Alterações Semiológicas no Exame Cardiovascular Bulhas

Alterações Semiológicas no Exame Cardiovascular – Thiago Almeida Hurtado

Bulhas Acessórias

• Terceira bulha (B3)

o Ruído protodiastólico

o Baixa frequência (melhor audível com a campânula)

o Originado pela vibração da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea

que penetra na cavidade durante a fase de enchimento rápido

o Audível no foco mitral

o Pode ser fisiológica em crianças e adultos jovens

• Quarta bulha (B4)

o Ruído Telediastólico ou Protossistólico

o Geralmente não é fisiológica

o Atualmente, admite-se que sua origem provém da desaceleração brusca do fluxo sanguíneo

mobilizado pela contração atrial de encontro à massa sanguínea já presente no interior do

ventrículo (mesmo após a diástole)

Ausculta das bulhas cardíacas - Dicas

- B1 coincide com o ictus cordis e com o pulso carotídeo, apresentando timbre mais grave e duração

maior do que B2.

- O silêncio mais breve corresponde a sístole, enquanto o prolongado corresponde à diástole. Em

condições de taquicardia, essa diferenciação fica mais difícil.

- Na presença de apenas duas bulhas, o ritmo é em dois tempos.

- Na presença de três bulhas, o ritmo é em três tempos.

Alterações do Ritmo

a) Arritmias Cardíacas

• As principais arritimias podem ser reconhecidas através do reconhecimento dos sintomas relatados pelo

paciente e do exame do pulso radial, pulso venoso e na ausculta do coração.

o As bradicardias e as taquicardias podem influenciar no débito cardíaco (DC = volume

sistólico x frequência cardíaca)

▪ Nas bradicardias, a manutenção do DC pode ser feita através do aumento do volume

sistólico em virtude de um maior enchimento diastólico devido à maior duração da

diástole.

▪ Nas taquicardias, a manutenção do débito é realizada pelo aumento da frequência

cardíaca, devido ao fato de ocorrer redução do volume sistólico, devido ao encurtamento

da diástole e do enchimento ventricular.

o Os mecanismos compensatórios funcionam entre a faixa de 40 a 160 bpm, quando fora dessa

faixa, há redução do fluxo sanguíneo para os diferentes órgãos.


• A sintomatologia é diretamente relacionada com a frequência cardíaca, com o tempo de duração da

arritmia e com o estado do miocárdico.

• Taquicardia sinusal

o Caracterizada por uma frequência superior a 100 bpm

o À ausculta, percebe-se um aumento de intensidade de B1, decorrente de uma maior abertura

das valvas AV e o aumento de força da contração ventricular.

• Bradicardia sinusal

o Caracterizada por uma frequência inferior a 60 bpm

o A frequência cardíaca aumenta com o exercício e reduz com as manobras de estimulação vagal

(massagem do seio carotídeo e de valsava)

• Arritmia sinusal

o Caracterizada por uma variação na frequência cardíaca, geralmente relacionada com a

respiração (inspiração – aumento; expiração – redução)

▪ Deve-se a variações da influência vagal sobre o nó sinusal.

o Pode ser fisiológica em crianças e adolescentes

o À ausculta, percebe-se uma irregularidade na sequência das bulhas, as quais ocorrem ora

mais rapidamente, ora mais lentamente

• Extrassístoles

o São sístoles extras.

o São prematuras, ocorrendo em um momento anterior ao da sístole normal, sendo acompanhada

de uma pausa, denominada pausa compensadora.

o Podem ser classificadas em:

▪ Supraventriculares

• Estímulo originado nos átrios ou na junção AV

• As extrassístoles são percebidas como batimentos extras

• B1 é hiperfonética e a onda de pulso está presente

▪ Ventriculares


• Estímulo originado em qualquer um dos ventrículos

• B1 audível, com um intervalo maior do que o normal até B2 (pausa

compensatória).

o Em relação à sístole normal, podem apresentar-se isoladas ou agrupadas

▪ Bigeminismo: uma extrassístole após cada sístole normal

▪ Trigeminismo: uma extrassístole após 2 sístoles normais

▪ Em salva: conjunto de 3 sístoles sucessivas

o O paciente pode relatar palpitação ou desconforto precordial (por vezes, os pacientes podem se

apresentar assintomáticos)

• Taquicardia paroxística

o Causada pelo surgimento de um foco ectópico, que emite estímulos pelos quais o coração passa a

ser “comandado”.

o As crises têm início e término súbitos, podendo durar desde alguns segundos até horas/dias,

variando muito a sua frequência.


o A sintomatologia consiste em palpitações e manifestações de baixo débito cardíaco e de restrição

diastólica

o À ausculta, há uma elevada frequência cardíaca (>180 bpm) e ligeiras variações no ritmo e

intensidade de B1.

