UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA

Mestrado em Psicologia da Saúde

ANA EDINA DE MELO SAMPAIO

AS ESCALAS WECHSLER NO DIAGNÓSTICO

NEUROPSICOLÓGICO DE CRIANÇAS COM DISTROFIA

MUSCULAR DE DUCHENNE

São Bernardo do Campo

2004

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UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO FACULDADE DE PSICOLOGIA E FONOAUDIOLOGIA

Mestrado em Psicologia da Saúde

ANA EDINA DE MELO SAMPAIO

AS ESCALAS WECHSLER NO DIAGNÓSTICO

NEUROPSICOLÓGICO DE CRIANÇAS COM DISTROFIA

MUSCULAR DE DUCHENNE

Dissertação apresentada à Faculdade de Psicologia

e Fonoaudiologia da Universidade Metodista de

São Paulo como parte dos requisitos para obtenção

do título de Mestre em Psicologia da Saúde

Orientadora: Prof° Drª.Vera Barros de Oliveira

São Bernardo do Campo

2004

AS ESCALAS WECHSLER NO DIAGNÓSTICO NEUROPSICOLÓGICO DE

CRIANÇAS COM DISTROFIA MUSCULAR DE DUCHENNE

ANA EDINA DE MELO SAMPAIO

BANCA EXAMINADORA

___________________________________________________

Presidente

______________________________________________

1° Examinador

_____________________________________________

2° Examinador

Dissertação defendida e aprovada em: ___/___/___

Ao Lázaro, companheiro de todas as horas;

As nossas filhas Janaina e Juliana, as alegrias que florecem

e dão sentido à minha existência.

AGRADECIMENTOS

À professora Drª Vera Barros de Oliveira, pela orientação, dedicação, paciência e apoio

incondicional e, principalmente, por acreditar que eu conseguiria, sendo que, nos momentos

de vacilações mostrava-me que as dificuldades fizeram-se para serem vencidas, os meus mais

sinceros agradecimentos.

Às professoras Doutoras Eda Custódio e Elsa Antunha pelas sugestões e propostas que foram

feitas no exame de qualificação as quais me permitiram melhorar esta pesquisa.

À psicóloga Beatriz H. Lefèvre, amiga, mestra e mentora, pela participação expressiva na

minha carreira, o meu muito obrigado.

À psicóloga Vânia de Castro, pelo carinho, amizade e incentivo a continuar buscando o meu

crescimento pessoal.

À psicóloga Drª Vivian Maria Andrade, amiga de todas as horas, pela sinceridade de nossa

amizade acima de qualquer outra coisa.

À psicóloga Drª Carmen Flores, pela amizade, parceria, incentivo, nesta e em outras

jornadas.

Á fisioterapeuta Elaine Ferrão, pela amizade e parceria nesta trajetória em busca de nosso

crescimento pessoal.

Ao Daniel Seiti Kiyomura, pela disponiblidade carinhosa na ajuda da organização gráfica

desta pesquisa.

À Drª Conceição Campanário, pelo convite e oportunidade da parceria neste trabalho com

os pacientes portadores da Distrofia Muscular de Duchenne, atendidos na Escola Paulista de

Medicina.

Ao Dr. Acari de Souza Bulle de Oliveira, pela atenção e todo suporte necessário para a

realização deste trabalho junto a Escola Paulista de Medicina.

A todos os amigos que, com paciência e carinho, conseguiram suportar-me, nestes dois anos,

ouvindo-me falar de minha pesquisa.

À minha querida mãe que sempre esteve presente, me incentivando e vibrando com as

minhas conquistas, nunca me deixando vacilar.

Aos pacientes, razão de minha busca, minha eterna gratidão ......

“O mistério pode se manifestar através de todas as coisas... e você

está sempre se dirigindo ao mistério transcedente, através das circunstâncias

da sua vida verdadeira... hoje, tendemos a pensar que os cientistas detêm todas as

respostas. Mas os maiores entre eles dizem-nos: Não, não temos todas as respostas.

Podemos dizer-lhes como acoisa funciona, mas não o que é”.

Joseph Campbell

RESUMO

SAMPAIO, A.E.M.- As Escalas Wechsler no diagnóstico neuropsicológico de crianças com

Distrofia Muscular de Duchenne. São Paulo, 2004, .....pp. Dissertação de mestrado de

Psicologia e Fonoaudiologia. Universidade Metodista de São Paulo.

Esta pesquisa teve por objetivo fazer uma avaliação neuropsicológica das funções

cognitivas de crianças com Distrofia Muscular de Duchenne. Avaliou dez meninos, com

idade entre seis e quinze anos. Utilizou-se da Escala de Inteligência Wechsler para crianças,

WISC III, fazendo uma análise quantitativa e qualitativa dos dados. Os resultados

quantitativos indicaram QIV muito diversificado entre os sujeitos, variando entre 53 e 97,

sendo o QIVM = 77.4. A mesma variação foi observada no QIE, com resultados variando

entre 57 e 88, com QIEM=71.2. O QITM foi de 71.4. . Esses resultados localizam-se na faixa

limítrofe, dentro das variações normais da inteligência. A análise qualitativa fatorial segundo

Figueiredo, registrou maior rebaixamento no fator III, Resistência à Distração, seguido do

fator IV, Velocidade de Processamento. Na Escala Verbal, os subtestes que implicavam em

utilização da Memória foram os mais comprometidos, comprovando pesquisas anteriores. Na

Escala de Execução, o maior prejuízo observado foi devido à dificuldade em códigos e

símbolos, sob pressão de tempo. Não foi observada nas crianças com resultados mais baixos,

diferença significativa entre o QIV e o QIE. A transposição dos dados para a leitura

neuropsicológica utilizou-se do diagrama de McFie. A grande diversidade dos resultados

individuais recomenda estudos posteriores.

ABSTRACT

SAMPAIO, A.E.M. - The Wechsler Scales in the neuropsychological diagnosis of Duchenne

Muscular Dystrophy children's. São Paulo, 2004, .....pp. Dissertation (Máster degree).

Psychology and Speech-Language Therapy College University Metodista of São Paulo.

This study aimed at a neuropsychological assessment of the cognitive functions in

children aged six to fifteen. The Wechsler Intelligence Scale of Children, WISC III, was

applied in a quantitative and qualitative analyses of the data. The quantitative results showed a

VIQ with great variation between the individuals, ranging from 53 to 97 with average VIQ =

77.4. The same variation was observed in the PIQ, with results ranging between 57 and 88,

with average PIQ = 71.2. The average Full Scale IQ was 71.4. These results are on the lower

limit range in the normal intelligence variation. The factor qualitative analysis, according to

Figueiredo, showed the most pronounced decrease in factor 3, Resistance to the Distraction

followed by factor 4, Processing Speed. In the Verbal Scale, the subtests implying the use of

memory were the most affected, confirming previous studies. In the Performance Scale, the

biggest deficit observed was due to the difficulty with timed Coding and Symbol. No

significant difference between the VIQ and the PIQ was observed in the children with the

lowest scores. McFie's diagram was used to compare with the WISC III results for the

neuropsychological analysis. The great variation of individual results asks for further

research.

SUMÁRIO

1 - INTRODUÇÃO .................................................................................................................29

1.1 Fundamentação Teórica....................................................................................................33

1.1.2 Avaliação Neuropsicológica e os Testes de Inteligência com enfoque nas Escala Wechsler .....................................................................................................................46

1.1.2.1 Os testes de Inteligência .............................................................................................47

1.1.2.2 Aspectos clínicos e neuropsicológicos gerais dos subtestes da Escala de Inteligência Wechsler para criança Terceira Edição - WISC III....................................................51

1.1.2.2.1 Histórico das Escalas Wechsler...............................................................................51

1.1.2.2.2 A Estrutura Geral do WISC III...............................................................................54

1.1.2.2.3 Os Subtestes que Integram o WISC III .................................................................60

1.1.2.2.4 Interpretação dos Resultados do WISC III ...........................................................86

1.1.3 As Funções Mentais Superiores ....................................................................................92

1.1.3.1 As Funções Cognitivas - memória, função motora, atenção e linguagem .................97

1.1.3.1.1 Os Domínios da Memória .......................................................................................97

1.1.3.1.2 Função Motora.......................................................................................................105

1.1.3.1.3 Atenção..................................................................................................................107

1.1.3.1.4 Linguagem.............................................................................................................109

1.1.4 O Exame Neuropsicológico - Escala Wechsler para Crianças - WISC III..................117

1.1.4.1 O Significado do Diagnóstico das Desordens das Atividades Nervosas Superiores na Escala Wechsler de Inteligência, segundo McFie ....................................................119

1.1.5 Breve Histórico da Distrofia Muscular Progressiva da Forma Duchenne..................128

1.1.5.1 Características Gerais da Distrofia Muscular de Duchenne .....................................131

1.1.5.1.1 Causa da Distrofia Muscular de Duchenne - Fatores genéticos ............................132

1.1.5.1.2 Delineamentos clínicos..........................................................................................133

1.1.5.1.3 Funções cerebrais na Distrofia Muscular de Duchenne ........................................135

1.1.5.1.4 Tratamento.............................................................................................................149

1.1.6 Objetivos......................................................................................................................150

1.1.6.1 Geral .........................................................................................................................150

1.1.6.2 Específicos................................................................................................................150

2 - MÉTODO..........................................................................................................................152

2.1 Sujeitos ...........................................................................................................................152

2.2 Ambiente ........................................................................................................................152

2.3 Material e Instrumentos ..................................................................................................152

2.4 Procedimento ..................................................................................................................152

2.4.1 Entrevista breve Inicial com os pais e a anamnese......................................................153

2.4.2 Aplicação da Escala WISC III - Escala de Inteligência Wechsler para Crianças - Adaptação e Padronização Brasileira .......................................................................153

2.4.3 Tratamento dos dados..................................................................................................153

3 - RESULTADOS.................................................................................................................155

4 - DISCUSSÃO.....................................................................................................................193

5 - CONCLUSÃO ..................................................................................................................205

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................................207

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Arquitetura do Cérebro 94 Figura 2 - Divisão do Córtex Cerebral em Lobos Cerebrais 95 Figura 3 - Funções especializadas no córtex cerebral 96 Figura 4 - Modelo Modal para memória de curto Prazo 100 Figura 5 - Áreas de Brodmann 101 Figura 6 - Áreas de Brodmann 101 Figura 7 - Relação entre formas de Memóaria de Longo Prazo 102 Figura 8 - Homúnculo de Penfil 106 Figura 9 - Comunicação do córtex cerebral com as regiões subcorticais 107 Figura 10 - Áreas de Brodmann 110 Figura 11 - Áreas de Brodmann 110 Figura 12 - Repetição da palavra falada segundo o modelo Wernicke-Geschwindgs 111 Figura 13 - Componentes chaves do sistema de linguagem - HE. 111 Figura 14 - Habilidades intelectuais mostrando prejuízo com lesões localizadas 120 Figura 15 - (a,b) Desordens asssociadas com lesões localizadas 120 Figura 16 - Padrões de deterioração intelectual com lesões localizadas, 122 Figura 17 - Diagrama de McFie 126 Figura 18 - Foto de Guillaume-Benjamin-Amand Duchenne (1806-75) 128 Figura 19 - A manobra clássica de Gowers. 130 Figura 20A - Ilustração original do trabalho de Duchenne 131 Figura 20B - Paciente mostrando aumento de volume das panturrilhas 131 Figura 21 - Alterações da coluna 131 Figura 22 - Herança Ligada ao X recessivo 132 Figura 23 - Esquema dos musculos afetados na DMD e DMB 133 Figura 24 - Alterações do pé 134 Figura 25 - Problema postural decorrente de degeneração da musculatura 134 Figura 26 - A Distrofina no Córtex Cerebral 138 Figura 27 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - J.S.M. 156 Figura 28 - Diagrama de McFie - J.S.M. 157 Figura 29 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - J.H.S.M. 158 Figura 30 - Diagrama de McFie - J.H.S.M. 159 Figura 31 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III – D.D.A.B. 161 Figura 32 - Diagrama de McFie - D.D.A.B. 161 Figura 33 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - H.G.N.N. 163 Figura 34 - Diagrama de McFie - H.G.N.M. 163 Figura 35 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - L.A.S.L. 165 Figura 36 - Diagrama de McFie - L.A.S.L. 165 Figura 37 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - C.A.P.C. 167 Figura 38 - Diagrama de McFie - C.A.P.C. 167 Figura 39 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - G.R.S. 169 Figura 40 - Diagrama de McFie - G.R.S. 169 Figura 41 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - L.M.F.F. 171 Figura 42 - Diagrama de McFie - L.M.F.F. 172 Figura 43 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - W.C.B. 173 Figura 44 - Diagrama de McFie - W.C.B. 174 Figura 45 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - A.M.O. 176 Figura 46 - Diagrama de McFie - A.M.O. 176

Figura 47 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Informação (Dez Crianças) 177

Figura 48 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Semelhanças (Dez Crianças) 178

Figura 49 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Aritmética (Dez Crianças) 178

Figura 50 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Vocabulário (Dez Crianças) 179

Figura 51 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Dígitos (Dez Crianças) 179 Figura 52 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Compreensão (Dez Crianças)

180 Figura 53 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Completar Figuras 180 Figura 54 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Códigos (Dez Crianças)

181 Figura 55 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Arranjo de Figuras 181 Figura 56 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Cubos (Dez Crianças) 182 Figura 57 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Armar Objetos 182 Figura 58 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Procurar Símbolos 183 Figura 59 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Labirinto (Dez Crianças)

183 Figura 60 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Informação 184 Figura 61 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Semelhanças

184 Figura 62 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Vocabulário 185 Figura 63 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Compreensão

185 Figura 64 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Completar

186 Figura 65 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Arranjo de

186 Figura 66 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Cubos 187 Figura 67 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Armar 187 Figura 68 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Resistência à Distração-Aritmética 188 Figura 69 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Resistência à Distração-Dígitos 188 Figura 70 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Velocidade de Processamento-Código

189 Figura 71 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Velocidade de Processamento- 189 Figura 72 - Gráfico Comprativo de QI´s - Quantitativos Individuais e do Grupo (10 Crianças)

190 Figura 73 - Gráfico Comprativo de QI´s - Índices Fatoriais Individuais e Médios do Grupo 191

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 - Trajetória das Escalas Wechsler..........................................................................53 Quadro 2 - Versões baseadas nas escalas Wechsler ...............................................................53 Quadro 3 - Índices Fatorias mostrando Diferentes Aspectos do Domínio Cognitivo ............55 Quadro 4 - Síntese das Escalas Verbais e Execução e os Índices Fatoriais - WISC III ........57 Quadro 5 - Síntese de Escalas Verbal - WISC III ..................................................................58 Quadro 6 - Síntese de Escalas de Execução - WISC III.........................................................59 Quadro 7 - Categorias de Potencialidades e Debilidades .......................................................88 Quadro 8 - Perfil SCAD .........................................................................................................90 Quadro 9 - Estruturas e Funções Cerebrais ............................................................................95 Quadro 10 - Correlação entre Áreas Corticais e suas Funções.................................................96 Quadro 14 - Tipos e Características da Memória ...................................................................105 Quadro 11 - Síntese das Unidades Funcionais de Luria - bloco 1..........................................114 Quadro 12 - Síntese das Unidades Funcionais de Luria - bloco 2..........................................115 Quadro 13 - Síntese das Unidades Funcionais de Luria - bloco 3..........................................116 Quadro 15 - Subtestes e áreas cerebrais envolvidos na escala Wechsler, segundo o Diagrama

de McFie ...........................................................................................................126 Quadro 16 - QI´s Individuais e Médios do Grupo de 10 Crianças Avaliadas ........................190 Quadro 17 - Escores Obtidos por cada Criança Avaliada no WISC III .................................192 Quadro 18 - Índices Fatorias e Classificação de Resultados do Grupo DMD Avaliado.......202

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Sistema de Interpretação dos Resultados -WISC III ...............................................56

1 - INTRODUÇÃO

Este estudo, desenvolvido para área de diagnóstico em psicologia clínica, com enfoque

na neuropsicologia e (re) habilitação cognitiva, teve origem nas preocupações oriundas do

percurso profissional desta pesquisadora como psicóloga, ao iniciar seus trabalhos em uma

instituição, no grande ABC, com indivíduos portadores de disfunções neurológicas, doentes

mentais e deficientes mentais. O enfoque do presente estudo sobre o diagnóstico

neuropsicológico de crianças, com Distrofia Muscular de Duchenne, com a utilização das

Escalas Wechsler, dá continuidade aos estudos realizados em várias áreas sempre integradas a

uma equipe multidisciplinar. Faziam parte desta equipe: psicólogos, médicos (neuropediatras

e psiquiatras), fonoaudiólogas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais e as assistentes

sociais. A partir desse trabalho, a pesquisadora sensibilizou-se com o processo de estimulação

precoce e a (re) habilitação de crianças e adolescentes. O interesse pela avaliação de funções

cognitivas originou-se de uma preocupação com o entendimento da essência das dificuldades

apresentadas por essa clientela, buscando-se viabilizar a organização de um trabalho

auxiliador do processo de desenvolvimento de funções psíquicas. Essa compreensão

contribuiu para o planejamento clínico dos atendimentos, facilitou a orientação familiar

propiciou trabalho com a equipe multidisciplinar, como comprovaram alguns trabalhos

nesta área realizados pela pesquisadora1.

Os primeiros questionamentos, no início desse trabalho junto à clientela foram: "Por

onde iniciar o trabalho? Como avaliar o desempenho cognitivo destas pessoas? Que funções

cognitivas estão preservadas? Quais estão prejudicadas?." A partir de tais questões, nasceu o

interesse por técnicas de investigação psicológica e neuropsicológica, que pudessem auxiliar o

entendimento de tão complexas dinâmicas psíquicas destes pacientes e, principalmente, como

deveria atuar com eles. As avaliações destes pacientes mostravam-se extremamente complicadas, e as técnicas

existentes evidenciavam sérias dificuldades pela falta de padronização de importantes testes

de outras culturas. Essa busca originou pesquisas e estudos sobre os testes existentes na

literatura que pudessem adequar-se à avaliação desses pacientes, como também facilitar a

organização de um trabalho de (re) habilitação cognitiva, que viabilizasse a evolução e o

seguimento do trabalho realizado com esta clientela, a ponto de beneficiar, não só o paciente,

como a equipe multidisciplinar, e ainda, a formulação de orientações para os familiares que,

muitas vezes, não sabiam o que fazer com os filhos.

A princípio, estudaram-se as escalas de desenvolvimento. No entanto, elas levaram a

resultados generalistas, muitas vezes pouco sensíveis no esclarecimento das áreas preservadas

e/ou prejudicadas em função da patologia apresentada pelo sujeito, oferecendo apenas dados

sobre seu funcionamento adaptativo as atividades de vida diária e prática, portanto pouco

sensíveis aos prejuízos cognitivos das funções superiores.

Nesta busca, deparou-se com a Escala de Inteligência Stanford Binet (revisão de 1960)

e a Escala Wechsler de Inteligência para Crianças (WISC), e com sua utilização no processo

de avaliação psicológica e no atendimento realizado, junto a essa clientela.

Na literatura psicológica, encontrou trabalhos de (re)habilitação com orientações, que

poderiam ser úteis nas intervenções clínicas, respeitando a especificidade de cada caso, assim

como beneficiar o trabalho da equipe multidisciplinar, bem como a atuação da família e da

escola (Garrido, 1990).

1-Estudo de Indicadores neuropsicológicos, investigando funções cognitivas a partir das provas do Teste Stanford-Binet - Trabalho apresentado no Simpósio internacional –

O Futuro da Neuropsiquiatria (forma de pôster); 2-Avaliação Psicológica de dois pacientes com epilepsia de difícil controle – Contribuição do Stanford-Binet Forma L-M

para o exame Neuropsicológico: Brazilian Journal of Epilepsy and Clinical Neurophysiology. Volume 2 – Suplemento, Junho, 78 (1996);

3- Narcolepsia: Atendimento psicológico em grupo – Neurobiol., Recife, 58 (4): 119 –124 (out/dez.) 1995; Atendimento Multidisciplinar, favorecendo levantamento dos

fatos na investigação diagnóstica – V encontro estadual de clínica- escola; 4-Psicodiagnóstico, envolvendo investigação neuropsicológica com indicadores, para a qualidade

de vida em paciente que sofreu lesão no hemisfério direito – tema livre apresentado no IV Congresso Internacional Unicastelo com o Tema “Qualidade de Vida”;

5-Aplicação da Escala de Inteligência Stanford-Binet no Diagnóstico Neuropsicológico – Sessões Coordenadas – Faculdade de Saúde : Avaliação Psicológica em diferentes

contextos – XXX Reunião Anual de Psicologia- Psicologia no Brasil: Diversidade e desafios – Universidade de Brasília.

O estudo das funções cognitivas na vida profissional dessa pesquisadora seguiu toda

uma trajetória que, não só envolvia a avaliação, mas também a compreensão e o entendimento

de mudanças que ocorriam no domínio cognitivo do ser humano, devido à doença, deficiência

e/ou disfunções cerebrais que acabavam por influenciar o comportamento, o desempenho e o

desenvolvimento do funcionamento cerebral destes pacientes. Foi observado que quanto mais

precoce a avaliação e intervenção, principalmente na população infantil, melhores resultados

eram obtidos de forma mais rápida, ou seja, favorecia a plasticidade cerebral (Antunha, 2002;

Lefèvre, 1995,)

O interesse pela conjugação avaliação-reabilitação incluiu quadros neurológicos, como

a Distrofia Muscular de Duchenne; área da neurocirurgia, com pacientes portadores de

epilepsia do lobo temporal, viabilizando auxílio à equipe médica, mostrando indicadores

significativos das funções mais preservadas ou prejudicadas que estes pacientes apresentavam

e que prováveis seqüelas poderiam denotar nos casos de intervenção neurocirúrgica.

Este trabalho foi realizado pela pesquisadora no Instituto Central do Hospital da

Clinicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, onde completou Pós

Graduação – Lato Sensu no curso de especialização: Psicologia em Hospital Geral com

Aprimoramento na Clinica de Neuropsicologia, tendo, como Supervisora Clínica a Psicóloga

Beatriz H. Lefèvre e, Supervisora Geral, Drª Mathilde Neder. Realizou, também, trabalhos,

não só na clinica neurológica e cirúrgica, mas, também com pacientes psiquiátricos, na Santa

Casa de Misericórdia de São Paulo, atuando como Neuropsicóloga do departamento de Saúde

Mental.

Em suma, o interesse deste estudo pelas funções cognitivas, a partir do enfoque

neuropsicológico, utilizando testes psicológicos que avaliam a cognição, teve sua origem na

prática clínica da pesquisadora em (re) habilitação cognitiva em instituições para deficientes

mentais, em hospitais-escola, trabalhando com diagnóstico diferencial, em clínicas voltadas

para o atendimento neurológico e psiquiátrico e, finalmente, na área acadêmica como

professora de Técnicas de Exame Psicológico, Psicodiagnóstico, Psicomotricidade, Psicologia

do Excepcional, Psicopatologia Geral I e II e Supervisões em Clínica e Hospital Escola.

Dada a complexidade clínica dos casos de Distrofia Muscular de Duchenne, assim

como a abrangência da avaliação cognitiva, este estudo justifica-se tanto na área acadêmica

que investiga e analisa dados de pesquisa, como na clínica, que necessita desses estudos para

melhor conduzir seus procedimentos de avaliação-intervenção. Neste sentido, propõe-se a

investigar as funções cognitivas de crianças com Distrofia Muscular de Duchenne, através de

uma avaliação das funções neuropsicológicas, buscando oferecer subsídios para melhores

diagnósticos mais precisos e intervenções clínicas mais eficazes.

A opção feita foi, portanto, trabalhar com as Escalas Wechsler de inteligência para

crianças, mais precisamente com o WISC III, adaptado e padronizado para o contexto

brasileiro. O teste consiste na revisão desta escala feita pela pesquisadora Drª Vera Lúcia

Marques de Figueiredo (Wechsler, 2002), mantendo as características essenciais das escalas

anteriores e proporcionando material, conteúdos e procedimentos culturais mais atualizados,

com requisitos psicométricos adequados, quando aplicados a crianças e adolescentes

brasileiros.

Na fundamentação teórica que se segue, portanto, a ênfase recairá sobre a utilização

do WISC III, para investigação das áreas cognitivas dos pacientes com Distrofia Muscular de

Duchenne, utilizando a abordagem neuropsicológica.

1.1 Fundamentação Teórica 1.1.1 Síntese Histórica da Avaliação Neuropsicológica

A definição do termo Neuropsicologia permeia as relações entre o cérebro e o

comportamento, estudando a atividade do sistema nervoso, tanto em condições normais

quanto patológicas, sendo que, neste último caso, busca compreender melhor as alterações

cognitivas que envolvem disfunções e deficiências cerebrais. O estudo das lesões de funções

cognitivas localizadas e de ressecções parciais do cérebro permitiu aprofundar as pesquisas

das áreas das funções superiores envolvidas. Assim, demonstra-se cada vez mais que as

diversas partes dos hemisférios cerebrais possuem funções diferenciadas, existindo uma

integração extremamente organizada e plástica entre elas. Nota-se também, que elas têm o

funcionamento relativamente regular em todos os indivíduos.

A avaliação neuropsicológica parte dos estudos das observações das disfunções nos

comportamentos adquiridos no âmbito da patologia. Para tanto, faz-se necessária a aplicação

de instrumentos psicológicos (testes) que servem para fornecer subsídios diagnósticos. Nesse

processo, procura-se observar o paciente no contexto de sua adaptação ao meio ambiente, no

contato com seu semelhante e, principalmente, verificando como organiza suas funções

cognitivas globais. Portanto, a avaliação neuropsicológica pode ser compreendida como um

produto do trabalho multidisciplinar, visto por alguns autores como a relação entre as

neurociências (neurologia, neuroanatomia, neurofisiologia, neuroquímica) e as ciências do

comportamento, principalmente a psicologia (Barbizet, 1985; Hecaen; Albert, 1978; Lezak,

1995; Luria, 1983; Nitrini; Caramelli; Mansur, 1996; Gil, 2002).

Os objetivos principais da realização de uma avaliação neuropsicológica envolvem o

modelo quantitativo e qualitativo, respectivamente, para o estudo da equação cérebro-

comportamento (Lezak, 1995; Cunha, 2000), acima mencionada, modelo este que foi seguido

nesta pesquisa.

Diversos autores, a exemplo de Antunha (2002); Lezak (1995) e Lefèvre (1989), entre

outros, destacam que os métodos usados pela Neuropsicologia visam à integração do

conhecimento da estrutura interna dos processos psicológicos com uma ampla compreensão

sobre a atividade mental, tendo como objeto de estudo e análise as alterações que surgem

devido a lesões cerebrais que afetam os processos mentais.

Como um novo campo de estudos, a Neuropsicologia estabeleceu-se a partir da

utilização de conceitos, instrumentos e métodos tradicionais de avaliação psicométrica.

Antunha (2002) destaca a Escala de Inteligência para Crianças (WISC), como uma técnica

sensível no processo de avaliação neuropsicológica.

O estudo da Neuropsicologia, a partir da década de 40, passou por três divisões

fundamentais (Rourke apud Bars, 1994, p.2):

• Neuropsicologia estatística (1945-1960), de posição eminentemente

localizacionista. Seu método de investigação buscava principalmente localizar a área cerebral

prejudicada e correlacionar este achado com o déficit observado na postura comportamental.

Esta fase deu início ao surgimento de baterias fixas2 tradicionais, por exemplo, a bateria de

Halstead-Reitan e a ênfase na utilização de metodologia estatística para melhor compreensão

e correlação dos resultados. Alguns destes princípios se mantêm até hoje, favorecendo tanto a

clínica quanto a pesquisa.

• Neuropsicologia Cognitiva (início da década de 70), quando ocorreu uma

expansão da compreensão das relações cérebro-comportamento e o reconhecimento da

psicologia cognitiva (denominado período da neuropsicologia cognitiva).

• Neuropsicologia Dinâmica (início nos anos 80): busca compreender e estudar

dinamicamente as inter-relações entre fatores neurológicos e rendimento psicológicos e

cognitivos. Algumas tendências sublinham, também, a necessidade de considerar variáveis

ambientais. Um bom exemplo deste enfoque foi destacado por Lefèvre (1989), quando relata

dois contextos, envolvendo crianças nordestinas, cujas atividades de vida diárias e práticas

apresentam-se bem adaptadas ao meio cultural onde estão inseridas. A primeira situação traz

o relato de uma menina, entre seis e sete anos, que borda labirinto harmoniosamente, tendo

como modelo um desenho complexo. Apesar desta destreza manual, mostra dificuldades no

manejo com um lápis. A outra situação é a de um menino de nove anos cuja orientação

espacial e temporal é altamente organizada, pois, em seu vilarejo, montado num jumento, de

madrugada, distribui leite pelo povoado, fazendo os desvios necessários entre as inúmeras

dunas de areias existentes na região.

Nestes dois exemplos, demonstrados por Lèfevre (1989), nota-se a existência de uma

organização de funções cognitivas voltadas para o que a autora nomeou de Inteligência prática

individual, que se baseia nas circunstâncias eminentemente concretas, o que deve ser levado

em consideração numa avaliação neuropsicológica.

2 Baterias fixas, segundo Lefèvre (1995), é a administração de uma série de testes independentemente da patologia, a todos os pacientes.

A Neuropsicologia tem, assim, assumido um importante papel junto às Neurociências.

O crescimento deu-se em conjunto com outras teorias do funcionamento mental, em

conformidade com a dos achados da clínica neurológica; estes avanços só foram possíveis

após a evolução dos próprios conceitos cerebrais de desenvolvimento das imagens e de

ressonância magnética funcional, mostrando o universo interno do cérebro em ação.

1.1.1.1 Breviário Histórico da Neuropsicologia

Na Antiguidade, tanto os egípcios quanto os gregos, tiveram uma considerável

influência sobre o pensamento ocidental. Embora acreditassem que o centro da vida mental

estivesse localizado no coração, foram encontradas, no Egito, séculos 16 e 17 a.C,

notificações históricas relacionadas ao cérebro e comportamento. Na Grécia Antiga, no século

V a.C, Alcmaeon parece ter sido um dos primeiros a teorizar que a sede das emoções e do

pensamento estava no cérebro (Castro Caldas, 2000; Woollam, 1958). Neste mesmo período,

Hipócrates, o pai da Medicina Científica, não só postulava que o cérebro era responsável

pelas emoções e pensamentos, mas também pelo intelecto e pelas funções comportamentais,

sendo o órgão central da razão. De forma coerente, compreendia epilepsia como uma

condição médica e não como possessão demoníaca (Silva, 1979).

Ainda na Grécia Antiga, no século III a C, Herófilo, seguidor de Hipócrates, aventa a

hipótese de que os ventrículos seriam a sede da inteligência humana; com menores ou maiores

variações, a teoria ventricular dominou o conhecimento durante muito tempo (Castro Caldas,

2000).

O " localizacionismo" - corrente interessada em buscar estruturas cerebrais específicas

para certos comportamentos - também pode ter tido sua origem na Grécia Antiga, século

V a.C. Esta correlação foi destacada por Alcmaeon, filósofo, que defendia a hipótese de que

existiam no cérebro áreas específicas para cada uma das emoções. Este filósofo ficou

conhecido pelos estudos que fez na área da anatomia (Castro Caldas, 2000; Nitrini; Caramelli;

Mansur, 1996), porém não conseguiu explicar "como" se dava a interação do cérebro com o

comportamento.

Aristóteles, discípulo de Platão, assim como os egípcios, acreditavam que o centro da

vida mental estivesse no coração.As idéias destes filósofos, Aristóteles e Platão, acerca da

vida mental influenciaram fortemente os pensadores ocidentais e séculos mais tarde, o

surgimento da Psicologia (Wertheimer, 1982).

Depois de Cristo, a evolução dos conceitos cerebrais passou por um movimento já

científico, porém ainda sofrendo severas influências de correntes voltadas para uma visão

mística. Neste período, o destaque foi Galeno, médico grego, fisiologista e especialista em

dissecação de cabeças de animais domesticados e macacos. Nos anos que precederam sua

morte, foi nomeado médico dos gladiadores em Pérgamo, cidade em que nasceu; a

experiência permitiu-lhe observar os efeitos das lesões sobre a estrutura do cérebro. Galeno

também refutou a posição de Aristóteles acerca do coração como sede da vida mental. Para

tanto, demonstrou, mediante experiências, que a aplicação de pressão no cérebro podia

paralisar um animal, o que não ocorria ao se aplicar uma pressão semelhante no coração

(Restak, 1989).

Embora Galeno utilizasse termos e conceitos científicos que davam suporte à

fisiologia diante de fenômenos inexplicáveis para a época, utilizava-se também da "doutrina

dos espíritos" para explicar os mistérios do funcionamento cerebral. Tal teoria via o homem

como um ser possuído por espíritos mensageiros, os quais se alojavam no cérebro, conferiam

vida, inteligência e alma somente ao ser humano, diferenciando-o dos animais (Bruyn, 1981;

Penfield, 1983).

Os inúmeros estudos anatômicos do cérebro, realizados inicialmente por anatomistas

profissionais, passaram depois a serem feitos até por pessoas não ligadas à medicina, mas às

artes plásticas, como o artista Leonardo da Vinci. Em suas obras, encontram-se desenhos que

retratam as formulações teóricas da época. Percebe-se, também, que o artista fez várias

observações sobre anatomia, chegando a redesenhar o cérebro demonstrando estruturas bem

próximas da anatomia normal (Castro Caldas, 2000; Restak, 1989).

Entretanto, no que tange ao estudo da função cerebral, nota-se que até metade do

século XVII, sua compreensão não era nada clara. A formulação teórica que mais se destacou

nesta época, foi a de René Descartes (1596 - 1650), que buscava afirmar a distinção entre

corpo e espírito (mente), entre a essência corporal e a espiritual (mental). Numa abordagem

dualista, Descartes fez a dicotomia mente-corpo. Mediante este enfoque, demonstrava que o

raciocínio, o juízo moral e o sofrimento tinham procedência na dor física, ou agitação

emocional e que poderiam existir independente do corpo (Damásio, 1996). Elegeu a glândula

pineal para a sede da alma, influenciado pela teoria dos ventrículos. Suas pesquisas no campo

da neurofisiologia, acerca da ação reflexa, da interação cérebro-comportamento,

desencadearam a utilização de trabalhos na área da pesquisa com animais em laboratório,

fundamentando, no século XVIII, o método experimental (Fontanari, 1989).

Franz Joseph Gall (1758-1828), era anatomista e trouxe contribuições altamente

significativas, com idéias muito avançadas para seu tempo. Entre suas contribuições relativas

à neuroanatomia funcional destacam-se a diferenciação entre a matéria branca e a cinzenta, a

descrição da afasia como lesão de lobo frontal, e a proposição de uma "Teoria Geral da

Localização Cerebral" - a FRENOLOGIA, com a identificação de 27 faculdades humanas

básicas, associadas a centros particulares do cérebro. Não houve, porém, uma sustentação

científica que pudesse embasar esta teoria. Devemos essa leitura histórica de Gall , a Luria

(1973).

Na metade do século XIX, surgem as primeiras comprovações e explicações

da interação cérebro–comportamento, sendo que regiões específicas do cérebro são

vistas como integradas às funções cognitivas. Estas comprovações se devem à

contribuição da Escola de Medicina Francesa, destacando os achados inestimáveis

sobre linguagem, principalmente com Bouillaud, Broca e Dax, os quais

estabeleceram o relacionamento entre uma função prejudicada e o comportamento,

a afasia de expressão. A linguagem continuou sendo alvo de estudos e, logo depois,

o neurologista alemão Carl Wernicke descreveu a afasia de compreensão, que

diferia da afasia de Broca (expressão), funcional e estruturalmente (Benton, 1963).

Cabe destacar que o achado de Broca é considerado um marco da moderna

neuropsicologia. Broca o concluiu após apresentar o estudo anatômico do cérebro

de um paciente que havia sofrido uma lesão cerebral e perdido a capacidade de

falar. O cérebro deste paciente apresentava uma lesão na segunda e na terceira

circunvolução frontal, localizado no hemisfério esquerdo. Estes achados conclusivos

possibilitaram claramente a compreensão de que o hemisfério esquerdo é

dominante nos recursos da linguagem falada (Capovilla, 1998).

Em seqüência a achados, constantes conhecimentos sobre as relações entre cérebro e

comportamento ocorreram; assim, as idéias localizacionistas, termo este amplamente usado na

literatura científica, para demonstrar regiões específicas do cérebro que estariam relacionadas

com as funções cognitivas, sofrendo constantes revisões sobre o assunto, mas comprovando

que existiam regiões significativamente específicas em sua função. Isso pode ser percebido

mediante trabalhos apresentados que fundamentavam o cérebro como constituído por

“centros”. Estudos sobre agnosias tácteis e visuais mostram que elas estariam associadas a

lesões específicas dos córtices parietal e occipital. Aparecem os paradigmas coneccionistas

com os estudos de Wernicke, de Déjerine, entre outros, que descreviam as disfunções

neurológicas como afasia, alexia e apraxia, explicadas a partir de desconexões de áreas das

redes neuronais. Estes acreditavam que centros, como os da visão, motor e auditivo, poderiam

estar organizados por conexões, explicando a grande variedade observada de funções

superiores atreladas aos devidos déficits (Feinberg& Farah, 1995).

Em meados do século XX, paralelo ao trabalho dos localizacionistas e coneccionistas,

outras duas correntes desenvolviam-se: a holística de Lashley, Jackson, Pierre Marie e Henry

Head e a teoria da Gestalt, com enfoque no trabalho do psicólogo Kurt Goldstein. Estes

procuravam relacionar funções psicológicas isoladas com áreas específicas do cérebro. Estas

duas correntes sofreram influências significativas das pesquisas realizadas pelos cientistas

Pierre Flourens e Karl Lashley, que sustentavam dois princípios da teoria holística: o de

eqüipotencialidade (partes do cérebro mostrando potencial para realizar as funções de outras

áreas que estivessem lesadas) e o de ação maciça (o cérebro trabalhando de uma forma

dinâmica, integrando, assim, todas as áreas) (Wertheimer, 1982).

No transcorrer do século XX, trabalhos integrados envolvendo Neurologia, Fisiologia

e Psicologia, buscavam respostas acerca do funcionamento da mente. Pesquisadores tentavam

identificar áreas cerebrais lesadas e intactas em pacientes vítimas de lesões cerebrais, com

vistas a uma possível reabilitação. Estes estudos deram início a uma nova abordagem

científica para investigar as relações cérebro – comportamento: a Neuropsicologia (Andrade,

2002).

Os primeiros conjuntos de testes, desenvolvidos com objetivo de investigar funções

cognitivas, surgiram nas primeiras décadas do século XX , como os de Binet –Simon (a

Escala de Inteligência Stanford Binet), os de Halstead-Reitan (a Escala de Inteligência de

Wechsler para adultos e crianças) e muitos outros (Bars, 1994; Kajihara, 1993; Anastasi &

Urbina, 2000).

Os trabalhos realizados pela escola russa de Pavlov e Vygotisky, tiveram também

forte influência nos trabalhos de Aleksandr Romanovich Luria. Sua teoria sobre o

relacionamento entre cérebro e comportamento é ainda hoje uma das mais aceitas e enfatiza a

idéia de que as funções superiores se organizam como sistemas funcionais complexos. A

ênfase na visão integrada e plástica do cérebro recebe hoje em dia a grande contribuição de

Damásio (1989), que ressalta como os processos cognitivos se efetuam em íntima conjunção

com os afetivo-emocionais, envolvendo regiões corticais e sub-corticais, que trabalham juntas

e em sintonia todo o tempo.

A partir da década de 70, diversos autores favoreceram o despertar da Neuropsicologia

como uma especialidade profissional. Foi atribuída, ao psicólogo clínico, a função de avaliar e

acompanhar o tratamento de pessoas com disfunção cerebral (Rao, 1996).

Luria, na década de 70, exerceu uma forte influência sobre os estudos brasileiros

relacionados à Neuropsicologia. Sua ampla produção relativa à construção de instrumentos

(testes e baterias) e à inovação no estilo e na técnica de conduzir a avaliação atraíram a

atenção de muitos pesquisadores, pois este autor levava em consideração a análise

quantitativa e qualitativa dos resultados. Porém, é interessante observar que dava ênfase à

análise qualitativa, tanto dos acertos como dos erros do examinando, o que evidencia sua

preocupação com o processamento mental do sujeito, com sua dinâmica cerebral.

Posteriormente, outras influências foram marcantes para consolidarem uma ênfase

investigativa, como as contribuições das escolas francesa, inglesa e norte-americana, sendo a

influência desta última, principalmente devido à tradição da abordagem metodológica

quantitativa da pesquisa. A indagação desenvolveu-se como uma nova abordagem de estudos

neuropsicológicos, tornando as publicações em revistas científicas, a principal fonte de

divulgação dos resultados (Andrade, 2002).

O enfoque neuropsicológico e os estudos da dinâmica cerebral no Brasil tornaram-se

mais abrangentes, com melhor delineamento das áreas corticais, segundo as vertentes já

citadas. Podemos destacar, cronologicamente, os trabalhos de:

1. A.B.Lefévre (1950) inicia trabalhos com crianças afásicas, na década de

50, em que realizava avaliações neuropsicológicas, destacando os aspectos

evolutivos relacionados à linguagem, à lateralidade, gnosias, praxias,

atenção e memória. Assim, as funções cognitivas começaram a ser

observadas e investigadas, até culminarem com a Avaliação

Neuropsicológica clássica das funções cognitivas infantis (Lefèvre;

Lefèvre, 1980; Lefèvre, 1972; 1974;1976; 1980; 1981).

2. B. H. Lefèvre, na década de 60, relatos de exames neuropsicológicos,

disfunções cerebrais, trabalhos com crianças portadoras de hidrocefalias,

Síndrome de Down e distúrbios de aprendizagem.

3. Antunha (1992), nas décadas 60-70, propõe estudos das disfunções da

aprendizagem e dislexia, tanto no campo da avaliação, quanto da

intervenção clínica.

4. Camargo (1978), na década de 70, com os trabalhos realizados com

pacientes epilépticos pré e pós- cirúrgicos.

Estes estudiosos podem ser considerados como pioneiros nos estudos sistematizados

do desenvolvimento da Neuropsicologia em nosso país.

O estabelecimento de bases mais sólidas da neuropsicologia brasileira ocorre,

portanto, principalmente, a partir da segunda metade do século XX, somando-se os esforços

de psicólogos, médicos e pesquisadores em hospitais e laboratórios espalhados pelo país.

Como havia ocorrido em outros centros, também no Brasil, a neuropsicologia se desenvolveu

em parceria com as demais neurociências e ciências do comportamento.

1.1.1.2 A Dinâmica da Avaliação Neuropsicológica

A contribuição da Neuropsicologia e da avaliação de funções cognitivas demorou a

obter o reconhecimento científico frente às patologias que acometiam a dinâmica cerebral,

provocando alterações no comportamento, prejudicando os domínios cognitivos e muitas

vezes, produzindo sintomas psiquiátricos. As causas das alterações e a identificação dos tipos

de intervenções que devem ser feitas nesta área ainda hoje são objeto de estudo de equipes

multidisciplinares. Neste sentido, este estudo se propõe avaliar funções cognitivas de crianças

com Distrofia Muscular de Duchenne, descrevendo e analisando como a avaliação

neuropsicológica destes pacientes realizada através do WISC III, pode oferecer subsídios para

intervenções clínicas, no âmbito da (re) habilitação adaptativa, melhorando a qualidade de

vida.

Os avanços das ciências e da tecnologia acompanham o tratamento destes pacientes

por meio de uma série de inovações, exames especializados cada vez mais sensíveis voltados

ao diagnóstico desta clientela. A Psicologia trabalha no sentido de aprimorar as técnicas de

investigação da dinâmica cerebral, as quais buscam garantir algumas respostas para uma série

de questões que parecem intermináveis.

A avaliação neuropsicológica sofreu considerável avanço nas últimas décadas. Ela

fornece subsídios para a identificação sobre quais funções mentais estão comprometidas e

quais estão preservadas. Estes resultados fornecem subsídios auxiliares para a equipe médica,

no diagnóstico, no pré e pós-operatório; para o acompanhamento da evolução do quadro num

estudo longitudinal, da remissão ou da piora dos sintomas. Tais resultados facilitam a

orientação familiar e a integração da equipe multiprofissional voltadas para programas

específicos de reabilitação.

O exame neuropsicológico visa à compreensão e ao levantamento de informações

acerca do funcionamento tanto funcional, quanto estrutural e global do cérebro, a partir da

equação cérebro-comportamento. Para tanto, todas as funções cognitivas devem ser avaliadas

como mostra Antunha (1998), calcada no enfoque neuropsicológico alicerçado na abordagem

de Luria. A autora desenvolveu um modelo conceitual que integra teoria-diagnóstico-terapia

para distúrbios relacionados à aprendizagem, estendendo esse estudo aos portadores de

deficiência mental e cérebro-lesados. Destaca, também, que a investigação deve ser

abrangente de forma a obter dados desde a história atual até os aspectos extremamente

sensíveis da dinâmica mental geral.

A partir desse processo inicial, Antunha diz que se deve organizar uma bateria de

testes, tomando o devido cuidado de selecionar instrumentos (testes) padronizados que

abranjam as investigações do estado geral de estruturas orgânicas, como o campo visual,

auditivo, cinestésico e motor. Paralelamente a esse processo, devem ser realizadas as

observações das funções que fazem parte da organização cognitiva do sujeito: níveis de

reações sensório-motoras; níveis de organização mnêmicas; níveis de operações complexas,

mediadas, nas quais o papel principal é representado pelas conexões do sistema da fala.

Na análise dos resultados encontrados, a autora dá grande destaque à importância do

processo seletivo, ou seja, o examinador deve realizar uma análise qualitativa detalhada de

grupos de processos mentais, detectados na testagem, e com indícios significativos da

presença de alguma disfunção do funcionamento do processo mental responsável pela

organização daquela unidade. Na integração final dos dados, deve-se dar ênfase tanto às áreas

preservadas quanto às áreas prejudicadas, procurando demonstrar com que meios o paciente

organiza a tarefa situacional apresentada, o funcionamento e domínio dela na dinâmica

cerebral. Também, na medida do possível, deve-se descrever os marcadores psicopatológicos

subjacentes, ligados à problemática delineada. Finalmente, após análise minuciosa dos

resultados encontrados, caracterizar a hipótese diagnóstica, justificando a provável localização

da lesão responsável pelos fenômenos observados.

