Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento ......contraindicação para o uso de lentes de contacto. Registou-se a resposta acomodativa através do Registou-se a resposta

Escola de Ciências

Jéssica Tatiana Leitão da Costa

Alterações na Resposta Retiniana durante o

Tratamento Ortoqueratológico

Dissertação de Mestrado

Mestrado em Optometria Avançada

Trabalho efetuado sob a orientação do

Professor Doutor António Queirós Pereira

e do

Professor Doutor José Manuel González-Méijome

Outubro 2019

ii

DIREITOS DE AUTOR E CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO

TRABALHO POR TERCEIROS

Este é um trabalho académico que pode ser utilizado por terceiros desde que respeitadas

as regras e boas práticas internacionalmente aceites, no que concerne aos direitos de autor e

direitos conexos.

Assim, o presente trabalho pode ser utilizado nos termos previstos na licença abaixo

indicada.

Caso o utilizador necessite de permissão para poder fazer um uso do trabalho em

condições não previstas no licenciamento indicado, deverá contactar o autor, através do

RepositóriUM da Universidade do Minho.

iii

AGRADECIMENTOS

Tudo isto não era possível sem o esforço e dedicação dos meus pais, Adelaide e Afonso,

um obrigado não chega para vos agradecer tudo o que fizeram por mim ao longo desta

caminhada… Não posso deixar de agradecer a toda a minha família, que esteve presente ao longo

dos últimos anos e que através das suas palavras e do seu amor me deram toda a força e

motivação para continuar a lutar por este sonho. Em especial agradeço aos meus avós, Zé e

Lurdes por me terem ensinado muitos dos valores que hoje trago comigo. Em parte, dedico este

trabalho a ti avô que estiveste presente desde o início desta etapa, mas a vida não permitiu que

tu estivesses cá neste momento para celebrar connosco esta minha conquista. Mas sei que neste

momento, onde quer que estejas estás extremamente orgulhoso de mim!

As palavras não chegam para agradecer toda a amizade, todo o conhecimento e o apoio

que me deste ao longo desta etapa Filipa. Muito obrigada por teres estado lá em todos os

momentos, especialmente nos que mais precisei, sei que um obrigada nunca será o suficiente! A

todos os meus amigos que estiveram presentes nesta etapa, mas em especial a vocês Andreia,

Cristiana, João e Raquel por terem sido o melhor dos últimos cinco anos, por todas as conversas,

por todos os sorrisos, e por todos os momentos repletos de alegria… Obrigada migos!

Em especial, um muito obrigada aos meus orientadores, Professor Doutor António Queirós

Pereira e Professor Doutor José Manuel González-Méijome, por toda a sabedoria partilhada, por

todo o apoio e disponibilidade ao longo da realização desta dissertação.

Obrigada Joana Silva pela tua ajuda na recolha dos dados dos pacientes, por todas as

palavras de motivação quando nada ajudava e pelo teu ânimo logo pela manhã! À Ana Amorim

por toda a ajuda, por todo o conhecimento partilhado, por todos os conselhos e por todas as

palavras de apoio durante estes longos meses.

À empresa Paragon CRT®, que forneceu as lentes de contacto necessárias para a

realização deste estudo. Sem esquecer, agradeço a todos os voluntários que se disponibilizaram

para participar neste projeto, sem vocês nada disto seria possível! A todas as outras pessoas que,

cada um à sua forma contribuiu para a realização desta dissertação, um muito obrigada!

iv

DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE

Declaro ter atuado com integridade na elaboração do presente trabalho académico e

confirmo que não recorri à prática de plágio nem a qualquer forma de utilização indevida ou

falsificação de informações ou resultados em nenhuma das etapas conducente à sua elaboração.

Mais declaro que conheço e que respeitei o Código de Conduta Ética da Universidade do

Minho.

v

“Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico"

RESUMO

Nos últimos anos tem sido desenvolvidos vários estudos sobre a miopia, tendo como base

a sua progressão e as mudanças oculares a ela associada. Desta forma, são várias as técnicas

em estudo para controlar a sua progressão. A ortoqueratologia é caracterizada por ser um dos

tratamentos óticos que demonstra de forma sistemática a sua efetividade no controlo da

progressão da miopia. No entanto, apesar de ser conhecida a sua eficácia, é necessário continuar

a identificar os mecanismos (acomodativos, retinianos ou outros) responsáveis pelo efeito

provocado.

O presente estudo teve como principal objetivo avaliar através da ortoqueratologia as

alterações na função acomodativa e, também analisar a mudança da resposta da atividade

eletrofisiológica através de exames como o Pattern ERG (PERG) e dos Potenciais Evocados Visuais

(PEV) durante dois meses. Registaram-se também ao longo de dois meses as alterações dos

seguintes parâmetros visuais: erro refrativo, acuidade visual de alto e baixo contraste, parâmetros

topográficos, distorção luminosa e qualidade ótica. Durante este intervalo, foram realizadas seis

visitas: Pré-consulta, Baseline, 1 Noite após, 15 Noites após, 30 Noites após e 60 Noites após o

tratamento ortoqueratológico. Na pré-consulta obteve-se o erro refrativo do paciente e os

parâmetros topográficos. Nas visitas seguintes, foram analisados todos os parâmetros visuais.

Exames como o PERG e PEV foram realizados em todas as visitas exceto na pré-consulta.

Para a realização deste estudo foram recrutados 10 pacientes (23,20±3,46 anos) com

miopias entre -1,00 D e -2,00 D, com um astigmatismo inferior a 1,00 D e sem nenhuma

contraindicação para o uso de lentes de contacto. Registou-se a resposta acomodativa através do

Autorrefratómetro de Campo Aberto WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.) acoplado ao Sistema de

Badal, sendo que a vergência do estímulo variou entre 0,00 D (infinito), 1,00 D (1 metro), 2,00 D

(50 cms), 3,00 D (33 cms), 4,00 D (25 cms) e 5,00 D (20 cms). Realizaram-se também medidas

de eletrofisiológicas, nomeadamente o Pattern ERG (PERG) e os Potências Evocados Visuais (PEV).

vi

Através do presente estudo, verificou-se a existência de um atraso acomodativo para todas

as visitas efetuadas. As variações ao nível do equivalente esférico (M) e da componente oblíqua

do astigmatismo (J45) demonstraram ser estatisticamente significativas. Concluindo desta forma

que clinicamente a ortoqueratologia não afeta a resposta acomodativa de baixos míopes. Já a

resposta elétrica da retina através Pattern ERG (PERG) demonstrou ao longo do tempo uma

melhoria global da resposta das células ganglionares, contudo só apresentou a existência de

diferenças estatisticamente significativas ao longo dos dois meses de estudo para o tempo implícito

de P50 e N95. Os Potenciais Visuais Evocados (PEV) sofreram alterações mínimas com o

tratamento ortoqueratológico e não apresentaram a existência de diferenças estatisticamente

significativas.

Assim, através deste trabalho podemos concluir que a ortoqueratologia não altera a

resposta acomodativa de míopes baixos e também não afeta a resposta elétrica da retina dos

mesmos.

Palavras-Chave: Acomodação Visual, Eletrofisiologia, Miopia, Ortoqueratologia, Pattern

ERG, Potenciais Evocados Visuais.

vii

“Changes in the retinal response during orthokerathology treatment"

ABSTRACT

In the last few years, several studies have been developed around myopia, based on its

progression and associated eye changes. Thus, several techniques have been studied in order to

control the progression. Orthokeratology is characterized to be one of the optical procedures that

shows systematic effectiveness in controlling the progression of myopia. However, although its

effectiveness it is necessary to identify the mechanisms (accommodative, retinal or otherwise)

responsible for the effect.

The goal of this study was to evaluate through orthokeratology the changes in

accommodative function, and also to analyze the change in the response of electrophysiological

activity through tests such as Pattern ERG (PERG) and Visual Evoked Potentials. (VEP) over two

months. Changes in the following visual parameters were also recorded over two months: refractive

error, high and low contrast visual acuity, topographic parameters, light distortion and optical

quality. During this period, six visits were made: Pre-appointment, Baseline, 1 Night After, 15 Nights

After, 30 Nights After and 60 Nights After orthokeratological treatment. In the pre-appointment, the

patient's refractive error and topographic parameters were obtained. In the following visits, all visual

parameters were analyzed. Tests such as PERG and VEP were performed on all visits except pre-

appointment.

For the study, 10 patients (23.20 ± 3.46 years) were recruited with myopia between -1.00

D and -4.00 D, with an astigmatism lower than 1.00 D and with no contraindication to the use of

contact lenses. The accommodative response was recorded through the Autorrefratómetro de

Campo Aberto WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.) coupled to the Badal System, vergence of the

stimulus was changed between 0.00 D (infinity), 1.00 D (1 meter), 2.00 D (50 cm), 3.00 D (33

cms), 4.00 D (25 cms) and 5.00 D (20 cms). Electrophysiology measures were also performed,

like the Pattern ERG (PERG) and the Visual Evoked Power (VEP).

Through the present study, it was verified the existence of an accommodative lag for all

visits. The changes in the spherical equivalent (M) and oblique component of astigmatism (J45)

viii

proved to be statistically significant. Concluding that corneal orthokeratology does not affect the

accommodative response of low myopes. However, the electrical response of the retina through

Pattern ERG (PERG) showed over time an overall improvement in the response of ganglion cells,

but only showed statistically significant differences over the two-month study for the P50 and N95

peak. Visual Evoked Power (VEP) had minimal changes with orthokeratological treatment and did

not show statistically significant differences

Thus, through this work we can conclude that the orthokeratology does not affect the

accommodative response of low myopes and also doesn`t affect their electrical retinal response.

Key Words: Electrophysiology, Myopia, Orthokeratology, Visual Accomodation, Pattern

ERG, Visual Evoked Power (VEP).

ix

ÍNDICE

RESUMO .............................................................................................................................. v

ABSTRACT ......................................................................................................................... vii

ÍNDICE DE FIGURAS ............................................................................................................xv

Publicações e Comunicações decorridas desta Dissertação .................................................... xxi

1. Revisão da Literatura.................................................................................................. 23

1.1. Miopia .............................................................................................................. 23

1.2. Ortoqueratologia .................................................................................................... 24

1.2.1. Resposta Fisiológica da Córnea na Ortoqueratologia ............................. 27

1.3. Controlo da Progressão da Miopia ........................................................................... 28

1.3.1. Ortoqueratologia .................................................................................. 29

1.3.2. Lentes de Contacto Multifocais ............................................................. 31

1.3.3. Lentes de Contacto Hidrófilas Monofocais ............................................. 32

1.3.4. Lentes Oftálmicas Progressivas ............................................................ 33

1.3.5. Lentes Oftálmicas Bifocais .................................................................... 34

1.3.6. Correção Parcial................................................................................... 35

1.3.7. Atividades ao Ar Livre ........................................................................... 36

1.3.8. Agentes Farmacológicos ....................................................................... 36

1.3.9. Efetividade das Técnicas de Controlo da Progressão da Miopia ............. 37

1.4. Resposta Acomodativa no Tratamento Ortoqueratológico e LC Multifocais e Bifocais para

o Controlo da Progressão da Miopia .................................................................................... 38

1.5. Qualidade Ótica e o Tratamento Ortoqueratológico ................................................... 41

1.5.1. Distorção Luminosa e Distúrbios Visuais Noturnos ................................ 44

1.5.2. Fenómenos fóticos: Glare, Starburst e Halos Luminosos ....................... 44

1.6. Introdução à Eletrofisiologia .................................................................................... 45

1.6.1. Retina .................................................................................................. 46

1.6.2. Estrutura Celular da Retina ................................................................... 46

1.6.3. Anatomia e Fisiologia da Via Ótica ........................................................ 48

x

1.6.4. Eletrorretinograma Padrão (PERG) ........................................................ 49

1.6.4.1. Disposição dos Elétrodos ...................................................................... 49

1.6.4.2. Estímulo PERG ..................................................................................... 49

1.6.4.3. Onda Típica do PERG ........................................................................... 50

1.6.4.4. Valores Normativos PERG ..................................................................... 51

1.6.4.5. Uso Clínico do PERG ............................................................................ 51

1.6.4.6. Relação entre o PERG e a Ortoqueratologia........................................... 52

1.6.5. Potenciais Evocados Visuais (PEV) ........................................................ 53

1.6.4.1. Disposição dos Elétrodos ...................................................................... 52

1.6.4.2. Estímulo PEV ....................................................................................... 53

1.6.4.3. Onda Típica do PEV .............................................................................. 54

1.6.4.4. Valores Normativos PEV ....................................................................... 54

1.6.4.5. Uso Clínico do PEV ............................................................................... 54

1.6.4.6. Relação entre o PEV e a Ortoqueratologia ............................................. 55

2. HIPÓTESES E OBJETIVOS DO ESTUDO ....................................................................... 56

2.1. Formulação do Problema ........................................................................................ 56

2.2. Hipóteses do Estudo .............................................................................................. 57

2.3. Objetivos do Estudo ................................................................................................ 57

3. AMOSTRA, MATERIAL E MÉTODOS ............................................................................. 58

3.1. Tipo de Estudo ....................................................................................................... 58

3.2. Participantes e Amostra .......................................................................................... 58

3.3. Procedimento Experimental .................................................................................... 61

3.3.1. Rotina Clínica ....................................................................................... 61

3.3.2 Lentes utilizadas: Biofinity® e Paragon CRT® ...................................... 64

3.3.3 Acuidade Visual .................................................................................... 66

3.3.4 Topografia Corneal ............................................................................... 67

3.3.5 Refração e Resposta Acomodativa ........................................................ 68

3.3.6 Distorção Luminosa - Halometria .......................................................... 70

xi

3.3.7 Aberrometria Ocular ............................................................................. 72

3.3.8 Eletrofisiologia ...................................................................................... 73

4. Análise Estatística ...................................................................................................... 75

5. RESULTADOS ............................................................................................................ 76

5.1. Erro refrativo .................................................................................................. 77

5.2. Acuidade Visual.............................................................................................. 78

5.3. Parâmetros topográficos ................................................................................ 80

5.4. Sistema de Badal ........................................................................................... 86

5.5. Distorção Luminosa- Halometria ..................................................................... 93

5.6. Aberrometria Ocular ....................................................................................... 97

5.7. Eletrofisiologia .............................................................................................. 103

5.7.1. Eletrorretinograma Padrão (PERG) ...................................................... 103

5.7.2. Potenciais Evocados Visuais (PEV) ...................................................... 105

6. DISCUSSÃO .............................................................................................................108

6.1. Erro refrativo ................................................................................................ 108

6.2. Acuidade Visual............................................................................................ 110

6.3. Parâmetros Topográficos .............................................................................. 112

6.4. Sistema de Badal ......................................................................................... 115

6.5. Distorção Luminosa-Halometria .................................................................... 118

6.6. Aberrometria Ocular ..................................................................................... 119

6.7. Eletrofisiologia .............................................................................................. 121

6.7.1. Eletrorretinograma Padrão .................................................................. 121

6.7.2. Potenciais Evocados Visuais (PEV) ...................................................... 122

6.8. Limitações ................................................................................................... 122

7. CONCLUSÕES ..........................................................................................................124

8. TRABALHO FUTURO .................................................................................................125

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ........................................................................................126

ANEXOS ...........................................................................................................................136

xii

Anexo 1: Documento de Consentimento Informado .............................................................136

Anexo 2: Folha de registo ..................................................................................................140

Anexo 3: Comprovativo do Conselho de Ética da Universidade .............................................148

xiii

ABREVIATURAS, ACRÓNIMOS E UNIDADES

AV: Acuidade Visual

AC/A: Montante de convergência acomodativa em dioptrias prismáticas provocada por 1,00 D de

acomodação

cm: Centímetros

D: Dioptria

ERG: Eletrorretinograma

: Graus

HCDVA: Acuidade visual de alto contraste em visão de longe (High contrast distance visual acuity)

HOA: Aberrações de Alta Ordem (High Order Aberrations)

LC: Lentes de Contacto

LCDVA: Acuidade visual de baixo contraste em visão de longe (Low contrast distance visual acuity)

LDA: Light Distortion Analyzer

m: Metros

m: Micron

V: MicroVolt

mm: Milímetros

ms: Milissegundos

Orto-k: Ortoqueratologia

OD: Olho direito

xiv

OE: Olho esquerdo

PERG: Pattern Eletrorretinograma

PEV: Potenciais Evocados Visuais

V: Volt

VL: Visão de Longe

VP: Visão de Perto

RMS: Root Mean Square

xv

ÍNDICE DE FIGURAS

Figura 1.1. Esquema representativo de um olho emetrope (A) e de um olho míope (B). Adaptado

de https://www.lasereyesurgeryhub.co.uk/comprehensive-guide-myopia-short-sightedness/,

acedido em Fevereiro 2019. ................................................................................................... 24

Figura 1.2. Representação das alterações que ocorrem nas diferentes camadas corneais após o

tratamento ortoqueratológico. A) Alteração anatómica da córnea a curto e longo prazo

respetivamente; B) Variação da espessura corneal na região central; C) Variação na espessura

corneal na região paracentral. Adaptado de González-Méijome et al. (2007) e Swarbrick et al.

(2003)19,20. ............................................................................................................................... 25

Figura 1.3. Esquema representativo dos componentes que constituem uma lente de contacto de

geometria inversa. Adaptado de González-Méijome (2005)15. ................................................... 26

Figura 1.4. Esquema representativo de uma adaptação ideal da LC de ortoqueratologia. Adaptado

de González-Méijome et al. (2016)22. ....................................................................................... 27

Figura 1.5. Comparação da eficácia (em %) das diferentes técnicas para o controlo da progressão

da miopia entre vários estudos. Adaptado de Wolffsohn et al. (2016)31. .................................... 29

Figura 1.6. Esquema representativo do desfoque periférico na retina. A) Desfoque hipermetrópico

na retina periférica de um olho míope corrigido com óculos ou LC, B) Diminuição do desfoque

hipermetrópico na retina periférica de um olho míope depois do uso de LC de ortoqueratologia.

Adaptado de http://www.optic.cat/en/services/myopia-control/, acedido em Outubro de 2019.

.............................................................................................................................................. 31

Figura 1.7. Mudanças no erro refrativo e no comprimento axial do olho respetivamente, no grupo

com correção parcial e no grupo com correção total, durante os dois anos de estudo. Adaptado de

Chung et al. (2002)51. ............................................................................................................. 35

Figura 1.8. Representação das mudanças que ocorrem desde a baseline na esfera equivalente e

no comprimento axial do olho, respetivamente. Adaptado de Chua et al. (2006)58. ................... 37

Figura 1.9. Representação da eficácia de alguns tratamentos óticos para o controlo da progressão

da miopia. Adaptado de González-Méijome et al. (2016)22. ....................................................... 38

Figura 1.10. Pirâmide dos polinómios de Zernike (1ª à 6ª ordem), com o nome, ordem e frequência

correspondente. Adaptado de Specialistica, L. (2010)72. ........................................................... 42

xvi

Figura 1.11. Imagem ilustrativas dos fenómenos fóticos: A) Glare, B) Starburst, C) Halos

Luminosos. Adaptado de McAliden et al. (2010)82. ................................................................... 45

Figura 1.12. Disposição das camadas e células da retina, respetivamente. Adaptado de Marieb et

al. (2014)83. ............................................................................................................................ 47

Figura 1.13. Imagem representativa do estímulo utilizado no exame PERG. ............................. 50

Figura 1.14. Onda típica dos Eletrorretinograma Padrão (PERG). Adaptado de Bach et al. (2012)88.

.............................................................................................................................................. 51

Figura 1.15. Representação de uma onda standard do Eletrorretinograma Padrão (PERG).

Adaptado de Lam et al. (2005)91.............................................................................................. 52

Figura 1.16. Representação de uma onda standard dos Potenciais Evocados Visuais (PEV).

Adaptado de Lam et al. (2005)91.............................................................................................. 55

Figura 3.1. Regra de cálculo das LC de geometria inversa (Paragon CRT®). Adaptado de

https://slideplayer.com/slide/3405518/, acedido a Setembro de 2019. ................................ 62

Figura 3.2. Perfil de uma lente de contacto Paragon CRT. Adaptado de González-Meijóme et al.

(2007)94. ................................................................................................................................. 66

Figura 3.3. Escala de EDTRS: A) Escala de AV de alto contraste e B) Escala de AV de baixo

contraste. ............................................................................................................................... 67

Figura 3.4. Representação do Sistema de Badal e da disposição do quadro ETDRS (situado a 4

metros). ................................................................................................................................. 70

Figura 3.5. Representação da fonte luminosa central e da distribuição dos LEDs periféricos no

LDA. Adaptado de Santolaria Sanz et al. (2015)75. ................................................................... 70

Figura 3.6. Esquema de colocação dos elétrodos. A) Pattern ERG e B) PEV. Elétrodo ativo –elétrodo

DTL; Elétrodo de referência– colocado sobre o osso zigomático. Adaptado do guia rápido RETIport

gamma plus² (Roland Consult). ............................................................................................... 74

Figura 3.7. Posição do observador perante o estímulo do PERG e do PEV. ............................... 75

Figura 5.1. Representação gráfica da variação dos componentes vetoriais que constituem o erro

refrativo (M, J0 e J45) ao longo do estudo. Expresso em dioptrias (D)...................................... 77

Figura 5.2. Representação gráfica da variação da acuidade visual LogMar de alto contraste

(HCDVA) e da acuidade visual de baixo contraste (LCDVA) ao longo do estudo. ........................ 79

xvii

Figura 5.3. Representação gráfica da variação dos parâmetros topográficos Rc Plano, Rc Curvo,

Rc médio (em milímetros (mm)) ao longo do estudo................................................................ 82

Figura 5.4. Representação gráfica da correlação entre a refração inicial e a alteração do raio de

curvatura do meridiano plano. ................................................................................................ 83


curvatura meridiano curvo. ..................................................................................................... 83


curvatura médio. .................................................................................................................... 84

Figura 5.7. Representação gráfica da variação dos parâmetros topográficos ΔK, Índice IS, SAI, SRI

(em milímetros (mm)) ao longo do estudo. .............................................................................. 85

Figura 5.8. Exemplo da variação do mapa topográfico de um paciente na baseline e durante o

processo de moldagem da córnea. ......................................................................................... 86

Figura 5.9. Representação gráfica da variação absoluta do equivalente esférico (M) da refração

ocular em função do estímulo acomodativo para diferentes vergências (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D,

3,00 D, 4,00 D, 5,00 D). ........................................................................................................ 87

Figura 5.10. Representação gráfica da variação absoluta da componente J0 do astigmatismo da

refração ocular em função do estímulo acomodativo para diferentes vergências (0,00 D,1,00 D,

2,00 D, 3,00 D, 4,00 D, 5,00 D)............................................................................................. 87

Figura 5.11. Representação gráfica da variação absoluta da componente J45 do eixo do

astigmatismo da refração ocular em função do estímulo acomodativo para diferentes vergências

(0,00 D, 1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D, 5,00 D). ................................................................. 88

Figura 5.12. Representação gráfica da variação do equivalente esférico (M) da refração ocular em

função do estímulo acomodativo a diferentes vergências (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D,

5,00 D). A linha a tracejado demonstra a resposta da acomodação teórica 1:1. ...................... 89

Figura 5.13. Representação gráfica da variação da componente (J0) do astigmatismo da refração

ocular em função do estímulo acomodativo para diferentes vergências (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D,

3,00 D, 4,00 D, 5,00 D). A linha a tracejado demonstra a resposta da acomodação teórica 1:1.

.............................................................................................................................................. 91

xviii

Figura 5.14. Representação gráfica da variação da componente J45 da refração ocular em função

do estímulo acomodativo para diferentes vergências (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D,

5,00 D). A linha a tracejado demonstra a resposta da acomodação na teórica 1:1. .................. 92

Figura 5.15. Representação gráfica da variação do parâmetro Light Disturbance Index (LDI)

(expresso em percentagem (%)) ao longo do estudo. ............................................................... 94

Figura 5.16. Representação gráfica da variação do parâmetro Irreg, Irreg_SD (expresso em

milímetros (mm)) ao longo do estudo. ..................................................................................... 95

Figura 5.17. Exemplo da variação da distorção luminosa desde a baseline até às 60 noites de

tratamento ortoqueratológico. ................................................................................................. 96

Figura 5.18. Representação gráfica da variação dos coeficientes que constituem a aberração

esférica (C (4,0), C (6,0) e RMS Esférica em µm) ao longo do estudo. ..................................... 98

Figura 5.19. Representação gráfica da variação dos coeficientes que constituem a aberração

comática (C (3,1), C (3,-1), C (5,1), C (5,-1) e RMS Comática em µm) ao longo do estudo. ...... 99

Figura 5.20. Representação gráfica da variação de RMS HOA Total (aberração total de alta ordem,

expressa em µm) ao longo do estudo. ................................................................................... 100

Figura 5.21. Representação gráfica da variação do desfocado (expresso em µm) ao longo do

estudo. ................................................................................................................................. 101

Figura 5.22. Representação gráfica da variação do Índice Visual Strehl Ratio (VSOTF) ao longo do

estudo. ................................................................................................................................. 102

Figura 5.23. Representação gráfica da variação dos tempos implícitos dos picos (N35, P50 e N95)

que constituem a onda do PERG (expresso em ms) ao longo do estudo. ................................ 103

Figura 5.24. Representação gráfica da variação da amplitude dos picos (N35_P50 e P50_N95)

que constituem a onda do PERG (expresso em µV) ao longo do estudo. ................................ 104

Figura 5.25. Representação gráfica da variação do tempo implícito de (N75 e P100) que

constituem a onda do PEV (expresso em ms) ao longo do estudo. ......................................... 106

Figura 5.26. Representação gráfica da variação da amplitude de N75_P100 (expresso em µV) ao

longo do estudo. ................................................................................................................... 107

xix

ÍNDICE DE TABELAS Tabela 3.1. Caracterização da amostra presente no estudo. Idade expressa em anos e refração

expressa em dioptrias (D) ....................................................................................................... 60

Tabela 3.2. Parâmetros das LC monofocais (graduação expressa em dioptrias) e das LC de

ortoqueratologia (expressos em mm) adaptadas em cada paciente na baseline ....................... 61

Tabela 3.3. Descrição dos exames realizados em cada visita durante um período de dois meses

.............................................................................................................................................. 64

Tabela 3.4. Especificações da LC Biofinity® (Cooper Vision, EUA). Adaptado de

https://coopervision.pt/profissionais/lentes-de-contacto/lentes-de-contacto-de-uso-prolongado-

biofinity, acedido em Abril 2019 .............................................................................................. 65

Tabela 3.5. Parâmetros da LC Paragon CRT. Adaptado de González-Meijóme et al. (2007)19 .. 66

Tabela 5.1. Caracterização da amostra na baseline (descrita em média±desvio padrão). Idade

expressa em anos, queratometria expressa em milímetros (mm), erro refrativo, equivalente

esférico (M), componente dióptrica horizontal do astigmatismo (J0) e componente dióptrica oblíqua

expressos em dioptrias (D)...................................................................................................... 76

Tabela 5.2. Descrição do erro refrativo (expresso em dioptrias (D)) obtido em cada visita através

do Autorrefratómetro de Campo Aberto, apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível

de significância (p) .................................................................................................................. 77

Tabela 5.3. Descrição da variação da acuidade visual LogMar de alto contraste (HCDVA) e baixo

contraste (LCDVA) em cada visita, apresentada sob a forma de média±desvio padrão e nível de

significância (p) ...................................................................................................................... 79

Tabela 5.4. Descrição da variação dos parâmetros topográficos: raio de curvatura do meridiano

plano (Rc Plano), raio de curvatura do meridiano curvo (Rc Curvo), ΔK, Índice IS, SAI e SRI ao

longo do período de estudo (expressos em milímetros (mm)). Descrição da notação clínica.

