Embed Size (px)
Citation preview
“As Interfaces entre a Clínica, o Complexo Econômico-Industrial da Saúde e a Organização dos Serviços no Âmbito do Sistema Único de
Saúde: o caso da fase pré-clínica do câncer do colo do útero”
por
Fátima Meirelles Pereira Gomes
Dissertação apresentada com vistas à obtenção do título de Mestre Modalidade Profissional em Saúde Pública.
Orientadora principal: Prof.ª Dr.ª Luciana Dias de Lima Segunda orientadora: Prof.ª Dr.ª Rosana Chigres Kuschnir
Rio de Janeiro, julho de 2009.
Esta dissertação, intitulada
“As Interfaces entre a Clínica, o Complexo Econômico-Industrial da Saúde e a Organização dos Serviços no Âmbito do Sistema Único de
Saúde: o caso da fase pré-clínica do câncer do colo do útero”
apresentada por
Fátima Meirelles Pereira Gomes
foi avaliada pela Banca Examinadora composta pelos seguintes membros:
Prof. Dr. Marco Antonio Teixeira Porto
Prof. Dr. José Manuel Santos de Varge Maldonado
Prof.ª Dr.ª Luciana Dias de Lima – Orientadora principal
Dissertação defendida e aprovada em 15 de julho de 2009.
Catalogação na fonte Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica Biblioteca de Saúde Pública
G633 Gomes, Fátima Meirelles Pereira
As interfaces entre a clínica, o complexo econômico-industrial da saúde e a organização dos serviços no âmbito do Sistema Único de Saúde: o caso da fase pré-clínica do câncer do colo do útero. / Fátima Meirelles Pereira Gomes. Rio de Janeiro: s.n., 2009.
154 f., il., tab., graf., mapas
Orientador: Lima, Luciana Dias de Kuschnir, Rosana Chigres
Dissertação (mestrado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2009
1. Formulação de Políticas. 2. Neoplasias do Colo do Útero-prevenção
& controle. 3. Colo do Útero-lesões. 4. Administração de Serviços de Saúde. 5. Atenção Secundária à Saúde. 6. Indústria de Equipamentos. 7. Sistema Único de Saúde. 8. Complexo Industrial. I. Título.
CDD - 22.ed. – 616.994
DEDICATÓRIA
A minha mãe, Leila, pela minha formação e acima de tudo por ter ensinado a enfrentar as dificuldades e acreditar que nada acontece por acaso. Pela alegria e entusiasmo.Obrigada por dar tanto de si para que eu me tornasse quem sou. Nada que eu disser ou fizer expressará minha gratidão.
As minhas sobrinhas Litza e Grabriela, alegria de meu viver.
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora, Profª Dra. Luciana Dias de Lima (Kalu) pelo estímulo intelectual,
oportunidade de trabalho e apoio incondicional em todas as fases de realização da
pesquisa. Obrigada pela paciência, pelo cuidado, por não permitir que o mestrado
tornasse um peso.
À Profª Dra. Rosana Chigres Kuschnir, minha co-orientadora, pela valiosa colaboração,
apoio e orientação que muito contribuíram na realização deste trabalho.
Ao Instituto Nacional de Câncer (INCA), pela oportunidade de realização do curso de
Mestrado Profissional em Política e Gestão de Ciência, Tecnologia e Inovação em
Saúde, na ENSP/FIOCRUZ.
Ao meu irmão Guilherme e minha cunhada Cristiane, por me ajudarem a compreender
as minhas limitações e tornarem minha vida mais leve através da amizade e que
contribuíram muito para esse vôo.
Ao meu pai Guilherme por tudo.
Aos todos os colegas de trabalho, da Coordenação de Educação do INCA, pelo carinho,
apoio, incentivo diário, acolhimento e principalmente pela paciência com uma colega de
trabalho mestranda por vezes atrapalhada. Em especial a Denise Rangel e Vânia
Teixeira pelas contribuições na fase da qualificação e a José Paya pelo apoio nessa etapa
final da dissertação. Assim como ao atual coordenador da Coordenação de Educação,
Luiz Claudio dos Santos Thuler e as antecessoras Eliana Claudia de Otero Ribeiro e
Simone Paes Vincent pelo incentivo e por compreender as dificuldades de uma
funcionária em equacionar trabalho e mestrado.
Aos colegas de trabalho, da Coordenadoria de Planejamento da AP1 (CAP1) da
Secretaria Municipal de Saúde e Defesa Civil do Rio de Janeiro (SMSDC/RJ) pelo
apoio e incentivo. Em especial a equipe da Divisão de Ações e Programas de Saúde
(DAPS): Eliana Melamed, Silvia Tristão, Márcia Bessa, Zélia Gabriel, Robson
Nascimento, Jorge Carvalho, Lúcia Dantas, Cleide Campos e Nair Cidade, pela valiosa
paciência, colaboração e compreensão com uma colega de trabalho por vezes
atrapalhada.
À amiga Eliana Melamed, pelo carinho e amizade, nunca mediu esforços para me
ajudar, pelo ombro amigo nos momentos de crise. Pela paciência de chefe (diretora da
Divisão de Ações e Programas de Saúde (DAPS/CAP1/SMSDC), com uma funcionária
mestranda por vezes atrapalhada e atarefada. Assim como pelas contribuições valiosas
que muito contribuíram na realização deste trabalho.
À amiga Sonia Ruth Valente de Miranda Chaves pela amizade, apoio, incentivo e
também pela paciência de coordenadora da CAP1/SMSDC/RJ, por entender as
dificuldades de uma funcionária em equacionar trabalho e mestrado.
Aos Profº Dr. José Manuel Santos de Varge Maldonado (ENSP) e Profº Dr. Marco
Antonio Teixeira Porto (INCA), pelos valiosos comentários e sugestões durante o
exame de qualificação além da contribuição do período do anteprojeto.
Aos coordenadores, docentes e equipe administrativa (em especial a Marluce, Wellington e
Sonia) do Mestrado Profissional em Política e Gestão de Ciência, Tecnologia e Inovação
em Saúde - ENSP/FIOCRUZ, pelo aprendizado, apoio e convívio durante o curso de
mestrado e todo o processo do desenvolvimento da pesquisa.
À Gina Torres do Rego Monteiro pelas conversas e incentivos da minha recente
trajetória acadêmica e pelas contribuições e sugestões ao longo da pesquisa.
À amiga Franca Assis que desmistificou as minhas barreiras com o aprendizado da
língua inglesa, pelo incentivo ainda nas provas de seleção para o mestrado e que soube
me aturar na difícil fase da redação final com as minhas verdadeiras “missões
impossíveis”.
À Eliana Rosa Fonseca (INCA) e Fátima Martins (ENSP) pelo apoio incondicional nas
pesquisas e revisões bibliográficas.
Aos meus colegas da turma do Mestrado Profissional em Política e Gestão de Ciência,
Tecnologia e Inovação em Saúde/2007, por terem tornado esse trajetória muito
agradável e inesquecível. Longe é um lugar que não existe, sempre me lembrarei de
vocês.
As amigas: Cecília Gomes (SECA/ENSP), Lúcia Silva (INTO), Elizabeth (FIOCRUZ),
Cristina Ribeiro (FIOCRUZ) e Ana Luisa Duboc (FIOCRUZ), colegas de turma, mas
principalmente pela amizade que nasceu durante o curso, não mediram esforços para
ajudar-me e pelo ombro amigo nos momentos difíceis.
RESUMO
O presente estudo teve como objetivo contribuir na formulação da política de controle do câncer do colo do útero junto ao INCA no Brasil e teve como foco a análise das interfaces existentes entre a clínica, o complexo econômico-industrial da saúde (CEIS) e a organização dos serviços no SUS, utilizando como caso a fase pré-clínica do câncer do colo do útero, com ênfase ao tratamento e acompanhamento das lesões precursoras. As justificativas foram: a magnitude epidemiológica, econômica, social e política do câncer de colo do útero no Brasil; o papel estratégico do INCA na formulação da política nacional de câncer e a inserção das ações de controle do câncer do colo do útero no CEIS. O estudo consistiu em uma pesquisa exploratória de cunho descritivo, em que foram privilegiadas as técnicas de coleta e análise quantitativa de dados secundários. O material e método utilizados envolveram dados de sistemas de informações de domínio público divulgados na internet. Os resultados encontrados foram que os aspectos e recursos críticos envolvidos nessa fase pré-clínica estão relacionados às dificuldades de acesso ao rastreamento, à fragmentação da atenção especializada de média complexidade – interferindo sobre o ciclo de atendimento que envolve o tratamento e acompanhamento das lesões precursoras e, por fim, ao tipo de financiamento do SUS para a atenção especializada que não contempla um ciclo de atendimento. O número de municípios com registro de produção no SUS (colposcopia, biópsia do colo do útero e CAF) mostrou uma evolução discreta entre os anos de 2000 e 2007, com predomínio do prestador público municipal em colposcopia e biópsia e uma migração para o prestador privado para CAF. Embora os procedimentos ocorram no mesmo município, isso não significa que eles ocorram na mesma unidade. Este fato gera uma fragmentação das ações relacionadas ao ciclo de atendimento. Através do mapeamento das indústrias, observou-se que grande parte delas é de origem brasileira e que seus equipamentos estão atrelados a um conjunto de acessórios para seu funcionamento. Isto caracteriza uma relação de interdependência setorial que traz péssimas conseqüências para o SUS. Por fim, no Brasil, o desenvolvimento tecnológico aplicado às indústrias da saúde tornou-se distante da prática clínica, apresentando um modelo baseado em serviços de acompanhamento à doença, em que se mobilizam recursos para tratar as suas conseqüências – o que muitas vezes não garante uma melhoria de saúde da população. Além do que, o tratamento e acompanhamento das lesões precursoras estão muito relacionados às dimensões que envolvem saúde e desenvolvimento.
Palavras chaves: saúde e desenvolvimento, complexo industrial da saúde, câncer do colo do útero, organização de serviços de saúde, atenção secundária, indústria de equipamentos.
ABSTRACT The present study aimed at the contribution to INCA on the formulation of the policy on the control of uterine cervical neoplasms in Brazil. It focused on the analysis of the existing interfaces among clinic, health industrial and economic complex (CEIS) and health services organization and administration at SUS by using the preclinical phase of uterine cervical neoplasms with emphasis on the treatment and precursor lesions follow-up.The justifications were the epidemiological, economical, social and political magnitude of uterine cervical neoplasms in Brazil; the strategic role of INCA in the formulation of cancer national policy and the insertion of control actions of uterine cervical neoplasms in CEIS.The study consisted of an exploratory research with descriptive content, which priviledged the collection techiniques and quantitative analysis of secondary data. The material and the method used in the research involved data of information systems of public dominion available on the internet. The results were that the aspects and critical resources involved in this preclinical phase are related to the access dificulty to tracking of the illness, to the fragmented specialized attention of medium complexity – which interfers on the care cycle that involves the treatment and precursor lesions follow-up – and finally to the sort of SUS financial support to the specialized attention that does not embraces a care cycle. The number of municipalities with a production registration at SUS (colposcopy, uterine cervical biopsy and CAF) showed a slight evolution between years 2000 and 2007 with predominance of municipal public supplier in colposcopy and biopsy. In relation to CAF it was observed a migration to the private supplier. Although the procedures occur in the same municipality it does not mean that they occur at the same unit. This fact causes a fragmentation of the actions related to the care cycle. By maping the industries, it was observed that their majority is Brazilian and the equipment they produce is connected to a group of accessories to allow their operation. This characterizes an interdependent sectorial relation that brings terrible consequences for SUS. Finally, in Brazil, the technological development applied to health industries became distant of practical clinic, presenting a model based on the illness follow-up services in which resources are mobilized to treat its consequences – this fact does not mean a better population health. Besides, the treatment and precursor lesions follow-up are deeply related to the dimensions involving health and development. Key words: health and development, health industrial complex, uterine cervical câncer, health services organization, secondary attention, equipment industry.
LISTA DE TABELAS Tabela 1 – Razão entre o número de biópsias realizadas por 100 colposcopias – Brasil - segundo regiões – Anos: 2000 a 2007 ........................................................99 Tabela 2 - Evolução do número de colposcopias realizadas no SUS, segundo ano, região/estado – Brasil – 2000 a 2007....................................................................101 Tabela 3 - Razão entre o número de colposcopias realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos – Brasil – segundo regiões – anos: 2000 a 2007..............................................................................................................103 Tabela 4 - Evolução do número de biópsias do colo uterino/endométrio realizadas no SUS, segundo ano, região/estados –- Brasil – 2000 a 2007........................105 Tabela 5 - Razão entre o número de biópsias do colo do útero realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos – Brasil – segundo regiões – anos: 2000 a 2007................................................................................................107
Tabela 6 - Evolução do número de Cirurgias de Alta Frequência do Trato Genital Inferior (CAF) - segundo ano, região/estados – realizadas no SUS - Brasil – 2000 a 2007..................................................................................109
Tabela 7 - Razão entre o número de CAF realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos – Brasil segundo regiões – anos: 2000 a 2007.................................................................................................111 Tabela 8 - Percentual de colposcopias realizadas no SUS segundo prestador – Brasil – ano: 2000.........................................................................................117 Tabela 9 - Percentual de colposcopias realizadas no SUS segundo prestador – Brasil – ano: 2007........................................................................................118 Tabela 10 - Percentual de biópsia do colo do útero realizadas no SUS segundo prestador – Brasil – ano: 2000...................................................................123
Tabela 11 - Percentual de biópsia do colo do útero realizadas no SUS segundo prestador – Brasil – ano: 2007..................................................................124 Tabela 12 - Percentual de Cirurgias de Alta Frequência do Trato Genital Inferior (CAF) realizadas no SUS segundo prestador – Brasil – ano: 2000...........130 Tabela 13 - Percentual de Cirurgias de Alta Frequência do Trato Genital Inferior (CAF) realizadas no SUS segundo prestador – Brasil – ano: 2007...........131 Tabela 14 - Evolução do número de municípios com registro de produção no SUS dos procedimentos de Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino ou Endométrio e Cirurgia de Alta Frequência (CAF) – segundo regiões - Brasil – 2000, 2002 e 2007...................................................................................................138
Tabela 15 - Distribuição regional das empresas brasileiras por segmento de setor – 2006.............................................................................................................153
Tabela 16 - Perfil operacional das empresas brasileiras no setor de equipamentos médico-hospitalares – 2006 .............................................................................155
Tabela 17 - Origem do capital das empresas brasileiras no setor de equipamentos médico hospitalar – 2006 .............................................................................................156
Tabela 18 - Balança comercial do complexo da saúde por bloco econômico – Brasil – ano: 2004 – valores em US$ .....................................................................157
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Probabilidades de regressão, persistência e progressão da Neoplasia Intraepitelial Cervical – NIC ......................................................49
Quadro 2 - Diferentes terminologias utilizadas para o diagnóstico citológico e histológico ................................................................................................57
Quadro 3 - Nomenclatura adotada no Brasil para laudo citológico, conduta preconizada para o tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero e tipo de Unidade de saúde onde são realizadas as condutas preconizadas .................................58 Quadro 4 - Diferenças dos atributos dos procedimentos de colposcopia, biópsia do colo uterino ou endométrio e Cirurgia de Alta Frequência do Trato Genital Inferior - Tabela de Procedimentos do SIA/SUS em 2007 e 2008 ...........................................................................................79 Quadro 5 - Classificação segundo vínculo com o SUS (tipo de prestador) .................81 Quadro 6 - Classificação de equipamentos médico-hospitalares adotadas no Brasil ......................................................................................................83 Quadro 7 - Percentual de municípios com registro de produção no SUS de
Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino ou Endométrio e CAF – segundo regiões - Brasil – Anos: 2000,2002 e 2007 ................................141
Quadro 8 - Equipamento colposcópio, segundo ano de vencimento de registro na
ANVISA, empresa fabricante, modelo de colposcópio e país de origem da empresa fabricante – 2000 a 2013 .......................................................... 146 Quadro 9 - Relação entre ano de vencimento do registro na ANVISA, número de
empresas fabricantes de colposcópio, modelos e país de origem das empresas – 2000 a 2013 ............................................................................147
Quadro 10 - Bisturi Elétrico (uso geral), segundo ano de vencimento de registro na
ANVISA, empresa fabricante, modelo de bisturi elétrico e país de origem da empresa fabricante – 1999 a 2013 ......................................................149
Quadro 11 - Relação entre ano de vencimento do registro na ANVISA, número de empresas fabricantes de Bisturi Elétrico (uso geral), modelos e país de origem das empresas – 1999 a 2013 ........................................................150 Quadro 12 - Bisturi Elétrico (uso em ginecologia), segundo ano de vencimento de registro na ANVISA, empresa fabricante, modelo e país de origem da empresa fabricante – 2009 a 2013 .....................................................150 Quadro 13 - Aspirador de vapor e fumaça, segundo empresa, país de origem do produto e ano de registro na ANVISA ........................................................................151
Quadro 14 - Relação entre ano de vencimento do registro na ANVISA, número de empresas fabricantes de aspirador de vapor e fumaça, segundo modelos e país de origem das empresas – 2009 a 2014 ..........................................151 Quadro 15 - Número de fornecedores do equipamento de colposcópio – Brasil, segundo regiões – 2007 ..........................................................................154
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Complexo Industrial da Saúde – caracterização geral...................................45
Figura 2 - Complexo político e institucional do complexo econômico-industrial da saúde.....46
Figura 3 - História Natural do Câncer do Colo do Útero...............................................51
Figura 4 - Caracterização do Complexo Econômico-Industrial da Saúde no cuidado do câncer do colo do útero .................................................................................65 Figura 5 - Evolução de exames citopatológicos realizados no SUS – Brasil – 1998 a 2008 .................................................................................................85 Figura 6 - Razão entre o número de exames citopatológicos cérvico-vaginais realizados em mulheres de 25 a 59 anos e a população feminina nesta faixa etária, no ano de 2007- Brasil – segundo estado .................................87 Figura 7 - Evolução do número de Colposcopias, Biopsias de Colo Uterino/ Endométrio e Cirurgias de Alta Frequência (CAF) realizadas no SUS – Brasil - 2000 a 2007 ....................................................................99
Figura 8 - Evolução do número de colposcopias realizadas no SUS, segundo ano regiões - Brasil – 2000 a 2007 ....................................................................100
Figura 9 - Evolução do número de biópsias do colo uterino ou endométrio, realizadas no SUS, segundo ano e regiões - Brasil – 2000 a 2007 ..............................104
Figura 10 - Evolução do número de Cirurgias de Alta Frequência do Trato Genital Inferior (CAF), realizadas no SUS, segundo ano e regiões – Brasil – 2000 a 2007 ................................................................................108 Figura 11 - Evolução do número de colposcopias realizadas no SUS segundo prestador – Brasil – 2000 a 2007 .............................................................116 Figura 12 - Evolução do número de colposcopias realizadas no SUS segundo Prestador e Regiões – Brasil – 2000 a 2007..............................................116
Figura 13 - Evolução do número de Biópsias de Colo Uterino ou Endométrio, realizadas no SUS segundo prestador – Brasil – 2000 a 2007 .................122 Figura 14 - Evolução do número de Biópsias de Colo Uterino ou Endométrio, realizadas no SUS segundo prestador e regiões – Brasil – 2000 e 2007 ...........................................................................................122 Figura 15 - Evolução do número de Cirurgias de Alta Frequência do Trato Genital Inferior (CAF), realizadas no SUS segundo prestador – Brasil – 2000 a 2007 ............................................................................................129
Figura 16 - Evolução do número de Cirurgias de Alta Frequência do Trato Genital Inferior (CAF), realizadas no SUS segundo prestador e regiões – Brasil – 2000 e 2007 ...........................................................................................129 Figura 17 - Evolução de Colposcopias, Biopsias de Colo Uterino/ Endométrio e
Cirurgias de Alta Frequência do Trato Genital Inferior (CAF) realizadas no SUS, em percentual, por prestador público –
Brasil - 2000 e 2007 ..........................................................................132
Figura 18 - Percentual de municípios com registro de produção, no SUS, dos procedimentos de Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino e Cirurgia de Alta Frequência (CAF) - Brasil – 2000 .................................139 Figura 19 - Percentual de municípios com registro de produção, no SUS, dos procedimentos de Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino e Cirurgia de Alta Frequência (CAF) - Brasil – 2002 .................................139
Figura 20 - Percentual de municípios com registro de produção, no SUS, dos procedimentos de Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino e Cirurgia de Alta Frequência (CAF) - Brasil – 2007 ................................140
Figura 21 - Municípios brasileiros que apresentaram produção no SUS de colposcopia – ano 2000.............................................................................142
Figura 22 - Municípios brasileiros que apresentaram produção no SUS de colposcopia – anos 2002 e 2007...............................................................142
Figura 23 - Municípios brasileiros que apresentaram produção no SUS do conjunto de colposcopia e biópsia – ano 2000.........................................................143 Figura 24 - Municípios brasileiros que apresentaram produção no SUS do conjunto de colposcopia e biópsia – anos 2002 e 2007...........................................143
Figura 25 - Municípios brasileiros que apresentaram produção no SUS do conjunto dos três procedimentos (colposcopia, biópsia e CAF) – ano 2000 ..........144
Figura 26 - Municípios brasileiros que apresentaram produção no SUS do conjunto dos três procedimentos (colposcopia, biópsia e CAF) – anos 2002 e 2007 ......................................................................................144
Figura 27 - Distribuição por porte de empresas brasileiras do setor de produtos de equipamentos e materiais – 2006 .............................................................155 Figura 28 – Faturamento realizado e previsto por segmento – anos: 2002 a 2009 (em mil R$) ..............................................................................................158
QUADRO DE ABREVIATURAS
ABIMO Associação Brasileira da Indústria de Artigos e Equipamentos Médicos, Odontológicos, Hospitalares e de Laboratórios AIH Autorização de Internação Hospitalar
AIS Ações Integradas de Saúde
ANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária
BNDES Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social
CAF Cirurgia de Alta Freqüência
CAP Caixa de Aposentadoria e Pensão
CEIS Complexo Econômico-Industrial da Saúde
CIS Carcinoma in situ
CNES Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde
CNS Conferência Nacional de Saúde
CONASP Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária
CONEP Comissão Nacional de Ética em Pesquisa
C&T Ciência & Tecnologia
DATASUS Departamento de Informática do SUS
DECIT Departamento de Ciência e Tecnologia
DNA Ácido Desoxirribonucléico
DNERU Departamento Nacional de Endemias Rurais
ESF Estratégia de Saúde da Família
EZT Exerése da Zona de Transformação
FAEC Fundo de Ações Estratégicas e Compensações
FAO Organização das Nações Unidas para a Agricultura e Alimentação
FAS Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social
FINEP Financiadora de Estudos e Projetos
FIOCRUZ Fundação Oswaldo Cruz
GSK Glaxo Smith Kline
HDR High Dose Radiation (Braquiterapia de Alta Taxa de Dose)
HPV Papilomavírus Humano
IAP Instituto de Aposentadoria e Pensão
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IFCPC International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy
INAMPS Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social
INCA Instituto Nacional de Câncer
INPS Instituto Nacional de Previdência Social
IVA Inspeção Visual com Ácido Acético
JEC Junção Escamocolunar
LDR Low Dose Radiation (Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose)
LEEP Loop Electrosurgical Excision Procedure
LLETZ Large Loop Excison of the Transformation Zone
MERCOSUL Mercado Comum do Sul
MS Ministério da Saúde
MSD Merck Sharp & Dohme
NAFTA North American Free Trade Agreement
NHS National Health Service
NIC Neoplasia Intraepitelial Cervical
NIC I Neoplasia Intraepitelial Cervical Grau I
NIC II Neoplasia Intraepitelial Cervical Grau II
NIC III Neoplasia Intraepitelial Cervical Grau III
NOAS Norma Operacional da Assistência à Saúde
NOB Norma Operacional Básica
OCDE Organização para Cooperação e Desenvolvimento Econômico
OMS Organização Mundial da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
PAC Programa de Aceleração do Crescimento
PAC SAÚDE Programa Mais Saúde: Direito de Todos – 2008-2011
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PCR Cadeia da Polimerase
P&D Pesquisa & Desenvolvimento Tecnológico
PDR Plano Diretor de Regionalização
PIB Produto Interno Bruto
PINTEC Pesquisa Industrial sobre Inovação Tecnológica
PNS Política Nacional de Saúde
PREV-SAÚDE Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde
REDPAC RED Pan-Americana de Citologia
RNA Ácido Ribonucléico
SADT Serviço de Apoio Terapêutico e Diagnóstico
SAMHPS Sistema de Assistência Médico Hospitalar
SAS Secretaria de Atenção à Saúde
SCITIE Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos
SESP Serviço Especial de Saúde Pública
SIA/SUS Sistema Nacional de Informações Ambulatoriais do SUS
SNI Sistema Nacional de Inovação
SomaSUS Sistema de Apoio à Elaboração de Projetos de Investimentos em Saúde SUDS Sistema Único e Descentralizado de Saúde
SUS Sistema Único de Saúde
UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância
SUMÁRIO 1- Introdução .................................................................................................................20
2- Desenvolvimento, complexo econômico-industrial e saúde...................................26
2.1. Relações entre desenvolvimento e política de saúde...........................................26
2.2. Principais conceitos relacionados ao Complexo Econômico-Industrial da
Saúde................................................................................................................ 41
3- O câncer do colo do útero.........................................................................................47
3.1. História natural e processo de atenção à saúde....................................................47
3.2. A fase pré-clínica.................................................................................................51
4. A inserção do câncer do colo do útero no Complexo Econômico-Industrial da
Saúde...........................................................................................................................65
4.1. Indústrias Produtoras de Bens..............................................................................66
4.2. Unidades prestadoras de serviços no âmbito do SUS .........................................74
5. Metodologia........... ...................................................................................................77
5.1. Estratégias metodológicas...................................................................................77
5.2. Considerações Éticas...........................................................................................84
6. A fase pré-clínica do câncer do colo do útero .......................................................85
6.1- Aspectos e recursos críticos da fase pré-clínica do câncer do colo do útero......85
6.2. Perfil e distribuição geográfica dos procedimentos envolvidos no tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero no âmbito
do SUS...................................................................................................................98
6.3. Indústrias de equipamentos médico-hospitalares no Brasil, relacionadas com o
tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do
útero....................................................................................................................145
7. Considerações Finais...............................................................................................159
8. Referências...............................................................................................................164
9. Anexos.......................................................................................................................170
20
1. INTRODUÇÃO
O trabalho tem como foco a análise das interfaces existentes entre a clínica, o
complexo econômico-industrial da saúde (CEIS) e a organização dos serviços no âmbito
do Sistema Único de Saúde (SUS), utilizando como caso a fase pré-clínica do cuidado
do câncer do colo do útero. Essa fase inclui o rastreamento de lesões precursoras por
meio da coleta de material cérvico-vaginal e microflora (coleta de preventivo/coleta de
Papanicolaou) para exame laboratorial, o diagnóstico cito e histopatológico e o
tratamento e acompanhamento das lesões precursoras (pré-malignas) diagnosticadas. O
trabalho dará ênfase especial à etapa que se relaciona ao tratamento e acompanhamento
das lesões precursoras.
As justificativas relacionadas ao desenvolvimento desse projeto estão assentadas
em alguns argumentos. Em primeiro lugar, ressalta-se, a magnitude epidemiológica,
econômica, social e política do câncer de colo do útero no Brasil. Estimativas revelam
que o número total de casos novos da doença, previstos para o ano de 2008, pode chegar
a 18.680 com um risco de ocorrência de 19 novos casos em 100 mil mulheres1.
Mesmo não sendo a principal causa de mortes por neoplasia em mulheres, os
óbitos por câncer do colo do útero são na sua grande maioria evitáveis, já que este pode
ser diagnosticado em estágios menos avançados e até mesmo ser evitado através de
ações de tratamento e acompanhamento das lesões precursoras na fase pré-clínica da
doença. De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), quando o
rastreamento apresenta boa cobertura – 80% - e é realizado dentro de padrões de
qualidade reconhecidos, modifica efetivamente as taxas de incidência e mortalidade por
esse câncer. A efetividade da detecção precoce associada ao tratamento em seus
estádios iniciais pode resultar em uma redução da taxa de incidência de câncer invasor
de até 90%2.
Apesar das ações de prevenção e detecção precoce desenvolvidas no Brasil,
dentre elas o Programa Viva Mulher (Programa Nacional de Controle do Câncer do
Colo do Útero)3 , as taxas de mortalidade4 por câncer do colo do útero não se alteraram
ao longo dos anos. Isso indica a necessidade do levantamento dos fatores que dificultam
o controle da doençaa, particularmente no que se refere aos dilemas relativos à
organização dos serviços no SUS e suas repercussões para a formulação de uma política
pública mais efetiva.
a Entre outras causas, a manutenção dessas taxas pode estar associada às dificuldades no diagnóstico precoce e à qualidade de informações de morbi-mortalidade no Brasil. Por sua vez, o diagnóstico tardio pode estar relacionado com: (1) a dificuldade de acesso da população feminina aos serviços de saúde; (2) a baixa capacitação de recursos humanos envolvidos na atenção.
21
Em segundo lugar, o projeto também está em consonância com o papel
estratégico do Instituto Nacional de Câncer (INCA), na formulação e regulação da
política nacional de câncer no país. O INCA integra a Secretaria de Atenção à Saúde
(SAS) do Ministério da Saúde (MS) e destaca-se como liderança nacional no controle
do câncer no Brasil em todas as suas vertentesb. O estudo tem como um de seus
propósitos oferecer subsídios ao INCA na formulação de políticas voltadas para o
controle do câncer do colo do útero no Brasil, em consonância com o seu papel
estratégico, com as metas estabelecidas no Pacto pela Saúde/Pacto pela Vida5, e com as
prioridades do Programa Mais Saúde: Direito de Todos – 2008-20116, inserido no
Programa de Aceleração do Crescimento (PAC) e nas diretrizes da Política Nacional de
Atenção Oncológica7.
Um terceiro argumento está relacionado à inserção das ações de controle do
câncer do colo do útero no complexo econômico-industrial da saúde. O conceito do
complexo econômico-industrial da saúde, tal como proposto por Gadelha8, envolve,
entre outros aspectos, um conjunto de indústrias de base - química e biotecnológica
(fármacos e medicamentos, vacinas, hemoderivados e reagentes para diagnóstico) e
mecânica, eletrônica e de materiais (equipamentos mecânicos, eletroeletrônicos,
próteses e órteses e materiais de consumo) - que produzem bens de consumo e
equipamentos especializados para um conjunto de serviços de saúde. Estes se
apresentam como consumidores desses produtos industriais gerando forte
interdependência setorial entre o segmento industrial e de prestação de serviços. Por
outro lado, é o progresso tecnológico, conduzido por políticas desenhadas pelo Estado,
aquele capaz de induzir as mudanças necessárias à consolidação do complexo no
sentido do desenvolvimento econômico e social.
No Brasil, o desenvolvimento tecnológico aplicado às indústrias da saúde
acabou por distanciar-se da prática clínica, ajudando a conformar um modelo baseado
em serviços de acompanhamento à doença, onde se mobilizam recursos para tratar as
suas conseqüências, sem significar, na maioria das vezes, melhoras significativas da
saúde da população. Tal situação trás no seu bojo a necessidade de articular bem estar
com desenvolvimento econômico. A convivência dos gestores com esse contraste bAs principais funções do INCA são: (1) assistir ao Ministro de Estado na formulação da Política Nacional de Atenção Oncológica (promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos); (2) planejar, organizar, executar, dirigir, controlar e supervisionar planos, programas, projetos e atividades, em âmbito nacional, relacionados à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento das neoplasias malignas e afecções correlatas; (3) exercer atividades de formação, treinamento e aperfeiçoamento de recursos humanos, em todos os níveis, na área de cancerologia; (4) coordenar, programar e realizar pesquisas clínicas, epidemiológicas e experimentais em cancerologia; e (5) prestar serviços médicos-assistenciais aos portadores de neoplasias malignas e afecções correlatas.
22
remete à difícil questão da promoção da interação entre as redes de serviços e as
indústrias fornecedoras, de forma a compatibilizar a lógica sanitária com a dinâmica da
inovação e desenvolvimento industrial.
Entende-se que o processo de transformação e inovação tecnológica ocorrido nas
últimas décadas e a incorporação de avanços tecnológicos ao SUS produziu
modificações importantes nas práticas médicas, nos processos diagnósticos e
terapêuticos, na produção industrial e nas formas de organização e prestação de serviços
de saúde. O cuidado do câncer do colo do útero exemplifica a velocidade, a intensidade
e as mudanças ocorridas no campo tecnológico e suas repercussões sobre a saúde em
diferentes dimensões.
Pode-se afirmar, ainda, que as ações e serviços de controle do câncer do colo do
útero sejam um eixo estruturante para regionalização da atenção à saúde e do
desenvolvimento. Dessa forma, pode alavancar o desenvolvimento industrial e a
estratégia nacional de inovação, uma vez que cada serviço prestado corresponde a um
bem (muitas vezes de alta tecnologia, passível de produção e de desenvolvimento no
país). Todavia, paralelamente a essa situação, ocorre uma dependência produtiva e
tecnológica, que pode ser identificada em diferentes fases do cuidado do câncer do colo
do útero: produção da vacina contra o HPV; reagentes para leitura do exame
citopatológico; material e equipamentos relacionados ao diagnóstico citopatológico e
anatomopatológico; equipamento médico-hospitalar (ex. colposcópio, bisturi elétrico e
aspirador de fumaça, entre outros) e materiais de consumo (ex. espátula de madeira,
escovinha ginecológica, lâmina com extremidade fosca, filtro orgânico para aspirador
de fumaças, conjunto de eletrodos cirúrgico, etc.). Essa dependência coloca um sério
entrave estrutural à expansão das ações de câncer e à garantia do direito ao acesso
universal à saúde.
Outro aspecto relevante é que o cuidado do câncer do colo do útero, norteado pelo
princípio da integralidade, perpassa todos os níveis de complexidade (atenção básica e
atenção especializada de média e alta complexidades) e modalidades de atendimento
(promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos).
Nota-se que há dificuldades dos gestores do SUS para prover uma linha de cuidado, que
integre por meio de diferentes ações e serviços, os níveis de atenção e as modalidades
de atendimento necessárias para o controle dessa doença são cada vez mais
significativas.
A dinâmica da construção das redes de atenção à saúde, de acordo com a
Organização Mundial de Saúde (OMS), como em outras formas de produção
23
econômica, pode ser organizada por arranjos híbridos que combinam concentração de
serviços e dispersão de outros. Em geral, a atenção primária é dispersa (são os serviços
que não se beneficiam de economias de escala e escopo) e , ao contrário , os serviços de
maior densidade tecnológica tendem a ser concentrados.
O desconhecimento por parte dos gestores do SUS da quantidade, estado de
operação e localização das tecnologias impede: (1) a definição das reais necessidades de
adição de novas tecnologias, reduzindo altas concentrações em locais muito próximos e
melhorando o acesso; (2) a análise e formulação de políticas de formação de recursos
humanos mais adequados; e (3) a determinação da real capacidade da rede de serviços,
em particular dos públicos, de atender determinados tipos de patologias e situações de
saúde9.
Frente ao exposto, fica evidente que a organização de serviços no âmbito do
SUS, relativos ao cuidado do câncer do colo do útero, é um processo complexo que
envolve outros conhecimentos e que não se reduz à construção de hospitais ou à
aquisição de equipamentos. Pode-se afirmar que o elo entre saúde e desenvolvimento
precisa e deve ser reforçado no campo da saúde coletiva.
Nesse contexto, algumas questões norteiam o desenvolvimento desse estudo:
Quais são os aspectos e os recursos críticos envolvidos na fase pré-clínica do cuidado
do câncer do colo do útero? De que forma esses fatores condicionam a organização dos
serviços do SUS e, particularmente, o tratamento e acompanhamento das lesões
precursoras? Como se configura o mercado conformado por indústrias (produtores) e
serviços (consumidores) no caso do tratamento e acompanhamento das lesões
precursoras do câncer do colo do útero? Como se distribuem e qual tem sido a produção
dos serviços que prestam serviços ao SUS que atuam no tratamento e acompanhamento
das lesões precursoras? Quais as indústrias de base e de equipamentos envolvidas
nesses processos? Que dilemas e desafios se colocam para as políticas de controle do
câncer do colo do útero, tendo em vista os problemas relativos à oferta, produção e
organização dos serviços de saúde e das indústrias que atuam no
tratamento/acompanhamento das lesões precursoras?
Dois eixos de análise se destacam no trabalho. Um eixo diz respeito às possíveis
relações de dependência existentes entre o processo evolutivo e uma etapa do cuidado
do câncer do colo do útero, o segmento industrial e as organizações prestadoras de
serviços de saúde. Tem-se como pressuposto que o conhecimento relacionado à
dimensão clínica é um elemento fundamental para o delineamento do complexo, na
medida em que sugere os aspectos mais importantes do desenvolvimento, diagnóstico e
24
tratamento, para o controle de um determinado agravo ou doença. Para a análise das
relações entre indústrias e serviços de saúde faz-se necessário, portanto, a compreensão
do processo de atenção à saúde, incluindo a identificação e descrição dos procedimentos
e recursos críticos (tipos de serviços, insumos, materiais e equipamentos) envolvidos em
diferentes fases da evolução e cuidado do câncer do colo do útero.
Outro eixo está relacionado às conexões entre os serviços no SUS e o segmento
industrial brasileiro, e os desafios que se colocam para garantia da integralidade no
cuidado do câncer do colo do útero. Nesse sentido, é preciso dimensionar o mercado,
considerando os diferentes tipos serviços disponíveis (particularmente aqueles
relevantes para o tratamento e acompanhamento das lesões precursoras), sua
distribuição geográfica e produção, tendo em vista a identificação de possíveis gargalos
que se colocam para a conformação de uma rede regionalizada e hierarquizada de
serviços, capaz de prover a atenção integral ao câncer de colo de útero no SUS.
A identificação do conjunto de indústrias relacionadas à produção dos recursos
críticos nesta etapa é também fundamental para o mapeamento de possíveis dificuldades
que se colocam para a consolidação do complexo e do direito à saúde no cenário
nacional.
Assim como o principal objetivo desse trabalho é contribuir com o Instituto
Nacional de Câncer (INCA) na formulação da política de controle do câncer de colo do
útero no Brasil, a partir da análise das interfaces entre o cuidado na fase pré-clínica da
doença, o Complexo Econômico-Industrial da Saúde e a organização dos serviços no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Tendo também como objetivos específicos:
(1) Identificar os aspectos e recursos críticos envolvidos no cuidado da fase pré-clínica
do câncer do colo do útero - rastreamento, diagnóstico cito e histopatológico e
tratamento e acompanhamento das lesões precursoras diagnosticadas – e suas
repercussões para organização dos serviços no SUS; (2) Descrever a produção e a
distribuição geográfica do conjunto de procedimentos relacionados ao tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero no âmbito do SUS;
(3) Mapear o conjunto de indústrias de base e de equipamentos envolvidas na produção
de recursos críticos voltados para o tratamento e acompanhamento das lesões
precursoras do câncer do colo do útero no Brasil e por último (4) Discutir os desafios
existentes para o controle do câncer do colo do útero no Brasil, considerando os dilemas
relacionados à organização do SUS na fase pré-clínica da doença e o mercado relativo
às indústrias e serviços que atuam no tratamento e acompanhamento das lesões
precursoras.
25
Com a finalidade de desenvolver melhor alguns dos argumentos acima
explicitados, bem como delinear o estudo desenvolvido, o trabalho foi organizado em
sete capítulos. O capítulo 2 abrange o marco teórico-conceitual sobre desenvolvimento,
complexo econômico-industrial e política de saúde que fundamenta a realização deste
estudo e ancora-se na produção bibliográfica relacionada ao tema saúde e
desenvolvimento em todas as suas dimensões: saúde como direito (desmercantilização
do acesso), saúde como bem econômico (mercantilização da oferta) e saúde como
espaço de acumulação de capital (complexo industrial da saúde). Assim como o
conceito do complexo econômico-industrial da saúde pauta-se em três dimensões:
economia política da saúde, sistema nacional de inovação e complexo industrial da
saúde.
Em seguida, o capítulo 3 versa sobre a história natural e o processo de atenção
a saúde nas fases pré-clínica (rastreamento, diagnóstico cito e histopatológico e
tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero) e a
fase clínica, com as diversas modalidades de tratamento: cirurgia, quimioterapia e
radioterapia.
Aborda-se, no capítulo 4, a inserção do câncer do colo do útero no complexo
econômico-industrial da saúde (CEIS) tendo em vista os diversos tipos de indústrias e
serviços envolvidos no controle da doença.
No capítulo 5, apresenta-se a metodologia organizada em dois tópicos: as
estratégias metodológicas e os aspectos éticos considerados no desenvolvimento do
trabalho.
O capítulo 6 abrange os resultados da pesquisa empírica, que são apresentados
em três partes: (1) aspectos críticos relacionados à fase pré-clínica para a organização
dos serviços de saúde; (2) perfil e distribuição geográfica dos procedimentos envolvidos
no tratamento e o acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero
no âmbito do SUS; (3) indústrias de equipamentos médico-hospitalares no Brasil,
relacionadas com o tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer do
colo do útero.
Por fim, nas considerações finais, abordam-se alguns desafios existentes para o
controle do câncer do colo do útero no Brasil, considerando os dilemas relacionados à
organização do SUS na fase pré-clínica da doença e o mercado relativo às indústrias e
serviços que atuam no tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer
do colo do útero.
26
CAPÍTULO 2. Desenvolvimento, complexo econômico-industrial e saúde
2.1. Relações entre desenvolvimento e política de saúde Na abordagem sobre as relações entre saúde e desenvolvimento há de se
considerar que os sistemas de saúde são o resultado da complexa interação de processos
econômicos, políticos e sociais. Combinam, ao mesmo tempo, crescimento econômico,
mudanças na estrutura produtiva e melhoria no padrão de vida da população.
Nos últimos anos vem ocorrendo no Brasil um movimento simultâneo em que a
saúde passa a ser vista sob três dimensões: a saúde como direito (desmercantilização do
acesso); a saúde como bem econômico (mercantilização da oferta) e a saúde como
espaço de acumulação de capital (complexo industrial da saúde). Essas dimensões não
foram construídas ao mesmo tempo e nem de forma combinada, mas convivem
atualmente de forma complexa e contraditória no SUS10.
2.1.1. Saúde como direito (desmercantilização do acesso) O processo de desmercantilização do acesso teve como consequência direta à
saúde como direito e o movimento dos sistemas de saúde de proteção social e da saúde,
que passam a se responsabilizar pelo risco social de um indivíduo adoecer10.
Um dos fatores determinantes do desenvolvimento do mundo moderno, da
organização e das ações da moderna saúde pública foi à ascensão de uma economia
industrial. O progresso da tecnologia, a melhoria dos transportes e o crescimento do
mercado levaram à organização da indústria, com todas as suas vantagens e
desvantagens. Gerou uma grande concentração de trabalhadores nos grandes centros,
facilitando a proliferação das doenças, surgindo, assim, a necessidade da organização
comunitária para proteger a saúde11.
Analisar a saúde no Brasil é uma questão bastante complexa, pois envolve vários
fatores, dentre eles o desenvolvimento capitalista com seus aspectos econômicos e
políticos. As correlações entre estes aspectos e a saúde podem ser observadas na
trajetória da saúde como direito no Brasil.
Do ponto de vista da cidadania, a Primeira República (1889 a 1930) contou com
uma importante alteração causada pela abolição da escravatura (1888), incorporando os
ex-escravos aos direitos civis, mesmo que maneira mais formal do que real. Do ponto
de vista da representação política, a Primeira República não significou grande mudança,
apenas introduziu o modelo de federação tendo como base experiência dos Estados
Unidos.
27
As primeiras ações governamentais de saúde eram limitadas às regiões urbanas e
a algumas doenças epidêmicas que causavam repercussões econômicas. Os escassos
médicos localizados nas cidades maiores atendiam somente as elites. A saúde era de
domínio privado, familiar ou local e uma organização precária e deficiente. A partir da
chegada da Corte Portuguesa no Brasil (1808), foram criadas as primeiras instâncias de
saúde pública, inicialmente responsáveis por fiscalizar os profissionais que atuavam na
saúde, tais como médicos, farmacêuticos, parteiras, entre outros; assim como fiscalizar
os navios para impedir que chegassem novas doenças nas cidades costeiras. Com a
emancipação política (1822), parte destas tarefas de fiscalização foi transferida aos
municípios, que também realizavam vacinação antivariólica em períodos de epidemias,
controle da entrada de escravos doentes nas cidades e expulsão de acometidos por
doenças contagiosas das áreas urbanas12,13.
