Embed Size (px)
Citation preview
RENATA CRISTINA SUZIN ROMANINI
ANÁLISE DO CRESCIMENTO MAXILO-MANDIBULAR EM PACIENTES
PORTADORES DE FISSURA UNILATERAL COMPLETA DE LÁBIO E PALATO
POR MEIO DE TELERRADIOGRAFIA CEFALOMÉTRICA EM NORMA LATERAL
CAMPINAS
2011
RENATA CRISTINA SUZIN ROMANINI
ANÁLISE DO CRESCIMENTO MAXILO-MANDIBULAR EM PACIENTES
PORTADORES DE FISSURA UNILATERAL COMPLETA DE LÁBIO E PALATO
POR MEIO DE TELERRADIOGRAFIA CEFALOMÉTRICA EM NORMA LATERAL
Dissertação apresentada ao Centro de Pós-Graduação / CPO São Leopoldo Mandic para obtenção do grau de Mestre em Odontologia.
Área de Concentração: Radiologia Odontológica e Estomatologia
Orientadora: Profa. Dra. Luciana Butini Oliveira
CAMPINAS
2011
C.P.O. - CENTRO DE PESQUISAS ODONTOLÓGICAS SÃO LEOPOLDO MANDIC
Folha de Aprovação
A dissertação intitulada: “Análise do Crescimento Maxilo-Mandibular em
Pacientes Portadores de Fissura Unilateral Completa de Lábio e Palato Por Meio de
Telerradiografia Cefalométrica em Norma Lateral” apresentada ao Centro de Pós-
Graduação, para obtenção do grau de Mestre em Odontologia, área de
concentração: Radiologia Odontológica e Estomatologia em 30/11/2011, à
comissão examinadora abaixo denominada, foi aprovada após liberação pelo
orientador.
___________________________________________________
Profa. Dra. Luciana Butini Oliveira
Orientadora
___________________________________________________
Prof. Dr. Ricardo Raitz
1º Membro
___________________________________________________
Profa. Dra. Silvia Vedovello
2º Membro
DEDICATÓRIA
Aos profissionais do CAIF-AFISSUR da cidade de Curitiba - PR, que com muita
gentileza e humanidade prestam apoio e atendimento aos pais e crianças
acometidas por esta comum, mas ainda discriminada, alteração.
AGRADECIMENTOS
Ao meu Deus, fonte de toda sabedoria, pela realização deste sonho;
Ao meu marido Fabricio e à minha filhinha Melissa, pelo amor, pela compreensão e
pela alegria que sempre me proporcionam, fazendo-me reconhecer que os melhores
momentos da minha vida são os passados com vocês;
Aos meus pais, Renato e Ana Lucia, por me oferecerem a oportunidade de estudar e
por me incentivarem a realizar este trabalho;
Ao meu sogro José Mauro, por acreditar em minha capacidade e me encorajar a
iniciar o Mestrado;
À minha amiga Roberta Mansur, pelas idéias e explicações a respeito do meu
projeto de pesquisa;
À Rita Tonocchi, por abrir as portas do CAIF e estender as mãos para me ajudar;
À Bia e sua equipe, por separarem os prontuários e sempre oferecerem um
chazinho pra mim;
Ao meu sempre professor Ricardo Moresca, pelos esclarecimentos e pela
disposição em responder às minhas questões;
À minha orientadora Luciana Butini, pela atenção, pela paciência e pelo incentivo
que me permitiram concluir este trabalho.
“Há séculos na civilização inca, era festejada a criança que nascesse com fenda no lábio superior. Tal anormalidade era tida como um ornamento dos mais
valiosos e seus portadores exibiam com orgulho o ‘lábio de lebre’. Mas, ao que tudo indica, os incas constituem uma exceção, porquanto a grande maioria dos povos no
decurso da história via as malformações físicas realmente como aleijões”.
Prof. Dr. Heli Benedito Brosco em sua tese intitulada “Avaliação Estética, Psicológica, Fonoaudiológica, Pedagógica e Social de Portadores de Fenda
Transforame Incisivo Unilateral”
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi realizar um estudo retrospectivo para comparar o crescimento ântero-posterior da maxila e da mandíbula entre pacientes com fissura unilateral completa de lábio e palato reparada e pacientes que não apresentavam nenhuma alteração craniofacial. Foram selecionadas 46 telerradiografias cefalométricas em norma lateral de pacientes com fissura unilateral completa de lábio e palato que foram submetidos às cirurgias primárias de correção durante a infância (grupo de estudo). A amostra do grupo controle foi composta por 46 telerradiografias cefalométricas em norma lateral de pacientes sem nenhuma alteração craniofacial e que apresentavam valores para os ângulos SNA e SNB dentro dos valores pré-estabelecidos de normalidade. O gênero e as faixas etárias entre 6 e 9 anos dos pacientes foram pareados e comparados em ambos os grupos. A comparação entre os dois grupos foi realizada por meio dos ângulos SNA, SNB e ANB. Aplicou-se a análise de variância (ANOVA), considerando-se o nível de significância de 5%. Observou-se que não houve diferença significativa entre os gêneros e entre a interação gênero x fissura tanto no ângulo SNA (p=0,5258 e p=0,9981) quanto no ângulo SNB (p=0,5548 e p=0,5253) e ANB (p=0,2638 e p=0,7714) no mesmo grupo. Porém, em relação à comparação entre os grupos de estudo e controle, os ângulos SNA e SNB apresentaram médias menores tanto no gênero masculino como no feminino no grupo de pacientes fissurados (p<0,0001). O ângulo ANB também apresentou uma diferença significativa entre os grupos comparados, evidenciando médias maiores para o grupo de pacientes fissurados (p<0,05) em ambos os gêneros. Em relação à faixa etária, para o ângulo SNA não houve diferença significativa entre as idades avaliadas (p=0,5217) e entre a interação idade x fissura (p=0,5153), assim como foi observado nos ângulos SNB (p=0,2638 e p=0,6327) e ANB (p=0,0811 e p=0,8207) no mesmo grupo. Houve, no entanto, diferença significativa entre os grupos de pacientes com fissura reparada e controle (p<0,0001), ou seja, o grupo com fissura reparada apresentou menor média de SNA e SNB em todas as idades. Para o ângulo ANB, o grupo com fissura reparada apresentou maior média em todas as faixas etárias (p<0,05). Concluiu-se que o grupo de pacientes com fissura unilateral completa de lábio e palato reparada nas faixas etárias estudadas e em ambos os gêneros apresentaram maxila e mandíbula retruídas em uma relação esquelética de Classe II.
Palavras-chave: Anormalidades Congênitas; Desenvolvimento Maxilofacial; Fenda Labial; Fissura Palatina
ABSTRACT
Retrospective study was conducted to compare anterior-posterior growth of maxilla and mandible in patients with complete unilateral cleft lip and palate repair, and patients who did not have any craniofacial changes. 46 lateral cephalometric radiographs of patients with complete unilateral cleft lip and palate who underwent primary surgery for correction during childhood (study group) were selected. The sample in the control group consisted of 46 lateral cephalometric radiographs of patients with no change craniofacial and values for the angles SNA and SNB within the pre-set values of normality. The gender and ages between 6 and 9 years of the patients were matched and compared in both groups. The comparison between the two groups was performed by means of the angles SNA, SNB and ANB. It was applied analysis of variance (ANOVA), considering the significance level of 5%. It was observed that there was no significant difference between gender and the interaction between gender x cleft SNA angle (p=0.5258 and p=0.9981), SNB angle (p=0.5548 and p=0.5253) and ANB angle (p=0.2638 and p=0.7714) in the same group. However, regarding the comparison between study and control groups, the angles SNA and SNB showed lower averages in both males and females in the group of cleft patients (p<0.0001). The ANB angle also showed a significant difference between the two groups, showing higher averages for the group of cleft patients (p<0.05) in both genders. Regarding age, the angle SNA had no significant difference between the ages tested (p=0.5217) and the interaction between age x cleft (p=0.5153), as was observed in the SNB angle (p=0.2638 and p=0.6327) and ANB (p=0.0811 and p=0.8207) in the same group. There was, however, significant differences between groups of patients with cleft repaired and control (p<0.0001), thus the group with cleft repair had a lower average of SNA and SNB in all ages. For the angle ANB, the group with repaired cleft had a higher average in all age groups (p<0.05). It was concluded that the group of patients with complete unilateral cleft lip and palate repaired in the age groups and both genders had retruded maxilla and mandible in a Class II skeletal relationship.
Keywords: Congenital Abnormalities, Cleft Lip, Cleft Palate, Maxillofacial Development
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Tabela 1 - Distribuição da amostra de acordo com o gênero e com a idade no
Grupo de Estudo/Caso
Tabela 2 - Distribuição da amostra de acordo com o gênero e com a idade no
Grupo Controle
Quadro 1 - Traçado do desenho anatômico
Quadro 2 - Demarcação dos pontos cefalométricos
Quadro 3 - Obtenção do ângulo SNA
Quadro 4 - Obtenção do ângulo SNB
Quadro 5 - Obtenção do ângulo ANB
Tabela 3 - Média (desvio padrão) para SNA em função do gênero e da
presença de fissura
Gráfico 1 - Média para SNA em função do gênero e da presença de fissura
Gráfico 2 - Média para SNA em função da presença de fissura
Tabela 4 - Média (desvio padrão) para SNA em função da idade e da
presença de fissura
Gráfico 3 - Média para SNA em função da idade e da presença de fissura
Tabela 5 - Média (desvio padrão) para SNB em função do gênero e da
presença de fissura
Gráfico 4 - Média para SNB em função do gênero e da presença de fissura
Gráfico 5 - Média para SNB em função da presença de fissura
Tabela 6 - Média (desvio padrão) para SNB em função da idade e da
presença de fissura
Gráfico 6 - Média para SNB em função da idade e da presença de fissura
Tabela 7 - Média (desvio padrão) para ANB em função do gênero e da
presença de fissura
31
32
35
36
38
39
40
41
42
42
43
44
45
45
46
47
47
48
Gráfico 7 - Média para ANB em função do gênero e da presença de fissura
Gráfico 8 - Média para ANB em função da presença de fissura
Tabela 8 - Média (desvio padrão) para ANB em função da idade e da presença
de fissura
Gráfico 9 - Média para SNB em função da presença de fissura
49
49
50
51
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
A
B
CAIF
FL
FP
FUCLP
GC
GE
N
S
SNA
SNB
ANB
ponto Subespinhal
ponto Supramental
Centro de Atendimento Integrado ao Fissurado Lábio-Palatal
fissura labial
fissura palatal
fissura unilateral completa de lábio e palato
grupo controle
grupo de estudo
ponto Násio
ponto Sela
ângulo formado pelos pontos S, N e A
ângulo formado pelos pontos S, N e B
ângulo formado pela intersecção das linhas NA e NB
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Definição e Embriologia das Fissuras
2.2 Etiologia das Fissuras
2.2.1 Fatores Ambientais
2.2.2 Fatores Genéticos
2.3 Classificação das Fissuras
2.4 Crescimento Maxilo-mandibular em Pacientes Portadores de Fissura
3 PROPOSIÇÃO
4 MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Pacientes do Grupo de Estudo/Caso (GE)
4.2 Pacientes do Grupo Controle (GC)
4.3 Análise do Crescimento Ântero-posterior da Maxila e da Mandíbula
4.3.1 Traçado do Desenho Anatômico
4.3.2 Demarcação dos Pontos Cefalométricos
4.3.3 Traçado das Linhas e Obtenção dos Ângulos
4.4 Análise Estatística
5 RESULTADOS
6 DISCUSSÃO
13
16
16
17
17
18
19
20
29
30
30
31
32
33
35
37
40
41
52
7 CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
ANEXO A - Parecer do Comitê de Ética em Pesquisa
59
60
64
1 INTRODUÇÃO
A complexidade do desenvolvimento facial embrionário humano pode ser
responsável pelo surgimento de inúmeras anomalias congênitas relacionadas à face.
