ANÁLISE DA FIDEDIGNIDADE DOS DADOS ESTATÍSTICOSHOSPITALARES DISPONÍVEIS NA SECRETARIA DE ESTADO DA

SAÚDE DE SÃO PAULO EM 1974*

Maria Lúc ia Lebrão **

RSPUB9/413l

LEBRÃO, M. L. Análise da f ided ign idade dos dados estatísticos hospitalares dis-poníveis na Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo em 1974. Rev.Saúde públ., S. Paulo, 12:234-49, 1978.

RESUMO: Foi analisada a fidedignidade dos dados estatísticos hospitalaresrecebidos pela Coordenadoria de Assistência Hospitalar da Secretaria de Estadoda Saúde de São Paulo. Mediante uma amostra sistemática por conglomeradoem etapa única, com base nas saídas de pacientes relacionados nos Boletins101 — "Movimento de Pacientes Saídos" — foram visitados 31 hospitais deassistência hospitalar geral e examinados 7.021 prontuários de pacientes saídosdurante um mês. A perda de prontuários foi em média de 19,64%. Houveconcordância de dados quanto à idade, procedência, data de admissão e tipode saída, respectivamente de 97,08%, 96,93%, 98,47% e 99,82%. Relativamenteà data de saída, a discordância média foi de 7,43%, com valores de até 65,64%e 82,51% de erro, sendo analisados alguns fatores responsáveis por esses resul-tados. Quanto aos diagnósticos, verificou-se que há um aumento da relaçãode diagnósticos por paciente, na medida em que se examinam o Boletim 101 eos prontuários, e que alguns diagnósticos tais como anemias, desnutrição everminoses apareceram inúmeras vezes nos prontuários sem a devida transcriçãono Boletim 101. Em 17,51% dos casos, os diagnósticos registrados nos Boletinsnão concordaram com os diagnósticos dos prontuários, havendo 458 saídas(6,52%) onde o único diagnóstico registrado era um estado mórbido maldefinido, tendo sido possível reduzir, mediante análise dos prontuários, essenúmero para 174 casos (2,48%).

U N I T E R M O S : Arquivos médicos. Hospitais. Formulários.

*Resumo da Dissertação apresentada à Faculdade de Saúde Pública da Universidade de SãoPaulo, para obtenção do título de Mestre, 1977.**Do Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de SãoPaulo — Av. Dr. Arnaldo, 715 — 01255 — São Paulo, SP — Brasil.

1 . I N T R O D U Ç Ã O

Os dados de saúde são bastante impor-tantes para que se possa planejar osserviços de saúde e de atenção médica epara isso é necessário que sejam atuais efidedignos para que possam dar indica-dores seguros.

Em mortalidde, pelo fa to de se ter adeclaração de óbito obrigatória,14 conhece-se, pelo menos quantitativamente, o querepresenta esse evento em uma população,muito embora a qualidade desses dadosdeixe a desejar 1,10. Apesar disso, as esta-

tísticas de mortalidade segundo causas têmfornec ido importantes subsídios para acaracterização do nível de saúde e paraestudos epidemiológicos 4.

Em morbidade, ao contrário, não existeuma ún ica fonte de onde se possa colher ainformação, e sempre terá que se contarcom os dados vindos de várias fontes1 6 que,ao serem somados e superpostos, darãouma idéia da morbidade global, que serátão mais completa quanto maior for onúmero de fontes de que se disponha e,também, quanto mais precisa for essa infor -mação. Algumas das fontes geralmenteut i l i zadas dão informações bastante incom-pletas, outras são d i f íce i s e dispendiosas eoutras ainda restritas a uma única doença.Uma fonte com que se pode contar porter o registro sistemático das doenças é ohospital 15. Apesar das crít icas e restriçõesque são feitas às estatísticas hospitalares,2

elas costumam, f reqüentemente , ser a únicafon te de dados de morbidade dispo-n í v e l 2 , 1 2 , 1 6 . Um bom sistema de registrono hospital fornece dados fundamenta i s paraa administração interna e para prestaçãode bom atendimento aos pacientes11, alémde informações para o p lane jamento dosserviços adequados de tratamento e estudosepidemiológicos 7 , 1 7 .

Com relação a dados de morbidade hos-pi ta lar , no Estado de São Paulo já existeum sistema central izado de coleta dessasinformações que embora ainda bastanteincompleto , permite uma análise do queestá ocorreendo nesse setor; é preciso,apenas, que se complemente, a tual ize eaperfeiçoe esse sistema para que possap e r m i t i r o conhecimento total da morb idadehospitalar entre nós.

O prontuário hospitalar consti tui a fon tep r i n c i p a l desses dados, através das anota-ções feitas pelo pessoal médico e para-médico. No momente de saída do pacientein te rnado , o médico deve t ranscrever o(s)diagnóstico (s) e dados importantes dessainternação para uma folha de alta oufolha-resumo. Esse prontuár io é encami-nhado ao Serviço de Arqu ivo Médico e

Estatística (SAME) do hospital, onde,entre outras f ina l idades , é uti l izado, noEstado de São Paulo, para a elaboraçãode um boletim mensal (modelo 101) que,encaminhado à Coordenadoria de Assistên-cia Hospitalar da Secretaria de Estado daSaúde, vai permi t i r a elaboração de esta-tísticas de morbidade hospitalar, atravésdas saídas ver i f icadas durante o mês.

