ANÁLISE ULTRASSONOGRÁFICA DOS MÚSCULOS … · Padrões alterados de sinergia dos músculos flexores do pescoço estão presentes em indivíduos com dor cervical crônica. Os músculos

FABIANNA RESENDE DE JESUS MORALEIDA

ANÁLISE ULTRASSONOGRÁFICA DOS MÚSCULOS FLEXORES

CERVICAIS EM INDIVÍDUOS COM E SEM DOR CERVICAL CRÔNICA

Belo Horizonte

Universidade Federal de Minas Gerais

2009

FABIANNA RESENDE DE JESUS MORALEIDA

ANÁLISE ULTRASSONOGRÁFICA DOS MÚSCULOS FLEXORES CERVICAIS

EM INDIVÍDUOS COM E SEM DOR CERVICAL CRÔNICA

Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG, como requisito parcial para obtenção do título de Mestre em Ciências da Reabilitação. Área de concentração: Desempenho Motor e Funcional Humano. Orientador: Prof. Dra. Leani Souza Máximo Pereira Co-orientador: Prof. Dr. Paulo Henrique Ferreira

Belo Horizonte

Universidade Federal de Minas Gerais

2009

M828a 2009

Moraleida, Fabianna Resende de Jesus

Análise ultrassonográfica dos músculos flexores cervicais em indivíduos com e sem dor cervical crônica. [manuscrito] /Fabianna Resende de Jesus Moraleida – 2009. 90 f., enc.: il. Orientadora: Leani Souza Máximo Pereira Co-orientador: Paulo Henrique Ferreira

Dissertação (Mestrado) – Universidade Federal de Minas Gerais, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional.

Bibliografia: f. 39-44; 62-67 1. Cervicalgia. 2. Músculos do pescoço. 3. Ultrassom. 4. Manipulações Musculoesqueléticas. I. Pereira, Leani Souza Máximo. II. Ferreira, Paulo Henrique. III. Universidade Federal de Minas Gerais. Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional. III. Título.

CDU: 615.8 Ficha catalográfica elaborada pela equipe de bibliotecários da Biblioteca da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais.

“A sabedoria é árvore que dá vida a quem a abraça; quem a ela se apega será abençoado”.

Provérbios 3:18

A meus pais, vale a pena me espelhar em vocês.

Ao Renato, a caminhada do seu lado tem uma vista linda.

AGRADECIMENTOS

A Jesus, por seu amor imensurável por mim. Minha esperança está em

Ti o tempo todo. Estar hoje aqui é mais uma prova de sua maravilhosa graça.

Pai e mãe, por me ensinarem o caminho em que devo andar - o seu

amor é o meu alicerce. A minha querida família: Lucas, irmã, zildas, tias Malu e

Male, tios, Moraleida.

A minha grande família, Igreja Batista Central, fundamental para meu

crescimento, meu carinho pelos meus amigos/irmãos de lá.

Ao Paulo, meu orientador, não há como agradecê-lo o suficiente por

sonhar este projeto comigo, pelo apoio e pelo exemplo de vida.

À Leani, orientadora que abraçou integralmente meu projeto e a mim,

me impulsionando a seguir bravamente até o fim.

À Manuela, por todo fundamental apoio nessa jornada.

Aos professores da Fisioterapia da UFMG, minha casa por tanto tempo,

pelo crescimento, em especial à Ligia, Ana Maria, Gisele, Luci e Sergio, David

Magee, Anderson e João Marcos.

À Cris, dupla querida de projetos e sonhos, sem a qual este trabalho não

teria o mesmo brilho.

Ao Zambelli, Vinícius, Vânia, Warley, Guilherme e pessoal do LADIR,

companheiros de pesquisa. Aos amigos do Programa de Pós-Graduação em

Ciências da Reabilitação, pela ajuda sem medidas neste período, em especial

a Raquel, há tanto andando junto comigo.

Às minhas amigas queridas de desde sempre Rê, Babi, Barbra, Fedora

e Cams e amigas pra sempre da Fisio, pela presença (de perto ou de longe).

Às funcionárias da UFMG Marilane, Gilvânia, Margareth, Rivamar, por

todo auxílio.

Àqueles que são e foram meus parceiros de profissão, alunos,

estagiários, pacientes, preceptores e preciosos voluntários, como aprendo com

cada um.

A todos que comigo permaneceram entusiasmados durante o desenrolar

do trabalho!

Finalmente, ao meu esposo Renato, a quem eu amo tanto, pelo

encorajamento, pelo apoio logístico, dedicando longas horas comigo em meus

projetos na Fisioterapia, e pela paciência todo esse tempo - como é doce viver

do seu lado. Essa conquista é da nossa família.

RESUMO

Introdução: A dor cervical crônica é fonte expressiva de incapacidade na

população economicamente ativa, estimando-se uma prevalência ao longo da

vida de 70%, dos quais 5% desenvolverão incapacidades persistentes.

Padrões alterados de sinergia dos músculos flexores do pescoço estão

presentes em indivíduos com dor cervical crônica. Os músculos flexor longo do

pescoço (FLP) e flexor longo da cabeça (FLC), músculos essenciais para a

estabilidade cervical, demonstram redução significativa de sua capacidade

contrátil acompanhada por um aumento considerado compensatório da

ativação do músculo esternocleidomastóideo (ECM), flexor superficial da

coluna cervical. A adequada abordagem destas disfunções tem se mostrado

necessária para melhora da funcionalidade dos indivíduos com dor cervical

crônica, sendo terapias manuais comumente empregadas para o manejo desta

condição. A ultrassonografia é um potencial instrumento clínico para monitorar

disfunções musculares associadas à dor cervical crônica e os efeitos de

técnicas de tratamento nas mesmas. Entretanto, ainda não é conhecida sua

habilidade para estimar diferenças no recrutamento dos flexores cervicais

profundos entre indivíduos com e sem dor cervical crônica ou sua capacidade

em detectar alterações no recrutamento destes músculos provocadas por

terapia manual. Objetivo: analisar as mudanças no recrutamento dos músculos

FLP e ECM medidas por ultrassonografia em pacientes com e sem dor cervical

crônica, antes e imediatamente após uma sessão de terapia manual cervical.

Materiais e Métodos: 31 indivíduos com dor cervical crônica e 31 controles

participaram do experimento. As imagens de ultrassonografia do FLC e do

ECM foram realizadas simultaneamente ao desempenho das cinco fases

incrementais de força isométrica do teste de Flexão Crânio-cervical (TFCC),

antes e após uma única sessão de mobilização da coluna cervical. As

mudanças na espessura dos músculos foram medidas em relação ao repouso

muscular, e os resultados foram usados para inferir o recrutamento do

músculo. Resultados: Foi demonstrada excelente confiabilidade teste/re-teste

em um intervalo de sete dias para medidas de espessura dos músculos

analisados pela ultrassonografia (ICC FLP: 0.77 - 0.91; ICC ECM: 0.75 - 0.94).

Durante a realização do TFCC mudanças no recrutamento dos músculos foram

verificadas entre os grupos e entre as fases do teste para o FLP (F = 7.95, p <

0.001; F = 45.13, p < 0.001) e entre as fases para o ECM (F=21.29; p<0.001).

O grupo de pacientes com dor cervical crônica demonstrou aumentos menos

expressivos na espessura do músculo FLP em comparação ao grupo controle

sendo esta diferença significante nas fases 4 (0.07, p=0.02; IC 95%=0.01 a

0.13)e 5(0.09, p= 0.004; IC 95%= 0.03 a 0.15). Nenhum efeito foi observado

para o ECM entre os grupos (F=0.19; p=0.67). Ao contrastar os registros da

fase 5 do teste feitos antes e após a mobilização cervical, nenhuma diferença

foi encontrada dentro dos grupos para o recrutamento do FLP na espessura,

sendo a diferença entre grupos não mais estatisticamente significante (p=0.07;

IC 95%= -0.14 a 0.01). Comparando a fase 1 antes e após a intervenção para o

ECM, houve redução significante do recrutamento deste apenas para o grupo

com dor cervical crônica(p=0.01; IC 95%= -0.06 a -0.01). Conclusões: Estes

resultados indicam que a ultrassonografia pode detectar de modo não-invasivo

mudanças na espessura dos flexores cervicais profundos e superficiais durante

a contração muscular e que pode ser uma ferramenta acessível para avaliar

indivíduos com dor cervical crônica, assim como para avaliar possíveis efeitos

neuromusculares da terapia manual na coluna cervical.

Palavras-chave: Ultrassonografia, músculos do pescoço, cervicalgia,

Manipulações Musculoesqueléticas

ABSTRACT

Introduction: Chronic neck pain is a common condition in society with an

estimated lifetime prevalence of approximately 70%, of which 5% develop high

levels of pain and disability. Altered neck flexor muscle synergy is present in

chronic neck pain patients. The deep cervical flexor muscles longus colli (LC)

and longus capitis, that play an important role in maintaining cervical stability,

tend to have reduced activity and endurance, with compensated increases on

sternocledomastoid (SCM) and Anterior Scalene activity, superficial muscles.

Treating these dysfunctions is required to enhance patients’ functionality and a

commonly used intervention aiming this improvement in chronic neck patients is

manipulative therapy. Ultrasonography is a potential clinical tool for managing

chronic neck pain muscle dysfunctions and the effects of our treatment

techniques. To this point it is not known its ability to estimate differences in

deep cervical flexors recruitment between chronic neck pain and asymptomatic

individuals and between pre and post intervention conditions such as

manipulative therapy. Purposes: to analyze the changes in the recruitment of

LC and SCM muscles measured by ultrasonography in chronic neck pain

patients and asymptomatic controls before and immediately after a single neck

manipulative therapy session. Material and Methods: 31 chronic neck pain

subjects and 31 asymptomatic controls volunteered for this experiment.

Ultrasonography images of LC and SCM were taken simultaneously to

performance of the five isometric and incremental phases of the Craniocervical

Flexion Test (CCFT), prior and after a single cervical mobilization. Changes in

muscle thickness were measured in relation to rest, and results were used to

infer on muscle recruitment. Results: Seven-day test/ re-test reliability of

muscle thickness for CCFT phases demonstrated excellent reliability (ICC LC:

0.77 - 0.91; ICC SCM: 0.75 - 0.94). Differences in muscle recruitment were

observed between groups and between phases for LC(F = 7.95, p < 0.001; F =

45.13, p < 0.001); being observed only between phases for SCM(F=21.29;

p<0.001). Neck pain group demonstrated lesser increases in thickness for LC,

being this difference significant at phases 4 (0.07, p=0.02; 95% CI=0.01 to 0.13)

and 5 (0.09, p=0.004; 95% CI= 0.03 to 0.15) of the test. When contrasting

phase 5 of the test prior and after the cervical mobilization, differences were no

longer found within groups for LC changes in thickness (p=0.07; 95% CI=-0.14

to 0.01). Contrasting phase 1 prior and after the intervention for SCM

recruitment, differences was only observed for chronic neck patients (p=0.01;

95% CI=-0.06 to -0.01). Conclusions: Results indicate that ultrasonography

can detect in a non invasive way changes in both deep and superficial neck

flexors thickness during contraction and that it is a feasible method both to

assess chronic neck pain sufferers and to investigate possible neuromuscular

effects of manual therapy approaches.

Key Words: Ultrasonography, neck muscles, neck pain, Musculoskeletal

Manipulations

SUMÁRIO

CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO 13

1.1. Objetivos do estudo 22

1.1.1. Objetivo geral 22

1.1.2. Objetivos específicos 22

CAPÍTULO 2

2. MATERIAIS E MÉTODOS 24

2.1. Delineamento do estudo 24

2.2. Amostra 24

2.2.1. Critérios de inclusão 25

2.2.2. Critérios de exclusão 26

2.3. Instrumentação 26

2.3.1. Versão Brasileira do Mcgill Pain Questionnaire 27

2.3.2. Índice de Incapacidade do Pescoço 28

2.3.3. Inventário de Depressão de Beck 28

2.3.4. Ultrassonografia 29

2.4. Procedimentos 30

2.4.1. Teste de Flexão Crânio-cervical 33

2.4.2. Terapia Manual 36

2.4.3. Análise de dados 37

2.5. Análise estatística 38

CAPÍTULO 3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 39

CAPÍTULO 4. ARTIGO CIENTÍFICO 45

CAPÍTULO 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS 74

APÊNDICES

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 76

APÊNDICE B – Questionário Sócio-clínico Demográfico 78

ANEXOS

ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética 79

ANEXO B – Inventário de Depressão de Beck 80

ANEXO C – Versão Brasileira do McGILL Pain Questionnaire 82

ANEXO D – Índice de Incapacidade Relacionada ao Pescoço 86

ANEXO E – Normas para publicação 88

Moraleida, F. R. J. Introdução 13

CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO

As disfunções na coluna cervical têm se tornado consideravelmente

prevalentes na sociedade, sobretudo no que diz respeito à dor cervical crônica,

a qual é considerada uma fonte comum de incapacidade na população

economicamente ativa1,2. A dor cervical crônica é caracterizada por queixas

localizadas na região do pescoço, de caráter persistente ou recorrente, com

duração maior que três meses3,4, estando esta condição associada a altos

custos de cuidados com a saúde e a significativos níveis de absenteísmo5,6.

Apesar de não terem sido encontrados dados específicos relativos à

prevalência de dor cervical em indivíduos residentes no Brasil com dor cervical

crônica, é sabido que, clinicamente, a demanda por serviços de fisioterapia no

país para atendimento de dor cervical crônica tem crescido de maneira

significativa.

