ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS ...scsaude.sea.sc.gov.br/wp-content/uploads/2020/04/AN_ROL...2020/04/01 · R$ 183,37 4A R$ 183,37 20103182 22 Desvios posturais da coluna

ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES

ROL DE PROCEDIMENTOS PLANO SC SAÚDE

A tabela apresentada abaixo define a listagem de procedimentos em saude que sao cobertos pelo Plano SC Saude.

Vigência: 01/04/2020

CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAISCONSULTAS - 1.01.00.00-8

Consultas (1.01.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM

+ CO) Porte Valor HM Valor CO

Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte

Anestesico Filme m²

Valor

Filme Incidencia Tempo Cirurgico

10101012 22 Em consultorio (no horario normal ou preestabelecido) 83,75R$ 83,75R$

10101039 22 Em pronto socorro 60,30R$ 60,30R$

10101020 22 Consulta ambulatorial CAS 97,00R$ 97,00R$

11000026 00Consulta e/ou Acompanhamento de tratamento / procedimento

cirúrgico Buco-maxilo-facial83,75R$ 83,75R$

Visitas (1.01.02.01-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


10102019 22 Visita hospitalar (paciente internado) (ate as 3 primeiras visitas) 70,63R$ 70,63R$

10102027 22 Visita hospitalar (paciente internado) (a partir da 4º visita) 51,70R$ 2A 51,70R$

Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


10103015 22 Atendimento ao recem-nascido em bercario 176,69R$ 176,69R$

10103023 22Atendimento ao recem-nascido em sala de parto (parto normal ou

operatorio de baixo risco)236,42R$ 236,42R$

10103031 22Atendimento ao recem-nascido em sala de parto (parto normal ou

operatorio de alto risco)274,88R$ 274,88R$

UTI (1.01.04.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


10104011 22 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) 74,50R$ 74,50R$

10104020 22Atendimento medico do intensivista em UTI geral ou pediatrica

(plantao de 12 horas - por paciente)176,69R$ 176,69R$

Outros (1.01.06.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


10106014 22 Aconselhamento genetico 182,60R$

10106049 22Atendimento pediatrico a gestantes (3º trimestre) (vide regramento

especifico)131,50R$ 131,50R$

10106073 22

Junta Medica (tres ou mais profissionais) destina-se ao esclarecimento

diagnostico ou decisao de conduta em caso de dificil solucao - por

profissional

140,81R$ 3B 140,81R$

10106146 22Atendimento ambulatorial em puericultura (vide regramento

especifico)140,81R$ 3B 140,81R$

CAPITULO 2 - PROCEDIMENTOS CLINICOSPROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.00-0

Avaliacoes / Acompanhamentos (2.01.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


20091719 22Avaliacao, prevencao e promocao da saude (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)8,47R$ 8,47R$

20101015 22Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante renal - por

avaliacao65,09R$ 2B 65,09R$

20101074 22 Avaliacao nutrologica (inclui consulta) 65,09R$ 2B 65,09R$

20101082 22Avaliacao nutrologica pre e pos cirurgia bariatrica (incluido na

consulta)65,09R$ 2B 65,09R$

20101171 22Rejeicao de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliacao clinica

diaria77,04R$ 2C 77,04R$

20101201 22Avaliacao clinica e eletronica de paciente portador de marcapasso ou

sincronizador ou desfibrilador66,10R$ 2B 65,09R$ 1,01R$

20101210 22Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante de cornea -

por avaliacao do 11º ao 30º dia ate 3 avaliacoes65,09R$ 2B 65,09R$

20101228 22Acompanhamento clinico ambulatorial pos-transplante de medula

ossea autologa65,09R$ 2B 65,09R$

20101791 22Avaliação, prevenção e acompanhamento da saúde (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)16,94R$ 16,94R$

20092199 22Acompanhamento clinico ambulatorial de pre-natal e puerperio (vide

regramento especifico)105,26R$ 3A 105,26R$

Monitorizacoes (2.01.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


20102011 22 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico 127,19R$ 2A 49,38R$ 77,81R$

20102020 22 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

20102038 22 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) 150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

20102070 22 Tilt Teste (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) 150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

Reabilitacoes - Sessoes (2.01.03.00-0)

Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


20102399 22 Avaliacao ambulatorial do estado mental por medico neurologista 21,86R$ 21,86R$

20102424 22Atendimento preventivo ambulatorial das doencas infecciosas e

parasitarias37,69R$ 37,69R$

20102515 22 Atendimento preventivo ambulatorial dos disturbios endocrinos 18,85R$ 18,85R$

20102554 22 Atendimento preventivo ambulatorial das patologias hepaticas 37,69R$ 37,69R$

20102904 22 Atendimento preventivo infanto-juvenil (ate 18 anos) 20,00R$ 20,00R$

20102919 22 Atendimento preventivo ambulatorial das patologias reumatologicas 18,85R$ 18,85R$

20102930 22 Avaliacao pre-anestesica 83,75R$ 83,75R$

20102969 22Atendimento preventivo ambulatorial em geriatria (a partir de 60

anos)20,00R$ 20,00R$

20103018 22Adaptacao e treinamento de recursos opticos para visao subnormal

(por sessao) - binocular24,68R$ 1B 24,68R$

20103026 22 Amputacao bilateral (preparacao do coto) 37,04R$ 1C 37,04R$

20103034 22 Amputacao bilateral (Treinamento Protetico) 37,04R$ 1C 37,04R$

20103042 22 Amputacao unilateral (preparacao do coto) 24,68R$ 1B 24,68R$

20103050 22 Amputacao unilateral (treinamento protetico) 24,68R$ 1B 24,68R$

20103069 22Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-operatorio de

condicoes cirurgicas24,68R$ 1B 24,68R$

20103077 22 Ataxias 37,04R$ 1C 37,04R$

20103093 22Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de pacientes para

prevencao de sequelas24,68R$ 1B 24,68R$

20103131 22 Biofeedback com EMG 77,04R$ 2C 77,04R$

20103140 22Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina botulinica por segmento

corporal (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)183,37R$ 4A 183,37R$

20103182 22 Desvios posturais da coluna vertebral 24,68R$ 1B 24,68R$

20103190 22 Disfuncao vesico-uretral 24,68R$ 1B 24,68R$

20103204 22 Distrofia simpatico-reflexa 37,04R$ 1C 37,04R$

20103212 22 Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos 24,68R$ 1B 24,68R$

20103220 22 Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio 24,68R$ 1B 24,68R$

20103239 22 Exercicios de ortoptica (por sessao) 12,35R$ 1A 12,35R$

20103247 22 Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAC) - por sessao coletiva 12,35R$ 1A 12,35R$

20103255 22 Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAI) - por sessao individual 24,68R$ 1B 24,68R$

20103263 22 Hemiparesia 49,38R$ 2A 49,38R$

20103271 22 Hemiplegia 49,38R$ 2A 49,38R$

20103280 22 Hemiplegia e hemiparesia com afasia 49,38R$ 2A 49,38R$

20103298 22 Hipo ou agenesia de membros 24,68R$ 1B 24,68R$

20103301 22 Infiltracao de ponto gatilho (por regiao muscular) 105,26R$ 3A 105,26R$

20103310 22Lesao nervosa periferica afetando mais de um nervo com alteracoes

sensitivas e/ou motoras37,04R$ 1C 37,04R$

20103328 22Lesao nervosa periferica afetando um nervo com alteracoes sensitivas

e/ou motoras37,04R$ 1C 37,04R$

20103344 22 Miopatias 37,04R$ 1C 37,04R$

20103360 22Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando

reeducacao e reabilitacao respiratoria37,04R$ 1C 37,04R$

20103379 22Paciente em pos-operatorio de cirurgia cardiaca, atendido em

ambulatorio, duas a tres vezes por semana24,68R$ 1B 24,68R$

20103387 22Pacientes com doenca isquemica do coracao, atendido em

ambulatorio de 8 a 24 semanas24,68R$ 1B 24,68R$

20103409 22Pacientes com doencas neuro-musculo-esqueleticas com

envolvimento tegumentar29,83R$ 1B 24,68R$ 5,15R$

20103425 22 Paralisia cerebral 49,38R$ 2A 49,38R$

20103433 22 Paralisia cerebral com disturbio de comunicacao 49,38R$ 2A 49,38R$

20103441 22 Paraparesia/tetraparesia 37,04R$ 1C 37,04R$

20103450 22 Paraplegia e tetraplegia 37,04R$ 1C 37,04R$

20103468 22 Parkinson 49,38R$ 2A 49,38R$

20103476 22 Patologia neurologica com dependencia de atividades da vida diaria 37,04R$ 1C 37,04R$

20103484 22 Patologia osteomioarticular em um membro 37,04R$ 1C 37,04R$

20103492 22 Patologia ostemioarticular em dois ou mais membros 49,38R$ 2A 49,38R$

20103506 22 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 37,04R$ 1C 37,04R$

20103514 22 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna 49,38R$ 2A 49,38R$

20103522 22Patologias Osteomioarticulares com dependencia de atividades da

vida diaria37,04R$ 1C 37,04R$

20103530 22Recuperacao funcional pos-operatoria ou por imobilizacao da

patologia vertebral37,04R$ 1C 37,04R$

20103565 22 Processos inflamatorios pelvicos 24,68R$ 1B 24,68R$

20103611 22Queimados - seguimento ambulatorial para prevencao de sequelas

(por segmento)37,04R$ 1C 37,04R$

20103638 22 Reabilitacao labirintica (por sessao) 37,04R$ 1C 37,04R$

20103646 22 Reabilitacao perineal com biofeedback 188,80R$ 3C 154,07R$ 34,73R$

20103654 22 Recuperacao funcional de Disturbios cranio-faciais 24,68R$ 1B 24,68R$

20103662 22

Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de

patologia ortopedica ou traumatologica com complicacoes neuro-

vasculares afetando um membro

24,68R$ 1B 24,68R$

20103670 22

Recuperacao funcional pos-operatoria ou pos-imobilizacao gessada de

patologia osteomioarticular com complicacoes neurovasculares

afetando mais de um membro

24,68R$ 1B 24,68R$

20103689 22 Retardo do desenvolvimento psicomotor 24,68R$ 1B 24,68R$

20103697 22 Sequelas de traumatismos toracicos e abdominais 24,68R$ 1B 24,68R$

20103700 22 Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) 29,83R$ 1B 24,68R$ 5,15R$

20103719 22 Sinusites 24,68R$ 1B 24,68R$

20103727 22Reabilitacao cardiaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas

a tres sessoes por semana (por sessao)37,04R$ 1C 37,04R$

Terapeutica (2.01.04.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


20104014 22 Actinoterapia (por sessao) 12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial

20104022 22Aplicacao de hipossensibilizante em consultorio (AHC) exclusive o

alergeno - "Planejamento tecnico para"12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial

20104049 22 Cateterismo vesical em retencao urinaria 37,04R$ 1C 37,04R$ ambulatorial

20104057 22 Cauterizacao quimica vesical 65,09R$ 2B 65,09R$ ambulatorial

20104065 22 Cerumen - remocao (bilateral) 24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial

20104073 22 Crioterapia (grupo de ate 5 lesoes) 49,38R$ 2A 49,38R$ ambulatorial

20104081 22 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial

20104090 22 Curativo de extremidades de origem vascular 49,38R$ 2A 49,38R$ ambulatorial

20104103 22 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 12,35R$ 1A 12,35R$ ambulatorial

20104111 22 Dilatacao uretral (sessao) 77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial

20104120 22 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessao) 24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial

20104138 22 Imunoterapia especifica - 30 dias - planejamento tecnico 77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial

20104146 22 Imunoterapia inespecifica - 30 dias - planejamento tecnico 77,04R$ 2C 77,04R$ ambulatorial

20104154 22 Instilacao vesical ou uretral 65,09R$ 2B 65,09R$ ambulatorial

20104189 22Sessao de Oxigenoterapia hiperbarica - (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)345,51R$ 5B 263,65R$ 81,86R$ ambulatorial

20104219 22 Sessao com psiquiatra – adulto (vide regramento especifico) 30,00R$ 30,00R$

20104227 22 Sessao com psiquiatra – infantil (vide regramento especifico) 40,00R$ 40,00R$

20104243 22Terapia oncologica com altas doses - planejamento e 1 dia de

tratamento396,03R$ 7A 396,03R$

20104251 22Terapia oncologica com altas doses - por dia subsequente de

tratamento (ate o inicio do proximo ciclo)77,04R$ 2C 77,04R$

20104260 22Terapia oncologica com aplicacao de medicamentos por via

intracavitaria ou intratecal - por procedimento226,77R$ 4C 226,77R$

20104278 22

Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou intravenosa de

medicamentos em infusao de duracao minima de 6 horas -

planejamento e 1º dia de tratamento

200,73R$ 4B 200,73R$

20104286 22

Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial ou intravenosa de

medicamentos em infusao de duracao minima de 6 horas - por dia

subsequente de tratamento (ate o inicio do proximo ciclo)

49,38R$ 2A 49,38R$

20104294 22 Terapia oncologica - planejamento e 1º dia de tratamento 335,27R$ 6B 335,27R$

20104308 22Terapia oncologica - por dia subsequente de tratamento (ate o inicio

do proximo ciclo)183,37R$ 4A 183,37R$

20104316 22 Curativo de ouvido (cada) 24,68R$ 1B 24,68R$ ambulatorial

20104383 22 Pulsoterapia intravenosa (por sessao) - ambulatorial 226,77R$ 4C 226,77R$ ambulatorial

20104391 22Terapia imunobiológica Intravenosa (por sessão) - Ambulatorial (com

Diretriz de Utilização)226,77R$ 4C 226,77R$

20204167 22Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar (com

Diretriz de Utilização) 226,77R$ 4C 226,77R$

20104421 22 Terapia Imunobiológica Subcutânea (por sessão) - Ambulatorial (com


20204175 22Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) - hospitalar (com


PROCEDIMENTOS CLINICOS HOSPITALARES - 2.02.00.00-5

Avaliacoes / Acompanhamentos (2.02.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


20201010 22Acompanhamento clinico de transplante renal no periodo de

internacao do receptor e do doador (pos-operatorio ate 15 dias)2.662,56R$ 14A 2.662,56R$

20201052 22Cardioversao eletrica eletiva (avaliacao clinica, eletrocardiografica,

indispensavel a desfibrilacao)255,56R$ 5A 255,56R$

20201060 22Rejeicao de enxerto renal - tratamento internado - avaliacao clinica

diaria - por visita77,04R$ 2C 77,04R$

20201087 22Tratamento Conservador de traumatismo cranioencefalico,

hipertensao intracraniana e hemorragia (por dia)154,07R$ 3C 154,07R$

20201109 22 Avaliacao clinica diaria enteral 65,09R$ 2B 65,09R$

20201117 22 Avaliacao clinica diaria parenteral 105,26R$ 3A 105,26R$

20201125 22 Avaliacao clinica diaria parenteral e enteral 134,51R$ 3B 134,51R$

Monitorizacoes (2.02.02.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


20202016 22 Cardiotocografia anteparto 39,33R$ 1B 24,68R$ 14,65R$

20202024 22 Cardiotocografia intraparto (por hora) ate 6 horas externa 52,43R$ 1A 12,35R$ 40,08R$

20202032 22 Monitorizacao hemodinamica invasiva (por 12 horas) 52,94R$ 2A 49,38R$ 3,56R$

20202040 22 Monitorizacao neurofisiologica intra-operatoria 778,38R$ 7C 518,61R$ 259,77R$

20202059 22 Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO) 151,31R$ 2B 65,09R$ 86,22R$

20202067 22 Monitorizacao da pressao intracraniana (por dia) 65,09R$ 2B 65,09R$

Reabilitacoes - Sessoes (2.02.03.00-4)

Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


20203012 22Assistencia fisiatrica respiratoria em paciente internado com

ventilacao mecanica24,68R$ 1B 24,68R$

20203047 22 Assistencia fisiatrica respiratoria em doente clinico internado 24,68R$ 1B 24,68R$

Terapeutica (2.02.04.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


20204027 22 Cardioversao eletrica de emergencia 77,04R$ 2C 77,04R$

20204035 22 Cardioversao quimica de arritmia paroxistica em emergencia 77,04R$ 2C 77,04R$

20204043 22 Priapismo - tratamento nao cirurgico 105,26R$ 3A 105,26R$

20204086 22

Terapia oncologica com aplicacao intra-arterial de medicamentos, em

regime de aplicacao peroperatoria, por meio de cronoinfusor ou

perfusor extra corporea

586,98R$ 8B 586,98R$

20204159 22 Pulsoterapia intravenosa (por sessao) - hospitalar 226,77R$ 4C 226,77R$

CAPITULO 3 - PROCEDIMENTOS CIRURGICOS E INVASIVOSPELE E TECIDO CELULAR SUBCUTANEO / ANEXOS - 3.01.00.00-3

Procedimentos (3.01.01.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30101050 22 Apendice pre auricular - resseccao 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 4 401,00R$ 1

30101069 22 Autonomizacao de retalho - por estagio 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30101077 22Biopsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutaneo,

linfonodo superficial, etc68,15R$ 2B 68,15R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30101085 22 Biopsia de unha 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101093 22 Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por Lesao) 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101107 22 Cauterizacao quimica (por grupo de ate 5 lesoes) 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101115 22 Cirurgia da Hidrosadenite ( por regiao) 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30101140 22 Correcao cirurgica de linfedema (por estagio) 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

30101158 22Correcao cirurgica de sequelas de alopecia traumatica com

microenxertos pilosos ( por regiao)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 5 620,29R$ 5

30101174 22

Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes ou

ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou

miocutaneos (por estagio)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30101182 22

Correcao de deformidades por exerese de tumores, cicatrizes ou

ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos

cutaneos (por estagio)

757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30101204 22 Criocirurgia (nitrogenio liquido) de neoplasias cutaneas 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30101212 22 Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) ambulatorial 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30101220 22 Curativo de queimaduras - por unidade topografica (UT) hospitalar 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30101239 22 Curativo especial sob anestesia - por unidade topografica (UT) 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30101247 22 Curetagem e eletrocoagulacao de CA de pele (por Lesao) 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101255 22 Curetagem simples de lesoes de pele (por grupo de ate 5 lesoes) 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101263 22 Dermoabrasao de lesoes cutaneas 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101271 22Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz

de utilizacao definida pelo SC Saude)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30101280 22 Desbridamento cirurgico - por unidade topografica (UT) 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

30101298 22Eletrocoagulacao de lesoes de pele e mucosas - com ou sem

curetagem (por grupo de ate 5 lesoes)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101301 22 Enxerto cartilaginoso 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30101310 22 Enxerto composto 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30101328 22 Enxerto de mucosa 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30101336 22 Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30101344 22 Enxerto de pele multiplo - por unidade topografica (UT) 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30101360 22 Escalpo parcial - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 3

30101379 22 Escalpo total - tratamento cirurgico 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 5

30101387 22Escarotomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por

unidade topografica (UT)173,59R$ 3B 140,81R$ 32,78R$ 0 2 184,26R$ 5

30101425 22 Exerese de higroma cistico 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30101433 22 Exerese de higroma cistico no RN e lactente 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 3

30101441 22 Exerese de Lesao com auto-enxertia 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 2 184,26R$ 3

30101450 22Exerese e sutura de lesoes (circulares ou nao) com rotacao de retalhos

cutaneos255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 2

30101468 22 Exerese de lesao / tumor de pele e mucosas 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30101476 22 Exerese de tumor e rotacao de retalho musculo-cutaneo 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30101484 22 Exerese de unha 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101492 22 Exerese e sutura simples de pequenas lesoes, grupo de ate 5 lesoes 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101514 22 Expansao tissular (por sessao) 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30101522 22Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisao e retalhos

cutaneos da regiao614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

30101530 22Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e emprego de

retalhos cutaneos ou musculares cruzados (por estagio)757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4

30101549 22Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e retalhos

cutaneos a distancia757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4

30101557 22Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exerese e rotacao de

retalho fasciocutaneo ou axial757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4


retalhos miocutaneos692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4


retalhos musculares692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4

30101581 22Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exerese e enxerto

cutaneo586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30101590 22 Face - Biopsia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101603 22 Ferimentos imfectados e mordidas de animais (desbridamento) 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 3

30101611 22 Incisao e drenagem de tenossinovites purulentas 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2

30101620 22 Incisao e drenagem de abscesso, hematoma ou panaricio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101638 22 Incisao e drenagem de flegmao 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101646 22 Infiltracao intralesional, cicatricial e hemangiomas - por sessao 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101662 22 Matricectomia por dobra ungueal 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101670 22 Plastica em Z ou W 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

30101689 22 Reconstrucao com retalhos de galea aponeurotica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 3

30101697 22 Retalho composto (incluindfo cartilagem ou osso) 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 4

30101735 22 Retirada de corpo estranho subcutaneo 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101743 22 Retracao cicatricial de axila - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

30101751 22Retracao cicatricial de zona de flexao e extensao de membros

superiores e inferiores276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30101760 22 Retracao cicatricial do cotovelo - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2

30101778 22 Retracao de aponevrose palmar (Dupuytren) 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30101786 22 Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30101794 22 Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101808 22 Transeccao de retalho 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30101816 22 Transferencia intermediaria de retalho 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30101824 22 Tratamento cirurgico de bridas constrictivas 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 1

30101832 22 Tratamento cirurgico de grandes hemangiomas 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

30101840 22 Tratamento da miiase furunculoide (por Lesao) 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101867 22 Tratamento de escaras ou ulceracoes com enxerto de pele 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4

30101875 22 Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos cutaneos locais 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 4

30101883 22Tratamento de escaras ou ulceracoes com retalhos miocutaneos ou

musculares757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 7

30101891 22 Tratamento de fistula cutanea 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 2

30101913 22 TU parte moles - exerese 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30101921 22Exerese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de

ate 5 lesoes)140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30101930 22 Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirurgico 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30101948 22 Cantoplastia ungueal 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30101956 22 Unha (enxerto) - tratamento cirurgico 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 1

CABECA E PESCOCO - 3.02.00.00-8

Labio (3.02.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30201012 22 Biopsia de labio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30201020 22 Excisao com plastica de vermelhao 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 1

30201039 22 Excisao com reconstrucao a custa de retalhos 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

30201047 22 Excisao com reconstrucao total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30201055 22 Excisao em cunha 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 0 Anestesia local 1

30201063 22 Frenotomia labial 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30201071 22 Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estagio 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30201080 22 Reconstrucao de sulco gengivo-labial 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

30201098 22 Reconstrucao total do labio 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30201101 22 Tratamento cirurgico da macrostomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 7

30201110 22 Tratamento cirurgico da microstomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 7

Boca (3.02.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30202019 22 Alongamento cirurgico do palato mole 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6

30202027 22 Biopsia de boca 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30202035 22 Excisao de Lesao maligna com reconstrucao a custa de retalhos locais 614,51R$ 8B 614,51R$ 3 4 401,00R$ 4

30202043 22 Excisao de tumor de boca com mandibulectomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 11

30202051 22 Exerese de tumor e enxerto cutaneo ou mucoso 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4

30202060 22 Fistula orofacial - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30202078 22 Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9

30202086 22 Palato-queiloplastia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 8

30202094 22 Palatoplastia com enxerto osseo 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5

30202108 22 Palatoplastia com retalho faringeo 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5

30202116 22 Palatoplastia com retalho miomucoso 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30202124 22 Palatoplastia parcial 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30202132 22 Palatoplastia total 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 9

30202140 22 Plastica do ducto parotideo 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 5

Lingua (3.02.03.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30203015 22 Frenotomia lingual 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local 2

30203023 22 Tumor de lingua - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 5

30203031 22 Biopsia de lingua 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 1

Glandulas Salivares (3.02.04.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30204011 22 Biopsia de glandula sublingual 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30204020 22 Excisao de glandula submandibular 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 5

30204038 22 Exerese de ranula ou mucocele 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30204046 22 Parotidectomia parcial com conservacao do nervo facial 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30204054 22Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrucao com retalhos

locais896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 9

30204062 22 Parotidectomia total com conservacao do nervo facial 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30204070 22 Parotidectomia total com reconstrucao do nervo facial 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

30204089 22 Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrucao 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5

30204097 22Plastia de custo salivar, ou exerese de calculo ou exerese de ranula

salivar191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3

30204100 22 Resseccao de tumor de glandula sublingual 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 2

Faringe (3.02.05.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30205018 22 Abscesso faringeo - qualquer area 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30205026 22 Adeno tonsilectomia - revisao cirurgica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

30205034 22 Adeno-amigdalectomia 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 4

30205042 22 Adenoidectomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 0 2 184,26R$ 3

30205050 22 Amigdalectomia das palatinas 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30205069 22 Amigdalectomia lingual 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30205077 22 Biopsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30205085 22 Cauterizacao (qualquer tecnica) por sessao 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30205093 22 Corpo estranho de faringe - retirada em consultorio 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30205107 22 Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 2

30205115 22 Criptolise amigdaliana 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ 1

30205140 22 Faringolaringectomia 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 10

30205158 22 Faringolaringoesofagectomia total 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30205166 22 Resseccao de nasoangiofibroma 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 4

30205174 22 Resseccao de tumor de faringe (via bucal ou nasal) 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30205182 22Resseccao de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por

retalho jugal651,99R$ 8C 651,99R$ 3 6 865,56R$ 10

30205190 22 Resseccao de tumor de faringe com mandibulectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 11

30205204 22 Resseccao de tumor de faringe por mandibulotomia 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 11

30205212 22 Resseccao de tumor de nasofaringe via endoscopica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 5 620,29R$ 4

30205239 22 Tumor de boca ou faringe - resseccao 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4

30205247 22 Uvulopalatofaringoplastia (qualquer tecnica) 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30205271 22 Adenoidectomia por videoendoscopia 513,23R$ 6B 350,99R$ 162,24R$ 0 3 271,22R$ 3

30205280 22 Resseccao de nasoangiofibroma por videoendoscopia 1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 3 6 865,56R$ 4

Laringe (3.02.06.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30206014 22 Alargamento de traqueotomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 2

30206022 22 Aritenoidectomia microcirurgica 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30206030 22 Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30206049 22Confeccao de fistula traqueo-esofagica para protese fonatoria com

miotomia faringea586,12R$ 8A 586,12R$ 2 6 865,56R$ 8

30206065 22 Exerese de tumor por via endoscopica 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206073 22 Exerese de tumor por via endoscopica, com laser 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206103 22 Injecao intralaringea de toxina botulinica 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ 3

30206120 22 Laringectomia parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 9

30206138 22 Laringectomia total 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 8

30206170 22 Laringofissura (inclusive com cordectomia) 414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 7

30206200 22 Laringotraqueoplastia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

30206219 22 Microcirurgia com laser para remocao de lesoes malignas 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206227 22 Microcirurgia com uso de laser para resseccao de lesoes benignas 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30206235 22 Microcirurgia para decorticacao ou tratamento de edema de Reinke 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30206243 22 Microcirurgia para remocao de cisto ou Lesao intracordal 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30206251 22 Microcirurgia para resseccao de papiloma 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30206260 22 Microcirurgia para resseccao de polipo, nodulo ou granuloma 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30206278 22Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui

injecao de materiais)319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30206294 22 Reconstrucao para fonacao apos laringectomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 4

30206308 22 Tiroplastia tipo 1 com rotacao de aritenoide 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 4

30206316 22 Tiroplastia tipo 1 simples 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

30206324 22 Tiroplastia tipo 2 ou 3 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

30206359 22 Tratamento cirurgico da estenose laringo-traqueal 692,89R$ 9A 692,89R$ 3 7 1.231,50R$ 4

30206367 22 Tratamento cirurgico de trauma laringeo (agudo) 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

30206375 22 Tratamento endoscopico da estenose laringea 319,18R$ 6A 319,18R$ 0 4 401,00R$ 4

Trauma Cranio-Maxilo-Facial (3.02.07.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30207010 22 Reducao de fratura do malar (sem fixacao) 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 4

30207029 22 Reducao de fratura do malar (com fixacao) 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 6

30207037 22 Reducao de fratura de seio frontal (acesso frontal) 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30207045 22 Reducao de fratura de seio frontal (acesso coronal) 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

30207061 22 Fratura do arco zigomatico - reducao instrumental sem fixacao 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30207070 22 Fratura do arco zigomatico - reducao cirurgica com fixacao 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 6

30207088 22Fratura simples de mandibula com contencao e bloqueio intermaxilar

eventual651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30207096 22Fratura simples de mandibula - reducao cirurgica com fixacao ossea e

bloqueio intermaxilar eventual692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30207100 22 Fratura naso etmoido orbito-etmoidal 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

30207118 22Fratura cominutiva de mandibula - reducao cirurgica com fixacao

ossea e bloqueio intermaxilar eventual834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 8

30207126 22Fraturas complexas de mandibula - reducao cirurgica com fixacao

ossea e eventual bloqueio intermaxilar971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 10

30207134 22 Fraturas alveolares - fixacao com aparelho e contencao 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30207142 22Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - reducao e aplicacao de

levantamento zigomatico-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 9

30207150 22Fratura de maxila, tipo Lefort III - reducao e aplicacao de

levantamento cranio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 10

30207169 22Fratura Lefort I - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e


30207177 22Fratura Lefort II - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento e


30207185 22Fratura Lefort III - fixacao cirurgica com sintese ossea, levantamento

cranio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 11

30207193 22Fraturas multiplas de terco medio da face: ficaxao cirurgica com

sintese ossea, levantamento cranio maxilar e bloqueio intermaxilar1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 11

30207207 22

Fraturas complexas do terco medio da face, fixacao cirurgica com

sintese, levantamento cranio-maxilar, enxerto osseo, halo craniano

eventual

1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 8

30207215 22 Retirada dos meios de fixacao (na face) 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 2

30207223 22 Tratamento conservador de fratura de ossos 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30207231 22 Reducao de luxacao do ATM 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 2

Cirurgia Reparadora e Funcional da Face (3.02.08.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30208017 22Artroplastia para luxacao recidivante da articulacao temporo-

mandibular757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

30208025 22 Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 8

30208033 22 Osteotomias alveolo palatinas 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

30208041 22 Osteotomias segmentares da maxila ou malar 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30208050 22 Osteotomia tipo Lefort I 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30208068 22 Osteotomia tipo Lefort II 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7

30208076 22 Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

30208084 22 Osteotomia cranio-maxilares complexas 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9

30208092 22Reducao simples da luxacao da articulacao temporo-mandibular com

fixacao intermaxilar319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

30208106 22 Reconstrucao parcial da mandibula com enxerto osseo 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 8

30208114 22 Reconstrucao total de mandibula com protese e ou enxerto osseo 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9

30208122 22 Tratamento cirurgico de anquilose da articulacao temporo mandibular 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 4 401,00R$ 8

Sequelas de Trauma da Face (3.02.09.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30209013 22 Osteoplastias etmoido orbitais 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7

30209021 22 Osteoplastias de mandibula 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6

30209030 22 Osteoplastias do arco zigomatico 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30209048 22 Osteoplastias da orbita 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30209056 22 Correcao cirurgica de depressao (afundamento) da regiao frontal 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 5

Face (3.02.10.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30210011 22 Hemiatrofia facial, correcao com enxerto de gordura ou implante 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

30210020 22Correcao de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxilio de

expansores de tecidos - por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30210038 22Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao oral),

sem neutorizacao757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 9

30210046 22Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao orbital),

sem neutorizacao757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

30210054 22Paralisia facial - reanimacao com musculo temporal (regiao oral) com

neurotizacao1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 8

30210062 22Paralisia facial - reanimacao com o musculo temporal (regiao orbital e

oral), com neutorizacao1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 1 6 865,56R$ 8

30210070 22 Reconstrucao com retalhos axiais supra orbitais e supratrocleares 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 6

30210089 22 Reconstrucao com retalhos axial da arteria temporal superficial 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 7

30210097 22 Reconstrucao com retalhos em VY de pediculo subarterial 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 6 865,56R$ 9

30210100 22 Reconstrucao com rotacao do musculo temporal 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 6 865,56R$ 5

30210119 22 Exerese de tumor maligno de pele 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

30210127 22 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

Mandibula (3.02.11.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30211018 22 Biopsia de mandibula 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 1 125,90R$ 3

30211034 22 Resseccao de tumor de mandibula com desarticulacao de ATM 757,64R$ 9B 757,64R$ 3 5 620,29R$ 9

30211042 22 Hemimandibulectomia ou resseccao seccional da mandibula 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6

30211050 22 Mandibulectomia total 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 11

30211069 22 Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbital e rinotomia lateral 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 6 865,56R$ 10

Pescoco (3.02.12.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30212014 22 Cervicotomia exploradora 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 6

30212022 22 Drenagem de abcesso cervical profundo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30212030 22 Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 6

30212049 22 Esvaziamento cervical radical ampliado 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30212057 22 Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

30212065 22 Exerese de cisto branquial 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30212073 22 Exerese de cisto tireoglosso 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30212081 22 Exerese de tumor benigno, cisto ou fistula cervical 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 4

30212090 22 Linfadenectomia profunda 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30212103 22 Linfadenectomia superficial 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30212111 22 Neuroblastoma cervical - exerese 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 5 620,29R$ 7

30212120 22 Puncao-biopsia de pescoco 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30212138 22 Reconstrucao de esofago cervical 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 7

30212146 22 Resseccao de tumor de corpo carotideo 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30212154 22 Retracao cicatricial cervical - por estagio 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 3

30212162 22Retracao cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido -

por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30212170 22 Torcicolo congenito - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

30212189 22 Tratamento cirurgico da lipomatose cervical 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5

30212197 22 Tratamento cirurgico de fistula com retalho cutaneo 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

Tireoide (3.02.13.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30213010 22 Biopsia de tireoide 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30213029 22 Bocio mergulhante: extirpacao por acesso cervico-toracico 971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 6

30213037 22 Istmectomia ou nodulectomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 3

30213045 22 Tireoidectomia parcial 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5

30213053 22 Tireoidectomia total 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

Paratireoide (3.02.14.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30214017 22 Biopsia de paratireoide 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 1 125,90R$ 2

30214025 22 Paratireoidectomia com toracotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30214033 22 Reimplante de paratireoide previamente preservada 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4

30214041 22 Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo primario 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30214050 22 Tratamento cirurgico do hiperparatireoidismo secundario 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

Cranio (3.02.15.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30215013 22 Cranioplastia 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 6

30215021 22 Craniotomia descompressiva 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30215030 22 Craniotomia para tumores osseos 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30215048 22 Reconstrucao craniana ou craniofacial 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30215056 22 Retirada de cranioplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 2

30215072 22 Tratamento cirurgico da craniossinostose 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 7

30215080 22 Tratamento cirurgico da fratura do cranio - afundamento 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6

30215099 22 Tratamento cirurgico da osteomielite de cranio 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

OLHOS - 3.03.00.00-2

Palpebra (3.03.01.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30301017 22 Abscesso de palpebra - drenagem 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30301025 22 Biopsia de palpebra 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30301033 22 Blefarorrafia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30301041 22 Calazio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30301050 22 Cantoplastia lateral 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30301068 22 Cantoplastia medial 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30301076 22Coloboma - com plastica (com diretriz de utilizacao definida pelo SC

Saude)383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$

30301084 22 Correcao cirurgica de ectropio ou entropio 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30301114 22 Epicanto - correcao cirurgica unilateral 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30301122 22 Epilacao 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30301130 22 Epilacao de cilios (diatermo-coagulacao) 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30301149 22 Fissura palpebral - correcao cirurgica 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3

30301157 22 Lagoftalmo - correcao cirurgica 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30301165 22 Palpebra - reconstrucao parcial (com ou sem resseccao de tumor) 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30301173 22Palpebra - reconstrucao total (com ou sem resseccao de tumor) - por

estagio414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 3

30301181 22 Ptose palpebral - correcao cirurgica unilateral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3

30301190 22 Resseccao de tumores palpebrais 210,15R$ 4B 210,15R$ 2 3 271,22R$ ambulatorial

30301203 22 Retracao palpebral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 2

30301211 22 Simblefaro com ou sem enxerto - correcao cirurgica 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30301220 22 Supercilio - reconstrucao total 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 5

30301238 22 Sutura de palpebra 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30301246 22 Tarsorrafia 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 3 271,22R$ 2

30301254 22 Telecanto - correcao cirurgica unilateral 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30301262 22 Triquiase com ou sem enxerto 276,02R$ 5B 276,02R$ 0 3 271,22R$ 2

Cavidade Orbitaria (3.03.02.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30302013 22 Correcao da enoftalmia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3

30302021 22 Descompressao de orbita ou nervo otico 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30302030 22 Exenteracao com osteotomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30302048 22 Exenteracao de orbita 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 6

30302056 22Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica (tempo

facial) palpebra, cavidade orbitaria e olhos1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 8

30302064 22 Fratura de orbita - reducao cirurgica 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4

30302072 22 Fratura de orbita - reducao cirurgica e enxerto osseo 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5

30302080 22 Implante secundario de orbita 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 5

30302099 22 Microcirurgia para tumores orbitarios 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30302102 22 Reconstituicao de paredes orbitarias 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

30302110 22 Recosntrucao parcial de cavidade orbital - por estagio 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4

30302129 22 Reconstrucao total da cavidade orbital - por estagio 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30302137 22 Tumor de orbita - exerese 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 5

Conjuntiva (3.03.03.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30303010 22 Autotransplante conjuntival 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30303028 22 Biopsia de conjuntiva 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1

30303044 22 Infiltracao subconjuntival 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30303060 22 Pterigio - exerese 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30303079 22 Reconstituicao de fundo de saco 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30303087 22 Sutura de conjuntiva 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30303109 22 Tumor de conjuntiva - exerese 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Cornea (3.03.04.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30304016 22 Cauterizacao de cornea 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30304024 22 Ceratectomia superficial - monocular 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

30304032 22 Corpo estranho da cornea - retirada 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

30304040 22 PTK ceratectomia fototerapeutica - monocular 693,32R$ 7C 542,94R$ 150,38R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30304059 22 Recobrimento conjuntival 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30304067 22 Sutura de cornea (com ou sem hernia de iris) 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 3

30304075 22 Tarsoconjuntivoceratoplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 7

30304083 22Implante de anel intra-estromal (com diretriz de utilizacao definida

pelo SC Saude)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 3 271,22R$ 2

30304091 22 Fotoablacao de superficie convencional - PRK 693,32R$ 7C 542,94R$ 150,38R$ 0 0 Anestesia local 3

30304105 22Delaminacao corneana com fotoablacao estromal - LASIK (com diretriz

de utilizacao definida pelo SC Saude)1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 0 0 Anestesia local 4

Camara Anterior (3.03.05.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30305012 22 Paracentese da camara anterior 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 3

30305020 22 Reconstrucao da camara anterior 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30305039 22 Remocao de hifema 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30305047 22 Retirada de corpo estranho da camara anterior 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ ambulatorial

Cristalino (3.03.06.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30306019 22 Capsulotomia YAG ou cirurgica 272,65R$ 5A 255,56R$ 17,09R$ 0 3 271,22R$ 1

30306027 22 Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificacao 1.012,84R$ 10A 896,20R$ 116,64R$ 1 5 620,29R$ 4

30306035 22 Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificacao 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30306043 22 Facectomia sem implante 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30306051 22 Fixacao iriana de lente intra-ocular 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30306060 22 Implante secundario / explante/ fixacao escleral ou iriana 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30306078 22 Remocao de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser 272,65R$ 5A 255,56R$ 17,09R$ 0 3 271,22R$ 3

Corpo Vitreo (3.03.07.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30307015 22 Biopsia de tumor via pars plana 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 4

30307023 22 Biopsia de vitreo via pars plana 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 4

30307031 22 Endolaser/Endodiatermia 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 3

30307040 22 Implante de silicone intravitreo 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 4

30307058 22 infusao de perfluocarbono 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30307066 22 Membranectomia EPI ou sub-retiniana 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30307074 22 Retirada de corpo estranho 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30307082 22 Retirada de oleo de silicone via pars plana 651,99R$ 8C 651,99R$ 0 3 271,22R$ 3

30307090 22 Troca fluido gasosa 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 1

30307104 22 Vitrectomia a ceu aberto - ceratoprotese 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 4

30307112 22 Vitrectomia anterior 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30307120 22 Vitrectomia vias pars plana 932,44R$ 9C 834,86R$ 97,58R$ 1 5 620,29R$ 3

30307147 22

Tratamento ocular quimioterapico com antiangiogenico. Programa de

24 meses. Uma sessao por mes (por sessao) (com diretriz de utilizacao

definido pelo SC Saude)

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 1

Esclera(3.03.08.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30308011 22 Biopsia de esclera 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 1

30308020 22 Enxerto de esclera (qualquer tecnica) 757,64R$ 9B 757,64R$ 0 4 401,00R$ 1

30308038 22 Sutura de esclera 542,94R$ 7C 542,94R$ 0 1 125,90R$ 1

Bulbo Ocular (3.03.09.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30309018 22 Enucleacao ou evisceracao com ou sem implante 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30309026 22 Injecao retrobulbar 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 3

30309034 22 Reconstituicao de globo ocular com Lesao de estruturas intra-oculares 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 9

Iris e Corpo Ciliar (3.03.10.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30310016 22 Biopsia de iris e corpo ciliar 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 1 125,90R$ 1

30310024 22 Cicloterapia - qualquer tecnica 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30310032 22 Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 6

30310040 22 Cirurgias fistulizantes com implantes valvulares 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 7

30310059 22 Drenagem de descolamento de coroide 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 1

30310067 22 Fototrabeculoplastia (laser) 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30310075 22 Goniotomia ou trabeculotomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 1

30310083 22 Iridectomia (laser ou cirurgica) 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 4

30310091 22 Iridociclectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 0 5 620,29R$ 4

30310105 22 Sinequiotomia (cirurgica) 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 1

30310113 22 Sinequiotomia (laser) 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 3 271,22R$ 1

Musculos (3.03.11.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30311012 22 Biopsia de musculos 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30311020 22 Cirurgia com sutura ajustavel 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4

30311039 22 Estrabismo ciclo vertical/transposicao - monocular 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30311047 22 Estrabismo horizontal - monocular 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 5

30311055 22 Injecao de toxina botulinica - monocular 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Retina (3.03.12.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30312019 22 Aplicacao de placa radiativa episcleral 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30312027 22 Biopsia de retina 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 4 401,00R$ 3

30312035 22 Exerese de tumor de coroide e/ou corpo ciliar 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 4

30312043 22 Fotocoagulacao (laser) - por sessao - monocular 279,46R$ 5A 255,56R$ 23,90R$ 0 2 184,26R$ 1

30312051 22 Infusao de gas expansor 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 4 401,00R$ 3

30312060 22 Pancrioterapia periferica 419,35R$ 7A 414,60R$ 4,75R$ 1 2 184,26R$ 1

30312078 22 Remocao de implante episcleral 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2

30312086 22 Retinopexia com introflexao escleral 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30312094 22 Retinopexia pneumatica 414,60R$ 7A 414,60R$ 0 3 271,22R$ 3

30312108 22 Retinopexia profilatica (criopexia) 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 1

30312132 22Implante intravítreo de polímero farmacológico de liberação

controlada (com diretriz de utilizacao definida)1.018,91R$ 9B 1.018,91R$ 1 3 271,22R$ 1

Vias Lacrimais (3.03.13.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30313015 22 Cirurgia da glandula lacrimal 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 3

30313023 22 Dacriocistectomia - unilateral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 5

30313031 22 Dacriocistorrinostomia com ou sem intubacao - unilateral 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4

30313040 22 Fechamento dos pontos lacrimais 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30313058 22 Reconstituicao de vias lacrimais com silicone ou outro material 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 3

