Upload
others
View
8
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
I
UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA: ESCUELA DE MEDICINA
TEMA:
“ARTEREOPATIA Y NEUROPATIA EN PACIENTES CON PIE
DIABETICO (COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA
DIABETES MELLITUS)”
AUTOR: BRITO SOLANO DIANA YAMILEC
JARAMILLO RAMÍREZ KARLA ADRIANA
TUTOR: Dr. FRANKLIN ARGUELLO ARGUELLO
GUAYAQUIL, 2019
II
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA
FICHA DE REGISTRO DE TESIS/TRABAJO DE GRADUACIÓN
TÍTULO Y SUBTÍTULO: “ARTEREOPATIA Y NEUROPATÍA EN PACIENTES CON PIE DIABETICO (COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES MELLITUS)”,
AUTOR(ES) (Apellidos/nombres): Brito Solano Diana Yamilec / Jaramillo Ramírez Karla Adriana
REVISOR(ES)/TUTOR(ES)
(Apellidos/nombres): Dr. Franklin Arguello Arguello
INSTITUCIÓN: Universidad de Guayaquil
UNIDAD/FACULTAD: Ciencias medicas
MAESTRÍA/ESPECIALIDAD: En cirugía general
GRADO OBTENIDO: Médico General
FECHA DE PUBLICACIÓN: 06 de Mayo del 2019 No. DE PÁGINAS:
ÁREAS TEMÁTICAS:
PALABRAS CLAVES/
KEYWORDS: Artropatía – Neuropatía - Pie Diabético - Complicaciones Micro vasculares - Diabetes Mellitus.
RESUMEN/ABSTRACT Las alteraciones del nervio periférico causadas por la diabetes mellitus (DM), degrada las fibras nerviosas periféricas relacionadas con el proceso degenerativo de la diabetes, predisponiendo al paciente a complicaciones crónicas, la DM presenta consecuencias catastróficas es un FR para muchas patologías, es considerada un síndrome clínico causado por la hiperglucemia y la falta de insulina alterando el metabolismo de proteínas y grasas, por tanto el presente proyecto tiene como objetivo establecer, los factores de riesgo y complicaciones presentes en los pacientes con pie diabético que acuden al departamento de Emergencias del Hospital General Guasmo Sur mediante el análisis de diferentes fuentes bibliográficas, el objetivo de estudio es analizar los factores de riesgos y complicaciones presentes en pacientes con pie diabéticos que acuden a Hospital General Guasmo Sur en el periodo comprendido entre el enero 2018 - 2019, la metodología que se utilizo es retrospectivo, observacional , descriptivo, trasversal, la población de estudio es de 198 pacientes que acudieron a la sala de emergencia de los cuales la mayoría fueron de sexo masculino y en segundo lugar las mujeres, el FR frecuente es la poco instrucción educativa, la presencia de arteriopatia periférica, la obesidad, esto trae la complicaciones como infección osteomielitis, para finalmente llegar a la amputación del pie y mucho más en casos extremos.
ADJUNTO PDF: SI NO
CONTACTO CON AUTOR/ES: Teléfono: 0991507508 0997949557
E-mail: [email protected] [email protected]
CONTACTO CON LA
INSTITUCIÓN:
Nombre: Universidad de Guayaquil – Facultad de Ciencias Médicas – Escuela de Medicina Teléfono: 0422390311
E-mail: www.ug.edu.ec
III
IV
V
VI
VII
DEDICATORIA
Dedico el presente trabajo a mi familia quienes estuvieron conmigo en
todo momento apoyándome para culminar mis estudios con éxito en especial a
mi padre y madre Ángel Brito y Maryorie Solano.
Autora: Brito Solano Diana
VIII
DEDICATORIA
Dedico este trabajo a mis padrea Romelt Jaramillo y Janina Ramírez, a mi
abuelita Margarita Delgado quienes me han apoyado durante todo el transcurso
de mis estudios universitarios.
Autora: Jaramillo Ramírez Karla
IX
AGRADECIMIENTO
Agradezco en primer lugar a Dios quien me ha dado la fortaleza y la fé
para cumplir con mis metas y nunca rendirme, a mi tio Miguel Brito el cual me
brindo su apoya para poder culminar con mis estudios y por ultimo a mis padres
con su esfuerzo y dedicación estuvieron conmigo en todo momento.
Autora: Brito Solano Diana
X
AGRADECIMIENTO
Agradezco a Dios por darme la vida y la oportunidad de realizar el
presente proyecto, a mi familia quienes estuvieron brindando su apoyo en todo
momento en especial a mis padres por su esfuerzo y entrega para conmigo.
Autora: Jaramillo Ramírez Karla
XI
TABLA DE CONTENIDO
CONTENIDO CARATULA
REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIA Y TECNOLOGÍA ...................... II
CERTIFICACIÓN DEL TUTOR REVISOR ....... ¡Error! Marcador no definido.
LICENCIA GRATUITA INTRANSFERIBLE Y NO EXCLUSIVA PARA EL
USO NO COMERCIAL DE LA OBRA CON FINES NO ACADÉMICOS ... ¡Error!
Marcador no definido.
CERTIFICADO PORCENTAJE DE SIMILITUD ¡Error! Marcador no definido.
CERTIFICADO DEL TUTOR ........................... ¡Error! Marcador no definido.
DEDICATORIA ......................................................................................... VII
DEDICATORIA ........................................................................................ VIII
Dedico este trabajo a mis padrea Romelt Jaramillo y Janina Ramírez, a
mi abuelita Margarita Delgado quienes me han apoyado durante todo el
transcurso de mis estudios universitarios................................................. VIII
AGRADECIMIENTO .................................................................................. IX
AGRADECIMIENTO ................................................................................... X
TABLA DE CONTENIDO ........................................................................... XI
ÍNDICE DE TABLAS ................................................................................. XV
ÍNDICE DE IMAGEN ................................................................................ XVI
4.1.7. Factores de riesgo en pacientes con pie diabético en el periodo
enero 2017 – 2018……2 ............................................................................... XVI
RESUMEN ...............................................................................................xvii
ABSTRACT ............................................................................................xviii
INTRODUCCIÓN ...................................................................................... 19
CAPITULO I ................................................................................................ 1
1. EL PROBLEMA ...................................................................................... 1
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................... 1
1.2. FORMULACIÓN Y SISTEMATIZACIÓN ........................................... 2
XII
1.2.1. Formulación ............................................................................... 2
1.2.2. Sistematización .......................................................................... 2
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN .............................................. 3
1.3.1. Objetivo general ......................................................................... 3
1.3.2. Objetivos específicos ................................................................. 3
1.4. JUSTIFICACIÓN ............................................................................... 3
1.5. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA .................................................... 4
1.6. LAS VARIABLES .............................................................................. 5
1.6.1. Variable dependiente ................................................................. 5
Artropatía y neuropatía .................................................................. 5
1.6.2. Variable independiente ............................................................... 5
1.7. HIPÓTESIS ...................................................................................... 5
1.8. Operacionalización de las variables .................................................. 6
CAPÍTULO II ............................................................................................... 7
2. Marco teórico ......................................................................................... 7
2.1. CAMPO DE INVESTIGACIÓN (TEORÍAS SUSTANTIVAS).............. 7
2.2. OBJETO DE ESTUDIO (TEORÍA GENERAL) .................................. 8
2.2.1. Introducción ................................................................................ 8
2.2.2. EPIDEMIOLOGIA ..................................................................... 10
2.2.3. Etiología ................................................................................... 10
2.2.4. Patología del pie de Charcot .................................................... 12
2.2.5. Factores de riesgo .................................................................... 13
2.2.6. Clasificación Anatómica ........................................................... 16
Clasificación Anatómica ..................................................................... 17
2.2.7. Diagnóstico .............................................................................. 17
2.3. REFERENTES INVESTIGATIVOS (REFERENTES EMPÍRICOS) . 18
2.4. MARCO CONCEPTUAL ................................................................. 19
XIII
2.4.1. Ulcera Neuropática: .................................................................. 19
2.4.2. Pie diabético infectado ............................................................. 19
De forma clínica se puede distinguir el pie diabético infectado por
presencia de celulitis superficial, infección necrotizante y osteomielitis. ... 19
2.4.3. Osteomielitis: ............................................................................ 19
2.4.4. Diabetes. - ................................................................................ 19
2.4.5. Artropatía neuropática. - ........................................................... 20
2.4.6. Factores predisponentes: ......................................................... 20
2.4.7. Factores desencadenantes o precipitantes: ............................. 20
2.4.8. Factores agravantes: ................................................................ 20
2.5. MARCO LEGAL .............................................................................. 21
2.5.1. CONSTITUCIÓN NACIONAL DE LA REPÚBLICA DEL
ECUADOR ............................................................................................... 21
3. METODOLOGÍA ................................................................................... 24
3.1. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ........................ 24
3.2. UNIVERSO Y MUESTRA ............................................................... 24
3.2.1. Universo ................................................................................... 24
3.2.2. Muestra .................................................................................... 24
3.2.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN ........................... 25
3.3. VIABILIDAD .................................................................................... 25
3.4. DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN .............. 25
3.5. TIPO DE INVESTIGACIÓN............................................................. 26
3.6. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS .............................................. 26
3.6.1. Recursos Humanos .................................................................. 26
3.6.2. Recursos Físicos ...................................................................... 26
3.7. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE LA
DATOS ........................................................................................................ 26
