SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA

PROURGENPROGRAMA DE ATUALIZAOEM MEDICINA DE URGNCIA

ORGANIZADO PELA SOCIEDADE BRASILEIRA DE CLNICA MDICA

Diretor cientficoAntonio Carlos Lopes

Diretores acadmicosHlio Penna Guimares

Renato Delascio Lopes

Artmed/Panamericana Editora Ltda.

PROURGEN | PORTO ALEGRE | CICLO 1 | MDULO 1 | 2007

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Os autores tm realizado todos os esforos paralocalizar e indicar os detentores dos direitos deautor das fontes do material utilizado. No entanto,se alguma omisso ocorreu, tero a maiorsatisfao de na primeira oportunidade reparar asfalhas ocorridas.

A medicina uma cincia em permanenteatualizao cientfica. medida que as novaspesquisas e a experincia clnica ampliam nossoconhecimento, modificaes so necessrias nasmodalidades teraputicas e nos tratamentosfarmacolgicos. Os autores desta obra verificaramtoda a informao com fontes confiveis paraassegurar-se de que esta completa e de acordocom os padres aceitos no momento dapublicao. No entanto, em vista da possibilidade

Sociedade Brasileira de Clnica MdicaRua Botucatu, 572. Conjunto 11204023-061 - So Paulo, SPTel (11) 5572-4285. Fax (11) 5572-2968E-mail: sbcm@sbcm.org.brhttp://www.sbcm.org.br

SISTEMA DE EDUCAO MDICA CONTINUADA A DISTNCIA (SEMCAD)PROGRAMA DE ATUALIZAO EM MEDICINA DE URGNCIA (PROURGEN)Artmed/Panamericana Editora Ltda.Avenida Jernimo de Ornelas, 670. Bairro Santana90040-340 Porto Alegre, RS BrasilFone (51) 3025-2550 Fax (51) 3025-2555E-mail: info@semcad.com.brconsultas@semcad.com.brhttp://www.semcad.com.br

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Estimado leitor

proibida a duplicao ou reproduo deste Programa de Atualizao em Medicina de Urgncia, no todo ouem parte, sob quaisquer formas ou por quaisquer meios (eletrnico, mecnico, gravao, fotocpia,distribuio na web e outros), sem permisso expressa da Editora.

Os inscritos aprovados na Avaliao de Ciclo do Programa de Atualizao em Medicina de Urgncia receberocertificado de 80h/aula, outorgado pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica e pelo Sistema de EducaoMdica Continuada a Distncia (SEMCAD) da Artmed/Panamericana Editora, e crditos a seremcontabilizados pela Comisso Nacional de Acreditao (CNA), para obteno da recertificao (Certificado deAvaliao Profissional).

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HLIO PENNA GUIMARESRENATO DELASCIO LOPES

ATENDIMENTO PARADACARDIORRESPIRATRIA

Hlio Penna Guimares Mdico Assistente da Disciplina de Clnica Mdica Universidade

Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Coordenador do Ncleo de Estudos em Emergncias

Clnicas da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM).

Especialista em Clnica Mdica com certificao de rea de Atuao em Medicina de Urgncia

pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM) e Associao Mdica Brasileira (AMB).

Especialista em Terapia Intensiva pela Associao Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB) e

Associao Mdica Brasileira (AMB). Mdico da Diviso de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese

de Cardiologia. Coordenador do Centro de Treinamento em Emergncia do Instituto Dante

Pazzanese de Cardiologia. Diretor acadmico do PROURGEN

Renato Delascio Lopes Mdico Assistente da Disciplina de Clnica Mdica Universi-

dade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Coordenador do Ncleo de Estudos em Emer-

gncias Clnicas da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de So Paulo

(UNIFESP-EPM). Especialista em Clnica Mdica com certificao de rea de Atuao em

Medicina de Urgncia pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM) e Associao

Mdica Brasileira (AMB). Doutor em Medicina pela Universidade Federal de So Paulo

Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Fellow da Duke University EUA.

Diretor acadmico do PROURGEN

INTRODUO

A parada cardaca (PC) a cessao sbita da circulao sistmica em indivduo com expectativa derestaurao da funo cardiopulmonar e cerebral, no portador de doena intratvel ou em fase terminal.Em conjunto a esse evento, interrompe-se a atividade respiratria, definindo-se ento paradacardiorrespiratria (PCR).1,2,3

A ressuscitao cardiopulmonar (RCP) consiste no conjunto de procedimentos realizados aps uma PCR,com o objetivo de restabelecer temporariamente a circulao de sangue arterial ao crebro e a outrosrgos vitais, at a recuperao da circulao espontnea.1,2,3

O atendimento da PCR conhecimento prioritrio de todo profissional de sade, independentemente desua especialidade. Particularmente no pronto-socorro (PS) ou unidade de pronto-atendimento (PA), anecessidade de atitudes rpidas e precisas determina a contnua atualizao do mdico e equipe nasdiretrizes mais recentes de atendimento PCR.

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IA OBJETIVOS

Neste captulo sero descritos e detalhados os principais procedimentos relacionados s manobras de suportebsico e avanado de vida aplicadas ressuscitao cardiopulmonar e cerebral, de acordo com as maisrecentes recomendaes das diretrizes mundiais sobre o tema. Espera-se que o texto contribua para a:

sistematizao de conhecimentos sobre o tema; instrumentalizao do mdico quanto a procedimentos e frmacos aplicados no atendimento parada

cardiorrespiratria; estabelecimento de rotinas adequadas de tratamento.

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Principais procedimentos aplicados

ressucitao cardiopulmonar

O rpido diagnstico

Estabelecendo o suporte bsico de vida

Suporte avanado de vida

Fibrilao ventricular/taquicardia

ventricular sem pulso

Assistolia

Atividade eltrica sem pulso

Amiodarona

Adrenalina/epinefrina

Atropina

Bicarbonato de sdio

Lidocana

Sulfato de magnsio

Tratamento aps a recuperao

da circulao espontnea

Disfuno miocrdica ps-ressuscitao

cardiopulmonar e cerebral

Aplicao teraputica da hipotermia

aps parada cardiorrespiratria

Quando parar esforos

de ressuscitao?

Concluso

Modalidades de PCR

Frmacos mais utilizados

durante a RCP

ESQUEMA CONCEITUAL

Vasopressina

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LEMBRAR

PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS APLICADOS RESSUSCITAO CARDIOPULMONAR

O RPIDO DIAGNSTICO

O reconhecimento da PCR baseia-se na trade: inconscincia, ausncia de respirao e ausncia depulso central (carotdeo ou femoral).

A avaliao do pulso no deve consumir mais do que 5 a 10 segundos.4 Imediatamentedepois de constatada a perda de conscincia, deve-se solicitar a presena de equipe deemergncia capacitada no atendimento PCR, acompanhada sempre de desfibrilador externo,automtico ou convencional. Em alguns servios hospitalares, essa equipe de emergnciapode ser denominada como cdigo azul.

