Embed Size (px)
Citation preview
Fundação Oswaldo Cruz Centro de Pesquisas Aggeu Magalhães Departamento de Saúde Coletiva Curso de Especialização em Ges tão De Sistemas e Serviços de Saúd e.
Estudo de demanda de um serviço de pronto
atendimento no município de Recife – PE.
Recife 2008
Ana Cláudia de Pinho Monteiro
Andréa de Albuquerque Arruda Silva
Marcelo Chaves Cabral
1
Ana Cláudia de Pinho Monteiro
Andréa de Albuquerque Arruda Silva
Marcelo Chaves Cabral
Estudo de demanda de um serviço de pronto
atendimento no município de Recife – PE.
Monografia apresentada como requisito parcial à
obtenção do titulo de especialista no curso de
especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de
Saúde do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães,
Fundação Oswaldo Cruz/MS. Sob orientação de
Pricila Honorato Pereira.
Recife
2008
2
Ana Cláudia de Pinho Monteiro
Andréa de Albuquerque Arruda Silva
Marcelo Chaves Cabral
Estudo de demanda de um serviço de pronto
atendimento no município de Recife – PE.
Monografia apresentada como requisito parcial à
obtenção do titulo de especialista no curso de
especialização em Gestão de Sistemas e Serviços de
Saúde do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães,
Fundação Oswaldo Cruz/MS. Sob orientação de
Pricila Honorato Pereira.
Aprovada em: 09/05/2008.
BANCA EXAMINADORA
Orientadora: Pricila Honorato Pereira
Mestre em Saúde Publica NESC/CPqAM/FIOCRUZ
Secretaria de Saúde do Recife.
Debatedor: Tiago Feitosa
Mestre em Saúde Coletiva – UNIVERSIDADE DE CAMPINAS – SP./UNICAMP.
3
Agradecimentos
Ao corpo docente do Centro de Pesquisa Aggeu Magalhães;
Pela dedicação e ética na arte de lecionar e compromisso com o
crescimento das políticas de saúde pública.
Aos funcionários do centro de pesquisa Aggeu Magalhães;
Pela paciência e colaboração.
A Secretaria de Saúde do Município do Recife-PE;
Pela confiabilidade e investimentos em seus gestores em prol do
fortalecimento de sua rede assistencial.
Aos familiares
Pela compreensão e apoio demonstrado nos momentos de
ausência durante esta etapa.
Aos que fazem a Policlínica Agamenon Magalhães
Pela colaboração e acolhimento na construção deste trabalho.
4
RESUMO _________________________________________________________
Estudo de demanda do serviço de pronto atendimento da Policlínica
Agamenon Magalhães, unidade de média complexidade pertencente à Secretaria
municipal de saúde do Recife, localizada no distrito sanitário V que se propõe ao
atendimento de urgência em clínica médica e odontológica, perfazendo uma média
diária de 320 atendimentos. JUSTIFICATIVA: Considerando a importância do
serviço de pronto atendimento em uma rede hierarquizada, funcionando como
interface da atenção básica e às unidades hospitalares, o presente estudo propõe o
aprofundamento no conhecimento da demanda desse serviço, o qual servirá de
base para a identificação de pontos críticos, ajudando o planejamento local e a
consolidação de estratégias organizacionais dos serviços que compõe a rede.
OBJETIVO: Avaliar a demanda do serviço de pronto atendimento da Policlínica
Agamenon Magalhães no período de janeiro a dezembro de 2006, descrevendo o
perfil da população atendida, identificando a procedência da mesma e avaliando os
principais motivos de procura ao serviço. METODOLOGIA: O estudo foi realizado no
serviço de pronto atendimento da Policlínica Agamenon Magalhães, sendo um
estudo descritivo, transversal, retrospectivo. Foram analisadas todas as fichas de
atendimento do serviço de urgência da Policlínica Agamenon Magalhães, o que
representa um universo de 23.333 atendimentos. Dentre as variáveis dependentes e
independentes foram estudadas respectivamente, o motivo do atendimento e a
idade, sexo, bairro de procedência da clientela atendida. RESULTADOS: Observou-
se uma multiplicidade de queixas que levaram a procura ao serviço, desde as mais
simples até as mais complexas, avaliando-se especificamente, destacou-se com um
maior percentual de atendimento a hipertensão arterial sistêmica e o atendimento
odontológico seguido pela asma brônquica. Em relação à clientela atendida, houve
predomínio do sexo feminino com um percentual de 56% e a faixa etária entre 25 e
34 anos representou 23% dos atendimentos com pouca variação entre as faixas
circunvizinhas. A população atendida originária do distrito sanitário V representou
50% do total, sendo o bairro de afogados o de maior representatividade deste
percentual. Apenas 9% dos atendimentos são oriundos de outros municípios. Os
resultados apontam que o serviço tem um perfil de atendimento múltiplo não restrito
5
a determinadas especialidades o que pode ter determinado pouca variação entre os
gêneros e as faixas etárias atendidas. No entanto uma grande parcela de usuários
pode não estar adequada ao seu perfil, contribuindo para a alta demanda e
dificuldades na organização do serviço.
Palavras-chaves: demanda; serviço de pronto atendimento; perfil do usuário.
6
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO
1.1. MODELO DE ATENÇÃO Á SAÚDE NO BRASIL
1.2. MODELO DE ATENÇÃO Á SAÚDE DO MUNICÍPIO DO RECIFE
1.3. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NO CONTEXTO DO SUS
2. OBJETIVO
2.1 OBJETIVO GERAL
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
3. METODOLOGIA
3.1. LOCALIZAÇÃO DO ESTUDO
3.2. DESENHO DO ESTUDO
3.3. UNIVERSO
3.4. VARIÁVEIS ESTUDADAS
3.5. COLETA E REGISTRO DE DADOS
3.6. ANÁLISE DOS DADOS
3.7 CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
4. RESULTADOS
5. DISCUSSÃO
6. CONCLUSÃO
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
7
LISTA DE FIGURAS, GRÁFICOS E TABELAS
• Figuras :
Figura 1 - Estrutura piramidal da rede assistencial com o fluxo de urgência entre
os diferentes componentes ordenados por meio da regulação médica.
Figura 2 - Modelo de Atenção à Saúde do Recife 2005
Figura 3 - Mapa de territorialização do Distrito Sanitário V
• Gráficos:
Gráfico 1 - Percentual dos atendimentos por sexo no Serviço de
Urgência/Emergência da Policlínica Agamenon Magalhães no ano de 2006,
Recife-PE.
Gráfico 2 - Distribuição por faixa etária dos atendimentos no Serviço de
Urgência/Emergência da Policlínica Agamenon Magalhães no ano de 2006,
Recife-PE.
Gráfico 3 - Percentual dos atendimentos odontológicos no Serviço Urgência
/Emergência da Policlínica Agamenon Magalhães no ano de 2006, Recife-PE.
Gráfico 4 - Percentual dos atendimentos por procedência no Serviço de
Urgência/emergência da Policlínica Agamenon Magalhães no ano de 2006,
Recife-PE.
8
• TABELAS:
Tabela1 - Distribuição do atendimento no serviço de urgência e emergência da
Policlínica Agamenon Magalhães, no ano de 2006, segundo bairro de
procedência.
Tabela 2 - Relação das principais queixas que motivaram os atendimentos no
Serviço de urgência e emergência da Policlínica Agamenon Magalhães no ano
de 2006, Recife-PE.
9
1 INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde é um arranjo organizacional do Estado brasileiro
que dá suporte à efetivação da política de saúde no Brasil, traduzindo em ação os
princípios e diretrizes desta política.
Dentre suas premissas básicas o SUS preconiza que as ações de saúde
sejam descentralizadas, hierarquizadas e regionalizadas, devendo a rede de
atenção ser constituída de forma a agregar serviços de complexidade crescente.
Um dos princípios organizativos deste sistema é a hierarquização da rede de
serviços, neste contexto, os serviços de Pronto atendimento são unidades não
hospitalares de atenção às urgências destinadas à resolução de casos de média
complexidade, fazendo a interface da atenção básica e as unidades hospitalares. Na
maioria das ocasiões estes serviços, se constituem como uma porta de entrada
importante no sistema de saúde.
A expansão da atenção primária teve um papel central na reorganização do
modelo de saúde. Com a municipalização dos serviços ocorreram mudanças no
modelo assistencial, sobretudo na ampliação da rede básica, oferecendo alternativas
ao atendimento emergencial. No entanto, na prática a característica
hospitalocêntrica do sistema de saúde do Brasil ainda se manteve.
Furtado et al. (2004), analisando os impactos da municipalização dos
serviços de saúde e implantação do programa de saúde da família no perfil da maior
emergência do estado de Pernambuco não observou mudanças significativas na
demanda daquele serviço com grande número de pacientes nos serviços de
emergência de ¨causas comuns¨, com queixas típicas de serviços de atenção
primária.
O modelo piramidal de atenção à saúde adotada pelos municípios, na década
de 90, ainda não conseguiu um resultado que satisfaça as necessidades da
10
população, apesar de ter imprimido mudanças significativas na estrutura e nos
processos de trabalho nos serviços de saúde. A produção de cuidados, a cobertura
assistencial, assim, como a complementaridade e integração das ações nas
unidades de saúde e delas com o sistema têm sido insuficientes. Existe também
uma relação inadequada entre a oferta e a demanda de serviços. A falta de
definições políticas, a baixa resolubilidade e qualidade oferecida nos serviços, aliada
à dificuldade de mudança nos hábitos culturais e crenças da população têm levado o
usuário a buscar a assistência médica onde existe a porta aberta (MARQUES; LIMA,
2007).