Lefèvre (1989) organizou e adaptou, a partir de seus estudos sobre funções corticais

introduzidos por Luria, um protocolo de Avaliação Neuropsicológica voltado a examinar

funções cognitivas de crianças pré-escolares e escolares. Neste protocolo, procura adequar os

testes padronizados de acordo com a faixa etária do examinando, usando, em vários itens,

provas de testes adaptados no Brasil, como, por exemplo, ABC de Lourenço Filho(1947) e o

Exame Neurológico Evolutivo (ENE) (Lefèvre, A.B., 1972). Neste trabalho, Lefèvre (1989)

segue a abordagem piagetiana no que se refere ao desenvolvimento cognitivo e a forma como

a criança organiza seu pensamento.

Mader (2001) mostra, a partir de um protocolo de avaliação neuropsicológica utilizado

no programa de cirurgia de epilepsia, a eficiência da inteligência geral (verbal e motora), da

atenção e da capacidade de concentração; da memória imediata e tardia, verbal e visual; das

habilidades visuo-construtivas; da linguagem e das funções executivas. Outras habilidades

cognitivas, tais como cálculo, percepção abstração, são também observadas.

Mcfie (1975) elaborou um diagrama que ficou conhecido com seu nome, diagrama de

McFie (Figura 17), mostrando e discutindo os resultados ponderados dos subtestes das escalas

Wechsler, procurando relacionar com um enfoque neuropsicológico dos achados neste teste

com as áreas cerebrais. Pela contribuição do estudo de McFie para a Escala Weschsler e a

avaliação neuropsicológica com as pesquisas que ele realizou procurando integrar com as

áreas cerebrais, esta pesquisa abordará o estudo de McFie num capítulo à parte.

A avaliação neuropsicológica apresenta uma dinâmica extremamente complexa, tanto

para forma da aplicação, quanto da correção dos resultados encontrados. Sua execução exige

embasamento da fundamentação em psicologia clínica e intimidade no manejo dos testes

psicométricos, além da especialização e treinamento no campo da neurologia, com o

conhecimento do sistema nervoso e de suas patologias (Lezak, 1995).

Lezak (1995) enfatiza duas regras fundamentais que devem nortear todo o processo de

avaliação neuropsicológica: a primeira diz respeito ao vínculo estabelecido com o

examinando, que deve ser sempre tratado como se fosse um indivíduo único; a segunda sobre

o processo de avaliação orienta que o profissional deve estar bem consciente do que está

realizando, dedicando real interesse ao pedido de encaminhamento, pois este deve mencionar

dificuldades cognitivas associadas com mudanças significativas do comportamento e da

personalidade. Num sujeito adulto, essas dificuldades constituem obrigatoriamente um

primeiro sinal de atenção (Cunha, 2000; Lezak, 1995). Quando se avalia uma criança, a

complexidade da observação comportamental aumenta, pois se faz necessário considerar a

fase de desenvolvimento de cada faixa etária, do nascimento até o final da adolescência

(Antunha, 1996).

Neste contexto, os elementos principais de todo o processo de investigação diagnóstica

numa avaliação neuropsicológica devem estar adequados às devidas particularidades inerentes

a cada sujeito, integrados às suas necessidades, habilidades e limitações (Cunha, 2000; Lezak,

1995).

Para a utilização adequada da abordagem Neuropsicológica, além do que já foi

destacado, faz-se necessário seguir um protocolo de avaliação que dê ao psicólogo subsídio

para levantar hipóteses sobre as causas do problema que acometeu o paciente. Inicialmente,

devemos partir da queixa trazida pela equipe médica (se for num hospital) ou pelo próprio

paciente, geralmente encaminhado por um profissional da saúde. A investigação deve

começar com uma entrevista de sondagem da queixa e com a coleta da história de vida atual e

pregressa. Neste processo, todos os resultados de exames realizados com o paciente devem ser

solicitados em busca de elementos que venham clarificar o problema.

Outro ponto importante que deve ser anotado é a medicação, caso esteja tomando

alguma, pois diversos remédios interferem no desempenho em testes cognitivos. Se o paciente

já tiver um diagnóstico fechado, faz-se necessário entender a dinâmica da doença, deficiência,

ou disfunção e, como está interferindo na qualidade de vida do paciente e de seus familiares.

A partir dessas informações, delimita-se a hipótese provável da patologia para, assim, definir

as áreas que deveram ser investigadas. Dessa maneira, procura-se organizar e determinar, de

forma estratégica, um protocolo que será utilizado no processo de investigação

neuropsicológica, facilitando a opção por uma bateria que pode ser fixa ou flexível. Porém,

deixando bem evidente a hipótese diagnóstica para ser confirmada ou refutada, na presença de

disfunções, em uma ou mais funções cognitivas (Cunha,2000; Lefèvre, 1989).

Portanto, ter uma boa escuta, observar o paciente, antentar para a narrativa de suas

queixas e/ou familiares e para o relato das mudanças que foram ocorrendo no processo de

convivência com o transtorno, verificar qual é a percepção que ele tem de si ao longo do

discurso, anotar sua postura comportamental durante toda a entrevista; perceber seu estado de

humor, avaliar se vestimenta é bem ou mal cuidada; se há coerência ou não em suas respostas;

como tem lidado e resolvido os problemas diários e os propostos na situação de teste, são

observações fundamentais para uma visão global do paciente. Segundo Siegal (1998) estas

condutas fazem parte de uma anamnese neurocomportamental em pacientes adultos. Em

crianças, podemos utilizar a anamnese organizada por Carretoni e Prebianchi (1999).

A organização e seleção dos testes que deverão ser administrados no protocolo podem

seguir dois critérios: uso de bateria fixa (um conjunto de testes propostos por um autor, como

por exemplo, as Escalas de Inteligência de Adultos e de Memória do Wechsler, Luria-

Nebraska, entre outras; para crianças a bateria de avaliação neuropsicológica de Lefèvre, as

Escalas Wechsles de inteligência para crianças, as Escalas de Inteligência Stanford Binet entre

outras), ou a opção do uso de bateria flexível (conjunto de testes organizados pelo

profissional, sensíveis na investigação dos transtornos, disfunções e distúrbios apresentados

pelo paciente). Os dois apresentam vantagens e desvantagens. É necessários levar em

consideração a natureza a que se destina a testagem, se clínica ou voltada para pesquisa, o

tempo disponível, condições físicas e mentais do paciente e o local onde o exame será

realizado (no leito hospitalar, na clínica) (Andrade, 2002).

Diante do exposto, cabe ressaltar a importância da experiência clínica do examinador

que deve ter um conhecimento profundo da técnica que está utilizando, como aplicá-la, em

quais situações, tendo subsídios para avaliar os resultados da aplicação, tanto na forma

quantitativa quanto qualitativa e, principalmente, não esquecer o objetivo da avaliação

neuropsicológica. Assim, respeitando-se estes construtos, a correção e interpretação dos

resultados terão validade.

Os resultados da avaliação cognitiva com escore rebaixado podem ocorrer frente a

atrasos apresentados no desenvolvimento infantil. Nestes casos, deve-se realizar uma

investigação minuciosa na coleta da história de vida desta criança. Existem fatores orgânicos

que podem mascarar um resultado, tais como: desnutrição, hipotiroidismo, falta de

estimulação suficiente nos primeiros anos de vida e ainda por formação escolar irregular,

descontinuada (Antunha, 2002).

Segundo Andrade (2002), os testes sofrem influência cultural e/ou do nível de

escolaridade. Ela ressalta a visão de diversos autores na discussão desta problemática como:

Vigotsky, 1978; Bertolucci, et al, 1993; Ostrosky-Solís, et al, 1998; Castro Caldas &

Guerreiro, 1994, entre outros. Nesta linha, incluiu também os testes caracterizados como

rápidos e de fácil aplicação, como no caso do Mini Exame do Estado Mental. Diz, ainda, que

a existência de correlações entre anos de educação e seu escore, neste exame, acaba

exercendo influência no resultado final.

A mesma autora destaca que devem ser observados a presença de transtornos

psiquiátricos (depressão, ansiedade), o uso de medicações e sua dosagem, o consumo de

drogas de abuso (álcool, cocaína, entre outras). Todos estes fatores poderão influenciar a

dinâmica dos resultados.

Diante do exposto, a Neuropsicologia engloba, não só o estudo da equação cérebro-

comportamento, mas também o estudo dos instrumentos e métodos, as técnicas de avaliação

psicológica. Antunha, em anotações de comunicação oral (2002), fala de sua experiência

sobre o caminho para a realização de uma análise neuropsicológica. Essa análise representa

uma correlação entre análise fatorial e de tarefa (task-analysis) e as áreas cerebrais

incumbidas do desempenho de cada parte de uma tarefa complexa. A autora destaca que a

avaliação neuropsicológica exige:

1. o levantamento de áreas cerebrais relacionadas a seu funcionamento;

2. o desdobramento de todos os itens (análise fatorial) componentes de uma

tarefa complexa ou mesmo simples.

Relata, ainda, que este trabalho realizado pelo cérebro é árduo, pois ele é complexo e a

cada dia, suas funções são reformuladas, atualizadas, de acordo com as novas descobertas da

neuroimagética e outros constructos mentais sobre o sistema nervoso, abrangendo as áreas

neo- corticais.

Antunha esclarece que a análise neuropsicológica de testes, mediante realização das

tarefas simples pode facilitar o mapeamento de trajetos de conexões neurais, ou seja, envolve

as áreas de conexões sinápticas, por exemplo: uma tarefa intra-modal que engloba apenas a

visão (lobo occipital). Recomenda, para investigação desta área, a utilização de instrumentos

como as cópias de desenho; ou intermodal, que envolva dois canais: visual e auditivo

(occípito-temporal), usar a cópia de textos e o ditado.

A experiência e o conhecimento que o neuropsicólogo deve ter em sua prática clínica

são responsáveis pelos bons resultados da avaliação das funções mentais superiores e,

principalmente, pelo prognóstico, os encaminhamentos acertados para a inclusão nos

programas de reabilitação. Estes trabalhos agem como coadjuvante da plasticidade cerebral.

As relações existentes entre as funções mentais superiores e os correlatos neurais nos

reportam, não apenas a um aprimoramento e compreensão sobre as relações, entre a

localização da lesão e as seqüelas cognitivas resultantes, mas principalmente, direcionam o

profissional a um aprofundamento e compreensão da dinâmica global do paciente, assim

como a um melhor domínio clínico, com aperfeiçoamento dos procedimentos de diagnóstico,

tratamento e reabilitação (Capovilla, 1998).

Avaliar faz parte do universo da neuropsicologia, porém, os déficits e alterações

cognitivas não devem mascarar as competências do indíviduo, assim como comprometer a

observação das mudanças comportamentais geradas pelo quadro neuropsicológico, ao longo

do tempo. Estas referências servem para lembrar que, verdadeiramente, muitas das avaliações

neuropsicológicas pressupõem propósitos múltiplos, ainda que não raramente o

encaminhamento tenha sido feito apenas por uma razão (Lezak, 1995).

1.1.2 Avaliação Neuropsicológica e os Testes de Inteligência com enfoque nas Escala Wechsler

A Neuropsicologia desenvolveu seu campo de estudo alicerçado nas disciplinas da

neurologia e da psicologia. Como um novo campo de pesquisa, organizou-se a partir da

utilização de metodologias, conceitos e instrumentos especializados, como os testes

padronizados (Bars, 1994), que pudessem examinar as relações existentes entre cérebro e

comportamento (Luria, 1983).

A avaliação Neuropsicológica mostra-se altamente significativa, aparecendo como

coadjuvante na construção do conhecimento sobre “como” o comportamento humano pode se

manifestar diante do comprometimento das funções superiores, agindo como facilitador, para

localizar a lesão cerebral, possibilitando, assim, melhor compreensão de alguns processos

perceptuais, mnemônicos, de linguagem, abstração, entre outros (Lezak, 1995; Luria, 1983).

O desenvolvimento do estudo e pesquisa no campo da Neuropsicologia tem sido

ampliado pela evolução do conhecimento sobre conceitos cerebrais estabelecida por diversas

áreas das ciências que buscam desenvolver metodologias estatísticas para diversas escalas que

investigam o comportamento humano, assim como os testes padronizados com análises

quantitativa e qualitativa dos resultados encontrados (Lefèvre, 1989; Antunha, 2002). Estas

pesquisas também têm favorecido seu crescimento de forma acelerada (Bars, 1994).

Lezak (1983; 1995), em suas obras sobre a avaliação neuropsicológica, organizou uma

vasta relação de técnicas psicológicas estandardizadas, utilizadas com a finalidade de avaliar

as funções mentais superiores. Descreve cada técnica e instrumento de forma aprofundada,

indicando as técnicas mais sensíveis para investigar as funções específicas. Entre estas

técnicas, destacam-se as Escalas Wechsler de Inteligência para crianças (WISC).

Neste trabalho, enfocam-se os estudos e pesquisas realizadas com a Escala Wechsler

de Inteligência para Crianças, com adaptação e padronização brasileira (WISC III),

direcionada para o diagnóstico clínico no processo de avaliação neuropsicológica, mostrando

a contribuição deste instrumento na investigação e identificação das patologias cerebrais. Para

melhor entendimento da funcionalidade e aplicabilidade desta escala, faz-se necessário

abordar, resumidamente, conceitos básicos e enfoque histórico dos testes de inteligência nos

quais o WISC está inserido.

1.1.2.1 Os testes de Inteligência

Os testes de Inteligência, assim intitulados, caracterizam-se como instrumentos

psicológicos. Para a utilização destes instrumentos é imprescindíveis o conhecimento de

técnicas aprendidas na graduação em Psicologia, na disciplina Técnicas de Exame

Psicológico, e somente o profissional com formação em Psicologia poderá utilizá-las. Tal

exclusividade é garantida pela Lei Federal 4.119 (Custódio, 1995).

Estes instrumentos podem oferecer subsídios tanto altamente benéficos, quanto

maléficos, dependendo da forma como são manipulados. Os profissionais que os utilizam

devem ter conhecimento, não só do manuseio, mas para qual clientela se destina, o que

pretende investigar e, finalmente, como interpretar os resultados encontrados (Anastasi &

Urbina, 2000).

O histórico mostra que os testes psicológicos no passado, tradicionalmente, eram

utilizados para medir as diferenças existentes entre as pessoas ou as reações da mesma pessoa

em diferentes contextos. Um dos vários estímulos que desencadeou o desenvolvimento e

estudo sistemático destes instrumentos foi a identificação dos indivíduos que apresentavam

retardo mental e, ainda hoje, os testes psicológicos são utilizados para o diagnóstico e

prognóstico desta clientela. Cabe aqui ressaltar que os testes psicológicos utilizados numa

avaliação neuropsicológica mostram-se, significativamente eficientes com pacientes que

apresentam disfunções, deficiências e lesões cerebrais, no sentido de avaliar as funções

cognitivas, levantando indicadores das funções que estão mais preservadas e as que estão

mais prejudicadas, facilitando, assim, a organização de um trabalho de reabilitação no sentido

de melhorar o desempenho global e qualidade de vida (Antunha, 1998; Garrido, 1990;

Lefèvre, 1989).

A origem dos testes de inteligências tem seus pilares alicerçados na psicometria. Pode-

se dizer que estava ligada a duas correntes surgidas paralelamente, porém de formas distintas,

mas demonstrando os mesmos objetivos: o de avaliar as aptidões humanas. As correntes

eram: a psicologia de orientação empirista e a psicologia mentalista de Binet, na França.

Nessa época, o maior destaque, para os que utilizavam processos mentais, estava concentrado

nos trabalhos de Binet e Simon (1905, 1908 e 1911). Os empiricistas em destaque eram

Galton (1883), Sperman (1904) entre outros, que faziam uso de processos comportamentais,

especificamente, os sensoriais (Pasqualli, 1999; Anastasi & Urbina, 2000).

Os psicólogos experimentais (empiricistas) relegavam a mensuração das diferenças

individuais. O foco de interesse era a sistematização com descrições generalizadas do

comportamento humano, ou seja, as uniformidades. As diferenças observadas eram relegadas

a um segundo plano, mas vistas como um mal necessário que interferia na aplicabilidade das

generalizações. Desta maneira, quando um sujeito manifestava comportamento diferente do

outro em situações idênticas, computava-se como erro. Assim, a variabilidade (erro)

individual encontrada fazia as generalizações aproximadas em vez de exatas. Estes trabalhos

eram realizados em laboratórios, tendo como modelo, o fundado por Wundt, em Leipzig

(1879). (Anastasi & Urbina, 2000).

Os mentores da psicologia experimental mostravam forte influência, principalmente,

de duas áreas de conhecimento: a fisiologia e a física. A maioria dos trabalhos desenvolvidos

em laboratórios investigava a sensibilidade aos estímulos visuais e auditivos, entre outros

estímulos sensoriais. Havia uma preocupação em marcar o tempo de reação para a realização

das tarefas solicitadas. Cabe ressaltar que o movimento de organização dos testes psicológicos

foi fortemente influenciado por esta corrente, pois destacava a necessidade de um rigor e

controle das condições em que eram realizados, observando os sujeitos em condições

altamente padronizadas. Tal padronização associada à sistematização dos procedimentos

utilizados é, atualmente, uma das ferramentas consideradas nos testes psicológicos. Portanto,

como se pode observar, os estudos dos fenômenos sensoriais serviram de tripé para a

elaboração e organização dos primeiros testes psicológicos (Anastasi & Urbina, 2000).

Neste mesmo universo de estudo, surge Binet, utilizando um outro padrão de avaliação

mediante instrumentos voltados para o exame das funções cognitivas. Embora seu trabalho

tenha originado a organização do primeiro teste de inteligência, com grande repercussão e

adesão de muitos países, não foi ele o responsável pela origem e o desenvolvimento da

psicometria, pois seu instrumento usava a descrição dos processos psicológicos atrelados ao

desenvolvimento infantil escalonado por faixas etárias, não priorizando a quantificação nos

moldes da época. Como se viu, a psicometria era específica de orientação da psicologia

empirista (Pasqualli, 1999).

Binet foi um forte opositor da psicologia de orientação empirista. Em seus artigos,

criticava a maioria dos testes existentes, achava-os excessivamente sensoriais e focalizados,

geralmente, em domínios muito específicos. Ele justificava que para a mensuração das

funções mais complexas, não havia necessidade de tão grande precisão, já que as diferenças

individuais existem em maior proporção nessas funções. Afirmava ainda, que os testes

sensoriais, embora permitissem mais precisão, não demonstravam relações significativas com

as funções intelectuais. E, os testes que eram usados para investigar conteúdos intelectuais,

avaliavam habilidades demasiadamente específicas, como somente memorizar, calcular, entre

outras; defendia que deveriam servir para mensurar funções mais amplas como memória,

imaginação, atenção, compreensão entre outras. (Anastasi & Urbina, 2000; Pasqualli, 1999;

Zazzo, 1978).

Binet prevenia os psicólogos contra os abusos das estatísticas e correlações muitas

vezes infundadas. Afirmava que os resultados de um teste precisavam ser analisados,

comentados, situados num contexto para serem interpretados. Com esta proposta, elaborou e

enumerou uma lista bem variada de testes, que considerava satisfatória para avaliar as

funções cognitivas, como memória, imaginação, atenção, compreensão, julgamento,

apreciação estética entre outras. A partir desta visão, percebe-se o porquê do interesse e

grande sucesso nas áreas: acadêmica e saúde. Binet abriu as portas para o entendimento do

desenvolvimento mental que definia como uma aquisição progressiva de mecanismos

intelectuais de base, comuns a todas as crianças. Dizia que seu teste (Binet-Simon) somente

trazia informações sobre o funcionamento da capacidade investigada e de forma

individualizada. Classificava-o como sendo para avaliar a maturidade, uma técnica para

pontuar um nível e velocidade de desenvolvimento. (Anastasi & Urbina, 2000; Zazzo, 1978)

Os pensamentos de Binet, a respeito da construção de um instrumento psicológico e

sua visão do que deve ser avaliado num ser humano, levaram-no ao desenvolvimento das

famosas escalas Binet de Inteligência.

A forma da construção dos testes de Binet-Simon (1942 e 1929), dando destaque mais

a fatores cognitivos que sensoriais, foi bem aceita nos anos que sucederam, em especial aos

Estados Unidos, com a tradução, adaptação e revisão realizada por Terman (1916),

desencadeando, assim, a era dos testes. Terman incluiu, nesta adaptação, a introdução do Q.I.

(Quociente de Inteligência) (Anastasi & Urbina, 2000; Pasqualli, 1999; Van Kock, 1977).

Depois deste período e com o surgimento da Primeira Guerra Mundial, os testes se

popularizaram. A pedido das Forças Armadas, foram desenvolvidas várias baterias (Army,

Alpha e Army Beta) de testes para o recrutamento de soldados, com a introdução, também, de

testes voltados para uma aplicação coletiva. Quando a guerra acaba, os testes passaram a ser

alvo de interesse de outras fontes: indústrias, que passaram a utilizar estes recursos de forma

bastante usual ( Anastasi, 1977; Van Kock, 1974; Pasqualli, 1999).

Na área de investigação das aptidões, o destaque foi os trabalhos de Thrustone (1938-

1941), com o uso da análise fatorial. Sua bateria “Primary Mental Abilities” serviu de

parâmetro para muitas outras baterias, como por exemplo, o WISC, WAIS entre outras.

Porém, a escala Wechsler também sofreu uma influência maciça das escalas de Binet

(Anastasi & Urbina, 2000; Pasqualli, 1999; Van Kock, 1974).

Os testes psicológicos, como vimos ao longo da trajetória histórica viabilizou e

aprimorou técnicas de investigação que foram incorporados em várias áreas de estudos da

psicologia. Para a psicologia clínica é fundamental, segundo Custódio (1995), a avaliação

psicológica com o devido mapeamento da hipótese diagnóstica mediante instrumentos

psicológicos. Estes colocam em evidência sinais que são manifestados pela observação do

comportamento do sujeito diante do estímulo, desencadeado pelo material padronizado.

Um bom instrumento de avaliação é assim reconhecido pelos critérios estatísticos,

como a padronização, precisão e validade (Ancona-Lopes, 1987).

A padronização está diretamente relacionada à uniformidade de procedimento, para a

aplicação e pontuação de um teste. Os parâmetros-controles são as normas (desempenho

normal ou médio). O manejo estatístico e a adaptação do conteúdo das questões devem estar

de acordo com a realidade sócio-cultural da amostra estudada (Anastasi & Urbina, 2000). Um

ponto importante a destacar deste processo é que o teste deve sofrer nova padronização,

quando for utilizado com grupos diferentes daquele para o qual foi organizado (Van Kolck,

1974).

Precisão ou fidedignidade é a consistência dos resultados obtidos pelas mesmas

pessoas, quando retestadas com um mesmo instrumento, ou com uma forma similar dele.

(Anastasi & Urbina, 2000; Ancona-Lopez, 1987).

Validade constitui a verificação direta do que um teste se propôs a medir, podendo,

inclusive, ser comparado com outros testes investigadores do mesmo fenômeno. O teste deve

ser condizente com o desempenho da vida real do examinando e ter sensibilidade, ou seja,

ser capaz de discriminar, entre outros elementos, aquele a que se propôs (Anastasi & Urbina,

2000; Pasquali, 1998; Van Kolck, 1974).

Além disso, a escolha do instrumento de avaliação deverá levar em conta os objetivos

da aplicação e suas condições, bem como o perfil do indivíduo a ser avaliado. Numa avaliação

neuropsicológica, o psicólogo deve conhecer, não só a técnica, mas também a dinâmica do

funcionamento cerebral, quais funções o teste irá investigar, quais resultados serão normais e

quais poderão ser interpretados como patológicos; por isso, a compreensão teórica deverá ter

a experiência prática como aliada. Todos estes requisitos serão fundamentais para as

conclusões do exame e seus desdobramentos (Antunha, 2002; Andrade, 2002).

Sobre o processo de avaliação cabe destacar que este desencadeia, por parte do

examinando, uma certa ansiedade, um desconforto gerado pela situação de se sentir “testado”.

O examinador deverá estar atento às informações subjacentes (implícitas) que nem sempre

estarão expostas, pois a situação deixa à mostra o mais íntimo da personalidade e a essência

do intelecto. Portanto, a situação de teste requer do profissional compreensão para facilitar

este momento por meio de um adequado estabelecimento do rapport, criando um ambiente

acolhedor e agradável durante todo processo de avaliação (Ocampo, 1981).

A seguir é abordada a trajetória histórica da Escala Wechsler de inteligência para

crianças (WISC) e os estudos e pesquisas no campo da neuropsicologia, pela importância da

utilização deste instrumento na avaliação de crianças com Distrofia Muscular de Duchenne,

neste trabalho.

1.1.2.2 Aspectos clínicos e neuropsicológicos gerais dos subtestes da Escala de Inteligência Wechsler para criança Terceira Edição - WISC III 1.1.2.2.1 Histórico das Escalas Wechsler

David Wechsler nasceu na Romênia em 1896. Seu pai emigrou para Nova Iorque com

a família quando Wechsler tinha 6 anos. Em 1916, com 20 anos, completou os seus estudos e

graduou-se pelo College of the City of New York. No ano seguinte apresentou sua tese na

Columbia University. Em 1918, com a entrada do Estados Unidos na Primeira Guerra foi

recrutado para ajudar a marcar e a avaliar o desempenho de vários milhares de recrutas no

recém-desenvolvido Army Alpha Test Individual. Após esse treinamento, designaram-no

para a unidade psicológica em Fort Logan, Texas. Seu trabalho consistia em avaliar recrutas

através da escala Stanford-Binet, o Yerkes Pont Scale e o Army Individual Performance

Scale. Foi durante essa prática de avaliar a qualificação militar de recrutas que começou a

perceber fracassos significativos no desempenho cognitivo realizados através dos testes

padronizados (Matarrazzo, 1976).

Wechsler notava que esta população demonstrava capacidade plenamente satisfatória,

tanto para o trabalho como no ajustamento à vida civil. Este trabalho o fez conscientizar-se da

necessidade de uma técnica com conceito mais amplo de inteligência do que as disponíveis

até aquele momento. Percebia que a inteligência não podia ser separada do resto da

personalidade (Matarrazzo, 1976).

A experiência e a necessidade de um instrumento mais adequado para testar a

população adulta se fazia emergente, pois Wechsler notava que os instrumentos utilizados até

aquele momento possuíam lagunas significativas e alguns não estavam clinicamente

adaptados a indivíduos adultos, por exemplo: a escala de Stanford-Binet. Neste período

(1934), os trabalhos de Wechsler ficaram voltados para desenvolver, sistematizar e padronizar

uma escala de inteligência que viessem atender esta demanda. Para tanto, iniciou

experimentos com um grande número de testes individuais, que lhe parecia mais adaptados

aos sujeitos adultos. Neste processo, por tentativa e erro, em 1939, montou uma única bateria

chamada Wechsler-Bellevue Scale. Esse material possuía uma concepção e definição de

inteligência marcada por uma capacidade global e não única, que envolvia os componentes

afetivos e cognitivos, com uma administração na forma individualizada. Trazia, ainda,

características que possibilitavam a avaliação de capacidades verbais e executivas

independentes entre si. (Matarazzo, 1976; Anastasi & Urbina, 2000).

A escala tornou-se altamente significativa para a avaliação global, sendo proposto o

uso de critérios estatísticos para o cálculo do Quociente de Inteligência, em substituição à

Idade Mental, usada no Stanford-Binet, e, em uso até aquele momento. Portanto, a partir dessa

primeira escala, desmembram-se todas as escalas Wechsler, procurando manter as

características fundamentais da primeira (Anastasi & Urbina, 2000).

A organização da Escala Wechsler de Inteligência para Criança, WISC , sofreu revisão

com a introdução de itens adaptáveis para crianças pequenas (Wechsler, 1949). Era composta

de duas escalas: Verbal e Execução. Os subtestes que a compuseram foram retiradas do

Bellevue-Wechsler II, segundo Frank (1986 apud Kajihara, 1993), os seus subtestes foram

retirados de outros testes da Escala de Binet-Simon: Informação, Compreensão, Aritmética,

Semelhanças, Números e Vocabulário. Do Pinter-Patterson Test: Completar Figuras, Armar

Objetos, Cubos e Código. O subteste Labirinto foi desenvolvido especialmente para o WISC,

adaptado do Army Beta Test (Kajihara, 1993; Glasser & Zimmerman, 1972, Wechsler, 2002).

A partir de então, o próprio WISC passou a servir de parâmetro para o desmembramento das

outras escalas que a sucederam: WISC-R (1974); WPPSI (1967, 1989), WISC III (1991) entre

outras. A síntese dessas diversas versões foi organizada nos Quadros 1 e 2, que mostram de

forma cronológica e abreviada a trajetória histórica das escalas Wechsler, desde a primeira

versão até a atualidade com adaptação e padronização no Brasil da versão do WISC III (2002)

por Figueiredo.

A partir do exposto, o presente trabalho se beneficiará dos estudos neuropsicológicos

realizados com as escalas Wechsler utilizando a versão WISC-III – Escala de Inteligência

para Crianças Terceira Edição para o contexto brasileiro. Este instrumento é utilizado na

Neuropsicologia clínica, que estuda as relações cérebro/comportamento, como visto no corpo

desta pesquisa. Lezak (1983) define-a como "uma ciência aplicada e interessada na

expressão comportamental da disfunção cerebral" (p.7). Os resultados das investigações

sobre os déficits cognitivos mostram que a avaliação neuropsicológica fornece informações

importantes para o diagnóstico e o prognóstico, fornecendo subsídios para o tratamento

desses transtornos (Lefèvre, 1996; Antunha, 2002; Lezak, 1995).

Quadro 1 - Trajetória das Escalas Wechsler3 DATA

NOME E VERSÃO DA ESCALA

IDADE

1939

Wechsler- Bellevue Intelligence Scale

16 anos a 75 anos

1946

Wechsler-Bellevue Forma II ( P/Exército Americano) – Reteste

16 anos a 75 anos

1949

Wechsler – Bellevue para Crianças (WISC) WISC*: Wechsler Intelligence Scale For Children – Escala Wechsler de Inteligência para crianças

5anos a 15 anos

1955

WAIS: Wechsler Adult Intelligence Scale

16 anos a 75 anos

1967

WPPSI: Wechsler Preschool and Primary Scale Of Intelligence

4 anos – 6 ½ anos

1974

WISC –R : Wechsler Intelligence Scale For Children – Revised

6 – 16 anos

1981

WAIS-R: Wechsler Adult Intelligence Scale-Revised

16 – 74 anos

1989

WPPSI-R: Wechsler Preschool And Primary Scale Of Intelligence Revised

3 – 7anos e 3m

1991

WISC-III: Wechsler Intelligence Scale For Children – Third Edition

6 – 16 anos

1997

2002

WAIS-III: Wechsler Adult Intelligence Scale – Third Edition WISC-III: Escala de inteligência Wechsler para Crianças – Adaptação e Padronização Brasileira, 1°.ed.

16 – 89 anos 6 - 16 anos

(*) 1964 Ana Maria Poppovic, Traduz a Escala no Brasil, com pequenas adaptações.

Quadro 2 - Versões baseadas nas escalas Wechsler4

ANO

NOME E VERSÃO DA ESCALA

IDADE

1945

WMS: WECHSLER MEMORY SCALE

Adultos

1987

WMS - R: WECHSLER MEMORY SCALE- REVISED

16-74 anos

1991

WAIS-R NI: NEUROPSYCHOLOGICAL INSTRUMENT5

16-74 anos

1992

WIAT:WECHSLER INDIVIDUAL ACHIEVEMENT TEST6

06-16 anos

3Fonte: Anastasi, 1977; Anastasi & Urbina, 2000; Cunha, 1993 e 2000; Van Kock, 1977; Matarazzo, 1976; Spreen, 1998; Wechsler, 1994; Wechsler, 2002; Lezak, 1995. 4 Fonte: Lezak, 1995; Cunha, 2000; Spreen, 1998; Figueiredo, 2001. 5 WAIS-R NI indicação para avaliação neuropsicológica – Triagem para investigar necessidade de avaliação mais completa. 6 Teste vinculado ao WISC-III, para avaliação de problemas clínicos que interferem na aprendizagem.

1997

WMS- III: WECHSLER MEMORY SCALE

16-89 anos

Desde a primeira escala de David Wechsler, como vimos acima, a Wechsler-Bellevue

em 1939, inúmeros estudos e revisões têm sido realizados e validados para o uso e

diagnóstico clínico. Entre estes estudos destaca-se a contribuição altamente significativa

destes testes para a investigação das funções mentais superiores, como por exemplo o

diagrama de McFie (1975), que pela importância do seu trabalho, que muito contribuiu para a

análise dos resultados encontrados com às criança com DMD, estaremos abordando-o num

capítulo a parte. A neuropsicologia muito tem se beneficiado desta técnica, para investigar

uma série de patologias mentais, tanto na forma quantitativa quanto qualitativa dos resultados

(Kajihara, 1993). Embora as escalas Wechsler não tenham sido testes originalmente

organizados para a neuropsicologia, os estudos dos seus subtestes distribuídos nas escalas:

verbal e execução, têm demonstrado serem um instrumento neuropsicológico, pois constatou-

se que são partes úteis e integrantes da maioria das avaliações neuropsicológicas (Boll, 1981).

Cabe ressaltar que a avaliação neuropsicológica realiza uma interpretação qualitativa do

desempenho do sujeito no teste. Faz parte de sua avaliação a análise dos erros (como foram

cometidos) e, a partir desta premissa, os erros são vistos como tão importantes ou mais

importantes do que os próprios escores (Lezak, 1995).

1.1.2.2.2 A Estrutura Geral do WISC III

O WISC-III é aplicado na forma individual, tendo como foco de estudo a avaliação da

capacidade intelectual de crianças entre 6 anos e 16 anos e 11 meses. O teste manteve as

características inerentes do WISC e de sua revisão, a Escala de Inteligência Wechsler para

Crianças Revisada (WISC-R) (Wechsler, 1974). O WISC-III mostra os materiais do teste,

conteúdo, procedimentos de aplicação e dados normativos atualizados. Como todas as Escalas

de Inteligência Wechsler, é organizada através dos vários subtestes, cada um medindo um

aspecto um tanto diferente das capacidades cognitivas que integram a inteligência. A partir do

desempenho das crianças nos vários subtestes os resultados resumem-se em três medidas

compostas, os QI’s Verbal, de Execução e Total, que oferecem estimativas das capacidades

cognitivas intelectuais do indivíduo. Adicionalmente, o WISC-III fornece quatro escores

opcionais de índices fatoriais Compreensão Verbal (CV), Organização Perceptual (OP),

Velocidade de Processamento (VP) e Resistência à Distração (RD), que caracterizam

dimensões bastante úteis para a interpretação no contexto escolar e clínico. Ressalta-se,

entretanto, que o último fator (RD) demonstrou ser menos consistente, devendo sua

interpretação ser realizada com precaução, conforme alerta Figueiredo (2002).

Os Índices Fatoriais, segundo Figueiredo (2002), poderão ser utilizados como uma

avaliação adicional, servindo como contribuição clínica e correspondendo a quatro dimensões

psicológicas que complementam os resultados encontrados nas escalas em QI’s. Estes índices

subdividem-se em quatro fatores que oferecem informações adicionais, mostrando diferentes

aspectos dos domínios cognitivos (Quadro 3):

Quadro 3 - Índices Fatorias mostrando Diferentes Aspectos do Domínio Cognitivo

Fator I Compreensão

Verbal

Fator II Organização Perceptual

Fator III Resistência à

Distração

Fator IV Velocidade de Processamento

Informação Semelhanças Vocabulário Compreensão

Completar Figuras Arranjo de Figuras Cubos Armar Objetos

Aritmética Dígitos

Código Procurar símbolos

Fonte: Wecheler, D. WISC-III: Escala de Inteligência Wechsler para Crianças: Manual/ David Wechsler, 3°ed..; Adaptação e Padronização Brasileira, 1°ed.; Vera Lúcia Marques de Figueiredo – São Paulo: Casa do Psicólogo, 2002, p.6.

A autora (2000) refere que Wechsler (1991) explicou os índices fatoriais da seguinte

maneira “... uma vez que envolvem mais de um subteste correlato, a interpretação dos

escores fatoriais é mais fidedigna que a interpretação individual dos subtestes e oferece

importantes informações de interesse clínico e educacional ”(p.606).

Figueiredo(2002) explica que as habilidades verbais e não verbais da criança são

dadas pelos fatores Compreensão Verbal e Organização Perceptual, respectivamente, e

refletem capacidades do domínio cognitivo. Destaca, ainda, que a avaliação e interpretação

dos resultados através destes fatores mostram as sutilezas destas habilidades.

A Resistência à Distração se encontra dentro do domínio verbal e depende da

memória auditiva e processamento seqüencial, mostrando correlação alta com a capacidade

matemática, além da atenção, avalia concentração, memória auditiva e memória imediata,

também identificada por alguns autores como memória de trabalho. Este fator sofre influência

do nível de ansiedade, carência de estratégias mentais e pobreza de auto- monitoramento.

A Velocidade de Processamento envolve destreza e rapidez psicomotora ( Código) e a

velocidade mental (Procurar Símbolos), domínio para resolver problemas não verbais,

habilidade de planejamento, organização e desenvolvimento de estratégias. Estas habilidades,

refere à autora, incluem-se em dois domínios de processamento que envolvem cognição e

velocidade, mostrando também componentes tanto comportamentais quanto cognitivos

(Figueiredo, 2000).

Para a interpretação dos Índices Fatoriais, o processo é semelhante ao do QI Verbal,

Execução e Total que normalmente são encontrados a partir dos escores ponderados. Sua

classificação parte da média = 100, com desvio padrão =15 (Figueiredo, 2000).

As Escalas Wechsler apresentam um sistema de interpretação dos resultados (Tabela

1), segundo normas da American Association on Mental Deficiency e da American

Psychiatric Association ( Figueiredo, 2002).

Tabela 1 - Sistema de Interpretação dos Resultados -WISC III SISTEMA DE INTERPRETAÇÃO DOS

RESULTADOS (Descrição Qualitativa dos Escores em QI do WISC III) QI Total Categorias 130 e acima Muito Superior 120 – 129 Superior 110 – 119 Média Superior 90 - 109 Média 80 - 89 Média Inferior 70 – 79 Limítrofe 69 e abaixo Intelectualmente deficiente

Fonte: Wechsler, D. WISC III: Escala de Inteligência Wechsler para Crianças: Manual/ David Wechsler, 3° ed.: Adaptação e Padronização Brasileira. 1° ed.: Vera Lúcia Marques de Figueiredo. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2002. (p.31)

O manual do teste (Wechsler, 2002), mostra a composição dos 13 subtestes que

integram o WISC III. Cada subteste avalia várias dimensões dos domínios cognitivos

mostrados nos Quadros 4, 5 e 6 e, quando agrupados de forma específica, oferecem as escalas

de QIT, QIV, QIE e, os índices Fatoriais que avaliam diferentes construtos inerentes ao teste

(ver Quadro 3). Os Quadros 4, 5 e 6, mostram uma síntese geral, que foi organizada pela

pesquisadora no intuito de facilitar as análises dos resultados encontrados nas crianças com

Distrofia Muscular de Duchenne (DMD).

Figueiredo (2002) destaca que para a investigação clínica devem ser aplicados todos

os 13 subtestes. Entretanto, os subtestes Procurar Símbolos, Dígitos e Labirintos não são

adicionados na soma total dos QI’s. Para os cálculos são utilizados cinco subtestes de cada

escala, excluindo os suplementares (na escala verbal – Dígitos e execução – Procurar

Símbolos e Labirintos). Entretanto, os subtestes Procurar Símbolos e Dígitos fazem parte da

composição da avaliação dos Índices Fatoriais (ver Quadro 3). A autora destaca que quando

for necessária a substituição de algum subteste dos cinco subtestes, Dígitos pode ser usado

como alternativo para a escala verbal e Labirintos para a escala de execução. Informa ainda

que o subteste Procurar Símbolos somente poderá substituir o subteste Código para o cálculo

do QI de Execução, e, no caso de serem utilizados apenas quatro subtestes de cada escala,

para realizar o cálculo do QI o manual do teste oferece uma Tabela (A.8 (A), p.296) para as

equivalências proporcionais.

Quadro 4 - Síntese das Escalas Verbal e Execução e os Índices Fatoriais - WISC III ESCALAS ÍNDICES FATORIAIS

Subtestes Verbal Execução Suplementares

Compreensão Verbal (CV)

Organização Perceptual

(OP)

Resistência à Distração

(RD)

Velocidade de Processamento

(VP)

-Informação -Semelhanças -Vocabulário -Compreensão

- Completar Figuras - Arranjo de Figuras - Cubos -Armar Objetos

- Aritmética - Dígitos

- Código - Procurar Símbolos

-Informação; -Semelhanças; -Aritmética; -Vocabulário; -Compreensão; -Dígitos;

-Completar Figuras; -Arranjo de Figuras; -Cubos; -Armar Objetos; -Código; -Labirintos; -Procurar Símbolos.

-Dígitos; -Procurar Símbolos; -Labirintos.

Obtidos a partir da somatória dos escores ponderados alcançados nos subtestes que formam cada fator (QIs): QICV; QIOP; QIRD;QIVP.

Escalas de QI: QI Verbal (QIV); QI Execução(QIE) = QITotal (QIT)

DOMÍNIOS COGNITIVOS

DISCREPÂNCIAS SIGNIFICATIVAS (D S): Calcular média geral dos resultados ponderados para os quatros escores fatoriais, para ser comparado com o escore ponderado de cada um dos Índices Fatoriais. Pontos de corte para identificar DS:

Verbal Execução CV OP RD VP

7 pontos 8 pontos 4 pontos 4 pontos Obs: Não identificada DS, interpretar as diferenças; caso contrário deve-se considerar somente as diferenças muito grandes (Figueiredo in Cunha, 2000, p. 607).

REFLETEM HABILIDADES DO DOMINIO COGNITIVO

Faz parte do domínio verbal e depende de memória auditiva e processamento seqüencial.

Habilidades em dois domínios: - cognição; - velocidade; Obs: componentes tanto comportamentais como cognitivos

CV OP RD VP

Avalia: - Capacidade de lidar com símbolos abstratos; - compreensão verbal; - fluência verbal; -Informações de conteúdos - educação formal e as estimu-lações ambientais; Proporciona informações sobre: - processamento da linguagem; - raciocínio abstrato; - atenção; - aprendizagem verbal; - memória.

Avalia: - medida da organização perceptual; - processamento visual; - capacidade de planejamento - aprendizagem não-verbal - habilidades para pensar e manipular estímulos visuais com rapidez de velocidade.

OBS:

Avalia a inteligência

verbal

Avalia a inteligência não verbal

Fator apresentando grande correlações com habilidades: - matemática; - atenção

Reflete velocidade psicomotora (Código) e velocidade mental (Procurar Símbolos)

Obs. Resolução de problemas não- verbais

Os Aspectos Interpretativos dos subtestes das Escalas Verbal e de Execução ver Quadros 5 e 6

Uso de estímulos visoespaciais na resolução de novos problemas. Resultados baixos Verificar: Variáveis não cognitivas como: -probreza de coordenação motora; -Falta de reflexão ou compulsividade

AVALIA - concentração - memória imediata. SOFRE INFLUÊNCIA - Ansiedade; -carência de estratégias mentais -pobreza de automonitoramento Obs: Não interpre-tar se os escores de Aritmética e Dígitos diferirem em quatro ou mais pontos.

AVALIA: -capacidade de planejar -organizar e desenvolver estratégias Resultados baixos Verificar -pobreza de coordenação motora;

Obs: Não deve ser interpretado se os escorede Aritmética e Dígitos diferirem em quatro ou mais pontos.

Fonte: Manual do WISC III (2002); Figuiredo (2000), adaptado pela pesquisadora Quadro 5 - Síntese de Escalas Verbal - WISC III

Escala verbal

Avalia os seguintes domínios cognitivos: • Capacidade de lidar com símbolos abstratos- Raciocínio abstrato; • Informações de conteúdos da educação formal e as estimulações ambientais; • Compreensão, memória e fluência verbal.

INFORMAÇÃO SEMELHANÇAS ARITMÉTICA VOCABULÁRIO COMPREENSÃO DÍGITOS

1) Qualidade da educação formal e motivação para o aproveitamento escolar; 2) Estimulação do ambiente e/ou curiosidade intelectual; 3) Interesse no meio ambiente; 4) Memória remota (conhecimento corporal e a representação dele na mente); 5) Memória associativa para objetos); 6) Memória de padrões simbólicos – quantidade, quantidade ligados à percepção corporal e temporal; 7) Capacidade de associação- Raciocínio abstrato ; 8) Compreensão verbal; relação semântica (significado das palavras).

1) Raciocínio lógico e formação conceitual verbal (pensamento: Concreto;funcional; conceitual); 2) Raciocínio indutivo, com identificação de aspectos essenciais de não-essenciais; 3)Desenvolvimento da linguagem e fluência verbal.

1) Capacidade computacional e rapidez no ma-nejo de cálculos; 2) Memória auditiva; 3) Antecedentes/ oportunidades/ experiências escolares; 4) Concentração, resistência, distratibilidade: raciocínio lógico, abstração; 5) Contato com a realidade.

1) Antecedentes educacionais 2) Conhecimento semântico 3) Inteligência geral (verbal) 4) Estimulação do ambiente e/ou curiosidade intelectual.

1) Capacidade de senso comum; 2) Juízo social e moral; 3) Conhecimento prático e maturi-dade social: adaptação do domí-nio adquiridos nas atividades de vida diária e prática; 4) Conhecimento de normas sóciocul-turais; 5) Capacidade para avaliar a experiên-cia passada; 6) Compreensão verbal; 7) Memória e atenção; 8) Pensamento abstrato, qualidade da verbalização.