Estima-se que cerca de 70% dos indivíduos experimentarão sintomas de

dor cervical em algum momento da vida (life time prevalence), dos quais 5%

poderão desenvolver grandes níveis de incapacidades decorrentes destes

sintomas1. Uma recente síntese da evidência da literatura em relação ao

prognóstico de indivíduos com dor cervical aponta que o curso da dor cervical

em trabalhadores é persistente ou recorrente na maioria dos casos e que mais

de 60% destes apresentarão recorrência em um ano2. O aumento da

população sedentária, o uso de computadores no ambiente de trabalho e a

realização de outras atividades laborais e funcionais do cotidiano da população

são fatores que predispõem a um aumento da prevalência de dor cervical 4,7.


A literatura indica associações significativas entre dores na coluna

cervical e fatores de risco relacionados ao ambiente de trabalho, especialmente

na população do sexo feminino. São exemplos destes fatores de risco

permanecer assentado por tempo prolongado (Razões de chance = 2.06;

Intervalo de Confiança de 95% = 1.2 a 3.38) e manter excessivamente a

postura de protrusão de cabeça (Razões de chance = 2.01; Intervalo de

Confiança de 95% = 1.17 a 3.62)7, além da repetição contínua de movimentos

com membros superiores8,9.

Questões psicossociais relacionadas ao aumento da demanda laboral e

ao conseqüente estresse relacionado têm sido também referidas como

importantes fatores de risco para o desenvolvimento de queixas de dores

relacionadas aos ombros e pescoço7,9. Cagnie et al. (2007)7 reportaram em

estudo realizado entre trabalhadores de escritório associação significativa entre

dor no pescoço e cansaço mental ao final do dia de trabalho (Razões de

chance = 2.05; Intervalo de Confiança de 95% = 1.29–3.26), além de redução

da equipe de trabalho (Razões de chance = 1.71; Intervalo de Confiança de

95% = 1.06 a 2.76). Saúde psicológica, necessidade de se socializar e padrões

de enfrentamento são fortes fatores prognósticos de dor cervical e suas

desordens associadas na população geral10.

Uma disfunção encontrada de maneira consistente em indivíduos com

dor cervical crônica é a ocorrência de padrões alterados de sinergia dos

músculos flexores do pescoço11. Nesses indivíduos há uma disfunção dos

músculos flexores profundos da cervical longo do pescoço (FLP) e longo da

cabeça (FLC), responsáveis pelo suporte e controle da curvatura cervical12, e

essenciais para a estabilidade intervertebral13,14. Pesquisas demonstraram que


estes músculos, em presença de dor cervical, apresentam diminuição de

ativação e resistência muscular, assim como atraso significativo em sua ação

de ajuste postural, avaliados por meio de eletromiografia (EMG) invasiva por

eletrodos de sucção na parede orofaríngea, durante atividades envolvendo

movimentos cervicais e de membros superiores14,15. Tais alterações provocam

mudanças na capacidade da manutenção da lordose cervical e do alinhamento

articular cervical adequado, o que poderia desencadear uma vulnerabilidade

local a forças reativas dos membros e, desta forma, uma diminuição da

estabilidade desse segmento vertebral14.

A redução da capacidade contrátil dos músculos longo da cabeça e

longo do pescoço é acompanhada por um aumento considerado compensatório

da ativação dos músculos escaleno anterior (EA) e esternocleidomastóideo

(ECM), flexores superficiais da coluna cervical, medido através de EMG de

superfície11. Apesar de apresentarem níveis mais elevados de atividade

muscular comparados aos flexores profundos do pescoço, a resistência dos

músculos flexores cervicais superficiais também está diminuída na presença de

dor na coluna cervical 16-19. Falla et al. (2004)16, também demonstraram que há

redução na eficiência neuromuscular dos músculos EA e ECM em indivíduos

com dor cervical persistente por mais de um ano.

Ainda não há consenso na literatura se a dor causa mudanças no

controle motor da coluna vertebral ou se as mudanças nos sistemas de

estabilização da coluna são responsáveis por gerar a dor 20,21, mas evidências

atuais apontam que, na presença de dor, há mudanças no planejamento motor,

com reorganização da atividade agonista e antagonista local, ocasionando

diferentes estratégias de recrutamento muscular para sustentar o pescoço e a


cabeça e gerando perturbações na estabilidade da coluna cervical, o que

perpetua o quadro de dor e disfunção local22-24. Alguns estudos demonstraram

que mesmo durante períodos de remissão de dor, as mudanças de

recrutamento e eficiência dos músculos flexores cervicais permanecem16,25.

Todos estes achados apontam para a importância do conhecimento dos

fatores associados a disfunções musculares da coluna cervical e ao efeito das

técnicas utilizadas para avaliação e tratamento destas disfunções é de grande

importância, não só para alívio dos sintomas, mas, sobretudo para a prevenção

de episódios recorrentes de dor cervical, sofrimento pessoal e perda da

produtividade no trabalho26,27. Por estas razões, a avaliação, prevenção e o

tratamento destas alterações musculares têm sido foco de pesquisa,

especialmente dos músculos flexores profundos da cervical28,29.

O tratamento conservador da dor crônica de coluna envolve algumas

técnicas fisioterápicas, entre as quais as terapias manuais são comumente

empregadas30,31. A terapia manual é efetiva para melhora da amplitude de

movimento, para redução de dor e de incapacidade relatada por sujeitos com

dores cervicais crônicas30,32,33 Existe evidência de que efeitos importantes são

obtidos após uma única sessão de manipulação cervical33, incluindo a

ocorrência de efeitos analgésicos imediatamente após a aplicação de

mobilização articular cervical34.

Alguns estudos apontam para a melhora auto-percebida por pacientes

com dor cervical na recuperação da funcionalidade após aplicação de técnicas

de mobilização no local. Hoving et al.(2002)35 observaram que um protocolo

semanal de técnicas de terapia manual, incluindo a mobilização articular de

segmentos cervicais, (definida como movimentos acessórios executados dentro


ou no limite da amplitude de movimento), produziu após seis semanas do

término da intervenção efeitos estatisticamente significativos e superiores na

recuperação da funcionalidade de 68.3% dos pacientes com dor cervical, em

comparação a 35.9% dos pacientes do grupo de cuidado médico, que consistia

em conselhos relacionados ao prognóstico da condição, a questões

psicológicas e ao auto-cuidado, além de ergonomia e encorajamento para

melhora, em 7 semanas após o término do tratamento(intervalo de confiança

de 95%= 15.8 a 49.0%; p<0.05).

Em estudo de Walker et al. (2008)36, 47 pacientes receberam

intervenções de terapia manual, incluindo técnicas de mobilização articular e

alongamento muscular, associada a exercícios domiciliares de retração cervical

e fortalecimento de flexores profundos da coluna cervical, e obtiveram maior

redução na incapacidade (diferença entre grupos -5.1 no questionário Índice de

Incapacidade do Pescoço, vista por análise de covariância; Intervalo de

confiança de 95%= -8.1 a -2.1, p<0,001), além de 62% destes reportarem

sucesso deste tratamento na escala de percepção de melhora, em comparação

aos 32% relatados por 47 pacientes alocados ao grupo de intervenção mínima

(teste χ2, p<0.05), que consistia em exercícios de rotação cervical, ultrassom

pulsado a 0.1 w/cm2 e instruções relacionadas à manutenção de postura

adequada, da medicação prescrita e de movimentação cervical e atividades

diárias. Estes dados foram obtidos um ano após a intervenção, que teve

duração de até três vezes por semana, com encontros duas vezes por semana.

Apesar da melhora clínica significativa dos pacientes com dores cervicais

crônicas, ainda não é claro o mecanismo de ação da terapia manual.


Pesquisas apontam alguns possíveis efeitos neuromusculares da terapia

manual na coluna cervical37,38,39. Suter et al. (2002)39 observaram em

indivíduos adultos com dor cervical melhora significativa dos níveis de ativação

de músculos do membro superior, por meio da mensuração do momento flexor

de cotovelo (21% de aumento de momento flexor, p<0.05); já Dishman & Burke

(2003)37 encontraram redução transitória dos níveis de excitabilidade de

motoneurônios, testados por meio da evocação do reflexo de Hoffman do nervo

mediano, após aplicação de terapia manual no segmento C5-C6 de indivíduos

assintomáticos (F=6.22; p<0.05). O efeito excitatório da manipulação deste

segmento na atividade motora foi demonstrado por Dunning et al. (2009)40 por

meio do aumento significativo imediato da atividade de eletromiografia (EMG)

de repouso do bíceps braquial, em comparação a grupos controle (p= 0.0001,

intervalo de confiança de 95%= 84.08–112.68) e placebo (p=0.0001, intervalo

de confiança de 95%= 59.43–86.73).

A literatura relacionada ao efeito da terapia manual no recrutamento dos

músculos da coluna cervical é escassa. Entretanto, alguns autores sugerem

que a terapia manual provoque alterações na ativação desses músculos34.

Sterling et al. (2001)34 observaram um grupo de 30 pacientes com média de

idade de 36 anos (±14.92) em que, após uma intervenção com mobilização

cervical, houve efeitos simpático-excitatórios avaliados por meio de aumento de

condutância da pele (22.55% ± 2.4 de aumento; p<0.02), efeito hipoalgésico,

visto por meio de aumento de limiares de dor (22.5% ±2.4 de aumento;

p<0.001) e, além disto, redução significativa da atividade do músculo flexor

cervical superficial ECM (variação da diminuição entre 28%± 3.2 a 21% ± 1.8;

p<0.002). Estes autores sugerem a partir destes achados que existe uma


relação entre os mecanismos de controle central de dor e o recrutamento

motor. Não foram encontrados estudos que observassem o efeito da terapia

manual de mobilização no recrutamento dos músculos flexores cervicais

profundos. Assim, a possível associação entre alterações neurofisiológicas e

melhora clínica da dor cervical após terapia manual permanece inconclusiva.

Medidas diretas dos flexores profundos da coluna cervical são

necessárias para examinar e tratar esses músculos em indivíduos com dor

cervical, assim como para investigar possíveis respostas neuromusculares

associadas aos tratamentos propostos. A ultrassonografia é um método

estabelecido para avaliar dimensões e funções musculares que tem sido

utilizado para mensurar mudanças diretas na espessura e na angulação

muscular e no comprimento do feixe muscular durante contrações dinâmicas e

estáticas 41,42,43. Por demonstrar mudanças na arquitetura muscular com a

ocorrência de contração, este instrumento é útil para detectar atividade de

músculos específicos durante contrações isométricas44.

As medidas ultrassonográficas relacionadas à contração muscular são

expressas como mudança na espessura ou área da seção transversal

muscular relativa à espessura observada no repouso, sendo a delimitação

desta área analisada usualmente pelas bordas inferior e superior muscular 44,45.

Tais mudanças têm sido apresentadas em percentagem ou proporção de

aumento em relação ao repouso e em valor absoluto das imagens46,47. Estudos

demonstram a habilidade deste instrumento em diferenciar indivíduos em

termos da tarefa que estes estão executando, assim como em diferentes níveis

de incapacidade43,46. Foi demonstrado também que este método é capaz de


medir alterações na ativação muscular na presença de dor experimentalmente

induzida ou reportada por pacientes48,49.

O ultrassom de imagem é útil e vantajoso, quando comparado à EMG,

por prover dados da atividade de músculos de camadas profundas do sistema

musculoesquelético de maneira prática, não invasiva e sem a ocorrência de

interferência de músculos adjacentes, sendo especialmente confiável para as

mensurações de contrações isométricas submáximas de músculos profundos44.

Pesquisas realizadas em músculos profundos da coluna lombar demonstram

que a mudanças na espessura muscular analisadas por ultrassonografia

podem ser indicativos de mudanças em sua ativação elétrica

eletromiográfica41,46, o que potencializa o uso da ultrassonografia como

instrumento avaliativo e de feedback para pacientes em treinamento dos

músculos FLP e FLC.

Falla et al. (2003)50 mensuraram a função dos músculos profundos da

região anterior cervical com a EMG em 10 indivíduos com média de idade de

31 anos (±10.3) e sem história de dor cervical. Um eletrodo foi colocado por via

nasal na região orofaríngea dos participantes, sendo mantido por sucção na

região dos segmentos cervicais C2-C3, para detecção da atividade dos flexores

profundos e apresentando, assim, informações relevantes relacionadas ao

recrutamento dos músculos cervicais profundos. Este protocolo já foi utilizado

para avaliação destes músculos em indivíduos com dor cervical15. Trata-se,

porém, de uma técnica desconfortável, invasiva e com pouca aproximação da

realidade clínica.

A ultrassonografia também tem mostrado utilidade importante para inferir

a respeito da função muscular quando comparada à Ressonância Magnética


(RM)51. A RM foi utilizada por Cagnie et al. (2008)52 para avaliar a atividade dos

músculos flexores e profundos e superficiais da coluna cervical em diferentes

exercícios de flexão cervical. Conley et al.(1995)53 analisaram a função de

músculos cervicais por meio da RM e observaram que a morfologia destes

músculos pode ser estudada utilizando mudanças induzidas por exercício nas

imagens. Entretanto, a ultrassonografia parece apresentar maior aplicabilidade

clínica para avaliação e posterior intervenção e tratamento destes músculos

estabilizadores, não sendo uma prática dispendiosa (especialmente quando

comparada à RM) e não requerendo formação médica e treinamento extensivo

para sua utilização. O método de ultrassonografia, então, poderia ser utilizado

como instrumento para melhora no desempenho muscular de indivíduos

saudáveis e sintomáticos.

