ALTERNATIVAS CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DAS … · gival: recobrimento radicular e aumento clínico-estético de coroa, publicado em: Joly, J. C.; Da Silva, R. C.; Carvalho, P

ALTERNATIVAS CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DAS RECESSÕES GENGIVAISJulio Cesar Joly Paulo Fernando Mesquita de Carvalho Robert Carvalho da Silva

INTRODUÇÃO

As informações (texto e imagens) contidas neste capítulo representam uma

síntese do capítulo Tratamento das discrepâncias de altura da margem gen-

gival: recobrimento radicular e aumento clínico-estético de coroa, publicado

em: Joly, J. C.; Da Silva, R. C.; Carvalho, P. F. M. Reconstrução Tecidual Estética

– Procedimentos Plásticos e Regenerativos Periodontais e Peri-implantares.

São Paulo: Artes Médicas, 2009. 696 p.

Recessão gengival ou retração gengival é definida pela migração apical da

margem gengival em relação à Junção Cemento-Esmalte (JCE), expondo as

superfícies radiculares (AAP, Glossário de Termos Periodontais, 2001). Além

do comprometimento estético, as recessões podem predispor o indivíduo

a problemas funcionais, como a hipersensibilidade dentinar e cárie radicular

(Wennström, 1996). Essa condição é extremamente prevalente e observada

em populações com altos e baixos índices de higiene oral (Löe et al., 1992;

Serino et al., 1994). A inflamação gengival em resposta ao acúmulo do bio-

filme dental ou ao trauma mecânico de escovação tem sido indicada como

fator etiológico principal dessas lesões (Baker & Seymour, 1976). A espessura

do tecido gengival tem impacto importante na evolução dessas lesões, além

de outros fatores de risco que podem estar envolvidos (Lang & Löe, 1972;

Baldi et al., 1999; Saletta et al., 2001). Portanto, parece lícito afirmar que o

desenvolvimento das recessões depende da presença de inflamação gengi-

val, associada à presença de tecido delgado e deiscência óssea. Miller, em

1985, propôs uma classificação que considera a altura do osso interproximal

e a extensão apical da recessão em relação a linha mucogengival:

Classe I: Recessão gengival que não ultrapassa a linha mucogengival. Não há

perda óssea interproximal. (Fig. 1 A-B).

Classe II: Classe II: Recessão gengival que ultrapassa a linha mucogengival.

Não há perda óssea interproximal. (Fig. 1 C-D).

Classe III: Há perda óssea interproximal, porém coronal à extensão da reces-

são gengival. (Fig. 1 E-F).

Classe IV: Há perda óssea interproximal, porém apical à extensão da reces-

são gengival. (Fig. 1 G-H).

ALT

ERN

AT

IVA

S C

IRÚ

RG

ICA

S PA

RA

O

TR

ATA

MEN

TO

DA

S R

ECES

SÕES

GEN

GIV

AIS

75

Odontologia clínica para o exercício profissional diferenciado

O maior benefício da classificação de Miller é correlacionar o prognós-

tico do tratamento (recobrimento radicular) à integridade ou não do osso

interproximal. Assim, nas lesões Classe I e II, em que o osso interproxi-

mal está intacto, antecipa-se a possibilidade de recobrimento integral das

superfícies radiculares, ao passo que nas lesões Classe III a expectativa

de recobrimento é parcial, considerando o máximo de recobrimento pre-

visível até a altura óssea interproximal. Nas lesões Classe IV o prognóstico

é totalmente desfavorável.

Zuchelli et al. (2006) chamam a atenção para o fato de a presença do osso

proximal não ser suficiente para a obtenção de resultados favoráveis. Aspec-

tos anatômicos, como as lesões cervicais não cariosas que dificultam a iden-

tificação da JCE, e aspectos de posicionamento dental como giroversão e

extrusão que distanciam o osso da JCE devem ser também avaliados, e de

fato diminuem a expectativa de recobrimento radicular. Além disso, a exposi-

ção a fatores ambientais como o tabagismo interfere negativamente no resul-

tado do tratamento (Martins et al., 2004; Silva et al., 2007).

Existem diversas técnicas que podem ser empregadas para o recobrimento

de recessões unitárias e múltiplas, com diferentes tipos e desenhos de inci-

sões associadas ou não às incisões verticais relaxantes, e utilizando ou não

enxertos de tecido conjuntivo. Independentemente da técnica utilizada, o

sucesso clínico do recobrimento é definido pelo recobrimento integral da

superfície radicular, obtenção de profundidade de sondagem inferior a 3 mm,

ausência de inflamação gengival, e coloração/volume tecidual compatível

com as áreas adjacentes, de tal forma que a região tratada seja indistinguível

de outras regiões que não apresentam as recessões (Miller, 1994). A avalia-

ção estética para o tratamento das recessões gengivais também pode ser

definida por escores baseados em pontuação para cinco características: a)

nível da margem gengival; b) contorno da margem gengival; c) textura da

margem; d) alinhamento da linha mucogengival; e) cor da margem gengival.

Este padrão de avaliação permite a interpretação dos resultados de uma

forma mais objetiva (Cairo et al., 2009).