1) Capacidade de atenção e concentração para: Retenção da memória imediata (dígitos na ordem direta); 2) Memória e capacidade de reversibilidade (dígitos na ordem inversa); 3) Tolerância ao estresse.

Fonte: Figueiredo (2000); Cunha (2000); Glasser& Zimmerman (1972), adaptado pela pesquisadora Quadro 6 - Síntese de Escalas de Execução - WISC III

Escala de execução

Avalia os domínios cognitivos referente: • O grau e a qualidade do contato nãoverbal do indivíduo com o ambiente • A capacidade de integrar estímulos perceptuais e respostas motaras pertinentes • A capacidade de trabalhar em situações concretas

• A capacidade de trabalhar rapidamente • A capacidade de avaliar informações visoespaciais.

Completar Figuras

Código

Arranjo de Figuras

Cubos Armar Objetos Procurar Simbolos

Labirinto

1)Reconhecimento e memória visual, organIza-ção e raciocínio 2) Interesse e atenção ao ambiente, concen-tração e percepção das relações todo-parte; 3) Discriminação de aspectos essenciais de não-essenciais.

1)Velocidade de processa-mento; 2) Capacidade de seguir instruções sob pressão de tempo; 3) Atenção seletiva, concentração (resistência à distratibilidade) e persistência motora numa tarefa seqüencial; 4) Capacidade de aprender e eficiência mental; 5)Flexibilidade mental; 6) Memória de Curto Prazo 7) Processo executivos.

1) Capacidade para organizar e integrar lógica e seqüencialmente estímulos complexos; 2) Compreensão da significação de uma situação interpessoal, julgando suas implicações, determinando prioridades e antecipando suas conseqüências, num certo âmbito sociocultural; 3)Processamento visual.

1) Capacidade de análise e síntese – raciocínio abstrato; 2) Capacidade de conceitualização visoespacial Coordenação viso-motor-espacial, organização e velocidade perceptual; 3) Estratégia de solução de problema.

1) Capacidade de síntese de um conjunto inte-grado; 2) Capacidade de reconhecer configurações familiares (formação de conceitos visuais) e de antecipar relações parte-todo (organização vísuo-espacial); 3)Processamento visual, velocidade perceptual e manipulativa.

1)Descrimina-ção Perceptual; 2) Habilidade para explorar estímulos visuais; 3) Velocidade e precisão; 4) Atenção, concentração e memória à curto prazo.

1)Organiza- ção Perceptual – coordenação visomotora e rapidez; 2) Capacidade- de planeja-mento e previsão; 3) Atenção e concentração

Fonte: Figueiredo (2000); Cunha (2000); Glasser& Zimmerman (1972), adaptado pela pesquisadora

1.1.2.2.3 Os Subtestes que Integram o WISC III

O psicólogo, no manejo da técnica, deverá integrar os resultados e outras informações

coletadas no processo de avaliação à observação do comportamento do sujeito, sua história

clínica e os resultados de outros testes neuropsicológicos sensíveis à disfunção cognitiva

apresentada pelo examinando.

As escalas Wechsler de Inteligência para Criança – WISC III, como visto nos quadros

5 e 6, compõem-se de 13 subtestes, dividindo-se em dois subgrupos ou duas escalas

denominados como escala verbal e escala de execução.

A escala verbal agrupa os subtestes: Informação, Compreensão, Aritmética,

Semelhanças, Vocabulário e o suplementar Dígitos. A escala de execução agrupa os subtestes:

Completar Figuras, Arranjo de Figuras, Cubos, Armar Objetos e Código, tendo como

suplementares Labirinto e Procurar Símbolos (Figueiredo, 2002).

Escala Verbal

Segundo Cunha (1993, 2000) e Figueiredo (2000, 2002), a escala verbal avalia, os

seguintes domínios cognitivos:

• Capacidade de lidar com símbolos abstratos - raciocínio abstrato;

• Informações de conteúdos da educação formal e as estimulações ambientais;

• Compreensão, memória e fluência verbal

Nos subtestes da escala verbal, os sujeitos com desempenhos significativamente mais

elevados demonstram ser pessoas com capacidade intelectual bem integrada, ou seja, aquelas

que absorvem melhor o conteúdo acadêmico demonstrando certa tendência para auto-

valorização e realização.

Aos sujeitos que obtêm melhores resultados nos subtestes verbais com diferença

significativa em torno de 12 pontos comparados ao de execução, Cunha (2000) sinaliza que

pode ser devida a uma lentificação depressiva ou estilo de trabalho lento, provavelmente

gerado por dificuldades visomotoras que acabam comprometendo as tarefas práticas. Groth-

Marnat (1999), trabalhando com grupos psiquiátricos e pacientes com dificuldades de

coordenação motora, notou que estes sujeitos mostraram desempenhos mais favorecidos nos

subtestes verbais do que os da escala de execução.

Lezak (1995) destaca que pacientes com lesão predominantemente ou unicamente no

hemisfério esquerdo, denotam uma tendência para desempenho menor nos escores verbais,

embora isso não ocorra de forma regular.

Subtestes da Área Verbal: Informação

O subteste é composto por uma série de perguntas apresentadas oralmente, que

avaliam o conhecimento da criança a respeito de eventos comuns, objetos, lugares e pessoas

(Figueiredo, 2002).

Este subteste investiga a extensão do conhecimento adquirido no contato com a

realidade, conforme Cunha (2000) esclarece, citando Mcgrew & Flanagan (1998):

“Mede basicamente o fundo de conhecimentos que o sujeito mantém armazenado e é

capaz de se lembrar. Exige informações que um indivíduo comum pode ter a oportunidade de

adquirir, seja pela sua experiência geral, seja por meio da educação formal.

Particularmente, para crianças mais velhas, adolescentes e adultos, pode-se dizer que mede a

capacidade de inteligência cristalizada” (p.564). Leva em consideração portanto a extensão

do conhecimento relativo ao contexto vivido e à cultura ao qual pertence.

Como Lezak (1995) chama a atenção, quando o escore baixo é observado em

pacientes com disfunção cerebral sabida ou suspeitada, torna-se muito importante examinar a

diferença entre "fracassos devidos à ignorância, à perda de informações uma vez

armazenadas e à incapacidade de recordar antigos aprendizados ou verbalizá-los sob

ordem" (p.556). Devem-se considerar o grau de escolarização e a história social do paciente

para julgar se, de um ponto de vista probabilístico, deveria conhecer a resposta. Avalia se a

criança demonstra conhecimentos práticos adquiridos e aplicam-os às situações problemas

propostas. A autora considera que na realidade, este é um ponto crítico do subteste, devendo-

se primeiramente avaliar se o sujeito está usando subsídios aprendidos ao longo de seu desen-

volvimento no meio social, para resolver um problema que lhe é apresentado.

Os escores baixos obtidos por crianças, segundo Cunha (2000), também podem refletir

hostilidade em relação a aspectos intelectuais ou uma orientação do comportamento mais para

a ação do que para aspectos cognitivos (Glasser & Zimmerman, 1972). Tal orientação, que

subentende a desvalorização de questões intelectuais, provavelmente justifica o resultado

baixo, neste subteste, em adolescentes com transtornos de conduta.

Em suma, é um subteste que avalia um amplo espectro:

• Qualidade da educação formal e motivação para o aproveitamento escolar;

• Estimulação do ambiente e/ou curiosidade intelectual;

• Interesse no meio ambiente;

• Memória remota (conhecimento corporal e a representação dele na mente; memória

associativa para objetos) (Glasser & Zimmerman, 1972);

• Memória de padrões simbólicos – quantidade. Quantidade ligada à

percepção corporal e temporal (Glasser & Zimmerman, 1972);

• Compreensão verbal; relação semântica (significado das palavras) (Glasser &

Zimmerman, 1972)

• Capacidade de Associação (raciocínio abstrato).

Dígitos

Este subteste mostra uma série de seqüências numéricas, apresentadas

oralmente, que a criança repete literalmente para Dígitos Ordem Direta e, em ordem

inversa, para Dígitos Ordem Inversa (Figueiredo, 2002).

O subteste dígitos avalia a capacidade de atenção e concentração e os domínios

cognitivos específicos para:

• Retenção da memória imediata (dígitos na ordem direta);

• Memória e capacidade de reversibilidade (dígitos na ordem inversa);

• Concentração;

• Memória à curto prazo;

• Memória auditiva;

• Tolerância ao estresse.

Este subteste é composto por duas partes, que têm em comum a exigência da retenção

de dígitos. Envolve atenção auditiva e memória imediata. É uma tarefa simples, tanto que uma

criança de três anos pode ter sucesso numa série de três dígitos (Glasser & Zimmerman,

1972). Entretanto, Cunha (2000) sinaliza que talvez em parte devido à sua vulnerabilidade,

esse subteste não foi incluído nem no WPPSI (Wechsler Preschool and Primary Scale of

Intelligence) nem no WPPSI-R (Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence -

Reviwed). Contudo, Wechsler (1967) justificou a exclusão pela limitada amplitude dos

escores.

Para Cunha (2000), se a disparidade encontrada entre as duas ordens for maior do que

dois pontos, isto pode se associar com rigidez do pensamento, pensamento concreto e falta de

reversibilidade do esquema de referência. Tal diferença é verificada com mais freqüência em

grupos de pacientes com problemas de disfunção cerebral, sendo raramente observada entre

pessoas normais.

Ainda para essa autora, as causas mais simples para a baixa do escore total são déficits

auditivos e fadiga. Uma vez excluídos esses fatores, ante a evidência de um escore baixo, o

único dado real que se tem é o da existência de um problema de atenção e de memória ime-

diata, eventualmente associado com interferência da ansiedade, mas que pode constituir a

indicação precoce de algum transtorno mais grave, de ordem funcional ou orgânica (Glasser

& Zimmerman, 1972). Contudo, é importante observar que o estresse também pode afetar os

escores.

O bom desempenho supõe saber lidar com a ansiedade, confiança em si e

processamento mental adequado para fazer o imput dos estímulos.

Os escores das duas partes do subteste (ordem direta e inversa) são somados para

obter o escore em Dígitos, o que parece envolver o pressuposto de que as duas tarefas

subentendam “o mesmo comportamento ou comportamentos altamente correlacionados”

(Lezak ,1995, p.357)

Porém, segundo Lezak , na avaliação neuropsicológica, Dígitos na ordem direta e na

ordem inversa são considerados como dois testes, que “envolvem atividades mentais

diferentes e que são afetados diversamente por lesão cerebral”. Na ordem direta expressam o

comportamento de memória imediata auditiva e de fixação e os de ordem inversa requer o

domínio da memória de trabalho. Caso o psicólogo queira investigar a atenção do paciente,

Lezak sugere a apresentação de mais ensaios em cada série. A autora ressalta que a

quantidade de números que um adulto consegue quardar e repetir na forma direta é de até 7

digitos e na ordem inversa 5. Entretanto estes escores tendem a ser mais rebaixados em

sujeitos acima dos 65 anos, ficando para os dígitos na ordem direta 5 e na ordem inversa 4.

Esclarece ainda, que a diferença entre as duas ordens para os dígitos devem ser de 2 pontos e,

se por caso houver uma discrepância entre estes resultados, mesmo que eles se encontrem

dentro da faixa normal, se faz necessário investigar estas diferenças.

Na disfunção cerebral, particularmente quando o hemisfério esquerdo é afetado, o

escore de dígitos na ordem direta é rebaixado, mas nas lesões difusas não apresentam uma

variação significativa, permanecendo estável em muitos casos de demência. Nos traumas

cranianos e psicocirurgias, os déficits são reversíveis, com o passar do tempo. Entretanto com

a idade, o escore tende a baixar de forma discreta, principalmente após os 70 anos (Lezak,

1995).

Segundo a mesma autora, citada por Cunha (2000), Dígitos na ordem inversa

introduzem uma dificuldade extra para pacientes com pensamento concreto, que podem ter

problemas para compreender a tarefa proposta. Bons resultados em Dígitos na ordem inversa

associam-se a um funcionamento cognitivo sadio, dependendo provavelmente de funções do

lobo temporal. Pacientes com lesão cerebral no hemisfério esquerdo, apresentam escores

baixos nesta parte do subteste.

Wechsler (1955), destaca que o subteste Dígitos investiga a atenção, memória

imediata. Escore rebaixado na ordem inversa pode estar relacionado com dificuldades de

atenção e falta de habilidade para o trabalho intelectual que requeiram os esforços de

concentração. Afirma que é um teste influenciado pelo fator auditivo e pela fadiga.

Vocabulário

O subteste compõe-se de uma série de palavras apresentadas oralmente, que a criança

define oralmente (Fegueiredo, 2002).

Mede a habilidade de aprendizagem, desenvolvimento da linguagem, a qualidade e

caráter dos processos de pensamento e aspectos formais de distúrbios de

linguagem.(Wechsler, 1955):

• Domínios cognitivos específicos

• Antecedentes educacionais

• Conhecimento semântico

• Inteligência geral (verbal)

• Estimulação do ambiente e/ou curiosidade intelectual

O Vocabulário, por ter alta correlação com a soma da escala verbal é uma boa medida

da inteligência verbal. Segundo Cunha (2000), é também uma medida bastante estável, pouco

vulnerável a transtornos. Não pode ser, contudo, tomado como referência para pesquisa de

certos grupos minoritários que viveram, na infância, em ambientes muito empobrecidos ou

pouco estimulantes do ponto de vista intelectual. Essas considerações são importantes no caso

de crianças com DMD, que muitas vezes têm ambientes pouco estimulantes já que, a

performance neste subteste supõe socialização e escolaridade.

Este subteste possibilita a obtenção de informações úteis sobre experiências de vida,

tolerância à frustração, nível e organização do pensamento.

Lezak (1995) assinala a importância deste subteste no diagnóstico diferencial entre

categorias que envolvem transtornos nos processos de pensamento e comprometimento

cerebral, dizendo que os pacientes que apresentam um transtorno funcional do pensamento

dão respostas que podem também revelar estereotipia e perseveração, evidenciando uma

dificuldade adaptativa, podendo-se levantar a suspeita de uma problemática

neuropsicológica.

Em crianças os problemas emocionais não costumam afetar os escores, mas às vezes

se refletem nos aspectos qualitativos das respostas. Cunha (2000) relata, por exemplo, para

“Catacumba”, “Um buraco fundo, um lugar que deixa com medo”, e, para “Isolar”, “É a

coisa mais ruim da vida; a gente fica vivendo sozinho” (p.571).

Aritmética

O subteste é composto por uma série de problemas aritméticos que a criança resolve

mentalmente e responde oralmente (Figueiredo, 2002).

Segundo Zimmerman (1972), mede a capacidade de concentração; é significativo do

ponto de vista da educabilidade. O resultado pode ser influenciado por problemas de

escolaridade, por flutuações e por reações emocionais transitórias, já que avalia os seguintes

domínios cognitivos específicos:

• Capacidade computacional e rapidez no manejo de cálculos

• Memória auditiva

• Memória de curto prazo

• Antecedentes/oportunidades/experiências escolares

• Concentração, resistência, distratibilidade: raciocínio lógico, abstração

• Contato com a realidade.

O subteste de Aritmética foi inserido nas escalas Wechsler pelo bom nível de

correlação existente entre o raciocínio aritmético e a inteligência geral. É composto por

problemas que retratam soluções ligadas às situações cotidianas, que abrangem a utilização de

operações matemáticas fundamentais, porém não ultrapassando o que é usualmente aprendido

na escola (Cunha,2000).

Lezak (1995) destaca que problemas de concentração, manipulação conceitual e

memória imediata podem comprometer o bom desempenho, neste subteste, de pessoas muito

habilidosas em problemas matemáticos.

Cunha (2000) citando autores como Rapaport et al. (1965); Mayman et al. (1976),

afirma que eles destacaram que o fator concentração fica reforçado, neste subteste, pela

restrição do tempo de que o sujeito dispõe para chegar à solução. O subteste Aritmética requer

concentração, tendo o sujeito que focalizar a atenção para assim poder abstrair os aspectos

essenciais do problema e a elaboração das relações implicadas.

Para Glasser e Zimmerman (1972), o subteste investiga “a capacidade da criança

para utilizar conceitos abstratos de número e de operações numéricas, que constituem

medidas do desenvolvimento cognitivo” (p.55). Em crianças, deve-se observar as atitudes

apresentadas na execução da tarefa, pois além da concentração, inerente a este subteste, o

desempenho poderá estar associado a aspectos relativos às atividades escolares ou em relação

a autoridade, bem como pode refletir a resistência à distratibilidade, sendo, também, muito

vulnerável a estados emocionais. Desempenho com perfil muito rebaixado, é comum em

retardados mentais, pacientes com déficits cognitivos e outros transtornos como na psicose.

Na avaliação neuropsicológica, neste subteste, são utilizadas algumas estratégias para

investigar melhor o desempenho do paciente. Lezak (1995) assinala que quando há suspeita

ou conhecimento de lesão no hemisfério direito, é recomendada a aplicação dos itens iniciais,

os mais fáceis, pois, eles podem ter perdido a capacidade de contar, ainda que resolvam

“problemas aritméticos bastante difíceis de um ponto de vista conceitual” (p. 641). Outra

sugestão é a de registrar a resposta do paciente na íntegra, mesmo quando incorreta. Assinala

que no último item do WAIS ou do WAIS-R, esta particularidade se mostra

significativamente importante, pois dependendo da resposta, ao analisarmos os dados da

operação realizada, é possível identificar se o paciente foi capaz de selecionar dos dados

relevantes e realizar a operação matemática correta, errando o cálculo, ou se a resposta foi o

resultado de mau raciocínio e de confusão. A autora recomenda, ainda, a obtenção de dois

resultados, O primeiro respeitando as normas do teste, e outro, com desconsideração do limite

de tempo. O segundo constituiria uma estimativa da capacidade aritmética propriamente dita.

Esta orientação é usada no WAIS-R NI.

Existem duas outras formas neuropsicológicas que são utilizadas no WAIS-R NI, e

que se apresentam especialmente úteis na avaliação de pacientes com lesões neurológicas. A

primeira delas seria dar ao paciente um lápis e uma folha de papel em branco para realizar os

cálculos, verificando-se, assim, “se o fracasso parece ser devido a um déficit de memória

imediata, concentração ou clareza conceitual”. A segunda alternativa seria apresentar o

problema impresso, deixando o paciente estuda-lo durante o tempo que desejar. Com esta

conduta o examinador, pode obter dois resultados: um, como “medida da extensão em que os

problemas de memória e de eficiência mental estão interferindo no manejo mental dos

problemas”, e o outro, como “estimativa de suas habilidades aritméticas em si” (Lezak, 1995,

p. 642-3).

Os estudiosos da neuropsicologia, como por exemplo Lezak (1995), justificam tal

procedimento “....é que o escore do subteste de Aritmética, obtido em condições-padrão, com

sujeitos que apresentam disfunção cerebral, pode ser mais confuso do que revelador” (p.644).

A autora destaca, ainda que, a realização da tarefa inclui a exigência de concentração aliada à

memória, no momento da administração que é relizada de forma oral.

Lezak (1995), assinala que o desempenho apresentando escores mais baixos aparece

de maneira mais significativa em pacientes com déficits no hemisfério esquerdo do que no

direito. Porém, ressalta que em alguns casos, também pacientes com lesões no hemisfério

direito apresentam queda de escore, na comparação com os outros subtestes da escala verbal.

Explica que algumas vezes, o mau desempenho pode estar atrelado ao comprometimento da

habilidade de organizar os elementos dos problemas, enquanto em outros casos pode ser

atribuível a “déficits de atenção e memória” (p.644).

Compreensão

Este subteste é formado por uma série de perguntas apresentadas oralmente, que

requerem que a criança resolva problemas cotidianos ou compreenda regras e conceitos

sociais (Figueiredo, 2002).

Habilidades dos conhecimentos práticos adquiridos e integrados a capacidade para

resolver problemas:

• Capacidade de senso comum;

• Juízo social e moral (julgamento);

• Conhecimento prático e maturidade social: adapatação dos domínios

adquiridos nas atividades de vida diária e prática;

• Conhecimento de normas socioculturais;

• Capacidade para avaliar a experiência passada;

• Compreensão verbal;

• memória e atenção;

• Processos do pensamento, qualidade da verbalização.

Com as mesmas características do subteste de Informação, o subteste de

Compreensão, segundo Cunha (2000) citando McGrew & Flanagan, 1998, “é uma medida da

capacidade de inteligência conhecida como cristalizada”(p.574). Para realizá-la, de maneira

adaptativa, o sujeito deve demonstrar conhecimentos práticos dando apenas uma de-

monstração de conhecimento superaprendido. Por outro lado, pode não estar utilizando o

conhecimento de que realmente dispõe de maneira eficiente para resolver o problema. Esta é

uma hipótese possível, afirma Groth-Marnat (1999), se o escore de Informação for

significantemente maior que o de Compreensão. Em assuntos sobre os quais o sujeito já

opinou ou já presenciou discussões a respeito, é necessário avaliar como utiliza as

informações de que dispõe sobre normas e regras sociais.

O contexto do subteste pressupõe que o sujeito apresente conformidade com normas

de sua cultura. Segundo Cunha (2000), o subteste Compreensão, junto com Arranjo de

Figuras, mostram indicadores substanciais para a medida de inteligência social.

Então, há dois aspectos a serem considerados. Um deles é a propriedade da

compreensão do sujeito, a respeito de certa situação, em que utiliza uma informação prática,

internalizada a partir de normas socioculturais, particularmente no que concerne a juízo

moral. Outro, é o sentimento que o sujeito tem a respeito. Assim, o conceito de juízo envolve

um fator emocional, além dos fatores intelectuais, que o torna “um conceito fronteiriço entre

as áreas a que freqüentemente chamamos de ‘intelectual’e de ‘emociona’” (Rapaport et al.,

1965, p.42). Em conseqüência, o escore baixo em Compreensão reflete a possível dificuldade

de “entender os componentes sociais das situações” (GrothMarnat, 1984, p.75).

É importante lembrar que este “é um dos poucos subtestes com questões abertas,

requerendo, de certo modo, formulações verbais elaboradas” (Kaplan, Fein, Morris et al.,

1991, p.99).

As interpretações relacionadas aos indicadores da dinâmica de personalidade devem

ser realizadas com extrema cautela situando-as no contexto das informações colhidas na

história clínica e dos demais subsídios obtidos no processo de psicodiagnóstico. Como

sinaliza Lezak (1995), já ficou plenamente demonstrado por muitos pacientes com lesão no

hemisfério direito que “altos escores em Compreensão não são garantia de senso comum

prático ou de comportamento razoável” (p.629). Pelo exposto, se faz necessário comparar os

indícios observados, como por exemplo, os indicadores de impulsividade com o que é

conhecido do comportamento real do examinando, porque “ambos podem ser completamente

incongruentes” (Kaplan, Fein, Morris et al., 1991, p.99). Cabe também ressaltar que, embora

uma resposta isolada não possa servir de base para muitas inferências, “uma resposta

infreqüente ou inusitada pode ser significativa”, já que “um comportamento inesperado não é

habitualmente uma questão de acaso” (Wechsler, 1967, p.44). devendo ser considerado no

contexto do teste e associado a outras fontes de informação.

O examinador deve estar atento à organização das respostas dadas pelo sujeito, pois

pode-se ter uma amostra mais sistemática da produção da linguagem do que em outros

subtestes, alertando-o para erros que possam resultar de problemas na compreensão da

linguagem, da memória e da atenção, indicando o levantamento de hipóteses quanto a

possíveis dificuldades cognitivas.

O subteste Compreensão, através de suas instruções que induzem ao sujeito respondê-

las de forma aberta, oportuniza o examinador a investigar a disfluência, a dificuldade de

encontrar palavras, a parafasia e a perseveração verbal. Observa-se também tendências a

mostrar uma responsividade mínima, o que pode ser atribuído a possíveis “comprometimentos

do sistema subcortical frontal, depressão, ansiedade ou comportamento oposicionista”

(Kaplan, Fein, Morris et al., 1991, p.98).

Considerando o subteste como um todo, Lezak (1995) afirma que, “quando o dano é

difuso, bilateral ou localizado no hemisfério direito, o escore de Compreensão provavelmente

fica entre os melhores indicadores da capacidade pré-mórbida”, e, por outro lado, “sua

vulnerabilidade a déficits verbais o torna um indicador útil de envolvimento do hemisfério

esquerdo” (p.630).

Cunha (2000), citando Groth-Marnat (1999) destaca que este autor coloca que no caso

de Compreensão ter quatro pontos de escore ponderado, abaixo de Vocabulário, possivel-

mente exista algum comprometimento da função do juízo, impulsividade ou comportamento

hostil em relação ao ambiente.

As crianças que apresentam escores altos revelam pensamento prático, extensão no

campo experiencial, capacidade elevada da organização dos conhecimentos, maturidade social

e da função do juízo integradas, assim como uma capacidade satisfatória de verbalização de

suas idéias. Superprodutividade e respostas múltiplas podem ser devidas a tendências compul-

sivas ou a um alto nível de aspiração. Os escores rebaixados indicam a uma série de fatores,

como: a) restrições de ordem física ou psicológica, que limitam a capacidade de lidar com o

ambiente, como em casos de superdependência; b) pensamento concreto; c) dificuldades de

verbalização, seja por escassa experiência de transmitir idéias de forma verbal seja por

necessidade de perfeccionismo, que leva a acréscimos e especificações, que comprometem a

qualidade da resposta; d) presença de idéias fóbicas associadas a temas suscitados por alguns

itens; e) atitude de oposição à testagem; f) mau controle dos impulsos (Glasser &

Zimmerman, 1972).

Semelhanças

O subteste organiza-se a partir de uma série de pares de palavras, apresentadas

oralmente, para as quais a criança explica as semelhanças dos objetos ou dos conceitos

comuns que representam (Figueiredo, 2002).

O subteste mede a capacidade de simbolização, globalização e abstração, três níveis –

concreto; funcional; conceitual:

• Raciocínio lógico e formação conceitual verbal (pensamento abstrato);

• Raciocínio indutivo, com identificação de aspectos essenciais de não-

essenciais;

• Desenvolvimento da linguagem e fluência verbal.

O subteste Semelhanças, também é uma medida da inteligência cristalizada (McGrew

& Flanagan, 1998 apud Cunha, 2000), pois o sujeito busca subsídios em sua memória remota,

captando fatos e idéias de seu meio ambiente, devendo ser capaz de perceber as relações

básicas essenciais entre eles e de efetuar diferentes graus de abstração. Este subteste permite

detectar crianças com o pensamento extremamente concreto, que manifestam dificuldades na

compreensão dos conceitos requeridos ou se limitam aos conceitos superficiais. Este subteste

apresenta elevada correlação com a inteligência geral (Glasser & Zimmerman, 1972).

O subteste apresenta uma tarefa em que o sujeito tem de explicar as semelhanças dos

objetos ou dos conceitos comuns que representam, sendo que os mesmos são ordenados por

dificuldade crescente. Tal estrutura avalia dificuldades que envolvem, inicialmente funções

cognitivas como a memória, a compreensão e a capacidade associativa, passando

gradativamente para a aquisição da capacidade conceitual, que requer do sujeito domínios

das habilidades relativas ao discernimento do que são essenciais das que não são essenciais.

Esses domínios encontram-se evidenciados no WPPSI, no WISC, no WISC-R e no WISC-III.

Inicialmente apresenta-se uma primeira parte com itens que envolvem analogias simples,

passando, posteriormente, a uma segunda etapa com formulações comparativas na qual exige-

se que o sujeito estabeleça relações de classificação. Nas escalas utilizadas com a população

adulta, este tipo de comparação já se encontra implícita a partir do primeiro item (Cunha,

2000).

A análise das respostas dadas pelo sujeito neste subteste, com as distinções em níveis

concretos, funcional e abstrato é altamente significativa, pois, revela uma estimativa sobre o

funcionamento conceitual da criança. Por exemplo, duas crianças ou dois adultos podem

somar 10 pontos de escore ponderado no subteste, classificando-se dentro do nível médio e,

em termos de pensamento conceitual, apresentarem comprometimento da capacidade de

raciocínio abstrato. Como em muitos casos de lesão cerebral que apresentam

comprometimento dessa capacidade, geralmente tenderão a dar respostas concretas no

subteste de Semelhanças, podendo obter como vimos “níveis satisfatórios”. Nestes casos, o

clínico deverá analisar os 10 pontos de escore ponderado, considerando que estes 10 pontos

resultaram de respostas em que o escore bruto individual está organizado num pensamento

concreto, e, percebe-se que ele tem dificuldades de organizar o seu pensamento de forma

abstrata. Tais resultados realmente nos dizem alguma coisa sobre o funcionamento cognitivo

do sujeito (Cunha, 2000).

Em crianças, estas distinções de níveis são importantes, porque diferenciam uma res-

posta superior de uma resposta superficial, fornecendo indícios quanto ao funcionamento

intelectual. Alguns escores totais, mesmo que possam ser considerados relativamente

satisfatórios, porque ficam numa zona média, podem indicar um nível de funcionamento in-

telectual que tende a ser medíocre, porque o escore total é constituído predominantemente de

respostas pobres, entretanto, para esta análise deve ser considerada a fase de desenvolvimento

da criança. Por outro lado, há casos com proporções variáveis de respostas, que recebem

créditos de O, 1, e 2, que, embora possam ter um funcionamento irregular, provavelmente

apresentam maior potencialidade e possibilidades (Glasser & Zimmerman, 1972).

A capacidade de pensamento conceitual, exigida pelo subteste, sofre menos a

interferência de estados emocionais e de problemas na função do juízo do que Compreensão

(Glasser & Zimmerman, 1972).

Numa interpretação neuropsicológica, este subteste é especialmente sensível às

disfunções cerebrais, independentemente de localização. Quando há um déficit cerebral nota-

se que as funções verbais são afetadas e, nestes casos, o substeste Semelhanças torna-se gran-

demente vulnerável e escore baixo correspondente “se associa com envolvimento temporal e

frontal esquerdo” (Lezak, 1995, p.606).

Lezak (1983) destaca que pacientes com comprometimento cerebral tendem a apre-

sentar escores baixos, pois a forma da organização das respostas, por dificuldades de

abstração, são do tipo “não sei”.

Altos escores indicam não apenas alto nível de abstração, mas conseqüentemente boas

condições para insight (Groth-Marnat, 1999). Quando os escores são muito altos, pode-se

levantar a hipótese de haver tedências a intelectualização. Já escores baixos podem estar

associados com déficit da capacidade de abstração e rigidez do pensamento (Mayman,

Schafer & Rapaport, sem data).

Escala de Execução

A escala de execução, segundo Groth-Marnat (1999), envolve:

• O grau e a qualidade do contato nãoverbal do indivíduo com o ambiente;

• A capacidade de integrar estímulos perceptuais e respostas motaras

pertinentes;

• A capacidade de trabalhar em situações concretas;

• A capacidade de trabalhar rapidamente;

• A capacidade de avaliar informações vísuo-espaciais (p.180).

A escala de execução manifesta menor influência da educação formal do que a verbal.

O resultado, para ser significativo quando comparado com a escala verbal, é de 12 pontos.

Os indivíduos que possuem o QIE significativamente superior ao QIV manifestam

habilidades perceptuais bem aprimoradas, facilidade para trabalhar sob pressão do tempo e “a

solução imediata dos problemas é melhor desenvolvida do que a solução de problemas

baseada no conhecimento acumulado” (Groth-Marnat, 1999, p.181). Administram de forma

eficiente os problemas práticos e, geralmente, são oriundas de classe socieconômica mais

baixa, tendo aproveitamento escolar não muito eficiente, percebe-se dificuldades de

linguagem, problemas de conduta e comportamento desobediente. A predominância dos

escores de execução ainda é comum “no autismo, retardamento mental, transtornos de

aprendizagem, analfabetismo, delinqüência, transtorno de conduta ou psicopatia, populações

bilíngües e indivíduos de ocupações (...) que enfatizam habilidades visoespaciais” (p.181).

Lezak (1995) assinala que, tradicionalmente, a predominância dos escores de

execução sobre verbais apresenta-se associado a possível história de lesão no hemisfério

esquerdo. Não há comprovação desta relação, registrando-se apenas uma tendência não

regular nesse sentido.

Completar Figuras

Este subteste compõe-se de um conjunto de figuras coloridas de objetos e cenas

comuns, cada um com uma parte importante faltando, a ser identificada pela criança

(Figueiredo, 2002).

Avalia:

• Reconhecimento e memória visual, organização e raciocínio;

• Interesse e atenção ao ambiente, concentração e percepção das relações todo-

parte;

• Discriminação de aspectos essenciais de não-essenciais.

É um subteste que envolve o reconhecimento de material pictórico, e por isso pode

oferecer eventuais dificuldades para quem tem algum déficit visual. O sujeito, para realizar

esta tarefa, usa os recursos da memória remota numa organização do material evocado,

estabelecendo relações. Para tanto, evocará os domínios cognitivos relacionados o raciocínio,

utilizando-se do juízo prático ou mesmo procurando recursos nas relações conceituais. Estes

recursos envolvem fatores cognitivos e/ou emocionais.

Neste subteste, geralmente nota-se uma atitude negativista que muitas vezes leva a

uma queda dos escores, por insistência de que nada falta. Essa necessidade de negar a omissão

pode se associar a uma preocupação com a integridade corporal (Glasser & Zimmerman,

1972).

Completar Figuras geralmente não é um subteste sensível para discriminar lesões

cerebrais. Entretanto, em pacientes que apresentam uma disfunção eminentemente

lateralizada, os escores encontrados costumam apresentar-se mais elevados que os dos

subtestes especialmente vulneráveis à disfunção específica. Assim, se o paciente tem um

comprometimento no hemisfério esquerdo, o escore deste subteste costuma ser mais elevado

do que nos subtestes de caráter eminentemente verbal. Se for no hemisfério direito, o escore

de Completar Figuras é mais elevado que os demais subtestes de execução. Desta maneira,

pode servir como “o melhor indicador de teste da capacidade prévia, especialmente quando o

paciente apresenta dificuldade para formulações verbais complexas” (Lezak, 1995, p.636).

Observa-se que pacientes com anomia são capazes de localizações corretas, mas sem

denomina-las.

Escores altos geralmente estão associados a uma boa acuidade visual, interesse e

familiaridade com o meio ambiente, percepção organizada para as relações todo-parte, bom

domínio de julgamento e discriminação do que é essencial, diferenciando-o do não-essencial

Cunha (2000) citando Cohen,1957 relata que o bom desempenho neste subteste é

indicativo de bom contato com a realidade. Escores baixos podem se associar com a ausência

ou diminuição de tais capacidades ou presença de depressão, ansiedade ou impulsividade.

Arranjo de Figuras

Este subteste compõe-se de um conjunto de gravuras coloridas, apresentadas

desordenadamente, sendo a criança solicitada a reordená-las em uma estória com seqüência

lógica (Figueiredo, 2002).

Avalia:

• Capacidade para organizar e integrar lógica e seqüencialmente estímulos complexos;

• Compreensão da significação de uma situação interpessoal, julgando suas implicações,

determinando prioridades e antecipando suas conseqüências, num certo âmbito

sociocultural;

• Processamento visual.

Este subteste pressupõe que o sujeito tenha domínio cognitivo para perceber e captar

a significação de uma situação social, que ocorre num contexto sociocultural. Portanto, a falta

de familiaridade com estes aspectos pode privar o sujeito destas observaçõe como no caso de

ambiente desprivilegiado ou diferente (Groth-Marnat,1999). O examinador deve ter cautela ao

interpretar os resultados em tais casos específicos.

Entender o significado dos estímulos, requer do sujeito capacidade para organizar as

figuras numa seqüência temporal lógica (Carr, 1975). Assim, mostrando um domínio do,

“pensamento seqüencial - incluindo a capacidade de perceber relações entre eventos,

estabelecer prioridades e ordenar atividades cronologicamente - também desempenha um

papel significativo neste subteste” (Lezak, 1995, p.639).

Basicamente, o sujeito tem que perceber através dos estímulos visuais a seqüência

correta, neste processo utilizando a atenção aos detalhes, para posteriormente, poder arranjar

os cartões adequadamente. Problemas de desatenção, visuais e perceptivos instituem os

fatores de fracasso. Estes fatores, podem também ser observados no subteste Completar

Figuras, que envolve os domínios da organização perceptiva visual. Assim, o escore obtido

neste subteste pode ser comparado com o de arranjo de figuras, ajudando a discriminar

quando o escore baixo se deve a transtornos visuais ou perceptuais (Rapaport et al., 1965) ou

quando se associa a dificuldades na organização da seqüência progressiva. (Glasser &

Zimmerman, 1972).

Numa avaliação neuropsicológica, a disfunção da percepção dos detalhes, aparece

com mais freqüência em casos de pacientes com disfunção no hemisfério esquerdo, enquanto

dificuldades na captação do ponto principal da história ou do humor são mais associadas à

disfunção no hemisfério direito. Entretanto, este subteste mostra maior vulnerabilidade no

comprometimento cerebral, sendo que os escores tendem a se mostrar mais baixos no caso de

lesões no hemisfério direito do que no esquerdo, especialmente no lobo temporal direito

(Lezak, 1995). McFie (1975) mostra que o arranjo de figuras envolve comprometimento

altamente significativo do hemisfério direito, envolvendo tanto o lobo frontal quanto

temporal.

Para organizar as figuras numa ordem seqüencial correta, o sujeito necessita

compreendê-las, captar a significação da situação, ter o que se costuma chamar de

“inteligência social”. Estas são condições essenciais e para que esta tarefa seja realizada

pressupõe-se um funcionamento cerebral e intelectual satisfatório. O subteste Arranjo de

Figura integrado com Cubos, é considerado como medida de inteligência não-verbal (Groth-

Marnat, 1999). Geralmente os sujeitos que apresentam limitações ou problemas cognitivos

muitas vezes tendem simplesmente a trocar uma figura de lugar ou mostram um comporta-

mento perseverativo, utilizando sempre os mesmos movimentos. Glasser & Zimmerman,

(1972) explicam que o fato de que, “....na primeira série do subteste, no WISC, seja

necessário mudar apenas a primeira figura, isto pode levar à manutenção do contexto dessa

solução, ainda que considerem que tal incapacidade de modificar o esquema de referência

seja ‘um sinal clássico de problemas perceptuais’” (p.80).

Essa abordagem passiva, em que o examinando manuseia pouco os cartões, é um erro

que costuma aparecer em casos de lesão frontal direita, porém, segundo McFie (1975), deve-

se também considerar hipóteses em nível psicológico, como falta de motivação, por exemplo.

Groth-Marnat (1999), a partir da revisão de estudos e pesquisas de vários autores,

certificou-se que: a) um escore muito baixo em Arranjo de Figuras, associado a diferença

QIV-QIE mínima, pode se relacionar com a hipótese de lesão no lobo temporal direito

anterior; b) lesões mais generalizadas no hemisfério direito ocasionam baixas neste subteste,

bem como em Cubos e Armar Objetos; c) também pode haver queda de escores neste subteste

em casos com disfunção no lobo frontal, mas principalmente atribuída a uma resposta

impulsiva, com desconsideração da situação total.

Lezak (1995) assinala que algumas dificuldades que causam interferências na

organização deste subteste, são “confusão conceitual, distorção perceptual ou problemas de

juizo e raciocínio”(p.617), mesmo em sujeitos sem comprometimento neurológico

Em crianças, além das dificuldades já citadas, a ansiedade pode levar à mistura das fi-

guras ao acaso, assim como a distração transitória ou o comportamento impulsivo podem

baixar os escores. Glasser e Zimmerman (1972) recomendam solicitar que as crianças contêm

as histórias. Os autores assinalam que a associação de uma história incorreta com uma

seqüência correta ou vice-versa, tanto em crianças como em adultos, é um indício importante

e pode denunciar falhas na função do juízo, perturbação nos processos de pensamento,

disfunção cerebral ou, apenas, impulsividade. Os autores, explicam ainda, que os escores

baixos em crianças também podem sugerir problemas na organização visual (como nas

figuras colocadas “de lado”) ou, até, falha no teste de realidade, como em soluções bizarras,

que não podem ser explicadas por déficit perceptual..

Finalizando, segundo Groth-Marnat (1999), os indivíduos com escores altos “são

usualmente refinados, têm alto nível de inteligência social e demonstram uma capacidade de

rapidamente antecipar as conseqüências de atos iniciais”. Já os com escores baixos “podem

ter uma pobreza de idéias, dificuldade de planejar, processamento de informações lento, um

mau senso de humor, dificuldade nas relações interpessoais e mau rapport” (p.184).

Cubos

Os Cubos são um subteste não verbal, constituindo-se de um conjunto geométrico

bidimensional, feitos com cubos ou impressos, que a criança reproduz usando cubos de duas

cores (Figueiredo, 2002).

Avalia os seguintes domínios cognitivos:

• Capacidade de análise e síntese – raciocínio abstrato;

• Capacidade de conceitualização visuo-espacial, coordenação visuo-motora

espacial, organização e velocidade perceptual;

• Estratégia de solução de problema – planejamento.

Este subteste mostra-se isento de influências socioculturais ou da educação formal,

apresentando uma relação consistente com a inteligência geral. Os autores como Glasser e

Zimmerman (1972), Figueiredo, 2002, Kaufman (1994), Groth-Marnat, (1999) entre outros

assinalam este subteste como sendo uma boa medida de inteligência para a avaliação de

pessoas provenientes de diferentes culturas. Groth- Marnat (1999) assinala que, geralmente,

sujeitos afetados por disfunção cerebral, apresentam desempenho rebaixado.

Lezak (1995) destaca que o desempenho neste subteste proporciona a investigação das

articulações que o sujeito realiza para solucionar os problemas, uma vez que a tarefa permite

que se observem a capacidade de análise e síntese, a rapidez e a facilidade com que ele

estabelece tais relações e fornece indícios quanto ao nível de conceitualização visuo-espacial.

Outro ponto importante a destacar é a observação do desempenho seqüencial realizado pelo

examinando, a abordagem (conceitual ou de ensaio e erro) e, nesta, verificar se o sujeito

prossegue metodicamente ou ao acaso, observando, também, as soluções errôneas.

A ansiedade é um dos comportamentos que podem se evidenciados, quando o sujeito

manuseia de forma desajeitada, sem um planejamento, ou mesmo no fracasso em conferir a

cópia com o modelo (Glasser & Zimmerman, 1972).

Um procedimento que ocorre ocasionalmente, mas que o examinador deve observar

tanto em crianças como em adultos, é a tentativa de também realizar as copias das faces

laterais dos cubos, além da parte de cima, quando eles são usados para a demonstração. Isto

poderia sugerir uma abordagem "inusitadamente concreta" ou, ainda, tendências compulsivas,

perfeccionistas (Cunha, 2000).

Na criança, a falha em se dar conta de que o desenho deve ser quadrangular sugere

deficiência na capacidade de formar conceitos simples, enquanto a dificuldade de usar cubos

bicolores para a construção de um modelo, segundo Glasser e Zimmerman (1972), “usual-

mente indica uma falha no desenvolvimento perceptual, uma vez que isto deveria ter sido

atingido aos sete anos de idade” (p.86). Em alguns modelos, a diagonal ocorre

“discretamente”, e o erro fica caracterizado pela má orientação de um cubo, mais do que por

um fracasso em relação à configuração total. Segundo Lezak (1995), este tipo de erro é

realizado não só pelo sujeito que mostram problemas visuo-espaciais, mas por negligênncia

ou por apresentarem capacidade abaixo da média. Em outros modelos, a diagonal delineia-se

pela justaposição de dois ou mais cubos. Ocorre fracasso em pessoas com pensamento mais

concreto e em sujeitos que apresentam déficits visuo-espaciais, “particularmente naqueles

com lesão no hemisfério direito” (p.588).

De um modo geral, déficits perceptuais e a má organização espacial refletem-se no

desempenho do sujeito que geralmente obtém um escore abaixo da média.. Estes transtornos

ficam evidenciados na maneira que ele organiza e estrutura o campo espacial a partir do

próprio modelo construído. Algumas desorganizações ficam geralmente evidenciadas,

segundo Moor (1969) citado por Cunha (2000), em crianças com problemas de dislexia e dis-

grafia, apresentando as seguintes características:

a) rotação;

b) inversões;

c) dificuldade de orientação nos cubos bicolores;

d) muitas hesitações, lentidão extrema, com conclusão do modelo após o limite de

tempo;

e) fracasso em modelo fácil e êxito em itens mais difíceis;

f) construção correta, a seguir desfeita, para voltar a ser reiniciada;

g) reprodução inexata, da qual a criança não se dá conta, apesar de resultados

elevados em outros subtestes.

Conforme Elizur (1965) apud Cunha (2000), características que envolvem fracassos

na reprodução da gestalt, como desconsideração da cor, da forma, da localização e lentidão,

estão associadas a problemas orgânico-cerebrais. Entretanto Cunha destaca que tais fracassos

não podem se classificados estritamente como “orgânicos”, pois podem ser decorrentes de

alterações no desenvolvimento neuropsicológico em crianças. A autora não elucidou a quais

tipos de alterações neuropsicológicas referem-se.

Outro autor que destaca transtornos orgânicos associados ao baixo desempenho do

sujeito neste subteste associado com o baixo desempenho também em Armar Objetos, é

Portuondo (1970). Afirma “que o escore muito baixo em Cubos, combinado com o escore

muito baixo em Armar Objetos, é um sinal patognômico de ‘complicação orgânica’” (p.66).

Conforme Cunha (2000), “atualmente, sabe-se que existe uma correlação elevada entre esses

dois subtestes, e que ambos são sensíveis à patologia cerebral. Mas não é sempre que ambos

baixam simultaneamente” (p.590).

O desempenho rebaixado em cubos, em pacientes adultos, manifesta-se geralmente

para qualquer comprometimento cerebral, ficando mais exacerbado em lesões lateralizadas

localizadas no lobo parietal, no hemisfério direito, conforme McFie (1975). Cunha (2000),

entretanto, destaca que existem pesquisas que demonstram que ambos os hemisférios

desempenham algum papel no processo vísuo-espacial, para tanto cita Kaplan, Fein, Morris et

al., 1991, “ A análise de erro é essencial para fazer distinção entre os déficits espaciais de

pacientes com lesão unilateral” (p.88). Os tipos de erros cometidos são confusão,

simplificação dos modelos e manejo concreto dos padrões. Lezak (1995), assinala que

pacientes com a doença de Alzheimer e também aqueles com lesões frontais que não têm

problema perceptivo, mas apresentam “ apraxia construcional”, mostram escore rebaixado no

subteste Cubos. Ressalta, entretanto, que lesões no hemisfério direito associam-se com

“desorientação, distorções do desenho e percepções errôneas” (p.592). A autora, enfoca,

ainda, que as construções fragmentadas são características evidentes deste tipo de

desorganização e que raramente ocorrem em casos de pessoas normais ou com lesão à

esquerda.