A superlotação de usuários nos serviços de pronto atendimento e nas portas
hospitalares de urgência é um fenômeno bem conhecido dos gerentes, dos
profissionais de saúde, bem como dos usuários. Dentre os fatores que vem
contribuindo para esta superlotação podemos destacar: as diferentes concepções
que os usuários, e os profissionais de saúde têm para definir urgência; a baixa
resolubilidade dos serviços em nível primário de atenção e a falta de ordenação do
acesso dos usuários aos serviços da rede assistencial. (SANTOS et al.,2003).
A policlínica Agamenon Magalhães é composta por um ambulatório de
especialidades e um serviço de pronto atendimento. Esse último propõe-se ao
atendimento de urgência em clinica medica e odontológica com uma média diária de
320 atendimentos.
Esta policlínica é uma importante unidade de referência não só para o Distrito
Sanitário V como também para outras localidades do grande Recife, pois seu
volume de atendimento justifica sua importância na rede como porta de entrada no
sistema, o que nos remete a estudar melhor seu perfil e sua integração com a rede.
Conforme descrito anteriormente a Policlínica Agamenon Magalhães, fazendo
parte da rede de serviços de urgência do SUS, vem apresentando dificuldades na
organização e conseqüentemente na qualificação de seus serviços; sendo de
fundamental importância aprofundar-se no conhecimento do seu perfil de
atendimento.
11
Considerando a relevância do serviço de pronto atendimento e seu papel
numa rede hierarquizada e organizada, o presente estudo realizará uma avaliação
da demanda do serviço de pronto atendimento da policlínica Agamenon Magalhães,
o qual servirá de base para a identificação de pontos críticos, ajudando no
planejamento local e na consolidação de estratégias organizacionais dos serviços
que compõe a rede.
1.1 . MODELO DE ATENÇÃO Á SAÚDE NO BRASIL
CONTEXTO HISTÓRICO – UMA BREVE ABORDAGEM DO SUS
O Sistema Único de Saúde (SUS) teve sua instituição formal na Constituição
federal de 1988, porém suas origens remontam a muito mais tempo, a partir da crise
do modelo médico assistencial privatista que se hegemonizou induzido pelo
processo da industrialização brasileira. Este modelo teve as seguintes
características: a extensão da cobertura previdenciária a segmentos
economicamente integrados da população urbana, o privilegiamento da prática
médica curativa e individual em detrimento das ações coletivas, a criação do
complexo médico-industrial, e o deslocamento da prestação dos serviços médicos a
entes privados lucrativos e não lucrativos. (SILVA, 1983).
As mudanças políticas e econômicas dos anos 70 e 80 determinaram o
esgotamento desse modelo sanitário. Com a redemocratização do país surgiu um
modelo alternativo de atenção à saúde, de medicina comunitária realizado por
instituições acadêmicas e secretarias de saúde. Começavam a se desenvolver as
primeiras experiências de municipalização da saúde. Nesse espaço de construção
da medicina comunitária é que se difundiu o movimento sanitário. Constituindo-se na
base política ideológica da reforma sanitária brasileira.
Em 1986, ocorreu o evento político sanitário mais importante da segunda
metade do século passado onde foram laçadas as bases doutrinárias de um novo
sistema público de saúde. O relatório final da conferência colocou três grandes
12
referenciais para a reforma sanitária brasileira: um conceito amplo de saúde, a
saúde como um direito do cidadão e dever do Estado, e a instituição de um Sistema
Único de Saúde organizado pelos princípios da Universalidade, da integralidade, da
descentralização e da participação comunitária.
Em 1987, foi implantado no executivo federal, um arranjo institucional
denominado Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) que
incorporava alguns elementos centrais da reforma Sanitária: a Universalização, a
descentralização pela via da estadualização e a democratização das instâncias
gestoras.
O SUDS foi contemporâneo da assembléia nacional constituinte. O processo
constituinte apresentava em seu contexto final a demanda do Movimento Sanitário: a
saúde entendida amplamente como resultado de políticas econômicas e sociais, a
saúde como direito de todos e dever do Estado, a relevância pública das ações e
serviços de saúde, a criação do Sistema Único de Saúde.
Foi criado assim na constituição federal de 1988 o Sistema Único de Saúde
(SUS), no qual compreende um conjunto organizado e articulado de serviços e
ações de saúde, e aglutina o conjunto das organizações públicas de saúde,
existentes nos âmbitos municipal, estadual e nacional e ainda os serviços privados
de saúde que o integram funcionalmente para apresentação dos serviços aos
usuários do Sistema, de forma complementar quando contratados ou conveniados.
Foi instituído com o objetivo de coordenar e integrar as ações de saúde nas
três esferas de governo pressupondo a articulação de subsistemas verticais (de
vigilância e de assistência à saúde) e subsistemas de base territorial-estaduais,
regionais e municipais – atendendo de maneira funcional as demandas da atenção à
saúde.
O SUS é um sistema complexo que tem a responsabilidade de articular, de
coordenar ações promocionais e de prevenção, com as de cura e reabilitação. Não
se resumindo a serviços assistenciais (VASCONCELOS E PASCHE, 2006).
13
Como decorrência da Constituição Federal no período de 1989 a 1990,
elaborou-se a Lei de nº 8080 de setembro de 1990, que dispõe acerca das
condições para promoção, proteção e recuperação da saúde, as Constituições
Estaduais e as leis Orgânicas Municipais. A Lei de nº 8142 de dezembro de 1990
regulariza a participação da comunidade no SUS.
As Normas Operacionais Básicas (NOBs) representaram reformas
incrementais na Constituição jurídica do sistema. A NOB 01/96 consolidou a política
de municipalização estabelecendo o pleno exercício do poder municipal na função
de gestor da atenção a saúde, instituindo a gestão plena do sistema municipal e a
gestão plena da atenção básica redefinindo as responsabilidades da União e dos
Estados. Seguiu-se a Norma Operacional de Assistência a Saúde, NOAS/SUS nº
01/2001 que criou os planos diretores de regionalização e de investimentos e
introduziu a idéia de redes de assistências.
A legislação do SUS, embora não tenha tratado, especificamente, da atenção
às urgências, definiu as competências de cada esfera de governo, delegando aos
gestores, federal, estadual e municipal, e aos respectivos conselhos de saúde a
autonomia para a edição e aplicação de medidas, normas técnicas e estratégias
visando a sua implantação e implementação, garantidas as diretrizes de
universalidade e de igualdade de acesso e da integralidade da assistência.
Embora houvesse condições legais para o enfrentamento dos problemas,
não havia cenário para a discussão ampla da atenção às urgências. A década de 90
foi o período crítico de aprendizado para os gestores de saúde, visto que as práticas
assistências e de formação profissional mantiveram a dicotomia entre o
¨preventivismo¨ e o “assistencialismo”.
Os gestores de saúde de municípios de pequeno porte optaram, em sua
maioria, pela criação de condições de locomoção de seus cidadãos até os
municípios maiores, pouco direcionando sua política de saúde para a criação de
unidades resolutivas no âmbito local. Assim, cuidavam quase que exclusivamente da
atenção básica buscando ações de atenção secundária ou terciária em municípios
de grande porte onde se localizam os centros hospitalares de referência. Tais fatos
14
culminaram na sobrecarga desses centros, fato observado ainda hoje. A atenção às
urgências, ao longo da existência do SUS, continuou centrada nos hospitais. O fluxo
de usuários para os hospitais ainda é, em sua maioria, determinado pela procura
espontânea, culminando com superlotação das salas de urgência e,
conseqüentemente, com a percebida baixa qualidade da assistência prestada.
.(SANTOS et al., 2003).
Em 2006 deu-se o Pacto pela Saúde, um movimento de mudança que não é
uma norma operacional, mas um acordo interfederativo que articula o Pacto pela
Vida, O Pacto em Defesa do SUS e o Pacto de Gestão.
PRINCÍPIOS E DIRETRIZES QUE NORTEIAM O MODELO DE AT ENÇÃO À
SAÚDE DO SUS
Anteriormente à implantação do SUS as práticas de saúde estavam baseadas
em dois modelos assistenciais: o modelo clínico e o modelo sanitarista. (MENDES,
1998).
O primeiro centrado na prestação de serviços a indivíduos que apresentam
doenças, buscando a recuperação da saúde, quer promovendo ou prevenindo á
ocorrência de agravos através de medidas organizadas conforme o modelo de
medicina preventiva voltada à chamada demanda espontânea, que tendem a
atender os indivíduos que procuram por livre iniciativa os serviços de saúde. O
segundo, tendo como objeto não o indivíduo, senão o coletivo atuando sobre grupos
populacionais e organizando-se em formas de campanhas ou programas dirigidos
ao controle de doenças ou a grupos populacionais específicos, com caráter
temporário de administração única e vertical (PAIM, 1999).
Com a implantação do SUS, surge a necessidade de criação de outros
modelos da atenção à saúde com práticas e estratégias que visem impactar sobre
os problemas de saúde e contemplar os princípio e diretrizes do SUS -
universalidade de acesso aos serviços de saúde, integralidade da assistência,
eqüidade no acesso às ações e serviços de saúde, descentralização político-
15
administrativa, regionalização, hierarquização da rede de serviços de saúde,
resolutividade em todos os níveis de organização dos serviços públicos e controle
social. (BRASIL, 1988).