3.8. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS ..... 27
XIV
3.9. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES ............................................... 28
4. Resultados y Discusión ...................................................................... 29
4.1. RESULTADOS ............................................................................... 29
4.1.1. Frecuencia según la edad de las pacientes. ............................. 29
4.1.2. Genero de pacientes con pie diabético en el periodo enero 2017-
2019 ......................................................................................................... 30
4.1.3. Lugar de procedencia de los pacientes con pie diabéticos ....... 31
Tabla 6 Procedencia de los pacientes ............................................... 31
4.1.4. Características clínicas de los pacientes del estudio. ............... 32
4.1.5. Determinación los factores de riesgo y complicaciones del pie
diabético .................................................................................................. 33
4.1.6. Determinación de los Tipos de complicaciones de pacientes con
pie diabético. ............................................................................................ 34
4.1.7. Factores de riesgo en pacientes con pie diabético en el periodo
enero 2017 - 2018 .................................................................................... 35
4.2. DISCUSIÓN .................................................................................... 36
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................ 37
5.1. CONCLUSIONES ........................................................................... 37
5.2. RECOMENDACIONES ................................................................... 38
6. BIBLIOGRAFÍA .................................................................................... 39
XV
ÍNDICE DE TABLAS
1.8 OPERACIONALIZACION DE LAS
VARIABLES……………………………………………………………………………………….………6
3.9 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES…………………………………………………………..…28
4. Resultados y Discusión ..........................................................................................................29
4.1. RESULTADOS ....................................................................................................................29
4.1.1. Frecuencia según la edad de las pacientes. .................................................................. 299
4.1.2. Genero de pacientes con pie diabético en el periodo enero 2017-2019 ..........................30
4.1.3. Lugar de procedencia de los pacientes con pie diabéticos ..............................................31
Tabla 6 Procedencia de los pacientes .......................................................................................31
4.1.4. Características clínicas de los pacientes del estudio. ......................................................32
4.1.5. Determinación los factores de riesgo y complicaciones del pie diabético .......................33
4.1.6. Determinación de los Tipos de complicaciones de pacientes con pie diabético...............34
4.1.7. Factores de riesgo en pacientes con pie diabético en el periodo enero 2017 - 2018 .......35
XVI
ÍNDICE DE IMAGEN
4. Resultados y Discusión ..........................................................................................................29
4.1. RESULTADOS ....................................................................................................................29
4.1.1. Frecuencia según la edad de las pacientes. ....................................................................29
4.1.2. Genero de pacientes con pie diabético en el periodo enero 2017-2019 ..........................30
4.1.3. Lugar de procedencia de los pacientes con pie diabéticos ..............................................31
Tabla 6 Procedencia de los pacientes .......................................................................................31
4.1.4. Características clínicas de los pacientes del estudio. ......................................................32
4.1.5. Determinación los factores de riesgo y complicaciones del pie diabético .......................33
4.1.6. Determinación de los Tipos de complicaciones de pacientes con pie diabético...............34
4.1.7. Factores de riesgo en pacientes con pie diabético en el periodo enero 2017 – 2018……35
xvii
“ARTEREOPATIA Y NEUROPATIA EN PACIENTES CON PIE
DIABETICO (COMPLICACIONES MICROVASCULARES DE LA DIABETES
MELLITUS)”
Autor: Brito Solano Karla Diana
Jaramillo Ramírez Karla Adriana
Tutor: Dr. Franklin Arguello Arguello
RESUMEN
Las alteraciones del nervio periférico causadas por la diabetes mellitus (DM),
degrada las fibras nerviosas periféricas relacionadas con el proceso
degenerativo de la diabetes, predisponiendo al paciente a complicaciones
crónicas, la DM presenta consecuencias catastróficas es un FR para muchas
patologías, es considerada un síndrome clínico causado por la hiperglucemia y
la falta de insulina alterando el metabolismo de proteínas y grasas, por tanto el
presente proyecto tiene como objetivo establecer, los factores de riesgo y
complicaciones presentes en los pacientes con pie diabético que acuden al
departamento de Emergencias del Hospital General Guasmo Sur mediante el
análisis de diferentes fuentes bibliográficas, el objetivo de estudio es analizar los
factores de riesgos y complicaciones presentes en pacientes con pie diabéticos
que acuden a Hospital General Guasmo Sur en el periodo comprendido entre el
enero 2018 - 2019, la metodología que se utilizo es retrospectivo, observacional ,
descriptivo, trasversal, la población de estudio es de 817 pacientes que
acudieron a la sala de emergencia de los cuales la mayoría fueron de sexo
masculino y en secuencia descendente los adultos mayores de más de 65 años,
el FR frecuente es la poco instrucción educativa, la presencia de neuropatía
diabética, la escasa economía, esto trae la complicaciones como infección
osteomielitis, para finalmente llegar a la amputación del pie y mucho más en
casos extremos.
Palabras claves: Artropatía – Neuropatía - Pie Diabético -
Complicaciones Micro vasculares - Diabetes Mellitus.
xviii
"ARTEREOPATHY AND NEUROPATHY IN PATIENTS WITH DIABETIC FOOT
(MICROVASCULAR COMPLICATIONS OF THE DIABETES MELLITUS)"
Author: Brito Solano Karla Diana
Jaramillo Ramírez Karla Adriana
Advisor: Dr. Franklin Arguello Arguello
ABSTRACT
Peripheral nerve disorders caused by diabetes mellitus (DM), degrades
peripheral nerve fibers related to the degenerative process of diabetes,
predisposing the patient to chronic complications, DM presents catastrophic
consequences is a FR for many diseases, is considered a clinical syndrome
caused by hyperglycemia and lack of insulin by altering the metabolism of
proteins and fats, so this project aims to establish the risk factors and
complications present in patients with diabetic foot who go to the Emergency
Department of the Hospital General Guasmo Sur through the analysis of different
bibliographical sources, the objective of the study is to analyze the risk factors
and complications present in diabetic foot patients that come to General Guasmo
Sur Hospital in the period between January 2018 - 2019, the methodology that it
was used is retrospective, obs ervacional, descriptive, transversal, the study
population is 817 patients who went to the emergency room of which the majority
were male and in descending sequence the adults over 65 years old, the frequent
FR is the little education educational, the presence of diabetic neuropathy, the
scarce economy, this brings complications such as osteomyelitis infection, to
finally reach the amputation of the foot and much more in extreme cases.
Key Words: Arthropathy - Neuropathy - Diabetic Foot - Microvascular
Complications - Diabetes Mellitus
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de la diabetes en los últimos años ha aumentado
progresivamente a nivel mundial, la falta de medidas políticas que genere formas
de vida sana con acceso a una buena asistencia médica, la falta concientización
para la prevención, y el mal tratamiento de la diabetes mellitus recae sobre las
personas de bajos recursos económicos. El Grupo de Trabajo Internacional
sobre el Pie Diabético (IWGDF) define al pie diabético desde el punto de vista
clínico como “una infección que destruye los tejidos del pie asociados a
neuropatía y/o enfermedad arterial periférica, en la extremidad inferior de las
persona” la diabetes dentro de las complicaciones más tenue es las lesiones de
los miembros inferiores con ulceraciones representando casi el 20% anual de
personas con diabetes requieren ser internados (1)
Según datos de la OMS, se calcula que en 2016 la prevalencia mundial de la
diabetes fue del 9% entre los adultos mayores de 18 años. Así mismo que en el
2012 fallecieron 1,5 millones de personas como consecuencia directa de la
diabetes. Y que más del 80% de las muertes por diabetes se registra en países
de ingresos bajos y medio, además según proyecciones de la OMS, la diabetes
será la séptima causa de mortalidad en 2030. (1)
A diferencia de lo que se describe a nivel internacional, sobre que la mitad
de aquellos con la enfermedad desconoce su condición, en Chile sobre el 85%
de las personas que tiene diabetes conoce su condición; el problema radica en
la baja proporción de las personas afectadas que está bien. Desafortunadamente
muchos pacientes diabéticos con el tiempo desarrollarán las complicaciones
crónicas de la diabetes: retinopatía, nefropatía, neuropatía periférica y
enfermedad vascular ateroesclerótica. (1)
Dentro de estas complicaciones, el pie diabético afecta al 15% de los
pacientes diabéticos durante su vida y corresponde a una complicación seria de
la diabetes que agrava la condición clínica del paciente, disminuye la calidad de
vida y produce un gran impacto socioeconómico. (2)
Los factores frecuentes por las que un miembro inferior del cuerpo puede ser
Amputado son infección progresiva en algún sector de la pierna y que sometida
a una revascularización no tuvo éxito o isquemia crítica en las extremidades. Las
amputaciones o ulceras que se presentan en las extremidades inferiores son
causa costos altos, discapacidades y principalmente morbimortalidad. (2)
En las últimas décadas en Ecuador el incremento de casos con Diabetes
Mellitus (DM) se estable según el censo de discapacidades del MSP como la
primera casusa de muerte en relación del pie diabético del año 2016,
estimándose una prevalencia de amputaciones de aproximadamente el 28% en
el 2017 se registraron en los Hospital del país más de 800 casos que presentaron
ulceras en las extremidades inferiores, de estos la incidencia en amputaciones
se estimó en al menos el 65%. (2)
1
CAPITULO I
1. EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
La diabetes y sus complicaciones tienen efectos económicos nefastos
para la sociedad. (3). A escala mundial según el informe de la OMS se
calcula que 422 millones de adultos tenían diabetes en 2014 y que desde
esa fecha ha ido en aumento, por eso los Estados Miembros de OMS como
parte de su Agenda 2030 determinaron reducir en un tercio la mortalidad
prematura imputable a las enfermedades no trasmisible (ENT) incluida la
diabetes entre estas, mediante el acceso de medicamentos necesarios a
cómodo precios hasta el 2030.