Apesar de a ultrassonografia ser empregada com freqüência para

visualização de músculos da coluna lombar43,45,54, há poucos estudos

mostrando o uso deste instrumento na avaliação de músculos extensores da

coluna cervical em indivíduos sintomáticos55,56,57 e na avaliação de mudanças

na espessura do músculo FLP em indivíduos assintomáticos47,58. Um protocolo

desenvolvido por Jesus et al. (2008)58 utilizou medidas ultrassonográficas que

foram capazes de detectar mudanças relevantes na espessura dos músculos

flexores FLP e ECM de indivíduos assintomáticos durante flexão ativa da

coluna cervical alta.

Não foram encontrados estudos que mostrassem a capacidade

discriminatória da ultrassonografia para avaliação de recrutamento relativo aos

músculos flexores da coluna cervical em indivíduos com e sem dor cervical, a

confiabilidade desta medida, ou que investigassem a habilidade deste


instrumento para captar possíveis mudanças de recrutamento deste grupo

muscular após a aplicação de terapia manual na coluna cervical em indivíduos

com e sem dor cervical crônica.


1.1- Objetivos

1.1.1- Objetivo Geral

Caracterizar o recrutamento dos músculos flexor longo do pescoço (FLP) e

esternocleidomastóideo (ECM), por meio de ultrassonografia, em indivíduos

assintomáticos e com dor cervical crônica, antes e imediatamente após uma

sessão de terapia manual na coluna cervical.

1.1.2- Objetivos Específicos

• Determinar a confiabilidade teste/re-teste para medida para medida da

área transversa (espessura) dos músculos FLP e ECM em indivíduos

com dor cervical crônica utilizando a ultrassonografia

• Comparar o recrutamento dos músculos cervicais (FLP e ECM) medido

por meio de ultrassonografia, durante a movimentação da coluna

cervical (teste de flexão crâniocervical - TFCC), em indivíduos

assintomáticos e com dor cervical crônica.

• Verificar o efeito imediato da terapia manual na coluna cervical no

recrutamento dos músculos cervicais (FLP e ECM) medido por meio de

ultrassonografia durante a movimentação da coluna cervical em

indivíduos assintomáticos e com dor cervical crônica.

• Identificar as características multidimensionais da dor cervical crônica

dos participantes por meio de aplicação de questionário.

Moraleida, F. R. J. Materiais e Métodos 24

Capítulo 2- MATERIAIS E MÉTODOS

2.1- Delineamento do Estudo

Trata-se de um estudo transversal quase-experimental realizado com

indivíduos adultos com dor cervical crônica e assintomáticos. O estudo foi

realizado no Laboratório de Dor e Inflamação em Reabilitação (LADIR), da

Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional (EEFFTO) da

Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG).

2.2- Amostra

Participaram do estudo 62 voluntários, com idade entre 18 e 55 anos,

sendo 31 participantes do grupo de dor cervical crônica (grupo sintomático) e

31 do grupo controle (grupo assintomático). Esta amostra foi selecionada por

conveniência, sendo recrutada de maneira não-aleatória entre estudantes e

funcionários da UFMG e da comunidade em geral e pacientes em fila de

espera de serviços de reabilitação física de Belo Horizonte, sem restrições

quanto ao sexo ou nível sócio-econômico dos sujeitos a serem recrutados.

Todos os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido

(apêndice A) concordando em participar deste estudo, que foi aprovado pelo

Comitê de Ética em Pesquisa da UFMG (ETIC 358/08 – setembro/2008) (anexo

A).

O cálculo amostral foi realizado a partir de estudo piloto executado,

visando detectar a diferença de 8% encontrada entre os grupos neste piloto


para o aumento na espessura do músculo FLP durante o TFCC, considerando

um poder de 80% com alfa de 0,05. A seguir, estão descritos os critérios de

inclusão e exclusão do estudo.

2.2.1- Critérios de Inclusão

Assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Apêndice A);

Apresentar idade entre 18 e 55 anos;

Ser capaz de compreender e realizar os procedimentos propostos pelo estudo.

Os indivíduos foram alocados para os grupos sintomático e assintomático,

pareados por idade e sexo, de acordo com o seguinte critério:

Assintomático: Não apresentar história de dor cervical incapacitante (escore no

Índice de Incapacidade do Pescoço < 5/50, indicativo de ausência de

incapacidade relacionada a sintomas na coluna cervical59. ou qualquer evento

agudo de dor cervical por qualquer causa durante o período de coleta; não

estar em uso de medicamentos para dor.

Sintomático: Apresentar história de dor cervical crônica com duração mínima

de pelo menos três meses e incapacidade para atividades diárias/ocupacionais

(escore no teste Índice de Incapacidade do Pescoço > 5/50, indicativo de

presença de incapacidade moderada a total relacionada a sintomas na coluna

cervical) 59.


2.2.2- Critérios de Exclusão

Os participantes do grupo assintomático seriam excluídos na presença

de dor cervical no momento da coleta de dados, em decorrência de qualquer

evento traumatizante ou espontâneo que ocasionasse os sintomas álgicos.

Os critérios de exclusão para o grupo sintomático foram:

I) Apresentar sinais ou sintomas de dor de origem radicular atestados por:

alterações de reflexos, miótomos e/ou dermátomos;II) Relatar história de

doenças auto-imunes, reumáticas, doenças graves na coluna cervical (tumores

ou infecções), doenças neurológicas com seqüelas motoras, neoplasias; III)

Apresentar deformidade cervical ou torácica evidente; IV) Ter realizado cirurgia

na coluna cervical nos últimos 12 meses; V) Apresentar diagnóstico de fratura

ou história de trauma na coluna cervical ou articulação têmporo-mandibular; V)

Ter feito uso contínuo de relaxante muscular, analgésico ou antiinflamatório

nas últimas 48 horas anteriores à coleta dos dados. VI) Ter realizado ou estar

em tratamento de fisioterapia para a coluna cervical nos últimos 3 meses;VII)

Ser incapaz de tolerar a realização da mobilização de Maitland grau III durante

a coleta de dados; VIII) Devido a interferência da depressão na manifestação

da dor foram excluídos os indivíduos deprimidos de acordo com o ponto de

corte do Inventário de a Depressão de Beck (escore ≥20/63) 60 (anexo B).

2.3- Instrumentação

Os participantes selecionados para participar do estudo foram submetidos a

um questionário sócio-clínico-demográfico para caracterização da amostra


(Apêndice B), sendo os voluntários do grupo de dor cervical crônica avaliados

em relação à dor, à incapacidade e à função, por meio do questionário de dor

de McGill em versão brasileira-Br-MPQ (Br-MPQ)61 e Índice de Incapacidade

relacionada ao Pescoço62, respectivamente (anexos C e D).

2.3.1- Versão Brasileira do McGILL Pain Questionnaire

O McGILL Pain Questionnaire, questionário usado no âmbito científico e

clínico para avaliação de dor e adaptado para a população brasileira

(confiabilidade intra e inter-examinadores de r= 0.86 e 0.89,

respectivamente)63, avalia as qualidades sensoriais, afetivas, temporais e

miscelânea da dor e, além disto, avalia a distribuição espacial e a intensidade

da dor. É formado por quatro partes: localização da dor, início e tratamentos

realizados, padrão temporal e descrição da dor e intensidade da dor presente64

(anexo C).

A análise do questionário pode ser realizada qualitativa e quantitativamente

em relação à avaliação dos descritores de dor, baseando-se nos valores

numéricos associados com as palavras de descrição dentro de cada sub-classe

da terceira parte III do questionário, assim como no número de palavras

escolhidas nesta parte do mesmo61. O indivíduos pode escolher o máximo de

20 palavras, visto esta parte da avaliação ser dividida em 20 sub-classes,

distribuídas entre as classes sensorial (10 sub-classes), afetiva (5), avaliativa

(1) e mista (4), sendo permitida a escolha de apenas uma palavra em cada

uma destas 20. As palavras usadas para representar menor nível de dor são

pontuadas como 1, sendo a pontuação sucessivamente crescente entre os


níveis de palavra. A maior pontuação para as categorias sensorial, afetiva,

avaliativa e mista são 34, 17, 5 e 12, respectivamente e pode ser feita sua

pontuação ponderada, dividindo o número de pontos de cada sub-classe pelo

número de itens dentro dela. A intensidade da dor presente, o último

componente do questionário, pode também ser identificada, variando em uma

escala numérica de 0 a 5 pontos, cada um destes associados à palavras de

intensidade de dor percebida pelo paciente no momento de aplicação do

questionário (nenhuma, fraca, moderada, forte, violenta, insuportável)61.

2.3.2- Índice de Incapacidade do Pescoço

O Índice de Incapacidade relacionada ao Pescoço, questionário confiável

(ICC = 0.93, IC 95% = 0.86-0.97)65 e já adaptado e validado para a população

brasileira62, fornece ao examinador informações sobre como a dor cervical

afeta a capacidade do indivíduo de desempenhar atividades da vida diária. É

composto por 10 sessões pontuadas de 0 a 5 cada, sendo utilizado para

determinar o nível de incapacidade do indivíduo devido à dor por ele referida

na região do pescoço. Quanto maior a pontuação obtida, maior a interferência

da dor cervical no cotidiano do mesmo. A pontuação máxima obtida pelo

questionário é de 50 pontos (anexo D).

2.3.3- Inventário de Depressão de Beck

O Inventário de Depressão de Beck consiste-se em uma escala de 21

itens, cuja pontuação varia de 0 a 3. Os itens apresentam expressões e


afirmações relacionadas à baixa auto-estima, tristeza, sensação de fracasso,

culpa, punição e auto-depreciação60. Este é um instrumento válido para

detectar depressão em indivíduos não diagnosticados, sendo a pontuação

abaixo ou igual a 15 indicativo de ausência de depressão, 15 a 20 pontos

indicativo de disforia, e acima de 20, indicação de depressão 60(anexo B).

2.3.4- Ultrassonografia

Para aquisição das imagens ultrassonográficas dos músculos FLP e

ECM foi utilizado o aparelho Sonoline SL1 (Siemens). A aquisição destas

imagens foi realizada unilateralmente, em região ântero-lateral direita do

pescoço, com o voluntário posicionado em decúbito dorsal, durante a aplicação

do TFCC, sendo o posicionamento do instrumento desenvolvido para este

experimento em estudo previamente publicado58. Neste estudo, foi

desenvolvido um protocolo que permitiu a visualização simultânea dos flexores

FLP e ECM por meio de US em 10 indivíduos assintomáticos e que foi capaz

de demonstrar a habilidade do protocolo em detectar mudanças significativas

de espessura destes músculos entre diferentes níveis incrementais de

contração. Para isto, um transdutor de freqüência de 7.5 MHz foi posicionado

longitudinalmente na região anterior do pescoço, em paralelo à orientação da

traquéia e aproximadamente a 5 cm de sua linha média. Nesta posição, o

ultrassom de imagem permite a visualização adequada do ECM, da artéria

carótida direita, do FLP e da lâmina vertebral (figura 1). O gel foi colocado

entre o transdutor e a pele, e o transdutor depois de posicionado, poderia ser


inclinado levemente, para garantir a melhor observação dos limites de cada

uma das estruturas acima mencionadas.

O ultrassom de imagem foi conectado a uma placa de captura de vídeo

externa (Pinacle Studio Movie Box), que por sua vez foi mantida conectada por

uma porta USB 2.0 a um computador com o software de armazenamento de

vídeos (Pinacle Studio, versão 9.4) instalado. As imagens foram armazenadas

no formato Mpeg4, para análise subseqüente, utilizando o software distance ®.

Os cursores do programa foram posicionados nas camadas superficiais e

profundas do músculo ECM e as margens do FLP foram identificadas

superiormente pelos limites inferiores da artéria carótida e inferiormente pela

lâmina vertebral (figura 1).

Figura 1. Imagem ultrassonográfica e modelo de medida da espessura dos

músculos cervicais ECM e FLP

2.4- Procedimentos

Durante a primeira fase do estudo, a confiabilidade teste/re-teste da

medida da média da espessura dos músculos FLP e ECM foi avaliada por

examinador previamente treinado no protocolo de ultrassonografia


desenvolvido para o estudo, para cada uma das cinco fases do TFCC e para

cada músculo separadamente, utilizando o Coeficiente de Correlação

Intraclasse (ICC 3,1). As medidas foram realizadas em 10 indivíduos (média de

idade 28.3 ± 7.02), de ambos os sexos com história de dor cervical crônica,

sendo executadas em duas ocasiões, com intervalo de sete dias entre elas (±

dois dias). Os valores de ICC obtidos para o músculo FLP variaram de 0,77 a

0,91; já para o músculo ECM, os valores de ICC obtidos foram de foram 0,75 a

0,94 (tabela 1). Para ambos os músculos, estes são valores dentro do

considerado concordância excelente66.