Sabe-se que a diferenciação da face humana ocorre entre a quarta e a oitava
semana após a fertilização, e qualquer fator teratogênico que atue no decorrer deste
período pode provocar defeitos faciais com maiores comprometimentos estéticos e
funcionais, tais como as fissuras de lábio, de palato e de lábio e palato (França,
2002).
As fissuras de lábio e palato são as malformações faciais congênitas mais
frequentes em recém-nascidos (Freitas e Silva et al., 2008; Aquino et al. 2011).
Essas alterações podem ser divididas em grupos distintos: fissura de lábio ou pré-
forame (unilateral incompleta/completa, bilateral incompleta/completa, mediana
incompleta/completa); fissura lábio-palatal, também chamada de fissura transforame
incisivo (unilateral/bilateral) e fissura palatal ou pós-forame (Loffredo et al., 1994;
França, 2002; Aquino et al., 2011).
As malformações nasolabiais e orofaciais decorrentes das fissuras de
lábio e palato apresentam como etiologia o resultado da interação entre fatores
genéticos e ambientais que produzem diferentes alterações decorrentes das
interferências ocorridas nos estágios de desenvolvimento embrionário (Shafer et al.,
1985; Rocha, Telles, 1990; Holst et al., 2009; Aquino et al., 2011). Freitas e Silva et
al. (2008) afirmaram que, mesmo sendo estudados exaustivamente, os fatores
etiológicos das fissuras não podem ser determinados com exatidão.
13
Pacientes portadores de fissura de lábio e palato geralmente apresentam
anomalias dentárias como dentes supranumerários e agenesias (Figueiredo et al.,
2008). A ausência congênita de dentes na região de fissura é mais comum do que a
presença de supranumerários (Oliveira et al., 1996) e o dente mais acometido é o
incisivo lateral em cerca de 48,3% dos casos (Figueiredo et al., 2008). Microdentes,
erupção dentária ectópica, dente natal, dente neonatal e atrasos na formação e na
erupção dentária também são anomalias que podem acometer esses pacientes
(Franco de Carvalho, Tavano, 2008). Neves et al. (2002) afirmaram, ainda, que
dentes intranasais podem ser encontrados em portadores de fissuras de lábio e
palato.
O tratamento dos pacientes portadores de fissura pode começar logo
após o nascimento com a utilização da aparatologia ortopédica pré-cirúrgica, que
tem como principal objetivo auxiliar o cirurgião na queiloplastia (cirurgia de
fechamento de lábio, geralmente realizada entre 2 e 6 meses de idade) (Markus et
al., 1997; Mcheik et al., 2006) e palatoplastia (cirurgia de fechamento do palato,
geralmente realizada a partir dos 18 meses de idade) (Silva Filho, Almeida, 1992);
embora existam 171 protocolos de atendimento para o tratamento desses pacientes
(Semb, Shaw, 1998). Segundo Ozawa (2001), o uso de ortopedia maxilar precoce
pré-cirúrgica e pós-cirúrgica é um procedimento que não acarreta diferenças
significativas nos resultados finais da reabilitação.
O tratamento posterior às cirurgias de correção pode incluir expansão e
alinhamento da dentição mista em pacientes com deformidades significativas. A
continuação do tratamento incluirá, provavelmente, ortodontia e possível cirurgia
ortognática. Paciente com pouca deformidade pode, muitas vezes, ser
acompanhado como um paciente de rotina na ortodontia (Wood, Oesterle, 1997).
14
Além de serem mais suscetíveis à má oclusão devido às alterações que
apresentam, os pacientes com fissura lábio-palatal sujeitos à cirurgia para
fechamento de lábio e palato sofrem interferências no crescimento facial e
mudanças no arco dentário superior, resultando em alterações craniofaciais (Silva
Filho, Almeida, 1992; Figueiredo et al., 2008; Del Guercio et al., 2010).
A morfologia craniofacial de crianças com fissura difere das
características craniofaciais de crianças que não apresentam essa alteração. Isso se
deve às características genéticas, às mudanças adaptativas, à manipulação de lábio
e palato ou a uma combinação desses fatores (Silva Filho et al., 1993; Dogan et al.,
2005). Ainda não há como afirmar quais são as alterações exatas causadas pelas
cirurgias e quais são as técnicas cirúrgicas que menos interferem no
desenvolvimento do complexo craniofacial (Semb, 1991; Del Guercio et al., 2010).
O tratamento das fissuras é complexo e requer esforços de uma equipe
multidisciplinar geralmente formada por profissionais da área médica e odontológica,
fonoaudiólogo, psicólogo, nutricionista e assistente social (Ozawa, 2001; White,
Pharoah, 2007).
A presente pesquisa propôs-se a comparar o crescimento maxilo-
mandibular em pacientes com dentição mista portadores de fissura unilateral
completa de lábio e palato com crianças na mesma faixa etária que não
apresentavam esta alteração.
15
2 REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Definição e Embriologia das Fissuras
As alterações de desenvolvimento afetam o crescimento normal e a
diferenciação das estruturas craniofaciais (White, Pharoah, 2007). Dentre as
anomalias congênitas bucais, destacam-se as fissuras de lábio e palato, que podem
ser divididas em grupos distintos de alterações no que se refere à sua localização:
fissura de lábio ou pré-forame (com ou sem envolvimento do palato) e fissura
palatina ou pós-forame (Franco de Carvalho, Tavano, 2008). A fissura de lábio
resulta de uma falha na fusão entre o processo nasal medial e o processo maxilar; a
fissura palatina se desenvolve por uma falha de fusão da lâmina palatina lateral
(White, Pharoah, 2007). Portanto, a gravidade da alteração depende do grau de
deficiência na junção das estruturas citadas (Neves et al., 2002).
Por serem diferenciadas quanto à localização, as fissuras de lábio e
palato ocorrem em períodos diferentes. A fissura de lábio ocorre na sétima semana
de desenvolvimento embrionário; enquanto que a fissura de palato ocorre por volta
da décima segunda semana de vida intra-uterina (Loffredo et al., 1994).
A fissura labial varia desde um pequeno entalhe no vermelhão do lábio a
divisões maiores que se estendem para o assoalho da narina e pela porção alveolar
da maxila, podendo ser uni ou bilateral. A fissura palatina pode variar em extensão e
em largura desde o forame incisivo até a úvula, existindo, também, uma variável
chamada fissura submucosa, na qual a mucosa do palato se encontra íntegra,
enquanto os ossos e os músculos mantêm-se separados pela falta de união na linha
média. Nesses casos, a úvula pode ou não apresentar-se bífida (Menegotto, 1989).
16
As fissuras lábio-palatais são malformações congênitas que trazem como
consequências uma série de alterações que comprometem a estética, a fala e o
posicionamento dentário dos indivíduos acometidos (Figueiredo et al., 2008).
2.2 Etiologia das Fissuras
Mesmo sendo uma das anomalias de face mais frequentes, a etiologia
das fissuras de lábio e palato não se encontra claramente estabelecida (Freitas e
Silva et al., 2008); embora existam evidências de dois fatores estarem diretamente
relacionados: os genéticos e os ambientais. Esses fatores podem atuar
isoladamente ou em associação, constituindo uma herança multifatorial (Santos,
Oliveira, 2001; Souza-Freitas et al., 2004; Freitas e Silva et al., 2008; Holst et al.
2009; Aquino et al., 2011). Esta característica torna difícil o estabelecimento da
origem verdadeira desta anomalia em muitas famílias que procuram
aconselhamento genético após o nascimento de um bebê com fissura, o que impede
o desenvolvimento de programas preventivos confiáveis (Souza-Freitas et al., 2004).
2.2.1 Fatores Ambientais
Conforme Modolin & Cerqueira (1994), a topografia do útero e a situação
do embrião na cavidade uterina podem provocar modificações fisiológicas que, de
certa forma, diminuem o fluxo sanguíneo. A consequente hipoxia tecidual agrava-se
com o ritmo acelerado de desenvolvimento das estruturas embrionárias podendo
conduzir a variações da embriogênese que provocam o aparecimento de fissura
lábio-palatal.
17
De acordo com Rocha & Telles (1990), a desnutrição parece ser um fator
de grande importância. Modolin & Cerqueira (1994), Mosahebi & Kangesu (2006) e
Hozyasz et al. (2009) relataram que os estados carenciais protéicos, vitamínicos ou
ambos podem alterar a morfogênese.
Rocha & Telles (1990) e Holst et al. (2009) consideraram as doenças
infecciosas como possíveis fatores etiológicos no aparecimento das fissuras lábio-
palatinas, desde que presentes nos primeiros meses de gestação. Mosahebi &
Kangesu (2006) e Holst et al. (2009) afirmaram que a exposição a medicamentos
parece ter importante ação no mecanismo que interfere no desenvolvimento
embriológico.