En Ecuador, la enfermedad de la diabetes afecta a la población con tasas
que día a día se elevan. ENSANUT, Encuesta Nacional de Salud y Nutrición
(2), indica que la prevalencia de diabetes en la población de 10 a 59 años
es de 1.7%. Cifras que van en aumento en edad desde los 30 años de edad,
y a partir de los 50, uno de cada diez ecuatorianos tiene diabetes. Los FR
son abuso de cigarrillo y alcohol, obesidad, mala alimentación, falta de
ejercicios, de entre los FR la prevalencia de la obesidad hace que se
desarrolló la enfermedad en todas las edades.
Hasta junio del 2018 (3) según la Organización Panamericana de la Salud
(OPS)se registró a nivel nacional 34.597 pacientes atendidos con
diagnostico positivo a diabetes de las cuales el 98,18% eran diabetes tipo
2, según (4) el Instituto Nacional de Estadísticas y Censos INEC ecuador
cuenta con 17,1 millones de habitantes y de ellos el 7,1 y el 7,8%
aproximadamente 1,3 millones viven con diabetes, de ellos mueren por
infarto al miocardio o problemas cardiovasculares (5) En el 2018, según la
OMS (6) aplico la encuesta STEP para medir los FR de ENT en el país el
2
7,8% de la población tiene hiperglicemia y el 7,1% de la población tiene la
glucosa alterada, lo que puede traer como consecuencia el desarrollo de la
diabetes mellitus. De la misma forma indico que desde el 2014 hasta el
2017 la diabetes es la segunda causa de muerte común en la población
ecuatoriana y de esta es la primera en elevar la morbimortalidad de mujeres
y la tercera en causar la muerte a los hombres dejando para el 2017 4895
muertes por diabetes.
Al Hospital General Guasmo Sur ubicado en la avenida Cacique Tomalá y
Eloy Alfaro se anexo el servicio de Pie Diabético del Hospital de
Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón” y a pesar de tener poco
tiempo en atención a los pacientes se han atendido un aproximado de 800
historias clínicas con diagnóstico de pie diabético, el presente proyecto
tiene el objetivo de analizar los factores de riesgos y complicaciones
presentes en pacientes con pie diabéticos.
1.2. FORMULACIÓN Y SISTEMATIZACIÓN
1.2.1. Formulación
¿Cuál son las complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus
de la artropatía y neuropatía en pacientes con pie diabético, en pacientes
del Hospital General Guasmo Sur de Guayaquil en el Área de Medicina
Interna, durante el período enero 2017-2019?
1.2.2. Sistematización
¿Cuál es el número de pacientes con pie diabético, en del
Hospital General Guasmo Sur de Guayaquil en el Área de
Medicina Interna, durante el período enero 2017-2019?
¿Cuál es el tratamiento más frecuente en los pacientes con pie
diabético, en el Hospital General Guasmo Sur de Guayaquil?
3
¿Cuáles son las complicaciones microvasculares de la diabetes
mellitus con mayor prevalencia, en el Hospital General Guasmo
Sur de Guayaquil en el área de medicina interna?
1.3. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
1.3.1. Objetivo general
Determinar la incidencia que tiene las Artropatía y neuropatía en
pacientes con pie diabético atendidos en el Área de Medicina Interna del
Hospital General Guasmo Sur de Guayaquil, en el periodo enero 2017-
2019.
1.3.2. Objetivos específicos
Cuantificar el número de pacientes con pie diabético, del Hospital
General Guasmo Sur de Guayaquil en el Área de Medicina
Interna, durante el período enero 2017-2019.
Determinar el tratamiento más frecuente del pie diabético cuando
existe complicaciones, en el hospital General Guasmo Sur de
Guayaquil
Identificar las complicaciones microvasculares de la diabetes
mellitus con mayor prevalencia en el pie diabético del Hospital
General Guasmo Sur de Guayaquil en el Área de Medicina
Interna.
1.4. JUSTIFICACIÓN
La presente investigación se desarrolló por el interés que creo el
vínculo entre el aumento en un 40% de la DM y el incremento de pacientes
con pie diabético presentándose con severidad en pacientes masculinos
considerándose primera causa y en las pacientes femeninas en segundo
orden, el paciente que presenta diabetes debe tener calidad de vida, sumos
4
cuidados, prevención, cuidados, etc. para evitar lesiones y devastadoras
consecuencias.
Es relevante porque a pesar que el Hospital General Guasmo Sur
tiene dos años de creación aproximadamente, los investigadores, no se han
adentrado mucho en este tema, por tanto los pocos estudios realizados de
pie diabético no guardan mucha similitud, esto hace interesante el estudio
de la DM, reconocer la prevalencia de la patología, atención y cuidados,
detona la existencia falta de asesoramiento a los pacientes con el afán de
fortalecer los cuidado que se tomen a partir de los hallazgos del estudio.
El valor teórico que conlleva a determinar las complicaciones
microvasculares de la diabetes mellitus en pacientes con pie diabético, de
esta forma se podrá dejar un legado que permita a futuros investigador
reconocer la importancia de mejorar la calidad de vida y de alguna forma
contribuir a que los pacientes con pie diabéticos no adquieran la patología
del pie diabético además de tratar en lo posible de minimizar las
complicaciones microvasculares con lleva a ceguera a un paciente.
La conveniencia del estudio radica en que la necesidad creada del
estudio sobre la DM y el pie diabético a causa de la no existencia de una
base de datos de pacientes actualizados y confiables, que consienta
realizar un análisis epidemiológico para reconocer los FR y la incidencia en
las complicaciones.
1.5. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA
El presente estudio de la Artropatía y neuropatía en pacientes con pie
diabético (complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus)” del
Hospital General Guasmo Sur de Guayaquil en el Área de Medicina Interna,
durante el período enero 2017-2019
5
Campo: Salud pública.
Área: Endocrinología Cirugía vascular, Cirugía general,
Aspecto: Pie diabético
Tema: “Artropatía y neuropatía en pacientes con pie diabético
(complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus)”
Lugar: Hospital General Guasmo Sur de Guayaquil
Período: enero 2017- 2019.
1.6. LAS VARIABLES
1.6.1. Variable dependiente
Artropatía y neuropatía
1.6.2. Variable independiente
Pie diabético
1.7. HIPÓTESIS
Si la artropatía y neuropatía inciden en el pie diabético, esto permite
establecer medidas de precauciones para mejorar la calidad de vida de los
pacientes del Área de Medicina Interna del Hospital General Guasmo Sur
de Guayaquil, en el periodo enero 2017- 2019.
6
1.8. Operacionalización de las variables
Tabla 1 Operacionalización de las variables.
VARIABLES CONCEPTO DIMENSIÓN INDICADOR
(%-número) ESCALA FUENTES
Artropatía y neuropatía
Es una afectación grave, anatómica y funcional del pie
Definición causas. Signos y síntomas Etapas de Desarrollo y fragmentación
Dolor y propiocepción Parálisis fláccida
Cuantitativa nominal.
Historia clínica.
Pie diabético
Se origina cuando los niveles de azúcar en la sangre se elevan dañando los nervios o vasos sanguíneos pudiendo perder la sensación en los pies.
Epidemiología Etiología Factores de riesgo Clasificación de las úlceras diabéticas Diagnóstico
Nivel de emergencia. Cualitativa
ordinal.
Historia clínica.
Complicaciones microvasculares de la diabetes mellitus
Son un conjunto de lesiones que influyen en el daño micro vascular y complicar aún más la condición de pacientes con DM
Neuropatías Angiopatía Disminución del retorno venoso Traumatismo externo Factores Agravantes Etapa I.- Desarrollo y fragmentación Etapa II.- Coalescencia Etapa III.- Consolidación
Número de pacientes. Cualitativa nominal.
Historia clínica.
Fuente: Facultad de Ciencias Medicas Elaborado por: Brito Solano Diana y Jaramillo Ramírez Karla Diana
7
CAPÍTULO II
2. Marco teórico
2.1. CAMPO DE INVESTIGACIÓN (TEORÍAS SUSTANTIVAS)
Para la elaboración del marco teórico previamente se debe constatar si
existen otras investigaciones iguales a la presente por tanto se harán referencias
de algunos trabajos similares los cuales aporta al interés del tema porque es un
principal causa de mortalidad, amputaciones y complicaciones que merman la
calidad de vida de los pacientes.
Un estudio realizado (9) Dr. Arístides García hallaron factores de riesgos para
adquirir diabetes por diferentes causas, obesidad 40%, hipertensión arterial 70%,
dislipemia 17%, entre otros, los mismos que aumentan el riesgo de que se
presenten ulceraciones en el pie. El autor indica la relación existente entre el pie
diabético y los FR.
En la investigación sobre “La educación para personas con diabetes para
prevenir las ulceraciones del pie diabético”, (10) hace referencia en cuanto a la
necesidad de reducir el número de pacientes con pie diabético que presenten
ulceraciones que puedan desencadenar en amputaciones la educación puede
influir positivamente cuando se adquiere el conocimiento y conciencia de
extremar el cuidado de los pies para no llegar a drásticas situaciones.
En la investigación sobre “Conocimientos y conductas en los pacientes con
Diabetes Mellitus sobre Pie Diabético” (11) desarrollada por Gallardo Pérez
Ulises, pudo constatar que la falta de educación respecto al pie diabético
determina la falta de conciencia de los factores de riesgos y el adecuado cuidado
de personas que padezcan la patología de DM.
“Los Factores asociados al pie diabético en pacientes ambulatorios” es
una investigación realizada por (12) Reiber, Alison en la que determina que los
factores de pie diabético están expuestos a riesgos de contraer diabetes mellitus
8
principalmente por la edad pacientes e más de 50 años, otro factor es el bajo
nivel socio económico, además encontró una asociación importante entre la
neuropatía y el pie diabético.
2.2. OBJETO DE ESTUDIO (TEORÍA GENERAL)
2.2.1. Introducción
La artropatía neuropática es un síndrome que se encuentra asociado con
neuropatía que se caracteriza por desintegración y decadencia articular y ósea
que concluyen en severas deformidades y llegar incluso a la amputación de las
extremidades inferiores. Se asocia a la Neurosífilis tabética, en la actualidad es
causa frecuente de la diabetes mellitus vinculada a la sobrevida por el uso de la
insulina. Los afectados por artropatía neuropática desarrollan afectación
sensitiva grave que se relaciona con la diabetes sin embargo puede tener otros
inicios como el alcoholismo, artropatía neuropática, lesiones nerviosas
periféricas, mielo meningocele y tabes dorsales. (13)
la artropatía en los diabéticos inicialmente afecta el pie y el tobillo una de las
dos teorías que explican esta patogenia indica que un trauma agudo puede
iniciar el proceso de insensibilidad lo que no impide el seguir caminando,
detrayéndose las articulaciones y el sistema óseo del sector. Los shunts
arteriovenosos conllevan a la degradación del tejido óseo causada por los
osteoclastos y disminución de la resistencia mecánica del cuerpo. (13)
La diabetes mellitus según la OMS, la define como un desorden metabólico
que se presenta como una infección que destruye los tejidos profundos y se
encuentra asociado con alteraciones neurológicas como por hiperglucemia
crónica, metabolismo de las grasas y proteínas, alteraciones de hidratos de
carbono a causa de fallas en la secreción de insulina, su acción, o ambas a la
vez. Según la misma encuesta aproximadamente más de 180 millones de
personas a nivel mundial padecen diabetes, esto hace considerar que se pueden
dupliquen hasta el año 2030 (6),
9
La OMS considera al pie diabético como un síndrome que tiene presencia
de ulceración, infección o gangrena que se encuentra asociada con la neuropatía
diabética haciendo una compleja interacción de diferentes factores inducidos por
una hiperglicemia, el pie diabético presenta lesiones que por falta de cuidados
tienen un 20 a 30% de riesgo y forman una de las principales causas de
morbimortalidad en las personas que tienen diabetes mellitus, estas tienen entre
15 y 30 veces más riesgo de sufrir. (6)
EL Grupo de Trabajo Internacional sobre el Pie Diabético presento de forma
Documentada sus impresiones sobre el Pie Diabético publicado en el cual lo
define como “Infección, ulceración o destrucción de tejidos del pie asociados a
neuropatía y/o enfermedad arterial periférica, en la extremidad inferior en
personas con diabetes” (13)
En 1868 Jean-Martin Charcot describió a una afectación grave de tipo
anatómica y funcional del pie como artropatía neuropática, siendo para el
importante que las personas sepan los factores de riesgos, un diagnóstico
adecuado, medidas de prevención y un tratamiento permita al paciente adherirse
y aplicar con un pie calzable y plantígrado una mejor calidad de vida. En la
actualidad la diabetes está vinculada con la sobrevida de pacientes con la
aplicación de insulina. (13)
La patogenia de la artropatía presenta dos teorías, la primera presenta micro
traumatismo que inicia con la insensibilidad que los pacientes presentan en los
pies apoyen y continúen caminando sin darse cuenta que eta acción destruye
progresivamente la parte ósea y articular llevándolos a sufrir luxaciones y
fracturas extremadamente dolorosas. La segunda teoría indica que se produce
por un shunts (cortocircuito) arteriovenosos, que conlleva a la disminución de la
resistencia mecánica y a una reabsorción ósea. Sin embargo, desde la
apreciación clínica debe existir un pie de Charcot para originar una existencia
paralela de la neuropatía severa unida a una buena vascularización. (6)
10
2.2.2. EPIDEMIOLOGIA
La artropatía neuropática es uno trastornos degenerativos de las
articulaciones comunes de la patología ortopédica desarrolla propiocepción y
dolor en la inervación de las articulaciones periféricas, el diagnostico aduce
desorden neurológico subyacente, fue descrito por primera vez en 1703 como
inflamación de las articulaciones porque presentaban los pacientes parálisis
flácida, en 1868 Jean-Marie Charcot la describió como deterioro de las
articulaciones de pacientes con tabes dorsales, Sokoloff en 1892 la relacionó
con siringomielia y Jordán en 1936 la asocio con la diabetes mellitus. En la
actualidad la diabetes mellitus es la etiología frecuente de la artropatía
neuropática y pueden causar una deformidad de Charcot asociada al daño
nervioso en relación con la neuropatía diabética que impide la percepción de los
estímulos, reflejos musculares y dolor. (15)
La diabetes mellitus ha presentado a nivel mundial una alta tasa de casos en
los últimos años determinándose 300 millones de casos aproximadamente el
desarrollo del pie diabético, según la OMS el número de personas con diabetes
mellitus tienen una prevalencia mundial entre 1.5% y 4,7%, de estos el 75%
padecen de ulceraciones en las extremidades inferiores y de estas el 33% llegan
a la amputación. (14)
El pie diabético se desarrolla a partir de factores vascular, infecciosa
(inmunopatía) o neuropatía, por traumatismo interno o externo, formándose
ulceras poli neuropatía diabética, el principal síntoma es la perdida de la
sensibilidad en la zona afectada, otros factores que intervienen es la deformación
estructural, enfermedad vascular periférica y limitación del movimiento, entre los
agentes micro bacterianos que forman mayormente cultivos para el desarrollo
del pie diabético existen una mayor prevalencia de estafilococos, enterococo,
bacteroides sp, y en menor asiduidad se encuentran proteus e. coli kleibssiela. (15)
2.2.3. Etiología
La American Diabetes Association (ADA) según sus datos estadísticos
afirma que más de 25 millones de personas en Estados Unidos adquieren DM y
11
aproximadamente el 9% no está diagnosticada, el 80% de personas con DM
desarrollan alteración en los nervios periféricos y de estos un 30% llegan a
desarrollar tardíamente la complicación llamada artropatía de Charcot,
conduciendo al paciente a la insensibilidad de sus pies y es entonces que las
ulceraciones aparecen infectándose y causando u grave cuadro clínico. (18)
Las zonas afectadas frecuentemente por el pie de Charcot son ante pie,
retropié y medio pie, presentas sintomatologías similares a la osteomielitis lo que
tiende a confusión, si se llega a diagnosticar precozmente debe indicar
tratamiento para evitar la amputación de la extremidad lo que con técnicas
quirúrgicas actuales han disminuido las frecuencias. (18)
Históricamente el pie diabético presenta la prevalencia en pacientes con
hiperglucemia o diabetes especialmente en personas mayores de 65 años,
presentando la predisposición latente de que se formen ulceraciones que pueden
llegar a desencadenar el factor más temible para quienes presentan estos
cuadros clínicos que es la amputación. El pie diabético es producido por
diferentes patogenias como micro angiopatia, neuropatía o infecciones que
predisponen a la aparición de la infección como factor externo que hace que
evolucionen las ulceras. (16).
El pie diabético en efecto es una complicación de la Diabetes Mellitus (DM);
la presencia de ulceras especialmente en la superficie plantar y en los extremos
distales de los dedos estos últimos son mucho más vulnerables por causa de
que las personas no utilizan calzado adecuado que no ajusten las extremidades
inferiores. (17)
El promedio de evolución a partir de ser diagnosticado con DM es de 5 años,
presentando impacto negativo de morbimortalidad como resultado de la
presencia de neuropatía, angiopatia e infecciones en pacientes con pie diabético.
La aparición del pie diabético de forma general es una alteración clínica basada
en la etiopatogénica, neuropática las que inducidas por la hiperglucemia
sostenida esta desencadenan en el pie lesiones o ulceraciones que no admite
12
cicatrización tornándose grave y comprometiendo el pie hasta llegar a la
amputación. (17)
Los procesos isquémicos determinan el pie diabético pero a estos pueden
agregarse factores de riesgos por niveles altos de hemoglobinas glicoselada,
retinopatía, hipertensión arterial, edad, tabaquismo y obesidad. Por tanto es
importante diferenciar los factores que ponen en riesgo de amputación al
paciente: estos son el síndrome Pie neuroisquémico y Pie neuropática, entre la
etiología se pueden considerar los siguientes factores:
Elementos predisponentes: Un factor inicial es la presencia de sequedad
y lesión progresiva en los músculos que haya sufrido un paciente diabético
Elementos desencadenantes o precipitantes: Estos permiten que
aparezcan lesiones o traumatismo como respuesta resistente y de sensación por
la agresión externa a los tejidos del pie estos son deformidad, calzados ajustados
básicamente, agentes térmicos o químicos.
Elementos agravantes o perpetuanes: Son los que permiten el desarrollo
de complicaciones y retardan la cicatrización son microorganismos que invaden
los tejidos como los saprofitos y aerobios. (17)
2.2.4. Patología del pie de Charcot
La neuropatía y diabetes mellitus son las principales causas de riesgos para
desarrollar neuroartropatía en el pie y el tobillo, la hiperglucemia se encuentra
asociada a la desintegración ósea y al daño de los nervios y articulaciones
periféricos del pie. Los pacientes diagnosticados con DM deben llevar un control
estricto para bajar los niveles de glucosa en la sangre haciendo ejercicios y
manteniendo una dieta adecuada, a los síntomas del pie de Charcot se debe
manejar con extremo cuidado y riesgo alto a los pacientes debiendo enseñarles
el cuidado que deben realizar a diario inspeccionando continuamente los pies y
manteniendo un control de la glicemia acudiendo a las unidades médicas de
presentar alguna ampolla que desarrolle el pie diabético.
