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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PAR NCLEO DE ALTOS ESTUDOS AMAZNICOS
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM DESENVOLVIMENTO SUSTENTVEL DO TRPICO MIDO
MESTRADO EM PLANEJAMENTO DO DESENVOLVIMENTO
ANDRIA NEVES DA SILVA
A PARTICIPAO DOS CONSELHOS DE SADE NA FISCALIZAO DA POLTICA DE SADE: uma anlise da sua ineficincia na RMB
Belm 2011
ANDRIA NEVES DA SILVA
A PARTICIPAO DOS CONSELHOS DE SADE NA FISCALIZAO DA POLTICA DE SADE: uma anlise da sua ineficincia na RMB
Dissertao apresentada para obteno do ttulo de mestre em Desenvolvimento Sustentvel, Ncleo de Altos Estudos Amaznicos, Universidade Federal do Par. Orientador: Prof. Dr. Armin Mathis.
Belm 2011
Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) (Biblioteca do NAEA/UFPA)
Silva, Andria Neves da A Participao dos conselhos de sade na fiscalizao da poltica de sade: uma anlise
da sua ineficincia na RMB / Andria Neves da Silva; Orientador, Armin Mathis. 2011. 155 f.: il. ; 29 cm Inclui bibliografias Dissertao (Mestrado) Universidade Federal do Par, Ncleo de Altos Estudos Amaznicos, Programa de Ps-graduao em Desenvolvimento Sustentvel do Trpico mido, Belm, 2011.
1. Poltica de sade Belm, Regio Metropolitana de (PA). 2. Conselho de sade Fiscalizao - Belm, Regio Metropolitana de (PA). 3. Conselho de sade Participao social. 4. Poltica de sade Controle social. I. Mathis, Armin, orientador. II. Ttulo. CDD 22 ed. 362.10425
ANDRIA NEVES DA SILVA
A PARTICIPAO DOS CONSELHOS DE SADE NA FISCALIZAO DA POLTICA DE SADE: uma anlise da sua ineficincia na RMB
Dissertao apresentada para obteno do ttulo de Mestre em Planejamento do Desenvolvimento, Ncleo de Altos Estudos Amaznicos, Universidade Federal do Par.
Aprovado em: ____________________ Banca Examinadora: Prof. Dr. Armin Mathis Orientador - NAEA/UFPA Prof. Dr. Edna Maria Ramos Castro Examinadora interna - NAEA/UFPA Prof. Dr. Milton Cordeiro Farias Filho Examinador externo - UNAMA Resultado:________________________
Dedico este trabalho s pessoas que fazem parte da minha formao, da construo de meus valores. Mestres, amigos, irmos, dignos de minha admirao e respeito: a Deus Jeov O criador de tudo; aos meus pais queridos Roziana e Paulo Gester; Paulo Roberto, Adriane (in memorian); Arianna Samer (in memorian); Me Leonor; Elion do Carmo e Milton Farias.
AGRADECIMENTOS
Agradeo primeiramente a Deus Jeov, depois minha famlia por serem o maior
motivo da realizao deste trabalho: aos meus pais Roziana e Paulo Gester e ao meu querido
irmo Paulo Roberto, por me darem toda a estrutura de ser o que sou e conquistar essa vitria;
minha irm Adriane (in memorian) e ao meu beb Arianna Samer (in memorian), que
estaro sempre vivas em meu corao; ao meu primo Claudio, pelo apoio e disponibilidade,
por me fazer rir nos momentos mais tensos; minha prima Regiane, que para mim ser
sempre primamiga, por sua amizade e apoio nas horas mais difceis. No poderia deixar de
agradecer especialmente a Elion do Carmo. As palavras so poucas para expressar o que
sentimos um pelo outro: respeito, amizade e admirao. Nada mudar isso! Muito obrigada
por tudo!
Agradeo muito ao Ncleo de Altos Estudos Amaznicos (NAEA), em especial a
algumas pessoas que fizeram a diferena para concluso deste trabalho, aos funcionrios que
para mim foram grandes amigos: Cludia (secretria geral), por sua dedicao e
disponibilidade em me atender sempre que estava em apuros; Herbert (informtica), por estar
sempre disposto a me acalmar nos momentos de desentendimentos com os computadores;
Ruth e Rosngela (biblioteca), por aturarem meus atrasos e desculpas na entrega de livros e
sempre me ajudarem a encontrar a referncia mais adequada; Simone e Sidney (Xerox), pelo
apoio incansvel, pelos fiados e por sempre me ajudarem a qualquer momento; Roseany
(editorao), pelas conversas, conselhos e reviso incansvel deste trabalho; Dani, dila e
Renan (secretaria), por sempre estarem dispostos a ajudar nos tramites administrativos, at
quando tudo parecia impossvel sempre colaboraram da melhor forma possvel.
Agradeo tambm a alguns professores, que me proporcionaram um grande
aprendizado: professora Dr Edna Castro, por, desde o incio, se mostrar disponvel a
participar da construo deste trabalho e contribuir de forma significativa, por meio de suas
sbias palavras; ao professor Dr. Durbens Nascimento, por suas orientaes essenciais para
direcionar e definir o trabalho inicial; professora Dr Joana Valente (Centro
Socioeconmico), por suas ricas palavras que me ajudaram a caminhar rumo ao objeto de
pesquisa; e Mestre Aldebaran Moura, por sua experincia e acmulo repassado a este
trabalho.
professora Izaura Nunes (UFOPA), por sua amizade, pacincia e constante
incentivo na construo inicial deste trabalho, que foram essenciais para mim.
Agradeo a Jaqueline Klein (Conselho Estadual de Sade), por suas contribuies
iniciais pesquisa de campo, que foram essenciais para entender a dinmica de
funcionamento dos Conselhos pesquisados.
assistente social Elyrose de Abreu, por seu apoio, amizade e suas contribuies
valiosas. Voc para mim um exemplo de profissionalismo.
Agradeo a Laurent Mercier, por seu carinho, dedicao, compreenso, por seu
sentimento puro e sincero. Suas sbias palavras me ajudaram a seguir em frente.
A todos os conselheiros do Conselho de Belm, de Marituba e de Benevides que
participaram da entrevista e aos demais que contriburam, indiretamente, com este trabalho.
Agradeo, em especial, a alguns conselheiros que contriburam de maneira significativa: sr
Bremen Cardoso da Silva; sr Edmilson Picano; sr Dilermando da Silva; sr Henrique
Ribeiro; e a Sr Juliana Garcez. Agradeo, especialmente, tambm, aos secretrios executivos,
por sempre estarem disponveis em colaborar no levantamento e coleta de dados de cada
Conselho e tambm por estarem sempre acessveis busca de informaes relevantes a esta
pesquisa: Paula Moraes e Agnaldo, do Conselho Belm; Alexandre Moura, do Conselho
Marituba; e Marluce de Paula, do Conselho Benevides.
Aos meus velhos amigos Flora Monteiro, Andra Ramos, Manuela Correa, Clvia
Maira, Juliana Coutinho, Arlene Duailibe, Elene Cristina, Andressa Borges, Socorro Martins,
Flvio Amodo e Taiana Amodo, Marcilene Santos Gomes, Michele Burnett, Fred Campos,
Viviane Lima, as crianas e aos adolescentes do Movimento de Meninos e de Meninas de Rua
(MMMR), de So Sebastio da Boa Vista. Obrigada por compreenderem minha ausncia e
meu distanciamento necessrio construo deste trabalho, pela imensa e eterna amizade,
confidncias e parcerias. Saibam que vocs fazem parte disso e sem essa amizade madura no
teria conseguido chegar ao trmino deste trabalho.
Aos meus novos amigos: Anna Carolina e Cntia Reis, por uma amizade que
nasceu desde o incio deste mestrado e que cresceu a cada ano. Obrigada pela amizade
verdadeira e por tudo que aprendi com vocs.
Agradeo imensamente minha amiga Sabrina Mesquita, por seu encantamento,
sua amizade e pacincia cuidadosa em revisar este trabalho e sempre dar dicas importantes
para a melhoria do mesmo. Minha admirao e agradecimento especial tambm ao Thiago,
Edilene e Simy. Aos demais amigos conquistados no decorrer deste mestrado, Thalita, Marcel
e Jardel.
Gostaria de destacar meu apreo por meu orientador, o Professor Dr Armim Mathis,
por me ensinar a ver o mundo de vrias formas, interpretar, analisar e compreender minhas
inquietaes tericas, sobretudo por me proporcionar amadurecimento acadmico.
Um agradecimento especial tambm ao Professor Dr. Milton Farias, pelo incentivo,
conselhos e contribuies valiosas. Por ser um mestre e um amigo, um exemplo para mim de
dedicao acadmica.
O meu eterno agradecimento a todos que contriburam, direta ou indiretamente, para
a concluso desta obra!
[...] mesmo considerando que os conselhos possam favorecer a consolidao de formas mais democrticas de representao de interesses, eles tm seu funcionamento condicionado pela natureza das instituies e da vida poltica dos municpios brasileiros. Caractersticas institucionais e padres historicamente consolidados de comportamento poltico, relacionados s capacidades organizativas da sociedade civil, oferecem as condies necessrias para que possa ocorrer participao nos conselhos municipais. Mas a ao de diversos atores societais e estatais e de policy communities que viabiliza a participao. So esses atores que analisam, interpretam as regras institucionais explcitas e implcitas que existem em cada rea de poltica pblica e na vida poltica de cada cidade, decidindo como agir. [...] Embora os conselhos possam colaborar para a consolidao de formas mais democrticas de representao de interesses, eles tm seu funcionamento limitado e condicionado pela realidade concreta das instituies e da cultura poltica dos municpios brasileiros (CRTES, 2007).