Outros fatores são apontados como possíveis participantes na etiologia
da fissura lábio-palatina: o tabagismo (Capelozza Filho et al., 1988; Holst et al.,
2009), a radiação (Modolin, Cerqueira, 1994) e o alcoolismo (Mosahebi, Kangesu,
2006; Holst et al., 2009).
2.2.2 Fatores Genéticos
Os fatores genéticos são considerados de grande importância devido ao
alto risco de recorrência destas malformações em descendentes dos afetados
(Sandrini et al., 2005). Holst et al. (2009) afirmaram que o componente hereditário é
responsável por 15% a 33% das malformações craniofaciais.
18
2.3 Classificação das Fissuras
A diversidade clínica com que essa alteração se manifesta exige antes de
tudo o conhecimento da extensão anatômica do defeito para se planejar e
prognosticar cada paciente. O primeiro passo para a análise da morfologia alterada
é classificá-la. Saber diagnosticar e classificar com “precisão” o tipo de fissura é
essencial para conduzir a um planejamento e tratamento adequado (Capelozza
Filho, Silva Filho, 2007).
A classificação publicada por Spina et al. (1972) é de base embriológica e
reconhece os mecanismos independentes de formação das estruturas anteriores e
posteriores ao forame incisivo, ponto de junção na formação de toda a região lábio-
palatina (referência anatômica eleita para essa classificação).
Essa classificação compreende quatro diferentes grupos e tem como
ponto de referência anatômico o forame incisivo que separa o palato primário do
palato secundário.
a) Fissuras pré-forame incisivo: unilateral (incompleta ou completa),
bilateral (incompleta ou completa) ou mediana (incompleta ou completa).
b) Fissuras transforame incisivo: unilateral, bilateral ou mediana.
c) Fissuras pós-forame incisivo: incompleta ou completa.
d) Fissuras raras da face.
A fissura transforame incisivo é uma das alterações orofaciais mais
complexas e que trazem problemas de má oclusão, de ordem alimentar, deglutição,
fonação e respiração, apresentando-se com diferentes sinais e sintomas (Figueiredo
et al., 2008).
19
2.4 Crescimento Maxilo-mandibular em Pacientes Portadores de Fissura
Mestre et al. (1960) afirmaram que o potencial genético de crescimento
dos pacientes fissurados é igual ao dos indivíduos que não apresentam a mesma
alteração.
Subtelny (1962), a partir de uma revisão de dez anos, concluiu que os
indivíduos fissurados apresentam potencial genético para atingir uma aparência
facial favorável, mas a manifestação desse potencial está na dependência dos
fatores ambientais.
Van Limborg (1964) afirmou que apesar do potencial de crescimento ser o
mesmo do indivíduo normal, o processo de crescimento e desenvolvimento é mais
vagaroso nos fissurados.
Ross (1987) considerou que a palatoplastia é a única causa para o
retroposicionamento do terço médio da face e a cirurgia de reparação do lábio pode
exercer influência sobre os dentes ântero-superiores e o osso alveolar, mas nunca
sobre o desenvolvimento da maxila (em qualquer direção).
Enemark et al. (1990) acompanharam 57 pacientes do nascimento aos 21
anos de idade que foram submetidos aos mesmos protocolos cirúrgicos durante a
infância e observaram que nenhum dos pacientes estudados apresentou um padrão
de crescimento facial normal quando comparado com valores de referências citados
como aceitáveis na literatura. A posição sagital da maxila teve uma redução de
79,73° para 72,88° quando avaliou-se o ângulo SNA na idade de 5 anos a 21 anos.
O ângulo ANB, no mesmo período, apresentou uma redução de 6,8º para -2,64º,
evidenciando um perfil esquelético de Classe III na idade adulta. Os autores citaram
como causas da deficiência do crescimento esqueletal a influência da própria
20
anomalia e do tratamento cirúrgico necessário, incluindo o cirurgião e o tipo de
cirurgia.
Bardach (1990) defendeu que a queiloplastia exerce um efeito negativo
no crescimento da maxila; porém, não encontrou uma maneira de distinguir os
efeitos da queiloplastia e da palatoplastia, uma vez que ambas são realizadas
durante os dois primeiros anos de vida, no período em que as alterações de
crescimento não são evidentes.
Semb (1991), com o objetivo de comparar a forma facial de 257
indivíduos com fissura unilateral completa de lábio e palato submetidos a técnicas
cirúrgicas realizadas pela mesma equipe com dados publicados a respeito de outros
centros, observou uma redução de 5,4º no ângulo SNA dos pacientes fissurados na
idade de 5 a 18 anos. Quanto ao ângulo ANB, os autores encontraram uma variação
de 5,5º aos 5 anos para -1,5º aos 18 anos, evidenciando uma relação esquelética de
classe III na idade adulta. Sugeriu que a retrusão da maxila é um achado comum na
maioria dos pacientes com fissura de palato ou fissura de lábio e palato que foram
submetidos à reparação cirúrgica durante a infância.
Capelozza Filho et al. (1993) afirmaram que o padrão de crescimento
facial em pacientes fissurados é influenciado pelas cirurgias às quais estes
pacientes são submetidos. Ao compararem 26 pacientes na faixa etária de 15 e 16
anos com fissura unilateral completa de lábio e palato não-operados com pacientes
sem nenhuma alteração, observaram que a maxila se apresenta protruída e a
mandíbula se apresenta retruída no grupo de estudo antes da realização das
cirurgias.
21
Silva Filho et al. (1993) afirmaram que a estrutura e a posição espacial da
mandíbula em pacientes com fissura que envolve o lábio ou o palato diferem das
dos pacientes não-fissurados. Avaliando a influência do tipo de fissura na estrutura e
posição espacial da mandíbula em 229 pacientes, sendo 118 portadores de fissura
de lábio e palato, observaram que a estrutura mandibular é alterada em todos os
tipos de fissura estudados. De acordo com a média do ângulo SNB encontrado, as
fissuras que envolvem o palato provocam retrognatismo mandibular em pacientes
adultos.
Capelozza Filho et al. (1996), para avaliar a influência isolada das
cirurgias de correção de lábio e de lábio e palato no crescimento facial em pacientes
com fissura unilateral completa de lábio e palato, compararam 35 pacientes que não
foram submetidos a nenhum tratamento cirúrgico com 23 pacientes submetidos
somente à queiloplastia e com 35 indivíduos que tiveram o lábio e o palato
operados. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os
dois grupos de pacientes operados; porém, foram encontradas diferenças
significativas entre o grupo de não-operados e os dois grupos de operados. Estes
autores concluíram que a retrusão da maxila em pacientes com fissura unilateral
completa de lábio e palato parece ser influenciada principalmente pela queiloplastia;
já a mandíbula não tem seu crescimento influenciado por nenhum tipo de cirurgia de
correção.
Gomide et al. (1998) analisaram as alterações no crescimento craniofacial
de portadores de fissura unilateral completa de lábio e palato, operados, na faixa
etária de 6 a 11 anos de idade e observaram que a maxila e a mandíbula
apresentaram-se retropostas, sem diferenças estatisticamente significativas entre os
gêneros e as faixas etárias em cada grupo. Para estes autores, além das restrições
22
impostas pela presença da fissura e dos desvios funcionais resultantes, a maxila é
progressivamente prejudicada pela cirurgia de lábio e palato, resultando em uma
limitação do crescimento com reflexos na mandíbula. Neste estudo cefalométrico
transversal, verificou-se que já na faixa de 6 a 8 anos, tanto para o gênero masculino
como para o feminino, a maxila demonstra restrição ântero-posterior, apresentando
o ângulo SNA menor que o esperado para indivíduos com oclusão normal. Segundo
estes autores, a mandíbula apresenta comportamento semelhante ao da maxila,
apresentando valores diminuídos para o ângulo SNB desde o início da fase de
dentadura mista. Em relação ao ângulo ANB, os resultados obtidos demonstraram
uma relação intermaxilar aceitável e positiva, com padrão esquelético classe I.
Smahel et al. (1998), ao avaliarem as mudanças no desenvolvimento
craniofacial devido a diferentes tratamentos de fissura unilateral de lábio e palato,
defenderam que há potencial de crescimento normal da maxila em pacientes com
fissuras e sugeriram que alterações na maxila acontecem em um estágio pós-
operatório, sendo causadas pelo tecido cicatricial.
Hermann et al. (2000) relataram que a fissura unilateral completa de lábio
e palato é um desvio localizado, e não uma anomalia craniofacial, porque um
potencial normal de crescimento foi observado em todas as regiões craniofaciais,
exceto quando o crescimento havia sido diretamente influenciado por intervenção
cirúrgica.
Zúñiga et al. (2000), com o objetivo de comparar algumas medidas
cefalométricas específicas entre 14 pacientes do grupo de fissurados lábio-palatais
nas faixas etárias entre 6 e 12 anos e 14 pacientes do grupo controle com idades
entre 8 e 11 anos que não apresentavam nenhuma alteração de desenvolvimento,
23
observaram que a retrusão maxilar encontrada no grupo de estudo não está
relacionada a uma posição mandibular anteriorizada. Oa autores afirmaram, então,
que pacientes submetidos à cirurgia de reparo da fissura de lábio na infância
frequentemente apresentam inibição no desenvolvimento ântero-posterior do terço
médio da face após o término do crescimento.
Segundo Scheuer et al. (2001), os resultados do tratamento em pacientes
com fissura só podem ser analisados cerca de 16 anos após o início do tratamento,
isto é, após a conclusão do crescimento do indivíduo. Este longo período de
observação é a principal razão que impede a avaliação do motivo das alterações
craniofaciais. Os autores defenderam que o desenvolvimento desfavorável da face
em pacientes fissurados é melhor observado durante a puberdade, pois o
crescimento do 1/3 médio da face pode se apresentar bastante atrasado. No terço
médio da face de crianças não afetadas na faixa etária de 8 a 16 anos observou-se
o aumento do ângulo SNA em 1,5°. Em pacientes com fissura unilateral completa de
lábio e palato submetidos a cirurgias de correção na mesma faixa etária foi
encontrada uma inibição no crescimento do terço médio da face na ordem de 4,1°
em SNA (valor médio); mas, nem todos os pacientes com a alteração exibiram esse
problema. O ângulo SNB apresentou um aumento de 75,1º para 75,5º no período
estudado; porém, estes valores continuaram aquém dos considerados aceitáveis na
literatura. Em relação ao ângulo ANB, observou-se uma diminuição de 5,4º aos 8
anos para 0,9º aos 16 anos, evidenciando um padrão esquelético Classe I ao
término do crescimento.
