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UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO Curso De Fisioterapia
BRUNA PERES CANDIDO DA CRUZ
MARIANA AVINO BARBOZA LEITE
ANÁLISE DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA DO PRONTO
SOCORRO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO FRANCISCO
Bragança Paulista 2011
BRUNA PERES CANDIDO DA CRUZ - 001200700391
MARIANA AVINO BARBOZA LEITE - 001200700660
ANÁLISE DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA DO PRONTO
SOCORRO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO FRANCISCO
Monografia apresentado à disciplina Trabalho de Conclusão de Curso, do Curso de Fisioterapia da Universidade São Francisco sob orientação da Profa Aline Maria Heidemann Santos como exigência para obtenção da conclusão do curso de Graduação.
Bragança Paulista 2011
BRUNA PERES CANDIDO DA CRUZ - 001200700391
MARIANA AVINO BARBOZA LEITE - 001200700660
ANÁLISE DO PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DOS PACIENTES COM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA DO PRONTO
SOCORRO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO FRANCISCO
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi
julgado e aprovado pela Unidade Acadêmica
da Área do Curso de Fisioterapia em
cumprimento às exigências parciais para
obtenção do título de Fisioterapeuta da
Universidade São Francisco
Data da aprovação: ___/___/___
________________________________________
Prof.ª Aline Maria Heidemann Santos (Orientadora Temática)
Universidade São Francisco
______________________________________________________
Prof.ª Dra. Rosimeire Simprini Padula (Orientadora Metodológica)
Universidade São Francisco
______________________________________________________
Ftª Gabriela Dominicci de Melo Casacio (Examinadora)
Especialista em Fisioterapia Respiratória pela UNIFESP
Fisioterapeuta do HUSF
Aos nossos pais Maria Antonia Peres da Cruz,
Juracy Candido da Cruz, Cleide Angélica Avino
Barboza Leite e Nelson Barboza Leite,
incentivadores do desenvolvimento da nossa
vida acadêmica, que despertaram em nós o
desejo e a necessidade de se buscar cada vez
mais conhecimento, aos quais nunca
conseguiremos retribuir o apoio concreto e
afetivo para a realização de nosso futuro.
AGRADECIMENTOS
Aos meus queridos pais que me deram força, me apoiaram nas horas mais difíceis e
me ensinaram e ensinam a dar grande valor ao estudo. Principalmente a minha mãe que
sempre foi companheira e amiga cobrando muito estudo de mim, sendo isso, para o meu
próprio bem, que nunca permitiu que desistisse e a cada decepção me dava uma palavra de
apoio. Só queria dizer que minha admiração e amor serão eternos por vocês. Muito obrigada
por tudo e por sempre estarem ao meu lado.
À uma pessoa muito especial, Thiago, que sempre me apoiou e acreditou que eu
seria capaz e que iria dar tudo certo. Muito obrigada por tudo e por estar sempre ao meu
lado me dando força.
Ao meu irmão que de alguma forma me apoiou mesmo aparentando ser um tanto
distante, muito obrigada. E a minha cunhada Alyne uma grande amiga e companheira que
sempre me deu força.
A todos os meus colegas de faculdade e amigos em especial Silvia, Samira,
Andressa, Leonardo, que me deram força, palavras de apoio me incentivando nas horas
boas e ruins, estando sempre presentes. Muito obrigada.
À minha dupla de TCC, Mariana que me ajudou e sempre me deu força e apoio
muito obrigada por tudo. Às minhas companheiras de república e amigas Élida grande
companheira e amiga de quarto se não a melhor, Fabiana, Érica e Maria Antonia mãe e
coleguinha de quarto também. Muito obrigada por cada momento cada ajuda prestada e
palavras verdadeiras.
À minha orientadora temática, Profª Dra Aline Maria Heidemann Santos, gostaria de
dizer que foi muito bom ser sua orientanda e só tenho a agradecer pela paciência e
compreensão, demonstrados nos momentos difíceis que passei e até mesmo pelas
soluções para cada problema que levava até você. Obrigada por tudo, sempre me lembrarei
de você e terei imenso orgulho de dizer sobre minha orientadora. Serei eternamente grata a
cada palavra de incentivo e nunca vou esquecer “o TCC é um casamento com a sua dupla”.
Muito obrigada por tudo.
À minha orientadora metodológica Profª Dra Rosimeire Simprini Padula que sempre
me ajudou com palavras amigas e incentivadoras não permitindo que eu desistisse ou
desanimasse e principalmente me ajudando a caminhar nessa longa estrada que não foi
fácil. Muito obrigada por toda ajuda e compreensão. Obrigada mesmo.
Bruna Peres Candido da Cruz
A elaboração de um trabalho acadêmico é longa e exige reflexão, introspecção,
formulação, construção e correção. Mas a concretização do trabalho só se deu pois houve
parceria e o companheirismo que se somam e se expressam através de uma palavra amiga,
de um sorriso na hora certa, na crítica, na discussão dos conceitos, nas contribuições e ao
estímulo dos que estão próximos. Quero expressar minha grande gratidão a todas as
pessoas que me apoiaram e me estimularam durante toda esta longa caminhada.
Ao meu Pai Oxalá, Orixá irradiador da fé, o qual enviou o tempo todo suas vibrações
estimuladoras da fé e suas irradiações geradoras de sentimentos de religiosidade. À minha
Mãe Oxum, Orixá irradiadora do amor, atua na vida dos seres estimulando em cada um os
sentimentos de amor, fraternidade e união. À minha Mãe Yemanjá, Orixá da geração, dona
dos mares que vivificam nosso ser. Ao Pai Oxóssi, Orixá do conhecimento, que nos trouxe o
saber e nos doutrinou. E a todos os Orixás que com certeza de algum modo nos ajudou. E
ao meu Pai de Santo, Luciano, e minha Mãe de Santo, Karla, que me deram a oportunidade
de eu fazer parte dessa religião maravilhosa que é a umbanda e que está mudando minha
vida.
