Anestesia subaracnóidea

e Anestesia peridural

Disciplina de Anestesiologia, Dor e Terapia intensiva

EPM/UNIFESP

2010

Nilza Mieko Iwata

Técnica anestésica

ANESTESIA

GERAL LOCORREGIONAL

ANESTÉ SICO LOCAL

Bloqueio da transmissão neural

TOXICIDADE SISTEMICA

•NEUROLÓ GICA

•CARDÍACA

ANESTESIA LOCORREGIONAL

NEURO-EIXO

SN PERIFÉ RICO

ANESTESIA SUBARACNÓ IDEA

ou RAQUIANESTESIA

ANESTESIA PERIDURAL

ANESTESIA REGIONAL PERIFÉ RICA

Benefícios de anestesia locorregional

Atenuação da resposta neuro-endócrino metabólica

Redução do sangramento cirúrgico

Redução da incidência de tromboembolismo no P.O.

Redução da morbidade em pacientes de alto risco

Promove analgesia pós-operatória

Anatomia Aplicada

• ESPAÇ O SUBARACNÓ IDEO

Localizada entre aracnóide e piamáter

Contém LCR em continuidade com o cérebro

Raízes e radículas estão no espaço subaracnóide

DURA-MATER E ARACNÓ IDE

PIAMÁ TER

Definição

RAQUIANESTESIA

ou ANESTESIA SUBARACNÓ IDEA

“Consiste no bloqueio reversível da

transmissão nervosa pela injeção de anestésico

local dentro do espaço subaracnóideo,

atuando seletivamente sobre o sistema nervoso

central, especialmente, nas raízes anterior e

posterior da medula espinhal”.

MEDULA

L2

RAQUIANESTESIA

CAUDA EQUINA

L4

Linha inter-crista = Tuffier

Pele e TCSC

Lig. Supraespinhoso

Lig. Interespinhoso

Lig. Amarelo

Espaço Peridural

Dura-máter

Aracnóide

RAQUIANESTESIA

MECANISMO DE AÇ ÃO

DISTRIBUIÇ Ã O

DISPERSÃ O

ABSORÇ Ã O PELO

TEC. NERVOSO

ELIMINAÇ Ã O

Injeção de A.L.

RAQUIANESTESIA

MECANISMO DE AÇ ÃO

DISTRIBUIÇ Ã O

DISPERSÃ O

ABSORÇ Ã O PELO

TEC. NERVOSO

ELIMINAÇ Ã O

MASSA/VOLUME DE A.L.

VELOCIDADE DE INJEÇ Ã O

PESO/BARICIDADE DO A.L.

EM RELAÇ Ã O AO LCR

POSIÇ Ã O DO PACIENTE

Injeção de A.L.

PESO / Baricidade do A.L. em relação ao LCR

Densidade do LCR

= 1,0003 g.ml-1

Soluções anestésicas

hiperbáricas

hipobáricas

isobáricas

RAQUIANESTESIA

MECANISMO DE AÇ ÃO

DISTRIBUIÇ Ã O

DISPERSÃ O

ABSORÇ Ã O PELO

TEC. NERVOSO

ELIMINAÇ Ã O

MASSA/VOLUME DE A.L.

VELOCIDADE DE INJEÇ Ã O

PESO/BARICIDADE DO A.L.

EM RELAÇ Ã O AO LCR

POSIÇ Ã O DO PACIENTE

= EXTENSÃ O

= EFEITO ANESTÉ SICO

= DURAÇ Ã O

Injeção de A.L.

absorção vascular

metabolismo

DIAMETRO DA FIBRA

GRAU DE MIELINIZAÇ Ã O

DISPOSIÇ Ã O DAS FIBRAS

DIFERENTES

SENSIBILIDADES

Tipo mielinização diâmetro função

A alfa Muito 12-20 motora

A beta Muito 5-12 pressão/tato

A gama Muito 5-12 proprioceptiva

A delta Muito 1-4 Dor rápida/ temperatura

B Pouco 1-3 pré-ganglionar simpático

C Ausente 05-1 Dor lenta/ temperatura

DIFERENTES

FIBRAS

A, B e C

DIFERENTES

CONCENTRAÇ Õ ES

DE AN. LOCAL

[ ]

[ ]

[ ]

BLOQUEIO

• MOTOR

• SENSITIVO

• AUTONOMICO

(SIMPÁ TICO)

BLOQUEIO

• SENSITIVO

• AUTONOMICO

(SIMPÁ TICO)