RESUMO
Historicamente, o controle social das polticas pblicas como direito Constitucional foi uma conquista da sociedade civil, por meio de inmeras reivindicaes e lutas pela defesa do SUS, como garantia de direito sade para todos os cidados. A participao social surge tambm como resultado desse processo de luta popular, e a insero de novos atores sociais na gesto das polticas pblicas reconhecido e legitimado com a promulgao da Constituio federal de 1988. Neste sentido, os Conselhos de Sade tm apresentado um quadro favorvel insero de diversos segmentos nas decises da agenda governamental. Os Conselhos de Sade da Regio Metropolitana de Belm (RMB), especificamente os municpios Belm, Marituba e Benevides, foram objeto de pesquisa neste trabalho, que tem como objetivo central identificar a atuao dos Conselhos de Sade da Regio Metropolitana de Belm na fiscalizao das aes do SUS. Os procedimentos metodolgicos utilizados nesta pesquisa foram: a entrevista; a observao; o questionrio de entrevista aplicado aos conselheiros; e a pesquisa documental e bibliogrfica. Utilizamos tambm a anlise de discurso e de contedo, considerando principalmente a anlise de anunciao e a anlise temtica, configurando em uma pesquisa quali e quantitativa. Os resultados da pesquisa constataram que, por meio de dados empricos e conceituais de organizao, na perspectiva de Olson (1999) e Michels (1982), de participao social, controle social e fiscalizao utilizados neste trabalho, os entraves de cunho ideolgico, social e econmico interferem de forma direta ou indireta na ineficincia das aes dos Conselhos. Sobretudo, so as questes polticas que influenciam de forma expressiva na fiscalizao dos CS, muitas vezes de maneira silenciosa nas decises e, consequentemente, na ineficincia da participao da sociedade nos Conselhos em sua funo que, apesar de ser inerente, no funciona a funo fiscalizadora. Portanto, contribuir conceitual e metodologicamente para a anlise dos nveis de fiscalizao existentes nos CS foi o grande desafio deste trabalho, realizado por meio da construo da matriz da fiscalizao, a fim de alterar o quadro situacional da ineficincia dos Conselhos na atualidade, considerando as diversidades, divergncias e convergncias existentes entre os atores envolvidos no processo de construo da Poltica de Sade Municipal. Os resultados da pesquisa refletem um panorama desfavorvel efetiva fiscalizao dos Conselhos, quando nos remetemos aos resultados centrais da referida pesquisa: os CS no cumprem seu papel fiscalizador; no h relao direta entre o que decidido nas plenrias pelos conselheiros e os servios implementados nos municpios; e no existem prioridades estabelecidas no processo decisrio das aes a serem implementadas pelo CS. Sendo assim, o nvel de fiscalizao dos CS da RMB predominantemente o nvel 1, isto , sem fiscalizao. Neste sentido, afirmamos que os Conselhos de Sade, apesar de ser uma conquista de lutas populares pela ampliao da participao na gesto pblica, ainda predomina um baixo nvel de fiscalizao ou at mesmo nenhuma fiscalizao da poltica municipal de sade, o que pode ser considerado um dos entraves consolidao do SUS, como estratgia concretizao do Estado democrtico no pas. Palavras-chave: Conselhos de Sade. Participao social. Nveis de fiscalizao. Controle social. Eficincia. Poltica de sade.
ABSTRACT
Historically, the social control of public policies as constitutional law was an achievement of civil society, through countless demands and struggles for the defense of SUS as a guarantee of the right to health for all citizens. Social participation also arises as a result of this process of popular struggle, and the insertion of new social actors in public policy management is recognized and legitimized with the promulgation of the Federal Constitution of 1988. In this regard, the Boards of Health have shown a favorable framework for inserting various segments in the decisions of the government agenda. Health Councils in the metropolitan region of Belm (RMB), specifically the municipalities Bethlehem Marituba Benevides and were the object of this research work, which aims to identify the central role of the Board of Health of the Metropolitan Region of Belm in supervising actions SUS. The methodological procedures used in this research were: interview, observation, the interview questionnaire applied to counselors, and bibliographical and documentary research. We also use discourse analysis and content, especially considering the Annunciation analysis and thematic analysis, setting in a qualitative and quantitative. The survey results found that, through empirical and conceptual organization in view of Olson (1999) and Michels (1982), social participation, social control and monitoring used in this work, the barriers of ideological, social and economic interfere directly or indirectly in the inefficiency of the actions of the Board. Above all, are political issues that influence significantly in supervision of CS often so "silent" in the decisions and hence inefficiency in society participation in the Councils in their role that, despite being inherently does not work - the watchdog function. Therefore contribute to conceptual and methodological analysis of existing levels of enforcement in CS was the major challenge of this work, carried out by building the array of surveillance in order to change the situational context of the inefficiency of the Councils currently considering the diversities , divergences and convergences between the actors involved in the construction of Municipal Health Policy. The survey results reflect an unfavorable scenario for the effective supervision of the Board, when we refer to the results of that research centers: the CS does not fulfill its oversight role, there is no direct relationship between what is decided in plenary by the counselors and the services implemented in municipalities, and there are no priorities set out in the decision making process of the actions to be implemented by the CS. Thus, the CS level of supervision of the RMB is predominantly level 1, i.e. without supervision. In this sense, we say that the Health Councils, despite being an achievement of popular struggles for increased participation in governance, still hold a low level of supervision or even no oversight of municipal health policy, which can be considered a barriers to consolidation of SUS as the implementation strategy of the democratic state in the country. KEYWORDS: Board of Health. Social participation. Levels of supervision. Social Control Efficiency. Health policy.
LISTA DE GRFICOS
Grfico 1 - Residem ou no no municpio de atuao do CS........................................ 87
Grfico 2 - Grau de escolaridade dos conselheiros.......................................................... 88
Grfico 3 - Mdia salarial dos conselheiros..................................................................... 89
Grfico 4 - Gnero predominante entre os conselheiros.................................................. 90
Grfico 5 - Conselheiro mais participante por segmento................................................. 99
Grfico 6 - Conselheiro mais atuante por segmento........................................................ 100
Grfico 7 - Conselheiro menos atuante por segmento..................................................... 102
Grfico 8 - Opinio sobre o nmero de membros no CS................................................. 103
Grfico 9 - Nmero de conselheiros filiados a partidos polticos.................................... 104
Grfico 10 - Partido poltico predominante nos CS......................................................... 105
Grfico 11 - Funes de fiscalizao do Conselho de Sade de Belm.......................... 112
Grfico 12 - Funes de fiscalizao do Conselho de Sade de Marituba...................... 113
Grfico 13 - Funes de fiscalizao do Conselho de Sade de Benevides.................... 114
Grfico 14 - Controle dos gastos pblicos (Funo 1)..................................................... 115
Grfico 15 - Deliberao sobre as aes do Conselho (Funo 2).................................. 116
Grfico 16- Denncias de irregularidades nos servios (Funo 3)................................ 117
Grfico 17 - Divulgao das aes do CS (Funo 4)..................................................... 117
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
AIS - Aes Integradas de Sade CAPES - Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior CONSUL - Conselho de Sade da Regio Sul de Londrina CEBES - Centro Brasileiro de Estudos de Sade CES - Conselho Estadual de Sade CIB - Comisso Intergestora Bipartite CIT - Comisso Intergestora Tripartite CMAPEN - Coordenadoria Municipal de Promoo dos Direitos das Pessoas com Deficincia CONASEMS - Conselho Nacional de Secretrios Municipais de Sade CONASS - Conselho Nacional de Secretrios de Sade CNRS - Comisso Nacional da Reforma Sanitria CNS - Conselho Nacional de Sade CRS - Centro Regional de Sade CS - Conselhos de Sade DATASUS - Departamento de Informtica do Sistema nico de Sade FUNDEF - Fundo Nacional de Desenvolvimento da Educao FNS - Fundo Nacional de Sade GPAB - Gesto Plena da Ateno Bsica GPSM - Gesto Plena do Sistema Municipalizado IBAM - Instituto Brasileiro de Administrao Municipal IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica INAMPS - Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social IPEA - Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada NOB - Norma Operacional Bsica NOAS - Norma Operacional da Assistncia Sade OP - Oramento Participativo PAB - Piso Assistencial Bsico ou Piso de Ateno Bsica PACS - Programa Agente Comunitrio de Sade PIASS - Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento do Nordeste PSF - Programa Sade da Famlia PT - Partido dos Trabalhadores RMB - Regio Metropolitana de Belm SBPC - Sociedade Brasileira para o Progresso da Cincia SESPA - Secretaria Estadual de Sade do Par SIAB - Sistema de Informao da Ateno Bsica SUDS - Sistema Unificado e Descentralizado de Sade SUS - Sistema nico de Sade
SUMRIO
1 INTRODUO........................................................................................................... 14 2 SADE E POLTICAS PBLICAS....................................................................... 18
2.1 A DISCUSSO ACADMICA SOBRE OS CONSELHOS DE SADE NO MBITO DAS POLTICAS PBLICAS...................................................................... 21
2.2 O REFLEXO DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA E DA DESCENTRALIZAO NA POLTICA DE SADE.................................................. 27
2.3 A CRIAO DA NORMA OPERACIONAL BSICA E DA NORMA OPERACIONAL DA ASSISTNCIA SADE COMO A NOVA RELAO DE TRANSFERNCIAS ENTRE AS ESFERAS DE GOVERNO......................................
30
3 A PARTICIPAO DOS CONSELHOS DE SADE NA FISCALIZAO DA POLTICA DO SUS ........................................................................................
32
3.1 O SURGIMENTO DOS CONSELHOS NO BRASIL: SOB O ENFOQUE DA PARTICIPAO E DA EFICINCIA........................................................................
32 3.2 A PARTICIPAO PRESSUPOSTO AO CONSELHO DE SADE: PERODO DE 1970 A 1980 ............................................................................................................. 35
3.3 OS ESPAOS PARTICIPATIVOS E OS CONSELHOS DE SADE NA DCADA DE 1990........................................................................................................
37 3.4 A CONSTITUIO FEDERAL DE 1988 E OS NOVOS RUMOS DA POLTICA DE SADE..................................................................................................
40 4 A PERSPECTIVA TERICA DO OBJETO DE ESTUDO: OS CONCEITOS DE ORGANIZAO, PARTICIPAO, FISCALIZAO E CONTROLE SOCIAL......................................................................................................................
45
4.1 A ORGANIZAO DOS CONSELHOS DE SADE: UMA PERSPECTIVA TERICA A PARTIR DE MICHELS E OLSON....................................................
45
4.1.1 A organizao como mecanismo de participao democracia...................... 45 4.1.2 A organizao e o princpio da ao coletiva.................................................. 50 4.2 AS DIVERSAS CONCEPES DA PARTICIPAO NO BRASIL.................... 57 4.2.1 A participao social e a conquista de direitos da sociedade civil nos anos 90 65 4.3 OS CONCEITOS DE CONTROLE E PARTICIPAO SOCIAL E SUA RELAO NA FISCALIZAO DA POLTICA DE SADE..................................