Aos meus pais e meus irmãos, obrigada por todos os momentos que dividiram
comigo, por suportarem as ausências, se alegrarem com as conquistas e oferecerem
conforto e segurança. Este é o ano de concluir a universidade, de cair de vez no mercado de
uma maneira profissional e ética. É hora de dar o chute pra valer e iniciar uma carreira,
construir e conquistar coisas boas. Estou disposta a ir lutar com os leões. Pois é assim que
se cresce. Pai obrigada pelas correções e críticas, aprimorando nosso trabalho. A melhor
coisa que aconteceu na minha vida foi você, Mãe, por me querer tanto e me amar
incondicionalmente.
À amiga e dupla mais do que especial, Bruna, obrigada pela amizade verdadeira e
pelo companheirismo e carinho. Você é e sempre será muito importante para mim. Obrigada
por agüentar minha tranqüilidade e desculpe se fiz alguma coisa que te deixou tensa
durante nossa peleja neste trabalho. Amo você.
Ao casal e companheiros de todas as horas, Viviane e Pedro, obrigada pela amizade
incomparável e única.
À Prof. e orientadora metodológica Rosimeire Simprini Padula, obrigada pela ajuda
que nos deu e sempre auxiliando na correção do trabalho quando necessário. À Prof. e
orientadora temática Aline Maria Heidemann Santos, por ter aceito a orientação deste
trabalho, acreditando em nós e apoiando para a construção deste estudo, obrigada pela
amizade, a competência e a forma extraordinária com que nos conduziu nesta trajetória.
Mariana Avino Barboza Leite
“Chame o sucesso para fazer parte de sua vida.
Acredite no seu potencial criador, seja inovador,
treine sua mente para vencer, estipule metas e,
principalmente, lute por seus ideais”.
Flávio Souza
CRUZ, B.P.C; LEITE, M.A.B. Análise do Perfil Epidemiológico dos Pacientes com
Insuficiência Respiratória do Pronto Socorro do Hospital Universitário São
Francisco. Trabalho de Conclusão de Curso. Curso de Fisioterapia da Universidade São
Francisco, Bragança Paulista, 2011.
RESUMO
INTRODUÇÃO: Analisar a evolução do quadro dos pacientes com Insuficiência Respiratória Aguda que dão entrada ao pronto socorro do HUSF, bem como a atuação da fisioterapia nesses pacientes. MÉTODO: Análise de 15 prontuários de pacientes com casos de Insuficiência Respiratória Aguda, que dão entrada no pronto socorro do Hospital Universitário São Francisco, incluindo homens e mulheres de 18 a 70 anos. As informações colhidas no prontuário desses pacientes foram de acordo com a ficha de coleta de dados (Apêndice II). ANÁLISE DE DADOS: Para a análise dos dados de variáveis contínuas foi utilizado o Teste t Student ou Análise de Variância (ANOVA). As variáveis com outro tipo de distribuição foram analisadas através do teste de comparação não-paramétrico, utilizando-se os de Mann- Whitney U e Kruskal-Wallis. O nível de significância adotado será de 5%. RESULTADO: Quinze prontuários foram incluídos no estudo. A pneumonia foi à causa mais comum de insuficiência respiratória (IRpA). Não houve diferença estatisticamente significativa do atendimento fisioterapêutico, conforme aplicação do protocolo de fisioterapia respiratória, no PS no Hospital Universitário São Francisco. CONCLUSÃO: A atuação da fisioterapia imediata foi maior na enfermaria com relação ao PS, o que pode justificar maior índice de internação desses pacientes com diagnóstico clínico de Insuficiência Respiratória Aguda.
Palavras-Chave: Insuficiência Respiratória Aguda; Pronto Socorro; Fisioterapia.
CRUZ, B.P.C; MILK, M.A.B. Analysis of the epidemiological profile of patients
with respiratory failure the emergency room of University Hospital in San
Francisco. Completion of course work. School of Physical Therapy University of San
Francisco, Bragança Paulista, 2011.
ABSTRACT
INTRODUCTION: analyze the evolution of patients with acute respiratory failure who are admitted to the emergency room of HUSF as well as the role of physiotherapy in these patients. METHOD: Analysis of medical records of 15 patients with cases of acute respiratory failure which arrive at the emergency room of University Hospital São Francisco and inclusion criteria for men and women aged 18 to 70 years, where the information collected in the medical records of these patients were in accordance with plug data collection (Appendix II). ANALYSIS: For the analysis of the informations was used for continuous variables Student's t test or analysis of variance (ANOVA). The variables with other distribution were analyzed through the comparison test non-parametric, using the Mann-Whitney U and Kruskal-Wallis test. The significance level is 5%. RESULTS: Fifteen records were included in the study. Pneumonia was the most common cause of acute respiratory insufficiency. There was no statistically significant difference in physiotherapy, as application of the protocol of respiratory physiotherapy, in emergency room at the University Hospital São Francisco. CONCLUSION: The immediate role of physiotherapy in the ward was higher with respect to PS, which can justify a higher rate of hospitalization of patients with clinical diagnosis of acute respiratory failure.
Key-words: Acute Respiratory Failure, Emergency room; physiotherapy
LISTA DE GRÁFICOS
.
Gráfico 1 – Tipos de tratamento utilizados....................................................... 25
Gráfico 2 – Condutas fisioterapêuticas mais prevalentes.................................. 26
Gráfico 3 – Percentual de medicamentos utilizados……………….….……………. 27
Gráfico 4 – Relação entre o tempo de internação, número de pacientes e a
adesão ou não do tratamento fisioterapêutico..................................................
27
Gráfico 5 – Percentual de recursos mais incidentes......................................... 28
Gráfico 6 – Porcentagem da atuação da fisioterapia imediata (pronto-socorro) ou
tardia (enfermaria)..........................................................................................