Os serviços médicos hospitalares eram ligados a entidades filantrópicas nas
cidades maiores e a assistência médica se restringia à internação de doenças graves,
leprosários, sanatórios de tuberculosos e de doentes mentais. Nas últimas décadas do
século XIX, o Brasil estabeleceu a República Federativa e viveu a riqueza agrária,
derivada da comercialização do café e do leite, com o poder centrado na aristocracia
paulista e mineira, denominada política “café com leite”. A partir da promulgação da
Constituição (1891) algumas atribuições relacionadas à saúde foram transferidas para os
municípios e estados. Para o governo central ficou a responsabilidade pela vigilância
sanitária dos portos e pelos serviços de saúde da capital. A ação do Estado em relação à
saúde se restringia à preocupação com as epidemias, além da fiscalização das habitações
populares e da venda de alimentos e bebidas alcoólicas12,13.
A partir da República tenta-se criar uma identidade social em torno da nação.
Esse mesmo processo ocorre na Saúde Pública, isto é, a autoridade estatal legalizada e
as formas organizacionais, incluindo um corpo de funcionários, a burocracia sanitária e
uma estrutura capitalista. Em 1902 ocorreu a criação da Organização Pan-Americana da
Saúde (OPAS), voltada para o saneamento marítimo. Esta conexão internacional
marcou a Saúde Pública no Brasil12,13.
A década de 20 foi uma época de prosperidade econômica, na qual os Estados
Unidos se consolidava como potência mundial. O período também foi marcado pela
quebra da Bolsa de Valores de Nova Iorque (1929). No Brasil, o cenário da saúde era
organizar o mercado de trabalho. Dentro deste cenário, a Saúde Pública desempenhou
um novo papel, com o Código Sanitário de 1918.
28
O Código demarcou dois campos de atuação: (1) da Saúde Pública responsável
pela higiene do trabalho, do alimento, do escolar, da fiscalização domiciliar, da farmácia
e da assistência dentária, assim como o controle da hanseníase, tuberculose, sífilis,
doenças venéreas, febre amarela, entre outras e (2) da assistência médica privada liberal,
porém com auxílios e subvenções estatais, de caráter filantrópico, dominante à
época12,13.
Em 1923, a lei Eloy Chaves, que criou a Caixa de Assistência e Previdência dos
Ferroviários, foi um marco do futuro sistema previdenciário público, assim como um
processo de construção da saúde como direito. As Caixas de Aposentadoria e Pensão
(CAPs) eram organizadas por empresas, com contribuição anual para custeio das
despesas e ofereciam uma cesta de benefícios (assistência médica, medicamentos e
pensões) a trabalhadores e familiares. A Reforma de 1925 incorporou ao Estado a
burocracia sanitária tendo como eixo central o centro de saúde e a educação sanitária. A
formação dos médicos sofreu forte influência americana, sendo os centros de
treinamento a Fundação Rockfeller e a Johns Hopkins School12,13.
A Era Vargas (1930 a 1954) foi um período de modernização do Estado Nacional,
de regulamentação das relações de trabalho e incorporação dos trabalhadores com a
instituição das bases do sistema previdenciário. Getúlio Vargas foi por duas vezes
presidente da República. Na primeira vez (1930 a 1945) governou o Brasil em três fases
distintas: de 1930 a 1934, no Governo Provisório; de 1934 a 1937, no Governo
Constitucional, eleito pelo Congresso Nacional; e de 1937 a 1945, no Estado Novo. Na
segunda vez (1951 a 1954) governou o Brasil como presidente eleito por voto direto. No
primeiro governo Vargas (1930 a 1945) ocorreu a Revolução de 30, pondo fim à
política do café com leite, com a perda da burguesia cafeeira afetada profundamente
pela crise mundial de 1929, em Nova York. Diante da crise econômica e política,
Getúlio Vargas ascendeu ao poder, caracterizado pela centralização, inclusive na área da
saúde. A política de saúde teve dois enfoques distintos: (1) a saúde pública (de caráter
coletivo, focada na erradicação de doenças infectocontagiosas, endemias ou epidemias)
e (2) na assistência médica previdenciária (de caráter individual, destinada aos
indivíduos acometidos por doenças que lhes impediam de trabalhar).
A partir de 1930, foram criados os Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAPs),
que eram organizados por segmentos de assalariados de acordo com o setor econômico
em que estavam inseridos, tais como marítimos, industriários, empregados em
transporte de carga, entre outros. Diferentemente das CAPs, os IAPs contavam com a
participação do governo na gestão e o financiamento era realizado através dos recursos
29
dos empregados, empregadores e governo, traduzindo-se a inserção do trabalhador no
mercado formal de trabalho.
No período de 1931 a 1946 ocorre a grande expansão de unidades de saúde no
país, tanto a nível ambulatorial quanto hospitalar, em especial a rede particular. O
avanço dos conhecimentos científicos e novas técnicas médicas viabilizaram a expansão
de construção de hospitais e o consumo de medicamentos e equipamentos. Na década de
40 vale ressaltar a criação de algumas agências internacionais, como a Organização das
Nações Unidas (ONU), a Organização das Nações Unidas para a Agricultura e
Alimentação (FAO), o Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) e a
Organização Mundial da Saúde (OMS) 12,13.
No segundo governo Vargas (1951 a 1954) a política econômica nacionalista
foi dominante com a criação ou expansão de companhias nacionais de exploração
mineral, hidroelétricas, química, entre outras. O setor industrial apresentava um grande
dinamismo. Tal cenário serviu de base para o desenvolvimentismo dos governos
posteriores, como o de Juscelino Kubitschek e dos governos militares até a década de
80. No campo da saúde pública, surge o chamado sanitarismo desenvolvimentista, que
considerava que o nível de saúde de uma população dependia primeiramente do grau de
desenvolvimento econômico de um país. O grande marco do período foi à criação, em
1953, do Ministério da Saúde independente da área de Educação. A idéia central desse
movimento era que o nível de saúde de uma população estava relacionado diretamente
ao grau de desenvolvimento econômico da região. Portanto, as ações sanitárias somente
seriam efetivas quando acompanhadas de um processo mais amplo de desenvolvimento.
Os sanitaristas apoiavam a criação de um modelo de saúde de acordo com as
necessidades do país, tendo como base a municipalização dos serviços, o nível federal
com as ações de coordenação e controle12,13.
O governo de Juscelino Kubitschek (1955 a 1960) ficou marcado pelo
desenvolvimento e pelo desenvolvimentismo, responsável pelas grandes transformações
econômicas, apoiadas pelo capital estrangeiro. No campo da saúde, o governo de
Juscelino investiu no controle das chamadas doenças de massas, como malária, varíola e
febre amarela, que foram objeto de grandes campanhas específicas patrocinadas pelo
Departamento Nacional de Endemias Rurais (DNERU). O controle das doenças ia ao
encontro de sua proposta de governo, que planejava colocar o Estado a serviço do
desenvolvimento do país. Também foram marcantes nessa época, os incentivos das
agências internacionais de saúde como OPAS e a OMS. O Serviço Especial de Saúde
Pública (SESP) expandia seus serviços de assistência à saúde, sem que houvesse
30
qualquer tipo de trabalho, cooperação ou intercâmbio entre eles. Como consequência,
ocorreu à multiplicidade de ações superpostas12,13.
O período de 1960 a 1963, com os presidentes Jânio Quadros (janeiro a agosto
de 1961) e João Goulart (período parlamentarista de 16 meses, com término em 1964),
foi marcado pelo endividamento, inflação e déficit da balança de pagamentos e pela
instabilidade econômica, decorrente de um contexto de transição para o regime
autoritário de governo. O conjunto de alterações econômicas adotadas refletia o
acentuado crescimento do país com base na crescente concentração de rendas. Também
foi característica da época a intensificação do processo de urbanização da sociedade
brasileira, favorecendo o intenso deslocamento da população rural para as grandes
cidades. Esse momento de transição política e transformações sociais e econômicas
repercutiram sobre as condições de saúde.
Nos primeiros anos da década de 60, dois eventos importantes foram marcantes.
O primeiro, ocorrido em 1961, foi à reunião do Conselho Interamericano Econômico e
Social, a Carta de Punta Del Este, que definiu como objetivos gerais para a saúde
aumentar a esperança de vida em no mínimo cinco anos e ampliar a capacidade de
aprendizagem e produção mediante o melhoramento da saúde individual e coletiva. Em
1963 a OPAS adotou as decisões da Carta de Punta Del Este e convocou uma reunião
de Ministros da Saúde para estabelecer o Plano Decenal de Saúde Pública para as
Américas (I Plano Decenal de Saúde) e implantou o planejamento em saúde na América
Latina. O segundo foi à reunião do 15º Congresso de Higiene, em 1962, no Recife. Os
sanitaristas desenvolvimentistas argumentavam que as condições de saúde da população
estavam ligadas às suas condições de trabalho e da parte viária e também reconheciam a
relação entre pobreza e saúde. No ano seguinte ocorreu a 3ª Conferência Nacional de
Saúde (CNS), considerada um marco institucional na política brasileira por ter
assegurado um espaço político para formulação de novas propostas para o setor. As
mudanças sugeriam uma gestão mais democrática da saúde, acompanhada por um
sistema de saúde universal e igualitário14.
O regime brasileiro no período dos governos militares (1964 a 1979) estava
constituído pelo capital internacional e nacional, em que a burocracia militar exercia seu
papel técnico, administrativo e político. A fase entre 1964 e 1974 foi à época do
“milagre econômico”, com crescimento do Produto Interno Bruto (PIB), bem como do
endividamento externo.
As mudanças propostas pela 3ª Conferência de Saúde não eram coincidentes com
as novas diretrizes e propostas do governo militar para a área da saúde. Ocorreu uma
31
série de transformações e alterações institucionais que repercutiram sobre as instituições
públicas e privadas. Dentre elas, o formato de prestação de serviços, o crescimento da
demanda por assistência médica nos IAPs e a ampliação e o fortalecimento da indústria
farmacêutica. Esta última mudança impactou sobre a medicina curativa hospitalar, o
crescente interesse da especialização na área médica e a expansão do trabalho
assalariado dos profissionais de saúde.
As estratégias do Governo Militar para a área da saúde apontavam para o
fortalecimento da prática médico-hospitalar e da compra de serviços privados por meio
de convênios com a previdência social. Com base nessas novas diretrizes é criado o
Instituto Nacional de Previdência Social (INPS), em 1966, que unificou todos os
Institutos de Aposentadoria e Pensão, ficando todos os recursos concentrados no INPS
com a justificativa de ampliação da cobertura dos serviços médicos. O INPS passou a
ser o grande comprador de serviços médicos privados. Tal situação favorecia a
interesses privados e ao fortalecimento do mercado privado da saúde.
No período de 1967 a 1970 os gastos do INPS com a assistência médica
cresceram com um importante aumento a cada ano. O governo agia de forma dual, de
um lado enfatizava a medicina previdenciária, mas de outro ficava evidente o descaso
com a saúde coletiva, demonstrado pelo decréscimo de orçamento para o Ministério da
Saúde, cujas ações eram voltadas para o atendimento das necessidades coletivas de alto
custo e baixa lucratividade. A Política Nacional de Saúde (PNS), em 1968, tinha como
um dos eixos norteadores o privilégio da prática médica curativa, individual,
assistencialista e especializada, em detrimento de medidas de saúde pública de caráter
preventivo. Foi à expressão dos interesses da iniciativa privada e dos produtores
privados. Tais fatos indicaram a direção de uma articulação do Estado com os interesses
do capital internacional, que são expressos na expansão das indústrias farmacêuticas e
de equipamentos. O ato médico é o local das realizações das mercadorias produzidas
pelos setores das indústrias, sendo a prática médica e o hospital os locais mais
adequados para o ciclo do capital/medicamentos e o capital/equipamento14,15.
Na década de 70 aconteceu a crise do petróleo, levando os Estados Unidos à
recessão, ao mesmo tempo em que economias de países como o Japão começavam a
crescer. O Brasil, ainda sob impulso do milagre econômico, postergou os efeitos desta
primeira crise do petróleo utilizando reservas cambiais e, em seguida, empréstimos
internacionais para equilibrar sua deficitária balança comercial. O milagre econômico,
no entanto, começou a entrar em declínio e o Brasil sofreu com muita intensidade os
reflexos desta segunda crise do petróleo. O ritmo de crescimento da inflação acelerou
32
por conta dos seguidos aumentos dos preços dos combustíveis no mercado interno. A
crise política, com o declínio do “milagre econômico”, marcou o período de 1974 a
1979, no qual as políticas abriram canais de captação de recursos, acelerando a
privatização do setor de serviços, incluindo a saúde.
Os serviços privados recebiam credenciamento do INPS, e para o atendimento de
pacientes segurados, os serviços recebiam pagamentos na base de unidades de serviços
(tipo de serviço prestado, através de uma tabela de preços). Dessa forma, os serviços
hospitalares progrediam. Em relação ao financiamento dos hospitais, o Fundo de Apoio
ao Desenvolvimento Social (FAS), criado em 1974, foi um importante instrumento de
ação estratégica do estado na área social. Os empréstimos com juros baixos
beneficiaram o setor privado, proporcionando ampliação e remodelação de hospitais
privados, possibilitando, também, a produção na indústria de equipamentos hospitalares.
O Estado fomentou a capitalização da medicina, que teve no hospital sua base
técnica e econômica. Além disso, era notório o desdobramento e a multiplicação de
procedimentos médicos, com preferência por intervenções mais caras, com ênfase nos
serviços cirúrgicos. O outro instrumento utilizado foi o convênio com empresas. Era
estabelecido um convênio entre o INPS e a empresa contratante, esta recebia um
subsídio do INPS e comprava serviços médicos de outra empresa especializada
chamada de “medicina de grupo” ou “grupo médico” ou empresa médica. O processo
tinha tanta dificuldade de controle sobre as contas hospitalares que, em 1976, o próprio
INPS denunciava a existência de “contas fantasmas”14.
Em 1978, o sistema previdenciário sofreu novas mudanças, separando as
funções previdenciárias da assistência médica e criando instrumentos específicos de
arrecadação separados. As funções previdenciárias (pecuniárias) ficaram com o Instituto
Nacional de Previdência Social (INPS) e assistência médica com Instituto Nacional de
Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS). O INAMPS manteve a prestação
de serviços médicos através, sobretudo, de hospitais contratados com o segmento
privado. Paralelamente foi reorganizado o Ministério da Saúde, em 1976, com a
atribuição de formular a política nacional de saúde. Apesar disso, manteve lugar
secundário no setor, mesmo porque seu orçamento não foi reforçado. Desse modo, o
Ministério da Saúde continuou mantendo baixo status frente ao papel de superioridade
da assistência médica previdenciária centrada no atendimento curativo hospitalar14,16.
A década de 80 foi marcada pela crise do sistema previdenciário, embora o
sistema já apresentasse crises anteriores, vinculadas a fatores econômicos, financeiros,
estruturais e conjunturais. No entanto, os anos de 1980 a 1983 ficaram conhecidos como
33
os da “crise do sistema previdenciário”. Nesse período ocorreram várias mudanças no
sistema previdenciário, entretanto a reorganização significou um momento de
concentração do poder político e econômico no sistema previdenciário. Parte da crise
foi devido ao descontrole dos gastos com a assistência médico-hospitalar.
Em 1980 foi elaborado, por técnicos do Ministério da Saúde e da Previdência e
Assistência Social, o Programa Nacional de Serviços Básicos de Saúde (PREV-
SAÚDE), inspirado nas diretrizes da Conferência de Alma-Ata e nos programas de
atenção primária. As propostas incluídas no PREV-SAÚDE foram: regionalização,
hierarquização da rede de serviços, expansão da oferta de serviços básicos, integração
das ações de saúde e participação comunitária. O projeto não foi assumido pelo governo
em virtude de resistências do próprio INAMPS, da oposição de entidades que
representavam o setor médico empresarial e a medicina liberal. Em 1981, através do
decreto presidencial, foi instituído o Conselho Consultivo de Administração da Saúde
Previdenciária (CONASP) composto por representantes de vários ministérios,
prestadores e trabalhadores, com o propósito de organizar a assistência médica, sugerir
critérios para alocação de recursos, estabelecerem mecanismos de controle de custos e
avaliação do financiamento, além de buscar disciplinar o atendimento dos serviços.
Do conjunto de propostas do CONASP duas delas marcaram os movimentos da
política de saúde na previdência social. A primeira foi à implantação do Sistema de
Assistência Médico Hospitalar (SAMHPS), que introduziu medidas de racionalização e
financiamento da rede privada contratada a partir da Autorização de Internação
Hospitalar (AIH), substituindo-se a guia de internação hospitalar. A outra foi à
implantação das Ações Integradas de Saúde (AIS), que ocorreu de 1982 a 1986, e teve
por objetivo a racionalização e o controle dos gastos, além do estabelecimento de uma
gestão colegiada de recursos, possibilitando um entrelaçamento institucional entre
estados e municípios para a gestão dos serviços de saúde. Entretanto, as AIS foram um
importante passo adiante na configuração de um novo modelo de organização de
serviços e distribuição do poder no setor16.
No setor saúde, os governadores foram atores decisivos na introdução de arranjos
com o INAMPS, predispostos a regionalizar, hierarquizar e descentralizar os serviços de
saúde mediante repasses financeiros aos entes estaduais e municipais. Por outro lado, a
sociedade civil mostrou grande fortalecimento na formação de associações populares
que forneceram as bases para a população reivindicar novos direitos sociais,
principalmente o direito à saúde, garantido pelo Estado. Nesse contexto, destacou-se o
34
movimento sanitário, formado por profissionais da saúde, militantes partidários e
associações de interesse que atrelaram a reforma da saúde à redemocratização do país16.
No final de 1985, o Congresso Nacional aprovou a Lei Delegada que autorizava
o presidente da República a transferir o INAMPS para o Ministério da Saúde.
Entretanto, por forte oposição do Ministério da Previdência, a lei não foi sancionada e o
Ministério da Saúde, em resposta, convocou a realização da 8ª Conferência Nacional de
Saúde, em 1986. A Conferência representou o marco do processo de universalização da
saúde, tendo como objetivo a ampliação das discussões sobre a unificação do sistema
para a população e expôs as divergências entre os dois ministérios.
A introdução do conceito ampliado de saúde, garantida mediante políticas
econômicas e sociais e inserida na lógica de Seguridade Social (Previdência, Saúde e
Assistência) foi consolidada na 8ª Conferência Nacional de Saúde (1986) ao colocar
“Saúde como um Direito de todos e um dever do Estado”, entre um dos seus temas
básicos. A Reforma Sanitária brasileira apresentava os seguintes eixos: (1) Unificação
do sistema de saúde e sua hierarquização e descentralização para estados e municípios,
com unidade na política de saúde; (2) Universalização do atendimento e equalização do
acesso com extensão de cobertura de serviços; (3) Participação da população através de
entidades representativas, na formulação, gestão, execução e avaliação das políticas e
ações de Saúde; (4) Racionalização e otimização dos recursos setoriais com
financiamento do Estado, através de um Fundo Único de Saúde de nível federal16.
Na égide da Constituição de 1988 surge, em 1987, o Sistema Único e
Descentralizado de Saúde (SUDS), como processo evolutivo das AIS e precursor do
Sistema Único de Saúde (SUS). A década de 90 representou a passagem de um sistema
centralizado para a transferência da gestão de serviços públicos cujo poder decisório, a
responsabilidade dos prestadores do SUS e de recursos financeiros passou para estados
e municípios16.
A implantação do SUS inicia-se na década de 1990, após a promulgação da Lei
Orgânica da Saúde (leis nº 8080 de 19 de setembro de 1990 e nº 8142 de 28 de
dezembro de 1990). Essas leis constituíram as bases legais da organização do novo
sistema nacional de saúde brasileiro, o SUS, com seus princípios e diretrizes
fundamentais: (1) Universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de
assistência; (2) Igualdade na assistência, sem preconceitos ou privilégios de qualquer
espécie; (3) Integralidade da assistência; (4) Participação da comunidade; (5)
Descentralização político-administrativa com direção única em cada esfera de governo,
35
com: (a) ênfase na descentralização dos serviços para os municípios; (b) regionalização
e hierarquização da rede de serviços de saúde17.
O intenso processo de descentralização vem esbarrando em dificuldades
institucionais e de financiamento e a base de regulação federal foi à normatização.
Dentre elas, destacam-se as Normas Operacionais Básicas (NOB), que foram
instrumentos de regulação do processo de descentralização e tiveram como objetivo
principal aprofundar e reorientar a implementação do SUS, definir estratégias,
prioridades e diretrizes regulando as relações entre os gestores e dos poderes públicos
com os prestadores privados. Na década de 90 foram publicadas quatro NOB: a primeira
em 1991, a segunda em 1992 (similar a anterior), a terceira em 1993 e a última em
1996. A década de 2000 assinala a Norma Operacional da Assistência à Saúde (NOAS)
nas versões 2001 e 2002, redefinindo o conceito de descentralização, associando-se ao
de regionalização da assistência. As inovações foram referentes à elaboração do Plano
Diretor de Regionalização (PDR); ampliação da Atenção Básica; qualificação das
microrregiões na assistência à saúde; organização da média complexidade e política
para a alta complexidade. Em 2006, o Pacto pela Saúde5 retoma a discussão da
regionalização a partir da análise crítica da experiência da NOAS 2001/2002. Apresenta
estratégias para qualificar a atenção e a gestão do sistema de saúde, além de propor um
pacto como início de processo. No entanto, apresenta uma proposta baseada em uma
capacidade de planejamento regional incipiente ou inexistente. Em 2008 surge o
Programa Mais Saúde: Direito de Todos – 2008-20116, cujo conjunto de estratégias que
vincula a saúde ao desenvolvimento econômico social. A saúde vista como fator de
desenvolvimento e não como gasto, aliando crescimento, inovação, equidade e inclusão
social, é inserida no Programa de Aceleração do Crescimento (PAC)17.
As conquistas políticas e jurídicas no campo do direito à saúde e os avanços
organizativos e assistenciais propiciados pela implantação do SUS não foram
suficientes para equacionar os velhos e os novos problemas da atenção à saúde no país,
dentre eles a garantia de acesso, o financiamento e a gestão dos serviços de saúde.
Entretanto, ainda não se sabe se essas iniciativas serão suficientes e bem sucedidas18.
Por fim, pelos motivos expostos, o Brasil reconhece a saúde, em sua
Constituição Federal como direito de todos e dever do Estado, e em paralelo, o sistema
de saúde consolida os processos de mercantilização do acesso e a formação do
complexo econômico-industrial da saúde.
36
2.1.2. Saúde como bem econômico (mercantilização da oferta)
O contexto de saúde como bem econômico (mercantilização da oferta) envolve
uma gama complexa de fatores, com destaque para o assalariamento dos médicos e a
configuração das empresas médicas e das operadoras de planos e seguros de saúde. O
assalariamento dos médicos envolve a participação deste profissional no mercado de
trabalho e a estrutura econômica determina o lugar e a forma de articulação da medicina
e dos médicos como categoria profissional na estrutura social10.
Esse processo inicia-se na década de 20 com as Caixas de Aposentadoria e
Pensão, que não tinham infraestrutura própria de serviços médicos e os adquiriam
através do credenciamento médico. Com a criação do INPS, na década de 60, este
passou a ser o grande comprador de serviços médicos privados e tal situação favorecia a
interesses privados e ao fortalecimento do mercado privado da saúde. O apogeu desse
modelo médico assistencial foi na década de 70 e a crise desse sistema previdenciário se
deu na década de 80.
A adoção de um modelo capitalista de prestação de serviços de saúde levou os
médicos a submeterem-se ao mesmo sistema de exploração ao qual estavam submetidos
os trabalhadores em geral, tais como ritmo intenso de trabalho, jornadas de trabalho
prolongadas, além das peculiaridades do trabalho médico. Esses profissionais foram
sendo submetidos a um processo de terceirização e precarização das suas atividades e o
trabalho médico acabou sendo conduzido pela tensão vivenciada por esses profissionais,
entre a autonomia dos consultórios (prática liberal) e a prática assalariada dos
hospitais/instituições de saúde19.
Em relação à configuração das empresas médicas e das operadoras de planos e
seguros de saúde, historicamente esse processo de empresariamento da assistência a
saúde no Brasil esteve ligado às demandas das indústrias, que buscava alternativa mais
eficiente do que as de previdência social, com o objetivo do controle do absenteísmo
dos trabalhadores. As medidas adotadas foram compostas por um tripé formado pelo o
setor empresarial, pela articulação de grupos médicos com visão empresarial e pelo
regime militar. Nesta época havia a expansão tanto do setor industrial quanto dos
grupos médicos no Brasil. Nas décadas de 60 e 70, as políticas de privatização da
previdência social, então denominadas de convênios-empresas, tinham como processo
um convênio estabelecido entre o INPS e a empresa contratante. Esta empresa recebia
um subsídio do INPS e comprava serviços médicos de outra empresa especializada sob
a forma de medicina de grupo ou de cooperativas médicas.
37
Até a década de 80 o mercado dos planos de saúde, em sua maioria, era
conformado pelos planos empresariais, principalmente os destinados aos trabalhadores
da indústria. Entretanto, no final da década já iniciava a ampliação dos seguros de
saúde, de grandes seguradoras e de várias empresas em atividades empresariais
diversificadas e integradas ao setor financeiro. Atualmente, o empresariamento privado
da assistência médica está mais consolidado, porém a segmentação das coberturas
assistenciais dos planos e seguros representa um obstáculo à universalização da atenção
à saúde. A população que está coberta por planos e seguros de saúde possuem planos
compatíveis com o status socioeconômico e não da suas necessidades de saúde.
Determinados procedimentos assistenciais de saúde mental e de alto custo, como
câncer, terapia renal substitutiva, transplantes, entre outros, são realizados
primordialmente em serviços públicos. Da mesma forma, os recursos humanos mais
especializados também estão no serviço público. Essa situação mantém cada vez mais
consolidado um mix do público-privado de duplicidade de pacientes e profissionais de
saúde20.
Este mix do sistema de saúde brasileiro apresenta desigualdades na oferta e na
utilização de serviços em prol da população com plano de saúde, em decorrência da
inserção do setor suplementar, que oferece cobertura suplementar e duplicada no SUS.
As desigualdades verificadas no SUS ocorrem num sistema de saúde em que o
financiamento público é escasso e existem grandes subsídios públicos para o setor
privado. O predomínio dos prestadores privados inclui importantes fluxos financeiros da
esfera pública para a esfera privada21.
2.1.3. A saúde como espaço de acumulação de capital (complexo industrial da saúde).
Segundo, Gadelha8 (2003), a visão geral do complexo econômico-industrial da
saúde envolve um conjunto de indústrias que produzem bens de consumo e
equipamentos especializados para a área e um conjunto de organizações prestadoras de
serviços em saúde que são as consumidoras dos referidos produtos manufaturados,
caracterizando uma ampla relação de interdependência setorial.
O conviver dos gestores estaduais e municipais com esse contraste remete à
difícil questão em que a haja a promoção da interação entre as redes de serviços e as
indústrias fornecedoras, de forma a compatibilizar a dimensão da saúde com a dinâmica
da inovação e do desenvolvimento industrial22.
38
O contexto em que se insere o complexo econômico-industrial da saúde é
permeado pela coexistência de duas dimensões interligadas: uma dimensão sanitária, na
qual a saúde é vista como um valor associado à cidadania e representa as fontes de
demanda, de financiamento, de prioridades de Pesquisa & Desenvolvimento
Tecnológico (P&D) entre outras; e a dimensão econômica, em que o complexo
industrial se movimenta segundo uma lógica capitalista. Segundo Gadelha23 (2006),
pensar essa interação é ir além de racionalizar a alocação de recursos escassos. É
esboçar uma estratégia para ampliar os limites da industrialização brasileira em busca da
superação da dependência externa e do subdesenvolvimento. E o conceito do complexo
econômico-industrial da saúde aponta para a necessidade de uma visão de economia
política. A melhoria das condições de saúde não depende apenas do êxito das políticas
de saúde, mas principalmente de como estão sendo conduzidas as diferentes políticas
públicas para a garantia das condições mínimas de bem-estar da população como um
todo10.
Pode-se afirmar que o elo entre saúde e desenvolvimento precisa e pode ser
reforçado por novos padrões de intervenção, visto que a inovação não requer apenas
técnicas, mas também novas posturas e práticas gerenciais no campo da saúde24.
No Brasil, o conceito pioneiro de complexo industrial da saúde foi apontado
pelo médico Hésio Cordeiro, que atribuiu à criação do INPS, na década de 60, como um
marco para as transformações da prática médica, constituindo o complexo médico
industrial. Esse conceito confunde-se com o processo de industrialização do país e com
a própria trajetória do sistema de saúde brasileiro, como já mencionado anteriormente25.
A participação da dinâmica econômica no sistema de saúde brasileiro pode ser
destacada por alguns aspectos, tais como a expansão da rede assistencial (ambulatorial e
hospitalar), a partir da década de 60, perpassando por várias décadas e chegando aos
dias atuais. Outro aspecto é a expansão da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e do
Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), na década de 2000, embora essa
proposta tenha como objetivo alterar o modelo assistencial de saúde tradicional com
uma mudança no acesso da população aos serviços de saúde. Ela também aumenta a
demanda para a rede hospitalar e ambulatorial mais especializada e, consequentemente,
para a indústria da saúde que se desdobra em geração de salários, lucros, investimentos,
emprego e renda. Portanto, cada nova ação e programas de saúde, assim como a ESF,
estão associados a um grupo de empresas/indústrias produtoras de bens (farmacêutica,
biotecnológica, equipamentos médicos e insumos) e aos setores de serviços.
39
Outro enfoque refere-se à adequação da estrutura do Ministério da Saúde
visando uma atuação mais intensa em relação ao desenvolvimento industrial e inovação.
O Ministério criou, em 2001, o Departamento de Ciência e Tecnologia (DECIT)c e, em
2003, a Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos (SCITIE), que
posteriormente incorporou o DECIT.
Outra abordagem do conceito do complexo econômico-industrial da saúde que
surge nas políticas e ações do governo foi à criação, em 2007, do Programa Mais Saúde:
Direito de Todos – 2008-2011 (PAC SAÚDE), inserido no Programa de Aceleração do
Crescimento (PAC) do governo federal. O Programa Mais Saúde é delimitado em sete
eixos de intervenção, entre eles o Eixo 3 - Complexo Industrial e de Inovação da
Saúded.
Outra dimensão é o desconhecimento, por parte dos gestores públicos da
quantidade, do estado de operação e da localização das tecnologias. Tais fatos os
impedem de definir as reais necessidades de adição de novas tecnologias; reduzir altas
concentrações em locais muito próximos e melhorar o acesso; analisar e formular
políticas de formação de recursos humanos mais adequadas; e determinar a real
capacidade da rede de serviços, em particular dos públicos, de atender determinados
tipos de patologias e situações de saúde. Além das decisões e procedimentos relativos à
aquisição, é importante que seja realizado um estudo de viabilidade para a instalação
das tecnologias a serem compradas. Esse estudo não é diretamente envolvido no
procedimento de aquisição em específico, mas pode exigir obras de infraestrutura e
compras de outros equipamentos, às vezes até superior ao custo do equipamento
original. Antes das especificações, se devem verificar as necessidades de instalações e
tipo de espaço físico, de acordo com dimensões do equipamento, estrutura física
necessária, local da instalação e utilização; acesso ao local de utilização; e necessidade
de água e esgoto. No Brasil, geralmente a maior preocupação está concentrada na
execução de obras e na compra de equipamentos médicos. Por uma questão cultural, a
manutenção e operação são negligenciadas, ocorrendo descontinuidades e baixa
c Principais competências do DECIT: Formular, implementar e avaliar a Política Nacional de Ciência e Tecnologia em Saúde; Formular, implementar e avaliar políticas, diretrizes e metas para as áreas e temas estratégicos necessários à implementação da Política Nacional de Saúde, no âmbito de suas atribuições; Viabilizar a cooperação técnica aos Estados, Municípios e Distrito Federal, no âmbito da sua atuação; Articular a ação do Ministério da Saúde, no âmbito das suas atribuições, com as organizações governamentais e não-governamentais, com vistas ao desenvolvimento científico e tecnológico em saúde; Formular, implementar e avaliar as Políticas Nacionais de Assistência Farmacêutica e de Medicamentos, incluindo hemoderivados, vacinas, imunobiológicos e outros insumos relacionados, enquanto partes integrantes da Política Nacional de Saúde;Estabelecer métodos e mecanismos para a análise da viabilidade econômico-sanitária de empreendimentos em saúde;Participar da formulação e implementação das ações de regulação do mercado com vistas ao aprimoramento da Política Nacional de Saúde; e Formular, fomentar, realizar e avaliar estudos e projetos no âmbito das suas responsabilidades. http://www.saúde.gov.br/scitie d As seguintes medidas estruturantes do Eixo 3 - Complexo Industrial e de Inovação da Saúde: implementar um Programa Nacional para a Produção Estratégica do Complexo Industrial e de Inovação da Saúde; investir na rede laboratorial de medicamentos; investir nos produtos públicos de vacinas; fomentar a capacidade produtiva e de inovação nas indústrias privadas nacionais de medicamentos, equipamentos e materiais em parceria com o Banco Nacional de Desenvolvimento Econômico e Social (BNDES) e pela Financiadora de Estudos e Projetos (FINEP), uma empresa pública vinculada ao Ministério de Ciência e Tecnologia; regulamentar e alterar a legislação de compras para permitir o uso estratégico do poder de compra do estado para produtos inovadores de alta essencialidade para a saúde; fomentar redes tecnológicas; fomentar projetos com ênfase para o desenvolvimento de produtos e processos com impacto na indústria e no serviço; consolidar a Rede Nacional de Ciência e Tecnologia em Saúde e implantar o Centro de Desenvolvimento Tecnológico em Saúde na Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ).
40
qualidade na prestação de serviços, devido a atrasos na instalação e interrupção no
funcionamento dos equipamentos9.
Também a questão da regionalização da saúde pode ser ao mesmo tempo, um
elemento indicativo para a regionalização do desenvolvimento e do planejamento
nacional, em um movimento mais estratégico e político, como também pode ser um
elemento indutor de novas regionalizações que permitam diminuir a iniquidade de
rendas e de dinamismo econômico, evidenciando a natureza da relação entre saúde e
desenvolvimento. A estruturação da rede de serviços de saúde constitui um fator central
para pensar a rede de cidades e a territorialização do planejamento e da intervenção
pública. O desafio para a transformação progressiva de uma rede de saúde é
compreendê-la como uma área que possui impactos diretos e indiretos na organização
do território e na dinâmica de inovação de diversos setores de atividade, incluindo
serviços e indústria. Na área da saúde, incluindo produção de bens e serviços, também
deve ser compreendida como um sistema de inovação, e sua formatação pode ser a base
para o desenvolvimento de sistemas e arranjos produtivos locais, articulando a lógica do
bem-estar com a lógica do desenvolvimento econômico26.
Ressalta-se que as ações de saúde e o desenvolvimento científico e tecnológico
estão inseridos em um contexto produtivo e econômico que conforma o complexo
industrial da saúde. A saúde como direito influenciou, de forma indireta, a expansão da
saúde como bem econômico, e essa expansão da demanda associada ao
desenvolvimento científico estimulou a formação do complexo industrial da saúde10.
41
2.2. Principais conceitos relacionados ao complexo econômico-industrial da saúde
A importância da idéia do complexo industrial da saúde está em considerar
todos os elementos responsáveis pelo processo produtivo e pelo amplo sistema de
fornecimento, assim como os aspectos sistêmicos que caracterizam esse complexo. O
conceito do complexo econômico-industrial da saúde pauta-se em três dimensões que
serão apresentadas a seguir.
Primeiro abordaremos a economia política da saúde e sua visão integrada entre
o social, o político e o econômico. A interdependência da economia e da política pode
ser considerada secular e não é peculiar do setor saúde, mas faz parte de um processo
mais amplo de expansão do sistema capitalista. Essa abordagem é derivada da escola
marxista pelo seu grande pensador, Karl Marx27 (1818-1883), assim como das escolas
européias com Max Weber (1864-1920) e Joseph Schumpeter28 (1883-1950), que foi
um dos grandes economistas do século XX, entre outros pensadores.
A abordagem da economia política da saúde fornece um referencial teórico mais
amplo, na medida em que possibilita discutir a complexidade e a contradição entre os
movimentos simultâneos de desmercantilização do acesso (saúde como direito),
mercantilização da oferta (saúde como bem econômico) e formação do complexo
industrial da saúde (saúde como acumulação de capital)10.
Tal abordagem difere do conceito de economia da saúde que tem como definições: “Disciplina dentro da administração sanitária que estuda a oferta e a demanda dos serviços sanitários, assim como as consequências da política de investimento sanitário nos diversos modelos de provisão de serviços de saúde” (Rubio Cebrián, 1995)29. “O ramo do conhecimento que tem por objetivo a otimização das ações de saúde, ou seja, o estudo das condições ótimas de distribuição dos recursos disponíveis para assegurar à população a melhor assistência à saúde e o melhor estado de saúde possível, tendo em conta meios e recursos limitados” (Del Nero, 2002)29. “Disciplina que integra as teorias econômicas, sociais, clínicas e epidemiológicas, a fim de estudar os mecanismos e os fatores que determinam e condicionam a produção, a distribuição, o consumo e o financiamento dos bens e dos serviços de saúde (Glossário Temático de Economia da Saúde, 2005)29,30.
Outra dimensão é o Sistema Nacional de Inovação (SNI), cuja origem do
conceito se remete a Friedrich List (1841), denominado inicialmente de Sistema
Nacional de Economia Política, no qual a inovação era considerada um elemento mais
importante do que a alocação de recursos e o papel ativo do Estado na promoção do
capital intelectual.
42
A difusão do conceito de Sistema Nacional de Inovação vem através de
Christopher Freeman (1983 e 1987) com uma análise do SNI do Japão, de Bengt Aake
Lundvall (1992), com o foco na interação entre usuários e produtores; e por Richard
Nelson (1993) com uma análise do SNI dos Estados Unidos e Japão. Todos esses
pensadores tomaram como ponto de partida a visão do processo de inovação como um
fenômeno complexo e sistêmico. O Sistema Nacional de Inovação pode ser definido
como uma visão mais restrita ou uma visão mais ampla, segundo Freeman e Lundvall24. Definição restrita: “inclui a rede de instituições nos setores públicos e privado cujas atividades e interações iniciam, importam, modificam e difundem novas tecnologias”. (Freeman, 1987) Definição ampla: “(...) SNI inclui todos os elementos e aspectos da estrutura econômica e institucional que afetam os processos de aprendizado, bem como pesquisa e exploração de inovações, onde se incluem os sistemas de produção, de o sistema de comercialização e do sistema de financiamento apresentam-se como subsistemas de aprendizagem que tem lugar.” (Lundvall, 1992)
O setor de saúde possui características diferenciadas de outros setores da
economia e está situado na interseção entre sistemas de bem-estar social e os sistemas
de inovação.
A interação entre crescimento econômico e saúde é multidimensional, recíproca
e de efeitos crescentes. A interação desempenha um papel fundamental de intermediar a
intervenção do desenvolvimento de tecnologias médicas com as melhorias da saúde,
assim como na organização de serviços e na abrangência de cobertura. A dinâmica de
inovação tecnológica no setor saúde tem sido considerada como uma das razões para o
crescimento dos gastos do setor31.
A inovação produz impactos econômicos abrangentes quando se difunde
amplamente entre empresas, setores e regiões, desencadeando novos empreendimentos
e criando novos mercados. A referência conceitual e metodológica mais utilizada para
analisar o processo de inovação é o Manual de Oslo, desenvolvido pela Organização
para Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE). O Manual de Oslo32 é a
principal fonte internacional de diretrizes para coleta e uso de dados sobre atividades
inovadoras da indústria. Além de permitir a comparação de estatísticas internacionais e
servir de base para a pesquisa da União Européia sobre inovação, o Manual também
baseou a Pesquisa Industrial sobre Inovação Tecnológica (PINTEC) no Brasil, realizada
pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
43
Os tipos de inovação33 são: produto (produto tecnologicamente novo é aquele
cujas características fundamentais diferem significativamente de todos os produtos
previamente produzidos pela empresa, sendo excluídas as mudanças puramente estéticas
ou de estilos); processo (formas de operação tecnologicamente novas ou
substancialmente aprimoradas, obtidas pela introdução de novas tecnologias de
produção, assim como de métodos novos ou substancialmente aprimorados de manuseio
e entrega de produtos) e organizacionais (mudanças que ocorrem na estrutura gerencial
da empresa, na forma de articulação entre suas diferentes áreas, na especialização dos
trabalhadores, no relacionamento com fornecedores e clientes e nas múltiplas técnicas
de organização dos processos de negócios).
As mudanças tecnológicas são diferenciadas pelo seu grau de inovação e pela
extensão das mudanças. Essa classificação é baseada em Christopher Freeman e são
elas: incremental (melhoramento e modificação no cotidiano); radical (rompe as
trajetórias existentes e inaugurando uma nova rota cotidiana); mudanças no sistema
tecnológico (um setor ou grupo de setores é transformado pela emergência de um novo
campo tecnológico) e mudanças no paradigma técnico-econômico (envolve inovações
não apenas na tecnologia como também no tecido social econômico no qual estão
inseridas)24,33.
Por último, no Brasil, o conceito do o complexo econômico-industrial da saúde
pauta-se pela história do próprio complexo industrial da saúde no país, que se mistura
com a trajetória da industrialização no país. Como ressaltado anteriormente, o conceito
pioneiro de complexo industrial da saúde foi desenvolvido pelo médico Hésio Cordeiro,
que atribuiu à criação do INPS (1966) e mais significativamente à fase de 1966 a 1974
como o marco para as transformações da prática médica constituindo o complexo
médico industrial25. “transformações dirigidas da prática médica que articularia o conjunto de instituições prestadoras de assistência médica à saúde, de formação de recursos humanos e de produção de insumos materiais (medicamentos e equipamentos) para a constituição do complexo médico industrial”25 .
O conceito do complexo industrial da saúde ressalta o fato de que a oferta é de
responsabilidade de uma estrutura produtiva interdependente e inter-relacionada que
atua no mesmo espaço institucional. Recentemente no Brasil começou-se a buscar uma
maior articulação entre política de saúde e a política industrial e tecnológica e, de fato,
tem havido uma participação expressiva nas políticas públicas brasileiras. Segundo
44
Gadelha8,34, nessa década começou a ser utilizado na política de saúde o conceito de
complexo industrial da saúde, que pode ser delimitado como um complexo econômico-
industrial da saúde, conforme definição a seguir:
Complexo industrial da saúde pode ser delimitado como um complexo econômico a partir de um conjunto selecionado de atividades produtivas que mantêm relações intersetoriais de compra e venda de bens e serviços e/ou conhecimento e tecnologias. Além disso, seguindo uma tradição de economia política, que considera o próprio mercado como um espaço institucionalmente construído, esse conjunto particular de setores econômicos está inserido num contexto político institucional bastante particular, dada pelas especificidades da área da saúde. Como decorrência dessa convergência de setores de atividades, empresas, instituições públicas, privadas e da sociedade civil para um determinado espaço econômico de geração de investimento, consumo, inovação, renda e emprego, conforma-se em complexo industrial (no sentido de atividades que seguem o padrão empresarial inerente à atividade industrial, mesmo que formalmente pertençam ao setor de serviços) como uma base concreta e empírica para a delimitação de um locus analítico e normativo determinado8,34.
A (Figura 1), apresenta uma visão geral do complexo industrial da saúde, que
envolve um conjunto de indústrias que produzem bens de consumo e equipamentos
especializados (fármacos, medicamentos, vacinas, hemoderivados, equipamentos e
materiais médicos) e um conjunto de organizações prestadoras de serviços de saúde
(hospitais, ambulatórios, serviços de diagnóstico e tratamento) que são as consumidoras
dos produtos manufaturados pelo primeiro grupo, caracterizando-se, portanto, uma clara
relação de interdependência intersetorial8,23,34.
45
Figura1 - Complexo Industrial da Saúde – caracterização geral
Fonte: Gadelha, C.A.G. Complexo da Saúde. Relatório de Pesquisa desenvolvido para o projeto Estudo de Competitividade por Cadeias Integradas, sob a coordenação de Coutinho, L. G., Laplane, M. F., Kupfer, D. e Farina, E. Núcleo de Economia Industrial e da Tecnologia do Instituto de Economia, convênio FECAMP/MDIC/MCT/FINEP; 2002.
