prevenção de infecção hospitalar

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Projeto DiretrizesAssociação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina

Sociedade Brasileira de Infectologia

Elaboração Final: 15 de Agosto de 2001

Coordenador: Medeiros EAS

Autores: Machado A, Ferraz AAB, Ferraz E, Arruda E, NobreJ, Konkewicz LR, Pimentel ML, Leão MTC, TrabassoP, Grimbaum R

Colaboradores: Colombro A, Manrique E, Sader H, Buchdid JA, WeySB, Rodrigues EAC

Prevenção da Infecção Hospitalar

O Projeto Diretrizes, iniciativa conjunta da Associação Médica Brasileira e Conselho Federalde Medicina, tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar

condutas que auxiliem o raciocínio e a tomada de decisão do médico. As informaçõescontidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável

pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

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DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIAS:Em um primeiro momento, a Sociedade Brasileira de Infectologia identificou10 profissionais que trabalham diretamente com prevenção e controle deinfecção hospitalar. Para cada profissional foi distribuído um tema e orientadopara realização de uma revisão sistemática na base de dados MEDLINE (U.S.National Library of Medicine) entre 1990 a 2000, trabalhos publicadosanteriores a este período foram selecionados de acordo com a importância.Após a elaboração das diretrizes em um primeiro documento, foi realizadauma reunião com a presença dos autores das diretrizes e colaboradores(considerados referências nacionais nos temas abordados). Um segundodocumento foi elaborado após ampla discussão. Este documento foi revisadopelo coordenador do projeto e adequado às orientações da AssociaçãoMédica Brasileira.

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:A: Grandes ensaios clínicos aleatorizados e meta-análises.B: Estudos clínicos e observacionais bem desenhados.C: Relatos e séries de casos clínicos.D: Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas.

OBJETIVOS: Elaborar recomendações baseadas em evidências para a prevenção deinfecções hospitalares nos seguintes temas:A) infecções associadas a cateteres venosos centrais de curta permanência;B) infecções de sítio cirúrgico;C) profilaxia antimicrobiana para prevenção de infecção de sítio cirúrgico;D) infecções do trato urinário;E) pneumonia.


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RE C O M E N DAÇÕES PA R A A PREVENÇÃO D E INFECÇÕES

HOSPITALARES

As infecções hospitalares são as mais freqüentes e importantescomplicações ocorridas em pacientes hospitalizados. No Brasil,estima-se que 5% a 15% dos pacientes internados contraemalguma infecção hospitalar. Uma infecção hospitalar acresce, emmédia, 5 a 10 dias ao período de internação. Além disso, osgastos relacionados a procedimentos diagnósticos e terapêuticasda infecção hospitalar fazem com que o custo seja elevado1,2(B).

A epidemiologia e a prática do controle das infecçõeshospitalares são disciplinas dinâmicas que estão sofrendoevolução constante. O conhecimento dos mecanismos de trans-missão, aliados a ampliação dos recursos diagnósticos labora-toriais, delinearam medidas objetivas para o controle. Entre osprincipais meios de prevenção incluem-se a lavagem de mãos,isolamento de doenças transmissíveis e medidas específicas paracada sítio de infecção. A prevenção das infecções hospitalaresdeve constituir o objetivo de todos os profissionais de saúde.

As mãos devem ser lavadas imediatamente antes de cadacontato direto com o paciente e após qualquer atividade oucontato que potencialmente resulte em nova contaminação3(D).

As mãos devem ser lavadas com sabão líquido e água3,4(B).A utilização sabão com antimicrobianos (clorexidina, iodo entreoutros) para lavagem rotineira das mãos reduz transitoriamente amicrobiota da pele e é recomendada em unidades de terapiaintensiva, unidades de imunodeprimidos e surtos4-6(B). O uso doálcool-gel está indicado em locais e procedimentos em que ocorradificuldade para a lavagem das mãos7,8(B).

As mãos devem ser lavadas com técnica adequada queenvolve a aplicação de água antes do sabão. O sabão líquido deveser aplicado com as mãos úmidas e ocupar toda a superfície dasmãos. Estas devem ser friccionadas vigorosamente, no mínimopor 10 a 15 segundos, com particular atenção para a região entreos dedos e as unhas3,9(D).

Luvas estéreis e não-estéreis (procedimentos) devem serdisponíveis em todas as áreas clínicas. As luvas não-estéreis devem


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ser utilizadas como proteção do profissional comopara coleta de sangue ou para potenciais contatoscom sangue e secreções, e quando indicadas paraprocedimentos não-estéreis em pacientes emisolamento de contato10-12(C). Máscara, óculos deproteção e avental devem ser usados emprocedimentos com risco de contato com sangueou secreção no rosto e nos olhos (cirurgias,entubação, drenagem, entre outros)12,13(B).

O risco de transmissão de patógenosatravés de um único acidente ocupacionalperfurocortante com sangue contaminado é de33,3% para o vírus da hepatite B, 3,3% para ovírus da hepatite C e 0,31% para o vírus daimunodeficiência humana13,14(B). Todo profis-sional de saúde que sofrer uma exposição commaterial contaminado com sangue ou secreçãodeve procurar imediatamente o serviço de saúdeocupacional ou a comissão de controle deinfecção hospitalar para orientação sobre vaci-nação e quimioprofilaxia, se necessário15(D).

Agulhas não devem ser reencapadas(D).Agulhas e outros materiais perfurocortantes de-vem ser descartados em recipientes próprioscom paredes rígidas e impermeáveis. Nuncadescartar material perfurocortante em sacos delixo12(D).