ESTABELECENDO O SUPORTE BSICO DE VIDA

O suporte bsico de vida (SBV) consiste em oxigenao e perfuso de rgos vitais atravs de manobrassimples (habitualmente sem necessidade de equipamentos ou recursos tcnicos mais sofisticados)1, 2, 3 eque devem ser mantidas continuamente (vide Figura 12, algoritmo 1). 5,6

O suporte bsico de vida procedimento de fundamental relevncia ao sucesso da RCP, particularmente ascompresses torcicas. O SBV pode ser sistematizado em etapas, a saber:

[1] Avaliar a responsividade: avaliar o nvel de conscincia, tocando a vtima pelo ombro e chamando emvoz alta (Figura 1).

[2] Chamar por ajuda: solicitar ou acionar servio mdico de emergncia e desfibrilador ou cdigo azul.

[3] Abrir as vias areas: realiza-se essa abertura pela extenso do pescoo com mo na fronte e doisdedos sob a mandbula (Figura 2). Em casos de trauma, elevam-se os ngulos da mandbula na manobrade trao da mandbula (Figura 3).

[4] Detectar a respirao: uma vez abertas as vias areas, tenta detectar-se a respirao atravs daavaliao da expanso torcica, audio de som da respirao e sensao de ar exalado (manobra dever, ouvir e sentir) (Figura 4).1,2,6,7

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Figura 1 Avaliando o nivel de conscincia Figura 2 Abertura de via rea

Figura 3 Trao da mandbula

Figura 4 Ver, ouvir e sentir

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Figura 5 Ventilao boca-mscara Figura 6 Ventilao com bolsa-valva-mscara

[5] Ventilao: procede-se a duas ventilaes de resgate que podem ser do tipo boca-a-boca, boca-mscara(Figura 5) ou bolsa-valva-mscara (Figura 6). Cada uma dessas duas ventilaes deve durar 1 segundo,com volume suficiente para permitir expanso torcica.1,2,6,7 Os socorristas devem realizar duas tentativasde ventilao. Em caso de ineficincia de duas tentativas seqenciais, segue-se com a avaliao depulso e compresses torcicas. 2,6,7

[6] Avaliao do pulso: realiza-se essa avaliao em 5 a 10 segundos, atravs da palpao da artriacentral cartida ou femoral (Figura 7).

[7] Compresses torcicas: devem ser realizadas na velocidade de 100 vezes por minuto.1,2,6,7 Enquanto opaciente no estiver sob intubao traqueal, a relao compresses/ventilaes deve ser mantida deforma sincronizada,2,3,6,7,8 na relao de 30:2. Cada compresso deve promover a presena de pulso palpvel,permitindo-se o retorno completo do trax.7,8,9,10,11 Deve haver sempre o revezamento do responsvel pelacompresso torcica a cada 5 ciclos (2 minutos), visando manter a eficcia (Figura 8).1,6,7,11,12,13

Figura 7 Avaliao do pulso central Figura 8 Compresso torcica

Conexo comreservatriode oxignio

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D[8] Desfibrilao: executada prontamente sempre que se detectar fibrilao ou taquicardia ventricularsem pulso (FV/TV) (Figura 9), particularmente quando do uso de Desfibrilador Externo Automtico(DEA) (Figura 10). Nos casos em que o paciente permaneceu em PCR por mais de 5 minutos semcompresso torcica externa,6,7,11,12,13 pode proceder-se a 5 ciclos de compresso e ventilaoantecedendo a desfibrilao, na tentativa de retorno fase eltrica da PCR .

Figura 9 Taquicardia ventricular e FV

Figura 10 Desfibriladores externos automticos

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Figura 11 Posio das ps do desfibrilador

A corrente usada na desfibrilao pode ser do tipo bifsica ou monofsica. A quantidade de joules de 150a 200J para ondas bifsicas truncadas exponenciais, 120J para onda bifsica retilnea e 360J para correntemonofsica.1,2,6,7 Aps a administrao do choque, deve-se imediatamente retomar as compresses torcicase as ventilaes, sem avaliar a presena do pulso.

essencial conhecer alguns aspectos tcnicos da desfibrilao:

As ps (eletrodos) so colocadas na regio infraclavicular direita, ao lado do esterno, eno pex do corao, esquerda do mamilo, na linha axilar mdia (Figura 11). Nos casosem que existe marcapasso definitivo ou desfibrilador automtico implantvel, efetivo aplic-las no pex e regio interescapulo-vertebral esquerda.

A resistncia passagem da corrente eltrica atenuada com a aplicao de gel con-dutor de baixa impedncia (gel para eletrocardiografia ou desfibrilador), disposto de manei-ra a cobrir toda a superfcie metlica de contato com o paciente. No se recomenda o uso deoutros tipos de gel condutor (gel para ultra-som, lidocana), pois tais substncias no permi-tem conduo adequada de corrente eltrica.

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Verificar responsividade

Chamar por ajuda com desfibrilador

Abrir a via area e verificar a ventilao

Seno estiver ventilando, tente ventilar 2 vezes

Verificar o pulso em 5-10 segundos

Realizar ciclos de 30 compresses e 2 ventilaes trocar socorrista que comprime a cada 2 minutos.

S interromper quando o desfibrilador chegar e estiver preparado ou a vtima se movimentar

Aps chegada do desfibrilador, avaliar o ritmo

Ritmo chocvel:

Aplicar 1 choque

Reiniciar RCP imediatamente

Avaliar novamente o ritmo aps 5 ciclos

Ritmo no-chocvel:

Reiniciar RCP imediatamente

Avaliar novamente o ritmo aps 5 ciclos

Figura 12 Algoritmo 1: Suporte Bsico de Vida

Fonte: Adaptado de Feitosa Filho e colaboradores (2006); ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association

(2005). 1,6

A Figura 12 apresenta o algoritmo 1, referente ao fluxo de decises no SBV.

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1. Assinale os termos incorretos de cada afirmao e, nas linhas abaixo, escreva o(s)termo(s) constante(s) no banco para torn-la correta.

A) Visando a um rpido diagnstico, o reconhecimento da PCR baseia-se na trade:inconscincia, assistolia e ausncia de pulso central (carotdeo ou femoral)

................................................................................................................................................

B) A avaliao do pulso no deve consumir mais do que 5 a 10 segundos. Imediatamentedepois de constatada a perda de conscincia, deve-se solicitar frmacos para otratamento da disfuno miocrdica

................................................................................................................................................

C) Em qualquer uma das modalidades de ventilao de resgate a boca-a-boca/boca-mscara ou a bolsa-valva-mscara o tempo de durao de cada ventilao de 1segundo. Devem-se fazer 4 tentativas de ventilao. Em caso de ineficincia, deve-se realizar contato com a equipe azul

................................................................................................................................................

2. Compresses torcicas externas em pacientes adultos devem ser feitas, no suportebsico de vida, quando em paciente intubado, na freqncia de:

A) 30:2 de forma sincronizada.B) 100 compresses/minuto de forma sincronizada.C) 15:2 de forma sincronizada.D) 100 compresses/minuto de forma no sincronizada.

