ANEXO T – LISTA REFERENCIAL DE PROCEDIMENTOS … · 2019. 4. 26. · -Para o diagnóstico da halitose deve ser realizado: anamnese, exame físico, exame da cavidade oral, halitometria,

ANEXO T – LISTA REFERENCIAL DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DO PMGuAJU

MINISTÉRIO DA DEFESA

EXÉRCITO BRASILEIRO CMNE – 6ª RM

28° BATALHÃO DE CAÇADORES(BC Prov de SC/1838)

LISTA REFERENCIAL DE PROCEDIMENTOS ODONTOLÓGICOS DO PMGuAJU

CONSULTA E DIAGNÓSTICO

Códigos Descrição dos CódigosValor R$

Especialidades

81000065 Consulta odontológica inicial43,71

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,

614

Critério de utilização:- Consultas odontológicas destinadas à elaboração do plano de tratamento, incluindo exame clínico, anamnese, preenchimento de ficha clínica odontolegal, diagnóstico das doenças/anomalias bucais do paciente e prognóstico. Após alta do plano de tratamento, uma nova consulta inicial poderá ser solicitada quando da elaboração de um novo plano de tratamento.- Não poderá ser solicitado a cada visita do beneficiário ao consultório. Não é pertinente a cobrança adicional de consultas durante o curso e realização do mesmo tratamento odontológico.- Não caberá solicitação deste procedimento concomitantemente com os outros códigos de consulta, são eles: 81000030 (Consulta odontológica), 81000049 (Consulta odontológica de urgência), 81000057 (Consulta odontológica de urgência 24 hs), 82000026 (Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia), 70030006 (Parecer do estomatologista).


Especialidades

81000030 Consulta odontológica46,71

601, 602, 603,604, 605,

606,607, 610,

612,613, 614

Critério de utilização:- Este código deverá ser solicitado em consultas na qual não seja executado nenhum procedimento e a consulta não se enquadre como consulta de urgência ou consulta inicial.- Deverá se solicitada para acompanhamento de tratamento ortodôntico passivo e nos casos de acompanhamento após a retirada do aparelho ortodôntico (contenção).- Não caberá solicitação deste procedimento concomitantemente com os outros códigos de consulta, são eles: 81000065 (Consulta odontológica inicial), 81000049 (Consulta odontológica de urgência), 81000057 (Consulta odontológica de urgência 24 hs), 82000026 (Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia), 70030006 (Parecer do estomatologista).


Especialidades

81000049 Consulta odontológica de Urgência69,55

601, 602, 603,604, 610, 611,

612

Critério de utilização:- Deve ser utilizado por consultórios e clínicas odontológicas, nos atendimentos de urgência realizados dentro de seus horários normais de funcionamento.- Não poderá ser solicitado, em hipótese alguma, por credenciados, EXCLUSIVAMENTE, na especialidade 611 (Clínica de Emergência).- Quando for o caso, poderão ser acrescentados os respectivos códigos dos procedimentos realizados durante a consulta de urgência. Quando o atendimento for realizado de 2ª a 6ªfeira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h; e aos domingos e feriados em qualquer horário, o valor do código do procedimento será acrescido em 30%, não havendo acréscimo no valor relativo à consulta.


Especialidades

81000057Consulta odontológica de Urgência 24hs 105,43

611

Critério de utilização:- Deve ser utilizado pelos prestadores credenciados, EXCLUSIVAMENTE, na especialidade 611 (Clínica de Emergência), em qualquer horário.- Poderá ser utilizado pelos credenciados que possuírem a especialidade 611 (Clínica de Emergência) e outra(s) especialidade(s) quando realizarem atendimento de urgência, nos seguintes horários: de 2ª a 6ª feira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h e aos domingos e feriados em qualquer horário.- NÃO poderá ser utilizado, em hipótese alguma, por credenciados que NÃO possuírem a especialidade 611 (Clínica de Emergência).- Quando for o caso, poderão ser acrescentados os respectivos códigos dos procedimentos realizados durante a consulta de urgência. Quando o atendimento for realizado de 2ª a 6ªfeira das 22h às 6h; aos sábados após as 12h; e aos domingos e feriados em qualquer horário, o valor do código do procedimento será acrescido em 30%, não havendo acréscimo no valor relativo à consulta.


Especialidades

81000219 Diagnóstico e tratamento de halitose

108,74

606


Especialidades

Critério de utilização:- Para o diagnóstico da halitose deve ser realizado: anamnese, exame físico, exame da cavidade oral, halitometria, avaliação da função salivar, e exames laboratoriais.- O tratamento da halitose só deverá ser realizado pelo cirurgião-dentista quando a causa for de origem oral. Os demais casos deverão ser encaminhados para um médico.


Especialidades

81000235Diagnóstico e tratamento de xerostomia

60,94

606, 609

Critério de utilização:- Para o diagnóstico da xerostomia deve ser realizado: anamnese, exame da cavidade oral, e avaliação da função salivar.


Especialidades

82000026Acompanhamento de tratamento/procedimento cirúrgico em odontologia

43,71

601, 604, 606,609, 612, 614

Critério de utilização:- Acompanhamento de tratamento de procedimento cirúrgico realizado em ambulatório.- Não poderá ser solicitado nos casos de procedimentos inerentes ao tratamento cirúrgico realizado (por exemplo, remoção de sutura, remoção de cimento cirúrgico, etc.).- Não poderá ser utilizado em concomitância com outros códigos de consulta.


Especialidades

82000506Controle pós-operatório em odontologia 52,20

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,

612, 613

Critério de utilização:- Este código deverá ser utilizado quando for necessária a realização de consulta em ambiente hospitalar, e só poderá ser solicitado após 10 dias do ato cirúrgico.


Especialidades

70030006 Parecer do Estomatologista76,07

609

Critério de utilização:- Consulta na qual o estomatologista irá dar seu parecer e diagnóstico após avaliação do paciente e eventual análise de exames complementares solicitados.- Quando exames forem solicitados, o primeiro atendimento deverá ser considerado consulta odontológica inicial. O código de “parecer estomatologista” deverá ser utilizado após conclusão do diagnóstico e emissão de parecer.Não poderá ser utilizado em concomitância com outros códigos de consulta.

ODONTOLOGIA NO PAD


Especialidades

98010379Consulta odontológica domiciliar- PAD - ID 140,27

601, 602, 603,604, 606, 607,609, 610, 612,

140

Critério de utilização:- Para ser utilizado nos casos de beneficiários inscritos no PAD, no modo Internação Domiciliar, que necessitem atendimento em domicílio.


Especialidades

98020056Consulta odontológica domiciliar- PAD - AD 140,27

601, 602, 603,604, 606, 607,609, 610, 612,

140

Critério de utilização:- Para ser utilizado nos casos de beneficiários inscritos no PAD, modo Atenção Domiciliar, que necessitem atendimento em domicílio.


Especialidades

98010603 Procedimento OdontológicoDomiciliar 380,63

601, 602, 603,604, 606, 612,

140

Critério de utilização: O procedimento inclui raspagem supragengival, terapêutica básica (limpeza), aplicação de flúor e extrações, na modalidade de Internação Domiciliar. Não deveráser cobrado concomitantemente com os códigos de Consulta Odontológica Domiciliar (98.02.005-6 e 98.01.037-9),Caso haja necessidade de efetuar qualquer outro procedimento odontológico, diferente daqueles que compõem o código, a demanda deverá ser encaminhada para análise técnica odontológica que avaliará a possibilidade de realizá-lo no domicílio ou se indicará a remoção para realização em ambulatório ou ainda em ambiente hospitalar.


Especialidades

98020242 Procedimento OdontológicoDomiciliar 380,63

601, 602, 603,604, 606, 612,

140Critério de utilização: O procedimento inclui raspagem supragengival, terapêutica básica (limpeza), aplicação de flúor e extrações, na modalidade de Atenção Domiciliar. Não deveráser cobrado concomitantemente com os códigos de Consulta Odontológica Domiciliar (98.02.005-6 e 98.01.037-9).Caso haja necessidade de efetuar qualquer outro procedimento odontológico, diferente daqueles que compõem o código, a demanda deverá ser encaminhada para análise técnica odontológica que avaliará a possibilidade de realizá-lo no domicílio ou se indicará a remoção para realização em ambulatório ou ainda em ambiente hospitalar.

CIRURGIA


Especialidades

82001707 Ulectomia

52,85

601; 602; 604;606; 609; 610;

612

Critério de utilização:- Procedimento de remoção do capuz pericoronário de elemento dentário não totalmente erupcionado para facilitar sua erupção ou proporcionar melhor higiene local.- Deve ser diferenciado da Ulotomia, procedimento cirúrgico que não remove todo o capuz pericoronário.

Códigos Descrição dos CódigosValor R$ Especialidad

es

82000875 Exodontia simples de permanente84,82

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,

614

Critério de utilização:- Extração cirúrgica de dente permanente que já se encontra irrompido na cavidade oral e que, normalmente, não é necessário realizar nem retalho e nem osteotomias e/ou odontosecção para se obter a avulsão do dente.- Inclui neste procedimento a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas, alveoloplastia e sutura.


es

82000859 Exodontia de raiz residual

84,82

601, 602, 603,604, 606, 607,609, 610, 611,

612, 614

Critério de utilização:- Extração cirúrgica resto radicular/raiz residual estando esta irrompida na cavidade oral e que, normalmente, não é necessário realizar nem retalho e nem osteotomias osteotomias e/ou odontosecção para se obter a avulsão da raiz/resto radicular.- Inclui neste procedimento a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas, alveoloplastia e sutura.


es

82000816 Exodontia a retalho102,17

601, 602, 603,604, 606, 607,609, 610, 611,

612, 614

Critério de utilização:- Extração cirúrgica que, para permitir a avulsão do dente ou da raiz, será necessária a realização de retalho(s) cirúrgico(s) e/ou osteotomia e/ou odontosecção.- Indicada quando a exodontia simples (de raiz ou de dente) não for a primeira escolha para técnica cirúrgica do caso clínico.- Inclui neste procedimento a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas, alveoloplastia e sutura.


es

82000034 Alveoloplastia

105,43

601, 602, 606,610, 611, 612

Critério de utilização:- Correção de irregularidades do osso alveolar visando preparar a região para suporte de prótese, principalmente removível, que, pelo menos em parte, seja mucoso-suportada.- Previsto por segmento.- A correção de irregularidades do osso alveolar visando melhor cicatrização e resultado plástico nas exodontias, inclusive aquelas em que tenha sido realizado osteotomia ou odontosecção, é ato conexo ao procedimento de extração dentária. Portanto, a autorização do procedimento de Alveoloplastia, imediatamente após exodontia, somente se justifica nos casos de extrações múltiplas em um mesmo segmento.


es

82001286Remoção de dentes INCLUSOS/IMPACTADOS

208,78

601, 609, 610,612

Critério de utilização:- Extração cirúrgica de dente, permanente ou decíduo, que esteja INCLUSO (ainda não tenha irrompido na cavidade oral), impactado ou não.- Independente da técnica cirúrgica utilizar.- Inclui: retalho, osteotomia e odontosecção, caso necessário.- Inclui ainda a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas e a remoção de tecido pericoronário.- Tal cirurgia realizada em ambiente hospitalar somente será autorizada quando houver a necessidade de controle de comportamento de pacientes com necessidades especiais; atendimento a deficientes físicos; condições médicas de alto risco; e anestesia local impossibilitada, por exemplo, em caso de infecção grave. Nestes casos, a cirurga será autorizada no regime de hospital-dia (day-clinic).- Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. Portanto, não caberá na solicitação deste procedimentoa solicitação concomitante, para o mesmo dente, do procedimento de exodontia a retalho (82000816), mesmo que, para extração do elemento dentário incluso, impactado ou não,haja a necessidade de retalho, osteotomia e/ou odontosecção, alveoloplastia e sutura.


es

82001294Remoção de dentes semi-inclusos / impactados

122,92

601, 602, 606,609,610, 612

Critério de utilização:- Extração cirúrgica de dente, permanente ou decíduo, que esteja SEMI- INCLUSO (parcialmente irrompido na cavidade oral), impactado ou não.- Independente da técnica cirúrgica utilizar.- Inclui: retalho, osteotomia e odontosecção, caso necessário.- Inclui ainda a curetagem alveolar para remoção de possíveis lesões periapicais associadas e a remoção de tecido pericoronário.- Tal cirurgia realizada em ambiente hospitalar somente será autorizada quando houver a necessidade de controle de comportamento de pacientes com necessidades especiais; atendimento a deficientes físicos; condições médicas de alto risco; e anestesia local impossibilitada, por exemplo, em caso de infecção grave. Nestes casos, a cirurga será autorizada no regime de hospital-dia (day-clinic).- Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. Portanto, não caberá na solicitação deste procedimentoa solicitação concomitante, para o mesmo dente, do procedimento de exodontia a retalho (82000816), mesmo que, para extração do elemento dentário incluso, impactado ou não,haja a necessidade de retalho, osteotomia e/ou odontosecção, alveoloplastia e sutura.


es

82000743Exérese de lipoma na região buco- maxilo-facial 150,06

601, 609, 610

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de tumor benigno de células adiposas, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.


es

82000190 Aprofundamento/aumento devestíbulo 108,70

601, 606, 610,614

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para ganho de altura do rebordo alveolar para obtenção de maior área de retenção/adaptação/estabilização de próteses removíveis, parciais ou totais.- Quando um ato cirúrgico for parte integrante de outro, valorar-se-á não o somatório do conjunto, mas apenas o ato principal. Portanto, não é pertinente a solicitação concomitante dos procedimentos: Remoção ou Correção de Bridas Musculares (82001545); Bridotomia (82000301) ou Bridectomia (82000298).- Poderá ser autorizado o procedimento de Frenulectomia Labial (82000883) juntamente com o procedimento de Aprofundamento/aumento de vestíbulo, caso o tamanho do freio labial justifique uma intervenção à parte.


es

82000441Coleta de raspado em sítios específicos na região buco-maxilofacial

43,45601, 609

Critério de utilização:- Coleta feita através de raspado da mucosa oral com espátula de madeira ou lâmina de vidro para fins de exame citopatológico.


