Ambiente familiar e funções executivas de crianças com ... · grupos clínico e controle entre medidas do ambiente familiar e Cubos de Corsi..... 135 Tabela 6 - Comparação dos

0

UNIVERSIDADE FEDERAL DA BAHIA - UFBA

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA

NATÁLIA CANÁRIO GOMES

Ambiente familiar e funções executivas de crianças com epilepsia

rolândica

Salvador

2016

1

NATÁLIA CANÁRIO GOMES


rolândica

Dissertação de mestrado apresentada ao

Programa de Pós-Graduação em Psicologia

da Universidade Federal da Bahia, como

requisito final para a obtenção do título de

Mestre em Psicologia.

Área de Concentração: Psicologia do

Desenvolvimento Humano.

Orientador: Profº Dr. Neander Abreu

Co-orientadora: Dra Marielza Veiga

Salvador

2016

2

Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio

convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a fonte.

Gomes, Natália Canário


rolândica / Natália Canário Gomes. - - Salvador, 2016.

200 f. : il

Orientador: Neander Abreu.

Coorientadora: Marielza Fernández Veiga.

Dissertação (Mestrado - Programa de Pós-Graduação em Psicologia

- PPGPSI) -- Universidade Federal da Bahia, Instituto de Psicologia,

2016.

1. Neuropsicologia. 2. Epilepsia. 3. Ambiente familiar. 4. Funções

executivas. 5. Epilepsia rolândica. I. Abreu, Neander. II. Veiga,

Marielza Fernández. III. Título.

3

4

À minha família e amigos, portos-seguros durante esta jornada.

A cada criança com quem compartilhei conhecimentos, tempo e

sorrisos.

5

AGRADECIMENTOS

Inúmeras pessoas foram necessárias para a realização deste trabalho.

Incialmente, agradeço ao meus pais e meu irmão, Gustavo, à minha família e

amigos pelo suporte incondicional, pelo carinho, paciência e por não me deixarem

desistir nos momentos de desespero. Ao professor Neander, agradeço pelo apoio

e confiança na minha competência. À Dra. Marielza, agradeço imensamente pela

parceria, pois sem ela este trabalho não teria sido possível. Aproveito também para

agradecer à Mônica e Eliana, funcionárias do serviço de EEG do HUPES, que me

ajudaram (e ainda me ofereceram um cafezinho) em todos os momentos que

precisei.

Aos colegas e amigos do NEUROCLIC e EAN, muito obrigada pelos

socorros. Em especial, agradeço à colaboração dos estudantes - Gabi, Bia, Maria,

Hannah, Jel, Jenilson, Leo 1, Leo 2, David, Regi e Verena - e psicólogas - Márcia,

Luciana e Marta - que enfrentaram comigo o desafio de realizar o presente

trabalho (que, finalmente, acabou!).

Por fim, agradeço às diretoras, coordenadoras, professoras e demais

profissionais das escolas que aceitaram participar do estudo, e à Dra Rachel, Dr

Francisco, Dra Julieta, Dra Nayara e Dra Rita, profissionais médicos que

confiaram a mim seus pacientes. À Dra Sabrina, agradeço especialmente pela

disponibilidade e acolhimento. Às equipes dos Ambulatórios de Neuropsicologia

Infantil (COGNI) e do Adulto e Idoso, todo o meu carinho e gratidão.

6

LISTA DE FIGURAS

Figura 1. Classificação ILAE de crises epilépticas 2010-2016.......................... 28

Figura 2. Revisão dos termos e conceitos pela ILAE ........................................ 30

Figura 3. Desenvolvimento piramidal das FE, proposta por Diamond (2013) ... 43

Figura 4. Tradução do modelo de Funções Executivas proposto por Diamond

(2013). ............................................................................................................. 45

Figura 5. Núcleos lentiforme (em amarelo), núcleo caudado (em vermelho) e

tálamo (em azul) em representação tridimensional (lado esquerdo) e em corte

(lado direito). (Retirado de Machado, 2006)..................................................... 48

Figura 6. Estruturas envolvidas no circuito dorsolateral. Modelo desenvolvido a

partir de Bradshaw (2001) e Malloy-Diniz et. al. (2014). ................................ 49

Figura 7. Estruturas envolvidas no circuito orbitofrontal lateral. Modelo

desenvolvido a partir de Bradshaw (2001) e Malloy-Diniz et. al. (2014). ........ 50

Figura 8. Estruturas envolvidas no circuito do cíngulo anterior. Modelo

desenvolvido a partir de Bradshaw (2001) e Malloy-Diniz et. al. (2014) ......... 51

Figura 9. Vias serotoninérgicas centrais. Imagem retirada de Machado (2006). 54

Figura 10. Vias dopaminérgicas centrais. Imagem retirada de Machado (2006).

........................................................................................................................ 54

7

LISTA DE TABELAS

ESTUDO EMPÍRICO 1: FUNÇÕES EXECUTIVAS EM CRIANÇAS COM

EPILEPSIA ROLÂNDICA

Tabela 1. Caracterização clínica, QI e classificação do tipo de epilepsia dos

participantes do grupo clínico .......................................................................... 84

Tabela 2. Perfil sociodemográfico dos grupos clínico e controle e diferença entre

grupos ............................................................................................................. 89

Tabela 3. Perfil sociodemográfico dos grupos ER típica e ER atípica ............... 90

Tabela 4. Diferenças entre grupos clínico e controle nas medidas de memória

operacional verbal e visuoespacial. .................................................................. 92

Tabela 5. Diferenças entre grupos clínico e controle nas medidas de controle

inbitório e atenção ........................................................................................... 93

Tabela 6. Diferenças entre grupos clínico e controle na medida de flexibilidade

cognitiva .......................................................................................................... 93

Tabela 7. Diferenças entre grupos ER típica e controle nas medidas de memória


Tabela 8. Diferenças entre grupos ER atípica e controle nas medidas de memória


Tabela 9. Diferenças entre grupos ER típica e ER atípica nas medidas de memória


Tabela 10. Diferenças entre grupos ER típica e controle nas medidas de controle

inibitório e atenção .......................................................................................... 98

Tabela 11. Diferenças entre grupos ER atípica e controle nas medidas de controle


Tabela 12. Diferenças entre grupos ER típica e ER atípico nas medidas de controle


Tabela 13. Diferenças entre grupos ER típica e controle na medida de flexibilidade

cognitiva ........................................................................................................ 100

Tabela 14. Diferenças entre grupos ER atípica e controle na medida de

flexibilidade cognitiva ................................................................................... 101

Tabela 15. Diferenças entre grupos ER típica e ER atípica na medida de


8

Tabela 16. Diferenças entre grupos ER com TDAH/TDO e ER sem TDAH/TDO

nas medidas de memória operacional verbal e visuoespacial. ......................... 103

Tabela 17. Diferenças entre grupos ER com TDAH/TDO e controle nas medidas

de memória operacional verbal e visuoespacial. ............................................. 104

Tabela 18. Diferenças entre grupos ER sem TDAH/TDO e controle nas medidas

de memória operacional verbal e visuoespacial. ............................................. 105


nas medidas de controle inibitório e atenção .................................................. 107

Tabela 20. Diferenças entre grupos ER com TDAH/TDO e controle nas medidas

de controle inibitório e atenção ...................................................................... 108

Tabela 21. Diferenças entre grupos ER sem TDAH/TDO e controle nas medidas

de controle inibitório e atenção ...................................................................... 108


na medida de flexibilidade cognitiva .............................................................. 109

Tabela 23. Diferenças entre grupos ER com TDAH/TDO e controle na medida de


Tabela 24. Diferenças entre grupos ER sem TDAH/TDO e controle na medida de


Tabela 25. Distribuição de participantes com rastreio positivo e negativo no MTA-

SNAP-IV de acordo com o tipo de ER. .......................................................... 112

Tabela 26. Resumo das variáveis e grupos que apresentaram diferenças

significativas (p≤,05) no Teste U de Mann-Whitney. ..................................... 112

ESTUDO EMPÍRICO 2: AMBIENTE FAMILIAR E FUNÇÕES EXECUTIVAS

DE CRIANÇAS COM E SEM EPILEPSIA ROLÂNDICA

Tabela 1. Caracterização clínica, QI e classificação do tipo de epilepsia dos

participantes do grupo clínico ........................................................................ 126

Tabela 2 - Coeficientes de correlação de Spearman (ρ) entre medidas do ambiente

familiar e QI/memória operacional na amostra total ....................................... 130


familiar e controle inibitório e atenção/flexibilidade cognitiva na amostra total.

...................................................................................................................... 131

Tabela 4 - Comparação dos coeficientes de correlações de Spearman (ρ) dos

grupos clínico e controle entre medidas do ambiente familiar e subteste Dígitos

(WISC-IV) .................................................................................................... 134

9


grupos clínico e controle entre medidas do ambiente familiar e Cubos de Corsi

...................................................................................................................... 135


grupos clínico e controle entre medidas do ambiente familiar e TAVIS-4 ...... 136


grupos clínico e controle entre medidas do ambiente familiar e Teste dos Cinco

Pontos ........................................................................................................... 137

Tabela 8 - Coeficientes de correlação de Spearman (ρ) entre variáveis da epilepsia

e medidas memória operacional ..................................................................... 142


e medidas se controle inibitório e atenção/ flexibilidade cognitiva ................. 142

Tabela 10 - Diferenças entre grupos de localização das descargas epileptiformes

nas medidas de funções executivas ................................................................ 143

Tabela 11 - Teste U de Mann-Whitney para os grupos lateralidade/predominância

das descargas epileptiformes para a pontuação ponderada do subteste Dígitos

ordem direta e erros de ação na tarefa 3 do TAVIS-4 ..................................... 145

10

LISTA DE SIGLAS

ABEP Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa

AVC Acidente vascular cerebral

BCECTS Benign Childhood Epilepsy with Centrotemporal Spikes

BECTS Benign Childhood Epilepsy with Centrotemporal Spikes

BRWD3 Gene Bromodomain- and Wd Repeat-Containing Protein 3

CBZ Carbamazepina

CCEB Critério de Classificação Econômica Brasil

CFd Conectividade funcional dinâmica

CI Controle inibitório

CID Classificação Internacional de Doenças

CLB Clobazam

CPF Córtex pré-frontal

CPT Continuous Performance Test

CRH Hormônio liberador de corticotrofina

CZP Clonazepam

DAE Drogas anti-epilépticas

DSM-IV Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais

IV

EEA Escala de Eventos Adversos

EEG Eletroencefalografia

EEQ Entrevista para Esclarecimento da Queixa

ELP4 Elongator Protein Complex4

ER Epilepsia rolândica

FE Funções executivas

GABA Ácido gama-aminobutírico

GRIN2A Glutamate Receptor, Ionotropic, N-Methyl-D-Aspartate,

Subunit 2ª

HD Hemisfério direito

HE Hemisfério esquerdo

HOME Home Observation for the Measurement of the

Environment

HPA Hipotálamo-pituitária-adrenocortical

HUPES Hospital Universitário Professor Edgard Santos – UFBA

ILAE International Leage Against Epilepsy

KA Kainic acid

KCNC3 Gene Potassium Channel, Voltage-Gated, Shaw-Related

Subfamily, Member 3

11

KCNQ2 Gene Potassium Channel, Voltage-Gated, Kqt-Like

Subfamily, Member 2

KCNQ3 Gene Potassium Channel, Voltage-Gated, Kqt-Like

Subfamily, Member 3

LEV Levetiracetam

LTG Lamotrigina

MO Memória operacional

MTA-SNAP IV Multisite Multimodal Treatment Study of Children With

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder -Swanson, Nolan

and Pelham IV Scale

NSE Nível socioeconômico

OD Ordem direta

OI Ordem inversa

OXC Oxicarbazepina

PB Fenobarbital

PHT Fenitoína

POCS Ponta-onda contínua no sono

PRRT2 Gene Proline-Rich Transmembrane Protein 2

QI Quociente de inteligência

RAF Inventário de Recursos do Ambiente Familiar

RAF-IP Categoria Interação com os Pais do RAF

RAF-RM Categoria Recursos Materiais no Ambiente Físico do RAF

RAF-SP Categoria Suporte Parental das Rotinas Escolares do RAF

RMf Ressonância magnética funcional

ROL Opercula rolândicas

SHANK1 Gene SH3 And Multiple Ankyrin Repeat Domains 1

SNC Sistema nervoso central

SPECT Single photon emission computed tomography

SPSS Statistical Package for the Social Sciences

TAVIS 4 Teste de Atenção Visual 4

TCM Transtornos mentais e comportamentais

TDAH Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade

TDO Transtorno Desafiador Opositor

TPM Topiramato

VD Variável dependente

VI Variável independente

VPA Valproato

WASI Escala Wechsler Abreviada de Inteligência

WISC-IV Escala Weschler de Inteligência para Crianças IV

12

RESUMO

Canário, N. (2016). Ambiente familiar e funções executivas de crianças com

epilepsia rolândica. Dissertação de Mestrado, Instituto de Psicologia.

Universidade Federal da Bahia, Salvador.

Introdução: O funcionamento cognitivo de crianças com epilepsia varia

amplamente, desde o típico até aquele com comprometimentos severos. Além dos

aspectos relacionados à doença, fatores ambientais, como qualidade do ambiente

familiar, situação sociodemográfica e educação materna também parecem estar

envolvidos no desempenho cognitivo destas crianças. A epilepsia rolândica (ER)

é o tipo mais frequente de epilepsia benigna na infância e crianças com a doença

apresentam prejuízos leves em diversos domínios ainda que tenham a inteligência

dentro do esperado na maioria dos casos. Especificamente, as funções executivas

em crianças com ER ainda foram pouco exploradas, com resultados mistos.

Poucos estudos investigaram as relações entre o ambiente familiar e dimensões

específicas da cognição, como as funções executivas. Objetivo: Identificar

relações entre o ambiente familiar e o desempenho de crianças com epilepsia

rolândica em tarefas que avaliam as funções executivas - controle inibitório,

flexibilidade cognitiva e memória operacional. Método: 24 crianças com

diagnóstico de epilepsia rolândica (típica, n= 18, ou atípica, n=6) e 33 crianças

saudáveis com idade entre 6 e 13 anos responderam à avaliação neuropsicológica

incluindo avaliação de inteligência (WASI), memória operacional (subteste

Dígitos-WISC IV e Cubos de Corsi), controle inibitório (TAVIS), flexibilidade

cognitiva (Teste dos Cinco Pontos). Seus responsáveis responderam a

questionários sociodemográficos (incluindo Critério de Classificação Econômica

Brasil, CCEB-ABEP) e sobre sintomas de TDAH/TDO (MTA-SNAP-IV), ao

Inventário de Recursos do Ambiente Familiar e ao roteiro de epilepsia (grupo

clínico). Testes adequados a dados não-paramétricos (Coeficiente de Correlação

de Spearman, Teste Z de Fisher, Teste U de Mann-Whitney, Teste Kruskal-

Wallis) foram conduzidos para averiguar associações entre variáveis e diferenças

entre grupos, sendo considerados significantes valores de p≤,05. Resultados:

comparado ao grupo controle, o grupo clínico teve pior desempenho nos acertos

no Cubos de Corsi ordem direta e no total de erros perseverativos do Teste dos

13

Cinco Pontos, e melhor desempenho no total de desenhos do Teste dos Cinco

Pontos. Comparado ao grupo controle, crianças com ER atípica obtiveram menor

pontuação ponderada no Dígitos ordem inversa, enquanto crianças com ER típica

apresentaram pior desempenho nos acertos no Cubos de Corsi ordem direta, total

de erros perseverativos e percentual de erros perseverativos no Teste dos Cinco

Pontos e melhor desempenho no total de desenhos e desenhos corretos do Teste

dos Cinco Pontos. Crianças do grupo clínico com rastreio positivo para

TDAH/TDO tiveram pior desempenho nas três funções executivas avaliadas. No

grupo clínico, foram observadas correlações significativamente mais intensas

entre o CCEB-ABEP e span, pontuação bruta e pontuação ponderada do Dígitos

ordem direta; entre renda mensal e span e pontuação bruta do Dígitos ordem

direta; negativamente entre escolaridade paterna e erros de omissão e erros de ação

na tarefa 3 do TAVIS, e positivamente entre escolaridade paterna e total de

desenhos e desenhos corretos no Testes dos Cinco Pontos; entre escolaridade

materna e span, pontuação bruta e pontuação ponderada do Dígitos ordem direta;

entre desenhos corretos no Teste dos Cinco Pontos e à RAF-Total e ao RAF-SP.

O total de desenhos no Teste dos correlacionou-se negativamente ao RAF-SP de

maneira mais intensa no grupo controle. No grupo clínico, a idade de início das

crises apresentou correlações positivas com o span, pontuação bruta e pontuação

ponderada do Dígitos ordem inversa, acertos e span x acertos do Cubos de Corsi

ordem direta, acertos e span x acertos do Cubos de Corsi ordem inversa e desenhos

corretos do Teste dos Cinco Pontos. Correlações negativas foram obtidas entre

idade de início das crises e o tempo e os erros de ação na tarefa 3 do TAVIS. A

quantidade de medicações em uso associou-se positivamente aos erros de ação da

tarefa 3 do TAVIS e negativamente à pontuação ponderada do Dígitos ordem

direta. A duração da epilepsia correlacionou-se positivamente aos erros de ação

na tarefa 1 do TAVIS e negativamente à pontuação ponderada do Dígitos ordem

direta. Crianças com descargas lateralizadas ou predominantes no hemisfério

esquerdo tiverem desempenho superior na pontuação ponderada do Dígitos ordem

direta àquelas com descargas em ambos os hemisférios, e cometeram menos erros

de ação na tarefa 1 do TAVIS do que os pares dos demais grupos. Conclusão:

Aspectos do ambiente familiar associaram-se ao desempenho em funções

executivas nos grupos de crianças com e sem epilepsia. Em crianças com ER,

foram encontradas associações entre as variáveis ambientais e neuropsicológicas

14

mais intensas do que em crianças saudáveis. Variáveis da epilepsia também se

associaram às funções executivas.

Palavras-chave: epilepsia rolândica; funções executivas; ambiente

familiar.

15

ABSTRACT

Canário, N. (2016). Family environment and executive functions of children with

benign rolandic epilepsy. Master’s thesis, Psychology Institute. Federal

University of Bahia, Salvador.

Abstract: The cognitive function of children with epilepsy can vary greatly, from

typical function to severe impairment. Besides the aspects related to the disease,

environmental factors such as quality of the family environment,

sociodemographic situation and maternal education, may also be involved on

cognitive performance of these children. Rolandic epilepsy (RE) is the most

frequent benign epilepsy of childhood and children with this disease show some

mild impairments in several fields even though their intelligence is within the

average in most cases. In particular, the executive functions of children with RE

have not properly investigated yet, with mixed results. Few studies have

investigated the relations between family environment and specific aspects of

cognition, such as executive functions. Objective: Identify the relations between

family environment and performance of children with RE in activities which

evaluate executive functions - inhibitory control, cognitive flexibility and working

memory. Methods: 24 children with diagnostic of RE (typical, n=18, or atypical,

n=6) and 33 healthy children between the age of 6 and 13 years have answered a

neuropsychological assessment, including intelligence assessment (WASI),

working memory (Digit Span – WISC IV and Corsi Block -Tapping Task),

inhibitory control (TAVIS 4) and cognitive flexibility (Five-Point Test). Those

responsible for the children who participated in the study have answered a

sociodemographic survey (including Brazilian Criteria for Economic

Classsification – CCEB-ABEP), another about symptoms of ADHD/ODD (MTA-

SNAP-IV), a Home Environment Resources Scale (HERS) and an epilepsy guide

(clinical group). Tests suited to non-parametric data (Spearman’s correlation

coefficient, Fisher’s Z Test, Mann-Whitney’s U Test, Kruskal-Wallis’ Test) were

done to investigate the associations between variables and differences between

groups, and it was considered significant values p≤,05. Results: compared to the

control group, the clinical group had worse performance on Corsi Block forward

and on total of preservative errors from the Five-Points Test as well as they had

16

better performance on total of drawing from the Five-Points Test. Compared to

the control group, children with atypical RE got a smaller scale score on Digit

Span backwards, while children with typical RE had worse performance on Corsi

Block forward, total of preservative mistakes and percentage of preservative

errors on the Five-Points Test as well as they had better performance on total of

drawings and correct drawings from the Five-Points Test. Children from clinical

group with positive screening for ADHD/ODD, had worse performance on the

three executive functions assessed. At the clinical group, it was observed relations

more significants between CCEB-ABEP and span, raw score and scaled score on

Digit Span forward; between monthly income and span, besides raw score on

Digit Span forward. It was observed relations negatively significant between

fathers' scholling and the omission errors and commission errors on task 3 from

TAVIS as well as relations positively significant between fathers' scholling and

the total of drawings and correct drawings on the Five-Points Test; between

mothers' scholling and span; raw score and scaled score on the Digit Span

forward; between correct drawings on the Five-Points Test and HERS-Total and

HERS-PS. The total of drawings of the Test was negatively correlated to the

HERS-PS more heavily than in the control group. In the clinical group, the age of

seizure’s onset showed positive correlations with span, raw score and scaled score

on Digit Span forward, correct trials and span x correct trials on Corsi Blocks

backward and the total of drawings on the Five-Points Test. Negative correlations

were found between the age of the seizure’s onset and the reaction time and

commission errors on the task 3 from TAVIS. The amount of used medications

was positively associated to the commission errors on the Task 3 from TAVIS and

negatively associated to the scaled score on Digit Span forward. The duration of

epilepsy was positively correlated to the commission errors on the task 1 from

TAVIS and negatively correlated to the scaled score on Digit Span forward.

Children with lateralized discharges or discharges prevalent in left cerebral

hemisphere got better performance in the scaled score on Digit Span forward

compared to those children with discharges in both cerebral hemispheres and they

also commited less commission errors on the task 1 from TAVIS than the children

from others groups. Conclusion: Family environment aspects have associated to

the performance on executive functions in children with or without epilepsy. In

the group of children with RE, it was found associations between environmental

17

variables and neuropsychological variables more heavily than in the group of

healthy children. Variables of the epilepsy have also associated to the executive

functions.

Keywords: rolandic epilepsy; executive functions; family environment.

18

SUMÁRIO

APRESENTAÇÃO .......................................................................................... 20

CAPÍTULO I – CARACTERIZAÇÃO DAS EPILEPSIAS ............................. 23

1. Classificação .............................................................................................. 24

2. Epilepsia Rolândica: aspectos sindrômicos, cognitivos e comportamentais 31

2.1.Espectro das Epilepsias Rolândicas e Cognição ......................................... 33

CAPÍTULO 2: FUNÇÕES EXECUTIVAS ..................................................... 38

1. Modelos de Processos Múltiplos ................................................................ 40

2. Considerações sobre a neurobiologia das funções executivas ..................... 46

3. Funções executivas e epilepsia rolândica .................................................... 56

CAPÍTULO 3: AMBIENTE FAMILIAR ......................................................... 61

1. Ambiente familiar, desenvolvimento cognitivo e funções executivas. ........ 68

2. Ambiente familiar, cognição e epilepsia ..................................................... 77

JUSTIFICATIVA E DELIMITAÇÃO DO OBJETO ....................................... 82

OBJETIVOS E HIPÓTESES ........................................................................... 83

1. Objetivo Geral ........................................................................................... 83

2. Objetivos Específicos................................................................................. 83

3. Hipóteses ................................................................................................... 84

MÉTODO E RESULTADOS .......................................................................... 84

ESTUDO EMPÍRICO 1: FUNÇÕES EXECUTIVAS EM CRIANÇAS COM

EPILEPSIA ROLÂNDICA.............................................................................. 85

Introdução ....................................................................................................... 86

Método ............................................................................................................ 88

Resultados ....................................................................................................... 95

Discussão ...................................................................................................... 119

Considerações finais ...................................................................................... 124

ESTUDO EMPÍRICO 2: AMBIENTE FAMILIAR E FUNÇÕES

EXECUTIVAS DE CRIANÇAS COM E SEM EPILEPSIA ROLÂNDICA .. 125

Introdução ..................................................................................................... 127

Método .......................................................................................................... 131

Resultados ..................................................................................................... 137

Discussão ..................................................................................................... 153

Considerações finais ...................................................................................... 158

19

CONCLUSÃO .............................................................................................. 160

CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................................... 162

REFERÊNCIAS ............................................................................................ 163

ANEXO A – Parecer Comitê de Ética em Pesquisa........................................ 175

ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ........................... 181

ANEXO C – Termo de Assentimento do Menor ............................................ 184

ANEXO D - Questionário Socioambiental ..................................................... 186

ANEXO E – MTA-SNAP-IV ........................................................................ 192

ANEXO F – Roteiro sobre Epilepsia ............................................................. 193

ANEXO G – Inventário de Recursos do Ambiente Familiar-RAF .................. 196

20

APRESENTAÇÃO

Ser uma criança e adolescente com epilepsia tem os seus desafios. Existe

o medo das crises, o pouco entendimento do que está acontecendo no seu corpo,

crenças fantasiosas sobre a origem dos sintomas, a vida com medicação (e, pior,

a abstinência desta), o receio da família em relação ao preconceito e aos riscos que

a própria condição impõe. Na minha história de vida, estes desafios foram

fundamentais. Em paralelo às crises e sofrimento, a experiência da doença sempre

trouxe consigo curiosidade e fascínio pelo sistema nervoso central e, hoje curada,

admiração pela minha família, que nunca exigiu de mim nada a menos ou a mais

do que eu pudesse dar conta. Questões tão pessoais, vivenciadas durante mais de

dez anos, me conduziram até aqui e me permitiram estudar e compartilhar

conhecimentos sobre a epilepsia na infância.

Além do interesse pessoal, claro, este trabalho está sustentado por

prerrogativas acadêmicas e pelo potencial de subsidiar intervenções voltadas a

portadores de epilepsias, principalmente quando crianças. As epilepsias

constituem o transtorno neurológico crônico de maior ocorrência no mundo, sendo

estimado 50 milhões de pessoas acometidas, das quais 5 milhões são provenientes

da América Latina e Caribe (Organização Mundial de Saúde, 2008). Países em

desenvolvimento têm maior prevalência de epilepsia quando comparados a países

desenvolvidos, provavelmente devido a fatores como desnutrição, infecções do

sistema nervoso central, complicações na gestação e no parto, bem como acidentes

(OMS, 2008). Os estudos epidemiológicos da epilepsia no Brasil mostram um

quadro heterogêneo, com taxas de prevalência variando de 7/1000 a 36.8/1000hab

(Gomes, Zeitoune, Kropf, & Beeck, 2002). Em países em desenvolvimento, a

incidência é maior durante a infância do que nas demais etapas da vida, e a

diminuição do status socioeconômico associa-se ao aumento dos casos (Banerjee,

Filippi, & Allen Hauser, 2009).

A infância tem diversos períodos críticos do desenvolvimento do sistema

nervoso central, e é nesta fase que muitas epilepsias com curso clínico no período

de maturação e cujo aparecimento associa-se à idade podem ser consideradas

como desordens do desenvolvimento (Visioli-melo & Rotta, 2000). O

funcionamento cognitivo dessas crianças varia amplamente, desde o típico até

21

aqueles com comprometimentos catastróficos. A patologia subjacente às crises é

capaz de produzir diferentes perfis cognitivos, dependendo de aspectos como a

gravidade, localização e estágio do desenvolvimento no qual emerge(Westerveld,

2010).

Além dos aspectos relacionados à doença, fatores ambientais, como

situação sociodemográfica e educação materna, também parecem estar envolvidos

no desempenho cognitivo destas crianças (Fastenau, Shen, Dunn, Perkins, Bruce,

& Austin, 2004). Contudo, independente da classificação da síndrome epiléptica,

o tratamento e prognóstico das epilepsias em geral são dirigidos ao controle das

crises. Ainda que os aspectos cognitivos e comportamentais repercutam

enormemente na vida social e acadêmica dos pacientes - podendo, em alguns

casos, ser até mais debilitantes do que as próprias crises epilépticas - pouca

atenção lhes é direcionada (Besag, 2006; Gomes et al., 2002).

Em contrapartida, as pesquisas que se interessam pelo estudo dos fatores

ambientais (particularmente ambiente familiar) e desenvolvimento infantil típico

vêm acumulando evidências de que crianças criadas em ambientes familiares

menos estruturados e estimulantes, em situação de maior vulnerabilidade

socioeconômica e advindas de famílias com menor acesso à educação formal têm

maiores comprometimentos no desenvolvimento cognitivo (Evans & Fuller-

Rowell, 2013; Pinto, Pessanha, & Aguiar, 2013; Sarsour et al., 2011). Os estudos

sobre o ambiente familiar e epilepsia infantil, no entanto, apresentam uma outra

tendência, qual seja, investigar a qualidade de vida das crianças e dos seus

cuidadores (Abib & Souza, 1999; Linhares et al., 2014; Schlindwein-Zanini, 2007;

Souza, Nista, Scotoni, & Guerreiro, 1998). Estas evidências sinalizam uma lacuna

de pesquisas relacionando a epilepsia na infância, desenvolvimento cognitivo e

ambiente familiar, objetivo da presente investigação.

O trabalho a seguir está dividido em três capítulos teóricos e dois estudos

empíricos. O capítulo 1 é dedicado à epilepsia, em especial ao espectro das

epilepsias rolândicas. No capítulo 2, são revistos modelos teóricos e bases

neuronais das funções executivas, além da sua relação com as epilepsias

rolândicas. O terceiro capítulo apresenta formulações teóricas e evidências sobre

o impacto do ambiente familiar no desenvolvimento cognitivo e procura integrar

as informações dos capítulos anteriores, conduzindo ao problema de pesquisa. Os

22

estudos 1 e 2 apresentam os resultados da investigação e discutem os dados à luz

da literatura no tema.

23

CAPÍTULO I – CARACTERIZAÇÃO DAS EPILEPSIAS

As epilepsias são caracterizadas como um conjunto de síndromes que têm

como característica a presença de crises epilépticas recorrentes, geralmente

associadas a patologias estruturais ou neuroquímicas do cérebro, que

desequilibram a atividade elétrica do mesmo na ausência de condições tóxico-

metabólicas do organismo (Fuentes, Brakha, Góis, & Rzezak, 2008). Esta

definição, contudo, está longe de ser definitiva.

A Liga Internacional Contra Epilepsia (International Leage Against

Epilepsy - ILAE), uma das maiores instituições dedicadas ao estudo desta

patologia, vem revendo periodicamente seus critérios de definição das epilepsias

a fim de incluir as demandas clínicas e avanços científicos na área. Em 2005,

epilepsia foi definida pela ILAE como uma desordem cerebral caracterizada por

predisposição persistente a originar crises epilépticas, sendo necessária a

ocorrência de pelo menos uma crise, associada a consequências neurobiológicas,

cognitivas, psicológicas e sociais (Fisher et al., 2005). No mesmo documento, as

crises epilépticas são conceituadas como eventos (sinais ou sintomas) transitórios

devidos a anormalidades na excitabilidade ou sincronização da atividade neuronal

no cérebro. Nesta proposta, observa-se a não exigência de múltiplas crises para

caracterizar as epilepsias, sendo possível o diagnóstico com crise única, desde que

haja predisposição aumentada para ocorrência de crises subsequentes.

Em 2014, foi publicado um novo relatório oficial da ILAE no qual

buscou-se uma operacionalização clínica do conceito de epilepsia (Fisher et al.,

2014). Neste, é proposta a mudança na definição de 2005 do termo “desordem”

para o termo “doença”, que representaria melhor a gravidade da epilepsia. Foi

retida a ideia de que o diagnóstico pode ser feito, em alguns casos, após a primeira

crise, porém foram estabelecidos critérios novos. Um aspecto novo levantado é a

possibilidade de delimitar um fim para a doença - em substituição aos termos

“remissão” e “cura”, encontrados na literatura, o relatório propõe a utilização de

“resolvida” para indicar que a epilepsia não está mais presente, ainda que não seja

garantido que ela não retornará.

Com base no relatório supracitado, a epilepsia é atualmente conceituada

como uma doença cerebral definida por uma de três condições: 1) ao menos duas

24

crises não-provocadas (reflexas) ocorridas num intervalo mínimo de 24 horas

entre elas; 2) uma crise não-provocada (reflexa) associada à probabilidade de nova

crise nos próximos 10 anos similar ao risco de recorrência (a partir de 60%) após

duas crises não-provocadas; 3) diagnóstico de uma síndrome epiléptica. Ela é

considerada resolvida, no caso de epilepsias idade-dependentes, quando o sujeito

ultrapassa o período de desenvolvimento da doença e, no caso das demais

síndromes, após 10 anos sem crises, dos quais 5 sem medicamentos

anticonvulsivos.

A imprevisibilidade e o estresse causado pelas crises, associados ao

estigma da epilepsia são considerados fatores capazes de influenciar a qualidade

de vida e o desenvolvimento psicossocial das pessoas acometidas (Rodenburg,

Stams, Meijer, Aldenkamp, & Deković, 2005). Pesquisas sobre os impactos da

epilepsia na infância vêm evidenciando a ocorrência de prejuízos cognitivos,

psiquiátricos e socioeconômicos associados à doença. Fatores relacionados com a

cronicidade da doença - e não a doença em si - são apontados por alguns

pesquisadores como responsáveis por atrapalhar o desenvolvimento normal de

crianças com epilepsia e impactar negativamente na vida social e psicológica delas

e de suas famílias (Rodenburg et al., 2005). Baseando-se nas evidências de que

crianças com doenças neurológicas estão mais vulneráveis ao desenvolvimento de

psicopatologias do que as com doenças não-neurológicas, Rodenburg, Stams,

Meijer, Aldenkamp e Dekovic (2005) sugerem que a explicação da ocorrência de

transtornos mentais e comportamentais (TCM) em crianças epilépticas deve

também incluir fatores específicos relativos à epilepsia, como as disfunções

cerebrais subjacentes. Contudo, os autores apontam que o desenvolvimento e

manutenção de TCM podem estar parcialmente relacionados à influência familiar,

tendo em vista que a cronicidade da doença pode aumentar o estresse

parental, impactar negativamente a dinâmica familiar (que inclui pais e irmãos), e

prejudicar a relação pais-filho.

1. Classificação

Assim como sua definição, as classificações propostas para as epilepsias

são diversas, não havendo um consenso (Engel, 2006; Shorvon, 2011). Ainda que

aspectos como história familiar, gravidade e cronicidade das crises, fatores

precipitantes e história natural da doença devam ser considerados, a maioria das

25

classificações tem como foco o tipo da crise epiléptica – ou manifestação ictal

(Fuentes, Brakha, Góis & Rzezak, 2008).

Na atual Classificação Internacional de Doenças, CID-10, as epilepsias

encontram-se sob o código G40, e são divididas tanto pela etiologia quanto pelo

foco epileptogênico. Apesar de representar um avanço em relação ao CID-9 – que

só considerava a localização do foco epiléptico – as categorias propostas pelo

CID-10 ainda são consideradas demasiadamente amplas para as especificidades

das diversas epilepsias (Jette et al., 2015).

A ILAE, por sua vez, utiliza três critérios para classificar os tipos de

epilepsia: (1) Local de origem da crise, (2) Fator etiológico e (3) Síndrome

epiléptica (Jette et al., 2015). A primeira proposta de classificação lançada pela

instituição data de 1960, com revisões para classificação das crises em 1980, das

epilepsias em 1989 e das síndromes em 2006. Apesar de continuarem sendo

amplamente utilizadas, as diretrizes de 1989 e 2006 vêm sendo atualizadas desde

2010. As mudanças buscaram abarcar os avanços nos campos de neuroimagem,

biologia molecular e tecnologia genômica, mas, de acordo com os autores, as

alterações na terminologia e conceitos não têm impactos tangíveis na prática

médica frente às síndromes eletroclínicas, internacionalmente reconhecidas (Berg

et al., 2010). Cabe, então, ressaltar que na prática clínica e em publicações

científicas é comum encontrar a terminologia anterior à proposta em 2010. A

seguir, são apresentados os critérios de acordo com as propostas mais recentes,

fruto do trabalho da Comissão da ILAE de Classificação e Terminologia ente os

anos de 2005 e 2009, acrescidos de comentários acerca de algumas mudanças em

relação às classificações anteriores. A classificação dos tipos de crise ainda está

em processo de revisão pela Comissão da ILAE de Classificação e Terminologia

2013-2017, e por isso serão apresentados os tipos atuais e a proposta (não

definitiva) de modificação pela instituição.

De acordo com a Comissão, para cada paciente com epilepsia, deve-se

buscar diagnosticar o(s) tipo(s) de crise, a síndrome eletroclínica e a etiologia da

doença. Neste sentido, é imperativo compreender que o conceito “crise” difere de

“epilepsia”, que por sua vez, difere de “etiologia” (Scheffer et al., n.d.). Quanto

às crises, estas podem ser divididas em generalizadas e focais. As crises

generalizadas são aquelas originárias em algum ponto dentro de redes neurais

bilateralmente distribuídas, que se propagam rapidamente. Em alguns casos, o

26

início ictal pode parecer localizado, contudo não é observado consistência de

localização e lateralização entre diferentes crises (Berg et al., 2010).

Nas crises focais, a origem ocorre em redes limitadas a um hemisfério,

sejam elas amplamente distribuídas ou não, corticais ou subcorticais. Em crises

focais, há consistência do início ictal entre uma crise e outra, com padrões

preferenciais de propagação, os quais podem envolver o hemisfério contralateral

(Berg et al., 2010). As epilepsias focais podem ter manifestações comportamentais

características relacionadas ao local de origem no cérebro – por exemplo,

epilepsias de lobo occipital frequentemente se manifestam com alterações visuais

(Westerveld, 2010).

Crises focais, também chamadas de crises parciais ou localizadas, podem

envolver alteração de consciência ou não (Angus-Leppan & Parsons, 2008;

Beatriz, Jesus & Nogueira, 2008). A distinção entre tipo de crises focais, como

crises parciais complexas (alteração de consciência) e simples (sem alteração de

consciência), porém, foi eliminada da classificação de 2010, ainda que o

documento não impeça a utilização dessa nomenclatura para fins descritivos (Berg

et al., 2010).

A manifestação comportamental é uma outra forma de caracterizar as

crises epilépticas. Até 2010, elas poderiam ser divididas em: a) crises de ausência

- caracterizadas pela perda abrupta de consciência, com o olhar fixo, podendo

ocorrer movimentos associados das pálpebras, da face ou dos membros; b) crises

mioclônicas - caracterizadas por movimentos repentinos, irregulares e vigorosos

da cabeça, pescoço, membros e/ou tronco, ocorrendo geralmente em crises

generalizadas; c) crises tônicas - caracterizadas pela extensão e rigidez dos

membros e tronco, podendo ocorrer em crises parciais ou generalizadas; d) crises

clônicas - aquelas que apresentam movimentos simétricos e rítmicos da cabeça,

pescoço e membros, devido a crises parciais ou generalizadas; e) crises tônico-

clônicas (convulsões) - caracterizadas pela perda de consciência, iniciando com a

fase tônica (rigidez) seguida pela fase clônica (movimento rítmico), podendo

ocorrer durante a crise episódio de choro, mordedura lateral da língua,

incontinência urinária ou das fezes, além de ser comum uma fase pós-ictal de

confusão mental (eventualmente com agressividade ou sensação de cansaço); f)

crises atônicas - caracterizadas pela perda repentina do tônus muscular; g) crises

parciais complexas - crises parciais nas quais há alteração da consciência; h)

27

crises parciais simples - aquelas nas quais a consciência permanece preservada,

podendo apresentar-se como alguma experiência sensorial ou motora (mioclônica,

clônica, tônica ou atônica); i) crises secundariamente generalizadas - aquelas que

iniciam-se como crises parciais e evoluem para uma convulsão; j) status

epilepticus - caracterizado pela ocorrência de crises (qualquer tipo anterior) por

tempo prolongado ou repetitivamente, sem que haja tempo de recuperação entre

os episódios – status epilepticus de crises tônico-clônicas são as mais perigosas

(Angus-Leppan & Parsons, 2008).

As diretrizes propostas em 2010 foram retomadas pela comissão de 2013-

2017, nas quais são indicadas modificações em alguns dos tipos de crise

supracitados. Os resultados preliminares da comissão propõem: a) substituição do

termo “parcial” para “focal”; b) substituição do termo “crise secundariamente

generalizada” para “crise tônico-clônica bilateral”; c) que crises de origem

desconhecida possam ser classificadas; d) utilização do nível de consciência para

classificação de crises focais; e) eliminação dos termos “discognitivo”, “parcial

simples”, “parcial complexo”, “psíquico” e “secundariamente generalizada”; f)

manutenção dos tipos de crise focal (e suas versões bilaterais) “tônica”, “clônica”,

“atônica”, “mioclônica” e “espasmos epilépticos”; g) inclusão de novos tipos de

crise generalizada, a saber, “ausência com mioclonia palpebral”, “ausência

mioclônica”, “mioclônica-atônica”, “clônica-tônica-clônica” e “espasmos

epilépticos”.

A figura 1 apresenta um organograma da classificação das crises

epilépticas, com base nas revisões divulgadas pela ILAE de 2010 e 2016 (Berg et

al., 2010; Fisher et al., 2016).

28

Figura 1. Classificação ILAE de crises epilépticas 2010-2016.

29

No que diz respeito à etiologia, as crises epilépticas eram divididas em

idiopática (ou primária, sem presença de lesão), sintomática (secundária a uma

lesão) e provavelmente sintomática (ou criptogênica, com suspeita de lesão, mas

sem etiologia definida) (Fuentes, Brakha, Góis & Rzezak, 2008; Jesus &

Nogueira, 2008). Em 2010, a terminologia e conceitos da classificação etiológica

foram modificados, respectivamente, para: 1) genética – resultado de alteração

genética comprovada ou presumida, cuja principal manifestação ou sintoma são

as crises epilépticas; 2) estrutural/metabólica – aquela na qual há uma condição

distinta, seja estrutural, metabólica ou outra doença (inclusive genética), que está

associada a um aumento do risco para desenvolver epilepsia (e.g. AVC, trauma,

esclerose tuberosa); 3) causa desconhecida – quando não há evidências da

natureza da causa subjacente à epilepsia, que pode vir a ser genética ou

consequência de outro distúrbio não identificado (Berg et al., 2010).

Quanto à doença ou síndrome, as epilepsias podem ser categorizadas em

quatro grupos. O termo “síndrome” passou a ficar reservado àquelas entidades

clínicas que são claramente identificáveis por um conjunto de características

eletroclínicas, capazes de fornecer um diagnóstico preciso da doença, então

denominadas de “síndromes eletroclínicas” (Berg et al., 2010). Síndromes

eletroclínicas são definidas pela idade de início, tipos de crise, padrão

eletroencefalográfico (EEG), características de imagem e comorbidades. Elas

representam entidades bem definidas e abarcam predefinições em termos de

tratamento e prognóstico (Scheffer et al., n.d.).

As “constelações” são as entidades que não preenchem todos os critérios

para síndromes eletroclínicas, mas que representam aglomerados clinicamente

distintos de acordo com lesões ou outras causas (e.g. epilepsia do lobo temporal

mesial com esclerose hipocampal, epilepsia com hemiconvulsão e hemiplegia). O

terceiro grupo refere-se às epilepsias estruturais/metabólicas, que inclui epilepsias

devido a lesões ou distúrbios estruturais ou metabólicos que não se enquadram em

um padrão eletroclínico. Por fim, as epilepsias “criptogênicas” passam a ser

denominadas epilepsias de causa desconhecida.

A figura 2 apresenta um resumo das modificações em terminologia e

conceitos propostos pela ILAE entre 1989 e 2010. Dentre as mudanças, destaca-

se a sugestão de abandonar-se o termo “benigno” - tendo em vista que este pode

subestimar os impactos cognitivos, comportamentais e psiquiátricos das epilepsias

30

– substituindo-o por “autolimitada”. De acordo com Scheffer at al. (n.d.), esta

mudança reflete o reconhecimento de que mesmo epilepsias brandas podem

associar-se a comorbidades cognitivas e psicossociais, tornando o termo

“benigno” inadequado.

Figura 2. Revisão dos termos e conceitos pela ILAE, a partir de Fisher et al. (2014)

Talvez por serem muitas e recentes, as alterações propostas pelos

documentos supracitados nem sempre são encontradas na literatura. Boa parte dos

autores permanece utilizando os termos estabelecidos em 1989, talvez pela falta

de consenso acerca das mudanças (Ferrie, 2010). Ainda assim, para fins de

atualização segundo as recomendações da Comissão, a próxima sessão busca

caracterizar e definir a epilepsia rolândica, característica do grupo de interesse

deste estudo, conforme os tipos de crise apresentados, fatores etiológicos,

comorbidades e prognóstico. São mantidos, contudo, os termos utilizados pelos

31

autores referenciados, apesar de reconhecer-se que alguns desses estão

desatualizados.

2. Epilepsia Rolândica: aspectos sindrômicos, cognitivos e

comportamentais

A epilepsia rolândica (ER) – também chamada de epilepsia focal benigna

infantil com pontas centro-temporais – é o tipo mais frequente de epilepsia

benigna (autolimitada) na infância, correspondendo a 24% de todos os casos de

epilepsias em crianças entre cinco e quatorze anos, e a 16,5% em crianças abaixo

de quinze anos (Miziara & Manreza, 2002). De acordo com os critérios da ILAE,

ela é considerada uma síndrome eletroclínica, classificada como uma epilepsia

focal de etiologia genética.

Em geral, a idade de início das crises é entre três e treze anos de idade

(com pico entre sete e oito anos), sendo clinicamente caracterizadas por serem

crises focais, com espasmos rápidos motores e hemifaciais, normalmente durante

o sono, podendo ser acompanhados por sintomas sensoriais. A alta incidência de

crises envolvendo músculos faciais e orofaríngeos sugere que as descargas se

originam no córtex rolândico inferior, podendo envolver regiões mais superiores

nos pacientes que apresentam crises com sensibilidade nos membros superiores e

sintomas motores (Miziara & Manreza, 2002; Neri et al., 2012).

O eletroencefalograma das crianças acometidas por este tipo de epilepsia

é caracterizado por pontas agudas de alta amplitude em regiões centro-temporais

(rolândicas), muitas vezes seguidas por ondas lentas ativadas pelo sono, que

tendem a trocar de um lado a outro ou a se espalharem. A ER é tipicamente

caracterizada por um bom prognóstico, havendo remissão espontânea das crises

no período de dez anos (Miziara & Manreza, 2002). Contudo, formas atípicas de

ER também são consistentemente relatadas na literatura (Fejerman, 2009; Gobbi,

Boni, & Filippini, 2006; Guerrini & Pellacani, 2012; Massa et al., 2001). A relação

entre as formas típicas e atípicas da ER serão discutidas na sessão a seguir.