Sasaki et al. (2004), comparando 178 pacientes portadores de fissura
lábio-palatal que foram submetidos às cirurgias de correção, mas não a tratamento
ortodôntico, com 40 pacientes que não apresentavam nenhuma alteração nas faixas
24
etárias de 4, 6, 8, 10, 12, 14 e 18 anos, observaram que o crescimento do complexo
maxilar foi inibido nos pacientes do grupo de estudo. Diferenças em relação ao
tamanho e forma da mandíbula não foram aparentes entre os dois grupos.
Segundo Dogan et al. (2005) é difícil determinar se a deficiência do
crescimento do terço médio da face é causada pela malformação em si ou pelo
tratamento ao qual o paciente é submetido. Estes autores avaliaram o
desenvolvimento craniofacial de 42 pacientes entre 13 e 15 anos com fissura
unilateral de lábio e palato que foram submetidos a cirurgias aos 3 meses de vida
para correção do lábio e aos 12 meses de idade para fechamento da fissura de
palato. Houve uma diferença significativa na posição da maxila e da mandíbula em
relação à base do crânio nas crianças com fissura quando comparadas às crianças
do grupo controle de não-fissurados. O grupo de estudo apresentou maxila e
mandíbula posicionadas mais posteriormente, exibindo uma média para o ângulo
SNA de 74,14º e uma média para o SNB de 74,57º. O ângulo ANB, com média de
-3,57º, evidenciou um padrão esquelético de Classe III no período da adolescência.
Li et al. (2006), ao examinarem a relação entre cirurgia de reparo de lábio
e inibição do crescimento maxilar, defenderam que o retroposicionamento da maxila
é comum em pacientes com FCLP que foram submetidos à cirurgia de reparação de
lábio. Uma vez que em pacientes portadores da mesma alteração que não foram
submetidos a esse tipo de cirurgia o quadro de maxila retruída não é encontrado,
eles afirmaram que a reparação do lábio pode ser um importante fator de inibição do
crescimento maxilar.
Diah et al. (2007) defenderam que a melhor maneira de observar o
crescimento de maxila e mandíbula é avaliar pacientes que não foram submetidos a
25
cirurgias e compará-los com um grupo controle de não-fissurados, eliminando, desta
maneira, a influência das cirurgias no crescimento do terço médio da face.
Avaliaram, portanto, pacientes fissurados com idade superior a 16 anos que não
foram submetidos à intervenção cirúrgica e a tratamento ortodôntico e observaram
que o ângulo SNA apresentou uma média de 84,8°, sugerindo leve protrusão
maxilar; porém, quando comparados com o grupo-controle de não fissurados, esses
valores não apresentaram uma diferença significativa.
Zemann et al. (2007), ao avaliarem 40 crianças com fissura unilateral
completa de lábio e palato com média de idade de 6 anos submetidas a dois
diferentes protocolos cirúrgicos, não encontraram diferenças significativas a respeito
do crescimento de maxila e mandíbula entre os dois grupos, avaliado através dos
ângulos SNA, SNB e ANB. Essas grandezas angulares revelaram valores dentro dos
padrões de normalidade referentes à posição de maxila em relação à base do
crânio; porém, os valores para mandíbula se apresentaram aquém dos considerados
aceitáveis. O ângulo ANB apresentou uma média de 4,6º e 5,2º para os dois
protocolos cirúrgicos, sugerindo um padrão esquelético Classe II para os pacientes
dos grupos de estudo aos 6 anos de idade.
Meazzini et al. (2008), ao compararem o crescimento craniofacial em
pacientes lábio-fissurados submetidos a dois diferentes protocolos cirúrgicos não
encontraram diferenças estatísticas significativas entre os dois grupos em relação à
maxila e à mandíbula. Nas análises cefalométricas realizadas aos 5 anos, aos 10
anos e após o término do crescimento foram observados a redução do ângulo SNA e
o aumento progressivo do ângulo SNB. O ângulo ANB demonstrou um perfil
esquelético de Classe III nos pacientes submetidos a ambas as técnicas após o
término do crescimento.
26
Holst et al. (2009) investigaram o crescimento craniofacial em pacientes
portadores de f issura de lábio e palato pré e pós-puberdade. Em
pacientes com fissura de lábio e palato, o retrognatismo maxilar tornou-se mais
notável com o avançar da idade, fato observado através da redução do ângulo SNA,
e a posição retrognática da mandíbula tornou-se menos acentuada pela avaliação
do ângulo SNB em comparação com o grupo controle de não-fissurados. Os
pacientes do grupo de estudo apresentaram um padrão esquelético de classe I em
ambos os gêneros, independente do tipo de fissura, com uma ligeira tendência a um
padrão esquelético de Classe III após a puberdade.
Segundo Del Guercio et al. (2010), ainda é controverso o tipo de reparo
cirúrgico que mais prejudica o crescimento. Para alguns autores, a cirurgia de
fechamento de lábio é o fator responsável pela restrição do crescimento maxilar;
para outros, a cirurgia de reparo do palato é o fator mais influente para essa
deficiência.
Ysunza et al. (2010) afirmaram que existe uma tendência de reparo
precoce do palato quando o objetivo é o desenvolvimento fonoaudiológico; porém, o
reparo tardio é mais indicado para que não haja prejuízo no crescimento e
desenvolvimento craniofacial. Ao avaliar o crescimento maxilar em um grupo de
pacientes na faixa etária de 10 a 14 anos com fissura de lábio e palato que tiveram o
palato operado entre o 4º e o 6º mês de vida e foram submetidos a tratamento
ortodôntico, observaram que não houve diferença significativa na comparação com
os ângulos SNA, SNB e ANB dos pacientes do grupo controle que não
apresentavam a mesma alteração. Concluíram, portanto, que o fechamento precoce
do palato não só auxilia no desenvolvimento da fonação, como também não
27
prejudica o crescimento de maxila e mandíbula quando realizado tratamento
ortodôntico.
Heliövaara & Rautio (2011), em um estudo comparativo realizado com
107 pacientes na faixa etária de 5,7 a 7,3 anos, sendo 67 com fissura unilateral
completa de lábio e palato e 40 com fissura de lábio + fissura de palato, observaram
que a morfologia craniofacial foi semelhante entre os grupos com exceção do
posicionamento da maxila, que se apresentou mais retrusiva no grupo de crianças
com FUCLP. Nas crianças deste grupo, o valor médio de SNA foi de 77°; enquanto
que, nas crianças com FL + FP foi de 79,3°. A média de SNB do grupo FUCLP foi de
74,3° e a do grupo FL + FP foi de 75,2°. O ângulo ANB evidenciou uma relação
esquelética de Classe I em ambos os grupos. Concluíram, portanto, que o formato
craniofacial em pacientes com fissura reparada de lábio e palato é caracterizado por
uma retrusão geral do perfil em relação à base do crânio envolvendo o osso nasal,
maxila e mandíbula. Afirmaram, ainda, que não é possível diferenciar o efeito da
deficiência de desenvolvimento do efeito das cirurgias de correção no crescimento
do terço médio da face.
28
3. PROPOSIÇÃO
O objetivo do presente trabalho foi realizar um estudo retrospectivo para
comparar cefalometricamente o crescimento maxilo-mandibular de pacientes
portadores de fissura unilateral completa de lábio e palato reparada com o grupo
controle composto por pacientes não fissurados.
29
4 MATERIAL E MÉTODOS
O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, que
emitiu um parecer de número 2010/0116, disposto como Anexo A.
4.1 Pacientes do Grupo de Estudo/Caso
Foram analisados 416 prontuários do arquivo do CAIF/AFISSUR,
localizado na cidade de Curitiba-PR, contendo o histórico clínico e a documentação
ortodôntica dos pacientes portadores de algum tipo de fissura envolvendo lábio e/ou
palato que seriam selecionados de acordo com os critérios de inclusão e exclusão.
Os critérios de inclusão para os grupos estudados foram a existência de
fissura unilateral completa de lábio e palato, a presença de dentição mista na faixa
etária entre 6 e 9 anos e a realização de cirurgias primárias para correção do lábio
(queiloplastia) entre 3 e 6 meses de vida e para correção do palato (palatoplastia)
dos 12 aos 18 meses de idade. Os critérios de exclusão foram a presença de
síndromes e o histórico de uso de qualquer aparato ortodôntico.
Após a análise das fichas clínicas arquivadas para observação dos
critérios de inclusão e exclusão, 46 pacientes foram selecionados, sendo 23
pacientes do gênero masculino e 23 pacientes do gênero feminino que foram
pareados de acordo com as faixas etárias de 6, 7, 8, e 9 anos (Tabela 1).
30
Tabela 1 - Distribuição da amostra de acordo com o gênero e com a idade no Grupo de Estudo/Caso
Grupo de Estudo/CasoGrupo de Estudo/CasoGrupo de Estudo/CasoGrupo de Estudo/Caso
Idade Gênero Feminino Gênero Masculino Total
6 anos 4 4 8
7 anos 9 9 18
8 anos 7 7 14
9 anos 3 3 6
Total 23 23 46
4.2 Pacientes do Grupo Controle
A documentação dos pacientes do grupo controle foi cedida pelo Arquivo
do C.P.O. São Leopoldo Mandic, localizado na cidade de Campinas-SP.
Os critérios de inclusão para o grupo controle foram a ausência de
qualquer tipo de fissura, a presença de dentição mista na faixa etária de 6 a 9 anos
de idade e valores de SNA e SNB no padrão considerado aceitável. Convencionou-
se para o ângulo SNA o valor padrão de 82º, com variação de +/- 2º. Para o ângulo
SNB foi preconizado como parâmetro de normalidade o valor de 80º, com variação
de +/- 2º (Vedovello Filho, 2007). O critério de exclusão foi o histórico de uso de
qualquer aparato ortodôntico.
31
Observados os critérios de inclusão e exclusão em 709 prontuários, foram
selecionados 46 pacientes, sendo 23 do gênero feminino e 23 do gênero masculino
que foram pareados de acordo com as faixas etárias de 6, 7, 8 e 9 anos (Tabela 2).