67
5 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS DA PESQUISA ............................. 72
5.1 UNIVERSO DA PESQUISA.................................................................................. 72
5.2 INSTRUMENTOS, MTODOS E TCNICAS.................................................... 74
6 A REGIO METROPOLITANA DE BELM: UM ESTUDO DOS CONSELHOS MUNICIPAIS DE SADE................................................................ 78
6.1 CARACTERIZAO DOS CONSELHOS DE SADE: SUAS ATRIBUIES GERAIS NAS ESFERAS GOVERNAMENTAIS........................................................
79 6.2 PERFIL SOCIOECONMICO DOS CONSELHEIROS E O SEU PAPEL FISCALIZADOR DENTRO DO PROCESSO DECISRIO DOS CONSELHOS MUNICIPAIS DE SADE...........................................................................................
86
6.3 O CONSELHO MUNICIPAL DE SADE DA REGIO METROPOLITANA DE BELM E A FISCALIZAO COMO TAREFA..................................................
91
7 A INEFICINCIA DA PARTICIPAO NA FISCALIZAO DAS POLTICAS PBLICAS NOS CONSELHOS DE SADE...................................
96
7.1 O PERFIL DOS CONSELHEIROS DE SADE DA REGIO METROPOLITANA...................................................................................................
98 7.2 A ANLISE DO PAPEL FISCALIZADOR DOS CONSELHOS MUNICIPAIS DE SADE DA REGIO METROPOLITANA DE BELM ......................................
105 7.3 A ANLISE DAS FUNES DE FISCALIZAO DOS CONSELHOS DE SADE DA REGIO METROPOLITANA DE BELM.............................................
111
7.3.1 A anlise comparativa das funes de fiscalizao entre os Conselhos de Sade da Regio Metropolitana de Belm.................................................................
114 8 CONCLUSO ....................................................................................................... 119 REFERNCIAS.......................................................................................................... 129 APNDICES.................................................................................................................. 135
14
1 INTRODUO
O direito sade como poltica pblica dentro do trip da seguridade social foi
legitimado com a implementao da Constituio Federal de 1988 (CF/88), representando um
marco seguridade social em todas as suas dimenses. Nesse contexto, emerge um novo
quadro no Brasil da poltica de sade pblica, juntamente com o processo de incorporao de
seus princpios ideolgicos, doutrinrios e organizacionais, pautados na participao
democrtica.
A Carta Magna, resultado de um processo de conquista das lutas populares junto
reforma sanitria, assegurou no seu pargrafo 198 o acesso universal e a equidade aos
servios e aes de promoo, proteo e recuperao da sade no pas, integrando uma rede
regionalizada e hierarquizada de aes e servios pblicos, tendo como diretrizes a
descentralizao, o atendimento integral e a participao da comunidade, criando assim, as
diretrizes bsicas para o surgimento do Sistema nico de Sade (SUS), concretizado nos anos
de 1990, com a promulgao da Lei 8.080.
A nova configurao da gesto envolveu dimenses polticas, sociais e culturais, e sua
efetivao pressups o dilogo, a negociao e a pactuao entre os atores envolvidos no
processo decisrio. Com isso, tornou-se necessria a criao e o funcionamento regular dos
Conselhos de Sade (CS), paritrios e deliberativos, como mecanismo de participao e
controle social.
Os CS, no cerne do debate em pauta, tornaram-se, assim, uma instncia privilegiada de
participao da sociedade civil organizada definida em Lei Federal n 8.142/90, atuando na
formulao de estratgias, deliberao, acompanhamento, avaliao e fiscalizao do controle
da execuo das polticas de sade. Assim, os segmentos escolhidos para compor os CS tm
por finalidade representar a sociedade como um todo, visando melhoria do SUS, tanto
qualitativa quanto quantitativamente (BRASIL, 2006).
Dentre as diversas competncias dos Conselhos Municipais de Sade, ainda h uma
lacuna na funo fiscalizao dos CS, o que exige um melhor entendimento desse processo.
Sendo assim, o presente trabalho apresenta um estudo acerca da funo fiscalizadora
dos Conselhos Municipais de Sade da Regio Metropolitana de Belm, sendo pesquisados os
municpios de Belm, Marituba e Benevides1.
1 Os municpios que compem a Regio Metropolitana de Belm so Belm, Ananindeua, Marituba, Benevides e Santa Brbara do Par. No entanto, a pesquisa foi delimitada nos municpios de Belm, Marituba e Benevides,
15
Definimos como questo central de pesquisa: qual o nvel de fiscalizao dos
Conselhos de Sade nas aes de sade dos municpios da Regio Metropolitana de Belm?
O objetivo geral definido neste trabalho foi identificar como os Conselhos de Sade da
Regio Metropolitana de Belm atuam na fiscalizao das aes do SUS.
Desse modo, os procedimentos metodolgicos utilizados nesta pesquisa se deram em
dois momentos: primeiro com o levantamento bibliogrfico e documental, utilizando os dados
primrios e secundrios, com o intuito de subsidiar a anlise de discurso e de contedo,
considerando que a pesquisa quantitativa e qualitativa; em seguida, utilizamos como
instrumento a entrevista, a observao, para o levantamento de campo. A categorizao das
respostas das entrevistas foi realizada no sentido de sistematizar os dados qualitativos
levantados no decorrer da entrevista, a partir das vinte e seis perguntas definidas no
questionrio de entrevista aplicado aos conselheiros de sade dos municpios pesquisados.
As tcnicas de pesquisa foram utilizadas de forma combinada, para se chegar ao objeto
de pesquisa, sendo: as tcnicas de coleta de dados, o registro de dados e a anlise e
interpretao de dados.
Para medir os nveis de fiscalizao de cada CS, construmos uma matriz de anlise da
fiscalizao correspondendo a trs nveis: nvel 1 sem fiscalizao; nvel 2 fiscalizao
instrumental/ formal; e nvel 3 fiscalizao efetiva. Dessa forma, utilizamos como
parmetro os trs nveis de fiscalizao distribudos em quatro funes da fiscalizao dos CS
nas aes de sade: Funo 1 - Controle dos gastos pblicos; Funo 2 - Deliberao sobre
aes do CS; Funo 3 - Denncias de irregularidades nos servios; Funo 4 - Divulgao
das aes do CS.
Por meio da matriz de anlise da fiscalizao, foram produzidos grficos com as
informaes dos nveis de fiscalizao de cada Conselho pesquisado: Funes de fiscalizao
do Conselho de Belm; Funes de fiscalizao do Conselho de Marituba; e Funes de
fiscalizao do Conselho de Benevides.
Os Conselhos, perante a Lei 8.142 de 1990, tm a garantia de participar do processo de
construo da poltica de sade, desde sua formulao, negociao, at sua implementao.
Embora os Conselhos estejam legitimados para participar nas trs esferas de governo da
formulao da poltica de sade, como garantia de controle social, de fato a sua participao
na funo fiscalizadora das aes de sade no funciona.
devido os Conselhos de sade dos municpios de Ananindeua e de Santa Brbara no autorizarem a pesquisa nos respectivos Conselhos de Sade.
16
Portanto, este trabalho foi motivado no somente por uma reflexo realidade dos CS
posta na relao entre Estado e sociedade ou uma inquietao terica sobre os Conselhos no
Brasil, mas, sobretudo, buscou-se demonstrar como os Conselhos de Sade da Regio
Metropolitana de Belm atuam na fiscalizao das aes do SUS.
Neste sentido, este trabalho se destaca como diferencial dos demais, por tratar
explicitamente de uma problemtica que, apesar de ser inerente aos Conselhos de Sade, at o
presente momento no foi abordada na academia, que acerca de sua funo fiscalizadora.
Os captulos definidos no presente trabalho foram construdos e organizados como
segue.
No captulo intitulado Sade e polticas pblicas, discute-se a respeito da poltica de
sade, contextualizando desde a reforma sanitria at a insero de novas relaes de
transferncias entre as esferas de Governo, a partir da criao da Norma Operacional Bsica
(NOB) e da Norma Operacional da Assistncia Sade (NOAS).
Em seguida, o captulo intitulado A participao dos Conselhos de Sade da Poltica
do SUS explicou o surgimento dos Conselhos no Brasil, do perodo de 1970 at os dias
atuais, para compreender o funcionamento da fiscalizao como tarefa.
No captulo A perspectiva terica do objeto de estudo: Os conceitos de organizao,
participao, fiscalizao e controle social, se discutiram os conceitos utilizados para anlise
da relao emprica e terica do objeto estudado, considrando estes como essenciais para a
compreenso do objeto estudado.
O captulo Procedimentos metodolgicos da pesquisa apresentou a metodologia
utilizada na presente pesquisa, bem como seus instrumentos e tcnicas metodolgicas,
entendendo tais procedimentos e tcnicas mais adequados para responder aos
questionamentos do objeto estudado.
Dando prosseguimento discusso, o capitulo 5 A Regio Metropolitana de Belm:
um estudo dos Conselhos Municipais de Sade identificou a forma de atuao (ou no
atuao) do objeto de estudo, e em que medida ocorreu a participao dos Conselhos na
fiscalizao das aes de sade municipal. Com isso, se definiu o perfil dos conselheiros dos
municpios da Regio Metropolitana de Belm.
Por fim, no captulo final intitulado A ineficincia da participao na fiscalizao das
polticas pblicas nos Conselhos de Sade apresentou a matriz da fiscalizao, criada para
medir o nvel de fiscalizao dos Conselhos, classificados em: Sem Fiscalizao (Nvel 1);
Fiscalizao Instrumental/Formal (Nvel 2); Fiscalizao Efetiva (Nvel 3).
17
No entanto, importante destacarmos que este trabalho no esgota a discusso acerca
da funo fiscalizadora dos Conselhos de Sade, mas, sobretudo inicia uma reflexo para a
eficincia dos CS diante da realidade complexa e dinmica da sociedade atual e de gesto da
poltica do SUS, e concomitantemente refletir sobre o avano da participao da sociedade
civil, como estratgia de ampliao da sociedade democrtica na garantia de direitos.
18
2 SADE E POLTICAS PBLICAS
As definies de polticas pblicas, mesmo as minimalistas, nos remetem a pensar
como lcus dos embates, os governos. Apesar de ser um campo multidisciplinar, as definies
de polticas pblicas assumem, em geral, uma viso holstica do tema, e que indivduos,
instituies, ideologias e interesses so considerados, mesmo com as diferenas sobre a
importncia relativa desses fatores (SOUZA, 2007).
