Anexo III Diretrizes Clinicas - Principal - ANS - Agncia ... transferida para o espa§o hospitalar,

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  • Anexo III

    Assistncia ao Trabalho de Parto Autoria: Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia ELABORAO FINAL: 25 de maio de 2009 PARTICIPANTES: Parpinelli MA, Surita FG, Pacagnella RC, Simes R DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA: A reviso bibliogrfica de artigos cientficos dessa diretriz foi realizada na base de dados MEDLINE, Cochrane e SciELO. A busca de evidncias partiu de cenrios clnicos reais, e utilizou palavras-chaves (MeSH terms) agrupadas nas seguintes sintaxes: (pregnancy OR delivery ,obstetric OR labor stage) AND pregnancy, prolonged AND cardiotocography AND fetal heart rate AND auscultation AND episiotomy AND (Amniotomy OR Amnion/surgery) AND Labor, Obstetric AND (partogram OR partograph) AND analgesia, obstetrical AND labor induced AND trial of labor AND cesarean section AND perinatal mortality AND fetal macrossomia AND pregnancy outcome GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:

    A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia. B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia. C: Relatos de casos (estudos no controlados). D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos ou modelos animais. OBJETIVOS: Examinar as principais condutas na assistncia ao parto luz das melhores evidncias disponveis. CONFLITO DE INTERESSE: Nenhum conflito de interesse declarado.

  • INTRODUO Embora no sculo XX a atitude expectante frente parturiente tenha sido

    transferida para o espao hospitalar, que possui as condies propcias para a prtica de intervenes mdicas, o incremento da utilizao de procedimentos e rotinas cirrgicas nem sempre foi acompanhado de evidncias cientficas claras de benefcio mulher e ao concepto.

    Alguns recursos tcnicos rotineiramente utilizados, muitas vezes reforados em detrimento da humanizao do trabalho de parto, por vezes se mostraram prejudiciais evoluo natural e saudvel deste. A qualidade da assistncia ao trabalho de parto deve atender s necessidades de cada mulher, mas sempre deve estar respaldada pela evidncia cientfica mais atual.

    Dessa forma, a reviso constante desses procedimentos imprescindvel dentro do atual entendimento da Medicina Baseada em Evidncias. Nesse sentido, apresenta-se uma reviso de alguns dos mais frequentes procedimentos realizados na prtica clnica e discutem-se algumas das prticas obsttricas vigentes, com o objetivo de iluminar a assistncia ao trabalho de parto com base nas melhores evidncias cientficas disponveis atualmente.

    1. EXISTE BENEFCIO EM SE REALIZAR A MONITORIZAO

    CARDIOTOCOGRFICA CONTNUA INTRAPARTO EM GESTANTES DE BAIXO RISCO?

    A monitorizao cardiotocogrfica ou cardiotocografia (CTG) contnua a

    avaliao contnua atravs de monitorizao eletrnica da frequncia cardaca fetal durante o trabalho de parto, isto , mantida durante o primeiro e segundo estgios do trabalho de parto, enquanto a monitorizao intermitente feita de maneira contnua somente no segundo estgio do trabalho de parto, sendo que no primeiro estgio mantida por apenas 15 a 30 minutos a cada 2 horas.

    Avaliando-se parturientes com baixo ou moderado risco obsttrico, incluindo trabalho de parto no complicado pr-termo (33 a 36 semanas de gestao) ou ps-termo ( que 42 semanas de gestao), observou-se que, mediante a monitorizao contnua no primeiro estgio do trabalho de parto, encontrado um maior nmero de caractersticas suspeitas na monitorizao da frequncia cardaca fetal, entretanto o nmero de monitoragens alteradas caracterizadas por frequncia cardaca fetal < 100 bpm ou > 170 bpm, caracterstica sinusoidal ou desaceleraes variveis tardias e prolongadas, mostram-se similar entre a monitorizao contnua e a intermitente 6,6% e 6,3% respectivamente (IC 95% - 0,018 0,012)1(A). Observando-se as condies do neonato, no se avalia diferena significativa com relao ao ndice de Apgar < 7 no 5 minuto (0,1% versus 0,4%) ou admisso em unidade de UTI neonatal (2,1% versus 2,9%) para monitorizao intermitente e contnua respectivamente1(A).

  • A avaliao de gestantes, com feto nico e vivo, idade gestacional 26 semanas, admitidas em trabalho de parto espontneo ou para induo do trabalho de parto, quando monitorizadas para avaliao da frequncia cardaca fetal por meio da cardiotocografia realizada a cada 15 minutos durante o primeiro estgio do trabalho de parto e a cada 5 minutos durante o segundo estgio do trabalho de parto, em comparao ausculta intermitente realizada antes e imediatamente aps as contraes pelo perodo de 1 minuto, com o emprego de dispositivo Doppler, observa-se um maior nmero de indicaes de cesarianas por padro anormal da frequncia cardaca fetal, 5,3% utilizando-se a cardiotocografia, ante 2,3% para a ausculta intermitente2(B). Entretanto, no observada diferena estatisticamente significativa, entre os dois mtodos de monitorizao da frequncia cardaca fetal com relao aos resultados neonatais tais como ndice de Apgar < 7 no 10 e 50 minutos e pH arterial de cordo umbilical < 7,12(B).