Apresentados sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p) ........................ 81

Tabela 5.5. Descrição da variação da componente M (equivalente esférico) ao longo do estudo.

Expressa em dioptrias (D). Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de

significância (p) ...................................................................................................................... 89

Tabela 5.6. Descrição da variação da componente astigmática (J0) ao longo do estudo. Expressa

em dioptrias (D). Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p) 90

xx

Tabela 5.7. Descrição da variação da componente astigmática (J45) ao longo do estudo. Expressa

em dioptrias (D). Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p) 92

Tabela 5.8. Descrição da variação de Light Distubance Index (LDI), BFC Irregularity (Irreg) e BFC

Irregularity SD (Irreg_SD) ao longo do estudo. Parâmetros expressos respetivamente em

percentagem (%), milímetros (mm) e milímetros (mm). Apresentado sob a forma de média±desvio

padrão e nível de significância (p) ........................................................................................... 93

Tabela 5.9. Descrição da variação das aberrações em µm para um diâmetro pupilar de 5 mm.

Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p) ......................... 97

Tabela 5.10. Descrição da variação dos componentes que constituem as ondas do PERG. Variação

dos tempos implícitos de N35, P50 e N95 (expressos em ms) e da amplitude de N35_P50 e

P50_N35 (expressos em µV). Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de

significância (p) .................................................................................................................... 103

Tabela 5.11. Descrição da variação dos componentes que constituem as ondas do PEV. Variação

dos tempos implícitos de N75 e P100 (expressos em ms) e da amplitude de N75_P100 (expressos

em µV). Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p) ......... 105

xxi

Publicações e Comunicações decorridas desta Dissertação

Jéssica Costa. Eletrofisiologia na Ortoqueratologia. Optomevista 2019, Braga (Comunicação Livre);

António Queirós Pereira, Jéssica Costa, Joana Vieira-Silva, Ana Filipa Mota, Ana Amorim-de-Sousa,

José González-Méijome. The 17th Internacional Myopia Conference, Tokyo, Japan (September 12-

15,2019): Changes in Accommodation Using orthokeratology in Myopic Subjects (Poster);

Paulo Fernandes, António Queirós Pereira, Jéssica Costa, Joana Vieira-Silva, Ana Filipa Mota, Ana

Amorim-de-Sousa, José González-Méijome. The 17th Internacional Myopia Conference, Tokyo,

Japan (September 12-15,2019): Changes in Retinal Activity Using orthokeratology in Myopic

Subjects - pilot study (Poster).

A. F. Pereira-da-Mota, Jéssica Costa, Joana Vieira-Silva, Ana Amorim-de-Sousa, José M. González-

Méijome, António Queirós. The Impact of Overnight Orthokeratology on Accommodative Response

in Myopic Subjects (Em processo de submissão)

xxii

"Nada é tão nosso quanto os nossos sonhos"

Friedrich Nietzsche

Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico |

23

1. Revisão da Literatura

1.1. Miopia

A miopia é um erro refrativo que resulta da relação não coordenada entre os diferentes

componentes óticos que constituem o olho. Perante esta condição, os raios de luz provenientes

de um objeto distante focalizam antes da retina o que provoca uma imagem desfocada que é

transmitida até ao cérebro.1

Na miopia, os raios de luz paralelos vindos de um objeto localizado no infinito são

focalizados à frente da retina e encontram-se representados na Figura 1. 1.(B). Como se obtém

uma imagem que não está sobre a retina, esta encontrar-se-á desfocada, levando o paciente a ter

queixas de má visão ao longe. No entanto, em condições de visão de perto o paciente vê o objeto

nítido.1, 2 Esta condição ótica pode surgir devido à existência de uma potência refrativa excessiva,

comprimento axial elevado ou então devido a uma combinação destes dois fatores.3 Em termos

axiais, um olho míope é caracterizado por ser grande pois apresenta um comprimento axial

superior a 24 milimetros.4

Várias etiologias estão associadas ao início e por consequente à progressão da miopia.

Associada ao seu desenvolvimento estão causas como a idade, o sexo, o género, a etnia, a falta

de atividades ao ar livre, a influência parental, o excesso de trabalho em visão de perto, a luz e a

alimentação.5,6,7

De forma a que o feixe de luz foque sobre a retina, a miopia pode ser compensada

oticamente através de lentes oftálmicas divergentes, LC hidrófilas e rígidas e, em certos casos,

pode ser corrigida através de cirurgia.8

Considerada como a disfunção ocular mais comum em crianças e jovens adultos, é

classificada de acordo com o seu valor. Este está intimamente relacionado com fatores como a

idade de início ou a sua taxa de progressão. De acordo com a classificação de Hine (1949), uma

miopia baixa possui valores inferiores a -3,00 D, se for moderada está entre as -3,00 D e as -6,00

D e quando é superior a -6,00 D é classificada como elevada.3 Recentemente esta definição foi

atualizada por Flitcroft et al. (2018)9. Segundo Flitcroft et al. (2018)9, uma miopia baixa possuí


24

uma esfera equivalente entre -0,50 D e as -6,00 D, caso seja uma miopia alta o valor da esfera

equivalente é maior que -6,00 D.

Figura 1.1. Esquema representativo de um olho emetrope (A) e de um olho míope (B). Adaptado de

https://www.lasereyesurgeryhub.co.uk/comprehensive-guide-myopia-short-sightedness/, acedido em Fevereiro

2019.

1.2. Ortoqueratologia

A ortoqueratologia foi descrita pela primeira vez em 1962 por Newton Wesley no

Congresso da Sociedade Internacional de Especialistas em Lentes de Contacto em Chicago. Nos

anos 60, George Jessen foi o primeiro a tentar alterar o erro refrativo através de LC rígidas, usando

da técnica do "ortofocus". Mais tarde, em 1976, Kerns definiu a ortoqueratologia como "a redução,

modificação ou eliminação do erro refrativo através da aplicação programada de lentes de

contacto".10

Esta técnica não cirúrgica tem a capacidade de corrigir miopias baixas a moderadas,

através da alteração da curvatura corneal durante o uso de lentes de contacto rígidas de polimetil

metacrilato. O constante desenvolvimento das lentes rígidas permeáveis aos gases (RPG),

nomeadamente o aumento da sua permeabilidade, despertou o interesse na técnica pelo facto de

estas lentes provocarem uma diminuição dos potenciais riscos no uso das lentes de contacto.11, 12

O tratamento ortoqueratológico é um procedimento clínico caracterizado pela adaptação

de LC rígidas de geometria inversa aplicadas durante a noite. Estas lentes alteram a curvatura

corneal e, consequentemente, compensam o defeito refrativo do olho. A correção da miopia é

conseguida através do uso contínuo das lentes durante a noite, possibilitando no dia seguinte uma

visão nítida sem que seja necessária qualquer correção ótica.13

https://www.lasereyesurgeryhub.co.uk/comprehensive-guide-myopia-short-sightedness/


25

É uma terapia refrativa desenhada para modificar controladamente a forma prolata da

córnea, e que por consequente produz uma redução temporária do erro refrativo. No caso da

miopia, as LC usadas na ortoqueratologia possuem a capacidade de provocar um aplanamento

central e um encurvamento periférico da córnea. Ou seja, tal como é indicado na Figura 1.2. ocorre

uma diminuição da espessura epitelial e um incremento da espessura no estroma

paracentral.14,15,16,17 Trata-se de um tratamento reversível que pode ser suspendido a qualquer

momento, sendo que a córnea num curto período de tempo volta à sua forma inicial e o mesmo

acontece para o defeito refrativo.18

Figura 1.2. Representação das alterações que ocorrem nas diferentes camadas corneais após o tratamento

ortoqueratológico. A) Alteração anatómica da córnea a curto e longo prazo respetivamente; B) Variação da espessura

corneal na região central; C) Variação na espessura corneal na região paracentral. Adaptado de González-Méijome et

al. (2007) e Swarbrick et al. (2003)19,20.

O tratamento ortoqueratológico é aconselhado nos casos em que a miopia apresenta um

valor até -6,00 D, e para astigmatismos até -1,50 D. Porém existem LC com desenhos específicos

que permitem corrigir casos de miopias mais baixas e, em alguns dos casos miopias moderadas

a elevadas. Ao nível do astigmatismo, existem LC que possuem na periferia desenhos tóricos que

possibilitam a correção de astigmatismos corneais superiores 1,50 D.14,21

Dentro dos vários desenhos de LC, descrevem-se as LC utilizadas neste estudo como

sendo as Paragon CRT. Estas foram aprovadas, em 2002, pela Food and Drug Administration

(FDA) como um tratamento ortoqueratológico. Estão permitidas para compensar miopias até -6,00

D e astigmatismo até -1,75 D. Caracterizam-se por serem LC de geometria inversa, tricurvas, com

um diâmetro de 10,50 mm, mais planas que o raio de curvatura corneal.14,19 De acordo com Van

http://repositorium.sdum.uminho.pt/browse?type=author&value=van+der+Worp%2C+Eef


26

der Worp et al. (2005)14 e González-Méijome et al. (2007)19 estão dividas em três zonas distintas

tal como está descrito na Figura 1.3..

1. Zona ótica: também designada por zona de tratamento, possui uma zona central

esférica que, normalmente, tem um tamanho de 6,00 mm. A forma desta zona reflete o defeito

refrativo do olho que se pretende compensar e, através dela é expectável que o paciente tenha

uma boa visão com a lente colocada.

2. Zona de reserva: segunda curva da lente a considerar, faz a ligação entre a zona ótica

e a zona de apoio da lente, conferindo estabilidade e centramento à lente. Geralmente é esférica,

mas pode ter uma geometria sigmoidal. Está interligada com o valor da profundidade sagital da

lente e expressa-se em microns ou dioptrias.

3. Zona de apoio: possui uma curvatura mais plana que o raio curva base, que permite a

renovação lacrimal através do levantamento de bordo e garante também o centramento e

movimento da lente. Expressa em milímetros ou em graus.

A LC de geometria inversa na sua constituição possui uma zona ótica mais plana, a zona

para central caracteriza-se por ser mais fechada e, a região de apoio periférica é paralela à

curvatura corneal da área na qual apoia. Para que haja um maior aplanamento corneal, a LC deve

possuir um diâmetro menor e por consequente uma menor profundidade sagital.15

Figura 1.3. Esquema representativo dos componentes que constituem uma lente de contacto de geometria inversa.

Adaptado de González-Méijome (2005)15.

No processo de seleção e adaptação da LC a topografia possui um papel fulcral, pois

permite diagnosticar irregularidades prévias à adaptação e, também concede o valor do raio de

curvatura da córnea. Assim, de acordo com a topografia, o valor do subjetivo e utilizando uma

tabela especifica dada pelo fabricante são determinados os parâmetros da LC a adaptar.14

http://repositorium.sdum.uminho.pt/browse?type=author&value=van+der+Worp%2C+Eef


27

1Posteriormente à adaptação, é fundamental avaliar o padrão de fluoresceína para que

se analise a distribuição de lágrima sobre a LC. O intuito é verificar a existência da zona de

tratamento e também avaliar o seu centramento e apoio periférico. Numa adaptação perfeita tal

como é apresentado na Figura 1.4., a zona central (1) deve apresentar toque, garantindo sempre

a existência de uma camada fina de lágrima entre a lente e a córnea. À sua volta, onde é formado

o reservatório de lágrima deve existir um anel de fluoresceína (2). De seguida, deve evidenciar-se

uma banda de toque (3) e, na região mais periférica a presença de uma banda de fluoresceína

(4).14, 15

Figura 1.4. Esquema representativo de uma adaptação ideal da LC de ortoqueratologia. Adaptado de González-

Méijome et al. (2016)22.

Quando o paciente tem a LC no olho, tal como foi referido anteriormente é expectável que

veja bem com ela. Após retirá-la, terá uma visão nítida durante um certo período de tempo. Nos

primeiros dias de uso das LC de ortoqueratologia, o tratamento poderá não ser eficaz durante o

dia inteiro, ou seja, o paciente não terá uma visão nítida durante todo o dia e, por consequente irá

gerar queixas de má visão ao longe. No entanto, através do uso contínuo das LC durante a noite

há uma tendência para a estabilização do defeito refrativo, permitindo que o paciente complete o

dia sem dificuldades visuais.22 A médio e longo prazo é esperado que haja estabilidade refrativa e

visual durante todo o dia.

1.2.1. Resposta Fisiológica da Córnea na Ortoqueratologia

As LC de geometria inversa são consideradas seguras no seu uso, no entanto, podem

prejudicar a superfície ocular com algumas complicações. Entre elas destaca-se o ponteado

corneal, o edema estromal, a queratite microbiana e em casos mais severos as úlceras corneais.23


28

A complicação mais comum associada à ortoqueratologia é o ponteado corneal porém,

após a descontinuação das LC este tende a desaparecer.23

Ao nível da resposta fisiológica da córnea, Chen et al. (2009)24 referem que durante um

mês de uso noturno das LC de ortoqueratologia existe a criação de um edema estromal desde o

centro até à periferia. No entanto, com a continuidade do uso das LC a severidade do edema tende

a diminuir. A literatura refere que a presença de edema nos usuários deste tipo de LC não altera

a espessura periférica corneal.24 É também suposto que a presença de um edema elevado limite

a resposta do tratamento.19

De acordo com Bullimore et al. (2013)25, o risco de desenvolvimento de uma queratite

microbiana com o uso de LC de ortoqueratologia é exatamente o mesmo que numa LC hidrófila

para uso noturno.

1.3. Controlo da Progressão da Miopia

Mundialmente a miopia é o erro refrativo mais comum especialmente em crianças e jovens

adultos. É considerada um problema importante para a saúde pública pelo facto de comprometer

a visão e, em casos extremos levar à cegueira.26 Assim o diagnóstico, a compensação e, quando

possível o tratamento para evitar a sua progressão são de máxima importância.

Nos últimos anos, os estudos epidemiológicos demonstraram a existência de um

incremento da prevalência da miopia em populações desenvolvidas, principalmente nas camadas

mais jovens.27 No ano de 2017, em países como a Ásia a prevalência da miopia em jovens adultos

ultrapassava os 80%.28 De acordo com estes valores e segundo Holden et al. (2016)29, é esperado

que em 2050 a miopia afete cerca de metade da população mundial. O crescente aumento da

sua prevalência, tem suscitado na comunidade clínica científica o interesse por conseguir controlar

a progressão da miopia.30

Assim ao longo dos últimos anos, as várias técnicas descritas na Figura 1.5. tem sido alvo

de estudo para conseguir retardar o seu início e, ao mesmo tempo, impedir a sua progressão.28

Até ao momento, são várias as opções propostas e avaliadas para o controlo da progressão da

miopia. Entre elas destacam-se a ortoqueratologia, as LC multifocais, as lentes oftálmicas

progressivas, as lentes oftálmicas bifocais, a correção parcial, as atividades ao ar livre e ainda os


29

agentes farmacológicos. A contribuição de cada opção no processo de controlar a progressão da

miopia ainda não é bem conhecida e, como tal, vários estudos tem sido executados ao longo dos

últimos anos para verificar a efetividade de cada um.31

Todas as técnicas referidas anteriormente são realizadas durante um certo período de

tempo, para que após a sua finalização se possa perceber o seu efeito no controlo da progressão

da miopia. Como tal, para perceber as mudanças que ocorrem durante o período de estudo, na

análise dos dados é importante averiguar as possíveis alterações ao nível da profundidade da

câmara vítrea, do comprimento axial e, sem nunca esquecer as mudanças que acontecem ao nível

da refração.22

Figura 1.5. Comparação da eficácia (em %) das diferentes técnicas para o controlo da progressão da miopia entre

vários estudos. Adaptado de Wolffsohn et al. (2016)31.

1.3.1. Ortoqueratologia

O estudo Longitudinal Orthokeratology Research in Children (LORIC) 32 publicado em 2005,

estudou durante um período de dois anos a progressão da miopia em 70 crianças com idades

compreendidas entre os 7 e 12 anos (35 crianças adaptadas com LC de ortoqueratologia e as

restantes 35 crianças com óculos com lentes monofocais). Como critério de inclusão, cada


30

paciente deveria possuir uma esfera equivalente entre -0,25 D a -4,50 D e um cilindro menor que

-2,00D. Durante o período de estudo verificou-se um aumento do comprimento axial em 0,29 mm

no grupo usuário de lentes de contacto e de 0,54 mm no grupo de controlo. A monotorização da

profundidade da câmara anterior apresentou um maior incremento do seu valor no grupo usuário

de óculos, cerca de 0,48 mm quando comparado com o valor de 0,23 mm do grupo adaptado

com LC de ortoqueratologia.

Santodomingo-Rubido et al. (2012)33 durante um período de dois anos estudaram as

alterações ao nível da refração e também variações ao nível do comprimento axial do olho. Para

isso recrutaram 31 crianças com idades compreendidas entre os 6 e os 12 anos com uma esfera

equivalente entre -0,75 D e -4,00 D e um cilindro menor ou igual a -1,00 D. Após os dois anos de

estudo demonstraram um aumento no valor do comprimento axial em 0,47 mm no grupo que fez

o tratamento ortoqueratológico, e de 0,69 mm anos no grupo que usou óculos.

Esta redução do comprimento axial, de acordo com os estudos de Kakita et al. (2011)34 e

Santodomingo-Rubido et al. (2012)33 é hipoteticamente provocada pela diminuição do desfocado

hipermetrópico periférico que ocorre na retina tal como é evidenciado na Figura 1.6. (B). É

sugerido que esta redução do desfocado periférico seja estimulada através do: uso constante do

tratamento ortoqueratológico; pela redução do feedback visual associado ao crescimento do

comprimento axial e, por consequente, à redução da progressão da miopia.35,28 No entanto, trata-

se apenas de uma hipótese sujeita a confirmação, à qual ainda não está associado com clareza o

principal mecanismo responsável por este efeito.


31

Figura 1.6. Esquema representativo do desfoque periférico na retina. A) Desfoque hipermetrópico na retina periférica

de um olho míope corrigido com óculos ou LC, B) Diminuição do desfoque hipermetrópico na retina periférica de um

olho míope depois do uso de LC de ortoqueratologia. Adaptado de http://www.optic.cat/en/services/myopia-control/,

acedido em Outubro de 2019.

Uma recente meta-análise que juntou sete estudos indicou que após dois anos de

tratamento, a ortoqueratologia reduz a progressão da miopia em aproximadamente 45% em

crianças dos 6 aos 16 anos.36,28 A ortoqueratologia é um dos tratamentos óticos que demonstra

sistematicamente a sua efetividade na redução e controlo da progressão da miopia. Ao ser

considerada um dos tratamentos óticos com mais resultados e maior evidência científica, trata-se

de uma intervenção promissora.

1.3.2. Lentes de Contacto Multifocais

De acordo com Walline et al. (2013)37, durante período de dois anos o uso de LC

multifocais de desenho centro-longe com uma adição de +2,00 D provocaram uma diminuição na

progressão da miopia em 50% das crianças com idades entre os 8 e 11 anos. Paralelamente

ocorreu uma redução do comprimento axial em 29% quando comparado com o grupo de controlo.

Após um ano de tratamento, o seu efeito para controlar a progressão da miopia continuou a

acumular-se. Para este estudo foram incluídos 40 pacientes com uma esfera equivalente entre -

1,00 D e -6,00 D e um cilindro inferior a -1,00 D.

Em 2017, Ming-Li et al. (2017)38 demonstraram que o uso de LC multifocais com adição

na zona periférica provocam uma redução da progressão da miopia de 0,20 D a 0,30 D por ano,

quando comparado com o grupo de controlo (usuário de lentes de contacto bifocais de anel

concêntrico). Este efeito pode durar cerca de dois anos.

http://www.optic.cat/en/services/myopia-control/


32

Através do uso de LC multifocais durante doze meses em 70 crianças com idades

compreendidas entre os 7 aos 14 anos ( com uma esfera equivalente entre -0,75 D e -3,50 D e

um cilindro menor ou igual a 1,00 D), Sankaridurg et al. (2011)39 colocaram como hipótese que o

uso das LC multifocais provocam uma redução da hipermetropia periférica. Por consequente, este

efeito poderá alterar o desenvolvimento da refração central e, possivelmente reduzir a progressão

da miopia. Assim, estes tipo de lentes são consideradas como uma estratégia para controlar a

progressão da miopia em crianças e jovens. Trata-se apenas de uma hipótese e, como tal, mais

estudos deverão ser realizados com este tipo de lentes para que se possa perceber quais os seus

benefícios.

Quando se compara o efeito das LC multifocais com os óculos, as LC destacam-se

positivamente pelo facto de acompanharem o movimento do olho. Vários estudos têm

demonstrado que as LC multifocais, nomeadamente as de desenho centro-longe, são uma das

estratégias mais efetivas para retardar o crescimento de um olho míope.40,37

1.3.3. Lentes de Contacto Hidrófilas Monofocais

Ao nível das LC hidrofílicas monofocais, a evidência científica existente até ao momento

demonstra não haver qualquer relação entre estas LC e o controlo da progressão da miopia. No

estudo realizado durante três anos em crianças entre os 11 e os 14 anos por Horner et al. (1999)41,

um total de 175 adolescentes foram divididos em dois grupos, o grupo usuário de óculos e o grupo

usuário de lentes de contacto hidrófilas. Como critério de inclusão cada paciente deveria possuir

uma esfera equivalente igual ou superior a 0,75 D e um cilindro inferior a -1,00 D. Após a

finalização do estudo, houve diferenças estatisticamente significativas entre ambos os grupos, ou

seja, os usuários de óculos tiveram um incremento no valor do astigmatismo. No entanto, concluiu-

se que as LC hidrófilas não eram efetivas para o controlo da progressão da miopia.

No estudo clínico randomizado, Contact Lens and Myopia Progression (CLAMP)42, foram

incluídas 116 crianças com idades compreendidas entre os 8 e os 11 anos, com uma esfera

equivalente entre -0,75 D a -4,00 D e um cilindro menor que -1,00 D. Durante três anos este

estudo comparou a efetividade de LC hidrófilas com LC RPG no controlo da progressão da miopia.

Desta forma, Rah et al. (2001)42 demonstraram que as LC hidrófilas monofocais não são efetivas

no controlo da progressão da miopia.


33

1.3.4. Lentes Oftálmicas Progressivas

Edwards et al. (2002)43 compararam durante dois anos o uso de lentes oftálmicas

progressivas com uma adição de +1,50 D com o uso de lentes oftálmicas monofocais, sendo o

principal objetivo analisar o efeito na progressão da miopia. Para tal, foram incluídas no estudo

298 crianças com idades compreendidas entre os 7 e os 10,5 anos, com uma esfera equivalente

entre -1,25 D e -4,50D e um cilindro inferior a 1,50 D. Após a finalização do estudo, os mesmos

autores indicaram a existência de um aumento estatisticamente significativo no valor da miopia e

no valor do comprimento axial do olho, no grupo que usou lentes progressivas como no grupo que

usou lentes monofocais. No entanto, em ambos os grupos este aumento não mostrou ter

significância clínica. Ou seja, não houve evidência científica que apontasse que o uso das lentes

progressivas era eficiente na redução da progressão da miopia.

No estudo Correction of Myopia Evaluation Trial (COMET)44 realizado em 2003, o uso de

lentes progressivas (Adição: +2,00 D) durante um período de três anos demonstrou ser eficaz no

controlo da miopia. Foram avaliadas crianças entre os 6 e os 11 anos com uma esfera equivalente

entre -1,25 D e -4,50 D, perfazendo na totalidade 469 pacientes. Durante o primeiro ano de

tratamento houve uma progressão do erro refrativo em cerca de 0,18 D, já no final do terceiro ano

este aumentou para 0,20 D. Relativamente ao valor do comprimento axial, este seguiu a mesma

tendência que o erro refrativo, isto é, após o primeiro ano o comprimento axial aumentou 0,07

mm e, 0,11 mm no fim dos três anos. O desfocado retiniano provocado por uma insuficiência

acomodativa foi apontado como o mecanismo responsável pelo crescimento do globo ocular e,

por consequência, pelo aumento da refração. Assim o uso de lentes oftálmicas progressivas em

comparação com lentes oftálmicas monofocais induziu uma diminuição da progressão da miopia

nas crianças presentes no estudo.44 Desta forma, crianças com atrasos acomodativos e com

exoforia em visão de perto beneficiam do uso de lentes progressivas.45

O uso de lentes progressivas como técnica de controlo da progressão da miopia segundo

Edwards et al. (2002)43 e Gwiazda et al. (2003)44, só teve efeito durante o primeiro ano de

tratamento. Contudo, Gwiazda et al. (2011)46 demonstraram que o uso das lentes oftálmicas

progressivas após um ano era benéfico para o controlo da progressão da miopia.


34

Em 2011, Walline et al. (2011)47 na sua meta-análise compararam o uso de lentes

progressivas com o uso de lentes oftálmicas monofocais e, demonstraram que este tipo de lentes

com adição para perto permitem reduzir a progressão da miopia.

O mecanismo associado ao uso das lentes progressivas não é claro, no entanto pensa-se

que é devido a uma combinação de diversos fatores. Entre eles destacam-se a redução do esforço

acomodativo e, como consequência a redução do desfocado hipermetrópico.48

1.3.5. Lentes Oftálmicas Bifocais

Em 2014, Cheng et al.49 comprovaram em três anos de estudo que as lentes oftálmicas

bifocais e bifocais prismáticos com uma adição de +1,50 D são capazes de inibir a progressão da

miopia em crianças, quando comparadas com lentes monofocais. As lentes bifocais com prisma

de base nasal mostraram ser efetivas na redução do comprimento axial em crianças com atraso

acomodativo baixo. Este efeito está relacionado com o facto de a convergência e a exoforia

originada pela lente, serem reduzidas pela base nasal do prisma. Já em crianças com atrasos

acomodativos altos, as lentes bifocais apresentaram ser as mais eficazes no controlo da

progressão da miopia. Durante os três anos de estudo, este tipo de lentes apresentou uma taxa

de progressão anual de 0,50 D, o que evidência a sua eficiência em retardar a progressão da

miopia. O uso do bifocal resultou numa redução na quantidade de atraso acomodativo em

aproximadamente 25% da adição dada para perto.50 Para se obter estes resultados foram

analisados 135 pacientes com uma idade média de 10,29 anos e uma esfera equivalente média

de -3,08 D.