30313066 22 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

ORELHA- 3.04.00.00-7

Pavilhao Auricular (3.04.01.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30401011 22 Biopsia de pavilhao auricular 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30401020 22Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica pavilhao

auricular (tempo facial)1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 5

30401038 22 Exerese de tumor com fechamento primario 161,29R$ 3C 161,29R$ 2 2 184,26R$ 3

30401054 22 Reconstrucao de orelha - retoques 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30401062 22Reconstrucao de unidade anatomica do pavilhao auricular - por

estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 2 184,26R$ 3

30401070 22 Reconstrucao total de orelha (unico estagio) 651,99R$ 8C 651,99R$ 3 5 620,29R$ 8

30401089 22Resseccao de tumor de pavilhao auricular, incluindo parte do osso

temporal896,20R$ 10A 896,20R$ 3 7 1.231,50R$ 7

30401097 22 Resseccao subtotal ou total de orelha 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2

30401100 22 Tratamento cirurgico de sinus pre-auricular 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

Orelha Externa (3.04.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30402018 22 Aspiracao auricular ou curativo 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30402026 22 Biopsia (orelha externa) 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30402034 22 Cisto pre-auricular (coloboma auris) - exerese unilateral 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30402042 22 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em consultorio 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30402050 22 Corpos estranhos, polipos ou biopsia - em hospital sob anestesia geral 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 1

30402069 22 Estenose de conduto auditivo externo - correcao 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

30402077 22 Furunculo - drenagem (ouvido) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30402085 22 Pericondrite de pavilhao - tratamento cirurgico com desbridamento 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

30402093 22 Tumor benigno de conduto auditivo externo - exerese 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 3

Orelha Media (3.04.03.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30403014 22 Cauterizacao de membrana timpanica 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30403030 22 Estapedectomia ou estapedotomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 3

30403049 22 Exploracao e descompressao parcial do nervo facial intratemporal 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 9

30403057 22 Fistula perilinfatica - fechamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

30403065 22 Glomus jugular - resseccao 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 2

30403073 22 Glomus timpanicus - resseccao 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 2

30403081 22 Mastoidectomia simples ou radical modificada 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30403090 22 Ouvido congenito - tratamento cirurgico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 3

30403103 22 Paracentese do timpano - miringotomia, unilateral (em consultorio) 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30403111 22 Timpano-mastoidectomia 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30403120 22 Timpanoplastia com reconstrucao da cadeia ossicular 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 7

30403138 22 Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30403146 22 Timpanotomia exploradora - unilateral 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30403154 22 Timpanotomia para tubo de ventilacao - unilateral 383,93R$ 6C 383,93R$ 0 2 184,26R$ 2

30403162 22 Paracentese do timpano, unilateral, em hospital/anest. geral 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 3

Orelha Interna (3.04.04.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30404010 22Doenca de Meniere - tratamento cirurgico - descompressao do saco

endolinfatico ou shunt971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 3

30404029 22Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-

mastoideo ao ganglio geniculado1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 9

30404037 22Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do ganglio geniculado

ao meato acustico interno1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 9

30404045 22 Enxerto total do nervo facial intratemporal 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 10

30404053 22Exploracao e descompressao total do nervo facial (transmastoideo,

translabirintico, fossa media)1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 5

30404061 22Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz de utilizacao definida

pelo SC Saude)1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 10

30404088 22 Labirintectomia (membranosa ou ossea) - sem audicao 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 4 401,00R$ 5

30404096 22 Neurectomia vestibular para fossa media ou posterior 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 6

30404100 22 Neurectomia vestibular translabirintica - sem audicao 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 6

30404126 22 Resseccao do osso temporal 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 6

30404134 22 Tumor do nervo acustico - resseccao via translabirintica ou fossa media 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 4

NARIZ E SEIOS PARANASAIS - 3.05.00.00-1

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30501016 22 Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30501024 22 Abcesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3

30501040 22 Alongamento de columela 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 5

30501059 22 Biopsia de nariz 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30501067 22 Corneto inferior - Cauterizacao linear - unilateral 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30501075 22 Corneto inferior - Infiltracao medicamentosa (unilateral) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30501083 22 Corpos estranhos - retirada em consultorio (nariz) 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30501091 22 Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ 2

30501113 22 Epistaxe - Cauterizacao (qualquer tecnica) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

30501121 22Epistaxe - Cauterizacao da arteria esfenopalatina com microscopia -

unilateral692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30501130 22Epistaxe - Cauterizacao das arterias etmoidais com microscopia -

unilateral692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 1

30501148 22Epistaxe - ligadura das arterias etmoidais - acesso transorbitario -

unilateral692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

30501156 22 Epistaxe - tamponamento antero-posterior 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30501164 22 Epistaxe - tamponamento anterior 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30501172 22 Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30501180 22Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica (tempo

facial) piramide nasal1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 4

30501199 22 Exerese de tumor nasal por via endoscopica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30501202 22 Fechamento de fistula liqorica-transnasal 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6

30501210 22 Fistula liquorica - tratamento cirurgico endoscopico intranasal 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6

30501229 22 Fraturas dos ossos nasais - reducao cirurgica e gesso 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30501237 22 Fraturas dos ossos nasais - reducao incruenta e gesso 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30501245 22 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 5

30501253 22 Imperfuracao coanal - correcao cirurgica transpalatina 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 7

30501261 22 Ozena - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5

30501270 22 Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 2

30501288 22 Polipectomia - unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

30501296 22 Reconstrucao de unidade anatomica do nariz - por estagio 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 5

30501300 22 Reconstrucao total de nariz - por estagio 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30501318 22 Resseccao de tumores malignos transnasais 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5

30501326 22 Rinectomia parcial 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ 5

30501334 22 Rinectomia total 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30501342 22 Rinoplastia reparadora 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 4

30501350 22 Rinosseptoplastia funcional 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 5

30501369 22 Septoplastia (qualquer tecnica sem video) 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

30501377 22 Sinequia nasal - resseccao unilateral - qualquer tecnica 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 1

30501385 22 Tratamento cirurgico da atresia narinaria 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30501393 22 Tratamento cirurgico de deformidade nasal congenita 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

30501407 22 Tratamento cirurgico do rinofima 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 2

30501415 22 Tratamento cirurgico reparador do nariz em sela 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

30501423 22 Tratamento de deformidade traumatica nasal 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 2 184,26R$ 4

30501431 22 Tumor intranasal - exerese por rinotomia lateral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 6

30501440 22 Tumor intranasal - exerese por via transnasal 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30501458 22 Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30501474 22Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz) - por

videoendoscopia354,21R$ 4A 191,97R$ 162,24R$ 0 2 184,26R$ 4

30501482 22Epistaxe - cauterizacao da arteria esfenopalatina com microscopia -

unilateral por videoendoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 4 401,00R$ 4

30501490 22Imperfuracao coanal - correcao cirurgica intranasal por

videoendoscopia1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 4

30501504 22 Ozena - tratamento cirurgico por videoendoscopia 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 4

30501512 22 Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica por videoendoscopia 1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 4 401,00R$ 5

30501520 22 Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia 1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 8

30501539 22 Septoplastia por videoendoscopia 855,13R$ 9A 692,89R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

Seios Paranasais (3.05.02.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30502012 22 Angiofibroma - resseccao transmaxilar e/ou transpalatina 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 4

30502020 22 Antrostomia maxilar intranasal 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30502039 22 Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30502047 22 Cisto naso-alveolar e globular - exerese 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30502063 22 Descompressao transetmoidal do canal optico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

30502071 22 Etmoidectomia externa 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

30502080 22 Etmoidectomia intranasal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

30502098 22Exerese de tumor com abordagem craniofacial oncologica

seios...(tempo facial)1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 3

30502101 22 Exerese de tumor de seios paranasais por via endoscopica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30502110 22 Fistula oro-antral - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

30502128 22 Fistula oronasal - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 5

30502136 22 Maxilectomia incluindo exenteracao de orbita 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 7

30502144 22 Maxilectomia parcial 614,51R$ 8B 614,51R$ 3 3 271,22R$ 4

30502152 22 Maxilectomia total 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 6

30502160 22 Polipo antro-coanal de Killiam - exerese 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30502179 22 Puncao maxilar transmeatica ou via fossa canina 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30502187 22 Resseccao de tumor benigno 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 3

30502195 22 Seios paranasais - biopsia, qualquer via 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 1 125,90R$ 3

30502209 22 Sinusectomia maxilar - via endonasal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30502217 22 Sinusectomia frontal com retalho osteoplastico ou via coronal 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 7

30502225 22 Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5

30502233 22 Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 3

30502241 22 Sinusectomia transmaxilar - Ermiro de Lima 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

30502250 22 Sinusotomia esfenoidal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5

30502268 22 Sinusotomia frontal intranasal 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 4

30502276 22 Sinusotomia frontal via externa 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 3

30502292 22 Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia 576,84R$ 7A 414,60R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 7

30502306 22 Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia 1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 5

30502314 22 Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia 919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 6

30502322 22 Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia 919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 7

30502349 22 Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia 919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7

30502357 22 Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia 919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7

PAREDE TORACICA - 3.06.00.00-6

Parede Toracica (3.06.01.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30601010 22 Correcao de deformidades da parede toracica 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

30601029 22Costectomia (porte para 1 arco costal, 30% deste porte para cada arco

adicional)614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 4

30601037 22 Esternectomia subtotal 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 7

30601045 22 Esternectomia total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30601053 22 Fechamento de pleurostomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30601070 22 Mobilizacao de retalhos musculares ou do omento 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7

30601088 22 Plumbagem extrafascial 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4

30601096 22 Reconstrucao da parede toracica (com ou sem protese) 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

30601100 22 Reconstrucao da parede toracica com retalhos cutaneos 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 7

30601118 22Reconstrucao da parede toracica com retalhos musculares ou

miocutaneos896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 7

30601126 22 Reconstrucao da regiao esternal com retalhos musculares bilaterais 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 6 865,56R$ 7

30601134 22 Resseccao de tumor do diafragma e recosntrucao (qualquer tecnica) 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7

30601142 22 Retirada de corpo estranho da parede toracica 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 5

30601150 22 Toracectomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 4

30601169 22 Toracoplastia (qualquer tecnica) 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 9

30601177 22 Toracotomia com biopsia 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

30601185 22 Toracotomia exploradora (excluidos os procedimentos intratoracicos) 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

30601193 22 Toracotomia para procedimentos ortopedicos sobre a coluna vertebral 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9

30601207 22 Tracao esqueletica do gradil costo-esternal (traumatismo) 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 2 184,26R$ 1

30601215 22 Tratamento cirurgico de fraturas do gradil costal 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

30601223 22 Biopsia cirurgica de costela ou esterno 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30601231 22 Fratura luxacao de esterno ou costela - reducao incruenta 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30601240 22 Fratura luxacao de esterno ou costela - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5

30601258 22 Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5

30601266 22 Puncao biopsia de costela ou esterno 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30601274 22 Correcao de deformidades da parede toracica por video 1.628,03R$ 12A 1.422,11R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 7

Mamas (3.06.02.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30602017 22 Biopsia incisional de mama 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30602025 22 Coleta de fluxo papilar de mama 12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30602041 22 Correcao de inversao papilar - unilateral 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2

30602050 22 Drenagem de abscesso de mama 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30602068 22 Drenagem e/ou aspiracao de seroma 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30602076 22 Exerese de Lesao da mama por marcacao estereotaxica ou roll 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30602084 22 Exerese de mama supra-numeraria - unilateral 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3

30602092 22 Exerese de nodulo 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3

30602106 22 Fistulectomia de mama 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30602114 22 Ginecomastia - unilateral 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 4

30602130 22 Linfadenectomia axilar 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30602149 22 Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer tecnica 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30602157 22 Mastectomia simples 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4

30602173 22 Mastoplastia em mama oposta apos reconstrucao da contralateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 4

30602181 22Puncao ou biopsia percutanea de agulha fina - por nodulo (maximo de

3 nodulos por mama)110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30602190 22 Quadrantectomia e linfadenectomia axilar 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 8

30602203 22 Quadrantectomia - resseccao segmentar 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30602211 22 Reconstrucao da placa areolo mamilar - unilateral 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30602238 22Reconstrucao mamaria com retalho muscular ou miocutaneo -

unilateral896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

30602246 22 Reconstrucao mamaria com retalhos cutaneos regionais 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30602254 22 Reconstrucao parcial da mama pos-quadrantectomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5

30602262 22 Reconstrucao da mama com protese e/ou expansor 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30602289 22 Resseccao do linfonodo sentinela / toracica lateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4

30602297 22 Resseccao do linfonodo sentinela / toracica medial 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 3

30602300 22 Resseccao dos ductos principais da mama - unilateral 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30602319 22 Retirada da valvula apos colocacao de expansor permanente 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30602327 22 Substituicao de protese 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 4

SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO E ARTICULACOES - 3.07.00.00-0

Transplantes Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30701015 22 Abdominal ou hipogastrico 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7

30701023 22 Antebraco 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 5

30701031 22 Axilar 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 10

30701040 22 Couro cabeludo 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 10

30701058 22 Deltopeitoral 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701066 22Digitais (da face volar e latero-cubital dos dedos medio e anular da

mao)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 4

30701074 22 Digital do hallux 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30701082 22 Dorsal do pe 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 4

30701090 22 Escapular 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701104 22 Femoral 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30701112 22 Fossa poplitea 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30701120 22 Inguino-cural 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30701139 22 Intercostal 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30701147 22 Interdigital da 1a comissura dos dedos do pe 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 3

30701155 22 Outros transplantes cutaneos 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 3

30701163 22 Paraescapular 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 5

30701171 22 Retroauricular 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701180 22 Temporal 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30701198 22 Transplante cutaneo com microanastomose 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6

30701201 22 Transplante cutaneo sem microanastomose, ilha neurovascular 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30701210 22 Transplante miocutaneo com microanastomose 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6

Transplantes Musculo-Cutaneos (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30702011 22 Grande dorsal (latissimus dorsi) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7

30702020 22 Grande gluteo (gluteus maximus) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 7

30702038 22 Outros transplantes musculo-cutaneos 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 5

30702046 22 Reto abdominal (rectus abdominis) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30702054 22 Reto interno (gracilis) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30702062 22 Serrato maior (serratus) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30702070 22 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 3

30702089 22 Trapezio (trapezius) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 10

Transplantes Musculares (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.03.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30703018 22 Biceps femoral (biceps femoris) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 4

30703026 22 Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 6 865,56R$ 3

30703034 22 Extensor proprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 3

30703042 22 Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 10

30703050 22 Grande dorsal (latissimus dorsi) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 6

30703069 22 Grande peitoral (pectoralis major) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 11

30703077 22 Musculo pedio (extensor digitorum brevis) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 4

30703107 22 Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 3

30703115 22 Reto anterior (rectus femoris) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703123 22 Reto interno (gracilis) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703131 22 Sartorio (sartorius) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703140 22 Semimembranoso (semimebranosus) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703158 22 Semitendinoso (semitendinosus) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30703166 22 Serrato maior (serratus) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30703174 22 Supinador longo (brachioradialis) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 1 5 620,29R$ 6

30703182 22 Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 4

Transplantes osseos Vascularizados e Transplantes Osteomusculocutaneos Vascularizados (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.04.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30704014 22 Costela 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30704022 22 Iliaco 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30704065 22 Outros transplantes osseos e osteomusculocutaneos 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 8

30704073 22 Peronio ou fibula 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 8

30704081 22 Transplante osseo vascularizado (microanastomose) 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 1 6 865,56R$ 11

Microcirurgia nas Grandes Reconstrucoes de Cabeca e Pescoco, Nas Extensas Perdas de Substancia e Na Ablacao de Tumores Ao Nivel dos Membros (Com Microanastomoses Vasculares) (3.07.05.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30705010 22Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e

associados entre si, ligados por um unico pediculo2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705029 22Autotransplante de dois retalhos cutaneos combinados, isolados e

associados entre si, ligados por um unico pediculo vascular2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705037 22

Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a um

muscular, isolados e associados entre si, ligados por um unico

pediculo vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705045 22

Autotransplante de dois retalhos, um cutaneo combinado a retalho

osteomuscular, isolados e associados entre si, ligados por um unico

pediculo vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 6

30705053 22 Autotransplante de epiplon 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 4

30705061 22Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados

mediante um unico pediculo vascular comuns aos retalhos2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705070 22

Autotransplante de tres retalhos, um cutaneo separado, combinado a

outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um

unico pediculo vascular

2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 5

30705100 22Reimplante de segmentos distais do membro superior, com resseccao

segmentar2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 6

Reimplantes e Revascularizacoes dos Membros (3.07.06.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30706017 22Reimplante do membro inferior do nivel medio proximal da perna ate

a coxa2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 8

30706025 22 Reimplante do membro inferior do pe ate o terco medio da perna 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9

30706033 22Reimplante do membro superior, do nivel medio do antebraco ate o

ombro2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9

Transplantes de Dedos do Pe para a Mao (3.07.07.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30707013 22 Transplante articular de metatarsofalangica para a mao 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 4

30707021 22 Transplante de 2º pododactilo para mao 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4

30707030 22 Transplante de dedos do pe para a mao 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 5

30707048 22 Transplante do 2º Pododactilo para o polegar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 4

30707056 22 Transplante do hallux para polegar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4

30707064 22 Transplante de dois pododactilos para a mao 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 5

Tracao (3.07.09.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30709016 22 Instalacao de halo craniano 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 2

30709024 22 Tracao cutanea 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30709032 22 Tracao transesqueletica (por membro) 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1

Retirada de Material de Sintese (3.07.10.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30710014 22 Fios ou Pinos metalicos transosseos 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 2

30710022 22 Fios, pinos, parafusos ou hastes metalicas intra-osseas 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3

30710030 22 Placas 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30710049 22 Proteses de substituicao de pequenas articulacoes 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30710057 22 Retirada de fixadores externos 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

Imobilizacoes Provisorias (3.07.11.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30711010 22 Imobilizacoes nao-gessadas (qualquer segmento) 12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30711029 22 Membro Inferior 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30711037 22 Membro Superior 12,92R$ 1A 12,92R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Aparelhos Gessados (3.07.12.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30712017 22 Axilo-palmar ou pendente 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712025 22 Bota com ou sem salto 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712033 22 Colar 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712041 22 Colete 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712050 22 Cruro-podalico 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712068 22 Dupla abducao ou Ducroquet 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712076 22 Halo-gesso 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712084 22 Inguino-maleolar 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712092 22 Luva 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712106 22 Minerva ou Risser para escoliose 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712114 22 Pelvi-podalico 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712122 22 Spica-gessada 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712130 22 Tipo Velpeau 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30712149 22 Toraco-braquial 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Outros Procedimentos / Puncoes (3.07.13.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30713021 22 Biopsia ossea 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30713030 22 Biopsias percutanea sinovial ou de tecidos moles 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30713048 22 Enxertos em outras pseudartroses 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30713064 22 Manipulacao articular sob anestesia geral 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 3

30713072 22 Retirada de enxerto osseo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30713137 22Puncao articular diagnostica ou terapeutica (infiltracao). Quando

orientada por RX, US, TC e RM, cobrar codigo correspondente51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30713145 22

Puncao extra-articular diagnostica ou terapeutica

(infiltracao/agulhamento seco). Quando orientada por RX, US, TC e

RM, cobrar codigo correspondente

51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30713153 22 Artroscopia para diagnostico com ou sem biopsia sinovial 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 4

Retirada de Corpo Estranho (3.07.14.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30714010 22 Corpo estranho intra-articular - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30714028 22 Corpo estranho intra-osseo - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30714036 22 Corpo estranho intramuscular - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

Coluna Vertebral (3.07.15.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30715016 22 Artrodese da coluna c/ instrumentacao por segmento 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

30715024 22Artrodese de coluna via anterior ou postero lateral - tratamento

cirurgico971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

30715032 22 Biopsia da coluna 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30715040 22 Biopsia de corpo vertebral com agulha 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 2

30715067 22 Cordotomia - mielotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

30715075 22 Costela cervical - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 1

30715083 22 Derivacao lombar externa 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30715091 22 Descompressao medular e/ou cauda equina com ou sem artrodese 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9

30715105 22 Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirurgico 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7

30715113 22 Espondilolistese - tratamento cirurgico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 8

30715130 22 Fratura do coccix - reducao incruenta 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 1

30715148 22 Fratura do coccix - tratamento cirurgico 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 6

30715156 22 Fratura e/ou luxacao de coluna vertebral - reducao incruenta 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30715164 22 Fraturas ou fratura-luxacao de coluna - tratamento cirurgico 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 7

30715172 22Hemivertebra - resseccao via anterior ou posterior - tratamento

cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

30715180 22 Hernia de disco toraco-lombar - tratamento cirurgico 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 6

30715199 22 Laminectomia por segmento (aracnoidite, abscesso epidural) 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

30715202 22 Microcirurgia para tumores extra-intradurais 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30715210 22 Osteomielite de coluna - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30715229 22 Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirurgico 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 5

30715237 22 Outras afeccoes da coluna - tratamento incruento 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 5

30715245 22 Pseudartrose de coluna - tratamento cirurgico 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 8

30715253 22 Puncao liquorica 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

30715261 22 Retirada de corpo estranho - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30715270 22 Retirada de material de sintese - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30715288 22 Substituicao de corpo vertebral 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 10

30715296 22 Tracao cervical transesqueletica 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 3

30715300 22 Tratamento cirurgico da cifose infantil 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 7 1.231,50R$ 8

30715318 22 Tratamento cirurgico da lesao traumatica raquimedular 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30715326 22 Tratamento cirurgico das malformacoes craniovertebrais 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7

30715334 22 Tratamento cirurgico do disrafismo espinhal 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

30715342 22 Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local

30715350 22Tratamento microcirurgico das lesoes intramedulares (tumor,

malformacoes arteriovenosas, siringomielia, parasitoses)2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 2 7 1.231,50R$ 8

30715369 22 Tratamento microcirurgico do canal vertebral estreito por segmento 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 8

30715385 22Tumor osseo vertebral - resseccao com substituicao com ou sem

instrumentacao - tratamento cirurgico971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

30715393 22 Hernia de disco cervical - tratamento cirurgico 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7

Articulacao Escapulo-Umeral e Cintura Escapular (3.07.17.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30717019 22 Artrodese ao nivel do ombro - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30717027 22 Artroplastia escapulo umeral com implante - tratamento cirurgico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

30717035 22 Artrotomia glenoumeral - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

30717043 22 Biopsia cirurgica da cintura escapular 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1

30717051 22 Deformidade (doenca) Sprengel - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 5

30717060 22 Desarticulacao ao nivel do ombro - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

30717078 22 Escapula em ressalto - tratamento cirurgico 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 6

30717094 22 Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - reducao incruenta 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30717108 22 Fraturas e/ou luxacoes e/ou avulsoes - tratamento cirurgico 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 3

30717116 22 Luxacoes cronicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirurgico 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 3

30717124 22 Osteomielite ao nivel da cintura escapular - tratamento cirurgico 383,93R$ 6C 383,93R$ 2 3 271,22R$ 4

30717132 22Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento

cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4

30717140 22 Resseccao parcial ou total de clavicula - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 4

30717159 22 Revisao cirurgica de protese de ombro 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30717167 22 Transferencias musculares ao nivel do ombro - tratamento cirurgico 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

Braco (3.07.18.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30718015 22 Amputacao ao nivel do braco - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

30718023 22 Biopsia cirurgica do umero 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

30718031 22Fixador externo dinamico com ou sem alongamento - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30718040 22 Fratura (incluindo descolamento epifisario) - reducao incruenta) 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30718058 22 Fratura (incluindo descolamento epifisario) - tratamento cirurgico 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 4

30718074 22 Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirurgico 414,60R$ 7A 414,60R$ 2 4 401,00R$ 5

30718082 22 Osteomielite de umero - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

30718090 22Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos -

tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

30718066 22 Fratura de úmero - tratamento conservador 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

Cotovelo (3.07.19.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30719011 22 Artrodese - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 6

30719020 22 Artroplastia com implante - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 9

30719038 22 Artroplastias sem implante - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30719046 22 Artrotomia de cotovelo - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3

30719054 22 Biopsia cirurgica de cotovelo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30719062 22 Desarticulacao ao nivel do cotovelo - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5

30719070 22 Fratura de cotovelo - tratamento conservador 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30719089 22Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinamico -


30719097 22 Fraturas e ou luxacoes - reducao incruenta 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

30719100 22 Fraturas e ou luxacoes - tratamento cirurgico 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30719119 22 Lesoes ligamentares - reducao incruenta 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 2 184,26R$ 3

30719127 22 Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirurgico 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2

30719135 22 Artrodiastase - tratamento cirurgico com fixador externo 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 7

Antebraco (3.07.20.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30720010 22 Abaixamento miotendinoso no antebraco 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30720028 22Alongamento dos ossos do antebraco com fixador externo dinamico -

tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 7

30720036 22 Amputacao ao nivel do antebraco - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

30720044 22 Biopsia cirurgica do antebraco 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30720052 22 Contratura isquemica de Volkmann - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5

30720060 22 Correcao de deformidade adquirida de antebraco com fixador externo 319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5

30720079 22Encurtamento segmentar dos ossos do antebraco com osteossintese -


30720087 22 Fratura do antebraco - tratamento conservador 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30720095 22Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento epifisario cotovelo-

punho) - tratamento cirurgico383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3

30720109 22Fratura e/ou luxacoes (incluindo descolamento epifisario) - reducao

incruenta191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

30720117 22 Fratura viciosamente consolidada de antebraco - tratamento cirurgico 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 3

30720125 22 Osteomielite dos ossos do antebraco - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30720133 22 Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirurgico 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 4 401,00R$ 5

30720141 22Resseccao da cabeca do radio e/ ou da extremidade distal ulna -


30720150 22 Resseccao do processo estiloide do radio - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30720168 22 Sinostose radio-ulnar - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30720176 22 Tratamento cirurgico de fraturas com fixador externo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

Punho (3.07.21.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30721016 22 Agenesia de radio (centralizacao da ulna no carpo) 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30721024 22 Alongamento do radio/ulna - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 4

30721032 22 Artrodese entre os ossos do carpo 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

30721040 22 Artrodese - fixador externo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 6

30721059 22 Artrodese radio-carpica ou do punho 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30721067 22 Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirurgico 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 6

30721075 22 Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

30721083 22 Artrotomia - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

30721091 22 Biopsia cirurgica de punho 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30721105 22 Coto de amputacao punho e antebraco - revisao 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 5

30721113 22 Desarticulacao do punho - tratamento cirurgico 383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 5

30721121 22 Encurtamento radio/ulnar 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

30721130 22 Fratura e/ou luxacao de punho - tratamento conservador 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30721148 22 Fratura de osso do carpo - reducao cirurgica 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30721156 22 Fratura do carpo - reducao incruenta 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 4

30721164 22 Fraturas - fixador externo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30721172 22 Fraturas do carpo - tratamento conservador 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30721180 22 Fraturas e/ou luxacoes do punho - reducao incruenta 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30721199 22 Fraturas e/ou luxacoes do punho - tratamento cirurgico 383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3

30721202 22 Luxacao do carpo - reducao incruenta 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 2

30721210 22 Pseudartroses - tratamento cirurgico 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30721229 22 Resseccao de osso do carpo - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5

30721237 22 Reparacao ligamentar do carpo 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30721245 22 Sinovectomia de punho - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30721253 22 Transposicao do radio para ulna 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

Mao (3.07.22.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30722012 22Abscesso de mao e dedos - tenossinovites / espacos palmares /

dorsais e comissurais - tratamento cirurgico110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30722039 22 Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirurgico 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722047 22 Alongamento/transporte osseo com fixador externo 255,56R$ 5A 255,56R$ 2 3 271,22R$ 5

30722055 22 Alongamentos tendinosos de mao 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 1

30722063 22 Amputacao ao nivel dos metacarpianos - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30722071 22 Amputacao de dedo (cada) - tratamento cirurgico 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30722080 22 Amputacao transmetacarpiana 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

30722098 22 Amputacao transmetacarpiana com transposicao de dedo 319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5

30722101 22 Aponevrose palmar (resseccao) - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30722110 22Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento

cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 2

30722128 22 Artroplastia com implante de mao (MF e IF) multipla 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30722136 22 Artroplastia com implante na mao (MF ou IF) 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 5

30722144 22Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento

cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30722152 22 Artrotomia ao nivel da mao - tratamento cirurgico 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30722160 22 Biopsia cirurgica dos ossos da mao 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

30722179 22 Bridas congenitas - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 5

30722209 22 Capsulectomias multiplas MF ou IF 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30722217 22 Capsulectomias unica MF e IF 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30722225 22 Centralizacao da ulna (tratamento da mao torta radial) 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

30722233 22 Contratura isquemica de mao - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30722241 22 Coto de Amputacao digital - revisao 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

30722250 22 Dedo colo de cisne - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30722268 22 Dedo em botoeira - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 2 184,26R$ 3

30722276 22 Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30722284 22 Dedo em martelo - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722292 22 Dedo em martelo - tratamento conservador 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30722306 22 Enxerto osseo (perda de substancia) - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30722314 22 Exploracao cirurgica de tendao de mao 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 2

30722322 22 Falangizacao 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30722330 22 Fixador externo em cirurgia de mao 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722349 22 Fratura de falange - tratamento conservador 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30722357 22 Fratura de Bennett - reducao incruenta 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722365 22 Fratura de Bennett - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722373 22 Fratura de osso da mao - tratamento conservador 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30722381 22 Fratura do metacarpiano - tratamento conservador 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30722390 22 Fratura/ artrodese com fixador externo 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 3

30722403 22 Fraturas de falanges ou metacarpianos - reducao incruenta 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722411 22Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirurgico c/

fixacao237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

30722420 22Fraturas e/ou luxacoes de falanges (interfalangeanas) - reducao

incruenta68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722438 22Fraturas e/ou luxacoes de falanges (interfalangeanas) - tratamento

cirurgico237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722446 22 Fraturas e/ou luxacoes de metacarpianos - reducao incruenta 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722454 22 Gigantismo ao nivel da mao - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30722462 22 Lesoes ligamentares agudas da mao - reparacao cirurgica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

30722470 22 Lesoes ligamentares cronicas da mao - reparacao cirurgica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30722489 22 Ligamentoplastia com ancora 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30722497 22 Luxacao metacarpofalangeana - reducao incruenta 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ 2

30722500 22 Luxacao metacarpofalangeana - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30722519 22 Osteomielite ao nivel da mao - tratamento cirurgico 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 1

30722527 22Osteossintese de fratura de falange e metacarpeana com fixacao

externa276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30722535 22Osteossintese de fratura de falange e metacarpeana com uso de

miniparafuso276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30722543 22 Perda de substancia da mao (reparacao) - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30722560 22 Policizacao ou transferencia digital 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 4

30722578 22 Polidactilia articulada - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

30722586 22 Polidactilia nao articulada - tratamento cirurgico 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 3

30722594 22 Protese (implante) para ossos do carpo 319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 5

30722608 22 Pseudartrose com perda de substancias de metacarpiano e falanges 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30722616 22 Pseudartrose do escafoide - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3

30722624 22 Pseudartrose dos ossos da mao - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 4

30722632 22 Reconstrucao da falange com retalho homodigital 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 6

30722640 22 Reconstrucao de leito ungueal 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 4

30722659 22Reconstrucao do polegar com retalho ilhado osteocutaneo

antebraquial896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

30722667 22Reimplante de dois dedos da mao (por cada dedo adicional

reimplantado sera adicionado o porte 3B)2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 6

30722675 22Reimplante do membro superior nivel transmetacarpiano ate o terco

distal do antebraco2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 7

30722683 22 Reimplante do polegar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 7

30722691 22 Reparacoes cutaneas com retalho ilhado antebraquial invertido 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 5

30722705 22 Resseccao 1ª fileira dos ossos do carpo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2

30722713 22 Resseccao de cisto sinovial 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30722721 22Retracao cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento

tendinoso - tratamento cirurgico255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 3

30722730 22Retracao cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso -


30722748 22Retracao cicatricial dos dedos com Lesao tendinea - tratamento

cirurgico276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

30722756 22Revascularizacao do polegar ou outro dedo (por cada dedo

adicional revascularizado sera adicionado o porte 3B)2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 4

30722764 22 Roturas do aparelho extensor de dedo - reducao incruenta 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30722772 22Roturas tendino-ligamentares da mao (mais que 1) - tratamento

cirurgico161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30722780 22 Sequestrectomias 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 2

30722799 22 Sindactilia de 2 digitos - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 3

30722802 22 Sindactilia multipla - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30722810 22 Sinovectomia da mao (1 articulacao) 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 3

30722829 22 Sinovectomia da mao (multiplas) 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30722845 22 Transposicao de dedo - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30722853 22 Tratamento cirurgico da polidactilia multipla e/ou complexa 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

30722861 22Tratamento cirurgico da sindactilia multipla com emprego de

expansor - por estagio692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 7

30722870 22 Tratamento da doenca de Kiembuck com transplante vascularizado 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 5 620,29R$ 6

30722888 22Tratamento da pseudoartrose do escafoide com transplante osseo

vascularizado e fixacao com micro parafuso896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

Cintura Pelvica (3.07.23.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30723019 22 Biopsia cirurgica de cintura pelvica 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30723027 22 Desarticulacao interilio abdominal - tratamento cirurgico 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 4

30723035 22 Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30723043 22 Fratura/luxacao com fixador externo - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5

30723051 22Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico (com uma ou mais abordagens)

- tratamento cirurgico834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

30723060 22 Fraturas e/ou luxacoes do anel pelvico - reducao incruenta 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 3 271,22R$ 3

30723078 22 Osteomielite ao nivel da pelve - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 7

30723086 22 Osteotomias / artrodeses - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

Articulacao Coxo-Femoral (3.07.24.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30724015 22 Artrite septica - tratamento cirurgico 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 6

30724023 22 Artrodese / fratura de acetabulo (ligamentotaxia) com fixador externo 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 6

30724031 22 Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirurgico 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

30724040 22 Artrodiastase de quadril 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 6

30724058 22Artroplastia (qualquer tecnica ou versao de quadril) - tratamento

cirurgico1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 9

30724066 22Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) -

tratamento cirurgico757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 5

30724074 22Artroplastia de resseccao do quadril (Girdlestone) - tratamento

cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9

30724082 22Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer tecnica) -


30724090 22Artroplastia total de quadril infectada (incisao e drenagem artrite

septica) - tratamento cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30724104 22 Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirurgico 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 2 184,26R$ 8

30724112 22 Biopsia cirurgica coxo-femoral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 2

30724120 22 Desarticulacao coxo-femoral - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5

30724139 22Epifisiodese c/ abaixamento do grande trocanter - tratamento

cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 6

30724147 22 Epifisiolistese proximal de femur (fixacao in situ) - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 7

30724155 22Fratura de acetabulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento

cirurgico1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30724163 22 Fratura de acetabulo - reducao incruenta 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30724171 22 Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral - reducao incruenta 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3

30724180 22 Fratura e/ou luxacao e/ou avulsao coxo-femoral - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

30724198 22Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica e osteotomia) -


30724201 22Luxacao congenita de quadril (reducao cirurgica simples) - tratamento

cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

30724210 22Luxacao congenita de quadril (reducao incruenta com ou sem

tenotomia de adutores) 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 6

30724228 22 Osteotomia - fixador externo 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 5 620,29R$ 6

30724236 22Osteotomias ao nivel do colo ou regiao trocanteriana (Sugioka,

Martin, Bombelli etc) - tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

30724244 22Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, dial, etc) -


30724252 22 Puncao-biopsia coxo-femoral-artrocentese 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1

30724260 22 Reconstrucao de quadril com fixador externo 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 6 865,56R$ 7

30724279 22Revisao de artroplastias de quadril com retirada de componentes e

implante de protese1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 7

30724287 22

Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento

associada a necrose microcirurgica da cabeca femoral - tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 3 5 620,29R$ 7

Coxa /Femur (3.07.25.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30725011 22 Alongamento/ transporte osseo/ paseudoartrose com fixador externo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 6

30725020 22 Alongamento de femur - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 5

30725038 22 Amputacao ao nivel da coxa - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

30725046 22 Biopsia cirurgica de femur 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

30725054 22 Correcao de deformidade adquirida de femur com fixador externo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30725062 22 Descolamento epifisario (traumatico ou nao) - reducao incruenta 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30725070 22 Descolamento epifisario (traumatico ou nao) - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

30725089 22 Encurtamento de femur - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30725097 22 Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2

30725100 22 Fratura de fêmur - tratamento conservador 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 0 Anestesia local

30725119 22 Fraturas de femur - reducao incruenta 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30725127 22 Fraturas de femur - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

30725135 22Fraturas, pseudartroses, correcao de deformidades e alongamentos

com fixador externo dinamico - tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

30725143 22 Osteomielite de femur - tratamento cirurgico 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 6

30725151 22 Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirurgico 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6

30725160 22 Tratamento cirurgico de fraturas com fixador externo 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

Joelho (3.07.26.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30726018 22 Artrite septica - tratamento cirurgico 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 4

30726026 22 Artrodese de joelho - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 7

30726034 22 Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirurgico 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7

30726042 22 Artrotomia - tratamento cirurgico 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3

30726050 22 Biopsia cirurgica de joelho 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 1

30726069 22 Desarticulacao de joelho - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

30726077 22 Epifisites e tendinites - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30726085 22 Fratura de joelho - tratamento conservador 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

30726093 22Fratura e/ou luxacao de patela (inclusive osteocondral) - reducao

incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 4

30726107 22 Fratura e/ou luxacao de patela - tratamento cirurgico 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 4

30726115 22 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - reducao incruenta 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 2 184,26R$ 3

30726123 22 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do joelho - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

30726131 22Lesao aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e

menisco - tratamento cirurgico614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

30726140 22Lesoes agudas e/ou luxacoes de meniscos (1 ou ambos) - tratamento

cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3

30726158 22Lesoes complexas de joelho (fratura com Lesao ligamentar e meniscal)

- tratamento cirurgico586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 5

30726166 22

Lesoes intrinsecas de joelho (lesoes condrais, osteocondrite

dissecante, plica patologica, corpos livres, artrofitose.) - tratamento

cirurgico

614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

30726174 22 Lesoes ligamentares agudas - reducao incruenta 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30726182 22 Lesoes ligamentares agudas - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 3

30726190 22 Lesoes ligamentares perifericas cronicas - tratamento cirurgico 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 5

30726204 22 Liberacao lateral e facectomias - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 6

30726212 22 Meniscorrafia - tratamento cirurgico 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 2

30726220 22 Osteotomias ao nivel do joelho - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 3

30726239 22 Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirurgico 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30726247 22 Reconstrucoes ligamentares do pivot central - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30726255 22 Revisoes de artroplastia total - tratamento cirurgico 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 6 865,56R$ 7

30726263 22Revisoes de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento

cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 5

30726271 22 Revisoes de reconstrucoes intra-articulares - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30726280 22 Toalete cirurgica - correcao de joelho flexo - tratamento cirurgico 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 4

30726298 22 Transplantes homologos ao nivel do joelho - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30726301 22Tratamento cirurgico de luxacoes / artrodese / contraturas com

fixador externo586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 7

Perna (3.07.27.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30727014 22 Alongamento / transporte osseo / pseudoartrose com fixador externo 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 5 620,29R$ 4

30727022 22 Alongamento com fixador dinamico - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30727030 22 Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30727049 22 Amputacao de perna - tratamento cirurgico 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30727057 22 Biopsia cirurgica de tibia ou fibula 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30727065 22 Correcao de deformidade adquirida de tibia com fixador externo 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30727073 22 Correcao de deformidades congenitas na perna com fixador externo 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 6

30727081 22 Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4

30727090 22 Epifisiodese de tibia / fibula - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 5

30727103 22 Fratura de osso da perna - tratamento conservador 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local

30727111 22Fraturas de fibula (inclui o descolamento epifisario) - tratamento

cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30727120 22 Fraturas de fibula - (inclui descolamento epifisario) - reducao incruenta 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30727138 22Fraturas de tibia associada ou nao a fibula (inclui descolamento

epifisario) - tratamento cirurgico692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 5

30727146 22Fraturas de tibia e fibula (inclui descolamento epifisario) - reducao

incruenta110,20R$ 3A 110,20R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30727154 22 Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30727162 22 Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30727170 22 Transposicao de fibula/tibia - tratamento cirurgico 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30727189 22 Tratamento cirurgico de fraturas de tibia com fixador externo 319,18R$ 6A 319,18R$ 2 4 401,00R$ 5

Tornozelo (3.07.28.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30728010 22 Amputacao ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30728029 22 Artrite ou osteoartrite - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 4

30728037 22 Artrodese (com ou sem alongamento simultaneo) com fixador externo 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4

30728045 22 Artrodese ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 2

30728053 22 Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirurgico 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6

30728061 22 Artrorrise do tornozelo - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

30728070 22 Artrotomia de tornozelo - tratamento cirurgico 383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3

30728088 22 Biopsia cirurgica do tornozelo 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

30728096 22 Fratura de tornozelo - tratamento conservador 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30728100 22Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinamico -


30728118 22 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo - reducao incruenta 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 2

30728126 22 Fraturas e/ou luxacoes ao nivel do tornozelo - tratamento cirurgico 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 3

30728134 22 Lesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo - reducao incruenta 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 2

30728142 22Lesoes ligamentares agudas ao nivel do tornozelo - tratamento

cirurgico651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30728150 22lesoes ligamentares cronicas ao nivel do tornozelo - tratamento

cirurgico542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30728169 22 Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirurgico 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 3

30728177 22 Pseudartroses ou osteotomias - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 3

Pe (3.07.29.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30729017 22 Amputacao ao nivel do pe - tratamento cirurgico 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

30729025 22Amputacao/desarticulacao de pododactilos (por segmento) -


30729033 22Artrite ou osteoartrite dos ossos do pe (inclui osteomielite) -


30729041 22 Artrodese de tarso e/ou medio pe - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30729050 22Artrodese metatarso - falangica ou interfalangica - tratamento

cirurgico319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 2

30729068 22 Biopsia cirurgica dos ossos do pe 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30729084 22Correcao de deformidades do pe com fixador externo dinamico -


30729092 22 Correcao de pe torto congenito com fixador externo 319,18R$ 6A 319,18R$ 2 3 271,22R$ 1

30729106 22 Deformidade dos dedos - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 5

30729114 22 Exerese ungueal 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30729122 22 Fasciotomia ou resseccao de fascia plantar - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

30729130 22 Fratura de osso do pe - tratamento conservador 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 0 Anestesia local

30729149 22 Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) - reducao incruenta 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 3

30729157 22 Fratura e/ou luxacoes do pe (exceto antepe) - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 2 2 184,26R$ 5

30729165 22 Fraturas e/ou luxacoes do antepe - reducao incruenta 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 3

30729173 22 Fraturas e/ou luxacoes do antepe - tratamento cirurgico 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 4

30729181 22 Hallux valgus (um pe) - tratamento cirurgico 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 4

30729190 22Osteotomia ou pseudartrose do tarso e medio pe - tratamento

cirurgico383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 4

30729203 22Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento

cirurgico350,99R$ 6B 350,99R$ 1 2 184,26R$ 3

30729211 22 Osteotomias / fraturas com fixador externo 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 3 271,22R$ 5

30729220 22 Pe plano/pe cavo/coalisao tarsal - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30729238 22 Pe torto congenito (um pe) - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5

30729246 22 Resseccao de osso do pe - tratamento cirurgico 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 2 184,26R$ 3

30729254 22 Retracao cicatricial dos dedos 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30729262 22 Rotula do tendao de Aquiles - reducao incruenta 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30729270 22 Rotura do tendao de Aquiles - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 5

30729289 22 Tratamento cirurgico da sindactilia complexa e /ou multipla 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30729297 22 Tratamento cirurgico da sindactilia simples 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30729300 22 Tratamento cirurgico de gigantismo 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

30729319 22 Tratamento cirurgico de linfedema ao nivel do pe 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

