2002 Ministrio da Sade Proibida a reproduo total ou parcial desta obra, de qualquer forma ou meio eletrnico, e mecnico, fotogrfico e gravao ou qualquer outro, sem a permisso expressa do Instituto Nacional de Cncer/MS (Lei n. 5.988, de 14.12.73) Ministrio da Sade Jos Serra Secretaria de Assistncia Sade Renilson Rechem de Souza Instituto Nacional de Cncer Jacob Kligerman Tiragem desta edio: 10.0 exemplares Edio e distribuio: Instituto Nacional de Cncer (INCA) Coordenao de Preveno e Vigilncia - Conprev Rua dos Invlidos, 212 3 andar 20231 020 Rio de Janeiro RJ Tel.: (0XX21) 3970.7400 Fax: (0XX21) 3070.7516 e-mail: conprev@inca.org.br Impresso no Brasil / Printed in Brazil Ficha Catalogrfica

Ministrio da Sade. Secretaria Nacional de Assistncia Sade. Instituto Nacional de Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia (Conprev) Falando sobre Mamografia. Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama Rio de Janeiro: MS/INCA, 2000 81 pgs. Ilustraes Bibliografia ISBN: 85-7318-063-3CDD: 616.994 1. Neoplasias mamrias - Diagnstico2. Mamografia3. Ultra-sonografia. O controle do cncer em nosso pas representa, atualmente, um dos grandes desafios que a sade pblica enfrenta, pois o cncer a segunda causa de morte por doena e demanda a realizao de aes com variados graus de complexidade. O cncer de mama em mulheres teve um aumento considervel da taxa de mortalidade, entre 1979 e 1998, de 5,7 para 9,70 por 100 mil e ocupa o primeiro lugar nas estimativas de incidncia e mortalidade para o ano 2001. Esta tendncia semelhante a de pases desenvolvidos, onde a urbanizao levou ao aumento da prevalncia de fatores de risco de cncer de mama, entre eles, tais como idade tardia primeira gravidez. Nesses pases, tem-se constatado um aumento persistente na incidncia do cncer de

mama, acompanhado da reduo da mortalidade na faixa etria maior que 50 anos, devido garantia de acesso assistncia mdico-hospitalar e, provavelmente, adoo de polticas de deteco precoce do tumor. Em alguns pases em desenvolvimento, ao contrrio, esse mesmo aumento da incidncia est acompanhado de um aumento da mortalidade, atribudo, principalmente, a um retardamento do diagnstico e teraputica adequados. A elevada incidncia e mortalidade por cncer de mama no Brasil justifica o planejamento de estratgias nacionais visando a deteco precoce. , portanto, fundamental que haja mecanismos atravs dos quais indivduos motivados a cuidar da sade encontrem uma rede de servios quantitativamente e qualitativamente capaz de suprir essa necessidade, em todo o territrio nacional. Torna-se necessrio, para enfrentar tal desafio, a adoo de uma poltica que contemple, entre outras estratgias, a capacitao de recursos humanos para o diagnstico precoce do cncer. A estruturao do Viva Mulher Programa Nacional de Controle do Cncer do Colo do tero e de Mama prev a formao de uma grande rede nacional na qual o profissional de sade, capacitado para a deteco precoce, tem um papel fundamental. Esta publicao faz parte de um conjunto de materiais educativos elaborados para atender a essa estratgia, sendo dirigida queles que, atuando no diagnstico radiolgico das leses mamrias, consolidaro a melhoria da qualidade do atendimento mulher brasileira. Diretor Geral do Instituto Nacional de Cncer Ministrio da Sade

2. INDICAES DA MAMOGRAFIA 2.1. Mamografia de rotina

1 1

2.1.1.Rastreamento do cncer de mama em mulheres assintomticas1

2.1.2. Pr TRH 2.1.3. Pr-operatrio para cirurgia plstica 2.1.4. Seguimento 2.2. Mamografia diagnstica 2.2.2. Controle radiolgico 2.2.3. Estudo de prtese de silicone 2.2.4. Mama masculina 3. LESES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA 3.1.Sinais radiolgicos primrios de cncer de mama 3.1.1. Ndulo 3.1.2. Microcalcificaes 3.1.3. Densidade assimtrica e neodensidade 3.2.Sinais radiolgicos secundrios de cncer de mama 3.2.1. Distoro da arquitetura 3.2.2. Dilatao ductal isolada 3.2.3. Outras leses 3.3. Padronizando as descries 3.3.1. Tipo de mama 3.3.2. Ndulos 3.3.3. Microcalcificaes 3.3.4. Densidade assimtrica 3.3.5. Distoro da arquitetura 3.3.6. Localizao Falando sobre Mamografia 6 4. CLASSIFICAO RADIOLGICA 5. CONDUTA DIAGNSTICA 6. ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA 6.1. Indicaes de ultra-sonografia mamria 6.1.1. Diagnstico diferencial entre cisto x slido

1 1 12 12 12 13 13 15 15 15 16 18 18 18 19 19 20 20 2 2 2 23 23

2.2.1.Sinais e sintomas: ndulo e espessamento, descarga papilar 12

25 27 29 29 29 29 29 30 30 30 30 30 30 31 31

6.1.2.Paciente jovem com ndulo palpvel ou alterao no exame fsico 6.1.3.Avaliao de ndulo palpvel no detectado na mamografia 6.1.4. Doena inflamatria abscesso 6.1.5.Diagnstico e acompanhamento de colees lquidas 6.1.6. Avaliao de prteses de silicone 6.1.7. Mama no ciclo grvido-puerperal 6.1.8. Guia para interveno 6.2. Sinais ultra-sonogrficos de malignidade 6.3. Uso inapropriado da ultra-sonografia mamria 6.4. Padronizando as descries

6.4.1. Tipo de mama 6.4.2. Cistos 6.4.3. Ndulos slidos 6.4.4. Outras alteraes 6.4.5. Localizao 7.1. Complementao adequada 7.2. Complementao inadequada 8. MAMGRAFOS 8.1. Modos de operao 9. TCNICA RADIOLGICA 9.1. Incidncias bsicas 9.1.1. Crnio-caudal C 9.1.2. Mdio-lateral oblqua MLO 9.2. Incidncias complementares 9.2.1. Crnio-caudal forada XCC 9.2.2. Cleavage CV 9.2.3.Mdio-lateral ou perfil externo - ML ou P 9.2.4.Lateromedial ou perfil interno ou contact LM ou contact 9.2.5. Caudocranial RCC 9.3. Manobras Falando sobre Mamografia 7 9.3.2. Ampliao (magnificao) 9.3.3. Associao entre compresso e ampliao 9.3.4. Manobra angular 9.3.5.Manobra rotacional Roll - RL ou RM 9.3.6. Manobra tangencial TAN 9.4. Tcnica radiogrfica 9.4.1. Mama feminina 9.4.2.Mama masculina (ou feminina muito pequena) 9.4.3. Mamas com prteses de silicone 9.4.5. Pacientes com volumosos tumores 9.4.7. Pea cirrgica 9.5. Fazendo a cmara clara 9.5.1.A leso s aparece em uma incidncia 9.5.2. A leso visibilizada verdadeira? 9.5.3. Distoro arquitetural e cirurgia anterior 9.5.4. Ndulo palpvel 41 41 41 42 42 42 42 42 43 43 4 4 45 45 45 45

31 31 32 32 32 3 3 35 35 37 37 37 38 38 39 39 39 40 40 40

7.COMPLEMENTAO DA MAMOGRAFIA COM A ULTRA-SONOGRAFIA3

9.4.4. Pacientes mastectomizadas e mama reconstruda43 9.4.6.Mamas com cirurgia conservadora e radioterapia 43

9.5.5. Microcalcificaes 9.5.6. Artefatos? 9.5.7. Leso cutnea? 9.6. Identificao dos filmes 9.6.1. Modelo para numerador 9.6.2. Localizao no filme 9.6.3. Padronizao das incidncias 10. AUDITORIA DE RESULTADOS 10.1. Indicadores de desempenho 10.2. Definies e clculo 10.2.1. Mamografia de rastreamento 10.2.2. Mamografia diagnstica 10.2.3. Mamografia de rastreamento positiva 10.2.4. Mamografia diagnstica positiva 10.2.5. Mamografia de rastreamento negativa 10.2.6. Mamografia diagnstica negativa 10.2.7. Verdadeiro positivo (VP) 10.2.8. Verdadeiro negativo (VN) 10.2.9. Falso negativo (FN) 10.2.10. Falso positivo (FP) 10.2.1. Valor preditivo positivo (VPP) 10.2.12. Sensibilidade (S) Falando sobre Mamografia 8 10.2.14. Taxa de deteco de cncer 10.2.15. Taxa de reconvocao 1. CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA 1.1. Requisitos Tcnicos 1.1.1. Requisitos da Portaria n 453/98 1.1.2. Ajustes para realizao dos testes 1.1.3. Equipamentos necessrios para os testes 1.2. Testes