Observar o desempenho do paciente neste subteste é altamente significativo, pois

pacientes idoso mostram-se mais lentos e muitas vezes são confundidos como portadores de

demência. Sabe-se que o diagnóstico diferencial entre demência do tipo Alzheimer e

depressão são muito difíces de ser detectado. O desempenho em Cubos pode ser um indício

útil, pois os resultados apresentam-se extremamente baixos nas fases iniciais da doença de

Alzheimer. Nota-se, também sintomas similares em pacientes com patologias frontais e

traumatismo craniano ( Lezak, 1995).

Conforme Glasser & Zimmerman (1972), as execuções extravagantes e bizarras, como

tentar a construção diretamente sobre o modelo impresso ou em posição vertical, tanto em

crianças ou em adultos, são indicações de sérias perturbações do teste de realidade.

Em suma, a observação da maneira como o sujeito estrutura e organiza a tarefa com os

Cubos é altamente significativa para levantar indícios de lesões cerebrais. Portanto, é muito

importante a análise qualitativa dos erros, nas combinações e integrações das partes-todo

realizadas com os Cubos.

Os escores altos sugerem:

• bom índice intelectual;

• nível de pensamento conceitual;

• Capacidade de análise e síntese;

• Rapidez, precisão e flexibilidade na solução de problemas;

• Coordenação vísuo-motora bem integrada

Os escores baixos sugerem:

• problemas perceptivos;

• conceitualização espacial pobre;

• presença de déficits viso-motor;

• insegurança;

• tendências compulsivas (excessiva lentidão e enfoque metódico);

• possível cegueira cromática;

• necessidade compulsiva de perfeição ou rechaço hostil à tarefa (quando existe

interesse excessivo pelos detalhes secundários, tais como diferenciações

mínimas de cores);

• problemas de lateralidade, nível motor, orientação espacial;

• possível organicidade;

• lesões cerebrais, mais acentuadas no hemisfério direito, lobo parietal;

• lentidão;

• dislexia e disgrafia.

Armar Objetos

Este subteste compõe-se de um conjunto de quebra-cabeças de objetos comuns, cada

um apresentado em configuração padronizada, que a criança junta para formar um todo

significativo (Figueiredo, 2002).

Avalia os seguintes domínios cognitivos:

• Capacidade de síntese de um conjunto integrado;

• Capacidade de reconhecer configurações familiares (formação de conceitos

visuais) e de antecipar relações parte-todo (organização vísuo-espacial)

• Processamento visual, velocidade perceptual e manipulativa

O subteste Armar Objetos investiga as habilidades de percepção, concentração,

manipulação vísuo-espacial, requerendo do sujeito a integração e antecipação das relações

parte-todo para a conceituação do objeto. Crianças com o “desenvolvimento perfeitamente

integrado a partir das partes percebem imediatamente a existência do todo e em seguida vão

organizando e integrando-as para formar a unidade” (Wechsler, 1944, p.97). Segundo

Groth-Marnat (1999) é uma medida apenas moderada de inteligência geral.

Carr (1975), assinala que este subteste mostra a organização do pensamento e hábitos

de trabalho do sujeito. Como este subteste envolve figuras familiares em pedaços, percebe-se

a partir do foco dinâmico, que o sujeito manifesta certa ansiedade para integrar as partes.

Percebe-se vulnerabilidade corporal, avaliando nível de integração de esquema corporal.

Conforme Glasser & Zimmerman (1972), dificuldades perceptivas geralmente não

são cometidas nos itens mais fáceis. Mas, se acontecer, é necessário uma investigação mais

apurada , pois pode ser levantada a hipótese de problemas mais sérios. A troca das pernas do

Manequim no WISC, é associada a rigidez e a problemas perceptivos, “particularmente se

não é corrigida, a despeito de questionamento” (p.91). A troca das pernas do cavalo pode ser

interpretada da mesma forma, embora deva-se considerar a faixa etária da criança. Se ela tiver

menos de oito anos, para este tipo de distorção, poderia ser considerada uma distorção

perceptual leve, assim como também usar a peça central do cavalo como uma espécie de

pescoço. Pode ser avaliada da mesma maneira, quando realiza a inversão da porta do carro,

revelando falta de atenção ao detalhe, possivelmente associado à ansiedade ou descuido de

natureza impulsiva. A ansiedade pode ser um fator que interfere, mas freqüentemente o

examinador deve observar a forma como o sujeito manuseia o material, sem planificação ou

objetivo, manifestando os índices de insegurança, inibição e de impotência (não consigo), de

pedido de ajuda. O escore rebaixado deve ser comparado a outros subtestes que são

vulneráveis aos efeitos da ansiedade.

Segundo Moor (1969), escores rebaixados, mas apresentando distorções severas, como

quando a criança insiste em unir bordos sinuosos com bordos retos, têm como a hipótese

mais provavel a existência de uma distorção perceptual do que ansiedade. Este tipo de

dificuldade aparece em crianças com transtornos disléxicos e disgráficos. Cunha (2000),

observou esta mesma conduta em crianças com alterações no desenvolvimento

neuropsicológico e em adultos com disfunção cerebral.

Apesar de os manuais não avaliarem o tipo de rotação cometida neste subteste, vários

autores, como Moor (1969) e Cunha (2000), percebem que este fenômeno acontece e indicam

uma interpretação qualitativa, em termos da presença de indícios de transtorno na estruturação

espacial, exceto em crianças muito pequenas. Assinalam também que crianças com alterações

no desenvolvimento neurológico podem cometer tais distorções.

Quando o paciente demonstra dificuldades para integrar as partes, tentam juntar as

peças guiando-se pelo contorno, oferecem indícios para discriminar pacientes com lesões no

hemisfério esquerdo. Aqueles que costumam manifestar comportamento de guiar-se pelas

linhas internas, sugerem pacientes com lesões no hemisfério direito. Exatamente para melhor

investigar esses tipos de estratégias, o WAIS NI incluiu mais dois quebra-cabeças em Armar

Objetos: o Círculo e a Vaca (Kaplan, Fein, Morris et al., 1991).

Lezak (1995) assinala a existência de pacientes em que se percebe um compro-

metimento da manipulação visuoespacial, sem evidência de problemas na conceitualização e

organização visuo-perceptual. Observa-se que o sujeito identifica o objeto (forma o conceito),

mas é incapaz de construí-lo. Nota-se este tipo de disfunção em vários pacientes portadores de

Duchenne por nós avaliados.

Outro tipo de transtorno observado neste subteste é o comprometimento da

conceitualização visuo-espacial, ainda que sua coordenação e controle visomotor possam ser

satisfatórios. Geralmente, os pacientes com estas disfunções executam a tarefa de forma

metódica, tendo como parâmetro a justaposição de contornos e linhas, mas não percebem o

objeto como um todo, até, eventualmente, terem sucesso na construção. Às vezes, não chegam

à solução e são capazes de aceitar figuras absurdas. Também seu escore é baixo em Cubos, e

seu déficit geralmente se associa com comprometimento do córtex posterior no hemisfério

direito (Lezak, 1995). Portuondo (1970) assinala que a tendência para a construção absurda

pode ser um indicador diagnóstico de patologia cerebral.

Conforme Lezak (1995) há casos em que a conceitualização vísuo-espacial fica

dependente da atividade vísuo-motora. Geralmente estes pacientes não são capazes de

antecipar a percepção do objeto, porém, no processo de manipulação das peças, por ensaio e

erro, vão conseguindo identificar as relações existentes entre elas. Lezak diz que quando eles

utilizam este tipo de estratégia estão usando os conceitos visuais para se orientar. A autora

assinala que estes pacientes apresentam um escore rebaixado, também em Cubos e que,

provavelmente existe um comprometimento no lobo parietal direito.

Há Pacientes que fixam a sua atenção nos contornos globais, negligenciando os

detalhes. Lezak (1995), exemplifica estas disfunções através do WAIS na integração das

peças da “Mão”. A autora refere que esta incapacidade fica evidente quando o paciente faz a

colocação dos dedos na posição incorreta, percebendo também que eles apresentam um

escore rebaixado em Cubos. Este tipo de disfunção é associado pela autora a

comprometimentos do hemisfério cerebral esquerdo.

Entretanto, destaca também pacientes que manifestam problemas em Armar Objetos,

apesar de obterem um bom resultado em Cubos. Justifica tal procedimento pelo fato de que

neste subteste o paciente tem um esquema já pré-estabelecido (modelo), enquanto em Armar

Objetos, ele terá que antecipar, perceber e identificar o objeto que deverá ser organizado,

fincando evidente esta inabilidade. A localização provável do comprometimento cerebral

nestes casos, segundo Lezak (1995), fica destacado na área frontal.

Desempenho lentificado na organização das peças pode ser também indicador de

patologia na área frontal. Lezak (1983) assinala que à agilidade e a rapidez neste subteste são

afetada em pacientes que manifestam comprometimento cerebral em geral, mais

especificamente, pelas lesões posteriores no hemisfério direito, percebendo-se desempenho

rebaixado também em Cubos.

Finalizando, um bom desempenho em Armar objetos sugere uma adequada

coordenação motora integrada à organização percepto visual, revelando um enfoque mental

flexível. Aqueles com escores baixos, pelo contrário, manifestam desorganização percepto

vísuo-motora, dificuldades na capacidade de planejamento. Quando associados com escores

também rebaixados em Cubos podem revelar disfunções de ordem cerebral, podendo atingir,

conforme estratégias de integração das figuras, áreas cerebrais diferenciadas.

Código

Uma série de formas simples (Código A) ou números (Código B), cada um pareado

com um símbolo simples. A criança desenha o símbolo na sua forma correspondente (Código

A) ou sob seu número correspondente (Código B), de acordo com uma chave. Os Códigos A e

B estão incluídos em uma única folha destacável, no Protocolo de Registro (Figueiredo,

2002).

Avalia os seguintes domínios cognitivos:

• Velocidade de processamento;

• Capacidade de seguir instruções sob pressão de tempo;

• Atenção seletiva, concentração (resistência à distratibilidade) e persistência

motora numa tarefa seqüencial;

• Capacidade de aprender e eficiência mental;

• Flexibilidade mental;

• Memória de curto prazo (Cohen, 1957, apud Figueiredo, 2000).

O nível de realização neste subteste depende da coordenação visuo-motora, da

manutenção da atenção e concentração, da memória e da aprendizagem, exigindo rapidez,

precisão (posição no espaço e ritmo de execução das associações integradas a atividade

motora), da motivação e da tenacidade para finalizar a tarefa.

Este subteste mostra-se particularmente difícil para sujeitos que apresentam

defasagens visuais e motoras, pois a tarefa a ser executada depende da integração e agilidade

destas funções, pois elas devem ser realizadas mediante pressão do limite de tempo. Assim,

fatores como idade podem interferir e observa-se que, particularmente crianças que estão no

processo de alfabetização podem apresentar lentidão no seu desempenho. Igualmente, pessoas

pouco habituadas ao uso do lápis também encontram dificuldades. Adultos que se ocupam

com trabalhos manuais não especializados, pessoas com pouca escolaridade ou que

concluíram sua formação escolar há mais de 15 anos apresentarão escores baixos,

independentemente da presença ou não de problemas neuropsicológicos ou psicopatológicos

(Cunha, 2000).

As produções grafomotoras, devem ser cuidadosamente observadas, pois tremores,

repasses ou outras distorções poderam estar diretamente associadas a distúrbios motores. Nas

distorções e omissões, deve-se buscar perceber se não estão associadas com a ansiedade. Caso

seja descartada tal variável, deve ser considerada a possibilidade de problemas de ordem

perceptomotores, de caráter neuropsicológico (Glasser & Zimmerman, 1972).

Cunha (2000) relata que algumas crianças, depois de copiar alguns símbolos

corretamente, deixam um espaço vazio e copiam, no espaço seguinte, o símbolo que

corresponderia ao espaço anterior. A autora pontua que este fenômeno parece estar associado

a problemas de percepção espacial. Entretanto, Moor (1969) observou erros semelhantes em

crianças disléxicas e disgráficas, relacionando-o a um transtorno na estruturação espacial.

Os subtestes Código, Dígitos e Aritmética estão diretamente relacionados ao fator

Resistência à Distratibilidade.

Cunha (2000), citando um trabalho de Hart e colegas (1987), mostra como se obter o

diagnóstico diferencial entre uma demência leve, a do tipo Alzheimer e transtorno afetivo: a

pesquisa desses autores partiu do pressuposto de que tanto pacientes com demência leve

quanto depressivos manifestam lentidão psicomotora, mostrando déficits de memória. Estes

últimos, no entanto, seriam menos afetados por problemas de atenção na evocação incidental

exigida na tarefa.

A autora destaca que a hiperatividade e a impulsividade também influenciam o

desempenho, o que é particularmente observado em crianças.

O subteste é mais sensível a problemas cerebrais que os demais (Vincent, 1987),

mesmo quando o comprometimento é mínimo e a despeito da localização da lesão; assim, é

pouco útil nesse sentido, exceto em pacientes com comprometimento descanning, que podem

apresentar omissões ou apresentar mais erros no hemiespaço do diagrama do teste oposto ao

da lesão (Kaplan, Fein, Morris et al. 1991; Lezak, 1995).

Este subteste mostra-se sensível à disfunção cerebral. Nota-se lentificação

psicomotora com escores rebaixados nos alcoolistas e, também, em pacientes com lesão no

hemisfério direito e com a psicose de Korsakoff. Os dois últimos grupos apresentam escores

muito mais baixos que os primeiros, manifestando componentes vísuo-perceptuais

comprometidos (Lezak, 1983).

Em suma, escores elevados podem possivelmente estar associada uma uma boa

organização percepto visomotora e integração da eficiência mental, capacidade para tal tipo

de aprendizagem e “reações psicomotoras rápidas”, enquanto escores baixos podem indicar

“capacidade reduzida para a aprendizagem visual associativa, funcionamento visomotor

prejudicado” (Groth-Marnat, 1999, p.188).

Labirinto

O subteste constitui-se num conjunto de labirintos progressivamente mais difíceis,

impressos em um protocolo de respostas, que a criança resolve com um lápis (Figueiredo,

2002).

Este subteste não foi adaptado para a amostra brasileira por apresentar correlações

fracas com QI de Execução e QI total.

Labirinto pode ser utilizado como um subteste suplementar, para obter-se informações

subsidiárias, mas o seu escore não é incluído no cômputo geral para o QI.

Segundo (Glasser & Zimmerman, 1972), este subteste avalia a capacidade de

planejamento e antecipação (previsão), atenção, rapidez e a coordenação visomotora.

Kajihara (1993) destaca o subteste Labirinto entre aqueles que investigam as praxias

construtivas, juntamente com os subtestes Cubos, Arranjo de Figuras, Armar Objetos e

Código. Cita Fonseca (1984), para enfatizar que os subtestes que requerem o domínio visual e

não-verbal com recursos manual-motor são atividades que requerem a participação,

fundamentalmente, do hemisfério direito e de suas regiões parieto-occipitais (ou parietal

inferior) e frontais .

Em suma, este subteste requer capacidade de planejamento e previsão, organização

perceptiva, atenção, coordenação visomotora e rapidez. Segundo Figueirendo (2002),

Labirintos não contribui muito para a medida de inteligência geral e põe sua maior ênfase na

capacidade de previsão. Entretanto, facilita a observação sobre a maneira como a criança

enfrenta situações novas. A autora destaca a pouca utilização deste subteste para justificar as

escassas pesquisas sobre ele.

Procurar Símbolos

Uma série de grupos de símbolos pareados, cada par composto de um grupo-estímulo

e um grupo de busca. A criança examina os dois grupos e indica se um símbolo-estímulo

aparece ou não no grupo de busca. Os dois níveis do subteste estão incluídos em um único

protocolo de resposta.

Avalia a discriminação perceptual, habilidades para explorar estímulos visuais,

velocidade e precisão, atenção, concentração e memória à curto prazo (Figueiredo, 2000).

Procurar Símbolos faz parte juntamente com Dígitos e Labiritos dos subtestes

enquadrados como opcionais, foi incluído no teste WISC III para formar, com Código, o fator

Velocidade de Processamento (Figueiredo, 2002).

1.1.2.2.4 Interpretação dos Resultados do WISC III

Figueiredo (2002) cita a recomendação de Kaufman (1994) para interpretação do

protocolo do WISC-III, ele sugere que se deve iniciar com os resultados mais gerais (cálculo

dos QI’s), análise das discrepâncias existente entre eles e suas implicações. Realizar os

cálculos dos Índices Fatoriais com QIs e suas devidas análises, finalizar com os específicos,

ou seja, identificar fatores discrepantes entre os subtestes e interpretá-los conforme os

domínios cognitivos que este subteste investiga, assinalando as suas conseqüentes

implicações. Esse modelo poderá ser utilizado na redação com as conclusões dos resultados

da avaliação.

Escalas de Quocientes de Inteligência (QI´s)

Os escores brutos deverão ser transformados em ponderados, respeitando-se a idade

cronológica do sujeito.Os índices gerais encontrados oportunizam o cálculo das escalas de

QIs que apresentam resultados ponderados com média 100 e desvio padrão 15. Os três QIs

(QIV - QI Verbal, QIE – de Execução e QIT – QI Total), segundo Groth-Marnat (1999),

citado por Figueiredo (2002), são medidas integradas do funcionamento intelectual. A autora

destaca que o “QI Total é considerado como a melhor medida da habilidade cognitiva

produzida no WISC III, apresentando um coeficiente de fidedignidade de 0,92 e um erro

padrão de medida (EPM) de 3,20” (Figueiredo, 2000 p.605). Ressalta, porém, a importância

altamente significativa das diferenças entre os QI’s Verbal/Execução, as variações dos Índices

Fatoriais, as dispersões entre os escores dos subtestes, a presença de variáveis , como a fadiga,

ansiedade, desmotivação ou privação cultural, que acabam por esmaecer a importância do

QIT na avaliação do nível de inteligência geral infantil, e que estes pontos destacados são

inerentes à interpretação global dos resultados. Nestes casos, a autora recomenda usar a

análise dos Índices Fatoriais, que se mostrou mais sensível às diferenças individuais do

sujeitos.

Análise dos subtestes:

Sattler (1992), citado por Figueiredo (2000), diz que os escores individuais

encontrados nos subtestes devem servir não para descrever as habilidades cognitivas

específicas, mas devem ser usados para gerar hipóteses gerais sobre as habilidades

do desempenho cognitivo da criança, facilitando a identificação das capacidades defa-

sadas, as medianas e as dominantes. Quando se realiza uma análise, geralmente, os

resultados obtidos nos subtestes apresentam certa variabilidade, que devem ser

interpretadas, pois resultados precisos dispensam interpretação do perfil cognitivo.

Destaca que Groth-Marnat (1999) sugere três processos para a interpretação das

variabilidades encontradas nos subtestes (Figueiredo, 2000, p. 608):

a) determinar se as flutuações são significativas;

b) desenvolver hipóteses relacionadas com o significado da flutuação de cada

subteste;

c) integrar essas hipóteses com informações relevantes referentes ao examinando.

Figueiredo (2000), sugere que para categorizar e interpretar os subtestes, pode-se

utilizar as sugestões feitas por Sattler (1992), identificando as potencialidades e debilidades

cognitivas, a partir dos pontos ponderados no desempenho apresentado pelo sujeito em cada

subteste (Quadro 7).

Quadro 7 - Categorias de Potencialidades e Debilidades Cognitivas sugeridas por Sattler (1992)

Abaixo da Média Média Acima da Média

1 a 7 8 a 12 13 a 19

Fonte: Figueiredo ( 2000, p. 609), organizado pela pesquisadora.

Outros recursos relevantes para interpretação clínica

Figueiredo (2000), sugere outras análises do desempenho cognitivo do sujeito através

do WISC III, além das escalas de QI e dos Índices Fatoriais. Informa a existência de outros

agrupamentos de subtestes que podem oferecer interpretações úteis a partir dos escores

obtidos no WISC-III. Estas interpretações opcionais devem ser utilizadas quando na presença

de escores rebaixados em determinados subtestes, geralmente encontrados na população que

mostra dificuldades cognitivas. Cita o perfil ACID, agrupamento dos seguintes subtestes

Aritmética, Código, Informação e Dígitos. Esse agrupamento foi encontrado, na década de

70, segundo Kaufman (1994), no WISC III, com uma freqüência maior em crianças que

apresentavam dificuldades de aprendizagem e déficits de atenção comparados a população

normal. Para este autor, o perfil ACID tem correlação com fatores Resistência à

Distratibilidade e Velocidade de Processamento, que deve ser priorizados pelos clínicos.

Porém, recomenda substituir pelo SCAD (agrupamento dos subtestes Símbolos, Código,

Artitmética e Dígitos),

O perfil ACID teve como resultado de pesquisa, segundo Figueiredo (2000) citando a

pesquisada realizada por Watkins et al. (1997) num grupo de 612 crianças que apresentavam

distúrbios de aprendizagens, resultados pouco consistentes para discriminar crianças que

apresentavam ou não dificuldades de aprendizagem. Porém, as pesquisas com SCAD

demonstraram resultados mais consistentes, mas nenhum deles recomenda que sejam

utilizados como critério para determinar excepcionalidade.

Sobre o SCAD

Figueiredo destaca o perfil SCAD realizado por Kaufman (1994) com agrupamento

dos seguintes subtestes: Procurar Símbolos (Si), Código (Cd), Aritmética (A) e Dígitos (D)

(SCAD). O perfil SCAD caracteriza-se por um rebaixamento nestes subtestes, que fazem

parte dos quatro subtestes que compõem os fatores Resistência à Distratibilidade e Velocida-

de de processamento. Segundo este autor: “.... o índice SCAD, além de indicar presença de

dificuldades de aprendizagem, é adequado também para identificar crianças com

dificuldades neurológicas ou com excepcionalidades associadas à disfunção cerebra”(p.610).

A fórmula 1,7 (Si + Cd + A + D) + 32 permite calcular o índice SCAD, que apresenta

média 100 e desvio padrão 15 (Groth-Marnat, 1999). O perfil SCAD (Quadro 8) pode ser

comparado com o desempenho da criança em Organização Perceptual, considerada a melhor

estimativa do funcionamento cognitivo para a maioria das crianças encaminhadas para

avaliação. Uma diferença (Organização Perceptual (OP) - SCAD) de 9 (p < 0,05) ou 12

pontos (p < 0,01) é significativa. Grandes diferenças não indicam presença ou ausência de

determinada excepcionalidade, mas são mais prováveis de ocorrerem em amostras de crianças

com deficiências na aprendizagem e na atenção. Em crianças com dificuldades vísuo-per-

ceptuais moderadas ou graves, que provavelmente têm dificuldade nos subtestes Cubos e

Arranjo de Figuras, o índice de Compreensão Verbal é mais adequado para ser comparado

com o índice SCAD = ( Compreensão Verbal (CV) - SCAD) e uma diferença de 8 e 11 pontos

entre os dois índices aponta significância em nível de 0,05 e 0,01, respectivamente.

Quadro 8 - Perfil SCAD

Perfil SCAD • Identifica crianças com dificuldades neurológicas ou com excepcionalidades

associadas à disfunção cerebral; • Significativo para dificuldades de aprendizagem.

SCAD = Procurar Símbolos (Si); Código (Cd); Aritmética (A); Digito (D) – quatro subteste que compõem os fatores RD e VP(índices fatoriais)

Considerar = Média 100 e desvio= 15 Comparar = (OP – SCAD)

Diferença /resultado

Fórmula = índice SCAD:

1,7 (Si + Cd + A + D) + 32

9 (p < 0,05) ou 12 pontos (p < 0,01) é significativa.

Obs: 1) Grandes diferenças não indicam presença ou ausência de excepcionalidade; 2) Probabilidade mais acentuada para ocorrer em amostras de crianças com deficiências na aprendizagem e na atenção.

CRIANÇAS COM DIFICULDADES VÌSUO-ESPACIAIS MODERADAS OU GRAVES

Dificuldades nos subtestes: Cubos e Arranjo de Figuras

Comparar (CV – SCAD)

Fonte: Figueiredo (2000), adaptado pela pesquisadora.

Algumas considerações de estudos do WISC III com grupos especiais:

O WISC III mostra varias particularidades, que facilitam a avaliação de crianças com

algum comprometimento, pois seus itens não exigem do sujeito habilidades para leitura.

Somente nos últimos itens do subteste Aritmética, que, no caso de dificuldade, podem ser

lidos pelo examinador. O domínio da escrita aparece apenas nos dois subtestes da escala de

execução, Código e Procurar Símbolos. O manejo da técnica e a administração individual dos

subtestes facilitam ao psicólogo observar algumas dificuldades relacionadas a déficit de

atenção (impulsividade, distratibilidade) e a distúrbios de conduta (recusa em responder)

(Figueiredo, citado por Cunha (2000)).

Os estudos feitos com os diversos grupos que apresentam comprometimentos

cognitivos mostraram resultados esclarecedores. A maioria desses grupos apresenta escores

rebaixados nos Índices Fatoriais RD e VP. Nos grupos que demonstram prejuízos na

aprendizagem ou no desenvolvimento da linguagem, o fator CV aparece comprometido direta

ou indiretamente (Kaufman, 1994 apud Cunha, 2000). Figueiredo, destaca que “o fator CV

não avalia a capacidade intelectual na maioria destas amostras, sendo OP a melhor

estimativa do potencial cognitivo destes grupos”(p.612).

Sobre o WISC-III, cabe destacar que a adaptação e padronização para a população

brasileira, como nas edições anteriores, foi organizada para avaliar os domínios cognitivos de

crianças, sendo utilizada tanto na avaliação psicológica quanto nas baterias neuropsicológicas

(Lezak, 1995). Nota-se que continua sendo um dos instrumentos mais bem preparados para

este propósito (Kaufman, 1994, Figueiredo, 2002, Cunha, 2000).

A autora da adaptação do WISC III realizou várias melhorias e muitos dos seus ítens

foram revistos e alterados, mas a estrutura básica das escalas anteriores manteve-se, como

também a consistência dos requisitos psicométricos, como apresenta o manual do teste

(Wechsler, 2002), em amostragem de padronização bastante representativa (N = 2.200). Outro

ponto altamente significativo que a escala adaptada WISC III oferece é que, além dos dados

referentes às escalas de QI, foram incorporados à análise clínica, resultados dos quatro escores

fatoriais, ampliando a interpretação dos domínios cognitivos da criança. Estudos e pesquisas

têm sido realizados com grupos especiais com os agrupamentos do tipo ACID e SCAD entre

outros que favorecem o levantamento de hipótese nos quadros de disfunções cognitivas de

varias ordens como distúrbios neurológicos, problemas de aprendizagens etc., facilitando a

investigação do quadro patológico apresentado pela criança. Entretanto, Figueiredo (2000) faz

uma ressalva muito importante na utilização da escala, o de utilizá-la com precaução para os

grupos especiais, pois a escala carece ainda de maiores investigações, nesta área clínica

quanto às características psicométricas deste instrumento.

Conforme Antunha (1996), num processo de avaliação neuropsicológica, o

examinador deve estar atento às investigações nas áreas de conexões neuronais existentes na

região pré-frontal com as outras áreas do cérebro. Diz que “estas conexões são bidirecionais,

aferentes e eferentes, isto é, pertencem a circuitos que se dirigem ao cérebro, ou, ao

contrário, partem do cérebro” (p.121). A autora exclarece que as conexões mais importantes

são realizadas pelo tronco cerebral em suas partes superiores, juntamente com as estruturas

talâmicas.

A autora, faz uma relação de atividades informais que podem ser altamente

auxiliadoras na investigação do funcionamento do sistema nervoso. Da relação destacada por

Antunha, algumas atividades são encontradas nos subtestes do WISC III (2002) como:

1. Quebra-cabeças com cubos- Subteste de Cubos – Um conjunto de padrões

geométricos bidimensionais, feitos com cubos ou impressos, que a criança

reproduz usando cubos de duas cores.

2. Montagem de peças - Subteste Armar Objetos: Um conjunto de quebra-cabeças

de objetos comuns, cada um apresentado em configuração padronizada, que a

criança junta para formar um todo significativo.

Para os desempenhos destas tarefas, Antunha fala do envolvimento do comportamento

motor, as praxias construtivas. Explica que esses domínios não envolvem somente as áreas

posteriores do cérebro: occípito-parietais, mas também as áreas frontais. Diz, ainda, que estas

provas requerem uma organização programada, que devem obedecer a uma organização

seqüencial . Analisa estas provas relacionando-as com as funções do hemisfério direito devido

às exigências vísuo-espaciais, embora necessitem também do raciocínio abstrato para realizar

a tarefa solicitada de forma integrada. Com base nessas constatações de Antunha, a

pesquisadora infere, como exemplo, as áreas que envolvem gnosias visuais (como as regiões

occípito-parietais), destacando os Subtestes do WISC III como: “Armar objetos”, que

propõem a solução de quebra-cabeças e o “Completar Figuras”, que propõem a identificação

do elemento em falta numa figura. 1.1.3 As Funções Mentais Superiores

A utilização das escalas Wechsler de inteligência para criança, no processo de

investigação das funções cognitivas, envolve a execução de tarefas que estão associadas a

diferentes subtestes que avaliam diversos domínios das funções mentais superiores.

Embasando-se, teoricamente, em literatura sobre os estudos psicológicos e

neuropsicológicos realizados com esta escala, tendo como ponto focal às funções corticais,

Kajihara (1993) realizou um importante estudo detalhado dos referenciais teóricos para a

investigação das funções corticais superiores através do WISC, a partir de Luria, que deixou

um legado altamente significativo para os estudos e pesquisas envolvendo a equação cérebro-

comportamento.

Antunha (1998) destaca o modelo neuropsicológico de teoria – diagnóstico -terapia,

uma maneira de realizar uma análise fatorial da atividade cerebral, segundo estudos baseados

nos trabalhos de Luria, denominado por ele de análise sindrômica ou seja, um canal

facilitador para a obtenção das informações de um jeito objetivo e referente de entender os

danos e disfunções de áreas complexas da organização funcional do cérebro humano,

caracterizando esse entendimento a partir do pressuposto da atividade do cérebro em ação,

solicitando, assim, a participação de todos os sistemas cerebrais. A autora esclarece, ainda,

que Luria demonstrou através da sua teoria que o cérebro desempenha tarefas de forma

integrada e hierárquica, A qualidade na execução destas tarefas depende exclusivamente da

massa ativa do tecido excitado. O resultado destes pressupostos é a evidência de um sistema

funcional integrado em que ocorre a localização dinâmica de funções, com cada área cerebral

desempenhando seu próprio papel. Luria (1973) refere que estas áreas consistem de três zonas

corticais: primárias (projeção) que recebem os impulsos ou mandam impulsos para a periferia;

secundárias (projeção e associação), onde a informação recebida é processada e terciárias

(zonas de overlapping), responsáveis pela conjugação de várias áreas corticais. Dessa

maneira, Luria (1973) nos traz a visão do cérebro em ação, estabelecendo as relações entre as

funções psicológicas e o funcionamento cerebral considerando o cérebro como um sistema

interrelacionado a partir das três unidades funcionais.

Sintetizamos nos Quadros 11, 12 e13 o funcionamento das três unidades funcionais de

Luria, a partir do esquema organizado por Fonseca (1995, p.164) sobre o assunto,

objetivando, didaticamente, clarificar a teoria de Luria. Destacamos, ainda, além da ótica de

Fonseca, outros grandes estudiosos brasileiros da abordagem deste ilustre neuropsicológo:

Antunha, (1994; 1996); Lefèvre (1989; 1996); Machado (2000). Antes, porém, com o

propósito de entender melhor a dinâmica cerebral integrando e inter relacionando as funções

cognitivas, de uma forma didática, mostraremos a arquitetura cerebral (Figura 1)7, divisão do

córtex cerebral em Lobos (Figura 2)8, suas funções especializadas (Figura 3)9 e as funções

cognitivas: memória, função motora, atenção e linguagem.

7 http://www.epub.org.br/cm/home.htm. Consulta em novembro/03 8 http//www.epub.org.br/cm/01/arquictet/lobos.htm. Consulta em novembro/03 9 http://www.epub.org.br/cm/home.htm. Consulta em novembro/03

Figura 1 - Arquitetura do Cérebro

Fonte: Cardoso, 1997 in Cérebro&Mente

Cardoso (1997), relata que os processos biológicos pelos quais nos movemos,

pensamos, percebemos, aprendemos, lembramos, entre outros, são reflexões das funções

cerebrais. O Cérebro é constituído por neurônios (ou células nervosas) e células gliais.

Esclarece que as células nervosas comandam a motricidade, a sensibilidade e a consciência;

as células gliais sustentam e mantém vivos os neurônios. Ele integra informação sensorial e

dirige respostas motoras.

A autora comenta a Figura 2, de forma didática, mostrando através do Quadro 9 o

funcionamento do córtex cerebral e a estrutura topográfica das diversas áreas, com limites e

devidas funções. Sobre as funções especializadas do córtex cerebral, Cardoso (1997), explica

a existência e distinções das diversas áreas, especificando as suas fronteiras e funções

relativamente definidas. Pontua que a diferença entre elas reside na espessura e composição

das camadas celulares e na quantidade de fibras nervosas que chegam ou partem de cada uma.

Esclarece que o sistema nervoso é um todo único. Porém, as subdivisões aqui

abordadas, em partes prestam-se para entender melhor o funcionamento de determinadas

áreas cerebrais e de como elas estão diretamente ligadas a determinadas funções. Assim, são

distinguidas as áreas motoras principais, as áreas sensitivas principais, centros encarregados

da visão, audição, tato, olfato gustação e assim por diante.

Figura 2 - Divisão do Córtex Cerebral em Lobos Cerebrais

Fonte : Cardoso, 1997 in Cérebro & Mente

Quadro 9 - Estruturas e Funções Cerebrais

ESTRUTURAS CEREBRAIS

FUNÇÃO

LOBO FRONTAL (localizado a partir do sulco central para a frente)

Responsável pela elaboração do pensamento, planejamento, programação de necessidades individuais e emoção.

LOBO PARIETAL (localizado a partir do sulco central para trás )

Responsável pela sensação de dor, tato, gustação, temperatura, pressão. Estimulação de certas regiões deste lobo em pacientes conscientes, produzem sensações gustativas. Também está relacionado com a lógica matemática.

LOBO TEMPORAL (abaixo da fissura lateral)

É relacionado primariamente com o sentido de audição, possibilitando o reconhecimento de tons específicos e intensidade do som. Tumor ou acidente afetando esta região provoca deficiência de audição ou surdez. Esta área também exibe um papel no processamento da memória e emoção.

LOBO OCCIPITAL (se forma na linha imaginária do final do lobo temporal e parietal)

Responsável pelo processamento da informação visual. Danos nesta área promove cegueira total ou parcial.

LOBO LÍMBICO (ao redor da junção do hemisfério cerebral e tronco encefálico)

Está envolvido com aspectos do comportamento emocional e sexual e com o processamento da memória.

Fonte: Adaptadação da Figura 2 dos lobos cerebrais e suas funções, realizada por Cardoso (1997)10

Funções especializadas do Córtex Cerebral

Cardoso (1997), correlaciona as funções especializadas no córtex cerebral, destacando

as áreas de associação11 conectadas as várias áreas sensoriais e motoras (Quadro 10)

Figura 3 - Funções especializadas no córtex cerebral

Fonte: Cardoso, 1997 in Cérebro&Mente

Quadro 10 - Correlação entre Áreas Corticais e suas Funções

Área Cortical Função

Córtex Motor Primário (giro pré central) Iniciação do comportamento motor voluntário

Córtex Somatosensorial Primário Recebe informação tátil do corpo (tato, vibração, temperatura, dor)

Córtex Pré-frontal Planejamento, emoção, julgamento

Córtex de Associação Motor (área pré-motora) Coordenação do movimento complexo

Centro da Fala (Área de Broca) Produção da fala e articulação

Córtex Auditivo Primário Detecção da intensidade do som

Área de Associação Auditiva Processamento complexo da informação auditiva e memória

Área de Associação Sensorial Processamento de Informação Multisensorial Área de Associação Visual Processamento complexo da informação visual,

10 Cardoso (1997) in Cérebro&Mente

11 Áreas de Associação: “são importantes na manutenção de atividades mais elevadas no homem, ainda que não seja possível localizar qualquer faculdade mental específica ou fração da experiência consciente. Afasias ou defeitos na fala resultantes de lesões corticais ilustram a significância das áreas de associação. Em indivíduos destros elas são produzidas por lesões no hemisfério esquerdo (o hemisfério dominante)” (Cardoso, 1997).

percepção do movimento Córtex Visual Detecção de estímulo visual simples Área de Wernicke Compreensão da linguagem Fonte: Adaptadação da Fig.ura 2, realizada por Cardoso (1997, in Cérebro&Mente 1.1.3.1 As Funções Cognitivas - memória, função motora, atenção e linguagem

A partir das definições dos conceitos de memória, função motora, atenção e linguagem

e pela importância destas funções cognitivas no quadro sintomático apresentados, tanto na

literatura quanto na avaliação dos meninos com Distrofia Muscular de Duchenne (DMD),

faremos uma explanação adicional destas funções, que a seguir, de forma breve, seram

mencionadas com evidências recentes e atualizadas, segundo os estudos e pesquisas de

Gazzaniga et al 2002, Lent (2001) e outros.

1.1.3.1.1 Os Domínios da Memória

Segundo Gil (2002), a memória, uma das principais funções cognitivas, situa o ser

humano em seu contexto. Para tal, trata de sua trajetória e de sua atualidade. Esses dois

aspectos se entrelaçam formando dois eixos, sendo um, o eixo seqüencial ou diacrônico,

inscreve a memória na abscissa do tempo histórico, e o outro, o sincrônico, no presente.

Ambos atrelam-se a diferentes domínios em que a memória atua. O autor destaca que esses

eixos se entrelaçam de maneira dinâmica e processual, sendo que a memória em ação, atua

numa forma múltipla, podendo processar-se e manifestar-se de várias maneiras, partindo,

contudo sempre de uma internalização que é processada pelo cérebro. Assim, inicialmente,

procede absorvendo, selecionando e refinando as informações oriundas através dos órgãos dos

sentidos; procede a seguir, ao armazenamento dos conteúdos no córtex cerebral, num

conjunto de neurônios, nas redes que representam o suporte das informações responsáveis

pela estocagem de todo material e por , a habilidade de acessar as informações estocadas.

Este princípio ativo do ato de recordar, segundo Luria (1983), faz parte de um sistema

complexo, altamente organizado, funcionando em concerto no córtex, com estruturas

subjacentes, sendo que cada um desses sistemas dá sua própria contribuição específica para a

organização dos processos mnêmicos. Destaca, ainda, que a destruição ou mesmo o estado

patológico de qualquer um desses sistemas deve levar a um distúrbio no curso dos processos

mnêmicos, sendo que o caráter desse distúrbio varia de acordo com o sistema cerebral

afetado. Portanto, existem diferentes tipos de memórias e determinadas regiões cerebrais são

mais voltadas para alguns tipos do que para outros.

Sintetizamos os autores acima através da visão da Lezak (1995), que descreve a

memória como um sistema complexo que armazena, retém e recupera algumas exposições

prévias de acontecimento ou experiência vivida pelo ser humano. Destaca que as atividades

mentais que as pessoas geralmente denominam “memória” envolvem um funcionamento

planificado nas pessoas organicamente sem distúrbios. Porém, os padrões se modificam

quando existe uma perturbação do nível de eficiência, seja de ordem emocional, deterioração

patológica do cérebro, lesão, ou ainda outras causas. As disparidades freqüentemente

aparecem entre as várias funções que ela desempenha. Mas, para identificar essas diferenças

de padrões é necessário testá-la em seu processamento, para, assim, obter suas distinções

anatômicas e funcionais.

A autora alerta para que o uso do mesmo termo genérico para identificar algumas

atividades mentais muito diversas, referentes à memória, pode criar confusão. Exemplifica

dizendo que muitos pacientes dizem ter dificuldades de memória e não as têm, outros acham

que têm boa memória, porque as primeiras memórias são mais fáceis de recuperar, entretanto

outras estão prejudicadas; fala ainda daqueles que reclamam de problemas de memória, mas

têm desordem da atenção. Destaca, ainda, que, quando se realiza um exame de memória, deve

-se investigar, no mínimo, a retenção imediata (retenção de muito curto prazo), mas com

interferência; deve-se avaliar aprendizagem em termos de extensão de memória recente,

verificando a capacidade de aprendizagem do material armazenado e a eficiência de

recuperação tanto da memória recente, quanto a de longo prazo.

Estes múltiplos modelos de funções da memória, aqui relatados, são sistemas

funcionais com especificidades diferentes e complementares. A autora, finaliza sinalizando

que as desordens de memória devem ser consideradas conforme sua correta designação,

devendo-se manter as distinções terminológicas usadas e existentes na literatura científica.

Estas distinções terminológicas mais precisas e específicas da memória ajudarão o

clínico no momento da avaliação do paciente.

Funcionamento da Memória

Para abordarmos o funcionamento da memória inicialmente precisamos estabelecer a

maneira como ela é evocada pelo cérebro. Essa forma, segundo Squire (1987), citado por

Gazzaniga (2002), acontece através do processo de aprendizagem, o meio pelo qual

adquirimos novas informações, e a memorização se refere à persistência do aprendizado num

estado que possa ser revelado mais tarde. Aprendizado, então, tem um produto posterior ao

qual nos referimos como memória. Em outros termos, o aprendizado acontece quando a

memória é criada ou é forçada por repetição. O aprendizado, não é, necessariamente, um

processo consciente, pode ocorrer com a simples exposição à informação ou a uma tarefa.

Na leitura de Gazzaniga (2002), aprendizado e memória podem ser divididos em

estágios hipotéticos: Captação (encoding), armazenamento e recuperação. A captação tem

duas fases separadas: a aquisição registra as entradas em áreas sensoriais intermediárias

(buffer) e em estágios de análise sensorial, enquanto que a consolidação cria uma forte

representação no tempo. A armazenagem, resultado da aquisição e consolidação, cria e

mantém um registro permanente. A recuperação, utiliza a informação armazenada para criar

representações conscientes ou executar o comportamento aprendido como um ato motor.

Sistema de memória sensorial e curto prazo

A definição de memória implica em componente temporal. Quando nos recordamos o

fazemos para coisas de momentos, curtos períodos e longos períodos. Endel Tulving (1995)

apud Gazzaniga, (2002) descreveu algumas formas de memória como “Viagem mental no

tempo”. Desta forma, ele caracteriza memória pelo tempo de retenção da informação de

interesse.

Para Gazzaniga (2002), a memória sensorial tem duração de milisegundos de

segundos, como quando recuperamos o que acabamos de dizer ou para possibilitar, por

exemplo, a comunicação entre duas pessoas, na forma de dialógo.

Memória de curto prazo é associada à retenção acima de segundos a minutos. Isso

inclui estar lembrando o número do telefone enquanto faz-se uma rediscagem.

Memória de longo prazo é mediada em termos de datas ou anos – um elemento na

infância ou na última semana.

Memória sensorial

O autor refere-se à informação verbal auditiva, assim que apresentada parece persistir

como uma espécie de eco na cabeça, mesmo quando o sujeito não está muito atento.

Gazzaniga (2002) refere-se a este processo como memória sensorial ou traço de memória

sensorial (ou, ainda como registros sensoriais). Especificamente, para audição, como memória

ecóica. Na visão, como memória icônica (às vezes, armazêm icônico).

Memória de curto prazo: esquecendo em segundos

Para explicar a memória de curto prazo, o autor, evidencia os contrastes existentes

com memória sensorial. Atribui grande capacidade a memória sensorial, mas com traços

sensoriais de vida curta que não são considerados disponíveis no estado consciente, já a

memória de curto prazo é severamente limitada na capacidade, tem tempo de duração contado

em segundos a minutos e é, provavelmente, disponível para o estado consciente.

Gazzaniga (2002) cita os psicólogos Richard Atkinson e Richard Shiffrin (1968), que

elaboraram os detalhes do modelo modal para a memória de curto prazo (Figura 4).

Figura 4 - Modelo Modal para memória de curto Prazo

Fonte – Gazzaniga (2002, p.312)

Entradas Sensoriais

Registro Sensorial

Memória de Longo Prazo

Memória de Curto Prazo

Atenção

Ensaio

Figura 4 adaptada pela pesquisadora

Neste modelo a informação é, primeiro, armazenada na memória sensorial. Itens

selecionados por processos intencionais podem movê-la para armazenagem de curto prazo e,

daí, se o item é ensaiado, ele pode ser movido para a memória de longo prazo.

Gazzaniga (2002) refere que nos anos 70, Alan Baddelley e Hitch propuseram o

modelo da memória de trabalho formada por três partes: um sistema central executivo

(atencional) e dois sistemas auxiliares ou escravos, o loop fonológico e o esquema vísuo-

espacial. Evidências sobre a natureza distinta desses subsistemas, primeiramente, vêm a partir

de estudos de pacientes com lesões específicas no cérebro. Lesões do girus supramarginal

esquerdo (Brodmann área - 40, ver Figuras 5 e 6) indicam déficits na memória fonológica de

trabalho.

Figura 5 - Áreas de Brodmann Figura 6 - Áreas de Brodmann

Fonte - Gazzaniga (2002, p.313) Fonte – Gazzaniga (2002, p.313)

Pacientes com lesões nessa área têm reduzidos “spans” da memória auditiva-verbal;

eles não podem manter grupos de palavras na memória de trabalho. O processo de ensaio da

alça fonológico envolve parte da região pré-motora esquerda (área 44). Assim, consistida da

rede do hemisfério esquerdo dos lobos frontal lateral e parietal inferior, subservem a memória

de trabalho fonológico. Estes déficits na memória de trabalho, para material auditivo-vebal

(dígitos, letras, palavras), não têm sido detectados como associados a déficits na percepção ou

produção da fala.