As lentes bifocais para além de providenciarem uma visão nítida ao longe, ao conferirem

uma adição para auxiliar na visão de perto, vão induzir uma diminuição do atraso acomodativo e,

como consequência reduzir o desfocado hipermetrópico da retina. Este é sugerido como o

processo responsável pela diminuição da progressão da miopia.44

Como tal, existe evidência científica que comprova que o uso contínuo de lentes bifocais

é eficaz no controlo da progressão da miopia.


35

1.3.6. Correção Parcial

Para o estudo clínico randomizado conduzido por Chung et al. (2002)51 foram

selecionadas 94 crianças entre os 9 e os 14 anos, com uma esfera equivalente igual ou maior que

-0,50 D e um cilindro inferior a -2,00 D. O principal objetivo era verificar a influência da subcorreção

na progressão da miopia. Após dois anos de estudo, estes constataram que a correção parcial em

aproximadamente +0,75 D provocou um aumento da progressão da miopia e também do

comprimento axial tal como se pode ver na Figura 1. 7.. O grupo com a correção total do erro

refrativo teve um aumento da miopia em -0,77 D e o grupo com correção parcial em -1,00 D.

Relativamente ao crescimento do globo ocular, o grupo com correção total cresceu menos 0,06

mm em relação ao de subcorreção.

Figura 1.7. Mudanças no erro refrativo e no comprimento axial do olho respetivamente, no grupo com correção parcial

e no grupo com correção total, durante os dois anos de estudo. Adaptado de Chung et al. (2002)51.

O estudo explica este incremento do erro refrativo e também do comprimento axial com a

hipótese de os míopes conseguirem detetar a imagem desfocada que é criada retina e, como

consequência estimularem o crescimento ocular. Como o grupo com sub correção apresenta uma

taxa de progressão da miopia superior, a correção parcial tende a acelerar o processo da

progressão da miopia.

Os resultados de Adler et al. (2006)52 suportam a evidência científica já conhecida sobre a

sub correção. Num período de dezoito meses (48 crianças entre os 6 e os 15 anos, com esfera

equivalente entre -0,50 D e -6,00 D e cilindro menor -1,50 D) mostraram que a correção parcial


36

fez aumentar o valor da miopia em 0,17 D. Este aumento leva os autores a crer que se trata de

um tratamento não eficaz no controlo da progressão da miopia.

Segundo Yuan Li et al. (2015)53, as 253 crianças de 12 anos com a miopia em progressão

incluídas no estudo foram divididas durante um ano em dois grupos: o grupo com correção parcial

da miopia e o grupo com correção total da miopia. As crianças com correção parcial da miopia

quando comparadas com as crianças que foram corrigidas totalmente, não exibiram diferenças

significativas ao nível do crescimento ocular e da progressão da miopia. Desta forma, o obtido não

vai ao encontro dos estudos abordados anteriormente.

1.3.7. Atividades ao Ar Livre

Atualmente a falta de atividade ao ar livre é considerada como um fator de risco para o

desenvolvimento da miopia. Durante a última década, foram vários os estudos que investigaram

a hipótese de a inclusão deste agente funcionar como proteção para o controlo da progressão da

miopia.

Mingguang He et al. (2015)54 e Xiang Jin et al. (2015)55 evidenciaram que o aumento da

atividade ao ar livre no exterior, previne o aparecimento e desenvolvimento da miopia bem como

o crescimento do comprimento axial do olho. A sua execução tem vários mecanismos associados,

entre eles destacam-se:

1. Aumento da libertação da dopamina em resposta à luz solar56;

2. Incremento da intensidade luminosa no exterior. Uma maior quantidade de luz estimula

a constrição pupilar, por consequente provoca um aumento da profundidade de foco e diminui o

desfocado da imagem retiniana. Hipoteticamente este mecanismo pode reduzir o crescimento do

comprimento axial do olho.57 No entanto, este mecanismo ainda não se encontra confirmado.

1.3.8. Agentes Farmacológicos

Como agentes farmacológicos para controlar e reduzir a progressão da miopia, existe a

atropina, a perinzepina, a tropicamida e o ciclopentolato. No entanto, a atropina é a que

atualmente é usada pois possui efeitos significativos e, benefícios no controlo da progressão da

miopia.


37

1920 foi o ano em que a atropina foi proposta como o fármaco inibidor da progressão da

miopia.56 Na Figura 1.8. ATOM158 em 2006 apresenta na uma forte evidência científica para a

atropina, pelo facto de diminuir o comprimento axial do olho e controlar a progressão da miopia.

Ou seja, a colocação de 1% de atropina todas as noites, durante um período de dois anos reduz a

progressão da miopia em 77%.

Figura 1.8. Representação das mudanças que ocorrem desde a baseline na esfera equivalente e no comprimento

axial do olho, respetivamente. Adaptado de Chua et al. (2006)58.

Apesar de altas concentrações de atropina terem um efeito maior na progressão da

miopia, após a interrupção do tratamento a tendência é um aumento rápido do erro refrativo. A

instalação de doses altas está interligada com a dilatação pupilar e diminuição da resposta

acomodativa em visão de perto. Associado ao seu uso, estão os efeitos secundários a curto-tempo

como reação alérgica e desfocado na visão de perto. Já o uso tópico de atropina com baixa

concentração está relacionado com efeitos secundários menores.59,60 Trata-se de um potente

antagonista muscarínico não aprovado pela FDA (Food and Drug Administration) para prevenir a

progressão da miopia. No entanto, é a técnica mais eficiente para o controlo da miopia. Em contra

partida, não é conhecido o tempo exato para iniciar e posteriormente para cessar o tratamento.59

1.3.9. Efetividade das Técnicas de Controlo da Progressão da Miopia

A literatura indica que alguns dos tratamentos óticos presentes na Figura 1.9. como o uso

de LC de ortoqueratologia, o uso de LC multifocais e as lentes oftálmicas progressivas demonstram

ser efetivos no controlo da progressão da miopia. No entanto, a ortoqueratologia foi o único

tratamento ótico que demonstrou ser efetivo de forma sistemática, podendo até ser usado na

prática clínica sem efeitos adversos. Controversamente, a evidência científica demonstra que as


38

lentes de contacto hidrófilas monofocais e a correção parcial não são efetivas para o controlo da

progressão da miopia.

Figura 1.9. Representação da eficácia de alguns tratamentos óticos para o controlo da progressão da miopia. Adaptado

de González-Méijome et al. (2016)22.

1.4. Resposta Acomodativa no Tratamento Ortoqueratológico e LC Multifocais e

Bifocais para o Controlo da Progressão da Miopia

O tratamento ortoqueratológico e a sua relação com a resposta acomodativa não é clara

e, vários tem sido os estudos realizados ao longos dos anos. Como tal, devem ser avaliadas as

alterações que poderão ou não ocorrer aquando o uso de LC de ortoqueratologia em míopes

baixos.

O único estudo que se aproxima do método usado no presente estudo é o de McLeod

(2006)61. Durante um período de três meses participaram no estudo 29 crianças com idades

compreendidas entre os 8 e 14 anos, com uma esfera equivalente entre -0,75 D e -5,00 D e um

cilindro menor ou igual que -1,00 D. McLeod (2006)61 usou o Autorrefratómetro de campo aberto

WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.) e uma lente de Badal para medir de forma objetiva as mudanças

que ocorreram na resposta acomodativa. O estímulo acomodativo para 0,00 D;1,00 D;2,00 D;3,00

D e 4,00 D era produzido pela alteração da posição de uma letra presente na calha do Sistema

de Badal. Após três meses de tratamento ortoqueratológico foi demonstrado que que não existiram


39

mudanças na resposta acomodativa de míopes baixos. Como existiu a aproximação de uma letra

durante a medição, existe a influência da acomodação proximal e, como tal não é o melhor método

de avaliação da resposta acomodativa.

Felipe-Marquez et al. (2015)62 tinham como principal objetivo demonstrar que a resposta

acomodativa não era influenciada pela ortoqueratologia. Como tal, incluíram no seu estudo 93

pacientes com idades compreendidas entre os 18 e os 30 anos, com uma esfera equivalente entre

-0,50 D e -5,00 D e um cilindro entre -0,25 D e -1,25 D. Os pacientes foram divididos em dois

grupos, o grupo de curto prazo e o de longo prazo. O período de estudo do grupo a curto prazo foi

de três meses e o grupo a longo prazo era de pelo menos três anos. Dos 93 pacientes, 72 foram

colocados no grupo de curto prazo (21 pacientes fizeram parte do grupo de controlo, 26 foram

adaptados com LC Paragon CRT e 25 com LC Seefree), os restantes 21 pacientes eram

utilizadores de LC de ortoqueratologia há pelo menos três anos. Para avaliar a função acomodativa

foram realizados exames como o MEM (Monocular Estimated Method), o método das lentes

negativas, a flexibilidade acomodativa, ARN (Acomodação Relativa Negativa) e ARP (Acomodação

Relativa Positiva). Assim, os noventa e três pacientes que usaram as lentes Paragon CRT durante

o período de estudo, evidenciaram que a função acomodativa não é alterada após a

ortoqueratologia.

Controversamente, Han et al. (2017)63 entre 2013 e 2015 mostraram que a

ortoqueratologia diminui o atraso acomodativo e aumenta a flexibilidade acomodativa em crianças

míopes. Durante os dois anos de estudo, participaram 240 crianças míopes com idades entre os

9 e 14 anos. Estas foram dividas em três grupos: o grupo usuário de óculos há mais de 1 ano (90

crianças com um erro refrativo médio de -1,67±0.62 D), o grupo usuário de LC de ortoqueratologia

(90 crianças com um erro refrativo médio de -1,55±0,43 D) e o grupo usuário de lentes Medcall

(60 crianças com um erro refrativo médio de -1,62±0,61 D). Posteriormente, para se obter os

resultados acima descritos foram realizados exames como o MEM e a flexibilidade acomodativa.

No estudo de Kang et al. (2018)64 durante um período de 28 dias participaram 24 míopes (idades

entre os 18 e os 38 anos) com uma esfera equivalente entre -1,00 D e -4,00 D e, com um cilindro

menor ou igual que -1,50 D. Foram realizados exames como a disparidade de fixação em visão de

perto, forias de VP e VL, AC/A, estereopsia e flexibilidade acomodativa em VP e VL. Desta forma,


40

Kang et al. (2018)64 sugerem que os míopes presentes no estudo apresentaram uma resposta

acomodativa melhor ou similar após vinte e oito noites de tratamento.

No entanto, no presente estudo o método usado para analisar a resposta acomodativa

após a ortoqueratologia, foi o Sistema de Badal acoplado ao Autorrefratómetro de Campo Aberto

WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd). O Sistema de Badal através das suas lentes possibilita a

alteração da vergência do alvo, mantendo constante a luminância e sem modificar

significativamente o tamanho da imagem. Este método nunca foi utilizado para avaliar a resposta

acomodativa antes e durante o tratamento ortoqueratológico. Como tal, trata-se de um

procedimento mais vantajoso que o método das lentes negativas e o método da aproximação.

Relativamente à resposta acomodativa após o uso de lentes de contacto multifocais, Gong

et al. (2017)65 recrutaram 16 pacientes com um erro refrativo entre -1,00 D e -8,00 D e um cilindro

menor ou igual a -1,00 D. Foram realizadas e analisadas medidas tais como a acomodação

(medida monocularmente) através de um fotorefractor, as forias para várias distâncias (25 cm, 40

cm, 100 cm e 3 m), a acuidade visual de alto e baixo contraste e sensibilidade visual ao contraste.

Estes demonstraram que o uso de lentes de contacto multifocais de desenho centro-longe (Adição:

+2,50 D) provocam uma diminuição da resposta acomodativa em crianças com idades entre os

10 e 15 anos. Para a visão de perto as crianças usam a zona de adição da lente, provocando

assim uma diminuição da resposta acomodativa. Como consequência, existe uma redução do

efeito terapêutico para o controlo da progressão da miopia.

Em 2011 Madrid-Costa et al.66, adaptaram a 10 pacientes (idades entre 25 a 35 anos e

com um equivalente esférico entre +3,00 D e -3,00 D e cilindro menor que 0,75 D) três tipos de

LC multifocal de desenho centro-perto e, mostraram que este design não provoca alterações

significativas na resposta acomodativa de jovens míopes quando comparado com o grupo usuário

de óculos.

Segundo Anstice et al. (2011)67, as LC Dual Focus em crianças com idades entre os 11 e

14 anos mantiveram a acuidade visual e a sensibilidade ao contraste normais e, demonstraram

não comprometer a função acomodativa do olho. Neste estudo foram recrutadas 14 crianças com

uma esfera equivalente entre -1,25 D e -4,50 D, cilindro menor ou igual a -1,25 D. O estudo foi


41

dividido em dois períodos, ou seja, o primeiro período até fazer dez meses de uso das LC e o

segundo período após os dez meses de uso das LC.

Aller et al. (2016)68 incluíram no seu estudo durante um período de doze meses 86 sujeitos

(idades entre 8 e os 18 anos) com um erro refrativo entre -0,50 D e -6,00 D e um cilindro menor

ou igual que 1,00 D. Estes evidenciaram que o uso de lentes de contacto bifocais durante um

período de 12 meses provocam uma redução da resposta acomodativa. Em 2008 Tarrant et al.69

incluíram no seu estudo 35 jovens adultos com uma idade média de 22,8±2,5 anos e, com uma

esfera equivalente média de -3,06±1,34 D para o grupo míope. Assim, demonstraram que os

pacientes míopes acomodaram menos com o uso de lentes de contacto bifocais, quando

comparado com o grupo de emétropes. O tipo de lente usado durante o estudo afetou a resposta

acomodativa de ambos os grupos.

As LC multifocais para além de proporcionarem ao paciente uma visão nítida, estão

também relacionadas com o controlo da progressão da miopia. Este tipo de LC, tal como a

ortoqueratologia, provoca uma distribuição de potência e altera o desfocado hipermetrópico da

retina, deixando-o menos hipermetrópico. Como tal, tendo por base a ortoqueratologia, as lentes

de contacto multifocais, as lentes de contacto bifocais e o efeito que cada uma provoca ao nível

da acomodação, mais estudos deverão ser realizados para que se possa perceber com exatidão

qual a relação existente entre cada uma delas e a função acomodativa.

1.5. Qualidade Ótica e o Tratamento Ortoqueratológico

O olho humano possui a capacidade de formar uma imagem nítida na retina, através da

convergência dos raios luminosos que passam pela pupila. Se os raios de luz, devido a

irregularidades nas superfícies óticas não convergirem para um mesmo ponto, estamos na

presença de aberrações do sistema ótico do olho (aberração ocular).70 A aberração juntamente

com dispersão e difração ocular limitam a capacidade de o olho formar uma imagem nítida e

diminuem a qualidade e performance visual.70,71

Dentro da aberração monocromática (medida para um único comprimento de onda) existe

a aberração esférica, o coma, o astigmatismo obliquo, a curvatura do campo e a distorção.

Matematicamente pode ser descrita através dos Polinómios de Zernike.70 A decomposição dos


42

Polinómios de Zernike permite uma descrição aprofundada das propriedades óticas da córnea e

dos componentes da aberração. Geralmente são representados numa pirâmide e, cada polinómio

que a constitui descreve o modo de deformação da frente de onda e o seu coeficiente. Na pirâmide

da Figura 1.10. os polinómios estão organizados por ordem crescente e por frequência azitumal,

sendo que cada ordem pode ter um ou mais termos. Cada termo é representado pela ordem do

polinómio (𝑛) e pela frequência azitumal (𝑚), ou seja, por 𝑍𝑛𝑚, expresso em mícrons (µm) ou

unidades de comprimento de onda. O valor total da aberração da frente de onda é calculado

através da raiz quadrada média (Root Mean Square -RMS), ou seja, pelo quadrado da soma dos

quadrados de cada coeficiente de Zernike.70,71

Figura 1.10. Pirâmide dos polinómios de Zernike (1ª à 6ª ordem), com o nome, ordem e frequência correspondente.

Adaptado de Specialistica, L. (2010)72.

As aberrações podem ainda ser divididas em aberrações de alta ordem (HOA) e em

aberrações de baixa ordem (LOA). As aberrações de baixa ordem incluem as de ordem 0 até à 2º

ordem. Neste intervalo está incluído o 1º polinómio (o pistão) de ordem zero, que não possui

qualquer relevância clínica, em seguida na 1ª ordem estão os prismas (efeitos prismáticos

horizontal e vertical) e, por último, na 2ª ordem estão os erros refrativos convencionais que podem

ser oticamente corrigidos (desfocado e o astigmatismo). O desfocado e o astigmatismo são o tipo

de aberração mais comum no olho. O grupo das aberrações de alta ordem (HOA) é constituído


43

pelos polinómios a partir da 3ª ordem, ou seja, pelos polinómios trefoil horizontal e obliquo, o

coma horizontal e o coma vertical e, da 4ª ordem fazem parte o tetrafoil horizontal e oblíquo,

astigmatismo secundário vertical e horizontal e a aberração esférica. As aberrações de alta ordem

(HOA) possuem uma pequena contribuição para a aberração total do olho.70,71,73

De acordo com Liu G. et al. (2017)74, a ortoqueratologia está associada a problemas visuais

como o encandeamento e halos, em alguns casos comprometem a qualidade visual e, como

consequência, tornam o tratamento um insucesso. Estes fenómenos são descritos como sendo

mais intensos no inicio do tratamento, decrescem com o consequente uso noturno das lentes no

entanto, são permanentes durante o uso das LC de ortoqueratologia.75

A ortoqueratologia diminui a qualidade ótica retiniana através do aumento da aberração

esférica positiva. Este aumento é mais percetível em condições de baixa iluminação e através do

aumento do diâmetro pupilar.74 Faria-Ribeiro et al. (2016)76 indicam que o aumento da aberração

esférica positiva num paciente sem atraso acomodativo, provoca uma redução da qualidade da

imagem retiniana. Este incremento faz com que o paciente não necessite de fazer um maior

esforço acomodativo em tarefas de alto contraste.

De acordo com Sun et al. (2017)77, após os seis meses de tratamento ocorreu um aumento

da aberração esférica positiva e também da aberração comática. O incremento da aberração

esférica positiva está associado à forma oblata da córnea após o tratamento, e a aberração

comática com o descentramento da LC. Neste estudo o trefoil (Z9) não mostrou nenhuma

diferença significativa, no entanto, Stillitano et al. (2008)78 após um ano de tratamento reportou

um aumento estatisticamente significativo do mesmo, do quadrafoil (Z14) e do astigmatismo

secundário. Depois de uma noite deu-se a estabilização do polinómio trefoil (Z9) e do polinómio

astigmatismo secundário (Z13) no entanto, o polinómio quadrafoil (Z14) estabilizou apenas nas

trinta noites após o uso das LC.

A análise das aberrações de alta ordem resultantes do tratamento, é de extrema

importância pois comprova as alterações que ocorrem na córnea e, por consequente na qualidade

ótica do olho. Para que haja uma maior qualidade ótica, este tipo de aberração beneficia de um

maior tamanho de pupila. A midríase provoca um incremento na magnitude da aberração esférica


44

positiva e o desfocado provocado pela difração diminui, permitindo a formação de uma imagem

nitida.79

1.5.1. Distorção Luminosa e Distúrbios Visuais Noturnos

Em condições de baixa iluminação, a performance visual do ser humano é afetada por

distúrbios visuais. Num ambiente escotópico, através da dilatação da pupila a degradação da

imagem torna-se mais significativa.80 Observar uma fonte pontual luminosa, como as luzes dos

carros durante a condução noturna ou os candeeiros que iluminam a estrada, são as principais

queixas de distorção luminosa reportadas em ambientes de baixa iluminação. Os fenómenos

fóticos são demonstrações da distorção de luz e na literatura são descritos como o glare, starburst,

halos, visão desfocada, diplopia monocular, poliopia e desfocado.73 Os pacientes usuários de LC

de ortoqueratologia referem algumas limitações visuais a este nível.

Segundo Santolaria Sanz et al. (2015)75, o tratamento ortoqueratológico aumenta a

distorção luminosa, no entanto após uma semana os valores da distorção luminosa voltam para

os valores da baseline, sugerindo a existência de uma adaptação neural capaz de superar a

degradação da qualidade ótica. Em 2016, Santolaria Sanz et al.81 demonstraram que após um

mês de tratamento, a distorção luminosa volta a obter valores semelhantes aos iniciais. Passado

um ano a distorção luminosa mantém-se constante.

1.5.2. Fenómenos fóticos: Glare, Starburst e Halos Luminosos

Na Figura 1.11. A) está representado o glare e, este está associado a uma fonte de luz

brilhante e intensa originada por raios de luz dispersos. Este fenómeno fótico pode ser subdivivido

em “Discomfort Glare” e em “Disability Glare”. O “Discomfort Glare” não origina alterações na

performance visual sendo percebido como um desconforto, no entanto o “Disability Glare” provoca

alterações na visão.73

O fenómeno starburst presente na Figura 1.11. B) trata-se de uma dispersão radial da luz,

sendo na maioria das vezes reportado como uma estrela à volta da fonte luminosa. Usuários de

óculos e/ou LC são afetados por este fenómeno fótico. A dispersão pode ser explicada no facto de

a luz se difratar nas linhas de sutura do cristalino após entrar no olho.73


45

Os halos luminosos evidenciados na Figura 1.11. C) são descritos como uma sombra

circular à volta da fonte luminosa. Caracterizado por ser o fenómeno fótico mais reportado, logo a

seguir ao glare. A sua formação está associada a aberrações corneais73, principalmente após

cirurgia refrativa, ortoqueratologia ou erros esféricos descompensados.

Figura 1.11. Imagem ilustrativas dos fenómenos fóticos: A) Glare, B) Starburst, C) Halos Luminosos. Adaptado de

McAliden et al. (2010)82.

1.6. Introdução à Eletrofisiologia

A luz proveniente de um objeto quando atinge o olho é convertida em sinais elétricos, que

posteriormente são enviados para o córtex cerebral, área do cérebro na qual a imagem é

processada. A eletrofisiologia ocular regista a atividade elétrica gerada pela fonte luminosa nas

células da retina e, de seguida permite a sua análise.

O Eletrorretinograma (ERG), o Eletrorretinograma Padrão (PERG), os Potenciais Evocados

Visuais (PEV) e o Eletro-Oculograma (EOG) são os exames que se destacam na eletrofisiologia

ocular. O Pattern Eletrorretinograma (PERG) e os Potenciais Evocados Visuais (PEV) são as

técnicas de eletrofisiologia mais utilizadas na prática clínica.


46

1.6.1. Retina

É a camada mais interna do globo ocular capaz de transformar a informação visual em

sinal elétrico através de milhões de células e fotorrecetores, e transmiti-la até ao cérebro.83

Internamente, a retina está em contacto com o humor vítreo enquanto que a superfície

externa permanece em contacto com a coróide.84 Assim está dividida em duas superfícies, a

pigmentar (superfície mais externa) e a sensorial (superfície mais interna). Ambas as superfícies

estão em contacto permanente, no entanto não se fundem.85 A camada pigmentar é caracterizada

pela presença de células que absorvem a luz e impedem a sua dispersão. Já a camada neural é

descrita como transparente, estendendo-se até à parte posterior do corpo ciliar. A retina como

tecido neural é composta por três tipos de neurónios: os fotorrecetores (cones e bastonetes), as

células bipolares e as células ganglionares.83 Considerada como a camada nervosa do globo ocular

que quando recebe luz proveniente do exterior excita os fotorrecetores que estão encarregues de

transformar o estímulo luminoso num estímulo nervoso. Este sinal é, de seguida, transportado

para as células bipolares e depois para as células ganglionares. Posteriormente, o sinal elétrico e

toda a informação visual é transmitida para o córtex cerebral.83, 85

No plano posterior do globo ocular situa-se o disco ótico. Na sua constituição possui a

artéria central e a veia central da retina que permitem a formação de uma rede vascular otimizada.

O disco ótico é definido como o ponto cego, uma vez que não possuí fotorrecetores e não é sensível

à luz.

A capacidade que a retina tem para distinguir o detalhe não é uniforme ao longo de toda

a sua extensão, atingindo o seu máximo na zona macular. A mácula está localizada na zona

posterior do olho, no lado temporal e ocupa uma área aproximadamente circular com um diâmetro

de 1,5 mm. No seu interior está contida a fóvea e, nesta existe uma grande concentração de

fotorrecetores que permite uma alta resolução da imagem.86

Assim quando um objeto está dentro do campo visual, os dois olhos de forma natural

fazem com que a imagem que é formada caia sobre a fóvea.86


47

1.6.2. Estrutura Celular da Retina

A escrita deste subcapítulo foi realizada tendo em conta a teoria descrita nos seguintes

livros: Human Anatomy & Physiology83 e Borish Clinical Refraction 87.

A retina, (figura 1.12.) é constituída por diversas camadas de células que

morfologicamente e funcionalmente trabalham em conjunto, contribuindo para o processamento

visual. Na sua constituição possui dez camadas: o epitélio pigmentar da retina, a camada de

fotorrecetores constituída pelos cones e bastonetes, a membrana limitante externa, a camada

nuclear externa, a camada plexiforme externa, a camada nuclear interna, a camada plexiforme

interna, a camada de células ganglionares, a camada de fibras nervosas e a membrana limitante

interna.

Figura 1.12. Disposição das camadas e células da retina, respetivamente. Adaptado de Marieb et al. (2014)83.

O epitélio pigmentar da retina separa a coróide dos fotorrecetores e, permite a absorção

de luz de forma a evitar que a mesma se espalhe pelo olho, degradando a qualidade da imagem.

Participa na renovação celular dos fotorrecetores e possui a capacidade de armazenar vitamina A.

É constituída por células como os fotorrecetores, as células bipolares e as células

ganglionares que estão contactam entre si através de sinapses. Como resposta à luz que entra no

olho e chega a esta camada, são produzidos sinais que posteriormente são transmitidos até aos


48

fotorrecetores, às células bipolares e, por último às células ganglionares onde são gerados os

potenciais de ação. Desta forma, converte a energia luminosa em sinal elétrico que é transmitido

ao córtex visual na parte occipital. A retina na sua constituição possui também as células

horizontais e as células amácrinas.

Os fotorrecetores são divididos em dois tipos: os cones e os bastonetes. Na sua

constituição tem o prolongamento externo, o corpo celular e o prolongamento interno. São

recetores nervosos especializados em absorver energia luminosa e transformam-na num impulso

elétrico que, posteriormente é conduzido através das membranas celulares da via ótica até ao

centro occipital da visão. Na retina, existem cerca de 6,5 milhões de cones que se localizam mais

especificamente na zona macular e da fóvea. Devido ao pigmento que possuem, a iodopsina, são

sensíveis em ambientes fotópicos. Estes são divididos em três tipos: os cones S, os cones M e os

cones L. Contrariamente aos cones, os bastonetes estão presentes em maior quantidade (cerca

de 120 milhões) e concentram-se mais predominantemente na retina periférica. O seu pigmento

é a rodopsina, que os torna os responsáveis pela visão em ambiente escotópico.

As células bipolares estão conectadas aos fotorrecetores (podendo estar ligada a vários

fotorrecetores) e às células ganglionares. Existem dois tipos de células bipolares: as células

bipolares difusas, que se conectam a dois ou mais fotorrecetores e a várias células ganglionares,

e as células monossimpáticas que estabelecem uma relação entre um cone e uma célula

ganglionar.