Tabela 1. Coeficiente de Correlação Intraclasse (ICC 3,1) para medidas de

espessura dos músculos FLP e ECM

Fases do TFCC ICC Intervalo de Confiança 95%

Limite inferior Limite superior

FLP

1 0.91 0.63 0.98

2 0.77 0.06 0.94

3 0.89 0.56 0.97

4 0.86 0.45 0.97

5 0.85 0.38 0.96

ECM

1 0.88 0.54 0.97

2 0.92 0.67 0.98

3 0.84 0.35 0.96

4 0.83 0.30 0.96

5 0.75 0.01 0.94

TFCC, Teste de Flexão Crânio-cervical; FLP, Flexor longo do pescoço; ECM,

Esternocleidomastóideo

Para avaliação inicial dos voluntários envolvidos no estudo, foram

fornecidas aos pacientes informações a respeito da pesquisa a ser realizada,

seus objetivos, sua relevância clínica e procedimentos a serem executados

durante a coleta de dados. Após e a assinatura do termo de consentimento e

esclarecimentos, foi realizada uma avaliação inicial, com a aplicação dos

questionários referidos, aplicados por um único fisioterapeuta previamente


familiarizado e treinado em relação a estes, de forma padronizada, em um local

reservado mantendo a privacidade e evitando, assim, o constrangimento dos

participantes. Em seguida, os participantes foram examinados por um

fisioterapeuta para comprovar a presença ou ausência de disfunção cervical,

nos grupos sintomáticos e assintomáticos e o local de dor na região quando

realizada palpação dos segmentos vertebrais.

2.4.1- Teste de Flexão Crânio-cervical (TFCC)

Após o preenchimento de todos os questionários, os participantes foram

posicionados pelo examinador em uma maca em supino, com os joelhos

flexionados e com a cabeça posicionada de maneira padronizada, sendo a

coluna cervical e crânio-cervical colocadas em posição média e os membros

superiores mantidos ao lado do tronco com as mãos posicionadas sob a região

abdominal durante todo o procedimento (Figura 2). Todos foram solicitados a

realizar o TFCC, e tiveram os músculos flexores da coluna cervical FLP e ECM

mensurados através de medidas de ultrassonografia de imagem.

O TFCC67 é considerado um teste confiável e válido para discriminar

sujeitos com e sem dor cervical crônica, visto requerer uma ação crânio-

cervical executada pelos músculos flexores profundos da coluna cervical, que

tendem a apresentar déficits em seu recrutamento na presença de dor

cervical24,67. Este teste é importante por avaliar tanto a ativação quanto a

resistência dos músculos FLP e FLC. Falla et al.50 demonstraram a validade de

constructo do teste, encontrando o resultado de que em indivíduos

assintomáticos, a ativação destes músculos aumentou linear e


progressivamente assim como a amplitude do sinal de EMG dos mesmos,

durante a execução do teste, havendo uma associação positiva entre os dois

instrumentos ( F=239.04; p <0.001).

A unidade de pressão biofeedback - PBU Stabilizer (Chattanooga Group

Inc., Hixson, TN), um sensor de pressão com ar inflável, foi colocada atrás do

pescoço dos sujeitos, posicionados em supino, para a execução do teste 67. O

PBU foi inflado a uma pressão basal de 20 mmHg, que é suficiente para

preencher o espaço entre a região posterior da coluna cervical e a superfície da

maca em que o sujeito permanece deitado em decúbito dorsal, sem provocar

aumento da lordose cervical, e mantendo posicionamento previamente descrito

de cabeça e membros. Esta unidade oferece orientação e direção para que a

pessoa que realizará o teste execute cada uma das fases do mesmo de

maneira acurada.

Durante o teste, foi realizada a ação como o movimento gentil do “Sim”,

reproduzindo a flexão crânio-cervical, aumentando a pressão sob o PBU por

incrementos de 2 mmHg com o alvo final da pressão de 30 mmHg, totalizando

5 fases de teste (22, 24, 26, 28 e 30 mmHg), sendo o retorno visual do nível de

pressão provido via manômetro do PBU Stabilizer calibrado previamente.

Todos os sujeitos realizaram os cinco estágios incrementais sendo solicitado o

melhor desempenho de suas habilidades, mantendo a pressão alcançada por

dez segundos em cada uma das fases, com descanso de 30 segundos entre

elas.


Figura 2. Padrão de posicionamento do sujeito. 1 indica o posicionamento do

transdutor do ultrassom de imagem e 2 indica a localização do PBU Stabilizer

para realização do teste de flexão crânio-cervical.

Para garantir o desempenho preciso durante o teste, o fisioterapeuta

ensinou o movimento de flexão da coluna cervical alta passivamente para cada

sujeito que, logo em seguida, praticou este movimento de modo livre e ativo por

algumas vezes, para fins de aprendizado. A retração cervical ou aumento

visível da tensão da musculatura flexora superficial foi desencorajado

verbalmente durante todo o procedimento50, sendo o participante instruído a

manter seu padrão respiratório usual e também a manter a língua contra o

palato duro, para minimizar a ação de músculos hióideos durante a coleta de

dados.

As imagens de ultrassonografia foram feitas no repouso e durante os

cinco estágios do teste, após 10 segundos de contração muscular em cada

etapa do TFCC. O transdutor do ultrassom de imagem foi posicionado

longitudinalmente na região cervical durante todo o teste, para permitir a


visualização apropriada dos referidos músculos. Apenas um único examinador

realizou a captura das imagens.

2.4.2- Terapia Manual

Imediatamente após a realização do TFCC foram executadas

mobilizações acessórias de vértebras da coluna cervical, consistindo-se de

mobilizações oscilatórias de grande amplitude de Maitland (grau III), em

direção póstero-anterior no segmento cervical C5-C6, mantendo os sujeitos na

mesma posição em que executaram o TFCC. Neste nível, o tratamento

envolveu três manobras de 60 segundos, com freqüência oscilatória de 1Hz, e

um intervalo de um minuto entre elas, sendo o sujeito tratado em apenas uma

ocasião.

A aplicação da técnica foi realizada por fisioterapeuta com treinamento e

experiência em terapia manual, sendo padronizada para todos os sujeitos, visto

haver evidência de que, apesar de a técnica almejar atingir apenas um

segmento específico da coluna, a mobilização articular cervical atinge a coluna

cervical em vários segmentos68 e, além disto, a literatura reporta que pacientes

referiram redução expressiva de dor de coluna à mobilização de segmentos

vertebrais não dolorosos69. Imediatamente após essas manobras, o teste de

flexão crânio-cervical foi realizado imediatamente após e a mensuração por

ultrassonografia foi executada, novamente, concomitantemente ao teste.


2.4.3- Análise de Dados

Os dados armazenados foram convertidos em imagens no formato

JPEG e analisadas no software Distance®, sendo sobrepostas por linhas

verticais. Foram realizadas as medidas da espessura dos músculos ECM e

FLP em dois pontos pré-determinados, localizados a uma e três distâncias

ultrassonográficas do ponto médio da imagem para o FLP, e uma e duas

distâncias ultrassonográficas do ponto médio da imagem para o ECM (Figura

1), sendo considerada para análise a média dos dois pontos. Estes pontos

foram escolhidos por apresentarem visualização mais adequada e mais

consistente para os limites de cada um dos músculos. Foram utilizadas como

referência as bordas das regiões hipoecóicas, que refletem de maneira lenta

as ondas do ultrassom de imagem.

Para calcular a proporção da alteração da espessura muscular na

contração em relação ao repouso, foi utilizada a fórmula , onde C

representa a média das medidas de contração, e R representa a média das

respectivas medidas de repouso. O valor encontrado, que representa a

proporção do aumento da espessura dos músculos FLP e ECM durante o

TFCC em relação à espessura dos mesmos em repouso (PBU inflado a 20

mmHg), foi usado para inferir o recrutamento dos músculos. Essa medida foi

realizada para cada um dos músculos cervicais mencionados separadamente.

As imagens foram codificadas e analisadas aleatoriamente, sendo a mesma

realizada por avaliador cegado em relação aos grupos e ordem das fases do

TFCC.


2.5- Análise Estatística

Os dados de caracterização da amostra foram expressos como média e

desvio-padrão, sendo o teste t de Student independente aplicado para detectar

diferenças entre os grupos nas variáveis idade, massa corporal e estatura.

Os dados de espessura dos músculos cervicais obtidos em cada fase do

TFCC, de ambos os grupos, foram analisados por meio do software Statistica,

versão 7.0, utilizando-se ANOVA para medidas repetidas ou Two Way ANOVA,

sendo o teste Post Hoc de Fisher aplicado quando identificados interações e/

ou fatores principais. O fator independente (between group factors) foi a

condição (dor cervical crônica ou controle), e o fator dentro do grupo (within

factors) foi o recrutamento dos músculos nas cinco fases do teste e. Modelos

de ANOVAs isolados foram construídos para os músculos ECM e flexor longo

do pescoço. Para analisar o efeito da técnica (antes e após aplicação da TM),

foram construídos modelos de ANOVA simples (One Way) entre a fase

detectada por meio do teste de Post Hoc como a mais discriminatória entre

grupos controle e com dor cervical crônica, sendo o fator independente a

condição (grupos) e o fator dentro do grupo a técnica (pré e pós- aplicação). O

nível de significância estatística estabelecido foi de 5% (p<0,05).

Moraleida, F. R. J. Referências Bibliográficas 39

Capítulo 3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Moraleida, F. R. J. Artigo Científico 45

Fabianna Resende de Jesus-Moraleida, Paulo Henrique Ferreira, Leani Souza Máximo

Pereira, Manuela Loureiro Ferreira, Cristiane de Melo Vasconcelos. Artigo a ser enviado ao

periódico Physical Therapy: http://www.ptjournal.org

Capítulo 4. ARTIGO CIENTÍFICO

ULTRASONOGRAPHIC ANALYSIS OF THE NECK FLEXOR MUSCLES IN

CHRONIC NECK PAIN PATIENTS AND CHANGES FOLLOWING SPINAL

MANIPULATIVE THERAPY.

Abstract

Background: Deep cervical flexor muscles present reduced electromyography activity in

chronic neck pain patients. Ultrasonography is a potential clinical tool for assessing neck

muscle dysfunctions and effects of manipulative therapies on these muscles.

Objective: to analyze changes in longus colli (LC) and sternocledomastoid (SCM)

recruitment measured by ultrasonography in chronic neck pain patients, before and

immediately after a single neck manipulative therapy session.

Design: cross sectional, case-control research design.

Methods: Ultrasonography images of LC and SCM were taken in 31 chronic neck pain

patients and matched controls during the five phases of the Craniocervical Flexion Test

(CCFT), prior and after a cervical mobilization session. Changes in muscle thickness during

the test in comparison to rest were calculated to infer muscle recruitment.

Results: Both groups showed an increase in LC and SCM recruitment between phases (F

= 7.95, p < 0.001; F=21.29; p<0.001), with neck pain patients demonstrating lesser

increases for LC changes in thickness, manly at stage 5 of the test (-0.09, p=0.004; 95%

CI= 0.03 to 0.15). After the mobilization, LC differences between groups in phase 5 was

no longer significant (-0.07, p=0.07; 95% CI=-0.14 to 0.01) with reduced SCM recruitment

in phase 1 only for chronic neck pain patients (p=0.01; 95% CI=-0.06 to -0.01).


Limitations: Results of this study are limited to immediate effects of mobilization and LC

inferior boundary could be difficult to precise in some patients.

Conclusions: Ultrasonography can detect in a non invasive way recruitment changes in

both deep and superficial neck flexors and it could be a feasible method both to assess

chronic neck pain sufferers and to investigate possible effects of manipulative therapy.

Key Words: Ultrasonography, neck muscle, neck pain, manual therapy


Introduction

Neck pain is a common condition worldwide with an estimated lifetime prevalence of

approximately 70%1. The majority of cases result in chronic pain, of which 5% develop

high levels of pain and disability1. Work related physical and psychosocial demands 2-4 are

important risk factors for chronic neck pain, being these complaints associated with

substantial health costs and work absenteeism5-8.

Recent research shows that chronic neck pain sufferers have changes in the recruitment of

the neck muscles9-12. Significant reductions in the recruitment, endurance, and delays in

feedfoward activity of the deep cervical flexors (DCF) - longus colli (LC) and longus capitis

(LCa) - have been associated with the persistence of neck pain and disabilitiy13-16. Thus,

different approaches have been developed to assess and train DCF muscles, as an attempt

to increase their ability to provide segmental support and stability to the neck17,18.

Interventions aimed at altering DCF muscles recruitment have been found to be effective

in chronic neck pain and increases on the recruitment of these muscles have been found to

be associated with improvements on postural control, pain, and disability levels19-21.

Spinal manipulative therapy (SMT) is a widely used treatment in chronic neck pain patients

and it has been shown to reduce pain and disability in this population22-24. However, the

exact mechanism of action explaining improvements in neck pain associated with SMT is

still unclear. Although cervical SMT has been found to be associated with transitory

reduction on upper limb motoneuron excitability25 and improvements on upper limb

muscles electromyography (EMG) activity26,27, data from neck muscles recruitment is

scarce. It has been suggested that SMT could potentially be associated with changes in

cervical flexor muscles recruitment28. Sterling et al.28 observed that cervical mobilization

produced hypoalgesic effect (22.55% (2.4) increased pressure pain threshold - p<0.05),


sympatho-excitatory effect (16% (2.96) increased skin condutance - p<0.02), and decreased

activity of the cervical superficial flexor muscle sternocleidomastoideus (SCM) during an

upper cervical flexion task (decrease ranged from 28% (3.2) to 21% (1.8); p<0.002) in

chronic neck pain patients, in comparison to placebo and control conditions. These

findings could, in turn, indirectly reflect a facilitation of DCF. Based on these findings, it

has been suggested that a central pain control mechanism evoked via SMT could alter DCF

muscles28. However, no studies investigating effects of SMT on DCF recruitment pattern

have been identified.

