GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais

Coordenao de UrgnCia e emergnCia

SamU minaS geraiS

2008

GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Secretaria de Estado da Sade de Minas Gerais

GOVERNADOR Acio Neves da Cunha

VICE-GOVERNADOR Antnio Augusto Anastasia

SECRETRIO DE ESTADO DA SADE Marcus Vincius Caetano Pestana da Silva

SECRETRIO ADJUNTO DE ESTADO DA SADE Antnio Jorge de Souza Marques

SUB-SECRETRIA DE POLTICAS E AES DE SADE Helida de Oliveira Lima

SUPERINTENDENTE DE ATENO SADE Marco Antnio Bragana de Matos

PRESIDENTE DO COSEMS-MG Mauro Guimares Junqueira

COORDENAO ESTADUAL DE URGNCIA, EMERGNCIA E UTI Welfane Cordeiro Jnior

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ORGANIZAAO E REVISO Cesar Augusto Soares Nitschke Welfane Cordeiro Jnior Nara Lcia Carvalho da Silva Rasvel dos Reis Santos Jnior Leonardo Lima de Carvalho Cludia Maria Vasconcellos de Magalhes Rosa Aparecida Garcia Fernando Ferreira de Mello Jahir Richard de Oliveira Stefnia Mereciana Gomes Ferreira

AGRADECIMENTO

Agradecemos a todos os que, de uma forma direta ou indireta, ao longo destes vrios anos, vm auxiliando na implantao do SAMU em Minas Gerais e em especial ao Dr. Miguel Martinez-Almoyna, do SAMU de Paris, mestre de todos os profissionais que se dedicaram implantao do SAMU no Brasil.

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NDICE

Introduo ................................................................................................................................. 1Welfane Cordeiro Jnior

Definies Conceituais Iniciais ................................................................................................ 3Cesar Augusto Soares Nitschke

Urgncia e Emergncia ......................................................................................................................... 3 Sistema .................................................................................................................................................. 4 Rede....................................................................................................................................................... 4 Regulao .............................................................................................................................................. 4 Regulao Mdica ................................................................................................................................. 5 Regulao Mdica das Urgncias.......................................................................................................... 5 Complexo regulador da assistncia ....................................................................................................... 7 Centrais de regulao ............................................................................................................................ 8

Sistema nico de Sade ........................................................................................................... 9Maria de Ftima Souza Rovaris Cesar Augusto Soares Nitschke

A Ateno s urgncias no cenrio atual ............................................................................ 34Cesar Augusto Soares Nitschke

A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias ...................................................................... 37Cesar Augusto Soares Nitschke

A Rede de Ateno s Urgncias e Emergncias em Minas Gerais ................................... 45Welfane Cordeiro Jnior Adriana de Azevedo Mafra

Mudana na gesto das urgncias a partir da Classificao de Risco............................... 50Welfane Cordeiro Jnior Adriana de Azevedo Mafra

Sistema Estadual de Regulao Assistencial ........................................................................ 71Maria do Carmo Raush

Atendimento Pr-Hospitalar e Transporte Inter-Hospitalar ............................................. 85Cesar Augusto Soares Nitschke

Histrico dos Atendimentos Mveis de Urgncia e da Regulao Mdica de Urgncia .................... 85No mundo................................................................................................................................... 85 No Brasil..................................................................................................................................... 86 Modelos ..................................................................................................................................... 88

SAMU em Minas Gerais ........................................................................................................ 91Welfane Cordeiro Jnior Cesar Augusto Soares Nitschke

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Objetivos ............................................................................................................................................. 92Central de Regulao Mdica de Urgncia ............................................................................ 93

Acesso a cada central e fluxos para o atendimento ............................................................................. 94Portas de entrada das solicitaes ............................................................................................. 96 Definio do fluxo ..................................................................................................................... 96 Estabelecimento de protocolos operacionais e clnicos inter-institucionais .............................. 97 Transporte inter-hospitalares de pacientes graves ..................................................................... 97 Unidades Mveis ......................................................................................................................... 98 Ambulncia de Suporte Bsico de Vida - SAMU ...................................................................... 105 Ambulncia de Suporte Avanado de Vida (USA ou UTI Mvel) - SAMU ............................... 106

Comits Gestores Estadual e Regionais de Ateno s Urgncias ................................... 116Welfane Cordeiro Jnior Cesar Augusto Soares Nitschke

Regulao Mdica de Urgncia ........................................................................................... 120Bases ticas ....................................................................................................................................... 124Sandra Caponi

A Classificao de Risco na Regulao Mdica e nos Atendimentos Pr-Hospitalares ................... 130Cesar Augusto Soares Nitschke Welfane Cordeiro Jnior Nara Lcia Carvalho da Silva Rasvel dos Reis Santos Jnior

Papel, tarefas e fluxo de tarefas do Mdico Regulador ..................................................................... 132Cesar Augusto Soares Nitschke

As vias de entrada dos pedidos de atendimento de urgncia............................................................. 135Miguel Martinez-Almoyna Cesar Augusto Soares Nitschke

Papel do Tcnico Auxiliar de Regulao Mdica (TARM) no primeiro minuto de um chamado .... 137Alain Rozemberg Miguel Martinez-Almoyna Cesar Augusto Soares Nitschke

A distribuio de tarefas entre o mdico regulador e o TARM ........................................................ 141Miguel Martinez-Almoyna Cesar Augusto Soares Nitschke

Passos da Regulao Mdica das Urgncias ..................................................................................... 143 Regulao Mdica das Urgncias e Regulao de Leitos. ................................................................ 157

As transferncias inter-hospitalares ................................................................................... 158 Articulao com outros servios que atuam no pr-hospitalar........................................ 164Protocolos de ativao entre as centrais 190, 193 e 192 ................................................................... 164

Capacitao Inicial e Educao Permanente ..................................................................... 166Nara Lcia Carvalho da Silva Cesar Augusto Soares Nitschke

Diretrizes operacionais das centrais de regulao mdica: .............................................. 168 Noes de Regulao Mdica em Situaes de Ateno a Mltiplas Vtimas ................ 174Regulao Das Transferncias Simultneas De Mltiplas Vtimas ................................... 180

Protocolos de interveno .................................................................................................... 181

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Avaliao e procedimentos iniciais nos Casos Traumticos ............................................................. 181Andr Ricardo Moreira Jacymir Santos de Oliveira

Parada crdio-respiratria e Reanimao Crdio-Pulmonar (RCP) .................................................. 196Escola de Sade Pblica de Minas Gerais

Asfixia - Manobra de Heimlich ......................................................................................................... 207

Rotinas bsicas do servio ................................................................................................... 210Rotina de servio nmero 01:............................................................................................................ 210Prioridades de acionamento, tempo para iniciar deslocamento e forma de deslocamento ................................................................................................................................................... 210

Rotina de servio nmero 02:............................................................................................................ 211Uso de sinais luminosos (giroflex, etc) e sirenes................................................................ 211

Rotina de servio nmero 03:............................................................................................................ 212Uso de uniformes e equipamentos de proteo individual ................................................ 212

Rotina de servio nmero 04:............................................................................................................ 213As transferncia inter-hospitalares e o SAMU ..................................................................... 213

Rotina de servio nmero 05:............................................................................................................ 214Protocolos de integrao entre a Central de Regulao da Assistncia de Minas Gerais e a Central de Regulao do SAMU ......................................................................................... 214 Welfane Cordeiro Jnior Maria do Carmo Raush Cesar Augusto Soares Nitschke

Rotina de servio nmero 06:............................................................................................................ 217Protocolo de Transporte Aeromdico (helicptero)............................................................ 217 Aldinia Walckof

Anexo 1 ............................................................................................................................................. 219Cdigos de radiocomunicao .............................................................................................. 219

Anexo 2 ............................................................................................................................................. 214Ficha de atendimento ............................................................................................................. 214

Anexo 3 ............................................................................................................................................. 215Grade de referncia ................................................................................................................ 215

Referncias Bibliogrficas ................................................................................................... 218

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AUTORES

AUTORES Adriana de Azevedo Mafra Alain Rozemberg Aldinia Walckof Andr Ricardo Moreira Cesar Augusto Soares Nitschke

Pginas 45, 50 137 217 181 3, 9, 34, 37, 85, 91, 116, 130, 132, 135, 137, 141, 166, 214

Escola de Sade Pblica de Minas Gerais Jacymir Santos de Oliveira Maria de Ftima Souza Rovaris Miguel Martinez-Almoyna Nara Lcia Carvalho da Silva Rasvel dos Reis Santos Jnior Sandra Caponi Welfane Cordeiro Jnior

196 181 9, 71, 214 135, 137, 141 130, 166 130 124 1, 45, 50, 91, 116, 130, 214

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Introduo Welfane Cordeiro Jnior

A ateno aos casos de urgncia e emergncia se tornou um dos principais problemas a serem enfrentados pelos sistemas de sade no mundo, sejam eles de natureza pblica ou privada. H um aumento progressivo na procura dos pontos de ateno s urgncias e, apesar de todas as estratgias adotadas na tentativa de reduo do problema, permanece aumentando exponencialmente. O Estado de Minas Gerais vem tentando trabalhar com a concepo da Organizao Mundial de Sade (2003) que divide as doenas em condies crnicas e condies agudas na tentativa de uma melhor organizao da resposta do sistema. Sabemos que devido ao envelhecimento progressivo da populao do mundo h hoje um grande predomnio das condies crnicas, o que dificulta o controle e resposta em sistemas de sade fragmentados ou focados na resposta das condies agudas. A maior parte da procura pelas portas de urgncia se manifesta em situaes de baixa complexidade e agudizaes de condies crnicas o que nos obriga a estruturarmos sistemas integrados de servios de sade, ou redes de ateno sade se quisermos melhorar este cenrio. Tambm na resposta moderna a determinadas situaes agudas(ex: trauma maior) a organizao de redes regionais fator de reduo de mortalidade. O fato que a poltica de implantao do SAMU no pas,como incio de uma poltica nacional de urgncias e sendo este um poderoso instrumento de logstica numa rede nos tem obrigado a algumas reflexes: 1)O investimento isolado numa vertente, seja ela um ponto de ateno(hospital) ou logstico(SAMU) no garante resultados de melhoria na resposta s condies agudas. H necessidade de investirmos em solues mais complexas (redes). 2)H necessidade de coordenao nica nesta rede complexa. Isto nos obriga a uma reflexo profunda a respeito das centrais operativas e de regulao que so o que poderamos chamar de sistema nervoso central desta rede. 3) H necessidade de falarmos uma lngua comum nos vrios pontos desta rede para que as decises sejam compreendidas por todos. 4) Por fim a conexo de pontos de resposta em locais diferentes e com complexidades diferentes nos obriga a regionalizar a assistncia e consequentemente a logstica.