As células ganglionares estão situadas na superfície interna da retina e constituem a

camada mais interna da retina. Os seus axónios constituem as fibras do nervo ótico e recebem os

impulsos das células bipolares. Estes tipos de células estão em maior quantidade perto da mácula

e, diminuem em direção à fóvea. Conectam-se às células amácrinas e também as células bipolares

e, como tal são designadas por células multipolares.

As células horizontais estabelecem associações horizontais, localizando-se ao nível das

ligações dendríticas das células bipolares com os fotorrecetores. Os seus corpos celulares

localizam-se na granulosa interna, na parte mais externa.


49

As células amácrinas estabelecem ligações horizontais, localizando-se ao nível das células

bipolar-ganglionar. Os corpos celulares localizam-se na granulosa interna, na parte mais interna.

As células de Müller são células de suporte que se estendem perpendicularmente à

espessura da retina, e preenchem os espaços existentes entre os neurotransmissores. Possuem

a capacidade de armazenar o glicogénio, sintetizar e guardar os nutrientes. Já os astrócitos e os

oligodendrócitos funcionam como células de nutrição, servindo de intermediários entre os vasos e

os axónios. A microglia tem como função essencial a limpeza devido à sua ação fagocitária.

1.6.3. Anatomia e Fisiologia da Via Ótica

Os potenciais evocados visuais tem como base a atividade do córtex visual (córtex estriado)

localizado na zona posterior do lobo occipital. Cerca de metade do córtex estriado é dedicado ao

processamento de informação dos 10º centrais do campo visual.87

Existe uma divergência da informação transmitida desde a retina até ao córtex. Esta

divergência resulta do facto de as células corticais estarem a processar mais informação macular

do que a periférica. O facto de grande parte das células corticais estarem associadas à mácula,

leva os potenciais evocados a serem maioritariamente uma resposta macular.87

1.6.4. Eletrorretinograma Padrão (PERG)

O Eletrorretinograma Padrão fornece a resposta elétrica da região macular e das células

ganglionares quando submetidas a um estímulo como um padrão quadriculado de alto contraste.

Permite obter uma resposta local da área sob a qual está a ser estimulada e, posteriormente

reflete a integridade ótica dos fotorrecetores, células bipolares e das células ganglionares.88,89

Este exame é realizado com o paciente corrigido para a distância em que é realizado (1

metro) e sem dilatação pupilar.87

No caso de se ter realizado os potenciais evocados e se obtenha uma resposta anormal,

o PERG é um excelente teste para confirmar se o problema se encontra na zona central da retina

ou se é uma disfunção do nervo ótico (motivo pelo qual o PEV se apresentou anormal).88


50

1.6.4.1. Disposição dos Elétrodos

De modo a obter medidas precisas e dentro dos intervalos, a pele do paciente deve ser

previamente limpa para que se obtenha uma melhor condução do sinal.90

Uma disposição correta dos elétrodos é crucial para alcançar estabilidade e para haver

uma propagação correta do sinal elétrico. No PERG podem ser usados vários tipos de elétrodos.

Atualmente o mais utilizado como elétrodo ativo é o DTL-Dawson-Trick-Litzkow que pode estar em

contacto com a córnea ou com a conjuntiva bulbar. O elétrodo de referência é colocado sobre o

osso zigomático de cada olho. Usualmente é colocado um elétrodo terra, normalmente na testa,

no entanto a localização do mesmo não afeta o PERG.88

As impedâncias do elétrodo ativo e do de referência devem ser inferiores a 5 kΩ. O elétrodo

terra permite equilibrar as impedâncias destes.

1.6.4.2. Estímulo PERG

O estímulo utilizado para a realização deste exame é um padrão de quadrados pretos e

brancos (Pattern-Reversal), tal como se pode ver na Figura 1.13. Trata-se de um padrão

quadriculado composto por quadrados pretos e brancos com um alto contraste que alternam entre

si. Durante a realização do PERG, o paciente deve olhar para um ponto de fixação no centro do

ecrã. Inicialmente o paciente é instruído para pestanejar o menos possível durante o teste e, se

necessário poderão ser feitas pausas.88

Figura 1.13. Imagem representativa do estímulo utilizado no exame PERG.


51

A sala na qual é realizado o PERG é independente da luminosidade no entanto, cada

exame deve ser realizado sob as mesmas condições.88

A luminância do teste deve ser constante e, como tal cada quadrado branco deve ter 80

cd/m2. O contraste existente entre os quadrados brancos e pretos deve ser máximo, ou seja, 100%

e no mínimo 80%.88

1.6.4.3. Onda Típica do PERG

Na Figura 1.14. está representada a onda típica que constitui o PERG, esta é caracterizada

de acordo com a sua composição e tem três pontos definidos (N35, P50 e N95). N35 e P50

representam respetivamente polaridade negativa e positiva da onda, e N95 é a média das

amplitudes da onda.

Figura 1.14. Onda típica dos Eletrorretinograma Padrão (PERG). Adaptado de Bach et al. (2012)88.

O primeiro pico positivo P50 deve-se à resposta das células ganglionares e a sua amplitude

é medida desde o pico negativo do N35 até ao ponto máximo P50. No entanto, caso o N35 não

esteja bem definido, a amplitude de P50 é medida desde a baseline. Já a amplitude do pico N95

é medida desde P50 até N95, tal como se pode verificar através da Figura 1. 15.. N95 aparenta

ter origem nas células ganglionares da retina.87,88 A diferença fisiológica existente entre P50 e N95,

permite diferenciar problemas existentes no nervo ótico ou na mácula.91 No caso de existir um

problema macular há uma diminuição da voltagem do pico P50 e do N95, mas sem alterações na


52

amplitude P50-N95 (em alguns casos, pode até sofrer um aumento). Se o problema estiver

associado ao nervo ótico, ocorre uma redução de N95 e o pico do P50 mantêm-se normal.91

Figura 1.15. Representação de uma onda standard do Eletrorretinograma Padrão (PERG). Adaptado de Lam et al.

(2005)91.

1.6.4.4. Valores Normativos PERG

Cada laboratório estabelece os valores normativos de acordo com o seu equipamento e a

sua população padrão. Não existem valores standard referenciados internacionalmente. Com a

idade o PERG sofre algumas mudanças, no entanto, entre os 18 e os 55 anos as alterações são

mínimas.88

1.6.4.5. Uso Clínico do PERG

A função das células ganglionares é refletida no PERG e, desta forma, torna-o uma

ferramenta crucial para monitorizar a disfunção destas células em doenças como o glaucoma,

neuropatia ótica e nas doenças primárias das células ganglionares. Como tal, é bastante usado

na prática neurológica como oftalmológica.88


53

1.6.4.6. Relação entre o PERG e a Ortoqueratologia

Até ao momento sabe-se que o tratamento ortoqueratológico afeta a refração periférica ao

nível da retina.92 No entanto, não existe nenhuma relação conhecida entre o PERG e o efeito que

a ortoqueratologia provoca na resposta eletrofisiológica.

1.6.5. Potenciais Evocados Visuais (PEV)

Os Potenciais Evocados Visuais (PEV) fornecem informações importantes sobre a

integridade do sistema visual. Este teste permite obter sinais eletrofisiológicos ao nível do córtex

visual do paciente como resposta a um estímulo visual. O estímulo visual provoca a excitação de

várias células do córtex e, a sua soma é registada como atividade elétrica. Sendo o córtex visual

ativado pelo campo visual central, este teste é dependente dos constituintes responsáveis pela

formação da imagem, tais como a retina, o nervo ótico e o lobo occipital. Para além destes

componentes, a integridade da visão central (na mácula) é de extrema importância.90,93

1.6.5.1. Disposição dos Elétrodos

De modo a obter medidas precisas e dentro dos intervalos, a pele do paciente deve ser

previamente limpa. Desta forma, é possível obter uma melhor condução do sinal.90

Os elétrodos selecionados para serem usados no exame devem ser colocados de acordo

com o tamanho do cérebro e a disposição dos ossos que constituem a cabeça do paciente. Durante

a preparação para a realização do exame, são colocados três tipos de elétrodos (o elétrodo ativo,

o elétrodo de referência e o elétrodo terra) em zonas especificas da cabeça. O elétrodo ativo é

colocado no couro cabeludo e deve estar ligeiramente acima da projeção mais proeminente do

osso occipital (o Ínion). O elétrodo de referência também colocado no couro cabeludo é colocado

ao nível do córtex parietal. O elétrodo terra pode ser colocado num ponto indiferente.90

Após a colocação dos elétrodos, as impedâncias devem estar abaixo de 5 kΩ, no entanto

podem obter valores entre 10 kΩ.88


54

1.6.5.2. Estímulo PEV

De acordo com o ISCEV (International Society for Clinical Electrophysiology of Vision), a

realização deste exame possui um subconjunto de condições relacionadas com o tipo de estímulo

apresentado. De forma a obter informações clínicas e a poder realizar o PEV em laboratórios que

possuam o equipamento, existem três tipos de estímulos que podem ser utilizados. O Pattern-

Reversal é caracterizado por um estímulo com um padrão quadriculado tal como o Pattern

Onset/Offset. No entanto, este último é especialmente usado em pacientes com nistagmos. Por

último existe o PEV Flash no qual a estimulação é feita através de um flash. Usualmente é utilizado

em situações de baixa qualidade ótica, pouca cooperação e baixa visão.93 Durante a realização

deste estudo, o tipo de estímulo usado foi o Pattern-Reversal. Este tipo de estimulo é o mais

utilizado na maior parte das clinicas detentoras deste equipamento.93

O Pattern-Reversal é descrito como um padrão quadriculado composto por quadrados

pretos e brancos com um alto contraste (maior ou igual a 80%). Durante o exame, estes quadrados

alternam entre si, ou seja, os quadrados pretos tornam-se brancos e os brancos ficam pretos. O

paciente deve estar sentado a uma distância entre o 50 cm e os 150 cm, no entanto esta distância

pode ser ajustada de forma a obter um bom campo de visão.90

O tamanho do estímulo deve ser apresentado de acordo com o ângulo visual subentendido

com um dos lados de um quadrado, expresso em graus. Por outro lado, pode ser representado

em minutos arco quando o ângulo visual é subentendido com o olho (1º corresponde a 60

minutos).93

O ponto de fixação, que no caso deste estudo foi uma cruz vermelha, está situado no canto

de quatro quadrados e fica localizada no centro do padrão quadriculado. O contraste e a

luminância do estímulo não devem variar desde o centro até à periferia do padrão. A luminância

do ecrã durante este processo não deve sofrer alterações, como tal requere que haja um igual

número de quadrados brancos e pretos. O seu valor é de 50 cd/m2, no entanto, é aceitável se

estiver dentro do intervalo de 40-60 cd/m2.90,93

A luminosidade dentro da sala onde é realizado o exame, deve ser exatamente a mesma

para cada medida obtida.90


55

1.6.5.3. Onda Típica do PEV

A onda obtida a partir do PEV, está relacionada com a frequência temporal e com o

estímulo utilizado. Quando são obtidas medidas utilizando apenas o Pattern-Reversal, existe uma

menor variação ao nível da onda e do tempo obtido no final quando comparado com o Pattern

Onset/Offset e com o PEV Flash.93

Na Figura 1.16. está representa a onda típica do PEV, esta possuí possui três picos: N75,

P100 e N135. N75 é o primeiro pico negativo, o P100 é o máximo positivo que a onda atinge e,

por último, o N135 é o segundo pico negativo.

O P100 é sempre medido a partir do pico negativo (N75), tal como se pode verificar

através da Figura 1. 16.. O máximo positivo geralmente não demonstra variações entre sujeitos e,

entre várias medidas ao longo de um período. No entanto, é afetado pelo contraste e tamanho do

estimulo, pela luminância média, idade do paciente, erro refrativo, fraca fixação e por pupilas

excessivamente grandes ou demasiado pequenas.90,93

Figura 1.16. Representação de uma onda standard dos Potenciais Evocados Visuais (PEV). Adaptado de Lam et al.

(2005)91.


56

1.6.5.4. Valores Normativos PEV

Os valores normais dos PEV´S estão dependentes de fatores como a idade, o sexo e a

assimetria interocular. No entanto, cada laboratório deve especificar os valores tendo em conta o

estímulo que o utilizam, parâmetros de gravação e população padrão.93

1.6.5.5. Uso Clínico do PEV

Uma condição que afete a visão central do paciente, por consequente vai influenciar o

caminho que a luz percorre desde a retina até ao córtex visual. Desta forma, vão existir alterações

ao nível dos potenciais evocados.87

Os potenciais evocados permitem o diagnóstico de algum problemas oculares tais como

a ambliopia, uma neuropatia ótica isquémica, retinopatia central serosa, neuropatia ótica

compressiva, doença macular, histeria e neurite ótica, devido a alterações nos valores e na forma

da onda.87

1.6.5.6. Relação do PEV com a Ortoqueratologia

Até ao momento sabe-se que o tratamento ortoqueratológico afeta a refração periférica ao

nível da retina.92 No entanto, não existe nenhuma relação conhecida entre o PEV e o efeito que a

ortoqueratologia provoca na resposta eletrofisiológica.

2. HIPÓTESES E OBJETIVOS DO ESTUDO

2.1. Formulação do Problema

Ao longo das últimas décadas, a miopia tem afetado maioritariamente crianças e jovens

adultos e, como tal várias técnicas tem sido alvo de estudo para controlar a sua progressão.

Atualmente a ortoqueratologia é um dos tratamentos óticos que tem demonstrado

sistematicamente a sua efetividade no controlo da progressão da miopia. No entanto, apesar de

ser conhecida a sua eficácia, é necessário continuar a identificar os mecanismos (acomodativos,

retinianos ou outros) responsáveis pelo efeito provocado.


57

Através da eletrofisiologia pretende-se avaliar a função retiniana na região central,

nomeadamente das células que a constituem, e também se existe alguma alteração ao nível do

córtex visual após a ortoqueratologia. Desta forma, através dos exames eletrofisiológicos pode-se

obter informação sobre o modo como a ortoqueratologia pode alterar a resposta retiniana.

Como ainda não é conhecida a relação existente entre a performance da ortoqueratologia

e as alterações que esta provoca ao nível da resposta acomodativa, da retina e do córtex visual, o

que se pretende investigar são as principais mudanças que ocorrem durante o tratamento

ortoqueratológico.

2.2. Hipóteses do Estudo

H0: O tratamento ortoqueratológico não induz alterações na acuidade visual de alto e baixo

contraste, na resposta acomodativa, na distorção luminosa, na qualidade ótica e na resposta

elétrica da região central da retina e do córtex visual;

H1: O tratamento ortoqueratológico produz alterações no erro refrativo, na acuidade visual

de alto e baixo contraste, na resposta acomodativa, na distorção luminosa, na qualidade ótica e

na resposta elétrica da região central da retina e do córtex visual;

2.3. Objetivos do Estudo

O objetivo principal deste estudo é analisar as alterações que ocorreram ao nível da

resposta acomodativa, da resposta elétrica da região central da retina e do córtex visual, ao longo

do uso das LC de ortoqueratologia.

Os objetivos específicos são os seguintes:

• Analisar as alterações ao nível do erro refrativo durante uso das LC de

ortoqueratologia;

• Avaliar a acuidade visual de alto e baixo contraste durante uso das LC de

ortoqueratologia;


58

• Analisar as alterações da resposta acomodativa durante uso das LC de

ortoqueratologia;

• Avaliar as alterações da distorção luminosa e da qualidade ótica durante uso das

LC de ortoqueratologia;

• Analisar as alterações na resposta elétrica da região central da retina e do córtex

visual durante uso das LC de ortoqueratologia.

3. AMOSTRA, MATERIAL E MÉTODOS

3.1. Tipo de Estudo

Trata-se de um estudo clínico com a prescrição de LC de geometria inversa para alterar a

forma da córnea e, reduzir temporariamente a miopia. Foi avaliada a performance visual, a

resposta acomodativa e atividade elétrica da retina e do córtex visual durante dois meses de

tratamento. Uma lente de contacto hidrofílica monofocal foi utilizada como controlo para obter os

mesmos parâmetros antes de iniciar o tratamento ortoqueratológico.

Todo o procedimento experimental foi realizado no Centro de Investigação em Optometria

Clínica e Experimental (CEORLab) associado ao Centro de Física da Universidade do Minho, Braga,

Portugal.

O protocolo do projeto foi aprovado pela Subcomissão de Ética para as Ciências da Vida e

da Saúde (SECVS 066/2015: Evaluation of the Short-Term Electrical response of the Retina With

Imposed Optical Systems Currently Used in Myopia Retention) da Universidade do Minho.

Todos os participantes assinaram um Consentimento Informado, subjacente às

orientações da “Declaração de Helsínquia”, com o intuito de informar acerca dos objetivos,

métodos, benefícios previstos e potenciais riscos inerentes ao estudo.

3.2. Participantes e Amostra

Para a realização deste estudo foram recrutados 10 pacientes, perfazendo um total de 20

olhos. Na Tabela 3.1 e 3.2 é caracterizada a amostra e, é também descrito os parâmetros das LC


59

utilizadas. Durante o recrutamento, foram tidos em conta os seguintes critérios de inclusão e de

exclusão.

Critérios de Inclusão

• Miopias entre -1,00 D e -2,00 D e astigmatismo inferior a -1,00 D;

• Boa saúde ocular;

• Nenhuma contraindicação para o uso de LC.

Critérios de Exclusão

• Míopes com um erro refrativo maior que -2,00 D e um astigmatismo superior a -1,00 D;

• Estrabismo;

• Hipoestesia corneal;

• Queratocone ou outras irregularidades corneais;

• Histórico de cirurgia ocular;

• Problemas oculares como inflamações;

• Doenças oculares sistémicas;

• Patologias na retina;

• Hábitos de sono não regulares.


60

Tabela 3.1. Caracterização da amostra presente no estudo. Idade expressa em anos e refração expressa em dioptrias

(D)

Paciente

Idade (anos)

Género

Refração (D)

OD OE

CG 22 Feminino -1,00 -1,00x85 -1,25

AS 20 Masculino -1,25 -0,75x165 -1,50

AM 25 Feminino -1,00 -0,50 -1,00x140

AR 21 Feminino -1,25 -0,50x180 -1,50 -0,50x165

AC 32 Feminino -1,50 -2,00

CH 22 Feminino -1,75 -2,00

CB 22 Feminino -2,00 -2,00

DL 20 Masculino -1,50 -0,25x20 -1,50 -0,50x160

TM 22 Masculino -1,00 -1,00 -0,50x30

EP 26 Masculino -1,75-0,50x95 -2,00


61

Tabela 3.2. Parâmetros das LC monofocais (graduação expressa em dioptrias) e das LC de ortoqueratologia

(expressos em mm) adaptadas em cada paciente na baseline

3.3. Procedimento Experimental

3.3.1. Rotina Clínica

Antes da realização de qualquer exame, foi apresentado a cada voluntário um

Consentimento Informado acerca do estudo, e o mesmo foi assinado por cada participante. O

estudo teve a duração de dois meses e, durante este período foram realizadas para cada paciente

seis consultas: a pré-consulta, a baseline, 1 noite após o tratamento, 15 noites após o tratamento,

30 noites após o tratamento e por fim 60 noites com o tratamento. Estas consultas estão descritas

na Tabela 3.3.

Pré-consulta: O início do procedimento experimental começou com a realização de uma

pré-consulta para a inclusão de pacientes. Nesta consulta o principal objetivo era obter o valor da

Paciente

Idade

LC monofocal LC Ortoqueratologia

OD OE OD OE

CG 22 -1,50 -1,25 80 525 33 81 500 33

AS 20 -1,75 -1,50 84 500 32 85 525 32

AM 25 -1,00 -1,00 84 525 32 83 500 33

AR 21 -1,50 -1,75 86 500 32 86 525 32

AC 32 -1,50 -2,00 84 500 33 85 525 33

CH 22 -1,75 -2,00 80 525 34 80 550 34

CB 22 -2,00 -2,00 85 525 33 86 500 33

DL 20 -1,50 -1,75 83 525 33 83 525 33

TM 22 -1,00 -1,25 84 500 32 87 525 32

EP 26 -2,00 -2,00 78 550 34 78 550 34


62

refração atualizada do paciente e, de acordo com os critérios de inclusão verificar se poderia ou

não participar no estudo. Para determinar a refração foi realizado um exame subjetivo feito a partir

do valor obtido do Autorrefratómetro de Campo Aberto WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.).

Seguidamente foi realizada uma topografia corneal (Topógrafo Medmont E300, Medmont Pty.Ltd,

Melbourne, Austrália) de forma a obter o valor do raio de curvatura mais plano da córnea. De

acordo com o erro refrativo e o raio de curvatura do paciente e, seguindo o manual do fabricante

representado na Figura 3.1, foi escolhida a LC para cada paciente.

Figura 3.1. Regra de cálculo das LC de geometria inversa (Paragon CRT®). Adaptado de

https://slideplayer.com/slide/3405518/, acedido a Setembro de 2019.

Baseline: Neste ponto, foi realizado o momento zero de todos os exames que

posteriormente se iriam realizar. Assim todos os testes, exceto a aberrometria ocular, foram

realizados com uma LC hidrófila (Biofinity - Cooper Vision), que possuía o equivalente esférico

da graduação do paciente para a visão de longe. De seguida, foi medida a acuidade visual com

Logarithmic Visual Acuity Chart EDTRS (Precision Vision. IL) situado a quatro metros. Registou-se

a acuidade visual de alto contraste (HCDVA) e a acuidade visual de baixo contraste (LCDVA) para

o olho direito (OD), olho esquerdo (OE) e binocularmente, para posteriormente se obter a média

das medidas.

A refração objetiva e a resposta acomodativa foram medidas através do Sistema de Badal

acoplado ao Autorrefratómetro de Campo Aberto WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.) e, como alvo

foi utilizada a linha de 0,10 LogMar da escala de alto contraste do quadro EDTRS. Posteriormente

https://slideplayer.com/slide/3405518/


63

foram realizadas medidas de halometria, aberrometria e de eletrofisiologia ocular (Pattern ERG e

Potenciais Evocados Visuais).

Depois da realização destas medidas, foram adaptadas em ambos os olhos as LC de

ortoqueratologia (Paragon CRT®) em cada paciente. Foi avaliado o fluoresceínograma, o

centramento e movimento da lente.

1 Noite após o tratamento: Após dormir com as lentes uma noite, foi analisada a saúde

ocular do paciente com o auxílio da lâmpada de fenda. De seguida, foram realizados sem LC todos

os exames feitos na pré-consulta e baseline, ou seja, topografia corneal, acuidade visual de alto e

baixo contraste, refração objetiva e resposta acomodativa, halometria, aberrometria ocular, e

eletrofisiologia ocular (Pattern ERG (PERG) e Potenciais Evocados Visuais (PEV)).

15 Noites após o tratamento: Depois de 15 noites a dormir com as LC, foram realizados

novamente todos os exames que tinham sido efetuados após uma noite. Todo o procedimento foi

realizado sem LC.

30 Noites após o tratamento: Após um mês de uso noturno das LC, foram realizados sem

LC todos os exames que tinham sido efetuados após 15 noites.

60 Noites após o tratamento: Depois de dois meses a dormir com as LC, foram realizados

novamente todos os exames que tinham sido efetuados após as 30 noites. Todo o procedimento

foi realizado sem a LC de geometria inversa.


64

Tabela 3.3. Descrição dos exames realizados em cada visita durante um período de dois meses

3.3.2 Lentes utilizadas: Biofinity® e Paragon CRT®

A Biofinity é caracterizada por ser uma LC monofocal de silicone-hidrogel, comfilcon A.

Algumas das suas características são apresentadas na Tabela 3.4.

Pré-

Consulta

Baseline 1 Noite

Após

15 Noites

Após

30 Noites

Após

60 Noites

Após

Refração Objetiva

Topografia

Corneal

Aberrometria

Ocular

AV Alto e Baixo

Contraste

Resposta

Acomodativa

Halometria

Pattern ERG

Potenciais

Evocados Visuais


65

Tabela 3.4. Especificações da LC Biofinity® (Cooper Vision, EUA). Adaptado de

https://coopervision.pt/profissionais/lentes-de-contacto/lentes-de-contacto-de-uso-prolongado-biofinity, acedido em

Abril 2019

Detalhes da lente Biofinity

Material Comfilcon A

Desenho Asférico

Hidratação 48%

Dk/t (-3.00D) 160

Espessura centro 0,08

Raio de Curvatura 8,60 mm

Diâmetro 14,00 mm

Potências +8,00 a -12,00 D

Sistema de Substituição Mensal

As LC Paragon CRT são desenhadas para terem as suas superfícies anterior e posterior

paralelas, diferenciando-se em cada uma delas três zonas: a zona tratamento ou zona ótica, a

zona de reserva de lágrima e a zona de apoio. Estas três zonas encontram-se descritas na Figura

3.2. Esta lente permite compensar miopias até -6,00 D e astigmatismos até -1,50 D, tal como é

referido na Tabela 3. 5..

https://coopervision.pt/profissionais/lentes-de-contacto/lentes-de-contacto-de-uso-prolongado-biofinity


66

Tabela 3.5. Parâmetros da LC Paragon CRT. Adaptado de González-Meijóme et al. (2007)19

Detalhes da lente Paragon CRT

Diâmetro total (D) 10,50 mm

Raio de curvatura 6,50 a 10,50 mm em passos de 0,10 mm

Zona ótica (OZ) 5 a 7 mm

Largura da zona de reserva (W) 0,75 a 1,50 mm

Profundidade da zona de reserva 500 a 600 microns em passos de 25 microns

Ângulo da zona de apoio (Ø) -25º a -50º

Largura da zona de apoio (LZW) 0,50 a 2,75 mm

Largura no final do bordo (P) 0,04 mm

Potência dióptrica -2,00 a +2,00 D

Figura 3.2. Perfil de uma lente de contacto Paragon CRT. Adaptado de González-Meijóme et al. (2007)94.

3.3.3 Acuidade Visual

A acuidade visual foi medida com Logarithmic Visual Acuity Chart EDTRS (Precision Vision.

IL) situado a quatro metros. Obteve-se a acuidade visual de alto contraste (HCDVA) e a acuidade

visual de baixo contraste (LCDVA) para o olho direito (OD), olho esquerdo (OE) e binocularmente

para posteriormente se obter a média das medidas.

Cada otótipo tem na sua constituição 14 linhas, sendo que cada uma possui 5 letras tal

como se pode verificar na Figura 3. 3.. Com este quadro é possível avaliar a acuidade visual desde

1,00 LogMar até -0,30 LogMar, sendo que uma acuidade visual LogMar negativa corresponde a

uma melhor acuidade visual decimal, no caso de a acuidade visual LogMar ser positiva, a acuidade

visual decimal será pior.


67

Figura 3.3. Escala de EDTRS: A) Escala de AV de alto contraste e B) Escala de AV de baixo contraste.

3.3.4 Topografia Corneal

A topografia corneal foi executada com o Topógrafo Medmont E300, Medmont Pty.Ltd,

Melbourne, Australia em cinco das seis visitas, ou seja, não foi efetuada na baseline. Antes de

efetuar qualquer medida, o paciente era instruído para fixar o anel amarelo situado no interior do

aparelho e as medidas eram obtidas quando as miras ficassem focadas. Assim, foram realizadas

três medidas para cada olho em cada consulta para se obter a média.

