Aplicações da Psicologia Baseada em Evidências

Psicologia Baseada em Evidências: conceito e aplicações

Gabriela Andrade da Silva

Emma Otta

Tópicos

A. Introdução

B. Etapas da prática baseada em evidências1. Formulação de perguntas

2. Busca da melhor evidência científica disponível

3. Avaliação da qualidade da evidência disponível

4. Integração de resultados de diferentes pesquisas

5. Tomada de decisão

C. Mitos e equívocos sobre revisões sistemáticas

D. Aplicações de revisões sistemáticas e metanálises

E. Conclusões

A. Introdução

Decisão

Tomada de decisão na prática profissional:

Como escolher o caminho mais

adequado em termos de...

• Eficiência da intervenção• Efeitos colaterais• Preferências e crenças do cliente• Alocação de recursos• Etc.

Algumas perguntas...

• Sofrer violência (física, emocional, sexual) durante a gestação é um fator de risco para ter um bebê com baixo peso?

• Os profissionais de saúde deveriam rastrear mulheres em relação a violência doméstica?

• Qual é a prevalência de violência contra o idoso?

Algumas perguntas...

• Psicoterapia individual de abordagem psicodinâmica é efetiva para o tratamento de pessoas com esquizofrenia e outros transtornos mentais graves?

• Psicoterapia psicanalítica de longa duração é efetiva para reduzir sintomas de patologias e para alterar traços de personalidade?

• Para transtorno depressivo, o que é mais efetivo?– Terapia interpessoal ou placebo?

– Terapia interpessoal + medicação ou só medicação?

– Terapia interpessoal ou terapia cognitivo comportamental?

Algumas fontes de informação

Relato de caso

Experiência profissional

pessoal

Livros didáticos

Conselhos de colegas mais experientes

Resultados de estudos científicos

Psicologia Baseada em Evidências

A Psicologia Baseada em Evidências é uma

ferramenta metodológica mediante a qual se

pretende modificar o modo de trabalho do

profissional de psicologia, de forma que leve em

consideração, em suas decisões cotidianas, as

melhores evidências ou provas científicas sobre um

determinado problema.

Sanchez-Meca e Botella (2010)

Psicologia Baseada em Evidências

A Prática da Psicologia

Baseada em Evidências é

a integração da melhor

evidência de pesquisa

disponível com a

experiência clínica, no

contexto das

características do

paciente, de sua cultura e

suas preferências.

APA Statement, 2005

Contexto

Evidências

Experiência

Decisão

Prática Baseada em Evidências - Etapas

1. Formulação de perguntas

2. Busca da melhor evidência científica disponível


4. Integração de resultados de diferentes pesquisas

5. Tomada de decisão a partir de:

– Evidências científicas

– Experiência profissional

– Contexto cultural

– Características e preferências daqueles que serão alvos da intervenção

1. Formulação da pergunta de pesquisa

P

I

C

O

Formulação de pergunta

Situação clínica: eficácia de uma intervenção

Participantes

Intervenção

Controle(Comparação)

Outcome(Desfecho)

Pergunta de pesquisa

Indicador clínico da

modificação do paciente

após intervenção

P

I

C

O

Exemplo fictícioTerapia cognitivo-comportamental é um tratamento eficaz para bulimia em adolescentes de 11 a 18 anos?

adolescentes de 11 a 18 anos

terapia cognitivo comportamental

grupo sem tratamento (fila de espera)

melhora no quadro de bulimia(é preciso encontrar alguma definição operacional)

Pesquisas sem intervenção

O'Callaghan (2010)

Fumar na gestação é um preditor de dificuldades acadêmicas aos 14 anos de idade?

Estudo de coorte longitudinal

Participantes

• Crianças acompanhadas desde que nasceram até os 14 anos de idade

Controle

• Mães fumaram durante a gestação

• Mães fumaram antes e/ou depois da gestação, mas não durante

• Mães nunca fumaram

Desfecho

• Desempenho em inglês, ciências e matemática aos 14 anos de idade

2. Busca da melhor evidência disponível

Busca da melhor evidência disponível• Elaboração de estratégias de busca

• Uso das bases de dados eletrônicas


Avaliação da qualidade da evidência

• Qual é a melhor evidência?

