Apresentação - Caso Clínico

Inchaço há 3 dias: Insuficiência cardíacaFernanda Cardoso

Nancy MendonçaCoordenadora: Elisa de CarvalhoEscola Superior de Ciências da

Saúde/ESCS/SES/DFwww.paulomargotto.com.br

Caso ClínicoAdmissão (08/01/07) – Ala A do HRAS

1. IDENTIFICAÇÃO: M.G.V. , sexo masculino, 12 anos,

natural de Brasília, procedente de Lago Azul - Novo Gama. Informante: mãe

2. QUEIXA PRINCIPAL: “ inchaço há 3 dias”

3. HDA: Mãe relata que há aproximadamente 1 mês o

adolescente foi internado no HRPa (Hospital Regional do Paranoá) com diagnóstico de hepatite( apresentou icterícia, diarréia, vômitos, acolia e colúria). Após a alta, começou a apresentar desconforto abdominal ( “sensação que estava sempre cheio”), dispnéia aos pequenos esforços, astenia e dor em articulações das mãos, cotovelos, ombros tornozelos e joelhos sem sinais flogísticos, cumulativas, que dificultavam a deambulação. Há 3 dias o paciente foi para a casa do pai em São Sebastião, onde foi picado por mosquitos, apresentando prurido e infecção secundária. Evoluiu com edema em membros inferiores e tronco, e piora da dispnéia e do desconforto abdominal. Nega alteração na cor ou quantidade de urina.

4. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS: Pré-natal com 8 consultas, gestação

sem intercorrências, nasceu de parto normal, peso ao nascer=4500g. LME até os 6 meses e total até 1a e 2m. DNPM normal. Vacinação completa. Dieta atual: equilibrada.

5. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Varicela aos 5 anos; piodermite de

repetição; pneumonia há 6 m; 1 internação(HRPa).

6. ANTECEDENTES FAMILIARES: Mãe - 30 a refere picada por

triatomíneo aos 2 meses de idade mas a sorologia foi negativa; é auxiliar de serviços gerais.

Pai - 31 a, comerciante, tem asma e é fumante.

Irmãos - de 10a e 8a, saudáveis.

6. ANTECEDENTES FAMILIARES: Avó materna tem asma e

hipertensão.7. HÁBITOS DE VIDA E CONDIÇÕES

SOCIOECONÔMICAS: Casa de alvenaria, com instalações

hidro-sanitária adequadas, com cão.

8. EXAME FÍSICOPeso= 55.4 kgBEG, hidratado, acianótico, hipocorado(++/4+),

anictérico, afebril, vigil.Sinais Vitais: FR = 46 ipm, FC = 130 bpm ACV: Ictus propulsivo três polpas digitais no 6°

espaço intercostal E, RCR 2T, BNF, SS +++/6+ audível em focos mitral e tricúspide com irradiação para axila, turgência jugular.

AR: MVF sem RA, sem tiragem.Abdome: globoso, ascite, cicatriz umbilical

retificada, doloroso à palpação profunda difusa do abdome, fígado a 7,5 com do RCD.

Edema em MMII +++/4+ e cacifo +, indolor, até a coxa, área genital e tronco. Sem edema em face.

Lesões crostosas, algumas úmidas nos MMSS, MMII e face.

HEMOGRAMA

BIOQUÍMICA

PROVAS INESPECÍFICAS DE ATIVIDADE INFLAMATÓRIA

OUTROS EXAMES:

SOROLOGIAS: 12/01 Hep B: HBsAg não reagente, Anti-

HBc não reagente Hep C: Anti-HCV não reagente Hep A: Anti-HAV IgM não reagente 28/01 Chagas(enzimaimunoensaio): Não

reagente Toxoplasmose: IgG 5 IgM

negativo CMV: IgG 89 IgM negativo

EXAMES DE IMAGEM:

07/01 RX tórax: acentuada cardiomegalia com moderado derrame pleural à D

08/01 Ecografia abdominal: aumento difuso da ecogenicidade hepática, que pode corresponder à deposição gordurosa e/ou hepatopatia

10/01 RX tórax: cardiomegalia global com abaulamento do arco da pulmonar, discreto derrame pleural à D com bloqueio do seio costofrênico. Sinais de estase pulmonar leve.

EXAMES DE IMAGEM: 10/01 Ecodopplercardiograma:

miocardiopatia dilatada, sinais de disfunção sistólica, imagem em folheto anterior da mitral (vegetação? Cordoalha rota?), insuficiência mitral moderada a importante, insuficiência aórtica leve a moderada, insuficiência tricúspide leve, insuficiência pulmonar discreta.

15/01 Cintilografia cardíaca: acúmulo de gálio em área cardíaca. Exame positivo para cardite ativa

EXAMES DE IMAGEM: 31/01 RX tórax: Em comparação com

o exame do dia 10, mantém transparência pulmonar normal, seios costofrênicos livres e aumento da área cardíaca.

01/02 ECG: normal 07/02 ecografia de abdome:

hepatomegalia discreta, discreto aumento da ecogenicidade. (Esteatose hepática?). Demais aspectos sem alterações.

astenia

hepatomegalia edema

Dor abdominal

Turgência jugulardispnéia Sopro

sistólico

Diagnóstico Sindrômico: IC

Diagnóstico etiológico?

As cardiopatias congênitas constituem a causa principal de IC no primeiro ano de vida,

sendo posteriormente menos freqüentes. A partir desse período, as cardiopatias adquiridas assumem

o lugar de importância na gênese da IC. São represen-tadas principalmete pela cardiopatia reumática,

endocardite infecciosa, disrritmias e as Endomiopericardiopatias.

Marcondes

Em crianças maiores as causas mais freqüentes de IC São a febre reumática, glomerulonefrite, miocardite e

pericardite.

Gomes

Parecer da Gastroenterologia Pediátrica

Possibilidades diagnósticas: Hepatite aguda piodermite febre reumática Manifestações extra-hepáticas do vírus da

hepatite Doenças auto-imunes como o lúpusSugestões:- TAP- Eletroforese de proteínas- Sorologias- Ceruloplasmina- Controle enzimas hepáticas e bilirrubina

Diagnósticos Diferenciais

Fatores favoráveis Fatores desfavoráveis

- Edema - ASLO aumentada- C3 e C4 diminuídos- impetigo

- hipertensão- oligúria- hematúria, proteinúria, cilindros hemáticos

GNDA:

Diagnósticos DiferenciaisMiocardite Viral

Fatores favoráveis Fatores desfavoráveis

- História doença viral prévia- Taquicardia desproporcional ao quadro febril- Aumento área cardíaca- Aumento de PCR (60%)- disfunção sistólica, dilatação de câmaras ventriculares e atriais, insuficiências mitral e tricúspide- Cintilografia = cardite ativa

- Ausência de arritmias ou distúrbios de condução- CK, CKMB, e troponina normais- Sorologias negativas (coxsackie não foi feito)

Diagnósticos Diferenciais

Endocardite bacterianaFatores favoráveis Fatores desfavoráveis

- artralgia, fadiga- focos de infecção a distância- Vegetação no ecodoppler

- Febre prolongada- Arritmias- Hemoculturas negativas- Nodos de Osler, manchas de Roth- Esplenomegalia- Alfa 1 glicop. Normal- VHS normal

Diagnósticos Diferenciais

LúpusFatores favoráveis Fatores desfavoráveis

- artralgia- lesões de pele - PCR aumentado

- Mulheres adultas- artrite , dist.neurológ.- anemia, leucopenia, plaquetopenia- hematúria/proteinúria- TAP normal

Diagnósticos Diferenciais

Febre ReumáticaFatores favoráveis Fatores desfavoráveis

- Idade- ASLO- Cardite- Poliartralgia- Febre- PCR- Leucocitose neutrofílica

- Sintomas faríngeos- VHS(ICC)- Alfa 1 glicoproteina normal- coréia, nódulos subcutâneos, eritema marginado

Diagnóstico da Febre reumática

Critérios de Jones:

FEBRE REUMÁTICA

Introdução

É uma doença inflamatória sistêmica aguda

Caracteriza clinicamente pelo comprometimento preferencial do coração, articulações, tecido subcutânio, pele e SNC

Redução de sua incidência nos países industrializados durante o séc. XX

PATOGÊNESE A via faríngea de infecção é necessária para

iniciar o processo O seu mecanismo consiste numa reação

auto-imune Tal reação auto-imune provavelmente é

decorrente de um mimetismo molecular Os anticorpos produzidos contra certos

antígenos estreptocócicos podem ter reação cruzada com componentes de alguns tecidos

A reação auto-imune depende de linfócitos T e B, bem como da produção e secreção de auto-anticorpos

EPIDEMIOLOGIA Geralmente em crianças e adolescentes O baixo nível sócio-econômico e os

ambientes aglomerados favorecem a infecção estreptocócica

Característica de países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento

A probabilidade de desenvolvimento de FR episódio de faringoamigdalite está em torno de 3%

QUADRO CLÍNICO A FR manifesta-se com um quadro

agudo de febre, sintomas gerais e poliartrite

Cinco manifestações são tão características , que são classificadas como critérios maiores para o diagnóstico da doença:

- Poliartrite - Cardite - Eritema marginatum - Nódulos subcutâneos - Coréia de Sydenham

CARDITE É o principal determinante do prognóstico

a curto e a longo prazos É uma pancardite A atividade inflamatória aguda da cardite

reumática dura até 2 meses O sinal que está presente na maioria dos

casos é o sopro cardíaco orgânico A cardite reumática pode ser classificada

em leve, moderada e grave

POLIARTRITE A artrite é a manifestação mais precoce

e comum entre os critérios maiores É tipicamente poliarticular, assimétrica

e migratória O quadro de poliartrite tem uma

duração total de 2-4 semanas A resposta aos salicilatos é dramática

ERITEMA MARGINATUM É um rash eritematoso máculo-

papular, que costuma se estender de forma centrípeta

A lesão não é pruriginosa, nem dolorosa, não produzindo sintomas

É a manifestação menos comum Os locais preferenciais são o tronco

e as porções proximais dos membros

NÓDULOS SUBCUTÂNEOS

São nódulos firmes, indolores, medindo de 0,5 a 2 cm,solitários ou numerosos

Não apresentam sinais flogísticos e a pele sobre eles é móvel

Localizam-se nas superfícies extensoras distais dos membros, tendões ou proeminências ósseas

CORÉIA DE SYDENHAM Os movimentos geralmente começam nas

mãos, posteriormente acometendo os pés e a face,de caráter simétrico ou não

As manifestações da Coréia costumam desaparecer durante o sono e com a sedação

Manifestaçõs psiquiátricas são bastante freqüentes

É auto-limitada

ALTERAÇÕES LABORATORIAIS Os principais reagentes de fase aguda

encontram-se bastante elevados: - PCR, VHS, mucoproteínas - Eletroforese de proteínas

Enquanto o FAN e o fator reumatóide costumam ser negativos, a pesquisa dos anticorpos anti-enzimas estreptocócicas é positiva.

- Anti-Estreptolisina O - Anti-DNase B - Anti-Hialuronidase

DIAGNÓSTICO Confirmado pela existência de pelo

menos: 2 critérios maiores ou 1 critério maior e 2 critérios menores

O diagnóstico da coréia não exige os critérios de Jones, já que freqüentemente ocorre de forma isolada

Na presença de história prévia de FR , apenas 1 critério maior ou 2 menores são suficientes para o diagnóstico

TRATAMENTO Antibioticoterapia Agentes antiinflamatórios Corticosteróides

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Harrisson. Tratado de Medicina Interna.Tratado de Medicina Interna. 15° ed. Mc Graw Hill:

Rio de Janeiro, 2002 Morais MB, Campos SO, Silvestrini WS. Guias de Medicina Guias de Medicina

Ambulatorial e Hospitalar Unifesp/ Escola Paulista de Ambulatorial e Hospitalar Unifesp/ Escola Paulista de Medicina. Pediatria.Medicina. Pediatria. 1° ed. Manole: Barueri/SP, 2005.

Marcondes E. Pediatria Básica. 8. Ed. São Paulo, 1999. Azevedo AC. Cardiologia Clínica. 1° ed. Sarvier: São Paulo,

1994. Porto CC. Semiologia Médica. 4 ° ed. Guanabara Koogan: Rio de

Janeiro, 2001. Chung EK. Doenças Cardiovasculares. 1° ed. Interamericana:

Rio de Janeiro, 2000. Atualização Diagnóstica e Terapêutica da Miocardite,

available at http://educacao.cardiol.br/pec/aterosclerose/fasciculos/2003a2f3m2/art04.htm

OBRIGADA!!!!