Os conceitos formulados de polticas pblicas esto, em sua maioria, relacionados com
o enfoque no Estado como agente central de sua promoo, ou seja, as definies de polticas
pblicas esto atreladas s aes de governo (GONALVES, 2006). possvel afirmar ser
um desafio desenh-las no Brasil, pois inmeros motivos histricos levam tais polticas para
um caminho contrrio aos interesses da maioria da populao. Desta maneira, podemos
afirmar que, do ponto de vista terico-conceitual, a poltica pblica e a poltica social esto
relacionadas ao campo multidisciplinar, focalizando principalmente a natureza e processos em
suas anlises (SOUZA, 2006).
Um momento crucial de modificaes no formato da poltica pblica surgiu com a
influncia do chamado gerencialismo pblico e da poltica fiscal restritiva de gasto, que foi
adotada por diversos governos e voltada eficincia e racionalidade das polticas pblicas,
sendo a partir de ento o foco principal de toda poltica pblica. Ainda so restritos os estudos
empricos acerca deste novo formato (SOUZA, 2007).
importante destacarmos que a poltica pblica gerada por problemas que afetam os
indivduos ou grupos. Para se transformar numa questo social e integrar a agenda pblica,
necessrio ser reconhecida pela sociedade, ter possibilidade de ao e ser legtima. Para tanto,
os atores sociais envolvidos iro possibilitar, reforar, ou no, a implementao de
determinada questo social. A partir da influncia do gerencialismo pblico nas polticas
pblicas, diversos pases adotaram polticas de carter participativo, sendo no Brasil criados
diversos conselhos comunitrios voltados a polticas sociais, oramento participativo, fruns
decisrios, dentre outros mecanismos de participao da sociedade, para aumentar a eficincia
na formulao e acompanhamento das polticas pblicas (SOUZA, 2007).
Uma das mais conhecidas tipologias sobre poltica pblica foi produzida por Theodor
Lowi, a qual define que a poltica pblica faz a poltica e assim afirmava que cada tipo de
poltica pblica encontrar diferentes formas de apoio e de rejeio, e que disputas por suas
decises passam tambm por arenas diferenciadas. Sendo assim, o autor definiu quatro
19
formatos poltica pblica: polticas distributivas; polticas regulatrias; polticas
redistributivas e polticas constitutivas (SOUZA, 2006).
Outros autores importantes, como Laswell e Simon, consideram os aspectos racionais
como essenciais. Desta forma, necessrio que as polticas incorporem outros elementos no
processo de formulao e anlise, que influenciem nos seus resultados e efeitos, interagindo
com a economia, Estado, poltica e sociedade, bem como outras disciplinas, sendo, desta
forma, um campo multidisciplinar. Portanto, apesar de no haver um conceito definido de
poltica pblica, ainda predomina a definio baseada no conceito de Laswell, de que no
momento de decises e anlises, as polticas pblicas devem responder a questes como quem
ganha o qu, por que, e que diferena isso faz (SOUZA, 2006; SOUZA, 2007).
As mudanas, normas e rotinas dentro de uma organizao so feitas de forma lenta, e
as chamadas mudanas nunca so completamente novas dentro de uma instituio, pois a
cultura dos indivduos inseridos no processo permanece, ao longo do tempo, na estrutura da
sociedade. Portanto, apesar de os defensores do governo afirmarem que a eficincia uma das
questes centrais, a maioria destes age de forma contrria ao discurso defendido. Um dos
motivos pode ser o fato de qualquer ao social do Estado ter um custo, pois mesmo que a
princpio sejam financiadas por impostos, e assim entendidas como gratuitas, o desafio de
tornar o Estado mais eficiente e menos dispendioso muito grande (FARIAS FILHO, 2005). O que os governos vm fazendo nas ltimas dcadas buscar esse modelo ideal de Estado e com isso melhorar sua relao com os agentes econmicos e sociais e as influncias sofridas obedecem a uma dinmica do capitalismo enquanto modo social de produo e de articulao das partes inseridas no processo [...] (FARIAS FILHO, 2005, p.35).
Desta forma, podemos compreender que a construo de uma poltica pblica envolve
diversos atores, divergentes interesses, inmeras articulaes e negociaes, para que esta seja
inserida na agenda de governo. Portanto, uma poltica pblica se organiza e se estrutura
baseada em interesses sociais organizados e recursos tambm geridos socialmente (SILVA;
2001). Baumgartner e Jones apud Capella (2007) chamam de policy image as ideias que
sustentam os arranjos institucionais, em que interpretam que a construo do consenso em
uma poltica, isto , a policy image um elemento preliminar dentro da luta poltica.
Entretanto, no h controle sobre os impactos das imagens criadas e nem das possveis
solues apontadas aos problemas. Na maioria das vezes, as decises realizadas em
subsistemas so decididas por um grupo pequeno de participantes que compartilham de um
20
interesse convergente, criando assim um monoplio de polticas e, desta forma, restringem a
participao de novos atores e aceitao de novas ideias (CAPELLA, 2007).
O processo de produo das polticas pblicas constitudo de variveis momentos,
partindo primeiramente do surgimento de uma questo, posteriormente, a insero desta
questo na agenda de governo, para depois buscar a soluo para o problema, escolher
alternativas de ao e deciso final e, por ltimo, a implementao da poltica formulada, o
monitoramento e a avaliao de sua execuo (LABRA, 2010; SILVA, 2001). Muitas
definies de poltica pblica destacam seu foco analtico na soluo dos problemas e, com
isso, acabam deixando para segundo plano a essncia das polticas pblicas, que o debate e
cooperao entre ideias e interesses que possam existir entre os governos e grupos sociais,
pois as polticas pblicas so inerentes economia e sociedade, necessitando, desta forma,
explicar as inter-relaes entre Estado, economia, poltica e sociedade (SOUZA, 2006).
Dentro desse quadro situacional, sendo o Estado, por meio do governo, produtor por
excelncia de polticas pblicas (SOUZA, 2007), importante esclarecermos de que Estado
estamos falando, para entendermos o processo de insero da Poltica de sade como direito
neste contexto, a partir da Constituio Federal de 1988, posteriormente com a criao do
SUS, em que se configura um novo desenho da poltica em questo e um novo
direcionamento do Estado.
Neste sentido, os Conselhos de Sade, a partir da Constituio Federal de 1988,
tornam-se atores principais do processo de planejamento, gesto e execuo na avaliao das
aes de sade do SUS, dentro da agenda governamental. Entretanto, fatores de distinta
ordem interna e externa condicionam de maneira direta ou indireta o seu desempenho como
funo fiscalizadora da poltica de sade. Apesar de existir hoje a garantia de participao de
outros segmentos, alm do Governo na formulao das polticas pblicas, no existe
comprovao emprica que assegure a participao de outros atores nas decises do Governo
de forma efetiva (SOUZA, 2007).
A produo de polticas pblicas um processo conflituoso, incerto, ou seja,
extremamente complexo, por envolver divergentes fases que se modificam ou no,
dependendo do nmero de atores envolvidos, de seus interesses, negociaes e consensos. Em qual ponto do intrincado circuito se localizam os CS? Decerto, impossvel determinar, porque, como se disse, os colegiados fazem parte de uma extensa engrenagem cujo nmero de elos indefinido, alem de mutveis segundo as circunstncias polticas (LABRA, 2010, p.100).
21
Dessa maneira, o prximo tpico se prope discutir os Conselhos de Sade, na
perspectiva das polticas pblicas, com o intuito de demonstrar os caminhos trilhados acerca
dos Conselhos e como vm se configurando no processo de construo, implementao e
fiscalizao da poltica de sade.
2.1 A DISCUSSO ACADMICA SOBRE OS CONSELHOS DE SADE NO MBITO DAS POLTICAS PBLICAS
O estado da arte foi construdo neste trabalho, primeiro com o intuito de sistematizar,
contextualizar e situar o objeto estudado e entender mais especificamente a discusso acerca
dos Conselhos de Sade, no mbito da poltica de sade; segundo para situar o leitor no
debate acadmico acerca do objeto, no no sentido de esgotar a reviso da literatura
produzida, mas rever as principais discusses e ideias elencadas sobre o tema estudado, por
conter inmeras interpretaes e entendimentos controversos.
Com isso, destacar o que vem sendo produzido no mbito acadmico a respeito do
tema o diferencial deste trabalho. A princpio, a vasta produo cientfica sobre a
participao dos Conselhos leva a afirmaes de muitos autores, como um tema obsoleto. No
entanto, constatamos a carncia da discusso, sobretudo sobre a participao dos Conselhos
na sua funo fiscalizadora das aes de sade no municpio, o que justifica a importncia da
pesquisa sobre o objeto de estudo.
O debate sobre os conselhos ainda encontra-se em duas vertentes: na discusso de
forma geral ou abstrata, em que estes so tratados no plano terico e reflexes polticas gerais;
ou no plano singular ou concreto, em que predominam as experincias localizadas e
direcionadas a ambientes sociais e polticos particulares (CARVALHO, 1995). Portanto, h
uma carncia de abordagens que focalizem os conselhos na sua empiria e particularidades, e
concomitantemente considere seu carter geral e nacional. Dessa forma, o objetivo do
trabalho de Carvalho (1995) vem contribuir com o estudo dos conselhos em seu sentido
concreto, para uma anlise mais geral de seu arcabouo jurdico-institucional e poltico do
setor da sade no Brasil, mesmo considerando a heterogeneidade entre os conselhos e seus
diferentes nveis de governo.
Outro estudo sobre os Conselhos Municipais e polticas sociais foi implementado pela
Secretaria Executiva do Programa Comunidade Solidria, juntamente com o Instituto
Brasileiro de Administrao Municipal (IBAM) e Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
(IPEA) e tem como objetivo estudar, tanto no plano terico como a partir de anlise de
22
experincias concretas, aspectos a respeito da atuao dos Conselhos municipais, as
expectativas criadas, o efetivo papel, prticas concretas, os desafios e obstculos que
enfrentam diante do processo de institucionalizao, do seu desempenho como instrumento de
poltica pblica. As experincias empricas realizadas em trs municpios selecionados de
So Paulo, corroboraram no sentido de tentar compreender o papel dessas instncias para a
democratizao da gesto municipal e contribuir para a visibilidade e fortalecimento das
polticas municipais. O trabalho tambm visa fortalecer o debate e reflexes sobre os
Conselhos, no intuito de identificar questes que possam orientar uma nova concepo de
Conselhos (NORONHA, 1997).