Objective and direct measures of DCF are required both in experimental and clinical

settings in order to assess and improve recruitment of these muscles as well as to examine

the possible neuromuscular responses associated with treatment. Falla et al.29 have

developed a protocol using EMG electrodes fixed via the nose to the posterior

oropharyngeal wall to examine DCF activity11,29. Magnetic Resonance Imaging (MRI) has

also been used to detect changes in cross sectional area of LC, LCa and SCM30,31 in healthy

participants. Nevertheless, neither these tools are easily accessible or applicable to

rehabilitation practice due to the invasiveness, costs, and need for special training.

Ultrasonography is currently used as a measurement of trunk muscle recruitment during

static and dynamic tasks32-34. It offers the advantage of being accessible, practical, less costly

and yet reliable and valid, particularly for deep layer muscles under low isometric

submaximal contractions32. Even though ultrasonography is frequently the instrument of

choice to assess trunk muscles recruitment35-37, there are only few studies using this tool to

assess deep cervical extensors in neck pain patients38,39 and LC changes in thickness in

asymptomatic volunteers40,41. Jesus et al.40 developed a protocol using ultrasonographic

measurement of muscle recruitment based on the craniocervical flexion test (CCFT). This


protocol detected changes in LC and SCM thickness during the maneuver of flexion of the

upper cervical spine in asymptomatic people.

To our knowledge, there are no studies that have assessed the ability of this tool to

discriminate asymptomatic and neck pain patients or identify possible effects of therapeutic

interventions such as SMT on cervical flexor muscles recruitment.

The purposes of this study were to investigate:

1) the test retest reliability for measuring LC and SCM recruitment using an

ultrasonography protocol previously developed.

2)the changes in the recruitment of LC and SCM measured by ultrasonography in chronic

neck pain patients and asymptomatic controls.

3) the immediate effects of a single neck manual therapy session on LC and SCM

recruitment in chronic neck pain patients and asymptomatic controls.

Methods

Participants

31 participants reporting chronic neck pain and 31 controls of similar age and same gender

were recruited for this study. This sample size provided an 80% chance of detecting a

difference of 8% in LC thickness during a specific craniocervical flexion between chronic

neck pain and controls based on data of a pilot study. There were no differences between

groups for age, body mass and height (Table 1).

To be included in the control group, participants had to be free from neck complaints at

the time of the study and were excluded if they had a history of neck pain that had


restricted function or caused them to have time off work or presented with any systemic,

neurologic disorder or incapacitating pain elsewhere in the spine or shoulders.

Participants were included in chronic neck pain group if they had chronic and

incapacitating nonspecific neck pain, defined as continuous or recurrent pain in the neck

area lasting for at least three months without specific cause, with or without pain referral to

the arm, and no signs of neurological deficit. Only participants with a Neck Disability

Index score equal or greater than 5/50 were included42. Patients with cervicogenic

headache were included if they also presented with neck pain. Exclusion criteria for the

chronic neck pain group were: spinal and/or neck surgery in the past 12 months; a

diagnosis of serious spine pathology (inflammatory spondyloarthropathies, fracture or

infection), neurological deficit or nerve root compromise (diagnosed by at least two

positive tests out of the following: reflex , dermatome , and myotome tests); a diagnosis of

a systemic condition such as diabetes or immune system disorders that affect inert tissue;

continuous use of analgesic or anti-inflammatory drugs during the 48 hours preceding the

test; current or previous (up to three months before testing) participation in a neck

treatment program; inability to tolerate a Maitlands’ grade III mobilization technique

during data collection; and symptoms of depression as shown by a score equal or greater

than 20/63 on the Beck Depression Inventory43. For descriptive purposes, disability and

pain from the neck pain group were assessed using the Brazilian-Portuguese versions of the

Neck Disability Index and the McGill Pain Questionnaire, respectively44,45. Present Pain

Index and Pain Rating Indexes based on rank values of the word descriptors of McGill

Pain Questionnaire were calculated. Ethical approval from the Federal University of Minas

Gerais – Brazil Ethics Committee (ETIC 358/08) and written informed consent were

obtained from all participants.


Ultrasonography

Ultrasonographic analysis of the cervical muscle recruitment was performed using a

protocol developed by Jesus et al.40. In this protocol, ultrasonographic images are recorded

for LC and SCM both in resting and in contraction conditions. In our previous study, the

protocol demonstrated good sensitivity to detect increments in LC and SCM recruitment

levels in asymptomatic participants during a specific upper cervical flexion task. Recordings

of LC and SCM were made unilaterally (right side), using the Siemens Sonoline SL-1

Ultrasound. A 7.5 MHz transducer was positioned longitudinally in the anterior neck, in

parallel with trachea’s orientation and approximately 5 cm from its midline, to allow proper

visualization of the muscles being investigated, the right carotid artery and the vertebral

lamina (Figure 1).

(Place figure 1 here)

Procedure

Prior to the main study, intra-rater reliability (ICC3,1) of ultrasonographic images for the

LC and SCM average cross-sectional values, at all test levels, was determined in 10 chronic

neck pain participants. Data was collected in two different sessions, one week apart. ICC

values for LC muscle thickness across the five phases of the test ranged from 0.77 to 0.91

and for SCM from 0.75 to 0.94 demonstrating excellent reliability46.

Participants were positioned in supine with the knees bent and the arms lying along the

trunk. The head and neck were placed in a standardized position so the participant’s

forehead and chin were horizontal and in a midposition. The Pressure Biofeedback Unit-

PBU (Chattanooga Group, Hixon,TN), a valid tool to assess and manage deep neck flexor

recruitment dysfunction47, was placed suboccipitally and inflated to a 20 mm Hg in resting


positioning. Participants were instructed to perform a nodding movement, representing the

craniocervical flexion test (CCFT)47, in five incremental levels of pressure: 22, 24, 26, 28

and 30 mmHg (phases 1,2,3,4 and 5, respectively). Participants performed the action on

each different level of pressure holding the target pressure for 10 seconds, with 30 seconds

of rest between levels. Feedback of pressure level was provided via a manometer visible to

the volunteer and to the therapist who instructed the participants (Figure 2). To guarantee

the accuracy of the test, the examiner taught the movement passively to each participant

and also provided instructions in regards to normal breathing pattern and position of the

tongue on the roof of the mouth while performing the head action. Neck retraction, jaw

protrusion or visual increase in superficial muscles tenderness was verbally discouraged

during the data collection48.

(Place figure 2 here)

Ultrasonographic images were recorded by the assessor at the baseline resting phase and at

the end of each successive stage. Images were then coded and randomly analyzed. A grid

was placed over each image and measures of muscle thickness were made at sites 1 and 3

cm for LC, and 1 and 2 cm to the right of the midline for the SCM. These locations were

chosen based on the sites for best visualization and most consistent measurements for each

muscle boundary and their mean value was considered. Changes in thickness during the

CCFT were expressed as a proportion of muscle thickness at rest, being the result an

inference of muscle recruitment32.

Spinal manipulative technique

After the performance of the CCFT, an experienced manual therapist applied a specific

large amplitude neutral zone (Maitland grade III) oscillatory mobilization technique to the


spinous process of C5/6 with participants in same position as during CCFT, being this

cervical segment elected for all participants. Even though it is unlikely that C5–C6 was the

symptomatic level in all participants, we considered that the standardization of the

technique was appropriate, because literature reports that although attempts are made to

focus the technique to a target segment, stress will be applied at different cervical segments

as well and movement will occur over a number of levels49. Also, Chiradejnant et al.50

showed that patients report significant decreases in pain even when mobilizing non-painful

spinal segments. The technique was repeated three times for 60 seconds, with oscillations

at 1 Hz. Ultrasonographic images were recorded subsequently after the manual therapy

session.

Statistical Analysis

Initially, ultrasonographic data was analyzed using a two-way analysis of variance

(ANOVA) with between factors being groups (chronic neck pain patients vs. controls) and

within-factor being CCFT phases (1 to 5) using data from the pre-treatment condition.

Subsequently, to analyze the effect of spinal manipulative therapy on the recruitment of

neck muscles, we chose the most discriminatory phases of the CCFT for LC and SCM

muscles and built separate ANOVA models for each muscle, with within factor being

condition (pre and post spinal manipulative therapy) and between factor being groups. Post

hoc testing was undertaken with Fisher’s tests when significant main or interaction effects

were identified. Statistical analysis was performed using Statistica software (version 7.0) and

alpha level was set at 0.05. Data were coded so that the statistician was blinded to group

allocation.


RESULTS

Demographic data is shown on Table one. Chronic neck pain patients presented the mean

PPI score of 1.23 (0.76), as seen on Table 2. The most significant domain of pain, as seen

on PRI weighted score was sensorial category, with 22 (~70%) participants having the

most contribution of pain perception related to this category, in comparison to the

affective domain.

Place Tables 1 and 2 here

The mean and 95%CI of LC and SCM recruitment as a proportion of baseline for chronic

neck pain patients and controls during the CCFT are shown in figure 3.There was an

increase in LC and SCM thickness representing increases in recruitment with each

progressive CCFT phase in both groups. LC mean and standard deviation for percentage

of increase across all phases of CCFT were 9% (5%) and 13% (6%) for chronic neck pain

patients and controls, respectively. For SCM, the percentage of increase were 10% (9%)

and 9% (5%) for chronic neck pain patients and controls, respectively. Main effects and

interactions for each muscle are shown in Table 3.

Place figure 3 here

Place table 3 here

LC muscle recruitment

During the CCFT, a significant effect was observed for LC change in thickness between

chronic neck pain patients and controls (F = 7.95, p < 0.001), and between CCFT phases

(F = 45.13, p < 0.001).


Post Hoc Analysis revealed that when participants in the control group performed CCFT,

there was a linear increase in LC thickness with the incremental phases of the test (figure

1).The most significant differences on mean LC thickness (greater than 5%) were seen

between phases 3 and 1 (p<0.001; 95% CI .05 to .11), phase 4 and phases 1(p <0.001; 95%

CI .03 to .08), 2 (p <0.001; 95% CI .07 to .12), and between phase 5 and phases 1(p

<0.001; 95% CI .15 to .20), 2(p <0.001; 95% CI .11 to .17) and 3(p <0.001; 95% CI .02 to

.08) .

In chronic neck pain patients, there was also a linear but not as significant increase in LC

thickness, in comparison to control group (Figure 1). Changes in LC thickness were most

significantly different between phases 4 and 1 (p<0.001; 95% CI .03 to 0.08) and between

phase 5 and 1(p<0.001; 95% CI .05 to .11).

Differences between groups were statistically significant (p<0.05) at higher phases of the

test (phases 4 and 5) with controls showing significantly higher recruitment values than

chronic neck pain patients. Mean proportion difference between controls and chronic neck

pain patients on phase 4 was 0.07 (p =0.02; 95% IC .01 to .13) and 0.09 on phase 5 (p

=0.004; 95% IC .03 to .15).

SCM muscle recruitment

No significant effects were observed for SCM recruitment between groups or interaction

between phases and groups, as seen on table 3. The ANOVA analysis only showed a

significant effect between CCFT phases (F=21.29; p<0.001).


For patients with chronic neck pain, the most significant differences were found between

phase 5 and phases 1(p <0.001; 95% CI .05 to .11), 2(p <0.001; 95% CI .04 to .10), and 3(p

<0.001; 95% CI .03 to .09).

For controls, the most relevant differences in SCM proportion of thickness were found

between phase 5 and phases 1(p <0.001; 95% CI .06 to .13) and 2(p<0.001; 95% CI .05 to

.11).

Changes in recruitment following SMT

The most discriminatory phases of the CCFT for LC and SCM were based on visual and

quantitative analysis (Figure 1).For LC, phase 5 was selected and for SCM, phase 1 was the

one chosen to investigate the effect of SMT on neck muscles recruitment.

LC muscle recruitment

Following the technique, no main effects were observed for phases 5 of the test (F=1.17;

p= 0.28). A main interaction was detected for groups (F=9.25; p= 0.01). LC recruitment

was still greater for controls than for chronic neck pain patients, but the identified

difference for phase 5 LC proportion of rest between groups was no longer found to be

significant post intervention (p=0.07; 95% CI= -.14 to .01).

SCM muscle recruitment

Following the mobilization technique, a main effect was found for pre and post conditions

recruitment for phase 1 (F=5.09; p=0.03). A significant decrease in recruitment in relation

to baseline was identified for chronic neck pain patients (p=0.01; 95% IC= - .06 to -.01),

but not for controls.


DISCUSSION

Results of the study corroborate the evidence that chronic neck pain patients have altered

patterns of neck flexor muscle synergy. Thus, data provides potential useful information

regarding LC and SCM function using a feasible instrument that could promptly be used in

the clinical setting both to evaluate and to serve as a feedback rehabilitative tool to increase

cervical spine stability through optimizing the role of the myofascial system.

Ultrasonography Measurement of Muscle Thickness Reliability

Extensive deep neck flexors recruitment assessment has been performed in chronic neck

pain patients and in healthy participants11,15,51-54. Several studies were published using EMG

activity of these muscles as a method of detecting dysfunctions related to these muscles in

whiplash and mechanical neck pain sufferers13,14. In the present study, ultrasound imaging

was used as a non-invasive tool to measure muscle recruitment in chronic neck pain

patients, being this the first study to our knowledge to document ultrasonographic changes

in thickness for LC and SCM during the CCFT.

Test retest intra-rater reliability of the LC and SCM thickness measurement across all

CCFT phases was overall excellent (LC: 0.77 to 0.91; SCM: 0.75 to 0.94). Cagnie et al.

