Apendicite Apendicite NeonatalNeonatal

Vinícius Santana Pereira R2Vinícius Santana Pereira R2Unidade de Pediatria HRAS/SES/DFUnidade de Pediatria HRAS/SES/DF

Orientadores: Carlos Zaconeta, Andersen O Rocha Orientadores: Carlos Zaconeta, Andersen O Rocha Fernandes, Karinne Cardoso Muniz, Cleber Fernandes, Karinne Cardoso Muniz, Cleber

Marinho, Paulo R. MargottoMarinho, Paulo R. Margottowww.paulomargotto.com.brwww.paulomargotto.com.br

História clínicaHistória clínica Antecedentes maternosAntecedentes maternos

Mãe 28 anos de idadeMãe 28 anos de idade G2P1C0A0 G2P1C0A0 Pré-natal com 4 consultasPré-natal com 4 consultas Sorologias :VDRL, chagas, HIV, CMV, Sorologias :VDRL, chagas, HIV, CMV,

TOXO não reagentes. TOXO não reagentes. TS mãe O +TS mãe O +

História clínicaHistória clínica Condições de nascimento:Condições de nascimento:

Nascido de parto normal, em 05/01/08 Nascido de parto normal, em 05/01/08 as 00:28has 00:28h

Peso: 2460Peso: 2460 Estatura:48,5 cmEstatura:48,5 cm Perímetro cefálico: 31 cmPerímetro cefálico: 31 cm APGAR 5/7/8 no primeiro, quinto e APGAR 5/7/8 no primeiro, quinto e

décimo minuto, respectivamente.décimo minuto, respectivamente.

História clínicaHistória clínica IG 39 semanasIG 39 semanas Classificação: PIG assimétrico IP= 2,15Classificação: PIG assimétrico IP= 2,15 Apresentou desconforto respiratório Apresentou desconforto respiratório

leve.leve. Presença de líquido meconial ++/4+Presença de líquido meconial ++/4+ Realizada reanimação com VPP.Realizada reanimação com VPP. Dieta: LHB 15 ml 3/3h por SOG + HV Dieta: LHB 15 ml 3/3h por SOG + HV

com TIG 5,0com TIG 5,0

EvoluçãoEvolução

05/01/08: Episódio convulsivo as 9:00h05/01/08: Episódio convulsivo as 9:00h Dx Dx 32mg/dl. 32mg/dl. CD: CD:

Iniciado medicações anticonvulsivantes Iniciado medicações anticonvulsivantes (fenobarbital e hidantal). (fenobarbital e hidantal).

Aumentar dieta: sm livre+20 ml LHB 3/3hAumentar dieta: sm livre+20 ml LHB 3/3h HV com TIG: 4,0HV com TIG: 4,0

EvoluçãoEvolução

Durante as 24 horas após a primeira Durante as 24 horas após a primeira crise houve mais 5 episódios crise houve mais 5 episódios convulsivos.convulsivos.

06/01/08: sem intercorrências. 06/01/08: sem intercorrências. Eliminações presentesEliminações presentes

07/01/08: sem intercorrências. 07/01/08: sem intercorrências. Eliminações presentes. Cd: aumentar Eliminações presentes. Cd: aumentar dietadieta

EvoluçãoEvolução 08/01/08: 15h30min vômitos08/01/08: 15h30min vômitos 08/01/08: 20h evacuação sanguinolenta08/01/08: 20h evacuação sanguinolenta 08/01/08: iniciado Vancomicina e 08/01/08: iniciado Vancomicina e

meropenem.meropenem. 09/01/08: piora clínica09/01/08: piora clínica encaminhada encaminhada

ao HRASao HRAS

História clínicaHistória clínica HMAHMA

RN de MCSC, Sexo Feminino, deu entrada RN de MCSC, Sexo Feminino, deu entrada neste serviço procedente do HRP, em neste serviço procedente do HRP, em 09/01/2008. com quadro de vômitos, distensão 09/01/2008. com quadro de vômitos, distensão abdominal e enterorragia iniciados dia abdominal e enterorragia iniciados dia 08/01/08.08/01/08.

Ao exame não impressionava como séptico, Ao exame não impressionava como séptico, estava vigil, hidratado, ativo e reativo porém a estava vigil, hidratado, ativo e reativo porém a palpação abdominal evidenciava distensão e palpação abdominal evidenciava distensão e dor à palpação profunda.dor à palpação profunda.

História clínicaHistória clínica HMAHMA

Na chegada ao HMIB apresentou Na chegada ao HMIB apresentou também evacuação com sangue “em também evacuação com sangue “em geléia de morango”.geléia de morango”.

Foi repassada SOG e prescrita Foi repassada SOG e prescrita sedoanalgesiasedoanalgesia

História clínicaHistória clínica HMAHMA

No ingresso ao HMIB gasometria sem No ingresso ao HMIB gasometria sem acidose metabólica, Na e K normais, acidose metabólica, Na e K normais, 6300 leucócitos (57% seg, 2% bast, 35% 6300 leucócitos (57% seg, 2% bast, 35% linf).linf).

