stá crescendo em todo o mundo a participa-ção da Anestesiologia na prevenção e con-trole das infecções hospitalares. Cada vezmais os anestesistas dão importância ao usoadequado dos antibióticos profiláticos, higi-

ene das mãos, anti-sepsia da pele, acesso vascular,componentes de equipamentos de anestesia inala-tória, aspiração de medicamentos e diversos outrosprocedimentos.

O dr. Jorge Amarante, infectologista de referênciano país, elaborou artigo em que aborda as interfacesda Anestesiologia com o controle da infecçãohospitalar.

Leia na página 2

Título Superior em Anestesiologia– Prova Escrita –

De Pedro Paulo Tanaka e Maria Aparecida de Almeida Tanaka

Em sua 2ª edição atualizada, o livro visa suplementar e avaliar o anes-tesiologista candidato ao Título Superior em Anestesiologia. A obracom 712 páginas foi dividida em 42 capítulos de acordo com o progra-ma teórico do TSA. Os autores são diretores da Sociedade Paraense de

Anestesiologia (SPA): o dr. Pedro PauloTanaka é presidente da entidade e a dra.Maria Cecília Almeida Tanaka é direto-ra científica.

Em cada capítulo as questões foram ex-postas seguindo a mesma linha apresen-tada na prova, ou seja, um bloco de abor-dagens simples, seguido de testes de múl-tipla escolha e por fim gráficos analíticos.As questões são apresentadas em ordemcronológica, assim é possível saber o per-centual relativo que cada ponto represen-ta no contexto global da prova. Grandeparte das referências foi atualizada, fa-vorecendo a difícil decisão de escolher amelhor bibliografia para estudar.

Para adquirir o livro, basta entrar em contato com a SPA de Anestesio-logia pelos telefones (41) 3263-3333 e (41) 3264-6666 ou e-mails:spa@copan.org.br e spasimara@copan.org.br

Um serviço de informação e atualização em anestesia regional da BD . Ano 7 - Número 19 . 2º quadrimestre de 2005 . Exemplar do assinante

E

Combinada raqui/peri emcirurgias ortopédicas

Veja as recomendações do dr. Marcelo Gonçalves.Última página

Leia artigo elaborado pelo dr.Alexandre Slullitel (foto), onde sãoabordadas as indicações, os bene-fícios e as precauções do PICCcomo alternativa segura ao acessovenoso central convencional.

Páginas 4 e 5

Uso do cateter central deinserção periférica (PICC)

em anestesia

Criada a Coopanest-SPUnir os anestesiologista de São Paulo em prol de honorários

mais justos e melhores condições de trabalho para a categoria.Estes são alguns dos objetivos da cooperativa fundada em de-zembro passado naquele Estado. Leia entrevista com o presi-dente da entidade, dr. João Eduardo Charles. Páginas 6 e 7

Anestesiologiaintegrada ao Controlede Infecção Hospitalar

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2 - Diálogos Clínicos em Anestesia

Anestesiologia, apesar da pou-ca consciência deste papel, temimportância expressiva como co-laboradora na prevenção e con-trole das infecções hospitalares.

Primordialmente, o anestesista se envolve nopapel de controlador das infecções hospita-lares quando assume a realização no tempoe dose adequados dos antibióticos profiláti-cos durante os procedimentos cirúrgicos,assim como, quando adota corretamente osprocedimentos para higiene das mãos, pro-cedimentos para anti-sepsia da pele do pa-ciente, procedimentos para cuidados com oacesso vascular, cuidados com o equipamen-to de anestesia inalatória e cuidados paracom a aspiração de frascos de medicamen-tos para uso intravenoso.