No geral a produo acadmica sobre as anlises a respeito dos Conselhos tem se
limitado a estudos de caso, sobre as experincias dos Conselhos em nvel local e em
determinado Conselho setorial, o que dificulta uma anlise de cunho nacional, por no termos
um panorama mais abrangente dessas instncias que permita uma avaliao sistemtica do seu
funcionamento como instncia poltica e das consequncias geradas na administrao
municipal (SANTOS JNIOR et al, 2004; LABRA, 2005; FERRAZ, 2006).
Os Conselhos de Sade so apresentados por Labra (2005) a partir de duas
perspectivas: da esfera pblica mais ampla e do funcionamento dos mesmos, ou seja, aborda
sobre os Conselhos de Sade analisando as dimenses macro e micro do processo de
participao, pois afirma que na prtica estes Conselhos convivem com graves problemas de
funcionamento que interferem na sua legitimidade e eficcia.
O trabalho de Fuks et al. (2004) se prope a avaliar o funcionamento de alguns dos
Conselhos gestores da cidade de Curitiba, sendo o Conselho Municipal de Sade, o Conselho
Municipal de Assistncia Social e o Conselho Municipal da Criana e do Adolescente, a fim
de identificar os diferentes recursos existentes entre seus conselheiros e como esses recursos
influenciam nas decises dentro de cada Conselho. Afirma ser importante analis-los, devido
sua expressiva contribuio no processo democrtico recente no Brasil, para poder
compreender essa nova institucionalidade que se desenvolveu no pas, a partir de 1988. Em
vista disso, afirma que os Conselheiros dispem de trs recursos: recursos de natureza
individual, recursos subjetivos e recursos organizacionais e constata as desigualdades
existentes entre os conselheiros e seus diversos segmentos. Com isso, o objetivo seria avaliar
em que medida o carter participativo dessas instituies efetivo, comparando a legislao
especfica (FUKS et al., 2004; FUKS, 2004; PERISSINOTTO, 2004; SOUZA, 2004a).
No estudo de Colin (2004), realizada uma anlise sobre o processo histrico,
constituio e funcionamento do Conselho Estadual de Assistncia Social, partindo dos
23
dilemas entre o que legal e o que real dentro da formao deste Conselho e o que isto
representou no momento de sua implantao. Destaca tambm as potencialidades existentes
neste Conselho, frente s prticas e posturas clientelistas identificadas na histria da
assistncia social.
Os estudos sobre os Conselhos como espaos de participao direta, analisados a partir
da perspectiva da reforma do Estado e da institucionalizao da participao, tm sido
modelos frequentemente utilizados, devido s experincias sobre a participao na
comunidade, com a proliferao de Conselhos no pas, o que proporcionou a participao nos
moldes da democracia representativa, o que no reconhecido principalmente pelos atores
governamentais, da legitimidade da representao dos usurios (FERRAZ, 2006).
Santos (2002) faz uma avaliao do modelo de participao institucional instaurado
nos municpios brasileiros aps a Constituio de 1988, considerando aspectos como, a
efetivao e difuso na rede de municpios, analisando as condies de garantia participao
social e representao autnoma dos atores sociais nos conselhos, bem como: o mbito
jurdico-formal; o grau de representatividade social dos atores e a qualidade no exerccio das
suas atribuies; e seus impactos no processo de tomada de deciso das polticas pblicas.
Com isso, seu objetivo central verificar se os conselhos tm se desenvolvido na perspectiva
da participao ampliada2, o que esta institucionalidade acarretou aos movimentos sociais,
pois entende que esta no pode ser resumida ao aparato jurdico-formal, mas, contudo criar
instrumentos e mecanismos que garantam a gesto colegiada, e dar condies para que
diversos grupos de interesse exeram a participao. Com isso, se propem compreender
como se d a existncia de autonomia na escolha das organizaes, o repasse de informaes,
os mecanismos de acompanhamento, a publicizao e o acesso capacitao.
Outra dimenso estudada a partir das instituies participativas o problema do
controle social nos Conselhos. Por conta disso, questiona-se de que maneira a prtica
fiscalizadora vem ocorrendo no Conselho Municipal de Sade, considerando os fatores
favorveis e desfavorveis para esta prtica. Sendo assim, questiona-se tambm como avaliar
o exerccio do controle social sobre a administrao pblica se no h instrumentos formais
de sano definidos pelo Conselho, caso a administrao pblica no cumpra as deliberaes
tomadas por esses Conselhos (FUKS et al., 2004).
2 Santos (2002) denomina participao ampliada como a capacidade dos grupos de interesse de influenciar direta ou indiretamente nas decises das macroprioridades, ou seja, o grau de interferncia na formulao, diretrizes e implementao de polticas pblicas.
24
O trabalho de Custdio et al. (2009) tem como objetivo avaliar o perfil dos
conselheiros municipais de sade de cinco municpios de pequeno porte do estado de So
Paulo, por meio de anlise de conhecimento de seus membros, e se prope a analisar a
participao destes no processo decisrio e nas aes concretas relacionadas gesto em
sade e o impacto do curso de capacitao. Souza (2004b) realiza um estudo comparativo
entre o Conselho estadual do Trabalho no Paran e no Rio Grande do Sul, apontando
semelhanas e diferenas entre eles.
Tonella (2004) tambm faz um estudo comparativo entre os conselhos gestores de
Maring: Conselho Municipal da Criana e do Adolescente; Conselho Municipal de
Assistncia Social; Conselho Municipal de Sade; Conselho do Trabalho e FUNDEF, a fim
de refletir acerca das condies histricas, polticas e sociais que levaram sua participao
na estruturao das polticas pblicas, a partir do perfil social, relao entre os Conselhos e a
administrao municipal, e a trajetria poltica dos conselheiros.
No estudo sobre o Conselho de Sade da Regio Sul de Londrina (CONSUL), Ribeiro
(2004) tem como objetivo estudar a cultura poltica dos Conselhos do CONSUL. Destaca essa
instituio como uma organizao popular criada para fiscalizar a poltica de sade
implementada nessa regio, e dessa forma, se diferencia dos demais conselhos, por ter sido
criado a partir da mobilizao popular direta e no por meio da exigncia da legislao
federal. Os dados sobre cultura poltica dos membros deste conselho demonstram que um
conceito especfico de democracia pode alterar nos resultados das polticas de maneira
expressiva.
Bidarra (2006) estabelece um debate entre o distanciamento da categoria terica do
espao pblico e as experincias de participao sociopoltica no mbito dos conselhos
gestores de polticas pblicas. O objetivo do trabalho refletir sobre as condies que
interpretam os conselhos, como espaos pblicos, avaliar sua qualidade poltica, suas
dificuldades para que analisem, com isso, suas condies concretas como instrumento de
construo para a democracia participativa no Brasil (BIDARRA, 2006).
No Estado do Par, podemos citar estudos sobre Conselhos, como o estudo de Arajo
e Castro (2007), que questionam sobre a realidade dos Conselhos da cidade de Belm e
analisam o nvel de arranjos democrticos criados pelo Estado e como estes tm convivido
com as tenses e conflitos na nova relao Estado-sociedade civil, e se este tipo de relao
tem contribudo, de fato, para a democratizao de polticas pblicas. Para isso, tomou como
referncia o perodo de 1997 a 2004, em que estava frente da gesto o Partido dos
25
Trabalhadores (PT), por afirmar que a gesto deste partido significou um novo cenrio para o
governo da cidade de Belm.
Outro estudo feito no Par define como objeto de estudo o Oramento Participativo
(OP) de Belm, enquanto instrumento de participao popular e analisa a temtica democracia
para identificar seus novos contedos e prticas, a partir do fim do sculo XX, por entender
esse momento como crucial para tal perspectiva, fazendo um contraponto entre democracia
participativa e democracia representativa, estudando os processos que tm contribudo para a
configurao da gesto democrtica. Portanto, seu estudo aponta para a construo de
possibilidades e perspectivas garantia da democracia participativa, principalmente por
afirmar a importncia de anlise das transformaes recentes na esfera local e repercusso do
seu papel na gesto municipal.
Por outro lado, foram encontrados estudos sobre o Conselho de Assistncia Social no
Par, como o estudo de Oliveira (2006), que trata da participao efetivada no Conselho
Municipal de Assistncia Social de Soure (Maraj), com o objetivo analisar como o processo
de participao social se configura em realidades locais, a fim de definir o tipo de participao
implantada neste Conselho, identificando suas limitaes para seu fortalecimento, enquanto
espao de negociao, deliberao e controle social. Este estudo traa um perfil dos
conselheiros da gesto de 2005, bem como analisa a instituio do referido Conselho. Aponta
como resultado a afirmativa de que o Conselho estudado no se constitui enquanto processo
de emancipao social, devido suas caractersticas predominantes da Regio do Maraj -
prticas tradicionais de gesto pblica, de um processo histrico de dominao e excluso
social e poltica.
O trabalho de Lobato (2005) utiliza o mtodo qualitativo, por meio de estudo de caso,
para analisar a representatividade nos conselhos paritrios, mais especificamente no Conselho
Estadual de Assistncia Social do Par, que defende a paridade como caracterstica central
neste Conselho, no qual a participao da sociedade civil torna-se instncia primordial no
processo decisrio.
Diversos trabalhos tomaram como objeto de estudo a Regio Metropolitana. O estudo
de Paracampo (2004) sobre os Conselhos Municipais da Regio Metropolitana de Belm tem
como objetivo apresentar um quadro terico-analtico do seu papel, como canais
institucionalizados da democracia poltica e como novos padres de gesto, pois entende que
estes so arranjos institucionais que permitem que sociedade civil delibere a respeito das
polticas pblicas, juntamente com o Estado. A partir disso, constri um perfil sociopoltico
26
dos Conselheiros desta Regio, destacando suas funes e sua efetividade nos processos
decisrios das polticas locais.