• Depende de:

– contexto (pergunta de pesquisa)

– qualidade dos estudos

QUESTÕES:

• Que campo ampliado de pesquisa o estudo abrange?

• O delineamento do estudo foi adequado a essa questão?

• A qualidade do estudo é adequada?

Mensuração de atitudes, crenças, preferências, características de personalidade

Teste de instrumentos que podem ser aplicados a grandes populações, ou para detectar a doença em um estágio pré-sintomático.

Seleção da amostraLevantamentos, exames, testes, prontuários, etc.

Campos ampliados de pesquisa e delineamento

• Confiabilidade de um instrumento de diagnóstico.

Diagnóstico

Rastreamento

Psicometria

Estudo transversal

• Investigação de relação de causa e efeito entre dois eventos (ex.: um suposto agente prejudicial e uma determinada doença)

Causalidade

Estudo de coorte

longitudinal

Estudo caso-controle

Seleção de amostra

Acompanhamento ao longo do tempo

Desfecho



Emparelhamento

Levantamentos,

exames, testes, etc.

Exemplo coorte longitudinal: Projeto Ipê

Objetivo: identificar fatores de risco para depressão pós-parto e seus efeitos para a interação mãe-bebê e o desenvolvimento infantil

Gestação

Parto

2 meses

4 meses

8 meses

12 meses

24 meses

36 meses

Escala de Depressão Pós-parto de Edimburgo

Deprimidas

(28%)

Não deprimidas

(72%)

Exemplo caso-controle: transtorno mental e dependência de cocaína

Objetivo: avaliar o papel dos transtornos mentais, dependência de álcool e história de tentativas de suicídio, no risco de desenvolvimento de abuso/dependência de cocaína

Usuários de drogas• N = 104• Preenchem critérios DSM para

abuso/dependência de drogas


Emparelhamento

Avaliação

Lopes e Coutinho (1999)


Emparelhamento

Avaliação


Amigo com perfil semelhante, que não use cocaína• Não preenche critérios DSM para

abuso/dependência de drogas• Mesmo sexo

• Idade semelhante ( 1 ano)




Instrumento para avaliar histórico• Composite International Diagnostic

Interview (CIDI)→ Histórico de transtorno mental→ Histórico de abuso de álcool→ Histórico de tentativa de suicídio


Emparelhamento

Avaliação



• Previsão do que pode acontecer a um participante a partir da detecção de uma doença.

Prognóstico

Estudo longitudinal


Acompanhamento ao longo do tempo

Desfecho


• Teste da eficácia de tratamentos medicamentosos, psicoterápicos ou outro tipo de intervenção

Tratamento

Ensaio Clínico

Aleatorizado

Alocação aleatória de

participantes em grupos

Intervenção Desfecho


Geração de grupos

aleatórios

Alocação de participantes nos grupos

Avaliação (avaliador

cego)

Intervenção (psicoterapia)

Outras avaliações (avaliador

cego)

Exemplo: psicanálise para transtorno do pânico

Hipótese: psicoterapia psicodinâmica focalizada no pânico será mais eficaz que treino de relaxamento aplicado.

1 – psicanálise

2 – psicanálise

3 – treino de relaxamento

4 – psicanálise

5 – treino de relaxamento

...

Milrod et al (2007)

Geração de grupos

aleatórios

Alocação de participantes

nos grupos


cego)



cego)


N = 49

Participantes com transtorno do pânico,

18-55 anos

Grupo psicanálise

N = 26

Grupo treino de relaxamento

N = 23


Milrod et al (2007)

Geração de grupos

aleatórios



cego)



cego)



Milrod et al (2007)

Geração de grupos

aleatórios



cego)


Novas avaliações (avaliador

cego)


Avaliador cego para alocação• 2 meses• 4 meses• 6 meses• 12 meses


Milrod et al (2007)

4. Integração dos resultados de diferentes pesquisas

Estudos secundários

Revisões

Revisão narrativa

Revisão sistemática

Metanálise

Outros

Diretrizes, análises de decisão,

análises econômicas, ...