Em relação à sua etiologia, diversos genes que controlam a excitabilidade

dos neurônios vêm sendo descritos como envolvidos nas epilepsias genéticas. A

hiperexcitabilidade neuronal que leva às crises, nestes casos, pode ser causada por

32

anormalidades nos canais de sódio/potássio (canalopatias), em proteínas não-

iônicas relacionadas aos canais e nos receptores GABA (Gkampeta & Pavlou,

2012).

No caso da ER, sua ocorrência está relacionada a uma herança

autossômica dominante para a doença e para o traço de ponta-onda centro-

temporal, levando a intercorrências no processo de maturação cerebral (Gkampeta

& Pavlou, 2012; Pesántez-Ríos, Martínez-Bermejo, Arcas, Merino-Andreu, &

Ugalde-Canitrot, 2015). Apesar do traço de ponta-onda centro-temporal ser uma

importante característica nos pacientes com ER, cerca de metade das pessoas que

apresentam tal traço não têm manifestações clínicas, sugerindo que outros fatores

genéticos e ambientais devem estar envolvidos para desencadear a síndrome

(Gkampeta & Pavlou, 2012).

Há evidências do envolvimento de mutações do gene ELP4 (Elongator

Protein Complex4) no aumento da suscetibilidade a crises e transtornos do

neurodesenvolvimento. Este gene está relacionado à regulação do crescimento e

projeção neuronal durante o desenvolvimento, aspectos fundamentais para a

formação e funcionamento adequado de redes neuronais (Gkampeta & Pavlou,

2012). De acordo com o estudo de Hahn e Neubauer (2009), mutações nos genes

envolvidos na codificação dos canais de potássio, KCNQ2 e especialmente o

KCNQ3, também parecem indicar uma etiologia comum para convulsões

neonatais benignas, ER e epilepsias idiopáticas generalizadas. Tais genes são

responsáveis pela formação dos canais de potássio tipo-M, os quais atuam na

determinação do sub-limiar de eletroexcitabilidade no sistema nervoso central,

principalmente de neurônios corticais, talâmicos e hipocampais (Hahn &

Neubauer, 2009).

Mutações no gene GRIN2A parecem ser um dos fatores de risco para a

ocorrência de epilepsias focais idiopáticas com pontas centro-temporais (Dimassi

et al., 2014; Lemke et al., 2013; Reutlinger et al., 2010). No estudo realizado por

Lemke et al (2013), mais de 300 pacientes do espectro das ERs (incluindo formas

típicas e atípicas) foram geneticamente investigados e comparados com sujeitos

do banco de dados do Projeto Genoma. Além da relação entre alterações no

GRIN2A e o aumento do risco genético para epilepsias focais idiopáticas, os

pesquisadores identificaram este gene como traço monogenético em cerca de

7,5% dos indivíduos afetados. A frequência de mutações mostrou-se aumentada

33

nos fenótipos mais severos da doença, e algumas mutações foram detectadas em

parentes não afetados – sugerindo um estado de mosaico ou penetração

incompleta.

Para Dimassi et al (2014), o GRIN2A figura como suspeito de ser a

principal base genética comum entre ER típica e as ER atípicas mais graves

(encefalopatias epilépticas como ponta-onda contínua do sono - POCS). Os

autores conduziram, então, um estudo apenas com pacientes sem mutações

patogênicas no GRIN2A, no qual microdeleções e microduplicações variadas

foram detectadas, correspondendo a diversos genes (e.g. KCNC3, SHANK1,

BRWD3) que podem estar influenciando os fenótipos da doença. Na maioria dos

casos, a ocorrência de cada alteração foi detectada em apenas um paciente, exceto

microduplicações no gene PRRT2. Os resultados reiteram as evidências de uma

complexa base genética para a ER (Dimassi et al., 2014).

Por se tratar de uma doença auto-limitada, nem todas as crianças

diagnosticadas com ER são tratadas com medicação. A introdução de drogas anti-

epilépticas (DAE) costuma ser feita após a ocorrência de pelo menos duas crises,

e a DAE de primeira escolha é variável (Oguni, 2011). Crises prolongadas e

recorrentes, idade de início anterior aos quatro anos, recorrência de crises tônico-

clônicas e diurnas são alguns indicativos para necessidade de intervenção

medicamentosa (Oguni, 2011). Carbamazepina (CBZ), valproato (VPA),

fenobarbital (PB), fenitoína (PHT) e sulthiame são algumas das drogas utilizadas

como primeira escolha (Corda, Gelisse, Genton, Dravet, & Baldy-Moulinier,

2001; Oguni, 2011). Outras DAE utilizadas como segunda escolha ou em

associação são lamotrigina (LTG), oxicarbazepina (OXC), topiramato (TPM),

levetiracetam (LEV), clobazam (CLB) e clonazepam (CZP). Em geral, as

medicações são mantidas de um a dois anos após a última crise e, passado este

período, a retirada é feita independente do desaparecimento das descargas

epileptiformes no EEG (Oguni, 2011).

2.1. Espectro das Epilepsias Rolândicas e Cognição

Se as formas atípicas de ER tratam-se de sindromes distintas ou se fazem

parte de um contínum com mesmo mecanismo de base, ainda é tema de discussão

na literatura (Fejerman, 2009; Gobbi et al., 2006). Ao que parece, no entanto, elas

34

podem ser agrupadas tendo em vista que compartilham características como

idade-dependência, EEG com pontas agudas ativadas pelo sono e

hipersincronização indo até status epilepticus no sono (Gobbi et al., 2006).

Ademais, déficits neuropsicológicos encontrados nas ER atípicas parecem estar

associadas à atividade paroxística no cérebro dos pacientes acometidos (Gobbi et

al., 2006).

Gobbi, Boni e Filippini (2006) hipotetizam que as manifestações

rolândicas atípicas podem constituir um espectro de epilepsias rolândicas

idiopáticas (genéticas) correspondentes a um contínum maturacional de

transtornos cerebrais. Os autores sugerem que tais manifestações sejam divididas

entre “Síndromes Relacionadas à ER” e “Epilepsia Benigna da Infância com

Pontas Centro-Temporais (BCECTS, em inglês) Plus”. As Síndromes

Relacionadas à ER incluiriam: a) síndrome de ponta-onda contínua no sono

(POCS); b) síndrome epiléptica frontal adquirida; c) síndrome de Landau-

Kleffner; d) epilepsia parcial benigna atípica e pseudo síndrome de Lennox –

consideradas BCECTS com status epilepticus durante o sono de ondas lentas; e)

epilepsia e/ou anormalidades eletroencefalográficas associadas a disfasia,

transtornos comportamentais (e.g. regressão autística epileptiforme), regressão

desintegrativa epileptiforme da infância, autismo e transtorno do déficit de

atenção/hiperatividade. As BCECTS Plus se refeririam aos casos de: a) ER típica

com déficts cognitivos transitórios na fase ativa (e.g. disgrafia transitória),

relacionados à ocorrência de paroxismos; b) ER com déficits cognitivos

relacionados à ativação de descargas epileptiformes durante o sono; c) status

epilepticus da BCECTS; e d) síndrome epiléptica opercular adquirida.

Fejerman (2009), por sua vez, propõe que as formas atípicas de ER

podem ser divididas entre a) características atípicas das crises ou dos EEGs; b)

evolução atípica. As características atípicas incluem crises apenas durante o dia,

pos-ictal com paralisia de Todd, crises prolongadas, status epilepticus, EEG com

pontas de morfologia ou localização atípicas, descargas de ponta-onda similiares

a ausências ou alteração na atividade elétrica cerebral de base. No caso da segunda

classificação, os pacientes desenvolvem um padrão eletroencefalográfico com

pontas-ondas contínuas durante o sono, aparentemente como um tipo de

sincronização secundária bilateral, cujas causas ainda não foram completamente

compreendidas. Incluem-se no grupo de evolução atípica as síndromes ER atípica,

35

status epilepticus da ER, Landau-Kleffner e ponta-onda contínua do sono (POCS)

(Fejerman, 2009).

Em alguns casos, a evolução atípica de epilepsias inicialmente típicas

parece ser desencadeada pelas drogas anti-epilépticas (DAE) utilizadas

(Fejerman, 2009). CBZ, VPA e PB são relatadas em estudos de caso como

medicações associadas à piora na evolução de epilepsias rolândicas (aumento de

crises e paroxismos interictais, aparecimento de novas crises, deteriorização

cognitiva) (Corda et al., 2001; Fejerman, 2009). Em relação à CBZ, Oguni (2011)

sugere que ela não seja utilizada em pacientes que apresentam muitas descargas

de ponta-onda durante o sono ou vigília, pois a medicação teria o potencial de

generalizar a atividade de ponta-onda (levando a crises de ausência) e de acelerar

sincronização bilateral secundária (produzindo padrão POCS).

Quanto aos aspectos cognitivos, na síndrome de POCS, os

comprometimentos neuropsicológicos e alterações comportamentais são mais

proeminentes do que as crises epilépticas em si (Fejerman, Caraballo, &

Tenembaum, 2000). A síndrome de Landau-Kleffner, por sua vez, tem como

característica o prejuízo na linguagem expressiva (afasia epiléptica) e agnosia

auditiva. Nestes casos, distúrbios comportamentais são comuns, com ou sem

outros comprometimentos cognitivos (Gobbi et al., 2006). A evolução para estas

síndromes representa maior preocupação quanto ao prognóstico das crianças

acometidas, pois os déficits neuropsicológicos apresentados durante a doença

podem ser permanentes (Fejerman et al., 2000; Gobbi et al., 2006).

Num estudo prospectivo, comparou-se o desempenho cognitivo de

crianças com ER típica e atípicas, desde o seu início (entre quatro e sete anos) até

recuperação (um ano após EEG estar normalizado, sem uso de medicações)

(Metz-Lutz & Filippini, 2006). No grupo de atípicas, o QI total e QI verbal foi

inferior ao grupo de ER típica desde o início até a recuperação, enquanto o QI de

execução permaneceu inferior apenas entre o início e fase ativa da doença.

Memória verbal de curto-prazo e aprendizagem verbal também mostraram-se

mais comprometidas no grupo de epilepsias atípicas, ao passo que o desempenho

em funções executivas não apresentou diferenças entre os grupos. A ausência de

diferenças entre os grupos, segundo os autores, indicariam que as funções

executivas são particularmente sensíveis à presença de pontas-ondas,

independente de uma evolução típica ou atípica da ER.

36

Apesar da classificação da ER típica classicamente ter como requisito a

ausência de déficit cognitivo, os estudos neuropsicológicos têm evidenciado que

as crianças com a doença apresentam prejuízos leves em diversos domínios –

atenção, memória, funções executivas, coordenação motora, linguagem, etc –

ainda que tenham a inteligência dentro do esperado na maioria dos casos (Neri et

al., 2012; Riva et al., 2007; Gündüz, Demirbilek, & Korkmaz, 1999).

Garcia-Ramos et al. (2015) acompanharam o desenvolvimento cognitivo

e cerebral de crianças diagnosticadas com ER e crianças saudáveis durante dois

anos. Os resultados demonstraram que, apesar de ambos os grupos terem

incrementos nos testes neuropsicológicos ao longo do tempo, o grupo clínico

apresentou escores significativamente mais baixos do que o grupo controle em

nomeação, memória imediata verbal e funções motoras (velocidade e precisão)

tanto na linha de base quanto após dois anos. O controle das crises não influenciou

a evolução do desempenho cognitivo das crianças avaliadas, contrariando a ideia

de que os achados estariam mais relacionados à cronicidade e medicações do que

à doença per si.

No mesmo trabalho, imagens de ressonância magnética foram utilizadas

para comparar a espessura de regiões corticais e subcorticais das crianças com ER

e controles prospectivamente. Na linha de base, quando comparadas ao grupo

controle, as crianças do grupo clínico apresentavam hipertrofia do putâmen e

afilamento nas regiões frontal superior bilaterais, frontal inferior direita, temporal

inferior esquerda e occipital bilateral. Dois anos depois, enquanto as crianças do

grupo controle tiveram uma diminuição difusa da espessura cortical bilateral, as

com ER demonstraram um afilamento menos proeminente em ambos os

hemisférios, principalmente na porção rostral do giro frontal médio esquerdo

(p<.001), na ínsula esquerda (p=.001), no giro occipital bilateral (p<.001), no giro

pós-central bilateral (p<.002) e no giro frontal superior esquerdo (p<.001). O

putâmen direito (F=6,279, p=.017) e esquerdo (F=7,574, p=.01) permaneceram

aumentados no grupo clínico após dois anos. Para os autores, ainda que não tenha

sido possível determinar seus efeitos, as diferenças no desenvolvimento cerebral

encontradas - notadamente em regiões do córtex pré-frontal dorsolateral,

insulares, pré-centrais e parietais – podem estar implicadas nas alterações em

linguagem, atenção e funções executivas descritas pela literatura em pacientes

com ER (Garcia-Ramos et al., 2015).

37

Tais suposições foram parcialmente corroboradas por um recente estudo

no qual foram investigados os efeitos em tempo real das pontas centro-temporais

no cérebro e sua relação com o perfil neuropsicológico de pacientes com ER não

medicados (Xiao et al., 2016). Com o uso de técnicas de EEG e ressonância

magnética funcional (RMf), foram gerados mapas de conectividade funcional

dinâmica (CFd), correlacionando a atividade de pontas centro-temporais (pré,

durante e pós), as redes neurais rolândicas (tomando como base as opercula

rolândicas bilaterais - ROLs) e as demais regiões cerebrais. O QI verbal das

crianças avaliadas correlacionou-se positivamente com a CFd no giro

supramarginal esquerdo e no ROL direito pré (r=.328, p=.034) e pós (r=.362,

p=.019) pontas centro-temporais, enquanto o QI de execução associou-se

negativamente à CFd em regiões do giro frontal inferior e ROL esquerdo pré

pontas centro-temporais (r=-.49, p=.036). Evidenciou-se também mudança na

conectividade entre os ROLs e áreas ligadas à default mode network (giros frontais

médio e superior bilaterais, giro temporal médio esquerdo e precuneus direito), à

linguagem expressiva e receptiva (giro frontal inferior esquerdo, giro

supramarginal esquerdo e lobo parietal inferior esquerdo) e à atenção e funções

executivas (giro frontal inferior direito).

De maneira geral, é possível constatar a heterogeneidade de quadros

incluídos no espectro das epilepsias rolândicas. Ao que tudo indica, a diversidade

fenotípica relaciona-se à interação complexa de diversos genes – apesar de não

ser descartada a influência do ambiente – que controlam a excitabilidade neuronal.

A literatura indica um longo caminho até definições precisas para as ER.

Observa-se, contudo, a tendência de dividi-las entre típicas e atípicas de acordo

com sua evolução e/ou características das crises e eletroencefalográficas. ERs

atípicas costumam ser associadas a maiores comprometimentos cognitivos e

distúrbios comportamentais, podendo, em alguns casos, ser irreversíveis. Na ER

típica, por sua vez, os déficits neuropsicológicos encontrados são mais leves e

tendem a desaparecer com o final da doença. Conforme observado em estudos

recentes, alterações estruturais e funcionais no cérebro de crianças com ER típicas

e atípicas podem estar relacionadas aos prejuízos cognitivos já documentados,

principalmente aqueles que se referem à linguagem, memória e funções

executivas.

38

CAPÍTULO 2: FUNÇÕES EXECUTIVAS

Na infância e adolescência, as funções executivas (FE) são apontadas

cada vez mais como fundamentais para um desenvolvimento bem-sucedido

(Flores-Lázaro, Castillo-Preciado, & Jiménez-Miramonte, 2014; Malloy-Diniz,

Sedó, Fuentes, & Leite, 2008). Comparadas às demais funções cognitivas, as FE

têm um desenvolvimento bastante prolongado, estendendo-se do primeiro ano de

vida até o início da idade adulta (Flores-Lázaro, Castillo-Preciado & Jiménez-

Miramonte, 2014), com um pico entre os 6 e 8 anos de idade (Malloy-Diniz et al.,

2008). Esta particularidade deve-se muito ao lento processo de maturação dos

lobos pré-frontais e tornam as funções executivas especialmente suscetíveis à

influência ambiental (Bernier, Carlson, & Whipple, 2010).

De forma ampla, as funções executivas (FE) referem-se a um conjunto

de habilidades cognitivas que permite aos seres humanos direcionar seu

comportamento a metas, estabelecer etapas para alcança-las, monitorar e

modificar a execução destas etapas a fim de resolver problemas imediatos e

futuros (Malloy-Diniz, de Paula, Sedó, Fuentes, & Leite, 2014). Especificamente,

contudo, quais as habilidades englobadas pelo conceito de FE e a forma como se

organizam dependem do modelo teórico estudado (Malloy-Diniz.et al, 2014).

Para Malloy-Diniz et al. (2008), são FE as habilidades de planejamento,

controle inibitório, tomada de decisão, memória operacional, flexibilidade

cognitiva, e categorização e fluência. Lezak, Howieson, Bigler e Tranel (2012),

por sua vez, indicam que os principais componentes executivos seriam a volição,

planejamento, ação proposital e desempenho efetivo. Além destes aspectos, a

literatura aponta a existência de outros componentes a serem incluídos como FE,

dentre os quais, a regulação do comportamento, regulação das emoções

(Anderson, 2010) e raciocínio abstrato (Leh, Petrides, & Strafella, 2010).

Apesar de, definitivamente, não serem as únicas, as funções elencadas

por Malloy-Diniz et al (2008) compreendem boa parte dos estudos atuais em FE

e uma breve explicação dos seus conceitos pode ser útil aos propósitos do presente

capítulo. De acordo com os autores, o planejamento pode ser definido como a

capacidade de estabelecer a melhor forma de alcançar um dado objetivo,

respeitando uma hierarquia de passos e utilizando os instrumentos necessários. O

39

controle inibitório diz respeito tanto à capacidade de inibir respostas

preponderantes – que o indivíduo tem uma forte tendência a apresentar – ou

respostas a estímulos distratores que ameaçam a execução de uma ação, quanto à

capacidade de interromper uma resposta em andamento. A tomada de decisão é

um processo que demanda outras funções executivas (como memória operacional,

planejamento, flexibilidade cognitiva, etc) e se refere à capacidade de escolher

dentre várias alternativas em situações que envolvem incerteza ou risco (Malloy-

Diniz et al., 2008). A memória operacional é um sistema de armazenamento e

manipulação temporário de informações de volume restrito. Esta é uma das

funções executivas mais relevantes, pois dá suporte a outras funções e está

envolvida em diversas atividades diárias (como resolver um cálculo mentalmente

ou manter ativa na memória uma lista de compras) (Malloy-Diniz et al., 2008). A

flexibilidade cognitiva refere-se à capacidade de alterar (ou alternar) o fluxo de

pensamentos ou ações de acordo com as demandas ambientais. Por sua vez, a

categorização é um processo que permite agrupar elementos de acordo com

características que possuam em comum. A fluência (verbal e não-verbal)

corresponde à capacidade de emitir, em sequência, comportamentos de acordo

com regras (explícitas ou implícitas) previamente estabelecidas (Malloy-Diniz et

al., 2008).

Modelos teóricos foram desenvolvidos para explicar e organizar as

funções executivas. Tais modelos diferem, basicamente, em dois aspectos: a)

quais as habilidades abarcadas pelo conceito de FE, e b) existência ou não de um

construto único (Malloy-Diniz et al, 2014). Em relação ao segundo ponto, as

teorias se agrupam nas que propõem que um construto cognitivo principal engloba

e organiza as FE num sistema unitário – Modelos de Construto Único -, e nas que

supõem que, ao invés de um sistema unitário, as FE são compostas por diversos

fatores interligados, porém distintos – Modelos de Múltiplos Processos (Kluwe-

schiavon, Viola, & Grassi-Oliveira, 2012; Tirapu-Ustárroz, García-Molina, Luna-

Lario, Roig-Rovira, & Pelegrín-Valero, 2008).

Dentre os Modelos de Construto Único, estão a Teoria de Luria, o

Modelo de Memória Operacional de Baddeley e Hitch, o Sistema Atencional

Supervisor de Norman e Shallice, a Teoria da Informação Contextual de Cohen e

o Modelo de Acontecimentos Complexos Estruturados de Grafman (Kluwe-

schiavon et al., 2012). Respeitadas as suas particularidades, tais modelos destacam

40

o lobo frontal como a sede dos processos cognitivos conceituados como funções

executivas. Para alguns deles, a região frontal coordenaria o trabalho de outras

áreas corticais e subcorticais, como nos conceitos de Terceira Unidade Funcional

proposto por Luria (1973, citado por Kluwe-Schiavon, Viola, & Grassi-Oliveira,

2012), de Central Executiva proposto por Baddeley e Hitch (1974, citado por

Kluwe-schiavon, Viola, & Grassi-Oliveira, 2012) e de Sistema Atencional

Supervisor, de Norman e Shallice (1986, Kluwe-schiavon, Viola, & Grassi-

Oliveira, 2012). Outras teorias, por sua vez, compreendem que as diversas funções

executivas relacionadas ao córtex pré-frontal (CPF) representam um mesmo

mecanismo de base atuando em distintas situações, como na Teoria da Informação

Contextual de Cohen (1992, citado por Tirapu-Ustárroz et al., 2008). No Modelo

de Acontecimentos Complexos Estruturados, Grafman (1995, citado por Tirapu-

Ustárroz et al., 2008) propõe que CPF armazena representações (das mais

concretas às mais abstratas) de comportamentos temporalmente estruturados,

direcionados a objetivos, as quais são utilizadas para resolução de problemas.

Achados neuropsicológicos mais recentes, contudo, indicam que as

funções executivas não são um processo cognitivo único, mas sim um constructo

que abrange diversas, complexas e inter-relacionadas habilidades cognitivas

(Anderson, Anderson, & Jacobs, 2010; Tirapu-Ustárroz et al., 2008). Isso é

também o que estudos baseados em análises fatoriais e em modelagem por

equação estrutural indicam: o funcionamento executivo não se apresenta como

constructo unitário, distribuindo-se em diferentes fatores, os quais variam de

acordo com os instrumentos e amostras escolhidas (Seabra, Reppold, Dias, &

Pedron, 2014). Diante de tamanha pluralidade, muitos pesquisadores fazem

recortes e dedicam-se exclusivamente a um ou outro componente das funções

executivas (Zelazo, Qu, Müller, 2013), porém a forma como esses se integram é

explicada por diferentes Modelos de Múltiplos Processos.

1. Modelos de Processos Múltiplos

As propostas de organização das funções executivas nos Modelos de

Processos Múltiplos compreendem duas formas de interação – hierárquica e em

paralelo. Assim, de acordo com tais modelos, algumas funções executivas se

desenvolvem - como o nome indica - de maneira hierarquizada e sequencial,

41

enquanto outras desenvolvem-se simplesmente em paralelo (Malloy-Diniz et al,

2014).

Pressupondo desenvolvimento hierárquico, Barkley (2001) elaborou um

modelo teórico baseado na psicologia evolucionista. Neste modelo, além de

procurar definir o que são as funções executivas, o autor pondera sobre o porquê

da existência das mesmas, partindo do seu valor adaptativo. De acordo com esta

perspectiva, enquanto comportamentos impulsivos podem ser problemáticos para

a espécie humana, não o são para as demais espécies. Seria, portanto, provável

que as funções executivas sejam um mecanismo neuropsicológico que evoluiu

para poder resolver os problemas enfrentados pelos seres humanos devido à

impulsividade.

Barkley (2001), contudo, rejeita as formulações teóricas cognitivas e

mentalistas, e define as funções executivas como classes de comportamentos

(encobertos ou não) de alguém sobre si mesmo, com fins de autorregulação.

Dentro deste modelo, o principal componente das funções executivas é a inibição

de respostas, que permite a ação das demais funções executivas e as protege de

interferências. Outras quatro funções são elencadas pelo autor: sentido auto-

direcionado encoberto (correspondente à memória operacional não-verbal); fala

auto-direcionada encoberta (correspondente à memória operacional verbal);

emoção auto-direcionada encoberta (correspondente a auto-regulação do

afeto/motivação/excitação); jogo auto-direcionado encoberto (correspondente à

flexibilidade cognitiva).

Essas quatro funções ocorrem, em fases iniciais do desenvolvimento

humano (bem como da evolução da espécie), como comportamentos observáveis

e direcionados a outros, sendo necessária maturação para que se tornem

encobertos e dirigidos a si (Barkley, 2001). Apesar de supor que existe uma

hierarquia no aparecimento e desenvolvimento das funções executivas, o autor

não propõe de maneira consistente uma ordem entre eles.

Zelazo, Qu e Müller propuseram uma divisão das funções executivas em

“quentes” e “frias”, compreendendo que as elas variam de acordo com o

significado motivacional das tarefas ou das situações que precisem resolver

(Zelazo, Qu, & Müller, 2013; Zelazo & Carlson, 2012). De acordo com os

autores, essa divisão é possível através da compreensão funcional das funções

executivas, ou seja, do que se espera que elas resultem (outcome). No caso das

42

FE, o resultado esperado é a resolução deliberada de problemas, incluindo

diferentes etapas para alcançar esse objetivo.

São consideradas “quentes” as funções destinadas a resolver problemas

que envolvem aspectos afetivos, como tomada de decisão de risco, estando

relacionadas às porções ventro-mediais do córtex pré-frontal – incluindo o córtex

cingulado anterior. As funções executivas “frias” são as destinadas a resolver

problemas que envolvem aspectos mais cognitivos, a exemplo da memória

operacional requerida ao fazer uma conta mentalmente, sendo relacionado à

região dorsolateral do córtex pré-frontal. Dito de outra maneira, este modelo

considera que problemas que exijam regulação da motivação e das emoções

demandam funções executivas do tipo “quente”, enquanto que problemas

abstratos e descontextualizados demandam funções executivas do tipo “frio”

(Zelazo, Qu & Müller, 2013; Zelazo & Carlson, 2012).

Baseando-se em estudos de análise fatorial e modelagem por equação

estrutural, a revisão feita por Diamond propõe que as funções executivas têm um

desenvolvimento piramidal – ver Figura 3 (Seabra, Reppold. Dias & Pedron,

2014; Diamond, 2013). De acordo com a autora, há um certo consenso na

literatura sobre a existência de três funções executivas centrais – controle

inibitório, memória operacional e flexibilidade cognitiva – as quais seriam a base

para o desenvolvimento de funções executivas de ordem superior (Diamond,

2013).

Conforme apontado por Seabra et al. (2014), o modelo organizado por

Diamond parece útil por não excluir outras dimensões das funções executivas

propostas por diferentes autores, como monitoramento, fluência, resolução de

problemas, planejamento e raciocínio. Estas habilidades são inseridas ao modelo

como consequências do desenvolvimento e integração das funções consideradas

centrais (Seabra, Reppold, Dias & Pedron, 2014; Diamond, 2013).

Para dar conta desta proposta, Diamond (2013) reviu os conceitos

considerados centrais, deixando-os mais robustos em termos teóricos. O controle

inibitório, de acordo com seu modelo, abrange, além do controle da atenção e do

comportamento, o controle dos pensamentos e das emoções em situações em que

as pessoas precisam superar suas predisposições e hábitos de pensamento e de

comportamento para se adaptarem. Esta função tem um aparecimento precoce, por

volta dos 12 meses de idade, havendo um desenvolvimento mais acelerado entre

43

os três e cinco anos, e estendendo-se até meados da adolescência (Seabra et al.,

2014).

Figura 3. Desenvolvimento piramidal das FE, proposto por Diamond (2013).

Um dos aspectos importantes do controle inibitório (CI) é o controle de

interferência. No nível da atenção, ele permite que os indivíduos ignorem

voluntariamente determinados estímulos, focando em outros mais relevantes – o

que também é conceituado como atenção seletiva. Outra função do controle de

interferência é suprimir representações mentais (inibição cognitiva), como

pensamentos e memórias, indesejadas. A inibição cognitiva tem importante papel

de auxiliar a memória operacional (Diamond, 2013).

O CI a nível do comportamento e das emoções, refere-se ao autocontrole.

Ele diz respeito à capacidade do indivíduo de resistir a tentações e não agir

impulsivamente – ou seja, controlar o próprio comportamento e as próprias

emoções a fim de controlar seus comportamentos (Diamond, 2013). O

autocontrole permite, por exemplo, que os indivíduos persistam em tarefas pouco

interessantes em prol de alguma recompensa posterior – o que está relacionado a

uma propriedade do autocontrole que é o atraso de gratificação.

O autocontrole também é demandado em situações sociais nas quais erros

de impulsividade – como fazer um julgamento apressado, ou falar “sem pensar” –

Intelig.

Fluida

Raciocínio, Resolução de Problemas e Planejamento

Flexibilidade cognitiva

Memória Operacional e Controle Inibitório

44

podem ser evitados quando o indivíduo é capaz de esperar antes de agir (Diamond,

2013). Estudos com crianças pré-escolares mostraram que a espera permite que a

resposta preponderante (impulsiva) evocada diminua passivamente de intensidade

antes de ser externada, permitindo que a resposta mais apropriada (que demanda

maior esforço cognitivo e é, portanto, mais lenta) alcance a intensidade necessária

para ser emitida (Simpson et al., 2012). Simpson et al. (2012) afirmam que mesmo

crianças pequenas podem ser ensinadas a diminuir sua impulsividade, através do

ensino de estratégias que lhes permitam esperar antes de se comportar. Diamond

(2013) indica que uma estratégia eficiente para diminuir respostas impulsivas

eliciados por estímulos visuais é impedir que a criança veja o estímulo quando

responde a tarefa.

A segunda função executiva central elencada por Diamond (2013) é a

memória operacional (MO). Ela é dividida, com base no conteúdo da informação,

em MO verbal e MO visoespacial, e diz respeito à manutenção mental de

informações enquanto trabalha-se com as mesmas – ou seja, “trabalhar com

informações que não estão mais perceptualmente presentes” (Diamond, 2013,

p.142). Assim, qualquer tarefa que dependa do tempo para fazer sentido (como a

leitura, escrita e compreensão oral) requer MO, pois é preciso manter integrar as

informações tardias às mais iniciais. MO também é necessária para fazer cálculos

mentais, incorporar novas informações a pensamentos, além de dar suporte para

fazer conexões entre assuntos, transformar metas em ações e integrar elementos

do passado e desejos futuros a fim de transformá-los em planos e decisões

(Diamond, 2013).

De acordo com Diamond (2013), funcionamento da MO está

estreitamente relacionado ao do controle inibitório. Para que o indivíduo seja

capaz de inibir determinadas respostas é necessário que ele mantenha em mente

os objetivos e regras da tarefa, ou seja, a memória operacional dá suporte ao

controle inibitório. Ao mesmo tempo, o controle inibitório auxilia a memória

operacional, pois permite que os indivíduos foquem a atenção nas informações

relevantes a serem manipuladas mentalmente, sem se influenciar por eventos

externos ou pensamentos irrelevantes no momento. Tal qual o CI, a MO tem um

desenvolvimento prolongado, aparentemente tendo início quando a criança

adquire a noção de constância do objeto, estendendo-se até o final da adolescência

e começo da fase adulta (Seabra et al., 2014).

45

A flexibilidade cognitiva, terceira função executiva central, refere-se à

capacidade de mudar de perspectiva (seja espacial ou interpessoal), de mudar a

forma de pensar sobre algo, de adaptar-se a novas demandas, admitir erros e

aproveitar oportunidades inesperadas. Contudo, para que seja possível alternar

perspectivas ou formas de pensar, é necessário inibir as anteriores e ativar na

memória operacional uma nova. A flexibilidade cognitiva, portanto, é uma função

que se sustenta e nas duas anteriores e aparece mais tardiamente no curso do

desenvolvimento, tendo desenvolvimento mais pronunciado entre cinco e sete

anos, prolongando-se até o final da adolescência (Diamond, 2013; Seabra et al.,

2014).

Além das funções executivas centrais, o modelo de Diamond (2013)

inclui funções de ordem superior, como raciocínio, solução de problemas e

planejamento. A resolução de problemas e raciocínio, em conjunto, correspondem

ao conceito de inteligência fluida e incluem o pensamento indutivo e dedutivo –

aspectos que permitem ao indivíduo descobrir relações abstratas que subjazem

analogias. O modelo também articula outros conceitos afins, como atenção

executiva, effortful control, e autorregulação (Figura 4).

Figura 4. Tradução do modelo de Funções Executivas proposto por Diamond (2013).

46

Diamond (2013) aponta que há uma sobreposição desses conceitos no

modelo que ela propõe, em especial na dimensão do controle inibitório. O conceito

de atenção executiva compreende o controle da atenção numa regulação do tipo

top-down, e pode ser encontrado na literatura para referir-se tanto à capacidade da

memória operacional, quanto controle inibitório no nível do comportamento, ou

resolução de conflito entre respostas.

O conceito de autorregulação - capacidade de controlar e regular as

próprias emoções de modo a manter níveis ótimos de motivação, emoção e

excitação cognitiva - por sua vez, estaria incluso no de controle inibitório, ainda

que haja diferenças no seu enfoque. Conforme a autora, essa diferença deve-se ao

fato de que os pesquisadores em funções executivas tenderam, historicamente, a

estudar o pensamento, atenção e ações (mais relacionados ao córtex pré-frontal

ventro e dorsolateral), enquanto os pesquisadores em autorregulação dedicaram-

se mais às emoções (mais relacionadas ao córtex pré-frontal medial – em especial

o orbitofrontal - e sistema nervoso parassimpático). O effortful control –

características de temperamento que dizem respeito à predisposição de

autorregular-se de maneira mais ou menos eficaz – relaciona-se com a

autorregulação e, portanto, com a predisposição de exibir controle inibitório a

nível emocional (Diamond, 2013).

Ao abranger tamanha diversidade e considerar as sobreposições

conceituais existentes, o modelo de Diamond permite vislumbrar a complexidade

envolvida no estudo das funções executivas. Dentre os modelos revisados, sua

proposta parece dar conta de abarcar avanços de teorias anteriores e resolver

impasses postos. É o caso da inclusão das dimensões cognitivas, comportamentais

e emocionais das FE, que já se faziam presentes nos modelos de Barkley (2001) e

Zelazo, Qu e Müller (2013), porém com uma organização menos simplista que a

divisão em funções quentes (hot) e frias (cold) e melhor delimitada

hierarquicamente do que na teoria de Barkley (2001).

2. Considerações sobre a neurobiologia das funções executivas

Como apresentado no decorrer do capítulo, o funcionamento executivo é

historicamente relacionado ao córtex frontal. A associação desta região cerebral

47

aos processos cognitivos complexos remonta ao século XIX, com o célebre caso

de Phineas Gage (Malloy-Diniz et al, 2014). Atualmente, no entanto, sabe-se que

diferentes circuitos neurais (notadamente em conexão com os lobos pré-frontais)

estão envolvidos nas funções executivas (Malloy-Diniz, Sedo, Fuentes & Leite,

2008).

A conclusão de que o córtex pré-frontal atua como gerenciador das FE

deriva tanto de casos de pacientes com lesões nessa região quanto de estudos de

neuroimagem, que mostram a ativação das partes mais anteriores do lobo frontal

durante a realização de tarefas que demandam o funcionamento executivo (Jurado

& Rosselli, 2007). Cabe, contudo, destacar que o córtex pré-frontal mantém

conexões (através de vias aferentes e eferentes) com praticamente todas as outras

regiões cerebrais, incluindo as estruturas mais primárias do sistema nervoso

central, como o tronco cerebral e o sistema límbico. Estudos de neuroimagem

mostram que, além do córtex pré-frontal, os córtices parietal, temporal,

hipocampal e regiões subcorticais são ativadas durante tarefas de funções

executivas, demonstrando, inclusive, assimetria das especialidades hemisféricas

do cérebro no desempenho destas funções (Leh et al., 2010). Assim, lesões ou

disfunções em quaisquer regiões que estejam em conexão com o córtex pré-frontal

podem originar falhas nas funções executivas (Jurado & Roselli, 2007).

Partindo da descrição dos cinco circuitos fronto-estriatais paralelos

realizada por Bradshaw (2001), destaca-se o envolvimento do circuito

dorsolateral, do circuito lateral orbitofrontal, e do circuito do cíngulo anterior no

desempenho das funções executivas. Todos estes circuitos originam-se no córtex

pré-frontal, e comprometimentos em elementos que os constituem são observados

em diversas patologias neurocomportamentais e psiquiátricas com manifestações

cognitivas e emocionais (Delmonte, Gallagher, O’Hanlon, McGrath, & Balsters,

2013; Eisenberg & Berman, 2010; Bradshaw, 2001). Os circuitos descritos são

inter-relacionados (apesar de anatomicamente independentes) e podem receber

inputs de estruturas de fora dos mesmos. De acordo com Bradshaw (2001), os seus

outputs, contudo, são mais localizados em regiões corticais específicas.

48

Figura 5. Núcleos lentiforme (em amarelo), núcleo caudado (em vermelho) e tálamo (em azul) em

representação tridimensional (lado esquerdo) e em corte (lado direito). (Retirado de Machado,

2006)

O circuito dorsolateral (Figura 6) inicia-se no córtex pré-frontal (CPF)

dorsolateral, projetando-se para a porção dorsolateral da cabeça do núcleo

caudado, a qual também recebe informações do córtex parietal e tem conexões

com as partes dorsolaterais do globo pálido e substância negra reticulada rostral

(Bradshaw, 2001; Molloy-Diniz et al, 2014). Do núcleo caudado, o circuito segue

pela porção dorsolateral do globo pálido e núcleo talâmico anterior e dorsomedial,

retornando ao CPF dorsolateral, que é uma área de convergência multimodal,

interconectada a outras áreas corticais de associação (Bradshaw, 2001; Molloy-

Diniz et al, 2014). Este circuito é envolvido em diversas habilidades executivas

como evocação de material aprendido, planejamento, categorização, memória

operacional, flexibilidade cognitiva, fluência, autorregulação, tomada de decisão,

49

capacidade de abstração e foco e sustentação da atenção (Bradshaw, 2001;

Molloy-Diniz et al, 2014).

Figura 6. Estruturas envolvidas no circuito dorsolateral. Modelo desenvolvido a partir de Bradshaw (2001) e Malloy-Diniz et. al. (2014).

O circuito lateral orbitofrontal (Figura 7) é similar ao anterior, porém

mais mesial (Bradshaw, 2001). Ele tem início no CPF lateral inferior e ventral,

projetando-se para a porção ventromedial do núcleo caudado, que também recebe

aferências de regiões do tronco encefálico e de áreas corticais de associação, como

o giro temporal superior (auditivo) e inferior (visual) (Bradshaw, 2001; Molloy-

Diniz et al, 2014). Do núcleo caudado, o circuito continua para o globo pálido

dorsomedial e região rostral da substância negra reticulada, seguindo para os

núcleos talâmicos ventral anterior e dorsomedial, de onde retornam ao córtex

orbitofrontal (Bradshaw, 2001; Molloy-Diniz et al, 2014). O córtex orbitofrontal

é conectado a áreas de processamento cognitivo e emocional, como amígdala,

ínsula, córtex polar temporal, hipotálamo e tronco cerebral (Leh et al., 2010;

Malloy-Diniz et al, 2014). De acordo com Bradshaw (2001), comprometimento

no córtex orbitofrontal lateral acarreta prejuízos na performance de tarefas de

alternância e de paradigmas go/no-go, enquanto que lesões no córtex orbitofrontal

medial afetam a aprendizagem de estímulo-resposta, a extinção de respostas, bem

como mudanças nas respostas emocionais e autonômicas. O circuito como um

todo encontra-se envolvido em aspectos do comportamento social, como empatia,

50

cumprimento de regras sociais, controle inibitório e automonitoração (Malloy-

Diniz et al, 2014).

Figura 7. Estruturas envolvidas no circuito orbitofrontal lateral. Modelo desenvolvido a partir de

Bradshaw (2001) e Malloy-Diniz et. al. (2014).

O circuito do cíngulo anterior origina-se no cíngulo anterior, projetando-

se para o nucleus acumbens e tubérculo olfatório (que integram o striatum ventral,

onde inputs adicionais do córtex de associação paralímbico também são

recebidos), além de partes do caudado ventromedial e putâmen (Bradshaw, 2001;

Molloy-Diniz et al, 2014). Segue, então, à porção rostrolateral do globo pálido e

à dorsomedial dos núcleos talâmicos, retornando ao cíngulo anterior. Pacientes

com lesões nas regiões mesial e anterior do cíngulo podem ter dificuldade em

atividades que requeiram manutenção do comportamento e controle da atenção,

apresentando hipocinesia, apatia, abulia, falta de espontaneidade, diminuição da

responsividade emocional e mutismo acinético (Bradshaw, 2001; Molloy-Diniz et

al, 2014). Como um todo, tal circuito está envolvido na motivação, monitoração

dos comportamentos, controle executivo da atenção, e seleção e controle de

respostas (Bradshaw, 2001; Molloy-Diniz et al, 2014).

51

Figura 8. Estruturas envolvidas no circuito do cíngulo anterior. Modelo desenvolvido a partir de

Bradshaw (2001) e Malloy-Diniz et. al. (2014)

De acordo com Leh et al. (2010), experimentos anatômicos em primatas

identificaram a existência de três alças córtico-estriatais paralelas: alça límbica,

alça associativa e alça sensoriomotora. A primeira inclui o striatum ventromedial,

núcleo acumbens, núcleo caudado ventral e putâmen, os quais recebem projeções

das regiões orbital e medial do córtex pré-frontal. Funcionalmente esta alça está

relacionada a comportamentos emocionais, motivacionais e estereotipados, como

os observados em patologias como Transtorno de Déficit de

Atenção/Hiperatividade (TDAH), transtornos compulsivos e síndrome de

Tourette. A alça associativa inclui a cabeça do caudado e porções rostrais do

putâmen, que recebem aferências do córtex pré-frontal lateral, área motora

suplementar e córtex parietal superior. Funções cognitivas como atenção,

capacidade de evocação e monitoramento da informação na memória operacional

estariam relacionadas a esta alça. A sensoriomotora, por sua vez, é implicada no

funcionamento motor e inclui porções caudal e lateral do putâmen, que recebem

inputs das áreas somatosensoriais primária e suplementar.

Na revisão realizada pelos autores supracitados, são descritos

interessantes estudos relacionando achados em ressonância magnética funcional e

testagem neuropsicológica, principalmente com paradigma de escolha de cartas

(Wisconsin Card Sorting Task, Montreal Card Sorting Task). Trabalhos

52

publicados por Petrides (1991, 1995, 2000, citado por Leh et al. 2010), por

exemplo, demonstraram aumento da atividade do córtex pré-frontal mesial quando

os participantes deviam confrontar as informações do feedback positivo ou

negativo com as armazenadas na memória operacional, exigindo a FE de

monitoramento, enquanto que a atividade na alça fronto-subcortical envolvendo

córtex pré-frontal ventrolateral, núcleo caudado e porção dorsomedial do tálamo

aumentara apenas ao receber feedback negativo, exigindo

alternância/flexibilidade cognitiva para uma nova resposta. No estudo de Monchi

et al. (2001, citado por Leh, 2010), foi observado que os núcleos subtalâmicos

podem estar envolvidos quando uma nova resposta motora é requerida

(independente do estabelecimento de estratégia), mas que o núcleo caudado e

putâmen são particularmente importantes para, respectivamente, o planejamento

e iniciação de um novo ato.

Estudos recentes sobre a organização dos circuitos envolvendo o

striatum, em animais e humanos, vêm demonstrando que topográfica e

funcionalmente, esta estrutura pode ser dividida em três porções – motora,

cognitiva e afetiva –, as quais se encontram envolvidas com redes neurais de

associação amplamente distribuídas no cérebro (Choi, Yeo, & Buckner, 2012). No

trabalho de Choi, Yeo e Buckner (2012), 1000 participantes foram submetidos à

técnica de ressonância magnética de conectividade funcional em estado de

repouso a fim de estabelecer mapas de referência da organização do striatum

humano, comparar a conectividade funcional humana à conectividade anatômica

estriatal em primatas, e investigar padrões globais que forneçam informações

sobre a organização dos circuitos córtico-estriatais em humanos. Dentre os

achados, o striatum mostrou-se correlacionado com cinco das sete principais redes

neurais investigadas. Estavam fortemente representadas as redes de atenção

ventral, de controle frontoparietal, límbica e de default (default mode network).

Em menor intensidade, a rede de atenção dorsal mostrou-se representada na região

posterior ventral direita do putâmen. Os registros em primatas e humanos

convergiram ao indicar padrões de conectividade entre o córtex pré-frontal

dorsolateral e regiões centrais do putâmen e do núcleo caudado (que também

recebem projeções do córtex parietal de associação) – reiterando, envolvimento

destas estruturas subcorticais na rede neural de controle frontoparietal. Também

demonstraram conectividade entre porções ventral e dorsomedial do caudado e

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Choi%20EY%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yeo%20BT%5Bauth%5D

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Buckner%20RL%5Bauth%5D

53

córtex pré-frontal medial, as quais estão relacionadas à rede default, e entre a

região subgenual da área 25 do cíngulo e o núcleo acumbens, associados à rede

límbica. Observou-se também que sub-redes neurais parecem formar circuitos

internos ao striatum, demonstrando a complexidade das relações entre estruturas

corticais e subcorticais.

Quanto à dinâmica neuroquímica dos circuitos pré-frontais, destacam-se

as vias dopaminérgicas, serotoninérgica, noradrenérgica e colinérgica para as

funções executivas (Malloy-Diniz, Sedo, Fuentes & Leite, 2008; Dembrow &

Johnston, 2014). Tais neurotransmissores originam-se em centros subcorticais, os

quais estão conectados por aferências e eferências tanto com córtex pré-frontal

quanto com outras regiões envolvidas no funcionamento executivo (Dembrow &

Johnston, 2014; Robbins & Arnsten, 2009). A via noradrenérgica origina-se no

locus ceruleus, projetando-se para diversas regiões do cérebro, incluindo o córtex

pré-frontal (preferencialmente para porções ventro e dorsomediais), enquanto as

vias colinérgicas originam-se na ponte, prosencéfalo basal e septo medial, com

projeções para córtex pré-frontal e hipocampo. A via serotoninérgica (Figura 9)

tem início principalmente nos núcleos dorsal e medial da rafe, inervando os

núcleos da base (projeção do núcleo dorsal), formação hipocampal (projeção do

núcleo medial) e córtex pré-frontal (projeção de ambos os núcleos da rafe). As

vias dopaminérgicas (Figura 10) formam três sistemas: a) o sistema nigroestriatal,

que tem origem na substância negra e inclui projeções dopaminérgicas para o

striatum; b) o sistema mesolímbico, com início na área tegmental ventral,

projetando-se para partes do sistema límbico (núcleo acumbens, amígdala e

hipocampo); e c) o sistema mesocortical, originado também na área tegmental

ventral, com projeções para o córtex pré-frontal (Carlson, 2002; Dembrow &

Johnston, 2014).