30729327 22 Tratamento cirurgico de polidactilia multipla e/ou complexa 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 3

30729335 22 Tratamento cirurgico de polidactilia simples 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2

30729343 22 Tratamento cirurgico do mal perfurante plantar 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 2

Musculos e Fascias (3.07.30.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30730015 22 Alongamento 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 2 184,26R$ 3

30730023 22 Biopsia de musculo 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 1 125,90R$ 2

30730031 22 Desbridamento cirurgico de feridas ou extremidades 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 3

30730040 22 Desinsercao ou miotomia 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30730058 22 Disseccao muscular 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30730066 22 Drenagem cirurgica do psoas 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 2

30730074 22 Fasciotomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30730082 22 Fasciotomia - por compartimento 140,81R$ 3B 140,81R$ 2 3 271,22R$ 4

30730090 22 Fasciotomias (descompressivas) 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 3

30730104 22 Fasciotomias acima do punho 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

30730112 22 Miorrafias 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30730155 22 Transposicao muscular 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 3

30730171 22 Lesoes musculo tendinosas - tratamento incruento 38,77R$ 1C 38,77R$ 0 0 Anestesia local 3

Tendoes, Bursas e Sinovias (3.07.31.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30731011 22 Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

30731020 22 Biopsias cirurgicas de tendoes, bursas e sinovias 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

30731038 22 Bursectomia - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

30731046 22 Cisto sinovial - tratamento cirurgico 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

30731054 22 Encurtamento de tendao - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30731062 22 Sinovectomia - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

30731070 22 Tenoartroplastia para ossos do carpo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30731089 22 Tenodese 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3

30731097 22 Tenolise no tunel osteo fibroso 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30731100 22 Tenolise/tendonese - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2

30731119 22 Tenoplastia / enxerto de tendao - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

30731127 22 Tenoplastia de tendao em outras regioes 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 4 401,00R$ 3

30731135 22 Tenorrafia multipla em outras regioes 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 4

30731143 22 Tenorrafia no tunel osteofibroso - mais de 2 digitos 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 6

30731151 22 Tenorrafia no tunel osteofibroso ate 2 digitos 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 5

30731160 22 Tenorrafia unica em outras regioes 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

30731178 22 Tenossinovectomia de mao ou punho 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 5

30731186 22 Tenossinovites estenosantes - tratamento cirurgico 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 3

30731194 22 Tenossinovites infecciosas - drenagem 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

30731208 22 Tenotomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 3

30731216 22 Transposicao de mais de 1 tendao - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

30731224 22 Transposicao unica de tendao 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 4 401,00R$ 3

30731232 22 Tumores de tendao ou sinovial - tratamento cirurgico 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

Ossos (3.07.32.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30732018 22Curetagem ou resseccao em bloco de tumor com reconstrucao e

enxerto vascularizado1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 6

30732026 22 Enxerto osseo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 2 184,26R$ 5

30732034 22 Resseccao da lesao com cimentacao e osteosintese 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30732085 22 Tumor osseo (resseccao com substituicao) 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

30732093 22 Tumor osseo (resseccao e artrodese) 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30732107 22 Tumor osseo (resseccao e cimento) 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30732115 22 Tumor osseo (resseccao e enxerto) 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

30732123 22 Tumor osseo (resseccao segmentar) 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

30732131 22 Tumor osseo (resseccao simples) 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

Procedimentos Videoartroscopicos de Joelho (3.07.33.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30733014 22 Sinovectomia total 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30733022 22 Sinovectomia parcial ou subtotal 814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30733030 22 Condroplastia (com remocao de corpos livres) 814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 4

30733049 22 Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e/ou plastia 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30733057 22 Meniscectomia - um menisco 814,23R$ 8C 651,99R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 3

30733065 22 Reparo ou sutura de um menisco 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 4

30733073 22Reconstrucao, retenciomento ou reforco do ligamento cruzado

anterior ou posterior1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6

30733081 22Fratura com reducao e/ou estabilizacao da superficie articular - um

compartimento997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30733090 22 Tratamento cirurgico da artrofibrose 1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30733103 22

Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela,

retencionamento, reforco ou reconstrucao do ligamento patelo-

femoral medial

1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

Procedimentos Videoartroscopicos de Tornozelo (3.07.34.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor





30734045 22 Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia) 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30734053 22 Reconstrucao, retenciomento ou reforco de ligamento 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

Procedimentos Videoartroscopicos de Ombro (3.07.35.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor




30735033 22 Acromioplastia 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 7

30735041 22 Lesao labral 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30735050 22 Luxacao gleno-umeral 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 4

30735068 22 Ruptura do manguito rotador 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7

30735076 22 Instabilidade multidirecional 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6

30735084 22 Resseccao lateral da clavicula 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

30735092 22 Tenotomia da porcao longa do biceps 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 3

Procedimentos Videoartroscopicos de Cotovelo (3.07.36.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor





30736048 22 Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia) 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30736056 22 Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

30736064 22 Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie 919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

Procedimentos Videoartroscopicos de Punho e Tunel do Carpo (3.07.37.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor





30737044 22 Osteocondroplastia - estabilizacao, resseccao e ou plastia (enxertia) 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30737052 22Reconstrucao, retencionamento ou reforco de ligamento ou reparo de

cartilagem triangular997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 6

30737060 22 Fraturas: reducao e estabilizacao para cada superficie 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ ambulatorial

Procedimentos Videoartroscopicos de Coxofemoral (3.07.38.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30738016 22 Sinovectomia total 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30738024 22 Sinovectomia parcial e/ou remocao de corpos livres 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 4

30738032 22Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem

condroplastia1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7

30738040 22 Tratamento do impacto femoro-acetabular 1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 1 7 1.231,50R$ 6

30738059 22 Condroplastia com sutura labral 1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 6

SISTEMA RESPIRATORIO E MEDIASTINO - 3.08.00.00-5

Traqueia (3.08.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30801010 22Colocacao de ortose traqueal, traqueobronquica ou bronquica, por via

endoscopica (tubo de silicone ou metalico)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30801028 22 Colocacao de protese traqueal ou traqueobronquica (qualquer via) 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 5

30801036 22 Fechamento de fistula traqueo-cutanea 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 2 184,26R$ 1

30801044 22 Puncao traqueal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 2

30801052 22 Resseccao carinal (traqueobronquica) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 10

30801060 22 Resseccao de tumor traqueal 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 7

30801079 22 Traqueoplastia (qualquer via) 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 7

30801087 22 Traqueorrafia (qualquer via) 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 4

30801095 22 Traqueostomia 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 2 184,26R$ 2

30801109 22Traqueostomia com colocacao de ortese traqueal ou

traqueobronquica por via cervical651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 2

30801117 22 Traqueostomia mediastinal 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 4

30801133 22 Plastia de traqueostoma 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 5 620,29R$ 3

30801141 22 Traqueotomia ou fechamento cirurgico 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 3 271,22R$ 3

30801150 22 Troca de protese traqueo-esofagica 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 3

30801168 22 Resseccao de tumor traqueal por videotoracoscopia 2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11

30801176 22 Traqueorrafia por videotoracoscopia 513,23R$ 6B 350,99R$ 162,24R$ 1 3 271,22R$ 7

Bronquios (3.08.02.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30802016 22 Broncoplastia e/ou arterioplastia 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30802024 22 Broncotomia e/ou broncorrafia 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 7

30802032 22 Colocacao de molde bronquico por toracotomia 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30802040 22 Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia 2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11

30802059 22 Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia 1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 4 401,00R$ 9

Pulmao (3.08.03.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30803012 22 Bulectomia unilateral 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 5

30803020 22 Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer tecnica) 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 7 1.231,50R$ 9

30803039 22 Cisto pulmonar congenito - tratamento cirurgico 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7

30803047 22 Correcao de fistula bronco-pleural (qualquer tecnica) 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 6

30803055 22 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

30803063 22 Embolectomia pulmonar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 7

30803071 22 Lobectomia por malformacao pulmonar 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30803080 22 Lobectomia pulmonar 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 6

30803098 22 Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer tecnica) 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7

30803101 22 Pneumonectomia 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 9

30803110 22 Pneumonectomia de totalizacao 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 10

30803128 22 Pneumorrafia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 5

30803136 22Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutaneo-

cavitario1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 3 271,22R$ 5

30803152 22 Segmentectomia (qualquer tecnica) 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 4

30803160 22 Tromboendarterectomia pulmonar 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 9

30803179 22 Bulectomia unilateral por videotoracoscopia 1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 7

30803187 22Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por

videotoracoscopia2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 7 1.231,50R$ 11

30803195 22 Correcao de fistula bronco-pleural por videotoracoscopia 1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 7

30803209 22 Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia 919,88R$ 9B 757,64R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 9

30803217 22 Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia 2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 11

30803225 22 Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia 1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 7

30803233 22 Segmentectomia por videotoracoscopia 1.325,22R$ 11A 1.140,42R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 7

Pleura (3.08.04.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30804019 22 Biopsia percutanea por agulha 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30804027 22 Descorticacao pulmonar 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4

30804035 22 Pleurectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4

30804043 22 Pleurodese (qualquer tecnica) 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 4 401,00R$ 3

30804051 22 Pleuroscopia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

30804060 22 Pleurostomia (aberta) 383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3

30804086 22 Puncao pleural 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

30804094 22Replecao de cavidade pleural com solucao de antibiotico para

tratamento de empiema319,18R$ 6A 319,18R$ 0 1 125,90R$ 5

30804108 22 Resseccao de tumor da pleura localizado 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

30804116 22 Retirada de dreno tubular toracico (colocado em outro servico) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

30804124 22 Tenda pleural 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5

30804132 22 Toracostomia com drenagem pleural fechada 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 2

30804140 22 Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 5

30804159 22 Descorticacao pulmonar por videotoracoscopia 1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 9

30804167 22 Pleurectomia por videotoracoscopia 1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 9

30804175 22 Pleurodese por video 748,36R$ 8A 586,12R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30804183 22 Pleuroscopia por video 997,10R$ 9C 834,86R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 5

30804191 22 Resseccao de tumor da pleura localizado por video 1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 5

30804205 22 Tenda pleural por video 855,13R$ 9A 692,89R$ 162,24R$ 1 5 620,29R$ 7

30804213 22 Tratamento operatorio da hemorragia intrapleural por video 1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 2 5 620,29R$ 5

Mediastino (3.08.05.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30805015 22 Resseccao de bocio intratoracico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5

30805023 22 Biopsia de linfonodos pre-escalenicos ou do confluente venoso 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

30805031 22 Biopsia de tumor do mediastino (qualquer via) 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 5

30805040 22 Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento cirurgico 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7

30805074 22Ligadura de arterias bronquicas por toracotomia para controle de

hemoptise971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

30805082 22 Ligadura do ducto-toracico (qualquer via) 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

30805090 22 Linfadenectomia Mediastinal 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 7

30805104 22 Mediastinoscopia, via cervical 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 3

30805112 22 Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 4

30805120 22 Mediastinotomia extrapleural por via posterior 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 7

30805139 22 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica (qualquer tecnica) 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 6 865,56R$ 7

30805147 22 Resseccao de tumor de mediastino 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 6

30805155 22 Timectomia (qualquer via) 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30805163 22 Tratamento da mediastinite (qualquer via) 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 7

30805171 22 Vagotomia troncular terapeutica por toracotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

30805180 22 Biopsia de tumor do mediastino por video 576,84R$ 7A 414,60R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 5

30805198 22Cisto ou duplicacao bronquica ou esofagica - tratamento cirurgico por

video1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 11

30805201 22 Ligadura de arterias bronquicas para controle de hemoptise por video 1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 9

30805210 22 Ligadura de ducto-toracico por video 1.628,03R$ 12A 1.422,11R$ 205,92R$ 2 5 620,29R$ 9

30805228 22 Linfadenectomia Mediastinal por video 1.435,40R$ 11B 1.250,60R$ 184,80R$ 2 6 865,56R$ 11

30805236 22 Mediastinoscopia, via cervical por video 1.081,00R$ 10A 896,20R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 7

30805244 22 Mediastinotomia extrapleural por via posterior por video 1.262,74R$ 10C 1.077,94R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 7

30805252 22 Pericardiotomia com abertura pleuro-pericardica por video 1.556,94R$ 11C 1.372,14R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 5

30805260 22 Resseccao de tumor de mediastino por video 2.078,97R$ 12C 1.873,05R$ 205,92R$ 2 7 1.231,50R$ 9

30805279 22 Timectomia por video 1.734,81R$ 12B 1.528,89R$ 205,92R$ 2 6 865,56R$ 7

30805287 22 Tratamento da mediastinite por video 2.267,53R$ 13A 2.061,61R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 11

30805295 22 Retirada de corpo estranho do mediastino 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6

Diafragma (3.08.06.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30806011 22 Abscesso subfrenico - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

30806020 22 Eventracao diafragmatica - tratamento cirurgico 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

30806038 22 Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico (qualquer tecnica) 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 7

30806054 22 Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico por video 2.267,53R$ 13A 2.061,61R$ 205,92R$ 1 6 865,56R$ 7

SISTEMA CARDIO-CIRCULATORIO - 3.09.00.00-0

Defeitos Cardiacos Congenitos (3.09.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30901014 22 Ampliacao (anel valvar, grandes vasos, atrio, ventriculo) 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 9

30901022 22 Canal arterial persistente - correcao cirurgica 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 6 865,56R$ 7

30901030 22 Coarctacao da aorta - correcao cirurgica 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 9

30901049 22 Confeccao de bandagem da arteria pulmonar 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9

30901057 22 Correcao cirurgica da comunicacao interatrial 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 8

30901065 22 Correcao cirurgica da comunicacao interventricular 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 7 1.231,50R$ 9

30901073 22 Correcao de cardiopatia congenita+cirurgia valvar 2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 3 8 1.624,70R$ 11

30901081 22 Correcao de cardiopatia congenita + revascularizacao do miocardio 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 8 1.624,70R$ 11

30901090 22Redirecionamento do fluxo sanguineo (com anastomose direta,

retalho, tubo)2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 10

30901103 22 Resseccao (infundibulo, septo, membranas, bandas) 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

30901111 22 Transposicoes (vasos, camaras) 3.032,79R$ 14B 3.032,79R$ 2 6 865,56R$ 9

Valvoplastias (3.09.02.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30902010 22 Ampliacao do anel valvar 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 7

30902029 22 Cirurgia Multivalvar 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 3 8 1.624,70R$ 10

30902037 22 Comissurotomia valvar 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 9

30902045 22 Plastia valvar 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 7

30902053 22 Troca valvar 2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30902304 22 TVAP 3.055,59R$ 3.055,59R$ 3 5 620,29R$

Coronariopatias (3.09.03.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30903017 22 Aneurismectomia de VE 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 11

30903025 22 Revascularizacao do miocardio 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30903033 22 Revascularizacao do miocardio + cirurgia valvar 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 3 8 1.624,70R$ 11

30903041 22 Ventriculectomia parcial 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 10

30903050 22Enxerto venoso (utilizacao de acordo com as instrucoes especificas do

rol)161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local

30903068 22Enxerto arterial (utilizacao de acordo com as instrucoes especificas do

rol)255,56R$ 5A 255,56R$ 0 0 Anestesia local

30903203 22 RMP 2.210,33R$ 2.210,33R$ 3 5 620,29R$

30903211 22 RMCVP 1.670,40R$ 1.670,40R$ 3 2 184,26R$

Marca-Passo (3.09.04.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30904013 22 Cardio-estimulacao transesofagica (CETE), terapeutica ou diagnostica 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local 3

30904021 22Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 4

30904064 22Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 1 3 271,22R$ 5

30904080 22 Instalacao de marca-passo epimiocardio temporario 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 1

30904099 22 Implante de Marca-Passo temporario a beira do leito 293,04R$ 5C 293,04R$ 0 3 271,22R$ 1

30904102 22 Recolocacao de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

30904110 22 Retirada do sistema (nao aplicavel na troca do gerador) 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 1

30904129 22 Troca de gerador 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

30904137 22Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou

ventricular)651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 6

30904145 22Implante de marca-passo bicameral (gerador+eletrodo atrial e

ventricular971,17R$ 10B 971,17R$ 1 3 271,22R$ 6

30904153 22Remocao de cabo-eletrodo de marca-passo e/ou cardiio-desfibrilador

implantavel com auxilio de diltador mecanico, laser ou radiofrequencia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 5

Outros Procedimentos (3.09.05.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30905010 22 Colocacao de balao intra-aortico 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 1

30905028 22 Colocacao de stent na aorta sem CEC 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 4

30905036 22 Instalacao do circuito de circulacao extracorporea convencional 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 6 865,56R$ 4

30905044 22Instalacao do circuito de circulacao extracorporea em criancas de

baixo peso (10 kg)586,12R$ 8A 586,12R$ 2 7 1.231,50R$ 0

30905052 22 Derivacao cavo-atrial 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

30905060 22 Perfusionista 586,12R$ 8A 586,12R$ 0 0 Anestesia local 0

Cirurgia Arterial (3.09.06.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30906016 22 Aneurisma de aorta abdominal infra-renal 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 7 1.231,50R$ 10

30906024 22 Aneurisma de aorta abdominal supra-renal 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30906032 22 Aneurisma de aorta-toracica - correcao cirurgica 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30906040 22 Aneurisma de arterias viscerais 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 10

30906059 22 Aneurisma de axilar, femoral, poplitea 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 5

30906067 22 Aneurisma de carotida, subclavia, iliaca 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 8

30906075 22 Aneurismas - outros 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 4 401,00R$ 6

30906083 22 Aneurismas toracicos ou toraco-abdominais - correcao cirurgica 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30906113 22 Angioplastia transluminal transoperatoria - por arteria 542,94R$ 7C 542,94R$ 3 4 401,00R$ 5

30906121 22 Arteria hipogastrica - unilateral - qualquer tecnica 971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 9

30906130 22 Arteria mesenterica inferior - qualquer tecnica 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 10

30906148 22 Arteria mesenterica superior - qualquer tecnica 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 7

30906156 22 Arteria renal bilateral revascularizacao 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10

30906164 22 Cateterismo da arteria radial - para PAM 80,65R$ 2C 80,65R$ 1 1 125,90R$ 1

30906172 22 Correcao das disseccoes da aorta 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

30906180 22 Endarterectomia aorto-iliaca 692,89R$ 9A 692,89R$ 3 6 865,56R$ 9

30906199 22 Endarterectomia carotidea - cada segmento arterial tratado 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 6

30906202 22 Endarterectomia iliaco-femoral 614,51R$ 8B 614,51R$ 3 5 620,29R$ 3

30906210 22 Ligadura de carotida ou ramos 614,51R$ 8B 614,51R$ 3 3 271,22R$ 4

30906229 22 Ponte aorto bifemoral 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 9

30906237 22 Ponte aorto biiliaca 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10

30906245 22 Ponte aorto-femoral - unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 7

30906253 22 Ponte aorto-iliaca - unilateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 8

30906261 22 Ponte axilo-bifemoral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 8

30906270 22 Ponte axilo-femoral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 5

30906288 22 Ponte distal 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 4

30906296 22 Ponte femoro poplitea proximal 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 7

30906300 22 Ponte femoro-femoral cruzada 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 7

30906318 22 Ponte femoro-femoral ipsilateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 7

30906326 22 Ponte subclavio bifemoral 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 7 1.231,50R$ 9

30906334 22 Ponte subclavio femoral 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 6 865,56R$ 7

30906342 22 Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aorticos 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 6 865,56R$ 10

30906350 22 Pontes transcervicais - qualquer tipo 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 3 271,22R$ 9

30906377 22 Preparo de veia autologa para remendos vasculares 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 9

30906385 22 Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) 586,12R$ 8A 586,12R$ 3 5 620,29R$ 7

30906393 22 Reoperacao de aorta abdominal 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 9

30906407 22 Retirada de enxerto infectado em posicao nao aortica 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 6 865,56R$ 7

30906415 22 Revascularizacao aorto-femoral-unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9

30906423 22 Revascularizacao arterial de membro superior 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 7

30906431 22 Tratamento cirurgico da isquemia cerebral 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 6

30906440 22 Tratamento cirurgico de sindrome vertebro basilar 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 9

30906458 22 Tratamento cirurgico de tumor carotideo 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 4 401,00R$ 5

30906466 22 Tronco celiaco - qualquer tecnica 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 6 865,56R$ 10

Cirurgia Venosa (3.09.07.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30907012 22 Cirurgia de restauracao venosa com pontes em cavidades 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 9

30907020 22 Cirurgia de restauracao venosa com pontes nos membros 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 5 620,29R$ 8

30907039 22 Cura cirurgica da impotencia coeundi venosa 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

30907047 22 Cura cirurgica de hipertensao portal - qualquer tipo 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 10

30907071 22 Fulguracao de telangiectasias (por grupo) 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30907080 22 Implante de filtro de veia cava 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

30907098 22 Interrupcao cirurgica veia cava inferior 542,94R$ 7C 542,94R$ 3 4 401,00R$ 5

30907110 22 Trombectomia venosa 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 4 401,00R$ 5

30907128 22 Valvuloplastia ou interposicao de segmento valvulado venoso 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 4 401,00R$ 4

30907136 22 Varizes - tratamento cirurgico de dois membros 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3

30907144 22 Varizes - tratamento cirurgico de um membro 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 2

30907152 22Varizes - resseccao de colaterais com anestesia local em consultorio /

ambulatorio (por grupo de ate 3 vasos)191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Fistulas Arteriovenosas Congenitas ou Adquiridas (3.09.08.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30908019 22 Fistula aorto-cava, reno-cava ou ilio-iliaca 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 7

30908027 22 Fistula arteriovenosa - com enxerto 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30908035 22 Fistula arteriovenosa cervical ou cefalica extracraniana 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 6 865,56R$ 7

30908043 22 Fistula arteriovenosa congenita - reintervencao 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 6

30908051 22 Fistula arteriovenosa congenita - cirurgia radical 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 4

30908060 22 Fistula arteriovenosa congenita para reducao de fluxo 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 6 865,56R$ 6

30908078 22 Fistula arteriovenosa direta 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 2 184,26R$ 3

30908086 22 Fistula arteriovenosa dos grandes vasos intratoracicos 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 4 7 1.231,50R$ 9

30908094 22 Fistula arteriovenosa dos membros 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 3

30908108 22 Tromboembolectomia de fistula arteriovenosa 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 3

Hemodialise de Curta e Longa Permanencia (3.09.09.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30909023 22 Hemodialise continua (12h) 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30909031 22 Hemodialise cronica (por sessao) 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30909139 22

Hemodepuracao de casos agudos (sessao hemodialise, hemofiltracao,

hemodiafiltracao isolada, plasmaferese ou hemoperfusao) - ate 4

horas ou fracao

210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30909147 22

Hemodepuracao de casos agudos (sessao hemodialise, hemofiltracao,

hemodiafiltracao isolada, plasmaferese ou hemoperfusao) - ate 12

horas

276,02R$ 5B 276,02R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Cirurgia Vascular de Urgencia (3.09.10.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30910013 22Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da arteria

renal1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30910021 22 Aneurismas rotos ou trombosados - outros 971,17R$ 10B 971,17R$ 3 6 865,56R$ 10

30910030 22Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da

arteria renal1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30910048 22 Aneurismas rotos ou trombosados de arterias viscerais 971,17R$ 10B 971,17R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30910056 22 Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplitea 971,17R$ 10B 971,17R$ 3 6 865,56R$ 11

30910064 22 Aneurismas rotos ou trombosados de carotida, subclavia, iliaca 971,17R$ 10B 971,17R$ 3 7 1.231,50R$ 11

30910072 22 Aneurismas rotos ou trombosados toracico ou toraco-abdominais 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 4 7 1.231,50R$ 11

30910080 22 Embolectomia ou trombo - embolectomia arterial 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 3

30910099 22 Exploracao vascular em traumas de outros segmentos 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 5 620,29R$ 6

30910102 22 Exploracao vascular em traumas toracicos e abdominais 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 7 1.231,50R$ 7

30910110 22 Lesoes vasculares cervicais e cervico toracicas 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 3 5 620,29R$ 7

30910129 22 Lesoes vasculares de membro inferior ou superior-unilateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 3 4 401,00R$ 3

30910137 22 Lesoes vasculares intra-abdominais 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 3 6 865,56R$ 8

30910145 22 Lesoes vasculares traumaticas intratoracicas 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 4 7 1.231,50R$ 9

Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Diagnosticos) (3.09.11.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30911028 22 Avaliacao fisiologica da gravidade de obstrucoes (cateter ou guia) 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3

30911036 22 Biopsia endomiocardica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

30911044 22

Cateterismo cardiaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia /

cineangiografia com avaliacao de reatividade vascular pulmonar ou

teste de sobrecarga hemodinanica

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30911052 22Cateterismo cardiaco D e/ou E com estudo cineangiografico e de

revascularizacao cirurgica do miocardio651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 3

30911060 22Cateterismo cardiaco direito com estudo angiografico da arteria

pulmonar255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3

30911079 22Cateterismo cardiaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e

ventriculografia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

30911087 22

Cateterismo cardiaco E e/ou D com cineangiocoronariografia,

ventriculografia e estudo angiografico da aorta e/ou ramos toraco-

abdominais e/ou membros

586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4

30911095 22 Cateterismo E e estudo cineangiografico da aorta e/ou seus ramos 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 3

30911109 22 Cateterizacao cardiaca E por via transeptal 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 5

30911125 22

Estudo hemodinamico das cardiopatias congenitas estruturalmente

complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aortica e pulmonar

isoladas)

542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 5

30911133 22Estudo hemodinamico de cardiopatias congenitas e/ou valvopatias

com ou sem cinecoronariografia ou oximetria458,89R$ 7B 458,89R$ 1 5 620,29R$ 5

30911141 22 Estudo ultra-sonografico intravascular 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

Hemodinamica - Cardiologia Intervencionista (Procedimentos Terapeuticos) (3.09.12.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30912024 22Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da arteria pulmonar e

ramos (por vaso)651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 5

30912032 22Angioplastia transluminal percutanea de multiplos vasos ou de

bifurcacao com implante de stent1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 6

30912040 22 Angioplastia transluminal percutanea por balao (1 vaso) 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 5

30912059 22 Atriosseptostomia por balao 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 4 401,00R$ 5

30912067 22 Atriosseptostomia por lamina 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 4

30912075 22 Emboloterapia 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5

30912083 22Colocacao de cateter intracavitario para Monitorizacao

hemodinamica255,56R$ 5A 255,56R$ 1 3 271,22R$ 2

30912091 22Implante de protese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com

ou sem angioplastia1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

30912105 22Implante de stent coronario com ou sem angioplastia por balao

concomitante (1 vaso)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

30912113 22 Infusao seletiva intravascular de enzimas tromboliticas 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 5

30912121 22 Oclusao percutanea de "shunts" intracardiacos 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 4

30912130 22 Oclusao percutanea de fistulas e/ou conexoes sistemico pulmonares 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4

30912148 22 Oclusao percutanea do canal arterial 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 4

30912180 22Recanalizacao arterial no IAM - angioplastia primaria - com implante

de stent com ou sem suporte circulatorio (balao intra-ortico)1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 5

30912199 22 Recanalizacao mecanica do IAM (angioplastia primaria com balao) 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30912210 22 Retirada percutanea de corpos estranhos vasculares 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 3

30912237 22 Tratamento percutaneo do aneurisma / disseccao da aorta 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 5 620,29R$ 4

30912245 22 Valvoplastia percutanea por via arterial ou venosa 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 6

30912253 22 Valvoplastia percutanea por via transeptal 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 4

30912261 22Angioplastia transluminal percutanea de bifurcacao e de tronco com

implante de stent1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 4

Acessos Vasculares (3.09.13.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30913012 22Implante de cateter venoso central por puncao, para NPP, QT,

Hemodepuracao ou para infusao de soros/drogas210,15R$ 4B 210,15R$ 1 3 271,22R$ ambulatorial

30913020 22Instalacao de cateter para monitorizacao hemodinamica a beira do

leito (Suan-Ganz)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30913047 22Instalacao de circuito para Assistencia mecanica circulatoria

prolongada (toracotomia)896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ ambulatorial

30913071 22 Disseccao de vaso umbilical com colocacao de cateter 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30913080 22 Disseccao de veia em RN ou lactente 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30913098 22 Disseccao de veia ou colocacao cateter venoso 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 0 Anestesia local ambulatorial

30913101 22Implante cirurgico de cateter de longa permanencia para NPP, QT ou

para Hemodepuracao210,15R$ 4B 210,15R$ 1 0 Anestesia local 4

30913128 22Retirada cirurgica de cateter de longa permanencia para NPP, QT ou

para Hemodepuracao210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ 1

30913144 22 Confeccao de fistula AV para hemodialise 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

30913152 22 Retirada / desativacao de fistula AV para hemodialise 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

Cirurgia Linfatica (3.09.14.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30914019 22 Anastomose linfovenosa 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

30914027 22 Doenca de Hodgkin - estadiamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 9

30914043 22 Linfadenectomia inguinal ou iliaca 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

30914051 22 Linfadenectomia cervical 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 6

30914060 22 Linfadenectomia pelvica 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 6

30914078 22 Linfadenectomia retroperitoneal 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7

30914086 22 Linfangioplastia 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 7

30914094 22 Linfedema - resseccao total 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 5 620,29R$ 7

30914108 22 Linfedema genital - resseccao 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 2

30914116 22 Marsupializacao de linfocele 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 6

30914124 22 Puncao biopsia ganglionar 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

30914132 22 Linfedema - resseccao parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 3

30914140 22 Linfadenectomia pelvica laparoscopica 1.464,73R$ 11B 1.250,60R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 8

30914159 22 Linfadenectomia retroperitoneal laparoscopica 1.850,06R$ 12B 1.528,89R$ 321,17R$ 1 7 1.231,50R$ 8

30914167 22 Marsupializacao laparoscopica de linfocele 1.185,30R$ 10B 971,17R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 4

Pericardio (3.09.15.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30915015 22 Correcao cirurgica das arritmias 971,17R$ 10B 971,17R$ 3 5 620,29R$ 6

30915023 22 Drenagem do pericardio 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 5

30915031 22 Pericardiocentese 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 2 184,26R$ 1

30915040 22 Pericardiotomia / Pericardiectomia 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

30915058 22 Drenagem do pericardio por video 621,13R$ 7B 458,89R$ 162,24R$ 1 4 401,00R$ 5

30915066 22 Pericardiotomia / Pericardiectomia por video 1.081,00R$ 10A 896,20R$ 184,80R$ 1 5 620,29R$ 5

Hipotermia (3.09.16.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30916011 22 Hipotermia profunda com ou sem parada circulatoria total 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$

Miocardio (3.09.17.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30917018 22 Biopsia do miocardio 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

30917034 22 Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploracao) 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5

30917042 22 Retirada de tumores intracardiacos 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 3 6 865,56R$ 9

Eletrofisiologia Cardíaca Invasiva Diagnóstiva e Terapêutica (3.09.18.01-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


30918014 22 Estudo eletrofisiologico - mapeamento 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

30918022 22Mapeamento de gatilhos ou substratos arritmogenicos por tecnica

eletrofisiologica com ou sem provas farmacologicas834,86R$ 9C 834,86R$ 1 3 271,22R$ 4

30918030 22 Mapeamento eletroanatomico tridimensional 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 3 271,22R$

30918049 22 Avaliacao do limiar de desfibrilacao ventricular 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$

30918057 22Puncao do saco pericardico com introducao de cateter multipolar no

espaco pericardico255,56R$ 5A 255,56R$ 2 5 620,29R$

30918065 22Puncao transeptal com introducao de cateter multipolar nas cameras

esquerdas e/ou verias pulmonares276,02R$ 5B 276,02R$ 2 5 620,29R$

30918073 22Ablacao percutanea por cateter para tratamento de arritmias

cardiacas por energia de radiofrequencia1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 4

30918081 22

Ablacao percutanea por cateter para tratamento de arritmias

cardiacas complexas (Fibrilacao Atrial, Taquicardia Ventricular com

modificacao de cicatriz, Taquicardias Atriais Macrorrentrantes com

modificacao de cicatriz por energia de radiofrequencia

2.261,53R$ 13B 2.261,53R$ 2 7 1.231,50R$

SISTEMA DIGESTIVO E ANEXOS - 3.10.00.00-2

Esofago (3.10.01.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31001017 22 Atresia de esofago com fistula traqueal - tratamento cirurgico 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31001025 22 Atresia de esofago sem fistula (dupla estomia) - tratamento cirurgico 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31001033 22 Autotransplante com microcirurgia 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31001041 22 Esofagectomia distal com toracotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 8

31001050 22 Esofagectomia distal sem toracotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31001068 22 Esofagoplastia (coloplastia) 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 11

31001076 22 Esofagoplastia (gastroplastia) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31001084 22 Estenose de esofago - tratamento cirurgico via toracica 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 11

31001092 22 Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31001106 22 Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via cervical 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31001114 22 Fistula traqueo esofagica - tratamento cirurgico via toracica 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

31001149 22 Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31001157 22Resseccao do esofago cervical e/ou toracico e transplante com

microcirurgia1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 11

31001165 22 Substituicao esofagica - colon ou tubo gastrico 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 11

31001173 22 Tratamento cirurgico das varizes esofagicas 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31001181 22 Tratamento cirurgico conservador do megaesofago 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 3

31001190 22 Tunelizacao esofagica 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 4

31001203 22 Esofagorrafia cervical 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 4 401,00R$ 5

31001211 22 Esofagorrafia toracica 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7

31001220 22 Esofagostomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

31001238 22 Tratamento cirurgico do diverticulo esofagico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7

31001246 22 Tratamento cirurgico do diverticulo faringoesofagico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 5

31001254 22 Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31001262 22 Refluxo Gastroesofagico - tratamento cirurgico (Hernia de Hiato) 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 7

31001270 22Reconstrucao do esofago cervical e toracico com transplante

segmentar de intestino2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31001289 22Reconstrucao do esofago cervical ou toracico, com transplante de

intestino2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31001297 22 Disseccao do esofago toracico (qualquer tecnica) 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31001300 22 Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia 1.811,39R$ 12A 1.422,11R$ 389,28R$ 2 8 1.624,70R$ 10

31001319 22Reintervencao sobre a transicao esofago gastrica por

videolaparoscopia1.562,02R$ 11B 1.250,60R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31001327 22 Tratamento cirurgico das varizes esofagicas por videolaparoscopia 1.214,87R$ 10B 971,17R$ 243,70R$ 2 6 865,56R$ 9

31001335 22Tratamento cirurgico conservador do megaesofago por

videolaparoscopia1.412,92R$ 11A 1.140,42R$ 272,50R$ 2 6 865,56R$ 5

31001343 22 Esofagorrafia toracica por videotoracoscopia 1.523,10R$ 11B 1.250,60R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9

31001351 22 Tratamento cirurgico do diverticulo esofagico por videotoracoscopia 1.523,10R$ 11B 1.250,60R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9

31001360 22Refluxo gastroesofagico - tratamento cirurgico (Hernia de hiato) por

videolaparoscopia1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 9

Estomago (3.10.02.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31002013 22Colocacao de banda gastrica (com diretriz de utilizacao definida pelo

SC Saude)757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 2

31002021 22 Conversao de anastomose gastrojejunal (qualquer tecnica) 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

31002030 22 Degastrogastrectomia com vagotomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31002048 22 Degastrogastrectomia sem vagotomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31002056 22 Gastrostomia confeccao / fechamento 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31002064 22 Gastrectomia parcial com linfadenectomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31002072 22 Gastrectomia parcial com vagotomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31002080 22 Gastrectomia parcial sem vagotomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

31002099 22Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal com

toracotomia1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 11

31002102 22Gastrectomia polar superior com reconstrucao jejunal sem

toracotomia971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 11

31002110 22 Gastrectomia total com linfadenectomia 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

31002129 22 Gastrectomia total via abdominal 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 8

31002137 22 Gastroenteroanastomose 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 7

31002145 22 Gastrorrafia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31002153 22 Gastrostomia com sutura de varizes 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 7

31002161 22 Gastrotomia para retirada de CE ou Lesao isolada 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 3

31002170 22 Gastrotomia para qualquer finalidade 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31002188 22 Membrana Antral - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ ambulatorial

31002196 22 Piloroplastia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31002218 22Gastroplastia para obesidade morbida - qualquer tecnica (com diretriz

de utilizacao definida pelo SC Saude)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31002242 22 Tratamento cirurgico de varizes gastricas 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6

31002250 22 Vagotomia com operacao de drenagem 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 5

31002269 22Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia

(operacao de drenagem)614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 2

31002277 22 Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica proximal 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31002285 22Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 4

31002293 22 Conversao de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia 1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 9

31002307 22 Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia 1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 9

31002315 22 Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia 1.204,74R$ 10B 971,17R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 9

31002323 22 Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia 1.204,74R$ 10B 971,17R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 9

31002331 22 Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia 1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31002340 22 Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia 1.733,53R$ 12A 1.422,11R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31002358 22 Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia 907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 9

31002366 22Gastrotomia para retirada de CE ou lesao isolada por

videolaparoscopia971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 3

31002374 22 Piloroplastia por videolaparoscopia 971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31002390 22Gastroplastia para obesidade morbida por videolaparoscopia (com

diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31002404 22Vagotomia gastrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia

(operacao de drenagem) por videolaparoscopia1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 6 865,56R$ 4

31002412 22Vagotomia superseletiva ou vagotomia gastrica proximal por

videolaparoscopia1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7

Intestinos (3.10.03.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31003010 22 Amputacao abdomino-perineal do reto (completa) 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9

31003028 22 Amputacao do reto por procidencia 414,60R$ 7A 414,60R$ 2 3 271,22R$ 3

31003036 22 Anomalia anorretal - correcao via sagital posterior 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

31003044 22 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via abdomino-perineal 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 11

31003052 22 Anomalia anorretal - tratamento cirurgico via perineal 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31003060 22 Anorretomiomectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 11

31003079 22 Apendicectomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4

31003087 22 Apple peel - tratamento cirurgico 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 3 271,22R$ 8

31003133 22 Cirurgia de abaixamento (qualquer tecnica) 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 11

31003141 22 Cirurgia de acesso posterior 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 6 865,56R$ 10

31003150 22 Cisto mesenterico - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

31003168 22 Colectomia parcial com colostomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31003176 22 Colectomia parcial sem colostomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31003184 22 Colectomia total com ileo-reto-anastomose 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 10

31003192 22 Colectomia total com ileostomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 6

31003206 22 Colocacao de sonda enteral 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local 6

31003214 22 Colostomia ou enterostomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

31003230 22 Colotomia e colorrafia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31003249 22 Distorcao de volvo por laparotomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31003257 22 Distorcao de volvo por via endoscopica 402,70R$ 6A 319,18R$ 83,52R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31003265 22 Diverticulo de Meckel - exerese 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 3

31003273 22 Duplicacao do tubo digestivo - tratamento cirurgico 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9

31003281 22 Enterectomia segmentar 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31003290 22 Enteroanastomose (qualquer segmento) 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 5

31003303 22 Enterocolite necrotizante - tratamento cirurgico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31003311 22 Enteropexia (qualquer segmento) 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4

31003320 22Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou

resseccao)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31003338 22 Esporao retal - resseccao 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 4 401,00R$ ambulatorial

31003346 22 Esvaziamento pelvico anterior ou posterior 896,20R$ 10A 896,20R$ 3 5 620,29R$ 9

31003354 22 Esvaziamento pelvico total 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 3 6 865,56R$ 9

31003362 22 Fecaloma - remocao manual 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31003370 22 Fechamento de colostomia ou enterostomia 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

31003389 22 Fixacao do reto por via abdominal 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6

31003397 22 Ileo meconial - tratamento cirurgico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 7

31003427 22 Invaginacao intestinal - resseccao 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

31003435 22 Invaginacao intestinal sem resseccao - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 4

31003451 22 Ma-rotacao intestinal - tratamento cirurgico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4

31003460 22 Megacolon congenito - tratamento cirurgico 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 6

31003478 22 Membrana Duodenal - tratamento cirurgico 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 7

31003486 22 Pancreas anular - tratamento cirurgico 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 6

31003494 22 Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31003508 22 Piloromiotomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31003516 22 Procidencia do reto - reducao manual 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ 2

31003524 22 Proctocolectomia total 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 10

31003532 22 Proctocolectomia total com reservatorio ileal 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 6 865,56R$ 10

31003540 22 Resseccao de intestino delgado 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

31003559 22 Retossigmoidectomia abdominal 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 10

31003567 22 Tumor anorretal - resseccao endo-anal 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 4

31003575 22Amputacao abdomino-perineal do reto (completa) por

videolaparoscopia1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003583 22 Apendicectomia por videolaparoscopia 1.010,06R$ 9C 834,86R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31003591 22 Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia 1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003605 22 Cisto mesenterico - tratamento cirurgico por videolaparoscopia 1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31003613 22 Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia 1.733,53R$ 12A 1.422,11R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31003621 22 Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia 1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7

31003630 22 Colectomia total com ileo-reto-anastomose por videolaparoscopia 1.850,06R$ 12B 1.528,89R$ 321,17R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003648 22 Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia 1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 8

31003656 22 Destorcao de volvo por videolaparoscopia 971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7

31003664 22 Diverticulo de Meckel - exerese por videolaparoscopia 1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31003672 22 Enterectomia segmentar por videolaparoscopia 1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5

31003680 22 Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia 1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 7

31003699 22 Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia 932,84R$ 9B 757,64R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31003702 22 Esvaziamento pelvico anterior ou posteior por videolaparoscopia 1.811,39R$ 12A 1.422,11R$ 389,28R$ 2 6 865,56R$ 11

31003710 22 Esvaziamento pelvico total por videolaparoscopia 2.054,44R$ 12B 1.528,89R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003729 22 Fixacao do reto por via abdominal por videolaparoscopia 932,84R$ 9B 757,64R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 8

31003737 22 Megacolon congenito - tratamento cirurgico por videolaparoscopia 1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 8

31003745 22 Pancreas anular - tratamento cirurgico por videolaparoscopia 1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 5 620,29R$ 8

31003753 22Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico por


31003761 22 Piloromiotomia por videolaparoscopia 1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31003770 22 Proctocolectomia total com reservatorio ileal por videolaparoscopia 2.587,16R$ 13A 2.061,61R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003788 22 Proctocolectomia total por videolaparoscopia 2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31003796 22 Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia 1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$ 10

Anus (3.10.04.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31004016 22 Abscesso anorretal - drenagem 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

31004024 22 Abscesso isqueo-retal-drenagem 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 3

31004032 22 Cerclagem anal 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ 3

31004040 22 Corpo estranho do reto - retirada 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

31004059 22 Criptectomia (unica ou multipla) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31004067 22 Dilatacao digital ou instrumental do anus e/ou do reto 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31004075 22 Esfincteroplastia anal (qualquer tecnica) 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 3

31004083 22 Estenose anal - tratamento cirurgico (qualquer tecnica) 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 3

31004091 22 Excisao de plicoma 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 1

31004105 22 Fissurectomia com ou sem esfincterotomia 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

31004113 22Fistula reto-vaginal e fistula anal em ferradura - tratamento cirurgico

via perineal757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 3

31004121 22 Fistulectomia anal em dois tempos 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31004130 22 Fistulectomia anal em ferradura 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 2 184,26R$ 2

31004148 22 Fistulectomia anal em um tempo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31004156 22 Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 1 125,90R$ 4

31004164 22 Fistulectomia perineal 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

31004180 22 Hemorroidas - ligadura elastica (por sessao) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31004199 22 Hemorroidas - tratamento esclerosante (por sessao) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31004202 22 Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31004210 22 Laceracao anorretal - tratamento cirurgico por via perineal 319,18R$ 6A 319,18R$ 2 2 184,26R$ 3