Estudos primários e secundários

Estudos primários

Experimento

Realização de procedimentos em

ambientes artificiais, controlados.

Ensaio clínico

Realização de intervenção e

acompanhamento dos

participantes.

Levantamento

Mensuração de algo em uma

amostra de participantes.

Revisão sistemática

• Estudo científico da literatura

• Pergunta específica

• Planejamento

• Busca abrangente

• Critérios de inclusão a priori

• Análise de qualidade dos estudos

• Todo o procedimento deve estar explícito no artigo de revisão

Revisões de literatura

Revisão narrativa

• Não explicita métodos sistemáticos de busca, seleção e análise

• Apresenta conceitos gerais

• Seleciona estudos mais convenientes

• Todos os estudos têm o mesmo peso

• Método obscuro para chegar à conclusão

Cook, Mulrow e Haynes (1997)Diferença entre revisão sistemática e revisão narrativa é o quanto são empregados métodos científicos para evitar vieses.

Revisão narrativa

Schimidt, Piccoloto e Müller (2005)

Revisão sistemática sem metanálise

Pereira e Lovisi (2007)

Busca sistemática

Resultados organizados de forma sistemática:



Descrição qualitativa dos

resultados



Revisão sistemática com metanálise

Seleção de estudos a partir de critérios

de inclusão definidos a priori

Uso de métodos

estatísticos para

sintetizar os resultados

O’Hara e Swain (1996)

Metanálise: gerando novas conclusões

Luiz (2002)

Melhor evidência disponívelExemplos de quadros hierárquicos de níveis de evidência

1 Revisões sistemáticas e

metanálises

2 Ensaios clínicos aleatórios

com resultados definitivos

(avaliar intervalo de

confiança)

3 Ensaios clínicos aleatórios

com resultados não

definitivos (avaliar intervalo

de confiança)

4 Estudos de coorte

5 Estudos de caso-controle

6 Estudos transversais

7 Relatos de casos

Sanchez-Meca e Botella (2010) Greenhalgh (2008)

5. Tomada de decisão

Tomada de decisão

Decisão

Evidências científicas

Experiência profissional

Características e preferências dos alvos da intervenção

Contexto cultural

C. Mitos e equívocos sobre revisões sistemáticas

Mitos e equívocos

RS é uma forma de testar hipóteses, que pode ser usada em qualquer ciência: agricultura, marketing, arqueologia, astronomia, biologia, química, educação, entomologia, direito, psicologia, etc.

Revisões sistemáticas (RS) são o mesmo que as

revisões tradicionais, mas são maiores

Revisões sistemáticas incluem apenas ensaios

clínicos aleatórios

– A decisão sobre delineamento é do revisor.

– RS deve incluir o delineamento mais adequado para responder à pergunta de pesquisa.

– Até mesmo estudos qualitativos podem ser incluídos em uma RS.

Petticrew (2001)

Mitos e equívocos

– Há diferenças metodológicas

– Usam-se estratégias para evitar ou diminuir viéses nas RS

– RS podem ser menores que revisões narrativas (critérios de inclusão mais rígidos)

Revisões sistemáticas requerem a aplicação de um modelo biomédico de

saúde

Revisões sistemáticas não têm relevância para

o mundo real

– RS são formas de direcionar políticas públicas, decisões a respeito de tratamento, aumentar a compreensão de determinadas problemáticas...

Petticrew (2001)

Mitos e equívocos

– 2 tipos de RS: qualitativa e quantitativa (metanálise).

– Síntese estatística deve ser feita apenas quando os dados são homogêneos em termos de metodologia de qualidade.