54

Figura 9. Vias serotoninérgicas centrais. Imagem retirada de Machado (2006).

Figura 10. Vias dopaminérgicas centrais. Imagem retirada de Machado (2006b).

Estas e outras monoaminas (e.g. histamina) são neuromoduldoras, isto é,

protagonizam processos neuroqímicos de maneira a prolongar ou encurtar,

aumentar ou diminuir efeitos de sinalização em redes neuronais. Elas

55

possivelmente atuam no ajuste da relação sinal/ruído que irá influenciar o

processamento de informações em regiões corticais e subcorticais (Robbins &

Arnsten, 2009). É o caso, por exemplo, dos papéis desempenhados pela

noradrenalina e dopamina na memória operacional (MO) visuoespacial,

observados em estudos com primatas não-humanos: a estimulação

noroadrenérgica dos receptores α2a aumentam os sinais preferenciais dentro das

redes neuronais pré-frontais dorsolaterais, enquanto que a estimulação dos

receptores D1 pela dopamina diminuem os ruídos (sinais não-preferenciais)

dentro destas redes, favorecendo o desempenho da MO visuoespacial (Robbins

& Arnsten, 2009).

Na sua associação com córtex pré-frontal, tais sistemas modulatórios

permitem uma regulação química para o funcionamento executivo de acordo com

as demandas ambientais, já que as funções executivas recrutadas e seus níveis de

ativação num contexto de perigo, por exemplo, diferem daquelas num contexto de

leitura. Ao mesmo, o córtex pré-frontal envia projeções aos centros

neuromodulatórios, agindo sobre os seus sistemas (regulação top-down)

(Dembrow & Johnston, 2014).

De maneira geral, a eficiência em termos comportamentais dos inputs

químicos neuromodulatórios no córtex pré-frontal seguem um padrão de U

invertido, podendo haver variações no nível ótimo de funcionamento de acordo

com a tarefa desempenhada (Robbins & Arnsten, 2009). Quando liberada em

níveis moderados em animais, por exemplo, a noradrenalina envolve receptores

α2a de alta afinidade, associados a melhoras no funcionamento do córtex pré-

frontal, enquanto que quando este neurotransmissor é liberado em níveis elevados

(situações de estresse), há o envolvimento de receptores β e α1a de baixa

afinidade, os quais levam à piora do funcionamento pré-frontal (Robbins &

Arnsten, 2009).

Estudos em animais e humanos (principalmente no domínio da

neuropsiquiatria) vêm mostrando que atividade alterada da via dopaminérgica é

relacionada a comprometimentos em memória operacional, atenção, controle

inibitório, planejamento, flexibilidade cognitiva e tomada de decisão, enquanto a

comprometimento da atividade serotoninérgica relaciona-se com o aumento da

agressividade, impulsividade e dificuldade na tomada de decisão. As vias

noradrenérgicas relacionam-se às funções de atenção, memória, memória

56

operacional, motivação e aprendizagem. Já a via colinérgica, é associada à

ativação do córtex cerebral, memória e à aprendizagem (Malloy-Diniz, Sedo,

Fuentes & Leite, 2008; Robbins & Arnsten, 2009; Carlson, 2002).

Como é possível perceber, o córtex pré-frontal ainda é visto como um

denominador comum ao processamento executivo. No entanto, a pluralidade de

mecanismos e regiões corticais e subcorticais que também estão envolvidos no

desempenho das funções executivas é o que torna plausível esperar déficits em

uma ou várias destas habilidades em diversos transtornos e doenças, mesmo

quando o córtex pré-frontal não está diretamente envolvido. A seguir, discutir-se-

á as evidências disponíveis sobre comprometimentos em funções executivas

apresentadas por crianças no espectro das epilepsias rolândicas.

3. Funções executivas e epilepsia rolândica

Especificamente, as funções executivas em crianças com ER ainda foram

pouco exploradas, apresentando resultados mistos. De acordo com a revisão

realizada por Nicolai, Aldenkamp, Arends, Weber, & Vles (2006), entre as

décadas de 1970 e 2000, diversos problemas cognitivos e comportamentais em

crianças com ER típica foram relatados, porém estes tendem a desaparecer na vida

adulta. Elevada frequência de picos (>5 ou >10 por minuto) e ocorrência de

características atípicas específicas no EEG estariam relacionadas a tais problemas.

No trabalho realizado por Neri (2012) no Hospital das Clínicas da

Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP, crianças com ER tiveram pior

performance em diversas tarefas de funções executivas quando comparadas ao

grupo controle, porém foram melhores nas que avaliam a inteligência. Resultados

semelhantes foram encontrados em outros estudos, sendo relatados, por exemplo,

prejuízos deste grupo clínico em tarefas de controle inibitório, fluência verbal,

span de dígitos e solução de problemas (Goldberg-Stern et al., 2010; Gündüz et

al., 1999; Metz-Lutz & Filippini, 2006). Por sua vez, numa investigação com

crianças recém diagnosticadas com epilepsias idiopáticas, aquelas com ER típica

tiverem pior desempenho do que os controles em memória de curto e longo-prazo

57

e nomeação, mas não diferiram de crianças saudáveis nos testes de FE (Jackson et

al., 2013).

Num estudo sobre as relações entre a atividade eletroencefalográfica

(ocorrência de descargas interictais, medidas pelo número de pontas/minuto no

EEG), funções executivas e problemas de comportamento em crianças com ER,

foram observadas correlações de moderadas a fortes entre pontas durante a vigília

e durante o sono com problemas internalizantes (ansiedade e depressão) e

externalizantes (agressão e problema de conduta) (Sarco et al., 2011). Os

resultados relativos às funções executivas foram mais modestos, com correlações

significativas apenas entre pontas durante o sono e a dimensão de controle

comportamental. Cabe ressaltar, que esse estudo se utilizou de escalas respondidas

apenas pelos pais, não acessando as funções executivas diretamente com as

crianças.

A associação entre idade-dependência, déficits cognitivos e alterações

microestruturais na substância branca do cérebro de crianças entre 6 e 13 anos

com ER típica foi investigada por um grupo de pesquisadores, que coletou dados

do funcionamento neuropsicológico e de neuroimagem (Ciumas et al., 2014). A

bateria neuropsicológica compreendeu a Conner’s Parenting Scale - investiga

sintomas do transtorno de déficit atenção/hiperatividade além de outras

psicopatologias e problemas de comportamento – e as quatro subescalas da Escala

Weschler de Inteligência para Crianças (WISC-IV) – compreensão verbal,

raciocínio perceptual, memória operacional e velocidade de processamento. Para

avaliar a integridade da substância branca, foi utilizada ressonância magnética

com tensor de difusão, a qual permite mapear e mensurar padrões de difusão de

moléculas de água no cérebro.

Os resultados do estudo mostraram alterações na microestrutura da

substância branca de pacientes com ER, especialmente nos giros pré e pós-central,

tanto no nível grupal quanto individual. Cognitivamente, as crianças com epilepsia

foram significativamente piores que o grupo controle em compreensão verbal e

velocidade de processamento, além apresentarem uma tendência não significativa

de pior desempenho em memoria operacional (p = .028). A anisotropia fracional

(uma das medidas de integridade microestrutural da substância branca) do giro

pós-central correlacionou-se negativamente com os escores de ansiedade e

aprendizagem, enquanto a anisotropia fracional do giro pré-central correlacionou-

58

se positivamente com a velocidade de processamento. Ambos os resultados

indicaram que maiores anormalidades microestruturais em pacientes com ER

típica estão associadas a pior desempenho cognitivo. Ademais, alterações

estruturais e cognitivas foram mais evidentes no grupo de crianças que

apresentava epilepsia há mais de um ano, mesmo após controlar por idade e

volume das substâncias branca e cinzenta (Ciumas et al., 2014).

Num estudo prospectivo de casos, o crescimento do lobo frontal de

crianças com ER típica e atípica foi comparado ao de crianças saudáveis

(Kanemura, Hata, Aoyagi, Sugita, & Aihara, 2011). Cinco crianças com padrão

eletroencefalográfico clássico e sem comprometimentos cognitivos e

comportamentais compuseram o grupo de ER típica. Os dois casos de ER atípica

(BECTS plus) não apresentaram padrão POCS, porém demonstraram mudanças

no padrão rolândico típico de EEG, com presença de complexos de ponta-onda

(caso 1) e assimetria das desgargas epileptiformes seguidas de generalização das

mesmas (caso 2). Estes casos cursaram com número elevado de crises, crises

atípicas (e.g. mioclonias negativas), comprometimentos oromotores, piora do

comportamento - exibindo agressividade e instabilidade emocional (caso 1) além

de impulsividade e hiperatividade -, regressão na inteligência e dificuldade em

tarefas de funções executivas (Winsconsin Card Sorting Test). O grupo

comparação foi formado por onze crianças saudáveis, pareadas por idade.

Todos os participantes foram submetidos à ressonância magnética 3D

seis vezes – no início das crises e uma a cada ano subsequente, por cinco anos. O

crescimento volumétrico dos córtices frontal, pré-frontal e frontal para pré-frontal

foi similar no grupo de ER típica e comparação. As duas crianças com ER atípica,

no entanto, demonstraram quase ou nenhum crescimento nestas regiões durante a

fase ativa da doença, retomando o desenvolvimento após o controle das crises. De

acordo com os autores, anormalidades eletroencefalográficas podem gerar necrose

neuronal em regiões cerebrais vulneráveis, acarretando inibição de diversos

processos como o crescimento cerebral, síntese de DNA e proteínas, e a

mielinização. Como resultado final, a irrupção da maturação do córtex frontal e

pré-frontal provavelmente estaria relacionada aos comprometimentos executivos

observados nos casos estudados. Um outro aspecto importante, porém pouco

discutido pelos pesquisadores, é que nos casos com ER atípica, o QI dos pacientes

teve melhora com a remissão das crises, porém permaneceu abaixo do QI na linha

59

de base. Esta diferença entre linha de base e remissão das crises chegou a 14

pontos no QI do caso 1, cujo período ativo da epilepsia foi mais prolongado. Esta

observação talvez indique um efeito cascata da alteração cortical, que apesar de

limitada temporalmente, pode gerar déficits secundários a longo-prazo.

Alterações subcorticais também parecem estar envolvidas no

desempenho cognitivo de crianças com a patologia. Estudos em animais indicam

que lesões talâmicas são peça importante para o desenvolvimento de POCS em

epilepsias centrotemporais (Andrade, García-Espinosa, Machado-Rojas, & de la

Cruz-Turruelles, 2009). Partindo destes achados, foi investigado se disfunções

nesta estrutura cerebral estariam associadas à evolução atípica com padrão POCS,

apresentado por crianças inicialmente diagnosticadas com ER típica, e a distúrbios

do comportamento e cognitivos. Todas as crianças do grupo clínico foram

submetidas à técnica de neuroimagem SPECT, sendo comparadas com crianças

com desenvolvimento típico. Aspectos comportamentais (hiperatividade,

impulsividade, agressividade e hostilidade), neuropsicológicos/cognitivos

(inteligência, habilidades auditivo-verbais e visuocontrutivas, memória verbal e

visuoespacial de curto-prazo, memória visuoespacial de longo-prazo e atenção) e

desempenho acadêmico foram classificados numa escala de quatro pontos,

correspondendo a comprometimento ausente, leve, moderado e grave.

De acordo com os resultados, todas as crianças do grupo clínico

apresentaram hiperperfusão nos córtices frontal, parietal e occipital, porém a

hipoperfusão talâmica foi identificada significativamente mais no grupo de

crianças com ER atípica com padrão POCS (p<.01). As crianças que evoluíram

para ER atípica também apresentaram maiores comprometimentos nas dimensões

comportamentais e neuropsicológicas do que as que não evoluíram para o padrão

POCS (p<.01), exceto em relação à inteligência (Andrade et al., 2009). Apesar de

não ser discutido pelos autores do trabalho, esses achados indicam que as funções

executivas, principalmente as relacionadas ao controle do comportamento, podem

ser mais afetadas pela ER atípica. É o que também aponta uma série de estudos de

caso com pacientes com evoluções atípicas da ER (padrão/síndrome POCS e

síndrome de Landau-Kleffner), nos quais além de comportamentos impulsivos,

inquietos e agressivos, foram observadas dificuldades nas funções de linguagem,

atenção e memória operacional (Pesántez-Ríos et al., 2015).

60

À parte os pacientes com encefalopatias epilépticas (e.g. síndrome POCS), Metz-

Lutz e Filippini (2006) acompanharam 44 crianças desde o início da epilepsia

rolândica até sua resolução, dividindo-as em dois grupos – um com padrão de

EEG típico (descargas de ponta-onda localizadas, com atividade de base normal)

e outro com características eletroencefalográficas atípicas (lentificação no foco

das descargas, focos assíncronos e descargas generalizadas). Neste estudo, tanto

crianças com ER típica quanto com ER atípica tiveram desempenho abaixo do

esperado no Continuous Performance Test (CPT), medida amplamente utilizada

para testagem de funções executivas, no início e durante a fase ativa da doença.

Este resultado foi revertido após a resolução da epilepsia, indicando que as

funções executivas são sensíveis à presença de pontas-onda no córtex. Dentre os

participantes, aqueles em uso de medicações – ou seja, que apresentaram pelo

menos três crises focais em um mês ou duas crises generalizadas em três meses –

tiveram maior número de omissões e decisões arriscadas no CPT.

Conforme a revisão da literatura, diversos fatores parecem estar

envolvidos na ocorrência de prejuízos em FE nas crianças no espectro da ER.

Problemas de comportamento (mais associados aos circuitos envolvendo a região

orbitofrontal), em controle inibitório, memória operacional, flexibilidade

cognitiva e categorização são relatados. Em paralelo, alterações estruturais em

diversas regiões cerebrais, como giros pré e pós central, tálamo e córtices frontal,

pré-frontal, parietal e occipital são relatadas em pacientes com ERs. A intensidade

dos prejuízos cognitivos vem sendo relacionados com a quantidade de descargas

epileptiformes, o padrão das descargas, a idade de início da doença e o período

em que se manteve ativa.

Via de regra, uma evolução atípica tende a cursar com maior

comprometimento cognitivo como um todo, incluindo em FE. Contudo, a

ausência de déficits cognitivos em parte dos pacientes, tanto típicos quanto

atípicos, suscita questionamentos sobre quais outros fatores atuam para a

manifestação, ou não, de prejuízos nas FE. O capítulo a seguir debruça-se sobre o

envolvimento do ambiente familiar neste processo.

61

CAPÍTULO 3: AMBIENTE FAMILIAR

Diversas são as teorias que entendem o desenvolvimento humano como

constante interação entre o indivíduo e o ambiente. Uma complexa dinâmica entre

fatores de risco e de proteção perpassam o nível individual, familiar, da

comunidade, socioeconômico e cultural (Cruz & Abreu-Lima, 2012; Shonkoff,

2010). Segundo Sameroff (2010), existe na Psicologia do Desenvolvimento

contemporânea uma tendência de conceber que a criança se encontra numa relação

dinâmica com a sua experiência. Este entendimento abarca desde o modelo de

assimilação-acomodação de Piaget até formulações mais recentes sobre como

influências ambientais são capazes de moldar a circuitaria neuronal junto às

predisposições genéticas do indivíduo (Sameroff, 2010).

Para o autor, boa parte destas teorias, no entanto, priorizariam a auto-

regulação, relegando o contexto a um papel passivo na adaptação dos indivíduos

e promovendo a ideia de que a regulação se trata de uma propriedade do sujeito.

De acordo com o modelo de regulação proposto por Sameroff (2010), o

desenvolvimento da auto-regulação necessariamente envolve uma “outro-

regulação”. A capacidade de se auto regular surgiria através da ação do outro e

aumentaria com o tempo, de modo que a criança passa a ter mais responsabilidade

pelo seu bem-estar, mudando a relação que mantém com o seu contexto. A

regulação provida pelo outro é o que permite à criança não apenas auto-regular

experiências emocionais, sociais e cognitivas cada vez mais complexas, mas

também sentir-se segura e apoiada quando ela falha.

O modelo de regulação faz parte de um modelo mais amplo, o

transacional, no qual se considera que existe um processo de influência dinâmico

entre a criança e as experiências, de modo que a ênfase deve ser dada aos efeitos

interdependentes dos mesmos (Sameroff, 2010). De acordo com a revisão

realizada por Sameroff (2010), estudos nesta perspectiva vêm mostrando como

processos transacionais estão envolvidos no desenvolvimento cognitivo e

emocional das crianças, e incluem pais, família, escola, dentre outros contextos.

Na interação, aspectos contextuais têm o potencial de alterar o desenvolvimento

dos indivíduos tanto para o bem quanto para o mal. Esta proposição transacional

aproxima-se da teoria vygotskyana no que se refere ao papel do outro para o

62

desenvolvimento cognitivo. Ao passo que a criança formula um entendimento

acerca do mundo, o mundo torna-se mais complexo, exigindo nova formulação, o

que, passo a passo, direciona a criança a um pensamento mais maduro e de acordo

com os objetivos sociais (Sameroff, 2010).

A importância do ambiente familiar no que tange o desenvolvimento

infantil é notória. Não por acaso, sua relevância vem sendo investigada há mais

de cinquenta anos (Totsika & Sylva, 2004). Este é o primeiro contexto de

socialização da infância, constituindo-se como um modelo para demais relações

sociais que a criança vem a estabelecer, além de afetar seu bem-estar, resiliência

e competência (Cruz & Abreu-Lima, 2012). De acordo com Cruz e Abreu-Lima

(2012), o ambiente familiar é um conceito complexo que muitas vezes ultrapassa

os limites da casa em que a família mora, e envolve as dimensões físicas,

organizacional, interpessoal e simbólica.

Assim como Sameroff, Bradley fundamenta-se na teoria de sistemas para

discutir o papel do ambiente familiar no desenvolvimento (Bradley, 2002). Tal

teoria considera que os humanos são seres auto-organizáveis e autoconstruíveis

imersos em sistemas auto-organizáveis mais amplos, como as famílias e

comunidades (Bradley, 2004). De acordo com uma perspectiva de sistemas

dinâmicos, o que as pessoas fazem e os objetos que usam para as fazer tendem a

se organizarem em torno de “atratores” que, no caso de famílias com crianças,

estão associados às crenças, valores e objetivos de socialização dos pais, além de

padrões de ações dos membros da família e do ambiente físico da mesma. Assim,

a auto-organização familiar pode ser entendida como o surgimento e cristalização

dos atratores interpretativos - como crenças, valores e objetivos de socialização -

durante o curso do desenvolvimento, tornando as interpretações mais previsíveis

e congruentes entre si de modo a facilitar o planejamento e scripts de

comportamentos (Bradley, 2004).

Esta estabilidade, contudo, não significa que as famílias sejam imutáveis.

Ao contrário, elas devem ser entendidas como sistemas abertos, constantemente

tentando adaptar-se a mudanças no seu entorno físico e social (Bradley, 2004).

Neste sentido, famílias de grupos sociais maioritários são organizadas de maneira

mais estável em torno de um número menor de atratores pois suas crenças, valores

e objetivos de socialização tendem a estar mais alinhadas com as crenças, valores

e objetivos da sociedade como um todo. Nas famílias minoritárias, as limitações

63

sociais geram um maior desalinho entre os atratores interpretativos, levando a

maiores disputas entre membros da família, que tentam lidar com os desafios

externos aos quais estão submetidos. Em última instância, estas famílias

experienciam maior nível caos no seu sistema familiar do que as dos grupos

maioritários (Bradley, 2004).

Além disso, para a teoria de sistemas, ao mesmo tempo que diferentes

experiências podem levar a um mesmo desfecho (princípio da equifinalidade),

experiências idênticas podem levar a resultados distintos (princípio da

multifinalidade) (Bradley, 2004). A partir da sua experiência na área, tais

princípios são destacados por Bradley como úteis na construção de instrumentos

que avaliam o ambiente familiar, tendo em vista que subescalas de um mesmo

inventário são capazes de prever desfechos desenvolvimentais distintos em

diferentes grupos (Bradley, 2004).

De acordo com o autor, o ambiente da criança é em grande parte

constituído pelos seus responsáveis. Assim, ele estabelece como obrigações da

família, em especial dos pais, prover: a) Manutenção e Segurança; b) Estimulação;

c) Apoio Socioemocional; d) Estrutura; e) Supervisão; e f) Integração Social

(Bradley, 2002; Cruz e Abreu-Lima, 2012). Cada um destes aspectos apresentará

um perfil específico em dada família, o qual tenderá a estar relacionado com os

principais atratores estabilizados no sistema familiar, com a personalidade dos

pais, com estilo comportamental da criança e com o ambiente (Bradley, 2002).

A Manutenção e Segurança referem-se às condições básicas para a

manutenção da integridade biológica, desenvolvimento físico e psicológico da

criança, desde a alimentação, higiene até a proteção e prevenção de acidentes e

exposição a fatores de risco. A Estimulação diz respeito à capacidade de

proporcionar a inserção em ambientes (dentro e fora de casa) que estimulem a

criança nos níveis psicomotor, intelectual e social. Tal estimulação, no entanto,

deve ser ajustada ao nível de desenvolvimento da criança, já que a

superestimulação também tem efeitos negativos no desenvolvimento (Bradley,

2002; Cruz e Abreu-Lima, 2012). De acordo com a literatura revisada por Bradley

(2002), aspectos como a natureza do emprego dos pais (se mais ou menos

complexo), o estresse parental, o arranjo familiar (monoparental ou não) e o nível

socioeconômico do bairro onde residem afetam a qualidade da estimulação

oferecida aos seus filhos, sendo observado que, de maneira geral, crianças mais

64

pobres são menos expostas a objetos e eventos que estimulam o desenvolvimento

quando comparadas a crianças em melhores condições econômicas.

O Apoio Socioemocional refere-se ao estabelecimento de relações

intrafamiliares afetivas e responsivas às necessidades e interesses da criança, de

modo que ela possa sentir-se segura em relação a ela mesma e aos seus cuidadores

(Bradley, 2002; Cruz e Abreu-Lima, 2012). Um ambiente familiar reforçador e

responsivo proporciona direcionamento para que a criança funcione bem em

outros ambientes - por exemplo, ao sentir-se segura para explorar o meio. Nos

estudos americanos relatados por Bradley, dimensões do apoio socioemocional,

como comunicação entre pais e filhos, demonstrações de carinho e uso de punição

física variaram de acordo com o grupo étnico, o nível socioeconômico da família,

e o arranjo familiar (monoparental ou não). Outros fatores que se mostraram

associados ao apoio socioemocional foram a presença de irmãos e a frequência de

mudança de domicílio (Bradley, 2002).

A Estrutura inclui estruturação espacial (organização do ambiente físico

da casa para que a criança preveja onde encontrar o que procura e identificar os

locais adequados para suas atividades) e estruturação temporal (estabelecimento

de rotinas consistentes e regras claras, que abrangem a casa e outros ambientes

que a criança frequente, e permitam-na prever o que ocorrerá em seguida)

(Bradley, 2002; Cruz e Abreu-Lima, 2012). A aprendizagem e desenvolvimento

cognitivo são particularmente relacionados a esta dimensão já que cabe aos pais

estruturar espacial e temporalmente a quais e quantos estímulos a criança é

exposta. A estruturação física do ambiente facilita comportamentos de exploração

e brincadeiras, deixando a criança mais livre para se locomover. Emocionalmente,

a estrutura é importante pois reduz a sensação de imprevisibilidade e,

consequentemente, a ansiedade gerada pela incerteza. De maneira geral, pais de

nível socioeconômico mais elevado são mais eficientes provendo estrutura para

aprendizagem, enquanto lares de famílias mais pobres tendem a ser mais

desorganizados (Bradley, 2002).

A regulação entre monitoramento do sistema familiar e do contexto é

feita pelos pais, sendo conceituada como Supervisão. Ela pode ser exercida de

diferentes formas, dependo da situação e nível de desenvolvimento da criança:

assim, cuidar da segurança da criança (como quando um bebê aprender a andar),

medeiar situações de aprendizagem e situações sociomorais (como impor limites

65

a comportamentos inadequados socialmente) são consideradas funções de

supervisão (Bradley, 2002; Cruz e Abreu-Lima, 2012). Quanto maior é a

percepção de perigo pelos pais, mais estes parecem supervisionar as atividades

dos seus filhos. No entanto, esta função pode ser dividida com outros membros da

família (adultos ou irmão mais velho) ou mesmo da comunidade, quando há um

alto nível de interação social (Bradley, 2002). A dimensão da Integração Social,

então, diz respeito à promoção da integração familiar à comunidade. Os pais têm

o papel de decidir os contextos extra-familiares (escola, atividades extra-classe,

grupos e casas dos amigos) que seus filhos devem se inserir (Bradley, 2002; Cruz

e Abreu-Lima, 2012).

Concepções interacionistas sobre o desenvolvimento, contudo,

ultrapassam a Psicologia. No âmbito da Medicina, Shonkoff e Garner (2012)

propõem aos médicos, em especial pediatras, uma abordagem

ecobiodesenvolvimental, considerando ambiente (ecologia), fisiologia (biologia)

e saúde/desenvolvimento. Eles discutem sobre a importância dos profissionais da

saúde debruçaram-se sobre as influências ambientais, sociais, econômicas e

desenvolvimentais que contribuem para disparidades na qualidade da saúde das

populações. Investimentos no bem-estar de crianças na primeira infância e suas

famílias emergem como foco de engajamento para evitar problemas em outras

etapas da vida.

Estudos em epigenética, neurosciências e ciências humanas e sociais dão

sustentação à abordagem proposta pelo autor. Enquanto os trabalhos nas ciências

humanas e sociais mostram que as experiências ambientais durante a infância têm

impacto ao longo da vida, as neurosciências contribuem com as evidências das

bases neuronais envolvidas na cognição, emoções e comportamentos. A

epigenética, por sua vez, vem demonstrando como mecanismos biomoleculares

afetam a expressão genética sem alterar a sequência do DNA (Garner & Shonkoff,

2012). Articulados, estes campos do conhecimento nos conduzem ao

entendimento de que os genes são o ponto de partida da arquiterura neuronal,

porém a forma como a circuitaria cerebral é estabelecida é afetada pelo ambiente.

Assim, a qualidade das capacidades cognitivas, comportamento, saúdes física e

mental dos indivíduos encontra-se alicerçada tanto nas experiências no início da

vida quanto nas suas predisposições genéticas (Shonkoff, 2010).

66

A grande diferença do ponto de vista teórico estre as perspectivas

psicológicas e a abordagem ecobiodesenvolvimental é que a última oferece uma

explicação biológica para a associação entre adversidades contextuais na primeira

infância e os desfechos na idade adulta. O estresse e a rede de apoio familiar

desempenham um papel central neste modelo (Garner & Shonkoff, 2012). A

depender do nível de controle sobre os estressores, das redes de apoio e dos

recursos disponíveis, lidar com situações de estresse pode promover

desenvolvimento, resiliência, aprendizagem e boa saúde ou, por outro lado, pode

levar a alterações neuronais, cognitivas, comportamentais, emocionais e

fisiológicas que aumentam a suscetibilidade a problemas de saúde e mesmo à

morte (McEwen & Gianaros, 2011).

Shonkoff parte da proposta do Conselho Científico Nacional para a

Criança em Desenvolvimento dos EUA (National Scientific Council on the

Developing Child), o qual divide o estresse em três categorias: positivo, tolerável

e tóxico. O critério para esta divisão são as alterações fisiológicas que podem ser

resultantes da intensidade e duração da resposta aos estímulos estressores. Assim,

o estresse positivo compreende respostas fisiológicas rápidas ao estresse, com

intensidade baixa a moderada (e.g. o primeiro dia da criança na pré-escola,

situação de frustração) que, associadas a um ambiente estável e relações de apoio

que ajudam a criança lidar com o estresse e voltar à homeostase, são importantes

durante o desenvolvimento típico. O estresse tolerável corresponde às respostas

fisiológicas desencadeadas por experiências mais aversivas ou perigosas (e.g. a

morte de um parente, desastre natural ou uma doença grave) que, com a presença

da rede protetora de adultos, representam poucos riscos a longo prazo no

desenvolvimento. O estresse tóxico, por sua vez, diz respeito à ativação

prolongada dos sistemas de resposta ao estresse associada à ausência de um

ambiente estável e rede de apoio socioemocional que ajudem o retorno do

organismo à homeostase (Garner & Shonkoff, 2012). A pobreza e os aspectos

relacionados a ela, como baixo nível educacional, desemprego e vizinhança

desfavorecida, são estressores tóxicos consistentemente relatados (Santiago,

Wadsworth, & Stump, 2011; Shonkoff & Garner, 2012; Williams Shanks &

Robinson, 2012)

A fisiologia do estresse envolve principalmente o eixo hipotálamo-

pituitária-adrenocortical (HPA) e o sistema simpático-adrenomedular. A resposta

67

corporal ao estresse é resultado do aumento dos níveis de hormônios como CRH

(hormônio liberador de corticotrofina), cortisol, noradrenalina e adrenalina, além

da atividade de outros mediadores como citocinas inflamatórias e sistema

parassimpático (Garner & Shonkoff, 2012). O funcionamento destes sistemas é

influenciado pelas bases genéticas, pelo histórico desenvolvimental do indivíduo

e pelo seu comportamento e estado emocional atuais (McEwen & Gianaros,

2011). Frente a situações desafiadoras, ajustes rápidos e curtos nestes sistemas

permitem a adaptação e proteção do indivíduo, o que é denominado de “alostase”

(McEwen & Gianaros, 2011). A exposição excessiva e prolongada aos hormônios

do estresse e a alteração na rede de mediadores, contudo, pode levar a um efeito

de desgaste (“wear and tear”) em diversos órgãos, incluindo no cérebro (Garner

& Shonkoff, 2012). Em contextos de adversidade crônica, a hipertativação dos

sistemas envolvidos na resposta ao estresse leva a uma desregulação dos mesmos.

A sobrecarga e impactos fisiológicos e psicológicos causados pelo estresse são

identificados, então, como “carga alostática” (Garner & Shonkoff, 2012).

No cérebro, há evidências que o estresse tóxico está associado a

alterações estruturais e funcionais, como hipertrofia e hiperestimulação da

amígdala e do córtex orbitofrontal e diminuição de neurônios e sinapses no

hipocampo e córtex pré-frontal medial – tais regiões contêm grande número de

receptores glucocorticoides, os quais são envolvidos na fisiologia do estresse

(Garner & Shonkoff, 2012). Como o córtex pré-frontal e o hipocampo atuam

inibindo a atividade da amígdala, os comprometimentos na conectividade entre

estas estruturas devido a níveis elevados e duradouros de estresse podem levar a

uma menor capacidade de modulação da resposta da amígdala ao estresse e,

portanto, alterar a responsividade do indivíduo a situações de estresse. Aumento

da ansiedade e pior performance em memória, aprendizagem e funções executivas

são alguns dos prejuízos cognitivos também relativos a tais alterações (Garner &

Shonkoff, 2012).

As proposições transacionais de Sameroff (2010) e Bradley (2002, 2004)

e o modelo desenvolvido por Graner e Shonkoff (2012) oferecem insights

complementares para a compreensão do papel do ambiente, em particular do

ambiente familiar, no desenvolvimento cognitivo. Com os dois primeiros, tem-se

a perspectiva psicológica de como e quais os aspectos familiares estão envolvidos

na promoção do bem-estar infantil, o que abrange desde o nível socioeconômico

68

até crenças e comportamentos parentais. Graner e Shonkoff (2012), por sua vez,

oferecem uma explicação, a nível de processos biológicos, de como o ambiente

modifica o organismo, especialmente em situações de adversidade prolongada –

seja por pobreza, abuso, doença ou outras situações estressoras. Partindo destas

perspectivas teóricas, a próxima sessão revisa instrumentos de investigação e

estudos sobre ambiente familiar e cognição, com foco nas funções executivas.

1. Ambiente familiar, desenvolvimento cognitivo e funções executivas.

O mais conhecido instrumento de avaliação do ambiente familiar, o

Inventário HOME (Home Observation for the Measurement of the Environment;

Caldwell & Bradley, 2003), vem acumulando evidências do impacto do ambiente

familiar para o desenvolvimento infantil desde a década de 1960 em todo o

mundo. Embasadas na teoria de sistemas ecológicos de Bronfenbrenner (Totsika

& Sylva, 2004), as quatro versões do instrumento (0-3; 3-6; 6-10; 10-15 anos)

foram construídas para avaliar a qualidade e quantidade de estimulação e apoio

cognitivo, emocional e social à criança ou adolescente no contexto familiar

(Caldwell & Bradley, 2003). No que se refere ao desenvolvimento cognitivo, os

escores na HOME vêm sistematicamente mostrando correlações positivas

significativas com medidas cognitivas e linguísticas durante toda a infância,

mesmo após controladas variáveis de gênero, nível socioeconômico e grupo étnico

(Cruz & Abreu-Lima, 2012; Totsika & Sylva, 2004).

Num estudo longitudinal que buscou compreender como os processos

familiares podem mediar a relação entre renda familiar e desenvolvimento de

crianças entre 3 e 5 anos, foram colocados à prova dois modelos teóricos: a)

modelo do estresse familiar, que pressupõe que a baixa renda afeta a saúde mental

dos pais, levando a utilização de determinadas práticas parentais que acabam por

ter impacto no desenvolvimento infantil (em geral medido pelo desempenho e

engajamento acadêmico, além de problemas de comportamento); e b) modelo do

investimento, que postula que a renda permite à família prover materiais,

experiências e serviços que têm impacto positivo no desenvolvimento e bem-estar

infantil (Linver, Brooks-Gunn, & Kohen, 2002). Assim, foram testados

estatisticamente modelos que incluíam como variável independente a renda

69

familiar, como variáveis mediadoras o sofrimento emocional materno e práticas

parentais no construto de estresse familiar e oferecimento de ambiente familiar

estimulante (escore da HOME) no construto de investimento parental, e como

variáveis dependentes o funcionamento cognitivo (inteligência) e competência

comportamental (problemas de comportamento). Através de modelagem por

equação estrutural, foi observado que a associação positiva significativa entre

renda e desenvolvimento cognitivo foi parcialmente mediada apenas pela

estimulação do ambiente familiar, que explicou 8,2% a mais da variância da VD

(cognição) do que apenas a VI (renda) e variáveis controle (sexo, peso ao nascer,

idade materna, etnia e status marital). Por sua vez, a associação positiva

significativa entre renda e competência comportamental foi totalmente mediada

tanto pelas práticas parentais e sofrimento emocional materno (que explicaram

5.7% a mais da variância), quanto pela etimulação do ambiente familiar (que

representou um acréscimo de 3,2% na variância explicada).

Um estudo longitudinal mais recente buscou compreender como o

ambiente familiar e a qualidade de creches públicas de Portugal interagiam

afetando a linguagem, comunicação e desenvolvimento inicial da alfabetização de

crianças na primeira infância (Pinto et al., 2013). As 95 crianças que participaram

do estudo foram avaliadas quando bebês (1-2 anos) e por volta dos 5 anos, assim

como as creche-escolas que frequentavam e o ambiente familiar. Os resultados

evidenciaram que a qualidade do ambiente familiar não apenas se correlacionou

com a linguagem e início da alfabetização, mas também foi um melhor preditor

do desenvolvimento infantil do que a educação materna. Contudo, foi observado

que a qualidade da pré-escola pode ser um moderador da relação do ambiente

familiar com a linguagem e início da alfabetização, de modo que quando a pré-

escola tem qualidade acima da média o ambiente familiar tem um efeito de

moderado a forte sobre as habilidades supracitadas, enquanto que quando a

qualidade da pré-escola é abaixo da média, o ambiente familiar torna-se um

preditor insignificante.

No Brasil, as pesquisas com o inventário HOME concentram-se na faixa

etária pré-escolar (Anselmi, Piccinini, Barros, & Lopes, 2004; Oliveira,

Magalhães, & Salmela, 2011; Santos et al., 2008). Andrade et al (2005) realizaram

um estudo com 350 crianças entre 14 e 42 meses de idade provenientes de

Salvador-BA, investigando a associação entre a qualidade de estimulação do

70

ambiente familiar (mensurado pelo inventário HOME) e o desenvolvimento

cognitivo na primeira infância (mensurado pela escala Bayley), bem como o

impacto da escolaridade materna na qualidade dessa estimulação. Conforme

esperado pelos autores, os modelos de regressão linear evidenciaram que o

aumento nos escores da HOME associou-se ao aumento nos escores da escala

Bayley, e que as variáveis ‘trabalho fora de casa (mãe)’ e, principalmente,

‘educação materna’ apresentaram-se como variáveis confundidoras significativas

da associação anterior. Ademais, observou-se que os escores de estimulação do

ambiente familiar foram significativamente mais altos para crianças que:

ocupavam até a segunda ordem de nascimento; não compartilhavam o ambiente

com outras crianças com menos de 5 anos; conviviam com o pai; a mãe convivia

com o companheiro; a mãe tinha mais de 5 anos de escolarização; a mãe

trabalhava fora (Andrade et al., 2005).

Quanto às crianças em idade escolar, foi encontrado um trabalho com o

HOME no qual a autora buscou identificar os fatores biossociais de proteção ao

desenvolvimento cognitivo de crianças em idade escolar de cinco municípios da

zona da mata de Pernambuco (Amaral, 2007). Para este estudo, o QI foi a medida

cognitiva utilizada, sendo investigadas associações com características biológicas

ao nascer (peso, comprimento, perímetro encefálico, sexo e idade gestacional) e

aos oito anos (peso, altura, perímetro cefálico, capacidade visual e auditiva, nível

de hemoglobina), além de características sociodemográficas e de estimulação do

ambiente familiar (HOME). Dentre as variáveis consideradas, não foi observada

associação significativa entre o QI e as características biológicas da criança. Em

contrapartida, diversas variáveis sociais apresentaram associações significativas

com o QI das crianças aos oito anos, dentre as quais ‘estimulação do ambiente

familiar’, ‘escolaridade materna’, ‘tipo de escola’ (pública/particular) e ‘renda’.

Apesar dos inventários HOME apresentarem relevante validade

ecológica, o fato de sua aplicação ser domiciliar tem desvantagens como aumento

do custo e do tempo despendido para realização da pesquisa. Além disso, nem

todas as versões do instrumento têm tradução e validação brasileira. Tendo em

vista alguns destes empecilhos, Marturano (2006) desenvolveu o Inventário de

Recursos do Ambiente Familiar – RAF para avaliar aspectos do ambiente familiar

de crianças em idade escolar, especialmente aqueles relacionados ao desempenho

acadêmico. Trata-se de um instrumento brasileiro composto por 10 itens que

71

devem ser aplicados na forma de entrevista semiestruturada, prescindindo de

observação direta do ambiente familiar. Assim como o HOME, o RAF

fundamenta-se no modelo bioecológico de Bronfenbrenner e abrange três

dimensões: a) Recursos que promovem processos proximais, que incluem

experiências estimuladoras do desenvolvimento (passeios e viagens),

oportunidades de interação com os pais, disponibilidade de brinquedos e

materiais, disponibilidade de livros, jornais e revistas, uso adequado do tempo

livre e acesso a atividades programadas de aprendizagem; b) Atividades

previsíveis que sinalizam algum grau de estabilidade na vida familiar, incluindo

rotinas e reuniões regulares da família; e c) Práticas parentais que promovem

ligação família-escola, que diz respeito à participação dos pais nas reuniões e

acompanhamento das notas. Seus escores apontaram índices aceitáveis de

fidedignidade (Marturano, 2006) e desde o início de sua elaboração, algumas

pesquisas vêm utilizando diversas versões do inventário para caracterização do

ambiente familiar (D’Avila-Bacarji, Marturano, & Elias, 2005; Ferreira &

Marturano, 2002; Marturano, 1999; Trivellato-Ferreira & Marturano, 2008). Os

estudos utilizando o RAF em geral não têm como objetivo relacionar seus escores

com desenvolvimento cognitivo, mas sim com o desempenho acadêmico

(D’Avila-Bacarji et al., 2005; Marturano, 2006). No entanto, é possível inferir esta

relação a partir da associação entre cognição e desempenho acadêmico (Rohde &

Thompson, 2007).

A relação entre aprendizagem pré-escolar e o ambiente familiar foram

investigados por Ferreira e Barrera (2010). Os autores consideraram como

variáveis do ambiente familiar o nível socioeconômico (renda), o arranjo parental,

a escolaridade dos pais e a pontuação no RAF, correlacionando-as com as

habilidades iniciais de escrita em 30 crianças entre cinco e seis anos (regidos pela

mesma professora). Nesta amostra, apenas o RAF associou-se ao desempenho

acadêmico (χ²=10,6; χ² crítico=9,488), porém a escolaridade materna (χ²=22,69;

χ² crítico=12,59) e o nível socioeconômico (r=0,37) associaram-se ao RAF – o

que, para os autores, indica um impacto indireto destas variáveis sobre a

aprendizagem pré-escolar (Ferreira & Barrera, 2010).

Para investigar a relação entre ambiente familiar e desempenho em

leitura de crianças entre sete e treze anos de escolas públicas e particulares,

Monteiro e Santos (2013) propuseram que a versão do RAF com dez itens os

72

agrupasse em três categorias: 1) suporte parental das rotinas escolares, contendo

os três itens referentes ao estabelecimento de horários para as atividades e

supervisão para a escola; 2) interação com os pais, que inclui quatro itens sobre

passeios e atividades que a família realiza junta e pessoa que a criança recorre

quando necessita; e 3) recursos materiais no ambiente físico, que se refere aos

brinquedos e outros materiais promotores de desenvolvimento disponíveis, além

de revistas, jornais e livros, contemplados por três itens. Neste estudo, os escores

em leitura apresentaram correlações positivas, de fraca a moderada, com o total

do RAF (r=0,39) e todas as categorias pré-definidas – suporte parental das rotinas

escolares (r=0,27), interação com os pais (r=0,33) e recursos materiais no

ambiente físico (r=0,43). Tais achados indicam que a oferta de materiais

promotores de desenvolvimento, livros, jornais e revistas é o que mais contribui

para o aprendizado da leitura (Monteiro & Santos, 2013).

Também utilizando o RAF, Trivellato-Ferreira e Marturano (2008)

investigaram como características da pessoa (inteligência e consciência

fonológica) e do contexto (recursos do ambiente familiar, práticas parentais e

contexto educacional) no início do ano letivo predizem desempenho e ajustamento

acadêmico ao final do mesmo, num estudo prospectivo sobre os precursores da

competência na transição para a 1ª série do Ensino Fundamental. No que se refere

ao ajustamento, as características da criança, principalmente o nível intelectual, se

mostraram como melhores preditores, sendo que os escores no teste de RAVEN

explicaram 46% da variância na medida de ajustamento. Para o desempenho, o

melhor modelo de predição incluiu tanto características pessoais quanto do

contexto. A consciência fonológica (Prova de Consciência Fonológica)

juntamente com os recursos do ambiente familiar (RAF) e as práticas parentais

(entrevista) explicaram 41% da variância nos escores do Teste de Desempenho

Escolar – como era esperado, a consciência fonológica teve o maior valor

preditivo, seguida pelas variáveis do ambiente familiar. Neste estudo, os recursos

do ambiente familiar apresentaram correlações de fracas a moderadas com

inteligência (r= 0,3), consciência fonológica (r= 0,32), desempenho escolar (r=

0,46), ajustamento (r= 0,37) e competência social (r= 0,42).

Num trabalho anterior das mesmas autoras, foi investigado diferenças no

ambiente familiar de crianças com e sem problemas de comportamento

internalizantes/externalizantes (Ferreira & Marturano, 2002). A amostra foi

73

composta por 67 crianças com baixo rendimento escolar, as quais foram divididas

através da pontuação na Escala Comportamental Infantil A2 de Rutter. O RAF

(versão 14 itens), a Escala de Eventos Adversos (EEA) e uma Entrevista para

Esclarecimento da Queixa (EEQ) foram utilizados para avaliar recursos e

adversidades do ambiente familiar. O primeiro instrumento foi subdividido nas

categorias “supervisão dos pais”, “envolvimento e suporte dos pais” e “indicador

socioeconômico”; enquanto a EEA foi categorizada em “instabilidade financeira”,

“adversidade nas relações parentais”, “adversidade associada a condutas

parentais”, “outras adversidades familiares”, “eventos adversos na vida pessoal

(da criança)”, “eventos adversos na vida escolar” e “problemas nas relações

interpessoais (da criança)”; e a EEQ forneceu os indicadores “condições adversas

pessoais da mãe”, “práticas educativas inadequadas”, “problemas no

relacionamento pais-criança” e “adversidade extrafamiliar”. Nos escores no RAF,

os grupos diferiram quanto à pontuação total (t=3,35; p<,001) ao indicador

socioeconômico (t=2,89; p<,01) e em alguns itens da categoria envolvimento e

suporte dos pais, nas quais as crianças sem problemas de comportamento

obtiveram médias mais altas. Quanto à EEA, o grupo com problemas de

comportamento apresentou médias superiores ao sem problemas de

comportamento na pontuação total (t=2,94; p<,01), nos indicadores de

adversidade nas relações parentais (t=2,07; p<,05), de eventos adversos na vida

pessoal (t=2,94; p<,01), eventos adversos na vida escolar (t=2,65; p<,01) e

problemas nas relações interpessoais (t=3,12; p<,01). Na EEQ, práticas

educativas inadequadas (t=2,02; p<,05), problemas de relacionamento pais-

criança (t=2,92; p<,01) e o escore total de adversidades no ambiente familiar

(t=3,19; p<,01) tiveram médias maiores no grupo de crianças com problemas de

comportamento.

