Apostila Curso SAMU-Evangélica v.1

5/8/2018 Apostila Curso SAMU-Evangélica v.1 - slidepdf.com

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Projeto SAMU - Atendimento ao Queimado 2005

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QUEIMADURAS

I-Introdução

Nos EUA, anualmente 2.500 crianças morrem devido a lesões térmicas.Aproximadamente 10.000 sofrem algum tipo de seqüela incapacitante.

A exposição ao calor em temperaturas abaixo de 44º C (111 graus F) podeser tolerada por períodos relativamente longos em crianças e adultos. Acimadessa temperatura, a destruição dos tecidos aumenta em escala logarítmica.

No adulto, é necessária uma exposição de 30 segundos a uma temperaturade 54º C para produzir uma queimadura.

Já nas crianças nessa mesma temperatura (54ºC) são necessários apenas10 segundos e uma queimadura bastante profunda será produzida, devido à

espessura mais fina do derma nas crianças. Na temperatura de 60º C somente 5segundos são necessários para produção de uma grave queimadura e em menostempo nos lactentes

O Hospital Universitário Evangélico de Curitiba através de sua Clínica deCirurgia Plástica e Queimados, atende pacientes queimados desde outubro de1968 com uma média aproximada de:

12.000 procedimentos / ano3.200 novos pacientes / ano800 internamentos / ano

72 % escaldaduras

Crianças 33,4 %50 % 0 a 4 anos

Adultos 66,6%

Uma queimadura é uma lesão resultante da exposição a chamas oulíquidos quentes, contato com objetos quentes, exposição a atrito ou fricção,corrosivos químicos ou radiação, ou contato com uma corrente elétrica.

Compreender os tópicos a seguir, o ajudará na compreensão e formulação

de um plano de controle inicial para todos os tipos de pacientes queimados:

1. Estrutura e funções fisiológicas da pele.2. Definições relacionadas à extensão e profundidade das

queimaduras.3. Classificações das queimaduras.4. Avaliação inicial e procedimentos de estabilização.




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O resultado do atendimento adequado está relacionado à:• Estabilização adequada.• Ressuscitação eficiente.• Tratamento adequado da lesão.

II- Estrutura e funções fisiológicas da peleA. Estrutura:

A pele é o maior órgão do corpo humano, representando 16% do pesocorpóreo total do indivíduo, com área de 2 m2, volume de 4000 ml e os vasoscutâneos contém 30% do sangue circulante.

Constitui-se uma barreira impermeável, intermediária,entre o meio ambiente onde vivemos e o nosso meio interno,além de ser um importante órgão de comunicação com o meioexterior.

A pele é composta de duas camadas, a epiderme e aderme. A epiderme é a camada externa, mais fina, e a derme éa camada mais grossa e profunda.

A derme contém folículos pilosos, glândulas de suor,glândulas sebáceas, fibras sensoriais para dor, tato, pressão etemperatura. O tecido subcutâneo fica embaixo da derme é umacamada de tecido conjuntivo e gordura.

B. Funções

A pele supre no mínimo quatro funções cruciais a sobrevivência:

1. Proteção contra infecção e lesão2. Prevenção de perda de líquidos corporais.3. Ajuste da temperatura corporal.4. Contato sensorial com o meio-ambiente.

1cm2

de pele contém:

- 6 milhões de células- 2 mil melanócitos- 15 glândulas sebáceas- 5 folículos pilosos- 1 metro de vasos sangüíneos- 100 glândulas sudoríparas- 5 metros de nervos- 12 pontos criosensíveis- 2- pontos termosensíveis- 200 pontos algesiosensíveis




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III - Determinando a gravidade da Queimadura

As queimaduras revestem-se de importância, quando inibem funçõesnormais da pele ou causam alterações das funções normais de outros órgãos,

sendo classificadas como lesões com sérios comprometimentos ao nossoorganismo.

A. Profundidade da QueimaduraA profundidade da lesão dependente da temperatura e do tempo de

exposição que a energia térmica esteve aplicada sobre a pele.O contato da pele com o calor, substâncias químicas ou eletricidade resulta

na destruição do tecido em graus variáveis.Consideração especial deve ser dada a pacientes muito jovens e idosos

devido a sua pele mais fina. Queimaduras nesses grupos podem ser maisprofundas e mais severas do que parecem inicialmente.

Temperatura da ÁGUA DURAÇÃO “III Grau”

47°C 10 min55°C 30 seg (adultos)

10 seg (crianças)60°C 5 seg65°C 2 seg70°C 1 seg

(ebulição água: 100°C á nível do mar)

QUEIMADURAS DE PRIMEIRO GRAU: são queimaduras superficiaisenvolvendo somente a epiderme. São as queimaduras menos problemáticas. Os vasos sangüíneos que irrigam a superfície da pele se dilatam, deixando a pele vermelha e supersensível por irritação das terminações nervosas sensoriais.

III GGGRRRAAAUUU IIIIII GGGRRRAAAUUU III

G

R

A

U




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QUEIMADURAS DE SEGUNDO GRAU: envolvem a epiderme e parte daderme. Com a dilatação das veias parte do plasma sangüíneo transborda.

A pele apresenta-se vermelha, edematosa e com bolhas íntegras ou rotas.O paciente pode queixar-se de dor intensa, porque as terminações

nervosas sensoriais são parcialmente danificadas e ficam expostas sem a

proteção da epiderme que foi destruída.Queimaduras de primeiro e segundo grau são queimaduras de espessuraparcial.

QUEIMADURAS DE TERCEI

RO GRAU: são queimaduras de espessuratotal. Tem uma aparência que pode ser esbranquiçada ou enegrecida.

É uma lesão grave, que provoca a destruição da epiderme e da derme atingindo o tecido celular subcutâneo e o tecido adiposo (a gordura).

As terminações nervosas sensoriais são destruídas, logo toda a sensaçãotátil e dolorosa é perdida na área queimada. A pele morta coagulada forma umaescara dura e coriácea. Ocasionalmente os vasos sanguíneos do subcutâneo

podem ser vistos, devido á trombose vascular que ocorre. Em crianças de tenraidade pode haver uma coloração vermelha vivo.Alguns autores consideram uma chamada Queimadura de IV Grau como

sendo uma l esão gravíssima que destrói toda a pele, deixando-a carbonizada.Danifica até os ossos, podendo causar a morte.

B. Extensão da queimadura –

Vários métodos estão disponíveis para determinar a extensão daqueimadura.

A "Regra dos Nove" (método ) foi elaborada pela primeira vez pôr PULSAI& TENISSON e é o guia mais universal para fazer uma avaliação inicial. Estabaseada no fato de que, nos adultos, varias regiões anatômicas representam 9%ou um múltiplo desse número da área de superfície corporal total (SCT).

Assim:

cabeça e pescoço 9%

tronco anterior 18%

tronco posterior 18%

membros inferiores 18%

membros superiores 9%

períneo 1%

9

18




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Na criança. a "Regra dos Nove" se altera devido a grande superfíciede área da cabeça e da menor área dos membros inferiores.

Considera-se que a criança ao nascer tem superfície corporal da cabeça de18%. e 14% em cada membro inferior.

• Para calcular a percentagem do corpo queimada na criança:

- Subtrair 1 % da cabeça para cada ano acima de um ano de idade.-Somar 1/2 % a cada membro inferior para cada ano acima de um

ano de idade.Exemplo: Uma criança de 2 anos teria 16% de superfície corporal na

cabeça e 15% em cada um dos membros inferiores.

O gráfico oufórmula de LUND &BROWDER é a maisprecisa para se avaliar aextensão daqueimadura, pois levaem consideração ospercentuais relativos ásárea de crescimento,

oferecendo maiorexatidão nadeterminação dopercentual da áreaqueimada, de acordocom a idade do paciente.




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C. Estimando queimaduras dispersas de extensão limitada

A superfície da palma da mão do paciente representa aproximadamente1% da superfície total do corpo (SCT). Logo, usando a superfície palmar como um

guia, até mesmo a extensão de queimaduras irregularmente dispostas pode serestimada.

IV - Classificação das queimaduras

A seriedade de uma queimadura é determinada principalmente pelaextensão da superfície corporal envolvida e, num grau menor, pela profundidadeda queimadura. Contudo, outros fatores devem ser considerados, tais como aidade, a presença de problemas clínicos ou cirúrgicos simultâneos e complicaçõesque acompanham certas queimaduras de áreas especiais como a face, mãos egenitália.

IDADE A1½ da cabeça

B½ da coxa

C½ da perna

RECÉM-NASCIDO 9,50 2,75 2,50

00 a 01 ano 8,50 3,75 2,50

01 a 05 anos 6,50 4,00 2,75

05 a 10 anos 5,50 4,25 3,00

10 a 15 anos 4,50 4,50 3,25

adulto




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VI - Avaliação, Cuidados e Estabilização Iniciais de QueimadurasGrandes e Moderadas:

A. Avaliação

Exame primário

A avaliação inicial do paciente queimado é igual aquela de qualquerpaciente com um trauma.

Um acesso conveniente ao exame básico e através da metolodogia do

ABCDEF:

A. As vias aéreas?B. Boa Respiração?

C. Circulação. Condição da coluna? Conter com colar? Condiçãocardíaca?D. Dificuldades? Disfunções?E. Expor e ExaminarF. Fluidos. Fornecer reposição hídrica.

A e B. As vias aéreas e a respiração

As vias respiratórias e a respiração devem ser avaliadas imediatamente. Avia respiratória comprometida pode ser controlada por medidas simples, incluindo:

· Puxar o queixo· Elevação do maxilar· Uma via respiratória faringiana oral no paciente inconsciente· Auscultar o peito e verificar os sons da respiração em cada campo· Verificar a qualidade e profundidade da respiração· Fluxo alto de oxigênio deve ser iniciado em cada paciente em 15L (100%),usando máscara.· Queimaduras circunferências de espessura total do tronco superior podemprejudicar a ventilação e devem ser rigorosamente monitoradas.. Lesão da coluna cervical: é importante estabilizar a espinha antes de se fazerqualquer movimento que a flexione ou a estenda.

C. Circulação

A avaliação da circulação inclui a avaliação da cor da pele, sensação,pulsos periféricos e preenchimento capilar. A circulação do membro comqueimaduras circulares de espessura total, pode ser prejudicada em conseqüênciada formação de edema.




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Queimaduras circulares de terceiro grau são aquelas que circundamcompletamente uma determinada área do corpo. Nesta situação, muitofreqüentemente é necessário se proceder a uma escarotomia com a finalidade depermitir o restabelecimento da circulação sanguínea aos tecidos.adjacentes e

distais á área queimada.D. Dificuldades, Disfunções

É comum o paciente queimad

o estar inicialmente consciente e orientado.Se este quadro não for o encontrado, considere a possibilidade de outra lesãocombinada, abuso de substancias de qualquer origem, hipoxia ou outrascondições clínicas preexistentes.

Comece a avaliação determinando o nível de consciência do pacienteconsiderando as seguintes variáveis:

A. Atento?

B. responde a estímulos Verbais?C. responde somente a estímulos de dor?D. insensível?

E. Expor e examinar

Remover toda a roupa e jóias para completar a avaliação primária esecundária. Roupas que aderiram à queimadura neste momento devem serdeixadas desse modo.

F. Reposição de liquidoComece a infusão intravenosa com Solução de Ringer com lactato.

Exame secundário - Um exame secundário completo deve ser conduzido da“cabeça aos pés” para determinar quaisquer outras lesões associadas.

A queimadura normalmente é a lesão mais evidente, mas outras lesõessérias (como TCE, fraturas, hemorragia interna ) e até mesmo lesões que ameaçam avida do paciente podem estar presentes. Uma avaliação completa é necessáriapara assegurar que todas as lesões associadas sejam identificadas e devidamentecontroladas.

Todo esforço deve ser feito para se obter o máximo de informaçõesnecessárias. O controle inicial como também o cuidado definitivo é ditado pelomecanismo, pela duração e pela seriedade da lesão.




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Se possível, as seguintes informações devem ser obtidas:

a. Circunstâncias da lesão

· Causa da queimadura· A lesão ocorreu em ambiente fechado?· Existe a possibilidade de inalação de fumaça?· Substancias químicas estavam envolvidas?. Houve trauma associado?

b. Historia clínica pregressa (anamnese)

· Doença preexistente ou enfermidade combinada (diabetes, hipertensão,doença cardíaca ou renal).

· Medicação / álcool / drogas

· Alergias· Situação da imunização de tétano

Um auxílio fácil em obter as informações necessárias apontadas acima eusar o “ARDEU?” (como recurso mnemônico ).

· A - Alergias· R - Remédios que usa· D - Doenças pré-existentes· E - Eventos que precederam a lesão· U - Última refeição ou bebida.

B. Princípios de Controle1. Interromper o processo da queimadura. Dependendo do tipo e extensão

da queimadura, da distancia do transporte, os seguintes procedimentos deestabilização podem ser implementados no ambiente pre-hospitalar oudepartamento de emergência receptor do hospital.

Remover toda a roupa das áreas envolvidas; lavar com jato de águas todasas áreas em contato com produtos químicos; retirar do contato elétrico, no caso delesão por eletricidade.

Remover todos os anéis, relógios e outras jóias dos membros atingidospara prevenir isquemia devido ao edema e “efeito torniquete”.

2. Precauções Universais. O pessoal ligado ao tratamento de queimadosestá em constante risco de contrair doenças infecto-contagiosas devido atransmissão de microorganismos patogênicos enquanto cuidam dos pacientes.

O potencial de transmissão de patogênicos inclui, sem estar limitado a eles,o vírus HIV e os vírus HBV através do contato com o sangue ( plasma) e comferidas abertas dos pacientes queimados. Precauções universais apropriadas paracada paciente queimado devem ser implementadas por cada membro da equipede emergência.