Respostas no final do captulo

3. Em que circunstncias a desfibrilao deve ser prontamente executada?

............................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

ausncia de respirao - a avaliao de pulso e compresses torcicas -presena de equipe de emergncia capacitada no atendimento PCR

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4. A corrente liberada pelos desfibriladores bifsicos durante o primeiro choque administradona FV/TV deve ser:

A) 200J monofsica.B) 300J monofsica.C) 200J bifsica exponencial.D) 360 bifsica retilnea.E) 360J para qualquer tipo de onda.

5. Ordene os procedimentos no estabelecimento do suporte bsico de vida no atendimento PCR.

( ) Avaliao do pulso.( ) Abrir as vias areas.( ) Avaliar a responsividade.( ) Desfibrilao.( ) Chamar por ajuda.( ) Proceder ventilao.( ) Compresses torcicas.( ) Detectar a respirao.

Respostas no final do captulo

SUPORTE AVANADO DE VIDA

O Suporte Avanado de Vida (SAV) consiste nos seguintes passos:

[1] Intubao traqueal: deve ser realizada pelo indivduo mais experiente nesse procedimento (no excedermais do que 30 segundos) e sem interrupo das compresses torcicas. Se necessrio, outros equipamentospodem ser utilizados com menor necessidade de treinamento, tais como a mscara larngea (Figura 13) e ocombitubo (Figura 14). 2,14,15

Figura 13 Mscara larngea

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Figura 14 Combitubo

[2] Avaliao e fixao da cnula: aps a intubao, insufla-se o balonete (cuff) e ausculta-se o epigstrio,bases pulmonares esquerda e direita, pices pulmonares esquerdo e direito. Recomenda-se tambm aavaliao com dispositivos especiais, que pode ser feita com o detector de CO

2 ou com o detector

esofgico.1,6,7,15 Aps a intubao, as ventilaes passam a ser feitas durante a RCP em freqncia de8 a 10 incurses por minuto.6,7

[3] Acesso venoso e monitorao: a monitorao eletrocardiogrfica (habitualmente em DII) e obtenode acesso venoso antecubital devem ser executadas em simultneo intubao. O acesso intra-sseo,5,6,7,16,17 mesmo em adultos, recomendvel.

[4] Administrao de drogas (Quadro 1): todas as drogas a serem administradas na PCR devemobrigatoriamente ser seguidas de 20mL de bolus de fluido e elevao do membro por 10 a 20 segundos,para rpida chegada da droga ao corao.17 A primeira droga a ser administrada a adrenalina/epinefrina,17 na dose de 1mg, IV. Ela dever ser repetida a cada 3 a 5 minutos, sendo opcional substituira primeira ou segunda dose por vasopressina 40UI.17,18 A administrao das drogas deve respeitarintervalos preestabelecidos, independentemente do momento em que se encontra a RCP ou osprocedimentos de desfibrilao.6

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DQuadro 1

POSOLOGIA DAS DROGAS UTILIZADAS DURANTE A RCP

[5] Avaliao de ritmo: Aps cada 2 minutos de RCP a partir da desfibrilao, uma pausa muito rpidadeve ser feita para nova avaliao do ritmo ao monitor. 1,5,6,7 O pulso s deve ser palpado se um ritmoorganizado estiver presente ao monitor. Em qualquer um dos ritmos deve-se estar atento a causasreversveis de PCR (os 6Hs e 5Ts), conforme Quadro 4.

6. Ordene os procedimentos no estabelecimento do Suporte Avanado de Vida (SAV) noatendimento PCR.

( ) Avaliao do ritmo.( ) Intubao traqueal.( ) Administrao de drogas.( ) Acesso venoso e monitorao.( ) Avaliao e fixao da cnula.

7. So antiarrtmicos utilizados durante a ressuscitao cardiopulmonar em fibrilaoventricular:

A) amiodarona, lidocana e sotalol.B) amiodarona, lidocana e bretlio.C) amiodarona, lidocana e sulfato de magnsio.D) amiodarona, lidocana e propafenona.E) amiodarona, lidocana e epinefrina.

Respostas no final do captulo

Droga Dose

Adrenalina

Vasopressina

Atropina

Amiodarona

Lidocana

Sulfato de magnsio

Bicarbonato de sdio

1mg IV/IO a cada 3-5 minutos.

40UI IV/IO em dose nica substituindo a primeira ou segunda dose de adrenalina.

1mg IV/IO a cada 3-5 minutos at dose mxima de 3mg (apenas em caso de assistolia

e AESP com bradicardia).

300mg IV/IO com dose complementar de 150mg IV/IO aps 3-5 minutos.

1-1,5mg/kg IV/IO com doses adicionais de 0,5-0,75mg/kg com intervalos de 5-10

minutos at dose mxima de 3mg/kg.

1-2g em 10mL de SG5% IV/IO lento em 5-20 minutos.

1mEq/kg IV/IO.

Fonte: Adaptado de Feitosa Filho e colaboradores (2006); ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association (2005). 1,6

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8. Correlacione os seguintes frmacos s suas respectivas posologias na RCP.

Respostas no final do captulo

9. Quais so as principais orientaes acerca das seguintes etapas no SAV:

A) Intubao traqueal

............................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

B) Avaliao e fixao da cnula

............................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

C) Acesso venoso e monitorao

........................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

D) Administrao de drogas

......................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

E) Avaliao de ritmo

............................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

( ) 1-1,5mg/kg IV/IO com doses adicionaisde 0,5-0,75mg/kg com intervalos de 5-10minutos at dose mxima de 3mg/kg.

( ) 1 mg IV/IO a cada 3-5 minutos.( ) 1-2g em 10mL de SG5% IV/IO lento em

5-20 minutos.( ) 1mEq/kg IV/IO.( ) 1mg IV/IO a cada 3-5 minutos at dose

mxima de 3mg (apenas assistolia eAESP com bradicardia).

( ) 40UI IV/IO em dose nica substituindo aprimeira ou segunda dose de adrenalina.

( ) 300mg IV/IO com dose complementar de150mg IV/IO aps 3-5 minutos.

( 1 ) Adrenalina( 2 ) Vasopressina( 3 ) Atropina( 4 ) Amiodarona( 5 ) Lidocana( 6 ) Sulfato de magnsio( 7 ) Bicarbonato de sdio

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Dose de manutenoDroga

Amiodarona

Lidocana

LEMBRAR

MODALIDADES DE PARADACARDIORRESPIRATRIA

FIBRILAO VENTRICULAR/TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO

A fibrilao ventricular/taquicardia ventricular (FV/TV) sem pulso so os mecanismos mais comuns de paradacardaca extra-hospitalar, pronto-socorro ou hospitais de cardiologia,19 sendo prioridade mxima adesfibrilao.1,5,6,7

Aps a intubao, o primeiro antiarrtmico a ser tentado dever ser a amiodarona 300mg, IV, em bolus.Uma segunda dose de amiodarona, de 150mg, pode ser tentada aps 3 a 5 minutos da primeira dose.