O estudo de Ferreita e Marturano (2002) apresenta dois aspectos de

especial importância para o presente trabalho. O primeiro diz respeito à associação

entre problemas de comportamento e funções executivas, em especial aspectos do

controle inibitório, com os quais outras investigações indicam que parecem

compartilhar redes neurais (Krämer, Kopyciok, Richter, Rodriguez-Fornells, &

Münte, 2011; López, Nieto, Conde, & Bernardo, 2016). É possível supor que

crianças sujeitas a menos recursos e mais adversidades no ambiente familiar

também podem apresentar pior funcionamento executivo. O segundo é que um

74

dos aspectos que se mostrou relacionado ao perfil comportamental foi a

experiência adversa de hospitalização/doença grave vivenciada pela criança.

Evidências sobre a relação do ambiente familiar com as funções

executivas (FE) advém, em boa parte, dos estudos sobre os mecanismos através

dos quais o nível socioeconômico (NSE) influencia o desenvolvimento cognitivo.

De acordo com a revisão realizada por Hackman, Farah e Meaney (2010),

associações entre NSE e funções executivas são vistas em diversas faixas etárias

- aos seis meses de idade (memória operacional e controle inibitório), aos seis anos

(sistemas de atenção executiva), início da adolescência (diversas funções) e idade

adulta (diversas funções) – e mesmo quando o desempenho nas tarefas é similar,

os níveis de ativação de redes neuronais específicas podem diferir de acordo com

o NSE. Os dois modelos que costumam guiar os estudos envolvendo a família são

o modelo de estresse familiar e o modelo do investimento familiar – apresentados

anteriormente nesta sessão (Linver, Brooks-Gunn, & Kohen, 2002; Hackman et

al., 2010; Hackman, Gallop, Evans, & Farah, 2015).

Ambos os modelos foram testados pelo estudo de Hackman et al (2015),

no qual 1009 crianças e suas famílias foram acompanhadas desde o primeiro mês

de vida até a quinta série a fim de observar os efeitos do NSE (renda por integrante

da família e educação materna) no desenvolvimento das FE (memória operacional

e planejamento) e o papel mediador da sensibilidade materna (modelo de estresse

familiar) e do enriquecimento ambiental (disponibilidade de materiais promotores

de desenvolvimento - modelo de investimento familiar). Quanto à memória

operacional, o desempenho das crianças foi predito pela renda por integrante da

família aos 54 meses (B=2.83, SE=0.88, p=.002, r=.10) e aos 9,5 anos (B=2.2,

SE= 0.8, p<.01, r= .09), e pela escolaridade materna aos 9,5 anos (B=0.57,

SE=0.24, p=.02, r=.07) – em ambos, quanto maior a renda nos três primeiros anos

de vida e a escolaridade materna, maiores os escores em memória operacional ao

longo dos anos. No modelo de múltiplos mediadores, a relação entre a renda e a

memória operacional (aos 54 meses) foi mediada pelo enriquecimento ambiental

e pela sensibilidade materna quando a criança estava com 36 a 54 meses de idade,

explicando, em conjunto, 38% da variância. Em relação ao planejamento, a renda

por integrante e a escolaridade materna também predisseram o desempenho das

crianças aos 54 meses (respectivamente, B=0.93, SE= 0.43, p=.03, r= .07 e

B=0.25, SE= 0.12, p=.04, r= .06) e na quinta série (respectivamente, B=1,25, SE=

75

0.43, p=.004, r= .09 e B=0.28, SE= 0.13, p=.03, r= .07), em ambos os casos o

aumento nas variáveis independentes levou ao incremento no desempenho em

planejamento. Um dado interessante é que variações na renda familiar tiveram

efeitos independentes sobre a variável dependentes (B=0.63, SE=0.3, p=.03,

r=.04), com diminuições na renda predizendo pior rendimento em planejamento.

No modelo de múltiplos mediadores (não ajustado), a relação entre a renda e

planejamento foi mediada pelo enriquecimento ambiental (aos 54 meses) e pela

sensibilidade materna, explicando, em conjunto, 47% da variância. O

enriquecimento ambiental (aos 54 meses) e a sensibilidade materna também

mediaram a relação entre educação materna e planejamento, explicando 19% da

variância no modelo de múltiplos mediadores ajustado e 65% da variância no

modelo não ajustado. Estes resultados indicam que aspectos do ambiente familiar

na primeira infância – contemplados tanto pelo modelo de estresse familiar quanto

pelo modelo de investimento familiar – explicam, ao menos parcialmente, o

desempenho nas FE em momentos posteriores da infância.

Sarsour et al (2011) buscaram investigar quais os papéis do ambiente

familiar, da monoparentalidade e da linguagem na relação entre o nível

socioeconômico (NSE) e as funções executivas de crianças entre 8 e 12 anos.

Participaram do estudo 60 famílias norte-americanas de diferentes níveis

socioeconômicos. A princípio, esperava-se que o NSE e a monoparentalidade

teriam contribuições independentes às performances nas medidas de controle

inibitório, flexibilidade cognitiva e memória operacional, enquanto a linguagem e

o ambiente familiar mediariam o efeito do NSE sobre as funções executivas em

questão. Os modelos de regressão multivariada evidenciaram que o NSE se

associou às três funções executivas avaliadas, mesmo após controlados os efeitos

de funções cognitivas não-executivas, idade da criança e da monoparentalidade.

Quando controlados os efeitos do NSE e idade, a monoparentalidade não se

associou às funções executivas. Foi constatado, contudo, que a monoparentalidade

moderou o efeito do NSE sobre a flexibilidade cognitiva (β=0.58) e controle

inibitório (β=-0.44), de modo que crianças de baixo NSE oriundas de famílias

monoparentais obtiveram menor desempenho nestas funções. O ambiente familiar

mensurado pelo escore total do inventário HOME, por sua vez, mediou

parcialmente a relação entre NSE e controle inibitório, enquanto a linguagem não

apresentou nenhum efeito de mediação. Especificamente, as subescalas do HOME

76

“responsividade” (β=0.22) e “companheirismo familiar” (β=0.28) mediaram a

relação entre NSE e controle inibitório, enquanto “enriquecimento” (β=0.22) e

“companheirismo familiar” (β=0.25) mediaram a relação com a memória

operacional. Ademais, o escore total do HOME apresentou associações

significativas com as variáveis monoparentalidade (r=0.59), habilidades em

linguagem expressiva (r=0.29), controle inibitório (r=0.45), memória operacional

(r=0.34) e flexibilidade cognitiva (r=0.28).

No Brasil, Piccolo, Arteche, Fonseca, Grassi-Oliveira, & Salles (2016)

também constataram que quanto mais elevado o NSE (mensurado pelo CCEB-

ABEP) e educação parental, melhor o desempenho em inteligência, linguagem,

memória operacional (considerada à parte das FE pelo estudo) e funções

executivas em crianças entre 6 e 12 anos. Nas crianças menores, tal efeito foi

maior, conforme hipotetizado (Piccolo et al., 2016). Assim como nos estudos

anteriores, os autores argumentam que a influência exercida pelo NSE e educação

parental possivelmente deve-se ao acesso a materiais e experiência que estimulam

o desenvolvimento cognitivo e a interação com os pais.

De acordo com os estudos sobre o estresse, as práticas parentais são o

principal mecanismo pelo qual a pobreza afeta o desenvolvimento infantil, já que

os pais têm papel fundamental na regulação fisiológica do estresse nos seus filhos

(Blair et al., 2011). Num estudo prospectivo com mais de mil famílias americanas

de baixa-renda, foi investigado o quanto os níveis de cortisol (hormônio

relacionado ao estresse), práticas parentais (positivas e negativas) e riscos no

ambiente familiar (aglomeração da casa, segurança e exposição a barulho),

quando as crianças têm sete meses e dois anos, medeiam a relação da pobreza com

as funções executivas e inteligência aos três anos de idade. De acordo com a

modelagem por equação estrutural dos dados, foram observados efeitos diretos e

indiretos das variáveis. Nos efeitos diretos, o cortisol predisse negativamente as

funções executivas (índice composto por medidas de memória operacional,

controle inibitório e alternância da atenção/flexibilidade) (β=-.42, p< .0001) e

marginalmente a inteligência (QI estimado) (β= -.15, p< .06), os riscos no

ambiente familiar predisseram a inteligência (β= -.25, p< .0001) e marginalmente

as funções executivas (β= -.12, p< .07), enquanto tanto as funções executivas e a

inteligência foram preditas pelas práticas parentais positivas (β=.19, p< .04 e

β=.26, p< .0001, respectivamente), pelas práticas parentas negativas (β= -.26, p<

77

.003 e β= -.27, p< .0001). As variáveis educação materna, renda, idade e etnia não

predisseram diretamente nenhuma das variáveis cognitivas. Nos efeitos indiretos,

a relação das práticas parentais positivas foi mediada pelo cortisol (β= .13, p< .03),

a relação entre renda e funções executivas foi mediada por práticas parentais

negativas (β= .04, p< .02), a relação entre educação materna e funções executivas

foi mediada por práticas parentais negativas (β= .07, p< .004), práticas parentais

positivas (β= .07, p< .03) e por práticas parentais positivas associadas ao cortisol

(β= .05, p< .04). Os riscos do ambiente familiar mediaram o efeito da educação

materna e da renda sobre a inteligência (β=.08, p< .0001 e β=.10, p< .0001,

respectivamente). Os achados do estudo demonstram que tanto o cortisol quanto

as práticas parentais exercem papeis na relação da pobreza com a cognição, em

especial nas funções executivas, desde muito cedo no desenvolvimento infantil.

Renda, educação parental (especialmente materna), arranjo parental, tipo

de escola, práticas parentais e disponibilidade de materiais e experiências são as

principais variáveis contextuais apontadas pelos estudos como importantes para o

desenvolvimento cognitivo (Blair et al., 2011; Hackman et al., 2015; Piccolo et

al., 2016; Sarsour et al., 2011). De acordo com as evidências, aspectos físicos e

relacionais do ambiente familiar parecem mediar o impacto do contexto

socioeconômico mais amplo sobre a cognição infantil, sendo que as funções

executivas se encontram particularmente suscetíveis – possivelmente devido à

conexão com a fisiologia do estresse. No Brasil, apesar dos pesquisadores

costumarem incluir variáveis como renda e escolaridade materna nos seus estudos

sobre funções executivas, poucas investigações atentas a outros aspectos do

ambiente familiar foram encontradas. Frente à consistente literatura internacional

apontando o envolvimento da família no desenvolvimento das funções executivas,

observa-se uma lacuna de estudos nacionais voltados ao tema. A seguir, são

relatados estudos sobre o ambiente familiar e o desenvolvimento cognitivo

especificamente em grupos acometidos por epilepsia.

2. Ambiente familiar, cognição e epilepsia

78

Investigações acerca de associação entre ambiente familiar, cognição e

epilepsia são ainda incipientes. Estudos com modelos animais de epilepsia do lobo

temporal oferecem algumas evidências sobre o possível impacto ambiental no

desenvolvimento cognitivo em pessoas com epilepsia. De acordo com a revisão

feita por Dhanushkodi e Shetty (2008), ratos imaturos induzidos a status

epilepticus e posteriormente expostos a ambientes enriquecidos (com diversidade

de estimulação sensorial, motora e maior interação com pares) apresentaram

desempenho numa tarefa de aprendizagem espacial comparável ao dos controles

(não induzidos a crises e não expostos a ambiente enriquecido), enquanto que

aqueles que foram induzidos ao status epilepticus mas permaneceram em

ambientes empobrecido tiveram pior desempenho cognitivo. Entre os possíveis

mecanismos envolvidos neste resultado estariam o aumento observado na

neurogênese no giro denteado (importante para as funções de memória espacial

dependentes do hipocampo), o aumento da expressão da proteína pCREB

(relacionada à memória e aprendizagem), a fosforilação da ERK2 no hipocampo,

ou mesmo um fenômeno envolvendo todo o cérebro, que leva à melhora cognitiva

e maior neuroproteção. Ratos alojados em ambientes enriquecidos após indução

de crises pelo modelo KA (excito toxina que ativa um subtipo de receptor

glutamatérgico) também demonstraram melhora do comportamento e aumento na

manifestação de genes envolvidos na plasticidade sináptica e consolidação da

memória (e.g. Arc, Homer1a e Egr1) quando comparados aos alojados em

ambientes padronizados (Dhanushkodi & Shetty, 2008). Para os autores, a

investigação de modelos animais em ambiente enriquecido são uma oportunidade

de explorar alternativas não farmacológicas de tratamento, ou ao menos de

minimizar o impacto da epilepsia do lobo temporal no cérebro.

Com seres humanos, o trabalho realizado por Fastenau et al (2004)

propôs-se a investigar os efeitos dos déficits cognitivos no desempenho acadêmico

de crianças entre 8 e 15 anos com diversos tipos de epilepsia e o papel moderador

de características demográficas, variáveis da epilepsia, e variáveis psicossociais

(dentre as quais, o ambiente familiar). Através da técnica de modelagem por

equação estrutural, observou-se que o fator cognitivo previamente definido como

"verbal/memória/executivo" foi o mais importante, predizendo os resultados em

leitura, matemática e escrita juntamente com fator "nomeação rápida/memória

operacional". O fator "psicomotor", foi capaz de predizer apenas a escrita. A

79

maestria familiar (dimensão que diz respeito à organização e apoio familiar), por

sua vez, foi a única variável que apresentou efeito de moderação. Para as crianças

com menores escores de maestria familiar, os fatores "verbal/memória/executivo"

e "nomeação rápida/memória operacional" tiveram forte associação ao

desempenho em escrita, enquanto que para crianças com alto nível de maestria

familiar, os déficits neuropsicológicos tiveram pouco ou nenhum impacto sobre a

escrita. Foi também observada uma tendência à interação da maestria familiar e o

fator "verbal/memória/executivo" (p=.05) em relação à leitura, bem como uma

tendência à interação do tipo de crise epiléptica e do fator

"verbal/memória/executivo" (p=.02) na predição das habilidades matemáticas

(Fastenau et al., 2004).

A influência do ambiente familiar, contudo, não foi corroborada pelo

estudo prospectivo dos mesmos autores. Neste, os fatores relacionados à epilepsia,

sociodemográficos (idade, sexo, educação parental) e familiares (maestria

familiar, práticas parentais e estado afetivo dos pais - ansiedade, depressão e

hostilidade) foram estudados como possíveis moderadores da relação entre fatores

cognitivos (linguagem, velocidade de processamento,

atenção/executivo/construtivo e memória verbal/aprendizagem) e desempenho

em leitura, escrita e matemática num intervalo de três anos (Dunn et al., 2010). Os

resultados indicaram que todos os fatores neuropsicológicos se correlacionaram

ao desempenho nas três áreas acadêmicas, tanto na linha de base quanto após 36

meses. A relação entre a mudança no fator linguagem e a mudança na escrita foi

moderada pela educação materna, sendo que o a associação das variáveis foi

significativa apenas para filhos de pais com maior nível educacional (β= 0,25;

p<,01). Quanto às variáveis familiares, apenas a ansiedade parental moderou a

relação dos fatores linguagem e atenção/executivo/construtivo com a escrita,

sendo significativa para crianças cujos pais apresentavam escores elevados de

ansiedade (β= 0,4; p<,01 e β= 0,27; p<,05, respectivamente).

Comparando o estudo de Dunn e colaboradores (2010) com os resultados

encontrados por Fastenau et al (2004), a maestria familiar não teve efeito sobre as

relações entre cognição e desempenho acadêmico. Os autores atribuíram esse

achado à suspeita de que os pais da amostra selecionada não eram muito exigidos

em termos de habilidades para lidar com a doença, já que a maior parte das

crianças avaliadas se encontrava no início da patologia, não apresentava outros

80

comprometimentos neurológicos e poucos tinham formas mais graves de epilepsia

(Dunn et al., 2010). Num segundo estudo realizado com a amostra supracitada,

contudo, o funcionamento familiar, a educação e o apoio parental moderaram o

efeito das variáveis neuropsicológicas sobre a autoestima das crianças com

epilepsia entre linha de base e após 36 meses, tendo efeito protetor sobre a saúde

mental das crianças (Austin et al., 2010).

Outros pesquisadores tiveram resultados distintos dos de Dunn et al

(2010). Ao longo de quatro anos, Oostrom et al (2005) estudaram a cognição e

comportamento em crianças com epilepsias não-sintomáticas, além das suas

relações com variáveis da epilepsia (etiologia, remissão e tratamento

medicamentoso), da família (problemas familiares e percepção dos pais acerca de

mudanças em suas práticas educativas após diagnóstico) e da criança (problemas

de comportamento ou aprendizagem da anteriores ao diagnóstico de epilepsia).

Entre três a quatro anos após o diagnóstico, as características da epilepsia não

tiveram efeitos significativos sobre a cognição. Nas famílias do grupo clínico

cujos pais percebiam desequilíbrio nas suas práticas parentais, contudo, as

crianças apresentaram pior desempenho em medidas de atenção (F = 5.81, p < .05)

e aprendizagem de localização – evocação imediata (F = 21.36, p < .00), tempo

de reação (F = 5.9, p < .05) e interferência proativa (F = 7.04, p < .01). Problemas

de comportamento foram mais relatados naquelas crianças com histórico de

problemas de comportamento (F = 10.95, p < .00) e nas advindas de famílias

classificadas como problemáticas (F = 12.68, p < .00). Quando comparados a

controles, crianças com epilepsias tiveram mais déficits

neuropsicológicos/comportamentais persistentes, que por sua vez se associaram a

práticas parentais desadaptativas (χ²= 4.72, p=.03), problemas familiares (χ²=

6.03, p=.01) e problemas comportamentais prévios (χ²= 9.57, p=.01), mas não às

características da epilepsia ou desempenho escolar (Oostrom, Van Teeseling,

Smeets-Schouten, Peters, & Jennekens-Schinkel, 2005).

Mais recentemente, o trabalho desenvolvido por Melbourne Chambers et

al. (2014) teve por objetivo investigar se crianças jamaicanas com epilepsias

(variadas e de baixa complicação) entre 7 e 12 anos diferiam de seus pares quanto

ao funcionamento cognitivo e desempenho acadêmico. As variáveis dependentes

incluíram inteligência, atenção, FE, memória, linguagem e habilidade matemática.

Como objetivo secundário, foram explorados os efeitos de moderação do status

81

social e o do ambiente familiar. Os resultados indicaram que não houve diferenças

entre os grupos na medida de inteligência, porém crianças com epilepsia tiveram

menores escores em testes de memória (dígitos e narrativa) e linguagem

(compreensão). Ademais, crianças com nível socioeconômico e escores na HOME

mais elevados obtiveram maiores escores em testes de raciocínio, atenção,

memória narrativa e linguagem. Após ajustes estatísticos, no entanto, nível

socioeconômico e escore na HOME não modificaram significativamente o efeito

da epilepsia nas variáveis dependentes. Cabe ressaltar que houve pouca

variabilidade do nível socioeconômico e do ambiente familiar na amostra, o que

poderia explicar a não identificação de um efeito moderador.

Os estudos revelam um cenário pouco definido das relações entre

ambiente familiar e cognição de crianças com epilepsia. Enquanto alguns estudos

mostram interação entre variáveis neuropsicológicas e variáveis familiares em

grupos com epilepsia, outros não encontraram os mesmos resultados. Parte da

contrariedade dos resultados pode se dever à heterogeneidade das amostras, que

incluem diferentes síndromes epilépticas. Os estudos com modelos animais, no

entanto, parecem dar suporte à ideia de que ambientes enriquecidos, tanto em

termos de materiais/experiências quanto de relacionamentos, favorecem o

desenvolvimento cognitivo.

82

JUSTIFICATIVA E DELIMITAÇÃO DO OBJETO

O presente estudo pretendeu articular três amplos campos de

investigação – epilepsia infantil, funções executivas e ambiente familiar. A vasta

literatura sobre cada um dos temas levanta uma série de questões, muitas das quais

ultrapassam o escopo deste trabalho. Em relação à epilepsia rolândica, a existência

de déficits em funções executivas permanece como questão a ser esclarecida, já

que estes são relatados por alguns pesquisadores (Goldberg-Stern et al., 2010;

Gündüz et al., 1999; Metz-Lutz & Filippini, 2006) mas não por outros (Jackson et

al., 2013).

Por um lado, a alta comorbidade entre epilepsia rolândica e transtornos

mentais e comportamentais caracterizados por prejuízo executivo, como TDAH

(Gobbi et al., 2006; Kanemura et al., 2011), e a existência de alterações

neuroanatômicas comuns à doença e ao funcionamento executivo (Garcia-Ramos

et al., 2015; Xiao et al., 2016) dão suporte à hipótese de que mecanismos

relacionados a este tipo de epilepsia respondem por déficits em funções

executivas. Em contrapartida, a inconsistência dos achados neuropsicológicos

neste grupo permite supor que outras variáveis não relacionadas à doença podem

estar atuando para manifestação de determinados perfis neuropsicológicos.

As funções executivas (FE) abrangem diversas habilidades cognitivas,

porém, de acordo com o modelo organizado por Diamond (2013), a memória

operacional, controle inibitório e flexibilidade cognitiva constituem os pilares

sobre os quais as demais funções desenvolvem-se. De maneira ampla, as FE são

caracterizadas por um longo período de maturação e parecem ser particularmente

suscetíveis à influência ambiental (Bernier et al., 2010), havendo indícios de que

mecanismos fisiológicos da resposta à exposição a estressores têm efeitos sobre o

desenvolvimento de tais funções (Garner & Shonkoff, 2012). O ambiente familiar

é destacado na literatura pela sua capacidade de promover melhor

desenvolvimento social, cognitivo e acadêmico das crianças, além de prevenir o

desencadeamento de problemas de comportamento durante a infância (Totsika &

Sylva, 2004). Em crianças com desenvolvimento típico, o ambiente familiar

parece apresentar efeitos mediadores da relação entre contexto socioeconômico e

cognição, incluindo funcionamento executivo (Hackman et al., 2015; Sarsour et

83

al., 2011). Estudos em crianças com epilepsia são menos frequentes e consistentes

(Dunn et al., 2010; Fastenau et al., 2004; Melbourne Chambers et al., 2014),

apesar de terem o potencial de dar subsídios para elaboração de intervenções

voltadas à redução dos impactos da doença na cognição (Dhanushkodi & Shetty,

2008). Ademais, nenhum estudo investigando ambiente familiar e funções

executivas especificamente em crianças com diagnóstico de epilepsia rolândica

típica/atípica foi encontrado.

Diante de tais lacunas, o presente trabalho focalizou sobre o seguinte

problema de pesquisa: o ambiente familiar relaciona-se com as funções executivas

de indivíduos com epilepsias rolândicas em idade escolar?

OBJETIVOS E HIPÓTESES

A investigação do problema proposto foi pautada pelos seguintes

objetivos e hipóteses.

1. Objetivo Geral:

Identificar relações entre o ambiente familiar e o desempenho de crianças

com epilepsia rolândica em tarefas que avaliam as funções executivas - controle

inibitório, flexibilidade cognitiva e memória operacional.

2. Objetivos Específicos:

(1) Comparar o desempenho neuropsicológico em funções executivas de

crianças com ER ao das crianças sem doenças crônicas.

(2) Comparar as relações entre ambiente familiar e funções executivas

(controle inibitório, flexibilidade cognitiva e memória operacional) das crianças

com ER e das crianças sem doenças crônicas.

(3) Verificar relações entre as variáveis localização do foco epiléptico,

frequência de crises, idade de início das crises, duração da epilepsia e uso de

medicações antiepilépticas e o desempenho nas tarefas de controle inibitório,

flexibilidade cognitiva e memória operacional.

84

3. Hipóteses:

(1) Crianças com ER apresentarão desempenho inferior nas tarefas de

funções executivas quando comparadas às crianças saudáveis.

(2) Crianças com ER atípica apresentarão desempenho inferior nas

tarefas de funções executivas quando comparadas às crianças com ER típica.

(3) Haverá associação positiva entre as funções executivas (controle

inibitório, flexibilidade cognitiva e memória operacional) e a qualidade do

ambiente familiar em todos os grupos, com maior intensidade para o grupo sem

epilepsia.

(4) No grupo de crianças com ER, as funções executivas associar-se-ão

tanto às variáveis relacionadas à doença quanto às variáveis do ambiente familiar.

MÉTODO E RESULTADOS

O presente projeto trata-se de um estudo transversal, observacional-

analítico do tipo correlacional e comparativo. Os detalhes relativos ao método de

investigação e os resultados são apresentados no formato de estudos empíricos.

No estudo 1, são apresentados os resultados e discussão referentes às duas

primeiras hipóteses. No estudo 2, constam os resultados relativos às hipóteses 3 e

4, bem como a discussão dos mesmos.

O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital

Universitário Professor Edgard Santos – UFBA, Número do Parecer: 1.259.032

(Anexo A).

85

ESTUDO EMPÍRICO 1: FUNÇÕES EXECUTIVAS EM

CRIANÇAS COM EPILEPSIA ROLÂNDICA

Resumo

A epilepsia rolândica (ER) é a forma mais comum de epilepsia na infância, sendo

subdividida por alguns autores entre ER típica e ER atípica. Prejuízos em funções

executivas associados às formas típicas e atípicas de ER são relatados, porém não

de forma consistente. Objetivos: investigar o perfil neuropsicológico das funções

executivas básicas (memória operacional, controle inibitório e flexibilidade

cognitiva) de crianças com epilepsia rolândica, bem como possíveis diferenças no

perfil neuropsicológico das funções executivas de crianças com ER típica e ER

atípica. Método: 24 crianças (11 meninas) com diagnóstico de epilepsia rolândica

(típica, n= 18, ou atípica, n=6) e 33 crianças saudáveis (19 meninas), todas com

idade entre 6 e 13 anos, responderam à avaliação neuropsicológica incluindo

avaliação de inteligência (WASI), memória operacional (subteste Dígitos-WISC

IV e Cubos de Corsi), controle inibitório (TAVIS 4), flexibilidade cognitiva (Teste

dos Cinco Pontos). Seus responsáveis responderam a questionários

sociodemográficos, sobre sintomas de TDAH/TDO (MTA-SNAP-IV) e ao roteiro

de epilepsia (grupo clínico). Testes de hipóteses não-paramétricos (Teste U de

Mann-Whitney e Teste Kruskal-Wallis) foram conduzidos para averiguar

diferenças entre grupos, sendo considerados significantes valores de p≤,05.

Resultados: comparado ao grupo controle, o grupo clínico teve pior desempenho

nos acertos no Cubos de Corsi ordem direta e no total de erros perseverativos do

Teste dos Cinco Pontos, e melhor desempenho no total de desenhos do Teste dos

Cinco Pontos. Comparado ao grupo controle, crianças com ER atípica obtiveram

menor pontuação ponderada no Dígitos ordem inversa, enquanto crianças com ER

típica apresentaram pior desempenho nos acertos no Cubos de Corsi ordem direta,

total de erros perseverativos e percentual de erros perseverativos no Teste dos

Cinco Pontos e melhor desempenho no total de desenhos e desenhos corretos do

Teste dos Cinco Pontos. Crianças do grupo clínico com rastreio positivo para

TDAH/TDO tiveram pior desempenho nas três funções executivas avaliadas.

Conclusão: Foram observados prejuízos pontuais em funções executivas em

crianças com epilepsia rolândica, principalmente em associação a disfunções

86

atencionais e problemas de comportamento. Estudos com amostras maiores são

necessários.

Palavras-chave: funções executivas, epilepsia rolândica típica, epilepsia

rolândica atípica

Introdução

A epilepsia rolândica (ER) típica é a síndrome epiléptica mais frequente

na infância. Ela corresponde a 24% de todos os casos de epilepsias em crianças

entre cinco e quatorze anos, e a 16,5% em crianças abaixo de quinze anos (Miziara

& Manreza, 2002). Em geral, a idade de início das crises é entre três e treze anos

de idade (com pico entre sete e oito anos), sendo clinicamente caracterizadas por

serem crises focais, com espasmos rápidos motores e hemifaciais, normalmente

durante o sono, podendo ser acompanhados por sintomas sensoriais (Neri, 2012;

Miziara & Manreza, 2002). O eletroencefalograma das crianças acometidas por

este tipo de epilepsia é caracterizado por pontas agudas de alta amplitude em

regiões centro-temporais (rolândicas), muitas vezes seguidas por ondas lentas

ativadas pelo sono, que tendem a trocar de um lado a outro ou a se espalharem.

Formas atípicas de ER também são consistentemente relatadas na literatura

(Fejerman, 2009; Gobbi et al., 2006; Guerrini & Pellacani, 2012; Massa et al.,

2001). Alguns estudiosos supõem que as formas típica e atípicas ER constituem

um espectro de epilepsias centrotemporais da infância que compartilham um

mesmo mecanismo de base (Fejerman, 2009; Gobbi et al., 2006). Características

como idade-dependência, EEG com pontas agudas ativadas pelo sono e

hipersincronização indo até status epilepticus no sono sustentam o agrupamento

destas epilepsias (Gobbi et al., 2006)

Fejerman (2009) propõe que as formas atípicas de ER podem ser

divididas entre a) características atípicas das crises ou dos EEGs; b) evolução

atípica. As características atípicas incluem crises apenas durante o dia, pos-ictal

com paralisia de TODD, crises prolongadas, status epilepticus, EEG com pontas

de morfologia ou localização atípicas, descargas de ponta-onda similiares a

ausências ou alteração na atividade elétrica cerebral de base. No caso da segunda

classificação, os pacientes desenvolvem um padrão eletroencefalográfico com

87

pontas-ondas contínuas durante o sono, aparentemente como um tipo de

sincronização secundária bilateral, cujas causas ainda não foram completamente

compreendidas, mas que em alguns casos parecem ser desencadeadas pelo uso de

medicações antiepilépticas como carbamazepina, ácido valpróico e fenobarbital

(Corda et al., 2001; Fejerman, 2009). Incluem-se no grupo de evolução atípica as

síndromes ER atípica, status epilepticus da ER, Landau-Kleffner e ponta-onda

contínua do sono (POCS) (Fejerman, 2009).

De forma ampla, as funções executivas (FE) referem-se a um conjunto

de habilidades cognitivas que permite aos seres humanos direcionar seu

comportamento a metas, estabelecer etapas para alcançá-las, monitorar e

modificar a execução destas etapas a fim de resolver problemas imediatos e

futuros (Malloy-Diniz.et al, 2014). De acordo com o modelo organizado por

Diamond (2013), as funções executivas têm um desenvolvimento piramidal desde

a infância até o início da idade adulta, estando as funções de controle inibitório,

memória operacional e flexibilidade cognitiva na base da pirâmide. Em sua

revisão, Diamond (2013) demonstra que o campo de estudo das funções

executivas apresenta algumas sobreposições teóricas, principalmente em relação

ao conceito de atenção e emoções. Anatômica e funcionalmente, as FE dependem

da integração de diversas regiões cerebrais, corticais e subcorticais, ainda que

especial atenção seja dada ao córtex pré-frontal (Bradshaw, 2001; Jurado &

Roselli, 2007; Leh et al., 2010).

Na ER típica, prejuízos leves em diversos domínios, como atenção,

memória, funções executivas, coordenação motora e linguagem, são relatados,

ainda que a inteligência apresente-se dentro do esperado na maioria dos casos

(Neri et al., 2012; Riva et al., 2007; Gündüz, Demirbilek, & Korkmaz, 1999). Via

de regra, apresentações atípicas tendem a cursar com maior comprometimento

cognitivo e comportamental como um todo, inclusive em funções executivas

(Ciumas et al., 2014; Kanemura et al., 2011; Metz-Lutz & Filippini, 2006;

Pesántez-Ríos et al., 2015). Problemas de comportamento como Transtorno de

Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) têm maior prevalência em pacientes

com ER do que em controles de mesmo sexo e idade, tendo sido observado

alterações no funcionamento das redes atencionais ventral e dorsal em crianças

com ER (Xiao et al., 2015) A ausência de déficits cognitivos em parte dos

88

pacientes, tanto típicos quanto atípicos, contudo, suscita questionamentos sobre o

perfil neuropsicológico das crianças acometidas.

O presente trabalho, portanto, teve por objetivos investigar o perfil

neuropsicológico das funções executivas básicas de crianças com epilepsia

rolândica, bem como possíveis diferenças no perfil neuropsicológico das funções

executivas de crianças com ER típica e ER atípica. Foram consideradas as

seguintes hipóteses: 1) crianças com ER apresentarão desempenho inferior nas

tarefas de funções executivas quando comparadas às crianças saudáveis; 2)

crianças com ER atípica apresentarão desempenho inferior nas tarefas de funções

executivas quando comparadas às crianças com ER típica. Tendo em vista a

comorbidade com problemas de comportamento e possível efeito destes sobre o

funcionamento executivo, comparações entre grupos de ER com sintomas de

TDAH/Transtorno Desafiador Opositor (TDO) e ER sem sintomas de

TDAH/TDO também foram conduzidas.

Método

Participantes e coleta de dados

Foi realizada amostragem por conveniência no ambulatório de Epilepsia

Infantil e no Serviço de Eletroencefalografia (EEG) do Hospital Universitário

Professor Edgard Santos (Complexo HUPES), da Universidade Federal da Bahia,

além de consultórios particulares para a composição dos grupos clínicos. Além da

criança que respondeu aos testes, também respondeu a questionários o responsável

que a acompanhou na avaliação, conforme descrição a seguir.

Os critérios de inclusão para este grupo foram: ter atividade

encefalográfica de base normal com pontas na região centro-temporal e ser

residente na Bahia. Critérios de exclusão: episódio de crise no dia da coleta e/ou

que antecedeu a coleta, ter outra doença crônica, atraso no desenvolvimento

neuropsicomotor, transtorno psiquiátrico (exceto TDAH e TDO), alteração em

exame de neuroimagem, suspeita de deficiência intelectual (QI máximo estimado

< 70).

A classificação do tipo de epilepsia seguiu critérios

eletroencefalográficos e clínicos:

89

ER típica: EEG com atividade de base normal, com pontas centro-

temporais mais ativas no sono, sem alentecimento do traçado em mais de um

registro e sem descargas em mais de 80% do traçado (padrão POCS). Associado

a este padrão de EEG, crises apenas motoras e sensitivas, predominantes no sono

e de fácil controle.

ER atípica: 1) sem POCS: EEG com atividade de base normal, com

pontas centro-temporais, com alentecimento do traçado em mais de um registro,

sem descargas em mais de 80% do traçado (padrão POCS). Além de crises

motoras e sensitivas, crises de ausência e mioclonias negativas – associadas ou

não ao padrão de EEG; 2) com POCS: EEG com atividade de base normal, com

pontas centro-temporais, com alentecimento do traçado em mais de um registro,

com descargas em mais de 80% do traçado (padrão POCS). Crises motoras e

sensitivas, crises de ausência e mioclonias negativas, associadas ao padrão de

EEG; 3) padrões de EEG supracitados associados a crises de difícil controle,

apresentando piora com medicação utilizando canais de sódio, apresentando

manifestações pós-crítica com disartria, paralisia de Todd e outros tipos de crise

não típicas.

Os EEGs e aspectos clínicos foram avaliados por uma neurologista

especialista em eletroencefalografia, a qual estabeleceu o diagnóstico para cada

criança do grupo clínico. Na tabela 1 é possível encontrar um resumo clínico de

cada participante do grupo de crianças com epilepsia. As crianças deste grupo

foram avaliadas em um consultório ou em domicílio (quando os responsáveis não

podiam se deslocar para o atendimento).

Para composição do grupo comparação, também foi realizada

amostragem por conveniência em escolas públicas e particulares da Bahia.

Participaram crianças e responsáveis. Critérios de inclusão: não apresentar

epilepsia. Foram critérios de exclusão: presença de doença crônica, atraso no

desenvolvimento neuropsicomotor, transtorno psiquiátrico, suspeita de

deficiência intelectual (QI máximo estimado < 70). As crianças deste grupo foram

avaliadas em uma sala disponibilizada pelas escolas ou em domicílio (quando não

havia sala disponível).

Todos os participantes responderam aos mesmos instrumentos (exceto

pelo Roteiro de Epilepsia, destinado apenas ao grupo clínico), em uma sessão de

cerca de 1:30 hora de duração. Antes da coleta dos dados, os responsáveis

90

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B) e as crianças

assinaram o Termo de Assentimento do Menor (Anexo C).

Tabela 1 - Caracterização clínica, QI e classificação do tipo de epilepsia dos participantes do grupo

clínico

Cas

o

Sex

o

Idad

e (m

eses

)

Idad

e d

a

pri

mei

ra c

rise

afeb

ril

(mes

es)

Nú

mer

o d

e

cris

es

Tem

po

de

con

tro

le d

as

cris

es

Med

icaç

ão e

m

uso

¹

Med

icaç

ões

ante

rio

res

(n

)

Des

carg

a(f

ocal

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gen

eral

izad

a)

Lo

cali

zaçã

o d

as

des

carg

as

QIe

²

(min

-max

)

Cla

ssif

icaç

ão

ER

³

1

F 100 85 1 1 a 2 anos VPA 0 F sem

predominância

127

(117-132) Típ.

2

F 122 100 5 a 10 1 a 2 anos OXC 0 F predominância

à direita 102

(94-109)

Típ.

3

F 129 99 2 a 5 > 2 anos CBZ 0 F sem

predominância 73

(68-83)

Típ.

4

F 109 72 5 a 10 6 meses a

1 ano TPM 0 F

predominância à direita

76 (70-86)

Típ.

5

F 150 72 5 a 10 > 2 anos OXC. 1 F predominância

à direita 102

(94-109)

Típ.

6

F 104 72 10 a 15 6 meses a

1 ano OXC 0 F

sem

predominância

93

(86-101)

Típ.

7

F 124 84 15 a 20 < 6 meses OXC 0 G sem

predominância

118

(109-124)

Típ.

8

M 137 133 1 < 6 meses OXC 0 F lateralizada à

esquerda

116

(107-122)

Típ.

9

M 83 48 2 a 5 > 2 anos CBZ 0 F predominância

à esquerda

94

(87-102)

Típ.

10

M 155 131 2 a 5 Nenhu

ma 0 F

sem

predominância

118

(109-124)

Típ.

11

M 111 12 5 a 10 6 meses a

1 ano CBZ 0 F

sem

predominância

89

(82-98)

Típ.

12

M 157 96 2 a 5 > 2 anos VPA 0

F sem

predominância

95

(88-103)

Típ.

91

13

M 119 8 2 a 5 < 6 meses CBZ 0

F sem

predominância

67

(62-77)

Típ. 1

4

M 137 96 15 a 20 não

controlado

VPA

CBZ 1

F lateralizada à

direita

77

(71-86)

Típ.

15

M 121 112 10 a 15 não

controlado OXC 1

F predominância

à direita

102

(94-109)

Típ.

16

M 99 24 10 a 15 > 2 anos OXC 0

F predominância

à esquerda

118

(109-124)

Típ.

17

M 80 24 15 a 20 6 meses a

1 ano VPA 1

F sem

predominância

87

(80-96)

Típ.

18

M 136 96 15 a 20 < 6 meses CBZ. 0

F predominância

à direita

86

(79-95)

Típ.

19

F 142 60 5 a 10 1 a 2 anos VPA 3 F sem

predominância 94

(87-102) Atíp.

20

F 115 72 15 a 20 < 6 meses CLB 2 F lateralizada a

direita 128

(118-133) Atíp.

21

F 128 72 5 a 10 1 a 2 anos CLB 2 F POCS à esquerda

110 (102-117)

Atíp.P

22

F 96 48 > 40 > 2 anos VPA 1 G POCS bilateral 73

(68-83)

Atíp.P

23

M 149 72 > 40 > 2 anos VPA

CLB - G -

67

(62-77)

Atíp.P

24

M 120 20 > 40 não

controlado

VPA

CLB 1

predominância

à esquerda

85

(79-94)

Atíp.P

¹ VPA.= ácido valpróico; CLB.= clobazam; CBZ. = carbamazepina; OXC= oxcarbazepina; TPM= topiramato

² QIe=quociente de inteligência estimado

³ Típ.= ER típica; Atíp. = ER atípica; Atíp.P= ER atípica com POCS

Instrumentos

Avaliação Neuropsicológica:

Escala Weschler Abreviada de Inteligência – WASI (Wechsler,

2014): Trata-se de uma medida breve e confiável de inteligência, adaptada e

normatizada para o contexto brasileiro, que pode ser utilizada com indivíduos

entre 6 e 89 anos de idade. A aplicação de seus quatro subtestes (Vocabulário,

92

Semelhanças, Cubos e Raciocínio Matricial) demanda cerca de 30 minutos e

fornece os escores de QI Total, QI Verbal e QI de Execução. Para contextos em

que há maior restrição de tempo, a WASI permite estimar o QI Total a partir da

aplicação de apenas dois subtestes (Vocabulário e Raciocínio Matricial), levando

cerca de 15 minutos. Foi utilizada a versão com dois subtestes, sendo calculado o

valor de QI estimado total e respectivo QI mínimo e QI máximo no WISC-IV para

intervalo de confiança de 95%.

Teste de Atenção Visual - TAVIS-4 (Duchesne & Mattos, 1997):

Trata-se de um instrumento computadorizado destinado a avaliação de problemas

relacionados à atenção, em indivíduos entre 6 e 17 anos de idade. Consiste em três

tarefas que avaliam, separadamente, atenção seletiva (responder seletivamente a

um estímulo-alvo em meio a estímulos-distratores), atenção alternada (responder

alternadamente de acordo com dois parâmetros – igual e diferente) e atenção

sustentada (manter-se atento à tela do computador por um período de 6 minutos,

respondendo rapidamente quando aparece um estímulo). São fornecidos

resultados, para cada tarefa, do tempo médio de resposta, escore dos erros por ação

e escore dos erros por omissão. Para a avaliação do controle inibitório serão

utilizados os escores de erro por ação da tarefa de atenção seletiva.

Subteste Dígitos da Escala de Inteligência Weschler para Crianças

– IV (WISC-IV) (Wechsler, 2013): Faz parte do WISC-IV, um instrumento

normatizado para a população brasileira e composto por 15 subtestes, que

fornecem um quociente de inteligência (QI) geral, um QI verbal e em QI de

execução para sujeitos entre 6 e 16 anos. O subteste dígitos, consiste em

sequências numéricas, apresentadas oralmente pelo avaliador, as quais a criança é

solicitada a repetir na mesma ordem (no Dígitos Ordem Direta) e, na ordem

inversa (Dígitos Ordem Inversa). Este subteste é amplamente utilizado como

medida da memória de curto-prazo e memória operacional – respectivamente, a

capacidade de reter informações verbais por um curto espaço de tempo (Ordem

Direta) e de manipulá-las mentalmente (Ordem Inversa) (Figueiredo &

Nascimento, 2007). Foram calculadas: 1) span ordem direta; 2) pontuação bruta

ordem direta; 3) pontuação ponderada ordem direta; 4) span ordem inversa; 5)

pontuação bruta ordem inversa; 6) pontuação ponderada ordem inversa.

Cubos de Corsi (Kessels, van Zandvoort, Postma, Kappelle, & de

Haan, 2000): trata-se de uma tarefa amplamente utilizada para avaliar o

93

componente visoespacial da memória de curto prazo e da memória operacional de

crianças desde a idade pré-escolar. Ela segue a mesma lógica do subteste Dígitos,

consistindo em sequências de toques em cubos, que devem ser reproduzidos na

Ordem Direta e na Ordem Inversa. Foram calculadas: 1) span ordem direta; 2)

acertos ordem direta; 3) span x acertos ordem direta; 4) span ordem inversa; 5)

acertos ordem inversa; 6) span x acertos ordem inversa. De acordo com Kessels

et al (2000), a pontuação combinada de span x acertos é mais sensível do que o

span isoladamente – o qual avalia apenas a capacidade máxima de retenção de

informações, variando de 2 a 9 – pois permite uma maior amplitude de pontuação

(de 2 a 144). Ademais, o número de acertos permite observar a consistência das

respostas do indivíduo durante a tarefa.

Teste dos Cinco Pontos (Strauss, Sherman, & Spreen, 2006): Este

teste de fluência em desenho avalia a flexibilidade cognitiva de crianças entre 6 e

13 anos, exigindo que o participante crie o maior número de desenhos inéditos

possíveis num tempo limitado. Na tarefa, o sujeito é solicitado a criar desenhos

diferentes em cada quadrado com cinco pontos (de uma matriz de 5x8),

conectando os pontos apenas com linhas retas, sem se repetir, dentro de cinco

minutos. Foram calculados: 1) total de desenhos; 2) desenhos corretos (inéditos);

3) total de erros perseverativos; 4) porcentagem de erros perseverativos (calculado

por: [total de erros perseverativos/total de desenhos] x 100 ); 5) total de erros não-

perseverativos; 6) porcentagem de erros não-perseverativos (calculado por: [total

de erros não-perseverativos/total de desenhos] x 100 ).

Entrevista com responsáveis

Questionário Socioambiental (Abreu & Engel, n.d.): este

questionário inclui questões sobre o ambiente familiar, o desenvolvimento infantil

e o Critério de Classificação Econômica Brasil – 2015. O Critério de Classificação

Econômica Brasil é instrumento construído pela Associação Brasileira de

Empresas de Pesquisa (ABEP) para estimar o poder de compra das pessoas e

famílias urbanas. Sua pontuação permite a classificação em classes econômicas,

subdivididas em seis níveis (A; B1; B2; C1; C2; D-E) (ABEP, 2014). (Anexo D)

MTA-SNAP-IV (Mattos, Serra-Pinheiro, Rohde, & Pinto, 2006):

trata-se de uma escala de domínio público para rastreio de sintomas do Transtorno

do Déficit de Atenção/Hiperatividade (TDAH) e do Transtorno Desafiador e de

Oposição (TDO) de acordo com o DSM-IV, tendo em vista a alta comorbidade

94

entre tais transtornos. O questionário constitui-se de 26 itens que correspondem

aos sintomas do critério A para TDAH (nove itens para desatenção, seis para

hiperatividade e três para impulsividade), e dos sintomas de TDO (oito itens sobre

comportamento hostil e desafiador) (Mattos et al., 2006). Cabe ao respondente

assinalar, numa escala de quatro pontos (1- “nem um pouco”, 2- “só um pouco”,

3- “bastante”, 4-“demais”), a intensidade de cada um dos sintomas na criança

quando comparada a pares da mesma idade. Este instrumento foi adaptado para a

população brasileira e pode ser respondido por pais ou professores. Com base no

estudo de Coutinho, Mattos, Schmitz, Fortes, & Borges (2009), os pais possuem

maior acurácia do que os professores na detecção dos sintomas listados na MTA-

SNAP-IV. (Anexo E)

Roteiro sobre Epilepsia: neste roteiro, elaborado para esta pesquisa,

constam questões sobre a idade de início das crises, total e características das

crises (tipo e horário de ocorrência), data da última crise, uso de medicação (atuais

e anteriores) e atividade eletroencefalográfica (em prontuário). (Anexo F)

Análise dos dados

Todas as variáveis foram submetidas a análises exploratórias que

permitiram identificar valores atípicos (outliers), além de averiguar a distribuição

dos dados. Os valores atípicos foram excluídos ou ajustados (somando-se ou

subtraindo-se uma unidade, respectivamente, dos limites internos superior ou

inferior). Foram consideradas com distribuição normal as variáveis que

apresentaram valor p>.05 no teste de normalidade Shapiro Wilk e valor-z de

assimetria e curtose entre -1,96 e 1,96.