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3. Controle de Vias Respiratórias. Administrar oxigênio. Estar preparadopara aspirar vias respiratórias e manter a ventilação se necessário. Ministrar 100%de oxigênio para todos os pacientes com queimaduras com 20% ou mais dasuperfície total do corpo. Entubação endotraqueal precoce pode evitar a

necessidade de uma traqueotomia de emergência. Quando indicada pela urgênciada necessidade de estabelecer uma via respiratória, a integridade da espinhacervical deve ser verificada até mesmo através de radiografia da coluna cervicalem incidência lateral antes da entubação.

4. Controle Circulatório. O choque por queimadura deve-se a perda delíquido do compartimento vascular (plasma) na área da lesão. De um modo muitosimples, quanto maior a extensão da queimadura, maior a perda de líquidos emaior a probabilidade de choque.

O controle inicial inclui a infusão intravenosa de Solução de Ringer Lactatoou SF 0,9% através de um acesso venoso calibroso, preferencialmente através da

pele não queimada. Se as únicas veias disponíveis estão dentro da áreaqueimada, não hesite em usá-las. Hidratação intravenosa deve ser iniciada semdemora. Logo que possível, o paciente deve ser pesado para permitir umadeterminação precisa das necessidades de reposição de liquido.

A formula consenso de líquidos para as primeiras horas após a queimaduraé:

2-4 ml Ringer com lactato x Peso do corpo em Kg x % área corporalqueimada.

Nas primeiras oito horas após a lesão, ministrar metade do total calculado.

Depois dar 25% nas próximas oito horas, e 25% nas oito horas finais.

Monitorar os sinais vitais em intervalos freqüentes.Observação: A quantidade de líquido infundido pode variar, tendo-se como

parâmetro a diurese do paciente, que deve ser mantida entre 30 a 50 ml por horano adulto ou 1 a 2 ml / kg / hora na criança.

5. Inserção de sonda nasogástrica. Pacientes com queimaduras com maisde 20% SCQ são sujeitos a distensão gástrica e vômitos.

6. Inserção de cateter de Foley. Uma medição correta do débito urinário éimportante na monitoração da reposição adequada.

7. Alívio da dor. A proteção imediata da área queimada é um dos melhoresmétodos para um alívio imediato da dor. Lembrar que a destruição da pele deixaexpostas as terminações nervosas e estas por estarem hipersensíveis determinammuita dor. A morfina é o medicamento mais indicado para o controle da dorassociada a queimaduras.




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Choque hipovolêmico e edema fazem a absorção de qualquer drogaadministrada por via intramuscular ou subcutânea ser de imprevisível absorção.Portanto as vias intramusculares ou subcutâneas não devem ser usadas , eanalgésicos somente devem ser ministrados intravenosamente e em doses nãosuperiores aquelas necessárias ao controle da dor.

8. Avaliar pulsos periféricos regularmente. Em queimaduras constritivascircunferências de extremidade, o edema desenvolve-se no tecido sob a escara epode gradualmente diminuir o retorno venoso e progredir até um ponto onde ofluxo arterial é marcadamente reduzido, resultando em isquemia e necrose distal.Sintomas e sinais precoces incluem dormência e dor nas extremidades.

Quando o retorno venoso de uma extremidade estiver obstruído por edema,esta indicada fazer uma escarotomia para a restauração da circulaçãoadequadamente.

9. Estimar a limitação ventilatória. Queimaduras circulares de tórax podem

reduzir drasticamente a dinâmica ventilatória, necessitando escarotomias no tóraxtanto em adultos como em crianças. É importante lembrar que a criança temestrutura das costelas mais flexível, tornando mais difícil trabalhar contra arestrição resultante de uma queimadura circular no tórax.

10. Providenciar Apoio Emocional. Os provedores de assistência a saúdedevem ser sensíveis as variações emocionais que pacientes queimados e seusfamiliares experimentarão. Sentimentos de culpa, medo, raiva e depressão devemser reconhecidos e considerados.

11. Controle do suicídio. Qualquer sinal de eventual suicídio deve ser

considerado, quando uma explicação razoável da história da queimaduraapresentar contradição. Após uma tentativa de suicídio mal sucedida, o pacientepode estar lúcido, falante, negando a tentativa ou voluntariamente fornecendoinformações incorretas.

A história pregressa em um paciente suicida é importante e pode facilitarum controle especial, incluindo:

• · começo recente de problemas envolvendo família, casamento,trabalho, finanças ou saúde.

• · expressões de desespero• · historia de abuso de drogas e álcool.• · história anterior de problemas emocionais

O controle imediato é determinado para proteger o paciente de futurastentativas de autodestruição. Controlar a agitação apropriadamente.Investigar abuso de álcool ou qualquer tipo de drogas. Consulta psiquiátrica

é obrigatória para esses pacientes em um serviço de tratamento definitivo.




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VII. Procedimentos iniciais específicos ao tipo da queimadura

A. Queimaduras Térmicas –Cubra toda a área queimada com um pano estéril e seco. Cobrir os

ferimentos evita que correntes de ar causem dor em queimaduras de espessuraparcial. Nunca deve ser usado gelo ou outros produtos químicos ou domiciliaresdiretamente na área queimadura, devido a possibilidade de ulceração econtaminação. Compressas úmidas a temperatura ambiente se usadas, devemser breves de modo que a temperatura do corpo não seja reduzida.

B. Lesões por Eletricidade –Uma corrente elétrica passando através de um paciente pode causar um

dano interno extenso. Uma preocupação maior é o efeito que a corrente elétricatem na atividade elétrica cardíaca normal. Arritmias sérias podem ocorrer mesmodepois que um ritmo cardíaco estável tenha sido obtido. Portanto, é necessária

uma monitoração cardíaca contínua durante as primeiras 24 horas após a lesão.Note que, mesmo se a superfície visível da lesão não aparentar gravidade,pode haver uma lesão inaparente, severa e profunda dos tecidos.

C. Queimaduras químicas –Agentes químicos devem ser removidos da superfície do corpo com água

corrente. Produtos químicos em pó devem ser tirados da pele antes de se lavar aárea da superfície do corpo. Remover todas as roupas que possam conterprodutos químicos. Lesões nos olhos por substâncias químicas requerem irrigaçãocontínua com água.

VIII - Encaminhamento ao Centro de Queimados

O paciente com queimadura térmica, química ou elétrica requer avaliação eestabilização imediata, em hospital apropriado, o mais próximo possível. A equipehospitalar deverá fazer uma avaliação primária e secundária completa e estimarse é um paciente com provável necessidade de transferência.

Em casos em que o trauma apresenta o risco imediato, o paciente deve serprimeiramente estabilizado antes de ser transferido para uma unidade dequeimados. O julgamento médico será necessário em tais situações e deve estarde acordo como plano de controle médico regional e os protocolos de triagem;

Uma queimadura pode ser a manifestação mais aparente de umpolitraumatizado, portanto o paciente deverá ser minuciosamente avaliado paraverificar a presença de outras lesões traumáticas associadas. Todos osprocedimentos empregados devem ser documentados para fornecer ao centro dequeimados receptor um relatório de transferência que inclui uma folha de fluxo.Acordos de transferência deverão existir para garantir um mecanismo detransferência ordenada e instrução contínua.

Um centro de queimados é um serviço baseado em um hospital que tenhafirmado o compromisso institucional de cuidar de pacientes queimados.




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O Centro de Queimados é apoiado por uma equipe de profissionais comespecialidade no cuidado de pacientes queimados que inclui tratamento intensivoe reabilitação. A equipe providencia programas educacionais relativos ao tratocom os queimados a todos os provedores de assistência a saúde e envolve-se empesquisa relacionada a queimaduras.

Uma unidade de queimados é uma área especifica dentro do hospital quetem uma unidade com equipe multidisciplinar e de enfermagem especializada,dedicada ao tratamento do paciente queimado.

Critério de Encaminhamento

A Sociedade Brasileira de Queimaduras tem identificado fundamentalmenteas seguintes lesões como aquelas que geralmente requerem um encaminhamentoa um centro de queimados:

1. Queimaduras de espessura parcial superiores a 10% da área total da

superfície do corpo (SCT).2. Queimaduras que envolvem face, mãos, pés, genitália, períneo earticulações importantes.

3. Queimaduras de terceiro grau em grupos de qualquer idade.4. Queimaduras causadas por eletricidade, inclusive lesão por raio.5. Queimaduras químicas.6. Lesão por inalação ou suspeita de tal ocorrência.7. Queimadura em pacientes com doenças preexistentes que poderiam

complicar os cuidados, prolongar a recuperação ou influenciar amortalidade.

8. Qualquer paciente com queimadura e trauma associados (tais como

fraturas, TCE, trauma em coluna, etc.), no qual a queimadura apresenta omaior risco de morbidade ou mortalidade. Em casos em que o traumaapresenta o risco imediato maior, o paciente pode ser inicialmenteestabilizado em um centro traumatológico antes de ser transferido para umaunidade de queimados. A decisão do medico será necessária em taissituações e deve estar de acordo com o plano de controle medico regionale os protocolos de triagem.

9. Crianças queimadas em hospitais sem pessoal qualificado ouequipamentos para o cuidado destes pacientes.

10. Queimaduras em pacientes que requerem intervenções especiais, sociais,emocionais e/ou longo período de reabilitação.

11. Os casos envolvendo suspeita de abuso infantil, agressões comsubstâncias, etc

. Todos os pacientes com estas queimaduras devem ser tratados numainstalação especializada para queimados depois da avaliação inicial e dotratamento inicial do serviço de emergência.

Questões específicas sobre pacientes podem ser resolvidas através deconsulta ao centro e queimados.




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ESTABILIZAÇÃO E PREPARAÇÃO PARA TRANSFERÊNCIA:

Uma vez tomada a decisão de transferir um paciente queimado para umcentro de tratamento especializado, é essencial que o paciente estejacompletamente estabilizado antes do processo de transferência.

Os princípios de estabilização são executados durante a avaliação primáriae secundária, da seguinte forma:

1. Suporte Respiratório: A via aérea superior deve ser avaliadadevido a possíveis obstruções. Sinais de dificuldade respiratória na via aéreainferior devem ser identificados. As manifestações clínicas de queimaduras de viasaéreas são freqüentemente inaparentes nas primeiras 24-36h após a lesão.

Um importante edema de faringe pode se formar, sendo necessário aentubação naso ou orotraqueal com ventilação mecânica. Administrar oxigênio a100%.

2. Suporte Circulatório: Queimaduras extensas resultam em umaperda previsível de líquido do espaço intravascular. Dois cateteres intravenosos debom calibre (16 ou 18 no adulto e cateter de silicone ou Teflon 3F para RN; 5Fpara lactentes e pré-escolar e 7F para escolares ). Devem ser introduzidos, sepossível, em áreas não queimadas. Se necessário, uma flebotomia deve serutilizada preferivelmente ao acesso venoso central para evitar os riscos dehemotórax ou do pneumotórax.

Em crianças pequenas, o acesso intra-ósseo é uma ótima via para areposição inicial de líquidos, até que uma boa veia seja puncionada.

A solução de Ringer Lactato é o líquido de escolha, infundido inicialmente a2-4 ml X kg x %SCQ (superfície corporal queimada).

A sondagem vesical com Sonda de Foley deve ser feita para monitorar aeficácia da reposição de líquidos.Nas queimaduras térmicas o débito urinário ideal em adulto deverá ser 30-

50 ml / hora. Na criança com menos de 30kg, este débito urinário deverá ser de1ml / kg / hora no mínimo não devendo ultrapassar 2ml / kg/ hora.

A reposição de líquidos em pacientes com queimaduras elétricas é menosprevisível. A solução de Ringer Lactato deve ser infundida numa proporção queforneça um débito urinário no adulto de 75-100 ml/hora no adulto e de 2 ml/kg/horanas criança. O volume de líquidos a ser infundido é determinado ao longo dotratamento, porém estas fórmulas são apenas uma orientação para a difícilressuscitação de um grande queimado.

3. Gastrintestinal: Todos os pacientes devem estar em dieta oralzero (jejum absoluto) até que a transferência tenha sido realizada. Uma sondanasogástrica deve ser introduzida em todos os pacientes com queimadurasmaiores que 20% SCQ.

4. Cuidados com a ferida: A prioridade absoluta é a estabilizaçãohemodinâmica e não o aspecto estético do paciente queimado, portanto a limpezada área queimada pode esperar. “Nenhum queimado morre de sepse nas




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primeiras 24h de queimadura, porém um choque prolongado na fase inicial podeter conseqüências gravíssimas no decorrer do tratamento”. Se a transferência serealizar de maneira rápida todos os ferimentos devem ser cobertos com um panolimpo e seco, não realizando o curativo tópico. Se a transferência demorar fazerum curativo apenas contensivo, aplicando um curativo básico. Uma manta térmica

pode ser necessária para manter a temperatura corporal O resfriamento deve serevitado (o desequilíbrio homeotérmico na criança trás complicações sérias egraves). Não atrase a transferência com o debridamento da queimadura ou comaplicações de pomada antimicrobiana.

5. Analgesia: A administração de qualquer analgésico, narcótico ousedativo, quando necessário, deve ser administrado exclusivamente por viaintravenosa (IV). As dosagens são padrões e dependem das lesões co-existentesou condições médicas pré-existentes.

Uma queimadura severa causa mais ansiedade do que dor propriamentedita. Uma queimadura de III Grau é indolor.

6. Imunização do Tétano: Avaliar o estado de imunização contratétano é importantíssimo e não deve haver perda de tempo. Caso haja algumretardamento desta imunização (quando necessário), deverá estarespecificamente anotado, assim a profilaxia não passará despercebida. Empacientes com imunização prévia completa, com última dose aplicada há mais decinco anos, administrar 0,5ml de Toxóide Tetânico. Pacientes não imunizados,aplicar 250 UI de Gamaglobulina Hiperimune e 0,5ml de Toxóide Tetânico, emambiente hospitalar e no decorrer do tratamento..

7. Documentação: Os relatórios de transferência devem incluir

informações sobre as circunstâncias da queimadura, assim como o exame físico ea extensão da área queimada. Uma folha de fluxo que documente todas asprovidências de reposição deve ser completamente antes da transferência.Todos os relatórios devem incluir a história e documentar todo o tratamento emedicação dada antes da transferência.