O esquema vísuo espacial é comprometido por lesões na região parieto occipital de

ambos hemisférios, mas lesões no hemisfério direito produzem déficits mais severos na

memória visuoespacial de curto prazo. Paciente com lesões na região parieto-occipital tem

dificuldades com tarefas não verbais da memória de trabalho visuo espacial, como reter e

repetir a seqüência de blocos tocados por outra pessoa. Lesões similares ocorridas no

hemisfério esquerdo podem levar a prejuízo na memória de curto prazo para material

lingüístico apresentado visualmente.

Modelos de Memória de Longo Prazo

Informações mantidas por um tempo significativo são referidas como memória de

longo prazo. Gazzaniga (2002) destaca que a memória de longo prazo tem duas subdivisões

que classifica como principais: memórias declarativas e não-declarativas.

Memória declarativa refere-se ao conhecimento ao qual temos acesso consciente,

incluindo conhecimento pessoal e do mundo. Em contraste, memória não-declarativa refere-

se ao conhecimento ao qual nós temos acesso de forma não consciente, como habilidades

motoras e cognitivas (conhecimento procedimental), percepção primária, comportamento

simples aprendidos que derivam do condicionamento, hábitos ou sensibilidade. A essencial

relação entre as formas de memória de longo prazo está sumarizada na Figura 7.

Figura 7 - Relação entre formas de Memóaria de Longo Prazo

Fonte – Gazzaniga (2002, p.314)

MEMÓRIA

Figura 7 adaptada de Gazzaniga (2002, p.314)

De forma geral, teorias da memória incluem duas principais distinções sobre como nós

aprendemos e retemos conhecimento. O primeiro é que a memória pode ser definida pelo

tempo de retenção. Desta forma, os autores têm identificado memória sensorial, memória de

curto prazo ou de trabalho e memória de longo prazo. O segundo principal conceito envolve

as idéias de que memórias podem ser caracterizadas por seu conteúdo e que diferentes tipos

de informação podem ser parcialmente ou completamente retidas em sistemas de memórias

distintos. A questão que permanece é se estes diferentes sistemas de memória são apoiados

por diferentes circuitos neurais e sistemas no cérebro.

Lent (2001) destaca a organização dos processos mnemônicos. Inicialmente a

aquisição: entrada de um evento qualquer como um objeto, um som, um acontecimento, um

pensamento, uma emoção, uma seqüência de movimentos. Os sistemas neurais captam o

evento interligado-o à memória. O autor relata que estes eventos podem surgir tanto no

Memória de Longo Prazo

Memória de Curto Prazo Memória Sensorial Memória de curto prazo ou de trabalho

Memória Declarativa (memória explícita)

Memória não declarativa (Memória implícita)

Eventos (memória episódica)

Fatos (memória semântica)

Experiências Pessoais

Especificas Vindas um particular

tempo e local

Conhecimento de mundo;

conhecimento de objetos;

conhecimento da linguagem;

conc.primitivos

Lobo temporal Medial Diencéfalo médio

Neocórtex especializado O córtex Pré-Frontal

Memória Procedural

Sistema de Representação

perceptiva

Condicioa-mento

clássico

Aprendizado não

associativo

Habilidade (motora e cognitivas)

Perceptual primário

Resposta Condicionada

Entre dois estímulos

Habituação e sensibilização

Gânglio Basal e

Cerebelo

Neocortex perceptivo

e de associação

Músculo esqueletal

Passagens Reflexas

mundo externo quanto interno do sujeito, passando por um processo de seleção que busca

previlegiar aspectos significativamente relevantes para a cognição, emoção e os mais

focalizados pela atenção marcados por fatores sensoriais ou aqueles priorizados através de

critérios desconhecidos.

No passo seguinte, Lent (2001) destaca o armazenamento como produto selecionado

de um evento que pode ter a duração de muitos anos, algumas vezes por segundos. Esta

dinâmica faz parte do processo de retenção da memória. Relata que a retenção nem sempre é

permanente. Quando desaparecem, é o esquecimento. Entretanto, o tempo e a importância que

o sujeito dá para a aquisição da informação interfere na memorização e sofre variações de

indivíduo para indivíduo.

O autor cita alguns estudos realizados por psicólogos sobre a capacidade de retenção

do indivíduo, sinalizando que este domínio se estrutura conforme os tipos e subtipos da

memória utilizada (Quadro 14). Enfoca que eles também organizaram este processo

classificando-o conforme as características inerentes a cada etapa do processo de

memorização. O trabalho classificatório “se mostrou importante, pois se verificou que os

tipos de memória são operados por mecanismos e regiões cerebrais diferentes”(p.593).

Quadro 14 - Tipos e Características da Memória

Tipos e Características da Memória

Tipos e Subtipos Características

(1) Ultra-rápida

Dura de frações de segundos a alguns segundos; memória sensorial

(2) Curta duração

Dura minutos ou horas, garante o sentido de continuidade do presente

Quanto ao tempo de

reação

(3) Longa duração

Dura horas, dias ou anos, garante o registro do passado autobiográfico e dos conhecimentos do indivíduo

(1) Explícita ou declarativa

Pode ser descrita por meio de palavras

Episódica Tem uma referência temporal; memória de fatos seqüenciados.

Semântica Envolve conceitos atemporais; memória cultural

(2) Implícita ou não declarativa

Não pode ser descrita por meio de palavras

De representação perceptual

Representa imagens sem significado conhecido; memória pré-consciente

De procedimento Hábitos, habilidades e regras

Associativa Associa dois ou mais estímulos (condicionamento clássico), ou um estimulo a uma certa resposta (condicionamento operante)

Não associativa Atenua uma resposta(habituação ou a aumenta (sensibilização) através da repetição de um mesmo estímulo

Quanto à natureza

(3) Operacional Permite o raciocínio e o planejamento do comportamento

Fonte: Lent, R., 2001, p. 593.

1.1.3.1.2 Função Motora

O sistema motor possui um comando superior organizado hierarquicamente

conhecido como centro ordenador do córtex e regiões subcorticais, que dirige as ações

contateis das unidades motoras pelas das vias descendentes Estas são formadas por dois

sistemas fundamentais: o sistema medial e sistema lateral. O primeiro, reúne as vias que

controlam o equilíbrio e a postura, comandando essencialmente os músculos do eixo central

do corpo (coluna vertebral) é o que possui comunicação com os membros, por exemplo, os

ombros, e o segundo, reúne as vias de comando dos movimentos voluntários, especialmente

os realizados por partes mais distais dos membros, por exemplo, mãos, pés e braços. (Lent,

2001)

O organismo resiste à ação da gravidade e é capaz de realizar movimentos sincrônicos

e coordenados com várias de suas partes. Os núcleos do tronco encefálico modulam os

reflexos de estiramento, especialmente permitindo a manutenção de um tônus muscular

constante, restaurado a cada momento, para garantir a postura. Os núcleos do tronco

encefálico coordenam reações posturais, seqüências reflexas que controlam a posição do

corpo frente ao ambiente.

O corpo, também, deve-se orientar de acordo com os estímulos visuais e auditivos

oriundos do mundo externo. As respostas mais rápidas diante destes estímulos são os

movimentos oculares, mediados pelo mesencéfalo e pelo córtex cerebral; por último, a

estabilidade das cenas visualizadas e fixadas em qualquer objeto do mundo externo, mediante

o desvio do olhar tem, juntamente, o movimentos da cabeça e do corpo que acompanham os

olhos para que haja as respostas adequadas para cada situação.

Com um corpo estruturado, em equilíbrio, estável tanto em posição estática, quanto

em movimentos voluntários, que representam a liberdade de expressão, podem ser realizadas.

Caracterizam-se por serem movimentos planejados , delineados e

comandados por variadas regiões do córtex motor no lobo frontal, pela analogia

representativa do corpo humano (Homúnculo de Penfield), permitindo que a força, a

velocidade a amplitude e a direção de cada movimento possam ser previamente

executadas sob o comando dos neurônios motores (Figura 8).

Figura 8 - Homúnculo de Penfield

Fonte: Lent, 2001, p. 398.

Todo esse complexo motor é realizado pelo córtex motor no cérebro e está diretamente

assessorado pelo cerebelo e núcleos da base (Figura 9), que guiam a execução das contrações

musculares, as quais foram solicitadas aos ordenadores medulares, possibilitando a realização

dos movimentos harmônicos e sincronizados.

Figura 9 – Comunicação do córtex cerebral com as regiões subcorticais

Fonte: Lent, 2001, p.412

1.1.3.1.3 Atenção

Pode-se conceituar a atenção, segundo Lent (2001), como focalizar a consciência,

concentrando os processos mentais em uma única tarefa principal, colocando as demais em

segundo plano.

Lent (2001) ressalta dois aspectos principais da atenção:1) a criação de um estado

generalizado de sensibilização, denominado alerta ; 2) visualização desse estado sobre a ótica

de determinados processos mentais e neurobiológicos. Prossegue, ainda, referindo a atenção

sensorial como percepção seletiva.

O autor cita o americano Michael Posner, o qual desenvolveu um método com a

finalidade de mediar a atenção visual. O pesquisador pode, então, medir o tempo de reação do

examinado, tendo a liberdade de variar em dois aspectos: 1) as relações tempo e espaço entre

a pista direcionadora e o estímulo alvo; 2) o método de registro das respostas do examinado.O

método também é conhecido como Cronometria Mental, podendo ser utilizado para mediar,

além da percepção seletiva visual, outras funções como, por exemplo, a percepção seletiva

auditiva.

Lent (2001) reforça que, tendo os instrumentos necessários para estudar a percepção

seletiva, os neuropsicólogos e neurofisiologistas têm a possibilidade de responder a três

questões : 1) se a atenção influencia a percepção tornando-a seletiva; 2) o modo como esse

processo ocorre; 3)os mecanismos essenciais envolvidos nessas operações.

O autor coloca que, inicialmente, foi possível perceber que existem diferentes tipos de

atenção. Na atenção explícita ou aberta, o foco da atenção coincide com a focalização visual.

Os movimentos do foco atencional, neste caso, estão atrelados aos movimentos oculares. A

seleção dos objetos a serem percebidos depende do seu posicionamento no centro da fóvea.

Mas, muitas vezes, o foco de atenção não coincide com o olhar, caracterizando a atenção

implícita ou oculta. Neste caso, os mecanismos que possibilitam a seleção de estímulos

operam nas regiões vizinhas ao centro da fóvea, ou mesmo na periferia do campo visual. Os

objetos a serem percebidos, então, não são selecionados apenas pelo local onde tendem a

aparecer, mas também por outros parâmetros.

Segundo Lent (2001), a atenção explicita tende a ser automatizada. Sem a nossa

percepção, a atenção pelo ambiente se desloca a medida que movimentamos os olhos. Temos

o controle voluntário do olhar, sendo que o foco de atenção segue conjuntamente. Podemos,

também, movimentar o foco atencional livremente pelas regiões vizinhas do campo visual,

mesmo quando o olhar está fixo em um ponto.

O método de Poser, coloca Lent (2001), permite estudar ambas as formas de atenção.

No caso da atenção explícita, pode-se alterar o tempo entre o aparecimento da pista

direcionadora e a ocorrência do estímulo alvo.Verificou-se que quando esse tempo aumenta, o

tempo de reação também se prolonga. Sugere-se, então, que o examinado não mais estivesse

prestando atenção àquele local. A repetição desse fenômeno é denominado Extinção.

Citando Posner, Lent (2001) pontua um modelo sobre as etapas da atenção. O

indivíduo alerta, inicialmente, tem sua atenção centrada em algo. A seguir, um outro estímulo

o atrai, isto é, ocorre desvinculamento do alvo inicial, deslocando o foco atencional e novo

atrelamento da atenção no novo alvo, seguida ou não de movimentos oculares

correspondentes.

O autor cita os experimentos de registro de potenciais do EEG e campos magnéticos

relacionados a eventos, os quais mostraram um aumento da amplitude desses sinais quando

existia a focalização atencional. Conclui-se, então, que a seleção perceptual resulta de um

mecanismo facilitador das respostas neuronais, e que tal mecanismo ocorre em todas as áreas

corticais do sistema visual,tanto nas áreas sensoriais como nas associativas.

Finalizando, Lent (2001) coloca que o modelo prevalente pelo qual explicaria o

funcionamento das vias neurais da atenção envolve a seleção – por facilitação das respostas

neuronais – de alguns aspectos do estímulo. A seleção atencional ocorreria precocemente, nos

primeiros estágios da percepção, ou tardiamente. E esse processo, associado á memória, ao

raciocínio e á emoção, seria utilizado pelo indivíduo para orientar a sua postura.

1.1.3.1.4 Linguagem

Pereira et al (2003) conceitua a linguagem como uma função complexa, constituída

por um conjunto de processos que permite a comunicação. É a capacidade de armazenar,

evocar e combinar símbolos em uma permuta inesgotável de expressões que permite a

elaboração do pensamento.

Os autores citam o modelo clássico da linguagem, conhecido e baseado no estudo de

doentes afásicos, com diferentes lesões cerebrais. Segundo este modelo, há uma área frontal

expressiva para planejamento e execução da fala e movimento de escrita. designada por área

de Broca (1861) e uma área posterior, receptiva, para análise e identificação dos estímulos

lingüísticos sensoriais, conhecida por área de Wernicke (1874).

Segundo Pereira et al (2003),a expressão da linguagem requer processos complexos

em que interfere a informações sensoriais visual e auditiva, a atenção, a realização de

operações comparativas e outras operações sobre a informação obtida, a seleção de uma

resposta e expressão desta.A linguagem é uma função que está relacionada a outras funções

como audição, visão, atenção, memória e função motora, necessária para produção dos sons,

os quais são agrupados em frases com determinado sentido ou significado.

No processo da linguagem, os autores consideram, então: 1) Fonética – que constitui o

processo que comanda a formação e percepção dos sons falados; 2) Fonologia – conjunto de

regras específicas da linguagem, através das quais os sons são representados e manipulados

permitindo a produção de palavras; 3) Semântica – que permite atribuir um sentido as

palavras; 4) Sintaxe- permite utilizar as palavras com o conhecimento do seu sentido para

formar frases.

Pereira et al (2003) colocam que as principais áreas cerebrais ativadas na execução da

linguagem são:

I) Área de Broca – ocupa a circunvolução frontal inferior do hemisfério dominante.

Corresponde à área 44 de Brodmann, e as margens das áreas 6, 12, 45 e 47. Constitui o

componente sintáctico-articulatório da linguagem. Gera sinais para a musculatura (dependente

do córtex motor) produzir sons significativos. A lesão desta área provoca dificuldade na

produção / articulação das palavras, mantendo a capacidade musical (hemisfério direito),

permanecendo uma boa compreensão da linguagem falada e escrita.

É conhecido o fenômeno da plasticidade neuronal, em que lesões de crescimento lento,

levam a um deslocamento das áreas funcionais para outras áreas anatômicas, podendo existir

uma mudança para o hemisfério oposto.

II) Área de Wernicke – localiza-se no segmento posterior do giro temporal superior, na

fase dorsal, logo atrás da circunvolução de Heschl e adiante do giro angularis. Correspondem

as áreas 22, 37, 39 e 40 de Brodmann (Figuras 10 e 11), contituindo o componente léxico-

semântico da linguagem.

Figura 10 – Áreas de Brodmann Figura 11 – Áreas de Brodmann

Visão lateral do hemisfério esquerdo Visão medial do hemisfério direito

Fonte: Gazzaniga (2002, p. 73) Fonte: Gazzaniga (2002, p. 73)

Nos testes de decisão semântica são requisitados sistemas de atenção, memória de

trabalho, processos sensoriais e sistemas de resposta motora. São habitualmente utilizados

estímulos auditivos que estimulam o córtex auditivo.

Citando Dérmonet, Price et al e Pereira et al, destaca que em um processo semântico

estão envolvidas, principalmente, quatro áreas corticais no hemisfério esquerdo:

1. Região temporal póstero-ventral, que inclui parte do giro temporal médio,

inferior, fusiforme e parahipocampo;

2. Uma grande região pré-frontal, que inclui os giros frontal superior, inferior,

parte do giro frontal médio e giro cingular anterior;

3. Giro angularis;

4. Região peri-esplênica, incluindo o giro cingular posterior e a porção ventral do

pré-cuneo.

III) Área de Dronker – está localizada no giro pré-central da insula. A lesão desta área

se relaciona com a apraxia da fala, isto é, com a programação da musculatura da fala para a

produção de sons na ordem e no tempo corretos. Há uma manutenção da percepção da

linguagem, permitindo o reconhecimento e percepção dos sons falados, entretanto com erros

articulatórios, reconhecidos pelos próprios doentes. Os erros articulatórios são de pequena

intensidade, aproximando-se da palavra pretendida, diferentemente da apraxia oral, na qual há

dificuldade no planejamento e execução de movimentos musculares orais voluntários, embora

os movimentos automáticos estejam preservados.

IV) Facículo arqueado – compreende um feixe de fibras que conecta as áreas de

Wernicke e Broca (Figura 12), localizando-se entre BA22 e BA44 (ver Figura 10 e 11). As

lesões nesta região caracterizam uma afasia de condução, onde as áreas de Wernicke e Broca

estão intactas (figura 13) . Há uma correta articulação e compreensão das palavras, mas

incapacidade de repetição das mesmas, estando preservada a capacidade de repetição de

números.

Figura 12 Repetição da palavra falada Figura 13 - Componentes chaves do segundo modelo Wernicke-Geschwindgs sistema de linguagem – Hemisfério Esquerdo

Fonte: Bear et al. , 2001, p.647 Fonte: Bear et al., 2001, p. 642

Após termos resvisto aspectos da dinâmica cerebral e sua integração com funções

cognitivas, passemos a abordagem do sistema funcional de Luria.

Nos Quadros 11, 12 e 13 são mostrados sínteses esquemáticas, de forma didática do

funcionamento do sistema integrado de Luria, com as características gerais das três unidades

funcionais (blocos) e o interrelacionamento com as funções cognitivas que envolvem

diretamente este sistema na aquisição do processo de aprendizagem, facilitando a visualização

da dinâmica do cérebro em ação e em desenvolvimento. Nos quadros também aparecem as

estruturas cerebrais anatômicas e sugerem recursos terapêuticos que poderão ser trabalhados

com o sujeito.

Os autores destacados, Antunha e Lefèvre, ressaltam que o neuropsicólogo para

compreender e interpretar uma lesão cerebral precisa partir do conhecimento da dinâmica do

cérebro, e principalmente de cada zona cortical que está sendo investigada. A área específica

deve ser explicada e relacionada com a organização total dos sistemas funcionais. O

examinador tem a tarefa de saber qualificar a estrutura cerebral e sua dinâmica, percebendo

as diversas áreas cerebrais que estão envovidas nas realizações das ações comportamentais

que são solicitadas através dos estímulos desencadeados no momento da sondagem cognitiva

através dos testes.

Como se está discutindo a investigação cognitiva através de testes, em especial o

WISC III, cabe aqui destacar a análise neuropsicológica do funcionamento infantil realizada

por Antunha (1994), através dos seus estudos dos sistemas funcionais de Luria Essa autora

ressalta que diferentemente do adulto, o cérebro infantil está se desenvolvendo, seguindo os

processos maturacionais pertinentes a uma programação estruturada geneticamente, como

ocorre nas espécies em gerais.

Quando uma criança nasce, o seu sistema nervoso apresenta-se na fase de

premaduração. Entretanto o arcabouço do material neurônico, sua formação e os canais de

distribuição dos agrupamentos de neurônios estão praticamente distribuídos nas regiões que

responderam as necessidades do sistema.

No 7° mês de gestação, a criança já esta com o número de células que iram integrar a

estrutura do córtex cerebral, com dez mil milhões de células nervosas. O conteúdo neuronal

que vai dar sustentação e vascularização ao cérebro está em processo de organização espacial

prévia para adaptação desse ser no mundo: estilos ambientais, coordenação sensório-motora,

entre outras. O amadurecimento do sistema nervoso se constrói a partir da atuação da criança

no mundo, com a experiência ela vai organizando sua vida psíquica. De forma estrutural a

maturação faz parte do processo de mielinização, estendendo-se, após o nascimento, da

subcorticalidade à corticalidade, excitando a grande via piramidal que mantém conexão com

os analisadores perceptivos corticais.

Sobre a dinâmica cerebral infantil a autora explica que:

“....às funções frontais, bem como a encruzilhada têmporo-paríeto-occipital,

desempenham o papel mais importante na elaboração das funções superiores e, se a isto

ajuntarmos a informação de que a velocidade do aumento das regiões pré-frontais do

cérebro cresce acentuadamente na idade de três e meio a quatro anos e que a isto se segue

um segundo salto em torno da idade de sete a oito anos, podemos estabelecer com muita

segurança a base neuropsicológica do grande desenvolvimento mental encontrado na

meninice.....” (1996, pp.120-121.)

Quadro 11 - Síntese das Unidades Funcionais de Luria - bloco 1

CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS

UNIDADES FUNCIONAIS (BLOCOS)

SISTEMAS

ESTRUTURAS ANATÔMICAS

RECURSOS TERAPÊUTICOS

1° BLOCO

1° UNIDADE FUNCIONAL: -Situada no subcórtex; -está associada as áreas de projeção: as “áreas de projeção (primárias) recebem ou dão origem as fibras relacionadas diretamente com a sensibilidade e com a motricidade Machado (2000, p. 263)”. -Abrange o Tronco Cerebral especificamente a Formação Reticular, mantendo conexões com o córtex sendo estimulado pelos processos metabólicos: 1°) processos reguladores diretamente monitorados pelo hipotálamo (formação reticular do bulbo e do mesencéfalo integrado a este órgão); 2°) informações do meio externo desencadeando reflexo de orientação, o alerta diante das mudanças que o meio desencadeia; 3°) ativação intencional agindo na formação reticular, que se refere ao planejamento decisório seletivo de interesse pessoal, com núcleo no lobo frontal. -o sistema límbico também esta envolvido nesta dinâmica cerebral. FUNÇÃO GERAL DESTA UNIDADE: ativar o córtex cerebral regular o tônus para manter integra a capacidade atencional, a vigília e o domínio da informação proprioceptiva. (Antunha, 2002; Fonseca, 1995; Lefrèvre, 1996) SÍNTESE DAS UNIDADES FUNCIONAIS 1. Atenção; 2. Seleções das informações neurossensoriais; 3. Regulação e ativação: Vigilância e tonicidade; 4. Facilitação e inibição; 5. Controle da informação exterior; 6. Memória; 7. Seqüencialização temporal; 8. Modulação neurotônica e emocional. (Fonseca, 1995, p.164)

1. Formação Reticular (Substância Reticular): Influencia quase todos os setores do sistema nervoso central, o que é coerente com o grande número de funções que lhe tem sido atribuída: a)Controle da atividade elétrica cortical: sono e vigília; b) Controle eferente da sensibilidade; c) Controle da motricidade somática; d) Controle do sistema nervoso autônomo; e) Controle neuroendócrino; f) Integração de reflexos. Centro respiratório e vasomotor.( Machado, 2000, p.196) 2. Sistemas: Vestibulares/ proprioceptivos Informam sobre a posição no espaço das partes do corpo onde estão localizados, bem como da atividade muscular e do movimento das articulações. São responsáveis pelo sentido de posição e de movimento (Machado, 2000, p.300).

• Tronco cerebral: Interpõe-se entre a medula e o diencéfalo; dividi-se em: a)Bulbo, situado caudamente; b) Mesencéfalo, situado cranialmente; c) Ponte, situado entre ambos. (Machado, 2000, pp.43-45)

(Figura. Bear, 2001) • Estruturas talâmicas: - Situada no diencéfalo (Machado, 2000, p. 243) • Hipotálamo - Situado numa pequena região do diencéfalo, abaixo do tálamo (Machado, 2000, p.57) • Corpo caloso • Cerebelo

-- Metabólica; -Estimulação geral (multi e antigravítica, fisiognômica e polissensorial) (Fonseca, 1995)

Fonte: Adaptada de Fonseca, 1995, p.164, pela pesquisadora

Quadro 12 - Síntese das Unidades Funcionais de Luria - bloco 2

CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS

UNIDADES FUNCIONAIS (BLOCOS)

SISTEMAS

ESTRUTURAS ANATÔMICAS

RECURSOS TERAPÊUTICOS

2° BLOCO

2°UNIDADE FUNCIONAL: - Situa-se no neocórtex, - engloba as parte posteriores e subjacentes dos lobos occipital (visual), temporal (auditivo) e parietal ( sensibilidade geral -), áreas do córtex somestésico. -Regiões vinculadas as informações exteroceptiva e proprioceptiva: através da visão, da audição, do tato ocorre a análise, codificação e armazenamentos das informações vindas destas regiões, encarregadas de ajustarem todos os tipos de informações que chegam ao cérebro. - Todas estas áreas são formadas por áreas primárias com grande especificidade modal, recebendo os impulsos; -Especificidade modal: o lobo occipital sendo um centro para análise visual, não participa na decodificação de sinais acústicos, enquanto que o lobo temporal participa de forma somente específica na organização da informação visual; - organizações mais complexas até a terceira área são formadas por neurônios associativos, sendo responsável pela agregação dos diferentes analisadores na qual se dá a passagem da percepção concreta para pensamento abstrato. Funções fundamentais do processo cognitivos ( Lefèvre, 1996; Antunha, 2002) SÍNTESE DAS UNIDADES FUNCIONAIS 1. Processamento: Recepção e análise sensorial; 2.Organização espacial; 3.Simbolização esquemática; 4.Codificação da Memória (armazenamento); 5.Integração sensorial e perceptiva dos proprioceptores (tatilquinestésico) e telereceptores (visão e audição) (Fonseca, 1995)

Áreas associativas corticais (parte posterior): a. secundarias (unimodais): Sensitivas e motoras – estão relacionadas, embora indiretamente, com uma determinada modalidade sensorial ou com a motricidade. As conexões de uma determinada área de associação unimodal se fazem predominantemente com a área primária da mesma função.Ex:área de associação unimodal visual recebe fibras predominantemente da área visual primária ou área de projeção visual. (Machado, 2000. pp.263) “ Um neurônio que tenha recebido uma informação transmite esta a outros neurônios através de impulsos chamados de potenciais de ação esses sinais propagam-se na forma de onda ao longo do axônio do neurônio convertendo em sinais químicos nas sinapses, ponto de contato entre os neurônios” (Antunha, 1996 pp.119).

1.Córtex Cerebral Hemisférios Esquerdo e Direito; 2.Lóbulo Parietal (tatilcinestésico); 3.Lóbulo Occipital (visual); 4.Lóbulo Temporal (auditivo).

(Fonseca, 1995)

• Input sensorial específico;

• .Motricidade; • .Integração

sensório-motora;

• Estruturação perceptiva:

a) visuomotora b) auditivo-verbal

Fonte: Adaptada de Fonseca, 1995, p.164, pela pesquisadora

Quadro 13 - Síntese das Unidades Funcionais de Luria - bloco 3

CARACTERÍSTICAS GERAIS DAS

UNIDADES FUNCIONAIS (BLOCOS)

SISTEMAS

ESTRUTURAS

ANATÔMICAS

RECURSOS TERAPÊUTICOS

3° BLOCO 3°UNIDADE FUNCIONAL: abrange as regiões anteriores dos hemisférios cerebrais, lobo Frontal. -Relaciona-se intimamente com a formação reticular do tronco cerebral, suprida com canais de conexões ascendentes e descendentes; -As partes médio-basais podem ser consideradas como uma importante estrutura cortical sobreposta aos sistemas do tronco cerebral superior; - Mantém conexões importantes com o córtex motor e com as estruturas do segundo bloco; - Este lobo atinge o amadurecimento de suas estruturas durante o 4° e 5° ano de vida e seu desenvolvimento ocorre, geralmente, de maneira rápida, quando as aquisições da aprendizagem necessitam das primeiras formas de controle consciente do comportamento; - A dinâmica das funções , desse lobo, são de formas expressivas e não receptivas. -As áreas pré-frontais, são responsáveis pela planificação do comportamento. - De maneira geral este lobo é responsável pela organização da atividade consciente, através da programação, regulação e verificação do comportamento, pela execução e desempenho da atividade solicitada. Esta unidade funciona com as áreas de sobreposições que abrangem áreas pré-frontais e frontais). (Lefèvre, 1996; Antunha, 2002) SÍNTESE DAS UNIDADES FUNCIONAIS 1.Planificação; 2.Programação; 3.Intenção; 4.Síntese; 5.Execução; 6.Verificação 7.Correção 8.Seqüencialização das operações cognitivas (Fonseca, 1995).

1.Sistema piramidal (ideocinético) 2.Áreas associativas corticais terciárias (supramodais) do cérebro: a.Áreas pré-frontais: compreende a parte anterior não motora do lobo frontal : não se ocupam mais do processamento motor ou sensitivo, mas estão envolvidos com atividades psíquicas superiores como por exemplo, a memória, os processos simbólicos e o pensamento abstrato. Mantêm conexões com várias áreas unimodais ou com outras áreas supramodais. As áreas de projeção estão relacionadas com a sensibilidade, a motricidade, e as áreas de associação e de sobreposição estão relacionadas com funções psíquicas complexas: gnosias, linguagem, esquema corporal, memória, emoções, etc. (Machado, 2000).

1.Córtex Motor; 2.Córtex pré- motor; 3.Lóbulos Frontais.

(Figura Fonseca, 1995)

• Psicolingüísti-ca;

• Psicomotrici-dade

• Pensamento; • Formulação

intencional; • Linguagem

interior • Feed-back

Fonte: Adaptada de Fonseca, 1995, p.164, pela pesquisadora

1.1.4 O Exame Neuropsicológico - Escala Wechsler para Crianças - WISC III

Após este breve recorte sobre as funções mentais superiores e as funções cognitivas,

passemos a abordar mais diretamente o exame neuropsicologico através das escalas Wechsler,

com enfoque na padronização brasileira. Esta adaptação foi realizada pela Figueiredo (2002),

pesquisadora e estudiosa deste importante instrumento clínico, considerado como

necessariamente complementar a qualquer processo de investigação das funções cognitivas.

Segundo Cunha (2000), as escalas Wechsler são instrumentos extremamente valiosos

do ponto de vista clínico, porém devem ser utilizadas com propriedade cientifíca. Procurando

este rigor, esta pesquisa, com a utilização do WISC, reconhe os limites desta técnica para

qualquer contexto clínico, devendo ser necessariamente complementado por outros

instrumentos, mas procura destacar sua importância diagnóstica-clínica na abordagem

neuropsicológica, não perdendo o foco teórico e os recursos e limites na aplicação dos

subtestes do WISC para as investigações das deficiências e lesões das áreas corticais. Lembra

que este instrumento foi utilizado com crianças portadoras da DMD, com o intuito de

investigar principalmentes as funções cognitivas mais prejudicadas, como os déficits: motor,

atenção, de memória e linguagem, assim como o desempenho geral das funções cognitvas.

Kajihara (1993) considera que a sua análise requer inicialmente o estudo do

desenvolvimento das funções corticais superiores, as quais são avaliadas nesta escala , como a

linguagem, as praxias, as atividades mnemônicas e o pensamento quantitativo. Segundo esta

autora, os pesquisadores das Escalas Wechsler com o foco de estudo na avaliação

neuropsicológica, partem da premissa que, como ela avalia funções cognitivas, permite a

possiblidade da leitura destas funções no córtex cérebral, pois a ocorrência de alterações

cerebrais reflete-se de alguma maneira no desempenho do sujeito. Portanto, cabe ao

examinador perceber que estímulos (subtestes) envolvem as área (s) específica (s) corticais,

como por exemplo, atenção, memória, percepção, compreensão, funções motoras, racíocio

lógico e abstrato, organização do pensamento, entre outras.

Examinar a prática clínica com o WISC no diagnóstico neuropsicológico infantil ,

significa investigar os distúrbios das funções avaliadas por este instrumento na dinâmica

cerebral.

Kajihara (1993), ao revisar a literatura sobre o WISC, pontua a carência de estudos a

respeito da organização da inteligência infantil. Com efeito, as premissas básicas para análise

das funções cognitivas são feitas a partir dos estudos realizados por Wechsler com sujeitos

adultos, que, contudo, têm sido aceitas pelos psicológos como aplicavéis à criança. Essa

aplicação ainda é discutível, pois estudar as relações cérebro-comportamento infantil, tem

sido uma tarefa árdua para os profissionais que pesquisam as funções cerebrais infantis.

A autora, num artigo sobre a utilização das escalas de Inteligência Wechsler no

diagnóstico neuropsicológico, enfatiza a visão de alguns autores na literatura que se

posicionam de forma controversa sobre o assundo. Cita Matarazzo (1976) como fazendo

parte da camada de profissionais que comungam a idéia da aceitação das análises e achados

de pesquisas realizados com os pacientes adultos: “ ......dados a respeito da variável agudeza

e cronicidade de lesão cerebral podem também ser coletados pela comparação dos dados

observados em crianças e adolescentes que apresentam danos cerebrais com aqueles

verificados em adultos lesados” (Kajihara, 1992, pp. 65-66).

Kajihara (1992), referencia a visão de Benton (1974) que discorda da posição de

Matarazzo. Explica que Benton é um neuropsicólogo clínico que atua junto a adultos, e este

autor diz que “....já enfrenta dificuldades em seu trabalho, pois não tem o completo

conhecimento do estado do cérebro de seu paciente, tendo por isso que confiar em indicaçõe

resultantes da utilização de técnicas diagnósticas e terapêuticas nem sempre muito precisas,

por outro lado o profissional que trabalha com crianças dispõe ainda de uma menor

quantidade de dados acerca do cérebro de seu paciente” (pp. 65-66).

O mesmo autor faz, contudo, uma ressalva, pontuando que os estudos e as pesquisas

com crianças que apresentam lesões têm sido consideráveis, embora ainda não seja possível

estabelecer a extenção, natureza e localização do dano cerebral, as crianças que apresentam

distúrbios específicos de aprendizagem, lesões cerebrais mínimas, assim como os deficientes

mentais, as com desordens convulsivas ou ainda aquelas com lesões cerebrais seguramente

diagnosticadas, têm proporcionado considerável conhecimento da relação cérebro-

comportamento infantil.

1.1.4.1 O Significado do Diagnóstico das Desordens das Atividades Nervosas Superiores na Escala Wechsler de Inteligência, segundo McFie

McFie (1975), a partir dos escores ponderados da Escala Wechsler para adulto,

organizou um diagrama (Figura 17) que, segundo seu foco de estudo, possibilita ao clínico

uma análise das desordens das atividades nervosas superiores. Os padrões de desabilidades

encontradas nesta população, comumente, estariam associados às localizações de lesões no

cérebro.

Partindo destas premissas, realizou uma pesquisa com 215 pacientes com lesões

cerebrais localizadas. Naquele trabalho, apresentou pacientes com lesões cerebrais que foram

reagrupados de acordo com o local da lesão (Figura 14). Entretanto, o autor salienta que

embora possa ser criticado por apresentar um diagrama do cérebro através das escalas

Wechsler, a importância deste para o diagnóstico clínico é evidente, pois o diagrama mostra

uma síntese em termos visuais. Enfatiza que no seu diagrama, existem paralelos óbvios com o

apresentado por Penfield (1968) das funções psicológicas produzidas por excitações elétricas

no córtex.

Figura 14 - Habilidades intelectuais mostrando prejuízo com lesões localizadas

Fonte: McFie, 1975, p.5

A Figura 15 mostra as desordens cerebrais associadas com lesões

localizadas no hemisfério esquerdo (a); hemisfério direito (b).

Figura 15 - (a,b) Desordens asssociadas com lesões localizadas

(a) hemisfério esquerdo (b) hemisfério direito

Fonte: McFie, 1975, p.5

Variações Na Organização Cerebral em Níveis de Habilidades de Pacientes

Segundo McFie (1975), o problema atribuído às variações nas habilidades normais

tem sido comparado, através dos estudos experimentais em coletas com grupos de pacientes

com lesões comprovadas, usando-se apropriados testes estatísticos significativos na

mensuração das diferenças das deteriorações existentes entre os grupos de pacientes ou entre

os pacientes e os controles. Porém, estes métodos são de pouco uso para o clínico, que

precisa um meio para avaliar casos individuais, que possa auxiliá-lo no reconhecimento dos

sinais e sintomas para o diagnóstico clínico.

O autor considera que a possibilidade de usar testes de inteligência em diagnóstico

neurológico é implícita e cita os resultados do estudo realizados por Weisenburg et al. (1936),

com pacientes mostrando lesões localizadas, em que foi usada uma variedade de testes

intelectuais. Destaca que os testes intelectuais avaliam conjuntos independentes de

habilidades mentais, possibilitando investigar as áreas cognitivas que estão prejudicadas. O

autor resalta que o adulto normal típico não mostra grandes diferenças no desenvolvimento

das habilidades referentes a inteligência e a percepção. Em casos de doenças cerebrais,

entretanto, ou pelo menos nos casos de doença localizadas no cérebro, estas funções podem

ser afetadas parcialmente.

Os testes disponíveis para estes autores eram uma coleção heterogênea e teriam sido

inconvenientes para administrar como uma rotina clínica, mas, com o desenvolvimento da

escala de inteligência de Wechsler, segundo McFie, é possível avaliar várias habilidades

individuais e obter pontuações equivalentes pelos quais os níveis destas habilidades possam

ser comparados.

McFie (1975) citando Wechsler (1958) relata que encontrou resumo de vários estudos

realizados por Wechsler, que demonstravam uma associação entre deterioração no subteste da

escala verbal com lesão no hemisfério esquerdo e deterioração de performance (não verbal)

nos subtestes com lesão do hemisfério direito.

O autor evidencia vários trabalhos de avaliações em grupos de pacientes com lesões

mais precisamente localizadas (McFie e Piercy, 1952; Meyer e Yates, 1955; Reitan, 1959;

McFie, 1960), mostrando um relacionamento consistente entre déficits nos subtestes

individuais e as lesões em diferentes partes do cérebro.

Na Figura 16 McFie resumiu os padrões por ele encontrado em seu estudo

sobre a deterioração na pesquisa com 215 pacientes portadores de lesões cerebrais

localizadas.

Figura 16 - Padrões de deterioração intelectual com lesões localizadas,

baseado em dados de Mcfie sobre as diferenças significativas

encontradas nos subtest Wechsler (Mcfie, 1960).

Hemisfério Esquerdo

Subtestes da Escala Wechsler

Hemisfério Direito

CF V S D A C AF CO

CF V S D A C AF CO

FRONTAL ESQUERDO TEMPORAL ESQUERDO PARIETAL ESQUERDO

FRONTAL DIREITO TEMPORAL DIREITO PARIETAL DIREITO

Fonte: McFie, 1975 , p.34, adapatado pela pesquisadora A Figura 16 mostra: Frontal , Temporal e Parietal Esquerdo da esquerda para direita, respectivamente, os subtestes: Completar Figuras (CF), Vocabulário (V), Semelhanças (S), Dígitos (D), Aritmética (A), Cubos (C), Arranjo de Figuras (AF), Código (CO).

Frontal, Temporal e Parietal Direito da esquerda para direita, respectivamente, os subtestes: Completar Figuras (CF), Vocabulário (V), Semelhanças (S), Dígitos (D), Aritmética (A), Cubos (C), Arranjo de Figuras (AF), Código (CO). Conforme Figura 16, o autor considerou:

a) Nos primeiros dois subtestes, Completar Figuras e Vocabulário, aparecem

poucas evidências ou nenhuma deterioração com lesões em qualquer local no

cérebro. (O fato que muitas das pontuações, na ausência de deterioração, estão

acima do significado para a população é provavelmente devido à seleção social

dos pacientes).

b) O último subteste, Dígito na forma de símbolos, mostrou deterioração com

lesões em qualquer localização.

c) Os subtestes restantes mostraram uma variação do grau de seletividade no

prejuízo com diferentes lesões, sendo Semelhanças com lesões significativas

na região temporal à esquerda; Aritmética com lesões parietais à esquerda;

Cubos com lesões parietais esquerdas e diretas, porém mais acentuado à

direita; e Arranjo de Figuras com lesões do temporal e frontal direito.

d) memória imediata para material verbal (Dígitos) mostra deterioração, todos

com lesões no hemisfério esquerdo, mas com nenhum à direita. Não existe

nenhum teste de memória visual no Wechsler, mas um teste apropriado (por

exemplo, Memória para desenhos) mostra deterioração com lesões em todo

hemisfério direito, mas não no esquerdo.

O autor justifica estas discrepâncias, destacadas acima, como esperadas, na visão do

fato que as habilidades medidas pelo subtests representam o que Rylander (1939) chamou de

“antecedentes intelectuais” daquelas funções, cuja dissociação é reconhecida pelo clínico

como afasia, acalculia, agnosia e apraxia.

Cita que as comparações entre Figs. 14 e 15 demonstram este relacionamento em

termos visuais. Além disso, reporta que estes padrões de deterioração são freqüentemente

evidentes antes dos sinais clínicos se tornarem aparentes. McFie (1975) declara que somente

22 % de sua amostra evidênciaram deterioração no nível clínico, enquanto 75% mostraram

um padrão de deterioração consistente com os achados do grupo pesquisado de acordo com as

lesões. Pontua que os escores dos subtestes Completar Figuras e Vocabulário não estão

normalmente prejudicados por lesões cerebrais. Esses subtestes podem informar para o

psicólogo a estimativa do nível de inteligência pré-mórbida do paciente e uma estimativa do

grau de deterioração deste nível.

McFie (1975), fala ainda, que existem habilidades cognitivas que estão seletivamente

prejudicadas por lesões localizadas, como foi demostrado na sua pesquisa, mas que alguns

domínios não estão representadas na bateria de Wechsler como, por exemplo, um subteste que

investigue exclusivamente a abstração. O autor sugere a utilização de outras técnicas que

venham complementar avaliação clínica.

O autor conclui que não existe um teste que investigue exclusivamente as lesões

cerebrais e as sequelas orgânicas não estão, necessariamente, associadas a baixo desempenho

nas escalas verbal e execução.

A variedade de padrões de prejuízos encontrados com danos em partes diferentes do

cérebro torna claro que somente uma avaliação completa das habilidades do paciente pode

trazer uma significante contribuição para o diagnóstico. Nem mesmo a avaliação mais

exaustiva, entretanto, vai prover evidência conclusiva para ou contra uma lesão cerebral: os

padrões similares de prejuízos podem ser o resultado psicogênico ou de doença extracerebral

e que estes aspectos devem ser considerados numa avaliação psicológica.

McFie (1975) sinaliza que os padrões de deterioração geralmente são baseados em

padronizações de testes feitos em sociedades tecnológicas ocidentais. Estudos feitos em

culturas não tecnológicas (por exemplo na Índia, por Bhatia, 1955; na África, por McFie,

1961c; nas Índias Ocidentais por Vernon, 1965) demonstraram que habilidades não verbais -

habilidades executiva e percepção - pôde estar menos bem desenvolvido que no ocidente.

Entretanto, faz uma ressalva dizendo que isto não significa que estes testes não podem ser

usados em pacientes destas culturas, mas que os resultados devem ser comparados com

normas da mesma população destes pacientes.

Avaliação das Funções Cognitivas na Infância

McFie (1975) destaca que na criança as habilidades estão em contínuo

desenvolvimento, diferente do paciente adulto. Diante desta constatação, evidencia-se a

importância de se investigar se os padrões encontrados nos pacientes adultos são adequados às

lesões cerebrais adquiridas ou desenvolvidas na infância. O autor percebe que existe uma

diferença notável entre os efeitos psicológicos de lesões que acontecem no nascimento ou no

primeiro ano de vida, e outras que ocorrem mais tarde na infância, Cita o trabalho de

Krynauw (1950) com 50 crianças que tiveram a remoção do hemisfério danificado e elas não

tiveram sua cognição afetada. Revisando estes, McFie notou que, independemente de qual

hemisfério tinha sido removido, não existiam evidências de prejuízos nas habilidades verbais

ou não verbais: os QI médios pós-operatórios destes pacientes estavam entre 60 e 70 e, em

alguns casos, estavam acima de 100. McFie concluiu que, em casos de dano para um ou outro

hemisfério no nascimento ou na infância, as funções intelectuais de ambos os hemisférios são

mediadas pelo hemisfério não lesionado sozinho. O autor reporta, também, que relatos de

casos de acompanhamento longitudinal de hemisferectomia, por Griffith e Davidson (1967),

sugerem que a melhora pós-operatória foi mantida.

McFie (1975) evidencia que nos casos de lesão cerebral depois de um ano de

idade, isto é, depois do inicio da linguagem, parece que a relação de habilidades

prejudicadas para o lado lesionado começa a se aproximar do padrão de adultos.

Hemisferectomia para danos no cérebro pós infância normalmente resulta em algum

grau de deterioração das habilidades verbais com remoção do lado esquerdo. Cita

Guttman (1942) que descreveu as características da afasia na infância, enfatizando

o fato que muitos casos são caracterizados por redução bruta de linguagem, se a

lesão é pré- ou pós-central. Destaca que Karlin (1954) notou que crianças afásicas,

freqüentemente, mostraram prejuízos em testes verbais, mas pontuações normais

em testes de execução. O autor relata que Russell (1959) sugeriu, na evidência de

efeitos de dano no lóbulo frontal na infância, que os lóbulos pré-frontais exercem um

papel especial no desenvolvimento mental durante os anos de aprendizagem. Em

uma série de 40 crianças com lesões cerebrais localizadas, McFie (1975) constatou

que, com certas exceções, os resultados na escala Wechsler assemelharam-se

àqueles encontrados em adultos. Porém, o autor não destacou essas exceções.

McFie (1975) reporta que, embora poucos trabalhos tenham sido relatados neste

campo, a evidência sugere que as funções começam a ser estabelecidas durante a infância,

sendo organizadas nas áreas convencionais. Danos cerebrais durante o período de

desenvolvimento parecem resultar em prejuízos já citados acima, embora não na extensão

normalmente encontrada em adultos, com a possibilidade de recuperação em um grau maior

do que no cérebro adulto. O autor cita Nielsen, que disse que se o centro de linguagem é

prejudicado antes dos dez de idade, a criança recuperará sua linguagem.