Especialidades

82000883 Frenulectomia labial 601, 602, 604,

106,74606, 610, 612

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para a ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na base do lábio superior e inferior.- Os freios devem ser diferenciados das bridas musculares. Desse modo, não seria pertinente, se a cirurgia for se restringir à frenulectomia labial, a solicitação concomitante de procedimentos Frenulectomia Lingual (82000891), Bridectomia (82000298), Bridotomia (82000301) e Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas (82001545).


Especialidades

82000891 Frenulectomia lingual

120,05

601, 604, 606,610, 612

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para a ressecção cirúrgica da hipertrofia do tecido fibro-mucoso presente na base da língua.- Se a cirurgia for se restringir à frenulectomia lingual, não é pertinente a solicitação concomitante de procedimentos Frenulectomia Labial (82000883), Bridectomia (82000298), Bridotomia (82000301) e Tratamento Cirúrgico de Bridas Constritivas (82001545).- No caso de Glossectomia Parcial (41030028) poderá ser solicitado concomitantemente o procedimento de Frenulectomia Lingual (82000891), percentualizado em 50%.


Especialidades

82000786Exérese ou excisão de cistosodontológicos

150,06

601, 609, 610

Critério de utilização:- Procedimento para extirpação cirúrgica de cistos odontológicos, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Quando a lesão estiver associada a elementos dentários com indicação de extração, este código não poderá ser utilizado concomitante aos códigos de exodontias (82000875), (82000854), (82000816), (82001286) e (82001294), se o procedimento de exodontia e curetagem alveolar for considerado tratamento da lesão.- Não poderá ser solicitado concomitantemente aos códigos de cirurgias parendodônticas.


Especialidades

71860002 Marsupialização

184,25

601, 609

Critério de utilização:- Exérese de porção da parede anterior de um cisto, esvaziando o seu interior e mantendo a continuidade entre o cisto e a cavidade bucal, seio maxilar ou cavidade nasal.- Não é indicado em lesões infectadas.

Atualizado em 19/09/2016 Página 10 de 89


Especialidades

82000794 Exérese ou excisão de mucocele

84,30

601, 604, 609,610, 612

Critério de utilização:- Remoção cirúrgica de lesão dos tecidos moles, principalmente lábios, causada por retenção de saliva devido a obstrução de glândulas salivares.


Especialidades

82000808 Exérese ou excisão de rânula

151,11

601, 604, 609,610, 612

Critério de utilização:- Remoção cirúrgica de lesão causada por retenção de saliva devido a obstrução de glândulas salivares (submandibular e sublingual), localizada no assoalho de boca.


Especialidades

82001103Punção aspirativa na região buco- maxilo-facial 87,43

601, 609, 610

Critério de utilização:- Consiste em introduzir agulha em lesões de tecido localizadas na região sub-mucosa, sub-cutânea e intra-óssea da região buco-maxilo-facial, que estão palpáveis ou visíveis através de exames por imagem, para fins de coleta de material para exame citopatológico.


Especialidades

82001120Punção aspirativa orientada por imagem na região buco-maxilo-facial

87,43601, 609, 610

Critério de utilização:- Consiste em introduzir agulha em lesões de tecido localizadas na região sub-mucosa, sub-cutânea e intra-óssea da região buco-maxilo-facial, que estão palpáveis, orientadas por métodos de imagem, para fins de coleta de material para exame citopatológico.


Especialidades

82001197 Redução simples de ATM104,39

601, 602, 611

Critério de utilização:- Consiste na aplicação de manobras de redução manuais da luxação da ATM. A luxação ocorre quando o côndilo ultrapassa a eminência articular, deslocando-se para fora da fossa mandibular, e não é capaz de retornar sem a intervenção de forças externas.


Especialidades

82001553Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos moles na região

buco- maxilo-facial

150,06601, 609, 610

Critério de utilização:- Tratamento cirúrgico de crescimento anormal no número de células de tecidos moles da mandíbula ou maxila, causada por uso de prótese dentárias, e quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.


Especialidades

82001588Tratamento cirúrgico de hiperplasias de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo-facial

177,86601, 610

Critério de utilização:- Tratamento cirúrgico de crescimento anormal no número de células do tecidos ósseo/cartilaginoso da mandíbula ou maxila, causada por uso de prótese dentárias, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.


Especialidades

82001596

Tratamento cirúrgico de tumoresbenignos de tecidos ósseos/cartilaginosos na região buco-maxilo- facial

177,86601, 609, 610

Critério de utilização:- Tratamento cirúrgico de crescimento anormal benigno de tecidos ósseos/cartilaginosos da mandíbula ou maxila, causada por uso de prótese dentárias, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.


Especialidades

82001618Tratamento cirúrgico dos tumores benignos de tecidos moles na regiãobuco-maxilo-facial 150,06

601, 609, 610

Critério de utilização:- Tratamento cirúrgico de crescimento anormal benigno de tecidos moles da mandíbula ou maxila, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.


Especialidades

82000239 Biópsia de Boca

80,40

601, 609, 610

Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de tecido mole e/ou duro da região de boca, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.


Especialidades

82000247 Biópsia de Glândula salivar

95,78

601, 609, 610

Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de tecido mole das glândulas salivares, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.


Especialidades

82000255 Biópsia de Lábio

45,67

601, 609, 610

Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de tecido mole do lábio, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.


Especialidades

82000263 Biópsia de Língua

56,63

601, 609, 610

Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total ou parcial da lesão de língua, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.


Especialidades

82000271 Biópsia de Mandíbula

130,49

601, 609, 610

Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total da lesão de tecido mole e/ou duro da região de mandíbula, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.


Especialidades

82000280 Biópsia de Maxila

87,43

601, 609, 610

Critério de utilização:- Consiste na retirada cirúrgica total da lesão de tecido mole e/ou duro da região de maxila, para fins de exame anatomopatológico, quando a localização e características da lesão permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado, ainda que percentualizado, concomitantemente com códigos referentes a retirada de lesão, quando esta retirada for parte do ato cirúrgico principal. Para estes casos, deverá ser solicitado códigos específicos da cirurgia e não procedimentos de biópsia.


Especialidades

82001367 Remoção de odontoma

208,78

601

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de tumor de origem odontogênica.


Especialidades

71130004 Redução da Tuberosidade Unilateral

120,70

601

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para redução de volume da tuberosidade maxilar, seja por meio de osteotomia ou somente com intervenção em tecido gengival.- Indicado quando a hipertrofia da tuberosidade estiver interferindo na oclusão ou na confecção de próteses removíveis.- É um procedimento cirúrgico específico, não cabendo a solicitação concomitante de Alveoloplastia (82000034).


Especialidades

82001510Tratamento cirúrgico das fístulasbuco nasal

142,23

601, 609, 610,611

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para correção de comunicação entre a cavidade oral e nasal, quando a complexidade do procedimento permitir a realização do serviço em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado comcomitantemente com o procedimento de Fístula Oronasal - Tratamento Cirúrgico (30502128), pois trata-se de procedimentos equivalentes.


Especialidades

82001529Tratamento cirúrgico das fístulasbuco sinusal 142,23

601, 609, 610,611

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para correção de comunicação entre a cavidade oral e o seio maxilar, quando a complexidade do procedimento permitir a realização do serviço em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado comcomitantemente com o procedimento de Fístula Orofacial - Tratamento Cirúrgico (30202060), pois trata-se de procedimentos equivalentes.


Especialidades

82001022Incisão e Drenagem extra-oral de abscesso, hematoma e/ou flegmão daregião buco-maxilo-facial

78,29

601, 602, 606,609, 610, 611,

612, 614

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para drenagem de secreção infecciosa de origem bucal através de uma punção/incisão na pele da face, eventual divulsão e colocação de dreno, quando necessário.


Especialidades

82000778 Exérese ou excisão de cálculo salivar

127,23

601, 609, 610,611

Critério de utilização:-Procedimento cirúrgico para remoção de cálculo salivar, quando a complexidade do procedimento permitir a realização do serviço em ambiente ambulatorial.- Não poderá se solicitado comcomitentemente com o procedimento Exérese de Cálculo de Canal Salivar (30205123).


Especialidades

82001502Tracionamento cirúrgico com finalidade ortodôntica 174,85

601

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para exposição, ou somente acesso, da coroa clínica de dente incluso visando laçar a coroa do elemento dentário com fio ortodôntico ou colar dispositivo ortodôntico com amarrilho, para posterior tracionamento e posicionamento na arcada dentária.


Especialidades

82000395 Cirurgia para torus palatino

125,27

601, 610

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea palatina.- Apesar de, genericamente, poder ser entendida como uma lesão/tumor benigna de tecido ósseo, o tórus palatino é uma alteração específica. Desse modo, não é pertinente a solicitação concomitante do procedimento Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (82001596).


Especialidades

82000352 Cirurgia para exostose maxilar

125,27

601, 610

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea na maxila, que ocorram em regiões que não a palatina.


Especialidades

82000387Cirurgia para torus mandibular – unilateral 125,27

601, 610

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea na mandíbula que ocorra somente de um lado.- Apesar de, genericamente, poder ser entendida como uma lesão/tumor benigna de tecido ósseo, o tórus mandibular é uma alteração específica. Desse modo, não é pertinente a solicitação concomitante do procedimento Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (82001596).- Este procedimento não poderá ser solicitado duas vezes para os casos de exostose bilateral. Nestes casos, deverá ser solicitado o código Cirurgia para torus mandibular – bilateral (82000360).

Códigos Descrição dos Códigos

Valor R$

Especialidades

82000360Cirurgia para torus mandibular – bilateral

175,11

601, 610

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de exostose óssea na mandíbula que ocorra bilateralmente.- Apesar de, genericamente, poder ser entendida como uma lesão/tumor benigna de tecido ósseo, o tórus mandibular é uma alteração específica. Desse modo, não é pertinente a solicitação concomitante do procedimento Tratamento cirúrgico de tumores benignos de tecidos ósseos /cartilaginosos na região buco-maxilo-facial (82001596).


Especialidades

82001251 Reimplante dentário com contenção163,11

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,

614

Critério de utilização:- Reimplante de elemento dentário que, devido a trauma na face, foram completamente removidos do alvéolo dentário, com a imobilização através de esplintagem.- Por elemento avulsionado.- Inclui a utilização de materiais necessários para tal procedimento, bem como a sua manutenção.- O procedimento de Imobilização dentária em dentes permanentes (85300020) deve ser aplicado nos casos de imobilização dentária por razões de doença periodontal (esplintagem), não cabendo o uso concomitante com tal código.


Especialidades

82000298 Bridectomia123,96

601, 606, 610

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para correção do posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva, com a liberação da inserção e excisão da bridas (retirada/excisão completa do tecido fibroso).- Indicado quando as bridas estiverem provocando dificuldades de inserção e adaptação de próteses.- Independente da quantidade de bridas removidas.- Quando a correção cirúrgica possui código específico, a exemplo das frenulectomias e do aprofundamento/aumento de vestíbulo, deve-se optar pela codificação específica.


Especialidades

82000301 Bridotomia

109,09

601, 606, 610

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para correção do posicionamento da musculatura existente entre a mucosa da bochecha e a borda da gengiva, apenas com a incisão de bridas e sua liberação da inserção, sem que haja excisão da brida.- Indicada quando as bridas estiverem provocando alterações periodontais, retrações gengivais, ou dificultando a adaptação de próteses.- Independente da quantidade de bridas removidas.- Quando a correção cirúrgica possui código específico, a exemplo das frenulectomias e do aprofundamento/aumento de vestíbulo, deve-se optar pela codificação específica.


Especialidades

82001170Redução cruenta de fratura alvéolo dentária 152,28

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,

614

Critério de utilização:-Tratamento de fraturas do osso alveolar através de redução por meio de técnica cirúrgica com exposição dos fragmentos ósseos fraturados e contenção rígida/osteossíntese.


Especialidades

82001189Redução incruenta de fratura alvéolodentária 133,10

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,

614

Critério de utilização:- Tratamento de fraturas do osso alveolar através de redução por meio de manobra bi digital, sem exposição dos fragmentos ósseos fraturados e contenção com odontossíntese.- Inclui esplintagem, material e manutenção.


Especialidades

82000468Controle de hemorragia com aplicação de agente hemostático em região buco- maxilo-facial 42,54

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,

614

Critério de utilização:- Tratamento ambulatorial de hemorragias decorrente de exodontia e/ou cirurgia periodontal em que, além dos meios operatórios usuais (sutura, ligadura, compressão, eletrocoagulação etc), sejam empregados agentes hemostáticos.- Nos casos em que a hemorragia esteja comprometendo morbidamente a condição sistêmica do paciente, o tratamento deve ser em hospital e por equipe multidisciplinar.


Especialidades

82000484Controle de hemorragia sem aplicação de agente hemostático em região buco- maxilo-facial 41,76

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,

614

Critério de utilização:- Tratamento ambulatorial de hemorragias, decorrente de exodontia e/ou cirurgia periodontal, por meios operatórios usuais (sutura, ligadura, compressão, eletrocoagulação etc), sem que sejam empregados agentes hemostáticos.- Nos casos em que a hemorragia esteja comprometendo morbidamente a condição sistêmica do paciente, o tratamento deve ser em hospital e por equipe multidisciplinar.


Especialidades

82001650 Tratamento de alveolite41,36

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,

614

Critério de utilização:- Intervenção cirúrgica após exodontia nos casos de complicação devido a formação inadequada de coágulo no interior do alvéolo (alvéolo seco).- Inclui eventual uso de agente medicamentoso tópico.