PCR: 16,9PCR: 16,9

EvoluçãoEvolução Após admissão:Após admissão:

10/01/08: intubado para a cirurgia.10/01/08: intubado para a cirurgia. 10/01/08 Encaminhado ao centro 10/01/08 Encaminhado ao centro

cirúrgico, sendo realizada laparotomia cirúrgico, sendo realizada laparotomia exploradora.exploradora.

Cirurgia transcorreu sem Cirurgia transcorreu sem intercorrências.intercorrências.

11/01/08: colocado em Hood.11/01/08: colocado em Hood.

EvoluçãoEvolução 11/01/08: paciente evolui estável, 11/01/08: paciente evolui estável,

porém persiste com distensão porém persiste com distensão abdominal.abdominal.

EvoluçãoEvolução Entre 11 e 16/01/08: estável, apesar de Entre 11 e 16/01/08: estável, apesar de

apresentar persistência da distensão apresentar persistência da distensão abdominal.abdominal.

16/01/08: realizada US de abdômen16/01/08: realizada US de abdômen suspeita de peritonite.Resultado suspeita de peritonite.Resultado normal.normal.

16/01/08: resgatado resultado de 16/01/08: resgatado resultado de histopatológico histopatológico apendicite aguda apendicite aguda supuradasupurada. .

Apêndice normalApêndice normal

Mucosa com revestimento epitelial preservado, folículos linfóides hiperplasiados

Mucosa com áreas de necrose, vasocongestão, hemorragia e ulceração

Denso exsudato fibrino purulento presente ao nível da mucosa e se estendendo a serosa

Áreas de hemorragia e vasocongestão acentuadas em serosa

Mucosa com áreas de necrose, vasocongestão, hemorragia e ulceração

Denso exsudato fibrino purulento presente ao nível da mucosa e se estendendo a serosa

Denso exsudato fibrino purulento presente ao nível da mucosa e se estendendo a serosa

Mucosa com áreas de necrose, vasocongestão, hemorragia e ulceração

Mucosa com áreas de necrose, vasocongestão, hemorragia e ulceração

DataData 05/0105/01 10/0110/01 13/0113/01 15/015/011

16/0116/01

CálcioCálcio 8,98,9 1111 9,99,9 10,810,8SódioSódio 137137 150150 137137 142142PotássiPotássioo

5,35,3 6,16,1 4,44,4 5,35,3

CloretoCloretoss

111111 111111 118118

PCRPCR 16,916,9 3,883,88LeucsLeucs 1410014100 63006300 1020010200 97009700SegSeg 6666 5757 5353 3838BastBast 0101 22 11 66LinfLinf 3030 3535 4242 5252

DataData 05/0105/01 10/0110/01 13/0113/01 15/0115/01 16/0116/01MonMonoo

11 0404 0202

EosEos 0101 05 05 0101 0202HemHem 4,574,57 5,075,07 3,943,94HGHG 20,120,1 16,616,6 1818 16,416,4HtcHtc 61,161,1 50,450,4 5353 41,641,6PlqPlq 128128 120120 210210 272272NTNT 97029702 54065406 42684268NINI 147147 102102 582582NI/NI/NTNT

0,0150,015 0,010,01 0,130,13

EvoluçãoEvolução 21/01/08: boa evolução clínica com boa 21/01/08: boa evolução clínica com boa

aceitação da dietaaceitação da dieta transferido para transferido para alcon patológico.alcon patológico.

23/01/08: suspenso antibióticos23/01/08: suspenso antibióticos 29/01/0829/01/08 Alta médica Alta médica

Apendicite NeonatalApendicite Neonatal É um distúrbio extremamente raro.É um distúrbio extremamente raro. Primeiro caso relatado: 1905 Primeiro caso relatado: 1905

( paciente de um mês que faleceu de ( paciente de um mês que faleceu de peritonite)peritonite)

Primeiro relato de sobrevivente: Primeiro relato de sobrevivente: 1908 (menor de 3 semanas, que teve 1908 (menor de 3 semanas, que teve apendicite em uma hérnia escrotal)apendicite em uma hérnia escrotal)

Apendicite neonatalApendicite neonatal Incidência geral: entre 1901 e 2000, Incidência geral: entre 1901 e 2000,

foram relatados 148 casos.foram relatados 148 casos. Mais freqüente em homens (3:1) e Mais freqüente em homens (3:1) e

em prematuros.em prematuros.

Por que é tão raroPor que é tão raro Snyder and Chaffin propuseram Snyder and Chaffin propuseram

fatores para explicar a raridade do fatores para explicar a raridade do quadro:quadro:

1) o apêndice nesse período 1) o apêndice nesse período é extremamente finoé extremamente fino

Esse dado torna bem mais incomum Esse dado torna bem mais incomum e difícil a impactação de possíveis e difícil a impactação de possíveis causadores nesse período.causadores nesse período.