O SUS está assentado em diretrizes organizativas e princípios doutrinários
incorporados ao texto constitucional e às leis ordinárias que o regulamentam. Estes
princípios e diretrizes se articulam e se complementam na conformação do ideário e
da lógica da organização do Sistema e estão em sintonia com os preceitos do bem-
estar social e da racionalidade organizativa.
• Universalidade
A universalidade assegura o direito à saúde a todos os cidadãos e o acesso
sem discriminação ao conjunto das ações e serviços de saúde ofertados pelo
sistema.
O exercício desse princípio traz a perspectiva da oferta a todos os brasileiros,
no sistema público de saúde da vacina à cirurgia mais complexa alterando uma
situação anterior em que o acesso era diferenciado entre os que tinham vínculos
previdenciários e os demais brasileiros tipificados como indigentes.
• Integralidade
A Integralidade pressupõe considerar as várias dimensões do processo saúde
doença que afetam os indivíduos e as coletividades e a prestação continuada do
conjunto de ações de serviços visando garantir a promoção, a proteção, a cura e a
reabilitação dos indivíduos e dos coletivos.
Esse princípio orientou a expansão e qualificação das ações e serviços de
saúde do SUS que ofertam desde um elenco ampliado de imunizações até os
serviços de reabilitação física e mental além das ações de promoção da saúde de
caráter intersetorial.
16
• Eqüidade
A eqüidade no acesso às ações e aos serviços de saúde traduz o debate
atual relativo à igualdade e justifica a prioridade na oferta de ações e serviços aos
segmentos populacionais que enfrentam maiores riscos de adoecer e morrer em
decorrência da desigualdade na distribuição de renda, bens e serviços.
Incluindo-se nesta lógica o princípio da discriminação positiva para com os
grupos sociais mais vulneráveis, buscando-se assegurar prioridades no acesso as
ações e serviços de saúde aos grupos excluídos e com precárias condições de vida,
considerando as desigualdades de condições decorrentes da organização social.
• Descentralização, Municipalização e Hierarquização
Com ênfase na municipalização da gestão dos serviços e ações de saúde a
descentralização se constituiu na mudança mais significativa no aspecto político-
administrativo da reforma do sistema de saúde no Brasil.
As definições normativas apontam que a base do sistema de saúde seria
municipal ao atribuir ao município a responsabilidade pela prestação direta da
maioria dos serviços.
O imperativo da direção única em cada esfera de governo mostrou a
necessidade de superar a desarticulação entre os serviços e construir a
coordenação das ações sobre direção de um único gestor em cada espaço político
institucional - o Secretário Municipal de Saúde no âmbito do Município, o Secretário
Estadual no âmbito do Estado e o Ministro da Saúde no âmbito da União.
A descentralização, não se esgota na municipalização sendo o processo de
regionalização defendida pelos que propõe a organização racionalizada dos serviços
de saúde. Seu objetivo é distribuir de forma mais racional e equânime os recursos
assistenciais no território, com base na distribuição da população, promovendo a
integrações das ações e das redes de assistências de forma a garantir acesso
oportuno, continuidade do cuidado e economia de escala.
17
A hierarquização consiste em ordenar o sistema de saúde por níveis de
atenção e estabelecer fluxos assistenciais entre os serviços, de modo que regule o
acesso aos mais especializados, considerando que os serviços básicos são os que
ofertam o contato com a população e os de uso mais freqüente.
A crítica aos modelos hierarquizados tem apontado a necessidade de superar
a idéia de pirâmide por modelos mais flexíveis com variadas portas de entrada e
fluxos reversos entre os vários serviços (Vasconcelos e Pasche, 2006).
Um dos principais pontos de mudança gerado pelo SUS foi o papel do
município, que neste sistema de saúde transformou-se no ator fundamental onde
passou a ser o gestor responsável por planejar, organizar, controlar, avaliar e
executar as ações e serviços de saúde e conseqüentemente os modelos de
assistência. Advindo, principalmente através da descentralização e regionalização.
“A descentralização pode ser interpretada ainda, como desconcentração de
recursos e atividades, delegação de responsabilidades e tarefas ou redistribuição do
poder entre estado e sociedade, mediante maior participação e controle social no
planejamento e ação governamental” (MULLER NETO, 1991).
A descentralização de saúde no Brasil não produziu por si só mudança no
modelo assistencial vigente em virtude de diversos problemas, como cita Muller
Neto, (1991), dentre eles estão: desigualdade no acesso, baixa resolutividade dos
serviços, devido principalmente, a organização pelos municípios apenas do modelo
de atenção primária, persistindo os sistemas prestadores de serviços tradicionais de
média e alta complexidade. Além disso, a descentralização não garantiu o caráter
público do setor saúde, também não garantiu a participação da população e o
controle social, pois estes pontos são dependentes do contexto político e social do
governo local, força da sociedade civil e movimentos sociais locais. Outros aspectos
que impediram tais mudanças foram: indefinição do papel do município, pois tendia
a atribuir apenas a prestação de atendimento básico e de urgência à rede de postos
de centros de saúde; escassez de profissionais de nível superior e médio e por fim
centralização financeira e não disponibilidade de recursos.
18
Outro aspecto diretamente ligado à descentralização é a hierarquização dos
serviços e o acesso dos usuários.
“A Lei que instituiu o SUS prevê que a demanda pelos serviços deve ser
organizada segundo as diretrizes de regionalização territorial e hierarquização do
acesso conforme as diferentes complexidades tecnológicas” (CAMPOS, 1997).
O Ministério da Saúde (2006) define a Atenção Básica como um conjunto de
ações de caráter individual e/ou coletivo que envolve a promoção e a proteção da
saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a
manutenção da saúde dos usuários do Sistema. È desenvolvida por meio do
exercício de práticas gerenciais e sanitárias, democráticas e participativas, sob
forma de trabalho em equipe, e dirigidas a populações de territórios bem
delimitados, pelas quais assume responsabilidades sanitárias. Utiliza tecnologias de
elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de
saúde de maior freqüência e relevância em seu território. È o contato preferencial
dos usuários com o sistema de saúde. A atenção básica tem a saúde da família
como estratégia prioritária para a sua organização de acordo com os preceitos do
Sistema Único de Saúde.
Nesse nível de atenção, o atendimento aos usuários deve seguir uma cadeia
progressiva, garantindo o acesso aos cuidados e às tecnologias necessárias e
adequadas à prevenção e ao enfrentamento das doenças, para prolongamento da
vida. Ficando claro que embora a atenção básica em saúde seja entendida como a
base orientadora do sistema, sua porta de entrada preferencial e que deva ter visão
integral da assistência à saúde para a sua população adscrita, os procedimentos
realizados diretamente em seus serviços, não esgotam as necessidades do
pacientes dos SUS.
Outro nível da estrutura que compõe este complexo de saúde é a média
complexidade destacada pelas ações e serviços que visam atender aos principais
problemas de saúde e agravos da população, cuja prática clínica demande
disponibilidade de profissionais especializados e o uso de recursos tecnológicos de
19
apoio diagnóstico e terapêutico. A média Complexidade foi instituída pelo decreto nº
4.726 de 2003, que aprovou a estrutura regimental do Ministério da Saúde (2005) .
Por último, a alta complexidade completa um conjunto de procedimentos que
envolvem alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar à população acesso
qualificado, integrando-os aos demais níveis de atenção à saúde (atenção básica e
média complexidade).
Neste contexto, a rede de atenção é constituída de forma a agregar serviços
de complexidade crescente, configurando, basicamente, três níveis de atenção: as
unidades de atenção primária que são ambulatoriais e devem ser providas com
profissionais com formação geral e capacidade cognitiva para oferecer os cuidados
básicos de promoção, manutenção e recuperação da saúde; as unidades de
atenção secundária, que podem ser ambulatórias e hospitalares, onde são
prestados os cuidados nas várias especialidades para as afecções de maior
prevalência; e as unidades de atenção terciárias, geralmente constituídas pelos
centros hospitalares, com suas unidades ambulatórias, unidades de emergências, e
unidades de internação, sendo, nelas, aferidos cuidados de maior complexidade,
muitas vezes sob o regime de internação hospitalar. Agregados a essa rede, existem
os serviços de atendimento móvel de urgência (Samu) com a regulação medica
(RM).
20
Figura 1 - Estrutura piramidal da rede assistencial com o fluxo de urgência
entre os diferentes componentes ordenados por meio da regulação médica.
Fonte: Santos, J.S. et al.(2003).
Esta é a configuração habitual da rede de assistência à saúde, existente nos
grandes centros urbanos. A estrutura é piramidal e representa a distribuição
numérica dos componentes do SUS, onde na base encontramos os serviços
ambulatoriais com capacidade para solucionar a maioria das necessidades de saúde
da população, e no topo os serviços hospitalares. Todavia, deve ser enfatizado que
o acesso á rede assistencial, na urgência, funciona de forma circular. Assim, na
dependência da gravidade da situação, o paciente pode sair do domicilio, da via
publica ou da unidade básica de saúde e ser encaminhado, diretamente, por meio
do SAMU/RM, para o hospital terciário.
Por outro lado, nem todos os municípios brasileiros necessitam constituir uma
rede capaz de prover todos os três níveis de assistência. Os municípios de pequeno
porte devem prover a atenção básica e estabelecer pactos, por meio dos gestores
de saúde no âmbito dos conselhos de saúde, com municípios de maior porte, para
21
garantir a atenção à média e à alta complexidade, formalizando-se, assim, uma rede
regionalizada e hierarquizada.