O diagrama de McFie (Figura 17), segundo revisão na literatura (McFie, 1975; Wigg

& Duro, 1998), mostram e discutem os resultados neuropsicológicos da aplicação da Escala

Wechsler integradas as áreas cerebrais. Este diagrama organiza as provas dos subtestes das

escalas Wechsler a partir dos resultados encontrados, de acordo com as pontuações

ponderadas desta escala. O gráfico fornece possibilidades de verificação do desempenho

cognitivo mostrando indicadores neuropsicológicos da dinâmica cerebral (McFie, 1975).

Figura 17 - Diagrama de McFie

No Quadro 15 são mencionados os subtestes e as áreas cerebrais envolvidas na Escala

Wechsler, segundo Diagrama de McFie ( McFie, 1975).

Quadro 15 - Subtestes e áreas cerebrais envolvidos na escala Wechsler, segundo o Diagrama de McFie Subtestes Áreas cerebrais Sutestes Áreas cerebrais

McFie Diagram

Left Right

Digit span

frontal

Sim

ilarit

ies

Tem

pora

l

Picture arrangement

frontal

Temporal

Parietal Parietal

Arithmetic Block designs

Fonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51

1. Informação 6. Completar Figuras 2.Compreensão 7. Arranjo de Figuras Lobo Frontal e

Temporal Direito 3.Aritmética Parte do Lobo

Parietal Esquerdo 8. Cubos Lobo Parietal Direito

4.Semelhanças Parte do Lobo Temporal Esquerdo

4. Armar Objetos

5.Vocabulário 5. Código 6.Números/dígitos Parte do Lobo

Frontal esquerdo 6. Labirinto

Fonte: Diagrama de McFie (McFie, 1975, p.51)

A Figura 17 mostra o “Diagrama de McFie” que é composto por vários círculos

sobrepostos, numa progressão geométrica, sendo o valor, padronizado por McFie, para cada

círculo estimado em dois pontos que devem ser computados de forma acumulativa, ou seja,

inicia-se no 1° círculo próximo ao centro (valor dois pontos neste cìrculo), o próximo círculo,

então, terá o valor de quatro pontos e assim sucessivamente, sempre adicionando mais dois

na ordem crescente.

O Diagrama é primeiramente dividido em duas partes, especificando os domínios

cerebrais, hemisfério direito e esquerdo. Duas outras linhas aparecem cruzando o eixo central

da figura na forma de um xis (X). A partir destas distribuições geográficas das retas, McFie

(1975) organizou os lobos cerebrais Frontais, Temporais e Parietais. Os pontos ponderados

em cada subteste do WAIS/WISC são localizados de forma específica, procurando adequar

aos domínios cognitivos que se encontram no Quadro 15, aproximadamente, dos pontos

escalonados por McFie.

O diagrama de Mcfie, deste modo, permite a visualização de um perfil gráfico do

desempenho cognitivo, mostrando as áreas cerebrais investigadas a partir dos pontos

ponderados dos subtestes da Escala Wechsler de Inteligência para crianças (WISC).

A revisão teórica abaixo, sobre o cérebro e as funções cognitivas de meninos com

Distrofia Muscular de Duchenne se baseiam em artigos científicos encontrados na literatura e

na Internet sobre o assunto. Procurou-se mostrar os pontos concordantes e divergentes,

apresentados por diversos autores sobre a manifestação desta doença na estrutura cerebral. O

propósito do levantamento e do estudo do cérebro destas crianças se faz presente diante da

necessidade de entender as disfunções cognitivas demonstradas no processo de avaliação, no

modelo neuropsicológico da Escala Wechsler de inteligência, para crianças III, adaptação

brasileira. Outro ponto importante a destacar nesta investigação sobre a Distrofia Muscular de

Duchenne, é que a avaliação e análise dos resultados neuropsicológicos encontrados devem

fornecer subsídios centrados em três finalidades: teórica, diagnóstica e terapêutica (Antunha,

2003). Diante do exposto, passemos a revisão teórica.

1.1.5 Breve Histórico da Distrofia Muscular Progressiva da Forma Duchenne

As Distrofias Musculares surgiram na literatura neurológica a partir dos primeiros

relatos realizados por Guillaume-Benjamin-Amand Duchenne (1806-75) em 1868 (Figura

18). A partir deste momento a doença passa a ser reconhecida como distrofia pseudo

hipertrófica ou Distrofia Muscular de Duchenne (DMD). 12

Figura 18 - Foto de Guillaume-Benjamin-Amand Duchenne (1806-75)

Fonte: Encychopaedia Britannica, 2003

Anteriormente, foram encontrados relatos de achados microscópicos em exames pós-

mortem de meninos que pareciam estar acometidos desta patologia neurológica. Os autores

destes achados foram o cirurgião escocês Charles Bell e o médico inglês Edward Meryon13.

O primeiro caso relatado por Duchenne (1858) era de um menino de nove anos que

havia perdido a habilidade de marcha devido a uma doença muscular. O acompanhamento

longitudinal desta criança se deu até 1868. Duchenne publicou treze casos bem documentados

sobre os sinais e sintomas que eles apresentavam e, em suas observações, percebia prejuízos e

12 Fonte: http:\\ www.distrofiamuscular.net/principal.htm (consulta realizada em jun/03) 13 Fonte: Encychopaedia Britannica, 2003 : htt:/ www.britannica.com.br. Consulta em jun/03

deterioração intelectual. Atrelou estas disfunções cognitivas ao quadro clínico apresentado.

Mediante observações sistemáticas da doença, concluiu que era desencadeada por fatores

genéticos e oriundos de alterações no sistema nervoso. Porém, sobre esta última observação,

ele estava equivocado.

Vários especialistas desta área vêm, desde o século XIX até a metade do século XX,

tentando organizar exames que pudessem facilitar o diagnóstico diferencial das distrofias

musculares de outras lesões neurológicas. Entre eles, os que se destacaram foram Ernest

Leyden, que sugeriu uma classificação por categorias das distrofias herdadas separadas das

causadas por lesão dos nervos, e William Erb, considerado o pioneiro na tentativa de

estabelecer os vários tipos de distrofias, classificando-as segundo a idade de início. Assim,

Erb elaborou sua teoria sobre as causas da doença acreditando, equivocadamente como se

verificou mais tarde, que fatores nutricionais inadequados poderiam causá-la.14

William Gowers, neurologista de origem inglesa, em 1879, depois de muito

observar os movimentos motores destas crianças, descreveu de forma detalhada o

modo como estes pacientes tentavam se levantar. Notou que elas utilizavam-se de

uma seqüência de movimentos e manobras bem característicos da Distrofia

Muscular de Duchenne, passando a considerar esta disfunção como sinais. Estes

sinais passaram a ser conhecidos como “sinal de Gowers” (Brust, 2000; Anderson,

et al., 2002) (Figura 19).

Fonte15

Fonte16

14 Fonte: http:\\ www.fcm.unicamp.br/departamentos/anatomia/musduchenne.html Consulta em jun/03 15 Fonte: http:\\www.fcm.unicamp.br/departamentos/anatomia/musduchenne.html Consulta em jun/03 16 Fonte: http:\\www.distrofiamuscular.net/home.htm Consulta em jun/03

Figura 19 - A manobra clássica de Gowers. Para levantar-se do chão o paciente usa as mãos para “escalar” as próprias pernas.

O progresso no campo de estudos sobre esta doença projetou-se paralelamente ao

surgimento da Associação de Distrofia Muscular, na década de 50. As preocupações com as

classificações das Distrofias Musculares permaneciam. Assim, surgiu uma nova classificação

mais fidedigna, sendo aprimorada em 1957 por P.E. Becker (Brust, 2000).

Brust (2000) assinala que foi Becker quem descreveu uma variante menos severa que

a Distrofia Muscular de Duchenne, sendo nominada como Distrofia Muscular de Becker.

Em 1986/1987, com desenvolvimento da técnica de DNA conhecida como

recombinante, os geneticistas moleculares Louis Kunkel do Boston Children’s Hospital,

Jeffrey Chamberlain da University of Michigan e Uri Nudel no Weizmann Institute of Science

in Rehovot - Israel, identificaram e isolaram o gene que, quando defeituoso, causa a Distrofia

Muscular de Duchenne (DMD) e a Distrofia Muscular de Becker (DMB) (Wahl, 1997). A

partir destas descobertas, um grande avanço no conhecimento destas doenças se fez presente,

tanto no diagnóstico como na identificação das portadoras. Esses achados facilitaram a

introdução de novas técnicas da Biologia Molecular, tornando-se possível analisar

diretamente o gene responsável por estas Distrofias. Outra importante conseqüência da

descoberta do gene da DMD e DMB foi a identificação do produto que este gene codifica:

uma proteína chamada Distrofina, 17 que está ausente ou em quantidade muito diminuída nos

meninos afetados pela DMD, e alterada, porém parcialmente funcional, nos pacientes com

DMB (Anderson et al., 2002; Rae et al., 1998; Blake & Kröger, 2000).

Os cientistas constataram que em cerca de 70% dos pacientes, um pedaço minúsculo

do gene está faltando. Esta falta é reconhecida como uma deleção de DNA. Nos 30%

pacientes restantes, não foi identificada a deleção. Entretanto, os estudiosos explicam que não

significa que eles não possuam a mesma doença, mas sim que as técnicas disponíveis

atualmente não permitem, nesses casos, visualizar o defeito genético.18

Nos dias atuais, o exame de DNA viabiliza com segurança, na maioria dos casos, a

detecção do gene da DMD ou DMB no afetado e nas mulheres portadoras, como também o

17 www.abdim.org.br/dm0703.htm Consulta em junho/03 18 www.abdim.org.br/dm0703.htm. Consulta em junho/03

diagnóstico pré-natal identifica numa fase bem precoce da gravidez a herança do gene

defeituoso pelo feto (com 95% a 99% de certeza). 19

1.1.5.1 Características Gerais da Distrofia Muscular de Duchenne

A Distrofia Muscular de Duchenne pertence ao grupo de doenças de origem genética

que afetam a musculatura esquelética (Figuras 20B e 21). Entre as patologias que englobam as

distrofias musculares, é considerada a mais freqüente e grave. Afeta crianças de sexo

masculino, numa proporção de 1 para 3500 nascimentos. Um terço dos casos são de mutações

que ocorrem mediante um fenômeno dentro do próprio organismo do menino e dois terços são

herdados de mães portadoras do gene da distrofina. Os primeiros sintomas da doença são:

quedas freqüentes, dificuldade para correr e subir escadas. Geralmente, eles se manifestam

por volta de três a cinco anos de idade, e vão se agravando progressivamente, levando à

incapacidade para andar no início da adolescência. Em 50% dos casos, refere-se retardo do

desenvolvimento motor, sem aquisição da marcha antes dos 18 meses e alguns antes dos 3

anos. A expectativa de vida atual encontra-se em torno dos vinte anos. Geralmente, a principal

causa de óbitos nesta população (mais de 80%) estão nas complicações pulmonares causadas

pela insuficiência respiratória evoluindo para quadros infecciosos.20

Figura 20A - Ilustração original do trabalho de Figura 20B - Paciente mostrando aumento Figura 21 - Alterações da coluna21 Duchenne, mostrando aumento de de volume das panturrilhas volume das panturrilhas, escápulas escápulas aladas e hiperlordose aladas e hiperlordose

19 www.abdim.org.br/dm0703.htm 20 Fonte: http:\\ www.fcm.unicamp.br/departamentos/anatomia/musduchenne.html Consulta em jun/03

21 hwww.distrofiamuscular.net/dm3

Para melhor compreensão desta doença tão complexa, dividiremo o estudo sobre a DMD em:

1. Causa da Distrofia Muscular de Duchenne - Fatores genéticos

2. Delineamentos clínicos

3. Funções cerebrais na Distrofia Muscular de Duchenne

4. Tratamento

1.1.5.1.1 Causa da Distrofia Muscular de Duchenne - Fatores genéticos

A DMD é uma doença genética causada por um gene defeituoso (que sofreu uma

mutação genética), localizado no braço curto do cromossomo X, em uma região denominada

Xp21, onde a herança é ligada ao sexo. Como na mulher existem dois cromossomos X, se um

deles tiver o gene defeituoso, o outro cromossomo X garantirá a síntese da proteína distrofina.

Assim sendo, a mulher pode ser portadora do gene da DMD sem desenvolver a doença

(portadora assintomática). A DMD afeta apenas o sexo masculino porque nele só há um

cromossomo X. Cerca de 2/3 de todos os casos de DMD são herdados da mãe (Figura 22) e

os 1/3 restantes dos casos decorre de mutação nova na criança, sem que o gene tenha sido

herdado. Nestes casos, há a ocorrência de uma mutação nova, e o risco de recorrência para

futuros filhos é desprezível.22

Figura 22 - Herança Ligada ao X recessivo 2/3 – herdados da mãe, portadora assintomática do gene

A partir de 1989, o antigo Laboratório de Genética da USP (atual Centro de Estudos

do Genoma Humano da USP) passou a realizar exames de DNA para o diagnóstico das

Distrofias de Duchenne e Becker.

Os portadores da DMD possuem uma alteração da proteína Distrofina em quantidades

reduzidas ou a ausência dela.

22 Fonte: www.ufv.br//dbg/BIO240/dg10.HTM

?

1.1.5.1.2 Delineamentos clínicos

Na maioria dos casos, na coleta da história de vida do paciente (anamnese), quando se

investiga o desenvolvimento neuropsicomotor da criança, encontra-se um atraso significativo

na aquisição da marcha, que nos portadores desta doença ocorre por volta dos dezoito meses

de idade. Entretanto, geralmente, os primeiros sintomas da Distrofia Muscular de Duchenne

(DMD) surgem por volta de três a cinco anos de vida, caracterizados por quedas freqüentes,

dificuldade em pular, correr, subir escadas, ou levantar do chão (levantar miopático

característico ou manobra de Gowers) e aumento do volume das panturrilhas (Figura 20A).

O comprometimento muscular é conseqüência do enfraquecimento proximal e

simétrico da musculatura, que acontece de forma gradual e ascendente. Inicia-se pelos

membros inferiores e quadris e, mais tarde, atinge os membros superiores (Figura 23). Ocorre

uma acentuação da lordose lombar (figura 26) e uma marcha anserina (andar de pato) ou

digitigrada. Contraturas e retrações dos tendões levam alguns pacientes a andar na ponta dos

pés (Figura 24).

Figura 23 - Esquema dos musculos afetados na Distrofia Muscular de Duchenne e Becker 23

A fraqueza muscular vai se agravando progressivamente em decorrência da

degeneração muscular e a criança vai ficando incapacitada para realizar a marcha

independentemente, em geral no inicio da adolescência, necessitando da utilização da cadeira

de rodas. Os encurtamentos e os problemas posturais se intensificam, ocasionando

normalmente uma cifoescoliose e deformidades em flexão de membros superiores e

23http://www.distrofiamuscular.net/principal.htm consulta em Agosto/03

inferiores, conseqüentes das contraturas que se verificam devido ao posicionamento contínuo

na posição sentada e pelo próprio processo da doença (Figura 25). Quando há rotações das

vértebras na coluna, conseqüentemente, há uma deformidade na caixa toráxica, que

juntamente com a fraqueza da musculatura leva a complicações respiratórias repetitivas,

sendo estas e o comprometimento cardíaco as causas mais freqüentes do óbito do paciente em

torno da idade de vinte anos.

Figura 24 - Alterações do pé 24 Figura 25 - Problema postural decorrente da degeneração da

musculatura 25

Atualmente, o diagnóstico da DMD baseia-se no quadro clínico do paciente, na

história familiar e nos seguintes exames complementares: dosagem dos níveis sangüíneos da

enzima Creatinofosfoquinase (CK), que se encontram sempre muito elevados; exame de DNA

para pesquisa de deleção no gene da Distrofina; biópsia muscular para o estudo qualitativo e

quantitativo da proteína Distrofina no músculo do paciente, especialmente nos casos em que o

exame de DNA não identifica a deleção no gene da Distrofina.

Outra importante aplicação prática dos métodos de estudo de DNA é a detecção das mulheres

portadoras pertencentes às famílias dos afetados. Atualmente, através destes métodos, é

possível saber com certeza, na maioria dos casos, se uma mulher é portadora do gene da

DMD. Para isso, os pesquisadores utilizam duas estratégias de estudo:

1. se o paciente afetado apresenta uma deleção de DNA, geralmente faz-se também os

exames de DNA na mãe e filhas, mulheres em risco na família. Em caso positivo, o

risco será de 50% para conceberem filhos afetados.

2. nas famílias onde não se identifica uma deleção no DNA do afetado, os estudiosos

procuram diferenciar o cromossomo X que contém o gene defeituoso do outro X

24 Fonte: http:\\www.distrofiamuscular.net/home.htm Consulta em jun/03 25 Fonte: http:\\www.distrofiamuscular.net/home.htm Consulta em jun/03

(normal), através de marcadores polimórficos do cromossomo X. Este método é

indireto e, por ser comparativo, exige coleta de sangue de várias pessoas da família.

Por isso, é um estudo mais demorado e fornece resultados com uma confiabilidade de

cerca de 95%.

Nos últimos meses, o Centro de Estudos do Genoma Humano da USP vem

implantando novos métodos de estudo para a detecção das mutações de ponto no gene da

Distrofina ( para aqueles 35 % dos casos onde não se detecta deleção de DNA ). Um destes

métodos, o Teste da Proteína Truncada ( PTT ), utiliza o RNA extraído dos linfócitos do

sangue. Este novo método permite identificar o ponto exato onde ocorreu o erro (a mutação

de ponto) dentro do gigantesco gene da Distrofina. Além da grande utilidade para o

diagnóstico da DMD/DMB, este método também pode ser utilizado para a detecção de

portadoras em casos onde antes não se identificavam deleções de DNA.26

1.1.5.1.3 Funções cerebrais na Distrofia Muscular de Duchenne

Os estudos do funcionamento cerebral e do padrão de inteligência nos meninos com

Distrofia Muscular de Duchenne demonstram pontos contraditórios entre os pesquisadores do

assunto.

Referem-se a uma disfunção patológica do Sistema Nervoso Central com diminuição

do número de neurônios no córtex cerebral e no tronco cerebral. Destacam também que as

crianças mostram anormalidade no eletroencefalograma e apresentam evidências preliminares

de que funções sinápticas são afetadas pela ausência de distrofina. As Neuroimagens, como o

PET (Tomografia por Emissão de Posítrones), mostram o funcionamento do cerebelo

altamente prejudicado pela falta desta proteína, entre outras disfunções cerebrais. Essa

evidência da ausência de distrofina parece ser o foco da discussão nas pesquisas, que,

freqüentemente, levantam esta questão e procuram respostas buscando evidências de que a

falta desta proteina realmente interfere nas funções cognitivas dos portadores da Distrofia

Muscular de Duchenne.

26 http://genoma.ib.usp.br/estd_distrofia_muscular.php

Vários autores têm publicado artigos levantando questões e tecendo

considerações sobre abordagens como relação da DMD e os distúrbios cognitivos,

o funcionamento do cérebro na DMD e os prejuízos causados pela falta da distrofina

no cérebro do portador de Duchenne, a polêmica discussão sobre a Inteligência do

Duchenne e o Quociente de Inteligência, os testes psicológicos como o WISC e os

neuropsicológicos. A seguir, a pesquisadora aborda aspectos desses vários

questionamentos encontrados na literatura e, a partir de revisão dos artigos, procura

clarificar aspectos relacionados ao desempenho das funções cognitivas destas

crianças. Cabe ressaltar que o intuíto desta pesquisa não foi evidenciar se o

portador de DMD tem deficiência mental ou não, mas sim contribuir para melhor

entendimento dos domínios cognitivos e possibilitar melhorar a qualidade de vida

dos portadores da DMD.

O estudo do gene da distrofina no cérebro do DMD

Anderson et al. (2002) associam a doença Distrofia Muscular de Duchenne a uma

conseqüência da mutação do gene da distrofina. Afirmam que o gene da distrofina possui

uma taxa de mutação alta e, aproximadamente, um terço dos casos de DMD apresentam este

processo. O produto do gene da distrofina foi identificado na primeira aplicação bem sucedida

da técnica conhecida como recombinante, realizada por geticistas moleculares em portadores

da Distrofia Muscular de Duchenne.

Diversos autores como, Mehler (2000), Rae et al. (1998), Moizard et al (2000) e Kim

et al. (1995), destacaram vários relatos de caso de meninos com Distrofia Muscular de

Duchenne indicando um envolvimento significativo do Sistema Nervoso Central (SNC),

acompanhado da patologia no músculo esquelético, característico dessa doença. Afirmam que

a distrofina está presente em muitas células ao longo do organismo, inc1uindo os neurônios

do Sistema Nervoso Central (SNC) e a ausência desta proteína, ou sua mutação, resulta em

um bloqueio significativo da função neuronal e cerebral.

A identificação da proteína distrofina próxima à superfície interna do plasmalema,

levou-os a buscar respostas referentes ao desempenho fisiológico da distrofina na membrana

celular, presente na musculatura esquelética de pacientes com DMD (Barbujani et al., 1990).

A partir destes achados os pesquisadores levantaram a evidência de terem,

deste modo, encontrado uma explicação para a causa da doença dos meninos com

Distrofia Muscular de Duchenne. A doença traz como conseqüências danos severos

na musculatura esquelética, seguida do discutível desempenho cognitivo destas

crianças.

Rae et al. (1998) referem que a distrofina atua em várias regiões cerebrais. O cerebelo

é, particularmente, o órgão mais rico em distrofina seguido pelos neurônios piramidais que

envolvem o córtex e o hipocampo. No cérebro a concentração da distrofina é mais abundante,

no cerebelo, nas regiões onde situam as células de Purkinje (Lindov et al., 1993).

Adicionalmente, também foram encontradas quantidades expressivas desta proteína em

tecidos do músculo vascular liso e nas células gliais Porém, portadores da DMD apresentam

manifestação de ausência da distrofina no cérebro.

A distrofina parece estar localizada no cérebro nas subpopulações de

neurônios responsáveis pela densidade pós-sinaptica (Lindov et al., 1990 e 1993).

Os pesquisadores percebem que a distrofina parece ter um desempenho

estabilizador e/ou mantenedor dos receptores na membrana, particularmente o

receptor acetilcolina (Gee et al., 1994; Lindov et al., 1990 e 1993).

A distrofina forma juntamente com outras proteínas do cérebro um complexo de

proteínas estruturais, no sentido de manter estabilizados os receptores auxiliadores na

manutenção da dinâmica cerebral (Rae et al, 1998). Vários autores, como Anderson et al.

(2002), entre outros, falam da importância da distrofina na organização das funções cognitivas

e que a inibição ou o mau funcionamento da proteína distrofina pode culminar num prejuízo

expressivo das funções neuronais no cérebro.

Nas células do músculo de meninos com Duchenne, a proteína distrofina não se

apresenta compondo a totalidade necessária ou tem composição precárea. Esta insuficiênca

causa rápida desintegração da célula, não oferecendo suporte estrutural para o músculo do

DMD (Anderson et al, 2002). Mais recentemente, a partir de 1990, os pesquisadores como

Blake & Kröger (2000), entre outros, começaram a evidenciar que o gene da distrofina não

era somente um gene de proteína encontrada no músculo. Existia também uma forma cerebral

de distrofina (Figura 26).

Figura 26 - A Distrofina no Córtex Cerebral

“A Distrofina é normalmente encontrada no córtex do cérebro, cerebelo e

hipocampo, assim como no músculo. Uma nova teoria afirma que pode haver carência desta

proteína nos cérebros de meninos com Distrofia Muscular de Duchenne, da mesma maneira

que ela está faltando em suas células musculares e que, essa disfunção, poderia explicar as

inaptidões de aprendizagem que freqüentemente acompanham essa doença” (Wahl, 1997, p.

4).

A partir destes achados, os cientistas começaram a pesquisar se as disfunções dessa

proteína no cérebro dos Duchennes poderiam ser a causa dos problemas cognitivos percebidos

nesta doença. Buscavam ainda a possibilidade de haver níveis variados de desempenhos

cognitivos entre as disfunções e, então, diferentes mutações do gene da distrofina nos garotos

com DMD. Esta procura correlacional não apresentou resultados conclusivos até o presente

momento, mas os cientistas percebem que deleções no genótipo acima de mais ou menos três

polegas finais, quando encontradas nos DMD, revelam uma alta incidência de

comprometimento cognitivo ( Anderson et al., 2002).

As funções do cerebelo no processo de aprendizagem na Distrofia Muscular de Duchenne ( DMD)

Os autores (Rae et al, 1998) descartam a hipótese de que os meninos com DMD

tenham alguma lesão no cerebelo que seja responsável pelas disfunções cognitivas

apresentadas por esta população. Explicam que a função do cerebelo é agir como um

preditor-corretor da função vísuo motora, ou seja, age como um modulador desta integração.

Destacam que os danos cerebelares são conhecidos há mais de 100 anos e que os sintomas

motores apresentados são passos (caminhada) atáxicos, dismétricos, disartria e vertigens.

Porém, vários pesquisadores destacam que o cerebelo é um dos sistemas mais importante da

dinâmica do cérebro, influindo diretamente no desempenho cognitivo (Schmahmann, 1991).

Bracke-Tolkmitt et al., (1989), examinaram pacientes com distúrbios de aprendizagem que

manifestavam discretas lesões cerebelares. Na avaliação dessas crianças foi utilizado o WISC.

Os resultados encontrados revelaram, além dos desempenhos rebaixados, tanto no QIV

(Quociente de Inteligência Verbal) quanto no QIE (Quociente de Inteligência e Execução), a

presença também de déficits no tempo de latência para realização de tarefas que requeriam

uma contagem de tempo, revelando dificuldades em adquirir os conhecimentos.

As pesquisas realizadas por Petersen et al. (1989); Leiner et al. (1991 e 1993),

trouxeram informações adicionais a respeito do funcionamento normal do cerebelo, por

intermédio dos exames com as neuroimagens, revelando que o hemisfério direito cerebelar era

ativado quando o sujeito utilizava a linguagem. Porém, os autores desta pesquisa ressaltam

que estes achados ainda se encontram em fase de estudos.

A hipótese da existência de atraso global é afirmada pelos pesquisadores Botez (1992)

e Ciesielski et al. (1994). Estes autores destacam, ainda, que os prejuízos cognitivos com

relação as funções vísuo espaciais estariam sob os domínios do cerebelo.

Rae et al. (1998) cita que os déficits cognitivos vísuo-espaciais tem sido percebidos

em lesões crônicas cerebelares bilaterais, unilaterais e, especialmente, as lesões unilaterais à

esquerda no cerebelo. Todas estas disfunções são manifestadas através das dificuldades nas

tarefas espaciais, como planejamento do labirinto e reconhecimento de figuras, mostradas em

pesquisas realizadas por Van Mier et al. (1995). A pesquisa da área cognitiva de Roland et

al. (1989) incluía estímulos geométricos complexos para avaliar a percepção. O

funcionamento destas funções através das avaliações realizadas por estes pesquisadores,

apareceram ativadas no exame de PET (Tomografia por Emissão de Posítrones) no cerebelo.

Estes autores reportam também que as tarefas que envolvem antecipação ou movimento de

imagens no tempo e no espaço estão associadas as funções cerebelares

Em síntese, os autores citados acima levantam hipóteses a respeito do funcionamento

do cerebelo e o funcionamento das funções cognitivas. Adicionalmente, afirmam que

qualquer modulação cerebelar envolve habilidades cognitivas enviando as informações para a

córtex cerebral.

Reportam sobre o envolvimento do lado esquerdo do cerebelo modulando o

desenvolvimento da cognição espacial e explorando a ação sensorimotora preferencialmente

espacial (entretanto não exclusivamente). Similarmente o lado direito do cerebelo exerce

papel na função da coordenação e aparato motor da fala, podendo influenciar no

desenvolvimento ou função da linguagem. Rae et al. (1998) destaca alguns estudiosos do

assunto, como os neuropsicológos e neurofisiologistas com visões integradas. Entretanto,

ainda não há subsídios suficientes que sustentem afirmações sobre o envolvimento do

cerebelo com as disfunções cognitivas. Para tanto enfatiza a necessidade de se realizar estudos

adicionais de espectros do cerebelo em associação com outras regiões cerebrais.

Estudos e pesquisas de déficits cognitivos em DMD através da Escala Wechsler de Inteligência para Crianças (WISC)

Desde a discrição da doença por Duchenne em 1868, muitas pesquisas foram

realizadas acerca do funcionamento cognitivo, como as acima citadas, destacando o

comprometimento ou não da inteligência. Atualmente, inúmeras evidências apontam a

existência de comprometimento significativo da eficiência cognitiva. Entretanto, as pesquisas

divulgadas mostram resultados contraditórios.

Estudos apresentados por Smith et al. (1990) destacam vários casos de

garotos com Distrofia Muscular de Duchenne, na faixa etária abaixo de seis anos de

idade, que apresentavam um desenvolvimento global deficiente, particularmente

severo da linguagem e das áreas locomotoras, mas que demonstravam no decorrer

de avanço da idade, uma pequena melhora na expressão verbal e um prejuízo

significativo nas funções motoras. Déficits na expressão verbal da linguagem, leitura,

matemática, memória (principalmente a memória imediata) e distúrbios da atenção

têm sido observados pelos pesquisadores em praticamente todos os pacientes com

Distrofia Muscular de Duchenne (Anderson et al., 2002). Recentemente, Hinton et al

(2000) pesquisaram as medidas de QI´s e destacaram funções cognitivas

específicas, mostrando performance rebaixada nas provas realizadas com dígito

Span (por exemplo o subteste números do WISC), na organização de histórias

(Arranjo de Figuras do WISC) e compreensão, num estudo com oitenta garotos com

Distrofia Muscular de Duchenne. Os autores notaram, em vários casos, além de um

perfil cognitivo com deficiência, a existência de um degrau variado nos

desempenhos cognitivos gerais (QI´s totais) apresentados por eles. Justificaram

essas discrepâncias encontradas referindo-se a possível diferenças nas mutações

do gene da distrofina nestes garotos

Rae et al. (1998) realizaram avaliação das áreas cognitivas dos portadores de DMD

por intermédio da organização de uma bateria de testes neuropsicológicos, na qual constou a

Escala de Inteligência para Criança, terceira edição revisada (WISC III). A bateria organizada

pelos autores, além do WISC III, era composta pelos seguintes instrumentos de avaliação:

Teste de Analogias Matrix (Matrix Analogies Test - MAT) e a Escala Ampliada de Avaliação

da Memória e Aprendizado (Wide Range Assessment of Memory and Learning – WRAML).

Os autores justificaram a utilização destes testes informando que esta bateria contém subtestes

que investigam diferentes domínios da inteligência e do comportamento. Os diversos

subtestes facilitavam a flexibilização de acordo com a idade dos sujeitos, podendo assim

obter-se resultados tanto para escala de idade quando para a classificação do QI (quociente de

Inteligência). O QI se baseia em notas-padrões (QI de desvio) em que a média corresponde a

100 e o desvio-padrão é 15, tendo como referência para o escore total o nível de idade,

indicando a posição do sujeito no grupo.

Os resultados da avaliação neuropsicológica revelaram déficits cognitivos

significativos. Para a realização da pesquisa, Rae et al. (1998), utilizaram uma amostra de 10

meninos com DMD na faixa etária média de 106 + 32 meses e um grupo controle com 10

garotos na faixa etária média de 115 + 21 meses. O desempenho cognitivo e a classificação

do QI médio do grupo de pacientes com DMD, comparado ao grupo controle, foi

significativamente rebaixado. Os DMD obtiveram desempenho cognitivo geral do seu

quociente de inteligência (QI) igual a 78,3. O grupo controle obteve QI=98,6. Deste grupo

50% dos garotos com DMD apresentou QI total menor que 70, somente um garoto não

realizou o teste completo e dois garotos obtiveram escore maior que 100. Cabe destacar que o

artigo não mostra os resultados parciais do QIV e do QIE.

Tracey et al. (1995), avaliaram um grupo de 19 meninos com DMD na faixa etária

entre 76-167 meses de idade e comparou-o a um grupo controle de idade relativamente

semelhante (87-135 meses). Os resultados encontrados revelaram diferenças significativas

entre esses dois grupos referentes à classificação, tanto geral quanto por domínios cognitivos

(QIV e QIE). Os resultados foram para o QI total do DMD = 76, grupo controle = 101; QIV

do DMD = 78, grupo controle = 106; QIE dos DMD = 78, grupo controle = 94. Na pesquisas

destes autores observou-se que não houve diferença significativa entre os domínios cognitivos

(QIV e QIE) dos DMD, porém os resultados revelaram rebaixamento de aproximadamente

1,5 desvios padrão abaixo da média, tanto para o QI total quanto para o QI parcial (verbal e

execução).

Bresolin et al (1994), investigaram as funções cognitivas numa amostra de 50

pacientes com DMD. Os resultados encontrados a partir do WISC revelaram 31% dos

pacientes com QIT (Quociente de Inteligência Total) menor que 75 e somente 24% com QIT

dentro da faixa média. Este grupo mostrou QI verbal mais comprometido que o QI de

execução nas crianças que se encontravam abaixo da faixa pré - escolar (menores). Os autores

correlacionaram o desempenho rebaixado no QI verbal frente à presença de macroglossia em

13 pacientes entre os 50 examinados. Referem que o prejuízo da linguagem não era de ordem

disfásica. Notaram também déficits significativos na memória de curto prazo. Estes resultados

foram corroborados com os achados em testes neuropsicológicos.

Anderson et al. (2002) reportam vários estudos sobre a cognição dos DMD’s e

evidenciaram que o QI médio de um garoto com DMD é 85. A distribuição de QI’s nos

garotos com DMD está um desvio padrão abaixo da média (100) e, conseqüentemente, 30%

dos garotos com DMD tem QI menor que 70. Informam ainda, que foram encontrados em

praticamente em todos os pacientes com DMD, déficits na expressão verbal, na leitura, na

matemática e na memória imediata.

Rae et al. (1998) e Anderson et al. (2002), em suas pesquisas, referem resultados

discrepantes entre o QIV e o QIE, quando comparados aos grupos controles, porém os autores

destacam que não foi encontrada nenhuma evidência neurológica sugerindo uma desordem

que viesse explicar as diferenças significativas encontradas entre estes grupos.

O Quociente de Inteligência nos meninos com DMD

As dificuldades cognitivas, algumas vezes bastante severas, classificadas de retardo

mental foram notadas em portadores da Distrofia Muscular de Duchenne pelo descobridor

desta sídrome, Duchenne (1869).

Nos anos procedentes, muitos estudos e pesquisas para investigar as funções

cognitivas destes pacientes foram realizados, porém, com resultados heterogênios e pouco

conclusivos. Recentemente, pesquisadores como Mehler , 2000; Bresolin et al.,1994; Sollee

et al., 1985; Hinton, 2001; Blake & Kröger, 2000, avaliaram, principalmente, a medida do QI

na tentativa de verificar e comparar os resultados com os de outras crianças consideradas

normais. Nesse caso, as discussões foram sobre se as pontuações rebaixadas, geralmente

encontradas nos portadores dessa doença, estariam relacionadas à doença delas, ou se este

baixo desempenho poderia estar relacionado a outros fatores como a privação educacional,

problemas emocionais oriundas do fato de ter uma doença degenerativa com um prognóstico

pouco favorecedor, enquanto perspectiva de vida, refletindo diretamente nos fatores

ambientais empobrecidos pela patologia (Wahl, 1997).

Praticamente, os padrões de estudos que foram utilizados para avaliação do QI

reportam aos testes da Escala de Inteligência de Stanford-Binet ou da Escala de Inteligência

de Wechsler para Crianças (Wahl, 1997). Resultados controversos foram encontrados.

Existiam pacientes que se encontravam dentro da faixa média, porém com um escore

relativamente mais rebaixado, geralmente, na faixa de QI=80 (médio inferior), quando

comparadas com os controles. Estas, geralmente, achavam-se na faixa média (QI=85 e

QI=115). Eles encontraram também uma porcentagem significativa que apresentavam QIs na

faixa mentalmente retardadas (30%).

Alguns médicos sustentavam a hipótese na qual não existia nenhum

rebaixamento real de QI nos meninos com DMD e que, provavelmente, o QI mais

baixo era somente o reflexo da angústia sentimental da criança e de sua família no

convívio com as seqüelas físicas. No transcorrer do tempo, a assiduidade escolar

sendo prejudicada pela mobilidade física associada à restrição das experiências na

relação com o ambiente, ou então, pela atitude sutilmente transmitida por pais e

professores que a aprendizagem não é importante para um menino com Duchenne,

pois ele provavelmente não viveria para ter uma carreira, reforçava este

rebaixamento (Wahl, 1997).

Uma pista importante, sobre os aspectos cognitivos do portador de DMD

emergiu quando foi feitos, diretamente, um estudo comparativo de crianças com

Duchenne e crianças com Atrofia Muscular Espinhal (AME). Estes estudos

mostraram que as crianças com AME tinham QI´s normais, enquanto as crianças

com Duchenne, apesar de ter um grau semelhante de inaptidão física em

circunstâncias semelhantes, tinham QIs na faixa média inferior. Claramente, algo

mais, além de um choque social estava causando os problemas cognitivos em

crianças com DMD. (Wahl, 1997)

A resposta poderia estar numa correlação genética para deficiência cognitiva, no

DMD. Porém estes resultados ainda não são conclusivos. Os cientistas suspeitam de uma

variação na deleção do gene estar associada à doença (Anderson et al., 2002).

Estudos Histológicos em meninos com DMD

Os resultados de autópsias em cérebros e, mais recentemente, os processamentos de

imagens do cérebro em pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne não têm sido

consistentes. Dubowitz e Crome (1969) citados por Anderson et al. (2002), investigaram os

cérebros em autópsias de vinte e um casos de garotos com Distrofia Muscular de Duchenne da

forma clássica e acharam somente um caso de peso cerebral anormal e dois casos em que

existiam anormalidades histológicas. Anderson et al (2002) destacam que os autores

concluíram que a Distrofia Muscular de Duchenne não está associada com qualquer

anormalidade consistente bruta ou histológica do cérebro. Semelhantemente, em um estudo

IRM (Imagem por Ressonância Magnética) por Bresolin et al (1994) também não foram

encontradas mudanças focais ou generalizadas. No entanto a amostra era muito pequena (n =

4). Rae e colegas (1998), em uma análise com quinze meninos com Distrofia Muscular de

Duchenne e quinze controles com a mesma idade, constataram que não apresentavam

nenhuma diferença significativa em relação ao tamanho ventricular.

Em contraste com esses resultados, outros investigadores (Tracey et al., 1995; Blake e

Kröger, 2000; al-Qudah et al., 1990) têm relatado anormalidades cerebrais em pacientes com

Distrofia Muscular de Duchenne, variando entre leves para severas. Entre as anormalidades,

estão a perda neuronal, heterotopias, glioses, desordem neurofibrilar, perda das células de

Purkinje, anormalidades dendríticas (comprimento, ramificação e interseções), arquitetura

desordenada, astrocitose e vacuolização perinuclear. Em treze de cinqüenta pacientes com

Distrofia Muscular de Duchenne estudados por Bresolin et al (1994) observou-se que a

presença de macroglossia estava significativamente correlacionada com uma apresentação

baixa de QI. Schmidt et al (1985), de acordo com Appleton et al (1991), reportaram um

aumento na circunferência cefálica, em pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne,

embora os pais dos pacientes também mostrassem as circunferências cefálicas maiores,

quando comparadas com as normais. Isto não aconteceu com as mães destes pacientes. Eles

realizaram Tomografia Cerebral (TC) em três dos trinta e seis sujeitos que apresentaram

circunferências cefálicas grandes e reportaram provável megaencefalia. Os resultados das

medidas cerebrais executadas internamente em trinta pacientes, com Distrofia Muscular de

Duchenne por Yoshioka et al (1980) apresentaram resultados mais notáveis. Eles

identificaram que 67% dos pacientes estudados eram portadores de atrofia cortical leve, 60%

tinham leve dilatação ventricular e 30% mostravam atrofia cortical, embora sinais claros de

atrofia só foram observados em pacientes mais velhos e fisicamente inválidos (as atrofias

leves eram definidas como uma amplificação de cisternas inter-hemisféricas e sulcos de 3-5

mm). Chen et al. (1999) relataram um único paciente com Distrofia Muscular de Duchenne

com atrofia de cérebro aprazível, medido por TC (Tomogrfia Computadorizada). Anderson et

al. (2002) acharam que existem poucas evidências para se sugerir anormalidades de cérebro

identificáveis. Quanto aos fatores cognitivos, também mostravam uma deterioração mental.

Septien et al. (1991) estudaram quinze pacientes com Distrofia Muscular de Duchenne na

faixa etária entre quatro e dezesseis anos que apresentaram QI médio de 84. Em TC, 60% dos

pacientes revelavam atrofia cortical leve e recuo mínimo dos ventrículos, interpretados como

atrofia do branco. Os nove casos que apresentavam atrofia cortical leve a classificação do QI

médio ficou em torno de 81, enquanto seis mostraram TC normal com faixa classificatória do

QI comum médio igual a 90. Ressalta-se que nesta pesquisa esta diferença não foi

comprovada por meio de estatística significante. De acordo com Yoshioka et al. (1980), a

atrofia cortical era mais comum em pacientes na faixa etária acima dos dez anos. Em

contraste, al-Qudah et al. (1990) não viram correlação entre IRM (Imagem por Ressonância

Magnética) e as pontuações de inteligências verbais. De quatro pacientes, dois apresentavam

atrofia aprazível, consistindo em dilatação de ventrículos laterais e sulco cerebral .

Todos estes estudos indicam que uma anormalidade histológica ou estrutural do

cérebro não ficou esclarecida nos portadores da Distrofia Muscular de Duchenne e uma

correlação entre anormalidade e baixo desempenho cognitivo manifestados nos resultados do

QI´s tem ainda que ser claramente estabelecida. Nos meninos que exibem anormalidade em

estrutura de cérebro, as sequelas variam de muito leves para severas.

Evidência bioquímica para envolvimento do SNC em meninos com DMD

As pesquisas dos mecanismos bioquímicos subjacentes no déficit mental

associado à falta de distrofina ainda são bastante recentes, necessitando estudos

mais aprofundados nesta área (Anderson et al., 2002).

Bresolin et al. (1994) publicaram os resultados de um estudo com PET utilizando a

fluorodeoxyglucose, onde se evidenciou a diminuição da absorção da glicose no cerebelo de

meninos com DMD. Este hipometabolismo geralmente não acontece em sujeitos que

apresentam um QI (Quociente de Inteligência) dentro da média, como no caso da doença de

Wernig-Hoffman, em que o paciente apresenta uma atrofia muscular espinal grave, mas um

desempenho cognitivo dentro da média. Estes achados sugerem que o hipometabolismo

cerebelar parece não ter correlação com o déficit motor. O hipometabolismo da glicose é uma

característica comum nas desordens associadas a déficits cognitivos e é geralmente indicativo

de redução da atividade sináptica (Jueptner & Weiller, 1995).

Tracey et al. (1995) pesquisaram os fatores bienergéticos nos DMD e encontraram

resultados significativamente alterados. A partir destes achados fizeram um estudo utlizando

testes neuropsicológicos e o exame com Imagem por Ressonância Magnética (IRM) dos

cérebros de 19 meninos com DMD. Para comparar os resultados, selecionaram uma amostra

controle igual de meninos com a mesma idade. Entretanto, não foi encontrada nenhuma

correlação significantiva entre estes dados e qualquer medida de habilidade intelectual

empregada.

Pacientes com distúrbios neuromusculares, como DMD, mostraram ser cronicamente

hipercapnênicos (Misuri et al., 2000) devido ao padrão de respiração rápida e superficial,

podendo afetar o metabolismo cerebral.

Anderson et al (2002) relatam que os meninos com DMD mostraram níveis elevados

de combinações contendo colina em certas regiões de seus cérebros. Um estudo de autópsia

mostrou um aumento (de até três vezes) de compostos de colina no córtex frontal em meninos

portadores de DMD com mais de 17 anos (Kato et al., 1997), enquanto um estudo usando

ressonância magnética, em vivo, mostrou um aumento significativo de compostos de colina

no cerebelo, mas não no córtex, de meninos com menos de 13 anos portadores da doença (Rae

et Al., 1998).

Os estudos das disfunções bioquímicas do cerebelo e regiões hipocampais dos

meninos com DMD são de interesse dos estudiosos do assunto. Estudos revelam que estas

regiões, no seu funcionamento normal, possuem alta incidência de distrofina em seus

neurônios, porém os meninos com DMD mostraram carência desta substância nestas regiões

(Anderson et al., 2002).

Dorman et al. (1988) e Billard et al. (1998) notaram que os déficits de leitura

observados nos portadores de DMD são semelhantes àqueles vistos na dislexia fonológica.

Pessoas com dislexia fonológica, tanto congênita como adquirida, mostram ter anormalidades

no cerebelo direito (Rae et al., 1998; Nicolson et al., 1999; Levisohn et al., 2000).

Sobre as seqüelas das disfunções cognitivas encontradas no DMD

Segundo Mehler (2000), os meninos com DMD manifestam déficits leves e, muitas

vezes, complexos na sua cognição e no comportamento, gerando dificuldades de

aprendizagem. Relata que as disfunções apresentadas neste grupo parecem estar associadas as

anormalidades da distrofina que é manifestada tanto no músculo esquelético quanto no

cérebro destas crianças. O autor acredita que se o músculo esquelético sofre deterioração pela

falta da distrofina, então provavelmente o cérebro também sofra o mesmo processo.

O autor destaca ainda que são encontradas diferenças cognitivas no

desempenho destas crianças e que estas variações poderiam ser explicadas pelas

diferentes mutações ocorridas no gene da distrofina, existindo, então, diversos perfis

cognitivos. Sendo assim, percebe uma taxa correlacional significativa de pacientes

que não são intelectualmente deficientes, mas que mostram uma inabilidade para

comunicar o que eles sabem e interagir de uma maneira satisfatória socialmente.

Mehler (2000) ressalta que esta inabilidade provavelmente seja causada por falhas

no modo de captar, integrar e armazenar as informações no cérebro. Estas

dificuldades acabam por interferir diretamente no processo de aprendizagem.