32
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 – Causas da IRpA............................................................................... 24
Quadro 2 – Antecedentes Pessoais mais incidentes.................................... 25
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Anatomia da troca gasosa........................................................................... 14
LISTA DE ABREVIATURAS
BCP – Broncopneumonia
FiO2 – Fração Inspiratória de Oxigênio
CO2 – Gás Carbônico
ICC – Insuficiência Cardíaca Congestiva
IOT – Intubação Orotraqueal
IRA – Insuficiência Renal Aguda
IRpA – Insuficiência Respiratória Aguda
PaCO2 – Pressão Arterial de Gás Carbônico
PaO2 – Pressão Arterial de Oxigênio
CPAP – Pressão Positiva Contínua nas Vias Aéreas
PS – Pronto Socorro
SARA – Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto
SNC – Sistema Nervoso Central
TQT – Traqueostomia
V/Q – Relação Ventilação e Perfusão
VM – Ventilação Mecânica
VMNI – Ventilação Mecânica Não Invasiva
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................ 13
1.1 Definição................................................................................................ 13
1.2 Epidemiologia e Etiologia.................................................................... 16
1.3 Atuações da Fisioterapia..................................................................... 17
2 JUSTIFICATIVA......................................................................... 19
3 OBJETIVOS............................................................................... 20
3.1 Objetivo Geral....................................................................................... 20
3.2 Objetivos Específicos.......................................................................... 20
4 HIPÓTESE................................................................................. 21
5 METODOLOGIA........................................................................ 22
5.1 Desenho................................................................................................ 22
5.2 Local...................................................................................................... 22
5.3 Voluntários........................................................................................... 22
5.4 Critérios de Inclusão........................................................................... 22
5.5 Materiais............................................................................................... 23
5.6 Procedimento...................................................................................... 23
5.7 Análise de dados................................................................................ 23
6 RESULTADOS......................................................................... 24
7 DISCUSSÃO............................................................................. 29
CONCLUSÃO.............................................................................. 33
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................ 34
APÊNDICES – APÊNDICE I: FICHA PARA COLETA DE DADOS.............. 39
ANEXOS – ANEXO I: TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA PESQUIZA...... 41
ANEXO II: AUTORIZAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUIZA 42
13
1 INTRODUÇÃO
1.1 Definição
A insuficiência respiratória aguda (IRpA) é definida como incapacidade do sistema
respiratório de realizar suas funções básicas de eliminar dióxido de carbono do organismo e
assimilar oxigênio. Em condições normais, a ventilação alveolar esta ajustada de maneira
que a tensão do dióxido de carbono no sangue arterial e o pH são mantidos quase que
constantes mesmo quando o índice de produção de CO2 varia. A falha dos delicados
mecanismos de ajuste pode levar à insuficiência da excreção do dióxido de carbono, com
consequente aumento da PaCO2. A IRpA ocorre quando a PaO2 fica abaixo de 50 mmHg
(tor) a nível do mar e a PaCO2 fica acima de 50 mmHg (SCALAN et al, 2000). A
insuficiência respiratória é a falha dos pulmões em promover uma adequada oxigenação ou
ventilação para o sangue. De acordo com Azeredo (2002), a falha da oxigenação se refere
mais especificamente a uma pressão de PaO2 no sangue arterial de menos de 60 mmHg,
mesmo com uma boa concentração de O2; já a falha da ventilação consiste de uma
ventilação inadequada entre os pulmões e a atmosfera, resultando em uma inapropriada
elevação da pressão de CO2 no sangue arterial num nível maior que 50 mmHg (AZEREDO,
2002). A principal função do sistema respiratório é a troca de gases de modo que o oxigênio
sangüíneo arterial, o gás carbônico e os níveis de pH permaneçam dentro de limites
preestabelecidos em diferentes condições fisiológicas. O conhecimento da fisiologia
respiratória é fundamental para o diagnóstico apropriado e tratamento eficaz da doença
pulmonar (SHAFFER et al, 1994).
14
Fonte: Shaffer et al, 1994
Figura 1 – Anatomia da troca gasosa
Rozov (1999), descreve os diferentes sinais e sintomas e as diversas causas, não há
uma definição fisiologicamente precisa para caracterizar a insuficiência respiratória. Porém,
a autora classifica a insuficiência respiratória como uma inabilidade do sistema respiratório
em satisfazer as demandas metabólicas teciduais, no que se refere à oxigenação e
eliminação de dióxido de carbon. Summer (2001), salienta que a insuficiência respiratória é
um problema clínico bastante freqüente, com uma taxa de mortalidade bastante grande. O
autor define como um distúrbio funcional provocado por qualquer condição que possa afetar
seriamente a capacidade dos pulmões de manter a oxigenação arterial ou a eliminação do
gás carbônico.
A insuficiência respiratória pode ser dividida em duas categorias: falência da troca
gasosa, que se manifesta predominantemente ou totalmente por hipóxia, e falência da
ventilação, que se manifesta por hipercapnia ou incapacidade de exalar quantidades
adequadas de gás carbônico (SUMMER, 2001). A IRpA classicamente, é classificada em
tipo I (hipoxêmica) e tipo II (hipercápnica). Na IRpA tipo I, também chamada de alvéolo
capilar, os distúrbios fisiopatológicos levam à instalação de hipoxemia, mas a ventilação
está mantida. Caracteriza-se, portanto, pela presença de quedas da PaO2 com valores
normais ou reduzidos da PaCO2. Nesses casos observa-se elevação do gradiente alvéolo
arterial de oxigênio devido a distúrbios da relação V/Q. Compreende doenças que afetam,
primariamente, vasos, alvéolos e interstício pulmonar. Exemplo dessas condições seriam
casos de pneumonias extensas ou da síndrome da angústia respiratória em adulto (SARA).