No trabalho de Abranches e Azevedo (2004), discute-se a participao nos Conselhos
Municipais de polticas setoriais e quais as questes mais gerais dessa experincia de
participao. Com isso, traa como objetivo central analisar se a experincia de participao
nos Conselhos Municipais da Regio Metropolitana de Belo Horizonte (RMBH) contribui
para a insero de novos atores sociais, com capacidade de interveno na implementao e
fiscalizao de polticas pblicas locais. Eles afirmam que do ponto de vista institucional, as
regies metropolitanas no Brasil enfrentam graves problemas com relao aos seus
mecanismos de gesto, sendo os Conselhos um dos canais de participao legalmente
constitudos para a consolidao da gesto democrtica em nvel local, pois entendem que a
esfera local tem mais condies para garantir a participao popular na gesto pblica e que a
responsabilidade deliberativa dos Conselhos contribui para o exerccio da democracia
participativa. No perfil dos conselheiros municipais da RMBH, so apresentadas sua trajetria
poltica, o funcionamento e dificuldades identificadas neste Conselho, e sua influncia no
processo de formulao das polticas pblicas.
Baptista et al. (2004) desenvolvem uma pesquisa com dez municpios selecionados da
Regio Metropolitana de Curitiba (RMC), dentre os vinte e seis que a compem. Os autores
selecionaram em seu trabalho quarenta e um Conselhos nas reas de educao, sade,
assistncia social, criana e adolescente e emprego. Neste trabalho, foi feito um exerccio de
comparar o perfil dos conselheiros municipais representantes da sociedade civil e os
representantes do poder pblico. Portanto, o objetivo central da pesquisa conhecer os atores
que atuam na arena poltica, onde so tomadas decises compartilhadas e coletivas,
identificando tambm em que medida a heterogeneidade se torna um entrave ou em outros
favorece a participao popular.
Outro trabalho sobre Regio Metropolitana o estudo de Ttora e Chaia (2004), no
qual lanam como problema de investigao as potencialidades democrticas dos conselhos
da Regio Metropolitana de So Paulo, ou seja, sua anlise baseada a partir do sentido dado
democracia, considerando os anos 90 o incio do surgimento dos Conselhos municipais,
como uma nova configurao e um canal de participao direta no Estado. Com isso, aponta
seus diversos sentidos realizando, assim, uma avaliao da experincia passada e suas
divergncias da gesto presentes no conselho. O estudo sobre os conselhos setoriais de
polticas pblicas da Regio Metropolitana do Rio de Janeiro conclui que apesar das
fragilidades encontradas na sua prtica e lacunas em decorrncia da cultura poltica
27
predominante na maioria dos municpios, o conselho se configura como espao privilegiado
de participao social, em que demandas e interesses so negociados no processo de
formulao de polticas pblicas, configurando, com isso, uma nova interao governo-
sociedade. Pretende contribuir com sua anlise para que a dinmica de funcionamento dos
conselhos possibilite mudanas na relao governo e sociedade, contribuindo para a
ampliao da cidadania e da democracia, resgatando o debate em torno da institucionalizao
da participao social na gesto (SANTOS, 2002).
Outro estudo sobre Regio Metropolitana foi o trabalho de Bitoun e Lima (2004), que
definem em sua pesquisa emprica elementos da cultura cvica na Regio Metropolitana do
Recife (RMR), com os representantes dos conselhos municipais. Afirmam que a cultura cvica
presente nas aes dos indivduos contribui para o seu engajamento em esferas pblicas, por
meio de conselhos, contribuindo assim para a garantia da participao ampliada.
O debate sobre a descentralizao um dos pontos centrais da poltica de sade a ser
discutido. Por isso, no item a seguir, o discurso ser a respeito da Reforma Sanitria Brasileira
e seu reflexo na descentralizao da sade at chegarmos Constituio Federal de 1988,
considerando que foi um marco s conquistas na rea da sade.
2.2 O REFLEXO DA REFORMA SANITRIA BRASILEIRA NA POLTICA DE SADE
Uma das grandes inovaes do SUS junto reforma do Estado, segundo Oliveira
(2008), foi a instituio de arenas e espaos de construo e de operacionalizao da poltica
de sade, por meio da criao de conselhos de sade, nos trs nveis de governo, bem como
outros mecanismos, como conselhos gestores, comisses intergestoras, dentre outros.
Com isso, Arretche (2000) afirma que a reforma do SUS ao final dos anos 80 foi a
mais importante dentre as polticas sociais existentes, por reunir condies institucionais para
que fosse realizada uma reforma de fato, principalmente por seu contedo, natureza e
extenso das decises tomadas (ARRETCHE, 2000). A implementao desta reforma vem redesenhando o modelo de prestao de servios de sade, tal como este havia se configurado ao final dos anos 60, e - o que interessa aqui particularmente, vem redefinindo a distribuio das funes a serem desempenhadas por cada nvel de governo (ARRETCHE, 2000, p. 197).
Contudo, apesar de o SUS, at 1997, direcionar suas aes de sade pblica
municipalizao, como uma dimenso da descentralizao, no ocorria sua implementao de
fato.
28
Crtes (2009) afirma que o movimento sanitrio teve um papel decisivo, no apenas
na construo do SUS, mas tambm a forma como a participao seria incorporada no novo
desenho institucional do Sistema, como elemento essencial na poltica de sade, pois
inicialmente, a prestao de servios de sade era restrita ao setor privado.
Somente a partir de 1984, com o intuito de criar uma rede pblica de atendimento
integrado, seguindo um modelo regionalizado e hierarquizado, foram implantadas as Aes
Integradas de Sade (AIS), em que a prestao de servios foi ampliada ao setor pblico.
At o final dos anos 80, a poltica de sade seguia um modelo caracterizado por uma
poltica dual e seletiva, com processo decisrio centralizado e operacional (PAIM, 2008;
ARRETCHE, 2000). Neste perodo, foi possvel formular polticas que alm de fortalecerem
o servio pblico, considerassem apoio descentralizao gerencial, estmulo integrao das
aes de sade, incorporao de planejamento, abertura de canais de participao de diversos
atores da sociedade, dentre outros pressupostos (PAIM, 2008).
No ano de 1987 se criava o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia
Social (INAMPS), para fortalecer e ampliar a poltica de descentralizao e o controle social.
Paralelo ao trabalho da Constituinte, o INAMPS divulgou diversos folhetos, em um deles
trouxe o decreto presidencial dispondo sobre a criao do SUDS, disponibilizando mais
recurso financeiro para os Municpios e Estados.
A importncia da criao das Aes Integradas de Sade (AIS) e do Sistema
Unificado e Descentralizado de Sade (SUDS) se deu pelo fato de serem essenciais
construo de um novo entendimento da poltica de sade, como direito universal, igualitrio
e integral, relacionado com o processo de construo da reforma sanitria e da
descentralizao da poltica de sade, para posterior entendimento do perodo de formulao
da CF/88, sendo esta um marco na criao dos Conselhos de Sade. Desta forma, as AIS
carregavam em sua essncia uma concepo estratgica, e se afirmava que as mesmas
convergiam com as ideias do movimento de democratizao da sade, incentivo
participao popular, fortalecimento do princpio federativo, administrao descentralizada,
dentre outros requisitos (PAIM, 2008).
Neste sentido, a reforma sanitria foi um projeto poltico-cultural, relacionada a um
grande projeto nacional, que se unia com a reforma econmica, agraria, urbana e financeira do
pas iniciado e impulsionado pela sociedade civil, por meio dos movimentos sociais. Portanto,
o desafio naquele momento era fazer com que a participao de todos os interessados fosse
assegurada, para a garantia da defesa da melhoria dos servios de sade para a populao em
geral (PAIM, 2008).
29
Dessa forma, um novo pacto, com novos atores foi inserido, no qual importava
absolver uma conscincia do coletivo nas aes sade, denominada de conscincia
sanitria e no mais aes de forma isolada, criando-se, assim, a Comisso Nacional da
Reforma Sanitria (CNRS), em que no mesmo momento se teve a iniciativa de expandir as
AIS, transformando-as no SUDS, e mobilizar a populao e seus diversos atores sociais, em
torno da conscincia sanitria. Portanto, o SUDS foi um marco estratgico para as mudanas
nos servios de sade, como um avano reforma sanitria brasileira, por trazer embutido a
negao do sistema vigente e reafirmar as propostas da Reforma Sanitria Brasileira, com vis
dos princpios democrticos, no qual a reforma sanitria defendia trs bandeiras de luta3
(PAIM, 2008).
Entretanto, houve opinies adversas, em que reduziam seu entendimento a uma
dimenso administrativa: [...] As AIS e os SUDS, mesmo com suas reconhecidas limitaes
enquanto estratgias-ponte para o Sistema nico de Sade (SUS) representaram iniciativas
relevantes de inflexo nas polticas privatizantes do autoritarismo [...] (PAIM, 2008, p.137).
A implantao do seguro pblico de sade foi um marco para a nova diviso de
servios, e desde ento os provedores pblicos incorporaram os servios de ateno bsica e o
setor privado ficou responsvel pelos servios de mdia e alta complexidade. Esta estrutura
foi mantida at mesmo nas reformas, desencadeando nos anos 80 o processo de
universalizao de descentralizao da sade, como discusso necessria, destacando que tal
processo se desenvolveu de acordo com as normas definidas pelo Governo Federal
(ARRETCHE; MARQUES, 2007). Sendo assim, o funcionamento da descentralizao
dependia necessariamente de um novo arranjo federativo, com uma nova postura do governo
federal, de forma menos centralizada (CALSING, 1986).
A anlise da descentralizao da poltica de sade, segundo Arretche e Marques
(2007), deve ser desdobrada em duas dimenses: os servios bsicos de ateno sade e os
servios hospitalares, distino essa exigida pelo novo desenho institucional da poltica de
3 De acordo com Paim (2008), as trs bandeiras de luta da reforma sanitria eram: a) Tcnico-institucional (implementao do SUDS, incentivo ao planejamento, fortalecimento de canais de participao social, como conselhos de sade); b) Sociocomunitria (possibilidade de alianas entre os setores organizados da sociedade civil, para a consolidao das mudanas no setor sade, na mobilizao de setores engajados na luta pela democratizao da sade, bem como o engajamento dos que, na prtica institucional contribuam para a ampliao da participao popular no controle das aes do Estado, com mecanismos permanentes de planejamento democrtico, com a fiscalizao, acompanhamento e avaliao dos servios de sade); c) legislao parlamentar (atuando na Assembleia Nacional Constituinte e no Congresso Nacional, posteriormente com as instituintes estaduais e assembleias legislativas).