A regionalização e a hierarquização não vêm garantindo a redução do afluxo
desnecessário de usuários aos níveis de maior complexidade. É esperado que os
usuários não só sejam acolhidos no nível primário, mas que, fundamentalmente,
recebam atenção resolutiva. Ou seja, a resolutividade das unidades básicas e
secundárias de saúde é condição fundamental para evitar a maioria dos
encaminhamentos desnecessários aos centros de maior complexidade.
Alguns centros urbanos de médio e de grande porte têm optado em sintonia
com as políticas nacionais de atenção às urgências e a política de humanização,
pela organização de uma rede de assistência às urgências, a partir da atenção
básica.
As unidades básicas e de saúde da família, nos seus horários de
funcionamento, devem estar preparadas para resolverem as pequenas urgências e
as agudizações dos casos crônicos de sua clientela adscrita. Para os contingentes
populacionais entre 30 mil e 250 mil habitantes, estão previstas unidades não
hospitalares de atenção às urgências, com portes distintos, em função da população
de abrangência, habitualmente denominadas de unidades de pronto atendimento
(SPA).
Os SPA’s devem funcionar nas 24h, acolher a demanda, fazer a triagem
classificatória de risco, resolver os casos de média complexidade, estabilizar os
casos graves e fazer a interface entre a atenção básica e as unidades hospitalares.
Dentre as atribuições dos SPA’s, estão as garantias de retaguarda às unidades de
atenção básica, a redução da sobrecarga dos hospitais de maior complexidade e a
estabilização dos pacientes críticos para as unidades de atendimento pré- hospitalar
móvel. Os SPA’s constituem, portanto, importante porta de entrada dos usuários ao
sistema de saúde, podendo resolver o caso, ou averiguada a necessidade,
encaminhar para internação hospitalar por meio do SAMU e da RM, ou,
ainda,redirecionar para a atenção básica. (SANTOS, 2003).
22
Em 1994, o ministério da saúde deu inicio ao processo de municipalização do
SUS, reorientando o modelo assistencial a partir da assistência básica, maior porta
de entrada do sistema de saúde.
Segundo o ministério da saúde, os principais benefícios para os municípios
em que estão implantados o Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS)
e o Programa de Saúde da Família (PSF) são a melhoria dos indicadores de saúde,
diminuição do numero de exames complementares, de encaminhamentos de
emergência e de internações hospitalares; segundo ainda o ministério da saúde o
avanço dos municípios em relação ao sistema de gestão acarretou maiores
responsabilidades para eles e para os gestores municipais, como também aumento
da eqüidade dos recursos financeiros, mas não garantiu a qualidade nem a
efetividade da atenção básica nem o acesso dos cidadãos aos outros níveis de
atenção (FURTADO, 2004).
A criação do programa de saúde da família é uma proposta do ministério da
saúde para transformar o perfil assistencial, com a adoção de um novo modelo de
atenção, pautado na responsabilização sanitária dos módulos assistenciais de uma
determinada região adstrita, envolvendo uma assistência integral, que comporte
ações preventivas e curativas. No entanto, diferentemente do previsto, o modelo do
PSF- apesar de seus aspectos positivos – pode estar contribuindo para a ampliação
de um modelo de atenção baseado nos pressupostos da eqüidade horizontal,
destinado à população de baixa renda, com redução de despesas e acesso restrito à
assistência primária, conforme analisaram (MARQUES E MENDES, 2003).
Sendo assim, podemos considerar que a rede básica não é capaz, de
sozinha, transformar o perfil do modelo assistencial brasileiro. Além disso, é óbvio
que o atendimento em outros níveis de assistência é essencial para se conseguir
prestar um atendimento integral e de qualidade nos serviços de saúde pública.
Embora se preconize a assistência básica e a atenção integral à saúde como
forma de prevenir doenças, na pratica observa-se certa dicotomia entre o tratamento
de doenças e a prevenção da saúde, não conseguindo evitar que os indivíduos
23
procurem os serviços de emergências em situações que poderiam ser atendidas em
outros níveis de assistência.
Com o SUS, e com a municipalização dos serviços, ocorreram algumas
mudanças no modelo assistencial, com investimentos cada vez maiores na rede
básica de saúde, com baixo incentivo ao cuidado hospitalar, e fortalecimento da
integração dos serviços. Na pratica observa-se dificuldade em distribuir de maneira
equânime os serviços a todas as regiões do país, e de garantir a assistência integral
e a universalização do acesso. (CASTRO, 2002).
1.2. MODELO DE ATENÇÃO Á SAÚDE DO MUNICÍPIO DO REC IFE.
O Modelo de Atenção á Saúde, da Cidade do Recife tem a atenção básica
como o primeiro nível de atenção, de acordo com o modelo adotado pelo SUS.
(BRASIL, 2005).
O município do Recife apresenta muitos problemas estruturais graves, nos
quais podemos destacar a deficiência no abastecimento de água e o esgotamento
sanitário, como também as precárias condições de moradias. Desta forma, encontra-
se com risco de ocorrência de eventos (casos, óbitos e agravos) evitáveis, que
atingem as classes sociais mais excluídas historicamente.
A metrópole do Recife apresenta um perfil sanitário próprio de países em
desenvolvimento, onde a população convive num mesmo espaço urbano com
doenças que têm relações diretas com a pobreza, entre elas podemos destacar a:
leptospirose, filariose, dengue, tuberculose, hanseníase, diarréias. E com doenças
ditas da “modernidade”, doenças crônico-degenerativas (cardiovasculares,
neoplasias) e agravos que afetam especialmente a população mais jovem como a
violência urbana, que mata cada vez mais. (RECIFE, 2002).
24
Cabral, et al (2005), descreve como a cidade do Recife organizou o Sistema
de saúde, a partir do modelo preconizado pelo Ministério da Saúde, tendo como
princípio orientador do complexo assistencial, a atenção primária (USF,PACS, PSA,
Unidades Básicas, Academia da Cidade e SAMU), garantindo um suporte na média
complexidade ( SPA, CAPS, UNIDADES ESPECIALIZADAS DE REFERENCIAS,
SUPORTE DIAGNOSTICO- INCLUSIVE COM A REDE CONVENIADA)
Complementando-se com a alta complexidade ( SUPORTE DIAGNÓSTICO,SAMU e
HOSPITAIS DE REFERÊNCIA), como mostra a figura 2.
Figura 2. Modelo de Atenção à Saúde do Recife 2005.
Fonte: Cabral, et al.
O território de Recife é subdividido em 94 bairros, desde 1988. A cidade do
Recife está dividida geopoliticamente, e espacialmente, em 06 Regiões Político
Administrativa (RPA`s), correspondendo cada região a um distrito sanitário, que se
subdividem em 3 microrregiões compostas por diversos bairros, agregados por
apresentarem maior semelhança territorial. Na saúde, cada RPA, corresponde a
um dos Distritos Sanitários que estão subordinados diretamente a Secretaria de
Saúde, e tem a responsabilidade sanitária do território de abrangência, garantindo
tanto a execução política como o planejando das ações de saúde, a partir do perfil
epidemiológico do território.
25
Distrito Distrito SanitSanit ááriorio VV
Distrito V - Área
MR1: 727 Hectares
MR2: 537 Hectares
MR3: 1.785 Hectares
Total: 3.049Hectares
POP: 273.841 hab
Microrregião 1AfogadosBongiMangueiraMustardinhaSan MartinPop: 96.697
Microrregião 2AreiasCaçoteEstânciaJiquiá
Pop: 61.195
Microrregião 3Barro TejipióCoqueiral TotóCuradoJ.S.PauloSanchoPop: 115.949
16 BAIRROS
FIGURA: 3 - Mapa de territorialização do Distrito Sanitário V
Fonte: Recife, Gerência de atenção Básica, Distrito Sanitário V, 2006.
O Distrito Sanitário V está situado na Zona Sudeste da Cidade sendo
composto por 16 bairros, com uma população de 273.841, como mostra a Figura 3.
A organização da rede de serviços de saúde do Distrito Sanitário V segue o
modelo de atenção à saúde proposta pela Prefeitura do Recife. Estando a Policlínica
Agamenon Magalhães incluso neste distrito.
A organização do Modelo Municipal de Atenção à Saúde busca o aumento
de acesso e qualidade nas ações e serviços de saúde priorizando a inclusão social
direcionando as populações que mais necessitam. Por isso, foi construído um
mapeamento da cidade buscando o conhecimento das áreas de maior pobreza,
áreas que apresentam os piores indicadores socioeconômicos e de saúde com
característica de aglomerados subnormais ou favelas.
Para a implantação do Programa de Saúde da Família - PSF, as áreas
consideradas de maiores carências são as prioritárias, que contam , também,com
outros Programas como o Programa Agente Comunitário de Saúde e Agente de
26
Saúde Ambiental (PACS e PSA). Estes Programas são adotados como estratégias
de ampliação do acesso à atenção básica os quais apresenta uma cobertura que
buscam mais a universalidade e eqüidade na intensificação de ações nas áreas com
maior vulnerabilidade. Como também busca a reorganização de todo o sistema
municipal para tentar garantir assistência à saúde.