O cálculo do gradiente alvéolo arterial de oxigênio permite diferenciar os tipos de IRpA
(TECKLIN; IRWIN, 1994). O gradiente alvéolo arterial, por sua vez, é calculado pela
15
seguinte equação: P(A-a)O2 = [FiO2 (PB-47) – (PaCO2/R) – PaO2] Onde: FiO2 = fração
inspirada de oxigênio. PB = pressão barométrica local. 47 = pressão de vapor de água nas
vias aéreas. R = quociente respiratório, habitualmente estimado em 0,8; quando respirando
FiO2 superiores a 0,6; a correção pelo R pode ser eliminada. PaCO2 e PaCO2 = gases
arteriais. Dessa forma, o cálculo da P(A-a)O2 é um método mais preciso para a
caracterização da presença de IR. Além disso, a diferenciação entre a presença de
alterações da relação V/Q ou shunt pode ser feita pela administração de oxigênio a 100% ao
paciente. Uma boa resposta ao oxigênio indica desproporção V/Q como causa da
hipoxemia, enquanto que, na presença de shunt verdadeiro, a hipoxemia se mantém.
(ALVARES; MARTINEZ, 2003).
Nos casos de IRpA tipo II, ocorre elevação dos níveis de gás carbônico por falência
ventilatória. Além disso, também é comum hipoxemia em pacientes, respirando ar ambiente.
Esse tipo de IRpA também é chamado de insuficiência ventilatória. Pode estar presente em
pacientes com pulmão normal como, por exemplo, na presença de depressão do SNC e nas
doenças neuro-musculares. A hipoxemia com gradiente normal é compatível com
hipoventilação alveolar (IRpA tipo II) devido a hipoventilação alveolar levar a redução da V/Q
e a hipoxemia, estando essa associada à hipercapnia e acidose respiratória (TECKLIN;
IRWIN, 1994).
A IRpA podem ainda ser classificadas quanto à velocidade de instalação, em aguda e
crônica. Na IRpA, a rápida deterioração da função respiratória leva ao surgimento de
manifestações clínicas mais intensas, e as alterações gasométricas do equilíbrio ácido-base,
alcalose ou acidose respiratória, são comuns (PÁDUA, 2003). Na insuficiência respiratória
crônica os surgimentos dos principais sintomas aos pacientes são limitação do fluxo aéreo
(em relação à entrada e saída do ar), na fase expiratória, dispnéia, hiperinsuflação podendo
levar a encurtamento de fibras musculares do diafragma e fadiga muscular. (MATHERS,
2006).
Existem três funções básicas no sistema pulmonar: a ventilação pulmonar consiste
numa renovação contínua do ar presente no interior dos alvéolos, a difusão é um processo
que tende a igualar a diferença de concentração de uma substância, pela migração de
moléculas da área de maior concentração para a área de menor concentração e a perfusão
é para manter as trocas gasosas ao nível da membrana alveólo-capilar. O desempenho da
função pulmonar, sob o ponto de vista mecânico, depende dos movimentos da caixa
torácica, que por sua vez, dependem da inter-relação entre as forças elásticas do conjunto
pulmão - caixa torácica e as forças musculares aplicadas (SILVA; PORTO, 2001).
16
1.2 Epidemiologia e Etiologia
No Brasil, não há dados estatísticos oficiais disponíveis especificamente sobre IRpA.
Com isso, uma análise de casos de internação hospitalar por pneumonia adquirida na
comunidade demonstra que, entre os anos de 2008 e 2009, houve cerca de 730.000
internações por pneumonia em pacientes acima de 15 anos em todo o Brasil, com tempo de
permanência médio de 6,1 dias e mortalidade média de 9% (DATASUS, 2010). Sabe-se por
dados da literatura internacional que cerca de 30% dos pacientes internados por pneumonia
necessitam de ventilação mecânica invasiva durante sua internação hospitalar, indicando
assim insuficiência respiratória grave (RESTREPO et al., 2010).
Tais dados demonstram claramente a dimensão do problema em nosso país. Um
estudo epidemiológico realizado em 2006 em UTIs brasileiras apenas para pacientes em VM
(invasiva e não invasiva) identificou a IRpA como a principal indicação de necessidade de
VM. Contudo, tal estudo foi apenas uma análise de um dia e não identificou
prospectivamente a evolução destes pacientes, de tal forma que não existem dados
adicionais brasileiros sobre a epidemiologia e evolução em longo prazo de pacientes com
IRpA. (DAMASCENO et al., 2006).
Quanto à etiologia da insuficiência respiratória pode-se dizer que é bastante variada,
havendo causas que produzem acometimento primário ou secundário da função pulmonar.
De acordo com Zin et al. (2000), a insuficiência respiratória pode ser conseqüente a: lesões
do sistema nervoso central, lesões raquimedulares, lesões neuromusculares, lesões da
parede torácica, inalação de ar pobre em oxigênio e/ou rico em gás carbônico, obstrução
das vias aéreas, lesões do parênquima pulmonar e lesões da musculatura pulmonar (ZIN et
al., 2000).
As causas da insuficiência respiratória envolvem a mecânica do pulmão e da parede
torácica, sistemas neuromusculares e controle do Sistema Nervoso Central. Com o aumento
da freqüência respiratória, sugere-se alterações da mecânica pulmonar e da parede
torácica. Em doenças musculares, ocorre a fraqueza da musculatura respiratória, levando a
fadiga. Quando há uma patologia do Sistema Nervoso Central pode apresentar padrões
respiratórios como bradipnéia, apnéia e respiração Cheyne-Stokes (BERHMAN, 2000).
17
1.3 Atuações da Fisioterapia
A insuficiência respiratória é um problema clínico que todos os fisioterapeutas devem
ter destreza na avaliação, identificação e tratamento. David (2000), salienta que a
insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada é responsável por grande índice de
mortalidade.
Os principais objetivos da atuação do fisioterapeuta em um hospital são os de
minimizar os efeitos da imobilidade no leito, prevenir e/ou tratar as complicações
respiratórias e motoras. Bem como promover integração sensória motora e cognitiva. O
paciente seja ele clínico ou cirúrgico pode apresentar-se em diversas condições de saúde,
com isso, conforme as necessidades apresentadas podem priorizar determinadas técnicas,
visando maior efetividade nas condutas e na utilização dos recursos disponíveis. Dessa
maneira participa-se ativamente na recuperação do paciente, e conseqüente redução no seu
período de permanência de internação hospitalar (AZEREDO, 2002).