Tabela 2 - Distribuição da amostra de acordo com o gênero e com a idade no Grupo Controle
Grupo ControleGrupo ControleGrupo ControleGrupo Controle
Idade Gênero Feminino Gênero Masculino Total
6 anos 4 4 8
7 anos 9 9 18
8 anos 7 7 14
9 anos 3 3 6
Total 23 23 46
4.3 Análise do Crescimento Ântero-Posterior da Maxila e da Mandíbula
Sobre a telerradiografia em norma lateral de cada paciente, obtida
segundo padrões do Departamento de Radiologia do CAIF para o GE e do Serviço
de Radiologia do C.P.O. São Leopoldo Mandic para o GC, foi realizado o traçado
cefalométrico de Riedel (1952) de forma resumida, utilizando-se os seguintes
materiais:
a) papel de acetato transparente nas dimensões de 25 cm x 20 cm;
b) lapiseira com grafite preto de diâmetro 0,5 mm;
c) fita tipo durex;
32
d) régua transparente com 15 cm de comprimento;
e) transferidor de 180º.
A análise do crescimento ântero-posterior da maxila e da mandíbula nos
pacientes de ambos os grupos foi realizada pela obtenção dos ângulos SNA, SNB e
ANB da análise cefalométrica de Riedel (1952).
4.3.1 Traçado do Desenho Anatômico
A telerradiografia foi posicionada no negatoscópio com o perfil voltado
para a direita do observador. Sobre ela, foi fixado o papel de acetato com fita tipo
durex no centro da borda esquerda e no centro da borda superior. O traçado do
desenho anatômico sobre o papel vegetal visou a reprodução das estruturas de
interesse.
Para aumentar a exatidão e confiabilidade dos dados obtidos, o traçado
cefalométrico de cada telerradiografia foi repetido por duas vezes pelo mesmo
especialista em radiologia odontológica, com intervalo mínimo de 30 dias, obtendo-
se dois valores para cada variável cefalométrica. Por meio do cálculo de média
aritmética simples, chegou-se a um valor médio que foi empregado para os ângulos
de interesse do presente estudo (Negreiros, Siqueira, 2004).
Foram traçadas as seguintes estruturas anatômicas (Figura 1):
a) Perfil mole da face: inicia-se na altura do osso frontal, na região do
ponto cefalométrico glabela e se prolonga inferiormente até a mandíbula,
completando o contorno do pogônio e parte do pescoço;
33
b) Sela turca: corresponde à cavidade onde está alojada a glândula
pituitária (hipófise). Situa-se na parte média da base do crânio, no osso esfenóide.
Delineia-se a linha radiopaca que contorna o processo clinóide anterior, a fossa em
seus limites anterior, inferior e posterior, e o processo clinóide posterior;
c) Perfil anterior do osso frontal e ossos do nariz: a demarcação desses
ossos inicia-se na metade inferior da glabela, interrompe-se na região da sutura
frontonasal e prossegue inferiormente contornando os limites dos ossos nasais em
toda sua extensão;
d) Borda póstero-inferior das órbitas: traça-se a linha radiopaca que
demarca os limites orbitários em seu contorno posterior e inferior;
e) Fissura ptérigo-maxilar: retrata a região anatômica conhecida como
fossa pterigomaxilar. O traçado dessa estrutura acompanha a linha radiopaca que
delimita o limite posterior do túber da maxila e o limite anterior do processo
pterigóide do osso esfenóide;
f) Meato acústico externo: localiza-se na porção petrosa do osso
temporal;
g) Maxila: traçam-se três linhas - uma horizontal que corresponde ao
assoalho da fossa nasal, partindo do ponto cefalométrico espinha nasal anterior ao
ponto cefalométrico espinha nasal posterior; outra que corresponde à abóboda
palatina, que constitui o limite ósseo superior da cavidade bucal, representada por
uma linha de concavidade inferior, indo da espinha nasal anterior até o limite cervical
do osso alveolar; e uma terceira linha que é a do perfil alveolar anterior, que
corresponde à linha radiopaca mais anterior da maxila, estendendo-se inferiormente
da espinha nasal anterior até o limite cervical da crista alveolar;
34
a
h) Mandíbula: traça-se o contorno da sínfise desde a cortical alveolar e da
base da mandíbula, iniciando-se no ponto mais inferior do contorno do pogônio até o
côndilo.
Figura 1 - Traçado do desenho anatômico
4.3.2 Demarcação dos Pontos Cefalométricos
Como o objetivo deste estudo foi avaliar o desenvolvimento craniofacial
de pacientes lábio-fissurados, foram demarcados os seguintes pontos na
telerradiografia lateral (Figura 2):
35
Figura 2 - Demarcação dos pontos cefalométricos
a) ponto S (sela): ponto central da sela turca;
b) ponto N (násio): situado na parte mais anterior da sutura frontonasal;
c) ponto A (subespinhal): situado no ponto mais posterior da concavidade
subespinhal;
d) ponto B (supramental): ponto mais posterior da superfície anterior da
mandíbula.
36
4.3.3 Traçado das Linhas e Obtenção dos Ângulos
Os pontos descritos permitiram o traçado de linhas no cefalograma para a
avaliação da relação da maxila com a base do crânio e da mandíbula com a base do
crânio nos grupos observados. A seguir, serão descritos os ângulos que foram
traçados:
a) Ângulo SNA (Figura 3): sela turca (S) - násio (N) - ponto A: indica a
posição da maxila no sentido ântero-posterior em relação à base anterior do crânio.
A média encontrada por Pinzan et al. (2006) em uma amostra de pacientes de
nacionalidade brasileira com oclusão normal na faixa etária entre 6 e 9 anos foi de
81,88º e manteve-se estável até a idade adulta. Convencionou-se uma média de 82º
com variação de +/- 2º como padrão aceitável de normalidade. Valores superiores a
84º indicam protrusão maxilar; valores inferiores a 80º evidenciam um
retroposionamento de maxila (Vedovello Filho, 2007).
37
Figura 3 - Obtenção do ângulo SNA
b) Ângulo SNB (Figura 4): sela turca (S) - násio (N) - ponto B: relaciona a
mandíbula com a base de crânio. De acordo com Pinzan et al. (2006), que avaliaram
cefalometricamente pacientes com 6 a 18 anos de idade, a média para o ângulo
SNB encontrada em pacientes de nacionalidade brasileira pertencentes às faixas
etárias dos 6 aos 9 anos foi de 77,35º. A média de 80º com variação de +/- 2º foi
estabelecida como parâmetro de normalidade. Valores maiores que 82º indicam que
a mandíbula está anteriorizada em relação à base do crânio; quando menores que
78º, está posteriorizada (Vedovello Filho, 2007).
38
Figura 4 - Obtenção do ângulo SNB
c) Ângulo ANB (Figura 5): ponto A - násio (N) - ponto B: indica a relação
entre as bases apicais no sentido ântero-posterior. Pinzan et al. (2006) encontraram
um valor médio de 4,47º para este ângulo em crianças com 6 a 9 anos de
nacionalidade brasileira. Variações entre 0º e 4º são consideradas aceitáveis para a
relação maxilo-mandibular, evidenciando um padrão facial esquelético de Classe I.
Quando apresentar-se superior a 4°, o padrão esquelético é de Classe II. Abaixo de
0° (ANB negativo), a relação esquelética é de Classe III (Vedovello Filho, 2007).
39
Figura 5 - Obtenção do ângulo ANB
4.4 Análise Estatística
Após a análise exploratória os dados foram analisados por meio de
análise de variância (ANOVA) em esquema fatorial 2 x 2 (gênero x presença de
fissura e idade x presença de fissura), considerando-se o nível de significância de
5%. Foi utilizado o programa estatístico SAS (Institute Inc., Cary, NC, USA, Release
9.2, 2008).
40
5 RESULTADOS
A idade média dos voluntários em todos os grupos foi de 7,39 anos com
desvio padrão de 0,94 anos.
Na tabela 3 e gráfico 1 são apresentados os resultados para SNA em
função do gênero. Pela análise de variância pode-se observar que não houve
diferença significativa entre os gêneros (p=0,5258) e a interação gênero x presença
de fissura não foi significativa (p=0,9981). Houve diferença significativa entre os
grupos com e sem fissura (p<0,0001), ou seja, o grupo com fissura apresentou
menor média de SNA tanto no gênero masculino como feminino. No gráfico 2 são
apresentados os resultados de SNA em função da fissura.
Tabela 3 - Média (desvio padrão) para SNA em função do gênero e da presença de fissura.
Gênero FissuraGênero FissuraGênero Fissura
Sim Não
Feminino 78,24 (4,00) Ba 81,94 (1,55) Aa
Masculino 78,70 (5,10) Ba 82,39 (1,50) Aa
Amostra Geral 78,47 (4,54) B 82,17 (1,52) A
Médias seguidas de letras distintas (maiúsculas na horizontal e minúsculas na vertical) diferem entre si (p≤0,05).
41
Gráfico 1 - Média para SNA em função do gênero e da presença de fissura.
Gráfico 2 - Média para SNA em função da presença de fissura.
Feminino Masculino
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Sim Não
82,3978,70 81,9478,24
SNA
(gra
us)
Fissura
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Sim Não
82,1778,47
SNA
(gra
us)
Fissura
42
Na tabela 4 e gráfico 3 são apresentados os resultados para SNA em
função da idade da amostra. Pela análise de variância pode-se observar que não
houve diferença significativa entre as idades (p=0,5217) e a interação idade x
presença de fissura não foi significativa (p=0,5153). Houve diferença significativa
entre os grupos com e sem fissura (p<0,0001), ou seja, o grupo com fissura
apresentou menor média de SNA em todas as idades.
Tabela 4 - Média (desvio padrão) para SNA em função da idade e da presença de fissura.
Idade FissuraIdade FissuraIdade Fissura
Sim Não
6 79,76 (3,74) Ba 83,00 (0,89) Aa
7 78,08 (3,71) Ba 82,03 (1,58) Aa
8 77,56 (6,19) Ba 82,26 (1,59) Aa
9 80,03 (3,32) Ba 81,25 (1,60) Aa
Amostra Geral 78,47 (4,54) B 82,17 (1,52) A
Médias seguidas de letras distintas (maiúsculas na horizontal e minúsculas na vertical) diferem entre si (p≤0,05).
43
G
Gráfico 3 - Média de SNA em função da idade e da presença de fissura.