Mehler (2000) testou o desempenho cognitivo dos meninos com DMD, no qual

constatou que quase todos apresentavam, principalmente, uma inabilidade atencional que

interferia no computo geral dos padrões de QI. Concluiu que, possivelmente, vários meninos

com DMD manifestavam QI significativamente rebaixado não por falta de inteligência, mas

pela dificuldade na atenção a qual acabava interferindo no seu desempenho no momento de

realizar a tarefa solicitada. O autor destacou três áreas cognitivas principais, evidenciadas em

seu estudo, que mostram funcionamento prejudicado: o foco da atenção, memória imediata e

linguagem. Em menor escala, problemas de interação emocional também foram observados

no estudo. O autor coloca que que estes fatores acabam contribuindo com distorções em

interações com o mundo.

Mehler (2000) evidenciou que a desordem atencional percebida não é

somente na dificuldade em focar a atenção, mas é também de deixar a atenção fluir

com flexibilidade de um foco para outro, prendendo-se muitas vezes a um só foco. O

déficit desta função, muitas vezes, é confundido com hiperatividade em crianças

pequenas por gerar uma deficiência modular regular. Com o passar da idade o

quadro passa a ser caracterizado, distorcidamente, como desatenção.

A linguagem, segundo Wahl (1997), mostra-se prejudicada em um terço dos

portadores de DMD. A autora coloca que o código fonológico é um sistema que o cérebro

usa para organizar a linguagem. Normalmente, quando as pessoas ouvem ou lêem palavras, o

cérebro processa e armazena as palavras em um código de "partes de som" ou fonemas que

serão posteriormente recuperados para estruturar as palavras. A autora explica que se o código

fonológico não está corretamente integrado, o processo da linguagem falada se torna muito

difícil e o que não foi processado corretamente em um primeiro estágio fica difícil ou

impossível recuperar ou relembrar. Se o código fonológico é essencial para leitura, e existem

defeitos nesse código fonológico, então a aprendizagem da leitura e a recordação do que foi

lido também se tornam tarefas extremamente difíceis. Estas dificuldades acabam gerando

seqüelas na interação social, refletindo no comportamento emocional. Além disso, sugerem

uma perda de interação, manifestada na forma de um comportamento imaturo ou desligado,

com difícil definição.

Mehler (2000) percebe que as disfunções cognitivas mais acentuadas que foram

encontradas na sua pesquisa com os Duchennes, como a atenção, memória e linguagem (já

citadas) correspondem aproximadamente aos achados do desempenho da proteína distrofina

no cérebro (Figura 26): Córtex, Hipocampo e Cerebelo. O córtex envia sinais para o restante

do cérebro, regulando a atenção; o hipocampo é a área onde a memória de curto prazo prepara

as informações para serem armazenadas como memórias a longo praz,o transferindo os

conteúdos selecionados para um outro compartimento do cérebro; e cabe ao cerebelo a função

de modular as áreas do complexo motor, como caminhar, escrever, tocar (domínios bem

definidos como funções do cerebelo), além de, possivelmente, interferir não somente nas

funções cognitivas mas também no equilíbrio emocional.

Mehler (2000) recomenda que os pais devem receber orientações desde o momento do

diagnóstico acerca de como proceder com as dificuldades cognitivas apresentadas, no sentido

de mostrar os tipos de intervenções mais adequadas a cada caso, seja no âmbito educacional

ou emocional. O autor percebe que, freqüentemente, os pais aderem ao trabalho de

estimulações dos seus filhos quando sentem-se acolhidos pelos profissionais. As intervenções

de estimulação devem começar tão logo seja possível depois do diagnóstico. Enfatiza que é

realmente importante maximizar o que estas crianças podem fazer intelectualmente e

emocionalmente. Finaliza aconselhando que o trabalho de reabilitação seja realizada por um

neuropsicólogo que possa orientar a família.

1.1.5.1.4 Tratamento

Não há tratamento específico para as distrofias. Há dez anos atrás a única medida

terapêutica era a fisioterapia. Inúmeras pesquisas têm sido feitas nos últimos anos, para se

obter a cura da doença. As linhas de pesquisas se voltam para a terapia genética, ou para a

terapia medicamentosa. A terapia genética se procede com a transferência do gene da

distrofina, ou em parte dele, para cada célula muscular, ou da correção do defeito genético por

técnicas especializadas. A terapia medicamentosa realiza-se com drogas, que não têm ação

sobre o gene, e que atuariam na célula muscular, bloqueando sua degeneração. Muitos

progressos têm sido feitos nas duas possibilidades de tratamento.

Embora existam inúmeras pesquisas internacionais em andamento, com o objetivo de

encontrar a cura da DMD, ainda não existe um tratamento específico para esta doença e a

fisioterapia exerce um papel fundamental na melhora da qualidade de vida destes pacientes.

Fisioterapia

A distrofia muscular é uma doença neuromuscular de origem genética, cuja

característica principal é o enfraquecimento progressivo da musculatura esquelética,

prejudicando os movimentos e levando na maioria das vezes o portador a uma cadeira de

rodas. Ela possui uma especificidade que a distingue sobremaneira das demais deficiências

motoras: qualquer esforço muscular que cause um mínimo de fadiga contribui para a

deterioração do tecido muscular. Isto porque o defeito genético ocorre pela ausência ou

formação inadequada de proteínas essenciais para o funcionamento da fisiologia da célula

muscular.

A fisioterapia contribui para prevenir contraturas e melhorar a qualidade de vida. Em

alguns casos, cirurgias corretivas são necessárias. Órteses podem ajudar.

1.1.6 Objetivos 1.1.6.1 Geral

Avaliar funções cognitivas de crianças com Distrofia Muscular de Duchenne.

1.1.6.2 Específicos

1. Identificar aspectos positivos e negativos de sub-funções motoras.

2. Identificar que funções cognitivas destas crianças encontram-se preservadas.

3. Identificar que funções cognitivas destas crianças encontram-se prejudicadas.

4. Relacionar, como e em que aspectos a patologia de Duchenne interfere nas funções

cognitivas.

5. Verificar quais aspectos da avaliação das funções neuropsicológicas podem oferecer

subsídios para melhores intervenções clínicas.

6. Descrever como as avaliações neuropsicológicas de pacientes com Distrofia Muscular

de Duchenne podem oferecer subsídios para intervenções clínicas no âmbito da (re)

habilitação cognitiva.

2 - MÉTODO

2.1 Sujeitos

1. Os sujeitos foram selecionados por conveniência dentro da população atendida pelo

ambulatório de Neuromuscular da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.

2. A amostra teve dez sujeitos do sexo masculino com idade compreendendo a faixa

etária entre sete anos e onze anos portadores da Distrofia Muscular de Duchenne.

3. A determinação por essas faixas etárias atendeu a própria estrutura da escala de

Inteligência Wechsler para Crianças – WISC III – Terceira Edição, validada e

padronizada para as crianças brasileiras, desenvolvida pela psicóloga Vera Lúcia

Marques de Figueredo.

4. Através da Escola Paulista de Medicina, foi obtida a autorização ética para a utilização

da Escala de Inteligência Wechsler para Crianças – WISC III – Terceira Edição, junto

a essa população.

2.2 Ambiente

1. A avaliação foi realizada nas dependências do Departamento de Neuromuscular da

UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.

2. A sala de atendimento, estava perfeitamente adequada para o atendimento das crianças

com cadeiras de rodas.

2.3 Material e Instrumentos

1. Escala de Inteligência Wechsler para Crianças – WISC III – Terceira Edição, validada

e padronizada para as crianças brasileiras, adaptada pela psicóloga Vera Lúcia

Marques de Figueredo.

2. Breve entrevista inicial com os pais para estabelecimento do rapport.

2.4 Procedimento

2.4.1 Entrevista breve Inicial com os pais e a anamnese

1. Numa primeira fase foi feita a seleção dos sujeitos por conveniência do Departamento

de Neuromuscular da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.

2. A primeira etapa do processo de avaliação neuropsicológica foi realizada uma

entrevista inicial com os pais utilizando a forma semí-estruturada para estabelecimento

do rapport.

3. Os pais eram convocados a comparecer pela equipe do departamento da

Neuromuscular da UNIFESP- Escola Paulista de Medina.

4. No comparecimento realizava-se a entrevista inicial e a anamnese, agendando-se a

avaliação com a criança.

2.4.2 Aplicação da Escala WISC III - Escala de Inteligência Wechsler para Crianças - Adaptação e Padronização Brasileira

1. Na 2° fase foi realizada a aplicação da escala WISC III nos sujeitos.

2. Devido à problemática severa muscular dos sujeitos a escala foi aplicada de uma só

vez evitando desgastes com a locomoção.

3. Foram avaliados dois sujeitos por dia, adequando a avaliação ao horário agendado no

ambulatório.

4. Os sujeitos passavam inicialmente pelo atendimento neurológico e a seguir vinham

para a avaliação.

2.4.3 Tratamento dos dados

1. Os dados coletados na 1° fase foram analisados em conjunto com os disponíveis na

Escola Paulista de Medicina, para uma idéia mais abrangente dos sujeitos;

2. A análise quantitativa minuciosa dos resultados da aplicação do WISC III foi realizada

graficamente de forma individual e grupal.

3. A análise quantitativa da aplicação do WISC III foi complementada pela interpretação

gráfica dos escores ponderados através do diagrama de McFie, para cada indivíduo.

4. Foi efetuada análise qualitativa gráfica minuciosa dos resultados do WISC III de

forma individual e grupal.

5. Nos aspectos emocionais se buscou verificar se existem interferências de

comportamentos ansiosos através das respostas dadas pelo sujeito. Foi também

analisados o ritmo de trabalho, sua capacidade de envolvimento com as tarefas sua

forma de lidar com a atenção e a frustração;

6. Na correção dos resultados, após análise dos diversos subtestes e, levantamento dos

Quocientes das Inteligências das duas escalas, verbal e execução, foi feito um

cruzamento detalhado dos resultados buscando identificar áreas e sub áreas de

produção mais efetiva assim como de lacunas cognitivas numa abordagem

neuropsicológica.

3 - RESULTADOS

A análise dos resultados de cada criança avaliada pelo WISC III está detalhada em

gráficos demonstrando os escores obtidos em cada subteste quantitativo e qualitativo segundo

classificação sugerida por Sattler (1992), Quadro 7: Acima da Média (13 a 19), Média (8 a

12) e Abaixo da Média (1 a 7).

De forma a possibilitar a visualização de perfil da dinâmica cerebral,

complementa-se a análise do nível de comprometimento das áreas cerebrais por

intermédio de representação gráfica em Diagrama de McFie.

J.S.M.:

Os resultados quantitativos (Figuras 27 e 28) mostram o desempenho das funções

cognitivas sendo QIV (Quociente de Inteligência Verbal) = 83 (Média Inferior), QIE

(Quociente de Inteligência de Execução) = 63 (Intelectualmente Deficiente) e QIT (Quociente

de Inteligência Total) = 71 (Limítrofe).

Os resultados na forma qualitativa dos Índices Fatoriais mostraram para QICV

(Quociente de Inteligência de Compreensão Verbal) = 87 (Média Inferior), QIOP

(Quociente de Inteligência de Organização Perceptual) = 68 (Intelectualmente

Deficiente), QIRD (Quociente de Inteligência de Resistência à Distração) = 81

(Média Inferior) e QIVP (Quociente de Inteligência de Velocidade de Processamento)

= 55 (Intelectualmente Deficiente).

Nota-se nos subtestes quantitativos verbais escores na média, excetuando-se

Aritmética e Semelhanças situados na faixa abaixo da média. Nos subtestes quantitativos de

execução, todos se mostram na área abaixo da média, com código e procurar símbolos

rebaixados de maneira significativa.

Nos subtestes qualitativos, nota-se os Índices Fatoriais do grupo CV (Compreensão

Verbal) na média, exceto Semelhanças que se encontra abaixo da média. Em RD (Resitência

a Distração), os subtestes Dígitos se apresentam acima da média e Aritmética abaixo da

média. Os demais situam-se na área abaixo da média com nítido rebaixamento nos subtestes

de velocidade de processamento.

Pelo Diagrama de McFie, visualiza-se comprometimento cerebral generalizado com

acentuado prejuízo de todo HD (Hemisfério Direito) e PE (Parietal Esquerdo).

Figura 27 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - J.S.M.

J.S.M. - IC=11a

0123456789

10111213141516171819

Info

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Info

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Sem

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Proc

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sím

bolo

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Verbal Execução Compreensão verbal Organizaçãoperceptiva

Res. Dist. Veloc.deProcess.

Quantitativo Qualitativo

subtestes

scor

es

Figura 28 - Diagrama de McFie - J.S.M.

J.H.S.M.:

McFie DiagramFonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51

Ana Edina de Melo Sampaio

Outubro / 03

Nome: J.S.M. Reg: DN: 31 / 07 / 91 IC: 11a 11m Data da Aplic.: 27/06/03

QIV = 83 QIE = 63 QIT = 71

Left Right

Digit span

frontal

Sim

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ies

Tem

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Picture arrangement

frontal

Temporal

Parietal Parietal

Arithmetic Block desig

ns

6

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9

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Tem

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Picture arrangement

frontal

Temporal

Parietal Parietal

Arithmetic Block desig

ns

6

7

9

5

5

5

Os resultados quantitativos (Figuras 29 e 30) mostram o desempenho das funções

cognitivas, sendo QIV=77 (Limítrofe), QIE=67 (Intelectualmente Deficiente) e QIT=70

(Limítrofe).

Os resultados na forma qualitativa dos Índices Fatoriais mostraram para

QICV=77 (Limítrofe), QIOP=74 (Limítrofe), QIRD=70 (Limítrofe) e QIVP=64

(Intelectualmente Deficiente).

A figura 29 evidencia resultados do QIV abaixo da média com maior

comprometimento em Dígitos. Nota-se domínios cognitivos para o QIE na faixa abaixo da

média sendo Código e Arranjo de Figuras significativamente mais prejudicados. O subteste de

Cubos mostrou desempenho na faixa média.

Nos resultados qualitativos, os Índices Fatoriais se apresentam na faixa abaixo da

média, excetuando-se Cubos de Organização Perceptiva (OP) dentro da média. Nota-se que

nos subtestes de Velocidade de Processamento (VP) o avaliado obteve resultados

significativamente rebaixados.

Pelo Diagrama de McFie (Fig. 30), visualiza-se comprometimento significativamente

prejudicado nos lobos frontais e temporais de ambos os hemisférios, porém acentuadamente

no hemisfério esquerdo.

Figura 29 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - J.H.S.M.

J.H.S.M. - IC=9a

0123456789

10111213141516171819

Info

rmaç

ão

Sem

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nças

Arit

mét

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Voca

bulá

rio

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Com

pree

nsão

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Info

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Cub

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obje

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Arit

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Proc

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bolo

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Verbal Execução Compreensão verbal Organizaçãoperceptiva

Res. Dist. Veloc.deProcess.

Quantitativo Qualitativo

subtestes

scor

es

Figura 30 - Diagrama de McFie - J.H.S.M.

McFie DiagramFonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51

Ana Edina de Melo Sampaio

Outubro / 03

Nome: J.H.S.M. Reg: DN: 15 / 05 / 94 IC: 9a 1m Data da Aplic.: 27/06/03

QIV = 77 QIE = 67 QIT = 70

Left Right

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Sim

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Tem

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Arithmetic Block designs

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Temporal

Parietal Parietal

Arithmetic Block designs

8

6

3

4

4

7

D.D.A.B.:

Os resultados quantitativos (Figuras 31 e 32) mostram o desempenho das funções

cognitivas, sendo QIV=97 (Classificação Média), QIE=85 (Média Inferior) e QIT=82 (Média

Inferior).

Os resultados na forma qualitativa dos Índices Fatoriais mostraram para

QICV=98 (Classificação Média), QIOP=77 (Limítrofe), QIRD=87 (Média Inferior) e

QIVP=64 (Intelectualmente Deficiente).

Notam-se, nos subtestes quantitativos verbais, escores na média, com

Vocabulário situado acima da média e Informação abaixo da média. Nos subtestes

quantitativos de execução, o avaliado obteve classificação na média para os

subtestes Arranjo de Figuras e Cubos, e abaixo da média nos demais, evidenciando

prejuízos mais acentuados em Códigos e Armar Objetos.

Nos subtestes qualitativos de Compreensão Verbal (CV), o avaliado mostra escores

dentro da média, com Vocabulário situado acima da média e Informação abaixo da média.

Nos subtestes do grupo Organização Perceptiva (OP), obteve resultados na média para

Arranjo de Figuras e Cubos, abaixo da média para Completar Figuras e, significativamente

rebaixado, em Armar Objetos. Nos subtestes do grupo Resistência à Distração (RD), obteve

escores na faixa média. Os escores obtidos em Velocidade de Processamento (VP) ficaram,

significativamente, abaixo da média

Através do diagrama de McFie, percebe-se comprometimento igualmente moderado

das áreas cerebrais, mas acentuados nos lobos Frontal e Temporal direitos.

Figura 31 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III – D.D.A.B.

D.D.A.B - IC=10a

0123456789

10111213141516171819

Info

rmaç

ão

Sem

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mét

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Voca

bulá

rio

Díg

itos

Com

pree

nsão

Com

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Cód

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Arr

anjo

de

figur

asC

ubos

Arm

arob

jeto

sPr

ocur

arsí

mbo

los

Labi

rinto

Info

rmaç

ão

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elha

nças

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bulá

rioC

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Com

plet

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uras

A

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jo d

efig

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Cub

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obje

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Verbal Execução Compreensão verbal Organizaçãoperceptiva

Res. Dist. Veloc.deProcess.

Quantitativo Qualitativo

subtestes

scor

es

Figura 32 - Diagrama de McFie - D.D.A.B.

McFie DiagramFonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51

Ana Edina de Melo Sampaio

Outubro / 03

Nome: D.D.A.B. Reg: DN: 06 / 10 / 92 IC: 10a 4m Data da Aplic.: 27/06/03

QIV = 97 QIE = 85 QIT = 82

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Tem

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Parietal Parietal

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Tem

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Parietal Parietal

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9

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7

8

H.G.N.M.:

Os resultados quantitativos (Figuras 33 e 34) mostram o desempenho das funções

cognitivas, sendo QIV=53 (Intelectualmente Deficiente), QIE=60 (Intelectualmente

Deficiente) e QIT=53 (Intelectualmente Deficiente).

Os resultados na forma qualitativa dos Índices Fatoriais mostraram para

QICV=58 (Intelectualmente Deficiente), QIOP=66 (Intelectualmente Deficiente),

QIRD=54 (Intelectualmente Deficiente), e QIVP=64 (Intelectualmente Deficiente).

Observam-se nos subtestes quantitativos e qualitativos todos os escores situados na

área abaixo da média. Notam-se prejuízos altamente significativos na área quantitativa verbal

para os subtestes: Aritmética, Vocabulário e Compreensão. Nos escores quantitativos de

execução, os subtestes Completar Figuras, Código e Labirinto estão igualmente

comprometidos.

Os resultados qualitativo mostraram-se também, fortemente prejudicados nos subtestes

Vocabulário e Compreensão, do grupo compreensão verbal, o Completar Figuras, da

Organização Perceptiva, Aritmética, do Resistência à Distração (RD) e o Código, do

velocidade de processamento.

Pelo diagrama de McFie, visualiza-se o grave comprometimento generalizado das

áreas cerebrais, com prejuízos altamente significativos do hemisfério esquerdo.

Figura 33 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - H.G.N.M.

H.G.N.M. - IC=7a

0123456789

10111213141516171819

Info

rmaç

ão

Sem

elha

nças

Arit

mét

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rio

Díg

itos

Com

pree

nsão

Com

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Cód

igo

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anjo

de

figur

asC

ubos

Arm

arob

jeto

sPr

ocur

arsí

mbo

los

Labi

rinto

Info

rmaç

ão

Sem

elha

nças

Voca

bulá

rioC

ompr

eens

ão

Com

plet

arfig

uras

A

rran

jo d

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obje

tos

Arit

mét

ica

Díg

itos

Cód

igo

Proc

urar

sím

bolo

s

Verbal Execução Compreensão verbal Organizaçãoperceptiva

Res. Dist. Veloc.deProcess.

Quantitativo Qualitativo

subtestes

scor

es

Figura 34 - Diagrama de McFie - H.G.N.M.

McFie DiagramFonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51

Nome: H.G.N.M Reg: DN: 20 / 01 / 96 IC: 7a 8m Data da Aplic.: 05 / 09 / 03

QIV = 53 QIE = 60 QIT = 53

Left Right

Digit span

frontal

Sim

ilarit

ies

Tem

pora

l

Picture arrangement

frontal

Temporal

Parietal Parietal

Arithmetic Block desig

ns

6

4

3

6

6

1

Left Right

Digit span

frontal

Sim

ilarit

ies

Tem

pora

l

Picture arrangement

frontal

Temporal

Parietal Parietal

Arithmetic Block desig

ns

6

4

3

6

6

1

L.A.S.L.:

Os resultados quantitativos (Figuras 35 e 36) mostram o desempenho das funções

cognitivas, sendo QIV=92 (Classificação Média) , QIE=88 (Classificação Média Inferior) e

QIT=90 (Classificação Média).

Os resultados na forma qualitativa dos Índices Fatoriais mostraram para

QICV=93 (Classificação Media), QIOP=93 (Classificação Média), QIRD=90

(Classificação Média), e QIVP=79 (Limítrofe).

Nos subtestes quantitativos verbais observam-se escores situados na média

com melhor desempenho em Vocabulário, estando Semelhanças abaixo da média.

Em relação aos subtestes de execução, a maioria dos escores se mostra abaixo da

média, excetuando-se Completar Figuras, Arranjo de Figuras e Labirinto que se

encontram na faixa média, com melhor desempenho em Completar Figuras.

Os escores obtidos nos subtestes qualitativos do grupo Compreensão Verbal (CV)

foram na média exceto Semelhanças que ficou abaixo da média. No grupo Organização

Perceptiva, o Completar Figuras e o Arranjo de Figuras encotram-se dentro da faixa média,

enquanto Cubos e Armar Objetos ficaram abaixo da média. No grupo de Resistência à

Distração (RD), os escores encontram-se na faixa média. Em Velocidade de Processamento,

os resultados encontram-se abaixo da média.

Pelo diagrama de McFie visualiza-se um comprometimento maior nas áreas temporal

esquerda e parietal direita.

Figura 35 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - L.A.S.L.

L.A.S.L. - IC=9a

0123456789

10111213141516171819

Info

rmaç

ão

Sem

elha

nças

Arit

mét

ica

Voca

bulá

rio

Díg

itos

Com

pree

nsão

Com

plet

arfig

uras

Cód

igo

Arr

anjo

de

figur

asC

ubos

Arm

arob

jeto

sPr

ocur

arsí

mbo

los

Labi

rinto

Info

rmaç

ão

Sem

elha

nças

Voca

bulá

rioC

ompr

eens

ão

Com

plet

arfig

uras

A

rran

jo d

efig

uras

Cub

osA

rmar

obje

tos

Arit

mét

ica

Díg

itos

Cód

igo

Proc

urar

sím

bolo

s

Verbal Execução Compreensão verbal Organizaçãoperceptiva

Res. Dist. Veloc.deProcess.

Quantitativo Qualitativo

subtestes

scor

es

Figura 36 - Diagrama de McFie - L.A.S.L.

McFie DiagramFonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51

Nome: L.A.S.L. Reg: DN: 13 / 10 / 93 IC: 9a 10m Data da Aplic.: 15 / 08 / 03

QIV = 92 QIE = 88 QIT = 90

Left Right

Digit span

frontal

Sim

ilarit

ies

Tem

pora

l

Picture arrangement

frontal

Temporal

Parietal Parietal

A designs

7

7

9

10

8

10

Left Right

Digit span

frontal

Sim

ilarit

ies

Tem

pora

l

Picture arrangement

frontal

Temporal

Parietal Parietal

A designs

7

7

9

10

8

10

C.A.P.C.:

Os resultados quantitativos (Figuras 37 e 38) mostram o desempenho das funções

cognitivas sendo QIV=92 (Classificação Média), QIE=77 (Limítrofe) e QIT=84

(Classificação Média Inferior).

Os resultados na forma qualitativa do Índices Fatoriais mostraram para

QICV=92 (Classificação Media), QIOP=78 (Limítrofe), QIRD=99 (Classificação

Média), e QIVP=82 (Média Inferior).

Nos subtestes quantitativos verbais observam-se escores na média, excetuando-se

Dígitos com melhor desempenho. Nos substestes quantitativos de execução, todos se situam

na faixa abaixo da média. Nos subtestes qualitativos notam-se os índices fatoriais para

Compreensão Verbal (CV) e Resistência à Distração (RD), situados na faixa média,

destacando-se Dígitos significativamente mais favorecido. Nos subtestes dos grupos

Organização Perceptiva (OP) e Velocidade de Processamento (VP) obteve índices abaixo da

média.

O diagrama de McFie mostra comprometimento mais significativo no hemisfério

direito acentuadamente nas áreas Frontal e Temporal.

Figura 37 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - C.A.P.C.

C.A.P.C. - IC = 8a

0123456789

10111213141516171819

Info

rmaç

ão

Sem

elha

nças

Arit

mét

ica

Voca

bulá

rio

Díg

itos

Com

pree

nsão

Com

plet

arfig

uras

Cód

igo

Arr

anjo

de

figur

asC

ubos

Arm

arob

jeto

sPr

ocur

arsí

mbo

los

Labi

rinto

Info

rmaç

ão

Sem

elha

nças

Voca

bulá

rioC

ompr

eens

ão

Com

plet

arfig

uras

A

rran

jo d

efig

uras

Cub

osA

rmar

obje

tos

Arit

mét

ica

Díg

itos

Cód

igo

Proc

urar

sím

bolo

s

Verbal Execução Compreensão verbal Organizaçãoperceptiva

Res. Dist. Veloc.deProcess.

Quantitativo Qualitativo

subtestes

scor

es

Figura 38 - Diagrama de McFie - C.A.P.C.

McFie DiagramFonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51

Nome: C.A.P.C. Reg: DN: 04 /09 / 94 IC: 8a 10m Data da Aplic.: 04 / 07 / 03

QIV = 92 QIE = 77 QIT = 84

Left Right

Digit span

frontal

Sim

ilarit

ies

Tem

pora

l

Picture arrangement

frontal

Temporal

9

11

6

6

Left Right

Digit span

frontal

Sim

ilarit

ies

Tem

pora

l

Picture arrangement

frontal

Temporal

9

11

6

6

G.R.S.:

Os resultados quantitativos (Figuras 39 e 40) mostram o desempenho das funções

cognitivas sendo QIV=87 (Classificação Média Inferior), QIE= 85 (Média Inferior) e QIT=84

(Classificação Média Inferior).

Os resultados na forma qualitativas dos Índices Fatoriais mostraram para QICV =

87(Classificação Média Inferior), QIOP=89 (Classificação Média Inferior), QIRD=84

(Classificação Média Inferior) e QIVP=76 (Classificação Limítrofe).

Nos substestes quantitativos verbais observam-se escores na faixa média para

Vocabulário, Dígitos e Compreensão, com Vocabulário mais favorecido. Os subtestes

Aritmética, Semelhanças e Informação encontram-se abaixo da média, com o subteste

Informação significativamente prejudicado. Nos subtestes de Execução, a maioria dos escores

encontram-se abaixo da média, com excessão de Completar Figuras e Arranjo de Figuras que

se situam na faixa média.

Nos subtestes qualitativos, observam-se Índices Fatoriais em Compreensão

Verbal na faixa média para Vocabulário e Compreensão e abaixo da média para

Semelhanças e Informação. No grupo Organização Perceptiva, notam-se

desempenhos na faixa média para Completar Figuras e Arranjo de Figuras e abaixo

da média em Cubos e Armar Objetos. No grupo Resistência à Distração, observa-se

desempenho na faixa média para Dígitos e abaixo da média em Aritmética. No

grupo Velocidade de Processamento o avaliado apresentou desempenho abaixo da

média, com maior prejuízo em Códigos.

Pelo diagrama de McFie visualiza-se maior comprometimento nas áreas temporal e

parietal esquerdas e direita.

Figura 39 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - G.R.S.

G.R.S. - IC = 9a

0123456789

10111213141516171819

Info

rmaç

ão

Sem

elha

nças

Arit

mét

ica

Voca

bulá

rio

Díg

itos

Com

pree

nsão

Com

plet

arfig

uras

Cód

igo

Arr

anjo

de

figur

asC

ubos

Arm

arob

jeto

sPr

ocur

arsí

mbo

los

Labi

rinto

Info

rmaç

ão

Sem

elha

nças

Voca

bulá

rioC

ompr

eens

ão

Com

plet

arfig

uras

A

rran

jo d

efig

uras

Cub

osA

rmar

obje

tos

Arit

mét

ica

Díg

itos

Cód

igo

Proc

urar

sím

bolo

s

Verbal Execução Compreensão verbal Organizaçãoperceptiva

Res. Dist. Veloc.deProcess.

Quantitativo Qualitativo

subtestes

scor

es

Figura 40 - Diagrama de McFie - G.R.S.

McFie DiagramFonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51

Nome: G.R.S. Reg: DN: 29 /10 / 93 IC: 9a 8m Data da Aplic.: 13 / 06 / 03

QIV = 87 QIE = 85 QIT = 84

Left Right

Digit span

frontal

Picture a

frontal11

Left Right

Digit span

frontal

Picture a

frontal11

L.M.F.F.:

Os resultados quantitativos (Figuras 41 e 42) mostram o desempenho das

funções cognitivas, sendo QIV=66 (Intelectualmente Deficiente), QIE=64

(Intelectualmente Deficiente) e QIT=62 (Intelectualmente Deficiente).

Os resultados na forma qualitativas dos Índices Fatoriais mostraram para QICV=69

(Intelectualmente Deficiente), QIOP=68 (Intelectualmente Deficiente), QIRD=63

(Intelectualmente Deficiente) e QIVP=55 (Intelectualmente Deficiente).

Nos subtestes quantitativos verbais, o avaliado apresentou desempenhos

abaixo da média, com prejuízo acentuado em Compreensão e Aritmética,

excetuando-se Semelhanças que se mostrou na média. Na área de execução,

notam-se desempenhos abaixo da média em todos os subtestes, porém mais

acentuadamente em Procurar Símbolos.

Nos subtestes qualitativos, observam-se Índices Fatoriais no grupo de

Compreensão Verbal na faixa abaixo da média e percebe-se acentuado

rebaixamento em Compreensão, com exceção de Semelhanças que se apresenta

na média. Nos grupos Organização Perceptiva, Resistência à Distração e

Velocidade de Processamento, notam-se desempenhos abaixo da média, sendo

significativamente rebaixado em Procurar Símbolos do grupo Resistência a

Distração.

No diagrama de McFie, visualizam-se comprometimentos generalizados, com domínio

cognitivo mais preservado no lobo temporal esquerdo e comprometimento acentuado nos

lobos frontal e parietal esquerdos.

Figura 41 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - L.M.F.F.

L.M.F.F. - IC = 10a

0123456789

10111213141516171819

Info

rmaç

ão

Sem

elha

nças

Arit

mét

ica

Voca

bulá

rio

Díg

itos

Com

pree

nsão

Com

plet

arfig

uras

Cód

igo

Arr

anjo

de

figur

asC

ubos

Arm

arob

jeto

sPr

ocur

arsí

mbo

los

Labi

rinto

Info

rmaç

ão

Sem

elha

nças

Voca

bulá

rioC

ompr

eens

ão

Com

plet

arfig

uras

A

rran

jo d

efig

uras

Cub

osA

rmar

obje

tos

Arit

mét

ica

Díg

itos

Cód

igo

Proc

urar

sím

bolo

s

Verbal Execução Compreensão verbal Organizaçãoperceptiva

Res. Dist. Veloc.deProcess.

Quantitativo Qualitativo

subtestes

scor

es

Figura 42 - Diagrama de McFie - L.M.F.F.

W.C.B.:

Os resultados quantitativos (Figuras 43 e 44) mostram o desempenho das

funções cognitivas, sendo QIV=57 (Intelectualmente Deficiente), QIE=57

(Intelectualmente Deficiente) e QIT=53 (Intelectualmente Deficiente).

Os resultados qualitativos do Índices Fatoriais mostraram para QICV=62

(Intelectualmente Deficiente), QIOP=65 (Intelectualmente Deficiente), QIRD=47

(Intelectualmente Deficiente) e QIVP=55 (Intelectualmente Deficiente).

Observam-se nos subtestes quantitativos que todos os escores se mostram

abaixo da média, com nítido rebaixamento dos subtestes Aritmética e Compreensão,

ambos da escala verbal, e Código e Labirinto, da escala de execução.

McFie DiagramFonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51

Ana Edina de Melo Sampaio

Outubro / 03

Nome: L.M.F.F Reg: DN: 20 / 01/ 93 IC: 10a 4m Data da Aplic.: 30/05/03

QIV = 66 QIE = 64 QIT = 62

Left Right

Digit span

frontal

Sim

ilarit

ies

Tem

pora

l

Picture arrangement

frontal

Temporal

Parietal Parietal

Arithmetic Block designs

6

8

4

6

6

3

Left Right

Digit span

frontal

Sim

ilarit

ies

Tem

pora

l

Picture arrangement

frontal

Temporal

Parietal Parietal

Arithmetic Block designs

6

8

4

6

6

3

Nos subtestes qualitativos, todos os escores se localizam abaixo da média.

O diagrama de McFie mostra comprometimento generalizado das áreas cerebrais,

revelando prejuízo mais acentuado da área parietal esquerda.

Figura 43 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - W.C.B.

W.C.B. - IC = 8a

0123456789

10111213141516171819

Info

rmaç

ão

Sem

elha

nças

Arit

mét

ica

Voca

bulá

rio

Díg

itos

Com

pree

nsão

Com

plet

arfig

uras

Cód

igo

Arr

anjo

de

figur

asC

ubos

Arm

arob

jeto

sPr

ocur

arsí

mbo

los

Labi

rinto

Info

rmaç

ão

Sem

elha

nças

Voca

bulá

rioC

ompr

eens

ão

Com

plet

arfig

uras

A

rran

jo d

efig

uras

Cub

osA

rmar

obje

tos

Arit

mét

ica

Díg

itos

Cód

igo

Proc

urar

sím

bolo

s

Verbal Execução Compreensão verbal Organizaçãoperceptiva

Res. Dist. Veloc.deProcess.

Quantitativo Qualitativo

subtestes

scor

es

Figura 44 - Diagrama de McFie - W.C.B.

A.M.O.:

McFie DiagramFonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51

Ana Edina de Melo Sampaio

Outubro / 03

Nome: W.C.B. Reg: DN: 30 / 09 / 95 IC: 8a 11m Data da Aplic.: 12 / 09 / 03

QIV = 57 QIE = 57 QIT = 53

Left Right

Digit span

frontal

Sim

ilarit

ies

Tem

pora

l

Picture arrangement

frontal

Temporal

Parietal Parietal

Arithmetic Block designs

5

6

33

3

1

Left Right

Digit span

frontal

Sim

ilarit

ies

Tem

pora

l

Picture arrangement

frontal

Temporal

Parietal Parietal

Arithmetic Block designs

5

6

33

3

1

Os resultados quantitativos (Figuras 45 e 46) mostram o desempenho das

funções cognitivas, sendo QIV=70 (Limítrofe), QIE=66 (Intelectualmente Deficiente)

e QIT=65 (Intelectualmente Deficiente).

Os resultados qualitativos dos Índices Fatoriais mostraram para QICV=77

(Limítrofe), QIOP=70 (Limítrofe), QIRD=54 (Intelectualmente Deficiente) e QIVP=67

(Intelectualmente Deficiente).

Nos subtestes quantitativos verbais, observam-se desempenhos abaixo da média em

todos os grupos dos índices fatoriais. Os substestes do grupo de Resistência à Distração e

Código do grupo Velocidade de Processamento apresentam, ambos, acentuados prejuízos.

Pelo diagrama de McFie, nota-se comprometimento generalizado de ambos

hemisférios, acentuadamente nas regiões frontal e parietal esquerdas.

Figura 45 - Gráfico de Desempenho Cognitivo no WISC III - A.M.O.

A.M.O. - IC = 7a

0123456789

10111213141516171819

Info

rmaç

ão

Sem

elha

nças

Arit

mét

ica

Voca

bulá

rio

Díg

itos

Com

pree

nsão

Com

plet

arfig

uras

Cód

igo

Arr

anjo

de

figur

asC

ubos

Arm

arob

jeto

sPr

ocur

arsí

mbo

los

Labi

rinto

Info

rmaç

ão

Sem

elha

nças

Voca

bulá

rioC

ompr

eens

ão

Com

plet

arfig

uras

A

rran

jo d

efig

uras

Cub

osA

rmar

obje

tos

Arit

mét

ica

Díg

itos

Cód

igo

Proc

urar

sím

bolo

s

Verbal Execução Compreensão verbal Organizaçãoperceptiva

Res. Dist. Veloc.deProcess.

Quantitativo Qualitativo

subtestes

scor

es

Figura 46 - Diagrama de McFie - A.M.O.

McFie DiagramFonte: McFie, J. - Assessment of Organic Intellectual Impairment. London: Academic Press, 1975, p.50-51

Ana Edina de Melo Sampaio

Outubro / 03

Nome: A.M.O. Reg: DN: 28/ 02 / 96 IC: 7a 5m Data da Aplic.: 02 / 07 / 03

QIV = 70 QIE = 66 QIT = 65

Left Right

Digit span

frontal

Sim

ilarit

ies

Tem

pora

l

Picture arrangement

frontal

Temporal

Parietal Parietal

Arithmetic Block designs

7

7

3

6

6

1

Left Right

Digit span

frontal

Sim

ilarit

ies

Tem

pora

l

Picture arrangement

frontal

Temporal

Parietal Parietal

Arithmetic Block designs

7

7

3

6

6

1

As figuras 47 à 59 trazem gráficos comparando o desempenho das dez crianças

avaliadas pelo WISC III em cada um dos subtestes quantitativos, com base na classificação

sugerida por Sattler (1992), Quadro 7: Acima da Média (13 a 19), Média (8 a 12) e Abaixo da

Média (1 a 7).

A Figura 47 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no

substeste Quantitativo-Verbal-Informação do WISC III. Observam-se três crianças na faixa

média e sete abaixo da média.

Figura 47 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Informação (Dez Crianças)

SUBTESTE - QUANTITATIVO - VERBAL - INFORMAÇÃO

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC

= 11

a

J.H.S

.M. -

IC =

9a

D.D.A

.B. -

IC =

10a

H.G.N

.M. -

IC = 7a

L.A.S

.L. - IC

= 9a

C.A.P

.C. -

IC =

8a

G.R.S

. - IC

= 9a

L.M.F.F. -

IC =

10a

W.C

.B. -

IC =

8a

A.M.O

. - IC

= 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

A Figura 48 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no

substeste Quantitativo-Verbal-Semelhaças do WISC III. Observam-se três crianças na faixa

média e sete abaixo da média.

Figura 48 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Semelhanças (Dez Crianças)

SUBTESTE - QUANTITATIVO - VERBAL - SEMELHANÇAS

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC

= 11

a

J.H.S

.M. -

IC =

9a

D.D.A

.B. -

IC =

10a

H.G.N

.M. -

IC = 7a

L.A.S

.L. -

IC =

9a

C.A.P

.C. -

IC =

8a

G.R.S

. - IC

= 9a

L.M.F

.F. -

IC =

10a

W.C

.B. -

IC =

8a

A.M.O

. - IC

= 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

A Figura 49 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no

substeste Quantitativo-Verbal-Aritmética do WISC III. Notam-se três crianças na faixa média

e sete abaixo da média.

Figura 49 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Aritmética (Dez Crianças)

SUBTESTE - QUANTITATIVO - VERBAL - ARITIMÉTICA

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC = 11

a

J.H.S.M

. - IC

= 9a

D.D.A.B. -

IC =

10a

H.G.N

.M. -

IC = 7a

L.A.S.L. - IC = 9a

C.A.P.C. - IC

= 8a

G.R.S. - IC = 9a

L.M.F.F. -

IC = 10a

W.C.B. - IC = 8a

A.M.O

. - IC = 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

A Figura 50 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no

substeste Quantitativo-Verbal-Vocabulário do WISC III. Notam-se quatro crianças na média,

uma acima da média e cinco abaixo da média.

Figura 50 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Vocabulário (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUANTITATIVO - VERBAL - VOCABULÁRIO

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC

= 11

a

J.H.S

.M. -

IC =

9a

D.D.A

.B. -

IC = 10

a

H.G.N

.M. -

IC = 7a

L.A.S

.L. - IC

= 9a

C.A.P

.C. -

IC =

8a

G.R.S

. - IC

= 9a

L.M.F.F. -

IC = 10

a

W.C

.B. -

IC =

8a

A.M.O

. - IC

= 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

A Figura 51 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no

substeste Quantitativo-Verbal-Dígitos do WISC III. Veririfam-se resultados de cinco crianças

na média e cinco abaixo da média.

Figura 51 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Verbal-Dígitos (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUANTITATIVO - VERBAL - DÍGITOS

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC

= 11

a

J.H.S

.M. -

IC =

9a

D.D.A

.B. -

IC =

10a

H.G.N

.M. -

IC =

7a

L.A.S

.L. -

IC =

9a

C.A.P

.C. -

IC =

8a

G.R.S

. - IC

= 9a

L.M.F

.F. -

IC =

10a

W.C

.B. -

IC =

8a

A.M.O

. - IC

= 7a

Crianças Avaliadas

sco

res

A Figura 52 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no

substeste Quantitativo-Verbal-Compreensão do WISC III. Observam-se cinco crianças na

média e cinco abaixo da média.

Figura 52 - Gráfico do WISC III - Substeste Quantitativo-Verbal-Compreensão (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUANTITATIVO - VERBAL - COMPREENSÃO

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC = 11

a

J.H.S.M

. - IC =

9a

D.D.A.B. - IC =

10a

H.G.N.M

. - IC = 7a

L.A.S.L. - IC =

9a

C.A.P.C. -

IC = 8a

G.R.S. - IC =

9a

L.M.F.F. -

IC = 10

a

W.C.B. - IC =

8a

A.M.O

. - IC = 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

A Figura 53 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no

substeste Quantitativo-Execução-Completar Figuras do WISC III. Notam-se dois meninos na

média e oito abaixo da média.

Figura 53 - Gráfico do WISC III substeste Quantitativo-Execução-Completar Figuras (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUANTITATIVO - EXECUÇÃO - COMPLETAR FIGURAS

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC

= 11

a

J.H.S

.M. -

IC = 9a

D.D.A

.B. -

IC =

10a

H.G.N

.M. -

IC =

7a

L.A.S

.L. -

IC =

9a

C.A.P

.C. -

IC =

8a

G.R.S

. - IC

= 9a

L.M.F

.F. -

IC =

10a

W.C

.B. -

IC =

8a

A.M.O

. - IC

= 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

A Figura 54 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no

substeste Quantitativo-Execução-Códigos do WISC III. Todas as dez crianças obtiveram

resultados abaixo da média.

Figura 54 - Gráfico do WISC III- Substeste Quantitativo-Execução-Códigos (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUANTITATIVO - EXECUÇÃO - CÓDIGOS

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC

= 11a

J.H.S

.M. -

IC =

9a

D.D.A

.B. -

IC =

10a

H.G.N

.M. -

IC = 7a

L.A.S

.L. -

IC =

9a

C.A.P

.C. -

IC =

8a

G.R.S

. - IC

= 9a

L.M.F

.F. -

IC = 10

a

W.C

.B. -

IC =

8a

A.M.O

. - IC

= 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

A Figura 55 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no

substeste Quantitativo- Execução-Arranjo de Figuras do WISC III. Verificam-se três crianças

na média e sete abaixo da média.

Figura 55 - Gráfico do WISC III- Subteste Quantitativo- Execução-Arranjo de Figuras (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUANTITATIVO - EXECUÇÃO - ARRANJO DE FIGURAS

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC =

11a

J.H.S.M

. - IC =

9a

D.D.A.B. - IC =

10a

H.G.N.M

. - IC =

7a

L.A.S.L. - IC =

9a

C.A.P.C. - IC =

8a

G.R.S. - IC =

9a

L.M.F.F. -

IC = 10

a

W.C.B. - IC =

8a

A.M.O

. - IC =

7a

Crianças Avaliadas

scor

es

A Figura 56 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no

substeste Quantitativo-Execução-Cubos do WISC III. Observam-se duas crianças na média e

oito abaixo da média. Figura 56 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Cubos (Dez Crianças)

SUBTESTE - QUANTITATIVO - EXECUÇÃO - CUBOS

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC

= 11

a

J.H.S

.M. -

IC =

9a

D.D.A

.B. -

IC =

10a

H.G.N

.M. -

IC =

7a

L.A.S

.L. -

IC =

9a

C.A.P

.C. -

IC =

8a

G.R.S

. - IC

= 9a

L.M.F

.F. -

IC =

10a

W.C

.B. -

IC =

8a

A.M.O

. - IC

= 7a

Crianças Avaliadas

sco

res

A Figura 57 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no

subteste Quantitativo-Execução-Armar Objetos do WISC III. Observam-se as dez crianças

abaixo da média

Figura 57 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Armar Objetos (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUANTITATIVO - EXECUÇÃO - ARMAR OBJETOS

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC

= 11

a

J.H.S

.M. -

IC =

9a

D.D.A

.B. -

IC =

10a

H.G.N

.M. -

IC =

7a

L.A.S

.L. -

IC =

9a

C.A.P

.C. -

IC =

8a

G.R.S

. - IC

= 9a

L.M.F

.F. -

IC =

10a

W.C

.B. -

IC =

8a

A.M.O

. - IC

= 7a

Crianças Avaliadas

sco

res

A Figura 58 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no

subteste Quantitativo- Execução-Procurar Símbolos do WISC III. Notam-se as dez crianças

abaixo da média

Figura 58 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Procurar Símbolos (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUANTITATIVO - EXECUÇÃO - PROCURAR SÍMBOLOS

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC = 11

a

J.H.S.M

. - IC

= 9a

D.D.A.B. -

IC = 10a

H.G.N

.M. -

IC = 7a

L.A.S.L. -

IC = 9a

C.A.P.C. - IC =

8a

G.R.S. - IC = 9a

L.M.F.F. -

IC = 10

a

W.C.B. -

IC = 8a

A.M.O

. - IC = 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

A Figura 59 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos com DMD no

subteste Quantitativo-Execução-Labirinto do WISC III. Observam-se uma criança na média e

9 abaixo da média.