Bratzler et al. avaliaram 11.220 pacientescirúrgicos e concluíram que 9,6% tiveram aprimeira dose do antibiótico profilático admi-nistrada com mais de 4 horas após a incisãocirúrgica e somente 55,7% o tiveram admi-nistrado na primeira hora antes da incisão,indicando inadequação do momento idealpara a administração do agente. (1)

Cuidados importantes para a prevenção de

As interfaces da Anestesiologia

Por: Dr. Jorge M. Buchdid AmaranteMédico infectologista, coordenador das CCIHs do Hospital Samaritano e do Hospital e Maternidade Leonor Mendes Barros. Consultor da Anvisa.

infecções da corrente sangüínea e infecçõescruzadas é a rotulação adequada das seringasde medicação e a leitura cuidadosa dos rótu-los (2). Isto se faz principalmente importantepara o propofol. Jamais deve-se fazer “pool”de restos de medicamentos em um único fras-co, pois podem ocorrer infecções cruzadas,p.ex. a transmissão de hepatite C (3).

Os procedimentos para o acesso vascular de-vem ser realizados com técnica asséptica e uti-lização de anti-sépticos adequados (álcool etí-lico ou isopropílico) (2). Já existe documenta-ção expressiva dos efeitos imunodepressoresinduzidos por alguns anestésicos, como de-monstra Song et al. ao usarem propofol nasepse e demonstrarem diminuição da citotoxi-cidade de células mononucleares e aumentoda apoptose celular, assim como outros auto-res demonstraram diminuição da motilidadeleucocitária, diminuição da produção de su-peróxidos, diminuição da atividade fagocíticade granulócitos, entre outros efeitos (4-6).

Vale ressaltar que dentre os procedimentosde maior impacto no controle das infecçõeshospitalares está a adequada higienização dasmãos e como demonstrou Pittet et al. ao ava-liar seu grupo de anestesistas, esta ocorreu

com a Infecção Hospitalar

A

Referências bibliográficas1. Bratzler DW, Houck PM, Richards C, Steele L,

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7. Pittet D, Stephan F, Hugonnet S, Akakpo C, Sou-weine B, Clergue F. Hand-cleansing during posta-nesthesia care. Anesthesiology 2003; 99:530-5.

8. Birnbach DJ, Meadows W, Stein DJ, Murray O,Thys DM, Sordillo EM. Comparison of povidoneiodine and DuraPrep, an iodophor-in-isopropylalcohol solution, for skin disinfection prior to epi-dural catheter insertion in parturients. Anesthesi-ology 2003; 98:164-9.

9. Centers for Disease Control and Prevention.Guidelines for Preventing Health-Care–AssociatedPneumonia, 2003: Recommendations of CDC andthe Healthcare Infection Control Practices AdvisoryCommittee. MMWR 2004; 53(RR-3):1-36.

Artigo

Dr. Jorge M. Buchdid Amarante

somente em 12,5% das vezes antes das ci-rurgias e em 19,6% depois delas (7).Birnbach et al. avaliaram o uso de PVPI isola-damente ou o PVPI+álcool isopropílico paraa anti-sepsia da pele para inserção de cate-ter epidural em parturientes. Demonstraramque a associação de PVPI+álcool isopropílicofoi mais eficiente na prevenção da recoloni-zação da pele (8).

Em relação à prevenção das pneumoniasrelacionadas ao equipamento anestésico, oCDC preconiza que os nebulizadores e umi-dificadores devam ter somente água estéril eque os circuitos de ventilação devem ser pre-ferivelmente trocados entre cada paciente,sendo porém aceitável o uso de filtros no cir-cuito ventilatório, quando não se opta portrocar o circuito entre cada paciente (9).

A escolha do equipamento corretopode influenciar decisivamente no

resultado de seu procedimento.

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4 - Diálogos Clínicos em Anestesia

tualmente o anestesiologistanão está apenas interessadopelos resultados imediatos deseu ato anestésico, mas, pau-latinamente, impõe sua parti-

cipação na evolução do doente durante suainternação ou durante o tratamento de suadoença, procurando auxiliar num melhor re-sultado de seus cuidados a longo prazo tam-bém. Daí o que se convencionou chamar demedicina perioperatória.