BLOQUEIO

• AUTONOMICO

(SIMPÁ TICO)

BLOQUEIO DIFERENCIAL

X

DIFERENTES NÍVEIS DE BLOQUEIO

MOTOR, SENSITIVO E AUTONÔ MICO

Qto + EXTENSO

> REPERCUSSÕ ES SISTÊMICAS

RAQUIANESTESIA

REPERCUSSÕ ES FISIOLÓ GICAS

SCV BLOQUEIO SIMPATICO

VASODILATAÇ Ã O

VENOSAPREDOMINANTE

ARTERIALPARCIAL

RETORNO VENOSO

DC PA

BRADICARDIA Líquidos I.V. -Ringer lactato

-Soro fisiológico

RAQUIANESTESIA

REPERCUSSÕ ES FISIOLÓ GICAS

SCV BLOQUEIO SIMPATICO

VASODILATAÇ Ã O

VENOSAPREDOMINANTE

ARTERIALPARCIAL

RETORNO VENOSO

DC PA

CONDUTA:

•ELEVAÇ Ã O MIs

•LIQUIDOS I.V.

•OXIGÊ NIO

•VASOPRESSORES

BRADICARDIA

RAQUIANESTESIA

REPERCUSSÕ ES FISIOLÓ GICAS

RESPIRATÓ RIO• Hígidos: sem repercussão

• Obstrutivos: efeito do bloqueio muscular

GASTROINTESTINAL• Aumento de peristaltismo

• Náusea e vômito

» Hipóxia do centro de vômito (Hipotensão arterial)

FLUXO SG RENAL E CEREBRAL • Preservada se pressão arterial adequada

RESPOSTA ENDOCRINO-METABÓ LICA• Excelente proteção

RAQUIANESTESIA

COMPLICAÇ Õ ES - IMEDIATAS

HIPOTENSÃ O IMPORTANTE (CHOQUE)

BRADICARDIA IMPORTANTE (PARADA CARDÍACA)

TÉCNICA FALHA DE BLOQUEIO

PARESTESIA

IMPOSSIBILIDADE DE PUNÇ Ã O

RAQUI ALTA

RAQUIANESTESIA

COMPLICAÇ Õ ES - TARDIAS DOR LOMBAR

POR RELAXAMENTO MUSCULAR E LIGAMENTAR

TRAUMÁ TICO É RARO

SEQUELA NEUROLÓ GICA PARESTESIA

PARESIA

SINDROME DE CAUDA EQUINA

ARACNOIDITE ADESIVA

MIELITE

TOXICIDADE LOCAL POR A.L.

MENINGITE ASSÉPTICA: QUÍMICA

INFECCIOSA

CEFALÉIA PÓ S-PUNÇ Ã O DURAL

CEFALÉ IA PÓ S-PUNÇ Ã O DURAL

QUADRO CLÍNICO: CÉFALÉIA EM POSIÇ Ã O ERETA OU SENTADA,

MELHORA DEITADA

AUTO-LIMITADA (7-10 DIAS)

+ FRONTAL OU OCCIPITAL

+ MULHERES, OBSTÉTRICAS, ENXAQUECA

FISIOPATOLOGIA:PERDA DO LCR PARA ESPAÇ O PERIDURAL

PERTUITO PELA PUNÇ Ã O DURAL

HIPOTENSÃ O LIQUÓ RICA

TRAÇ Ã O VASOS E MENINGES = DOR

CEFALÉ IA PÓ S-PUNÇ Ã O DURAL

• MEDIDAS PROFILÁ TICAS AGULHA FINO CALIBRE

BISEL NÃ O CORTANTE

TÉ CNICA ADEQUADA

EVITAR MÚ LTIPLAS PUNÇ Õ ES

BOA HIDRATAÇ Ã O (> PRODUÇ Ã O DE LIQUOR)

• MEDIDAS TERAPÊ UTICAS REPOUSO NO LEITO

ANALGÉ SICO

ENFAIXAMENTO ABDOMINAL AUMENTO PRESSÃ O ABDOMINAL

HIDRATAÇ Ã O GENEROSA (IV E VO)

TAMPÃ O SANGUINEO PERIDURAL (BLOOD PATCH)