- PROCESSO DE TRANSFERÊNCIA:

O contato entre médicos é essencial para assegurar que asnecessidades do paciente sejam garantidas através de cada aspecto datransferência. O médico transferidor deve providenciar os dados demográficos ehistóricos como também os resultados de sua avaliação primária e secundária.Um acordo de transferência entre o hospital remetente e o centro de queimados édesejável, e deve incluir o comprometimento do centro em fornecer ao hospitalremetente um apoio apropriado. Indicadores de qualidade fornecerão instruçãocontínua sobre a estabilização e tratamento de pacientes queimados. O médicotem a responsabilidade de determinar os meios de transporte e as medidas deestabilização necessárias. Esta decisão deverá ser tomada considerando-se a




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capacidade de recursos da equipe de resgate, além de tempo-distância e onúmero de injúrias que a vítima apresenta. O transporte efetivo deve serconduzido por uma equipe treinada em ressuscitação de queimados.

Os veículos que poderão ser usados são:

1- Ambulância: para pequenas distâncias, e se o paciente se apresentarhemodinamicamente estável.

2- Helicóptero: utilizado para pacientes bastante estáveis, que não corramrisco de necessitar de entubação ou manobras mais complexas, devido à grandevibração, falta de espaço e exposição.

3- Avião: preocupa as alterações da pressão atmosférica e a pressãoparcial de O2. O curativo contensivo é mandatário.




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FORMULÁRIO DE INFORMAÇÃO PARA A TRANFERÊNCIA:

Data ________________________Hora _________________________ Informação obtida de ______________ Agência remetente __________________ Médico

remetente ____________________ Telefone ______________________

Nome do paciente ____________________ Idade ____ Sexo ____ Peso ____Kg Hora daQueimadura ______ Tipo de Queimadura _______ Ext % SCT _______ Áreas do corpoqueimadas ___________________________________________ Lesões Associadas

_________________________________________________ Alergias __________________________ Medicamento em Uso ______________ História Médica Passada _____________________________________________ Tétano ______ AnalgésicosAdministrados _______ Via / Dosagem ______ Hora Inalação: (Sim) (Não) Intubado: (Sim) (Não)O2 _______ percentual _______ Circunferência: (Sim) (Não) Onde: ______________ PulsosDistais: (Sim) (Não) Escarotomias: (Sim) (Não) Onde: ____________ Pulsos Posteriores: (Sim)(Não) IVs 1. _______________________ Taxa __________________________ /h 2.

____________ Taxa ________/h Total IV desde a queimadura ______ ML Diurese (Foley) _________ últimas horas Diurese total pós-queimadura ____ ml RX ______________________________________________________________ Situação Atual: PA

______ P ______ R ______ Colaborativo: Sim Não Recomendações aos médicos remetentes: 1. ____________________________ 2. _______________________________________________________________ Ligação de retornopara / da Agência remetente: Hora Como o paciente será transportado:

____________________________________ Nome do aeroporto: ____________________ Helicóptero do Hospital: Sim Não Tempo estimado da Equipe de Transporte para a chegada

______________ Forma de Viagem ___________________________________________________

_____________________________ Assinatura do Relator

TENHA CERTEZA DE INFORMAR A UNIDADE ANTES DA TRANSFERÊNCIA

Código da área ________ # _______________




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CHOQUE E REPOSIÇÃO VOLEMICA

1- INTRODUÇÃO:

O médico que faz o primeiro atendimento de um paciente queimado tem emsuas mãos a possibilidade de modificar a evolução final da lesão se agir comrapidez, precisão e bom senso.

O principio básico do atendimento é começar imediatamente pelotratamento das condições que colocam a vida em risco, para em seguida obteruma completa avaliação da área queimada.

Equipes de emergência sem treinamento específico, que se preocupammuito mais com os cuidados tópicos do que com o estabelecimento rápido de umacesso venoso para a reposição volêmica estão cometendo um grave erro aopermitir que um organismo já tão lesado pelo trauma térmico sofra asconseqüências danosas de um grave choque hipovolêmico.

2- FISIOPATOLOGIA DA QUEIMADURA:

A - Reação Orgânica:

Se pudéssemos resumir toda a fisiopatologia das queimaduras em poucaspalavras, estas palavras, sem dúvida seriam:

AUMENTO DA PERMEABILIDADE CAPILAR (A.P.C.) e EDEMA.

Na verdade os eventos no trauma térmico não ocorrem separadamente,porém para facilitar didaticamente, os descreveremos separadamente.

Com o trauma térmico há exposição do colágeno no tecido afetado, econseqüentemente ativação e liberação de histamina pelos mastócitos, ativaçãodo sistema cininas calicreina, ativação do sistema fosfolipase - acido aracdônico,liberando prostaglandinas provocando o aumento da permeabilidade capilar, quepor sua vez permite a passagem de um filtrado plasmático (-plasma) para ointerstício dos tecidos afetados, provocando, por um lado, importante edematecidual e por outro, significativa hipovolemia.

Uma outra via ativada é a do tromboxane que junto da plasmina e trombinacirculante provoca um depósito nas paredes desses capilares, provocando um

aumento da pressão hidrostática de até 250 % contribuindo ainda mais para oedema tecidual.

Este aumento é passageiro, durando em média de 18 a 24 h. Tem seuinício, alguns minutos após a queimadura, atingindo o pico máximo em 8 h eregredindo progressivamente até voltar ao normal.

A magnitude e a duração da reação orgânica são proporcionais à extensãoda Superfície Corporal Queimada (S.C.Q.).




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B - Alterações Hemodinâmicas

No tecido normal, os poros capilares,

permitem a passagem das soluções cristalóides,em ambos os sentidos, contribuindo para o perfeitoequilíbrio com o interstício tecidual. Estes poros nãopermitem a passagem das soluções colóides(proteínas plasmáticas), cujo peso molecularultrapassa o diâmetro dos poros capilares.

O aumento da permeabilidade capilardecorrente da queimadura permite a passagem,através de poros muito aumentados, não só dassoluções cristalóides como também, das soluções

colóides. Conseqüentemente há importante edemados tecidos afetados, e a passagem dos colóidesainda acarreta um aumento da pressão colóido-osmótica destes tecidos, agravando a retençãohídrica .

O conhecimento da fisiopatologia teve um impacto direto no aporteterapêutico de ressuscitação do queimado, onde são utilizadas as soluçõescristalóides e evitadas as soluções colóides, enquanto perdurar o A.P.C., natentativa de minimizar o edema da queimadura.

Após a metabolização das substânciasdesencadeadoras do A.P.C., o que ocorre em torno

de 18 a 24 h, o poro capilar retorna ao seu diâmetrooriginal, aprisionando todo este colóide na áreaqueimada e sustentando o edema tecidual.

C - Corte do Tecido Queimado:

Se fizermos um corte em um tecidoqueimado, iremos observar três zonas distintas. Azona mais próxima do agente térmico édenominada zona de coagulação ou necrose decoagulação, local onde há coagulaçãointravascular. Na parte do tecido imediatamenteadjacente a esta, forma-se uma zona de estase,onde se observa depósitos nas paredes dos vasos.Na região mais distal ao agente térmico, forma-seuma zona de hiperemia, onde se observa uma áreade vasodilatação .




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restauração e a sobrevivência das células atingidas e o restabelecimentoda função do órgão depende da reposição imediata e adequada para corrigir ahipovolemia e restaurar a circulação sanguínea.

3 - REPOSIÇÃO DE LÍQUIDOS:

OBJETIVO DA REPOSIÇÃO VOLEMICA É MANTER O EQUILÍBRIO HEMODINÂMICO, EVITANDO AS COMPLICAÇÕES DE UMA REPOSIÇÃO HIDRICA EXCESSIVA (HIPERHIDRATAÇÃO) OU INSUFICIENTE E CHOQUE HIPOVOLEMICO.

Volumes excessivos de liquido de reposição podem aumentar a formaçãode edema determinando diminuição da tensão tecidual de oxigênio e maioragressão isquêmica nas células lesadas, potencializando dano tecidual eaumentando o risco de infecção.

Constitui também complicação da hiperhidratação:

a insuficiência pulmonar resultante tanto de redução na complacência daparede torácica por edema tecidual, quanto de aumento do volume sanguíneodurante a mobilização do edema.

edema que se forma na área queimada e alcança seu máximo nassegundas 24 h após a lesão. Quando há infusão de volumes excessivos delíquidos, ocorre a hiperhidratação, exacerbando a formação do edema, levando aisquemia tecidual e aprofundamento da queimadura.

Subhidratação mantendo a hipovolemia pode prolongar o estado dechoque, exacerbar a acidose metabólica e induzir a insuficiência renal. Poderátambém contribuir para a isquemia tecidual, condição capaz de agravar o nível desofrimento das áreas lesadas produzindo, dessa maneira, zonas mais vulneráveis

a complicações infecciosas.- Estimativa das Necessidades de Líquido no Período Pós-queimadura

Imediato

1- As Necessidades de Líquidos estão relacionada com a extensão eprofundidade da área queimada. A idade influencia, em razão da criançaapresentar uma maior superfície corporal em relação ao peso.

Após estabelecer a permeabilidade da via aérea, instalar acessovenoso, preferencialmente periférico, em área não-queimada com ocateter de maior diâmetro de luz possível, para início da reposiçãovolêmica. Se não houver veia puncionável em superfície íntegra, umcateter deverá ser colocado em veia através da pele queimada, uma vezque a ferida nesta fase ainda é estéril. A cateterização da veia subclávia éfreqüentemente difícil devido à hipovolemia e ao colapso da veia, e trazum alto risco de pneumotórax, devendo ser evitada. A dissecação de veiade membros superiores poderá ser necessária, quando for impossível apunção venosa periférica, não devendo de modo algum ser retardada.




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A cateterização da veia jugular é de fácil acesso por ser superficial enos dá bom calibre para infusão rápida de líquidos.

2- Nos casos de Choque Hipovolêmico iniciar reposição hídrica com Ringerlactato ou Soro Fisiológico 0,9% (2000 ml em "bolus" para adultos e 20-40ml/Kg para crianças). Instalar cateter vesical para avaliar a diurese.

O débito urinário deve ser mantido entre 30 e 50 ml/h para os adultos e 1 a2 ml/kg/hora para as crianças. O débito urinário é quem vai definir oaumento ou diminuição da velocidade de hidratação.

3- Cálculo de líquidos para as 24 horas

Adultos: Ringer Lactato 2-4 ml x peso KG x percentual da queimaduraCrianças: Ringer Lactato 3-4 ml x peso KG x percentual da queimadura

proporção da infusão de líquidos é regulada de modo que a metadedo volume estimado seja administrado nas primeiras 8 h após a

queimadura. Este é o tempo durante o qual a permeabilidade capilar e aperda do volume intravascular são maiores. A metade restante deve seradministrada ao longo das subseqüentes 16 h do primeiro dia após aqueimadura. O volume de líquido realmente infundido é ajustado de acordocom a reação individual do paciente à queimadura e à forma detratamento.

Atualmente existe um consenso entre os diversos autores de que asinúmeras fórmulas para reposição podem ser usadas apenas como uma baseinicial, tendo em vista a reposição ser variável de paciente para paciente.

Segundo Moncrief: "a adesão cega de uma fórmula hídrica específica e a administração de manutenção rígida de volume nos esquemas, apesar das variações nas respostas de um paciente, levam a um mau resultado e a alta taxa de mortalidade".

A modificação de um dado regime de reposição hídrica, deve ser feito após julgamento clínico apropriado e de acordo com a resposta do paciente.

As fórmulas podem ser utilizadas apenas como um ponto de partida eroteiro através do qual ajustes e variações podem e devem ser feitos.

Para que se tenha sucesso na ressuscitação, é extremamente importanteque se tenha em mente que, a fluidoterapia é um procedimento dinâmico porexcelência, exigindo dessa forma acompanhamento permanente, especialmentenas primeiras 24 a 48 horas após a queimadura.

Quando a reposição volemica é iniciada correta e imediatamente após umtrauma térmico, impede uma grande redução de volume do plasma nas primeiras24 h e restaura o volume do plasma aos níveis normais no final do segundo diaapós a lesão.

O débito cardíaco que é inicialmente diminuído, retornando aos níveisnormais entre a 12

a e a 18

a h após o trauma térmico, durante um período de

diminuição modesta e progressiva no volume de sangue.




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Quando o rendimento cardíaco não responde desta forma, deve-sesuspeitar de um infarto do miocárdio ou algum grau de insuficiência miocárdica.Se tal for confirmado, o tratamento deve ser modificado.

B. Composição do líquido de ressuscitação

As primeiras 24 Horas

Na presença de uma perm

eabilidade capilar aumentada, a reposiçãovolemica com colóides exerce pouca influência na retenção intravascular duranteas horas iniciais após a queimadura. Conseqüentemente, os cristalóides são abase da reposição inicial em pacientes queimados.

Classicamente utiliza-se a infusão de Ringer lactato ou soro fisiológico, nasprimeiras 24 horas após o acidente, nos pacientes com queimaduras acima de20% SC, e na maioria das crianças pequenas com lesões acima de 10%.

Infunde-se uma solução de Ringer com Lactato no intuito de manter o

paciente com um débito urinário entre 30 e 50 ml / h. Lembramos que éplenamente esperado que um grande queimado necessite de 10, 12 ou até 16litros nas primeiras 24 horas depois do acidente, para uma adequadaressuscitação.

Em paciente críticos, 1/5 do volume infundido, permanece na circulação de1 a 2 horas após a infusão., desta forma, o único problema a ser avaliado quandoadministra-se soluções cristalóides isotônicas é o extravasamento de líquidos parao espaço intersticial dos órgãos e tecidos. A formação do edema ( muitas vezesdesfigurante) é preocupante , em razão do aumento do volume intersticialdeterminar a diminuição da tensão de oxigênio, diminuição do poder decicatrização e da imunidade celular local, resultando em infecções.

