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Atendendo solicitação dos colegas encaminho este resumo da aula de
Raquianestesia Alta para Cirurgias Plásticas Estéticas e Reparadoras
Punção em Nível Lombar
Medicina, a Ciência
das Verdades
Transitórias
Bloqueio
Sensitivo
Bloqueio
Autonômico
Bloqueio
motor
2 a 6
metâmeros
2 a 6
metâmeros
Fibras Nervosas Bloqueio Diferencial
na Raquianestesia
Na Raqui Alta o bloqueio diferencial fica bem evidente, praticamente sem bloqueio motor em níveis mais altos
Raquianestesia para cirurgias torácicas
Punção lombar Harry Koster – 1928 – Survey of Anesthesiology 3500 raquianestesias – cabeça, face, pescoço, tórax
e abdome
Punção torácica Soresi AL – 1937 Frumin MJ et al – 1954 10 pacientes adultos T12 – 0,5 ml procaína 5%
Imbelloni (Brasil) Ressonância magnética em vivos
Nesta serie de casos ocorreram quatro óbitos nos seguintes casos:
Homem de 67 anos com obstrução intestinal desidratado e toxemiado
Diabético altamente toxemiado com gangrena progressiva.
Criança de seis anos com quadro prolongado de obstrução intestinal,
peritonite, desidratada e altamente toxemiada.
Mulher de 52 anos acamada há três anos por causa de grave miocardite,
operada de apendicite supurativa com evolução de pelo menos três dias.
3500 anestesias
• Cabeça e face
• Pescoço
• Tórax
• Abdômen
Elevadíssima dependência do Sistema Simpático
Déficit volêmico
Bomba cardíaca comprometida
SEPSE – Hoje sabemos que nestes casos a raqui não está bem indicada
Indicações
Cirurgia Plástica Estética
Mamoplastia
mastopexia, redução, prótese*
Lipoaspiração e Lipoescultura
Abdominoplastia
Cirurgias combinadas
Cirurgia Plástica Reparadora Reconstruções
Queimados
Pacientes ASA I e II
Cirurgia realizada
na posição
horizontal
Cirurgias de 4 a 5
horas de duração
Respeitar contra-
indicações da
técnica
* Apenas prótese de mama: anestesia local com sedação
Técnica anestésica
Raquianestesia Punção LOMBAR em L2-L3, L3-L4 Agulha ponta de lápis 27G
As drogas utilizadas Bupivacaína hiperbárica 0,5% – 20 mg Sufentanil – 5 µg ou Fentanil – 25 µg Clonidina – 1 a 2 µg.kg-1 (150µg)
Velocidade de injeção – rápida Posicionamento Cefalodeclive ≥ 30º por 10 a 15 minutos
Nível sensitivo Torácico alto ou cervical
0,33%
Bupivacaina hiperbárica: 15 a 20mg
Sufentanil 5 µg ou Fentanil 25 µg
Volume
5 a 6 ml
Injeção
rápida
Clonidina: 1 a 2 µg.kg-1 (150µg)
L2-L3
Ponta de lápis 27 G
Imediatamente após a punção,
Cefalodeclive (≥30º) - 10 a 15 minutos
Grande
risco de
escorregar
da mesa
cirúrgica
Técnica anestésica
Variações técnicas Punção em decúbito lateral Após constatação do gotejamento de líquor,
posicionar em cefalodeclive e injetar a mistura anestésica. Deve diminuir dose de anestésico local
Acréscimo de 2 (dois) mililitros de líquor, completando 8 mililitros a ser injetado (Bupi a 0,25%) Diminuição da dose de bupivacaína Substituição do sufentanil por fentanil
BLOQUEIO SENSITIVO
TORÁCICO ALTO OU CERVICAL
Sistema cardiovascular
Bloqueio simpático (T1-L2)
Pressão arterial
Observa-se estabilidade hemodinâmica
Hipotensão discreta
Boa resposta à vasoconstritores
Efedrina ou Metaraminol
Mudanças de posição da paciente
“Controle da pressão arterial alterado”
Pode ocorrer Hipotensão arterial até mesmo parada cardíaca
Vasoconstritor 3 a 5 minutos antes de mobilizar paciente, principalmente em lipoaspiração
Frequência cardíaca
Mantém, dentro dos limites da normalidade
Tônus vascular
residual
(60 % da RVPT) Sancetta SM, Lynn RB, Simeone FA et
AL. Studies of hemodynamics changes
in humans following induction of low and
high spinal anesthesia. Circulation
1952;6:559-71.