31004229 22 Lesao anal - eletroCauterizacao 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31004237 22 Papilectomia (unica ou multipla) 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31004245 22 Polipo retal - resseccao endoanal 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31004253 22 Prolapso retal - esclerose (por sessao) 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31004261 22 Prolapso retal - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31004270 22Reconstituicao de esfincter anal por plastica muscular (qualquer

tecnica)1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 5 620,29R$ 7

31004288 22 Reconstrucao total anoperineal 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 9

31004300 22 Tratamento cirurgico de retocele (colpoperineoplastia posteior) 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 2 184,26R$ 4

31004318 22 Trombose hemorroidaria - exerese 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ 2

31004326 22 Prurido anal - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 3

31004334 22 Esfincterotomia 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local 1

Figado e Vias Biliares (3.10.05.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31005012 22 Abscesso hepatico - drenagem cirurgica (ate 3 fragmentos) 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 2

31005020 22 Alcoolizacao percutanea dirigida de tumor hepatico 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 2

31005039 22 Anastomose biliodigestiva intra-hepatica 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 8

31005047 22 Atresia de vias biliares - tratamento cirurgico 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 6 865,56R$ 7

31005063 22Biopsia Hepatica por laparotomia (ate 3 fragmentos) (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)458,89R$ 7B 458,89R$ 0 3 271,22R$ 2

31005071 22Biopsia hepatica transparietal (ate 3 fragmentos)(com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

31005080 22Laparotomia para implantacao cirurgica de cateter arterial visceral

para quimioterapia692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 3

31005098 22 Cisto de coledoco - tratamento cirurgico 773,99R$ 8C 651,99R$ 122,00R$ 1 5 620,29R$ 7

31005101 22 Colecistectomia com colangiografia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31005110 22 Colecistectomia com fistula biliodigestiva 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 6

31005128 22 Colecistectomia sem colangiografia 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 5

31005136 22 Colecistojejunostomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 4

31005144 22 Colecistostomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

31005152 22 Coledoco ou hepatico-jejunostomia (qualquer tecnica) 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5

31005160 22 Coledoco ou hepaticoplastia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31005179 22 Coledoco-duodenostomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5

31005187 22 Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

31005195 22 Coledoscopia intra-operatoria 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 4 401,00R$ 1

31005209 22 Derivacao porto sistemica 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

31005217 22 Desconexao azigos - portal com esplenectomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

31005225 22 Desconexao azigos - portal sem esplenectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31005233 22 Desvascularizacao hepatica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 9

31005241 22 Drenagem biliar trans-hepatica 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31005250 22 Enucleacao de metastases hepaticas 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

31005268 22 Enucleacao de metastases, por metastases 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3

31005276 22 Hepatorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 4 401,00R$ 5

31005284 22 Hepatorrafia complexa c/Lesao de estruturas vasculares biliares 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 11

31005292 22 Lobectomia Hepatica direta 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 7

31005306 22 Lobectomia hepatica esquerda 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31005314 22 Papilotomia transduodenal 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4

31005322 22 Puncao hepatica para drenagem de abcessos 319,18R$ 6A 319,18R$ 0 3 271,22R$ 1

31005357 22 Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31005365 22 Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 4

31005373 22 Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar com hepatectomia 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 6 865,56R$ 11

31005381 22 Resseccao de tumor de vesicula ou da via biliar sem hepatectomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 3 5 620,29R$ 9

31005390 22 Segmentectomia hepatica 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 5

31005403 22 Sequestrectomia hepatica 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 9

31005420 22 Tratamento cirurgico de estenose cicatricial das vias biliares 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 8

31005438 22 Trissegmentectomias 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 6 865,56R$ 7

31005446 22 Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31005454 22 Abscesso hepatico - drenagem cirurgica por videolaparoscopia 722,39R$ 8A 586,12R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 4

31005470 22 Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia 1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31005489 22 Colecistectomia com fistula biliodigestiva por videolaparoscopia 1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7

31005497 22 Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia 1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 2 5 620,29R$ 7

31005500 22 Colecistojejunostomia por videolaparoscopia 1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 6

31005519 22 Colecistostomia por videolaparoscopia 829,16R$ 9A 692,89R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 5

31005527 22 Coledoco ou hepatico-jejunostomia por videolaparoscopia 1.253,14R$ 10C 1.077,94R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31005535 22 Coledoco-duodenostomia por videolaparoscopia 1.253,14R$ 10C 1.077,94R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31005543 22Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por


31005551 22Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por

videolaparoscopia1.000,32R$ 9C 834,86R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 7

31005560 22 Desconexao azigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia 1.840,31R$ 12B 1.528,89R$ 311,42R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31005578 22 Desconexao azigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia 1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 7

31005586 22 Enucleacao de metastase hepaticas por videolaparoscopia 1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 8

31005594 22Hepatorrafia complexa com lesao de estruturas vasculares biliares por

videolaparoscopia2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31005608 22 Hepatorrafia por videolaparoscopia 722,39R$ 8A 586,12R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 7

31005616 22 Lobectomia hepatica direita por videolaparoscopia 1.918,17R$ 12B 1.528,89R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31005624 22 Lobectomia hepatica esquerda por videolaparoscopia 1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31005632 22 Puncao hepatica para drenagem de abcessos por videolaparoscopia 467,77R$ 6B 350,99R$ 116,78R$ 0 5 620,29R$ 3

31005659 22 Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia por videolaparoscopia 1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31005667 22 Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia por videolaparoscopia 1.061,66R$ 10A 896,20R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 6

31005675 22 Biopsia hepatica por videolaparoscopia 595,16R$ 7B 458,89R$ 136,27R$ 1 5 620,29R$ 4

31005683 22 Biopsia hepatica por laparotomia (acima de 3 fragmentos) 542,94R$ 7C 542,94R$ 0 3 271,22R$ 4

31005691 22 Biopsia hepatica transparietal (acima de 3 fragmentos) 255,56R$ 5A 255,56R$ 0 3 271,22R$ 3

Pancreas (3.10.06.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31006019 22 Biopsia de pancreas por laparotomia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 4

31006027 22 Biopsia de pancreas por puncao dirigida 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 1

31006035 22 Enucleacao de tumores pancreaticos 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 5

31006051 22 Pancreatectomia corpo caudal com preservacao do baco 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 6

31006060 22 Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

31006078 22 Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 3 7 1.231,50R$ 10

31006086 22 Pancreato-enterostomia 692,89R$ 9A 692,89R$ 3 4 401,00R$ 4

31006094 22 Pancreatorrafia 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 9

31006108 22 Pseudocisto pancreas - drenagem externa (qualquer tecnica) 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 2

31006116 22 Pseudocisto pancreas - drenagem interna (qualquer tecnica) 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 3

31006159 22 Biopsia de pancreas por videolaparoscopia 923,10R$ 9B 757,64R$ 165,46R$ 2 6 865,56R$ 6

31006167 22 Enucleacao de tumores pancreaticos por videolaparoscopia 1.146,37R$ 10B 971,17R$ 175,20R$ 2 6 865,56R$ 7

31006175 22 Pseudocisto pancreas - drenagem externa por videolaparoscopia 1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 4

31006183 22 Pseudocisto pancreas - drenagem interna por videolaparoscopia 1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 5

Baco (3.10.07.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31007015 22 Biopsia esplenica 237,40R$ 4C 237,40R$ 2 2 184,26R$ 1

31007023 22 Esplenectomia parcial 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 7

31007031 22 Esplenectomia total 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 7

31007040 22 Esplenorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 4 401,00R$ 5

31007058 22 Esplenectomia parcial por videolaparoscopia 1.743,28R$ 12A 1.422,11R$ 321,17R$ 2 5 620,29R$ 6

31007066 22 Esplenectomia total por videolaparoscopia 1.129,77R$ 10A 896,20R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 6

31007074 22 Esplenorrafia por videolaparoscopia 788,26R$ 8C 651,99R$ 136,27R$ 2 5 620,29R$ 5

Peritonio (3.10.08.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31008011 22 Dialise peritoneal intermitente - agudo ou cronico (por sessao) 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31008020 22 Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) 9 dias - treinamento 319,18R$ 6A 319,18R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31008038 22 Dialise peritoneal ambulatorial continua (CAPD) por mes/paciente 896,20R$ 10A 896,20R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31008046 22 Dialise peritoneal automatica (APD) - treinamento (agudo ou cronico) 432,59R$ 6B 350,99R$ 81,60R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31008054 22 Epipoplastia 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 2

31008062 22 Implanter de Cateter peritoneal 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

31008070 22 Instalacao de cateter Tenckhoff 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ 1

31008097 22 Retirada de cateter Tenckhoff 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31008100 22 Epiploplastia por videolaparoscopia 500,71R$ 6C 383,93R$ 116,78R$ 2 4 401,00R$ 2

31008119 22 Dialise peritoneal automatica por mes (agudo ou cronico) 1.136,20R$ 10A 896,20R$ 240,00R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Abdome, Parede e Cavidade (3.10.09.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31009018 22 Abcesso perineal - drenagem cirurgica 68,15R$ 2B 68,15R$ 1 2 184,26R$ 2

31009026 22 Biopsia de parede abdominal 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31009042 22 Cisto sacro-coccigeo - tratamento cirurgico 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 4

31009050 22 Diastase dos retos abdominais - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 4

31009069 22 Hernia inguinal encarcerada em RN ou lactente 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 3

31009077 22 Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4

31009085 22 Herniorrafia crural - unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3

31009093 22 Herniorrafia epigastrica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31009107 22 Herniorrafia incisional 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3

31009115 22 Herniorrafia inguinal - unilateral 383,93R$ 6C 383,93R$ 1 2 184,26R$ 3

31009123 22 Herniorrafia inguinal no RN ou lactente 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 3

31009131 22 Herniorrafia lombar 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 3

31009140 22 Herniorrafia recidivante 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 4

31009158 22 Herniorrafia sem resseccao intestinal encarcerada 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

31009166 22 Herniorrafia umbilical 255,56R$ 5A 255,56R$ 1 2 184,26R$ 2

31009174 22Laparotomia exploradora, ou para biopsia, ou para drenagem de

abscesso, ou para liberacao de bridas em vigencia de oclusao414,60R$ 7A 414,60R$ 1 4 401,00R$ 6

31009204 22 Neuroblastoma abdominal - exerese 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 9

31009220 22Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou protese -

tratamento cirurgico1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 5

31009239 22 Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirurgico 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 3 271,22R$ 5

31009247 22 Paracentese abdominal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31009255 22Reconstrucao da parede abdominal com retalho muscular ou

miocutaneo896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31009263 22 Reparacao de outras hernias (inclui herniorrafia muscular) 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31009271 22 Resseccao de cisto ou fistula de uraco 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31009280 22 Resseccao de cisto ou fistula ou retos do ducto onfalomesenterico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

31009298 22 Ressutura da parede abdominal (por deiscencia total ou evisceracao) 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31009301 22 Teratoma sacro-coccigeo - exerese 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 1 4 401,00R$ 5

31009310 22Herniorrafia com resseccao intestinal - estrangulada por

videolaparoscopia907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 6

31009336 22 Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia 575,67R$ 7B 458,89R$ 116,78R$ 1 5 620,29R$ 5

31009344 22 Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia 797,96R$ 8C 651,99R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 6

31009352 22

Laparotomia explorada, ou para biopsia, ou para drenagem de

abscesso, ou para liberacao de bridas em vigencia de oclusao por

videolaparoscopia

760,48R$ 8B 614,51R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 7

31009360 22 Herniorrafia inguinal em crianca 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 2 184,26R$ 3

SISTEMA URINARIO - 3.11.00.00-7

Rim, Bacinete e Supra-Renal (3.11.01.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31101011 22 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirurgica 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31101020 22 Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutanea 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 3

31101038 22 Adrenalectomia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 8

31101046 22 Angioplastia renal unilateral a ceu aberto 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31101054 22 Angioplastia renal unilateral transluminal 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 6

31101062 22 Autotransplante renal unilateral 3.032,79R$ 14B 3.032,79R$ 2 8 1.624,70R$ 10

31101070 22 Biopsia renal cirurgica unilateral 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 5

31101089 22 Cisto renal - escleroterapia percutanea - por cisto 210,15R$ 4B 210,15R$ 0 1 125,90R$ 3

31101097 22 Endopielotomia percutanea unilateral 1.122,57R$ 10A 896,20R$ 226,37R$ 2 5 620,29R$ 8

31101100 22 Estenose de juncao pieloureteral - tratamento cirurgico 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 6

31101119 22 Fistula pielo-cutanea - tratamento cirurgico 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

31101127 22 Lombotomia exploradora 414,60R$ 7A 414,60R$ 2 3 271,22R$ 6

31101135 22 Marsupializacao de cistos renais unilateral 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

31101151 22 Nefrectomia parcial com ureterectomia 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 7

31101160 22 Nefrectomia parcial unilateral 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 4 401,00R$ 6

31101178 22 Nefrectomia parcial unilateral extracorporea 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 7

31101186 22 Nefrectomia radical unilateral 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 8

31101194 22 Nefrectomia total unilateral 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31101208 22 Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 5 620,29R$ 10

31101216 22 Nefrolitotomia anatrofica unilateral 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 9

31101224 22 Nefrolitotomia percutanea unilateral 1.137,69R$ 10A 896,20R$ 241,49R$ 2 5 620,29R$ 6

31101232 22 Nefrolitotomia simples unilateral 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 6

31101240 22 Nefrolitotripsia extracorporea - 1ª sessao 849,83R$ 8A 586,12R$ 263,71R$ 0 4 401,00R$ 6

31101259 22 Nefrolitotripsia extracorporea - reaplicacoes (ate 3 meses) 501,11R$ 4C 237,40R$ 263,71R$ 0 4 401,00R$ 6

31101275 22 Nefrolitotripsia percutanea unilateral (MEC., E.H., ou US) 1.468,37R$ 10C 1.077,94R$ 390,43R$ 2 6 865,56R$ 5

31101283 22 Nefropexia unilateral 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 3

31101291 22 Nefrorrafia (trauma) unilateral 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 4 401,00R$ 7

31101305 22 Nefrostomia a ceu aberto unilateral 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

31101313 22 Nefrostomia percutanea unilateral 795,61R$ 8B 614,51R$ 181,10R$ 1 3 271,22R$ 2

31101321 22 Nefroureterectomia com resseccao vesical unilateral 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7

31101330 22 Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrofica unilateral 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 5 620,29R$ 7

31101348 22 Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 7

31101356 22 Pielolitotomia unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6

31101364 22 Pieloplastia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 5

31101372 22 Pielostomia unilateral 276,02R$ 5B 276,02R$ 2 3 271,22R$ 4

31101380 22 Pielotomia exploradora unilateral 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 3 271,22R$ 8

31101399 22 Puncao aspirativa renal para diagnostico de rejeicao (ato medico) 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ 3

31101402 22 Puncao biopsia renal percutanea 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 0 Anestesia local 3

31101410 22 Revascularizacao renal - qualquer tecnica 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11

31101429 22 Sinfisiotomia (rim em ferradura) 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

31101437 22 Transuretero anastomose 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 5 620,29R$ 9

31101445 22 Tratamento cirurgico da fistula pielo-intestinal 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

31101453 22 Tumor renal - enucleacao unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 4 401,00R$ 4

31101461 22 Tumor Wilms - tratamento cirurgico 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 5

31101470 22 Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exerese 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 5 620,29R$ 7

31101488 22 Adrenalectomia laparoscopica unilateral 1.605,71R$ 11C 1.372,14R$ 233,57R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31101496 22 Marsupializacao laparoscopica de cisto renal unilateral 1.042,17R$ 10A 896,20R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 5

31101500 22 Biopsia renal laparoscopica unilateral 1.022,73R$ 10A 896,20R$ 126,53R$ 1 5 620,29R$ 5

31101518 22 Nefropexia laparoscopica unilateral 1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31101526 22 Pieloplastia laparoscopica unilateral 1.605,71R$ 11C 1.372,14R$ 233,57R$ 2 6 865,56R$ 8

31101534 22 Pielolitotomia laparoscopica unilateral 1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31101542 22 Nefroureterectomia com resseccao vesical laparoscopica unilateral 2.165,03R$ 12C 1.873,05R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 9

31101550 22 Nefrectomia radical laparoscopica unilateral 2.126,11R$ 12C 1.873,05R$ 253,06R$ 2 6 865,56R$ 8

31101569 22 Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral 2.145,55R$ 12C 1.873,05R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 9

31101577 22 Nefrolitotripsia percutanea unilateral a laser 1.961,61R$ 10A 896,20R$ 1.065,41R$ 2 6 865,56R$ 7

31101585 22 Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 6 865,56R$ 11

Ureter (3.11.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31102018 22 Biopsia cirurgica de ureter unilateral 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2

31102026 22 Biopsia endoscopica de ureter unilateral 356,08R$ 5B 276,02R$ 80,06R$ 1 1 125,90R$ 1

31102034 22 Cateterismo ureteral unilateral 176,84R$ 3C 161,29R$ 15,55R$ 1 2 184,26R$ 2

31102042 22 Colocacao cirurgica de duplo J unilateral 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31102050 22 Colocacao cistoscopica de duplo J unilateral 295,99R$ 5B 276,02R$ 19,97R$ 1 2 184,26R$ 3

31102069 22 Colocacao nefroscopica de duplo J unilateral 547,17R$ 6B 350,99R$ 196,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31102077 22 Colocacao ureteroscopica de duplo J unilateral 405,92R$ 6A 319,18R$ 86,74R$ 1 3 271,22R$ 4

31102085 22 Dilatacao endoscopica unilateral 304,12R$ 4C 237,40R$ 66,72R$ 1 1 125,90R$ 2

31102093 22 Duplicacao pieloureteral - tratamento cirurgico 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 9

31102107 22 Fistula uretero-cutanea unilateral (tratamento cirurgico) 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

31102115 22 Fistula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirurgico) 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 8

31102123 22 Fistula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirurgico) 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

31102131 22 Meatotomia endoscopica unilateral 245,90R$ 4C 237,40R$ 8,50R$ 1 1 125,90R$ 1

31102174 22 Reimplante ureterointestinal - uni ou bilateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 9

31102182 22 Reimplante ureteral por via extra ou intravesical - unilateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 5 620,29R$ 7

31102204 22 Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

31102220 22 Retirada endoscopica de calculo de ureter - unilateral 377,63R$ 6B 350,99R$ 26,64R$ 1 3 271,22R$ 3

31102239 22 Transureterostomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 3 271,22R$ 8

31102247 22 Ureterectomia unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31102255 22 Ureterocele unilateral - resseccao a ceu aberto 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31102263 22 Ureteroceles - tratamento endoscopico 563,29R$ 7C 542,94R$ 20,35R$ 1 3 271,22R$ 3

31102271 22 Ureteroileocistostomia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31102280 22 Ureteroileostomia cutanea unilateral 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 7

31102298 22 Ureterolise unilateral 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 4 401,00R$ 5

31102301 22 Ureterolitotomia unilateral 414,60R$ 7A 414,60R$ 1 3 271,22R$ 5

31102310 22 Ureterolitotripsia extracorporea - 1ª sessao 893,80R$ 8A 586,12R$ 307,68R$ 0 4 401,00R$ 5

31102328 22 Ureterolitotripsia extracorporea - reaplicacoes (ate 3 meses) 545,08R$ 4C 237,40R$ 307,68R$ 0 4 401,00R$ 5

31102344 22 Ureteroplastia unilateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31102352 22 Ureterorrenolitotomia unilateral 766,28R$ 9A 692,89R$ 73,39R$ 1 5 620,29R$ 4

31102360 22 Ureterorrenolitotripsia flexivel a laser unilateral 2.140,85R$ 11A 1.140,42R$ 1.000,43R$ 1 5 620,29R$ 5

31102379 22 Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral 1.371,65R$ 10B 971,17R$ 400,48R$ 1 6 865,56R$ 5

31102409 22 Ureterossigmoidoplastia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31102417 22 Ureterossigmoidostomia unilateral 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31102425 22 Ureterostomia cutanea unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 6

31102433 22 Ureterotomia interna percutanea unilateral 919,26R$ 9A 692,89R$ 226,37R$ 1 4 401,00R$ 6

31102441 22 Ureterotomia interna ureteroscopica flexivel unilateral 1.384,23R$ 6C 383,93R$ 1.000,30R$ 1 4 401,00R$ 6

31102450 22 Ureterotomia interna ureteroscopica rigida unilateral 719,92R$ 6A 319,18R$ 400,74R$ 1 4 401,00R$ 4

31102468 22 Ureteroureterocistoneostomia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 9

31102476 22 Ureteroureterostomia unilateral 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 7

31102492 22 Ureterolitotomia laparoscopica unilateral 708,40R$ 7C 542,94R$ 165,46R$ 1 5 620,29R$ 5

31102506 22 Ureterolise laparoscopica unilateral 718,14R$ 7C 542,94R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 5

31102514 22 Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral 1.373,99R$ 11A 1.140,42R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 7

31102522 22 Ureteroplastia laparoscopica unilateral 1.311,51R$ 10C 1.077,94R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 7

31102530 22 Correcao laparoscopica de refluxo vesico-ureteral unilateral 1.664,12R$ 11C 1.372,14R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 6

31102549 22 Reimplante uretero-vesical laparoscopico unilateral 1.664,12R$ 11C 1.372,14R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7

31102557 22 Reimplante ureterointestinal laparoscopico unilateral 1.683,56R$ 11C 1.372,14R$ 311,42R$ 2 6 865,56R$

31102565 22 Ureterorrenolitotripsia rigida unilateral a laser 2.036,65R$ 10B 971,17R$ 1.065,48R$ 1 6 865,56R$ 7

Bexiga (3.11.03.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31103014 22 Ampliacao vesical 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 8

31103022 22 Bexiga psoica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 3 271,22R$ 8

31103030 22 Biopsia endoscopica de bexiga (inclui cistoscopia) 176,84R$ 3C 161,29R$ 15,55R$ 1 2 184,26R$ 1

31103049 22 Biopsia vesical a ceu aberto 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31103057 22 Calculo vesical - extracao endoscopica 324,24R$ 5C 293,04R$ 31,20R$ 1 5 620,29R$ 3

31103065 22 Cistectomia parcial 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5

31103073 22 Cistectomia radical (inclui prostata ou utero) 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11

31103081 22 Cistectomia total 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 9

31103090 22 Cistolitotomia 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31103103 22 Cistolitotripsia extracorcorea - 1ª sessao 849,83R$ 8A 586,12R$ 263,71R$ 0 3 271,22R$ 3

31103111 22 Cistolitotripsia extracorcorea - reaplicacoes (ate 3 meses) 501,11R$ 4C 237,40R$ 263,71R$ 0 3 271,22R$ 3

31103138 22 Cistolitotripsia percutanea (U.S., E.H., E.C.) 644,23R$ 6C 383,93R$ 260,30R$ 1 4 401,00R$ 4

31103146 22 Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) 360,80R$ 6A 319,18R$ 41,62R$ 1 3 271,22R$ 4

31103154 22 Cistoplastia redutora 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 3 271,22R$ 4

31103162 22 Cistorrafia (trauma) 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31103170 22 Cistostomia cirurgica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31103189 22 Cistostomia com procedimento endoscopico 291,57R$ 5B 276,02R$ 15,55R$ 1 3 271,22R$ 3

31103197 22 Cistostomia por puncao com trocater 276,02R$ 5B 276,02R$ 0 1 125,90R$ 2

31103200 22 Colo de diverticulo - resseccao endoscopica 600,49R$ 7C 542,94R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 3

31103219 22 Colo vesical - resseccao endoscopica 376,73R$ 6A 319,18R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 3

31103227 22 Corpo estranho - extracao cirurgica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31103235 22 Corpo estranho - extracao endoscopica 324,24R$ 5C 293,04R$ 31,20R$ 1 2 184,26R$ 3

31103243 22 Diverticulectomia vesical 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

31103251 22 Enterocistoplastia (ampliacao vesical) 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 10

31103260 22 Extrofia em cloaca - tratamento cirurgico 2.501,20R$ 13C 2.501,20R$ 2 6 865,56R$ 6

31103278 22 Extrofia vesical - tratamento cirurgico 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 5 620,29R$ 5

31103286 22 Fistula vesico-cutanea - tratamento cirurgico 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 4

31103294 22 Fistula vesico-enterica - tratamento cirurgico 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31103308 22 Fistula vesico-retal - tratamento cirurgico 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31103316 22 Fistula vesico-uterina - tratamento cirurgico 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31103324 22 Fistula vesico-vaginal - tratamento cirurgico 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31103332 22 Incontinencia urinaria - sling vaginal ou abdominal 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 5 620,29R$ 4

31103340 22 Incontinencia urinaria - suspensao endoscopica de colo 427,94R$ 7A 414,60R$ 13,34R$ 2 4 401,00R$ 5

31103359 22 Incontinencia urinaria - tratamento cirurgico supra-pubico 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 4

31103367 22 Incontinencia urinaria - tratamento endoscopico (injecao) 172,33R$ 3C 161,29R$ 11,04R$ 2 4 401,00R$ 4

31103375 22Incontinencia urinaria com colpoplastia anterior - tratamento cirurgico

(com ou sem uso de protese)692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

31103383 22 Polipos vesicais - resseccao cirurgica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

31103391 22 Polipos vesicais - resseccao endoscopica 339,96R$ 5B 276,02R$ 63,94R$ 1 2 184,26R$ 3

31103405 22 Puncao e aspiracao vesical 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 1 125,90R$ 4

31103413 22 Reimplante uretero-vesical a Boari 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 7

31103430 22 Retencao por coagulo - aspiracao vesical 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ 4

31103448 22 Tumor vesical - fotocoagulacao a laser 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

31103456 22 Tumor vesical - resseccao endoscopica 395,93R$ 6A 319,18R$ 76,75R$ 1 4 401,00R$ 4

31103464 22 Vesicostomia cutanea 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 4

31103472 22 Retirada endoscopica de duplo J 170,60R$ 3C 161,29R$ 9,31R$ 0 2 184,26R$ 2

31103480 22 Neobexiga cutanea continente 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 8

31103499 22 Neobexiga retal continente 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 3 7 1.231,50R$ 8

31103502 22 Neobexiga uretral continente 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 3 7 1.231,50R$ 8

31103510 22 Correcao laparoscopica de incontinencia urinaria 1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

31103529 22 Cistectomia parcial laparoscopica 1.484,17R$ 11B 1.250,60R$ 233,57R$ 2 5 620,29R$ 5

31103537 22 Cistectomia radical laparoscopica (inclui prostata ou utero) 2.787,08R$ 13B 2.261,53R$ 525,55R$ 2 7 1.231,50R$ 9

31103545 22 Neobexiga laparoscopica 2.087,18R$ 12C 1.873,05R$ 214,13R$ 2 8 1.624,70R$ 9

31103553 22 Diverticulectomia vesical laparoscopica 1.168,70R$ 10A 896,20R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 8

31103561 22 Cistolitotripsia a laser 974,60R$ 7C 542,94R$ 431,66R$ 1 5 620,29R$ 4

Uretra (3.11.04.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31104010 22 Abscesso periuretral - tratamento cirurgico 110,20R$ 3A 110,20R$ 1 1 125,90R$ 1

31104029 22 Biopsia endoscopica de uretra 156,36R$ 3B 140,81R$ 15,55R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31104037 22 Corpo estranho ou calculo - extracao cirurgica 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 3

31104045 22 Corpo estranho ou calculo - extracao endoscopica 265,14R$ 4C 237,40R$ 27,74R$ 1 1 125,90R$ 2

31104053 22 Diverticulo uretral - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 3

31104061 22 Eletrocoagulacao endoscopica 282,18R$ 4C 237,40R$ 44,78R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31104070 22 Esfincterotomia 201,28R$ 4A 191,97R$ 9,31R$ 1 2 184,26R$ 2

31104088 22 Fistula uretro-cutanea - correcao cirurgica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 3

31104096 22 Fistula uretro-retal - correcao cirurgica 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 6

31104100 22 Fistula uretro-vaginal - correcao cirurgica 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 5

31104118 22Incontinencia urinaria masculina - tratamento cirurgico (exclui

implante de esfincter artificial)834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 4

31104126 22 Injecoes periuretrais ( incluindo uretrocistoscopia) por tratamento 183,51R$ 3C 161,29R$ 22,22R$ 1 3 271,22R$ 3

31104134 22 Meatoplastia (retalho cutaneo) 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

31104142 22 Meatotomia uretral 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31104150 22 Neouretra proximal (cistouretroplastia) 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 7

31104169 22 Resseccao de caruncula 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31104177 22 Resseccao de valvula uretral posterior 815,19R$ 9B 757,64R$ 57,55R$ 1 3 271,22R$ 5

31104185 22 Tumor uretral - excisao 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31104193 22 Uretroplastia anterior 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 6

31104207 22 Uretroplastia posterior 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 5

31104215 22 Uretrostomia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

31104223 22 Uretrotomia interna 220,33R$ 4B 210,15R$ 10,18R$ 1 1 125,90R$ 3

31104231 22 Uretrotomia interna com protese endouretral 599,70R$ 8A 586,12R$ 13,58R$ 1 3 271,22R$ 5

31104240 22 Uretrectomia total 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 7

SISTEMAGENITAL E REPRODUTOR MASCULINO - 3.12.00.00-1

Prostata e Vesiculas Seminais (3.12.01.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31201024 22 Abscesso de prostata - drenagem 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 1

31201032 22 Biopsia prostatica - ate 8 fragmentos 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 1

31201040 22 Biopsia prostatica - mais de 8 fragmentos 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 2

31201067 22 Hemorragia da loja prostatica - evacuacao e irrigacao 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 2

31201075 22 Hemorragia da loja prostatica - revisao endoscopica 408,54R$ 6B 350,99R$ 57,55R$ 1 4 401,00R$ 2

31201091 22 Hipertrofia prostatica - implante de protese 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31201105 22 Hipertrofia prostatica - tratamento por Dilatacao 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 3 271,22R$ 6

31201113 22 Prostatavesiculectomia radical 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 8

31201121 22 Prostatectomia a ceu aberto 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 5

31201130 22 Resseccao endoscopica da prostata 1.158,59R$ 9B 757,64R$ 400,95R$ 1 5 620,29R$ 4

31201148 22 Prostatavesiculectomia radical laparoscopica 2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31201156 22 Exerese laparoscopica de cisto de vesicula seminal unilateral 1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 6 865,56R$ 5

Escroto (3.12.02.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31202012 22 Biopsia escrotal 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31202020 22 Drenagem de abscesso 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31202039 22 Elefantiase peno-escrotal - tratamento cirurgico 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

31202047 22 Exerese de cisto escrotal 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31202063 22Reconstrucao da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por

estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 6

31202071 22 Resseccao parcial da bolsa escrotal 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 2

Testiculo (3.12.03.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31203019 22 Autotransplante de um testiculo 2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 6 865,56R$ 7

31203027 22 Biopsia unilateral de testiculo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ 1

31203035 22 Escroto agudo - exploracao cirurgica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 5

31203043 22 Hidrocele unilateral - correcao cirurgica 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

31203051 22 Implante de protese testicular unilateral 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 2 184,26R$ 5

31203060 22 Orquidopexia unilateral 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31203078 22 Orquiectomia unilateral 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31203086 22 Puncao da vaginal 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31203094 22 Reparacao plastica (trauma) 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 3

31203108 22 Torcao de testiculo - cura cirurgica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31203116 22 Tumor de testiculo - resseccao 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 5 620,29R$ 4

31203124 22 Varicocele unilateral - correcao cirurgica 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ 3

31203132 22 Orquidopexia laparoscopica unilateral 1.071,40R$ 10A 896,20R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 4

31203140 22 Orquiectomia intra-abdominal laparoscopica unilateral 550,87R$ 7A 414,60R$ 136,27R$ 1 5 620,29R$ 4

Epididimo (3.12.04.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31204015 22 Biopsia de epididimo 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 3

31204023 22 Drenagem de abscesso 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31204031 22 Epididimectomia unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 3

31204040 22 Epididimovasoplastia unilateral 458,89R$ 7B 458,89R$ 1 3 271,22R$ 5

31204058 22 Epididimovasoplastia unilateral microcirurgica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 6

31204066 22 Exerese de cisto unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

Cordao Espermatico (3.12.05.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31205011 22 Espermatocelectomia unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

31205020 22 Exploracao cirurgica do deferente unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 2

31205046 22 Vasectomia Unilateral 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

31205070 22Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz de utilizacao definida

pelo SC Saude)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 0 Anestesia local 3

Penis (3.12.06.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31206018 22 Amputacao parcial 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 2 184,26R$ 5

31206026 22 Amputacao total 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4

31206034 22 Biopsia peniana 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31206042 22 Doenca de Peyronie - tratamento cirurgico 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 3 271,22R$ 4

31206050 22 Eletrocoagulacao de lesoes cutaneas 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31206077 22 Epispadia - reconstrucao por etapa 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 4 401,00R$ 4

31206085 22 Epispadia com incontinencia - tratamento cirurgico 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 6

31206093 22 Fratura de penis - tratamento cirurgico 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31206107 22 Hipospadia - por estagio 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 3

31206115 22 Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 7

31206123 22 Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 4 401,00R$ 6

31206140 22 Implante de protese semi-rigida (exclui proteses inflaveis) 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 4

31206158 22 Neofaloplastia - por estagio 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 4 401,00R$ 4

31206166 22Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrucao

uretral - por estagio757,64R$ 9B 757,64R$ 2 6 865,56R$ 7

31206174 22 Parafimose - reducao manual ou cirurgica 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31206182 22 Penis curvo congenito 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

31206190 22 Plastica - retalho cutaneo a distancia 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 5

31206204 22 Plastica de corpo cavernoso 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 4

31206212 22 Plastica do freio balano-prepucial 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31206220 22 Postectomia 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 2

31206239 22 Priapismo - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 4

31206247 22 Reconstrucao de penis com enxerto - plastica total 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 1

31206255 22 Reimplante do penis 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 6 865,56R$ 9

31206263 22 Revascularizacao peniana 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 7

SISTEMA GENITAL E REPRODUTOR FEMININO - 3.13.00.00-6

Vulva (3.13.01.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31301010 22 Bartolinectomia unilateral 210,15R$ 4B 210,15R$ 1 1 125,90R$ ambulatorial

31301029 22 Biopsia de vulva 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31301037 22Cauterizacao quimica ou eletrocauterizacao ou criocauterizacao de

lesoes da vulva (por grupo de ate 5 lesoes)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31301045 22 Clitoridectomia (parcial ou total) 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 1 125,90R$ 2

31301053 22 Clitoridoplastia 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 4 401,00R$ 3

31301061 22 Excisao radical local da vulva (nao inclui a linfadenectomia) 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 4 401,00R$ 4

31301070 22 Exerese de glandula de Skene 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 2

31301088 22 Exerese de Lesao da vulva e/ou do perineo (por grupo de ate 5 lesoes) 80,65R$ 2C 80,65R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

31301096 22 Hipertrofia dos pequenos labios - correcao cirurgica 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 1 125,90R$ 3

31301100 22 Incisao e drenagem da glandula de Bartholin ou Skene 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31301118 22 Marsupializacao da glandula de Bartholin 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 3

31301126 22 Vulvectomia ampliada 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 5 620,29R$ 5

31301134 22 Vulvectomia simples 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 4 401,00R$ 3

Vagina(3.13.02.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31302017 22 Biopsia de vagina 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31302025 22 Colpectomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31302033 22 Colpocleise (Lefort) 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 2 184,26R$ 5

31302041 22 Colpoplastia anterior 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 2 184,26R$ 3

31302050 22 Colpoplastia posterior com perineorrafia 458,89R$ 7B 458,89R$ 2 3 271,22R$ 4

31302068 22Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo resseccao de septo ou

ressutura de parede vaginal586,12R$ 8A 586,12R$ 2 3 271,22R$ 3

31302076 22 Colpotomia ou culdocentese 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 1 125,90R$ 1

31302084 22 Exerese de cisto vaginal 350,99R$ 6B 350,99R$ 1 1 125,90R$ 2

31302092 22 Extracao de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 1 125,90R$ 1

31302106 22 Fistula ginecologica - tratamento cirurgico 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 4 401,00R$ 5

31302114 22 Himenotomia 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 1 125,90R$ 1

31302122 22 Neovagina (colon, delgado, tubo de pele) 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

31302130 22Cauterizacao quimica, ou eletrocauterizacao, ou criocauterizacao de

lesoes da vagina (por grupo de ate 5 lesoes)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

Utero (3.13.03.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31303013 22 Aspiracao manual intra-uterina (AMIU) 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

31303021 22 Biopsia do colo uterino 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31303030 22 Biopsia do endometrio 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31303056 22Curetagem ginecologica semiotica e/ou terapeutica com ou sem

Dilatacao de colo uterino191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ 2

31303064 22 Dilatacao do colo uterino 51,70R$ 2A 51,70R$ 0 1 125,90R$ 1

31303072 22 Excisao de polipo cervical 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 2

31303080 22Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral

(qualquer via)834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 5

31303102 22 Histerectomia total (qualquer via) 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 6

31303110 22Histerectomia total ampliada - qualquer via - (nao inclui a

linfadenectomia pelvica)1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 7

31303129 22 Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral (qualquer via) 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 5 620,29R$ 6

31303137 22 Metroplastia (Strassmann ou outra tecnica) 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 3 271,22R$ 3

31303145 22 Miomectomia uterina 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 3 271,22R$ 4

31303153 22Traquelectomia - amputacao, conizacao - (com ouu sem cirurgia de

alta frequencia / CAF)350,99R$ 6B 350,99R$ 1 3 271,22R$ 3

31303161 22 Traquelectomia radical (nao inclui a linfadenectomia) 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 4 401,00R$ 3

31303170 22Histeroscopia cirurgica com biopsia e/ou curetagem uterina, lise de

sinequias, retirada de corpo estranho702,90R$ 8A 586,12R$ 116,78R$ 1 4 401,00R$ 5

31303188 22Histeroscopia com ressectoscopio para miomectomia, polipectomia,

metroplastia, endometrectomia e resseccao de sinequias731,29R$ 8B 614,51R$ 116,78R$ 1 4 401,00R$ 4

31303196 22Cauterizacao quimica, ou eletrocauterizacao, ou criocauterizacao de

lesoes de colo uterino (por sessao)68,15R$ 2B 68,15R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

31303200 22Histerectomia subtotal laparoscopica com ou sem anexectomia, uni

ou bilateral (via alta)1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5

31303218 22 Histerectomia total laparoscopica 1.542,58R$ 11B 1.250,60R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7

31303226 22 Histerectomia total laparoscopica ampliada 2.262,33R$ 12C 1.873,05R$ 389,28R$ 2 7 1.231,50R$ 7

31303234 22 Histerectomia total laparoscopica com anexectomia uni ou bilateral 1.714,09R$ 12A 1.422,11R$ 291,98R$ 2 6 865,56R$ 7

31303242 22 Metroplastia laparoscopica 1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 3

31303250 22 Miomectomia uterina laparoscopica 1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 1 5 620,29R$ 7

31303269 22 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) nao hormonal 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 1 125,90R$ ambulatorial

31303293 22 Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

Tubas (3.13.04.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31304010 22 Laqueadura tubaria (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 3 271,22R$ 3

31304028 22 Neossalpingostomia distal 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 4

31304036 22Recanalizacao tubaria (qualquer tecnica), uni ou bilateral (com

microscopio ou lupa)692,89R$ 9A 692,89R$ 1 4 401,00R$ 5

31304044 22 Salpingectomia uni ou bilateral 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31304052 22Laqueadura tubaria laparoscopica (com diretriz de utilizacao definida

pelo SC Saude)702,90R$ 8A 586,12R$ 116,78R$ 1 5 620,29R$ 3

31304087 22 Salpingectomia uni ou bilateral laparoscopica 907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

Ovarios (3.13.05.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31305016 22 Ooforectomia uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou bilateral 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 3 271,22R$ 4

31305024 22 Translocacao de ovarios 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 5 620,29R$ 5

31305032 22Ooforectomia laparoscopica uni ou bilateral ou ooforoplastia uni ou

bilateral907,02R$ 9A 692,89R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

Perineo (3.13.06.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31306012 22 Correcao de defeito lateral 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31306020 22 Correcao de enterocele 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31306039 22Correcao de rotura perineal de III grau (com Lesao do esfincter) e

reconstituicao por plastica - qualquer tecnica971,17R$ 10B 971,17R$ 2 3 271,22R$ 3

31306047 22 Perineorrafia (nao obstetrica) e/ou episiotomia e/ou episiorrafia 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 1 125,90R$ 2

31306055 22 Reconstrucao perineal com retalhos miocutaneos 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 6 865,56R$ 7

31306063 22 Resseccao de tumor do septo reto-vaginal 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 5 620,29R$ 4

31306071 22 Seio urogenital - plastica 651,99R$ 8C 651,99R$ 2 4 401,00R$ 4

Cavidade e Paredes Pelvicas (3.13.07.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31307019 22 Cancer de ovario (Debulking) 1.422,11R$ 12A 1.422,11R$ 2 4 401,00R$ 9

31307027 22Cirurgia (via alta ou baixa) do prolapso de cupula vaginal (fixacao

sacral ou no ligamento sacro-espinhoso) qualquer tecnica834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 3

31307035 22 Culdoplastia (Mac Call, Moschowicz, etc.) 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 3 271,22R$ 3

31307043 22 Endometriose peritonial - tratamento cirurgico 586,12R$ 8A 586,12R$ 2 4 401,00R$ 4

31307060 22Laparoscopia ginecologica com ou sem biopsia (inclui a

cromotubagem)586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31307078 22Liberacao de aderencias pelvicas com ou sem resseccao de cistos

peritoneais ou salpingolise319,18R$ 6A 319,18R$ 1 4 401,00R$ 3

31307086 22 Ligadura de veia ovariana 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31307094 22 Ligamentopexia pelvica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 4

31307108 22 Neurectomia pre-sacral ou do nervo genito-femoral 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 5

31307116 22 Omentectomia 542,94R$ 7C 542,94R$ 2 3 271,22R$ 7

31307124 22 Resseccao de tumor de parede abdominal pelvica 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5

31307132 22 Resseccao ou ligadura de varizes pelvicas 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 7

31307140 22 Seccao de ligamentos utero-sacros 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 4 401,00R$ 3

31307167 22Cirurgia laparoscopica do prolapso de cupula vaginal (fixacao sacral ou

no ligamento sacro-espinhoso)1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5

31307175 22 Culdoplastia laparoscopica (Mac Call, Moschowicz, etc.) 1.350,44R$ 10C 1.077,94R$ 272,50R$ 2 5 620,29R$ 5

31307183 22 Endometriose peritoneal - tratamento cirurgico via laparoscopica 971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5

31307205 22Liberacao laparoscopica de aderencias pelvicas com ou sem resseccao

de cistos peritoneais ou salpingolise589,80R$ 7A 414,60R$ 175,20R$ 1 5 620,29R$ 5

31307213 22 Ligadura de veia ovariana laparoscopica 496,96R$ 6B 350,99R$ 145,97R$ 1 5 620,29R$ 5

31307221 22 Ligamentopexia pelvica laparoscopica 971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 1 6 865,56R$ 5

31307248 22 Omentectomia laparoscopica 1.048,99R$ 9C 834,86R$ 214,13R$ 2 5 620,29R$ 5

31307256 22 Resseccao laparoscopica de tumor de parede abdominal 1.110,33R$ 10A 896,20R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

Partose Outros Procedimentos Obstetricos (3.13.09.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31309011 22 Amniorreducao ou amnioinfusao 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 0 Anestesia local 1

31309020 22 Aspiracao manual intra-uterina (AMIU) pos-abortamento 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

31309038 22

Assistencia ao trabalho de parto, por hora (ate o limite de 6 horas).

