Universidade Federal da Bahia

Instituto de Sade Coletiva

Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva

Doutorado em Sade Pblica

Anlise da implantao das Aes Estratgicas para a Reduo

da Mortalidade Infantil Neonatal em Municpios

do Estado de Mato Grosso

Stella Maris Malpici Luna

Salvador

Maro /2015

Universidade Federal da Bahia

Instituto de Sade Coletiva

Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva

Doutorado em Sade Pblica

Anlise da implantao das Aes Estratgicas para a Reduo

da Mortalidade Infantil Neonatal em Municpios

do Estado de Mato Grosso

Tese apresentada ao Programa de Ps-

Graduao em Sade Coletiva do Instituto

de Sade Coletiva da Universidade Federal

da Bahia, como requisito parcial para

obteno do ttulo de Doutor em Sade

Pblica. rea de Concentrao:

Planificao e Gesto em Sade

Orientadora: Prof. Dr. Snia Cristina Lima Chaves

Salvador

Maro /2015

Ficha Catalogrfica

Elaborao Programa de Ps-Graduao em Sade Coletiva

L961a Luna, Stella Maris Malpici

Anlise da Implantao das Aes Estratgicas para a Reduo da

Mortalidade Infantil Neonatal em Municpios do Estado de Mato Grosso /

Stella Maris Malpici Luna Salvador: S. M. M. Luna, 2015.

254f.

Orientador(a): Prof.a Dr.

a Snia Cristina Lima Chaves.

Tese (Doutorado) Instituto de Sade Coletiva. Universidade Federal da

Bahia

1.Mortalidade Infantil Neonatal. 2. Avaliao de Programas de Sade. 3.

Plano de Aes Estratgicas. I. Titulo.

CDU 613.95

Folha de aprovao

A minha famlia, em especial, meus pais por terem dedicado

grande parte de suas vidas educao na certeza de um futuro

melhor a todos;

A todas as mes que perderam seus bebs. Para as mes que

perderam seus bebs por motivos evitveis a minha indignao;

E a todos os trabalhadores e gestores que fazem do seu dia a dia

uma luta constante em prol da sade dos mato-grossenses e

brasileiros.

Agradecimentos

A Deus por ter permitido mais essa conquista.

A todos os colegas da Secretaria de Estado de Sade de Mato Grosso e da Escola de

Sade Pblica de Mato Grosso pelo carinho, apoio e incentivo durante toda essa

caminhada.

Aos amigos e colegas, Gilce, Maria Helena, Irani, Ione, Scatena, Hudson, Silvana,

Mara, Alexandre, Hailton, Julia Vine, Nidia, Eliane Jeronimo, pelo incentivo, apoio e

colaborao para com este trabalho.

Ao Teles e Diretora do Escritrio Regional da Baixada Cuiabana, Zlia da Guia

Nobre, pela liberao do motorista e do veculo por um perodo de cinco dias teis.

Ao Sr. Geraldo B. dos Santos, motorista da SESMT, por ter me acompanhado com

muita determinao e companheirismo. Sua parceria foi fundamental para encontrar

parte dos endereos das mes, em Cuiab.

Ana e Ntalie por terem me ajudado nas transcries das entrevistas. Rose e a todos

da minha famlia, que me ajudaram em casa na minha ausncia.

A todos os colegas da ps-graduao, que me ajudaram a abrandar a saudade de casa e

compartilhar o aprendizado. Em especial, Catharina, Shirley, Denise, Lucia e Jair.

Em especial, Prof Dr Ligia Maria Viera da Silva e Prof. Dr. Snia Cristina Lima

Chaves pelo carinho, estmulo e apoio em todos os momentos desse doutorado.

Em especial, a minha orientadora, Prof. Dr. Snia Cristina Lima Chaves, pelas

relevantes contribuies para este trabalho, pela pacincia, e oportunidade de

aprendizado.

Anunciao, Bia, Snia Malheiros e todo pessoal da secretaria da ps-graduao;

equipe tcnica e administrativa do ISC/UFBA pelas orientaes e apoio.

Aos Gestores Municipais de Sade de Cuiab e Pocon, Sr. Kamil Hussein Fares e

Darlan Guimares Ribeiro, que apoiaram essa pesquisa.

Aos gestores, profissionais de sade e mes que participaram desta pesquisa.

APRESENTAO

A motivao para a realizao deste estudo surgiu de minha trajetria

profissional. A minha insero no sistema pblico de sade, desde 1983, desenvolvendo

atividades profissionais, na Secretaria de Estado de Sade de Mato Grosso, junto com

outros colegas militantes do SUS, possibilitou-me a experincia de iniciar as

capacitaes na Escola de Sade Pblica de Mato Grosso, em especial, de avaliaes

em sade.

Tal experincia possibilitou-me, ainda, o convvio com os profissionais de sade

e gestores, Estadual e Municipal, bem como a observao das dificuldades para o

desempenho das suas funes gestoras, estabelecidas no arcabouo legal do SUS.

Dentre as quais, destacam-se dificuldades referentes formulao de polticas,

planejamento e avaliao. Diante disso, acredito que fortalecer a institucionalizao do

monitoramento e avaliao na SESMT e no SUS muito contribuir para o avano das

polticas de sade.

Com esse propsito, na introduo apresento o problema da investigao. Trago,

tambm, uma sucinta trajetria histrica das polticas de sade para a reduo da

mortalidade infantil, no Brasil e em Mato Grosso. Exponho o objetivo da pesquisa que

se trata de analisar a implantao das aes estratgicas, a partir do Plano de Aes

Estratgicas para a Reduo da Mortalidade Infantil Neonatal, em dois municpios de

Mato Grosso no perodo de 2009 a 2013.

Em seguida, apresento a literatura especializada que nos forneceu os elementos

terico-metodolgicos para avaliao das aes estratgicas. As contribuies tericas

do planejamento e da avaliao em sade so destacadas. Um modelo terico lgico da

avaliao tendo como base o modelo lgico causal e da interveno proposto. O

estudo de dois casos apresentado como estratgia metodolgica por ser adequado para

a proposta de anlise do grau de implantao das aes. Destaco o plano de anlise, a

matriz de avaliao e os parmetros adotados para o julgamento do grau de implantao

das aes. O julgamento do grau de implantao dos dois casos apresentado. Na

discusso me dediquei a realizar uma anlise das categorias, segundo o referencial

terico estabelecido.

Por ltimo, recomendo os principais pontos a serem considerados, sem a

pretenso de esgot-los. Considero como importantes reflexes que podero contribuir

com o avano das polticas de sade para a acelerao da reduo da mortalidade

infantil neonatal.

Enfim, todos que percorrerem esta pesquisa tero mais elementos para refletir

sobre o problema e respostas para seu enfrentamento. A minha finalidade, tambm, foi

contribuir com a construo do conhecimento, compreender como a poltica vem sendo

implementada e com a construo de um arcabouo terico-metodolgico que possa

subsidiar a avaliao de polticas para a reduo da mortalidade infantil neonatal.

Boa leitura a todos!

Resumo

Este estudo avaliou a implantao das aes estratgicas, a partir do Pacto Pela Reduo

da Mortalidade Infantil na regio Nordeste e Amaznia Legal, em dois municpios do

Estado de Mato Grosso, no perodo de 2009 a 2013. As contribuies terico-

metodolgicas de Wholey (1977), Matus (1993), Testa (1995) e Denis e Champagne

(1997) subsidiaram o estudo de avaliabilidade, a anlise das caractersticas de governo e

da gesto da sade e o grau de implantao das aes estratgicas. Foi construdo o

modelo causal, da interveno e o terico lgico para subsidiar a avaliao. A pesquisa

avaliativa foi realizada em duas etapas. Na primeira, realizou-se um estudo de

avaliabilidade da interveno e, na segunda, uma anlise das caractersticas de governo

e da gesto da sade e do grau da implantao das aes. Dos treze municpios

prioritrios de Mato Grosso, estabelecidos no Pacto, foram selecionados como

municpios-caso deste estudo, Cuiab e Pocon a partir de critrios pr-estabelecidos. O

estudo de dois casos foi realizado por meio de abordagem qualitativa e quantitativa

utilizando-se de dados primrios e secundrios. Foram conduzidas entrevistas com

cinquenta e nove informantes-chave e realizada anlise documental e observao de

campo. A coleta dos dados e a observao de campo foram realizadas no perodo de

abril a setembro de 2013. Os dados foram analisados por categorias, conforme o quadro

terico. O estudo de avaliabilidade demonstrou que as aes estratgicas estavam

suficientemente estruturadas para permitir avaliaes sistemticas e havia clima poltico

favorvel para sua implementao. Contudo, as caractersticas de governo e de gesto

da sade que influenciaram negativamente a implementao do Plano, em ambos os

municpios-caso, foram uma baixa governabilidade, principalmente, por instabilidade

poltica e desgaste da gesto local e baixa capacidade de governo marcada por

dificuldades na poltica de gesto de pessoas que resultou em um Plano Municipal

frgil. Observou-se uma prtica de planejamento no estruturada com carter mais

burocrtico e ritualstico, no havendo acompanhamento e avaliao sistemtica do

Plano. Em 2013, as aes estratgicas para reduo da mortalidade infantil neonatal no

municpio de Cuiab, foram classificadas como em estgio intermedirio (51,4%),

enquanto para o municpio de Pocon, elas se mostraram incipientes (42,9%). A

vigilncia do bito materno e infantil, alm da mobilizao social esto entre os

componentes menos implantados. As principais causas de mortes neonatais estiveram

relacionadas aos cuidados imediatos ao recm-nascido, tendo o maior nmero os bitos

neonatais ocorridos por aspirao de mecnio e por causas redutveis por adequado

controle na gravidez. Recomenda-se ampliar e qualificar a ateno primria sade,

implementar e qualificar a vigilncia do bito e nascimento, garantir apoio logstico

integrado rede de ateno sade, implementar o complexo regulador e a ateno

especializada, fortalecer e melhorar a qualidade das maternidades, instituir Plano de

Carreira no SUS para valorizar os profissionais de sade e ampliar a qualidade da

ateno, monitorando a execuo das aes estratgicas.

Palavras-chave: Mortalidade Infantil Neonatal, Avaliao de Programas de Sade,

Plano de Aes Estratgicas.