Cefalodeclive
> Retorno
venoso
Medcenter
Unidade
Cirúrgica
Santos - SP
Mamaplastia Redutora
Estabilidade Hemodinâmica – quatro horas de cirurgia. Ficha de anestesia é igual ao registrado no monitor
Frequência cardíaca manteve-se entre 50 e 70 bat/min
Fibras motoras anteriores. Fibras autonômicas emergem com as motoras
Fibras sensitivas posteriores
Sistema respiratório
Predomínio da respiração diafragmática
Músculos intercostais altos: ação preservada Oximetria de pulso
Mantida ou discreta queda
Oxigênio suplementar – cateter nasal com O2
Capnografia
EtCO2 normal
Sem queixa de dispnéia
Paciente fala em voz alta Volume corrente mantido
Função motora de membro superior preservada Plexo braquial: de C5-T1
Nervo frênico: C3-C5
Raízes motoras são
anteriores
Sedação
Avaliado caso a caso
Clonidina intratecal
< incidência de tremores
Midazolam
Cetamina
Outros
Evitar droperidol (bloqueio α-adrenérgico)
Falhas técnicas
Problemas de altura do bloqueio sensitivo
Adicionar anestésico local na solução para infiltração
Associação opióide + bzd e/ou propofol
Associação dextrocetamina + bzd e/ou propofol
Anestesia geral balanceada ou venosa total
Complicações
Depressão respiratória importante
Intubação traqueal ou máscara laríngea
Suporte ventilatório
Hipotensão arterial
Vasoconstritor
Reposição volêmica
Bradicardia
Atropina
Outras complicações
O PREÇO DA SEGURANÇA É A
ETERNA VIGILÂNCIA
Recuperação
SRPA Índice de Aldrette-Kroulik
AINEs
Enfermaria Rigoroso controle clínico
Deambulação Após 6-8 horas
Acompanhamento da enfermagem
Alta hospitalar Cumprir diretrizes da cirurgia ambulatorial
Simplicidade e
eficácia da
técnica
Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Punção lombar
L2-L3 / L3-L4
Agulha 25G, 26G ou 27G
Ponta de Lápis
Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Drogas comprovadamente seguras
Menor toxicidade sistêmica
Doses seguras
Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Alterações hemodinâmicas
discretas e responsivas aos
tratamentos convencionais
Infusão de líquidos
Posicionamento (cefalodeclive)
Vasoconstritores
Atropina
Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Preservação da função respiratória
Oximetria e capnografia normais
Paciente não refere dispnéia
Paciente fala em voz alta Volume corrente mantido
Mantém força muscular em m. superiores
Plexo braquial C5-T1
Nervo frênico C3-C5
Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Mudanças de posicionamento
Colaboração paciente Força muscular mantida
Nunca desmonitorizar!
Vasoconstritor antes de mudança de
posicionamento
Adequada reposição volêmica
Adequada e prolongada
analgesia pós-operatória
Menor incidência de tremores
durante e após cirurgia
Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Menor incidência de fenômenos
tromboembólicos
Menor incidência de náuseas e
vômitos pós-operatórios
Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
Aceitação pelos pacientes Tem sido a técnica de escolha das nossas colegas
anestesiologistas que se submetem a cirurgias estéticas
Aceitação pelos cirurgiões
Menor custo (?) A técnica anestésica, seja qual for, geralmente é
insignificante (4 a 6%) em relação a conta hospitalar.
Esta, para nós, é a vantagem menos importante da
técnica
Raquianestesia Alta para Cirurgia Plástica
59º CONGRESSO BRASILEIRO DE ANESTESIOLOGIA
23 a 27 de Outubro de 2012 Expominas – Belo Horizonte - Brasil
Obrigado!
Em outubro
estaremos juntos
novamente!
59° CBA
Belo
Horizonte/MG
Visite Santos!