Nao sera paga se o parto ocorrer na primeira hora apos o inicio da

assistencia. Apos a primeira hora, alem da assistencia, remunera-se o

parto (via baixa ou cesariana)

161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$

31309046 22 Cerclagem do colo uterino (qualquer tecnica) 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 2 184,26R$ 3

31309054 22 Cesariana (feto unico ou multiplo) 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 5 620,29R$ 5

31309062 22 Curetagem pos-abortamento 191,97R$ 4A 191,97R$ 0 2 184,26R$ 2

31309089 22 Gravidez ectopica - cirurgia 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31309097 22Maturacao cervical para inducao de abortamento ou de trabalho de

parto237,40R$ 4C 237,40R$ 1 5 620,29R$ 3

31309100 22 Inversao uterina aguda - reducao manual 140,81R$ 3B 140,81R$ 0 3 271,22R$ 3

31309119 22 Inversao uterina - tratamento cirurgico 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 3 271,22R$ 4

31309127 22 Parto (via vaginal) 651,99R$ 8C 651,99R$ 0 5 620,29R$ 5

31309135 22 Parto multiplo (cada um subsequente ao inicial) 237,40R$ 4C 237,40R$ 1 3 271,22R$ 5

31309151 22Revisao obstretica de parto ocorrido fora do hospital (inclui exame,

dequitacao e sutura de laceracoes ate de 2 grau)276,02R$ 5B 276,02R$ 0 2 184,26R$ 1

31309186 22 Gravidez ectopica - cirurgia laparoscopica 971,77R$ 9B 757,64R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 5

31309194 22 Inversao uterina - tratamento cirurgico laparoscopico 1.185,30R$ 10B 971,17R$ 214,13R$ 1 5 620,29R$ 3

SISTEMANERVOSO - CENTRAL E PERIFERICO - 3.14.00.00-0

Encefalo (3.14.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31401015 22 Biopsia estereotaxica de encefalo 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3

31401023 22 Cingulotomia ou capsulotomia unilateral 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 4

31401031 22 Cirurgia intracraniana por via endoscopica 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 7 1.231,50R$ 7

31401040 22 Craniotomia para remocao de corpo estranho 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 5

31401058 22 Derivacao ventricular externa 293,04R$ 5C 293,04R$ 1 5 620,29R$ 4

31401066 22 Drenagem estereotaxica - cistos, hematomas ou abscessos 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31401074 22 Hipofisectomia por qualquer metodo 1.250,60R$ 11B 1.250,60R$ 2 6 865,56R$ 9

31401082 22 Implante de cateter intracraniano 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 5 620,29R$ 3

31401090 22 Implante de eletrodo cerebral profundo 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 6 865,56R$ 7

31401104 22Implante de eletrodos cerebral ou medular (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31401120 22Implante intratecal de bombas para infusao de farmacos (com diretriz

de utilizacao definida pelo SC Saude)651,99R$ 8C 651,99R$ 2 5 620,29R$ 3

31401139 22Localizacao estereotaxica de corpo estranho intracraniano com

remocao896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 3

31401147 22 Localizacao estereotaxica de lesoes intracranianas com remocao 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 5 620,29R$ 4

31401155 22 Microcirurgia para tumores intracranianos 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31401163 22 Microcirurgia por via transesfenoidal 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 7 1.231,50R$ 6

31401171 22 Microcirurgia vascular intracraniana 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 11

31401198 22 Puncao subdural ou ventricular transfontanela 68,15R$ 2B 68,15R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

31401201 22 Resseccao de mucocele frontal 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 3

31401228 22 Revisão de sistema de neuroestimulação 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 3 271,22R$ 3

31401236 22 Sistema de derivacao ventricular interna com valvulas ou revisoes 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

31401244 22 Terceiro ventriculostomia 834,86R$ 9C 834,86R$ 2 4 401,00R$ 4

31401252 22Tratamento cirurgico da epilepsia (com diretriz de utilizacao definida

pelo SC Saude)1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 6 865,56R$ 11

31401260 22 Tratamento cirurgico da fistula liquorica 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 2 6 865,56R$ 7

31401279 22 Tratamento cirurgico da meningoencefalocele 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 8

31401287 22 Tratamento cirurgico de tumores cerebrais sem microscopia 971,17R$ 10B 971,17R$ 2 7 1.231,50R$ 6

31401295 22 Tratamento cirurgico do abscesso encefalico 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 6

31401309 22 Tratamento cirurgico do hematoma intracraniano 1.372,14R$ 11C 1.372,14R$ 2 5 620,29R$ 6

31401333 22 Tratamento pre natal das hidrocefalias e cistos cerebrais 692,89R$ 9A 692,89R$ 2 6 865,56R$ 9

31401341 22Acesso endoscopico ao tratamento cirurgico dos tumores da regiao

selar586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 7

31401350 22 Implantacao do halo para radiocirurgia 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 5 620,29R$ 2

31400019 22 Microscopia neurocirurgica 708,30R$ 708,30R$

31400027 22 Estereotaxia neurocirurgica 4.131,78R$ 4.131,78R$

31400035 22 Neuroestimulacao cirurgica 1.062,46R$ 1.062,46R$

31400043 22 Aspiracao ultrassonica neurocirurgica 2.951,27R$ 2.951,27R$

31400051 22 Trepanacao neurocirurgica 708,30R$ 708,30R$

Medula (3.14.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31402011 22Cordotomia-mielotomias por radiofrequencia (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 5

31402020 22Lesao de substancia gelatinosa medular (DREZ) por radiofrequencia

(com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 5

31402038 22Tampao sanguineo peridural para tratamento de cefaleia apos puncao

(nao indicada na profilaxia da cefaleia)161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 2

Nervos Perifericos (3.14.03.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31403018 22 Biopsia de nervo 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 1 125,90R$ 1

31403026 22 Bloqueio de nervo periferico 140,81R$ 3B 140,81R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31403034 22 Denervacao percutanea de facetas articulares - por segmento 834,86R$ 9C 834,86R$ 1 4 401,00R$ 3

31403042 22 Enxerto de nervo 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 5

31403050 22 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (1º estagio) 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 6 865,56R$ 5

31403069 22 Enxerto de nervo interfascicular, pediculado (2º estagio) 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 1 6 865,56R$ 6

31403077 22 Enxerto interfascicular de nervo vascularizado 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 3 6 865,56R$ 7

31403085 22 Enxerto interfascicular 692,89R$ 9A 692,89R$ 1 5 620,29R$ 5

31403093 22 Enxerto para reparo de 2 ou mais nervos 757,64R$ 9B 757,64R$ 3 5 620,29R$ 6

31403107 22 Excisao de tumores de nervos perifericos com enxerto interfascicular 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 4

31403115 22 Excisao de tumores dos nervos perifericos 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 2

31403123 22 Exploracao cirurgica de nervo (neurolise externa) 276,02R$ 5B 276,02R$ 1 3 271,22R$ 3

31403131 22 Extirpacao de neuroma 191,97R$ 4A 191,97R$ 1 2 184,26R$ 3

31403140 22 Implante de gerador para neuroestimulacao 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 2 184,26R$ 5

31403158 22 Lesao de nervos associada a Lesao ossea 651,99R$ 8C 651,99R$ 1 3 271,22R$ 3

31403166 22Lesao estereotaxica de estruturas profundas para tratamento da dor

ou movimento anormal971,17R$ 10B 971,17R$ 2 6 865,56R$ 3

31403174 22Microcirurgia do plexo braquial com exploracao, neurolise e enxertos

interfasciculares para reparo das lesoes2.061,61R$ 13A 2.061,61R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31403182 22 Microcirurgia do plexo braquial com exploracao e neurolise 1.873,05R$ 12C 1.873,05R$ 2 5 620,29R$ 7

31403204 22 Microneurolise intraneural ou intrafascicular de um nervo 542,94R$ 7C 542,94R$ 1 4 401,00R$ 4

31403212 22 Microneurolise intraneural ou intrafascicular de dois ou mais 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 7

31403220 22 Microneurolise multiplas 614,51R$ 8B 614,51R$ 1 4 401,00R$ 5

31403239 22 Microneurolise unica 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 3 271,22R$ 4

31403255 22 Microneurorrafia de dedos da mao 614,51R$ 8B 614,51R$ 2 4 401,00R$ 6

31403263 22 Microneurorrafia multipla (plexo nervoso) 1.528,89R$ 12B 1.528,89R$ 2 5 620,29R$ 6

31403271 22 Microneurorrafia unica 586,12R$ 8A 586,12R$ 1 4 401,00R$ 5

31403280 22 Neurolise das sindromes compressivas 383,93R$ 6C 383,93R$ 1 3 271,22R$ 3

31403298 22 Neurotripsia (cada extremidade) 140,81R$ 3B 140,81R$ 2 2 184,26R$ 4

31403301 22 Reposicao de farmacos em bombas implantadas 25,84R$ 1B 25,84R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

31403310 22 Resseccao de neuroma 191,97R$ 4A 191,97R$ 2 3 271,22R$ 2

31403328 22 Revisao de sistema implantados para infusao de farmacos 319,18R$ 6A 319,18R$ 0 3 271,22R$ 2

31403336 22 Rizotomia percutanea por segmento - qualquer metodo 1.077,94R$ 10C 1.077,94R$ 1 5 620,29R$ 4

31403344 22 Simpatectomia 757,64R$ 9B 757,64R$ 1 5 620,29R$ 5

31403352 22 Transposicao de nervo 896,20R$ 10A 896,20R$ 1 2 184,26R$ 5

31403360 22Tratamento microcirurgico das neuropatias compressivas (tumoral,

inflamatorio, etc)614,51R$ 8B 614,51R$ 2 5 620,29R$ 4

31403379 22 Simpatectomia por videotoracoscopia 1.155,97R$ 10B 971,17R$ 184,80R$ 1 6 865,56R$ 7

Nervos Cranianos (3.14.04.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31404014 22 Descompressao vascular de nervos cranianos 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 6 865,56R$ 8

31404022 22 Neurotomia seletiva do trigemio 896,20R$ 10A 896,20R$ 2 6 865,56R$ 6

Sistema Nervoso Autonomo (3.14.05.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31405010 22 Bloqueio do sistema nervoso autonomo 319,18R$ 6A 319,18R$ 1 2 184,26R$ ambulatorial

31405029 22 Lesao do sistema nervoso autonomo - qualquer metodo 161,29R$ 3C 161,29R$ 1 2 184,26R$ 6

31405037 22 Tratamento da sindrome do desfiladeiro cervico toracico 757,64R$ 9B 757,64R$ 2 5 620,29R$ 6

TRANSPLANTES DE ORGAOS - 3.15.00.00-7

Cornea (3.15.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31501010 22 Transplante de cornea 971,17R$ 10B 971,17R$ 1 5 620,29R$ 5

31501028 22 Retirada para transplante 458,89R$ 7B 458,89R$ 0 0 Anestesia local 7

Renal (3.15.06.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31506011 22 Transplante renal (receptor) 2.787,43R$ 14A 2.787,43R$ 2 7 1.231,50R$ 10

31506038 22 Nefrectomia em doador vivo 1.140,42R$ 11A 1.140,42R$ 2 5 620,29R$ 9

31506046 22 Nefrectomia laparoscopica em doador vivo 2.126,11R$ 12C 1.873,05R$ 253,06R$ 2 6 865,56R$ 9

OUTROS PROCEDIMENTOS INVASIVOS - 3.16.00.00-0

Acupuntura (3.16.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31601014 22Acupuntura por sessao (cumprir diretriz de utilizacao definida pelo SC

Saude)80,65R$ 2C 80,65R$ 0 0 Anestesia local

Bloqueios Anestesicos de Nervos e Estimulos Neurovasculares (3.16.02.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


31602029 22Analgesia por dia subsequente. Acompanhamento de analgesia por

cateter peridural-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$

31602037 22 Anestesia geral ou condutiva para realizacao de bloqueio neurolitico -R$ 0 -R$ 0 4 401,00R$

31602045 22 Bloqueio anestesico de nervos cranianos 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

31602053 22 Bloqueio anestesico de plexo celiaco 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

31602061 22 Bloqueio anestesico de simpatico lombar 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 3

31602070 22 Bloqueio anestesico simpatico 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3

31602088 22 Bloqueio de articulacao temporo-mandibular 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31602096 22 Bloqueio de ganglio estrelado com anestesico local 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

31602100 22 Bloqueio de ganglio estrelado com neurolitico 350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 1

31602118 22 Bloqueio de nervo periferico 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$ 2

31602126 22 Bloqueio facetario para-espinhoso 237,40R$ 4C 237,40R$ 0 3 271,22R$ 3

31602134 22 Bloqueio neurolitico de nervos cranianos ou cervico-toracico 350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 4

31602142 22 Bloqueio neurolitico do plexo celiaco, simpatico lombar ou toracico 350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ 3

31602150 22 Bloqueio neurolitico peridural ou subaracnoideo 350,99R$ 6B 350,99R$ 0 4 401,00R$ ambulatorial

31602169 22 Bloqueio peridural ou subaracnoideo com corticoide 161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

31602177 22 Bloqueio simpatico por via venosa 110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$

31602185 22Estimulacao eletrica transcutanea (cumprir diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)110,20R$ 3A 110,20R$ 0 1 125,90R$

31602207 22Instalacao de bomba de infusao para analgesia em dor aguda ou

cronica, por qualquer via-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602223 22Passagem de cateter peridural ou subaracnoideo com bloqueio de

prova161,29R$ 3C 161,29R$ 0 2 184,26R$ 1

31602231 22 Anestesia para endoscopia diagnostica -R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602240 22 Anestesia para endoscopia intervencionista -R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602258 22 Anestesia para exames radiologicos de angiorradiologia -R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602266 22 Anestesia para exames de ultrassonografia -R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602274 22 Anestesia para exames de tomografia computadorizada -R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602282 22 Anestesia para exames de ressonancia magnetica -R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602320 22 Anestesia para procedimentos de medicina nuclear -R$ 0 -R$ 0 2 184,26R$

31602290 22 Anestesia para procedimentos de radioterapia -R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

31602304 22Anestesia para exames especificos, teste para diagnostico e outros

procedimentos diagnosticos-R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$

31602312 22 Anestesia para procedimentos clinicos ambulatoriais e hospitalares -R$ 0 -R$ 0 1 125,90R$

31602347 22

Anestesia realizada pelo anestesiologista em atos médicos que não

tenham seus portes especialmente previstos ou para as situações de

imperativo clínico

-R$ 0 -R$ 0 3 271,22R$

CAPITULO 4 - PROCEDIMENTOS DIAGNOSTICOS E TERAPEUTICOSELETROFISIOLOGICOS/MECANICOS E FUNCIONAIS - 4.01.00.00-6

ECG - TE (4.01.01.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40101010 22 ECG Convencional de 12 derivacoes 27,13R$ 1B 24,68R$ 2,45R$ 0

40101029 22 Eletrocardiograma de alta resolucao 40,15R$ 1B 24,68R$ 15,47R$ 0

40101037 22 Teste ergometrico computadorizado (inclui ECG basal convencional) 122,82R$ 2A 49,38R$ 73,44R$ 0

40101045 22Teste ergometrico convencional - 3 ou mais derivacoes simultaneas

(inclui ECG basal convencional)98,25R$ 2A 49,38R$ 48,87R$ 0

40101053 22 Variabilidade da frequencia cardiaca 23,72R$ 1A 12,35R$ 11,37R$ 0

40101061 22

Ergoespirometria ou teste cardiopulmonar de exercicio completo

(espirometria forcada, consumo de O2, producao de CO2 e derivados,

ECG, oximetria)

193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0

Tubo Digestivo (4.01.02.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40102025 22 Manometria computadorizada anorretal 263,65R$ 5B 263,65R$ 0 ambulatorial

40102050 22 Manometria esofagica computadorizada com teste provocativo 293,12R$ 5B 263,65R$ 29,47R$ 0

40102068 22 Manometria esofagica computadorizada sem teste provocativo 287,32R$ 5B 263,65R$ 23,67R$ 0

40102076 22 Manometria esofagica para localizacao dos esfincteres pre-pH-metria 263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40102084 22 pH-metria esofagica computadorizada com um canal 287,29R$ 5B 263,65R$ 23,64R$ 0 ambulatorial

40102092 22 pH-metria esofagica computadorizada com dois canais 288,20R$ 5B 263,65R$ 24,55R$ 0 ambulatorial

40102106 22 pH-metria esofagica computadorizada com tres canais 293,03R$ 5B 263,65R$ 29,38R$ 0

Sistema Nervoso (4.01.03.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40103056 22 Potencial evocado estacionario (Steady State) 154,07R$ 3C 154,07R$ 0

40103064 22 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 200,73R$ 4B 200,73R$ 0

40103072 22 Audiometria tonal limiar com testes de discriminacao 49,38R$ 2A 49,38R$ 0

40103080 22Audiometria tonal limiar infantil condicionada (qualquer tecnica) -

Peep-show77,04R$ 2C 77,04R$ 0

40103099 22 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminacao 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103102 22 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103110 22 Audiometria vocal com mensagem competititva (SSI, SSW) 49,38R$ 2A 49,38R$ 0

40103137 22 Campimetria computadorizada - monocular 66,88R$ 2A 49,38R$ 17,50R$ 0

40103161 22 Decay do reflexo estapedico 37,04R$ 1C 37,04R$ 0

40103170 22 EEG de rotina 51,29R$ 2A 49,38R$ 1,91R$ 0

40103188 22EEG intra operatorio para monitorizacao cirurgica nao neurologica

(EEG/10) - por hora de monitorizacao134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103196 22 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 139,30R$ 2B 65,09R$ 74,21R$ 0

40103200 22Eletroencefalograma especial: terapia intensiva, morte encefalica, EEG

prolongado (ate 2 horas)134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103234 22 Eletroencefalograma em vigilia e sono espontaneo ou induzido 92,90R$ 2B 65,09R$ 27,81R$ 0

40103242 22 Eletro-oculografia - monocular 73,10R$ 2B 65,09R$ 8,01R$ 0

40103250 22 Eletro-retinografia - monocular 73,10R$ 2B 65,09R$ 8,01R$ 0

40103269 22 Eletrococleografia (Ecochg) 131,72R$ 2C 77,04R$ 54,68R$ 0

40103277 22Eletrocorticografia intra-operatoria (ECOG) - por hora de

Monitorizacao159,78R$ 3A 105,26R$ 54,52R$ 0

40103285 22 Eletroglotografia 69,44R$ 2A 49,38R$ 20,06R$ 0

40103307 22Eletroneuromiografia (velocidade de conducao) testes de estimulos

para paralisia facial200,73R$ 4B 200,73R$ 0

40103315 22 Eletroneuromiografia de MMII 254,09R$ 4B 200,73R$ 53,36R$ 0

40103323 22 Eletroneuromiografia de MMSS 254,09R$ 4B 200,73R$ 53,36R$ 0

40103331 22 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 447,39R$ 5A 244,12R$ 203,27R$ 0

40103366 22 Eletroneuromiografia genitoperineal 263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40103374 22EMG com registro de movimento involuntario (teste dinamico de

escrita; estudo funcional de tremores)94,19R$ 2A 49,38R$ 44,81R$ 0

40103382 22 EMG para monitoracao de quimiodenervacao (por sessao) 106,73R$ 3A 105,26R$ 1,47R$ 0

40103390 22 EMG quantitativa ou EMG de fibra unica 263,65R$ 5B 263,65R$ 0

40103404 22 Espectrografia vocal 80,33R$ 2A 49,38R$ 30,95R$ 0

40103412 22 Gustometria 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103420 22 Imitanciometria de alta frequencia 51,64R$ 2A 49,38R$ 2,26R$ 0

40103439 22 Impedanciometria 65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40103447 22 Metodo de Proetz (por sessao) 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103455 22 Otoemissoes acusticas produto de distorcao 65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40103463 22 Otoemissoes evocadas transientes 65,09R$ 2B 65,09R$ 0

40103480 22 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 49,38R$ 2A 49,38R$ 0

40103498 22 Potencial evocado auditivo de tronco cerebral (PEA-TC) 172,24R$ 3C 154,07R$ 18,17R$ 0

40103501 22 Pesquisa do fenomeno de Tullio 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103510 22 Poligrafia de recem-nascido (maior ou igual 2 horas) (PG/RN) 199,93R$ 3A 105,26R$ 94,67R$ 0

40103528 22 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogramas) 362,84R$ 3C 154,07R$ 208,77R$ 0

40103536 22 Polissonograma com EEG de noite inteira 404,69R$ 4A 183,37R$ 221,32R$ 0

40103544 22 Polissonograma com teste de CPAP nasal 447,41R$ 4A 183,37R$ 264,04R$ 0

40103560 22 Potencial evocado P300 197,44R$ 3C 154,07R$ 43,37R$ 0

40103579 22 Potencial evocado auditivo de media latencia (PEA-ML) bilateral 134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103587 22Potencial somato-sensitivo para localizacao funcional da area central

(monitorizacao por hora) ate 3 horas183,28R$ 3B 134,51R$ 48,77R$ 0

40103595 22 Potencial evocado genito-cortical (PEGC) 134,51R$ 3B 134,51R$ 0

40103609 22 Potencial evocado motor - PEM (Bilateral) 208,01R$ 3C 154,07R$ 53,94R$ 0

40103617 22 Potencial evocado someto-sensitivo - membros inferiores (PESS) 193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0

40103625 22 Potencial evocado somato-sensitivo - membros superiores (PESS) 193,29R$ 3B 134,51R$ 58,78R$ 0

40103633 22 Potencial visual evocado (PEV) 154,07R$ 3C 154,07R$ 0

40103641 22 Prova de funcao tubaria 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40103668 22 Rinomanometria computadorizada 77,04R$ 2C 77,04R$ 0

40103730 22 Teste de latencias multiplas de sono (TLMS) - diurno apos PSG 132,06R$ 3A 105,26R$ 26,80R$ 0

40103749 22 Vectoeletronistagmografia - computadorizada 132,04R$ 3A 105,26R$ 26,78R$ 0

40103757 22Video-eletrencefalografia continua nao invasiva - 12 horas (video

EEG/NT)307,33R$ 3C 154,07R$ 153,26R$ 0

Examesosteo - Musculo - Articulares (4.01.04.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40104028 22 Cronaximetria 18,19R$ 1A 12,35R$ 5,84R$ 0

40104036 22 Curva I/T - medida de latencia de nervo periferico 19,31R$ 1A 12,35R$ 6,96R$ 0

40104125 22Sistema tridimensional de avaliacao do movimento que inclui video

acoplado a plataforma da forca e eletromiografia233,78R$ 2B 65,09R$ 168,69R$ 0

Funcao Respiratoria (4.01.05.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40105016 22 Determinacao das pressoes respiratorias maximas 22,73R$ 1A 12,35R$ 10,38R$ 0

40105024 22 Determinacao dos volumes pulmonares por diluicao de gases 87,78R$ 2A 49,38R$ 38,40R$ 0

40105032 22 Determinacao dos volumes pulmonares por pletismografia 87,78R$ 2A 49,38R$ 38,40R$ 0

40105040 22 Medida da difusao do monoxido de carbono 83,69R$ 2A 49,38R$ 34,31R$ 0

40105059 22 Medida de pico de fluxo expiratorio 12,35R$ 1A 12,35R$ 0

40105067 22 Medida seriada por 3 semanas do pico de fluxo expiratorio 22,73R$ 1A 12,35R$ 10,38R$ 0

40105075 22 Prova de funcao pulmonar completa (ou espirometria) 106,10R$ 2B 65,09R$ 41,01R$ 0

40105083 22 Resistencia das vias aereas por oscilometria 97,30R$ 2B 65,09R$ 32,21R$ 0

40105091 22 Resistencia das vias aereas por pletismografia 97,30R$ 2B 65,09R$ 32,21R$ 0

ENDOSCOPICOS - 4.02.00.00-0

Endoscopia Diagnostica (4.02.01.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40201015 22 Amnioscopia 24,68R$ 1B 24,68R$ 0

40201023 22 Anuscopia (interna e externa) 37,04R$ 1C 37,04R$ 0

40201031 22 Broncoscopia com biopsia transbronquica 279,92R$ 5C 279,92R$ 0 2

40201058 22 Broncoscopia com ou sem aspirado ou lavado bronquico bilateral 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial

40201066 22 Cistoscopia e/ou uretroscopia 134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201074 22 Colangiopancreatografia retrograda endoscopica 518,61R$ 7C 518,61R$ 0 4

40201082 22 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial

40201104 22 Ecoendoscopia alta (com Diretriz de Utilização) 518,61R$ 7C 518,61R$ 0

40201112 22 Ecoendoscopia baixa (com Diretriz de Utilização) 518,61R$ 7C 518,61R$ 0

40201120 22 Endoscopia digestiva alta 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40201147 22 Enteroscopia 875,40R$ 7A 396,03R$ 479,37R$ 1 ambulatorial

40201155 22 Histeroscopia diagnostica com biopsia 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 2

40201163 22 Laparoscopia 263,65R$ 5B 263,65R$ 1 3

40201171 22 Retossigmoidoscopia flexivel 134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201180 22 Retossigmoidoscopia rigida 65,09R$ 2B 65,09R$ 0 ambulatorial

40201198 22 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica flexivel 134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201201 22 Video-endoscopia do esfincter velo-palatino com otica rigida 134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201210 22 Video-endoscopia naso-sinusal com otica flexivel 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40201228 22 Video-endoscopia naso-sinusal com otica rigida 134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40201236 22 Video-laringo-estroboscopia com endoscopio flexivel 165,90R$ 3B 134,51R$ 31,39R$ 0 ambulatorial

40201244 22 Video-laringo-estroboscopia com endoscopio rigido 165,90R$ 3B 134,51R$ 31,39R$ 0 ambulatorial

40201252 22 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio flexivel 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40201260 22 Video-faringo-laringoscopia com endoscopio rigido 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40201279 22 Ureteroscopia flexivel unilateral 326,28R$ 5A 244,12R$ 82,16R$ 0 ambulatorial

40201287 22 Ureteroscopia rigida unilateral 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial

40201309 22 Avaliacao endoscopica da degluticao (FEES) 226,77R$ 4C 226,77R$ 0

Endoscopia Intervencionista (4.02.02.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40202011 22 Aritenoidectomia microcirurgica endoscopica 586,98R$ 8B 586,98R$ 0 3

40202038 22 Endoscopia digestiva alta com biopsia e/ou citologia 200,73R$ 4B 200,73R$ 0 ambulatorial

40202046 22 Biopsias por laparoscopia 304,88R$ 6A 304,88R$ 1 ambulatorial

40202054 22Broncoscopia com biopsia transbronquica com acompanhamento

radioscopico304,88R$ 6A 304,88R$ 0 3

40202062 22 Cecostomia 518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5

40202097 22 Colocacao de canula sob orientacao endoscopica 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 ambulatorial

40202119 22 Colocacao de proteses coledocianas por via endoscopica 927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5

40202127 22 Colocacao de proteses traqueal e bronquica 559,86R$ 8A 559,86R$ 0 1

40202143 22 Descompressao colonica por colonoscopia 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial

40202151 22 Desobstrucao bronquica com laser ou eletrocauterio 438,34R$ 7B 438,34R$ 0 1

40202160 22 Desobstrucao bronquica por broncoaspiracao 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 1

40202178 22 Dilatacao de estenose laringo-traqueo-bronquica 304,88R$ 6A 304,88R$ 0 2

40202186 22 Dilatacao instrumental do esofago, estomago e duodeno 263,65R$ 5B 263,65R$ 0 2

40202194 22Dilatacao instrumental e injecao de substancia medicamentosa por

endoscopia304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial

40202208 22 Diverticulectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 1 4

40202216 22 Drenagem cavitaria por laparoscopia 304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3

40202224 22 Ecoendoscopia com cistoenterostomia (com Diretriz de Utilização) 797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3

40202232 22Ecoendoscopia com neurolise de plexo celiaco (com Diretriz de

Utilização)797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3

40202240 22 Ecoendoscopia com puncao por agulha (com Diretriz de Utilização) 797,45R$ 9C 797,45R$ 1 1

40202259 22 Esclerose de varizes de esofago, estomago ou duodeno 366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3

40202267 22 Estenostomia endoscopica 723,70R$ 9B 723,70R$ 1 2

40202275 22 Esvaziamento de liquido ascitico por laparoscopia 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2

40202283 22 Gastrostomia endoscopica 304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3

40202291 22 Hemostasia mecanica do esofago, estomago ou duodeno 366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3

40202305 22 Hemostasia termica por endoscopia 366,73R$ 6C 366,73R$ 0 3

40202313 22 Hemostasias de colon 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 1

40202321 22 Hemostasias por laparoscopia 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2

40202330 22 Injecao de substancia medicamentosa por endoscopia 279,92R$ 5C 279,92R$ 0 ambulatorial

40202348 22 Introducao de protese no esofago 723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3

40202356 22 Jejunostomia endoscopica 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 ambulatorial

40202364 22Laringoscopia com microscopia para exerese de

polipo/nodulo/papiloma263,65R$ 5B 263,65R$ 0 2

40202372 22Laringoscopia com retirada de corpo estranho de laringe/faringe (tubo

flexivel)134,51R$ 3B 134,51R$ 0 ambulatorial

40202399 22 Laringoscopia/traqueoscopia com exerese de polipo/nodulo/papiloma 279,92R$ 5C 279,92R$ 0 2

40202429 22 Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia (tubo rigido) 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial

40202437 22Laringoscopia/traqueoscopia para diagnostico e biopsia com aparelho

flexivel134,51R$ 3B 134,51R$ 0 1

40202445 22 Laringoscopia/traqueoscopia para intubacao oro ou nasotraqueal 226,77R$ 4C 226,77R$ 0

40202453 22 Ligadura elastica do esofago, estomago e duodeno 518,61R$ 7C 518,61R$ 0 3

40202461 22 Lise de bridas por laparoscopia 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 4

40202470 22 Mucosectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 3

40202488 22 Nasofibrolaringoscopia para dignostico e/ou biopsia 65,09R$ 2B 65,09R$ 0 ambulatorial

40202496 22 Papilotomia biopsia e/ou citologia biliar e pancreatica 723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3

40202500 22 Papilotomia e dilatacao biliar ou pancreatica 723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3

40202518 22Papilotomia endoscopica (para retirada de calculos coledocianos ou

drenagem biliar)797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3

40202526 22Papilotomia, dilatacao e colocacao de protese ou dreno biliar ou

pancreatico927,67R$ 10B 927,67R$ 1 3

40202534 22 Passagem de sonda naso-enteral 279,92R$ 5C 279,92R$ 0 ambulatorial

40202542 22 Polipectomia de colon (independente do numero de polipos) 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial

40202550 22Polipectomia do esofago, estomago e duodeno (independente do

numero de polipos)518,61R$ 7C 518,61R$ 0 ambulatorial

40202569 22 Retirada de corpo estranho do colon 396,03R$ 7A 396,03R$ 0 2

40202577 22 Retirada de corpo estranho do esofago, estomago e duodeno 304,88R$ 6A 304,88R$ 0 ambulatorial

40202585 22 Retirada de corpo estranho no bronquio ou bronquico 304,88R$ 6A 304,88R$ 0 2

40202593 22 Retirada de tumor ou papiloma por broncoscopia 438,34R$ 7B 438,34R$ 0 3

40202607 22 Tamponamento de varizes do esofago e estomago 304,88R$ 6A 304,88R$ 0 1

40202615 22Endoscopia digestiva alta com biopsia e teste de urease (pesquisa

Helicobacter pylori)226,77R$ 4C 226,77R$ 0 ambulatorial

40202631 22 Tratamento endoscopico de hemoptise 559,86R$ 8A 559,86R$ 0 1

40202640 22 Uretrotomia endoscopica 200,73R$ 4B 200,73R$ 0 3

40202666 22 Colonoscopia com biopsia e/ou citologia 335,27R$ 6B 335,27R$ 0 ambulatorial

40202674 22 Colonoscopia com dilatacao segmentar 396,03R$ 7A 396,03R$ 0 ambulatorial

40202682 22 Retossigmoidoscopia flexivel com polipectomia 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 ambulatorial

40202690 22 Retossigmoidoscopia flexivel com biopsia e/ou citologia 154,07R$ 3C 154,07R$ 0 ambulatorial

40202704 22 Colonoscopia com estenostomia 927,67R$ 10B 927,67R$ 1 ambulatorial

40202712 22 Colonoscopia com mucosectomia 723,70R$ 9B 723,70R$ 0 ambulatorial

40202720 22 Retossigmoidoscopia rigida com biopsia e/ou citologia 82,22R$ 2C 77,04R$ 5,18R$ 0 ambulatorial

40202739 22 Retossigmoidoscopia rigida com polipectomia 154,07R$ 3C 154,07R$ 0 ambulatorial

40202763 22Laringoscopia/traqueoscopia com laser para exerese de

papiloma/tumor518,61R$ 7C 518,61R$ 1 4

MEDICINA LABORATORIAL - 4.03.00.00-5

Bioquimica (4.03.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40301010 22 3-metil histidina, dosagem no soro 31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301028 22 5-nucleotidase, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301044 22 Acetilcolinesterase, em eritrocitos, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301060 22 acido ascorbico (vitamina C), dosagem 4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40301087 22 Acido folico, dosagem nos eritrocitos 21,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 20,40R$

40301109 22 acido lactico (lactato), dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301117 22 acido orotico, dosagem 29,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 19,92R$

40301125 22 acido oxalico, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40301133 22 acido piruvico, dosagem 10,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 7,20R$

40301141 22 acido sialico, dosagem 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40301150 22 acido urico, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301168 22 acido valproico, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301184 22 acidos graxos livres, dosagem 4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40301192 22 Acidos organicos (perfil quantitativo) 331,26R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 322,00R$

40301206 22Acilcarnitinas (perfil qualitativo) (com diretriz de utilizacao definida

pelo SC Saude)284,98R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 275,72R$

40301214 22Acilcarnitinas (perfil quantitativo) (com diretriz de utilizacao definida

pelo SC Saude)422,84R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 413,58R$

40301222 22 Albumina, dosagem 3,68R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,56R$

40301230 22 Aldolase, dosagem 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40301249 22 Alfa-1-antitripsina, dosagem no soro 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301257 22 Alfa-1-glicoproteina acida, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301265 22 Alfa-2-macroglobulina, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301273 22 Aluminio, dosagem no soro 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301281 22 Amilase, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301290 22 Aminoacidos, fracionamento e quantificacao 193,26R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 184,00R$

40301320 22 Amonia, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40301346 22 Antibioticos, dosagem no soro, cada 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301354 22 Apolipoproteina A (Apo A), dosagem 19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40301362 22 Apolipoproteina B (Apo B), dosagem 19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40301370 22 Barbituricos, antidepressivos triciclicos (cada), dosagem 31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301389 22 Beta-glicuronidase, dosagem 7,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 4,08R$

40301397 22 Bilirrubinas (direta, indireta e total), dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40301400 22 Calcio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301419 22 Calcio ionico, dosagem 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40301427 22 Capacidade de fixacao de ferro, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301435 22 Carbamazepina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301460 22 Caroteno, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301478 22 Ceruloplasmina, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301486 22 Ciclosporina, methotrexate - cada, dosagem 75,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 72,00R$

40301494 22 Clearance de acido urico 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301508 22 Clearance de creatinina 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301516 22 Clearance de fosfato 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301524 22 Clearance de ureia 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40301559 22 Cloro, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301567 22 Cobre, dosagem 30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40301583 22 Colesterol (HDL), dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301591 22 Colesterol (LDL), dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301605 22 Colesterol total, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301621 22 Creatina, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301630 22 Creatinina, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301648 22 Creatino fosfoquinase total (CK), dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40301656 22 Creatino fosfoquinase - fracao MB - massa, dosagem 31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40301664 22 Creatino fosfoquinase - fracao MB - atividade, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301672 22 Cromatografia de aminoacidos (perfil qualitatitivo), dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301680 22 Curva glicemica (4 dosagens) via oral ou endovenosa 16,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$

40301699 22 Desidrogenase alfa-hidroxibutirica, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301702 22 Desidrogenase glutamica, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40301729 22 Desidrogenase lactica, dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40301737 22 Desidrogenase lactica - isoenzimas fracionadas, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40301745 22 Benzodiazepinicos e similares (cada), dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301753 22 Digitoxina ou digoxina, dosagem 18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40301761 22 Eletroferese de proteinas 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301770 22 Eletroforese de glicoproteinas 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301788 22 Eletroforese de lipoproteinas 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40301796 22 Enolase, dosagem 50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40301800 22 Etossuximida, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301818 22 Fenilalanina, pesquisa e/ou dosagem 12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40301826 22 Fenitoina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301834 22 Fenobarbital, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40301842 22 Ferro serico, dosagem 4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301850 22 Formaldeido, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40301869 22 Fosfatase acida, dosagem 5,40R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 5,28R$

40301877 22 Fosfatase acida total, dosagem 4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301885 22 Fosfatase alcalina, dosagem 4,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,32R$

40301893 22 Fosfatase alcalina com fracionamento de isoenzimas, dosagem 14,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,20R$

40301907 22 Fosfatase alcalina fracao ossea - Elisa, pesquisa e/ou dosagem 34,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$

40301915 22 Fosfatase alcalina termo-estavel, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301923 22 Fosfolipidios, dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40301931 22 Fosforo, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301940 22 Fosforo, prova de reabsorcao tubular, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40301958 22 Frutosaminas (proteinas glicosiladas), dosagem 10,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 10,80R$

40301966 22 Frutose, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40301974 22 Galactose, dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40301982 22Galactose 1-fosfatouridil transferase, dosagem (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)174,69R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 165,43R$

40301990 22 Gama-glutamil transferase, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302016 22 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base), dosagem 17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40302032 22 Glicemia apos sobrecarga com dextrosol ou glicose, dosagem 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40302040 22 Glicose 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302059 22 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD), dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302067 22 Haptoglobina, dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40302083 22 Hemoglobina plasmatica livre, dosagem 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40302091 22 Hexosaminidase A, dosagem 263,95R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 254,69R$

40302105 22 Hidroxiprolina, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40302113 22 Homocisteina, dosagem 49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40302130 22 Amilase ou alfa-amilase, isoenzimas, dosagem 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40302164 22 Lactose, teste de tolerancia 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302199 22 Lipase, dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40302229 22 Litio, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302237 22 Magnesio, dosagem 3,96R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,84R$

40302245 22 Mioglobina, dosagem 15,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$

40302270 22 Osmolalidade, dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302288 22 Oxcarbazepina, dosagem 39,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 38,40R$

40302296 22 Piruvato quinase, dosagem 82,84R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 82,72R$

40302300 22 Porfirinas quantitativas (cada), dosagem 5,55R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,32R$

40302318 22 Potassio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302326 22 Pre-albumina, dosagem 20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40302334 22 Primidona, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40302377 22 Proteinas totais 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302385 22 Proteinas totais albumina e globulina, dosagem 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40302407 22 Reserva alcalina (bicarbonato), dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302415 22 Sacarose, teste de tolerancia 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302423 22 Sodio, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302431 22 Succinil acetona, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) 271,24R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 261,98R$

40302458 22 Tacrolimus, dosagem 149,58R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 143,41R$

40302474 22 Teofilina, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40302482 22Teste de tolerancia a insulina ou hipoglicemiantes orais (ate 6

dosagens)33,95R$ 1A 12,35R$ 21,60R$

40302490 22 Tirosina, dosagem 15,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,92R$

40302504 22 Transaminase oxalacetica (amino transferase aspartato), dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302512 22 Transaminase piruvica (amino transferase de alanina), dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302520 22 Transferrina, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40302547 22 Triglicerideos, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40302563 22 Tripsina imuno reativa (IRT), pesquisa e/ou dosagem 14,29R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,17R$

40302571 22 Troponina, dosagem 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40302580 22 Ureia, dosagem 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40302598 22 Urobilinogenio, dosagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40302601 22 Vitamina A, dosagem 90,39R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 90,27R$

40302628 22 Xilose, teste de absorcao a 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302636 22 Lipidios totais, dosagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40302644 22 Maltose, teste de tolerancia 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40302652 22 Mucopolissacaridose, dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40302679 22 Ocitocinase, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40302695 22 Colesterol (VLDL), dosagem 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40302709 22 Teste oral de tolerancia a glicose - 2 dosagens 15,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,86R$

40302717 22Eletroforese de proteinas de alta resolucao (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40302725 22Imunofixacao - cada fracao (com diretriz de utilizacao definida pelo SC

Saude)31,29R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,06R$

40302733 22 Hemoglobina glicada (Fracao A1c), dosagem 12,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 10,80R$

40302750 22Perfil lipidico / lipidograma (lipidios totais, colesterol, trigliceridios e

eletroforese lipoproteinas), dosagem18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40302768 22 PAPP-A, dosagem e/ou pesquisa 105,43R$ 1C 37,04R$ 68,39R$

40302776 22 Peptideo natriuretico BNP/PROBNP, dosagem 82,26R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$

40302830 22 Vitamina "D" 25 HIDROXI (Vitamina D3), dosagem 18,14R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,02R$

Coprologia (4.03.03.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40303012 22 Alfa-1-antitripsina, (fezes), pesquisa e/ou dosagem 13,44R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,32R$

40303020 22 Anal Swab, pesquisa de oxiurus 4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40303039 22Coprologico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amonia, acidos

organicos e interpretacao)12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40303047 22 Eosinofilos, pesquisa nas fezes 2,30R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 1,80R$

40303055 22 Gordura fecal, dosagem 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303063 22 Hematoxilina ferrica, pesquisa de protozoarios nas fezes 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40303080 22 Larvas (fezes), pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303098 22 Leucocitos e hemacias, pesquisa nas fezes 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303101 22 Leveduras, pesquisa nas fezes 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303110 22 Parasitologico nas fezes 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303128 22Parasitologico, colheita multipla com fornecimento do liquido

conservante nas fezes5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40303136 22 Sangue oculto, pesquisa nas fezes 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303144 22 Shistossoma, pesquisa ovos em fragmentos mucosa apos biopsia retal 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40303152 22 Substancias redutoras nas fezes, pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40303160 22 Tripsina, prova de (digestao da gelatina) 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40303179 22 Esteatocrito, triagem para gordura fecal 25,58R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,09R$

40303187 22 Estercobilinogenio fecal, dosagem 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

Hematologia Laboratorial (4.03.04.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40304019 22 Anticoagulante lupico, pesquisa 19,02R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,53R$

40304027 22 Anticorpo anti A e B, pesquisa e/ou dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40304035 22 Anticorpos antiplaquetarios, citometria de fluxo 31,58R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 22,32R$

40304043 22 Anticorpos irregulares, pesquisa e/ou dosagem 33,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,40R$

40304051 22Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura ambiente

e 37º e teste indireto de coombs)10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40304060 22 Antitrombina III, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40304078 22 Ativador tissular de plasminogenio (TPA), dosagem 30,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 24,00R$

40304086 22CD... (antigeno de dif. Celular, cada determinacao), pesquisa e/ou

dosagem75,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$

40304094 22Citoquimica para classificar leucemia: esterase, fosfatase leucocitaria,

PAS, peroxidase ou SB, etc - cada13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40304108 22 Coombs direto 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304116 22

Enzimas eritrocitarias, (adenilatoquinase, desidrogenase lactica,

fosfofructoquinase, fosfoglicerato quinase, gliceraldeido, 3 - fosfato

desidrogenase, glicose fosfato isomerase, glicose 6 - fosfato

desidrogenase, glutation peroxidase, glutation), pesquisa e/ou

dosagem

7,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$

40304132 22 Falcizacao, teste de 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40304140 22 Fator 4 plaquetario, dosagens 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304159 22 Fator II, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40304167 22 Fator IX, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304175 22 Fator V, dosagem 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40304183 22 Fator VIII, dosagem 39,48R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 38,25R$