13
2.2.5. Factores de riesgo
Los factores de riesgo del pie diabético pueden ser extrínsecos e intrínsecos,
que caracterizan al paciente, su estilo de vida, aspectos educativos y socio
económico para prevenir la evolución de la DM, los factores etiológicos que
intervienen directamente en el origen de las ulceraciones en el pie diabético son
la neuropatía, fisiopatología, angiopatia, trauma externo, retorno venoso,
cicatrización, falta de sensibilidad y respuesta inmunitaria. (21)
Neuropatía: Perdida total o parcial de la sensibilidad de la zona de la
extremidad inferior, pasando inadvertido cualquier tipo de trauma agravando el
cuadro clínico, para evitar llegar a extremos como la amputación debe el paciente
tener estricto control glucémico. El pie de Charcot o deformación del pie es el
resultado de la falta de sensibilidad al dolor esto hace la no detección de las
ulceraciones plantares que afectan la inervación de los músculos pudiendo
también verse afectado la inervación simpática lo que produce resequedad y
agrietamiento originando focos infecciosos que permiten el desarrollo de
isquemias y necrosis. (21)
Angiopatía: en pacientes diabéticos es frecuente la ateroesclerosis con
predominio micro vascular, esto acrecienta la probabilidad de isquemia que
puede originar, incrementar o perpetuar la lesión.
Disminución del retorno venoso: Incrementa la presión del pie originando
cambios tróficos y edemas en la piel que ayudan a la aparición de lesiones y
ulceraciones. (21)
Traumatismo externo: Son agentes que permiten el origen lesiones con
ausencia de dolor son zapatos ajustados, callos, uñero, corte, punzada con
piedra o clavos, estas lesiones contienen paroniquia o infección del tejido blando
debajo de las uñas (lecho ungueal), infecciones en los espacio entre los dedos
(interdigitales), úlcera neuropática o mal plantar que compromete los metatarsos
complicando la necrosis de la piel, traumatismos indoloros que causan lesiones
14
en el tercio medio del pie, osteomielitis, agentes térmicos, mecánicos o químicos,
presión que produce callosidad y grosor plantar. (22)
Factores agravantes: Originan infecciones de pie diabético, de principio
saprófita como estafilococos, estreptococos, además de organismos aerobios y
anaerobios como Escherichia coli y Clostridium perfringens. Otros factores de
riesgos son: alteraciones biomecánicas, neuropatías hiperqueratosis
musculares, esqueléticas, enfermedad vascular periférica (EVP), retinopatía,
limitado movimiento articular, mal entorno psicosocial, inadecuado control
metabólico, insuficiencia renal crónica (Nefropatía), lípidos elevados de la sangre
(hiperlipemia), hipertensión arterial. (22)
2.2.5.1 Signos y síntomas
El pie de Charcot a partir de una pequeña lesión puede aumentar la infección
en semanas o meses sin presentar dolor ocasionando destrucción y
fragmentación del sistema óseo, plantar y articulaciones. Según el tiempo se
presentan etapas:
2.2.5.2 Etapa I.- Desarrollo y fragmentación.
Presenta fragmentación y destrucción ósea, exceso de sangre en la zona del
pie (hiperemia) y cambios tróficos de la piel en la extremidad inferior afectada y
dura aproximadamente 3 a 4 meses, tiempo en al cual el pie se muestra
tumefacto o hinchado de color rojo y la temperatura alta, si se toma una
radiografía se observara los huesos fragmentados o escleróticos con luxaciones
peri articulares que presta a confusión con un proceso infeccioso. (23)
Se debe revisar la piel afectada tratando de localizar lesiones cutáneas que
den paso a procesos infecciosos, sino existiera heridas se debe diagnosticar fase
inicial de neuroartropatía para lo cual el majeo del paciente será en primer lugar
elevar el pie por espacio de cinco minutos hasta lograr que el rubor ceda, realizar
exámenes para observar la velocidad en que sedimenta la globulina y la proteína
15
C si ambos están elevados no presenta disgregación metabólica características
de pacientes con DM e infección activa. Otro examen será diagnóstico diferencial
para ello se debe hacer una punción y reconocer que con ello se podría originar
una zona de infección. La respuesta a ambos es que la gammagrafía resulte
positiva, con una elevación de leucocitos marcados con Indio muestras de la
artropatía. (23)
Imagen # 1
2.2.5.3 Etapa II.- Coalescencia
En esta etapa donde inicia la reparación ósea con una duración de 8 a 12
meses, progresivamente ha desaparecido el edema, color rojo y el calor, al tomar
una radiografía muestra neo formación ósea, consolidación interfragmentaria,
reacción perióstica con coalescencia, puentes óseos. (23)
2.2.5.4 Etapa III.- Consolidación
Se consolida la deformidad ósea residual, desaparición de la alta
temperatura, puede haber persistencia de la tumefacción, disminución de
esclerosis, la existencia en el pie de descenso de la bóveda plantar sin presencia
de ulceras. El tratamiento precoz disminuye los riesgos de infección y posterior
complicaciones. (23)
16
2.2.6. Clasificación Anatómica
La clasificación está basada en regiones afectadas con frecuencia y que para
el diagnóstico clínico es muy útil:
2.2.6.1 Tipo 1.- Articulaciones tarso metatarsales
Es la localización común de la articulación de Lisfranc su frecuencia es de
70%, se producen luxaciones cuneo metatarsianas las que provocan
protuberancias óseas plantares interna o externa, las que pueden originar
ulceraciones, el talón se eleva con reducción del Aquiles.
2.2.6.2 Tipo 2 Articulaciones subastragalinas y medio tarsianas
Puede originar luxación astrágalo escafoides, articulaciones subastragalinas
y calcáneo cuboidea, afectadas en un 40%, con fragmentaciones óseas
desplazamiento de articulaciones, lo que causa fluctuación el pie haciéndolos
propensos a periodos largo de inmovilidad que duraran entre 1 a 2 años.
2.2.6.3 Tipo 3a: Articulaciones del tobillo
Artropatía que con frecuencia conlleva a episodios traumáticos que no se
inmoviliza, impide que un paciente sin dolor siga apoyando el pie lesionado
2.2.6.4 Tipo 3b: Calcáneo
Es una contusión anormal que puede colapsaren le arco interno,
caracterizado por amputación de la extremidad posterior de calcáneo que puede
desarrollar lesiones de piel o infecciones en el talón
2.2.6.5 Tipo 4: Múltiples articulaciones
Grave lesión con fracturas en varias regiones anatómicas siendo muy común la
periastragalina de tipos 2 y 3.
17
2.2.6.6 Tipo 5: Ante pie
Se localizan en las articulaciones metatarso falángicas llegando a confundir con
osteomielitis u osteoartritis son pocos frecuentes, se tratan con inmovilización
inmediata sin apoyo del pie porque puede extenderse hasta la articulación de
Lisfranc.
Imagen # 2
Clasificación Anatómica
2.2.7. Diagnóstico
Alrededor de un 85% de los pacientes diagnosticados con pie diabético
presentan ulceraciones, la forma ordenada de llevar un informe clínico es
detallarla con las complicaciones que se presenten en el cuadro infeccioso, la
inspección exhaustiva dará un diagnóstico correcto
La evaluación de cada paciente debe ser profunda, extensa, localizada,
ulceraciones, control metabólico, medir el aspecto, olor, color, temperatura,
descartar o afirmar edemas o deformidades neuropática o vascular. Por lo
general dos tercio de los pacientes que presentan ulceraciones presentan
osteomielitis, un 40% de los casos presentan inflamación del hueso que se
puede visualizar en el fondo de la ulcera. (24)
18
2.3. REFERENTES INVESTIGATIVOS (REFERENTES
EMPÍRICOS)
La presente investigación cuenta con referentes investigativos basados en
tesis de pre y post grado de autores que antecedieron en el análisis del tema
sobre artropatía y neuropatía en pacientes con pie diabético y las complicaciones
micro vasculares de la diabetes mellitus, la finalidad es que el estudio presente
tenga el respaldo en información veraz y elocuente con datos originales de
historias clínicas otorgadas por parte del Hospital general Guasmo Sur de
Guayaquil.