Como já foi dito, esse sistema não estápreenchendo sua função, pois, além de nãoconseguir dados da total idade dos hospitais,não tem seqüência, uma vez que não produzin fo rmações que possam ser aprovei tadasnas tomadas de decisão.

Além disso, como para todas as outrasfontes, tanto de mortalidade como de mor-bidade, também em relação aos dados pro-vindos dos hospitais levantam-se dúvidasq u a n t o a sua f ided ign idade e precisão. Nal i te ra tura nacional encontrou-se, apenas,r e fe rênc i a a trabalho de Yazlle Rocha 1 8 ,que abordou o problema em situação res-t r i t a e diversa da aqui relatada. É vál ido,pois, indagar em que extensão esses dadosestão corretos e em que medida as folhas-resumo e os Boletins 101 contêm todos osdiagnóst icos anotados no p ron tuá r io .

Tentando encontrar resposta às questõesac ima, fo i r ea l i zado este t r aba lho .

2. MATERIAL E MÉTODOS

Mediante um processo de amostragemsistemática por conglomerado em etapaú n i c a , ap l icado aos Boletins CAH-101(Movimento de Pacientes Saídos) , recebidosmensalmente pela Coordenadoria de Assis-tência Hosp i ta la r da Secre tar ia da Saúdede São Paulo, f o r a m sorteados e visitados31 hospi tais de assistência hospi talar gera le examinados 7.021 p ron tuár ios de pacientessaídos duran te o mês de ou tubro . O refe-r ido Boletim contém dados re fe ren tes an ú m e r o de registro do paciente, nome,idade, sexo, procedência , estado civil, datade admissão, data de saída, dias de hospi-talização, tipo de saída (alta ou óbito) ediagnóstico dos pacientes egressos desseshospi ta i s d u r a n t e o mês.

A fim de se v e r i f i c a r a correção dessesdados, foi f e i t a uma comparação com ospron tuá r ios dos pacientes. Os p ron tuá r iosf o r a m anal isados para se v e r i f i c a r a cor-reção da t r ansc r i ção de var iáveis re fe ren tesa:

1) dados de i d e n t i f i c a ç ã o : idade e pro-cedênc ia ;

2) dados admin i s t ra t ivos : data deadmissão e de saída e tipo de saída;e

3) diagnóst icos.

Além da v e r i f i c a ç ã o da correção da t rans-crição das variáveis citadas acima, osp r o n t u á r i o s f o r a m l idos em busca deoutros diagnóst icos chamados "ocultos", ouseja, resultados de exames complementaresou outras i n f o r m a ç õ e s por vezes cont idasna anamnese, exame f í s i c o e/ou anotaçãode evolução do caso e no r e l a tó r io dee n f e r m a g e m . Ao f i n a l , os diagnóst icos fo-ram codi f icados usando-se a Class i f icaçãoI n t e r n a c i o n a l de Doenças ( C I D ) , 8 . ª Re-visão 6 .

RESULTADOS E DISCUSSÃO

3 . 1 Perdas de Prontuários

Houve uma perda de p ron tuá r ios d u r a n -te o t r a b a l h o considerada grande, porrazões as mais diversas, como f a l t a deinteresse por parte dos dir igentes dos hos-p i ta i s e, também, por haver uma granded i f e r e n ç a ent re o t ra tamento dado aospron tuá r ios de pacientes do INPS e pa-cientes ind igen tes ou par t i cu la res . E n q u a n t oos p r ime i ros são guardados por interesseeconômico (prestação de contas ) , os se-gundos , f r e q ü e n t e m e n t e , não existem.

Do total de p ron tuá r io s esperados —8.737 — não f o r a m encontrados 1.716( 1 9 , 6 4 % ) , havendo nos hospitais perdasent re os extremos de 0% e 75,29% c u j ad i s t r i bu i ção é apresentada na Tabela 1.

Para e fe i to de amostragem, apesar daperda de 19,64% de prontuár ios , a precisãodas es t imat ivas con t inuou aceitável . Noentan to , do ponto de vista do hospi ta l ,i n d i v i d u a l m e n t e , essa perda não deveria

ocorrer. Em estudo rea l izado em hospi ta isda Escócia, a fim de v e r i f i c a r a acurác iados dados recebidos pelo órgão c e n t r a l ,Lockwood 5 teve uma perda de apenas0,2%.

Em um dos hospi ta i s , a perda de 75,29%se deveu ao f a t o de que , anexo ao hosp i t a l ,há um asi lo de velhos, man t ido pela mes-ma en t idade , que os " in te rna" pe r iod ica -mente no hospital, para receber a subven-ção do Conselho Es tadual de A u x í l i o s eSubvenções (CEAS) da Secretar ia da Pro-moção Social do Governo do Estado deSão Paulo . Nesse caso, o hospi ta l não fazp r o n t u á r i o s desses pacientes , somente re-gistrando-os no livro de internações.

Por outro lado, houve sub-registro desaídas nos Bolet ins 101, f a to que i n f e l i z -mente só pode ser comprovado em doishospi tais , sendo que em um deles foi de13,47%. Em dois outros hospi ta is osrecém-nascidos patológicos não eram acres-centados no Bole t im 101, q u a n d o dever iamsê-lo.

3. 2 Dados de Identificação

Foram considerados como ident i f icação ositens idade e procedência . Não houvepreocupação q u a n t o a número de reg is t roou nome do paciente pois, i n ú m e r o s hosp i ta i st i n h a m o a r q u i v o a inda n o m i n a l , ou nomapa hav ia apenas as i n i c i a i s . A ú n i c apreocupação foi saber se seria possívelreaver esses p ron tuá r ios , no caso de seprecisar f aze r um levan tamento . A esserespeito, é in teressante notar que , nam a i o r i a dos hospitais , se não se souberq u a l o mês de saída, não é possível reavero p r o n t u á r i o apenas com o nome do pa-ciente , pois não há f i c h a - í n d i c e e os pacien-tes recebem números d i f e r e n t e s a cadain t e rnação .

3 . 2 . 1 Idade do Paciente

Em relação a esse i tem, há pouco aana l i s a r , dada a alta percentagem de con-cordânc ia (97,08%). Pode-se conc lu i r queos erros encont rados são casuais, ou devi-

dos à desatenção dos f u n c i o n á r i o s e, ocor-rem, ge ra lmen te , por inversão de n ú m e r ono momento da d a t i l o g r a f i a , por esqueci-mento da espec i f icação de dias ou meses,o que leva sempre a se cons idera r como"anos" e, a i n d a , por uso de f i c h a do pa-c iente d e s a t u a l i z a d a , em caso de i n t e r n a -ções sucessivas.

3 . 2 . 2 Procedência do Paciente

A média de erro encon t r ada (3 ,07%)pode ser cons ide rada casua l , sendo dessagrandeza apenas pelo alto peso de um hos-p i t a l , com 24,66% de erro que , t a lvez pordesconhecer o s i g n i f i c a d o do termo proce-dênc ia , colocava todos os pacientes comoprocedentes da p róp r i a c idade onde se loca-l i z a o hosp i ta l . Outro hospi ta l , por a tenderquase exc lus ivamente casos de acidentes det r a b a l h o , anotava como procedência o localde t raba lho do paciente e essa i n f o r m a ç ã oera passada para o Bolet im 101. Nessecaso nem foi possível c o n f e r i r o dado ,porque não hav ia o endereço da res idênc iado pac iente e considerou-se como 100%correto, visto que não havia d i sco rdânc iaentre o Boletim e o p ron tuá r io . Dessaf o r m a , mesmo tendo uma concordânc ia de100%, do ponto de vista ep idemio lóg icoessa i n f o r m a ç ã o é f a l h a .

No t r a b a l h o rea l i zado na Escócia 5 , o e r roencon t r ado nesse item foi da ordem de5,21%, devendo-se f a z e r a ressalva, noen tan to , de que n a q u e l e país a i n f o r m a ç ã ochega a um nível de d e t a l h a m e n t o m u i t om a i o r do que o nosso.

3.3 Dados Administrativos

3 . 3 . 1 Data de Admissão

A data de admissão tem i m p o r t â n c i a named ida em que é u t i l i z a d a para o c á l c u lodo tempo de pe rmanênc ia . Neste t r a b a l h o ,encont rou-se baixa percentagem de er ro( 1 , 5 3 % ) , considerando-se o total de inter-nações para o c o n j u n t o de hospitais estu-dados. A var iação observada foi de 0% a

5,35%. Lockwood 5 encon t rou , com relaçãoà mesma v a r i á v e l , 1,63% de incorreção , oque não d i f e r e em mui to do resul tado en-contrado neste t r a b a l h o .

3 . 3 . 2 Data de Saída

Ao contrár io da data de admissão, esteitem apresenta incorreção mu i to grande(Tabela 2). No total de prontuários vistoso erro médio encont rado foi de 7,43%,va r i ando entre os ex t remos de 0% e 82,51%.

Vár ios fa tores podem ser responsáveis poresse fa to . O p r i m e i r o deles, encontrado emdois hospitais que apresentam, respectiva-mente, 18,83% e 82,51% de erro, consistena saída considerada como o dia em quehá alta hospitalar, e não o dia em que.ve rdade i ramen te , o paciente desocupa oleito. É fato muito comum em nosso meio,os pacientes dependerem de acompanhantespara saírem do hospital e, às vezes, acomunicação é d i f í c i l , o que aumenta amédia de permanência desses pacientes.

Em outros dois hospitais, a informaçãode alta era totalmente forjada, para aumen-tar a permanência do paciente e, destaforma, aumentar o auxílio f inanceiro rece-bido do CEAS. Em um deles, acrescentava-se sistematicamente três dias às altas dospacientes indigentes.

Dessa forma, é impossível fazer qualqueranálise de média de permanência por doen-ça e suas implicações, ou pretender usaressa informação para o planejamento dehospitais. Estar-se-ía subestimando ousuperestimando a necessidade de leitos paradeterminada doença ou especialidade; obs-tetrícia, por exemplo, é o caso mais fre-qüente onde se tem que conhecer a médiade permanência para se determinar a ne-cessidade de leitos. A importância de seestabelecer padrões locais ou regionais detempo de hospitalização, mais condizentescom a realidade que se vive, fica poster-gada diante de resultados tão discrepantes.

Lockwood 5 encontrou um erro de 3,58%,praticamente a metade do observado aqui.No entanto, deve-se lembrar que a grandemaioria dos hospitais escoceses é governa-mental, não tendo, por essa razão, interesseem for jar datas de saída inverídicas. Nosdois hospitais governamentais desta amos-tra, os erros encontrados foram menores doque 1%, na data de saída.

3.3.3 Tipo de Saída

Dado que as possibilidades eram alta eóbito, aqui se verificou quantas vezes a altafoi anotada como óbito e vice-versa, o óbitoanotado como alta. Os resultados mostramque a incorreção relativa a esse item émuito pequena, em média 0,18%, provavel-mente decorrente de distração dos funcioná-rios no momento da transcrição, uma vezque não há aqui influência de fatores eco-nômicos ou administrativos. No levanta-mento realizado na Escócia5 esse erro foida ordem de 0,60%.

3.4 Diagnósticos

Embora por exigência do INPS o regis-tro dos dados tenha melhorado, pois atra-vés deles se faz o pagamento pelos serviçosprestados, a qualidade dos diagnósticospareceu bastante duvidosa. Essa opiniãose baseia no fato de que, em alguns hos-pitais, verificou-se que os diagnósticosestavam realmente fundamentados em dadosclínicos e laboratoriais aparentemente fide-dignos, podendo, pois, ser confiáveis, mas,em outros, não havia nenhuma anotaçãopara comprovação do diagnóstico registra-do, o que levou à sua aceitação sem margemde discussão quanto à sua autenticidade.

Por outro lado, o INPS através de suaforma de pagamento — as Unidades deServiço — tem propiciado diagnósticos for-jados e operações desnecessárias. Mello9

analisa este assunto e comenta pesquisarealizada em Nova York a respeito dasaberrações na esfera da medicina privati-zada. Esse mesmo autor, em outro traba-lho 8, mostrou esse fato, também verificadoneste trabalho, no qual se encontrou in-clusive um prontuário com diagnóstico de"cesariana por desproporção céfalo-pélvica"e anexo um resultado de RX relatando aausência de desproporção, com bacia efeto de dimensões normais. Em um doshospitais, constatou-se que dos 185 partos,70 foram cesáreas (37,84%), e em todas asparturientes submetidas a essa cirurgia,havia sido realizado, pelo próprio hospital,um exame hematológico, série vermelha. Aanemia observada, em grande parte doscasos da ordem de 70% de hemoglobina,trazia como conseqüência uma transfusãosangüínea, procedimento de modo alguminócuo e com indicação bastante discutível.

Em outra ocasião, segundo depoimentode médico, os diagnósticos encontrados nosprontuários do INPS atendidos por eleeram apenas para satisfazer os exigênciasdo Instituto, sendo as informações reaisguardadas em fichas particulares que elemantinha consigo. Ainda o mesmo médicoinformou que freqüentemente criava sinaise/ou sintomas para justificar cirurgias, caso

cont rá r io o INPS glosa o pagamento. Nãose acredi ta que a a t i tude deste p r o f i s s i o n a lseja isolada ou ún ica , mas apenas quehouve neste caso a o p o r t u n i d a d e de seconseguir a lgum tipo de i n f o r m a ç ã o porcomunicação pessoal. Dessa f o r m a , mui tomais do que v e r i f i c a r a correção da trans-crição de informações , acredita-se ser im-portante ve r i f i ca r a correção do diagnósticopropr iamente dito; e, aqui , a preocupaçãonão f i c a r i a apenas na qual idade da i n fo r -mação mas, p r inc ipa lmente , na qua l idadeda assistência médica que se sente deterio-rar a cada dia. Quantos procedimentosc i rúrg icos são efetuados exclus ivamente porcausa das "unidades de serviço" sem omenor respeito pelo paciente e a sua saúde?

3 . 4 . 1 Diagnósticos existentes no Boletim101 e no Prontuário

Nas 7.021 saídas, encontraram-se 8.020diagnósticos no Boletim 101, compreendendouma relação de 1 ,14 diagnósticos por pa-ciente (Tabela 3). Quando se v e r i f i c a osprontuár ios , encontra-se um total de 10.227diagnósticos, com a proporção de 1,46 diag-nósticos por paciente . Isto poder ia serdevido ao descaso do médico na transcriçãodos diagnósticos para a f o l h a de a l ta , deonde é re t i rada a i n f o r m a ç ã o , o que , secor r ig ido , p e r m i t i r i a aos e s c r i t u r á r i o s acópia de maior número de diagnósticos parao Boletim 101. Isto poderia ser a i n d amelhorado se esses f u n c i o n á r i o s fossemi n f o r m a d o s ou treinados, pois v e r i f i c o u - s e ,também, que eles deixaram de cop ia rdiagnósticos constantes na fo lha de alta.Essa "escolha" dos diagnósticos por partedos escr i turár ios é totalmente a rb i t r á r i a edecorre , entre outros fatores, da f a l t a det re inamento desses f u n c i o n á r i o s no uso daClassificação In te rnac iona l de Doenças.Frequentemente diante de diagnósticos du-plos como "gastrenterocolite + desidrata-ção" eles escolheram o segundo, talvezpor imaginarem ser o mais grave ou im-portante, desconhecendo, no en tan to , quesegundo as regras de codi f icação da CID,o diagnóst ico de "desidratação" é colocado

no cap í tu lo X V I , "Sintomas e Estados Mór-bidos Mal Def in idos" , Deve-se levar emconta que esses diagnósticos mal def in idos(categor ias 780-796 da C I D ) , quando apre-sentados em uma das listas especiais,u t i l i z a d a s usua lmente para tabulação, sãoi n c l u í d o s todos em um só item, exceto nalista C, que apresenta a lguns desses diag-nósticos separadamente. Ocorre, porém,que raramente , entre nós, esta lista é uti l i-zada , sendo usada gera lmente a l ista A oumesmo a B.

O INPS edita o 1.° volume da CID 3 semconter os termos de inclusão e exclusão dasd i f e r en t e s categorias ; esse volume é distri-bu ído aos hospi ta is com os quais mantémconvênio e, o fa to de os f u n c i o n á r i o stomarem contato com a Classificação semo menor t re inamento quan to ao seu uso, edesconhecendo o 2° volume da mesma, fazcom que apareçam erros na codif icação dosdiagnósticos.

O compor tamento dos hospitais, quantoà média de diagnóst icos por paciente , de-pende de sua capacidade de faze r examescomplementares e, também, de sua especia-l i d a d e . Por exemplo, nos hospitais n°s. 1e 7, segundo a Tabela 3, as proporções dediagnóst icos por paciente pra t icamente nãose a l t e r a r a m q u a n d o vistos no Boletim ep r o n t u á r i o , pois, sendo essencialmente ma-te rn idade , não há, ge ra lmente , pesquisa deq u a l q u e r o u t r o diagnóst ico d u r a n t e a in te r -nação.

3 . 4 . 2 Diagnósticos segundo a Lista A daClassificação Internacional deDoenças

Quando se comparam os diagnósticos(segundo a Lista A da CID) existentes nospron tuá r ios e Boletim 101, verif ica-se quealguns grupos se sobressaem quanto àrelação prontár io /Bole t im. É o caso dasverminoses (A-42 e 43) que aparecem 3,70vezes mais ; a desnutr ição (A-65) 3,38; asanemias (A-67), 5,50; as infecções u r i n á r i a s( A - l l l ) , 1 ,61 ; a hipertensão arterial (A-82),2,37. Tais diagnóst icos const i tuem, n i t ida-

mente , um grupo de doenças que , r a ramente ,são por si mesmas motivo de in te rnaçãohosp i t a l a r acompanhando com f r e q ü ê n c i aoutras doenças consideradas pr incipais . Noentan to , quan to ao diagnóst ico "parto nor-mal" ( A - 1 1 8 ) , embora a d i f e r ença seja

m í n i m a , ocorreu maior número de vezes noBolet im do que nos prontuários . Isto é devi-do ao fato de que várias vezes esse diag-nós t ico , na rea l idade , era " fa lso t r aba lho de

parto" ou "parto compl icado" ( A - 1 1 7 ) . Des-ta mane i ra , f o r am retirados os diagnósticos"parto normal" da relação de diagnósticosdos p ron tuá r ios , isto é, do grupo A-118 eacrescentados em igua l número nos gruposA-117 e A-113.

É interessante notar que, em relação àsmening i t e s , há uma d i f e r ença de 25 casosno grupo A-72 (men ing i t e ) quando se com-pa ram Bolet ins 101 e prontuár ios , d i fe rença

essa que fo i acrescida ao grupo A-19 ( in-fecções meningocócicas) o que foi devido àespecificação de "meningocócica" contidanos prontuários.

A Tabela 4 mostra os dez grupos decausas mais freqüentes, distribuídos segundoa sua posição. Esses grupos apresentamvalores que constituem, respectivamente,62,44% e 56,57% do total de diagnósticosfornecidos pelos Boletins e prontuários,demonstrando, portanto, que esses dez gru-pos de causas representam a maioria dosdiagnósticos nas três fontes. Pela análisedesta tabela, encontram-se diferenças im-portantes, como é o caso das anemias(A-67) que nem aparecem na lista dosdiagnósticos dos Boletins 101 e ocupam o5.° posto na lista dos diagnósticos dosprontuários. De fato, esse diagnósticoapareceu 5,50 vezes mais nos prontuários,o que leva à importante conclusão de quea Secretaria da Saúde tem conhecimento deapenas 18,18% desses diagnósticos. Essasanemias, provavelmente, não foram o moti-

vo das internações mas, provocaram, nomínimo, um exame complementar e, prova-velmente, uma terapêutica, com todas asatividades intermediárias, cujo custo nuncapoderá ser apurado pela Secretaria daSaúde e nem mesmo pelo hospital, pois odiagnóstico não consta dos Boletins 101 enem das folhas resumo dos prontuários. Poroutro lado, se essa é uma doença às vezessimples, que exige apenas uma consultaambulatorial e administração de medicaçãoferrosa, outras vezes acarreta uma interna-ção com subseqüente transfusão sanguínea.

Tanto nos Boletins, como nos prontuários,os "Sintomas e Estados Mórbidos Mal De-finidos" ocupam o segundo lugar, o queé lamentável, uma vez que impede que seconheçam as verdadeiras causas dessas in-ternações. Esse grupo só não ocupou um dostrês primeiros postos, nos hospitais n.° 17(acidentes de trabalho), n.° 6 (meningite)e naqueles já citados, cuja maior freqüênciade internação foi por causas obstétricas.Nos demais hospitais ele oscila entre opr imeiro e terceiro postos.

Outro aspecto importante relativo àscausas, e que merece ser comentado, refe-re-se aos Acidentes, Envenenamentos eViolências (seção N-XVII da CID). Essascausas apareceram 375 vezes no Boletim, eocorreram em verdade 450 vezes (pelosprontuários). Portanto, o valor conhecidopara essas causas, em nível de Secretaria daSaúde, é 83,33% do real e, se se considerarque esses são casos de caráter emergencial,corre-se o risco de se subestimar a neces-sidade de leitos para o atendimento dessespacientes. Sabendo-se que uma parceladesses acidentes são do trabalho e, conhe-cendo-se a intenção dos órgãos governa-mentais de incrementar a implantação denovos pólos industriais, mais uma vez essainformação será preciosa no sentido de sepoder prever número de leitos adequadonessas áreas. Não se pode esquecer, tam-bém, a importância de tais dados para oestabelecimento de programas de prevençãodos acidentes.

Mesmo não constando da Tabela 4,pode-se dizer que o diagnóstico "desnutri-ção" (A-65) subiu da posição n.° 24 nosBoletins, para o posto n.° 11 nos prontuá-rios, sendo omitido em 70,42% das vezes.É desnecessário dizer da importância doconhecimento dessa doença, como causabásica ou associada de mortalidade e/oumorbidade infantil como, aliás, já foiquantificada entre nós pela InvestigaçãoInteramericana de Mortalidade na Infância.13

3.4.3 Concordância dos Diagnósticos entreos Boletins e os Prontuários

Essa tabulação foi feita considerando-seos diagnósticos registrados nos Boletins 101e verificando-se se os mesmos estavamtambém registrados no prontuário. Todavez que isso ocorria, contava-se como umaconcordância e, em caso contrário, umadiscordância.

Do total dos diagnósticos registrados nosBoletins 101 (8.020) como se vê na Tabela5, houve concordância, a nível de 3.° dígitoou categoria da CID, em 6.616 ou 82,49%,

variando entre 34,04% e 100%. O com-plemento daquele valor, isto é, 1.404(17,51%) representa os diagnósticos exis-tentes nos Boletins e que não tinhamcorrespondência nos prontuários.

Isto se deveu, na maioria das vezes, àsupressão da especificação do diagnósticopor parte do escriturário, ao fazer a trans-crição para o Boletim. Assim, encontraram--se muitas "hérnias inguinais" ou "escrotais"que foram transcritas como simplesmente"hérnias"; "cesáreas" por determinadascausas que foram transcritas como "cesá-reas". No momento da codificação, essesdiagnósticos recebem números diferentes,pois pertencem a categorias diferentes naCID, ainda que dentro de um mesmo agru-pamento. No hospital n.° 18 quase nãohavia folha de alta, e as escriturárias,freqüentemente, colocavam diagnósticos con-dizentes com a especialidade do médico oudiagnósticos dados pelos mesmos. Exemplo:quando não havia folha de alta e o médicoresponsável era cardiologista, era comumescreverem "insuficiência cardíaca" ou "de-sidratação" para todas as crianças semnada anotado na folha de alta.

Um fator freqüente e importante de nãoconcordância é a letra do médico. Numero-sas vezes conseguiu-se conhecer os diag-nósticos, mas isto só foi possível pelo fatode se tratar de pesquisa executada porprofissional médico. Assim, como decor-rência, surgiram aspectos interessantes quemerecem ser citados, como: "cólica porbicose renal" que na realidade era "cólicapor litíase renal"; orpuiepididitiute" que sepoderia pensar ser "orquiepididimite" senão fosse a paciente do sexo feminino;"psicose maniare" que se tratava de "psico-se maníaca"; "cisdrome de Fuso" que severificou ser "síndrome depressiva"; "infec-ção de Gerer" que era apenas "infecçãohá nove meses".

O fato de os escriturários abreviaremincorretamente os termos indicativos dosdiagnósticos, também pode ser lembradocomo responsável por alguns erros,Exemplo disso é "gastrite aguda" (catego-

ria 535 da CID) abreviada como GECA (jáadotada usualmente como abreviação de"gastrenterocolite aguda", categoria 009 doCID).

O hospital n.° 30 apresentou altíssimapercentagem de discordância (65,96%)tendo-se verificado, na ocasião, que a escri-turár ia responsável não tinha nenhumainformação sobre o que transcrever para oBoletim 101, em relação ao diagnóstico.Esse mesmo hospital teve alta percentagem

de perda de prontuários e alta percentagemde erro na data de saída.

O INPS exige a codificação dos seusprontuários pela CID sem que tenha treina-do o pessoal responsável pelo preenchimen-to dos formulários. Desta forma, muitasvezes é o médico quem codifica, direta-mente, na folha-resumo, nada colocandoalém do código. Quando é feita a "deco-dificação", resultam diagnósticos residuais,tais como "outras doenças do aparelho di-gestivo", "cálculos de outras partes do

aparelho u r i n á r i o " "outras doenças doestômago e duodeno", não explicitando oque realmente o paciente teve. Muitas vezesesses diagnósticos puderam ser especifica-dos através do prontuário mas tambémocorreu de não se conseguir nenhuma outrainformação.

Muitos diagnósticos fo ram conseguidosatravés das anotações pelo pessoal deenfermagem. Exemplo muito comum foidiarréia. O diagnóstico f icar ia apenas como"desidratação", com todas as conseqüências

já comentadas, não fosse a anotação dascondições da criança, constando "diarréia"ou "fezes líquidas". Nota-se, claramente, queo pessoal de enfermagem, pela sua própriaformação profissional , tem maior consciênciada necessidade de se registrar os fatosocorridos com os pacientes.

Como nem sempre havia o diagnósticodefinit ivo na fo lha de alta, etapa interme-diária da transcrição, mas, sim o diagnósti-co de entrada ou provisório, este era trans-crito para o Boletim 101. Na fal ta de

outro dado, até mesmo s inais e/ou sinto-mas da anamnese do paciente eram trans-critos, acarretando diagnósticos bastantediversos daqueles encontrados nos pron-tuários.

3 . 4 . 4 Diagnósticos Mal Definidos

Dos 7.021 prontuários , verifica-se pelaTabela 6 que havia 458 casos (6,52%),em que o único diagnóstico registrado noBoletim 101 era um sintoma ou estado

m ó r b i d o mal d e f i n i d o ( C I D — 780-796); al e i t u r a dos prontuários pe rmi t iu melhoraresses diagnósticos, restando apenas 174 maldef in idos (2,48%). Estes 174 restantesf o r a m aqueles em que não havia nenhumdado que permitisse caracterizar a doença.Desta forma, conseguiu-se uma redução de62,01% dos diagnósticos mal def in idos ,va r iando essa redução entre os l imites de16,67% e 100%.

Um dos hospitais chama a atenção pelaalta percentagem de diagnósticos mal defi-

nidos (30,30%). Os 30,30% correspondiamao diagnóstico de "desidratação' '; entre-tanto, pela análise de prontuár ios , ve r i f i cou-se, posteriormente, que se tratava de casosde intoxicação por inseticidas organo-clo-rados. O diagnóstico verdadeiro, nestecaso, tem grande importância epidemiológi-ca, porém, por fa lha de transcrição porparte do responsável que colheu apenas umdiagnóstico, ele f icou oculto acarretando oseu desconhecimento pelas autoridades sa-ni tár ias .

3 .4 .5 Transcrição Correta de SaídaCompleta

É importante conhecer todas as caracte-rísticas do paciente internado (sexo, idade,procedência, tempo de permanência e diag-nósticos). Essa importância diz respeitonão só aos aspectos administrativos como,também e, principalmente, epidemiológicos.

Epidemiologicamente interessa conhecernão apenas a distribuição dos egressosquanto ao sexo ou quanto à idade ou ainda,apenas, quanto às doenças. Ainda que talconhecimento possa ser de alguma utilidade,pr incipalmente no planejamento dos servi-ços de saúde, o importante é conhecer co-mo as doenças se distr ibuem quanto aosexo, idade, procedência, tempo de hospita-lização. Isto é, é importante conhecer, paracada caso, todas as características emconjunto .