A fisioterapia tem como objetivo promover a eliminação das secreções pulmonares
no menor tempo possível, sempre cuidando também da fadiga. Os exercícios de expansão
torácica permitem um aumento do fluxo de ar através das pequenas vias aéreas e a
fluidificação da secreção, enquanto que técnicas de expiração forçada e tosse assistida
auxiliam na remoção de secreções. Devido à atrofia do diafragma algumas posições podem
ficar limitadas, como o decúbito dorsal ou a posição inclinada, por isso deve-se ter cautela
ao realizar a drenagem postural (AZEREDO, 2002).
A atuação da fisioterapia na área respiratória é bastante ampla da prática profissional
que lida com a avaliação, acompanhamento e tratamento de pacientes com diversas
alterações pulmonares. Os objetivos do tratamento fisioterapêutico na insuficiência
respiratória vão depender do quadro que o paciente vai apresentar, mas de acordo com
Birnkant os principais objetivos são prevenir acúmulo e/ou retirar secreções nas vias aéreas,
melhorar a ventilação das vias aéreas, resistência à fadiga, reduzir gastos energéticos
durante a respiração, restabelecer condições de expansão pulmonar, favorecer o trabalho
diafragmático e manter e/ou promover a mobilidade torácica (BIRNKANT, 2002).
Concordando com outros autores, David et al. (2000), colocam que o tratamento do
paciente em insuficiência respiratória visará à correção da doença de base, ou seja, daquela
que está ocasionando graves alterações fisiopatológicas pulmonares e também da
18
manutenção da oxigenação tissular e eliminação de gás carbônico necessário para que a
doença regrida (DAVID, 2000).
O fisioterapeuta, no pronto socorro, é responsável por desenvolver um tratamento
eficiente que possibilite a menor dependência do paciente com ventilador mecânico, bem
como melhorar a qualidade de vida durante a sua hospitalização. Além disso, a terapia
eficiente aprimora a capacidade funcional do paciente e restaura a sua independência física
e respiratória, diminuindo o risco de complicações ligadas à imobilidade no leito (TEIXEIRA,
2006).
A IRpA grave refere-se à deterioração das trocas gasosas que, na falha do
tratamento conservador, através de medidas de correção da etiologia e da oferta de
oxigênio por cateter ou máscara, requer a instituição da ventilação mecânica para seu
manejo. No entanto, apesar de sua evidente necessidade, a ventilação mecânica e a
intubação traqueal estão associadas às complicações (PINHEIRO, 1998).
A Fisioterapia atua nesses tipos de pacientes de modo conservador, essa atuação é
mais efetiva quando iniciada no pronto socorro com o uso da pressão positiva contínua em
vias aéreas (CPAP), através de máscaras nasais, nasofaciais ou facial total. Essa conduta
tem-se mostrado eficaz no trabalho respiratório diminuindo assim o esforço inspiratório
quanto o expiratório, proporcionando uma melhora diafragmática e evitando um maior
esforço muscular o que pode evitar a intubação orotraqueal (ALVARES; MARTINEZ, 2003).
A ventilação mecânica não invasiva tem uma série de vantagens em relação à
ventilação invasiva: é de fácil aplicação e remoção, preservam as vias aéreas superiores
garantem maior conforto ao paciente, evita o trabalho resistido do tubo traqueal e as
complicações da própria intubação, como traumatismos de vias aéreas superiores ou
pneumonia nosocomias (MEDURI, 2000). A ventilação mecânica invasiva é um método de
suporte para o paciente durante uma enfermidade aguda, não constituindo, nunca, uma
terapia curativa. O emprego da ventilação mecânica implica riscos próprios, devendo sua
indicação ser prudente e criteriosa e sua aplicação cercada por cuidados específicos.
Portanto está indicada a ventilação mecânica invasiva para reverter hipoxemia, aumentando
a ventilação alveolar, aumentando o volume pulmonar, diminuindo o consumo de oxigênio e
aumentando a oferta de oxigênio, reverter a acidose respiratória aguda, reduzir o
desconforto respiratório, prevenir ou reverter atelectasias, reverter fadiga dos músculos
respiratórios, permitir sedação, anestesia ou uso de bloqueadores neuromusculares, reduzir
o consumo de oxigênio sistêmico e miocárdico, reduzir a pressão intracraniana, estabilizar a
parede torácica (CARVALHO; FRANÇA; OKAMOTO, 2007).
19
2 JUSTIFICATIVA
Diante disso, faz necessário um estudo retrospectivo que identifique o perfil
epidemiológico dos pacientes que dão entrada no PS com IRpA, além da intervenção do
tratamento fisioterapêutico tanto no PS como na enfermaria e sua evolução diante o
tratamento.
20
3 OBJETIVOS
3.1 Objetivo Geral
Analisar o perfil epidemiológico dos pacientes que internaram com IRpA no pronto
socorro do Hospital Universitário São Francisco.
3.2 Objetivos Específicos
Analisar a evolução clínica desses pacientes com IRpA que deram entrada no
PS do HUSF.
Analisar atuação da fisioterapia nesses pacientes tanto os que receberam
atendimento no PS quanto na enfermaria.
21
4 HIPÓTESE
Espera-se que os pacientes que tenham recebido atuação da fisioterapia no Pronto
Socorro alcancem menor índice de complicações e tempo de internação, quando
comparado com os pacientes que não receberam atendimento da fisioterapia.
22
5 METODOLOGIA
O estudo é caracterizado pela análise de prontuários de pacientes com insuficiência
respiratória que entraram no pronto socorro. A metodologia compreendeu as seguintes
etapas:
5.1 Desenho
Análise retrospectiva e qualitativa dos pacientes, entre o período de julho à outubro
de 2011.
5.2 Local
Pronto Socorro do Hospital Universitário São Francisco.
5.3 Voluntários
Pacientes que deram entrada no pronto socorro do Hospital Universitário São
Francisco com diagnóstico clínico de IRpA.
