Lactente que não Ganha Peso - DEP

Apresentadoras: Magali MalbouissonMª das Graças LetoManuela Rêgo

Orientadora: Drª Celina Cerqueira

ANAMNESE• L.A.A., masculino, 2 meses, mulato médio, natural e

procedente de Salvador. Data do internamento-26/03/02. • Informante: Genitora Grau de informação: Péssimo

• QP- Vômitos há 13 dias.

• HMA- Genitora refere que a criança passou a apresentar vômitos frequentes associados à alimentação e regurgitação há 13 dias do internamento. Refere fezes de consistência diminuída, sem sangue ou muco e um episódio de distensão abdominal com duração de um dia (SIC).

• IS- Refere ganho ponderal de 300 g em 13 dias. Apresenta placas brancas em boca há 6 dias.

ANAMNESE

• Antecedentes obstétricos- Gravidez não planejada, não fez pré-natal. Refere etilismo durante gestação (alguns copos de cerveja) ,uma vez na semana (SIC). Nega tabagismo, uso de drogas ilícitas, DSTs ou perda de líquido amniótico. G3P3A0. Primeiro filho nascido à termo com 2500g e segundo filho nascido prematuro (8 mês) com 1800g .

• Antecedentes Natais- Terceiro filho de uma prole de três, nascido de parto normal, prematuro (8 mês), PN-1570g Não chorou ao nascer, fez uso de oxigênio. Nasceu acianótico e anictérico.

• Antecedentes pós-natais- Ficou internado desde o nascimento durante 58 dias, não realizou teste do pezinho.

• Antecedentes vacinais- Não foi iniciada a vacinação.

ANAMNESEAntecedentes médicos- Paciente internado desde o nascimento (06/01) devido a baixo peso e aspiração de mecônio. Na Segunda semana de vida apresentou icterícia e vômitos. Permaneceu por 58 dias, recebendo alta sem melhora do quadro. Foi internado ,após 04 dias, na UPL do CPPHO. Apresentava nesse momento quadro de icterícia, vômitos, distensão abdominal ehepatoesplenomegalia. Foi investigado para hepatiteneonatal de etiologia infecciosa e erro inato de metabolismo. Evoluiu com ganho ponderal e melhora do quadro, sendo encaminhado para acompanhamentoambulatorial. Nega alergia medicamentosa.

ANAMNESE• Antecedentes alimentares

Iniciou alimentação com leite materno e Nan desde o nascimento, mantendo até o momento da internação.

• Antecedentes familiares- avó materna de 38 anos com HAS, avô paterno falecido de cardiopatia e doença renal.

EXAME FÍSICO

• INPEÇÃO GERALCriança agitada, chorosa, com fascies senil, distrófica,anictérica, acianótica, mucosas descoradas+/4+

• DADOS ANTROPOMÉTRICOSEstatura-49 cm (Abaixo de -3DP)Peso- 2235g (Abaixo de -3DP) PC-34cm (Abaixo de -3DP)

• SINAIS VITAIS- FR-72ipm, FC-108bpm, temperatura axilar-37,6 C

EXAME FÍSICO

• Segmento cefálico- placas esbranquiçadas em mucosa jugal

• Pele sem icterícia, escasso tecido celular subcutâneo• Linfonodos não palpáveis• ACV- ritmo regular, bulhas normofonéticas em 2 tempos,

sem sopros• Aparelho respiratório- Murmúrios vesiculares bem

distribuídos sem ruídos adventícios.• Abome semi-globoso, flácido, RHA presentes, fígado a 2

cm do RCD, baço palpável sob RCE• Extremidades- sem edemas, pulsos palpáveis e simétricos

SUSPEITAS DIAGNÓSTICAS1) Lactente com dificuldade de ganho ponderal

secundário à:1.1) Desnutrição energético-protéica grau III

primária1.2) Desnutrição energético-proteica grau III

secundária à:1.2.1) Infecção congênita?1.2.2) Distúrbio do metabolismo?1.2.3) Má absorção?