• Fibrilação atrial

o Causada pela substituição da atividade do nó sinusal por estímulos nascidos na musculatura

atrial, levando a movimentos irregulares dessa musculatura, prejudicando o enchimento

ventricular.

o Ritmo e frequência cardíaca muito irregulares

o Mudanças na intensidade de B1 e na variação nos intervalos de tempo entre as bulhas

o Pulso radial irregular

o Em FC altas – déficit de pulso – o nº de pulsações radiais é menor que a FC (ventrículos n

enchem)

• Bloqueios de ramo

o Ocorrência de retardo (bloqueio incompleto) ou impossibilidade (bloqueio completo) de

condução do estímulo no nível dos ramos direito ou esquerdo do feixe de His.

b) Ritmos Tríplices

• É o famoso ritmo em três tempos, fruto da adição de uma 3ª bulha as demais.

Sopros

• São sons produzidos por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo.

o O fluxo deixa de ser laminar e se torna turbilhonado, levando ao surgimento de vibrações que

originam os sopros.

• Os sopros aparecem devido a alterações do próprio sangue, da parede do vaso ou das câmaras

cardíacas, principalmente nos aparelhos valvares. Na maioria dos casos, há ação de, no mínimo, dois

dos mecanismos elucidados abaixo.

o Aumento na velocidade da corrente sanguínea: formação de turbulência que origina sopro


▪ Ex: exercício físico, anemia, hipertireoidismo e síndrome febril (por isso, deve-se esperar

a febre baixar para a análise de sopros pré-existentes, que irão se tornar mais intensos)

o Redução da viscosidade do sangue: a viscosidade reduz a turbulência sanguínea

▪ Ex: anemia

o Passagem de sangue através de uma zona estreita: leva a modificações no fluxo, que

turbilhonam-o

▪ Ex: estenose e insuficiência valvares; comunicação interventricular; pesistência do canal

arterial

o Passagem do sangue para uma zona dilatada

▪ Ex: aneurismas; rumor venoso; defeitos valvares

o Passagem de sangue para uma membrana de borda livre

• A avaliação semiológica do sopro consiste nos seguintes itens:

a) Situação no ciclo cardíaco

• Pode ser sistólico, diastólico, sistodiastólico ou contínuo

Situação no clico cardíaco

Sistólico Diastólico Sistodiastólico/Contínuo

Ejeção Regurgitação Estenose

atrioventricular

Insuficiência

aórtica e

pulmonar

- São sopros auscultados durante

todo o ciclo cardíaco, recobrindo e

mascarando a 1ª e a 2ª bulha.

- Sua tonalidade é “em

maquinaria” (lembra trem em

movimento)

- Aparecem em alterações que

independem do gradiente de

pressão cardíaco para o fluxo

sanguíneo

- Persistência do CA

- Fístulas AV

- Anomalias dos septos

- Ocorre

durante a

contração

isovolumétrica

- Começa

poucos

segundos após

B1

- Há uma

pressão

intravascular

elevada na

aorta e

pulmonar, que

impedem que

as valvas se

abram e o

sangue saia dos

ventrículos.

- É um sopro

em crescendo-

decrescendo.

- Ocorre na

insuficiência

mitral/tricúspide

e na

comunicação

interventricular

- Ocorre durante

a contração

isovolumétrica

(aumento de

pressão nos

ventrículos que

faz o sangue

voltar para os

átrios)

- Começa junto

com B1,

recobrindo-a e

termina em

conjunto com B2

- Ocupa todo o

período sistólico,

com intensidade

constante nele.

- É

mesodiastólico

- Ocorre durante

a fase de

enchimento

rápido

ventricular

- Há um

intervalo nítido

entre B2 e o

início desse

sopro (pressão

igual em todas

as câmaras)

- São de baixa

frequência e

tonalidade grave

(“em ruflar”)

- Geralmente é

protodiastólico

- São de alta

frequência,

tonalidade

aguda e “em

crescendo”

(“aspirativos”)


b) Localização

• Deve-se localizar o sopro na área em que esse é mais audível

• ATENÇÃO! A área em que o sopro é mais audível não necessariamente indica a zona em que ele se

origina.

c) Irradiação


• É a área que o sopro “caminha”, sendo essa diretamente proporcional a sua intensidade e diretamente

relacionado a direção da corrente sanguínea.

o Ex: estenose aórtica → o sopro irradia para os vasos do pescoço, pois essa é a direção que o

sangue da aorta é direcionado.

d) Intensidade

• +: sopros débeis, audíveis somente em ambiente silencioso ou com manobras específicas

• ++: indica sopros leves, porém imediatamente detectáveis

• +++: indica sopros intensos, frequentemente com irradiação

• ++++: indica sopros muito intensos e com frêmito palpável

• +++++: sopro alto, porém ainda necessita de esteto para ser auscultado (mesmo que apenas levemente

encostado na pele)

• ++++++: sopro muito alto, que não necessita do esteto para ser identificado.