INDICAÇ Õ ES

DE RAQUIANESTESIA

Cirurgias infra-umbilicaisMembros inferiores

Perineais

Parede abdominal inferior

Cavidade abdominal inferior

•Obstétrica

•Ginecológica

•Urológica

•Ortopédica

•Proctológica

•Geral: hérnia inguinal, apendicectomia

RAQUIANESTESIA

CONTRA-INDICAÇ Õ ES

• ABSOLUTA INFECÇ Ã O LOCAL OU SISTEMICA

COAGULOPATIA IMPORTANTE

ALTERAÇ Ã O HEMODINAMICA IMPORTANTE HIPOVOLEMIA OU CHOQUE

HIPERTENSÃ O INTRACRANIANA

PACIENTE NÃ O COOPERANTE

RECUSA DO PACIENTE

• RELATIVA•ALTERAÇ Ã O ANATOMICA

•CEFALÉIA CRONICA

•INABILIDADE DO ANESTESISTA

•ALTERAÇ Ã O MENOR DE COAGULAÇ Ã O

Definição

ANESTESIA PERIDURAL

“Consiste no bloqueio reversível da

transmissão nervosa pela injeção de

anestésico local dentro do espaço

peridural, atuando nas raízes

nervosas especialmente próximo ao

forame intervertebral”.

ESPAÇ O PERIDURAL

• Limites:

Cranial: forame magno

Caudal: ligamento sacrococcígeo

Posterior: ligamento amarelo e pedículos

vertebrais

• Espaço

Gordura peridural

Veias nas regiões anterior e lateral que se

comunicam com veias extradurais

ANESTESIA

PERIDURAL

• TORÁ CICA

• LOMBAR

• SACRAL

PESQUISA DE PRESSÃ O NEGATIVA PERIDURAL

TESTE DE PERDA DE RESISTENCIA AO LIQUIDO

(TESTE DE DOGLIOTTI)

RESISTENCIA DO LIGAMENTO AMARELO

TESTE DE PESQUISA DE PRESSÃO NEGATIVA PERIDURAL

TESTE DE GOTA PENDENTE (TESTE DE GUTIERREZ)

ANESTESIA PERIDURAL

MECANISMO DE AÇ Ã O

• EXTENSÃ O

NIVEL DE PUNÇ Ã O

= VOLUME (MASSA)

RISCO > TOXICIDADE SISTEMICA

• EFEITO ANESTÉ SICO

= BLOQ. RAÍZES NERVOSAS

• DURAÇ Ã O

= ELIMINAÇ Ã O POR

ABSORÇ Ã O VASCULAR

E METABOLISMO

ANESTESIA PERIDURAL

REPERCUSSÕ ES FISIOLÓ GICAS

SEMELHANTES A RAQUIANESTESIA

INSTALAÇ Ã O DO BLOQUEIO MAIS LENTO

ANESTESIA PERIDURAL

COMPLICAÇ Õ ES - IMEDIATAS PUNÇ Ã O ACIDENTAL DA DURA MÁ TER

AGULHA CALIBROSA = CEFALÉIA

INJEÇ Ã O INADVERTIDA DE AL

NO ESPAÇ O SUBARACNÓ IDEO RAQUI TOTAL

TÉCNICA FALHA DE BLOQUEIO

IMPOSSIBILIDADE DE PUNÇ Ã O

TOXICIDADE SISTEMICA DE AL

INJEÇ Ã O INTRAVASCULAR DE AL

ABSORÇ Ã O VASCULAR MACIÇ A DE AL

ANESTESIA PERIDURAL

COMPLICAÇ Õ ES - TARDIAS

DOR LOMBAR POR RELAXAMENTO MUSCULAR E LIGAMENTAR

TRAUMÁ TICO É RARO

HEMATOMA PERIDURAL

CEFALÉIA POR PUNÇ Ã O INADVERTIVA

ANESTESIA OU ANALGESIA PERIDURAL

INDICAÇ Õ ES

• CIRURGIA INFRA-UMBILICAIS

= RAQUIANESTESIA

• CIRURGIA EXTRA CAVITÁ RIA TORÁ CICA• MAMA

• ABDOME SUPERIOR (PAREDE)

• ANESTESIA COMBINADA• RAQUI/PERIDURAL

• PERIDURAL/GERAL

• ANALGESIA PÓ S OPERATÓ RIA• USO DE OPIÓ IDE

• USO DE CATETER PERIDURAL

ANESTESIA PERIDURAL

CONTRA-INDICAÇ Õ ES

SEMELHANTES A RAQUIANESTESIA

ESPECIALMENTE COAGULOPATIA