A (Figura 2) esquematiza o contexto político e institucional em que o complexo
econômico-industrial da saúde (CEIS) está inserido, além dos elementos de sua
característica geral, mencionada anteriormente, que também envolve a população e a
sociedade civil organizada. Ambas desempenham papel importante no CEIS, uma vez
que toda a dinâmica do complexo econômico-industrial da saúde incide sobre elas, e há
uma permanente expansão dessa demanda social seja por mudança do perfil
populacional e/ou das características dos serviços de saúde necessários. Outro aspecto é
o papel que o Estado desempenha na dinâmica do CEIS, através das suas instâncias
gestoras do SUS (federal, estadual e municipal) que atuam nas diferentes áreas da
atenção à saúde, dentre elas a formulação de políticas e planejamento, o financiamento
das ações, a regulação, e a prestação de ações e serviços de saúde22,23,34.
Os serviços de saúde (em todos os níveis de complexidade) podem representar
uma forte alavanca para puxar o desenvolvimento industrial e a estratégia nacional de
inovação, uma vez que cada serviço prestado corresponde a um bem, muitas vezes de
46
alta tecnologia, passível de produção e de desenvolvimento no país. A situação de
dependência produtiva e tecnológica coloca um sério entrave estrutural à expansão das
ações de saúde, podendo até comprometer os princípios do SUS, tais como a
universalidade, a equidade e a integralidade.
Figura 2 - Complexo político e institucional do complexo econômico-industrial da saúde.
Fonte: Gadelha, C.A.G. Maldonado, J.M.S.V. In: Giovanella, L. Escorel, S., Lobato, L.V.C., et al: Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil. Editora FIOCRUZ, Rio de Janeiro, 2008.p. 247-281
Nessa ampla perspectiva, os recursos empregados para suprir as necessidades de
saúde não estão limitados apenas aos gastos com a saúde, e sim ao que o setor saúde
movimenta na economia, gerando empregos, renda, condicionando oportunidades de
investimentos e de novos empreendimentos. Isso torna o setor saúde um espaço de
geração de riquezas e de desenvolvimento econômico. Nesse contexto, o conceito do
complexo econômico-industrial da saúde fundamenta o estabelecimento de uma
estratégia de desenvolvimento que unifica o dinamismo econômico e o bem-estar social.
O bem-estar da população é fruto de três tipos de políticas públicas: as políticas
de crescimento econômico, que garantem renda e emprego; as políticas sociais
universais, que se responsabilizam pela promoção da igualdade e qualidade de vida
(previdência social, educação, atenção à saúde); e as políticas assistenciais, voltadas
para os grupos dos excluídos por renda e/ou algum outro tipo de discriminação.
Portanto, o bem-estar é um produto tanto do desenvolvimento econômico, quanto do
desenvolvimento social10.
47
CAPÍTULO 3. O Câncer do Colo do Útero
O câncer do colo do útero representa um grave problema de saúde pública no
mundo, sendo a América Latina uma das regiões com maior ocorrência da doença. No
Brasil, as taxas de incidência variam entre as regiões. Em 2007, a região Sul era a de
maior incidência com 24 casos novos a cada 100 mil mulheres, seguida da região Norte
com 22 casos novos a cada 100 mil mulheres, do Centro-Oeste com 19 casos novos a
cada 100 mil mulheres. As regiões Nordeste e Sudeste apresentaram as mesmas taxas
de incidência cada uma das regiões 18 casos novos a cada 100 mil mulheres1.
Quanto à mortalidade, no período de 1979 a 2006 as taxas passaram de 5 óbitos
a cada 100 mil mulheres (1979) para 5,32 óbitos em cada 100 mil mulheres em 20064.
Essas taxas são elevadas se comparadas a outros países como Reino Unido (3,1 óbitos
por 100 mil mulheres), Estados Unidos (2,3 óbitos por 100 mil mulheres), Arábia
Saudita (2,5 óbitos por 100 mil mulheres), entre outros35.
3.1. História natural e processo de atenção à saúde
3.1.1 Anatomia do Colo do Útero
O útero é um órgão do aparelho reprodutor feminino situado no abdome
inferior, por trás da bexiga, e na frente do reto. Em termos anatômicos, é dividido nas
seguintes partes: corpo e colo. O colo do útero é a porção fibromuscular inferior. De
formato cilíndrico/ cônico, mede de três a quatro centímetros de comprimento e 2,5
centímetros de diâmetro. Seu tamanho e formato variam dependendo da idade da
mulher, paridade e estado hormonal. É sustentado por ligamentos que se estendem
lateral e posteriormente até as paredes da pelve.
A porção vaginal se abre na vagina através de um orifício denominado orifício
cervical externo. A porção supravaginal se junta ao corpo muscular do útero ao nível do
orifício cervical interno. A porção do colo que se encontra na parte externa do orifício
cervical externo é denominada de ectocérvix. Esta é a porção do colo do útero que é
facilmente visível ao exame especular. A porção proximal ao orifício cervical externo é
denominada de endocérvix e o orifício cervical externo precisa ser distendido ou
dilatado para que seja vizualizado. A ectocérvix é recoberta por um epitélio escamoso
estratificado róseo, consistindo de várias camadas de células e o endocérvix é revestido
pelo epitélio colunar avermelhado com uma única camada de células.
48
Esses dois tipos de epitélio encontram-se na junção escamocolunar (JEC). A
região do colo do útero onde o epitélio colunar foi e/ou está sendo substituído pelo novo
epitélio escamoso é denominada de zona de transformação. A zona de transformação é
descrita como normal quando não há sinais de carcinogênese cervical. Por outro lado é
denominada de anormal ou atípica quando há evidência de carcinogênese cervical. A
identificação da zona de transformação é de grande importância no exame de
colposcopia, uma vez que, a maioria das manifestações da carcinogênese cervical ocorre
nessa área2,36,37.
3.1.2 Neoplasia Intraepitelial Cervical
O conceito de lesões precursoras do câncer do colo do útero refere-se ao final do
século XIX, quando as áreas de alterações epiteliais atípicas não invasivas foram
identificadas em amostras teciduais próximas ao carcinoma invasivo. O termo
carcinoma in situ (CIS) foi introduzido em 1932 para indicar as lesões em que as células
carcinomatosas ocupavam a espessura total do epitélio, sem ruptura da membrana basal.
O termo displasia foi introduzido no final da década de 1950 para indicar atipia epitelial
cervical intermediária entre o epitélio normal e o CIS. A displasia recebeu uma
categorização adicional em três grupos: leve, moderada e grave – dependendo do grau
de comprometimento da espessura epitelial por células atípicas2,36,37.
Em vários estudos foram observados que alguns casos de displasia regrediam,
alguns persistiam e outros progrediam a CIS. Essas observações levaram ao conceito de
um único processo patológico contínuo pelo qual o epitélio normal evolui a lesões
precursoras do câncer do colo do útero. Com base nas observações, o termo Neoplasia
Intraepitelial Cervical (NIC) foi introduzido em 1968 para indicar uma ampla gama de
atipias celulares limitadas ao epitélio que caracterizam a longa fase pré-invasiva da
doença2,36,37.
A NIC é categorizada em graus I, II e III, dependendo da proporção da espessura
do epitélio que apresenta células maduras e diferenciadas. As anormalidades epiteliais
que ocorrem no terço proximal da membrana são classificadas em Neoplasia
Intraepitelial Cervical Grau I (NIC I). Se o desordenamento avança pelos dois terços
proximais da membrana, denomina-se Neoplasia Intraepitelial Cervical Grau II (NIC
II). No caso da Neoplasia Intraepitelial Cervical Grau III (NIC III/carcinoma in situ), o
desarranjo ocorre em todas as camadas, sem rompimento da membrana basal. O
carcinoma invasor se dá quando as alterações celulares se tornam mais intensas e o
desarranjo celular é abrangente que invade o tecido conjuntivo (abaixo do epitélio).
49
Entretanto, o carcinoma invasor pode ocorrer sem necessariamente passar por todas
essas etapas2,36,37.
A NIC é identificada mediante o exame microscópico das células cervicais em
um esfregaço citológico corado pela técnica de Papanicolaou. Em preparados
citológicos, alterações de células individuais são avaliadas para o diagnóstico da NIC e
sua classificação. Em contraste, o exame histológico de todo o tecido permite o exame
de várias outras características36.
Vários fatores de risco contribuem para o desenvolvimento de lesões precursoras
e malignas do câncer do colo do útero. Incluem infecção por certos tipos oncogênicos
de papilomavírus humano (HPV). Além disso, a história de outras doenças sexualmente
transmissíveis, tabagismo, múltiplos parceiros sexuais e uso de contraceptivo oral
representam considerável importância na progressão das lesões precursoras desse tipo
de câncer36,37,38.
3.1.3 História natural das lesões precursoras do câncer do colo do colo do útero
Vários estudos trataram da história natural da NIC, com ênfase na regressão,
persistência e progressão da doença (Quadro 1) Os estudos mostraram que a maioria das
lesões de baixo grau é transitória e a maioria delas regride ao normal em períodos
curtos ou não progride a formas mais graves. A NIC de alto grau, por outro lado, tem
uma probabilidade muito maior de progredir a neoplasia invasiva, embora uma
porcentagem de tais lesões também regrida ou persista. O intervalo médio para a
progressão de lesões precursoras cervicais à neoplasia invasiva varia entre 10 a 20 anos
A longa duração entre a infecção inicial e a doença indica que vários co-fatores (por
exemplo, diferenças genéticas, efeitos hormonais, tabagismo) podem ser necessários
para a progressão da doença. A regressão espontânea da NIC também pode indicar que
muitas mulheres não estão expostas a esses co-fatores2,36.
Quadro 1 - Probabilidades de regressão, persistência e progressão da Neoplasia
Intraepitelial Cervical - NIC Categoria da NIC Regressão Persistência Progressão a NIC III Progressão a neoplasia invasiva NIC I 57% 32% 11% 1% NIC II 43% 35% 22% 1,5% NIC III 32% 56% - 12% Fonte: Agência Internacional de Pesquisa do Câncer (IARC, do inglês internacional Agency for Research on Cancer)
50
Na (Figura 3) pode-se observar que existem duas fases bem definidas na história
natural do câncer do colo do útero: a fase pré-clínica e a fase clínica.
A fase pré-clínica inclui: (1) o rastreamento (screening), (2) o diagnóstico
citológico e histopatológico, e (3) o tratamento e acompanhamento dessas lesões
precursoras, que serão descritos posteriormente.
A fase clínica é caracterizada pelo diagnóstico definitivo e o estadiamento
tumoral. O tratamento desse tipo de câncer é indicado com base no estadiamento
tumoral, tipo histológico, idade da paciente, condição clínica, desejo de procriar e
recursos disponíveis. A extensão da doença é primordial para o planejamento do
tratamento. Após a confirmação diagnóstica, é necessário conhecer sua extensão no
organismo, com o objetivo de: (1) auxiliar na escolha do tratamento; (2) fazer o
prognóstico; (3) facilitar a comunicação entre envolvidos; (4) determinar quando parar a
terapia; e (5) padronizar o protocolo de tratamento.
O estadiamento pode ser por classificação clínica e classificação patológica. As
principais modalidades de tratamentos são: cirurgia; radioterapia (teleterapia ou
radioterapia externa) e Braquiterapia de Alta Taxa de Dose (modalidade de tratamento
de radioterapia na qual o material radiativo é colocado diretamente em contato com o
tecido tumoral); quimioterapia ou tratamento concomitante de quimioterapia e
radioterapia e tratamento paliativo.
51
Figura 3 - História Natural do Câncer do Colo do Útero
Fonte: INCA/Ministério da Saúde
Segundo a OMS (2006), um programa de controle do câncer do colo do útero
possui quatro componentes básicos: prevenção primária, detecção precoce, diagnóstico
e tratamento incluindo cuidados paliativos para doença avançada. Com base nesse
contexto o estudo tem como delimitação do problema, o cuidado do câncer do colo do
útero na sua fase pré-clínica. A seguir serão descritos os principais aspectos
relacionados a essa fase da doença.
3.2 A fase pré-clínica
3.2.1 O rastreamento (screening)
Para o rastreamento (screening) existem diversos métodos que podem ser
utilizados. Um bom método de rastreio deve ser preciso, reprodutível, barato, fácil de
execução e de acompanhamento aceitável e seguro. Os testes de rastreamento para o
câncer do colo do útero conhecidos são citologia (convencional e meio líquido); teste de
DNA do HPV e inspeção visual com ácido acético (VIA) e lugol (Teste de Schiller)37,39.
52
3.2.1.1 Citologia Convencional
No Brasil, a citologia convencional é o principal método de escolha utilizado
para o rastreamento (screening) do câncer do colo do útero. Os testes citológicos
envolvem a coleta de material para exame citopatológico do colo do útero e a leitura do
exame citopatológico cérvico-vaginal/microflora40.
A coleta de material para exame citopatológico do colo do útero consiste na
coleta da uma amostra de material citológico do colo do útero, da parte externa
(ectocérvice), e outra da parte interna (endocérvice). Para a coleta de material é
introduzido um especulo vaginal e procede-se a escamação ou esfoliação da superfície
externa e interna do colo, por meio de uma espátula de madeira e de uma escovinha
endocervical. Em seguida é distendido todo o material sobre a lâmina de vidro, para a
obtenção de um esfregaço uniformemente distribuído, fino e sem destruição celular,
sendo imediatamente fixado por imersão em solução fixadora (álcool ou spray). As
lâminas com os esfregaços são enviadas ao laboratório de citopatologia, onde são
coradas e analisadas através de um microscópio para o diagnóstico citológico. A coleta
de material para exame citopatológico do colo do útero recebe diversas denominações,
sendo conhecida como: exame preventivo do colo do útero, exame citopatológico do
câncer do colo do útero, exame citológico de Papanicolaou, citologia oncótica,
colpocitologia, entre outros.
O exame citopatológico cérvico-vaginal/microflora consiste na análise
microscópica de material coletado do colo do útero após coloração das lâminas. Esse
exame teve origem com o médico grego, George Papanicolaou (1883 – 1962) que foi o
pioneiro no estudo da citologia e na detecção precoce do câncer do colo do útero. Foi o
criador, em 1940, do Teste de Papanicolaou, exame realizado para a detecção precoce
das lesões precursoras do câncer do colo do útero. Ele inicialmente classificou as células
que observava, acreditando serem as representações de lesões neoplásicas39,40.
A precisão do teste citológico depende da qualidade dos serviços. Em boas
condições a citologia convencional pode detectar até 84% das lesões precursoras do
câncer do colo do útero. Contudo, em más condições a sua sensibilidade pode ser tão
baixa quanto 38%. A especificidade do teste em geral é superior a 90%39.
O exame citopatológico cérvico-vaginal/microflora é uma das estratégias bem
sucedidas para a prevenção do câncer do colo do útero, entretanto é necessária infra-
estrutura complexa e muito bem organizada para obter resultados satisfatórios, tais
como: unidades de saúde com profissionais bem treinados para coletar e preparar o
53
material, laboratórios para corar as lâminas e profissionais especializados para realizar a
leitura e emitir laudo e, finalmente, médicos qualificados para o tratamento e
acompanhamento das lesões/anormalidades detectadas37,39.
A periodicidade do exame citopatológico adotada no Brasil para o rastreamento
do câncer do colo do útero é de três anos, após a obtenção de dois resultados negativos
com intervalo de um ano. A rotina adotada segue resultados de estudos quantitativos
que têm demonstrado que, nas mulheres entre 34 e 64 anos, depois de um exame
citopatológico do colo do útero negativo, um exame subseqüente pode ser realizado a
cada três anos, com a mesma eficácia da realização anual37,39,41.
3.2.1.2 Citologia em meio líquido
Este método de citologia em meio líquido foi introduzido em meados da
década de 1990 e é cada vez mais utilizado em países desenvolvidos. Em vez do
esfregaço cervical coletado do colo do útero ser distendido sobre a lâmina de vidro, o
coletor transfere o esfregaço de uma escova para uma solução conservante. A amostra é
enviada para o laboratório onde o material é preparado. A citologia em meio líquido é
mais cara que a citologia convencional e há necessidade de treinamento específico de
recursos humanos. No entanto, apresenta algumas vantagens sobre os métodos
convencionais, tais como: as amostras obtidas são mais representativas das áreas
amostradas com menos falsos negativos; há menos amostras insatisfatórias; e o material
coletado também pode ser testado para DNA do HPV. Vários estudos têm demonstrado
ser este mais sensível que a citologia convencional e apresentar aproximadamente a
mesma especificidade37,39,42,43.
3.2.1.3 Teste de DNA do HPV
O diagnóstico morfológico das infecções por HPV é utilizado, tanto em
esfregaços celulares quanto em cortes de tecidos. Entretanto, com a introdução das
técnicas de detecção dos genomas virais, ficou evidente a baixa sensibilidade do método
citológico. Somente as técnicas de biologia molecular permitem a identificação do DNA
do HPV, informando ao clínico da existência da infecção, mesmo na ausência de
alterações morfológicas. São eles: hibridizações moleculares e sorologia.
As hibridizações moleculares são a identificação direta do DNA ou do RNA do
HPV é atualmente o método de escolha para a detecção de HPV em esfregaços ou
54
amostras de tecidos. Existem vários métodos de hibridização para detecção do DNA do
HPV, possibilitando também a quantificação e a tipagem do vírus são eles: Southern
blot, Dot blot, hibridização in situ, captura híbrida e reação em cadeia da polimerase
(PCR). A sorologia é a possibilidade de mensuração da resposta imune humoral contra
diferentes tipos de HPV, por meio de testes sorológicos, tem despertado o interesse
entre os pesquisadores. Estas técnicas estão atualmente disponíveis somente em
laboratórios de pesquisa, e são primariamente utilizadas para conduzir estudos
epidemiológicos37,39,42,43.
3.2.1.4 Inspeção Visual com Ácido Acético (IVA) e Lugol (Teste de Schiller)
A inspeção visual com ácido acético (IVA) permite a visualização da zona de
transformação e detecção de zonas aceto-brancas alteradas. A solução de ácido acético
de 3% a 5% é, em geral, aplicada com um swab de algodão. Acredita-se que o ácido
acético causa edema do tecido epitelial (epitélio colunar) e quaisquer áreas de epitélio
escamoso anormal. Ele causa uma precipitação ou coagulação reversível das proteínas
nucleares e citoqueratinas. Por isso, o efeito do ácido acético depende da quantidade de
proteínas nucleares e citoqueratinas presentes no epitélio. As áreas de NIC apresentam
uma coagulação máxima devido a maior quantidade de proteínas nucleares que
impedem a passagem da luz através do epitélio. Como resultado, o padrão do vaso
epitelial é obstruído e adquire uma coloração branca. Esta reação, denominada de
acetobranqueamento, produz um efeito comumente visível a olho nu que contrasta com
a cor rosada do epitélio escamoso normal circundante do colo do útero36,39.
O princípio do Teste de Schiller consiste no fato de que, o epitélio escamoso
normal contém glicogênio, ao passo que a NIC e a neoplasia invasiva contêm pouco ou
nenhum glicogênio. O epitélio colunar não contém glicogênio. O iodo é glicofílico e,
portanto, a aplicação de solução iodada resulta na captação do iodo pelo epitélio que
contém glicogênio. Assim, o epitélio escamoso normal que contém glicogênio após a
aplicação do iodo se cora de cor castanho-escuro ou preto. O epitélio colunar não capta
o iodo e não se cora, mas adquirir um aspecto ligeiramente descorado devido a uma
película fina de solução de iodo. As áreas de epitélio escamoso metaplásico imaturo
podem não se corar com iodo ou corar-se apenas parcialmente. Se há descamação (ou
erosão) das camadas de células superficiais e intermediárias associadas com afecções
inflamatórias do epitélio escamoso, essas áreas não se coram com iodo e continuam
sendo acentuadamente incolores contra um fundo circundante preto ou castanho escuro.
55
As áreas de NIC e neoplasia invasiva não captam o iodo e apresentam-se como áreas
espessas de coloração amarela-mostarda36,39.
As vantagens da IVA e do Teste de Schiller são: são relativamente simples e
podem ser realizados por médicos e enfermeiras; a avaliação é imediata e sem a
necessidade de transporte do material a uma rede laboratorial; os resultados são
imediatamente disponíveis, eliminando a necessidade de múltiplas visitas e reduzindo a
perda de follow-up. Além disso, podem ser usados para rastreio e tratamento das
mulheres em uma única visita ao médico.
As desvantagens em ambos os testes são: baixo valor preditivo positivo do teste,
resultando em diagnóstico e tratamento excessivos, e ansiedade desnecessária, e
impossibilidade de uso em mulheres pós-menopausa, uma vez que a zona de
transformação destas mulheres, muitas vezes, está dentro do canal cervical.
A OMS recomenda que o rastreamento com os métodos de Inspeção Visual com
Ácido Acético e do Teste de Schiller devam ser utilizados em projetos-piloto ou em
outras definições cuidadosamente monitoradas e avaliadas. Assim como não devem ser
empregados em mulheres pós-menopausa. Entretanto tanto o emprego de Ácido Acético
e como do Teste de Schiller fazem parte da técnica de colposcopia que será apresentada
posteriormente36,39.
3.2.2 O diagnóstico e a confirmação Convencionalmente a citologia é à base do rastreamento. Ela está relacionada ao
tratamento por meio do diagnóstico intermediário feito através da colposcopia, da
curetagem endocervical ou esfregaço endocervical. O material coletado é encaminhado
a um laboratório de anatomia patológica que confirma a presença ou ausência de lesões
precursoras ou do câncer do colo do útero. O conjunto diagnóstico envolve, portanto, o
diagnóstico citológico, o diagnóstico histopatológico, a avaliação colposcópica
(colposcopia), a biópsia e a curetagem endocervical36,37,39.
3.2.2.1 Diagnóstico citológico e histopatológico Os laudos dos exames citopatológicos sofreram várias classificações nos últimos
sessenta anos e foram introduzidos novos conceitos estruturais e morfológicos, o que
vem contribuindo para o melhor desempenho laboratorial assim como padronização
internacional (Quadro 2).
56
O médico Papanicolaou (1940) criou uma nomenclatura que procurava expressar
se as células observadas eram normais ou não, atribuindo-lhes uma classificação,
utilizada por muitos anos, que diferenciava as células em: Classe I (ausência de células
atípicas ou anormais), II (células atípicas, mas sem malignidade), III (citologia
sugestiva, mas não conclusiva de malignidade), IV (citologia fortemente suspeita de
malignidade) e V (citologia conclusiva de malignidade).
Em 1953 a OMS classificou como displasia leve, moderada e severa/ carcinoma
in situ e carcinoma invasivo. No ano de 1968, Richart reclassificou as displasias em
Neoplasia Intra-epitelial Cervical (NIC); subdivididas em três graus: NIC I
(correspondendo à displasia leve), NIC II (correspondendo à displasia moderada) e
NICIII (correspondendo à displasia severa e carcinoma in situ).
Na década de 1980, as alterações, tipo atipia coilocíticae ou condilomatosas
associada à infecção do HPV foram identificadas, isto levou ao desenvolvimento de um
sistema histológico simplificado de dois graus. Em 1988, o Instituto Nacional do Câncer
dos Estados Unidos realizou um simpósio para propor um novo esquema de registro dos
resultados da citologia cervical, denominado Relatório do Simpósio de NIC.
As recomendações deste simpósio e a revisão posterior em um segundo simpósio
realizado em 1991, ficaram conhecidas como Sistema Bethesda (ocorridos na cidade de
Maryland/Estados Unidos). Esse sistema incorporou vários conceitos e conhecimentos
adquiridos, que resumidamente são: o diagnóstico citológico deve ser diferenciado para
as células escamosas e glandulares; inclusão do diagnóstico citomorfológico sugestivo
da infecção por HPV, devido às fortes evidências desse vírus na carcinogênese dessas
lesões; divisão das alterações em lesões intra-epiteliais de baixo e alto grau, ressaltando
o conceito para neoplasia invasora e a introdução da análise da qualidade do esfregaço.
Em 2001, o Sistema de Bethesda foi novamente revisado, porém, sem grandes
mudanças estruturais36,39,40,44.
O laudo histopatológico também segue a classificação do Sistema de Bethesda e
em 1990 foi proposta uma terminologia histopatológica baseada em dois graus da
doença: NIC de baixo grau (HPV e lesões NIC I) e NIC de alto grau (NIC II e NIC III).
Na macroscopia é analisado o tipo de procedimento cirúrgico (biópsia incisional
dirigida, biópsia em cone, curetagem endocervical, biópsia excisional através da
Cirurgia de Alta Freqüência (CAF), Exerése da Zona de Transformação (EZT),
histerectomia, outros) assim como é avaliado, o número de fragmentos (biópsia) e o
e Coilócitos: são células atípicas com uma cavitação ou auréola perinuclear no citoplasma que indica alterações citopáticas devidas à infecção pelo HPV.
57
tamanho do tumor (peça cirúrgica). Na microscopia, dois grupos são avaliados: (1)
lesões de caráter benigno: metaplasia escamosa, pólipo endocervical, cervicite crônica e
alterações citoarquiteturais compatíveis com HPV e (2) lesões de caráter neoplásico ou
pré-neoplásico: NIC I, NIC II, NIC III, carcinoma epidermóide (microinvasivo,
invasivo e outros), adenocarcinoma (in situ ou invasivo)
e outras neoplasias malignas. Também é avaliada a extensão do tumor tanto infiltração
como profundidade de invasão. Outro aspecto são as margens cirúrgicas (livre, ou
comprometida ou impossível de ser avaliada)36,39,40,44.
Quadro 2 - Diferentes terminologias utilizadas para o diagnóstico citológico e histológico
Fonte: Adaptado de World Health Organization, Executive Comprehensive cervical cancer control: a guide to essential practice. Geneva: WHO; 2006. No Brasil é adotado o Sistema de Bethesda, tanto para o diagnóstico citológico
quanto para o histopatológico. Essa nomenclatura facilita a comparação de resultados
nacionais com os encontrados em publicações internacionais e a introdução de novos
conceitos estruturais e morfológicos, contribuindo tanto para o desempenho do
laboratório quanto para a relação entre a citologia e a clínica do câncer do colo do útero.
Recentemente, em 2006, foi publicada pelo INCA/Ministério da Saúde a última
atualização dessa nomenclatura, através do documento Nomenclatura Brasileira para
Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas. O (Quadro 3) apresenta de forma resumida
Classificação Citológica (utilizada para rastreamento)
Classificação histopatológica (utilizada para diagnóstico)
Papanicolaou (1940)
Sistema de Bethesda (2001)
Neoplasia Intraepitelial Cervical
(NIC)
OMS – classificações
Classe I Normal
Normal Normal
Classe II ASC-US (células escamosas atípicas de significado indeterminado) ASC-H (células escamosas atípicas que não pode excluir uma lesão escamosa epitelial de alto grau).
Atipias Atipias
Classe III LSIL: Lesão escamosa intraepitelial de baixo grau
HSIL: Lesão escamosa intraepitelial de alto grau
Alterações citopáticas devidas à infecção pelo HPV NIC I NIC II NIC III
Coilócitos (indica alterações citopáticas devidas à infecção pelo HPV). Displasia moderada Displasia severa
Classe IV HSIL: Lesão escamosa intraepitelial de alto grau
NIC III Carcinoma in situ
Classe V Carcinoma invasor
Carcinoma invasor Carcinoma invasor
58
a nomenclatura adotada no Brasil para laudo citológico, a conduta preconizada para o
tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero, assim
como o perfil de unidade de saúde onde é realizado o tratamento40.
Quadro 3 - Nomenclatura adotada no Brasil para laudo citológico, conduta preconizada para o
tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero e tipo de Unidade de Saúde onde são realizadas as condutas preconizadas.
Fonte: Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e condutas Preconizadas, INCA/MS (2006)
Laudo Citológico Conduta Clínica/tratamento/acompanhamento Tipo de Unidade de Saúde
Células escamosas atípicas de significado indeterminado possivelmente não neoplásica
Repetir citologia em 06 meses Unidade Básica
Se 02 exames citopatológicos subseqüentes semestrais, forem negativos, a mulher retornará a rotina de rastreamento citológico Se o 2º resultado subseqüente for igual ou de maior gravidade deverá ser encaminhada para Unidade de Referência para colposcopia imediata, biópsia
Unidade de Referência Secundária
Células escamosas atípicas de significado indeterminado quando não se pode excluir leso intra-epitelial de alto grau
Colposcopia imediata e/ou, Biópsia por alça diatérmica ou convencional, Conização ou coleta de canal endocervical
Células glandulares atípicas de significado indeterminado, tanto possivelmente não neoplásica quanto aquelas em que não se pode excluir lesão intra-epitelial de alto grau
Colposcopia imediata e/ou, Biópsia por alça diatérmica ou convencional, Conização
Células atípicas de origem indefinida, possivelmente não-neoplásica e que não se pode afastar lesão de alto grau
Colposcopia imediata e/ou, Biópsia por alça diatérmica ou convencional, Conização
Lesão intra-epitelial de baixo grau Repetir citologia em 06 meses Unidade Básica
Se 02 exames citopatológicos subseqüentes semestrais, forem negativos, a mulher retornará a rotina de rastreamento citológico Se o 2º resultado subseqüente for igual ou de maior gravidade deverá ser encaminhada para Unidade de Referência para colposcopia imediata, biópsia
Unidade de Referência Secundária
Lesão intra-epitelial de alto grau Colposcopia imediata e/ou, Biópsia por alça diatérmica ou convencional, EZT por Cirurgia de Alta freqüência (CAF), Método Ver e Tratar
Adenocarcinoma in situ/invasor ou lesão de alto grau não podendo excluir microinvasão ou carcinoma epidermóide invasor
Colposcopia imediata e/ou, Biópsia por alça diatérmica ou convencional, conização
59
3.2.2.2 Colposcopia
A colposcopia é recomendada apenas como um instrumento de diagnóstico e
não de rastreamento, devendo ser executada por médicos ginecologistas treinados e
qualificados. A colposcopia é o exame do colo do útero, vagina e vulva com um
colposcópio (equipamento) que prevê iluminação e magnificação, permitindo que os
padrões celulares e camada epitelial sejam examinados. Ela é utilizada para: (1) avaliar
visualmente as lesões precursoras; (2) auxiliar na definição da extensão da lesão; (3)
orientar biópsias das áreas que parecem anormais e (4) apoiar o tratamento das lesões
precursoras do câncer do colo do útero. O exame de colposcopia tem uma alta
sensibilidade (96%) e uma baixa especificidade (48%)39,40.
O colposcópio é um microscópio de campo estereoscópico binocular de baixa
potência, com uma fonte de iluminação potente de intensidade variável que ilumina a
área do exame. O médico alemão Hans Hinselmann influenciado pelo seu professor,
Von Franquê criou em 1924, o aparelho que denominou de colposcópio (do grego
Kolpos = vagina e também significa um acidente geográfico em forma de fenda e
shopeo = olhar com atenção). O novo aparelho destinava a observar e a identificar as
lesões precursoras, assim como estabeleceu os fundamentos para a prática da
colposcopia45.
Na década de 1960, a colposcopia se difundiu principalmente pela necessidade de
um exame complementar ao rastreamento citológico. Numa tentativa de unificar a
descrição colposcópica, a International Federation for Cervical Pathology and
Colposcopy (IFCPC) apresentou nos anos de 1975, 1990 e 2002 novas classificações
colposcópicas internacionais. O laudo colposcópico padroniza o resultado, no Brasil
atualmente adota-se a terminologia da IFCPC – Barcelona 2002. Essa terminologia
também foi assumida nas diretrizes do documento Nomenclatura Brasileira para
Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas adoção da36,40,45.
O componente fundamental na prática colposcópica é o exame das
características do epitélio cervical depois da aplicação da solução salina de ácido acético
diluída entre 3% a 5% e solução de lugol (Teste de Schiller). O estudo do padrão
vascular do colo do útero, já descrito anteriormente, é fundamental para a detecção da
presença da Neoplasia Intraepetelial Cervical e da neoplasia invasiva e, portanto vem
contribuir para o planejamento do tratamento e acompanhamento das lesões precursoras
do câncer do colo do útero36.
60
3.2.2.3 Biópsia do colo do útero
A biópsia do colo do útero é a remoção de pequenas áreas do colo do útero para
o diagnóstico histopatológico. Deve ser realizada com o auxílio do colposcópio e com
um conjunto de instrumental cirúrgico (ex. pinças cirúrgicas). São retirados um ou mais
fragmentos de tecido (1 a 3 milímetros de diâmetro) que são removidos das áreas
anormais identificadas pela colposcopia, em geral o sangramento é mínimo. As
amostras são colocadas em um conservante, como formol e em recipiente rotulado e são
enviadas ao laboratório para o diagnóstico histopatológico36,39.
3.2.2.4 Curetagem endocervical
A curetagem endocervical deve ser realizada nas seguintes circunstâncias: (1)
mulher com resultado citológico positivo, mas nenhuma anormalidade visualizada na
colposcopia. Pode haver um câncer ou uma lesão precursora escondida no interior do
canal cervical, que devem ser detectadas através da análise dos tecidos obtidos por
curetagem; (2) citologia com lesão glandular, que geralmente surgem no epitélio
colunar dentro do canal cervical. Neste caso, deve ser realizada uma curetagem
endocervical independentemente do laudo colposcópico e (3) colposcopia insatisfatória,
porque não foi possível visualizar a zona de transformação na sua totalidade.
A curetagem endocervical é um procedimento simples, em que algumas das
células da superfície são raspadas suavemente a partir do canal cervical. As amostras
coletadas são então enviadas para um laboratório para análise histopatológica36,39.
3.2.3 O tratamento e o acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do
útero
3.2.3.1 Princípios do tratamento
O tratamento e o acompanhamento, das lesões precursoras do câncer do colo do
útero dependem dos resultados de colposcopia, biópsia ou curetagem endocervical e
deverá estar em consonância com as diretrizes nacionais. No Brasil, o tratamento e o
acompanhamento das lesões precursoras desse tipo de câncer, têm como eixo norteador
as diretrizes nacionais publicadas em 2006, através do documento Nomenclatura
Brasileiras para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas40.
O objetivo da prática médica são as modalidades terapêuticas que preservam a
função reprodutiva e que minimizam a morbidade. O seguimento das mulheres é
fundamental devido à possibilidade de recidiva local ou a progressão de lesões
61
residuais. Em média, as mulheres são acompanhadas por dois anos, com diferenças em
relação a cada caso.
A escolha do método de tratamento a ser realizado irá depender de alguns
fatores, tais como: a localização das lesões; o crescimento e a gravidade das lesões; a
penetração no canal cervical e as condições clínicas da paciente37,39.
3.2.3.2 Métodos de tratamento
Na maioria dos casos, o tratamento das lesões precursoras do câncer do colo do
útero deverá ser no nível ambulatorial através de procedimentos não-invasivos. Os
métodos de tratamento podem ser ablativos (destruir tecidos anormais ou por
aquecimento ou congelação) ou excisional (remoção cirúrgica de tecidos anormais).
Ambos são indicados para esse tipo de tratamento, porém dependem dos critérios de
elegibilidade e dos recursos disponíveis. Para as lesões que não podem ser tratados
desta maneira, deve ser disponibilizado o método de conização a frio, que requer
internação hospitalar.
A histerectomia (abdominal ou vaginal) foi amplamente utilizada no passado
para o tratamento do carcinoma in situ, mas o reconhecimento da historia natural da
doença e aparecimento de métodos mais conservadores têm restringido seu emprego,
não são recomendadas para tratar lesões precursoras, a menos que existam patologias
uterinas associadas36,39.
No tratamento ablativo da neoplasia intraepetelial cervical, destaca-se a
crioterapia (cauterização) e a vaporização a laser de CO2 (dióxido de carbono). A
crioterapia (cauterização) é um procedimento relativamente simples que leva cerca de
quinze minutos e pode ser realizada em nível ambulatorial. Ela envolve a aplicação de
um metal altamente resfriado disco (cryoprobe) para o colo do útero, e congelação
usando a superfície de dióxido de carbono (CO2) e óxido nitroso (N2O) do gás. As
vantagens da crioterapia são: taxa de cura elevada (86% a 95%) para lesões pequenas,
equipamentos e técnica simples, relativamente baratos e poucas complicações. As
principais desvantagens são: menos eficaz para lesões maiores (taxas de cura menores
que 80% em um ano), não permite amostra de tecido para análise histopatológica, há
necessidade de um fornecimento contínuo de dióxido de carbono ou óxido nitroso.
Atualmente, com a incorporação tecnológica da eletrocirurgia, a crioterapia é um
procedimento cada vez menos utilizado no tratamento das lesões precursoras do câncer
do colo do útero36,39.
62
A vaporização a laser de CO2 permite o controle da profundidade da
destruição tecidual e rápida cicatrização. É um procedimento simples, seguro e efetivo
para tratamento das verrugas causadas pelo HPV, devendo ser utilizados em casos de
condilomas acuminado não associado com malignidade. A principal desvantagem desta
técnica é a impossibilidade de obtenção de grandes amostras para análise
histopatológica42.
No tratamento excisional da neoplasia intraepetelial cervical ressalta-se os
métodos de conização a frio e a cirurgia de alta freqüência (CAF), sendo esse último o
mais utilizado na atualidade36,39.
Até o final da década de 80, a conização a frio ou conização clássica foi o
procedimento padrão para o diagnóstico e tratamento indicado para todas as pacientes
com NIC de alto grau. A conização é a remoção de uma área em forma de cone de colo
do útero, incluindo a ectocérvix e endocérvix. É recomendada para o tratamento das
NIC quando o tratamento ambulatorial não é viável ou não é acessível, e para excluir
câncer invasivo. A extensão da conização dependerá do tamanho da lesão e da
probabilidade de presença de câncer invasivo. É altamente eficaz, com taxa de cura de
90-94%, e o procedimento gera uma única peça cirúrgica sem margens danificadas pelo
calor, o que facilita a avaliação histológica da lesão. Como desvantagens: requer
hospitalização, médicos altamente qualificados e as complicações mais freqüentes
envolvem hemorragia, infecção, estenose cervical com possível diminuição da
fertilidade36,39.
A cirurgia de alta freqüência (CAF) é um procedimento de eletrocirurgia que
consiste em usar corrente elétrica de radiofreqüência para cortar os tecidos ou obter
hemostasia. A corrente eletrocirúrgica aplicada aos tecidos pode ter três efeitos sobre
eles de acordo com a intensidade e onda usadas: a dessecação (ressecção ou dissecção),
o corte eletrocirúrgico e a coagulação (hemostasia). A energia elétrica usada na
eletrocirurgia é transformada em calor e energia luminosa. O calor gerado por um arco
elétrico de alta voltagem formado entre o eletrodo e o tecido permite ao médico fazer o
corte do tecido por vaporização ou sua coagulação por desidratação. Os eletrodos
cortantes são alças de aço inoxidável ou fio de tungstênio muito fino (0,2 mm) que
permitem fazer o corte em diferentes larguras, profundidades e configurações36,39.
O objetivo da CAF é excisar as lesões e a zona de transformação na sua
totalidade o que permite que o tecido comprometido seja analisado em laboratório de
anatomia patológica. Deve-se usar uma quantidade mínima de corrente necessária para
uma eficaz eletrocirurgia, para reduzir ao mínimo o risco aos tecidos normais da
63
paciente e assegurar que a amostra retirada esteja em condição aceitável para a
avaliação anatomopatológica. As vantagens são: é um procedimento cirúrgico
relativamente simples, mas deve ser realizada apenas por médicos com competência
demonstrada no processo e no reconhecimento de complicações pós-operatórias, tais
como hemorragia; pode ser realizado sob anestesia local, em nível ambulatorial; tem
alta taxa de cura (91-98%). As desvantagens são: necessita de intensivo treinamento
dos médicos tanto na técnica assim como na compreensão do processo de
diatermocoagulação, dos princípios físicos e biológicos que regem o procedimento e
dos aparelhos utilizados; pode ocorrer sangramento pós-operatório em menos de 2% das
mulheres que foram submetidas a esse procedimento; requer equipamentos e acessórios
mais sofisticados36,39.
Em 1981, o médico René Cartier apresentou a alça pela primeira vez no IV
Congresso Mundial de Colposcopia. Posteriormente o médico Walter Prendiville
(1989), do Coombe Hospital da Mulher em Dublin/Irlanda modificou o eletrodo
colocando um isolante em sua base e aumentando o tamanho das alças, o que
possibilitou a recessão da maioria das lesões de uma só vez. Prendiville denominou de
LLETZ (Large Loop Excison of the Transformation Zone) que significa excisão da zona
de transformação com alça grande. Posteriormente surgiu a denominação LEEP (Loop
Electrosurgical Excision Procedure) ou procedimento de excisão eletrocirúrgica com
alça, ou exérese por alça diatérmica, através do método da cirurgia de alta freqüência
(CAF)36,39,45,46.
A cirurgia de alta freqüência (CAF) foi introduzida no Brasil, em âmbito
nacional, pelo Ministério da Saúde, através do Instituto Nacional de Câncer, em 1997
ocorre à implantação do Projeto Piloto Viva Mulher – Programa Nacional de Controle
do Câncer do Colo do Útero em seis localidades: Curitiba, Brasília, Recife, Rio de
Janeiro (zona oeste), Belém e no Estado de Sergipe, com o objetivo de implementar
ações de controle para o câncer de colo do útero no país. O que posteriormente ocorreu
à expansão nacional3.
Com o advento da CAF, a maioria dos serviços de ginecologia adotou a técnica
que vêm sendo empregada em todo o mundo, pelas vantagens de baixo custo,
possibilidade de realização em nível de ambulatório/consultório, nenhuma ou rara
repercussão sobre gestações futuras, e grande proporção de sucessos, igual à dos
tratamentos tradicionais. Tornando-se atualmente o tratamento de escolha para a
maioria dos casos de Neoplasia Intraepitelial Cervical. Inicialmente, a CAF estava
limitada a determinadas situações, tais como: pacientes com colposcopia satisfatória e
64
lesão localizada na ectocérvice. Mais recentemente, este procedimento vem sendo
utilizado para o tratamento de lesões que penetram o canal endocervical, nas
colposcopias insatisfatórias, curetagens endocervicais positivas e ainda nas suspeitas
citopatológica e colposcópicas de invasão sem confirmação da biópsia.
Nesse contexto histórico de difusão tecnológica e ampliação da abrangência da
utilização da cirurgia de alta freqüência (CAF), esta passa a ser um termo genérico
empregado no Brasil para denominar vários procedimentos realizados com um bisturi
elétrico de alta frequência em uso ginecológico. Dentre os diversos procedimentos
destaca-se a Exérese da Zona de Transformação (EZT) que está muito relacionada ao
tratamento das lesões precursoras.
65
CAPÍTULO 4. A inserção do câncer do colo do útero no
Complexo Econômico-Industrial da Saúde
Reportando aos conceitos apresentados anteriormente sobre o complexo econômico-
industrial da saúde, pode-se dizer que há uma forte relação entre a clínica do câncer do
colo do útero com a indústria de base, seja a química e biotecnológica e principalmente
com as indústrias de equipamentos médicos e insumos. Também o conjunto de
Unidades de Saúde que prestam serviços no âmbito do SUS em relação ao câncer do
colo do útero é bastante diversificado. A (Figura 4), adaptada do trabalho original de
Gadelha22, tenta expressar essas relações.
Figura 4 – Caracterização do Complexo Econômico-Industrial da Saúde no cuidado do câncer do colo do útero
Indústrias Produtoras de Bens
Unidades Prestadoras de Serviços no âmbito do SUS
Indústria Farmacêutica Fármacos/Medicamentos: Quimioterápicos, medicação para o controle da dor e medicamentos coadjuvantes ao tratamento oncológico, etc.
Indústria da Vacina
Vacina contra HPV
Indústria de Hemoderivados
Indústria de reagentes para Diagnóstico: Reagentes para a leitura dos testes de rastreamento: citologia convencional ou meio líquido; Teste de DNA do HPV, ácido acético, Teste de Teste de Schiller.
Indústria de Equipamentos Médicos e Insumos: Equipamentos: Colposcópio, Bisturi de Alta Freqüência, Aspirador a Vapor, Microscópio, Micrótomo, Acelerador Linear, Cobalto, HDR (Braquiterapia) e etc. Instrumental: pinças para biópsia, espéculos vacinais Insumos: Fonte radioativa para HDR, Eletrodos para Bisturi de Alta Freqüência, filtro biológico, Espátula de Ayres, escovinha ginecológica, luva de procedimento, Especulo vaginal P, M e G descartável, tubetes plásticos, lâmina de vidro com extremidade fosca, Compressas de gaze, etc.
Unidades da Atenção Básica:
Unidade de Saúde da Família/Estratégia de Saúde da família, (ESF); Posto de Saúde, Centro de Saúde, Unidade Móvel Fluvial, Unidade Móvel Terrestre, Unidades Mistas, Policlínicas e Ambulatórios de Unidade Hospitalar.