2) a dieta é 2) a dieta é extremamente leveextremamente leve

Freqüentemente nesse período a Freqüentemente nesse período a dieta é composta somente por leite, dieta é composta somente por leite, que é uma dieta leve e que facilita o que é uma dieta leve e que facilita o trânsito intestinal.trânsito intestinal.

3) fatores posturais3) fatores posturais O paciente nessa idade fica quase O paciente nessa idade fica quase

todo o tempo na posição deitada.todo o tempo na posição deitada.

4) infecções respiratórias e 4) infecções respiratórias e intestinais pouco intestinais pouco

freqüentesfreqüentes Esse dado contribui para o fato de Esse dado contribui para o fato de

que a criança dificilmente que a criança dificilmente apresentará hiperplasia linfóide, que apresentará hiperplasia linfóide, que é uma causa de obstrução do é uma causa de obstrução do apêndice.apêndice.

Localização:Localização: Em três quartos dos casos é intra Em três quartos dos casos é intra

abdominalabdominal Em um quarto dos casos está dentro de Em um quarto dos casos está dentro de

uma hérnia inguinal.uma hérnia inguinal. Taxa de sobrevivência:Taxa de sobrevivência:

Alta mortalidade: cerca de 70%Alta mortalidade: cerca de 70% Claramente relacionado a um Claramente relacionado a um

diagnóstico e intervenção precoces.diagnóstico e intervenção precoces.

Alta taxa de perfuração (cerca de Alta taxa de perfuração (cerca de 75%)75%) Parede apendicular fina e pouco Parede apendicular fina e pouco

distensível.distensível. Perfuração é um significante fator no Perfuração é um significante fator no

prognóstico pois freqüentemente prognóstico pois freqüentemente resulta em peritonite.resulta em peritonite.

Principal responsável por Principal responsável por mortalidade: atraso no diagnósticomortalidade: atraso no diagnóstico

Por que o diagnóstico Por que o diagnóstico atrasa?atrasa?

Sintomas inespecíficos:Sintomas inespecíficos: Distensão abdominal;Distensão abdominal; Vômitos biliosos;Vômitos biliosos; Induração ou edema abdominal;Induração ou edema abdominal; Massa em quadrante inferior direito Massa em quadrante inferior direito

(sinal incomum).(sinal incomum). ““EM RN COM ABDÔMEN AGUDO, EM RN COM ABDÔMEN AGUDO,

APENDICITE DEVE SER APENDICITE DEVE SER SUSPEITADA”SUSPEITADA”

Doenças associadasDoenças associadas Doença de Hirschsprung Doença de Hirschsprung

(aganglionose intestinal).(aganglionose intestinal). Fibrose cística.Fibrose cística. Enterocolite necrosante.Enterocolite necrosante.

PrognósticoPrognóstico Como anteriormente citado, Como anteriormente citado,

relacionados com atraso ou não de relacionados com atraso ou não de diagnóstico.diagnóstico.

E por falar em relação entre E por falar em relação entre diagnóstico precoce e prognóstico, diagnóstico precoce e prognóstico, como será que ficou nosso como será que ficou nosso paciente...paciente...

Consultem:Consultem: Karaman A et al. Seven cases of neonatal Karaman A et al. Seven cases of neonatal

appendicitis with a review of the Englihs appendicitis with a review of the Englihs literature of the last century. Pediatr Surg literature of the last century. Pediatr Surg Int 2003;19:707-709Int 2003;19:707-709

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Managoli S, Chaturvedi P, Vilhekar KY, GuManagoli S, Chaturvedi P, Vilhekar KY, Gupta D, Ghosh S. pta D, Ghosh S. Perforated acute appendicitis in a term Perforated acute appendicitis in a term neonate.Indian J Pediatr. 2004 neonate.Indian J Pediatr. 2004 Apr;71(4):357-8. Review.Apr;71(4):357-8. Review.

Karunakara BP, Ananda Babu MN, MaiyKarunakara BP, Ananda Babu MN, Maiya PP, Rijwani A, Sunil I. a PP, Rijwani A, Sunil I. Appendicitis with perforartion in a Appendicitis with perforartion in a neonate. Indian J Pediatr. 2004 neonate. Indian J Pediatr. 2004 Apr;71(4):355-6Apr;71(4):355-6

Martin LW, Perrin EV. Martin LW, Perrin EV. Neonatal Neonatal perforation of the appendix in perforation of the appendix in association with Hirschsprung's disease. association with Hirschsprung's disease. Ann Surg. 1967 Nov;166(5):799-802. No Ann Surg. 1967 Nov;166(5):799-802. No abstract available.abstract available.

CREERY RD. Acute appendicitis in CREERY RD. Acute appendicitis in the newborn. Br Med J. 1953 Apr the newborn. Br Med J. 1953 Apr 18;1(4815):871. 18;1(4815):871.