• A intensidade do sopro está diretamente relacionada com a velocidade do fluxo e com o volume de

sangue que passa pelo local em que ele se origina.

e) Timbre e tonalidade

• Não tem como explicar essa bosta

• É tipo a “qualidade do sopro”

• Pode ser:

o Suave

o Rude

o Musical

o Aspirativo

o Em jato

o Granuloso

o Piante

o Ruflar


Cliques e Estalidos

• Podem ser classificados como sistólicos e diastólicos

Cliques e Estalidos

Estalidos Diastólicos

(estenose mitral e tricúspide)

Estalido protossistólico

(pulmonar e aórtico)

Estalidos

mesossistólicos/telessistólicos

(prolapso mitral/tricúspide)

Abertura mitral Abertura

tricúspide

- São ruídos de alta

frequência, agudos e

intensos, frutos da súbita

ejeção de sangue na aorta

e pulmonar (produzidos

pela vibração das paredes

dos vasos)

- O pulmonar é mais

audível no foco pulmonar

e na borda esternal

esquerda.

- Estenose pulmonar

- Ruído de alta frequência,

seco, agudo, cuja intensidade

varia nitidamente durante

os movimentos respiratórios

e mudanças de posição.

- Indicam prolapso das valvas

supracitadas, mesmo na

ausência de sopro.

- Ocorre durante a

estenose mitral

(quando não

calcificada), durante o

período de

relaxamento

isovolumétrico

- Mais audível com o

paciente em decúbito

lateral esquerdo, na

- Ocorre durante a

estenose

tricúspide

- Mais audível na

borda esternal

esquerda.

- Pode ocorrer em

conjunto com o de

estenose mitral

(doença reumática)

Manobras Semiológicas

• Manobra de Rivero-Carvallo: utilizada para diferenciar o sopro da insuficiência tricúspide do

sopro da insuficiência mitral.

o Com o paciente em decúbito dorsal, coloca-se o receptor do estetoscópio na área tricúspide.

o Em seguida, pede-se que ele faça uma inspiração profunda, durante a qual o examinador

procura detectar alterações na intensidade do sopro

o Se não houver alteração, ou se o sopro reduzir de intensidade a manobra é negativa, e,

portanto, o sopro audível é apenas propagação de um sopro originado na valva mitral.

o Caso o sopro aumente de intensidade, pode-se concluir que sua origem é no aparelho valvar

tricúspide.

o Durante a inspiração profunda, a pressão intratorácica se torna negativa, portanto, mais

sangue chega ao VD e, consequentemente, há um refluxo maior de sangue durante a sístole.

• Releação do sopro com a posição do paciente:

o Sopros de base se tornam mais nítidos com o paciente na posição sentada com o tórax fletido

para frente

o O sopro de estenose mitral fica mais intenso no decúbito lateral esquerdo

o O rumor venoso aumenta de intensidade quando o paciente está sentado/em pé, reduzindo ou

desaparecendo quando o paciente se deita.

• Exercícios físicos (apertar a mão por 30-90 segundos)

o Aumenta a velocidade sanguínea e estimula o sistema adrenérgico, determinando uma

intensificação dos sopros.


área mitral e na

borda esternal

esquerda, na altura do

3º e 4º espaço

intercostal

- Apresenta um timbre

agudo e seco.

- Não deve ser

confundido com uma

2ª bulha desdobrada

ou com a 3ª bulha: seu

timbre é diferente do

da 2ª bulha (varia com

manobras

respiratórias) e a 3ª

bulha é mais audível

na ponta do coração.

- Dilatação idiopática

- CIA

- Hipertensão pulmonar

- O aórtico é mais audível

na região do 4º espaço

intercostal esquerdo até o

foco mitral.

- Estenose aórtica

- Insuficiência aórtica

- Aneurisma da aorta

- Dilatação aórtica

- Cardiopatias

congênitas cianóticas


Pulsos

• Pulso é definido como qualquer flutuação periódica no sistema de vasos, gerada pela bomba cardíaca,

sendo decorrente principalmente de alterações da pressão intravascular.

• A intensidade do pulso é influenciada por: magnitude de pressão intravascular, diâmetro do vaso

analisado e da onda de reflexão.

o É necessário compreender que a intensidade do pulso também depende de sua reflexão,

fenômeno que ocorre nas arteríolas, onde, devido a redução acentuada do diâmetro desses vasos,

há uma resistência à propagação do pulso (é gerada uma onda “da periferia para o centro”).

• Outra característica que influencia

consideravelmente a percepção do pulso é o sítio

onde o pulso é avaliado: o fenômeno de reflexão

influencia diretamente na onda resultante

percebida pelo médico no vaso.

o Pequenas distâncias: pode reduzir e

modificar a forma do pulso.

o Distâncias maiores: a onda de reflexão

pode somar-se com o pulso, aumentando

sua amplitude.

• As características básicas que devem ser

investigadas durante a palpação dos pulsos periféricos são:

o Frequência: alterações da FC são facilmente detectáveis nos pulsos

o Ritmo: deve-se verificar se é regular ou irregular – o normal é que a cada batimento, seja

detectado o pulso arterial correspondente, a dissociação pulso-batimento indica que a contração

precedente não teve intensidade suficiente para abrir a valva aórtica e gerar o pulso

correspondente.

o Localização: carotídeo, temporal, braquial, radial, ulnar, femoral, poplíteo, tibial posterior e

pedioso.

o Simetria: palpação do pulso contralateral – pode diagnosticar obstrução arterial, de MMII ou de

outras doenças vasculares periféricas.

o Formato: deve ser pesquisada em pulsos proximais (carotídeo), sendo útil para auxílio

diagnóstico de algumas patologias – para serem caracterizados, pulsos de duplo pico devem

ser analisados conforme sua posição no ciclo cardíaco.

▪ Pulso Bisferiens (em “martelo d´água”)

• Presente na insuficiência aórtica – decorre da grande quantidade de volume

ejetado e regurgitante nessa condição

• Apresenta dois componentes perceptíveis durante a sístole


▪ Pulso Bífido (em “pico e domo”)

• Presente na cardiomiopatia

hipertrófica grave

• Apresenta dois

componentes sistólicos,

fruto da obstrução dinâmica

ao fluxo sanguíneo: o

primeiro representa a ejeção

rápida, enquanto o segundo

representa a ejeção lenta.

▪ Pulso Dicrótico

• Presente em estados de

baixo débito, tamponamento

cardíaco e insuficiência cardíaca congestiva.

• Apresenta-se em dois picos: um na sístole e outro na diástole.

o Amplitude: avaliado subjetivamente como normal, aumentada ou reduzida, podendo ser de

amplitude variável, batimento a batimento.

▪ Pulso Alternante

• Presente na insuficiência cardíaca congestiva (sinal de disfunção ventricular)

• É mais perceptível no pulso radial, e alterna entre intensidade maior e menor com

uma frequência regular

▪ Pulso Paradoxal (de Kussmaul)

• Presente no tamponamento cardíaco, na pericardite construtiva e na asma severa.

• É um pulso que reduz de intensidade ou desaparece com a inspiração (a pressão

tende a cair com a inspiração fisiologicamente)

▪ Pulso parvus e tardus (anacrótico)

• Presente na estenose aórtica (sinal de gravidade)

• Caracterizado por amplitude reduzida e retardo da elevação do pulso (lentificado)

o Parvus = amplitude

o Tardus = ciclo


Ciclo Cardíaco – Breve Revisão

• Consiste no conjunto de eventos que ocorre entre o início de um batimento e o início do próximo.

• Cada ciclo inicia-se pela geração espontânea de potencial no nodo sinusal, situado na parede lateral

superior do átrio direito, de forma que se difunde rapidamente pelos átrios e, depois, por meio do

feixe A-V, para os ventrículos, o que permite a contração dos átrios antes dos ventrículos.

• Consiste em um período de relaxamento, denominado diástole, durante o qual o coração se enche de

sangue, seguido por um período de contração, denominado de sístole.

• A duração total do ciclo cardíaco se dá por 1/frequência cardíaca. Logo, quando a frequência

cardíaca sofre um aumento, a duração de cada ciclo cardíaco reduz.

• A diástole abrange a maior parte do ciclo cardíaco, visto que é necessário o enchimento completo

do coração para que o sangue seja ejetado eficientemente. Contudo, essa situação não se mantém em


frequências elevadas, de forma que a sístole se torna predominante, portanto, o coração se torna

menos eficiente, visto que bombeia menos sangue a cada contração.

• No que se refere ao ECG, a onda P, gerada pela

despolarização atrial, equivale a um pequeno aumento

volumétrico ventricular. O complexo QRS inicia-se

pouco antes da sístole ventricular, representando a

despolarização ventricular. A onda T representa a

repolarização ventricular e o consequentemente

relaxamento das câmaras, surgindo pouco antes do final

da sístole.

• É importante frisar novamente que os átrios funcionam

como bombas de escova, sendo responsáveis por apenas

20% da passagem do sangue para os ventrículos. Caso

esses interrompam o seu funcionamento, o coração

consegue funcionar normalmente em condições de repouso, sendo que a falta de ar irá surgir apenas

mediante a sinais de esforço.

• Já os ventrículos funcionam como bombas ativas, essenciais para o funcionamento do sistema

cardiovascular. Seu funcionamento pode ser entendido em dois momentos distintos:

o Enchimento ventricular: ocorre durante a diástole, em que a pressão no interior dessa câmara

é baixa. Enquanto a diástole ventricular ocorre, a pressão nos átrios aumenta, forçando a

abertura das valvas atrioventriculares e levando a um período de enchimento rápido, o qual

equivale ao primeiro 1/3 da diástole. Durante o 2/3 há uma breve redução na quantidade de

sangue que vai até essas câmaras, sendo esses frutos do fluxo adicional proveniente da

entrada de sangue nos átrios. Durante o último terço, é que ocorre a contração atrial,

levando ao escorrimento final dos 20% de sangue restantes.

o Esvaziamento ventricular: é um pouco mais complexo, ocorrendo 03 fenômenos distintos:

▪ Contração isovolumétrica/isométrica: aumento abrupto da pressão ventricular,

levando ao fechamento das valvas AV. Há um aumento de pressão, até que o

ventrículo seja capaz de vencer a pressão sistêmica e pulmonar e abrir as valvas

semilunares, portanto, ocorrendo um aumento de tensão muscular significativa,

contudo, sem ocorrer a ejeção de sangue.

▪ Período de ejeção: a pressão ventricular consegue finalmente forçar a abertura das

valvas semilunares, lançando o sangue para diante. Cerca de 70% do seu

esvaziamento ocorre durante o primeiro terço do período de ejeção (período de

ejeção rápida), e os outros 30% durante o terço restante (período de ejeção lenta).


▪ Relaxamento isovolumétrico/isométrico: ao final da sístole, o relaxamento ventricular

começa de modo repentino, fazendo com que haja um decréscimo rápido da

pressão intraventricular direita e esquerda, de forma que há novamente o

fechamento das valvas semilunares. Durante esse período, há um decréscimo

constante da pressão, sem que ocorra alteração volumétrica, levando a um retorno aos

níveis diastólicos e iniciando um novo ciclo com a abertura das valvas AV.

• Durante a diástole há o enchimento dos ventrículos por volta de 110 ou 120ml, volume conhecido

como volume diastólico final.

• Durante a sístole, há ejeção de cerca de 70 ml dos ventrículos, sendo esse o débito sistólico (o qual

pode ser facilmente alterado por uma contração mais forte ou enchimento cardíaco mais vigoroso). O

volume restante é chamado de volume sistólico final. A fração de ejeção¸ a qual geralmente

apresenta um valor de 60%, equivale a fração ejetada do coração.

• Ao auscultar o coração com o esteto, ouve-se o fechamento das valvas, sendo B1 equivalente ao

fechamento das valvas atrioventriculares e B2 equivalente ao som das valvas semilunares.

• A pré-carga e a pós-carga são conceitos referentes a força contrátil exercida pelo coração.

Enquanto a pré-carga se refere o grau de tensão do músculo quando ele começa a se contrair, a pós-

carga está relacionada a força contra a qual o músculo exerce sua força contrátil. Em diversas

condições anormais, esses valores podem se alterar.

o Pré-carga: geralmente equivale a pressão diastólica final, quando o ventrículo está cheio.

o Pós carga: equivale a pressão aórtica (pressão sistólica – “força que resiste à circulação”)

• A maior parte da energia utilizada pelo coração durante a contração é transformada em calor,

enquanto a menor proporção transforma-se em trabalho. A eficiência do coração normal oscila entre

20 e 25%, entretanto, essa pode atingir valores de 5 a 10% em condições como a insuficiência

cardíaca.

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