40304191 22 Fator VIII, dosagem do antigeno (Von Willebrand) 105,98R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 104,74R$

40304205 22 Fator VIII, dosagem do inibidor 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304213 22 Fator X, dosagem 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304221 22 Fator XI, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304230 22 Fator XII, dosagem 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304248 22 Fator XIII, pesquisa 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304256 22 Fenotipagem do sistema Rh-Hr (anti Rho(D)+anto Rh(C)+anti Rh(E)) 17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40304264 22 Fibrinogenio, dosagem 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304272 22 Filaria, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304280 22 Grupo ABO, classificacao reversa, determinacao 7,58R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,45R$

40304299 22 Grupo sanguineo ABO, e fator Rho (inclui Du), determinacao 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304302 22 Ham, teste de (hemolise acida) 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304310 22 Heinz, corpusculos, pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40304329 22 Hemacias fetais, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304337 22 Hematocrito, determinacao do 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304345 22 Hemoglobina, dosagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304353 22 Hemoglobina (eletroforese ou HPLC) 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304361 22Hemograma com contagem de plaquetas ou fracoes (eritrograma,

leucograma, plaquetas)7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304370 22 Hemossedimentacao, (VHS), velocidade 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304388 22 Hemossiderina (siderocitos), sangue ou urina, pesquisa 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304418 22 Leucocitos, contagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304434 22 Meta-hemoglobina, determinacao da 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40304450 22 Plaquetas, teste de agregacao (por agente agregante), cada 17,07R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,84R$

40304469 22 Plasminogenio, dosagem 7,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,48R$

40304477 22 Plasmodio, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304485 22 Medula ossea, aspiracao para mielograma ou microbiologico 93,24R$ 1A 12,35R$ 80,90R$

40304493 22 Produtos de degradacao da fibrina, qualitativo 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40304507 22 Proteina C, dosagem 56,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 55,45R$

40304515 22 Proteina S, teste funcional 82,26R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 81,03R$

40304523 22 Protoporfirina eritrocitaria livre - zinco, dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40304531 22 Prova do laco 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304540 22 Resistencia globular, curva de 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40304558 22 Reticulocitos, contagem 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304566 22 Retracao do coagulo 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304574 22 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem 95,10R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 92,01R$

40304582 22 Tempo de coagulacao, determinacao 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304590 22 Tempo de protrombina, determinacao 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40304612 22 Tempo de sangramento de IVY, determinacao 22,74R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 13,49R$

40304620 22 Tempo de trombina, determinacao 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40304639 22 Tempo de tromboplastina parcial ativada, determinacao 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40304647 22 Tripanossoma, pesquisa 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40304655 22 Tromboelastograma, pesquisa e/ou dosagem 23,55R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 22,32R$

40304671 22 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO, dosagem 155,58R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 149,41R$

40304680 22 Fator VII, dosagem 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40304698 22 Fator XIII, dosagem, teste funcional 10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40304701 22 Imunofenotipagem para doenca residual minima 230,67R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 221,41R$

40304710 22 Imunofenotipagem para hemoglobinuria paroxistica noturna 146,09R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$

40304728 22Imunofenotipagem para leucemias agudas ou sindrome

mielodisplasica 269,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 259,92R$

40304736 22Imunofenotipagem para linfoma nao hodgkin / sindrome

linfoproliferativa cronica146,09R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 139,92R$

40304752 22 Fator IX, dosagem do inibidor 110,91R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 104,74R$

40304760 22Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem (com diretriz de utilizacao


40304787 22 Proteina S livre, dosagem 36,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 30,00R$

40304795 22 Celulas LE, dosagem 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40304817 22 Enzimas eritrocitarias, rastreio para deficiencia 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40304850 22

Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticulocitos,

corpos de H, T. falcizacao hemacias, resist. osmotica, termo

estabilidade)

29,14R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 27,90R$

40304876 22 Sulfo-hemoglobina, determinacao da 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40304884 22 Coombs indireto 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40304892 22 Mielograma 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40304906 22 Dimero D, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude) 75,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 74,44R$

40304914 22 Tempo de sangramento (Duke), determinacao 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40304922 22

Coagulograma (TS, TC, prova do laco, retracao do coagulo, contagem

de plaquetas, tempo de protombina, tempo de tromboplastina,

parcial ativado)

14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40304930 22 Baco, exame de esfregaco de aspirado 88,43R$ 1A 12,35R$ 76,08R$

40304949 22 Linfonodo, exame de esfregaco de aspirado 88,43R$ 1A 12,35R$ 76,08R$

Endocrinologia Laboratorial (4.03.05.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40305015 22 1,25-dihidroxi vitamina D, dosagem 54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40305066 22 17-cetosteroides (17-CTS) - cromatografia 13,21R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,72R$

40305074 22 17-cetosteroides relacao alfa/beta 8,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$

40305082 22 17-cetosteroides totais (17-CTS), dosagem 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40305090 22 17-hidroxipregnenolona, dosagem 34,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,12R$

40305112 22 Acido 5 hidroxi indol acetico, dosagem na urina 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40305120 22 acido homo vanilico, dosagem 22,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$

40305163 22 AMP ciclico, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305210 22 Cortisol livre, dosagem 36,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 36,00R$

40305228 22 Curva glicemica (6 dosagens), dosagem 98,75R$ 1A 12,35R$ 86,40R$

40305236 22 Curva insulinica (6 dosagens), dosagem 69,95R$ 1A 12,35R$ 57,60R$

40305279 22 Dosagem de receptor de progesterona ou de estrogenio 150,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 144,00R$

40305287 22 Enzima conversora da angiotensina (ECA), dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305295 22 Eritropoietina, dosagem 76,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 75,12R$

40305341 22 Gad-Ab-antidescarboxilase do acido, dosagem 69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40305368 22 Glucagon, dosagem 34,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,60R$

40305384 22 Hormonio antidiuretico (vasopressina), dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40305406 22IGF BP3 (proteina ligadora dos fatores de crescimento "insulin-like"),

dosagem54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40305449 22 N-telopeptideo, pesquisa e/ou dosagem 69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40305465 22 Paratormonio - PTH ou fracao (cada), dosagem 51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40305503 22 Pregnandiol, dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40305546 22Prova do LH-Rh, dosagem do FSH sem fornecimento de medicamento

(cada)80,69R$ 2B 65,09R$ 15,60R$

40305554 22Prova do LH-Rh, dosagem do LH sem fornecimento de medicamento

(cada)80,69R$ 2B 65,09R$ 15,60R$

40305562 22Prova do TRH-HPR, dosagem do HPR sem fornecimento do material

(cada)85,49R$ 2B 65,09R$ 20,40R$

40305570 22Prova do TRH-TSH, dosagem do TSH sem fornecimento do material

(cada)85,49R$ 2B 65,09R$ 20,40R$

40305589 22 Prova para diabete insipido (restricao hidrica NaCL 3% vasopressina) 19,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 16,08R$

40305627 22 Provas de funcao tireoideana (T3, T4, indices e TSH) 51,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 51,60R$

40305740 22 11-desoxicorticosterona, dosagem 58,23R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$

40305759 22Hormonio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG),

pesquisa15,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,36R$

40305767 22Hormonio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG),

dosagem18,90R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,78R$

40305775 22 Macroprolactina, dosagem 64,99R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 63,76R$

40305783 22 17-hidroxicorticosteroides (17-OHS), dosagem 58,23R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 55,14R$

Imunologia (4.03.06.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40306011 22 Adenovirus, IgG, dosagem 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306020 22 Adenovirus, IgM - dosagem 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306046 22 Anticandida - IgG e IgM (cada), dosagem 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306054 22 Anti-actina, dosagem 52,17R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$

40306062 22 Anti-DNA, pesquisa e/ou dosagem 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306070 22 Anti-JO1, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306089 22 Anti-LA/SSB, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306097 22 Anti-LKM-1, pesquisa 29,58R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$

40306100 22 Anti-RNP, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306119 22 Anti-Ro/SSA, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306127 22 Anti-Sm, pesquisa 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306135 22 Anticardiolipina - IgA, dosagem 23,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$

40306143 22 Anticardiolipina - IgG, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306151 22 Anticardiolipina - IgM, dosagem 25,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$

40306160 22 Anticentromero, pesquisa 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306194 22 Anticorpo antivirus da hepatite E (total), pesquisa 49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40306208 22 Anticorpos anti-ilhota de langherans, dosagem 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40306216 22 Anticorpos anti-influenza A, IgG, pesquisa e/ou dosagem 11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306224 22 Anticorpos anti-influenza A, IgM, pesquisa e/ou dosagem 11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306232 22 Anticorpos anti-influenza B, IgG, dosagem 11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306240 22 Anticorpos anti-influenza B, IgM, dosagem 11,25R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,75R$

40306259 22 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada), dosagem 51,87R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,64R$

40306267 22 Anticorpos naturais - isoaglutininas, pesquisas 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306275 22 Anticorpos naturais - isoaglutininas, titulagem 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306283 22 Anticortex supra-renal, pesquisa e/ou dosagem 18,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,80R$

40306291 22 Antiescleroderma (SCL 70), pesquisa 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40306305 22 Antigliadina (gluten) - IgA, dosagem 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306313 22 Antigliadina (gluten) - IgG, dosagem 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40306330 22 Antimembrana basal, pesquisa 21,61R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,12R$

40306348 22 Antimicrossomal, pesquisa 25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40306356 22 Antimitocondria, pesquisa 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306364 22 Antimitocondria, M2, pesquisa 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 18,00R$

40306372 22 Antimusculo cardiaco, pesquisa 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306380 22 Antimusculo estriado, pesquisa 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306399 22 Antimusculo liso, pesquisa 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306402 22 Antineutrofilos (anca) C, pesquisa 25,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,86R$

40306410 22 Antineutrofilos (anca) P, pesquisa 23,35R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,85R$

40306429 22 Antiparietal, pesquisa 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40306437 22 Antiperoxidase tireoideana, pesquisa 20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40306445 22 Aslo, pesquisa (latex) 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40306453 22 Aspergilus, reacao sorologica 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306461 22Avidez de IgG para toxoplasmose, citomegalia, rubeloa, EB e outros,

cada, dosagem (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306470 22 Beta-2-microglobulina, dosagem 73,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 72,00R$

40306488 22 Biotinidase atividade da, qualitativo, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306496 22 Blastomicose, reacao sorologica 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40306500 22 Brucela - IgG, dosagem 8,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$

40306518 22 Brucela - IgM, dosagem 20,61R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 20,12R$

40306534 22 C1q, dosagem 34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306542 22 C3 proativador, dosagem 31,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$

40306550 22 C3A (fator B), dosagem 11,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 10,08R$

40306593 22 Caxumba, IgG, dosagem 17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40306607 22 Caxumba, IgM, dosagem 52,17R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 50,93R$

40306615 22 Chagas IgG, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306623 22 Chagas IgM, dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40306631 22 Chlamydia - IgG, dosagem 22,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,60R$

40306640 22 Chlamydia - IgM, dosagem 22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40306658 22 Cisticercose, AC, pesquisa e/ou dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306666 22 Citomegalovirus IgG, dosagem 16,20R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$

40306674 22 Citomegalovirus IgM, dosagem 24,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$

40306682 22 Clostridium difficile, toxina A, pesquisa e/ou dosagem 28,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,08R$

40306690 22 Complemento C2, dosagem 34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$



40306739 22 Complemento CH-100, pesquisa e/ou dosagem 13,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,00R$

40306747 22 Complemento CH-50, pesquisa e/ou dosagem 9,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 9,60R$

40306755 22 Crio-aglutinina, globulina, dosagem, cada 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40306763 22 Crio-aglutinina, globulina, pesquisa, cada 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40306771 22Cross match (prova cruzada de histocompatibilidade para transplante

renal)42,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 36,00R$

40306780 22Cultura ou estimulacao dos linfocitos in vitro por concanavalina, PHA

ou pokweed36,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 33,60R$

40306798 22 Dengue - IgG e IgM (cada), dosagem 29,24R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,01R$

40306801 22 Echovirus (painel) sorologia para 84,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 81,60R$

40306810 22 Equinococose (Hidatidose), reacao sorologica 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40306852 22 Fator antinucleo, (FAN), pesquisa 12,16R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 11,66R$

40306860 22 Fator reumatoide, quantitativo, dosagem (turbidimetria, nefelometria) 14,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$

40306879 22 Filaria sorologia, pesquisa e/ou dosagem 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40306887 22 Genotipagem do sistema HLA 78,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 72,00R$

40306895 22 Giardia, reacao sorologica 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40306909 22 Helicobacter pylori - IgA, pesquisa e/ou dosagem 118,92R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 115,84R$

40306917 22 Helicobacter pylori - IgG, pesquisa e/ou dosagem 29,58R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,34R$

40306925 22 Helicobacter pylori - IgM, pesquisa e/ou dosagem 34,09R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,86R$

40306933 22 Hepatite A - HAV - IgG, pesquisa e/ou dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306941 22 Hepatite A - HAV - IgM, pesquisa e/ou dosagem 29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40306950 22Hepatite B - HBCAC - IgG (anti-core IgG ou Acoreg), pesquisa e/ou

dosagem24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306968 22Hepatite B - HBCAC - IgM (anti-core IgM ou Acorem), pesquisa e/ou

dosagem29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40306976 22 Hepatite B - HBeAC (anti HBE), pesquisa e/ou dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306984 22 Hepatite B - HBeAG (antigeno "E"), pesquisa e/ou dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40306992 22Hepatite B - HBSAC (anti-antigeno de superficie), pesquisa e/ou

dosagem19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40307018 22 Hepatite B - HBSAG (AU, antigeno australia), pesquisa e/ou dosagem 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40307026 22 Hepatite C - anti-HCV, pesquisa e/ou dosagem 48,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 48,00R$

40307034 22 Hepatite C - anti-HCV - IgM, pesquisa e/ou dosagem 31,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,30R$

40307050 22 Hepatite delta, anticorpo IgG, pesquisa e/ou dosagem 49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307069 22 Hepatite delta, anticorpo IgM, pesquisa e/ou dosagem 37,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,43R$

40307085 22 Herpes simples - IgG, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40307093 22 Herpes simples - IgM, dosagem 29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40307107 22 Herpes zoster - IgG, pesquisa e/ou dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40307115 22 Herpes zoster - IgM, pesquisa e/ou dosagem 29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40307123 22

Hipersensibilidade retardada (intradermo reacao IDeR ) candidina,

caxumba, estreptoquinase-dornase, PPD, tricofitina, virus vacinal,

outro(s), cada

6,97R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$

40307140 22 Histona, dosagem 22,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 19,20R$

40307158 22 Histoplasmose, reacao sorologica 6,97R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,48R$

40307166 22 HIV - antigeno P24, dosagem 51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40307174 22 HIV1 ou HIV2, pesquisa de anticorpos 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40307182 22 HIV1+ HIV2, (determinacao conjunta), pesquisa de anticorpos 49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307190 22 HLA-DR, pesquisa 131,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$

40307204 22 HLA-DR+DQ, pesquisa 163,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 160,08R$

40307212 22 HTLV1 ou HTLV2 pesquisa de anticorpo (cada) 44,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,68R$

40307220 22 IgA, dosagem 12,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 12,00R$

40307247 22 IgD, dosagem 22,44R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,95R$

40307255 22 IgE, grupo especifico, cada, dosagem 22,37R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 21,87R$

40307263 22 IgE, por alergeno (cada), dosagem 22,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 22,08R$

40307271 22 IgE, total, dosagem 16,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,80R$

40307280 22 IgG, dosagem 22,40R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 22,28R$

40307298 22 IgG, subclasses 1,2,3,4 (cada), dosagem 50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40307301 22 IgM, dosagem 11,21R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 11,08R$

40307336 22 Imunoeletroforese (estudo da gamopatia), pesquisa e/ou dosagem 34,97R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 28,80R$

40307344 22 Inibidor de C1 esterase, pesquisa e/ou dosagem 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40307352 22 Isospora, pesquisa de antigeno 6,87R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,37R$

40307387 22 Legionella - IgG e IgM (cada), pesquisa 57,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 55,92R$

40307395 22 Leishmaniose - IgG e IgM (cada), pesquisa 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307409 22 Leptospirose - IgG, pesquisa 16,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,08R$

40307417 22 Leptospirose - IgM, pesquisa 20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40307425 22 Leptospirose, aglutinacao, pesquisa 8,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,92R$

40307433 22Linfocitos T helper contagem de (IF com OKT-4) (CD-4+) citometria de

fluxo49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307441 22Linfocitos T supressores contagem de (IF com OKT-8) (D-8) citometria

de fluxo49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40307450 22 Listeriose, reacao sorologica 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40307468 22 Lyme - IgG, pesquisa e/ou dosagem 44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40307476 22 Lyme - IgM, pesquisa e/ou dosagem 44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40307484 22 Malaria - IgG, pesquisa e/ou dosagem 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307492 22 Malaria - IgM, pesquisa e/ou dosagem 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307522 22 Micoplasma pneumoniae - IgG, pesquisa 41,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 40,45R$

40307530 22 Micoplasma pneumoniae - IgM, pesquisa 50,72R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 47,63R$

40307565 22 Mononucleose - Epstein BARR - IgG, pesquisa e/ou dosagem 36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40307573 22 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgG, pesquisa e/ou dosagem 36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40307581 22 Mononucleose, anti-VCA (EBV) IgM, pesquisa e/ou dosagem 36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40307603 22 Outros testes bioquimicos para determinacao do risco fetal (cada) 67,14R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 57,88R$

40307611 22 Parvovirus - IgG, IgM (cada), pesquisa 54,42R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 51,34R$

40307638 22 PPD (tuberculina), IDeR 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307689 22 Reacao sorologica para coxsackie, neutralizacao IgG 17,97R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 14,88R$

40307697 22 Rubeola - IgG, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40307700 22 Rubeola - IgM, dosagem 28,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 28,80R$

40307719 22 Schistosomose - IgG, dosagem 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40307727 22 Schistosomose - IgM, dosagem 13,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,00R$

40307735 22 Sifilis - FTA-ABS-IgG, pesquisa 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40307743 22 Sifilis - FTA-ABS-IgM, pesquisa 10,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 10,08R$

40307751 22 Sifilis - TPHA, pesquisa 6,60R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,48R$

40307760 22 Sifilis - VDRL 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307794 22 Toxocara cannis - IgG, pesquisa e/ou dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40307808 22 Toxocara cannis - IgM, pesquisa e/ou dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40307824 22 Toxoplasmose IgG, dosagem 14,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 14,40R$

40307832 22 Toxoplasmose IgM, dosagem 19,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 19,20R$

40307840 22 Urease, teste rapido para helicobacter pylori 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307859 22 Virus sincicial respiratorio - Elisa - IgG, pesquisa e/ou dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40307867 22 Waaler-Rose (fator reumatoide), pesquisa e/ou dosagem 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40307875 22 Western Blot (anticorpos anti-HIV) 174,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$

40307883 22 Western Blot (anticorpos anti-HTVI ou HTLVII) (cada) 174,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 168,00R$

40307905 22 Alergenos - perfil antigenico (painel com 36 antigenos), pesquisa 169,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 168,00R$

40307948 22 Antifigado (glomerulo, tub. Renal corte rim de rato), IFI, pesquisa 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40307964 22 Chagas, hemoaglutinacao 14,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 13,92R$

40307972 22 Chagas (Machado Guerreiro) 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40307999 22 Complemento C3, C4 - turbid. ou nefolometrico C3A, dosagem 14,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,92R$

40308014 22 Crioglobulinas, caracterizacao - imunoeletroforese 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40308030 22 Fator reumatoide, teste do latex (qualitativo), pesquisa 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40308090 22 NBT estimulado 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40308120 22 Sarampo - anticorpos IgG, dosagem 50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40308138 22 Sarampo - anticorpos IgM, dosagem 50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40308154 22 Toxoplasmose - IgA, dosagem 20,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,92R$

40308162 22 Varicela, IgG, dosagem 17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40308170 22 Varicela, IgM, dosagem 21,15R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,92R$

40308294 22 Sifilis IgM, dosagem 24,27R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,14R$

40308308 22 Amebiase, IgG, dosagem 17,05R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,56R$

40308383 22 Proteina C reativa, qualitativa 10,88R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 10,76R$

40308391 22 Proteina C reativa, quantitativa, dosagem (turbidimetria, nefelometria) 16,20R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 16,08R$

40308413 22 Paracoccidioidomicose, anticorpos totais / IgG, dosagem 52,24R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 51,74R$

40308529 22 Anticorpos antipneumococos 142,96R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 136,79R$

40308553 22 Anti transglutaminase tecidual - IgA 53,45R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 47,27R$

40308901 22 Acetilcolina, anticorpos anti-receptor 369,56R$ 1A 12,35R$ 357,22R$

Liquidos (Cefalorraqueano (Liquor), Seminal, Amnipotico, Sinovial e Outros) (4.03.09.00-2)

Cefalorraqueano (Liquor)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40309010 22 Adenosina de aminase (ADA), dosagem em liquidos organicos 21,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 18,00R$

40309029 22 Bioquimica LCR (proteinas + pandy + glicose + cloro) 11,77R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 11,28R$

40309037 22 Celulas, contagem total e especifica 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40309045 22Celulas, pesquisa de celulas neoplasicas (citologia oncotica), pesquisa

em liquidos organicos25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40309053 22 Criptococose, candida, aspergilus (latex), pesquisa 29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40309061 22 Eletroforese de proteinas no liquor, com concentracao 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40309070 22H. Influenzae, S. Pneumonieae, N. Meningitidis A, B e C W135 (cada),

pesquisa em liquidos organicos8,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 8,40R$

40309088 22Haemophilus influenzae - pesquisa de anticorpos (cada), em liquidos

organicos19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40309096 22 Indice de imunoproducao (eletrof. e IgG em soro e liquor) 58,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 58,08R$

40309100 22

LCR ambulatorial rotina (aspectos cor + indice de cor + contagem

global e especifica de leucocitos e hemacias + citologia oncotica +

proteina + glicose + cloro + eletroforese com concentracao + IgG +

reacoes para neurocisticercose (2) + reacoes para neuroles (2)

24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309118 22

LCR hospitalar neurologia (aspectos cor + indices de cor + contagem

global e especifica de leucocitos e hemacias + proteina + glicose +

cloro + reacoes para neurocisticercose (2) + reacoes para neurolues

(2) + bacterioscopia + cultura + latex para bacterias

24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309126 22

LCR pronto socorro (aspectos cor + indice de cor + contagem global e

especifica de leucocitos e hemacias + proteina + glicose + cloro +

lactato + bacterioscopia + cultura + latex para bacterias)

24,69R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 21,60R$

40309134 22 Pesquisa de bandas oligoclonais por isofocalizacao 152,31R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 146,14R$

40309142 22 Proteina mielina basica, anticorpo anti, pesquisa 63,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$

40309150 22Puncao cisternal subocciptal com manometria para coleta de liquido

cefalorraqueano103,65R$ 2C 77,04R$ 26,61R$ ambulatorial

40309169 22Puncao lombar com manometria para coleta de liquido

cefalorraqueano93,49R$ 2B 65,09R$ 28,40R$ ambulatorial

Seminal

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40309304 22 Anticorpo antiespermatozoide, pesquisa 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40309312 22Espermograma (caracteres fisicos, pH, fludificacao, motilidade,

vitalidade, contagem e morfologia)10,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 9,60R$

40309320 22Espermograma e teste de penetracao in vitro, velocidade penetracao

vertical, colocacao vital, teste de revitalizacao16,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 15,60R$

Amniotico

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40309401 22 Clements, teste 3,48R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,36R$

40309410 22 Espectrofotometria de liquido amniotico 4,92R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,80R$

40309428 22Fosfolipidios (relacao lecitina/esfingomielina), pesquisa e/ou dosagem

em liquidos organicos10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40309436 22 Maturidade pulmonar fetal 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40309444 22Rotina do liquido amniotico-amniograma (citologico

espectrofotometria, creatinina e teste de clements)15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

Sinovial e Outros

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40309509 22 Cristais com luz polarizada, pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40309517 22 Ragocitos, pesquisa 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40309525 22Rotina liquido sinovial - caracteres fisicos, citologia, proteinas, acido

urico, latex p/ F.R., BACT.17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

Microbiologia (4.03.10.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40310019 22 A fresco, exame 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40310035 22 Antibiograma p/ bacilos alcool-resistentes - droga de 2 linhas 26,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 25,44R$

40310043 22 Antigenos fungicos, pesquisa 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40310051 22B.A.A.R. (Ziehl ou fluorescencia, pesquisa direta e apos

homogeneizacao), pesquisa7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40310060 22 Bacterioscopia (Gram, Ziehl, Albert etc), por lamina 4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40310078 22 Chlamydia, cultura 22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40310086 22 Colera - identificacao (sorotipagem incluida) 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40310094 22 Corpusculos de Donovani, pesquisa direta de 4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40310108 22 Criptococo (tinta da China), pesquisa de 4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40310116 22 Criptosporidium, pesquisa 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310124 22 Cultura bacteriana (em diversos materiais biologicos) 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310132 22 Cultura para bacterias anaerobicas 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310140 22 Cultura para fungos 18,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 12,00R$

40310159 22 Cultura para mycobacterium 22,97R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 16,80R$

40310167 22Cultura quantitativa de secrecoes pulmonares, quando necessitar

tratamento previo c/ N.C.A.32,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,20R$

40310175 22

Cultura, fezes: salmonela, shigellae e esc. Coli enteropatogenicas,

enteroinvasora (sorol. Incluida) + campylobacter SP. + E. Coli entero-

hemorragica

13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310183 22Cultura, fezes: salmonella, shigella e escherichia coli

enteropatogenicas (sorologia incluida)15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40310191 22 Cultura, herpesvirus ou outro 46,29R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 43,20R$

40310205 22 Cultura, micoplasma ou ureaplasma 17,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,08R$

40310213 22 Cultura, urina com contagem de colonias 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310221 22 Estreptococos - A, teste rapido 18,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 17,99R$

40310230 22 Fungos, pesquisa de (a fresco lactofenol, tinta da China) 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310248 22 Hemocultura (por amostra) 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310256 22 Hemocultura automatizada (por amostra) 32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$

40310264 22 Hemocultura para bacterias anaerobias (por amostra) 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40310272 22 Hemophilus (bordetella) pertussis, pesquisa 13,95R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,72R$

40310280 22 Hansen, pesquisa de (por material) 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310299 22 Leptospira (campo escuro apos concentracao) pesquisa 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310302 22Microorganismos - teste de sensibilidade a drogas MIC, por droga

testada59,76R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 56,67R$

40310310 22 Paracoccidioides, pesquisa de 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310329 22 Pneumocysti carinii, pesquisa por coloracao especial 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40310337 22 Rotavirus, pesquisa, Elisa 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310345 22 Treponema (campo escuro), pesquisa 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40310361 22 Citomegalovirus - shell vial, pesquisa 342,84R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 336,66R$

40310370 22 Microsporidia, pesquisa nas fezes 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40310388 22 Sarcoptes scabei, pesquisa 4,38R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,89R$

40310396 22 Chlamydia - PCR, amplificacao de DNA 43,33R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 40,25R$

40310400 22 Culturas automatizadas 15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40310418 22Antibiograma (teste sensibilidade a antibioticos e quimioterapicos),

por bacteria - nao automatizado6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40310426 22 Antibiograma automatizado 22,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 21,60R$

40310434 22 Leishmania, pesquisa 48,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 47,79R$

40310604 22 Antifungigrama 57,69R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 51,52R$

Urinalise (4.03.11.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40311015 22 acido citrico, dosagem na urina 4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40311023 22 acido homogentisico, pesquisa e/ou dosagem na urina 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311040 22 Calculos urinarios, analise 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40311058 22Catecolaminas fracionadas - dopamina, epinefrina, norepinefrina

(cada), pesquisa e/ou dosagem na urina53,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 52,08R$

40311066 22 Cistinuria, pesquisa 3,41R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,92R$

40311074 22 Coproporfirina III, pesquisa e/ou dosagem na urina 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311082 22 Corpos cetonicos, pesquisa na urina 2,04R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 1,92R$

40311090 22 Cromatografia de acucares na urina 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40311104 22 Dismorfismo eritrocitario, pesquisa (contraste de fase) na urina 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311112 22Erros inatos do metabolismo baterias de testes quimicos de triagem

em urina (minimo de 6 testes)17,18R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 7,92R$

40311120 22 Frutosuria, pesquisa 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311139 22 Galactosuria, pesquisa 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311147 22 Lipoides, pesquisa na urina 4,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,60R$

40311155 22 Melanina, pesquisa na urina 3,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 3,60R$

40311163 22 Metanefrinas urinarias, dosagem 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40311171 22 Microalbuminuriam, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40311180 22 Pesquisa ou dosagem de um componente urinario 2,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 2,40R$

40311198 22 Porfobilinogenio, pesquisa na urina 3,85R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 3,36R$

40311201 22 Proteinas de Bence Jones, pesquisa na urina 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311210 22Rotina de urina (caracteres fisicos, elementos anormais e

sedimentoscopia)5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40311228 22 Uroporfirinas, dosagem na urina 4,62R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 4,49R$

40311236 22 2,5 hexanodiona, dosagem de urina 20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40311244 22 Cistina, pesquisa e/ou dosagem na urina 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40311252 22 Porfobilinogenio, urina 20,53R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,29R$

40311295 22 Contagem sedimentar de Addis 2,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 2,40R$

40311309 22 Eletroforese de proteinas urinarias, com concentracao 12,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 12,00R$

40311317 22 Fenilcetonuria, pesquisa 4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40311325 22 Histidina, pesquisa na urina 4,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,60R$

40311333 22 Inclusao citomegalica, pesquisa de celulas com, na urina 6,86R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,62R$

40311341 22 Mioglobina, pesquisa na urina 33,82R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 32,59R$

40311350 22 Osmolalidade, determinacao na urina 7,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 7,20R$

40311368 22 Prova de concentracao (Fishberg ou Volhard), na urina 4,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,36R$

40311503 22 Pesquisa de sulfatideos e material metacromatico na urina 35,23R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 29,05R$

Diversos (4.03.12.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40312046 22 Iontoforese para a coleta de suor, com dosagem de cloro 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40312054 22 Muco-nasal, pesquisa de eosinofilos e mastocitos 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40312062 22Perfil metabolico p/ litiase renal: sangue (Ca, P, AU, Cr) urina: (Ca,

AU, P, citr, pesq. Cistina) AMP-ciclico73,34R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 64,08R$

40312070 22Gastroacidograma - secrecao basal para 60' e 4 amostras apos o

estimulo (fornecimento de material inclusive tubagem) teste20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40312097 22 Pancreozima - secretina no suco duodenal, teste 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312100 22Rotina da biles A, B, C e do suco duodenal (caracteres fisicos e

microscopicos inclusive tubagem)25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312127 22Perfil reumatologico (acido urico, eletroforese de proteinas, FAN, VHS,

prova do latex P/F. R, W. Rose)25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40312143 22Prova atividade de febre reumatica (aslo, eletroforese de proteinas,

muco-proteinas e proteina C reativa)31,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,00R$

40312151 22Provas de funcao hepatica (bilirrubinas, eletroforese de proteinas. FA,

TGO, TGP e Gama-PGT)34,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 33,36R$

40312160 22Teste do pezinho basico (TSH neonatal + fenilalanina + eletroforese de

Hb para triagem de hemopatias)46,95R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 46,83R$

40312178 22

Teste do pezinho ampliado (TSH neonatal + 17 OH progesterona +

fenilalanina + Tripsina imuno-reativa + eletroforese de Hb para

triagem de hemopatias)

87,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 87,40R$

40312267 22 Líquido pleural citopatológico 29,08R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,59R$

Toxicologia / Monitorizacao Terapeutica (4.03.13.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40313018 22acido delta aminolevulinico (para chumbo inorganico), pesquisa e/ou

dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313026 22acido delta aminolevulinico desidratase (para chumbo inorganico),

pesquisa e/ou dosagem15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313034 22 acido fenilglioxilico (para estireno), pesquisa e/ou dosagem 15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313042 22 acido hipurico (para tolueno), pesquisa e/ou dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40313050 22 acido mandelico (para estireno), pesquisa e/ou dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40313069 22 acido metilhipurico (para xilenos), pesquisa e/ou dosagem 15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313077 22 acido salicilico, pesquisa e/ou dosagem 6,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,80R$

40313093 22Carboxihemoglobina (para monoxido de carbono diclorometano),

pesquisa e/ou dosagem7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313107 22 Chumbo, dosagem 20,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,20R$

40313115 22 Colinesterase (para carbamatos organofosforados), dosagem 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40313123 22 Coproporfirinas (para chumbo inorganico), pesquisa e/ou dosagem 6,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 6,00R$

40313140 22 Etanol, pesquisa e/ou dosagem 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313158 22 Fenol (para benzeno, fenol), pesquisa e/ou dosagem 15,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 14,40R$

40313166 22 Fluor (para fluoretos), pesquisa e/ou dosagem 14,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 14,40R$

40313174 22 Formoldeido, pesquisa e/ou dosagem 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313182 22 Meta-hemoglobina (para anilina nitrobenzeno), pesquisa 7,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 7,20R$

40313190 22Metais Al, As, Cd, Cr, Mn, Hg, Ni, Zn, Co, outro (s) absorcao atomica

(cada), pesquisa e/ou dosagem30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40313204 22 Metanol, pesquisa e/ou dosagem 13,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 12,00R$

40313212 22 P-aminofenol (para anilina), pesquisa e/ou dosagem 10,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 9,60R$

40313247 22 Protoporfirinas Zn (para chumbo inorganico), pesquisa e/ou dosagem 5,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,80R$

40313263 22 Sulfatos organicos ou inorganicos, pesquisa (cada) 4,57R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 4,08R$

40313280 22Triclorocompostos totais (para tetracloroetileno, tricloroetano,

tricloroetileno), pesquisa e/ou dosagem8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,20R$

40313301 22 acido metil malonico, pesquisa e/ou dosagem 283,34R$ 0,75 de 1A 9,26R$ 274,08R$

40313328 22 Zinco, pesquisa e/ou dosagem 30,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,80R$

40313344 22 Metil Etil Cetona, pesquisa e/ou dosagem 26,32R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 25,09R$

Biologia Molecular (4.03.14.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40314022 22Citomegalovirus - qualitativo, por PCR, pesquisa (com diretriz de

utilizacao definida pelo SC Saude)183,12R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 180,03R$

40314049 22 Cromossomo philadelfia, pesquisa 63,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 60,00R$

40314057 22Fator V de layden por PCR, pesquisa (com diretriz de utilizacao


40314065 22 Fibrose cistica, pesquisa de uma mutacao 168,52R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 165,43R$

40314081 22Hepatite B (quantitativo) PCR, pesquisa (com diretriz de utilizacao


40314090 22 Hepatite C (qualitativo) por PCR, pesquisa 137,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 133,92R$

40314103 22 Hepatite C (quantitativo) por PCR 303,49R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$

40314111 22Hepatite C - genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilizacao


40314120 22 HIV - carga viral PCR, pesquisa 303,49R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 300,41R$

40314138 22 HIV - qualitativo por PCR, pesquisa 131,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 127,92R$

40314146 22HIV, genotipagem, pesquisa (com diretriz de utilizacao definida pelo

SC Saude)606,99R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 600,82R$

40314154 22HPV (virus do papiloma humano) + subtipagem quando necessario

PCR, pesquisa76,25R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 70,08R$

40314162 22 HTLV I / II por PCR (cada), pesquisa 183,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 180,00R$

40314170 22 Mycobacteria PCR, pesquisa 113,01R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 109,92R$

40314235 22 X fragil por PCR, pesquisa 318,70R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 312,53R$

40314243 22 Chlamydia por biologia molecular, pesquisa 43,41R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 40,32R$

40314278 22 Pesquisa de outros agentes por PCR 139,17R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 136,08R$

40314618 22 Coronavírus Covid-19, pesquisa por método molecular 220,00R$ 220,00R$

40316017 22 17-alfa-hidroxiprogesterona, dosagem 36,95R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 36,82R$

40316025 22 3 alfa androstonediol glucoronideo (3ALFDADIOL), dosagem 41,19R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 39,95R$

40316033 22 acido vanilmandelico (VMA) 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40316041 22 Adrenocorticotrofico, hormonio (ACTH), dosagem 50,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 50,40R$

40316050 22 Aldosterona, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316068 22 Alfa-fetoproteina, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316076 22 Androstenediona, dosagem 38,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$

40316084 22 Anticorpo anti-receptor de TSH (TRAB), dosagem 69,43R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 66,35R$

40316092 22 Anticorpos antiinsulina, dosagem 19,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 19,20R$

40316106 22 Anticorpos antitireoide (tireoglobulina), dosagem 25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40316114 22 Antigeno Australia (HBSAG), pesquisa 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40316122 22 Antigeno carcinoembriogenico (CEA), dosagem 46,83R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 45,60R$

40316130 22 Antigeno especifico prostatico livre (PSA livre), dosagem 50,17R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 49,68R$

40316149 22 Antigeno especifico prostatico total (PSA), dosagem 36,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 36,00R$

40316157 22 Anti-TPO, dosagem 29,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 28,80R$

40316165 22 Calcitonina, dosagem 55,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 54,00R$

40316173 22 Catecolaminas, dosagem 25,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,00R$

40316181 22 Composto S (11-desoxicortisol), dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316190 22 Cortisol, dosagem 18,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 18,00R$

40316203 22 Crescimento, hormonio do (HGH), dosagem 21,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 21,60R$

40316211 22 Dehidroepiandrosterona (DHEA), dosagem 25,69R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 25,20R$

40316220 22 Dehidrotestosterona (DHT), dosagem 38,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 38,40R$

40316238 22Drogas (imunossupressora, anticonvulsivante, digitalico, etc.) cada,

dosagem37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316246 22 Estradiol, dosagem 24,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 24,00R$

40316254 22 Estriol, dosagem 26,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$

40316262 22 Estrona, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40316270 22 Ferritina, dosagem 30,12R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 30,00R$

40316289 22 Foliculo estimulante, hormonio (FSH), dosagem 15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316297 22 Gastrina, dosagem 24,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 24,00R$

40316300 22 Globulina de ligacao de hormonios sexuais (SHBG), dosagem 54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40316319 22 Globulina transportadora da tiroxina (TBG), dosagem 44,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 43,20R$

40316335 22 Hormonio luteinizante (LH), dosagem 15,24R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,12R$

40316343 22 Imunoglobulina (IGE), dosagem 17,29R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 16,80R$

40316351 22 indice de tiroxina livre (ITL), dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316360 22 Insulina, dosagem 13,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$

40316378 22Marcadores tumorais (CA 19.9, CA 125, CA 72-4, CA 15-3, etc.) cada,

dosagem61,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 60,00R$

40316386 22 Osteocalcina, pesquisa e/ou dosagem 54,54R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 53,31R$

40316394 22 Peptideo C, dosagem 30,49R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 30,00R$

40316408 22 Progesterona, pesquisa e/ou dosagem 25,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$

40316416 22 Prolactina, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316424 22 PTH, dosagem 51,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 48,00R$

40316432 22 Renina, dosagem 27,63R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 26,40R$

40316440 22 Somatomedina C (IGF1), dosagem 49,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 48,00R$

40316459 22 Sulfato de dehidroepiandrosterona (S-DHEA), dosagem 26,89R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 26,40R$

40316467 22 T3 livre, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316475 22 T3 retencao, dosagem 13,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 13,20R$

40316483 22 T3 reverso, dosagem 48,03R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 46,80R$

40316491 22 T4 livre, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316505 22 Testosterona livre, dosagem 37,23R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,00R$

40316513 22 Testosterona total, dosagem 25,32R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 25,20R$

40316521 22 Tireoestimulante, hormonio (TSH), dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40316530 22 Tireoglobulina, dosagem 34,09R$ 0,04 de 1A 0,49R$ 33,60R$

40316548 22 Tiroxina (T4), dosagem 15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316556 22 Triiodotironina (T3), dosagem 15,72R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 15,60R$

40316572 22 Vitamina B12, dosagem 20,52R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 20,40R$

40319270 22 Tempo de lise de euglobulina 98,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 92,00R$

40319318 22 Analise de multimeros para pacientes com doenca de Von Willebrand 400,07R$ 2C 77,04R$ 323,04R$

40319326 22Protrombina, pesquisa de mutacao (com diretriz de utilizacao definida

pelo SC Saude)177,14R$ 1A 12,35R$ 164,80R$

40323404 22 Hepatite E - IgM / IgG 844,19R$ 2B 65,09R$ 779,10R$

40323897 22 Anticorpos Antidifteria 533,52R$ 2C 77,04R$ 456,48R$

40323900 22 Anticorpos Antitetano 71,07R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 64,90R$

40323919 22 Teste rapido para deteccao de HIV em gestante 48,32R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 47,09R$

MEDICINA TRANSFUSIONAL - 4.04.00.00-0

Transfusao (4.04.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40401014 22 Transfusao (ato medico ambulatorial ou hospitalar) 12,35R$ 1A 12,35R$ 0

40401022 22 Tranfusao (ato medico de acompanhamento) 244,12R$ 5A 244,12R$ 0

Processamento (4.04.02.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40402010 22Material descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de processadora

automatica de sangue / auto transfusao intra-operatoria376,70R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$

40402029 22Material Descartavel (kit) e solucoes para utilizacao de processadora

automatica de sangue/aferese376,70R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 375,47R$

40402037 22 Sangria terapeutica 40,72R$ 1A 12,35R$ 28,38R$ ambulatorial

40402045 22 Unidade de concentrado de hemacias 17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$

40402053 22 Unidade de concentrado de hemacias lavadas 21,50R$ 1A 12,35R$ 9,15R$

40402061 22 Unidade de concentrado de plaquetas por aferese 17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$

40402070 22 Unidade de concentrado de plaquetas randomicas 49,97R$ 1A 12,35R$ 37,62R$

40402088 22 Unidade de crioprecipitado de fator anti-hemofilico 17,73R$ 1A 12,35R$ 5,39R$

40402096 22 Unidade de plasma 12,71R$ 1A 12,35R$ 0,37R$

40402100 22 Unidade de sangue total 29,03R$ 1A 12,35R$ 16,68R$

40402118 22 Deleucotizacao de unidade de concentrado de hemacias - por unidade 37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402126 22Deleucotizacao de unidade de concentrado de plaquetas - ate 6

unidades37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402134 22 Irradiacao de componentes hemoterapicos 17,71R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 16,48R$

40402142 22Deleucotizacao de unidade de concentrado de plaquetas - entre 7 e

12 unidades37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$

40402150 22 Unidade de concentrado de granulocitos 866,66R$ 2A 49,38R$ 817,28R$

40402169 22 Unidade de concentrado de plaquetas (dupla centrifugacao) 49,97R$ 1A 12,35R$ 37,62R$


CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40403068 22 Coleta de biopsia de medula ossea por agulha 281,48R$ 2C 77,04R$ 204,44R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

40403122 22 Exsanguineo transfusao 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 0 Anestesia local

40403300 22 Operacao de processadora automatica de sangue em aferese 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 0 Anestesia local

40403319 22Operacao de processadora automatica de sangue em autotransfusao

intra-operatoria304,88R$ 6A 304,88R$ 0 0 Anestesia local

40403084 22 Determinacao de celulas CD34 CD45 positivas - Citometro de Fluxo 138,88R$ 1B 24,68R$ 114,20R$ 0 Anestesia local

40403092 22 Determinacao de conteudo de DNA - Citometro de Fluxo 86,42R$ 1B 24,68R$ 61,73R$ 0 Anestesia local

40403106 22 Eletroforese de hemoglobina por componente hemoterapico 3,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,42R$ 0 Anestesia local

40403114 22 Eletroforese de hemoglobina por unidade de sangue total 6,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,68R$ 0 Anestesia local

40403130 22 Fenotipagem de outros sistemas eritrocitarios - por fenotipo 6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403165 22 Fenotipagem do sistema RH-HR (D, C, E, C, E) 20,98R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 19,74R$ 0 Anestesia local

40403173 22 Grupo sanguineo ABO e RH 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403181 22 Grupo sanguíneo ABO e RH - gel teste - pesquisa 9,59R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,36R$ 0 Anestesia local

40403190 22Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios -

metodo de eluicao20,22R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 18,99R$ 0 Anestesia local

40403203 22Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios -

painel de hemacias enzimatico37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local

40403211 22Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/

painel de hemacias28,01R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 26,77R$ 0 Anestesia local

40403220 22Identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios c/

painel de hemacias tratadas por enzimas29,51R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,28R$ 0 Anestesia local

40403246 22 Imunofenotipagem de subpopulacoes linfocitarias - Citometro de Fluxo 174,84R$ 1B 24,68R$ 150,15R$ 0 Anestesia local

40403254 22Imunofenotipagem para classificacao de leucemias - Citometro de

Fluxo274,70R$ 1B 24,68R$ 250,01R$ 0 Anestesia local

40403262 22 NAT/HCV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 29,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,08R$ 0 Anestesia local

40403289 22 NAT/HIV por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 29,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,08R$ 0 Anestesia local

40403327 22Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B -

gel teste12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local

40403335 22 Pesquisa de anticorpos sericos antieritrocitarios, anti-A e/ou anti-B 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,19R$ 0 Anestesia local

40403343 22 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios 10,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,95R$ 0 Anestesia local

40403351 22 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - gel teste 12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local

40403360 22Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios - metodo

de eluicao37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local

40403378 22 Pesquisa de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios a frio 8,43R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 7,19R$ 0 Anestesia local

40403386 22 Pesquisa de hemoglobina S por componente hemoterapico - gel teste 3,40R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,17R$ 0 Anestesia local

40403394 22 Pesquisa de hemoglobina S por unidade de sangue total - gel teste 6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403408 22 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403416 22 Prova de compatibilidade pre-transfusional completa - gel teste 9,68R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 8,45R$ 0 Anestesia local

40403424 22 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por componente hemoterapico 25,25R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ 0 Anestesia local

40403432 22 S. Anti-HTLV-I + HTLV-II (determinacao conjunta) por unidade de sangue total 50,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ 0 Anestesia local

40403440 22 S. Chagas EIE por componente hemoterapico 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403459 22 S. Chagas EIE por unidade de sangue total 15,20R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ 0 Anestesia local

40403467 22 S. Hepatite B anti-HBC por componente hemoterapico 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403475 22 S. Hepatite B anti-HBC por unidade de sangue total 15,20R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 13,97R$ 0 Anestesia local

40403483 22 S. Hepatite C anti-HCV por componente hemoterapico 25,25R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 24,01R$ 0 Anestesia local

40403491 22 S. Hepatite C anti-HCV por unidade de sangue total 50,35R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 49,11R$ 0 Anestesia local

40403505 22 S. HIV - EIE por componente hemoterapico 18,97R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 17,73R$ 0 Anestesia local

40403513 22 S. HIV - EIE por unidade de sangue total 37,80R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 36,56R$ 0 Anestesia local

40403521 22 S. Malaria - IFI por componente hemoterapico 3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local

40403530 22 S. Malaria - IFI por unidade de sangue total 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403548 22 S. Sifilis - EIE por componente hemoterapico 6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403556 22 S. Sifilis - EIE por unidade de sangue total 12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local

40403564 22 S. Sifilis FTA - ABS por componente hemoterapico 3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local

40403572 22 S. Sifilis FTA - ABS por unidade de sangue total 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403580 22 S. Sifilis HA por componente hemoterapico 3,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,42R$ 0 Anestesia local

40403599 22 S. Sifilis HA por unidade de sangue total 6,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,68R$ 0 Anestesia local

40403602 22 S. Sifilis VDRL por componente hemoterapico 1,40R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 0,16R$ 0 Anestesia local

40403610 22 S. Sifilis VDRL por unidade de sangue total 2,65R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 1,42R$ 0 Anestesia local

40403629 22 S.Chagas HA por componente hemoterapico 2,90R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 1,67R$ 0 Anestesia local

40403637 22 S.Chagas HA por unidade de sangue total 5,66R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,43R$ 0 Anestesia local

40403645 22 S.Chagas IFI por componente hemoterapico 3,91R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 2,67R$ 0 Anestesia local

40403653 22 S.Chagas IFI por unidade de sangue total 7,67R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 6,44R$ 0 Anestesia local

40403661 22 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por componente hemoterapico 6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403670 22 S.Hepatite B (HBsAg) RIE ou EIE por unidade de sangue total 12,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 11,46R$ 0 Anestesia local

40403688 22 Teste de Coombs direto 5,16R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 3,93R$ 0 Anestesia local

40403696 22 Teste de coombs direto - gel teste 6,42R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 5,18R$ 0 Anestesia local

40403700 22Teste de Coombs direto - mono especifico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. -

AGH) - gel teste31,52R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 30,29R$ 0 Anestesia local

40403718 22Teste de Coombs indireto - mono especifico (IgG, IgA, C3, C3D, Poliv. -

AGH) - gel teste47,34R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 46,10R$ 0 Anestesia local

40403866 22 Transfusao fetal intra-uterina 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40403890 22 NAT/HBV - por componente hemoterápico - pesquisa e/ou dosagem 29,31R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 28,08R$ 0 Anestesia local

40403912 22 Estimulacao e mobilizacao de celulas CD34 positivas 4.440,38R$ 2C 77,04R$ 4.363,35R$ 0 Anestesia local

40403920 22Determinacao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco no sangue

do receptor6,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,94R$ 0 Anestesia local

40403939 22 Doacao autologa com recuperacao intra-operatoria 1.203,06R$ 6A 304,88R$ 898,18R$ 0 Anestesia local

40403947 22 Doacao autologa peri-operatoria por hemodiluicao normovolemica 66,19R$ 1C 37,04R$ 29,15R$ 0 Anestesia local

40403955 22 Doacao autologa pre-operatoria 287,40R$ 1B 24,68R$ 262,71R$ 0 Anestesia local

40403963 22Exames imunohematologicos em recem-nascidos: tipificacao ABO e

RH, pesquisa de D fraco RH (D) e prova da antiglobulina direta18,26R$ 0,20 de 1A 2,47R$ 15,79R$ 0 Anestesia local

40403971 22

Imuno-hematologicos: tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa e

determinacao do fator RH (D), incluindo prova para D-fraco e pesquisa

e identificacao de anticorpos sericos irregulares antieritrocitarios

62,48R$ 0,30 de 1A 3,70R$ 58,78R$ 0 Anestesia local

40403980 22Investigacao da presenca de anti-A ou anti-B, em soro ou plasma de

neonato, com metodos que incluam uma fase antiglobulinica21,69R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 20,45R$ 0 Anestesia local

40403998 22Tipificacao ABO, incluindo tipagem reversa no sangue do receptor

(sem tipagem reversa ate 4 meses de idade)6,18R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 4,94R$ 0 Anestesia local

40404013 22TMO - prova cruzada para histocompatibilidade de transplante de

medula ossea (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)65,29R$ 0,50 de 1A 6,17R$ 59,11R$ 0 Anestesia local

40404021 22 Aferese para paciente ABO incompativel 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40404030 22 Antigenemia para diagnostico de CMV pos transplante 256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404048 22 Avaliacao quimerismo - VNTR - doador - pre transplante 627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local

40404056 22 Avaliacao quimerismo - VNTR - paciente - pre transplante 627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local

40404064 22 Avaliacao quimerismo por STR - paciente - pos transplante 627,62R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 626,38R$ 0 Anestesia local

40404072 22

Coleta de linfocitos de sangue periferico por aferese para tratamento

de recidivas pos-Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas

(TCTH) alogenico

1.220,37R$ 5A 244,12R$ 976,25R$ 0 Anestesia local

40404080 22Controle microbiologico da medula ossea no Transplante de Celulas-

Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$ 0 Anestesia local

40404099 22Controle microbiologico das celulas tronco perifericas no Transplante

de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico32,92R$ 0,10 de 1A 1,23R$ 31,69R$ 0 Anestesia local

40404102 22Deplecao de plasma em Transplante de Celulas-Tronco Homopoeticas

alogenicos com incompatibilidade ABO menor244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40404110 22 PCR em tempo real para diagnostico de adenovirus 256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404129 22 PCR em tempo real para diagnostico de EBV - pos transplante 256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404137 22 PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 6 - pos transplante 256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404145 22 PCR em tempo real para diagnostico de Herpes virus 8 - pos transplante 256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404153 22 PCR em tempo real para os virus parainfluenza e influenza (cada) 256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404161 22 PCR em tempo real para virus respiratorio sincicial 256,05R$ 0,25 de 1A 3,09R$ 252,96R$ 0 Anestesia local

40404170 22Quantificacao de CD14 da coleta de celulas tronco perifericas para

Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local





40404200 22

Quantificacao de CD3 da coleta de linfocitos para tratamento de

recidivas pos-Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH)

alogenico

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local





40404234 22

Quantificacao de leucocitos totais da coleta de celulas tronco

perifericas para Transplante de Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH)

alogenico

6,43R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,30R$ 0 Anestesia local

40404242 22Quantificacao de leucocitos totais da Medula ossea no Transplante de

Celulas-Tronco Hematopoeticas (TCTH) alogenico6,43R$ 0,01 de 1A 0,12R$ 6,30R$ 0 Anestesia local

40404250 22Sedimentacao de hemacias em Transplante de Celulas-Tronco

Hematopoeticas (TCTH) alogenicos com incompatibilidade ABO maior244,12R$ 5A 244,12R$ 0 Anestesia local

40404269 22

Viabilidade celular dos linfocitos perifericos por citometria de fluxo

para tratamento das recidivas pos-Transplante de Celulas-Tronco

Hematopoeticas (TCTH) alogenico

171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

40404277 22Viabilidade celular da medula ossea por citometria de fluxo apos o

descongelamento171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

40404285 22Viabilidade celular das celulas tronco perifericas por citometria de

fluxo apos o descongelamento171,02R$ 1B 24,68R$ 146,33R$ 0 Anestesia local

GENETICA - 4.05.00.00-4

Citogenetica (4.05.01.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40501019 22 Cariotipo com bandas de pele, tumor e demais tecidos 364,18R$ 2B 65,09R$ 299,09R$

40501027 22 Cariotipo com pesquisa de troca de cromatides irmas 325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$

40501035 22 Cariotipo com tecnicas de alta resolucao 355,34R$ 3A 105,26R$ 250,08R$

40501043 22 Cariotipo de medula (tecnicas com bandas) 290,07R$ 3A 105,26R$ 184,81R$

40501051 22 Cariotipo de sangue (tecnicas com bandas) 231,86R$ 3A 105,26R$ 126,60R$

40501060 22 Cariotipo de sangue obtido por cordocentese pre-natal 334,43R$ 3B 134,51R$ 199,92R$

40501078 22 Cariotipo de sangue-pesquisa de marcadores tumorais 325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$

40501086 22 Cariotipo de sangue-pesquisa de sitio fragil X 325,34R$ 3A 105,26R$ 220,08R$

40501094 22 Cariotipo em vilosidades corionicas (cultivo de trofoblastos) 414,59R$ 3B 134,51R$ 280,08R$

40501108 22 Cariotipo para pesquisa de instabilidade cromossomica 305,18R$ 3A 105,26R$ 199,92R$

40501116 22 Cromatina X ou Y 32,27R$ 1A 12,35R$ 19,92R$

40501124 22 Cultura de material de aborto e obtencao de cariotipo 339,26R$ 1C 37,04R$ 302,22R$

40501132 22 Cultura de tecido para ensaio enzimatico e/ou extracao de DNA 397,04R$ 1C 37,04R$ 360,00R$

40501159 22 Fish em metafase ou nucleo interfasico, por sonda 241,18R$ 2B 65,09R$ 176,09R$

40501175 22 Liquido amniotico, cariotipo com bandas 414,59R$ 3B 134,51R$ 280,08R$

40501183 22Liquido amniotico, vilosidades corionicas, subcultura para dosagens

bioquimicas e/ou moleculares (adicional)97,04R$ 1C 37,04R$ 60,00R$

40501205 22

Estudo de alteracoes cromossonicas em leucemias por Fish

(FLUORESCENCE IN SITU HYBRIDIZATION) (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)

242,64R$ 2B 65,09R$ 177,55R$

40501213 22 Pesquisa de Translocacao PML/RAR-a 217,72R$ 1C 37,04R$ 180,68R$

Genetica Bioquimica (4.05.02.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40502015 22Marcadores bioquimicos extras, alem de BHCG, AFP e PAPP-A, para

avaliacao do risco fetal, por marcador, por amostra95,15R$ 1A 12,35R$ 82,80R$

40502040 22Baterias de testes quimicos de triagem em urina para erros inatos do

metabolismo (minimo de seis testes)53,26R$ 1A 12,35R$ 40,91R$

40502058 22 Determinacao do risco fetal, com elaboracao de laudo 38,27R$ 1A 12,35R$ 25,92R$

40502066 22Dosagem quantitativa de acidos organicos para o diagnostico de erros

inatos do metabolismo (perfil de acidos organicos numa amostra) 387,09R$ 2B 65,09R$ 322,00R$

40502090 22

Eletroforese ou cromatografia (papel ou camada delgada) para

identificacao de aminoacidos ou glicidios ou oligossacaridios ou

sialoligossacaridios glicosaminoglicanos ou outros compostos para

deteccao de erros inatos do metabolismo (cada)

32,27R$ 1A 12,35R$ 19,92R$

40502104 22

Ensaios enzimaticos em celulas cultivadas para diagnostico de EIM,

incluindo preparo do material, dosagem de proteina e enzima de

referencia (cada)

225,17R$ 2B 65,09R$ 160,08R$

40502112 22

Ensaios enzimaticos em leucocitos, eritrocitos ou tecidos para

diagnostico de EIM, incluindo preparo do material, dosagem de

proteina e enzima de referencia (cada)

147,37R$ 2B 65,09R$ 82,28R$

40502120 22Ensaios enzimaticos no plasma para diagnostico de EIM, incluindo

enzima de referencia (cada) 1.061,73R$ 2B 65,09R$ 996,64R$

40502139 22

Teste Duplo - 1 trimestre (PAPP-A+BETA+HCG) ou outros 2 em soro ou

liquido amniotico com elaboracao de laudo contendo calculo de risco

para anomalias fetais

52,43R$ 1A 12,35R$ 40,08R$

40502147 22

Teste duplo - 2 trimestre (AFP+Beta-HCG) ou outros 2 em soro ou

liquido aminiotico com elaboracao de laudo contendo calculo de risco

para anomalias fetais

77,87R$ 1A 12,35R$ 65,52R$

40502155 22

Teste triplo (AFP+Beta-HCG+Estriol) ou outros 3 em soro ou liquido

aminiotico com elaboracao de laudo contendo calculo de risco para

anomalias fetais

76,43R$ 1A 12,35R$ 64,08R$

40502180 22Dosagem quantitativa de acidos graxos de cadeia muito longa para o

diagnostico de EIM1.928,98R$ 1A 12,35R$ 1.916,64R$

Genetica Molecular (4.05.03.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40503011 22 Analise de DNA com enzimas de restricao por enzima utilizada, por amostra 187,04R$ 1C 37,04R$ 150,00R$

40503020 22Analise de DNA fetal por enzima de restricao, por enzima utilizada,

por amostra198,45R$ 3C 154,07R$ 44,38R$

40503038 22 Analise de DNA fetal por sonda ou PCR por locus, por amostra 310,02R$ 3A 105,26R$ 204,76R$

40503046 22 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus extra, por amostra 80,52R$ 1C 37,04R$ 43,48R$

40503054 22 Analise de DNA pela tecnica multiplex por locus, por amostra 236,96R$ 1C 37,04R$ 199,92R$

40503062 22 Analise de DNA por sonda, ou PCR por locus, por amostra 236,96R$ 1C 37,04R$ 199,92R$

40503097 22Extracao de DNA (sangue, urina, liquido aminiotico, vilo trofoblastico

etc.) por amostra36,35R$ 1A 12,35R$ 24,00R$

40503100 22Identificacao de mutacao por sequenciamento do DNA, por 100 pares

de base sequenciadas, por amostra197,01R$ 2A 49,38R$ 147,63R$

ANATOMIA PATOLOGICA E CITOPATOLOGIA - 4.06.00.00-9


CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40601013 22 Procedimento diagnostico peroperatorio sem deslocamento do patologista 157,55R$ 3C 154,07R$ 3,48R$ 0

40601021 22 Procedimento diagnostico peroperatorio -peca adicional ou margem cirurgica 144,93R$ 3A 105,26R$ 39,67R$ 0

40601030 22 Procedimento diagnostico peroperatorio com deslocamento do patologista 161,03R$ 3C 154,07R$ 6,96R$ 0

40601072 22Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais - sem

deslocamento do patologista55,38R$ 2A 49,38R$ 6,00R$ 0 ambulatorial

40601080 22Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas profundas sem

deslocamento do patologista140,51R$ 3B 134,51R$ 6,00R$ 0

40601099 22Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas superficiais com

deslocamento do patologista180,78R$ 2A 49,38R$ 131,40R$ 0

40601102 22Ato de coleta de PAAF de orgaos ou estruturas profundas com

deslocamento do patologista 220,68R$ 3B 134,51R$ 86,17R$ 0

40601110 22 Procedimento diagnostico em biopsia simples imprint e cell block 63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0 ambulatorial

40601129 22Procedimento diagnostico citopatologico oncotico de liquidos e

raspados cutaneos51,85R$ 2A 49,38R$ 2,47R$ 0

40601137 22 Procedimento diagnostico em citopatologia cervico-vaginal oncotica 31,73R$ 1B 24,68R$ 7,05R$ 0

40601145 22 Procedimento diagnostico em citologia hormonal seriado 58,04R$ 1C 37,04R$ 21,00R$ 0

40601153 22Procedimento diagnostico em revisao de laminas ou cortes

histologicos seriados202,53R$ 4B 200,73R$ 1,80R$ 0

40601161 22 Procedimento diagnostico em citologia hormonal isolada 25,40R$ 1A 12,35R$ 13,05R$ 0

40601170 22Procedimento diagnostico em painel de imunoistoquimica (duas ou

cinco reacoes)412,63R$ 4C 226,77R$ 185,86R$ 0

40601188 22 Procedimento diagnostico em reacao imunoistoquimica isolada 232,39R$ 4A 183,37R$ 49,02R$ 0

40601196 22Procedimento diagnostico em fragmentos multiplos de biopsias de

mesmo orgao ou topografia, acondicionados em um mesmo frasco 107,96R$ 3A 105,26R$ 2,70R$ 0

40601200 22 Procedimento diagnostico em peca anatomica ou cirurgica simples 107,30R$ 3A 105,26R$ 2,04R$ 0

40601218 22 Procedimento diagnostico em peca cirurgica ou anatomica complexa 136,04R$ 3A 105,26R$ 30,78R$ 0

40601226 22

Procedimento diagnostico em grupos de linfonodos, estruturas

vizinhas e margens de pecas anatomicas simples ou complexas (por

margem) - maximo de tres margens

63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0

40601234 22Procedimento diagnostico em amputacao de membros sem causa

oncologica 108,38R$ 2A 49,38R$ 59,00R$ 0

40601250 22 Procedimento diagnostico em laminas de PAAF ate 5 63,47R$ 2A 49,38R$ 14,09R$ 0

40601269 22 Coloracao especial por coloracao 31,73R$ 1B 24,68R$ 7,05R$ 0

40601277 22 Procedimento diagnostico em imunofluorescencia 435,57R$ 4C 226,77R$ 208,80R$ 0

40601285 22 Procedimento diagnostico em painel de hibridizacao in situ 481,27R$ 4C 226,77R$ 254,50R$ 0

40601293 22 Procedimento diagnostico por captura hibrida 203,18R$ 1C 37,04R$ 166,14R$ 0

40601307 22Procedimento diagnostico em citometria de fluxo (por monoclonal

pesquisado)113,84R$ 1A 12,35R$ 101,49R$ 0

40601315 22 Procedimento diagnostico em citometria de imagens 479,49R$ 4C 226,77R$ 252,72R$ 0

40601323 22 Procedimento diagnostico citopatologico em meio liquido 48,08R$ 1B 24,68R$ 23,40R$ 0

MEDICINA NUCLEAR - 4.07.00.00-3

Cardiovascular - In Vivo (4.07.01.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40701018 22 Angiografia radioisotopica 107,09R$ 2A 49,38R$ 57,71R$ 0,36 8,41R$

40701042 22 Cintilografia do miocardio com FDG-18 F, em camara hibrida 232,04R$ 3C 154,07R$ 77,97R$ 0,38 8,88R$

40701050 22 Cintilografia do miocardio necrose (infarto agudo) 162,23R$ 2C 77,04R$ 85,19R$ 0,38 8,88R$

40701069 22 Cintilografia do miocardio perfusao - repouso 302,98R$ 3B 134,51R$ 168,47R$ 0,57 13,32R$

40701077 22 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - esforco 243,87R$ 3A 105,26R$ 138,61R$ 0,76 17,76R$

40701085 22 Cintilografia sincronizada das camaras cardiacas - repouso 164,50R$ 2B 65,09R$ 99,41R$ 0,38 8,88R$

40701093 22 Fluxo sanguineo das extremidades 73,50R$ 2A 49,38R$ 24,12R$ 0,48 11,22R$

40701107 22 Quantificacao de shunt da direita para a esquerda 124,82R$ 2C 77,04R$ 47,78R$ 0,57 13,32R$

40701115 22 Quantificacao de shunt periferico 151,22R$ 2C 77,04R$ 74,18R$ 0,57 13,32R$

40701123 22 Venografia radioisotopica 149,02R$ 2C 77,04R$ 71,98R$ 0,57 13,32R$

40701131 22 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse farmacologico 302,98R$ 3B 134,51R$ 168,47R$ 0,57 13,32R$

40701140 22 Cintilografia do miocardio perfusao - estresse fisico 269,29R$ 3B 134,51R$ 134,78R$ 0,57 13,32R$

Digestivo - In Vivo (4.07.02.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40702014 22 Cintilografia das glandulas salivares com ou sem estimulo 116,10R$ 2B 65,09R$ 51,01R$ 0,48 11,22R$

40702022 22 Cintilografia do figado e do baco 121,49R$ 2A 49,38R$ 72,11R$ 0,57 13,32R$

40702030 22 Cintilografia do figado e vias biliares 197,43R$ 2C 77,04R$ 120,39R$ 0,95 22,20R$

40702049 22 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria ativa 90,80R$ 2B 65,09R$ 25,71R$ 0,57 13,32R$

40702057 22 Cintilografia para deteccao de hemorragia digestoria nao ativa 221,18R$ 3A 105,26R$ 115,92R$ 0,95 22,20R$

40702065 22 Cintilografia para determinacao do tempo de esvaziamento gastrico 162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702073 22 Cintilografia para estudo de transito esofagico (liquidos) 162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702081 22 Cintilografia para estudo de transito esofagico (semi-solidos) 162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702090 22 Cintilografia para pesquisa de diverticulo de Meckel 168,82R$ 2C 77,04R$ 91,78R$ 0,57 13,32R$

40702103 22 Cintilografia para pesquisa de refluxo gastro-esofagico 162,30R$ 2B 65,09R$ 97,21R$ 0,76 17,76R$

40702111 22 Fluxo sanguineo hepatico (qualitativo e quantitativo) 181,58R$ 1C 37,04R$ 144,54R$ 0,48 11,22R$

Endocrino - In Vivo (4.07.03.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40703010 22 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo-123) 165,30R$ 2B 65,09R$ 100,21R$ 0,19 4,44R$

40703029 22 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (iodo - 131) 113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$ 0,19 4,44R$

40703037 22 Cintilografia da tireoide e/ou captacao (tecnecio - 99m TC) 113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$ 0,19 4,44R$

40703045 22 Cintilografia das paratireoides 124,90R$ 2B 65,09R$ 59,81R$ 0,57 13,32R$

40703053 22 Cintilografia de corpo inteiro para pesquisa de metastases (PCI) 232,18R$ 3A 105,26R$ 126,92R$ 0,95 22,20R$

40703061 22 Teste de estimulo com TSH recombinante 107,30R$ 2B 65,09R$ 42,21R$ 0,19 4,44R$

40703070 22 Teste de supressao da tireoide com T3 97,40R$ 2B 65,09R$ 32,31R$ 0,19 4,44R$

40703088 22 Teste do perclorato 97,40R$ 2B 65,09R$ 32,31R$

Geniturinario - In Vivo (4.07.04.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40704017 22 Cintilografia renal dinamica 149,02R$ 2C 77,04R$ 71,98R$ 0,57 13,32R$

40704025 22 Cintilografia renal dinamica com diuretico 175,42R$ 2C 77,04R$ 98,38R$ 0,76 17,76R$

40704033 22 Cintilografia renal estatica (quantitativa ou qualitativa) 153,42R$ 2C 77,04R$ 76,38R$

40704041 22 Cintilografia testicular (escrotal) 135,82R$ 2C 77,04R$ 58,78R$ 0,77 17,99R$

40704050 22 Cistocintilografia direta 146,82R$ 2C 77,04R$ 69,78R$ 0,76 17,76R$

40704068 22 Cistocintilografia indireta 140,00R$ 2B 65,09R$ 74,91R$ 0,76 17,76R$

40704076 22 Determinacao da filtracao glomerular 62,58R$ 1C 37,04R$ 25,54R$

40704084 22 Determinacao do fluxo plasmatico renal 53,78R$ 1C 37,04R$ 16,74R$

Hematologico - In Vivo (4.07.05.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40705013 22 Cintilografia do sistema reticulo-endotelial (medula ossea) 133,62R$ 2C 77,04R$ 56,58R$ 0,57 13,32R$

40705021 22 Demonstracao do seqüestro de hemacias pelo baco 76,09R$ 2A 49,38R$ 26,71R$ 0,57 13,32R$

40705030 22 Determinacao da sobrevida de hemacias 64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$

40705048 22 Determinacao do volume eritrocitario 64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$

40705056 22 Determinacao do volume plasmatico 64,78R$ 1C 37,04R$ 27,74R$

40705064 22 Teste de absorcao de vitamina B12 com cobalto - 57 (teste de Schilling) 277,28R$ 1C 37,04R$ 240,24R$

Musculo- Esqueletico - In Vivo (4.07.06.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40706010 22 Cintilografia ossea (corpo total) 146,83R$ 2C 77,04R$ 69,79R$ 0,95 22,20R$

40706028 22 Fluxo sangüineo osseo 95,78R$ 1C 37,04R$ 58,74R$ 0,38 8,88R$

Nervoso- In Vivo (4.07.07.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40707016 22 Cintilografia cerebral 92,69R$ 2A 49,38R$ 43,31R$ 0,57 13,32R$

40707032 22 Cintilografia de perfusao cerebral 326,79R$ 3B 134,51R$ 192,28R$ 0,57 13,32R$

40707040 22 Cisternocintilografia 278,50R$ 3B 134,51R$ 143,99R$ 0,95 22,20R$

40707059 22 Cisternocintilografia para pesquisa de fistula liquorica 160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$

40707067 22 Fluxo sangüineo cerebral 70,58R$ 1C 37,04R$ 33,54R$ 0,38 8,88R$

40707075 22 Mielocintilografia 160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$

40707083 22 Ventriculo-cintilografia 160,90R$ 3B 134,51R$ 26,39R$ 0,95 22,20R$

Oncologia - Infectologia - In Vivo (4.07.08.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40708012 22 Cintilografia com analogo de somatostatina 251,62R$ 3A 105,26R$ 146,36R$ 0,95 22,20R$

40708020 22 Cintilografia com galio-67 262,98R$ 3A 105,26R$ 157,72R$ 0,95 22,20R$

40708039 22 Cintilografia com leucocitos marcados 224,03R$ 3A 105,26R$ 118,77R$

40708047 22 Cintilografia com MIBG (metaiodobenzilguanidina) 232,18R$ 3A 105,26R$ 126,92R$ 0,95 22,20R$

40708063 22 Cintilografia de mama (bilateral) 175,20R$ 2C 77,04R$ 98,16R$

40708071 22 Demarcacao radioisotopica de lesoes tumorais 190,82R$ 2C 77,04R$ 113,78R$

40708080 22 Deteccao intraoperatoria radioguiada de lesoes tumorais 398,38R$ 6A 304,88R$ 93,50R$

40708098 22 Deteccao intraoperatoria radioguiada de linfonodo sentinela 398,38R$ 6A 304,88R$ 93,50R$

40708101 22 Linfocintilografia 166,62R$ 2C 77,04R$ 89,58R$ 0,57 13,32R$

40708110 22 Quantificacao da captacao pulmonar com galio-67 168,90R$ 2B 65,09R$ 103,81R$ 0,57 13,32R$

40708128 22PET dedicado oncologico (com diretriz de utilizacao definida pelo SC

Saude)1.396,26R$ 6A 304,88R$ 1.091,38R$ 2,5 58,43R$

Respiratorio - In Vivo (4.07.09.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40709019 22 Cintilografia para deteccao de aspiracao pulmonar 150,29R$ 2A 49,38R$ 100,91R$ 0,57 13,32R$

40709027 22 Cintilografia pulmonar (inalacao) 122,62R$ 2C 77,04R$ 45,58R$ 0,57 13,32R$

40709035 22 Cintilografia pulmonar (perfusao) 135,82R$ 2C 77,04R$ 58,78R$ 0,57 13,32R$

Terapia- In Vivo (4.07.10.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40710025 22 Tratamento com metaiodobenzilguanidina (MIBG) 336,08R$ 5A 244,12R$ 91,96R$

40710033 22 Tratamento da policitemia vera 171,91R$ 3B 134,51R$ 37,40R$

40710041 22 Tratamento de cancer da tireoide 354,12R$ 5A 244,12R$ 110,00R$

40710050 22 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Graves) 145,51R$ 3B 134,51R$ 11,00R$

40710068 22 Tratamento de hipertireoidismo-bocio nodular toxico (Plummer) 145,51R$ 3B 134,51R$ 11,00R$

40710076 22 Tratamento de metastases osseas (estroncio-90) 244,51R$ 3B 134,51R$ 110,00R$

40710084 22 Tratamento de metastases osseas (samario-153) 214,07R$ 3B 134,51R$ 79,56R$

Outros- In Vivo (4.07.11.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40711021 22 Imunocintilografia (anticorpos monoclonais) 298,86R$ 3A 105,26R$ 193,60R$ 0,95 22,20R$

METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8

RADIOGRAFIAS

Cranio e Face (4.08.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40801012 22 Cranio - 2 incidencias 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$ 2

40801020 22 Cranio - 3 incidencias 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,216 5,05R$ 2

40801039 22 Cranio - 4 incidencias 42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,288 6,73R$ 4

40801047 22 Orelha, mastoides ou rochedos - bilateral 43,88R$ 1C 37,04R$ 6,84R$ 0,2592 6,06R$ 8

40801055 22 Orbitas - bilateral 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 4

40801063 22 Seios da face 29,28R$ 1B 24,68R$ 4,60R$ 0,1296 3,03R$ 3

40801071 22 Sela turcica 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$ 3

40801080 22 Maxilar inferior 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$ 3

40801098 22 Ossos da face 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 4

40801101 22 Arcos zigomaticos ou malar ou apofises estiloides 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,1296 3,03R$ 3

40801110 22 Articulacao temporomandibular (bilateral) 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 4

40801128 22 Adenoides ou cavum 29,67R$ 1B 24,68R$ 4,99R$ 0,0864 2,02R$ 2

40801136 22 Panoramica de mandibula (ortopantomografia) 30,33R$ 1B 24,68R$ 5,65R$ 0,2592 6,06R$ 1

40801179 22 Radiografia peri-apical 13,09R$ 1A 12,35R$ 0,74R$ 0,0216 0,50R$ 1

40801187 22 Radiografia oclusal 13,97R$ 1A 12,35R$ 1,62R$ 0,1296 3,03R$ 1

40801195 22 Planigrafia linear de cranio ou sela turcica ou face ou mastoide 58,40R$ 1C 37,04R$ 21,36R$ 0,6912 16,15R$ 12

40801209 22 Incidencia adicional de cranio ou face 13,92R$ 1A 12,35R$ 1,57R$ 0,072 1,68R$ 1

Coluna Vertebral (4.08.02.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40802019 22 Coluna cervical - 3 incidencias 29,09R$ 1B 24,68R$ 4,41R$ 0,1296 3,03R$ 3

40802027 22 Coluna cervical - 5 incidencias 42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,216 5,05R$ 5

40802035 22 Coluna dorsal - 2 incidencias 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$ 2

40802043 22 Coluna Dorsal - 4 incidencias 41,68R$ 1C 37,04R$ 4,64R$ 0,456 10,66R$ 4

40802051 22 Coluna lombo-sacra - 3 incidencias 29,66R$ 1B 24,68R$ 4,98R$ 0,312 7,29R$ 3

40802060 22 Coluna lombo-sacra - 5 incidencias 43,00R$ 1C 37,04R$ 5,96R$ 0,456 10,66R$ 5

40802078 22 Sacro-coccix 30,77R$ 1B 24,68R$ 6,09R$ 0,1728 4,04R$ 2

40802086 22 Coluna dorso-lombar para escoliose 42,12R$ 1C 37,04R$ 5,08R$ 0,308 7,20R$ 2

40802094 22 Coluna total para escoliose (telespondilografia) 50,26R$ 1C 37,04R$ 13,22R$ 0,616 14,40R$ 2

40802108 22 Planigrafia de coluna vertebral (dois planos) 80,40R$ 1C 37,04R$ 43,36R$ 0,5184 12,12R$ 12

40802116 22 Incidencia adicional de coluna 14,40R$ 1A 12,35R$ 2,05R$ 0,12 2,80R$ 1

Esqueleto Toracico e Membros Superiores (4.08.03.00-7)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40803015 22 Esterno 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,216 5,05R$ 2

40803023 22 Articulacao esternoclavicular 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1296 3,03R$ 2

40803031 22 Costelas - por hemitorax 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$ 2

40803040 22 Clavicula 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$ 2

40803058 22 Omoplata ou escapula 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,216 5,05R$ 2

40803066 22 Articulacao acromioclavicular 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,0864 2,02R$ 2

40803074 22 Articulacao escapuloumeral (ombro) 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,0864 2,02R$ 2

40803082 22 Braco 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,144 3,37R$ 2

40803090 22 Cotovelo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$ 2

40803104 22 Antebraco 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,144 3,37R$ 2

40803112 22 Punho 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,1728 4,04R$ 2

40803120 22 Mao ou quirodactilo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$ 2

40803139 22 Maos e punhos para idade ossea 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,072 1,68R$ 1

40803147 22 Incidencia adicional de membro superior 13,63R$ 1A 12,35R$ 1,28R$ 0,072 1,68R$ 1

Bacia e Membros Inferiores (4.08.04.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40804011 22 Bacia 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,154 3,60R$ 1

40804020 22 Articulacoes sacroiliacas 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1296 3,03R$ 3

40804038 22 Articulacao coxofemoral (quadril) 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,192 4,49R$ 2

40804046 22 Coxa 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,24 5,61R$ 2

40804054 22 Joelho 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,144 3,37R$ 2

40804062 22 Patela 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,1872 4,37R$ 3

40804070 22 Perna 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,24 5,61R$ 2

40804089 22 Articulacao tibiotarsica (tornozelo) 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,0864 2,02R$ 2

40804097 22 Pe ou pododactilo 28,33R$ 1B 24,68R$ 3,65R$ 0,144 3,37R$ 2

40804100 22 Calcaneo 29,23R$ 1B 24,68R$ 4,55R$ 0,0864 2,02R$ 2

40804119 22 Escanometria 30,11R$ 1B 24,68R$ 5,43R$ 0,154 3,60R$ 3

40804127 22 Panoramica dos membros inferiores 35,83R$ 1B 24,68R$ 11,15R$ 0,3185 7,44R$ 1

40804135 22 Incidencia adicional de membro inferior 13,63R$ 1A 12,35R$ 1,28R$ 0,072 1,68R$ 1

Torax (4.08.05.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40805018 22 Torax - 1 incidencia 26,81R$ 1B 24,68R$ 2,13R$ 0,154 3,60R$ 1

40805026 22 Torax - 2 incidencias 27,38R$ 1B 24,68R$ 2,70R$ 0,308 7,20R$ 2

40805034 22 Torax - 3 incidencias 27,58R$ 1B 24,68R$ 2,90R$ 0,462 10,80R$ 3

40805042 22 Torax - 4 incidencias 39,30R$ 1C 37,04R$ 2,26R$ 0,616 14,40R$ 4

40805050 22 Coracao e vasos da base 39,48R$ 1C 37,04R$ 2,44R$ 0,616 14,40R$ 4

40805069 22 Planigrafia de torax, mediastino ou laringe 63,33R$ 2A 49,38R$ 13,95R$ 0,576 13,46R$ 9

40805077 22 Laringe ou hipofaringe ou pescoco (partes moles) 40,67R$ 1B 24,68R$ 15,99R$ 0,1728 4,04R$ 4

40805085 22 Abreugrafia 100 mm 4,97R$ 4,09R$ 0,88R$ 0,09 2,10R$ 1

40805093 22 Abreugrafia 35 ou 70 mm 4,97R$ 4,09R$ 0,88R$ 0,02 0,47R$ 1

Sistema Digestivo (4.08.06.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40806014 22 Deglutograma 90,06R$ 2C 77,04R$ 13,02R$ 0,2304 5,38R$ 8

40806022 22 Videodeglutograma 156,30R$ 3B 134,51R$ 21,79R$ 0,2304 5,38R$ 8

40806030 22 Esofago 55,85R$ 2A 49,38R$ 6,47R$ 0,2304 5,38R$ 8

40806049 22 Estomago e duodeno 86,11R$ 2C 77,04R$ 9,07R$ 0,3888 9,09R$ 20

40806057 22 Esofago - hiato - estomago e duodeno 113,81R$ 3A 105,26R$ 8,55R$ 0,576 13,46R$ 24

40806065 22 Transito e morfologia do delgado 86,98R$ 2C 77,04R$ 9,94R$ 0,597 13,95R$ 6

40806073 22 Estudo do delgado com duplo contraste 86,33R$ 2C 77,04R$ 9,29R$ 0,762 17,81R$ 9

40806081 22 Clister ou enema opaco (duplo contraste) 114,25R$ 3A 105,26R$ 8,99R$ 0,762 17,81R$ 6

40806090 22 Defecograma 129,42R$ 3A 105,26R$ 24,16R$ 0,432 10,10R$ 6

40806103 22 Colangiografia intra-operatoria 58,05R$ 2A 49,38R$ 8,67R$ 0,288 6,73R$ 4

40806111 22 Colangiografia pos-operatoria (pelo dreno) 58,05R$ 2A 49,38R$ 8,67R$ 0,288 6,73R$ 4

Sistema Urinario (4.08.07.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40807010 22 Urografia venosa com bexiga pre e pos-miccional 90,29R$ 2C 77,04R$ 13,25R$ 0,6104 14,27R$ 7

40807029 22 Pielografia ascendente 60,04R$ 2A 49,38R$ 10,66R$ 0,48 11,22R$ 4

40807037 22 Urografia venosa minutada 1-2-3 90,72R$ 2C 77,04R$ 13,68R$ 0,8744 20,43R$ 10

40807045 22 Urografia venosa com nefrotomografia 98,42R$ 2C 77,04R$ 21,38R$ 1,0184 23,80R$ 11

40807053 22 Uretrocistografia de adulto 86,10R$ 2C 77,04R$ 9,06R$ 0,432 10,10R$ 6

40807061 22 Uretrocistografia de crianca (ate 12 anos) 112,05R$ 3A 105,26R$ 6,79R$ 0,432 10,10R$ 6

40807070 22 Tomografia renal sem contraste 48,72R$ 1C 37,04R$ 11,68R$ 0,432 10,10R$ 6

Outros Exames (4.08.08.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40808017 22 Abdome simples 29,67R$ 1B 24,68R$ 4,99R$ 0,154 3,60R$ 1

40808025 22 Abdome agudo 43,00R$ 1C 37,04R$ 5,96R$ 0,428 10,00R$ 3

40808033 22 Mamografia convencional bilateral 83,88R$ 2C 77,04R$ 6,84R$ 1,2 28,04R$ 4

40808041 22Mamografia digital bilateral (com diretriz de utilizacao definida pelo

SC Saude)124,47R$ 2C 77,04R$ 47,43R$ 1,2 28,04R$ 4

40808050 22 Ampliacao ou magnificacao de lesao mamaria 34,54R$ 1B 24,68R$ 9,86R$ 0,6 14,02R$ 2

40808068 22Marcacao pre-cirurgica por estereotaxia, orientada por imagem - por

mama (ja inclui exame de base)158,63R$ 3B 134,51R$ 24,12R$ 1,20 28,04R$ 6

40808084 22Puncao ou biopsia mamaria percutanea por agulha fina orientada por

imagem (ja inclui o exame de base)134,51R$ 3B 134,51R$ 0,60 14,02R$ 2 ambulatorial

40808092 22Biopsia percutanea de framento mamario (core biopsy) orientada por

US ou RX - agulha grossa183,37R$ 4A 183,37R$ 1,20 28,04R$ 6 ambulatorial

40808106 22Mamotomia por estereotaxia ou US (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)424,37R$ 5B 263,65R$ 160,72R$

40808114 22 Esqueleto (incidencia basica de: cranio, coluna, bacia e membros) 192,57R$ 3A 105,26R$ 87,31R$ 3,034 70,90R$ 19

40808122 22 Densitometria ossea - 1 segmento 92,79R$ 2A 49,38R$ 43,41R$

40808130 22 Densitometria ossea - rotina: coluna e femur (ou dois segmentos) 135,47R$ 2C 77,04R$ 58,43R$

40808149 22Densitometria ossea - corpo inteiro (avaliacao de massa ossea ou de

composicao corporal)168,90R$ 2B 65,09R$ 103,81R$

40808157 22 Avaliacao de fraturas vertebrais por DXA 113,90R$ 2B 65,09R$ 48,81R$

40808165 22 Planigrafia de osso 48,72R$ 1C 37,04R$ 11,68R$ 0,36 8,41R$ 5

Procedimentos Especiais (4.08.09.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40809013 22 Ductografia (por mama) 84,56R$ 2C 77,04R$ 7,52R$ 0,60 14,02R$ 4

40809021 22 Sialografia (por glandula) 86,10R$ 2C 77,04R$ 9,06R$ 0,2592 6,06R$ 6

40809030 22 Histerossalpingografia 87,86R$ 2C 77,04R$ 10,82R$ 0,2592 6,06R$ 6

40809048 22 Artrografia ou pneumoartrografia 91,82R$ 2C 77,04R$ 14,78R$ 0,2592 6,06R$ 16

40809056 22 Fistulografia 58,27R$ 2A 49,38R$ 8,89R$ 0,288 6,73R$ 4

40809064 22 Colangiografia transcutanea 152,03R$ 3B 134,51R$ 17,52R$ 0,432 10,10R$ 6

40809072 22 Colangiopancreatografia retrograda 80,90R$ 2B 65,09R$ 15,81R$ 0,432 10,10R$ 6

40809080 22 Dacriocistografia 86,11R$ 2C 77,04R$ 9,07R$ 0,216 5,05R$ 5

40809099 22Puncao biopsia/aspirativa orientada por RX, US ou CT (acrescentar o

exame de base)257,79R$ 3A 105,26R$ 152,53R$

40809102 22 Drenagem percutanea orientada por RX (acrescentar o exame de base) 244,12R$ 5A 244,12R$

Neurorradiologia (4.08.10.00-3)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40810011 22 Mielografia segmentar (por segmento) 157,15R$ 3A 105,26R$ 51,89R$ 0,432 10,10R$ 6

40810020 22 Teste de oclusao de arteria carotida ou vertebral 486,29R$ 7B 438,34R$ 47,95R$ 1,152 26,92R$ 16

40810046 22Avaliacao hemodinamica por cateterismo (aferimento de pressao ou

fluxo arterial ou venoso)328,12R$ 4C 226,77R$ 101,35R$

Radioscopia (4.08.11.00-0)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40811018 22 Radioscopia diagnostica 88,46R$ 2C 77,04R$ 11,42R$

40811026 22 Radioscopia para acompanhamento de procedimento cirurgico 78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$

Angiorradiologia (4.08.12.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40812014 22 Aortografia abdominal por puncao translombar 244,75R$ 4A 183,37R$ 61,38R$ 0,635 14,84R$ 5 2

40812022 22 Angiografia por puncao 154,07R$ 3C 154,07R$ 0,635 14,84R$ 5 3

40812030 22 Angiografia por cateterismo nao seletivo de grande vaso 389,88R$ 5B 263,65R$ 126,23R$ 1,524 35,62R$ 12 3

40812049 22 Angiografia por cateterismo seletivo de ramo primario - por vaso 379,00R$ 4C 226,77R$ 152,23R$ 1,524 35,62R$ 12 3

40812057 22Angiografia por cateterismo superseletivo de ramo secundario ou

distal - por vaso427,40R$ 5C 279,92R$ 147,48R$ 1,524 35,62R$ 12 3

40812065 22 Angiografia transoperatoria de posicionamento 445,27R$ 2C 77,04R$ 368,23R$ 0,5 11,69R$ 4

40812073 22 Angiografia pos operatoria de Controle 155,86R$ 2C 77,04R$ 78,82R$ 0,5 11,69R$ 4

40812081 22 Flebografia por puncao venosa unilateral 195,89R$ 3B 134,51R$ 61,38R$ 1,27 29,68R$ 10 1

40812090 22 Flebografia retrograda por cateterismo - unilateral 402,46R$ 5C 279,92R$ 122,54R$ 1,27 29,68R$ 10

40812103 22 Portografia trans-hepatica 417,11R$ 6B 335,27R$ 81,84R$ 1,27 29,68R$ 10

40812111 22 Esplenoportografia percutanea 325,03R$ 5B 263,65R$ 61,38R$ 1,27 29,68R$ 10

40812120 22 Linfoangioadenografia unilateral 292,11R$ 4C 226,77R$ 65,34R$ 1,232 28,79R$ 8

40812138 22 Cavernosografia 170,86R$ 3A 105,26R$ 65,60R$ 0,635 14,84R$ 5 ambulatorial

40812146 22 Farmaco-cavernosografia (dinamica) 209,07R$ 3C 154,07R$ 55,00R$ 0,635 14,84R$ 5

METODOS DIAGNOSTICOS POR IMAGEM - 4.08.00.00-8

Metodos Intervencionistas por Imagem (4.08.13.00-2)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40813061 22 Angioplastia de ramo intracraniano 1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 2 5 620,29R$ 5

40813070 22 Angioplastia de tronco supra-aortico 856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5

40813088 22 Angioplastia de aorta para tratamento de coarctacao 723,70R$ 9B 723,70R$ 1 5 620,29R$ 6

40813100 22 Angioplastia de arteria visceral - por vaso 856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 6

40813118 22Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de figado

transplantado1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 2 5 620,29R$ 7

40813126 22Angioplastia renal para tratamento de hipertensao renovascular ou

outra condicao856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813134 22Angioplastia arterial ou venosa de anastomose vascular de rim

transplantado856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813150 22 Angioplastia de tronco venoso 622,78R$ 8C 622,78R$ 1 3 271,22R$ 6

40813177 22 Angioplastia transluminal percutanea 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 4

40813185 22Angioplastia transluminal percutanea para tratamento de obstrucao

arterial723,70R$ 9B 723,70R$ 1 3 271,22R$ 4

40813193 22 Colocacao de stent em ramo intracraniano - por vaso 1.089,33R$ 11A 1.089,33R$ 1 5 620,29R$ 5

40813207 22 Colocacao de stent em tronco supra-aortico 856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813215 22 Colocacao de stent aortico 856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813223 22 Colocacao de stent para tratamento de sindrome de VCI 797,45R$ 9C 797,45R$ 1 5 620,29R$ 6

40813231 22 Colocacao de cateter venoso central ou portocath 183,37R$ 4A 183,37R$ 1 2 184,26R$ 2

40813240 22 Colocacao de filtro de VCI para prevencao de TEP 586,98R$ 8B 586,98R$ 1 5 620,29R$ 6

40813258 22 Colocacao de stent em arteria visceral - por vaso 1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 2 5 620,29R$ 3

40813266 22 Colocacao de stent para tratamento de obstrucao arterial ou venosa - por vaso 856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5

40813274 22Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de

aneurisma periferico856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 6

40813282 22Colocacao de stent revestido (stent-graft) para tratamento de fistula

arteriovenosa856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 5

40813290 22 Colocacao de stent em estenose vascular de enxerto transplantado 1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 5 620,29R$ 6

40813304 22 Colocacao de stent em traqueia ou bronquio 559,86R$ 8A 559,86R$ 0 5 620,29R$ 5

40813312 22 Colocacao de stent esofagiano, duodenal ou colonico 559,86R$ 8A 559,86R$ 0 5 620,29R$ 6

40813320 22 Colocacao de stent biliar 661,85R$ 9A 661,85R$ 1 3 271,22R$ 6

40813339 22 Colocacao de stent renal 927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 7

40813347 22 Colocacao percutanea de cateter pielovesical 586,98R$ 8B 586,98R$ 1 5 620,29R$ 4

40813355 22 Colocacao percutanea de stent vascular 622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6

40813371 22 Dilatacao percutanea de estenose biliar cicatricial 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6

40813380 22 Dilatacao percutanea de estenose de conduto urinario 396,03R$ 7A 396,03R$ 1 5 620,29R$ 2

40813398 22 Dilatacao percutanea de estenose de ducto pancreatico 366,73R$ 6C 366,73R$ 1 5 620,29R$ 6

40813401 22 Aterectomia percutanea orientada por RX 622,78R$ 8C 622,78R$ 0 3 271,22R$ ambulatorial

40813410 22 Drenagem percutanea de colecao pleural 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

40813428 22 Drenagem percutanea de pneumotorax 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 2 184,26R$ ambulatorial

40813436 22 Drenagem de abscesso pulmonar ou mediastinal 279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 3

40813444 22 Drenagem mediastinal orientada por RX ou TC 244,12R$ 5A 244,12R$ 0 3 271,22R$ 2

40813452 22 Drenagem percutanea de colecao infectada abdominal 263,65R$ 5B 263,65R$ 1 3 271,22R$ 2

40813460 22 Drenagem percutanea de abscesso hepatico ou pancreatico 279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 2

40813479 22 Drenagem percutanea de cisto hepatico ou pancreatico 279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 4

40813487 22 Drenagem percutanea de via biliar 304,88R$ 6A 304,88R$ 1 3 271,22R$ 3

40813495 22 Drenagem percutanea de cisto renal 200,73R$ 4B 200,73R$ 0 3 271,22R$ 2

40813509 22 Drenagem percutanea de abscesso renal 279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 2

40813517 22 Drenagem percutanea de colecao infectada profunda 335,27R$ 6B 335,27R$ 1 3 271,22R$ 2

40813525 22 Drenagem percutanea de abscesso retroperitoneal ou pelvico 279,92R$ 5C 279,92R$ 1 3 271,22R$ 4

40813533 22 Drenagem percutanea nao especificada 335,27R$ 6B 335,27R$ 0 3 271,22R$ 2

40813541 22 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao sacular - por vaso 1.194,57R$ 11B 1.194,57R$ 1 6 865,56R$ 5

40813550 22 Embolizacao de aneurisma cerebral por oclusao vascular - por vaso 927,67R$ 10B 927,67R$ 1 6 865,56R$ 5

40813568 22 Embolizacao de malformacao arteriovenosa cerebral ou medular - por vaso 927,67R$ 10B 927,67R$ 1 6 865,56R$ 6

40813576 22 Embolizacao de fistula arteriovenosa em cabeca, pescoco ou coluna - por vaso 856,06R$ 10A 856,06R$ 1 6 865,56R$ 6

40813584 22 Embolizacao para tratamento de epistaxe 622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 4

40813592 22 Embolizacao de aneurisma ou pseudoaneurisma visceral 856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813606 22 Embolizacao bronquica para tratamento de hemoptise 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6

40813614 22Embolizacao pulmonar para tratamento de fistula arteriovenosa ou

outra situacao856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 6

40813622 22 Embolizacao de varizes esofagianas ou gastricas 661,85R$ 9A 661,85R$ 1 2 184,26R$ 5

40813630 22 Embolizacao de hemorragia digestiva 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5

40813649 22 Embolizacao de ramo portal 927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 6

40813657 22Embolizacao esplenica para tratamento de hiperesplenismo ou outra

situacao559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 7

40813665 22 Embolizacao arterial para tratamento de priapismo 856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 4

40813673 22 Embolizacao para tratamento de impotencia 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 4

40813681 22Embolizacao de ramos hipogastricos para tratamento de sangramento

ginecologico622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 5

40813690 22Embolizacao seletiva de fistula ou aneurisma renal para tratamento de

hematuria856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 5

40813703 22 Embolizacao de arteria renal para nefrectomia 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 6

40813711 22 Embolizacao de fistula arteriovenosa nao especificada acima - por vaso 661,85R$ 9A 661,85R$ 1 3 271,22R$ 4

40813720 22 Embolizacao de malformacao vascular - por vaso 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5

40813738 22 Embolizacao de pseudoaneurisma - por vaso 856,06R$ 10A 856,06R$ 1 3 271,22R$ 1

40813746 22Embolizacao de arteria uterina para tratamento de mioma ou outras

situacoes (com diretriz de utilizacao definida pelo SC Saude)622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$

40813754 22 Embolizacao de veia espermatica para tratamento de varicocele 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 3 271,22R$ 4

40813789 22 Embolizacao de tumor de cabeca e pescoco 622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6

40813797 22 Embolizacao de tumor do aparelho digestivo 856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 5

40813800 22 Embolizacao de tumor osseo ou de partes moles 622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 6

40813819 22 Embolizacao de tumor nao especificado 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$ 5

40813827 22 Traqueostomia percutanea orientada por RX ou TC 226,77R$ 4C 226,77R$ 0 2 184,26R$ 4

40813835 22 Gastrostomia percutanea orientada por RX ou TC 366,73R$ 6C 366,73R$ 1 2 184,26R$ 2

40813843 22 Colecistostomia percutanea orientada por RX, US ou TC 366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2

40813851 22 Esclerose percutanea de cisto pancreatico 366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2

40813860 22 Celostomia percutanea orientada por RX ou TC 396,03R$ 7A 396,03R$ 1 3 271,22R$ 1

40813878 22 Nefrostomia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM 366,73R$ 6C 366,73R$ 1 5 620,29R$ 3

40813886 22 Pielografia percutanea orientada por RX, US, TC ou RM 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 3 271,22R$

40813894 22 Exerese percutanea de tumor benigno orientada por RX, US, TC ou RM 622,78R$ 8C 622,78R$ 1 3 271,22R$ 4

40813908 22 Quimioterapia por cateter de tumor de cabeca e pescoco 396,03R$ 7A 396,03R$ 1 5 620,29R$

40813916 22 Quimioembolizacao para tratamento de tumor hepatico 559,86R$ 8A 559,86R$ 1 5 620,29R$

40813924 22 Quimioterapia por cateter intra-arterial 518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$

40813932 22TIPS - anastomose porto-cava percutanea para tratamento de

hipertensao portal856,06R$ 10A 856,06R$ 2 7 1.231,50R$ 3

40813940 22Implante de endoprotese em aneurisma de aorta abdominal ou

toracica com stent revestido (stent-graft)856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 7

40813959 22Implante de endoprotese em disseccao de aorta abdominal ou

toracica com stent revestido (stent-graft)856,06R$ 10A 856,06R$ 2 5 620,29R$ 8

40813975 22 Tratamento do vasoespasmo pos trauma 661,85R$ 9A 661,85R$ 1 5 620,29R$ 2

40813983 22 Trombectomia mecanica para tratamento de TEP 1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 5 620,29R$ 3

40813991 22 Trombectomia mecanica venosa 1.029,65R$ 10C 1.029,65R$ 1 3 271,22R$ 3

40814017 22 Trombectomia medicamentosa para tratamento de TEP 927,67R$ 10B 927,67R$ 1 5 620,29R$ 3

40814025 22 Trombolise medicamentosa arterial ou venosa - por vaso 797,45R$ 9C 797,45R$ 1 3 271,22R$ 3

40814033 22Trombolise medicamentosa arterial ou venosa para tratamento de

isquemia mesenterica797,45R$ 9C 797,45R$ 1 5 620,29R$ 3

40814041 22Trombolise medicamentosa em troncos supra-aorticos e

intracranianos856,06R$ 10A 856,06R$ 1 5 620,29R$ 4

40814050 22 Repermeabilizacao tubaria para tratamento de infertilidade 856,06R$ 10A 856,06R$ 1 4 401,00R$ 3

40814068 22 Retirada percutanea de calculos biliares orientada por RX, US ou TC 518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$ 3

40814076 22 Retirada percutanea de calculos renais orientada por RX, US ou TC 518,61R$ 7C 518,61R$ 1 5 620,29R$ 3

40814084 22 Retirada percutanea de corpo estranho intravascular 661,85R$ 9A 661,85R$ 1 5 620,29R$ 3

40814092 22 Osteoplastia ou discectomia percutanea (vertebroplastia e outras) 622,78R$ 8C 622,78R$ 1 5 620,29R$ 4

40814106 22 Discografia 183,37R$ 4A 183,37R$ 0 3 271,22R$ 1

40814114 22 Litotripsia mecanica de calculos renais orientada por RX ou US 586,98R$ 8B 586,98R$ 0 4 401,00R$ 2

40814130 22 Sinusografia (abscessografia) 154,07R$ 3C 154,07R$ 0 3 271,22R$ 1

40814149 22 Paracentese orientada por RX ou US 154,07R$ 3C 154,07R$ 0 0 Anestesia local ambulatorial

40814157 22 Manipulacao de drenos pos-drenagem (orientada por RX, TC, US ou RM) 134,51R$ 3B 134,51R$ 0 0 Anestesia local

40814165 22 Esclerose percutanea de nodulos benignos dirigida ou nao por RX. US, TC, RM 366,73R$ 6C 366,73R$ 1 3 271,22R$ 2

ULTRA-SONOGRAFIA - 4.09.00.00-2

Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40901017 22 Globo ocular - bilateral 78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$ 0,34 7,95R$ 2

40901025 22 Globo ocular com doppler colorido - bilateral 165,43R$ 3A 105,26R$ 60,17R$ 0,34 7,95R$ 2

40901033 22 Glandulas salivares (todas) 78,70R$ 2B 65,09R$ 13,61R$ 0,34 7,95R$ 2

40901041 22 Toracico extracardiaco 57,39R$ 2A 49,38R$ 8,01R$ 0,17 3,97R$ 1

40901050 22 Ecodopplercardiograma com contraste intracavitario 198,84R$ 2A 49,38R$ 149,46R$ 0,34 7,95R$ 2

40901068 22 Ecodopplercardiograma com contraste para perfusao miocardica em repouso 478,64R$ 4A 183,37R$ 295,27R$ 0,34 7,95R$ 2

40901092 22 Ecodopplercardiograma transesofagico (inclui transtoracico) 391,30R$ 3B 134,51R$ 256,79R$ 0,34 7,95R$ 2

40901149 22 Retroperitonio (grandes vasos ou adrenais) 123,27R$ 3A 105,26R$ 18,01R$ 0,34 7,95R$ 2

40901190 22 Dermatologico - pele e subcutaneo 64,27R$ 2A 49,38R$ 14,89R$ 0,34 7,95R$ 2

40901319 22 Transvaginal para controle de ovulacao (3 ou mais exames) 161,77R$ 3A 105,26R$ 56,51R$ 0,51 11,92R$ 3

40901351 22 Doppler colorido transcraniano ou transfontanela 161,50R$ 3B 134,51R$ 26,99R$ 0,34 7,95R$ 2

40901424 22 Doppler colorido de hemangioma 179,24R$ 3C 154,07R$ 25,17R$ 0,34 7,95R$ 2

40901432 22 Doppler colorido de veia cava superior ou inferior 179,24R$ 3C 154,07R$ 25,17R$ 0,34 7,95R$

40901440 22 Doppler colorido peniano com farmaco-inducao 253,65R$ 4C 226,77R$ 26,88R$ 0,34 7,95R$ 2

40901513 22 Doppler colorido de arterias penianas, sem farmaco inducao 171,52R$ 3C 154,07R$ 17,45R$ 0,34 7,95R$ 2

40901602 22 Doppler transcraniano 325,89R$ 4A 183,37R$ 142,52R$ 0,34 7,95R$ 2

Ultra-sonografia Diagnostica (4.09.01.00-9)

Nos pacotes abaixo estao previstos todos os gastos necessarios para a realizacao do exame (filmes, taxas, custo operacional, materiais, medicamentos, contraste, insumos de anestesia ).

O honorario do anestesiologista sera remunerado a parte se houver indicacao / solicitacao medica para sua presenca durante realizacao do exame.

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM

+ CO) Porte Valor HM Valor Pacote

Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40901696 22 Ecodopplercardiograma com estresse físico 328,29R$ 3B 134,51R$ 193,78R$

40901076 22 Ecodopplercardiograma com estresse farmacologico 328,29R$ 3B 134,51R$ 193,78R$

40901084 22Ecodopplercardiograma fetal com mapeamento de fluxo em cores -

por feto275,69R$ 2A 49,38R$ 226,31R$

40901106 22 Ecodopplerocardiograma transtoracico 171,69R$ 2A 49,38R$ 122,31R$

40901360 22Doppler colorido de vasos cervicais arteriais bilateral (carotidas e

vertebrais)233,61R$ 4A 183,37R$ 50,24R$

40901378 22Doppler colorido de vasos cervicais venosos bilateral (subclavias e

jugulares)233,61R$ 4A 183,37R$ 50,24R$

40901386 22 Doppler colorido de orgao ou estrutura isolada 138,79R$ 3B 134,51R$ 4,28R$

40901394 22 Doppler colorido de aorta e arterias renais 227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$

40901408 22 Doppler colorido de aorta e iliacas 227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$

40901416 22Doppler colorido de arterias viscerais (mesentericas superior e inferior

e tronco celiaco)227,44R$ 3C 154,07R$ 73,37R$

40901459 22 Doppler colorido arterial de membro superior - unilateral 246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901467 22 Doppler colorido venoso de membro superior - unilateral 246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901475 22 Doppler colorido arterial de membro inferior - unilateral 246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901483 22 Doppler colorido venoso de membro inferior - unilateral 246,39R$ 5A 244,12R$ 2,27R$

40901238 22 Obstetrica 60,69R$ 2A 49,38R$ 11,31R$

40901246 22 Obstetrica com Doppler colorido 129,17R$ 3A 105,26R$ 23,91R$

40901254 22 Obstetrica com translucencia nucal 139,17R$ 3A 105,26R$ 33,91R$

40901262 22 Obstetrica morfologica 154,44R$ 3C 154,07R$ 0,37R$

40901270 22 Obstetrica gestacao multipla: cada feto 48,78R$ 1C 37,04R$ 11,74R$

40901289 22 Obstetrica gestacao multipla com Doppler colorido: cada feto 85,70R$ 2B 65,09R$ 20,61R$

40901297 22 Obstetrica 1º trimestre (endovaginal) 171,44R$ 3C 154,07R$ 17,37R$

40901505 22 Obstetrica: perfil biofisico fetal 154,44R$ 3C 154,07R$ 0,37R$

40901114 22 Mamas 76,90R$ 2B 65,09R$ 11,81R$

40901122 22Abdome total (abdome superior, rins, bexiga, aorta, veia cava inferior

e adrenais)127,77R$ 3A 105,26R$ 22,51R$

40901130 22 Abdome superior (figado, vias biliares, vesicula, pancreas, baco) 91,82R$ 2C 77,04R$ 14,78R$

40901173 22 Abdome inferior masculino (bexiga, prostata e vesiculas seminais) 73,90R$ 2B 65,09R$ 8,81R$

40901181 22 Abdome inferior feminino (bexiga, utero, ovario e anexos) 68,90R$ 2B 65,09R$ 3,81R$

40901220 22 Articular (por articulacao) 76,90R$ 2B 65,09R$ 11,81R$

40901300 22 Transvaginal (inclui abdome inferior feminino) 78,90R$ 2B 65,09R$ 13,81R$

40901335 22 Prostata transretal (nao inclui abdome inferior masculino) 125,77R$ 3A 105,26R$ 20,51R$

40901203 22 Orgaos superficiais (tireoide ou escroto ou penis ou cranio) 63,29R$ 2A 49,38R$ 13,91R$

40901211 22 Estruturas superficiais (cervical ou axilas ou musculo ou tendao) 63,29R$ 2A 49,38R$ 13,91R$

40901572 22 Ultrassom com doppler abdome total e pelve feminino 188,29R$ 3B 134,51R$ 53,78R$

40901521 22 Ultra-sonografia biomicroscopica - monocular 122,76R$ 3A 105,26R$ 17,50R$

40901530 22 Ultra-sonografia diagnostica monocular 122,76R$ 3A 105,26R$ 17,50R$

40901769 22 Aparelho urinário (rins, ureteres e bexiga) 73,90R$ 2B 65,09R$ 8,81R$

40901793 22 Elastografia hepática ultrassônica (com Diretriz de Utilização) 450,59R$ 255,95R$ 194,64R$

Ultra-sonografia Intervencionista (4.09.02.00-5)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


40902013 22 Obstetrica: com amniocentese 140,16R$ 3B 134,51R$ 5,65R$ 0,34 7,95R$

40902021 22 Obstetrica 1º trimestre com puncao: biopsia ou aspirativa 255,95R$ 5A 244,12R$ 11,83R$ 0,51 11,92R$

40902030 22 Prostata transretal com biopsia - ate 8 fragmentos 237,65R$ 4C 226,77R$ 10,88R$ 0,34 7,95R$

40902048 22 Prostata transretal com biopsia - mais de 8 fragmentos 311,36R$ 5B 263,65R$ 47,71R$ 0,34 7,95R$

40902064 22 Doppler colorido intra-operatorio 309,17R$ 5B 263,65R$ 45,52R$ 0,34 7,95R$

40902072 22Ecodopplercardiograma transoperatorio (transesofagico ou

epicardico) (1ª hora)368,61R$ 4A 183,37R$ 185,24R$ 0,34 7,95R$

40902110 22 Drenagem percutanea orientada por US (acrescentar o exame de base) 244,12R$ 5A 244,12R$ 3

40902129 22Reducao de invaginacao intestinal por enema, orientada por US

(acrescentar o exame de base)105,26R$ 3A 105,26R$

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA - 4.10.00.00-5

Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)



CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


41001010 22 Cranio ou sela tursica ou orbitas 268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001028 22 Mastoides ou orelhas 262,17R$ 3A 105,26R$ 156,91R$

41001036 22 Face ou seios da face 268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001044 22 Articulacoes temporomandibulares 268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001060 22 Pescoco (partes moles, laringe, tireoide, faringe e glandulas salivares) 268,29R$ 3B 134,51R$ 133,78R$

41001079 22 Torax 383,29R$ 3B 134,51R$ 248,78R$

41001095 22 Abdome total (abdome superior, pelve e retroperitonio) 425,98R$ 3C 154,07R$ 271,91R$

41001109 22 Abdome superior 383,29R$ 3B 134,51R$ 248,78R$

41001117 22 Pelve ou bacia 338,63R$ 3A 105,26R$ 233,37R$

41001125 22 Coluna cervical ou dorsal ou lombo-sacra (ate 3 segmentos) 377,17R$ 3A 105,26R$ 271,91R$

41001141 22Articulacao (esternoclavicular ou ombro ou cotovelo ou punho ou

sacroiliacas ou coxofemoral ou joelho ou tornozelo) - unilateral284,17R$ 3A 105,26R$ 178,91R$

41001150 22Segmento apendiculare (braco ou antebraco ou mao ou coxa ou perna

ou pe) - unilateral284,17R$ 3A 105,26R$ 178,91R$

41001168 22Angiotomografia (cranio ou pescoco ou torax ou abdome superior ou

pelve) - arterial ou venosa432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$

41001176 22 Angiotomografia de aorta toracica 432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$

41001184 22 Angiotomografia de aorta abdominal 432,44R$ 3C 154,07R$ 278,37R$

Tomografia Computadorizada Diagnostica (4.10.01.00-1)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


41001133 22 Coluna - segmento adicional 60,38R$ 1C 37,04R$ 23,34R$ 0,5 11,69R$

41001222 22TC para PET dedicado oncologico (com diretriz de utilizacao definida

pelo SC Saude)593,51R$ 5A 244,12R$ 349,39R$ 1,5 35,06R$

41001230 22Angiotomografia coronariana (com diretriz de utilizacao definida pelo

SC Saude)405,56R$ 3C 154,07R$ 251,49R$ 2,5 58,43R$

Tomografia Computadorizada Intervencionista (4.10.02.00-8)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


41002016 22Tomomielografia (ate 3 segmentos) - acrescentar a TC da coluna e

incluir a puncao49,38R$ 2A 49,38R$

41002024 22 Puncao aspirativa orientada por TC (acrescentar o exame de base) 257,79R$ 3A 105,26R$ 152,53R$ ambulatorial

41002032 22 Drenagem percutanea orientada por TC (acrescentar o exame de base) 244,12R$ 5A 244,12R$ ambulatorial

RESSONANCIA MAGNETICA - 4.11.00.00-0

Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)



CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


41101014 22 Cranio (encefalo) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101022 22 Sela turcica (hipofise) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101030 22 Base do cranio 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101073 22 Orbita bilateral 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101081 22 Ossos temporais bilateral 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101090 22 Face (inclui seios da face) 586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101103 22 Articulacao temporomandibular (bilateral) 582,29R$ 3B 134,51R$ 447,78R$

41101111 22Pescoco (nasofaringe, orofaringe, laringe, traqueia, tireoide,

paratireoide)586,44R$ 3C 154,07R$ 432,37R$

41101120 22 Torax (mediastino, pulmao, parede toracica) 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101138 22 Coracao - morfologico e funcional 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101146 22 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + estresse 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101154 22 Coracao - morfologico e funcional + perfusao + viabilidade miocardica 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101480 22 Mama (bilateral) 985,51R$ 6A 304,88R$ 680,63R$

41101170 22 Abdome superior (figado, pancreas, baco, rins, supra-renais, retroperitonio) 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101189 22 Pelve (nao inclui articulacoes coxofemorais) 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101197 22 Fetal 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101200 22 Penis 550,29R$ 3B 134,51R$ 415,78R$

41101219 22 Bolsa escrotal 550,29R$ 3B 134,51R$ 415,78R$

41101227 22 Coluna cervical ou dorsal ou lombar 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101243 22Plexo braquial (desfiladeiro toracico) ou lombossacral (nao inclui

coluna cervical ou lombar)554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101251 22 Membro superior unilateral (nao inclui mao e articulacoes) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101260 22 Mao (nao inclui punho) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101278 22 Bacia (articulacoes sacroiliacas) 554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

41101286 22 Coxa (unilateral) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101294 22 Perna (unilateral) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101308 22 Pe (antepe) - nao inclui tornozelo 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101316 22 Articular (por articulacao) 548,44R$ 3C 154,07R$ 394,37R$

41101324 22Angio-RM (cranio ou pescoco ou torax ou abdome superior ou pelve) -

arterial ou venosa532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$

41101332 22 Angio-RM de aorta toracica 532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$

41101340 22 Angio-RM de aorta abdominal 532,44R$ 3C 154,07R$ 378,37R$

41101359 22Hidro-RM (colangio-RM ou uro-RM ou mielo-RM ou sialo-RM ou

cistografia por RM)554,44R$ 3C 154,07R$ 400,37R$

Ressonancia Magnetica Diagnostica (4.11.01.00-6)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


41101235 22 Fluxo liquorico (como complementar) 208,82R$ 2C 77,04R$ 131,78R$ 0,5 11,69R$

Ressonancia Magnetica Intervencionista (4.11.02.00-2)



CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


41102010 22 Artro-RM (incluir a puncao articular) por articulacao 652,44R$ 3C 154,07R$ 498,37R$

RADIOTERAPIA - 4.12.00.00-4

Procedimentos / Tecnicas de Radioterapia Externa - 4.12.03.00-3

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


41203011 22 Betaterapia (placa de estronico) - por campo 28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

41203020 22Radiocirurgia (RTC) - nivel 1; Lesao unica e/ou um isocentro - por

tratamento9.328,25R$ 14A 2.662,56R$ 6.665,69R$

41203038 22Radiocirurgia (RTC) - nivel 2, duas lesoes e/ou dois a quatro isocentros

- por tratamento11.104,53R$ 14B 2.896,93R$ 8.207,60R$

41203046 22Radiocirurgia (RTC) - nivel 3, tres lesoes e/ou mais de quatro

isocentros - por tratamento12.898,87R$ 14C 3.195,29R$ 9.703,58R$

41203062 22

Radioterapia Conformada Tridimensional (RCT-3D) com Acelerador

Linear - por tratamento "cabeca e pescoco, pulmao e pelve, sistema

nervoso central (SNC) e mama"

11.859,41R$ 14C 3.195,29R$ 8.664,12R$

41203070 22Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear

com Fotons e Eletrons - por campo 69,53R$ 1C 37,04R$ 32,49R$

41203089 22Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Acelerador Linear

so com Fotons - por campo 67,01R$ 1C 37,04R$ 29,97R$

41203097 22Radioterapia Convencional de Megavoltagem com Unidade de

Telecobalto - por campo 33,05R$ 1A 12,35R$ 20,70R$

41203100 22 Radioterapia de corpo inteiro - por tratamento 3.922,61R$ 13A 1.969,25R$ 1.953,36R$

41203119 22 Radioterapia de meio corpo (HBI) - por dia de tratamento 363,67R$ 3C 154,07R$ 209,60R$

41203127 22 Radioterapia de Pele Total (TSI) - por tratamento 12.461,68R$ 14C 3.195,29R$ 9.266,39R$

41203135 22 Radioterapia Estereotatica - 1º dia de tratamento 7.617,61R$ 14B 2.896,93R$ 4.720,68R$

41203143 22 Radioterapia estereotatica (por dia subseqüente) 410,43R$ 4B 200,73R$ 209,70R$

41203151 22 Radioterapia Externa de Ortovoltagem (Roentgenterapia) - por campo 28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

41203054 22 Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT) – por tratamento 15.261,12R$ 14C 3.195,29R$ 12.065,83R$

41205073 22 Braquiterapia intracavitária de alta taxa de dose (BATD) 2.239,14R$ 11A 1.140,42R$ 1.098,72R$

Procedimentos Secundarios de Radioterapia Externa - 4.12.04.00-0

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


41204018 22 Colimacao individual - 1 por incidencia planejada 241,64R$ 3C 154,07R$ 87,57R$

41204026 22Filme de verificacao (cheque-filme) - 1 por incidencia

planejada/semana - filme a parte28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

41204034 22 Planejamento de tratamento computadorizado - 1 por volume tratato 338,75R$ 3C 154,07R$ 184,68R$

41204042 22Planejamento de tratamento computadorizado tridimensional - 1 por

volume tratado1.273,12R$ 8C 622,78R$ 650,34R$

41204050 22Planejamento de tratamento simples (nao-computadorizado) - 1 por

volume tratado217,94R$ 3A 105,26R$ 112,68R$

41204069 22Simulacao de tratamento complexa (com tomografia e com contraste)

- 1 por volume tratado301,49R$ 3C 154,07R$ 147,42R$

41204077 22Simulacao de tratamento intermediaria (com tomografia) - 1 por

volume tratado230,90R$ 3A 105,26R$ 125,64R$

41204085 22Simulacao de tratamento simples (sem tomografia computadorizada) -

1 por volume tratado172,17R$ 2C 77,04R$ 95,13R$

41204093 22Sistema de imobilizacao - cabeca (mascaras) ou membros - 1 por

tratamento164,61R$ 2C 77,04R$ 87,57R$

41204107 22 Sistema de imobilizacao - torax, abdome ou pelvis - 1 por tratamento 494,50R$ 5A 244,12R$ 250,38R$

Procedimentos Secundarios de Braquiterapia - 4.12.06.00-2

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


41206029 22Colocacao ou retirada da placa oftalmica - 1 colocacao e 1 retirada por

tratamento494,50R$ 5A 244,12R$ 250,38R$

41206045 22 Planejamento computadorizado de braquiterapia – 1 por inserção 338,75R$ 3C 154,07R$ 184,68R$

41206070 22 Simulação de braquiterapia – 1 por inserção 307,49R$ 3C 154,07R$ 153,42R$

41206037 22Colocação ou retirada dos cateteres – 1 colocação e 1 retirada por

inserção494,50R$ 5A 244,42R$ 250,08R$

41206010 22Filme de verificação (cheque-filme) de braquiterapia – 2 por inserção –

filme a parte28,55R$ 1A 12,35R$ 16,20R$

EXAMES ESPECIFICOS - 4.13.00.00-9


CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


41301013 22 Angiofluoresceinografia - monocular 115,26R$ 3A 105,26R$ 10,00R$

41301021 22 Angiografia com indocianina verde -monocular 240,64R$ 3A 105,26R$ 135,38R$

41301030 22 Avaliacao orbito-palpebral-exoftalmometria - binocular 26,62R$ 1B 24,68R$ 1,94R$

41301048 22 Bioimpedanciometria (ambulatorial) exame 29,05R$ 1B 24,68R$ 4,37R$

41301056 22 Biopsia do vilo corial 134,51R$ 3B 134,51R$

41301064 22 Calorimetria indireta (ambulatorial) exame 40,48R$ 1B 24,68R$ 15,80R$

41301072 22 Campimetria manual - monocular 37,04R$ 1C 37,04R$

41301080 22 Ceratoscopia computadorizada - monocular 77,04R$ 2C 77,04R$

41301099 22 Coleta de material cervico-vaginal 12,35R$ 1A 12,35R$

41301102 22 Colposcopia (cervice uterina e vagina) 42,32R$ 1C 37,04R$ 5,28R$

41301110 22 Cordocentese 134,51R$ 3B 134,51R$

41301129 22 Curva tensional diaria - binocular 65,68R$ 2B 65,09R$ 0,59R$

41301145 22 Erecao farmaco-induzida 43,43R$ 1C 37,04R$ 6,39R$

41301153 22 Estereo-foto de papila - monocular 35,32R$ 1B 24,68R$ 10,64R$

41301161 22 Estesiometria (por membro) 12,35R$ 1A 12,35R$

41301170 22 Avaliacao de vias lacrimais - monocular 65,09R$ 2B 65,09R$

41301188 22 Exame a fresco do conteudo vaginal e cervical 24,68R$ 1B 24,68R$

41301200 22 Exame de motilidade ocular (teste ortoptico) - binocular 24,68R$ 1B 24,68R$

41301218 22 Exame micologico - cultura e identificacao de colonia 13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$

41301226 22 Exame micologico direto (por local) 13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$

41301242 22 Gonioscopia - binocular 33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$

41301250 22 Mapeamento de retina (oftalmoscopia indireta) - monocular 49,38R$ 2A 49,38R$

41301269 22 Microscopia especular de cornea - monocular 137,50R$ 2C 77,04R$ 60,46R$

41301277 22 Oftalmodinamometria - monocular 24,68R$ 1B 24,68R$

41301285 22 Peniscopia (inclui bolsa escrotal) 37,04R$ 1C 37,04R$

41301307 22 Potencial de acuidade visual - monocular 24,68R$ 1B 24,68R$

41301315 22 Retinografia (so honorario) monocular 37,83R$ 1B 24,68R$ 13,15R$

41301323 22 Tonometria - binocular 24,68R$ 1B 24,68R$

41301331 22 Tricograma 37,04R$ 1C 37,04R$

41301340 22 Urodinamica completa 200,73R$ 4B 200,73R$

Taxa de sala

urodinâmica

41301358 22 Urofluxometria 43,92R$ 1C 37,04R$ 6,88R$ ambulatorial

41301366 22 Visao subnormal - monocular 105,26R$ 3A 105,26R$

41301374 22 Vulvoscopia (vulva e perineo) 42,32R$ 1C 37,04R$ 5,28R$

41301382 22 Capilaroscopia periungueal 105,26R$ 3A 105,26R$

41301390 22Coleta de raspado dermico em lesoes e sitios especificos para

baciloscopia (por sitio)6,17R$ 0,50 de 1A 6,17R$ ambulatorial

41301471 22 Teste do reflexo vermelho em recem nato (teste do olhinho) 37,04R$ 1C 37,04R$

TESTES PARA DIAGNOSTICO - 4.14.00.00-3

Procedimentos - 4.14.01.00-0

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


41401069 22 Provas imuno-alergicas para bacterias (por antigeno) 37,04R$ 1C 37,04R$

41401077 22 Provas imuno-alergicas para fungos (por antigeno) 37,04R$ 1C 37,04R$

41401085 22 Teste da histamina (duas areas testadas) 12,35R$ 1A 12,35R$

41401107 22 Teste de broncoprovocacao 134,51R$ 3B 134,51R$

41401131 22 Teste de equilibrio peritoneal (PET) 49,38R$ 2A 49,38R$

41401166 22 Teste de exercicio em ergometro com realizacao de gasometria arterial 63,67R$ 2A 49,38R$ 14,29R$

41401182 22Teste de exercicio em ergometro com Monitorizacao do

eletrocardiograma50,82R$ 2A 49,38R$ 1,44R$

41401190 22Teste de exercicio em ergometro com medida de gases expirados

(teste cardiopulmonar de exercicio) com qualquer ergometro237,29R$ 2C 77,04R$ 160,25R$

41401204 22Teste de exercicio em ergometro com medida de gases expirados e

eletrocardiograma49,38R$ 2A 49,38R$

41401212 22 Teste de glicerol (com audiometria tonal limiar pre e pos) 77,04R$ 2C 77,04R$

41401220 22 Teste de glicerol (com eletrococleografia pre e pos) 270,84R$ 3B 134,51R$ 136,33R$

41401239 22 Teste de Hilger para paralisia facial 33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$

41401247 22 Teste de Huhner 24,68R$ 1B 24,68R$

41401255 22 Teste de Mitsuda 12,35R$ 1A 12,35R$

41401263 22 Teste de protese auditiva 77,04R$ 2C 77,04R$

41401271 22 Teste de sensibilidade de contraste ou de cores - monocular 29,05R$ 1B 24,68R$ 4,37R$

41401298 22 Teste para broncoespasmo de exercicio 140,71R$ 3B 134,51R$ 6,20R$

41401301 22 Teste provocativo para glaucoma - binocular 33,55R$ 1B 24,68R$ 8,87R$

41401360 22 Testes cutaneo-alergicos para alergenos da poeira 37,04R$ 1C 37,04R$

41401379 22 Testes cutaneo-alergicos para alimentos 37,04R$ 1C 37,04R$

41401387 22 Testes cutaneo-alergicos para fungos 37,04R$ 1C 37,04R$

41401395 22 Testes cutaneo-alergicos para insetos hematofagos 37,04R$ 1C 37,04R$

41401409 22 Testes cutaneo-alergicos para polens 37,04R$ 1C 37,04R$

41401425 22 Testes de contato - ate 30 substancias 77,04R$ 2C 77,04R$

41401433 22 Teste de contato - por substancia, acima de 30 3,09R$ 0,25 de 1A 3,09R$

41401441 22 Testes de contato por fotossensibilizacao - ate 30 substancias 134,51R$ 3B 134,51R$

41401450 22 Teste de contato por fotossensibilizacao - por substancia, acima de 30 3,70R$ 0,30 de 1A 3,70R$

41401476 22 Testes vestibulares, com prova calorica, com eletronistagmografia 109,81R$ 3A 105,26R$ 4,55R$

41401484 22 Testes vestibulares, com prova calorica, sem eletronistagmografia 53,32R$ 2A 49,38R$ 3,94R$

41401492 22 Testes vestibulares, com vecto-eletronistagmografia 126,12R$ 3A 105,26R$ 20,86R$

41401514 22Oximetria nao invasiva (faz parte do atendimento ou da consulta

medica)13,33R$ 1A 12,35R$ 0,98R$

41401522 22 Teste cutaneo-alergicos para latex 37,04R$ 1C 37,04R$

41401620 22 Teste sensibilidade de sal 49,38R$ 2A 49,38R$

41401654 22 Teste de fluxo salivar 65,09R$ 2B 65,09R$

OUTROS- 4.15.00.00-8

Procedimentos Diagnosticos (4.15.01.00-4)

CodigoTabela

DomínioDescricao

Valor Total (HM


Nº

Auxiliares

Porte

Anestesico

Valor Porte


Valor


41501012 22 Biometria ultra-sonica - monocular 85,04R$ 2C 77,04R$ 8,00R$

41501020 22 Cavernosometria 74,78R$ 1C 37,04R$ 37,74R$

41501047 22 Dopplermetria dos cordoes espermaticos 49,38R$ 2A 49,38R$

41501063 22 Investigacao ultra-sonica com registro grafico (qualquer area) 65,09R$ 2B 65,09R$

41501071 22 Investigacao ultra-sonica com teste de stress e com registro grafico 55,33R$ 1B 24,68R$ 30,65R$

41501080 22 Investigacao ultra-sonica com teste de stress e sem registro grafico 38,83R$ 1B 24,68R$ 14,15R$

41501098 22Investigacao ultra-sonica com teste de stress em esteira e com registro

grafico79,66R$ 2A 49,38R$ 30,28R$

41501101 22 Investigacao ultra-sonica sem registro grafico (qualquer area) 37,04R$ 1C 37,04R$

41501128 22 Paquimetria ultra-sonica - monocular 63,38R$ 2A 49,38R$ 14,00R$

41501136 22Termometria cutanea (por lateralidade:pescoco, membros, bolsa

escrotal, por territorio peniano)19,43R$ 1A 12,35R$ 7,08R$

41501144 22Tomografia de coerencia optica - monocular (com diretriz de utilizacao

definida pelo SC Saude)157,34R$ 3A 105,26R$ 52,08R$

41501195 22 Pletismografia (qualquer tipo) por lateralidade ou territorio 64,49R$ 2A 49,38R$ 15,11R$

41501209 22 Medida de pressao hepatica 274,75R$ 4C 226,77R$ 47,98R$

41501268 22 Pressao arterial peniana 37,04R$ 1C 37,04R$

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ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS ...scsaude.sea.sc.gov.br/wp-content/uploads/2020/04/AN_ROL...2020/04/01 · R$ 183,37 4A R$ 183,37 20103182 22 Desvios posturais da coluna