Os descritivos a avaliar serão o raios de curvatura do meridiano mais plano da córnea,

raio de curvatura do meridiano mais curvo da córnea, Q (decomposição da queratometria), os

índices de assimetria (Índice IS, SAI e SRI) e o ΔK.

• Rc Plano: Corresponde ao raio de curvatura do meridiano mais plano da córnea;

• Rc Curvo: Corresponde ao raio de curvatura do meridiano mais curvo da córnea;

• Rc Médio: Refere-se à média entre os dois raios de curvatura (o plano e o curvo);

• Q: Decomposição vetorial dos raios de curvatura em M, J0 e J45;

• ΔK: Diferença entre os dois raios de curvatura;

• Índice IS: É calculado pela diferença de potência entre cinco pontos superiores e

inferiores localizados a três milímetros do centro da córnea;

• SAI: O índice de assimetria da superfície é a medida da diferença da potência

corneal em semimeridianos opostos. O seu valor é superior em utilizadores de

lentes de contacto e, nestes casos quando este estabiliza significa que existe um

equilíbrio nas alterações que a lente provocou na córnea;


68

• SRI: É a medida da regularidade localizada da superfície corneal dentro de uma

zona central com 4,5 milímetros de diâmetro. Dentro desta área, a potência de

cada ponto é comparada com a dos pontos adjacentes. Valores baixos indicam

uma superfície corneal regular, enquanto que valores elevados indicam uma

irregularidade central corneal.

3.3.5 Refração e Resposta Acomodativa

A refração objetiva e a resposta acomodativa foram medidas através do Sistema de Badal

(CEORLab, Universidade do Minho, Portugal) acoplado ao Autorrefratómetro de Campo Aberto

WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.) e, como alvo foi utilizada a linha 0,10 LogMar da escala de alto

contraste do quadro EDTRS situado a quatro metros. A Figura 3.4. é um esquema representativo

de como foram obtidos os dados. Na baseline a refração objetiva foi obtida com a LC colocada,

no entanto, à posteriori em cada visita as medidas foram realizadas sem LC.

O Sistema de Badal permite modificar a vergência do alvo sem alterar o tamanho da

imagem e, mantêm a luminância constante. Este é composto por uma lente de Badal de +5,00 D

(lente fixa, f=200 mm) e por uma lente auxiliar de +6,67 D (lente móvel, f=150 mm). A lente de

Badal estava situada a 140 mm do plano da pupila do paciente. A lente auxiliar foi incorporada

numa calha que permitia o seu movimento e, foi controlada pelo software "DRER- Dynamic

Refractive Error Recording". As vergências variaram entre 0,00 D (infinito); 1,00 D (1 metro); 2,00

D (50 cm); 3,00 D (33 cm); 4,00 D (25 cm) e 5,00 D (20 cm). O exame começou pela miopização

do paciente através do afastamento da lente auxiliar até ao fim da calha. O paciente através de

um rato de computador controlava a lente auxiliar e, tinha como principal objetivo ver a linha de

acuidade visual de 0,10 LogMar nítida, para que a conseguisse ver nítida teria de aproximar a

lente auxiliar da lente fixa. Assim que a linha de 0,10 LogMar estivesse nítida era medida a refração

nesse ponto. A refração objetiva obtida neste ponto é referente à sobre-refração necessária para o

paciente ver nítida a linha de 0,10 LogMar, nesta posição o paciente consegue ver o alvo sem

acomodar. No caso da baseline o valor obtido pode ser interpretado como uma sobre-refração por

cima das LC monofocais que o paciente tinha. A partir valor obtido era calculado o equivalente

esférico, este era inserido num ficheiro Excel, onde constava a potência das lentes, as distâncias

e eram calculadas as distâncias necessárias entre as lentes para que o paciente acomodasse 1,00


69

D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D, 5,00 D. Posteriormente, para cada distância calculada, a posição da

lente auxiliar era alterada e, esta era sempre controlada pelo investigador. Era indicado ao paciente

que fixasse a linha de 0,10 LogMar e, que a deveria ver nítida. Em seguida, foi obtida a refração

objetiva do paciente para cada distância previamente obtida.

O exame foi realizado monocularmente para que não houvesse influência da convergência

na acomodação.

A vergência de 0,00 D é referente à distância infinito e, foi obtida com o objetivo de

alcançar de forma objetiva a sobre-refração do paciente e, para ser a base para as distâncias

seguintes.

A alteração da posição da lente auxiliar presente no Sistema de Badal produz variações

na parte esférica da refração. Esta mudança altera a vergência da luz que entra no olho, induzindo

um desfoque hipermetrópico que pretende estimular de forma controlada a acomodação do

paciente para que continue a ver nitidamente o otótipo situado a 4 metros de distância.

Todos os valores foram obtidos sob a forma de Esfera Cilindro e Eixo, no entanto para os

resultados e a discussão de resultados, estes irão ser apresentados sob forma de conversão

sugerida por Thibos et al. (1997)95, ou seja, como M, J0, J45. A componente vetorial M é referente

ao equivalente esférico (Equação 3.1), J0 está associado às diferenças existentes no poder

dióptrico entre o meridiano vertical e o horizontal e, geralmente o seu valor é positivo para o

astigmatismo à regra e negativo para o astigmatismo contra-à-regra (Equação 3.2). Por último, o

componente J45 descreve o valor da componente oblíqua do astigmatismo, quando o eixo do

cilindro negativo se encontra perto dos 45º este é positivo e, é negativo para astigmatismos em

que o eixo do cilindro negativo se encontra próximo dos 135º (Equação 3.3).95 A seguir está

representado sob a forma de equação como se obtém cada componente vetorial.

𝑀 = 𝐸𝑠𝑓𝑒𝑟𝑎 + 12⁄ 𝐶𝑖𝑙𝑖𝑛𝑑𝑟𝑜 (Equação 3.1)

𝐽0 = −𝐶𝑖𝑙𝑖𝑛𝑑𝑟𝑜

2× 𝑐𝑜𝑠(2 × 𝑒𝑖𝑥𝑜) (Equação 3.2)

𝐽45 = −𝐶𝑖𝑙𝑖𝑛𝑑𝑟𝑜

2× sin(2 × 𝑒𝑖𝑥𝑜) (Equação 3.3)


70

Figura 3.4. Representação do Sistema de Badal e da disposição do quadro ETDRS (situado a 4 metros).

3.3.6 Distorção Luminosa - Halometria

A distorção luminosa foi analisada através do Light Distortion Analyzer (LDA, CEORLab,

Universidade do Minho, Portugal). Caracteriza-se por ser uma placa eletrónica preta constituída

por uma fonte luminosa central (LED) tal como se pode ver através da Figura 3. 5.. Esta está

rodeada por 240 LEDs mais pequenos que se distribuem por 24 semimeridianos com uma

separação angular de 15º.75

Figura 3.5. Representação da fonte luminosa central e da distribuição dos LEDs periféricos no LDA. Adaptado de

Santolaria Sanz et al. (2015)75.


71

Após a recolha dos dados do exame, o software permite obter vários índices que permitem

quantificar o tamanho e a regularidade da distorção luminosa que circunda o LED central.

• Área de distorção (DA – Distortion area): soma de todas as áreas dos sectores formados

entre cada par de semimeridianos, descrito em mm96;

• Índice de distorção luminosa (LDI – Light distortion index): é o rácio entre a área dos LEDs

periféricos que não são visíveis para o paciente devido à distorção luminosa e a área total

que é testada. Expressa em percentagem;

• Raio do melhor círculo de ajuste (BFCRad – Best fit circle radius): descrito como o círculo

que melhor à área de distorção resultante da ligação dos limites externos da distorção

luminosa ao longo dos semimeridianos, expressa em mm;

• Coordenadas (X e Y) do melhor círculo de ajuste (XCoord e YCoord - Best fit circle center

coordinates): descrito pelas coordenadas cartesianas (x,y), em mm, desde o centro do

dispositivo;

• Orientação do melhor círculo de ajuste (BFCOrient - Orientation of best fit circle center): ângulo

do melhor círculo de ajuste desde o centro do dispositivo (0,0), expresso em graus;

• Irregularidade da área de distorção (BFCIrreg): soma dos desvios entre a área de distorção

real e o perímetro exterior do melhor círculo de ajuste ao longo dos semimeridianos,

expresso em mm;

• Desvio Padrão da Irregularidade do Melhor Círculo e Ajuste (BFCIrregSD - SD of the BFC

irregularity): é a soma das diferenças ao quadrado, dividido pelo número de

semimeridianos testados, descrito em mm. Caso apresente valores elevados, significa que

existe uma distorção mais irregular.73,75

O software utilizado permite realizar várias rotinas de exame e, permite mudar a velocidade

de apresentação do estímulo e até a forma como este aparece. Para a realização deste teste, a

estratégia utilizada foi a “In-out 30”, ou seja, os estímulos luminosos mais pequenos surgem do

centro para a periferia da placa, em 12 meridianos com uma separação de 30 entre os

semimeridianos. O paciente foi colocado a uma distância de dois metros do alvo sob condições

de baixa iluminação. No início do exame, o paciente foi instruído que o LED central estaria sempre

ligado e que teria de detetar os LED`s periféricos que iam aparecer desde o centro até à área


72

periférica. No momento em que detetasse os LED`s periféricos, o paciente carregava no rato e

desta forma, através do seu feedback o sistema apresentava logo outro meridiano. Os

semimeridianos foram apresentados de forma aleatória.75 Realizaram-se três medidas em cada

meridiano, cada uma com a duração de dois minutos. Caso as três respostas num dos meridianos

não se apresentem constantes, o sistema repete as medições nos meridianos em questão até se

obter um desvio padrão inferior a 20% da média.

Foram realizadas medidas monoculares (primeiro ao OD e depois ao OE) e, de seguida

binoculares para se obter a média das medidas. Na baseline este teste foi realizado com a LC

monofocal, no entanto, nas medidas seguintes o exame foi realizado sem qualquer auxiliar ótico.

3.3.7 Aberrometria Ocular

Sob condições de baixa iluminação, foram obtidas medidas de aberrometria ocular através

do aberrómetro IRx3 Hartmann-Shack (ImaginEyes, França). O aberrómetro não foi utilizado na

pré-consulta, no entanto nas visitas seguintes foi sempre usado. O paciente foi alertado que deveria

pestanejar e fixar um ponto vermelho situado dentro do aparelho e, em seguida devia manter o

olho aberto para se obter a medida. Nestas visitas para se obter a média foram realizadas três

medidas monoculares (primeiro para o OD e depois para o OE) sempre sem LC.

No presente estudo as aberrações foram calculadas para o diâmetro pupilar de 5 mm,

com recurso ao software MATLAB (https://www.mathworks.com/). Foram avaliadas as

aberrações de alta ordem, nomeadamente a aberração esférica de 4ª ordem (𝑍40) até à 6ª ordem

(𝑍60), a RMS da aberração esférica, a aberração comática (𝑍3

−1, 𝑍31, 𝑍5

−1 e 𝑍51), a RMS da

aberração comática e o total das aberrações de alta ordem (HOA). Ao nível das aberrações de

baixa ordem, foi avaliado o desfocado. Por último, avaliou-se o valor de VSOTF- Visual Strehl Ratio,

para avaliação métrica da qualidade da imagem. Este último trata-se de um medida normalizada

da qualidade da imagem retiniana com base na função de transferência ótica (OTF).97 Pode adquirir

valores entre 0 e 1, sendo que o valor 1 corresponde a um sistema ótico hipotético sem qualquer

tipo de aberrações.

https://www.mathworks.com/


73

3.3.8 Eletrofisiologia

Os exames eletrofisiológicos, ou seja, o Pattern ERG e o PEV foram obtidos através do

equipamento RETIport gamma plus² (Roland Consult Company). Foram realizados em todas as

visitas exceto na pré-consulta.

Para os dois exames, foi usado o mesmo estímulo, um padrão quadriculado com

quadrados pretos e brancos de alto contraste num monitor LCD de 19’’. O estímulo de cada teste

detinha uma frequência de 1,54 Hz, uma frequência de gravação de 2,84 Hz e o padrão de

estímulos possuía um tamanho angular de 48 minutos e 20 segundos.

Os quadrados brancos possuíam uma luminância de 220.32±1.23 cd/m2, os quadrados

pretos de 1.47±0.06 cd/m2 e uma iluminância de 152.64±0.94 Lux. Para o Pattern ERG foram

realizadas medidas monoculares (primeiro ao OD e posteriormente ao OE) e, no caso do PEV

foram obtidas medidas monoculares (primeiro ao OD e em seguida ao OE) e também binoculares.

Para cada exame, foi realizada a média das medidas obtidas em cada visita.

Para a realização do exame, começou-se pela colocação dos elétrodos em zonas

especificas da cara e do couro cabeludo. As zonas para a colocação de elétrodos foram

cuidadosamente desinfetadas com álcool e esfoliadas com um gel (Nuprep, Skin Prep Gel, Weaver

and Company). Posteriormente, para a colocação e fixação dos elétrodos na pele, foi usada uma

massa condutora (Ten20, Weaver and Company) que auxilia na diminuição da impedância do

sinal.

O elétrodo ativo foi colocado em contacto com a córnea e, neste caso foram utilizados os

elétrodos de prata DTL- Dawson-Trick-Litzkow. Após a colocação dos elétrodos necessários para a

realização de cada exame, os mesmos foram ligados ao aparelho. Antes do início de cada medida,

a impedância do elétrodo ativo e do elétrodo de referência tinha de ser inferior a 10k. Tanto o

exame do Pattern ERG como o PEV foram realizados sem dilatação pupilar.

Cada participante incluído no estudo foi sentado a um metro do monitor tal como descrita

na Figura 3.6. e na Figura 3. 7.. A cadeira foi ajustada para cada paciente de forma a obter um

correto alinhamento com a cruz observada no ecrã e o olho.


74

Figura 3.6. Esquema de colocação dos elétrodos. A) Pattern ERG e B) PEV. Elétrodo ativo –elétrodo DTL; Elétrodo de

referência– colocado sobre o osso zigomático. Adaptado do guia rápido RETIport gamma plus² (Roland Consult).

Em cada um dos exames os participantes foram instruídos para fixar a cruz vermelha

presente no centro do monitor e, a pestanejar o menos possível durante a realização do exame.

Através de uma câmara (LA-S) presente no sistema, era verificada continuamente a fixação do

paciente. O exame podia ser parado caso fosse detetado um artefacto como por exemplo pestanejo

e movimentos oculares, ou no caso de o paciente o pretender.

B)

A)


75

Figura 3.7. Posição do observador perante o estímulo do PERG e do PEV.

4. Análise Estatística

A análise estatística dos dados obtidos ao longo das várias visitas foi realizada através do SPPS

Statistic Software Version 23.0 (SPSS Inc, Chicago, Illinois). Todos os dados descritivos são

apresentados como média±desvio padrão.

Os testes estatísticos utilizados para a análise dos dados, foi o teste paramétrico ANOVA

medidas repetidas e, o teste não paramétrico Teste de Friedman. Através do teste de Bonferroni

e, considerando múltiplas combinações par-a-par, foram comparadas entre si todas as visitas

efetuadas ao longo do tempo. Este teste permite saber quais as combinações que apresentam

diferenças estatisticamente significativas.

O nível de significância estipulado para o estudo foi de α≤0.050.


76

5. RESULTADOS

No presente estudo participaram 10 sujeitos míopes (6 mulheres e 4 homens) com idades

compreendidas entre os 20 e os 32 anos (idade média de 23,20±3,46 anos). Foram obtidas

medidas para ambos os olhos de cada paciente, perfazendo assim um total de 20 olhos em

estudo.

Tabela 5.1. Caracterização da amostra na baseline (descrita em média±desvio padrão). Idade expressa em anos,

queratometria expressa em milímetros (mm), erro refrativo, equivalente esférico (M), componente dióptrica horizontal

do astigmatismo (J0) e componente dióptrica oblíqua expressos em dioptrias (D)

Parâmetros Descrição

n 10

Idade (anos) 23,20±3,46

Queratometria (mm) 7,84x175º 7,72x85º

Erro refrativo (D)

Esfera -1,46±0,42

Cilindro -0,28±0,34

Equivalente esférico, M (D) -1,60±0,35

Componente Dióptrica Horizontal do astigmatismo, J0

(D)

0,03±0,17

Componente Dióptrica Oblíqua, J45 (D)

-0,03±0,13


77

5.1. Erro refrativo

O erro refrativo de cada olho foi obtido de forma objetiva através do Autorrefratómetro de

Campo Aberto WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.), posteriormente foi realizada a média das

medidas obtidas.

Tabela 5.2. Descrição do erro refrativo (expresso em dioptrias (D)) obtido em cada visita através do Autorrefratómetro

de Campo Aberto, apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p)

Componentes vetoriai

s

Baseline

1 Noite 15 Noites

30 Noites

60 Noites p Post-hoc teste

M

-0,33 ±0,68

-0,52 ±0,38

0,02 ±0,40

0,00 ±0,42

-0,05 ±0,36

<0,001* 2-3,2-4,2-

5

J0 0,05 ±0,22

0,07 ±0,18

0,01 ±0,15

-0,01 ±0,19

-0,03 ±0,15

0,390+ X

J45 -0,02 ±0,21

-0,03 ±0,23

-0,06 ±0,26

-0,07 ±0,21

0,01 ±0,24

0,359+ X

(*) ANOVA medidas repetidas; (+) Teste de Friedman; A negrito as diferenças são estatisticamente significativas; X: Sem significância estatística; 1- Baseline; 2- 1 Noite; 3- 15 Noites; 4- 30 Noites; 5- 60 Noites

Figura 5.1. Representação gráfica da variação dos componentes vetoriais que constituem o erro refrativo (M, J0 e

J45) ao longo do estudo. Expresso em dioptrias (D).

-1,20

-1,00

-0,80

-0,60

-0,40

-0,20

0,00

0,20

0,40

Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites

ERR

O R

EFR

ATIV

O (

D)

TEMPO

Variação do Erro Refrativo

M

J0

J45


78

Na Tabela 5.2. e Figura 5.1. acima apresentadas, estão descritos os componentes que

decompõem o erro refrativo M, JO, J45 e também o seu comportamento em cada visita. O

componente M representa o equivalente esférico da refração, J0 descreve a componente dióptrica

horizontal do astigmatismo e, por último o vetor J45 é referente à componente oblíqua do

astigmatismo.

Analisando a Tabela 5.2. e a Figura 5.1., verifica-se que após dormir uma noite com as

LC existe um ligeiro aumento de M, J0 e J45. Ou seja, existe um incremento dos componentes

que o constituem o erro refrativo.

Através do uso contínuo das LC, verifica-se que nas 15 noites existe uma tendência para

os valores dos componentes M, J0 e J45 se aproximarem de zero. O equivalente esférico (M)

chega mesmo a ser igual a zero após as 30 noites de uso das LC. Já J0 e J45 mantêm valores

muito próximos entre as 15 e as 30 noites. Em relação à baseline após 60 noites de uso noturno

das lentes de contacto, existe uma redução do erro refrativo, ou seja, dos componentes vetoriais

M, J0 e também de J45.

As variações existentes ao nível do equivalente esférico (M) demonstraram ser

estatisticamente significativas (p<0,001, ANOVA medidas repetidas). Contudo, estas diferenças

apenas se verificam entre a primeira noite e as 15 noites, entre a primeira noite e as 30 noites e

entre a primeira noite e as 60 noites. As componentes vetoriais J0 e J45 não apresentaram

diferenças estatisticamente significativas (p =0,390 e p=0,359, Teste de Friedman).

5.2. Acuidade Visual

Em todas as visitas foi registada a acuidade visual de alto contraste (HCDVA) e a acuidade

visual de baixo contraste (LCDVA) para o olho direito, o olho esquerdo e binocularmente. Os valores

apresentados na tabela seguinte são a média dos dados obtidos em cada medição, estes estão

descritos segundo a escala LogMar.


79

Tabela 5.3. Descrição da variação da acuidade visual LogMar de alto contraste (HCDVA) e baixo contraste (LCDVA)

em cada visita, apresentada sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p)

Baseline

1 Noite 15 Noites

30 Noites

60 Noites

p Post-hoc teste

HCDVA -0,09 ±0,08

0,02 ±0,11

-0,09 ±0,10

-0,12 ±0,08

-0,11± 0,11

<0,001+ 2-3,2-4,2-5

LCDVA 0,08± 0,08

0,25± 0,13

0,11± 0,12

0,09 ±0,11

0,15 ±0,13

0,004+ 1-2,2-4

(+) Teste de Friedman; A negrito as diferenças são estatisticamente significativas; 1- Baseline; 2- 1 Noite; 3- 15 Noites; 4- 30 Noites; 5- 60 Noites

Figura 5.2. Representação gráfica da variação da acuidade visual LogMar de alto contraste (HCDVA) e da acuidade

visual de baixo contraste (LCDVA) ao longo do estudo.

Segundo os resultados descritos na Tabela 5.3., após uma noite de uso das LC ocorre um

diminuição da acuidade visual de alto contraste. O mesmo acontece com a acuidade visual de

baixo contraste.

Depois da primeira noite, existe uma melhoria da acuidade visual de alto contraste até às

30 noites. No seguimento do tratamento, nas 60 noites ocorre uma diminuição da acuidade visual.

À semelhança da acuidade visual de alto contraste, a acuidade visual de baixo contraste

piora bastante logo após a primeira noite, ou seja, dá-se uma aumento do número de letras não

lidas. Nas 15 e nas 30 noites a acuidade visual de baixo contraste apresenta valores muito

próximos aos da baseline. Contudo, na última visita (60 noites) existe uma diminuição da acuidade

-0,30

-0,20

-0,10

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50


ACU

IDAD

E VI

SUAL

LO

GM

AR

TEMPO

Variação da Acuidade Visual

Alto Contraste

Baixo Contraste


80

visual de baixo contraste, o que demonstra que em relação à baseline não são lidas

aproximadamente quatro letras.

De acordo com as variações presentes durante o período de estudo, verifica-se a existência

de diferenças estatisticamente significativas para a acuidade visual de alto e baixo contraste

(p<0,001 e p=0,004, Teste de Friedman respetivamente). No entanto, no caso da acuidade visual

de alto contraste estas diferenças verificam-se apenas entre a primeira noite e as 15 noites, entre

a primeira noite e as 30 noites e primeira noite e as 60 noites. No caso da acuidade visual de

baixo contraste existem diferenças estatisticamente significativas somente entre a baseline e a

primeira noite e entre a primeira noite e as 30 noites após.

5.3. Parâmetros topográficos

Os resultados obtidos das topografias realizadas em todas as visitas durante o uso das LC

estão descritos na Tabela 5.4.


81

Tabela 5.4. Descrição da variação dos parâmetros topográficos: raio de curvatura do meridiano plano (Rc Plano), raio

de curvatura do meridiano curvo (Rc Curvo), ΔK, Índice IS, SAI e SRI ao longo do período de estudo (expressos em

milímetros (mm)). Descrição da notação clínica. Apresentados sob a forma de média±desvio padrão e nível de

significância (p)

Q: Decomposição vetorial em M, J0 e J45 dos raios de curvatura (K); (*) ANOVA medidas repetidas; (+) Teste de Friedman; A negrito as diferenças são estatisticamente significativas; X: Sem significância estatística; 1- Baseline; 2- 1 Noite; 3-15 Noites; 4- 30 Noites; 5- 60 Noites

Baseline 1 Noite 15

Noites 30

Noites 60

Noites p Post-hoc teste

Rc Plano 7,86 ±0,24

7,99 ±0,23

8,10 ±0,24

8,13 ±0,24

8,08 ±0,25 <0,001+

1-3,1-4,1-5,2-3,2-4

Rc Curvo 7,71 ±0,21

7,83 ±0,20

7,95 ±0,21

7,98 ±0,20

7,93 ±0,22

<0,001*

1-2,1-3,1-4,1-5,2-3,2-4,2-5,4-

5

Q_M 7,78 ±0,22

7,91 ±0,21

8,03 ±0,22

8,06 ±0,21

8,01 ±0,23 <0,001+

1-3,1-4,1-5,2-3,2-4

Q_J0 0,06 ±0,04

0,07 ±0,05

0,06 ±0,04

0,05 ±0,05

0,06 ±0,06 0,331+ X

Q_J45 -0,01 ±0,04

-0,01 ±0,04

0,00 ±0,03

0,00 ±0,04

-0,01 ±0,04 0,719* X

Notação Clínica

7,84 x175º 7,72 x85º

7,98 x176º 7,84 x86º

8,09 x0º

7,97 x90º

8,11 x0

8,01 x90º

8,07 x175º 7,95 x85º

ΔK 0,16 ±0,08

0,17 ±0,07

0,15 ±0,07

0,15 ±0,08

0,15 ±0,07 0,568* X

Índice IS -0,19 ±0,57

-0,05 ±0,41

-0,03 ±0,25

-0,08 ±0,27

-0,19 ±0,37 0,304* X

SAI 0,55 ±0,15

0,53 ±0,17

0,64 ±0,29

0,55 ±0,26

0,53 ±0,27 0,245+ X

SRI 0,47 ±0,12

0,66 ±0,21

0,67 ±0,20

0,64 ±0,19

0,60 ±0,29 0,003+ 1-2,1-3,1-4


82

Figura 5.3. Representação gráfica da variação dos parâmetros topográficos Rc Plano, Rc Curvo, Rc médio (em

milímetros (mm)) ao longo do estudo.

Antes do uso das LC de ortoqueratologia, os vinte olhos incluídos no estudo apresentavam

o valor médio de 7,86±0,24 mm para o raio de curvatura do meridiano mais plano da córnea (Rc

Plano). Através do uso das LC existe um constante aplanamento deste parâmetro topográfico, ou

seja, desde a baseline até às 60 noites de tratamento existiu um aplanamento de 0,22 mm. Desta

forma, existem diferenças estatisticamente significativas no raio de curvatura do meridiano plano

da córnea (p<0,001, Teste de Friedman). Porém, estas diferenças apenas se verificam entre a

baseline e as 15 noites, entre a baseline e as 30 noites, entre a baseline e as 60 noites, entre a

primeira noite e as 15 noites e também entre a primeira noite e as 30 noites.

Ao nível do raio de curvatura mais curvo (Rc Curvo), na baseline este apresentava um raio

de curvatura médio de 7,71±0,21 mm. De acordo com a Tabela 5.4. e Figura 5.3., no decorrer

do tratamento este sofre um aplanamento contínuo até às 30 noites, após estas ocorre uma ligeira

diminuição no seu valor, ou seja, ocorre um encurvamento do raio de curvatura. Durante o período

de estudo, verifica-se que as alterações ao nível do raio de curvatura do meridiano curvo da córnea

foram estatisticamente significativas (p<0,001, ANOVA medidas repetidas). Este apresentou ser

estatisticamente significativo entre a baseline a primeira noite, entre a baseline e as 15 noites,

entre a baseline e as 30 noites, entre a baseline e as 60 noites, entre a primeira noite e as 15

noites, entre a primeira noite e as 30 noites, entre a baseline e as 60 noites e também entre as

30 noites e as 60 noites.