O prximo antiarrtmico a ser utilizado a lidocana, na dose de 1 a 1,5mg/kg, podendo ser repetida a cada5 a 10 minutos, na dose de 0,5 a 0,75m/kg, at sua dose mxima de 3mg/kg. Sulfato de magnsio, na dosede 1 a 2g diludo em 10mL de soluo glicosada a 5%, numa velocidade de 5 a 20 minutos, o antiarrtmicode escolha apenas nos casos de torsade de pointes e de hipomagnesemia.1,5,6,7

Sempre aps a recuperao da circulao espontnea, o ltimo antiarrtmico administradodeve ser mantido em dose de manuteno (veja Quadro 2). Caso nenhum tenha sido utilizadoainda, a amiodarona deve ser administrada com um ataque de 150mg em 10 minutos aps aparada cardiorrespiratria em FV/TV sem pulso, seguida de dose de manuteno que amesma descrita para outras situaes.

Quadro 2

DOSE DE MANUTENO DOS ANTIARRTMICOS

Em PCR por qualquer um dos ritmos, bicarbonato de sdio pode ser utilizado na dose de 1mEq/kg conformedescrito no Quadro 3.

O bicarbonato de sdio absolutamente contra-indicado apenas na acidose ltica hipxica.

Fonte: Adaptado de Feitosa Filho e colaboradores (2006); ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American

Heart Association (2005). 1,6.

1mg/min nas primeiras 6 horas seguido de 0,5mg/min nas prximas 18 horas.

1-4mg/min.

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Classe de recomendaoSituao clnica

Hipercalemia preexistente conhecida

Acidose responsiva a bicarbonato preexistente

Overdose de antidepressivos tricclicos

Alcalinizao de urina em overdose de drogas

Intubado com longo perodo de parada

Recuperao da circulao espontnea aps uma

longa parada

Acidose ltica hipxica

Classe I

Classe IIa

Classe IIa

Classe IIa

Classe IIb

Classe IIb

Classe III

Fonte: Adaptado de Feitosa Filho e colaboradores (2006); ECC Committee, Subcommittees and Task Forces

of the American Heart Association (2005).1,6.

6Hs e seus tratamentos 5Ts e seus tratamentos

Tromboembolismo pulmonar/coronrio fibrinoltico/angioplastia primria

Tamponamento cardaco drenagem Txicos antdotos especficos Tenso no trax (pneumotrax) drenagem Trauma ATLS adequado

Hipovolemia SF 0,9% IV Hipoxia ofertar oxignio Hipocalemia ofertar KCl IV

Hipercalemia Ca++ IV e bicarbonato e/ou

soluo polarizante

Hipotermia reaquecimento H+ (acidose) bicarbonato IV Hipoglicemia glicose IV, reposio de

soluo de glicose 50% 2 ampolas,

caso acesso venoso central, ou intra-osseo

e soluo de glicose 25% 4 ampolas,

caso em uso de acesso venoso perifrico

Na Figura 15, apresenta-se o algoritmo 2, referente ao tratamento da FV/TV sem pulso.

Fonte: Adaptado de Feitosa Filho e colaboradores (2006); ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association (2005).1,6.

Quadro 3

CLASSES DE RECOMENDAES DO BICARBONATO DE SDIO

O Quadro 4 apresenta os tratamentos dos 6Hs e 5Ts, possveis causas, reversveis ou no, da PCR.

Quadro 4

OS 6Hs E 5Ts E SEUS TRATAMENTOS

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10. Descreva a posologia dos frmacos envolvidos no tratamento da fibrilao ventricular/taquicardia ventricular sem pulso nos seguintes momentos:

A) dose de ataque

............................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

B) dose de manuteno

........................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Realizar passos do Suporte Bsico de Vida

Aps chegada do desfibrilador, avaliar o ritmo:

Se FV/TV sem pulso: aplicar 1 choque

manual bifsico: 120/200J ou monofsico: 360J

Reiniciar RCP imediatamente, trocar pessoa que comprime durante cada verificao de ritmo

Obter via area definitiva, acesso IV ou IO e monitorizao

Administrar vasopressor assim que possvel

Adrenalina 1mg IV/IO a cada 3-5 minutos ou vasopressina

40UI IV/IO em substituio a 1a ou 2a dose de adrenalina

Checar ritmo 2 minutos aps cada desfibrilao:

Se FV/TV sem pulso: aplicar 1 choque

manual bifsico: 120-200J ou monofsico: 360J

Reiniciar RCP imediatamente, trocar pessoa

que comprime durante cada verificao de ritmo

Se assistolia mudar de algoritmo

Se atividade eltrica checar pulso:

Sem pulso Algoritmo AESP

Com pulso Cuidados ps-RCP

Administrar antiarrtmico

Amiodarona 300mg IV/IO seguido de 150mg IV/IO aps 3-5 min

Lidocana 1-1,5mg/kg IV/IO seguido de 0,5-0,75mg/kg a cada 5-10 min at dose mxima

Sulfato de magnsio 1-2g IV/IO se torsades de pointes

Checar ritmo 2 minutos aps cada desfibrilao:

Se FV/TV sem pulso: aplicar 1 choque

manual bifsico: 120-200J ou monofsico: 360J

Reiniciar RCP imediatamente, trocar pessoa que

comprime durante cada verificao de ritmo

Figura 15 Algoritmo 2: Tratamento da FV/TV sem pulsoFonte: Adaptado de Feitosa Filho e colaboradores (2006); ECC Committee, Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association (2005);

American Heart Association (2005). 1,6,7

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11. indicao de classe IIa no uso de bicarbonato de sdio:

A) paciente intubado com longo perodo de parada.B) acidose ltica hipxica.C) hipercalemia preexistente conhecida.D) overdose de antidepressivos tricclicos.

12. Havendo uma PCR em cada uma das situaes clnicas dadas, complete as lacunasa partir dos termos do banco (cada termo pode ser usado mais de uma vez).

A) Na hipotermia, a PCR causada pelo ritmo de parada cardaca: ...........; e o tratamentoconsiste em ............................................. .

B) No pneumotrax, a PCR causada pelo ritmo de parada cardaca: ...........; e o tratamentoconsiste em ........................................ .

C) Na hipocalemia, a PCR causada pelo ritmo de parada cardaca: ...........; e o tratamentoconsiste em ........................................ .

D) Na hipovolemia, a PCR causada pelo ritmo de parada cardaca: ...........; e o tratamentoconsiste em ........................................ .

Respostas no final do captulo

13. Sintetize as orientaes do algoritmo sobre o tratamento da FV/TV sem pulso.

............................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

Causas Tratamentos

6Hs 5Ts Ofertar SF 0,9% IV ofertar O2 proceder drenagem proceder ATLS

adequado ofertar bicarbonato IV proceder reaquecimento ofertarKCl IV

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DASSISTOLIA

A assistolia a forma associada ao pior prognstico e infelizmente trata-se do ritmo de PCR mais freqenteem hospitais.20

A assistolia deve ser confirmada em duas derivaes perpendiculares. Na primeira verificao do ritmo,feita atravs de desfibrilador, se a linha isoeltrica estiver presente, basta mudar o posicionamento das ps.Esse cuidado deve ser tomado devido ao fato de existirem FV finas que podem ser confundidas com assistoliaem algumas derivaes.1,3,6,7

A Figura 16 apresenta o algoritmo 3, referente ao tratamento das assistolias.