5.4 Critérios de inclusão
Foram incluídos pacientes que deram entrada ao pronto socorro do Hospital
Universitário São Francisco com IRpA, com idade entre 18 e 70 anos, do sexo masculino e
feminino.
23
5.5 Materiais
Como materiais foram utilizados ficha para coleta de dados (apêndice I).
5.6 Procedimento
O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade São
Francisco para aprovação. Após a aprovação do CEP 0083.0.142.000 - 11, foi iniciada a
coleta de dados nos prontuários dos pacientes com IRpA, e as informações foram colhidas
no prontuário de acordo com a ficha de coleta de dados (apêndice I) criado pelas próprias
pesquisadoras.
5.7 Análise de dados
Para que a análise dos dados fossem realizadas foi necessário que os dados
armazenados no excel e suas variáveis contínuas utilizassem o Teste t Student ou análise
de Variância (ANOVA). As variáveis com outro tipo de distribuição foram analisadas através
do teste de comparação não-paramétrica, utilizando-se os de Mann- Whitney U e Kruskal-
Wallis O nível de significância adotado foi de 5%. E que avaliaram a diferença entre o
apêndice que consta em idade, sexo, antecedentes pessoais, antecedentes familiares,
diagnóstico clínico, tratamento medicamentoso, tratamento fisioterapêutico, tempo de
internação, período de internação na enfermaria e período de internação na UTI, recursos
de IOT, VM, VMNI, suporte de O², TQT, obteve tratamento fisioterapêutico e onde, quais as
condutas utilizadas e se após alta houve encaminhamento ambulatorial.
24
6 RESULTADOS
O presente estudo foi composto por 31 prontuários de pacientes, que deram entrada
ao PS do HUSF com diagnóstico clínico de IRpA. Deste total, somente 15 foram incluídos
para análise de dados e 16 foram excluídos por critério de faixa etária, para que a coleta de
dados fosse realizada estipulamos um período de julho a outubro de 2011. O presente
estudo teve pacientes com idade média de 52 anos e pode ser observada maior incidência
no sexo masculino.
O atual estudo mostrou que a principal causa da IRpA, foi a pneumonia com 20% de
pacientes acometidos seguido do derrame pleural (13,33%). No quadro pode-se observar as
causas de exacerbação da IRpA.
Quadro 1 - Percentual das causas encontradas nos estudo de IRpA
Causas da IRpA Nº (%)
Pneumonia 3 (20)
Derrame Pleural 2 (13,33)
IRA + ICC 1 (6,66)
Tuberculose + BCP + Síndrome convulsiva 1 (6,66)
Câncer Gástrico 1 (6,66)
Síndrome Consuptiva + Pneumonia Comunitária 1 (6,66)
Pneumonia Nosocomial 1 (6,66)
IRpA 1 (6,66)
Politrauma 1 (6,66)
Trauma de Tórax 1 (6,66)
Fonte: Elaborado pelas autoras
Com relação às doenças associadas à IRpA, neste estudo não foi possível observar
diferenças estatisticamente significativas entre as causas intrapulmonares e a HAS bem
como da DM. Como mostra quadro (2) a seguir.
25
Quadro 2 – Antecedentes Pessoais mais incidentes
Antecedentes Pessoais Numero (%)
Hipertensão Arterial Sistêmica 4 (26,66)
Diabetes Mellitus 3 (20)
Tabagismo 3 (20)
Pneumonia 2 (13,33)
Etilismo 2 (13,33)
Hipotiroidismo 2 (13,33)
Bronquite 1 (6,66)
DPOC 1 (6,66)
Alzheimer 1 (6,66)
Hepatite C 1 (6,66)
Artrite Reumatóide 1 (6,66)
Usuário de droga 1 (6,66)
Fratura de Fêmur 1 (6,66)
Fonte: Elaborado pelas autoras
A análise de dados apresentados pelo gráfico (gráfico 2) comparativo entre a relação
do tratamento fisioterapêutico e o tratamento medicamentoso resultou em um índice
significativamente maior em tratamentos medicamentosos comparado com o
fisioterapêutico. Estes dados sugerem que a fisioterapia ainda não está totalmente inserida
no âmbito hospitalar e ainda necessita de maior apoio e incentivo.
Fonte: Elaborado pelas autoras
Gráfico 1 – Tipos de tratamento utilizados
26
O estudo mostrou que em relação ao tratamento fisioterapêutico as condutas mais
realizadas com os pacientes de IRpA foram: manobras de higiene brônquica, manobra de
reexpansão pulmonar associada ao padrão ventilatório diafragmático, exercício ativo livre
global, ortostatismo, mobilidade passiva global, aspiração, padrão ventilatório diafragmático
com freno labial, padrão ventilatório diafragmático, respiron, estímulo costal e bloqueio
torácico.
0
0,5
1
1,5
2
2,5
3
3,5
4
4,5
Condutas realizadas
manobras de higiêne
bronquica
manobra de reexpansão
pulmonar + padrão ventilatório
diafragmáticoexercício ativo globalmente
ortostatismo
mobiliddae passiva
globalmente
aspiração
padrão ventilatório
diafragmático com freno labial
padrão ventilatório
diafragmático
respiron
estimulo costal
bloqueio toracico
Fonte: Elaborado pelas autoras
Gráfico 2 – Condutas fisioterapêuticas mais prevalentes
E sobre o tratamento medicamentoso associado a outras patologias foi possível
notar o maior uso de antibiótico, analgésico, diurético, anti-convulsivante, anti-hipertensivo e
protetor gástrico. Como medicamentos mais utilizados registraram-se: pirazinamida, clavulin,
rifampicina, etambutol, captopril, ranitidina, omeprazol, dipirona, furosemida, diazepan. Pode
se observar com o gráfico 3 a seguir o percentual de medicamentos utilizados.
Nº Pacientes
27
Fonte: Elaborado pelas autoras
Gráfico 3 – Percentual de medicamentos utilizados
Quando analisado os pacientes com IRpA que precisaram ser internados em
enfermarias, observou-se que o número de pacientes que fizeram fisioterapia foi inferior a
quantidade de pacientes que tinham (gráfico 4).