INFECÇÕES ASSOCIADA S À C ATETERES

V E N O S O S CENTRAIS D E CURTA

PERMANÊNCIA

A utilização de cateteres intravasculares, comobjetivo de administrar medicamentos, fluidos,derivados sangüíneos, suporte nutricional emonitorização hemodinâmica, constitui-se numdos importantes avanços conquistados pelamedicina. A despeito de todos os benefícios quepodem permitir, há também risco inerente ao seuuso, especialmente os eventos infecciosos que

além de elevarem os custos da assistência, quandomais graves, como as bacteremias primárias, têmalta taxa de mortalidade, superando 20%16(B).No Brasil, dados apontam de 10% a 20% deinfecção local e 5% a 9% de bacteremia primáriarelacionada a cateteres centrais.

1. ESCOLHA DO LOCAL

Ordem decrescente de preferência naescolha do local de passagem(D):

a) Punção venosa periférica (dar preferênciaaos membros superiores evitando oslocais de dobras cutâneas);

b) Acesso venoso central de inserçãoperiférica percutânea (mais utilizado napediatria)17(B);

c) Acesso sub-clávio (preferência)18(A);d) Acesso jugular (deve ser evitado quando

houver traqueostomia);e) Acesso femoral;f) Em recém-nascidos, veia umbilical ou su-

pra-umbilical;g) Dissecção venosa em membros superiores.

2. INSTALAÇÃO DOS CATETERES

VENOSOS CENTRAIS:As mãos devem ser lavadas com anti-séptico

(PVP-I degermante ou clorexidina a 2%) e aseguir: usar paramentação completa (gorro,máscara, avental longo, luvas estéreis); fazer aanti-sepsia com povidine-iodo a 10% ouclorexidina alcoólica em campo ampliado(remover o excesso, se necessário, com gaseestéril); usar campos estéreis (padrão parapassagem de cateter - não usar apenas o campofenestrado)19(D). Após a instalação do catéter,manter curativo oclusivo com gaze seca oucurativo transparente semi-permeável20(A).

3. MANUTENÇÃO

Realizar a troca sempre que este se apresen-tar úmido (de sangue, secreções, suor), sujo ou


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solto. Curativos de gaze e esparadrapo devemser trocados a cada 24-48 horas se o curativo semantiver seco(D). Realizar anti-sepsia compovidine-iodo ou clorexidina alcoólica em cadatroca de curativo, após inspeção do local deinserção21(A). Não utilizar antibiótico tópicono local18(A).

4. TROCA DAS LINHAS DE INFUSÃO

(EQUIPO, BURETA, EXTENSOR E

TORNEIRINHA)Trocar a cada 72 horas22,23(A). Utilizar um

equipo próprio e único para NPT, hemode-rivados ou lípides, que deve ser utilizado somentepara esse fim e trocado a cada 24 horas24(B).

Não há indicação de troca rotineira decateteres venosos centrais19,25(A), exceto paracateter de Swan-Ganz, que não devepermanecer por mais de 4 dias, devendo sertrocado se for necessária permanência superiora esse período19(D).

O cateter venoso central deve ser trocadosempre que houver suspeita de infecção no localde inserção, infecção sistêmica relacionada aocateter ou mau funcionamento do mesmo19,26(B).

Sempre que houver suspeita de infecçãorelacionada a cateter de natureza sistêmica (nãorestrita ao local), colher imediatamente após aretirada do cateter 2 frascos de hemocultura deveia periférica, de locais diferentes e enca-minhar a ponta do cateter para cultura18,27(A).

Evitar colher hemoculturas do cateter (valordiagnóstico e interpretação duvidosa)28(C).

INFEC Ç Ã O D E SÍTIO CIRÚRGICO

As infecções de sítio cirúrgico elevam oscustos e o tempo de internação.

O custo do tratamento da infecção da feridacirúrgica no Hospital das Clínicas da UFPE foide US$ 1.400,00 para uma cirurgia decolecistectomia, US$ 500,00 para umaoperação cesariana e US$ 1.100,00 para umagastrectomia total, elevando ainda, apermanência hospitalar em 12, 4 e 14 dias,respectivamente29(B). Devem ser lembrados osseguintes itens, antes de se discutir as reco-mendações propriamente ditas: a maioria dasinfecções são de origem endógena; é de impor-tância menos relevante o ambiente do centrocirúrgico; a contaminação da ferida ocorre, namaioria das vezes, no período intra-operatório;é difícil se determinar, em casos individuais, aexata fonte da infecção; vigilância epidemio-lógica, com cálculo de taxas, é necessária para sedeterminar a qualidade assistencial da ins-tituição; as taxas de infecção de sítio cirúrgicoestão sujeitas às variações do tipo de paciente eprocedimentos realizados na instituição; amaior parte dos casos de infecção de sítiocirúrgico se manifesta após a alta hospita-lar30(B). As recomendações a seguir foramadaptadas do Programa de Infecção Hospitalardo Centers for Disease Control and Prevention,Guideline for Prevention of Surgical SiteInfection, 199931(D):

PRÉ-OPERATÓRIAS31(D)

Preparo do paciente31(D)Internar o paciente o menor tempo possível

antes da operação, preferencialmente no dia ante-rior. Exames pré-operatórios devem ser realizadosem regime ambulatorial, e o agendamento das ci-rurgias deve ser criterioso e organizado.

Identificar e tratar infecções comunitáriasantes do procedimento cirúrgico, e se possívelpostergar o procedimento até a cura doprocesso infeccioso.


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Limitar a tricotomia à área a ser operadaquando se anteveja que os cabelos ou pêlospossam interferir com o procedimento.

Se realizar tricotomia, fazê-lo imedia-tamente antes da cirurgia e, preferencialmente,com aparelho elétrico. Tricotomia realizada nanoite anterior à operação pode elevar significa-tivamente o risco de infecção. Preferencialmen-te, esta deve ser realizada por profissional trei-nado, dentro do ambiente do centro cirúrgico.

Controlar a glicemia em todos os pa-cientes diabéticos, evitando, particularmente,hiperglicemia per-operatória.

Encorajar a suspensão do tabagismo. Nomínimo instruir os pacientes a suspender porno mínimo 30 dias antes da cirurgia eletiva ofumo de cigarros, charutos, cachimbo, ouqualquer consumo de tabaco.