Especialidades

82001391Retirada de corpo estranho oroantral ou oronasal da região buco-maxilo- facial 190,25

601, 610, 611

Critério de utilização:- Acesso cirúrgico ao seio maxilar para remoção de corpo estranho, fragmento dentário ou dente.- Deve ser utilizado por acesso


Especialidades

82001413Retirada de corpo estranho subcutâneo ou submucoso da região buco-maxilo-facial 61,07

601, 610, 611

Critério de utilização:- Acesso cirúrgico para remoção de corpo estranho, fragmento dentário ou dente.- Deve ser utilizado por acesso


Especialidades

82001499Sutura de ferida em região buco-maxilo facial 104,39

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,

614

Critério de utilização:- Suturas de uma ou múltiplas feridas traumáticas da região facial, incluindo lábio.- Casos de feridas ou lacerações extensas com significante perda de substância ou que a lesão tenha atingido mais profundamente a estrutura anatômica devem ser abordadas em ambiente hospitalar sob anestesia geral. Para estes casos, deve ser autorizado o procedimento Sutura de extenso ferimento com ou sem desbridamento (30101786).- Não se aplica em casos de sutura intrabucal ou extrabucal conexas com procedimentos cirúrgicos principais.

Códigos Descrição dos Códigos Valor R$ Especialidades

71600000Confecção de guia cirúrgico para ortognática

179,55

601, 605, 613

Critério de utilização:- Procedimento clínico laboratorial que compreende montagem de modelos do paciente em articulador semi-ajustável; traçado predictivo e/ou planejamento da cirurgia (manuais e/ou

computadorizados) e sua execução em modelos, quando necessário; e confecção de guias pré e/ou trans operatórias para cirurgia ortognática.


Especialidades

82001430Retirada dos meios de fixação da região buco-maxilo-facial

601

101,78

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de material de síntese, quando a localização permitirem a realização do procedimento em ambiente ambulatorial.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os procedimentos Retirada de meios de fixação-face (30207215) e Fios, pinos, parafusos e hastes metálicas (30710022).


Especialidades

71680004Retirada de bloqueio maxilo-mandibular

64,07

601

Critério de utilização:- Procedimento clínico para remoção de material de osteossíntese utilizadas para bloqueio intermaxilar no tratamento das fraturas de face.


Especialidades

82001308 Remoção dreno extra-oral26,10

601, 602, 606,609, 610, 611,

612, 614

Critério de utilização:- Retirada de dreno que foi utilizado para drenagem de abscesso extra-oral, quando usado dreno no procedimento 82001022 - Incisão e drenagem Extra-Oral de Abscesso (retorno do paciente).

IMPLANTODONTIA - ETAPA CIRÚRGICA


Especialidades

71730001Planejamento cirúrgico - implante dentário

65,24

614

Critério de utilização:- Inclui a anamnese, exame clínico, o planejamento do tratamento, o preenchimento do documento “Formulário do Planejamento de Tratamento – Implantodontia”.- Inclui a preparação dos modelos de diagnóstico.- Caso o planejamento seja realizado por dois profissionais diferentes (um habilitado para a fase cirúrgica e outro habilitado para a fase protética), estes deverão preencher o mesmo formulário, assinado-o. Tal formulário, devidamente preenchido e assinado, deverá ser, obrigatoriamente, encaminhado, ao auditor, na ocasião da auditoria inicial dos procedimentos de implantodontia.- Quando os planejamentos, cirúrgico e protético, forem realizados pelo mesmo dentista assistente, a remuneração para a realização destes planejamentos será de 100% e 70%, respectivamente.


Especialidades

85500062 Guia cirúrgico para implante

159,85

614

Critério de utilização:- Procedimento clínico laboratorial que compreende a confecção de guias pré e/ou trans operatórias para a realizações dos implantes.- Inclui todo material necessário à sua confecção.- Também poderá ser utilizado pelo profissional que realizará a etapa protética, ficando a decisão a cargo dos profissionais envolvidos no caso clínico.

Códigos

Descrição dos CódigosValor R$

Especialidades

71750118

71750215

71750312

71750410

Exodontia c/ enxerto ósseo - com ou sem membrana

352,32 614

71750126

71750223

71750320

71750428

71750134

71750231

71750339

71750436

71750142

71750240

71750347

71750444

71750150

71750258

71750355

71750452

71750169

71750266

71750363

71750460

71750177

71750274

71750371

71750479

71750185

71750282

71750380

71750487

71750908

Exodontia extranumerário c/ enxertoósseo - com ou sem membrana

352,32

614

Critério de utilização:- Exodontia com utilização de biomateriais, eventual uso complementar de osso homólogo e/ou osso autógeno, com ou sem barreira biológica, visando manter a anatomia do rebordo ósseo e possibilitar melhor resultado estético e funcional na mediata reabilitação com implante endósseo.- Não poderá ser solicitado para a mesma área/região concomitantemente com códigos de instalação de implante endósseo e os seguintes códigos de enxertia 82000620, 82000581, 82000603, 82001049 e 82001057.

Códigos


Especialidades

7176 dente dígito

Remoção raiz residual/ resto radicular - com ou sem membrana 352,32

614

71760113

71760210

71760318

71760415

71760121

71760229

71760326

71760423

71760130

71760237

71760334

71760431

71760148

71760245

71760342

71760440

71760156

71760253

71760350

71760458

71760164

71760261

71760369

71760466

71760172

71760270

71760377

71760474

71760180

71760288

71760385

71760482

71760903

Remoção raiz residual/ resto radicular extranumerário - com ou sem membrana 352,32

614

Critério de utilização:- Remoção de raiz de dentes com a utilização de biomateriais, eventual uso complementar de osso homólogo e/ou osso autógeno, com ou sem barreira biológica, visando mantera anatomia do rebordo ósseo e possibilitar melhor resultado estético e funcional na mediata reabilitação com implante endósseo. Não poderá ser solicitado para a mesmaárea/região concomitantemente com códigos de instalação de implante endósseo e os seguintes códigos de enxertia 82000620, 82000581, 82000603, 82001049 e 82001057.


Especialidades

82000620 Enxerto com osso liofilizado

633,26

614

Critério de utilização:- Procedimento para aumento em altura/espessura do tecido ósseo em região edêntula, utilizando enxerto alógeno, xenógeno ou biomaterial aloplástico com ou sem utilização de membrana biológica.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com códigos de instalação de implante para a mesma área/região


Especialidades

82000581Enxerto com osso autógeno da linha oblíqua

1.267,95

614

Critério de utilização:- Procedimento para aumento do tecido ósseo em região edêntula, em altura e/ou espessura utilizando osso disponível na cavidade oral, cuja região doadora seja a linha oblíqua da mandíbula (bilateralmente ou não).- Inclui a realização de dos acessos cirúrgicos (campo doador(es) e receptor(es)), exceto para os casos de levantamento de seio maxilar.- Inclui a utilização de biomateriais, osso homóloigo, membranas e materiais de fixação, quando necessários.


es

82000603 Enxerto com osso autógeno do mento 1.267,95

614

Critério de utilização:- Procedimento para aumento do tecido ósseo em região edêntula, em altura e/ou espessura utilizando osso disponível na cavidade oral, cuja região doadora seja o mento.- Inclui a realização de dos acessos cirúrgicos (campo doador(es) e receptor(es)), exceto para os casos de levantamento de seio maxilar.- Inclui a utilização de biomateriais, osso homóloigo, membranas e materiais de fixação, quando necessários.


Especialidades

82001049Levantamento do seio maxilar com osso autógeno

1.250,47

614

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico que permite aumentar, com enxerto autógeno, a altura óssea em região posterior de maxila que apresente perda óssea severa.- Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive a utilização de biomateriais; membranas; materiais de fixação; e eventual uso complementar de osso não- autógeno, quando necessários.- Não pode ser solicitado concomitantemente, para o mesmo hemiarco, com o procedimento de Levantamento do seio maxilar com osso homólogo (82001057).


Valor R$

Especialidades

82001057Levantamento do seio maxilar com osso homólogo

1.250,47

614

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico que permite aumentar, com enxerto homólogo, a altura óssea em região posterior de maxila que apresente perda óssea severa.- Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive a utilização de biomateriais; membranas e enxerto; e materiais de fixação, quando necessários.- Não pode ser solicitado concomitantemente, para o mesmo hemiarco, com o procedimento de Levantamento do seio maxilar com osso autógeno (82001049).


es

7180 dente dígito

Instalação de implante com levantamento atraumático de seio maxilar, com enxerto 1.174,39

614

71800140

71800247

71800158

71800255

71800166

71800263

71800174

71800271

71800182

71800280

71800190

Instalação de implante com levantamento atraumático de seio maxilar direito, com enxerto - extranumerário

1.174,39614

71800298

Instalação de implante com levantamento atraumático de seio maxilar esquerdo, com enxerto - extranumerário

1.174,39614

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico menos invasivo que permite aumentar a altura óssea em região posterior da maxila. Consiste em fazer expansões ósseas, deslocando o tecido ósseo no sentido apical com colocação de enxerto e instalação do implante dentário no mesmo ato cirúrgico.- Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive implantes, cicatrizadores, a utilização de biomateriais; membranas; e enxertos autógeno, homólogo, alógeno, xenógeno ou mesmo associação entre eles.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com qualquer outro codigo de levantamento de seio maxilar (82001049 e 82001057).


es

82000980 Implante ósseo integrado

934,82

614

Critério de utilização:- Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive implantes, cicatrizadores, a utilização de biomateriais; membranas; e enxertos autógeno, homólogo, alógeno, xenógeno ou mesmo associação entre eles.- Somente poderá ser autorizado após 3 meses da data de realização dos procedimentos de enxertia utilizando enxerto autógenos (82000581 e 82000603) e após 6 meses da da data de realização dos procedimentos de levantamento de seio maxilar (82001049 e 82001057).

Códigos

Descrição dos Códigos

Valor R$

Especialidades

7182 dente dígito

Pacote - Instalação de implante dentário endosseo imediatamente após exodontia 1.018,85

614

71820116

71820213

71820310

71820418

71820124

71820221

71820329

71820426

71820132

71820230

71820337

71820434

71820140

71820248

71820345

71820442

7182015 718202 718203 718204

9 56 53 507182016

7718202

64718203

6171820469

71820175

71820272

71820370

71820477

71820183

71820280

71820388

71820485

Critério de utilização:- Os implantes são inseridos no alvéolo no mesmo ato cirúrgico da extração dentária. Inclui a utilização de todos os materiais necessários ao procedimento, inclusive a utilização de biomateriais; membranas; enxertos; implantes, parafusos de cobertura ou cicatrizadores.- Inclui a exodontia do elemento dentário.

Códigos


Especialidades

7183 dente dígito

Pacote - Instalação de implante dentário endosseo com aplicação decarga imediata 934,82

614

71830111

71830219

71830316

71830413

71830120

71830227

71830324

71830421

71830138

71830235

71830332

71830430

71830146

71830243

71830340

71830448

71830154

71830251

71830359

71830456

Critério de utilização:- Instalação de implante dentário em região edêntula ou alvéolo dentário com adaptação de conexão protética (abutment) e instalação imediata da prótese (provisória ou não) sobreo implante.- Inclui a utilização de todo material necessário ao procedimento, inclusive implantes, a utilização de biomateriais aloplásticos; membranas; e enxertos autógeno, homólogo, alógeno, xenógeno ou mesmo associação entre eles.- Somente poderá ser autorizado após 3 meses da data de realização dos procedimentos de enxertia utilizando enxerto autógenos (82000581 e 82000603) e após 6 meses da data de realização dos procedimentos de levantamento de seio maxilar (82001049 e 82001057).

Códigos


Especialidades

82001138

Reabertura - colocação decicatrizador 75,42

614

Critério de utilização:- Inclui a colocação do cicatrizador/abutment.- O procedimento também poderá ser utilizado pelo profissional que realizará a etapa protética, caso seja este que venha a fazer a abertura.

DENTÍSTICA


Valor R$

Especialidades

85100099 Restauração de amálgama - 01 face

47,89

602, 604, 607,610, 611, 612

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na vestibular (V) ou palatina/lingual (P/L) ou oclusal (O) ou mesial (M) ou distal (D), desde que não haja comunicação entre as faces.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver faces contíguas.- Não poderá ser solicitado o mesmo código mais de uma vez para a mesma face, num mesmo ato operatório.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).


Valor R$Especialidad

es

85100102 Restauração de amálgama - 02 faces 65,24

602, 604, 607,610, 611, 612

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mésio-oclusal (MO), disto-oclusal (DO), vestíbulo-oclusal (VO), oclusal-palatina/lingual (OP/OL), desde que haja comunicação entre as duas faces envolvidas.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 2 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).


Especialidades


602, 604, 610,607, 611, 612

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal (MOD), mesial-oclusal-vestibular (MOV), mesial-oclusal-palatina/lingual (MOP/L), distal-oclusal-vestibular (DOV), distal-oclusal-palatina/lingual (DOP/L), oclusal-vestibular-palatina/lingual (OVP/L), desde que haja comunicação entre as três faces envolvidas.- Deverá ser solicitada em casos de comprometimento de ângulo.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 3 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).



602, 604, 607,610, 611, 612

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal-vestibular (MODV), mesial-oclusal-distal-palatina/lingual (MODP/L), vestibular-oclusal-mesial-palatina/lingual (VOMP/L), vestibular–oclusal–distal-palatina/lingual (VODP/L), desde que haja comunicação entre as quatro faces envolvidas.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitada quando a restauração a ser realizada envolver mais que 4 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).


Especialidades

85100196Restauração em resina fotopolimerizável - 01 face

64,20

602, 604, 610,607, 611, 612

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na vestibular (V) ou palatina/lingual (P/L) ou oclusal (O) ou mesial (M) ou distal (D), desde que não haja comunicação entre as faces.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver faces contíguas.- Não poderá ser solicitado ou cobrado o mesmo código mais de uma vez para a mesma face, num mesmo ato operatório.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).