Nas primeiras 24 h após o acidente, só utilizamos soluções cristalóides,pois é o tempo necessário para a normalização da permeabilidade capilar

As Segundas 24 Horas

Após a fase de ressuscitação ( primeiras 24 h após o trauma térmico ), naqual se utiliza um grande volume de cristalóides, as substâncias causadoras doaumento da permeabilidade capilar são metabolizadas e os poros vascularesretornam gradualmente ao normal durante a última metade do segundo dia, com a

restauração de integridade capilar funcional durante o segundo dia após aqueimadura. Nesta fase do tratamento, observamos um intenso edema dostecidos queimados e não queimados. Neste momento, o excesso de cristalóidessó contribui para o aumento do edema, o que não é conveniente. A preocupaçãonesse momento é resgatar todo este edema, e ao mesmo tempo restaurar apressão coloido-osmótica original

Desta forma a quantidade e composição dos líquidos exigidos depois dasprimeiras 24 horas são imensamente diferentes daquelas administradas duranteas 24 horas iniciais após a queimadura..




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A quantidade de líquido requerida por unidade de hora para manter ovolume sanguíneo nas segundas 24 horas após a queimadura é muito menor doque nas primeiras 24 horas. Líquidos contendo colóides podem então serutilizados para manter a carga de volume minuto.

A albumina constitui a melhor escolha, pois praticamente não apresenta

nenhum risco, possui maior poder oncótico, não necessita de tipagem e é de fácilaquisição. Infelizmente, seu custo é alto e nem sempre disponível nos hospitaispúblicos. O plasma está indicado quando não se dispõe de albumina, porém éimportante lembrar dos riscos associados ao seu uso.

Utiliza-se infusão de albumina, imediatamente após as 24 h iniciaisdecorridas da lesão térmica, numa quantidade necessária para corrigir a volemia,esperando obter um débito urinário entre 30 e 50 ml / h ( no adulto ). Nota-se quemais uma vez vamos nos basear no débito urinário para calcular a velocidade deinfusão.

Não devemos tentar resgatar todo o edema de uma maneira abrupta, poisos resultados podem ser catastróficos, resultando em sobrecarga volemica.

Paralelamente manter a infusão de um frasco de Ringer com Lactato, como linhade manutenção venosa.Esta estratégia (infusão X debito urinário) deve ser continuada durante, no

mínimo, 72 h ; período este necessário para a reestabilização hemodinâmicaPara manter a produção de uma urina adequada, a água sem eletrólitos é

também administrada ao adulto, mas a quantidade infundida não deverá reduzir aconcentração de sódio plasmático. A infusão de quantidades de Ringer Lactatoexigida pela reposição comumente resulta em diminuição da concentração desódio a níveis próximos a 130 mEq/L, ou seja, a concentração de sódio nasprimeiras 24 horas após a queimadura deverá monitorada.

Adultosa) 0.3 – 0.5 ml de líquido contendo colóides x peso do corpo em Kg x % SCQqueimadab) líquido sem eletrólitos para manter a produção de urina adequada.• Albumina diluída à concentração fisiológica em solução salina normal.

Criançasa) 0.3 – 0.5 ml de líquido contendo colóides x peso do corpo em Kg x %SCQ

queimado.b) Solução salina 0.45%( SGF1:1) para manter a produção de urina adequada.

• Albumina diluída à concentração fisiológica em soro fisiológico.




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IV. Monitorização de Reposição

O próximo passo é a observação do estado hemodinâmico. Nos primeiros

momentos após a queimadura, devido a grande liberação de catecolaminas, opaciente freqüentemente apresenta pressão arterial normal ou elevada e encontra-se taquicárdico. Portanto a freqüência cardíaca e a pressão arterial não sãoparâmetros ideais para avaliação do estado volêmico do paciente. O débitourinário deverá ser monitorizado, sendo parâmetro mais confiável da perfusãotecidual, devendo ser passada sonda vesical de demora em sistema fechado.

Cada paciente reage diferentemente à queimadura e à reposição. O volumereal de líquido infundido deve ser alterado em relação ao volume calculadoconforme indicado pela monitorização fisiológica da reação do paciente. Durante aressuscitação, é mais fácil adicionar mais líquido, se necessário do que removerlíquido administrado em excesso.

Uma ressuscitação ideal é a que minimiza o volume e a carga de sal,previne a insuficiência renal aguda associada com baixa incidência de edemapulmonar e cerebral.

A - Débito Urinário

O débito urinário medido a cada hora, é obtido pelo uso de uma sonda vesicalde demora, sendo o guia mais prontamente disponível e confiável para aeficácia do processo de hidratação.

• Adultos: 30 – 50 ml por hora• Crianças pesando menos de 30 kg: 1 a 2 ml / Kg / hora

A quantidade de líquido administrado deve ser aumentada ou diminuída emum terço proporcionalmente se a produção urinária cair ou exceder os limitesacima, em mais de um terço por duas à três horas.

1-Tratamento da oligúria

A . Alteração da velocidade de Infusão do líquido.

1) a oligúria associada à elevação da resistência vascular sistêmicae à redução do débito cardíaco, é mais freqüentemente o

resultado da administração inadequada de fluido.Em tal cenário, os diuréticos são contra–indicados.A oligo-anúria comumente responde muito bem à infusão maisrápida de líquidos.




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B. Uso de diuréticos

1) Em pacientes com queimaduras extensas que permanecemoligúricos apesar da terapia de líquido, um diurético pode seradministrado para evitar a ocorrência de insuficiência renal

aguda, se eles receberam suas necessidades de líquidocalculado e não tem nenhuma outra evidência de um déficitsignificativo e persistente do volume sangüíneo.

2- Tratamento de Mioglobinúria e Hemoglobinúria (Hemocromogenúria)

Pacientes com queimadura de alta voltagem e pacientes com lesão detecido leve combinada a trauma mecânico podem ter quantidades significativasde mioglobina e hemoglobina na sua urina. Existe o risco de rabdomiólise cominsuficiência renal por mioglobinúria ou hemoglobinúria. A cor escura da urinanestes pacientes sinaliza presença de mioglobinúria. A administração degrandes volumes de solução salina em proporção suficiente para manter aprodução urinária de 75 – 100 ml por hora no adulto normalmente produzirá adesobstrução dos pigmentos heme com rapidez suficiente para eliminar anecessidade de um diurético.

Se a produção de urina e a desobstrução de pigmento não responder á

vigorosa administração de líquido, 12.5 g do diurético osmótico Manitol deve seradicionado a cada litro de líquido de reposição.

Quando a produção de urina adequada for estabelecida e a densidade depigmento diminui, a terapia é continuada sem adição do agente diurético aolíquido de reposição.

Já que os pigmentos heme são mais solúveis em um meio alcalino, obicarbonato de sódio pode ser adicionado aos líquidos de reposição conforme onecessário para manter a urina levemente alcalina.

A administração de um diurético evita o uso subseqüente da produçãohorária de urina como um guia para a terapia de fluido; deve-se confiar em

outros índices da adequação da reposição de volume.B - Condições Gerais

As condições gerais do paciente também refletem a adequação dareposição de líquidos e deve ser avaliada em uma base regularmenteprogramada. A ansiedade e a agitação são sinais iniciais de hipovolemia ehipoxemia. Ajuste o suporte ventilatório e a reposição de líquidos de acordocom a necessidade.




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C - Pressão Arterial

A medição esfingomômanometrica de pressão sanguínea pode serenganadora nos membros queimados, nos quais ocorre uma progressivaformação de edema. Enquanto o edema aumenta, o sinal auditivo torna-seprogressivamente reduzido. Se, por causa destes achados, a infusão de líquido foraumentada, a formação do edema será ainda mais exagerada, o que mais adianteprejudicará a avaliação auditiva da pressão sanguínea. Se não reconhecida estamá interpretação da mudança da pressão sanguínea pode levar a uma sobrecargamaciça de líquido.

Mesmo a monitorização intra–arterial de pressão sanguínea pode não serconfiável em pacientes com queimaduras imponentes, por causa davasoconstrição periférica, em segundo lugar, devido a marcada elevação defatores humorais vasoativos tais como as catecolaminas.

D . Frequência Cardíaca

A freqüência cardíaca é também de uso limitado na monitorização daterapia de reposição de líquidos. A taquicardia de 100 a 120 por minuto écomumente observada em pacientes que, por causa de outros índices fisiológicosda pressão sanguínea, parecem ser adequadamente ressuscitados.

E . Hematócrito e HemoglobinaDurante as primeiras 24 horas após a queimadura, nem o nível de

hemoglobina nem o hematócrito são um guia confiável de reposição.O sangue total ou concentrado de hemáceas não deve ser usado para a

reposição, a menos que o paciente esteja anêmico em razão de uma doença

preexistente ou perda de sangue devido a trauma mecânico combinado nomomento da lesão.

Nesse caso, administre papa de hemáceas para manter o hematócrito entre30 e 35%.

F . Exames de Laboratório e gasometria Arterial

Exames laboratoriais e gasometria inicial devem ser obtidos em pacientescom queimadura envolvendo mais de 30% da superfície de corpo e em pacientescom lesão por inalação importante. Avaliações subseqüentes são realizadas deacordo com a reação do paciente ao tratamento.

Se uma amostragem repetida do sangue arterial for necessária, como empacientes com lesão por inalação severa, deve-se inserir uma cânula em umaartéria do antebraço para se reduzir o risco de uma lesão vascular e uma oclusãoaguda combinada com a perfusão arterial repetitiva.

G . Raios-X do TóraxObtenha uma radiografia do tórax diariamente nos primeiros cinco a sete

dias após a queimadura em pacientes com queimaduras extensas e / ou lesão por




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inalação. Continue conforme o indicado pela evolução respiratória do paciente.Uma radiografia normal ou sem alterações na administração e nas

primeiras 24 horas não elimina a possibilidade de uma lesão por inalação.

H. ECG

Em pacientes com queimadura em redes de alta voltagem, monitore oeletrocardiograma para possíveis disritmias. Nos pacientes com doençacardiovascular preexistente, monitore o eletrocardiograma em busca de sinais demudança isquêmica.

V. Complicações da terapia de reposição de líquido

A . Edema pulmonar agudo

O edema pulmonar agudo não é freqüentemente nas primeiras 24 horas

após a queimadura em pacientes queimados sem complicações, mesmo naquelesque recebem líquido acima do estimado. A perda de líquido através dos capilarespulmonares parece ser minimizada pela persistência de uma elevaçãodesproporcional da resistência vascular pulmonar em relação à resistênciavascular orgânica.

B . Acidose

A causa mais comum de acidose inicial pós–queimadura é a perfusãoinadequada do tecido conforme o indicado pelos níveis elevados de ácido láctico.

Essa forma de acidose responde caracteristicamente à administração de

líquido aumentada. A administração de bicarbonato pode ser requerida paracontra–atacar os efeitos da acidose no miocárdio naqueles pacientes quepermanecem acidóticos seguindo outras manipulações terapêuticas. A solução debicarbonato de sódio também é usada para alcalinizar a urina a fim de aumentar asolubilidade do hemocromogênio naqueles pacientes com altas concentraçõesurinárias de tais pigmentos. O tratamento da acidose persistente deve ser feito emconsulta com o pessoal do centro de queimados.

C . HiperpotassemiaA não ser o pequeno montante contido na solução de Ringer Lactato, o

potássio não é administrado durante a reposição. A liberação de potássio das

células vermelhas e de outros tecidos danificados com o calor eleva os níveisplasmáticos de potássio. A excreção urinária de potássio é geralmente o suficientepara evitar que a sua elevação atinja níveis tóxicos.

Se, como pode ocorrer com a acidose inesperada ou em pacientes comlesão em redes de alta voltagem, a liberação de potássio exceder a capacidadeescretória renal e o potássio plasmático aproximar-se de níveis tóxicos, ahiperpotassemia deve ser tratada como em outros pacientes pela administraçãode bicarbonato de sódio, glicose e insulina, e/ou resinas de troca de íon,




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dependendo do nível e da taxa de elevação de potássio de soro. Para assegurar acontinuidade do tratamento e a segurança do paciente durante a transferência, otratamento da hiperpotassemia deve ser coordenado com os médicos do centro dequeimados para o qual os pacientes são encaminhados.

D . HiponatremiaA infusão da quantidade de Ringer Lactato necessária à reposição

comumente resulta em diminuição da concentração se sódio do soro para níveispróximos a 130mEq/L (ou seja, a concentração de sódio de Ringer Lactato) nofinal das 24 horas após a queimadura. Este grau de relativa hiponatremia nãorepresenta um déficit de sal. Na realidade, o total permutável do volume de sódioterá sido grandiosamente aumentado pelo sal contido no líquido de reposiçãoinfundido previamente. A administração adicional de sal é desnecessária, uma vezque não existe déficit de sal.

Com o controle apropriado de líquido, a perda da urina e de águaevaporável restaurará o equilíbrio de sódio. Se a infusão de grandes volumes de

fluidos sem eletrólitos tiver diminuído a concentração de sódio de soro a níveissintomáticos (uma ocorrência rara em adultos), uma diurese rápida e aadministração de sal hipertônico podem ser necessárias.

VI . Pacientes que Necessitam de Controle de Líquido EspecialAs estimativas das necessidades de líquido de reposição são exatamente

isto. Ou seja, a reação individual do paciente à reposição deve ser usada comoum guia para adicionar ou reter líquidos. A proporção de infusão de líquido deveser aumentada ou diminuida em um terço por duas a três horas. Uso de volumes

diferentes da estimativa inicial é necessário nos seguintes grupos:A) Exigência superior às necessidades previstas pela fórmula1. Pacientes com lesão por eletricidade2. Pacientes com lesão por inalação3. Pacientes nos quais a reposição é atrasada4. Pacientes com desidratação prévia

B) Pacientes “Sensíveis ao Volume”

1. Pacientes com doença cardiovascular preexistente

2. Pacientes em qualquer dos dois extremos da vida




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VII. Reposição de líquido de Pacientes Pediátricos

A área de superfície maior por unidade de massa corporal das criançasnecessita da administração de quantidades relativamente maiores de líquido de

reposição. A relação área de superfície/massa corporal da criança tambémdetermina um volume intravascular menor por unidade de área de superfíciequeimada, o que torna a criança queimada mais suscetível à sobrecarga delíquido e à hemodiluição.