A exploração dos dados e análises de estatística descritiva e inferencial

foram conduzidas com auxílio do software IBM SPSS Statistics 20. Tendo em

vista que a maioria das variáveis apresentou distribuição distinta da normal, foram

conduzidos testes de hipóteses não-paramétricos (Teste U de Mann-Whitney, para

dois grupos, Teste Kruskal-Wallis, para mais de dois grupos) para averiguar

diferenças no perfil dos grupos. Considerou-se estatisticamente significantes os

resultados associados a valor de p 0,05. O tamanho de efeito das diferenças entre

grupos foi calculado para as variáveis que apresentaram p0,05. O tamanho de

95

efeito foi estimado através da fórmula 𝑟 =𝑍

√𝑛 , onde z corresponde ao escore-z

dado pelo SPSS e n à amostra da qual o z foi calculado (Field, 2005).

Resultados

A amostra final foi composta por 57 crianças (20 do sexo feminino), com

idades entre 72 e 164 meses (M=116,75, dp=25,21). O grupo clínico incluiu 24

crianças (11 do sexo feminino) com diagnóstico de epilepsia rolândica (típica, n=

18, ou atípica, n=6), idade média de 121,79 meses (dp=21,48) e QI estimado

médio de 95,71 (dp=18,66). O grupo controle, por sua vez, contou com 33 crianças

(19 do sexo feminino), idade média de 113,09 meses (dp=27,34) e QI estimado

médio de 97,18 (dp=18,62).

Tabela 2 - Perfil sociodemográfico dos grupos clínico e controle e diferença entre grupos

Grupo clínico

Grupo controle

N (%)

Média

(desvio

padrão)

Mediana

(intervalo

interquartil)

N (%)

Média

(desvio

padrão)

Mediana

(intervalo

interquartil)

U (z)* p-

value

Idade

(em meses)

24

(100)

121,79

(21,48)

121,5

(31,7) 33

(100)

113,09

(27,34)

111

(44,5)

311,5

(-1,37) 0,175

QI estimado 24

(100) 95,71

(18,66) 94

(35,5) 33

(100) 97,18

(18,62) 96

(31) 386

(-0,162) 0,876

Renda 22

(91,7)

6.859,55

(6.485,71)

3.470,00

(8.275,00) 32

(97)

4.847,06

(5419,37)

2.000,00

(6867,5)

261,5

(-1,595) 0,111

Classificação

econômica

Pontuação

total

23

(95,8)

33,78

(13,51)

31

(22) 32

(97)

32,34

(18,36)

23,5

(32)

317

(-0,871) 0,389

A 7 (29,2)

9 (27,3)

B1 1 (4,2)

2 (6,1)

B2 6 (25)

3 (9,1)

C1 4(16,7)

3 (9,1)

C2 4(16,7)

9 (27,3)

D-E 1(4,2)

6 (18,2)

Sexo

Feminino 11

(45,8)

19 (57,6)

96

Masculino 13

(54,2)

14

(42,4)

*Teste U de Mann-Whitney

Os grupos clínico e controle (Tabela 2) não apresentaram diferenças

significativas em idade (U=311,5; p>,05), QI estimado (U=386; p>,05), na

pontuação no Critério de Classificação Econômica Brasil-2015 (U=317; p>,05) e

em renda (U=189,5; p>,05). Quando subdivididos (Tabela 3), os grupos controle,

ER típica e ER atípica também não apresentaram diferenças em relação à idade

(H(2)= 1,962; p>,05), QI (H(2)= 0,349; p>,05), pontuação no Critério de

Classificação Econômica Brasil – 2015 (H(2)= 0,948; p>,05) e renda (H(2)=

5,209; p>,05).

Tabela 3 - Perfil sociodemográfico dos grupos ER típica e ER atípica

ER típica

ER atípica

N (%)

Média

(desvio padrão)

Mediana

(intervalo interquartil)

N (%)

Média

(desvio padrão)

Mediana


H (gl)* p-

value

Idade

(em meses)

18

(100)

120,72

(22,61)

121,5

(34) 6

(100)

125,0

(19,18)

124,0

(33,5) 1,962 (2) 0,375

QI estimado 18

(100)

96,67

(17,64)

94,5

(32,75)

6 (100) 92,83

(23,04)

89,5

(43) 0,349 (2) 0,84

Renda 17

(94,4) 5.527,59

(6.184,71) 2.700,00

(7.000,00) 5

(83,3) 11.388,20 (8.308,25)

10.000,00 (16.530,50)

5,209 (2) 0,74

Classificação

econômica

Pontuação

total

17

(94,4)

32,88

(14,03)

29

(24) 6

(100)

36,33

(12,75)

35

(24) 0,948 (2) 0,623

A 5 (27,8)

2 (33,3)

B1 0 (0)

1 (16,7)

B2 4 (22,2)

2 (33,3)

C1 4 (22,2)

0 (0)

C2 3 (16,7)

1 (16,7)

D-E 1 (5,6)

0 (0)

Sexo

97

Feminino 7

(39,8)

4

(66,7)

Masculino 11

(61,1)

2 (33,3)

*Teste de Kruskal-Wallis para diferença entre os grupos de ER típica, ER atípica e controle

Em relação ao sexo, os participantes da amostra total diferiram apenas

quanto ao número de erros por ação na tarefa 3 do TAVIS (U=241; r=-0,31;

p=,022), na qual meninos (Md=1; intervalo interquartil=6,5) cometeram mais

erros do que meninas (Md=0; intervalo interquartil =1,5). Divididos em grupos

clínico e controle, apenas os participantes do grupo clínico diferiram quanto ao

número de desenhos corretos no Teste dos Cinco Pontos, no qual meninas

(Md=29; intervalo interquartil=7) apresentaram mais acertos do que meninos

(Md=21; intervalo interquartil=18). Sendo assim, todas as análises foram

realizadas considerando homogeneidade no perfil sociodemográfico da amostra.

A fim de testar a hipótese da existência de diferença no desempenho em

tarefas de funções executivas entre os grupos com e sem epilepsia, foi conduzido

teste de hipótese não-paramétrico (Teste U de Mann-Whitney) para amostras

independentes (tabelas 4 a 6). Os grupos apresentaram diferenças significativas

nas seguintes medidas: pontuação de acertos do Cubos de Corsi ordem direta (U=

264,5; r=-0,27; p<,05), no total de desenhos do Teste dos Cinco Pontos (U=225,5;

r=-0,35; p<,05) e no total de erros perseverativos do Teste de Cinco Pontos

(U=197,5; r=-0,36; p<,05), os quais apresentaram tamanho de efeito ( r) pequeno.

A pontuação de acertos do Cubos de Corsi foi inferior no grupo clínico (Md=6;

intervalo interquartil=1,75) do que no grupo controle (Md=7; intervalo

interquartil=2). Resultado oposto foi obtido no total de desenhos do Teste dos

Cinco Pontos - grupo clínico (Md=33; intervalo interquartil= 12,5); grupo controle

(Md=26; intervalo interquartil= 19,75). Quanto ao total de erros perseverativos no

Teste dos Cinco Pontos, o grupo clínico (Md=3; intervalo interquartil= 5)

apresentou mediana superior ao grupo controle (Md=2; intervalo interquartil=

2,5).

Apesar de não significativa, foi observada também uma tendência à

diferença nos erros de ação da tarefa 3 do TAVIS (U=262,5; p=0,067), tendo o

grupo clínico (Md=1; intervalo interquartil=5,57) apresentado tendência a maior

98

número de erros do que grupo controle (Md=0; intervalo interquartil=2,25). Vale

notar que, em relação aos tempos de resposta nas tarefas do TAVIS, foi observado

um efeito solo, com mais de 40% das crianças do grupo clínico (45,8%) e controle

(48,5%) classificadas entre os percentis 2 a 9 do teste – a diferença na classificação

não foi significativa. Grupos clínico e controle não apresentaram diferenças

significativas nas subescalas de desatenção (p>,05), hiperatividade/impulsividade

(p>,05) e hostilidade/desafio (p>,05) da MTA-SNAP-IV.

Tabela 4 - Diferenças entre grupos clínico e controle nas medidas de memória operacional verbal e

visuoespacial.

Grupo clínico

Grupo controle

N (%) Média (desvio

padrão)

Mediana (intervalo

interquartil)

N (%)

Média (desvio

padrão)

Mediana (intervalo

interquartil)

U (z)* p-value

Dígitos – OD

Span 24

(100)

4,58

(0,88)

5

(1) 31

(93,9)

4,48

(0,68)

4

(1)

348

(-0,446) 0,655

Pontuação

bruta

24

(100)

6,46

(1,69)

6,5

(2,75) 32

(97)

6,04

(1,37)

6

(2,5)

370

(-0,237) 0,812

Pontuação

ponderada

24

(100)

8

(2,81)

7,5

(3) 32

(97)

8,72

(1,89)

9

(3)

325,5 (-

0,979)

0,328

Dígitos – OI

Span 24

(100) 3,17

(1,27) 3

(2) 31

(93,9) 3,35

(0,91) 3

(1) 338

(-0,605) 0,545

Pontuação

bruta

24

(100)

5,58

(2,15)

6

(3) 31

(93,9)

5,94

(1,77)

6

(2)

341

(-0,533) 0,594

Pontuação

ponderada

24

(100)

9,04

(3,1)

9

(4,75) 32

(97)

10,5

(2,75)

10,5

(4,75)

284

(-1,666) 0,096

Cubos de

Corsi – OD

Span 24

(100) 4,58

(0,97) 5

(1) 30

(90,9) 4,9

(0,71) 5

(1) 297

(-1,176) 0,239

Acertos 24

(100)

6,33

(1,93)

6

(1,75) 32

(97)

7,84

(1,55)

7

(2)

264,5

(-2,021) 0,043**

Span x

Acertos

24

(100)

29,92

(13,97)

27

(14) 31

(93,9)

34,32

(12,43)

35

(16)

289,5

(-1,424) 0,155

Cubos de

Corsi – OI

99

Span 24

(100)

4,79

(1,67)

5

(2) 33

(100)

4,58

(1,64)

5

(3)

370

(-0,436) 0,663

Acertos 24

(100) 5,92 (2,8)

6 (3,75)

33 (100)

6,36 (2,86)

7 (4,5)

353 (-0,7)

0,484

Span x

Acertos

24

(100)

32,67

(21,34)

30

(31) 33

(100)

33,48

(20,91) 35 (39)

382

(-0,227) 0,82


**P<,05

Tabela 5 - Diferenças entre grupos clínico e controle nas medidas de controle inibitório e atenção

Grupo clínico

Grupo controle

N (%)

Média

(desvio padrão)

Mediana


N (%)

Média

(desvio padrão)

Mediana


U (z)* p-value

TAVIS - tarefa

1

Tempo (segundos)

24 (100)

0,56 (0,11)

0,58 (0,14) 32

(97) 0,6

(0,19) 0,6 (0,22)

345,5

(-

0,637)

0,524

Erros de ação 24

(100)

7,17

(6,04) 4,5 (9,75)

30

(90,9) 8,27 (7)

6,5

(8,5)

334 (-

0,454)

0,65

Erros de

omissão

24

(100)

5,13

(6,17)

2

(8,75) 33

(100)

2,55

(2,53) 2 (3,5)

349,5 (-

0,764)

0,445

TAVIS - tarefa

3

Tempo

(segundos)

24

(100)

0,69

(0,23) 0,63 (0,43)

31

(93,9)

0,65

(0,6) 0,67 (0,25)

371

(-0,017)

0,986

Erros de ação 24

(100)

3,63

(5,05)

1

(5,75) 30

(90,9)

1,37

(2,2)

0

(2,25)

262,5

(-1,833)

0,067

Erros de omissão

24 (100)

0,79 (1,38)

0 (1,75)

31 (93,9)

0,23 (0,43)

0 (0)

326,5

(-

1,012)

0,312


100

Tabela 6 - Diferenças entre grupos clínico e controle na medida de flexibilidade cognitiva

Grupo clínico

Grupo controle

N (%)

Média

(desvio padrão)

Mediana


N (%)

Média

(desvio padrão)

Mediana


U (z)* p-value

Teste dos

Cinco Pontos

Total de

desenhos

24

(100)

34,58

(10,16)

33

(12,5) 32

(97)

26,47

(12,41)

26

(19,75)

225,5

(-

2,626)

0,009**

Desenhos

Corretos

24

(100)

23,08

(21)

24

(21) 32

(97)

17,45

(9,91)

17

(16)

296,5

(-1,61) 0,107

Total erros

perseverativos

24

(100)

4,96

(4,36)

3

(5) 29

(87,9)

2,07

(1,98)

2

(2,5)

197,5

(-2,723)

0,006**

% Erros

perseverativos

24

(100)

13,42

(10,24)

10,36

(18,56) 29

(87,9)

8,03

(6,62)

7,69

(10,78)

249,5

(-1,766)

0,077

Total erros não

perseverativos

24

(100)

7,92

(7,92)

4,5

(13,25) 33

(100)

6,39

(6,17)

3

(8,5)

371

(-0,406)

0,685

% Erros não

perseverativos

24

(100)

24,54

(27,22)

11,44

(37,02) 32

(97)

27,04

(26,38)

20,63

(32,02)

355

(-0,48) 0,631


**p<,01

Para testar a segunda hipótese do estudo, o grupo clínico foi dividido em

ER típica (n=18) e ER atípica (n=6) e comparado ao grupo controle (n=33) quanto

às medidas cognitivas através do Teste U de Mann-Whitney para cada par possível

entre os grupos de interesse (controle X ER típica; controle X ER atípica; ER

típica X ER atípica). Os resultados de cada par estão apresentados nas tabelas 7 a

15, de acordo com as funções avaliadas. Comparações das subescalas do MTA-

SNAP-IV não foram conduzidas com grupo de ER atípica devido à amostra com

dados válidos demasiadamente pequena (n=3). Os grupos de ER típica e controle

não diferiram quanto à pontuação em desatenção (p>,05),

hiperatividade/impulsividade (p>,05) e hostilidade/desafio (p>,05).

101

Tabela 7 - Diferenças entre grupos ER típica e controle nas medidas de memória operacional verbal e

visuoespacial.

Grupo ER típica

Grupo controle


padrão)

Mediana (intervalo

interquartil)

N (%)

Média (desvio

padrão)

Mediana (intervalo

interquartil)

U (z)* p-value

Dígitos – OD

Span 18

(100)

4,56

(0,98)

4,5

(1) 31

(93,9)

4,48

(0,68)

4

(1)

272

(-0,159) 0,874

Pontuação

bruta

18

(100)

6,39

(1,61)

6

(3) 32

(97)

6,04

(1,37)

6

(2,5)

272

(-0,332) 0,74

Pontuação

ponderada

18

(100)

8,11

(2,63)

7,5

(3,25) 32

(97)

8,72

(1,89)

9

(3)

249 (-

0,796)

0,426

Dígitos – OI

Span 18

(100)

3,39

(1,2)

3

(2) 31

(93,9)

3,35

(0,91)

3

(1)

276,5

(-0,054) 0,957

Pontuação

bruta

18

(100)

5,94

(1,89)

6

(3,25) 31

(93,9)

5,94

(1,77)

6

(2)

278

(-0,021) 0,983

Pontuação

ponderada

18

(100)

9,72

(2,67)

9,5

(5) 32

(97)

10,5

(2,75)

10,5

(4,75)

244,5

(-0,885) 0,376

Cubos de

Corsi – OD

Span 18

(100) 4,5

(0,92) 4,5 (1)

30 (90,9)

4,9 (0,71)

5 (1)

205,5 (-1,485)

0,137

Acertos 18

(100)

6,28

(1,67)

6

(1,25) 32

(97)

7,84

(1,55)

7

(2)

184,5

(-2,144) 0,032**

Span x

Acertos

18

(100)

29,11

(12,22)

27

(12) 31

(93,9)

34,32

(12,43)

35

(16)

204,5

(-1,547) 0,115

Cubos de

Corsi – OI

Span 18

(100)

4,78

(1,73)

5

(2,25) 33

(100)

4,58

(1,64)

5

(3)

280

(-0,346) 0,729

Acertos 18

(100) 5,94 (2,9)

6 (4,25)

33 (100)

6,36 (2,86)

7 (4,5)

269,5 (-0,546)

0,585

Span x

Acertos

18

(100)

33

(22,67)

30

(34,5) 33

(100)

33,48

(20,91) 35 (39)

288,5

(-0,168) 0,866


**P<,05

102

Tabela 8 - Diferenças entre grupos ER atípica e controle nas medidas de memória operacional verbal

e visuoespacial.

Grupo ER atípica

Grupo controle


padrão)

Mediana (intervalo

interquartil)

N (%)

Média (desvio

padrão)

Mediana (intervalo

interquartil)

U (z)* p-value

Dígitos – OD

Span 6

(100)

4,67

(0,52)

5

(1) 31

(93,9)

4,48

(0,68)

4

(1)

76

(-0,781) 0,506

Pontuação

bruta

6

(100)

6,67

(2,1)

7

(3) 32

(97)

6,04

(1,37)

6

(2,5)

94

(-0,082) 0,953

Pontuação

ponderada

6

(100)

7,67

(3,56)

7,5

(4,25) 32

(97)

8,72

(1,89)

9

(3)

76,5 (-

0,788)

0,445

Dígitos – OI

Span 6

(100)

2,5

(1,38)

3

(1,75) 31

(93,9)

3,35

(0,91)

3

(1)

61,5

(-1,381) 0,2

Pontuação

bruta

6

(100)

4,5

(2,67)

4,5

(3,5) 31

(93,9)

5,94

(1,77)

6

(2)

61

(-1,339) 0,2

Pontuação

ponderada

6

(100)

7

(3,63)

7

(5) 32

(97)

10,5

(2,75)

10,5

(4,75)

39,5

(-2,275) 0,021**

Cubos de

Corsi – OD

Span 6

(100) 4,83

(1,17) 5

(2,25) 30

(90,9) 4,9

(0,71) 5

(1) 88,5

(-0,069) 0,951

Acertos 6

(100)

6,5

(2,74)

6,5

(5,5) 32

(97)

7,84

(1,55)

7

(2)

80

(-0,653) 0,544

Span x

Acertos

6

(100)

32,33

(19,52)

29,5

(37,75) 31

(93,9)

34,32

(12,43)

35

(16)

85

(-0,335) 0,763

Cubos de

Corsi – OI

Span 6

(100)

4,83

(1,6)

5,5

(2,5) 33

(100)

4,58

(1,64)

5

(3)

90

(-0,363) 0,747

Acertos 6

(100) 5,83

(2,71) 6,5

(3,5) 33

(100) 6,36

(2,86) 7

(4,5) 83,5

(-0,543) 0,556

Span x

Acertos

6

(100)

31,67

(18,61)

36

(29,5) 33

(100)

33,48

(20,91) 35 (39)

93,5

(-0,215) 0,835


**P<,05

103

Tabela 9 - Diferenças entre grupos ER típica e ER atípica nas medidas de memória operacional verbal

e visuoespacial.

Grupo ER típica

Grupo ER atípica


padrão)

Mediana (intervalo

interquartil)

N (%)

Média (desvio

padrão)

Mediana (intervalo

interquartil)

U (z)* p-value

Dígitos – OD

Span 18

(100)

4,56

(0,98)

4,5

(1) 6

(100)

4,67

(0,52)

5

(1)

47

(-0,506) 0,673

Pontuação

bruta

18

(100)

6,39

(1,61)

6

(3) 6

(100)

6,67

(2,1)

7

(3)

51

(-0,204) 0,871

Pontuação

ponderada

18

(100)

8,11

(2,63)

7,5

(3,25) 6

(100)

7,67

(3,56)

7,5

(4,25)

51 (-

0,203)

0,871

Dígitos – OI

Span 18

(100)

3,39

(1,2)

3

(2) 6

(100)

2,5

(1,38)

3

(1,75)

37,5

(-1,139) 0,28

Pontuação

bruta

18

(100)

5,94

(1,89)

6

(3,25) 6

(100)

4,5

(2,67)

4,5

(3,5)

37

(-1,147) 0,28

Pontuação

ponderada

18

(100)

9,72

(2,67)

9,5

(5) 6

(100)

7

(3,63)

7

(5)

29,5

(-1,651) 0,104

Cubos de

Corsi – OD

Span 18

(100) 4,5

(0,92) 4,5 (1)

6 (100)

4,83 (1,17)

5 (2,25)

43 (-0,777)

0,494

Acertos 18

(100)

6,28

(1,67)

6

(1,25) 6

(100)

6,5

(2,74)

6,5

(5,5)

51

(-0,204) 0,838

Span x

Acertos

18

(100)

29,11

(12,22)

27

(12) 6

(100)

32,33

(19,52)

29,5

(37,75)

50,5

(-0,237) 0,82

Cubos de

Corsi – OI

Span 18

(100)

4,78

(1,73)

5

(2,25) 6

(100)

4,83

(1,6)

5,5

(2,5)

52

(-0,139) 0,923

Acertos 18

(100) 5,94 (2,9)

6 (4,25)

6 (100)

5,83 (2,71)

6,5 (3,5)

53,5 (-0,034)

0,974

Span x

Acertos

18

(100)

33

(22,67)

30

(34,5) 6

(100)

31,67

(18,61)

36

(29,5)

54

(0) 1,0


**P<,05

104

Memória operacional

Nas medidas de memória operacional, foi constatada diferença entre os

grupos ER típica e controle no número de acertos do Cubos de Corsi ordem direta

(U=184,5; r=-0,3; p<,05). Nesta medida, as crianças com ER típica (Md=6;

intervalo interquartil=1,25) apresentaram desempenho inferior às crianças do

grupo controle (Md=7; intervalo interquartil=2). O grupo controle diferiu do

grupo ER atípica na pontuação ponderada do Dígitos ordem inversa (U=39,5; r=-

0,37; p<,05), tendo as crianças do grupo controle (Md= 10,5; intervalo

interquartil= 4,75) apresentado pontuação superior às crianças com ER atípica

(Md=7; intervalo interquartil=5). O tamanho de efeito (z) foi pequeno para todas

as variáveis. O grupo ER típica não diferiu do grupo ER atípica nas medidas de

memória operacional.

Tabela 10 - Diferenças entre grupos ER típica e controle nas medidas de controle inibitório e

atenção

Grupo ER típica

Grupo controle

N (%)

Média

(desvio padrão)

Mediana


N (%)

Média

(desvio padrão)

Mediana


U (z)* p-value

TAVIS - tarefa

1

Tempo (segundos)

18 (100)

0,57 (0,11)

0,59 (0,08) 32

(97) 0,6

(0,19) 0,6 (0,22)

271,5

(-

0,333)

0,739

Erros de ação 18

(100)

6,22

(5,04) 4,5 (7,75)

30

(90,9) 8,27 (7)

6,5

(8,5)

236,5 (-

0,716)

0,474

Erros de

omissão

18

(100)

5,44

(6,84)

1,5

(12,25) 33

(100)

2,55

(2,53) 2 (3,5)

276,5 (-

0,411)

0,681

TAVIS - tarefa

3

Tempo

(segundos)

18

(100)

0,68

(0,23) 0,63 (0,383)

31

(93,9)

0,65

(0,6) 0,67 (0,25)

274

(-0,104)

0,917

Erros de ação 18

(100)

3,33

(4,63)

1

(5,25) 30

(90,9)

1,37

(2,2)

0

(2,25)

191

(-1,818)

0,069

Erros de omissão

18 (100)

0,72 (1,32)

0 (1,25)

31 (93,9)

0,23 (0,43)

0 (0)

250,5

(-

1,818)

0,432


105

Tabela 11 - Diferenças entre grupos ER atípica e controle nas medidas de controle inibitório e

atenção

Grupo ER atípica

Grupo controle

N (%)

Média

(desvio

padrão)

Mediana

(intervalo

interquartil)

N (%)

Média

(desvio

padrão)

Mediana

(intervalo

interquartil)

U (z)* p-value

TAVIS - tarefa

1

Tempo

(segundos)

6

(100)

0,52

(0,12)

0,51

(0,22) 32

(97)

0,6

(0,19) 0,6 (0,22)

74 (-

0,881)

0,399

Erros de ação 6

(100)

10

(8,29)

9

(16,5) 30

(90,9) 8,27 (7)

6,5

(8,5)

82,5

(-0,319)

0,756

Erros de

omissão

6

(100)

4,17

(3,76)

3,5

(7,5) 33

(100)

2,55

(2,53) 2 (3,5)

73

(-1,03) 0,33

TAVIS - tarefa

3

Tempo (segundos)

6 (100)

0,71 (0,27)

0,67 (0,51)

31 (93,9)

0,65 (0,6)

0,67 (0,25)

87

(-

0,247)

0,825

Erros de ação 6

(100)

4,5

(6,6)

0,5

(13) 30

(90,9)

1,37

(2,2)

0

(2,25)

71,5

(-

0,894)

0,442

Erros de

omissão

6

(100)

1

(1,67)

0

(2,5) 31

(93,9)

0,23

(0,43)

0

(0)

76 (-

0,936)

0,506


Tabela 12 - Diferenças entre grupos ER típica e ER atípica nas medidas de controle inibitório e

atenção

Grupo ER típica

Grupo ER atípica

N (%)

Média

(desvio padrão)

Mediana


N (%)

Média

(desvio padrão)

Mediana


U (z)* p-value

TAVIS - tarefa

1

Tempo

(segundos)

18

(100)

0,57

(0,11)

0,59

(0,08) 6

(100)

0,52

(0,12)

0,51

(0,22)

42,5 (-

0,767)

0,454

Erros de ação 18

(100) 6,22

(5,04) 4,5

(7,75) 6

(100) 10 (8,29)

9 (16,5)

40 (-0,94)

0,378

106

Erros de omissão

18 (100)

5,44 (6,84)

1,5 (12,25)

6 (100)

4,17 (3,76)

3,5 (7,5)

51

(-

0,203)

0,871

TAVIS - tarefa

3

Tempo

(segundos)

18

(100)

0,68

(0,23)

0,63

(0,383) 6

(100)

0,71

(0,27)

0,67

(0,51)

54

(0) 1,0

Erros de ação 18

(100)

3,33

(4,63)

1

(5,25) 6

(100)

4,5

(6,6)

0,5

(13)

51 (-

0,207)

0,871

Erros de

omissão

18

(100)

0,72

(1,32)

0

(1,25) 6

(100)

1

(1,67)

0

(2,5)

50

(-0,332)

0,82


Controle inibitório e atenção

Nas medidas de controle inibitório e de atenção, não houve diferença

significativa entre nenhum dos pares considerados. No entanto, foi observada uma

tendência à diferença entre os grupos ER típica e controle no número de erros de

ação da tarefa 3 do TAVIS (U=191; p<,069). Nesta medida, as crianças com ER

típica (Md=1; intervalo interquartil=5,25) tenderam a apresentar desempenho

inferior aos controles (Md=0; intervalo interquartil=2,25).

Tabela 13 - Diferenças entre grupos ER típica e controle na medida de flexibilidade cognitiva

Grupo ER típica

Grupo controle

N (%)

Média

(desvio

padrão)

Mediana

(intervalo

interquartil)

N (%)

Média

(desvio

padrão)

Mediana

(intervalo

interquartil)

U (z)* p-value

Teste dos

Cinco Pontos

Total de desenhos

18 (100)

35,94 (10,59)

34 (16)

32 (97)

26,47 (12,41)

26 (19,75)

156 (-2,67)

0,008**

Desenhos

Corretos

18

(100)

24,94

(12,53)

24,5

(13) 33

(100)

17,45

(9,91)

17

(16)

195

(-2,012)

0,044**

Total erros

perseverativos

18

(100)

5,39

(4,22)

4

(4,5) 29

(87,9)

2,07

(1,98)

2

(2,5)

118,5

(-

3,156)

0,002**

% Erros

perseverativos

18

(100)

14,45

(9,3)

12,93

(17,71) 29

(87,9)

8,03

(6,62)

7,69

(10,78) 159,5 0,026**

107

(-

2,227)

Total erros não perseverativos

18 (100)

7,44 (7,63)

4,5 (10,5)

33 (100)

6,39 (6,17)

3 (8,5)

281

(-

0,317)

0,751

% Erros não

perseverativos

18

(100)

20,76

(21,86)

11,44

(23,62) 32

(97)

27,04

(26,38)

20,63

(32,02)

257,5 (-

0,617)

0,537


**p<,05

Tabela 14 - Diferenças entre grupos ER atípica e controle na medida de flexibilidade cognitiva

Grupo ER atípica

Grupo controle

N (%)

Média

(desvio

padrão)

Mediana

(intervalo

interquartil)

N (%)

Média

(desvio

padrão)

Mediana

(intervalo

interquartil)

U (z)* p-value

Teste dos

Cinco Pontos

Total de

desenhos

6

(100)

30,5

(8,22)

31,5

(14,5) 32

(97)

26,47

(12,41)

26

(19,75)

69,5

(-1,062)

0,297

Desenhos

Corretos

6

(100)

17,5

(14,92)

17,5

(28) 33

(100)

17,45

(9,91)

17

(16)

96,5

(-0,097)

0,924

Total erros

perseverativos

6

(100)

3,67

(4,93)

2

(7) 29

(87,9)

2,07

(1,98)

2

(2,5)

79

(-

0,359)

0,749

% Erros perseverativos

6 (100)

10,34 (13,18)

5,59 (21,05)

29 (87,9)

8,03 (6,62)

7,69 (10,78)

84

(-

0,132)

0,915


6 (100)

9,33 (9,35)

8,5 (17,25)

33 (100)

6,39 (6,17)

3 (8,5)

90

(-

0,352)

0,747

% Erros não

perseverativos

6

(100)

35,86

(39,72)

28,03

(63,56) 32

(97)

27,04

(26,38)

20,63

(32,02)

94,5

(-0,06) 0,953


**p<,05

108

Tabela 15 - Diferenças entre grupos ER típica e ER atípica na medida de flexibilidade cognitiva

Grupo ER típica

Grupo ER atípica

N (%)

Média

(desvio padrão)

Mediana


N (%)

Média

(desvio padrão)

Mediana


U (z)* p-value

Teste dos

Cinco Pontos

Total de

desenhos

18

(100)

35,94

(10,59)

34

(16) 6

(100)

30,5

(8,22)

31,5

(14,5)

39,5

(-

0,968)

0,343

Desenhos

Corretos

18

(100)

24,94

(12,53)

24,5

(13) 6

(100)

17,5

(14,92)

17,5

(28)

41 (-

0,868)

0,415

Total erros

perseverativos

18

(100)

5,39

(4,22)

4

(4,5) 6

(100)

3,67

(4,93)

2

(7)

34 (-

1,344)

0,199

% Erros

perseverativos

18

(100)

14,45

(9,3)

12,93

(17,71) 6

(100)

10,34

(13,18)

5,59

(21,05)

36

(-1,201)

0,251

Total erros não

perseverativos

18

(100)

7,44

(7,63)

4,5

(10,5) 6

(100)

9,33

(9,35)

8,5

(17,25)

53

(-0,067)

0,974

% Erros não

perseverativos

18

(100)

20,76

(21,86)

11,44

(23,62) 6

(100)

35,86

(39,72)

28,03

(63,56)

50

(-0,267)

0,82


**p<,05


Quanto à flexibilidade cognitiva, houve diferença entre os grupos ER

típica e controle no total de desenhos (U=156; r=-0,38; p<,01), no número de

desenhos corretos (U=195; r=-0,28; p<,05), no total de erros perseverativos

(U=118,5; r=-0,46; p<,01) e no percentual de erros perseverativos (U=159,5; r=-

0,32; p<,05) do Teste dos Cinco Pontos. O grupo ER típica (Md=34; intervalo

interquartil=16) produziu um total de desenhos superior ao grupo controle

(Md=26, intervalo interquartil=19,75). O número de desenhos corretos também

foi superior no grupo ER típica (Md=24,5; intervalo interquartil=13) do que no

grupo controle (Md=17, intervalo interquartil=16). O total de erros perseverativos

e o percentual de erros perseverativos foi maior no grupo ER típica

109

(respectivamente, Md=4; intervalo interquartil=4,5; Md=12,93; intervalo

interquartil=17,71) do que no grupo controle (respectivamente, Md=2; intervalo

interquartil=2,5; Md=7,67; intervalo interquartil=10,78). O tamanho de efeito (z)

foi pequeno para todas as variáveis.

O grupo ER atípica não diferiu do grupo controle nem do grupo ER típica

nas medidas de flexibilidade cognitiva.

Para explorar diferenças nas funções executivas associadas à

comorbidade da ER e problemas de comportamento (sintomas de TDAH/TDO),

o grupo clínico foi dividido em ER com TDAH/TDO e ER sem TDAH/TDO. Os

subgrupos clínicos foram comparados entre si e ao grupo controle (ER com

TDAH/TDO X controles; ER sem TDAH/TDO X controles; ER com TDAH/TDO

X ER sem TDAH/TDO). Os resultados estão apresentados nas tabelas 16 a 24, de

acordo com as funções avaliadas. Na tabela 25, é apresentada a distribuição de

participantes com e sem rastreio positivo para TDAH/TDO nos grupos ER típica

e ER atípica.

Tabela 16 - Diferenças entre grupos ER com TDAH/TDO e ER sem TDAH/TDO nas medidas de

memória operacional verbal e visuoespacial.

Grupo ER com TDAH/TDO

Grupo ER sem TDAH/TDO

N (%)

Média

(desvio

padrão)

Mediana

(intervalo

interquartil)

N (%)

Média

(desvio

padrão)

Mediana

(intervalo

interquartil)

U (z)* p-value

Dígitos - OD

Span 8

(100)

4

(0,76)

4

(1,5) 14

(100)

5

(0,78)

5

(0,78)

21

(-2,601) 0,016**

Pontuação

bruta

8

(100)

5,63

(1,41)

5,5

(2,5) 14

(100)

7,21

(1,53)

7

(2)

25

(-2,157) 0,035**

Pontuação

ponderada

8

(100)

6,75

(2,96)

7

(2,5) 14

(100)

9,21

(1,97)

9

(2,5)

22

(-2,351) 0,02**

Dígitos - OI

Span 8

(100)

2,88

(0,83)

3

(1,75) 14

(100)

3,57

(1,22)

3,5

(1,5)

37,5

(-1,311) 0,212

Pontuação

bruta

8

(100)

4,75

(1,49)

4,5

(2,75) 14

(100)

6,5

(1,79)

6,5

(3,25)

25,5

(-2,112) 0,035**

110

Pontuação

ponderada

8

(100)

8

(2,07)

8

(3,5) 14

(100)

10,36

(2,62)

10,5

(3,75)

27,5

(-1,966) 0,05

Cubos de

Corsi – OD

Span 8

(100) 3,88

(0,99) 4

(1,5) 14

(100) 4,93

(0,83) 5

(2) 25

(-2,237) 0,035**

Acertos 8

(100) 5

(1,77) 5,5

(3,75) 14

(100) 7,21

(1,58) 7

(2,25) 22,5

(-2,341) 0,02**

Span x

Acertos

8

(100)

20

(11,94)

22

(24,75) 14

(100)

35,93

(12,64)

35

(25,5)

21,5

(-2,394) 0,016**

Cubos de

Corsi – OI

Span 8

(100)

4

(1,85)

4,5

(3,5) 14

(100)

5,36

(1,27)

6

(2)

32

(-1,707) 0,11

Acertos 8

(100)

4,63

(3,07)

5,5

(5,25) 14

(100)

6,93

(2,16)

7

(4)

33

(-1,583) 0,127

Span x

Acertos

8

(100)

23,38

(19,25)

25

(35,25) 14

(100)

39,5

(20,59)

42

(34)

32,5

(-1,614) 0,11


**P<,05

Tabela 17 - Diferenças entre grupos ER com TDAH/TDO e controle nas medidas de memória

operacional verbal e visuoespacial.


Grupo controle


padrão)

Mediana (intervalo

interquartil)

N (%)

Média (desvio

padrão)

Mediana (intervalo

interquartil)

U (z)* p-value

Dígitos - OD

Span 8

(100) 4

(0,76) 4

(1,5) 31

(96,9) 4,48

(0,68) 4

(1) 83

(-1,576) 0,162

Pontuação

bruta

8

(100)

5,63

(1,41)

5,5

(2,5) 31

(96,9)

6,39

(1,12)

6

(2)

82,5

(-1,489) 0,152

Pontuação

ponderada

8

(100)

6,75

(2,96)

7

(2,5) 31

(96,9)

8,58

(1,89)

9

(3)

64

(-2,11) 0,037**

Dígitos - OI

Span 8

(100) 2,88

(0,83) 3

(1,75) 30

(93,8) 3,37

(0,93) 3

(1) 86

(-1,285) 0,235

Pontuação

bruta

8

(100)

4,75

(1,49)

4,5

(2,75) 30

(93,8)

5,97

(1,79)

6

(2)

72

(-1,784) 0,089

Pontuação

ponderada

8

(100)

8

(2,07)

8

(3,5) 31

(96,9)

10,62

(2,72)

11

(5)

55,5

(-2,396) 0,015**

Cubos de

Corsi – OD

111

Span 8

(100)

3,88

(0,99)

4

(1,5) 29

(90,6)

4,93

(0,7)

5

(1)

47

(-2,737) 0,009**

Acertos 8

(100)

5

(1,77)

5,5

(3,75) 31

(96,9)

7,32

(1,56)

7

(2)

40

(-2,981) 0,002**

Span x Acertos

8 (100)

20 (11,94)

22 (24,75)

30 (93,8)

34,67 (12,49)

35 (16)

46 (-2,694)

0,007**

Cubos de

Corsi - OI

Span 8

(100) 4

(1,85) 4,5

(3,5) 32

(100) 4,56

(1,66) 5

(3) 103

(-0,87) 0,415

Acertos 8

(100)

4,63

(3,07)

5,5

(5,25) 32

(100) 6,31

(2,89)

7

(4,75)

85,5

(-1,447) 0,153

Span x

Acertos

8

(100)

23,38

(19,25)

25

(35,25) 32

(100) 33,28

(21,21)

35

(40,5)

91

(-1,256) 0,222


**P<,05

Tabela 18 - Diferenças entre grupos ER sem TDAH/TDO e controle nas medidas de memória

operacional verbal e visuoespacial.


Grupo controle


padrão)

Mediana (intervalo

interquartil)

N (%)

Média (desvio

padrão)

Mediana (intervalo

interquartil)

U (z)* p-value

Dígitos – OD

Span 14

(100)

5

(0,78)

5

(0,78) 31

(96,9)

4,48

(0,68)

4

(1)

139

(-2,108) 0,035**

Pontuação

bruta

14

(100) 7,21 (1,53)

7

(2) 31

(96,9)

6,39

(1,12)

6

(2)

150,5

(-1,677) 0,093

Pontuação ponderada

14 (100)

9,21 (1,97)

9 (2,5)

31 (96,9)

8,58 (1,89)

9 (3)

181 (-0,893)

0,372

Dígitos – OI

Span 14

(100)

3,57

(1,22)

3,5

(1,5) 30

(93,8)

3,37

(0,93)

3

(1)

192,5

(-0,461) 0,645

Pontuação

bruta

14

(100)

6,5

(1,79)

6,5

(3,25) 30

(93,8)

5,97

(1,79)

6

(2)

174,5

(-0,908) 0,372

Pontuação

ponderada

14

(100)

10,36

(2,62)

10,5

(3,75) 31

(96,9)

10,62

(2,72)

11

(5)

208,5

(-0,21) 0,834

Cubos de

Corsi – OD

Span 14

(100)

4,93

(0,83)

5

(2) 29

(90,6)

4,93

(0,7)

5

(1)

201,5

(-0,042) 0,967

Acertos 14

(100) 7,21 (1,58)

7

(2,25) 31

(96,9)

7,32

(1,56)

7

(2)

196

(-0,527) 0,598

112

Span x

Acertos

14

(100)

35,93

(12,64)

35

(25,5) 30

(93,8)

34,67

(12,49)

35

(16)

208

(-0,051) 0,959

Cubos de

Corsi – OI

Span 14

(100) 5,36 (1,27)

6

(2) 32

(100)

4,56

(1,66)

5

(3)

169,5

(-1,357) 0,175

Acertos 14

(100) 6,93 (2,16)

7 (4)

32 (100)

6,31 (2,89)

7 (4,75)

203,5 (-0,494)

0,621

Span x

Acertos

14

(100)

39,5

(20,59)

42

(34) 32

(100) 33,28

(21,21)

35

(40,5)

188,5

(-0,852) 0,394


**P<,05

Memória Operacional

Em relação às medidas de memória operacional, os grupos de epilepsia

com e sem TDAH/TDO diferiram significativamente nas seguintes medidas: span

(U=21; r=-0,55; p<,05), pontuação bruta (U=25; r=-0,46; p<,05) e pontuação

ponderada (U=22; r=-0,5; p<,05) do subteste Dígitos ordem direta, pontuação

bruta (U=25,5; r=-0,45; p<,05) e pontuação ponderada (U=27,5; r=-0,42; p=,05)

do subteste Dígitos ordem inversa, span (U=25; r=-0,48; p<,05), acertos (U=22,5;

r=-0,5; p<,05) e span x acertos (U=21,5; r=-0,51; p<,05) do Cubos de Corsi ordem

direta. Em todas as medidas, o tamanho de efeito foi moderado, tendo o grupo ER

com TDAH/TDO desempenho inferior ao sem TDAH/TDO – span Dígitos ordem

direta (Md=4, intervalo interquartil=1,5 e Md=5, intervalo interquartil=0,78),

pontuação bruta Dígitos ordem direta (Md=5,5, intervalo interquartil=2,5 e Md=7,

intervalo interquartil=2), pontuação ponderada Dígitos ordem direta (Md=7,

intervalo interquartil=2,5 e Md=9, intervalo interquartil=2,5), pontuação bruta

Dígitos ordem inversa (Md=4,5, intervalo interquartil=2,75 e Md=6,5, intervalo

interquartil=3,25), span Cubos de Corsi ordem direta (Md=4, intervalo

interquartil=1,5 e Md=5, intervalo interquartil=2), acertos Cubos de Corsi ordem

direta (Md=5,5, intervalo interquartil=3,75 e Md=7, intervalo interquartil=2,25) e

span x acertos Cubos de Corsi ordem direta (Md=22, intervalo interquartil=24,75

e Md=35, intervalo interquartil=25,5).

O grupo controle apresentou diferença significativa em relação ao grupo

ER com TDAH/TDO nas pontuações ponderadas do subteste Dígitos ordem direta

(U=64; r=-0,34; p<,05) e ordem inversa (U=55,5; r=-0,38; p<,05) e no span

113

(U=47; r=-0,45; p<,01), acertos (U=40; r=-0,48; p<,01) e span x acertos (U=46;

r=-0,44; p<,01) do Cubos de Corsi ordem direta. Os tamanhos de efeito foram de

fraco a moderados, tendo o grupo ER com TDAH/TDO apresentado desempenho

inferior em todas as medidas – pontuação ponderada Dígitos ordem direta (Md=7,

intervalo interquartil=2,5 e Md=9, intervalo interquartil=3), pontuação ponderada

Dígitos ordem inversa (Md=8, intervalo interquartil=3,5 e Md=11, intervalo

interquartil=5), span Cubos de Corsi ordem direta (Md=4, intervalo

interquartil=1,5 e Md=5, intervalo interquartil=1), acertos Cubos de Corsi ordem

direta (Md=5,5, intervalo interquartil=3,75 e Md=7, intervalo interquartil=2) e

span x acertos Cubos de Corsi (Md=22, intervalo interquartil=24,75 e Md=35,

intervalo interquartil=16).

O grupo controle e ER sem TDAH/TDO diferiram apenas em relação ao

span Dígitos ordem direta (U=139; r= -0,31; p<,05), no qual o grupo com

epilepsia (Md=5, intervalo interquartil=0,78) teve desempenho superior aos

controles (Md=4; intervalo interquartil=1). O tamanho do efeito da diferença foi

pequeno.