As Unidades de Saúde da Família (USF) e Unidades Básicas Tradicionais
(Centros de Saúde) compõe a rede ambulatorial básica. Em junho de 2005 eram 101
USF’s, sendo que cada Unidade pode ter até 04(quatro) Equipes de Saúde da
Família (ESF) chegando a um total de 213 equipes. Neste ano a rede contava com
87 Equipes de Saúde Bucal (ESB) integradas ao PSF. Desta forma, o município
atingiu uma cobertura de 49% da população assistida por este modelo de atenção à
saúde. A outra parcela da população tem às unidades tradicionais como referência,
estas unidades são em números de 28, além dos serviços especializados.
A rede hospitalar do município que pertence ao SUS é ampla (6.245 leitos
existentes no SUS), mais a grande maioria das unidades e leitos no território do
município está sob gestão estadual.
A rede hospitalar do SUS - Municipal não atende a lógica de atenção
proposta para a cidade, além de ser pequena e apenas os leitos psiquiátricos
somam o percentual de 63,2%, Por isso, foi iniciado o processo de reforma
psiquiátrica com a redução gradual dos leitos e o aumento da rede de tratamento
hospitalar (RECIFE, 2006).
1.3. URGÊNCIA E EMERGÊNCIA NO CONTEXTO DO SUS
Os serviços que funcionam como ¨porta de entrada¨ para o sistema de saúde
são habitualmente assim denominados por servir como referência no direcionamento
da demanda para continuidade do tratamento. As unidades de atenção básica e os
módulos de médico de família podem funcionar nessa perspectiva, além dos
prontos-socorros, serviços de emergências hospitalares e unidades de pronto
atendimento.
27
Os serviços de pronto atendimento e emergências hospitalares são locais de
primeiro atendimento para muitos usuários quando necessitam de cuidados médico,
sendo preferencialmente destinados a tratamentos de urgência e/ou emergência.
Segundo Lopez (1982), o atendimento médico é caracterizado como
urgência quando o tratamento precisa ser iniciado em poucas horas, em função de
existir risco de evolução para complicações mais graves e mesmo fatal. As
emergências, por sua vez, são aquelas situações em que a necessidade de serem
mantidas as funções vitais ou evitadas incapacidade e complicações graves exige
que o início do tratamento seja imediato. No entanto, os serviços de emergência são
usualmente utilizados para situações em que não esteja caracterizada essa
necessidade.
O Conselho Federal de Medicina – CFM, pela resolução 1451/95, define
como urgência, a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco
potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata, e
emergência, como a constatação médica de condições de agravo à saúde que
impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, o
tratamento médico imediato.
Em alguns lugares do Brasil emergências e prontos - socorros representam o
único recurso disponível com possibilidade de atendimento imediato.
Em um estudo sobre os usuários dos serviços de emergência Aquino (1987)
conclui que a procura prioritária, desses serviços por parte do usuário não pode ser
considerada inadequada, pois nem sempre as concepções técnicas dos
profissionais, que entendem ser lógico o fato de o usuário procurar outros tipos de
atendimento que não a emergência, são compatíveis com a concepção do usuário,
que vê nesse tipo de serviço uma resposta adequadas as suas necessidades.
Assim, seja pela dificuldade de conseguir atendimento nas unidades básicas e
ambulatoriais, seja como resultado de uma cultura induzida pela oferta de serviços
de saúde (que no Brasil, durante muitos anos, estimulou amplamente a procura de
atendimento hospitalar), muitos usuários ainda possuem nas emergências e prontos-
socorros a única forma de acessar o sistema de saúde pública. (CASTRO, 2002).
28
As mudanças nos perfis de morbimortalidade nos últimos anos parecem
apontar para a necessidade de se manter um sistema de atendimento de urgência e
emergência capacitado para atender situações das mais diversas, e de diversas
complexidades.
Em relação ao setor público brasileiro, poucos dados puderam ser
encontrados sobre a morbidade especifica do setor de urgência e emergência.
Analisando-se as principais causas de morbidade relacionada ao atendimento de
urgência – emergência da cidade de São Paulo no ano de 1998 as cincos principais
causas de morbidade da demanda atendida são as infecções respiratórias agudas
incluindo-se, as faringite e amigdalites, influenza-gripe e as pneumonias, com 23,2%
do total, seguindo-se dos traumatismos (múltiplos ou especificados), com 9,0%, e os
sintomas e achados anormais não classificados pelo código internacional de
doenças, com 6,2%. A hipertensão arterial essencial (primária) aparece com 3,1%
dos atendimentos
Embora não estejam disponibilizadas informações específicas deste tipo de
atendimento nas bases de dados do SUS, podemos destacar alguns procedimentos
que se caracterizam como urgência, como o item ¨Atendimento a pressão arterial
elevada¨ segundo sexo, para os anos de 2000 a 2002, sendo expressivo o aumento
do número de atendimentos.
O incremento da demanda de casos relacionados às causas externas
(violência, acidentes de transito, e outras), podem ser avaliados pelo aumento do
coeficiente especifico de mortalidade por esta causa (MELLO JORGE, et al. 1997),
sobretudo no adulto jovem do sexo masculino.
As mudanças no perfil epidemiológico (aumento da violência urbana e o
envelhecimento populacional), a procura cada vez mais elevada dos serviços
públicos de saúde, a forma de acolhimento e a insatisfação profissional nos serviços
de emergência do SUS vêem demonstrando o novo contexto crítico desse setor
obrigando os serviços á adequarem seu fluxo de atendimento, á incorporarem
avanços terapêuticos e tecnológicos e investirem na formação profissional com a
lógica da educação permanente.
29
A desorganização identificada pelos gestores, administradores hospitalares e
diretores clínicos e particularmente, pela própia comunidade, na atenção às
urgências, tem motivado a adoção de estratégias educacionais e assistenciais,
influenciadas, respectivamente, pelos modelos anglo-americanos e francos-
germânicos, bem como as elaborações de políticas públicas com o objetivo de
difundir conceitos, diretrizes e práticas com êxitos na área da atenção às urgências.
A introdução do sistema de atendimento móvel de urgência (SAMU) e da
regulação médica à rede assistencial, no Brasil, iniciou-se a partir da cooperação
franco- brasileira, em 1995.
A partir de 2003, O Ministério da Saúde - MS normatiza a atenção às
urgências através da Política Nacional de Atenção às Urgências (BRASIL, 2003),
fundamentada nos seguintes objetivos:
a) garantir a universalidade, equidade e a integralidade;
b) consubstanciar as diretrizes de regionalização da atenção às urgências;
c) desenvolver estratégias promocionais da qualidade de vida e saúde
capazes de prevenir agravos, proteger a vida, educar para a defesa e a recuperação
da saúde, protegendo e desenvolvendo a autonomia e a equidade de indivíduos e
coletividade;
d) fomentar, coordenar e executar projetos estratégicos de atendimento às
necessidades coletivas em saúde, de caráter urgente e transitório;
e) contribuir para o desenvolvimento de processos e métodos de coletas,
análise e organização dos resultados das ações e serviços de urgência;
f) integrar o complexo regulador do SUS promovendo o intercâmbio com
outros subsistemas de informações setoriais;
30
g) qualificar a assistência e promover a capacitação continuada das equipes
de saúde do SUS.
Devendo-se essa política ser instituída a partir dos seguintes componentes
estruturais:
1- Adoção de estratégias promocionais de qualidade de vida, buscando
identificar os determinantes e condicionantes das urgências e por meio de ações
transetoriais de responsabilidade pública e da própria sociedade.
2- Organização de redes locos-regionais de atenção integral às urgências
enquanto elo de cadeia de manutenção da vida: componente pré-hospitalar fixa, pré-
hospitalar móvel, hospitalares e pós-hospitalares.
3- Instalação e operação das centrais de regulação médica das urgências,
integradas ao complexo regulador da atenção do SUS.
4- Capacitação e educação continuada das equipes de saúde de todos os
âmbitos de atenção.
5-Orientação geral segundo os princípios de humanização da atenção,
No momento em que se discute a reorganização dos serviços de saúde no
Brasil a avaliação da qualidade ganha cada vez mais relevância.
A busca da qualidade nos serviços de saúde em especial nos serviços de
emergência é o foco do programa QUALISUS do ministério da saúde.
O programa foi iniciado no Rio de janeiro onde os serviços de emergência
passavam por uma de suas maiores crises. Esse programa discute algumas
características estruturantes com ênfase no aumento da responsabilização e
vínculos das equipes, na modificação do acolhimento nos serviços de emergências e
na integração e constituição de redes assistenciais. Identifica possibilidades de
31
soluções para a crise no sistema de saúde localizada não somente no âmbito do
financiamento (BITTENCOURT et al, 2007).
Com o QUALISUS o ministério da saúde implanta novas áreas e ações nos
hospitais:
- Acolhimento de pacientes que chegam às emergências, eliminando filas.
- Realizações de triagens classificatórias de pacientes onde os atendimentos são
priorizados pela gravidade do caso.
- Criação de sistemas de sinalização que garantam fluidez no atendimento e
autonomia do usuário.
- Reorganização do funcionamento dos hospitais e informatização das áreas
assistências.
- Implantação do serviço de atendimento móvel de urgência, (BRASIL, 2004).
32
2. OBJETIVOS
2.1 OBJETIVO GERAL
Avaliar a demanda do serviço de pronto atendimento da Policlínica Agamenon
Magalhães no período de janeiro a dezembro de 2006.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
• Descrever o perfil da população atendida do serviço de pronto
atendimento.
• Identificar a procedência da clientela atendida de acordo com o bairro e
município de residência.