Realizar passos do Suporte Bsico de Vida

Aps chegada do desfibrilador, avaliar o ritmo:

Se linha isoeltrica presente, avaliar cabos, ganho e derivaes para confirmar assistolia

Reiniciar RCP imediatamente, trocar pessoa que comprime durante cada verificao de ritmo

Obter via area definitiva, acesso IV ou IO e monitorizao

Administrar vasopressor assim que possvel:

adrenalina 1mg IV/IO a cada 3-5 minutos

ou vasopressina 40UI IV/IO, em substituio a 1a ou 2a dose de adrenalina

Considerar atropina 1mg IV/IO a cada 3-5 minutos at dose mxima de 3mg

Checar o ritmo aps cada 2 minutos de RCP

Se FV/TV sem pulso mudar de algoritmo

Se atividade eltrica checar pulso:

Sem pulso Algoritmo AESP

Com pulso Cuidados ps-RCP

Figura 16 Algoritmo 3: Tratamento da assistolia

Fonte: Adaptado de Feitosa Filho e colaboradores (2006); ECC Committee,

Subcommittees and Task Forces of the American Heart Association (2005); American Heart Association (2005).1,6,7

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IA ATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO

A atividade eltrica sem pulso (AESP) designa qualquer ritmo que no assistolia, FV ou TV, desprovido depulso palpvel nas cartidas.

Na AESP, importante identificar qual dos 6Hs e 5Ts o responsvel pela PCR. Como hipovolemia a principal causa de AESP, pode-se administrar prova de volume logo aps a administrao deadrenalina em bolus. A atropina pode ser tambm utilizada, caso a freqncia do ritmo observadoseja inferior a 60 vezes/min. A Figura 17 apresenta o algoritmo 4, referente ao tratamento daatividade eltrica sem pulso.

14. Como proceder para confirmar um quadro de assistolia?

............................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

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........................................................................................................................................................

Realizar passos do

Suporte Bsico de Vida

Aps chegada do desfibrilador, avaliar o ritmo:

Se a atividade eltrica organizada, checar pulso em 5-10 segundos

Sem pulso: iniciar RCP imediatamente

Trocar pessoa que comprime durante cada verificao de ritmo

Obter via area definitiva, acesso IV ou IO e monitorizao

Administrar vasopressor assim que possvel

Adrenalina 1mg IV/IO a cada 3-5 minutos

ou vasopressina 40UI IV/IO em substituio a 1a ou 2a dose da adrenalina

Considere atropina 1mg IV/IO a cada 3-5 min

at dose mxima de 3mg caso FC

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D15. Sintetize as orientaes para o tratamento de caso de AESP, apresentado na Figura 17.

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.......................................................................................................................................................

FRMACOS MAIS UTILIZADOS DURANTEA RESSUSCITAO CARDIOPULMONAR

A seguir, so apresentados os frmacos mais utilizados1, 3, 21 durante a ressuscitao cardiopulmonar.

AMIODARONA

A amiodarona bloqueia os canais de Na+ inativados e possui uma taxa relativamente rpida de recuperaodo bloqueio. Alm disso, esse agente reduz a corrente de Ca2+ e as correntes retificadora aferente e retificadoraretardada aferente transitria de K+ e exerce um efeito bloqueador adrenrgico no-competitivo.

Os prolongamentos PR, QRS e QT e a bradicardia sinusal so freqentes durante a terapia crnica. Aamiodarona prolonga a refratariedade em todos os tecidos cardacos. O bloqueio do canal de Na+, arepolarizao retardada devido ao bloqueio do canal de K+ e a inibio do acoplamento intercelular contribuempara esse efeito.

Amiodarona

Indicaes na PCR

Parada cardiorrespiratria em FV/TV sem pulso.

Efeitos adversos

Hipotenso devida vasodilatao e depresso do desempenho miocrdico freqente com a forma IV/IO. O

mais grave efeito adverso durante a terapia crnica com amiodarona, a fibrose pulmonar, que pode ter progresso

rpida e fatal.

Outros efeitos adversos durante a terapia prolongada incluem microdepsitos na crnea (assintomticos),

disfuno heptica, hipo/hipertireoidismo, sinais e sintomas neuromusculares (neuropatia perifrica e fraqueza

muscular proximal) e fotossensibilidade.

Dose e administrao

Na parada cardiorrespiratria:

300mg IV/IO em bolus lento (30 segundos a 2 minutos), diludos em 20mL de soluo glicosada (SG) 5% ouNaCl 0,9%, podendo ser repetida uma dose de 150mg aps 5 a 10 minutos, caso manuteno da FV/TV sem

pulso.

Durante infuso da dose de manuteno em SG 5%, em frasco de vidro ou ecoflac, para evitar aderncia dadroga ao frasco.

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IA ADRENALINA/EPINEFRINA

A adrenalina/epinefrina a droga mais utilizada na PCR. Existe a possibilidade da epinefrina transformar afibrilao ventricular fina em FV grossa, que mais sensvel desfibrilao. As aes do frmaco sobre ocorao, o msculo liso vascular e outros msculos lisos so particularmente notveis.

O mecanismo da elevao da presso arterial causada pela adrenalina triplo:

estimulao direta do miocrdio, que aumenta a fora de contrao ventricular (ao inotrpica positiva); aumento da freqncia cardaca (ao cronotrpica positiva); e vasoconstrio em muitos leitos vasculares, sobretudo nos vasos de resistncia pr-capilar da pele,

mucosa e rim, juntamente com acentuada constrio venosa.

O efeito depressor de pequenas doses (0,1g/kg) e a resposta bifsica a doses mais elevadas sodecorrentes da maior sensibilidade dos receptores

2 vasodilatadores adrenalina do que dos receptores

constritores. A adrenalina um poderoso estimulante cardaco, atuando diretamente sobre os receptores

1 predominantes do miocrdio e das clulas do marcapasso e do tecido condutor.

ATROPINA

A atropina um antagonista competitivo das aes da acetilcolina e outros agonistas muscarnicos; elescompetem com esses agonistas por um local de ligao comum no receptor muscarnico.

O efeito principal da atropina no corao alterar a freqncia. Embora a resposta predominante seja taquicardia,a freqncia cardaca muitas vezes diminui transitoriamente com as doses clnicas mdias (0,4 a 0,6mg). Essalentificao raramente acentuada e geralmente no ocorre depois da injeo intravenosa rpida.

Doses maiores de atropina causam taquicardia progressivamente maior devido ao bloqueio dos efeitosvagais nos receptores M

2 do marcapasso do nodo sinusal.

Adrenalina/epinefrina

Indicaes na PCR

Parada cardiorrespiratria (VF/TV sem pulso, assistolia e AESP).

Efeitos adversos

A adrenalina pode causar reaes como temor, ansiedade, tenso, agitao, cefalia pulstil, tremor, fraqueza,

vertigem, palidez, dificuldade respiratria e palpitao. Os efeitos desaparecem rapidamente com repouso, calma,

posio supina, tranqilidade. As reaes mais graves consistem em hemorragia cerebral e arritmias cardacas.

Dose e administrao

1mg IV/IO a cada 3 a 5 minutos seguido de bolus de 20mL de gua destilada ou SF 0,9%.

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BICARBONATO DE SDIO

Na parada cardiorrespiratria, a hipoperfuso tissular e pulmonar juntamente hipoventilao resulta emacmulo de gs carbnico que, associado gua, forma cido carbnico, que se dissocia em H+ + HCO

3

-,levando acidose respiratria. A conseqente acidemia diminui o limiar da fibrilao, reduz a contratilidademiocrdica, diminui a taxa de despolarizao espontnea do sistema de conduo, diminui a possibilidadede sucesso da desfibrilao e atenua a resposta agonista -adrenrgica.

A administrao de bicarbonato de sdio est relacionada alcalemia, acidose paradoxal do sistemanervoso central, aumento da resistncia vascular cerebral, diminuio do limiar das arritmias, hipocalemia,hipoxia tecidual, com desvio da curva de saturao da hemoglobina para a esquerda, hipernatremia,hiperosmolaridade, com elevao plasmtica de 6mOsm/L para cada 50mEq de bicarbonato administrado.

LIDOCANA

A lidocana bloqueia os canais de Na+ cardacos abertos e os inativados. A recuperao do bloqueio muitorpida, de forma que a lidocana exerce maiores efeitos nos tecidos despolarizantes (p. ex. isqumicos) e/ou nos tecidos de impulso rpido. A droga no costuma exercer efeito significativo na durao de PR ou deQRS; QT permanece inalterado ou sofre discreta reduo.

Atropina

Indicaes na PCR

Parada cardiorrespiratria (apenas assistolia e AESP).

Efeitos adversos

Agitao, alucinao, angina, ataxia, coma, confuso mental, constipao, delrio, desorientao, cefalia, excitao,

insnia, nusea, palpitao, fotossensibilidade, vmito, entre outros.

Dose e administrao

1,0mg IV/IO a cada 3 a 5 minutos, seguido de bolus de 20mL de gua destilada ou SF 0,9%. No exceder adose total de 3,0mg.

Bicarbonato de sdio

Indicaes na PCR

Hipercalemia pr-existente. Intoxicao por antidepressivos tricclicos. Acidemia metablica preexistente.

Dose e administrao

1mEq/kg: reposio emprica at a chegada da gasometria. Peso x 0,3 x excesso de base = repor 1/3 a 1/2 do total.

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SULFATO DE MAGNSIO

VASOPRESSINA

A vasopressina um potente regulador hemodinmico, sendo um vasoconstritor potente (mediado porreceptor V

1) afetando a resistncia dos vasos em toda circulao. Uma dose de vasopressina (40U IV/IO)

pode substituir a primeira ou a segunda dose de epinefrina durante a RCP.1, 3, 21

Lidocana

Indicaes

Parada cardiorrespiratria (FV/TV sem pulso).

Efeitos adversos

Quando uma grande dose IV de lidocana administrada rapidamente, podem ocorrer convulses. Quando as

concentraes plasmticas da substncia sobem de forma lenta acima da faixa teraputica, comum a ocorrncia

de tremores, disartria e nveis alterados de conscincia. Nistagmo um sinal precoce de intoxicao provocada

por lidocana.

Dose e administrao

Na parada cardiorrespiratria (FV/TV sem pulso):

Dose inicial: 1 a 1,5mg/kg IV seguida de bolus de 20mL de gua destilada ou SF 0,9%. Aps reverso da arritmia, a dose de manuteno de 2-4mg/min (30-50g/kg/min), na seguinte diluio:

SG 5% 200mL adicionando 50mL de lidocana 2% (sem vasoconstritor); nessa diluio teremos:

15mL = 1mg/min 30mL = 2mg/min 45mL = 3mg/min 60mL = 4mg/min

Sulfato de magnsio

Indicaes

Parada cardiorrespiratria relacionada a estados de hipomagnesemia ou torsade de pointes.

Dose e administrao

Na parada cardiorrespiratria:

1 a 2g IV/IO em bolus diludos em 10mL SG 5%.

Vassopressina

Indicaes

Parada cardiorrespiratria em FV/TV sem pulso.

Dose e administrao

40U IV/IO pode substituir a primeira ou a segunda dose de epinefrina durante a RCP.

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DTRATAMENTO APS A RECUPERAODA CIRCULAO ESPONTNEA

A maioria das mortes aps uma ressuscitao ocorre nas primeiras horas aps a recuperao da circulaoespontnea (RCE).22 - 25 Por isso, toda a ateno deve ser dada na monitorao e tratamento desses pacientes.

Primeiramente, ateno deve ser dada administrao de droga antiarrtmica adequada,caso a PCR tenha sido em FV/TV sem pulso. A oferta inicial de oxignio deve ser de 100%.Todo o perfil de exames laboratoriais, incluindo eletrlitos e marcadores de leso miocrdica,deve ser solicitado.22-25 Embora no exista nenhuma grande evidncia de benefcio do rgidocontrole glicmico no perodo ps-PCR, evidncias extrapoladas de outras situaesclnicas26 sugerem benefcios desse controle em se mantendo os valores glicmicos emnveis inferiores a 150mg/dL.

Diferentes formas de proteo neurolgica tm sido estudadas para melhorar o prognstico do paciente.At o momento, recomendada induo de hipotermia teraputica (32 a 34C), por 12 a 24 horas, emtodas as vtimas de PCR em FV/TV sem pulso, extra-hospitalar, que se mantm comatosas at 4 horasaps recuperao da circulao espontnea.22, 23, 24, 27, 28, 29 A hipotermia teraputica em outros ritmos e emeventos intra-hospitalares ainda , por enquanto, considerada opcional.27-30

DISFUNO MIOCRDICA PS-RESSUSCITAOCARDIOPULMONAR E CEREBRAL

A disfuno miocrdica ps-ressuscitao apresenta-se com freqncia tanto em estudos laboratoriais comoem sobreviventes humanos de parada cardiorrespiratria. A avaliao com cateter de presso venosa centrale cateter de artria pulmonar imediatamente aps a ressuscitao cardaca demonstra aumento temporriodas presses de enchimento cardaco e reduo do ndice cardaco.2,22 Essa disfuno tem importncia nadeterminao da sobrevida do paciente ressuscitado em curto e mdio prazos.

A disfuno ventricular ps-ressuscitao descrita como um atordoamento do corao globalmenteisqumico e que, presumivelmente, apresenta os mesmos mecanismos fisiopatolgicos da disfuno contrtilps-reperfuso descrita em modelos de isquemia miocrdica. Seus principais determinantes so a intensaisquemia miocrdica que ocorre durante a PCR e a leso adicional que resulta da reperfuso do miocrdioisqumico. Portanto, o tempo durante o qual a vtima da parada cardiorrespiratria ficou sem o suportebsico de vida o principal determinante da disfuno. 2, 22

Para o tratamento da disfuno ventricular ps-ressuscitao, considerando ainda a insuficincia de dadosclnicos relevantes, cumpre-nos recomendar a utilizao de protocolos validados para o tratamento dedisfunes ventriculares agudas em outras situaes clnicas.