Na tabela 5 e gráfico 4 são apresentados os resultados para SNB, não
havendo diferença significativa entre os gêneros (p=0,5548) e entre a interação
gênero x presença de fissura (p=0,5253). A amostra com fissura apresentou média
significativamente menor que a sem fissura (p<0,0001). No gráfico 5 são
apresentados os resultados de SNB em função da fissura.
Com fissura Sem fissura
0102030405060708090
6 7 8 9
SNA
(gra
us)
Idade (anos)
44
Tabela 5 - Média (desvio padrão) para SNB em função do gênero e da presença de fissura.
Gênero FissuraGênero FissuraGênero Fissura
Sim Não
Feminino 74,71 (3,73) Ba 79,35 (1,50) Aa
Masculino 73,92 (4,45) Ba 79,37 (1,32) Aa
Amostra Geral 74,31 (4,08) B 79,36 (1,40) A
Médias seguidas de letras distintas (maiúsculas na horizontal e minúsculas na vertical) diferem entre si (p≤0,05).
Gráfico 4 - Média para SNB em função do gênero e da presença de fissura.
Feminino Masculino
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Sim Não
79,3773,92
79,3574,71
SNA
(gra
us)
Fissura
45
Gráfico 5 - Média para SNB em função da presença de fissura.
Na tabela 6 e gráfico 6 são apresentados os resultados para SNB em função
da idade da amostra. Pela análise de variância pode-se observar que não houve
diferença significativa entre as idades (p=0,2638) e a interação idade x presença de
fissura não foi significativa (p=0,6327). Houve diferença significativa entre os grupos
com e sem fissura (p<0,0001), ou seja, o grupo com fissura apresentou menor média
de SNA em todas as idades.
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Sim Não
79,3674,31
SNA
(gra
us)
Fissura
46
Tabela 6 - Média (desvio padrão) para SNB em função da idade e da presença de fissura.
Idade FissuraIdade FissuraIdade Fissura
Sim Não
6 73,34 (3,60) Ba 79,06 (1,33) Aa
7 74,84 (4,23) Ba 79,36 (1,40) Aa
8 73,33 (4,28) Ba 79,28 (1,55) Aa
9 76,33 (3,59) Ba 79,97 (1,27) Aa
Amostra Geral 74,31 (4,08) B 79,36 (1,40) A
Médias seguidas de letras distintas (maiúsculas na horizontal e minúsculas na vertical) diferem entre si (p≤0,05).
Gráfico 6 - Média de SNB em função da idade e da presença de fissura.
Com fissura Sem fissura
0102030405060708090
6 7 8 9
SNA
(gra
us)
Idade (anos)
47
Na tabela 7 e gráfico 7 são apresentados os resultados para ANB em
função do gênero. Pela análise de variância pode-se observar que não houve
diferença significativa entre os gêneros (p=0,3292) e a interação gênero x presença
de fissura não foi significativa (p=0,7714). Houve diferença significativa entre os
grupos com e sem fissura (p<0,05), ou seja, o grupo com fissura apresentou maior
média de ANB tanto no gênero masculino como feminino. No gráfico 8 são
apresentados os resultados de ANB em função da fissura.
Tabela 7 - Média (desvio padrão) para ANB em função do gênero e da presença de fissura.
Gênero FissuraGênero FissuraGênero Fissura
Sim Não
Feminino 3,99 (3,97) Ba 2,59 (1,92) Aa
Masculino 4,83 (3,51) Ba 3,02 (1,87) Aa
Amostra Geral 4,38 (3,72) B 2,80 (1,89) A
Médias seguidas de letras distintas (maiúsculas na horizontal e minúsculas na vertical) diferem entre si (p<0,05).
48
Gráfico 7 - Média para ANB em função do gênero e da presença de fissura.
Gráfico 8 - Média para ANB em função da presença de fissura.
Feminino Masculino
0
1
2
4
5
6
Sim Não
3,02
4,83
2,59
3,99
ANB
(gra
us)
Fissura
0
1
2
4
5
6
Sim Não
2,80
4,38
ANB
(gra
us)
Fissura
49
Na tabela 8 e gráfico 9 são apresentados os resultados para ANB em
função da idade da amostra. Pela análise de variância pode-se observar que não
houve diferença significativa entre as idades (p=0,0811) e a interação idade x
presença de fissura não foi significativa (p=0,8207). Houve diferença significativa
entre os grupos com e sem fissura (p<0,05), ou seja, o grupo com fissura apresentou
maior média de ANB em todas as idades.
Tabela 8 - Média (desvio padrão) para ANB em função da idade e da presença de fissura.
Idade FissuraIdade FissuraIdade Fissura
Sim Não
6 6,43 (2,32) Ba 3,94 (0,92) Aa
7 3,81 (3,94) Ba 2,67 (2,13) Aa
8 4,24 (4,11) Ba 2,98 (1,88) Aa
9 3,70 (3,44) Ba 1,28 (1,13) Aa
Amostra Geral 4,38 (3,72) B 2,81 (1,89) A
Médias seguidas de letras distintas (maiúsculas na horizontal e minúsculas na vertical) diferem entre si (p<0,05).
50
Gráfico 9 - Média de ANB em função da idade e da presença de fissura.
Com fissura Sem fissura
012345678
6 7 8 9
ANB
(gra
us)
Idade (anos)
51
6 DISCUSSÃO
Para avaliar o crescimento de maxila e mandíbula em pacientes com
fissura unilateral completa de lábio e palato, o presente estudo do tipo caso-controle
comparou cefalometricamente pacientes que apresentavam a alteração craniofacial
em discussão (casos) com pacientes que não possuíam tal alteração (controle). A
principal vantagem deste estudo refere-se à metodologia empregada na qual os
grupos caso e controle foram divididos de acordo com o gênero e pareados
conforme a idade para aumentar a confiabilidade dos resultados, controlando, dessa
forma, fatores que poderiam confundir os resultados se ocorressem
desproporcionalmente nos grupos comparados. Outros estudos encontrados na
literatura dividem os grupos de acordo com o gênero dentro de uma determinada
faixa etária (Silva Filho et al., 1993; Gomide et al., 1998; Meazinni et al., 2008; Holst
et al., 2009), mas a maioria deles são divididos por faixa etária sem considerar o
gênero (Enemark et al., 1990; Capelozza Filho et al., 1993; Hermann et al., 2000;
Scheuer et al., 2001; Sasaki et al., 2004; Dogan et al., 2005; Del Guercio et al.,
2010; Heliövaara, Rautio, 2011), não tendo sido encontrados na literatura estudos
que dividam os grupos em subgrupos de acordo com o gênero e sejam pareados de
acordo com a idade. Quando o pareamento das informações disponíveis é realizado,
as possibilidades de erros na interpretação dos resultados são menores; porém, é
importante que as informações sejam apropriadamente coletadas para que não
ocorram resultados tendenciosos.
Os indivíduos portadores de fissura de lábio e/ou palato apresentam
alterações importantes na região do terço médio da face, podendo supor-se que as
52
fissuras de um modo geral determinam alterações morfológicas nos indivíduos que
as possuem (Gomide et al., 1998; Sasaki et al., 2004; White, Pharoah, 2007;
Figueiredo et al., 2008). Entretanto, não há consenso na literatura científica quanto à
causa da inibição do crescimento.
Diah et al. (2007) defenderam que pacientes com fissura de lábio e palato
que não são submetidos à intervenção cirúrgica e a tratamento ortodôntico durante a
infância apresentam posicionamento de maxila semelhante ao de pacientes não-
afetados na fase adulta. Capelozza Filho et al. (1993), por sua vez, afirmaram que
este grupo de pacientes apresenta protrusão maxilar e retrusão mandibular no
período pós-surto de crescimento puberal. Desta maneira, o crescimento do terço
médio da face pode ser influenciado diretamente pelas cirurgias realizadas para
correção da alteração (Semb, 1991; Capelozza Filho et al., 1993; Smahel et al.,
1998; Hermann et al., 2000) ou pela anomalia em si em conjunto com os
procedimentos cirúrgicos aos quais os pacientes portadores de fissura de lábio e
palato precisam ser submetidos (Enemark et al., 1990; Dogan et al., 2005; Zemann
et al., 2007; Heliövaara, Rautio, 2011).
Outro aspecto bastante discutido a respeito de pacientes portadores de
fissura de lábio e palato é o tipo de cirurgia que mais compromete o crescimento do
terço médio da face. Capelozza Filho et al. (1996), Zúñiga et al. (2000) e Li et al.
(2006) afirmaram que pacientes submetidos à cirurgia de reparo de lábio na infância
frequentemente apresentam inibição no desenvolvimento ântero-posterior do terço
médio da face após o término do crescimento. Por sua vez, Ross (1987) considerou
que a cirurgia para fechamento do palato é a única causa para o
retroposicionamento do terço médio da face. Já Ysunza et al. (2010) concluíram que
53
o fechamento precoce do palato auxilia na fonação e não prejudica o crescimento de
maxila e mandíbula quando o tratamento ortodôntico é realizado.
Com relação à avaliação do ângulo SNA, os resultados da presente
pesquisa demonstraram que não houve diferença significativa nesta medida angular
entre os gêneros do mesmo grupo. A média de SNA para o gênero feminino do
grupo de estudo foi de 78,24º e para o gênero masculino foi de 78,70º, totalizando
uma média para a amostra deste grupo de 78,47º. Quando comparado com o grupo
controle, cuja média da amostra foi de 82,17º, e com os valores pré-estabelecidos
de normalidade (82º +/- 2º), observou-se que o ângulo SNA está diminuído,
sugerindo retrusão de maxila.
Maxilas retruídas em pacientes portadores de fissura de lábio e palato
que foram operados durante a infância também foram encontradas por Enemark et
al. (1990) dos 5 aos 21 anos de vida, Scheuer et al. (2001) entre 8 e 16 anos de
idade, Semb (1991) dos 5 aos 16 anos, Gomide et al. (1998) na faixa etária de 6 a
11 anos, Zúñiga et al. (2000) dos 6 aos 12 anos, Sasaki et al. (2004) entre 4 e 18
anos, Dogan et al. (2005) na faixa etária de 13 a 15 anos, Meazzini et al. (2008) no
período dos 5 aos 16 anos de idade e Holst et al. (2009) nas fases pré e pós-
puberdade.