Tabela 19 - Diferenças entre grupos ER com TDAH/TDO e ER sem TDAH/TDO nas medidas de

controle inibitório e atenção



N (%)

Média

(desvio padrão)

Mediana


N (%)

Média

(desvio padrão)

Mediana


U (z)* p-value

TAVIS - tarefa

1

Tempo

(segundos)

8

(100)

0,58

(0,13)

0,57

(0,23) 14

(100)

0,57

(0,09)

0,6

(0,08)

53 (-

0,205)

0,868

Erros de ação 8

(100)

8,38

(7,37)

7

(7,37) 14

(100)

5,14

(3,96)

4

(6,25)

43,5 (-

0,861)

0,402

Erros de

omissão

8

(100)

4,88

(6,51)

3

(7,5) 14

(100)

4,79

(6,52)

1,5

(12,25)

55,5

(-0,035)

0,973

TAVIS - tarefa

3

Tempo (segundos)

8 (100)

0,73 (0,26)

0,72 (0,51)

14 (100)

0,62 (0,19)

0,56 (0,26)

45,5

(-

0,717)

0,482

114

Erros de ação 8

(100) 5,88

(5,82) 3,5

(11,75) 14

(100) 1,86

(3,63) 0

(2,25)

27,5

(-

2,024)

0,05**

Erros de omissão

8 (100)

0,88 (1,46)

0 (1,75)

14 (100)

0,57 (1,16)

0 (0,5)

48

(-

0,696)

0,616


**p=,05

Tabela 20 - Diferenças entre grupos ER com TDAH/TDO e controle nas medidas de controle

inibitório e atenção


Grupo controle

N (%)

Média

(desvio

padrão)

Mediana

(intervalo

interquartil)

N (%)

Média

(desvio

padrão)

Mediana

(intervalo

interquartil)

U (z)* p-value

TAVIS - tarefa

1

Tempo

(segundos)

8

(100)

0,58

(0,13)

0,57

(0,23) 31

(96,9)

0,61

(0,18)

0,6

(0,18)

109

(-0,522)

0,621

Erros de ação 8

(100)

8,38

(7,37)

7

(7,37) 30

(93,8)

8,27

(7)

6,5

(8,5)

116,5

(-0,126)

0,902

Erros de

omissão

8

(100)

4,88

(6,51)

3

(7,5) 32

(100)

2,59

(2,55)

2

(3,75)

119

(-0,31) 0,778

TAVIS - tarefa

3

Tempo

(segundos)

8

(100)

0,73

(0,26)

0,72

(0,51) 30

(93,8)

0,65

(0,14)

0,67

(0,23)

103 (-

0,609)

0,562

Erros de ação 8

(100)

5,88

(5,82)

3,5

(11,75) 30

(93,8)

1,37

(2,2)

0

(2,25)

52 (-

2,637)

0,013*

*

Erros de

omissão

8

(100)

0,88

(1,46)

0

(1,75) 30

(93,8)

0,23

(0,41)

0

(0)

93

(-1,304)

0,35


115

Tabela 21 - Diferenças entre grupos ER sem TDAH/TDO e controle nas medidas de controle

inibitório e atenção


Grupo controle

N (%)

Média

(desvio padrão)

Mediana


N (%)

Média

(desvio padrão)

Mediana


U (z)* p-value

TAVIS - tarefa

1

Tempo

(segundos)

14

(100)

0,57

(0,09)

0,6

(0,08) 31

(96,9)

0,61

(0,18)

0,6

(0,18)

202,5

(-

0,356)

0,722

Erros de ação 14

(100)

5,14

(3,96)

4

(6,25) 30

(93,8)

8,27

(7)

6,5

(8,5)

160 (-

0,266)

0,206

Erros de

omissão

14

(100)

4,79

(6,52)

1,5

(12,25) 32

(100)

2,59

(2,55)

2

(3,75)

221,5 (-

0,061)

0,951

TAVIS - tarefa

3

Tempo

(segundos)

14

(100)

0,62

(0,19)

0,56

(0,26) 30

(93,8)

0,65

(0,14)

0,67

(0,23)

169

(-1,033)

0,302

Erros de ação 14

(100)

1,86

(3,63)

0

(2,25) 30

(93,8)

1,37

(2,2)

0

(2,25)

200,5

(-

0,273)

0,785

Erros de

omissão

14

(100)

0,57

(1,16)

0

(0,5) 30

(93,8)

0,23

(0,41)

0

(0)

198

(-0,43) 0,667


Controle inibitório e atenção

Quanto às medidas de controle inibitório e atenção, houve diferença

significativa entre os grupos ER com TDAH/TDO e ER sem TDAH/TDO nos

erros por ação na tarefa 3 do TAVIS (U=27,5; r=-0,43; p=,05), na qual as crianças

com TDAH/TDO (Md=3,5; intervalo interquartil= 11,75) cometeram mais erros

do que as sem TDAH/TDO (Md=0; intervalo interquartil= 2,25). O grupo ER com

TDAH/TDO também diferiu do grupo controle nos erros por ação na tarefa 3 do

TAVIS (U=52; r=-0,43; p=,05), na qual as crianças com ER e TDAH/TDO

(Md=3,5; intervalo interquartil= 11,75) cometeram mais erros do que as crianças

controle (Md=0; intervalo interquartil=2,25). Os tamanhos de efeito foram

116

moderados. O grupo ER sem TDAH e controle não apresentaram diferenças

significativas.

Tabela 22 - Diferenças entre grupos ER com TDAH/TDO e ER sem TDAH/TDO na medida de

flexibilidade cognitiva



N (%)

Média

(desvio

padrão)

Mediana

(intervalo

interquartil)

N (%)

Média

(desvio

padrão)

Mediana

(intervalo

interquartil)

U (z)* p-value

Teste dos

Cinco Pontos

Total de

desenhos

8

(100)

32

(8,6)

32,5

(13,25) 14

(100)

36,14

(11,56)

33

(22,5)

45

(-0,752)

0,482

Desenhos

Corretos

8

(100)

16,75

(12,98)

15,5

(23,75) 14

(100)

29

(10,77)

27,5

(10,15)

26,5

(-2,017)

0,042**

Total erros perseverativos

8 (100)

4,13 (3,87)

3 (6,5)

14 (100)

4,86 (4,49)

3 (5,5)

51

(-

0,345)

0,764


8 (100)

11,42 (10,17)

7,92 (21,11)

14 (100)

12,85 (9,65)

10,36 (18,79)

52

(-

0,273)

0,815

Total erros não

perseverativos

8

(100)

11,13

(8,48)

9,5

(17) 14

(100)

4,64

(6,11)

2

(5,5)

29

(-1,86) 0,07

% Erros não

perseverativos

8

(100)

40,82

(36,10)

31,03

(67,48) 14

(100)

11,22

(11,51)

7,42

(10,06)

28

(-1,911)

0,059


**p<,05

Tabela 23 - Diferenças entre grupos ER com TDAH/TDO e controle na medida de flexibilidade

cognitiva


Grupo controle


padrão)

Mediana (intervalo

interquartil)

N (%)

Média (desvio

padrão)

Mediana (intervalo

interquartil)

U (z)* p-value

Teste dos

Cinco Pontos

Total de

desenhos

8

(100)

32

(8,6)

32,5

(13,25) 32

(100)

26,47

(12,41)

26

(19,75) 84,5 0,144

117

(-

1,472)

Desenhos Corretos

8 (100)

16,75 (12,98)

15,5 (23,75)

32 (100)

17,16 (9,92)

16 (14,75)

121

(-

0,237)

0,829

Total erros

perseverativos

8

(100)

4,13

(3,87)

3

(6,5) 29

(90,6)

2,07

(1,98)

2

(2,5)

78,5 (-

1,412)

0,17


8 (100)

11,42 (10,17)

7,92 (21,11)

29 (90,6)

8,03 (6,62)

7,69 (10,78)

98,5 (-0,65)

0,526

Total erros não

perseverativos

8

(100)

11,13

(8,48)

9,5

(17) 32

(100)

6,5

(6,24)

4

(8,75)

84

(-1,493)

0,144

% Erros não

perseverativos

8

(100)

40,82

(36,10)

31,03

(67,48) 32

(100)

27,04

(26,38)

20,63

(32,02)

100,5

(-0,93) 0,359


**p<,05

Tabela 24 - Diferenças entre grupos ER sem TDAH/TDO e controle na medida de flexibilidade

cognitiva


Grupo controle

N (%)

Média

(desvio

padrão)

Mediana

(intervalo

interquartil)

N (%)

Média

(desvio

padrão)

Mediana

(intervalo

interquartil)

U (z)* p-value

Teste dos

Cinco Pontos

Total de

desenhos

14

(100)

36,14

(11,56)

33

(22,5) 32

(100)

26,47

(12,41)

26

(19,75)

124

(-2,389)

0,017**

Desenhos

Corretos

14

(100)

29

(10,77)

27,5

(10,15) 32

(100)

17,16

(9,92)

16

(14,75)

94

(-3,106)

0,002**

Total erros

perseverativos

14

(100)

4,86

(4,49)

3

(5,5) 29

(90,6)

2,07

(1,98)

2

(2,5)

116

(-2,29) 0,022**

% Erros

perseverativos

14

(100)

12,85

(9,65)

10,36

(18,79) 29

(90,6)

8,03

(6,62)

7,69

(10,78)

148

(-1,43) 0,153

Total erros não

perseverativos

14

(100)

4,64

(6,11)

2

(5,5) 32

(100)

6,5

(6,24)

4

(8,75)

176,5

(-1,141)

0,254

% Erros não

perseverativos

14

(100)

11,22

(11,51)

7,42

(10,06) 32

(100)

27,04

(26,38)

20,63

(32,02)

148,5

(-

1,804)

0,071

118


**p<,05


Nas medidas de flexibilidade cognitiva, os grupos de ER com

TDAH/TDO e ER sem TDAH/TDO diferiram apenas em relação aos desenhos

corretos no Teste dos Cinco Pontos (U=26,5; r=-0,43; p<,05), no qual crianças

com ER e TDAH/TDO (Md=15,5; intervalo interquartil=23,73) tiveram

desempenho inferior às crianças com ER sem TDAH/TDO (Md=27,5; intervalo

interquartil=10,15). O grupo controle apresentou diferenças em relação ao grupo

ER sem TDAH/TDO no total de desenhos (U=124; r=-0,35; p<,05), desenhos

corretos (U=94; r=-0,46; p<,01) e total de erros perseverativos (U=116; r=-0,35;

p<,05) do Teste dos Cinco Pontos. No total de desenhos e nos desenhos corretos,

o grupo ER sem TDAH/TDO (Md=33; intervalo interquartil=22,5 e Md=27,5;

intervalo interquartil=10,15, respectivamente) teve desempenho superior ao grupo

controle (Md=26; intervalo interquartil=19,75 e Md=16; intervalo

interquartil=14,75, respectivamente). Quanto ao total de erros perseverativos, o

grupo de ER sem TDAH/TDO (Md=3; intervalo interquartil=5,5) teve pior

desempenho que os controles (Md=2; intervalo interquartil=2,5), cometendo mais

erros. O grupo controle não diferiu significativamente do grupo ER com

TDAH/TDO em nenhuma das medidas.

Tabela 25 - Distribuição de participantes com rastreio positivo e negativo no MTA-

SNAP-IV de acordo com o tipo de ER.

Positivo

(ER com TDAH/TDO)

Negativo

(ER sem TDAH/TDO)

ER típica – n (%) 7 (38,89) 11 (61,11)

ER atípica – n (%) 1 (33,33) 3 (66,67)

Na tabela 26 é apresentado um resumo dos resultados.

Tabela 26 - Resumo das variáveis e grupos que apresentaram diferenças significativas

(p≤,05) no Teste U de Mann-Whitney.

119

Clínico X

Controle

ER típica X ER

atípica X Controle

ER com TDAH/TDO X

ER sem TDAH/TDO X Controle

Span Dígitos –

OD

com TDAH/TDO < sem TDAH/TDO

sem TDAH/TDO > controles

Pontuação bruta

Dígitos – OD com TDAH/TDO < sem TDAH/TDO

Pontuação

ponderada Dígitos

– OD


com TDAH/TDO < controles

Pontuação bruta

Dígitos – OI com TDAH/TDO < sem TDAH/TDO

Pontuação

ponderada Dígitos

– OI

atípico <controle



Span Cubos de Corsi – OD



Acertos Cubos de

Corsi – OD clínico < controle típicos < controle



Span x Acertos

Cubos de Corsi –

OD



Erros de ação Tavis – tarefa 3

clínco > controle

(tendência)

típicos > controle

(tendência)

com TDAH/TDO > sem TDAH/TDO

com TDAH/TDO > controles

Total de desenhos

Teste dos Cinco

Pontos

clínico > controle

típicos > controle sem TDAH/TDO > controles

Desenhos corretos

Teste dos Cinco

Pontos

típicos > controles


sem TDAH/TDO > controles

Total erros

perseverativos

Teste dos Cinco

Pontos

clínco > controle

típicos > controles sem TDAH/TDO > controles

% Erros

perseverativos

Teste dos Cinco

Pontos

típicos > controles

Discussão

Apesar do crescente número de evidências acerca de prejuízos cognitivos

associados à epilepsia rolândica, comprometimentos nas funções executivas ainda

estão sob escrutínio. O presente estudo levantou as hipóteses de que crianças com

120

epilepsia rolândica teriam pior desempenho em tarefas de funções executivas

quando comparadas a crianças saudáveis e que aquelas com formas atípicas de

epilepsia rolândica teriam desempenho inferior àquelas com formas típicas.

A primeira hipótese foi parcialmente corroborada. Em relação à memória

operacional, grupos clínico e controle não diferiram na quantidade (span) de

informações verbais e visuoespaciais que são capazes de reter e manipular.

Resultados similares com uso do span de dígitos e de cubos já haviam sido

relatados em outros estudos (Ay et al., 2009; Croona, Kihlgren, Lundberg, Eeg-

Olofsson, & Eeg-Olofsson, 1999; Goldberg-Stern et al., 2010; Piccinelli et al.,

2008). De acordo com Kárpáti, Donauer, Eszter, & Kónya (2015), estes

instrumentos são demasiadamente simples, demandando pouco de processos

controlados mais dependentes do córtex pré-frontal, como a atenção dividida. No

estudo dos mesmos autores sobre os componentes da memória operacional em

pacientes com ER, foi observado que eles se diferenciaram de crianças saudáveis

apenas na tarefa de maior complexidade, que exigia a integração (binding) de

informações verbais e visuoespaciais (“o que”, “onde” e “quando”), apresentando

desempenho similiar nas tarefas unimodais ou com bidings mais simples (e.g. “o

que” e “onde”) (Kárpáti et al., 2015).

Na amostra do presente estudo, no entanto, foi visto pior desempenho do

grupo clínico, particularmente de crianças com ER típica, no número de acertos

do Cubos de Corsi ordem direta, indicando uma inconsistência na tarefa, ainda

que o total de informações retidas e manipuladas não tenha sido diferente da do

grupo controle. Tendo em vista que as crianças com ER e problemas de

comportamento apresentaram pior desempenho na tarefa – tanto em relação aos

controles quanto às crianças com ER sem problemas de comportamento – é

possível supor que a diferença entre grupos clínico e controle no número de

acertos do Cubos de Corsi ordem direta tenha envolvimento da autorregulação.

De fato, de acordo com o modelo apresentado por Diamond (2013), a

autorregulação compreende inibição a nível de comportamento (autocontrole),

inibição no nível da atenção (atenção seletiva) e manutenção de níveis ótimos de

emoção, motivação e excitabilidade cognitiva. Comprometimentos atencionais

nas dimensões de alerta, impulsividade, seleção e foco foram observados em

crianças com ER, num estudo destinado a investigar diversos componentes da

atenção (Cerminara et al., 2010). O modelo utilizado pelos autores, modelo

121

multicomponente de Van Zomeren e Brouwer, apresenta sobreposições ao

conceito de autorregulação de Diamond. Para Van Zomeren e Brouwer, a atenção

é dividida em: alerta - que inclui alerta tônico (nível relativamente estável de

atenção que vai vagarosamente mudando ao longo do dia de acordo com variações

fisiológicas) e alerta fásico (capacidade de aumentar o nível de estimulação de

acordo com a presença de um estímulo relevante) -, atenção sustentada/vigilância

(capacidade de manter a atenção por longo período de tempo a estímulos

infrequentes), atenção seletiva (capacidade de focar a atenção entre estímulos

distratores) e atenção dividida (capacidade de responder a diferentes estímulos

simultaneamente) (Cerminara et al., 2010). O alerta e a vigilância compõem a

dimensão da intensidade da atenção, enquanto a atenção seletiva, atenção dividida

e impulsividade compõem a dimensão da atenção seletiva (Cerminara et al.,

2010). Os resultados do presente estudo parecem indicar um rebaixamento na

intensidade da atenção das crianças com epilepsia, que explicaria a oscilação no

número de acertos no Cubos de Corsi, entretanto sem alterar o span máximo

alcançado.

Deltour, Quaglino, Barathon, Broca, & Berquin (2007) também

encontraram comprometimentos no controle atencional (controle de interferência

e alternância) de crianças com ER, porém não na atenção sustentada auditiva e

atenção seletiva auditiva e visual. No estudo aqui relatado, as crianças com ER

foram menos consistentes no Cubos de Corsi ordem direta, mas não diferiram na

medida destinada a medir atenção visual (TAVIS). É possível, porém, que outras

variáveis tenham interferido no TAVIS, já que a maioria das crianças, tanto do

grupo clínico quanto controle, foram classificadas como limítrofes ou deficitárias

pelo teste. Mesmo crianças do grupo clínico com rastreio positivo para TDAH só

tiveram desempenho significativamente inferior no número de erros por ação da

tarefa 3 do TAVIS, indicando que o teste pode não ter sido sensível aos

comprometimentos atencionais na amostra estudada.

Ainda em relação à memória operacional, quando o grupo clínico foi

subdividido em ER típica e ER atípica, constatou-se que o grupo ER atípica foi

significativamente pior do que os controles na pontuação ponderada do Dígitos

ordem inversa. Este resultado aponta para um prejuízo das crianças com formas

atípicas de ER em memória operacional verbal. Nenhum outro estudo avaliando a

memória operacional de crianças com ER atípica foi encontrado, porém déficits

122

no processamento auditivo-verbal são amplamente relatados em pacientes com

ER, sendo inclusive considerados uma característica de apresentações mais graves

do espectro, como na Síndrome de Landau-Kleffner (Chan & Lee, 2011; Filippini

et al., 2015). Para Metz-Lutz (2009), os prejuízos verbais associados ao padrão

POCS, incluindo em memória operacional e de curto-prazo, dever-se-iam a falhas

no processamento fonológico (particularmente, na alça fonológica). Os autores

também sugerem que os locais de origem das descargas na Síndrome de Landau-

Kleffner – como a fronteira entre região parietotemporal e fissura silviana

posterior, no hemisfério esquerdo – são as mesmas envolvidas no circuito de

integração auditivo-motor, os quais são importantes para a produção da fala e

memória operacional em adultos, e portanto poderiam responder por déficits neste

domínio (Metz-Lutz, 2009). O presente estudo, contudo, não constatou diferenças

no desempenho da memória auditivo-verbal de curto-prazo (Dígitos ordem direta)

de crianças com ER atípica em relação a participantes saudáveis, demonstrando

aparente preservação da alça fonológica, enquanto que o resultado inferior na

pontuação ponderada do Dígitos ordem inversa aponta para comprometimento na

central executiva (prioritariamente associada ao córtex pré-frontal dorsolateral),

tais quais definidas pelo modelo de Baddeley e Hitch (Baddeley, 2000; Diamond,

2013).

No Teste dos Cinco Pontos, o grupo clínico produziu mais desenhos

(incluindo acertos e erros) do que o grupo controle, porém também cometeu mais

erros perseverativos. Divididos entre participantes com ER típica e ER atípica,

apenas o grupo ER típica diferiu do grupo controle, apresentando maior

quantidade total desenhos, de desenhos corretos, de erros perseverativos e no

percentual de erros perseverativos. Os erros perseverativos são comumente

relacionados à dificuldade em flexibilidade cognitiva, demonstrando dificuldade

em criar novas estratégias ou modificar o fluxo do pensamento. A existência de

comprometimentos em flexibilidade cognitiva em crianças com ER, utilizando

instrumentos neuropsicológicos como Wisconsin Card Sorting Test e Teste de

Trilhas, já foi observada em alguns estudos anteriores, (Neri et al., 2012), mas não

em outros (Croona et al., 1999; Kwon, Seo, & Hwang, 2012). Este resultado,

contudo, parece ser, ao menos em parte, explicado por falhas no monitoramento

do comportamento, já que as crianças com epilepsia não diferiram das crianças

saudáveis no que se refere à quantidade de desenhos corretos (inéditos). O

123

monitoramento depende de outras funções como controle inibitório, detecção de

erros e correção comportamental (Garavan, 2002; Silver & Goodman, 2007). Uma

habilidade reduzida de detecção de erros pode cooperar para uma execução

normal no que se refere ao tempo e número, mas com detrimento da qualidade do

desempenho (erros). Além disso, estas funções parecem compartilhar regiões

afetadas na ER, como giro pós-central e lobos parietal e temporal (Garavan, 2002),

o que poderia explicar a diferença na quantidade de erros perseverativos na tarefa

entre grupos clínico e controle. Ademais, o percentual de erros perseverativos – o

qual foi superior no grupo de ER típica do que em controles – não parece estar

associado à presença de comorbidade com problemas de comportamento já que,

na amostra do presente estudo, não foi distinto em crianças com ou sem

TDAH/TDO.

A hipótese de que crianças com formas atípicas de ER teriam pior

desempenho do que crianças com ER típica não foi corroborada. Nas medidas

utilizadas, os grupos não apresentaram nenhuma diferença significativa.

Separadamente, tanto crianças com ER típica quanto atípica diferiram em algumas

medidas em relação aos controles, como pontuação ponderada do subteste Dígitos

ordem direta (atípicos), acertos no Cubos de Corsi ordem direta (típicos) e

percentual de erros perseveraticos no Teste dos Cinco Pontos (típicos). Metz-Lutz

e Filippini (2006) explicaram a ausência de diferenças entre ER típica e atípica

nas funções executivas no seu estudo por uma possível maior sensibilidade dessas

funções à presença de pontas-onda, independente da forma da epilepsia. No

presente estudo foi observado, contudo, que o desempenho das crianças com ER

atípica teve uma grande variabilidade, conforme indicado pelos intervalos

interquartis, indicando um grupo pouco homogêneo em relação ao perfil

neuropsicológico. Como a amostra de crianças com ER atípica foi muito reduzida,

é possível que diferenças entre os grupos tenham sido subestimadas.

Por fim, apesar de não ter sido o foco do presente trabalho, foi constatado

prejuízo em todas as funções executivas avaliadas quando considerada a presença

de problemas de comportamento. Um resultado atípico foi visto em relação ao

span de dígitos ordem direta, no qual crianças com ER sem TDAH/TDO

apresentaram desempenho superior ao grupo controle, possivelmente devido a

viés amostral.

124

Considerações finais

O presente estudo aponta para prejuízos em funções executivas em

crianças com epilepsia rolândica. Tais comprometimentos, no entanto, foram

pontuais e, em boa parte, parecem estar associados a disfunções atencionais e

problemas de comportamento. Limitações referentes ao pequeno tamanho

amostral e à escolha dos instrumentos, no entanto, exigem que os achados sejam

interpretados com parcimônia. Estudos com medidas que já se mostraram

sensíveis nesta população e coleta com maior número de participantes, para que

análises estatísticas mais refinadas sejam conduzidas, são ainda necessários para

elucidação do perfil neuropsicológico de crianças com formas típica e atípica de

ER.

125

ESTUDO EMPÍRICO 2: AMBIENTE FAMILIAR E FUNÇÕES

EXECUTIVAS DE CRIANÇAS COM E SEM EPILEPSIA ROLÂNDICA

Resumo

Estudos com crianças com desenvolvimento típico vêm demonstrando a

importância do ambiente familiar para o desenvolvimento cognitivo durante a

infância, incluindo o das funções executivas. Poucos estudos sobre o tema, no

entanto, foram conduzidos junto a crianças com epilepsia, em especial com

epilepsia rolândica. Objetivos: comparar as relações entre ambiente familiar e

funções executivas (controle inibitório, flexibilidade cognitiva e memória

operacional) das crianças com ER e das crianças sem doenças crônicas e verificar

relações entre as variáveis localização do foco epiléptico, frequência de crises,

idade de início das crises, duração da epilepsia e uso de medicações antiepilépticas

e o desempenho nas tarefas de controle inibitório, flexibilidade cognitiva e

memória operacional. Método: 24 crianças (11 meninas) com diagnóstico de

epilepsia rolândica (típica, n= 18, ou atípica, n=6) e 33 crianças saudáveis (19

meninas), todas com idade entre 6 e 13 anos, responderam à avaliação

neuropsicológica incluindo avaliação de inteligência (WASI), memória

operacional (subteste Dígitos-WISC IV e Cubos de Corsi), controle inibitório

(TAVIS), flexibilidade cognitiva (Teste dos Cinco Pontos). Seus responsáveis

responderam a questionários sociodemográficos (incluindo Critério de

Classificação Econômica Brasil-ABEP), ao Inventário de Recursos do Ambiente

Familiar e ao roteiro de epilepsia (grupo clínico). Testes adequados a dados não-

paramétricos (Coeficiente de Correlação de Spearman, Teste Z de Fisher, Teste U

de Mann-Whitney, Teste Kruskal-Wallis) foram conduzidos para averiguar

associações entre variáveis e diferenças entre grupos, sendo considerados

significantes valores de p≤,05. Resultados: no grupo clínico, foram observadas

correlações significativamente mais intensas entre o CCEB-ABEP e span,

126

pontuação bruta e pontuação ponderada do Dígitos ordem direta; entre renda

mensal e span e pontuação bruta do Dígitos ordem direta; negativamente entre

escolaridade paterna e erros de omissão e erros de ação na tarefa 3 do TAVIS, e

positivamente entre escolaridade paterna e total de desenhos e desenhos corretos

no Testes dos Cinco Pontos; entre escolaridade materna e span, pontuação bruta

e pontuação ponderada do Dígitos ordem direta; entre desenhos corretos no Teste

dos Cinco Pontos e à RAF-Total e ao RAF-SP. O total de desenhos no Teste dos

Cinco Pontos correlacionou-se negativamente ao RAF-SP de maneira mais

intensa no grupo controle. No grupo clínico, a idade de início das crises apresentou

correlações positivas com o span, pontuação bruta e pontuação ponderada do

Dígitos ordem inversa, acertos e span x acertos do Cubos de Corsi ordem direta,

acertos e span x acertos do Cubos de Corsi ordem inversa e desenhos corretos do

Teste dos Cinco Pontos. Correlações negativas foram obtidas entre idade de início

das crises e o tempo (ρ=-e os erros de ação na tarefa 3 do TAVIS. A quantidade

de medicações em uso associou-se positivamente aos erros de ação da tarefa 3 do

TAVIS e negativamente à pontuação ponderada do Dígitos ordem direta. A

duração da epilepsia correlacionou-se positivamente aos erros de ação na tarefa 1

do TAVIS e negativamente à pontuação ponderada do Dígitos ordem direta. Os

grupos com descargas epileptiformes lateralizadas ou predominantes no

hemisfério direito, no hemisfério esquerdo e sem predominância diferiram na

pontuação ponderada do Dígitos ordem direta e nos erros de ação da tarefa 1 do

TAVIS. Análises post-hoc indicaram que as crianças com descargas lateralizadas

ou predominantes no hemisfério esquerdo tiverem desempenho superior na

pontuação ponderada do Dígitos ordem direta àquelas com descargas em ambos

os hemisférios. Quanto aos erros de ação na tarefa 1 do TAVIS, as crianças com

descargas apenas no hemisfério esquerdo tiveram melhor desempenho do que os

demais grupos. Conclusão: Aspectos do ambiente familiar associaram-se ao

desempenho em funções executivas nos grupos de crianças com e sem epilepsia.

Em crianças com ER, foram encontradas associações entre as variáveis ambientais

e neuropsicológicas mais intensas do que em crianças saudáveis. Variáveis da

epilepsia também se associaram às funções executivas

Palavras-chave: ambiente familiar; funções executivas; epilepsia rolândica

127

Introdução

A importância do ambiente familiar no que tange o desenvolvimento

infantil é notória. Não por acaso, sua relevância vem sendo investigada há mais

de cinquenta anos (Totsika & Sylva, 2004). Este é o primeiro contexto de

socialização da infância, constituindo-se como um modelo para demais relações

sociais que a criança vem a estabelecer, além de afetar seu bem-estar, resiliência

e competência (Cruz & Abreu-Lima, 2012). De acordo com Cruz e Abreu-Lima

(2012), o ambiente familiar é um conceito complexo que muitas vezes ultrapassa

os limites da casa em que a família mora, e envolve as dimensões físicas,

organizacional, interpessoal e simbólica.

De acordo com o Bradley (2002), o ambiente da criança é em grande

parte constituído pelos seus responsáveis. Assim, ele estabelece como obrigações

da família, em especial dos pais, prover: a) Manutenção e Segurança; b)

Estimulação; c) Apoio Socioemocional; d) Estrutura; e) Supervisão; e f)

Integração Social (Bradley, 2002; Cruz e Abreu-Lima, 2012). Desenvolvido pelo

autor, o mais conhecido instrumento de avaliação do ambiente familiar, o

Inventário HOME (Home Observation for the Measurement of the Environment;

Caldwell & Bradley, 2003), vem acumulando evidências do impacto do ambiente

familiar para o desenvolvimento infantil desde a década de 1960 em todo o

mundo, mostrando correlações positivas significativas com medidas cognitivas e

linguísticas durante toda a infância, mesmo após controladas variáveis de gênero,

nível socioeconômico e grupo étnico (Cruz & Abreu-Lima, 2012; Totsika &

Sylva, 2004).

Partindo de uma perspectiva biológica, o modelo

ecobiodesenvolvimental proposto por Garner e Shonkoff (2012) dá destaque ao

estresse e à rede de apoio familiar no processo de desenvolvimento infantil. A

depender do nível de controle sobre os estressores, das redes de apoio e dos

recursos disponíveis, lidar com situações de estresse pode promover

desenvolvimento, resiliência, aprendizagem e boa saúde ou, por outro lado, pode

levar a alterações neuronais, cognitivas, comportamentais, emocionais e

fisiológicas que aumentam a suscetibilidade a problemas de saúde e mesmo à

128

morte (McEwen & Gianaros, 2011). Shonkoff parte da proposta do Conselho

Científico Nacional para a Criança em Desenvolvimento dos EUA (National

Scientific Council on the Developing Child), o qual divide o estresse em três

categorias: positivo, tolerável e tóxico. O critério para esta divisão são as

alterações fisiológicas que podem ser resultantes da intensidade e duração da

resposta aos estímulos estressores. Assim, o estresse positivo compreende

respostas fisiológicas rápidas ao estresse, com intensidade baixa a moderada (e.g.

o primeiro dia da criança na pré-escola, situação de frustração) que, associadas a

um ambiente estável e relações de apoio que ajudam a criança lidar com o estresse

e voltar à homeostase, são importantes durante o desenvolvimento típico. O

estresse tolerável corresponde às respostas fisiológicas desencadeadas por

experiências mais aversivas ou perigosas (e.g. a morte de um parente, desastre

natural ou uma doença grave) que, com a presença da rede protetora de adultos,

representam poucos riscos a longo prazo no desenvolvimento. O estresse tóxico,

por sua vez, diz respeito à ativação prolongada dos sistemas de resposta ao estresse

associada à ausência de um ambiente estável e rede de apoio socioemocional que

ajudem o retorno do organismo à homeostase (Garner & Shonkoff, 2012). A

pobreza e os aspectos relacionados a ela, como baixo nível educacional,

desemprego e vizinhança desfavorecida, são estressores tóxicos consistentemente

relatados (Santiago et al., 2011; Shonkoff & Garner, 2012; Williams Shanks &

Robinson, 2012).

No cérebro, há evidências que o estresse tóxico está associado a

alterações estruturais e funcionais, como hipertrofia e hiperestimulação da

amígdala e do córtex orbitofrontal e diminuição de neurônios e sinapses no

hipocampo e córtex pré-frontal medial – tais regiões contêm grande número de

receptores glucocorticóides, os quais são envolvidos na fisiologia do estresse

(Garner & Shonkoff, 2012). Como o córtex pré-frontal e o hipocampo atuam

inibindo a atividade da amígdala, os comprometimentos na conectividade entre

estas estruturas devido a níveis elevados e duradouros de estresse podem levar a

uma menor capacidade de modulação da resposta da amígdala ao estresse e,

portanto, alterar a responsividade do indivíduo a situações de estresse. Aumento

da ansiedade e pior performance em memória, aprendizagem e funções executivas

são alguns dos prejuízos cognitivos também relativos a tais alterações (Garner &

Shonkoff, 2012).

129

Evidências sobre a relação do ambiente familiar com as funções

executivas (FE) advém, em boa parte, dos estudos sobre os mecanismos através

dos quais o nível socioeconômico (NSE) influencia o desenvolvimento cognitivo.

De acordo com a revisão realizada por Hackman, Farah e Meaney (2010),

associações entre NSE e funções executivas são vistas em diversas faixas etárias

- aos seis meses de idade (memória operacional e controle inibitório), aos seis anos

(sistemas de atenção executiva), início da adolescência (diversas funções) e idade

adulta (diversas funções) – e mesmo quando o desempenho nas tarefas é similar,

os níveis de ativação de redes neuronais específicas podem diferir de acordo com

o NSE. Os dois modelos que costumam guiar os estudos envolvendo a família são

o modelo de estresse familiar e o modelo do investimento familiar (Linver,

Brooks-Gunn, & Kohen, 2002; Hackman et al., 2010; Hackman, Gallop, Evans,

& Farah, 2015). O modelo do estresse familiar pressupõe que a baixa renda afeta

a saúde mental dos pais, levando a utilização de determinadas práticas parentais

que acabam por ter impacto no desenvolvimento infantil (em geral medido pelo

desempenho e engajamento acadêmico, além de problemas de comportamento),

enquanto o modelo do investimento postula que a renda permite à família prover

materiais, experiências e serviços que têm impacto positivo no desenvolvimento

e bem-estar infantil (Linver et al., 2002).

Investigações acerca de associação entre ambiente familiar, cognição e

epilepsia são ainda incipientes (Dunn et al., 2010; Fastenau et al., 2004;

Melbourne Chambers et al., 2014; Oostrom et al., 2005). No trabalho realizado

por Fastenau et al (2004), observou-se que o fator cognitivo previamente definido

como "verbal/memória/executivo" predisse os resultados em leitura, matemática

e escrita juntamente com fator "nomeação rápida/memória operacional". A

maestria familiar (dimensão que diz respeito à organização e apoio familiar), por

sua vez, foi a única variável que apresentou efeito de moderação. Para as crianças

com menores escores de maestria familiar, os fatores "verbal/memória/executivo"

e "nomeação rápida/memória operacional" tiveram forte associação ao

desempenho em escrita, enquanto que para crianças com alto nível de maestria

familiar, os déficits neuropsicológicos tiveram pouco ou nenhum impacto sobre a

escrita. Foi também observada uma tendência à interação da maestria familiar e o

fator "verbal/memória/executivo" em relação à leitura, bem como uma tendência

à interação do tipo de crise epiléptica e do fator "verbal/memória/executivo" na

130

predição das habilidades matemáticas (Fastenau et al., 2004). Num segundo

estudo dos mesmos autores, todos os fatores neuropsicológicos (linguagem,

velocidade de processamento, atenção/executivo/construtivo e memória

verbal/aprendizagem) se correlacionaram ao desempenho em leitura, escrita e

matemática, tanto na linha de base quanto após 36 meses. A relação entre a

mudança no fator linguagem e a mudança na escrita foi moderada pela educação

materna, sendo que a associação das variáveis foi significativa apenas para filhos

de pais com maior nível educacional. Quanto às variáveis familiares, apenas a

ansiedade parental moderou a relação dos fatores linguagem e

atenção/executivo/construtivo com a escrita, sendo significativa para crianças

cujos pais apresentavam escores elevados de ansiedade.

Na epilepsia rolândica, tipo mais frequente de epilepsia na infância,

diversos comprometimentos cognitivos e comportamentais são relatados,

incluindo nas funções executivas (Goldberg-Stern et al., 2010; Gündüz et al.,

1999; M.-N. Metz-Lutz & Filippini, 2006; Neri et al., 2012; Nicolai, Aldenkamp,

Arends, Weber, & Vles, 2006). Tendo em vista a relevância do ambiente familiar

no desenvolvimento típico e os poucos trabalhos dedicados a esta relação em

crianças com epilepsia, propõe-se o presente trabalho. Trata-se de uma extensão

do estudo transversal anterior (estudo empírico 1), no qual foram exploradas

diferenças no desempenho em tarefas de funções executivas entre crianças com

epilepsia rolândica (típica e atípica) e crianças saudáveis. A partir da mesma

amostra, o atual trabalho teve como objetivos (1) comparar as relações entre

ambiente familiar e funções executivas (controle inibitório, flexibilidade cognitiva

e memória operacional) das crianças com ER e das crianças sem doenças crônicas

e (2) verificar relações entre as variáveis localização do foco epiléptico, frequência

de crises, idade de início das crises, duração da epilepsia e uso de medicações

antiepilépticas e o desempenho nas tarefas de controle inibitório, flexibilidade

cognitiva e memória operacional. Foram levantadas as seguintes hipóteses: (1)

haverá associação positiva entre as funções executivas (controle inibitório,

flexibilidade cognitiva e memória operacional) e a qualidade do ambiente familiar

em todos os grupos, com maior intensidade para o grupo sem epilepsia; (2) no

grupo de crianças com ER, as funções executivas associar-se-ão tanto às variáveis

relacionadas à doença quanto às variáveis do ambiente familiar. A qualidade do

ambiente familiar foi avaliada pela renda, quantidade de pessoas residindo no

131

mesmo ambiente (aglomeração), nível de escolaridade parental, recursos

materiais que a família e a criança dispõem, e pelo apoio dos pais à criança.

Método

Participantes e procedimentos

Foi realizada amostragem por conveniência no ambulatório de Epilepsia

Infantil e no Serviço de Eletroencefalografia (EEG) do Hospital Universitário

Professor Edgard Santos (Complexo HUPES), da Universidade Federal da Bahia,

além de consultórios particulares para a composição dos grupos clínicos. Além da

criança que respondeu aos testes, também respondeu a questionários o responsável

que a acompanhou na avaliação.

Os critérios de inclusão para este grupo foram: ter atividade

encefalográfica de base normal com pontas na região centro-temporal e ser

residente na Bahia. Critérios de exclusão: episódio de crise no dia da coleta e/ou

que antecedeu a coleta, ter outra doença crônica, atraso no desenvolvimento

neuropsicomotor, transtorno psiquiátrico (exceto TDAH e TDO), alteração em

exame de neuroimagem, suspeita de deficiência intelectual (QI máximo estimado

< 70). Detalhes sobre os critérios eletroclínicos de classificação da ER estão

relatados no estudo empírico 1. Na tabela 1 é possível encontrar um resumo clínico

de cada participante do grupo de crianças com epilepsia. As crianças deste grupo

foram avaliadas em um consultório ou em domicílio (quando os responsáveis não

podiam se deslocar para o atendimento).

Para composição do grupo comparação, também foi realizada

amostragem por conveniência em escolas públicas e particulares da Bahia.

Participaram crianças e responsáveis. Critérios de inclusão: não apresentar

epilepsia. Foram critérios de exclusão: presença de doença crônica, atraso no

desenvolvimento neuropsicomotor, transtorno psiquiátrico, suspeita de

deficiência intelectual (QI máximo estimado < 70). As crianças deste grupo foram

avaliadas em uma sala disponibilizada pelas escolas ou em domicílio (quando não

havia sala disponível).

132

Todas os participantes responderam aos mesmos instrumentos (exceto

pelo Roteiro de Epilepsia, destinado apenas ao grupo clínico), em uma sessão de

cerca de 1:30 hora de duração. Antes da coleta dos dados, os responsáveis

assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo B) e as crianças

assinaram o Termo de Assentimento do Menor (Anexo C).

A amostra final foi composta por 57 crianças (20 do sexo feminino), com

idades entre 72 e 164 meses (M=116,75, dp=25,21). O grupo clínico incluiu 24

crianças (11 do sexo feminino) com diagnóstico de epilepsia rolândica (típica, n=

18, ou atípica, n=6), idade média de 121,79 meses (dp=21,48) e QI estimado

médio de 95,71 (dp=18,66). No grupo clínico, quatro crianças eram canhotas, e

vinte destras. O grupo controle, por sua vez, contou com 33 crianças (19 do sexo

feminino), idade média de 113,09 meses (dp=27,34) e QI estimado médio de 97,18

(dp=18,62). Conforme apresentado no estudo empírico 1, os grupos clínico e

controle não apresentaram diferenças significativas em idade (U=311,5; p>,05),

QI estimado (U=386; p>,05), na pontuação no Critério de Classificação

Econômica Brasil-2015 (U=317; p>,05) e em renda (U=189,5; p>,05).

Tabela 1 - Caracterização clínica, QI e classificação do tipo de epilepsia dos participantes do grupo

clínico

Cas

o

Sex

o

Idad

e (m

eses

)

Idad

e da

pri

mei

ra c

rise

afeb

ril

(mes

es)

Núm

ero d

e

cris

es

Tem

po d

e

contr

ole

das

cris

es

Med

icaç

ão e

m

uso

¹

Med

icaç

ões

ante

riore

s (

n)

Des

carg

a(f

ocal

/

gen

eral

izad

a)

Loca

liza

ção d

as

des

carg

as

Qie

²

(min

-max

)

Cla

ssif

icaç

ão

ER

³

1

F 100 85 1 1 a 2 anos VPA 0 F sem

predominância

127

(117-132) Típ.

2

F 122 100 5 a 10 1 a 2 anos OXC 0 F predominância

à direita

102

(94-109)

Típ.

3

F 129 99 2 a 5 > 2 anos CBZ 0 F sem

predominância

73

(68-83)

Típ.

4

F 109 72 5 a 10 6 meses a

1 ano TPM 0 F

predominância

à direita

76

(70-86)

Típ.

5

F 150 72 5 a 10 > 2 anos OXC. 1 F predominância

à direita

102

(94-109)

Típ.

6

F 104 72 10 a 15 6 meses a

1 ano OXC 0 F

sem

predominância

93

(86-101)

Típ.

133

7

F 124 84 15 a 20 < 6 meses OXC 0 G sem

predominância

118

(109-124)

Típ. 8

M 137 133 1 < 6 meses OXC 0 F lateralizada à

esquerda

116

(107-122)

Típ.

9

M 83 48 2 a 5 > 2 anos CBZ 0 F predominância

à esquerda

94

(87-102)

Típ.

10

M 155 131 2 a 5 Nenhu

ma 0 F

sem

predominância

118

(109-124)

Típ.

11

M 111 12 5 a 10 6 meses a

1 ano CBZ 0 F

sem

predominância

89

(82-98)

Típ.

12

M 157 96 2 a 5 > 2 anos VPA 0

F sem

predominância

95

(88-103)

Típ.

13

M 119 8 2 a 5 < 6 meses CBZ 0

F sem

predominância 67

(62-77)

Típ.

14

M 137 96 15 a 20 não

controlado VPA CBZ

1

F lateralizada à

direita 77

(71-86)

Típ.

15

M 121 112 10 a 15 não

controlado OXC 1

F predominância

à direita 102

(94-109)

Típ.

16

M 99 24 10 a 15 > 2 anos OXC 0

F predominância

à esquerda

118

(109-124)

Típ.

17

M 80 24 15 a 20 6 meses a

1 ano VPA 1

F sem

predominância

87

(80-96)

Típ.

18

M 136 96 15 a 20 < 6 meses CBZ. 0

F predominância

à direita

86

(79-95)

Típ.

19

F 142 60 5 a 10 1 a 2 anos VPA 3 F sem

predominância

94

(87-102) Atíp.

20

F 115 72 15 a 20 < 6 meses CLB 2 F lateralizada a

direita

128

(118-133) Atíp.

21

F 128 72 5 a 10 1 a 2 anos CLB 2 F POCS à

esquerda

110

(102-117)

Atíp.P

22

F 96 48 > 40 > 2 anos VPA 1 G POCS bilateral 73

(68-83)

Atíp.P

134

23

M 149 72 > 40 > 2 anos VPA

CLB - G -

67

(62-77)

Atíp.P 2

4

M 120 20 > 40 não

controlado

VPA

CLB 1

predominância

à esquerda

85

(79-94)

Atíp.P

¹ VPA.= ácido valpróico; CLB.= clobazam; CBZ. = carbamazepina; OXC= oxcarbazepina; TPM= topiramato

² QIe=quociente de inteligência estimado

³ Típ.= ER típica; Atíp. = ER atípica; Atíp.P= ER atípica com POCS

Instrumentos

Avaliação Neuropsicológica (Detalhes sobre os instrumentos

neuropsicológicos estão relatados no estudo empírico 1):

Escala Wechsler Abreviada de Inteligência – WASI (Wechsler,

2014): avaliação de inteligência.

Teste de Atenção Visual - TAVIS-4 (Duchesne e Mattos, 1997):

avaliação do controle inibitório e atenção.

Subteste Dígitos da Escala de Inteligência Wechsler para Crianças

– IV (WISC-IV) (Wechsler, 2013): avaliação da memória operacional verbal.

Cubos de Corsi (Kessels, van Zandvoort, Postma, Kappelle, & de

Haan, 2000): avaliação da memória operacional visuoespacial.

Teste dos Cinco Pontos (Strauss, Sherman & Spreen, 2006):

avaliação da flexibilidade cognitiva.

Variáveis do ambiente familiar

Questionário Socioambiental (Abreu & Engel, s.d.): este

questionário inclui questões sobre o ambiente familiar, o desenvolvimento infantil

e o Critério de Classificação Econômica Brasil – 2015. O Critério de Classificação

Econômica Brasil (CCEB) é instrumento construído pela Associação Brasileira de

Empresas de Pesquisa (ABEP) para estimar o poder de compra das pessoas e

famílias urbanas. Sua pontuação permite a classificação em classes econômicas,

subdivididas em seis níveis (A; B1; B2; C1; C2; D-E) (ABEP, 2014). Do

questionário, foram utilizadas a pontuação total do CCEB-ABEP, renda mensal,

escolaridade materna e paterna (em anos) e informações sobre quantidade de

residentes e de cômodos na casa, a partir das quais foi gerada uma medida de

aglomeração no ambiente familiar (residentes/cômodos). (Anexo D)

135

Recursos do Ambiente Familiar – RAF (Marturano, 2006): Trata-

se de um inventário para o levantamento dos recursos do ambiente familiar que

contribuem para a aprendizagem acadêmica durante o ensino fundamental.

Embasada no modelo bioecológico do desenvolvimento, o RAF é composta por

10 tópicos, agrupados em três domínios. Os domínios “recursos que promovem

processos proximais” e “atividades previsíveis que sinalizam algum grau de

estabilidade na vida familiar” são relativos ao microssistema familiar, enquanto o

domínio “práticas parentais que promovem a ligação família-escola” situa-se no

mesossistema família-escola. O inventário é aplicado com a mãe ou

acompanhante da criança de maneira semi-estruturada. A pontuação de cada

tópico é dada pela soma dos itens assinalados, exceto nos tópicos 8, 9 e 10, que

possuem pontuações especificadas no inventário. São fornecidos dois escores: o

escore bruto (soma de todos os tópicos); e o escore relativo de cada tópico, exceto

8, 9 e 10 (pontuação bruta/ pontuação máxima do tópico x 10) (Marturano, 2006).