(2008)41 revealed poorer results when using ultrasonography to measure LC cross sectional

area (ICC ranging from .68 to .71). In their study, the explanation for these results was that

single measurement of muscle increases errors of measurement, which has an impact on

the agreement of ultrasound images. In our study, we tested the reliability of LC and SCM

thickness visualized by ultrasonography during CCFT using averaged measures which are

known to increase the reliability of a measurement.


CCFT

Consistent with previous data17,29, our results showed that CCFT challenges progressively

LC and SCM muscles. The CCFT was developed by Jull et al. (1999)47 aiming to be a low-

load specific test to assess and treat LC and LCa impairments. The method was

conceptualized based on the anatomical action of these muscles55 and it has been

demonstrated that individuals with neck pain and cervicogenic headache have poor

performance of the test47.

In our previous study40, we developed a protocol that detected changes specifically in LC

thickness across stages of the test. In asymptomatic volunteers mean change in LC

thickness across the phases of the test was 14%. Our present study showed similar results,

with LC mean change in thickness from resting was 13%. Only one study41 tested the

validity of a protocol using a real-time ultrasound with a 12 MHz transducer positioned

parallel to trachea’s orientation to detect increases in LC thickness during CCFT in

comparison to MRI. The protocol was tested only in asymptomatic participants, with large

variability found between ultrasonography and MRI data. However, this data cannot be

compared to our findings, because in the first one each volunteer performed only one

CCFT phase, being the selected phase non-standardized to all volunteers. In our study,

every participant performed all 5 phases of the test, with each executed phase being

compared between chronic neck pain patients and controls.

Discrimination between Chronic Neck Pain Patients and controls

Present data reinforces the current knowledge that chronic neck pain patients have less

ability to sustain deep neck flexor contraction during the CCFT13-15. Similar to the results

obtained by Falla et al. (2004)14, chronic neck pain patients demonstrated reduced LC

recruitment in the final stages of CCFT, which represents outer ranges of craniocervical


flexion, which supports the evidence that there is an altered strategy of spinal control in

chronic pain56.

It is advocated that pain leads to impairment in optimal joint control that is performed by

myofascial tissue, specially those low-load tonic muscles that support the segment and

adjust the continuous tension of passive components of this system that allows functional

stability57. It seems that pain leads to a cycle involving deep muscle atrophy and antagonist

overuse, in an attempt to control segmental movement, leading to further altered patterns

of muscle activity and motor planning35,58,59. Being LC an essential muscle for provision of

head and cervical support and having an important density of muscle spindles60, a change in

its role could potentially put the cervical spine at risk to overstress of contractile, inert and

osseous tissues, resulting in abnormal interaction of this segment with the environment.

Compromising deep muscles fine tuning function would encourage the development of

strategies to decrease spinal motion such as coactivatation or antagonist overuse to prevent

further injury on the spine61. These strategies increase the compression of spinal elements62

leading to degeneration and persistence of pain.

The protocol used in this study did not identify any statistical differences for SCM

recruitment between groups, even though a trend was seen towards greater increases on

SCM recruitment for the chronic neck pain group, which confirms Falla et al. (2004)14

results. Several studies have shown that in chronic neck pain patients there is a greater

activity of superficial neck flexors13,63. Jull et al. (2004)13 demonstrated that in the presence

of neck pain from a mechanical or whiplash origin, SCM had higher measures of EMG

signal amplitude during each stage of the test compared to controls, with significantly

greater shortfalls from the pressure targets in all test stages (all p<0.05).


Possible explanations may exist to justify the absence of statistically significant differences

in SCM recruitment between groups, such as the positioning of the transducer that, in

order to permit proper visualization of both LC and SCM muscles had to be positioned

partially at the SCM muscle parallel to LC orientation. The high values of standard

deviations for SCM recruitment also reflects inter individual variability. Furthermore, no

studies were found assessing ultrasonographic measurements of SCM in CCFT, so it is not

known if greater amounts of SCM EMG activity are accompanied by greater changes in

thickness in chronic neck pain patients.

Effects of SMT

The results of this study indicate that both LC and SCM recruitment during CCFT

performance can be altered by a large amplitude cervical mobilization, with significant

changes occurring only in neck pain participants. Several SMT mechanisms can be linked

to this finding. Some studies reported that cervical manipulative therapy can alter spinal

muscle motoneurons excitability25,26, while others associate SMT to increases on

sympathetic nervous system activity28,64,65 and upper limb muscles activity enhancement27.

No study was found to directly contrast our results, for this is the first study to use

ultrasonography to assess changes in muscle thickness following manual therapy

interventions; however, as Sterling et al. (2001)28, we also demonstrated a reduction on

SCM recruitment which could indirectly infer on the occurrence of a better neck flexors

recruitment pattern as seen in healthy participants. The inexistence of differences in LC

recruitment in phase 5 between groups after SMT could also reflect a facilitation of this

muscle recruitment in final stages of the test, which could in turn assist its original role in

supporting the cervical curvature.


Bialosky et al. (2009)66 proposed a model in which manipulative therapy would be a trigger

to initiate a cascade of neurophysiologic responses based on spinal, supra spinal and

peripheral mechanisms that could be responsible for therapeutic outcomes. According to

this model, different responses attached to specific mechanisms such as reflex attenuation,

periaquedutal gray (PAG) stimulation (related to the pain modulatory circuit),

neuromuscular responses, stimuli of the peripheral nervous system inhibiting inflammatory

mediators and also the interaction between them would turn to the observed clinical effect.

Notably, literature suggests that descending inhibitory pathways that descend from PAG

are involved in SMT hypoalgesic effects an have an association to increased sympathetic

activity and changes in neuromuscular responses28,65. Also, mecanorreceptors stimulation

trough SMT is thought to modify alpha motorneuron excitability levels leading to an

increase in muscle activity26.

There is still some divergence on neuromuscular findings involving SMT, demonstrating

both enhance67 and reduction in superficial spinal muscles activity28,68. Current evidence

shows consistency for coexisting hypoalgesia, sympathetic nervous system excitation and

motor function alterations suggesting a central nervous system participation in coordinating

SMT effects69. Thus, changes in ultrasonographic measurement of neck muscles

recruitment could reflect changes occurring in one of these factors, because present data do

not allow any conclusions on which mechanism contributes the most.

The majority of studies on neuromuscular effects of cervical SMT are performed using

high velocity manipulative therapy25,26,68, in contrast to our selected technique. Mobilization

is largely used in clinical practice and does not have as many risks attached to it as

manipulation does, with reports of similar effects70. Another important factor to consider is

that the application of manual therapy to a non-specific painful segment demonstrated


significant results in this study, suggesting that the mechanism of pain control and motor

function related to SMT effects may be global50.

The size of the transducer was an important limitation for two volunteers to perform

CCFT during the training period of the trial, because they had smaller neck sizes. Second,

because of the type of transducer used, it was difficult to precise the entire LC inferior

boundary in a small portion of patients. Finally, neither the ultrasonography protocol

sensitivity to detect possible long-term muscle gains after SMT or any other deep cervical

flexor treatment can be known from these results, given that they are only related to one

single session.

This research showed the ability of the ultrasonography to detect changes in neck flexors

thickness, manly the LC muscle, discriminating people with and without chronic neck pain.

This protocol emerges with both clinical and experimental applicability, as ultrasonography

is a feasible and practical instrument with lower associated costs that can be regularly used

as an assessment and rehabilitative tool. Since immediate changes in neck flexor muscle

recruitment were promoted by SMT, facilitation of LC recruitment using SMT could be

beneficial to patients before aiming specifically deep neck flexor training. However, these

results are related only to a single muscle assessment and to immediate SMT effects.

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Figure 1. Ultrasonographic and schematic images of LC, carotid artery, SCM and

echogenic vertebrae


Figure 2. Positioning of the volunteer during data collection. 1 indicates the positioning of

ultrasound transducer; 2 indicates PBU Stabilizer location.


Figure 3. Mean and 95% IC values for LC and SCM recruitment proportion of baseline

(changes in muscle thickness) for chronic neck pain patients (●) and controls (□) pre

(Figure 3A) and post (Figure 3B) SMT. *p < 0.05.


Table 1.Demographic Data for neck pain and control groups (n=62)

Neck pain (n=31) Control (n=31) P value

Gender 26 female, 5 male 26 female, 5 male N.A.

Age 29.65 (8.79) 29.68(9.01) 0.99

Body mass 62.78 (16.47) 57.80 (9.98) 0.16

Height 166.9 (10.6) 166.15 (8.4) 0.76

NDI 9.77 (3.34) N.A. N.A.

Mean and standard deviation (SD) are shown; NDI= Neck Disability Index


Table 2. Pain rating index (PRI) and present pain intensity (PPI) among neck pain group

participants (n=31)

PRI Category Mean (SD)

Sensory (x/34)* 0.36 (0.13)

Affective (y/17) 0.27 (0.17)

Evaluative (z/5) 0.34 (0.18)

Miscellaneous (k/12) 0.19 (0.11)

PPI n (%)

0 - No pain 6 (19.35%)

1- Mild 12 (38.71%)

2- Discomforting 13 (41.94%)

3- Distressing 0

4- Horrible 0

5- Excruciating 0

* x, y, z and k represent the sum of score for categories Sensory, Affective, Evaluative and Miscellaneous.

Numbers 34, 17, 5 and 2 represent total score for each respectively category.


Table 3. Main effects and interactions for LC and SCM comparison between groups and

between phases

Main effect/interaction LC SCM

F# P+ F P

Group 7.94 0.001* 0.19 0.67

Phases 45.12 <0.001* 14.28 <0.001*

Group*Phases 8.17 <0.001* 0.41 0.80

# Found variation; + P- value; *p<0.05

Moraleida, F. R. J. Considerações Finais 74

5. CONSIDERAÇÕES FINAIS

Tendo em vista a alta prevalência da dor cervical crônica e que essa

disfunção pode ser em decorrência de padrões alterados de sinergia dos

músculos flexores do pescoço, o presente estudo demonstrou a capacidade da

ultrassonografia para detectar o recrutamento dos músculos FLP e ECM por

meio de análise da mudança de suas espessuras durante contração em

relação ao repouso, assim como para discriminar indivíduos com e sem dor

cervical crônica por meio de diferenças de recrutamento do FLP. A

ultrassonografia detectou alterações no recrutamento destes músculos em

indivíduos com dor cervical crônica estimuladas imediatamente após a terapia

manual, havendo aumento no recrutamento do FLP, acompanhado de redução

do recrutamento do ECM. Esta facilitação do recrutamento do FLP poderia ser

um dos mecanismos relacionados à melhora clínica dos pacientes após

técnicas de terapia manual. A confiabilidade teste/re-teste encontrada nas

medidas de espessura do FLP e do ECM foi considerada excelente.

Os resultados comprovam a utilidade da ultrassonografia como

instrumento clínico e não-invasivo para avaliação e treinamento de músculos

profundos da coluna vertebral, essenciais para o suporte e estabilidade

funcional segmentar. O protocolo utilizado permite a avaliação direta e não-

invasiva do músculo FLP em indivíduos com dor cervical, necessária para

detectar suas disfunções na presença de dor, já que este é um músculo

fundamental para o controle da coluna cervical. Assim, sugere-se que a

ultrassonografia seja uma importante ferramenta de avaliação e de reabilitação

de alterações de sinergismo dos músculos flexores cervicais.

Moraleida, F. R. J. Considerações Finais 75

Este trabalho fornece evidências para aplicação clínica de um protocolo

inovador, contribuindo com o aperfeiçoamento da avaliação, com o treinamento

da estabilização da coluna cervical e com um maior entendimento dos efeitos

de abordagens terapêuticas comumente utilizadas pelos fisioterapeutas em

pacientes com dor cervical. Futuros estudos devem ser realizados para avaliar

a capacidade da ultrassonografia de detectar mudanças no recrutamento do

músculo FLP ao longo de uma intervenção.

Moraleida, F. R. J. Apêndice A 76

APÊNDICE A

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Título do Estudo: Análise ultrassonográfica da atividade dos músculos flexores cervicais em indivíduos com e sem dor cervical crônica Mestrando: Fabianna Moraes Resende de Jesus. Orientador: Profa Dra. Leani Souza Máximo Pereira Você está sendo convidado a participar de um projeto de pesquisa a ser desenvolvido no Laboratório de Análise de Movimento do Departamento de Fisioterapia da Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional da Universidade Federal de Minas Gerais. Os objetivos desta pesquisa são investigar o padrão de recrutamento da musculatura flexora da do pescoço, através da ultrassonografia de imagem, em indivíduos sem dor de pescoço e indivíduos com dor de pescoço; avaliar o efeito da terapia manual no pescoço no recrutamento dos músculos desta região nestes indivíduos.