ABSTRACT

The presente study evaluated the implementation of strategic actions proposed on the

pact for reducing child mortality in the northeast and legal amazon region, in two

municipalities of the state of Mato Grosso, on 2009-2013 period. The theoretical and

methodological contributions of Wholey (1977), Matus (1993), Testa (1995) and Denis

and Champagne (1997) subsidized the evaluability study, the analysis of government

and health management characteristics and the degree of actions strategic

implementation. It was built the causal model of intervention and the theoretical logical

to support the assessment. The evaluative research was conducted into two stages. On

the first one was held an intervention evaluability study and on the second one, an

analysis of the characteristics of government and health management and the degree of

actions implementation. Of the thirteen priority municipalities of Mato Grosso,

established on the pact, were selected as case-study municipalities, Cuiaba and Pocon

from pre-established criteria. The study was performed in both cases by means of

qualitative and quantitative approach using primary and secondary data. Interviews with

fifty-nine key informants and presents a documentary analysis and field observations

were conducted. Data collection and field observations were made in the period from

April to September of 2013. Data were analyzed by categories as the theoretical

framework. The evaluability study demonstrated that strategic actions were sufficiently

structured to allow systematic reviews and had political pavoravel climate for the

implementation. However, the government's characteristic and health management that

adversely affected the implementation of the plan, in both cities-case, were bad

governance, mainly by political instability and erosion of local management and low

government capacity marked by difficulties in policy people management which

resulted in a fragile municipal level. The study observed a practice of planning

unstructured more bureaucratic and ritualistic character, with no systematic monitoring

and evaluation of the plan. In 2013, the strategic actions to reduce neonatal mortality in

cuiaba municipality, were classified as intermediate stage (51.4%), on the other hand,

Pocon showed as inecipientes (42.9%). The monitoring of maternal and infant death, in

addition to social mobilization, are among the least implemented components. The main

causes of neonatal deaths were related to the immediate care of the newborn, with the

highest number of neonatal deaths by aspiration of meconium and reducible causes by

proper control in pregnancy. It is recommended to widen and improve the primary

health care, implement and assess the surveillance of death and birth, ensure logistical

support integrated health care network, implement the regulatory complex and

specialized care, strengthen and improve the quality of maternity, establish career path

in the SUS to value health professionals and increase the quality of care, monitoring the

implementation of strategic actions.

Keywords: Neonatal and infant mortality , evaluation of health program, strategic action

plans.

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Total de entrevistas realizadas, por etapas da pesquisa de anlise

de implantao das aes estratgicas. Cuiab, 2013. ........................................ 64

Tabela 2 Pontuao mdia dada pelos especialistas consultados e respectivo desvio

padro por critrios e padres estabelecidos. Cuiab, 2013. ...................................... 72-73

Tabela 3 Caracterizao dos municpios-caso nos seus aspectos

sociodemogrficos e condies de sade. .......................................................... 77

Tabela 4 - ndice de Desenvolvimento Humano Municipal (IDHM) e seus

componentes dos municpios de Cuiab e Pocon MT, 2010. ................................. 79

Tabela 5 - Caractersticas das mes que perderam seus bebs no perodo

neonatal precoce em 2010 nos municpios-caso, Cuiab e Pocon ................. 94

Tabela 6 - Caractersticas dos recm-nascidos que foram a bito no perodo

neonatal precoce em 2010 nos municpios-caso, Cuiab (n = 57) e Pocon (n

= 3) ...................................................................................................................... 95

Tabela 7 - Distribuio de bito neonatal precoce ocorrido em 2010, segundo

classificao de causas e CID 10 nos municpios-caso selecionados, Cuiab e

Pocon. Mato Grosso, Brasil/2010. .................................................................... 96-97

Tabela 8 Classificao do grau de implantao das aes estratgicas para

reduo da mortalidade infantil neonatal no nvel gesto da organizao da

ateno por dimenso, subdimenso e critrios dos municpios-caso, Cuiab e

Pocon, Brasil, 2013. .......................................................................................... 152-155

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Polticas de Sade para reduo da mortalidade infantil, no Brasil e

em Mato Grosso .................................................................................................. 52

Figura 2 Modelo lgico causal da mortalidade infantil neonatal ...................... 54

Figura 3 Modelo lgico de interveno: Plano Nacional de Aes Estrat-

gicas para Reduo da Mortalidade Infantil Neonatal ............................. 56

Figura 4 Modelo terico da avaliao da implantao das aes estratgicas

para reduo da mortalidade infantil neonatal ..................................................... 58

Figura 5 Sumrio das intervenes prioritrias no pr-natal, parto e ps-

parto, nos programas de cuidados de sade materno e neonatal, baseado na

avaliao de evidncias para impacto na sade perinatal e neonatal ....................

59

Figura 6 - Modelo Lgico de Interveno: objetivos, metas e aes

identificados pelos informantes-chave da SMS de Cuiab, 2013......................... 90

Figura 7- Modelo Lgico de Interveno: objetivos, metas e aes

identificados pelos informantes-chave da SMS de Pocon, 2013..................... 91

Figura 8 Modelo Lgico Causal da Mortalidade Infantil Neonatal, segundo

informantes-chave da SMS de Cuiab e Sistema de Informao. Cuiab, 2013.. 98

Figura 9 Modelo Lgico Causal da Mortalidade Infantil Neonatal, segundo

informantes-chave da SMS de Pocon e Sistema de Informao. Pocon, 2013.. 102

Figura 10 - Modelo Lgico de Interveno: a proposta de interveno para

enfrentamento do problema, segundo informantes-chave da SMS de Cuiab

2013 ......................................................................................................................

108

Figura 11 - Modelo Lgico de Interveno: a proposta da SMS de Cuiab,

segundo Plano Municipal de Aes Estratgicas para Reduo da Mortalidade

Neonatal (2009) ....................................................................................................

109

Figura 12 - Modelo Lgico de Interveno: a proposta de interveno para

enfrentamento do problema, segundo os informantes-chave da SMS de

Pocon 2013 .....................................................................................................

113

Figura 13 - Modelo Lgico de Interveno: a proposta da SMS de Pocon,

segundo Plano Municipal de Aes Estratgicas para a Reduo da Mortalidade

Neonatal (2009) ....................................................................................................

114

Figura 14 Trajetria do bito de recm-nascido 1. Cuiab, 2010 ..................... 137

Figura 15 Trajetria do bito de recm-nascido 2. Cuiab, 2010 ..................... 138

Figura 16 Trajetria do bito de recm-nascido 3. Cuiab, 2010 ..................... 138

Figura 17 Trajetria do bito de recm-nascido 4. Cuiab, 2010 ..................... 139

Figura 18 Trajetria do bito de recm-nascido 5. Cuiab, 2010 ..................... 139

Figura 19 Trajetria do bito de recm-nascido 6. Cuiab, 2010 ..................... 140

Figura 20 Trajetria do bito de recm-nascido 7. Cuiab, 2010 ..................... 140

Figura 21 Trajetria do bito de recm-nascido 8. Cuiab, 2010 ..................... 141

Figura 22 Trajetria do bito de recm-nascido 9. Cuiab, 2010 ..................... 141

Figura 23 Trajetria do bito de recm-nascido 10. Pocon, 2010 .................. 142

Figura 24 Trajetria do bito de recm-nascido 11. Pocon, 2010 ................... 143

Figura 25 Trajetria do bito de recm-nascido 12. Pocon, 2010 .................. 143

Figura 26 - Grau de implantao das aes estratgicas para reduo da

mortalidade infantil neonatal por nvel, dimenso e subdimenso nos

municpios-caso, Cuiab e Pocon, Brasil, 2013................................................... 159

LISTA DE QUADROS

Quadro 1 Elementos que devem compor um Estudo de Avaliabilidade,

segundo alguns autores ......................................................................................... 41

Quadro 2 - Municpios priorizados para o Plano de Aes Estratgicas de

Reduo da Mortalidade Infantil Neonatal, segundo variveis selecionadas para

seleo de municpio-caso, Mato Grosso, 2012 .................................................. 61

Quadro 3 Matriz de anlise de implantao das aes estratgicas dos municpios-

caso: nvel, dimenses, critrios e pontuao. Cuiab, 2013 ....................................... 67-71

Quadro 4 - Matriz das caractersticas de governo e de gesto que podem

influenciar a implantao das aes estratgicas para reduo da mortalidade

infantil neonatal: perguntas-chave e fonte de verificao .................................... 74

Quadro 05- Sntese dos principais achados do estudo de avaliabilidade que

demonstraram condies de viabilidade da avaliao, segundo Wholey (1994,

2004), nos municpios-caso, Cuiab e Pocon. Cuiab, 2013 .............................. 115

Quadro 6 - Sntese das principais caractersticas de governo e de gesto da sade, no

perodo de 2009 a 2010 nos municpios-caso, Cuiab e Pocon, que influenciaram o

Plano Municipal de Aes Estratgicas, 2013 .................................................................. 124

Quadro 7 - Sntese das principais caractersticas da gesto da sade, no perodo de

2009 a 2010, nos municpios-caso, Cuiab e Pocon, que influenciaram o Plano

Municipal de Aes Estratgicas ..................................................................................... 135

LISTA DE SIGLAS E ABREVIAES

CAPS Centro de Ateno Psicossocial

CID - Classificao Internacional de Doenas

CIB Comisso Intergestores Bipartite

DATASUS Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade

DST/AIDS Doena Sexualmente Transmissvel e Sndrome da Imunodeficincia

Adquirida

ESF Equipes de Sade da Famlia

IDH ndice de Desenvolvimento Humano

NASF Ncleo de Apoio Sade da Famlia

PACS - Programa de Agentes Comunitrios de Sade

PAM Pronto Atendimento Mdico

PMS Plano Municipal de Sade

PSF - Programa Sade da Famlia

PTA Plano de Trabalho Anual

RAG Relatrio Anual de Gesto

SCNES Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimento de Sade

SMS Secretaria Municipal de Sade

SUS Sistema nico de Sade

UBSF- Unidade Bsica de Sade da Famlia

UBST Unidade Bsica de Sade Tradicional

SUMRIO

Apresentao

Resumo

Abstract

Lista de Tabelas

Lista de Figuras

Lista de Quadros

Lista de Siglas e Abreviaes

1- Introduo ................................................................................................................. 16 1.1 As polticas de sade para a reduo da mortalidade infantil, no Brasil e em Mato

Grosso ............................................................................................................................. 19

