Análise de sobrevida

2015

UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSEUNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSEInstituto de Saúde ColetivaInstituto de Saúde Coletiva

Departamento de Epidemiologia e BioestatísticaDepartamento de Epidemiologia e BioestatísticaEpidemiologia 3Epidemiologia 3

ObjetivoObjetivo

•Estimar a sobrevida de um grupo populacional desde um determinado tempo T até a ocorrência de algum DESFECHO (doença, morte...)

•Verificar em um conjunto de indivíduos, vivos em um determinado tempo T, quantos sobreviverão a um tempo T + T.

Indivíduos seguidos tempo

T T + TOcorrência do evento

Prognóstico• Dado que alguém já está doente, qual a probabilidade

(risco) de morrer?

• Dado que alguém já está doente, qual a probabilidade (risco) de reinternar?

• Dado que alguém já está doente, qual a probabilidade (risco) de sobreviver?

• Qual o tempo até que estes eventos aconteçam?

CensuraCensura• Casos em relação aos quais não se sabe o tempo ocorrido

até o momento da falha, porque não se conhece o status do desfecho durante o tempo do estudo

Causas de censura:

- Estudo termina

- Perda do seguimento (mudou-se...)

- Morte (ou outro evento) por outras causas

Que Que desfechosdesfechos podemos analisar? podemos analisar?

Morte, cura, recrudescimento de uma doença pós-terapia, amamentação, etc...

O desfecho ou evento é considerado como uma falha (failure), por representar em geral uma experiência negativa.

Sobrevida – definiçãoSobrevida – definiçãoS(t) - Probabilidade do indivíduo sobreviver além de um

determinado tempo t.

S(t) = 1 para T = 0• Teoricamente a sobrevida no tempo zero (T = 0) corresponde a 1 (100%), pois todos estão vivos (ou livres do desfecho) no

início do estudo.

S(t) = 0 para T = • À medida que o tempo passa ( infinito) a sobrevida tende a

zero, pois todos morrerão ou apresentarão o desfecho.

Qual o melhor tipo de estudo para prognóstico?Seguimento

• Acompanhamento por tempo suficiente para que os desfechos de interesse possam ocorrer

• O objetivo é saber a probabilidade dos pacientes com uma dada condição clínica sofrerem um desfecho em cada ponto no tempo = sobrevida!

Métodos de Análise de SobrevidaMétodos de Análise de Sobrevida1- Kaplan-Meier1- Kaplan-Meier

• Procedimento descritivo que examina a distribuição do tempo até o evento.

• No eixo Y - o percentual de vivos (ou livres do desfecho) em função do tempo de entrada no estudo (no eixo X).

• As curvas de sobrevida têm degraus e não necessariamente chegam ao zero - o estudo pode terminar antes que a coorte termine.

Incorpora à análise os indivíduos que foram perdidos no seguimento (após um determinado tempo) à população exposta ao risco no tempo imediatamente anterior à saída desses indivíduos.

Permite que cada indivíduo contribua com seu tempo total e exato de seguimento.

Estudo fictício de prognóstico de SIDA

coorte retrospectiva• Em um estudo, 20 pacientes com

SIDA foram acompanhados por até 5 anos (60 meses).

• 2 locais diferentes:– Um envolvendo 10 pacientes com acesso

a tratamento – Outro envolvendo 10 pacientes sem

acesso a tratamento

Resultados 1

Tratado Total NNo. de eventos (óbitos)

Censurados

N %

Sim 10 7 3 0,3Não 10 8 2 0,2Total 20 15 5 0,5

SIDA

N° do pacien

te

Tempo de

acomp

Ocorrên

N° de pac no início

do períod

o

N° de ób no períod

o

N° de cens no

período

N° de p/

próximo

período

Prob ób

Prov sobr (1-

prob ób)

Prob acum sobr

T-

1 1 ób 10 1 0 9 0.10 0.90 0.902 1 ób 9 1 0 8 0.11 0.89 0.803 3 ób

8 1 0 7 0.13 0.88 0.704 3 ób

7 1 0 6 0.14 0.86 0.605 3 ce 6 0 1 5 0.00 1.00 0.606 5 ób 5 1 0 4 0.20 0.80 0.487 5 ób 4 1 0 3 0.25 0.75 0.368 6 ce 3 0 1 2 0.00 1.00 0.369 7 ób 2 1 0 1 0.50 0.50 0.1810 8 ób 1 1 0 0 1.00 0.00 0.00

Resultados 2 Não tratados

Descrição do momento de entrada no estudo, tempo de acompanhamento e tipo do ocorrência

SIDA N° pac TempoOcor

N° de pac

início per

ób censN° pac prox per

Prob óbProb sv (1-prob

ób)

Prob acum

sv

T+

1 2 ób 10 1 0 9 0.10 0.90 0.902 2 ce 9 0 1 8 0.00 1.00 0.903 5 ób 8 1 0 7 0.13 0.88 0.794 7 ób 7 1 0 6 0.14 0.86 0.685 10 ób 6 1 0 5 0.17 0.83 0.566 10 ce 5 0 1 4 0.00 1.00 0.567 13 ób 4 1 0 3 0.25 0.75 0.428 22 ób 3 1 0 2 0.33 0.67 0.289 32 ób 2 1 0 1 0.50 0.50 0.14

10 60 ce 1 0 1 0 0.00 1.00 0.14

Resultados 3Tratados

Função de sobrevida tratados (T+)

censuras

Função de sobrevida tratados (T+)

Sobrevida tempo 5 =79% =1 ób/8=88 X 90 (10-1ób-1censura)

Sobrevida tempo 2 =90% =1 ób/10

Sobrevida tempo 60 =14 28 meses se passaram 0 óbitos – final acomp 1 censura

Sobrevida tempo 32 =14%

Função de sobrevida tratados (T+)

Sobrevida tempo 7 =68%

Sobrevida tempo 10 =56%

Sobrevida tempo 10 =42%

Sobrevida tempo 22 =28%

Função de sobrevida não tratados (T-)

censuras

Função de sobrevida não tratados (T+)

As sobrevidas são diferentes?

A diferença é estatisticamente significativa?

Tratado

Média Mediana

Estimativa IC 95% Estimativa IC 95%

Sim 20.53 7.72 33.35 13.00 5.74 20.26Não 4.70 3.01 6.39 5.00 2.37 7.63Total 13.50 5.36 21.65 7.00 3.30 10.70

Resultados 4

Função de sobrevida

TratadosTratados

Não Não TratadosTratados

Log Rank (Mantel-Cox) Sig. .010

Curvas de Kaplan Meier

Métodos de Análise de SobrevidaMétodos de Análise de Sobrevida 2- Regressão de Cox

- ANÁLISE MULTIVARIADA (REGRESSÃO MÚLTIPLA)

Permite avaliar o impacto de vários fatores prognósticos no tempo de ocorrência do desfecho.

Cox criou um modelo em que o risco instantâneo de um determinado fenômeno seria proporcional ao efeito conjunto e multiplicativo dessas variáveis.

Calcula-se uma medida de associação – Hazard ratio

Regressão de Cox

Interpretação da hazard ratio (HR) Interpretação da hazard ratio (HR) equivalente a outros ratiosequivalente a outros ratios

HR = 1 (não há relação entre a exposição e o tempo de sobrevida)

HR= 5 (os indivíduos expostos têm um Hazard 5 vezes o Hazard de não expostos)

HR= 0,2 ou 1/5 (os indivíduos expostos têm um hazard 1/5 do hazard dos não expostos - a exposição é protetora)