Serviços Diagnósticos:
Laboratórios de: (1) Citopatologia, (2) Anatomia Patológica, (3) Citopatologia e de Anatomia Patológica.
Unidades de Referência Secundária (Tratamento/Acompanhamento das lesões precursoras: Policlínicas (exclusivamente ambulatorial) e Ambulatórios de Unidade Hospitalar.
Unidades de Referência Terciária (tratamento do câncer): (1) UNACON, (2) CACON, (3) CACON de Referência
ESTADO
+
PROMOÇÃO
+ REGULAÇÃO
Fonte: Adaptado de Gadelha, CAG. Complexo da Saúde. Relatório de Pesquisa desenvolvido para o projeto Estudo de Competitividade por Cadeias Integradas, sob a coordenação de Coutinho, L. G., Laplane, M. F., Kupfer, D. e Farina, E. Núcleo de Economia Industrial e da Tecnologia do Instituto de Economia, convênio FECAMP/MDIC/MCT/FINEP; 2002.
A seguir, serão descritas as indústrias e serviços que se relacionam com o controle do
câncer do colo do útero conforme a (Figura 4).
66
4.1 Indústrias Produtoras de Bens
4.1.1 Indústria Farmacêutica (fármacos/ medicamentos)
Estados Unidos, Japão, Alemanha, França, Itália e Reino Unido representam
75% do mercado mundial da indústria farmacêutica sendo que o Brasil ocupa a décima
posição. As empresas que lideram o setor são de grande porte e atuam de forma
globalizada no mercado mundial. Apresenta estratégias de alta intensidade em P&D
Possui nichos nas áreas dos genéricos, das atividades de formulação, dos segmentos
específicos (fitoterápicos), entre outros. A implantação da moderna indústria
farmacêutica no Brasil, que substituiu as pequenas farmácias familiares e as produções
de remédios de forma artesanal, deu lugar às grandes empresas internacionais dotadas
de capacidade técnica e financeira; tal fato ocorreu nas décadas de 1940 e 1950. Nos
anos 60 já existia um setor farmacêutico consolidado que era capaz de atender a
demanda local de medicamentos, mesmo sendo importada a maior parte da matéria
prima utilizada na produção. No capital nacional possui uma estrutura internacional,
porém com fortalecimento nacional com base nos genéricos. Especializada em
atividades de menor conteúdo tecnológico22.
Em relação ao cuidado do câncer do colo do útero é marcante o conjunto dos
quimioterápicos antineoplásicos e as drogas coadjuvantes para tratamento dos efeitos
tóxicos. Também está incluída a terapêutica do controle da dor, cuja necessidade
aumenta com a progressão da doença. A dor moderada ou intensa ocorre em 30% dos
pacientes com câncer recebendo tratamento em 60% a 90% das pacientes com câncer
avançado. Os analgésicos utilizados na terapêutica são, por exemplo, dipirona,
paracetamol, morfina, tramadol, codeína entre outros. Há também os adjuvantes, tais
como: antidepressivos, anticonvulsivantes, anestésicos locais, corticóides,
antiespasmódicos entre outros47,48.
4.1.1.1 Indústria da Vacina
A indústria de vacinas se insere num complexo produtivo, tecnológico, de
mercado e de instituições e tem forte impacto na biotecnologia. Apresenta risco de não
acompanhamento da evolução tecnológica e o Estado tem um papel destacado na
promoção e de regulação desse setor22.
No caso do câncer do colo do útero destaca-se a incorporação da vacina contra o
HPV, no qual o Instituto Nacional de Câncer tem liderado as discussões junto ao
Ministério da Saúde para viabilizar a incorporação dessa vacina no calendário oficial de
imunizações no país. Para tal, um Grupo de Trabalho foi criado para assessorar o
67
Ministério da Saúde na avaliação da incorporação da vacina contra o HPV, através da
portaria ministerial GM nº 3124 de 07 de dezembro de 2006 (Disponível em: <
http://www.inca.gov.br>)
Os maiores desafios são: (1) existem lacunas no conhecimento científico sobre a
vacina, tais como duração da imunidade, o uso em mulheres imunodeprimidas e
gestantes e a necessidade de vacinação de reforço; (2) o elevado custo da vacina e sua
relativa eficácia, visto que a duração da imunização continua indeterminada; (3) a
indicação atual da vacina está limitada à população feminina de 9 a 26 anos; (4)
necessidade de estruturar a rede de laboratórios para identificação e monitoramento da
infecção pelo HPV; (5) necessidade de realizar estudos de inquérito de prevalência e de
análise de custo-efetividade e (6) criar condições para a produção nacional de vacina.
As vacinas contra HPV profiláticas visam impedir a infecção por esses vírus,
enquanto que as vacinas terapêuticas pretendem tratar o indivíduo já infectado ou até o
portador de uma lesão causada por HPV. As pesquisas com vacinas profiláticas
começaram há alguns anos nos EUA e muitas mulheres, em vários países, participaram
de estudos sobre essa vacina, que até o momento tem se mostrado segura, bem tolerada,
altamente imunogênica e eficaz contra os tipos de HPV que causam as verrugas genitais
e 70% dos casos de câncer do colo do útero49.
Vários são os grupos pesquisando vacina contra HPV. Porém, duas vacinas
estão aprovadas no Brasil: a vacina quadrivalente (HPV 6, 11, 16, 18) da Merck Sharp
& Dohme (MSD) e as vacinas bivalentes (HPV 16, 18) da Glaxo Smith Kline (GSK). A
Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), em 2006, aprovou a vacina
quadrivalente para uso em mulheres com 9 a 26 anos de idade. A vacina quadrivalente
contra HPV já foi aprovada em praticamente todo o mundo. A ANVISA aprovou
também a vacina bivalente para administração em mulheres na faixa etária de 9 a 25
anos (Disponível em: < http://www.anvisa.gov.br>).
Até o momento, sabe-se que a proteção, após esquema vacinal completo (três
doses), tem durado mais de cinco anos. Existe estudo em andamento no sentido de se
fazer uma quarta dose de reforço. Entretanto, será necessário esperar mais tempo para
uma resposta definitiva.
68
4.1.1.2 Indústria de Hemoderivados
Os medicamentos derivados do sangue, conhecidos pela designação de
hemoderivados, representam uma gama de produtos farmacêuticos com características
bastante peculiares. Em primeiro lugar, a matéria-prima básica e insubstituível para a
sua produção é o plasma humano; além disto, a produção destes medicamentos é
bastante complexa, exigindo indústrias com alto grau de especialização, o que acaba
fazendo com que estes produtos tenham um alto custo22.
Os hemoderivados são medicamentos essenciais para o tratamento de diversos
tipos de doenças. As utilizadas nos casos de câncer são de quatro tipos: albumina,
imunoglobulina, concentrado de fator VIII e concentrado de fator IX e fazem parte da
lista de medicamentos básicos da OMS. No cuidado ao câncer do colo do útero o uso
de hemoderivados é utilizado como complementar ao tratamento oncológico e está
relacionado com a necessidade de cada paciente, assim como também pode ser usado
em sangramento maciço durante as cirurgias pélvicas.
4.1.1.3 Indústria de Reagentes para Diagnóstico
É uma indústria intensa em tecnologia com potencial para desenvolvimento de
produtos provenientes de empresas de base tecnológica com articulação com
instituições científicas. A liderança é exercida por um conjunto de grandes empresas
com atuação no setor farmacêutico cujas duas empresas líderes (Roche e Abbott
Laboratories) detêm um terço do mercado mundial. As estratégias de liderança no
mercado envolvem vínculos estreitos com a infra-estrutura de Ciência & Tecnologia
(C&T) o que permite uma rápida absorção e lançamento de novos produtos. Tal
característica inclui os laboratórios de análises clínicas e os serviços de hemoterapia
através da cessão de equipamentos em regime de comodato com uso vinculado dos
reagentes ao equipamento disponibilizado22.
No Brasil, as mesmas empresas líderes do mercado mundial exercem a
liderança no país, com dependência significativa na importação dos produtos que
incorporam novas tecnologias. Entretanto cabe destacar a forte interrelação entre a
política de controle de qualidade do sangue e o dinamismo das empresas do setor de
reagentes biológicos para diagnóstico. Tal fato mostra a possibilidade de vínculo da
política industrial e tecnológica com a política de saúde22.
No tocante ao cuidado ao câncer do colo do útero pode-se destacar: o uso de
reagentes para a leitura dos testes de rastreamento e de diagnóstico que são: a citologia
(convencional e meio líquido); os testes de DNA do HPV; as hibridizações moleculares
69
(Southern blot, Dot blot, hibridização in situ, captura híbrida e reação em cadeia da
polimerase/PCR) e a sorologia. Assim como o uso de ácido acético a 3% a 5% e o Teste
de Schiller na realização da colposcopia.
4.1.2 Indústria de Equipamentos e Materiais Médicos
O setor de equipamentos e materiais médico-hospitalares é extremamente
diversificado, com diferentes complexidades tecnológicas. A destinação desses produtos
para o setor de serviços permite delimitar um determinado mercado devido às
especificidades tecnológicas. É um setor composto por fornecedores especializados que
possuem um elevado dinamismo no desenvolvimento e aperfeiçoamento de produtos. A
microeletrônica e os novos materiais vêm cada vez mais, dinamizando e reestruturando
profundamente o setor implicando em surgir novos segmentos no mercado e um ritmo
acelerado na incorporação de novas tecnologias médicas22.
No que se refere ao cuidado ao câncer do colo do útero a indústria de
equipamentos médicos e insumos são extremamente impactantes para o
desenvolvimento das ações de controle desse tipo de câncer, tanto na fase pré-clínica
como na fase clínica. Os equipamentos e insumos envolvidos no cuidado do câncer do
colo do útero perpassam todos os níveis de atenção (básica e especializada de média e
alta complexidades) e modalidades de atendimento (promoção, prevenção, diagnóstico,
tratamento, reabilitação e cuidados paliativos) sendo, portanto, numerosos e complexos.
Em capítulos posteriores serão apresentados com maiores detalhes o perfil das
indústrias de equipamentos médico-hospitalares no Brasil, relacionadas com o
tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero, assim
como perfil da indústria brasileira de equipamentos médico-hospitalar.
Como mencionado anteriormente à fase pré-clínica inclui: o rastreamento
(screening), além do diagnóstico citológico e histopatológico, e o tratamento e
acompanhamento dessas lesões precursoras. Na fase clínica as principais modalidades
de tratamentos são: cirurgia oncológica; a radioterapia (Teleterapia e Braquiterapia), a
quimioterapia ou o tratamento concomitante de quimioterapia e radioterapia e o
tratamento paliativo.
70
A seguir serão apresentados os principais produtos (equipamento médico-
hospitalar, laboratório e material de consumo) considerados prioritários para cada fase
da atenção ao câncer do colo do útero: (1) equipamentos médico-hospitalares que
envolvem mobiliário, eletromédico e instrumentos cirúrgicos; (2) equipamentos para
laboratório e (3) material de consumo incluindo hipodérmicas, têxteis e
outros36,39,48,50,51.
4.1.2.1Fase pré-clínica
Rastreamento (screening): realizar a coleta de exame citopatológico (exames
preventivos) os principais produtos necessários são:
(1) Equipamentos médico-hospitalares: mobiliário (mesa ginecológica, mesa
auxiliar, foco de luz, escada com degrau, entre outros) e instrumento cirúrgico
(espéculos vaginais de inox, pinças tipo cherron, cubas redondas, entre outros);
(2) Material de consumo: têxtil (compressas de gaze ou algodão) e outros (espátula
de madeira tipo Ayres, escovinha endocervical, espéculos vaginais descartáveis;
lâmina de vidro com extremidade fosca, tubetes plásticos par acondicionar as
lâminas).
Para realizar o diagnóstico citológico é necessário:
(1) Equipamentos: microscópios binoculares, alcoômetro, pinças, cubas redondas,
entre outros.
(2) Consumo: recipientes de vidro para imersão das lâminas nos corantes, bandejas
para transporte de lâminas, filtro de papel, entre outros.
(3) Mobiliário: bancos giratórios, cadeiras ergométricas, entre outros.
Para a realização do diagnóstico histopatológico é imprescindível:
(1) Equipamentos: micrótomo, microscópios binoculares, centrífugas, agitadores,
freezers, alcoômetro, pinças, cubas redondas, entre outros.
(2) Consumo: Bloco de parafina, recipientes de vidro, filtro de papel, entre outros.
(3) Mobiliário: bancos giratórios, cadeiras ergométricas, entre outros.
71
Para realizar a Colposcopia é necessário:
(1) Equipamentos médico-hospitalares: mobiliário (mesa ginecológica, mesa
auxiliar, foco de luz, escada com degrau, entre outros), eletromédico
(colposcópio) e instrumento cirúrgico (espéculos vaginais de inox e especulo
endocervical, pinças tipo cherron, pinças tipo saca-bocado, cureta endocervical,
punch ou pinças de baliu, cubas redondas, entre outros);
(2) Material de consumo: têxtil (compressas de gaze ou algodão) e outros (espátula
de madeira tipo Ayres, escovinha endocervical, espéculos vaginais descartáveis;
lâmina de vidro com extremidade fosca, tubetes plásticos par acondicionar as
lâminas).
Para realização da biópsia do colo do útero e da curetagem endocervical é preciso:
(1) Equipamentos médico-hospitalares: mobiliário (mesa ginecológica, mesa
auxiliar, foco de luz, escada com degrau, entre outros), eletromédico
(colposcópio) e instrumento cirúrgico (espéculos vaginais de inox e espéculo
endocervical, pinças tipo cherron, pinças tipo saca-bocado, cureta endocervical,
punch ou pinças de baliu, cubas redondas, entre outros);
(2) Material de consumo: têxtil (compressas de gaze ou algodão) e outros (espátula
de madeira tipo Ayres, escovinha endocervical, espéculos vaginais descartáveis;
lâmina de vidro com extremidade fosca, bloco de para fina, tubetes plásticos
para acondicionar as peças cirúrgicas).
Para a realização da crioterapia (cauterização) é imprescindível:
(1) Equipamentos médico-hospitalares: mobiliário (mesa ginecológica, mesa
auxiliar, foco de luz, escada com degrau, entre outros), eletromédico
(criocautério ginecológico com cilindro de CO2 e válvula para regulagem) e
instrumento cirúrgico (espéculos vaginais de inox, pinças tipo cherron, cubas
redondas, entre outros);
(2) Material de consumo: têxtil (compressas de gaze ou algodão) e outros.
72
Para a realização da cirurgia de alta frequência (CAF) é imprescindível:
(1) Equipamentos médico-hospitalares: mobiliário (mesa ginecológica, mesa
auxiliar, foco de luz, escada com degrau, entre outros); eletromédico (bisturi
elétrico de alta frequência de uso ginecológico e aspirador de vapor e fumaça
destinado à aspiração de vapores gerados em cirurgias realizadas com bisturis
de alta frequência) e instrumento cirúrgico (especulo apropriado provido de
cânula interna e isolante sintético especial (teflon), pinças tipo cherron
teflonadas, coagulador bipolar, canetas porta-eletrodo (possuem cabo de
silicone altamente flexível e mandril para fixar eletrodo), pinças bipolares (de
variados tamanhos e revestidas com material isolante), cabo bipolar,
conectores/adaptadores universais, placa neutra com cabo, cabo para placa,
pedal de acionamento, cabo de alimentação e estabilizador, entre outros).
(2) Material de consumo: têxtil (compressas de gaze, tampão de gaze, algodão) e
outros (filtros de vapores orgânicos, eletrodos de diferentes tipos - microagulha,
bola e alça (retangular, quadrada, triangular e circular) e variados tamanhos;
bloco de parafina, recipientes para acondicionar as peças cirúrgicas).
4.1.2.2 Fase clínica
Os equipamentos médico-hospitalares e materiais de consumo utilizados na fase
clínica são caracterizados por alta densidade tecnológica e serão apresentados de
maneira resumida por tipo de atendimento, tais como:
Cirurgia oncológica – o centro cirúrgico deverá conter todos os atributos e
equipamentos exigidos para o funcionamento de uma unidade cirúrgica geral e
compatível com as especialidades cirúrgicas. Deve possuir um conjunto de
equipamentos básicos (saídas de oxigênio com fluxômetro, saída de ar comprimido,
fonte de aspiração a vácuo, foco de luz, tomadas elétricas de 110 e 220 watts, monitor
cardíaco, oxímetro de pulso, esfignomanômetro e estetoscópio), de equipamentos e
materiais de suporte respiratório (ventilador mecânico, mascara e cateteres par O2,
sondas para aspiração, carrinho de emergência com material completo para intubação
orotraqueal e ventilação manual), de equipamentos e materiais de suporte
cardiovascular (equipos de soro e transfusão, cateteres, seringas e agulhas; equipos para
medida de PVC), além de mobiliário (mesa cirúrgica, macas, foco, mesas auxiliares,
bancos giratórios, entre outros).
Em relação ao instrumental cirúrgico é necessário trocates de 10 mm e dois ou
três de 5 mm, Tesouras laparoscópicas, Pinças de apreensão, Pinças monopolar, Pinças
73
bipolar, Sistemas de irrigação e aspiração, Portas-agulha laparoscópico, Aplicadores de
nós, Manipuladores uterino. Outros materiais: bandejas de cateterismo vesical, sondas
vesicais de demora, sistemas de drenagem vesical, pacotes de curativo, bolsas coletoras
para drenos e ostomias, gazes, chumaços e adesivos, termômetros, frascos e tubos
esterilizados para coleta de sangue, fitas regentes para dosagem de glicose no sangue e
urina, caixas de pequena cirurgia, caixas com materiais a serem usados na cirurgia,
medicamentos e soros, soluções desinfetantes e antissépticos, cilindros de O2 e ar
comprimidos a aspiradores elétricos, travesseiros, almofadas, cobertores e talas, entre
outros52,53.
Radioterapia - A Unidade de Radioterapia se divide em: Teleterapia (terapia a
distância de mais ou menos um metro do paciente) e Braquiterapia (terapia a curta
distância, em poucos centímetros). A teleterapia inclui Acelerador de fótons e elétrons
e/ou Acelerador de fótons/ Unidade de Cobalto, e/ou Aparelho de Ortovoltagem. A
Braquiterapia se divide em Braquiterapia de Baixa Taxa de Dose (LDR) – Low Dose
Radiation e que utiliza a fonte radiativa o Césio-137 e a Braquiterapia de Alta Taxa de
Dose (HDR) – High Dose Radiation, que utiliza o Irídio-192. Assim como dosímetro
clínico (câmaras cilíndricas de ionização, eletrômetro digital, barômetro, termômetro,
higrômetro, fantoma de água, cronômetro e fonte de referência de estrôncio 90 para
câmara dedal), Monitor de área e monetarização individual. Também necessita de
equipamentos, mobiliário e instrumental cirúrgico para consultórios médicos, de
enfermagem e sala de curativo52,53.
Quimioterapia - A Unidade de Quimioterapia possui uma Área de administração de
quimioterápicos que inclui, no mínimo, seis cadeiras reclináveis e dois leitos para
atendimento do adulto com sanitário masculino e feminino, cadeiras reclináveis e dois
leitos para atendimento da criança, geladeira com porta de vidro e termômetro externo
para a guarda de medicamentos e equipamentos para o atendimento de emergência
clínica (carro de parada cardíaca). Possui ainda uma Área de manipulação de
quimioterápicos que pode incluir uma sala administrativa para cálculo de dose e
agendamento, vestiário “sujo”, vestiário “limpo” com equipamentos de proteção
coletiva, tipo lava-olhos e chuveiro de segurança, a capela de fluxo laminar classe II
B2. Também necessita de equipamentos, mobiliário e instrumental cirúrgico para
consultórios médicos, de enfermagem e consultório para manipulação de cateteres52,53.
74
4.2 Unidades Prestadoras de Serviços no âmbito do SUS
O perfil das unidades de saúde prestadoras de serviços no âmbito do SUS,
para atenção ao câncer do colo do útero (Figura 4) foi baseado na classificação do
Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES)54, disponível em:
<http://www.cnes.gov.br>. Assim como da descrição existente no Sistema de Apoio à
Elaboração de Projetos de Investimentos em Saúde (SomaSUS), disponível em:
http://www.saude.gov.br/somasus.
4.2.1 Unidades de Saúde habilitadas no SUS para realização da coleta de material
para exame citopatológico do colo do útero (exame de preventivo e/ou exame de
Papanicolaou que é uma das ações do rastreamento)
• Posto de Saúde – Unidade destinada à prestação de assistência a uma
determinada população, de forma programada ou não, por profissional de nível
médio, com a presença intermitente ou não do profissional médico.
• Centro de Saúde/Unidade Básica de Saúde – unidade para realização de
atendimento de atenção básica e integral a uma população, de forma programada
ou não, nas especialidades básicas, podendo ainda oferecer assistência
odontológica e de outros profissionais de nível superior. Podem ou não oferecer
Serviço de Apoio Terapêutico e Diagnóstico (SADT) e pronto atendimento de
24 horas.
• Unidade de Saúde da Família/Estratégia de Saúde da Família – unidade
específica para prestação da assistência em atenção contínua programada nas
especialidades básicas e com equipe multidisciplinar para desenvolver as
atividades que atendam às diretrizes da Estratégia da Saúde da Família (ESF) do
Ministério da Saúde.
• Policlínica – Unidade de Saúde para prestação de atendimento ambulatorial em
várias especialidades, incluindo ou não as especialidades básicas, podendo ainda
ofertar outras especialidades não médicas. Pode ou não oferecer SADT e pronto
atendimento 24 horas.
• Unidade Mista – unidade de saúde básica destinada à prestação de atendimento
em atenção básica e integral à Saúde, de forma programada ou não, nas
especialidades básicas, podendo oferecer assistência odontológica e de outros
profissionais, com unidade de internação, sob administração única. A assistência
75
médica deve ser permanente e prestada por médico especialista ou generalista.
Pode dispor de urgência/emergência e SADT básico ou de rotina.
• Hospital Geral: Hospital destinado à prestação de atendimento nas
especialidades básicas, por especialistas e/ou outras especialidades médicas.
Pode dispor de serviço de Urgência/Emergência. Deve dispor também de SADT
de média complexidade.
• Hospital Especializado: Hospital destinado à prestação de assistência à saúde
em uma única especialidade/área. Pode dispor de serviço de
Urgência/Emergência e SADT. Geralmente de referência regional, macro
regional ou estadual.
• Unidade Móvel Fluvial – barco/navio, equipado como unidade de saúde,
contendo, no mínimo, um consultório médico e uma sala de curativo, podendo
ter consultório odontológico.
• Unidade Móvel Terrestre – veículo automotor equipado, especificamente, para
prestação de atendimento a paciente, contendo, no mínimo, um consultório
médico, podendo ter consultório odontológico.
4.2.2 Serviços de Diagnóstico por Anatomia Patológica e ou Citopatologia
Unidade ou Serviço sobre o qual não se aplicam as definições de nível de
complexidade tradicionais, por apresentarem características específicas, que podem
incorporar procedimentos de diversas naturezas e complexidades. No caso específico do
estudo são os laboratórios exclusivos de anatomia patológica ou laboratórios exclusivos
de citopatologia ou laboratórios concomitantes de anatomia patologia e citopatologia,
onde são realizados os exames citopatológico cérvico-vaginal/microflora e/ou os
exames anatomopatológicos do colo do útero.
4.2.3 Unidade de Referência Secundária para tratamento e acompanhamento das
lesões precursoras do câncer do colo do útero
No que se refere às unidades de saúde que realizam o tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero, em geral é dada a
denominação de “Pólos de Patologia Cervical” ou “Unidade de Referência” ou
“Centro de Especialidade”, entretanto não há uma classificação definida para o seu
credenciamento/habilitação no SUS ficando os critérios dos gestores públicos em
classificá-los. Os procedimentos que são realizados para cada tipo de tratamento
diferem de complexidade e de nível de hierarquia.
76
A colposcopia e a biópsia do colo do útero são realizadas nas modalidades:
ambulatorial, hospitalar e hospital-dia e em unidades de saúde classificadas com nível
de hierarquiaf de 1 a 8. A cirurgia de alta frequência (CAF) é realizada somente na
modalidade ambulatorial e em unidades de saúde classificadas com nível de hierarquia
de 3 a 8.
4.2.4 Unidades de Referência Terciária para o tratamento do câncer
De acordo com a portaria ministerial PT/GM nº 741 de 19 de dezembro de
200553, que estabelece as normas de classificação e credenciamento de Unidades e
Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia são elas:
• UNACON - Unidades de Alta Complexidade Oncológica: Hospital que possui
condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos humanos
adequados à prestação de assistência especializada de alta complexidade para
diagnóstico definitivo e tratamento dos cânceres mais prevalentes no Brasil.
• CACON - Centros de Assistência de Alta Complexidade em Oncologia:
Hospital com condições técnicas, instalações físicas, equipamentos e recursos
humanos adequados à prestação de assistência especializada de alta
complexidade para diagnóstico definitivo de todos os tipos de câncer.
• CACON de Referência de Alta Complexidade em Oncologia: CACON que
exerce o papel auxiliar, de caráter técnico, ao gestor do SUS nas políticas de
Atenção Oncológica.
f Níveis de hierarquia: (1) Estabelecimento de Saúde ambulatorial que realiza somente Procedimentos de Atenção Básica– PAB e ou Procedimentos de Atenção Básica Ampliada – PABA, definidos pela NOAS. (2) Estabelecimento de Saúde ambulatorial que realiza procedimentos de Média Complexidade definidos pela NOAS como de 1º nível de referência – M1. (3) Estabelecimento de Saúde ambulatorial que realiza procedimentos de Média Complexidade definidos pelo Ministério da Saúde como de 2º nível de referência –M2 e /ou de 3º nível de referência - M3. (4) Estabelecimento de Saúde ambulatorial que realiza procedimentos de Alta Complexidade, definidos pelo Ministério da Saúde. (5) Estabelecimento de Saúde, que realiza além dos procedimentos previstos nos de níveis de hierarquia 01 e 02, efetua, primeiro atendimento hospitalar em pediatria e em clínica médica, partos e outros procedimentos hospitalares de menor complexidade em clinica, cirurgia, pediatria e obstetrícia. (6) Estabelecimento de Saúde que realiza procedimentos previstos nos de níveis de hierarquia 02 e ou 03. Além de procedimentos hospitalares de média complexidade. Por definição, enquadram se neste nível, os hospitais especializados. (7) Estabelecimento de Saúde que realiza procedimentos hospitalares de média complexidade. Realiza procedimentos previstos nos estabelecimentos de níveis de hierarquia 02 e 03, abrangendo SADT ambulatorial de alta complexidade. (8) Estabelecimento de Saúde capacitado a realizar procedimentos de alta complexidade no âmbito hospitalar e ou ambulatorial.
77
CAPÍTULO 5. Metodologia
5.1. Estratégias metodológicas
Este trabalho consiste em um estudo exploratório de cunho descritivo das
interfaces existentes entre a clínica, o complexo econômico-industrial da saúde e a
organização dos serviços no âmbito do SUS, utilizando como caso a fase pré-clínica do
câncer do colo do útero. Essa fase inclui o rastreamento de lesões precursoras por meio
da coleta de material cérvico-vaginal e microflora (coleta de preventivo), o diagnóstico
citológico e histopatológico e o tratamento e acompanhamento das lesões precursoras. O
estudo procurou dar ênfase especial a esta última etapa tendo em vista sua importância
para o controle da doença.
Na pesquisa empírica, privilegiaram-se técnicas de coleta e análise quantitativa de
dados secundários. Os dados foram obtidos de sistemas de informações de domínio
público, divulgados pela Internet. A computação e tratamento estatístico dos dados
foram feitos por meio do programa de planilha eletrônica Microsoft Office Excel
(Microsoft Excel), versão 2007, compatível com Excel 97-2003.
O processo de identificação dos aspectos e recursos críticos da fase pré-clínica do
câncer do colo do útero (objetivo nº 1) foi realizado por meio do levantamento das
fontes bibliográficas disponíveis em bases indexadas, assim como através de pesquisa
documental, utilizando registros estatísticos e relatórios de instituições governamentais
de acesso público e divulgados pela Internet.
Para análise da produção e distribuição geográfica do conjunto de procedimentos
envolvidos no tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo
do útero no âmbito do SUS (objetivo nº 2), foram coletadas as informações pertinentes
constantes dos bancos de dados da produção ambulatorial do SUS. Estes dados
compõem o Sistema Nacional de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS), sendo
disponibilizados pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS) vinculado à
Secretaria Executiva do Ministério da Saúdeg.
As tabulações foram feitas para o período de 2000 a 2007, desagregando-se as
informações por macrorregiões e estados. Para o estudo foram selecionados três
procedimentos ambulatoriais: a colposcopia, a biópsia do colo do útero e a Cirurgia de
Alta Frequência do Trato Genital Inferior (CAF). Tais procedimentos são adotados no
g O SIA/SUS é um software que trata os dados ambulatoriais do SUS de acordo com normas estabelecidas pelo Ministério da Saúde. O Tabnet, aplicativo para tabulação de bases de dados como as da produção ambulatorial do SUS, foi desenvolvido pelo DATASUS. As principais informações do SIA/SUS estão disponíveis em < http://www.datasus.gov.br>.
78
tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero e
baseiam-se nas diretrizes nacionais publicadas em 2006 e contidas no documento
Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas40.
Os referidos procedimentos são descritos e codificados na Tabela de
Procedimentos do Sistema de Informação Ambulatorial até 2007 da seguinte forma:
colposcopia (código SIA/SUS -17.051.01-0); biópsia de colo uterino e endométrio
(código SIA/SUS 08.031.01-0) e cirurgia de alta freqüência do trato genital
inferior/CAF (código SIA/SUS 08.033.03-0).
Os atributos existentes nas Tabelas de Procedimentos do Sistema de Informação
Ambulatorial referem-se às características inerentes a cada procedimento constante
dessa tabela e estão relacionados às qualificações dadas ao próprio procedimento, aos
estabelecimentos de saúde que podem realizar tal ação, e à política de financiamento do
SUS.
Entre os anos de 2007 e 2008 ocorreram importantes mudanças nas tabelas de
procedimentos do SUS, incluindo, em 2008, a unificação das Tabelas dos Sistemas
Ambulatorial e Hospitalar. Para efeito elucidativo, serão apresentadas no (Quadro 4), as
principais diferenças nos atributos dos procedimentos analisados em relação às Tabelas
de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do
SUS 2007 e 2008 h.
h As estruturas das Tabelas de Procedimentos do Sistema de Informação Ambulatorial e Hospitalar passaram por uma revisão completa no período de 2003 a 2007. Sua estrutura de codificação passou de oito dígitos para dez dígitos e seus procedimentos foram unificados, transformando-as em uma única tabela de procedimentos do SUS, denominada “Tabela de Procedimentos, Medicamentos, Órteses, Próteses e Materiais Especiais (OPM) do SUS”, conforme Portarias: PT GM/MS Nº 321 de 08 de fevereiro de 2007, PT. GM/MS Nº 1.541 de 27 de junho de 2007 e Portaria GM/MS nº. 2.848 de 06 de novembro de 2007. Portanto, a partir de janeiro de 2008, os Sistemas de Informação Ambulatorial e Hospitalar do SUS – SIA e SIH/SUS deixam de ter tabela de procedimentos específica e passam a utilizar uma única tabela de procedimentos.
79
Quadro 4 - Diferenças dos atributos dos procedimentos de colposcopia, biópsia do colo uterino ou endométrio e Cirurgia de Alta Frequência do Trato Genital Inferior - Tabela
de Procedimentos do SIA/SUS em 2007 e 2008
Fonte: Portaria GM/MS nº 1541 de 06/06/2007 e Portaria GM/MS nº 2848 de 06/11/2007 e Portaria GM/MS nº 2918 de 13/11/2007. Notas: (1) MAC – bloco de financiamento do SUS da Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar - Portaria GM/MS nº 204/GM DE 29 DE JANEIRO DE 2007; (2) FAEC – Fundo de Ações Estratégicas e Compensações
Os procedimentos de colposcopia incluem aqueles realizados na primeira vez ou
primeiro atendimento, nas consultas de retorno para tratamento e de seguimento
(follow-up)i. Como o SIA/SUS não permite desagregar esse tipo de informação (se é
primeira vez ou subseqüente), foi considerado o total de colposcopias apresentadas no
período definido no estudo.
i Segundo o National Health Service (NHS, 2007) num total de colposcopias realizadas, 40% foram de atendimento de primeira vez ou primeiro atendimento, 8% para retorno do tratamento e 52% follow-up.
Procedimento Descrição Até o ano de 2007 A partir de 2008
Colposcopia Código: 17.051.01-0 Modalidade: ambulatorial Complexidade: média complexidade; Tipo de financiamento: teto livre Valor: R$ 1,69
Código: 02.11.04.002-9 Modalidade: Ambulatorial/Hospitalar/Hospital Dia Complexidade: média complexidade; Tipo de financiamento: MAC¹ Valor ambulatorial: R$ 3,38 Valor hospitalar: R$ 3,38
Biópsia do colo uterino ou endométrio
Código: 08.031.01-0 Modalidade: ambulatorial Complexidade: média complexidade; Tipo de financiamento: teto livre Valor: R$ 14,66
Alteração - procedimento é desagregado em: Biópsia do colo uterino Código: 02.01.01.015-1 Modalidade: Ambulatorial/Hospitalar/Hospital Dia Complexidade: média complexidade; Tipo de financiamento: MAC¹ Valor ambulatorial: R$ 24,92 Valor hospitalar: R$ 24,92 Biópsia de endométrio Código: 08.03.115-0 Modalidade: Ambulatorial/Hospitalar/Hospital Dia Complexidade: média complexidade; Tipo de financiamento: MAC¹ Valor ambulatorial: R$ 14,66 Valor hospitalar: R$ 14,66
Cirurgia de Alta Frequência do Trato Genital Inferior- CAF
Código: 08.033.03-0 Modalidade: ambulatorial Complexidade: média complexidade; Tipo de financiamento: FAEC² Valor: R$ 18,85
Alteração – substituição de nomenclatura – Exerese da Zona de Transformação do Colo Uterino (EZT) Código: 04.09.06.008-9 Modalidade: Ambulatorial Complexidade: média complexidade; Tipo de financiamento: FAEC² Valor ambulatorial: R$ 37,70 Valor hospitalar: R$ 0,00
80
Em relação às biópsias, estas se diferenciam por finalidade (biópsia ou excisão) e
local anatômico (colo e endométrio)j. Entretanto, o SIA/SUS também não permite
desagregar esse tipo de informação (identificação das biópsias para fins diagnósticos ou
de excisão da lesão), bem como precisar sua localização (biópsias do colo uterino e
biópsias de endométrio). Assim, foi considerado o total de biópsias do colo uterino ou
endométrio, informadas no SIA/SUS.
Diferenciações quanto à Cirurgia de Alta Frequência do Trato Genital Inferior
(CAF) não foram identificadas, sendo considerado o total de CAF apresentadas no
SIA/SUS no período selecionado.
Em relação à razão entre o número de procedimentos estudados (colposcopia,
biópsia do colo do útero e CAF) e a população alvo, foi selecionada a população
feminina na faixa etária de 20 a 59 anos por duas razões: primeiramente os dados
disponibilizados pelo Departamento de Informática do SUS (DATASUS), não permite
desagregar a faixa etária de 25 a 59 anos que é uma faixa de risco para o câncer do colo
do útero, e; segundo está faixa etária (20 a 59 anos) se aproxima da faixa de risco (25 a
59 anos).
Outro aspecto considerado no estudo refere-se às características dos
estabelecimentos de saúde que realizam os procedimentos relativos ao tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero, quanto à sua
classificação segundo vínculo com o SUS (tipo de prestador). Os estabelecimentos
distinguem-se em: Unidades vinculadas ao Ministério da Saúde; Unidades de outros
Órgãos Federais; Unidades Privadas com fins lucrativos; Unidades Públicas Municipais;
Unidades Públicas Estaduais; Unidades vinculadas a Órgãos Universitários; Unidades
de Entidades Sindicais; Unidades Filantrópicas; Unidades de Administração do
Ministério da Saúde; Unidades de Administração de outros Órgãos Federais. A partir de
2003, através da portaria 176 de 02 de julho de 2003, republicada em 16 de julho de
2003, houve reclassificação dos estabelecimentos sob novos critérios, que serão
apresentados no (Quadro 5).
j Também segundo o National Health Service (NHS,2007), o tratamento ou procedimento mais comum em primeiro atendimento é a biópsia diagnóstica, que representa 45% dos casos atendidos, sendo mais freqüente nas pacientes com lesões precursoras de baixo grau. No caso de lesões precursoras de alto grau, a excisão é mais comum. Num total de biópsias realizadas em 2007, 62% foram para fins de diagnóstico, 36% para excisões e 2% para outros diagnósticos.
81
Quadro 5 - Classificação segundo vínculo com o SUS (tipo de prestador) Tipo Prestador/natureza Esfera Descrição Público Federal Federal Estabelecimento público Público Estadual Estadual Estabelecimento público Público Municipal Municipal Estabelecimento público Filantrópico com CNAS válido Privada Estabelecimento Filantrópico Privado com fins lucrativos Privada Estabelecimento Privado lucrativo pessoa jurídica
Estabelecimento Privado lucrativo pessoa física Privado optante pelo SIMPLES Estabelecimento Privado lucrativo (SIMPLES) Privado sem fins lucrativos Privada Estabelecimento Privado sem fins lucrativo Sindicato Privada Estabelecimento Sindical Fonte: PT/nº 176 de 16/07/2003.
As unidades de saúde foram agregadas por natureza jurídica em: (1) Públicas; (2)
Filantrópicas; (3) Privadas e (4) Sindicatos.
Para a análise referente à evolução do número de municípios com registro de
produção no SUS, foram selecionados do total de municípios nos anos de 2000 (5.561
municípios), 2002 (5.560 municípios) e 2007 (5.564 municípios), aqueles que informaram
os procedimentos selecionados para o estudo.
Os critérios de elegibilidade dos anos selecionados (2000, 2002 e 2007)
pautaram-se nos seguintes argumentos: (1) em 2000 houve a implantação da
eletrocirurgia ambulatorial, representada pela CAF, para o tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero em âmbito
nacional; (2) no ano de 2002 ocorreu uma intensificação do processo de
descentralização das ações de controle do câncer do colo do útero, com ampla
distribuição de equipamentos pelo Ministério da Saúde para estados e municípiosk; (3) o
ano de 2007 foi utilizado como referência para verificação do processo de difusão
tecnológica da CAF (neste ano contabilizam-se sete anos de incorporação da
eletrocirurgia em nível ambulatorial no SUS).
Para o mapeamento do conjunto de indústrias de equipamentos médico-
hospitalares, envolvidos na produção de recursos críticos voltados para o tratamento e o
acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero (objetivo nº 3),
verificou-se o universo de equipamentos e insumos relacionados com estas atividades.
Para o estudo foram selecionados três equipamentos considerados de grande
relevância para realização dos procedimentos médicos de colposcopia, de biópsia de
colo do útero e de cirurgia de alta freqüência do trato genital inferior. São eles: o
colposcópio, o bisturi elétrico de alta frequência (uso ginecológico) e o aspirador de
k Foram distribuídos, pelo Ministério da Saúde, para estados e municípios, equipamentos envolvidos na realização dos procedimentos de controle do câncer do colo do útero como: o colposcópio, o bisturi elétrico de alta frequência de uso ginecológico e o aspirador de vapor e fumaça destinado à aspiração de vapores gerados em cirurgias realizadas com bisturis de alta freqüência.
82
vapor e fumaça destinado à aspiração de vapores gerados em cirurgias realizadas com
bisturis de alta frequência.
O Brasil se caracteriza por possuir uma grande diversidade tecnológica de
equipamentos médico-hospitalares, o que tem levantado sérios problemas para
classificação dos mesmos. Por isso, o desenvolvimento de nomenclaturas em português,
padronizadas e adaptadas a partir de referências internacionais para atender às
necessidades da indústria brasileira, é um processo complexo que inclui os nomes
usuais dos equipamentos e, principalmente, a especificação de cada um deles. No Brasil
os esforços de padronização da nomenclatura envolvem a ANVISA, instituições de
ensino e pesquisas em hospitais. Há uma diversidade de nomenclaturas existentes e para
facilitar a compreensão, as principais estão sistematizadas no (Quadro 6).
Em face da situação encontrada, a nomenclatura adotada para o trabalho foi a de
equipamentos médico-hospitalares e sua utilidade na pesquisa foi baseada em alguns
aspectos: trabalhar com informação sobre produtos médicos de modo lógico e integrado
frente à diversidade de nomenclaturas existentes, a adoção de uma única nomenclatura
no trabalho que minimamente contenha nome e associação ao produto em estudo na
pesquisa, além do para a integração com outros sistemas de informação e por último
faz-se a necessária adoção de uma nomenclatura que permita identificação precisa dos
equipamentos no escopo do trabalho.
83
Quadro 6 - Classificação de equipamentos médico-hospitalares adotadas no Brasil
Fonte Classificação adotada de equipamentos médicos IBGE Até a década de 90:
Grupo I: Aparelhos não eletrônicos; Grupo II Aparelhos eletroeletrônicos; Grupo III: Aparelhos de próteses e órteses; Grupo IV: Material de consumo. Na década de 90: Grupo dos equipamentos: Aparelhos e instrumentos para uso médico-hospitalar e odontológico, e aparelhos ortopédicos (assimilação dos grupos I, II e III utilizados em classificação anterior); Grupo farmacêutico: o grupo IV (material de consumo) incluído no setor farmacêutico.
Furtado & Souza Adotaram a classificação do IBGE (até a década de 90) Grupo I: Aparelhos não eletrônicos; Grupo II Aparelhos eletroeletrônicos; Grupo III: Aparelhos de próteses e órteses; Grupo IV: Material de consumo.
ABIMO (1) Odontologia; (2) Laboratórios; (3) Radiologia e Diagnóstico por Imagem; (4) Equipamentos Médico-Hospitalares; (5) Implantes e Material de Consumo Médico-Hospitalar.
ANVISA (1) Equipamento de diagnóstico: Equipamento, aparelho ou instrumento de uso médico, odontológico ou laboratorial, destinado à detecção de informações do organismo humano para auxílio a procedimento clínico. (2) Equipamento de terapia: Equipamento, aparelho ou instrumento de uso médico ou odontológico, destinado a tratamento de patologias, incluindo a substituição ou modificação da anatomia ou processo fisiológico do organismo humano. (3) Equipamento de apoio médico-hospitalar: Equipamento, aparelho ou instrumento de uso médico, odontológico ou laboratorial, destinado a fornecer suporte a procedimentos diagnósticos, terapêuticos ou cirúrgicos.
Fonte: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – disponível em: http://www.ibge.gov.br; Furtado, A.T; Souza, J. H. Evolução do Setor de insumos e equipamentos médico-hospitalares, laboratoriais e odontológicos no Brasil: a década de 90. In: Negri, B. Giovani, G. Brasil: radiografia da saúde. Campinas: UNICAMP; 2001. p. 63-91 Associação Brasileira da Indústria de Artigos e Equipamentos Médicos, Odontológicos, Hospitalares e de Laboratórios. Estudo setorial da Indústria de equipamentos Odonto-Médico-Hospitalar e Laboratorial no Brasil. São Paulo: ABIMO, 2007. Agência Nacional de Vigilância Sanitária – disponível em: <http://www.anvisa.gov.br >
84
5.2. Considerações éticas
Este trabalho respeitou os princípios estabelecidos pela Resolução 196/96
(Brasil, 1996) no tocante à autonomia, beneficência, não-maleficência, justiça e
equidade.
Assumimos o compromisso de zelar pela privacidade e pelo sigilo das
informações obtidas e utilizadas para o desenvolvimento da pesquisa. O projeto de
pesquisa foi avaliado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola Nacional de Saúde
Pública Sérgio Arouca/FIOCRUZ, em 24 de setembro de 2008, sendo aprovado, sob o
parecer nº 146/08, e encaminhado ao CONEP com vistas a registro e arquivamento
(Anexo A). Posteriormente também foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa,
do Instituto Nacional de Câncer/INCA, com parecer em 01 de dezembro de 2008.
(Anexo B).
85
CAPÍTULO 6. A fase pré-clínica do câncer do colo do útero
6.1. Aspectos e recursos críticos da fase pré-clínica do câncer do colo do útero
Conforme ressaltado anteriormente, o presente estudo irá enfatizar a etapa que
concerne o tratamento e o acompanhamento das lesões precursoras. A outra etapa da
fase pré-clínica (rastreamento e diagnóstico histopatológico) será abordada de forma
mais geral.