7,20

7,40

7,60

7,80

8,00

8,20

8,40

8,60


QU

ERAT

OM

ETR

IA

(MM

)

TEMPO

Variações Topográficas

Rc Plano

Rc Curvo

Rc Médio


83

Assim, é possível verificar que ao longo do período de estudo, tanto o raio de curvatura do

meridiano plano como o do meridiano curvo sofreram alterações.

Figura 5.4. Representação gráfica da correlação entre a refração inicial e a alteração do raio de curvatura do meridiano

plano.

Figura 5.5. Representação gráfica da correlação entre a refração inicial e a alteração do raio de curvatura meridiano

curvo.

y = -0,037x + 0,1688R² = 0,0503

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

-2,50-2,00-1,50-1,00-0,500,00

Varia

ção

do R

aio

de C

urva

tura

do

Mer

idia

no

Cru

vo (

mm

)

Refração (D)

Correlação entre a Refração Inicial e a Alteração do Raio de Curvatura do Meridiano Curvo

y = -0,0602x + 0,1355R² = 0,0978

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

-2,50-2,00-1,50-1,00-0,500,00

Varia

ção

do R

aio

de C

urva

tura

do

Mer

idia

no

Pla

no (

mm

)

Refração (D)

Correlação entre a Refração Inicial e a Alteração do Raio de Curvatura do Meridiano Plano


84

Figura 5.6. Representação gráfica da correlação entre a refração inicial e a alteração do raio de curvatura médio.

De acordo com a Figura 5.4, Figura 5.5, Figura 5.6, verifica-se que existe uma maior

correlação entre a refração e o raio de curvatura mais plano (R2= 0,0978) do que no raio de

curvatura curvo ou no raio de curvatura médio durante os dois meses de uso das LC.

De acordo com a variação da componente Q durante o uso das LC, esta demostrou ser

estatisticamente significativa (p<0,001, Teste de Friedman).

Apresentou ser estatisticamente significativo apenas entre a baseline e as 15 noites, a

baseline e as 30 noites, a baseline e as 60 noites, entre o primeiro dia e as 15 noites e também

entre a primeira noite e as 30 noites.

Por outro lado, a componente vetorial JO e a componente vetorial J45 não demostraram

ser estatisticamente significativas (p=0,331 e p=0,719, Teste de Friedman e ANOVA medidas

repetidas, respetivamente).

y = -0,0475x + 0,1545R² = 0,0875

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

-2,50-2,00-1,50-1,00-0,500,00Varia

ção

do R

aio

de C

urva

tura

Méd

io (

mm

)

Refração (D)

Correlação entre a Refração Inicial e a Alteração do Raio de Curvatura Médio


85

Figura 5.7. Representação gráfica da variação dos parâmetros topográficos ΔK, Índice IS, SAI, SRI (em milímetros

(mm)) ao longo do estudo.

Segundo a Tabela 5.4. e a Figura 5.7., as alterações que ocorreram ao nível de ΔK durante

as visitas foram mínimas. Ao longo do tratamento, este descritivo não demonstrou ser

estatisticamente significativo (p=0,568, ANOVA medidas repetidas).

Já o parâmetro topográfico Índice IS desde a baseline até às 15 noites teve uma redução

no seu valor, após este tempo e até às 60 noites sofre um aumento. À semelhança do descritivo

anterior, este também não demonstrou ser estatisticamente significativo (p=0,304, ANOVA

medidas repetidas).

O parâmetro topográfico referente ao Índice de Assimetria da Superfície (SAI) sofre uma

diminuição logo após a adaptação da LC, no entanto nas 15 noites ocorre um aumento do seu

valor. Nas visitas seguintes (30 noites e 60 noites) existe novamente uma diminuição do seu valor.

De acordo com os valores obtidos durante o tratamento, o parâmetro SAI não demonstrou ser

estatisticamente significativo (p=0,245, Teste de Friedman).

O SRI (Índice de Irregularidade da Superfície) apresenta desde a baseline até às 30 noites

de tratamento um aumento contínuo no seu valor. Posteriormente, deu-se uma diminuição em

cerca de 0,04 mm. De acordo estas variações, verifica-se que para o parâmetro topográfico SRI

existem diferenças estatisticamente significativas (p=0,003, Teste de Friedman). Contudo, estas

verificam-se apenas entre a baseline e a primeira noite, entre a baseline e as 15 noites e também

entre a baseline e as 30 noites.

-0,30

-0,10

0,10

0,30

0,50

0,70

0,90

1,10

1,30

1,50


PAR

ÂMET

RO

S TO

PO

GR

ÁFIC

OS

TEMPO

Variações Topográficas

ΔK

Índice IS

SAI

SRI


86

Estes resultados mostram um aumento inicial da irregularidade corneal e, à medida que

o tempo vai passando esta vai reduzindo ligeiramente. Ao mesmo tempo, a ortoqueratologia não

altera a assimetria corneal o que demonstra que as LC adaptadas neste estudo estavam bem

centradas.

Todas as variações descritas dos parâmetros topográficos, são sustentadas pelas

topografias corneais abaixo apresentadas.

Figura 5.8. Exemplo da variação do mapa topográfico de um paciente na baseline e durante o processo de moldagem

da córnea.

5.4. Sistema de Badal

As medidas obtidas da resposta acomodativa através do Sistema de Badal acoplado ao

Autorrefratómetro de Campo Aberto WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.), são a seguir apresentadas

de acordo com a refração obtida para cada vergência (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D e

5,00 D).

Nos gráficos seguintes estão descritos os valores absolutos obtidos durante a realização

das medidas.


87

Figura 5.9. Representação gráfica da variação absoluta do equivalente esférico (M) da refração ocular em função do

estímulo acomodativo para diferentes vergências (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D, 5,00 D).

Figura 5.10. Representação gráfica da variação absoluta da componente J0 do astigmatismo da refração ocular em

função do estímulo acomodativo para diferentes vergências (0,00 D,1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D, 5,00 D).

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

0,00 -1,00 -2,00 -3,00 -4,00 -5,00

Res

post

a Ac

omod

ativ

a, M

(D

)

Estímulo Acomodativo (D)

Variação Absoluta da Esfera com a Acomodação

Baseline

1 Noite

15 Noites

30 Noites

60 Noites

-0,15

-0,10

-0,05

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,00 -1,00 -2,00 -3,00 -4,00 -5,00

Res

post

a Ac

omod

ativ

a, M

(D

)


Variação Absoluta da Componente J0 do Astigmatismo com a Acomodação

Baseline

1 Noite

15 Noites

30 Noites

60 Noites


88

Figura 5.11. Representação gráfica da variação absoluta da componente J45 do eixo do astigmatismo da refração

ocular em função do estímulo acomodativo para diferentes vergências (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D, 5,00

D).

A resposta acomodativa está associada à variação da refração objetiva entre as várias

vergências e, é obtida através da subtração do valor da refração quando a vergência era 0,00 D

ao valor da refração objetiva medida em cada vergência.

A refração obtida é decomposta nos componentes vetoriais: equivalente esférico (M),

astigmatismo (J0) e eixo do astigmatismo (J45).

-0,15

-0,10

-0,05

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,00 -1,00 -2,00 -3,00 -4,00 -5,00Res

po

sta

Aco

mo

dat

iva,

J4

5 (

D)


Variação Absoluta da Componente J45 do Astigmatismo com a Acomodação

Baseline

1 Noite

15 Noites

30 Noites

60 Noites


89

Tabela 5.5. Descrição da variação da componente M (equivalente esférico) ao longo do estudo. Expressa em dioptrias

(D). Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p)

M Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites p Post-hoc teste

1,00 D 0,39 ±0,36

0,57 ±0,37

0,82 ±1,00

0,50 ±0,37

0,64 ±0,53

0,184+ X

2,00 D 1,34 ±0,39

1,44 ±0,51

1,70 ±0,61

1,36 ±0,44

1,46 ±0,35

0,047+ X

3,00 D 2,24 ±0,36

2,50 ±0,62

2,41 ±0,36

2,34 ±0,47

2,26 ±0,36

0,351+ X

4,00 D 3,21 ±0,43

3,35 ±0,51

3,20 ±0,59

3,35 ±0,55

3,35 ±0,42

0,721+ X

5,00 D 4,04 ±0,51

4,28 ±0,58

3,98 ±0,91

4,23± 0,61

4,21 ±0,46

0,380+ X

(*) ANOVA medidas repetidas, (+) Teste de Friedman; A negrito as diferenças são estatisticamente significativas; X: Sem significância estatística; 1- Baseline; 2- 1 Noite; 3- 15 Noites; 4- 30 Noites; 5- 60 Noites

Figura 5.12. Representação gráfica da variação do equivalente esférico (M) da refração ocular em função do estímulo

acomodativo a diferentes vergências (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D, 5,00 D). A linha a tracejado demonstra

a resposta da acomodação teórica 1:1.

De acordo com os dados da alteração do equivalente esférico (M) em função do estímulo

acomodativo, verifica-se que com o aumento das vergências existe um incremento da resposta

acomodativa. Esta tendência quando comparada com o valor teórico, demonstra a existência de

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00

3,50

4,00

4,50

5,00

0,00 -1,00 -2,00 -3,00 -4,00 5,00

Res

post

a Ac

omod

ativ

a, M

(D

)


Variação da Esfera Equivalente com a Acomodação

Baseline

1 Noite

15 Noites

30 Noites

60 Noites

y=-x

Teoria


90

um atraso acomodativo na resposta acomodativa desde a primeira vergência (0,00 D) até à última

(5,00 D).

De acordo com a variação existente na resposta acomodativa do equivalente esférico (M),

foram encontradas diferenças estatisticamente significativas apenas para a vergência de 2,00 D

(p=0,047, Teste de Friedman).

Tabela 5.6. Descrição da variação da componente astigmática (J0) ao longo do estudo. Expressa em dioptrias (D).

Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p)

J0 Baseline

1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites p Post-hoc teste

1,00 D -0,04 ±0,22

0,02 ±0,21

-0,02 ±0,13

-0,01 ±0,15

-0,03 ±0,15

0,850* X

2,00 D -0,01 ±0,24

-0,14 ±0,21

-0,04 ±0,14

-0,04 ±0,17

0,02 ±0,17

0,219* X

3,00 D -0,05 ±0,16

-0,09 ±0,20

0,02 ±0,16

-0,02 ±0,14

-0,03 ±0,17

0,322* X

4,00 D -0,09 ±0,18

-0,11± 0,20

-0,05± 0,16

-0,12± 0,17

-0,08± 0,17

0,669* X

5,00 D -0,07 ±0,16

-0,10 ±0,15

0,00 ±0,18

-0,08 ±0,23

-0,06 ±0,24

0,570* X



91

Figura 5.13. Representação gráfica da variação da componente (J0) do astigmatismo da refração ocular em função

do estímulo acomodativo para diferentes vergências (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D, 5,00 D). A linha a

tracejado demonstra a resposta da acomodação teórica 1:1.

Segundo os dados da variação da componente J0 do astigmatismo em função do estímulo

acomodativo, verifica-se que para a vergência de 1,00 D, a resposta acomodativa obtida é muito

parecida entre as visitas e, chega a aproximar-se de zero.

À medida que a vergência aumenta existe uma dispersão nos valores da resposta

acomodativa e, estes tendem a afastar-se do valor teórico. No entanto, para a vergência de 5,00

D a linha que corresponde às 15 noites tende a igualar-se à do valor teórico, já as linhas das

restantes visitas também se apresentam muito próximas de zero. Isto sugere que após 15 noites

o astigmatismo (J0) é igual zero para esta vergência, o que não acontece para as restantes visitas

de seguimento.

Contudo, a resposta acomodativa da componente J0 do astigmatismo não apresentou

diferenças estatisticamente significativas para as vergências avaliadas.

-0,75

-0,50

-0,25

0,00

0,25

0,50

0,750,00 -1,00 -2,00 -4,00 5,00

Res

post

a Ac

omod

ativ

a, J

0 (D

)

Estimulo Acomodativo (D)

Variação da Componente J0 do Astigmatismo com a Acomodação

Baseline

1 Noite

15 Noites

30 Noites

60 Noites

Teoria


92

Tabela 5.7. Descrição da variação da componente astigmática (J45) ao longo do estudo. Expressa em dioptrias (D).


J45 Baseline

1 Noite 15 Noite 30 Noite 60 Noites p Post-hoc teste

1,00 D -0,03 ±0,19

0,05 ±0,19

-0,01 ±0,11

-0,05 ±0,14

0,02 ±0,37

0,103+ X

2,00 D 0,04 ±0,22

0,04 ±0,22

0,00 ±0,14

-0,06 ±0,19

0,02 ±0,26

0,536* x

3,00 D -0,05 ±0,19

0,14 ±0,26

-0,04 ±0,16

-0,07 ±0,16

0,01 ±0,26

0,014* 2-4

4,00 D 0,05 ±0,22

0,11 ±0,27

-0,07 ±0,16

-0,02 ±0,24

0,05 ±0,22

0,066* X

5,00 D 0,04 ±0,23

0,13 ±0,33

-0,04 ±0,20

-0,06 ±0,24

0,02 ±0,22

0,272+ X


Figura 5.14. Representação gráfica da variação da componente J45 da refração ocular em função do estímulo

acomodativo para diferentes vergências (0,00 D, 1,00 D, 2,00 D, 3,00 D, 4,00 D, 5,00 D). A linha a tracejado

demonstra a resposta da acomodação na teórica 1:1.

De acordo com a variação da componente vetorial J45 em função do estímulo

acomodativo, verifica-se que à medida que existe um incremento do poder dióptrico das

vergências, ocorre uma maior dispersão entre as visitas e entre o valor teórico da resposta

acomodativa. Já para as 15 noites, há uma tendência para a resposta acomodativa ser próxima

-0,75

-0,50

-0,25

0,00

0,25

0,50

0,750,00 -1,00 -2,00 -3,00 -4,00 5,00

Res

post

a Ac

omod

ativ

a, J

45 (

D)


Variação da Componente J45 do Eixo do Astigmatismo com a Acomodação

Baseline

1 Noite

15 Noites

30 Noites

60 Noites

Teoria


93

de zero para todas as vergências e, chega mesmo a ser igual a zero para a vergência de 2,00 D.

Para a vergência de 4,00 D nas 60 noites, o valor da resposta acomodativa da componente vetorial

J45 iguala-se ao valor da baseline sugerindo que apesar de haver mudanças na resposta

acomodativa durante as várias visitas, no final os seus valores coincidem e são próximos de zero.

A variação na resposta acomodativa da componente J45 do astigmatismo, demonstrou

ser estatisticamente significativa para a vergência de 3,00 D (p=0,014, ANOVA medidas repetidas).

Demonstrou ser estatisticamente significativa apenas entre a primeira noite e as 30 noites.

5.5. Distorção Luminosa- Halometria

Os parâmetros referentes à distorção luminosa foram obtidos em condições monoculares

e de seguida binoculares em todas as visitas. A análise dos dados obtidos ao longo do estudo é

apresentada a seguir.

Tabela 5.8. Descrição da variação de Light Distubance Index (LDI), BFC Irregularity (Irreg) e BFC Irregularity SD

(Irreg_SD) ao longo do estudo. Parâmetros expressos respetivamente em percentagem (%), milímetros (mm) e

milímetros (mm). Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p)

(+) Teste de Friedman; A negrito as diferenças são estatisticamente significativas; X: Sem significância estatística; 1- Baseline; 2- 1 Noite; 3- 15 Noites; 4- 30 Noites; 5- 60 Noites

Baseline 1 Noite 15 Noites 30 Noites 60 Noites p Post-hoc teste

LDI 10,50 ±5,59

11,31 ±5,96

9,57 ±5,90

9,79 ±8,18

10,51 ±7,98

0,007+ 2-3,2-4

Irreg 0,35 ±0,25

0,46 ±0,33

0,60 ±0,82

0,71 ±1,37

0,50 ±0,68

0,821+ X

Irreg_SD 3,24 ±1,16

3,27 ±1,16

3,52 ±1,87

2,86 ±2,14

3,23 ±2,28

0,321+ X


94

Figura 5.15. Representação gráfica da variação do parâmetro Light Disturbance Index (LDI) (expresso em percentagem

(%)) ao longo do estudo.

De acordo com os dados apresentados, verifica-se que após uma noite de uso das LC de

ortoqueratologia ocorre um incremento no valor do Light Disturbance Index (LDI). Este aumento

indica que após o começo do tratamento, há uma maior distorção luminosa, e por isso existe uma

maior área de espalhamento de luz que diminui a capacidade de perceção dos LED`S periféricos

comparado com o observado inicialmente. Posteriormente, nas 15 noites existe uma diminuição

da área de distorção luminosa percebida tal como indicam os valores inferiores de Light

Distubance Index (LDI). Este acontecimento poderá ser provocado pela existência de halos

luminosos que incapacitam o sistema visual de ver o ponto luminoso que se situa na periferia. O

aparecimento de halos luminosos está associado ao processo de moldagem da córnea. Assim,

verifica-se que a variação do Light Disturbance Index (LDI), foi estatisticamente significativa

(p=0,007, Teste de Friedman). Contudo, estas diferenças apenas se verificam entre a primeira

noite e as 15 noites e também entre a primeira noite e as 30 noites.

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

16,00

18,00

20,00


LDI (

%)

TEMPO

Halometria (LDA)

LDI


95

Figura 5.16. Representação gráfica da variação do parâmetro Irreg, Irreg_SD (expresso em milímetros (mm)) ao longo

do estudo.

Já o parâmetro de irregularidade Irreg aumenta até às 30 noites e, de seguida ocorre uma

diminuição do seu valor. Neste parâmetro não se verificou a existência de diferenças

estatisticamente significativas (p=0,821, Teste de Friedman).

De acordo com os dados obtidos, Irreg_SD sofre um incremento do seu valor até às 15

noites, o que demonstra a existência de uma distorção luminosa cada vez mais irregular com o

uso das LC. Posteriormente (30 noites), este diminui e, nas 60 noites volta a aumentar.

Segundo estes resultados e com o objetivo de os simular em forma de halo luminoso, é

possível observar na Figura 5.17. os valores em média obtidos para a população em estudo e,

desta forma visualizar o efeito da distorção luminosa durante a ortoqueratologia.

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00


IRR

EG E

IRR

EG_

SD (

MM

)

TEMPO

Halometria (LDA)

Irreg

Irreg_SD


96

Figura 5.17. Exemplo da variação da distorção luminosa desde a baseline até às 60 noites de tratamento

ortoqueratológico.


97

5.6. Aberrometria Ocular

Tabela 5.9. Descrição da variação das aberrações em µm para um diâmetro pupilar de 5 mm. Apresentado sob a forma de média±desvio padrão e nível de significância (p)

(*) ANOVA medidas repetidas; (+) Teste de Friedman; A negrito as diferenças são estatisticamente significativas; X: Sem significância estatística; 1- Baseline; 2- 1 Noite; 3-15 Noites; 4- 30 Noites; 5- 60 Noites


C (4,0) 0,015±0,043 0,102±0,076 0,103±0,096 0,098±0,085 0,103±0,126 <0,001+ 1-2,1-3,1-4,1-5

C (6,0) 0,004±0,009 0,017±0,020 0,034±0,032 0,031±0,027 0,035±0,027 <0,001+ 1-3,1-4,1-5,2-3,2-5

RMS Esférica 0,040±0,024 0,116±0,057 0,130±0,069 0,121±0,061 0,134±0,101 <0,001+ 1-2,1-3,1-4,1-5

C (3,1) 0,015±0,055 -0,011±0,076 -0,022±0,139 -0,006±0,104 -0,005±0,098 0,478* X

C (3,-1) 0,062±0,067 0,001±0,130 -0,024±0,142 -0,022±0,119 0,004±0,132 0,049+ X

C (5,1) -0,002±0,012 -0,006±0,026 -0,000±0,029 0,004±0,019 0,021±0,062 0,379+ X

C (5,-1) 0,004±0,013 -0,004±0,040 -0,003±0,058 0,002±0,044 -0,002±0,05 0,943+ X

RMS Comático 0,099±0,042 0,129±0,087 0,182±0,100 0,141±0,082 0,150±0,099 0,041+ 13

RMS HOA 0,160±0,045 0,223±0,087 0,256±0,113 0,225±0,095 0,256±0,155 0,093+ X

C (2,0) 1,830±0,715 1,045±0,282 0,686±0,582 0,604±0,444 1,081±1,390 <0,001+ 1-3,1-4,1-5,2-3,2-4

VSOTF 0,400±0,110 0,250±0,110 0,230±0,130 0,250±0,110 0,230±0,110 <0,001* 1-2,1-3,1-4,1-5


98

Figura 5.18. Representação gráfica da variação dos coeficientes que constituem a aberração esférica (C (4,0), C (6,0)

e RMS Esférica em µm) ao longo do estudo.

É possível verificar através da Tabela 5.9 e da Figura 5.18 que logo após uma noite de

uso das lentes de contacto, existiu um aumento da aberração esférica até às 15 noites.

Posteriormente, nas 30 noites ocorreu uma diminuição do seu valor e, nas 60 noites este volta a

aumentar. A variação do coeficiente C (4,0), do coeficiente C (6,0) e da RMS Esférica foi

estatisticamente significativa para cada um (p<0,001, p<0,001 e p<0,001, Teste de Friedman

respetivamente). A variação do coeficiente C (4,0) foi estatisticamente significativa entre a baseline

e a primeira noite, a baseline e as 15 noites, a baseline e as 30 noites, a baseline e as 60 noites.

A variação do coeficiente C (6,0) foi estatisticamente significativa entre a baseline e as 15 noites,

entre a baseline e as 30 noites após, entre a baseline e as 60 noites, entre a primeira noite e as

15 noites e entre a primeira noite e as 60 noites. Já a variação da RMS Esférica foi estatisticamente

significativa entre a baseline e a primeira noite, a baseline e as 15 noites, a baseline e as 30 noites

e por último entre a baseline e as 60 noites.

-0,15

0,05

0,25


TEMPO

Variação da Aberração Esférica

C(4,0)

C(6,0)

RMS Esférica

ABER

RAÇ

ÃO E

SFÉR

ICA

(µm

)


99

Figura 5.19. Representação gráfica da variação dos coeficientes que constituem a aberração comática (C (3,1), C (3,-

1), C (5,1), C (5,-1) e RMS Comática em µm) ao longo do estudo.

Através da Figura 5.19. verifica-se que os coeficientes de ordem três (coma horizontal e

coma vertical), sofreram uma diminuição até às 30 noites. Nas 60 noites existiu um incremento

do seu valor. O coeficiente coma horizontal de ordem cinco, após a primeira noite diminuiu e só

voltou a aumentar nas 30 noites e nas 60 noites.

Verifica-se que o uso do tratamento ortoqueratológico provoca no RMS Comático um

aumento até às 15 noites, de seguida este diminui e nas 60 noites volta a aumentar. Desta forma,

indica que existiu um ligeiro descentramento que não foi notado nem pelo parâmetro SAI ou IS.

De acordo com os dados obtidos durante o tratamento, existem diferenças estatisticamente

significativas para o coeficiente C (3,-1) (p=0,049, Teste de Friedman) e para o RMS Comático

(p=0,041, Teste de Friedman). A variação do RMS Comático foi estatisticamente significativa

apenas entre a baseline e as 15 noites após o tratamento.

-0,15

0,05

0,25


TEMPO

Variação da Aberração Comática

C(3,1)

C(3,-1)

C(5,1)

C(5,-1)

RMS Comática

ABER

RAÇ

ÕES

CO

MÁT

ICAS

(µm

)


100

Figura 5.20. Representação gráfica da variação de RMS HOA Total (aberração total de alta ordem, expressa em µm)

ao longo do estudo.

Tal como se pode observar na Figura 5.20., após a baseline as aberrações de alta ordem

apresentam um incremento positivo até às 15 noites de uso das LC. Posteriormente, nas 30 noites

ocorre uma diminuição que não chega aos valores da baseline. No final do período do estudo

existe um aumento das aberrações de alta ordem (60 noites). Apesar das variações ocorridas

durante o estudo, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre as visitas

(p=0,093, Teste de Friedman).

0,00

0,20

0,40

0,60


TEMPO

Variação da Aberração de Alta Ordem

RMS HOA Total

ABER

RAÇ

ÃO D

E AL

TA O

RD

EM (

µm

)


101

Figura 5.21. Representação gráfica da variação do desfocado (expresso em µm) ao longo do estudo.

O desfocado caracteriza-se por fazer parte do grupo das aberrações de baixa ordem.

Juntamente com o astigmatismo é um dos tipos de aberração ocular mais comum no olho e, é

possível ser corrigido oticamente. Como tal, em cada visita adquiriu-se informação sobre o

desfocado para que posteriormente fosse analisado.

Segundo os dados obtidos, o desfocado logo após a primeira noite sofre uma diminuição do

seu valor. Esta diminuição prevalece até às 30 noites de uso das LC. De seguida, nas 60 noites

verifica-se um aumento do seu valor. A variação do coeficiente C (2,0) durante o período de estudo

foi estatisticamente significativa (p<0,001, Teste de Friedman). Apresentou ser estatisticamente

significativo apenas entre a baseline e as 15 noites, a baseline e as 30 noites, a baseline e as 60

noites, entre a primeira noite e as 15 noites e também entre a primeira noite e as 30 noites após

o tratamento.

5.6.1. Visual Strehl Ratio

Tendo em conta que o Visual Strehl Ratio ajuda a quantificar de forma objetiva a qualidade da

imagem na presença de aberrações, foi realizado um gráfico que permite quantificar e analisar a

sua variação ao longo das visitas de seguimento para uma pupila de 5 mm.

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

3,00


TEMPO

Variação do Desfocado

C(2,0)

ABER

RAÇ

ÕES

(µ

m)


102

Figura 5.22. Representação gráfica da variação do Índice Visual Strehl Ratio (VSOTF) ao longo do estudo.

Através da Tabela 5.9. e da Figura 5.22. verificou-se que para um diâmetro pupilar de 5 mm

existiu uma redução do valor do Índice Visual Strehl Ratio (VSOTF) logo na primeira noite de

tratamento e, após esta existiu uma tendência para a estabilização do mesmo. O valor final

encontra-se distante de 1,0 e, como tal, indica-nos que o sistema ótico está sob a presença de

aberrações e que existe uma pior qualidade da imagem obtida. Contudo, a sua variação

apresentou ser estatisticamente significativa (p<0,001, ANOVA medidas repetidas). Foi

estatisticamente significativo apenas entre a baseline e a primeira noite de tratamento, entre a

baseline e as 15 noites, entre a baseline e as 30 noites e, por último, entre a baseline e as 60

noites.

0,00

0,20

0,40

0,60


VSO

TF

TEMPO

Índice Visual Strehl Ratio (VSOTF)

VSOTF


103

5.7. Eletrofisiologia

5.7.1. Eletrorretinograma Padrão (PERG)

Tabela 5.10. Descrição da variação dos componentes que constituem as ondas do PERG. Variação dos tempos

implícitos de N35, P50 e N95 (expressos em ms) e da amplitude de N35_P50 e P50_N35 (expressos em µV).