Além da pontuação total, foram utilizadas as seguintes categorias propostas por

Monteiro e Santos (2013): 1) suporte parental das rotinas escolares (RAF-SP),

contendo os três itens referentes ao estabelecimento de horários para as atividades

e supervisão para a escola; 2) interação com os pais (RAF-IP), que inclui quatro

itens sobre passeios e atividades que a família realiza junta e pessoa que a criança

recorre quando necessita; e 3) recursos materiais no ambiente físico (RAF-RM),

que se refere aos brinquedos e outros materiais promotores de desenvolvimento

disponíveis, além de revistas, jornais e livros, contemplados por três itens. (Anexo

G)

Variáveis da epilepsia

Roteiro sobre Epilepsia: neste roteiro, elaborado para esta pesquisa,

constam questões sobre a idade de início das crises, total e características das

crises (tipo e horário de ocorrência), data da última crise, uso de medicação (atuais

e anteriores) e atividade eletroencefalográfica (em prontuário) (Anexo F). A partir

das informações do questionário, a duração da epilepsia foi estimada subtraindo-

se a idade de início das crises da idade da criança durante a avaliação (idade inicial

– idade atual). Tendo em vista que nem todos os responsáveis sabiam informar a

quantidade exata de crises da criança, foi solicitado que estimassem esse dado, a

partir dos quais foram criadas as faixas: 1- crise única; 2-até 5 crises; 3- até 10

136

crises; 4- até 15 crises; 5- até 20 crises; 6- até 30 crises; 7- até 40 crises; 8- a partir

de 41 crises.

Análise dos dados

Todas as variáveis foram submetidas a análises exploratórias que

permitiram identificar valores atípicos (outliers), além de averiguar a distribuição

dos dados. Os valores atípicos foram excluídos ou ajustados (somando-se ou

subtraindo-se uma unidade, respectivamente, dos limites internos superior ou

inferior). Foram consideradas com distribuição normal as variáveis que

apresentaram valor p>.05 no teste de normalidade Shapiro Wilk e valor-z de

assimetria e curtose entre -1,96 e 1,96.

A exploração dos dados e análises de estatística descritiva e inferencial

foram conduzidas com auxílio do software IBM SPSS Statistics 20. Tendo em

vista que a maioria das variáveis apresentou distribuição distinta da normal, foram

utilizados testes não-paramétricos. A associação entre variáveis

ordinais/contínuas (neuropsicológicas X familiares) foi medida através do

coeficiente de correlação de Spearman, adequado a dados não-paramétricos.

Foram geradas correlações para a amostra total e para os grupos clínico e controle.

As correlações que se mostraram significativas em um ou ambos os grupos

(clínico e controle) foram comparadas. A comparação das correlações no grupo

clínico e controle foi realizada pela transformação Z de Fisher, conforme indicado

por (Myers & Sirois, 2006). Valores de Z menores que -1,96 e maiores que +1,96

são considerados significativos (p<,05).

No caso da variável categórica “lateralidade do foco”, não foi testada a

associação com as demais medidas, mas sim a diferença dos grupos quanto ao

perfil neuropsicológico. Foram conduzidos os testes de hipóteses não-

paramétricos Teste Kruskal-Wallis, para mais de dois grupos, e Teste U de Mann-

Whitney, para dois grupos. Considerou-se estatisticamente significantes os

resultados associados a valor de p 0,05. O tamanho de efeito das diferenças entre

grupos foi calculado para as variáveis que apresentaram p0,05. O tamanho de

efeito foi estimado através da fórmula 𝑟 =𝑍

√𝑛 , onde z corresponde ao escore-z

dado pelo SPSS e n à amostra da qual o z foi calculado (Field, 2005).

137

Resultados

As correlações para a amostra total encontram-se nas tabelas 2 e 3. Os

resultados são relatados de acordo com as medidas do ambiente familiar.

Tabela 2 - Coeficientes de correlação de Spearman (ρ) entre medidas do

ambiente familiar e QI/memória operacional na amostra total

CC

EB

-AB

EP

Ren

da

Esc

ola

rid

ad

e

ma

tern

a

Esc

ola

rid

ad

e

pa

tern

a

Ag

lom

eração

RA

F-T

OT

AL

RA

F-S

P

RA

F-I

P

RA

F-R

M

QI estimado ,636** ,679** ,674** ,543** -,391 ,393** ,427** ,225 ,325*

Dígitos – OD

Span ,266 ,316* ,249 ,082 -,369 ,114 ,031 ,111 ,136

Pontuação bruta

,165 ,202 ,183 -,014 -,379 ,047 ,019 ,106 ,026

Pontuação

ponderada ,312* ,340* ,316* ,079 -,283 ,174 ,205 ,244 ,029

Dígitos – OI

Span ,328* ,288* ,199 ,125 -,258 ,151 ,116 ,143 ,145

Pontuação

bruta ,396** ,385** ,274* ,182 -,226 ,255 ,167 ,230 ,256

Pontuação

ponderada ,556** ,496** ,443** ,341* -,172 ,414** ,383** ,346* ,314*

Cubos de

Corsi – OD

Span ,317* ,366** ,164 ,079 ,260 ,198 ,184 ,239 ,185

Acertos ,201 ,284* ,161 ,140 ,088 ,135 ,165 ,119 ,150

Span x Acertos ,244 ,318* ,170 ,125 ,089 ,213 ,223 ,157 ,197

Cubos de

Corsi – OI

Span ,230 ,350** ,193 ,219 -,048 ,137 ,038 ,000 ,264*

Acertos ,181 ,258 ,131 ,133 -,105 ,138 ,133 ,019 ,199

Span x Acertos ,215 ,310* ,168 ,177 -,084 ,156 ,105 ,022 ,244

*p<,05; **p<,01

¹RAF - Suporte Parental das Rotinas Escolares; ²RAF - Interação com os Pais; ³RAF - Recursos Materiais do Ambiente Físico

138


familiar e controle inibitório e atenção/flexibilidade cognitiva na amostra total.

CC

EB

-AB

EP

Ren

da

Esc

ola

rid

ad

e

mate

rn

a

Esc

ola

rid

ad

e

pate

rn

a

Aglo

mer

ação

RA

F-T

OT

AL

RA

F-S

P¹

RA

F-I

P²

RA

F-R

M³

TAVIS -

tarefa 1

Tempo

(segundos) ,224 ,097 ,180 ,278 -,001 ,133 ,242 ,091 ,033

Erros de

omissão ,047 ,042 -,099 -,163 ,113 -,112 -,339* -,048 ,065

Erros de ação -,419** -,401** -,423** -,211 ,329 -,253 -,249 -,195 -,172

TAVIS -

tarefa 3

Tempo

(segundos) -,093 -,012 -,177 -,195 ,133 -,173 -,239 -,095 -,127

Erros de

omissão ,000 ,077 -,032 -,236 ,257 -,161 -,257 ,000 -,158

Erros de ação -,105 ,000 -,180 -,193 ,130 -,366** -,282* -,312* -,314*

Teste dos

Cinco Pontos

Total de

desenhos -,064 ,103 -,131 ,050 -,192 -,108 -,153 -,083 -,037

Desenhos

corretos ,127 ,228 ,064 ,219 -,199 ,116 ,084 ,030 ,208

Total erros

perseverativos -,107 -,100 -,189 -,182 ,143 -,098 -,186 -,043 -,056

% Erros

perseverativos -,122 -,166 -,183 -,266 ,233 -,089 -,167 -,044 -,062

Total erros não

perseverativos -,227 -,119 -,221 -,185 -,224 -,221 -,119 -,109 -,358**

139

% Erros não

perseverativos -,193 -,121 -,161 -,186 -,136 -,173 -,049 -,033 -,374**

*p<,05; **p<,01

¹RAF - Suporte Parental das Rotinas Escolares; ²RAF - Interação com os Pais; ³RAF - Recursos Materiais do Ambiente Físico

Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB-ABEP)

Foram observadas correlações positivas de fraca a moderadas entre o

CCEB-ABEP e o QI estimado (ρ=0,636; p<,01), pontuação ponderada Dígitos

ordem direta (ρ=0,312; p<,05), span (ρ=0,328; p<,05), pontuação bruta (ρ=0,369;

p<,01), pontuação ponderada (ρ=0,556; p<,01) do Dígitos ordem inversa e span

do Cubos de Corsi ordem direta (ρ=0,317; p<,05). O CCEB-ABEP correlacionou-

se negativa e moderadamente aos erros de ação da tarefa 1 do TAVIS (ρ=-0,419;

p<,01).

Renda mensal

A variável renda apresentou correlações positivas, de fracas a moderadas,

com QI estimado (ρ=0,679; p<,01), span (ρ=0,316; p<,05) e pontuação ponderada

(ρ=0,34; p<,05) do Dígitos ordem direta, span (ρ=0,288; p<,05), pontuação bruta

(ρ=0,385; p<,01) e pontuação ponderada (ρ=0,496; p<,01) do Dígitos ordem

inversa, span (ρ=0,366; p<,01), acertos (ρ=0,284; p<,05) e span x acertos

(ρ=0,318; p<,05) do Cubos de Corsi ordem direta, span (ρ=0,35; p<,01) e span x

acertos (ρ=0,31; p<,05) do Cubos de Corsi ordem inversa. Foi observada

correlação negativa moderada com os erros de ação da tarefa 1 do TAVIS (ρ=-

0,401; p<,01).

Escolaridade parental

A escolaridade materna correlacionou-se positivamente, com

intensidades de fraca a moderada, ao QI estimado (ρ=0,674; p<,01), pontuação

ponderada do Dígitos ordem direta (ρ=0,316; p<,05), pontuação bruta (ρ=0,274;

p<,05) e pontuação ponderada (ρ=0,443; p<,01) do Dígitos ordem inversa. Os

erros de ação na tarefa 1 do TAVIS (ρ=-0,423; p<,01) correlacionou-se negativa

e moderadamente à escolaridade materna.

140

A escolaridade paterna correlacionou-se moderadamente com o QI

estimado (ρ=0,543; p<,01) e pontuação ponderada do Dígitos ordem inversa

(ρ=0,341; p<,01).

Aglomeração

A medida de aglomeração no ambiente familiar não apresentou

correlações significativas com nenhuma das variáveis neuropsicológicas.

Inventário de Recursos do Ambiente Familiar

A pontuação total do RAF correlacionou-se positivamente ao QI

estimado (ρ=0,393; p<,01) e pontuação ponderada de Dígitos ordem inversa

(ρ=0,414; p<,01). Com os erros de ação na tarefa 3 do TAVIS (ρ=-0,366; p<,01),

a correlação foi negativa.

A categoria suporte parental das rotinas escolares (RAF-SP) associou-se

positivamente ao QI estimado (ρ=0,427; p<,01) e à pontuação ponderada do

Dígitos ordem inversa (ρ=0,383; p<,01). Correlações negativas foram obtidas

entre a RAF-SP e os erros de omissão na tarefa 1 (ρ=-0,339; p<,05) e erros de

ação na tarefa 3 (ρ=-0,282; p<,05) do TAVIS. A categoria interação com os pais

(RAF-IP) apresentou correlação moderada positiva com a pontuação ponderada

do Dígitos ordem inversa (ρ=0,346; p<,05) e negativa com erros de ação na tarefa

3 do TAVIS (ρ=-0,312; p<,05). A categoria recursos materiais do ambiente físico

(RAF-RM) correlacionou-se positiva e moderadamente ao QI estimado (ρ=0,325;

p<,05), pontuação ponderada do Dígitos ordem inversa (ρ=0,314; p<,05) e span

do Cubos de Corsi odem inversa (ρ=0,264; p<,05). Correlações negativas

moderadas entre RAF-RM e erros de ação na tarefa 3 do TAVIS (ρ=-0,314;

p<,05), total de erros não perseverativos (ρ=-0,358; p<,01) e percentual de erros

não perseverativos (ρ=-0,374; p<,05) no Teste dos Cinco Pontos.

Correlações entre as variáveis do ambiente familiar e de funções

executivas foram geradas para os grupos clínico e controle, separadamente. As

correlações significativas foram comparadas. Os resultados estão apresentados

nas tabelas 4 a 7.

141

Tabela 4 - Comparação dos coeficientes de correlações de Spearman (ρ) dos grupos

clínico e controle entre medidas do ambiente familiar e subteste Dígitos (WISC-IV)

CC

EB

-AB

EP

Ren

da

Esc

ola

rid

ad

e

pate

rn

a

Esc

ola

rid

ad

e

mate

rn

a

Aglo

mer

ação

RA

F-T

OT

AL

RA

F-

SP

¹

RA

F-

IP²

RA

F-

RM

³

Dígitos -

OD

Span

Clinico ,713** ,666** ,372 ,613** -,369 ,409* ,182 ,321 ,396

Controle ,029 ,061 -,197 -,040 ,129 -,110 -,070 -,082 -,066

Z de

Ficher

(p-value)

2,93**

(0,003)

2,5*

(0,01)

2,57*

(0,01)

1,87

(0,06)

Pontuação

bruta

Clinico ,650** ,561** ,278 ,568** -,379 ,271 ,207 ,220 ,220

Controle -,075 -,018 -,264 -,097 ,075 -,153 -,157 -,014 -,109

Z de Ficher

(p-value)

2,9**

(0,004)

2,21*

(0,03)

2,55*

(0,01)

Pontuação

ponderada

Clinico ,705** ,598** ,139 ,611** -,283 ,445* ,272 ,391 ,372

Controle ,151 ,257 ,053 ,131 -,007 -,021 ,136 ,130 -,231

Z de

Ficher

(p-value)

2,48*

(0,01)

1,45

(0,15)

1,99*

(0,047)

1,73

(0,08)

Dígitos –

OI

Span

Clinico ,445* ,344 ,281 ,279 -,258 ,300 ,374 ,238 ,163

Controle ,331 ,232 ,012 ,122 ,140 -,058 -,181 -,011 ,113

Z de

Ficher

(p-value)

0,46

(0,65)

Pontuação

bruta

Clinico ,490* ,419 ,359 ,326 -,226 ,387 ,411* ,289 ,272

Controle ,428* ,334 ,067 ,228 ,048 ,072 -,097 ,103 ,225

Z de

Ficher

(p-value)

0,27

(0,79)

1,84

(0,066)

142

Pontuação

ponderada

Clinico ,520* ,395 ,251 ,365 -,172 ,522** ,480* ,436* ,356

Controle ,676** ,582** ,465* ,505** -,035 ,319 ,260 ,246 ,273

Z de

Ficher

(p-value)

-0,84

(0,4)

-0,83

(0,41)

-0,76

(0,45)

-0,6

(0,55)

0,86

(0,39)

0,89

(0,37)

0,74

(0,46)

*p<0,05; **p<0,01

¹RAF - Suporte Parental das Rotinas Escolares; ²RAF - Interação com os Pais; ³RAF - Recursos Materiais do

Ambiente Físico


clínico e controle entre medidas do ambiente familiar e Cubos de Corsi

CC

EB

-AB

EP

Ren

da

Esc

ola

rid

ad

e

pa

tern

a

Esc

ola

rid

ad

e

mate

rn

a

Ag

lom

eração

RA

F-T

OT

AL

RA

F-

SP

¹

RA

F-

IP²

RA

F-

RM

³

Cubos de

Corsi –

OD

Span

Clinico ,482* ,491* ,233 ,269 ,260 ,245 ,188 ,204 ,321

Controle ,360 ,341 -,053 ,088 -,270 ,129 ,131 ,376* ,083

Z de Ficher

(p-value)

0,5 (0,62)

0,6 (0,55)

-0,64 (0,52)

Acertos

Clinico ,423* ,450* ,464* ,286 ,088 ,178 ,177 ,043 ,215

Controle ,215 ,267 -,144 ,061 -,314 ,012 ,075 ,247 ,062

Z de

Ficher

(p-value)

0,8

(0,42)

0,71

(0,48)

1,89

(0,059)

Span X

Acertos

Clinico ,449* ,479* ,432 ,303 ,089 ,192 ,186 ,075 ,238

Controle ,256 ,273 -,155 ,068 -,232 ,185 ,182 ,314 ,156

Z de

Ficher

(p-value)

0,75

(0,45)

0,81

(0,42)

Cubos de

Corsi –

OI

Span

Clinico ,283 ,421 ,540* ,214 -,048 ,300 ,191 ,197 ,296

Controle ,206 ,239 -,023 ,165 -,076 ,016 -,059 -,155 ,246

Z de

Ficher

(p-value)

0,7

(0,48)

1,94

(0,052)

Acertos

143

Clinico ,346 ,428* ,442 ,173 -,105 ,293 ,294 ,178 ,244

Controle ,124 ,157 -,074 ,100 -,208 -,010 -,041 -,138 ,182

Z de

Ficher

(p-value)

1,01

(0,31)

Span X

Acertos

Clinico ,330 ,413 ,434 ,158 -,084 ,303 ,284 ,193 ,256

Controle ,172 ,202 -,034 ,142 -,155 ,006 -,061 -,142 ,233

Z de

Ficher

(p-value)

*p<0,05; **p<0,01


Ambiente Físico


clínico e controle entre medidas do ambiente familiar e TAVIS-4

CC

EB

-AB

EP

Ren

da

Esc

ola

rid

ad

e

pa

tern

a

Esc

ola

rid

ad

e

ma

tern

a

Ag

lom

eraçã

o

RA

F-T

OT

AL

RA

F-

SP

¹

RA

F-

IP²

RA

F-

RM

³

TAVIS -

tarefa 1

Tempo

Clinico ,014 -,050 -,049 ,002 -,001 ,219 ,139 ,152 ,180

Controle ,328 ,239 ,452* ,298 -,059 ,086 ,288 ,064 -,070

Z de

Ficher

(p-value)

-1,65

(0.1)

Erros de

omissão

Clinico ,079 ,056 -,394 -,179 ,113 -,174 -,337 -,066 ,050

Controle -,029 ,034 ,076 -,027 ,032 -,049 -,233 -,109 ,089

Z de

Ficher

(p-value)

Erros de

ação

Clinico -,564** -,442* -,001 -,581** ,329 -,347 -,222 -,210 -,250

Controle -,341 -,391* -,290 -,336 ,127 -,190 -,271 -,146 -,090

Z de

Ficher

(p-value)

-0,95

(0,34)

-0,2

(0,84)

-1,07

(0,28)

TAVIS -

tarefa 3

Tempo

Clinico -,075 ,024 -,465* -,164 ,133 -,221 -,287 -,084 -,230

Controle -,147 ,051 ,036 -,200 ,099 -,063 -,143 -,128 -,081

144

Z de

Ficher

(p-value)

-1,64

(0,101)

Erros de

omissão

Clinico -,209 -,189 -,543* -,136 ,133 -,169 -,401 ,005 -,277

Controle ,109 ,301 ,083 ,035 ,069 -,046 -,050 0,000 -,059

Z de

Ficher

(p-value)

-2,1*

(0,04)

Erros de ação

Clinico -,365 -,267 -,573* -,378 ,130 -,507* -,458* -,338 -,521**

Controle -,015 ,171 ,140 -,016 ,293 -,174 -,063 -,303 -,137

Z de

Ficher

(p-value)

-2,39*

(0.02)

-1,31

(0,19)

-1,47

(0,14)

-1,5

(0,13)

*p<0,05; **p<0,01


Ambiente Físico

Tabela 7 - Comparação dos coeficientes de correlações de Spearman (ρ) dos grupos clínico e

controle entre medidas do ambiente familiar e Teste dos Cinco Pontos

CC

EB

-AB

EP

Ren

da

Esc

ola

rid

ad

e

pa

tern

a

Esc

ola

rid

ad

e

ma

tern

a

Ag

lom

eraçã

o

RA

F-T

OT

AL

RA

F-

SP

¹

RA

F-

IP²

RA

F-

RM

³

Total de

desenhos

clinico -,030 ,097 ,463* ,016 -,192 ,171 ,331 ,141 ,010

controle -,127 ,011 -,282 -,175 -,069 -,296 -,409* -,231 -,017

Z de

Ficher

(p-value)

2,43*

(0,02)

2,7**

(0,007)

Desenhos

Corretos

clinico ,366 ,356 ,688** ,277 -,199 ,444* ,489* ,251 ,426*

controle ,018 ,094 -,191 -,084 -,311 -,191 -,222 -,187 ,040

Z de

Ficher

(p-value)

3.21**

(0,001)

2,34*

(0,02)

2.65**

(0.008)

1,45

(0.15)

Total erros

perseverativos

clinico

-,315 -,340 -,178 -,364 ,143

-,146 ,029 -,031 -,279

controle ,005 -,030 -,267 -,093 -,100 -,129 -,360 -,027 ,124

Z de

Ficher

(p-value)

145

% Erros

perseverativos

Clinico -,336 -,373 -,345 -,404* ,233 -,202 -,058 -,090 -,306

Controle ,026 -,030 -,198 -,042 -,060 -,038 -,258 ,023 ,115

Z de

Ficher

(p-value)

-1,29

(0,2)

Total erros

não

perseverativos

clinico

-,355 -,167 -,254 -,278 -,224

-,332 -,069 -,152 -,470*

controle -,235 -,109 -,084 -,171 ,240 -,154 -,127 -,079 -,258

Z de

Ficher

(p-value)

-0,86

(0,39)

% Erros não

perseverativos

clinico

-,313 -,179 -,402 -,249 -,136

-,338 -,134 -,164 -,487*

controle

-,183 -,068 -,012 -,103 ,270

-,043 ,036 ,080 -,299

Z de

Ficher

(p-value)

-0.77

(0,44)

*p<0,05; **p<0,01


Ambiente Físico

Critério de Classificação Econômica Brasil (CCEB-ABEP)

Quanto ao CCEB-ABEP, o grupo clínico apresentou correlações

significativamente mais intensas do que os controles nas variáveis: span

(respectivamente, ρ=0,713; p<,01 e ρ=0,029; p>,05; Z= 2,93, p<,01), pontuação

bruta (respectivamente, ρ=0,65; p<,01 e ρ=-0,075; p>,05; Z= 2,9, p<,01) e

pontuação ponderada (respectivamente, ρ=0,705; p<,01 e ρ=0,151; p>,05; Z=

2,28, p=,01) do Dígitos ordem direta.

O grupo clínico apresentou correlações positivas significativas entre o

CCEB-ABEP e todas a medidas do Dígitos ordem inversa (span, ρ=0,445; p<,05;

pontuação bruta, ρ=0,49; p<,05; pontuação ponderada, ρ=0,52; p<,05) e do Cubos

de Corsi ordem direta (span, ρ=0,482; p<,05; acertos, ρ=0,423; p<,05; span x

acertos, ρ=0,449; p<,05), e negativa com os erros de ação na tarefa 1 do TAVIS

(ρ=-0,564; p<,01), porém não significativamente distintas das correlações do

146

grupo controle. Na pontuação ponderada do Dígitos ordem inversa, ambos os

grupos apresentaram correlações positivas moderadas significativas com o

CCEB-ABEP (clínico, ρ=0,52; p<,05; controle, ρ=0,676; p<,01), estatisticamente

indiferenciadas.

Renda mensal

Em relação à renda, o grupo clínico apresentou correlações

significativamente mais intensas do que os controles nas variáveis: span

(respectivamente, ρ=0,666; p<,01 e ρ=0,061; p>,05; Z= 2,5, p=,01) e pontuação

bruta (respectivamente, ρ=0,561; p<,01 e ρ=-0,018; p>,05; Z= 2,21, p<,05) do

Dígitos ordem direta

Dentre as correlações que não se diferenciaram entre os grupos, para

crianças com ER houve correlações significativas entre renda e pontuações

ponderadas do Dígitos ordem direta (ρ=0,598; p<,01), todas as medidas do Cubos

de Corsi ordem direta (span, ρ=0,491; p<,05; acertos, ρ=0,45; p<,05; span x

acertos, ρ=0,479; p<,05) e acertos no Cubos de Corsi ordem inversa (ρ=0,428;

p<,05), enquanto no grupo controle a renda correlacionou-se com a pontuação

ponderada no Dígitos ordem inversa (ρ=0,582; p<,01). Nos erros por ação da

tarefa 1 do TAVIS, ambos os grupos apresentaram correlações negativas

moderadas significativas com a renda (clínico, ρ=-0,442; p<,05; controle, ρ=-

0,391; p<,05), estatisticamente indistintas.

Escolaridade parental

A escolaridade paterna correlacionou-se mais intensamente no grupo

clínico do que no grupo controle, negativamente, aos erros de omissão

(respectivamente, ρ=-0,543; p<,05 e ρ=0,083; p>,05; Z= -2,1, p<,05) e erros de

ação (respectivamente, ρ=-0,573; p<,05 e ρ=0,14; p>,05; Z= -2,39, p<,05) na

tarefa 3 do TAVIS, e positivamente ao total de desenhos (respectivamente,

ρ=0,462; p<,05 e ρ=-0,282; p>,05; Z=2,43, p<,05) e desenhos corretos

(respectivamente, ρ=0,688; p<,01 e ρ=-0,191; p>,05; Z=3,21, p<,01) no Testes

dos Cinco Pontos.

A escolaridade materna associou-se mais intensamente no grupo clínico

do que no grupo controle ao span (respectivamente, ρ=0,613; p<,01 e ρ=-0,04;

p>,05; Z=2,57, p=,01), pontuação bruta (respectivamente, ρ=0,568; p<,01 e ρ=-

147

0,097; p>,05; Z=2,55, p=,01) e pontuação ponderada (respectivamente, ρ=0,611;

p<,01 e ρ=0,131; p>,05; Z=1,99, p<,05) do Dígitos ordem direta.

Dentre as correlações sem diferença estatística entre os grupos, a

escolaridade paterna associou-se negativamente ao tempo na tarefa 3 do TAVIS

(ρ=-0,465; p<,05), positivamente aos acertos (ρ=-0,464; p<,05) do Cubos de

Corsi ordem direta e span do Cubos de Corsi ordem inversa (ρ=0,54; p<,05), no

grupo clínico, e positivamente ao tempo na tarefa 1 do TAVIS (ρ=0,452; p<,05),

no grupo controle. A escolaridade materna correlacionou-se negativamente aos

erros de ação na tarefa 1 do TAVIS (ρ=-0,581; p<,01) e à porcentagem dos erros

perseverativos do Teste dos Cinco Pontos (ρ=0,404; p<,05) no grupo clínico, e

positivamente à pontuação ponderada do Dígitos ordem inversa (ρ=0,505; p<,01)

no grupo controle.

Aglomeração

A medida de aglomeração não se correlacionou a nenhuma das medidas,

em qualquer dos grupos.

Inventário de Recursos do Ambiente Familiar

Houve diferença entre os grupos apenas nas correlações entre medidas

do RAF e medidas do Teste dos Cinco Pontos. No grupo clinico, os desenhos

corretos associaram-se mais intensamente do que no grupo controle ao RAF-Total

(respectivamente, ρ=0,444; p<,05 e ρ=-0,191; p>,05; Z=2,34, p<,05) e ao RAF-

SP (respectivamente, ρ=0,489; p<,05 e ρ=-0,222; p>,05; Z=2,65, p<,01). O total

de desenhos correlacionou-se negativamente ao RAF-SP de maneira mais intensa

no grupo controle do que no grupo clínico (respectivamente, ρ=-0,409; p<,01 e

ρ=0,331; p>,05; Z=2,7, p<,01).

Quanto às correlações que não se diferenciaram estatisticamente entre os

grupos, foram observadas correlações positivas significativas, no grupo clínico,

entre RAF-Total e span (ρ=0,409; p<,05) e pontuação ponderada (ρ=0,445;

p<,05) do Dígitos ordem direta, entre RAF-SP e pontuação bruta do Dígitos ordem

inversa (ρ=0,411; p<,05), entre pontuação ponderada do Dígitos ordem inversa e

RAF-Total (ρ=0,522; p<,01), RAF-SP (ρ=0,48; p<,05) e RAF-IP (ρ=0,436;

p<,05), entre RAF-RM e desenhos corretos no Teste dos Cinco Pontos (ρ=0,426;

148

p<,05), e negativas entre os erros de ação da tarefa 3 do TAVIS e RAF-Total (ρ=-

0,507; p<,05), RAF-SP (ρ=-0,458; p<,05) e RAF-RM (ρ=-0,521; p<,01), entre

RAF-RM e total de erros não perseverativos (ρ=-0,47; p<,05) e percentual de

erros não perseverativos (ρ=-0,487; p<,05) do Teste dos Cinco Pontos,. No grupo

controle, houve correlação positiva entre span do Cubos de Corsi ordem direta e

RAF-IP (ρ=0,376; p<,05).

As correlações entre as medidas de funções executivas e as variáveis da

epilepsia estão apresentadas nas tabelas 8 e 9. Na tabela 10 são apresentados os

resultados do Teste de Kruskal-Wallis para diferenças entre os grupos de ER de

acordo com a localização (lateralidade/predomiância) das descargas

epileptiformes [hemisfério direito (HD) X hemisfério esquerdo (HE) X sem

predominância] nas medidas de funções executivas – aquelas em que o valor de p

atribuído foi próximo ou ≤,05 foram submetidas ao Teste U de Mann-Whitney

para cada par possível entre os grupos (HD X HE; HD X sem predominância; HE

X sem predominância), tabela 11.

Tabela 8 - Coeficientes de correlação de Spearman (ρ) entre variáveis da

epilepsia e medidas memória operacional

Idade de

início

Nº de

medicações

em uso

Nº total de

medicações Nº de crises

Duração da

epilepsia

Dígitos – OD

Span ,342 -,284 -,197 -,363 -,326

Pontuação bruta ,400 -,307 -,158 -,363 -,355

Pontuação

ponderada ,255 -,426* -,246 -,264 -,435*

Dígitos – OI

Span ,566** -,024 -,142 -,184 -,295

Pontuação bruta ,594** -,176 -,149 -,269 -,334

Pontuação

ponderada ,465* -,255 -,182 -,349 -,391

Cubos de Corsi

– OD

Span ,316 -,257 -,129 -,092 -,137

Acertos ,432* -,106 -,092 -,178 -,186

Span x Acertos ,449* -,156 -,119 -,173 -,197

Cubos de Corsi

– OI

149

Span ,493* ,024 -,088 -,235 -,157

Acertos ,511* ,039 -,017 -,169 -,127

Span x Acertos ,516** ,031 -,028 -,183 -,134

*p<,05; **p<,01


e medidas se controle inibitório e atenção/ flexibilidade cognitiva

Idade de

início

Nº de

medicações

em uso

Nº total de

medicações Nº de crises

Duração da

epilepsia

TAVIS - tarefa 1

Tempo (segundos) -,176 -,173 ,079 -,129 -,242

Erros de omissão -,230 -,152 -,261 -,112 ,314

Erros de ação -,180 ,378 ,041 ,239 ,425*

TAVIS - tarefa 3

Tempo (segundos) -,463* ,132 -,196 ,159 ,238

Erros de omissão -,344 ,340 -,097 ,142 ,276

Erros de ação -,434* ,421* -,097 ,179 ,381

Teste dos Cinco

Pontos

Total de desenhos ,278 -,080 -,211 -,016 -,288

Desenhos corretos ,408* -,373 -,080 -,241 -,373

Total erros

perseverativos ,080 ,013 -,322 ,257 -,093

% Erros

perseverativos -,032 ,067 -,306 ,317 ,049


-,158 ,286 -,081 ,289 ,015

% Erros não

perseverativos -,238 ,385 -,026 ,392 ,093

*p<,05; **p<,01

Tabela 10 - Diferenças entre grupos de localização das descargas epileptiformes nas

medidas de funções executivas

HD¹ HE²

Sem

predominância

N (%)

Mediana

(intervalo

interquartil)

N (%)

Mediana

(intervalo

interquartil)

N (%)

Mediana

(intervalo

interquartil)

H

(gl=2)* p-value

Dígitos – OD

Span 7

(100) 4 (1)

4

(100) 5 (0,75) 13

(100) 4 (1) 4,058 0,131

150

Pontuação

bruta

7

(100) 6 (3)

4

(100) 7,5 (1) 13

(100) 6 (2,5) 3,279 0,194

Pontuçao

ponderada

7 (100)

7 (4, ) 4

(100) 10,5 (3,25) 13

(100) 7 (2,5) 5,428 0,066

Dígitos – OI

Span 7

(100) 3 (2)

4

(100) 3 (2,25) 13

(100) 3 (2) 0 1

Pontuação

bruta 7

(100) 6 (3)

4

(100) 6 (4,5) 13

(100) 5 (4) 0,098 0,952

Pontuçao

ponderada 7

(100) 9 (4)

4

(100) 10 (5) 13

(100) 9 (6) 0,461 0,794

Cubos de

Corsi – OD

Span 7

(100) 4 (1)

4

(100) 4,5 (1,75) 13

(100) 5 (1) 0,126 0,939

Acertos 7

(100) 6 (2)

4

(100) 6,5 (4) 13

(100) 6 (3,5) 0,689 0,709

Span x Acertos 7

(100) 24 (16)

4

(100) 29,5 (29) 13

(100) 30 (19) 0,386 0,824

Cubos de

Corsi – OI

Span 7

(100) 5 (1)

4

(100) 5 (5) 13

(100) 6 (2,5) 0,044 0,978

Acertos 7

(100) 6 (3)

4

(100) 6 (8) 13

(100) 7 (5) 0,033 0,983

Span x Acertos 7

(100) 30 (23)

4

(100) 31 (70) 13

(100) 42 (38,5) 0,055 0,973

TAVIS -

tarefa 1

Tempo

(segundos)

7

(100)

0,589

(0,053)

4

(100) 0,551

(0,161)

13

(100)

0,582

(0,216) 0,105 0,949

Erros de

omissão

7

(100) 0 (12)

4

(100) 4,5 (14,5) 13

(100) 2 (7,5) 1,349 0,509

Erros de ação 7

(100) 4 (6)

4

(100) 1 (0) 13

(100) 9 (10) 9,979 0,007**

TAVIS -

tarefa 3

Tempo

(segundos)

7

(100)

0,511

(0,323)

4

(100) 0,794

(0,653)

13

(100)

0,711

(0,421) 1,427 0,49

Erros de

omissão

7

(100) 0 (0)

4

(100) 1,5 (3,75) 13

(100) 0 (1,5) 2,184 0,335

Erros de ação 7

(100) 0 (1)

4

(100) 6,5 (13) 13

(100) 2 (8,5) 3,402 0,182

151

Teste dos

Cinco Pontos

Total de

desenhos

7

(100) 37 (8)

4

(100) 29 (30,5) 13

(100) 31 (14) 1,632 0,442

Desenhos

corretos

7

(100) 27 (9)

4

(100) 19 (44,75) 13

(100) 23 (20) 1,933 0,38

Total erros

perseverativos

7

(100) 5 (5)

4

(100) 2,5 (2,5) 13

(100) 5 (11) 2,247 0,325

% Erros

perseverativos

7

(100) 10 (10,18)

4

(100) 5,97 (17,35) 13

(100)

16,67

(23,05) 1,618 0,445

Total erros não

perseverativos

7

(100) 6 (7)

4

(100) 1,5 (15,25) 13

(100) 6 (17) 1,976 0,372

% Erros não

perseverativos

7

(100)

18,92

(17,66)

4

(100) 6,88 (61,94) 13

(100)

11,76

(44,95) 1,7 0,428

*Teste de Kruskal-Wallis **p<,01

¹Grupo com descargas epileptiformes lateralizadas ou predominantes no hemisfério direito; ¹Grupo com

descargas epileptiformes lateralizadas ou predominantes no hemisfério esquerdo

Tabela 11 - Teste U de Mann-Whitney para os grupos lateralidade/predominância

das descargas epileptiformes para a pontuação ponderada do subteste Dígitos

ordem direta e erros de ação na tarefa 3 do TAVIS-4

HD¹ X HE² HD¹ X Sem

predominância

HE² X Sem

predominância

Pontuação ponderada

Dígitos – OD

U (z) 5 (-1,713) 43,5 (-0,162) 5,5 (-2,358)

p-value 0,109 0,877 0,015*

Erros de ação tarefa 1

TAVIS

U (z) 0,0 (-2,721) 28,5 (-1,354) 3 (-2,757)

p-value 0,006** 0,183 0,003**

*p<,05; **p<,01

¹Grupo com descargas epileptiformes lateralizadas ou predominantes no hemisfério direito; ¹Grupo com

descargas epileptiformes lateralizadas ou predominantes no hemisfério esquerdo

Idade de início das crises

A idade de início das crises apresentou correlações positivas moderadas

com o span (ρ=0,566; p<,01), pontuação bruta (ρ=0,594; p<,01) e pontuação

ponderada (ρ=0,465; p<,05) do Dígitos ordem inversa, acertos (ρ=0,432; p<,05)

e span x acertos (ρ=0,449; p<,05) do Cubos de Corsi ordem direta, span (ρ=0,493;

p<,05), acertos (ρ=0,511; p<,05) e span x acertos (ρ=0,516; p<,01) do Cubos de

Corsi ordem inversa e desenhos corretos do Teste dos Cinco Pontos (ρ=0,408;

152

p<,05). Correlações negativas moderadas foram obtidas com o tempo (ρ=-0,463;

p<,05) e os erros de ação (ρ=-0,434; p<,05) na tarefa 3 do TAVIS.

Número de medicações

A quantidade de medicações em uso associou-se moderada e

positivamente aos erros de ação da tarefa 3 do TAVIS (ρ=0,421; p<,05) e

negativamente à pontuação ponderada do Dígitos ordem direta (ρ=-0,426; p<,05).

O número total de medicações (atuais e anteriores) não se correlacionou

às medidas de funções executivas

Número de crises

A quantidade de crises não se correlacionou às medidas de funções

executivas

Duração da epilepsia

A duração da epilepsia correlacionou-se moderada e positivamente aos

erros de ação na tarefa 1 do TAVIS (ρ=0,425; p<,05) e negativamente à pontuação

ponderada do Dígitos ordem direta (ρ=-0,435; p<,05).

Localização das descargas epileptiformes

Os grupos com descargas epileptiformes lateralizadas ou predominantes

no hemisfério direito, no hemisfério esquerdo e sem predominância diferiram na

pontuação ponderada do Dígitos ordem direta (H(2)= 5,428; p=,066) e nos erros

de ação da tarefa 1 do TAVIS (H(2)=9,979; p<,01). Análises post-hoc com o Teste

U de Mann-Whitney indicaram diferenças significativas quanto à pontuação

ponderada do Dígitos ordem direta (U= 5,5; r=-0,57; p<) entre os grupos HE

(Md=10,5; intervalo interquartil=3,25) e sem predominância (Md=7; intervalo

interquartil=2,5), no qual as crianças com descargas apenas no hemisfério

esquerdo tiverem desempenho superior àquelas com descargas em ambos os

hemisférios. Quanto aos erros de ação na tarefa 1 do TAVIS, foram significativas

as diferenças entre os grupos HD e HE (U=0; r=-0,82; p<,01; Md=4; intervalo

153

interquartil=6 e Md=1; intervalo interquartil=0, respectivamente) e entre os

grupos HE e sem predominância (U=0; r=-0,67; p<,01; Md=1; intervalo

interquartil=0 e Md=9; intervalo interquartil=10, respectivamente) – em ambas as

comparações, as crianças com descargas apenas no hemisfério esquerdo tiveram

melhor desempenho. O tamanho de efeito das diferenças foi de moderado a forte.

Discussão

Poucos estudos investigando a relação entre ambiente familiar e funções

executivas em crianças com epilepsia estão disponíveis. O presente estudo teve

como objetivos comparar associações entre variáveis do ambiente familiar e

funções executivas em crianças com e sem ER, além de investigar associações

entre funções executivas e variáveis da epilepsia. Foram levantadas as hipóteses

de que haveria associação positiva entre as funções executivas (controle inibitório,

flexibilidade cognitiva e memória operacional) e a qualidade do ambiente familiar

em todos os grupos, com maior intensidade para o grupo sem epilepsia e que, no

grupo de crianças com ER, as funções executivas associar-se-iam tanto às

variáveis relacionadas à doença quanto às variáveis do ambiente familiar.

A primeira hipótese foi parcialmente apoiada, enquanto a segunda foi

corroborada. Na amostra total, foram encontradas associações entre as medidas de

funções executivas e medidas do ambiente familiar, principalmente Critério de

Classificação Econômica, renda e escolaridade materna. A memória operacional

verbal, medida pelo subteste Dígitos ordem inversa, foi a que se associou a mais

variáveis do ambiente familiar, juntamente com o QI. As diferenças entre grupos

clínico e controle foram mais pontuais e, quando significativas, foram mais

intensas no grupo clínico do que no grupo controle, ao contrário do que se

esperava. Associações entre funções executivas e variáveis da epilepsia,

principalmente idade de início, número de medicações e duração da doença, foram

constatadas. A seguir, os resultados são discutidos, sendo levantadas hipóteses

explicativas para sua ocorrência.

Na amostra total, a medida de memória de curto-prazo verbal (Dígitos

ordem direta) associou-se à escolaridade materna, renda e ao Critério de

Classificação Econômica Brasil, enquanto a memória de curto-prazo

visuoespacial associou-se à renda e ao Critério de Classificação Econômica Brasil,

mas não à escolaridade materna. A memória operacional verbal associou-se a

154

todas as medidas ambientais, exceto aglomeração do ambiente familiar, ao passo

que a memória operacional visuoespacial associou-se apenas à renda e, em menor

intensidade, aos recursos materiais do ambiente físico. O controle inibitório,

mensurado pelos erros de ação no TAVIS, associou-se, na amostra total ao

Critério de Classificação Econômica, renda, escolaridade materna, ao total de

recursos do ambiente familiar, ao suporte parental das rotinas escolares, à

interação com os pais e aos recursos materiais do ambiente físico. A atenção,

medida por tempo de resposta e erros de omissão no TAVIS, associou-se apenas

ao suporte parental das rotinas escolares. Na medida de flexibilidade cognitiva,

apenas os erros não-perseverativos associaram-se aos recursos materiais, na

amostra total. Resultados similares foram encontrados em estudos anteriores com

amostras de desenvolvimento típico (Hackman et al., 2015; Piccolo et al., 2016;

Sarsour et al., 2011). No Brasil, Piccolo, Arteche, Fonseca, Grassi-Oliveira, &

Salles (2016) também constataram que quanto mais elevado o nível

socioeconômico (NSE, mensurado pelo CCEB-ABEP) e educação parental,

melhor o desempenho em inteligência e memória operacional (considerada à parte

das FE pelo estudo) e funções executivas em crianças entre 6 e 12 anos. No estudo

de Sarsour et al (2011), as subescalas do inventário HOME “responsividade” e

“companheirismo familiar” mediaram a relação entre NSE e controle inibitório, a

subescala “enriquecimento” e “companheirismo familiar” mediaram a relação

com a memória operacional e o escore total do HOME apresentou associações

significativas com habilidades em linguagem expressiva, controle inibitório,

memória operacional e flexibilidade cognitiva.

No presente estudo, a renda, o CCEB e a escolaridade materna foram as

variáveis do ambiente familiar que se associaram a mais medidas de funções

executivas na amostra total, porém não foi possível investigar interações entre as

elas. Com base na literatura, é possível que restrições relacionadas ao NSE tenham

impacto sobre a saúde mental dos pais, levando à utilização de práticas parentais

inadequadas e, como consequência, prejuízos no desenvolvimento (modelo do

estresse familiar), e que o NSE impacte no desenvolvimento por influenciar no

acesso a recursos materiais, experiências e serviços promotores de

desenvolvimento (modelo do investimento) (Linver et al., 2002). Dentre as

medidas de funções executivas, a pontuação ponderada do Dígitos ordem inversa

e os erros de ação no TAVIS foram as que se associaram a mais variáveis

155

ambientais. É possível que este resultado reflita interações entre o ambiente

(fatores estressores e protetores) e o sistema de regulação do estresse, já que

estruturas como hipocampo e córtex orbitofrontal, envolvidas na memória

operacional e controle de impulsos, são particularmente sensíveis à hiperativação

dos sistemas envolvidos na resposta ao estresse (Bradshaw, 2001; Garner &

Shonkoff, 2012; Winston et al., 2013).

Quando separados os grupos, foram observadas associações mais

intensas no grupo clínico entre as medidas de memória de curto-prazo verbal e a

escolaridade materna, renda e Critério de Classificação Econômica Brasil, além

de uma tendência não significativa à maior associação com os recursos do

ambiente familiar. Para a memória de curto-prazo visuoespacial, não houve

diferenças significativas nas associações entre os grupos, sendo observada apenas

uma tendência não significativa a maior associação entre acertos na tarefa e

escolaridade paterna no grupo clínico. Em relação às medidas de memória

operacional, os grupos não apresentaram diferenças significativas nas associações

às variáveis do ambiente familiar, havendo apenas tendências não significativas à

maior associação no grupo clínico que no grupo controle entre os acertos

(pontuação bruta) na tarefa verbal e o suporte parental às rotinas escolares e entre

a quantidade (span) de informações visuoespaciais manipuladas e a escolaridade

paterna. Em todos os casos, quanto maior o escore nas medidas do ambiente

familiar, melhor o desempenho na tarefa neuropsicológica. No grupo de crianças

com epilepsia, a memória de curto-prazo verbal associou-se tanto ao número de

medicações quanto à duração da epilepsia (quanto mais medicações e maior a

duração da doença, pior o desempenho), enquanto a memória de curto-prazo

visuoespacial, associou-se à idade de início das crises (quanto mais prematuro o

início, pior o desempenho). As crianças cujas descargas ocorrem apenas no

hemisfério esquerdo tiveram melhor desempenho em memória de curto-prazo

verbal do que as que não têm predominância na localização.

A relação entre as variáveis da doença e a memória de curto-prazo pode

ser explicada pelas regiões cerebrais acometidas pelas descargas epileptiformes

rolândicas, que incluem córtex temporal (relacionado ao processamento de

estímulo auditivo-verbais) e parietal (relacionado ao processamento de estímulos

auditivos-verbais e visuoespaciais) (Curtis, 2006; Filippini et al., 2016;

Gathercole, Pickering, Ambridge, & Wearing, 2004), de modo que crianças

156

expostas às descargas por mais tempo e com formas mais resistentes de epilepsia

(maior número de medicações) apresentam pior desempenho na retenção de

informações por curto espaço de tempo. Tal interpretação é condizente com as

alterações no processamento auditivo e fonológico, memória verbal e memória

visual em pacientes com ER ou descargas rolândicas, relatos em estudos anteriores

(Filippini et al., 2015; Metz-Lutz, 2009; Northcott et al., 2007). No presente

estudo, a associação mais intensa das variáveis ambientais com a memória de

curto-prazo verbal no grupo de crianças com epilepsia, contudo, parece indicar

alguma forma de interação entre a ocorrência da epilepsia e a suscetibilidade às

influências ambientais, no caso a escolaridade materna, situação socioeconômica

e acesso a materiais de estimulação. Estudos sobre impactos da exposição ao

estresse no desenvolvimento cognitivo mostram que o ambiente familiar é capaz

de mediar efeitos da cronicidade de situações adversas, como pobreza, no

desenvolvimento da memória operacional e outras funções executivas através das

práticas parentais e recursos materiais (Blair et al., 2011; Hackman et al., 2015).