Esses estudos com as mais variadas faixas etárias confirmaram o
resultado encontrado na presente pesquisa. Aos 6 anos de idade, os pacientes
selecionados para o grupo de estudo apresentaram uma média de SNA de 79,76º.
Aos 7 anos, a média foi de 78,08º e aos 8 anos foi encontrado o valor de 77,56º,
evidenciando uma diminuição no ângulo SNA com o avançar da idade. Aos 9 anos, o
valor para SNA foi de 80,03º, o que evidencia um potencial de crescimento
54
considerado aceitável de acordo com os valores convencionados como padrão de
normalidade. Este fato, porém, pode ser encarado como casual, representando uma
característica própria da amostra, uma vez que não foram avaliados os mesmos
pacientes aos 6, 7, 8 e 9 anos de idade.
A média de SNA da amostra do grupo de estudo foi de 78,47º, ficando
aquém dos valores de normalidade pré-estabelecidos. Esses resultados foram
semelhantes aos encontrados por Gomide et al. (1998) que observaram que a
retrusão da maxila é característica comum em todas as faixas etárias dos indivíduos
portadores de fissura de lábio e palato em ambos os gêneros. A amostra do grupo
controle apresentou SNA com a média de 82,17º, evidenciando potencial normal de
crescimento facial.
Holst et al. (2009) afirmaram que a retrusão maxilar torna-se mais notável
com o avançar da idade entre o período de pré e pós-puberdade. Achado
semelhante foi encontrado por Sasaki et al. (2004) e Meazzini et al. (2008).
Na avaliação do ângulo SNB, observou-se que não houve diferença
significativa na medida angular SNB entre os gêneros do mesmo grupo. A média de
SNB para o gênero feminino do grupo de estudo foi de 74,71º e para o gênero
masculino foi de 73,92º, totalizando uma média para a amostra deste grupo de
74,31º. Quando comparado com o grupo controle, cuja média da amostra foi de
79,36º, e com os valores pré-estabelecidos de normalidade (80º +/- 2º), observou-se
que o ângulo SNB está diminuído na fase que antecede o surto de crescimento
mandibular.
Grande parte dos estudos encontrados na literatura relata que a
mandíbula de pacientes com fissura de lábio e palato que foram operados durante a
55
infância apresenta comportamento semelhante à maxila desde o início da dentição
mista, assim como foi encontrado neste estudo (Silva Filho et al., 1993; Gomide et
al., 1998; Scheuer et al., 2001; Dogan et al., 2005; Zemann et al., 2007; Heliövaara,
Rautio, 2010). Silva Filho et al. (1993) observaram que a estrutura mandibular é
alterada em todos os tipos de fissuras; sendo que, nas fissuras que envolvem o
palato, o retrognatismo em pacientes adultos está sempre presente. Já Capelozza
Filho et al. (1996), Zúñiga et al. (2000), Sasaki et al. (2004) e Ysunza et al. (2010)
não encontraram diferenças significativas entre o grupo de fissurados e não-
fissurados nas mais variadas faixas etárias.
Em relação à idade, o presente estudo está de acordo com os achados de
Meazinni et al. (2008) e Holst et al. (2009), que observaram um aumento progressivo
do ângulo SNB no decorrer dos anos, mas que se manteve aquém quando
comparado com os valores de pacientes não acometidos por fissura de lábio e
palato na mesma faixa etária. Aos 6 anos, a média para o ângulo SNB do grupo de
estudo foi de 73,34º e aos 7 anos observou-se o valor de 74,84º. Aos 8 anos de
idade, a média foi de 73,33º e aos 9 anos a média foi de 76,33º. A média da amostra
do grupo de estudo foi de 74,31º, evidenciando o comprometimento do
desenvolvimento para anterior da mandíbula na fase anterior ao surto de
crescimento mandibular. Já a média do grupo controle foi de 79,36º, sugerindo o
desenvolvimento normal da mandíbula desses pacientes de acordo com os valores
de normalidade preconizados.
Os resultados encontrados para o ângulo ANB mostraram que o grupo de
estudo apresentou maior média para esta medida angular tanto no gênero masculino
(4,83º) quanto no gênero feminino (3,99º) quando realizada a comparação com o
grupo controle. Diferente do gênero masculino que apresentou valores sugerindo um
56
padrão esquelético Classe II, o gênero feminino apresentou uma média que
corresponde aos valores de normalidade convencionados para o ângulo ANB (2º +/-
2º), sugerindo uma relação esquelética de Classe I. A média da amostra deste grupo
foi de 4,38º, enquanto que para o grupo controle a média foi de 2,80º. Este valor se
apresentou dentro dos valores pré-estabelecidos de normalidade; no entanto, a
média encontrada no grupo de pacientes fissurados foi além da considerada
aceitável para pacientes com padrão esquelético Classe I. De acordo com os valores
considerados padrão de normalidade e em comparação com os dados obtidos do
grupo controle, pacientes com fissura unilateral completa de lábio e palato
apresentam uma relação esquelética de Classe II antes do surto de crescimento
puberal. Este achado está de acordo com os resultados encontrados por Zemann et
al. (2007) que observaram o mesmo padrão de crescimento em pacientes com 6
anos de idade. No entanto, Gomide et al. (1998), Scheuer et al. (2001) e Heliövaara
& Rautio (2011) encontraram nesses pacientes um padrão esquelético Classe I nas
faixas etárias entre 6 e 11 anos, entre 8 e 16 anos e entre 5 e 7 anos de idade,
respectivamente.
Em relação à avaliação isolada das idades, observou-se que em todas as
faixas etárias entre 6 e 9 anos a média do ângulo ANB no grupo de estudo se
apresentou além dos valores encontrados no grupo controle. Aos 6 anos, a média do
grupo de estudo foi de 6,43º, evidenciando um padrão esquelético Classe II quando
comparado ao valor de 3,94º do grupo controle. O mesmo ocorreu na faixa etária de
8 anos, cuja média de ANB foi maior no grupo de estudo (4,24º) do que no controle
(2,98), mais uma vez evidenciando uma relação esquelética de Classe II. Aos 7 e 9
anos, observou-se valores aceitáveis de acordo com os valores pré-estabelecidos de
normalidade no grupo de pacientes fissurados (3,81º e 3,70º, respectivamente),
57
sugerindo uma relação intermaxilar razoável. A ocorrência dos padrões esqueléticos
Classe II aos 6 e 8 anos e Classe I aos 7 e 9 anos pode ser explicada pelo fato de o
surto de crescimento puberal ainda não ter ocorrido; desta maneira, a mandíbula
ainda não teria atingido sua posição final. Segundo Meazinni et al. (2008) e Holst et
al. (2009), a partir do surto de crescimento puberal, a mandíbula apresenta um
desenvolvimento progressivo para anterior enquanto a retrusão da maxila se torna
mais evidente com o avançar da idade (Sasaki et al., 2004; Meazzini et al., 2008;
Holst et al., 2009), levando a uma relação esquelética de Classe III na fase adulta
(Enemark et al., 1990; Semb, 1991; Dogan et al., 2005; Meazzini et al., 2008; Holst
et al., 2009).
De acordo com o presente estudo, pacientes portadores de fissura
unilateral completa de lábio e palato nas faixas etárias de 6, 7, 8 e 9 anos que foram
submetidos à cirurgias de correção durante a infância apresentaram deficiência no
desenvolvimento de maxila e mandíbula em uma relação esquelética de Classe II.
Para melhor avaliar a progressão de crescimento maxilo-mandibular, seria
interessante a realização de outros estudos clínicos longitudinais do tipo caso-
controle em diferentes populações com o objetivo de acompanhar os mesmos
pacientes em faixas etárias pré-estabelecidas, incluindo períodos pré-surto de
crescimento e pós-surto de crescimento puberal. Dessa forma, o desenvolvimento
craniofacial de pacientes com fissura unilateral completa de lábio e palato e os
fatores correlacionados poderiam ser observados em sua totalidade em diferentes
populações.
58
7 CONCLUSÃO
Com base nos resultados obtidos, pode-se afirmar que pacientes
portadores de fissura unilateral completa de lábio e palato, operados durante a
infância, apresentam deficiências no desenvolvimento ântero-posterior de maxila e
mandíbula, as quais se apresentaram retruídas e em relação esquelética de Classe
II nas faixas etárias estudadas e em ambos os gêneros quando realizada a
comparação com o grupo controle de pacientes não-fissurados que apresentavam
as medidas angulares estudadas dentro dos padrões de normalidade pré-
estabelecidos.
59
REFERÊNCIAS1
Aquino SN de, Paranaíba LMR, Martelli DRB, Swerts MSO, Barros LM de, Bonan PRF, Martelli Júnior H. Study of patients with cleft lip and palate with consanguineous parents. Braz J Otorhinolaryngol. 2011; 77(1): 19-23.
Bardach J. The influence of cleft lip repair on facial growth. Cleft Palate J. 1990; 27: 76-78.
Capelozza Filho L, Alvares ALG, Rossato C, Vale DMV, Janson GRP, Beltrami LER. Conceitos vigentes na etiologia das fissuras lábio-palatinas. Rev Bras Cir. 1988; 78(4): 233-240.
Capelozza Filho L, Taniguchi SM, Silva Filho OG. Craniofacial morphology of adult unoperated complete unilateral cleft lip and palate patients. Cleft Palate Craniofac J. 1993; 30(4): 376-381.
Capelozza Filho L, Normando ADC, Silva Filho OG. Isolated influences of lip and palate surgery on facial growth: comparison of operated and unoperated male adults with UCLP. Cleft Palate Craniofac J. 1996; 33: 51-56.
Capelozza Filho L, Silva Filho OG. Malformações congênitas labiopalatais: etiologia, classificação das fissuras labiopalatais e crescimento craniofacial. In: Anais do 40° Curso de Anomalias Congênitas Labiopalatinas; 2007 ago 13-15; Bauru. Hospital de Reabilitação de Anomalias Craniofaciais: Universidade de São Paulo; 2007.
Del Guercio F, Meazzini MC, Garattini G, Morabito A, Semb G, Brusati R. A cephalometric intercentre comparison of patients with unilateral cleft lip and palate at 5 and 10 years of age. Eur J Orthod. 2010; 32(1): 24-27.
Diah E, Lo L-J, Huang C-S, Sudjatmiko G, Susanto I, Chen Y-R. Maxillary growth of adult patients with unoperated cleft: answers to the debates. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007; 60: 407-413.