2- Objetivos.................................................................................................................... 30

3- Metodologia .............................................................................................................. 31 3.1- Referencial Terico ................................................................................................. 31

3.1.1 Contribuies Tericas do Planejamento em Sade para a Anlise das Aes

Estratgicas nos Espaos e Processos de Deciso ........................................................ 31

3.1.2 Avaliao em Sade: concepes tericas e metodolgicas............................... 37

3.1.2.1 Avaliabilidade e Anlise de Implantao de planos, programas e aes de

sade: reviso da literatura............................................................................................. 43

3.2 Modelizando a Avaliao......................................................................................... 50

3.2.1 O Modelo Lgico Causal ...................................................................................... 51

3.2.2 Modelo Lgico do Plano de Aes Estratgicas para Reduo da Mortalidade

Infantil Neonatal: Modelo Operacional da Interveno ................................................ 55

3.2.3 O Modelo Terico Lgico da Avaliao das Aes Estratgicas para Reduo

da Mortalidade Infantil Neonatal.................................................................................... 57

3.3 Estratgia Metodolgica........................................................................................... 59

3.3.1 Tipo de estudo e seleo dos municpios-caso ...................................................... 59

3.3.2 Etapas da pesquisa ................................................................................................ 62

3.3.3 Coleta e Anlise dos dados: fontes, tcnicas, sujeitos e instrumentos utilizados. 62

3.3.4 - Plano de Anlise .................................................................................................. 65

3.3.4.1- Matriz de Avaliao .......................................................................................... 65

3.3.4.2 Julgamento do Grau de Implantao das Aes Estratgicas ........................... 74

3.3.5. Procedimentos ticos e Oramento ...................................................................... 75

4 Resultados 76

4.1 Caracterizao dos aspectos sociodemogrficos e condies de sade dos

municpios-caso .............................................................................................................. 76

4.2 O Estudo de Avaliabilidade das Aes Estratgicas .............................................. 85

4.2.1 Identificao do problema, dos objetivos, das metas e das aes estratgicas ...... 85

4.2.2 O modelo causal e de interveno: as causas e a proposta de interveno dos

municpios-caso ............................................................................................................. 92

4.2.3 A interveno para reduo da mortalidade infantil neonatal nos municpios-

caso: a percepo dos informantes-chave e a proposta municipal ................................ 103

4.3 As caractersticas de governo e de gesto da sade e a implantao do Plano de

Aes Estratgicas .......................................................................................................... 116

4.4 Gesto da organizao da ateno: a trajetria do bito neonatal e o julgamento

do grau de implantao das aes estratgicas ............................................................... 136

4.4.1 A trajetria do bito neonatal ............................................................................... 136

4.4.2 A consulta aos especialistas e o grau de implantao das aes estratgicas para

reduo da mortalidade infantil neonatal ....................................................................... 150

4.4.2.1 A consulta aos especialistas................................................................................ 150

4.4.2.2 Grau de implantao das aes estratgicas ..................................................... 151

5- Discusso ................................................................................................................... 177

6- Recomendaes e limites do estudo......................................................................... 206

7- Referncias ................................................................................................................ 212

Apndices ...................................................................................................................... 229 Apndice A - Estudos de Avaliabilidade identificados entre o perodo de janeiro de

2011 at fevereiro de 2013 ........................................................................................... 230

- Estudos sobre avaliao e anlise de implantao selecionados no perodo de

janeiro 2011 a fevereiro 2013 ........................................................................................ 235

Apndice B - Distribuio da Taxa de Mortalidade Infantil Neonatal (trienal) em

municpios selecionados de Mato Grosso, 2004 a 2010 ............................................... 239

- Demonstrativo da taxa de mortalidade infantil neonatal, segundo municpio

selecionado e ano. Mato Grosso 2004-2010.................................................................. 239

Apndice C - Evoluo da Taxa de Mortalidade Infantil Neonatal, anual (A) e trienal (T) e linha de tendncia (regresso linear), municpio de Cuiab MT, 2004 a 2010 ...................... 240

- Evoluo da Taxa de Mortalidade Infantil Neonatal, anual (A) e trienal (T) e linha de

tendncia (regresso linear), municpio de Pocon MT, 2004 a 2010 .................................. 240

Apndice D - Demonstrativo da rede assistencial por municpio priorizado para

realizao do Plano de Aes Estratgicas com vista Reduo da Mortalidade

Infantil Neonatal, Mato Grosso/2009 ............................................................................. 241

Apndice E Roteiro de Entrevistas - Estudo de Avaliabilidade ........................................ 242

Apndice F - Roteiro de Entrevista: Caracterizao do governo e da gesto da sade .... 243

Apndice G - Roteiro de Entrevista com as mes: Trajetria dos bitos ........................ 244

Apndice H - Roteiro de Entrevista com Gestores e Profissionais de sade: Observao

da implantao das aes estratgicas ............................................................................ 245

Apndice I Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Gestores e Profissionais ........... 251

Apndice J Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Mes ou Acompanhantes......... 252

Apndice L Termo de Anuncia Institucional ...................................................................... 253

Termo de Anuncia Institucional de Cuiab ....................................................................... 253

Termo de Anuncia Institucional de Pocon ....................................................................... 254

16

1 INTRODUO

As intervenes propostas pelas polticas pblicas para acelerar a reduo no

mundo de, aproximadamente, 10 milhes de mortes anuais de crianas menores de

cinco anos e de 4 milhes de recm-nascidos, nos primeiros vinte oito dias de vida, por

causas evitveis, precisam ser acompanhadas e avaliadas para produzir conhecimento,

acelerar as mudanas sociais e recomendar tomadas de deciso aos gestores na

implementao das futuras intervenes. As polticas pblicas devem alterar o contexto

sanitrio, politico, social e econmico de uma sociedade. (WHO, 2005; LAWN et al.,

2005; MOREIRA et al., 2012).

Diante dessa realidade, inaceitvel que a sobrevivncia infantil receba pouca

ateno de gestores, implementadores de polticas e pesquisadores. Acompanhar em que

condies os pases conseguiro avanar para reduzir em dois teros a mortalidade de

crianas menores de cinco anos, at 2015, como proposto pelas Metas do Objetivo do

Desenvolvimento do Milnio (ODM) com a participao, tambm, das polticas de

sade, o maior desafio (WHO, 2005; LAWN et al., 2005).

As avaliaes das intervenes formuladas pelas polticas de sade para a

reduo da mortalidade infantil tm sido raras, e a priorizao e o sucesso dos

programas estabelecidos, em nvel internacional para a sobrevivncia infantil, nas

dcadas de 80 e 90, tm levado a uma errnea impresso de que a mortalidade infantil

estaria sob controle com reduo e transferncia de investimentos financeiros a outros

importantes problemas de sade (WHO, 2005; VICTORIA; BARROS, 2005; LAWN et

al., 2005).

A ltima anlise global estimou que 99% dos bitos infantis ocorrem no perodo

neonatal e por causas prevenveis, com elevado nmero de bitos encontrados nos

pases da frica Subsaariana e na sia Subcentral. Dentre as causas prevenveis esto as

infeces respiratrias, em especial as pneumonias (19%) e as condicionantes neonatais,

parto prematuro (28%), infeces (26%) e asfixia intraparto (23%). As mais baixas

taxas de mortalidade de menores de cinco anos foram encontradas na Islndia e

Singapura 3 por 1000 nascidos vivos -, e na Sucia, Noruega e Finlndia, taxas de 4

por 1000 nascidos vivos (WHO, 2005).

17

Alguns pases, como a Tunsia, so exemplos da organizao de programas

verticalizados nos centros de sade e hospitais, onde reduziram a mortalidade de

menores de cinco anos em 50%, entre 1970 e 1980; 48%, entre 1980 e 1990; e, 46%,

entre 1990 e 2000. Em 1990, foram 52 bitos menores de cinco anos por 1000 nascidos

vivos alcanando, em 2006, 23 bitos menores de cinco anos por 1000 nascidos vivos

(WHO, 2005; UNICEF, 2007).

As experincias, tambm, tm demonstrado que mesmo os pases em

desenvolvimento podero reduzir a mortalidade neonatal com medidas simples sem

acesso a altas tecnologias, a exemplo de Honduras, Indonsia e Vietn (LAWN et al.,

2005; UNICEF, 2007). Mesmo os pases ricos conseguiram reduo sem a incluso de

cuidados intensivos onerosos, a exemplo, da Inglaterra, que, por meio da adoo de pr-

natais gratuitos, melhoria dos cuidados do trabalho de parto e disponibilidade de

antibiticos reduziu a TMN de mais 30% por 1000 nascidos vivos, em 1940, para 10%

por 1000 nascidos vivos, no final dos anos 70 (LAWN et al., 2005; MACLFARLANE,

2001).

Na Amrica Latina h diferenas significativas das taxas de mortalidade infantil

entre os pases. Em 2006, no Canad, a mortalidade dos menores de cinco anos foi de 6

por 1000 nascidos vivos; em Cuba, de 8 por 1000 nascidos vivos; na Bolvia e no Haiti

foi de 61 por 1000 nascidos vivos, e 80 por 1000 nascidos, respectivamente. Para a

maioria dos pases da Amrica Latina, mais da metade de todas as mortes, tambm,

acontecem no perodo neonatal (UNICEF, 2007).

Victora e colaboradores (2011) encontraram uma taxa anual de decrscimo do

coeficiente de mortalidade infantil brasileiro de 5,5%, nas dcadas de 1980 e 1990, e

4,4%, no perodo de 2000 a 2008, atingindo vinte mortes por 1000 nascidos vivos em

2008. Segundo esses pesquisadores, no Brasil, as mudanas nos determinantes sociais

das doenas e na organizao dos servios de sade so apontadas como responsveis

por essa reduo.

Chama a ateno que a taxa atual brasileira semelhante a dos pases

desenvolvidos, encontrada na dcada de 60, com reduo simultnea da mortalidade

ps-natal e neonatal, enquanto no Brasil no houve reduo significativa no componente

neonatal nas ltimas dcadas (UNICEF, 2007; LANSKY et al., 2009).

18

A mortalidade neonatal, no Brasil, tem se tornado um importante componente a

ser enfrentado apresentando magnitude alta (14,2/1000, em 2005) quando comparada

com outros pases como os EUA (4,6/1000, em 2004) e o Chile (5,6/1000, em 2000)

(FRANA; LANSKY, 2008).