Especialidades

85100200Restauração em resina fotopolimerizável - 02 faces

83,38

602, 604, 610,607, 611, 612

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mésio-oclusal (MO), disto-oclusal (DO), vestíbulo-oclusal (VO), oclusal-palatina/lingual (OP/OL), desde que haja comunicação entre as duas faces envolvidas.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 2 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).


Especialidades


98,00

602, 604, 610,607, 611, 612

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal (MOD), mesial-oclusal-vestibular (MOV), mesial-oclusal-palatina/lingual (MOP/L), distal-oclusal-vestibular (DOV), distal-oclusal-palatina/lingual (DOP/L), oclusal-vestibular-palatina/lingual (OVP/L), desde que haja comunicação entre as três faces envolvidas.- Deverá ser solicitada em casos de comprometimento de ângulo.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 3 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).


Especialidades


107,39

602, 604, 607,610, 611, 612

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as funções/formas de um dente que tenha sido afetado, independente da causa, na mesial-oclusal-distal-vestibular (MODV), mesial-oclusal-distal-palatina/lingual (MODP/L), vestibular-oclusal-mesial-palatina/lingual (VOMP/L), vestibular–oclusal–distal-palatina/lingual (VODP/L), desde que haja comunicação entre as quatro faces envolvidas.- Inclui todas as etapas previstas, inclusive forramento e polimento.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 4 faces contíguas.- Não poderão ser solicitados códigos de dentes decíduos pelos profissionais cadastrados na especialidade de Prótese odontológica (607).


Especialidades

85100048 Colagem de fragmentos dentários

68,90

602, 604, 607,610, 611, 612

Critério de utilização:- Consiste no reposicionamento e colagem de fragmentos dentários, por meio da utilização de material adesivo.


Especialidades

83000135Restauração atraumática em dente decíduo

32,62

602, 604, 610,611, 612

Critério de utilização:- Consiste na remoção de tecido cariado com auxílio de instrumentos manuais e posterior selamento das cavidades com cimento de ionômero de vidro.- Independente do número de faces envolvidas, ou seja o critério é "por elemento dentário".


es

85100137Restauração de ionômero de vidro - 01 face

49,98

602, 604, 607,610, 611, 612

Critério de utilização:- Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro.- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar a face vestibular (V) ou palatina/lingual (P/L) ou oclusal (O) ou mesial (M) ou distal (D), desde que não haja comunicação entre as faces.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver faces contíguas.- Não poderá ser solicitado ou cobrado o mesmo código mais de uma vez para a mesma face, num mesmo ato operatório.


es

85100145Restauração de ionômero de vidro - 02 faces

49,98

602, 604, 607,610, 611, 612

Critério de utilização:- Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro.- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as faces mésio-oclusal (MO), ou disto-oclusal (DO), ou vestíbulo-oclusal (VO), ou oclusal-palatina/lingual (OP/OL), desde que haja comunicação entre as duas faces envolvidas.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 2 faces contíguas.


es


49,98

602, 604, 607,610, 611, 612

Critério de utilização:- Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro.- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as faces mesial-oclusal-distal (MOD), mesial-oclusal-vestibular (MOV), mesial-oclusal-palatina/lingual (MOP/L), distal- oclusal-vestibular (DOV), distal-oclusal-palatina/lingual (DOP/L), ou oclusal-vestibular-palatina/lingual (OVP/L), desde que haja comunicação entre as três faces envolvidas.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 3 faces contíguas.


es


49,98

602, 604, 607,610, 611, 612

Critério de utilização:- Consiste na remoção de todo o tecido cariado e posterior selamento da cavidade com cimento de ionômero de vidro.- Deverá ser utilizado quando houver a necessidade de recuperar as faces mesial-oclusal-distal-vestibular (MODV), mesial-oclusal-distal-palatina/lingual (MODP/L), vestibular-oclusal- mesial-palatina/lingual (VOMP/L), vestibular–oclusal–distal-palatina/lingual (VODP/L), ou desde que haja comunicação entre as quatro faces envolvidas.- Deverá ser solicitado quando a restauração a ser realizada não envolver mais que 4 faces contíguas.


es

85300012 Dessensibilização dentária

32,62

602, 604, 606,607, 610, 611,

612

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado como tratamento da hipersensibilidade dentinária.- Deverá ser utilizado restritamente nos casos clínicos sintomáticos, uma vez que não há indicação clínica do uso de dessensibilizantes em caráter preventivo.- Deverá ser autorizado por segmento e por sessão.


es

85200085Restauração temporária / tratamentoexpectante

27,79

601,602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,

614

Critério de utilização:- Não poderá ser autorizado juntamente com o procedimento de capeamento pulpar direto (85100013).- Não poderá ser cobrado em tratamento endodôntico, pois seu valor já se encontra embutido nos preços previstos para os códigos de endodontia.


Valor R$

Especialidades

85100064Faceta direta em resina fotopolimerizável

108,87

602, 604, 607,612

Critério de utilização:- Consiste na aplicação e escultura de uma ou mais camadas de resina composta sobre a superfície vetibular do dente para favorecer, principalmente, um melhor resultado estético.- Indicações: corrigir alterações de cor, forma, ou posição.- Independente do número de faces envolvidas, ou seja o critério é "por elemento dentário". Portanto, não poderá ser utilizado concomitante aos códigos 85100196, 85100200, 85100218, 85100226.


Valor R$

Especialidades

87000040Coroa de acetato em dente permanente

105,70

602, 604, 610,612

Critério de utilização:- Deverá ser solicitado quando houver a necessidade de reabilitação protética de dentes permanentes em pacientes não cooperativos/de difícil manejo.


es

87000059 Coroa de aço em dente permanente105,70

602, 604, 610,612



Valor R$

Especialidades

87000067Coroa de policarbonato em dente permanente

105,70

602, 604, 610,612



es

84000244 Teste de fluxo salivar48,93

602, 604, 612

Critério de utilização:- Teste qualitativo e quantitativo da saliva para avaliar distúrbios bucais e sistêmicos. A coleta poderá ser estimulada ou não estimulada, dependendo do tipo de avaliação que se deseja.


es

84000252 Teste de Ph salivar48,93

602, 604, 612

Critério de utilização:- Teste qualitativo da saliva para avaliar distúrbios bucais e sistêmicos.


es

85100013 Capeamento pulpar direto

54,41

602, 604, 607,610, 611,612

Critério de utilização:- Consiste em aplicar material específico diretamente sobre a polpa dentária para permitir sua cicatrização e conseguente formação de tecido dentinário, e, assim, evitar o tratamento endodôntico.- Já inclui a restauração temporária.

ENDODONTIA


Especialidades

85200166 Tratamento endodôntico unirradicular 190,25

603, 610, 612

Critério de utilização:- Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os unirradiculares.- Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.


Especialidades

85200140 Tratamento endodôntico birradicular239,18

603, 610, 612

Critério de utilização:- Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os birradiculares.- Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.


Especialidades

85200158 Tratamento endodôntico multirradicular 380,63

603, 610, 612

Critério de utilização:- Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os multirradiculares.- Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.


Especialidades

85200115Retratamento endodôntico unirradicular

239,18

603, 610, 612

Critério de utilização:- Consiste na remoção do material obturador, preparo químico-mecânico e seu preenchimento com novo material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os unirradiculares.- Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.


Especialidades

85200093 Retratamento endodônticobirradicular 284,86

603, 610, 612

Critério de utilização:- Consiste na remoção do material obturador, preparo químico-mecânico e seu preenchimento com novo material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os birradiculares.- Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.


Especialidades

85200107Retratamento endodôntico multirradicular

456,71

603, 610, 612

Critério de utilização:- Consiste na remoção do material obturador, preparo químico-mecânico e seu preenchimento com novo material obturador.- Este código é aplicado por grupos de dentes, neste caso, apenas os multirradiculares.- Independente do número de condutos radiculares presentes no elemento dentário unirradicular.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Incluem o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.


Especialidades

85200123 Tratamento de perfuração endodôntica 115,22

603, 610, 612

Critério de utilização:- Consiste no tratamento para selamento da perfuração radicular, via endodôntica.- Incluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista).


Especialidades

85200131Tratamento endodôndico de dente com rizogênese incompleta

274,02

603, 604, 610,612

Critério de utilização:- Consiste no tratamento endodôntico específico, com a utilização de medicação intracanal, com objetivo de fechamento do ápice radicular por um tecido duro mineralizado (apicificação).- Inclui a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias.- Inclui preenchimento do conduto com material obturador.- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.- Inclui o preparo de espaço para núcleo, caso seja necessário.


Especialidades

85100056 Curativo de demora em endodontia

65,50

603, 610, 612

Critério de utilização:- Este código deverá ser utilizado nos casos de trocas de curativo em elementos dentários com reabsorção dentária interna ou externa, cujo diagnóstico seja também fundamentado por exames radiográficos.- Sujeito a auditoria aleatória para comprovação da patologia.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os procedimentos de tratamento endodôntico e de retratamento, sem que haja comprovação radiográfica da reabsorção interna ou externa.


Especialidades

85200042 Pulpotomia57,68

603, 604, 610,611, 612

Critério de utilização:- Consiste na remoção da porção coronária da polpa dentária em dente com vitalidade pulpar, excluindo a realização do tratamento endodôntico no mesmo ato operatório.- Inclui a colocação de medicação local e obturação provisória.


Especialidades

85200034 Pulpectomia57,68

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,

614

Critério de utilização:- Consiste no atendimento de casos de odontalgia aguda, com a abertura da câmara pulpar e remoção completa da polpa dos canais radiculares, sem que o mesmo profissional dê continuidade ao tratamento endodôntico.- Poderá ser realizado pelo endodontista desde que seja um caso de emergência e que se trate de dente em que o mesmo credenciado não realizará o tratamento endodôntico; ou se houver interrupção do tratamento por qualquer motivo.


Especialidades

85200077 Remoção de núcleo intrarradicular78,29

602, 603, 607,610, 611, 612

Critério de utilização:- Consiste na remoção de núcleo intrarradicular, com a finalidade de retratamento endodôntico e/ou reabilitação protética.


Especialidades

85200018 Clareamento de dente desvitalizado93,95

602, 603, 604,610, 612

Critério de utilização:- Consite na aplicação de agente clareador na câmara pulpara do elemento dentário, independente da técnica empregada.- Somente poderá ser aplicado em dentes anteriores e primeiros pré-molares desvitalizados.- Independe do número de sessões que forem necessárias.

Códigos


Especialidades

83000127

Pulpotomia em dente decíduo80,51

603, 604,610,

611, 612

Critério de utilização:- Consiste na remoção da porção coronária da polpa dentária em dente decíduo com vitalidade pulpar, excluindo a realização do tratamento endodôntico no mesmo ato operatório.- Inclui a colocação de medicação local e obturação provisória.

Códigos


Especialidades

73130117

73130214

73130311

73130419

Reconstrução dental para isolamento absoluto 49,98

603, 604,610,

611, 612

73130125

73130222

73130320

73130427

73130133

73130230

73130338

73130435

73130141

73130249

73130346

73130443

73130150

73130257

73130354

73130451

73130168

73130265

73130362

73130460

73130176

73130273

73130370

73130478

73130184

73130281

73130389

73130486

Critério de utilização:- Consiste em reconstruir a coroa, total ou parcialmente, destruída de dentes para viabilizar que o isolamento absoluto seja realizado adequadamente.- Apenas para dentes que necessitem de tratamento endodôntico.

Códigos


Especialidades

82000174

Apicetomia unirradiculares com obturação retrógrada

218,57

601, 603

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular e da obturação do forame apical.- Por elemento dentário.- Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos (82000786).

Códigos


Especialidades

82000182

Apicetomia unirradiculares sem obturação retrógrada

185,95

601, 603

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para remoção de lesão na região periapical, seguida da ressecção do ápice radicular.- Por elemento dentário.- Não poderá ser solicitado concomitante ao procedimento de Exérese ou excisao de cistos odontológicos (82000786).


Especialidades

82000077Apicetomia birradiculares comobturação retrógrada 257,71

601, 603



Especialidades

82000085Apicetomia birradiculares sem obturação retrógrada

224,05

601, 603



Especialidades

82000158Apicetomia multirradiculares comobturação retrógrada

304,43601, 603



Especialidades

82000166Apicetomia multirradiculares sem obturação retrógrada

258,76601, 603



Especialidades

82001030Incisão e Drenagem intra-oral de

abscesso, hematoma e/ou flegmão da região buco-maxilo-facial 57,68

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611,612, 613,

614

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico para drenagem de secreção infecciosa de origem bucal através de uma punção/incisão intra-bucal, eventual divulsão e colocação de dreno, quando

necessário.- Poderá incluir a drenagem via coroa dentária. Porém, deverá haver também incisão para drenagem.


Especialidades

85200050 Remoção de corpo estranhointracanal 107,65

603

Critério de utilização:- Deverá ser autorizado por conduto radicular- ncluem a utilização de Isolamento Absoluto e Restaurações Temporárias (sessões de curativos).- Incluídas todas as radiografias, à exceção das que servem de auxílio-diagnóstico (quando realizadas pelo endodontista) e da radiografia final.

ODONTOPEDIATRIA


Especialidades

81000014 Condicionamento em odontologia43,71

604, 610, 612

Critério de utilização:- Procedimento aplicado, habitualmente, em crianças de menor faixa etária e que ainda não tiveram contato com dentista ou que desenvolveram temor ao tratamento dentário (beneficiários com comportamento não cooperativo).- Inclui a confecção da ficha clínica, exame, diagnóstico e plano de tratamento.- Não será permitida a cobrança concomitante de Consulta odontológica inicial (81000065) e Consulta odontológica (81000030).


Especialidades

87000032Condicionamento em odontologia para pacientes com necessidades especiais

43,71604, 610, 612

Critério de utilização:- Procedimento aplicado aos beneficiários com comportamento não cooperativo.- Inclui a confecção da ficha clínica, exame, diagnóstico e plano de tratamento.- Não será permitida a cobrança concomitante de Consulta odontológica inicial (81000065) e Consulta odontológica (81000030).