A infusão intra-óssea pode ser usada em crianças.A hipoglicemia pode ocorrer se os estoques limitados de glicogênio da

criança forem rapidamente esgotados pela elevação imediata à queimadura, dosníveis circulantes de esteróides e catecolaminas. Monitore os níveis de glicose dosangue e, se a hipoglicemia se desenvolver, continue a reposição usandosoluções de eletrólito contendo glicose.

Nos mais jovens, a infusão de líquidos sem eletrólitos nas segundas 24

horas pode causar hiponatremia e deve ser evitada pelo uso de soro fisiológico0.45% (SGF 1:1) em vez de água sem eletrólito.Sonolência progressiva, convulsões ou outros sinais de irritabilidade do

sistema nervoso central alerta para a possibilidade de um edema cerebral devidoà sobrecarga de líquido. Em tais pacientes, diminua a velocidade da administraçãode líquidos, administre um diurético, e estabeleça a hiperventilação para reduzir opaCo2 a níveis de 25 a 30 torr.




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CUIDADOS COM AS VIAS RESPIRATÓRIAS E LESÃO POR INALAÇÃO DEFUMAÇA

OBJETIVOS

Na conclusão deste tópico, o participante será capaz de:

1. Listar três tipos de lesão por inalação.2. Discutir a fisiopatologia e princípios de controle.3. Discutir considerações especiais a serem dadas a crianças com lesõespor inalação.

I. Introdução

A lesão por inalação é manifestada pela patologia e disfunção que setorna evidente nas vias respiratórias, pulmões e sistema respiratório dentro dosprimeiros cinco dias depois de se inalar fumaça e produtos irritantes decombustão incompleta. A lesão por inalação é um importante determinante de

mortalidade em vítimas de incêndio. Essas lesões estão presentes em 20-50%dos pacientes admitidos nos centros de queimados e 60-70% dos pacientesque morrem nesses centros.

Estes são os três tipos distinguíveis de lesão por inalação:1. envenenamento por monóxido de carbono2. lesão por inalação :

2a: acima da glote2b : abaixo da glote

II. Fisiopatologia

1.Envenenamento por Monóxido de Carbono

A maioria das fatalidades que ocorrem numa cena de incêndio sãodevidas à asfixia e/ou envenenamento por monóxido de carbono.

Níveis de Carboxihemoglobina de 50-70 porcento ou mais sãonormalmente encontrados em tais pacientes. Dentre os sobreviventes comlesão por inalação séria, o envenenamento por monóxido de carbono pode sera ameaça mais imediata à vida. O monóxido de carbono une-se com ahemoglobina com uma afinidade superior ao oxigênio, e, se hemoglobinasuficiente for ligada ao monóxido de carbono, ocorrerá hipóxia do tecido.

A hipóxia pode causar danos ao tecido pulmonar, contudo, a ameaçamais imediata de lesão é aos órgãos sensíveis à hipoxia, tais como o cérebro.Níveis de 40-60 % de carboxiemoglobina podem causar obtusão ou

perda de consciência. Níveis de 15-40% podem causar disfunções de grausvariados ao sistema nervoso central (SNC).

Níveis de carboxihemoglobina menores de 15% são geralmenteencontrados em fumantes ou em motoristas de caminhão expostos ao tráfegointenso e são raramente sintomáticos.




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Pacientes com altos níveis de carboxihemoglobina podem ter umacoloração vermelho-cereja na sua pele e pacientes com envenenamento pormonóxido de carbono podem ocasionalmente estar seriamente hipóxicos semnenhuma cianose aparente. Mais comumente, pacientes com envenenamentosério por monóxido de carbono apresentam uma pele normal ou pálida ecoloração do lábio. Embora o teor de oxigênio do sangue esteja reduzido, o

PaO2 não é afetado pelo envenenamento por monóxido de carbono e taispacientes freqüentemente não são taquipnéicos. Devido à variabilidade desintomas, é essencial determinar o nível de carboxihemoglobina em pacientesexpostos ao monóxido de carbono.

•Aspecto do paciente: •-70% com queimaduras de face associada -Coloraçãovermelho-cereja na sua pele -Hipoxemia sem nenhuma cianose aparente -Geralmente - pele normal e uma coloração pálida no lábio -Concentração O2no sangue reduzida -PaO2 não é afetada pelo envenenamento -Freqüentemente não são taquipneicos

2. Lesão por Inalação

Fase clínicas:

•1ª Fase – Insuficiência Respiratória Aguda -Ocorre nas primeiras 36horas após a inalação -Asfixia, envenenamento por CO. -Broncoespasmo,obstrução de vias aéreas. -Lesão do parênquima pulmonar - Raios X:hiperinsuflação

•2a. Fase – Edema pulmonar -Em 5 a 30% dos pacientes - 48 a 96 horasda queimadura. Raios X: edema pulmonar bilateral

•3ª Fase - Broncopneumonia -Obstrução inflamatória dos bronquíolosterminais -Necrose da mucosa endobrônquica. -Infecções 3 a 10 dias após a

lesão. -Raios X: consolidações alveolares2a. Lesão por Inalação Acima da Glote

Exceto por raros acontecimentos (tais como inalação de vapor,aspiração de líquidos escaldantes ou explosões ocorrendo enquanto o pacienteestá respirando concentrações muito altas de oxigênio sob pressão), a lesãotérmica ao tubo respiratório é limitada às vias respiratórias superiores. Acapacidade de troca de calor do tubo respiratório é tão eficiente que a maioriada absorção e dano ocorre na faringe e na laringe acima das cordas vocaisverdadeiras.

Dano por calor das vias respiratórias superiores é normalmente séria o

bastante para produzir obstrução das vias respiratórias superiores, e podecausar obstrução em qualquer momento durante a reposição. Em pacientesseveramente hipovolêmico, o edema supraglótico pode ser retardado no inícioaté que a reposição de líquido esteja bem encaminhada.

Lesões por inalação acima da glote:

Aspectos Gerais : •Forma mais comum de lesão térmica ao tuborespiratório •Dano ocorre na faringe e na laringe acima das cordas vocais•Edema de progressão rápida •Pode produzir obstrução das vias aéreas




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superiores inicialmente ou em qualquer momento durante a reposição•Pacientes severamente hipovolêmicos: edema pode ser retardado no início atéque a reposição de líquido

2b. Lesão por Inalação Abaixo da Glote

No geral, a lesão por inalação acima da glote pode ser térmica ouquímica enquanto aquela abaixo da glote é normalmente química.Mudanças fisiopatológicas associadas à lesão abaixo da glote incluem:• atividade ciliar debilitada• eritema• edema• ulceração da membrana mucosa• circulação do sangue elevada• espasmo de brônquios e bronquíolos

A reação do tecido à lesão por inalação abaixo da glote é relacionada àquantidade e ao tipo de substâncias voláteis inaladas e é clinicamente

imprevisível.A angustia respiratória (SARI) é normalmente evidente durante à

exposição a gases nocivos. A amônia, cloro, cloreto de hidrogênio, cloreto decarbonila, aldeído, óxido sulfúrico e óxido de nitrogênio estão entre os muitosprodutos de combustão conhecidos por produzir lesão por inalação.

A traqueobronquite com espasmo severo e sibilos pode ocorrer nosprimeiros minutos até horas após a lesão. Embora existam exceções, quantomaior a dose de fumaça absorvida, mais provável será que o paciente tenhaum elevado nível de carboxihemoglobina, um raio-x anormal do tórax naadmissão, e angustia respiratória nas horas iniciais pós-queimadura. Enquantoa lesão por inalação abaixo da glote sem queimaduras cutâneas significativascombinadas tem um prognóstico relativamente bom, a presença de taisqueimaduras somadas à lesão por inalação piora marcadamente o prognóstico,especialmente se a queimadura é grande e o início da angustia respiratóriaocorre nas primeiras horas após a lesão. O começo dos sintomas é tãoimprevisível que o paciente com possível lesão por inalação deve serobservado de perto por no mínimo 24 horas.

Existe uma evidência experimental de que volumes inadequados dereposição de líquidos podem ser tão prejudiciais e talvez até mais prejudiciais àfunção pulmonar do que a reposição excessiva após a queimadura. Portanto,uma monitoração cuidadosa é desejável. Nem a presença, nem a ausência decolóide na reposição de fluidos tem sido correlacionada a uma melhorrecuperação após a lesão por inalação. Enquanto a profilaxia antibiótica é

injustificada, o diagnóstico precoce e o tratamento da bronquite e dabroncopneumonia bacteriana são importantes.

Lesões por inalação abaixo da glote::

Aspectos Gerais •Forma mais comum de lesão química -Inalação devapor -Gases tóxicos, irritantes , cáusticos... -Aspiração de líquidos escaldantes




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-Explosões com concentrações muito altas de oxigênio sob pressão •Mudançasfisiopatológicas -Diminuição da atividade ciliar -Eritema e edema -Ulceração damembrana mucosa -Circulação de sangue elevada. -Espasmo de brônquios ebronquíolos •Gravidade -Relacionada a quantidade e ao tipo de substânciavolátil inalada -Clinicamente imprevisível -Gases nocivos - Amônia, cloro,cloreto de hidrogênio, cloreto de carbonila, aldeído, óxido sulfúrico e óxido de

nitrogênio

III. Controle InicialA. Terapia de Oxigênio e Cuidados com as Vias Respiratórias

Qualquer paciente suspeito de envenenamento por monóxido decarbono e/ou lesão por inalação devem receber oxigênio 100 % úmido atravésde máscara. Um julgamento clínico apropriado deve ser usado em pacientescom doença crônica de pulmões, nos quais a hipoxia é o estímulo respiratórioprimário.

Estridor ou sons de respiração barulhentos são indicações de obstrução

de vias respiratórias superiores impedidas e exige entubação endotraqueal deemergência. Preferencialmente, a entubação deve ser realizada via transnasalse possível; via transoral se necessário. Em virtude de lesão potencial daespinha cervical, a integridade da espinha deve ser determinada por um raio-xlateral anterior à entubação das vias respiratórias.

Depois de determinar que o tubo endotraqueal está na posição corretaatravés da auscultação e de uma radiografia, a segurança requer que o tuboesteja firme no lugar. Pode ser impossível repor um tubo endotraqueal “expelido” devido à obstrução das vias respiratórias superiores por edema. Fitasadesivas aderem imperfeitamente ao rosto queimado; portanto, fixe o tubo comuma fita umbilical passada ao redor da cabeça.

Se a entubação endotraqueal não for bem sucedida, umacricotireoidotomia deve ser efetuada para manter uma via respiratória patente.

B. Exames de Laboratório Específicos

Gasometria arterial e níveis de carboxihemoglobina devem ser obtidoslogo que possíveis após o controle inicial da via respiratória ser estabelecido.




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IV. Avaliação e Controle

A. Achados na Avaliação Geral

Depois de que uma via respiratória adequada, a ventilação e a

oxigenação forem asseguradas, a avaliação pode prosseguir com menosurgência.

1. História

Os fatos históricos mais importantes na avaliação são:a. Existe uma história de inconsciência?b. Substâncias químicas nocivas estavam envolvidas?c. A lesão ocorreu num espaço fechado? (Uma alta

porcentagem de pessoas com lesão por inalaçãodocumentada foram feridas numa área fechada)

2. Achados Físicos

Os achados físicos que sugerem lesão do tubo respiratórioincluem os seguintes:

a. Catarro carbonáceob. Queimaduras faciais, pelos nasais(vibrissas)

chamuscadosc. Agitação, taquipnéia, ansiedade, letargia, cianose ou

outras sinais gerais de hipoxemiad. Frequência respiratória rápida, narinas alargadas ou

retração intercostal, especialmente da costela inferiore. Voz rouca, tosse metálica, grunhidos ou sons

respiratórios guturaisf. Roncos ou murmúrio vesicular distantesg. Eritema ou dilatação da orofaringe ou nasofaringe

B. Tratamento para Cada Tipo de Lesão por Inalação

1. Envenenamento por Monóxido de Carbono

Pacientes com níveis altos de carboxihemoglobina devem receberoxigênio de 100% até que níveis menores de 15% sejam alcançados. Ooxigênio hiperbárico para esses pacientes é de valor incomprovado. A

transferência para um centro de queimados não deve ser retardada pelosesforços de se estabelecer uma terapia de oxigênio hiperbárico.

2. Lesão por Inalação Acima da Glote

A obstrução das vias respiratórias superiores, quando ocorre, podeprogredir muito rapidamente. Pacientes com queimaduras face, lábios, língua,palato duro, palato mole, pilar anterior e faringe, apresentando tosse comrouquidão ou estridor laríngeo acompanhado de taquidispnéia importante têm




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uma alta probabilidade de desenvolverem obstrução das vias respiratóriassuperiores e devem ser entubados antes de serem transferidos ao centro dequeimados. A monitoração do oxigênio sangüíneo não é útil nesse contexto. Aconfiança deve ser colocada nas descobertas físicas da obstrução das viasrespiratórias.

3. Lesão por Inalação Abaixo da Glote

Às vezes, pacientes com lesão por inalação apresentam-seprincipalmente com sintomas de lesão bronquial e bronquiolar – broncorréiae/ou expiração ruidosa.

Antes de se transferir o paciente, a entubação é indicada para limparsecreções, aliviar dispnéia e/ou retornar os gases sangüíneos arteriais a níveisseguros.

Em outras ocasiões, a lesão por inalação ocorre principalmente no nívelde troca de gás respiratório. Essa forma de lesão é normalmente retardada noinício, sua manifestação precoce diminui mais a oxigenação arterial do que aradiografia anormal do tórax.