46 46 46 46 46 46 47 49 49 50 50 50 50 50 50 50 50 50 51 51 51 51

52 52 53 53 53 53 54 54 54 5 56 56 57 58 58 61 61

1.2.1.Alinhamento entre o campo de raios X e o receptor de imagens 1.2.2.Desempenho do controle automtico de exposio 1.2.3. Fora de compresso 1.2.4. Alinhamento da placa de compresso 1.2.5.Teste da integridade dos chassis (contato filme-cran) 1.2.6. Qualidade do processamento 1.2.7. Qualidade da imagem 1.3.Resumo dos testes de controle de qualidade 1.4. Rotinas de manuteno

1.4.1. Mamgrafo 1.4.2. Processadora 1.4.3. Chassis e crans 1.4.4. Produtos qumicos para o processamento 1.4.5. Cmara escura 1.4.6. Material para limpeza da cmara escura 1.5. Artefatos 1.6. Anlise dos filmes perdidos 1.7. Periodicidade dos testes e rotinas 1.8. Causas de irregularidade no processamento 12. RESPONSABILIDADES 12.1. Responsabilidade do mdico radiologista 12.2. Responsabilidades do tcnico em radiologia 13. AMBIENTE DE TRABALHO 14. LEITURA RECOMENDADA ANEXO I - RESUMO MENSAL DAS MEDIDAS DE QUALIDADE Falando sobre Mamografia 9 1. INTRODUO

61 62 62 62 62 62 63 64 65 6 67 67 67 69 71 78

ANEXO I - REGISTRO DOS TESTES DE CONTROLE DE QUALIDADE75

Para 2001, o Ministrio da Sade estima que no Brasil ocorrero 305.330 casos novos e 117.550 bitos por cncer. Entre esses, as neoplasias malignas da mama feminina sero responsveis por 31.590 casos novos e 8.670 bitos, ocupando o primeiro lugar em incidncia e mortalidade em mulheres. Utilizando a srie histrica de taxas de mortalidade por cncer de mama no perodo de 1979 a 1998, observou-se aumento considervel de 5,7/100.0 para 9,7/100.0 mulheres, representando variao percentual relativa de 68%. Os fundamentos para o controle do cncer de mama baseiam-se na preveno, na deteco precoce e no tratamento. Como ao de preveno secundria, ou seja, de deteco precoce do cncer de mama, a Organizao Mundial de Sade (OMS) menciona trs estratgias, complementares entre si, quais sejam: o auto-exame das mamas, o exame clnico e a mamografia. Nos dias de hoje, a utilizao de mamgrafos de alta resoluo dotados de foco fino para ampliao, de combinao adequada filme-cran e de processamento especfico,

tem proporcionado a deteco de um nmero cada vez maior de leses mamrias, principalmente leses pequenas, quando ainda no so palpveis. A mamografia possui alta sensibilidade e alta especificidade para detectar leses mamrias, com valores variando respectivamente entre 8-93,1% e 85-94,2%. Para reproduzir estes resultados da literatura, a imagem mamogrfica deve ter alta qualidade e para tanto so necessrios: equipamento adequado, tcnica radiolgica correta (posicionamento, tcnica) e, principalmente, conhecimento, prtica e dedicao dos profissionais envolvidos. Nesta publicao sero abordados temas sobre mamografia indicaes, equipamentos, tcnica, interpretao (sinais radiolgicos de malignidade), auditoria de resultados e controle de qualidade, como resultado de pesquisa em vrias fontes. Falando sobre Mamografia 10 Falando sobre Mamografia 1 2.1. Mamografia de rotina Mamografia de rotina aquela realizada em mulheres sem sinais ou sintomas de cncer de mama, sendo capaz de detectar leses pequenas, no palpveis (geralmente com melhores possibilidades de tratamento e melhor prognstico). As situaes em que a mamografia solicitada com esta finalidade so as seguintes: 2.1.1. Rastreamento do cncer de mama em mulheres assintomticas Recentes diretrizes recomendam a mamografia de rastreamento (ou de rotina), nas mulheres assintomticas a partir de 40 anos, associada com auto-exame mensal e exame clnico anual, embora os benefcios destes ltimos no estejam cientificamente comprovados. Antes de 40 anos, a mamografia de rastreamento deve ser realizada em mulheres com alto risco para cncer de mama (parente de primeiro grau com cncer de mama na pr-menopausa, histria pregressa de hiperplasia atpica ou neoplasia lobular in situ). 2.1.2. Pr-terapia de reposio hormonal (TRH) A paciente candidata terapia de reposio hormonal (TRH) deve realizar a mamografia antes do incio do tratamento, com a finalidade de estabelecer o padro

mamrio e detectar leses no palpveis. Qualquer alterao deve ser esclarecida antes de iniciar a TRH. Aps incio da TRH a mamografia realizada anualmente (no h necessidade de realizar mamografia semestral). 2.1.3. Pr-operatrio para cirurgia plstica Com a finalidade de rastrear qualquer alterao das mamas, principalmente em pacientes a partir da 5 dcada ou em pacientes que ainda no tenham realizado o exame. 2. INDICAES DA MAMOGRAFIA Falando sobre Mamografia 12 2.1.4. Seguimento Aps mastectomia (estudo da mama contralateral) e aps cirurgia conservadora. Nestes casos, a mamografia de seguimento deve ser realizada anualmente, independente da faixa etria, sendo de extrema importncia o estudo comparativo entre os exames.

2.2. Mamografia diagnstica Mamografia diagnstica aquela realizada em mulheres com sinais ou sintomas de cncer de mama. Outro tipo de mamografia diagnstica a mamografia para controle radiolgico de leses provavelmente benignas. Nas pacientes sintomticas, a indicao no seguir o padro acima e o exame ser realizado avaliando-se risco-custo-benefcio de cada caso. Os sintomas mais freqentes, com as respectivas indicaes, esto analisados abaixo. 2.2.1. Sinais e sintomas: ndulo e espessamento, descarga papilar Ndulo e espessamento um ndulo palpvel geralmente descoberto pela prpria paciente, que chega ao mdico com muita ansiedade e medo. A mamografia deve sempre ser realizada, independente da data do exame anterior, se o ndulo for um novo achado no auto-exame das mamas ou no exame clnico. Em alguns casos, aps a mamografia, o exame deve ser complementado com a ultra-sonografia, para identificar se o ndulo slido ou cstico, diferena fundamental para determinar a

conduta a ser estabelecida. Convm lembrar que a mamografia em pacientes jovens (abaixo de 30 anos) normalmente no apresenta nenhum benefcio diagnstico, em virtude da alta densidade das mamas e pela baixa incidncia de cncer (menos de 0,1%) na faixa etria, sendo a ultra-sonografia o exame de escolha para a primeira avaliao de ndulos nestes casos. Descarga papilar a secreo das mamas, fora do ciclo grvido puerperal, deve ser analisada criteriosamente, sendo fundamental caracterizar: espontnea ou expresso, uni ou bilateral, ducto nico ou mltiplo, colorao ou aspecto (cristalina tipo gua de rocha, sanguinolenta, esverdeada, serosa, colostro-smile). Os casos de maior importncia esto relacionados com descarga papilar espontnea, unilateral, de ducto nico, tipo gua de rocha ou sanguinolenta, porque so suspeitos de doena maligna, sendo a mamografia indicada para iniciar a investigao. 2.2.2. Controle radiolgico A mamografia para controle radiolgico realizada no acompanhamento das leses provavelmente benignas. O controle radiolgico deve ser realizado em 6 meses, 6 meses, 1 ano e 1 ano. Radiologicamente uma leso considerada benigna quando permanece estvel num perodo de 3 Falando sobre Mamografia 13 anos. Qualquer modificao no aspecto radiolgico, seja em forma, tamanho, densidade ou nmero (no caso de microcalcificaes) em qualquer fase do controle, representa indicao para estudo histopatolgico. 2.2.3. Estudo de prtese de silicone A mamografia no o melhor exame para o estudo de prteses de silicone, mas capaz de detectar algumas alteraes nas prteses (ruptura extracapsular, herniao, contratura). Nas mulheres com prteses, a mamografia deve ser realizada para rastreamento do cncer de mama, de acordo com a faixa etria da paciente, se no houver contratura capsular importante.

2.2.4. Mama masculina Apesar de pouco freqente, a mama masculina tambm pode ser acometida por doena maligna, que se expressa radiologicamente com as mesmas formas que na mama feminina (microcalcificaes, ndulos etc). A ginecomastia outra indicao de exame, permitindo diferenciar a ginecomastia verdadeira (aumento da glndula com a

presena de parnquima mamrio) da ginecomastia falsa ou lipomastia (aumento da glndula por proliferao adiposa). Observao A mastalgia, apesar de queixa muito freqente, no representa indicao para a mamografia, pois o sintoma dor com todas as suas caractersticas (intensidade, periodicidade, relao com ciclo menstrual, relao com stress e outros problemas emocionais), no tem expresso correspondente em imagens. Nos casos de mastalgia, a realizao da mamografia seguir os padres do rastreamento, de acordo com a faixa etria da paciente. Falando sobre Mamografia 14 Falando sobre Mamografia 15 As principais leses identificadas na mamografia so divididas em sinais radiolgicos primrios e secundrios. 3.1. Sinais radiolgicos primrios de cncer de mama

So os tipos de leses que representam o cncer de mama, com as seguintes expresses radiolgicas: 3.1.1. Ndulo o achado mamogrfico encontrado em 39% dos casos de cncer no palpveis. Os ndulos devem ser analisados de acordo com o tamanho, contorno, limites e densidade. Tamanho - no caso das leses no palpveis este parmetro de importncia relativa, pois os ndulos diagnosticados apenas pela mamografia, apresentam pequenas dimenses. Contorno - os ndulos podem apresentar contorno regular, lobulado, irregular e espiculado (Figura 1). A suspeita de malignidade aumenta em funo da ordem citada acima.

Limites - os limites representam a relao do ndulo com as estruturas vizinhas; portanto, limites mal definidos so mais sugestivos para malignidade do que limites parcialmente definidos e limites definidos. Densidade - os ndulos malignos geralmente apresentam densidade elevada, s vezes densidade intermediria e raramente baixa densidade. 3.LESES DETECTADAS NA MAMOGRAFIA

Falando sobre Mamografia 16 Figura 1 - Ndulo denso e espiculado na mama direita (incidncia perfil), histopatolgico: carcinoma ductal infiltrante, pronturio 3477889 - HCIII (INCA/MS). 3.1.2. Microcalcificaes Achado mamogrfico encontrado em 42% dos casos de cncer em leses no palpveis, podem representar o sinal mais precoce de malignidade. A anlise deve incluir tamanho, nmero, forma, densidade e distribuio (Figura 2). Tamanho microcalcificaes, por definio, so estruturas com tamanho igual ou menor que 0,5 m, portanto, partculas pequenas sugerem malignidade e partculas maiores so mais sugestivas de benignidade.

Nmero - quanto maior o nmero de microcalcificaes por centmetro cbico, maior a suspeita para malignidade. No esquecer que na radiografia considera-se 1 centmetro quadrado, que representa a projeo, em 2 planos, do volume correspondente a 1 centmetro cbico. A suspeio comea a partir de 5 partculas. Assim, quanto maior o nmero de partculas na rea de 1 cm2 da radiografia, maior a suspeita para malignidade. Forma - quanto maior a variedade de formas (puntiformes, lineares, ramificadas), maior o grau de suspeio para malignidade. Pode-se utilizar a classificao morfolgica, de valor crescente, proposta pela Dra. Michle Le Gal, excelente recurso para orientar o raciocnio (Tabela 1). Densidade - as microcalcificaes tipicamente malignas apresentam densidade alta e importante variao de densidade dentro das partculas e entre as partculas. Portanto, densidade baixa e

Falando sobre Mamografia 17 pouca ou nenhuma variao de densidade entre as partculas, sugere benignidade. Distribuio - as microcalcificaes suspeitas de maliginidade so em geral unilaterais, podem estar agrupadas num pequeno setor mamrio ou dispostas em trajeto ductal.

TABELA 1 Classificao morfolgica de Michle Le Gal (1984)

TIPOMICROCALCIFICAES - MORFOLOGIA% de malignidade TIPO Ianulares, redondas, discides, com centro lucentetodas so benignas TIPO IIredondas, isodensas, uniformes22 % so malignas TIPO IIIpuntiformes, tipo poeira, difcil identificao40 % so malignas TIPO IVirregulares, polidricas, tipo gro de sal6 % so malignas TIPO Vvermiculares, ramificadas, em forma de letrastodas so malignas Figura 2 - Microcalcificaes pleomrficas na mama esquerda (incidncia crniocaudal com ampliao), histopatolgico: carcinoma intraductal, tipo comedocarcinoma, pronturio 472117- HC I (INCA/MS).

Falando sobre Mamografia 18

3.1.3. Densidade assimtrica e neodensidade

So leses que apresentam o mesmo aspecto radiolgico, pois ambas so reas densas e isoladas, sem correspondncia na mama contralateral. A densidade assimtrica (Figura 3) detectada atravs da comparao entre a imagem das mamas e representa malignidade em 3% das leses no palpveis. Pode ser difusa, quando abrange um grande segmento da mama e focal, quando encontrase num pequeno setor da mama. A neodensidade, por ser um elemento novo, detectada atravs da comparao cuidadosa com as mamografias anteriores. Seis por cento dos casos de cncer em leses no palpveis se expressam radiologicamente sob a forma de neodensidade. Figura 3 - Densidade assimtrica na mama esquerda (incidncia crnio-caudal bilateral), histopatolgico: carcinoma ductal infiltrante, pronturio 3477743 - HCIII (INCA/MS). 3.2. Sinais radiolgicos secundrios de cncer de mama Representam os efeitos do tumor no parnquima mamrio e nas estruturas adjacentes. So as seguintes expresses radiolgicas. 3.2.1. Distoro da arquitetura Representa a desorganizao de uma pequena rea da mama, expressando-se radiologica-

Falando sobre Mamografia 19 mente, na maioria das vezes, como leso espiculada (Figura 4). Corresponde ao cncer em 9% das leses no palpveis. 3.2.2. Dilatao ductal isolada a imagem de um nico ducto ectasiado e representa malignidade em 1% das leses no palpveis. Tem maior suspeita quando associada com descarga papilar tipo gua de rocha e sanguinolenta. 3.2.3. Outras leses Embora de menor importncia no diagnstico precoce, por estarem freqentemente associados com tumores localmente avanados, so tambm sinais secundrios: espessamento cutneo, retrao cutnea, retrao do complexo arolo-papilar, corpo mamrio com densidade difusamente aumentada e aspecto infiltrado, linfonodos axilares aumentados, densos e confluentes. Figura 4 - Distoro arquitetural na mama direita (incidncia mdio-lateral oblqua bilateral), histopatolgico: carcinoma intraductal (padro cribiforme) pronturio 473834HC I (INCA/MS). Falando sobre Mamografia 20 3.3. Padronizando as descries Para melhor entendimento, recomenda-se padronizao nas descries do tipo de mama e das leses. A padronizao facilita a comunicao entre o radiologista e o

mdico solicitante, facilita o aprendizado, facilita a troca de arquivo entre instituies, evita perda de dados e preenchimento incompleto de fichas e permite criar banco de dados, base para estudo posteriores. 3.3.1. Tipo de mama Existe uma tendncia para simplificar a descrio do padro mamrio. Descries rebuscadas, utilizando a morfologia do parnquima mamrio (tipo nodular difuso, tipo micronodular, fibroglandular, heterogneo, etc.) no tm utilidade, porque no apresentam relao com nenhum aspecto clnico e, principalmente, porque no so representao de doena mamria. Atualmente, recomenda-se que na descrio do padro mamrio seja feita referncia ao tipo de substituio adiposa. A substituio do parnquima mamrio pelo tecido adiposo um processo dinmico que ocorre na mama da maioria das mulheres, em funo da faixa etria. Embora seja um processo fisiolgico, no existe correlao perfeita entre a faixa etria e a substituio adiposa, pois comum encontrarmos mulheres jovens com a mama bem substituda e mulheres idosas com pouca ou nenhuma substituio na mama. Na mama sem substituio (geralmente da mulher mais jovem) o parnquima mamrio ocupa toda a mama e tem a forma de um tringulo cujo vrtice est ligado ao mamilo. O processo de substituio pode ocorrer de duas maneiras. Na primeira e mais comum, a substituio ocorre simultneamente da metade inferior para a metade superior e da metade interna para a externa e a ltima regio a ser substituda ser o quadrante superior externo. Na segunda maneira, a substituio ocorre da parte posterior para a parte anterior da mama, sendo a regio retroareolar a ltima a ser substituda. Para melhor avaliar a substituio, recomendamos utilizar crnio-caudal ou perfil, pois nestas incidncias no ocorre angulao e o feixe de raios X faz 90 com a mama (a angulao da incidncia mdio-lateral oblqua produz superposio do parnquima e prejudica a avaliao da rea substituda). Nas mamas com cirurgia plstica, cirurgia conservadora e bipsia alargada, recomenda-se cuidado ao avaliar a substituio, pois o padro fica modificado pela desorganizao que estas cirurgias provocam. A descrio recomendada a seguinte: Mamas densas - nenhum tipo de substituio adiposa (Figura 5). Mamas predominantemente densas - a substituio adiposa menor do que 50% da rea da mama (Figura 6).

Mamas predominantemente adiposas - a substituio maior do que 50% da rea da mama (Figura 7). Mamas adiposas - a substituio adiposa total (Figura 8).

Falando sobre Mamografia 21 Figura 5 - Mama densa, sem nenhuma substituio adiposa (incidncia crnio-caudal direita), pronturio 237849 HC I (INCA/MS). Figura 6 - Mama predominantemente densa, com substituio adiposa menor do que 50% da rea da mama, (incidncia crnio-caudal direita), pronturio 478753 HC I (INCA/MS). Figura 7 - Mama predominantemente adiposa, com substituio adiposa maior do que 50% da rea da mama, (incidncia crnio-caudal direita), pronturio 3465829 HC I (INCA/MS). Figura 8 - Mama adiposa, com substituio adiposa total (incidncia mdio-lateral oblqua esquerda), pronturio 3327771 HC I (INCA/MS). Falando sobre Mamografia 2 3.3.2. Ndulos Caractersticas que devem ser descritas nos ndulos: Densidade s citar se a leso for densa ou lucente. Localizao quadrantes (ver item 3.3.6), mama direita, mama esquerda. Medida em m, no maior eixo

Contorno regular, irregular, bocelado, espiculado. Limites definidos, parcialmente definidos, mal definidos. Exemplos: Ndulo denso, localizado no quadrante superior externo da mama direita, medindo 23 m no maior eixo, exibindo contorno espiculado e limites parcialmente definidos. Ndulo localizado na unio dos quadrantes internos da mama esquerda, medindo 16 m no maior eixo, exibindo contorno regular e limites definidos. Ndulo lucente, localizado no quadrante superior externo da mama direita, medindo 25 m no maior eixo, apresentando contorno regular, limites definidos, compatvel com esteatonecrose (cisto oleoso). Ndulo localizado no quadrante superior interno da mama esquerda, medindo 2 m no maior eixo, apresentando contorno algo bocelado, limites definidos e calcificaes no interior, compatvel com fibroadenoma calcificado. 3.3.3. Microcalcificaes Descrever as caractersticas das microcalcificaes: Forma monomrficas, pleomrficas, com pleomorfismo incipiente. Densidade s citar se forem isodensas. Distribuio agrupadas, trajeto ductal, segmento da mama. Localizao quadrantes (ver item 3.3.6), mama direita, mama esquerda. Ampliao citar caso tenha sido realizada. Exemplos: Microcalcificaes pleomrficas, agrupadas no quadrante superior interno da mama direita (detalhe na incidncia com ampliao).

Microcalcificaes monomrficas e isodensas, agrupadas no quadrante inferior externo da mama esquerda. 3.3.4. Densidade assimtrica Recomenda-se a seguinte padronizao: Tipo densidade assimtrica difusa, densidade assimtrica focal. Localizao quadrante (ver item 3.3.6), mama direita, mama esquerda. Falando sobre Mamografia 23 Exemplo: Densidade assimtrica focal, localizada no quadrante superior externo da mama direita. Densidade assimtrica difusa no quadrante superior externo da mama direita. 3.3.5. Distoro da arquitetura Na descrio da distoro da arquitetura citar: O tipo de leso (distoro focal da arquitetura a leso espiculada, sem ndulo). Localizao quadrantes (ver item 3.3.6), mama direita, mama esquerda. Exemplo: Distoro arquitetural, localizada no quadrante superior interno da mama esquerda. 3.3.6. Localizao Utiliza-se a seguinte padronizao para as regies da mama: QSE quadrante superior externo. QSI quadrante superior interno. QIE quadrante inferior externo. QII quadrante inferior interno.

UQQEE unio dos quadrantes externos. UQQint unio dos quadrantes internos. UQQSS unio dos quadrantes superiores. UQQinf unio dos quadrantes inferiores. RRA regio retroareolar. RC regio central da mama (= unio dos 4 quadrantes). Falando sobre Mamografia 24 Falando sobre Mamografia 25 4. CLASSIFICAO RADIOLGICA Vrias nomenclaturas tm sido utilizadas para classificar as leses da mama e, embora todas elas apresentem semelhanas na sua essncia, a classificao proposta pelo Colgio Americano de Radiologia (Breast Imaging Reporting and Data System BI-RADSTM) e recomendada pelo Colgio Brasileiro de Radiologia (atravs da Comisso de Controle e Manuteno da Qualidade em Mamografia) a que tem maior aceitao, por apresentar simplicidade, abrangncia e fcil entendimento. Esta classificao tambm foi aprovada na Reunio de Consenso, realizada em 19 de abril de 1998, com participao do Colgio Brasileiro de Radiologia, da Sociedade Brasileira de Mastologia e da Federao Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrcia. A classificao dos achados mamogrficos a seguinte: Negativo (NEG) ou Categoria 1 mamografia normal, sem nenhum achado. Benigno (B) ou Categoria 2 achado tipicamente benigno, sem necessidade de diagnstico diferencial com cncer. Corresponde a calcificaes vasculares, calcificaes cutneas, calcificaes com centro lucente, calcificaes de doena secretria, calcificaes tipo leitede-clcio, calcificaes redondas (dimetro maior que 1 m), fios de sutura calcificados, ndulo calcificado (fibroadenoma), ndulo com

densidade de gordura (lipoma, fibroadenolipoma), cisto oleoso (esteatonecrose), cisto simples (aps ultra-sonografia), alteraes aps cirurgia e/ ou radioterapia. Provavelmente benigno (PB) ou Categoria 3 achado com grande probabilidade de origem benigna. Esto includos nesta categoria: ndulo no palpvel, no calcificado, redondo ou oval, com contorno regular ou levemente lobulado, com limites definidos ou parcialmente definidos (visibilizados em mais de 75%); microcalcificaes redondas ou ovais, isodensas; calcificaes recentes (sugerindo esteatonecrose); densidade assimtrica focal (sugerindo parnquima mamrio); dilatao ductal isolada (sem associao com descarga papilar); leses mltiplas, bilaterais, com caractersticas radiolgicas semelhantes (sugestivas de benignidade). Suspeito (S) ou Categoria 4 leses em que a probabilidade de cncer deve ser considerada. So exemplos: ndulo apresentando contorno lobulado ou irregular, com limites pouco definidos; microcalcificaes com pleomorfismo incipiente; microcalcificaes irregulares; microcalcificaes polidricas (tipo gro de sal); microcalcificaes finas, puntiformes (tipo Falando sobre Mamografia 26 poeira); densidade assimtrica (sem sugerir parnquima mamrio); neodensidade; distoro da arquitetura (leses espiculadas); dilatao ductal isolada (associada com descarga papilar gua de rocha ou com sangue). Altamente suspeito (AS) ou Categoria 5 leses caractersticas de malignidade, como ndulo denso e espiculado; microcalcificaes pleomrficas agrupadas; microcalcificaes pleomrficas seguindo trajeto ductal; microcalcificaes ramificadas; associao entre sinais radiolgicos (principalmente nos casos de doena localmente avanada). Quando o estudo do caso no est completo, utiliza-se uma categoria especial: Categoria 0 avaliao adicional (AD) indicao de incidncias adicionais, manobras ou ultra-sonografia para esclarecimento do caso; utilizada apenas em exames de rastreamento, quando a explorao do caso deve ser complementada e no deve ser utilizada aps completa avaliao da imagem. Aps terminar o estudo, a mamografia ser classificada de acordo com as categorias 1 a 5. Exemplos: ndulo ultra-sonografia para diagnstico diferencial slido x cisto: se cisto a classificao ser B, se slido a classificao poder ser PB ou S, dependendo da morfologia; densidade

assimtrica manobras rotacionais, manobras angulares, compresso + ampliao, se corresponder superposio de estruturas (e portanto no persistir aps o estudo) a classificao ser NEG, se corresponder a parnquima mamrio a classificao ser PB, se leso verdadeira a classificao ser S; microcalcificaes ampliao para melhor estudo da morfologia (PB, S, AS?), tangencial se houver suspeita de origem cutnea (se confirmar a classificao ser B). Falando sobre Mamografia 27 Com base na classificao adotada, a seguinte conduta recomendada para estabelecimento do diagnstico definitivo: NEG repetir o exame de acordo com a faixa etria. B repetir o exame, de acordo com a faixa etria. PB a chance de malignidade neste grupo no maior do que 2%, sendo recomendado controle radiolgico em 6 meses, 6 meses, 1 ano e 1 ano para confirmar a estabilidade da leso e conseqentemente o carter benigno. S - neste grupo, a chance de malignidade corresponde a 30% e, embora a maioria das leses seja de natureza benigna, o grau de suspeio suficiente para que a bipsia seja considerada. AS - a bipsia sempre recomendada (valor preditivo positivo = 97%). AD a conduta terminar o estudo radiolgico e classificar de acordo com as categorias anteriores. O valor preditivo positivo da classificao AD de 13%, sendo a bipsia indicada de acordo com o grau de suspeio. 5. CONDUTA DIAGNSTICA Falando sobre Mamografia 28 Falando sobre Mamografia 29 6. ULTRA-SONOGRAFIA MAMRIA Na maioria das vezes, a ultra-sonografia sempre complementar mamografia, com exceo para as pacientes jovens (abaixo de 30 anos), quando representa o exame de

escolha para a primeira avaliao. A ultra-sonografia mamria no deve ser utilizada para detectar precocemente o cncer de mama e no substitui a mamografia. A ultra-sonografia mamria deve ser realizada com transdutor linear de alta freqncia (entre 7,5 e 13 MHz). 6.1. Indicaes de ultra-sonografia mamria As principais indicaes de ultrasonografia mamria esto especificadas a seguir: 6.1.1. Diagnstico diferencial entre cisto x slido Somente a ultra-sonografia capaz de diferenciar leso slida e leso cstica, sendo portanto indicada quando a mamografia detecta leso nodular ou quando existe ndulo palpvel. Convm lembrar que em alguns casos a diferena pode ser difcil (pequenos cistos e cistos com lquido espesso podem apresentar discretos ecos no interior, no permitindo correta diferenciao). 6.1.2. Paciente jovem com ndulo palpvel ou alterao no exame fsico Em pacientes abaixo de 30 anos, a ultra-sonografia o exame de escolha, sendo a indicao de mamografia avaliada posteriormente. 6.1.3. Avaliao de ndulo palpvel no detectado na mamografia Alguns ndulos apesar de palpveis, no apresentam expresso mamogrfica. Isto ocorre porque a mama muito densa ou porque o ndulo est localizado em zonas cegas para a mamografia. Nestes casos obrigatrio realizar a ultra-sonografia para estudar as caractersticas morfolgicas do ndulo. Falando sobre Mamografia 30 6.1.4. Doena inflamatria abscesso A ultra-sonografia um excelente mtodo para caracterizao de doena inflamatria, assim como para guiar a drenagem de abscessos e acompanhar o processo involutivo. 6.1.5. Diagnstico e acompanhamento de colees lquidas

No ps-operatrio imediato a ultra-sonografia representa um excelente mtodo para detectar colees lquidas (seroma e hematoma), permitindo acompanhar a involuo ou guiar a drenagem das colees. 6.1.6. Avaliao de prteses de silicone A ultra-sonografia til no diagnstico de ruptura intra e extracapsular e permite tambm detectar degenerao no contedo das prteses. 6.1.7. Mama no ciclo grvido-puerperal Em caso de alterao no exame fsico, a primeira avaliao das mamas deve ser realizada pela ultra-sonografia. 6.1.8. Guia para interveno Para orientar drenagem de colees lquidas, marcao pr-cirrgica e bipsia por agulha grossa. 6.2. Sinais ultra-sonogrficos de malignidade

Na avaliao de ndulos slidos, alguns sinais ultra-sonogrficos so utilizados para caracterizar a suspeita de malignidade. Estes sinais podem estar isolados ou associados. Nos casos em que esto ausentes, a malignidade no pode ser excluda com segurana, notadamente nas mulheres a partir da 5 dcada. Os sinais ultra-sonogrficos de malignidade so os seguintes: ndulo slido hipoecico, ecotextura interna heterognea, parede irregular, atenuao posterior, eixo anteroposterior maior que o eixo transverso. Falando sobre Mamografia 31 6.3. Uso inapropriado da ultra-sonografia mamria Em algumas situaes a utilizao da ultra-sonografia no representa escolha adequada, pois com freqncia, o exame normal, dando uma falsa segurana ao mdico e paciente. So exemplos: estudo de leses espiculadas, deteco, estudo e acompanhamento de microcalcificaes, diferenciao benigno x maligno,

rastreamento em paciente assintomtica com mama densa na mamografia, avaliao de pequenos ndulos detectados na mamografia em mama adiposa. 6.4. Padronizando as descries Para melhor entendimento, recomenda-se padronizao nas descries do tipo de mama e das leses. A padronizao facilita a comunicao entre o radiologista e o mdico solicitante, facilita o aprendizado, facilita a troca de arquivo entre instituies, evita perda de dados e preenchimento incompleto de fichas e permite criar banco de dados, base para estudo posteriores. 6.4.1. Tipo de mama A ultra-sonografia no adequada para avaliar a substituio adiposa e, embora seja possvel identificar o tipo de mama em alguns casos, recomenda-se descrever genericamente a camada glandular como heterognea. 6.4.2. Cistos Aspectos na descrio dos cistos: Ndulo anecico ou com escassos ecos no interior (no caso de cisto pequeno ou com contedo espesso) ou cisto. Localizao ver item 6.4.5. Medida em m (eixo maior e/ou eixo menor). Exemplo: Ndulo anecico, localizado no quadrante superior externo da mama direita, medindo 23 x 15 m, exibindo parede regular e reforo posterior. Ndulo localizado no quadrante superior da mama esquerda, medindo 10 m no maior eixo, com escassos ecos no interior e discreto reforo posterior (cisto com lquido espesso?). Cisto no quadrante inferior interno da mama esquerda, medindo 20 x 13 m, com parede regular e reforo posterior.

Falando sobre Mamografia 32

6.4.3. Ndulos slidos Caractersticas que devem ser descritas nos ndulos slidos: Ecogenicidade hipoecico (importante para malignidade), hiperecico. Localizao ver item 6.4.5. Medida em m (eixo maior /ou eixo menor). Contorno, parede regular, irregular, bocelado. Ecotextura interna homognea, heterognea. Exemplo: Ndulo hipoecico, localizado no quadrante superior externo da mama direita, medindo 23 m x 15 m, exibindo contorno bocelado, ecotextura interna homognea e discreto reforo posterior. Ndulo hipoecico, localizado na unio dos quadrantes internos da mama esquerda, medindo 16 m no maior eixo, apresentando contorno irregular, ecotextura interna heterognea e atenuao posterior. 6.4.4. Outras alteraes Outras alteraes como abscessos, ectasia ductal, cistos septados e cistos com vegetaes no interior, embora menos comuns, tambm podem ser diagnosticadas pela ultra-sonografia. Recomenda-se que a descrio seja realizada seguindo os parmetros anteriores e que o laudo seja finalizado com uma impresso diagnstica. 6.4.5. Localizao Para melhor localizao das leses na ultra-sonografia, utilizamos cortes radiais, seguindo o sentido horrio, e a seguinte nomenclatura: Quadrante. Localizao no quadrante seguindo as horas do relgio.

Distncia do mamilo a mama dividida em 3 partes, sendo, em relao ao mamilo, 1 mais proximal, 2 intermediria e 3 mais distal. Profundidade a mama dividida em 3 partes, tendo como base o transdutor junto pele. A representa a poro mais superficial, junto ao transdutor, B a intermediria e C a mais profunda, prxima parede do trax. Ndulo no quadrante superior externo (2h-3B) da mama esquerda Cisto no quadrante inferior externo (7h-1A) da mama direita do representa um ndulo representa um cisto perto

Exemplo: distal ao mamilo e prximo parede do trax. mamilo e perto da pele. Falando sobre Mamografia 3 7.COMPLEMENTAO DA MAMOGRAFIA COM A ULTRA-SONOGRAFIA 7.1. Complementao adequada Quando a ultra-sonografia vai ajudar na deteco e caracterizao das leses. Ndulo palpvel no identificado na mamografia, pela alta densidade do parnquima mamrio ou pela localizao em zonas cegas. Leso circunscrita na mamografia (palpvel ou no), que pode ser um cisto. 7.2. Complementao inadequada So os casos em que a ultra-sonografia no vai acrescentar na deteco e caracterizao das leses, representando apenas aumento de custo e perda de tempo para a paciente e a instituio. Ndulos classificados como B, por serem leses tipicamente benignas, j caracterizadas na mamografia. Ndulos classificados como AS, por serem leses com alto valor preditivo positivo para malignidade, j caracterizadas pela mamografia e que devem ser biopsiadas (realizar ultra-sonografia para confirmar o que j foi caracterizado s adiciona custos e retarda o incio do tratamento). Mama densa em pacientes assintomticas e sem alterao no exame das mamas, porque nesta situao a ultra-sonografia acrescenta pouco na deteco precoce do

cncer de mama (o benefcio diagnstico pequeno, se comparado com o aumento de custo). Falando sobre Mamografia 34 Falando sobre Mamografia 35 8. MAMGRAFOS De acordo com o item 4.18 da Portaria 453/98 ao Ministrio da Sade Diretrizes de proteo radiolgica em Radiodiagnstico mdico e odontolgico, os mamgrafos devem ter, no mnimo, as seguintes especificaes: gerador trifsico ou de alta freqncia, tubo projetado para mamografia (com janela de berlio), filtro de molibdnio, escala de tenso em incrementos de 1 kV, dispositivo de compresso firme (fora de compresso entre 1 e 18 kgf), diafragma regulvel com localizao luminosa, distncia foco-filme no inferior a 30 cm e tamanho de ponto focal no superior a 4 m. 8.1. Modos de operao Os mamgrafos atuais permitem realizar exames com 3 modos de operao: Automtico o aparelho seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida, dando tambm mAs adequado. Semi-automtico o operador seleciona kV de acordo com a espessura da mama comprimida, o aparelho calcula mAs. Para calcular kV, utiliza-se a seguinte regra: kV = (espessura da mama x 2) + constante do aparelho (geralmente em torno de 20). Manual o operador seleciona kV (regra acima) e mAs. Exemplos: 25 kV - 80 mAs; 27 kV - 120 mAs (mama densa) Falando sobre Mamografia 36 Falando sobre Mamografia 37 9. TCNICA RADIOLGICA

A mamografia um exame que utiliza baixo kV e alto mAs, para gerar alto contraste, necessrio visibilizao das estruturas que compem a mama, todas com densidade semelhante. Na realizao da mamografia deve-se utilizar compresso eficiente, entre 13 e 15 kgf, para obteno de um bom exame (na prtica, em aparelhos que no indicam automaticamente a fora de compresso utilizada, podemos comprimir at a pele ficar tensa e/ou at o limite suportado pela paciente). As vantagens da compresso esto listadas abaixo. Reduz a dose de radiao, porque diminui a espessura da mama. Aumenta o contraste da imagem, porque a reduo da espessura da mama diminui a disperso da radiao. Aumenta a resoluo da imagem, porque restringe os movimentos da paciente. Diminui distores, porque aproxima a mama do filme. Separa as estruturas da mama, diminuindo a superposio e permitindo que leses suspeitas sejam detectadas com mais facilidade e segurana. Diminui a variao na densidade radiogrfica ao produzir uniformidade na espessura da mama. 9.1. Incidncias bsicas So crnio-caudal e mdio-lateral oblqua e representam a base de qualquer exame. 9.1.1. Crnio-caudal C Posicionamento Tubo vertical, feixe perpendicular mama. Paciente de frente para o receptor, com a cabea virada para o lado oposto ao exame; do lado examinado, mo na cintura e ombro para trs ou brao ao longo do corpo, com o ombro em rotao externa.

Falando sobre Mamografia 38 Elevar o sulco inframamrio, para permitir melhor exposio da poro superior da mama, prxima ao trax). Centralizar a mama no bucky, mamilo paralelo ao filme.

Filme mais prximo dos quadrantes inferiores. As mamas devem ser posicionadas de forma simtrica. Para melhorar a exposio dos quadrantes externos, pode-se tracionar a parte lateral da mama, antes de aplicar a compresso. Referncias para a incidncia crnio-caudal Parte lateral e parte medial da mama includas na radiografia. Visibilizao do msculo grande peitoral, que pode ocorrer em 30-40% das imagens, notadamente com adequada elevao do sulco inframamrio. Visibilizao da gordura retromamria. 9.1.2. Mdio-lateral oblqua MLO Posicionamento Rodar o tubo at que o receptor esteja paralelo ao msculo grande peitoral, variando a angulao entre 30 e 60 (pacientes baixas e mdias 30 a 50, paciente alta at 60). Feixe perpendicular margem lateral do msculo grande peitoral. Paciente de frente para o bucky com o brao do lado examinado fazendo 90 com o trax; encaixar a axila e o grande peitoral no ngulo superior externo do bucky; puxar o peitoral e a mama para o bucky (colocar a mama para cima, abrindo o sulco inframamrio); rodar o paciente (lado oposto ao exame para fora) e comprimir. Centralizar a mama, mamilo paralelo ao filme. Filme mais prximo dos quadrantes externos. As mamas devem ser posicionadas de forma simtrica, incluindo mesma angulao. Referncias para a incidncia mdio-lateral oblqua Msculo grande peitoral at plano do mamilo ou abaixo, com borda anterior convexa. Sulco inframamrio includo na imagem.

Visibilizao da gordura retromamria - se no for possvel colocar o mamilo paralelo ao filme, sem excluir o tecido posterior, deve-se realizar incidncia adicional da regio retroareolar (em MLO ou C). 9.2. Incidncias complementares As incidncia complementares crnio-caudal forada, cleavage, mdio-lateral ou perfil externo, lateromedial ou perfil interno e caudocranial so realizadas para esclarecer situaes detectadas nas incidncias bsicas. Falando sobre Mamografia 39 9.2.1. Crnio-caudal forada XCC Posicionamento Rotao do tubo 5 a 10, feixe de cima para baixo (os quadrantes externos ficam um pouco mais altos). Paciente posicionada como na crnio-caudal, com ligeira rotao para centralizar os quadrantes externos no bucky. Elevar o sulco inframamrio. Centralizar os quadrantes externos no bucky, incluir o mamilo, que deve ficar paralelo ao filme. Filme mais prximo dos quadrantes inferiores. Esta incidncia permite melhor visibilizao dos quadrantes externos, inclusive da poro posterior e da cauda de Spence (tecido mamrio proeminente, que invade a axila, lateralmente borda lateral do msculo grande peitoral). Clepatra - representa variao da crnio-caudal forada, sendo realizada com tubo a 90 e com a paciente bem inclinada sobre o bucky. Escolher entre realizar XCC ou Clepatra depende apenas da facilidade de posicionamento para cada paciente, pois as duas incidncias tm o mesmo resultado radiogrfico.

9.2.2. Cleavage CV Posicionamento Tubo vertical, feixe perpendicular mama. Posio da paciente como na crnio-caudal. Elevar o sulco inframamrio. Centralizar os quadrantes internos da mama examinada no bucky (a mama oposta tambm fica sobre o bucky), mamilo paralelo ao filme. Filme mais prximo dos quadrantes inferiores. Esta incidncia uma crnio-caudal com nfase na exposio dos quadrantes internos (indicada para estudo de leses nos quadrantes internos, principalmente as prximas do esterno). 9.2.3. Mdio-lateral ou perfil externo - ML ou P Posicionamento Rotao do tubo 90, feixe perpendicular mama. Paciente de frente para o bucky, brao do lado do exame relaxado e o cotovelo dobrado; levantar e colocar a mama para frente; o ngulo superior do receptor atrs da margem lateral do grande peitoral. Centralizar a mama, mamilo paralelo ao filme. Filme mais prximo dos quadrantes externos. Falando sobre Mamografia 40 Esta incidncia (tambm chamada de perfil absoluto) deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar. Incidncia indicada em mamas tratadas com cirurgia conservadora e esvaziamento axilar e na verificao do posicionamento do fio metlico, aps marcao pr-cirrgica de leses no palpveis. 9.2.4. Lateromedial ou perfil interno ou contact LM ou contact Posicionamento Rotao do tubo 90, feixe perpendicular mama.

Paciente de frente para o bucky, brao do lado examinado elevado, fazendo 90 com o trax e apoiado no bucky. Centralizar a mama, mamilo paralelo ao filme. Filme mais prximo dos quadrantes internos. Comprimir a partir da linha axilar posterior em direo mama. Esta incidncia (tambm chamada de contact) deve incluir, obrigatoriamente, parte do prolongamento axilar. Incidncia indicada para estudo de leses nos quadrantes internos, principalmente as prximas do esterno. 9.2.5. Caudocranial RCC Posicionamento Rotao do tubo 180, feixe perpendicular mama. Paciente de frente para o bucky, ligeiramente inclinada sobre o tubo. Elevar o sulco inframamrio alm do limite normal. Centralizar a mama, comprimir de baixo para cima. Filme mais prximo dos quadrantes superiores. Incidncia indicada no estudo da mama masculina ou feminina muito pequena, quando existe dificuldade de realizar a crnio-caudal (face ao pequeno volume da mama), paciente com marca-passo, paciente com cifose acentuada e paciente grvida (nos raros casos em que h indicao de mamografia em gestantes, o exame deve ser realizado com avental de chumbo no abdome; as incidncias de rotina tambm so C e MLO; ao optar pela RC, se o volume do tero gravdico permitir, ateno, certifiquese que a blindagem do tubo de raios X esteja em perfeitas condies). 9.3. Manobras So recursos para estudar as alteraes detectadas na mamografia que podem ser associados com qualquer incidncia. As manobras mais utilizadas so: compresso

localizada, ampliao, associao entre compresso e ampliao, manobra angular, rotacional (roll) e tangencial. Falando sobre Mamografia 41 9.3.1. Compresso localizada A compresso localizada espalha o parnquima mamrio, diminuindo o efeito de soma (superposio de estruturas com densidade radiogrfica semelhante), que pode ser responsvel por imagens caprichosas. Est indicada para estudar reas densas e para analisar o contorno de ndulos. Quando a leso de natureza benigna ou quando representa superposio de estruturas, geralmente ocorre mudana de aspecto da rea densa. Posicionamento Localizar a leso na mamografia e colocar o compressor adequado sobre a rea a ser estudada. 9.3.2. Ampliao (magnificao) Atravs da ampliao pode-se visibilizar detalhes nas reas suspeitas e, principalmente, estudar a morfologia das microcalcificaes. Posicionamento Usar o dispositivo para ampliao, de acordo com o aumento desejado (preferncia para fator de ampliao 1,8). Colocar o compressor para ampliao. Usar foco fino (0,1 m). 9.3.3. Associao entre compresso e ampliao Atualmente a tendncia utilizar simultaneamente compresso e ampliao, permitindo obter os benefcios das duas manobras, com menor exposio da paciente e racionalizao no uso de filmes. 9.3.4. Manobra angular

Consiste em realizar incidncias com vrias angulaes do tubo, para dissociar imagens sugestivas de superposio de estruturas (efeito de soma), mais empregada quando a imagem a ser estudada foi visibilizada na MLO. Posicionamento A paciente ser reposicionada na mesma incidncia que se deseja estudar, variando apenas a angulao do tubo em 10 a 20. Exemplo numa incidncia MLO identificouse rea densa no quadrante inferior da mama, muito sugestiva de efeito de soma. A incidncia MLO original foi realizada com 40. A paciente ser reposicionada e a incidncia ser repetida com angulao do tubo em 50 e/ou 60 graus. Em caso de superposio de estruturas, teremos modificao do aspecto da rea densa, em caso de leso verdadeira; a imagem permanecer igual. indicar no filme a angulao utilizada. na prtica, para agilizar o estudo, reduzir a dose na paciente e racionalizar o uso de filmes, parte-se direto da MLO para o perfil absoluto (90), promovendo completa dissociao de estruturas. Falando sobre Mamografia 42 9.3.5. Manobras rotacional Roll - RL ou RM A finalidade tambm dissociar estruturas, melhor indicada e executada quando a imagem visibilizada nas incidncias axiais. Posicionamento Realizar rotao da mama, deslocando a poro superior da mama, que no est em contato com o filme, produzindo deslocamento das estruturas da mama. Geralmente feita na incidncia C, utilizando no filme a indicao RL, se o deslocamento for para o lado externo (lateral) e RM se o deslocamento for para o lado interno (medial). A rotao realizada aps posicionar a paciente e pouco antes de aplicar a compresso. 9.3.6. Manobra tangencial TAN

Consistem em fazer incidncias com o feixe tangenciando a mama; indicada para diagnstico diferencial entre leses cutneas (cicatrizes cirrgicas, verrugas, calcificaes, cistos sebceos, cosmticos contendo sais opacos) e leses mamrias. Posicionamento Realizar incidncia C ou P e marcar a pele na projeo da leso (utilizar marcador metlico). Fazer uma incidncia com o feixe de raios X tangenciando a rea com o marcador metlico (pode-se realizar qualquer incidncia, mesmo que no sejam padronizadas, desde que o feixe de raios X tangencie a rea com o marcador). Se a leso for de origem cutnea, ser identificada na pele (utilizar lmpada forte). 9.4. Tcnica radiogrfica Abaixo, exemplos de tcnica radiolgica para realizao de diversos exames. 9.4.1. Mama feminina Fazer incidncias bsicas. Usar modo automtico (preferncia) ou manual. 9.4.2. Mama masculina (ou feminina muito pequena) Fazer incidncias bsicas. Fazer incidncia caudocranial se a mama for muito pequena . Usar modo manual (preferncia se a mama for muito pequena) ou automtico. Manual - 25 kV - 40 a 60 mAs. Falando sobre Mamografia 43 9.4.3. Mamas com prteses de silicone Fazer incidncias bsicas. Fazer incidncias bsicas usando a tcnica de Eklund, se for possvel. Usar modo manual (preferncia) ou automtico.

Manual - 25 a 27 kV - 40 a 60 mAs - localizao retroglandular, 63 a 80 mAs localizao retropeitoral Em pacientes com adnectomia subcutnea (a prtese fica bem abaixo da pele, com pouco ou nenhum parnquima mamrio), fazer o exame no manual, usando 25 kV - 40 mAs. Tcnica de Eklund - permite melhor visibilizao do parnquima mamrio, de mais fcil execuo na localizao retropeitoral e no deve ser usada quando h contratura capsular (a prtese est fixa e endurecida pela cpsula fibrosa). Consiste em empurrar a prtese de encontro ao trax e puxar a mama. A placa compressora comprime a mama livre de quase todo (em alguns casos de todo) o implante. Usar modo manual (preferncia) ou automtico. 9.4.4. Pacientes mastectomizadas e mama reconstruda Fazer incidncias bsicas do lado normal. Reconstruo mamria com a mama oposta (bipartio) fazer C e MLO ou P (o esvaziamento axilar prejudica a realizao da MLO). Reconstruo com retalho miocutneo e/ou prtese no h necessidade de radiografar a neomama (no h benefcio diagnstico). 9.4.5. Pacientes com volumosos tumores Fazer incidncias bsicas do lado normal. Do lado doente, fazer incidncias bsicas, somente se a paciente suportar alguma compresso, neste caso no esquea de deslocar a clula para a rea mais densa (correspondente ao tumor), se estiver utilizando o automtico. Fazer perfil do lado doente, caso no seja possvel a MLO. 9.4.6. Mamas com cirurgia conservadora e radioterapia Fazer incidncias bsicas do lado normal. Do lado operado, incidncias bsicas (se a cirurgia conservadora permitir), ou crnio-caudal e perfil. Usar automtico (preferncia) ou manual. No manual, pode-se aumentar 1 a 2 pontos no kV se a mama tiver sido muito irradiada.

Falando sobre Mamografia 4 9.4.7. Pea cirrgica Manual - 2 a 24 kV - 16 a 60 mAs (peas pequenas - 16), utilizar 2 kV - 40 mAs na maioria dos exames Existem grades especficas de acrlico, com marcao alfanumrica (radiopaca), onde a pea colocada e fixada, facilitando a localizao da leso pelo patologista. Observaes: Qualquer exame pode ser acrescido de incidncias adicionais, de acordo com a indicao, a critrio do radiologista. Sempre que no for possvel realizar MLO, substituir por perfil. As tcnicas radiogrficas esto sujeitas pequenas variaes, de acordo com a marca do mamgrafo, da combinao filme/cran utilizada e do processamento. Em todas as incidncias a descompresso deve ser realizada imediatamente aps a exposio (em alguns aparelhos a descompresso automtica). A clula fotoeltrica deve ser posicionada na rea mais densa (em geral na primeira posio, correspondendo base da mama e parede do trax). Nas incidncias laterais, cuidado com o abdome, que se superpe mama aps a compresso, principalmente nas pacientes obesas. Em uma imagem mamogrfica com adequada exposio, a pele geralmente no visvel sem a ajuda da luz de alta intensidade. No entanto, imagens de mama com pouca espessura, que requerem baixo mAs, podem freqentemente serem bem expostas e ainda revelar a pele, sem necessidade da luz de alta intensidade. No modo semi-automtico, aumentar 1 a 2 pontos no kV, nas mamas com processo inflamatrio, infiltrao por neoplasia maligna ou tratadas com radioterapia. Pode-se tambm aumentar 1 ou 2 pontos no enegrecimento (so mamas que praticamente no permitem compresso, por isso o exame fica mais branco).

Se o exame fica muito branco, por mais que se mude a tcnica, verificar se o filme est posicionado corretamente no cassete (a emulso - parte fosca - deve ficar em contato com o cran), se clula est corretamente posicionada e se o processamento est adequado (sub-revelao pode ocorrer por temperatura baixa, tempo curto ou qumico vencido). 9.5. Fazendo a cmara clara Fazer a cmara clara significa liberar as mamografias, aps anlise de cada exame e esclarecimento de algumas situaes. As situaes mais comuns, assim como as solues, esto especificadas a seguir: Falando sobre Mamografia 45 9.5.1. A leso s aparece em uma incidncia Quando uma leso visibilizada apenas na MLO, a realizao de XCC ou CV pode esclarecer se a leso est na metade interna ou externa da mama. 9.5.2. A leso visibilizada verdadeira?

Estudo para diagnstico diferencial entre leso verdadeira e superposio de imagens. Se a rea pesquisada aparece apenas na C, metade externa fazer RL, XC e/ou compresso + ampliao. Se a rea pesquisada aparecer apenas na C, metade interna fazer RM, CV e/ou compresso + ampliao. Se a rea pesquisada aparecer apenas na MLO fazer manobras angulares (perfil absoluto) e/ou compresso + ampliao. Se a rea pesquisada aparecer na C e na MLO realizar o estudo nas duas ou escolher a incidncia que vai apresentar mais facilidade para execuo. Decidir qual a melhor opo para cada caso vai depender da leso a ser pesquisada, da facilidade de execuo e da habilidade da tcnica. Por exemplo: uma leso individualizada na MLO pode ser esclarecida com P, que servir para dissociar

estruturas (se for superposio de estruturas) ou confirmar o aspecto (no caso de leso verdadeira). Esta leso tambm poderia ser estudada utilizando compresso + ampliao, porm utilizando o perfil, podemos atingir o mesmo resultado, de forma mais rpida e sem necessidade de montar o dispositivo para ampliao. Lembrar que o melhor resultado aquele que associa reduo de dose para a paciente, aproveitamento do tempo de cada exame e racionalizao no uso dos filmes. 9.5.3. Distoro arquitetural e cirurgia anterior Nos casos onde existe distoro arquitetural focal e histria de bipsia anterior, fazer incidncia adicional usando marcao metlica (pode ser fio de ao) na cicatriz da bipsia, para avaliar se a distoro tem correspondncia com a rea da bipsia (ou se existe um processo, na maioria das vezes maligno, sem relao com fibrose pscirrgica). Nos casos com marcao metlica na pele, o ideal repetir as duas incidncias (C e MLO). Este recurso tambm pode ser utilizado nas mamas tratadas com cirurgia conservadora. 9.5.4. Ndulo palpvel Se houver dvida se o ndulo detectado na palpao o ndulo que aparece na mamografia (caso vrios ndulos sejam detectados na mesma topografia), marcar o ndulo palpado com a letra N. Falando sobre Mamografia 46 9.5.5. Microcalcificaes Para estudo das microcalcificaes necessrio realizar ampliao para analisar com maior segurana as caractersticas das partculas (nmero, forma, densidade, distribuio). 9.5.6. Artefatos? Artefatos geralmente s aparecem em uma incidncia, no sendo preciso realizar estudo adicional. Se houver sujeira ou arranho no cran o artefato aparece em diversos exames.

9.5.7. Leso cutnea? Para esclarecer se uma leso est na pele necessrio realizar manobra tangencial. 9.6. Identificao dos filmes 9.6.1. Modelo de numerador Sugerimos o modelo da Figura 9, utilizando letras e nmeros de chumbo de 4mm, assim como logomarca discreta, para no desviar a ateno do filme. Figura 9 Modelo de numerador para identificao da mamografia. 9.6.2. Localizao no filme Nas incidncias axiais (crnio-caudal, crnio-caudal forada, caudo-cranial, etc) o numerador deve ser colocado do lado externo, obliquamente. Nas incidncias laterais (mdio-lateral oblqua, perfil, etc), o numerador ser coocado na metade superior, sem inclinao, conforme esquema na Figura 10 (exceto nas incidncias axilares, quando o numerador deve ocupar a metade inferior do filme. instituio data n paciente incidncia

Falando sobre Mamografia 47 Figura 10 Localizao do numerador nas incidncias axiais (A) e nas incidncias laterais (B). O retngulo pontilhado em B mostra a posio do numerador na incidncia axilar. 9.6.3. Padronizao das abreviaes Crnio-caudal forada - XCC-E e XCC-D Cleavage - CV-E e CV-D Perfil externo ou mediolateral - PERFIL-E e PERFIL-D

Perfil interno ou contact - CONTACT-E e CONTACT-D Caudocranial - RCC-E e RCC-D Ampliao - AMP 1,85x Falando sobre Mamografia 48 Falando sobre Mamografia 49 A auditoria num programa de rastreamento consiste de coleta e anlise sistemtica dos dados de cada paciente e dos resultados mamogrficos. As fontes de dados para auditoria incluem acompanhamento de todos os casos com achados positivos e amostragem com achados negativos. Esta a nica maneira de se medir os aspectos tcnicos e interpretativos da mamografia. A coleta de informaes permite auditoria precisa e estimula a confiana na interpretao dos dados para futuros exames, alm de avaliar a habilidade de deteco dos pequenos cnceres, importante medida para qualquer prtica mamogrfica. Para analisar os resultados das mamografias, necessrio utilizar a classificao radiolgica das leses (BI-RADSTM ver captulo 4) e os indicadores de desempenho da mamografia. 10.1. Indicadores de desempenho Na avaliao dos resultados das mamografias so utilizados alguns parmetros (chamados de indicadores de desempenho) para anlise dos centros que realizam a mamografia de rotina para rastreamento de cncer de mama em mulheres assintomticas. Os indicadores de desempenho, com os respectivos valores, esto na Tabela 2. Tabela 2 Indicadores de desempenho da mamografia VPP1, com base em achados anormais detectados5% - 10% VPP2, quando bipsia (qualquer tipo) recomendada25% - 40% Tumores detectados estgio 0 ou I> 50%

Comprometimento dos linfonodos axilares 90% 10.AUDITORIA DE RESULTADOS Falando sobre Mamografia 50 10.2. Definies e clculo 10.2.1. Mamografia de rastreamento

Mamografia realizada em mulheres assintomticas para cncer de mama, com finalidade de deteco precoce. 10.2.2. Mamografia diagnstica Mamografia realizada em mulheres com sinais ou sintomas sugestivos de cncer de mama. 10.2.3. Mamografia de rastreamento positiva Mamografia de rastreamento com resultado categoria 0 (AD), categoria 4 (S) e categoria 5 (AS). 10.2.4. Mamografia diagnstica positiva Mamografia diagnstica com resultado categoria 4 (S) e categoria 5 (AS). 10.2.5. Mamografia de rastreamento negativa

Mamografia de rastreamento com resultado categoria 1 (NEG), categoria 2 (B). A categoria 3 (PB) s includa aps comprovar a natureza benigna da leso. 10.2.6. Mamografia diagnstica negativa Mamografia diagnstica com resultado categoria 1 (NEG), categoria 2 (B) e categoria 3 (PB). 10.2.7. Verdadeiro positivo (VP) Cncer comprovado dentro de 1 ano, aps achado mamogrfico classificado como categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS). 10.2.8. Verdadeiro negativo (VN) Nenhum diagnstico de cncer realizado em 1 ano aps mamografia classificada como categoria 1 (NEG), categoria 2 (B) ou categoria 3 (PB). Falando sobre Mamografia 51 10.2.9. Falso negativo (FN) Diagnstico de cncer realizado em 1 ano, aps mamografia classificada como categoria 1 (NEG), categoria 2 (B) ou categoria 3 (PB). 10.2.10. Falso positivo (FP) Trs definies para falso positivo: FP1 - nenhum diagnstico de cncer feito em 1 ano aps mamografia de rastreamento positiva, categoria 0 (AD), categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS). FP2 nenhum diagnstico de cncer feito em 1 ano aps recomendao de bipsia, em mamografia categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS). FP3 achados benignos na bipsia, em 1 ano aps recomendao de bipsia, em mamografia categoria 4 (S) ou categoria 5 (AS). 10.2.1. Valor preditivo positivo (VPP)

Trs definies relativas VPP: VPP1 (achados anormais no rastreamento) percentagem de todos os exames de rastreamento positivos (categoria 0, 4 e 5) que resultaram em diagnstico de cncer. Frmula para clculo: VPP1 = VP/nmero de exames de rastreamento positivos ou VPP1 = VP/(VP + FP1). VPP2 (recomendao de bipsia) percentagem de todos os casos (rastreamento e diagnstico) em que foi recomendada bipsia (categoria 4 e 5), que resultaram em diagnstico de cncer. Frmula para clculo: VPP2 = VP/nmero de casos (rastreamento e diagnstico) com recomendao de bipsia ou VPP2 = VP/(VP + FP2). VPP3 (bipsia realizada) percentagem de todos os casos (rastreamento e diagnstico, categorias 4, 5 e 0) em que a bipsia foi realizada, resultando em diagnstico de cncer (VPP3 tambm chamado de taxa de bipsia positiva). Frmula para clculo: VPP3 = VP/nmero de bipsias ou VPP3 = VP/(VP + FP3). 10.2.12. Sensibilidade (S) Sensibilidade representa a capacidade de detectar o cncer existente. Corresponde a percentagem de pacientes com cncer corretamente diagnosticado em 1 ano aps o exame positivo. Frmula para clculo da sensibilidade: S = VP/(VP + FN). 10.2.13. Especificidade (E) Especificidade representa a capacidade de detectar os casos onde o cncer efetivamente no existe (mulheres sem doena). Corresponde ao nmero de verdadeiros negativos, divididos por todos os casos negativos. Frmula para clculo da especificidade: E = VN /(FP + VN).