Valor R$

Especialidades

84000031 Aplicação de cariostático

32,62

604, 610, 612

Critério de utilização:- Tratamento provisório em dentes decíduos, visando interromper a atividade da cárie, devendo ser seguido de um tratamento restaurador e associado a ações de promoção da saúde e prevenção de doenças.


Especialidades

83000020 Coroa de acetato em dente decíduo

105,43

604, 610, 612

Critério de utilização:- Deverá ser solicitado quando houver a necessidade de reabilitação de dentes decíduos não passíveis de reconstrução por meio direto.


Especialidades

83000046 Coroa de aço em dente decíduo

105,43

604, 610, 612



Especialidades

83000062Coroa de policarbonato em dente decíduo

105,43

604, 610, 612



Especialidades

83000151Tratamento endodôntico em dente decíduo 108,70

603, 604, 610,612

Critério de utilização:- Consiste em realizar acesso a câmara pulpar, remoção da polpa, preparo químico, mecânico e preenchimento do conduto com material obturador.- Já inclui as radiografias, à exceção das que servem de auxílio ao diagnóstico.- Independente do número de raízes ou condutos radiculares.


Especialidades

83000089 Exodontia simples de decíduo

44,63

601, 602, 604,605, 610, 611,

612, 613

Critério de utilização:- Extração de dente decíduo que já se encontra irrompido na cavidade oral e que, normalmente, não é necessário realizar nem retalho e nem osteotomias para se obter a avulsão do dente.


Especialidades

74081012Adequação do meio bucal com ionômero/similar - arcada superior 56,50

602, 604, 610,612

Critério de utilização:- Consite em aplicar medidas para recuperar o equilíbrio biológico perdido, lançando mão de procedimentos como: restaurações atraumáticas, educação em saúde, raspagem, identificação e remoção de nichos de retenção, etc.


Especialidades

74082019Adequação do meio bucal com ionômero/similar - arcada inferior 56,50

602, 604, 610,612

Critério de utilização:- Consite em aplicar medidas para recuperar o equilíbrio biológico perdido, lançando mão de procedimentos como: restaurações atraumáticas, educação em saúde, raspagem, identificação e remoção de nichos de retenção, etc.


Especialidades

82000700Estabilização de paciente por meio de contenção física e/ou mecânica 37,84

604, 612

Critério de utilização:- Indicado para pacientes cujos movimentos involuntários, constantes e desordens impedem seu posicionamento na cadeira odontológica.


Especialidades

87000148

Estabilização por meio de contenção física e/ou mecânica em pacientes com necessidades especias em odontologia

37,84604, 612

Critério de utilização:- Indicado para pacientes com necessidades especiais cujos movimentos involuntários, constantes e desordens impedem seu posicionamento na cadeira odontológica.


Especialidades

82001715 Ulotomia

48,02

601, 602, 604,606, 609, 610,

612

Critério de utilização:- Consiste apenas em uma incisão na gengiva de elemento dentário não erupcionado para facilitar sua erupção ou proporcionar melhor higiene local.- Deve ser diferenciado da Ulectomia, procedimento cirúrgico que remove todo o capuz pericoronário, expondo toda a coroa dentária.


Especialidades

74100009 Orientação preventiva40,19

602, 604, 610,612

Critério de utilização:- Procedimento no qual o profissional realiza orientações sobre doenças bucais, nutrição e higiene, com demonstrações práticas de técnicas de higiene oral e evidenciação de placa bacteriana.- É recomendável a presença do responsável pelo menor na execução deste procedimento.- Não poderá ser cobrado em concomitância o código de 85300047 (Raspagem supra-gengival).

ORTODONTIA


Especialidades

83000097 Mantenedor de espaço fixo165,07

604, 605, 610,613

Critério de utilização:- Aparelho cuja utilização não exige manutenções freqüentes, podendo ser acompanhado mediante simples contatos a intervalos determinados, de acordo com o caso clínico.- Indicado para manter o espaço entre elementos dentários nos casos de agenesias dentárias e/ou perdas precoces dos dentes decíduos relacionadas a diferentes etiopatogenias.- Não poderão ser solicitado à parte, quando utilizados na vigência dos Tratamentos Tipo I e Tipo II.- Independente do tipo de aparelho mantenedor de espaço fixo.- Para as consultas de acompanhamento poderá ser utilizado o procedimento Consulta odontológica (81000030).


Especialidades

83000100 Mantenedor de espaço removível165,07

604, 605, 610,613

Critério de utilização:- Aparelho cuja utilização não exige manutenções freqüentes, podendo ser acompanhado mediante simples contatos a intervalos determinados, de acordo com o caso clínico.- Aparelho indicado para manter o espaço entre elementos dentários nos casos de agenesias dentárias e/ou perdas precoces dos dentes decíduos relacionadas a diferentes etiopatogenias.- Não poderão ser solicitado à parte, quando utilizados na vigência dos Tratamentos Tipo I e Tipo II.- Independente do tipo de aparelho mantenedor de espaço removível.- Para as consultas de acompanhamento poderá ser utilizado o procedimento Consulta odontológica (81000030).


Valor R$

Especialidades

86000551 Plano inclinado165,33

604, 605, 610,613

Critério de utilização:- Aparelho cuja utilização não exige manutenções freqüentes, podendo ser acompanhado mediante simples contatos a intervalos determinados, de acordo com o caso clínico.- Aparelho indicado para casos de mordida cruzada dento-alveolar.- Não poderão ser solicitado à parte, quando utilizados na vigência dos Tratamentos Tipo I e Tipo II.- Para as consultas de acompanhamento poderá ser utilizado o procedimento Consulta odontológica (81000030).


Especialidades

75050005Pacote - Aparelho passivo reeduc. e/ou impedidor de habito 187,64

604, 605, 610,613

Critério de utilização:- Aparelho passivo para impedir hábitos bucais deletérios e/ou reeducadores da língua/musculatura.- Não poderão ser solicitado à parte, quando utilizados na vigência dos Tratamentos Tipo I e Tipo II.


Especialidades

75220008Pacote - Tratamento Parcial - primeira parcela 225,09

605, 613

Critério de utilização:- Deve ser solicitado quando os Tratamentos Tipo I ou II não forem aplicáveis, tendo como objetivo realizar pequenos movimentos ortodônticos com finalidade protética ou periodontal. Só pode ser realizado por ortodontista e por ortopedista funcional dos maxilares.- Não será liberado concomitantemente com qualquer tipo de tratamento ortodôntico/ortopédico.


Especialidades

75490005Pacote - Tratamento Parcial - manutenção mensal 67,59

605, 613

Critério de utilização:- Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quantidade de atendimentos mensais necessários.- Número máximo de ocorrências: 6 manutenções em um prazo máximo de 8 meses.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta (81000065, 81000030)-ATENÇÃO: Após a 6ª manutenção, e antes da 7ª manutenção, é necessária a realização de uma auditoria para que sejam autorizadas as demais manutenções, que utilizarão este mesmo código.


Especialidades

75230003Pacote - Tratamento Parcial - segunda parcela 225,09

605, 613

Critério de utilização:- Este procedimento deverá ser solicitado ao término do Tratamento Parcial.- Prazo máximo para a realização do Tratamento Parcial é de 25 meses ou 9 manutenções, considerando necessidade de prorrogação de manutenção E interrupção de até, no máximo, 12 (doze) meses.


Especialidades

75300001Pacote - Tratamento tipo I - primeira parcela 225,09

604, 605, 610,613

Critério de utilização:- Deve ser aplicado durante as dentições decíduas e mistas.- Esse tratamento tem por objetivo remoção de hábitos; tratamentos das displasias verticais e transversais; recuperação de espaços; correção de más posições individuais; liberação da mandíbula; e outros, compatíveis com a fase de crescimento.- Independente do tipo de aparatologia utilizada (fixa, móvel ou associadas).- Nenhum aparelho poderá ser cobrado à parte, inclusive os aparelhos de contenção, cuja responsabilidade de instalação será do rpofissional assistente.- A documentação ortodôntica deverá conter, no mínimo, a radiografia panorâmica e os modelos superiores e inferiores.


Códigos Descrição dos CódigosValor USO

Especialidades

75310007Pacote - Tratamento tipo I - segundaparcela 225,09

604, 605, 610,613

Critério de utilização:- Somente poderá ser autorizada após 6 meses da auditoria final da primeira parcela (75 30 000 1).


Especialidades

75500000Pacote - Tratamento tipo I - manutenção mensal

67,59

604, 605, 610,613

Critério de utilização:- Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quantidade de atendimentos mensais necessários.- Número máximo de ocorrências: 12 manutenções em um prazo máximo de 15 meses.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta (81000065, 81000030)-ATENÇÃO: Após a 12ª manutenção, e antes da 13ª manutenção, é necessária a realização de uma auditoria para que sejam autorizadas as demais manutenções, que utilizarão este mesmo código.


Especialidades

75320002Pacote - Tratamento tipo I - terceira parcela 225,09

604, 605, 610,613

Critério de utilização:- Este procedimento deverá ser solicitado ao término do Tratamento Tipo I.- Prazo máximo para a realização do Tratamento Tipo I é de 35 meses ou 18 manutenções, considerando necessidade de prorrogação de manutenção E interrupção de até, no máximo, 12 (doze) meses.


Valor R$

Especialidades

75350009Pacote - Tratamento tipo II - primeiraparcela 720,29

605, 613

Critério de utilização:- O tratamento tipo II tem por objetivo a correção das maloclusões, independente da fase de desenvolvimento.- Independente do tipo de aparatologia utilizada (fixa, móvel ou associadas).- Nenhum aparelho poderá ser cobrado à parte, inclusive os aparelhos de contenção, cuja responsabilidade de instalação será do profissional assistente.- A documentação ortodôntica deverá conter, no mínimo, a radiografia panorâmica e os modelos superiores e inferiores.


Valor R$

Especialidades

75360004Pacote - Tratamento tipo II - segunda parcela 540,22

605, 613

Critério de utilização:- Somente poderá ser autorizada após 12 meses da auditoria final da primeira parcela (75 35 000 9).


Especialidades

75510006Pacote - Tratamento tipo II - manutenção mensal 92,39

605, 613

Critério de utilização:- Procedimento que visa dar cobertura à assistência mensal prestada ao beneficiário, não importando a quantidade de atendimentos mensais necessários.- Número máximo de ocorrências: 30 manutenções em um prazo máximo de 36 meses.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os códigos de consulta (81000065, 81000030).-ATENÇÃO: Após a 30ª manutenção, e antes da 31ª manutenção, é necessária a realização de uma auditoria para que sejam autorizadas as demais manutenções, que utilizarão este mesmo código.


75370000Pacote - Tratamento tipo II - terceira parcela 540,22

605, 613

Critério de utilização:- Este procedimento deverá ser solicitado ao término do Tratamento Tipo II.- Prazo máximo para a realização do Tratamento Tipo I é de 72 meses ou 48 manutenções, considerando necessidade de prorrogação de manutenção E interrupção de até, no máximo, 12 (doze) meses.

OrtodontiaOBS: São elegíveis aos tratamentos ortodônticos TODOS os beneficiários da AMS, inclusive dependentes com mais de 15 anos e pensionistas.

PERIODONTIA


Especialidades

85300039Raspagem sub-gengival/alisamento radicular

56,11

606, 610, 612,614

Critério de utilização:- Por raspagem sub-gengival entende-se a remoção de cálculos depositados na superfície dentária abaixo da gengiva e por alisamento radicular a completa remoção de cálculos

mais fortemente aderidos em continuidade com o cemento radicular, bem como as camadas mais superficiais de cemento alterado de modo a deixar a superfície radicular lisa e limpa (presença de bolsa periodontal acima de 4 mm de profundidade).- Inclui raspagem supra-gengival, curetagem subgengival e aplicação tópica de flúor, bem como orientações preventivas sobre doenças bucais, nutrição, higiene oral (inclusive demonstrações de práticas de técnica de higiene oral) e evidenciação de placa bacteriana.- O código deve ser utilizado por segmento. Nos segmentos em que não haja necessidade de intervenção abaixo da gengiva e somente indicação de raspagem de cálculo supragengival, deverá ser utilizado código 85300047 (Raspagem supra-gengival) .


Especialidades

82000921 Gengivectomia116,13

602, 606, 607,610, 612

Critério de utilização:- Procedimento indicado quando, não sendo necessária intervenção em tecido ósseo, for preciso a excisão cirúrgica de gengiva com finalidade de eliminação/correção de aumento gengival ou defeito gengival, ou ainda, com fins de exposição de coroa dental, proporcionando uma arquitetura gengival anatômica e fisiológica normal.- Eventual plastia de gengiva no transoperatório é ato conexo ao procedimento gengivectomia e etapa prevista para restabelecimento do padrão fisiológico adequado à gengiva da região operada. Desse modo, não pode ser solicitado concomitantemente com procedimento 82000948 (Gengivoplastia).- Deve existir gengiva inserida suficiente para que se indique esse procedimento e nos casos em que não haja o comprometimento do espaço biológico periodontal.


Especialidades

82000948 Gengivoplastia116,13

602, 606, 607,610, 612

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico indicado quando há a necessidade de obter uma arquitetura gengival anatômica e fisiológica normal, sem que seja preciso intervenção em tecido ósseo.- Deve existir gengiva inserida suficiente para que se indique esse procedimento e nos casos em que não haja o comprometimento do espaço biológico periodontal.


Especialidades

82000212 Aumento de coroa clínica143,54

606, 610, 612

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico indicado quando há necessidade de se restabelecer o espaço biológico periodontal.- Independente da cirurgia ser muco-periosteal. Quando o envolvimento for somente gengival, avaliar a pertinencia dos procedimentos de Gengivectomia (82000921) e Gengivoplastia (82000948).- Previsto para ser utilizado nos casos em que a necessidade de aumento de coroa clínica se restrinja a um único dente no segmento, independente da técnica cirúrgica utilizada.- Nos casos em que haverá osteotomia e o aumento de coroa a ser obtido inclua mais de um dente contíguo, deve se optar pelo procedimento Cirurgia Periodontal a Retalho (82000417).