En la Universidad de Guayaquil, Facultad de ciencias médicas se realizó el
tema “Diabetes mellitus II, complicaciones crónicas en adultos mayores del
Hospital Abel Gilbert Pontón entre 2016 al 2017. trabajo de titulación presentado
por el estudiante: Fredy Ortiz Merizalde siendo el Tutor: Dr. Flavio Camacho,
llegando en el estudio a la conclusión de que la diabetes mellitus es una
enfermedad compleja y crónica que requiere atención médica continua con
estrategias multifactoriales para la reducción de riesgos más allá del control de
la glucemia según su análisis el grupo etario de más de 70 años y la mayoría de
ellos provienen de Guayaquil, los factores de riesgos predominantes fueron la
obesidad, la edad, sedentarismo, síndrome de ovario poliquístico. (25)
El estudio realizado en la Universidad de Cuenca, Facultad de Ciencias
Médicas, tema: Frecuencia de pie diabético y manejo antibiótico en pacientes
ingresados al Hospital José Carrasco Arteaga, período 2016-2017. Autores: Ana
Moncayo Muñoz y Carlos Novillo Sarmiento, el tutor fue el Dr. José Roldán
Fernández, obtuvo resultados que estiman que la cuarta parte de los pacientes
con diabetes mellitus sufrirán algún tipo de lesión en sus pies, las úlceras causan
el 85% de las amputaciones personas ≥65 años, el 80,7% presenta poco tiempo
de evolución de la enfermedad (
19
Otro estudio en la Universidad de Guayaquil, Facultad de Ciencias Médicas
con el tema: Factores de riesgo y complicaciones del pie diabético: departamento
de emergencia del Hospital Luis Vernaza 2017, autor José David Ostaiza
Cárdenas, tutor Dr. Alberto Cordero Aroca, el análisis determino que las
complicaciones de la diabetes presentan factores de riesgos en un 85%, los más
afectados son de sexo masculino, y de bajo nivel socio económico, educativo,
existo presencia elevada de HbA1c. Seguidos de osteomielitis, amputaciones
menores y mayores. (27)
2.4. MARCO CONCEPTUAL
2.4.1. Ulcera Neuropática:
Tiene presencia de ulceras en el pie a causa de presión o deformación se
localiza de forma prevalentes en el primer y quinto metatarsiano en sus zonas
acras, y calcáneo en su extremo posterior mostrando ulceraciones con forma
redondas, callosidad sin presencia de dolor, pulsos periféricos conservados.
2.4.2. Pie diabético infectado
De forma clínica se puede distinguir el pie diabético infectado por presencia
de celulitis superficial, infección necrotizante y osteomielitis.
2.4.3. Osteomielitis:
Suele localizarse en el primero, segundo y quinto dedo, causando poca
sintomatología, se diagnostica de forma diferencial con formas no sépticas y
observación externa del tejido óseo en la base de la ulcera.
2.4.4. Diabetes. -
Es una enfermedad metabólica caracterizada por la elevación de niveles de
glicemia en la sangre presentando de esta forma la patología DM.
20
2.4.5. Artropatía neuropática. -
Se caracteriza por fracturas asintomáticas espontaneas en su forma más
avanzadas observables a través de rayos X y que da lugar a una artropatía global
o de Charcot, la cual supone una subluxación plantar del tarso, desplazamiento
de la articulación calcáneo-astragalina relacionándola con la luxación
tarsometatarsal
2.4.6. Factores predisponentes:
Son pacientes con diabetes que corren el riesgo de sufrir una lesión o trauma
con una asociación de atrofia progresiva de la musculatura de las extremidades
inferiores y sequedad de la misma zona lo que hace una piel reseca en la parte
inicial de la enfermedad de pie diabético.
2.4.7. Factores desencadenantes o precipitantes:
Son factores que permiten la aparición de traumas con resistencia sensitiva
y mecánica en los tejidos que forman parte de las extremidades inferiores.
2.4.8. Factores agravantes:
Son los que favorecen la presencia de complicaciones retrasando la
cicatrización de las ulceraciones por afectación micro bacterianas tipo saprofito
y aerobios.
2.4.9 Glicemia.-
Se refiere a los niveles de glucosa en la sangre y que contienen los alimentos que
se consumen a diario por lo que deben llevarse un control nutricional para mantener
niveles adecuados y no se presenten complicaciones.
2.4.10 Insulina. –
Es la hormona que permite la absorción de la glucosa de forma correcta en
el cuerpo, ayudado por celular especializadas que ayudan a mantener niveles
normales de azucares en el organismo.
21
2.4.11 Metabolismo. -
Es el conjunto de procesos químicos y físicos que se realizan a nivel celular
originando reacciones que permiten mantener las actividades normales del ser
humano.
2.4.12 Micro circulación.-
Son células encargadas de transportar los nutrientes a los tejidos del cuerpo
y eliminar lo innecesario.
2.4.13 Neuropatía.-
Es una enfermedad característica del sistema nervioso periférico, resulta de
una lesión en los nervios provocando debilidad, insensibilidad, dolor y
entumecimiento en manos y pies específicamente.
2.5. MARCO LEGAL
En este apartado se referenciara los aspectos legales que validad el
estudio y desarrollo del presente estudio sobre artropatía y neuropatía en
pacientes con pie diabético (complicaciones microvasculares de la diabetes
mellitus) del Hospital General Guasmo Sur de Guayaquil en el área de Medicina
Interna, durante el período enero 2017-2019, en la cual se establece que gran
parte de las historias clínicas con alteración de pie diabético presentan lesiones
tisulares.
2.5.1. CONSTITUCIÓN NACIONAL DE LA REPÚBLICA DEL ECUADOR
La Constitución Nacional de la República del Ecuador, es también conocida
como la Carta Magna, entró en vigencia en el año 2008, siendo ésta la ley
superior a todas las leyes vigentes en el Ecuador, que establece los derechos,
desarrollo social y económico, de esta manera busca asegurar el buen vivir para
22
todos los ciudadanos del país. Según la Constitución Nacional de la República
del Ecuador, en el Titulo II Derechos. Capítulo primero, principios de aplicación
de los derechos. Sección séptima Salud.
En el Art. 33 tipifica que la salud es una garantía constitucional, siendo el
Estado el responsable de su buen funcionamiento, ya que del cumplimiento de
esta se derivan los demás preceptos, derechos y garantías constitucionales, esta
es la razón por la cual el personal de los diferentes centros hospitalarios deben
aplicar la correcta asistencia a beneficio de los usuarios, contribuyendo a la
realización y la obtención de resultados favorable para su pronta recuperación.
(24).
Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se
vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la
alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los
ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. En este artículo, se
establece las garantías que el estado, otorga a sus habitantes para asegurar un
buen vivir, por ello se enfoca especialmente al derecho a la salud, siendo
prioridad antes los otros derechos, la prestación de servicios de salud equitativo,
universal, solidario, intercultural, eficiente y eficaz. (24).
Al respecto, el primer artículo de nuestra Carta Magna, estipula que “el
Ecuador en un Estado constitucional de derechos y justicia, social”, lo que nos
permite aludir lo prescito en el Art. 50 de la misma carta constitucional que tipifica
que el Estado tiene como función principal garantizar a todas las personas que
padecen de algún tipo de enfermedad catastrófica o si es una afectación de alto
riesgo que necesita de rigurosos cuidados, el brindar una atención especializada
y con accesibilidad gratuita en todos los grados, de forma idónea en conformidad
a la alteración de salud que está padeciendo. (24).
El estado también establece la finalidad del sistema de educación superior,
según el Título VII Régimen del Buen Vivir. Capítulo Primero, Inclusión y
equidad, en su Sección Primera Educación; y Sección segunda Salud, de la
Constitución Nacional de la República del Ecuador. Art. 350.- El sistema de
23
educación superior tiene como finalidad la formación académica y profesional
con visión científica y humanista; la investigación científica y tecnológica; la
innovación, promoción, desarrollo y difusión de los saberes y las culturas; la
construcción de soluciones para los problemas del país, en relación con los
objetivos del régimen de desarrollo (24).
2.5.2 Ley Orgánica de Salud
Otra tarea prioritaria, es analizar lo expresado en la (Ley Orgánica de
Salud, 2004), que establece que toda persona, sin acepción alguna, tiene el
derecho al “acceso universal, equitativo, permanente, oportuno y de calidad a
todas las acciones y servicios de salud”, donde el Estado en conjunto con la
ciudadanía aportarán con la asistencia oportuna a favor de quienes se
encuentran afectados por esta enfermedad catastrófica.
Para su realización, se debe destacar que al ser considerado como
integrante del grupo prioritario, el servicio asistencial que deben percibir por parte
de los profesionales en enfermería, debe estar estructurado sobre los
indicadores, parámetros y directrices que brinda el Sistema Nacional de Salud,
el mismo que está encargado de regular y controlar que estas disposiciones sean
acatadas por los diferentes establecimientos médicos. (24).
2.5.3 Plan Nacional del Buen Vivir
Los preceptos constitucionales y las disposiciones establecidas en la Ley
Orgánica de Salud, posibilitan la gestión presentada por el (Plan Nacional del
Buen Vivir, 2017), que implanta en su primer objetivo mejorar la calidad de vida
de la población, en base a mecanismos estratégicos que permitan la formulación
de programas y proyectos de prevención con el fin de minimizar y reducir la
cantidad de mortandad que genera esta enfermedad. Aun, cuando este Plan de
Desarrollo recientemente se puso en vigencia, contiene gran cantidad de
disposiciones que favorecen al fortalecimiento de la salud pública, el mismo que
tiene un período viable hasta el 2021. (24).
24
CAPÍTULO III
3. METODOLOGÍA
3.1. CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO
La presente investigación se realizará en el área de medicina interna del
Hospital General Guasmo Sur de la ciudad de Guayaquil, categorizado como
Nivel II, y se encuentra ubicado en la Avenida Cacique Tomalá y Callejón Eloy
Alfaro, de la ciudad de Guayaquil, Provincia del Guayas, país Ecuador.
3.2. UNIVERSO Y MUESTRA
3.2.1. Universo
El universo llamado también población es un conjunto de elementos con las
mismas características, o una misma definición, en el presente estudio se utilizó
para el análisis las historias clínicas permitidas por el Hospital General Guasmo
Sur de la ciudad de Guayaquil en una cifra de 198 pacientes mayores de 65 años
durante el periodo comprendido desde enero 2017 al 2018. (32)
3.2.2. Muestra
La muestra es un subconjunto de la población que reúnen las características
específicas que investigador requiere estudiar. A partir de la información
poblacional obtenida de los datos estadísticos otorgados del Hospital General
Guasmo Sur de la ciudad de Guayaquil se ha realizado la ecuación estadística
con la cual se ha obtenido la muestra del global de la población en una cantidad
de 120 historias clínicas. (32). Para determinar la muestra se utilizará la siguiente
ecuación:
𝑛 =𝑍2 ∗ 𝑃 ∗ 𝑄 ∗ 𝑁
𝑒2 (𝑁 − 1) + 𝑍2 ∗ 𝑃 ∗ 𝑄 =
128,7533
1,3535= 99.821 ≈ 100
25
Tabla 2 Nomenclatura de ecuación de encuesta.
