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Desenzano, 13 maggio 2014
Paolo Viganò
Malattie infettive
A.O. Legnano
Nuove linee
di antibioticoterapia
opportunità e … rischi
Prima di iniziare
una terapia antibiotica …
Nuove linee di antibioticoterapia
Anamnesi
Allergie/intolleranze
Prima di iniziare
una terapia antibiotica …
Allergie/intolleranze
Storia … antibiotica
Esame obiettivo
Diagnosi di sede
Comorbidità
Epidemiologia locale
Nuove linee di antibioticoterapia
Prima di iniziare
una terapia antibiotica …
Esami colturali
Emocoltura
Coltura di materiali
da verosimile sito di infezione
Nuove linee di antibioticoterapia
Le linee guida
Nuove linee di antibioticoterapia
Sepsi
Nuove linee di antibioticoterapia
Sepsi
La “golden hour”:
tra mito
e realtà
Sospetto
Diagnosi
Azione
Infettivologo
Rianimatore
Nuove linee di antibioticoterapia
Rianimatore
Antibiotico:
• Ampio spettro• Rapido • Alte dosi
Endocarditi
Nuove linee di antibioticoterapia
Endocarditi SEI: 2004 - 2011
1.722 Endocarditi
infettive
Stafilococchi coagulasi negativi 188
Dati di sensibilità disponibili 162 (86,2%)
Stafilococchi coagulasi-negativi
Numero assoluto
Percentuale
Meticillino-sensibili 60 37%
Meticillino-resistenti 102 63%infettive
Meticillino-resistenti 102 63%
Nuove linee di antibioticoterapiaGrazie a Marco Rizzi
Endocarditi SEI: 2004 - 2011
1.722 Endocarditi
infettive
Staphylococcus aureus 334
Dati di sensibilità disponibili 319 (95.5%)
Stafilococchi coagulasi-negativi
Numero assoluto
Percentuale
Meticillino-sensibili 229 71.8%
Meticillino-resistenti 90 28.2%infettive
Meticillino-resistenti 90 28.2%
Nuove linee di antibioticoterapiaGrazie a Marco Rizzi
Endocarditi
Valvola nativa sinistra
1.011
episodi
Nuove linee di antibioticoterapiaGrazie a Marco Rizzi
Endocarditi
Valvola protesica sinistra
460
episodi
Nuove linee di antibioticoterapiaGrazie a Marco Rizzi
Endocarditi
Cuore destro
129
episodi
Nuove linee di antibioticoterapiaGrazie a Marco Rizzi
Endocarditi
Endocarditi da ICD
122
episodi
Nuove linee di antibioticoterapiaGrazie a Marco Rizzi
EndocarditiTerapia (Sanford 2014)
NVE
Farmaci di prima sceltavancomicina + ceftriaxone
vancomicina + gentamicina
Ipotesi alternative
Nuove linee di antibioticoterapiaGrazie a Marco Rizzi
Ipotesi alternativedaptomicina + ceftriaxone
daptomicina + gentamicina
Vancomicina: 15-20 mg/kg ogni 8 -12 h (valle 15-20 μg/ml)
Ceftriaxone: 2g ogni 24 h
Gentamicina: 1 mg/kg ogni 8 h (valle
EndocarditiTerapia (Sanford 2014)
PVE
Farmaci di prima sceltavancomicina + gentamicina + rifampicina
Ipotesi alternative
Nuove linee di antibioticoterapiaGrazie a Marco Rizzi
Ipotesi alternativenessuna
Vancomicina: 15-20 mg/kg ogni 8 -12 h (valle 15-20 μg/ml)
Gentamicina: 1 mg/kg ogni 8 h (valle
Meningiti
Nuove linee di antibioticoterapia
Meningiti
URGENZA!!!
Emocolture !