6.1.1 Rastreamento e diagnóstico cito e histopatológico
No Brasil são realizados milhões de exames preventivos a cada ano (Figura 5),
variando de 6.917.669 a 12.517.517 exames citopatológicos na rotina das unidades de
saúde do país. Nos anos de 1998 e 2002, além da rotina, ocorreram intensificações
nacionais para o rastreamento – as campanhas nacionais.
Em 2008 foram realizados 11.388.985 exames citopatológicos e destes, 2,8%
apresentaram alterações, isto é, cerca de 300.000 mulheres apresentaram lesões
precursoras. O número de casos de câncer do colo do útero esperados para o Brasil no
ano de 2008 foi de 18.680, com risco estimado de 19 casos a cada 100 mil mulheres1.
Figura 5 - Evolução de exames citopatológicos realizados no SUS – Brasil – 1998 a 2008
0
2000000
4000000
6000000
8000000
10000000
12000000
14000000
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
Campanha
Rotina
Fonte: MS/DATASUS/SIA/SUS
No Brasil, o exame preventivo é um procedimento que deve ser realizado em
todos os municípios do país, pois está incorporado ao conjunto de ações da Atenção
Básica.
86
A coleta de material cérvico-uterino e microflora para exame citológico visam o
aumento da cobertura populacional quanto às ações de rastreamento de fases precoces
da doença. Todavia, para a realização de tal coleta são necessários profissionais
capacitados; estrutura física adequada e devidamente equipada para a realização do
exame ginecológico; ações permanentes de informação e esclarecimentos a população
quanto à importância da prevenção da doença e por fim, garantia de insumos e recursos
financeiros. Há um conjunto de aspectos críticos para a organização dos serviços no
âmbito do SUS.
Destaca-se primeiramente o acesso à realização do exame preventivo. Apesar da
questão cultural que envolve a mulher, levando-a a evitar o exame preventivo por medo
ou vergonha, ser um importante fator de impedimento para a realização desse exame, a
falta de acesso à realização do mesmo é o principal motivo.
Tal situação pode ser observada nos indicadores propostos no âmbito do Pacto
pela Vida/Pacto pela Saúde5, no qual o controle do câncer do colo do útero é uma das
metas prioritárias. Um dos indicadores de acompanhamento é a Razão entre o número
exames citopatológicos cérvico-vaginais realizados em mulheres de 25 a 59 anos e a
população feminina nesta faixa etária. Esse indicador expressa a quantidade de exames
citopatológicos cérvico-vaginais (exame preventivo) realizados em uma determinada
população alvo. Assim sendo, não pode informar precisamente como está à cobertura
desta população visto que pode haver repetição de exames para uma mesma mulher.
A meta pactuada entre o Ministério da Saúde e os estados com relação a este
indicador é de 0,3. As razões que se apresentam abaixo dessa meta refletem baixa
produção de exames preventivos na população alvo. Alguns dos motivos para tal
resultado pode ser a insuficiente capacidade instalada ou a dificuldade na captação de
mulheres dentro da faixa etária recomendada.
Na (Figura 6), observa-se a razão entre o número de exames citopatológicos
cérvico-vaginais realizados em mulheres de diferentes estados entre 25 e 59 anos e a
população feminina nesta faixa etária, no ano de 2007. A maioria dos estados brasileiros
encontra-se abaixo da meta pactuada, sendo os estados do Sergipe e Alagoas aqueles
que apresentam valores mais críticos. Os valores encontrados sugerem que a falta e/ou
escassez de acesso à realização do exame de rastreamento do câncer do colo do útero no
país é ainda um importante problema a ser enfrentado pelos gestores públicos na saúde.
87
Figura 6 - Razão entre o número de exames citopatológicos cérvico-vaginais realizados em mulheres de 25 a 59 anos e a população feminina nesta faixa etária, no ano de 2007-
Brasil – segundo estado.
00,050,10,150,20,250,30,350,4
AC
AM AP
PA RO RR TO AL
BA CE MA PB PE PI RN SE ES MG RJ SP PR SC RS DF
GO
MS
MT
Razão exame citopatológico ‐ 2007
Razão exame citopatológico X população
Fonte: INCA – Painel de Indicadores – disponível em: <http://www.inca.gov.br
Além do acesso à realização do exame, a dificuldade, por parte dos
gestores/gerentes em garantir o seguimento das mulheres que foram examinadas –
enfatizado por vários autores que consideram essa ação como um elemento fundamental
para a avaliação da efetividade das ações. Vários podem ser os fatores e dentre eles: a
dificuldade de compreender a concepção do que seja seguimento por parte dos
profissionais de saúde, escassez de acesso ao nível secundário, não garantia de insumos
e equipamentos entre outros. Programas eficazes de prevenção de câncer requerem um
seguimento com procedimentos que conduzam a um diagnóstico completo, com
tratamento adequado do caso e que permitam a observação dos diversos tipos de
desfechos: favoráveis (esperados e desejados como o tratamento e a cura) ou
desfavoráveis (como a recidiva, a progressão da lesão ou mesmo o óbito)3,39.
Em programas de rastreamento, esse seguimento engloba também o
acompanhamento de pacientes livres da doença. As mulheres que devem ser tratadas e
acompanhadas são: todas que apresentarem lesões precursoras ou malignas ao exame
citopatológico; as que apresentem amostras insatisfatórias (neste caso devem repetir o
exame) e aquelas com lesões de baixo grau persistentes. Para os casos sem
anormalidades, os resultados anteriores deverão ser avaliados. Em todas as situações é
preciso adotar as recomendações das diretrizes nacionais, publicadas em 2006, pelo
Ministério da Saúde, através do Instituto Nacional de Câncer, no documento
Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e Condutas Preconizadas3,40.
88
Um terceiro aspecto crítico no rastreamento é a qualidade da amostra coletada,
sendo de suma importância para o êxito do diagnóstico. Segundo a Organização
Panamericana de Saúde os exames citopatológicos insatisfatórios não devem ser
superiores a 5% do total de exames realizados, assim a referência para estados e para o
país seria nenhum município com amostras insatisfatórias acima deste valor55.
No Brasil, em 2001, 18% dos municípios apresentaram amostras insatisfatórias
acima de 5%; em 2007 foi observada uma redução, passando a ser 7,48% dos
municípios que apresentaram amostras insatisfatórias acima do esperado, dado
disponível em: <http://www.inca.gov.br>. A questão da adequabilidade da amostra
vem, ao longo dos anos, suscitando inúmeros questionamentos e mudanças – fato que
comprova ser esta uma matéria difícil e conflituosa.
No que se refere às amostras inadequadas/rejeitadas, há vários motivos sendo os
que são comuns aos municípios brasileiros: (1) na coleta: escassez de células na
amostra, excesso de material com esfregaços espessos, dificultando a leitura no
microscópio e presença de material de contaminação, tais como: pomadas e vaselina,
entre outros; (2) na fixação do esfregaço na lâmina: má fixação, geralmente por demora
na fixação, excesso ou escassez de fixador; e (3) no laboratório: no processo da
coloração: corantes de má qualidade ou mal preparados. A fixação inadequada também
pode prejudicar a coloração, dificultando a observação microscópica.
Outro aspecto a ser considerado em relação ao rastreamento consiste nas
inovações tecnológicas que estimulam mudanças na modalidade de atenção, com
tratamentos ambulatoriais em expansão, técnicas e procedimentos diagnósticos menos
invasivos. Nesse sentido, há forte influência do setor industrial e da sociedade científica
para a incorporação no SUS de outros métodos e técnicas laboratoriais, tais como:
citologia em meio líquido, testes de DNA do HPV (por hibridizações moleculares e
sorologia). Destaca-se ainda nesta área o intenso processo de modernização dos
equipamentos, principalmente os microscópios. Todavia, estudos recentes de custo-
efetividade no rastreamento do câncer do colo do útero no Brasil mostraram que o Teste
de Papanicolaou (exame citopatológico) ainda é a melhor entre as estratégias de
rastreamento utilizadas43.
Quanto ao diagnóstico citológico, existem também problemas relativos aos
recursos humanos, em especial o citotécnico (profissional de nível técnico que realiza
a leitura dos exames citopatológicos) tanto na esfera da regulamentação
ocupacional/profissional, quanto em relação à sua formação. O citotécnico tem um
papel importante na ampliação da oferta e cobertura de exames citopatológicos no país.
89
Entretanto, essa categoria de profissionais não tem regulamentação ocupacional e
profissional, e isso contribui para o estado atual de precarização das condições de
trabalho e de vínculos profissionais, com repercussões sobre a qualidade do exame
citopatológico. Como consequência da falta de critérios mínimos para elaboração de um
currículo básico para a formação do citotécnico percebe-se uma ampliação de cursos na
modalidade “treinamento em serviço” nos vários laboratórios do país.
Na atenção ao câncer, tanto o diagnóstico citológico quanto o histopatológico
são fundamentais para o planejamento terapêutico, e em relação ao conjunto de aspectos
críticos comuns ao diagnóstico cito e histopatológico, destacam-se a organização da
rede laboratorial no SUS.
É recomendado pela OPAS que o monitoramento de laboratórios de
citopatologia seja baseado em três indicadores: (1) a produtividade, que a é divisão do
número de exames lidos pelo número de citotecnólogos (citotécnicos); (2) a qualidade,
que é a proporção de resultados por categoria diagnóstica; e (3) o desempenho, que é
avaliado pelo grau de concordância citológico/ histológico. Além disso, a OPAS
considera como critérios indispensáveis para participar de sua RED Pan-Americana de
Citologia (REDPAC), um laboratório que conte com um médico citopatologista,
processe pelo menos 15 mil exames/ano e tenha estreita vinculação com laboratórios de
anatomia patológica55.
De acordo com o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, no Brasil
há 4.440 serviços de diagnóstico por anatomia patológica e/ou citopatologia
credenciados ao SUSl. Em que pese o número de serviços existentes, é preciso que os
gestores públicos organizem suas redes laboratoriais a partir de parâmetros assistenciais
definidos tecnicamente de acordo com uma lógica que garanta expertises, assim como
economia de escala e custo-efetividade, entre outras.
l Dados disponíveis em: http://www.cnes.gov.br. Acesso em28/04/ 2009.
90
6.1.2. O tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do
útero
Os aspectos críticos relacionados ao tratamento e acompanhamento das lesões
precursoras do câncer do colo do útero são numerosos e complexosm.
Um deles é o dos recursos humanos para o tratamento e acompanhamento das
lesões precursoras, destacando o profissional médico ginecologista. Há algum tempo, a
especialidade da ginecologia era classificada como de clínica básica. Porém, o avanço
tecnológico trouxe mudanças e, atualmente, esta é uma clínica especializada que se
desdobra em subespecialidades ginecológicas, caracterizadas em quatro grandes
subáreas: a obstetrícia, o diagnóstico por imagem/videoendoscopia; a mastologia e a
patologia do trato genital inferior. Portanto, o perfil do profissional mudou e isso requer
mudanças também na sua formação56.
As repercussões desse panorama para os gestores públicos são numerosas e
afetam consideravelmente a organização da rede assistencial para o tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero. Esta não requer
apenas um médico ginecologista treinado em colposcopia, mas sim especializado em
patologia do trato genital inferior e colposcopia. Em muitos casos, é um recurso humano
especializado e que se torna escasso no mercado de trabalho para o SUS. Visto a
complexidade do quadro apresentado faz-se necessário que haja outros estudos para o
seu aprofundamento.
Outro aspecto é que o tratamento e acompanhamento, das lesões precursoras do
câncer do colo do útero não estão restritos apenas à realização de procedimentos, tais
como: colposcopia, biópsia do colo do útero, Cirurgia de Alta Frequência (CAF) e
coleta de material cérvico-vaginal, entre outros. Esta etapa, que se caracteriza como um
ciclo de atendimento57 envolve não apenas tratamento de uma condição de saúde, mas
também reabilitação e gerenciamento de longo prazo para minimizar recorrências,
também englobam avaliação dos riscos da doença e ações para prevenir recorrência e
progressão da doença. O documento das recomendações nacionais para o tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras, por exemplo, sugere a necessidade de um
acompanhamento de no mínimo dois anos nas unidades de referência.
m Essa etapa da fase pré-clínica foi selecionada como objeto do estudo e alguns aspectos críticos merecerão aprofundamento nas discussões como: (1) o perfil e distribuição geográfica dos procedimentos envolvidos no tratamento e o acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero no âmbito do SUS e, (2) o mapeamento do conjunto de indústrias de base e de equipamentos envolvidos na produção de recursos críticos voltados para o tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero no Brasil. O detalhamento desses dois aspectos será apresentado nos próximos capítulos. Contudo outros aspectos serão abordados de forma mais geral, não por serem menos importantes, mas porque requerem outros estudos complementares ao escopo do projeto.
91
Durante o ciclo de atendimento duas questões estão interligadas e merecem ser
aprofundadas: a atenção especializada de média complexidade e o financiamento.
A área de atenção especializada, de um modo geral, pode ser definida e
delimitada como sendo “um conjunto de ações, práticas, conhecimentos e técnicas
assistenciais caracteristicamente demarcadas pela incorporação de processos de trabalho
que englobam maior densidade tecnológica, as chamadas tecnologias especializadas”.58
Para compreender a rede de serviços de atenção especializada como uma área
estratégica para a intervenção em saúde deve-se reconhecer que a rede de serviços de
atenção básica deve ser dispersa no território, englobando unidades de pequeno porte
localizadas o mais próximo possível da população usuária. Diferentemente ocorre com a
atenção especializada (média e alta complexidade) que deve ser ofertada de forma
hierarquizada e regionalizada garantindo que os serviços de maior densidade
tecnológica sejam concentrados. Assim, a rede de serviços de saúde configura-se em
desenhos institucionais que combinam elementos de concentração e de dispersão dos
diferentes pontos de atenção à saúde agregando, dinamicamente, de um lado economia
de escala e qualidade dos serviços e, de outro, o acesso aos serviços de saúde58.
A situação ótima é dada pela concomitância de economia de escala e serviços de
saúde de qualidade acessíveis aos cidadãos. Quando ocorre em regiões de baixa
densidade demográfica, há o conflito entre escala e acesso e então prevalece o segundo.
Assim sendo, em algumas regiões de baixa densidade demográfica no Brasil, os
serviços operarão em deseconomias de escalas em detrimento ao direito ao acesso aos
serviços de saúde.
Reportando esse conceito da economia para a linha do cuidado do câncer do colo
do útero, um dos problemas está na fragmentação da atenção especializada de média
complexidade o que leva à dispersão de seus serviços ao invés de concentração deles.
Segundo Solla & Chioro58 (2008), os serviços de atenção especializada são
oferecidos de uma maneira geral, em unidades ambulatoriais públicas de abrangência
regional ou por vários bairros, distritos e/ou municípios dependendo de sua abrangência
geográfica e populacional. Esses serviços recebem diferentes denominações:
Ambulatórios de Especialidades Médicas, Núcleo de Especialidades de Saúde, Centros
de Referência Especializada, entre outros, de acordo com as estratégias adotadas pelos
gestores públicos.
No que se refere às unidades de saúde que realizam o tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero, em geral, dá-se a
denominação de “Pólos de Patologia Cervical” ou “Unidade de Referência” ou
92
“Centro de Especialidade”. Entretanto, destaca-se a inexistência de critérios, normas ou
outros requisitos necessários para o credenciamento/habilitação no SUS do que venha a
ser uma unidade de referência para tratamento e acompanhamento das lesões
precursoras, ficando estes critérios a cargo dos gestores públicos.
Como consequência da ausência de parâmetros que definam as escalas
populacionais/ territoriais adequadas nas distintas regiões brasileiras, assim como a
necessidade de recursos humanos qualificados e recursos materiais (insumos e
equipamentos), cada vez mais aumenta as dificuldades dos gestores locais para calcular
os investimentos e incorporações tecnológicas que serão necessários para a implantação
e sustentabilidade dessas unidades de referência. Tal fato dificulta a organização da rede
regionalizada e hierarquizada para atenção ao câncer do colo do útero no país.
Além do que, a oferta ambulatorial especializada possui forte vínculo com os
serviços privados (filantrópicos ou com fins lucrativos) o que, em muitas circunstâncias,
gera seleção de demanda por enfermidades ou procedimentos mais bem-remunerados na
Tabela de Procedimentos do Sistema de Informação Ambulatorial (SIA/SUS).
Segundo Solla & Chioro58 (2008), os limites entre a atenção especializada e a
atenção básica, são tênues devido à abrangência da atenção básica que está associada a
vários fatores, dentre eles, os sociais e os econômicos. Entretanto, uma das justificativas
para essas diferenças encontra-se no financiamento, que estabelece critérios diversos
de valoração e alocação de recursos para o SUS. Essa lógica permite ainda as
subdivisões em média e alta complexidade, isto é, médio e alto custo. As diferenças de
remuneração de procedimentos se encontram na Tabela de Procedimentos do Sistema
de Informação Ambulatorial e Hospitalar do SUS.
No que tange ao financiamento no SUS para o tratamento e o acompanhamento
das lesões precursoras do câncer do colo do útero, os recursos estão inseridos no nível
de atenção especializada de média complexidade. São procedimentos realizados na
modalidade ambulatorial e financiados através do bloco de financiamento do SUS da
Atenção de Média e Alta Complexidade Ambulatorial e Hospitalar (MAC média e alta
complexidade) ou pelo Fundo de Ações Estratégicas e Compensações (FAEC)59.
A oferta de serviços para o tratamento e acompanhamento das lesões precursoras
do câncer do colo do útero tem um comportamento análogo ao da atenção especializada
de média complexidade, que, no Brasil, caracteriza-se como um dos pontos de
estrangulamento do sistema e tem sido organizada e financiada com base na lógica de
oferta de procedimentos, desconsiderando as necessidades da integralidade na atenção.
Evidenciam-se dificuldade de acesso e baixa resolutividade com superposição de oferta
93
de serviços na rede ambulatorial e hospitalar, concentração em locais com alta
densidade populacional e baixo grau de integração aos demais níveis de atenção58.
As discussões sobre a atenção especializada de média complexidade, assim como
o financiamento do SUS são dois aspectos de extrema relevância para a compreensão da
conformação da linha de cuidado do câncer do colo do útero e, portanto, requerem
outros estudos para o seu aprofundamento.
Um ponto a ser destacado se refere às inovações tecnológicas no tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras, um dos exemplos foi a introdução da
eletrocirurgia ambulatorial denominada Cirurgia de Alta Frequência (CAF). Este é um
procedimento cirúrgico no qual uma área com lesão pode ser retirada com o mínimo
dano ao órgão. Trata-se de uma técnica que gera um tipo de onda a qual produz
simultaneamente corte e hemostasia e substitui o tratamento através de cauterização ou
de substâncias corrosivas, além de obter o fragmento para exame histopatológico. Para
se obter os melhores resultados, é necessário o conhecimento das indicações, contra-
indicações do método, experiência em colposcopia, e também conhecimento sobre o
funcionamento dos equipamentos eletrocirúrgicos (efeitos físicos e químicos).
Conforme mencionado em capítulo anterior, a CAF foi introduzida no SUS em
1997, por meio do Programa Viva Mulher. É uma técnica que vem sendo empregada em
todo o mundo, pelas vantagens do baixo custo, possibilidade de realização em nível de
ambulatório/consultório, nenhuma repercussão sobre gestações futuras, e grande
proporção de sucessos, igual à dos tratamentos tradicionais, além de substituir a maioria
das conizações.
Embora seja reconhecidamente um avanço na área médica, minimizando as
intervenções e trazendo benefícios as pacientes, é muito importante reconhecer as
limitações dos gestores em operacionalizar e garantir a sustentabilidade dessas
incorporações tecnológicas no âmbito do SUS. Os problemas identificados relativos à
implementação da CAF serão apontados no decorrer do trabalho.
Outra situação crítica é a caracterização e padronização dos equipamentos
utilizados para o tratamento e o acompanhamento das lesões precursoras do câncer do
colo do útero. Preliminarmente, fez-se necessário descrever técnica e sucintamente
cada um dos três equipamentos do objeto do estudon.
n A descrição foi feita com base no Sistema de Apoio à Elaboração de Projetos de Investimentos em Saúde (SomaSUS), que é uma ferramenta elaborada pela equipe técnica da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde para auxiliar gestores e técnicos de instituições de saúde a planejar, avaliar e elaborar projetos de investimentos em infra-estrutura, disponível em:http://www.saude.gov.br/somasus. Utilizaram-se também nos manuais de instruções disponibilizados pelos fabricantes à ANVISA, encontrados em: < http://www.anvisa.gov.br > acesso em 22 dez.2008.
94
O Colposcópio é um equipamento utilizado pelo médico ginecologista para a
visualização do colo do útero, útero e genitália, proporcionando o aumento das imagens
que seriam impossíveis de visualizar a olho nu. O equipamento pode ser apoiado sobre
rodízios ou fixado em mesa ginecológica, com visualização através de oculares ou
monitor de TV. Um sistema de lentes e prismas amplia a imagem. Uma fonte de energia
converte energia elétrica em fonte de luz a fim de iluminar o campo sob visualização.
As características técnicas são: (1) gerais: o corpo do colposcópio deve ser móvel, com
possibilidade de ajuste de tensão de inclinação e rotação e sistema de trava de
posicionamento de segurança; todo o controle de ajuste deve ser colocado
ergonomicamente, permitindo ao operador manuseá-lo livremente; a base de fixação da
estativa deve ser montada sobre rodízios com trava, e/ou para fixação em mesa; deve
conter recurso graduado para ajuste de foco e zoom (macro e micrométrico), pintura em
geral de epóxi de alta resistência; (2) elétricas: alimentação elétrica selecionável em 110
ou 220 volts, sistema de iluminação modular ou incorporado ao sistema, filtro móvel na
cor azul ou verde, regulagem da potência luminosa e de proteção contra sobrecarga, tipo
de lâmpada com sistema de tensão (Lâmpada halógena 6v x 20w ou 15v x 150w); (3)
ópticas: objetiva de alta resolução com distância focal, oculares: uma fixa outra
ajustável, diâmetro do campo de visão, aumento com variação de até 30 vezes, prismas
e lentes de cristal, assim como incorporação de dispositivos de segurança nas oculares,
tais como recurso antirremoção, evitando perdas e retiradas e protetores de borracha
antifúngicos e (4) outros: cabo de alimentação padrão, capa protetora de pó, lâmpada
reserva, manual de usuário em português, garantia contra defeitos de fabricação e
assistência técnica permanente.
As necessidades especiais de infraestrutura são de rede de alimentação aterrada.
Os ambientes relacionados a este equipamento são referentes a consultórios
diferenciados de ginecologia. Os custos estimados de aquisição variam de R$ 4.000,00
(mínimo), R$ 15.000,00 (intermediário) e R$ 30.000,00 (máximo).
O bisturi elétrico de alta frequência é um equipamento cirúrgico utilizado na
eletrocirurgia. Pode ser empregado em ambientes ambulatoriais ou em cirurgias gerais.
A eletrocirurgia é um método de corte e/ou coagulação utilizado em uma corrente
alternada de alta frequência. A Cirurgia de Alta Frequência e seus resultados não deve
ser confundida com a diatermia, cauterização elétrica. A CAF é um método não
traumático de corte e coagulação suave e é indicada para o uso em cirurgias nas áreas
95
ginecológicas, cirurgia geral, urologia, plástica, gastroenterologia, ortopedia, neurologia
e otorrinolaringologia.
Nos bisturis elétricos a energia elétrica na fonte principal interna é convertida
em uma corrente elétrica de alta freqüência. Esta corrente de alta freqüência flui através
de um cabo até um eletrodo ativo (caneta). No ponto de contato com o tecido ocorre
uma alta concentração de energia em uma pequena área, produzindo o efeito
eletrocirúrgico desejado (cortar o tecido ou realizar a hemostasia); esta corrente passa
através do paciente até a placa neutra, que tem uma grande área de contato com o
paciente, reduzindo a concentração de corrente (evitando queimaduras). A placa,
estando conectada ao bisturi, fecha o circuito elétrico. A intensidade e distribuição do
calor através do tecido podem ser mudadas variando-se o modo de operação. O bisturi
fornece uma potência adequada a cada resistência de forma segura e eficaz. Deve
sempre ser observado que diferentes tecidos têm diferentes resistências e condutividade,
e o posicionamento da placa neutra em relação ao ativo e o contato com o paciente
também interferirá nos valores mais eficazes de potência.
Os modos de operação de um bisturi elétrico são: dessecação (ressecção ou
dissecação de tecidos biológicos, devido à passagem de uma corrente de alta freqüência
e alta intensidade); corte eletrocirúrgico (uma combinação de efeitos de corte com
coagulação) e coagulação (vedação de pequenos vasos sangüíneos ou de tecidos
biológicos devido à passagem de uma corrente de alta freqüência).
Quanto às características técnicas/acessórios: o bisturi deve possuir acionamento
na própria caneta e/ou pedal; funcionar nos modos (bipolar e monopolar); possuir os
modos de operação de corte, coagulação e misto (corte mais coagulação); apresentar
placa isolada eletricamente e indicadores de potência; definir a necessidade de canetas
reutilizáveis ou descartáveis; possibilidade de definir quantidade e tipos de eletrodos
para canetas; definir a necessidade por placas permanentes (tamanho) e/ou descartáveis;
possuir pedal de acionamento (corte e coagulação) com cabo.
As necessidades especiais de infraestrutura são a definição de cabo de
alimentação (cabo com no mínimo dois metros) de rede de alimentação aterrada. Os
ambientes relacionados a este equipamento são referentes a consultórios diferenciados
de ginecologia e salas de pequena cirurgia. Os custos estimados de aquisição variam de
R$ 10.000,00 (mínimo), a R$ 15.000,00 (intermediário) e R$ 45.000,00 (máximo).
O bisturi elétrico de um modo geral possui um conjunto de acessórios que estão
atrelados ao seu funcionamento. No caso do bisturi elétrico de uso ginecológico, os
acessórios são: eletrodos médicos, coagulador bipolar, canetas porta-eletrodo (possuem
96
cabo de silicone altamente flexível e mandril para fixar eletrodo), pinças bipolares (de
variados tamanhos e revestidas com material isolante), cabo bipolar,
conectores/adaptadores universais, placa neutra com cabo, cabo para placa, pedal de
acionamento, cabo de alimentação e estabilizador compatível com as características
elétricas (110/120 V e 60 Hz).
Dentre o conjunto de acessórios, destacam-se os eletrodos para uso médico, que
são fabricados com fino arame cirúrgico de tungstênio (o arame tungstênio é o
responsável por conduzir a energia eletromagnética de alta frequência, para o corpo do
paciente, e sua geometria pode variar conforme o modelo), e que podem quebrar com o
tempo ou quando manipulados sem cuidado.
Os eletrodos são fornecidos ao mercado pelas empresas, conforme a
especialidade médica. No caso de uso em ginecologia, são fornecidos para o Trato
Genital Inferior – TIG e possuem diversas formas, tais como: microagulha, bola e alça
(retangular, quadrada, triangular e circular) e variados tamanhos. Em geral são
oferecidos no mercado em média de 11 a 15 modelos diferentes. Os dois fatores que
envolvem uma boa técnica são: o acerto do nível de potência e a suavidade dos vários
recursos utilizados, dentre eles: tempo de contato do eletrodo com o tecido, tamanho do
eletrodo e seu diâmetro e a forma da onda.
Outro aspecto de importância é a correta conexão do eletrodo à caneta porta-
eletrodo. A conexão inadequada pode produzir estimulação neuromuscular na paciente,
mau funcionamento do equipamento e efeitos cirúrgicos inadequados. Outro aspecto
que envolve os eletrodos é a sua capacidade de utilização. Em geral, os manuais de
instruções disponíveis na página da Internet da ANVISA sugerem até 20 cirurgias, na
prática médica, no entanto, há variação que podem chegar a no máximo oito cirurgias.
O aspirador de vapor e fumaça destina-se à aspiração de vapores gerados em
cirurgias realizadas com bisturis de alta frequência. Com o aparecimento dos bisturis
eletrônicos, a produção de fumaça e vapores nos procedimentos médicos, tornou-se
imprópria não só pelo odor característico, mas principalmente pela cobertura
momentânea da visão do profissional que realiza o procedimento. Nesse contexto
surgem processos capazes de limpar o campo visual e mais rápido possível, associados
a um sistema de absorção do odor de tecido queimado, que causa incômodo à paciente,
impregnando o ambiente. A absorção é feita pela ação do filtro de carvão ativado
biológico viral, que produz a desobstrução rápida do campo cirúrgico, que ficou
obstruído momentaneamente pela grande formação de fumos e vapores gerados no
97
procedimento. Para uso ginecológico, torna-se indispensável o uso de especulo
apropriado provido de cânula interna e isolante sintético especial (teflon).
Os aspiradores de vapor, assim como o bisturi elétrico, de um modo geral
possuem um conjunto de acessórios que estão atrelados ao seu funcionamento. São eles:
filtros de vapores orgânicos (os fabricantes recomendam descartar o filtro contaminado
após 40 procedimentos ou seis meses de uso com menos de 40 procedimentos, podendo
gerar risco de contaminação ao profissional médico e equipe); mangueira de silicone
(tipo traquéia) que faz a conexão do aspirador com o especulo vaginal. Os espéculos
vaginais devem ser do tipo “Collin”, com ducto aspirador e tratamento superficial em
nylon de tamanhos pequeno, médio e grande. Os custos estimados de aquisição do
aspirador variam de R$ 1.500,00 (mínimo), R$ 2.000,00 (intermediário) e R$ 4.500,00
(máximo).
Os manuais das empresas, disponibilizados na ANVISA e de acesso de domínio
público sugerem, de maneira sutil, que o conjunto do equipamento de bisturi elétrico e
do aspirador a vapor de fumaça, assim como seus acessórios seja do mesmo fabricante a
não ser que utilizem adaptadores universais. Tal cenário é muito semelhante ao perfil
apresentado no caso do bisturi elétrico fortalecendo cada vez mais a uma relação
conflitante entre o comprador e o fornecedor no setor saúde.
98
6.2. Perfil e distribuição geográfica dos procedimentos envolvidos no tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero no âmbito do
SUS
Apresentam-se neste capítulo cada um dos aspectos analisados: (1) o volume da
produção ambulatorial desses procedimentos no SUS; (2) o mix público-privado na
oferta desses serviços e (3) a evolução do número de municípios e a distribuição
regional desses procedimentos no âmbito SUS.
6.2.1. O volume da produção ambulatorial no SUS
A razão biópsia/100 colposcopias encontrada no Brasil (Tabela 1) e (Figura 7)
variou de 10 biópsias para cada 100 colposcopias realizadas em 2000 a 14 biópsias para
cada 100 colposcopias realizadas em 2007. Entretanto a análise por regiões apresentou
importantes diferenças.
A região Norte caracterizou-se por apresentar a maior razão entre biópsias/100
colposcopias, variando de 18 biópsias para cada 100 colposcopias realizadas a 33
biópsias para cada 100 colposcopias realizadas. Diferentemente, a região Nordeste que
apresentou as menores razões, com discretas variações de 6 biópsias para cada 100
colposcopias realizadas a 8 biópsias para cada 100 colposcopias realizadas.
As regiões Sudeste e Sul são semelhantes apresentando discreta variação de 14
biópsias para cada 100 colposcopias realizadas a 23 biópsias para cada 100 colposcopias
realizadas.
A região Centro-Oeste apresentou dois perfis diferentes: de 2000 a 2002,
variando de 30 biópsias para cada 100 colposcopias realizadas a 33 biópsias para cada
100 colposcopias realizadas, um perfil semelhante à região Norte. A partir de 2003, o
perfil se aproxima da região Sul com variações de 18 biópsias para cada 100
colposcopias realizadas a 24 biópsias para cada 100 colposcopias realizadas.
Vários são os fatores que podem justificar essas importantes diferenças e entre
eles a adoção ou não das recomendações nacionais preconizadas para o tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras, a disponibilidade de recursos humanos e
equipamentos disponíveis. Entretanto tal cenário requer estudos posteriores para seu
aprofundamento.
99
Tabela 1 – Razão entre o número de biópsias realizadas por 100 colposcopias – Brasil - segundo regiões – Anos: 2000 a 2007
Região/Ano 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Região Norte 33 32 30 18 22 25 27 27Região Nordeste 7 7 8 7 7 7 6 8Região Sudeste 14 15 16 17 15 18 18 21Região Sul 17 16 19 20 19 20 22 23Região Centro-Oeste 23 26 30 22 24 18 18 23BRASIL 10 10 11 11 11 12 12 14
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008 e http://tabnet.datasus.gov.br/informações em saúde/demográficas e socioeconômicas.
Figura 7 - Evolução do número de Colposcopias, Biopsias de Colo Uterino/ Endométrio e
Cirurgias de Alta Frequência (CAF) realizadas no SUS – Brasil - 2000 a 2007
0
200000
400000
600000
800000
1000000
1200000
1400000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Colposcopia
Biopsia
CAF
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
Em relação às colposcopias (Figura 8) e (Tabela 2), observa-se que o Brasil
apresenta uma evolução crescente do número de exames realizados no SUS ao longo
dos anos, com destaque para as regiões Nordeste e Sudeste. Outro aspecto é que o ano
de 2002 não expressou um aumento considerável do número de colposcopias, apesar da
segunda intensificação nacional (campanha).
A região Norte apresenta o menor volume no país e mantém um perfil inalterado
ao longo dos anos, sendo os estados do Pará, Amazonas e Tocantins os de maior
expressão.
A região Nordeste destaca-se com os maiores números desse procedimento, sendo
os estados da Bahia e de Pernambuco os mais expressivos. Entretanto, essa região se
100
caracteriza por dois momentos distintos – um ascendente, de 2000 a 2002; e outro
decrescente, a partir de 2003.
A região Sudeste é a segunda em números por ano e mantém um perfil
ascendente, embora discreto, a cada ano. O estado de São Paulo é o de maior
representatividade.
A região Sul conserva-se linear ao longo dos anos, sendo o estado do Rio Grande
do Sul o de maior expressão.
A região Centro-Oeste apresenta similaridade com a região Norte em termos do
número de colposcopias realizadas anualmente. Os anos de 2002 e 2003 foram os de
maior representação, mas apresentam uma característica crescente, e o estado de Goiás
apresenta o maior volume de informações.
Figura 8 - Evolução do número de colposcopias realizadas no SUS, segundo ano e regiões - Brasil – 2000 a 2007
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
101
Tabela 2 - Evolução do número de colposcopias realizadas no SUS, segundo ano, região/estado – Brasil – 2000 a 2007
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
Região/UF
ANO
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Norte 14.580 14.935 24.325 31.308 29.718 25.086 30.907 33.173
Rondônia 316 583 802 1.150 2.031 2.378 2.779 2.238
Acre 1.033 1.828 1.461 1.049 1.149 2.027 1.700 1.736
Amazonas 3.722 2.808 2.759 3.406 4.767 5.217 4.032 4.504
Roraima 698 873 712 755 415 694 856 1.346
Pará 3.033 4.555 15.147 22.536 19.287 13.013 19.953 21.474
Amapá 360 1.030 972 836 930 661 401 362
Tocantins 5.418 3.258 2.472 1.576 1.139 1.096 1.186 1.513
Nordeste 692.352 702.976 740.393 694.607 686.739 581.333 642.238 536.678
Maranhão 36.532 42.083 36.829 44.150 45.349 31.972 32.047 27.987
Piauí 35.041 39.889 35.040 33.191 24.750 19.984 21.113 22.559
Ceará 72.455 68.009 71.606 73.723 72.357 62.290 59.032 46.182
Rio G. do Norte 42.923 41.995 60.120 56.924 48.367 31.098 31.537 26.781
Paraíba 4.220 5.664 8.228 8.380 11.029 10.923 13.506 13.775
Pernambuco 104.849 106.555 119.703 115.683 101.468 106.364 111.148 119.843
Alagoas 4.366 4.850 7.793 10.195 12.146 16.421 16.825 17.639
Sergipe 36.208 32.232 34.851 24.975 16.450 8.612 9.672 13.140
Bahia 355.758 361.699 366.223 327.386 354.823 293.669 347.358 248.772
Sudeste 300.573 286.512 323.647 330.264 365.194 361.446 342.758 365.095
Minas Gerais 60.285 53.055 59.580 68.019 68.866 73.051 66.518 96.770
Espírito Santo 6.831 3.894 6.223 6.315 5.741 6.812 6.749 8.713
Rio de Janeiro 46.167 32.692 30.860 33.612 37.000 44.528 54.475 39.722
São Paulo 187.290 196.871 226.984 222.318 253.587 237.055 215.016 219.890
Sul 37.688 41.156 43.188 43.191 43.054 50.334 49.243 50.125
Paraná 7.724 8.824 8.524 8.015 9.236 10.655 12.334 14.462
Santa Catarina 1.986 3.232 5.525 7.301 8.139 9.525 9.727 10.162
Rio G. do Sul 27.978 29.100 29.139 27.875 25.679 30.154 27.182 25.501
Centro-Oeste 20.873 18.010 27.709 32.729 21.848 26.986 34.983 33.915
Mato G. do Sul 3.471 3.497 5.620 5.686 4.960 4.629 5.466 5.393
Mato Grosso 3.983 2.422 5.402 5.328 3.899 4.218 8.206 8.154
Goiás 7.703 6.438 11.881 15.035 8.592 11.684 13.186 12.776
Distrito Federal 5.716 5.653 4.806 6.680 4.397 6.455 8.125 7.592
Total 1.066.066 1.063.589 1.159.262 1.132.099 1.146.553 1.045.185 1.100.129 1.018.986
102
Na análise da razão entre o número de colposcopias realizadas por 10.000
mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos (Tabela 3) e (Anexo C), observou-se que a
região Nordeste é a que apresenta a maior proporção, com uma variação de 387 a 624
colposcopias realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos.
A região Sudeste é a segunda maior razão com uma variação de 140 a 172
colposcopias realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos. Também é
notória uma diminuição anual a partir de 2005.
Na região Norte tem um comportamento oscilante ao longo dos anos com
variações de 50 a 101 colposcopias realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de 20
a 59 anos.
A região Sul apresentou um perfil linear ao longo dos anos com discretas
variações de 55 a 68 colposcopias realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a
59 anos.
A região Centro-Oeste tem perfil semelhante ao da região Norte, também
oscilante em relação variações de 57 a 99 colposcopias realizadas por 10.000 mulheres
na faixa etária de 20 a 59 anos.
Notoriamente, em 2007, houve uma diminuição da razão entre o número de
colposcopias realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos, em quase
todas as regiões, exceto a região Sudeste que se manteve com a mesma razão nos dois
anos seguintes.
Na análise das colposcopias pode-se observar que, se por um lado, há um
aumento do número desse procedimento no SUS, por outro, a razão entre o número de
colposcopias por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos, vem diminuindo nos
últimos anos. Vários são os fatores que podem estar relacionados: aumento desse tipo
de procedimento em mulheres fora da faixa etária de risco, maior adesão dos
profissionais médicos às recomendações nacionais preconizadas para o tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras, possíveis erros de preenchimento e/ou
lançamento de dados no sistema SIA/SUS, a cobertura de saúde suplementar. Entretanto
tal fato requer outros estudos minuciosos do problema.
103
Tabela 3 – Razão entre o número de colposcopias realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos – Brasil – segundo regiões – anos: 2000 a 2007
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008 e http://tabnet.datasus.gov.br/informações em saúde/demográficas e socioeconômicas.
Em relação à evolução do número de biópsias do colo uterino/endométrio
realizadas no SUS (Figura 9) e (Tabela 4), percebe-se que no Brasil há uma crescente
evolução do número desse procedimento ao longo dos anos, exceto na região Nordeste.
Outro aspecto é que o ano de 2002, assim como na colposcopia, não expressou um
aumento considerável de biópsias realizadas, apesar da segunda intensificação nacional.
A região Norte é a que apresenta um menor número de biópsias no país e
mantém um perfil crescente, sendo os estados do Pará, Amazonas e Tocantins os de
maior expressão.
A região Nordeste apresenta um perfil inversamente diferente das outras regiões,
mostrando uma queda acentuada a partir de 2002. Os estados de Pernambuco e da Bahia
são os que possuem números mais expressivos em relação a esse procedimento.
A região Sudeste é a de maior volume em números por ano, apresentando um
perfil ascendente anualmente. Os estados de São Paulo e Minas Gerais são os de maior
representatividade. A região Sul conserva o perfil nacional, sendo os estados do Rio
Grande do Sul e Paraná os mais expressivos. Na região Centro-Oeste há oscilações ao
longo dos anos e o estado do Mato Grosso e Distrito Federal são os mais expressivos.
Região/Ano 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Região Norte 50 50 80 101 94 76 92 87
Região Nordeste 597 599 624 579 566 468 511 387
Região Sudeste 149 140 157 158 172 166 155 155
Região Sul 55 59 62 61 60 68 66 63
Região Centro-Oeste 67 57 86 99 65 77 98 88
BRASIL 239 235 253 244 244 216 224 192
104
Figura 9 - Evolução do número de biópsias do colo uterino ou endométrio, realizadas no SUS, segundo ano e regiões - Brasil – 2000 a 2007
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
70000
80000
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial> Acesso disponível em: nov.2008
105
Tabela 4 - Evolução do número de biópsias do colo uterino/endométrio realizadas no SUS, segundo
ano, região/estados –- Brasil – 2000 a 2007
Região/UF
ANO 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Norte
4.756
4.770
7.397
5.663
6.490
6.335
8.218
8.802 Rondônia 813 150 279 162 131 138 355 477 Acre 221 515 463 173 176 206 290 269 Amazonas 745 800 721 467 607 634 825 988 Roraima 102 179 143 181 199 203 352 599 Pará 2139 2399 4873 4144 4829 4745 5680 5641 Amapá 49 46 90 34 111 107 123 203Tocantins 687 681 828 502 437 302 593 625
Nordeste
51.166
50.282
56.259
46.279
47.980
42.621
41.424
41.310 Maranhão 2892 2779 3680 3674 3692 5419 5134 4401 Piauí 4528 5470 7527 6189 4793 4058 3918 4300 Ceará 4201 4913 6498 4881 4200 4404 4107 3471 Rio G. Norte 3799 3537 4133 4034 4678 4255 4163 3542 Paraíba 646 579 709 649 929 1413 1741 1517 Pernambuco 8123 11503 14329 9990 9533 10103 9200 10649 Alagoas 486 293 1846 2156 2208 2212 1798 2183 Sergipe 19281 13246 8956 2790 1175 633 556 970 Bahia 7210 7962 8581 11916 16772 10124 10807 10277
Sudeste
41.551
42.137
51.640
55.939
55.771
63.705
62.087
75.484 Minas Gerais 9053 9269 12470 13191 12742 17631 11711 11470 Espírito Santo 611 990 1822 1759 1617 1872 1648 1700 Rio de Janeiro 3674 3241 2212 3017 2755 3490 3657 3485 São Paulo 28213 28637 35136 37972 38657 40712 45071 58829
Sul 6219
6.678
8.062
8.592
8.029
9.982
10.873
11.647 Paraná 1800 1655 2722 2572 2658 3051 3452 4456 Santa Catarina 575 792 715 943 1248 1789 2289 2362 Rio G. Sul 3844 4231 4625 5077 4123 5142 5132 4829
Centro-Oeste
4.795
4.671
8.360
7.124
5.223
4.740
6.441
7.631 Mato G. do Sul 481 609 1152 803 867 665 722 746 Mato Grosso 1012 2072 4005 2324 1944 1394 1390 1368Goiás 925 914 1660 1259 1595 1719 2093 2330Distrito Federal 2377 1076 1543 2738 817 962 2236 3187
Total
108.487
108.538
131.718
123.597
123.493
127.383
129.043
144.874 Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
106
Em relação à razão entre o número de biópsias do colo do útero realizadas por
10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos (Tabela 5) e (Anexo C), observou-se
que há um perfil menos oscilante do que na colposcopia variando de 24 a 29 biópsias do
colo do útero/endométrio realizadas.
A região Nordeste é a que apresenta a maior razão com variação de 30 a 44
biópsias do colo do útero/endométrio realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de
20 a 59 anos.
A região Sudeste é a segunda maior em proporção com variação de 21 a 32
biópsias do colo do útero/endométrio realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de
20 a 59 anos, com um aumento de proporção em 2007.
Na região Norte tem um comportamento oscilante até 2002 e a partir de 2003 com
um aumento crescente ao longo dos anos, variando de 16 a 24 biópsias do colo do
útero/endométrio realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos.
A região Sul apresentou um perfil linear ao longo dos anos com discretas
variações de 9 a 15 biópsias do colo do útero/endométrio realizadas por 10.000
mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos.