NOMENCLATURA SIGNIFICADO VALOR EQUIVALENCIA
N Población 198
P Probabilidad de éxito 50.00% 0.50
Q Probabilidad de fracaso 50.00% 0.50
E Margen de error 5.00% 0.05
Z Nivel de Confianza 1.96
3.2.3. CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSIÓN
3.2.3.1 Criterios de inclusión
Todas las historias clínicas de pacientes que presentaron DM asociado con
pie diabético
3.2.3.2 Criterios de exclusión
Historias clínicas de pacientes con DM sin complicación.
3.3. VIABILIDAD
El presente trabajo de investigación es viable porque se desarrollará en el
área medicina interna del Hospital General Guasmo Sur de Guayaquil el cual
presenta un segundo nivel de caracterización, el mismo cuenta con personal
calificado para la atención al usuario con calidad y calidez, lo que permite
analizar la información de las historias clínicas de las pacientes con DM para
llegar a un análisis del manejo de las complicaciones de pie diabético.
3.4. DEFINICIÓN DE LAS VARIABLES DE INVESTIGACIÓN
La Operacionalización de las variables dependiente e independientes del
presente proyecto relaciona las mismas para comprender la importancia del
estudio de la patología de esta forma la variable dependiente es el pie diabético
la que debido a la DM presenta distintas dimensiones de estudio para reconocer
que la artropatía y neuropatía son base de las complicaciones si no es
26
diagnosticado a tiempo por esta razón estas son las variables independientes
(cualitativas) porque depende del pie diabético para presentarse y actuar.
3.5. TIPO DE INVESTIGACIÓN
El presente estudio es de tipo analítico y retrospectivo. Se examinará la
información de la base de datos e historias clínicas electrónicas del Hospital
general Guasmo Sur, de la ciudad de Guayaquil, de enero 2017-2018; se
determinará los factores de riesgos y complicaciones de los pacientes con pie
diabéticos.
3.6. RECURSOS HUMANOS Y FÍSICOS
3.6.1. Recursos Humanos
Tutor del trabajo de investigación.
Investigador.
Personal del Hospital Los Ceibos.
3.6.2. Recursos Físicos
Computadora.
Historias clínicas.
Impresora y útiles de oficina.
Internet.
Programa de Microsoft Word, y, Excel.
3.7. INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN O RECOLECCIÓN DE
LA DATOS
El presente trabajo de investigación se desarrolla con la supervisión y
asesoría del tutor asignado, el cual constantemente esta presto a orientar y guiar
en el proceso de titulación, desde la presentación de la propuesta, y desarrollo
de la tesis. La información de las historias clínicas electrónicas se la obtuvo por
medio del permiso para utilizar los datos estadísticos del Hospital General
Guasmo Sur de Guayaquil, a estos datos se le aplicaron los criterios de inclusión
y exclusión.
27
3.8. METODOLOGÍA PARA EL ANÁLISIS DE LOS
RESULTADOS
La metodología a emplearse será de enfoque cualitativo y cuantitativo, con
un diseño de investigación no experimental, de corte transversal, los métodos de
investigación empíricos aplicar son la observación y la medición.
28
3.9. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES
Tabla 3 Cronograma de actividades.
ACTIVIDADES MESES
NOVIEMBRE DICIEMBRE ENERO FEBRERO MARZO
Designación Del Tutor
Elaboración De La Propuesta
Aprobación De La Propuesta
Recolección De La Información
Elaboración Del Primer Capitulo
Elaboración Del Segundo Capitulo
Elaboración Del Tercer Capitulo
Elaboración Del Cuarto Capitulo
Elaboración Del Quinto Capitulo
Presentación Del 100% De La Tesis
Revisión de los trabajos de titulación
Sustentación
Fuente: Facultad de Ciencias Medicas Elaborado por: Brito Solano Diana y Jaramillo Ramírez Karla Diana
29
CAPÍTULO IV
4. Resultados y Discusión
4.1. RESULTADOS
4.1.1. Frecuencia según la edad de las pacientes.
Tabla 4 Edad.
EDAD Frecuencia Porcentaje
5 -- 9 2 1% 15 - 19 1 1%
20 - 49 12 6% 50 - 64 71 36%
> 65 112 57%
TOTAL 198 100% Nota: Datos extraídos de las historias clínicas del área de medicina interna del hospital
General Guasmo Sur en el periodo enero 2017 – 2019 Elaborado por: Brito Solano Diana y Jaramillo Ramírez Karla Diana
Figura 3 Edad.
Análisis:
El resultado del análisis respecto a la frecuencia delas edades en que se
presenta el diagnóstico de la DM de los datos obtenidos del Hospital general
Guasmo Sur del área de medicina interna se determina que las pacientes más
afectadas fueron aquellas que tenían más de 65 años de edad con 57%
30
4.1.2. Genero de pacientes con pie diabético en el periodo enero 2017-
2019
Tabla 5 Genero pacientes con pie diabético
GENERO Frecuencia Porcentaje
masculino 2017 76 38%
masculino 2018 45 23%
femenino 2017 44 22%
femenino 2018 33 17%
TOTAL 198 100% Nota: Datos extraídos de las historias clínicas del área de medicina interna del hospital
General Guasmo Sur en el periodo enero 2017 – 2019 Elaborado por: Brito Solano Diana y Jaramillo Ramírez Karla Diana
Figura 4 género
Análisis:
Se puede observar que sumando los dos años da un porcentaje de 61% de
pacientes masculinos fueron diagnosticados con DM y pie diabético, y el 39 %
fueron femeninas, con este análisis se puede asegurar que la mayor tasa de
frecuencia de la DM y el pie diabético es en el género masculino.
31
4.1.3. Lugar de procedencia de los pacientes con pie diabéticos
Tabla 6
Procedencia de los pacientes
PROCEDENCIA Frecuencia Porcentaje
Prov. Guayas 136 69%
Duran 23 12%
Daule 21 11%
Otras 18 9%
TOTAL 198 100% Nota: Datos extraídos de las historias clínicas del área de medicina interna del hospital
General Guasmo Sur en el periodo enero 2017 – 2019 Elaborado por: Brito Solano Diana y Jaramillo Ramírez Karla Diana
Figura 4 Procedencia de los pacientes.
Análisis:
Al analizar la procedencia de los pacientes que se atienden en el área de
medicina interna del Hospital general Guasmo Sur en el periodo enero 2017-
2018, se llega a la conclusión que en la provincia del Guayas existe una
frecuencia alta de pacientes con pie diabético los resultaron indicaron que en
un 69%
32
4.1.4. Características clínicas de los pacientes del estudio.
Tabla 7 Características clínicas.
CARACTERISTICAS Frecuencia Porcentaje
Obesidad 165 83%
Hipertensión arterial 18 9%
hiperglicemia 8 4%
Otras 7 4%
TOTAL 198 100% Nota: Datos extraídos de las historias clínicas del área de medicina interna del hospital
General Guasmo Sur en el periodo enero 2017 – 2019 Elaborado por: Brito Solano Diana y Jaramillo Ramírez Karla Diana
Figura 5 Características clínicas
Análisis:
Al realizar un análisis de los datos estadísticos del área de medicina interna
del Hospital General Guasmo Sur en el periodo enero 2017 – 2018 sobre las
características clínicas de los pacientes con pie diabético se determinó que la
obesidad es la frecuencia más alta con un 83% considerando que este es un
factor de riesgo para el pie diabético.
33
4.1.5. Determinación los factores de riesgo y complicaciones del pie
diabético
Tabla 8 Factores de riesgo y complicaciones.
FACTORES DE RIESGOS Frecuencia Porcentaje
SI 149 75% NO 49 25%
TOTAL 198 100% Nota: Datos extraídos de las historias clínicas del área de medicina interna del hospital
General Guasmo Sur en el periodo enero 2017 – 2019 Elaborado por: Brito Solano Diana y Jaramillo Ramírez Karla Diana
Figura 6 Factores de riesgo y complicaciones
Análisis:
Al realizar el análisis de los datos del Hospital general Guasmo Sur de
Guayaquil del área de medicina interna, que son parte de la población con pie
diabético en el periodo enero 2017 – 2018 se asoció el 75% a factores de riesgos
para pacientes con pie diabético. .
34
4.1.6. Determinación de los Tipos de complicaciones de pacientes con
pie diabético.
Tabla 9 Tipos de complicaciones
TIPOS DE COMPLICACIONES Frecuencia Porcentaje
ARTERIOPATIA PERIFERICA 92 46%
NEUROPATÍA 54 27%
RETINOPATIA 24 12%
ACV 19 10%
OTROS 9 5%
TOTAL 198 100%
Nota: Datos extraídos de las historias clínicas del área de medicina interna del hospital General Guasmo Sur en el periodo enero 2017 – 2019 Elaborado por: Brito Solano Diana y Jaramillo Ramírez Karla Diana
Figura 7 Tipos de complicaciones.
Análisis:
De 198 pacientes diagnosticados con pie diabético según datos del área de
medicina interna del Hospital general del Guasmo sur en el periodo enero 2017-
2018 se estableció que de entre los tipos de complicaciones el que más frecuente
es la artropatía periférica con un 46% y en segundo lugar la nefropatía con 27%.