O anestesiologista está sempre envolvidono estabelecimento do acesso venoso perifé-rico e central dos pacientes cirúrgicos. Fre-qüentemente é consultado para definir a ca-racterística do acesso venoso em pacientes aserem submetidos à cirurgia ou, eventualmen-te, pacientes não cirúrgicos que necessitamacesso venoso para infusão de medicações porperíodos de tempo mais prolongados.

É dentro deste contexto que surge a dispo-nibilidade da utilização do cateter central deinserção periférica ou PICC (do inglês,Peripherically Inserted Central Catheter) cujouso tem-se difundido progressivamente comoalternativa segura ao acesso venoso centralconvencional.

Indicações em AnestesiaO PICC está indicado para pacientes que

requeiram um acesso venoso de longa per-manência para infusão de soluções endove-nosas quimicamente lesivas ao endotélio dasveias periféricas ou com fluxo de sangue muitoreduzido. Assim, presta-se à infusão de fluí-dos, quimioterápicos, hiperalimentação pa-renteral, antibióticosde uso endovenosopor tempo prolonga-do. Lembrando que aflebite é mais freqüen-te após 48-72 h da ins-talação do acesso veno-so periférico, o PICCapresenta-se como al-ternativa segura a estespacientes. Além disso, oPICC permite que sejam coletadas amostrasrepetidas de sangue sem necessidade de múl-tiplas punções, aumentando o conforto e asatisfação dos pacientes. A comodidade de serinserido através da punção de veia periférica

PICC: uma alternativa para o anestesiologista

na fossa cubital com utilização de anestesialocal, permite a sua utilização em pacientessubmetidos à cirurgia tanto sob anestesia ge-ral como sob anestesia loco-regional. Sua pro-gressão através de um guia introdutor permitea obtenção da medida da pressão venosa cen-tral à semelhança do cateter venoso central

convencional, funcionando ainda como um dis-positivo de monitorização.

O PICC tem sido utilizado com maior fre-qüência em neonatos de baixo peso, em ci-rurgias cardiovasculares, neurocirurgias, ci-

rurgias ortopédicas, cirurgias oncológicas, ci-rurgias de cabeça e pescoço. No caso do pa-ciente pediátrico, em especial, embora pos-sa requerer alguma técnica de sedação paraa passagem do cateter, encontra grande apli-cação em cirurgias pediátricas cujas necessi-dades de permanência de acesso venoso ou

coleta de exames seja igual ou su-perior a 4 dias.

PrecauçõesDe maneira geral, a incidência

de complicações é semelhante ouaté inferior ao cateter venoso cen-tral, de acordo com a situação clí-nica de sua utilização. Por exem-plo, no caso de pacientes receben-do tratamentos anticoagulantes ou

com distúrbio de coagulação, quando há pos-sibilidade de formação de hematoma na re-gião das veias profundas do pescoço ou dotórax podem expandir e se agravar evoluindopara hemotórax.

Acesso Vascular

A

Por: Dr. Alexandre SlullitelMédico do Serviço de Anestesiologia e Dor do Hospital Santa Paula e co-responsável pelo Centro de Ensino eTreinamento do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto-USP (FMRP-USP).

PICC utilizado em RN prematuro de 1 kg de peso, submetido à ligadura decanal arterial persistente no InCor-DF

O PICC representa uma alternativa,eficaz, segura aos cateteres venosos centraise progressivamente vem sendo incorporado

à prática do anestesiologista

“

”

Diálogos Clínicos em Anestesia - 5

No paciente que possua o PICC previamen-te instalado é necessário verificar se houvealguma trombose do cateter, pois trombolí-ticos (alteplase, estreptoquinase) que tenhamsido usados para realizar a trombólise podeminterferir com a coagulação e determinar he-matomas espinhais ou epidurais. Preocupa-ção semelhante deve ocorrer em pacientescom cateteres epidurais implantados e quenecessitem trombolíticos para desobstruçãodo PICC por coágulo. Na literatura, o únicorelato de hematoma epidural em pacientesubmetido à anestesia epidural em cirurgiacardíaca ocorreu em um jovem que necessi-tou de alteplase para trombólise de coáguloem cateter de PICC.