Especialidades

82000557 Cunha proximal98,91

606, 610, 612

Critério de utilização:- Trata-se de procedimento de gengivectomia que esteja restrito à papila interdental, sem que haja o comprometimento do espaço biológico periodontal.- Restrito aos casos em que não haja o comprometimento do espaço biológico periodontal. Se o caso clínico apresentar um quadro de invasão das distâncias biológicas, deve ser optado pelo procedimento Aumento de coroa clínica (82000212).- Não é pertinente a solicitação deste código concomitantemente com os procedimentos gengivectomia (82000921), gengivoplastia (82000948) ou Aumeno de coroa clínica (82000212), quando se tratar de mesmo dente ou grupo de dentes contíguos.


Especialidades

82000417 Cirurgia periodontal a retalho162,07

606, 610

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico mucoperiosteal para acesso e correção de defeitos ósseos periodontais e/ou eliminação de bolsa periodontal infra-óssea restabelecendo um padrão adequado e fisiológico para o periodonto, independente do tipo de retalho realizado e dos meios do tratamento.- Inclui o debridamento, a raspagem/alisamento e eventual osteotomia/osteoplastia independentemente se realizada por instrumentos manuais ou rotatórios.- Somente será autorizado este procedimento depois de realizada a “Raspagem Subgengival/Alisamento Radicular” do sextante correspondente.- Estão incluídas a troca de cimento cirúrgico e controles pós-operatórios, quando necessários.


Especialidades

85300063Tratamento de abscesso periodontal agudo 57,68

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,

614

Critério de utilização:- Tratamento da fase aguda do abscesso periodontal, para posterior tratamento da área.- O tratamento inicial é voltado para o alívio da dor, controlar a infecção e estabelecer drenagem. É importante avaliar as respostas sistêmicas gerais e temperatura do paciente, além de avaliar se os elementos dentários se encontram extruídos.- Nos casos de abscesso na região retromolar associado a erupção dentária, deverá ser utilizado o procedimento Tratamento de pericoronarite (85300080).


Especialidades

85300071Tratamento de gengivite necrosante aguda - GNA 56,50

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,

614

Critério de utilização:- Sessão única em que se diagnostica e prescreve o tratamento da fase aguda da gengivite necrosante. Para a fase de tratamento deverão ser utilizados os códigos da especialidade de periodontia (raspagem e alisamento radicular, manutenção periodontal, cirurgia periodontal a retalho, etc)


Especialidades

85300080 Tratamento de pericoronarite97,87

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,

614

Critério de utilização:- Tratamento da fase aguda da infecção dos tecidos moles que ocorre na região do capuz coronário, geralmente de terceiros molares inferiores - região retromolar.- Quando, na fase aguda, opta-se por profilaxia antibiótica e exodontia do elemento dentário como tratamento, não é pertinente a solicitação concomitante com a exodontia. O dentista assistente deverá solicitar o procedimento de exodontia ou o procedimento de tratamento da pericoronarite (85300080).


Especialidades

81000197Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética 60,94

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,

614

Critério de utilização:- Diagnóstico e tratamento das manifestações bucais da infecção, primária ou recorrente, pelo vírus herpes simples, independente das sessões de consultas necessárias durante o tratamento prescrito.


es

81000200Diagnóstico e tratamento de estomatite herpética por candidose 60,94

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,

614

Critério de utilização:- Diagnóstico e tratamento das estomatites herpéticas associadas à candidíase.


es

82001073 Odonto-secção91,34

601,606

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico de hemisseção de dente multirradicular, separando-o longitudinalmente desde a coroa até a furca.- Indicado como alternativa para evitar a extração dentária nos casos de lesão de furca avançada.- Este procedimento, por sua indicação específica, não pode ser confundido com o procedimento de secção do dente como etapa da técnica cirúrgica para exodontia (simples/inclusos/impactados ou de raízes residuais ou restos radiculares). Na solicitação de exodontia, não é pertinente solicitar este procedimento.- Para reabilitação protética de tais elementos utilizar códigos para dentes hemiseccionados presentes nesta tabela.


es

82000050Amputação radicular com obturação retrógrada

116,40

601,606

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico de remoção de uma das raízes dentárias de dentes multirradiculares, sem o seccionamento da coroa, com posterior obturação retrógrada da raiz remanescente.- Indicado como alternativa para evitar a extração dentária nos casos de lesão de furca avançada (perda de inserção no espaço inter-radicular).- O procedimento deverá ser solicitado por elemento dentário e não por número de raiz amputada.


es

82000069Amputação radicular sem obturação retrógrada

116,40601, 606

Critério de utilização:- Procedimento cirúrgico de remoção de uma das raízes dentárias de dentes multirradiculares, sem o seccionamento da coroa, e sem que haja obturação retrógrada da raiz remanescente.- Indicado como alternativa para evitar a extração dentária nos casos de lesão de furca avançada (perda de inserção no espaço inter-radicular).- O procedimento deverá ser solicitado por elemento dentário e não por número de raiz amputada.


es

82000689 Enxerto pediculado

143,54

606, 614

Critério de utilização:- Procedimento de enxertia de gengiva fibromucosa queratinizada em que um dos extremos do retalho é pediculado, havendo conexão com a rede vasculo-nervosa.- Incicado para o tratamento de recessão gengival, para ganho de gengiva queratinizada, e também para melhora de contorno de tecido mole perimplantar.- Inclui a realização de dois acessos cirúrgicos - um na área doadora e outro na área receptora e eventual uso de biomaterial.


Valor R$

Especialidades

82000662 Enxerto gengival livre

167,42

606, 614

Critério de utilização:- Procedimento de enxertia de gengiva fibromucosa queratinizada cujos os extremos do retalho do enxerto são livres de pedículo. O retalho é totalmente separado da área doadora, não havendo conexão com a rede vasculo-nervosa.- Poderá ser utilizado também em casos de enxerto de tecido conjuntivo removido do palato.- Incicado para o tratamento de recessão gengival, para ganho de gengiva queratinizada, e também para melhora de contorno de tecido mole perimplantar.- Inclui a realização de dois acessos cirúrgicos - um na área doadora e outro na área receptora e eventual uso de biomaterial.


es

85300020Imobilização dentária em dentes permanentes

44,89

602, 604, 606,607, 609, 610,

611, 612

Critério de utilização:- Procedimento de imobilização dentária ou esplintagem envolvendo um grupo de dentes contíguos.- Indicado nos casos de doença periodontal em dentes anteriores ou em casos de trauma.- O procedimento deverá ser solicitado por elemento dentário envolvido na esplintagem.


Valor R$

Especialidades

85400246Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) 227,31

601, 602, 604,605, 606, 607,610, 612, 613

Critério de utilização:- Consiste em uma placa rígida em acrílico, utilizada em casos de hábitos parafuncionais e disfunção temporo-mandibular (DTM).- A placa estabilizadora deve ter superfície oclusal plana, acompanhando o plano oclusal; dimensão vertical de 2-3 mm na região dos primeiros molares; e todos os antoganistas devem tocar a placa em relação cêntrica.- Este serviço inclui os ajustes necessários a sua instalação e os modelos para sua confecção.


Valor R$

Especialidades

85400254Órtese reposicionadora (placa oclusal reposicionadora) 227,31

601, 602, 604,605, 606, 607,610, 612, 613

Critério de utilização:- Consiste em uma placa rígida em acrílico, utilizada em casos de hábitos parafuncionais e disfunção temporo-mandibular (DTM).- Jig ou front plato- Este serviço inclui os ajustes necessários a sua instalação e os modelos para sua confecção.


es

76110001 Ajuste para placa interoclusal23,88

601, 602, 604,605, 606, 607,610, 612, 613

Critério de utilização:- Não corresponde ao ajuste da instalação da placa ou prótese, mas àqueles ajustes efetuados dias depois da instalação da placa e com a finalidade de torná-la confortável e funcional,com vistas a obter o seu efeito terapêutico. Portanto, este código não poderá ser solicitado no momento da autorização do código de “Órtese miorrelaxante (placa oclusal estabilizadora) - (85400246)”.


Especialidades

7612 segdígito

Pacote - Manutenção periodontal25,05

606, 610, 612,614761200

1576120040

76120023

76120058

76120031

76120066

Critério de utilização:- Inclui revisão de todos os critérios clínicos, reforço das medidas de higiene oral que foram instituídas na consulta em que foi efetuado o procedimento de “Raspagem subgengival/alisamento radicular”, aplicação tópica de flúor, realização de raspagem supra e subgengival, nos sítios que necessitam de tal procedimento, bem com orientações preventivas sobre doenças bucais, nutrição, higiene oral (inclusive demonstrações de práticas de técnica de higiene oral) e evidenciação de placa bacteriana.- Este serviço deve ser utilizado como manutenção da saúde periodontal nos beneficiários que realizaram o serviço “raspagem subgengival/alisamento radicular”.- Este serviço também poderá ser utilizado naqueles casos em que o credenciado na especialidade de periodontia ou implantodontia necessitar realizar a manutenção de implantes dentários.


Especialidades

85300047 Raspagem supra-gengival19,83

602, 604, 606,605, 607, 610,612, 613, 614

Critério de utilização:- Inclui: raspagem de cálculo supra-gengival (ausência de bolsa periodontal – sulco gengival até 4 mm de profundidade), remoção de indultos e fatores de retenção/irritação, orientações sobre doenças bucais, nutrição, higiene oral (inclusive demonstrações práticas de técnica de higiene oral) e evidenciação de placa bacteriana.- Só será admitida com intervalo mínimo de seis meses.- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os procedimentos de "Raspagem sub-gengival e alisamento radicular" e com "Pacote - manutenção periodontal".


Especialidades

82001685 Tunelização

143,54

606, 612

Critério de utilização:- O procedimento consiste na exposição cirúrgica da furca e no tratamento da área afetada.- Já considerado a troca de cimento cirúrgico e eventual curativo pós-cirúrgico.

PREVENÇÃO


Especialidades

84000090 Aplicação tópica de flúor42,41

602, 604, 605,607, 610, 612,

613

Critério de utilização:- Procedimento de aplicação profissional tópica de flúor sob a forma de gel.- Inclui remoção de placa bacteriana (polimento coronário).- Inclui todo o material necessário a aplicação, inclusive o eventual uso de moldeira descartável.


Especialidades

84000058 Aplicação de selante - técnica invasiva 35,88

602, 604, 610,612

Critério de utilização:- Consiste no preparo do esmalte dentário e posterior aplicação de produtos ionoméricos, resinas fluídas, foto ou quimicamente polimerizadas nas fóssulas e sulcos de dentes posteriores decíduos e/ou permanentes visando formar uma barreira física entre a superfície do elemento dentário e o meio bucal.


Especialidades

84000074Aplicação de selante de fóssulas e fissuras

35,88

602, 604,610,612

Critério de utilização:- Consiste na aplicação de produtos ionoméricos, resinas fluídas, foto ou quimicamente polimerizadas nas fóssulas e sulcos de dentes posteriores decíduos e/ou permanentes visando formar uma barreira física entre a superfície do elemento dentário e o meio bucal.


Especialidades

84000112 Aplicação tópica de verniz fluoretado52,20

602, 604,607,

610, 612

Critério de utilização:- Não poderá ser utilizado em concomitância com o procedimento de “Aplicação Tópica de Flúor”.- Refere-se à aplicação de verniz fluoretado nas arcadas superior e inferior.- Inclui todas as sessões necessárias.


Especialidades

84000198 Profilaxia: polimento coronário

45,80

602, 604, 605,606, 607, 610,612, 613, 614

Critério de utilização:- Consiste no polimento através de meios mecânicos da superfície coronária do dente.- Só será admitida com intervalo mínimo de 6 meses- Não poderá ser solicitado concomitantemente com os procedimentos de "raspagem supra-gengival", "raspagem sub-gengival e alisamento radicular" e com "pacote- manutenção periodontal"

PRÓTESE DENTÁRIA


Especialidades

85400076 Coroa provisória com pino

65,24

602, 603, 604,606, 607, 610,611, 612, 614

Critério de utilização:- Coroas provisórias de acrílico com pinos intrarradiculares, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados ou ausentes, suprindo as necessidades estéticas e funcionais temporariamente.


es

85400220 Núcleo metálico fundido169,63

602, 607, 610,612

Critério de utilização:- São indicados para dentes tratados endodonticamente com considerável perda de estrutura dental devido a cárie, acessos endodônticos extensos e/ou restaurações extensas

prévias.- Inclui moldagem, confecção, fundição e cimentação.- Obrigatório a apresentação da(s) radiografia(s) na auditoria final.


es

7802 dente dígitoNúcleo metálico fundido - dente hemiseccionado 169,63

602, 607, 610,612

78021367

78021464

78021375

78021472


prévias.- Inclui moldagem, confecção, fundição e cimentação.- Devem ser autorizados por raízes reabilitadas.- Obrigatório a apresentação da(s) radiografia(s) na auditoria final.


es

85400211 Núcleo de preenchimento64,20

602, 604, 607,610, 612

Critério de utilização:- Consiste na reconstrução de dentes com considerável perda de estrutura dental devido a cárie, antes da confecção de uma restauração definitiva.- Poderá ser utilizado para dentes desvitalizados ou não.- Não poderá ser solicitado concomitantemente à restaurações diretas em resina fotopolimerizável.


es

85400262 Pino pré fabricado

121,75

602, 604, 607,610, 612


prévias.- Inclui cimentação e núcleo de preenchimento.


es

85400084 Coroa provisória sem pino58,72

602, 603, 604,606, 607, 610,611, 612, 614

Critério de utilização:- Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados ou ausentes, suprindo as necessidades estéticas e funcionais temporariamente.- Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes oclusais necessários.