Isto é importante para verificar se o ultrassom de imagem, um aparelho não invasivo, que não provoca dor durante o seu uso e de grande relevância para ser usado na prática clínica, para avaliação e acompanhamento de tratamento de pessoas com dor de pescoço. Procedimento: Os testes serão realizados no Departamento de Fisioterapia da Universidade Federal de Minas Gerais. Inicialmente será respondido um questionário chamado “Índice de incapacidade do pescoço”, para verificar como sua dor tem interferido em suas atividades cotidianas e uma escala para que seja relatado o seu nível de dor na região. Na seqüência, será realizado o teste chamado “Teste de Flexão Crâniocervical”, um teste em que o indivíduo faz o movimento de flexão do pescoço, como o gesto do sim, por 5 vezes, em respeitando um intervalo de 60s entre cada fase do mesmo. Após o teste, será executada uma suave movimentação de uma de suas vértebras do pescoço por três minutos por um terapeuta e, em seguida, será realizado, novamente, o “Teste de Flexão Crâniocervical”. Benefícios: Todos os participantes poderão se beneficiar com os resultados desse estudo Os resultados obtidos irão colaborar com o conhecimento científico e ajudar o profissional de saúde para um melhor diagnóstico funcional e uma melhor abordagem terapêutica da dor cervical. Pagamento: Você não receberá nenhuma forma de pagamento. Custos de transporte para o local do teste e seu retorno deverão ser arcados por você. Procedimentos de Limpeza da Pele: Para garantir higiene tanto o transdutor quanto a sua pele serão friccionados com álcool e algodão ou gaze. Todos os materiais a serem utilizados para limpeza são estéreis e descartáveis. Riscos e desconfortos: Há mínimo risco quanto a sua participação no estudo, podendo ocorrer uma possível leve sensação de desconforto pelo cansaço

Moraleida, F. R. J. Apêndice A 77

muscular pós-teste ou leve desconforto na região do pescoço após a terapia manual, que desaparecerá em poucas horas. Confidencialidade: Para garantir a confidencialidade da informação obtida, seu nome não será utilizado em qualquer publicação ou material relacionado ao estudo e os dados referentes ao seu teste serão referidos por meio de números.

Recusa ou desistência da participação: Sua participação é inteiramente voluntária e você está livre para recusar participar ou desistir do estudo a qualquer hora que desejar.

Você pode solicitar mais informações sobre o estudo a qualquer

momento, através do investigador principal do projeto, pelos telefones 3409-4783 e 88081185. Após a leitura completa deste documento, se você aceitar participar, você deverá assinar o termo de consentimento abaixo.

Comitê de Ética em Pesquisa – COEP - da UFMG: 3409.2592 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Eu________________________________________________________

__abaixo assinado concordo em participar, de livre e espontânea vontade, da pesquisa: “Análise ultrassonográfica da atividade dos músculos flexores cervicais em indivíduos com e sem dor cervical crônica”.

Estou ciente da metodologia empregada nesse estudo, bem como dos exames que irei realizar. Estou também informado de que, quando julgar necessário, e sem qualquer prejuízo da minha parte, poderei cancelar o presente termo de consentimento.

Belo Horizonte, ____ de ___________________ de 2008

_______________________________________________________ Assinatura do participante

RG: End: CPF:

_______________________________________________________ Assinatura do investigador

RG: End: CPF: Responsável pelo Estudo:

• Leani Souza Máximo Pereira (tel.: 3409-4783; 99522878), professora adjunta do Departamento de Fisioterapia da UFMG, orientadora da pesquisa. Endereço: Av. Antônio Carlos, 6627, Escola de Educação Física, Fisioterapia e Terapia Ocupacional – UFMG.

• Fabianna Moraes Resende de Jesus (tel: 88081185) aluna do programa de Pós-Graduação em Ciências da Reabilitação pela UFMG

Comitê de Ética em Pesquisa – COEP - UFMG: (31) 3409.4592 Av. Antônio Carlos, 6627 - Pampulha – Belo Horizonte / Minas Gerais - Unidade Administrativa II – 2º andar – sala 2005

Moraleida, F. R. J. Apêndice B 78

APÊNDICE B

QUESTIONÁRIO SOCIO-CLÍNICO DEMOGRÁFICO DADOS PESSOAIS Nº. Nome: Data de nascimento / / Idade: Sexo: Mas. � Fem. � End.: Cidade: Estado: Tel.: Profissão: Data da Avaliação: / / Estado Civil: � Solteiro � Casado � Viúvo � Divorciado

Avaliadores: DIAGNÓSTICO Clínico: ANAMNESE Q.P.: H.M.A.: Observações: � Reflexos � Miótomos � Dermátomos � Testes Neurais Tempo de Dor: Patologias Associadas e Fatores de Risco: � Fisioterapia para coluna cervical nos últimos 3 meses

� Diagnóstico de patologia séria da coluna vertebral

� Cirurgias/trauma na coluna cervical

� Deformidade torácica ou cervical evidente

� HAS não controlada � Doença neurológica com seqüela motora

� Neoplasias � Dor em ombros ou ATM � Déficit Visual Outros e Obs.: Medicação em Uso nas últimas 48 h: Medicação de Uso contínuo: Escolaridade � Analfabeto � Fundamental Incompleto � Fundamental Completo � Médio Incompleto � Médio Completo � Superior incompleto � Superior Completo Tipo de Moradia � Própria � Alugada � Outros Estado de Trabalho do Paciente � Afastado sem rendimentos � Afastado com rendimentos � Trabalho tempo parcial atividades reduzidas � Trabalho tempo parcial atividades sem restrição � Trabalho tempo integral atividades reduzidas � Trabalho tempo integral atividades sem restrição

Obs.: EXAME FÍSICO PA Peso (kg) FC Altura (cm)

Moraleida, F. R. J. Anexos 79

ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética


ANEXO B – Inventário de Depressão de Beck – BDI

Este questionário consiste em 21 grupos de afirmações. Depois de ler cuidadosamente cada grupo, faça um círculo em torno do número (0, 1, 2, ou 3) próximo à afirmação, em cada grupo, que descreve melhor a maneira que você tem se sentido na última semana, incluindo hoje. Se várias afirmações num grupo parecerem se aplicar igualmente bem, faça um círculo em cada uma. Tome o cuidado de ler todas as afirmações, em cada grupo, antes de fazer a sua escolha. 1. 0 Não me sinto triste. 1 Eu me sinto triste. 2 Estou sempre triste e não consigo sair disto. 3 Estou tão triste ou infeliz que não consigo suportar. 2. 0 Não estou especialmente desanimado quanto ao futuro. 1 Eu me sinto desanimado quanto ao futuro. 2 Acho que nada tenho a esperar. 3 Acho o futuro sem esperança e tenho a impressão de que as coisas não podem melhorar. 3. 0 Não me sinto um fracasso. 1 Acho que fracassei mais do que uma pessoa comum. 2 Quando olho para trás, na minha vida, tudo o que posso ver é um monte de fracassos. 3 Acho que, como pessoa, sou um completo fracasso. 4. 0 Tenho tanto prazer em tudo como antes. 1 Não sinto mais prazer nas coisas como antes. 2 Não encontro um prazer real em mais nada. 3 Estou insatisfeito ou aborrecido com tudo. 5. 0 Não me sinto especialmente culpado. 1 Eu me sinto culpado grande parte do tempo. 2 Eu me sinto culpado na maior parte do tempo. 3 Eu me sinto sempre culpado. 6. 0 Não acho que esteja sendo punido. 1 Acho que posso ser punido. 2 Creio que vou ser punido. 3 Acho que estou sendo punido. 7. 0 Não me sinto decepcionado comigo mesmo. 1 Estou decepcionado comigo mesmo. 2 Estou enojado de mim. 3 Eu me odeio. 8. 0 Não me sinto de qualquer modo pior que os outros. 1 Sou crítico em relação a mim por minhas fraquezas ou erros. 2 Eu me culpo sempre por minhas falhas. 3 Eu me culpo por tudo de mau que acontece. 9. 0 Não tenho quaisquer idéias de me matar. 1 Tenho idéias de me matar, mas não as executaria. 2 Gostaria de me matar. 3 Eu me mataria se tivesse oportunidade. 10. 0 Não choro mais do que o habitual. 1 Choro mais agora do que costumava. 2 Agora, choro o tempo todo. 3 Costumava ser capaz de chorar, mas agora não consigo mesmo que o queira. 11. 0 Não sou mais irritado agora do que já fui.


1 Fico aborrecido ou irritado mais facilmente do que costumava. 2 Atualmente sinto-me irritado o tempo todo. 3 Não me irrito mais com as coisas que costumavam me irritar. 12. 0 Não perdi o interesse pelas outras pessoas. 1 Estou menos interessado pelas outras pessoas do que costumava estar. 2 Perdi a maior parte do meu interesse pelas outras pessoas. 3 Perdi todo o meu interesse nas outras pessoas. 13. 0 Tomo decisões tão bem quanto antes. 1 Adio as tomadas de decisões mais do que costumava. 2 Tenho mais dificuldade em tomar decisões do que antes. 3 Não consigo mais tomar decisões. 14. 0 Não acho que minha aparência esteja pior do que costumava ser. 1 Estou preocupado por estar parecendo velho ou sem atrativos. 2 Acho que há mudanças permanentes na minha aparência que me fazem parecer sem

atrativos. 3 Acredito que pareço feio. 15. 0 Posso trabalhar tão bem quanto antes. 1 Preciso de um esforço extra para fazer alguma coisa. 2 Tenho que me esforçar muito para fazer alguma coisa. 3 Não consigo mais fazer nenhum trabalho. 16. 0 Consigo dormir tão bem como o habitual. 1 Não durmo tão bem quanto costumava. 2 Acordo uma a duas horas mais cedo do habitualmente e tenho dificuldade em voltar a

dormir. 3 Acordo várias horas mais cedo do que costumava e não consigo voltar a dormir. 17. 0 Não fico mais cansado do que o habitual. 1 Fico cansado com mais facilidade do que costumava. 2 Sinto-me cansado ao fazer qualquer coisa. 3 Estou cansado demais para fazer qualquer coisa. 18. 0 Meu apetite não está pior do que o habitual. 1 Meu apetite não é tão bom quanto costumava ser. 2 Meu apetite está muito pior agora. 3 Não tenho mais nenhum apetite. 19. 0 Não tenho perdido muito peso, se é que perdi algum recentemente. 1 Perdi mais do que 2 quilos e meio. 2 Perdi mais do que 5 quilos. 3 Perdi mais do que 7 quilos. Estou tentando perder peso de propósito, comendo menos: Sim ( ) Não ( ) 20. 0 Não estou mais preocupado com minha saúde do que o habitual. 1 Estou preocupado com problemas físicos tais como dores, indisposição do estômago ou

prisão de ventre. 2 Estou muito preocupado com problemas físicos e é difícil pensar em outra coisa. 3 Estou tão preocupado com meus problemas físicos que não consigo pensar em qualquer

outra coisa. 21. 0 Não notei qualquer mudança recente no meu interesse por sexo. 1 Estou menos interessado por sexo do que costumava estar. 2 Estou muito menos interessado em sexo atualmente. 3 Perdi completamente o interesse por sexo.


ANEXO C – Versão Brasileira do McGILL PAIN QUESTIONNAIRE Br – MPQ: Versão Brasileira do McGILL PAIN QUESTIONNAIRE

by Carlos Castro

Parte I . LOCALIZAÇÃO DA DOR Usando as figuras do corpo humano abaixo, marque, por favor, onde é sua dor. Indique:

• (S) - se a dor for Superficial, • (P) - se a dor for Profunda, • (SP) - se Superficial e Profunda, • (L) - se a dor for Localizada, • (D) - se a dor for Difusa.


Parte II . INÍCIO, TRATAMENTOS REALIZADOS E PADRÃO TEMPORAL

a) Circunstâncias de Início ( ) acidente em casa ( ) após doença ( ) acidente no trabalho ( ) após cirurgia ( ) outros acidentes ( ) dor 'sem causa' Outros : b) Analgésicos (Já administrados e em Uso atual) : Medicação Dose Freqüência Duração do

Alívio Quantidade do

Alívio Tempo de

Uso Outros Tratamentos Realizados: c) Padrão Temporal da Dor : ' Como a sua dor muda com o tempo ? ' 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) contínua Ritimada breve estável periódica momentânea constante Intermitente transitória Freqüência e duração das crises :


Parte III . DESCRIÇÃO DA DOR

Fale um pouco sobre sua dor. Como ela é? Com o que ela se parece? Para cada conjunto (subclasse) de palavras abaixo, escolha aquela que melhor descreve a sua dor. (Não é preciso escolher palavras em todas as categorias) :

01- S. Temporal 02- S. Espacial 03- S. Pressão - Ponto

04- S. Incisão

- que vai e vem - que pulsa - latejante - em pancadas

- que salta aqui e ali - que se espalha em círculos - que irradia

- pica como uma agulhada - é como uma fisgada - como uma pontada de faca - perfura como uma broca

- que corta como uma navalha - que dilacera a carne

05- S. Compressão 06- S. Tração 07- S. Calor 08- S. Vivacidade - como um beliscão - em pressão - como uma mordida - em cãimbra / cólica - que esmaga

- que repuxa - que arranca - que parte ao meio

- que esquenta - que queima como água quente - que queima como fogo

- que coça - em formigamento - ardida - como uma ferroada

09- S. Surdez 10- S. Geral 11- A. Cansaço 12- A. Autonômica - amortecida - adormecida

- sensível - dolorida - como um machucado - pesada

- que cansa - que enfraquece - fatigante - que consome

- de suar frio - que dá ânsia de vômito

13- A. Medo 14- A. Punição 15- A. Desprazer 16- Aval. Subj. - assustadora - horrível - tenebrosa

- castigante - torturante - de matar

- chata - que perturba - que dá nervoso - irritante - de chorar

- leve - incômoda - miserável - angustiante - inaguentável

17- M. Dor/Movimento

18- M. Sensoriais 19- M. de Frio 20- M. Emocionais

- que prende - que imobiliza - que paralisa

- que cresce e diminui - espeta como uma lança - que rasga a pele

- fria - gelada - que congela

- que dá falta de ar - que deixa tenso (a) - cruel

Legendas: S = Sensorial - A = Afetiva - Aval. Subj. = Avaliação Subjetiva - M =

Mistas.


Parte IV . QUAL É A INTENSIDADE DE SUA DOR PRESENTE?

___ (0) SEM DOR

___ (1) FRACA

___ (2) MODERADA

___ (3) FORTE

___ (4) VIOLENTA

___ (5) INSUPORTÁVEL

• Que palavra melhor descreve sua dor agora ? ____

• Que palavra descreve sua dor máxima ? ____

• Que palavra descreve sua dor quando ela é mínima ? ____

• Que palavra descreve sua maior dor de dentes ? ____

• Que palavra descreve sua maior dor de estômago ? ____

- O que faz sua dor aumentar ?

- O que faz sua dor diminuir ?

- Você acha que suporta bem as dores ?

QUANTIDADE DE DOR

Avaliação 1ª 2ª 3ª 4ª

PPI Intensidade de Dor Presente

NWC Número de Palavras Escolhidas

PRI: Índice de Classificação da Dor:

(S) Sensorial

(A) Afetivo

(AS) Avaliação Subjetiva

(M) Misto

(T) Total


ANEXO D

Índice de Incapacidade Relacionada ao Pescoço Este questionário foi criado para dar informações ao seu terapeuta sobre como a sua dor no pescoço tem afetado a sua habilidade para fazer atividades diárias. Por favor, responda a cada uma das perguntas e marque em cada seção apenas uma alternativa que melhor se aplique a você. Nós entendemos que você pode achar que mais de uma descrição em qualquer uma das seções abaixo se aplique a você, mas, por favor, marque apenas a alternativa que melhor descreva o seu problema. Seção 1 – Intensidade da dor ( ) Eu não tenho dor nesse momento. ( ) A dor é muito leve nesse momento. ( ) A dor é moderada nesse momento. ( ) A dor é razoavelmente grande nesse momento. ( ) A dor é muito grande nesse momento. ( ) A dor é a pior que se possa imaginar nesse momento. Seção 2 – Cuidado pessoal (se lavar, se vestir, etc) ( ) Eu posso cuidar de mim mesmo(a) sem aumentar a dor. ( ) Eu posso cuidar de mim mesmo(a) normalmente, mas isso faz aumentar a dor. ( ) É doloroso ter que cuidar de mim mesmo e eu faço isso lentamente e com cuidado. ( ) Eu preciso de ajuda mas consigo fazer a maior parte do meu cuidado pessoal. ( ) Eu preciso de ajuda todos os dias na maioria dos aspectos relacionados a cuidar de mim mesmo(a) ( ) Eu não me visto, me lavo com dificuldade e fico na cama. Seção 3 – Levantar coisas ( ) Eu posso levantar objetos pesados sem aumentar a dor. ( ) Eu posso levantar objetos pesados mas isso faz aumentar a dor. ( ) A dor me impede de levantar objetos pesados do chão, mas eu consigo se eles estiverem colocados em uma boa posição, por exemplo em uma mesa. ( ) A dor me impede de levantar objetos pesados, mas eu consigo levantar objetos com peso entre leve e médio se eles estiverem colocados em uma boa posição. ( ) Eu posso levantar objetos muito leves. ( ) Eu não posso levantar nem carregar absolutamente nada. Seção 4 – Leitura ( ) Eu posso ler tanto quanto eu queira sem dor no meu pescoço. ( ) Eu posso ler tanto quanto eu queira com uma dor leve no meu pescoço. ( ) Eu posso ler tanto quanto eu queira com uma dor moderada no meu pescoço. ( ) Eu não posso ler tanto quanto eu queira por causa de uma dor moderada no meu pescoço. ( ) Eu mal posso ler por causa de uma grande dor no meu pescoço. ( ) Eu não posso ler nada. ( ) Pergunta não se aplica por não saber ou não poder ler Seção 5 – Dores de cabeça ( ) Eu não tenho nenhuma dor de cabeça. ( ) Eu tenho pequenas dores de cabeça com pouca freqüência. ( ) Eu tenho dores de cabeça moderadas com pouca freqüência. ( ) Eu tenho dores de cabeça moderadas muito freqüentemente. ( ) Eu tenho dores de cabeça fortes freqüentemente . ( ) Eu tenho dores de cabeça quase o tempo inteiro.


Seção 6 – Prestar Atenção ( ) Eu consigo prestar atenção quando eu quero sem dificuldade. ( ) Eu consigo prestar atenção quando eu quero com uma dificuldade leve. ( ) Eu tenho uma dificuldade moderada em prestar atenção quando eu quero. ( ) Eu tenho muita dificuldade em prestar atenção quando eu quero. ( ) Eu tenho muitíssima dificuldade em prestar atenção quando eu quero. ( ) Eu não consigo prestar atenção. Seção 7 – Trabalho ( ) Eu posso trabalhar tanto quanto eu quiser. ( ) Eu só consigo fazer o trabalho que estou acostumado(a) a fazer, mas nada além disso. ( ) Eu consigo fazer a maior parte do trabalho que estou acostumado(a) a fazer, mas nada além disso. ( ) Eu não consigo fazer o trabalho que estou acostumado(a) a fazer. ( ) Eu mal consigo fazer qualquer tipo de trabalho. ( ) Eu não consigo fazer nenhum tipo de trabalho. Seção 8 – Dirigir automóveis ( ) Eu posso dirigir meu carro sem nenhuma dor no pescoço. ( ) Eu posso dirigir meu carro tanto quanto eu queira com uma dor leve no meu pescoço. ( ) Eu posso dirigir meu carro tanto quanto eu queira com uma dor moderada no meu pescoço. ( ) Eu não posso dirigir o meu carro tanto quanto eu queira por causa de uma dor moderada no meu pescoço. ( ) Eu mal posso dirigir por causa de uma dor forte no meu pescoço. ( ) Eu não posso dirigir meu carro de maneira nenhuma. ( ) Pergunta não se aplica por não saber dirigir ou não dirigir muitas vezes. Seção 9 – Dormir ( ) Eu não tenho problemas para dormir. ( ) Meu sono é um pouco perturbado (menos de uma hora sem conseguir dormir). ( ) Meu sono é levemente perturbado (1-2 horas sem conseguir dormir). ( ) Meu sono é moderadamente perturbado (2-3 horas sem conseguir dormir). ( ) Meu sono é muito perturbado (3-5 horas sem conseguir dormir). ( ) Meu sono é completamente perturbado (5-7 horas sem conseguir dormir). Seção 10 – Diversão ( ) Eu consigo fazer todas as minhas atividades de diversão sem nenhuma dor no pescoço. ( ) Eu consigo fazer todas as minhas atividades de diversão com alguma dor no pescoço. ( ) Eu consigo fazer a maioria, mas não todas as minhas atividades de diversão por causa da dor no meu pescoço. ( ) Eu consigo fazer poucas das minhas atividades de diversão por causa da dor no meu pescoço. ( ) Eu mal consigo fazer quaisquer atividades de diversão por causa da dor no meu pescoço.


ANEXO E – Normas para publicação

Physical Therapy

Research Reports

Requirements for Presenting Data

Percentages. Report percentages to one decimal place (ie, xx.x%) when sample size is e"200. To avoid the appearance of a level of precision that does not exist with small samples, do not use decimal places (ie, xx%, not xx.xx%) when sample size is <200.

Standard deviations. Use "mean (SD)" rather than "mean±SD" notation. The ± symbol is ambiguous and can represent standard deviation or standard error.

Standard errors. When possible, report confidence intervals (CI) rather than standard errors.

P values. When reporting the results of statistical tests, P values alone are insufficient. A description of the magnitude of the effect or the association with CI is required. Report exact P values to 2 decimal places except when P<.001; in which case, "P<.001" is sufficient.

Confidence intervals. If point estimates (eg, an intraclass correlation coefficient [ICC] in a reliability study, a likelihood ratio in a diagnosis study) are calculated, CI must be reported to provide an estimate of the precision of a point estimate. Interpretations of the meaningfulness of the point estimate and CI must be provided in the discussion.

"Trend". Use the term "trend" only when describing a test for trend or dose-response in, for example, epidemiological studies of rate of disease given various exposure levels of a risk factor. Avoid the term "trend" when referring to P values that are close to, but not below, .05. In such instances, simply report a difference and the confidence interval (CI) of the difference (if appropriate) with or without the P value. If you decide to discuss findings that do not reach the significant P value, an appropriate level of caution should be used when discussing the meaningfulness of the findings. Emphasis should be placed on potential clinical impact and not on statistical meaningfulness.

Statistical software. In the data analysis section, specify the statistical software—version, manufacturer, and manufacturer's location—that was used for analyses.

Data analysis section. The preferred statistics are those that are in common use for the type of study being reported. The description should be readily understood by the reader and easily applied to clinical decision making.

Missing data. Always report the frequency of missing data, the reasons and any patterns for the missing data, and how you handled missing data in the analyses.

Sample size estimation. Both qualitative and quantitative studies must provide a rationale for the sample size.

Descriptive tables. In tables that simply describe characteristics of 2 or more groups (eg, Table 1 of a clinical trial):

(1) Report averages with standard deviations, not standard errors, when data are normally distributed.


(2) Report median (minimum, maximum) or median (25th, 75th percentile [interquartile range, or IQR]) when data are not normally distributed.

Multi-factor (multi-way) analyses of variance. Reports results of main effects and then the relevant interactions before reporting any additional post hoc findings. Provide a rationale for any post hoc testing that is done.

Tables reporting multivariable analyses. Authors sometimes present tables that compare an outcome one by one with multiple individual factors, followed by a multivariable analysis that adjusts for confounding. If confounding exists, as is often the case, the one-way comparisons are simply intermediate steps that may offer little useful information for the reader. In general, we suggest omitting these intermediate steps in the manuscript—but this is left to your discretion as author.

When describing results of linear regression analyses, beta coefficients, CI, and P values are the preferred data to report in a table. For logistic regression, odds ratios (not beta coefficients) and CI are recommended.

Making tables and figures as informative as possible. The following references give useful information about the design and format of informative tables and figures:

Tufte ER. The Visual Display of Quantitative Information. Cheshire Conn: Graphic Press; 1983:178. ISBN: 0961392142

Wainer H. How to display data badly. The American Statistician. 1984;38:137-147. Google Scholar

Wainer H. Visual Revelations: Graphical Tales of Fate and Deception from Napoleon Bonaparte to Ross Perot. Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates Inc; 1997. ISBN: 038794902X

Pocock SJ, Clayton TC, Altman DG. Survival plots of time-to-event outcomes in clinical trials: good practice and pitfalls. Lancet. 2002; 359:1686-89. PMID: 12020548

You also can follow a few simple rules of thumb:

1. Avoid pie charts. 2. Avoid simple bar plots or histograms that do not present measurements of variability. 3. Consider using box-plots to illustrate non-normally distributed data. 4. Provide raw data (numerators and denominators) in the margins of meta-analysis forest plots.

Observational Studies

Reports of cohort, case-control, and cross-sectional studies of the prevalence, causes, mechanisms, course, treatment, and prevention of disease. Authors who are reporting data on several patients and want to perform data analyses in an attempt to identify correlations, test hypotheses, or determine cause-and-effect relationships should submit the manuscript following the Observational Studies format.

Guidelines and Checklists

Title

Titles should not be vague and should reflect measured variables. For instance, instead of using "physical therapy" to refer to intervention, state specific interventions (eg, "strengthening exercises").


Titles (including subtitles) should be no longer than 150 characters (including punctuation and spaces). Titles in excess of this limit will be edited, subject to author approval.

Abstracts

Word limit. 275 words

Structure. Background, Objective, Design, Methods, Results, Limitations, Conclusions (see Haynes).

Body of Manuscript

Word limit. 4,500 words (excluding abstract and references). Please provide the manuscript word count on the abstract page of your manuscript. Additional materials may be submitted in the form of an appendix, which would appear only on the PTJ Web site if the paper is accepted.

Sections. Introduction, Methods, Results, and Discussion

References. 75 or fewer (See here for more information about formatting)

Tables and figures. Maximum of 6 (See here for more information on formatting)

Comments. Always end the Introduction section with a clear statement of the study's objectives or hypotheses.

For studies that examine the reliability of a measurement or series of measurements, the patient and clinician sample sizes must be of adequate size to be generalizable. In addition, the study must make a clear and compelling argument for how the findings would have an impact on clinical practice. Issues such as single score interpretation and the interpretation of change scores for the measures under study should be addressed.

Identify the funding source for the study and its role in the study's design, conduct, and reporting. Put this information last in the Methods section and title the subhead "Role of the Funding Source."

In the Methods section, state (if correct) that the study was approved by an Institutional Review Board (IRB). If the study was not submitted to an IRB, provide documentation that not seeking IRB review for this type of study was in accordance with the policy of your institution.

Protocol. PTJ encourages submission of the original study protocol. If you are using an existing database, indicate the source of the data and permission to use the data. Describe methods used to maximize completeness, validity, and quality of the data.

Statistical analysis. Describe primary and secondary analyses, including summary measures used, and methods of analysis. Detail how adjustments are made for confounders and any planned subgroup analyses. Account for missing/incomplete data or loss to follow-up.

Data. PTJ works to maintain the highest levels of integrity and accountability. The Editors therefore reserve the right to ask researchers to provide the raw data for their studies during review or at any time up to 5 years after publication in PTJ. This would likely happen only in rare instances, when credibility of the research is brought into serious question.

Documents

ANÁLISE ULTRASSONOGRÁFICA DOS MÚSCULOS … · Padrões alterados de sinergia dos músculos flexores do pescoço estão presentes em indivíduos com dor cervical crônica. Os músculos