Fonte: Elaborado pelas autoras
Gráfico 4 – Relação entre o tempo de internação, número de pacientes e a adesão ou não
do tratamento fisioterapêutico
Neste estudo, conforme apêndice I, os pacientes internados, tendo como principal
causa a IRpA, precisaram de outros recursos tal como suporte de O2, VM, IOT, VMNI, TQT,
notou-se que 40% utilizaram apenas suporte de O2, VM, IOT e 0,15% utilizaram TQT e
28
VMNI. Observou-se, portanto que houve porcentagem insignificante de pacientes que
necessitaram de TQT e VMNI.
Fonte: Elaborado pelas autoras
Gráfico 5 – Percentual de recursos mais incidentes
No presente estudo após serem analisados 31 prontuários não foi possível encontrar
comorbidades. E constatou-se após análise que nenhum paciente obteve encaminhamento
médico para que pudesse realizar acompanhamento ou até mesmo tratamento
fisioterapêutico a nível ambulatorial.
29
7 DISCUSSÃO
A amostra do presente estudo foi composta por 31 pacientes que deram entrada ao
pronto socorro do HUSF com diagnóstico de insuficiência respiratória aguda, porém
somente 15 foram incluídos para análise de dados e 16 foram excluídos do estudo por
critério de faixa etária.
O atual estudo os pacientes tiveram média de idade de 52 anos. Segundo Michele
(2007), a média de idade de pacientes diagnosticados com IRpA é de 61 anos, com
prevalência em adultos de 12.81% e em idoso de 10.38%. Neste estudo, observou-se um
maior acometimento para o sexo masculino 60%. Ainda de acordo com a autora, a
prevalência do sexo foi masculino com 68,96% e o feminino com 31,03%. Felgueiras (2005),
em seu estudo com uma amostra de 315 pacientes confirmou a prevalência do sexo
masculino com 53% bem como idade média de 68 anos, confirmando assim os achados no
presente estudo.
No presente estudo a principal causa da IRpA foi a pneumonia com 20% de paciente.
Estudo realizado por Scarpinella-Bueno,(1997), encontrou em 63,63% dos pacientes a
pneumonia como principal causadora de IRpA. Já Holanda (2004), em seu estudo,
encontrou em 27% dos pacientes a exacerbação de DPOC como causa principal e em 11%
dos pacientes a pneumonia como causa da IRpA.
O estudo atual pode se observar apenas que 1 paciente (6,66%), apresentou
diagnóstico clínico de ICC, não podendo constatar prevalência como nos estudos realizados
por Knobel; Neto (2004). A prevalência de ICC encontrada foi comprovada em estudos
realizados por Knobel (2004), através de sua explicação fisiológica, e Neto (2004), em relato
de dois casos nos quais os pacientes apresentavam como diagnóstico a Insuficiência
Cardíaca Congestiva e ambos evoluíram com Insuficiência Respiratória Aguda comprovada
através do exame de gasometria arterial.
Com relação às doenças associadas, neste estudo não se pode observar diferenças
estatisticamente significativas entre as causas intrapulmonares, tabagismo com 20%,
pneumonia com 13,33% e bronquite e DPOC com 6,66% e a HAS (26,66%), bem como da
DM(20%). Godoy (2011) concluiu que em relação às doenças associadas, temos a HAS
como segunda doença subjacente mais freqüente com 66,66%.
O presente estudo pode-se observar que os pacientes com diagnóstico clínico de
IRpA que deram entrada no PS, utilizando condutas fisioterapêuticas, tiveram como enfoque
30
minimizar o tempo de internação. As condutas mais realizadas foram: manobras de higiene
brônquica, manobra de reexpansão pulmonar associada ao padrão ventilatório
diafragmático, exercício ativo livre global, ortostatismo, mobilidade passiva global, aspiração,
padrão ventilatório diafragmático com freno labial, padrão ventilatório diafragmático,
respiron, estimulo costal e bloqueio torácico. Para Guimarães (2000), como tratamento
fisioterapêutico o estudo tem como enfoque reduzir o desconforto respiratório, reverter à
fadiga respiratória, melhorar a oxigenação e a oferta de oxigênio aos tecidos, suporte
ventilatório (invasivo ou não-invasivo), permitir sedação e /ou analgesia. E um dos principais
recursos de suporte à vida utilizados na UTI, é a ventilação mecânica podendo ser por modo
invasivo ou não-invasivo, de uma máquina que substitui total ou parcialmente, a atividade
ventilatória do paciente, demonstrando assim a eficácia do recurso.
O estudo não apresentou dados que pudessem ser comparados com estudo
realizado pelo Hospital Universitário de Juiz de Fora. Pinheiro et al. (1998), realizaram um
estudo objetivando avaliar a eficácia e segurança da utilização da ventilação não invasiva
por pressão positiva (VNIPP) em pacientes com insuficiência respiratória aguda. Vinte e
cinco pacientes com diagnóstico clínico ou gasométrico de IRpA foram tratados com VNIPP
e quinze pacientes obtiveram sucesso no tratamento, sem necessidade de intubação
traqueal.
No atual estudo, 40% dos pacientes com IRpA sendo principal causa, necessitaram
utilizar a ventilação mecânica (VM) e não foi possível avaliar a evolução dos pacientes que
realizaram a VM. Segundo Fernanda (2007), a causa de ventilação mecânica foi
predominantemente de doenças pulmonares ocorrendo em cinco pacientes (41,7%),
seguida de doenças neurológicas em quatro pacientes (33,3%) e cardíacas em três
pacientes (25%). Neste estudo a causa de ventilação mecânica ocorreram 10 pacientes com
doenças pulmonares (66,66%) e 5 pacientes por outras causa diversas (33,34%) como
demonstra quadro 1 em resultados.
Neste estudo foi constatado que 40% dos pacientes necessitaram de suporte de O2.