Revisões sistemáticas necessariamente

envolvem uma síntese estatística

Revisões sistemáticas

devem ser feitas por especialistas

– Opinião do especialista é importante para localizar e interpretar as evidências.

– Nem todos os que trabalham na RS são especialistas.

– Usuários potenciais da RS podem estar envolvidos no trabalho de revisão.

Petticrew (2001)

Mitos e equívocos

– O auxílio do bibliotecário é importante para tornar as pesquisas mais sensíveis, mais específicas e mais rápidas.

– A RS requer habilidades no delineamento das estratégias de busca.

Revisões sistemáticas podem ser feitas sem o

auxílio de um bibliotecário ou especialista em

localização de informações

Revisões sistemáticas

substituem estudos individuais de

qualidade

– RS nem sempre proporcionam respostas definitivas.

– RS frequentemente identificam necessidade de novos estudos primários.

– RS previnem a realização de estudos primários desnecessários.

Petticrew (2001)

D. Aplicações de revisões sistemáticas e metanálise

Psicologia clínica

• Objetivo– Avaliar os efeitos de intervenções psicoterápicas e

psicossociais comparadas ao tratamento usual na redução de sintomas de depressão pós-parto.

• 9 estudos (ensaios clínicos aleatorizados)

• Conclusões– Intervenções psicológicas e psicossociais reduziram

significativamente a DPP, tanto a curto prazo (imediatamente após tratamento) quanto a longo prazo (seguimento das mulheres após tratamento).

Dennis e Hodnett (2007). Psychosocial and psychological interventions for treating postpartum depression.

Psicologia escolar

• Objetivo– Investigar o efeito de programas Out-of-School-Time no

desempenho dos alunos em leitura e matemática

• 35 estudos

• Conclusões– Out-of-School-Time Programs tiveram efeitos positivos

pequenos, mas significantes estatisticamente.– Efeitos se deram no desempenho em leitura e matemática.– Programas com características específicas, como tutoria em

leitura, tiveram efeitos maiores.

Lauer et al. (2006). Out-of-School-Time Programs: A Meta-Analysis of Effects for At-Risk Students.

Psicologia do trabalho

• Objetivo– Sintetizar pesquisas sobre compartilhamento de informações

na equipe de trabalho

• 72 estudos (17.279 participantes)

• Conclusões– Três fatores melhoraram o compartilhamento de informações

na equipe: demonstrabilidade da tarefa, estrutura da discussão e cooperação.

Mesmer-Magnus e DeChurch (2009). Information sharing and team performance: A meta-analysis.

Algumas respostas...


• Sofrer violência (física, emocional, sexual) durante a gestação é um fator de risco para ter um bebê com baixo peso?

Murphy, Schei, Myhr e Du Mont (2001)

SIM!

Mulheres que relataram violência física, sexual ou psicológica durante a gestação tiveram maior probabilidade de dar à luz a um bebê com baixo peso do que mulheres que não sofreram violência

nesse período (Odds ratio = 1,4, IC 95% de confiança = 1,1 – 1,8)


• Os profissionais de saúde deveriam rastrear mulheres em relação a violência doméstica?Ramsay et al. (2002)

• Rastreamento aumentou a identificação da violência por profissionais de saúde

• 43% a 85% das mulheres não se opõe ao rastreamento

Pontos favoráveis

• A maioria dos profissionais de saúde é contrária ao rastreamento

• Há pouca evidência de que a intervenção para reduzir a violência é efetiva

Pontos desfavoráveis

Conclusão: é prematuro instituir o rastreamento para

violência doméstica contra a mulher nos serviços de saúde.


• Qual é a prevalência de violência contra o idoso?Cooper, Selwood e Livingston (2008)

População geral de idosos: >6%

População de idosos em situação de vulnerabilidade: >25% relataram violência psicológica, 1% violência física

Violência testemunhada pelo cuidador: >30%


• Psicoterapia individual de abordagem psicodinâmica é efetiva para o tratamento de pessoas com esquizofrenia e outros transtornos mentais graves?Malmberg e Fenton (2003)

?

