ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES 2017-05-15آ  ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS

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  • ANEXO 11.1 - ROL DE PROCEDIMENTOS E SERVICOS AUXILIARES

    ROL DE PROCEDIMENTOS PLANO SC SAÚDE

    A tabela apresentada abaixo define a listagem de procedimentos em saude que sao cobertos pelo Plano SC Saude.

    Vigência: 21/05/2017

    CAPITULO 1 - PROCEDIMENTOS GERAIS CONSULTAS - 1.01.00.00-8

    Consultas (1.01.01.00-4)

    Codigo Descricao Valor Total

    (HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

    Auxiliares

    Porte

    Anestesico

    Valor Porte

    Anestesico Filme m²

    Valor

    Filme

    10101012 Em consultorio (no horario normal ou

    preestabelecido) 83,75R$ 83,75R$

    10101039 Em pronto socorro 60,30R$ 60,30R$

    10101020 Consulta ambulatorial CAS 81,66R$ 81,66R$

    Visitas (1.01.02.01-9)

    Codigo Descricao Valor Total

    (HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

    Auxiliares

    Porte

    Anestesico

    Valor Porte

    Anestesico Filme m²

    Valor

    Filme

    10102019 Visita hospitalar (paciente internado) (ate as 3

    primeiras visitas) 70,63R$ 70,63R$

    10102027 Visita hospitalar (paciente internado) (a partir da 4º

    visita) 51,70R$ 2A 51,70R$

    Recem-Nascido (1.01.03.00-7)

    Codigo Descricao Valor Total

    (HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

    Auxiliares

    Porte

    Anestesico

    Valor Porte

    Anestesico Filme m²

    Valor

    Filme

    10103015 Atendimento ao recem-nascido em bercario 176,69R$ 176,69R$

    10103023 Atendimento ao recem-nascido em sala de parto

    (parto normal ou operatorio de baixo risco) 236,42R$ 236,42R$

    10103031 Atendimento ao recem-nascido em sala de parto

    (parto normal ou operatorio de alto risco) 274,88R$ 274,88R$

  • UTI (1.01.04.00-3)

    Codigo Descricao Valor Total

    (HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

    Auxiliares

    Porte

    Anestesico

    Valor Porte

    Anestesico Filme m²

    Valor

    Filme

    10104011 Atendimento do intensivista diarista (por dia e por

    paciente) 74,50R$ 74,50R$

    10104020 Atendimento medico do intensivista em UTI geral ou

    pediatrica (plantao de 12 horas - por paciente) 176,69R$ 176,69R$

    10104038 Atendimento do intensivista pediatra e neonatologista

    diarista (por dia e por paciente) 79,98R$ 79,98R$

    Outros (1.01.06.00-6)

    Codigo Descricao Valor Total

    (HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

    Auxiliares

    Porte

    Anestesico

    Valor Porte

    Anestesico Filme m²

    Valor

    Filme

    10106014 Aconselhamento genetico 182,60R$

    10106049 Atendimento pediatrico a gestantes (3º trimestre)

    (vide regramento especifico) 131,50R$ 131,50R$

    10106073

    Junta Medica (tres ou mais profissionais) destina-se ao

    esclarecimento diagnostico ou decisao de conduta em

    caso de dificil solucao - por profissional

    140,81R$ 3B 140,81R$

    10106146 Atendimento ambulatorial em puericultura (vide

    regramento especifico) 140,81R$ 3B 140,81R$

    CAPITULO 2 - PROCEDIMENTOS CLINICOS PROCEDIMENTOS CLINICOS AMBULATORIAIS - 2.01.00.00-0

    Avaliacoes / Acompanhamentos (2.01.01.00-7)