Dogan S, Önçag G, Akin Y. Craniofacial development in children with unilateral cleft lip and palate. Br J Oral Maxillofac Surg. 2005; 44: 28-33.
Enemark H, Bolund S, Jorgensen I. Evaluation of unilateral cleft lip and palate treatment: long term results. Cleft Palate J. 1990; 27(4): 354-361.
Figueiredo MC, Pinto NF, Silva DDF da, Oliveira M. Fissura unilateral completa de lábio e palato: alterações dentárias e de má-oclusão - relato de caso clínico. Rev Fac Odont Porto Alegre. 2008; 13(3): 73-77.
França CMC de, Locks A. Incidência das fissuras lábio-palatinas de crianças nascidas na cidade de Joinville (SC) no período de 1994 a 2000. J Bras Ortodon Ortop Facial. 2003; 8(47): 429-36.
60
1 De acordo com o Manual de Normalização para Dissertações e Teses do Centro de Pós-Graduação CPO São Leopoldo Mandic, baseado no Estilo Vancouver de 2007, e abreviatura dos títulos de periódicos em conformidade com o Index Medicus.
Franco de Carvalho LC, Tavano O. Agenesias dentais em fissurados do Centro Pró-Sorriso - Universidade José do Rosário Vellano. Rev Gaúcha Odontol. 2008; 56(1): 39-45.
Freitas e Silva DS, Mauro LDL, Oliveira LB, Ardenghi TM, Bönecker M. Estudo descritivo de fissuras lábio-palatinas relacionadas a fatores individuais, sistêmicos e sociais. Rev Gaúcha Odontol. 2008; 56(4): 387-391.
Gomide MR, Capelozza Fi lho L, Tovo AHS, Abdo RCC. Relações maxilomandibulares de portadores de fissura transforame incisivo unilateral na dentadura mista. Rev Odontol Univ São Paulo. 1998; 12(4): 337-342.
Heliövaara A, Rautio J. A comparison of craniofacial cephalometric morphology and the later need for orthognathic surgery in 6-year-old cleft children. J Craniomaxillofac Surg. 2011; 39(3): 173-176.
Hermann NV, Jensen BL, Dahl E, Bolund S, Kreiborg S. Craniofacial comparisons in 22-month-old lip-operated children with unilateral complete cleft lip and palate and unilateral incomplete cleft lip. Cleft Palate Craniofac J. 2000; 37: 303–17.
Holst AI, Holst S, Nkenke E, Fenner M, Hirschfelder U. Vertical and sagittal growth in patients with unilateral and bilateral cleft lip and palate - a retrospective cephalometric evaluation. Cleft Palate Craniofac J. 2009; 46(5): 512-520.
Hozyasz KK, Kaczmarczyk M, Dudzik J, Bulska E, Dudkiewicz Z, Szymanski M. Relation between the concentration of zinc in maternal whole blood and the risk of an infant being born with na orofacial cleft. Br J Oral Maxillofac Surg. 2009; 47: 466-469.
Li Y, Shi B, Song Q-G, Zuo H, Zheng Q. Effects of lip repair on maxillary growth and facial soft tissue development in patients with a complete unilateral cleft of lip, alveolus and palate. J Craniomaxillofac Surg. 2006; 34: 355-361.
Loffredo LCM, Souza JMP, Yunes J. Fissuras lábio-palatais: estudo caso-controle. Rev Saúde Pública. 1994; 28(3): 213-7.
Markus AF, Precious DS. Effect of primary surgery for cleft lip and palate on mid-facial growth. Br J Oral Maxillofac Surgery. 1997; 35: 6-10.
Mcheik JN, Sfalli P, Bondonny JN, Levard G. Early repair for infants with cleft lip and nose. Int J Pediatr Otorhi. 2006; 70: 1785-1790.
Meazzini MC, Giussani G, Morabito A, Semb G, Garattini G, Brusati R. A cephalometric intercenter comparison of patients with unilateral cleft lip and palate: analysis at 5 and 10 years of age and long term. Cleft Palate Craniofac J. 2008; 45(6): 654-660.
Menegotto B. Epidemiologia e interação herança-ambiente nas fissuras lábio-palatinas [dissertação]. Porto Alegre: Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 1989.
Mestre JC, de Jesus J, Subtelny JD. Unoperated oral clefts at maturation. Angle Orthodont. 1960; 30: 78-85.
Modolin M; Cerqueira EM. Etiopatogenia. In: Altmann EBC. Fissuras labiopalatinas. 3 ed. Carapicuiba: Pró-Fono Departamento Editorial; 1994. p.25-30.
61
Mosahebi A, Kangesu L. Cleft lip and palate. Plastic Surg. 2006; 24(1): 33-37.
Negreiros PE, Siqueira VCV. O efeito da alteração da posição natural da cabeça (PNC) sobre as medidas cefalométricas. Rev Dent Press Ortodon Ortop Facial. 2004; 9(3): 59-76.
Neves ACC, Patrocínio MC, Leme KP, Ui RT. Anomalias dentárias em pacientes portadores de fissuras labiopalatinas: revisão de literatura. Rev Biociênc. 2002; 8(2): 75-81.
Oliveira SF, Capellozza AL, Carvalho IM. Alterações de desenvolvimento dentário em fissurados. Rev APCD. 1996; 50(1): 17-21.
Ozawa TO. Avaliação dos efeitos da queiloplastia e palatoplastia primária sobre o crescimento dos arcos dentários de crianças com fissura transforame incisivo unilateral aos 5-6 anos de idade [tese]. Araraquara: Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP; 2001.
Pinzan A, Pinzan-Vercelino CRM, Martins DR, Janson G, Henriques JFC, Freitas MR de, Almeida RR de. Atlas de Crescimento Craniofacial - Livro-texto. São Paulo: Santos; 2006.
Riedel RA. The relation of maxillary structures to cranium in malocclusion and in normal occlusion. Angle Orthod. 1952; 22(3): 142-145.
Rocha R, Telles C. O problema das fissuras lábio-palatinas: diagnóstico e aspectos clínicos. Rev SBO. 1990; 1(6): 178-192.
Ross RB. Treatment variables affecting growth in complete unilateral cleft lip and palate. Part 7: An overview of treatment and facial growth. Cleft Palate J. 1987; 24: 71-77.
Sandrini FAL, Chaves Júnior AC, Beltrão RG, Panarello AF, Robinson WM. Fissuras labiopalatinas em gêmeos: relato de caso. Rev Cir Traumatol Buco-Maxilo-Fac. 2005; 5(4): 43-48.
Santos SMMC dos, Oliveira MG de. Estudo de recursos complementares de diagnóstico – cefalometria computadorizada e ficha gnatostática planas – na avaliação de pacientes portadores de fissura de lábio e/ou palato na Faculdade de Odontologoa PUCRS. Rev Odonto Ciência. 2001; 16(32): 60-67.
Sasaki A, Takeshita S, Publico AS, Moss ML, Tanaka E, Ishino Y, Watanabe M, Tanne K. Finite element growth analysis for the craniofacial skeleton in patients with cleft lip and palate. Med Eng e Phys. 2004; 26: 109-118.
Semb G. A study of facial growth in patients with unilateral cleft lip and palate treated by the Oslo CLP team. Cleft Palate Craniofac J. 1991; 28:1-21.
Semb G, Shaw WC. Facial growth after different methods of surgical intervention in patients with cleft lip and palate. Acta Odontol Scand. 1998; 56: 352-355.
Shafer WG, Hine K, Levi BM. Distúrbios do Desenvolvimento das Estruturas Bucais e Para-bucais: Tratado de Patologia Bucal. 4 ed. Rio de Janeiro: Interamericana; 1985.
62
Scheuer HA, Höltje WJ, Hasund A, Pfeifer G. Prognosis of facial growth in patients with unilateral complete clefts of the lip, alveolus and palate. J Craniomaxillofac Surg. 2001; 29: 198-204.
Silva Filho OG, Almeida RR. Fissuras lábio-palatais: o que o cirurgião-dentista precisa saber. Rev Fac Odont Lins. 1992; 5(2): 7-18.
Silva Filho OG, Normando ADC, Capelozza Filho L. Mandibular growth in patients with cleft lip and/or cleft palate: the influence of cleft type. Am J Orthod Dentofac Orthop. 1993; v 104(3): 269-275.
Smahel Z, Mullerova Z, Nejedly A, Horak I. Changes in craniofacial development due to modifications of the treatment of unilateral cleft lip and palate. Cleft Palate Craniofac J. 1998; 35: 240-247.
Souza-Freitas JA, Dalben GS, Freitas PZ, Santamaria Jr M . Tendência familial das fissuras lábio-palatais. R Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2004; 9(4): 74-78.
Spina V, Psillakis JM, Lapa FS, Ferreira MC. Classificação das fissuras lábio-palatais. Sugestão de modificação. Rev Hosp Clin Fac Med. 1972; 27: 5-6.
Subtelny JD. A review of cleft palate growth studies reported in the past 10 years. Plast Reconstr Surg. 1962; 30: 56-67.
Van Limborg J. Some aspects of the development of the cleft-affected face. In: Hoiz R. Early treatment of cleft lip and palate. Berne, Hans Hubber, 1964; 25-9.
Vedovello Filho M. Cefalometria - Técnicas de Diagnóstico e Procedimento. 1 ed. São Paulo: Napoleão; 2007.
Ysunza A, Pamplona MC, Quiroz J, Yudovich M, Molina F, González S, Chavelas K. Maxillary growth in patients with complete cleft lip and palate, operated on around 4–6 months of age. Int J Pediatr Otorhi. 2010; 74: 482-485.
White SC, Pharoah MJ. Radiologia Oral - Fundamentos e Interpretação. 5 ed. Rio de Janeiro: Elsevier; 2007.
Wood L, Oesterle L. A case report a complete unilateral cleft of the lip and the palate from birth to 15 years. Am J Orthod Dentofac Orthop.1994; 105: 1-9.
Zemann W, Mossböck R, Kärcher H, Kozelj V. Sagittal growth of the facial skeleton of 6-year-old children with a complete unilateral cleft of lip, alveolus and palate treated with two different protocols. J Craniomaxillof Surg. 2007; 35: 343-349.
Zúñiga C, Miralles R, Carvajal R. Comparative Study Between Children with and without Cleft Lip and Cleft Palate, Part 1: Cephalometric Analysis. Cleft Palate Craniofac J. 2000; 37(3): 281-285.
63
64