À luz destes achados, talvez a ocorrência da ER, por si só, tenha um efeito

estressor prejudicial à memória verbal de curto-prazo, o qual pode ser mediado

pelo ambiente familiar.

O grupo clínico também apresentou associação mais intensa entre erros

de ação e erros de omissão na tarefa 3 e escolaridade paterna. Em todas as

medidas, quanto maiores os escores do ambiente familiar, melhor o desempenho

cognitivo (menores os erros). Nas crianças com epilepsia, erros de ação

associaram-se à idade de início das crises (quanto mais velho, menos erros), ao

número de medicações (quanto mais medicações, mais erros), e à duração da

epilepsia (quanto mais tempo, mais erros), enquanto o tempo de resposta associou-

se à idade de início das crises (quanto mais velho, menor o tempo). Crianças sem

predominância hemisférica das descargas epileptiformes tiveram pior

desempenho no controle inibitório quando comparadas às crianças com descargas

predominantes em apenas um hemisfério, seja direito ou esquerdo. Tal qual

proposto pelo modelo de estresse familiar (Linver et al., 2002), é possível que a

escolaridade paterna relacione-se à utilização de práticas parentais mais

adequadas, levando a uma melhor regulação comportamental da criança. No

estudo de Oostrom et al (2005) com crianças com epilepsias não sintomáticas, as

famílias que percebiam desregulação nas suas práticas parentais tinham as

157

crianças que apresentaram pior desempenho em atenção, tempo de reação e

controle de interferência proativa. Em contrapartida, as associações com as

variáveis da epilepsia indicam que o início precoce e a maior exposição às

descargas epileptiformes têm relação com pior desempenho em atenção e controle

inibitório. Diversos estudos demonstram comprometimentos em atenção nos

pacientes com ER, tendo sido observada pior performance em atenção sustentada

e regulação do comportamento (mensurado pelo Continuous Performance Test -

CPT) durante a fase ativa da ER típica e atípica (Kavros et al., 2008; Metz-Lutz

& Filippini, 2006). No estudo de Holtmann et al. (2006), crianças com TDAH que

apresentavam descargas centrotemporais tiveram pior desempenho nos erros de

ação do CPT e na tarefa de incongruência do Teste de Stroop de Cores e Palavras.

A ocorrência de descargas rolândicas em pacientes com TDAH também indica a

existência de uma relação da atividade eletroencefalográfica e sintomas de

desatenção e impulsividade (Holtmann et al., 2006). Quanto ao número de

medicações em uso, duas interpretações são possíveis: por um lado, as crianças

com mais medicações são aquelas cujas crises são de controle mais difícil e o pior

desempenho pode ser relacionado à gravidade da epilepsia, mas, por outro, drogas

antiepilépticas como por exemplo a carbamazepina, topiramato e ácido valpróico,

são associadas a efeitos cognitivos adversos, incluindo diminuição da velocidade

de processamento, da atenção, memória e capacidade motora (Eddy, Rickards, &

Cavanna, 2011; Park & Kwon, 2008).

Na medida de flexibilidade cognitiva, o grupo clínico apresentou

associações mais intensas entre a escolaridade paterna e suporte parental das

rotinas escolares e total de desenhos e de desenhos corretos, além do total dos

recursos do ambiente familiar e desenhos corretos. Em todas as associações,

quanto maior o escore do ambiente familiar, melhor o desempenho em

flexibilidade cognitiva. Quanto às variáveis da epilepsia, houve associação apenas

com a idade de início, no qual quanto mais precoce o início, pior o desempenho.

No estudo de Sarsour et al. (2011), a associação entre nível socioeconômico e a

flexibilidade cognitiva (mensurada pelo Teste de Trilhas – Parte B) foi moderada

pela monoparentalidade em crianças de desenvolvimento típico, de modo que

crianças de baixo nível socioeconômico oriundas de famílias monoparentais

tiveram menor desempenho nesta função. Já em estudos com crianças de um a

dois anos com desenvolvimento típico, aquelas submetidas a estresse agudo

158

apresentaram mais comportamentos inflexíveis (Seehagen, Schneider, Rudolph,

Ernst, & Zmyj, 2015), enquanto que a sensibilidade materna e o suporte à

autonomia pela mãe predisseram escores na dimensão de conflito, que incluía

tarefas de flexibilidade cognitiva (Bernier et al., 2010). Apesar dos resultados

serem diferentes dos obtidos no presente estudo, eles permitem considerar que a

existência de uma rede de apoio familiar colabora ao bom desempenho da

flexibilidade cognitiva, possivelmente ao diminuir o estresse ao qual a criança está

submetida. Esta pode ser uma explicação para os achados do atual trabalho,

considerando que escolaridade paterna e o suporte parental às rotinas escolares

podem representar a rede de apoio familiar das crianças em situação de estresse

devido à epilepsia. No que tange a associação da flexibilidade cognitiva e idade

de início das crises, é possível que esta relação se deva às alterações observadas

nos córtices frontal e parietal de crianças com ER (Andrade et al., 2009), as quais

estão envolvidas no desenvolvimento da flexibilidade cognitiva (Kehagia,

Murray, & Robbins, 2010).

A literatura indica resultados inconsistentes quanto a diferenças

cognitivas relacionadas à localização do hemisfério de origem das descargas

rolândicas (Filippini, Boni, Giannotta, & Gobbi, 2013; Northcott et al., 2005; Riva

et al., 2007). No presente estudo, crianças com descargas bilaterais tiveram pior

desempenho na tarefa de memória de curto prazo auditivo-verbal e de controle

inibitório do que crianças com descargas interictais apenas no hemisfério

esquerdo. O pior desempenho de crianças com descargas bilaterais em relação à

memória verbal também foi obtido por Northcott et al. (2005). Diferenças entre

descargas no hemisfério direito e esquerdo foram observados apenas em relação

aos erros de ação na tarefa 1 do TAVIS, no qual o grupo com descargas à direita

cometeram mais erros. De fato, de acordo com estudos prévios, a atividade elétrica

do hemisfério direito, em especial do sulco intraparietal, parece ser relacionada a

acurácia em tarefas de atenção seletiva visuoespacial (Capotosto, Babiloni,

Romani, & Corbetta, 2012; Gotts et al., 2013).

Considerações finais

O estudo aqui relatado traz evidências da existência de relações entre

variáveis do ambiente familiar, notadamente renda, educação parental e recursos

159

materiais, e o desempenho de funções executivas em crianças com e sem epilepsia

rolândica. Não foi possível, no entanto, investigar a interação entre as variáveis

independentes sobre as funções executivas. Durante a discussão dos resultados,

portanto, buscou-se levantar hipóteses sobre as possíveis interações entre os

aspectos que se mostraram significativos, as quais devem ser testadas por estudos

futuros. Destaca-se que características importantes no estudo das epilepsias, como

a frequência de descargas epileptiformes, dominância manual e diferenças entre

participantes com formas ativa e em remissão não foram controlados no presente

estudo, constituindo-se como uma limitação deste trabalho. Ademais, em vista dos

resultados obtidos, sugere-se que novos trabalhos investigando o ambiente

familiar de crianças com epilepsias inclua de forma mais sistemática medidas de

estresse infantil e familiar, além das práticas parentais como possíveis mediadoras

da relação entre epilepsia e cognição.

160

CONCLUSÃO

Na presente investigação, o ambiente familiar mostrou-se associado ao

desempenho das funções executivas em crianças com epilepsias rolândicas. Os

principais resultados em referência às hipóteses previamente levantadas estão

sumarizados a seguir:

(1) Crianças com ER apresentarão desempenho inferior nas tarefas de

funções executivas quando comparadas às crianças saudáveis: Esta hipótese foi

parcialmente corroborada. O grupo clínico teve pior desempenho nos acertos no

Cubos de Corsi ordem direta, possivelmente devido a oscilações na atenção,

enquanto que no Teste dos Cinco Pontos, produziu mais desenhos, porém cometeu

mais erros perseverativos, o que pode relacionar-se à menor flexibilidade

cognitiva e monitoramento do comportamento. Comparado ao grupo controle,

crianças com ER atípica obtiveram menor pontuação ponderada no Dígitos ordem

inversa, enquanto crianças com ER típica apresentaram pior desempenho nos

acertos no Cubos de Corsi ordem direta, total de erros perseverativos e percentual

de erros perseverativos no Teste dos Cinco Pontos e melhor desempenho no total

de desenhos e desenhos corretos do Teste dos Cinco Pontos.

(2) Crianças com ER atípica apresentarão desempenho inferior nas

tarefas de funções executivas quando comparadas às crianças com ER típica: esta

hipótese não foi corroborada. Nas medidas utilizadas, os grupos não apresentaram

nenhuma diferença significativa.

(3) Haverá associação positiva entre as funções executivas (controle

inibitório, flexibilidade cognitiva e memória operacional) e a qualidade do

ambiente familiar em todos os grupos, com maior intensidade para o grupo sem

epilepsia: A hipótese foi parcialmente corroborada. Na amostra total, foram

encontradas associações entre as medidas de funções executivas e medidas do

161

ambiente familiar, principalmente Critério de Classificação Econômica, renda e

escolaridade materna. A memória operacional verbal, medida pelo subteste

Dígitos ordem inversa, foi a que se associou a mais variáveis do ambiente familiar,

juntamente com o QI. As diferenças entre grupos clínico e controle foram mais

pontuais e, quando significativas, foram mais intensas no grupo clínico do que no

grupo controle, ao contrário do que se esperava.

(4) No grupo de crianças com ER, as funções executivas associar-se-ão

tanto às variáveis relacionadas à doença quanto às variáveis do ambiente

familiar: Esta hipótese foi corroborada. Foram observadas associações com

medidas ambientais em todos os instrumentos de funções executivas,

principalmente nos que avaliaram memória operacional verbal (subteste Dígitos)

e flexibilidade cognitiva (Teste dos Cinco Pontos). As variáveis da epilepsia

“idade de início das crises”, “número de medicações em uso” e “duração da

epilepsia” também apresentaram associações com as medidas de funções

executivas, principalmente as de memória operacional. Crianças com descargas

lateralizadas ou predominantes no hemisfério esquerdo tiverem desempenho

superior na pontuação ponderada do Dígitos ordem direta àquelas com descargas

em ambos os hemisférios, e cometeram menos erros de ação na tarefa 1 do TAVIS

do que os pares dos demais grupos.

162

CONSIDERAÇÕES FINAIS

O principal objetivo deste estudo foi investigar relações entre o ambiente

familiar e funções executivas de crianças com epilepsia rolândica, nas suas formas

típica e atípica. Trabalhos com epilepsias de etiologias variadas vêm evidenciando

o papel mediador e moderador do ambiente familiar sobre as funções executivas

(Austin et al., 2010; Dunn et al., 2010; Oostrom et al., 2005), porém nenhum

estudo explorando tais relações em crianças com epilepsia rolândica população

foi encontrado. Considera-se, portanto, que o presente estudo é relevante por

evidenciar as relações que parecem existir entre ambiente familiar e funções

executivas, mesmo em crianças que apresentam epilepsia com pontas

centrotemporais como doença de base.

Apesar da contribuição dos achados aqui relatados à literatura sobre o

tema, limitações também se fizeram importantes no percurso da investigação. A

investigação do efeito de algumas variáveis e interações possíveis entre as

variáveis independentes não puderam ser conduzidas devido ao reduzido n

amostral, impedindo algumas estatísticas de maior nível de complexidade. A

dificuldade no acesso às crianças com diagnóstico de ER não permitiu que a

amostra selecionada fosse homogênea em termos lateralidade das descargas,

dominância manual e período de atividade da epilepsia, o que pode ter

influenciado nos resultados. Em contrapartida, as crianças do grupo controle

foram selecionadas de modo a minimizar diferenças em relação à inteligência e

ao ambiente extrafamiliar, como o tipo de escola e cidade de residência (capital x

interior), entre os grupos.

Novos estudos com crianças com ER necessitam ser conduzidos

controlando-se os aspectos supracitados e ampliando-se as investigações para

abarcar outras possíveis variáveis, como práticas parentais, estresse parental e

estresse da criança, preferencialmente acompanhando prospectivamente as

famílias. Conclusões mais consistentes acerca do papel do ambiente familiar na

163

cognição e particularmente nas funções executivas podem fundamentar

estratégias não-medicamentosas que minimizem os prejuízos em crianças

diagnosticadas com ER. Por fim, espera-se que o trabalho contribua para a

elaboração de investigações futuras sobre a complexa interação entre ambiente,

cognição e doenças do SNC.

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Westerveld, M. (2010). Childhood Epilepsy. In K. et al Yeates (Ed.), Pediatric

Neuropsychology. New York, London: The Guildford Press.

Williams Shanks, T. R., & Robinson, C. (2012). Assets, economic opportunity and toxic

stress: A framework for understanding child and educational outcomes. Economics

of Education Review. http://doi.org/10.1016/j.econedurev.2012.11.002

Winston, G. P., Stretton, J., Sidhu, M. K., Symms, M. R., Thompson, P. J., & Duncan,

J. S. (2013). Structural correlates of impaired working memory in hippocampal

sclerosis. Epilepsia, 54(7), 1143–53. http://doi.org/10.1111/epi.12193

Xiao, F., An, D., Lei, D., Li, L., Chen, S., Wu, X., … Zhou, D. (2016). Real-time

effects of centrotemporal spikes on cognition in rolandic epilepsy. Neurology,

86(6), 544–551. http://doi.org/10.1212/WNL.0000000000002358

Xiao, F., Li, L., An, D., Lei, D., Tang, Y., Yang, T., … Zhou, D. (2015). Altered

attention networks in benign childhood epilepsy with centrotemporal spikes

(BECTS): A resting-state fMRI study. Epilepsy and Behavior, 45, 234–241.


Zelazo, P. D., & Carlson, S. M. (2012). Hot and Cool Executive Function in Childhood

and Adolescence: Development and Plasticity. Child Development Perspectives,

6(4), n/a–n/a. http://doi.org/10.1111/j.1750-8606.2012.00246.x

Zelazo, P. D., Qu, L., & Müller, U. (2013). Hot and Cold Aspects of Executive

Functions: Relations in Early Development. In W. Schneider, R. Schumann-

Hengsteler, & B. Sodian (Eds.), Young Children’s Cognitive Development:

Interrelationships Among Executive Function, Working Memory, Verbal Ability,

and Theory of Mind. New York: Psychology Press.

175

ANEXO A – Parecer Comitê de Ética em Pesquisa

PARECER CONSUBSTANCIADO DO CEP

DADOS DO PROJETO DE PESQUISA

Título da Pesquisa: Ambiente familiar e funções executivas de crianças com epilepsia

rolândica.

Pesquisador: NATÁLIA CANÁRIO

GOMES Área Temática:

Versão: 1

CAAE: 45555615.9.0000.0049

Instituição Proponente:Hospital Universitário Prof. Edgard Santos-UFBA

Patrocinador Principal: FUND COORD DE APERFEICOAMENTO DE PESSOAL DE NIVEL SUP

DADOS DO PARECER

Número do Parecer: 1.259.032

Apresentação do Projeto:

Trata-se de um estudo transversal (correlacional e comparativo) com crianças cujo objetivo é

identificar relações entre o ambiente familiar e o desempenho de crianças com ER em tarefas

que avaliam o controle inibitório, flexibilidade cognitiva e memória operacional,além de

comparar o seu desempenho cognitivo (funções executivas) com o de crianças com

desenvolvimento típico. O funcionamento cognitivo de crianças epilépticas varia amplamente,

desde o típico até comprometimentos catastróficos. Além

dos aspectos relacionados à doença, fatores ambientais, como qualidade do ambiente familiar,

situação sociodemográfica e educação materna, também parecem estar envolvidos no

desempenho cognitivo destas crianças. A epilepsia rolândica (ER) é o tipo mais frequente de

176

epilepsia benigna na infância e estudos neuropsicológicos têm evidenciado que as crianças

com a doença apresentam prejuízos leves em diversos domínios – atenção, memória, funções

executivas, coordenação motora, linguagem, etc - ainda que tenham a inteligência dentro do

esperado na maioria dos casos. Especificamente, as funções executivas em crianças com ER

ainda foram pouco exploradas, com dados inconsistentes. O ambiente familiar é destacado na

literatura

pela sua capacidade de promover melhor desenvolvimento social, cognitivo e acadêmico das

crianças, além de prevenir o desencadeamento de problemas de comportamento durante a

infância. Contudo, ainda são poucos os estudos que dedicam-se a investigar as relações entre

o

Página 01 de

ambiente familiar e dimensões específicas da cognição, como as funções executivas. Nesse

protocolo de pesquisa, serão feitas análises descritivas, testes inferenciais de comparação

entre sujeitos (Mann-Whitney ou T) e análises de correlação (Spearman ou Pearson). Havendo

distribuição normal, análises de regressão deverão ser aplicadas para explorar as relações das

funções executivas com o ambiente familiar e as variáveis da epilepsia. Espera-se como

resultados desse estudo fornecer informações sobre como o ambiente familiar interfere no

funcionamento neuropsicológico durante a infância, bem como dados que embasem

intervenções no ambiente familiar visando o melhor desenvolvimento cognitivo infantil, seja

no desenvolvimento típico ou patológico.O presente projeto constitui-se de um estudo

transversal, observacional-analítico do tipo correlacional e comparativo que envolverá 80

famílias com crianças entre 6 e 13 anos, divididas em dois grupos: 1) grupo clínico - famílias

com crianças com diagnóstico de epilepsia rolândica (n= 40 crianças mais seus

pais/cuidadores); 2) grupo comparação - famílias com crianças de desenvolvimento típico

(n=40 crianças mais seus pais/cuidadores). Para seleção da amostra será feita uma

amostragem por conveniência nos ambulatórios de Epilepsia Infantil e Neurologia e

Neuropsicologia Pediátrica do Hospital Universitário Professor Edgard Santos (HUPES) para a

composição do grupo clínico, que deverá contar com 40 crianças entre 6 e 13 anos de idade,

com diagnóstico de epilepsia rolândica.Para seleção do grupo comparação, também será feita

amostragem por conveniência, pedindo-se que os pais do grupo clínico indiquem dois a três

contatos de famílias com crianças sem epilepsia da mesma idade do seu filho.

177

Objetivo da Pesquisa:

Objetivo Primário:

Identificar relações entre o ambiente familiar e o desempenho de crianças com epilepsia

rolândica em tarefas que avaliam as funções executivas - controle inibitório, flexibilidade

cognitiva e memória operacional.

Objetivo Secundário:

(1) Comparar a relação entre ambiente familiar e funções executivas (controle inibitório, a

flexibilidadecognitiva e a memória operacional) em crianças com epilepsia rolândica e

crianças sem doenças crônicas;

(2) Verificar associações entre localização do foco epiléptico, intensidade das

descargas epileptoformes, idade de início das crises e tempo de uso de medicações

antiepilépticas e o desempenho nas tarefas de controle

Página 02 de

inibitório, flexibilidade cognitiva e memória operacional;

(3) Verificar possíveis interações entre ambiente familiar e variáveis do grupo clínico em relação

às funçõesexecutivas.

Avaliação dos Riscos e Benefícios:

Riscos:

Não há descrição de riscos associados aos instrumentos utilizados. No entanto, por ser um

contexto de avaliação, as crianças podem apresentar algum nível de ansiedade durante a

aplicação dos instrumentos.

Benefícios:

As famílias que desejarem poderão ter acesso a um laudo descrevendo os resultados na

avaliação neuropsicológica realizada com a criança, e que poderá ser utilizado para melhor

tratamento médico. Ademais, o presente estudo pretende fornecer informações úteis à

elaboração de intervenções direcionadas ao desenvolvimento cognitivo de crianças em idade

escolar.

178

Comentários e Considerações sobre a Pesquisa:

Vide conclusões.

Considerações sobre os Termos de apresentação obrigatória:

Vide conclusões.

Recomendações:

Vide conclusões.

Conclusões ou Pendências e Lista de Inadequações:

Após análise o comitê decidiu pela aprovação do protocolo de pesquisa.

Considerações Finais a critério do CEP:

O participante da pesquisa tem a liberdade de recusar-se a participar ou de retirar seu

consentimento em qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu

cuidado (Res. CNS 466/12) e deve receber uma cópia do Termo de Consentimento Livre e

Esclarecido, na íntegra, por ele assinado.

O pesquisador deve desenvolver a pesquisa conforme delineada no protocolo aprovado e

descontinuar o estudo somente após análise das razões da descontinuidade pelo CEP que o

aprovou, aguardando seu parecer, exceto quando perceber risco ou dano não previsto ao

sujeito participante ou quando constatar a superioridade de regime oferecido a um dos grupos

da

Página 03 de

pesquisa que requeiram ação imediata.

O CEP deve ser informado de todos os efeitos adversos ou fatos relevantes que alterem o

curso normal do estudo. É papel do pesquisador assegurar medidas imediatas adequadas

frente a evento adverso grave ocorrido (mesmo que tenha sido em outro centro) e enviar

notificação ao CEP e à Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA – junto com seu

posicionamento.

Eventuais modificações ou emendas ao protocolo devem ser apresentadas ao CEP de forma

clara e sucinta, identificando a parte do protocolo a ser modificada e suas justificativas.

179

Relatórios parciais e final devem ser apresentados ao CEP, inicialmente em

______/_____/_____ e ao término do estudo.

Situação: Projeto Aprovado.

Este parecer foi elaborado baseado nos documentos abaixo relacionados:

Tipo Documento Arquivo Postagem Autor Situação

Outros Cronograma.pdf 05/10/2015

15:19:19

REGINA SANTOS Aceito

Outros Assentimento.pdf 05/10/2015

15:19:04

REGINA SANTOS Aceito

Informações Básicas

do Projeto

PB_INFORMAÇÕES_BÁSICAS_DO_P

ROJETO_496143.pdf

27/05/2015

11:25:42

Aceito

Folha de Rosto Folha de Rosto plataforma Brasil.jpg 27/05/2015

11:18:54

Aceito

Outros 11_Currículo do Sistema de Currículos

Lattes (Bianca Araújo dos Santos).pdf

27/05/2015

11:13:09

Aceito


Lattes (José Neander Silva Abreu).pdf

27/05/2015

11:12:26

Aceito


Lattes (Natália Canário Gomes).pdf

27/05/2015

11:11:49

Aceito

Outros Equipe p1e2.jpg 27/05/2015

11:09:23

Aceito

Outros Folha de Rosto plataforma Brasil.jpg 27/05/2015

11:08:18

Aceito

Página 04 de

Outros Carta de Apresentação.jpg 27/05/2015

11:07:48

Aceito

Projeto Detalhado /

Brochura

Investigador

Projeto CEP.docx 27/05/2015

11:06:56

Aceito

TCLE / Termos de

Assentimento /

Justificativa de

Ausência

TCLE_neuropsiepilepsia.docx 27/05/2015

11:06:12

Aceito

Outros Termo de compromisso.jpg 27/05/2015

10:59:56

Aceito

Outros Termo de compromisso

prontuarios.jpg

27/05/2015

10:59:04

Aceito

Outros Termo de compromisso banco de

dados.jpg

27/05/2015

10:57:58

Aceito

180

Outros TAM_neuropsiepilepsia.docx 27/05/2015

10:56:55

Aceito

Outros Carta de anuencia neander.jpg 27/05/2015

10:55:28

Aceito

Outros Carta de anuencia epilepsia.jpg 27/05/2015

10:54:27

Aceito

Outros Carata de anuência Neuroped.jpg 27/05/2015

10:53:38

Aceito

Situação do Parecer:

Aprovado

Necessita Apreciação da CONEP:

Não

SALVADOR, 05 de Outubro de 2015

Assinado por:

REGINA SANTOS

(Coordenador)

Página 05 de

181

ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Endereço: Estrada de São Lázaro, 197, Federação – Salvador/Ba,

CEP: 40210.730 – Tel/Fax: 3283-6437

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

O(s) senhor(a) e seu(sua) filho(a) estão sendo convidados a participar,

voluntariamente, do estudo "AMBIENTE FAMILIAR E FUNÇÕES

EXECUTIVAS EM CRIANÇAS COM EPILEPSIA ROLÂNDICA” que visa

estudar as relações existentes entre o contexto familiar e o funcionamento

cognitivo de seus filhos portadores de epilepsias rolândicas (grupo clínico), ou

não (grupo comparação). Nós pedimos que o(a) senhor(a) leia com atenção as

informações a seguir e, caso ache necessário, nos pergunte sobre qualquer coisa

que não esteja clara. Uma via deste documento será para o senhor e outra para os

responsáveis da pesquisa.

Realizaremos junto às crianças participantes, avaliação neuropsicológica

da inteligência e funções executivas (que serão relatados abaixo). A participação

das crianças é inteiramente voluntária e não há registros de desconfortos ou riscos

para os participantes. A avaliação de inteligência será através da Escala Weschler

Abreviada de Inteligência, na qual a criança responderá a um teste de vocabulário

e outro no qual apenas deve apontar a figura que considerar correta para a

resolução de um problema. As funções executivas serão avaliadas por cinco

instrumentos, sendo dois realizados no computador (Teste de Atenção Visual –

TAVIS IV e Teste de Arrumação do Armário) e três com auxílio de um avaliador

treinado (Teste dos Cinco Pontos; Subteste Dígitos das Escalas de Inteligência

Weschler para Crianças – III; Cubos de Corsi). Além disso, o(a) senhor(a)

(pai/mãe/responsável) também será convidado a responder um inventário sobre

Recursos do Ambiente Familiar (RAF), um questionário sobre sintomas de TDAH

(MTA-SNAP-IV) e um questionário sobre a situação socioambiental da família.

Universidade Federal da Bahia

Instituto de Psicologia


182

No caso das famílias do grupo clínico (epilepsia), deverá também ser respondido

um roteiro de perguntas clínicas sobre a epilepsia – as questões do roteiro que o

senhor não souber responder serão preenchidas de acordo com os dados do

prontuário.

Todas as informações fornecidas ficarão em sigilo, inclusive o nome ou

qualquer outra identificação da criança e da família. As informações obtidas serão

avaliadas em conjunto com as de outros voluntários e os dados coletados serão

utilizados somente para esta pesquisa. Não há despesas pessoais para o

participante em qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira

relacionada à sua participação. Caso o senhor solicite, um laudo com os resultados

da avaliação neuropsicológica do seu filho será disponibilizado. O(a) senhor(a) ou

seu(sua) filho(a) podem desistir de participar desta pesquisa a qualquer momento,

sem qualquer prejuízo. O(a) senhor(a) tem o direito de ser mantido atualizado

sobre os resultados parciais gerais da pesquisa.

Estamos disponíveis para esclarecer qualquer pergunta ou dúvida acerca

dos procedimentos deste estudo. Os pesquisadores responsáveis são o Prof. Dr.

Neander Abreu e a psicóloga Natália Canário e seus contatos são: Instituto de

Psicologia, Universidade Federal da Bahia, Estrada de São Lázaro,

Federação, Salvador – Ba, Tel. 71 3283-6437/ 71 9664-2794, e-mail:

[email protected]

Acredito ter sido suficientemente informado(a) a respeito do que li ou do

que foi lido para mim, descrevendo o estudo. Ficaram claros para mim quais são

os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, as garantias de

sigilo e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha

participação acontecerá sem qualquer despesa. Concordo voluntariamente que eu

e meu(minha) filho(a) participemos deste estudo e poderei retirar o meu

consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades

ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido.

mailto:[email protected]

183

_______________________________ __________________

Nome da criança Data

________________________________________________________

Assinatura ou impressão digital (pais/responsáveis)

Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento

Livre e Esclarecido deste participante ou representante legal para a participação

neste estudo.

__________________________ __________________

Assinatura do pesquisador Data

1ª Via para o Voluntário; 2ª Via para o Pesquisador principal

184

ANEXO C – Termo de Assentimento do Menor

Endereço: Estrada de São Lázaro, 197, Federação – Salvador/Ba,

CEP: 40210.730 – Tel/Fax: 3283-6437

Termo de Assentimento do Menor

Você está sendo convidado para participar da pesquisa AMBIENTE

FAMILIAR E FUNÇÕES EXECUTIVAS DE CRIANÇAS COM EPILEPSIA

ROLÂNDICA. Seus pais permitiram que você participe.

Queremos saber se o ambiente familiar tem alguma relação com as

funções executivas de crianças com e sem epilepsia. As funções executivas são as

funções do nosso cérebro que nos permitem pensar e planejar antes de agir. As

crianças que irão participar dessa pesquisa têm de 6 a 13 anos de idade. Você não

precisa participar da pesquisa se não quiser, é um direito seu e não haverá nenhum

problema se desistir.

A pesquisa será feita no Ambulatório de Neuropsicologia do Adulto e

Idoso do Complexo HUPES, onde as crianças farão algumas atividades na forma

de perguntas, com lápis e papel ou no computador para avaliar suas funções

executivas. Para isso, serão usados: Escala Weschler Abreviada de Inteligência;

Teste de Atenção Visual – TAVIS IV e Teste de Arrumação do Armário; Teste dos

Cinco Pontos; Subteste Dígitos das Escalas de Inteligência Weschler para

Crianças – III; Cubos de Corsi.

O uso de todo o material é considerado seguro. Ninguém saberá que você

está participando da pesquisa, não falaremos a outras pessoas, nem daremos a

Universidade Federal da Bahia



185

estranhos as informações que você nos der. Os resultados da pesquisa vão ser

publicados, mas sem identificar as crianças que participaram da pesquisa.

Se você tiver alguma dúvida, você pode me perguntar ou à pesquisadora

Natália Canário, pelos telefones 3283-6437 ou 9664-2794.

Eu ___________________________________ aceito participar da

pesquisa AMBIENTE FAMILIAR E FUNÇÕES EXECUTIVAS DE

CRIANÇAS COM EPILEPSIA ROLÂNDICA. Entendi que posso dizer “sim” e

participar, mas que, a qualquer momento, posso dizer “não” e desistir que

ninguém vai ficar furioso.

Os pesquisadores tiraram minhas dúvidas e conversaram com os meus

responsáveis. Recebi uma cópia deste termo de assentimento e li e concordo em

participar da pesquisa.

Salvador, ____de _________de __________.

________________________________ _________________________________

Assinatura do menor Assinatura da pesquisadora

186

ANEXO D - Questionário Socioambiental

Tel: 71 - 99673530

E-mail: [email protected] Email: [email protected]

Este questionário deve ser preenchido pelo principal cuidador ou

responsável pela criança. Todas as questões serão tratadas com total

confidencialidade. Somente o pesquisador responsável terá acesso às suas respostas. As

informações fornecidas não trarão nenhuma consequência negativa. Nomes nunca se tornarão públicos. Não hesite em nos procurar caso tenha alguma dúvida.

1. Nome da criança: ___________________________

_________________________________

__________ (Nome, Sobrenome)

2. Nacionalidade da criança: ( )Brasileira

( )Outro

___________

3. Dominância manual: ( ) Destro

( ) Canhoto

( )Ambidestro

4. Data de

nascimento:_____/______/_______ Dia Mês

Ano

5. Endereço:_____________________

_________

________________________________

_________

6. Telefones para contato:

( )________-__________

( )________-__________

( )________-__________

6. Quem preenche esse questionário? ( )Mãe ( )Pai (

)Outro_____________________

Relação com a

criança (ex. tia...)

7. Você é o principal cuidador ou responsável pela criança? ( )Sim ( )Não

8. A criança mora com quem? ( )Pais ( )Só com a Mãe ( )Só com o Pai (

)Outro_______

187

9. A criança frequentou a pré-escola? ( )Não ( )por 1 ano ( )por 2 anos ( )por 3

anos ( )por 4 anos

10. A criança está matriculada em qual série? __________________________________

11. Escola: ( )Pública ( )Particular Nome da escola _________________________

12. No domicílio tem: *em uma estante de 1 metro geralmente cabem 40 livros

188

13. Quantas pessoas moram na sua casa (incluindo você mesmo)? ______ adulto(s)

______ criança(s)

14. Quantos cômodos têm na sua casa? ________ quarto(s) ________ sala(s)

________ cozinha(s)

15. A criança é bilíngue (fala FLUENTEMENTE alguma outra língua além do Português, EM CASA)?

( )Sim

( )Não

Nunca Às Vezes Frequentemente Sempre

16. O cuidador/responsável ajuda no dever de

casa?

17. O cuidador verifica se a criança fez o dever

de casa?

18. O cuidador lê para a criança?

19. A criança tem o hábito de ler em casa? (não

incluindo livros da escola)

20. Quais desses itens a criança possui?

Dicionário Sim Não

Livros da própria criança

(não incluindo os da escola) Sim Não

Instrumentos musicais Sim Não

Jogos de tabuleiro Sim Não

Computador Sim Não

Fitas, CD’s, DVD’s Sim Não

Jogos Sim Não

Brinquedos de montar

(tipo Lego)

Sim Não

189

21. O cuidador leva a criança a parquinhos, parques e ou clubes pelo menos 1 VEZ POR

SEMANA?

( )Sim

( ) Não

22. A criança almoça ou janta em família pelo menos 4 DIAS POR SEMANA? ( )Sim (

)Não

23. A criança tem/teve jogos ou livros (não incluindo os da escola) que lhe ajudam/ajudaram a

aprender:

os nomes das cores Sim Não

os nomes de animais Sim Não

os números Sim Não

o alfabeto Sim Não

a escrever Sim Não

a desenhar Sim Não

canções Sim Não

22. Grau de escolaridade da MÃE Grau de escolaridade do PAI (cônjuge) ou

responsável

Estudou até qual série?_______________________

Ensino fundamental I incompleto (1ª a 4ª série)

Ensino fundamental I completo (4ª série completa) Ensino fundamental II completo (8ª série

completa)

Ensino médio completo (colegial): regular ou

técnico

Curso técnico superior completo

Ensino superior completo (faculdade)

Especialização (pós graduação), Mestrado completo

Doutorado de pesquisa completo (PhD)

Outros ________________________________ Qual

Estudou até qual série?_______________________

Ensino fundamental I incompleto (1ª a 4ª série)

Ensino fundamental I completo (4ª série

completa) Ensino fundamental II completo (8ª série

completa)

Ensino médio completo (colegial): regular ou

técnico

Curso técnico superior completo

Ensino superior completo (faculdade)

Especialização (pós graduação), Mestrado

completo

Doutorado de pesquisa completo (PhD)

Outros _________________________________ Qual

23. Profissão da MÃE (atual ou passada) Profissão do PAI/ responsável (atual ou passada)

___________________________________________

(Título do Cargo)

___________________________________________

(Título do Cargo)

190

24. Quantas pessoas colaboram na renda familiar total? ________ pessoa(s)

25. Qual a renda mensal total da família em R$ (bruta, antes de impostos)?

___________________________

*Caso não saiba exatamente, marque com um “X” o valor aproximado:

< 150 151-300 301-600 601-

1.200

1.201-

2.400

2.401-

4.800

4.801-

6.000

6.001-

10.000

> 10.001

26. Houve algum problema na gravidez? ( )Sim __________________________________( )Não Qual

27. A mãe consumia bebida alcoólica durante a gravidez? ( )Nunca ( )Às vezes

( ) Frequentemente ( )Sempre

Número de latas (350 ml)/doses por semana_____________

28. A mãe consumia outros tipos de drogas durante a gravidez (como cocaína, cola de sapateiro,

crack...)? ( )Nunca ( )Às vezes ( )Frequentemente ( )Sempre

Qual _____________________________

29. Houve complicações no parto? ( )Sim

___________________________________________ ( )Não Qual

30. A criança nasceu com quantas semanas (tempo de gestação)? __________ semanas

31. Qual foi o peso da criança ao nascimento (aproximado)? ___________ gramas

32. Índice de Apgar no nascimento? ___ / ___ Nota exata ( ) Não sei

33. Com que idade falou as primeiras palavras? ___________ ( ) Não sei

34. E as primeiras frases? _________________ ( )Não sei

35. Com que idade começou a andar? ____________ ( ) Não sei

36. Foi observado algum atraso no desenvolvimento, quando comparado a crianças da mesma

idade?

( )Sim (Qual?) _________________________________________ ( )Não

37. A criança foi hospitalizada devido a diarréias ou outras infecções? ( )Sim, ______

vezes ( )Não

Internação por mais de 30 dias? ( ) Sim ( ) Não

38. A criança teve/tem algum problema de saúde? ( )Sim

(Qual)____________________ ( )Não

191

Epilesia/Convulsão? ( ) Sim ( ) Não

Traumatismo Crânio Encefálico? ( )Sim ( )Não

39. A criança toma alguma medicação? ( )Sim ______________________________

( )Não Qual

40. Comentário(s) que ache válido nos informar sobre a gestação ou desenvolvimento da

criança: _________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

______________________________________________________

192

ANEXO E – MTA-SNAP-IV

MTA-SNAP-IV

(ESCALA DE PONTUAÇÃO PARA PAIS E PROFESSORES)

193

ANEXO F – Roteiro sobre Epilepsia

A SESSÃO ABAIXO DEVE SER RESPONDIDA APENAS CASO A CRIANÇA TENHA

DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA.

1. Com qual idade teve a primeira

crise? ________

2. Quando recebeu o diagnóstico?

______________

3. Faz uso de medicação? Sim

Não

Caso sim,

qual?__________________________

Há quanto tempo?

________________________

4. Quantas crises já teve desde o

início da doença? (Caso não saiba

exatamente, estime uma média) _______

5. Qual a data da última crise?

_________________

(Caso não saiba exatamente, estime há quantas

semanas foi a última ocorrência)

DADOS DO PRONTUÁRIO

6. Data do último EEG:

____/_____/________

7. Lateralidade do foco: HE HD

Presença de descargas interictais: Sim

Não

Observações:____________________________

_______________________________________

Descreva as crises com o máximo de detalhes:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

194

Alguma das crises foi acompanhada de febre?

Sim. Quantas? _______________________

Não

Crises com movimento:

Da face (revira os olhos, vira a cabeça, entorta a boca, movimentos da língua,

baba)

De extremidades (mãos, dedos)

Generalizada (corpo inteiro)

Outros. Descreva:

Crises com alteração de sensibilidade (ex: dormência, formigamento...)

Na face

Nas extremidades

Outros. Descreva:

DURANTE a crise, a criança:

Fica consciente e consegue falar (pede ajuda; ouve o que se fala; é capaz de

relatar o acontecido)

Fica consciente, mas NÃO consegue falar (ouve o que se fala; é capaz de relatar

o acontecido após a crise ter terminado; tenta falar, mas a fala fica embolada)

Perde a consciência (não sabe o que está acontecendo, incapaz de relatar a

crise)

As crises costumam ocorrer:

Pela noite, ao dormir (inicio do sono, ou em sono profundo)

Pela manhã, ao acordar (logo ou pouco após acordar, ainda sonolenta)

Outros. Descreva:

Medicações já utilizadas:

Ácido Valproico/Valproato de Sódio:

Depakene® (ácido valproico),

Depakote® (divalproato sódico),

Epilenil® (ácido valproico),

Torval CR® (ácido valproico + valproato de sódio),

Valpakine® (ácido valproico),

Valprene® (valproato de sódio).

Carbamazepina:

TEGRETARD,

TEGRETOL,

Tegretol CR divita- bs,

TEGREX,

TEGREZIN,

UNI CARBAMAZ.

Oxcarbazepina:

Auram®,

OLEPTAL®,

195

OXCARB®,

TRILEPTAL®

Lamotrigina:

Lamictal®,

Lamitor®,

Neural®.

Sulthiame:

Ospolot

Clobazam:

FRISIUM®,

URBANIL®

Fenitoína:

Epelin®,

Hidantal®,

Unifenitoin®.

Topiramato:

TOPAMAX®,

TOPAMAX SPRINKLE®.

196

ANEXO G – Inventário de Recursos do Ambiente Familiar-RAF

8. Recursos do Ambiente Familiar – RAF

Aplica-se o roteiro sob forma de entrevista semi-estruturada, em que cada tópico é apresentado

à mãe / in- formante oralmente, tendo o examinador liberdade para parafrasear o conteúdo da

questão caso haja dificuldade de compreensão por parte da pessoa entrevistada. Em cada

tópico, o entrevistador inicia fazendo a pergunta aberta que o introduz. Após registrar a resposta

a essa pergunta, apresenta, uma a uma, as demais alternativas de resposta.

1. O QUE A CRIANÇA FAZ QUANDO NÃO ESTÁ NA ESCOLA?

( ) Assiste à TV

( ) Ouve rádio

( ) Joga video-game

( ) Lê livros, revistas, gibis

( ) Brinca na rua

( ) Brinca dentro de casa

( ) Outro – especificar ____________________________

2. QUAIS OS PASSEIOS QUE A CRIANÇA REALIZOU NOS ÚLTIMOS 12 MESES?

( ) Bosque Municipal

( ) Circo

( ) Evento anual da cidade

( ) Shopping Center (feira, rodeio, ...)

( ) Parque de diversões

( ) Cinema ou teatro

( ) Clube

( ) Lanchonete

( ) Visitas a parentes / amigos da família

197

( ) Praia

( ) Viagem de trem

( ) Divertilândia

( ) Sítio, chácara ou fazenda

( ) Viagem para outra cidade

( ) Centro da cidade

( ) Exposição (de pintura, de ciências, etc)

( ) Museu

( ) Aeroporto

( )Outros-especificar: ___________________________________________________

3. HÁ ATIVIDADES PROGRAMADAS QUE A CRIANÇA REALIZA REGULARMENTE?

( ) Faz catecismo, estudos bíblicos ou evangelização.

( ) Freqüenta núcleo municipal do bairro

( ) Pratica esporte em clubes, academias, ginásios.

( ) Freqüenta aulas para aprender atividade artesanal (por ex.emplo: tapeçaria,

pintura...).

( ) Tem aulas de piano, violão ou outro instrumento musical.

( ) Freqüenta algum programa de atividades para crianças, como o Kurumim

( ) Tem aulas de inglês ou outro idioma

( ) Faz computação

( ) Outro – especificar ____________________________

4. QUAIS AS ATIVIDADES QUE OS PAIS DESENVOLVEM COM A CRIANÇA EM CASA?

( ) Brincar

( ) Jogar video-game ou outros jogos

( ) Assistir a filmes

( ) Assistir a programas infantis na TV

( ) Contar estórias e casos

( ) Ler livros, revistas

198

( ) Conversar sobre como foi o dia na escola

( ) Conversar sobre notícias, filmes e outros programas de TV.

( ) Ouvir as estórias da criança; conversar sobre os assuntos que ela traz

( ) Realizar juntos atividades domésticas, como: lavar o carro, fazer almoço ou outras

( ) Outras - especificar____________________________

5. QUAIS OS BRINQUEDOS QUE ELE (ELA) TEM OU JÁ TEVE? SEU FILHO TEM OU JÁ TEVE:

( ) uma cama só para ele

( ) brinquedos de andar ( triciclo, bicicleta, patinete... )

( ) brinquedos para movimentos corpo ( corda de pular, balanço...)

( ) instrumento musical de brinquedo ou de verdade ( tambor, pianinho...)

( ) brinquedo que lida com números ( dados, dominó...)

( ) brinquedos de letras ( abecedários, quebra -cabeças com letras... )

( ) brinquedo de aprender cores, tamanhos, formas ( quebra- cabeça, encaixes. )

( ) brinquedos para conhecer nomes de animais ( livros, miniaturas ...)

( ) objetos como giz, lousa, cola, tinta, tesoura, lápis de cor e papel

( ) aparelho de som com discos

( ) um animal de estimação

( ) livrinhos de estórias infantis

( ) jogos de regras (dama, loto, senha, memória...)

( ) brinquedos de faz de conta ( panelinhas, bonecas, martelo, serrote ... )

( ) brinquedos de construção ( blocos, lego, pinos mágicos )

( ) brinquedos de rodas ( carrinhos, trens, carrinho de boneca ...)

( ) videogame

( )bola, pipa, bola de gude, carrinho rolemã

( ) outros, especifique____________________________

6. HÁ JORNAIS E REVISTAS NA SUA CASA?

199

( ) não

( ) sim - tipo:

( ) jornal

( ) revista:

( ) de notícias - ( ) de TV - ( ) feminina - ( ) de fotonovela - ( ) de

esporte ( ) religiosa - ( ) outra,

especifique_________________________

7. HÁ LIVROS NA SUA CASA?

( ) não

( ) sim - tipo:

( ) escolares ( ) romances, contos, literatura ( ) livrinhos infantis ( ) religiosos

(bíblia, evangelhos, catecismo) ( ) técnicos, científicos ( ) enciclopédias ( )

dicionário

( ) outros, especifique___________________________

8. ALGUÉM EM CASA ACOMPANHA A CRIANÇA NOS AFAZERES DA ESCOLA?

Alguém em casa: Ninguém A mãe O pai Outra pessoa

Verifica se o material escolar

está em ordem ( ) ( ) ( ) ( )

Avisa quando é hora de ir para

a escola ( ) ( ) ( ) ( )

Supervisiona a lição de casa ( ) ( ) ( ) ( )

Supervisiona o estudo para as

provas ( ) ( ) ( ) ( )

Comparece às reuniões da

escola

( ) ( ) ( ) ( )

Acompanha as notas e a

freqüência às aulas ( ) ( ) ( ) ( )

200

Pontuação de cada item: mãe e pai = 3; só a mãe = 2, só o pai = 2; outra pessoa = 1; mãe / pai e

outra pessoa = 1; ninguém = 0.

9. SEU FILHO TEM HORA CERTA PARA:

Sempre Às vezes Nunca

Almoçar ( ) ( ) ( )

Tomar banho ( ) ( ) ( )

Brincar ( ) ( ) ( )

Ir dormir ( ) ( ) ( )

Levantar-se de manhã ( ) ( ) ( )

Jantar ( ) ( ) ( )

Fazer a lição de casa ( ) ( ) ( )

Assistir à Tv ( ) ( ) ( )

Pontuação: sempre = 2; às vezes = 1; nunca = 0.

10. SUA FAMÍLIA COSTUMA ESTAR REUNIDA:

Sempre Às vezes Nunca

No café da manhã ( ) ( ) ( )

No almoço ( ) ( ) ( )

No jantar ( ) ( ) ( )

À noite, para assistir TV ( ) ( ) ( )

E nos fins de semana:

Em casa ( ) ( ) ( )

Em passeios ( ) ( ) ( )

Pontuação: sempre = 2; às vezes = 1; nunca = 0

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