Alguns estudos brasileiros demonstram que o componente neonatal

responsvel pela maioria dos bitos infantis (COSTA et al., 2003; MONTEIRO;

SCHMTIZ, 2007). Apontam que o componente neonatal tem sido responsvel por 68%

dos bitos infantis, no Brasil. Evidenciam que h uma estabilizao do coeficiente de

mortalidade neonatal, o que compromete o declnio da mortalidade infantil. Os estudos

sugerem, ainda, que a baixa resolutividade e qualificao dos servios de ateno

sade materno-infantil podem ser provveis responsveis pela estabilizao da

mortalidade neonatal (VICTORA et al., 2011; VICTORA; BARROS, 2001;

GONALVES, 2010).

A mortalidade neonatal tambm est vinculada a causas prevenveis,

relacionadas ao acesso facilitado e utilizao oportuna dos servios de sade, alm da

qualidade da assistncia pr-natal, ao parto e ao recm-nascido. As afeces perinatais1

respondem, atualmente, por cerca de 60% das mortes infantis e 80% das mortes

neonatais, alm de ser a primeira causa de morte em menores de cinco anos. Alm

disso, associa-se a esses fatores, taxas elevadas e crescentes de cesarianas, a

prematuridade e o baixo peso ao nascer associado baixa escolaridade da me, a baixa

renda familiar e ao deficiente saneamento bsico, como gua tratada e esgoto (BRASIL,

2009 a).

Assim, um nmero expressivo de mortes no perodo neonatal poderia ser evitado

pela ao dos servios de sade, seja pela ateno sade da mulher, ao pr-natal, ao

parto e ao recm-nascido, sendo, portanto, um grave problema de sade pblica no pas.

1 So afeces que tm origem no perodo perinatal (7 dias), ainda que a morte tenha ocorrido mais

tardiamente. Segundo Caldeira et al. (2005), afeces perinatais representam o principal grupo de causas

reduzveis entre os bitos neonatais e esto relacionadas, em sua maioria, m-nutrio fetal,

prematuridade, hipxia, asfixia perinatal, alm de outras afeces respiratrias ou cardiovasculares

prprias do perodo perinatal.

19

1.1 As polticas de sade para a reduo da mortalidade infantil, no Brasil e em

Mato Grosso

Na perspectiva dos servios de sade, ao longo dos anos, o governo brasileiro

tem proposto vrias aes para o enfrentamento da mortalidade infantil. Dentre elas,

destacaram-se, na dcada de 1970, o Plano Nacional de Saneamento e o II Plano

Nacional de Desenvolvimento, onde diversas polticas pblicas compensatrias foram

implantadas, como o Programa de Sade Materno-Infantil e o de Nutrio em Sade

(VICTORA et al. , 2011).

Essas iniciativas do governo brasileiro foram impulsionadas pelos movimentos

de proteo criana ocorridos no mbito internacional para melhorar o

desenvolvimento econmico e as condies bsicas de vida gua potvel, saneamento

e nutrio - no decorrer da dcada de 1970, por acreditarem ser a melhor trajetria para

alcanar a melhoria da sade infantil (WHO, 2005).

Assim, nesse perodo, a Organizao Mundial da Sade (OMS) e a Organizao

Pan-americana da Sade (OPAS) estimularam o debate acerca da universalizao dos

cuidados. E, em 1978, a Declarao de Alma-Ata destacou a ateno primria como

proposta para a estruturao de sistemas nacionais de sade.

Em Mato Grosso, nessa mesma dcada, os projetos rodovirios, que

atravessaram sua extenso territorial em direo Amaznia, trouxeram importantes

incentivos fiscais e recursos internacionais para o Estado, a exemplo do Programa de

Desenvolvimento Rural Integrado (PDRI), que proporcionou, dentre outros, a expanso

da rede de sade pblica ao longo da rodovia Cuiab-Porto Velho (MEIRELLES, 1984;

MLLER NETO et al., 2012). Alm disso, a diviso do Estado em 1979, trouxe para o

perodo ps-diviso, a criao de novos centros urbanos em decorrncia do processo

migratrio e emancipao poltica, e, tambm, os profissionais de sade com vnculos,

quer com a SESMT e prefeituras e quer com a criao de clnicas ou hospitais privados

e filantrpicos, com predominncia da rede privada sobre a pblica (MLLER NETO

et al., 2012).

As polticas de sade de Mato Grosso, implantadas ao longo dessas ltimas

quatro dcadas, sempre estiveram articuladas com as polticas nacionais, que surgiram

conforme o contexto brasileiro, e, impulsionadas pelos movimentos internacionais de

proteo criana.

20

Um dos marcos internacionais dos anos 80 foi a Revoluo da Sobrevivncia

Infantil, liderada pelo Fundo das Naes Unidas para a Infncia (UNICEF), como

proposta de ao imediata para enfrentar a emergncia da sobrevivncia infantil uma

vez que, a complexidade do desenvolvimento socioeconmico s poderia ser resolvida a

longo prazo. Essa revoluo pautou-se num pacote de quatro intervenes denominada

de estratgia GOBI, que inclua o monitoramento do crescimento, o aleitamento

materno, a reidratao oral e a imunizao. A Organizao Mundial da Sade (OMS)

tambm apoiou, com importantes programas verticais, como o Programa Alargado de

Vacinao, o Programa de Controle das Diarreias e de Infeces Respiratrias Agudas

(WHO, 2005).

No Brasil, no final dos anos 70 e nos anos 80, com os movimentos sociais

movimento feminista e outros-, foi possvel estabelecer legalmente e regulamentar o

direito proteo da mulher e da criana com a participao do Estado.

No mbito nacional, a partir da dcada de 1980, possvel organizar os

movimentos brasileiros de proteo criana e as polticas de sade em dois momentos.

O primeiro momento, o direito proteo, e, o segundo, a qualificao das aes e

pactuaes para a reduo da mortalidade materno infantil.

Assim, no Brasil, destacou-se, em 1982, a obrigatoriedade do alojamento

conjunto, em hospitais universitrios. Em 1984, a implantao do Programa de

Assistncia Integral Sade da Mulher, que teve como proposta a articulao de todos

os ciclos de vida e no apenas o momento reprodutivo (ALMEIDA, 2005). Destaca-se

que esta foi a primeira vez que o governo passou de uma assistncia individual e

curativa para incluir a famlia. Privilegiou o planejamento familiar, deixando de ser a

esterilizao o principal mtodo contraceptivo, e incluiu a preveno e o tratamento de

agravos sade desde a adolescncia at a terceira idade (CASSIANO et al., 2014).

Em 1984, Mato Grosso, acompanhando os acordos realizados no mbito

nacional, faz adeso s Aes Integradas de Sade (AIS) com a participao das

principais cidades do Estado. Nesse mesmo ano, com as altas taxas de morbimortalidade

por doenas infecto-parasitrias proposto pelo governo brasileiro a implantao do

Programa de Ateno Integral Sade da Criana (PAISMC) e a SESMT d inicio, a

partir de 1985, capacitao dos profissionais de sade de diferentes municpios mato-

grossenses para a implantao das aes de promoo, preveno e recuperao da

21

sade das crianas de zero a cinco anos (MLLER NETO et al., 2012; CASSIANO et

al., 2014).

Assim, foram priorizadas cinco intervenes importantes para a sade da

criana. O acompanhamento do crescimento e desenvolvimento trazendo a implantao

do carto da criana, o incentivo ao aleitamento materno e orientaes para o desmame,

a imunizao com o estabelecimento do calendrio de vacinas e das campanhas, a

preveno e o tratamento das infeces respiratrias e diarreias agudas pela

sistematizao do uso de antibitico e do atendimento por grau de gravidade e pela

terapia de hidratao oral (TRO), respectivamente (MOREIRA et al., 2012). Dessas

aes, a que apresentou maior dificuldade de implantao foi o crescimento e

desenvolvimento em relao referncia para a curva adotada para o acompanhamento

da criana.

Em seguida, o Sistema Unificado Descentralizado de Sade (SUDS) foi recebido

no Estado sendo incorporado por prefeituras de expresso, como Cuiab e

Rondonpolis, iniciando a constituio de sistemas municipais de sade. Iniciou-se o

processo de pr-municipalizao, que aconteceu por meio de convnios entre a SESMT

e prefeituras, com repasse do gerenciamento das unidades de sade e recursos

financeiros (MLLER NETO et al., 2012).

A partir de 1988, no Brasil, observa-se, tambm, a instituio de importante

marco legal na garantia do direito proteo. A aprovao, pelo Conselho Nacional de

Sade, das normas para comercializao dos substitutos do leito materno que, aps

1990, passa a fazer parte do cdigo de defesa do consumidor, e se constitui um

importante aparato legal na defesa e proteo amamentao.

A Constituio Federal de 1988 foi tambm um marco importante na garantia

dos direitos das mulheres e crianas, dentre eles destacam-se: o direito das presidirias

em permanecerem com seus filhos, no perodo de amamentao; a licena gestante

sem prejuzo do emprego e salrio com durao de cento e vinte dias; e, a licena-

paternidade (BRASIL, 1988).

Com a Constituio de 1988, que estabeleceu a criao do Sistema nico de

Sade (SUS), teve incio o processo de municipalizao em Mato Grosso. A

municipalizao no Estado no decorreu de um processo de diagnstico e planejamento.

22

Tratou desiguais de forma igual, com repasse aos municpios das unidades sanitrias,

cesso de pessoal e convnios de implantao do SUS (MLLER NETO et al., 2012).

No mbito internacional, em 1990, ocorreu a Reunio de Cpula Mundial em

Favor da Infncia, onde o Brasil, como um dos pases membros da Organizao das

Naes Unidas (ONU), assinou, com os demais pases, a Declarao Mundial sobre a

Sobrevivncia, Proteo e Desenvolvimento da Criana assumindo o compromisso de,

at o ano 2000, cumprir as 26 metas, dentre elas, as 19 metas da rea da sade.

No Brasil, no incio dos anos 90, no campo jurdico, especificamente para a

ateno criana, houve aprovao do Estatuto da Criana e do Adolescente - ECA (Lei

n 8069/90); e, no campo burocrtico, o Ministrio da Sade priorizou a Iniciativa

Hospital Amigo da Criana - IHAC (1992) -, estabelecendo as diretrizes e normas e

assegurando o pagamento de 10% a mais sobre a assistncia ao parto aos hospitais

credenciados (FRIAS et al., 2009).

Ao longo da implantao do SUS, avanos importantes aconteceram para a

reduo da mortalidade infantil, como a reorganizao dos servios de sade, em

especial na ateno bsica, com a implantao do Programa de Agentes Comunitrios

de Sade (PACS), em 1991; e, o Programa Sade da Famlia (PSF), em 1994 (PAIM et

al., 2011; VICTORA et al., 2011).

Em Mato Grosso, as Normas Operacionais Bsicas (NOB) de 93 e 96, como

expresso da descentralizao, possibilitaram aos municpios mato-grossenses

habilitarem-se a diferentes formas de gesto, e, consequentemente, a assumirem e

ampliarem o acesso, em especial ateno primria, alterando a lgica do

financiamento no SUS (MATO GROSSO, 2000a). Essas NOBs expressaram, para a

maioria dos municpios, uma habilitao de condio de gesto mais parcial (42% na

NOB 93) e plena da ateno bsica (99% na NOB 96), onde apenas a capital foi

habilitada numa gesto mais avanada, demonstrando que o sistema de sade possua

uma rede pouco desenvolvida e dependente de Cuiab (MLLER NETO et al., 2012).

O perodo de 1995 a 2002, para o sistema de sade de Mato Grosso, foi de

expanso e de consolidao de algumas aes e servios coordenados pela gesto

Estadual, que modificou a conduo da descentralizao para uma participao ativa, a

nvel regional, de importncia, tambm, para a sade da mulher e da criana. Dentre as

aes e servios, destacam-se a criao do Programa de Apoio ao Agente Comunitrio

23

Rural (PASCAR), Incentivo Estadual diferenciado, por regies, para o PACS e PSF, o

estabelecimento dos consrcios intermunicipais de sade, a criao do Servio Estadual

de Referncia assegurando, dentre outros, acesso e fluxo dos pacientes para os servios

bsicos, de mdia e de alta complexidade. Dentre as referncias prioritrias, estavam a

gestante e o recm-nascido de alto risco (MATO GROSSO, 1998, 2000b, c, 2001;

MARQUES; MENDES, 2003).

Alm disso, foram criadas as Comisses Intergestores Bipartites Regionais

(CIBR), as Cmaras de Auditorias Regionais (CAR), a Escola de Sade Pblica de

Mato Grosso, denominada, poca, Escola de Sade Pblica Doutor Agrcola Paes de

Barros, e constitudo o Comit Estadual de Mortalidade Materna de Mato Grosso.

Como consequncia, as pactuaes, o acompanhamento e a formao e educao

permanente dos profissionais de sade puderam acontecer com intensidade (MATO

GROSSO, 2000d). Esse perodo, para a sade de Mato Grosso, pautou-se pela expanso

e organizao municipal da ateno bsica, por meio da estratgia Sade da Famlia

com ordenao dos servios especializados de forma regionalizada (MLLER NETO et

al., 2012).

Em 1998, o Ministrio da Sade adaptou para o Brasil a estratgia da Ateno

Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDIPI), com o objetivo de reduzir a

mortalidade infantil e organizar a assistncia s crianas menores de cinco anos.

Em 2000, aps trs dcadas de implantao do PAISM, considerando os altos

ndices de morbimortalidade materna e infantil e as dificuldades polticas, financeiras e

operacionais enfrentadas por esse programa, foi lanado o Programa de Humanizao

do Parto e Nascimento (PHPN) (TYRRELL, 1997; SERRUYA et al., 2004).

O PHPN teve como objetivo reduzir a morbimortalidade materna e neonatal por

meio de atendimento humanizado, melhorando o acesso, a cobertura e a qualidade da

assistncia do pr-natal, do parto, do puerprio e do recm-nascido. A implantao do

PHPN garantia a presena do pediatra na sala de parto e foi incentivada por meio de

recursos financeiros e acompanhada pelo Sistema de Informao do Pr-natal

(SISPRENATAL) (BRASIL, 2000).

Alm disso, houve, em 2000, a aprovao das normas para a implantao do

Mtodo Me Canguru, esta destinada a humanizar o atendimento ao recm-nascido de

baixo peso. E, em 2001, a implantao do Programa Nacional de Triagem Neonatal

24

(Teste do Pezinho), com o objetivo de ampliar a cobertura para 100% dos recm-

nascidos, oportunizando a identificao das doenas congnitas ou infecciosas

assintomticas, no perodo neonatal e a busca ativa dos pacientes triados para

confirmao do diagnstico e tratamento adequado (FRIAS et al., 2009).

O incio desse perodo, em 2000, pautou-se por reflexes sobre a sade da

criana, quer no mbito internacional - onde os 189 pases integrantes das Naes

Unidas se comprometeram a cumprir os oitos objetivos da Cpula do Milnio - quer no

mbito nacional, pelo Ministrio da Sade, com os compromissos estabelecidos no

documento Agenda de Compromisso para a Sade Integral da Criana e Reduo da

Mortalidade Infantil (BRASIL, 2004a).

Alm disso, o governo brasileiro, reconhecendo que os indicadores de sade

demonstravam que muitos avanos, ainda, deveriam ser conquistados na sade integral

das crianas brasileiras, passou a delinear pactos com os Estados e municpios para

reduzir a mortalidade materna infantil e reorganizar uma rede nica integral, qualificada

e humanizada (BRASIL, 2004a).

O Pacto Nacional pela Reduo da Mortalidade Materna e Neonatal, proposto

pelo Ministrio da Sade, em 2004, definiu uma srie de aes estratgicas, como a

ampliao da Estratgia Sade da Famlia, a vigilncia dos bitos materno e infantil, a

reduo da transmisso vertical do HIV/AIDS e sfilis congnita, investimentos na rede

hospitalar, e nos servios de apoio diagnstico e teraputico (BRASIL, 2004b, c).

Em 2006, o Pacto pela Sade, na dimenso Pacto pela Vida, elegeu, dentre as

seis prioridades, a reduo da mortalidade materna e infantil como um compromisso a

ser acompanhado, por meio do Pacto de Indicadores a partir do estabelecimento de

metas entre os trs nveis de gesto (BRASIL, 2006, 2009a).

O Plano Mais Sade: direito de todos, lanado em 2008, teve como objetivo

colocar em toda a sua estrutura a clara percepo de que sade no somente uma

poltica social, mas parte integrante do desenvolvimento econmico do pas, e apontou

oito eixos de atuao, dentre eles o Eixo 2, o da ateno sade, envolvendo a

assistncia bsica e as aes de alta e mdia complexidade, a regulao e a qualificao

da sade suplementar e a integrao com aes voltadas para o monitoramento, a

preveno e a vigilncia em sade(BRASIL, 2008a).

25

O Pacto pela Reduo da Mortalidade Infantil (2009) foi um dos compromissos

do governo federal para acelerar a reduo das desigualdades, no Nordeste e na

Amaznia Legal, priorizando no apenas a sade, mas, tambm, a reduo do

analfabetismo, a erradicao do sub-registro civil e o fortalecimento da agricultura

familiar (BRASIL, 2012). Na sade, a proposta era reduzir em, no mnimo, 5% ao ano a

mortalidade infantil (crianas menores de um ano de idade), especialmente o

componente neonatal (at 27 dias do nascimento), nos anos de 2009 e 2010 (BRASIL,

2009b).

As aes desenvolvidas foram concentradas em 250 cidades. Sendo 154

municpios prioritrios, em oito estados do Nordeste: Alagoas, Bahia, Cear, Paraba,

Pernambuco, Piau, Rio Grande do Norte e Sergipe; e, em 96 municpios prioritrios,

em nove estados da Amaznia Legal: Amap, Acre, Amazonas, Maranho, Mato

Grosso, Par, Roraima, Rondnia e Tocantins (BRASIL, 2009c).

Nesse sentido, a Amaznia Legal e o Nordeste deveriam implantar 425 equipes

de Sade da Famlia, 460 Ncleos de Apoio Sade da Famlia (NASF), 736 leitos de

UTI, 2.208 leitos de UCI, 22 bancos de leite, 107 Hospitais Amigo da Criana, 110

Maternidades com equipes capacitadas para Mtodo Canguru e capacitar 1.659 equipes

de Sade da Famlia (BRASIL, 2009c).

Foram previstos no pacto sete componentes prioritrios, a saber: qualificar a

ateno ao pr-natal, ao parto e ao recm-nascido; educao em sade; gesto do

trabalho; gesto da informao; vigilncia do bito infantil e neonatal; mobilizao

social e comunicao; e produo de conhecimento e pesquisa. Para cada componente

foram elencadas vrias aes e programadas por meio de planos estaduais e municipais,

visando o alcance da meta de reduo de 5% ao ano da mortalidade neonatal.

Do ponto de vista dos resultados desse conjunto de intervenes, observa-se que

o Estado de Mato Grosso vem apresentando um declnio na taxa de mortalidade infantil,

de 22/1000 nascidos vivos, em 2000, para 16,6/1000 nascidos vivos, em 2009 (SESMT,

2014). Porm, de 2006 a 2009 observa-se uma reduo lenta nesta taxa (16,7/1000

nascidos vivos em 2006 para 16,6/1000 nascidos vivos em 2009), com o componente

neonatal representando 63,2% desses bitos. Alm disso, a razo de mortalidade

materna, em 2009, apresentou-se alta com 76 bitos maternos por cem mil nascidos

vivos (SESMT, 2014).

26

O Estado de Mato Grosso, por meio da Secretaria de Estado da Sade de Mato

Grosso e das Secretarias Municipais de Sade, participou desse pacto, no perodo de

maro a maio de 2009, e se comprometeu a elaborar planos estadual e municipais para

viabilizar tal estratgia, visando reduo desses indicadores. Assim, o Plano Estadual

e Municipal de Aes Estratgicas para a Reduo da Mortalidade Infantil Neonatal foi

celebrado em maro de 2009. O Ministrio da Sade priorizou 11 municpios e a

SESMT acrescentou na listagem mais dois. So eles: Cuiab, Vrzea Grande, Rondonpolis, Cceres, Sinop, Barra do Garas, Tangar da Serra, Alta Floresta, Juna,

Pocon, Sorriso, Pontes e Lacerda (Estado) e Juara (Estado) (BRASIL, 2009c).

Nesse Pacto, encontrava-se, tambm, o Plano de Qualificao das Maternidades

e Redes Perinatais, cujo objetivo foi qualificar a assistncia obsttrica e neonatal de 26

maternidades do pas. Em Mato Grosso, foi selecionado o Hospital Santa Helena, no

municpio de Cuiab (BRASIL, 2012). Quase duas dcadas depois da proposio essa

foi a segunda maternidade a ser credenciada no Estado (2010) como Hospital Amigo

da Criana. Sendo a primeira, o hospital de Vila Rica (Portaria 109/2000), no incio

dos anos 2000, atualmente desativado; e, a terceira, o Hospital So Lus, no municpio

Cceres, em 2014 (SESMT, 2001b, 2014).

Alm disso, os planos deveriam compor aes para atender s Leis n

11.108/2005 e n 11.634/2007. A primeira estabeleceu o direito da mulher

acompanhante, de sua livre escolha, na internao para o parto; a segunda, a vinculao

da gestante, desde o pr-natal, ao servio onde o parto realizar-se-ia (BRASIL, 2012).

Em 2011, o Ministrio da Sade props implementar a poltica de reduo da

mortalidade materno infantil, com nfase no componente neonatal, lanando o

Programa Rede Cegonha. Para tal, pretendeu implementar a ateno sade da

mulher e sade da criana redirecionando a ateno ao parto, ao nascimento seguro e

ao crescimento e desenvolvimento da criana de zero a vinte e quatro meses, buscando

garantir o acesso, o acolhimento e a resolutividade da aes. Nessa perspectiva,

contemplou quatro eixos: Pr-Natal, Parto e Nascimento, Puerprio e Ateno Integral

Sade da Criana, e, o Transporte Seguro e Regulao (BRASIL, 2011a).

Em relao ao Pr-Natal, a Rede Cegonha, propunha a captao de gestantes,

precocemente, bem como seu acolhimento, segundo classificao de risco, buscando

27

garantir os exames de pr-natal, de risco habitual e de alto risco, alm de vinculao da

gestante da Unidade Bsica de Sade Maternidade.

Para o Parto e Nascimento, pretendeu garantir suficincia de leitos, a ambincia,

o direito da mulher acompanhante, o acolhimento e a classificao de risco, boas

prticas e a implantao de conselho gestor nas maternidades.

Com relao ao Puerprio e Ateno Criana, a Rede Cegonha, props

estimular o aleitamento materno, o acompanhamento da criana, a visita domiciliar, na

primeira semana aps o parto e nascimento, com busca ativa das crianas vulnerveis, a

preveno e tratamento das DST/HIV/Aids e Hepatites e o planejamento reprodutivo.

Para o Transporte e Regulao, o programa se predisps a garantir o transporte

seguro2, por meio do Sistema Mvel de Urgncia SAMU Cegonha, com ambulncias

de suporte avanado equipadas com incubadoras e ventiladores neonatais, a vaga

sempre3, e a regulao de leitos.

A operacionalizao da Rede Cegonha previa a adeso do municpio, elaborao

do diagnstico municipal com construo do desenho regional, a contratualizao dos

pontos de ateno, qualificao e certificao dos componentes. Para tal, seria

necessrio a constituio de um grupo de conduo municipal, regional e estadual com a

participao dos Colegiados de Gesto Regional, do Conselho de Secretrios

Municipais de Sade (COSEMS), das Comisses Intergestores Bipartite com o apoio do

Ministrio da Sade.

A Rede Cegonha previa, tambm, repasses de recursos financeiros, aquisio e

distribuio de equipamentos, ampliao dos exames como o teste do pezinho e de

ultrassom, a garantia de qualificao dos profissionais de sade que, por meio dos

Ministrios da Sade e da Educao, lanaram o Programa Nacional de Residncia de

Enfermagem Obstetrcia (BRASIL, 2011a, 2012).

2 Componente transporte sanitrio refere-se promoo, nas situaes de urgncia, do acesso ao

transporte seguro para as gestantes, as purperas e os recm- nascidos de alto risco, por meio do Sistema

de Atendimento Mvel de Urgncia - SAMU Cegonha, cujas ambulncias de suporte avanado devem

estar devidamente equipadas com incubadoras e ventiladores neonatais (BRASIL, 2011).

3 "Vaga Sempre": vinculao da gestante ao local de ocorrncia do parto visando o acolhimento imediato

da gestante e do recm-nascido independente de vaga. (BRASIL, 2011). Pactuao ocorrida com as

maternidades que participaram do Plano de Qualificao (BRASIL, 2012).

28

Assim, pode-se dizer que a Rede Cegonha, institudo pelo governo federal, foi

uma conexo das vrias polticas de sade anteriormente estabelecidas para a reduo

da mortalidade materna infantil visando implementar aes j existentes com acrscimo

de algumas intervenes de interesse das necessidades da poca.

Segundo Barreto (2013), essas polticas de sade, estabelecidas para a reduo

da mortalidade infantil, a partir dos anos 2000, apresentam intensa medicalizao no

nascimento e o uso de tecnologias sem evidncias cientficas, cesreas e intervenes

desnecessrias ao parto.

No Brasil, a justificativa para a implementao das polticas de sade materno

infantil e suas reedies com nomes distintos tm sido em decorrncia da persistncia

das taxas elevadas de mortalidade materna e da reduo gradual da mortalidade infantil,

em especial, nas regies Nordeste e Amaznia Legal. A mortalidade materna passou de

140 bitos por 100 mil nascidos vivos, em 1990, para 64,8 bitos por 100 mil nascidos

vivos em 2011. Na mortalidade infantil (menores de um ano), o componente ps-

neonatal apresentou reduo significativa, entre 1990 a 2007, de 7,3% ao ano. Contudo,

o componente neonatal precoce e tardio no acompanhou o mesmo decrscimo onde a

reduo de bitos neonatais precoce foi de 3,1% ao ano, entre 1990 a 2007,

permanecendo como um importante problema de sade pblica (BRASIL, 2009c;

BRASIL, 2009; BRASIL, 2012).

Assim, no Brasil, ao longo das ltimas dcadas, o conjunto das intervenes

voltadas para o perodo da gestao e primeiro ano de vida esteve sempre no escopo das

polticas pblicas de sade, e, apesar dos avanos, h ainda um longo e complexo

caminho a percorrer, na busca pela qualidade da assistncia neonatal, no qual a

superao pode ser construda pelas avaliaes sistemticas dessas aes.

Desta forma, este estudo pretendeu responder os seguintes questionamentos: Por

que o coeficiente de mortalidade infantil neonatal do municpio-caso, apesar das aes

estabelecidas para o perodo 2009 a 2010, no respondeu com uma reduo percentual

significativa maior do que a proposta de 5% ao ano? Como o problema, os objetivos, as

aes realizadas e o resultado do Plano de Ao so percebidos pelos seus

implementadores? Quais fatores facilitaram ou obstaculizaram a realizao das aes

propostas? Em que medida as aes foram implantadas nos municpios selecionados?

29

A hiptese inicial deste estudo que as caractersticas do governo local, como o

projeto e capacidade de governo e sua governabilidade, e os aspectos organizacionais,

como o menor acesso e a baixa resolutividade dos servios de sade materno-infantil,

podem explicar essa reduo lenta do coeficiente da mortalidade infantil neonatal.

Assim, o presente estudo avaliou a implantao das aes estratgicas, a partir

do Plano Nacional de Aes Estratgicas de Reduo da Mortalidade Infantil Neonatal

proposto no Pacto Pela Reduo da Mortalidade Infantil Nordeste e Amaznia legal,

(BRASIL, 2009c) em municpios do Estado de Mato Grosso.

Por fim, este estudo pretendeu compreender como os gestores e profissionais de

sade local, implementadores dessas polticas, percebiam o problema, os objetivos

propostos pela interveno. Alm de poder verificar como essas aes foram priorizadas

e o resultado alcanado. Ademais, estabelecer o grau de implantao das aes

estratgicas implementadas, a partir dos relatos das mes, tendo os bitos neonatais

evitveis ocorridos, em 2010, como eventos sentinela, triangulando com as informaes

obtidas dos gestores, dos profissionais de sade e nos documentos oficiais, propiciou a

construo de uma robusta metodologia de confirmao desses importantes achados

empricos, que podero contribuir, tanto com o conhecimento cientfico para futuras

pesquisas, como com o redesenho da poltica de sade para a reduo da mortalidade

infantil neonatal.

30

2 OBJETIVOS

Geral

Analisar a implantao das aes estratgicas, a partir do Plano de Aes

Estratgicas para a Reduo da Mortalidade Infantil Neonatal, em dois municpios de

Mato Grosso no perodo de 2009 a 2013.

Especficos:

Descrever a implementao dessa poltica pblica no nvel local;

Avaliar como o problema, o objetivo, as aes realizadas e o resultado do Plano

de Ao tem sido percebido pelos implementadores;

Analisar a influncia das caractersticas de governo e organizacionais na

implantao do Plano de Aes;

Identificar e descrever os fatores facilitadores e obstaculizadores para a

implementao da interveno;

Analisar a trajetria dos bitos neonatais precoces ocorridos em 2010, em ambos

os municpios, identificando as provveis barreiras organizacionais da rede de

ateno, bem como os determinantes sociais da sade;

Estimar o grau de implantao das aes estratgicas para a reduo da

mortalidade infantil neonatal.

31

3 METODOLOGIA

3.1 REFERENCIAL TERICO

3.1.1 Contribuies Tericas do Planejamento em Sade para a Anlise das Aes

Estratgicas nos Espaos e Processos de Deciso.

A fundamentao terica inicial, considerando o objeto a ser estudado, parte da

necessidade de estabelecer o conceito de planificao, em particular, o planejamento em

sade, que na literatura, tanto nacional como latino-americana, apresenta vrias

denominaes.

Assim, o planejamento conceituado como um processo social, um mtodo,

uma ferramenta ou tecnologia de gesto, um clculo que precede e preside a ao.

visto ainda como um trabalho de gesto, uma mediao entre as diretrizes polticas de

uma organizao e a subjetividade dos trabalhadores (GIORDANI, 1979; MATUS,

1993; MERHY, 1995; SCHRAIBER et al., 1999; PAIM, 2002b; CAMPOS, 2003;

RIVERA; ARTMANN, 2003).

Giordani (1986), em sua obra intitulada Planificacin, Ideologa y Estado: El

caso de Venezuela, traz a possibilidade de observar a planificao num conceito que se

fundamenta em uma realidade concreta, explicando a evoluo da planificao como

fenmeno social: [...] ambos aspectos, lo concreto y lo abstracto, deben ser

dialcticamente considerados al observar la planificacin como un proceso social

(GIORDANI, 1986, p.41).

Compreender o planejamento [...] como uma forma de orientao da ao

humana dirigida para o alcance de uma dada finalidade (VILASBAS, 2006) ou

como [...] possibilidade de pensar o futuro e de interveno social (GIORDANI,

1986) sugere que fundamental pensar no posicionamento ideolgico dos atores sociais

inseridos num determinado contexto, tentando identificar se eles so capazes de intervir

para modificar a realidade, caracterizando-se no apenas como sujeitos crticos, mas

especialmente como sujeitos implicados (SPINELLI ; TESTA, 2005).

As diferenas entre as concepes citadas anteriormente relacionam-se com as

possveis interaes e racionalidades presentes no ato de planejar, e o papel deste na

construo de estratgias para intervir na transformao de uma realidade social. Essas

diferenas tambm conduzem a refletir sobre o papel que o Estado exerce na

32

formulao, implantao e implementao das polticas dentro de um processo socio-

histrico e de conjunturas especficas (GIORDANI, 1979; RIVERA, 1989; PAIM,

1986; CAMPOS, 2003; PAIM, 2002b). As convergncias dessas definies trazem a

ideia do planejamento como estratgia de ao humana dirigida para alcanar uma

finalidade.

Desta maneira, o planejamento pode ser visto como uma ao social (WEBER,

1994). Weber (1994) considera a ao como o objeto da sociologia e afirma que [...] a

sociologia uma cincia que pretende compreender e interpretar a ao social

(WEBER, 1994). Destaca a diferena entre ao e ao social (incluindo a omisso)4. O

terico, para compreender o sentido5 da ao do agente, apresenta trs tipos de aes

que determinam a ao social: o racional, o emocional e o tradicional6.

O poder e a dominao so categorias centrais na obra de Weber. Para o autor,

poder refere-se [...] toda probabilidade de impor a prpria vontade numa relao

social, mesmo contra a resistncia, seja qual for o fundamento desta. Acrescenta,

ainda, que o desejo de poder seria algo que movimenta o agente e o instinto de poder

seria uma de suas qualidades (WEBER, 2003).

Entretanto, a dominao7 seria [...] a probabilidade de obedecer a uma ordem

de determinado contedo, entre determinadas pessoas (WEBER, 1994). Para Weber

(2003), o Estado exerce a dominao reivindicando com xito o monoplio legtimo da

violncia fsica para realizar as ordens vigentes. De sua anlise sobre o Estado e da

realidade social alem, Weber prope a teoria da burocracia (COLLINS, 2009;

4 Para Weber (1994) ao social [...] uma ao que, quanto ao seu sentido visado pelo agente ou pelos

agentes, refere-se ao comportamento de outros, orientando-se por este em seu curso

5 O sentido, segundo Weber(1994), refere-se ao racional, emocional e tradicional da ao social. E

destaca que mesmo em uma ao racional, como tipo ideal, haver componentes do afetivo e do

tradicional que iro moldar a ao planejadora dos atores sociais.

6 Weber (1994), define trs modos de determinao da ao social: o racional, baseado em fins voltados

para o xito ou em valores; o emocional, conduzido pelos afetos; e, o tradicional, fundamentado em

costumes arraigados.

7 Weber (2003) estudou diferentes formas de dominao: poder tradicional, o que o patriarca exercia;

poder carismtico, enquanto devoo e confiana estritamente pessoais depositadas em algum; e

legalidade, crena na validez de um estatuto legal.

33

TRAGTENBERG, 1977). E, como consequncia, a moderna sociologia das

organizaes (COLLINS, 2009).

Segundo Weber (1982) a burocracia refere-se a uma organizao, com padro de

racionalidade tendente a fins. A ao racional burocrtica a coerncia da relao de

meios e fins visados, no sendo entendida apenas como um fenmeno meramente

tcnico, mas um fenmeno de dominao. A burocracia pressupe o formalismo, a

existncia de normas escritas, estrutura hierrquica, diviso horizontal e vertical do

trabalho, alm da impessoalidade no recrutamento dos quadros (WEBER, 1982;

TRAGTENBERG, 1977).

Por fim, o planejamento, enquanto ao humana com finalidade determinada

socialmente, possui uma dimenso estratgica dentro do contexto poltico

organizacional, que no exclui o social, transformando as aes estratgicas deste em

produto, que implica em trabalho humano.

Nesse aspecto, a produo terica relacionada dimenso estratgica dos

processos de gesto pblica em sade, especialmente no seu componente planejamento,

tambm til para subsidiar a anlise estratgica de implantao dos planos propostos

para desenvolver a poltica de sade, no caso deste estudo, a de reduo da mortalidade

infantil neonatal.

Na Amrica Latina, dois autores tm contribudo com essa produo terica: o

economista chileno, Carlos Matus, e o mdico argentino, Mrio Testa. As importantes

abordagens tericas produzidas por esses autores apoiam este estudo, conforme

demonstrado a seguir.

- Carlos Matus: as contribuies do tringulo de governo para anlise do Plano e

suas aes estratgicas.

Para Matus (1991), um plano um compromisso que expressa a inteno de

alcanar resultados, porm, no depende unicamente desse acordo porque est

circundado, na vida real, de incertezas, imprecises, rejeies, ou apoio de diversos

atores.

Esse planejamento, tomado como trabalho de diferentes atores, necessrio para

implementar polticas, no caso de sade. Para o autor, o dirigente e sua equipe escolhem

34

e alteram os objetivos que pretendem alcanar, de acordo com as circunstncias do

projeto de governo em questo, superando os obstculos conforme sua governabilidade,

e resistindo s foras com a capacidade de governo que possui (MATUS, 1993).

Para Matus, o tringulo de governo se constitui em um sistema triangular de trs

variveis que se articulam entre si no ato de governar, a saber: projeto de governo,

capacidade de governo e governabilidade do sistema8. A capacidade de governo se

refere s prticas das aes planejadas, e esto dependentes e condicionadas pelo

projeto de governo e pela governabilidade do sistema.

- Mario Testa: as contribuies do pensamento estratgico na anlise do processo

de programao em sade.

As contribuies tericas de Testa (1992,1995), voltadas para o campo da sade,

esto relacionadas s anlises, acerca das inter(aes) de poder nas organizaes, onde

os atores sociais se constituem e da forma como se configuram os cenrios, os tempos,

as formas organizativas e suas consequncias e significaes quanto ao seu uso.

Testa (1995) define poltica como forma de distribuio de poder e a estratgia

como modo de implementao da poltica. Para o autor, o pensamento estratgico [...]

tem a ver com comportamentos organizacionais destinados ao manejo de situaes em

que seja preciso superar obstculos que se oponham conquista de um objetivo. J a

estratgia se refere maneira como o ator se coloca em situao para se aproximar do

alcance da meta: ganhar espao, ganhar tempo, estabelecer condies favorveis ao

prprio desempenho (TESTA, 1995, p.15). Assim, para agir em situaes de

enfrentamento preciso pensar estrategicamente, podendo ser um risco ou mesmo um

fracasso, parcial ou total, no faz-lo.

8 Projeto de governo: trata-se do [...] contedo propositivo dos projetos de ao que um ator pretende

realizar para alcanar seus objetivos; governabilidade do sistema: [...] relao entre variveis que o ator

controla e no controla no processo de governo, variveis essas ponderadas pelo seu valor ou peso para

ao do ator; e, capacidade de governo : [...] uma capacidade de conduo ou direo e refere-se ao

acervo de tcnicas, mtodos, destrezas, habilidades e experincias de um ator e sua equipe de governo,

para conduzir o processo social a objetivos declarados, dados a governabilidade do sistema e o contedo

propositivo do projeto de governo (...) expressa-se na capacidade de direo, de gerncia e de

administrao e controle (MATUS, 1993, p 59-61).

35

Testa (1995) destaca ainda que a poltica de sade no est presente apenas no

setor sade, devendo abarcar o conjunto social. Alm disso, a poltica de sade no

pode ser a mesma em todos os lugares, porque as estratgias adotadas sero diferentes

em virtude das condies que as determinam, das conjunturas e dos acontecimentos que

ocorrem fora do setor sade, ou seja, as foras para transformao ou conservao e do

poder. Desta forma, as propostas para o social ou para a sade sero direcionadas para

favorecer o acesso ao poder das foras partidrias para transformao ou conservao.

Nessa perspectiva, Testa (1992) destaca que o papel do Estado ser de busca

constante de dominao, acentuando suas funes de rbitro, de unificador de certos

segmentos da burguesia, de organizador do proletariado e de apoio acumulao de

capital.

Nesse sentido, o autor enfatiza que nas organizaes9, por meio da burocracia e

dos interesses dos atores sociais inseridos nela, que o poder se manifesta. Testa (1992)

estabelece uma tipologia do poder, referente ao setor sade, como a capacidade de um

indivduo, grupo social, instituio de realizar o poder tcnico10

que abrange gerar,

aceder e lidar com a informao; o poder administrativo11

de se apropriar e atribuir

recursos administrativos; e, o poder poltico12

de mobilizar grupos sociais frente s

necessidades ou interesses.

Para Testa (1995), o exerccio do poder contm uma ao, o uso de um

instrumento ou recurso para se atingir determinados objetivos. As interaes de poder se

desenvolvem em cenrios, em razo e funo tempo, de propsitos institucionais e de

9 Para Testa (1992, p.117), o conceito de organizao abrange dois aspectos: o institucional, ou a

consolidao burocrtica de uma organizao em geral e o agrupamento de pessoas com interesses

comuns, os atores sociais primrios.

10 O poder tcnico atua em vrios aspectos e mbitos, tratando das informaes que lidam como forma de

poder identificadas como: informaes mdicas inerentes clnica, sanitrias e as tericas, identificando a

determinao e produo das enfermidades em geral (TESTA, 1992, p. 119).

11 O poder administrativo, na perspectiva de acumulao de poder no setor sade, nos pases capitalistas,

se d no elemento central que o financiamento, conseguir recursos financeiros diretos (prprios) ou

indiretos (incentivos, aquisio de equipamentos e outros) para se conseguir alcanar os propsitos do

plano em curso dentro da organizao (TESTA,1992, p.121).

12 O poder poltico, como capacidade de mobilizar, vai depender do conhecimento emprico e cientifico.

Esse poder, no setor sade, intersecta-se com os poderes do tipo tcnico e administrativo, nas formas de

saber cientfico, com a prtica de dominao, e de saber emprico, com a prtica hegemnica (TESTA,

1992, p. 124).

36

objetivos particulares, que vo conformar dialeticamente uma direo poltica para o

processo em curso.

No planejamento, as dimenses temporais so, portanto, dependentes das

consideraes estratgicas. Essas delimitaes de fluxos, limites de tempo (curto, mdio

e longo prazo), recursos escassos, condicionam as configuraes estratgicas no campo

do poder. Os propsitos da instituio podem ser de mudana ou crescimento, mas,

principalmente, o de busca da legitimao.

Para se analisar as relaes e aes de poder, no mbito institucional, torna-se

necessrio relacionar as caractersticas dos atores ao recurso, aos tipos e tempo de

poder, aos propsitos institucionais e aos objetivos particulares, colocando-os no centro

de uma trama estratgica, onde se destacam as suas ideologias, seus interesses, suas

motivaes e objetivos polticos.

Na sua proposta de pensamento estratgico, Testa (1995) desenvolve ainda as

questes de transparncia e opacidade estratgicas, e destaca que essa ltima no pode

ser total, pois pode dificultar o xito do plano. Estabelece categorias para os atores

sociais do drama estratgico como os atores individuais e coletivos, onde os seus

comportamentos so de relevncia no pensamento estratgico porque atravs deles

que se alcanam os objetivos.

O cenrio de uma ao social tambm colocado como importante no

pensamento estratgico de Testa (1995) e se define como um espao social onde ocorre

uma relao entre os atores, que so gerados ao desenvolver uma ao (p.67). O espao

social caracterizado como um campo de fora, enquanto o poder definido como

capacidade, a fora do campo social seria essa capacidade em movimento. O campo de

fora pode alterar permanentemente, tanto mediante situaes conjunturais diversas

como histricas.

Cabe destacar, no pensamento estratgico de Testa (1995), que as estratgias

institucionais internas esto relacionadas com dois aspectos: 1) o da lgica

organizacional; e, 2) o das contradies ou conflitos que se expressam no espao

institucional. A estratgia programtica abrange a implementao de uma poltica por

meio da constituio de um programa que tem recursos especficos, objetivos prefixados

e sob conduo normativa. Nessa estratgia pode ocorrer uma limitao dos alcances,

37

frente preciso dos objetivos e rigidez dos atos administrativos interferindo na eficcia

do programa (p.75).

Assim, o tringulo de governo, proposto por Matus (1993) e o pensamento

estratgico de Testa (1995) contribuem na avaliao da caracterstica poltico-

organizacional do governo local, do Plano e suas aes estratgicas estabelecidas.

3.1.2 Avaliao em Sade: concepes tericas e metodolgicas

A avaliao como um componente das prticas nos diversos mbitos e campos

do espao social gera uma polissemia conceitual e metodolgica (VIEIRA-DA-SILVA;

FORMIGLI, 1994). As diversidades das definies sobre o que avaliar marcam a

evoluo dos diferentes conceitos e objetivos das mesmas ao longo do tempo

(CHAMPAGNE et al., 2011).

Patton (1997) inclui na sua definio alguns aspectos como [...] a coleta de

informaes sobre as atividades, caractersticas e resultados dos programas; e fazer

julgamento sobre programas e ou subsidiar o processo de tomadas de decises sobre

futuras programaes.

Weiss (1972a, 1972b, 1972c, 1998a) acrescenta uma concepo mais ampla,

tratando-a como apreciao sistemtica do funcionamento para alm do

acompanhamento dos objetivos traados, mas analisando os processos para poder

aprimor-los.

Para Mark, Henry e Julnes (2000), avaliao se refere a uma anlise sistemtica

das atividades, dos efeitos, das justificativas e das consequncias sociais de polticas e

programas, com o objetivo de contribuir para a melhoria destes e das condies sociais.

Rossi e Freeman (1993, p.5) definem a avaliao como a aplicao sistemtica

de procedimentos de pesquisa cientfica para verificar a conceitualizao, design,

implementao e utilidade dos programas de interveno social. Esses autores

consideram a avaliao como uma atividade complexa que envolve tambm decises

polticas e administrativas.

Autores como Guba e Lincoln (1989, p.8) ressaltam que a avaliao deve

transcender a simples aplicao dos mtodos de pesquisa cientfica, e incluir os diversos

38

aspectos humanos, polticos, sociais, culturais e contextuais que envolvem todo o seu

processo.

Entretanto, Champagne e colaboradores (2011) apresentam uma definio que

agrega elementos consensuais mais atuais, adotada por este estudo:

[...] avaliar consiste fundamentalmente em emitir um juzo de valor sobre

uma interveno, implementando um dispositivo capaz de fornecer

informaes cientificamente vlidas e socialmente legtimas sobre essa

interveno ou sobre qualquer de um de seus componentes, com o objetivo

de proceder de modo a que os diferentes atores envolvidos, cujos campos de

julgamento so por vezes diferentes, estejam aptos a se posicionar sobre a

interveno para que possam construir individual ou coletivamente um

julgamento que possa se traduzir em aes (CHAMPAGNE et al., 2011,

p.44).

Assim, com essa definio, torna-se necessrio evidenciar o conceito de

interveno em uma pesquisa avaliativa, que visa compreender o porqu e o como dos

resultados. Nessa perspectiva, para CHAMPAGNE e colaboradores (2011), uma

interveno pode ser um sistema organizado de ao com seus componentes que, em um

contexto e tempo determinado, podem modificar ou corrigir uma situao problemtica.

Com isso, pode-se caracterizar diferentes tipos de intervenes: a tcnica, a de

medicamentos e tratamentos, os protocolos clnicos, as organizaes, os programas e as

polticas.

Segundo Cohen e Franco (1993: 85-6), os termos projeto, programa e plano

designam modalidades de interveno social que diferem em escopo e durao. Para

esses autores [...] um plano a soma dos programas que procuram objetivos comuns,

ordena os objetivos gerais e os desagrega em objetivos especficos, que constituiro por

sua vez os objetivos gerais dos programas. Ele determina o modelo de alocao de

recursos resultante da deciso poltica e dispe as aes programticas em uma

sequncia temporal de acordo com a racionalidade tcnica das mesmas e as prioridades

de atendimento [...]. O plano inclui a estratgia, isto , os meios estruturais e

administrativos, assim como as formas de negociao, coordenao e direo

(COHEN; FRANCO, 1993).

39

A interveno compreendida como projetos, programas e planos pode ainda ser

caracterizada como simples ou complexa13

, e a abordagem e o mtodo de avaliao

dependero do tipo e da complexidade da mesma.

A pesquisa avaliativa, como descrita por Contandriopoulos (1997), deve levar

em considerao os fundamentos tericos da interveno, sua pertinncia, sua

produtividade e seus efeitos. Deve verificar o contexto que a gerou e buscar conhecer as

relaes entre contexto, processo e resultados, de forma a ser capaz de produzir

informaes que permitam orientar efetivamente a tomada de decises.

Em uma pesquisa avaliativa, desejvel realizar uma importante etapa,

conhecida como estudo de avaliabilidade ou pr-avaliao, como um procedimento e

mtodo para determinar se a interveno ou programas esto prontos para serem

avaliados.

Thurston e Ramaliu (2005) destacam que estudos de avaliabilidade so definidos

como um conjunto de procedimentos para que os interesses dos envolvidos sejam

considerados, e, assim, possam maximizar a utilidade da avaliao. O que se espera com

esse estudo uma descrio abrangente da interveno, das questes-chave que devem

ser abordadas, e um plano de avaliao em consonncia com os envolvidos. Neste

estudo, avalia-se e critica descrio da interveno at que esta represente um desenho

coerente e lgico.

Para Rossi e Freeman (1999), a avaliabilidade a anlise sistemtica e

preliminar de um programa, em sua teoria e prtica, para determinar se h justificativa

para uma avaliao extensa e/ou delimitar melhor os seus objetivos, alm de identificar

reas crticas a serem priorizadas na avaliao.

Wholey (1977) j recomendava um EA como a primeira atividade a ser

realizada em um programa antes de sofrer uma avaliao em profundidade. Para o autor,

o objetivo de um EA identificar em que medida os objetivos so mensurveis, se esses

objetivos so partilhados pelas principais partes interessadas, se existe uma estrutura de

13 Interveno simples, os problemas podem ser resolvidos com soluo nica; e, nas complexas,

procuram-se solues que se apresentam de formas diversas, contraditrias ou opostas

(CAMERON,1986; CHAMPAGNE et al., 2011,p.49).

40

programa razovel e recursos suficientes para a obteno dos objetivos, e se os gestores

do programa vo utilizar os resultados das avaliaes.

Wholey (1994) observa, ainda, que um dos aspectos importante de um EA

examinar a realidade do programa que se destina a observar, a plausibilidade para

alcanar a meta, se o modelo lgico realista, a possibilidade de acessar dados

relevantes e significativos e identificar usos prentendidos de potenciais usurios da

avaliao. Essa plausibilidade, para Alkin e Taut (2003), envolve examinar os fatores

ligados ao processo de avaliao e as carctersticas do avaliador, os fatores contextuais

que incluem o inter e intra organizacional e os fatores humanos que incluem os usurios

pretendidos, caracterrsticas organizacionais, pessoais e profissionais.

Para Wholey (1977,1994, 2004), o EA uma importante ferramenta de gesto.

O autor prope como mtodo para conduzir um EA, a realizao de entrevistas com

gestores e formuladores de polticas, visitas ao local para observar o programa em

operao e a anlise dos seus documentos.

Outros autores como Smith (1989), Thurston e Potvin (2003) e Thurston e

Ramaliu (2005) propem para o EA um sistema de elementos a serem descritos por dez

etapas ou por sete elementos, respectivamente (Quadro 01).

A pesquisa avaliativa pode ser decomposta em seis tipos de anlise: a

estratgica, a lgica, da produtividade, dos efeitos, da eficincia, e a anlise da

implantao (BROUSSELLE et al. , 2011), ainda que