Não foram encontrados ensaios clínicos sobre eficácia da abordagem psicanalítica para esquizofrenia e outros transtornos

graves.

Se essa abordagem está sendo usada nesse contexto, é preciso realizar estudos sobre isso.


• Terapia psicanalítica de longa duração é efetiva para reduzir sintomas de patologias e para alterar traços de personalidade?De Maat, de Jonghe, Schoevers e Dekker (2009)

De maneira geral, a psicoterapia psicanalítica de longa duração foi eficaz para diversos transtornos.

O efeito é melhor para redução de sintomas do que para alterar traços de personalidade.

SIM!


• Para transtorno depressivo, o que é mais efetivo?De Melo, Mari, Bacaltchuk, Verdereli e Neugebauer (2005)

– Terapia interpessoal ou placebo?

Terapia interpessoal.

– Terapia interpessoal + medicação ou só medicação?

Sem diferença significativa.

– Terapia interpessoal ou terapia cognitivo comportamental?

Terapia interpessoal.

E. Considerações

Considerações

• A prática baseada em evidências pode ser aplicada em qualquer área de estudo dentro da psicologia.

• Devem ser encorajadas revisões sistemáticas de literatura (com ou sem metanálise), pois ajudam a sintetizar o conhecimento sobre um determinado tema. Isso beneficia os pesquisadores, mas, principalmente, os profissionais dedicados à aplicação do conhecimento e as pessoas que serão alvo dessa intervenção (clientes, alunos, trabalhadores de empresas, etc.).

• É importante haver divulgação da psicologia baseada em evidências e treinamento dos profissionais.

• O livre acesso às bases de dados eletrônicas deve ser ampliado.

Referências bibliográficas

Referências bibliográficasCook, D. J., Mulrow, C. D., & Haynes, R. B. (1997). Systematic reviews:

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De Mello, M. F., de Jesus, M. J., Bacaltchuk, J., Verdeli, H., & Neugebauer, R. (2005). A systematic review of research findings on the efficacy ofinterpersonal therapy for depressive disorders. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences, 255:75-82.

Dennis, C. L. & Hodnett, E. D. (2007). Psychosocial and psychological interventions for treating postpartum depression. Cochrane Database of Syst. Rev.: CD006309.

Referências bibliográficasGreenhalgh, T. (2008). Como ler artigos científicos: Fundamentos da

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Lauer et al. (2006). Out-of-School-Time Programs: A Meta-Analysis ofEffects for At-Risk Students. Review of Educational Research, 76, 275-313.

Lopes, C. S. e Coutinho, E. S. F. (1999). Transtornos mentais como fatoresde risco para o desenvolvimento de abuso/dependência de cocaína:estudo caso-controle. Rev. Saúde Pública, 33(5): 477-486.

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Murphy, C. C., Schei, B., Myhr, T. L., & Du Mont, J. (2001). Abuse: A riskfactor for low birth weight? A systematic review and meta-analysis.Canadian Medical Association Journal, 164(11):1567-1572.

O'Callaghan, F. V. O. et al (2010). Is smoking in pregnancy an independentpredictor of academic difficulties at 14 years of age? A birth cohortstudy. Early Human Development 86: 71–76.

O'Hara, M. W., & Swain, A. M. (1996) Rates and risk of postpartumdepression – a meta-analysis. Int Rev Psychiatry. 8: 37-54.


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Sanchez-Meca, J. & Botella, J. (2010). Revisiones sistemáticas y meta-análisis: herramientas para la práctica profesional. Papeles delPsicólogo, 31(1): 7-17.

Schimidt, E. B., Piccoloto, N. M. e Müller, M. C. (2005). Depressão pós-parto: fatores de risco e repercussão no desenvolvimento infantil. Psico-USF 10(1):61-68.

Documents

Aplicações da Psicologia Baseada em Evidências