Por isso o Estado de Minas Gerais se prope a implantar um projeto de estruturao de redes macrorregionais de resposta s urgncias, iniciado pela macrorregio norte, com reestrutura-

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o do papel de diversos hospitais e pontos de ateno (a incluindo a ateno primria), implantao do sistema de classificao de risco de Manchester e investimento para regionalizarmos o SAMU com expanso da funo das centrais de regulao. So os pontos fundamentais deste projeto que se inicia e que esperamos seja um novo marco na poltica de ateno sade do Estado.

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Definies Conceituais Iniciais Cesar Augusto Soares Nitschke Urgncia e Emergncia Antes de falarmos nos conceitos de regulao mdica das urgncias, necessitamos inicialmente conceituar urgncia e "emergncia. "Emergncia" o substantivo relativo ao verbo "emergir". Esse deriva do latim "emero, mersi, mersum", significando "sair do mar", "sair da gua" [ex-mare]. Como o que "sai do mar" so mamferos marinhos que vm tona para respirar rapidamente ou peixes que afloram subitamente superfcie, o verbo "emergo" [emergir] relacionou-se idia de algo que aparece ou acontece "subitaneamente", "de sbito", repentinamente. Esse sentido extensivo o que se aplica ao conceito usual de "emergncia". Na lngua portuguesa o adjetivo "emergente" se refere tanto quilo que emerge da gua, como a algo que ocorre de sbito. Para esse segundo sentido usa-se o vocbulo "emergencial". "Urgncia" vem do verbo latino "urgeo, ursi", com o significado de apertar, premir, seguir de perto, perseguir, acossar. A idia predominante de "premncia". O adjetivo "urgens, entis" significa "aquilo que tem premncia". O advrbio "urgenter" significa "com instncia, instantemente, insistentemente, prementemente, com premncia". Segundo o Conselho Federal de Medicina, em sua Resoluo CFM n 1451, de 10/03/1995, temos: Urgncia: ocorrncia imprevista de agravo sade com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistncia mdica imediata. Emergncia: constatao mdica de condies de agravo sade que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo, portanto, tratamento mdico imediato. Conceito ampliado: Segundo o professor Le Coutour, "o conceito de urgncia difere em funo de quem a percebe ou sente. Para os usurios e seus familiares, pode estar associada a uma ruptura de ordem do curso da vida. do imprevisto que tende a surgir a urgncia: eu no posso esperar. Para o mdico, a noo de urgncia repousa no sobre a ruptura, mas sobre o tempo, com prognstico vital em certo intervalo: ele no pode esperar. Para as instituies, a urgncia corresponde a uma perturbao de sua organizao, o que no pode ser previsto. Assim, em Minas Gerais e em Santa Catarina, adotamos para fins organizacionais o abaixo exposto: EMERGNCIAS: so situaes que provocam alterao do estado de sade, com risco iminente vida, ou seja, risco iminente de morte. O tempo para resoluo extremamente curto, normalmente quantificado em minutos.

URGNCIAS: so situaes que provocam alterao do estado de sade, porm sem risco iminente vida, que por sua gravidade, desconforto ou dor, requerem atendimento mdico com a maior brevidade possvel.

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Em Minas Gerais, no pr-hospitalar, adotaremos que as urgncias so aquelas situaes que devam ser resolvidas, ou pelo menos atendidas, em um prazo mximo de 4(quatro) horas. Sistema o conjunto de partes integradas com uma finalidade comum. O conceito de sistema traz as relaes entre as partes e o todo, permitindo a compreenso de toda e qualquer atividade complexa, sendo os sistemas constitudos de conjuntos de componentes que se interagem, se inter-relacionam, se transformam e atuam entre si na execuo de um objetivo global. Estes conjuntos podero ser assumidos como subsistemas ou processos, com funes e objetivos prprios, os quais afetam o comportamento do conjunto como um todo. Qualquer ao de uma parte, necessariamente, provocar uma reao das demais (CHURCHMAN, 1975; MELO, 1987; ACKOFF apud ARAJO, 1994). Qualquer sistema concebido como um todo unificado, composto de partes interdependentes; sendo que os padres de relaes so o que o estruturam. (Lawrence J. Henderson) Rede A proposta de organizao em rede se coloca quando o Estado assume um papel de coordenador, ordenador das relaes entre os diversos atores que transitam na arena decisria do sistema de sade. A gesto em rede realizada pelos complexos reguladores, visa a integrao e a interligao das centrais de regulao, compatibilizando inteligentemente as demandas com as ofertas disponveis em territrios e fluxos definidos. um termmetro da prestao dos servios assistenciais, que identifica e quantifica as demandas, possibilitando o encaminhamento do paciente ao servio adequado. Para tanto necessrio a organizao de sistemas de informao, com rapidez na sua veiculao e tecnologia para transmisso de dados dentro da rede, bem como a necessidade de reviso do papel do controle e avaliao, diante da premissa bsica de garantir o acesso dos usurios ao tratamento que necessitam. Uma rede integrada de pontos de ateno sade permite prestar uma assistncia contnua a determinada populao - no tempo certo, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa - e se responsabiliza pelos resultados sanitrios e econmicos relativos a esta populao (Mendes, 2007) Regulao

O termo regulao, inicialmente associado apenas ao componente financeiro, e com conotao de controle econmico e financeiro, foi estendido s atividades mdicas na rea de urgncia na dcada de 60 na Frana e vem sendo trabalhado na rea da sade pblica brasileira principalmente a partir de 1990. Regulao = racionalizao = racionamento REGULAO: Do verbo Regular, significa: que ou que age segundo as regras, as leis, dirigir, acertar, ajustar, regularizar, guiar, orientar (Segundo dicionrio Michaelis) REGULADOR: que regula, pea que ajusta o movimento de uma mquina. No Estado de Minas Gerais conceituou-se Regulao como: O Conjunto de aes e instrumentos para organizar a oferta conforme a necessidade, estabelecendo competncias, fluxos e

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responsabilidades, visando o acesso a todos os nveis de ateno sade. (Portaria n. 277/SES de 09/04/2002). A regulao da assistncia, como vem sendo denominada o tipo de regulao que tem como prioridade o atendimento s necessidades de sade da populao, alicera-se no conhecimento dos recursos disponveis, uma triagem e classificao de necessidades e uma tomada de deciso para racionalizar os recursos existentes e, atendendo de forma diferenciada e individualizada a cada demanda, de acordo com a necessidade, conferindo equidade ao SUS. Regulao Mdica O termo Regulao Mdica teve origem na reorganizao da ateno s urgncias na Frana, atravs dos SAMU franceses, que comearam pela deteco das urgncias necessitando de cuidados intensivos fora do hospital e que necessitavam, num primeiro momento, uma triagem para avaliar a real necessidade das solicitaes feitas. Alm disto, quando um atendimento era prestado no domiclio ou na via pblica e havia necessidade de remoo para um hospital, no havia, at o advento da regulao mdica de urgncia, quem decidisse para onde encaminhar e nem quem preparasse a recepo do paciente ou vtima na unidade receptora. A regulao mdica de urgncia comeou a realizar esta tarefa, auxiliando as equipes de atendimento externo devido necessidade de organizar os fluxos de encaminhamentos e equilibr-los dentro da rede de sade. Fazia uma prvia constatao dos recursos disponveis, diariamente e, atravs de uma grade de especialidades, hospitais, unidades de sade, mdicos generalistas, etc., auxiliava na tomada de deciso de encaminhamento que atendesse de forma mais adequada e adaptada s necessidades do paciente. Como resposta positiva a esse processo, a populao francesa veio a assumir a conduta de telefonar previamente para um nmero de acesso pblico, buscando orientao e ajuda antes de se dirigir a um servio de urgncia. Dentro dos princpios do Sistema nico de Sade e de maneira a estruturar e operacionalizar os sistemas de urgncia, a Regulao Mdica uma expresso criada para designar uma forma organizada de responder a toda situao de urgncia que necessite de cuidados mdicos, de forma harmnica, proporcional, equnime, de acordo com as diretrizes do SUS, evitando o uso inadequado de recursos".

Regulao Mdica das Urgncias Regulao Mdica das Urgncias, baseada na implantao de suas Centrais de Regulao, o elemento ordenador e orientador dos Sistemas Estaduais de Urgncia e Emergncia. As Centrais, estruturadas nos nveis estadual, regional e/ou municipal, organizam a relao entre os vrios servios, qualificando o fluxo de pacientes no Sistema e geram porta de comunicao aberta ao pblico em geral, atravs da qual os pedidos de atendimento de urgncia so recebidos, avaliados e hierarquizados. (Portaria 2048/GM) Regular constitui-se, operacionalmente, no estabelecimento, pelo mdico regulador, de uma estimativa inicial do grau de urgncia de cada caso, desencadeando a resposta mais adequada e equnime a cada solicitao, monitorando continuamente a estimativa inicial do grau de urgncia at a finalizao do caso e assegurando a disponibilidade dos meios necessrios para a efetivao da resposta definitiva, de acordo com grades de servios previamente pactuadas, pautadas nos preceitos de regionalizao e hierarquizao do sistema.

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Conforme resoluo do CFM 1529/98 e Portaria MS n 2048/2002, o sistema de atendimento pr-hospitalar trata-se de um servio mdico, sendo assim, sua coordenao, regulao, superviso direta e a distncia deve ser efetuada por mdico. O ato de Regular , fica reconhecido enquanto um ato mdico, que consiste em ajustar, sujeitando a regras, de forma organizada, todas as respostas s situaes de urgncia e emergncia e gerir o fluxo dos pacientes conforme oferta de cuidados disponveis em um municpio ou regio.

Cabe ento a este mdico regulador, ouvir, qualificar, classificar a demanda e designar o recurso mais adaptado as suas necessidades, incluindo endere-la ao servio mais adequado, no momento para a continuidade do tratamento, de forma a respeitar as capacidades operacionais de cada servio e garantir a distribuio racional dos casos nos servios hospitalares disponveis. A esta tarefa chama-se Regulao Mdica que, portanto, apresenta duas dimenses: Uma dimenso tcnica que diz respeito a deciso quanto ao tipo de recurso a ser enviado e a realizao dos procedimentos de suporte bsico e avanado de vida no local da ocorrncia e durante transporte, na ateno pr-hospitalar. Uma outra dimenso, denominada gestora, refere-se ao uso racional do Sistema de sade hierarquizado, estabelecendo qual tipo de servio em determinado momento est mais bem preparado e em melhores condies de receber determinado paciente para que ele possa ser mais bem atendido e dar resolubilidade ao seu problema. Este conceito foi considerado importante na estruturao de Sistemas Brasileiros de ateno s urgncias, por vrias razes, entre elas, porque refora o papel da sade enquanto responsvel pela ateno integral sade do cidado, numa lgica eqitativa, utilizando-se das categorias profissionais existentes para tal fim: mdicos, enfermeiros, tcnicos e auxiliares de enfermagem. Segundo, porque se mostra um mecanismo eficiente no sentido de organizar sistemas, reordenar fluxos, e pelo fato de constituir-se numa importante ferramenta de gesto, tornando-se um potencial observatrio da sade, cotidianamente avaliando e reavaliando fluxos e situaes, orientando planejadores para suas aes. Estes conceitos, aplicados inicialmente nos SAMU(s), materializam-se atravs dos seguintes objetivos: Garantir uma escuta mdica permanente a toda demanda de atendimento de urgncia; Classificar e priorizar as urgncias; Determinar e desencadear a resposta mais adequada a cada caso, evitando intervenes inteis, hospitalizaes desnecessrias; Assegurar a disponibilidade dos meios de assistncia pblica ou privada adequada ao estado do paciente, levando em conta o respeito de livre escolha, a grade de regionalizao e hierarquizao do Sistema; Gerar o acesso aos servios de urgncia de uma maneira eficiente e equnime; Primar pelo interesse pblico (do cidado); Qualificar e ordenar fluxos oferecendo respostas individualizadas, por necessidade, complexidade disponvel e proximidade segundo critrios de regionalizao; Se entendermos as necessidades imediatas da populao, ou necessidades agudas ou de urgncia, como pontos de presso por respostas rpidas e tendo em vista seu potencial desorganizador sobre o funcionamento geral do sistema, dando visibilidade aos seus sucessos ou fra-

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cassos, poderemos equacionar uma oferta resolutiva para as urgncias que determine a progressiva normalizao da oferta programvel. Ento, as portas de urgncia do sistema, sua real porta de entrada, passariam a acolher a clientela, prestando-lhe atendimento e direcionando-a aos locais adequados continuidade do tratamento, transformando estas portas que hoje funcionam como verdadeiros para raios do sistema em placas distribuidoras do mesmo. Complexo regulador da assistncia

A Regulao do SUS bastante ampla e complexa. Ela pressupe a aplicao de instrumentos e regras, aes de controle e avaliao do uso dos diferentes servios (protocolares), que vo do controle financeiro at a avaliao de seu desempenho. Dentre todas as diferentes modalidades de regulao, algumas se destacam por serem imprescindveis viabilizao do acesso do cidado ao servio de sade. Este acesso deve ser ordenado de modo a garantir a eficcia do tratamento a ser dispensado, usando como base, entre outros fatores, a gravidade do quadro clnico, bem como a necessidade de ateno urgente ou no. Deste acesso inicial, surge outro aspecto de fundamental importncia, que o contrato financeiro com suas variveis (pactuao de assistncia, tetos fsico-financeiros, alta complexidade e outros). O Complexo Regulador o instrumento ordenador dos fluxos gerais das demandas dos usurios do SUS e garante uma multiplicidade de respostas que atenda suas necessidades, sendo constitudo de diferentes centrais de regulao, que ordenaro os fluxos de necessidades e respostas nas urgncias, nas demandas eletivas de ateno primria, na ateno especializada e nas internaes (central de leitos), entre outras. As centrais de regulao devem ser polivalentes no uso dos seus recursos, prevendo no seu interior as divises de unidades de trabalho especializadas (oncologia, obstetrcia, recursos de alta complexidade etc.). Como exemplo, uma gestante em trabalho de parto necessita um acolhimento integrado entre os fluxos de urgncia, acesso a leitos, exames, ateno primria sade, ou seja, deve ser acolhida por diversas centrais de regulao capazes de dar a melhor resposta, integrada e econmica ao sistema. Em Minas Gerais, tem-se que o Complexo Regulador o Conjunto de estratgias e aes definidas pelos agentes responsveis pela formulao das polticas e pela produo dos servios de sade necessrios ao atendimento integral ao indivduo. O complexo regulador tem por pressupostos fundamentais a Universalizao do atendimento, a Descentralizao, a Regionalizao e a Hierarquizao (Sinoel, 2000, mimeografado). Essas estratgias e aes so definidas em um plano de regulao assistencial, para todos os nveis do sistema, visando a organizao efetiva de uma rede pblica articulada hierarquicamente, com nveis tecnolgicos crescentes de resoluo, a partir de bases macrorregionais de gesto do sistema. O complexo regulador de competncia do Estado com uma lgica macrorregional e congrega um conjunto de centrais de regulao. De modo geral, compreendem-se quatro preceitos bsicos no aspecto do acesso do paciente ao servio: Identificao da demanda (existncia do paciente, com uma queixa inicial); Diagnstico mdico (gravidade presumida, em casos de regulao mdica de urgncia) o mais precoce possvel, a fim de indicar o tratamento necessrio; Mecanismo de acesso do paciente ao servio mdico (inclui o transporte do mesmo, se necessrio); e

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Respeitar a complexidade do servio necessrio, a partir dos dados at ento obtidos, viabilizando a continuidade do tratamento. Tem como resultado de sua operao funcionar como um observatrio privilegiado dos servios de sade, ao trazer a informao da assistncia sade pela tica da necessidade do usurio, ao produzir dados que visem a resolubilidade real, com informaes importantes para subsidiar o planejamento e possibilitar mudanas na prestao dos servios assistenciais. Os dados que o Complexo Regulador produz esto relacionados com a resolubilidade real e no burocrtica do Sistema. Estas informaes so vitais para o planejamento e para a transformao da assistncia (Sinoel Batista, 2000). Em linhas gerais, as funes bsicas de macro regulao do Sistema de Sade podem ser resumidas nos seguintes aspectos (citados apenas os mais relevantes): Viabilizao de acesso: acesso aos servios de urgncia, acesso aos leitos para internao, transferncia de pacientes entre servios mdicos diferentes, acesso assistncia ambulatorial especializada, exames complementares, etc.; Controle financeiro: anlise e interpretao dos processos de pactuao de ateno, processamento de contas (pagamentos) hospitalares e ambulatoriais, etc.; Auditoria, controle e avaliao: nos aspectos mdicos da assistncia, bem como financeiros; Gesto de servios: prprios ou contratados, com mecanismos de anlise de seu desempenho geral perante o sistema.

Centrais de regulao Por definio, uma Central (latu sensu) pressupe determinadas reas fsicas, onde se concentram meios materiais (mobilirio, equipamentos de informtica e comunicao, etc.) e recursos humanos (diferentes categorias de profissionais) cuja finalidade executar aes especficas, programadas, e que de modo geral podem ser orientadas por protocolos adequados s suas finalidades. Exemplos: Centrais de busca de leitos, de atendimento a usurios em situao de risco, de marcao de consultas, etc. As centrais de regulao desempenham o papel de receber e direcionar a demanda por servios, a partir do conhecimento da capacidade de produo instalada, como tambm identificar os dficits e as falhas do sistema. As centrais de regulao compreendem uma srie de atividades especficas e determinadas de acordo com o perfil epidemiolgico, organizao do modelo assistencial da regio, natureza do que regula e do territrio de sua abrangncia. So exemplos de atividades especficas de uma central de regulao de servios de alta complexidade: oncologia, ressonncia magntica, hemocentros etc. Devero dispor em tempo real de informaes das condies de oferta, haja vista, que a informao atualizada um instrumento fundamental no processo de regulao. uma atividade permanente e dinmica para possibilitar a tomada de decises de forma consistente, eficaz e eficiente. As centrais interligadas entre si constituem o verdadeiro complexo regulador da assistncia, cujo objetivo a garantia do acesso do usurio ao sistema de acordo com princpios de equidade e de racionalizao de recursos.

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Sistema nico de Sade Maria de Ftima Souza Rovaris Cesar Augusto Soares Nitschke Introduo Os processos de descentralizao, democratizao, regionalizao e hierarquizao dos servios de sade demandam aes de uma ampla rede de parcerias constituda de usurios, gestores, profissionais de sade, instituies, organizaes no-governamentais; conselheiros de sade e todos aqueles que podem intervir na formulao e fiscalizao do Sistema nico de Sade (SUS). A participao ativa, informada e propositiva, tem encontrado obstculos; as informaes acumuladas no SUS no so democratizadas; falta transparncia nas aes governamentais; h desconhecimento pelos usurios da legislao do SUS e, conseqentemente dos prprios direitos.

Histrico

Entre as diretrizes polticas consolidadas pela Constituio Federal no cenrio Nacional esto os fundamentos de uma radical transformao do Sistema de Sade Brasileiro. O SUS o resultado de uma luta que teve incio nos anos 70 e foi chamada de movimento pela reforma sanitria brasileira. A Reforma Sanitria se caracteriza como um movimento que comeou durante a ditadura militar, sendo liderado por vrios segmentos da sociedade, como universitrios, profissionais da sade, centrais sindicais, movimentos populares e, alguns parlamentares. A Reforma Sanitria Brasileira ocorre no mesmo perodo em que o pas encaminha o processo de democratizao poltica e social. O movimento se concentrava na busca pela democratizao das polticas de sade, com nfase na descentralizao, universalizao e unificao da assistncia sade. Os esforos que mobilizaram segmentos da sociedade no sentido de democratizar o acesso aos servios de sade comeam a ganhar corpo em maro de 1986, com a realizao da 8 Conferncia Nacional da Sade. Os princpios defendidos pelo Movimento da Reforma Sanitria comeam, de fato, a serem implementados (MALIK e SCHIESARI, 1998).