A verificação do posicionamento centraldo PICC pode ser realizado sob radioscopiaou radiografia de tórax. A literatura preconi-za que além de uma incidência antero-pos-terior, seja também realizada uma incidên-cia em oblíqua direita, que apresenta maiorsensibilidade na determinação da localizaçãoprecisa da extremidade distal do cateter.

A localização, por sua vez, é de suma im-portância visto que a localização da extremi-dade do cateter fora do sistema venoso cen-tral apresenta maior possibilidade de com-plicações, em particular, a trombose do ca-teter e determinando respectiva redução dotempo de permanência. Portanto, é funda-mental o controle radiológico no períodopós-operatório, quando o PICC for inseridona sala de cirurgia sem o uso da radioscopia.

Outro fato importante a ser verificado dizrespeito à ocorrência de arritmias, e, em par-ticular, as ventriculares, que podem ocorrercom a simples flexão ou adução do membrosuperior. Tais movimentos podem deslocar ematé 20 mm a extremidade distal do cateter e

Referências bibliográficas• Anesth Analg. 2004 Oct; 99(4):1038-43. Periph-

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há relatos na literatura de taquicardiasventriculares e fibrilação ventricular determi-nadas por esse deslocamento. Portanto, é re-comendável que ao inserir o cateter, após asua fixação, sejam realizados movimentos daextremidade superior sob monitorização comECG contínuo, o que é facilmente factível, nasala cirúrgica. Na hipótese de detecção dearritmia o cateter deve ser ligeiramentetracionado até que não se evidenciem outrossinais de alteração do ECG.

Embora o PICC seja inserido por via perifé-rica, a recomendação é de que para sua in-serção sejam utilizadas as mesmas técnicas deassepsia preconizadas para a inserção de ca-teteres venosos centrais, isto é, degermaçãoe assepsia, preferencialmente com solução declorexidina, colocação de campos estéreis euso de máscara, avental e gorro de proteção,medidas eficazes para prevenir infecções dis-seminadas por meio do cateter.

ConclusãoO PICC representa uma alternativa, eficaz,

segura aos cateteres venosos centrais e pro-gressivamente vem sendo incorporado à prá-tica do anestesiologista. Cabe ressaltar queem portarias recentes o Sistema Único deSaúde incluiu o PICC no pacote de materiaisde consumo reembolsáveis em cirurgias dealta complexidade. Portanto cabe a nós, anes-tesiologistas, o esforço de solicitar à admi-nistração de nossos hospitais a inclusão des-se recurso que beneficia muitos pacientesatendidos por nós.

É fundamentalo controle

radiológico noperíodo pós-operatório,

quando o PICCfor inserido nasala de cirurgiasem o uso daradioscopia

“

”

Acesso Vascular

6 - Diálogos Clínicos em Anestesia

Quando foi e como está estabelecidaa Coopanest-SP?Dr. João Eduardo Charles: Como as demaiscooperativas de médicos anestesiologistas deoutros Estados, a Coopanest-SP é uma sin-gular autônoma integrada à Febracan. Inici-amos as atividades há poucos meses eestamos buscando a consolidação do siste-ma no Estado, estabelecendo convênios comcompradores de serviços, procurando parce-rias com o governo estadual e prefeiturasmunicipais. A nossa cooperativa nasceu danecessidade dos anestesiologistas de SãoPaulo em defender seus interesses comuns.Além de exercer seu trabalho como médico,o profissional precisa ir atrás de seus honorá-rios, buscar relações com os convênios, dis-cutir valores de serviços e produtos usados nosprocedimentos e lidar com as glosas. Tudo issotoma muito tempo do anestesista. A Co-opanest-SP se propõe a cuidar dessa parteadministrativa, liberando o profissional paraque faça suas anestesias com tranqüilidade.Queremos atingir o grau de desenvolvimentoe força de cooperativas de anestesistas queexistem na Bahia, Goiás, Paraná, Espírito San-to, Amazonas e outros Estados.

São Paulo era um dos poucosEstados que ainda não possuíaa Cooperativa de MédicosAnestesiologistas filiada àFederação Brasileira deCooperativas de Anestesiologia.Em dezembro do ano passado,com o apoio da Sociedade deAnestesiologia do Estado deSão Paulo-SAESP, a Coopanest-SP foi criada para unir osmédicos da especialidade econquistar melhores condiçõesde trabalho e honorários. Nestaentrevista, o presidente daentidade, dr. João EduardoCharles, comenta as propostas,vantagens e perspectivas docooperativismo em SP.

Entrevista

Por quê em São Paulo só recentemen-te foi criada a Coopanest?Dr. Charles: Em São Paulo os anestesistasestão organizados individualmente, ou empequenas empresas, ou entidades que repre-sentam interesses individuais. A SAESP enten-de que este tipo de modelo não traz benefíci-os para a categoria. A diretoria da sociedaderesolveu colocar em discussão a proposta decriação da cooperativa em nosso Estado e aidéia foi aprovada. O nosso projeto é que to-dos os profissionais que estão separados ouem grupos individuais unam-se em torno deinteresses comuns e que possam ser repre-sentados pela Coopanest-SP na busca de re-lações sadias com os compradores de servi-ços, administradoras de serviços médicos,hospitais e prefeituras. Queremos atuar nofortalecimento dos anestesiologistas.

Quais os avanços conquistados pelacooperativa?Dr. Charles: Nestes 7 meses de existência, acooperativa já conta com mais de 130 filia-dos. Já estabelecemos um excelente contra-to com o Saúde Bradesco baseado na Classi-ficação Brasileira Hierarquizada de Procedi-

mentos Médicos (CBHPM) e mais recente-mente com a CABESP – Caixa Beneficentedos Funcionários do Banco do Estado de SãoPaulo Banespa. Nesta primeira fase, busca-mos relações com as grandes operadoras deplanos de saúde, ou seja, com aquelas quepagam os melhores honorários. Um bomexemplo disso é a negociação que fizemoscom a Sulamérica, com a qual estamos naiminência de fechar um contrato. Com aUnimed iniciamos as conversações. Levamosnosso projeto ao governador GeraldoAlckmin e ao secretário da Saúde do Estado,Luiz Roberto Barradas Barata. Tambémestamos em negociações com a GEAP, umaautogestora de funcionários de empresaspúblicas. Em alguns hospitais de referência,como a Pro-Matre e o Hospital Santa Joana,já levamos nossa proposta para que os coo-perados possam participar do sistema de ser-viços prestados pelas instituições.

Nesta primeira fase de atividades quedificuldades a Coopanest-SP vem en-contrando?Dr. Charles: Existe uma dificuldade históri-ca em estabelecermos credenciamentos com

Coopanest-SPNo caminho da consolidação

Dr. João Eduardo Charles - Presidente da Coopanest-SP

Diálogos Clínicos em Anestesia - 7

alguns compradores de serviços. Porém, essaé uma situação temporária pois estamos ex-plicando nossas propostas a eles e negoci-ando formas que beneficiem a todos. A vozcorrente é que quanto mais os anestesistasse organizam em cooperativas, maior é opoder para pressionar na questão dos hono-rários. Este não é o objetivo da Coopanest-SP. Sabemos que os convênios, sendo pres-tadores de serviços, arcam com custos ope-racionais, financeiros e tributários. Portanto,queremos estabelecer uma relação de traba-lho onde todos convi-vam harmonicamente.Outro problema é queem São Paulo, há mui-tos anos, os anestesistasse organizaram em gru-pos ou pequenas em-presas e, culturalmente,há dificuldade de mudara relação comercial.Contudo, o projeto deinstalação de uma coo-perativa é baseado emmuita discussão e traba-lho de seus diretores na divulgação e conven-cimento da categoria, acreditamos que so-mente após alguns anos é que ela se viabilizaráintegralmente.

O que o dr. enfatiza como aspectospositivos do cooperativismo?Dr. Charles: As empresas e pessoas jurídicastêm sofrido grande pressão da Receita e ór-gãos governamentais, de forma que a cargatributária eleva os custos ao anestesista. Seponderarmos os impostos mais os custos ope-racionais - pois o profissional vai precisar decontador, secretária e uma estrutura paragerenciar tudo isso - chegaremos à conclu-são de que a cooperativa representa econo-mia e segurança na execução de todas as ati-vidades administrativas. O médico só tem quese preocupar em fazer suas anestesias.Um segundo aspecto são os valores que esta-belecemos na relação de cobrança. Muitosanestesistas recebem direto dos hospitais eclínicas, que por sua vez precisam emitir no-tas para o convênio, o que acarreta uma taxaadministrativa deduzida do honorário. Issoacaba reduzindo o ganho do médico. Já a co-operativa consegue reverter este processo.Outro benefício importante é a proteção queo sistema proporciona ao cooperado na ques-tão do pecúlio financeiro estabelecido nacio-nalmente pela Febracan. No caso de ocorrerum óbito de um anestesista, a Federação ga-rante o auxílio para uma situação emergencialà família do médico falecido. Além disso a co-operativa pode contribuir na formação cientí-fica. Estamos desenvolvendo um projeto deeducação continuada junto à SAESP. Enten-demos que, hoje, a SAESP é uma entidade

muito mais associativa, científica e cultural eque a Coopanest-SP deve atuar como seu bra-ço econômico. Discutimos isso intensamentecom o presidente, Dr. Irimar de Paula Poço eos demais diretores da Socidedade, e deve-mos seguir este caminho.

Como o dr. avalia a realidade dosanestesistas em relação aos planosde saúde?Dr. Charles: Analisando tudo o que já ocor-reu no Movimento Médico nos últimos 20

anos, vejo que houve uma perda sistemáticana capacidade de ganho do honorário médi-co. O custo da saúde cresceu nas últimas dé-cadas, em parte devido à introdução de no-vas tecnologias e à sobrevida dos pacientes.Em muitos casos, os custos do tratamentoatingem preços proibitivos. Com isso, o dinhei-ro que sobra para os honorários médicos di-minuiu progressivamente. Então, a gente ob-serva que o médico precisa trabalhar cada vezmais para manter seu padrão de renda. Masisso também é conseqüência da desorganiza-ção da categoria. Eu já atuei no Sindicato dosMédicos, participei da APM e da AMB e lem-bro-me de uma época em que os anestesio-logistas formavam uma categoria muito bemorganizada, e discutiam melhor a questão deseus honorários, sem terem que se sujeitar aescalas de 12, 24 e até 36 horas de trabalhoininterrupto sem descanso para então, apósalgumas horas de descanso, voltar ao traba-lho, o que é comum ocorrer hoje.

Quais são as propostas da Coopanest-SP para mudar este quadro?Dr. Charles: A única forma de sairmos destasituação é por meio da organização, da união.Os colegas anestesistas não devem conside-rar a cooperativa como um projeto de algu-mas pessoas. Embora eu presida a Coopanest-SP, ela não é minha, nem da Diretoria, nempertence à SAESP. Esta pertence a todos oscooperados e aos anestesiologistas do Esta-do de São Paulo que queiram se unir a nós.Acreditamos que a cooperativa pode ser sim-bolizada como um feixe de inúmeros gravetosque os torna muito difícil de quebrá-lo. Nopassado, São Paulo sempre foi o Estado que

teve as melhores remunerações, mas hoje, naAnestesiologia, os ganhos estão muito aquémdo que ocorre em outros Estados que organi-zaram as cooperativas de anestesistas.