Banho pré-operatório deve ser realizadona noite anterior à operação. O banho deve serfeito com água e detergente (sabão). O uso deantissépticos não é consensual, e deve ser reser-vado para cirurgias de grande porte, implantede próteses, ou em situações específicas comosurtos.

Orientar a limpar a região da incisãocirúrgica antes de se realizar a preparação anti-séptica da pele, com o intuito de remover acontaminação grosseira. Para esta finalidade, ésuficiente o uso de soluções degermantes.

Usar um agente antisséptico apropriadopara a anti-sepsia da pele. A anti-sepsia podeser realizada com soluções alcoólica de PVP-Iou clorhexidina. Não é recomendado uso deálcool, éter ou outra solução após a anti-sepsia.

Realizar a anti-sepsia do campo operatórioem sentido centrífugo, circular e grande osuficiente para abranger possíveis extensões daincisão, novas incisões e/ou instalação de drenos.

A proteção do campo operatório pode serfeita com campos de tecido, estéreis. Filmesporosos de poliuretano não reduzem risco deinfecção, e não dispensam a anti-sepsia da pele,podendo ser utilizados em situações particulares.

Nenhuma recomendação para alterar oususpender o uso contínuo de esteróides antes deprocedimentos eletivos.

Nenhuma recomendação em melhorar oestado nutricional do paciente com o intuito deapenas prevenir a infecção do sítio cirúrgico.

Em algumas situações específicas, por-tadores nasais de S. aureus foram identificadoscomo fontes de ISC. No entanto, não hánenhuma recomendação ao uso pré-operatóriode mupirocina tópica na mucosa nasal paraprevenir infecção do sítio cirúrgico, uma vezque é rápido o desenvolvimento de resistência.Em situações de surtos, ou outras situaçõescontroladas, este uso pode ser benéfico.

Preparação das mãos e antebraços daequipe cirúrgica31(D)

Manter unhas curtas e não usar unhasartificiais.

Realizar escovação de mãos e antebraçospor pelo menos 3-5 minutos, utilizando umanti-séptico. Devem ser utilizadas soluçõesdegermantes de PVP-I ou clorhexidina. Não érecomendado uso de “luva química” ouqualquer outra solução após a anti-sepsia. Évetado uso de solventes como álcool ou éterapós a anti-sepsia, tanto por fricção, como


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imersão em bacia, uma vez que há perda deeficácia do anti-séptico com este procedimento.

Após a escovação, manter os braços emflexão com as mãos para cima para que a águaescorra dos dedos e mãos para os cotovelos.Enxugar com compressas estéreis e vestircapotes e luvas estéreis.

Limpar abaixo das unhas antes de iniciara escovação.

Não usar jóias nas mãos ou braços.

Nenhuma recomendação em usar esmaltenas unhas.

Manuseio de pessoal contaminado ouinfectado31(D)

Educar e encorajar pessoal da equipecirúrgica que apresenta sinais ou sintomas dedoenças infecciosas transmissíveis em sereportar ao supervisor imediato e ao pessoal desaúde ocupacional.

Desenvolver políticas de atendimento aopaciente quando o pessoal dos atendimentosapresentam doenças infecciosas transmissíveis.Estas políticas devem abranger e estabelecer: a)responsabilidades em usar serviços de saúde ecomunicar doenças; b) restrições de trabalho; c)afastamento do trabalho quando acometido pordoença que acarretou restrições de trabalho.

Afastar do trabalho e colher culturasapropriadas do pessoal que participa da cirurgiaque apresente lesões cutâneas, até que o quadroinfeccioso esteja adequadamente tratado.

Não excluir do trabalho o pessoal daequipe cirúrgica que esteja colonizado pororganismos como S.aureus (nariz, mãos, outras

partes do corpo) ou Streptococcus do grupo A, anão ser que estas pessoas estejam relacionadas adisseminação desses organismos nas áreas decuidados médicos.

INTRA-OPERATÓRIOS31(D)Ambiente da sala cirúrgica31(D)

A sala operatória deverá estar limpa, comas portas fechadas, e a circulação de pessoaldeverá ser a menor possível.

O controle da ventilação é desejável. Ouso de ar condicionado de parede ouventiladores não é apropriado. O sistema de arcondicionado central é recomendável, e deveráseguir as seguintes normas:

Manter ventilação com pressão positivana sala operatória, com respeito ao corredor eáreas adjacentes;

Manter um mínimo de 15 trocas de arpor hora, nas quais 3 devem ser com ar fresco;

Filtrar todo o ar, o circulante e o fresco,através de filtros apropriados;

Introduziroarpelotetoeretirá-lopertodochão.

Não utilizar raios ultravioleta com oobjetivo de prevenir infecção do sítio cirúrgico.

Manter as portas da sala operatória fecha-das, exceto para a passagem de equipamentos,pessoal ou paciente.

Considerar em realizar cirurgias parapróteses ortopédicas em salas com ar ultra-limpo,fluxo laminar - Questão ainda não resolvida.

Limitar ao mínimo o número de pessoasna sala cirúrgica.



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Limpeza e desinfecção desuperfícies31(D)

Quando da presença de contaminaçãovisível por sangue ou fluidos corpóreos emsuperfícies ou equipamentos, utilizar umdesinfetante aprovado pelo hospital eatendendo normas técnicas do Ministério daSaúde, para áreas limpas afetadas, antes dapróxima cirurgia.

Não realizar limpeza especial ou fecha-mento de salas cirúrgicas após a realização decirurgias contaminadas ou infectadas. Não énecessário o estabelecimento de salas exclusivaspara cirurgias contaminadas, ou limitação dehorários para realização destas. A realização deuma cirurgia contaminada antes de uma limpanão leva a riscos, uma vez que as infecções sãode origem principalmente endógena.

Não utilizar tapetes porosos (pegajosos)na entrada de salas cirúrgicas para controle deinfecção.