    Codigo Descricao Valor Total

    (HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

    Auxiliares

    Porte

    Anestesico

    Valor Porte

    Anestesico Filme m²

    Valor

    Filme

    20091719 Avaliacao, prevencao e promocao da saude 8,47R$ 8,47R$

    20101015 Acompanhamento clinico ambulatorial pos-

    transplante renal - por avaliacao 65,09R$ 2B 65,09R$

    20101074 Avaliacao nutrologica (inclui consulta) 65,09R$ 2B 65,09R$

    20101082 Avaliacao nutrologica pre e pos cirurgia bariatrica

    (incluido na consulta) 65,09R$ 2B 65,09R$

    20101171 Rejeicao de enxerto renal - tratamento ambulatorial -

    avaliacao clinica diaria 77,04R$ 2C 77,04R$

  • 20101201 Avaliacao clinica e eletronica de paciente portador de

    marcapasso ou sincronizador ou desfibrilador 66,10R$ 2B 65,09R$ 1,01R$

    20101210

    Acompanhamento clinico ambulatorial pos-

    transplante de cornea - por avaliacao do 11º ao 30º

    dia ate 3 avaliacoes

    65,09R$ 2B 65,09R$

    20101228 Acompanhamento clinico ambulatorial pos-

    transplante de medula ossea autologa 65,09R$ 2B 65,09R$

    20101771 Tratamento clinico especializado das patologias da

    coluna vertebral 74,12R$ 74,12R$

    20101783 Tratamento clinico especializado das patologias do

    Quadril 74,12R$ 74,12R$

    20101791 Avaliação, prevenção e acompanhamento da saúde 16,94R$ 16,94R$

    20092199 Acompanhamento clinico ambulatorial de pre-natal e

    puerperio (vide regramento especifico) 105,26R$ 3A 105,26R$

    Monitorizacoes (2.01.02.00-3)

    Codigo Descricao Valor Total

    (HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

    Auxiliares

    Porte

    Anestesico

    Valor Porte

    Anestesico Filme m²

    Valor

    Filme

    20102011 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico 127,19R$ 2A 49,38R$ 77,81R$

    20102020 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

    20102038 Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial -

    MAPA (24 horas) 150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

    20102070 Tilt Teste (com diretriz de utilizacao definida pelo SC

    Saude) 150,41R$ 2A 49,38R$ 101,03R$

    Reabilitacoes - Sessoes (2.01.03.00-0)

    Obs.: -Codificacoes para uso exclusivo por medicos. Reabilitacao realizada por fisioterapeuta esta descrita em codigos especificos.

    Codigo Descricao Valor Total

    (HM + CO) Porte Valor HM Valor CO

    Auxiliares

    Porte

    Anestesico

    Valor Porte

    Anestesico Filme m²

    Valor

    Filme

    20102399 Avaliacao ambulatorial do estado mental por medico

    neurologista 21,86R$ 21,86R$

    20102424 Atendimento preventivo ambulatorial das doencas

    infecciosas e parasitarias 37,69R$ 37,69R$

    20102515 Atendimento preventivo ambulatorial dos disturbios

    endocrinos 18,85R$ 18,85R$

    20102554 Atendimento preventivo ambulatorial das patologias

    hepaticas 37,69R$ 37,69R$

  • 20102904 Atendimento preventivo infanto-juvenil (ate 18 anos) 20,00R$ 20,00R$

    20102919 Atendimento preventivo ambulatorial das patologias

    reumatologicas 18,85R$ 18,85R$

    20102930 Avaliacao pre-anestesica 80,00R$ 80,00R$

    20102969 Atendimento preventivo ambulatorial em geriatria (a

    partir de 60 anos) 20,00R$ 20,00R$

    20103018 Adaptacao e treinamento de recursos opticos para

    visao subnormal (por sessao) - binocular 24,68R$ 1B 24,68R$

    20103026 Amputacao bilateral (preparacao do coto) 37,04R$ 1C 37,04R$

    20103034 Amputacao bilateral (Treinamento Protetico) 37,04R$ 1C 37,04R$

    20103042 Amputacao unilateral (preparacao do coto) 24,68R$ 1B 24,68R$

    20103050 Amputacao unilateral (treinamento protetico) 24,68R$ 1B 24,68R$

    20103069 Assistencia fisiatrica respiratoria em pre e pos-

    operatorio de condicoes cirurgicas 24,68R$ 1B 24,68R$

    20103077 Ataxias 37,04R$ 1C 37,04R$

    20103093 Atendimento fisiatrico no pre e pos operatorio de

    pacientes para prevencao de sequelas 24,68R$ 1B 24,68R$

    20103131 Biofeedback com EMG 77,04R$ 2C 77,04R$

    20103140

    Bloqueio fenolico, alcoolico ou com toxina botulinica

    por segmento corporal (com diretriz de utilizacao

    definida pelo SC Saude)

    183,37R$ 4A 183,37R$

    20103182 Desvios posturais da coluna vertebral 24,68R$ 1B 24,68R$

    20103190 Disfuncao vesico-uretral 24,68R$ 1B 24,68R$

    20103204 Distrofia simpatico-reflexa 37,04R$ 1C 37,04R$

    20103212 Disturbios circulatorios arterio-venosos e linfaticos 24,68R$ 1B 24,68R$

    20103220 Doencas pulmonares atendidas em ambulatorio 24,68R$ 1B 24,68R$

    20103239 Exercicios de ortoptica (por sessao) 12,35R$ 1A 12,35R$

    20103247 Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAC) - por

    sessao coletiva 12,35R$ 1A 12,35R$

    20103255 Exercicios para reabilitacao do asmatico (ERAI) - por

    sessao individual 24,68R$ 1B 24,68R$

    2