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mbito dos efeitos

Neurolgico

Cardiovascular

Respiratrio

Renal

Digestivo

Hematolgico

Metablico

Aumento relativo da perfuso cerebral Bradicardia Discreto aumento na presso arterial Alteraes eletrocardiogrficas, como alargamento dos intervalos PR, QRS e QT,

surgimento das ondas de Osborne

Aumento da presso venosa central Aumento da resistncia vascular sistmica Discreta reduo do dbito cardaco Tendncia alcalose respiratria Aumento da diurese Distrbios hidroeletrolticos Reduo da motilidade gastrintestinal Leve pancreatite Aumento das enzimas hepticas Reduo do nmero e funo das plaquetas Alterao da cascata de coagulao Reduo em nmero e funo dos leuccitos Maior risco de sangramento e infeco Reduo do consumo de oxignio Reduo da secreo e sensibilidade insulina Aumento da adrenalina e noradrenalina Aumento do cortisol srico Tendncia acidose metablica Reduo no clearance de vrias medicaes, como sedativos, analgsicos e relaxantes

musculares

Descrio

Fonte: Feitosa Filho e Lopes (2005). 30

APLICAO TERAPUTICA DA HIPOTERMIAAPS PARADA CARDIORRESPIRATRIA

A hipotermia teraputica pode ser definida como uma reduo controlada da temperatura central do paciente com

objetivos teraputicos predefinidos. O Quadro 5 destaca os possveis efeitos fisiolgicos da hipotermia.2, 3

Quadro 5

EFEITOS FISIOLGICOS ESPERADOS QUANDOUTILIZADA HIPOTERMIA TERAPUTICA (32 A 34C)

O paciente que foi recuperado de uma PCR de qualquer etiologia deve ser tratado, nos

primeiros minutos, de acordo com o protocolo estabelecido pelas diretrizes da American

Heart Association (AHA).

Tambm devem ser observados os princpios do Suporte Avanado de Vida em Cardiologia (SAVC)

descritos sumariamente neste captulo. Deve-se usar cristalide IV ou drogas vasoativas para

aumento da presso arterial mdia, adicionando-se inotrpicos IV, como a dobutamina, se

necessrio. Nesse ponto, a transferncia para uma unidade de terapia intensiva, visando a

instalao precoce de monitorizao hemodinmica invasiva fundamental.

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O princpio que deve nortear a escolha da forma de resfriamento ideal deve ser o que resfrie

de modo mais rpido e prtico, e absolutamente fundamental que o controle da temperatura

seja sempre executado de forma central (termmetro esofgico, timpnico ou retal).

Recomenda-se a manuteno da hipotermia teraputica por 12 a 24 horas. O reaquecimento

pode ser passivo (aproximadamente 0,5C por hora) ou ativo (usando cobertor trmico

aproximadamente 1C por hora). 2, 3

Em resumo, os critrios de incluso utilizados para protocolo de hipotermia teraputica foram

predominantemente de pacientes com fibrilao ventricular ressuscitados fora do ambiente

hospitalar e que so admitidos no hospital em Glasgow 9 ou abaixo disso. 2, 3

QUANDO PARAR ESFOROS DE RESSUSCITAO?

Um dos maiores dilemas do mdico consiste na deciso do momento de parar, ou mesmo no iniciar, a

RCP. Por princpio, se aplica RCP para vtimas de PCR nas quais os procedimentos no so fteis. Idealmente,

cada caso internado no hospital deveria ser previamente discutido quanto a possvel RCP, caso eventualidade

ocorresse e uma recomendao do prprio paciente deveria estar exposta no pronturio.

No entanto, questes ticas e legais em nosso pas ainda suscitam discusso sobre esse ato. A deciso de

terminar o suporte avanado de vida individualizada e muito influenciada pelas condies pr-PCR, pela

qualidade do atendimento da atual PCR e at mesmo por desejos manifestados pelo paciente antes da

perda de conscincia.25, 31, 32

CONCLUSO

O conhecimento e atualizao quanto s recomendaes de diretrizes do International Liaison Committee

on Resuscitation (ILCOR) so fundamentais para que se tente otimizar o atendimento s PCRs dos pacientes

crticos. A grande nfase atual consiste em manter compresses de alta qualidade, praticamente sem

interrupes, uma vez que somente o suporte bsico de vida, at o momento, foi capaz de mostrar melhora

de sobrevida hospitalar. 25, 31, 32

LEMBRAR

Os pacientes admitidos no hospital ps-RCP pr-hospitalar geralmente demonstram importante leso neurolgica

anxica, o que leva alta mortalidade. Nos ltimos 10 anos, surgiram vrios estudos em modelos experimentais

demonstrando que a leso neurolgica aps anoxia global severa reduzida quando aplicada hipotermia. 2, 3

As tcnicas testadas para resfriamento so diversas: bolsas de gelo, infuses geladas na artria cartida,

circulao extracorprea, capa contendo solues bastante geladas (-30C), lavagem nasal, lavagem

gstrica, lavagem vesical, lavagem peritoneal, lavagem pleural, cateteres resfriadores, infuso de lquido

gelado, manta com circulao de ar gelado, entre outros. 2, 3

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IA 16. Complete o quadro com os seguintes aspectos dos seguintes frmacos no seu emprego na

RCP, a partir de elementos do texto e de sua prtica clnica.

17. Que procedimentos devem ser observados no monitoramento e tratamento de pacientes

aps o recuperao da circulao espontnea?

........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................

18. Qual o principal determinante na disfuno miocrdica ps-ressuscitao e quais as

orientaes para o tratamento?

..........................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

19. Quais os princpios de escolha do mtodo de resfriamento e manuteno da hipotermia

induzida e para que pacientes ela est indicada?

........................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

20. Quando se devem cessar os esforos de ressuscitao?

A) Sempre aps 20 minutos de atendimento sem sucesso.

B) Sempre aps 30 minutos de atendimento sem sucesso.

C) A deciso deve ser sempre individualizada.

D) Apenas aps tentativa de resoluo dos 6Hs e 5Ts.

Resposta no final do captulo

Amiodarona

Adrenalina/epinefrina

Atropina

Bicarbonato de sdio

Lidocana

Sulfato de magnsio

Vassopressina

Mecanismo

de ao

Indicaes Efeitos

adversos

Dose e

administrao

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DRESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS

Atividade 1

Respostas: A) Visando a um rpido diagnstico, o reconhecimento da PCR baseia-se na trade: inconscincia,

assistolia e ausncia de pulso central (carotdeo ou femoral). Correo: ausncia de respirao. B) A avaliao

do pulso no deve consumir mais do que 5 a 10s. Imediatamente depois de constatada a perda de conscincia,

deve-se solicitar frmacos para o tratamento da disfuno miocrdica. Correo: a presena de equipe de

emergncia capacitada ao atendimento PCR. C) Em qualquer uma das modalidades de ventilao de

resgate tanto a boca-a-boca/boca-mscara, quanto a bolsa-valva-mscara , o tempo de durao de

cada ventilao de 1 segundo. Deve-se fazer 4 tentativas de ventilao. Em caso de ineficincia, deve-se

realizar contato com a equipe azul. Correo: 2; seguir com a avaliao de pulso e compresses torcicas.