Nos Boletins 101, o que se ver i f icou foique os casos registrados nem sempre eramcompletos, entendendo-se como tal o fatode ter todas as características registradas.Além do mais e, talvez, mais importante éque eram anotados incorretamente.

De acordo com a Tabela 7, constatou-seque, apenas, 4.859 (69,21%) dos 7.021casos examinados apresentavam correta-mente todos os itens que deviam estarregistrados no Boletim. Lockwood6 encon-trou 55,3% dos seus casos inteiramentecorretos. Porém, é impor tante lembrar queele ve r i f i cou de 16 a 22 itens, quando neste

t rabalho apenas fo ram anal isadas 6 va-riáveis.

Embora cada variável já tenha sidocomentada separadamente, cabe chamar aatenção para os hospitais de n°s 8, 13, 25e 30 que não t iveram, sequer, 50% doscasos transcritos no Boletim, totalmentecorretos.

Considerando-se a média mensal de120.000 saídas dos 350 hospitais que enviaminformações e, o valor de 30,79% de saídasincorretas, ter-se-ía, aproximadamente,36.000 saídas, por mês, com informaçõesincompletas ou incorretas; sem valor, por-tanto, para estudos epidemiológicos e pla-nejamento em saúde, devendo-se ter semprepresente a importância do alto custo ope-racional da computação desses dados.

4. CONCLUSÕES

1. A perda de prontuários na amostraestudada pode ser considerada alta —19,64%.

2. As médias de incorreções encontradasnos dados de identificação — idade eprocedência — foram pequenas (2,92%e 3,07%), assim como a incorreção nadata de admissão: 1,53%.

3. A média de incorreção encontrada nadata de saída foi considerada alta —7,43%.

4. A transcrição do dado "tipo de alta"foi a que apresentou o menor erro(0,17%).

5. O número de diagnósticos registradosno Boletim di fere para menor daqueleexistente nos prontuários. Assim, arelação diagnóstico/paciente foi 1,14nos Boletins e 1,46 nos prontuários.

6. Dentre os diagnósticos omitidos nosBoletins 101 destacam-se: anemias,desnutrição, verminose, hipertensão einfecções u r i n á r i a s .

7. É grande a proporção de diagnósticos

mal definidos na maioria dos hospitais.

8. Ainda que não tivesse sido objetivo deste

trabalho medir o interesse do médico

pelo prontuário e o registro de dados

do paciente, o "desenvolvimento" da

pesquisa permitiu verificar que, de uma

maneira geral, os médicos não dão a

devida atenção a esses aspectos.

9. O desconhecimento do uso da Classifi-cação Internacional de Doenças porparte dos funcionários e dos médicosleva a distorções no resultado f ina l datranscrição dos diagnósticos.

10. Foi de, aproximadamente, 30% a pro-porção de pacientes saídos com algumdos itens incorreto, sendo, portanto, de70% a fidedignidade dos dados esta-tísticos hospitalares recebidos pela Se-cretaria da Saúde.

RSPUB9/413

LEBRÃO, M. L. [Accuracy analysis of the available hospital statistical data atthe S. Paulo State Health Department] Rev. Saúde públ., S. Paulo, 12:234-49, 1978.

ABSTRACT: The objective of this paper was to analyze the accuracy ofhospital statistical data collected by means of the "Model 101 Report" of theS. Paulo State Health Department, Brazil. The "Model 101 Report" summarizes thedata on discharged patient records and is sent monthly to the Health Departmentby each hospital in the State of S. Paulo. A one stage systematic cluster samplingof these data was performed. Only general care hospitals entered the sample.Thirty one hospitals with 7,021 medical records of discharged patients in a givenmonth were reviewed. The mean loss percentage of medical records at thesample hospitals was 19.64%, reaching as high as 40.00% or more at some ofthem. The identifying information and personal data relating to each patientwere correct in 97.08% of the cases (age data) and 96.93% of the cases (areaof residence). The administrative information was correct in 98.47% of thecases (date of admission) and 99.82% of the cases (discharge status). Onlythe items of death or routine live discharge were checked. The date of dischargewas wrong in 7.43% of the cases, as a mean, reaching as high as 65.64%and 82.51% in two of the hospitals. Some factors potentially responsible forthese results were analyzed. There was an increase in the actual number ofdiagnoses relative to each patient after the medical records were checked. Alsodiagnoses such as: anemia, malnutrition and parasitosis were present many timesin the medical records, without being transcribed to the discharge summary andtherefore to the "Model 101 Report''. In 1,404 cases (17.51%) the diagnoses onthe "Model 101 Report" were erroneous. There were 458 (6.52%) dischargeswith an ill-defined condition as the unique diagnosis. It was possible to reducethis figure to 174 cases (2.48%) by checking the medical records. Only 69.21%of the forms were considered entirely correct, i.e., with all the items correctlyand completely transcribed.

UNITERMS: Medical records. Hospitals. Formularies.

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Recebido para publicação em 13/09/1977

Aprovado para publicação em 25/10/1977