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O que levou os constituintes a proporem essa transformao foi o consenso, na sociedade, quanto total inadequao do sistema de sade caracterizado pelos seguintes aspectos, entre outros: Um quadro de doenas de todos os tipos, condicionadas pelo desenvolvimento social e econmico do Pas e que o sistema de sade no conseguia enfrentar; Irracionalidade e desintegrao do Sistema de Sade, com sobre-oferta de servios em alguns lugares e ausncia em outros; Excessiva centralizao, levando a decises muitas vezes equivocadas; Recursos financeiros insuficientes em relao s necessidades de atendimento e em comparao com outros pases; Desperdcio de recursos alocados para a sade, estimado nacionalmente em pelo menos 30%; Baixa cobertura assistencial da populao, com segmentos populacionais excludos do atendimento, especialmente os mais pobres e nas regies mais carentes; Falta de definio clara das competncias entre os rgos e as instncias poltico administrativas do sistema; Desempenho descoordenado dos rgos pblicos e privados; Insatisfao dos profissionais da rea da sade, principalmente devido a baixos salrios e falta de poltica de recursos humanos justa e coerente; Baixa qualidade dos servios oferecidos em termos de equipamentos e servios profissionais; Ausncia de critrios e de transparncia dos gastos pblicos; Falta de participao da populao na formulao e na gesto das polticas de sade; Falta de mecanismos de acompanhamento, controle e avaliao dos servios; Imensa insatisfao e preocupao da populao com o atendimento sua sade. At a dcada de 80 a organizao sanitria brasileira, se caracterizava por apresentar heterogeneidade na composio das instituies que prestavam servios de sade. No nvel municipal e estadual o foco das atividades se concentrava na ateno bsica, emergncia e nos programas educacionais e de imunizao. J a esfera federal se encarregava de executar o controle dos processos infecto-parasitrios de maior prevalncia ou gravidade. No mbito da Previdncia Social priorizavam-se os atendimentos aos segurados no que diz respeito ao atendimento nos nveis secundrio e tercirio (postos de Assistncia Mdica e Hospitais da Previdncia) (CASTELAR et al.,1995, p.38). Os Hospitais Universitrios se responsabilizavam pelo tratamento de patologias mais complexas e de hospitalizaes dos clientes no segurados. As Foras Armadas forneciam atendimento aos familiares e membros do seu corpo funcional.

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A iniciativa privada atuava com um perfil de atendimentos semelhante ao sistema previdencirio, se configurando em um importante componente do sistema de assistncia sade. Castelar et al. (1995) analisa que, na mesma poca, ocorreu a ascenso do chamado setor de medicina supletiva que surge da formao de empresas que viabilizam o financiamento de seguros-sade. Cabe ressaltar que o fortalecimento da medicina supletiva impulsionado pelos baixos ndices de resolubilidade apresentados na prestao de servios pelas organizaes pblicas. O grande salto na democratizao do acesso sade ocorre em 1988 com a promulgao da Constituio Federal, doutrinariamente definido no artigo nmero 196. (BRASIL, 2000).

Conceito A sade , acima de tudo, um direito universal e fundamental do ser humano, firmado na Declarao Universal dos Direitos Humanos e assegurado pela Constituio Federal de 1988. A efetivao da sade como direito universal ou seja, de todos um desafio que s pode ser alcanado por meio de polticas sociais e econmicas que reduzem as desigualdades sociais e regionais em nosso Pas, assegurando a cidadania e o fortalecimento da democracia. O artigo 3 da lei 8080 preconiza que: a sade tem como fatores determinantes e condicionantes, a alimentao, a moradia, o saneamento bsico, o meio ambiente, o trabalho, a renda, a educao, o transporte, o lazer e o acesso aos bens e servios essenciais; os nveis de sade da populao expressam a organizao social e econmica do Pas. O SUS uma nova formulao poltica e organizacional, que est em processo de construo, para o reordenamento dos servios e aes de sade estabelecida pela Constituio de 1988, que em seu artigo 196, assim determina: A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. E cabe a este sistema de sade a tarefa de promover e proteger a sade dos cidados, garantindo ateno qualificada e contnua aos indivduos e s coletividades, de forma eqitativa .

Objetivos O SUS deve ser entendido em seus objetivos finais, ou seja, prestar assistncia populao baseada no modelo da promoo e recuperao da sade, para que assim, busquem-se

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os meios, processos, estruturas e mtodos, capazes de alcanar tais objetivos com eficincia e eficcia e, torn-lo efetivo em nosso pas. Estes meios, orientados pelos princpios organizativos da descentralizao, regionalizao, hierarquizao, resolubilidade, participao social e complementaridade do setor privado, devem constituir-se em objetivos estratgicos que dem concretude ao modelo de ateno sade desejada para o Sistema nico de Sade.

Por que o Sistema nico de Sade? O Sistema nico de Sade (SUS) segue a mesma doutrina e os mesmos princpios organizativos em todo o territrio nacional, sob a responsabilidade das trs esferas autnomas de governo: federal, estadual e municipal, com a participao da sociedade civil. Assim o SUS no um servio ou uma instituio, mas um SISTEMA porque composto por um conjunto de unidades, de servios e aes voltados promoo, proteo e recuperao da sade prestada por rgos e instituies pblicas e privadas contratadas. O SUS NICO porque segue os mesmos princpios e diretrizes em todo o territrio nacional.

Quem faz parte do SUS O SUS um Sistema Pblico, destinado a toda a populao e financiado com recursos arrecadados atravs dos impostos que so pagos pela mesma. Fazem parte do SUS: Centros e Postos de Sade, Hospitais (incluindo os universitrios), Laboratrios, Hemocentros, Fundaes e Institutos de Pesquisas. O setor privado participa de forma complementar atravs de contratos e de convnios de prestao de servios ao Estado.

Princpios Doutrinrios SUS Baseado nos preceitos Constitucionais, a construo do SUS se norteia pelos seguintes princpios doutrinrios: Universalidade, Equidade, Integralidade.

Universalidade Todas as pessoas tm direito ao atendimento independente de cor, raa, religio, local de moradia, situao de emprego ou renda, etc. A sade direito de cidadania e dever dos governos Municipal, Estadual e Federal.

Equidade

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Todo cidado igual perante o Sistema nico de Sade e ser atendido conforme as suas necessidades, assegurando aes e servios de todos os nveis, de acordo com a complexidade de cada caso. Os servios de sade devem considerar que em cada populao existem grupos que vivem de forma diferente, ou seja, cada grupo ou classe social ou regio tem seus problemas especficos, tem diferenas no seu modo de organizao social e cultural. Os servios de sade devem trabalhar focados na diminuio de desigualdades existentes e para atender necessidades da populao.

Integralidade

As aes de sade devem ser combinadas e voltadas ao mesmo tempo para preveno e a cura. Os servios de sade devem funcionar atendendo o indivduo com um todo, indivisvel e integrante de uma comunidade. O indivduo um ser humano, social, cidado que biologicamente, psicologicamente, e socialmente est sujeito riscos de vida. Desta forma o atendimento deve ser feito para a sua sade e no somente para as suas doenas. Isto exige que o atendimento deva ser feito tambm para erradicar as causas e diminuir os riscos, alm de tratar os danos. As aes de promoo, proteo e de recuperao formam um todo indivisvel que no podem ser compartimentalizadas. As unidades prestadoras de servio com seus diversos graus de complexidade formam tambm um todo indivisvel, configurando um sistema capaz de prestar assistncia integral.

Promoo: So aes que buscam eliminar ou controlar as causas das doenas e agravos, ou seja, o que determina ou condiciona o aparecimento de casos. Estas aes esto relacionadas a fatores biolgicos (herana gentica como cncer, hipertenso, etc.), psicolgicos (estado emocional) e sociais (condies de vida, como na desnutrio, etc.).

Preveno: so aes especficas para prevenir riscos e exposies s doenas, ou seja, para manter o estado de sade. Como por exemplo: as aes de tratamento da gua para evitar a clera e outras doenas; Preveno de complicao da gravidez, parto e do puerprio; Imunizaes.

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Preveno de doenas transmitidas pelo sexo - DST e AIDS; Preveno da crie dental; Preveno de doenas contradas no trabalho; Preveno de cncer de mama, de prstata, de pulmo; Controle da qualidade do sangue, etc.

Recuperao: so as aes que evitam as mortes das pessoas doentes e as seqelas; so as aes que j atuam sobre os danos. Por exemplo: Atendimento mdico ambulatorial bsico e especializado; Atendimento s urgncias e emergncias; Atendimento odontolgico; Exames diagnsticos; Internaes hospitalares;

Princpios ou Diretrizes Organizativas do SUS Regionalizao e Hierarquizao Resolubilidade Descentralizao Participao dos Cidados: O Controle Social Complementaridade do Setor Privado

Regionalizao e Hierarquizao A rede de servios do SUS deve ser organizada de forma regionalizada e hierarquizada, permitindo um conhecimento maior dos problemas de sade da populao de uma rea delimitada, favorecendo aes de vigilncia epidemiolgica, sanitria, controle de vetores, educao em sade, alm das aes de ateno ambulatorial e hospitalar em todos os nveis de complexidade. O acesso da populao rede deve-se dar atravs dos servios de nvel primrio de ateno, que devem ser estar qualificados para atender e resolver os principais problemas que demandam servios de sade. Os que no forem resolvidos este nvel devero ser referenciados para os servios de maior complexidade tecnolgica. a) No Nvel tercirio de ateno sade esto os hospitais de referncia e resolvem os 5% restante dos problemas de sade.

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b) O nvel secundrio resolve 15% dos problemas de sade - so os Centros de Especialidades. c) Neste nvel se resolve 80% dos problemas - a Unidade Bsica de Sade.

Resolubilidade a exigncia de que um indivduo busca o atendimento ou quando surge um problema de impacto coletivo sobre a sade, o servio correspondente esteja capacitado para enfrent-lo e resolv-lo at o nvel de sua complexidade.

Descentralizao entendida como uma redistribuio das responsabilidades s aes e servios de sade entre os vrios nveis de governo, a partir da idia de que quanto mais perto do fato a deciso for tomada, mais chance haver de acerto. Dever haver uma profunda redefinio das atribuies dos vrios nveis de governo, com um ntido reforo do poder municipal sobre a sade - a este processo d-se o nome de municipalizao. Aos municpios cabe, portanto, a maior responsabilidade na implementao das aes de sade diretamente voltada para os seus cidados. A Lei 8.080 e as NOBS (Norma Operacional Bsica do Ministrio da Sade) que se seguiram definem precisamente o que obrigao de cada esfera de governo.

Participao dos cidados: O Controle Social a garantia constitucional de que a populao atravs de suas entidades representativas poder participar do processo de formulao das polticas de sade e do controle de sua execuo, em todos os nveis desde o federal at o local. dever das instituies oferecerem informaes e conhecimentos necessrios para que a populao se posicione sobre as questes que dizem respeito sua sade.