2) Refluxo gastro-esofágico

3) Anemia

4) Monilíase oral

Desnutrição Energético Protéica

• Sete entre cada 10 crianças no mundo sofrem de algum grau de desnutrição.

• A desnutrição é a segunda causa de morte mais frequente em menores de 5 anos em países em desenvolvimento.

• Na América Latina 76% do menores de 5 anos apresentam DEP

• Cerca de 20 a 30% das crianças gravemente desnutridas vão a óbito durante o tratamento.

• Em recente inquérito realizado a nível mundial, em 79 hospitais, verificou-se que muitos profissionais de saúde têm idéias ultrapassadas e/ou desconhecem a conduta adequada para o tratamento de crianças gravemente desnutridas.

DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO PROTÉICA(DEP)

“Uma gama de condições patológicas com deficiência simultanêa de proteínas e calorias, em variadas proporções que acomete preferencialmente crianças de baixa idade e comumente associadas com infecções” (OMS)

“Doença de origem multicausal e complexa que tem suas raízes na pobreza. Ocorre quando o organismo não recebe nutrientes necessários para o seu metabolismo fisiológico, devido a falta de aporte ou problema na utilização do que lhe é ofertado.(Jornal de Pediatria, abril/2002)

Principais aspectos da fisiopatologia da desnutrição graveÓrgão/ Sistema Alteração Consequência Funcional

Tubo digestivo Achatamento e Diminuição de todas as enzimas atrofia das vilosidades digestivas, má digestão e absorção, diarréia; deficiência de micronutrienteFígado Esteatose, lesão de hepatócitos, altera- ção de todas as funções Edema hepáticas, redução Hipoproteinemia da síntese de proteínas Hipoglicemia e da gliconeogênese

Músculos Redução/perda de Magreza acentuada massa muscular lisa Movimentos débeis de e esquelética membros e tronco; alteracões miocárdicasSistema Função renal alteradaCirculatório Débito cardíaco e Risco de morte por Volume circulatório sobrecarga cardíaca reduzido

Principais aspectos da fisiopatologia da desnutrição graveÓrgão/ Sistema Alteração Consequência Funcional

Sistema Atrofia de timo,Imunológico amígdalas e linfonodos Infecções subclínicas Imunidade depromida Septicemia

Metabolismo Metabolismo basal e Hipoglicemia Bomba de sódio-potássio Hipotermia/hipertermia Alterados Distúrbio hidro-eletrolíticos

Sistema Níveis de insulina e deHormonal fator 1 de crescimento Intolerância a lactose e Cortisol e hormônio do insulina reduzidos

Rim Redução da filtração Risco de morte ao administração Glomerular, da excreção de sódio; infecções urinárias de sódio e de fosfato são comuns

• CLASSIFICAÇÃO I) Quanto a origem

- PrimáriaPobreza

Fome Privação

nutricionalFatores complementares:• Família desagregada ou desestruturada• Baixo nível mental da mãe• Mãe que trabalha fora, crianças cuidadas por

menores• Serviços de saúde deficientes

- Secundária• Ingestão deficiente (anorexia mental, lesão maxilar)• Digestão insuficiente (insuficiência hepática,

pancreática)• Deficiência de absorção.• Utilização insuficiente (diabetes, erro inato do

metabolismo)• Utilização excessiva (hipertireoidismo)• Excreção anormal (Nefrose)• Destruição da flora bacteriana (carência de vit. do

Complexo B

- Mista (Primária + Secundária)

IMPORTANTE

• Em nosso meio pensar SEMPRE nas causas primárias de desnutrição

• Diagnóstico de desnutrição por causas secundárias é feito por exclusão, após tratamento dirigido para desnutrição primária.

II) Quanto a intensidade- Classificação de Gomez (1956)

A criança é considerada normal quando o seu peso para a idade for superior a 91% do peso adotado.

Classificação da Desnutrição de Gomez Peso/Idade % Déficit peso % Graus de desnutrição

91 - 100 - Normal76 - 90 10 - 24 Leve ou 1º Grau61 - 75 25 -39 Moderada ou 2º GrauInferior a 60 Acima 40 Grave ou 3º Grau

II) Quanto a duração- Classificação de WATERLOW (1976)

- Dois paramêtros: Peso para alturaAltura para idade

Peso/ Altura 80%Normal Emagrecido

‘Wasted” Normal

Altura Idade90% Falta de

Crescimento“Stunted”

Emagrecido +Falta decrescimento

Anormal

Normal Anormal

III) Quanto ao tipo- Classificação de Wellcome (1970)

- Dois critérios: o déficit de peso para idade e a presença ou ausência do edema

Déficit de peso /idade % do padrão

Edema Presente Ausente

60 - 80 Kwashiorkor Subnutrição

Inferior a 60 Marasmo-Kawashiorkor

Marasmo

- Classificação de MacLaren (1967)Achados físicos-laboratoriais Pontos ClassificaçãoEdema 3 Marasmo (0 - 3 pontos)Alterações da pele 2Edema + Alt. da pele 6 MarasmoAlterações do cabelo 1 Kwashiorkor 4-8 pontos)Hepatomegalia 1 Kwashiorkor 9-15 pontos

Concentrações de albumina (g/dl) Superior a 3,5 0 3-3,4 1 2,5-2,9 2 2,9-2,4 3 1,5-1,9 4 1,0-1,4 5 0,5-0,9 6

- Classificação de Kanawati (1970)

Relação CB/PC Intensidade da Desnutrição

Superior a 0,32 Normal0,25-0,31 Leve a moderadoInferior a 0,25 Grave

Classificação segundo a OMSIndicadores:

- Altura por idade (baixa estatura ou nanismo nutricional)- Peso por altura (emagrecimento)- Peso por idade(baixo peso)

Pontos de corte para a classificação do estado nutricional

- desnutrição grave: se menor que -3 DP- moderada: entre -2 e -3 DP- leve entre -1 e -2 DP

DEPEspectro degravidade

Ampla variedade de situações clínicas

Formas leves Formas Graves

Retardo no crescimento DEP 3º Grau

Kwashiorkor Marasmo

Principais características que diferenciam o marasmo do kwashiorkor Achados Clínicos e laboratoriais Marasmo Kwashiorkor

Alterações de crescimento +++ + (peso, altura) Atrofia muscular +++ +++ Gordura subcutânea Ausente Presente Edema Ausente Presente Dermatoses Raro Comum Alterações do cabelo + +++ Hepatomegalia Rara Freqüente Retardo no desenvolvimento ++ ++ Neuropsicomotor Atividade física Diminuída Muito diminuída Diarréia +++ +++ Albumina sérica Normal Baixa Água corporal Aumentada Muito aumentada Potássio corporal Baixo Muito baixo Anemia Comum Muito comum

Diagnóstico1) História médica- dieta habitual antes do episódio da doença atual- história de amamentação- alimentos e líquido ingeridos nos últimos dias- olhos encovados recentemente- duração, frequência e caracteristícas do vômito ou fezes

diarréicas- contato com pessoas com sarampo ou tuberculose- morte de algum irmão- peso ao nascer- marcos do desenvolvimento (sentar, ficar de pé, etc)- imunizações- história social

Exame físico1) Sinais universais- Diminuição da atividade- Hipotrofia e alterações do tônus muscular- Manifestações neuropsicomotoras

2) Sinais circunstanciais- Dados antopométricos (peso, estatura)- Lesões de pele emucosa- Lesões em fâneros- Lesões oculares- Alterações ósseas- Edema- Hepatomegalia

Exames Laboratoriais- A interpretação deve ser cuidadosa

EVOLUÇÃO• O paciente evoluiu com melhora dos vômitos logo

no início do internamento, porém não apresentou ganho de peso satisfatório. Vinha afebril, sem diarréia, vômitos ou sintomas respiratórios durante 26 dias de internamento.

• No 27°DIH apresentou um pico febril.

• No 28° DIH, afebril, porém mais hipoativo, foram solicitadas hemoculturas.

EVOLUÇÃO• No 29°DIH, foi transferido para a Unidade

Metabólica pela dificuldade de ganho ponderal.

• No 32°DIH,evoluiu com febre.

• No 34° DIH, mantinha febre. Foram solicitados exames: hemoculturas , hemograma, urocultura e radiografia de tórax . Foi introduzida antibioticoterapia empírica com Ceftriaxone,Oxacilina e Amicacina.

EVOLUÇÃO• Hemocultura foi positiva para Pneumococos e

hemograma-leuco:20.100 com 6% meta, 22% bastões, 42%seg, 16%linf ).

• Raio X de tórax mostrava imagem de condensação em hemitórax direito e sisurite à direita.

• No 37° DIH paciente estava afebril.

• NO 43° DIH , encontra-se afebril há 6 dias , no D9 de antibioticoterapia.

EXAMES

IgG IgMToxoplasmose Posit Neg

CMV Posit NegRubéola Neg NegHerpes Posit NegSífilis Neg NegHIV Neg NegAgHBs Neg Neg

18/03- USG de abdome mostrando discreta esplenomegaliaPesquisa de erro inato do metabolismo: negativa.

EXAMES28/mar 01/abr 29/abr

HT 26,3 24Hb 8,7 8,4

leucograma 14400 20.100meta 0 6

bastões 0 22segment 29,8 42linfócitos 50,8 16

Na 136K 5,1

Creatinina 0,5Uréia 24AST 70ALT 114BD 1,05BT 1,12

Albumina 3Globulina 2,6Proteína T 5,6Glicemia 73

FA 367GGT 355

Colest. T 141LDL 95HDL 20

Triglicérides 129

TERAPIA DIETÉTICA• No 1°DIH - (PESO 2.235 g)

Foi iniciada dieta com fórmula de soja, 143,9 kcal/kg/dia e 4,1g/kg/dia de proteína, com aumento

progressivo.

• No 11ºDIH - (PESO 2.440 g)Em uso de 186,7 kcal/kg/dia e 5,3g/kg/dia de proteína.

• No 12° DIH - (PESO 2.390 g)Foi introduzida a dieta com hidrolisado protéico, 73 kcal/kg/dia e 2,48g/kg/dia de proteína,com aumento progressivo.

• No 23ºDIH - (Peso 2.480g)Com uso de 118 kcal/kg/dia e 4g/kg/dia de proteína

. • Evoluiu com dificuldade de ganho ponderal.

Ganhou apenas: 245 g em 23 dias.

TERAPIA DIETÉTICA• No 24° DIH , foi solicitada consulta com a Unidade

Metabólica que orientou a reintrodução da fórmula de soja contendo 166,8 kcal/kg/dia e 4,3g/kg/dia de proteína.

• No 29º DIH foi transferido para Unidade Metabólica

• Atualmente está mantida a dieta com fórmula de soja , 193 kcal/kg/dia e 3,9g/kg/dia de proteína. A criança vem evoluindo com ganho progressivo de peso.

• Peso atual 2.720 g (-3DP)

CRITÉRIOS DE HOSPITALIZAÇÃO

• Crianças com manifestações clínicas de Kwashiorkor, marasmo ou kwashiorkor-marasmático, cujo P/I seja menor que -3DP ou menos de 70% da mediana dos valores de referência do NCHS, associado a inapetência acentuada; e ou diarréia e/ou vômitos; e/ou qualquerinfecção associada.

• Crianças com DEP grave (P/I menor que -3DP) que não podem ser referidas para tratamento ambulatorial, centros de recuperação nutricional.

Manejo da criança com DEP GRAVE1) Fase de Estabilização (1º ao 7º dia de internamento)- Identificados e tratados problemas com risco de vida- Corrigir as deficiências específicas, anormalidades metabólicas- Inicia-se a alimentação

2) Fase de Reabilitação (2ª a 6ª semana)- Criança deve ser alimentada de forma intensiva- Aumenta-se a estimulação emocional e física- Treina-se a mãe ou a pessoa que cuida da criança para

continuar os cuidados em casa- Prepara-se a alta

3) Fase de acompanhamento (7ª a 26ª semana)- Prevenir recaídas e assegurar a continuidade do

desenvolvimento emocional, físico e mental da criança

1) FASE DE ESTABILIZAÇÃO (1º ao 7º dia)

• Sucesso: Avaliação clínica frequente e cuidadosa antecipação de problemas comuns

• Principais tarefas: - Tratar ou prevenir hipoglicemia- Tratar ou prevenir desidratação e restaurar o equilíbrio eletrolítico- Tratar choque séptico inciipiente ou desenvolvido, se presente- Tratar infecção- Identificar e tratar quaisquer outros problemas- Começar a alimentar a criança

Como alimentar a criança?• Refeições pequenas, de baixa osmolaridade e baixo teor de

lactose, oferecidas a cada 2, 3 ou 4 horas, dia e noite.

• Via oral é a preferencial e, se essa não for possível via SNG.

• Meta nutricional: Atingir ingestão máxima de 100Kcal/kg/dia (o mínimo aceitável é de 80 kcal/kg/dia) e 1 - 1,5g de proteína/kg/dia

• Total de líquido de 130 ml/kg/dia

• O aleitamento materno não deve ser interrompido

• Quantidade ingerida deve ser rigorosamente medida e registrada.

Quando utilizar a SNG?• Quando não for possível ingesta por via oral• Se a meta mínima (80 kcal/peso/dia)não for atingida por via

oral.• Em cada refeição, primeiro deverá se oferecer a alimentação

á criança por via oral.

Quando remover a SNG?• Quando a criança estiver tomando 3/4 do total da dieta diária

oralmente, ou tomar duas refeições consecutivas integralmente pela boca.

2) Fase de Reabilitação (2ª a 6ª semana)

- Retorno do apetite é o sinal de entrada desta fase- Objetivos: Atingir uma ingestão muito alta, para

permitir um ganhode peso rápido ( >10g/kg/dia)- Recomendações: transição gradual entre a fórmula

usada na fase inicial e a fórmula usada para crescimento rápido.

- Após 48 horas, se a criança estiver aceitando bem a fórmula, deve-se aumentar 10 ml em cada refeição sucessiva até que a criança deixe o resto.

- Oferecer refeições frequentes, de acordo com a aceitação.

- Atingir meta nutricional de 150-220 kcal/kg/dia e 4-6g de proteína/kg /dia

- Avaliação através do ganho ponderal- Monitorizar sinais precoces de insuficiência cardíaca- Intolerãncia a lactose- Reforçar vínculo mãe-criança

Critérios para alta de cuidado não hospitalarCriança• P/A atingiu -1DP (90%) da mediana dos valores de referência do

NCHS/OMS• Comendo quantidade adequada de dieta nutritiva que a mãe é capaz de

preparar em casa• Ganhando peso a uma velocidade normal ou aumentada• Todas as deficiências de minerais e vitaminas foram tratadas• Todas as infecções e outras condições foram ou estão sendo tratadas

incluindo anemia, parasitoses, malária, tuberculose e otite média.• Começou programa de imunização completa

Mãe ou quem cuida• Capaz e desejosa de cuidar da crinça• Sabe como preparar os alimentos apropriados e como alimentar a

criança• Sabe como fazer tratamento domiciliar para diarréia, febre e infecções

respiratórias agudas, e reconhecer os sinais que significam que ela deve buscar assistência médica.

3) Acompanhamento (7ª a 26ª semana)• Em cada visita a criança deve ser examinada, pesada,

medida.

• Progresso satisfatório: P/A não menor que - 1DP

• Prevenir recaídas e assegurar o desenvolvimento emocional, físico e mental da criança

Falha em responder ao tratamento

Problemas com a instalação do tratamento:- Ambiente pobre para crianças desnutridas- Staff insuficiente ou inadequadamente treinado- Balanças inexatas

Problemas individuais de crianças- Alimento dado insuficiente- Deficiência de vitaminas e minerais- Malabsorção de nutrientes- Ruminação- Infecções ( diarréia, disenteria, otite média, pneumonia, tuberculose, ITU, helmintíase intestinal e HIV/AIDS)- Doença séria associada

Fatores de risco para baixo peso ao nascer em uma comunidade rural do sul do Brasil

Ricardo Halpern, Earl S. Schaefer, Aieton da Silva Pereira, Ernesto M. Arnt, Jandira Pureza Valente

Bezerra, Loiva dos Santos Pinto

Jornal de Pediatria - vol. 72, n°6, 1996, 369-373

Introdução

• 72,7% das mortes neonatais → crianças com baixo peso ao nascer (BPN)

• BPN → fator individual mais importante de morbimortalidade (OMS)

• BPN → crianças pré-termo e/ou desnutrição intra-uterina

Objetivo

Avaliar a possível associação que fatores de risco tradicionais teriam sobre o nascimento de RN com baixo peso, pré-termo e com retardo de crescimento intra-uterino (RCIU) em uma comunidade do sul do Brasil

Metodologia

• 987 mulheres• História Clínica Perinatal Simplificada

desenvolvido pelo Centro Latino -Americano de Perinatologia (CLAP)

• BPN → < 2500g• Pré-termo → < 37 semanas (DUM)• RCIU → peso < percentil 10 curva de

Hoffman

Metodologia

• Calculados → risco relativo e risco atribuível na população. Realizada regressão logística para controle do efeito de fatores de confusão

Resultados

• Média de peso → 3218g• Incidência de BPN → 10,7%• Variáveis significativas → mãe sem

companheiro, peso materno no início da gravidez < 50Kg, idade materna < 20a, nenhuma consulta pré-natal e hospitalização durante a gestação

Resultados

Após regressão logística: • mães adolescentes → risco 80% maior de

BPN e de 1,49X de RCIU• Hospitalização durante a gestação → risco

2,5X maior de BPN e 2X de RN pré-termo• Peso materno no início da gestação < 50Kg → risco 2,3X maior de RN pré-termo

Razão de produtos cruzados para BPN, pré-termo e RCIU: análise multivariada por regressão logística

Razão de Oddsajustado

Nível designificância

BPNHospitalizaçãoId < 20a

2,501,86

< 0,001< 0,01

Pré-termoHospitalizaçãoPeso <50Kg

2,002,30

< 0,05< 0,001

RCIUId < 20a 1,50 < 0,01

Discussão

• Prevalência de BPN de 10,7% →intermediário entre o Sul do Brasil (9%) e o Nordeste (15%)

• 45% das crianças com BPN → RCIU; 35% → RN pré-termo e 9% → ambos

• DUM → subestima os RN pré-termo quando comparado a USG

Discussão

• Baixo peso materno e hospitalização durante a gestação → RN pré-termo

• Idade materna < 20a → BPN e RCIU• Mulheres apresentando maiores riscos

durante a gravidez → locais com maiores recursos

• Número de anos na escola → importância da educação informal em populações rurais

Discussão

• Qualidade do pré-natal é mais importante que o número de consultas

• Mãe sem companheiro → após regressão logística não foi significante → maioria das mães adolescentes não tinha companheiro

• Fumo → forma dicotômica com que foi obtida a informação, ignorando a importância da dose

Discussão

• Risco atribuível na população → os fatores de risco estão associados com o desfecho independente dos fatores de confusão → a prevenção da hospitalização das gestantes iria diminuir em 10% a incidência de BPN, a melhora das condições nutricionais maternas (> 50Kg) diminuiria em 25%

Conclusões

• Com equipamento mínimo e custo bastante baixo se pode monitorizar a saúde perinatal da população

• O diagnóstico materno-infantil em uma comunidade faz com que se priorizem ações de saúde, utilizando de forma racional os recursos disponíveis

Conclusões• As crianças com BPN não formam um

grupo homogêneo, necessitando de acompanhamento diferenciado em relação a seu risco futuro

• Existem evidências substanciais para suportar a noção de que promoção de saúde é mais importante do que intervenções médicas tradicionais, afetando a incidência de BPN