Esses pacientes devem ser transferidos para o centro de queimados. Sea transferência tiver que ser retardada, o controle respiratório e a ventilaçãodevem ser coordenados com o centro de queimados. Uma monitoraçãocuidadosa é essencial para identificar a necessidade de ventilação com umventilador de volume se a condição do paciente piorar.

Queimaduras circulares de tórax podem requerer escarotomias paramelhorar a ventilação. Não devem ser dados esteróides a pacientes com lesãopor inalação.

4. Lesão por Inalação em Pacientes Pediátricos

Porque as vias respiratórias de pacientes pediátricos são relativamentepequenas, a obstrução das vias respiratórias superiores pode serparticularmente rápida no início, no grupo de idade pediátrica. Se a entubaçãoé exigida, um grande cuidado deve ser tomado para se usar um tubo detamanho apropriado, o qual é adequadamente posicionado. Tubosendotraqueais sem balão são particularmente fáceis de se deslocarem edevem ser bem fixados.

A caixa torácica de uma criança não é ossificada e por isso, é maisflexível do que a de adultos. As crianças se cansam rapidamente devido àdiminuição na complacência pulmonar associada com queimaduras circularesconstritivas de tórax. Uma escarotomia da parede do tórax deve, portanto, serrealizada prontamente ao primeiro sinal de debilitação respiratória.




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QUEIMADURAS PEDIÁTRICAS

I. Introdução

Nos EUA, anualmente 2.500 crianças morrem devido a lesões térmicas.

Aproximadamente 10.000 sofrem algum tipo de seqüela incapacitante.A lesão derivada do escaldamento é mais comum em crianças com idadeinferior a quatro anos e as lesões provocadas por fogo são encontradas commaior freqüência em crianças com idade superior a quatro anos. Tambémpodem ser encontradas escaldaduras como resultado de queimadurasintencionais, isso é, aquela lesão provocada pelo abuso infantil.

II. Fisiopatologia

A. Área da Superfície Corporal

Quando comparado ao adulto à criança pequena e/ou o lactente tem

uma área de superfície corporal, por peso, relativamente maior. Para se teruma idéia uma criança com 7 kg., representa apenas 1/10 de um peso de umadulto de 70 kg mas, apresenta uma superfície corporal de 1/3 do adulto. Comoconseqüência dessa área corporal relativamente grande, a criança temnecessidades de reposição de líquidos relativamente maiores e perda de águaevaporativa maior em relação ao peso do que o adulto.

As relações se tornam semelhantes aos 15 anos.Nas crianças abaixo de 2 anos de idade a pele é muito fina o que pode

resultar em queimaduras profundas, isso é, de espessura total (III grau) queinicialmente pareciam ser de espessura parcial (II grau).

B. Regulação da Temperatura Corporal

A regulação da temperatura corporal no lactente e mesmo na criança étambém influenciada pela área corporal, relativamente, grande o quecompromete a preservação do calor no corpo, e pela menor capacidade detremer de frio devido à pequena massa muscular. Todos sabemos que nossocorpo utiliza o tremor para produzir calor e necessitamos de massa muscularpara produzi-lo.

Esse processo é diferente nos lactentes menores de 6 meses, pois aregulação da temperatura, nesses casos, depende menos do tremor e mais deprocessos metabólicos intrínsecos e da temperatura do ambiente que seencontra o lactente.

O tremor na criança de 6 meses e em crianças pequenas é a forma maisefetiva de no controle da temperatura corporal, logo, deve-se ter em mente quea fonte de produção é limitada, pela massa muscular relativamente pequena, eé recomendável manter o ambiente aquecido um pouco mais elevado que atemperatura corporal normal.

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III. Avaliação Inicial

A. História

Os eventos que antecederam e levaram à lesão térmica e a históriamédica pregressa é extremamente importante quando se trata de crianças. A

possibilidade de uma queimadura produzida por um abuso infantil deve sersempre considerada, particularmente em crianças menores de 4 anos de idade.

B. Extensão da Lesão

A gravidade da lesão depende da idade, da superfície corporal atingida eda profundidade da lesão.

IV.Medidas de Ressuscitação Imediatas

A. Vias Aéreas

Deve-se enfatizar que as crianças podem demonstrar poucos sinaisfísicos e mesmos radiográficos de lesão pulmonar nas primeiras 24 horas pós-queimadura. A entubação endotraqueal está indicada nos lactentes e criançascom estresse respiratório importante ou comprometimento da via aérea poredema envolvendo a glote e via área superior.

A entubação deve ser realizada por profissional com experiência ementubação endotraqueal em crianças. Nas crianças a laringe está localizadaem posição mais cefálica do que no adulto, resultando numa angulação maisacentuada da glote quando comparada ao adulto. Essas diferenças anatômicassão importantes e podem resultar em lesões quando realizada por profissionaisinexperientes. O diâmetro das narinas ou do dedo mínimo das mãos dacriança, devem ser utilizados como parâmetro do calibre do tubo endotraqueal.Um tubo endotraqueal sem balonete deve ser utilizado.

Tentativas de entubação sem sucesso podem criar edema adicionalsuficiente para obstruir a via área. Após duas tentativas sem êxito deestabelecer uma via aérea permeável, deve ser mantido o O² á 100% pormáscara e ser consultado um médico do Centro de Queimado.

A traqueotomia ou cricotiroidotomia nunca está indicada para criançasou lactentes. Uma agulha de bom calibre puncionada através da membranacricotireóidea pode ser usada como recurso de uma via aérea.

Todos os pacientes pediátricos com suspeita de lesão por inalaçãodevem ser preparados para transferência imediata para um Centro deQueimados.

B. Circulação

As crianças com queimaduras acima de 10% de Superfície CorporalAtingida devem ser encaminhadas para um Centro de Queimados. Algumasmedidas devem ser tomadas anteriormente à transferência, e incluem, oestabelecimento de um acesso venoso, e a administração de líquidos dereposição volêmica após a via aérea estar patente e garantida. O catetervenoso pode ser inserido por punção percutânea ou dissecação. Nos pacientes




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com queimaduras extensas, o acesso venoso pode ser obtido mesmo emaéreas queimadas. O ringer lactato é a solução indicada para iniciar areposição volêmica nos pacientes queimados de todas as idades. Uma sondavesical deve ser introduzida para monitorar a eficiência da reposição delíquidos.

As crianças freqüentemente estão agitadas, chorando e ofegantes, isso

faz com que grandes quantidades de ar sejam deglutidas; portanto uma sondanasogástrica deve ser introduzida.A reposição de líquidos nas crianças e lactentes deve ser iniciada com

3-4 ml x KG x percentual da Área corporal atingida durante as primeiras 24horas e o líquido de escolha é a solução de ringer lactato. Não está incluído asperdas insensíveis e necessidades de manutenção.

Pode ocorrer hipoglicemia nos lactentes por causa das limitadas reservade glicogênio; a glicose deve ser monitorada e se a hipoglicemia ocorrer, areposição deve ser introduzida com a solução de ringer lactato com glicose a5%.

Para a necessidade de manutenção deve ser acrescido 100 ml por Kg

para os primeiro 10 Kg de peso corporal, mais 50 ml por Kg para cada Kg de11 a 20 Kg, mais 20 ml por Kg para cada Kg acima de 20 Kg.

Exemplificando, para uma criança de 23 Kg, as necessidades demanutenção seria

1000 ml mais500 ml mais

60 ml----------------

1560 ml/ 24 horas de manutenção

A resposta de cada paciente é individual a essa reposição e determinaráo volume e taxa de administração.

A utilização da infusão intra-óssea pode salvar a vida de um lactenteseriamente queimado. Está indicado somente nos casos em que não seconsegue a via intravenosa antes da transferência para o hospital ou naprobabilidade de uma parada cardíaca.

A diurese é uma resposta confiável do fluxo renal. Nas crianças compeso inferior a 30 Kg, uma reposição considerada adequada produz umadiurese média de 1 a 2ml x kg x hora. Nas crianças acima de 30 Kg a reposiçãoestará adequada com uma diurese entre 30-50 ml x hora.

Uma resposta adequada à reposição pode também ser avaliada pelamonitorização do sensório, pH do sangue e circulação periférica.

C. Lesão tecidual

O tratamento da queimadura deve incluir a fonte da queimadura, isso éos agentes causadores de lesão, removendo toda a roupa, examinando toda asuperfície corporal para determinar a extensão e cobrindo as áreas queimadas




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com panos limpos. Curativos com antimicrobianos tópicos não estão indicadosna transferência. O importante é utilizar medidas para conservar a temperaturacorporal, com mantas térmicas se necessário durante a transferênciaprincipalmente para lactentes.

Os critérios de transferência para crianças e lactentes são discutidos emoutro capítulo. No entanto, lactentes e crianças com queimaduras envolvendo

face, mãos, períneo, pés, assim como portadores de lesão por inalação,queimaduras elétricas ou químicas, devem ser encaminhados para um centrode queimados.

Todos os pacientes pediátricos com queimaduras com mais de 10% deextensão corporal total, independente da área atingida deve ser transferidopara centro de queimado.

D. Escarotomia

A escarotomia nos pacientes pediátricos queimados pode ser necessáriopara favorecer a circulação sangüínea ou ventilação torácica. Ocomprometimento da circulação sangüínea pode ser produzido por

queimaduras circulares nos membros. Dor, parestesias, palidez, ausência depulsos são sintomas clássicos, mas freqüentemente surgem numa fase maistardia. Exames com ultra-som de fluxo são mais confiáveis para amonitorização do fluxo sangüíneo em uma extremidade queimada de umacriança pequena. Quando a escarotomia é considerada uma consulta ao centrode queimado deve ser considerada.

As paredes do tórax e os pulmões são menos rígidos que no adulto.Conseqüentemente a criança pode rapidamente ficar extenuada pelo edema eos efeitos restritivos de uma queimadura circular sobre o tórax. Se isso ocorreruma escarotomia sobre a parede torácica é necessário. As incisões devem serao longo das linhas axilares anteriores e prolongar-se sobre o abdome eacompanhadas por uma margem costal transversal que atravesse a incisão.

E. Queimaduras Elétricas e Químicas

O tratamento de queimaduras elétricas e químicas nas crianças nãodifere dos adultos. A queimadura de baixa voltagem na comissura labial, a quala criança freqüentemente é acometida por sugar ou mastigar fios elétricos ouextensão conectados a rede, pode causar algum pânico, mas pode sercontrolável se houver hemorragia da artéria labial. Se o paciente está sendoacompanhado em regime ambulatorial os pais devem ser instruídos sobre apossibilidade de hemorragia e orientados como controlar o sangramentoatravés da digito-pressão. O tratamento das lesões deve ser coordenado por

um cirurgião do centro de queimados.F. Abuso Infantil

As crianças queimadas abaixo de 4 anos, devem ser avaliadas sobre apossibilidade do abuso infantil

Quando houver respostas fisiológicas labéisSuspeita do abuso.




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LESÃO POR ELETRICIDADE

I - Introdução

Lesões por eletricidade são arbitrariamente divididas em alta e baixa

voltagem, a primeira de 1.000 volts ou mais. Acidentes com alta tensãocomumente variam de 7.200 a 19.000, mas poder envolver de 100.000 a1.000.000 volts.

A corrente doméstica no Brasil é geralmente uma corrente alternada de60 ciclos (AC) com voltagem de 110 ou 220 volts.

Acidentes elétricos envolvendo correntes diretas (corrente contínua)(DC) são incomuns. Embora a corrente direta seja usada principalmente nomeio industrial, fontes comuns de exposição são a bateria do carro e aparelhoseletrocirúrgicos .

II. Fisiopatolologia

A lesão no tecido resultante de eletricidade é a conseqüência da energiaelétrica sendo convertida em calor. A densidade da corrente e, portanto, o calormaior está nos pontos de contato. As mãos e os pulsos são entradas comunsde ferimentos e os pés são saídas comuns. A pele, particularmente aquela dapalma da mão, resiste inicialmente ao fluxo da corrente. O contato continuadocom a corrente resulta numa diminuição da resistência da pele, o que permite oaumento do fluxo de corrente.

Carbonização comumente ocorre nos locais de contato e podemtambém ser produzida pelo arco da corrente através das superfícies flexorasdas juntas. O maior dano ao tecido ocorre diretamente sob e adjacente aospontos de contato onde a carbonização é geralmente severa.

Embora tecidos diversos tenham resistências diferentes à correnteelétrica (tecidos nervosos a menor, e tecidos ósseos, a maior ), todos sãocondutores e, com a alta voltagem, o corpo atua como um condutor de volume.




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Após o fluxo da corrente cessar, o tecido aquecido atua como umradiador de volume com o tecido superficial esfriando mais rápido do que otecido mais profundo. Essas características do tecido explicam a presença detecidos periósteos não viáveis embaixo de músculos mais superficiais, viáveis,num membro com lesão de alta voltagem.

Essas lesões são extremamente difíceis de avaliar clinicamente. Podehaver sérios danos do músculo e do tecido em torno do osso num membro emque a pele, a não ser no ponto de contato carbonizado, está intacta e nãolesionada.

B. Tipos de Lesão Tecidual

1.Uma queimadura cutânea sem nenhum dano ao tecido subjacenteresulta quando as roupas inflamam-se e não há nenhuma passagem decorrente através do paciente.2.Uma queimadura cutânea mais um dano ao tecido profundo resultaquando a destruição do tecido inclui a gordura, a fáscia, o músculo e atéo osso.O dano ao músculo é associado com a liberação de mioglobina, a qual é

excretada pelos rins. Dependendo da quantidade de pigmento liberado, a urinapode ficar de vermelho claro a cor de vinho do porto.

É difícil e também não necessário diferenciar entre mioglobina ehemoglobina. Simplesmente esteja ciente de que ambas são indicativas delesão no tecido e representam um risco ao rim.

III. Lesões por Raio

As lesões por raio são únicas mas não incomuns. Os raios matam entre150 a 300 pessoas por anos no Brasil. O raio é uma corrente direta de100.000.000 volts ou mais e acima de 200.000 amps. Golpes múltiplos podemocorrer no mesmo local e a lesão pode resultar dos seguintes mecanismos:

A. Um golpe diretoB. Um relâmpago indireto

O fluxo da corrente passa para a pessoa oriundo de um objeto contíguoatingido pelo relâmpago.

A corrente gerada pelo relâmpago geralmente viaja na superfície docorpo e não através dele. As queimaduras cutâneas são tipicamentesuperficiais, apresentando o que tem sido chamado de “salpicado” aracnóideoou com padrão arborescente.




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IV. Tratamento

A. O exame básico começa com os ABC´s como com qualquer

queimadura. As funções vitais do paciente são avaliadas e otratamento emergencial é iniciado conforme o necessário.B. Avaliação da Lesão

1. Obtenha a históriaa. Onde e como ocorreu a lesão?b. O paciente perdeu a consciência ou teve amnésia?c. O paciente caiu ou sofreu outro trauma?d. Houve parada cardíaca ou disritmia na cena?e. Pergunte aos provedores de tratamento pré-hospitalar se o

paciente não puder transmitir a história.

2. Exame físico

a. Identifique todos os locais de contato.1) Remova toda a roupa e jóias.2) Verifique cuidadosamente os pés e as mãos.3) Raspe a cabeça se há local de contato no couro cabeludo.

b. Estime a extensão da superfície do corpo queimada.c. Realize um exame neurológico inicial para documentar déficits

dos nervos periféricos e da medula espinhal.d. Verifique lesões na espinha, fraturas nos ossos longos e

luxações.

C. Manter a Permeabilidade das Vias Respiratórias

Coloque um tubo endotraqueal se indicado.

D. Ressuscitação1. Um ou mais cateteres intravenosos calibrosos são usados para o

acesso venoso.2. Ringer Lactato é o líquido de reposição de preferência. Diferente

de uma lesão puramente cutânea, as fórmulas de queimadura sãoas menos corretas para pacientes com lesões por eletricidade,por causa da avaria ao tecido profundo subjacente. Porque lesõespor eletricidade são freqüentemente associadas com danos aomúsculo adjacente, uma quantidade indeterminada de líquido,

além do usualmente estimado 2-4 ml/Kg/% queimadura, serágeralmente necessária para adequar a reposição durante asprimeiras 24 horas pós-lesão.

3. Uma sonda de Foley deve ser inserida4. Examine a urina. Se pigmentos estiverem presentes (vermelho

claro a vermelho escuro é indicativo de hemoglobina oumioglobina), a produção de urina deve ser mantida entre 75-100ml/h, até que ela esteja totalmente clara.




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A mioglobina ou a hemoglobina são expelidas mais rapidamentena urina se o pH desta for alcalino. Logo, o bicarbonato de sódio,uma ampola (50 mEq) por litro de Ringer Lactato, é administradointravenosamente para manter um pH sangüíneo levementealcalino, assegurando, assim, que o pH da urina seja alcalino.Isso deve ser mantido enquanto existir pigmento grosseiro na

urina.

Se a produção de urina e a presença de pigmento não reagir àadministração de líquido, a infusão de Manitol deve serconsiderada de acordo com o previamente descrito. O médicoreceptor do centro de queimados deve ser contatado paraconsulta.Uma vez que a urina estiver totalmente livre de pigmento, avelocidade de infusão intravenosa pode ser ajustada para manteruma produção urinária de 30-50 ml/h.

E. Monitoração Eletrocardiográfica

Um eletrocardiograma padrão de 12 eletrodos é obtido naadmissão. Disritmias severas podem aparecer mesmo depois que umritmo cardíaco estável foi alcançado. Uma monitoração cardíacacontínua, portanto, deve ser realizada durante as primeiras 24 horasapós a lesão.

F. Manutenção da Circulação Periférica

1. A cor da pele, sensibilidade, o preenchimento capilar e os pulsosperiféricos devem ser avaliados de hora em hora em qualquerextremidade com uma queimadura cutânea circular ou um localde contato elétrico.

2. Todos os anéis, relógios e outras jóias devem ser removidos dosmembros atingidos, do contrário, um efeito “torniquete” podecausar isquemia vascular distal.

3. Correção cirúrgica de comprometimento vascular.

Se sinais e/ou sintomas clínicos de comprometimento vascularestiverem presentes, uma descompressão imediata da escaraconstritiva ou da fáscia, ou de ambas, é necessária.

a. Procedimentos de escarotomia podem ser suficientes se o

comprometimento vascular for devido a um edema acima dafáscia como uma conseqüência de queimaduras cutâneascausadas por combustão de roupas.

b. Fasciotomia1) Extremidades sem queimaduras circulares, mas com locais

de contato, podem desenvolver edema subfascial, o qualpode causar isquemia, se a pressão do compartimento do




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músculo aumentar o suficientemente. O compartimentomuscular envolvido estará duro como pedra à palpação.

2) Membro superior – A musculatura do antebraço é muitosuscetível à lesão isquêmica. Se a fasciotomia fornecessária para descomprimir os compartimentosmusculares envolvidos, o nervo ulnar deve ser protegido.

Uma anestesia local pode ser usada para infiltrar o tecido.Usando um bisturi ou um eletrocautério, a pele e o tecidosubcutâneo são cortados e a fáscia subjacente aberta.Deve ser dada atenção especial aos pontos de contatocircunferenciais correspondentes a pulseiras de relógios depulso ou anéis. A abertura do túnel do carpo pode sernecessária, mas deve ser realizada somente depois deuma fasciotomia com resultados incompletos e consultacom o médico do centro de queimados.

3) Membro inferior – Todos os quatro compartimentos daperna são suscetíveis de isquemia resultante de edemasubfascial, porque o músculo é cercado entre a tíbia rígida,

a fíbula e o septo intermuscular compacto. A fasciotomiadescompressiva é realizada com duas incisões. A incisãolateral é feita começando na tuberosidade fibular lateral eestende-se paralela a e diretamente sobre a fíbula poraproximadamente 20-25 cm. A incisão é executada atravésdo tecido subcutâneo até a fáscia subjacente, tomandocuidado para evitar o nervo peroneal. O septointramuscular que separa os compartimentos anterior elateral é identificado e incisões separadas são feitas sobrecada compartimento muscular pela extensão da incisãofeita anteriormente. Depois a incisão medial é feitainiciando-se no mesmo nível proximal e estendo-selevemente posterior e medianamente abaixo do nível domaléolo medial. A incisão é realizada abaixo do nível dafáscia, tomando-se cuidado para não prejudicar o nervo e aveia safena. Através dessa incisão, os compartimentosmusculares profundo e posterior podem serdescomprimidos ao longo de toda a incisão.

A perda de sangue resultante da incisão de fasciotomiapode ser considerável. O uso de um cautério elétrico é ummeio efetivo de minimizar essa perda. Se a fasciotomia forrealizada logo após a queimadura (durante as primeiras

oito horas pós-lesão), quando o paciente estiverhipovolêmico e perifericamente vasoconstringido, a perdade sangue pode não ser grande inicialmente. Uma vez quea hipovolemia é corrigida, os vasos sangüíneos cortadosanteriormente podem começar a sangrar e um curativo depressão, ligação por sutura ou um eletrocautério pode sernecessário para controlar o sangramento.




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G. Cuidados com a Ferida

Princípios gerais de cuidado com ferimentos de queimadura sãodescritos no Capítulo Cuidados com a Ferida.

V. Queimaduras por Eletricidade em Pacientes Pediátricos

Acidentes com baixa voltagem são os mais comuns com crianças egeralmente ocorrem em casa. Etiologias comuns incluem acidentes associadoscom isolamento defeituoso, aparelhos elétricos, fios elétricos desfiados e atémesmo a inserção de metais em tomadas na parede. Esse tipo de acidentegera uma lesão cutânea mínima e geralmente nenhum dano profundo aomúsculo.

Lesões envolvendo a comissura oral ou outras áreas faciais comumenteparecem piores do que realmente são e nenhum debridamento cirúrgico inicialdeve ser realizado. os cuidados subsequentes devem ser coordenados com o

médico do centro de queimados.




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QUEIMADURAS QUÍMICAS .

INTRODUÇÃO

Queimaduras não térmicas – por exemplo, as químicas - diferem emvários aspectos das queimaduras térmicas, porém determinam conseqüências

semelhantes: dano tecidual. Os agentes químicos podem ser classificados emálcalis, ácidos e compostos orgânicos. A maior parte das queimadurasquímicas deve-se ao manuseio de produtos domésticos. Álcalis e ácidos são osprincípios ativos de desinfetantes e desengordurantes (detergentes). Diferemdas queimaduras térmicas, que em geral acontecem após breve exposição,porque o contato com as mesmas pode ser prolongado na ausência detratamento apropriado.

CLASSIFICAÇÃO

Álcalis: hidróxidos, carbonatos, sodas cáusticas de sódio, potássio,amônia, lítio, bário e cálcio. Provocam acidentes comuns em crianças por

contato ocasional.O mecanismo de ação compreende:

a- saponificação das gorduras determina perda de proteção ao calor geradopela reação química,b- desidratação celular devido extração da água pela natureza higroscópica doálcali,c- dissolução da proteína tecidual e formação de produtos alcalinos solúveisque contém íon hidróxido que favorece maior penetração nos tecidos.Cimento (cal): oxido de cálcio. Em geral relacionados a acidentes de trabalho.Após contato prolongado com a pele, combinam com a perspiração, geramreação exotérmica sendo o íon hidroxila o agente responsável pela lesão.

Ácidos: O ácido hidroclorídrico é o ingrediente ativo em muitosdesinfetantes de banheiro e sua diluição mais comercial – ácido muriático - éutilizada para limpeza de pisos e piscinas. O ácido crômico, utilizado paralimpar metais, é uma solução forte de ácido sulfúrico. Os ácidossulfosalicílico, sulfúrico, tânico e tricloroacético, entre outros, podem terabsorção sistêmica e determinar toxicidade renal e hepática. O ácido oxálico,comum para remover ferrugem, liga-se ao cálcio e deve ser tratado como acidohidrofluorídrico. O ácido hidrofluorídrico – mais forte ácido inorgânicoconhecido - é amplamente utilizado em atividades industriais e domésticas.Determina desidratação e corrosão de tecidos através de íons livre dehidrogênio. O fluor reage com cálcio e magnésio formando sais insolúveis e

pode ocasionar hipocalcemia, conseqüentemente arritmias severas.Compostos orgânicos: fenol, produtos do petróleo – creosoto, gasolina.

Através dos hidrocarbonetos promovem ruptura da membrana celular enecrose da pele. Determinam eritema e bolhas. Na presença de chamas, oshidrocarbonetos determinam lesões de espessura total.

Se sistemicamente absorvidos, determinam depressão respiratória etoxicidade hepática devido o núcleo benzeno.




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GRAVIDADE DA LESÃO

A gravidade da lesão química está na dependênciaa- agente

• Concentração• Volume

• Capacidade de penetração• Mecanismo de ação

b- Forma e Duração do ContatoA concentração e volume do agente e a forma de contato influencia não

somente a profundidade da queimadura, mas também a extensão da superfíciecorporal envolvida.

A duração do contato deve ser minimizada ao máximo para assegurarboa evolução.

TRATAMENTO

Rapidez é essencial no tratamento de queimaduras químicas.

Qualquer que seja o agente químico deve-se:a- remover completamente as roupas do paciente, inclusive as intimas;b- remover com escova ou pano o excesso de agente, se este apresentar-

se na forma de pó;c- irrigar com água corrente em abundância. Nada mostrou-se superior à

água. A irrigação deve ser instituída no cenário pré-hospitalar e mantidaaté e freqüentemente, após a avaliação de emergência hospitalar.Deverá ser interrompida apenas quando o paciente referir alívio da dorou ardência. Exemplo: a solução de 10 ml de ácido sulfúrico a 98%dissolvido em 12 litros de água terá um pH 5.0 que ainda determinalesão. A monitorização do pH do efluente se for possível, fornece boaindicação da eficácia da irrigação.

d- Esforços para neutralizar o agente químico são contra indicados devidomaior geração de calor e retardo na instituição de tratamento.

e- Ressuscitaçao pode ser conduzida com base na superfície corporalenvolvida, porém o volume a ser utilizado pode diferir drasticamente docalculado sendo menor quando agente for ácido e maior no caso deálcalis. A monitorizaçao da diurese e perfusão adequada continuamsendo os melhores guias clínicos.




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QUEIMADURAS ESPECÍFICAS

1- álcali nos olhos: ligam-se à proteínas e requerem irrigação prolongadacom água ou soro fisiológico. Pode ser necessário irrigação continuaatravés de sondas nos sulcos laterais com mantenedor de pálpebrasabertas. Mantenha a irrigação até que o paciente seja transferido para

um centro de queimados ou avaliado pela oftalmologia.2- Contato com derivados de petróleo: gasolina e diesel são agentesvesicantes que promovem bolhas devido liberação de aminas nostecidos. Inicialmente determinam lesões de espessura parcial, porémfreqüentemente evoluem para espessura total. Quando absorvidos emquantidades significativas podem causar falência de órgãos e até amorte. Sinais de intoxicação tornam-se evidentes entre 6 a 24 horas cominsuficiência pulmonar, hepática e renal. Se a gasolina contiver chumbotetraetílico pode ser observado intoxicação por este metal. Pacientesdevem ser transferidos imediatamente para centro de queimados.

3- No caso de queimaduras por acido hidrofluorídrico, após irrigaçãocopiosa com água corrente ou se prontamente disponível com uma

solução de cloreto de benzalconio – Zephiran -, deve-se cobrir a áreaqueimada com gel de gluconato de cálcio a 2,5%, trocado a cada 15minutos até alívio da dor. Se não houver alívio adequado da dor podeser necessário a injeção intradérmica de gluconato de cálcio a 10%. Ainjeção deve ser realizada por pessoa treinada para evitar complicaçõesneurovasculares isquêmicas. Os pacientes devem ser internados emonitorizados com especial atenção ao ECG e prolongamento dointervalo QT e eletrólitos séricos em centro de queimados.




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CUIDADOS COM A FERIDA

I. Introdução

O tratamento de situações de ameaçadoras à vida ou à viabilidade demembros sempre tem preferência em relação ao tratamento específico daqueimadura em si. A atenção deve ser direcionada à queimadura somenteapós as ameaças imediatas a vida terem sido controladas e o suporte básicode vida instituído.

Dessa forma, o sucesso do tratamento do paciente queimado dependeinicialmente da reanimação e estabilização efetiva e a seguir, o tratamentoadequado da superfície corporal queimada, evitando-se desta forma asconseqüências do choque hipovolêmico e evitando que lesões de espessuraparcial evoluam para lesões de espesssura total.

A complexidade da resposta inflamatória em praticamente todos osórgãos e sistemas, a incidência de complicações e o resultado final estãoportanto, intimamente ligados ao sucesso do tratamento inicial da queimadura.

II. Fisiopatologia da lesão tecidual local na queimadura

1. Lesão Celular

A pele humana tolera temperaturas de até 44o. Centígrados sem

produzir lesão celular. Temperaturas acima deste nível, entretanto, produzemlesão tecidual. O grau de destruição celular e portanto, da gravidade da

queimadura, está correlacionado com a temperatura e a duração da exposiçãoao agente térmico.

As áreas centrais da queimadura, que permaneceu em maior contatocom a fonte de calor, é caracterizada pela coagulação e necrose celular. Estaregião é chamada de zona de coagulação.

Estendendo-se perifericamente desta zona central, inicia-se uma área delesão lábil, também com lesão celular, mas que, em condições ideais podesobreviver, embora usualmente evoluam para necrose celular em período de24 a 48 horas seguindo o contato com o agente térmico. Esta região tem sidodesignada como zona de estase.

Perifericamente a zona de estase encontra-se ainda uma região dehiperemia que apresenta lesão celular mínima e que usualmente serecupera em um período de sete a dez dias. Clinicamente, a profundidadedas camadas celulares da pele que são destruídas ou lesadas se refletemem alterações na capacidade funcional da pele. Assim, a profundidade daqueimadura é determinante nos cuidados necessários para a suacicatrização, desde a reepitelização espontânea até a necessidade deenxertias de pele e, dessa forma, o resultado estético e funcional final.




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2. Profundidade da queimadura

Queimaduras de espessura parcialCompreendem as lesões de primeiro e segundo grau, onde estão

destruídas a epiderme e as camadas mais superficiais da derme.

As Queimaduras de primeiro grau são caracterizadas por dor e hiperemia.Dentro de poucos dias, a camada mais externa da epiderme, com célulaslesadas se desprende completamente da camada epidérmica subjacente,cicatrizada, sem formação de cicatrizes residuais.

As Queimaduras de segundo grau são geralmente caracterizadas pelaformação de bolhas ou flictenas. A sobrevida da porção da derme lesada e dosanexos dérmicos está em risco, a menos que as condições ideais para asobrevida destes elementos seja mantida. Como estas lesões podem cicatrizarespontaneamente, o processo de reepitelização pode requerer de duas a trêssemanas para se completar

Queimaduras de espessura total

As Queimaduras de terceiro grau ou queimaduras de espessura totalsão caracterizadas pela destruição da epiderme e da totalidade da derme. Coma destruição dos anexos dérmicos a pele não pode reepitelizarespontaneamente. A restauração da integridade da pele pode ocorrer apenaspela cicatrização por contração, pelos bordos da ferida, resultando na formaçãode tecido cicatricial e usualmente hipertrófico ou por enxertos de pele a partirde áreas não queimadas.

3. Acúmulo de líquidos

Associado a lesão celular da queimadura, a clássica reação inflamatória

desencadeada pela lesão térmica, determina uma precoce e rápido acúmulo delíquidos na área queimada.Seguindo a queimadura, pela lesão tecidual direta e estímulos hormonais, oscapilares tornam-se altamente permeáveis, com perda de fluidos, eletrólitos eproteínas do espaço intra-vascular para a área da ferida.

III. Manuseio Inicial

A avaliação e o tratamento dos problemas que ameaçam a vida dopaciente sempre tem preferência em relação ao tratamento específico daqueimadura. As mesmas prioridades de tratamento estabelecidas parapacientes com lesões múltiplas, devem também ser aplicadas igualmente em

pacientes queimados.

1. Critérios para encaminhamento ao Centro de Queimado

Os critérios para transferência de pacientes com queimaduras sãodiscutidos nos Capítulos 1 e 9. Em adição ao tratamento standard para a




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queimadura, alguns procedimentos podem ser indicados logo após a lesãotérmica. As escarotomias podem ser necessárias para evitar a dificuldaderespiratória restritiva e as síndromes compartimentais de membros,determinadas por queimaduras circunferenciais, onde o tecido queimadoinelástico – a escara – impede a expansão do tórax ou em membros, associadaa contensão do edema, impede o fluxo de sangue para as extremidades.

Escarotomias do tórax:

A respiração adequada deve ser continuamente monitorada durante oprocesso de ressuscitação. Se a dificuldade respiratória se iniciaprecocemente, ela pode ser devida a queimaduras circunferenciais profundasdo tórax, produzindo dificuldade de ventilação pela limitação da expansãotorácica. Quando presente, a descompressão com escarotomias está indicadae pode ser um procedimento que salva a vida do paciente. Outras causas dedificuldade respiratória, como inalação de fumaça, também devem serconsideradas. Escarotomias para queimaduras circunferenciais do tórax sãorealizadas na linha axilar anterior bilateralmente. Se existir uma extensão

significante da queimadura do tórax até o abdome, as incisões devem serestendidas até esta área, com uma incisão no rebordo costal separando estasduas unidades anatômicas.

Escarotomias de extremidadesA formação de edema nos tecidos sob a escara rígida e inelástica de

uma queimadura circunferencial de extremidades pode produzir importantecomprometimento vascular dos membros. Lesões graves, vasculares eneurológicas, podem ocorrer se este problema não for reconhecido e tratado.Todos os anéis, pulseiras e outras jóias devem ser removidos dos membrospara evitar isquemia vascular distal. A elevação e mobilização ativa daextremidade lesada podem aliviar mínimos graus de dificuldade circulatória.Mais freqüentemente, entretanto, a descompressão cirúrgica é necessária paradiminuir a compressão e restaurar a circulação adequada.A cor da pele, sensibilidade, enchimento capilar e pulsos periféricos devem serobtidos a cada hora em qualquer extremidade com uma queimaduracircunferencial. A ocorrência de algum dos seguintes sinais e sintomas podeindicar uma perfusão periférica diminuída na extremidade distal:

• Cianose• Dor tecidual profunda e parestesia progressiva (perda da sensibilidade)• Diminuição progressiva ou ausência de pulso• Sensação de frio nas extremidades.

O uso de fluxometria com ultra-som é o meio mais confiável meio deacessar o fluxo sanguíneo arterial e a necessidade de escarotomia, além detambém poder ser utilizado para avaliar a circulação após a realização daescarotomia.

Esta situação é análoga a do paciente com curativo gessado ortopédicode extremidades muito apertado ou justo. Da mesma forma que é obtida oalívio pela abertura do gesso, a escarotomia é realizada para separar aescara e liberar a pressão causada pelo edema tecidual contido.




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O procedimento de escarotomia pode ser realizado na beira do leitoutilizando um campo esterilizado e bisturi. A anestesia local não énecessária porque as queimaduras de terceiro grau são insensíveis, umavez que as terminações nervosas também estão queimadas. Entretanto,pequenas doses de narcóticos endovenosos podem ser necessários paracontrolar a ansiedade. A incisão deve evitar o trajeto de nervos, vasos

importantes e tendões. Usualmente a incisão é feita na face lateral ou medialda extremidade, através da escara até a gordura subcutânea, permitindo aseparação adequada dos bordos da incisão para descompressão.

A incisão deve ser feita por toda a extensão da queimadura de terceirograu que provoca a constrição, e particularmente, deve através dasarticulações envolvidas.

Uma simples incisão de escarotomia, em uma extremidade, pode não resultarainda em uma perfusão tecidual adequada e, nestes casos, uma segundaincisão de escarotomia contralateral da extremidade deve ser realizada.

Escarotomia dos dedos

A escarotomia dos dedos é raramente necessária e deve ser feita apenas apóso contato com um especialista do centro de tratamento de queimados.

Preparo para transferência ao Centro de QueimadosQuando a transferência a ao Centro de Queimados é necessária logo após otrauma, não é necessário nenhum tipo de debridamento ou aplicação deagentes antimicrobianos tópicos nas primeiras 24 horas que se seguem aqueimadura. A superfície queimada deve ser apenas coberta com uma toalhaou lençóis limpos antes da transferência. Para minimizar a perda de calor, umcobertor térmico isolante pode ser utilizado na sala de emergência e durante otransporte. Se por alguma razão a transferência para o Centro de Queimadosnecessitar ser atrasada, os médicos deste centro orientarão quanto aotratamento e dos cuidados específicos da ferida nesta fase.

Queimaduras de áreas anatômicas específicasQueimaduras de diferentes áreas anatômicas requerem tratamentosespecíficos. O contato prévio e a orientação do Centro de Queimados érecomendada principalmente para pacientes com queimaduras de face, mãos epés, axila, períneo ou em grandes articulações.

Queimaduras de faceAs queimaduras de face são consideradas lesões graves e usualmente

requerem tratamento hospitalar. Nestes casos a possibilidade de lesão da viaaérea deve sempre ser considerada. Devido ao grande suprimento sanguíneoe ao tecido aerolar frouxo, as queimaduras de face são associadas comgrandes formações de edema. Para minimizar a formação de edema, opaciente deve ser mantido com o tórax elevado e a cabeça deve ser elevada

cerca de 30o. em relação ao tronco, desde que o paciente não esteja em

choque. Em crianças e elevação da cabeça pode diminuir o risco potencial deconvulsões durante a reanimação.




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Para evitar-se conjuntivites químicas, água ou solução salina devem serusadas para lavar as queimaduras de face e, os olhos, devem ser protegidosdurante este procedimento.

Queimaduras ocularesUm cuidadoso exame dos olhos deve ser realizado tão cedo quanto possível

devido à rápida formação do edema palpebral, que pode tornar o exame oculardifícil após algumas horas. A fluoresceína pode ser utilizada para identificarlesões de córnea. Queimaduras químicas dos olhos devem ser copiosamenteirrigadas com solução salina conforme indicado.A instilação cuidadosa de soluções oftálmicas durante o período de edemapalpebral máximo está também indicada. Pomadas com antibióticos podem serutilizados se foi identificada a lesão de córnea, mas devem ser aplicadossomente após consulta ao Centro de Queimados. Já as soluções oftálmicascontendo corticóides podem ser perigosas e devem ser evitadas. A tarsorrafianunca está indicada na fase aguda da queimadura.

Queimaduras auriculares

As queimaduras no ouvido requerem o exame do canal auditivo externo etímpano, antes do edema ocorrer. Este exame é importante para determinar seexiste a presença de otites externas ou otite média, principalmente emcrianças. Deve-se estar atento a traumas adicionais ou pressões sobre osouvidos. Os cuidados devem ser direcionados para evitar-se curativoscompressivos e travesseiros sob a cabeça.

Queimaduras de mãosAs queimaduras pequenas de mãos usualmente resultam apenas emincapacidade temporária e incomodo, porem lesões mais extensas e profundas

podem levar a perda permanente da função.O aspecto mais importante do exame físico da queimadura de mão é verificar aperfusão periférica e a necessidade de escarotomias. . A presença de pulsoradial não exclui uma síndrome compartimental. A monitorizaçao dos pulsosdigitais e palmares com fluxometria com ultra-som é o meio mais acurado de seavaliar a perfusão dos tecidos da mão.Também, elevar a extremidade queimada acima do nível do coração podeminimizar a formação de edema, bem como uma mobilização ativa por cincominutos a cada hora. Curativos oclusivos nesta fase devem ser evitados parapermitir a avaliação constante da circulação das extremidades das mãos.

Queimaduras dos pés

Como nas queimaduras das extremidades superiores, é importante manter oacesso a circulação do pé, evitando-se também curativos oclusivos. Asextremidades também podem ser elevadas, minimizando a formação deedema.

Queimaduras de genitais e períneoQueimaduras do pênis requerem imediata passagem de um cateter de Foleypara manter meato urinário permeável, e deve ser firmemente fixado, paraminimizar o trauma mecânico na parede vesical ou na própria uretra.




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A escarotomia dorsal do pênis pode também ser indicada, emqueimaduras circulares. O edema escrotal, embora geralmente impressionante,não requer tratamento específico. Queimaduras de períneo podem ser de difícilmanuseio, mas uma colostomia não chega a ser necessária.

Queimaduras especiaisQueimaduras por picheQueimaduras por piche são usualmente queimaduras de contato. O betumenão é absorvido e não é tóxico. O tratamento de emergência consiste apenasno resfriamento do material amolecido com água fria. A remoção do piche nãoé uma emergência . A urgência é em parar o processo de queimadura com aaplicação de água ou compressas frias. Mais tardiamente , o piche pode serremovido promovendo-se a sua emulsificação com óleos derivados de petróleo,permitindo então, a avaliação da real extensão e profundidade da queimadura.




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Fontes Consulta

Curso Nacional de Normatização de Atendimento ao QueimadoSociedade Brasileira de Queimaduras 2003

Pitrez ,José Luiz - Tratamento Intensivo em Pediatria Fundo Editorial BYK-Procienx –1983www.anfarmag.com.br/. ../queimadura.htm (12/07/04)Dino R. Gomes - M. Cristina Serra - Marco A. Pellon Queimaduras –1ª Ed.1995www.super.abril.uol.com.br/. ../07_index.html ( 12/07/04 )

Apresentador : Dr. José Eduardo ViannaPediatraHospital Universitário Evangélico de CuritibaServiço de Cirurgia Plástica e Queimados

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Apostila Curso SAMU-Evangélica v.1