Complementaridade do Setor Privado O setor privado participa do SUS de forma complementar, por meio de contratos e convnios de prestao de servio ao Estado quando as unidades pblicas de assistncia sade no so suficientes para garantir o atendimento a toda a populao de uma determinada regio.

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A Constituio define que quando, por insuficincia do setor pblico, for necessria a contratao de servios privados, isto se deve dar sob trs condies: A celebrao do contrato conforme as normas de direito pblico; A instituio privada dever estar de acordo com os princpios bsicos e normas tcnicas do SUS A integrao dos servios privados dever se dar na mesma lgica do SUS em termos de posio definida na rede regionalizada e hierarquizada dos servios. Dentre os servios privados, devem ter preferncia os servios no lucrativos (hospitais Filantrpicos Santas Casas), conforme determina a Constituio. Assim cada gestor dever planejar primeiro o setor pblico e na seqncia, complementar a rede assistencial com o setor privado no lucrativo, com os mesmos conceitos de regionalizao, hierarquizao e universalizao.

Principais Leis

Constituio Federal de 1988 Estabelece que a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes aos servios para sua promoo, proteo e recuperao. Determina ao Poder Pblico sua regulamentao, fiscalizao e controle, que as aes e os servios da sade integram uma rede regionalizada e hierarquizada e constituem um sistema nico; definem suas diretrizes, atribuies, fontes de financiamento e, ainda, como deve se dar a participao da iniciativa privada.

Lei Orgnica da Sade (LOS), Lei n.8.080/1990 Regulamenta, em todo o territrio nacional, as aes do SUS, estabelece as diretrizes para seu gerenciamento e descentralizao e detalha as competncias de cada esfera governamental. Enfatiza a descentralizao poltico-administrativa, por meio da municipalizao dos servios e das aes de sade, com redistribuio de poder, competncia e recursos, em direo aos municpios. Determina como competncia do SUS a definio de critrios, valores e qualidade dos servios. Trata da gesto financeira; define o Plano Municipal de Sade como base das ativi-

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dades e da programao de cada nvel de direo do SUS e garante a gratuidade das aes e dos servios nos atendimentos pblicos e privados contratados e conveniados.

Municipalizao

A implementao de espaos regionais de pactuao, envolvendo os gestores municipais e estaduais, uma necessidade para o aperfeioamento do SUS. Os espaos regionais devem-se organizar a partir das necessidades e das afinidades especficas em sade existentes nas regies. A municipalizao da sade, estabelecida na CF (art.30,VII) e na Lei Federal 8.080 (art.7, IX, a), compreende sob dois aspectos: a HABILITAO dos municpios para assumirem a responsabilidade total pela gesto do sistema de sade em seu territrio, e a DESCENTRALIZAO da gerncia das aes e servios de sade para os municpios. Com a municipalizao da sade, o poder pblico municipal passa a ser o responsvel imediato, porm no o nico, pelas necessidades de sade de seus muncipes. A municipalizao da sade, todavia, no exime os demais poderes pblicos (Unio, Estados e Distrito Federal) e a sociedade da co-responsabilidade pela sade.(CF, art.194,caput). A municipalizao determinada: a) Em nvel federal pela CIT Comisso Intergestores Tripartite, que rene representantes da Unio (MS Ministrio da Sade), dos Estados (CONASS Conselho de Secretrios Estaduais de Sade) e dos Municpios (CONASEMS Conselho Municipal de Secretrios da Sade); b) Em nvel estadual, pela CIB Comisso Intergestores Bipartite, que rene representantes do Estado (SES Secretaria Estadual de Sade) e, c) Em nvel municipal COSEMS Colegiado de Secretrios Municipais de Sade. De acordo com a Norma Operacional Bsica do SUS (NOB-SUS 01/96), GERNCIA a administrao de um Servio ou rgo de Sade (Posto ou Centro de Sade, unidade Mista, Hospital, Fundao, etc.), enquanto que GESTO administrao de um Sistema de Sade, atravs das funes de direo ou comando, coordenao, planejamento, controle, avaliao e auditoria. De acordo com a Norma Operacional Bsica do SUS (NOB-SUS 01/96), GERNCIA a administrao de um Servio ou rgo de Sade (Posto ou Centro de Sade, unidade Mista, Hospital, Fundao, etc.), enquanto que GESTO administrao de um Sistema de Sade,

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atravs das funes de direo ou comando, coordenao, planejamento, controle, avaliao e auditoria.

Os municpios que no aderirem ao processo de habilitao permanecem, como simples prestadores de servios, cabendo ao estado a gesto do sistema de sade naquele municpio. Assim, embora possa exercer a gerncia dos servios prprios ou descentralizados, o municpio no pode exercer a gesto do sistema de sade.

Atuao dos gestores no SUS

AoFormulao de polticas de sade e planejamento estratgico Planejamento do sistema regionalizado Realizao de investimentos e adoo de projetos voltados para a reduo das desigualdades/ iniqidades Normatizao e elaborao de instrumentos tcnicos de apoio ao planejamento e gesto Cooperao tcnica e financeira Gerenciamento e execuo dos servios pblicos de sade Controle e avaliao do sistema de sade Controle e avaliao dos servios pblicos e privados

MS*** ** *** *** *** * *** *

Gestor Estadual*** *** *** *** *** * *** **

Gestor Municipal*** ** *** */** - /* *** *** ***

Fonte: SAS/MS, a partir da LOS/90 e NOAS/02.

LEGENDA: Sem responsabilidade: Baixa responsabilidade: * Media Responsabilidade: ** Alta responsabilidade: ***

Atuao dos gestores no SUS - RESPONSABILIDADES DOS GESTORES DE SADE

NVEL MUNICIPAL: Programar, executar e avaliar as aes de promoo, proteo e recuperao da sade. NVEL ESTADUAL - Coordenar as aes de sade do estado; - Elaborar o Plano Estadual de Sade;

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- Corrigir distores; - Controle e Avaliao; - Executar aes de apoio aos municpios. NVEL FEDERAL: Formular, coordenar e controlar a poltica nacional de sade; Orientar o conjunto de aes de promoo, proteo e recuperao da sade;

Lei n. 8.142/1990 Dispe sobre o papel e a participao das comunidades na gesto do SUS, sobre as transferncias de recursos financeiros entre Unio, Estados, Distrito Federal e municpios na rea da sade e d outras providncias. Institui as instncias colegiadas e os instrumentos de participao social em cada esfera de governo. O recebimento de recursos financeiros pelos municpios est condicionado existncia de Conselho Municipal de Sade, em funcionamento de acordo com a lei. As Instncias colegiadas so: Conferncia de Sade nas trs esferas de governo so as instncias mximas de deliberao, reuni-se a cada 4 anos, possui representao de forma paritria de segmentos sociais, convocada pelo executivo, pela mesma ou pelo Conselho de Sade. Possui como finalidade avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes.

Conselho de Sade: possui carter permanente e deliberativo, composto de forma paritria por representantes do governo, prestadores de servio, profissionais da sade e usurios.

So atribuies do Conselho de Sade. Atuar na elaborao e controle da execuo da poltica de sade, (aspectos financeiros e tcnico-administrativos); Estabelecer estratgias e mecanismos de coordenao e gesto do SUS, articulando-se com os Conselhos Municipais, Estaduais e Nacional de Sade; Aprovar o Plano Municipal de Sade, participando da sua elaborao; Propor a adoo de critrios que proporcionem maior qualidade e resolubilidade das aes e servios do SUS. Participar da organizao e do funcionamento do SUS.

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Examinar denncias, responder a consultas e apreciar recursos a respeito de deliberaes do Conselho. Fiscalizar e acompanhar o desenvolvimento das aes e servios de sade, bem como o comportamento dos indicadores de sade. Apoiar e participar das Conferncias de Sade Fiscalizar movimentao e destinao de recursos repassados Secretaria, atravs do Fundo de Sade, propondo critrios para a programao e execuo oramentria e financeira. Estimular a participao comunitria no controle da administrao do SUS. Estabelecer critrios quanto localizao e ao tipo de unidades prestadoras de servios de sade pblicos e privados, no mbito do SUS, e participar das decises relativas ao seu funcionamento. Estimular, apoiar e promover estudos e pesquisas sobre temas da rea da Sade de interesse para o desenvolvimento do SUS. Inteirar-se da legislao em vigor sobre o Sistema nico de Sade, especialmente das Leis No. 8.080, de setembro/90, e No. 8.142, de dezembro/90. Participar de capacitaes sobre o SUS e o controle social, passando a atuar, posteriormente, como multiplicadores das informaes recebidas. Promover a discusso do tema SUS e controle social nas entidades que representam, repassando-lhes os assuntos discutidos nas reunies do Conselho e, sempre que necessrio, consultando-lhe. Propor mecanismos de monitoramento do grau de satisfao dos usurios dos servios de sade. Estimular a criao de Conselhos Locais de Sade. Contribuir para a democratizao do processo sade/doena, da organizao dos servios e da produo social da sade. Fazer com que a sade seja reconhecida como um direito de cidadania.

Normas Operacionais Bsicas (NOBs) Durante a dcada de 90, o Governo Federal optou pela implementao do SUS atravs das Normas Operacionais Bsicas NOBs, que vem exercendo forte papel indutor no processo de descentralizao da gesto da Sade, com paradoxal centralizao decisria em relao ao financiamento do sistema. Assim, a primeira NOB, editada em 1991, dentro do Governo de Fernando Collor, criou mecanismos de financiamento atravs da transferncia de recursos para o pagamento de