Realizar aspiração úmida no chão dassalas cirúrgicas após a última operação do dia,com desinfetante padronizado.

Nenhuma recomendação em desinfetarsuperfícies ou equipamentos entre cirurgias, naausência de contaminação visível.

Coleta microbiológica31(D)Não realizar culturas de rotina do

ambiente cirúrgico. Avaliar a necessidade darealização de culturas do ambiente cirúrgicoincluindo superfícies e ar apenas se fizer partede uma investigação epidemiológica.

Não realizar culturas intra ou pós-operatórias de pacientes visando avaliar sehouve contaminação da ferida, ou para definir

se há ou não infecção. O critério diagnóstico deinfecção não deve ser baseado exclusivamenteem culturas.

Esterilização do instrumentalcirúrgico31(D)

Esterilizar todo o material cirúrgico deacordo com as normas vigentes na instituição.Em caso de suspeita ou evidência do materialnão estar estéril, cabe ao cirurgião e demaisprofissionais envolvidos rejeitar o material,notificar e enviar este para análise.

Realizar esterilização rápida apenas paraitens que serão utilizados de maneira imediata(reesterilizar um instrumento que foi inadver-tidamente contaminado). Não realizar esterili-zações rápidas por razões de mera conveniência,como uma alternativa para a falta de materiaisde reserva, ou para economizar tempo.

Roupas e vestimentas cirúrgicas31(D)Usar máscara que cubra por total a boca e

o nariz quando da entrada na sala cirúrgica sea cirurgia estiver por começar, em andamentoou se houver material cirúrgico exposto.Utilizar a máscara durante a cirurgia.

Usar gorros que cubram por completocabelos da cabeça e face quando da entrada nasala cirúrgica.

Não utilizar propés com o intuito de pre-venir infecção do sítio cirúrgico. Casorecomendado proteção para os calçados paraprevenção de contaminação com sangue e se-creções; cabe a todos os profissionais da insti-tuição o cumprimento da norma estabelecida.

Utilizar luvas estéreis após a escovaçãodas mãos e antebraços. Colocar as luvas apósestar vestido com o capote estéril.


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Utilizar capotes e vestimentas cirúrgicasque sejam barreira efetivas caso sejam molhadasou contaminadas (material que resista a pene-tração de líquidos).

Trocar vestimentas que apresentarem-sevisivelmente sujas, contaminada por sangue oumaterial potencialmente contaminante.

Nenhuma recomendação de como ou ondelavar roupas cirúrgicas, em restringir a utilizaçãode vestimentas cirúrgicas ao centro cirúrgico, oucobrir as roupas cirúrgicas quando fora do centrocirúrgico. Na maioria das instituições, a restriçãode uso de roupas tem como intuito a limitação decirculação de pessoas e o estabelecimento de dis-ciplinas de trabalho. Caso seja esta a opção dainstituição, cabe a todos os profissionais de saúdeo rigoroso cumprimento da norma estabelecida.

Assepsia e técnica cirúrgica31(D)Utilizar técnicas assépticas quando da

colocação de cateteres intravasculares (veiacentral), espinhais ou epidurais, ou quando daadministração de drogas intravenosas.

Abrir equipamentos ou soluções estéreisimediatamente antes do uso.

Manusear tecidos delicadamente, realizarhemostasia eficiente, minimizar a desvitali-zação dos tecidos e corpos estranhos, e erradi-car espaços mortos no sítio cirúrgico.

Utilizar fechamento primário retardadoou deixar a incisão aberta se o cirurgiãoconsiderar que o sítio cirúrgico estágrosseiramente contaminado.

Se uma drenagem se fizer necessária,utilizar drenos fechados à vácuo. Colocar odreno por uma incisão separada e distante da

incisão cirúrgica. Retire o dreno o mais precocepossível.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS DA

INCISÃO31(D)Proteger a ferida com curativo estéril por 24

- 48 horas de pós-operatório nas incisões quehouverem sido fechadas primariamente.

Lavar as mãos antes e depois da troca de cura-tivos e de qualquer contato com o sítio cirúrgico.

Quando necessário a troca do curativo, ofazer de maneira asséptica.

Educar e orientar o paciente e familiaresquanto aos cuidados com a incisão cirúrgica,observação dos sintomas de infecção do sítiocirúrgico, e a necessidade de comunicar a seumédico estes sintomas.

Nenhuma recomendação específica quantomanter o curativo oclusivo por mais de 48horas quando do fechamento primário, nem dotempo de se banhar ou molhar a ferida sem acobertura do curativo.

Não há consenso quanto ao tipo de curativoa ser empregado, podendo ser utilizado curativosimples com gaze seca.

PROFILAXIA ANTIMICROBIANA PA R A

P R E V E N Ç Ã O D E INFECÇÃO D E SÍTIO

CIRÚRGICO (ISC)

A profilaxia antimicrobiana em cirurgia éum instrumento importante na prevenção dainfecção da ferida operatória, no entanto suaação é limitada, razão pela qual não substitui asdemais medidas de prevenção. Adicionalmente,a profilaxia cirúrgica está diretamente ligada aodesenvolvimento de flora resistente, razão pela


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qual seu uso deve ser racional e justificadotecnicamente.

PRINCÍPIOS BÁSICOS DA PROFILAXIA

A eficácia da profilaxia depende diretamentedo modo de sua administração: o momento deinício, a repetição intra-operatória e a suaduração31-33(D)34(A)35(B) (tabela 1).

INÍCIO DA PROFILAXIA

Um dos mais importantes princípios daprescrição de profilaxia antimicrobiana é omomento em que a primeira dose é iniciada.Antimicrobiano iniciado incorretamente podecomprometer a sua eficácia, independente dadose ou duração do esquema. A contaminação daferida operatória ocorre quando há exposição deórgãos e tecidos internos. Portanto, é importanteressaltar que o antimicrobiano deve estar presentenos tecidos manipulados no momento em que háexposição aos microorganismos. Recomenda-se oinício da profilaxia no momento da induçãoanestésica, o que garante o pico da concentraçãodo antimicrobiano no momento em que háexposição dos tecidos. Profilaxia iniciada três oumais horas após o início da intervenção éineficaz, independente da duração do uso34(A).

Em obstetrícia, recomendações anteriorespreconizavam o uso de antimicrobianos nomomento do clampeamento do cordão, para seevitar a transferência do antimicrobiano para acriança. No entanto, existem dados para seafirmar que o risco desta transferência émínimo e que o antimicrobiano pode seradministrado da maneira convencional36(A).

A dose do antimicrobiano a ser utilizada é ahabitual. Não há evidência em literatura de quea primeira dose do antimicrobiano deva sersuperior às doses convencionais, exceto empacientes com peso superior a 80kg37(D).

REPETIÇÃO INTRA-OPERATÓRIA

Um parâmetro importante é a concentraçãotecidual do antimicrobiano, que vai decaindomais rapidamente que no soro, devido adiversos fatores como as diversas alterações he-modinâmicas locais no sítio operatório. Reco-mendações baseadas em estudos com animais etambém estudos clínicos sugerem a adminis-tração de uma nova dose do antimicrobiano emperíodos fixos ou em caso de perda maciça desangue38-42(A)43,44(B)45(C)(Tabela 2).

DURAÇÃO DA PROFILAXIA

Após o encerramento da operação, a conta-minaçãodosítiooperatórioérara,emboranãoimpos-sível.Portanto, emteoria,dosesadicionaisdeantimi-crobianos não seriam indicadas. Há literatura querespalda a prática da dose única de antimicro-bianos46,47(D)40,41(A)48(B). Sistematicamente, estu-dos vêm mostrando a ausência de justificativa para ouso prolongado de antimicrobianos profiláticos.Mesmo que haja eficácia, o potencial benefício daadministração prolongada será certamenteobscurecidopelodesenvolvimentodeefeitosadversosecolonizaçãopormicrobiota resistente49(B).

Os resultados destes estudos50(A)51(B) sãosuficientes para concluírmos que para a maiorparte dos procedimentos em que a profilaxia éindicada, doses de antimicrobianos no pós-operatório são desnecessárias e indesejadas.Algumas exceções são dignas de nota. Emprimeiro lugar, operações onde baixos inóculosbacterianos são suficientes para o desenvolvi-mento de ISC merecem administração de anti-microbianos por um período total de 48 horas.É o caso do implante de próteses de grandeporte. Outro caso onde prolongamento de pro-filaxia por 24 horas pode estar indicado é o deoperações onde estudos clínicos ainda não res-paldam a administração por tempo curto. Po-dem ser citadas a cirurgia cardíaca e a cirurgia


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de cólon37,38,49(A). Também para cirurgiasarteriais de membros inferiores, a literaturaainda não mostra segurança quanto à profilaxiarestrita ao intra-operatório52,53(A). Duraçãoprolongada não é recomendada quando opaciente persiste com drenos, sonda vesical,cateter venoso ou cânula orotraqueal, uma vezque a profilaxia não é eficaz nesta situação(D).

USO TÓPICO DE ANTIMICROBIANOS

O uso tópico de antimicrobianos pareceatrativo pela sua mínima toxicidade sistêmica.No entanto, a eficácia deste procedimento écontroversa, as concentrações locais irregula-res, teoricamente propiciando uma maiorchance de desenvolvimento de resistência. Mes-mo o uso combinado de antibiótico sistêmico etópico não parece ser superior ao uso deantimicrobianos sistêmicos isoladamente. Porestas razões, não há dados disponíveis em lite-ratura hoje que respaldem o uso rotineiro deprofilaxia tópica54(B)55(C), com exceção da ci-rurgia oftalmológica, situação onde a concen-tração ocular de antibióticos administrados porvia sistêmica é baixa56(D).

ESCOLHA DO ANTIMICROBIANO

Alguns critérios para utilização dosantimicrobianos devem ser seguidos. Oantibiótico deve ter apresentação parenteral,possuir mínima toxicidade e custos, ser fracoindutor de resistência e farmacocinéticaadequada, além de possuir atividade contra amaior parte dos patógenos causadores de ISCna instituição. Não pode ser esquecido umcritério fundamental: a partir do momentoque estamos expondo uma grande quantidadede pacientes a um antimicrobiano específico,é possível o desenvolvimento de resistência aeste antibiótico na instituição; portanto, oantimicrobiano escolhido não deve ser aquelemesmo indicado para o tratamento de

infecções nosocomiais graves. As cefalos-porinas são os antimicrobianos com o perfilmais próximo do descrito. A cefazolina e acefuroxima são os antimicrobianos maisestudados37,49(B). Existe controvérsia sobre adiferença entre a potência antiestafilocócicadas duas drogas. A cefuroxima apresentarávantagem quando se necessitar concentraçõesem sistema nervoso central, ou quando aincidência de infecções pós-operatóriascausadas por enterobactérias na situaçãoabordada for maior do que a encontrada namaioria das cirurgias limpas. Para as demaissituações, análise de custo-benefício é reco-mendada. Embora muito utilizada em nossomeio, fora do Brasil a cefalotina quase não éusada em profilaxia. A principal razão é suascaracterísticas farmacológicas, que exigemrepetição a cada duas horas no intra-operatório 32,57,58(D)(tabela 1).

A cefoxitina possui excelente ação sobrebacilos aeróbios e anaeróbios gram-negativos, euma ação no mínimo pouco confiável sobreestafilococos. Por esta razão, só deve serindicada em situações onde a contaminação porgram-negativos e anaeróbios prepondera. É ocaso das operações de cólon, onde é uma dasboas escolhas possíveis37(D)41(A).