Figura 59 - Gráfico do WISC III - Subteste Quantitativo-Execução-Labirinto (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUANTITATIVO - EXECUÇÃO - LABIRINTO

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC =

11a

J.H.S.M

. - IC =

9a

D.D.A.B. - IC =

10a

H.G.N.M

. - IC = 7a

L.A.S.L. - IC = 9a

C.A.P.C. - IC =

8a

G.R.S. - IC =

9a

L.M.F.F. -

IC = 10

a

W.C.B. - IC =

8a

A.M.O

. - IC = 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

As figuras 60 à 71 trazem gráficos comparando o desempenho das dez crianças DMD

avaliadas pelo WISC III em cada um dos subtestes Qualitativos. Com base na classificação

sugerida por Sattler (1992), Quadro 7: Acima da Média (13 a 19), Média (8 a 12) e Abaixo da

Média (1 a 7).

Figura 60 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos DMD no subteste

Qualitativo-CompreensãoVerbal-Informação. Observam-se três crianças na média e sete

abaixo da média.

Figura 60 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Informação (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUALITATIVO - COMPREENSÃO VERBAL - INFORMAÇÃO

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC

= 11

a

J.H.S

.M. -

IC =

9a

D.D.A

.B. -

IC = 10

a

H.G.N

.M. -

IC = 7a

L.A.S

.L. -

IC =

9a

C.A.P

.C. -

IC =

8a

G.R.S

. - IC

= 9a

L.M.F

.F. -

IC =

10a

W.C

.B. -

IC =

8a

A.M.O

. - IC

= 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

Figura 61 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste

Qualitativo-CompreensãoVerbal-Semelhanças. Notam-se três crianças na média e sete abaixo

da média. Figura 61 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Semelhanças (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUALITATIVO - COMPREENSÃO VERBAL - SEMELHANÇAS

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC

= 11

a

J.H.S

.M. -

IC =

9a

D.D.A

.B. -

IC =

10a

H.G.N

.M. -

IC =

7a

L.A.S

.L. -

IC =

9a

C.A.P

.C. -

IC =

8a

G.R.S

. - IC

= 9a

L.M.F

.F. -

IC =

10a

W.C

.B. -

IC =

8a

A.M.O

. - IC

= 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

Figura 62 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste

Qualitativo-CompreensãoVerbal-Vocabulário. Verificam-se uma criança acima da média,

quatro na média e cinco abaixo da média.

Figura 62 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Vocabulário (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUALITATIVO - COMPREENSÃO VERBAL - VOCABULÁRIO

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC =

11a

J.H.S.M

. - IC =

9a

D.D.A.B. - IC =

10a

H.G.N.M

. - IC = 7a

L.A.S.L. - IC =

9a

C.A.P.C. - IC =

8a

G.R.S. - IC =

9a

L.M.F.F. -

IC = 10

a

W.C.B. - IC =

8a

A.M.O

. - IC = 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

Figura 63 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste

Qualitativo-CompreensãoVerbal-Compreensão. Notam-se cinco crianças na média e cinco

abaixo da média.

Figura 63 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Compreensão Verbal-Compreensão (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUALITATIVO - COMPREENSÃO VERBAL - COMPREENSÃO

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC

= 1

1a

J.H.S

.M. -

IC =

9a

D.D.A

.B. -

IC =

10a

H.G.N

.M. -

IC =

7a

L.A.S

.L. -

IC =

9a

C.A.P

.C. -

IC =

8a

G.R.S

. - IC

= 9

a

L.M.F

.F. -

IC =

10a

W.C

.B. -

IC =

8a

A.M.O

. - IC

= 7a

Crianças Avaliadas

sco

res

Figura 64 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste

Qualitativo-Organização Perceptiva-Completar figuras. Observam-se duas criança na média,

oito abaixo da média. Figura 64 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-CompletarFiguras (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUALITATIVO - ORGANIZAÇÃO PERCEPTIVA - COMPLETAR FIGURAS

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC

= 1

1a

J.H.S

.M. -

IC =

9a

D.D.A

.B. -

IC =

10a

H.G.N

.M. -

IC =

7a

L.A.S

.L. -

IC =

9a

C.A.P

.C. -

IC =

8a

G.R.S

. - IC

= 9

a

L.M.F

.F. -

IC =

10a

W.C

.B. -

IC =

8a

A.M.O

. - IC

= 7a

Crianças Avaliadas

sco

res

Figura 65 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste

Qualitativo-Organização Perceptiva-Arranjo de Figuras. Observam-se três crianças na média

e sete abaixo da média.

Figura 65 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Arranjo de Figuras (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUALITATIVO - ORGANIZAÇÃO PERCEPTIVA - ARRANJO DE FIGURAS

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC =

11a

J.H.S.M

. - IC =

9a

D.D.A.B. - IC =

10a

H.G.N.M

. - IC = 7a

L.A.S.L. - IC =

9a

C.A.P.C. - IC =

8a

G.R.S. - IC =

9a

L.M.F.F. -

IC = 10

a

W.C.B. - IC = 8a

A.M.O

. - IC = 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

Figura 66 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste

Qualitativo-Organização Perceptiva-Cubos. Verificam-se duas crianças na média e oito

abaixo da média.

Figura 66 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Cubos (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUALITATIVO - ORGANIZAÇÃO PERCEPTIVA - CUBOS

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC

= 11a

J.H.S

.M. -

IC =

9a

D.D.A

.B. -

IC =

10a

H.G.N

.M. -

IC = 7a

L.A.S

.L. - IC

= 9a

C.A.P

.C. -

IC =

8a

G.R.S

. - IC

= 9a

L.M.F.F. -

IC = 10

a

W.C

.B. -

IC =

8a

A.M.O

. - IC

= 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

Figura 67 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste

Qualitativo-Organização Perceptiva-Armar Objetos. Todas as crianças neste subteste

mostraram desempenho abaixo da média.

Figura 67 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Organização Perceptiva-Armar Objetos (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUALITATIVO - ORGANIZAÇÃO PERCEPTIVA - ARMAR OBJETOS

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC

= 11

a

J.H.S

.M. -

IC =

9a

D.D.A

.B. -

IC =

10a

H.G.N

.M. -

IC = 7a

L.A.S

.L. -

IC =

9a

C.A.P

.C. -

IC =

8a

G.R.S

. - IC

= 9a

L.M.F

.F. -

IC =

10a

W.C

.B. -

IC =

8a

A.M.O

. - IC

= 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

Figura 68 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste

Qualitativo-Resistência à Distração-Aritmética. Observam-se três crianças na média e sete

abaixo da média.

Figura 68 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Resistência à Distração-Aritmética (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUALITATIVO - RES. DIST. - ARITIMÉTICA

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC =

11a

J.H.S.M

. - IC =

9a

D.D.A.B. - IC =

10a

H.G.N.M

. - IC = 7a

L.A.S.L. - IC =

9a

C.A.P.C. - IC =

8a

G.R.S. - IC =

9a

L.M.F.F. -

IC = 10

a

W.C.B. - IC =

8a

A.M.O

. - IC =

7a

Crianças Avaliadas

scor

es

Figura 69 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste

Qualitativo-Resistência à Distração-Dígitos. Verificam-se cinco crianças na média e cinco

abaixo da média.

Figura 69 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Resistência à Distração-Dígitos (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUALITATIVO - RES. DIST. - DÍGITOS

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC

= 11

a

J.H.S

.M. -

IC = 9a

D.D.A

.B. -

IC =

10a

H.G.N

.M. -

IC = 7a

L.A.S

.L. -

IC = 9a

C.A.P

.C. -

IC =

8a

G.R.S

. - IC

= 9a

L.M.F

.F. -

IC = 10

a

W.C

.B. -

IC = 8a

A.M.O

. - IC

= 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

Figura 70 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste

Qualitativo-Velocidade de Processamento-Código. Todas as crianças neste subteste

mostraram desempenho abaixo da média.

Figura 70 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Velocidade de Processamento-Código (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUALITATIVO - VELOCIDADE DE PROCESSAMENTO - CÓDIGO

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC

= 11

a

J.H.S

.M. -

IC =

9a

D.D.A

.B. -

IC = 10

a

H.G.N

.M. -

IC = 7a

L.A.S

.L. -

IC =

9a

C.A.P

.C. -

IC =

8a

G.R.S

. - IC

= 9a

L.M.F

.F. -

IC = 10

a

W.C

.B. -

IC =

8a

A.M.O

. - IC

= 7a

Crianças Avaliadas

sco

res

Figura 71 mostra o gráfico com o desempenho dos dez meninos no subteste

Qualitativo-Velocidade de Processamento-Procurar Símbolos. Observam-se que todas as

crianças neste subteste mostraram desempenho abaixo da média.

Figura 71 - Gráfico do WISC III - Subteste Qualitativo-Velocidade de Processamento - Procurar Símbolos (Dez Crianças DMD)

SUBTESTE - QUALITATIVO - VELOCIDADE DE PROCESSAMENTO - PROCURAR SÍMBOLOS

0123456789

10111213141516171819

J.S.M

. - IC =

11a

J.H.S.M

. - IC =

9a

D.D.A.B. - IC =

10a

H.G.N.M

. - IC = 7a

L.A.S.L. - IC = 9a

C.A.P.C. - IC =

8a

G.R.S. - IC =

9a

L.M.F.F. -

IC = 10

a

W.C.B. - IC =

8a

A.M.O

. - IC = 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

O Quadro 16 mostra comparativamente os vários tipos de QI´s individuais e médias do Grupo

obtidos no WISC III com os meninos portadores da Distrofia Muscular de Duchenne (DMD).

Quadro 16 - QI´s Individuais e Médios do Grupo de 10 Crianças Avaliadas ���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������

J.S.M. - IC

= 11aJ.H.S.M. - IC = 9a

D.D.A.B. - IC = 10a

H.G.N.M. -IC = 7a

L.A.S.L. - IC = 9a

C.A.P.C. - IC = 8a

G.R.S. - IC = 9a

L.M.F.F. - IC = 10a

W.C.B. - IC = 8a

A.M.O. - IC = 7a Média Grupo

QIV = Q.I. Verbal 83 77 97 53 92 92 87 66 57 70 QIVM 77,4

QIE = Q.I. de Execução 63 67 85 60 88 77 85 64 57 66 QIEM 71,2QIT = Q.I. Total 71 70 82 53 90 84 84 62 53 65 QITM 71,4

QICV = Q.I. Compreensão Verbal 87 77 98 58 93 92 87 69 62 77 QICVM 80,0

QIOP = Q.I. Organização Perceptual 68 74 77 66 93 78 89 68 65 70 QIOPM 74,8

QIRD = Q.I Resistência à distração 81 70 87 54 90 99 84 63 47 54 QIRDM 72,9QIVP = Q.I Velocidade Processam. 55 64 64 64 79 82 76 55 55 67 QIVPM 66,1Preparado por: Ana Edina de Melo Sampaio - Setembro/2.003

QI´s Individuais e Médias do Grupo Avaliado de 10 crianças

Quantitativos

Índices Fatorias ��

��

����

��

��

����

��

��

�����

���

����

��

��

����

��

��

�����

���

����

��

��

����

��

��

�����

���

����

��

��

����

��

��

����

A figura 72 mostra um gráfico comparativo dos QI´s Quantitativos (QIV, QIE e QIT)

obtidos por cada criança e as médias do grupo.

Figura 72 - Gráfico Comprativo de QI´s - Quantitativos Individuais e do Grupo (10 Crianças)

COMPARATIVO QI - QUANTITATIVO

05

101520253035404550556065707580859095

100

J.S.M

. - IC

= 11

a

J.H.S

.M. -

IC =

9a

D.D.A

.B. -

IC =

10a

H.G.N

.M. -

IC =

7a

L.A.S.L. -

IC =

9a

C.A.P.C

. - IC

= 8a

G.R.S. -

IC =

9a

L.M.F.F. -

IC =

10a

W.C.B

. - IC

= 8a

A.M.O

. - IC

= 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

QIV QIE QIT QIVM QIEM 100

Q IV M

Q IE M

A figura 73 mostra gráfico comparativo dos vários tipos QI´s – Índices Fatoriais

individuais e médios do grupo.

Figura 73 - Gráfico Comparativo de QI´s - Índices Fatoriais Individuais e Médios do Grupo (10 Crianças)

COMPARATIVO QI - ÍNDICES FATORIAIS

05

101520253035404550556065707580859095

100

J.S.M

. - IC

= 11

a

J.H.S

.M. -

IC =

9a

D.D.A

.B. -

IC =

10a

H.G.N

.M. -

IC =

7a

L.A.S.L. -

IC =

9a

C.A.P.C

. - IC

= 8a

G.R.S. -

IC =

9a

L.M.F.F. -

IC =

10a

W.C.B

. - IC

= 8a

A.M.O

. - IC

= 7a

Crianças Avaliadas

scor

es

QICV QIOP QIRD QIVP 100 QICVM QIOPM QIRDM QIVPM

Q IC VM

Q IC VM

Q IC VM

Q IC VM

O Quadro 17 mostra comparativamente os escores obtidos por todas as dez crianças

avaliadas nos subtestes quantitativos e qualitativos do WISC III.

Quadro 17 - Escores Obtidos por cada Criança Avaliada no WISC III

J.S.M. - IC = 11a

J.H.S.M. - IC = 9a

D.D.A.B. - IC = 10a

H.G.N.M. -IC = 7a

L.A.S.L. - IC = 9a

C.A.P.C. - IC = 8a

G.R.S. - IC = 9a

L.M.F.F. - IC = 10a

W.C.B. - IC = 8a

A.M.O. - IC = 7a

QuantitativoVerbal

Informação 8 7 7 5 8 9 5 6 3 6Semelhanças 7 6 9 4 7 9 7 8 6 7Aritmética 5 7 8 1 8 9 7 3 1 1Vocabulário 8 5 13 1 12 8 11 5 3 6Dígitos 9 3 8 3 9 11 8 4 3 3Compreensão 9 7 10 2 9 9 9 1 1 6

ExecuçãoCompletar figuras 6 7 6 2 12 7 11 6 4 5Código 2 2 3 2 6 7 5 3 1 3Arranjo de figuras 5 4 9 6 10 6 11 6 3 6Cubos 6 8 9 6 7 7 6 6 5 7Armar objetos 4 5 2 5 7 7 6 3 6 4Procurar símbolos 2 5 4 5 7 7 7 1 3 5Labirinto 4 7 4 1 8 7 4 4 1 2

QualitativoCompreensão verbal

Informação 8 7 7 5 8 9 5 6 3 6Semelhanças 7 6 9 4 7 9 7 8 6 7Vocabulário 8 5 13 1 12 8 11 5 3 6Compreensão 9 7 10 2 9 9 9 1 3 6

Organização perceptivaCompletar figuras 6 7 6 2 12 7 11 6 4 5Arranjo de figuras 5 4 9 6 10 6 11 6 3 6Cubos 6 8 9 6 7 7 6 6 5 7Armar objetos 4 5 2 5 7 7 6 3 6 4

Res. Dist.Aritmética 5 7 8 1 8 9 7 3 1 1Dígitos 9 3 8 3 9 11 8 4 1 3

Veloc.de Process.Código 2 2 3 2 6 7 5 3 1 3Procurar símbolos 2 2 4 5 7 7 7 1 3 5

Preparado por: Ana Edina de Melo Sampaio - Setembro/2.003

Duchenne - Comparativo das Avaliações de 10 CriançasC r i a n ç a s A v a l i a d a s

Sub testes

4 - DISCUSSÃO

Os resultados encontrados na análise quantitativa e qualitativa (através dos Índices

Fatoriais) desta pesquisa com a Escala Wechsler de Inteligência para Criança – WISC III,

estão aqui brevemente retomados, com enfoque nos tópicos referentes aos domínios

cognitivos significativamente mais preservados e aos mais prejudicados, a fim de compará-los

e integrá-los à literatura referente a pesquisas que tratam das funções cognitivas no

funcionamento do cérebro, visto em sua integração, de crianças com Distrofia Muscular de

Duchenne (DMD). As funções cognitivas mais comprometidas destacadas na literatura foram:

memória, função motora, atenção e linguagem (Wahl, 1997; Bresolin et al., 1994; Anderson

et al. 2002; Mehler, 2000; Hinton, 2000).

Os resultados encontrados na sub-área verbal do WISC III mostram que os subtestes

em que os meninos com DMD obtiveram desempenhos cognitivos mais preservados foram:

Vocabulário, Compreensão e Dígitos, revelando desempenho entre a faixa média e a baixo da

média. Segundo McFie, em Vocabulário, não é possível obter uma avaliação sensível no

sentido de determinar uma região específica cerebral por intermédio da aplicação deste

subteste.

Este mesmo autor especifica que através dos dados obtidos em Compreensão também

não é possível caracterizar uma determinada região, pois abrange o cérebro como um todo. Já

em relação ao subteste Dígitos, que investiga a memória imediata, este autor aponta que

baixos resultados no mesmo indicam uma deterioração no hemisfério esquerdo mais

localizada na área frontal, não identificando nenhuma localização à direita como mostra no

seu diagrama.

Os achados de Kajihara (1993) sobre Dígitos também especificam mais

comprometimento no hemisfério esquerdo em detrimento do direito na dominância cerebral.

Confirmam ainda, que o processo mnemônico é sensível a este subteste.

Os resultados desta pesquisa mostraram que os desempenhos cognitivos mais

prejudicados da sub-área verbal foram relativos aos subtestes de Informação, Semelhanças e

Aritmética.

Segundo McFie, Semelhanças identifica lesões na região temporal esquerda e

Aritmética, lesões na região parietal esquerda (conforme seu diagrama). Estes três subtestes,

da sub-área verbal, envolvem a memória e, os meninos com DMD pesquisados apresentaram

dificuldades significativas nestes subtestes, mostrando baixo desempenho nas provas que

envolviam este domínio. Esses dados comprovam estudos anteriores como os de Mehler

(2000); Hinton (2000; 2001) entre outros já citados acima.

Os resultados obtidos concordam com os achados em pesquisas anteriores, sendo que

os subtestes do WISC III mais sensíveis que avaliam à memória, segundo Kajihara (1993),

são também: Informação, Aritmética e Compreensão. No Subteste Informação, os tipos de

memória utilizados são: memória remota (envolvendo reconhecimento corporal e sua

representação mental), segundo Glasser & Zimmerman (1972); memória associativa para

objetos e memória de padrões simbólicos (quantidades ligadas à percepção corporal e

temporal), segundo Cunha (2000) e Glasser & Zimmerman (1972). Estes mesmos autores

pontuam no subteste Compreensão a memória relacionada com a atenção. Cunha (2000)

identificou a memória auditiva no subteste Aritmética.

Segundo Bresolin et al (1994), que também utilizaram as Escalas Wechsler para

avaliar as funções cognitivas dos meninos com DMD, os resultados encontrados na escala

verbal foram mais afetados em crianças a baixo da faixa pré-escolar, sendo que, com o

avançar da idade, esta sub-área tende a melhorar. Hinton (2001) destacou que meninos com

DMD têm uma performance mais pobre nos testes verbais, levantando a hipótese de que este

fato se deva provavelmente ao prejuízo significativo que estas crianças apresentam na

memorização de conteúdos na forma verbal.

Estudos mostrados por Mehler (2000) sobre prejuízos na área da memória, em

meninos com DMD, apontam comprometimento na região do hipocampo. O autor explica que

o hipocampo processa a memória de curto prazo e prepara-a para o armazenamento. Justifica

os déficits no funcionamento do hipocampo nos DMD´s devido à falta da proteína distrofina,

que prejudica sensivelmente o seu funcionamento. Outros autores como Blake et al (2000),

Anderson et al (2002), Moizard et al (2000), Felisari et al (2000) reforçam a mesma

constatação, afirmando que a dificuldade maior dos meninos com DMD reside na memória a

curto prazo, o que prejudica o desempenho acadêmico destas crianças.

Nesta pesquisa, o subteste da área verbal mais prejudicado foi Informação, sendo que

os resultados encontrados foram: três (30%) crianças na faixa media – J.S.M (8); L.A.S.L (8);

C.A.P.C (9) e 70% abaixo da média– J.H.S. M (7); D.D.A.B (7); W.C.B. (3); H.G.N.M (5);

G.R.S (5); L.M.F.F. (6); AMO (6).

Cabe destacar que, apesar deste domínio cognitivo no cômputo geral estar mais

preservado do que a área de execução, algumas funções especificas, que integram as funções

verbais, apresentaram-se sensivelmente prejudicadas como por exemplo, a memória, afetando

e rebaixando o desempenho nesta prova. Os meninos com DMD apresentaram performance

na área verbal que envolve a memória, significativamente prejudicada, corroborando com os

achados nas pesquisas citadas.

Os dados encontrados sobre prejuízos cerebrais relativos ao bom desempenho da

memória têm profunda repercussão em todo o processamento mental dos DMD já que, a

memória, segundo Lezak (1995) e Baddeley apud Gazzaniga (2002), compreende um sistema

extremamente complexo que armazena, retém e recupera as experiências vividas pela pessoa.

Esta importante função ajuda também na planificação das estratégias do sujeito com base nos

métodos e conteúdos apreendidos. Porém, se estes padrões inerentes à memória se modificam

de forma negativa, por qualquer fator como, por exemplo, de ordem emocional, por

deterioração patológica do cérebro, por lesão ou qualquer outra causa, a eficiência da

memória fica prejudicada. Como as pesquisas vêm comprovando, a falta da distrofina no

cérebro das crianças com DMD parece estar diretamente prejudicando o bom funcionamento

desta função cognitiva (Roccella et al, 2003).

A função motora, outra área muito comprometida nas crianças com DMD, segundo a

literatura já citada acima, pôde ser avaliada por intermédio dos subtestes de execução, os

quais avaliam o grau e a qualidade do contato não verbal do individuo com o ambiente, a

capacidade de integrar estímulos perceptuais, as respostas motoras ligadas à destreza manual e

o domínio para executar tarefas que envolvem situações concretas, assim como, realizá-las de

forma ágil, rápida e coordenada. Todos esses domínios avaliam informações vísuo-espaciais e

habilidades envolvendo a capacidade de integrar as informações exteroceptivas e

proprioceptivas (Antunha, 1996, Fonseca, 1995).

O DMD, por apresentar o déficit da produção da proteína distrofina, que deve

necessariamente estar presente no músculo-esquelético e no cerebelo, apresentam um grande

déficit das funções motoras e vísuo-espaciais. (Tracey et al, 1995; Blake &Kröger, 2000).

Nesta pesquisa, no subteste Completar Figuras, as crianças com DMD apresentaram

desempenho cognitivo significativamente rebaixado. Esse subteste investiga as habilidades de

reconhecimento e memória visual, organização e raciocínio, interesse e atenção ao ambiente,

concentração e percepção das relações todo-partes, assim como a discriminação de aspectos

essenciais e não essenciais (Cunha, 2000). Segundo Rae et al (1998), o cerebelo age como

um preditor-corretor da função visomotora. Também no subteste Completar Figuras o

cerebelo exerce domínios sobre estas funções cognitivas avaliadas. A autora justifica que o

mal desempenho de funções ligadas ao cerebelo nos DMD’s provavelmente está relacionada a

total ausência da distrofina no cerebelo, onde normalmente está presente em grande

quantidade.

Neste subteste os DMDs apresentaram desempenho cognitivo rebaixado. Segundo

McFie (1975), a má performance está relacionada com lesões nos lobos temporal e frontal

direito. Dificuldades no processo cognitivo, que envolvem tarefas de antecipação ou

movimento de imagens no tempo e no espaço, estão associadas as funções cerebelares (Rae

et al, 1998). Segundo Nakafuji (2001), o desempenho relativamente rebaixado dos DMD’s,

neste aspecto, parece estar associado à inaptidão cinética e não à deterioração do processo

mediador cerebelar.

Nos subteste Cubos, 80 % dos DMD’s deste estudo tiveram desempenho rebaixado

(abaixo da média), ficando 20% na faixa média. Segundo Cunha (2000), Cubos avalia a

capacidade de análise e síntese, habilidade de conceitualização viso-espacial, coordenação

viso-motora espacial, organização e velocidade de percepção e estratégias de soluções de

problemas. Mcfie (1975) mostra em seu diagrama que a área cerebral que comanda esse

processo está relacionada com a área do lobo parietal. Os artigos de Nakafuji, 2001 e Blake &

Kröger, 2000 que se referem ao domínio espacial explicam o funcionamento integrado do

cerebelo na participação da organização desta função. A capacidade de abstração está ligada

diretamente à inteligência, segundo estes autores. Os meninos com DMD apresentam

prejuízos cognitivos assim como rebaixamento da inteligência ou inteligência abaixo da

média (Bresolin et al, 1994; Anderson et al, 1988; Sollee et al, 1985).

No subteste Armar Objetos, os DMD’s apresentaram desempenho extremamente

prejudicado, todos ficaram abaixo da média.. Esse subteste investiga áreas cognitivas como:

capacidade de síntese de um conjunto integrado de funções, reconhecimento e configurações

familiares (formação dos conceitos visuais) e da antecipação das relações parte-todo

(organização vísuo espacial) além do processamento visual, velocidade e manipulação

perceptiva. Nota-se que as funções envolvidas neste subteste estão diretamente relacionadas

às funções do cerebelo (Rae et al, 1998).

No subteste Código, todas as crianças com DMD apresentaram desempenho cognitivo

abaixo da média, com quatro crianças ficando na faixa do extremamente rebaixado. Este

subteste investiga as funções cognitivas relacionadas à velocidade de processamento, domínio

para seguir instruções sob pressão do tempo, sendo a atenção seletiva muito importante no

desenvolvimento desta tarefa, assim como a concentração ligada à resistência à distração,

com a persistência motora em uma tarefa que exige seqüência. Avalia também a capacidade

de aprendizado, eficiência e flexibilidade mental (Cunha, 2000). Segundo Mcfie (1975) este

subteste demonstra a presença de lesões difusas no cérebro, pois não foi possível localizar

uma região específica. A instabilidade atencional é comum em quase todos os pacientes com

Duchenne testados por Mehler (2000) e destaca que esta disfunção pode estar diretamente

comprometendo os resultados no desempenho cognitivo destas crianças vindo mascarar a real

performance, o que foi também constatado nesta pesquisa.

Em Labirinto, 90% dos meninos com DMD apresentaram domínio cognitivo abaixo da

média e 10% na faixa média. Esses dados são significativos já que considerações gerais dos

domínios cognitivos deste subteste indicam que o mesmo requer habilidade de planejamento e

precisão, com a organização perceptiva, atenção e boa coordenação viso-motora associada à

rapidez. Segundo McFie (1975), os estímulos apresentados no subteste labirinto envolvem

lesões do lobo parietal tanto do lado direito quanto do esquerdo, ou seja, ambos os

hemisférios cerebrais. Nakafuji (2001) também relata que pacientes com DMD geralmente

apresentam desempenho relativamente baixo no subteste labirinto. Este subteste foi usado em

sua amostra para medir a competência perceptiva motora dos DMDs, chegando a conclusão

que os resultados rebaixados demonstraram estar associados a desabilidade cinética e não

necessariamente pela disfunção motora que este pacientes mostram.

O subteste Procurar Símbolos avalia, juntamente com Códigos, a velocidade de

processamento. Neste subteste, todas as crianças com DMD mostraram desempenho abaixo

da média. O presente subteste faz parte da aplicação opcional do WISC III, não existindo

muitos estudos que expliquem seus domínios (Figueiredo, 2002). Esses resultados evidenciam

a lentidão do processamento mental simbólico dos DMDs., comprometendo inclusive seu

processo de aprendizagem e de sociabilização, já que têm dificuldade em acompanhar o ritmo

do que é dito ou feito pelos outros, em seu cotidiano.

A seguir, serão abordados os subtestes que enfocam Atenção e Linguagem, por serem

estas também funções comprometidas nos DMD, segundo literatura especializada (Mehler,

2000; Wahl, 1997 entre outros).

A atenção é um sistema complexo, iniciando suas atividades no centro de excitação do

tronco cerebral e segue através do sistema límbico até o córtex, onde efetua, por último, a

conexão entre o córtex Frontal e o Temporal (Ratey, 2002).

Neste estudo, observou-se que 80% das crianças avaliadas com o WISC III, utilizando

o diagrama de McFie, apresentaram rebaixamento principalmente nas áreas temporal, seguida

pela frontal. Pesquisas realizadas (Wahl, 1997; Van der Burgg, 1989; Anderson, S.W.,1988;

Hinton, 2000) a respeito da conduta atencional dos DMD, mostraram um significante

comprometimento desta função. As escalas Wechsler puderam mostrar, através do diagrama

de McFie (1975), a fragilidade desta função na equação cérebro-comportamento, numa

leitura neuropsicológica.

Segundo Lent (2001), a linguagem humana possui uma estrutura neurobiológica,

sendo atualmente investigada através de exames de imagens como Ressonância Magnética

Funcional, Tomografia por Emissão de Positrons (PET) e Eletoencefalografia, entre outros. O

autor relata que a linguagem falada está atrelada a uma busca pelo som dos fonemas, das

sílabas, das palavras, da organização gramatical, proporcionando o significado final. Destaca

ainda que, conjuntamente a modulações na voz, mímica facial e gestos corporais dá o

componente afetivo à fala. Informa que redes de áreas conectadas formam o sistema

lingüístico humano, sendo fundamentalmente composta por três partes, que aqui serão

mencionadas visando a melhor discussão dos dados encontrados na população enfocada.

Assim, as três sub-áreas funcionais da linguagem compreenderiam: planejamento do conteúdo

e compreensão da fala; área formuladora do planejamento e entendimento da estrutura das

palavras, frases e áreas articuladoras, responsáveis pelos movimentos musculares da fala.

Outras regiões corticais também estão envolvidas neste processo, como as áreas auditivas

(que captam os sons verbais), as áreas visuais (que percebem os símbolos da escrita) e as

regiões de processamento emocional. Parece ser uma função lateralizada, na qual a maior

parte dos seus mecanismos é realizada pelo hemisfério esquerdo na maioria dos seres

humanos. Outras funções como cálculo matemático, identificação precisa de pessoas e

objetos, avaliação métrica de espaço ambiental, também são funções localizadas no

hemisfério esquerdo. O hemisfério direito responde pela percepção musical, identificação

genérica de pessoas e objetos, identificação de relações espaciais entre os objetos, além de

outras funções (Bear, 2001; Gazzaniga, 2002).

Segundo Anderson et al (2002), são encontrados em todos pacientes com DMD

déficits na expressão verbal leitura e matemática, ou seja, áreas que envolvem a percepção, a

organização e entendimento verbal.

Durante o processo de avaliação desta pesquisa, foram observadas disfunções na

linguagem falada, através das trocas fonéticas cometidas por 80% das crianças com DMD. Tal

fato também foi expressado pelos familiares no momento da entrevista inicial. Esta

observação corrobora com os achados da maioria dos autores aqui citados, como fazendo

parte das disfunções cognitivas decorrentes da patologia. Cabe destacar entre os autores, o

trabalho de Anderson et al (2002), no qual foi demonstrado que, na escala de WISC III, os

subtestes que permitiram verificar de forma significativa os distúrbios de linguagem foram:

Informação, Vocabulário, Compreensão e Aritmética, que proporcionaram uma leitura

neuropsicológica.

Neste trabalho, foram realizadas análises qualitativas do desempenho cognitivo

apresentados pelas avaliações das crianças com DMD utilizando os Índices Fatoriais dos

domínios cognitivos do WISC III. Estes índices fatoriais, segundo Figueiredo (2000 e 2002),

poderão ser utilizados como uma avaliação adicional, servindo como contribuição clínica.

Correspondendo a quatro dimensões psicológicas que complementam os resultados

encontrados nas escalas em QI, os índices fatoriais subdividem-se em quatro fatores que

oferecem informações adicionais, mostrando diferentes aspectos dos domínios cognitivos,

conforme mostrado no Quadro 3 – Índices Fatoriais mostrando diferentes aspectos do

Domínico Cognitivo (p. 26) .

A autora refere-se ao fato de que Wechsler (1991) explicou os índices fatoriais da

seguinte maneira “... uma vez que envolvem mais de um subteste correlato, a interpretação

dos escores fatoriais é mais fidedigna que a interpretação individual dos subtestes e oferece

importantes informações de interesse clínico e educacional ”(p.606).

Figueiredo (2002) explica que as habilidades verbais e não verbais da criança são

dadas pelos fatores Compreensão Verbal e Organização Perceptual, respectivamente, e

refletem capacidades do domínio cognitivo. A autora destaca, ainda, que a avaliação e

interpretação dos resultados através destes fatores mostram as sutilezas destas habilidades.

A resistência à distração encontra-se dentro do domínio verbal e depende da memória

auditiva e processamento seqüencial, mostrando correlação alta com a capacidade matemática

e, além da atenção, avalia concentração, memória auditiva e memória imediata, também

identificada por alguns autores como memória de trabalho. Este fator sofre influência do nível

de ansiedade, carência de estratégias mentais e pobreza de auto-monitoramento.

A Velocidade de Processamento envolve destreza e rapidez psicomotora

(Código) e a velocidade mental (Procurar Símbolos), domínio para resolver

problemas não verbais, habilidade de planejamento, organizar e desenvolver

estratégias. Estas habilidades, encontradas rebaixadas nesta pesquisa, incluem-se

em dois domínios de processamento que envolvem cognição e velocidade,

mostrando também componentes tanto comportamentais quanto cognitivos, segundo

Figueiredo. Os dados aqui obtidos indicam, portanto, que este rebaixamento traz

conseqüências para o dia-a-dia destes meninos com DMD no âmbito familiar e

escolar.

Para a interpretação dos Índices Fatoriais, Figueiredo (2002) informa que o processo é

semelhante ao do QI Verbal, Execução e Total, que normalmente são encontrados a partir dos

escores ponderados. Sua classificação parte da média = 100 com desvio padrão =15. As

Escalas Wechsler apresentam um sistema de interpretação dos resultados (ver Tabela 1).

Na análise qualitativa dos dados obtidos, seguiu-se as normas da American

Association on Mental Deficiency e da American Psychiatric Association ( Figueiredo, 2002)

como meio para melhor esclarecer os resultados do desempenho cognitivo apresentados pelos

meninos com DMD avaliados.

O desempenho do grupo de meninos com DMD avaliados com o WISC III, neste

trabalho, referentes ao Fator I -Compreensão Verbal (Quadro 3) nos subtestes: Informação,

Vocabulário, Semelhanças e Compreensão, apresentaram domínios cognitivos médios

referentes ao QICVM (Quociente de Compreensão Verbal Médio) igual a 80. Estes resultados

mostram classificação do grupo dentro da média inferior, assim distribuídos: 30% encontram-

se na faixa média, 20% na faixa média inferior, 20% na faixa Limítrofe e 30%

Intelectualmente deficientes.

Para o Fator II – Organização Perceptiva: Completar Figuras, Arranjo de Figuras,

Cubos e Armar Objetos, o grupo avaliado apresentou o seguinte desempenho cognitivo:

resultado médio do grupo QIOPM (Quociente Intelectual de Organização Perceptiva Média)

igual 74,8, classificação Limítrofe, com a seguinte distribuição: 10% dentro da média; 10%

na médio inferior; 40% na Limítrofe e 40% na Intelectualmente deficiente.

Quanto ao Fator III – Resistência à Distração: Aritmética e Dígitos, a média geral do

grupo QIRDM (Quociente de Inteligência de Resistência a Distração Média) foi igual a

72,9%, com classificação Limítrofe assim distribuída: 20% na faixa média, 30% na média

inferior, 10% na faixa Limítrofe e 40% na Intelectualmente deficiente.

Quanto ao Fator IV – Velocidade de Processamento: Código e Procurar Símbolos, o

grupo obteve Média geral de QIVPM (Quociente de Inteligência de Velocidade de

Processamento Médio) igual a 66,1, com classificação Intelectualmente deficiente assim

distribuída: 10% Média Inferior, 20% Limítrofe, 70% Intelectualmente deficiente. Neste

domínio cognitivo, nenhuma criança com DMD atingiu a média classificatória dentro da

normalidade.

O Quadro 18 resume os Índices Fatoriais Médios do grupo avaliado comparados com

a classificação da Tabela 1

Quadro 18 - Índices Fatoriais e Classificação de Resultados do Grupo DMD Avaliado

Média do Grupo

Interpretação dos resultados

< 69 Intelectualmente Deficiente

70-79 Limítrofe

80-89 Média Inferior

90-109 Médio

QICV = 80

30% 20% 20% 30%

QIOP = 74,8 40% 40% 10% 10%

QIRD= 72,9 40% 10% 30% 20%

QIVP = 66,1 70% 20% 10%

Complementando essa análise fatorial, vamos relatar aqui observações feitas durante

este estudo, sobre a forma como os meninos procederam ao tentar solucionar os diferentes

subtestes. Esses dados, como poderá ser observado, comprovam os resultados obtidos e

disponibiliza indicadores para pesquisas posteriores.

Durante o processo de avaliação com as crianças com DMD, foram notadas

dificuldades de atenção e concentração significativas, interferindo na dinâmica da avaliação.

Estas crianças pareciam cansar-se mais facilmente que a população normal. Este é um dado

interessante que poderá ser investigado numa outra pesquisa. Outro ponto importante que

deve ser destacados da observação do comportamento da criança no momento da execução de

alguns testes, principalmente nos da escala de execução, foram nos subtestes Arranjo de

Figuras, Cubos e Armar Objetos (neste último, especificamente no “Manequim”). O Arranjo

de Figuras compõe-se de um conjunto de gravuras coloridas que são apresentadas em ordem

misturadas e, é solicitado a criança reordená-las em uma estória com seqüência lógica. A

criança deve ordenar os cartões num determinado tempo-limite. A forma de apresentação para

que a criança reorganize a estória, é colocada numa seqüência da esquerda para direita da

criança. Nesta pesquisa, registrou-se que as organizações realizadas pelas crianças ficaram

assim distribuídas: 30% ordenaram de forma variada, ou seja, ora da esquerda para a direita

ora da direita para a esquerda, com predomínio da orientação da direita para esquerda; 20%

inverteram a ordem de forma permanente, do começo ao fim da aplicação deste subteste, indo

da direita para esquerda; 20% organizaram da forma correta, registrando-se contudo que 10%

dos meninos estranharam a forma como a pesquisadora ordenara e comentaram, perguntando

sobre porque a examinadora estava colocando as estórias para serem organizadas ao contrário,

mas realizaram a tarefa na ordem que a examinadora colocou, ou seja, da esquerda para

direita e, finalmente, 30% não conseguiram realizar a tarefa solicitada.

Em Cubos, subteste que se compõe de um conjunto de padrões geométricos

bidimensionais, feitos com cubos ou cópia da impressão que a criança reproduz usando a

integração das cores branco e vermelho, 80% dos meninos com DMD apresentaram desvio

espacial, com ligeiras rotações das construções apresentadas no modelo.

O subteste Armar Objetos, que consiste em um conjunto de quebra-cabeças formando

figuras significativas, 30% dos sujeitos executaram de forma correta, sendo que mais da

metade destas crianças inicialmente organizaram a figura com inversão das pernas, para

depois as colocarem na posição certa; 10%, primeiramente organizaram o manequim com a

inversão de braços e pernas, para depois colocarem os braços no devido lugar, deixando

contudo as pernas invertidas; 20%, além de fazerem a inversão de braços e pernas, omitiram

a parte do quadril do manequim, sendo que metades destas crianças colocaram o quadril

acima do tronco e, finalmente, 30% inverteram a lateralidade de braços e pernas. Estas

observações são altamente significativas, pois mostram a dificuldade na organização da

imagem corporal, corroborando achados na literatura a respeito dos comprometimentos na

organização espacial destas crianças (Blake & Kröger, 2000; Nakafuji, 2001; Whal, 1997;

Mehler, 2000), tendo o corpo como referência.

A visão destes resultados, após a análise dos mesmos em seus aspectos quantitativos e

qualitativos, levou ao re-exame dos dados colhidos na anamnese, visando compreender

melhor como esses meninos com DMD são percebidos por suas famílias, ao longo de sua

trajetória de vida, convivendo com esta distrofia muscular progressiva.

As famílias dos meninos com DMD mostraram-se nas entrevistas extremamente

fragilizadas no convívio com os seus filhos, expressando grande sofrimento com a

progressiva conscientização das suas limitações físicas, e muitas vezes cognitivas,

interferindo na relação psicossocial. Na entrevista inicial e anamnese, a mãe ou outro

membro da família (avó, tia), geralmente relatava a surpresa ao saber do diagnóstico médico,

na maioria das vezes tardio, quando a criança praticamente já se encontrava imobilizada pela

doença. Uma das principais queixas registradas em relação a este diagnóstico tardio, diz

respeito ao calvário que a família geralmente havia já percorrido, passando de um médico a

outro, até obter o diagnóstico mórbido e definitivo. Possivelmente, o desconhecimento dos

médicos, principalmente dos pediatras, a respeito do diagnóstico da Distrofia Muscular de

Duchenne, cause esse retardamento diagnóstico. Uma das mãe relatou sua revolta, afirmando

que somente não processava o médico, por a ter ‘enganado’(sic) tanto tempo, dizendo que

seu filho tinha somente uma fraqueza e que logo, como afirmou, que Deus até então lhe

havia poupado de tamanha dor, e que, saber antes não iria modificar o quadro da doença. O

fato de o gene ter uma característica hereditária na maioria dos portadores da Distrofia

Muscular de Duchenne, e esse ser transmitido pela mãe, faz com que elas carreguem uma

culpa difícil de conviver.

Na anamnese, referente ao desenvolvimento neuropsicomotor, geralmente relataram

que procuraram o médico quando perceberam que seus filhos já não conseguiam andar

direito. Falaram da fraqueza que percebiam nas pernas de seus filhos, que tinham

dificuldades para correr, pular, subir escadas, de levantar-se do chão escalando as pernas

(sinais de Gowers), ou que se locomoviam de forma diferente. Na escola, notavam a fraqueza

das mãos, com dificuldades no uso do lápis ou caneta. No recreio ou educação física, não

acompanhavam as outras crianças, chegando em casa muitas vezes machucados, por

freqüentes quedas. Uma das queixas marcantes em relação à escola é que geralmente estas

possuem escadas e, o fato de seus filhos terem uma fraqueza generalizada da musculatura,

que é uma das características dessa doença, dificultava muitas vezes a permanência deles na

escola.

Os conteúdos destas entrevistas com as mães evidenciam o quanto os dados

encontrados na avaliação do WIS III, acima citados, comprometem o dia-a-dia destes meninos

e de suas famílias.

5 - CONCLUSÃO

A presente pesquisa forneceu subsídios para melhor entendimento do desempenho

cognitivo de crianças com a Distrofia Muscular de Duchenne que foram avaliadas com uso da

Escala de Inteligência Wechsler para Crianças – WISC III, adaptada e padronizada para as

condições brasileiras, havendo atingido, desta forma, seu objetivo.

Foi possível identificar quais funções cognitivas das dez crianças avaliadas

encontravam-se mais preservadas e quais estavam prejudicadas, fazendo uma leitura

individual e grupal. Verificou-se que, de modo geral, a maioria das crianças apresentaram

defasagem cognitiva significativa, mas sob vários aspectos a área verbal mostrou-se mais

preservada que a de execução, apesar de ambas apresentarem-se prejudicadas.

Para as crianças avaliadas na pesquisa, o WISC III mostrou-se sensível às

investigações de funções neuropsicológicas e possibilitou leitura de resultados de forma a

poder oferecer subsídios para intervenções clínicas e reabilitação cognitiva. Foi possível, por

exemplo, detectar disfunções na organização percepto-visuomotora, linguagem corporal e

memória de curto prazo, entre outras. Uma das dificuldades contudo, encontradas pela

pesquisadora foi a limitação do WISC III para esta faixa etária e também para crianças com

problemas cognitivos agravados, fato que não chegou a invalidar sua aplicação.

O diagrama de McFie também foi utilizado para interpretação dos dados da dinâmica

cerebral e como suporte para a análise qualitativa dos resultados encontrados, apesar de

contradições existentes sobre sua aplicabilidade, sugerindo maiores pesquisas com este

instrumento. Recomenda-se que o diagrama de McFie seja melhor investigado como

instrumento de pesquisa dentro da avaliação neuropsicológica, para melhor entendimento da

dinâmica cerebral acoplado a neuroimagens. A adaptação de uma bateria de testes

neuropsicológicos aos pacientes com DMD também é recomendada, conforme citado acima.

Os resultados encontrados comprovaram os de várias pesquisas realizadas sobre o

assunto, apesar de a literatura atual existente ainda não ser conclusiva em vários aspectos,

apresentando inclusive pontos contraditórios, indicando a grande necessidade de serem

continuadas.

A hipótese existente na literatura de que a disfunção da distrofina no cérebro e as

alterações de ordem genética nos portadores de DMD interferem no desempenho cognitivo

parece ser significativa, considerando resultados heterogênios dos testes aplicados

encontrados na literatura e extraídos nesta pesquisa. Mas, qualquer conclusão nesta direção,

carece de pesquisas específicas com uso de instrumentos como as neuroimagens, baterias

neuropsicológicas avaliando funções cognitivas específicas, abrangendo uma população maior

e envolvendo crianças abaixo da faixa pré-escolar.

A Distrofia Muscular de Duchenne é uma patologia grave levando a criança por volta

dos dez anos de idade ao uso da cadeira de rodas. O diagnóstico precoce portanto é decisivo

para minimizar as seqüelas, assim como postergar a evolução natural da doença, através de

uma prática terapêutica esclarecida e eficiente. Esta pesquisa, através da análise

neuropsicológica dos resultados colhidos, favorece a melhor compreensão do processo

evolutivo desta distrofia, fornecendo subsídios para as áreas da Saúde , em seus aspectos

acadêmicos e profissionais. Aponta também para a necessidade de que haja educação,

informação e apoio da população, possibilitando ao portador da DMD e sua família, melhor

qualidade de vida.

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