Segundo Consenso Brasileiro de VM em 2007, manutenção dos níveis de oxigênio e a
profilaxia de complicações, em especial o suporte de 02, são de fundamental importância em
pacientes com IRpA, particularmente naqueles com distúrbios da consciência. A
administração de oxigênio estará indicada nos casos de IRpA, quando a PaO2 for inferior a
60 mmHg ou a SaO2 inferior a 90%. Nos casos de IRpC, onde a nessas condições, a
oxigenioterapia sempre deverá ser introduzida, particularmente, nos casos de IR tipo I. Os
objetivos clínicos, específicos da oxigenioterapia são: corrigir a hipoxemia aguda, suspeita
31
ou comprovada; reduzir os sintomas associados à hipoxemia crônica; reduzir a carga de
trabalho que a hipoxemia impõe ao sistema cardiopulmonar.
Concordando com o autor Azeredo (2002), os principais objetivos da atuação do
fisioterapeuta em um hospital são os de minimizar os efeitos da imobilidade no leito, prevenir
e/ou tratar as complicações respiratórias e motoras, bem como promover integração
sensória motora e cognitiva. O paciente seja ele clínico ou cirúrgico pode apresentar-se em
diversas condições de saúde, com isso, conforme as necessidades apresentadas podem
priorizar determinadas técnicas, visando maior efetividade nas condutas e na utilização dos
recursos disponíveis. Dessa maneira participa-se ativamente na recuperação do paciente, e
conseqüente redução no seu período de permanência de internação hospitalar.
No presente estudo o principal objetivo foi justamente analisar a eficiência do
tratamento fisioterapêutico, incluindo todas as condutas cabíveis para tal tratamento
concordando com os autores citados, nestes pacientes que deram entrada no pronto-
socorro. Segundo Teixeira (2006), o fisioterapeuta, no pronto socorro, é responsável por
desenvolver um tratamento eficiente que possibilite a menor dependência do paciente com
ventilador mecânico, bem como melhorar a qualidade de vida durante a sua hospitalização.
Além disso, a terapia eficiente aprimora a capacidade funcional do paciente e restaura a sua
independência física e respiratória, diminuindo o risco de complicações ligadas à imobilidade
no leito.
O atual estudo mostra que após analisarmos trinta e um prontuários, foram
constatados que nenhum paciente obteve encaminhamento para que pudessem realizar
tratamento fisioterapêutico na clínica-escola de fisioterapia da USF, com isso observamos a
dificuldade para o seguimento de tratamento.
Em relação à atuação fisioterapêutica imediata (gráfico 6) no PS, e a atuação mais
tardia, nas enfermarias, concluiu-se que o índice de atendimento fisioterapêutico no PS foi
inferior, percentualmente, ao atendimento nas enfermarias o que pode nos alertar sobre a
falta de profissionais neste setor.
32
Fonte: Elaborado pelas autoras
Gráfico 6 – Porcentagem da atuação da fisioterapia imediata (pronto-socorro) ou tardia
(enfermaria)
33
CONCLUSÃO
O presente estudo mostra a relação e evolução entre a atuação fisioterapêutica
imediata, no PS, e a atuação mais tardia, nas enfermarias, houve maior número de
atendimento nas enfermarias e não no PS. O que nos mostra que a atuação fisioterapêutica
no PS ainda é precária e insuficiente para melhor qualidade de vida e menor tempo de
internação destes pacientes com IRpA e podendo observar a relação de superioridade do
tratamento medicamentoso quando comparado ao tratamento fisioterapêutico. Ainda pode-
se constatar que nenhum paciente obteve encaminhamento médico para que pudessem
realizar acompanhamento ou até mesmo tratamento fisioterapêutico a nível ambulatorial.
Com isso observamos dificuldade para o seguimento do tratamento.
34
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39
APÊNDICE
APÊNDICE I: FICHA PARA COLETA DE DADOS
IDENTIFICAÇÃO:
Nome: Sexo: M ( ) F ( )
Idade: Data de Nascimento: ___/___/___
Cidade:
ANTECEDENTES:
Pessoais:
Familiares:
DIAGNÓSTICO:
Clínico:
Disfuncional:
TRATAMENTO:
Medicamentoso ( ) Fisioterapêutico ( ) Outros ( )
TEMPO TOTAL:
Internação:
Tratamento:
MEDICAMENTOS:
( ) Corticóide ( ) Broncodilatador ( ) Antibiótico Outros ( )
INTERNADO:
( ) Enfermaria ( ) U.T.I44
PRECISOU:
40
( ) IOT ( ) VM ( ) VMNI ( ) suporte de O2 ( ) TQT
RECEBEU TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO NO PS:
( ) sim ( ) não
Quais foram as atuações da fisioterapia?
POSSUI ALGUMA COMORBIDADE? (E QUAL)
SE APÓS A ALTA HOSPITALAR HOUVE ENCAMINHAMENTO PARA FISIOTERAPIA?
41
ANEXOS
ANEXO I: TERMO DE AUTORIZAÇÃO PARA PESQUISA
Eu, Drº Pedro Izzo, diretor clínico do Hospital Universitário São Francisco autorizo a
realização de pesquisa no Hospital Universitário São Francisco para a realização do
trabalho intitulado Análise do Perfil Epidemiológico dos Pacientes com Insuficiência
Respiratória do Pronto Socorro do Hospital Universitário São Francisco, realizado
pelas acadêmicas do curso de Fisioterapia Bruna Peres Candido da Cruz e Mariana Avino
Barboza Leite, sob orientação da professora Aline Maria Heidemann para fins de trabalho
acadêmico. Informo que esta autorização está condicionada à realização da pesquisa
conforme princípios de ética e responsabilidade e após aprovação pelo Comitê Ética em
Pesquisa da Universidade São Francisco.
Bragança Paulista, _____ de _____________ de 2011
________________________________
Drº Pedro Izo
Diretor Clínico do Hospital Universitário São Francisco
42
ANEXO II: AUTORIZAÇÃO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUIZA