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faturas constitudas a partir de uma tabela de procedimentos criada pelo Sistema de Informaes Ambulatorial SIA-SUS, ou a tabela de remunerao de servios hospitalares, criada pelo Sistema de Informaes Hospitalar SIH-SUS, vlidas para todos os servios de sade, igualando prestadores de servios contratados e servios pblicos, reproduzindo em larga escala, embora j sob a gide do SUS, o modelo de remunerao do INAMPS, contrariando a nova legislao em vigor. Alm disso, ao negociar tetos e realizar repasses diretamente ao gestor municipal, a NOB/91 estimulou a estruturao de sistemas municipais isolados, descaracterizando as atribuies do nvel estadual no processo de estruturao do SUS. Essa NOB teve como principal avano o envolvimento do nvel municipal na assistncia sade, at ento praticamente inexistente. A NOB/93, do perodo ps-impeachment de Collor, no governo de Itamar Franco, resulta num instrumento fundamental para o processo de descentralizao e municipalizao da sade, conforme determina a Constituio. Esta norma foi lanada com um documento de apresentao denominado: "A ousadia de cumprir e fazer cumprir a Lei", resgatando os princpios da Reforma Sanitria e assumindo o compromisso irrestrito com a implantao de um Sistema nico de Sade. Ela regulamenta a habilitao da gesto da sade pelos municpios, desencadeando o processo de municipalizao atravs da transferncia automtica de recursos financeiros fundo a fundo, possibilitando que os municpios transformem-se em gestores de fato do SUS, prevendo trs formas de gesto: Incipiente, Parcial e Semiplena. Esta ltima significou um importante avano na qualificao das secretarias municipais de sade no papel de gestores do Sistema nico de Sade, com a transferncia de recursos do Fundo Nacional de Sade diretamente para os Fundos Municipais, dando aos gestores municipais autonomia e responsabilidade pelo planejamento e gesto de todo o sistema de sade, incluindo os prestadores de servios de sade pblicos (municipais, estaduais e federais) e privados. A NOB/93 estimulou, ainda, a criao das Comisses Intergestoras, responsveis pela operacionalizao do SUS e enfrentamento dos problemas na implantao da NOB. Ainda em 1993 foi extinto o INAMPS, assumindo a Secretaria de Assistncia Sade do Ministrio da Sade as tarefas e responsabilidades sanitrias historicamente delegadas para a rea previdenciria. Aps 70 anos a sade passa a ser responsabilidade do Ministrio da Sade. A NOB/96 foi resultado de um intenso debate e negociaes que duraram cerca de dois anos. Suas principais diretrizes so a consolidao do pleno exerccio do poder pblico municipal, a caracterizao das atribuies de cada nvel de gesto, a reorganizao do modelo assistencial com forte incentivo ateno bsica e a diminuio dos repasses por produo,

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aumentando os repasses fundo a fundo. Passam a existir apenas duas formas de gesto: Plena da ateno bsica e plena do Sistema Municipal. implantado o PAB (Piso da Ateno Bsica) que passa a financiar a ateno bsica com pagamento per capita e no mais por procedimentos. Vale ainda lembrar que a NOB/96 determina que seja elaborada a Programao Pactuada Integrada (PPI), como forma ascendente de planejamento, a partir das necessidades assistenciais de cada municpio, a fim de garantir o acesso da populao a todos os servios de sade que ela necessita, seja dentro do prprio municpio ou por encaminhamento ordenado e pactuado a municpios vizinhos, com a proposta de repasse dos respectivos aportes financeiros, sinalizando, assim, com uma lgica de organizao regional e ascendente do SUS. A implementao das NOBs gerou um intenso processo de descentralizao, com a adeso de um grande nmero de municpios s diferentes formas de gesto. Ocorre que esta descentralizao se deu de forma muito rpida, sem o repasse financeiro correspondente e sem a devida valorizao da estruturao regional da assistncia.

Normas Operacionais de Assistncia Sade ( NOAS) As NOAS- SUS 01/2001 surge com o objetivo de dar uma progresso na municipalizao do SUS. Esta foi reeditada em janeiro de 2002, com modificaes resultantes de negociaes na Comisso Intergestores Tripartite, aprovadas pelo Conselho Nacional de Sade A NOAS est estruturada sobre o seguinte trip: Regionalizao e Organizao da Assistncia 1. Elaborao do Plano Diretor de Regionalizao; 2. Ampliao da Ateno Bsica (PABA); 3. Qualificao das Microrregies na Assistncia Sade; 4. Organizao da Mdia Complexidade (M1, M2, M3); 5.Poltica para a Alta Complexidade.

Fortalecimento da Capacidade de Gesto do SUS 1. Programao da Assistncia 2. Garantia de Acesso da Populao Referenciada 3. Controle, Avaliao e Regulao da Assistncia. 4. Hospitais Pblicos sob Gesto de Outro Nvel de Governo

Reviso de Critrios de Habilitao de Estados e municpios

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A habilitao de um municpio em uma das condies de gesto definidas na Norma Operacional da Assistncia Sade NOAS-SUS 01/2002 Plena da Ateno Bsica Ampliada e Plena do Sistema Municipal, significa declarar compromissos assumidos, na pessoa do gestor municipal, perante os outros gestores do SUS Unio, Estado e demais Municpios, e perante a populao sob sua responsabilidade.

Complexo Regulador

O desenho operacional do complexo regulador envolve a criao dos instrumentos para viabilizar o processo de regulao. Cada macrorregio deve identificar a sua dinmica de atendimento de sade, buscando diagnosticar a sua realidade para viabilizar a implantao operacionalizao das centrais de regulao. Assim, cada macrorregio vai organizar o complexo

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regulador de acordo com a estrutura existente, mas j apontando as necessidades de investimento a curto, mdio e longo prazo, para garantir no s acesso, mas a resolubilidade dos servios. Cinco fases/aspectos operacionais fazem parte do complexo regulador: 1.Estabelecimento de rede atravs da definio de hierarquias, seguindo PDR e realizando PPI 2.Operacionalizao da regulao assistencial atravs de centrais de regulao 3.Anlise e avaliao dos dados fornecidos pelas centrais de regulao 4.Aes de controle e avaliao e auditoria 5.Readequao das unidades e repactuao da PPI em funo dos dados da regulao assistencial e dos resultados do controle e avaliao

O complexo regulador deve contemplar a concepo de hierarquia e territrio, tanto para a utilizao de procedimentos / internaes, quanto na alocao de Unidades / Centrais de Regulao, assim como aes de avaliao, controle e auditoria, conformando em cada macrorregio um Complexo Regulador que ser articulado em rede por todo o Estado.

Temos como centrais de regulao: Central de Regulao de Consultas, Exames e Servios Ambulatoriais De Mdia e Alta Complexidade Objetivos Garantir o acesso atravs do referenciamento adequado das solicitaes de consultas e exames especializados de alta e mdia complexidade, de acordo com as normas pactuadas com o complexo regulador; Disponibilizar toda a oferta de consultas e exames especializados pblicos, contratados e conveniados que fazem parte da rede SUS e viabilizar o gerenciamento do agendamento. Estabelecer mecanismos tcnicos (protocolos, critrios de encaminhamento, etc.) padronizados e pactuados nos comits do complexo regulador das macrorregies, visando equidade do atendimento.

Proposies para o funcionamento da Central de Regulao de Marcao de Consultas Estabelecer e normatizar fluxos que caracterizem as Unidades Bsicas de Sade como porta de entrada para o Sistema;

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Caracterizar os PAMs, policlnicas municipais, ambulatrios de hospitais e clnicas ambulatoriais contratadas e conveniadas interligados s Centrais de Regulao de Marcao de Consultas, Exames e servios ambulatoriais de alta e mdia complexidade como referncias secundrias rede de servios; Proceder ao agendamento das consultas especializadas na prpria Unidade Bsica onde o usurio atendido; Organizar a marcao de consultas especializadas,de forma a minimizar a perda por desistncias e/ou impedimentos; Cadastrar os profissionais que prestam atendimento especializado, disponibilizando suas agendas para a rede SUS, atravs do Sistema de Marcao; Marcar as consultas definidas para cada municpio de acordo com a pactuao de mecanismos de marcao, distribuindo as consultas, dentro de cotas definidas atravs da PPI 2002; Acompanhar o municpio quanto ao desempenho esperado e aos desvios frente ao pactuado pela PPI/2002; Disponibilizar as agendas com a relao de pacientes marcados, distribudos por especialidade e profissional aos prestadores; Avaliar as solicitaes enviadas pelos profissionais de sade, encaminhadas pelas Unidades de Sade atravs dos municpios e proceder ao agendamento em carter prioritrio, agilizando acesso para os pacientes portadores de casos clnicos de maior gravidade; Gerar relatrios que permitam s unidades, aos Distritos, a Gerncia de Assistncia, aos Gestores do SUS, aos Conselhos de Sade e ao Comit do Complexo Regulador Macrorregional o acompanhamento das consultas agendadas, realizadas e do absentesmo por municpio; Monitorar o nmero de profissionais inscritos, com destaque sobre o cumprimento das normas para disponibilizao de consultas, bem como a oferta de especialidades, discriminando a necessidade de reviso dessa; Monitorar e resolver os problemas do Sistema Informao de Marcao de Consultas; Subsidiar e acompanhar os convnios e contratos para disponibilizao de ateno especializada em articulao com o controle e avaliao, monitorando a quantidade de consultas e os problemas no referenciamento, buscando resolv-los e levar ao comit do complexo regulador; Listar as especialidades mdicas disponibilizadas, o nmero de profissionais, o nmero de consultas existentes e dar conhecimento a todos os municpios componentes das macrorregies;

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Dar conhecimento aos municpios dos mecanismos de acesso do paciente ao profissional / exame diagnstico, de acordo com a pactuao das cotas estabelecidas pela PPI/2002, garantindo e acompanhando a realizao do mesmo; A Central de Regulao de Marcao de Consultas, Exames e Servios Ambulatoriais de Mdia e Alta Complexidade dever possuir relao atualizada das unidades prestadoras prprias e contratadas, conforme o cadastro, que dever estar sempre atualizado; Localizar os estrangulamentos referentes as maiores demandas de consultas e exames diagnsticos, a partir das solicitaes realizadas, e levar ao Comit do Complexo Regulador para anlise das alternativas viveis; Realizar avaliao dos custos de manuteno, a partir dos relatrios emitidos e encaminhar ao Comit do Complexo Regulador para anlise. Propor capacitao, treinamento dos profissionais da rede de ateno bsica acerca dos casos mais freqentes. Elaborar processo de formao continuada para os funcionrios das centrais de regulao.

Central de Regulao de Internao Hospitalar Objetivos Garantir a alternativa assistencial adequada frente s solicitaes de utilizao de leitos realizadas pelos municpios pertencentes a uma dada macrorregio. Orientar o profissional solicitante sobre as medidas tcnicas a serem efetuadas junto ao paciente, visando minorar o quadro assistencial, enquanto viabiliza-se o processo de transferncia municipal e/ou continuidade de internao no prprio municpio. Estabelecer mecanismos pactuados nas macrorregies, que definam critrios de encaminhamentos, protocolos clnicos e outros que se fizerem necessrios, visando equidade no atendimento. Viabilizar, utilizando os instrumentos legais necessrios, inclusive controlando as AIHs, que todos os leitos componentes da rede SUS sejam acompanhados e gerenciados em sua ocupao pela central de regulao de internao.

Proposies para o funcionamento da Central de Regulao de Internao Estabelecer fluxos que caracterizem as Unidades Bsicas de Sade, PAMs, Policlnicas, Urgncia e Emergncia como porta de entrada para o Sistema; Proceder destinao do paciente no prprio contato com a unidade solicitante;

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Cadastrar os hospitais que prestam atendimento hospitalar, disponibilizando seus leitos para a rede SUS atravs do sistema de internao; Acompanhar o municpio quanto ao desempenho esperado e aos desvios frente ao pactuado pela PPI/2002, retro-alimentando o processo de planejamento e apresentando os resultados e propostas junto ao Comit do Complexo Regulador; Avaliar as solicitaes enviadas pelas Unidades atravs dos municpios e proceder internao em carter prioritrio, agilizando o acesso dos pacientes portadores de casos clnicos de maior gravidade; Gerar relatrios que permitam s unidades, aos Distritos, Gerncia de Assistncia, aos Gestores do SUS, aos Conselhos de Sade e ao Comit do Complexo Regulador Macrorregional o acompanhamento das solicitaes e internaes realizadas pelo municpio; Monitorar o nmero de leitos inscritos, com destaque para o cumprimento das normas de disponibilizao de leitos, bem como a oferta de especialidades, discriminando a necessidade de reviso dessa; Monitorar e resolver os problemas do Sistema Informao de Internao; Subsidiar e acompanhar os convnios para disponibilizao de leitos, monitorando a quantidade de leitos e resolvendo os problemas no referenciamento; Listar os leitos especializados disponibilizados, o nmero de profissionais existentes e dar conhecimento a todos os municpios componentes das macrorregies; Dar conhecimento aos municpios dos mecanismos de acesso do paciente ao leito / procedimento necessrio, garantindo e acompanhando a realizao do mesmo de acordo com a pactuao das cotas estabelecidas pela PPI/2002; A Central de Regulao de Internao dever possuir relao atualizada das unidades prestadoras prprias e contratadas, conforme o cadastro, que dever estar sempre atualizado; Localizar os estrangulamentos a partir das solicitaes realizadas, referentes as maiores demandas de leitos e procedimentos cirrgicos, e levar ao Comit do Complexo Regulador para anlise das alternativas viveis, Realizar avaliao dos custos de manuteno, a partir dos relatrios emitidos e encaminhar ao Comit do Complexo Regulador para anlise. Estabelecer relao cotidiana com os supervisores hospitalares que, dentre vrias funes, verificaro a consistncia entre o laudo emitido e os procedimentos realizados no ambiente hospitalar bem como as possibilidades de agilizao da alta hospitalar; Os supervisores devero fornecer diariamente o nmero de leitos existentes disponveis para a ocupao;

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Unificar a Central de Regulao de Internao com o SAMU, onde a complexidade da macrorregio permitir, visando otimizar os recursos existentes; Avaliar mensalmente, em conjunto com a ateno bsica, os problemas tcnicos das solicitaes realizadas e propor ao Comit do Complexo Regulador processos de atualizao e capacitao dos profissionais dos vrios municpios.

Central de Regulao de Urgncia e Emergncia e Gestao de Alto Risco (Est de acordo com o aprovado no plano diretor de regionalizao do estado de Minas Gerais no ano de 2001)

Funes 1. Escuta telefnica permanente para urgncia e para as transferncias de pacientes graves Planto permanente durante as 24 horas Mdico regulador 24 horas em conexo com a rede hospitalar e ambulatorial Conexo com servios auxiliares 2. Avaliao de recursos disponveis Avaliao peridica dos recursos prprios disponveis Avaliao peridica de leitos hospitalares disponveis 3. Avaliao do grau de urgncia e da necessidade de atendimento e/ou transporte Avaliao do grau de urgncia e suas prioridades Deciso e organizao da melhor soluo Avaliao da necessidade de transporte UTIM Conferncia do leito para recepo 4. Envio e controle dos servios mveis e equipes Ativar o despacho das unidades ou equipes Zelar pela agilidade de sada como de informaes para as equipes Controlar a localizao e as disponibilidade das unidades mveis Apoiar equipes de atendimento Preparar recepo 5. Operacionalizador e controlador da rede Operacionaliza os protocolos acordados entre os nveis hierrquicos 6. Detecta e aponta os problemas a serem resolvidos em cada regio de atuao

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Pacto pela SadeStefnia Mereciana Gomes Ferreira

O Sistema nico de Sade - SUS uma poltica pblica recente, com apenas 20 anos de existncia. No decorrer de sua histria ocorreram muitos avanos e tambm constantes desafios a serem superados. Uma dificuldade no que concerne a implantao e adequada execuo de normas federais no Brasil sua extenso territorial, que contm regies com realidades sociais e culturais distintas. Alm disso, percebeu-se que o processo normativo do SUS encontrava-se com excessivo detalhamento e significativa complexidade. Os impasses acima mencionados geraram a necessidade de emitir normas federais para regulamentao. Isto ocorreu por meio das seguintes portarias: - Portaria GM/MS n. 399, publicada em fevereiro de 2006, que definiu as diretrizes operacionais do Pacto pela Sade, - Portaria GM/MS n. 699, publicada em abril de 2006, que regulamenta as diretrizes operacionais dos Pactos pela Vida e de Gesto, - Portaria GM/MS n. 698, publicada em abril de 2006, que redefiniu a forma de transferncia dos recursos federais a Estados e Municpios, destinados ao custeio de aes e servios de sade, integradas em cinco grandes blocos de financiamento: * ateno bsica, * mdia e alta complexidade da assistncia, * vigilncia em sade, * assistncia farmacutica, * gesto do SUS. A elaborao do Pacto pela Sade, estruturado em 2006, foi uma tentativa de promover inovaes nos processos e instrumentos de gesto. Este pacto redefiniu as responsabilidades de cada gestor, visando alcanar maior eficincia e qualidade dos projetos e atividades do SUS, adequando as diferenas estaduais e regionais do pas por meio da integrao de aes de promoo sade, de ateno primria, de assistncia de mdia e de alta complexidade, de epidemiologia e controle de doenas, de vigilncia sanitria e ambiental. Estas adequaes reafirmaram a importncia das instncias deliberativas das Comisses Intergestoras Bipartites (CIB) e das Comisses Intergestoras Tripartites (CIT) visto estas serem as responsveis pelas pactuaes, com conseqente fortalecimento do controle social.

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O Pacto pela Sade dever ser revisado com base nos princpios constitucionais do SUS enfatizando as necessidades de sade da populao o que implicar a definio de prioridades articuladas e integradas nos trs componentes do Pacto pela Sade: - Pacto pela Vida, - Pacto em Defesa do SUS, - Pacto de Gesto do SUS. A implantao deste Pacto ocorre por meio da adeso de Municpios, Estados e Unio ao Termo de Compromisso de Gesto (TCG) que deve ser aprovado pelos respectivos Conselhos de Sade e revisado anualmente no ms de maro. O TCG um documento de fomalizao do Pacto pela Sade, em suas dimenses: - Pacto pela Vida, que contm as metas e objetivos das aes de sade, - Pacto de Gesto, que contm as responsabilidades e atribuies de cada gestor bem como os indicadores de sade e o novo modelo de habilitao dos municpios. A reviso do Pacto pela Sade em 2008 acarretou a Portaria n. 325/GM, de 2008, que estabeleceu como prioridades do Pacto pela Vida para o ano de 2008: - ateno sade do idoso, - controle do cncer de colo de tero e de mama, - reduo da mortalidade infantil e materna, - fortalecimento da capacidade de respostas s doenas emergentes e endemias, enfatizando: * a dengue, * a hansenase, * a tuberculose, * a malria, * a influenza, * a hepatite, * a aids, - promoo da sade, - fortalecimento da ateno bsica, - sade do trabalhador, - sade mental, - fortalecimento da capacidade de resposta do sistema de sade s pessoas com deficincia, - ateno integral s pessoas em situao ou risco de violncia,

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- sade do homem. A organizao do Pacto pela Sade uma tentativa de responder aos desafios atuais da gesto e organizao do sistema, dando respostas concretas s necessidades de sade da populao brasileira. Esse processo contnuo de reviso da pactuao objetiva maior efetividade, eficincia e qualidade na gesto do SUS.

Os Consrcios e o Sistema nico de Sade A Constituio Federal, de 1988, no artigo 241, cuja redao foi alterada pela Emenda Constitucional n. 19, autoriza a gesto associada de servios pblicos, bem como a transferncia total ou parcial de encargos, servios, pessoal e bens essenciais continuidade dos servios transferidos. Este tipo de gesto se realiza por meio de consrcios pblicos (CP) e convnios de cooperao entre entes federados. A Lei n. 8.080, de 1990, no artigo 10 instituiu o direito de os municpios constiturem CP para desenvolver em conjunto as aes e os servios de sade que sejam de comum interesse; e no artigo 18, inciso VII institui a constituio dos consrcios como competncia da direo municipal do SUS. O CP um instrumento que visa a superar as deficincias organizativas de escalas e/ou disponibilidade de recursos, solucionando problemas para alcanar objetivos comuns, ou seja, a consolidao da hierarquizao e regionalizao da assistncia sade. De acordo com a Lei n.11.107, de 2005, os objetivos dos CP sero determinados pelos entes da Federao que se consorciarem, observados os limites constitucionais. Assim, a Unio somente poder participar de consrcios em que participem todos os Estados, cujos territrios estejam os Municpios consorciados. O CP poder firmar convnios, contratos, acordos de qualquer natureza, receber auxlios, contribuies e subvenes sociais ou econmicas de outras entidades e rgos de governo; ser contratado pela administrao direta ou indireta dos entes da Federao consorciados dispensada a licitao (Lei n. 11.107, de 2005) para que os objetivos dos consorciados sejam atingidos. O instrumento de formalizao de um CP o contrato, que a partir de um protocolo de intenes - documento inicial do consrcio - publicado na Imprensa Oficial, determina as competncias de cada um dos entes federativos que o subscreve.

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As clusulas do protocolo para implementar um CP devem conter: - a denominao, - a finalidade, - o prazo de durao, - a sede, - identificao dos entes da Federao consorciados, - o representante legal, - o Chefe do Poder Executivo, - a indicao da rea de atuao do consrcio, - a previso de que o CP associao pblica ou pessoa jurdica de direito privado sem fins econmicos, - os critrios que autorizem o CP a representar os consorciados perante outras esferas do governo, - as normas de convocao e funcionamento da Assemblia Geral, inclusive para: * a elaborao, * a aprovao, * a modificao do estatuto do CP - a previso de que a Assemblia Geral a instncia mxima do CP, - o nmero de votos para as deliberaes da Assemblia Geral, - a forma de eleio, - a durao do mandato do representante legal do CP que, obrigatoriamente, dever ser o Chefe do Poder Executivo do ente da Federao consorciado, - o nmero, as formas de provimento e a remunerao dos empregados pblicos, - os casos de contratao por tempo determinado para atender a necessidade temporria, excepcional, de interesse pblico, - as condies para que o CP celebre contrato de gesto ou termo de parceria, - a autorizao para a gesto associada de servios pblicos explicitando, dentre outras: - as competncias do consrcio pblico, - o direito dos consorciados. O protocolo de intenes ratificado por meio de lei e, aps essa ratificao, o protocolo convertido no contrato do CP, cujo estatuto definido em Assemblia Geral, obedecendo s determinaes contratuais.

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Canal de comunicao em sade: Mecanismo de participao e comunicao da populao para identificar necessidades e distores na sade. Alternativa de solues para as manifestaes apresentadas, proporcionando maior controle dos servios e aprimorando o gerenciamento das aes; Possibilidade de identificao e avaliao do grau de satisfao da populao em relao aos servios de sade prestados; www.datasus.gov.br e http://www.saude.mg.gov.br,

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A Ateno s urgncias no cenrio atual Cesar Augusto Soares Nitschke

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Vrios pontos de estrangulamento da ateno s urgncias so detectados: Baixo investimento em Estratgias de Promoo da Qualidade de Vida e Sade: As portas de urgncia constituem-se em importante observatrio da condio de sade da populao e da atuao do sistema de sade. nelas onde primeiro se mostram os agravos inusitados sade da populao, sendo, portanto, importante fonte de informao em tempo real para as aes de vigilncia em sade. Mas, para alm destas aes sobre agravos inusitados, temos a observao cotidiana de velhos e repetidos agravos que nos mostram falhas na integralidade da ateno e, em especial, uma importante falta de aes articuladas de educao para a sade, proteo contra riscos e agentes agressores conhecidos, preveno de agravos, recuperao e reabilitao da sade das pessoas. Assim, podemos observar uma alta incidncia de atropelamentos ocorridos numa mesma regio, elevado nmero de casos de trabalho de parto prematuro, pacientes com insuficincia renal crnica, com quadros de diabete mlito descompensada, crises asmticas de repetio, ferimentos em crianas e tantos outros, sem que quaisquer atitudes sejam efetivamente tomadas em relao a estes eventos. Modelo assistencial ainda fortemente centrado na oferta de servios e no nas necessidades dos cidados: Apesar da mudana na constituio, sendo a sade considerada direito de todos e dever do estado, ainda temos a predominncia do modelo tcno-assistencial implementado, em especial, durante a ditadura militar. Assim, ainda hoje a estruturao das redes de ateno sade est fortemente influenciada por interesses de mercado, marcadamente atravs da oferta de servios de alta densidade tecnolgica, cujo consumo, foi introjetado pela prpria populao. Falta de acolhimento dos casos agudos de menor complexidade na ateno bsica: De outra parte, porm a ateno bsica tambm permanece influenciada pelo modelo assistencial da sade pblica, voltada para aes preferencialmente preventivas e programticas, em detrimento do acolhimento e atendimento de cidados acometidos por quadros agudos de baixa complexidade, cuja resoluo poderia perfeitamente se dar neste nvel de ateno, trazendo como conseqncia uma baixa vinculao da clientela que acaba recorrendo sistematicamente s unidades de urgncia, onde recebem tratamento meramente sintomtico, com graves prejuzos ao acompanhamento de doenas crnicas com alto potencial de morbidade, como hipertenso, diabetes, asma e outras. Insuficincia de portas de entrada para os casos agudos de mdia complexidade: Tendo a rede de ateno se estruturado basicamente sobre os dois modelos extremos j mencionados, com presso de oferta de alta complexidade por um lado e aes pouco resolutivas e de baixa

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Extrado de Manual de Regulao Mdica de Urgncias. Ministrio da Sade. Em fase de publicao. Outubro de 2005

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complexidade por outro, a mdia complexidade acaba por representar um grande estrangulamento para a ateno integral sade, afetando tambm a ateno s urgncias. Assim, observando-se o territrio nacional, vemos uma rede de unidades de pronto atendimento que, funcionando nas 24 horas, foram montadas apenas para dar vazo demanda reprimida de casos agudos de baixa complexidade que no so adequadamente acolhidos pela rede bsica, funcionando sem retaguarda mnima de recursos diagnsticos e teraputicos, essenciais ao acolhimento de casos de maior gravidade/complexidade e estruturao de uma cadeia de manuteno da vida. M utilizao das portas de entrada da alta complexidade: Por tudo isso, os pacientes acometidos por agravos de urgncia, seja qual for a sua gravidade/complexidade, acabam buscando socorro nos grandes servios, sobrecarregando as portas de entrada de maior complexidade, delineando as j conhecidas filas nos referidos estabelecimentos. Insuficincia de leitos hospitalares qualificados, especialmente de UTI e retaguarda para as urgncias: Enquanto nos grandes hospitais os pacientes se amontoam em macas por falta de leitos hospitalares para sua internao ou, ainda pior, ocupam as salas de emergncia onde permanecem intubados e em ventilao mecnica, por falta de vagas em leitos de terapia intensiva, nos hospitais de pequeno porte temos taxas de ocupao que, na mdia do territrio nacional, no atingem os 50%. Deficincias estruturais da rede assistencial: reas fsicas, equipamentos e pessoal: As urgncias tm ocupado historicamente um lugar de marcada marginalidade no sistema de sade. Por esta razo, aqui que as deficincias estruturais do SUS se mostram de maneira mais gritante. Assim, os pronto socorros hospitalares e unidades de urgncia no hospitalares tm suas reas fsicas absolutamente inadequadas e insuficientes, os equipamentos essenciais manuteno da vida ou no existem ou encontram-se sucateados. Alm disso, vale lembrar que a informalidade na contratao de recursos humanos e a organizao vertical do trabalho criam uma porta de entrada ao mercado de trabalho que atrai profissionais com habilitao inadequada para a ateno s urgncias. Assim, nas portas de urgncia se amontoam profissionais recm formados sem a devida qualificao e experincia para este tipo de trabalho, profissionais de idade j avanada que encontram nas portas de urgncia uma das poucas opes de complementao salarial ou profissionais super-especializados que utilizam as portas de urgncia como meio transitrio de subsistncia, at que consigam se estabelecer em suas reas. Inadequao na estrutura curricular dos aparelhos formadores: A inadequao profissional mencionada acima est diretamente ligada insuficincia da formao destes profissionais, em virtude dos aparelhos formadores obedecerem ainda, majoritariamente, a lgica do mercado, sendo a ateno s urgncias, como j foi mencionado acima, uma rea pouco reconhecida em sua importncia e necessidades estruturais, at pelo prprio setor pblico. Baixo investimento na qualificao e educao permanente dos profissionais de sade: Soma-se aos fatos acima mencionados a no implementao do Plano de Cargos, Carreiras e salrios do SUS e o baixssimo investimento em recursos humanos, que geram descompromisso e desqualificao profissional progressivos, sem projetos estruturados de educao permanente para todos os profissionais da sade. Dificuldades na formao das figuras regionais e fragilidade poltica nas pactuaes: A estruturao histrica de um sistema marcado pela iniqidade de acesso fez com que a oferta de servios se amontoasse nos grandes centros urbanos, atraindo a populao de outros munic-

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pios menos distantes e deixando desassistidas grandes parcelas da populao brasileira. Esse modelo estrutural tem gerado disputa entre os territrios e a formao de barreiras tcnicas, operacionais e administrativas no sentido de coibir a migrao dos pacientes em busca da ateno sua sade. Assim, faz-se necessrio implementar ferramentas que estimulem e viabilizem a construo de sistemas regionais de ateno integral sade, com financiamento e demais responsabilidades compartilhadas pelos governos Federal, Estaduais e Municipais. Incipincia nos mecanismos de referncia e contra-referncia: Esses sistemas regionais devem ter mecanismos efetivos de encaminhamento dos pacientes (referncia) aos servios indisponveis em seu municpio/regio, como tambm a garantia de que uma vez atendidas estas necessidades, o paciente seja reencaminhado sua regio de origem (contra-referncia), impedindo, assim, a saturao to comumente observada nos servios especializados. Escassas aes de controle e avaliao das contratualizaes externas e internas: Os mecanismos hoje implantados atravs da NOAS, como a PPI, o PDR e o PDI, teoricamente contemplam, pelo menos em parte, as novas necessidades estruturais, porm, os mecanismos de avaliao e controle da implementao destas normas ainda incipiente, o que compromete em muito o seu sucesso. Falta de Regulao: Apesar da fragilidade dos mecanismos de avaliao e controle, aes de represso de demanda e de ajuste linear a limites financeiros historicamente estabelecidos so bastante freqentes. Neste cenrio, as aes de regulao despontam como ferramenta de defesa do cidado, buscando garantir acesso ao meio mais adequado a suas necessidades, embora sejam ainda muito timidamente desenvolvidas.

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A Poltica Nacional de Ateno s Urgncias Cesar Augusto Soares Nitschke

As Urgncias vm sendo objeto de algumas iniciativas do governo federal, mas que no lograram causar impacto significativo na sua ateno. J em junho de 1998, foi publicada a Portaria GM/MS 2923, que determinou investimentos nas reas de Assistncia Pr-hospitalar Mvel, Assistncia Hospitalar, Centrais de Regulao de Urgncias e Capacitao de Recursos Humanos. Os recursos destinados implementao desta proposta no foram devidamente utilizados e nenhuma central de regulao ou servio de atendimento pr-hospitalar mvel foi criado. Apenas os recursos destinados capacitao de profissionais foi parcialmente utilizado, na maioria das vezes, para a compra de cursos de grupos privados, com pouca integrao com as necessidades e propostas do SUS e, praticamente, nenhum projeto de continuidade na educao dos trabalhadores das urgncias. Em abril de 1999 foi publicada a Portaria GM/MS 479, que criou uma srie de pr-requisitos para o cadastramento de hospitais que, depois de habilitados, passaram a receber uma valorizao no valor das internaes realizadas dentro de uma lista pr-determinada de procedimentos considerados de urgncia. O que se observou e muito se criticou poca foi que os critrios de incluso eram to exigentes que apenas um pequeno nmero de hospitais puderam se beneficiar em todo o pas. Ainda neste perodo foram destinados tambm r