N35 29,83 ±3,72

29,18 ±3,84

30,26 ±2,07

30,03 ±3,49

29,96 ±2,56

0,649+ X

P50 53,09 ±3,45

51,13 ±4,30

53,57 ±2,78

52,69 ±4,11

52,05 ±2,86

0,032+ X

N95 93,04 ±6,53

97,05 ±9,26

93,52 ±6,97

96,88 ±6,17

98,14 ±5,30

0,008+ 1-5,3-5

N35_P50 3,68 ±1,13

3,68 ±1,11

4,09 ±1,20

3,56 ±0,90

3,70 ±1,27

0,469+ X

P50_N95 5,09 ±1,53

5,82 ±1,93

6,26 ±1,63

5,96 ±1,64

6,04 ±1,89

0,430+ X

(*) ANOVA medidas repetidas; (+) Teste de Friedman; A negrito as diferenças são estatisticamente significativas; X: Sem significância estatística

Figura 5.23. Representação gráfica da variação dos tempos implícitos dos picos (N35, P50 e N95) que constituem a

onda do PERG (expresso em ms) ao longo do estudo.

20

30

40

50

60

70

80

90

100

110

120


TEM

PO

IMP

LÍC

ITO

(M

S)

TEMPO

Variação dos Tempos Implícitos (PERG)

N35

P50

N95


104

Ao longo das visitas de seguimento, o tempo implícito de N35 sofre pequenas alterações.

Logo após a primeira noite de uso das LC, existe uma ligeira redução do tempo implícito de N35.

Posteriormente, nas 15 noites ocorre um aumento do seu valor, nas 30 noites e nas 60 noites à

semelhança do que aconteceu anteriormente existe uma redução do seu tempo implícito.

O tempo implícito de P50 sofre uma ligeira diminuição logo após à baseline. Nas 15 noites

existe um aumento do seu tempo implícito e, posteriormente, nas 30 noites e até às 60 noites

volta a ocorrer uma diminuição do seu tempo implícito.

Já o tempo implícito de N95 com o início do tratamento sofre um aumento.

Posteriormente, nas 15 noites ocorre uma diminuição e, já nas 30 noites existe um aumento que

tende a manter-se até ao fim do tratamento.

De acordo com os dados obtidos ao longo do tratamento, apenas a variação do tempo

implícito de P50 e de N95 é que mostraram ser estatisticamente significativas (p=0,032, Teste de

Friedman; p=0,008, Teste de Friedman). Contudo, para N95 estas diferenças presentes verificam-

se apenas entre baseline e as 60 noites e também entre as 15 noites e as 60 noites.

Figura 5.24. Representação gráfica da variação da amplitude dos picos (N35_P50 e P50_N95) que constituem a

onda do PERG (expresso em µV) ao longo do estudo.

2

3

4

5

6

7

8

9


TEMPO

Variação da Amplitude de Onda (PERG)

N35-P50

P50-N95AMP

LITU

DE

(µV)


105

Em relação á amplitude de onda do PERG, de acordo com a Figura 5.24. verifica-se que

existe um aumento da amplitude de N35_P50 até ás 15 noites de tratamento. Após este período

observa-se uma diminuição da amplitude da mesma. No entanto, N35_P50 não demonstrou ser

estatisticamente significativo (p=0,469, Teste de Friedman).

Desde a baseline até aos 15 dias de tratamento, existe um incremento na amplitude de

onda de P50_N95. Posteriormente, nas 30 noites ocorre com uma redução do seu valor. Já nas

60 noites, ocorre novamente um aumento da amplitude de onda de P50-N95. Contudo, apesar

das oscilações de P50_N95, este não demonstrou ser estatisticamente significativo (p=0,430,

Teste de Friedman).


Tabela 5.11. Descrição da variação dos componentes que constituem as ondas do PEV. Variação dos tempos

implícitos de N75 e P100 (expressos em ms) e da amplitude de N75_P100 (expressos em µV). Apresentado sob a

forma de média±desvio padrão e nível de significância (p)


N75 68,41 ±5,26

70,36 ±4,21

70,57 ±3,85

71,22 ±5,44

70,61 ±3,70

0,681+ X

P100 101,60 ±4,96

102,41 ±5,04

102,60 ±4,51

104,35 ±4,40

102,66 ±5,04

0,118* X

N75_P100 15,45 ±5,79

16,76 ±6,46

15,68 ±6,64

14,97 ±6,11

16,90 ±4,95

0,093+ X

(*) ANOVA medidas repetidas; (+) Teste de Friedman; A negrito as diferenças são estatisticamente significativas; X: Sem significância estatística


106

Figura 5.25. Representação gráfica da variação do tempo implícito de (N75 e P100) que constituem a onda do PEV

(expresso em ms) ao longo do estudo.

Ao nível do tempo implícito de N75, a onda referente aos Potenciais Evocados Visuais

(PEV) apresenta mínimas alterações. Verifica-se até às 30 noites um incremento do tempo implícito

de N75. No entanto, na visita seguinte (60 noites) ocorre uma diminuição. Porém, N75 não

demonstrou a existência de diferenças estatisticamente significativas (p=0,681, Teste de

Friedman).

O tempo implícito de P100, evidencia um ligeiro incremento à medida que o tratamento

ocorre. No entanto, nas 60 noites existe uma diminuição do seu valor. Apesar dos resultados

obtidos, P100 não evidenciou a existência de diferenças estatisticamente significativas (p=0,118,

ANOVA medidas repetidas).

50

60

70

80

90

100

110

120


TEM

PO

IMP

LÍC

ITO

(M

S)

TEMPO

Variação do Tempo Implícito (PEV)

N75

P100


107

Figura 5.26. Representação gráfica da variação da amplitude de N75_P100 (expresso em µV) ao longo do estudo.

De acordo com a Tabela 5.11. e a Figura 5.26., após a baseline existe um incremento da

amplitude de N75_P100. No entanto, nas 15 noites e nas 30 noites há uma decréscimo da

amplitude da onda. Já nas 60 noites, volta a ocorrer um incremento do valor da amplitude da

onda. N75_P100 não apresentou diferenças estatisticamente significativas (p=0,093, Teste de

Friedman).

10

12

14

16

18

20

22

24


TEMPO

Variação da Amplitude de Onda (PEV)

N75-P100

AMP

LITU

DE

(µV)


108

6. DISCUSSÃO

Durante este capítulo será realizada a discussão dos resultados que foram obtidos. À

semelhança dos resultados, o presente capítulo será subdividido em tópicos. No início de cada

tópico será apresentada uma síntese com os principais resultados adquiridos. Seguidamente, os

mesmos serão comparados com trabalhos previamente desenvolvidos por outros autores.

6.1. Erro refrativo

Após uma noite de uso das LC de ortoqueratologia existiu um aumento dos componentes

que constituem o erro refrativo (M, J0 e J45). Em relação à baseline, existiu na primeira noite um

incremento do equivalente esférico (M), que poderá ser explicado pelo facto de o defeito refrativo

do olho não ser totalmente compensado apenas com uma noite de uso das LC de ortoqueratologia.

Com o uso contínuo das LC durante o período de estudo, M, J0 e J45 tendem a aproximar-se de

valores iguais a zero. No entanto, existiu nas 60 noites um incremento do erro refrativo em relação

às 30 noites. Este aumento poderá indicar que os pacientes não estavam a dormir todos os dias

com as LC. A variação da componente vetorial M (equivalente esférico) demonstrou ser

estatisticamente significativa.

Nichols et al. (2000)12 realizaram um estudo prospetivo sobre as alterações do erro

refrativo em pacientes usuários de LC de ortoqueratologia e, encontraram que as mudanças ao

nível da refração ocular ocorrem nas primeiras sete noites de uso das LC. Este trabalho vai ao

encontro do obtido no presente estudo, no qual as principais mudanças ao nível do erro refrativo

ocorreram até às 30 noites. Contudo, nas 60 noites existiu um incremento do erro refrativo.

Cho et al. (2005)32 analisaram durante dois anos a alteração do erro refrativo através do

exame subjetivo sem dilatação pupilar. Foram analisadas 35 crianças entre os 7 e 12 anos com

uma esfera equivalente entre -0,25 D e as -4,00 D e com um astigmatismo inferior a -2,00 D. Ao

longo do período de estudo, existiram alterações ao nível do erro refrativo, ou seja, verificou-se

uma diminuição do valor da esfera equivalente. Esta diminuição da esfera equivalente vai ao

encontro do que é alcançado no presente estudo. Cho et al. (2005)32 reportam que a redução do


109

valor da miopia está associada à mudança da forma da córnea, mais especificamente à diminuição

da espessura corneal que ocorre durante o uso contínuo das LC de ortoqueratologia.

Swee Lee Liong et al. (2015)98 adaptaram LC de ortoqueratologia a crianças e jovens

míopes (com uma esfera equivalente menor e maior que -6,00 D) com idades compreendidas

entre os 7 e os 17 anos. Durante seis meses, as mudanças ao nível do erro refrativo foram

avaliadas através do subjetivo (sem recorrer a dilatação pupilar). Após seis meses de uso contínuo

das LC, verificou-se uma redução da esfera equivalente. Desta forma, a diminuição da esfera

equivalente obtida no presente estudo vai assim ao encontro do obtido no trabalho de Swee Lee

Liong et al. (2015)98. Tal como Cho et al. (2005)32 , Swee Lee Liong et al. (2015)98 referem também

que as mudanças que ocorrem ao nível do erro refrativo refletem a mudança da forma da córnea

aquando o uso das LC de ortoqueratologia.

Durante um mês, Tahhan et al. (2003)99 analisaram a refração ocular (através do subjetivo

sem dilatação pupilar) em 60 pacientes com uma esfera equivalente entre -1,00 D e -4,00 D e

com um astigmatismo inferior a -1,50 D. Foram utilizadas quatro tipos de LC de ortoqueratologia

numa população-alvo com idades entre os 18 e 35 anos. Desta forma, até à primeira semana de

estudo ocorreu uma diminuição do valor da componente astigmática (J0). Esta redução da

componente astigmática (J0) é também verificada no presente estudo durante o uso das LC. O

facto do valor da componente vetorial J0 ir diminuindo ao longo do tempo, de acordo com Tahhan

et al. (2003)99 , indica que durante o tratamento as LC estiveram corretamente centradas e que

existiu um bom ajuste das mesmas aquando a adaptação.

Vinte míopes (idades entre os 21 e 37 anos) com esfera equivalente entre -1,00 D e -6,00

D e astigmatismo inferior a -1,25 D foram avaliados por Berntsen et al. (2005)100 durante um mês.

Durante este período foi analisada a refração ocular dos pacientes através de um exame subjetivo

e com o auxílio de agentes farmacológicos. Berntsen et al. (2005)100 demonstraram para a

componente vetorial M a existência de diferenças estatisticamente significativas após um mês. Já

para as componentes astigmáticas J0 e J45 não obtiveram diferenças estatisticamente

significativas. De acordo com os dados obtidos no presente estudo, à semelhança do obtido por


110

Berntsen et al. (2005)100 também se verificou a existência de diferenças estatisticamente

significativas apenas para a componente vetorial M (equivalente esférico).

6.2. Acuidade Visual

Logo após a primeira noite de tratamento, existiu uma diminuição da acuidade visual

LogMar de alto (HCDVA) e de baixo contraste (LCDVA). Esta diminuição poderá estar relacionada

com o facto de o defeito refrativo não ser compensado na totalidade logo após a primeira noite de

tratamento, provocando desta forma um aumento na dificuldade da leitura das letras,

especialmente nas de baixo contraste. Nas visitas seguintes à primeira noite, existe uma melhoria

da acuidade visual de alto contraste até às 30 noites e uma ligeira diminuição no final do

tratamento. A acuidade visual de baixo contraste nas 15 noites e até às 30 noites sofreu uma

melhoria, no entanto na última visita (60 noites) existiu uma diminuição da acuidade visual. Esta

diminuição da acuidade visual nas 60 noites poderá estar relacionada com o aumento do erro

refrativo na última visita. Durante o período de estudo, verificou-se que a variação da acuidade

visual de alto contraste e da acuidade visual de baixo contraste foram estatisticamente

significativas.

Comparando a acuidade visual de baixo contraste entre as 60 noites e a baseline, verifica-

se que existe uma redução de 0,07 LogMar, ou seja, uma perda de aproximadamente quatro

letras. Este redução poderá estar associada com o aumento da aberração de alta ordem. Desta

forma, poderá estar relacionada com o aumento da aberração esférica que provoca uma

diminuição da sensibilidade ao contraste e, por consequente, provoca uma redução da acuidade

visual de baixo contraste.100,101 Ao nível da acuidade visual de alto contraste entre as 60 noites e a

baseline, verifica-se uma melhoria de 0,02 LogMar, ou seja, na última visita é lida mais uma letra.

Por outro lado, na meta-análise de Li et al. (2016)102, os autores reportam que a redução

da espessura corneal ocorre principalmente durante a primeira semana de uso das LC de

ortoqueratologia. Esta redução por consequente, provoca uma correção do erro refrativo do olho

e gera uma melhoria na acuidade visual de alto contraste, demonstrando desta forma que o

aumento das aberrações de alta ordem clinicamente não possuem qualquer impacto.103


111

Berntsen et al. (2005)100 referem que a ortoqueratologia pode reduzir a acuidade visual de

baixo contraste de três a quatro letras (0,07 LogMar). De acordo com os autores, este

acontecimento poderá ocorrer devido à indução da aberração esférica provocada pelo tratamento.

No presente estudo, entre as 60 noites e a baseline a acuidade visual de baixo contraste sofreu

uma redução de aproximadamente quatro letras (0,07 LogMar), o que vai de encontro ao obtido

no estudo de Berntsen et al. (2005)100.

Tahhan et al. (2003)99 adaptaram em 60 pacientes (idades entre os 18 e 35 anos, esfera

equivalente entre -1,00 D e -4,00 D com um astigmatismo inferior a -1,50 D) quatro tipos de LC

de ortoqueratologia e, durante um mês analisaram as alterações provocadas pelas mesmas na

acuidade visual de alto e baixo contraste. A acuidade visual de alto e de baixo contraste foi avaliada

em todas as visitas (baseline, 1 dia, 1 semana, 1 mês) através do quadro Bailey-Lovie logMAR23.

Tahhan et al. (2003)99 demonstraram para os quatro tipos de lentes que após uma noite de

tratamento, existiu uma diminuição da acuidade visual de alto e baixo contraste. No presente

estudo, também se pode verificar esta redução da acuidade visual de alto e baixo contraste logo

após a primeira noite de tratamento. Esta diminuição poderá ser explicada pela possível existência

de irregularidades presentes na superfície corneal, mais especificamente na zona de tratamento

onde a lente atuou. Nas visitas seguintes (1 semana e 1 mês) do estudo de Tahhan et al. (2003)99,

houve uma melhoria da acuidade visual de alto e baixo contraste. Esta melhoria referida na

literatura também se verificou no presente estudo.

No estudo de Swee Lee Liong et al. (2015)98 foram adaptadas LC de ortoqueratologia e,

foi avaliada a acuidade visual de alto e de baixo contraste durante um período de seis meses

através do quadro Early Treatment of Diabetic Retinopathy Study. Os autores adaptaram LC de

ortoqueratologia a crianças e jovens míopes (com uma esfera equivalente menor e maior que -

6,00 D) com idades compreendidas entre os 7 e os 17 anos. O estudo de Swee Lee Liong et al.

(2015)98 e entre outros estudos presentes na literatura referem que a alteração da forma da córnea,

ou seja, o aplanamento corneal induzido pelas LC, por consequente provoca uma melhoria da

acuidade visual. No presente estudo, à medida que se dava o contínuo aplanamento corneal,

verificou-se uma melhoria da acuidade visual de alto e baixo contraste entre as 15 noites e as 30

noites. Posteriormente, nas 60 noites ocorreu uma diminuição da acuidade visual de alto e baixo


112

contraste que poderá estar relacionada com o facto de os pacientes não dormirem todos os dias

com as LC que, por consequente, provoca um aumento do defeito refrativo do olho.

Durante um período de um mês, Berntsen et al. (2005)100 analisaram a acuidade visual de

alto e de baixo contraste após o uso de LC em jovens adultos entre os 21 e os 37 anos, com uma

esfera equivalente entre -1,00 D e -6,00 D e um astigmatismo inferior a -1,25 D. Para avaliar a

acuidade visual foram utilizados os quadros Bailey-Lovie de alto e de baixo contraste. Após um

mês de uso das LC, Berntsen et al. (2005)100 obtiveram diferenças estatisticamente significativas

apenas para a acuidade visual de baixo contraste. Este resultado vai ao encontro do obtido no

presente estudo no qual também se encontraram diferenças estatisticamente significativas para a

acuidade visual de baixo contraste. Para além de haver diferenças estatisticamente significativas

para a acuidade visual de baixo contraste, existem também variações significativas para a acuidade

visual de alto contraste. No entanto, no estudo de Berntsen et al. (2005)100 não foram encontradas

alterações significativas ao nível da acuidade visual de alto contraste.

6.3. Parâmetros Topográficos

Ao longo do tratamento ortoqueratológico existiram diversas alterações nos parâmetros

topográficos em estudo, nomeadamente no raio de curvatura do meridiano mais plano da córnea.

Este descritivo sofre um constante aplanamento até às 30 noites e, de seguida (60 noites) verifica-

se um ligeiro encurvamento. Este encurvamento poderá estar associado com a estabilização do

processo de moldagem da córnea ou com o facto de os pacientes não terem dormido todos os

dias com as LC e, por consequente, deixar de haver um aplanamento contínuo. O raio de curvatura

mais curvo foi também submetido ao longo do tempo a um constante aplanamento. Isto acontece

porque a lente não aplana só num meridiano, o processo de moldagem dá-se em todos os

meridianos da córnea. A variação contínua do raio de curvatura do meridiano plano e do raio de

curvatura do meridiano curvo da córnea foram estatisticamente significativas.

Ao nível da correlação existente entre a refração inicial e a alteração dos raios de curvatura,

verifica-se que existe uma maior correlação entre a refração inicial e a alteração do raio de

curvatura do meridiano plano. Isto significa que existe uma correlação positiva entre ambos os


113

parâmetros e, que estes se encontram dependentes um do outro. Assim, à medida que a refração

aumenta, a alteração raio de curvatura do meridiano plano tende a aumentar.

O parâmetro topográfico Índice IS (diferença de potência entre cinco pontos superiores e

inferiores localizados a três milímetros do centro da córnea) inicialmente sofreu uma redução do

seu valor, no entanto desde as 30 noites às 60 noites existiu um incremento do mesmo. Nas 60

noites o valor deste parâmetro topográfico iguala-se ao valor obtido na baseline. Ao nível do

parâmetro topográfico SRI (Índice de Irregularidade da Superfície), a ortoqueratologia provocou um

aumento da irregularidade até às 30 noites e, em seguida sofreu uma ligeira diminuição. Contudo,

a variação deste parâmetro durante o estudo foi estatisticamente significativa. Ao mesmo tempo,

a ortoqueratologia não altera a assimetria corneal o que demonstra que existiu um bom ajuste das

LC aquando a adaptação. A ligeira diminuição da irregularidade nas 60 noites, poderá indicar que

todas as alterações que existiram inicialmente na qualidade ótica central da córnea tendem a voltar

ao seu normal.77A tendência para uma melhoria da qualidade ótica da córnea por sua vez, está

intimamente relacionada com a acuidade visual, neste caso com a melhoria da acuidade visual de

alto contraste.

Swee Lee Liong et al. (2015)98 analisaram o efeito que as LC de ortoqueratologia provocam

nos parâmetros topográficos como o raio de curvatura do meridiano plano e o raio de curvatura

do meridiano curvo. Foram obtidas medidas durante seis meses através do topógrafo corneal

Tomey TMS-4 (Tomey Co., Aichi, Japan), em crianças e jovens míopes (com uma esfera

equivalente menor e maior que -6,00 D) e com idades compreendidas entre os 7 e os 17 anos.

Os autores referem que para miopias baixas o raio de curvatura do meridiano plano aplanou após

uma noite de uso das LC e estabilizou após a mesma. Já o raio de curvatura do meridiano curvo

estabilizou apenas após uma semana. No presente estudo, à medida que se dá o uso contínuo

das LC existe um aplanamento contínuo de ambos os raios de curvatura, ou seja, durante dois

meses não existiu uma estabilização dos mesmos. Swee Lee Liong et al. (2015)98 referem também

que durante os seis meses de estudo, o aplanamento dos raios de curvatura dos principais

meridianos ocorreu praticamente de forma igual. No presente estudo é possível verificar este

acontecimento, ou seja, ocorreu um aplanamento contínuo e de igual forma para ambos os raios

de curvatura.


114

No estudo LORIC realizado por Cho et al. (2005)32 foi avaliado o raio de curvatura do

meridiano plano e do meridiano curvo através do aparelho Canon RK5 Autorefractor &

Autokeratometer (Tokyo). Na amostra foram incluídas 35 crianças entre os 7 e os 12 anos com

esfera equivalente entre -0,25 D e as -4,00 D e com um astigmatismo inferior a -2,00 D. De acordo

com o estudo LORIC (estudo piloto) realizado por Cho et al. (2005)32, o raio de curvatura do

meridiano plano após dois anos de estudo apresentou ser estatisticamente significativo. Já para o

raio de curvatura do meridiano curvo não existiram diferenças estatisticamente significativas. O

resultado obtido para o raio de curvatura do meridiano plano vai de encontro ao obtido no presente

estudo, no qual a sua variação foi estatisticamente significativa. No entanto, não vai de encontro

ao obtido para o raio de curvatura do meridiano curvo pois no presente estudo a sua variação foi

estatisticamente significativa. De salientar que este estudo foi realizado com critérios diferentes do

presente estudo, por exemplo a população-alvo foram crianças, a esfera equivalente até -4,00 D e

com um astigmatismo máximo de -2,00 D.

Wai-On Lui et al. (2000)104 elaboraram um estudo com a duração de 100 dias em que um

dos principais objetivos foi a análise dos parâmetros topográficos. Para isso, recrutaram 28

pacientes que foram divididos em dois grupos, o grupo adaptado com LC de ortoqueratologia e o

grupo de controlo. Para a obtenção das medidas utilizaram um vídeo queratoscópio com 31 anéis

assistido por computador e o Modeling System (TMS-1) com a versão de software 1,61. Neste

estudo Wai-On Lui et al. (2000)104 demonstraram que não existiram diferenças estatisticamente

significativas para os parâmetros topográficos SAI e SRI no grupo adaptado com LC de

ortoqueratologia. Em relação à baseline, demonstraram também que a córnea se tornou mais

assimétrica durante o uso das LC. Os resultados obtidos no presente estudo opõem-se a estes

pelo facto de o parâmetro SRI ter demonstrado significância clínica, e também pelo facto de a

assimetria corneal praticamente não ter alterado durante o estudo. Contudo, efetuar uma

comparação entre o presente estudo e o realizado por Wai-On Lui et al. (2000)104 não será o mais

correto pois estes diferem em certos aspetos tais como o tempo de estudo, a existência de um

grupo de controlo, o aparelho de medida e o número de pacientes.


115

6.4. Sistema de Badal

A avaliação da resposta acomodativa através do Sistema de Badal, permite que a

luminância e o tamanho do alvo não sofram alterações. Desta forma, as mudanças que possam

ocorrer no diâmetro pupilar são apenas devido ao esforço acomodativo. Estas características

tornam este método mais vantajoso que o método da aproximação ou o das lentes negativas.

Foram utilizadas cinco vergências com as distâncias correspondentes: 0,00 D (infinito),

1,00 D (1 m), 2,00 D (50 cm), 3,00 D (33 cm), 4,00 D (25 cm), 5,00 D (20 cm).

Segundo a componente M (esfera equivalente) da refração ocular, existe um aumento da

resposta acomodativa para estímulos acomodativos maiores (vergência mais próximas), tal como

esperado. Paralelamente existe um atraso acomodativo que vai aumentando à medida que o

estímulo acomodativo aumenta. A resposta acomodativa após uma noite de tratamento foi mais

alta em relação à baseline para todas as distâncias, ou seja, apresentou um atraso acomodativo

de 0,18 D para 1m, 0,10 D para 50 cm, 0,26 D para 33 cm, 0,14 D para 25 cm e 0,24 D para

20 cm. Após 15 noites de uso das LC, a resposta acomodativa em relação à baseline demonstrou

ser mais elevada para 1 m, 50 cm e para os 33 cm, ou seja, exibe um atraso acomodativo de

0,43 D, 0,36 D, 0,17 D respetivamente para cada distância. Nas 30 noites, existe um atraso

acomodativo de 0,11 D para 1m, 0,02 D para 50 cm, 0,10 D para os 33 cm, de 0,14 D para 25

cm e de 0,19 D para 20 cm. Nas 60 noites, em relação á baseline a reposta acomodativa

apresentou-se mais elevada, isto é, existiu um atraso acomodativo de 0,25D para 1 m, 0,12 D

para 50 cm, 0,14 D para 25 cm e de 0,17D para 20 cm. No entanto para a distância de 33 cm,

a resposta acomodativa entre as duas visitas (baseline e 60 noites) foi muito próxima, existindo

um atraso acomodativo apenas de 0,02D. A variação de M foi estatisticamente significativa entre

todas as visitas para a vergência de 2,00 D.

A componente vetorial J0, na vergência de 1,00 D exibiu uma resposta acomodativa muito

parecida entre as diversas visitas de seguimento. Para a vergência de 2,00 D, na primeira noite

em relação à baseline existiu um incremento da componente em cerca de 0,13 D. A resposta

acomodativa para as restantes vergências tende a ser próxima entre as visitas e, chega até a ser

igual ao valor teórico nas 15 noites para a vergência de 5,00D. Clinicamente isto demonstra que


116

com a acomodação o astigmatismo não sofre qualquer alteração. J0 não demonstrou ser

estatisticamente significativo para nenhuma vergência.

A componente vetorial J45 sofre diversas alterações em cada visita ao longo de cada

vergência. Para a vergência de 3,00 D, na primeira noite em relação à baseline existiu um

incremento da componente em cerca de 0,09 D. Contudo, a sua variação foi apenas

estatisticamente significativa para a vergência de 3,00 D entre a primeira noite e as 30 noites

após.

Os resultados do presente estudo indicam a existência de um atraso acomodativo, contudo

não existem diferenças estatisticamente significativas para a resposta acomodativa entre as

diferentes visitas. O que nos leva a concluir que o tratamento ortoqueratológico não afeta a

resposta acomodativa de míopes baixos. Desta forma, os resultados obtidos no presente estudo

opõem-se a parte da literatura existente sobre o tema. McLeod (2006)61 avaliou 29 crianças com

idades compreendidas entre os 8 e os 14 anos, com uma esfera equivalente entre -0,75 D e -5,00

D e um astigmatismo igual ou inferior a -1,00 D. A resposta acomodativa foi analisada de forma

objetiva através do Autorrefratómetro de Campo Aberto WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.) e uma

lente de Badal. O sistema usado tinha na sua constituição uma letra presente na calha do Badal

que através do seu movimento permitia produzir o estímulo acomodativo para 0,00 D, 1,00 D,

2,00 D, 3,00 D e 4,00 D. Este estudo indicou que após três meses de tratamento não existiram

mudanças na resposta acomodativa de míopes baixos. Os resultados obtidos no presente estudo

vão de encontro ao obtido por McLeod (2006)61. Contudo, o método realizado por McLeod (2006)61

teve a influência da acomodação proximal durante a medição da resposta acomodativa. Os

resultados obtidos vão também ao encontro do alcançado por Felipe-Marquez et al. (2017)62 e por

Kang et al. (2018)64 que respetivamente referem que a resposta acomodativa não é influenciada

pela ortoqueratologia e, que não há alterações na função acomodativa de jovens míopes após três

meses e vinte e oito noites de uso das LC, respetivamente.