O cooperativismo tem soluções paraas restrições impostas pelos auditoresno uso de drogas e dispositivos usa-dos em Anestesiologia?Dr. Charles: A auditoria médica é muitoimportante para se evitar abusos. É neces-

sária uma monitora-ção do sistema, poisexistem médicos bons,mas também há médi-cos ruins. Assim comotambém existem audi-tores bons e auditoresruins. Hoje são muitofreqüentes os sistemasde auditorias que seestabelecem apenaspara diminuir os cus-tos de qualquer ma-neira. Isso acaba im-

pedindo que o profissional execute seu tra-balho com qualidade. Não queremos queas empresas compradoras de serviços te-nham prejuízos, mas também queremos queo anestesista tenha plena condição de rea-lizar seu trabalho de forma adequada. Nes-se sentido, a cooperativa também tem umpapel a desempenhar. À medida que esta-belecemos contratos comerciais com ascompradoras de serviços, discutimos a pos-sibilidade de uso e quantidade de determi-nadas drogas e equipamentos para que oscolegas façam suas anestesias com quali-dade e segurança.

Diretoria da Coopanest-SP

João Eduardo Charles - Presidente

Norberto Carvalhaes Machado - Vice-Presidente

Vânia Aranha Zito - Secretária Geral

André Moreira Tavares - 1º Secretário

Silvia Maria Machado Tahamtani - 2ª Secretária

Osmar Bergamaschi - 1º Tesoureiro

Onésimo Duarte Ribeiro Júnior - 2º Tesoureiro

Para fazer contato:

(11) 3873-8358 / 8447-3217 / 8323-1155

coopanest.sp@terra.com.br

A voz corrente é que quanto mais os anestesistas

se organizam em cooperativas, maior é o poder

para pressionar na questão dos honorários. Este

não é o objetivo da Coopanest-SP.

“

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Entrevista

m procedimentos ortopédicos,principalmente em pacientes ido-sos que irão se submeter à cirurgiade prótese de joelho, quadril oucirurgia de correção de fraturas de

membros inferiores, a técnica mais utilizadaem nosso meio ainda é a raquianestesia.

Com a evolução das novas agulhas para re-alização de bloqueios espinhais, mais segu-ras e precisas, houve um aumento da técnicade Bloqueio Combinado Raqui-Peridural paraesses procedimentos ortopédicos.

A realização da técnica de Duplo Bloqueioem comparação com bloqueio único, raqui ouperidural, proporciona menor tempo de latênciapara início da anestesia, diminuição do volumee concentração dos anestésicos locais empre-gados, manutenção do nível de bloqueio pelotempo desejado e analgesia pós-operatóriaadequada promovida pelo cateter peridural.

Há no mercado diversos modelos para arealização da técnica, que permitem ambaspunções, tanto da raqui quanto da peridural,simultaneamente por uma única via de aces-so. Nessa via de abordagem, agulha atravésda agulha, identifica-se primeiro o espaçoperidural com agulha de Tuohy e pelo seu in-terior introduz-se uma agulha de raqui tipoponta-de-lápis. Este procedimento reduz odesconforto na punção, mas requer a realiza-ção correta da técnica, a saber: (1) esta deveser asséptica diminuindo o risco de contami-

Duplo bloqueio em cirurgias ortopédicas

Recomendação

Por: Dr. Marcelo GonçalvesMédico anestesiologista da Clínica de Anestesia São Paulo e do Hospital do Coração–Associação do Sanatório Sírio.

nação, (2) verificação cuidadosa da coloca-ção do cateter evitando-se introduzi-lo emespaço subaracnoídeo, com conseqüente in-jeção inadvertida do anestésico local causan-do raquianestesia total e (3) cuidado na pas-sagem da agulha de raqui através da agulhade peridural, pois há possibilidade de levarpartículas metálicas ao LCR.