• Avaliar os principais motivos de procura ao serviço.
33
3. METODOLOGIA
3.1. Localização do Estudo
O estudo foi realizado no serviço de pronto atendimento (SPA) da Policlínica
Agamenon Magalhães, no Distrito Sanitário V, município do Recife.
O Centro de Saúde Agamenon Magalhães foi fundado em 25 de janeiro de
1954, sendo transformado em um ambulatório de especialidades, Policlínica, em
2001. A partir de 2005 obteve um incremento do serviço de pronto atendimento.
Esta Policlínica esta situada na região metropolitana do Recife, no estado de
Pernambuco. A cidade do Recife é dividida em seis (06) Regiões Políticas
Administrativas (RPA), onde estão inseridos os Distritos Sanitários, um em cada
RPA. O território do Distrito Sanitário V situa-se na parte sudeste da cidade,
limitando-se ao sul com a RPA 06, ao norte com a RPA 04; ao leste com RPA 01. É
formado por 16 bairros distribuídos por três microrregiões (MR).
A Policlínica atualmente é composta por um ambulatório de especialidades e
um serviço de pronto atendimento (SPA).
O Ambulatório de especialidades oferece atendimento ambulatorial
referenciado a várias especialidades como: Alergologia, Cardiologia, Ginecologia
(colposcopia), Clínica geral, Geriatria, Programa de tuberculose, Dermatologia
(programa de hanseníase), Endocrinologia (adulto e pediátrico), Fisioterapia,
Fonoaudiologia, Gastroenterologia, Pediatria, Hebiatria, Infectologia, Medicina do
trabalho, Nutrição, Urologia (penioscopia), Psicologia, Psiquiatria, Serviço Social;
além do Centro Especializado em Odontologia-CEO, tendo como especialidades a
endodontia, odontopediatria, Clínica geral e Cirurgia Oral Menor.
O Serviço de Pronto Atendimento (SPA) se propõe ao atendimento
emergencial clínico e odontológico tendo como público alvo, o adolescente (a partir
de 16 anos de idade), o adulto e o idoso, com exceção do atendimento odontológico
34
que é extensivo a todas as idades. Este serviço dispõe de uma estrutura física
composta por três consultórios de atendimento clinico, um consultório odontológico,
duas alas de repouso, sendo uma feminina e outra masculina (com x leitos cada),
uma sala de reanimação, uma sala para aplicação de anti-rábica, uma sala para
realização de eletrocardiograma, uma sala para procedimentos básicos, uma sala
para administração de medicamentos injetáveis, uma sala de nebulização, uma
farmácia, central de esterilização. Dispõe de uma equipe clínica multidisciplinar
distribuída por plantão da seguinte forma: 03 médicos, 01 odontólogo, 01 enfermeiro,
01 assistente social, 03 auxiliares de enfermagem. Dando suporte a área
administrativa tem-se: 01 telefonista, 03 auxiliares administrativos, 01 motorista, 02
auxiliares de higiene e 02 vigilantes. Contando ainda, com uma ambulância para
suporte as transferências.
3.2. Desenho do estudo
O estudo é do tipo descritivo, transversal, retrospectivo.
3.3. Universo
Foram estudadas as fichas de arquivos da Policlínica Agamenon Magalhães, o que
representa um universo de 23.333 fichas de usuários que foram atendidos de 01 de
janeiro de 2006 a 31 de dezembro de 2006.
3.4. Variáveis estudadas
As variáveis estudadas foram:
Idade: nas faixas etárias: até 14 anos, de 15 a 24, de 25 a 34, de 35 a 44 de
45 a 59 e 60 e mais.
Sexo: masculino e feminino.
Local de procedência: bairro e município de residência.
Motivo do atendimento: queixa principal anotada na admissão do paciente.
35
Variáveis independentes: idade, sexo, bairro de procedência.
Foram estudadas todas as variáveis do banco de dados pré-existente neste
serviço de pronto atendimento sendo as mesmas de grande relevância para o
objetivo deste estudo não havendo necessidade de incremento de outras variáveis.
3.5. Coleta dos dados
Os dados foram coletados a partir de um banco de dados pré-existente no
Serviço de Pronto Atendimento da Policlínica. Este banco de dados é
operacionalizado pelo Same (serviço de arquivamento médico) da referida unidade
sendo diariamente alimentado através da busca manual dos boletins de
atendimentos gerados a cada consulta médica.
3.6. Análise dos dados
A análise dos dados foi realizada através de planilhas do Excel da Microsoft,
sendo usados filtros e autofiltros em busca de resultados mais precisos.
3.7 Considerações éticas
Apesar das informações da pesquisa ter sido obtida a partir de um banco de
dados secundários, não havendo identificação do sujeito, o presente estudo foi
submetido e aprovado pelo comitê de ética da Fiocruz/MS.
Do mesmo modo foi obtido consentimento oficial da direção da policlínica
onde se localizou o referido estudo.
36
4. Resultados
Avaliando-se o perfil da clientela atendida no serviço de pronto atendimento
(SPA) foram estudas as variáveis, idade e sexo.
O gráfico 1 demonstra a distribuição dos atendimentos segundo o sexo.
Observou-se predomínio do sexo feminino, com uma diferença de 12% entre os
gêneros.
Gráfico 1 - Percentual dos atendimentos por sexo no Serviço de Urgência/Emergência da Policlínica Agamenon Magalhã es no ano de 2006, Recife-PE.
O gráfico 2 demonstra o perfil dos usuários segundo faixa etária. Observou-se
que nas faixas etárias extremas (< 14 anos e 60 e mais) houve diferenças em
relação às demais, que se apresentaram uniformes. O maior percentual de
atendimento foi na faixa etária entre 25 e 34 anos, representando 23% dos
atendimentos.
44% 56% MASCULINO
FEMININO
37
1%
22%
23%
18%
15%
21%
MENOR DE 14 ANOS
ENTRE 15 E 24 ANOS
ENTRE 25 E 34 ANOS
ENTRE 35 E 44 ANOS
ENTRE 45 E 59 ANOS
ACIMA DE 60 ANOS
Gráfico 2: Distribuição por faixa etária dos atendi mentos no Serviço de Urgência/Emergência da Policlínica Agamenon Magalhã es no ano de 2006, Recife-PE .
Salienta-se que o atendimento à faixa etária abaixo de 16 anos restringe-se a
especialidade odontológica. O gráfico 3 demonstra que dentre o total de
atendimentos o odontológico representou um percentual de 8%, sendo a faixa etária
abaixo de 16 anos responsável por apenas 1% dos atendimentos nesta
especialidade.
1% 7%
92%
ATENDIMENTOSODONTOLÓGICOS EMMENORES DE 16 ANOS ATENDIMENTOSODONTOLÓGICOS EMMAIORES DE 16 ANOS OUTROS ATENDIMENTOS
Gráfico 3: Percentual dos atendimentos odontológico s no Serviço Urgência /Emergência da Policlínica Agamenon Magalhães no an o de 2006, Recife-PE.
38
Quanto ao local de residência dos usuários atendidos foi observado que 50%
da população atendida é originária do distrito sanitário onde se localiza o serviço de
pronto atendimento, DSV. Outros 41% são residentes de outros distritos sanitário da
cidade do Recife. Apenas 9% dos usuários são procedentes de outros municípios
(Tabela1).
9%
50%
41%
OUTROS MUNICIPIOS
DS V
OUTROS DIST.SANIT.DO RECIFE
Gráfico 4: Percentual dos atendimentos por procedên cia no Serviço de Urgência/emergência da Policlínica Agamenon Magalhã es no ano de 2006, Recife-PE.
A análise por bairros mostra que os residentes do bairro de Afogados,
onde se localiza a Policlínica, representou 23% dos atendimentos. Outros bairros
com percentuais significativos foram o da Imbiribeira (Distrito Sanitário VI) e o de
São José (Distrito Sanitário I). Os dados mostraram ainda que 29% dos
atendimentos foram de outros bairros (incluídos os localizados em cidades próximas
ao Recife), os quais analisados isoladamente não representaram percentual
significativo (Tabela 1).
39
Tabela 01: distribuição do atendimento no serviço de urgência e emergência da
Policlínica Agamenon Magalhães, no ano de 2006, segundo bairro de procedência.
___________________________________________________________________
ORIGEM DIST. SANIT. Nº DE ATENDIMENTOS %
OUTRAS ORIGENS 6937 29
AFOGADOS. V 5312 23
SÃO JOSÉ I 3214 14
IMBIRIBEIRA VI 2500 11
MUSTARDINHA. V 1415 6
MANGUEIRA V 1146 5
IBURA. VI 787 3
SAN MARTIN V 729 3
PINA VI 686 3
JOANA BEZERRA. I 607 3
TOTAL 23.333 100
40
No intuito de avaliar a demanda de atendimento do serviço, foram estudadas
as principais queixas que motivaram sua procura.
Tabela 02: Número e percentual de atendimentos segundo as principais queixas que
motivaram a procura ao Serviço de urgência e emergência da Policlínica Agamenon
Magalhães no ano de 2006, Recife-PE.