O sulfametoxazol-trimetoprim (SMX-TMP), a clindamicina isoladamente, amino-glicosídeos associados à clindamicina ou aometronidazol são alternativas para o uso decefalosporinas. A vancomicina deve ser restritapara situações excepcionais. Embora possuameficácia, as quinolonas, cefalosporinas de ter-ceira e quarta geração e os carbapenêmicos nãosão superiores aos esquemas propostos, e devidoao potencial desenvolvimento de resistência etambém devido aos custos não devem serutilizados para esta finalidade32(D)51(A).



12 Prevenção da Infecção Hospitalar

Tabela 1

Parâmetros para antibioticoprofilaxia cirúrgica31-33(D) 34(A) 35(B)

Parâmetro

Objetivo da profilaxia

Início da profilaxia

Escolha do antimicrobiano

Dose inicial do antimicro-biano

Doses adicionais no intra-operatório

Duração da profilaxia

Duração da profilaxia emcaso de manutenção de son-das, cateteres, cânulas edrenos

Recomendação

Prevenção da infecção de sítiocirúrgico32(D)

Deve ser realizado aproximada-mente 1 hora antes do início dacirurgia, ou na induçãoanestésica32,34(A)

Deve ser pouco tóxico, e não deveser aquele utilizado para trata-mento de infecções hospitalaresgraves37(D)

Deve ser a dose tradicional doantimicrobiano32,37(D)

Devem ser realizadas em caso deperda maciça de sangue, ouquando a duração do procedi-mento se prolonga (vide tabela2)38,47,49(A)

Na maioria das situações nãodeve exceder o período intra-operatório32,46,47(D)

Não recomendada32,47(D)

Comentário

Não previne outras infecções. Eficácia limi-tada, portanto não substitui outras medidase nem diminui risco em caso de quebra detécnica.

Profilaxia iniciada mais do que duas horasantes ou três horas após a incisão nãopossui eficácia demonstrada. Em procedi-mentos obstétricos a dose do antimicro-biano pode ser administrado após o clam-peamento do cordão. Profilaxia em traumaobedece normas diferentes.

As cefalosporinas de primeira ou segundageração são, na maioria das situações, osque melhor se encaixam neste contexto.

Para pacientes com peso ≥ 80kg a primeiradose poderá ser o dobro da convencional.

Repetição intra-operatória numa freqüênciamaior do que em outras situações de usodo mesmo antimicrobiano é recomendada.

Mesmo em situações de risco ou em con-taminações acidentais, o prolongamento daprofilaxia não está associado a um melhorresultado clínico. Exceção em procedimen-tos selecionados, os quais não há consen-so em literatura, como implante de prótesee cirurgia cardíaca. Duração superior a 48horas é considerada inapropriada.

Profilaxia não eficaz nestas situações.

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1Não existe consenso na literatura quanto à cefalosporina deescolha. A cefuroxima é preferida quando a freqüência deenterobactérias para a situação envolvida for elevada, ou emcaso de necessidade de concentração em sistema nervosocentral. Para as demais operações é recomendada análise decusto-benefício.2Apesar de muito utilizada no Brasil, a cefalotina é consider-ada droga de segunda linha devido à necessidade derepetição intra-operatória menos conveniente. Sua eficáciana prevenção, quando respeitados os intervalos, provavel-mente é similar às da cefazolina e cefuroxima.3Seu uso deve ser restrito, e prescrita para profilaxiasomente quando não houver outra alternativa, devido à cres-cente ocorrência de bactérias gram-positivas resistentes aosglicopeptídeos.

4Devido a potencial indução de produção de β-lactamasesem certas enterobactérias, o uso da cefoxitina deve serrestrito à profilaxia cirúrgica, e nesta situação o tempo deuso não deve exceder 48 horas.5A infusão rápida de aminoglicosídeos pode provocar blo-queio neuromuscular e interferir na recuperação pós-anestésica. Este efeito não ocorre com a infusão lenta (20-30 minutos) do antimicrobiano. Estes antimicrobianosdevem ser evitados em pacientes portadores de insuficiên-cia renal.6Alguns serviços consideram este esquema tríplice comoprimeira linha. No entanto esquema com droga única é maissimples e prático para uso rotineiro, e os resultados sãosuperponíveis.

Tabela 2

Antimicrobianos de escolha para profilaxia cirúrgica39-42(A)43,44(B)45(C)32(D)

Antimicrobianos recomendados para cirurgias limpas, cirurgias de trato genital feminino, incluindo cesareana,tórax, trato biliar e estômago

Antimicrobiano

Primeira linha1

Cefazolina

Segunda linhaCefuroximaCefalotina2

SMX-TMPClindamicinaVancomicina3

Primeira linhaCefoxitina4

Segunda linhaClindamicina +gentamicina5

Ampicilina + gentamicina +metronidazol6

Dose padrão

1g

750mg1g

320mg/160mg 600mg1g

1g

600mg80mg

2g80mg500mg

Intervalo pararepetição intra-opera-tória, caso não hajasangramento intenso

4 horas

4 horas2 horas

8 horas6 horas8 horas

4 horas

6 horas8 horas


Alternativa para alérgicos aos β-lactâmicos

Antimicrobianos recomendados para cirurgias de trato digestivo inferior e esôfago

Intervalo para repetiçãono pós operatório,caso necessário

8 horas

8 horas4 horas


8 horas

6 horas8 horas




1Pode ser usado uma quinolona

Tabela 3

Recomendação de antibioticoprofilaxia para procedimentos cirúrgicos selecionados32(D)59,60(B)50,61-67(A)

Operação Condição Esquema Duração da profilaxia

Cirurgias cardíaca, vascular e de tórax

Cirurgia cardíaca Sem implante de prótese Cefazolina ou 24 horasou torácica cefuroxima

Com implante de prótese Cefazolina ou cefuroxima 48 horasCirurgia vascular Operação arterial acima Cefazolina Intra-operatório

de aorta abdominalOperação arterial abaixo de Cefuroxima 48 horasaorta abdominalCirurgia venosa Não indicada

Cirurgia de trato digestivo

Apendicectomia Não complicada Cefoxitina Intra-operatórioCirurgia de Sem fatores de risco Não indicadavesícula biliar

Com fatores de risco (idoso, Cefazolina Intra-operatório obesidade mórbida, diabetes descompensado, colecistite recente)Presença de colangite Tratamento é indicado

Cirurgia de estômago Com fatores de risco Cefazolina Intra-operatório(a maior parte das operações)

Herniorrafia Paciente sem fatores de risco Não é indicadaPaciente com fatores de risco Cefazolina Intra-operatório(obesidade mórbida, diabetes descompensado, uso crônico de corticosteróides, uso de tela)

Cirurgia de esôfago Cefoxitina 24 horasCirurgia de cólon Cefoxitina 24 horas

Contaminação de cavidade com Cefoxitina 24 horas; lavagemfezes ocorrida no intra-operatório da cavidade mais

eficaz do que antibio-ticoterapia

Cirurgia retal Profilaxia não eficazCirurgia laparoscópica Profilaxia não eficaz;

risco de infecção baixo

Cirurgia Urológica

Nefrectomia Cefazolina Intra-operatórioProstatectomia Urocultura negativa Cefazolina Intra-operatório trans-uretral

Urocultura positiva Tratamento está indicadoBiópsia prostática Cefoxitina7 Intra-operatóriotrans-retal

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Tabela 4

Recomendação de antibioticoprofilaxia para procedimentos cirúrgicos selecionados 32,56,58(D)36,42,64,68,69(A)51(B)

Condição

Amputação na presença de gangrenaou infecção no local

Paciente sem alto riscoGestação ou paciente de alto risco(Doença hipertensiva, cesareana deemergência, DPP, placenta prévia, etc.Também recomendada para pacientes comobesidade mórbida e diabetes descompen-sado).Vaginal ou abdominal

Sem implante de próteseCom implante de prótese

Pequeno porteGrande porte

Esquema

Cefazolina Indicado tratamento dainfecção Cefazolina Profilaxia não indicada

Cefazolina

Profilaxia não recomendadaProfilaxia não recomendadaCefazolina

CefazolinaCefazolina

Eficácia da profilaxia não docu-mentada

CefuroximaCefuroximaCefuroxima+metronidazol

Profilaxia não recomendadaCefazolina Cefazolina +metronidazol

Cefazolina

Cefazolina Profilaxia não recomendada

Profilaxia sistêmica nãorecomendada. Utilizar via tópi-ca e/ou subconjuntivalProfilaxia não indicada

Eficácia da profilaxia não docu-mentada

Duração da profilaxia

Intra-operatório

Intra-operatório

48 horas

Intra-operatório

Intra-operatórioIntra-operatório

Intra-operatório24 horasIntra-operatório

Intra-operatórioIntra-operatório

Intra-operatório

24 horas

Operação

Amputação de membro

OsteossínteseCorreção de pé torto con-gênitoImplante de prótese

Parto normal (episiotomia)Cesareana

Histerectomia Miomectomia OoforectomiaMastectomia

Limpa

Potencialmentecontaminada

Limpa

Potencialmentecontaminada

Cirurgia de tratodigestivoCirurgia cardíacaCorreção de meningomie-locele

Cirurgia oftalmológica

Biópsia de gânglio nóduloou lesões cutâneasCirurgia plástica estética

Cirurgia ortopédica

Cirurgias ginecológica e obstétrica

Cirurgia neurológica

Cirurgia de cabeça e pescoço

Cirurgia infantil

Outros procedimentos

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CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DA

PROFILAXIA

No momento da indicação da profilaxia,normas genéricas podem ser utilizadas. Estasnormas serão discutidas em seguida. Noentanto, é importante lembrar que apesar dapresença de princípios teóricos sólidos, somenteestudos clínicos metodologicamente bemconduzidos possuem a capacidade de nos levara condutas seguras e bem respaldadas32(D). Nomomento da confecção de rotinas para umserviço ou instituição, revisão bibliográficacuidadosa deve ser realizada. Anteriormente, aindicação da profilaxia dependeria da classi-ficação da operação. No entanto, hoje esta in-dicação foi refinada, levando-se em consi-deração também as condições do paciente. Deum modo genérico, consideramos que a profila-xia pode ser indicada nas seguintes condições(D):

O risco de desenvolvimento de ISC é alto,como nas cirurgias de cólon;

O risco de desenvolvimento de ISC é baixo,mas se a infecção ocorre, suas conseqüências sãopotencialmente desastrosas. É o caso de implantede próteses e cirurgia cardíaca;

Embora o risco de ISC seja baixo, opaciente tem uma grande propensão à infecção.Os critérios para se determinar a propensãonão estão bem definidos, embora possam sercitados o diabetes descompensado, a desnutri-ção ou a obesidade mórbida.

Exemplos de indicação de profilaxia estãodescritos nas tabelas 3 e 4.

MELHORANDO A PRÁTICA DA PROFILAXIA

CIRÚRGICA NOS HOSPITAIS

É papel das comissões de controle deinfecção hospitalar elaborar estratégia de

racionalização da profilaxia cirúrgica. Estetrabalho deve ser realizado em conjunto com asequipes cirúrgicas envolvidas. O programa devecontemplar os seguintes tópicos:

Desenvolver guias de profilaxia abrangentese consensuais (diretrizes), abordando assituações mais freqüentemente encontradas, erespeitando-se os parâmetros técnicos recomen-dados. É necessária ampla divulgação emonitorização da aplicação do guia;

Devem ser elaboradas estratégias de res-trição de antimicrobianos baseadas nas diretri-zes, de modo a se evitar uso prolongado deantimicrobianos.

P R E V E N Ç Ã O D A S P N E U M O N I A S

HOSPITALARES

As infecções respiratórias representam umagrande parte das infecções adquiridas dentro dehospitais e estão associadas a grande morbidadee mortalidade. Os pacientes mais predispostossão aqueles com extremos de idade, doençasgraves, imunodepressão, imobilização portrauma ou doença, depressão do sensório,doença cardiopulmonar, aqueles submetidos àcirurgias torácicas ou abdominais, aqueles quenecessitam de terapia respiratória, desde nebu-lizações, oxigenioterapia, até presença de tuboendotraqueal e ventilação mecânica e, final-mente, aqueles submetidos a procedimentosque envolvam manipulação respiratória.

PRINCIPAIS RECOMENDAÇÕES PARA

PREVENÇÃO DE PNEUMONIAS

HOSPITALARES70(D): Usar fluidos estéreis nos reservatórios de

umidificadores e nebulizadores, que deverão sercolocados imediatamente antes do uso;

Evitar que a água coletada nos circuitos


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dos respiradores retornem ao umidificador oualcance o paciente;

Não trocar os circuitos dos ventiladorescom intervalos inferiores a 48 horas. Trabalhosrecentes demonstram que a troca dos circuitosuma vez por semana ou mesmo a não troca nãoaumenta a incidência de pneumonia;

Os circuitos dos ventiladores devem serpreviamente esterilizados ou submetidos adesinfecção de alto nível (glutaraldeído a 2%,pasteurização);

A aspiração da traqueostomia ou da cânu-la orotraqueal deve ser feita com técnicaasséptica, evitando contaminação cruzada;

Não reprocessar equipamento que seja deuso único;

Fisioterapia respiratória deve ser empre-gada quando indicada;

Lavar as mãos antes da aspiração dospacientes;

Utilizar uma sonda de aspiração para cadavez que o paciente tenha que ser aspirado;

O maquinário interno dos ventiladores nãodeve ser rotineiramente desinfetado ou esterilizado;

Os âmbus devem sofrer esterilização oudesinfecção após a utilização;

Usar cânulas orotraqueais estéreis (prefe-rencialmente descartáveis) para intubação;

Não contaminar as cânulas orotraqueais(colocando-as em cima da cama ou do paciente)durante o procedimento de intubação. Os guiastambém devem ser desinfetados ou esterilizadosantes de sua utilização;

A vantagem da utilização de sucralfato,em vez de bloqueadores H2 (ranitidina ecimetidina), bem como a descontaminaçãoseletiva do aparelho digestivo, com o intuito dediminuir as infecções do trato respiratório,ainda são assuntos controversos;

Interromper a nutrição enteral e removerdispositivos o mais precocemente possível. Veri-ficar a posição da sonda enteral rotineiramente;

Se não houver contra-indicação, elevarpara 30-450 a cabeceira da cama do pacientesubmetido a ventilação mecânica, para evitaraspiração;

Antes de esvaziar o balonete (cuff) dacânula endotraqueal para a sua remoção,certificar-se de limpar as secreções acima daregião glótica;

Não administrar antibióticos rotineira-mente com objetivo de prevenção depneumonia;

Não coletar secreção traqueal como roti-na. A cultura qualitativa da secreção traquealtem baixa especificidade para o diagnósticoetiológico de pneumonia hospitalar;

A aspiração de secreção traqueal atravésde sistema fechado permite maior comodidadeda equipe assistencial e pode diminuir atransmissão cruzada de microorganismos,porém faltam estudos que demonstrem adiminuição da incidência de pneumoniahospitalar;

A utilização de filtros bactericidas noscircuitos respiratórios não reduzem aincidência de infecção pulmonar;

Vacinar pacientes com alto risco parainfecção pneumocócica (maiores de 65 anos,adultos com doença crônica cardiovascular epulmonar, diabetes, alcoolismo, cirrose eimunodeprimidos).

PRE V E N Ç Ã O D A S INFECÇÕES D O TRATO

URINÁRIO

A infecção do trato urinário (ITU) hospi-talar é responsável por aproximadamente 40%de todas as infecções hospitalares, sendo tam-bém uma das fontes importante de sepse hos-pitalar. Cerca de 80% dos casos de ITU hospi-talar são relacionados com o cateter vesical. Asoutras causas geralmente são associadas comcistoscopias e outros procedimentos urológicos.



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As ITU relacionadas ao cateter vesical geral-mente ocorrem de forma endêmica em am-biente hospitalar, usualmente são assinto-máticas, na maioria das vezes, a remoção docateter é curativa. Nos sistemas de sondagensvesicais abertos, a maioria dos pacientes apre-sentará ITU no quarto dia. Contudo, utili-zando-se os sistemas fechados de sondagemvesical, a ITU se desenvolverá ao redor de 30dias. O sistema de drenagem urinário fechadodiminuiu não apenas as ITUs em pacientescom cateteres, como contribuiu de formasignificativa na redução da mortalidadedessas?

RECOMENDAÇÕES PARA

PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES DO TRATO

URINÁRIO71,72(D):Lavar as mãos antes da sondagem;Evitar cateter vesical;Utilizar dispositivo externo para coleta de

urina (Uripen) quando possível;A cateterização suprapúbica é descrita co-

mo sendo um método seguro e parece reduzir asinfecções relacionadas a cateterização vesical;

Utilizar técnica e equipamento estéreispara colocação de sonda vesical;

Evitar tração ou mobilização exagerada dasonda vesical;

Utilizar sonda de menor calibre possível;Utilizar coletores de urina de circuito

fechado com válvula anti-refluxo;Manter drenagem contínua, sem bloqueio

do fluxo por dobras do cateter ou do coletor;Não desconectar o circuito em nenhuma

hipótese. Coleta de urina deve ser feita atravésde punção do coletor em lugar próprio;

Trocar o sistema caso o circuito fechadotenha sido violado;

Evitar o contato do coletor fechado como chão ou frasco de coleta;

Remover a sonda vesical o mais brevepossível;

Não há indicação da troca pré-estabelecida (rotineira) do sistema fechado ouda sonda vesical.


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prevenção de infecção hospitalar