30
sade no Brasil, considerando que a estratgia de descentralizao carrega uma herana do
regime militar, e configurada e concentrada nas decises do governo federal.
Apesar da 8 CNS ter proposto um texto Constituio do SUS, tendo como
princpios a descentralizao, integrao, regionalizao, hierarquizao e universalizao dos
servios, sendo comandado pelo Ministrio da Sade (ARRETCHE, 2000), o tema s foi
debatido no 1 Congresso brasileiro de sade coletiva, em setembro do mesmo ano da referida
Conferncia, ocorrida em 1986, o que culminou para a construo da proposta constituinte,
definida em 1988, como veremos posteriormente de forma mais detalhadamente no captulo
trs deste trabalho. No tpico a seguir, trataremos especificamente como o SUS vem se
efetivando, a partir da criao da Norma Operacional Bsica (NOB) e da Norma Operacional
da Assistncia Sade (NOAS), no que diz respeito s suas leis, normas e transferncias de
recursos entre as esferas de governo.
2.3 A CRIAO DA NORMA OPERACIONAL BSICA E DA NORMA OPERACIONAL DA ASSISTNCIA SADE COMO A NOVA RELAO DE TRANSFERNCIAS ENTRE AS ESFERAS DE GOVERNO
A iniciativa de formulao das Normas Operacionais Bsicas do Sistema nico de
Sade (NOB/SUS) do ano de 1991, de 1993 e de 1996 e das Normas Operacionais da
Assistncia Sade (NOAS/SUS) de 2001 e de 2002 surgiu conjuntamente ao processo de
incentivo descentralizao da sade (OLIVEIRA, 2008), pois essas tm sido utilizadas
como instrumento inovador e fundamental para a regulao do processo de descentralizao e
repasse de recursos aos municpios.
A NOB/SUS/1991 trouxe no processo de descentralizao modificaes nos servios
pblicos de sade, sendo uma delas a relao direta entre o Ministrio da Sade e as
Secretarias Municipais de Sade, por meio de convnios de municipalizao, definindo por
meio da Lei n 8142/90, os critrios de acesso aos recursos federais, sendo um desses critrios
a criao de fundos e conselhos municipais de sade.
A NOB/SUS/1993 definiu como objetivo a reformulao do modelo assistencial, por
meio da descentralizao, de forma mais intensa do que na NOB/91, sendo esta centrada na
assistncia mdico-hospitalar individual, assistemtica e fragmentada. Sendo assim, a
NOB/93 incorporou um modelo centrado na assistncia integral, universalizada e equnime,
regionalizada e hierarquizada, fortalecendo as prticas sanitrias em todas as esferas e em
todos os nveis do sistema em questo, mantendo vigente o modelo de gesto bsica, no qual
os municpios vo se adaptando municipalizao.
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Dessa forma, de acordo com a NOB/93, a descentralizao regulamentada no intuito
de redistribuir o poder entre as esferas de governo, configurando novas relaes e
competncias administrativas e institucionais, almejando, com isso, o fortalecimento do
controle social, por meio da criao de novas arenas de pactuao, como a Comisso
Intergestora Bipartite (CIB) a nvel Estadual e a Comisso Intergestora Tripartite (CIT) em
nvel Federal.
Com a NOB/96, o processo de responsabilidade entre as esferas de Governo foi
reorganizado e simplificado, estabelecendo apenas condies de habilitao dos municpios,
sendo definido em Gesto Plena da Ateno Bsica (GPAB) e Gesto Plena do Sistema
Municipalizado (GPSM). Outra caracterstica a reorientao do modelo assistencial, com a
formulao de demais mecanismos de financiamento, dentre eles a normatizao dos
consrcios, possibilitando o processo de regionalizao entre gestores estaduais e municipais,
por meio da criao do Programa Agente Comunitrio de Sade e Programa Sade da famlia
(PACS/PSF), o Piso Assistencial Bsico ou Piso de Ateno Bsica (PAB) ou PAB fixo etc.
Estes pisos, de certa forma, padronizaram o modelo de ateno do SUS, e o processo de
municipalizao foi intensificado a partir desta NOB.
Por outro lado, todo o incentivo dado gesto municipal fez com que os Estados
ficassem sem um papel definido. As NOAS 2001 e 2002 surgiram com o intuito de resgatar o
Estado, como instncia essencial para a definio e implementao da poltica de sade.
Portanto, o processo de descentralizao est diretamente ligado ao campo da eficincia da
gesto pblica, por isso as reformas estatais. Entretanto, preciso que esse processo histrico
articule o governo central, elites locais e regionais, e que as elites de diferentes instncias se
integrem (ou no) no interior das instituies polticas, explicando a natureza das reformas
descentralizadoras ocorridas e o discurso poltico que lhes serve de sustentao. Desta forma,
as medidas descentralizadoras ocorridas no Brasil, a partir da dcada de 1980, foram pontuais,
sendo na verdade, resultado da disputa de poder por parte de elites polticas de mbito local
(ARRETCHE, 1996).
No captulo a seguir, faremos uma apresentao do surgimento dos conselhos no
Brasil, desde a dcada 70 at a dcada de 90, considerando a Constituio Federal de 1988
como um momento crucial para a consolidao de um novo entendimento da poltica de
sade, tornando a participao e a descentralizao uma das diretrizes predominantes na
gesto atual do SUS.
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3 A PARTICIPAO DOS CONSELHOS DE SADE NA FISCALIZAO DA POLTICA DO SUS
3.1 O SURGIMENTO DOS CONSELHOS NO BRASIL: SOB O ENFOQUE DA PARTICIPAO E DA EFICINCIA
A disseminao dos Conselhos Municipais na sociedade brasileira, como nova arena
poltico-administrativa, constitui-se como instrumento estratgico de democratizao,
eficincia4 e efetividade s polticas. Sua criao est estritamente ligada ao movimento
sanitarista e rea da sade, com o advento da VIII Conferencia Nacional de Sade, em 1986,
garantindo a participao da sociedade civil nesta Conferncia pela primeira vez, para
posteriormente ser adicionada ao texto constitucional, como princpio da participao da
sociedade civil na gesto das polticas pblicas (STEINBRENNER, 2006).
A respeito do princpio da eficincia, no ordenamento jurdico, um princpio
norteador da atuao da administrao pblica. Entretanto, o termo eficincia j era
reconhecido como condio para a realizao do interesse pblico, embora no com o
destaque que dado atualmente, a partir da mudana de propsitos do Estado (OLIVEIRA,
2005).
Anterior mudana institucional, a eficincia era entendida sobre um Estado com
papel empreendedor, ou seja, de um Estado empresarial, onde se destacava o controle dos atos
do administrador na eficincia da prestao de servio pblico. Este papel foi substitudo por
um Estado gerencial, que relaciona seu conceito de eficincia com o da organizao privada,
isto , busca resultados positivos com o menor custo possvel. A administrao considerada
eficiente medida que obtm sucesso na satisfao das necessidades da sociedade
(OLIVEIRA, 2005, p. 32).
Carvalho (1995) afirma que a existncia de rgos colegiados setoriais vinculados ao
executivo no um fenmeno novo no campo das polticas pblicas do Brasil, menos ainda
exclusivo da rea da sade. Assim, ao longo da histria da administrao pblica brasileira,
estes organismos, geralmente denominados de Conselhos, vm compondo a gesto pblica.
O surgimento embrionrio dos Conselhos deu-se aps a Revoluo Francesa, na qual
os espaos de garantia da poltica, isto , da liberdade se multiplicavam. A Comuna de Paris
foi um incentivo inicial, quando sua configurao assumiu posteriormente um carter
4 De acordo com Silva (2001), o conceito de eficincia entendido como a relao entre os custos despendidos e os resultados a serem atingidos, ou seja, focaliza sua ao na anlise de processo, tendo como preocupao central os resultados e impactos atingidos a quem de direito receb-los.
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autnomo de atividade poltica, deixando de eleger delegados para a Assembleia Nacional,
para constituir o Conselho Revolucionrio Municipal. No mesmo momento, as sociedades
populares se organizaram com o objetivo de discusso poltica (TTORA; CHAIA, 2004).
A existncia dos Conselhos identificada em dois momentos: o primeiro surgido
anterior a 1964, no mbito do setor populista, em que os conselhos eram mistos, sendo
composto por sindicalistas, patres e burocratas, no qual era feito o acerto entre seus
interesses; o segundo exemplo surgiu ps 1964, caracterstico do regime autoritrio,
destacando-se a criao de diversos conselhos intragovernamentais. Contudo, os Conselhos de
Sade na atualidade esto incumbidos do papel de definir os rumos das polticas pblicas, por
apresentarem caractersticas de representatividade social e atribuies junto s esferas
governamentais (CARVALHO, 1995).
De acordo com Carvalho (1995), at a atual configurao jurdico-institucional dos
Conselhos, estes apareceram no cenrio, mais precisamente na rea da sade, com a Lei 378,
de 13 de janeiro de 1937, em que se instituiu uma nova organizao do Ministrio da
Educao e da Sade, juntamente com o acompanhamento de suas aes no Conselho
Nacional de Educao. Em 1970, aps mais de 30 anos de funcionamento irregular e inexpressivo, o Conselho Nacional de Sade (CNS) entra numa segunda etapa, quando o Decreto 67300/70 lhe atribui escopo, funes e estrutura mais definidas, procurando compatibiliz-lo com o processo de modernizao conservadora em andamento no pas [...] acompanhando o padro da poca, vigente em outras reas de polticas pblicas, o novo Conselho de Sade ganha uma composio que, simultaneamente, assegura a presena de atores privilegiados no projeto hegemnico e garante o controle do governo sobre seu funcionamento (CARVALHO, 1995, p. 32).
No Decreto n 67300/70, foi definido o Conselho Nacional de Sade (CNS) como
rgo integrante do Ministrio da Sade, sendo de natureza consultiva, podendo examinar e
emitir pareceres a respeito dos problemas relacionados promoo, proteo e/ou
recuperao da sade. Este Conselho era composto pelo Ministro, sendo presidente nato, alm
de quinze conselheiros, divididos em quatro categorias5.