DIAGNÓSTICO Nº DE ATENDIMENTOS %
DIARRÉIA 465 2
DISTÚRBIO PSIQUIÁTRICO 718 2
DOR ABDOMINAL 746 3
FERIDA INFECTADA 795 3
AMIDALITE 805 3
LOMBALGIA 873 4
CEFALÉIA 948 4
ASMA 1103 5
ATENDIMENTOS ODONTOLÓGICOS 1828 8
HIPERTENSÃO ARTERIAL 1852 8
OUTROS DIAGNÓSTICOS 13200 58
TOTAL 23.333 100
A tabela 02 mostra as 10 principais queixas que motivaram os atendimentos
no Serviço de urgência e emergência da Policlínica Agamenon Magalhães, no ano
de 2006. Apresentou-se com um maior percentual de atendimento a Hipertensão
Arterial Sistêmica (HAS) com 8% seguido pelos atendimentos em odontologia
também com 8%, a asma com 5% e a cefaléia e a lombalgia com 4% do contingente
de atendimentos. Em percentuais de 3% temos a amigdalite, a ferida infectada, a dor
abdominal e o distúrbio psiquiátrico registrando uma média de 750 atendimentos.
Por fim temos a diarréia com 465 casos representando 2% dos atendimentos.
Observamos ainda uma série de outras queixas, totalizando 13.200 atendimentos,
com um percentual de 58%, os quais avaliados isoladamente representaram baixos
percentuais não sendo relevantes à citação neste trabalho.
41
5. Discussão Os serviços de urgências e emergências ainda constituem uma importante
porta de entrada para a assistência médica. A demanda aos serviços de saúde pode
ser entendida como uma procura expressa das necessidades do usuário, se
efetivando por meio de consultas, exames, consumos de medicamentos, realização
de procedimentos, dentre outros. Entretanto, as necessidades dos usuários também
podem ser motivadas por questões socioeconômicas, más condições de vida, à
violência, ou a efetivação de vínculo com o serviço/profissional (MARQUES E LIMA,
2007).
A escolha dos serviços pelo usuário depende de como estes estão
ordenados, sofrendo influência da gravidade ou da urgência do
problema/necessidade, da tecnologia disponível, da resolubilidade da atenção, do
acolhimento, das condições geográficas, da agilidade no atendimento (MARQUES E
LIMA, 2007).
De acordo com as informações obtidas nos resultados deste trabalho foi
possível conhecer a demanda do serviço de Pronto Atendimento da Policlínica
Agamenon Magalhães identificando os principais motivos de procura por este
serviço no ano de 2006.
Considerando a análise do perfil dos usuários a baixa proporção de
atendimentos de menores de 14 anos está relacionada ao perfil do serviço, que
somente oferece para este público os serviços odontológicos. Furtado et al(2004),
observou que mais da metade dos atendimentos se concentraram na faixa etária de
20 a 29 e de 30 a 49 anos também coincidentes com o nosso estudo, com Ribeiro
(1998) e Salla et al (1989).
Considerando-se a diferenciação entre os sexos masculino e feminino na
procura ao serviço, não observamos diferenças importantes entre estes. Apesar da
maioria dos atendimentos terem sido do sexo feminino, isto pode estar associado a
maioria populacional do referido sexo no distrito sanitário V, de acordo com as fontes
do IBGE(2000).
42
Este estudo observou que 23% dos usuários atendidos no serviço, são
residentes no mesmo território do Distrito Sanitário V onde se localiza esta
emergência, no bairro de afogados. Este Distrito tem uma rede de saúde que
garante uma cobertura de 42% da população com a Estratégia de Saúde da Família,
sendo que o referido bairro não possui cobertura da ESF (RECIFE, 2006)
Apesar da incipiente cobertura da atenção básica, outros fatores podem estar
contribuindo para a procura ao serviço como a localização geográfica, tendo em
vista a presença de importantes vias de acesso nas proximidades da Policlínica.
Marques e Lima (2007) identificaram que os usuários procuravam os serviços, não
apenas pela localização geográfica, mas também pela qualidade do serviço, pela
garantia e agilidade no acesso, por experiências positivas, bem como pelo
acolhimento prestado.
Na análise dos bairros com maior percentual de atendimentos observa-se que
nos bairros da Imbiribeira e São José ficam nas proximidades da Policlínica tendo
sua população residente facilidade de acesso ao serviço de pronto atendimento o
que facilita a procura deste.
O Estudo mostra ainda, que 50% de todo o atendimento realizado neste
serviço é da população residente nos bairros que compõem o Distrito Sanitário V e
41% de outros bairros da cidade do Recife, mostrando que a organização do
sistema municipal de saúde a partir do território está se efetivando, garantindo assim
para a população um melhor acesso aos serviços.
O SUS preconiza uma rede de serviços hierarquizada e regionalizada,
agregando níveis de complexidades crescentes. Apesar da responsabilidade dos
municípios nos diferentes níveis de assistência, os municípios de pequeno porte
podem prover a atenção básica e estabelecer pactos, por meio de gestores de
saúde, com municípios de maior porte, para garantir a media e a alta complexidade,
estando a divisão de responsabilidades definidas pela NOAS-SUS 01/02. (BRASIL,
2002).
43
Encontrou-se neste estudo que 9% dos atendimentos foram provenientes de
outros municípios, o que mostra que o município absorve demanda de municípios
vizinhos.
Durante a análise do banco de dados em relação às queixas apresentadas,
observamos uma ampla variedade de respostas, que vão desde queixas simples até
diagnósticos de patologias registrados como queixas.
Destacam-se como queixas principais: hipertensão arterial sistêmica,
problemas odontológicos, asma brônquica, cefaléia e lombalgia. Com menor
percentual, porém, com relevância no total de atendimentos encontram-se a
amigdalite o ferimento infectado, a dor abdominal, os distúrbios psiquiátricos e a
diarréia. Identificou-se uma multiplicidade de outras queixas, englobando desde
atendimentos nas situações graves até necessidades pontuais não urgentes, que
analisadas individualmente não apresentaram destaques para um estudo mais
especifico.
Assim observou-se que os usuários acessam o serviço de pronto
atendimento, com diferentes necessidades. No entanto a falta de melhores registros
no banco de dados em relação às queixas analisadas, impossibilitou a determinação
da complexidade desses atendimentos.
Apesar da identificação de algumas queixas típicas da atenção ambulatorial
não podemos considerá-las queixas comuns, nem procura inadequada, uma vez
que, a concepção do usuário em relação ao atendimento de urgência não pode ser
desconsiderada. Os usuários procuram o serviço com a finalidade de solucionar
suas necessidades.
Castro (2002), avaliando os usuários dos serviços de emergência concluiu
que a procura prioritária, desses serviços não pode ser considerada inadequada,
pois nem sempre as concepções técnicas dos profissionais, que entendem ser
lógico o fato de o usuário procurar outros tipos de atendimento que não a
emergência, são compatíveis com a concepção do usuário, que vê nesse tipo de
serviço uma resposta adequada as suas necessidades. Assim, seja pela dificuldade
de conseguir atendimento nas unidades básicas e ambulatoriais, seja como
44
resultado de uma cultura induzida pela oferta de serviços de saúde (que no Brasil,
durante anos estimulou a procura pelo atendimento hospitalar), muitos usuários
ainda possuem nas emergências a única forma de acessar o sistema de saúde
publica.
Gomes et al. (1996), verificaram em estudo sobre atendimento nos serviços
de emergências pediátricas que estes serviços têm sido desviados de sua principal
função, prestando com freqüência, atendimento em situações não-emergenciais.
Achados semelhantes foram apresentados por Martins et al. (1992), onde eles
afirmam que a deficiência dos serviços básicos de saúde vem determinando um
aumento na demanda aos serviços terciários.
Segundo Peixoto filho, et al. (1990), a presença de grande número de
pacientes nos serviços de emergência com queixas típicas de serviços de atenção
primária à saúde, por ele denominada “causas comuns” caracteriza um uso abusivo
desses serviços por parte da população.
No presente estudo, apesar das queixas verificadas serem em grande parte
de atendimento ambulatorial não foi objeto do presente estudo avaliar a
resolubilidade da atenção básica a partir destes dados. Neste contexto deve ser
considerada, ainda, a cobertura incompleta da atenção primária no município de
Recife, sendo o DS V um dos distritos com mais baixa cobertura.
Em relação a elevada procura dos atendimentos odontológicos pode-se
justificar pela escassez de serviços de urgência na referida área nos serviços
públicos de saúde sendo esta a única referencia do Distrito V. Salientamos que este
Serviço de Pronto Atendimento Odontológico atende a todas as faixas etárias
diferentemente dos atendimentos clínicos.
Sabe-se que a procura por serviços odontológicos de emergência refletem
descontinuidade na promoção e prevenção da saúde bucal, podendo ser justificado
pela ainda incipiente cobertura na atenção básica na referida especialidade, apesar
dos investimentos atuais como a implantação dos Centros Especializados em
odontologia (CEO).
45
Apesar do fortalecimento na política de saúde mental na cidade do Recife
observou-se um considerável número de atendimentos por doenças psiquiátricas no
referido serviço.
Influenciado pela proposta deste serviço com uma multiplicidade de
atendimentos não específicos, observou-se um perfil diferente das grandes
urgências da capital, já estudadas por outros autores (FURTADO et. al. 2004). Estes
são grandes emergências para onde são referenciados os traumas e na qual grande
numero de atendimento estão relacionados às causas externas trazendo uma
predominância do sexo masculino e adulto jovem.
Mello Jorge, 1997, também destacou a elevada demanda de causas externas
(violência, acidentes de transito e outras causas) principalmente no adulto jovem do
sexo masculino o que vem trazendo influencias ao atendimento nas grandes
urgências. Os achados deste estudo mostram um perfil diferente dos estudos acima
citados. Estas diferenças se justificam pelo perfil de cada serviço e de acordo com o
nível de tecnologia presente nestes.