    Recomendao: A realizao da cardiotocografia contnua em gestaes de baixo risco pode

    aumentar a indicao de cesariana por sofrimento fetal sem diferena estatisticamente significativa nos resultados neonatais.

    2. QUAL A IMPORTNCIA DE SE REALIZAR A CARDIOTOCOGRAFIA

    EXTERNA NA AVALIAO DA VITALIDADE FETAL NO INCIO DO PERODO DE DILATAO?

    A cardiotocografia (CTG) utilizada no incio do trabalho de parto pode ser

    usada como mtodo de screening para avaliao da vitalidade fetal em gestaes de baixo risco.

    Avaliando-se parturientes, de baixo risco obsttrico com gestao a termo variando de 37 a 42 semanas em apresentao ceflica e sem fatores de risco admisso, observa-se que mediante exame cardiotocogrfico reativo, caracterizado pela presena de duas aceleraes maiores a 15 batimentos por minuto pelo perodo maior do que 15 segundos em 20 minutos de exame, as taxas de sofrimento fetal avaliadas pelo pH de couro cabeludo < 7,2, ndice de Apgar < 7 no 50 minuto e ou pH arterial de cordo umbilical < 7,15, ocorrem em 0,9% dos casos. Avaliando-se traados cardiotocogrficos anormais, caracterizados como linha de base com variabilidade menor do que cinco batimentos por minuto, presena de desaceleraes tardias ou variveis com durao maior do que 60 segundos ou desaceleraes maiores do que 60 bpm da linha de base observa-se maior nmero de casos de sofrimento fetal, totalizando 50%3(B).

    Em vista de tais resultados, observa-se que a realizao da cardiotocografia em parturientes de baixo risco obsttrico, apresenta-se como mtodo simples e conveniente, que pode detectar ainda na admisso o sofrimento fetal, evitando-se dessa maneira um atraso de interveno.

    Recomendao: O emprego da cardiotocografia (CTG) na admisso da parturiente tem sido

    uma prtica cada vez mais utilizada nos servios onde existe a disponibilidade do exame, chegando a ser rotina em muitas maternidades. Entretanto, no existe

  • evidncia suficiente para indicar ou abolir o exame de CTG na admisso da gestante em trabalho de parto. Como alguns estudos apontam para um seguimento do trabalho de parto mais tranquilizador quando a cardiotocografia da admisso normal e tambm para resultados neonatais potencialmente desfavorveis quando a mesma est alterada, sugerimos que o exame seja realizado onde haja facilidade para esse procedimento.

    3. QUAL A IMPORTNCIA DO PARTOGRAMA NA CONDUO DO TRABALHO DE PARTO?

    Embora a utilizao do partograma como mtodo de representao grfica da

    evoluo do trabalho de parto seja amplamente disseminada no mundo todo, existem poucos estudos comparando o uso do partograma com a sua no utilizao.

    Observa-se que em um centro hospitalar tercirio com fluxo de atendimento de cerca de 50% de parturientes com risco perinatal, a utilizao do partograma com linhas de alerta e ao, em nuligestas, na ausncia de complicaes obsttricas, com gestao a termo e feto nico e ceflico comparado ao acompanhamento do trabalho de parto feito com anotaes escritas no pronturio em mulheres nas mesmas condies, no demonstra diferena nas taxas de cesrea (cerca de 25% quando da realizao de anotaes escritas e 24% mediante a utilizao do partograma - IC 95% - 0,046 0,032)4(A). Alm disso, no se observa diferena nas taxas de parto vaginal operatrio, 31% versus 30% respectivamente; na realizao da amniotomia (54,1% contra 53,7%); na mdia de exames vaginais aps 2,0 cm de dilatao (quatro em ambos os grupos) e desfechos neonatais como o ndice de Apgar < 7 no 1 e 5 minutos, admisso em UTI e uso de antibiticos4(A).

    Em contrapartida, ao se avaliar a conduo do trabalho de parto em parturientes de baixo risco obsttrico feita por enfermeiras obsttricas munidas do partograma observa-se uma diminuio no nmero de trabalho de parto prolongado (2,6% com emprego do partograma e 6,8% quando da no utilizao - IC 95% - 0,009 0,075). Alm disso, encontrado um aumento no nmero de encaminhamentos quando utilizado o partograma. Entretanto, no observada diferena com relao s taxas de cesrea5(B).

    Recomendao: Levando-se em considerao as taxas de cesrea, no se observa diferena

    significativa comparando-se a utilizao do partograma anotao escrita4(A). Contudo, a utilizao do partograma apresenta-se como ferramenta

    extremamente barata, de fcil utilizao e apresentao grfica para anotao da evoluo do trabalho de parto, funcionando como orientador para a formao dos profissionais de sade e facilitando transferncias hospitalares, no devendo ser o seu uso desestimulado6(D).

    4. EXISTE BENEFCIO EM SE REALIZAR A AMNIOTOMIA PRECOCE PARA

    A ABREVIAO DO PERODO DE DILATAO?

  • A amniotomia, rotura artificial das membranas amniticas com a inteno de acelerar o progresso do trabalho de parto, est entre os procedimentos mais realizados na prtica obsttrica. No entanto, a sua indicao