A região Centro-Oeste apresentou também um perfil oscilante, com variações de
15 a 26 biópsias do colo do útero/endométrio realizadas por 10.000 mulheres na faixa
etária de 20 a 59 anos.
O quadro encontrado em relação à razão entre o número de biópsias do colo do
útero/endométrio realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos foi
diferente entre as regiões. Entre os anos 2006 e 2007 observou-se aumento discreto nas
regiões Sudeste e Centro-Oeste, assim como uma diminuição nas regiões Norte e
Nordeste e a região Sul se manteve com a mesma proporção nos dois anos.
Se, por um lado, há um aumento do número desse procedimento no SUS, por
outro, a proporção de biópsias do colo do útero/endométrio realizadas por 10.000
mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos apresenta um discreto aumento em algumas
regiões e diminuição em outras. Assim como a colposcopia, vários são os fatores que
podem estar relacionados: aumento desse tipo de procedimento em mulheres fora da
faixa etária de risco, a cobertura de saúde suplementar, maior adesão dos profissionais
médicos às recomendações nacionais preconizadas para o tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras, principalmente na região Sudeste, assim como
um distanciamento das recomendações nacionais em outras regiões. Tal fato é de
relevância, uma vez que, em 2006, foi publicada pelo INCA/Ministério da Saúde a
última atualização da Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e as Condutas
107
Preconizadas, cujas recomendações apresentam um maior número de biópsias no
conjunto de diretrizes para o tratamento e acompanhamento das lesões precursoras.40
Tabela 5 – Razão entre o número de biópsias do colo do útero realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos – Brasil – segundo regiões – anos: 2000 a 2007
Região/UF 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Região Norte 16 16 24 18 21 19 24 23Região Nordeste 44 43 47 39 40 34 33 30Região Sudeste 21 21 25 27 26 29 28 32Região Sul 9 10 12 12 11 14 15 15Região Centro-Oeste 15 15 26 22 16 14 18 20BRASIL 24 24 29 27 26 26 26 27
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008 e http://tabnet.datasus.gov.br/informações em saúde/demográficas e socioeconômicas.
Quanto à cirurgia de alta frequência do trato genital inferior (CAF), na
(Figura 10) e (Tabela 6), observa-se que em todas as regiões do Brasil há dois
momentos distintos. Primeiramente no período de 2000 a 2005 há um aumento
gradativo do número desse procedimento em todas as regiões, embora haja discretas
oscilações entre elas. O outro, nos períodos de 2006 e 2007 há um grande aumento nas
regiões Norte, Nordeste e Sudeste e uma diminuição gradativa desse procedimento nas
regiões Sul e Centro-Oeste.
Na região Norte houve um aumento acentuado de informações nos anos 2002,
2006 e 2007, que pode ser atribuído ao estado do Pará. Um dos motivos pode ter sido
possíveis erros de preenchimento e/ou de lançamento de dados no sistema SIA/SUS. Os
demais estados da região apresentaram um crescimento gradativo anual e o estado de
Roraima só iniciou a inclusão das informações a partir de 2004.
A região Nordeste destaca-se por apresentar o maior volume de informações de
produção de CAF no sistema SIA/SUS. Ressalta-se também que em 2006 e 2007, há um
considerável aumento desse procedimento, valores esses referentes ao estado do
Maranhão, cujo motivo também pode ser devido a possíveis erros de preenchimento
e/ou lançamento de dados no sistema SIA/SUS.
A região Sudeste é a segunda maior região em informações do procedimento
CAF e seu perfil é de crescimento anual e gradativo. Os estados de São Paulo e Minas
Gerais são os de maior representatividade. Entretanto, em 2007, esta região apresenta
um aumento excessivo desse procedimento e este valor é atribuído ao estado do Rio de
Janeiro. Assim como nos estados do Pará e do Maranhão, tal crescimento também pode
108
ter sido por possíveis erros de preenchimento e/ou lançamento de dados no sistema
SIA/SUS.
A região Sul tem um perfil diferente, apresentando um aumento mais acentuado
em 2006, atribuído ao estado do Paraná e em 2007 todos os estados apresentaram
diminuição das informações no SIA/SUS referentes a esse procedimento.
A região Centro-Oeste apresenta oscilações nas informações ao longo dos anos,
principalmente nos estados de Goiás e Mato Grosso. Nos anos de 2006 e 2007, a região
apresenta uma queda gradativa dessas informações no SIA/SUS.
Figura 10 - Evolução do número de Cirurgias de Alta Frequência do Trato Genital Inferior (CAF), realizadas no SUS, segundo ano e regiões - Brasil – 2000 a 2007
0
5000
10000
15000
20000
25000
30000
35000
40000
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro Oeste
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial> Acesso disponível em: nov.2008
109
Tabela 6 - Evolução do número de Cirurgias de Alta Frequência do Trato Genital Inferior (CAF) - segundo ano, região/estados – realizadas no SUS - Brasil – 2000 a 2007
Região/UF
ANO 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Norte
466
2.352
9.498
2.637 3.103
5.291
20.371
23.458 Rondônia 35 164 231 180 261 1662 417 268 Acre 0 37 154 233 307 333 251 222 Amazonas 13 175 260 185 285 137 153 130 Roraima 0 0 1 0 29 51 117 199 Pará 106 1410 8266 1420 1614 2744 19088 22313 Amapá 26 179 100 173 134 55 73 54Tocantins 286 387 486 446 473 309 272 272
Nordeste
8.569
12.863
17.330
16.226 19.996
22.960
38.052
37.643 Maranhão 1198 2407 1378 3141 6753 9175 22273 22965 Piauí 482 908 2495 1742 1558 1174 1317 998 Ceará 322 528 723 753 642 725 876 650 Rio G. do Norte 668 1177 847 947 1412 892 820 1319 Paraíba 462 565 1497 1244 2019 1656 1217 1199 Pernambuco 162 326 419 369 496 415 329 389 Alagoas 35 1 33 178 120 179 589 709 Sergipe 160 1072 1677 1776 835 643 984 642 Bahia 5080 5879 8261 6076 6161 8101 9647 8772
Sudeste
2.510
6.638
7.826
8.026 9.273
13.930
11.502
33.239 Minas Gerais 1101 4434 4295 4757 5312 8202 5692 10038 Espírito Santo 67 180 372 389 375 433 483 375 Rio de Janeiro 894 1220 1830 1337 1574 2999 2677 20226 São Paulo 448 804 1329 1543 2012 2296 2650 2600
Sul
1.301
1.942
2.384
2.652 3.329
3.232
4.882
2.236 Paraná 694 1029 1054 1211 1890 1740 3586 1339 Santa Catarina 101 92 288 232 156 138 173 169 Rio G. do Sul 506 821 1042 1209 1283 1354 1123 728
Centro-Oeste
474
1.447
2.790
2.092 1.608
2.449
2.034
1.972 Mato G. do Sul 200 269 414 393 310 516 558 509 Mato Grosso 117 666 1276 623 208 615 218 171Goiás 74 294 647 652 713 583 458 719Distrito Federal 83 218 453 424 377 735 800 573
Total
13.320
25.242
39.828
31.633 37.309
47.862
76.841
98.548 Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
110
Em relação à razão entre o número de Cirurgias de Alta Frequência (CAF)
realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos (Tabela 7) e (Anexo C), é
importante relembrar o fato da incorporação tecnológica desse tipo procedimento
(eletrocirurgia), em âmbito nacional, a partir do ano de 2000.
Nos anos de 2000 e 2001, observam-se variações de 3 a 6 CAF realizadas por
10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos. As regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste
têm perfis semelhantes com variações de 1 a 5 CAF por 10.000 mulheres. Nas regiões
Nordeste e Norte as razões foram maiores: 2 a 11 CAF realizadas por 10.000 mulheres
na faixa etária de 20 a 59 anos.
No ano de 2002 ocorreu a segunda intensificação nacional das ações de
rastreamento do câncer do colo do útero (campanha nacional), com uma expansão da
eletrocirurgia, através de capacitações de recursos humanos e fornecimento de
equipamentos pelo Ministério da Saúde às secretarias estaduais e municipais. A partir
desse ano, o perfil encontrado denota um aumento considerável nas regiões Norte e
Nordeste.
De 2006 a 2007, a região Nordeste é a que apresenta a maior razão, variando de
14 a 18 CAF realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59. Entretanto em
2006 e 2007, assim como a região Norte, eleva essa razão passando a apresentar 30
CAF realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos. Também
correlacionando a (Tabela 6) pode ser atribuído ao estado do Maranhão que apresentou
um elevado número de produção ambulatorial nesses dois últimos anos.
A região Sudeste manteve uma variação de 4 a 5 CAF realizadas por 10.000
mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos, no período de 2003 a 2006, porém se
semelhança das regiões Norte e Nordeste e em 2007 apresentou um aumento passando
de 5 CAF para 14 CAF realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos.
Tal fato pode ser atribuído ao estado do Rio de Janeiro que apresentou um elevado
número de produção ambulatorial em 2007 (Tabela 6).
As regiões Sul e Centro-Oeste apresentaram um perfil linear. Variando de 4 a 7
CAF para 14 CAF realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos.
Entretanto em 2007 há uma discreta diminuição dessa razão.
111
Tabela 7 – Razão entre o número de CAF realizadas por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos – Brasil – segundo regiões – anos: 2000 a 2007
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008 e http://tabnet.datasus.gov.br/informações em saúde/demográficas e socioeconômicas.
Em síntese, no que consiste à produção e à distribuição geográfica dos
procedimentos de colposcopia, biópsia do colo do útero e CAF, no período de 2000 a
2007, em todo Brasil, observou-se que na maioria das regiões e estados houve um
aumento no número dos procedimentos estudados. No que concerne a razão desses
procedimentos por 10.000 mulheres na faixa etária de 20 a 59 anos apresenta oscilações
importantes entre os anos e as regiões do país. A grande diferença encontra-se na região
Nordeste que apresenta produção ambulatorial elevada de todos três procedimentos
estudados como também na razão entre o número de procedimentos realizados/
população feminina20 a 59 anos. A segunda maior região é a Sudeste que também em
relação à produção quanto à razão entre o número de procedimentos/ população alvo. A
região Norte com importantes diferenças de produção ambulatorial não elevada e
acentuada proporção dos procedimentos/ população feminina20 a 59 anos. A região Sul
apresentando um perfil sem grandes alterações, tanto em produção quanto e proporção
procedimento/ população feminina20 a 59 anos. A região Centro-Oeste também sem
grandes diferenças entre produção e razão entre o número procedimento realizado/
população feminina20 a 59 anos, porém mais oscilante do que a região Sul ao longo dos
anos. Vale ressaltar a necessidade de estudos posteriores para aprofundamentos dos
achados.
Região/UF 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 Região Norte 2 8 31 9 10 16 60 62Região Nordeste 7 11 15 14 16 18 30 27Região Sudeste 1 3 4 4 4 6 5 14Região Sul 2 3 3 4 5 4 7 3Região Centro-Oeste 2 5 9 6 5 7 6 5BRASIL 3 6 9 7 8 10 16 19
112
6.2.2. O mix público-privado na oferta desses serviços
Essa análise descritiva refere-se às características dos estabelecimentos de
saúde que realizaram os procedimentos (colposcopia, biópsia do colo do útero e CAF)
quanto à sua classificação segundo vínculo com o SUS (tipo de prestador) e para
comparação entre os anos foram selecionados 2000 e 2007. A seguir será apresentado
por procedimento e em cada um deles a análise descritiva por região e ano. Tal análise
objetivou compreender as características dos estabelecimentos de saúde onde são
realizados o tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do
útero, uma vez que, essa etapa caracteriza-se por um ciclo de atendimento e não apenas
a realização de procedimentos.
Em relação ao procedimento de colposcopia, segundo prestador, (Figura 11) e
(Figura 12), o cenário apresentado no Brasil em 2000 (Tabela 8) mostrou que o setor
público foi responsável por 58,54% (624.121) dos exames produzidos, o privado por
41,18% (438.982) e os sindicatos por 0,28% (2963).
Em 2007, (Tabela 9) o panorama encontrado foi de 75,00 % (764.223) da
produção de colposcopias no setor público; 9,84% (100.302) no setor filantrópico;
15,11% (153.948) no setor privado; e 0,05% (513) nos sindicatos. Observou-se uma
importante participação do setor público na realização da colposcopia, com uma nítida
migração do setor privado para o setor público no âmbito do SUS, além de uma redução
acentuada da participação do setor de sindicatos.
Região Norte
Embora haja uma importante participação do setor público na região Norte, o
setor privado em alguns estados é inegavelmente o que prevalece na realização do
procedimento de colposcopia.
Em 2000 o cenário era de 60,99 % (8893) da produção no setor público, e
39,01% (5.687) no setor privado. Dos sete estados da região, em cinco a produção é
exclusivamente pública (Amazonas, Roraima, Rondônia, Acre e Amapá). O estado do
Pará possui 81,90% (2.484) da produção em serviços públicos, e 18,10% (549) no setor
privado. Diferentemente da região, o estado do Tocantins apresenta 5,17% (280) no
setor público e 94,83% (5.138) no setor privado.
Em 2007 o panorama é: 81,17% (26.927) público, 1,37% (455) filantrópico,
17,46% (5.791) privado. Cinco estados permaneceram exclusivamente públicos
(Amazonas, Roraima, Rondônia, Acre e Amapá); enquanto o estado do Tocantins
modifica o perfil encontrado em 2000 que passa a ser 69,93% (1.058) público e 30,07%
113
(455) filantrópico. O estado do Pará diminui a participação do setor público
apresentando 73,03% (15.683) público e 26,97% (5.791) privado, além de um elevado
número de colposcopias. Um dos motivos pode ter sido possíveis erros de
preenchimento e/ou lançamento de dados no sistema SIA/SUS, migração para o setor
privado desse tipo de procedimento, ou aumento no faturamento das unidades
prestadoras do SUS que realizam esse procedimento.
Região Nordeste
Na região Nordeste há uma respeitável participação do setor privado na
realização de colposcopias no SUS. São nove os estados que apresentaram
comportamentos diferenciados tanto em 2000 quanto em 2007. Enquanto naquele ano
houve o predomínio do setor privado, nesse houve migração dos procedimentos de
colposcopia do setor privado para o público.
O panorama em 2000 foi o seguinte: 45,21% (313.016) da produção
concentraram-se no setor público, 54,53% (377.552) no setor privado e 0,26% (1.784)
nos sindicatos. Os estados da Bahia e de Sergipe apresentaram perfis semelhantes ao da
região – sendo que o primeiro com: 23,63% (84.059) público, 76,27 % (271.332) setor
privado e 0,10 % (367) setor de sindicato; e o segundo com: 42,16% (15.266) público,
57,84% (20.942) no privado. No estado do Piauí observou-se um limite tênue entre
50,78% (17.794) público e privado 49,22% (17.247). Os estados do Maranhão, Ceará e
Rio Grande do Norte se aproximam do perfil de 65% para o público e 35% para o
privado. No Maranhão, 64,91% (23.713) público e 35,09% (12.819) privado. No Ceará,
67,51% (48.916) público e 32,49% (23.539) privado; e no Rio Grande do Norte 61,84%
(26.544) público e 38,16% (16.379) privado. Os estados da Paraíba e de Pernambuco se
identificam com o perfil de aproximadamente 84,69% para o público e os demais para o
privado e sindicato. A Paraíba com 84,69% (3.574) público e 15,31% (646) privado e
em Pernambuco, 84,69% (88.800) público; 13,96% (14.632) privado; e 1,35% (1.417)
sindicato. Em relação ao prestador sindicato, apenas dois estados (Bahia e Pernambuco)
apresentam essa modalidade.
Em 2007 o cenário foi o seguinte: 63,68% (341.774) público; 12,89% (69.198)
filantrópico; e 23,42% (125.706) setor privado para toda a região. O estado da Bahia
mantém o mesmo perfil de 2000, com prevalência do setor privado, sendo, portanto
39,61% (98.534) público, 18,28% (45.479) setor filantrópico e 42,11% (104.759)
privado. O estado de Sergipe mudou completamente o perfil, migrando quase que
totalmente para o setor público, isto é: 96,33% (12.659) público e 3,66% (481) privado.
114
O estado do Piauí migrou para o setor privado, com 35,54% (8.018) público; 15,63%
(3.525) filantrópico; e 48,83% (11.016) privado. Os estados do Maranhão, Ceará, Rio
Grande do Norte, Paraíba, Pernambuco e Alagoas são muito semelhantes e com um
perfil de aproximadamente: 89,00% (variações de 94,45% a 81,39%) para o público;
6,00% (variações de 10,91% a 2,39%); e 5,00% (variações de 11,12% a 0,86%) para o
privado.
Região Sudeste
Para a região Sudeste, correlacionando o cenário encontrado em 2000 e em
2007, observa-se o predomínio do setor público na realização de colposcopias sem
importantes modificações do perfil ao longo dos anos.
No ano de 2000, a configuração encontrada foi: 86,03% (258.584) público;
13,58% (40.810) privado; e 0,39% (1.179) sindicato. Porém há um cenário distinto entre
os estados de São Paulo, Minas Gerais e Espírito Santo, com aproximadamente, 90 %
para o setor público (variações entre 90,73% a 88,14%) e cerca de 10% para o setor
privado (variações de 11,86% a 9,27%). Já o estado do Rio de Janeiro, apesar de
apresentar um volume maior da produção no setor público, com 63,06% (29.113) dos
procedimentos, tem também um considerável percentual no setor privado, 35,01%
(16.163), além de, 1,93% (891) do setor sindical. Os estados do Rio de Janeiro e de São
Paulo são os que apresentam informações sobre colposcopia no setor de sindicatos.
Em 2007 o quadro encontrado foi: 90,46% (330.258) público; 5,98% (21.831)
filantrópico; 3,42% (12.493) setor privado; e 0,14% (513) sindicato.
Os estados de São Paulo, Minas Gerais e Espírito Santo apresentaram
aproximadamente 92 % da produção no setor público (variações entre 93,83% a
90,94%), 5% (variações entre 6,08% a 3,55%) no setor filantrópico, e 3% no privado
(variações de 3,03% a 1,21 %). O estado do Rio de Janeiro, apesar de apresentar um
volume maior no setor público, com 69,67% (27.673), manteve o perfil com 11,35%
(4.507) filantrópico, 17,70% (7.029) setor privado e 1,29% (513) sindicato.
Região Sul
Em 2000 a região apresentava o seguinte cenário: 61,39% (23.136) público e
38,61% (14.552) privado. O Paraná, com 95,33% (7.363) público e 4,67% (361)
privado; Santa Catarina, com 100,00% dos procedimentos no setor público e o Rio
Grande do Sul, inversamente, com 49,28% (13.787) público e 50,72% (14.191) privado.
115
Em 2007, todavia, há modificações nesses estados que refletem no perfil da
região: 66,24% (33.206) público; 15,02% (7.523) filantrópico; 18,74% (9.396) privado.
O estado do Paraná inverte seu perfil, migrando do setor público em 2000 para o
filantrópico e privado em 2007, com o seguinte quadro: 53,09% (7.678) público;
32,27% (4.667) filantrópico; 14,64% (2.117) privado. No estado de Santa Catarina, há
uma discreta migração para o setor filantrópico, passando em 2007 para: 95,28% (9682)
público; 4,62% (469) filantrópico; e 0,11% (11) privado. O Rio Grande do Sul,
inversamente ao ano de 2000, migra para o setor público, com os seguintes números:
62,14% (15.846) público; 9,36% (2.387) filantrópico; e 28,50% (7.268) setor privado.
Região Centro-Oeste
A região Centro-Oeste tem um perfil muito semelhante entre 2000 e 2007, com
predomínio do setor público para a realização do procedimento de colposcopia.
O ano de 2000 apresentou o seguinte cenário: 98,17% (20.492) público e 1,83%
(381) privado. Mato Grosso e Distrito Federal aparecem exclusivamente no setor
público. O estado de Goiás apresentou 95,34% (7.344) público e 4,66% (359) privado.
Mato Grosso do Sul, 99,37% (3.449) público e 0,63% (22) privado.
Este perfil, em que há o predomínio do setor público, se mantém em 2007 e o
cenário é o seguinte: 94,52% (32.058) público; 3,82% (1.285) filantrópico; e 1,66%
(562) privado. O Distrito Federal é tradicionalmente uma região de predomínio do setor
público e manteve esse perfil em 2007. Diferentemente do estado de Mato Grosso que
em 2000 era somente setor público e passa a ter em 2007 a seguinte configuração
90,74% (7.399) público; 9,20% (750) filantrópico; e 0,06% (5) privado. O estado de
Goiás aparece com uma discreta diminuição dos procedimentos no setor público em
2007: 91,46% (11.685) público; 4,27% (546) filantrópico; e 4,27% (546) privado.
116
Figura 11 - Evolução do número de colposcopias realizadas no SUS segundo prestador – Brasil – 2000 a 2007
0
100000
200000
300000
400000
500000
600000
700000
800000
900000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Publico
Filantrópico
Privado
Sindicato
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
Figura 12 - Evolução do número de colposcopias realizadas no SUS, segundo prestador e Regiões - Brasil – 2000 e 2007
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Sindicato
Privado
Filantópico
Público
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
117
Tabela - 8 - Percentual de colposcopias realizadas no SUS segundo prestador – Brasil – ano: 2000
Região/UF/Ano 2000
Publico % Filantrópico % Privado % Sindicato % Total Região Norte 8893 60,99 ... ... 5687 39,01 0 0,00 14580 Rondônia 316 100,00 ... ... 0 0,00 0 0,00 316 Acre 1033 100,00 ... ... 0 0,00 0 0,00 1033 Amazonas 3722 100,00 ... ... 0 0,00 0 0,00 3722 Roraima 698 100,00 ... ... 0 0,00 0 0,00 698 Pará 2484 81,90 ... ... 549 18,10 0 0,00 3033 Amapá 360 100,00 ... ... 0 0,00 0 0,00 360 Tocantins 280 5,17 ... ... 5138 94,83 0 0,00 5418Região Nordeste 313016 45,21 ... ... 377552 54,53 1784 0,26 692352 Maranhão 23713 64,91 ... ... 12819 35,09 0 0,00 36532 Piauí 17794 50,78 ... ... 17247 49,22 0 0,00 35041 Ceará 48916 67,51 ... ... 23539 32,49 0 0,00 72455 Rio Grande do Norte 26544 61,84 ... ... 16379 38,16 0 0,00 42923 Paraíba 3574 84,69 ... ... 646 15,31 0 0,00 4220 Pernambuco 88800 84,69 ... ... 14632 13,96 1417 1,35 104849 Alagoas 4350 99,63 ... ... 16 0,37 0 0,00 4366 Sergipe 15266 42,16 ... ... 20942 57,84 0 0,00 36208 Bahia 84059 23,63 ... ... 271332 76,27 367 0,10 355758Região Sudeste 258584 86,03 ... ... 40810 13,58 1179 0,39 300573 Minas Gerais 54698 90,73 ... ... 5587 9,27 0 0,00 60285 Espírito Santo 6021 88,14 ... ... 810 11,86 0 0,00 6831 Rio de Janeiro 29113 63,06 ... ... 16163 35,01 891 1,93 46167 São Paulo 168752 90,10 ... ... 18250 9,74 288 0,15 187290Região Sul 23136 61,39 ... ... 14552 38,61 0 0,00 37688 Paraná 7363 95,33 ... ... 361 4,67 0 0,00 7724 Santa Catarina 1986 100,00 ... ... 0 0,00 0 0,00 1986 Rio Grande do Sul 13787 49,28 ... ... 14191 50,72 0 0,00 27978Região Centro-Oeste 20492 98,17 ... ... 381 1,83 0 0,00 20873 Mato Grosso do Sul 3449 99,37 ... ... 22 0,63 0 0,00 3471 Mato Grosso 3983 100,00 ... ... 0 0,00 0 0,00 3983 Goiás 7344 95,34 ... ... 359 4,66 0 0,00 7703 Distrito Federal 5716 100,00 ... ... 0 0,00 0 0,00 5716Total 624121 58,54 ... ... 438982 41,18 2963 0,28 1066066Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
118
Tabela 9 - Percentual de colposcopias realizadas no SUS segundo prestador – Brasil – ano: 2007
Região/UF/Ano 2007
Publico % Filantrópico % Privado % Sindicato % Total Região Norte 26927 81,17 455 1,37 5791 17,46 0 0,00 33173 Rondônia 2238 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 2238 Acre 1736 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1736 Amazonas 4504 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 4504 Roraima 1346 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 1346 Pará 15683 73,03 0 0,00 5791 26,97 0 0,00 21474 Amapá 362 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 362 Tocantins 1058 69,93 455 30,07 0 0,00 0 0,00 1513Região Nordeste 341774 63,68 69198 12,89 125706 23,42 0 0,00 536678 Maranhão 25084 89,63 2903 10,37 0 0,00 0 0,00 27987 Piauí 8018 35,54 3525 15,63 11016 48,83 0 0,00 22559 Ceará 41994 90,93 1102 2,39 3086 6,68 0 0,00 46182 Rio Grande do Norte 21798 81,39 2004 7,48 2979 11,12 0 0,00 26781 Paraíba 13011 94,45 533 3,87 231 1,68 0 0,00 13775 Pernambuco 105037 87,65 13081 10,92 1725 1,44 0 0,00 119843 Alagoas 15639 88,66 571 3,24 1429 8,10 0 0,00 17639 Sergipe 12659 96,34 0 0,00 481 3,66 0 0,00 13140 Bahia 98534 39,61 45479 18,28 104759 42,11 0 0,00 248772Região Sudeste 330258 90,46 21831 5,98 12493 3,42 513 0,14 365095 Minas Gerais 90799 93,83 3425 3,54 2546 2,63 0 0,00 96770 Espírito Santo 7924 90,94 525 6,03 264 3,03 0 0,00 8713 Rio de Janeiro 27673 69,67 4507 11,35 7029 17,70 513 1,29 39722 São Paulo 203862 92,71 13374 6,08 2654 1,21 0 0,00 219890Região Sul 33206 66,25 7523 15,01 9396 18,75 0 0,00 50125 Paraná 7678 53,09 4667 32,27 2117 14,64 0 0,00 14462 Santa Catarina 9682 95,28 469 4,62 11 0,11 0 0,00 10162 Rio Grande do Sul 15846 62,14 2387 9,36 7268 28,50 0 0,00 25501Região Centro-Oeste 32058 94,52 1295 3,82 562 1,66 0 0,00 33915 Mato Grosso do Sul 5382 99,80 0 0,00 11 0,20 0 0,00 5393 Mato Grosso 7399 90,74 750 9,20 5 0,06 0 0,00 8154 Goiás 11685 91,46 545 4,27 546 4,27 0 0,00 12776 Distrito Federal 7592 100,00 0 0,00 0 0,00 0 0,00 7592Total 764223 75,00 100302 9,84 153948 15,11 513 0,05 1018986Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
119
Em relação ao procedimento de biópsia do colo do útero ou endométrio
segundo tipo de prestador o cenário encontrado no Brasil (Figura 13) e (Figura 14), no
período de análise, apresenta o predomínio do prestador público No Brasil, no ano de
2000 (Tabela 10) o cenário era o seguinte: o setor público representava 75,55% (81.962)
e o privado 24,45% (26.525). Este mesmo panorama é encontrado em 2007 (Tabela 11)
sendo: 82,85% (120.015) setor público; 10,93% (15.838) setor filantrópico; e 6,62%
(9.021) setor privado. Não há no período de 2000 a 2007 nenhuma informação de que
esse procedimento tenha sido realizado em sindicatos.
Região Norte
Na região Norte, tanto em 2000 quanto em 2007, há o predomínio do setor
público. Em 2000, o cenário era de 70,79% (3.367) para o setor público e de 29,21%
(1.389) para o setor privado. São sete estados e, destes, quatro são exclusivamente
públicos (Amazonas, Roraima, Acre e Amapá); o estado do Pará apresenta 62,97%
(1.347) público e 37,03% (792) privado. Rondônia, 86,59% (704) público e 13,41%
(109) privado. Inversamente, o estado de Tocantins tem 28,97% (199) público e 71,03%
(488) privado.
O panorama de 2007 é: 91,42% (8.047) público; 0,03% (3) filantrópico; e 8,54%
(752) privado. Do total de sete estados, seis deles realizaram o procedimento
exclusivamente no setor público; são eles: Amazonas, Roraima, Rondônia, Acre,
Amapá e Tocantins. O estado do Pará apresentou 86,62% (4.886) público; 0,05% (3)
filantrópico; e 13,33% (752) privado. Cabe destacar o estado de Tocantins, que migrou
de 71,03% do setor privado para 100 % no setor público.
Região Nordeste
Com relação à região Nordeste, na análise dos anos de 2000 e 2007, embora o
panorama encontrado tenha sido o de uma importante presença do setor público na
realização do procedimento de biópsia, há uma respeitável diminuição da participação
desse e um aumento dos setores privados (privado e filantrópico) - com consideráveis
diferenças entre os estados. Em 2000, o panorama encontrado foi o seguinte: 72,18 %
(36.931) setor público e 27,82 % (14.235) setor privado. E em 2007: 68,35% (28.234)
público; 18,85 % (7.787) filantrópico; e 12,80% (5.289) privado.
O estado do Maranhão modificou significativamente seu perfil, migrando do
setor privado em 2000 para o setor público em 2007 e duplicando seu quantitativo de
120
procedimentos. O cenário em 2000 foi: 42,67% (1.234) público e 57,33% (1.658)
privado; e em 2007: 71,85% (3.162) público e 28,15% (1.239) filantrópico.
Semelhante ao Maranhão, o estado da Bahia também modificou seu perfil,
apresentando em 2000: 32,59% (2.350) público e 67,41% (4.860) privado e passando
para 2007 com: 62,02% (6.374) público; 12,68% (1.303) filantrópico; e 25,30% (2.600)
privado.
O estado do Piauí manteve o mesmo perfil com predomínio do setor privado, em
2000 com: 38,27% (1.733) público e 61,73% (2.795) privado e em 2007: 30,67%
(1.319) público; 27,23% (1.171) filantrópico; e 42,09% (1.810) privado.
Os estados do Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba e Pernambuco, mostraram
similaridades e apresentaram em 2000: para o prestador público: 74,39% (3125),
73,94% (2809), 78,17% (505), 71,64 (5819) respectivamente e para o privado variando
de 28,36% a 21,83%. Em 2007 o cenário modifica-se: o percentual para o setor público
eleva-se nos estados do Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba: 82,28% (2856), 80,77%
(2861) e 99,34% (1507) respectivamente; o filantrópico com variações de 14,26% a
0,66% e o setor privado variou de 6,63% a 3,46% . Entretanto no estado de Pernambuco
uma discreta diminuição do setor público 70,82% (7542), o filantrópico com 28,21%
(3004) e o privado com 0,97% (103).
O estado de Alagoas em 2000 apresentou no setor público 89,09% (433) e no
privado 10,91% (53). Em 2007 diminuiu o público 76,87% (1678) e aumentou para
19,29% (421) e o filantrópico com 3,85% (84).
O estado do Sergipe manteve o predomínio do setor público nos anos de 2000 e
2007 com 98,14% (18923) e 96,39% (935) respectivamente.
Região Sudeste
A região Sudeste manteve o mesmo perfil, encontrado tanto em 2000 quanto em
2007, consolidando o predomínio do setor público na realização do procedimento de
biópsia do colo do útero. Em 2000, a configuração da região era a seguinte: 77,06%
(32.019) público e 22,94% (9.532) privado. Entretanto, na análise por estados o cenário
era diferente. No estado de Minas Gerais: 83,71% (7.578) público e 16,29% (1.475)
privado. Em São Paulo com 79,38% (22.395) público e 20,62% (5.818) privado.
Diferentemente, o Rio de Janeiro apresentava 48,01% (1.764); e 51,99% (1.910)
privado; e o Espírito Santo: 46,15% (282) público e 53,85% (329) privado. Todavia, em
2007 esse cenário se altera, todos os quatro estados são predominantemente setor
público e o cenário regional passa a ser o seguinte: 92,29% (69.665) público; 5,53%
121
(4.172) filantrópico; e 2,18% (1.647) privado. Os estados mantêm esse mesmo perfil,
sem importantes variações entre eles.
Região Sul
A região Sul, assim como a região Nordeste, difere das demais regiões do país.
Embora o panorama encontrado tenha sido de um maior número de procedimentos de
biópsia realizados no setor público, há um aumento dos mesmos nos setores privado e
filantrópico com uma mudança peculiar em cada estado. Em 2000 o cenário para a
região é o seguinte: 86,16% (5.358) público e 13,84% (861) privado. Já em 2007 o
perfil foi: 61,49% (7.162) público; 28,70% (3.340) filantrópico; e 9,81% (1.1420
privado. O estado do Paraná faz uma migração do setor público para o filantrópico e
privado de 2000 para 2007. Em 2000 o cenário encontrado foi: 62,33% (1.122) público
e 37,67% (678) privado. Já em 2007 foi: 32,16% (1.433) público; 43,54% (1.940)
filantrópico; e 24,30% (1.083) privado.
O estado de Santa Catarina mantém o mesmo perfil em relação a 2000 e 2007,
variando de 93,57% público e 6,43% privado e filantrópico. No estado do Rio Grande
do Sul, em relação a 2000 e 2007, embora prevaleça o predomínio do setor público, há
discreta migração para o setor filantrópico. As variações são: setor público 96,20%
(3.698) em 2000 e 73,06% (3.528) em 2007. Nos setores privado e filantrópico 3,80%
(146) em 2000e 26,71% (1.290) filantrópico e 0,23% (11) privado em 2007.
Região Centro-Oeste
A região Centro-Oeste tem um perfil muito semelhante entre 2000 e 2007 com
predomínio do setor público tanto para a realização de biópsias quanto para
colposcopias. O cenário encontrado entre esses dois períodos é de: 90% para o setor
público e 10% para o privado e filantrópico. Distrito Federal é exclusivamente público.
O estado de Goiás, que apresentava em 2000, 53,19% (492) público e 46,81% (433)
privado, consolida-se em 2007 com 77,55% (1.807) público, 15,49% (361) filantrópico
e 6,95% (162) privado. Os estados de Mato Grosso e Mato Grosso do Sul apresentam
perfil muito semelhantes ao da região tanto em 2000 quanto em 2007.
122
Figura 13 - Evolução do número de Biópsias de Colo Uterino ou Endométrio, realizadas no SUS segundo prestador – Brasil – 2000 a 2007
0
20000
40000
60000
80000
100000
120000
140000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Público
Fliantrópico
Privado
Sindicato
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível
em: nov.2008
Figura 14 - Evolução do número de Biópsias de Colo Uterino ou Endométrio, realizadas no SUS, segundo prestador e regiões - Brasil – 2000 e 2007
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%
100%
Sindicato
Privado
Filantópico
Público
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
123
Tabela 10 - Percentual de biópsia do colo do útero realizadas no SUS segundo prestador – Brasil – ano: 2000
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
Região/UF/Ano
2000 Publico % Filantrópico % Privado % Sindicato % Total
Região Norte 3367 70,79 ... ... 1389 29,21 ... ... 4756 Rondônia 704 86,59 ... ... 109 13,41 ... ... 813 Acre 221 100,00 ... ... 0 0,00 ... ... 221 Amazonas 745 100,00 ... ... 0 0,00 ... ... 745 Roraima 102 100,00 ... ... 0 0,00 ... ... 102 Pará 1347 62,97 ... ... 792 37,03 ... ... 2139 Amapá 49 100,00 ... ... 0 0,00 ... ... 49 Tocantins 199 28,97 ... ... 488 71,03 ... ... 687Região Nordeste 36931 72,18 ... ... 14235 27,82 ... ... 51166 Maranhão 1234 42,67 ... ... 1658 57,33 ... ... 2892 Piauí 1733 38,27 ... ... 2795 61,73 ... ... 4528 Ceará 3125 74,39 ... ... 1076 25,61 ... ... 4201 Rio Grande do Norte 2809 73,94 ... ... 990 26,06 ... ... 3799 Paraíba 505 78,17 ... ... 141 21,83 ... ... 646 Pernambuco 5819 71,64 ... ... 2304 28,36 ... ... 8123 Alagoas 433 89,09 ... ... 53 10,91 ... ... 486 Sergipe 18923 98,14 ... ... 358 1,86 ... ... 19281 Bahia 2350 32,59 ... ... 4860 67,41 ... ... 7210Região Sudeste 32019 77,06 ... ... 9532 22,94 ... ... 41551 Minas Gerais 7578 83,71 ... ... 1475 16,29 ... ... 9053 Espírito Santo 282 46,15 ... ... 329 53,85 ... ... 611 Rio de Janeiro 1764 48,01 ... ... 1910 51,99 ... ... 3674 São Paulo 22395 79,38 ... ... 5818 20,62 ... ... 28213Região Sul 5358 86,16 ... ... 861 13,84 ... ... 6219 Paraná 1122 62,33 ... ... 678 37,67 ... ... 1800 Santa Catarina 538 93,57 ... ... 37 6,43 ... ... 575 Rio Grande do Sul 3698 96,20 ... ... 146 3,80 ... ... 3844Região Centro-Oeste 4287 89,41 ... ... 508 10,59 ... ... 4795 Mato Grosso do Sul 409 85,03 ... ... 72 14,97 ... ... 481 Mato Grosso 1009 99,70 ... ... 3 0,30 ... ... 1012 Goiás 492 53,19 ... ... 433 46,81 ... ... 925 Distrito Federal 2377 100,00 ... ... 0 0,00 ... ... 2377Total 81962 75,55 ... ... 26525 24,45 ... ... 108487
124
Tabela 11 - Percentual de biópsia do colo do útero realizadas no SUS segundo prestador – Brasil – ano: 2007
Região/UF/Ano
2007 Publico % Filantrópico % Privado % Sindicato % Total
Região Norte 8047 91,42 3 0,03 752 8,54 ... ... 8802Rondônia 477 100,00 0 0,00 0 0,00 ... ... 477Acre 269 100,00 0 0,00 0 0,00 ... ... 269Amazonas 988 100,00 0 0,00 0 0,00 ... ... 988Roraima 599 100,00 0 0,00 0 0,00 ... ... 599Pará 4886 86,62 3 0,05 752 13,33 ... ... 5641Amapá 203 100,00 0 0,00 0 0,00 ... ... 203Tocantins 625 100,00 0 0,00 0 0,00 ... ... 625Região Nordeste 28234 68,35 7787 18,85 5289 12,80 ... ... 41310Maranhão 3162 71,85 1239 28,15 0 0,00 ... ... 4401Piauí 1319 30,67 1171 27,23 1810 42,09 ... ... 4300Ceará 2856 82,28 495 14,26 120 3,46 ... ... 3471Rio Grande do Norte 2861 80,77 446 12,59 235 6,63 ... ... 3542Paraíba 1507 99,34 10 0,66 0 0,00 ... ... 1517Pernambuco 7542 70,82 3004 28,21 103 0,97 ... ... 10649Alagoas 1678 76,87 84 3,85 421 19,29 ... ... 2183Sergipe 935 96,39 35 3,61 0 0,00 ... ... 970Bahia 6374 62,02 1303 12,68 2600 25,30 ... ... 10277Região Sudeste 69665 92,29 4172 5,53 1647 2,18 ... ... 75484Minas Gerais 10491 91,46 667 5,82 312 2,72 ... ... 11470Espírito Santo 1412 83,06 180 10,59 108 6,35 ... ... 1700Rio de Janeiro 3167 90,88 246 7,06 72 2,07 ... ... 3485São Paulo 54595 92,80 3079 5,23 1155 1,96 ... ... 58829Região Sul 7162 61,49 3343 28,70 1142 9,81 ... ... 11647Paraná 1433 32,16 1940 43,54 1083 24,30 ... ... 4456Santa Catarina 2201 93,18 113 4,78 48 2,03 ... ... 2362Rio Grande do Sul 3528 73,06 1290 26,71 11 0,23 ... ... 4829Região Centro-Oeste 6907 90,51 533 6,98 191 2,50 ... ... 7631Mato Grosso do Sul 704 94,37 39 5,23 3 0,40 ... ... 746Mato Grosso 1209 88,38 133 9,72 26 1,90 ... ... 1368Goiás 1807 77,55 361 15,49 162 6,95 ... ... 2330Distrito Federal 3187 100,00 0 0,00 0 0,00 ... ... 3187Total 120015 82,85 15838 10,93 9021 6,62 ... ... 144874Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
125
Em relação ao procedimento de Cirurgia de Alta Frequência do Trato
Genital Inferior (CAF) segundo tipo de prestador (Figura 15) e (Figura 16) o cenário
encontrado no Brasil foi a de migração do setor público para o prestador privado, com
uma diferença acentuada em relação aos outros dois procedimentos (colposcopia e
biópsia do colo uterino ou endométrio). No Brasil, no ano de 2000 (Tabela 12), o setor
público representava 70,76% (9.425) e o privado 29,24% (3.895). Em 2007 (Tabela 13)
o cenário era o seguinte: 51,39% (50.647) setor público; 7,46% (7.350) setor
filantrópico; e 41,15% (40.551) setor privado. Não há no período de 2000 a 2007
nenhuma informação de que esse procedimento tenha sido realizado em sindicatos.
Região Norte
Na região Norte, tanto em 2000 quanto em 2007, há uma importante
participação do setor privado. Em 2000 o cenário na região era: 31,97% (149) setor
público e 68,03% (317) setor privado. São sete estados e destes, três são exclusivamente
públicos (Amazonas, Rondônia e Amapá). O estado do Pará aparece com 36,79% (39)
público e 63,21% (67) privado. O estado de Tocantins, com 12,59% (36) público e
87,41% (250) privado. Ressalte-se que os estados do Acre e de Roraima só iniciaram a
inclusão do procedimento Sistema de informação SIA/SUS em 2001 e 2003,
respectivamente.
O panorama de 2007 é: 19,22% (4.509) público; 0,40% (94) filantrópico; e
80,38% (18.855) privado. Do total de sete estados, cinco deles realizam o procedimento
exclusivamente no setor público e são eles: Amazonas, Roraima, Rondônia, Acre e
Amapá. No estado de Tocantins elevou-se a participação do setor público com 65,44%
(178) e 34,56% (94) filantrópico. Uma ressalva se faz ao estado do Pará, conforme
apresentado anteriormente, na região Norte houve um aumento acentuado de
informações nos anos 2002, 2006 e 2007 e este é atribuído ao estado do Pará. Neste
caso específico da CAF ocorreu um aumento considerável dos procedimentos no setor
privado nos anos de 2006 e 2007. O conjunto de motivos é variado e dentre eles pode-se
listar possíveis erros de preenchimento e/ou lançamento de dados no sistema SIA/SUS,
aumento no faturamento de unidade prestadora de serviço aos SUS, entre outros.
Região Nordeste
Na região Nordeste, em 2000 e 2007, embora o panorama encontrado apresente
uma importante presença do setor público na realização do procedimento de CAF, há
que se considerar a respeitável participação dos setores privado e filantrópico. Em 2000,
126
o panorama encontrado foi o seguinte: 63,26 % (5.421) setor público e 36,74 % (3.148)
setor privado; e em 2007 foi: 77,29% (29.095) público; 4,74 % (1.786) filantrópico; e
17,96% (6.762) privado. Na análise por estado, porém, há consideráveis diferenças.
O estado do Maranhão modificou significativamente seu perfil, migrando do setor
privado em 2000 para o setor público em 2007. O cenário em 2000 é de 0,67% (8)
público e 99,33% (1.190) privado. Já em 2007 foi: 76,86% (17.650) público, 1,17%
(269) filantrópico, e 21,97% (5.046) privado.
O estado do Piauí manteve o predomínio do setor não público em 2000 com:
100% (482) privado e em 2007 com: 20,94% (209) público; 35,27% (352) filantrópico;
e 43,79 % (437) privado. Análogo ao Piauí, o estado de Alagoas manteve o predomínio
do setor não público, em 2000 com: 25,71% (9) público e 74,29% (26) privado e em
2007 com: 1,69% (12) público; 84,06% (596) filantrópico; e 14,25 % (101) privado. Os
estados da Paraíba e Sergipe, tanto em 2000 quanto em 2007, são exclusivamente setor
público.
Os estados do Ceará e Bahia são muito semelhantes e mantiveram o predomínio
no setor público. Em 2000 o cenário era de 72% setor público e 28% setor privado. Em
2007 o perfil aproximado foi: 85,00 % setor público; 2,50% setor filantrópico e 12,50%
setor privado. Os estados do Rio Grande do Norte e Pernambuco são também muito
semelhantes. Porém, apesar de manterem o predomínio do setor público, em 2007
observa-se migração de procedimentos para o setor filantrópico. O cenário em 2000
para a realização da CAF era de quase totalidade no setor público: Rio Grande do Norte
com 98,80% (660) e Pernambuco com 98,77% (160); o restante era referente ao setor
privado. Em 2007 o contexto modifica-se e o perfil é o seguinte: Rio Grande do Norte
com 79,61% (1.050) setor público e 20,39% (269) setor filantrópico. E o estado de
Pernambuco: 77,89% (303) público e 22,11% (86) filantrópico.