Em termos gerais, desde que téc-

nicas apropriadas sejam utilizadas,

as taxas de recobrimento radicu-

lar são bem elevadas (Wenström,

1996; Bouchard et al., 2001). Entre-

tanto, existe grande variabilidade

de resultados que podem ser atri-

buídos a três aspectos principais:

a) características anatômicas dos

defeitos: quantidade de superfície

radicular exposta (altura e largura),

quantidade e espessura do tecido

adjacente, presença/ausência de

inserções musculares, e principal-

mente a altura do osso proximal;

b) escolha da técnica (tipo de

incisões, uso ou não de enxerto

de tecido conjuntivo), e execu-

ção cirúrgica; c) fatores ligados ao

paciente em relação ao padrão de

resposta cicatricial, e cooperação

no período pós-operatório.

76

fIG.1 A – Classe I - vista frontal.

fIG.1 C – Classe II - vista frontal.

fIG.1 b – Classe I - vista lateral.

fIG.1 D – Classe II - vista lateral.

77


fIG.1 E – Classe III - vista frontal.

fIG.1 G – Classe IV - vista frontal.

fIG.1 f – Classe III - vista lateral.

fIG.1 H – Classe IV - vista lateral.

78

Das várias técnicas descritas, o retalho coronal colo-

cado isolado e o associado ao enxerto de tecido con-

juntivo parecem ser os procedimentos mais usados.

Trabalhos que compararam essas abordagens consi-

deram que ambos são efetivos e previsíveis (Wens-

tröm & Zucchelli, 1996; da Silva et al., 2004). A deci-

são clínica quanto ao emprego do enxerto de tecido

conjuntivo baseia-se na criteriosa avaliação individual

de cada situação clínica, e parece bem justificado

em casos de presença de lesões cervicais cariosas

ou não cariosas, ausência ou pequena quantidade de

tecido queratinizado, e espessura gengival fina. Em

condições de tecido mais espesso, o uso do enxerto

parece ser desnecessário, ao passo que em biotipos

teciduais intermediários e finos o enxerto é importante

para aumento das dimensões gengivais (espessura

gengival e faixa de tecido queratinizado).

Da Silva et al. (2004) compararam as técnicas do retalho

recolocado coronalmente associado ou não ao enxerto

de tecido conjuntivo para o tratamento de recessões

gengivais isoladas, e mostraram que ambas as aborda-

gens são efetivas e similares no que se refere ao per-

centual de recobrimento radicular. No entanto, os sítios

que receberam o enxerto obtiveram aumento significa-

tivo das dimensões gengivais (espessura gengival e

altura de tecido queratinizado) em relação aos sítios tra-

tados com o retalho isoladamente. Os autores discutem

que o aumento das dimensões gengivais representa um

objetivo clínico extremamente importante, na medida

em que a etiopatogenia das recessões está relacio-

nada com a espessura gengival; portanto, o emprego

do enxerto, além de sugerir a possibilidade de resulta-

dos mais favoráveis, pode prevenir a recorrência das

lesões (Carvalho et al., 2006; de Lima et al., 2006). Baldi

et al. (1999) mostraram que a espessura gengival é um

importante fator de prognóstico nas técnicas de reco-

brimento radicular. Neste trabalho, o retalho colocado

coronalmente em recessões gengivais associadas à

margem gengival de espessura menor que 0,8 mm não

obtiveram recobrimento integral em nenhum dos casos

tratados, ao passo que com o aumento da espessura

gengival gradualmente se obteve maiores percentuais

de recobrimento radicular. Jung et al. (2008) observaram

que a conversão tecidual em recessões gengivais trata-

das utilizando o enxerto de tecido conjuntivo foi mantida

pelo menos trinta meses após o tratamento. Por isso,

sugerimos considerar o emprego do enxerto de tecido

conjuntivo para a conversão tecidual nos casos de bio-

tipos fino e intermediário.

Por outro lado, Wenström & Zucchelli (1996) sinalizaram

que o aspecto mais importante na estabilidade longitu-

dinal dos resultados de recobrimento radicular não está

relacionado com aumento da espessura gengival, mas

com a correção dos hábitos de higienização, especial-

mente no tocante ao controle da força da escovação. Em

nossa opinião, a correção de hábitos é essencial, porém,

difícil de ser alcançada.

Nos casos com presença de concavidades cervicias

decorrentes de lesões cariosas e não cariosas, discute-

se a possibilidade de restaurar a superfície radicular

com diferentes materiais previamente ao reposiciona-

mento coronal do retalho (Lucchesi et al., 2007; San-

tamaría et al., 2008 e 2009). Independentemente do

material utilizado, a restauração deve ser o mais polida

possível e realizada antes da sessão do procedimento

cirúrgico. Por outro lado, a “restauração biológica em

que o enxerto de tecido conjuntivo é colocado dire-

tamente sobre a superfície radicular, preenchendo a

concavidade da lesão cervical, parece-nos uma opção

muito mais atraente, corroborando o trabalho de Mele et

al. (2008).Quando houver dificuldade na identificação da

JCE em virtude da presença de lesões cervicais coroná-

rias e radiculares, sugerimos a observação das referên-

cias anatômicas dos dentes adjacente e contralaterais,

e também da projeção radiográfica da COA, para permi-

tir o planejamento restaurador apenas do componente

coronário, estabelecendo um novo posicionamento da

JCE para a subseqüente realização do procedimento

cirúrgico (Zucchelli et al., 2006). (Fig. 2 A-E).