Especialidades

78011361

78011469

Coroa provisória - dente hemiseccionado 58,72

602, 603, 604,606, 607, 611,

612, 61478011370

78011477

Critério de utilização:- Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados ou ausentes, suprindo as necessidades estéticas e funcionais temporariamente.- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.- Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes oclusais necessários.


es

85400440 Provisório para Inlay/Onlay

58,72

602, 604, 607,612

Critério de utilização:- Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados, suprindo as necessidades estéticas e funcionais temporariamente.- Não poderá ser solicitada concomitantemente com os procedimentos de "Coroa provisória" (85400084) e "Coroa provisória com pino" (85400076).- Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes oclusais necessários.


es

85400459Provisório para Restauração metálica fundida

58,72

602, 603, 604,606, 607, 610,

611, 612

Critério de utilização:- Coroas provisórias de acrílico, que são confeccionadas imediatamente e colocadas sobre dentes preparados, suprindo as necessidades estéticas e funcionais temporariamente.- Não poderá ser solicitada concomitantemente com os procedimentos de "Coroa provisória" (85400084) e "Coroa provisória com pino" (85400076).- Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes necessários.


es

85400092 Coroa total acrílica prensada152,28

602, 604, 607,610, 612

Critério de utilização:- Inclui molgagem, prensagem, cimentação e ajustes oclusais necessários.


es

85400556 Restauração metálica fundida271,81

602, 604, 607,610, 612

Critério de utilização:- Inclui moldagem, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários.


es

85400149 Coroa total metálica

271,81

602, 607, 610,612

Critério de utilização:- Inclui molgagem, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários.- Poderá ser utilizada para preparos 4/5 e 3/4.


Especialidades

85400173Coroa total metalo plástica – resinaacrílica

330,53

602, 607, 610,612

Critério de utilização:- Inclui molgagem, fundição, prensagem, cimentação e ajustes oclusais necessários.


Especialidades

78301360

78301467

Coroa total metalo plástica – resina acrílica - dentes hemiseccionados

330,53

602, 607, 610,612

78301378

78301475

Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.- Inclui molgagem, fundição, prensagem, cimentação e ajustes oclusais necessários.


Especialidades

85400157 Coroa total metalo cerâmica

599,20

602, 607, 610,612

Critério de utilização:- Inclui molgagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários.


Especialidades

7808 dente dígitoCoroa metalo cerâmica - dente Hemiseccionado 599,20

602, 607, 612

78081360

78081467

78081378

78081475

Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.- Inclui molgagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários.


es

85400360 Prótese parcial fixa provisória

58,72

602, 607, 610,611, 612, 614

Critério de utilização:- Não poderão ser considerados elementos dentários da prótese fixa os nichos preparados com função retentora em faces proximais. Por este motivo, não poderá ser cobrado o código de Elemento de Prótese Fixa para os dentes onde foram preparados os nichos.- Deverá ser utilizado tanto para pilares como para pônticos.- Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes necessários.


es

7809 dente dígitoPrótese parcial fixa provisória - dentehemiseccionado 58,72

602, 607, 612

78091365

78091462

78091373

78091470

Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.- Inclui confecção, cimentação provisória e ajustes necessários.


es

85400106 Coroa total em cerâmica pura665,49

602, 607, 610,612

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado em dentes permanentes anteriores não passíveis de reconstrução por meio direto.- Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários.


85400343 Prótese parcial fixa em metaloplástica

445,88

602, 607, 610,612

Critério de utilização:- Não poderão ser considerados elementos dentários da prótese fixa os nichos preparados com função retentora em faces proximais. Por este motivo, não poderá ser cobrado o código de Elemento de Prótese Fixa para os dentes onde foram preparados os nichos.


Especialidades

7810 dente dígito Prótese parcial fixa em metalo plástica - dentes hemiseccionados ( metal não precioso) 445,88

602, 607, 610,612

78101360

78101468

78101379

78101476

Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.- Inclui molgagem, confecção, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários.


Especialidades

85400335Prótese parcial fixa em metalocerâmica

662,23

602, 607, 610,612

Critério de utilização:- Não poderão ser considerados elementos dentários da prótese fixa os nichos preparados com função retentora em faces proximais. Por este motivo, não poderá ser cobrado o código de Elemento de Prótese Fixa para os dentes onde foram preparados os nichos.- Inclui molgagem, confecção, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários.




es

7811dente dígitoPrótese parcial fixa metalocerâmica -dente hemiseccionado 662,23

602, 607, 612

78111366

78111463

78111374

78111471

Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.- Inclui molgagem, confecção, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários.



es

85400300Prótese fixa adesiva indireta em metalo cerâmica

835,12

602, 607, 610,612

Critério de utilização:- Não poderão ser considerados elementos dentários da prótese fixa os nichos preparados com função retentora em faces proximais. Por este motivo, não poderá ser cobrado o código de Elemento de Prótese Fixa para os dentes onde foram preparados os nichos.- Inclui molgagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários.



es

85400467 Recimentação de trabalhos protéticos 34,84

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,

614

Critério de utilização:- Deverá ser autorizado por retentor.



es

7813dente dígitoRecimentação de trabalhos protéticos - dente hemiseccionado 34,84

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 611, 612,

613

78131367

78131464

78131375

78131472

Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.



es

85400505 Remoção de trabalhoprotético 34,84

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 609, 610,611, 612, 613,

614

Critério de utilização:- Deverá ser autorizado por retentor.- Só poderá ser utilizado para próteses definitivas.



es

7814dente dígito

Remoção de trabalho protético34,84

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 611, 612,

613, 614

78141362

78141460

78141370

78141478

Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.- Só poderá ser utilizado para próteses definitivas.


Especialidades

85400386Prótese parcial removível com grampos bilateral

909,11

602, 607, 610,612

Critério de utilização:- Inclui molgagem, confecção e ajustes oclusais necessários da prótese.


Especialidades

85400416 Prótese total imediata565,40

602, 607, 610,612, 614

Critério de utilização:- Inclui molgagem, confecção e os ajustes necessários à adaptação da prótese.


Especialidades

85400408 Prótese total

796,63

602, 607, 610,612

Critério de utilização:- Inclui molgagem, confecção e os ajustes necessários à adaptação da prótese.


Especialidades

85400041Conserto em prótese parcial removível (exclusivamente em consultório)

85,73

602, 607, 610,611, 612

Critério de utilização:- Poderá ser utilizado em casos de perda de 1 (um) ou mais elementos dentários da prótese, eventuais fraturas, ou ainda na inclusão de novos elementos dentários aproveitandoa mesma estrutura metálica da PPR.- Considerado como sendo atendimento imediato de reparo da prótese exclusivamente em consultório.- Aplicável aos casos que NÃO requeira subsequente reparo em laboratório a ser diligenciado pelo mesmo credenciado que fez o reparo em consultório. Para os casos em que haja a necessidade de envio para o laboratório, está previsto o código 85400033.

Códigos



es

85400068

Conserto em prótese total (exclusivamente em consultório)

85,73

602, 607, 610,611, 612, 614

Critério de utilização:- Poderá ser utilizado em casos de perda de 1 (um) ou mais elementos dentários da prótese, eventuais fraturas, ou ainda na inclusão de novos elementos dentários aproveitando a mesma estrutura da base da prótese.- Considerado como sendo atendimento imediato de reparo da prótese exclusivamente em consultório.

Códigos



es

7824 dente dígito

Reparo estético de prótese fixa64,20

602, 607,610,

611, 612

78240115

78240212

78240310

78240417

78240123

78240220

78240328

78240425

78240131

78240239

78240336

78240433

78240140

78240247

78240344

78240441

78240158

78240255

78240352

78240450

78240166

78240263

78240360

78240468

78240174

78240271

78240379

78240476

78240182

78240280

78240387

78240484

Critério de utilização:- Poderá ser utilizado em casos de perda ou fratura do material estético de prótese fixa.

Códigos



es

7824 dente dígitoReparo estético de prótese fixa - dente hemiseccionado 64,20

602, 607,610,

611, 612

78241367 78241464

78241375 78241472

Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.- Poderá ser utilizado em casos de perda ou fratura do material estético de prótese fixa.



es

78250005 Modelos de estudo superior e inferior46,98

602, 604, 605,606, 607, 610,612, 613, 614

Critério de utilização:- Refere-se a confecção em gesso,especial ou não, de modelos completos das arcadas (inferior e superior) e respectivo estudo e análise, independente de instalação ou não em articulador semi-ajustável.- Admitido nos casos de reabilitação protética e ajuste oclusal.- Não poderá ser utilizado para confeção de modelo de trabalho.



es

85400017 Ajuste Oclusal por acréscimo65,24

602, 604, 605,606, 607, 610,612, 613 , 614

Critério de utilização:- Aposição de material restaurador e subseqüente polimento de superfícies dentais com a finalidade terapêutica de ajustar toda a oclusão.- Procedimento previsto ‘por sessão’, independente da quantidade de dentes a serem ajustados.- Indicado para casos de trauma oclusal, quando da finalização do tratamento ortodôntico ou DTM, com dor. Não tem indicação profilática.- Eventuais ajustes complementares da instalação recente de qualquer prótese ou restauração é parte do tratamento protético/restaurador, não sendo pertinente a solicitação do procedimento AJUSTE OCLUSAL seja por desgaste seletivo ou por acréscimo.- Não poderá ser utilizado concomitante à qualquer tipo de reabilitação protética recém cimentada.



es

85400025 Ajuste Oclusal por desgaste seletivo65,24

602, 604, 605,606, 607, 610,612, 613, 614

Critério de utilização:- Desgaste e subsequente polimento de superfícies dentais com a finalidade terapêutica de ajustar toda a oclusão.- Procedimento previsto ‘por sessão’, independente da quantidade de dentes a serem ajustados.- Indicado para casos de trauma oclusal, quando da finalização do tratamento ortodôntico ou DTM, com dor. Não tem indicação profilática.- Eventuais ajustes complementares da instalação recente de qualquer prótese ou restauração é parte do tratamento protético/restaurador, não sendo pertinente a solicitação do procedimento AJUSTE OCLUSAL seja por desgaste seletivo ou por acréscimo.- Não poderá ser utilizado concomitante à qualquer tipo de reabilitação protética recém cimentada.



es

85400289 Prótese fixa adesiva direta(provisória) 115,22

602, 603, 604,606, 607, 610,

611, 612

Critério de utilização:- Para casos de fixação, nos dentes adjacentes, utilizando resina;- Considera-se apenas o elemento dentário ausente.- Inclui confecção, cimentação e ajuste oclusal.



es

78291364

78291461 Coroa total dentes hemiseccionados

271,81

602, 607, 610,612

78291372

78291470

Critério de utilização:- Inclui a reabilitação das duas raízes (uma vez que só são cobertos para dentes inferiores), portanto o profissional só poderá solicitar autorização para um único código. Além disso, quando ocorrer de a raiz mantida ser restaurada com um pôntico conexo, embora estejam sendo reabilitados dois elementos, o profissional poderá cobrar apenas um único código.- Inclui molgagem, fundição, cimentação e ajustes oclusais necessários.- Poderá ser utilizada para preparos 4/5 e 3/4.



es

85400394Prótese parcial removível provisória em acrílico com ou semgrampos 355,19

602, 607, 610,611, 612, 614

Critério de utilização:- Inclui moldagem, fundição e os ajustes necessários à adaptação da prótese.


Especialidades

85400491Reembasamento de prótese total ouparcial - mediato (em laboratório)

166,37

602, 607, 610,612, 614

Critério de utilização:- Procedimento de recobrimento da base da prótese, utilizando idêntico material, a fim de proporcional sua readaptação e/ou refixação.- Aplicável aos casos em que será necessário subsequente reembasamento em laboratório a ser diligenciado pelo mesmo credenciado.- Inclui moldagem e eventuais preparo do caso para as etapas laboratoriais necessárias, bem como ajustes oclusais necessários quando da instalação da prótese.- Utilizado quando, apesar da necessidade de readaptação e/ou fixação, a substituição da prótese não está indicada.


Especialidades

85400483Reembasamento de prótese total ouparcial - imediato (em consultório)

143,54

602, 607, 610,612

Critério de utilização:- Procedimento de recobrimento da base da prótese, utilizando idêntico material, a fim de proporcional sua readaptação e/ou refixação.- Considerado como sendo atendimento imediato de reembasamento a ser realizado exclusivamente em consultório.- Aplicável aos casos que não requeira subsequente reembasamento em laboratório a ser diligenciado pelo mesmo credenciado que fez o reparo em consultório. Para os casos em que haja a necessidade de envio para o laboratório, está previsto o código 8540041.- Utilizado quando, apesar da necessidade de readaptação e/ou fixação, a substituição da prótese não está indicada.


Especialidades

85400033Conserto em prótese parcial removível (em consultório e em laboratório) 234,88

602, 607, 610,611, 612 , 614

Critério de utilização:- Poderá ser utilizado em casos de perda de 1 (um) ou mais elementos dentários da prótese, eventuais fraturas, ou ainda na inclusão de novos elementos dentários aproveitandoa mesma estrutura metálica da PPR.- Aplicável aos casos que, além do eventual atendimento imediato de reparo da prótese em consultório, será necessária subsequente reparo em laboratório a ser diligenciado pelo mesmo credenciado.- Inclui moldagem, confecção, etapas laboratoriais e ajustes oclusais necessários da prótese.- Utilizado quando, apesar da necessidade de conserto, a substituição da prótese não está indicada.