Prevenção de complicaçõesExiste pequena possibilidade de complica-

ções na técnica quando realizada de formaprática e segura, utilizando-se bandejas des-cartáveis preparadas industrialmente para essefim, com agulhas de desenho mais modernopossuindo trava de segurança, que tornam oprocedimento mais preciso evitando-se sem-pre que possível material re-esterilizado.

Utilização de roupa exclusiva do centro ci-rúrgico, máscara facial, gorro, luvas com prélavagem das mãos e se possível avental estéril,anti-sepsia da pele com clorexidina alcoólica0,5% colaboram com menores índices de in-fecção. O uso de ampolas estéreis e aplicaçãode álcool isopropílico no anel de ruptura e naborracha, antes da abertura e aspiração doanestésico também se faz necessário, propor-cionando maior segurança ao procedimento.

A fixação do cateter na pele deve ser realizadacom curativo plástico semi-permeável, transpa-rente e pode ser deixado por no máximo 3 dias.

Deve-se observar, diariamente, o orifício de

Referências bibliográficas• Mumtaz MH, Daz M, Kuz M combined

subarachnoid and epidural techquines - AnotherSingle space technique for orthopedic surgery –Anaesthesia 1982;37:90.

• Coats MB, combined subarachnoid and epiduraltechquines – A single space technique for surgery ofthe hip and lower limb – Anaesthesia 1982, 37 89-90.

• Regional anesthesia 1986; 11:83-88.• Eldor J, Brodsky V-Danger of metallic particles in

the spinal epidural space using the needle-through-needle approach – Acta Anaesthesiol. Scand,1991;35:461.

• Holmstrom B, Rand N, Axelsson Ketal –Epiduroscopic study of risk of catheter migrationfollowing dural puncture by spinal and epiduralneedles – Acta Anaesthesiol. Scand, 1991;35.

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• Videira R L R – Anti-sepsia para procedimentosespinhais - Atualização em Anestesiol. SAESP vol VIII.

DIÁLOGOS CLÍNICOS EM ANESTESIA éuma publicação da BD • Diretor da publi-cação: Maurício Grimoni • Coordenadores:Sidney Semedo e Fernando Buffulin • Coor-denador científico: dr. José Edison deMoraes • Jornalista responsável: MiltonNespatti (MTb 12460-SP) • Revisor: SérgioCides • Projeto gráfico e diagramação:alvopm@alvopm.com.br • As opiniões e con-ceitos publicados são de responsabilidadedos entrevistados e colaboradores dos arti-gos. Becton Dickinson Indústrias Cirúrgi-cas, rua Alexandre Dumas, 1976, São Pau-lo-SP, CEP 04717-004 - CRC: 0800 555 654.

introdução do cateter na pele, sua conexãocom o filtro antibacteriano e sinais de infec-ção, inflamação e sangramento ativo. Em vi-gência de anti-coagulação profilática, a ma-nipulação do cateter deverá seguir critério ri-goroso evitando-se sangramentos espinhais.Utilizamos heparina de baixo peso molecular4 a 6 horas após colocação do cateter e retira-mos após 8 a 10 horas da última administração.

A correta indicação e realização da técnicade Bloqueio Combinado Raqui-Peridural propor-ciona menor mortalidade, menor incidência detrombose, tromboembolismo pulmonar, dimi-nuição de transfusões sangüíneas, menor riscode depressão respiratória, menor incidência dealterações cardiovasculares e renais, tornando-se a técnica de escolha, em nosso serviço, emcirurgias ortopédicas de grande porte.

EDr. Marcelo Gonçalves