Ao nível da evidência cientifica o estudo que se destaca é o de Han et al. (2017)63. Durante

um período de dois anos Han et al. (2017)63 analisaram as alterações ao nível da resposta

acomodativa em 240 crianças míopes com idades entre os 9 e os 14 anos. Trata-se de um estudo

randomizado no qual as crianças foram divididas em três grupos: o grupo usuário de óculos


117

(n=90), o grupo adaptado com LC de ortoqueratologia (n=90) e o grupo adaptado com Medcall

Lenses (n=60). Para a avaliação da resposta acomodativa o realizado o exame MEM (retinoscopia

dinâmica). No grupo de crianças adaptadas com LC de ortoqueratologia, existiu uma diminuição

do atraso acomodativo quando comparado com os resultados obtidos nos outros dois grupos.

Contudo, o obtido não vai ao encontro dos resultados do presente estudo. Han et al. (2017)63

referem que as alterações ao nível da função acomodativa estão diretamente relacionadas com o

valor da miopia e, a sua correção com as LC poderá provocar uma redução do atraso acomodativo.

A existência de um atraso acomodativo no presente estudo, poderá ser explicado pela

criação de pontos focais diferentes aquando o uso de LC de geometria inversa.62 Por outro lado

Tarrant et al. (2009)105 sugere a hipótese de o atraso acomodativo estar relacionado com o aumento

da aberração esférica provocado pela ortoqueratologia.

À exceção do trabalho efetuado McLeod (2006)61 que usou um método semelhante ao

nosso, todos os resultados existentes na literatura são efetuados por métodos diferentes do

Sistema de Badal, permitindo que o presente estudo se sobreponha ao método da aproximação

ou ao das lentes negativas através da alteração da vergência do alvo, sem modificar a luminância

e o tamanho da imagem (tal como referido anteriormente). O método de medida do erro refrativo

ocular em função do qual derivamos a resposta acomodativa do olho é, no nosso caso, totalmente

objetivo (Autorrefratómetro de Campo Aberto WAM-5500 (GrandSeiko Co, Ltd.)). Portanto, o

método utilizado neste estudo permite realizar uma melhor comparação entre as diferentes

vergências, com mínima influência da componente subjetiva do paciente e mantendo uma melhor

comparabilidade nas condições de estimulação da acomodação para as diferentes distâncias que

se pretendem simular com o Sistema Badal. Um outro aspeto a considerar é a limitada

amostragem do presente estudo.

De acordo com a literatura existente sobre a acomodação e o uso de LC de

ortoqueratologia, é possível verificar que não existe clareza sobre o motivo pelo qual existem

alterações ao nível da função acomodativa. Como não existe concordância sobre as alterações que

ocorrem na função acomodativa e, os motivos a ela associados, deverão ser realizados estudos

com amostras maiores para confirmar ou refutar a literatura já existente.


118

Estudos realizados anteriormente que relacionam por exemplo o desempenho as lentes

de contacto multifocais com a função acomodativa, evidenciam que as lentes de contacto

multifocais também não provocam alterações na resposta acomodativa dos usuários.66,67

Contrariamente, Gong et al. (2017)65 evidencia a existência de uma redução da resposta

acomodativa em crianças com idades compreendidas entre os 10 e os 15 anos. Esta alteração na

resposta acomodativa poderá acontecer devido ao usuário utilizar a zona positiva da lente e, como

consequência a acomodação relaxa. Por outro lado, esta mudança poderá explicada com base no

aumento da aberração esférica positiva criada pelo design asférico da LC multifocal que, por

consequente cria uma maior profundidade de foco.

6.5. Distorção Luminosa-Halometria

A distorção luminosa foi analisada através do Light Distortion Analyzer (LDA, CEORLab,

Universidade do Minho, Portugal). Após uma noite de uso das LC, existe uma maior distorção

luminosa. Contudo, à medida que existe uma continuidade do uso das LC, este fenómeno torna-

se menos intenso e nas 60 noites tende a igualar-se ao valor da baseline. O incremento do seu

valor presente nas 60 noites, poderá indicar que os pacientes não estavam a dormir todos os dias

com as LC e, desta forma, deixam de estar bem corrigidos. Somente a variação do Light

Distubance Index (LDI) é que demonstrou ser estatisticamente significativa.

A existência de uma maior distorção luminosa na fase inicial do tratamento e, o facto de

posteriormente (15 noites e 60 noites) se tornar menos intenso, segundo Santolaria Sanz et al.

(2015)75, pode dever-se à existência de uma adaptação neural que é capaz de superar a

degradação da qualidade ótica.

No estudo realizado por Santolaria Sanz et al. (2016)106 foram adaptadas LC de

ortoqueratologia a 20 pacientes míopes com mais de 18 anos e um astigmatismo inferior a 1,00

D. Os pacientes foram seguidos durante um ano e, durante esse período foram avaliados 1 noite

após o uso das LC, 1 mês após e 1 ano após. Foram obtidas medidas monoculares através de

um protótipo experimental, ou seja, através do LDA. Santolaria Sanz et al. (2016)106 referem que

após um mês de tratamento, o valor de LDI volta a obter valores iguais aos da baseline e, tende a

estabilizar na visita seguinte. Apesar das semelhanças o nível do aparelho de medida e da amostra,


119

este resultado não vai ao encontro do obtido no presente estudo pois após um mês de uso das LC

o parâmetro não se igualou ao valor da baseline, este acontecimento só se verificou nas 60 noites.

6.6. Aberrometria Ocular

No presente estudo sob condições de baixa iluminação, foram obtidas medidas de

aberrometria ocular e, as aberrações foram calculadas especificamente para o diâmetro pupilar

de 5 mm. Após 60 noites de uso das LC de ortoqueratologia, verificou-se em relação à baseline

um aumento da aberração esférica, da aberração comática e da aberração de alta ordem. As

alterações presentes nas aberrações do tipo esférico, representam a mudança da qualidade ótica

(igual em todos os meridianos) provocada pelo tratamento. Geralmente, a aberração de 6ª ordem

não é muito relevante na população. No entanto, como neste caso para uma pupila de 5 mm, o

tratamento afeta a zona para central e a periferia da córnea, acaba por coincidir com os limites da

zona ótica e com o início da zona de reserva de lágrima e, desta forma, torna-se significativa.

Porém, no presente estudo a aberração esférica de 4ª ordem é a que mais sofre alterações. As

mudanças presentes nas aberrações do tipo comático poderão estar associadas a irregularidades

assimétricas na córnea.

Num período de seis meses, Sun et al. (2017)77 analisaram as mudanças na qualidade

ótica do olho durante o uso de LC de ortoqueratologia. Desta forma, 26 pacientes míopes (com

uma esfera equivalente até -6,00 D e um astigmatismo menor ou igual a -1,50 D) entre os 8 e os

15 anos foram adaptados com este tipo de LC. Foram obtidas medidas através do aparelho OPDIII-

SCAN (NIDEK, Japan). Durante o período de estudo existiu um incremento das aberrações de alta

ordem, ou seja, ocorreu um aumento da aberração esférica e da aberração comática. Estes

resultados vão ao encontro do obtido no presente estudo. O aumento da aberração esférica na

ortoqueratologia está associado à forma oblata da córnea após o uso das LC. 77,101 Já o incremento

da aberração comática tende a estar associado ao descentramento da lente.101 Por outro lado, o

incremento da aberração esférica poderá também estar associado com a diminuição da qualidade

ótica que é mais percetível em condições de baixa iluminação e através do aumento do diâmetro

pupilar.77


120

Santolaria Sanz et al. (2016)106 durante um ano avaliaram as aberrações corneias de alta

ordem de 20 pacientes míopes adaptados com LC de ortoqueratologia. No período de um ano, os

pacientes incluídos no estudo foram avaliados 1 noite após o uso das LC, 1 mês após e 1 ano

após. As aberrações oculares foram derivadas do topógrafo e com a utilização de Oculus

Easygraph (Oculus, Dutenhofen, Germany). Segundo Santolaria Sanz et al. (2016)106, através do

uso contínuo das LC de ortoqueratologia, o valor da aberração de alta ordem tende ser superior

ao obtido na baseline. O resultado obtido vai ao encontro do obtido no presente estudo, ou seja,

durante dois meses o valor da aberração de alta ordem tende a ser sempre superior ao da baseline.

Hiraoka et al. (2007)101 avaliaram as aberrações de alta ordem (para 4 mm de pupila) em

pacientes adaptados com LC de ortoqueratologia. Trata-se de um estudo prospetivo que incluiu

23 pacientes entre os 20 e os 35 anos com uma esfera equivalente entre -1,00 D e -4,00 D e um

astigmatismo inferior a -1,00 D. Foram obtidas medidas através do aparelho Hartmann-Shack;

KR-9000 PW; Topcon Co.,Tokyo, Japan. Após três meses de estudo, existiu um aumento da

aberração de alta ordem. O incremento deste tipo de aberração vai ao encontro do obtido no

presente estudo, em que também existiu um aumento da aberração total de alta ordem, mas para

um diâmetro pupilar de 5 mm.

Já Berntsen et al. (2005)100 analisaram o efeito das aberrações de alta ordem após um

mês de uso das LC de ortoqueratologia. Este tipo de aberração foi obtido para um diâmetro pupilar

de 5 mm através do aparelho Wavefront Sciences Complete Ophthalmic Analysis System (COAS)

G200 (Albuquerque, NM). A aberração de alta ordem não demonstrou a existência de diferenças

estatisticamente significativas durante o período de estudo. O que vai ao encontro do resultado

obtido para a aberração de alta ordem no presente estudo.

Stillitano et al. (2008)78 avaliaram num período de um ano as alterações ao nível das

aberrações oculares com o uso das LC de ortoqueratologia. O estudo prospetivo incluiu 14 sujeitos

com uma esfera equivalente menor ou igual a -4,50 D e um astigmatismo inferior ou igual a -1,50

D. As medidas foram obtidas através do aberrómetro LADARWave Hartmann–Shack (Alcon, Fort

Worth, TX). De acordo com Stillitano et al. (2008)78, o desfocado (aberração ocular de baixa ordem)


121

apresentou diferenças estatisticamente significativas. Deste modo, o presente estudo vai ao

encontro dos resultados obtidos por Stillitano et al. (2008)78.

6.7. Eletrofisiologia

6.7.1. Eletrorretinograma Padrão

O tempo implícito de N35, P50 e N95 mostrou ter pequenas variações durante as visitas

de seguimento. No entanto, logo após a primeira noite existe um incremento do tempo implícito e

da amplitude da onda do PERG. Isto poderá estar relacionado com o facto de existir uma maior

distorção luminosa, logo mais espalhada chegará a luz à retina após a primeira utilização das LC.

Em relação à baseline, nas 60 noites de uso das LC existiu um incremento dos parâmetros da

onda. Este incremento poderá estar relacionado com o aumento do erro refrativo na última visita

(60 noites).

Ao longo das visitas de seguimento observou-se um aumento das amplitudes dos picos

P50-N95 e N35-P50, o que sugere uma melhoria global da resposta das células ganglionares

durante os dois meses de tratamento ortoqueratológico.

Apenas a variação do tempo implícito de P50 e de N95 é que apresentaram diferenças

estatisticamente significativas. Ao nível da amplitude da onda tanto P50-N95 como o N35-P50 por

efeito da variabilidade e do tamanho reduzido da amostra, não apresentaram diferenças

estatisticamente significativas.

Podemos desta forma concluir que a atividade elétrica da retina não sofreu alterações

significativas ao longo das visitas de seguimento. No entanto, deverão ser realizados estudos com

amostras maiores, com valores de miopia maiores e com exames eletrofisiológicos diferentes dos

usados para determinar se efetivamente existe significância clínica durante o processo de

moldagem da córnea.


122


Ao nível do tempo implícito, N75 ao longo das visitas de seguimento apresentou mínimas

alterações. No entanto, existe um incremento do tempo implícito de P100 à medida que se dá a

continuidade do tratamento. Tal como acontece no PERG, após o uso das LC existe um aumento

da distorção luminosa. Este incremento que faz com que a luz que chega à retina seja mais

espalhada e, se torne mais difícil e complexo a condução do sinal elétrico. Como tal, seria de

esperar que após uma noite de tratamento ortoqueratológico existisse uma diminuição do tempo

implícito de P100 devido ao aumento do tamanho da distorção luminosa. No entanto, isto não foi

verificado e sofreu apenas uma diminuição do seu valor após as 60 noites de tratamento.

Desde a baseline até às 60 noites existiram oscilações no valor da amplitude de N75-

P100, que poderão estar relacionadas com possíveis alterações nas impedâncias entre os diversos

dias e, até mesmo com o facto de os elétrodos não serem colocados exatamente na mesma

posição da cabeça e do rosto em cada visita. Contudo, o aumento da amplitude do pico N75-P100

entre as 60 noites e a baseline poderá indicar uma maior resposta eletrofisiológica ao nível do

córtex visual.

Os componentes que constituem a onda dos Potenciais Evocados Visuais não

demonstraram a existência de diferenças estatisticamente significativas. Assim, podemos concluir

que o tratamento ortoqueratológico ao longo do tempo não influencia a resposta dos Potenciais

Evocados Visuais.

6.8. Limitações

O presente estudo tinha como principal objetivo analisar as alterações que ocorrem ao

nível da resposta acomodativa, da resposta elétrica da região central da retina e do córtex visual,

durante dois meses de uso das LC de ortoqueratologia. Contudo, à medida que se deu a realização

do estudo, verificou-se que este se encontrava limitado em diversos aspetos. A seguir serão

apresentadas as principais limitações do estudo.

Atualmente, miopia é considerada o principal erro refrativo em constante progressão

especialmente em crianças e adolescentes.8 Como tal, a comunidade científica tem tentado


123

encontrar formas efetivas ajudem no controlo da progressão da miopia. Tendo em conta o presente

estudo, a ortoqueratologia é descrita como um dos tratamentos óticos que tem demonstrado de

forma sistemática a sua efetividade no controlo da progressão da miopia.34 Apesar de ser conhecida

a sua eficácia, é necessário continuar a identificar os mecanismos (acomodativos, retinianos ou

outros) responsáveis pelo efeito provocado. Desta forma, para perceber os mecanismos

associados, as LC deveriam ter sido adaptadas em crianças com a miopia em progressão e não

em jovens adultos.

Para além desta limitação, a resposta acomodativa foi obtida monocularmente para que não

houvesse a influencia da convergência.69 Desta forma, não se pode generalizar os resultados

obtidos para condições binoculares.

Para a participação no presente estudo, o principal critério de inclusão foi o valor da miopia e

do astigmatismo. Foram avaliados apenas pacientes com miopias baixas, o que nos deixa sem

saber como seriam os resultados no caso de também terem participado pacientes com miopias

médias a elevadas.

Por último, o tamanho da amostra do presente estudo é relativamente pequeno e, como tal,

seria interessante perceber o possível comportamento dos resultados com um maior número de

pacientes.


124

7. CONCLUSÕES

Do presente estudo, obteve-se as seguintes conclusões:

• O uso contínuo das LC de ortoqueratologia afeta a acuidade visual de alto e baixo

contraste. Ao longo das visitas de seguimento, existe uma melhoria da acuidade visual

LogMar de alto contraste e uma redução na acuidade visual de baixo contraste;

• O uso contínuo das LC de ortoqueratologia gera um aplanamento da curvatura corneal e,

provoca também um aumento da irregularidade corneal;

• Durante uso contínuo das LC de ortoqueratologia existe um aumento das aberrações

associadas ao sistema ótico do olho. Por consequente, existiu uma menor qualidade ótica.

Apesar disso, durante as condições de teste a distorção luminosa não sofreu grandes

aumentos ao nível do seu valor.

• A resposta acomodativa de baixos míopes não é afetada pela ortoqueratologia durante o

período de estudo;

• A atividade elétrica da retina de baixos míopes não sofreu alterações significativas, com

exceção do tempo implícito de P50 e N95 que poderá ser indicativo de uma melhoria

global da resposta das células ganglionares;

• O uso contínuo das LC de ortoqueratologia não afeta a resposta eletrofisiológica gerada

no córtex visual.


125

8. TRABALHO FUTURO

• Adaptar as LC a crianças com miopia em progressão e avaliar o efeito nas mesmas;

• Efetuar novamente o estudo, mas com uma amostra maior;

• Verificar as alterações que ocorrem em todos os testes realizados após um período de

tempo maior;

• Averiguar se com as mesmas condições as medidas eletrofisiológicas diferem em

pacientes com miopias médias a elevadas;

• Aos exames realizados, associar outro exame eletrofisiológico (por exemplo, o mfERG);

• Controlar o diâmetro pupilar nos exames eletrofisiológicos;

• Analisar as variações existentes ao nível do comprimento axial durante o período de

estudo;


126

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136

ANEXOS

Anexo 1: Documento de Consentimento Informado

DOCUMENTO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

O presente trabalho de investigação, com o tema “Alterações na Resposta Retiniana

durante o Tratamento Ortoqueratológico”, insere-se num estudo no âmbito da Tese de Mestrado

em Optometria Avançada, realizada na Universidade do Minho.

Este documento visa informá-lo sobre objetivos, métodos, potenciais benefícios e riscos

referentes ao estudo para o qual se está a voluntariar.

O presente documento e os procedimentos a que dizem respeito enquadram-se na

“Declaração de Helsínquia” da Associação Médica Mundial (Helsínquia 1964; Tóquio 1975;

Veneza 1983; Hong Kong 1989; Somerset West 1996 e Edimburgo 2000, Seul 2008).

Este trabalho tem como principal objetivo analisar a mudança da resposta elétrica e da

resposta acomodativa em diversas regiões da retina através de um sistema de eletrofisiologia, ao

longo do processo de moldagem da córnea com a ortoqueratologia.

O Pattern ERG e os Potenciais Evocados Visuais (PEV) são técnicas objetivas capazes de

medir em vários pontos da retina a sua atividade funcional. O Pattern ERG fornece a resposta

elétrica da região macular e das células ganglionares, já o PEV reflete a integridade do sistema

visual.

A ortoqueratologia caracteriza-se por um procedimento clínico de adaptação de lentes de

contacto rígidas de uso noturno, que alteram a morfologia da córnea. As lentes de contacto

proporcionam uma visão nítida ao paciente sem que haja a necessidade de qualquer auxiliar ótico.

Vários estudos sugerem que ortoqueratologia é bastante eficaz no controlo e progressão da miopia

em crianças e jovens adultos.


137

Todo o procedimento experimental será realizado no Centro de Investigação em

Optometria Clínica e Experimental (CEORLAB) agregado ao Centro de Física da Universidade do

Minho.

O procedimento experimental terá a duração de dois meses. Durante este período serão

necessárias seis visitas (Pré-Consulta, Baseline, 1 noite após o tratamento, 15 noites após o

tratamento, 30 noites após o tratamento e 60 noites após o tratamento).

Com as lentes poderá sentir eventualmente, mas não necessariamente:

• Ligeiro desconforto quando as coloca para dormir;

• Vermelhidão ocular quando acorda e tira as lentes;

• Poderá notar ligeiras alterações na sua visão de longe ao fim do dia nos primeiros dias de

tratamento. Estas alterações não devem limitar as suas atividades. No entanto, com a

continuação do tratamento isso já não deverá acontecer;

• Os riscos destas complicações podem reduzir-se se cumprir todas as indicações dadas

pelo investigador.

De acordo com o novo regulamento geral de proteção de dados pessoais, o investigador

procederá ao tratamento dos seguintes dados: nome, data de nascimento, género e contacto

telefónico. Os dados pessoais/clínicos serão utilizados unicamente para o processo clínico do

estudo. Só o investigador terá acesso aos dados do paciente, e não haverá a transmissão de dados

para outrem. Os dados referentes ao processo clínico serão conservados pelo período de cinco

anos para cumprimento das obrigações legais.

Os resultados obtidos no decorrer da investigação poderão ser tratados estatisticamente e

publicados com propósitos pedagógicos e científicos, mantendo sempre o anonimato do

voluntário.

Não existem quaisquer custos envolvidos na participação deste estudo, nem como

pagamentos ou gratificações adicionais pela sua participação.


138

A participação neste estudo é voluntária, podendo retirar-se a qualquer altura sem afetar a

relação existente entre o voluntário e os investigadores.

No decorrer do estudo, o participante poderá e deverá entrar em contacto com o investigador

de modo a obter qualquer esclarecimento adicional.


139

Declaração de Conformidade

Coloque as iniciais do seu 1º e último nome à frente de cada afirmação se concordar com a mesma:

O voluntário declara que lhe foi prestada informação adequada e foi, igualmente,

dada a oportunidade de colocar qualquer questão, tendo sida respondida de modo

satisfatório.

Entendo que é importante para a minha saúde e para o bom desenvolvimento do

projeto seguir as instruções dadas pelo investigador principal, utilizar as lentes de

contacto conforme for recomendado e assistir dentro do horário previsto para a

realização das consultas de acompanhamento conforme combinado.

Compreendo que posso recusar a qualquer momento a continuidade da minha

participação no estudo.

Permito o tratamento dos meus dados pessoais/clínicos, conforme descrito para a

abertura e conclusão do meu processo clínico no estudo.

Concordo em que os dados obtidos sejam utilizados de forma anónima com os fins

científicos e/ou académicos que a equipa investigadora considerar apropriados.

Braga, _______ de _______________________ de 2019

Contactos do investigador principal:

Jéssica Tatiana Leitão da Costa [email protected]

936014115

Assinatura: _____________________

Este documento é composto de 2 páginas e feito em duplicado: uma via para o/a investigador/a, outra para a pessoa que

consente.


140

Anexo 2: Folha de registo

Folha de registo

Tema de dissertação: “Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento Ortoqueratológico”

Dados Pessoais

Nome: ______________________________________________________________________

Contacto: ____________ Data de nascimento: _________ Idade: ________ Sexo: ___________

Antecedentes Saúde Geral: _______________________________________________________

Antecedentes Oculares: __________________________________________________________

Antecedentes Familiares: _________________________________________________________

Observações: _________________________________________________________________

Rx habitual: OD: esf _____cil_____x _____ (AV= _____)

OE: esf _____cil _____x _____ (AV= _____)

1ª visita (Pré-adaptação) |Data: Subjetivo

Esfera Cilindro Eixo AV Equivalente esférico

OD

OE

Topografia

Parâmetros da lente

RC ZRL ZA Disponível

OD

OE

Kflat Kstep

OD

OE


141

2ª visita (Baseline)|Data:

Refração Objetiva

Esfera Cilindro Eixo

OD

OE

Acuidade Visual

AV alto contraste AV baixo contraste

OD

OE

AO

Sistema de Badal

• Distâncias a medir

1,00 D 2,00 D 3,00 D 4,00 D 5,00 D

OD

OE

Aberrometria (OD, OE)

LDA (OD, OE, AO)

Pattern ERG (OD, OE)

Distância do AR ao quadro

Distância inicial entre as lentes após ver nítido OD OE

Equivalente esférico obtido no AR OD OE


142

PEV (OD, OE, AO)

Observações

3ª visita (1 noite após o tratamento) |Data:

Refração Objetiva


OD

OE

Acuidade Visual


OD

OE

AO

Sistema de Badal





143


1,00 D 2,00 D 3,00 D 4,00 D 5,00 D

OD

OE


LDA (OD, OE, AO)


PEV (OD, OE, AO)

Observações

4ª visita (15 noites após o tratamento) |Data:

Refração Objetiva


OD

OE

Acuidade Visual


OD

OE

AO


144

Sistema de Badal


1,00 D 2,00 D 3,00 D 4,00 D 5,00 D

OD

OE


LDA (OD, OE, AO)


PEV (OD, OE, AO)

Observações


Refração Objetiva


OD

OE





145

Acuidade Visual


OD

OE

AO

Sistema de Badal


1,00 D 2,00 D 3,00 D 4,00 D 5,00 D

OD

OE


LDA (OD, OE, AO)


PEV (OD, OE, AO)

Observações





146


Refração Objetiva


OD

OE

Acuidade Visual


OD

OE

AO

Sistema de Badal


1,00 D 2,00 D 3,00 D 4,00 D 5,00 D

OD

OE


LDA (OD, OE, AO)


PEV (OD, OE, AO)





147

Observações


148

Anexo 3: Comprovativo do Conselho de Ética da Universidade

SECVS

Subcomissão de Ética para as Ciências da Vida e da Saúde

Identificação do documento: SECVS 066/2015

Título do projeto: Evaluation of the Short-Term Electrical response of the Retina With Imposed

Optical Systems Currently Used in Myopia Retention

Investigador(a) responsável: Doutor Paulo Rodrigues Botelho Fernandes e Doutor José Manuel

González-Méijome, do Centro de Física, da Escola de Ciências, da Universidade do Minho

Subunidade orgânica: Centro de Investigação em Optometria Clínica e Experimental (CEORLab)

do Centro de Física, da Escola de Ciências, da Universidade do Minho

Outras Unidades: Instituto Biomédico Luz e Imagem da Universidade de Coimbra

PARECER A Subcomissão de Ética para as Ciências da Vida e da Saúde (SECVS) analisou o processo

relativo ao projeto intitulado “Evaluation of the Short-Term Electrical response of the Retina With

Imposed Optical Systems Currently Used in Myopia Retention”.

Os documentos apresentados revelam que o projeto obedece aos requisitos exigidos para as

boas práticas na experimentação com humanos, em conformidade com o Guião para submissão

de processos a apreciar pela Subcomissão de Ética para as Ciências da Vida e da Saúde.

Face ao exposto, a SECVS nada tem a opor à realização do projeto.

Braga, 23 de setembro de 2015.


149

A PRESIDENTE

MARIA CECÍLIA

Digitally signed by MARIA CECÍLIA DE LEMOS

PINTO ESTRELA LEÃO

DN: c=PT, o=Cartão de Cidadão, ou=Cidadão

ESTRELA LEÃO

Português, ou=Autenticação do Cidadão, sn=DE

LEMOS PINTO ESTRELA LEÃO, givenName=MARIA

CECÍLIA, serialNumber=BI014512203, cn=MARIA

CECÍLIA DE LEMOS PINTO ESTRELA LEÃO

Date: 2015.09.24 11:18:49 +01'00'

(Maria Cecília de Lemos Pinto Estrela Leão)

DE LEMOS PINTO

Documents

Alterações na Resposta Retiniana durante o Tratamento ......contraindicação para o uso de lentes de contacto. Registou-se a resposta acomodativa através do Registou-se a resposta