Região Sudeste
A região Sudeste modificou completamente seu perfil. Migrou do setor público
em 2000 para o setor privado em 2007. Em 2000, a configuração da região era a
seguinte: 89,80% (2.254) público e 10,20% (256) privado e todos os quatro estados
foram predominantemente setor público. Em 2007 modifica-se o perfil, e este passa a
ser o seguinte: 40,89% (13.593) público; 15,23% (5.061) filantrópico; e 43,88%
(14.585) privado.
Na região, o estado de São Paulo é o único que mantém o mesmo perfil e
consolida o predomínio do setor público. Em 2000 o cenário era: 89,29% (400) público
127
e 10,71% (48) privado; e em 2007 é: 93,27% (2425) público; 4,85% (126) filantrópico e
1,88% (49) privado.
O estado do Espírito Santo modifica seu perfil discretamente, saindo de uma
condição de quase exclusivamente setor público em 2000, para um aumento do setor
não público em 2007, apesar de manter o predomínio no setor público. O cenário
encontrado em 2000 foi o seguinte: 98,51% (66) público e 1,49% (1) setor privado; e o
de 2007 foi de: 76,27% (286) público; 9,07% (34) filantrópico; e 14,67% (55) privado.
O estado de Minas Gerais modificou muito seu perfil e migrou do setor público
em 2000 para o setor filantrópico em 2007. O quadro apresentado em 2000 é: 85,10%
(937) público e 14,90% (164) privado; e em 2007, 49,82% (5.001) público; 48,20%
(4838) filantrópico; e 1,98% (199) privado.
O estado do Rio de Janeiro apresentou uma mudança radical no seu perfil,
passando da condição de predomínio no setor público na realização de CAF em 2000,
para o prestador não público (filantrópico e privado) em 2007. Como ocorreu no estado
do Pará, houve um aumento acentuado de informações na região sudeste em 2007
atribuído ao estado do Rio de Janeiro – e esse grande aumento por tipo de prestador se
deu no setor privado. Os motivos são diversos: possíveis erros de preenchimento e/ou
lançamento de dados no sistema SIA/SUS, um possível aumento no faturamento de
alguma unidade prestadora de serviço aos SUS, entre outros.
Região Sul
Na região Sul, embora o panorama encontrado tenha sido de um maior número de
procedimentos de CAF realizadas no setor público em 2000 e 2007, há uma diminuição
dos procedimentos que são realizados no público correspondente a um aumento nos
setores privado e filantrópico. Em 2000 o cenário da região foi o seguinte: 91,31%
(1.188) público e 8,69% (113) privado. Já em 2007 o perfil é: 75,18% (1.681) público;
12,34% (276) filantrópico; e 12,48% (279) privado.
O estado do Paraná mantém o perfil de predomínio do setor público em 2000,
mas faz uma discreta migração para os setores não públicos em 2007. Em 2000 o
cenário encontrado foi: 98,13% (681) público e 1,87% (13) privado. Já em 2007 foi:
78,34% (1.049) público; 1,27% (17) filantrópico; e 20,39% (273) privado.
O estado do Rio Grande do Sul assemelha-se ao estado do Paraná. Embora aí
prevaleça o predomínio do setor público, há discretas migrações para o setor
filantrópico. As variações encontradas em 2000 foram: 99,80% (505) público e 0,20%
(1) privado. Em 2007 o cenário foi: 70,74% (515) público; 28,43% (207) filantrópico; e
128
0,82% (6) privado. O estado de Santa Catarina modifica completamente seu perfil, de
predomínio do setor privado em 2000, migra para o setor público em 2007. O cenário
em 2000 foi de: 1,98% (2) setor público e 98,02% (99) privado; e passa em 2007 para:
69,23% (117) público e 30,77% (52) setor privado.
Região Centro-Oeste
A região Centro-Oeste apresenta um perfil muito semelhante entre 2000 e 2007,
com predomínio do setor público. O cenário encontrado em 2000 foi: 87,13% (413)
público e 12,87% (61) privado. Já em 2007, o cenário foi: 89,71% (1.769) público;
6,74% (133) filantrópico; 3,55% (70) privado.
O Distrito Federal é exclusivamente público. O estado de Goiás apresentava
97,30% (72) público e 2,70% (2) privado no ano de 2000. Em 2007 passa a apresentar
83,03 % (597) público; 15,99% (115) filantrópico; e 0,97% (7) privado.
O estado de Mato Grosso apresenta um perfil diferenciado da região – é notória a
migração do setor público de 2000 para o setor privado e filantrópico em 2007. O
cenário em 2000 era: 70,09% (82) público e 29,91% (35) privado. Já o panorama de
2007 é: 52,63% (90) público; 10,53% (18) filantrópico; e 36,84% (63) privado.
O perfil do estado do Mato Grosso do Sul é muito semelhante ao da região. O
cenário de 2000 foi: 88,00% (176) público e 12,00% (24) privado; e em 2007 passou
exclusivamente ao setor público.
129
Figura 15 - Evolução do número de Cirurgias de Alta Frequência do Trato Genital Inferior (CAF), realizadas no SUS segundo prestador – Brasil – 2000 a 2007
0
10000
20000
30000
40000
50000
60000
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Público
Filantrópico
Privado
Sindicato
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
Figura 16 - Evolução do número de Cirurgias de Alta Frequência do Trato Genital Inferior (CAF), realizadas no SUS, segundo prestador e regiões - Brasil – 2000 e 2007
0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%
Sindicato
Privado
Filantrópico
Público
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
130
Tabela 12 - Percentual de Cirurgias de Alta Frequência do Trato Genital Inferior (CAF) realizadas no SUS segundo prestador – Brasil – ano: 2000
Região/UF/Ano
2000 Publico % Filantrópico % Privado % Sindicato % Total
Região Norte 149 31,97 ... ... 317 68,03 ... ... 466Rondônia 35 100,00 ... ... 0 0,00 ... ... 35Acre ... ... ... ... 0 0,00 ... ... 0Amazonas 13 100,00 ... ... 0 0,00 ... ... 13Roraima ... ... ... ... 0 0,00 ... ... 0Pará 39 36,79 ... ... 67 63,21 ... ... 106Amapá 26 100,00 ... ... 0 0,00 ... ... 26Tocantins 36 12,59 ... ... 250 87,41 ... ... 286Região Nordeste 5421 63,26 ... ... 3148 36,74 ... ... 8569Maranhão 8 0,67 ... ... 1190 99,33 ... ... 1198Piauí 0 0,00 ... ... 482 100,00 ... ... 482Ceará 229 71,12 ... ... 93 28,88 ... ... 322Rio Grande do Norte 660 98,80 ... ... 8 1,20 ... ... 668Paraíba 462 100,00 ... ... 0 0,00 ... ... 462Pernambuco 160 98,77 ... ... 2 1,23 ... ... 162Alagoas 9 25,71 ... ... 26 74,29 ... ... 35Sergipe 160 100,00 ... ... 0 0,00 ... ... 160Bahia 3733 73,48 ... ... 1347 26,52 ... ... 5080Região Sudeste 2254 89,80 ... ... 256 10,20 ... ... 2510Minas Gerais 937 85,10 ... ... 164 14,90 ... ... 1101Espírito Santo 66 98,51 ... ... 1 1,49 ... ... 67Rio de Janeiro 851 95,19 ... ... 43 4,81 ... ... 894São Paulo 400 89,29 ... ... 48 10,71 ... ... 448Região Sul 1188 91,31 ... ... 113 8,69 ... ... 1301Paraná 681 98,13 ... ... 13 1,87 ... ... 694Santa Catarina 2 1,98 ... ... 99 98,02 ... ... 101Rio Grande do Sul 505 99,80 ... ... 1 0,20 ... ... 506Região Centro-Oeste 413 87,13 ... ... 61 12,87 ... ... 474Mato Grosso do Sul 176 88,00 ... ... 24 12,00 ... ... 200Mato Grosso 82 70,09 ... ... 35 29,91 ... ... 117Goiás 72 97,30 ... ... 2 2,70 ... ... 74Distrito Federal 83 100,00 ... ... 0 0,00 ... ... 83Total 9425 70,76 ... ... 3895 29,24 ... ... 13320Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
131
Tabela 13 - Percentual de Cirurgias de Alta Frequência do Trato Genital Inferior (CAF) realizadas no SUS segundo prestador – Brasil – ano: 2007
Região/UF/Ano
2007 Publico % Filantrópico % Privado % Sindicato % Total
Região Norte 4509 19,22 94 0,40 18855 80,38 ... ... 23458Rondônia 268 100,00 0 0,00 0 0,00 ... ... 268Acre 222 100,00 0 0,00 0 0,00 ... ... 222Amazonas 130 100,00 0 0,00 0 0,00 ... ... 130Roraima 199 100,00 0 0,00 0 0,00 ... ... 199Pará 3458 15,50 0 0,00 18855 84,50 ... ... 22313Amapá 54 100,00 0 0,00 0 0,00 ... ... 54Tocantins 178 65,44 94 34,56 0 0,00 ... ... 272Região Nordeste 29095 77,29 1786 4,74 6762 17,96 ... ... 37643Maranhão 17650 76,86 269 1,17 5046 21,97 ... ... 22965Piauí 209 20,94 352 35,27 437 43,79 ... ... 998Ceará 559 86,00 0 0,00 91 14,00 ... ... 650Rio Grande do Norte 1050 79,61 269 20,39 0 0,00 ... ... 1319Paraíba 1199 100,00 0 0,00 0 0,00 ... ... 1199Pernambuco 303 77,89 86 22,11 0 0,00 ... ... 389Alagoas 12 1,69 596 84,06 101 14,25 ... ... 709Sergipe 642 100,00 0 0,00 0 0,00 ... ... 642Bahia 7471 85,17 214 2,44 1087 12,39 ... ... 8772Região Sudeste 13593 40,89 5061 15,23 14585 43,88 ... ... 33239Minas Gerais 5001 49,82 4838 48,20 199 1,98 ... ... 10038Espírito Santo 286 76,27 34 9,07 55 14,67 ... ... 375Rio de Janeiro 5881 29,08 63 0,31 14282 70,61 ... ... 20226São Paulo 2425 93,27 126 4,85 49 1,88 ... ... 2600Região Sul 1681 75,18 276 12,34 279 12,48 ... ... 2236Paraná 1049 78,34 17 1,27 273 20,39 ... ... 1339Santa Catarina 117 69,23 52 30,77 0 0,00 ... ... 169Rio Grande do Sul 515 70,74 207 28,43 6 0,82 ... ... 728Região Centro-Oeste 1769 89,71 133 6,74 70 3,55 ... ... 1972Mato Grosso do Sul 509 100,00 0 0,00 0 0,00 ... ... 509Mato Grosso 90 52,63 18 10,53 63 36,84 ... ... 171Goiás 597 83,03 115 15,99 7 0,97 ... ... 719Distrito Federal 573 100,00 0 0,00 0 0,00 ... ... 573Total 50647 51,39 7350 7,46 40551 41,15 ... ... 98548Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
132
Na análise descritiva, segundo tipo de prestado com vínculo no SUS, embora
com importantes diferenças regionais e entre estados da mesma região, é notório o
predomínio do prestador público.
Correlacionando os anos de 2000 e 2007 (Figura 17), observou-se que, dentre o
prestador público, a superioridade é do prestador municipal, independente do
procedimento. Na colposcopia, em 2000, prestador municipal representou 51,88%. Em
2007 o prestador municipal consolida-se com 70,68%. Na Biópsia de Colo
Uterino/Endométrio e na Cirurgia de Alta Frequência do Trato Genital Inferior, o
comportamento foi semelhante. Em ambos os procedimentos houve predomínio do
prestador municipal.
Figura 17 - Evolução de Colposcopias, Biopsias de Colo Uterino/ Endométrio e Cirurgias de Alta Frequência do Trato Genital Inferior (CAF) realizadas no SUS, em percentual,
por prestador público – Brasil - 2000 e 2007
01020304050607080
Federal
Estadual
Municipal
Universitário
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
Na análise do mix público-privado, alguns aspectos se destacam.
Primeiramente, o perfil encontrado é semelhante à situação da rede ambulatorial no
Brasil, que é predominantemente pública. Segundo a Pesquisa de Assistência Médico-
Sanitária, realizada pelo IBGE60 (2005), o Brasil possuía, excluindo os estabelecimentos
exclusivos de apoio a diagnose e terapia, um total de 77.004 estabelecimentos de saúde,
dentre os quais, 45089 (58,55%) eram públicos e 31.915 (41,45%) privados. Dos
estabelecimentos públicos, 1044 (2,32%) eram federais, 1496 (3,32%) estaduais e
42.549 (94,36%) municipais. Dentre os estabelecimentos privados, 9.766 eram
conveniados ao SUS correspondendo a 30,63%.
133
O segundo aspecto é que embora haja o predomínio do prestador público
municipal, é preciso considerar na analise isolada de cada um dos três procedimentos.
Na cirurgia de alta frequência existe uma forte presença do setor privado, que em
algumas regiões mantém esse predomínio, diferentemente do comportamento da
colposcopia, e da biópsia de colo uterino ou endométrio em que prevalece o setor
público.
Observou-se que mesmo sendo esses três procedimentos apresentados no
SIA/SUS por um mesmo município, não há garantia que sejam realizados na mesma
unidade de saúde, já que há diferenças relevantes em relação aos vínculos de
prestadores no SUS – fato que reforça a fragmentação das ações relacionadas com o
tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero no
SUS. Cabe ressaltar que isso é um fator extremamente preocupante, uma vez que, esse
conjunto de procedimentos está relacionado com um ciclo de atendimento e não
apenas à realização de procedimentos isolados. A descontinuidade do tratamento pode
levar ao agravamento das lesões chegando às formas mais graves.
Um terceiro ponto está na fragmentação da atenção especializada de média
complexidade o que leva à dispersão de seus serviços ao invés de concentração deles.
Outro aspecto que envolve os dados encontrados é a questão do financiamento
do SUS para a atenção especializada de média complexidade, onde estão inseridos os
procedimentos em estudo. Assim como a oferta de serviços, o financiamento das ações
de tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero
segue a lógica de procedimentos. Tal prática desconsidera as necessidades da
integralidade da atenção, reduzindo o cuidado à saúde a bem econômico
(mercantilização da oferta).
134
6.2.3. A evolução do número de municípios e a distribuição regional desses
procedimentos no âmbito do SUS
Será apresentada a seguir, uma análise descritiva da evolução do número de
municípios que apresentaram os procedimentos de colposcopia, biópsia de colo uterino
e cirurgia de alta frequência no SUS e sua distribuição por região anos de 2000, 2002 e
2007.
Na (Tabela 14) observa-se que no Brasil há um aumento contínuo do número dos
municípios que realizam os procedimentos de colposcopia, biópsia de colo uterino e
cirurgia de alta frequência, seja de forma isolada ou no conjunto de dois ou três
procedimentos. Para a análise referente à evolução do número de municípios com
registro de produção no SUS, foram selecionados aqueles municípios que informaram os
procedimentos no SUS selecionados para o estudo.
No ano de 2000 na (Tabela 14), no (Quadro 7) e (Figura 18), os maiores
percentuais foram relativos à realização do conjunto colposcopia e biópsia, com 30%
dos municípios (217 municípios); somente colposcopia, com 28% (201 municípios);
somente biópsia de colo uterino, com 25% (180 municípios). Os menores percentuais
foram relativos à somente CAF (15 municípios), aos conjuntos de colposcopia e CAF
(11 municípios) e biópsia e CAF (12 municípios) que juntos somaram 6%. No entanto,
o conjunto dos três procedimentos (Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino e Cirurgia de
Alta Frequência) representou 11% (76 municípios).
No estudo por regiões, a configuração foi à seguinte: na região Norte, o conjunto
dos três procedimentos (Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino e Cirurgia de Alta
Frequência) representou 27% (sete municípios), seguido de somente biópsia, também
com 27% (sete municípios). Os menores percentuais foram: o conjunto colposcopia e
CAF com 4% (um município) e o conjunto biópsia e CAF com também 4% (um
município).
A região Nordeste apresentou um importante predomínio do procedimento
isolado de colposcopias, com 94 municípios (44%), seguido do conjunto colposcopias e
biópsias com 54 municípios (26%). Os menores valores foram: conjunto colposcopia e
CAF com 1% (três municípios) e conjunto biópsia e CAF, com também 1% (três
municípios).
A região Sudeste teve um perfil semelhante ao do país e o conjunto colposcopia
e biópsia representou 40% (134 municípios), seguido de procedimentos isolados de
biópsia com 81 municípios (24%), e de colposcopias com 78 municípios (23%). O
menor valor foi o do conjunto colposcopia e CAF, com 1% (dois municípios).
135
Em relação à região Sul, há um importante predomínio de procedimentos isolados,
como a biópsia, com 43% (40 municípios), e de 19% colposcopias (17 municípios). Os
dois juntos somaram 57% do total de municípios, seguidos do conjunto colposcopia e
biópsias, 20% (18 municípios). O menor valor foi somente CAF, com 2% (dois
municípios).
Na região Centro-Oeste o cenário encontrado foi o de predomínio do
procedimento isolado de biópsia, com 36% (16 municípios), seguido por procedimento
isolado de colposcopia com 18% (oito municípios), assim como o conjunto dos três
procedimentos (Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino e Cirurgia de Alta Frequência)
também com 18% (oito municípios). O menor valor encontrado foi o do conjunto
colposcopia e CAF, com 2% (um município).
No ano de 2002, (Tabela 14), no (Quadro 7) e (Figura 19) os maiores percentuais
foram: conjunto colposcopia e biópsia, com 30% (262 municípios); somente
colposcopia com 26% (228 municípios) e somente biópsia de colo uterino ou
endométrio, com 19% (166 municípios). Os menores percentuais foram relativos à
somente CAF (23 municípios), os conjuntos de colposcopia e CAF (23 municípios) e
biópsia e CAF (14 municípios). Os três juntos somaram 8%. O conjunto dos três
procedimentos (Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino e Cirurgia de Alta Frequência)
representou 17% (153 municípios). Comparando os anos 2000 e 2002, observa-se um
aumento do número de municípios que realizaram o conjunto dos três procedimentos e
uma diminuição do número de municípios que realizam apenas um procedimento,
principalmente em relação à colposcopia e biópsia de colo uterino. Entretanto, não há
modificações do conjunto colposcopia e biópsia que se mantém com o maior número de
municípios brasileiros.
Na análise por região a configuração foi à seguinte: a região Norte solidifica o
predomínio do conjunto dos três procedimentos (Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino
e Cirurgia de Alta Frequência) com 17 municípios (39%), seguido pelos procedimentos
isolados de colposcopia e biópsia, cada um deles com sete municípios (16%).
Na região Nordeste, embora permaneça o predomínio do procedimento isolado
de colposcopia com 104 municípios (41%), seguido do conjunto colposcopias e
biópsias, com 83 municípios (33%), há um aumento considerável do número de
municípios que realizam o conjunto dos três procedimentos, passando de 18 municípios
em 2000 para 28 municípios em 2002 (11%).
A região Sudeste mantém o mesmo perfil do ano de 2000, permanecendo com o
predomínio do conjunto colposcopia e biópsia, com 133 municípios (36%), entretanto
136
há um aumento considerável do número de municípios que realizam o conjunto dos três
procedimentos, passando de 31 municípios em 2000 para 65 municípios em 2002.
A região Sul, também mantém o mesmo perfil do ano de 2000, permanecendo
com o predomínio do procedimento isolado de biópsia em 38 municípios (30%),
seguido do conjunto colposcopia e biópsias, com 30 municípios (24%) e de somente
colposcopias em 24 municípios (19%). Semelhante ao que ocorre nas regiões Nordeste
e Sudeste há um aumento no número de municípios que passaram a realizar o conjunto
dos três procedimentos, passando de 13 municípios em 2000 para 23 municípios em
2002.
Em relação à região Centro-Oeste, prevaleceu o predomínio do procedimento
isolado de biópsia, com 21 municípios (28%), seguido pelo conjunto dos três
procedimentos (Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino e Cirurgia de Alta Frequência),
com 20 municípios (27%), número significativamente maior do que em 2000, quando
eram apenas oito municípios.
No que concerne o ano de 2007 (Tabela 14), no (Quadro 7) e na (Figura 20) os
maiores percentuais foram: procedimento isolados de colposcopias, com 31% (310
municípios) seguido do conjunto colposcopia e biópsia com 29% (289 municípios); e o
conjunto dos três procedimentos (Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino e Cirurgia de
Alta Frequência) representou 19% (196 municípios). Os menores percentuais foram
relativos à somente CAF (31 municípios), ao conjunto colposcopia e CAF, com 28
municípios, e ao conjunto biópsia e CAF, com 20 municípios, que juntos somaram 8%.
Na análise por região, a configuração foi: a região Norte mantém o predomínio
do conjunto dos três procedimentos (Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino e Cirurgia
de Alta Frequência), com 23 municípios (38%), seguido pelos procedimentos isolados
de colposcopia, com 10 municípios (16%) e somente biópsia, com sete municípios
(11%).
Na região Nordeste, ainda que permaneça o predomínio do procedimento isolado
de colposcopia, com 132 municípios (42%), seguido do conjunto colposcopias e
biópsias com 81 municípios (25%), continua o crescimento do número de municípios
que realizam o conjunto dos três procedimentos, que passaram de 18 municípios em
2000 para 28 municípios em 2002 (11%), chegando a 55 municípios (17%) em 2007.
A região Sudeste mantém o mesmo perfil dos anos de 2000 e 2002,
permanecendo o predomínio do conjunto colposcopia e biópsia, com 149 municípios
(36%), seguido de somente colposcopia, com 109 municípios (26%). Entretanto, há um
aumento discreto de municípios que realizam o conjunto dos três procedimentos,
137
passando de 31 municípios em 2000 para 65 municípios em 2002 e para 70 municípios
em 2007.
A região Sul, modifica seu perfil em relação aos anos de 2000 e 2007:
predomínio do conjunto colposcopia e biópsia, com 37 municípios (28%), seguido do
procedimento isolado de biópsia, com 28 municípios (21%), assim como o do conjunto
dos três procedimentos com 28 municípios (21%).
A região Centro-Oeste também modifica seu perfil em relação aos anos de 2000
e 2007. Prevalece o predomínio do procedimento isolado de colposcopia com 32
municípios (38%), seguido pelo conjunto dos três procedimentos (Colposcopia, Biópsia
de Colo do Útero e Cirurgia de Alta Frequência), com 24 municípios (24%) e do
conjunto colposcopia e biópsia, com 16 municípios (19%).
138
Tabela 14 - Evolução do número de municípios com registro de produção no SUS dos procedimentos de Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino ou Endométrio e Cirurgia de Alta
Frequência (CAF) – segundo regiões - Brasil - 2000, 2002 e 2007
Procedimentos/Número de Municípios/Ano 2000 2002 2007
Nº % Nº % Nº % Região Norte
Somente colposcopia 4 15 7 16 10 16 Somente Biópsia 7 27 7 16 7 11 Somente CAF 2 8 3 7 6 10 Conjunto de Colposcopia e Biópsia 4 15 5 11 6 10 Conjunto de Colposcopia e CAF 1 4 3 7 6 10 Conjunto de Biópsia e CAF 1 4 2 4 3 5 Conjunto de Colposcopia, Biópsia e CAF 7 27 17 39 23 38 Total 26 100 44 100 61 100
Região NordesteSomente colposcopia 94 44 104 41 132 42 Somente Biópsia 36 17 24 9 25 8 Somente CAF 3 1 3 1 14 4 Conjunto de Colposcopia e Biópsia 54 26 83 33 81 25 Conjunto de Colposcopia e CAF 7 3 9 4 9 3 Conjunto de Biópsia e CAF 3 1 2 1 2 1 Conjunto de Colposcopia, Biópsia e CAF 18 8 28 11 55 17 Total 215 100 253 100 318 100 Região SudesteSomente colposcopia 78 23 77 21 109 26 Somente Biópsia 81 24 76 20 63 15 Somente CAF 6 2 7 2 5 1 Conjunto de Colposcopia e Biópsia 134 40 133 36 149 36 Conjunto de Colposcopia e CAF 2 1 6 2 8 2 Conjunto de Biópsia e CAF 3 1 6 2 10 3 Conjunto de Colposcopia, Biópsia e CAF 31 9 65 17 70 17 Total 335 100 370 100 414 100
Região Sul Somente colposcopia 17 19 24 19 27 20 Somente Biópsia 40 43 38 30 28 21 Somente CAF 2 2 8 6 6 5 Conjunto de Colposcopia e Biópsia 18 20 30 24 37 28 Conjunto de Colposcopia e CAF 0 0 2 1 2 1 Conjunto de Biópsia e CAF 3 3 2 2 5 4 Conjunto de Colposcopia, Biópsia e CAF 13 13 23 18 28 21 Total 92 100 127 100 133 100
Região Centro OesteSomente colposcopia 8 18 16 21 32 38 Somente Biópsia 16 36 21 28 14 16 Somente CAF 2 5 2 3 0 0 Conjunto de Colposcopia e Biópsia 7 16 11 14 16 19 Conjunto de Colposcopia e CAF 1 2 3 4 3 3 Conjunto de Biópsia e CAF 2 5 2 3 0 0 Conjunto de Colposcopia, Biópsia e CAF 8 18 20 27 24 24 Total 44 100 75 100 85 100
BRASIL Somente colposcopia 201 28 228 26 310 31 Somente Biópsia 180 25 166 19 137 13 Somente CAF 15 2 23 3 31 3 Conjunto de Colposcopia e Biópsia 217 30 262 30 289 29 Conjunto de Colposcopia e CAF 11 2 23 3 28 3 Conjunto de Biópsia e CAF 12 2 14 2 20 2 Conjunto de Colposcopia, Biópsia e CAF 76 11 153 17 196 19 Total 712 100 869 100 1011 100
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
139
Figura 18 - Percentual de municípios com registro de produção, no SUS, dos procedimentos de Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino e Cirurgia de Alta Frequência
(CAF) Brasil - 2000
28%
25%
2%
30%
2% 2%11%
Ano:2000
Somente Colposcopia
Somente Biópsia
Somente CAF
Colposcopia e Biópsia
Colposcopia e CAF
Biópsia e CAF
Colposcopia, Biópsia e CAF
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
Figura 19 - Percentual de municípios com registro de produção, no SUS, dos procedimentos de Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino e Cirurgia de Alta Frequência
(CAF) Brasil – 2002
26%
19%
3%
30%
3%
2% 17%
Ano: 2002
Somente Colposcopia
Somente Biópsia
Somente CAF
Colposcopia e Biópsia
Colposcopia e CAF
Biópsia e CAF
Colposcopia, Biópsia e CAF
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
140
Figura 20 - Percentual de municípios com registro de produção, no SUS, dos procedimentos de Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino e Cirurgia de Alta Frequência –
Brasil - 2007
31%
13%
3%
29%
3%
2%19%
Ano: 2007
Somente Colposcopia
Somente Biópsia
Somente CAF
Colposcopia e Biópsia
Colposcopia e CAF
Biópsia e CAF
Colposcopia, Biópsia e CAF
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
Comparando os anos de 2000, 2002 e 2007, destacam-se alguns aspectos: (1) o
conjunto de procedimentos que inclui a colposcopia e a biópsia são predominante nos
municípios do Brasil, independente dos anos e regiões.
Em 2000 eram 217municípios (30%); esse número aumenta em 2002 para 262
municípios (30%), e em 2007 amplia para 289 municípios (29%); (2) também na
liderança, o procedimento isolado de colposcopia configurando-se da seguinte forma:
em 2000 apresentava 201 municípios (28%) em 2002 aumentou para 228 municípios
(26%) e amplia em 2007 para 310 municípios (31%); e (3) há um aumento nos anos do
número de municípios que realizaram o conjunto dos três procedimentos (Colposcopia,
Biópsia de Colo Uterino e Cirurgia de Alta Frequência) passando em 2000 de 76
municípios (11%), para 153 municípios em 2002, correspondendo a 17% e em 2007
aumenta para 196 municípios (19%).
Ao analisar o (Quadro 7) e as (Figuras 21, 22, 23, 24, 25 e 26) observa-se que no
Brasil o percentual de municípios que realizam o conjunto dos três procedimentos
(Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino e Cirurgia de Alta Frequência) em relação ao
total de municípios existentes no Brasil, nos anos de 2000, 2002 e 2007, não
ultrapassaram a 3,52% do total de municípios, em 2007 com discretas variações entre as
regiões. No entanto, o percentual de municípios que realizam um procedimento ou
141
conjunto de dois procedimentos é maior, porém não ultrapassou a 15% ao longo dos
anos.
Na análise, por ano, do número de municípios que realizaram o conjunto dos três
procedimentos (Colposcopia, Biópsia de Colo Uterino e Cirurgia de Alta Frequência)
pode-se observar que: em 2000 há uma variação (1,00% a 1,72%) muito semelhante
entre as regiões, exceto a região sudeste em que apresentou percentual mais elevado
com 3,65% (61 municípios). Em 2002 o cenário caracterizou-se por um aumento de
municípios em todas as regiões e variou (1,42% a 4,31%) com destaque para as regiões
do norte e centro oeste. No ano de 2007, também apresentou um aumento do número de
municípios em todas as regiões e variou (2,35 % a 5,15%) destacando também as
regiões do norte e centro oeste.
Quadro 7 - Percentual de municípios com registro de produção no SUS de Colposcopia,
Biópsia de Colo Uterino ou Endométrio e CAF – segundo regiões - Brasil – Anos: 2000, 2002 e 2007
Procedimentos/Número de Municípios/Ano 2000 2002 2007 Nº % Nº % Nº %
Região Norte Número de municípios existentes 449 449 449 Total de municípios com 1 procedimento ou conjunto de 2 procedimentos
19 4,23 27 6,01 38 8,46
Total de municípios com o conjunto de 3 procedimentos (Colposcopia, Biópsia e CAF)
7 1,55 17 3,79 23 5,12
Região NordesteNúmero de municípios existentes 1792 1792 1793 Total de municípios com 1 procedimento ou conjunto de 2 procedimentos
197 11,00 225 12,55 263 14,68
Total de municípios com o conjunto de 3 procedimentos (Colposcopia, Biópsia e CAF)
18 1,00 28 1,42 55 3,07
Região SudesteNúmero de municípios existentes 1668 1668 1668 Total de municípios com 1 procedimento ou conjunto de 2 procedimentos
274 16,42 305 18,28 344 20,62
Total de municípios com o conjunto de 3 procedimentos (Colposcopia, Biópsia e CAF)
61 3,65 65 3,90 70 4,20
Região Sul Número de municípios existentes 1189 1188 1188 Total de municípios com 1 procedimento ou conjunto de 2 procedimentos
80 6,72 104 8,75 105 8,83
Total de municípios com o conjunto de 3 procedimentos (Colposcopia, Biópsia e CAF)
12 1,00 23 1,93 28 2,35
Região Centro OesteNúmero de municípios existentes 463 463 466 Total de municípios com 1 procedimento ou conjunto de 2 procedimentos
36 7,77 55 11,88 61 13,09
Total de municípios com o conjunto de 3 procedimentos (Colposcopia, Biópsia e CAF)
8 1,72 20 4,31 24 5,15
BRASIL Número de municípios existentes 5561 5560 5564 Total de municípios com 1 procedimento ou conjunto de 2 procedimentos
636 11,43 716 12,87 815 14,65
Total de municípios com o conjunto de 3 procedimentos (Colposcopia, Biópsia e CAF)
76 1,37 153 2,75 196 3,52
DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008 e IBGE
142
Figura 21 - Municípios brasileiros que apresentaram produção no SUS de colposcopia – ano 2000
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008 e
IBGE
Figura 22 - Municípios brasileiros que apresentaram produção no SUS de colposcopia – anos 2002 e 2007
Ano: 2002 Ano: 2007
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
143
Figura 23 - Municípios brasileiros que apresentaram produção no SUS do conjunto de colposcopia e biópsia – ano 2000
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008 e
IBGE
Figura 24 - Municípios brasileiros que apresentaram produção no SUS do conjunto de colposcopia e biópsia – anos 2002 e 2007
Ano: 2002 Ano: 2007
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
144
Figura 25 - Municípios brasileiros que apresentaram produção no SUS do conjunto dos três procedimentos (colposcopia, biópsia e CAF) – ano 2000
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008 e
IBGE
Figura 26 - Municípios brasileiros que apresentaram produção no SUS do conjunto dos três procedimentos (colposcopia, biópsia e CAF) – anos 2002 e 2007
Ano: 2002 Ano: 2007
Fonte: DATASUS/SIA/SUS disponível em: <http://www.datasus.gov.br/informações em saúde/assistência em saúde/produção ambulatorial>Acesso disponível em: nov.2008
145
6.3. Indústrias de equipamentos médico-hospitalares no Brasil, relacionadas com o
tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero
Apresentam-se nesse capítulo cada um dos aspectos analisados: (1) o conjunto de
indústrias e equipamentos envolvidos no tratamento e acompanhamento das lesões
precursoras do câncer do colo do útero, e (2) o perfil da indústria brasileira de
equipamentos médico-hospitalares.
6.3.1. O conjunto de indústrias e equipamentos envolvidos no tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero
Conforme descritos anteriormente foram selecionados para o estudo os seguintes
equipamentos: o colposcópio, o bisturi elétrico de alta frequência (uso ginecológico) e o
aspirador de vapor e fumaça destinado à aspiração de vapores gerados em cirurgias
realizadas com bisturi elétrico de alta frequência.
Colposcópios
Nos (Quadros 8 e 9), observa-se que os anos de vencimento de registro de
produto na ANVISA dos colposcópios variaram de 2000 a 2013, sendo que nos anos de
2001, 2002 e 2006 os dados não estavam disponibilizados. Pode-se notar que há treze
modelos diferentes de colposcópios, porém os números de modelos não diferiram
significativamente ao longo dos anos, exceto quanto ao ano de 2009, quando estão
registrados seis modelos diferentes.
No que se refere ao número de empresas, essas somam onze diferentes empresas
fabricantes, e o perfil quantitativo, por ano de vencimento do registro, é semelhante ao
observado para os modelos. Em relação aos países de origem das empresas fabricantes,
nota-se que são apenas três, entre eles, o Brasil com nove modelos diferentes
registrados, o Japão com o registro de dois modelos, e a Alemanha com apenas um
modelo registrado.
146
Quadro 8 - Equipamento colposcópio, segundo ano de vencimento de registro na ANVISA, empresa fabricante, modelo de colposcópio e país de origem da empresa fabricante –
Anos: 2000 a 2013
Fonte: ANVISA/MS – (http://www.anvisa.gov.br/serviço/consultabancodedados/produtosparasaúde) – acesso em: 30 dez.2008.
Empresa fabricante Produto País de origem da empresa
Data de vencimento do Registro na ANVISA
OLYMPUS OPTICAL DO BRASIL LTDA
Colposcópio Olympus Japão 20/08/2003 Colposcópio OCS-500 11/07/2013
MICROEM Produtos Médicos LTDA
Colposcópio CP 14 Brasil 29/04/2009 06/05/2000
DF Vasconcellos S.A. Óptica e Mecânica de Alta Precisão
Colposcópio Modelo CPG
Brasil 16/07/2009 05/10/2004
CARL ZEISS do Brasil LTDA. Colposcópio 150 FC Alemanha 17/11/2013 19/09/2008 28/04/2003
CEMAPO Aparelhos Eletrônicos Ópticos e Mec. De Precisão Ltda.
Colposcópio CEMAPO Brasil 11/-2/2005
BENEZ & SILBERMAN Ltda. Vídeo Colposcópio Eletronicora, 1000.
Brasil 19/09/2007
MEDPEJ Equipamentos Médicos Ltda.
Colposcópio MEDJET
Brasil 11/08/2013
Vídeo Colposcópio - VC 2000
21/11/2010
Colposcópio Binocular PE 7000
09/07/2009
Colposcópio Binocular PE 2000
28/07/2008
MGM Indústria e Comércio de Equipamentos Médicos LTDA.
Colposcópio de Fibra Ótica MGM
Brasil 29/11/2009
Colposcópio Xenon MGM
29/11/2009
Izaquel Martins Rosa ME Colposcópio Binocular CPM 7002
Brasil 02/12/2009
MEDMEGA Indústria de Equipamentos Médicos LTDA – ME
Colposcópio MEDMEGA
Brasil 30/11/2011
VEC Indústria e Comércio de Equipamentos médicos LTDA ME
Colposcópio Binocular 100-C
Brasil 11/06/2012
147
Quadro 9 - Relação entre ano de vencimento do registro na ANVISA, número de empresas fabricantes de colposcópio, modelos e país de origem das empresas – anos: 2000 a 2013 Ano do Vencimento do Registro na ANVISA
Número de Empresas
Modelos de Colposcópio
País de origem da empresa
2000 1 1 Brasil
2001 ... ... ...
2002 ... ... ...
2003 2 2 Alemanha (1) e Japão (1)
2004 1 1 Brasil
2005 1 1 Brasil
2006 ... ... ...
2007 1 1 Brasil
2008 2 2 Alemanha (1) e Brasil (1)
2009 5 6 Brasil
2010 1 1 Brasil
2011 1 1 Brasil
2012 1 1 Brasil
2013 3 3 Alemanha (1), Japão (1) Brasil (1)
Fonte: ANVISA/MS – (http://www.anvisa.gov.br/serviço/consultabancodedados/produtosparasaúde) – acesso em: 30 dez.2008. Bisturi elétrico de alta frequência Os (Quadros 10 e 11), são referentes aos bisturis elétricos de uso geral, isto é:
médico, odontológico e veterinário. Os anos de vencimento de registro de produto na
ANVISA dos bisturis elétricos (uso geral) variam de 1999 a 2013, sendo que nos anos
de 2002, 2005 e 2007 os dados não estavam disponibilizados. Pode-se observar a
existência de 30 modelos diferentes de bisturi elétrico (uso geral) e 11 modelos são
renovações de registro do ano de 2000. Em relação ao quantitativo de modelos, esses
diferiram significativamente por empresa e por finalidade. No tocante ao quantitativo de
empresas, essas somam 13 empresas fabricantes, que apresentam modelos diferentes por
distintos anos. Quanto aos países de origem das empresas, observa-se que são apenas
três países: o Brasil, com sete empresas, a Alemanha, com três, os Estados Unidos, com
uma, e duas empresas sem informação sobre seu país de origem.
148
Visto que o estudo está relacionado aos equipamentos empregados para o
tratamento e o acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero e,
portanto, de uso médico e na especialidade de ginecologia, optou-se por extrair dos
(Quadros 10 e 11) apenas os equipamentos específicos para uso ginecológico e com
vencimento de registro na ANVISA a partir de 2009.
O (Quadro 12), apresenta um conjunto de variáveis consideradas relevantes em
relação ao equipamento bisturi elétrico (uso em ginecologia) cujos anos de vencimento
de registro de produto ANVISA variam de 2009 a 2013 e pode-se ainda observar a
existência de dez modelos diferentes. No tocante ao quantitativo de empresas, estas
somam cinco empresas fabricantes – todas brasileiras.
149
Quadro 10 - Bisturi Elétrico (uso geral), segundo ano de vencimento de registro na ANVISA, empresa fabricante, modelo de bisturi elétrico e país de origem da empresa fabricante – anos: 1999 a 2013
Empresa Produto País de origem da empresa
Vencimento do Registro na ANVISA
OLIDEF CZ Ind. Com. Aparelhos Hospitalares Ltda.
Bisturi Eletrônico ... 07/12/1999
DELTRONIX Equipamento Ltda. Bisturi Eletrônico ... 22/03/2000 Bisturi Eletrônico B 1001 ... Bisturi Eletrônico B 3600 ... Bisturi Eletrônico B 3300 ... Bisturi Eletrônico BO 1200 ... Bisturi Eletrônico B 1600 ... Bisturi Eletrônico B 3500 ... Bisturi Eletrônico B 6600 ... Bisturi Eletrônico B 6600 SM Brasil 16/12/2004 Bisturi Eletrônico (B 3300 SM; B 3600 SM; B 3600 SPlus; B 6600 SM e B 6600 SPlus
Brasil 20/02/2011
Bisturi Eletrônico (B 1600 MP; B1800MP; BO 1300 MP)
Brasil 13/03/2011
INSTRUCOM Comércio de Produtos Científicos LTDA
Bisturi Eletrônico modelo ICC 200 Alemanha 28/10/2004 Bisturi Eletrônico modelo ICC 300 Bisturi Eletrônico Microprocessado (System 2450, 5000)
Estados Unidos Modelo
MEDICAL Cirúrgica Ltda
Bisturi Eletrônico Super CUTOR UR3/UR4 ...
05/09/2000 Bisturi Eletrônico BM560
Bisturi Eletrônico MBJII Bisturi Eletrônico MHF900 Bisturi Eletrônico BO 560 Bisturi Eletrônico MHF700 Brasil 23/10/2006 Bisturi Eletrônico (BM-560-BR; MBJ-II-BR e UR-3-BR)
10/12/2012
Bisturi Eletrônico Microprocessado UR5 Modelo Bisturi Eletrônico (BM-560-BR; MBJ-II-BR e UR-3-BR) Bisturi Eletrônico BO 560
WEM Equipamentos eletrônicos Ltda Bisturi Eletrônico SS 700ª Brasil 26/10/2000 Bisturi Eletrônico SS 701ª
Bisturi Eletrônico SS200 Bisturi Eletrônico SS500 Bisturi Eletrônico Odontológico BO 100 Bisturi Eletrônico Microprocessado SS601MC 19/02/2003 Bisturi de Alta Frequência HF120 07/06/2006 Bisturi Eletrônico HF120; SS200A e HF120 MICRO
10/09/2009
Bisturi Eletrônico Microprocessado SS501S e SS501E Bisturi Eletrônico Microprocessado SS 601 MCa
28/11/2010
Bisturi Eletrônico Microprocessado SS100MC 26/01/2010 SISMATEC Indústria e Comércio de equipamentos Hospitalares Ltda.
BI Bisturi Eletrônico BE/150 ... 09/04/2001
TECNIMED Paramedicis Eletromedicina Comercial Ltda.
Bisturi Eletrônico MARTIN Alemanha 25/04/2008
MICROEM Produtos Médicos Ltda Bisturi Eletrônico BT 60 Brasil Modelo TRANSMAI Equipamentos Médicos Hospitalares LTDA
Bisturi Eletrônico BP-400 DIGITAL
24/04/2011
Bisturi Eletrônico (BP-100 e BP-100 PLUS)
28/03/2013
Bisturi Eletrônico (BP-400 SPECIAL; BP-400 PLUS e BP-300 PLUS)
28/04/2013
Bisturi Eletrônico BP-150 FLEX Lab. Comércio de Materiais Cirúrgicos e Hospitalares LTDA.
Bisturi Eletrônico (MAXIUM) Alemanha 12/12/2010 Bisturi Eletrônico (ME 102) Bisturi Eletrônico (ME MB 2i) 19/12/2010
Loktal Medical Eletronics IND. E COM. LTDA
WAVETRONIC 5000 Digital Brasil 14/05/1012 WAVETRONIC GENIUS 27/08/2012 WAVETRONIC 5000 LLEP MASTER Modelo
Fonte: ANVISA/MS – (http://www.anvisa.gov.br/serviço/consultabancodedados/produtosparasaúde) – acesso em: 30 dez.2008.
150
Quadro 11 - Relação entre ano de vencimento do registro na ANVISA, número de empresas fabricantes de Bisturi Elétrico (uso geral), modelos e país de origem das empresas – anos:1999 a 2013
Ano do Vencimento do Registro na ANVISA
Número de Empresas
Modelos de Bisturi Elétrico (uso geral)
País de origem da empresa
1999 1 1 Sem Informação 2000 3 17 Sem Informação (2) e Brasil (1) 2001 1 1 Sem Informação 2002 ... ... ... 2003 1 1 Brasil 2004 2 1 Brasil 2005 ... ... ... 2006 2 2 Brasil 2007 ... ... ... 2008 1 1 Alemanha 2009 1 2 Brasil 2010 2 9 (1 modelo novo e 8
modelos são renovação de registro do ano 2000)
Brasil (1) e Alemanha (1)
2011 2 6 (3 modelos novos e 3 modelos são renovação de registro do ano 2000)
Brasil
2012 2 3 Brasil 2013 1 3 Brasil
Registro como Modelo, sem ano específico
4 5 Sem Informação (1), Brasil (1) e Estados Unidos (1)
Fonte: ANVISA/MS – (http://www.anvisa.gov.br/serviço/consultabancodedados/produtosparasaúde) – acesso em: 30 dez.2008.