46
6. CONCLUSÃO
O estudo se reveste de fundamental importância considerando a necessidade
de conhecer o perfil atendido nos serviços de urgência do estado Pernambuco.
Apesar das dificuldades encontradas para definição das queixas e
caracterização da complexidade das mesmas, devido à falta de padronização e
subnotificação nos registros, podemos observar que o serviço de pronto atendimento
da policlínica Agamenon Magalhães funciona como porta de entrada do sistema de
saúde publica.
Considerando a multiplicidade de queixas, desde as mais simples até as mais
complexas, o pouco detalhamento dos registros e a articulação do sistema nos seus
níveis de atenção, sugerem-se o aprofundamento em estudos que avaliem não só
as urgências no cumprimento do seu papel, mas também, a sua relação com os
outros níveis de complexidade.
Podemos observar que os serviços de pronto atendimento vêm sofrendo as
conseqüências da superlotação. Vários motivos podem estar corroborando para o
aumento da procura à esses serviços como : a facilidade de acesso, a facilidade de
apoio diagnostico, a desinformação da população sobre os modelos assistenciais
propostos, a incipiente cobertura de programa saúde da família, a baixa
resolubilidade da atenção básica e a fragilidade de ações de promoção da saúde e
prevenção de doenças de forma sistemática.
O estudo identificou que a policlínica Agamenon Magalhães segue o modelo
de territorialização proposto pela secretaria municipal de saúde, sendo que as
maiorias dos atendimentos foram de residentes do DS V.
Observamos a importância do serviço de pronto atendimento dentro de uma
rede hierarquizada e a necessidade de integração entre os diferentes níveis de
atenção, buscando melhor integralidade e resolubilidade dos serviços.
47
Espera-se que o presente estudo possa estimular à realização de novos
estudos para o conhecimento do perfil de outras urgências do município e a relação
dessas com a atenção básica, assim contribuindo para a reorganização de uma rede
de saúde que atenda aos preceitos do SUS.
48
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.
- BIGAL M.E.; BORDINI, C.A.; SPECIALLI, J.G. Tratamento da cefaléia em uma unidade de emergência da cidade de Ribeirão Preto . Arquivo de Neuropsquiatria. Ribeirão Preto, Vol 57, p.813/819, 1999.
- BITTENCOURT, R.J. et al. A qualidade nos serviços de emergência de hospitais públicos e algumas considerações sobre a conjuntura recente no município do RJ . Cienc Saúde Coletiva Vol 12, n 4 ,RJ julh/agos, pg1-7, 2007.
- BRASIL. Constituição (1988) Constituição da República Federativa do Brasil, Brasília, DF: Senado Federal 1988.
- ,BRASIL, Ministério da Saúde.Anuário estatístico de saúde do Brasil -2001 Brasilia-2001. - BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Regionalização da assistência à saúde: aprofundando a descentraliz ação com equidade no acesso . Norma Operacional da Assistência à saúde. Noas/SUS 01/02, portaria GM/MS nr 373 de 27 de fev. de 2002, e regulamentação complementar. Brasília, 2002.
- BRASIL, Ministério da Saúde. Política nacional de atenção às urgências / Ministério da Saúde . – Brasília: Ministério da Saúde, 228 p, 2003 - BRASIL, Ministério da saúde. Política Nacional de Humanização . Ministério da saúde, Brasília, 2003.20p(Serie E. Legislação de Saúde).
- BRASIL, Ministério da Saúde. QUALISUS: política de qualificação de atenção a saúde brasileira - Documento de trabalho versão 15/7/2004.
- BRASIL, Ministério da Saúde. O SUS de A a Z : garantindo saúde nos municípios/ Ministério da Saúde, Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde – Brasília: Ministério da Saúde, 344p, 2005
- BRASIL, Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Política nacional de atenção básica / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção à Saúde. – Brasília: Brasil, Ministério da Saúde, 60 p. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Série Pactos pela Saúde 2006, v. 4), 2006.
49
- CABRAL, Adelaide Caldas et al. Referência e contra-referência: uma proposta de reestruturação para a assistência à saúde no distrito sanitário IV – Recife. Recife: Bagaço, p. 10-25, 2005.
- CAMPOS, G.W.S. A reforma da reforma: repesando a saúde . 2 ed. São Paulo: Hucitec, 220pág,1997. - CASTRO, V.C.G. ¨A porta de entrada¨ do SUS: um estudo sobre o si stema de internação em um município do RJ . Foc-Escola Nacional de Saúde Publica- Mestrado em saúde Publica- planejamento e gestão de sistemas e serviços de saúde. 2002 - FURTADO, B.M.A.SM.et al. O perfil da emergência do hospital da restauração: UMA analise dos possíveis impactos após a municipal ização dos serviços de saúde. Rev.Brasileira de epidemiologi a.Vol 7, n 3, pg 279-289,2004.
- GOMES, Ana Ceres Fernandes et al. Atendimento nos serviços de emergência pediátrica da Fundação Hospitalar do Distrito Feder al, nas Regionais Sul, Taguatinga e Planaltina-DF. Ver. Saúde Dist. Fed.;Vol 7, n. 3,p. 27-34, 1996.
- KOVACS, Maria Helena et al. Acessibilidade às ações básicas entre crianças atendidas em serviços de pronto-socorro . Jornal de pediatria.,Vol. 81, n. 3,p 251-258, 2005.
- LOPEZ, M. EMERGÊNCIAS MÉDICAS . GUANABARA. KOOGAN, 1982.
- MARQUES, G. Q.; LIMA M.A.D.S. Demanda de usuários a um serviço de pronto atendimento e seu acolhimento ao sistema de saúde . Rev. Latino-americano Enfermagem, Rio Grande do Sul, Vol. 15, n.1, 2007.
- MARQUES, R.M e MENDES, A. Atenção Básica e Programa de Saúde da Família (PSF): novos rumos para a política de saúde e seu financiamento?. Ciênc. saúde coletiva, Vol.8, N.2, p.403-415. ISSN 1413-8123, 2003
- MARTINS, Ninon Girardon da Rosa et al. Emergência: fatores que levam a população infantil a recorrer a este serviço . Rev. bras. enfermagem; Vol 45, n.1, p.21-27, 1992.
- MENDES, E.V. O Sistema de Serviços de saúde no Brasil: situação at ual e perspectivas. OPAS, nov. 1998 ª Disponível em <http:// www.opas.org.br>acesso em 10 de abril de 2008
50
- MELLO, J., M. H. P.; Gawryszewski V. P.; Latorre, M.R.D.O. Análise dos dados de mortalidade. Rev. Saúde Pública, 31 (4 suplemento), pág5-25, 1997.
- MULLER NETO, J.S. Políticas de saúde no Brasil : a descentralização e seus atores . Saúde em Debate. Londrina, n.31, p.54-66, 1991.
-- OLIVEIRA, Ercio Amaro et al. Adolescentes: descrição da população atendida em um serviço de pronto atendimento de adultos . Rev. HCPA & Fac. Méd. Univ. Fed. Rio Gd. Do Sul; Vol.13, n 2,p. 91-4, 1993. -PAIM, J.S. A Reforma Sanitária e os Modelos Assistenciais . In: ROUQUAYROL,M.Z.ALMEIDA FILHO , N. Epidemiologia & Saúde. 5. ed.Rio de Janeiro: Medsi, . p. 473-87, 1999.
- PEIXOTO FILHO, A.J. CAMPOS, H.D. BOTELHO, L.J.. Serviço de emergência em clínica médica do Hospital da UFSC: estudo do pe rfil da demanda . Arquivos Catarinenses de Medicina. Santa Catarina, Vol.19, n.1, p.37 – 44, 1990.
- RECIFE, secretaria de saúde. Relatório da avaliação normativa do programa de atenção integral à saúde da criança , da mulhe r e adolescente nos centros de saúde e equipes de saúde da família , 2002.
- RECIFE, Plano Municipal de Saúde 2006/2009, 2006.
- IBGE. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, 2000.
- RIBEIRO, C.A. O Padrão de resolutividade do pronto socorro munici pal da Lapa, São Paulo. Dissertação de mestrado. São Paulo: Universidade de São Paulo; 1998.
- SALLA, J., CHELLAR, M.L.,ILHA M.S.,FRANDOLOSO P,R. Perfil da demanda de um serviço de Pronto Socorro , Santa Maria , RS. Saúde 1989; 15(1/2): 71-80. - SANTOS, J.S; SCARPELINI, S; BRASILEIRO, S.L.L; FERRAZ C.A;DALLORA, M e SÁ, M.F.S Avaliação do modelo de organização da unidade de em ergência do HCFMRP-USP,adotando, como referência, as políticas nacionais de atenção às urgências e de humanização . Medicina, Ribeirão Preto, Vol. 36, p.498-515, 2003.
- SILVA, P.L.B. . O perfil médico assistencial privatista e suas con tradições: a análise política da intervenção estatal em atenção a saúde na década de 70 . Caderno FUNDAP, Vol. 3, pág. 27/50, 1983.
51
- VASCONCELOS, C.M. PASCHE, D.F., O Sistema Único de Saúde, in: Tratado de Saúde Coletiva/ Gastão Wagner de Souza... [et al.].- São Paulo: Hucitec; Rio de Janeiro:Ed. Fiocruz, , cap.16, pág. 531 a 562, 2006.