35
4.1.7. Factores de riesgo en pacientes con pie diabético en el periodo
enero 2017 - 2018
Tabla 10 Factores de riesgo en pacientes con pie diabético
FACTORES DE RIESGO Frecuencia Porcentaje
DIABETES CONTROLADA 29 15%
DIABETES MAL CONTROLADA 124 63%
DIABETES NO CONTROLADA 30 15%
TRAUMA Y LESIONES 15 8%
TOTAL 198 100% Nota: Datos extraídos de las historias clínicas del área de medicina interna del hospital
General Guasmo Sur en el periodo enero 2017 – 2019 Elaborado por: Brito Solano Diana y Jaramillo Ramírez Karla Diana
Figura 8 Factores de riesgo en pacientes con pie diabético
Análisis:
Para determinar los factores de riesgos se observa las frecuencias y se
determina que la diabetes mal controlada presenta 63%, en orden descendente
la diabetes controlada y no controlada tienen el 15%.
36
4.2. DISCUSIÓN
La diabetes Mellitus es un problema a nivel mundial y un interés en salud
pública ya que repercute en la morbimortalidad de todos los individuos que la
padecen. A nivel nacional la diabetes mellitus se engloba en el objetivo 3 del
plan nacional del buen vivir 2013 - 2017, en donde se propone mejorar la calidad
de vida en la población; aquí según la INEC (2010) la diabetes mellitus ocupa la
primera causa de mortalidad con 4455 casos de muerte que corresponde al
7.15%, con una tasa de 29.18 (por cada 100000 habitantes).
Por ende es una motivación determinante para conocer el
comportamiento y la frecuencia de sus complicaciones en nuestro estudio en un
hospital representativo y más acudido por la salud pública en el Ecuador como
es el Hospital General del Guasmo Sur de Guayaquil. De acuerdo con lo descrito
en el ámbito mundial, la prevalencia de la diabetes es mayor en hombre que en
mujeres, evidenciando una relación hombre-mujer cercana a 2:1; en el presente
estudio se encontró 61% del total de pacientes con DM del sexo masculino. No
se tiene una explicación concreta frente a esta situación, pero es un hallazgo
relevante que coincide con otros estudios realizado en el Hospital Abel Gilbert
Pontón-Castro-Mejía. (21).
La obesidad es uno de los factores de riesgo encontrados en éste estudio,
se pudo encontrar que corresponde a un 83% a obesidad; en otro estudio como
el realizado en el Hospital Abel Gilbert Pontón- Castro-Mejía. (21), se encontró
que el 74.2% se determinó para la variable obesidad. La prevalencia de los
pacientes que poseen complicaciones crónicas se estableció para la diabetes
mal controlada (63%) esto se podría explicar por la falta de control en la
medicación, por el poco interés del paciente hacia su enfermedad y por no
disminuir los factores de riesgo para que siga progresando la enfermedad, de lo
cual uno de los más importantes en nuestro medio es el sobrepeso y Obesidad.
Una de las vicisitudes principales que se pudo encontrar en el estudio que la
principal complicación crónica en frecuencia es la artereopatia periférica la misma
que ocupa un 46%; neuropatía un 27%; retinopatía que ocupa un 12%. (21)
37
CAPÍTULO V
5. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
5.1. CONCLUSIONES
Al finalizar la presente investigación sobre Artropatía y neuropatía en
pacientes con pie diabético (complicaciones microvasculares de la diabetes
mellitus)” del Hospital General Guasmo Sur de Guayaquil en el Área de Medicina
Interna, durante el período enero 2017- 2018; se concluye que:
La prevalencia de las complicaciones crónicas de 198 pacientes
estudiados fueron 124 pacientes que corresponde el 63%.
Se determinó que el sexo masculino tiene una prevalencia mayor que
el sexo femenino ya que corresponde a 121 hombres que corresponde
a un 61%.
La obesidad en la población estudiada marca un rumbo distinto a las
complicaciones de la diabetes es preocupante porque se encontró que
la obesidad corresponde a un 83% es decir un número de pacientes
alarmante de 165 de 198 historias clínicas.
Dentro de las complicaciones crónicas de la diabetes Mellitus, en el
presente estudio se encontró que la artereopatia periférica es la más
frecuente con un 46% que equivale a 92 pacientes; seguida de la
Neuropatía diabética con un 27% en número de 54 personas; y por
último la retinopatía con un 12%.
38
5.2. RECOMENDACIONES
La diabetes es de iteres inminente para las personas en general y en especial
para los profesionales de la salud puesto que es un problema a nivel mundial
que sobresale de los límites mínimos de frecuencia, si se diagnostica con tiempo
y se lleva un adecuado tratamiento se puede controlar y evitar las complicaciones
que desembocan en muchas ocasiones de manera pronta en la muerte, se llevan
campañas, charlas en las comunidades próximas a los centro de salud para que
los pacientes reconozcan y tomen conciencia de lo grave de la enfermedad si no
se controla a tiempo. Es muy aconsejable que cada cierto tiempo se capacite al
personal para recordar o mejorar el manejo de pacientes con DM y aún más en
pacientes con pie diabético.
Se indica que es obligación de los médicos hacer una historia clínica rigurosa
examinar el fondo de ojo, pulsos periféricos, control metabólico, la parte
neurológica, valorar la tensión arterial, lípidos (LDL, NON, HDL, TIGLICERIDOS,
COLESTEROL), Urea, micro albuminuria en examen de orina, creatinina,
hemoglobina glicoselada y glucosa, además de incentivar a los pacientes en
seguir una dieta adecuado, aparte indicarle la necesidad de quemar grasa y
desgastar el azúcar de reserva haciendo ejercicios aeróbicos evitando el
sedentarismo, siguiendo las recomendaciones se debe logara tener un mejor
manejo de los paciente con DM y disminuir la frecuencia de las complicaciones,
detectar precozmente la alteración de la glucemia y referenciar al paciente a las
unidades de primer nivel, todo para lograr una mejor calidad de vida.
CAPÍTULO VI
6. BIBLIOGRAFÍA
1. PINZUR M.S. Surgical vs accommodative treatment for Charcot Arthropathy
of the midfoot. Foot and Ankle Int 2018, 25: 545-549.
2. PINZUR MS, STUCK R, SAGE R et AL. Benchmark; Analysis on diabetics
at high risk forlower extremity amputation. Foot and Ankle Int 2016, 17: 695-
700..
3. World Health Organization. World Health Organization. [Online].; 2004
[cited 2018 Agosto 9. Available from:
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42930/9241562706.pdf?seq
uence=1&isAllowed=y.
4. TREPMAN E, NIHAL A, PINZUR M. Charcot neuroarthropathy of the foot
and ankle. Foot and Ankle Int 2015, 26: 46-63.
5. Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y Censo. Anuario de estadísticas
vitales: nacimientos y defunciones. Instituto Ecuatoriano de Estadísticas y
Censo, Dirección de estadísticas sociodemográficas; 2016.
6. Fabrin J, Larsen K, Holstein PE. Long-term follow-up in diabetic Charcot
feet with spontaneous onset. Diabetes Care. 2016; 23:796-800.
7. Norman A, Robbins H, Milgram JE: The acute neuropathic arthropathy:A
rapid, severely disorganizing form of arthritis. Radiology.2018; 90:1159-64.
8. Oyen WJ, Netten PM, Lemmens JA, et al: Evaluation of infectious diabetic
foot complications with indium-111-labeled human nonspecific
immunoglobulin G. J Nucl Med.2016; 33: 1330-6.
9. Klenerman L: The Charcot neuroarthropathy joint in diabetes mellitus.
Diabet Med. 2016; 13: S52-4.
http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42930/9241562706.pdf?sequence=1&isAllowed=yhttp://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42930/9241562706.pdf?sequence=1&isAllowed=y
10. Coebel FD, Fuessel HS: Mönckeberg’s sclerosis after sympathetic
denervation in diabetic and non diabetic subjects. Diabetologia. 2016; 24(5):
347-50.
11. Díaz Fontela F. Manual CTO, Médicina y cirugía. Octava ed. CTO G, editor.
Madrid, España: C.T.O. Medicina S.L.; 2017.
11. Uccioli L, Sinistro A, Almerighi C, et al: Pro infl ammatory modulation of the
surface and cytokine phenotype of monocytes in patients with acute Charcot
foot. Diabetes Care. 2017; 33: 350-5.
13. Brodsky JW: Charcot joints. En: Mann RA, Coughlin MJ, eds. Surgery of the
foot and ankle. St. Louis: Mosby; 2015: 925-53.
14. Gómez E, Esther A, Díaz A, Cuesta M, Montañez C, Calle A. Pie diabético.
Semin Fund Esp Reumatol 2016;13:119-29..
15. Parisi MC, Zantut-Wittman DR, Pavin EJ, Machado H, Nery M, Jeffcoate
WJ. Comparison of three systems of classification in predicting the outcome
of diabetic foot ulcers in a Brazilian population. Eur J Endocrinol
2018;159:417-22.
16. Riesgo de pie diabético en pacientes con diabetes mellitus tipo2 en una
unidad de medicina de familia semergen - medicina de familia, volumen 40,
issue 4, pages 183-188s.a. márquez-godínez, a. Zonana-nacach, m.c.
anzaldo-campos, j.a. muñoz-martínez. Recuperado de :
http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1138359313002785
17. Pie diabetico.seminario de la fundación española de
reumatología(2016).vol13 n04. Emilia gómez hoyos, a. Esther levy , angel
díaz perez