Terapia antibiotica empirica
Nuove linee di antibioticoterapia
.. poi
* Rachicentesi
* Terapia antibiotica
mirata
Meningiti Criticità:* Età
* Stato immunitario
* Otite - Polmonite Ceftriaxone
± Ampicillina
??? Vancomicina
Nuove linee di antibioticoterapia
Post-chirurgiche
??? Vancomicina
Ceftriaxone
+ Vancomicina
Polmoniti
Nuove linee di antibioticoterapia
Polmoniti
EpidemiologiaContesto
CAP: Comunity Acquired Pneumonia
HCAP: Health Care Associated Pneumonia
VAP: Ventilator Associated Pneumonia
Nuove linee di antibioticoterapia
VAP: Ventilator Associated Pneumonia
Comorbilità
Multiresistenze
Polmoniti CURB - 65
Nuove linee di antibioticoterapia
Polmoniti
CAP o HCPA basso rischio MDR
Ceftriaxone + Azitromicina o Levofloxacina
Nuove linee di antibioticoterapia
Piperacillina/tazobactam o Meropenem
o Ceftazidime o Cefepime
+ Levofloxacina
± Vancomicina o Linezolid (se sospetto MRSA)
HCPA alto rischio di MDR
Polmoniti
Comparsa dopo 48h
di ventilazione assistita
VAP
Ospedalizzazione > 5 giorni < 5 giorni
Nuove linee di antibioticoterapia
Vancomicina
+
Ceftriaxone
o Levofloxacina
o Ampicillina-sulbactam
Vancomicina
+
Cefepime
o Piperacillina-tazobactam
o Meropenem
+
Aminoglicoside
o Fluorochinolone
Infezioni addominali
Nuove linee di antibioticoterapia
Infezioni addominali
- Fattori di rischio per ESBL produttori
Problemi aperti
Nuove linee di antibioticoterapia
- Fattori di rischio per ESBL produttori
- Attività nei confronti di Pseudomonas
- Attività nei confronti di Enterococchi
- Terapia antimicotica
- Cinetica biliare
Infezioni addominali
Emergenza di batteri ESBL anche in Comunità
- Colturali anche in comunità
… tendenze
Nuove linee di antibioticoterapia
- Colturali anche in comunità
- Ridotto utilizzo di Fluorochinoloni,
Cefalosporine III gen., Aminoglicosidi
- Uso di Piperacillina/tazobactam,
Carbapenemici, Tigeciclina
- Ruolo delle Echinocandine
Infezioni delle vie urinarie
Nuove linee di antibioticoterapia
Infezioni delle vie urinarie
Attenzione alle forme
correlate all’assistenza Per le forme comunitarie
senza fattori di rischio:
Riscopriamo la Nitrofurantoina
Non dimentichiamo il Cotrimoxazolo
Molto bene la Fosfomicina in monodose serale
E soprattutto ….
NON USIAMO I FLOROCHINOLONI A SPROPOSITO
Nuove linee di antibioticoterapia
Infezioni dei tessuti molli
Nuove linee di antibioticoterapia
Infezioni dei tessuti molli
Ospedale ���� MAC ���� Domicilio
Nuove linee di antibioticoterapia
Gravità di Malattia
Parenterale ���� Switch Therapy ���� Orale
Terapia empirica
ATTENZIONI
* Modalità di prelievo
dei campioni
* Emocolture
Infezioni dei tessuti molli
Compromissione sistemica
Nuove linee di antibioticoterapia
Amoxiclavulanico
oppure
Levofloxacina
+ Clindamicina
Piperacillina-tazobactam
±Vancomicina
o Daptomicina
o Linezolid
nosi
Infezioni ortopediche: … l’universo
Nuove linee di antibioticoterapia
Rare le forme
spontanee negli adulti
Ricercare e controllare
le comorbilità
Infezioni ortopediche: … l’universo
Nuove linee di antibioticoterapia
EMBOLIZZAZIONI settiche
PIEDE DIABETICO
….
… e se è “di colore”? Attenti alla DREPANOCITOSI
… il negozio
del ferramentaMolti i passaggi critici
Profilassi antibiotica SCRUPOLOSA
Infezioni ortopediche: … l’universo
Nuove linee di antibioticoterapia
Profilassi antibiotica SCRUPOLOSA
Monitoraggio clinico ASSILLANTE
Diagnostica TEMPESTIVA
Terapia: indispensabile ANTIBIOGRAMMA
farmaci in ASSOCIAZIONE
DOSI e TEMPI adeguati
Quali farmaci?Criticità
BIOFILM su protesi
Scarsa PENETRAZIONE dell’antibiotico
Terapie di LUNGA DURATA
Infezioni ortopediche: … l’universo
Nuove linee di antibioticoterapia
Terapie di LUNGA DURATA
RIFAMPICINA: mai da sola
LINEZOLID :attenzione all’emopoiesi
FLUOROCHINOLONI: pericolo tendini
TEICOPLANINA: carico adeguato
VANCOMICINA: i reni ringraziano
Infezioni di protesi e dispositivi intravascolari
Nuove linee di antibioticoterapia
… multidisciplinari
Infezioni di protesi e dispositivi intravascolari
Valutare la necessità e i tempi di RIMOZIONE
Criticità
Nuove linee di antibioticoterapia
Cosa mandare in COLTURA ?
Attenti al BIOFILM
DURATA e INTENSITA’ di trattamento
… e non
ce ne sono altri!
Nuove linee di antibioticoterapia
Nuove linee di antibioticoterapia
… e non
ce ne sono altri!
Nuove linee di antibioticoterapia
COLISTINA: vecchia polimixina riscoperta
Nuove linee di antibioticoterapia
COLISTINA: vecchia polimixina riscoperta
TIGECICLINA: evoluzione delle storiche tetracicline
CEFTAROLINA: cefalosporina di V generazione
con indicazioni ancora limitate
…
Limitatissime le molecole in studio …
Nuove linee di antibioticoterapia
I danni …
Nuove linee di antibioticoterapia
I danni …
Nuove linee di antibioticoterapia
DISMICROBISMO INTESTINALE
INFEZIONI DA OPPORTUNISTI
Micosi
Nuove linee di antibioticoterapia
Micosi
C. difficile
…
RESISTENZE
… ma anche:
danni metabolici
insufficienza di organi e apparati
Nuove linee di antibioticoterapia
BUON LAVORO !