Quadro 12 - Bisturi Elétrico (uso em ginecologia), segundo ano de vencimento de registro
na ANVISA, empresa fabricante, modelo e país de origem da empresa fabricante – Anos: 2009 a 2013
Empresa Produto (Bisturi elétrico – uso em
ginecologia) País de origem do produto
Vencimento do Registro na ANVISA (2009 e mais)
Loktal Medical Eletronics IND. E COM. LTDA
Bisturi WAVETRONIC 5000 LLEP MASTER
Brasil Modelo
WAVETRONIC 5000 Digital 14/05/2012 WAVETRONIC GENIUS 27/08/2012
WEM Equipamentos Eletrônicos LTDA
Bisturi Eletrônico Microprocessado (HF-120, SS-200ª e HF-120MICRO)
Brasil 10/09/2009
Bisturi Eletrônico Microprocessado (SS-100MC)
26/01/2010
MEDICAL Cirúrgica LTDA
Bisturi Eletrônico (UR5) Brasil
Modelo Bisturi Eletrônico (BM-560-BR; MBJ-II-BR e UR-3-BR)
10/12/2012
DELTRONIX Equipamento LTDA.
Bisturi Eletrônico (B 1600 MP; B1800 MP; BO 1300 MP)
Brasil 13/03/2011
Bisturi Eletrônico (B 3300 SM; B 3600 SM; B 3600 SPlus; B 6600 SM e B 6600 SPlus)
20/02/2011
TRANSMAI Equipamentos Médicos Hospitalares LTDA
Bisturi Eletrônico (BP-100 e BP-100 PLUS)
Brasil 28/03/2013
Fonte: ANVISA/MS – (http://www.anvisa.gov.br/serviço/consultabancodedados/produtosparasaúde) – acesso em: 30 dez.2008.
151
Aspirador de vapor e fumaça (destinado à aspiração de vapores gerados em cirurgias
realizadas com bisturis de alta frequência)
Os (Quadros 13 e 14), apresentam um conjunto de variáveis em relação ao
equipamento aspirador de vapor e fumaça destinado à aspiração de vapores gerados em
cirurgias realizadas com bisturis de alta frequência. Cabe ressaltar que esse equipamento
é complementar ao bisturi elétrico (uso ginecológico) e que, juntos, eles compõem o
conjunto de equipamentos necessários à realização da eletrocirurgia.
Quanto aos anos de vencimento de registro de produto na ANVISA optou-se por
apresentar apenas os anos a partir de 2009, com variações de 2009 a 2014. Pode-se
observar a existência de quatro modelos diferentes de aspirador de vapor e fumaça. Com
relação ao quantitativo de empresas, essas somam três empresas fabricantes – todas
brasileiras.
Quadro 13 –. Aspirador de vapor e fumaça, segundo empresa, país de origem do produto e
ano de registro na ANVISA Empresa Produto – Aspirador de
vapor e fumaça País de origem
do produto Vencimento do Registro
na ANVISA (2009 e mais)
Loktal Medical Eletronics IND. E COM. LTDA
WAVEVAC Brasil 30/09/2009 WAVEVAC 30/03/2014
DELTRONIX Equipamento LTDA.
Aspirador de Fumaça VS 7001
Brasil 22/04/2013
MGM Indústria e Comércio de Equipamentos Médicos LTDA.
Aspirador de Vapor e Fumaça MGM
Brasil 09/11/2009
Fonte: ANVISA/MS – (http://www.anvisa.gov.br/serviço/consultabancodedados/produtosparasaúde) – acesso em: 30 dez.2008.
Quadro 14 - Relação entre ano de vencimento do registro na ANVISA, número de empresas fabricantes de aspirador de vapor e fumaça, segundo modelos e país de origem
das empresas – anos: 2009 a 2014 Ano do Vencimento do Registro na ANVISA
Nº de Empresas
Modelos de Aspirador de vapor e fumaça
País de origem da empresa
2009 1 1 Brasil 2010 1 1 Brasil 2011 1 2 Brasil 2012 2 3 Brasil 2013 1 1 Brasil
Registro como Modelo, sem ano específico
2 2 Brasil Fonte: ANVISA/MS – (http://www.anvisa.gov.br/serviço/consultabancodedados/produtosparasaúde) – acesso em: 30 dez.2008.
Outro aspecto observado em relação aos equipamentos estudados refere-se ao
bisturi elétrico de alta frequência e ao aspirador de vapor e fumaça, que possuem um
considerável número de acessórios e insumos agregados e que são essenciais ao
funcionamento dos respectivos equipamentos. Tal situação se aproxima da afirmação de
152
Furtado & Souza (2001) de que o uso de equipamentos pode estar associado a um
conjunto de insumos/acessórios, dispendiosos, que favorecem a relação de dependência
entre o comprador e o fornecedor61.
Outro ponto observado se refere à importante presença da indústria brasileira em
relação aos equipamentos estudados (os colposcópios, os bisturis elétricos (uso em
ginecologia) e os aspiradores de fumaças e vapor) – que pode estar relacionada a alguns
fatores: (1) a própria limitação da disponibilidade de dados sobre equipamentos médico
hospitalar no Brasil; (2) a coleta de dados para o estudo ficou restrita aos produtos com
registro na ANVISA e (3) e o próprio perfil da indústria brasileira de equipamentos
médico-hospitalares.
6.3.2. Perfil da indústria brasileira de equipamentos médico-hospitalar
Segundo a ABIMO50, o setor de produtos de equipamentos e materiais de
consumo de uso médico, odontológico, laboratorial e radiológico apresentou uma
grande concentração de empresas nas regiões Sudeste e Sul do país. A primeira com
359 empresas e com uma concentração elevada no estado de São Paulo; a segunda com
53 empresas sendo os estados do Paraná e Rio Grande do Sul os de maior agrupamento
do setor (Tabela 15).
Com referência ao segmento de equipamento médico-hospitalar, foram
registradas 156 empresas, representando 36,80 % do total, com concentração nas
regiões Sudeste e Sul. Quanto às empresas brasileiras de equipamentos médico-
hospitalares relacionados no estudo, todas estão localizadas no estado de São Paulo.
153
Tabela 15 - Distribuição regional das empresas brasileiras por segmento de setor - 2006
Região/ Estado
Odontologia Laboratório Radiologia Equipamentos Implante Material de Consumo
Total
Norte 1 ... ... ... ... 1 2 Amazonas ... ... ... ... ... 1 1 Tocantins 1 ... ... ... ... ... 1 Nordeste ... ... ... 1 1 4 6 Bahia ... ... ... ... ... 2 2 Paraíba ... ... ... ... ... 1 1 Pernambuco ... ... ... 1 1 1 3 Centro Oeste ... ... ... ... 1 3 4 Distrito Federal ... ... ... ... 1 1 2 Goiás ... ... ... ... ... 2 2 Sul 16 ... 1 26 6 4 53 Paraná 7 ... 1 13 ... ... 25 Santa Catarina 7 ... ... 4 ... 2 13 Rio G. Sul 2 ... ... 9 3 1 15 Sudeste 84 28 21 129 38 59 359 Espírito Santo ... ... ... 1 ... ... 1 Minas Gerais 1 3 3 5 3 1 16 Rio de Janeiro 11 ... 1 6 ... 6 24 São Paulo (capital)
43 22 17 83 17 38 220
São Paulo (interior)
29 3 ... 34 18 14 98
Total 101 28 22 156 46 71 424 Fonte: Relatório da ABIMO/2007
No tocante às empresas fornecedoras de equipamentos, foram selecionados
apenas os dados relativos ao equipamento colposcópio por ser uso exclusivo para
colposcopia. O cenário encontrado está representado no (Quadro 15). As regiões com o
maior número de fornecedores foram à região Nordeste com 451 fornecedores (46,64%)
– destaque para o estado da Bahia com 390 (cerca de 90% do total da região). A seguir
está a região Sudeste com 399 fornecedores (41,27%), tendo no estado de São Paulo o
maior número de fornecedores – 286, representando cerca de 70% do total da região.
Em relação à situação dos fornecedores, pode-se observar que 346 (35,79%) são
ativos assim como 346 (35,79%) são cancelados. Há 252 fornecedores candidatos
representando 26,06%. Os fornecedores vencidos (18) e suspensos (5) juntos
representam 2,36% do total.
Se comparada à produção de colposcopia realizadas no SUS, (Tabela 2), as
regiões com o maior número de produção de colposcopia são as mesmas que possuem
os maiores números de fornecedores de colposcópios, isto, é as regiões Nordeste (com
destaque para o estado da Bahia) e Sudeste.
154
Quadro 15 - Número de fornecedores do equipamento de colposcópio – Brasil, segundo regiões – ano: 2007
Regiões/Unidade
Federada Fornecedores
Total Ativo Candidato Cancelado Vencido Suspenso
Norte 5 1 2 2 ... ... Amazonas 2 1 ... 1 ... ... Acre ... ... ... ... ... ... Amapá ... ... ... ... ... ... Pará 1 ... 1 Rondônia ... ... ... ... ... ... Roraima ... ... ... ... ... ... Tocantins 2 ... 2 ... ... ... Nordeste 451 168 82 191 6 4 Alagoas ... ... ... ... ... ... Bahia 390 149 70 163 5 3 Ceará 10 4 2 3 1 ... Maranhão ... ... ... ... ... ... Paraíba 3 1 1 ... ... 1 Pernambuco 31 10 4 17 ... ... Piauí ... ... ... ... ... ... Rio Grande do Norte 1 ... ... 1 ... ... SE 16 4 5 7 ... ... Sudeste 399 127 137 126 9 ... Espírito Santo 10 2 6 1 1 ... Minas Gerais 52 22 11 17 2 ... Rio de Janeiro 51 13 17 19 2 ... São Paulo 286 90 103 89 4 ... Sul 68 30 22 13 2 1 Paraná 35 13 15 4 2 1 Rio Grande do Sul 24 11 7 6 ... ... Santa Catarina 9 6 ... 3 ... ... Centro Oeste 44 20 9 14 1 ... Distrito Federal 7 3 2 2 ... ... Goiás 33 17 5 10 1 ... Mato Grosso do Sul 3 ... 1 2 ... ... Mato Grosso 1 ... 1 ... ... ... BRASIL 967 346 252 346 18 5 Fonte: Portal COMPRASNET - http://www.comprasnet.gov.br
155
Quanto ao perfil operacional das 424 empresas brasileiras no setor de
equipamentos médico-hospitalar, associadas à ABIMO foi observado que 397 empresas
(93,63%) possuem produção própria e 27 empresas (6,37%) não possuem produção
própria (Tabela 16).
Tabela 16 - Perfil operacional das empresas brasileiras no setor de equipamentos médico-
hospitalares – 2006
Forma de atuação das empresas Empresas % Possuem produção própria 397 93,63 Só produzem 57 13,44 Produzem e comercializam 261 61,56 Produzem, montam e comercializam 34 8,02 Produzem, importam e comercializam 34 8,02 Produzem, montam, importam e comercializam 5 1,18 Produzem e importam 2 0,47 Produzem e montam 2 0,47 Produzem, montam e importam 2 0,47 Não possuem produção própria 27 6,37 Só comercializam 4 0,94 Só montam 2 0,47 Só importam 0 0,00 Montam e comercializam 5 1,18 Importam e comercializam 16 3,77 Importam, montam e comercializam 0 0,00 Total 424 100,00 Fonte: Relatório da ABIMO/2007
Outro ponto importante de análise é o porte das empresas brasileiras do setor de
produtos de equipamentos e materiais de consumo de uso médico, odontológico,
laboratorial e radiológico. Na (Figura 27),observa-se o predomínio das empresas de
pequeno e médio porte, representando aproximadamente 76% do setor.
Figura 27 - Distribuição por porte de empresas brasileiras do setor de produtos de equipamentos e materiais – ano: 2006
0% 19%
57%
16%
8%
Micro
Pequeno
Médio
Médio /Grande
Grande
Fonte: Relatório ABIMO/2007 - Nota (1) critério de faturamento anual: micros até R$ 121mil; pequenas de R$ 121mil a R$ 1,2 milhões; médias R$ 1,2 a R$ 15 milhões; média/grandes de R$ 15,1 milhões a R$ 50,0 milhões e grandes acima de 50milhões.
156
Outro aspecto é a origem do capital: 389 empresas (91,95%) operaram com
capital nacional, 22 empresas (5,08%) com capital estrangeiro e 13empresas (2,97%)
com capital misto. Na empresas com capital misto, a participação do capital nacional foi
de aproximadamente 52,60% (Tabela 17).
Tabela 17 - Origem do capital das empresas brasileiras no setor de equipamentos médico
hospitalar – 2006
Origem do capital Número de Empresas % Capital 100% nacional 389 91,95 Capital 100% estrangeiro 22 5,08 Capital misto 13 2,97 Total 424 100,0 Fonte: Relatório da ABIMO/2007
Em relação às exportações e importações por segmento, a (Tabela 18) as
exportações de produtos nacionais em saúde foram destinadas aos países do
MERCOSUL e ao restante do mundo. Porém, as importações foram oriundas
prioritariamente dos países da União Européia e do North American Free Trade
Agreement (NAFTA), especialmente Estados Unidos e Canadá.
O segmento equipamentos/materiais, onde estão inseridos os equipamentos em
estudo, é semelhante a todos os demais, isto é, as importações são predominantemente
do NAFTA e União Européia e as exportações direcionadas para o MERCOSUL.
157
Tabela 18 - Balança comercial do complexo da saúde por bloco econômico – Brasil – ano: 2004 – valores em US$
Segmentos NAFTA União Européia
Exportação Importação Saldo Exportação Importação Saldo Equipamentos/ Materiais
76.372.236 313.602.771 - 237.230.535 37.772.286 267.258.963 - 229.485.963
Ap. não eletrônicos 24.158 776.057 - 751.899 30.916 741.929 - 711.013 Ap. Eletrônicos 15.688.508 183.234.508 - 167.545.983 18.761.552 157.009.740 - 138.248.188 Prótese/órteses 1.895.217 27.771.629 - 25.876.412 3.398.650 37.750.432 - 34.351.782 Mat. Consumo 58.764.336 101.820.577 - 43.056.241 15.581.168 71.756.148 - 56.174.980 Vacinas 1.199 5.953.270 - 5.952.270 899.185 135.296.534 - 134.397.349 Reag.Diagnóstico 1.242.700 108.509.801 - 107.267.101 1.996.202 88.834.671 - 86.838.469 Hemoderivados 37.402 65.802.704 - 65.765.302 2.496.369 139.928.033 - 137.431.664 Medicamentos 43.429.789 311.569.827 - 268.140.038 18.263.678 420.236.431 - 401.972.753 Fármacos 48.491.798 279.151.186 - 230.659.388 84.851.575 441.701.522 - 356.849.947 Outros Produtos* 1.841 12.559.816 - 12.597.975 2.261.866 29.938.619 - 27.676.753 Total 169.576.965 1.097.149.375 - 927.612.609 148.541.161 1.523.194.059 - 374.652.898
Segmentos MERCOSUL Restante do Mundo Exportação Importação Saldo Exportação Importação Saldo
Equipamentos/ Materiais
31.289.573 21.730.647 9.558.926 143.927.638 182.740.712 - 38.813.074
Ap. não eletrônicos 16.949 1.018 15.931 94.070 4.969.580 - 4.875.510 Ap. Eletrônicos 6.436.789 1.695.762 4.741.027 89.762.171 98.546.280 - 8.784.109 Prótese/órteses 1.207.362 7.373 1.199.989 8.785.783 9.759.282 - 973.499 Mat. Consumo 23.628.473 20.026.494 3.601.979 45.285.614 69.465.570 - 24.179.956 Vacinas 521.950 0 521.950 16.291.344 2.588.973 13.702.371 Reag.Diagnóstico 492.470 6.833.068 - 6.340.598 623.650 10.153.832 - 9.530.182 Hemoderivados 615.718 7.434.775 - 6.819.057 1.293.837 56.900.366 - 55.606.529 Medicamentos 64.631.339 47.365.933 17.265.406 107.037.130 363.149.943 - 256.112.813 Fármacos 12.967.354 4.193.547 8.773.807 123.924.556 364.390.100 - 240.465.544 Outros Produtos* 295.390 5.301.800 - 5.006.410 136.052 940.473 - 804.421 Total 110.813.794 92.859.770 17.954.024 393.234.207 980.864.399 - 587.630.192
Fonte: Gadelha, CAG. Desenvolvimento, complexo industrial da saúde e política industrial. Revista de Saúde Pública. 2006. 40 (n. especial): 11-23 Notas: (1) NAFTA - North American Free Trade Agreement; (2) * Soros e toxinas.
Em relação ao faturamento, a venda bruta apontou em 2006 um crescimento de
11%, e as expectativas para o ano de 2009 são de R$ 8.948.743. A participação de cada
segmento produtivo, ano a ano, encontra-se reproduzida na (Figura 28). Observa-se que
o segmento material de consumo apresenta o maior faturamento e crescimento anual,
seguido do setor de equipamentos, que para 2009 espera um faturamento estimado no
valor de R$ 1.459.048.
158
Figura 28 - Faturamento realizado e previsto - por segmento - 2002 a 2009 (em mil R$)
0
1000000
2000000
3000000
4000000
5000000
6000000
7000000
8000000
9000000
10000000
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009
Odontologia
Equipamentos
Radiologia
Laboratório
Implantes
Mat. Consumo
Total
Fonte: Relatório ABIMO/2007
O segmento de produtos médicos tem um faturamento anual estimado em R$ 8
bilhões. O setor de equipamentos médico-hospitalares é formado, em grande parte por
empresas de pequeno e médio porte. Em sua maioria, essas empresas têm produção
própria (produzem e comercializam) e operam predominantemente com capital
nacional. Elas concentram-se nas regiões Sudeste (prioritariamente no estado de São
Paulo) e Sul do país e apresentam déficit na balança comercial – importam produtos do
NAFTA e União Européia e exportam para o MERCOSUL. Além disso, possuem uma
estrutura empresarial fragmentada, e tal fato as tem afastado da fronteira tecnológica
dos mercados mundiais fazendo-as perder competividade.
159
7. CONSIDERAÇÕES FINAIS
O objetivo deste trabalho foi contribuir na formulação da política de controle do
câncer de colo do útero no Brasil junto ao Instituto Nacional de Câncer (INCA), a partir
da análise das interfaces entre a clínica, o Complexo Econômico-Industrial da Saúde e a
organização dos serviços no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), com ênfase no
tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero.
A importância do estudo se justifica, inicialmente, pela própria magnitude do
câncer, que no Brasil, cresce em função do envelhecimento populacional decorrente do
aumento da expectativa de vida – consequência direta das grandes transformações
globais das últimas décadas – e que alteraram a situação de saúde dos povos pela
urbanização acelerada, novos modo de vida e novos padrões de consumo. Paralelamente
a isso, foi observado que a expansão das ações do câncer do colo do útero em todos os
níveis de complexidade (atenção básica, especializada de média e alta complexidade) e
por tipo de atendimento (promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, reabilitação e
cuidados paliativos) podem alavancar o desenvolvimento industrial e a estratégia
nacional de inovação, uma vez que cada serviço prestado corresponde a um bem (muitas
vezes de alta tecnologia, passível de produção e de desenvolvimento no país). Por outro
lado, ocorre uma dependência produtiva e tecnológica o que coloca um sério entrave
estrutural à expansão das ações de câncer, podendo até comprometer os princípios e
objetivos de universalidade, eqüidade e integralidade.
No que concerne à identificação dos aspectos e recursos críticos envolvidos no
cuidado da fase pré-clínica do câncer do colo do útero - rastreamento, diagnóstico cito
e histopatológico e tratamento e acompanhamento das lesões precursoras
diagnosticadas – e suas repercussões para organização dos serviços no SUS, verifica-
se um conjunto de situações que podem comprometer o acesso à realização do
rastreamento. Além disso, o seguimento das mulheres que foram examinadas muitas
vezes não existe, e esse cenário não permite a continuidade do cuidado e uma avaliação
da efetividade das ações.
Com relação ao diagnóstico citológico quatros pontos podem ser destacados: (a)
qualidade da amostra coletada – embora ao longo dos anos haja uma diminuição dos
percentuais e consequentemente uma melhoria da qualidade da amostra, ainda existem
municípios brasileiros que apresentam resultados acima do esperado, segundo a OMS é
de 5%, isto é, a qualidade na amostra está comprometida assim como não permite um
adequado diagnóstico citológico; o que torna difícil o controle do câncer do colo do
útero; (b) as inovações tecnológicas para modificações do teste de rastreamento se, por
160
um lado, estimulam mudanças nos procedimentos e nas organizações, por outro, sofrem
forte influência do setor industrial e da sociedade científica, sendo necessários
constantes estudos de custo-efetividade para manter as estratégias de rastreamento
preconizadas nacionalmente; (c) a não regulamentação ocupacional e profissional do
citotécnico favorece a precarização das condições de trabalho e vínculos profissionais o
que pode repercutir na qualidade do exame citopatológico; (d) há, ainda, a necessidade
de organização de rede laboratorial de cito e histopatologia garantindo expertise e
economia de escala. Para todos esses aspectos e recursos críticos identificados fazem-se
necessários outros estudos para o seu aprofundamento.
Quanto ao tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer do
colo do útero, observa-se que: (a) com o avanço tecnológico na área médica, o perfil do
profissional do médico ginecologista mudou e, portanto, urge modificações na sua
formação e sua qualificação para essa área de atuação no SUS; (b) a fragmentação da
atenção especializada de média complexidade, caracteriza-se como um ponto de
estrangulamento do sistema em que o conjunto de procedimentos para ao tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero estão inseridos. Não
se verificam normas e parâmetros populacionais/territoriais que definam a localização
dos serviços de saúde credenciados/habilitados para esse tipo de atuação e que
combinem critérios de economia de escala, qualidade e acesso para as mulheres com
exames citológicos alterados; (c) o financiamento da atenção especializada de média
complexidade sob a lógica de procedimentos, não se enquadra nesse tipo de ação, que é
de um ciclo de atendimento. Tal forma de financiamento desconsidera as necessidades
da integralidade na atenção ao câncer do colo do útero.
Isso posto, faz-se necessária: a melhoria da prática médica; a elaboração de
escalas populacionais/ territoriais adequadas para a constituição de “unidades de
referência” ou “pólos de referência” em nível ambulatorial, para o tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras em distintas regiões brasileiras; a revisão e/ou
elaboração de mecanismos que permitam aos gestores locais a sustentabilidade de uma
unidade de referência desse porte, entre outros.
Outro aspecto é em relação à ausência de uma nomenclatura e classificação dos
equipamentos médico-hospitalar. A adoção de uma nomenclatura em português
padronizada e adaptada a partir de padrões mundiais a realidade brasileira, permitirá
evitar problemas para quem registra o preço, para quem os compra e os usa. Como essas
questões são extremamente complexas requerem também outros estudos para seu
aprofundamento.
161
Quanto à produção e a distribuição geográfica do conjunto de procedimentos
relacionados ao tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do câncer do
colo do útero no âmbito do SUS, evidencia-se que o número de municípios que realizam
procedimentos de colposcopia, biópsia do colo do útero e CAF aumentaram
gradativamente entre os anos de 2000 a 2007, saindo de 1,52% dos municípios em
2000, para 3,52% dos municípios brasileiros em 2007. Tal cenário se aproxima do que
Santos62 (2007) descreve sobre a difusão das inovações, que nos países industrializados
é muito longa e extensiva de todo o tipo de modernização, enquanto nos países
subdesenvolvidos/ou em desenvolvimento as difusões são mais lentas. A difusão de
inovações nunca se generaliza em todo o espaço territorial, e é importante considerar os
lugares centrais e os pólos de crescimento no processo de difusão de inovações sejam
elas de produtos ou organizacionais. No caso em estudo, esta se refere tanto ao produto
como a eletrocirurgia (ex. CAF) quanto a mudanças organizacionais (tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras do colo do útero/linha de cuidado do câncer do
colo do útero).
Em relação à análise do mix público-privado (tipo de prestador segundo seu
vínculo com o SUS), observou-se que embora haja o predomínio do prestador público
municipal nos procedimentos estudados, há que se considerar a avaliação isolada de
cada um dos três procedimentos. Na cirurgia de alta frequência (CAF) existe uma forte
presença do setor privado e, em algumas regiões, é predominantemente privado –
diferentemente do comportamento da colposcopia e da biópsia do colo do útero em que
prevalece o setor público. Embora esses três procedimentos sejam realizados em um
mesmo município, isso não significa que sejam realizados no mesmo tipo de unidade de
saúde. Este fato fortalece a fragmentação das ações relacionadas com o tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero no SUS. Cabe
ressaltar que este é um fator extremamente inquietante no tratamento e
acompanhamento das mulheres com esse tipo de lesão.
Pode-se concluir que o tratamento e o acompanhamento das lesões precursoras
do câncer do colo do útero não significam apenas a realização de procedimentos
isoladamente, e sim um conjunto de procedimentos que inclui: a colposcopia, a biópsia
do colo do útero e/ou CAF, entre outros. Esses procedimentos devem ser
disponibilizados pelos gestores públicos para garantir a continuidade do tratamento e
acompanhamento dos casos. Configura-se, portanto, um ciclo de atendimento cujas
ações devem ser integradas e resolutivas e os custos devem ser compreendidos em todo
o ciclo de atendimento, e não apenas em relação a componentes isolados. Os dados
162
analisados sugerem que ocorreu a expansão dos procedimentos, mas não a expansão do
conjunto de procedimentos formando um ciclo de atendimento. A descontinuidade do
tratamento pode levar ao agravamento das lesões chegando às formas mais graves e,
consequentemente, à necessidade de novas maneiras de organizar, mensurar e gerenciar
a prestação de serviços de saúde ao longo de todo o ciclo de atendimento.
No que se refere ao mapeamento do conjunto de indústrias de base e de
equipamentos envolvidas na produção de recursos críticos voltados para o tratamento e
acompanhamento das lesões precursoras do câncer do colo do útero no Brasil, nos
equipamentos estudados (colposcópio, bisturi elétrico e aspirador de fumaça) há forte
presença da indústria brasileira. Segundo Furtado & Souza61 (2001), a participação da
pequena e média empresa de equipamento médico hospitalar, de capital nacional, é um
fator importante que a diferencia da indústria farmacêutica. Um dos aspectos que podem
justificar essa presença destacada da indústria nacional habita na existência de nichos de
média complexidade tecnológica permitindo um maior acesso de pequenas e médias
empresas, algumas com estrutura familiar. No entanto, quando há uma maior
complexidade tecnológica, observa-se a presença de grandes empresas ou filiais de
empresas internacionais.
O setor de equipamentos é um dos mais afetados pelas inovações tecnológicas o
que requer maior especialização das indústrias. Tal fato sugere que as empresas
brasileiras podem apresentar uma importante defasagem em relação à fronteira
tecnológica internacional. A difusão de uma tecnologia, especialmente em países menos
desenvolvidos, exige por parte das empresas uma série de adaptações às circunstâncias
ao mercado local, condições climáticas, hábitos dos consumidores, disponibilidade de
insumos e materiais.
Correlacionando os equipamentos utilizados no tratamento e acompanhamento
das lesões precursoras com o prestador de serviços no SUS, na sua maioria pública,
observa-se que as demandas por serviços de saúde caracterizam-se como processo não
competitivo, com uma elasticidade elevada em relação à idade e uma elasticidade de
substituição reduzida ou nula. Quanto aos equipamentos em questão, não é raro
encontrar nos serviços de saúde do SUS, principalmente os bisturis elétricos (uso de
ginecologia) subutilizados ou sem uso. Dentre vários motivos, a falta de eletrodos é uma
dos principais causas, seja por não haver garantia dos insumos pelo gestor público, por
dificuldades no manejo do gasto público, ou por não haver um acompanhamento das
inovações incrementais – que em muitos casos estão mais relacionadas às melhorias
feitas no design do que no aperfeiçoamento da qualidade do equipamento.
163
Visto que tais equipamentos são atrelados a um conjunto de acessórios cujo
funcionamento caracteriza uma relação de interdependência setorial, as conseqüências
para o SUS têm sido péssimas e em algumas regiões, a quantidade disponível de
eletrodos ou outro acessório é o fator determinante para o acesso das mulheres aos
serviços de saúde para o tratamento e acompanhamento das lesões precursoras do
câncer do colo do útero.
Por fim, conclui-se que o contexto histórico de saúde no Brasil e as interfaces
com mercado da indústria brasileira é uma questão bastante complexa, pois envolve
vários fatores dentre eles o desenvolvimento com seus aspectos econômicos e políticos.
Muitos aspectos ainda são desafiadores para o SUS, como garantir uma atenção integral
e resolutiva para uma população com o perfil brasileiro de adoecimento, principalmente
pelo distanciamento entre a política econômica e a política social.
Segundo Viana10,18 (2007), embora o SUS ocorra em todo o território nacional
enquanto norma (direito à saúde), não ocorre enquanto modernização. São inúmeras as
dificuldades para implantar equipamentos, profissionais qualificados e recursos
financeiros nos serviços existentes em determinadas áreas e regiões.
Através da análise das interfaces existentes entre a clínica, o Complexo
Econômico-Industrial da Saúde e a organização dos serviços no âmbito do SUS, com
ênfase especial à etapa que se relaciona ao tratamento e acompanhamento das lesões
precursoras do câncer do colo do útero, foi possível sugerir a necessidade dos gestores,
no caso o Ministério da Saúde, de (re) formular a política de controle do câncer de colo
do útero no Brasil, compreendendo que essa etapa é um ciclo de atendimento (e não
apenas realização de procedimentos) que estão atrelados a equipamentos. Envolvem
primordialmente saúde e desenvolvimento, em todas as suas dimensões: saúde como
direito (desmercantilização do acesso), saúde como bem econômico (mercantilização do
acesso) e saúde como espaço de acumulação de capital (complexo industrial da saúde).
164
8. REFERÊNCIAS 1 Instituto Nacional de Câncer. Estimativa de Câncer 2008. Rio de Janeiro: INCA; 2007. 2 World Health Organization. National cancer control programmes: policies and
managerial guidelines. 2 ed. Geneva: WHO; 2002. 3 Instituto Nacional de Câncer. Programa Viva Mulher: Programa Nacional de Controle
do Câncer do Colo do Útero e de mama – Informações Técnico-gerenciais e Ações
desenvolvidas. Rio de Janeiro: INCA; 2002. 4 Instituto Nacional de Câncer. Atlas de Mortalidade por Câncer no Brasil 1979-1999.
Rio de Janeiro: INCA; 2002. 5 Portaria nº 399/GM, de 22 de fevereiro de 2006, Diário Oficial da União, Brasília, DF.
(Maio 09, 2007). 6 Ministério da Saúde. Programa Mais Saúde: direito de todos 2008-2011. Brasília:
Ministério da Saúde; 2008. 7 Portaria GM nº 2439, de 08 de dezembro de 2005. Diário Oficial da União, Brasília,
DF. (Dez 09, 2005). 8 Gadelha CAG. Complexo Industrial da Saúde e a Necessidade de um Enfoque
Dinâmico na Economia da Saúde. Ciência Saúde Coletiva. 2003; 8 (2):521-35. 9 Conselho Nacional dos Secretários de Saúde. Ciência e Tecnologia em Saúde/
Conselho Nacional dos Secretários de Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2007.
(Coleção Progestores). 10 Viana ALD, SILVA HP, Elias PEM. Economia política da saúde: Introduzindo o
debate. Saúde para Debate. 2007; 37: 7-20.
11 Rosen, G. (1994). Uma História da Saúde Pública. São Paulo: HUCITEC, Editora
UNESP, ABRASCO. 1994, cap. VI
12. Massako, I. Cem anos de Saúde Pública. A cidadania negada. São Paulo: Editora
UNESP, 1994.
165
13. Escorel S, Teixeira LA. História das Políticas de Saúde no Brasil de 1822 a 1963: do
império ao desenvolvimentismo populista. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC,
Noronha JC, Carvalho AI. Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro:
FIOCRUZ; 2008. p.333-84.
14. Teixeira LA, Fonseca C (Coord.). De Doença desconhecida a problema de saúde
pública: o INCA e o controle do câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Ministério da saúde,
2007. p.172.
15. Escorel S. História das Políticas de Saúde no Brasil de 1964 a 1990: do golpe militar
à reforma sanitária. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho
AI. Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2008. p.385-
434.
16. Cordeiro H. Sistema Único de Saúde. Rio de Janeiro: ABRASCO;1991.
17. Noronha JC, Lima LD, Machado CV. O Sistema Único de Saúde – SUS. In
Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI. Políticas e Sistemas
de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2008. p.435-72.
18. Viana ALD, Elias PEM. Saúde e Desenvolvimento. Ciência Saúde Coletiva. 2007;
12(Supl.): S1765-77.
19. Sobrinho CLN, Carvalho FM, Nascimento MA. Transformações na organização do
trabalho médico no Brasil. Rev Baiana Saúde. 2004 jan-jun; 28(1):78-90.
20. Bahia L, Scheffer M. Planos e Seguros Privados de Saúde.In: Giovanella L, Escorel
S, Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI. Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil. Rio
de Janeiro: FIOCRUZ; 2008. p.507-543.
21. Santos IS, Ugá MAD, Porto SM. O mix público-privado no Sistema de Saúde
Brasileiro, oferta e utilização de serviços. Ciência Saúde Coletiva. 2008 set-out; 13(5).
166
22. Gadelha CAG. Complexo da Saúde. Relatório de Pesquisa desenvolvido para o
projeto Estudo de Competitividade por Cadeias Integradas. São Paulo: NEIT; 2002.
23. Gadelha CAG. Desenvolvimento, complexo industrial da saúde e política industrial.
Rev Saúde Pública. 2006; 40(especial): 11-23.
24. Freeman C. The national system of innovation in historical perspective. Cambridge
J Econ.1995;19 (1):5-24.
25. Cordeiro H. A indústria da Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: Graal; 1980.
26. Gadelha, Carlos; Machado, Cristiani Vieira; Lima, Luciana Dias; Baptista, Tatiana
Wargas de Faria. Nota Técnica Final do Estudo da Dimensão Territorial do PPA no
Tema da Saúde. Brasília: Centro de Gestão e Estudos Estratégicos, 2007.
(Mimeografado, 132 p.).
27. Marx, K. Manifesto do Partido Comunista. In: Reis Filho DA. O Manifesto
Comunista 150 Anos Depois. São Paulo: Fundação Perseu Abramo; 1997. p.8-20.
28. Schumpeter J. Capitalismo, Socialismo e Democracia. Rio de Janeiro: Zahar; 1985.
29. Mendes A, Marques RM. Sobre a economia da saúde: campos de avanço e sua
contribuição para a gestão da Saúde Pública no Brasil. In: Campos GWS, Minayo MCS,
Drummond Jr M, Carvalho YM (orgs.). Tratado de Saúde Coletiva. Rio de Janeiro:
FIOCRUZ; 2006. p.259-93.
30. Ministério da Saúde. Glossário temático: economia da saúde Brasília: Ministério da
Saúde; 2005.
31. Albuquerque EM, Cassiolato JE. As especificidades do Sistema de inovação do
setor saúde: uma resenha da literatura como introdução a uma discussão sobre o caso
brasileiro. São Paulo: USP; 2000.
32. Oslo Manual / La mesure des activités scientifiques et technologiques — Príncipes
directeurs proposéspour le recueil et l'interpretation des donnés sur l'innovation
technologique: Manuel d'Oslo. Traduzido em 2004 sob a responsabilidade da FINEP —
Financiadora de Estudos e Projetos — das edições originais em inglês e francês.
167
33. Tigre PB. Gestão da Inovação: a economia da tecnologia no Brasil. Rio de Janeiro:
Campus-Elsevier; 2006.
34. Gadelha CAG, Maldonado JMSV. Complexo Industrial da Saúde: Dinâmica de
Inovação no âmbito do SUS. In: Giovanella L, Escorel S, Lobato LVC, Noronha JC,
Carvalho AI. Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil. Rio de Janeiro: FIOCRUZ; 2008.
p.247-81.
35. Zeferino LC. O desafio de reduzir a mortalidade por câncer do colo do útero. Rev
Bras Gineco Obstet. 2008; 30(5): 213-5.
36. Sellors JW. Colposcopia e tratamento da neoplasia intra-epitelial cervical: manual
para principiantes. Washington: OPAS, 2004.
37. World Health Organization. Cervical cancer screening in developing countries:
report of a WHO consultation. Geneva: WHO; 2002.
38. Guerra MR, Moura Gallo CV, Mendonça GAS. Risco de Câncer no Brasil:
tendências e estudos epidemiológicos mais recentes. Rev Bras Cancerologia. 2005;
51(3):227-34.
39. World Health Organization. Executive Comprehensive cervical cancer control: a
guide to essential practice. Geneva: WHO; 2006.
40. Instituto Nacional de Câncer. Nomenclatura Brasileira para Laudos Cervicais e
Condutas Preconizadas. Rio de Janeiro: INCA; 2007.
41. Instituto Nacional de Câncer. Periodicidade de realização do exame preventivo do
câncer do colo do útero: normas e recomendações do INCA. Rev Bras Cancerologia.
2002; 48(1): 13-5.
42, Wolschick NM, Consolaro MEL, Suzuki LE, Bôer CG. Câncer do colo do útero:
tecnologias emergentes no diagnóstico, tratamento e prevenção da doença. Rev Bras
Anal Clin. 2007;39(2):123-9.
168
43Caetano R, Caetano CMM. Custo – efetividade do câncer cérvico - uterino no Brasil:
um estudo exploratório [monografia na Internet]. Rio de Janeiro: INCA; 2005 [acesso
em 2009 jun 04]. Disponível em: http://www.inca.gov.br/arquivos/HPV/relatórios.pdf. 44 Solomon D, Davery D. Kurman R, Moriart A, O”Connor D, Prey M. The 2001
Bethesda System: terminology for reporting results of cervical cytology. JAMA.2002
Apr 24;287(16):2114-9.
45. Rivore WA. Cirurgia de Alta Frequência fracionada nas lesões de alto grau de colo
uterino. [Tese]. Rio Grande do Sul: UFRGS; 2006.
46 Prendiville W, Cullimore, J, Norman S. Large loop excision of the transformation
zone (LLETZ). A new method of management for women with cervical intraepithelial
neoplasia. Br J Obstest Gynaecol. 1989 Sep;96(9):1054-60. 47 Instituto Nacional de Câncer. Cuidados paliativos oncológicos: controle da dor. Rio
de Janeiro: INCA; 2001.
48 Instituto Nacional de Câncer. Ações de Enfermagem para o controle do câncer: uma
proposta de integração ensino-serviço. Rio de Janeiro: INCA; 2008.
49 Linhares AC, Villa LL. Vacinas contra rotavírus e papilomavírus humano (HPV). J
Pediatr. 2006;82 (Suppl 3):S25-34.
50, Associação Brasileira da Indústria de Artigos e Equipamentos Médicos,
Odontológicos, Hospitalares e de Laboratórios. Estudo setorial da Indústria de
equipamentos Odonto-Médico-Hospitalar e Laboratorial no Brasil. São Paulo: ABIMO;
2007. 51 Instituto Nacional de Câncer. Organização de Laboratório de Citopatologia e
Histopatologia Rio de Janeiro: INCA; 2000. (no prelo)
52 Resolução RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002 Diário Oficial da União, Brasília,
DF. (Março, 3 2002).
169
53 Portaria / SAS Nº 741 de 19 de dezembro de 2005. Diário Oficial da União, Brasília,
DF. (Dez 26, 2005).
54 Ministério da Saúde. Manual Técnico do Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de
Saúde. Brasília: Ministério da Saúde; 2006.
55 Thuler LCS, Zardo LM, Zeferino LC. Perfil dos Laboratórios de Citopatologia do
Sistema Único de Saúde. J Bras Patol Med Lab. 2007;43(2):103-14.
56 Passini Jr R. Ensino da cirurgia ginecológica nos programas de residência médica do
Brasil. Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):61-6.
57 Porter ME, Teisberg EO. Repensando a Saúde: estratégias para melhorar a qualidade
e reduzir os custos. Brasil. Rio de Janeiro: Artmed Editora; 2006.
58 Solla J, Chioro A. Atenção Ambulatorial Especializada. In: Giovanella L, Escorel S,
Lobato LVC, Noronha JC, Carvalho AI. Políticas e Sistemas de Saúde no Brasil. Rio de
Janeiro: FIOCRUZ; 2008. p.627-63.
59 Portaria nº 204/GM, de 29 de janeiro de 2007, Diário Oficial da União, Brasília, DF.
(Jan 31, 2007). 60 Insituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Pesquisa de Assistência Médico
Sanitária [monografia na Internet]. Brasília: IBGE; 2005 [acesso 2009 jun 04].
Disponívelemhttp://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/condicaodevida/ams/2
005/default.shtm. 61 Furtado AT, Souza JH. Evolução do Setor de insumos e equipamentos médico-
hospitalares, laboratoriais e odontológicos no Brasil: a década de 90. In: Negri, B,
Giovani G. Brasil: radiografia da saúde. Campinas: UNICAMP; 2001. p.63-91. 62 Santos M. Economia Espacial: críticas e Alternativas. Rio de Janeiro: Universidade
de São Paulo. 2ª Ed.; 2007.
170
9. ANEXOS
171
ANEXO A
172
ANEXO B
173
ANEXO C
174
ANEXO - População Residente por Região/UF – Brasil - Sexo: Feminino -
Faixa Etária: 20 a 59 anos – anos: 2000 a 2007
Região/UF/Ano População residente
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
Região Norte 2895266 2972866 3031732 3095014 3158251 3301932 3375005 3807978
Rondônia 329083 335548 341057 346636 352177 364751 371164 416341
Acre 121913 125655 128457 131497 134525 146569 150335 168354
Amazonas 619957 639534 653575 669167 684746 715156 732904 836166
Roraima 71848 74704 76848 79165 81480 86735 89401 95189
Pará 1384157 1417625 1442694 1469850 1496951 1558474 1589810 1796781
Amapá 105678 110474 114431 118497 122585 131793 136499 150473
Tocantins 262630 269326 274670 280202 285787 298454 304892 344674
Região Nordeste 11593005 11742234 11871890 12001583 12129276 12421592 12570464 13854954
Maranhão 1236460 1254535 1270801 1286940 1302761 1338724 1356989 1532199
Piauí 677004 684423 690667 697043 703336 717687 724995 802678
Ceará 1803546 1832525 1859105 1884920 1910618 1969015 1998746 2206816
Rio Grande do Norte 694232 704028 713722 722776 731789 752243 762692 841359
Paraíba 849500 856150 863234 869540 875846 890323 897611 981935
Pernambuco 2037394 2061340 2081516 2101959 2122346 2168659 2192259 2387210
Alagoas 675207 684099 691991 699802 707557 725208 734195 791605
Sergipe 440834 449014 456158 463270 470340 486440 494616 543945
Bahia 3178828 3216120 3244696 3275333 3304683 3373293 3408361 3767207
Região Sudeste 20107522 20399422 20669859 20930654 21190994 21781982 22082986 23587183
Minas Gerais 4728536 4792886 4851505 4908517 4965498 5094839 5160650 5538577
Espírito Santo 825433 841063 853628 866710 879779 909401 924515 1007953
Rio de Janeiro 4146481 4193649 4240652 4284329 4327907 4426849 4477237 4674778
São Paulo 10407072 10571824 10724074 10871098 11017810 11350893 11520584 12365875
Região Sul 6829459 6926200 7004275 7085272 7166047 7349398 7442855 7911064
Paraná 2580436 2616978 2645690 2675961 2706153 2774724 2809679 2991098
Santa Catarina 1446392 1472407 1494232 1516280 1538286 1588236 1613692 1739739
Rio Grande do Sul 2802631 2836815 2864353 2893031 2921608 2986438 3019484 3180227
Região Centro-Oeste 3115769 3182490 3240718 3298661 3356518 3487781 3554684 3860649
Mato Grosso do Sul 539129 547871 555659 563321 570978 588349 597194 644779
Mato Grosso 626653 640798 651872 663578 675259 701746 715261 788727
Goiás 1347873 1378115 1403278 1428950 1454604 1512801 1542470 1680344
Distrito Federal 602114 615706 629909 642812 655677 684885 699759 746799
Total 44541021 45223212 45818474 46411184 47001086 48342685 49025994 53021828Fonte: http://tabnet.datasus.gov.br/informações em saúde/demográficas e socioeconômicas.