85400548 Restauração em cerômero - inlay

443,66

602, 604, 607,612

Critério de utilização:- Deve ser utilizada em dentes posteriores permanentes com comprometimento de 3 ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto.- Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória.



es

85400530 Restauração em cerômero - onlay443,66

602, 604, 607,612

Critério de utilização:- Deve ser utilizada em dentes posteriores permanentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas, não passíveis de reconstrução por meio direto.- Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória.



es

85400513 Restauração em cerâmica pura - inlay 645,92

602, 607, 612

Critério de utilização:- Deve ser utilizada em dentes posteriores permanentes com comprometimento de 3 ou mais faces, não passíveis de reconstrução por meio direto.- Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória.



es

85400521 Restauração em cerâmica pura - onlay 645,92

602, 607, 612

Critério de utilização:- Deve ser utilizada em dentes posteriores permanentes com comprometimento de cúspide funcional, independente do número de faces afetadas, não passíveis de reconstrução por meio direto.- Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória.



es

85400114 Coroa total em cerômero445,88

602, 607, 612

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado em dentes permanentes anteriores não passíveis de reconstrução por meio direto.- Inclui moldagem, confecção, cimentação e ajustes oclusais necessários para a restabelecimento da função mastigatória.



es

85400165 Coroa total metalo plástica – cerômero 487,11

602, 607, 612

Critério de utilização:- Deverá ser utilizado em dentes permanentes anteriores não passíveis de reconstrução por meio direto.

IMPLANTODONTIA - PRÓTESE SOBRE IMPLANTE



es

78350000Planejamento protético - implante dentário 65,24

614

Critério de utilização:- Inclui a anamnese, exame clínico, o planejamento do tratamento, o preenchimento do documento “Formulário do Planejamento de Tratamento – Implantodontia”, e a preparação dos modelos de diagnóstico.- Caso o planejamento seja realizado por dois profissionais diferentes (um habilitado para a fase cirúrgica e outro habilitado para a fase protética), estes deverão preencher o mesmo formulário, cabendo ao beneficiário colher a assinatura de ambos os dentistas, entregando o Formulário de Planejamento ao Auditor.- Quando os planejamentos, cirúrgico e protético, forem realizados pelo mesmo dentista assistente, a remuneração para a realização destes planejamentos será de 100% e 70%, respectivamente.



es

85500011 Coroa provisória sobre implante

118,87

614

Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos provisórios e o trabalho do laboratório, quando necessário.



es

85500020Coroa provisória sobre implante comcarga imediata

118,87

614

Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos provisórios e o trabalho do laboratório, quando necessário.



Valor R$

Especialidades

85500038Coroa total metalo cerâmica sobre implante

859,00

614

Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos e o trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e instalação de implante imediatamento após exodontia (7182 dente dígito).


es

85400122Coroa total livre de metal (metalfree) sobre implante - cerâmica 975,40

614

Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos e o trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses dda data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito).


Valor R$

Especialidades

85500127Prótese parcial fixa implanto suportada

869,96

614

Critério de utilização:- Deverá ser autorizado por elemento pilar e pôntico.- Inclui conexões (transfer, análogo, parafusos e munhão), componentes protéticos e trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito).


Valor R$

Especialidades

85500097Overdenture barra clipe ou o'ring sobre dois implantes

2.075,80

614

Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos, clipes, o’rings e trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito).- Não há cobertura para overdenture com carga imediata.



es

85500119Overdenture barra clipe ou o'ring sobre três implantes

2.232,39

614




es

85500100Overdenture barra clipe ou o'ring sobre quatro ou mais implantes

2.372,66

614


Códigos


Valor R$

Especialidades

85500160

Protocolo Branemark para 4implantes 6.524,40

614

Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos e o trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito)- Não há cobertura para Protocolo Branemark com carga imediata.

Códigos


Especialidades

85500178

Protocolo Branemark para 5implantes 6.741,92

614

Critério de utilização:- Inclui os componentes protéticos e o trabalho do laboratório.- Somente poderá ser autorizada após 3 meses da data de realização da instalação do Implante ósseo integrado (82000980) e instalação de implante imediatamento após exodontia (71 82 dente dígito)- Não há cobertura para Protocolo Branemark com carga imediata.

Códigos


Especialidades

7844 dente dígito

Remoção de prótese sobre implante44,10

614

78440114

78440211

78440319

78440416

78440122

78440220

78440327

78440424

78440130

78440238

78440335

78440432

78440149

78440246

78440343

78440440

78440157

78440254

78440351

78440459

78440165

78440262

78440360

78440467

78440173

78440270

78440378

78440475

78440181

78440289

78440386

78440483

Critério de utilização:- indicado nos casos de mobilidade da prótese, desconforto, fratura da prótese, substituição da prótese, afrouxamento do parafuso.

RADIOLOGIA EIMAGINOLOGIA


Especialidades

81000421 Radiografia periapical11,09

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 608, 609,610, 611, 612,

613, 614Critério de utilização:- Téncia radiográfica intra-oral indicada na pesquisa de cárie, sua extensão e comprometimento pulpar; avaliação óssea do periápice; avaliação do nível da crista óssea alveolar; conhecimento da forma anatômica, número de raízes e condutos radiculares; avaliação das relações entre o germe dentário e o elemento dentáriol decíduo, etc.- Conforme recomenda o estado atual da técnica odontológica, a tomada radiográfica deve ter como base grupos de dentes.


Especialidades

81000383 Radiografia oclusal23,23

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 608, 609,610, 611, 612,

613, 614

Critério de utilização:- Técnica radiográfica intra-oral indicada na avaliação de pacientes edêntulos; avaliação em maior extensão da presença e posicionamento de dentes inclusos; avaliação de lesões patológicas; controle de expansão palatina; pesquisa de calcificações em ductos e glândulas salivares, etc.


Especialidades

81000375 Radiografia interproximal - bite-wing11,09

601, 602, 603,604, 605, 606,607, 608, 609,610, 611, 612,

613, 614

Critério de utilização:- Técnica radiográfica intra-oral indicada, principalmente, para pesquisa de cárie nas superfícies proximais, adaptação de coroas e restaurações, identificação de excessos marginais.- Conforme recomenda o estado atual da técnica odontológica, a tomada radiográfica deve ter como base grupos de dentes.


Especialidades

81000537 Traçado Cefalométrico

20,88

605, 608, 613,614

Critério de utilização:- Consiste na confecção de desenho técnico das estrutura ósseas, dentárias e de tecidos moles, com a finalidade de diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico ou do tratamento com implantes dentários, através de medições lineares e angulares;- Independente da técnica (lateral ou frontal);- Manual ou computadorizado (digital).


Especialidades

81000340 Radiografia da ATM

36,80

608

Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral que possibilita a visualização da articulação temporo-mandibular e está indicada nos casos de síndrome da disfunção dolorosa da ATM, dor, estalos ou limitação de abertura, investigar o tamanho e a posição do disco de maneira indireta e o grau de movimento das articulações.- Deverá ser realizada até três incidências de cada lado: em repouso, em intercuspidação e em abertura máxima de boca.


Especialidades

81000294Levantamento Radiográfico (Exame Radiodôntico)

91,34

608; 610

Critério de utilização:- Técnica radiográfica intra-oral composta por 14 radiografias periapicais e duas bite-wings- Indicado quando há a necessidade de um exame completo das arcadas superiores e inferiores. Nestes casos, o procedimento de Levantamento Radiográfico é preferível ao procedimento de Radiografia periapical (81000421) .- Conforme recomenda o estado atual da técnica odontológica, a tomada radiográfica deve ter como base grupos de dentes.


Especialidades

81000324 Radiografia ântero-posterior

44,89

608

Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral que possibilita a visualização do côndilo e tem com principais indicações fraturas elevadas do processo condilar, fraturas intercapsulares da ATM, investigação da qualidade das superfícies articulares do côndilo em distúrbios da ATM, visualização de hipoplasia e hiperplasia condilar.



es

81000430 Radiografia póstero-anterior

44,89

608

Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral que possibilita avaliar seio maxilar, processo coronóide e órbita (póstero-anterior de crânio); base do crânio, do seio esfenoidal e do esqueleto facial, em uma visão inferior (póstero-anterior de seios da face ou P.A. de Waters, submento-vértex ou Hirtz); mandíbula e especialmente o ângulo da mandíbula, o pescoço e o côndilo (póstero- anterior de mandíbula).- Independente do tipo de tomada radiográfica (radiografia póstero-anterior de crânio, póstero-anterior de seios da face ou P.A. de Waters, submento-vértex ou Hirtz, póstero-anterior de mandíbula).



es

81000367 Radiografia da mão e punho - carpal

39,15

608

Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral para determinação da idade óssea, indicada nos tratamentos ortodônticos.



es

81000405Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia)

45,02608

Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral indicada na avaliação de lesões ósseas ou dentes não erupcionados, do suporte ósseo periodontal, dos terceiro molares, visualização de fraturas de todas as partes da mandíbula, lesões no seio maxilar, além de lesões destrutivas das superfícies articulares da ATM.



es

81000413Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) com traçado cefalométrico

65,90608

Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral indicada na avaliação de lesões ósseas ou dentes não erupcionados, do suporte ósseo periodontal, dos terceiro molares, visualização de fraturas de todas as partes da mandíbula, lesões no seio maxilar, além de lesões destrutivas das superfícies articulares da ATM.- Inclui o traçado cefalométrico, e, portanto, não poderá ser solicitada concomitantemente com os códigos de Radiografia panorâmica de mandíbula/maxila (ortopantomografia) (81000405) e traçado cefalométrico (81000537).


Especialidades

81000472 Telerradiografia

47,63

608

Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral indicada para avalia as relações dos elementos dentários com os maxilares, e dos maxilares com o esqueleto facial, nos tratamentos ortodônticos, cirurgias ortognáticas ou nos casos de trauma de face.


Especialidades

81000480Telerradiografia com traçado cefalométrico

68,51

608

Critério de utilização:- Técnica radiográfica extra-oral indicada para avalia as relações dos elementos dentários com os maxilares, e dos maxilares com o esqueleto facial, nos tratamentos ortodônticos, cirurgias ortognáticas ou nos casos de trauma de face.- Inclui o traçado cefalométrico, e, portanto, não poderá ser solicitada concomitantemente com os códigos de Telerradiografia (81000472) e traçado cefalométrico (81000537).


Especialidades

81000510Tomografia computadorizada por feixe cônico – cone beam (por sextante) 200,04

608

Critério de utilização:- Técnica de obtenção de imagem que utiliza um feixe cônico de radiação (Cone Beam) associado a um receptor de imagens bidimensional. O tomógrafo produz, então, múltiplas projeções bidimensionais em ângulos diferentes que são enviadas ao computador. Essa seqüência de imagens base é reconstruída para gerar a imagem volumétrica tridimensional.- Esta indicada para verificar a morfologia, quantidade e qualidade óssea em implantodontia; fenestração óssea, altura de crista alveolar e lesão de furca na periodontia; avaliar fraturas, dente incluso, tumores; verificar canais acessórios e fraturas radiculares.



es

81000510Tomografia computadorizada por feixe cônico – cone beam (por arcada) 287,60

608

Critério de utilização:- A Tomografica computadorizada por arcada (AI ou AS) só deverá ser utilizado quando for necessário o exame de mais de um sextante na mesma arcada.- Técnica de obtenção de imagem que utiliza um feixe cônico de radiação (Cone Beam) associado a um receptor de imagens bidimensional. O tomógrafo produz, então, múltiplas projeções bidimensionais em ângulos diferentes que são enviadas ao computador. Essa seqüência de imagens base é reconstruída para gerar a imagem volumétrica tridimensional.- Esta indicada para verificar a morfologia, quantidade e qualidade óssea em implantodontia; fenestração óssea, altura de crista alveolar e lesão de furca na periodontia; avaliar fraturas, dente incluso, tumores; verificar canais acessórios e fraturas radiculares.

Códigos Descrição dos CódigosValor USO

Especialidades

81000308 Modelos ortodônticos65,24

608

Critério de utilização:- Modelo de gesso que tem a finalidade de reprodução dos elementos dentários, das arcadas e da oclusão do indivíduo, auxiliando no diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico, além de ser útil par avaliar a evolução do tratamento.


Valor R$

Especialidades

81000278 Fotografia7,83

608

Critério de utilização:- Tem a finalidade de auxiliar no diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico, avaliar a evolução do tratamento e resultados dos casos tratados, além de fazer um registro das condições físicas do paciente em um determinado momento do tratamento ortodôntico.- Máximo de 6 fotos por documentação.


Valor R$

Especialidades

81000456 Slide7,83

608

Critério de utilização:- Tem a finalidade de auxiliar no diagnóstico e plano de tratamento ortodôntico, avaliar a evolução do tratamento e resultados dos casos tratados, além de fazer um registro das condições físicas do paciente em um determinado momento do tratamento ortodôntico.- Máximo de 6 slide por documentação.


Especialidades

79150004 Kit ortodôntico - pasta9,13

608

Critério de utilização:- Pasta utilizada para guardar a documentação ortodôntica (RXs, fotos, slides, possíveis traçados, etc).- Valor unitário.

Especialidades

Especialidades autorizadas a realizar o procedimento. 601 - Cirurgia e Traumatologia Buco-maxilo-faciais 602 - Clínica odontológica603 - Endodontia604 - Odontopediatria605 - Ortodontia606 - Periodontia607 - Prótese Dentária608 - Imaginologia e Radiologia Odontológica 609 - Estomatologia/Patologia Bucal610 - Clínico com Autorização Especial 611 - Clínica de Emergência Odontológica612 - Odontologia para Pacientes com Necessidades Especiais 613 - Ortopedia Funcional dos Maxilares614 - Implantodontia

Observações:

- Os materiais protéticos serão negociados entre a OCS/PSA e o próprio beneficiário sem ônus para o SAMMED/FUSEx.

- Todos os encaminhamentos seguirão o previsto nas legislações do FUSEx e orientações recebidas pela 6ª RM

-O objetivo desta aprovasção visa evitar pedidos de ressarcimento e fornecer opções à 6ª RM frente as evacuações sucessivas para Salvador e demandarepriomida relacionadas com procedimentos de baixo custo (Por exemplo: exodontias de média/alta complexidade sem estrutura para serem realizadas noPMGu AJU).

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ANEXO T – LISTA REFERENCIAL DE PROCEDIMENTOS … · 2019. 4. 26. · -Para o diagnóstico da halitose deve ser realizado: anamnese, exame físico, exame da cavidade oral, halitometria,