A estrutura e composio do CNS comprovavam a centralidade das decises no Poder
executivo, no qual escolhia a maioria de seus membros. Desta forma, a ideia da participao
da sociedade pela representao no tinha autonomia para agir dentro do Conselho, sendo o
5 As categorias que compunham o CNS eram: a) cinco membros natos destinados aos representantes dos cargos de secretrio-geral, secretrio de sade pblica, secretrio de assistncia mdica, superintendente da Fundao de servios de sade pblica e o presidente da Fundao Oswaldo Cruz; b) quatro membros designados pelo ministro escolhidos em lista trplice, sendo Academia Nacional de Medicina, Academia Brasileira de Medicina Militar, Academia Nacional de Farmcia e Academia Brasileira de Administrao Hospitalar; c) cinco membros escolhidos pelo ministro, entre tcnicos de notria capacidade e comprovada experincia em assuntos de sade; d) um membro indicado pelo Estado maior das Foras Armadas.
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perodo de 1970 a 1990 marcado por sua inexpressividade diante das demandas sociais
(CARVALHO, 1995).
Com isso, apesar dos Conselhos oficiais no serem arranjos inditos no Brasil, estes
ressurgem com um novo foco, pois o Estado-previdncia, desde a dcada de 1930, os
identificava como canais de articulao entre sociedade civil e instituies e j identificava a
existncia de diversos Conselhos, dentro da estrutura federativa e dos processos decisrios das
polticas sociais setoriais. No caso da poltica de sade, esta teve parte das transformaes
defendidas no SUS, asseguradas neste novo processo, juntamente com a reformulao do
conceito de eficincia e as consequentes mudanas relacionadas participao da sociedade.
A busca pelo aumento da participao direta da sociedade se intensificou em meados
da dcada de 1980, em que o processo de descentralizao do sistema de sade na esfera
municipal culminou com uma srie de mudanas. Junto a isso, um novo direcionamento dos
papis entre o setor pblico e o privado foi formado, possibilitando novos arranjos
institucionais com a garantia da participao dos Conselhos de Sade (CS), composto por
diversos atores sociais e no somente o Governo, na construo da poltica de sade,
inserindo os usurios, profissionais de sade, em conjunto com o governo e prestador de
servio, sendo destaque o segmento dos usurios como ator principal da nova arena
institucional (OLIVEIRA, 2008; SANTOS JNIOR et al., 2004; BRAVO, 2006).
Na estrutura do poder executivo, os conselhos de gesto das polticas pblicas
surgiram progressivamente, seja de forma setorial (educao, sade, emprego etc.), ou de
segmentos da populao (mulher, criana e adolescente, idoso etc.).
Do ponto de vista da participao, a Constituio de 1988 proporcionou uma inovao
nas formas clssicas de representao direta, ou seja, alm dos partidos criou mecanismos
complementares de participao, assegurando a impantao dos conselhos nas Constituies
Estaduais e Leis Orgnicas Municipais.
Neste sentido, a participao ampliada da sociedade civil nas polticas pblicas se deu
por meio de Conselhos, adquirindo assim, grande importncia no cenrio poltico-
institucional (SANTOS, 2002).
A experincia histrica dos Conselhos traz uma reflexo a respeito dos diversos
significados da poltica e da democracia, o que instiga ao estudo do fenmeno dos Conselhos
no Brasil.
Nestes termos, podemos constatar que os conselhos criados aproximadamente h 10
anos, surgiram com a expectativa de contribuir para uma nova gesto das prefeituras no
processo decisrio, no sentido de controlar tais polticas desde sua fase inicial - definio de
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objetivos, at sua implementao e avaliao de resultados. Tais expectativas so ampliadas
entre a relao Governo e sociedade, como garantia de uma gesto democrtica. Portanto, a
criao dos Conselhos visava fortalecer a capacidade da sociedade de controlar os recursos
pblicos de forma democrtica, bem como interferir e decidir na distribuio desses servios
(SANTOS JNIOR et al., 2004; LABRA, 2005; TTORA; CHAIA, 2004).
No prximo tpico, discutiremos especificamente o perodo da dcada de 1970 a 1980,
no que corresponde s transformaes que levaram at a configurao dos Conselhos de
Sade no cenrio poltico brasileiro da dcada de 1990.
3.2 A PARTICIPAO PRESSUPOSTO AO CONSELHO DE SADE: PERODO DE 1970 A 1980
A insatisfao popular, agravada desde a dcada de 60, com a insuficincia da
assistncia mdica e hospitalar e sua concentrao de servios nos grandes centros urbanos,
juntou-se com fatores polticos, econmicos e sociais, conduzidos de forma autoritria e
concentrada, contribuindo, assim, para o fortalecimento da conscientizao da populao para
mudanas estruturais no pas (LABRA, 2005).
Na cidade de So Paulo, em 1978, foi organizado o Movimento Popular de Sade,
criando os conselhos populares de sade, formados pelos usurios, tendo como objetivo
central reivindicar servios na rea de sade, bem como seu controle e fiscalizao. Os
conselhos se configuram como espaos institucionais de participao poltica, tendo como
funo estratgica o poder popular (TTORA; CHAIA, 2004). Portanto, neste contexto os
conselhos visavam estabelecer uma negociao entre o poder pblico e a sociedade civil, no
controle dos recursos (STEINBRENNER, 2006).
Apesar dos movimentos reivindicatrios nas perifrias urbanas surgirem com baixa
expresso poltica, estes contriburam para a construo dos Conselhos de Sade nos moldes
atuais, aproximando-se dos preceitos da medicina comunitria, de equidade e de
universalidade, o que desencadeou mudanas na estrutura do Estado (CARVALHO, 1995).
Em vista das inmeras dificuldades e ineficincia das aes propostas pela
participao comunitria, a participao popular6 surge como uma oposio ao Estado, com
sua proposta de fortalecimento das lutas sociais e sua articulao poltica, para melhoria da
6 No terceiro captulo deste trabalho consideramos a contribuio que Carvalho (1995) define como conceito de participao comunitria e popular.
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sade, posteriormente incorporando em sua pauta de reivindicaes a sua participao no
poder.
Para Carvalho (1995), o funcionamento do Conselho Nacional de Sade na dcada de
1970 era restrito a de rgo consultivo, com atribuies normativas, dotado de estrutura
tcnica e administrativa necessria pelo Ministrio da Sade. Sua composio tambm foi
alterada, exercendo com maior nfase a funo tcnico-normativa, mas com baixa
representatividade social, o que fez as cmaras tcnicas ganharem maior credibilidade. Os
membros institucionais tambm foram ampliados para vinte e trs membros, sendo quase
todos indicados pelo Ministrio da Sade, com exceo dos representantes dos outros
Ministrios.
Em 1976 foi criado o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento
do Nordeste (PIASS) com carter de Programa complementar, o que contribuiu muito com o
aumento de atendimento da rede ambulatorial pblica, mesmo sendo de carter meramente
quantitativo (CARVALHO, 1995). Na verdade nada de participao comunitria, nada de alterao do modelo assistencial, nada de eficcia sanitria, hierarquizao, regionalizao, integralidade, participao eram princpios estranhos ao modelo mdico - assistencial privatista dominante. Prevaleceu o utilitarismo poltico destinado a buscar a legitimao de um Estado, cujas dificuldades em obter a coeso social com uma poltica econmica excludente eram cada vez mais visveis (CARVALHO, 1995, p. 36).
No incio da dcada de 80, o movimento feito a favor dos direitos da populao,
iniciado nas dcadas passadas, se ampliou em nvel nacional no cenrio da poltica de sade, o
que repercutiu juntamente com a mobilizao de movimentos anteriores ao surgimento do
Movimento Popular em Sade, constitudo por diversos atores, como a academia, entidades
da sociedade civil, tcnicos e associaes de profissionais, lideranas partidrias, dentre
outros. No entanto, Labra (2005) destaca a criao de associaes de direito privado: o
Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS), criado em 1982; e o Conselho
Nacional de Secretrios Municipais de Sade (CONASEMS), criado em 1986, por terem
amplo envolvimento dentro deste Movimento. Neste sentido, medida que os movimentos
sociais passam para o nvel de reivindicaes de forma coletiva e mais politizada, surge
concomitantemente a forma de Conselhos dentro da configurao de polticas de sade
(LABRA, 2005).
Em consequncia ao processo de mobilizao desses movimentos sociais em diversas
esferas aumentam as reivindicaes por participao, sendo criados os conselhos, como
garantia a essa participao, de forma instrumentalizada (LABRA, 2005).
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Portanto, nos anos de 1980, os conselhos surgem no cenrio poltico brasileiro,
diferente da formatao inicial, e se inserem com novas caractersticas em uma nova ordem
poltica. Posicionavam-se a favor de direitos sociais coletivos, nos diversos mbitos,
influenciados pela consolidao da Constituio Federal de 1988 e a Lei Orgnica dos
Municpios, de 1990, em que definem mecanismos de participao direta da sociedade civil
(TTORA; CHAIA, 2004).
Dessa forma, as dcadas de 1970 e 1980 se configuram por um carter dos
movimentos sociais com expressivo cunho poltico, o que corroborou no conceito de
participao, no sentido de consolidar uma proposta de poder popular, por meio de espaos
polticos autnomos. Esse contexto refletir nos conselhos dos anos de 1990, e sofrer
mudanas, no que diz respeito sua natureza (TTORA; CHAIA, 2004).
No item a seguir, discutiremos a respeito da dcada de 1990 e sua influncia nos
Conselhos de Sade nas esferas de Governo, visto que nesse perodo houve uma
multiplicao de espaos de debates e deliberaes, em diversos setores e temas de polticas
pblicas, e envolveram uma heterogeneidade de representantes, inclusive as organizaes da
sociedade civil.
3.3 OS ESPAOS PARTICIPATIVOS E OS CONSELHOS DE SADE NA DCADA DE 1990
A participao como base nos Conselhos Comunitrios ou Populares das dcadas
anterior a de 1990 apresentavam um carter restrito, devido limitarem suas demandas a nvel
local, gerando polticas distributivas apontando desta forma, os limites destes conselhos, por
no haver debate sobre as polticas sociais.
A viso fragmentada da sociedade demonstrada por estes conselhos emergia pela
criao de espaos que absorvessem os conflitos e diferenas existentes no processo poltico,
econmico e social que ocorriam nesta dcada (SANTOS, 2002).
Portanto, na dcada de 1990, todas as reas de polticas pblicas no Brasil tiveram
destaque, principalmente a rea da sade, por ocorrer com maior intensidade na incorporao
dos mecanismos de participao, marcado pelo processo jurdico in