79


Outros aspectos, como a posição da sutura do retalho

em relação à JCE, também pode influenciar o percentual

de recobrimento (Pini Prato et al., 2005; Nieri et al., 2009).

Quando o retalho é posicionado em posição coronal em

relação à JCE, aumenta o número de sítios com recobri-

mento completo. Baseado nesse estudo, sugerimos que o

retalho sempre seja posicionado de 1 a 2 mm coronal em

relação à JCE. A liberação do retalho para diminuir tensão

durante a sutura, mediante incisões de periósteo, parece

também ter papel essencial na obtenção de resultados

favoráveis (Pini Prato et al., 2000). fIG.2 A – Presença de recessão gengival associada à lesão cervical não cariosa.

fIG.2 b-C – Restauração da lesão cervical com resina previamente ao reposicionamento coronal do retalho.

fIG.2 D-E – Restauração biológica da lesão cervical com enxerto de conjuntivo. Notar que o componente coronário foi previamente restaurado.

2b

2D

2C

2E

2A

80

ALTERNATIVAS TERAPêUTICAS

Nosso protocolo clínico é baseado no uso de um limi-

tado número de técnicas, considerando a avaliação crite-

riosa dos defeitos (unitária x múltiplas; rasas x profundas;

altura e espessura do tecido queratinizado; presença ou

não de defeitos cervicais), e na decisão da melhor téc-

nica (tipo de incisão, uso ou não de conjuntivo, uso ou

não de mediadores biológicos) (Joly et al., 2009).

fIG.3 A-E – Recobrimento radicular com a técnica original do envelope. Aspecto clínico inicial, mostrando a presença de recessão gengival rasa no 23 (A). Preparo do envelope intrassulcular com retalho dividido, sem manipulação das papilas interdentais (B). Mobilização do retalho até a altura da JCE (C). Estabilização do enxerto e do retalho (D). Acom-panhamento clínico após 1 ano, mostrando completo re-cobrimento radicular com excelente resultado estético (E).

Quando lesões isoladas rasas (menores que 4 mm) estão

presentes, a técnica de Raetzke modificada é nossa

sugestão. A técnica original de Raetzke (1985) sugere a

criação de um envelope a partir de retalho de espessura

parcial sem a inclusão das papilas, e a incorporação de

um enxerto de tecido conjuntivo que fica parcialmente

exposto (Figuras 3 A-E). A modificação da técnica é repre-

sentada pela preparação do leito receptor iniciado pela

elevação de um retalho de espessura total partindo da

3A

3C

3E

3b

3D

81


fIG.4 A-E – Recobrimento radicular com a técnica modificada do envelope. Aspecto clínico inicial, most-rando a presença de recessão gengival rasa no 13 (A). Preparo do envelope intrassulcular com retalho total. Notar o posicionamento do descolador na margem gengival, sem incisão prévia (B). Criação do envelope para acomodação do enxerto (C). Enxerto posicionado e estabilizado ao retalho. (D). Acompanhamento clínico após 1 ano, mostrando completo recobrimento radicu-lar e aumento do volume tecidual (E).

margem gengival, seguida da fenestração apical do peri-

ósteo, e estabilização do enxerto utilizando suturas pro-

ximais. O enxerto será mantido exposto em recessões

de até 2 mm e poderá ser parcialmente recoberto pelo

reposicionamento coronal do retalho em recessões de

3 a 4 mm. A quantidade de exposição do enxerto não é

um problema considerando que mais de 75% do enxerto

estejam sob o retalho recebendo nutrição apropriada

para garantir a viabilidade da porção exposta (Han et al.,

2008). A estabilidade do enxerto também é essencial

para sua revascularização (Burkhardt & Lang, 2005), por

isso as dimensões do enxerto devem sempre ser com-

patíveis com o leito receptor. Sugerimos que a largura do

enxerto alcance pelo menos o centro das papilas dos

dentes adjacentes, e que o comprimento seja definido

de acordo com a distância entre a JCE e a linha muco-

gengival (Figuras 4 A-E).

4A

4D

4b

4E

4C

82

Para lesões isoladas moderadas

(entre 4 e 6 mm), principalmente na

maxila, podemos utilizar a técnica do

retalho colocado em “L” ou o retalho

colocado coronalmente modificado.

A técnica em “L” é uma abordagem

inovadora que exclui uma das inci-

sões verticais relaxantes quando

comparada ao retalho colocado

coronalmente (RCC) tradicional (Pini

Prato et al., 1999), favorecendo a

mobilização laterocoronal do retalho.

Sempre que possível, a incisão verti-

cal é realizada no aspecto distal da

recessão para reduzir a chance de

cicatrizes fibrosas próximas à linha

média (Figuras 5 A-H).

5A

5b 5C

83


fIG.5 A-H – Recobrimento radicular com a técnica do retalho colocado em “L. Aspecto clínico inicial (vistas frontal e lateral), mostrando a presença de recessão gengival moderada (4mm) no 13 (A-B). Realização de incisão vertical na face distal (C). Rebatimento do retalho total próximo à margem, seguido da divisão apical para favorecer a mobilização látero-coronal e da remoção do epitélio da papila distal (D) para permitir a estabilização do retalho com suturas simples (vertical) e suspensório (margem gengival) (vistas frontal e lateral) (E-F). Acompanhamento clínico após 9 meses, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (vistas vestibular e lateral) (G-H).

5D

5G

5f

5H

5E

84

O RCC modificado também sugere alteração da técnica

original proposta para o tratamento de lesões múltiplas

(Zucchelli & De Sanctis, 2000). São realizadas incisões

paramarginais oblíquas partindo da JCE do dente com

recessão em direção à margem gengival dos dentes

adjacentes, que são abordados com incisões intrassul-

culares complementares (Figuras 6 A-G).

6b

6E

6C

6f

85


fIG.6 A-G – Recobrimento radicular com a técnica do RCC modificado. Aspecto clínico inicial (sorriso e vista frontal), mostrando a presença de recessão gengival mod-erada (4 mm) no 23 (A). Realização de incisões paramar-ginais oblíquas partindo da JCE do dente com recessão em direção à margem gengival dos dentes adjacentes que são abordados com incisões intrassulculares com-plementares (B). Rebatimento do retalho total próximo à margem, seguido da divisão apical para favorecer a mobi-lização coronal (C). Remoção do epitélio das papilas (me-sial e distal) (D). O enxerto é posicionado (E) e estabilizado com suturas, simultaneamente ao reposiconamento coro-nal do retalho (F). Acompanhamento clínico após quatro meses, mostrando completo recobrimento radicular e au-mento do volume tecidual (G).

6A

6D

6G

86

Nas lesões profundas (acima de 6

mm), normalmente trabalhamos com

as técnicas do RCC original que utili-

zam duas incisões relaxantes, ou o

retalho colocado lateralmente (RCL),

dependendo da localização do defeito.

O RCC neste tipo de lesão geralmente

é limitado pela profundidade do fundo

de vestíbulo, e quanto maior a reces-

são, maior a probabilidade de necessi-

dade de procedimentos múltiplos para

o tratamento (Pini Prato et al., 1999)

(Figuras 7 A-I).

7A

7b

7C 7D

87


fIG.7 A-I – Recobrimento radicular com a técnica do RCC. Aspecto clínico inicial (sorriso e vistas frontais), mostrando a presença de recessão gengival profunda (6 mm) no 23 (A-C). Realização de duas incisões vertic-ais relaxantes para rebatimento de retalho total próximo à margem, seguido da divisão apical para favorecer a mobilização coronal. Notar a remoção do epitélio das papilas (mesial e distal) (D). O enxerto é posicionado (E) e estabilizado com suturas, simultaneamente ao reposiconamento coronal do retalho (F). Acompanha-mento clínico após seis meses, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual. Notar a otimização estética, associada à reabilitação protética da região anterior (G-I). Reabilitação: Bruno Godoy. Ceramista: Marcos Celestrino.

7E

7H

7f 7G

7I

88

O procedimento de RCL proposto por Grupe & War-

ren (1956) foi bastante utilizado nos anos 1950 e 1960,

mas foi gradativamente perdendo espaço à medida que

as outras técnicas foram sendo publicadas. Entretanto,

recentemente Zucchelli et al. (2004) repaginou esta téc-

nica criando critérios bem definidos para sua aplicação

no tratamento das lesões profundas, ratificando a neces-

sidade da presença de boa quantidade de tecido con-

juntivo adjacente ao defeito (Figuras 8 A-J).

8A

8C

8E

8b

8D

8f

89


fIG.8 A-J – Recobrimento radicular com a técnica do RCL. Aspecto clínico inicial (vistas frontal, lateral e incisal), mostrando a presença de recessão gengival profunda (10 mm) no 31 (A-B). Realização de incisões em bisel (interno – mesial, e externo – distal) (C-D). Incisão paramarginal no dente adjacente acompanhada de vertical relaxante (E). Rebatimento do retalho misto (total – próximo ao defeito; e parcial – próximo à incisão relaxante) (F). Mobilização do retalho mediante incisão de periósteo, complementada por incisão oblíqua apical (cut back) (G). Estabilização do retalho com suturas simples e suspensório. Notar a manutenção de pequena área cruenta exposta (H). Acompanhamento clínico após dois meses, mostrando recobrimento radicular parcial (I-J).

8G

8I

8J

8H

90

Em nosso protocolo de trabalho, as recessões múltiplas,

independente de sua severidade, são comumente trata-

das pelo retalho recolocado coronalmente modificado

proposto por Zucchelli & De Sanctis (2000) ou pela téc-

nica de Bruno (1994) modificada. Na primeira técnica,

as abordagens frontal e lateral podem ser utilizadas.

Segundo o autor, a abordagem frontal é realizada quando

as recessões acometem do incisivo central ao canino, e a

abordagem lateral é utilizada quando os dentes posterio-

res estão envolvidos. Na abordagem frontal, a linha média

é a referência para o início das incisões paramarginais

oblíquas, que partem da JCE distal do dente mais ante-

rior acometido pelas recessões em direção à margem

gengival do dente adjacente distalmente. Incisões com a

mesma característica são realizadas em cada papila dis-

tal de todos os dentes acometidos. Esse tipo de incisão

oblíqua separa a papila anatômica (cervical à incisão) da

papila cirúrgica (apical à incisão). Após a elevação do

retalho misto, a papila anatômica é desepitelizada, e o

retalho é mobilizado até que a papila cirúrgica a recubra.

A papila entre os incisivos centrais normalmente não é

incisada (Figuras 9 A-F).

9A

9b

91


fIG.9 A-f – Recobrimento radicular de recessões múltiplas (11 e 21) com o RCC modificado – aborda-gem frontal. Aspecto clínico inicial, mostrando a pre-sença de recessões rasas (A). Realização de incisões paramarginais oblíquas partindo da JCE da distal do dente com recessão em direção à margem gengival dos dentes adjacentes que são abordados com in-cisões intrassulculares complementares. Notar que a papila entre os incisivos centrais não é manipulada (B). O epitélio das papilas distais é removido (C). Mo-bilização coronal do retalho misto (total-dividido) (D) e estabilização com suturas (E). Acompanhamento clínico após três meses, mostrando completo recobri-mento radicular de ambas as recessões (F).

9E

9D

9C

9f

92

Na abordagem lateral, se o numero de recessões for

ímpar, o dente de referência para o início das incisões é

o do meio. Nos casos em que o número de recessões

é par, a mais profunda entre as duas centrais define o

dente de referência. As incisões oblíquas paramarginais

partem da JCE deste dente em direção à margem gen-

gival dos dentes adjacentes (mesial e distal). Todas as

outras incisões seguem paralelas entre si (Figuras 10 A-F;

Figuras 11 A-G).

fIG.10 A-f – Recobrimento radicular de recessões múltiplas (22-24) com o RCC modificado – abordagem lateral. Aspecto clínico inicial, mostrando a presença de recessões associadas a lesões cervicais não cariosas (A). Realização de incisões paramarginais oblíquas partindo da JCE do dente do meio (canino) em direção à margem gengival dos dentes adjacen-tes que são abordados com incisões intrassulculares complementares (B). Realização de retalho misto (total-dividido) (C). Remoção do epitélio das papilas (D) e o retalho reposicionado e estabilizado com su-turas em suspensório (E). Acompanhamento clínico após seis meses, mostrando completo recobrimento radicular das recessões (F).

10A

10b

10D

10f

10C

10E

93


fIG.11 A-G – Recobrimento radicular de recessões múltiplas (14-16) com o RCC modificado associado ao enxerto de conjuntivo – abordagem lateral. Aspecto clínico inicial, mostrando a presença de recessões associadas a lesões cervicais não cariosas (A). Real-ização de incisões paramarginais oblíquas partindo da JCE do dente do meio (2o pré-molar) em direção à margem gengival dos dentes adjacentes que são abordados com incisões intrassulculares complemen-tares (B). Realização de retalho misto (total-dividido) (C). Remoção do epitélio das papilas (D). Posicionamento e estabilização do enxerto de conjuntivo com suturas (E). Reposicionamento e estabilização do retalho com suturas em suspensório (F). Acompanhamento clínico após quatro meses, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (G).

11A

11C

11E

11b

11D

11f

11G

94

Já a técnica de Bruno (1994), fundamentada na realiza-

ção de incisões horizontais na base das papilas, foi con-

sagrada pela modificação do reposicionamento coronal

do retalho para recobrimento do enxerto não previsto na

descrição original (Figuras 12 A-F).

fIG.12 A-G – Recobrimento radicular de recessões múltiplas (12-14) com o RCC (técnica de Bruno). Aspec-to clínico inicial (A). Realização de incisões paramargin-ais horizontais na base das papilas (JCE) (B). Realização de retalho dividido a partir da margem gengival, com-plementado pela incisão de periósteo para mobilização coronal do retalho (C). Remoção do epitélio das papilas (D). Reposicionamento e estabilização do retalho com suturas em suspensório (E). Acompanhamento clínico após quatro meses, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (F).

12A

12C12b

12D

12f

12E

95


fIG.13 A-f – Recobrimento radicular de recessões múltiplas (11-16) com o RCC (incisões em “V”). Aspecto clínico inicial (A). Realização de incisões paramarginais em “V” (B). Realização de retalho misto (total-dividido) e remoção do epitélio das papilas (C). Estabilização do enxerto de conjuntivo com suturas na região do 13 e 14 (D). Reposicionamento e estabilização do retalho com suturas em suspensório (E). Acompanhamento clínico após dois meses, mostrando recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (F).

Outra possibilidade similar é a utiliza-

ção de incisões em “V” imitando o

formato das pontas das papilas, que

nos parece vantajosa em relação às

incisões horizontais (Figuras 13 A-F).

13A

13b

13D

13f

13C

13E

96

A decisão entre incisões oblíquas ou

em “V” é baseada na relação da posi-

ção da JCE do dente com recessão e

a margem gengival dos dentes adja-

centes; i.e., se a linha formada entre

esses dois pontos for oblíqua, opta-

remos pela primeira técnica descrita;

se, por outro lado, a linha for horizon-

tal, a outra técnica será empregada.

Em ambas as técnicas as papilas

são desepitelizadas para que o reta-

lho possa ser recolocado e suturado

coronalmente (Joly et al., 2009).

Existem algumas técnicas em “túnel”

descritas para o tratamento de reces-

sões múltiplas (Zabalegui, 1999;

Blanes & Allen, 1999). Esses proce-

dimentos fundamentam-se na realiza-

ção de incisões intrassulculares sem

o rompimento das papilas interden-

tais, permitindo o posicionamento do

enxerto sob o tecido interproximal.

Incisões relaxantes podem ou não ser

utilizadas. A indicação dessas técni-

cas depende da presença de papilas

longas e largas, mas nem sempre os

resultados são satisfatórios, em decor-

rência da dificuldade de execução,

principalmente relacionada à adapta-

ção do enxerto (Figuras 14 A-E).

fIG.14 A-E – Recobrimento radicular de recessões múltiplas (11 e 21) com técnica em “túnel” associada a incisões verticais relaxantes. Aspecto clínico inicial (A). Incisões intrassulculares sem o rompimento da papila interdental, complementada por incisões verticais re-laxantes. Notar a criação do túnel (B). Posicionamento do enxerto de conjuntivo sob o tecido interproximal (C). Estabilização do enxerto e do retalho com suturas (D). Acompanhamento clínico após seis meses, mostrando recobrimento radicular completo do 21 e parcial do 11, além do aumento do volume tecidual (E).

14A

14b

97


Das técnicas descritas, a única que

necessariamente depende do enxerto

de tecido conjuntivo é a do envelope

(Raetzke, 1985). Em todas as outras

abordagens propostas, a decisão de

utilizar ou não o enxerto de tecido con-

juntivo é baseado nos fatores previa-

mente discutidos. A sutura do enxerto

pode ser realizada isolada ou conjun-

tamente ao retalho. A decisão recai na

preferência pessoal do operador, mas

o que realmente é importante é pro-

ver imobilidade ao enxerto de tecido

conjunto. Antes da sutura, a desconta-

minação mecânica radicular é essen-

cial. Utilizam-se, para isso, instrumen-

tos ultrassônicos ou rotatórios sempre

finalizando com curetas para o alisa-

mento radicular (Pini-Prato et al., 1999;

Zucchelli et al., 2009). Instrumentos

rotatórios são interessantes quando

houver intenção de reduzir convexida-

des radiculares excessivas ou arestas

nas lesões cervicais não cariosas.

14C

14E

14D

98

fIG.15 A-G – Recobrimento radicular com a técnica do retalho colocado em “L”, associada a utilização de proteínas derivadas da matriz do esmalte. Aspecto clínico inicial, mostrando a presença de recessão gen-gival moderada (4 mm) com presença de lesão cervical não cariosa no 23 (A). Realização de incisão vertical na face distal, seguida da remoção do epitélio da papila distal (B). Rebatimento do retalho misto e aplicação das proteínas derivadas da matriz do esmalte (C). Posi-cionamento e estabilização do enxerto de conjuntivo ao retalho reposicionado com suturas (D-E). Aplicação das proteínas derivadas da matriz do esmalte sobre o retalho (F). Acompanhamento clínico após um ano, mostrando completo recobrimento radicular e aumento do volume tecidual (G).

O resultado histológico esperado após

o recobrimento radicular é a forma-

ção do epitélio juncional longo, com

eventuais ilhas de adesão conjuntiva

ou reabsorção radicular (Majzoub et

al., 2001; McGuire & Nunn, 2003). Do

ponto de vista clínico, essa forma de

reparo periodontal apresenta resulta-

dos estáveis de longo prazo (Wens-

tröm, 1996; Bouchard et al., 2001). A

obtenção da regeneração periodon-

tal (novo osso, cemento e ligamento

periodontal) entre a raiz e os tecidos

moles, o que do ponto de vista bio-

lógico é mais interessante (Hammars-

tröm et al., 1997; Heijl et al., 1997),

pode ser alcançada com o emprego

de mediadores biológicos como

as proteínas derivadas da matriz do

esmalte. Além disso, esSe biomaterial

parece favorecer a cicatrização mais

rápida e o pós-operatório mais con-

fortável (Ozcelik et al., 2007). A apli-

cabilidade clínica deste produto tem

sido investigada em diversos trabalhos

que mostram resultados promissores

(Modica et al., 2000; Castelanos et

al., 2006). Um dado interessante no

emprego das proteínas derivadas da

matriz do esmalte associadas às técni-

cas de recobrimento radicular advêm

de estudos de metanálise e de longo

prazo que sugerem que sua aplicação

resulta em maior previsibilidade e lon-

gevidade em relação às técnicas con-

vencionais (Spahr et al., 2005; Cheng

et al., 2007) (Figuras 15 A-G).

15A

15D

99


15E

15b

15f

15G

15C

99

100

REfERêNCIAS

Academy report. Greenwell H, Fiorellini J, Gianno-bile W, Offenbacher S, Salkin L, Townsend C, She-ridan P, Genco R; Research, Science and Therapy Committee. Oral reconstructive and corrective considerations in periodontal therapy. J Periodon-tol. 2005 Sep;76(9):1588-600. Review.

American Academy of Periodontology. Glossary of Periodontal Terms, 4rd ed. Chicago: The American Academy of Periodontology; 2001.

Baker DL, Seymour GJ. The possible pathogene-sis of gingival recession. A histological study of induced recession in the rat. J Clin Periodontol. 1976 Nov;3(4):208-19.

Baldi C, Pini Prato G, Pagliaro U, et al. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Is flap thickness a relevant predictor to achieve root coverage? A 19-case series. J Periodontol 1999;70:1077-1084.

Blanes RJ, Allen EP. The Bilateral Pedicle Flap-Tun-nel Technique: A New Approach to Cover Con-nective Tissue Grafts. Int J Periodont Rest Dent 1999;19:127-37.

Bouchard P, Malet J, BorghettI A. Decision-making in aesthetics: root coverage revisited. Periodontol 2000 2001; 27: 97-120.

Bruno JF. Connective tissue graft technique assu-ring wide root coverage. Int J Periodontics Resto-rative Dent 1994;14:126-137.

Burkhardt R, Lang NP. Coverage of localized gingi-val recessions: comparison of micro- and macro-surgical techniques. J Clin Periodontol. 2005 Mar;32(3):287-93.

Cairo F, Rotundo R, Miller PD, Pini Prato GP. Root coverage esthetic score: a system to evaluate the esthetic outcome of the treatment of gingival recession through evaluation of clinical cases. J Periodontol. 2009 Apr;80(4):705-10.

Carvalho PF, da Silva RC, Cury PR, Joly JC. Modi-fied coronally advanced flap associated with a subepithelial connective tissue graft for the treat-ment of adjacent multiple gingival recessions. J Periodontol. 2006 Nov;77(11):1901-6.

Castellanos A, de la Rosa M, de la Garza M, Caffesse RG. Enamel matrix derivative and coronal flaps to cover marginal tissue recessions. J Perio-dontol. 2006 Jan;77(1):7-14.

Cheng YF, Chen JW, Lin SJ, Lu HK. Is coronally posi-tioned flap procedure adjunct with enamel matrix derivative or root conditioning a relevant predictor for achieving root coverage? A systemic review. J Periodontal Res. 2007 Oct;42(5):474-85. Review.

Da Silva RC, Joly JC, de Lima AF, Tatakis DN. Root coverage using the coronally positioned flap with or without a subepithelial connective tissue graft. J Periodontol. 2004 Mar;75(3):413-9.

De Lima AFM, da Silva RC, Joly JC, Tatakis DN. Coronally positioned flap with subepithelial con-nective tissue graft for root coverage: various indi-cations and flap designs. J Int Acad Periodontol. 2006 Apr;8(2):53-60.

Grupe HE, Warren R. Repair of gingival defects by a sliding flap operation. J Periodontol 1956; (27): 290-5.

Hammarström L, Heijl L, Gestrelius S. Periodon-tal regeneration in a buccal dehiscence model in monkeys after application of enamel matrix proteins. J Clin Periodontol. 1997 Sep;24(9 Pt 2):669-77.

Han JS, John V, Blanchard SB, Kowolik MJ, Eckert GJ. Changes in gingival dimensions following connective tissue grafts for root coverage: com-parison of two procedures. J Periodontol. 2008 Aug;79(8):1346-54.

Heijl L, Heden G, Svärdström G, Ostgren A. Enamel matrix derivative (EMDOGAIN) in the treatment of intrabony periodontal defects. J Clin Periodontol. 1997 Sep;24(9 Pt 2):705-14.

Joly JC, Da Silva RC, Carvalho PFM. Reconstru-ção Tecidual Estética – Procedimentos Plásticos e Regenerativos Periodontais e Peri-implantares. São Paulo: Artes Médicas, 2009. p. 253-309.

Jung UW, Um YJ, Choi SH. Histologic observa-tion of soft tissue acquired from maxillary tube-rosity area for root coverage. J Periodontol. 2008 May;79(5):934-40.

Lang NP, Löe H. The relationship between the width of keratinized gingiva and gingival health. J Periodontol. 1972 Oct;43(10):623-7.

Löe H, Anerud A, Boysen H. The natural history of periodontal disease in man: prevalence, severity, and extent of gingival recession. J Periodontol. 1992 Jun;63(6):489-95.

Lucchesi JA, Santos VR, Amaral CM, Peruzzo DC, Duarte PM. Coronally positioned flap for treatment of restored root surfaces: a 6-month clinical evalu-ation. J Periodontol. 2007 Apr;78(4):615-23.

Martins AG, Andia DC, Sallum AW, Sallum EA, Casati MZ, Nociti Júnior FH. Smoking may affect root coverage outcome: a prospective clinical study in humans. J Periodontol. 2004 Apr;75(4):586-91.

Majzoub Z, Landi L, Grusovin MG, Cordioli G. His-tology of connective tissue graft. A case report. J Periodontol. 2001 Nov;72(11):1607-15.

McGuire MK, Nunn M. Evaluation of human reces-sion defects treated with coronally advanced flaps and either enamel matrix derivative or connective tissue. Part 1: Comparison of clinical parameters. J Periodontol. 2003 Aug;74(8):1110-25.

Mele M, Zucchelli G, Montevecchi M, Checchi L. Bilaminar technique in the treatment of a deep cervical abrasion defect. Int J Periodontics Resto-rative Dent. 2008 Feb;28(1):63-71.

Miller PD Jr. Periodontal plastic surgical techniques for regeneration. In: Polson AL. Periodontal Rege-neration-Current Status and Directions. Chicago: Quintessence 1994: 53-70.

Miller PD Jr. A classification of marginal tissue recession. Int J Periodontics Restorative Dent. 1985;5(2):8-13.

Modica F, Del Pizzo M, Roccuzzo M, Romagnoli R. Coronally advanced flap for the treatment of buc-cal gingival recessions with and without enamel matrix derivative. A split-mouth study. J Periodon-tol. 2000 Nov;71(11):1693-8.

Nieri M, Rotundo R, Franceschi D, Cairo F, Cor-tellini P, Pini Prato G. Factors affecting the outcome of the coronally advanced flap procedure: a Bayesian network analysis. J Periodontol. 2009 Mar;80(3):405-10.

Ozcelik O, Haytac MC, Seydaoglu G. Immediate post-operative effects of different periodontal tre-atment modalities on oral health-related quality of life: a randomized clinical trial. J Clin Periodontol. 2007 Sep;34(9):788-96.

Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C, Nieri M, Saletta D, Cairo F, Cortellini P. Coronally advanced flap pro-cedure for root coverage. Flap with tension versus flap without tension: a randomized controlled clini-cal study. J Periodontol 2000; 71:188-201.

Pini Prato GP, Baldi C, Nieri M, Franseschi D, Cor-tellini P, Clauser C, Rotundo R, Muzzi L. Coronally advanced flap: the post-surgical position of the gingival margin is an important factor for achie-ving complete root coverage. J Periodontol. 2005 May;76(5):713-22.

Pini-Prato G, Baldi C, Pagliaro U, Nieri M, Saletta D, Rotundo R, Cortellini P. Coronally advanced flap procedure for root coverage. Treatment of root surface: root planning versus polishing. J Perio-dontol. 1999 Sep;70(9):1064-76.

101


Raetzke PB. Covering localized areas of root exposure employing the “envelope” technique. J Periodontol 1985;56:397-402.

Saletta D, Pini Prato G, Pagliaro U, Baldi C, Mauri M, Nieri M. Coronally advanced flap procedure: is the interdental papilla a prognostic factor for root coverage? J Periodontol 2001; 72:760-766.

Santamaria MP, Suaid FF, Casati MZ, Nociti FH, Sallum AW, Sallum EA. Coronally positioned flap plus resin modified glass ionomer restoration for the treatment of gingival recession associated with non-carious cervical lesions: a randomi-zed controlled clinical trial. J Periodontol. 2008 Apr;79(4):621-8.

Santamaria MP, da Silva Feitosa D, Nociti FH Jr, Casati MZ, Sallum AW, Sallum EA. Cervical res-toration and the amount of soft tissue coverage achieved by coronally advanced flap: a 2-year follow-up randomized-controlled clinical trial. J Clin Periodontol. 2009 May;36(5):434-41.

Serino G, Wennström JL, Lindhe J, Eneroth L. The prevalence and distribution of gingival recession in subjects with a high standard of oral hygiene. J Clin Periodontol. 1994 Jan;21(1):57-63.

Silva CO, de Lima AF, Sallum AW, Tatakis DN. Coronally positioned flap for root coverage in smokers and non-smokers: stability of outcomes between 6 months and 2 years. J Periodontol. 2007 Sep;78(9):1702-7.

Spahr A, Haegewald S, Tsoulfidou F, Rompola E, Heijl L, Bernimoulin JP, Ring C, Sander S, Haller B. Coverage of Miller class I and II recession defects using enamel matrix proteins versus coronally advanced flap technique: a 2-year report. J Perio-dontol. 2005 Nov;76(11):1871-80.

Wennström JL, Zucchelli G. Increased gingival dimensions. A significant factor for successful outcome of root coverage procedures? A 2-year prospective clinical study. J Clin Periodontol 1996;23:770-777.

Wennström JL. Mucogingival therapy. Ann Perio-dontol 1996;1:671-701.

Zabalegui I. et al. Treatment of Multiple Adjacent Gingival Recessions With the Tunnel Subepithelial Connective Tissue Graft: A Clinical Report. Int J Periodont Rest Dent 1999;19(2):199-206.

Zucchelli G, DeSanctis M. Treatment of multiple recession-type defects in patients with esthetic demands. J Periodontol 2000;71:1506-1514.

Zucchelli G, Cesari C, Amore C, Montebugnoli L, De Sanctis M. Laterally moved, coronally advan-ced flap: a modified surgical approach for isola-ted recession-type defects. J Periodontol. 2004 Dec;75(12):1734-41.

Zucchelli G, Testori T, De Sanctis M. Clinical and anatomical factors limiting treatment outcomes of gingival recession: a new method to predeter-mine the line of root coverage. J Periodontol. 2006 Apr;77(4):714-21.

Zucchelli G, Mounssif I, Stefanini M, Mele M, Mon-tebugnoli L, Sforza NM. Hand and ultrasonic instru-mentation in combination with root-coverage sur-gery: a comparative controlled randomized clinical trial. J Periodontol. 2009 Apr;80(4):577-85.

Documents

ALTERNATIVAS CIRÚRGICAS PARA O TRATAMENTO DAS … · gival: recobrimento radicular e aumento clínico-estético de coroa, publicado em: Joly, J. C.; Da Silva, R. C.; Carvalho, P