Atividade 2

Resposta: D

Comentrio: De acordo com as ltimas diretrizes de RCP preconizadas, a necessidade de mnima interrupo

das compresses e a via rea prvia e definitiva definem a no sincronizao para CTE.

Atividade 4

Resposta: C

Comentrio: A corrente usada na desfibrilao pode do tipo ser bifsica ou monofsica. A quantidade de

joules de 150 a 200J para ondas bifsicas truncadas exponenciais, 120J para onda bifsica retilnea e

360J para corrente monofsica.

Atividade 5

Grade de respostas: (De cima para baixo) 6; 3; 1; 8; 2; 5; 7; 4.

Atividade 6

Grade de respostas: (De cima para baixo) 5; 1; 4; 3; 2.

Atividade 7

Resposta: C

Comentrio: No atendimento da FV, o primeiro antiarrtmico a ser tentado dever ser a amiodarona . O

prximo antiarrtmico a ser utilizado a lidocana, na dose de 1 a 1,5mg/kg, podendo ser repetido a cada 5

a 10 minutos, na dose de 0,5 a 0,75mg/kg, at sua dose mxima de 3mg/kg. Sulfato de magnsio, na dose

de 1 a 2g diludo em 10mL de soluo glicosada a 5%, numa velocidade de 5 a 20 minutos, o antiarrtmico

de escolha apenas nos casos de torsade de pointes e de hipomagnesemia.

Atividade 8

Grade de respostas: (De cima para baixo) 5; 1; 6; 7; 3; 2; 4.

Atividade 11

Resposta: D

Comentrio: A acidose responsiva a bicarbonato preexistente, a overdose de antidepressivos tricclicos e a

alcalinizao de urina em overdose de drogas so as indicaes de classe IIa para emprego de bicarbonato

de sdio na FV/TV sem pulso. Hipercalemia preexistente conhecida indicao de classe I; acidose ltica

hipxica de classe III e paciente intubado com longo perodo de parada, de classe IIb.

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IA Atividade 12

Respostas: A) 6H; proceder reaquecimento. B) 5T; proceder drenagem; C) 6H; ofertar KCl IV; D) 6H; ofertar

SF 0,9% IV.

Atividade 20

Resposta: C

Comentrio: A deciso de terminar o suporte avanado de vida individualizada e muito influenciada pelas

condies pr-PCR, pela qualidade do atendimento da atual PCR e at mesmo por desejos manifestados

pelo paciente antes da perda de conscincia.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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Sociedade Brasileira de Clnica Mdica

Diretoria

PresidenteAntonio Carlos Lopes

Vice-PresidenteCesar Alfredo Pusch Kubiak

1 SecretrioSrgio Hernani Struhr Domingues

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Reservados todos os direitos de publicao ARTMED/PANAMERICANA EDITORA LTDA.Avenida Jernimo de Ornelas, 670 Bairro Santana90040-340 Porto Alegre, RSFone (51) 3025-2550. Fax (51) 3025-2555E-mail: info@semcad.com.brconsultas@semcad.com.brhttp://www.semcad.com.br

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Diretor cientfico:Antonio Carlos LopesProfessor Titular da Disciplina de Clnica Mdica da Universidade Federalde So Paulo/Escola Paulista de Medicina. Professor Titular de Medicinade Urgncia pela Universidade Federal de So Paulo/Escola Paulista de Medicina.Presidente da Sociedade Brasileira de Clnica Mdica. Fellow do American College of Physicians.

Diretores acadmicos:Hlio Penna GuimaresMdico Assistente da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM).Coordenador do Ncleo de Estudos em Emergncias Clnicas da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal deSo Paulo (UNIFESP-EPM). Especialista em Clnica Mdica com certificao de rea de Atuao em Medicina deUrgncia pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM) e Associao Mdica Brasileira (AMB). Especialista emTerapia Intensiva pela Associao Brasileira de Medicina Intensiva (AMIB) e Associao Mdica Brasileira (AMB).Mdico da Diviso de Pesquisa do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia. Coordenador do Centro de Treinamentoem Emergncia do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

Renato Delascio LopesMdico Assistente da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Coordenadordo Ncleo de Estudos em Emergncias Clnicas da Disciplina de Clnica Mdica Universidade Federal de So Paulo(UNIFESP-EPM). Especialista em Clnica Mdica com certificao de rea de Atuao em Medicina de Urgncia pelaSociedade Brasileira de Clnica Mdica (SBCM) e Associao Mdica Brasileira (AMB). Doutor em Medicina pelaUniversidade Federal de So Paulo (UNIFESP-EPM). Fellow da Duke University EUA.

Catalogao na publicao: Mnica Ballejo Canto CRB 10/1023

P964 Programa de Atualizao em Medicina de Urgncia (PROURGEN) /organizado pela Sociedade Brasileira de Clnica Mdica;

diretor cientfico: Antonio Carlos Lopes; diretores acadmicos:Hlio Penna Guimares, Renato Delascio Lopes. Porto Alegre:Artmed/Panamericana Editora, 2007.

160p. ; 25cm. + cartela (Sistema de Educao Mdica Continuadaa Distncia SEMCAD).

ISSN: 1982-047X

1. Medicina de urgncia Educao a Distncia. I. SociedadeBrasileira de Clnica Mdica. II. Lopes, Antonio Carlos.III. Guimares, Hlio Penna. IV. Lopes, Renato Delascio.

CDU 616-083.98

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ATENDIMENTO PARADA CARDIORRESPIRATRIAINTRODUOOBJETIVOSESQUEMA CONCEITUALPRINCIPAIS PROCEDIMENTOS APLICADOS RESSUSCITAO CARDIOPULMONARO RPIDO DIAGNSTICOESTABELECENDO O SUPORTE BSICO DE VIDASUPORTE AVANADO DE VIDA

MODALIDADES DE PARADACARDIORRESPIRATRIAFIBRILAO VENTRICULAR/TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSOASSISTOLIAATIVIDADE ELTRICA SEM PULSO

FRMACOS MAIS UTILIZADOS DURANTE A RESSUSCITAO CARDIOPULMONARADRENALINA/EPINEFRINABICARBONATO DE SDIOLIDOCANAASULFATO DE MAGNSIOVASOPRESSINA

TRATAMENTO APS A RECUPERAO DA CIRCULAO ESPONTNEADISFUNO MIOCRDICA PS-RESSUSCITAO CARDIOPULMONAR E CEREBRALAPLICAO TERAPUTICA DA HIPOTERMIA APS PARADA CARDIORRESPIRATRIAQUANDO PARAR ESFOROS DE RESSUSCITAO?CONCLUSORESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS