Aps Desenvolvimento 2 Prontaaaaaaaaaaa

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SumárioIntrodução..............................................................................................................................4

1. ANAMNESE......................................................................................................................6

2. FRATURA DE COLLES................................................................................................24

3. DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA....................................................................31

4. ANGINA INSTÁVEL......................................................................................................35

5. FISIOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA.........................................................................37

6. FISIOTERAPIA PÓS-OPERATÓRIA.........................................................................43

7. OXIGENIOTERAPIA....................................................................................................47

8. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA...............................................................................61

9. POSICIONAMENTO E MOBILIZAÇÃO DO PACIENTE EM UTI.......................91

10. REABILITAÇÃO CARDIOVASCULAR....................................................................107

11. INTERRUPÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA..................................................108

12. EXTUBAÇÃO............................................................................................................113

13. ALTERAÇÕES DECORRENTES DA CIRURGIA CARDÍACA.......................119

14. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO..............................................................121

15. FISIOTERAPIA NO CONTROLE DAS INFECÇÕES........................................137

Conclusão............................................................................................................................138

Bibliografia.........................................................................................................................140

Francielle Gimenez Delmondes e Kassya Lorayne Nogueira Soares 6º Semestre do curso de Fisioterapia da FCG – Faculdade Campo Grande

APS 2012 – Orientados pela professora Tânia Conte.

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Introdução

A proposta inicial deste trabalho está relacionada por meio de uma pesquisa do

assunto. Procurando através de uma escrita simples e prática a compreensão, e servindo como

material de apoio para estudos e futuras pesquisas. Com a proposta de esclarecer dúvidas e o

diagnóstico do paciente com as complicações que nos foi apresentado, além de uma correta

explanação à como lidar com o mesmo. Assim, traçamos então uma conduta, visando o seu

melhor, devido as muitas complicações existentes. Sendo o nosso primeiro passo a realização

de uma boa anamnese que é de extrema importância para o exame do paciente na busca de

sinais e sintomas da doença e dos efeitos do tratamento, pois sem uma avaliação adequada é

impossível desenvolver um plano apropriado de tratamento. Ela deve ser constante para

identificar se os objetivos traçados anteriormente estão sendo alcançados ou se outras

alterações podem surgir.

O fisioterapeuta se responsabiliza por vários prognósticos do paciente sendo também

que faz acompanhamento, se houve evolução com necessidade de suporte ventilatório, seja

ele invasivo ou não, adequando a interface da ventilação (mascaras, tubo endotraqueal ou

traqueostomia). O conhecimento de índices de desmame e de oxigenação tem grande

importância na avaliação e seguimento do paciente sob ventilação mecânica. Assim como

também avalia o gral de consciência do individuo através da Escala de Coma de Glasgow.

Uma correta realização do exame físico foi feita no paciente pois engloba diferentes

sistemas e aparelhos: cabeça e couro cabeludo, face, pescoço, tórax, mamas, sistemas

respiratório, cardiovascular, gastrintestinal, geniturinário, neuromuscular, podendo com tal já

se ter bons resultados a parâmetros a serem avaliados.

Devido as várias complicações do paciente algumas modalidades da fisioterapia

respiratória foram necessárias pois podem atuar tanto na prevenção quanto no tratamento das

pneumopatias utilizando-se de diversas técnicas e procedimentos terapêuticos tanto em nível

ambulatorial, hospitalar ou na terapia intensiva com o objetivo de estabelecer ou restabelecer

um padrão respiratório funcional no intuito de reduzir os gastos energéticos durante a

respiração, capacitando o indivíduo sem promover grandes transtornos e repercussões



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negativas em seu organismo. Assim como os exercícios respiratórios pois visam promover a

aprendizagem de uma padrão respiratório normal, a conscientização dos movimentos tóraco-

abdominais, o ganho de força da musculatura respiratória, além da realização de atividades

físicas e metabólicas de forma satisfatória e com um gasto energético mínimo, melhorando

também a reexpansão pulmonar, o aumento da ventilação e da oxigenação e a melhora da

mobilidade da caixa torácica.



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1. ANAMNESE

A anamnese consiste, basicamente, de um conjunto de perguntas ao paciente sobre os

aspectos e que giram em torno de sua queixa principal. Visa-se sempre buscar subsídios

necessários para a obtenção do quadro clínico e da doença em si. Tal inquirição não deve

necessariamente ser fechada, limitando-se a perguntas preestabelecidas, mas deve ser

direcionada à queixa principal, que varia de paciente para paciente.

A participação mais marcante do paciente grave com relação a anamnese consiste no

fato de que a obtenção das informações é muitas vezes dificultada pela própria condição

clinica do paciente, impedindo-o de relatar seus sintomas. É o caso dos pacientes em

assistência ventilatória mecânica, que estão impossibilitados de falar pela presença do tubo

endotraqueal, e dos pacientes com alterações do nível da consciência. Por esse motivo, e

também pela necessidade emergencial do atendimento, precisando muitas vezes fazer uma

avaliação rápida do exame físico antes da anamnese. De qualquer maneira, a anamnese é

fundamental, não se devendo deixar de realizar-la num segundo momento com um

informante, que deve ser uma pessoa da família ou que conviva com o paciente.

Os dados de identificação como idade, sexo, raça, procedência, profissão e ocupação

são muito importantes e devem ser pesquisados. Conhecer os problemas atuais do paciente

com a devida cronologia, procurando relacioná-los é de fundamental importância. Investigar

alcoolismo e tabagismo como fatores de risco associados à DPOC, pneumonia,doenças das

artérias coronarianas, tromboembolismo, dissecção aórtica, assim como fatores causais e ou

agravantes das patologias pulmonares, Co-morbidades, como diabetes mellitus, asma, DPOC,

pneumonia de repetição, Além do uso de antibióticos, corticóides e imunodepressores, devem

ser pesquisados e anotados. Doenças neuromusculares podem se manifestar através de fadiga

dos músculos respiratórios e dispnéia.

Durante a anamnese devemos considerar a capacidade auditiva do paciente, pois,

algumas vezes, paciente com hipoacusia (diminuição da audição) ou anacusia ( ausência de

audição) são avaliados como confusos ou colaborativos. Podemos também defrontarmo-nos

com pacientes com algum tipo de distúrbio da linguagem, definida como dislalia ou com total

impossibilidade de falar, a afasia.

O conhecimento de qual era o grau de independência do paciente na realização de

suas AVDs (Atividade de Vida Diária) também é de grande importância, para sabermos o que

podemos esperar do paciente na evolução de seu quadro, notadamente o motor.

1.1. Exame Físico



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1.1.1. Inspeção

Condições gerais do paciente

Nos pacientes em terapia intensiva, deve-se observar o nível do suporte

cardiovascular, incluindo drogas para o controle da pressão arterial e debito cardíaco,

presença de marca passo e outros aparelhos mecânicos.

A utilização de oxigênio suplementar é frequente e deve ser objeto de avaliação e

seguimento pelo fisioterapeuta, bem como a adequação da oferta mais conveniente de

administração.

O fisioterapeuta também acompanha os pacientes que evoluem com necessidade de

suporte ventilatório, seja ele invasivo ou não, adequando a interface da ventilação (mascaras ,

tubo endotraqueal ou traqueostomia). O conhecimento de índices de desmame e de

oxigenação tem grande importância na avaliação e seguimento do paciente sob ventilação

mecânica.

Cuidados simples como a monitorização de pressão de cuff e posicionamento da

cânula são importantes, pois é possível haver broncoaspiração de conteúdo gástrico ou de

alimento administrados por sonda, para as vias aéreas inferiores, mesmo que o paciente esteja

intubado.

A adequação da oxigenioterapia e da ventilação mecânica deve estar fundamentada na

interpretação de diversas informações, como exames laboratoriais, monitorização

hemodinâmica, dados relacionados ao transportes de oxigênio e demais recursos, como

oximetria e capnometria.

O braqueteamento digital é uma manifestação importante de doenças cardiopulmonar

caracterizado por um aumento das falanges terminais dos quirodáctilos e dos pododáctilos que

se desenvolvem no decorrer do tempo.

Observa-se também a presença ou não de drenos, sondas e cateteres. O estado

nutricional do paciente também deve ser objeto de verificação.

Avaliação do nível de consciência

A consciência pode ser avaliada traves de estimulo (auditivos, visuais, tácteis,

dolorosos) e comandos verbais, que podem ser simples (por exemplo, abrir os olhos).



8

O paciente consciente tem tal percepção, enquanto o paciente em coma é o oposto,

havendo diversos estágios entre esses extremos. Esses estágios podem receber denominações

especificas:

a) Sonolência: condição na qual o paciente apresenta dificuldade em manter-se

desperto, mas pode facilmente ser acordado por estímulos pouco vigorosos.

b) Estado confusional: caracterizado por graus variáveis de desorientação no

tempo e no espaço, má interpretação dos estímulos e dificuldade em atender aos comandos.

c) Delírio: marcado pela presença de desorientação, irritabilidade, alucinações e

má interpretação dos estímulos e comandos.

d) Torpor: o paciente mantem-se em sono profundo, sendo acordado apenas por

estímulos vigorosos, como os dolorosos, tendendo a voltar a dormir logo que tal cessa.

e) Coma: o paciente não responde, independentemente da intensidade do

estimulo, mantendo-se de olhos fechados.

Uma das formas mais difundidas para avaliação do grau de consciência de um

individuo é o uso da Escala de Coma de Glasgow. Esta escala varia três parâmetros: estimulo

necessário para que ocorra abertura ocular, melhor resposta motora e melhor resposta verbal

em uma graduação de pontos que vão de 3 (mais grave) a 15.

Escala de coma de Glasgow

Atividade Pontuação

Resposta verbal

- Ausência

- Sons incompreensíveis

- Termos inapropriados

- Paciente confuso

- Paciente orientado

1

2

3

4

5

Abertura Ocular

- Ausência

- Somente a dor

- Somente ao comando verbal

- Espontaneamente

1

2

3

4



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Resposta Motora

- Nenhuma

- Extensora

- Flexora

- Retirada

- Localização

- Obedece a ordens

1

2

3

4

5

6

A utilização de uma escala quantitativa permite que todos os membros da equipe

estabeleçam os mesmo critérios de avaliação.

O nível de consciência do paciente também deve ser notado. Qualquer paciente com

rebaixamento do nível de consciência esta sobre risco de aspiração e retenção de secreções

pulmonares.

Os pacientes sob sedação também necessitam de avaliação freqüente sendo a Escala

Ramsay uma das mais utilizadas. É graduada em níveis de 1 a 6 com base na perda

progressiva de resposta a estímulos, que vão desde auditivos a dolorosos profundos.

Escala de sedação de Ramsay

1

1

Indivíduo ansioso, agitado ou inquieto.

2

2

Indivíduo cooperativo, orientado e tranqüilo.

3

3

Individuo sedado, porem responsivo a comandos.

4

4

Individuo sedado com resposta rápida a leve toque entre as sobrancelhas ou

estimulo auditivo alto.

5

5

Individuo sedado responde devagar a estimulo auditivo alto ou a toque entre

as sobrancelhas.

6

6

Individuo sedado não responsivo.



10

Sinais vitais

Os sinais vitais compreendendo a temperatura corpórea, a frequência cardíaca, a

frequência respiratória e a pressão arterial são as mensurações clinicas mais frequentemente

utilizadas por serem facilmente obtidas e por fornecerem informações úteis sobre a condição

do paciente.

Frequência respiratória

A inspeção dinâmica consiste na observação do tórax, considerando a frequência

respiratória, que, em indivíduos adultos normais em repouso, varia de 12 a 20 movimentos

por minuto. Razão importante para essa variabilidade é que a frequência respiratória “normal”

é difícil de ser medida, pois, frequentemente, o próprio ato de medir, influencia a medida.

Recomenda-se verificar a frequência respiratória do paciente em repouso, de preferência em

decúbito dorsal da forma mais discreta possível.

Define-se taquipnéia como a frequência respiratória igual ou maior que 20

movimentos por minuto, e bradipnéia, a frequência menor que 10 movimentos por minuto.

Apnéia é a ausência de movimentos respiratórios.

Febre

A febre é um sinal frequente entre pacientes internados em terapia invasiva. A febre

pode ocorrer em patologias simples como uma infecção viral nas vias aéreas superiores, ou

graves, como a pneumonia bacteriana ou tuberculose. Quando a causa é uma infecção a

intensidade da elevação da temperatura pode indicar o tipo e a virulência da infecção.

Valores de até 37 C são considerados normais, de 37 a 37,8 C subfebris, e acima de

37,8 C como hipertérmicos.

Frequência de pulso

Devem ser avaliados a frequência, o ritmo e a força do pulso periférico. A frequência

de pulso normal do adulto é de 60 a 100 batimentos por minutos e com ritmo regular.

Pressão arterial

A pressão arterial é a força exercida contra a parede das artérias quando o sangue se

move através das mesmas, sendo determina da pela interação da força de contração do

ventrículo esquerdo, da resistência vascular sistêmica e do volume sanguíneo. O valor



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considerado ótimo, segundo a IV Diretrizes Brasileira de Hipertensão Arterial é o de 120-80

mmHg, normal até 130-85 mmHg, limítrofe 130 a 139 – 85 a 89 mmHg e hipertensão acima

de 140-90 mmHg. podemos observar também pacientes que cursam com hipotensão.

Nos pacientes em terapia intensiva, há uma série de outros dados de monitorização,

que também podem ser realizados, como medida de pressão venosa central (PVC),

monitorização cardíaca por cateter de Swan-Ganz e pressão intracraniana (PIC), além de

oximetria e copnometria.

1.2. Exame Físico do Tórax

1.2.1. Inspeção

O exame físico do tórax incluem quatro técnicas clássicas, a saber: inspeção (estática e

dinâmica), palpação, percussão e ausculta.

O exame físico é, em grande parte um estudo comparativo: cada região deve ser

comparada com a região correspondente do hemitórax oposto. Este procedimento é muito útil

para a detecção de pequenos desvios da normalidade.

A inspeção estática consiste na observação do tórax sem considerar os movimentos

respiratórios. No exame do tegumento, do tecido celular subcutâneo, da musculatura, dos

ossos e das articulações devem-se esquadrinhar os seguintes elementos:

a) Pele e suas alterações;

b) Presença de cicatrizes, especialmente de toracotomia, drenagem torácica e

mastectomia e suas descrições;

c) Presença e localização de fistulas;

d) Sistema nervoso visível normalmente e circulação venosa colateral;

e) Presença de edema;

f) Presença de atrofias musculares;

g) Alterações ósseas e articulares.

Forma do tórax

O tórax normal mantêm uma relação entre o diâmetro Antero-posterior e latero-lateral

de 1:2. Entre as patologias torácicas, o tórax em tonel destaca-se como o mais comum. Essa

anomalia, em que ocorre aumento do diâmetro Antero-posterior deve-se, em geral, da

hiperinsuflação pulmonar que acompanha algumas patologias por causa do aumento da

resistência ao fluxo aéreo e-ou da perda da retração elástica pulmonar.



12

Outras variações anormais da forma do tórax menos comum são:

1) Tórax em quilha: é a deformidade que decorre do deslocamento do esterno para

frente.

2) Tórax escavado: neste tipo, há deslocamento do esterno para trás, de tal

maneira que os arcos costais anteriores se projetam mais anteriormente do que o esterno.

3) Tórax cifoescoliótico: é decorrente de anormalidades das curvaturas da coluna

torácica que podem ser predominantemente laterais (escoliose), posteriores (cifose) ou

combinadas (cifoescoliose).

No exame físico do tórax deve-se observar se existe simetria normal entre os dois

hemitórax. Repara-se na presença de retrações ou abaulamentos, bem como na região que

ocupam e em sua extensão.

Expansibilidade torácica

Normalmente a expansibilidade é simétrica e igual nos dois hemitórax. Qualquer

doença que afete a caixa torácica, sua musculatura, o diafragma, a pleura ou o pulmão de um

lado pode ser precocemente percebida pela assimetria dos movimentos ventilatórios, ao se

compararem ambos os hemitórax. A assimetria é mais facilmente conhecida quando o

paciente realiza inspiração profunda. Seja qual for a estrutura doente, o hemitórax

comprometido move-se menos.

A verificação da expansão da caixa torácica é fundamental. Observar o tórax olhando

dos pés na direção cefálica pode mostrar pequenas variações da expansão torácica. Assimetria

da expansão torácica podem ser por várias causas, tais como: intubação seletiva, atelectasia,

pneumotórax, derrames pleurais, ressecção pulmonar total ou parcial ou cifoescoliose.

Configuração toracoabdominal

A simples observação da configuração toracoabdominal e do padrão respiratório é o

primeiro passo na avaliação dos músculos respiratórios. A ação do diafragma e dos músculos

intercostais paraesternais (entre outros músculos) promove o deslocamento para fora do tórax

e abdome durante a inspiração, retornando esses para a posição de repouso na expiração.

A ação muscular respiratória é expressa pelo movimento toracoabdominal, e seu

deslocamento sincrônico resulta da ação integrada desses músculos. A observação desta

sincronia é o primeiro passo na avaliação dos músculos respiratórios. Podemos descrever



13

como: movimento toracoabdominal sem predomínio, movimento toracoabdominal com

predomínio torácico ou movimento toracoabdominal com predomínio abdominal.

Quando é observada a alteração dessa sincronia, pode-se inferir que há sobrecarga,

fraqueza ou paralisia de um ou alguns músculos respiratórios. Alguns padrões de alteração

respiratório já são descritos na literatura:

a) Respiração anacrônica: ocorre quando há atraso de tempo entre o movimento

do abdome e do tórax.

b) Alternância respiratória: quando existe alternância de deslocamento entre os

compartimentos do tórax e do abdome. Esse é um mecanismo fisiológico de defesa contra a

fadiga dos músculos respiratórios, correspondendo ao uso intermitente dos músculos

diafragma e do intercostal-acessórios com a finalidade de prolongar o tempo de endurance

desses músculos.

c) Movimento paradoxal: ocorre quando há movimentação oposta do

compartimento abdominal e do tórax. Esse movimento pode ocorrer em indivíduos sadios,

quando submetidos a respiração com altas cargas inspiratórias, ou pacientes com insuficiência

ventilatória, fadiga muscular ou paralisia diafragmática.

Os músculos escalenos e esternocleimastoideo são solicitados quando a ventilação está

acima de 30% da ventilação voluntária máxima (VVM) e pode-se notar a sua utilização

repetida cronicamente quando existe hipertrofia desses músculos.

Quando entubado e sobe ventilação mecânica, a boa adaptação do paciente à prótese é

de fundamental importância sendo frequente a assincronia do paciente com o ventilador, fato

que traduz má adaptação. Suas causas são variáveis, tais como o ajuste inadequado da prótese

as necessidades do paciente, ventiladores sem qualidade adequada para manter a ventilação

assistida, baixa sensibilidade e resposta retardada para iniciar o ciclo respiratório, baixo fluxo

inspiratório, baixa fração inspirada de oxigênio e hipoxemia, alterações cardiovasculares,

secreções nas vias aéreas ou tubo parcialmente obstruído, mau posicionamento no leito,

alterações com dependência do paciente da prótese ventilatória, uso de adaptadores

inadequados, dor e febre. Circuitos muitos longos aumentam o espaço morto, o esforço e o

trabalho muscular respiratório.

A avaliação deve também abranger a análise do drive e do padrão respiratório. Vários

padrões venlatórios podem ser produzidos como resposta a agreções do sistema nervoso

central:



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a) Apnéia pós-hiperventilação: ocorre em lesões diencefálicas e é caracterizada

por parada respiratória após períodos de hiperventilação.

b) Respiração de Cheyne-Stokes: caracterizada por períodos de respiração em

crescendo, chegando ao ápice, seguido por fase em decrescendo; cada um desses períodos é

intercalado por uma fase de apnéia. Esse padrão é consequente a lesão cerebral bilateral ou

das suas vias descendentes para a ponte e também por alteração metabólica.

c) Hiperventilação neurológica: é consequente a lesões mesencefálicas, é

caracterizado por incurções rápidas e profundas, de maneira sustentada.

d) Respiração apnéistica: causada por lesões na parte média ou caudal da ponte e

determinada pela ocorrência de pausas inspiratórias prolongadas a cada ciclo.

e) Respiração atáxica: marcada por um padrão completamente irregular e causada

por lesões bulbares.

1.3. Sinais e Sintomas de Desconforto Respiratório

Dispneia

A dispnéia pode ser classificada em objetiva e subjetiva. Dispnéia objetiva é a

observada pelo examinador. Dispnéia subjetiva é a consciência da necessidade aumentada do

esforço respiratório.

Ela é um sintoma complexo que ocorre em varias condições. Os mecanismos exatos

responsáveis pela dispnéia não são bem compreendidos, mas ela ocorre mais frequentemente

quando os pacientes sentem que o trabalho respiratório torna-se excessivo para o seu nível de

atividade. Em geral, a dificuldade respiratória é preocupante quando o estimulo para a

respiração é excessivo ou quando o trabalho respiratório aumenta. Aumentos do estimulo

respiratório ocorrem na hipoxemia, acidose, febre, exercícios ou ansiedade. Um aumento do

trabalho respiratório ocorre quando as vias aéreas se tornam estreitas ( por exemplo, na asma

ou na bronquite) ou quando os pulmões apresentam dificuldade de expansão ( por exemplo,

na pneumonia, no edema pulmonar ou nas anormalidades da parece torácica).

Pode ocorrer manifestação da dispnéia somente quando o paciente assume uma

posição reclinada é, neste caso, ela é denominada ortepnéia.

A taquipnéia é definida como frequência respiratória maior que 20 rpm e pode ser

vista em qualquer forma de doença respiratória. Também ocorre nos casos de acidose

metabólica e ansiedade. A bradipnéia é definida como frequência respiratória menor do que



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10 rpm, estando relacionada, usualmente, a uma depressão do sistema nervoso central por uso

de narcóticos ou trauma.

Sudorese e Cianose

A sudorese, importante sinal de alarme no paciente grave, pode acorrer associada à

agitação, calor, dor, estimulação do sistema nervoso autônomo simpático, febre e uso de

antitérmicos, edema pulmonar agudo, hipotensão arterial e baixa perfusão tecidual,

hipoglicemia e hepercapnia, entre outras.

A cianose caracteriza-se pela coloração azulada da pele, observada na mucosa bucal

ou extremidade digital (unha). A cianose ocorre quando há cerca de 5% de hemoglobina

reduzida. Paciente anêmico pode apresentar cianose central somente quando houver acentuada

dessaturação arterial.

A cianose pode ser central ou periférica. Na central, o sangue já sai do coração com

concentração reduzida de hemoglobina, o que é comum em doença cardíaca e pulmonar; na

periférica, a redução da concentração de hemoglobina se da nas extremidades; como ocorre,

por exemplo, na doença de Raynaund.

A cianose periférica é dependente da má perfusão. Nos pacientes em uso de oximetro

de pulso, quando há má perfusão e cianose periférica, a oximetria de pulso tem sua acurácia

prejudicada. Nesses pacientes é necessária a gasometria arterial.

Retrações Inspiratórias

A triagem é a depressão inspiratória dos espaços intercostais e das regiões supra

esternal e supraclaviculares que ocorre durante toda a inspiração. A tiragem indica a presença

de dificuldade na expansão pulmonar. Em consequência dessa dificuldade, para manutenção

da ventilação alveolar é necessário que ocorra uma queda maior da pressão intrapleural, o que

explica a tiragem. A tiragem pode ocorrer por obstrução brônquica regional, obstrução

traqueal ou brônquica bilateral ou por condições associadas com a redução da complacência

pulmonar. Na obstrução brônquica regional, a triagem é unilateral e nas outras condições

mencionadas, bilateral. Deve ser pesquisada em respiração espontânea e natural, sem a

realização de inspiração profunda.

Sinal de Hoover



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Observa-se o sinal de Hoover em pacientes portadores de hiperinsuflação pulmonar

grave, cujo diafragma se mantém retificado e rebaixado. Durante a inspiração, a contração de

suas fibras promove, paradoxalmente, a diminuição do diâmetro látero-lateral do tórax

inferior. Dessa maneira, o que se observa, a inspiração, é retração do terço inferior do tórax e

não a expansão, como seria esperado normalmente.

Tosse e Aspecto da Secreção

A tosse é um dos sinais mais comuns observados em pacientes com doença pulmonar.

A tosse é uma manobra expiratória forçada, a qual expele muco e material estranho das vias

aéreas. Usualmente, ela ocorre quando os receptores da tosse são estimulados por inflamação,

muco, materiais estranhos ou gases nocivos. Os receptores da tosse estão localizados

principalmente na laringe, na traquéia e nos grandes brônquios.

Aspectos importantes relativos à tosse são sua efetividade e se produtiva ou seca. A

tosse ineficaz, associada a uma ausculta pulmonar sugestiva de presença de secreção é

indicativo de necessidade de medidas mais invasivas, como aspiração nasotraqueal.

Em um adulto normal, aproximadamente 100 ml de secreção traqueobrônquica são

produzidas diariamente e eliminadas subconscientemente. O escarro é excesso de secreção

traqueobrônquica que é eliminado pelas vias aéreas por meio da tosse ou do buffing. O

escarro pode conter muco, detritos celulares, microrganismos, sangue e partículas estranhas.

A avaliação deve determinar a cor, consistência e quantidade de escarro produzida a cada dia.

O excesso de secreção e o aumento da viscosidade impedem o fluxo aéreo,

aumentando a pressão inspiratório, alterando a distribuição e a troca gasosa pulmonar.

A tosse de sangue ou de escarro com sangue dos pulmões é denominada hemoptise. A

hemoptise é classificada como maciça (mais de 300ml de sangue em 24 horas), sendo uma

emergência medica, ou não maciça. Ela deve ser diferenciada da hematemese, que é o vomito

de sangue do trato gastrintestinal. Entre as causas de secreção sanguinolenta estão trauma das

vias aéreas (por exemplo: o uso inadequado de sondas para aspiração), edema e embolia

pulmonar, doenças traqueobrônquicas, vasculites pulmonares, leptospirose e coagulopatias.

A cor amarelada sugere infecção pulmonar ou traqueobronquite. A secreção mucóide

abundante ocorre nos estados hipersecretores como nas intoxicações por organofosforados,

nas intoxicações por organofosforados, nas traqueobronquite, no excesso de fluidificantes e de

umidificação das vias aéreas (umidificadores aquecidos, nevoa úmida). Não esta comprovado



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que o excesso de hidratação sistêmica, sem haver insuficiência cardíaca ou edema pulmonar,

aumente a secreção traqueobrônquica.

A coloração esverdeada é observada quando a secreção pulmonar é composta

basicamente de muco denso, exsudato e transudato. É típica de quando infeccioso.

O aspecto amarronzado ocorre quando a secreção pulmonar é composta de muco,

transudato, exsudato e fragmento de parênquima pulmonar com substancias estranhas nele

aderidas por exemplo, a nicotina. É comum em doença crônica do pulmão.

Já a secreção rósea esta relacionada à composição de muco e hemácias destruídas,

sendo caracterizada de edema pulmonar.

Essas cores podem aparecer isoladas ou combinadas. Além disso, as cores nem sempre

se apresentam exatamente como as mencionadas, com uma cor bem definida ou de um único

tipo. A secreção pulmonar é um importante elemento de avaliação e acompanhamento da

fisioterapia respiratória.

A viscosidade da secreção depende fundamentalmente da quantidade de muco e

albumina na secreção, podendo ser classificada como secreção viscosa e secreção fluídica.

Este ultimo tipo é de fácil expectoração.

O estado de desidratação e o desequilíbrio eletrolítico do paciente podem provocar

variações na secreção, tornando-a mais viscosa.

Dor torácica

A maior das dores torácicas pode ser classificada como pleurítica ou não-pleurítica. A

dor torácica pleurítica usualmente esta localizada lateral ou posteriormente. Ela piora quando

o paciente inspira profundamente e é descrita como uma dor aguda tipo pontada. Ela esta

associada a doenças torácicas que inflamam o revestimento pleural do pulmão, como a

pneumonia ou a embolia pulmonar.

A dor torácica não-pleuritica tipicamente esta localizada no centro da região torácica

anterior e pode se irradiar para o ombro ou para o dorso. Ela não é afetada pela respiração e é

descrita como uma dor surda ou tipo pressão. Uma causa comum de dor torácica não-

pleurítica é a angina, a qual classicamente é uma sensação de pressão ao esforço ou ao

estresse, e resultante da oclusão de uma artéria coronária. Outras causas comuns de dor

torácica não-pleurítica incluem o reflexo gastroesofágico, o espasmo esofágico, a dor da

parede torácica (como a costocondrites) e colecistopatias.



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1.4. Palpação

Pode-se utilizar a palpação como técnica auxiliar na avaliação da mobilidade de uma

zona corporal ou segmento, e da consistência muscular, inclusive a resistência das mãos do

examinador.

Palpação do Tórax

Inicialmente, deve-se palpar, sistematicamente, toda a superfície do tórax, nas faces

anterior, posterior e lateral. O paciente é informado para referir sobre a existência de pontos e

áreas dolorosas.

Nessa fase do exame verifica-se as condições das partes moles e do arcabouço ósseo.

Os seguintes itens devem ser pesquisados: sensibilidade, enfisema subcutâneo e arcos costais.

Devem-se tomar cuidado de registrar o ponto ou áreas em que a alteração foi observada.

Os movimentos ventilatórios podem ser analisados por meio da inspeção, mas é na

palpação que esses movimentos são mais bem avaliados. Pequenas variações regionais da

expansibilidade podem ser detectadas pela palpação, que revela sinais precoce de

anormalidades da caixa torácica, pleura ou pulmão subjacente. A expansibilidade é

pesquisada do modo descrito a seguir, considerando-se, separadamente, as regiões superiores

e inferiores do tórax, nas faces anteriores e posterior.

Na palpação, o fisioterapeuta tem como objetivo “sentir” com as mãos a excursão

inspiratória muscular, inclusive podendo utilizar de uma resistência imposta por suas mãos.

Palpação do Diafragma

Na palpação do diafragma deve-se colocar o paciente em posição supina, e as mãos

podem ser colocadas de três formas distintas:

o Transversalmente sobre a região epigástrica;

o Sobre o abdome, com as pontas dos dedos no rebordo costal;

o Com os dedos indicador e polegar em forma de pinça sobre o abdome.

Pede-se ao paciente que inspire profundamente, de maneira suave, para projetar o

abdome para cima, enquanto se realiza a palpação.

Palpação dos intercostais



19

Pede-se ao paciente para pousar em posição supina, enquanto as polpas digitais são

colocadas nos espaços intercostais, nas regiões torácica superior e inferiores. Durante a

inspiração profunda, verifica-se e classifica-se o movimento pelo alargamento dos espaços e

pela sensação de pressão que a contração faz sobre as pontas dos dedos.

Palpação dos Escalenos e do Esternocleidomastóideo

Quando a aumento do trabalho ventilatórios, os músculos escalenos e o

Esternocleidomastoideo podem ser palpados em conjunto. Quando se nota tônus aumentado,

não aliviado pelo relaxamento, pode-se inferir que há hipertrofia desses músculos, causada

pelo uso prolongado nos pacientes com insuficiência crônica.

Palpação dos Músculos Abdominais

Na manobra de palpação dos músculos abdominais, pede-se ao paciente que realize a

manobra de tosse ou expirações forçadas, palpando-se, ao mesmo tempo, a parede abdominal

anterior e lateral. A ação dos músculos abdominais oblíquos pode ser detectadas durante a

palpação da região entre a linha axilar anterior e media, enquanto o paciente realiza a

manobra de tosse.

Frêmito Toracovocal

Os sons produzidos pelas cordas vocais são transmitidos pela árvore traqueobrônquica

ate a parede torácica. A palpação das vibrações produzidas pelos sons vocais, transmitidos à

parede torácica, constitui o frêmito toracovocal.

A palpação é sempre realizada com a mesma mão e a mesma região da Mao,

especificamente a metade distal da região palmar e a metade proximal dos dedos. Quando a

mão é colocada sobre o tórax o paciente é solicitado a repetir, em voz alta, as palavras “trinta

e três”. A pesquisa do frêmito toracovocal é uma manobra comparativa: examinam-se os

hemitórax de cima para baixo, nas faces posteriores e lateral. Na face anterior, a pesquisa é

feita somente nas regiões infraclaviculares. O frêmito toracovocal é geralmente mais intenso

nas regiões interescapulovertebral e infraclavicular direitas. Isso ocorre porque a arvore

brônquica direita é mais calibrosa e esta situada mais posteriormente.

A transmissão do som é melhor nos meios sólidos e é dependente da permeabilidade

das vias aéreas. Em consequência, o frêmito toracovocal esta aumentado nas áreas de

condensação (substituição do ar, nos espaços alveolares, por liquido e/ou células) e diminuído



20

nas áreas de obstrução brônquica. A presença de barreira entre o pulmão e a superfície do

tórax também leva a diminuição do frêmito toracovocal, por exemplo, presença de ar

(pneumotórax) e/ou líquido (derrame pleural) entre as pleuras parietal e visceral.

1.5. Percussão

O terceiro componente do exame físico do tórax é a percussão, que consiste em

produzir vibrações na parede torácica que transmitem aos órgãos e tecidos subjacentes.

O tórax é composto das seguintes estruturas: o arcabouço ósseo, as partes moles

(incluindo tecido pulmonar, musculatura, tecido subcutâneo e pele) e o ar contido nos

pulmões. À percussão do tórax, todas essas estruturas, e, conjunto, produzem um som, que é

chamado de som claro pulmonar ou simplesmente som normal. Esse som altera-se de acordo

com a relação entre a quantidade de ar e de tecido. Assim, os sons produzidos podem variar

de uma região para outra, no mesmo individuo e entre pessoas diferentes, dependendo da

espessura da pele, do tecido subcutâneo das mamas e dos músculos. Quando existe

desequilíbrio na relação normal entre o ar e os tecidos a percussão resulta em sons diferentes.

Existindo excesso da quantidade de ar em relação à quantidade de tecido, a percussão

produz som mais ressonante e com e com duração maior do que o normal. Isso pode ocorrer,

por exemplo, bilateralmente, quando há hiperinsuflação pulmonar ( como o enfisema), e

unilateralmente, quando há pneumotórax. O som produzido nessas condições é chamado de

hipersonoro; quando o som é exageradamente ressonante é chamado de timpânico,

semelhante ao som que é produzido ao se percutir uma víscera oca.

Se a relação ar-tecido esta reduzida o som produzido à percussão do tórax é curto e

seco, como se a percussão estivesse sendo realizada sobre um órgão solido, como o fígado.

Isso ocorre nas seguintes situações:

a) Quando o ar dos pulmões é substituído por liquido e/ou células, como acontece

na consolidação (por exemplo, pneumonia).

b) Quando o ar é reabsorvido dos espaços aéreos situados distalmente em relação

à obstrução completa de uma via aérea; nessa situação, ocorre colabamento da respectiva

região pulmonar, o que constitui a atelectasia.

c) Quando há acumulo de líquido entre as pleuras parietal e visceral (derrame

pleural) ou espessamento das pleuras.

O som assim produzido é chamado de submaciço ou maciço, dependendo do grau de

ressonância.



21

Ao proceder-se à percussão do tórax, apóia-se o segundo ou terceiro dedo da Mao

esquerda na parede torácica, preferencialmente sobre os espaços intercostais, mantendo-se o

dedo na posição horizontal. A percussão é realizada com o terceiro dedo da Mao direita, que

golpeia a falange distal do dedo esquerdo, apoiado na parede. Aplicam-se dois golpes

seguidos, rápidos e firmes, retirando-se instantaneamente o dedo, para não abafar o som. A

percussão não pode ser muito forte nem muito fraca, e o movimento da mão direita deve

ocorrer no nível do punho, mantendo-se o braço e o antebraço imóveis e o cotovelo

semifletido.

A percussão também é um procedimento comparativo: examinando-se os dois

hemitórax do ápice para a base, nas faces posterior, lateral e anterior.

Convém ressaltar que a percussão permite detectar somente alterações que ocorrem na

parede torácica, no espaço pleural e na periferia do pulmão: nenhuma alteração é notada se a

anormalidade estiver situada além de 5 cm profundamente a partir da parede torácica.

1.6. Ausculta Pulmonar

A Ausculta Pulmonar é um recurso semiológico destinado a detectar os sons normais e

patológicos reduzidos nos pulmões e nas vias aéreas.

A ausculta pulmonar permite a obtenção rápida e pouco dispendiosa de numerosas

informações sobre diferentes patologias bronco pulmonares. É a fase do exame do tórax que

fornece mais informações, podendo confirmar os achados anteriores e avaliar os efeitos da

terapia aplicada.

Existe, atualmente, grande esforço visando à padronização da terminologia dos sons

pulmonares. Além disso, os recentes recursos tecnológicos permitem analisar melhor a origem

dos sons e, então, formular hipóteses mais compatíveis, relacionando sinais com a fisiologia e

a fisiopatologia pulmonar.

No ato da ausculta do tórax, o paciente deve permanecer na mesma posição das etapas

anteriores e se instruído a respirar pela boca mais profundamente que o normal, enquanto o

examinador muda o estetoscópio de lugar, percorrendo o tórax de cima para baixo, nas faces

posteriores, anteriores e lateral. Deve-se ser realizada de forma sistêmica e acompanhando ao

menos um ciclo respiratório em cada porção do tórax.

Há variações consideráveis dos sons normais na mesma pessoa e entre pessoas

diferentes; por essa razão, quando se examina o tórax, é aconselhável comparar os sons de um

lado com aqueles ouvidos na mesma região, do lado oposto.



22

Ruídos Normais

O murmúrio vesicular esta relacionado à passagem do ar pelas porções periféricas do

tecido pulmonar. A alteração mais frequente do murmúrio vesicular a diminuição da

intensidade, que pode ocorrer em presença da ventilação pulmonar diminuída e de barreiras à

transmissão do som, como nos casos de derrame pleural. Quando essas alterações são muito

intensas, o murmúrio pode encontrar-se abolido. Também podemos observar situações em que

o tempo expiratório esta prolongado, indicando algum grau de bronco espasmo; nos casos

mais severos, o murmúrio vesicular poderá estar diminuído e até mesmo inaudível em casos

extremos.

Ruídos Adventícios

O fluxo de ar pelo trato respiratório pode produzir, em algumas situações, sons

anormais, também chamado ruídos ou sons adventícios. Embora os ruídos adventícios possam

ser produzidos transitoriamente em pulmões de indivíduos normais, eles revelam uma

anormalidade de base quando estão presentes em respirações sucessivas. Os ruídos

adventícios podem ser caracterizado como sons contínuos e sons descontínuos:

a) Sons contínuos: o termo continuo não significa que o som seja continuo

durante todo o ciclo respiratório, mas que o som dura 950 milissegundos ou mais dentro do

ciclo. Essa distinção é realizada somente pela analise do registro da onda sonora em relação

ao tempo. Esses sons adventícios contínuos são os roncos, os sibilos e o estridor. Os roncos

são sons mais graves, semelhantes ao roncar ou ressoar das pessoas. Os sibilos são os sons

mais agudos, semelhantes a um assobio ou chiado. Podem ocorrer na inspeção e/ou na

expiração, ser localizados ou difusos e ser encontrados em pequena ou grande quantidade;

todas essas características devem ser registradas. Os roncos e os sibilos tem o mesmo

mecanismo fisiopatológico; são produzidos quando as vias aéreas estão estreitadas quase ao

ponto de fechar-se e suas paredes vibram com a passagem do ar. O aparecimento dos sons

contínuos, como roncos ou sibilos, depende da velocidade do ar. Quando maior a velocidade

aérea, maior será o numero de vibrações produzidas e mais agudo será o som. Se os roncos e

sibilos são ocasionados somente por secreções nas vias aéreas, geralmente ocorre alterações

de sua intensidade após tosse e expectoração. Os sons adventícios contínuos são mais

facilmente transmitidos pelas vias aéreas que através do pulmão e da caixa torácica, sobretudo

os sons mais agudos-sibilos-e, portanto, são mais audíveis no nível da boca que sobre o

gradeamento costal. Os roncos denotam presença de muco nas vias aéreas de grossos calibres,

produzindo um ruído de tonalidade grave, predominantemente inspiratório. Os sibilos são



23

ruídos de tonalidade aguda, predominantemente expiratórios, lembrando o piar de um pássaro

ou o miar de um gato, habitualmente referidos pelo paciente como “chiado” ou “chiadeira”. O

estridor, também conhecido como cornagem, esta relacionado à obstrução de vias aéreas

superiores, geralmente de grande intensidade, podendo ser ouvida a certa distancia.

b) Sons descontínuos: os sons ou ruídos respiratórios descontínuos são

explosivos, de curta duração, inferiores a 20 milissegundos e, portanto, não tem qualidade

musical. Os sons descontínuos são produzidos, provavelmente, por vários mecanismos. O

mecanismo mais aceito é a reabertura súbita e sucessiva das pequenas vias aéreas, durante a

inspiração, com rápida equalização de pressão causando uma serie de ondas sonoras

explosivas. São consideradas pequenas vias aéreas aquelas com diâmetro inferior a 2mm. A

ruptura de bolhas ou de filmes líquidos decorrentes de aumento de secreção nas vias aéreas é

o mecanismo menos aceito para a gênese desse sons, que são mais audíveis nas bases

pulmonares, onde a pressão pleural, no individuo em posição ortostática, é menos negativa,

devido, em parte, ao peso do pulmão. Essa situação facilita o fechamento das vias aéreas

nessas regiões durante a expiração.

Os estertores crepitantes tem sons semelhantes aos obtidos com o atrito de uma mecha

de cabelo junto ao ouvido e são produzidos nas porções terminais, nos alvéolos sendo

audíveis no final da inspiração e, quando muito importantes, também no inicio da

expiração.Tem alta tonalidade e curta duração. Estão relacionados com a presença de

exsudato e transudato intra-alveolar.

Os estertores subcrepitantes tem sons semelhantes aos de bolhas estourando e são

produzidos nas vias aéreas medianas, sendo audíveis em toda a inspiração. Tem baixa

tonalidade e longa duração. Estão relacionados à presença de secreção na luz brônquica.

Atrito pleural

A fricção entre os dois folhetos pleurais, durante o movimento respiratório, pode

causar ruído adventício, quando os folhetos se tornam inflamados. Esse som é durante a

inspiração e/ou expiração e pode intensificar-se com o aumento da pressão do estetoscópio

sobre a parede torácica. Ocorre mais frequentemente em inflamação, traumas e neoplasias de

pleura.

Sopros



24

Existe também a ocorrência de sopros, tubário e compressivo. O sopro tubário esta

relacionado a processos de intensa consolidação, como atelectasia, sendo audível na

inspiração. O chamado sopro compressivo tem timbre um pouco mais grave, está presente em

processos como derrames pleurais e é mais audível na expiração.

2. FRATURA DE COLLES

Fonte: http://aussiesport.ibramed.com.br/punho-e-mao.php.

2.1. Fratura da Extremidade Distal do Rádio

A fratura de Colles é mais comum do que qualquer outra lesão em clinicas de fraturas.

Não é a fratura mais comum em todo as idades na verdade ocorre com bem menos frequência

em adultos – mas certamente a fratura mais comum em pessoas com mais de 40 anos,

especialmente em mulheres , o que sugere uma associação com osteoporose. A fratura é

quase sempre causada por uma queda sobre a mão espalmada.

2.2. Deformidades típicas. Em alguns poucos casos, há simplesmente um traço, sem

desvio, mas na grande maioria a fratura e o desvio são característicos. O traço é transversal,

cerca de 2 centímetros acima da superfície articular distal do radio. O fragmento distal esta



25

levemente desviado no sentido dorsal e lateral, e angulado para trás, de maneira que a

superfície articular, ao invés de dirigir-se para baixo e discretamente para a frente como no

punho normal, esta dirigida para baixo e para trás.

O fragmento distal esta também desviado para cima e impactado dentro do fragmento

proximal. As vezes um prolongamento vertical da fratura transversal principal penetra na

articulação do punho. O processo estiloide de cubito esta geralmente, mas nem sempre ,

arrancado.

Este desvio típico reflete-se em um aspecto clinico caracterizou que foi denominado

“deformidade em garfo”. Há uma concavidade ou depressão dorsal no terço distal do

antebraço (proximal a fratura), mas imediatamente abaixo, há uma proeminência acentuada,

causada pelo desvio do fragmento distal para trás, levando consigo todo o carpo e a mão.

Anteriormente há uma proeminência onde as partes moles estão sobre o fragmento proximal

projetado para a frente.

2.3. Deformidades inversa. Em um pequeno numero de fraturas de extremidade distal

do radio, a deformidade é inversa à que foi aqui descrita. Ou seja, o fragmento distal esta

desviado para a frente e tem rotação para a frente, de modo que a superfície articular esta

dirigida muito anteriormente.

2.4. Tratamento. Em fraturas com desvio, o método padrão de tratamento é efetuar a

redução por manipulação sob anestesia e imobilizar o antebraço e punho em gesso abaixo do

cotovelo. Para efetuar a redução os fragmentos devem principalmente ser desempatados e o

osso restabelecido em toda sua extensão, o fragmento distal pode ser reposicionado de

maneira perfeita por firme pressão sobre sua superfície dorsal.

2.5. Técnica de redução. Os músculos do antebraço devem estar relaxados, por

anestesia geral (suplementação com relaxante, se necessário) ou anestesia regional. O

primeiro passo é desimpactar os fragmentos, que em geral se uniram firmemente da posição

da deformidade. A desimpactação é obtida por tração longitudinal firme sobre a mão e o

polegar, contra a contração de um assistente que segura o braço acima do cotovelo fletido.

Quando os fragmentos estiverem desimpactados, sua mobilidade pode ser demonstrada

segurando o fragmento proximal da mesma forma com a outra mão. A redução do fragmento

distal pode, então; ser obtida por firme para a frente (melhor aplicada pela eminência tênar)

sobre o fragmento distal, com contrapressão (dirigida para trás) contra o fragmento proximal

logo acima da fratura. Após redução aplica-se gesso com o punho em posição neutra, entre

flexão e extensão, mas com leve desvio cubital. Enquanto o gesso seca, a manobra de



26

“pressão tênar” é repetida a fim de moldar o gesso firmemente aos ossos, tentando assim

evitar redeslocamento.

2.6. Imobilização. O tipo de gesso depende da preferência individual. Duas

variedades são usadas normalmente: o gesso circular e a goteira de gesso dorsal. A goteira de

gesso dorsal cobre apenas três quartos da circunferência do membro principalmente o dorso e

os lados medial e lateral: a face anterior do membro não tem cobertura de gesso. A goteira é

mantida em posição por ataduras de algodão. As vantagens teóricas da goteira dorsal parcial

são que ela pode ceder facilmente se ocorrer algum edema grave e portanto pode ser aplicada

com segurança imediatamente após a redução. Na pratica, a goteira dorsal é frequentemente

convertida em um gesso circular ao primeiro exame aproximadamente uma semana após a

lesão.

No tratamento da fratura de Colles é importante que a posição dos fragmento seja

reexaminadas radiologicamente uma semana após a redução inicial e novamente uma semana

mais tarde, pois há risco de redeslocamento nos primeiros dias apesar da imobilidade em

gesso. Se o exame radiológico de controle demonstrar que ocorreu perda de redução,

recomenda-se nova redução manipulativa sob anestesia. Em geral, é impossível corrigir a

perda de redução após um período maior do que duas semanas; assim, é importante assegurar

que qualquer perda de redução seja detectada precocemente.

Enquanto o membro esta engessado, o paciente deve ser encorajado a utilizar a mão

livremente para atividades diárias, e exercícios voluntários devem ser feitos com os dedos,

cotovelos e o ombro.

O gesso deve ser mantido por 5 a 6 semanas, embora possa ser retirado mais cedo em

fraturas sem desvio. Embora a fratura esteja longe de consolidar mesmo no período de 6

semanas, ela já esta superficialmente firme para assegurar que não haverá nova perda de

redução pois a força de alavanca que atua através do fragmento distal curto é discreta. Após a

retirada do gesso, deve-se realizar uma serie de exercícios para mobilização e fortalecimento

muscular e do punho e dos dedos.

2.7. Tratamento Fisioterapêutico. Inicialmente, o tratamento mais indicado é o

conservador ortopédico por redução sob anestesia e gesso mantido em um período de 4 a 5

semanas.

Nas primeiras semanas (com o paciente ainda gessado), é pertinente que o

fisioterapeuta observe se as falanges do paciente permanecem muito edemaciadas. Neste caso,



27

é indicado que o paciente permaneça algum tempo com o braço em posição de drenagem para

que o líquido intersticial seja melhor drenado pelos vasos linfáticos.

A mobilização ativa das falanges e a contração isométrica intermitente podem ser

utilizadas o mais precoce possível a fim de promover recrutamento das fibras musculares

responsáveis.

Após a retirada do gesso:

Mobilização de carpos, metacarpos, falanges;

Alongamento passivo de flexão e extensão, desvios radial e ulnar, pronação,

supinação (respeitando o limiar álgico do paciente);

Contrações isométricas em múltiplos ângulos para conseguir um maior

recrutamento do complexo músculo-tendíneo.

Laser.

Eletroterapia.

Hidroterapia.

Crioterapia.

2.8. Fixação externa

O tratamento com um fixador externo, defendido em alguns centros, não tem sido

muito privilegiado na Grã-Bretanha pelas inconveniências adicionais e pelo desconforto ao

paciente, para não mencionar a necessidade de uma equipe hospitalar grande que ele envolve.

No entanto, pode ser uma técnica útil em casos excepcionais com comunicação acentuada, ou

para manter a posição após osteotomia por consolidação viciosa.

Fonte: http://www.ortopediabrasil.com.br/index.php?acao=detalhes&id_produto=41.

2.9. Complicações. A maioria dos pacientes apresentam um progresso rápido na

recuperação funcional completa e as complicações são raras considerando-se grande numero



28

destas fraturas tratadas diariamente. No entanto, registra-se uma desconcertante incidência de

consolidação viciosa. Outras complicações observadas ocasionalmente são a subluxação da

articulação radiocubital distal, rotura do tendão do extensor pollicis longus, compressão do

nervo medial, rigidez dos dedos ou do ombro por falta de uso, e a atrofia de Sudeck nos ossos

do punho e da mão.

2.10. Consolidação viciosa. Já foi mencionado anteriormente que a perda de redução

dos fragmentos pode ocorrer apesar da imobilização em gesso, especialmente na primeira

semana após redução. Se esta perda não for detectada, os fragmentos consolidam-se na

posição deformada isto é, com desvio dorsal e angulação dorsal no fragmento distal. Esta

posição esta associada a uma deformidade clinica bastante antiestética, e a função do punho é

prejudicada.

2.11. Tratamento. Cada caso deve ser considerado em seus aspectos próprios. Em

geral, a incapacidade é pequena e pode ser aceita. Raramente a deformidade e a diminuição da

função são suficientemente graves para justificar uma operação. A sede da fratura é exposta

através de uma incisão dorsal e o osso é seccionado com um osteótomo. O fragmento distal é

realinhado à posição normal e fixado com um parafuso, um grampo, ou fios de kirschner; ou

então por fixação externa.

Se necessário, esta cirurgia pode ser combinada com a excisão da extremidade distal

do cubito. Após fixação interna o punho fica imobilizado em gesso até que a consolidação

ocorra.

2.12. Subluxação da articulação radiocubital distal. Esta complicação é causada

pelo desvio persistente do fragmento distal do radio, que é, portanto, levemente encurtado

enquanto o cubito mantém o comprimento normal.

Clinicamente, há dor na região da articulação radiocubital, especialmente durante uso

ativo do punho. A cabeça cubital esta excessivamente proeminente na face posterior do punho

e se mantém no mesmo nível, ou abaixo, do ápice do processo radial estiloide, enquanto que

normalmente estaria acima do nível estiloide radial. Os movimentos do punho ficam

prejudicados, especialmente a adução ( desvio cubital) e a rotação.

2.13. Tratamento. Uma grau menor de subluxação pode ser aceito sem tratamento,

especialmente e pessoas idosas. Mas se a incapacidade é incômoda, recomenda-se cirurgia.

Um método simples e confiável é ressecar a extremidade distal do cubito (cirurgia de

Darronch), incluindo a cabeça e cerca de 3 centímetros da diáfise.



29

2.14. Rotura do extensor longo do polegar. O tendão extensor longo do polegar as

vezes se rompe espontaneamente sem lesão previa do punho, mas este acidente é muito mais

frequente após uma fratura da extremidade distal do radio. O tendão esta mais sujeito do que

seus adjacentes porque forma uma angulação lateral aguda ao deixar seu sulco no dorso da

extremidade distal do radio: assim, ele se atrita fortemente contra o osso em seus movimentos

de deslizamento quando o polegar é utilizado, e este é um local comum de rotura. A rotura é

precedida de um esmagamento de tendão em uma extensão de 2-3 centímetros. A fratura da

extremidade distal do radio não é necessariamente grave: na verdade, o tendão parece romper-

se mais frequentemente após um pequeno traço de fratura do que após uma fratura grave com

desvio acentuado.

2.15. Características Clinicas. O intervalo habitual entre a fratura do radio e a rotura

do tendão é de 4 a 8 semanas. Assim, os sintomas podem se desenvolver ou enquanto o punho

ainda esta imobilizado em gesso, ou logo após sua remoção. Em alguns casos o paciente sente

algo correr no dorso do punho, e imediatamente percebe não ser capaz de esticar o polegar.

Em outros casos o inicio é menos dramático, e o primeiro sinal que chama a atenção para a

rotura é a dificuldade de utilizar o polegar.

Ao exame, há total mobilidade nos movimentos passivos das articulações do polegar,

mas a extensão ativa na articulação interfalangeal é impossível e a extensão ativa na

articulação metacarpo falangeana esta altamente prejudicada. Se o gesso foi removido, pode

haver algum desconforto local hipersensibilidade à palpação no trajeto de tendão sobre a

extremidade distal do radio.

2.16. Tratamento. A cirurgia é indicada. E virtude do esgarçamento extenso do

tendão não é aconselhável tentar sutura termino-terminal das extremidades lesadas.

O método mais seguro é transferir o tendão do extensor do indicador para ativar o

cabo distal do extensor longo do polegar. O tendão do extensor do indicador é seccionado no

lado oposto ao colo do segundo metacarpiano, desviado na direção do extensor longo do

polegar e suturado ao cabo distal do extensor longo do polegar no nível da base do primeiro

metacarpiano. A perda do extensor do indicador não causa prejuízos visíveis à extensão do

indicador.

2.17. Compressão do nervo medial. O desvio posterior persistente do fragmento

distal do radio deixa uma proeminência anterior da extremidade distal do fragmento proximal

que pode se chocar contra o nervo medial. Se houver sintomas bastante evidentes de

neuropraxia medial o nervo deve ser liberado cirurgicamente.



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2.18. Rigidez dos dedos ou do ombro. Enquanto o punho esta engessado o paciente

for encorajado a utilizar a mão sob supervisão e com exercícios apropriados para os dedos e

ombro, a rigidez por desuso pode ser evitada; porem, se a mão e o ombro não forem

exercidos, há serio risco de rigidez, especialmente em pessoas idosas.

2.19. Osteodistrofia pós-traumática de Sudeck. É um quadro não conhecido no qual

a mão e os dedos ficam muito edemaciados , de maneira que a pele sobre eles fica muito

lustrosa e esticada, as articulações se enrijecem. Parece ser diferente da rigidez comum, que

pode ser decorrente do desuso. A fratura de Colles é uma das mais comuns da atrofia de

Sudeck nos membros superiores, no entanto, a incidência é pequena. A maioria dos pacientes

acaba evoluindo bem com tratamento conservador pela elevação do membro e exercícios

ativos, desde que sejam mantidos com perseverança, embora a recuperação total possa levar

vários meses.

3. DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA

A doença arterial coronariana é um distúrbio no qual depósitos de gordura acumulam-

se nas células que revestem a parede da artéria coronária e obstruem o fluxo sanguíneo. As



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placas de ateroma formam-se gradualmente e desenvolve-se nos grandes ramos das duas

artérias coronárias principais causando a aterosclerose. À medida que os ateromas crescem,

alguns se rompem e fragmentos livres caem na corrente sanguínea ou pode ocorrer a

formação de pequenos coágulos sanguíneos sobre sua superfície, causando assim obstrução

ou o agravamento da obstrução coronariana com consequente isquemia do miocárdio e lesão

cardíaca. A causa mais comum de isquemia do miocárdio é a doença arterial coronariana,

cujas principais complicações são a angina e o infarto do miocárdio.

A cardiopatia isquêmica é uma afecção cardíaca caracterizada principalmente pela

isquemia miocárdica que em 90% dos casos é decorrente de aterosclerose coronária,

justificando-se as condições em que é denominada de cardiopatia aterosclerótica ou doença

coronária.

Essa doença constitui um importante determinante da mortalidade e morbidade no

mundo moderno, principalmente nos países industrializados, tendo como substrato

etiopatogênico, a arteriosclerose.

3.1. Fatores relacionados com a doença arterial coronariana

Existem vários fatores relacionados com a gravidade da DAC (doença arterial

coronariana), dentre eles pode-se citar: hipertensão arterial sistêmica, tabagismo, idade, sexo,

raça (principalmente a branca), diabetes mellitus, dislipidemias, hipercolesterolemia,

obesidade, sedentarismo, número de artérias comprometidas, comprometimento funcional do

ventrículo esquerdo, sedentarismo e estresse.

Embora haja forte predisposição genética para o desenvolvimento da doença

cardiovascular, os fatores ambientais exercem papel importante sobre os fatores genéticos, de

forma que o processo aterosclerótico inicia-se na infância e adolescência sendo acelerado

pelos fatores de risco, e a prevenção da DAC é mais eficaz quando iniciada precocemente.

3.2. Síndromes isquêmicas

As doenças coronárias que mais despertam interesse são as síndromes isquêmicas

agudas e o infarto agudo do miocárdio, não só pelos altos índices de morbi-mortalidade, mas



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também pelo fato da isquemia miocárdica poder ocorrer na ausência de sintomas o que é

chamado isquemia silenciosa.



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Redução do fluxo sanguíneo miocárdico, com privação de oxigênio devido DAC.

A expressão clínica clássica da insuficiência coronária decorrente da

DAC é a angina pectoris, que se manifesta quando ocorre isquemia

miocárdica, devido a uma obstrução arterial parcial, causando uma

desproporção entre o fluxo coronário e a oferta de oxigênio, de um lado, e

demandas metabólicas do miocárdio e consumo de oxigênio, de outro.

A angina pectoris pode ser classificada de acordo com suas

manifestações clínicas como angina estável, angina instável e angina de

Prinzmetal. A angina estável é caracterizada por dor torácica, desencadeada

por esforço físico, refeições volumosas e estresse emocional, com duração de

30 segundos a 15 minutos e é aliviada com o repouso ou com uso de

medicamento, não apresentando esses sintomas em pelo menos dois meses.

A angina instável tem várias formas de apresentação que variam desde

a angina do peito de início recente até dor intensa e prolongada ao repouso,

que às vezes chega a ser confundida com IAM (infarto agudo do miocárdio).

A angina de Prinzmetal é fisiopatologicamente caracterizada por

redução da oferta, e não por aumento do consumo de O2 (oxigênio), cuja

causa seria um aumento do tônus da artéria coronária com estenose crítica.

Essa redução da oferta de O2 (oxigênio) é secundária ao espasmo de duas ou

mais artérias obstruídas, o que pode gerar alto potencial de gravidade,

dependendo da duração do espasmo e do número de artérias envolvidas (12).

Na angina pectoris há um desconforto torácico, ou em áreas

adjacentes semelhante a uma pressão ou sensação de dormência no peito,

causada pela isquemia miocárdica desencadeada pelo esforço associada a

distúrbios funcionais, mas sem necrose miocárdica. Essa dor geralmente é

retroesternal, mas pode irradiar para região ulnar do braço esquerdo, podendo

envolver também o braço direito e a superfície externa de ambos os braços.

Além disso, apresenta fadiga, dispnéia e tontura. Se a dispnéia ocorre devido

ao esforço anormal é indicador precoce de DAC, mesmo quando a angina

está ausente. Mas, quando a dispnéia ocorre em repouso ou devido ao esforço

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4. ANGINA INSTÁVEL

A angina instável (AI) se situa no centro do espectro de doenças clínicas causadas por

isquemia miocárdica. Estas variam da angina pectoris estável crônica até as síndromes

coronárias agudas. As últimas, por sua vez, consistem em infarto agudo do miocárdio (IAM)

associado à elevação do segmento ST no eletrocardiograma (ST: segment elevation – STEMI)

e angina instável/IM sem elevação do segmento ST (AI/NSTEMI). A primeira é causada,

costumeiramente, por oclusão coronária total aguda, e a reperfusão urgente é a principal

terapêutica, enquanto a AI/NSTEMI normalmente está associado à obstrução coronária grave,

mas não à oclusão total da artéria coronária em questão. Se a esquemia miocárdica resultante

da obstrução coronária for de longa duração e/ou de grande gravidade, ocorre necrose

miocárdica e o paciente é classificado como tendo um IM sem onda Q ou, como atualmente é

denominado com maior propriedade, NSTEMI (non-ST segment elevation MI).

A angina instável é definida como angina pectoris (ou um tipo equivalente de

desconforto isquêmico), com ao menos uma de três características: 1. ela ocorre em repouso

(ou com atividade mínima), normalmente durando mais de 20min (se não for interrompida

por nitroglicerina); 2. ela é intensa e descrita como dor clara de início recente (isto é, num

intervalo de menos de um mês); 3. ela ocorre num padrão em crescendo (isto é, mais grave,

prolongada ou frequente que a anterior).

Alguns pacientes com esse padrão de desconforto isquêmico, especialmente aqueles

com dor prolongada quando em repouso, desenvolvem evidências de necrose miocárdica com

base na liberação de marcadores cardíacos e têm, assim, o diagnóstico de NSTEMI.

Tradicionalmente, este diagnóstico tem sido fundamentado no aumento da creatinina cinase

sérica (CK)-MB, mas, recentemente, exames de troponina T e I têm sido usados para definir

dano miocárdico isquêmico com base em sua maior sensibilidade para necrose miocárdica e

poderosa capacidade prognóstica.

Por ser a angina instável uma síndrome clínica, mais que uma doença específica (mais

semelhante à hipertensão que à pneumonia pneumocócica), e porque ela tem muitas causas

potenciais, foi proposta uma abordagem etiológica. Identificaram-se cinco processos

fisiopatológicos que podem contribuir para o desenvolvimento de angina instável:

1. Ruptura de placa com trombos não oclusivos superpostos.

2. Obstrução dinâmica (espasmos coronários de uma artéria epicárdica, como na

angina de Prinzmetal, ou constrição das pequenas artérias coronárias musculares).



35

3. Obstrução mecânica progressiva

4. Inflamação e/ou infecção

5. Angina instável secundária, precipitada por maior demanda miocárdica ou

menor suprimento de oxigênio (por exemplo, tirotoxicose ou anemia).

Pacientes podem ter vários desses processos coexistindo como causa de seu episódio

de angina instável. O uso dessa abordagem diagnóstica e ajudará na escolha de estratégias

terapêuticas para tratar a doença subjacente que precipitou o episódio de angina instável.

A maioria dos pacientes com angina instável tem aterosclerose coronária obstrutiva

significativa. Episódios de isquemia podem ser provocados por aumento na demanda

miocárdica de oxigênio (por exemplo, precipitada por taquicardia ou hipertensão) e/ou por

redução no suprimento (por exemplo, pela redução no diâmetro do lúmen coronário por

trombos ricos em plaquetas ou vasoespasmo). Tem-se relatado progressão rápida da doença

das artérias coronárias subjacentes. Uma sequência de eventos pode ser documentada na

angina instável: primeiro, redução na saturação de oxigênio do seio coronário (significando

redução no fluxo de sangue coronário), depois depressão do segmento ST, seguida por

desconforto torácico. Às vezes, eles são seguidos por aumentos na pressão arterial e/ou

frequência cardíaca. Um paciente pode ter pequeno aumento na demanda miocárdica de

oxigênio juntamente com redução no fluxo sanguíneo coronário, levando ao episódio de

isquemia. As cinco causas principais destes dois grandes precipitantes de angina instável são:

Ruptura de placa, fissura e erosão; Inflamação e/ou infecção; Trombose; Agregação

plaquetária; Homeostase secundária.

O perfil clínico de pacientes com angina instável difere daquele do IM com elevação

de ST aguda. Aparece com maior frequência em mulheres, que constituem 30 a 45% dos

pacientes em estudos de angina instável, em relação aos 25 a 30% de pacientes com NSTEMI

e 20% com STEMI. Comparados aos últimos, os pacientes com angina instável também têm

taxas mais altas de IM anterior, revascularização coronária anterior e doença vascular

extracardíaca. De fato, aproximadamente 80% dos pacientes com angina instável têm

histórico anterior de doença das artérias coronárias.

O sinal padrão da angina instável é a descrição de uma “dor isquêmica”. A angina

estável crônica usualmente é descrita como desconforto ou pressão, raramente como dor;

localiza-se, em geral, na região subesterna, mas por vezes está próxima ao epigástrio e quase

sempre se irradia para a frente do pescoço, ombro e braço esquerdos. Na angina instável, o

desconforto que surge em atividade ou em repouso normalmente é forte o suficiente para ser



36

considerado doloroso. O exame clínico pode não detectar nada, ou pode sustentar o

diagnóstico de isquemia cardíaca. Os sinais que sugerem angina instável (ou IM) com

isquemia afetando uma fração mais ampla do ventrículo esquerdo são diaforese transitória,

pele pálida e fria, taquicardia sinusal, terceira ou quarta bulhas cardíacas e estertores de bases

pulmonares na ausculta. Raramente a gravidade da disfunção do ventrículo esquerdo causa

hipotensão.

5. FISIOTERAPIA PRÉ-OPERATÓRIA

5.1 Avaliação do paciente

O fisioterapeuta deve se familiarizar com o histórico do paciente e o exame

deve levar em consideração o seguinte:

1. Formato do tórax. As deformidades podem ser (a) congênitas

ou (b) adquiridas.

(A) Deformidades congênitas que afetam o tórax incluem

pectus carinatum (peito de pombo) e pectus excavatum (tórax

infundibiliforme).

(B) Deformidades adquiridas que incluem tórax

cilíndricos, e i.e, o tórax fica alto na posição inspiratória com

diâmetro antero-posterior aumentado, escoliose ou cifose que podem

ser idiopáticas ou secundárias á doença, trauma ou operação,

assimetria devido ao movimento irregular.

2. Movimento de respiração. Note a relação entre movimentos

torácicos e abdominais e excessão ou não sincronizados e simétricos.

3. Sinais físicos de insuficiência cardiopulmonar: (a) dispnéia,

(b) ortopnéia, (c) cianose, (d) achatamento de dedos dos pés e das mãos

(e) edema dos tornozelos, ou edema sacral nos acamados, (f) pressão

venosa de jugular aumentada (se presente note se é sustentada ou se cai

na inspiração)

4. Secreção. Note (a) o tipo, p.ex. aquosa mucóide, muco

purulento, puro pus, mancha de sangue, ou sangue puro, (b) a

quantidade, (c) viscosidade.



37

5. Movimento das articulações. Amplitude de movimento da

coluna vertebral, pescoço, cintura escapular e ombros devem ser

examinados e registrados em pacientes que irão se submeter a cirurgia

pulmonar. Naqueles que se submeterão á cirurgia cardíaca devem ser

examinados também os quadris, joelhos, tornozelos e pés.

6. Tolerância ao exercício. A distância e a velocidade com que o

paciente é capaz de andar deverão ser estabelecidas (a) no plano, (b) em

rampas e (c) em escadas.

7. Avaliações especiais. Todos os dados relevantes devem ser

examinados. A radiografia deve ser estudada a fim de ser comparada

com o quadro pós-operatório. Os resultados da função respiratória

devem ser considerados. A capacidade vital e volume expiratório

forçado em 1 segundo (VEF1) são de importância especial, quando a

ressecção do pulmão for considerada. Devem ser anotados os resultados

da broncoscopia, broncografia, cateterização cardíaca e angiografia.

8. Função cerebral. Deve ser avaliada se há algumas relações

definidas entre doenças cardíacas e acidentes cerebrovasculares. (a)

arterosclerose é uma doença generalizada e é causa básica de angina

pectoris, acidente cerebrovasculares e claudicação intermitente. (b)

êmbolos podem ser lançados de valvas cardíacas afetadas e de átrios em

fibrilação, resultando em acidente cerebrovascular. Se um paciente esta

se preparando para cirurgia cardíaca aberta e tem histórico de acidente

cardiovascular, os estados motor e sensorial presentes devem ser

avaliados e registrados.

5.2 Metas pré-operatórias da fisioterapia

1. Explicar e ensinar procedimentos pós-operatórios:

(a)exercícios respiratórios, (b) exercícios de membros

superiores/inferiores e exercícios gerais, (c) consciência postural.

2. Ensinar ao paciente consciência da respiração e da

relação entre movimentos torácicos, abdominais e do ar.

3. Aumentar a ventilação se possível.



38

4. Garantir bons movimentos das costelas, tronco e

cintura escapular.

5. Melhorar a excursão diafragmática e o controle

respiratório e assegurar se há movimentos torácicos e abdominais

sincronizados.

6. Limpar secreções para que o paciente esteja habilitado

aos procedimentos de limpeza incluindo pressão respiratória positiva

intermitente (PRPI) se necessário.

A maior atenção ao paciente no período pré-operatório pode influenciar na

sua possível e mais rápida recuperação pós-operatória. Os pacientes devem receber

orientações sobre a cirurgia e o pós-operatório imediato e receber informações

sobre a importância dos exercícios respiratórios e deambulação precoce a ser

realizada. Informações como a história prévia do paciente, presença de doença

pulmonar obstrutiva crônica (DPOC), tabagismo, obesidade e idade são relevantes,

pois a melhor recuperação da função pulmonar depende de adequada avaliação pré-

operatória, com determinação do risco cirúrgico. Importantes fatores de risco para a

cirurgia cardíaca incluem: características demográficas e comorbidades dos

pacientes: idade > 70 anos, tosse e expectoração, diabete mellitus, tabagismo,

doença pulmonar obstrutiva crônica, Índice de Massa Corpórea (IMC) > 27 e

função pulmonar (VEF1 < 75% e VEF1/CVF < 70%, sendo FEV 1 o volume

expirado forçado no 1º segundo e CVF a capacidade vital forçada).

Historicamente, a fisioterapia respiratória tem sido empregada em pacientes

submetidos a cirurgias cardíacas com o objetivo de reduzir o risco de complicações

pulmonares, como a retenção de secreções pulmonares, atelectasias e pneumonia,

tanto em adultos como em pediatria.

A participação dos profissionais fisioterapeutas no preparo e na reabilitação

dos indivíduos que são submetidos a procedimentos cirúrgicos, mostra-se relevante,

tendo em vista o grande arsenal de técnicas disponíveis.

Leguisamo et al. recomendam que a fisioterapia respiratória deve ser

iniciada no pré-operatório, de forma a avaliar e orientar os pacientes.

Leguisamo et al. verificaram a efetividade de um programa de orientação

fisioterapêutica pré-operatória para pacientes submetidos à cirurgia de RM com



39

relação à redução do tempo de internação hospitalar, prevenção de complicações

radiológicas pulmonares, alteração de volumes pulmonares e força muscular

inspiratória.

Foi realizado um ensaio clínico randomizado com 86 pacientes divididos em

grupo intervenção (44 pacientes) e grupo controle (42 pacientes). O grupo

intervenção foi avaliado e receberam orientação fisioterapêutica com material por

escrito 15 dias antes da cirurgia. Já o grupo controle recebeu cuidados de rotina no

dia da internação hospitalar. Observou-se significativa redução do tempo de

internação hospitalar (P<0,05) no grupo intervenção. Não se verificou diferença

para alteração de volumes pulmonares, força muscular inspiratória e incidência de

complicações radiológicas pulmonares entre os grupos. Os autores concluíram que

pacientes instruídos no pré-operatório estarão melhores preparados para colaborar

com o tratamento pós-operatório.

A importância em se proceder adequada avaliação pré-operatória em

cardiopatas deve-se ao fato de ser comum a redução dos volumes pulmonares no

pós-operatório. A diminuição da capacidade residual funcional (CRF) é um dos

principais fatores determinantes da hipoxemia e da atelectasia, passíveis de ocorrer

nesse tipo de cirurgia.

A maioria dos fisioterapeutas oferece informações pré-operatórias para

pacientes submetidos à cirurgia cardíaca eletiva, tais como: mobilização precoce,

restrições pós-esternotomia, risco de complicações pulmonares, técnicas para entrar

e sair da cama/cadeira, exercícios respiratórios, técnicas de tosse e informações

sobre exercícios dos membros inferiores. Dessa forma, a orientação dada aos

pacientes, quanto às suas responsabilidades em relação aos tratamentos, auxilia na

participação direta do mesmo, durante o período pós-cirúrgico.

Em razão dos custos crescentes dos serviços de saúde e do maior número de

opções para o tratamento das cardiopatias, a identificação dos fatores de risco do

paciente para complicações pós-operatórias pode influenciar a decisão sobre a

conduta mais adequada. Do mesmo modo, as organizações financiadoras dos

procedimentos necessitam definir parâmetros de risco de complicações para

aprimorar o planejamento dos recursos e o custo final da internação.

Torna-se relevante, portanto, identificar no período pré-operatório, os

pacientes com maior risco de complicações pós-operatórias, pois é elevado o



40

número de variáveis que podem interferir em um procedimento cirúrgico. Diversas

escalas e escores podem ser utilizados nos processos avaliativos da reabilitação

cardiorrespiratória envolvidos nas cirurgias cardíacas.

A Escala de Torrington e Henderson, útil na avaliação clínica pré-operatória

dos pacientes cirúrgicos, consegue estratificar adequadamente os riscos de baixa,

moderada e alta intensidade para ocorrência de complicações pulmonares e de óbito

de causa pulmonar no pós-operatório de cirurgia geral eletiva. Esta estratificação

garante que estratégias específicas e medidas profiláticas sejam dispensadas aos

pacientes de maior risco.

O Escore de Tuman permite identificar o grupo de pacientes com maior

risco de complicações infecciosas, visto que a infecção continua sendo uma das

maiores causas de morbidade e mortalidade em pacientes cirúrgicos, havendo um

interesse especial em identificar fatores de risco para sua ocorrência. Pacientes em

internação prolongada aguardando a cirurgia de revascularização do miocárdio

estão expostos aos riscos potenciais de imobilização.

Segundo Feltrim et al. a fisioterapia respiratória pré-operatória utilizando a

técnica do treinamento muscular inspiratório em pacientes de alto risco para

cirurgia eletiva de RM é capaz de reduzir o risco de complicações pulmonares pois

melhora a força e o endurance dos músculos respiratórios. Assim, o benefício

obtido pela diminuição das complicações pulmonares de maior impacto sustenta a

indicação de treinamento muscular inspiratório no pré-operatório de cirurgia eletiva

de RM em pacientes de alto risco.

A orientação de exercícios ventilatórios consiste na adequação do tempo

inspiratório e expiratório, da profundidade ventilatória ao padrão muscular

ventilatório mais adequado, tanto no que se refere à frequência respiratória quanto

ao volume corrente. A fisioterapia orienta o paciente a utilizar corretamente a

musculatura ventilatória e a entender os diferentes tipos de padrões ventilatórios,

por meio de demonstração prática deste processo.

A fraqueza muscular respiratória pré-operatória eleva o risco de

complicações pulmonares no pós-operatório e o treinamento muscular inspiratório

(TMI) pode ajudar a prevenir complicações no período pós-operatório.

Como visto, muitos pacientes apresentam distúrbios ventilatórios basais, os

quais, associados à ansiedade e à dor, devido ao procedimento cirúrgico, induzem



41

alterações no ritmo e no padrão respiratório. Somando-se as restrições pós-

cirúrgicas, a ineficácia da tosse tem influência negativa no quadro respiratório do

paciente.

No que diz respeito à fisioterapia respiratória, cada vez mais requisitada,

cabe ao profissional verificar a necessidade do paciente e a disponibilidade de

recursos e dispositivos, ponderando a individualidade de cada paciente para

realização dos exercícios respiratórios, como foi visto, diferentes técnicas possuem

resultados similares.

6. FISIOTERAPIA PÓS-OPERATÓRIA

6.1. Admissão na UTI

Na chegada do paciente à unidade de terapia intensiva, deve-se proceder a uma

abordagem sistemática, com o objetivo de identificar e tratar prontamente o surgimento de

disfunções orgânicas. O intensivista deve identificar o paciente e obter o máximo de

informações referentes aos antecedentes pessoais, uso de medicações no pré-operatório e

exames complementares. É também fundamental o diálogo com a equipe de anestesistas e

cirurgiões, para coleta detalhada das intercorrências do intraoperatório.

Identificação e antecedentes

Identificação: nome, sexo, idade, peso, diagnóstico.

Doenças de base: hipertensão, diabetes, doença arterial periférica,

tabagismo/etilismo, uso de drogas ilícitas, DPOC, doença pulmonar intersticial, doença

cerebrovascular, insuficiência renal, doença hepática, alergias, cirurgias prévias, neoplasias.

Status funcional: sequela neurológica, demência, uso de órteses/próteses, estado

nutricional.

Medicações: antiagregantes, anticoagulantes, antiarrítmicos, betabloqueadores,

bloqueadores do canal de cálcio, nitratos e IECA.

Exames complementares: eletrocardiograma, radiografia de tórax,

ecocardiograma, coronariografia.

DPOC: doença pulmonar obstrutiva crônica; IECA: inibidores da enzima conversora

de angiotensina.

Dados do intra-operatório



42

Anestesia Cirurgia CEC

Tipo Procedimento Duração

Monitoração Duração Proteção

Intercorrências Intercorrências Hipotermia

Balanço hídrico Drenos Tempo de anóxia

Diurese Esterno aberto Antifibrinolíticos

Drogas vasoativas Assistência Hemoderivados b

CEC: circulação extracorpórea.

Exame físico

Inspeção

geral

Checar débito de sondas e drenos, posicionamento correto do

cateter central, marca-passo epicárdico, tubo orotraqueal e pressão

arterial invasiva.

NeurológicoAvaliar nível de sedação e curarização, pupilas e déficits

neurológicos focais.

Cardiovascul

ar

Avaliar coloração da pele e temperatura, perfusão periférica,

pressão arterial, frequência cardíaca e ritmo. Ausculta cardíaca à

procura de sopros, abafamento de bulhas e atrito pericárdico; checar

dose de drogas vasoativas.

RespiratórioAusculta pulmonar, avaliar oxigenação, sincronia paciente-

ventilador, parâmetros ventilatórios, presença de dreno pleural.

Trato

digestivo

Avaliar jejum, débito de sonda nasogástrica, sinais de

distensão abdominal e redução de ruídos hidroaéreos.

Trato

geniturinário

Avaliar volume urinário, presença de hematúria e sinais de

bexigoma.

Hematológic

o

Monitorar sinais de sangramento em ferida operatória e

débito dos drenos.

Ao final do procedimento cirúrgico, os pacientes são transferidos sob

ventilação manual a uma unidade de pós-operatório onde é instalada a VM. A

recuperação anestésica permite que o paciente reassuma a ventilação espontânea.

Durante a VM, recomenda-se a utilização de volume/corrente de 8 a 10 mL/kg na



43

modalidade volume controlado ou pico/platô de pressão inspiratória suficiente para

manter este mesmo volume na modalidade pressão controlada, e como utilizado em

estudo de Ambrozin e Cataneo com PEEP (pressão positiva expiratória ao final da

expiração) de 5 cmH2O e fração inspirada de oxigênio (FiO2) de 100%. Uma

ventilação protetora (volume corrente "fisiológico" e PEEP) também pode ser

utilizada durante anestesia geral e pós-operatório. Como avaliada em alguns

estudos, observou-se que com o uso da mesma houve redução na resposta

inflamatória na cirurgia cardíaca, melhora na função pulmonar, resultando em uma

extubação mais precoce.

Durante este período de VM deve ser monitorizada a FiO2, o fluxo,

freqüência respiratória, volume corrente, pressão inspiratória, pressão final positiva,

tempo inspiratório e expiratório, além da oximetria de pulso. Realiza-se a avaliação

da expansibilidade torácica e simetria do murmúrio vesicular na ausculta pulmonar.

Alguns ajustes dos parâmetros ventilatórios podem ser realizados a partir dos

valores da gasometria arterial. A FiO2 deve ser suficiente para manter uma PaO2

entre 80 e 90 mmHg e uma SaO2 acima de 90%. A partir desta avaliação e análise

da monitorização, é decidido se há necessidade de intervenção fisioterapêutica para

a contribuição na evolução do desmame ventilatório, respeitando-se sempre a

estabilidade hemodinâmica do paciente.

Após a estabilização hemodinâmica completa, o ideal é a extubação,

realizado após avaliação clínica e laboratorial adequadas, estando o paciente bem

monitorizado. Os critérios utilizados para a extubação são: freqüência respiratória

<25 ipm, PaO2/FiO2 >200; PaCO2 entre 35 e 45 mmHg, pressão inspiratória

máxima >25cmH2O, respiração espontânea, a presença de reflexos protetores de

vias aéreas, obediência a comandos verbais simples, saturação periférica de O2

(SpO2) > 90% com FIO2 = 0, 21, volume corrente > 7 ml/kg, capacidade vital > 10

mL/kg e índice de FR/Vc < 80. Antes de proceder à extubação, a cabeceira do

paciente deve ser elevada, mantendo-se uma angulação entre 30º e 45º. Também é

indicado que se aspire a via aérea do paciente antes de extubá-lo.

6.2. Avaliação do paciente

O fisioterapeuta deve observar o paciente, estudar as fichas e anotar:

(a) A operação é realizada



44

(b) A incisão

(c) Tubos de drenagem

(i) Números e posição

(ii) Se esta ou não em sucção

(iii) Quantidade e tipo de drenagem

(iv)Se há ou não vazamento de ar

(d) Outras linhas, sondas e fios:

(i) Tubos nasogástricos

(ii) Cateter uretral

(iii) Fios intravenosos

(iv) Fios arteriais

(v) Fio atrial esquerdo

(vi) Fio arterial pulmonar

(vii)Tubo endotraqueal

(viii)Tubo de traqueostomia

(ix) Cateter contador pulsação intra-aortica

(x) Sondas de temperaturas

(xi) Fios de marcapasso cardíaco

(e) Temperatura

(f) Pulso

(g) ECG

(h) Cor

(i) Respiração

(i) Espontânea - anote a intensidade e ritmo

(ii) Artificial - anote pressão, volume, PEEP, VMI, ventilação

mandatória intermitente.

(j) Gases do sangue

(k) Pressão sanguínea

(l) Radiografia

(m) Medicamentos receitados, especialmente o horário da

administração de analgésicos – a maneira ideal será o tratamento



45

coincidir com o horário do analgésico já que a dor inibe a respiração e a

tosse.

6.3. Metas da fisioterapia no pós-operatório

1. Expandir o tecido do pulmão e estimular esforços máximos

inspiratórios.

2. Prevenir colapso pulmonar e/ou consolidação e ajudar o

paciente a realizar os exercícios respiratórios e eliminar o excesso de

secreção do pulmão.

3. Ajudar o paciente a tomar posições de drenagem para que o

fluido em excesso e/ou o ar seja expelido da cavidade pleural através dos

tubos de drenagem.

4. Manter mobilidade suficiente para prevenir complicações

circulatórias e movimentos restritos do tórax, cintura escapular e membros

superiores.

5. Ajudar para que o paciente volte a uma boa postura e a ter

movimentos livres de dor.

6. Ajudar o paciente a ter uma vida tão plena e independente

quanto possível.

7. OXIGENIOTERAPIAEm estado normal de saúde, o nível de tensão arterial de dióxido de

carbono é o fator isolado mais importante no controle da frequência e profundidade da respiração. Um aumento no nível de dióxido de carbono além da faixa normal produz sensação de intensa dispnéia e estimula o indivíduo sadio a hiperventilar-se energicamente, removendo desse modo o excesso de dióxido de carbono e restabelecendo o nível ao normal (GASKELL e WEBBER, 1988).

Algumas doenças pulmonares crônicas caracterizam-se pela tendência do paciente a respirar de forma inadequada porque o trabalho da respiração é excessivo e a eficácia do intercâmbio gasoso diminui pela obstrução das vias aéreas. Um bom exemplo dessa situação é a bronquite crônica com enfisema secundário. Se a respiração é inadequada, o nível de dióxido de carbono no sangue tende à elevação e o de oxigênio à diminuição. O centro respiratório torna-se lentamente aclimatado a níveis anormalmente elevados de dióxido de carbono no sangue arterial e não mais



46

responde, estimulando um aumento na frequência e profundidade da respiração. Quando o centro respiratório não mais se combina com o esforço respiratório para as necessidades do paciente, o único estímulo que mantém o paciente respirando regularmente é a falta de oxigênio (hipóxia) no sangue (GASKELL e WEBBER, 1988).

A hipóxia é perigosa porque muitos órgãos, o coração e os rins, sofrem da falta de oxigênio. Se a hipóxia é aliviada pela administração de concentrações elevadas de oxigênio, o último estímulo eficaz para a respiração é removido, e a respiração torna-se progressivamente mais superficial e ineficaz, permitindo desse modo que o nível do dióxido de carbono se eleve ainda mais. O nível elevado de dióxido de carbono, a hipercapnia, torna o paciente sonolento e não colaborador e, finalmente, comatoso. Ele é incapaz de tossir, e as secreções se acumulam nos pulmões, aumentando assim sua incapacidade respiratória. A falta de oxigênio foi aliviada de tal modo que ele retém uma “boa” coloração e, com frequência, parece inusitadamente corado e quente devido aos efeitos do excesso do dióxido de carbono sobre a pele. Essa situação é muito perigosa e pode ser fatal (GASKELL e WEBBER, 1988).

A oxigenioterapia controlada e a administração de concentrações baixas de oxigênio (24-35 por cento) aliviarão parcialmente a hipóxia, reduzindo desse modo o risco de lesão ao organismo, sem eliminar completamente o estímulo à respiração. O nível de dióxido de carbono pode elevar-se um pouco, mesmo quando se usam concentrações baixas de oxigênio, mas em muitos pacientes é possível alcançar uma posição de equilíbrio na qual são aceitáveis tanto os níveis de dióxido de carbono como de oxigênio no sangue. Isso é mais bem alcançado pela dosagem seriada dos valores gasosos no sangue; alternativamente, a concentração de oxigênio pode ser aumentada lentamente (em várias horas) até 28 por cento, observando-se o paciente quanto a alguma deterioração no nível de consciência ou capacidade para tossir e colaborar.

Qualquer deterioração no estado mental indica o uso de oxigênio excessivo, e a concentração deve ser reajustada. Quando não se pode alcançar uma posição satisfatória ou se persiste uma grave hipóxia, apesar de todas as tentativas para remover as secreções e aliviar o espasmo, indicam-se geralmente a intubação e a ventilação por pressão positiva intermitente (VPPI) (GASKELL e WEBBER, 1988).

Nem todos os pacientes com doença pulmonar crônica respondem desse modo. Na asma aguda, o paciente pode até respirar mais profundamente ou com mais frequência do que o necessário para manter o nível normal de dióxido de carbono no sangue, numa tentativa para aliviar a hipóxia, que é sempre um aspecto comum na doença (GASKELL e WEBBER, 1988).



47

Nos grupos etários mais idosos ou nos com asma crônica e em todos os pacientes fatigados, essa capacidade para hiperventilar se perde e pode seguir-se-lhe uma ventilação inadequada e elevação do nível de dióxido de carbono no sangue. Até que se alcance essa fase, a maioria dos pacientes com asma se beneficia do oxigênio em concentrações elevadas (GASKELL e WEBBER, 1988).

Em outro grupo de distúrbios (edema pulmonar, alveolite fibrosante, sarcoidose e embolia pulmonar), a capacidade de absorver oxigênio se prejudica em um grau muito maior do que a capacidade para excretar dióxido de carbono, em grande parte porque uma considerável percentagem do fluxo sanguíneo pulmonar para as partes do pulmão que não estão sendo adequadamente ventiladas e as áreas “boas” do pulmão compensam as “más” em termos de remoção do dióxido de carbono, mas não para a captação de oxigênio. Isso se deve às diferentes capacidades difusoras do dióxido de carbono e do oxigênio. Esses pacientes estão sempre dispnéicos. Geralmente, eles respiram mais profunda e frequentemente do que o necessário para manter um nível normal de dióxido de carbono, numa tentativa para aliviar a hipóxia.

Eles exigem oxigênio na concentração mais alta possível, e não há risco de depressão respiratória porque o centro respiratório nunca perde sua sensibilidade normal ao dióxido de carbono (GASKELL e WEBBER, 1988).

Há uma variedade de máscaras para fornecer a oxigenioterapia. As máscaras que agem sobre o princípio de Venturi fornecem uma percentagem controlada de oxigênio, arrastando o ar e a umidade da atmosfera circundante. Pode-se obter uma umidificação adicional por meio de um adaptador ajustado sobre os orifícios captadores de ar e unido por um tubo de grande calibre a um umidificador (GASKELL e WEBBER, 1988).

As cânulas nasais e as máscaras que não utilizam o princípio de Venturi fornecem oxigênio seco, a menos que se coloque um tipo de umidificação no circuito. O oxigênio comprimido que borbulha através da água obtém alguma umidade, mas maior quantidade se perde pela condensação nos tubos de calibre estreito antes que alcancem o paciente. Para favorecer uma umidificação mais eficaz, devem-se ligar tubos de maior calibre entre a máscara de oxigênio e o umidificador (GASKELL e WEBBER, 1988).

Se um paciente está recebendo uma oxigenioterapia, a máscara não deve ser removida durante

os exercícios de respiração ou drenagem postural, exceto para a expectoração (GASKELL e

WEBBER, 1988).



48

É importante lembrar que o oxigênio é um medicamento e, como todos os medicamentos, deve

ser cuidadosamente empregado para evitar os efeitos colaterais indesejáveis (GASKELL e WEBBER,

1988).

7.4. Ventilação Mecânica

Ventilação Mecânica é o método de substituição da ventilação normal. A ventilação mecânica

pode salvar vidas e é usada na ressuscitação cardiopulmonar, medicina de tratamento intensivo,

e anestesia. Em muitas situações o organismo é incapaz de manter o ciclo respiratório, que consiste da

aspiração de ar até os pulmões onde este ar é absorvido pelos alvéolos e transportando pelas hemácias

até os tecidos, mantendo a oxigenação tecidual. A ventilação mecânica substitui a aspiração de ar,

"empurrando" o ar pulmões adentro (neste caso, ventilação com pressão positiva).

É um método de substituição de função vital, sendo útil como um auxílio ao tratamento de

algumas doenças. Também apresenta uma série de complicações, sendo a principal a infecção

respiratória.

Ventilação Mecânica Invasiva (VM) é um processo invasivo de apoio à vida, que visa otimizar

as trocas gasosas e o estado clínico do paciente. Este processo invasivo consiste em uma intubação

endotraqueal, que tem como indicações: manter as vias aéreas pérvias, protegê-las e tornar mais fácil a

higienização pulmonar. A intubação pode ser realizada através de tubo nasal ou oral, que devem estar

sem os balonetes.

As estratégias ventilatórias devem ser desenvolvidas levando-se em consideração as condições

patológicas específicas, idade e peso do paciente, visando melhorar a oxigenação e reduzir o trabalho

respiratório através de uma abordagem simples e correspondente com as necessidades do RN,

oferecendo maior benefício e menor risco de complicações.

A ventilação não invasiva (VNI) consiste em um suporte ventilatório com utilização de

pressão positiva empregado em pacientes que não estejam fazendo uso de qualquer tipo de via aérea

artificiais (tubo endotraqueal ou cânula de traqueostomia). A conexão entre o dispositivo ventilatório e

o paciente é realizada através de uma máscara nasal ou facial.

É necessário que se estabeleçam critérios de inclusão para a seleção de pacientes, assim

como dispositivos, interfaces e modos ventilatórios (dependente da capacidade de cada aparelho).

Tecnicamente, qualquer ventilador mecânico pode ser utilizado para a administração de VNI, desde



http://pt.wikipedia.org/wiki/Anestesia

http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Tratamento_intensivo&action=edit&redlink=1

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ressuscita%C3%A7%C3%A3o_cardiopulmonar

49

que o seu funcionamento não seja prejudicado pela presença de vazamento. No entanto, na prática,

isso não ocorre.

Muitos ventiladores mecânicos invasivos apresentam alto grau de vazamento quando

utilizados para a VNI, não estabelecendo uma acomodação satisfatória na interface ventilador-

paciente.

7.4.1. Efeitos Fisiológicos

Se constituem em aumento da capacidade residual funcional (CRF), reabertura de unidades

alveolares colapsadas, melhora da troca gasosa, diminuição do esforço respiratório, redistribuição do

líquido extravascular, diminuição do retorno venoso e diminuição do shunt. As contra indicações se

classificam em absolutas e relativas, sendo assim, distribuídas:

Absolutas

• Parada respiratória

• Instabilidade hemodinâmica

• Queda do nível de consciência

• Pós-operatórios recentes de cirurgia facial, esofágica e gástrica

• Trauma e queimaduras de face

• Risco de broncoaspirações (secreção e vômitos)

• Incapacidade de manter a permeabilidade de vias aéreas

• Alterações anatômicas da nasofaringe

• Distensão abdominal

Relativas

• Ansiedade e agitação

• Obesidade mórbida

• Hipersecreção

• Síndrome da angústia respiratória aguda com hipoxemia grave



50

• Gestação

7.4.2. Tipos Ventilatórios:

A escolha dos parâmetros ventilatórios e do tipo de ventilação deve ser orientada pelos

objetivos terapêuticos traçados. Os ventiladores são classificados pelo mecanismo ou processo que

provocam a ciclagem do aparelho, ou seja, a mudança da fase inspiratória para a fase expiratória. A

maioria dos ventiladores possui até três dos quatro desses mecanismos de ciclagem:

a) Ventilação ciclada a volume - o ciclo ventilatório termina a inspiração quando um

determinado volume preestabelecido é liberado no circuito do ventilador.

b) Ventilação ciclada a fluxo - a inspiração termina e a expiração começa quando o fluxo cai

a uma percentagem pré-determinada do pico de fluxo.

c) Ventilação ciclada a pressão - a inspiração termina e a expiração começa quando um

limite pressórico máximo é atingido, podendo haver variação do volume corrente, fluxo e tempo

inspiratório de ciclo a ciclo.

d) Ventilação ciclada a tempo - a inspiração termina e a expiração começa após um

determinado intervalo de tempo.

7.4.3. Modos Ventilatórios:

Ventilação controlada

Neste modo a ventilação é fornecida pelo aparelho que é insensível aos esforços do paciente e

raramente é utilizado fora do centro cirúrgico onde os pacientes estão anestesiados e paralisados, este

modo de ventilação é indicado para crianças com apnéia, choque, em algumas situações que

apresentam grave comprometimento pulmonar e nas doenças que se beneficiam da hiperventilação.

Ventilação assistida/controlada

O aparelho cicla com liberação de um volume predeterminado quando detecta uma pressão

abaixo da linha de base no circuito, sendo esta pressão ajustada através da sensibilidade. À medida que

os esforços inspiratórios espontâneos se tornam não freqüentes ou geram uma pressão menor que

aquela estabelecida pela sensibilidade, o aparelho entra de forma controlada a uma frequência



51

preestabelecida. Não há diferença significativa na troca gasosa ou na parte hemodinâmica quando se

compara ventilação assistida/controlada com a controlada, havendo ainda a vantagem em relação ao

modo controlado, uma vez que aquela promove o alívio da falta de ar, diminuindo a necessidade de

sedação e paralisia.

Ventilação assistida

O aparelho determina o início da inspiração por um critério de pressão ou fluxo, mas o ciclo só

é iniciado com o esforço inspiratório do paciente que aciona o aparelho de acordo com a sensibilidade

pré-determinada.

Se o critério é de pressão, o aparelho detecta uma queda na pressão expiratória dentro do

circuito e se o critério é de fluxo, o aparelho detecta uma pequena movimentação de ar em direção ao

paciente dentro do circuito, permitindo o início de novo ciclo. Se a ventilação é totalmente assistida, o

tempo expiratório e a frequência respiratória são determinados pelo drive respiratório do paciente,

enquanto que o volume corrente é determinado de acordo com a ciclagem escolhida.

Ventilação com pressão de suporte (PSV)

A pressão de suporte é uma forma de ventilação assistida, que pode ser utilizada durante o

desmame e é liberada quando uma variação de pressão abaixo da linha de base é detectada, ou seja, se

o paciente inspirou e não conseguiu atingir o volume corrente preestabelecido, a pressão de suporte

será liberada para adequar o volume corrente estabelecido.

Ventilação assistida proporcional (PAV)

Não há evidências que demonstrem superioridade da PAV, quanto a PSV, quanto a desfechos

clínicos relevantes para pacientes em ventilação invasiva. A PAV oferta suporte ventilatório através de

ajustes que geram ganho de fluxo e de volume, tendo por base a elastância do sistema respiratório e a

resistência de vias aéreas do paciente e em proporção ao esforço muscular realizado a cada ciclo

respiratório. Tem, portanto, o potencial de oferecer um suporte ventilatório individualizado ciclo a

ciclo, resultando em maior sincronia, melhorando a interação paciente-ventilador e diminuindo o

número de esforços musculares ineficazes, isto é, aqueles que não consegue disparar o ventilador. Por

outro lado, os ajustes do ventilador na PAV são mais complexos e há risco de perda de controle

sempre que os ajustes de ganho superam a demanda e a impedância do sistema respiratório. Seus

resultados sobre o trabalho respiratório, conforto e drive respiratório variam em função do grau de

suporte programado.

Ventilação mandatória intermitente (IMV)



52

A VMI é indicada para menores de três anos de idade e consiste numa ventilação de modo

controlado associado à respiração espontânea, que oferece um fluxo contínuo de gases que satisfaça a

necessidade inspiratória, sendo a respiração liberada independente do padrão ventilatório do paciente.

Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)

A SIMV que também é uma forma de ventilação controlada associada à respiração

espontânea, possui um sistema de fluxo de demanda, e não é recomendado para crianças menores de

três anos, porque a pressão negativa que o paciente deve gerar para obter o fluxo de gás, além de

aumentar o trabalho respiratório quando comparado com o sistema de fluxo contínuo, afeta

adversamente a tolerância ao sistema, principalmente em recém-nascidos e lactentes pequenos.

SIMV + PS: este é um modo de ventilação assistida onde se garantem ciclos respiratórios

controlados sob a forma de SIMV, permitindo respirações espontâneas auxiliadas pela pressão de

suporte.

CPAP

Consiste numa modalidade de assistência respiratória com pressão positiva, que é alimentado

de modo contínuo por uma mistura de ar comprimido medicinal e oxigênio, ambos umidificados e

aquecidos sendo transmitido para as vias aéreas do bebê prevenindo atelectasias, reduzindo o trabalho

respiratório e melhorando as trocas gasosas, através do aumento da capacidade residual funcional e do

volume residual.

Ventilação com liberação de pressão das vias aéreas (VLPVA)

É uma modalidade de ventilação com fluxo contínuo, ciclada a tempo e limitada a pressão em

que a pressão da via aérea é alterada de um nível predeterminado de CPAP para outro mais baixo ou

para a pressão ambiente, permitindo ao paciente respirar espontaneamente nos dois níveis de pressão.

A VLPA além de permitir respirações espontâneas, dá um suporte ventilatório mínimo durante

o CPAP, permitindo o aumento da ventilação alveolar através da abertura de uma válvula a uma

frequência predeterminada.

Ventilação de alta frequência

É uma modalidade antiga amplamente aceita na terapia intensiva neonatal e pediátrica que se

caracteriza pela frequência ventilatória superior a 150 pulsos/min., volume corrente de 1 a 3 ml/Kg e

circuito do ventilador não complacente.



53

7.5. Oxigenoterapia Suplementar

O objetivo terapêutico da administração de oxigênio é aumentar a oferta para tecidos

isquêmicos. O oxigênio deve ser visto como uma droga, exatamente como aquelas dadas por

via oral ou endovenosa.

Deve-se utilizar oxigênio sempre que houver suspeita de infarto agudo do miocárdio.

Alguns especialistas consideram que a qualidade dos cuidados de emergência pode ser

julgada pela rapidez com que o oxigênio suplementar é oferecido ao paciente.

Cateter Nasal – É um sistema de baixo fluxo de oxigênio que deve variar entre 0,5 e 6

litros/min. A concentração de oxigênio suprida pelo cateter não pode ser precisamente

controlada e não ultrapassa valores corrente normal.

Altos fluxos não resultam em altos níveis de FiO2 e têm efeito irritativo para a mucosa

nasal.

A oxigenoterapia suplementar é iniciada, através do cateter nasal, com 4 litros/min,

monitorizando-se a saturação arterial de oxigênio, que deve se manter entre 97 e 98%.

Se o paciente for incapaz de manter níveis de saturação adequados, deve-se substituir

o modo de oferta de oxigênio.

Máscara de Venturi – Fornece um alto fluxo de oxigênio. A concentração de oxigênio

é ajustada pela alteração no fluxo e no tamanho do intermediário, o qual tem um orifício

estreito que produz pressão subatmosférica, permitindo a entrada de ar ambiente no sistema.

Oferece maior precisão sobre frações inspiradas de oxigênio, variando entre 24 e 50% e é

utilizada, com frequência, em pacientes com níveis de hipoxemia moderada a grave.

Máscara Facial de Nebulização – Costuma ser bem tolerada por pacientes adultos.

Pode ser conectada na rede de oxigênio ou na rede de ar comprimido. O fluxo utilizado dever

ser superior a 5 litros/min, para evitar o acúmulo de ar expirado no reservatório, o qual

poderia ser reinalado.

Esse sistema pode oferecer concentrações de até 50% de oxigênio, mas sem a precisão

da máscara de Venturi.



54

Máscara Facial com Reservatório de Oxigênio – Esse sistema, no qual há fluxo

constante de oxigênio para o interior de um reservatório conectado à máscara, fornecerá

concentrações superiores a 60%.

Quando utilizada apropriadamente, com 10 litros/min de oxigênio, a concentração se

aproxima de 100%. É adequada para pacientes em respiração espontânea que requeiram as

mais altas concentrações de oxigênio possíveis.

7.6. Indicações para a instituição da Ventilação Mecânica

7.6.1. Hipoxemia

A hipoxemia é o resultado das alterações na relação ventilação/perfusão (até sua

expressão mais grave, o shunt intrapulmonar) e da dificuldade de difusão do oxigênio através

da membrana alvéolo-capilar (situação mais difícil de se encontrar clinicamente).

A queda na pressão parcial arterial de oxigênio (PaO2) é um dos achados mais comuns

na falência respiratória, e uma das indicações da ventilação mecânica é a de reverter a

hipoxemia, mantendo a PaO2 em níveis clinicamente aceitáveis.

A gasometria arterial é um exame rápido e de fácil execução para diagnosticar

hipoxemia, embora isoladamente não exprima apenas as alterações pulmonares.

Uma PaO2 acima de 60 mmHg deve manter uma saturação arterial de oxigênio

(SaO2) igual ou maior que 90%, desde que não haja alteração na curva de dissociação da

oxiemoglobina.

A concentração de hemoglobina, o débito cardíaco, o conteúdo arterial de oxigênio e

as variações do pH sanguíneo são alguns fatores que devem ser considerados quando se avalia

o estado de oxigenação arterial.

Alguns indicadores do estado de oxigenação utilizados para se iniciar a ventilação

mecânica são a diferença alvéolo-arterial de oxigênio (DA-aO2) e as relações da pressão

arterial de oxigênio com a fração inspirada de oxigênio (PaO2/FiO2) e da pressão alveolar de

oxigênio com a pressão parcial arterial de oxigênio (PAO2/PaO2).



55

Os sinais e sintomas clínicos da hipoxemia são: dispneia, taquipnéia, utilização da

musculatura acessória da respiração, batimentos da asa do nariz, alteração de comportamento,

excitabilidade, convulsões, coma, vasoconstrição periférica, aumento da pressão arterial e

cianose (sinal tardio que também se apresenta quando há alteração no conteúdo de

hemoglobina). Na hipoxemia grave pode ocorrer vasodilatação periférica e hipotensão

arterial.

Pacientes com restrição crônica ao fluxo gasoso, pelas alterações fisiopatológicas da

própria doença, apresentam hipoxemia à gasometria arterial, sem que esta redução de

oxigenação represente necessidade de ventilação mecânica, devendo-se associar o perfil

gasométrico ao estado clínico do paciente.

7.6.2. Hipercapnia

A pressão parcial arterial de gás carbônico (PaCO2) é o reflexo da ventilação alveolar,

portanto, elevações na PaCO2 (acidose respiratória) mostram que ocorre hipoventilação

alveolar, seja de forma aguda ou crônica.

A instituição da ventilação mecânica tem como objetivo manter a pressão parcial

arterial de gás carbônico (PaO2) dentro da faixa da normalidade, especialmente nas elevações

agudas da PaCO2.

A acidose respiratória aguda pode ocorrer em pacientes com lesões no centro

respiratório, em intoxicações ou abuso de drogas e na embolia pulmonar. Os quadros de

acidose respiratória descompensada também ocorrem em pacientes portadores de doenças

com limitação crônica ao fluxo de gás em fase de agudização e na obesidade mórbida.

As elevações crônicas na PaCO2 são acompanhadas de alterações metabólicas que

permitem manter o pH sanguíneo na faixa da normalidade e, para se indicar o suporte

ventilatório em pacientes com doença pulmonar retentora de CO2, o pH sanguíneo deve estar

menor que 7,30, levando-se em conta o quadro clínico do paciente face a todas as manobras

terapêuticas empregadas para reverter a situação.

Clinicamente, a hipercapnia pode se apresentar com sonolência, torpor, coma,

dispneia, taquipnéia, utilização da musculatura respiratória acessória, batimentos da asa do

nariz, vasoconstrição periférica e sudorese.



56

7.6.3. Alterações na Mecânica Respiratória

A mensuração de alguns parâmetros da mecânica respiratória é realizada com maior

facilidade, auxiliando a indicação da instituição da ventilação mecânica.

O volume corrente (VT), o volume-minuto (VM), a capacidade vital (CV) e a

ventilação voluntária máxima (VVM) são os volumes pulmonares passíveis de avaliação à

beira do leito. A ventilação voluntária máxima (VVM) mostra a resistência da musculatura

respiratória em manter a respiração continuamente sem fadiga.

A pressão inspiratória máxima (Pimáx) avalia a capacidade da musculatura

inspiratória em gerar o volume corrente e a pressão expiratória máxima (Pemáx) avalia a

musculatura expiratória na força de tossir e eliminar secreções.

A frequência respiratória reduzida ou aumentada ocorre como resposta ao comando

respiratório central, seja por alterações metabólicas ou neurológicas.

A relação espaço morto/volume corrente (VD/VT) demonstra alterações na relação

ventilação/perfusão produzidas por redução no leito vascular pulmonar ou aumento do espaço

morto.

Volume corrente menor que 5ml/kg, capacidade vital menor que 50% do previsto,

volume-minuto superior a 10 litros por minuto, pressão inspiratória máxima menor que –

25cmH2O, pressão expiratória máxima menor que + 25cmH2O, ventilação voluntária máxima

menor que o dobro do volume-minuto, aumento da relação volume corrente/ espaço morto

acima de 0,6 e frequência respiratória maior que 35 incursões por minuto sugerem

incapacidade em manter uma ventilação alveolar adequada com consequente hipoxemia e/ou

hipercapnia.

7.6.4.Trabalho Muscular Respiratório Aumentado e Fadiga Muscular

A fadiga é a incapacidade da musculatura em gerar trabalho efetivo, o que levará à

incapacidade de manter a ventilação alveolar. O início precoce da ventilação mecânica poderá

impedir a instalação da fadiga ou oferecerá condições de repouso muscular para revertê-la.



57

Um aumento no volume-minuto através da elevação da frequência respiratória, com

consequente redução no volume corrente, é um mecanismo de adaptação transitório que se

não for revertido levará à fadiga muscular, hipercapnia e hipoxemia.

A fadiga da musculatura respiratória pode ser provocada pelo aumento na demanda

metabólica (febre, exercício, infecção), aumento da resistência pulmonar (asma, enfisema),

redução na complacência pulmonar (síndrome de angústia respiratória, atelectasia), fatores

obstrutivos intrabrônquicos (secreção, edema), restrição pulmonar (derrame pleural,

pneumotórax), alterações na parede torácica (queimaduras, congelamento), aumento da

pressão intra-abdominal (distensão abdominal, pós-operatórios, dor (pós-operatórios),

distúrbios neuromusculares (síndrome de Guillain-Barré, trauma raquimedular, miastenia,

esclerose lateral amiotrófica, distrofias musculares) e aumento do espaço morto (enfisema,

embolia pulmonar).

7.7. Pacientes em Ventilação Mecânica Invasiva

O uso clínico dos ventiladores mecânicos com pressão positiva foi um marco no

tratamento da insuficiência respiratória aguda. O entendimento das interações entre paciente e

ventilador mecânico tem sido uma das prioridades do fisioterapeuta que trabalha com

ventilação mecânica, considerando-se que a diminuição da sobrecarga no trabalho da

musculatura respiratória pode ser uma das peças-chave no tratamento dos pacientes. Nesse

sentido, novas técnicas ventilatórias parecem ser especialmente vantajosas para uma adequada

interação entre paciente e ventilador mecânico, tais como: ventilação mandatória intermitente

sincronizada (SIMV), pressão de suporte (PSV), ventilação assistida com pressão suporte e

volume garantido (VAPSV), pressão controlada (PC).

O fisioterapeuta avalia a necessidade ventilatória do paciente no momento e ajusta o

respirador para sua melhor adaptação, de acordo com os parâmetros clínicos, fisiopatológicos,

radiológicos e gasométricos.

A necessidade de adequado aquecimento e umidificação do circuito do respirador é de

fundamental importância para a manutenção da fluidificação e consequente permeabilidade

das vias aéreas, evitando e diminuindo a probabilidade de formação de tampões de muco.



58

Caso o sistema de umidificação utilizado seja o umidificador aquecido ou o ativo,

deve-se atentar para os seguintes cuidados gerais:

o Reabastecimento periódico de água no reservatório.

o Desprezar água acumulada no circuito do ventilador (provoca aumento na

resistência ao fluxo de ar e favorece a propagação de bactérias).

o Assegurar a temperatura do ar inspirado.

o Checar a viscosidade do muco (efetividade da umidificação).

Os chamados trocadores de calor e umidade são dispositivos de esponjas e filtros que

se destinam a aquecer e umidificar os gases inspirados. Podem ser de dois tipos:

higroscópicos, que permitem a passagem do ar exalado, condensando a água e conservando o

calor, que serão reaproveitados na próxima inspiração e hidrofóbicos, que repelem a água de

tal forma que o ar inspirado é umidificado e aquecido pela água retida na superfície interna do

filtro. Geralmente funcionam como barreira para bactérias e vírus.

A opção por umidificação ativa ou pelo sistema de trocadores de calor e umidade se dá

considerando-se: custos, tipo de paciente e seu período médio de intubação e a eficácia dos

aparelhos de umidificação ou dos dispositivos de troca de calor e umidade disponíveis no

serviço.

7.7.1. Recrutamento Alveolar

É um recurso utilizado em paciente submetidos à ventilação mecânica invasiva com o

objetivo de:

o Desfazer atelectasias;

o Diminuir “shunt” pulmonar;

o Mobilizar secreções brônquicas;

o Prevenir colapsos de unidades alveolares; e

o Aumentar a capacidade residual funcional.



59

Deve ser realizado nos modos ventilatórios que limitam a pressão nas vias aéreas para

não haver riscos de barotrauma. A elevação da pausa inspiratória de 15 até 30 segundos é

umas das maneiras mais acessíveis de se realizar o recrutamento alveolar, não se esquecendo

de manter a pressão de platô inspiratório abaixo de 35cmH2O. Pode-se também optar por

elevação transitória da PEEP. Estas técnicas podem causar repercurssões hemodinâmicas

importantes e só devem ser empregadas com a autorização do médico intensivista e sob

monitorização hemodinâmica.

8. FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA

A fisioterapia respiratória pode atuar tanto na prevenção quanto no tratamento das

pneumopatias utilizando-se de diversas técnicas e procedimentos terapêuticos tanto em nível

ambulatorial, hospitalar ou na terapia intensiva com o objetivo de estabelecer ou restabelecer

um padrão respiratório funcional no intuito de reduzir os gastos energéticos durante a

respiração, capacitando o indivíduo a realizar as mais diferentes atividades de vida diária sem

promover grandes transtornos e repercussões negativas em seu organismo.

Pra que isso ocorra é necessário melhorar o clearance mucociliar, a ventilação e

prevenir ou eliminar o acúmulo de secreções, favorecendo assim, as trocas gasosas, além de

manter ou melhorar a mobilidade da caixa torácica.

8.1. Posicionamento do Paciente

A abordagem de doenças pulmonares pode ser beneficiada com o conhecimento fisiológico do emprego de posicionamento favoráveis. A posição corporal adotada durante a aplicação das técnicas fisioterapêuticas pode influenciar o resultado do método e, portanto, deve ser sempre considerada, de acordo com os objetivos traçados pelo fisioterapeuta, seja para higiene brônquica, para reexpansão pulmonar ou para favorecimento de padrões musculares respiratórios (TARANTINO et al, 2002).

Em relação à configuração tóraco-abdominal, na respiração tranqüila observa-se um deslocamento proporcional dos componentes torácicos e abdominais na posição sentada.



60

Já nas posições dorsal e lateral há predominância de deslocamento abdominal. Além disso, o volume corrente e o fluxo inspiratório são maiores na posição sentada e menores nas posições laterais, comportamentos igualmente encontrados tanto em homens quanto em mulheres. As posições laterais, por outro lado, têm efeitos importantes sobre as trocas gasosas e a ventilação. Na doença pulmonar unilateral, a oxigenação é melhor quando o pulmão sadio está em posição dependente, porém, quando a doença é bilateral, a oxigenação é significativamente mais alta na posição de decúbito direito, que pode ser explicado pela compressão cardíaca e menor volume pulmonar esquerdo. Em todas as posturas, o volume residual (VR), a capacidade residual funcional (CRF) e o volume de reserva expiratório (VRE) regional são maiores nas regiões pulmonares superiores ou não-dependentes, quando comparados às regiões inferiores ou dependentes. Define-se como região dependente aquela que sofre maior interferência da gravidade; como ocorre nas bases pulmonares no paciente sentado e na região dorsal quando em posição supina. Isso ocorre porque a distribuição da ventilação é influenciada pela pressão pleural, que está relacionada ao peso dos pulmões. A pressão intrapleural é menos negativa na zona pulmonar inferior, tornando-se menos insuflada que a região superior, No entanto, esta se expande bem mais na inspiração, já que está situada em uma porção bastante inclinada da curva pressão-volume, o que acarreta maior complacência do que as regiões não-dependentes. Isso significa dizer que, embora a porção inferior do pulmão seja relativamente mal expandida, em comparação com a porção superior, ela é mais bem ventilada. Essa explicação serve tanto para as posições de decúbitos quanto para a sentada (TARANTINO et al, 2002).

Durante uma inspiração lenta, cada região pulmonar insufla ao longo de sua curva pressão-volume; as regiões não-dependentes expandem mais facilmente do que as regiões não-dependentes. A variação na pressão, ocasionada pela contração local dos músculos inspiratórios, também é responsável pela ventilação preferencial para essas regiões. Nas posições laterais, por exemplo, o diafragma dependente aumenta a sua área de aposição, tornando, assim, o acoplamento tóraco-abdominal mais efetivo e aumentando a sua vantagem mecânica de gerar pressão. A maior oscilação na pressão pleural, associada à maior complacência dessa região, favorece o aumento da ventilação na porção dependente (TARANTINO et al., 2002).

Em um pulmão com atelectasia, por exemplo, é necessário um maior volume de repouso nessa região para manter a pressão média local mais elevada, o que favorece a ventilação colateral. Seguindo esse raciocínio fisiológico, deve-se posicionar o pulmão atelectasiado para cima, associando a aplicação de técnicas para favorecer a reexpansão das unidades alveolares colapsadas.



61

No entanto, apesar de, fisiologicamente, haver sustentação para essa explicação, ainda não existem evidências de que isso seja o que realmente ocorra (TARANTINO et al., 2002).

A posição ortostática como recurso terapêutico pode ser adotada de forma ativa ou

passiva para estimulação motora, melhora da troca gasosa e do estado de alerta. Deve ser

utilizada apenas em pacientes crônicos, estáveis clinicamente sob ventilação mecânica

prolongada.

A adoção da postura ortostática com assistência da prancha é recomendada para

readaptar os pacientes à posição vertical, quando estes são incapazes de se levantar ou

mobilizar com segurança, mesmo com considerável assistência.

O uso da postura ortostática na UTI tem sido encorajado como uma técnica para

minimizar os efeitos adversos da imobilização prolongada. Apesar da falta de ensaios clínicos

avaliando o impacto no prognóstico nos pacientes críticos, a posição ortostática foi incluída

como modalidade de tratamento em recente consenso por fisioterapeutas ingleses.

Seus supostos benefícios incluem melhora no controle autonômico do sistema

cardiovascular, facilitação da ventilação e troca gasosa, facilitação do estado de alerta,

estimulação vestibular e facilitação da resposta postural antigravitacional.

8.2. Terapia de Higiene Brônquica

A terapia de higiene brônquica utiliza-se de técnicas que visam auxiliar a mobilização

e a eliminação de secreções, melhorando as trocas gasosas e evitando as complicações de um

quadro de pneumopatia previamente instalado.

Tradicionalmente, a terapia de higiene brônquica só abrangia a vibroterapia, a

percussão manual e ao drenagem postural, porém, atualmente, outros métodos estão sendo

utilizados com o intuito de ampliar ou até mesmo substituir a abordagem tradicional.

Essas técnicas não são utilizadas de maneira isolada, mas sim associadas não só entre

si, como também a outras modalidades dentro da fisioterapia respiratório.



62

Como indicações destacam-se os pacientes com produção excessiva de secreção,

aqueles com insuficiência respiratória aguda e que apresentam sinais clínicos de acúmulo de

secreção (ruídos adventícios, alterações gasométricas ou de radiografia torácica), pacientes

com atelectasia lobar aguda, na presença de anormalidades na relação ventilação/perfusão

causadas por pneumopatia unilateral, nas bronquiectasias, síndromes ciliares discinésicas,

bronquite crônica e fibrose cística, além do emprego preventivo em pacientes acamados no

período de pós-operatório ou ainda nos portadores de doenças neuromusculares.

Uma tosse ineficaz, uma produção excessiva de muco, diminuição do murmúrio

vesicular ou surgimento de roncos ou crepitações, taquipnéia, febre ou padrão respiratório

exaustivo podem iniciar um quadro de retenção de secreção e necessidade do emprego das

técnicas de higiene brônquica.

8.2.1. Drenagem Postural

A drenagem postural utiliza-se da ação da gravidade para auxiliar a movimentação das

secreções no trato respiratório, direcionando-as paras as vias aéreas centrais onde poderão ser

removidas através da tosse.

O uso do posicionamento para drenar secreções baseia-se na anatomia da árvore

brônquica e, considerando que há uma tendência em acumular muco nas vias mais distais pelo

próprio efeito gravitacional, a drenagem emprega o posicionamento invertido com o objetivo

de encaminhar a secreção para uma porção mais superior da árvore brônquica.

Além de auxiliar a mobilizar as secreções, a drenagem postural também promove a

melhora da relação ventilação/perfusão. Portanto, pacientes com doenças pulmonares

unilaterais podem obter melhoras de gasometria simplesmente com a adoção do decúbito

lateral com o pulmão não afetado dependente.

A drenagem postural é realizada em posição de drenagem por três a 15 minutos, podendo chegar até a 60 minutos, dependendo da sua tolerância e do volume de secreção expectorada (TARANTINO et al, 2002).

Embora a drenagem postural seja relativamente simples, alguns cuidados são necessários para a sua execução: a) o paciente deve ter-se alimentado pelo menos uma hora e meia a duas horas antes para evitar refluxo gastresofágico e broncoaspiração;



63

b) aqueles mais graves, internados em UTI, deverão estar monitorizados com oximetria de pulso, tendo em vista que pode ocorrer dessaturação; c) a pressão arterial também sofre alterações, principalmente naqueles com história prévia de hipertensão arterial; d) a ausculta pulmonar deve ser realizada durante o tratamento para avaliação dos seus resultados (TARANTINO et al, 2002).

Existem doenças em que algumas posições específicas de drenagem postural podem agravá-las, como refluxo gastresofágico, fístulas traqueoesofágicas, hipertensão intracraniana, hidrocefalia, pós-operatório de cirurgias neurológicas, edema agudo de pulmão, grandes coleções pleurais não drenadas, desconforto respiratórios, anastomose esofágica, lesões ortopédicas limitantes, hérnia de hiato, infarto agudo do miocárdio recente, arritmias cardíacas, insuficiência cardíaca congestiva e angina instável (TARANTINO et al, 2002).

8.2.1.1. Posições de Drenagem Postural



64



65



66

8.2.2. Percussões Pulmonares Manuais

As percussões pulmonares abrangem qualquer manobra realizada com as mãos sobre a

superfície externa do tórax do paciente proporcionando vibrações mecânicas, as quais serão

transmitidas aos pulmões, visando à depuração e à eliminação das secreções pulmonares.

Entre as percussões pulmonares mais utilizadas, destacam-se a tapotagem e a

percussão cubital. A tapotagem gera ondas de energia mecânica com a aplicação das mãos em

forma de concha ou ventosa sobre a superfície torácica correspondente ao segmento pulmonar

a ser drenado, sendo essas ondas transmitidas aos pulmões, provocando um deslocamento das

secreções no brônquios de maior calibre na traquéia, mobilizando-as e produzindo uma

excitação das zonas reflexas da tosse.

Para realizá-la o fisioterapeuta deve executar um movimento de flexo-extensão do

punho e quase nenhum movimento de cotovelo e nenhum movimento de ombro, percutindo

ritmicamente a parede torácica em um movimento de onda, utilizando ambas as mãos

alternadamente e em sequencia.

Recomenda-se um período de três a cinco minutos da manobra em cada região, mas alguns estudos referem-se a até dez minutos. Durante a sua realização, é preciso ter cuidado com regiões hipersensíveis, locais de traumas ou cirurgias, proeminências ósseas, como clavícula e vértebras, além de tecido mamário em mulheres. Embora seja muito utilizada, a tapotagem possui inúmeras contra-indicações; entre elas, as fraturas de costelas, lesões medulares, osteoporose, embolia pulmonar, angina instável, plaquetopenia, ou paciente em terapia anticoagulante, dor torácica após cirurgia de tórax e áreas tumorais. Em pacientes obesos, pode-se não alcançar o efeito desejado (TARANTINO et al, 2002).



67

O som produzido pela tapotagem é um indicativo de acerto ou erro de aplicação da

técnica. Deve-se causar um som ressonante, semelhante ao “soar de um bumbo”, em uma

escala sonora bem menor.

A percussão cubital consiste em percutir o tórax mediante um movimento de desvio

rádio-ulnar com uma das mãos semifechadas. Ela pode ser executada de maneira direta com o

terapeuta percutindo diretamente sobre o tórax do paciente ou indireta pela interposição de

uma das mãos do terapeuta, a qual ficará acoplada ao tórax enquanto a outra realiza a

percussão.

Embora proporcione uma vibração menos intensa, a percussão cubital cria maior

estímulo à tosse, uma vez que sua execução requer um movimento mais brusco se comparado

a tapotagem.

“Tenting” é uma adaptação da tapotagem e consiste na superposição do dedo médio

sobre o indicador e o anular, sendo utilizada para percutir a pequena superfície do tórax dos

neonatos ou crianças pequenas.

8.2.3. Vibração Manual

(Fonte: http://www.chirurgiatoracica.org/images/22%20-%20tec%20%20.jpg.)



68

A vibração manual é produzida pela tetanização dos músculos do braço e antebraço e

transmitida pelos punhos e mãos ao tórax do paciente. Consiste em movimentos rítmicos,

rápidos, com uma intensidade em torno de 20 a 25 Hz capaz de causar vibração em nível

bronquial.

Alguns autores citam ainda ação deste procedimento como forma de redução da dispnéia em quadros de exacerbação, já que pode estimular os comandos motores eferentes e as informações aferentes oriundas do sistema respiratório (TARANTINO et al, 2002).

Em conjunto com a vibroterapia o terapeuta pode realizar uma pressão manual sobre o

tórax do paciente durante a expiração, no sentido crânio-caudal, com a finalidade de

potencializar os efeitos da técnica.

A vibração manual não deve ser utilizada em indivíduos que apresentam um tórax

rígido ou doloroso.

8.2.4. Shaking (sacudidelas)

Para realizar esta técnica, as mãos do fisioterapeuta devem ser colocadas sobre a

parede torácica e, durante a expiração, uma ação vibratória na direção do movimento normal

das costelas é transmitida através do tórax usando o peso do corpo. Por aumentar o fluxo

expiratório, essa manobra pode auxiliar na mobilização das secreções.

É importante intercalar técnica com exercícios de expansão torácica, pois não se sabe

se o fechamento das vias aéreas se intensifica quando a ação vibratória continua para dentro

do volume de reserva expiratório, o que consistiria em uma medida de segurança.

Deve-se tomar cuidado ao aplicar o shaking se existirem sinais de osteoporose ou

metástase em costelas e coluna vertebral.

8.2.5. Pressão Expiratório

A manobra de pressão expiratória consiste em deprimir de maneira passiva o gradil

costal do paciente, durante o período expiratório, com a finalidade de aumentar a ventilação.



69

As mãos do fisioterapeuta devem estar acopladas sobre a região paraesternal do tórax

do paciente, caso este encontre-se em decúbito dorsal ou apenas com uma das mãos

posicionada na região paraesternal enquanto a outra dá suporte à região torácica posterior, se

o paciente estiver em decúbito lateral. A manobra deve acompanhar o movimento respiratório

do paciente, sendo aplicada durante a expiração como uma pressão continua no sentido

crânio-caudal.

Além de aumentar o volume de ar corrente, uma vez que objetiva “desinsuflar o tórax

e os pulmões”, esta manobra propicia também um aumento de mobilidade do gradil costal,

favorecendo ou ampliando a mecânica pulmonar.

É contra-indicada em pacientes com fraturas de costelas, edema agudo de pulmão,

pneumotórax espontâneo não controlado, derrame pleural e cardiopatias valvulares.

8.2.6. Tosse Dirigida

É uma manobra intencional ensinada ao paciente e supervisionada pelo terapeuta. Sem

uma tosse eficaz, a maior parte das técnicas de higiene brônquica não consegue a depuração

completa das secreções, sendo um recurso indispensável dentro da fisioterapia respiratória.

Pode ser descrita em três fases: a primeira, a fase preparatória, é obtida pela inspiração

ampla e longa; a segunda, é marcada pelo fechamento da glote e contração da musculatura

respiratória (abdominais e intercostais), gerando com isso um aumento da pressão

intratorácica e, por fim, a terceira fase ou expulsiva, durante a qual o ar é expulso em alta

velocidade acompanhada pela abertura da glote e queda da pressão intratorácica.

Portanto, para uma boa execução da técnica o fisioterapeuta deve instruir o paciente,

abordando esses aspectos para potencializar a eficácia da manobra da tosse dirigida.

Em primeiro plano o paciente deve assumir a posição sentada, com os ombros rodados

para frente, a cabeça e a coluna levemente fletidas e antebraços apoiados, sendo que os pés

também devem ter apoio para garantir um suporte abdominal e torácico. Esse posicionamento

auxilia a expiração e permite uma melhor compressão torácica. Caso o paciente esteja

inabilitado a assumir esta posição, a cabeceira do leito deve ser elevada, os joelhos fletidos e

os pés devem ficar apoiados sobre o colchão.



70

O terapeuta deve instruir o paciente a controlar sua respiração, assegurando que as

fases de inspiração, compressão e expulsão sejam máximas. A inspiração deve ser lenta,

profunda e feita pelo nariz, utilizando o padrão diafragmático, sendo a seguir solicitado uma

pressão contra a glote, atitude semelhante ao esforço de defecção. Por fim, a glote é aberta e o

ar expulso bruscamente.

É importante fazer uma demonstração da técnica, inicialmente, e apontar os possíveis

erros e prejuízos obtidos com a utilização inapropriada da tosse forçada ou da limpeza comum

da garganta.

Outro aspecto fundamental é quando á qualidade da musculatura abdominal, pois

somente músculos fortes podem assegurar uma tosse eficaz. Para isso, fazem-se necessários

exercícios de fortalecimento e condicionamento da musculatura expiratória.

No pós-operatório o paciente deve ser orientado a fletir o tronco sobre a incisão e

imobilizar o sítio da operação ou pressionando-o com suas mãos ou com o auxílio de um

travesseiro e em seguida deve fazer uma inspiração profunda e tossir fortemente usando o

suporte abdominal. A boca pode ficar semiaberta, o que auxilia a não forçar os pontos de

sutura cirúrgica, pois impede o aumento demasiado da pressão intratorácica.

A tosse é raramente contra-indicada, devendo haver cautela na presença de

aneurismas, pressão intracraniana elevada, redução de perfusão arterial coronariana e lesões

agudas da coluna, cabeça e pescoço.

8.2.7. Tosse Assistida

Consiste na aplicação de uma pressão externa sobre a caixa torácica ou sobre a região

fornecendo assim um auxílio ao ato de tossir. O fisioterapeuta posiciona uma de suas mãos na

região póstero-superior do tórax do paciente, o qual deve estar sentado, enquanto que a outra

mão apóia a região anterior. Pede-se uma inspiração profunda e, em conjunto com a expiração

do paciente, o terapeuta exerce uma pressão a qual aumenta a força compressiva durante a

expiração, gerando aumento da velocidade do ar expirado, simulando com isso, o mecanismo

natural da tosse.

Com objetivo de ampliar o movimento torácico da tosse, o paciente pode realizar uma

extensão de tronco durante a inspiração e efetuar a flexão do tronco durante o ato da tosse.



71

A tosse assistida manualmente na região epigástrica está contra-indicada em gestantes,

pacientes com hérnia hiatal ou naquele com patologia abdominal aguda.

8.2.8. Tosse Induzida

A tosse pode ser estimulada manualmente através da excitação dos receptores da tosse

localizados na região da traquéia. Pode ser obtida pela indução manual denominada tic-

traqueal, o qual consiste em realizar movimentos circulares ou um movimento lateral da

traquéia durante a fase inspiração.

Outras técnicas também podem desencadear o estímulo da tosse como a compressão

manual brusca do tórax, a tosse induzida por meio da vibração mecânica, posicionando o

vibrador na porção externa da cânula traqueal, se houver, via aérea artificial ou acima da

fúrcula esternal efetuando movimentos circulares, caso não haja via artificial, a tosse induzida

por pressão manual digital ao nível das duas primeiras costelas (zona gatilho), a tosse

induzida pela troca de decúbitos, a instalação de uma solução contendo 2 ml de água ou soro.

Por tratar-se de um recurso pouco agradável deve restringir-se aos pacientes em estado

comatoso, de inconsciência, confusão mental, ou ainda aqueles que apresentam reflexo da

tosse ausente ou diminuído.

8.2.9. Aceleração do Fluxo Expiratório

Consiste em um movimento tóracoabdominal sincronizado, gerado pelas mãos do

fisioterapeuta sobre o tempo expiratório que se inicia após o platô inspiratório sem ultrapassar

os limites fisiológicos expiratórios do paciente.

A técnica pode ser passiva, ativa-assistida com a colaboração parcial através da

realização da expiração com a glote aberta, ou ainda com a colaboração total do paciente para

execução da técnica.

Uma das mãos do fisioterapeuta é colocada sobre o tórax e a outra sobre o abdome,

sendo necessário sensibilidade para pegar o ritmo da respiração e aplicar a técnica no tempo

exato. Pede-se ao paciente uma inspiração máxima e uma expiração normal, sendo que

quando atingido o platô inspiratório o terapeuta auxilia a aceleração do fluxo pela aplicação

da manobra. Com a mão torácica, exerce uma pressão oblíqua de cima para baixo e de frente



72

para trás e, ao mesmo tempo, com a mão abdominal, efetua uma pressão também oblíqua, mas

em sentido oposto de baixo para cima e de frente para trás.

Para deslocar pequenos volumes de secreção, a velocidade do fluxo expiratório deve

ser maior, enquanto que grandes volumes serão deslocados com velocidade manos intensa.

É indicada sem sequelas pulmonares pós-cirúrgicas e problemas respiratórios de

origem neurológica ou traumática, sempre que a secreção for um fator agravante e mostrou

gerar grandes benefícios para a higiene brônquica da crianças sob ventilação mecânica.

8.2. 10. Drenagem Autogênica

Esta técnica é outra modificação da tosse dirigida. Baseia-se na utilização de

respirações controladas para alterar a frequência e a profundidade da ventilação, visando

alcançar um alto fluxo expiratório. Pode ser realizada pelo paciente de forma independente,

desde que ele tenha passado por um período de treinamento com o fisioterapeuta. O uso da

respiração diafragmática é de fundamental importância para mobilizar a secreção,

promovendo uma variação no fluxo e no volume de ar expiração.

A sequencia para a drenagem autogênica ocorre em três fases: primeira fase – é

dedicada ao deslocamento do muco e para isso é realizada, primeiramente, uma inspiração

profunda até a capacidade pulmonar total (CPT), seguida de uma expiração até o VE; nos

próximos ciclos respiratórios as inspirações são realizadas com baixos volumes e pequenas

pausas inspiratórias seguidas por expiração até a VRE; segunda fase – tem por objetivo

desloca a secreção para vias respiratórias de médio calibre; nessa ocasião, o paciente deverá

fazer respirações com volumes pulmonares médios e/ou baixos seguidos de pequenas pausas

inspiratórias e expiração forçada; terceira fase – nesta ocorre a expulsão da secreção dos

brônquios mais calibrosos; isto é obtido, fazendo-se inspirações em volumes cada vez maiores

a cada ciclo respiratório, com pequenas pausas inspiratórias, seguidas da expiração até ao

VRE. A aplicação desta manobra depende da extrema colaboração do paciente e de seu status

cognitivo, pois o mesmo deverá compreender o que está sendo proposto, tendo em vista sua

participação ativa durante a execução da técnica. O paciente deverá estar sentado e,

normalmente, realiza-se a técnica em períodos de 30 a 45 minutos, duas vezes ao dia, com ou

sem supervisão direta do fisioterapeuta.



73

8.2.11. Técnica de Expiração Forçada (TEF)

Desenvolvida por Pryor e Webber define-se como a combinação de uma ou duas

expirações forçadas (‘huffs’) de volume pulmonar médio a baixo e períodos de controle

diafragmático e relaxamento. O objetivo desse método é promover a remoção de secreções

brônquicas acumuladas com a menor alteração da pressão pleural e menor probabilidade de

colapso bronquiolar.

A glote dever manter-se aberta durante a técnica e, para isso, o paciente deve emitir

sons de ‘huff’ durante a expiração. O ‘huff’ é manobra forçada e a sua duração ou a força de

contração dos músculos expiratórios podem ser moduladas para ampliar o fluxo expiratório e

diminuir o risco de colapso das vias aéreas.

Um ‘huff’ de volume pulmonar médio é realizado a partir de uma respiração média

com a boca e a glote abertas e o ar deve ser expulso dos pulmões pela ação dos músculos da

parede torácica e os abdominais.

Enquanto um ‘huff’ de baixo volume pulmonar move secreções periférica, um ‘huff’

de alto volume remove muco localizado nas partes proximais das vias aéreas superiores.

Portanto, quando necessário, o ‘huff’ deve ser longo o bastante para descolar secreções mais

distais, porém não deve se prolongar muito, o que causaria uma tosse paroxística

desnecessária, ou mais breve uma vez que as secreções já atingiram as vias aéreas superiores.

A pausa entre um ou dois ‘huff’ é muito importante, pois previne um possível aumento

na obstrução do fluxo aéreo e sua duração varia de acordo com as características físicas de

cada paciente.

A TEF tem se mostrado bastante eficaz para a higiene brônquica de pacientes com

tendência ao colapso das vias aéreas durante a tosse normal, como é o caso dos

bronquiectásicos, enfisematosos e portadores de fibrose cística.

8.2.12. Ciclo Ativo da Respiração (CAR)

É uma modificação da TEF e traduz-se em ciclos repetidos de controle respiratório,

expansão torácica e técnica de expiração forçada.



74

O primeiro passo envolve o controle respiratório através de respirações relaxadas com

volume corrente e predominantemente diafragmáticas, objetivando a prevenção do

broncoespasmo. Já os exercícios de expansão envolvem inspirações profundas com

expirações tranquilas, podendo estar acompanhadas por técnicas de vibração e percussão.

Devem ser em número de 6 a 8 exercícios com a finalidade de remover secreções, melhorar a

ventilação e trabalhar um volume de ar adequado para execução da técnica de expiração

forçada. Esses exercícios devem ser divididos em duas etapas de 3 a 4 atividades cada

intervaladas por um período de relaxamento e controle respiratório. Por fim, executa-se a TEF

para deslocar as secreções em direção às vias aéreas centrais.

O ciclo ativo da respiração pode ser realizado com o paciente na posição sentada ou

ainda em associação com a terapia de drenagem postural. Essa combinação consegue

minimizar a queda de saturação de oxigênio que é muito frequente quando aplicada somente a

técnica de drenagem postural, sobretudo em pacientes com fibrose cística.

A técnica exige a colaboração ativa do paciente, portanto para que seja efetiva, só

poderá ser aplicada em crianças maiores ou adolescentes.

Ela pode ainda ser realizada pelo próprio paciente, de maneira autônoma,

acompanhada da drenagem postural e autopercussão.

O tempo de execução da técnica dependerá do grau de hipersecreção e da

fadigabilidade do paciente.

8.2.13. Ventilação Prona

A adoção do decúbito prona durante a ventilação mecânica do paciente portador de SARA vem sendo uma das medidas de tratamento para melhora a troca gasosa. Contudo, o uso de estratégia ventilatória protetora é usada em associação com decúbito prona.

A estratégia protetora consiste em: baixos volumes correntes, PEEP geralmente maior que 10 cmH2O, e obtidos através da curva (PEEP/ complacência ou Pressão/Volume) e modo ventilatório com pressão limitada (pressão de pico limitada em 40cmH2O), FiO2 mínima para garantir a saturação de oxigênio. Em prona, a pressão arterial de oxigênio e a troca gasosa tendem a melhorar em relação ao decúbito supino, usando os mesmos parâmetros de ventilação protetora.



75

A porção dependente do pulmão em prona tende a perfundir melhor e a porção não dependente tende a ventilar e reexpandir mais do que a dependente. Devido a isto, o decúbito deve ser alternado em intervalos de pelo menos 6 horas para que ambas as porções do pulmão possam se beneficiar. A manobra da pronação exige trabalho multidisciplinar de toda equipe. (Cristiane Machado, Meire Toledo, Marcelo Ferreira <http://www.concursoefisioterapia.com/2010/08/assistencia-ventilatoria-e.html>)

8.3. Aspiração

A retirada frequente de secreções das vias aéreas é parte essencial no tratamento do

paciente que requer cuidados respiratórios intensivos.

Alguns pacientes estarão aptos a tossir voluntariamente ou através de reflexo, outros

não. O paciente grave, que seja capaz de cooperar e tossir, durante o tratamento, pode não

estar apto a fazê-lo eficientemente para retirada de secreções, todas às vezes. Estas talvez

permaneçam na faringe e a aspiração será necessária para removê-las. Se é necessário induzir

o paciente a tossir pela estimulação de reflexo, a aspiração será novamente requerida para

remoção das secreções. Outros pacientes incapacitados para tossir por estarem em profundo

grau de inconsciência, e até mesmo a estimulação da tosse pelo reflexo não pode ser

conseguida, ou devido à paralisia dos músculos expiratórios, a aspiração será requerida para

remoção das secreções que devem ser retiradas dos pulmões através de drenagem postural e

técnicas manuais.

A aspiração deve ser realizada:

1. Quando as secreções possam ser ouvidas.

2. Antes e após mudança de decúbito.

3. Antes e durante a realização de tapotagem.

4. Quando o paciente parecer angustiado e se tomando cianótico.

5. Quando a pressão inspiratória aumentar rapidamente. Isto pode indicar a

presença de uma rolha de muco em um brônquico principal.

6. Quando o volume minuto (VM) cair. (Volume Minuto é a quantidade de ar

inspirado e expirado em um minuto. É comum se medir o VM apenas do ar expirado e este ser



76

considerado um índice mais confiável). O nível do VM deve ser anotado pelo fisioterapeuta

antes e após o manuseio do paciente, pois ele serve como indicação do estado do paciente.

8.4. Materiais necessários para Higienização Brônquica –

Aspiração

Aspirador de parede ou portátil com extensões completas;

Sondas de aspiração estéreis com numeração própria para a idade;

Soro fisiológico;

Gel lubrificante;

Luvas estéreis.

8.5. Técnica Asséptica

Ligar o equipamento para aspiração, checando seu perfeito funcionamento;

Sempre que possível, explicar ao paciente o procedimento a ser realizado, pois

muitas vezes, com algumas horas de UTI, ele já apresentará melhora no grau de consciência;

Adotar medidas de precaução de contato universal, como pôr luvas, máscara,

óculos de proteção, etc.;

Aumentar FiO2 para 100% e-ou hiperoxigenar o paciente com “ambu” em

tempo superior a 30 segundos;

Com a mão dominante, pegar a sonda de aspiração sem tocar nas superfícies

não estéreis;

Pegar o tubo de conexão (extensão do aspirador) com a mão não dominante,

ligando-o à sonda de aspiração;

Com a mão não-dominante ou com a ajuda de outro profissional, lubrificar a

extremidade distal da sonda (facilita sua introdução);

Com a mão não dominante, segurar o tubo endotraqueal;

Sem aplicar a aspiração, com a mão dominante, introduzir a sonda de aspiração

no tubo endotraqueal, delicada mas rapidamente, até encontrar resistência e, depois, tracioná-

lo de volta cerca de 1 cm;



77

Aspirar intermitentemente com movimentos rotativos, em um tempo

aproximado de 10 a 15 segundos. Em secreção muito espessa, deve-se instalar soro

fisiológico, aproximadamente 2 mL em adultos e de 3 a 5 gotas e bebês;

Hiperoxigenar manualmente (com ambu) ou mecanicamente (dispositivo do

próprio ventilador mecânico) com FiO2 a 100%;

Repetir a aspiração, se necessário e possível – confirmando com ausculta

pulmonar, saturação de O2, FC e PA.

8.6. Exercícios Respiratórios

Em situações de permanência prolongada em leito hospitalar, o acúmulo de secreções

é um transtorno ocasionado pela imobilidade. Contudo, a conduta atual de mobilização

precoce, através da constante toca de posicionamento e da realização de exercícios

respiratórios, promove não só a limpeza das vias aéreas, como também previne atelectasias e

pneumonias pós-operatórias. Adicionalmente, há uma melhora da ventilação e da função

pulmonar, gerando ganho de qualidade de vida desse paciente.

Em âmbito ambulatorial, os exercícios respiratórios visam promover a aprendizagem

de uma padrão respiratório normal, a conscientização dos movimentos tóraco-abdominais, o

ganho de força da musculatura respiratória, a realização de atividades físicas e metabólicas de

forma satisfatória e com um gasto energético mínimo, a reexpansão pulmonar, o aumento da

ventilação e da oxigenação e a melhora da mobilidade da caixa torácica.

Todos esses aspectos contribuem para a prevenção de complicações adicionais ou

reincidivas com exacerbação de sinais e sintomas.

É importante que o paciente receba orientações sobre o tempo inspiratório e

expiratório, sobre a profundidade da respiração e quanto ao padrão respiratório mais

adequado, bem como a maneira de utilizar corretamente a musculatura inspiratória e o



78

ensinamento de que a inspiração deve ser feita pelo nariz, ao passo que a expiração deve ser

efetuada pela boca.

Os exercícios de fortalecimento da musculatura respiratória associados à respiração

são bastante importantes, pois em um momento mais avançado, quando o paciente se

submeter a esforços físicos maiores, representará uma vantagem mecânica indispensável para

se obter um bom desempenho respiratório. Podem ser realizados através da respiração contra-

resistida, da respiração mantida, da respiração fracionada, da expiração prolongada, de

exercícios cinesioterápicos, para a musculatura abdominal, além do uso de instrumentos como

o Threshold, Triflo, Inflex, a coluna d’água e o manuovacuômetro para o ganho de força e

resistência muscular respiratória.

A estimulação diafragmática visa ensinar o paciente a respirar de forma adequada,

utilizando o diafragma e, ao mesmo tempo, objetiva promover o relaxamento da musculatura

acessória, pois quando solicitada por um período prolongado, além de representar uma

desvantagem biomecânica, é responsável por alterações e deformidades posturais. Para isso, é

importante a exploração de recursos sensoriais, visuais e proprioceptivos utilizando-se de

objetos como pesinhos, espelhos ou até mesmo as próprias mãos.

Os exercícios devem ser executados na posição mais conveniente e confortável e

podem contar com o auxílio de material adicional como cordas, bolas, bastões, bexigas ou

aparelhos mais específicos como incentivadores respiratórios e fortalecedores musculares.

8.7. Exercícios Respiratórios



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Fonte: <http://mariosfilho.blogspot.com.br/2011/05/respiracao-diafragmatica-1.html>.

O termo “respiração diafragmática” é enganador visto que o diafragma também representa uma parte importante na expansão torácica inferior. Talvez o controle da respiração pelo uso correto do diafragma descreva mais exatamente a técnica seguinte. O uso da respiração diafragmática se destina (GASKELL e WEBBER, 1988):

1. A minimizar o trabalho da respiração.

2. A ajudar a controlar a respiração durante os ataques de dispnéia e durante esforço.

3. A melhorar a respiração das bases pulmonares.

Para ensinar a respiração diafragmática, o paciente deve ficar numa posição tal que suas costas e a cabeça fiquem completamente apoiadas e sua parede abdominal relaxada. Caso esteja no leito, deve sentar-se o mais alto possível com os joelhos ligeiramente dobrados ou, quando está fora do leito, é mais aconselhável uma cadeira com encosto alto e sem braço. As mãos do fisioterapeuta colocam-se levemente sobre as margens costais anteriores para estimular e palpar o movimento apresentado; posteriormente o paciente aprende a sentir o próprio movimento (GASKELL, WEBBER, 1988).

Ele expira o mais tranquilamente possível enquanto relaxa os ombros e o tórax, deprimindo as costelas inferiores para baixo e para a linha mediana. Em seguida, pede-se para inspirar delicadamente e “sentir o ar entrando em torno de sua cintura”. A parte superior do tórax e os ombros permanecem relaxados. Salienta-se a respiração suave com o mínimo de esforço.

O paciente deve respirar com seu próprio ritmo e não tentar retardá-lo até que obtenha uma respiração diafragmática controlada. É preferível a respiração através do nariz para aquecer , umedecer e filtrar o ar, mas, quando dispnéico, é frequentemente mais fácil inspirar e expirar pela boca (GASKELL e WEBBER, 1988).



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8.8. Exercícios de Expansão Torácica

É improvável que os exercícios respiratórios localizados ajudem a ventilação de lobos

isolados do pulmão, mas eles são úteis para melhorar o movimento da caixa torácica e para

ajudar a remover as secreções (GASKELL e WEBBER, 1988).

Aplica-se a pressão a áreas adequadas da parede torácica; utilizando-se estímulos proprioceptivos mais eficazes obtém-se o movimento dessas áreas. Uma inspiração ativa segue-se de uma expiração relaxada. O paciente deve estar em posição semi-recostada, com os joelhos ligeiramente fletidos sobre um travesseiro ou, quando possível, sentado em uma cadeira reta ou tamborete. O fisioterapeuta deve colocar-se de modo a comparar os movimentos de ambos os lados do tórax. Posteriormente, alguns desses exercícios podem ser praticados em posição sentada em frente a um espelho (GASKELL e WEBBER, 1988).

Os exercícios de expansão torácica são úteis juntamente com a drenagem postural.

Enquanto adequadamente posicionado, os exercícios podem ser realizados com percussão ou

auto-percussão (GASKELL e WEBBER, 1988).

(a) Expansão Torácica Inferior Unilateral

Considera-se a expansão torácica inferior unilateral como fazendo uso do movimento

de “alça de balde” das costelas, aumentando desse modo a contração das fibras externas do

diafragma (GASKELL e WEBBER, 1988).

O fisioterapeuta coloca a palma de sua mão encurvada no lado da linha meso-axiliar sobre a sétima, oitava e nona costelas. O paciente deve ser instruído para relaxar-se e expirar, bem como sentir a depressão das costelas inferiores para baixo e para dentro; esse movimento não deve ser forçado. No fim da expiração, o fisioterapeuta deve aplicar uma compressão firme à área descrita. O paciente deve ser instruído para que na próxima inspiração expanda as costelas inferiores de encontro a sua mão. A compressão não deve ser excessiva visto que isso pode mais restringir do que ajudar o movimento. Na inspiração profunda, a compressão é liberada e não é aplicada novamente senão imediatamente antes que o paciente esteja pronto para respirar de novo (GASKELL e WEBBER, 1988).



81

Quando o paciente compreende o movimento localizado necessário, ensina-se-lhe a aplicar por si próprio a compressão. Isso pode ser feito em uma das maneiras seguintes:

1. Com a palma da mão colocada atrás da linha meso-axilar. Quando a extensão do punho é limitada, esse método é inadequado.

2. Com as costas dos dedos; sendo o punho mantido na posição média ou em ligeira flexão.

3. Com a palma da mão oposta.

Qualquer simulação da expansão costal pela flexão lateral da coluna deve ser

reconhecida e corrigida, não se permitindo ao paciente elevar sua cintura escapular ao

posicionar suas mãos (GASKELL e WEBBER, 1988).

Muitos pacientes com doença obstrutiva das vias aéreas devem obter primeiramente uma expiração tranqüila com relaxamento da caixa torácica superdistendida antes de tentarem a expansão basal. Deve-se salientar nos pacientes cirúrgicos a fase inspiratória; é útil manter a inspiração máxima por um ou dois segundos. Isso ajudará o arejamento dos alvéolos periféricos, promovendo a expansão das áreas de fraca complacência (GASKELL e WEBBER, 1988).

(b) Expansão Torácica Inferior Bilateral

Os exercícios de expansão torácica inferior bilateral podem ser uma progressão útil de

tratamento para pacientes pós-operatórios (GASKELL e WEBBER, 1988).

Aplica-se a compressão na linha meso-axilar de ambos os lados da parte inferior do

tórax com as palmas ou costas das mãos. A técnica empregada é a mesma da expansão

unilateral (GASKELL e WEBBER, 1988).

Não é aconselhável utilizar esse exercício para o “respirador da parte superior do

tórax”, particularmente quando o paciente aplica sua própria compressão, já que é difícil

relaxar adequadamente a cintura escapular (GASKELL e WEBBER, 1988).

(c) Expansão Apical



82

Essa expansão é útil quando existe um movimento restrito do tórax superior, após

grande derrame pleural ou expansão incompleta do tecido pulmonar, particularmente nos

casos de um pneumotórax apical, após lobectomia (GASKELL e WEBBER, 1988).

Aplica-se a compressão abaixo da clavícula, utilizando-se as extremidades digitais. O paciente inspira, expandindo o tórax para diante e para cima contra a pressão dos dedos. Os ombros devem estar relaxados, e a expansão é reprimida momentaneamente antes da expiração. Se o paciente acha difícil esse exercício, ele é instruído a reter a respiração durante um momento em inspiração completa e, em seguida, inspirar duas ou três vezes pelo nariz antes de expirar (GASKEL e WEBBER, 1988).

(d) Expansão Torácica Inferior Posterior

Quando o movimento é restrito nessa área, pode ser útil esse exercício.

O paciente deve sentar-se inclinado para diante de seus quadris com as costas retas. A

compressão é feita unilateralmente sobre a face posterior das costelas inferiores, e pode-se

ensinar-lhe a fazer sua própria compressão (GASKELL e WEBBER, 1988).

8.9. Treinamento Muscular Respiratório

O treinamento muscular tem como objetivo habilitar músculos específicos a

realizarem com maior facilidade ou desempenho a função para qual são destinados. Sendo

assim, é necessário que esses músculos apresentam mínimas condições fisiológicas como

condução nervosa integra e circulação sanguínea adequada.

Os músculos esqueléticos é constituído por dois tipos de fibras, classificando

segundo suas características contráteis e metabólicas. Fibras de contração lenta, denominadas

tipo 1, possuem nível de atividade relativamente baixa capacidade glicolítica e são ricas em

mitocôndrias , características estas que se relacionam com sua capacidade para transmissão

eletroquímica dos potenciai de ação, alto nível de atividade de miosina-ATPas, nível rápido

de liberação e captação de cálcio por um reticulo sarcoplasmático altamente desenvolvido e

um alto ritmo de renovação das pontes cruzadas, características estas que se relaciona com

suas capacidades de gerar energia rapidamente para produzir contrações rápidas e vigorosas,

porém mais susceptíveis a fadiga.



83

As evidencias cientificas ainda não são suficientes para afirmar que um tipo de

fibra pode ser modificado através de treinamento especifico, porém há tendências sugerindo

que tal treinamento especifico(assim como a inatividade) pode induzir a uma transformação

verdadeira das fibras do tipo 1 para tipo 2 ou vice-versa.

Os músculos respiratórios podem ser treinados como qualquer outro músculo

esquelético, no entanto , é preciso lembrar que o diafragma, principal músculo respiratório,

encontra-se em atividade ininterrupta e portanto, mesmo após o treinamento, continua em

trabalho, o que o torna bastante sensível à fadiga muscular.

Os músculos respiratórios podem estar prejudicados por fraqueza ou fadiga

muscular.

-FRAQUEZA MUSCULAR: Dificuldade de um músculo em gerar força refletida

como pressão inspiratória inferior a -20 cmH2O. A fraqueza não é reversível com o repouso.

-FADIGA MUSCULAR: incapacidade do músculo em manter atividade por

determinado tempo. A força pode estar normal, mas o músculo não tem resistência para se

manter em atividade. A fadiga dos músculos respiratórios é reversível com repouso de

aproximadamente 24 horas. Os músculos com fraqueza muscular têm maior facilidade à

fadiga e, portanto, carga, frequência e sinais de fadiga devem ser bem avaliados e

monitorados. Os sinais de fadiga muscular são: aumento da frequência respiratória,

dessaturação , alteração do padrão respiratório, diminuição dos valores de PImáx, aumento do

ETco2(CO2 expirando) (Knobel et al, 2004).

8.9.1. TESTES DOS MÚSCULOS RESPIRATÕRIO

Avaliação da força e endurance dos músculos respiratórios deve ser incluída em

qualquer avaliação clínica de pacientes com dispnéia e falência respiratória.

O comprimento do músculo e sua força contrátil dependem do volume pulmonar e de

sua posição.

A força contrátil dos músculos respiratórios normalmente é avaliada por medidas de

pressão que esse músculos podem gerar durante contrações voluntarias que dependem do

drive neural.



84

Os testes de endurancer baseiam-se na capacidade dos músculos respiratórios em

gerar e sustentar altos níveis de pressão.

Endurancer é a habilidade de sustentar um padrão respiratório constante contra

determinada resistência .

A capacidade de endurance depende do tipo de fibras, da adequação do suprimento

sanguíneo, da integridade dos elementos contrateis e do padrão de contração (força, duração,

TI/T e velocidade de encurtamento durante a contração).

Os testes mais comuns é o de carga inspiratória resistida, em que o paciente gera

pressão para vencer uma resistência inspiratória por meio de orifícios cada vez menores.

Outro teste é o de carga inspiratória limite em que o paciente precisa vencer uma

pressão predeterminada para iniciar a inspiração, e o nível de pressão independe da taxa de

fluxo inspiratório. Em ambos os métodos, os padrão respiratório afeta a endurance dos

músculos respiratórios.

Nos aparelhos com pressão limitada, o trabalho realizado pode ser alterado pela

freqüência respiratória e independe comprovadamente da taxa de fluxo.

Medidas com contrações máximas repetidas com via aérea ocluída, com pequeno

período de descanso entre as contrações, também são consideradas teste de endurance dos


8.9.2. TREINAMENTO DOS MUSCULOS RESPIRATÓRIOS

A fraqueza grave dos músculos respiratórios pode conduzir à falência respiratória, ou

esta pode ocorrer quando à fraqueza desses músculos são adicionadas cargas como infecção ,

falência cardíaca etc.

O treinamento dos músculos respiratórios é direcionado para o aumento da força e

endurance devido à função que eles precisam executar, e obedece aos mesmos princípios de

treinamento dos músculos esqueléticos.



85

A resposta do treinamento de endurance depende da intensidade, da duração e da

frequência dos exercícios. Baixas repetições e alta intensidade de estímulos favorecem o

aumento da força muscular e hipertrofia como resposta da adaptação.A endurance ocorre por

meio de estímulos com altas repetições de baixa intensidade. A resposta adaptativa do

músculo é o aumento da capacidade óxidativa e o aumento da resistência à fadiga.

8.9.3. TREINAMENTO DA FORÇA

Os maiores aumentos de força foram relatados com fortalecimento específico dos


8.9.4 TREINAMENTO DA FORÇA

O treinamento de endurance para os músculos respiratórios pode ser alcançado por

programas de treinamento especifico e não específico para esses músculos.

8.9.5 TREINAMENTO NÃO ESPECÍFICO DOS MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS

Os programas de exercícios não específicos precisam ser precedidos por testes. Para

pacientes menos comprometidos, deve-se efetuar o teste ergométrico para obter a resposta

pulmonar integrada à demanda metabólica.Medidas de frequência respiratória, observação da

dispnéia e sintomas relacionadas ao exercício têm de ser executados.

Os objetivos do teste são medir objetivamente a tolerância ao exercício ao exercícios,

classificar os sintomas relacionados ao exercícios, identificar os fatores que o limitem e sua

prescrição.

Para pacientes mais incapacitados o teste de caminhada de 6-12 minutos pode ser

realizado para avaliar a capacidade funcional.

Na limitação cardiocirculatória o paciente atingirá a freqüência cardíaca máxima

prevista (FCmax=220-idade),mas a ventilação minuto no exercício máxima não alcançada a

VV(VVM=37,5 x VEF1).



86

A limitação ventilatória ocorre em razão do incremento do trabalho respiratório

necessário para manter uma ventilação alveolar adequada, associada à mecânica pulmonar

alterada e ao menor desempenho dos músculos respiratórios.

Para pacientes que apresentam esse tipo de limitação em grau moderado, a intensidade

de treinamento deve ser por volta de 60% a 80% da VVM prevista.

Para pacientes que apresentam um grau de limitação maior , a prescrição de exercícios

não específicos pode não conduzir a um treinamento em função da pequena reserva

respiratória. A ventilação máxima do exercício esta ou excede a VVM .

As atividades prescritas precisam ser direcionadas para a eficiência e conservação de

energia para a execução das tarefas diárias.

8.9.6 TREINAMENTO ESPECÍFICO DOS MUSCULOS RESPIRATÓRIOS

Em pessoas normais o sistema cardiovascular é o fator limitante durante exercícios de

alta intensidade, quanto o nível ventilatório submáximo.

O método mais comum é realizado por meio de aparelhos com orifícios de vários

tamanhos, através dos quais o paciente respira.

Os pacientes são instruídos a começar a respiração resistida no orifício maior. Se

conseguem tolerar por um tempo predeterminado (em geral 15 minutos), eles passam depois

para orifícios menores, consecutivamente. O padrão respiratório altera a resistência e a carga

aplicada aos músculos respiratórios, ou seja, o aumento da taxa de fluxo aumenta a

resistência inspiratória. Dessa forma, a pressão inspiratória gerada do tamanho do orifício e da

taxa de fluxo inspiratória gerada dependente do tamanho do orifício e da taxa inspiratória.

Isso significa que duas pessoas que duas pessoas que treinam em orifícios do mesmo tamanho

irão gerar diferentes pressões inspiratória se usarem distintas taxas de fluxo.

Assim os pacientes são orientados a utilizar padrões respiratórios com a respiração

resistida lenta e profunda.



87

A taxa de fluxo e a frenquência respiratória reduzidas diminuem o trabalho e o

consumo de 02 dos músculos inspiratórios. Esse padrão é mais bem tolerado pelo paciente

porque a pressão de boca é reduzida e determinante da sensação de esforço.

Com esse método, tanto a força como a resistência dos músculos inspiratórios

apresentam melhora. A resposta a esse treinamento é medida pelo aumento da resistência

tolerada (orifício menor) sobre um período específico do tempo ou por um aumento no tempo

para determinada carga.

No treinamento dos músculos respiratórios com carga inspiratória limite, o paciente é

obrigado a gerar uma pressão limite predeterminada a cada respiração para abrir a válvula e

permitir o fluxo aéreo.

O treinamento da força dos músculos respiratórios pode vencer cargas mecânicas

impostas, como a redução da complacência e aumento de resistência da via aérea, e o

treinamento da endurece pode ser útil para atrasar ou prevenir a fadiga muscular.

No treinamento não especifico para os músculos respiratórios, os vários fatores que

limitam o exercício precisam ser considerados. O tipo de exercício a ser aplicado depende do

mecanismo de limitação do mesmo.

Pacientes com pequenas reservas respiratórias podem não se beneficiar dessa forma de

treinamento pois, para aumentar a força e a endurance dos músculos respiratórios, a

ventilação máxima alcançada durante a atividade a atividade é insuficiente para promover o

treinamento desses músculos.

É necessário então saber determinar o melhor regime de treinamento, numero pequeno

da pacientes em cada estudo, falta de supervisão do padrão respiratória adequando e padrão

diferentes adotadas entre os exercícios globais e os específicos para musculatura respiratória,

podem justificar os efeitos variáveis em resposta ao treinamento.

8.9.7 TREINAMENTO CARDIOVASCULAR

O treino cardiovascular essencial para a melhoria da sua condição física.



88

Este pode ser caracterizado em relação à duração e intensidade: pode ser de baixa

intensidade e longa duração, ou de intensidade mais elevada e curta duração, o ASCM

recomenda uma intensidade do exercício esteja entre 55 a 65% até 90% da frequência

cardíaca máxima, para populações normais.

Zona Queima Gordura

Para populações especiais, como idosos, devemos trabalhar com intensidades e

durações baixas e ir aumentando progressivamente. Em indivíduos obesos, as intensidades

podem variar entre os 40 a 50% até os 70% do VO2max. Os hipertensos não deverão

ultrapassar os 70% do VO2max., e os diabéticos os 85% do VO2max.

Benefícios do treino Cardiovascular

- Fortalecimento dos sistemas cardiovascular e respiratório, imunitário, hormonal.

- Redução dos níveis dos hormônios relacionadas com o stress (ex. catecolaminas) e

aumento das endorfinas (“hormônio da felicidade”).

- Diminuição da Pressão Arterial e da Frequência Cardíaca de repouso, de esforço e de

recuperação após esforço.

- Adaptação do metabolismo, para que se consuma mais gordura como fonte de

energia. Melhorando a composição corporal (redução da massa gorda).

8.10 Exercícios Metabólicos

Mesmo no leito, qualquer movimento que requeira elevação de extremidades aumenta

o consumo de oxigênio pelo organismo, devido ao aumento do débito cardíaco. Porém, essa

repercussão clínica não parece ser importante para os movimentos de mãos e pés e merecem

ser incentivados periodicamente, para a prevenção de fenômenos tromboembólicos,

complicações comuns do repouso prolongado no leito. Ainda podem ser citados:

Diminuição do volume sanguíneo causando taquicardia;

Hipotensão ortostática quando o paciente é mobilizado;



89

Aumento da viscosidade sanguínea, que predispõe o paciente a fenômenos

tromboembólicos;

Redução da massa muscular, da força de contração e da eficiência da

musculatura esquelética;

Diminuição da capacidade funcional;

Alterações cutâneas, como úlceras de decúbito;

Diminuição da capacidade ventilatória, com maior propensão às infecções

respiratórias;

Por esses fatores, para os pacientes que permanecem em UTI por um tempo

maior, é indicado colocá-los sentados o mais precocemente possível. Além disso,

alivia a ansiedade, a depressão e as dores antálgicas decorrentes da restrição ao

leito.

9. POSICIONAMENTO E MOBILIZAÇÃO DO PACIENTE EM UTI

9.1. Movimentação e Transporte de pacientes

Os procedimentos que envolvem a movimentação e o transporte de pacientes são

considerados os mais penosos e perigosos para os trabalhadores da saúde. Estudiosos da

questão defendem que o ensino desses procedimentos deve ser complementado com uma

avaliação do local de trabalho e com alternativas para torná-los menos prejudiciais.

Um cuidadoso planejamento, antes de se iniciarem esses procedimentos, é essencial e

imprescindível. Dentro deste contexto, desenvolveram-se orientações básicas e procedimentos

que tiveram um suporte teórico na literatura internacional. Considerando-se tais aspectos,

dividiu-se esta fase em cinco partes:

9.1.1 Avaliação das condições e preparo do cliente

Inicialmente, deve-se fazer uma avaliação das condições físicas da pessoa que será

movimentada, de sua capacidade de colaborar, bem como a observação da presença de soros,



90

sondas e outros equipamentos instalados. Também é importante, para um planejamento

cuidadoso do procedimento, uma explicação, ao paciente, do modo como se pretende movê-

lo, como pode cooperar, para onde será encaminhado e qual o motivo da locomoção. Vale a

pena salientar que o paciente deve ser orientado a ajudar, sempre que for possível, que não

deve ser mudado rapidamente de posição e tem que estar usando chinelos ou sapatos com sola

antiderrapante. Outro ponto muito importante é que a movimentação e o transporte de obesos

precisam ser minuciosamente avaliados e planejados, usando-se, sempre que possível,

auxílios mecânicos.

9.1.2 Preparo do ambiente e dos equipamentos

Considerando-se que determinados aspectos ergonômicos do posto de trabalho podem

prejudicar atividades ocupacionais, tais como os procedimentos relacionados com

movimentação e transporte abordam-se, nessa parte, os principais cuidados que necessitam ser

observados:

Verificar se o espaço físico é adequado para não restringir os movimentos;

Examinar o local e remover os obstáculos;

Observar a disposição do mobiliário;

Obter condições seguras com relação ao piso;

Colocar o suporte de soro ao lado da cama, quando necessário;

Elevar ou abaixar a altura da cama, para ficar no mesmo nível da maca;

Travar as rodas da cama, maca e cadeira de rodas ou solicitar auxílio adicional;

Adaptar a altura da cama ao trabalhador e ao tipo de procedimento que será

realizado.

Devem-se, também, utilizar equipamentos auxiliares e adaptar as condições do

ambiente a cada paciente em particular. Neste caso, pode ser necessário:

Colocar barras de apoio em banheiros

Elevar a altura do vaso sanitário (compensadores de altura para vasos

convencionais )

Utilizar cadeira de rodas própria para banho ou Higiene

9.1.3 Preparo da equipe

Existem algumas orientações, especificamente relacionadas com os princípios básicos

de mecânica corporal, que devem ser utilizadas durante a manipulação de pacientes:



91

Deixar os pés afastados e totalmente apoiados no chão;

Trabalhar com segurança e com calma;

Manter as costas eretas;

Usar o peso corporal como um contrapeso ao do paciente

Flexionar os joelhos em vez de curvar a coluna;

Abaixar a cabeceira da cama ao mover um paciente para cima;

Utilizar movimentos sincrônicos;

Trabalhar o mais próximo possível do corpo do cliente, que deverá ser erguido

ou movido;

Usar uniforme que permita liberdade de movimentos e sapatos apropriados;

Realizar a manipulação de pacientes com a ajuda de, pelo menos, duas pessoas.

9.2 Movimentação de pacientes no leito

Lembrar que o paciente deve ser estimulado a movimentar-se de uma forma

independente, sempre que não existir contra-indicações nesse sentido. Outro ponto que não

pode ser esquecido é procurar ter à disposição camas e colchões apropriados, dependendo das

condições e necessidades do cliente. O ideal são camas com altura regulável, que possam ser

ajustadas, dependendo do procedimento que será realizado.

Durante a movimentação, deve-se, sempre que possível, utilizar elementos auxiliares,

tais como: barra tipo trapézio no leito, plástico antiderrapante para os pés, plástico facilitador

de movimentos, entre outros.

9.2.1 Colocar ou retirar comadres

Quando o paciente pode auxiliar, deve-se utilizar o trapézio, no leito, e solicitar que

eleve o quadril, evitando-se assim, a necessidade de erguê-lo :



92

9.2.2 Trazer o paciente para um dos lados da cama

Lembrar que a movimentação no leito deve ser realizada, preferencialmente, por duas

pessoas, seguindo-se os seguintes passos :

As duas pessoas devem ficar do mesmo lado da cama, de frente para o

paciente;

Permanecer com uma das pernas em frente da outra, com os joelhos e quadris

fletidos, trazendo os braços ao nível da cama:

a primeira pessoa coloca um dos braços sob a cabeça e, o outro, na

região lombar;

a segunda pessoa coloca um dos braços também sob a região lombar e,

o outro, na região posterior da coxa;



93

Trazer o paciente, de um modo coordenado, para este lado da cama.

Se for necessário mover o paciente sem ajuda, deve-se fazê-lo em etapas, utilizando-se

o peso do corpo como um contrapeso e plásticos facilitadores de movimentos.

9.2.3 Colocar o cliente em decúbito lateral

Quando o paciente não é obeso, podem-se seguir as seguintes fases:

Permanecer do lado para o qual você vai virar a pessoa;

Cruzar seu braço e sua perna no sentido em que ele vai ser virado, flexionando

o joelho.

Observar o posicionamento do outro braço

Fazer o paciente virar a cabeça em sua direção;

Rolar a pessoa gentilmente, utilizando seu ombro e joelho como alavancas.

Uma outra forma de realizar esse procedimento é usando-se plásticos deslizantes e

resistentes, da seguinte forma:



94

Virar o paciente e colocar o plástico sob seu corpo. Voltar o paciente e puxar o

plástico;

Ficar no lado oposto ao que o paciente será virado;

Puxar o plástico, movendo o paciente em sua direção e para a beira da cama.

Manter as costas eretas e utilizar o peso do seu corpo;

Elevar o plástico, fazendo o paciente virar cuidadosamente. Manter, no lado

oposto da cama, uma grade de proteção.

9.2.4 Movimentar o cliente, em posição supina, para a cabeceira da cama

Se o paciente tem condições físicas, ele pode mover-se sozinho, com a ajuda de um

trapézio. O cliente flexiona os joelhos e dá um impulso, tendo como apoio um plástico

antiderrapante sob seus pés ou uma pessoa segurando – os.



95

Pode-se também colocar um plástico deslizante sob as costas e a cabeça do paciente.

Uma outra maneira de movimentação independente é colocar um plástico deslizante

sob o corpo do paciente e pedir que ele realize o mesmo impulso com os pés.

Quando o paciente não pode colaborar, uma alternativa é seguir os seguintes passos:

Deixar a cama em posição horizontal;

Colocar um travesseiro na cabeceira da cama;

Colocar um lençol ou plástico deslizante sob o corpo do paciente;

Permanecer duas pessoas, uma de cada lado do leito, e olhando em direção dos

pés da cama;

Segurar firmemente no lençol ou plástico e, num movimento ritmado,

movimentar o paciente;



96

Se a altura da cama for regulável, pode-se proceder da seguinte maneira :

Abaixar a altura da cama de tal forma que os trabalhadores de enfermagem

possam colocar um joelho na cama e manter a outra perna firmemente no chão;

Segurar o plástico e, de uma forma coordenada, sentar sobre seus calcanhares,

movendo ao mesmo tempo o cliente.

9.2.5 Movimentar o cliente em posição sentada para a cabeceira da cama

O paciente deve ser encorajado a movimentar-se sozinho, com a ajuda de um plástico

facilitador de movimentos. Neste caso, o paciente fica sentado sobre o plástico, podendo

deslizar com o auxílio de blocos de mão antiderrapantes.



97

Ele pode, também, receber a ajuda de uma pessoa, que segura seus pés, estando suas

pernas flexionadas. Neste caso, o cliente apóia uma mão de cada lado do corpo e ele próprio

dá um impulso, ao endireitar as pernas.

Quando o paciente não pode colaborar, duas pessoas devem realizar o procedimento.

Deve-se também usar um plástico deslizante e procede-se da seguinte maneira:

As duas pessoas devem ficar uma de cada lado do leito, olhando na mesma

direção;

Abaixar a altura da cama, de uma forma tal que os trabalhadores de

enfermagem possam colocar um joelho na cama, mantendo a outra perna firmemente no chão;

Segurar a mão do paciente com uma das mãos e agarrar no local apropriado do

plástico com a outra;



98

Usando movimento coordenado, sentar sobre os calcanhares, movendo, ao

mesmo, tempo o cliente. Repetir o procedimento, se for necessário.

9.2.6 Sentar o paciente no leito

O cliente deve ser encorajado a sentar-se sozinho, ficando de lado e levantando-se com

a ajuda dos braços. Podem-se, também, utilizar materiais simples, como uma corda com nós

ou uma escada de cordas que, fixadas nos pés da cama, permitem que o cliente sente sem

ajuda.

Quando o cliente é auxiliado por outra pessoa, pode-se fazer da seguinte forma :



99

A pessoa fica de frente para o paciente, colocando um dos seus joelhos ao nível

do quadril do paciente e sentando-se sobre seu próprio tornozelo;

Segurar no cotovelo do paciente, que também apóia no cotovelo da pessoa. O

paciente deve se sentar apoiando-se na pessoa.

Se o paciente não consegue auxiliar, uma outra alternativa é realizar o procedimento

com duas pessoas, da seguinte maneira:

Permanecer uma pessoa de cada lado da cama, olhando em direção da

cabeceira;

Ficar ajoelhada, mantendo o joelho ao nível do quadril do cliente;

Segurar nos cotovelos e trazer o paciente para frente, enquanto senta em seus

calcanhares. Pode-se usar, como um auxílio nessa manobra, uma toalha resistente, que é

colocada nas costas do paciente.



100

9.2.7 Sentar o paciente na beira da cama

No caso do cliente estar deitado, seguir os seguintes passos:

Colocar o paciente em decúbito lateral, sobre um plástico deslizante, e de

frente para o lado em que vai se sentar;

Elevar a cabeceira da cama;

Uma pessoa apóia a região dorsal e o ombro do paciente e a outra segura os

membros inferiores;

De uma forma coordenada, elevar e girar o paciente até ele ficar sentado;

Uma outra alternativa é levantar o paciente, apoiando no cotovelo, como descrito

anteriormente, estando o cliente sobre um plástico deslizante.

Depois, mover os seus membros inferiores para fora do leito.



101

9.2.8 Transporte de pacientes

O transporte de pacientes deve ser realizado com a ajuda de elementos auxiliares, tais

como cintos e pranchas de transferência, discos giratórios e auxílios mecânicos.

9.2.9 Auxiliar o cliente a levantar de cadeira ou poltrona

Nesse procedimento, é muito importante selecionar cadeiras ou poltronas de acordo

com as necessidades de cada pessoa, levando em consideração a promoção de conforto e

independência. Não se deve esquecer também os equipamentos auxiliares, como andadores e

bengalas. Quando o paciente necessita de ajuda, deve-se usar um cinto de transferência e

proceder da seguinte maneira:

Colocar o cliente para a frente da cadeira, puxando-o alternadamente pelo

quadril;

Permanecer ao lado da cadeira, olhando do mesmo lado que o paciente;

O cliente deve colocar uma mão no braço mais distante da cadeira e a outra é

apoiada pela mão do trabalhador de enfermagem. Com o outro braço, o trabalhador circunda

a cintura do paciente, segurando no cinto de transferência;

Levantar de uma forma coordenada, com movimentos de balanço.

Dependendo das condições do cliente, pode ser necessária a participação de uma outra

pessoa, do outro lado da cadeira.



102

9.2.10 Auxiliar o cliente a deambular

É importante fazer uma avaliação cuidadosa para verificar se o cliente tem condições

de deambular. A pessoa deve permanecer bem próxima do paciente, do lado em que ele

apresenta alguma deficiência, colocando um braço em volta da cintura e o outro apoiando a

mão. O ideal, nestes casos, é utilizar um cinto especial, colocado na cintura do paciente.

9.2.11 Transferir o cliente do leito para uma poltrona ou cadeira de rodas

O paciente pode executar essa transferência de uma forma independente ou com uma

pequena ajuda, utilizando uma tábua de transferência, da seguinte maneira:



103

Posicionar a cadeira próxima à cama. Elas devem ter a mesma altura;

Travar a cadeira e o leito, remover o braço da cadeira e elevar o apoio dos pés;

Posicionar a tábua apoiada seguramente entre a cama e a cadeira.

Um outro modo é usar o cinto de transferência, seguindo-se os passos:

Colocar a cadeira ao lado da cama, com as costas para o pé da cama;

Travar as rodas e levantar o apoio para os pés;

Sentar o cliente na beira da cama;

Calçar o cliente com sapato ou chinelo antiderrapante;

Segurar o cliente pela cintura, auxiliando-o a levantar-se, virar-se e sentar-se

na cadeira.



104

9.2.12 Transferir o paciente do leito para um maca

Não existe maneira segura para realizar uma transferência manual do leito para uma

maca.

Existem equipamentos que devem ser utilizados, como as pranchas e os plásticos

resistentes de transferências nesse caso, o paciente deve ser virado para que se acomode o

material sob ele. .Volta-se o paciente para a posição supina, puxando-o para a maca com a

ajuda do material ou do lençol.

Devem participar desse procedimento quantas pessoas forem necessárias, dependendo

das condições e do peso do cliente. Nunca esquecer de travar as rodas da cama e do leito e de

ajustar sua altura.

10. Reabilitação Cardiovascular

As atividades na unidade de internação devem ser progressivamente

aumentadas respeitando –se os limites individuais de cada paciente (condições pré-

operatórias e evolução pós-operatória).

As terapias devem ser realizadas individualmente ou em grupo, dependendo

da rotina de cada instituição.

Além da fisioterapia respiratória clássica, pode-se introduzir um programa

de atividade global para o inicio da reabilitação cardiovascular ainda na fase

hospitalar, com alongamentos, exercícios calistenicos, caminhada e até treino de

escada, aumentando progressivamente a intensidade e a complexidade do exercício,



105

com duração aproximadamente de 20 minutos por terapia. Sabe-se que o índice de

fibrilação atrial ainda é alto até o quinto dia do pós-operatório e, nesses casos, deve-

se verificar a prioridade de cada paciente, principalmente o conforto respiratório.

Atenção especial deve ser dada aos sintomas ou sinais de intolerância ao esforço,

como dispnéia, sudorese fria, sensação de náusea, bradicardia durante o exercício

ou taquicardia persistente após o repouso. Além da monitoração dos sinais vitais, o

relato de percepção de cansaço deve ser anotado a cada sessão na ficha de evolução

fisioterápica.

Qualquer intercorrencia (náusea, tontura, arritmia, alteração de PA e

hipertermia, etc) ou procedimento especial (como a retirada do fio de marcapasso)

deve ser anotado nessa ficha considerando que vários medicamentos podem estar

interferindo nas respostas da atividade física (betabloqueadores, bloqueadores de

canais de cálcio, vasodilatadores entre outros), eles também devem ser anotados na

ficha.

O sistema de telemetria (monitoração eletrocardiográfica a distancia)

fornece acompanhamento continuo na FC, o que seria muito interessante em

determinados pacientes, mas, por ser um recurso oneroso, seu uso é inviável, na

maioria das instituições.

Concomitantemente deve-se realizar um programa educacional para os

pacientes e familiares, conscientizando-os da doença cardiovascular, dos fatores de

riscos e dos cuidados para o seu controle, além dos benefícios do exercício físico e

outros temas abordados por uma equipe multiprofissional: médicos, enfermeiros,

fisioterapeutas, psicólogos e nutricionistas.

11. INTERRUPÇÃO DA VENTILAÇÃO MECÂNICA

O termo interrupção da ventilação mecânica (VM) refere-se aos que toleram

um teste de respiração espontânea e que podem ou não ser elegíveis para extubação.

Já o termo desmame refere-se ao processo de transição da ventilação artificial para

a espontânea nos pacientes que permanecem em ventilação mecânica invasiva por

tempo superior a 24 horas. Normalmente, as cirurgias cardíacas com evolução

satisfatória (cirurgia eletiva e sem intercorrências importantes no centro cirúrgico



106

que repercutam na evolução clínica) apresentam um período de estabilização

hemodinâmica no pós-operatório imediato de aproximadamente 4 a 6 horas. Esse

intervalo também corresponde ao retorno do estado de consciência, possibilitando,

o processo de interrupção da VM.

Antes de se interromper a ventilação artificial é imprescindível que alguns

itens sejam observados.

Critérios/ Níveis aceitáveis Alterações Atenção

Frequência cardíaca/ adultos (até 110 bpm) Crianças (variável de 100 a 130 bmp) Bradiarritmias

Distúrbio ventilatório? Observar temperatura corpórea, perfusão periférica e débito urinário.

Taquiarritmias

Hipovolemia? Dor/ansiedade? Diminuição da demanda de O2 por hipoxia, hipercarbia, acidose? Hipersecreção pulmonar? Mecanismo compensatório de baixo débito? Hiperatividade simpática? Distúrbio eletrolítico? Isquemia miocárdica?

Temperatura (aproximadamente 37°C) Hipertermia

Sinais de infecção? Apesar de ser um dado inespecífico, estar atento ao aspecto à quantidade da secreção traqueal Síndrome pós-perfusão? Também inespecífico, geralmente acompanhando sangramento (distúrbio de coagulação) e hipertermia localizada (central)

HipotermiaPersistente da cirurgia? Hipovolemia?

Baixo débito cardíaco? Observar bradicardia

Pressão arterial média – adultos (90mmHg) Crianças (de 57 a 75 mmHg, conforme a idade) Hipertensão

Grau de consciência; Sangramento repentino (cuidado!)

HipotensãoBaixo débito? Sofrimento miocárdico?

Sangramento/tamponamento?

Sangramento pelos drenos mediastinais/ pleurais - adultos <50mL/h crianças <1mL/kg/h

Débito aumentado

Distúrbios de coagulação? Deiscência de sutura?



107

Débito

diminuídoEntupimento do dreno? Mau

posicionamento do dreno? Borbulhamento Pneumotórax? Fístula broncopleural?

Diurese - > 1mL/kg/h (0,5 mL/kg/h - mínimo aceitável Aumentada Eletrolítos (perdas) - arritmias?

DiminuídaBaixo débito cardíaco (vasoconstrição

periférica)? Período prolongado de hipotensão?

Grau de consciência - abertura ocular à solicitação verbal Irresponsivo Ainda sob sedação?

Sonolento AVE peri/pós-operatório?

Agitado

Hepatopata (metabolismo lento do anestésico pelo fígado)? Efeito anestésico? - aguardar algumas horas; Reação ao anestésico? AVE peri/pós-operatório?

11.1. Estabilidade Hemodinâmica

O objetivo primário do manuseio do pós-operatório de cirurgia cardíaca é

atingir satisfatório débito cardíaco. O paciente deve estar quente, bem perfundido e

com bom débito urinário.

Alcançando esse objetivo e com o paciente dentro dos critérios aceitáveis,

inicia-se o protocolo de interrupção de ventilação mecânica. Caso o paciente

apresente baixo débito cardíaco (IC abaixo de 2,2L/min/m², comumente associado à

PAE > 18 mmHg e à resistência vascular sistêmica excedendo 1.500 dinas/s/cm-5),

deve-se intervir com drogas e avaliação do comprometimento ventricular –

investiga-se a causa, por meio de ecocardiograma, por exemplo. A utilização drogas

no pós-operatório está vinculada à interação precisa que deve existir entre elas ao

ser indicadas em cada caso.Para os pacientes com sinais de baixo débito (baixa

oxigenação, baixo débito urinário, acidose), há também indicação para a inserção

do cateter de Swan-Ganz, com finalidade de adequar o tratamento aos níveis de

pressão intracavitária.

Medidas Hemodinâmicas Normais

Variáveis Valores normais O que apresenta?

Débito cardíaco 5 a 6 L/minVolume de sangue ejetado

(volume sistólico) em um minuto (FC)



108

Índice cardíaco 3 a 3,5 L/min/m²Débito cardíaco por área de

superfície corporal

Pressão de átrio direito 8 a 12 mmHgEstimativa clínica da pressão

diastólica final do ventrículo direito

Pressão de átrio esquerdo

Criança= 5 a 14 mmHg Adulto= 15 mmHg

Estimativa clínica da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo

Pressão capilar pulmonar 12 a 15 mmHg

Estimativa clínica da pré-carga (volume diastólico final) ventricular esquerda

Resistência vascular sistêmica 800 a 1.200 dinas/s/cm²

Principal determinante da pós-carga ventricular esquerda (força que se opõe à ejeção ventricular)

Resistência vascular pulmonar 150 a 250 dinas/s/cm²

Principal determinante da pós-carga ventricular direita (força que se opõe à ejeção ventricular)

Pressão venosa central<15 a 18 mmHg (varia entre

0 e 4 mmHg)

Estimativa clínica da pré-carga (volume diastólico final) ventricular direita

11.2. Métodos de Interrupção da Ventilação Mecânica

O teste de respiração espontânea é a técnica mais simples dos métodos de

interrupção da VM e está entre as mais eficazes para o desmame, mas sem

experiência em crianças pequenas. Pode ser realizado de diversas formas:

ventilação espontânea em tubo T ou recebendo pressão positiva contínua em vias

aéreas (CPAP) de 5 cmH2O ou com ventilação com pressão de suporte (PSV) de

até 7 cmH2O.

a) Tubo T: é a utilização de um conector no formato da

letra “T”, em que se conecta a primeira via ao tubo endotraqueal, a

segunda via a uma fonte de O2 umidificada, normalmente um

nebulizador, e a terceira via, sem conexão, permite a respiração

espontânea. Deve-se ter um fluxômetro conectado ao copo de

nebulização contendo soro fisiológico ou água destilada e uma

extensão comumente chamada de traquéia que ficará ligada à peça

em T.



109

Esse método deve ser adotado para pacientes sem

dependência de altos níveis de pressão positiva no final da expiração

(PEEP) e em situações seguras de estabilidade clínica.

Sabe-se que o consumo de O2 pela musculatura respiratória

pode, em situações adversas como broncoespasmo e desmame da

ventilação mecânica, aumentar em até 10 vezes o consumo total de

oxigênio do organismo. A ventilação espontânea com tubo T requer

grande trabalho muscular e deve ser aplicado com critério em

pacientes em recuperação de cirurgia cardíaca.

b) CPAP: a pressão positiva contínua nas vias aéreas

permite a manutenção de uma PEEP na respiração espontânea,

garantindo um certo grau de recrutamento alveolar por aumento da

capacidade residual funcional. A grande maioria dos ventiladores

pediátricos apresenta a modalidade CPAP, sendo esse um método

bastante usado para o período de pré-extubação em crianças.

c) PSV: modo ventilatório programado para pressão ou

fluxo, em que o paciente determina a frequência respiratória, o fluxo

e o tempo inspiratório, que estão na dependência de seu esforço e de

sua mecânica respiratória. O volume corrente é determinado pelo

nível da pressão de suporte, do esforço inspiratório, da

complacência pulmonar, da resistência do circuito do ventilador e

das vias aéreas do paciente, podendo variar a cada inspiração. A

pressão positiva começa logo depois que o respirador “sente” a

deflexão inicial determinada pela contração dos músculos

inspiratórios e é finalizada quando o fluxo inspiratório atinge 25%

de seu pico.

A pressão de suporte atua para complementar o esforço do

paciente, possibilita que sejam vencidas as forças resistivas e

elásticas do sistema respiratório e da ventilação, facilitando o

processo de retirada da ventilação artificial.

11.3. Desmame da Ventilação Mecânica



110

Quando o paciente necessita de um período maior de VM, opta-se por sua

retirada de uma forma mais gradual, ou seja, por um desmame da VM. As

evidências têm demonstrado que a diminuição gradual da pressão de suporte tem

sido uma das formas mais nesse processo. Segundo o III Consenso Brasileiro de

Ventilação Mecânica, as evidências são fortes para se evitar o modo SIMV

(ventilação mandatória intermitente com sincronizada) sem pressão de suporte

como método de desmame ventilatório.

Vários aspectos podem interferir no sucesso do desmame desses pacientes:

a) As condições prévias pulmonares, incluindo-se tanto

as doenças obstrutivas, que causam o aumento da resistência de vias

aéreas, como as restritivas, que comprometem a mobilidade elástica

da caixa torácica e/ou do gradio costal;

b) Alterações da elasticidade torácica e expansibilidade

pulmonar por comprometimento neurológico ou por modificações

musculoesqueléticas prévias, como uma cifoescoliose importante;

c) Alterações da oxigenação arterial própria da

cardiopatia – principalmente em pacientes que apresentam shunt e

foram submetidos a correções cirúrgicas paliativas.

A seguir são listados alguns índices preditivos de sucesso de extubação

comumente utilizados, sendo que a FR/VC parece ser a mais acurada.

FR/VC ou índice de respiração rápida < 104. Exemplo: um paciente VM

uma FR total de 35 rpm, com VC de 330 mL FR/VC = 35/0,33 = 106

provavelmente terá insucesso na extubação. O mesmo paciente pode

apresentar melhora no padrão respiratório, diminuir a FR para 25 rpm e

aumentar o VC para 400 mL FR/VC = 25/0,4 = 62,5 provavelmente

terá sucesso nessa extubação;

Capacidade vital > 10 a 15 mL/kg;

VC > 15 mL/kg;

FR espontânea < 35 rpm;

Pressão de oclusão da via aérea nos primeiros 100 ms da inspiração < 6

cmH2O.

Pressão inspiratória máxima < -30 cmH2O;



111

Ventilação voluntária máxima < 10 L/min.

12. EXTUBAÇÃO

É a retirada da via área artificial, ou seja, do tubo endotraqueal.

Requisitos necessários:

Pode-se enumerar alguns requisitos necessários para a retirada da ventilação artificial:

Desaparecimento de efeitos residuais de relaxantes musculares;

Sedação reduzida;

Ausência de déficit neurológicos;

Estabilidade cardiovascular – ausência de arritmias complexas e baixas doses de

drogas vasoativas;

Equilíbrio acidobásico corrigido;

Função pulmonar adequada;

Infecção sobre controle;

Equilíbrio fluídico (diurese, sangramento-drenagem).

12.1.Procedimento de extubação

Sempre que possível, deve-se orientar o paciente sobre os procedimentos que serão

realizados, pois o estresse pode induzir a hiperventilação, hipertensão e taquicardia,

dificultando a extubação.

O fisioterapeuta deverá estar atento as possíveis alteração eletrocardiográficas e a

saturação de oxigênio. Deve-se realizar ausculta pulmonar e nova aspiração endotraqueal, se

necessário.

Se possível com o paciente em decúbito elevado e após a retirada da fixação do tubo

ET e a desinsuflação total do cuff, retirar rapidamente o tubo endotraqueal no momento da

aspiração. Solicitar ao paciente que expectore a secreção contida na garganta e provoque tosse

voluntariamente. Na criança o procedimento de retirada do tubo ET exige ainda maior

vigilância. Muitas vezes, logo após a extubação já é necessário realizar nova higiene

brônquica (oro ou nasotraqueal) em ração da hipersecreção. São comuns nas primeiras horas

de extubação o edema de glote, a cornagem e o broncoespasmo, exigindo suporte adicional de



112

O2 imediato, posicionamento adequado (hiperextensão do pescoço) e inaloterapia com

broncodilatador que deverá ser prescrito pelo médico.

12.2. Suporte adicional de O2 e ventilação mecânica não invasiva

Após a retirada do tubo endotraqueal e da ventilação artificial deve se dar

continuidade ao suporte ventilatório, ofertando 10% a mais de suporte de oxigênio em relação

a última FiO2 de uso, de tal forma que se garanta uma SpO2 esperada, próxima do fisiológico

( ou seja, aproximadamente 98%).

São varias as formas de oxigenioterapia existentes. Cabe ao fisioterapeuta a escolha da

melhor, adequando as necessidades clinicas (PaO2 e SpO2) e físicas (biótipo, adaptabilidade e

a aceitação) de cada paciente.

No pós-operatório de cirurgia cárdica com boa evolução, pode-se utilizar formas

simples de oxigenioterapia, como a mascara de nebulização ou o cateter nasal em adultos e a

tenda de O2 e crianças.

a) A mascara de nebulização é uma das formas mais comum de ofertar oxigênio.

É acoplada a um copo para nebulização (no qual se introduz soro fisiológico ou água

destilada) e este ao fluxometro para o controle do fluxo de O2. Este sistema oferece uma FiO2

aproximadamente de 35 a 50% (a um fluxo de 5 a 10 litros por minuto). Para utilização da

mascara, é conveniente que o fluxo de oxigênio seja superior a 5 L, para que não haja

retenção de CO2 por reinalação de ar expirado. Normalmente é de boa aceitação, porem seu

uso fica restrito aqueles pacientes que não tem necessidade de altas concentrações de

oxigênio.

b) Para pacientes pediátricos é aconselhável a utilização das tendas de O2, pois

observa-se melhor aceitação. Deve-se acrescentar O2 em forma de nebulização ou

umidificação com preocupação de ofertar também um fluxo acima de 8 L-minuto, para que

não ocorra a retenção de CO2. A nebulização aquecida deve ser uma opção para crianças que

evoluem para broncoespasmo.

c) O uso de cateter nasal também é destinado aos pacientes que não dependem de

altas concentrações de O2. Oferece FiO2 de 24 a 40%, porem é impreciso. Fluxo abaixos de 4

L-min., não necessitam de umidificação. Fluxos acima de 5 L tornam-se desconfortável ao



113

paciente e podem trazer riscos de ressecamento e irritação da mucosa da cavidade nasal.

Pode-se aumentar a concentração de oxigênio em aproximadamente 4%:

- 1 L por minuto: 21 a 24%






Os cateter de material flexível como os de silicone, são mais confortáveis. Seu uso

para crianças poderá ser feito por meio de sonda de aspiração previamente cortada (retirando-

se os orifícios laterais), para que o fluxo de ar seja direcionado uniformemente, caso o serviço

não possua cateter pediátricos.

d) A mascara de Venturi é indicada a pacientes hipoxemicos que foram extubados

com PaO2 abaixo dos níveis normais e FiO2 >40%, pois oferece alto fluxo de gás e maior

precisão em sua concentração. É possível ajustar o oxigênio a 24, 28, 35, 40 e 50%.

O oxigênio é ofertado por meio de um orifício estreito, e ao atravessá-lo, produz uma

pressão subatmosferica, permitindo a entrada de ar no sistema. Diferentes tamanhos desses

orifícios e fluxos de oxigênio possibilitam ofertar varias concentrações de O2 ( distribuídos

em diversas cores para facilitar a identificação).

Muitas vezes em virtude da gravidade do caso, faz-se necessária a continuidade da

utilização de uma pressão positiva logo após a extubação.

e) A pressão positiva continua nas vias aéreas (CPAP) é a aplicação de pressão

positiva durante a respiração espontânea, tanto na inspiração como na expiração, pratica que

também é utilizada em pacientes intubados.

Essa técnica tem efeitos hemodinâmicos semelhantes aos da PEEP e deve-se estar

atento aos paciente com grande comprometimento da função ventricular.

Em pacientes extubados, esse sistema de pressurização das vias aéreas é feito por meio

de mascara facial, que possui duas saídas: uma para a válvula expiratória e outra para conectar

a extensão do fluxo continuo de O2. A utilização de um gerador de fluxo ligado ao fluxometro

de 15 L provoca um som continuo e pode causar irritabilidade e baixa tolerância.



114

As crianças por possuerem características próprias de tórax e pulmões, apresentam

maior resistência de vias aéreas com maior tendência ao colapso alveolar e a fadigabilidade,

necessitando muitas vezes de manutenção - assistência da ventilação por meio de suporte

pressórico.

Características respiratórias da criança:

pulmões menos complacentes;

caixa torácica mais complacente;

costelas cartilaginosas mais horizontalizadas;

menor tecido de sustentação;

maior resistência de vias aéreas;

diafragma com predomínio de fibras tipo II (90%) – baixa capacidade

oxidativa;

menor números de poros de Kohn e canais de Lambert, o que favorece o

colapso alveolar;

menor números de alvéolos e menor quantidade de surfactante;

respiração predominantemente nasal até os 6 meses de idade.

A CPAP é aplicada na criança por meio de prongues nasais, que podem causar lesões

nas mucosas quando utilizadas por longos períodos. Daí a necessidade de avaliação do custo-

benefício para a continuidade desse suporte adicional.

A utilização de CPAP acrescido de pressão de suporte do ventilador tem como

objetivo aliviar uma inspiração muito trabalhosa, poupando a musculatura respiratória, porem

fica a cargo do paciente o controle do tempo inspiratório e da freqüência respiratória. O fluxo

inspiratório e o volume corrente resultam de quatro variáveis: nível de pressão de suporte

empregado, nível de auto PEEP, impedância do sistema respiratório (complacência e

resistência) e esforço muscular. Na pratica, observa-se maior tolerância do paciente a esse

modo que à CPAP isoladamente.

f) O binível pressórico é um método de ventilação mecânica não invasiva em que

se combinam dois níveis de pressão possitiva – pressão positiva expiratória nas vias aéreas

(EPAP) e pressão positiva inspiratória nas vias aéreas (IPAP) – e o paciente respira

espontaneamente nesses dois níveis. Esse sistema garante o aumento da capacidade residual

funcional (CRF) graças a EPAP, que previne a ocorrência do colapso alveolar, e a IPAP, que



115

garante um volume corrente (VC) satisfatório. Este, por sua vez, associado a um fluxo

adicional de O2 melhora a oxigenação do paciente.

Existem vários modelos de mascaras no mercado, desenvolvidas para proporcionar

maior conforto ao paciente e minimizar as complicações advindas do seu uso, como lesão

cutânea, ressecamento de vias aéreas, vazamento de ar, aerogafia, intolerância, entre outras.

12.3. Abordagem fisioterapêutica após a extubação

Dentre os recursos empregados na fisioterapia respiratória estão manobras

de higiene brônquica e expansão pulmonar, CPAP, BIPAP (dois níveis de pressão

na via aérea), EPAP (pressão positive expiratória), RPPI (respiração com pressão

positiva intermitente) e o uso de inspirômetro de incentivo (EI), que constituem

recursos seguros e de fácil aplicação no período pós-operatório.

Os exercícios respiratórios aumentam a coordenação e eficiência dos

músculos respiratórios e mobilizam a caixa torácica. São realizados na forma ativa,

com a orientação e o auxílio do fisioterapeuta na execução. Os exercícios de

inspirações profundas, com no mínimo cinco incursões seguidas, mantidas por

cinco a seis segundos, são eficazes no tratamento e prevenção de atelectasias

refratárias, com melhora na capacidade vital e complacência pulmonar. Além disso,

estes exercícios melhoram o volume corrente e facilitam a remoção de secreções.

Com o uso de anestésicos, drogas narcóticas e a interrupção da ventilação no

intra-operatório durante o período de circulação extracorpórea, associados à dor, há

diminuição da função ciliar, limitação do esforço inspiratório e prejuízo da eficácia

do reflexo de tosse, favorecendo o acúmulo de secreção pulmonar. O estímulo da

tosse vem sendo empregado como técnica de higiene brônquica para remoção de

secreções em pacientes no pós-operatório de cirurgia cardíaca. A inalação de

solução salina hipertônica com NaCl a 6% associada à fisioterapia respiratória

convencional mostra-se eficaz no clearance mucoliciliar, induzindo a tosse

produtiva.



116

A intervenção fisioterapêutica na reabilitação cardíaca é rotineiramente

empregada em pacientes que foram submetidos a cirurgia cardíaca. A aplicação de

exercícios de respiração profunda, estímulo à tosse, manobras de vibração na caixa

torácica e o CPAP podem prevenir a deterioração da função pulmonar e reduzir a

incidência de complicações pulmonares.

A ventilação colateral é importante para o funcionamento normal dos

pulmões a aplicação de uma PEEP pode promover uma distribuição mais

homogênea da ventilação pulmonar através dos canais colaterais interbronquiais,

prevenindo o colapso na expiração.

Então, a intervenção fisioterapêutica associada à aplicação de PEEP por

meio de uma máscara em um circuito pressurizado pode ser eficaz para minimizar

as complicações pós-operatórias. A PEEP auxilia na remoção de secreções para os

brônquios principais, facilitando a sua expectoração.

13. ALTERAÇÕES DECORRENTES DA CIRURGIA

CARDÍACA

As alterações respiratórias no pós-operatório podem estar relacionadas à

função pulmonar e cardíaca prévia, ao uso de CEC, ao grau de sedação, à

intensidade da manipulação cirúrgica e ao número de drenos pleurais, sendo os

fatores intra-operatórios os principais responsáveis por alterar a mecânica

respiratória no pós-operatório imediato.

A anestesia geral parece reduzir a capacidade residual funcional (CRF) em

cerca de 20%; a circulação extracorpórea prejudica a troca gasosa e os pacientes,

cujas artérias mamárias são dissecadas, apresentam um risco maior de

extravasamento de líquido para pleura com subseqüentes complicações pulmonares.

A passagem de sangue por um circuito artificial na CEC impõe ao

organismo um número de alterações importantes, como a mudança do regime do

fluxo sanguíneo, possível aumento do gradiente de temperatura e estresse mecânico

sobre os elementos figurados do sangue devido ao seu contato com superfícies não

endoteliais, filtros, compressão e turbulências, entre outros. Com este processo, há o

desencadeamento de uma cascata de reações inflamatórias com consequências pós-

cirúrgicas. Estas reações sempre acontecem, em menor ou maior grau, sendo mais



117

evidentes e deletérias em idosos e neonatos, podendo se manifestar por uma febre

ou até mesmo levar ao óbito.

As complicações respiratórias após a cirurgia de revascularização

miocárdica (CRVM) estão associadas à incisão (esternotomia) e à presença de

drenos pleurais que, por sua vez, reduzem o volume residual (VR), a capacidade

pulmonar total (CPT), a capacidade vital e a CRF, levando à formação de

atelectasias, com alterações da relação ventilação-perfusão (V/Q), da pressão

parcial de gás carbônico no sangue arterial (PaCO2) e pressão parcial de oxigênio

no sangue arterial (PaO2).

Ocorre nos pulmões um aumento no extravasamento de água extravascular

causado pelas células inflamatórias, com preenchimento alveolar, levando à

inativação do surfactante e ao colapso de algumas regiões, modificando a relação

V/Q, alteração dos valores de PaO2 e PaCO2, decréscimo na SaO2 com considerável

aumento no trabalho respiratório no período pós-operatório. A exposição à

hipotermia durante a CEC também afeta a função pulmonar negativamente,

causando prejuízo para o endotélio pulmonar.

A gravidade da lesão pulmonar associada à CEC está relacionada com a

duração da cirurgia e com a faixa etária, principalmente em crianças mais jovens.

Pacientes operados sem uso de CEC demonstram melhor preservação da função

pulmonar e menor tempo de intubação traqueal quando comparados àqueles

operados com CEC. Uma das causas da prolongação do tempo de VM está

relacionada ao tempo prolongado de CEC.

Alterações fisiológicas no pós-operatórioSistema

cardiovascularRedução da complacência e contratilidade miocárdicasTaquicardia sinusal FC 100 a 120Atrito pericárdicoPneumopericárdioHipotensão ortostáticaEletrocardiograma: hemibloqueios transitórios

Sistema respiratório

AtelectasiaDerrame pleuralRadiografia de tórax com sinais de congestão, a despeito de

pressões de enchimento normais ou baixas, por causa das alterações de permeabilidade vascular

Sistema nervoso

Lesão de nervo ulnar e mediano causada por: fratura do 1º arco costal após esternotomia, lesão de plexo braquial, trauma por punção de



118

veia jugular interna, posicionamento inadequado do membro superiorNeuropatia do nervo radial, após retirada da artéria radial, em geral

de curso benignoDistúrbios visuais transitórios: perda de acuidade visual,

ofuscamento e escotomasDisfunção cognitiva, em geral transitória

Trato gastrointestinal e geniturinário

Constipação e retenção urináriaInapetênciaDisgeusia (alteração do paladar)Íleo paralítico

Alterações laboratoriais

Anemia decorrente de perdas e hemodiluiçãoPlaquetopenia < 100.000, redução da meia-vida das plaquetas

induzida pela CECLeucocitoseHiperglicemia

HipercortisolismoAcidose metabólicaHipo/HipercalemiaHipocalcemiaHipofosfatemiaRedução do nível sérico de folato e homocisteína

CEC: circulação extracorpórea.

14. ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO



119

O Acidente Vascular Encefálico (outrora conhecido como AVC) popularmente

conhecido como derrame, trombose cerebral ou ainda choque, resulta da interrupção total ou

parcial do fornecimento sanguíneo destinado ao encéfalo, através do rompimento de vasos ou

da ausência de sangue causada por um agente indesejado que impede a sua passagem no vaso,

aumentando a pressão do mesmo. Este tipo de AVE causa lesão ao encéfalo, na maioria das

vezes, irreversível.

Segundo o CEFAE, o AVE consiste em uma ausência súbita do aporte sanguíneo, ou

em uma hemorragia, a uma região do encéfalo, sendo que ambas situações causam lesão ao

mesmo. O encéfalo é o centro do corpo humano. Sendo por ele comandadas inúmeras ações

voluntárias e involuntárias do organismo, sua paralisação é considerada o fim da vida,

advindo daí a importância do seu perfeito funcionamento, que depende principalmente de um

fluxo constante e regular do sangue.

A depender de sua causa e da forma como ocorre, o acidente vascular encefálico pode

ser caracterizado como hemorrágico e isquêmico.

14.1. AVE de origem hemorrágica (AVH)

Na hemorragia intracerebral e subaracnóide, ocorrem à ruptura de um vaso sanguíneo

cerebral com um aumento drástico na pressão intracraniana e uma redução na perfusão

cerebral que pode durar alguns minutos. O AVH é decorrente da ruptura de algum vaso

sanguíneo do suprimento endereçado ao encéfalo, que extravasa sangue entre as células,

causando morte dos tecidos por elementos químicos do próprio sangue.

Conforme o local onde ocorre a lesão (região do encéfalo, vaso sanguíneo ou causa)

tem sua principal divisão entre Hemorragias Intracerebrais e Subaracnóides.

O rompimento do vaso sanguíneo que manda sangue para dentro do encéfalo, constitui

o AVE Hemorrágico Intracerebral. No AVE Hemorrágico Subaracnóideo, o sangue vaza para

o espaço subaracnóideo, com uma pressão que praticamente se iguala à pressão arterial

sistêmica.

Fatores que concorrem para o aparecimento do acidente vascular hemorrágico: micro

aneurismas, aneurismas, malformação das artérias, idade avançada, hipertensão, distúrbios

hemorrágicos, traumatismos, doença de Moya-moya, tumores, uso de drogas.

14.2. AVE de origem Isquêmica (AVI)

Ocorrendo sempre que há interrupção do fluxo sanguíneo a uma determinada parte do

encéfalo, ocasionada por obstrução dos vasos ou diminuição do volume sanguíneo, o AVI



120

pode ser dividido (quanto a local e lesão) em: AVI Trombótico, AVI Embólico, AVI

Transitório. A maior parte dos AVCs é causada por trombose vascular quando a formação de

um coágulo superpõe a um estreitamento gradual do vaso ou alterações no revestimento

luminal do vaso. A arteriosclerose é uma das causas mais comuns de AVC na atualidade.

O AVI Trombótico resulta da formação de uma trombose, que provoca uma estenose

no vaso, impedindo a circulação normal do sangue. Outras causas de trombose incluem

vasculite, dissecção, policitemia, estados de hipercoagulabilidade, além de doenças

infecciosas. Lesões dos vasos extras cranianos também podem produzir sintomas de AVC. Os

trombos levam a isquemia ou oclusão de uma artéria, com um resultante infarto. Os trombos

podem ser deslocados sob forma de um embolo artéria-a-artéria.

A interrupção do sangue para o encéfalo por corpos estranhos denominados êmbolos,

denomina-se AVI de origem embólica. Conforme V. S ZINNI. (2004, p.4), as causas mais

comuns de AVI embólico são: arritmia, doença cardíaca reumática, endocardites infecciosas.

Convém observar que a incidência destes é grande, ficando em torno de 70%, além de ser

muito grave.

O AIT (ataque isquêmico transitório) é consequente da interrupção transitória do

aporte sanguíneo ao encéfalo, onde os sintomas só irão persistir no tempo em que dure a

interrupção. Os sintomas normalmente são inexistentes. Alguns autores apontam como

fatores precursores do AIT a hipertensão arterial crônica, diabetes mellitus, estenose do tronco

da artéria cerebral média e microembolias.

14.3. Manifestações Clínicas e Fatores de Risco

Inúmeros fatores contribuem para que o número alarmante de casos de AVE

(isquêmico ou hemorrágico) atinjam milhões de pessoas todos os anos. Entre estes estão o

sedentarismo, o tabagismo, o colesterol elevado, o diabetes mellitus, sendo a hipertensão

arterial a causa mais frequente entre pessoas acima de 40 anos. Os sintomas dependem do

local, costumando ser de instalação súbita e cujos sinais, segundo pesquisas, são:

- Perda súbita de força em um lado do corpo

- Perda súbita de força na face, causando desvio da boca para um lado

- Perda repentina de sensibilidade em um lado do corpo

- Perda de visão súbita de um olho

- Perda ou dificuldade repentina da fala

- Dor de cabeça súbita, forte, sem nenhuma causa aparente



121

- Dificuldade súbita para caminhar

14.4. Complicações Pós AVE

O atendimento precoce, tanto clínico como reabilitatório, é a medida mais salutar para

diminuir as complicações muitas vezes evitáveis, que se instalam, após o AVE. Certo é que

algumas patologias pós AVE são procedentes independentemente de cuidados preventivos.

Depressão, regressão intelectual, contraturas com aumento da espasticidade, síndromes

álgicas, escaras, incontinência vesical, infecção urinaria, disfunção intestinal, são algumas das

complicações gerais que o fisioterapeuta terá de lidar ao tratar um acometido de AVE.

Há outros sintomas freqüentes que a família deve notar: dores no peito ou respiração

curta,convulsões ou perda de memória, dores ao urinar, febre, piora das forças, entre outras.

Uma das atenções da Fisioterapia no pós AVE é atuar como ícone de prevenção em

incapacidades decorrentes de complicações e tentativas de reabilitação nas limitações já

instaladas.

14.5. Prevenção

A prevenção está intrinsecamente ligada à função do fisioterapeuta, que deve alertar

que a adoção de medidas preventivas primárias é importante e, na sua grande maioria, um

divisor entre uma vida saudável e consequências fatais.

O individuo que sofreu os abalos do AVE não está isento de um novo acometimento,

sendo necessária a rápida tomada de atitudes preventivas. A prática de exercícios físicos, uma

alimentação balanceada, visitas periódicas a profissionais de saúde, ausência de vícios como

fumo e bebidas alcoólicas são apenas cuidados básicos que devem ser adotados na busca de

um melhor condicionamento das funções do organismo, que apontam para o bem estar do

indivíduo.

A prevenção também engloba, na tentativa de se ausentar complicações outras,

adaptações do ambiente domiciliar e de trabalho quando necessário, com equipamentos que

facilitem a independência da mobilização e evitar possíveis acidentes graves, quando a

incapacidade adquirida limita seus movimentos.

14.6. Avaliação Funcional

"(...) A responsabilidade profissional exige que coloquemos as

necessidades do paciente antes das nossas próprias necessidades, e que



122

atuemos de um modo que nos faça merecedores da confiança do

paciente". (M. Davis. 1993)

A qualidade da avaliação passa por um raciocínio clínico que visualiza a integridade

do paciente, priorizando suas necessidades, observando a prática da ética profissional na

imposição de escolhas, e adequando o tratamento às expectativas do mesmo, amparado por

procedimentos fisioterápicos coerentes. Avaliar os procedimentos utilizados para uma

funcional avaliação é tão importante quanto avaliar a eficiência na evolução dos tratamentos,

com perguntas que remetam a repostas elucidativas sobre os sintomas, desmascarando as

queixas gerais em suas reais causas, com o objetivo final de uma definição especifica de

tratamento para cada caso.

Para o início da reabilitação do paciente de AVE, é preciso que haja um enfoque nas

limitações físicas, neurológicas e sociais que o mesmo deverá enfrentar, objetivando o

aumento da capacidade e o grau de independência subtraídos de forma abrupta da vida do

acometido.

Classifica-se a avaliação do paciente neurológico em três etapas:

a) Anamnese (queixa principal, histórico da doença);

b) Exame físico (geral e de sinais vitais);

c) Exame neurológico (estado emocional, motricidade, reflexos, equilíbrio, até

coordenação).

A anamnese começa no momento em que o paciente adentra o consultório do

fisioterapeuta. Uma observação atenta avalia seus movimentos funcionais quando o mesmo

não está em alerta, podendo, inconscientemente, mascarar a real situação. Na entrevistas, as

perguntas usuais discorrem sobre as queixas mais freqüentes (por exemplo, dor intensa),

levando-as em consideração para aplicar seus conhecimentos profissionais na resolução do

problema principal e dos complementares.

14.7. Tratamento

"A reabilitação após o acidente vascular encefálico significa

ajudar o paciente a usar plenamente toda sua capacidade, a reassumir

sua vida anterior adaptando-se a sua atual situação". (V.SZINNI.

2004).



123

De um modo geral, as pessoas que sofreram de um AVE, freqüentemente se

encontram fragilizadas pelo estado incapacitante, impedidos de realizar atividades do

cotidiano quando repentinamente se vêem totalmente dependentes de outras pessoas até para

realizar atividades simples, como por exemplo, se alimentar. A Fisioterapia, como agente

indispensável para a reabilitação destas pessoas, atua como instrumento na busca do

potencial, do reaprendizado, ajudando-as a aceitar sua real condição e incentivando-as ao

retorno do convívio social. Susan B. O'Sullivan (1993) enfatiza que a reabilitação pode ter

início tão logo o paciente esta clinicamente estabilizado, relacionando as seguintes metas para

o tratamento:

- Diminuir os efeitos das deformidades do tônus

- Impedir deformidades pela manutenção de uma ADM normal

- Melhoria da respiração e funções oromotoras

- Nas atividades iniciais, mobilizações de leito, no sentar-se, ficar de pé e também nas

transferências

- Promover condicionamento

- Proporcionar movimentação ativa e a utilização do lado hemiplégio

- Promover equilíbrio de tronco e na posição sentada

- Início de atividades com relação a cuidados especiais

A importância do tratamento imediatamente após o acometimento do AVE deve ser

enfatizado, na busca de resultados satisfatórios para que o paciente alcance mais cedo a

mobilidade necessária, evitando possíveis complicações, iniciando assim suas atividades

rotineiras e prevenindo uma incapacidade permanente.

O tratamento para paciente com AVE depende da origem da manifestação, levando em

consideração o diagnóstico diferencial, resultando num tratamento individual. Atividades de

mobilidade são indicadas desde o início, no que os pacientes passarão por várias sessões de

fisioterapia, necessárias à plena evolução satisfatória do tratamento. Estas sessões incluem

exercícios para: exercitar os membros atingidos, com alongamento e mobilização treinando o

equilíbrio e marcha; fortalecimento muscular e complementarmente, indicação de atividades

que serão praticadas diariamente que o auxiliarão a aprender a mover-se, deitar-se, levantar-

se, etc.



124

Durante as etapas de recuperação das dependências cinésio funcionais, há uma

preocupação constante do fisioterapeuta em avaliar os resultados obtidos em cada fase. Esta

medida evita a estagnação da reabilitação e o consequente descontentamento do paciente, pois

possibilita ao profissional aplicar métodos eficientes no combate das complicações tratáveis.

A alta fisioterápica requer cuidados específicos e incluem a ética profissional nas

informações prestadas tanto ao enfermo quanto aos familiares, no que diz respeito a

capacitações maximizadas obtidas.

Os programas de reabilitação para pacientes que sofreram AVE mostram-se capazes

de melhorar os resultados funcionais, permitindo que parcelas significativas de pacientes

retornem ao lar. A Fisioterapia tem conseguido alcançar objetivos cada vez mais altos, no

desenvolvimento de um novo padrão de vida (em termos de qualidade), em níveis capazes de

devolver o paciente ao seu meio social, ao trabalho e conquistar uma independência de

mobilidade, dentro das limitações de cada caso, buscando satisfação e confirmando os

benefícios de uma intervenção fisioterápica.

14.8. Posicionamento

A maioria das pessoas com AVE geralmente apresentam espasticidade e passam todo

o tempo em posições fixas que não promovem um desenvolvimento e terminam provocando

outras complicações.

Devemos manter o paciente em algumas posições:

- decúbito dorsal

- decúbito lateral sobre o lado são

- decúbito lateral sobre o lado afetado

Podemos realizar exercícios passivos de todas as articulações do membro superior

afetado se este tem hemiplegia. Se o déficit afetado é uma hemiparesia, podemos fazer

exercício ativo assistido ou ativo, na medida do possível.

- elevação dos braços com os dedos entrelaçados;

- movimento para o ombro afetado principalmente;

- no membro inferior afetado extensão completa de quadril;

- exercício rotação de tronco;

- rotação terminando no apoio de cotovelo afetado;

- rotação para a posição sentada na beira do leito;



125

- treinamento de equilíbrio em paciente sentado;

- transferência da cama para cadeira;

O encorajamento para a percepção do lado hemiplégico é sempre enfatizado para que

o paciente se mobilize, exercitando e adquirindo uma melhora das funções.

No estágio agudo, o fisioterapeuta concentra-se nos problemas básicos, como a função

respiratória e a capacidade de tossir e deglutir. O paciente pode estar inconsciente e, portanto,

requer assistência para manter a função respiratória normal e a remoção de secreções das vias

aéreas superiores.

O estágio intermediário pode começar em até 24 horas depois do AVC, momento em

que é importante completar a avaliação fisioterápica, que representa extensa base de dados

compreendendo uma variedade de detalhes que dizem respeito ao paciente. Quando possível,

o paciente e as pessoas que cuidam dele, devem participar ativamente na identificação e

concordância com objetivos realistas e atingíveis da fisioterapia, em colaboração com todos

os membros da equipe multiprofissional (EMP). As tarefas relacionadas com os movimentos

funcionais que o paciente pode realizar com independência devem ser identificadas para que

ele se envolva como participante ativo em sua reabilitação.

O estágio da alta e da transferência é um período crítico na reabilitação do paciente

com AVC e requer conduta fisioterápica específica. No caso de paciente hospitalizado ou

internado na Unidade de Reabilitação de AVC, é preciso tomar a decisão de fazê-lo voltar

para casa ou ir para uma casa de repouso. Para o paciente que vai para uma comunidade, este

é o momento em que termina o contato formal com a fisioterapia.

Uma característica importante desse estágio é a conduta na habilidade de transferência.

O fisioterapeuta deve fazer visitas à casa do paciente e estabelecer as metas no período da

alta, para possibilitar que suas habilidades motoras sejam mantidas quando estiver em casa.

Ao sair do hospital, o contato regular com o fisioterapeuta deve continuar, seja de forma

ambulatorial ou na comunidade.

Os indivíduos portadores de sequelas de AVC seguem, normalmente, uma rotina de

intervenção e tratamento de acordo com o tipo e causa do acidente vascular cerebral. Esta

rotina varia desde a intervenção cirúrgica ao tratamento clínico, passando, posteriormente,

para o tratamento fisioterápico. Este consiste, na medida do possível, em restabelecer funções

e/ou minimizar as sequelas deixadas. No entanto, o quadro tende, com o tempo, a se

estabilizar e o paciente apresenta, na maioria das vezes, uma hemiparesia ou uma hemiplegia,

dependendo não somente da área cerebral afetada, como também da extensão deste



126

acometimento. Isto faz com que a pessoa torne-se um eterno paciente da fisioterapia,

desenvolvendo, na maioria das vezes, uma atividade relativa. Outra situação que ocorre

habitualmente, e que é ainda pior, é quando o paciente retorna para casa e permanece no

sedentarismo. Este sedentarismo, talvez, tenha sido uma das causas provocadoras do seu

acidente vascular e agora poderá talvez ser a causa de um novo acidente20.

Atualmente, os recursos terapêuticos da fisioterapia possuem como base estudos

científicos e, o aprimoramento dos mesmos tem sido observado na última década. Podemos

citar como seus principais recursos:

• Cinesioterapia (exercícios físicos terapêuticos) que podem ser realizados através de

movimentação passiva, ativa assistida, ativa e ativa resistida. As formas ativas ocorrem

através de contração muscular isométrica, isotônica concêntrica e excêntrica. Quando

realizada com auxílio de aparelhos mecânicos denomina-se mecanoterapia.

• Hidroterapia (exercícios terapêuticos aquáticos).

• Hipoterapia (exercícios terapêuticos com auxílio de equinos).

• Massoterapia (técnicas terapêuticas de mobilização dos tecidos superficiais e

profundos).

• Termoterapia (terapia através de agentes térmicos e eletromagnéticos).

• Eletroterapia (terapia através de agentes eletrofísicos e eletromagnéticos); e outros.

• Técnicas alternativas (exercícios terapêuticos não convencionais).

Para que o programa de tratamento fisioterápico possua congruência, algumas

considerações básicas devem ser observadas:

• Para a elaboração do programa fisioterápico deve-se inicialmente realizar uma

avaliação fisioterápica completa. Reavaliações periódicas devem ser feitas, para que se possa

verificar os efeitos do tratamento ministrado, bem como a evolução neuromotora do paciente;

• Este programa deve conter objetivos gerais (a serem alcançados a longo prazos) e

específicos (a curto e médio prazos), estes devem ser bem definidos e devem ser traçados

juntamente com o paciente e seus familiares;

• O período do programa, que inclui o número de sessões fisioterápicas, bem como o

tempo de cada sessão, devem ser previamente estipulados;

• Deve-se elaborar um programa de tratamento para atingir ao máximo as expectativas

do paciente. Deve-se observar para que as expectativas do terapeuta não intervenham de

forma mais significante do que as do próprio paciente;



127

• O programa deve conter o esboço dos recursos terapêuticos a serem utilizados,

ministrando-os de forma a estimular as atividades funcionais, evitando movimentos

estereotipados, reações associadas anormais ou estimular a evolução das doenças

progressivas. Para isso, é necessário observar as funções que o paciente está apto a realizar

com a mínima assistência possível em cada fase do tratamento e estimulá-las, incorporando-as

em suas atividades de vida diária e de vida prática. Tanto a preparação como a própria

atividade funcional devem obedecer uma sequência construtiva. Devemos considerar que, nas

doenças progressivas devem ser evitados exercícios que causem fadiga muscular e,

consequentemente, piorem a evolução da doença.

Todo e qualquer programa de tratamento deve conter um conjunto de orientações

básicas quanto aos posicionamentos adequados tanto nas posturas estáticas como dinâmicas e

também quanto à realização das atividades de vida diária e de vida prática. Estas orientações

devem ser ministradas tanto aos pacientes quanto aos seus cuidadores e/ou familiares.

14.9. Sugestões e Orientações

• Orientar o cuidador a avaliar a integridade da pele, dos cabelos, das unhas e a higiene

bucal do paciente, principalmente quando o mesmo encontrar-se no leito;

• Para maior segurança e independência do paciente no banho, recomenda-se o uso de

barras de apoio na parede, o uso de tapetes antiderrapantes e a utilização de uma cadeira no

boxe;

• Orientar quanto ao posicionamento na cama e na postura sentada;

• O posicionamento adequado do paciente precisa ser considerado em relação ao

ambiente, de modo a incentivá-lo a olhar para o lado comprometido, proporcionar-lhe todos

os estímulos visuais, auditivos e sensitivos;

• Orientar os cuidadores a estimular o paciente a utilizar o lado afetado, como por

exemplo, ao dialogar com o paciente posicionar-se ao lado do membro comprometido;

• O uso de chinelo deve ser evitado, pois dificulta o andar do paciente. Utilizar sapatos

com solado antiderrapante, fácil de colocar e retirar sozinho;

• As camas não devem ser muito baixas, pois dificultam os movimentos de sentar e de

levantar;

• Usar fitas adesivas antiderrapantes em pisos escorregadios;

• Instalar corrimãos para oferecer mais segurança ao paciente;



128

• Estimular sempre o familiar a realizar atividades com o paciente, de modo que ele

não fique acomodado ou dependente. Isso evita que o mesmo perca a força muscular,

agilidade, interesse e ânimo, essenciais à manutenção da independência funcional e na

prevenção de quedas;

• Evitar exercícios que estimulem o padrão flexor, como por exemplo, não realizar

exercícios de apertar bolinhas com a mão comprometida, pois esses exercícios fortalecem a

musculatura flexora que é padrão no paciente com AVC;

• Não excluir o paciente afásico da conversação ou responder por ele; manter orações

curtas e simples, sem muita informação; proporcionar tempo para o paciente responder e

trocar de assunto; organizar as perguntas de forma que elas possam ser respondidas com sim,

não, ou alguma outra forma de resposta;

• A dançaterapia é um método que fornece estímulos, despertando áreas adormecidas,

possibilitando autoconhecimento físico, fazendo com que os pacientes criem consciência de

ultrapassar seus próprios limites, auxiliando no desenvolvimento do cognitivo, memória, bem-

estar geral, coordenação muscular. Essa terapia traz grandes benefícios, como diminuição da

rigidez muscular, auto-expressão, interação do paciente consigo mesmo e com os outros,

inclusão social e melhorar a qualidade de vida;

• Incentivar o treino em ações bimanuais;

• Manter ambientes bem iluminados, para evitar acidentes domésticos;

• Cuidados com o ombro comprometido durante manipulações, visto que é frequente a

dor e a subluxação devido a anatomia da articulação glenoumeral, que predispõe ao quadro;

• Proporcionar ao paciente ambientes ricos em estímulos visuais, auditivos e

sensitivos;

• Auxílio a deambulação, quando necessário, com auxílio de andador, bengala, órtese

ou muleta, de acordo com o quadro do paciente.

14.10. Proposta de Tratamento Fisioterápico nos diversos estágios do AVC

Fase aguda – pacientes inconscientes

Função respiratória

Objetivos

• Prevenir a retenção e acúmulo de secreções, atelectasia e broncopneumonia.

Condutas



129

• Mudança de decúbito, regulares e frequentes;

• Técnicas de percussão e vibração do tórax e de reexpansão pulmonar;

• Drenagem postural, se indicado, ou se o paciente está inconsciente por um período

prolongado, e se necessário algumas formas de entubação e sucção mecânica.

Integridade musculoesquelética

Objetivos

• Manter ou ganhar amplitude de movimento;

• Tratar subluxação de ombro;

• Prevenir contraturas e deformidades.

Condutas

• Massagem no ventre muscular, alongamentos passivos, mobilizações passivas;

• Tipóia e órteses externas;

• Mobilizações passivas de membros superiores e membros inferiores.

Trombose venosa profunda (TVP)

Objetivos

• Prevenir TVP, após liberação médica.

Condutas

• Mobilizações passivas de membros superiores e membros inferiores.

Úlceras de decúbito

Objetivos

• Prevenir úlceras de decúbito.

Condutas

• Mudança de decúbito a cada 2 horas.

Fase aguda – pacientes conscientes

Trombose venosa profunda (TVP)



130

Objetivos

• Prevenir TVP, após liberação médica.

Condutas

• Exercícios passivos de membros superiores e membros inferiores.

Função respiratória

Objetivos

• Prevenir pneumonia;

• Manobras de higiene brônquica;

• Manobras de reexpansão pulmonar.

Condutas

• Exercícios ativos fora do leito, em pé ou sentado;

• Vibração, vibrocompressão, tapotagem, aceleração do fluxo expiratório, percussão

cubital;

• Direcionamento de fluxo, estimulação costal.


Objetivos


• Tratar subluxação de ombro;

• Prevenir contraturas, deformidades e dor articular;

• Ganhar força muscular;

• Propriocepção e melhora do equilíbrio estático e dinâmico;

• Normalizar tônus em hemicorpo;

• Analgesia.

Condutas



131

• Alongamentos passivos ou ativos-assistidos, de acordo com o quadro do paciente,

mobilizações passivas, massagem no ventre muscular;

• Facilitação neuromuscular proprioceptiva (Kabat), estimulação elétrica funcional

(FES), Bobath (cowboy, gaivota), hidroterapia, tipóias, órteses e bandagem elástica

(KinesioTaping);

• Mobilizações passivas de membros superiores e membros inferiores;

• Exercícios ativos-resistidos, exercícios isométricos;

• Tapping de deslizamento com calor ou frio, escovação, disco proprioceptivo, tábua

basculante, exercícios táteis com diferentes texturas;

• Descarga de peso, pontos chave;

• Infra-vermelho, neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS).

Fase tardia


Objetivos


• Tratar subluxação de ombro quando necessário;

• Prevenir contraturas e deformidades;

• Ganhar força muscular;

• Propriocepção e melhora do equilíbrio estático e dinâmico;

• Normalizar tônus em hemicorpo;

• Analgesia;

• Treinar atividades de vida diária (AVD’s);

• Treinar marcha;

• Treinar memória cinestésica;

• Reaprendizado motor.

Condutas

• Alongamentos passivos, ativos-assistidos e ativos, mobilizações passivas, massagem

no ventre muscular;



132

• Facilitação neuromuscular proprioceptiva (Kabat), estimulação elétrica funcional

(FES), Bobath, hidroterapia, tipóias, órteses e bandagem elástica (Kinesio Taping);

• Mobilizações passivas de membros superiores e membros inferiores;

• Exercícios ativos-resistidos, exercícios isométricos;

• Tapping de deslizamento com calor ou frio, escovação, disco proprioceptivo, tábua

basculante, exercícios táteis com diferentes texturas, Bobath (cowboy, gaivota), deambulação

em diferentes terrenos, hidroterapia (Bad Ragaz, Halliwick, Watsu, Ai chi), tábua basculante

sentado e em pé entre as barras paralelas e/ou espaldar;

• Descarga de peso, pontos chave;

• Infra-vermelho, gelo, neuroestimulação elétrica transcutânea (TENS);

• Treinar as trocas posturais (deitado se deslocar no leito, virar para o lado, deitado

para sentado, sentado para deitado, sentado para em pé e em pé para sentado), sedestação,

bipedestação, treino para auto cuidados, treino para as AVD’s com restrição do membro

preservado;

• Treino entre as barras paralelas, subida e descida de rampa, subida e descida de

degraus;

• Exercícios sincronizados para membros superiores (passivos ou ativos-assistidos),

exercícios ativos ou ativos-assistidos com bastão, bola, e na roldana;

• Exercícios mentalizando o movimento.

14.11. Sugestões e Orientações

• Orientar o cuidador a avaliar a integridade da pele, dos cabelos, das unhas e a

higiene bucal do paciente, principalmente quando o mesmo encontrar-se no leito;

• Para maior segurança e independência do paciente no banho, recomenda-se o uso de

barras de apoio na parede, o uso de tapetes antiderrapantes e a utilização de uma cadeira no

boxe;

• Orientar quanto ao posicionamento na cama e na postura sentada;

• O posicionamento adequado do paciente precisa ser considerado em relação ao

ambiente, de modo a incentivá-lo a olhar para o lado comprometido, proporcionar-lhe todos

os estímulos visuais, auditivos e sensitivos;

• Orientar os cuidadores a estimular o paciente a utilizar o lado afetado, como por

exemplo, ao dialogar com o paciente posicionar-se ao lado do membro comprometido;



133

• O uso de chinelo deve ser evitado, pois dificulta o andar do paciente. Utilizar sapatos

com solado antiderrapante, fácil de colocar e retirar sozinho;

• As camas não devem ser muito baixas, pois dificultam os movimentos de sentar e de

levantar;

• Usar fitas adesivas antiderrapantes em pisos escorregadios;

• Instalar corrimãos para oferecer mais segurança ao paciente;

• Estimular sempre o familiar a realizar atividades com o paciente, de modo que ele

não fique acomodado ou dependente. Isso evita que o mesmo perca a força muscular,

agilidade, interesse e ânimo, essenciais à manutenção da independência funcional e na

prevenção de quedas;

• Evitar exercícios que estimulem o padrão flexor, como por exemplo, não realizar

exercícios de apertar bolinhas com a mão comprometida, pois esses exercícios fortalecem a

musculatura flexora que é padrão no paciente com AVC;

• Não excluir o paciente afásico da conversação ou responder por ele; manter orações

curtas e simples, sem muita informação; proporcionar tempo para o paciente responder e

trocar de assunto; organizar as perguntas de forma que elas possam ser respondidas com sim,

não, ou alguma outra forma de resposta;

• A dançaterapia é um método que fornece estímulos, despertando áreas adormecidas,

possibilitando autoconhecimento físico, fazendo com que os pacientes criem consciência de

ultrapassar seus próprios limites, auxiliando no desenvolvimento do cognitivo, memória, bem-

estar geral, coordenação muscular. Essa terapia traz grandes benefícios, como diminuição da

rigidez muscular, auto-expressão, interação do paciente consigo mesmo e com os outros,

inclusão social e melhorar a qualidade de vida;

• Incentivar o treino em ações bimanuais;

• Manter ambientes bem iluminados, para evitar acidentes domésticos;

• Cuidados com o ombro comprometido durante manipulações, visto que é frequente a

dor e a subluxação devido a anatomia da articulação glenoumeral, que predispõe ao quadro;

• Proporcionar ao paciente ambientes ricos em estímulos visuais, auditivos e

sensitivos;

• Auxílio a deambulação, quando necessário, com auxílio de andador, bengala, órtese

ou muleta, de acordo com o quadro do paciente.

15. FISIOTERAPIA NO CONTROLE DAS INFECÇÕES



134

O controle da infecção hospitalar na UTI inclui uma diversidade de profissionais

envolvidos na assistência ao usuário do serviço. Embora as teorias sejam as mesmas para

todas as profissões, a prática varia naturalmente, dependendo das funções executadas. Entre

essas profissões, segundo Camalionte (2000), encontra-se a Fisioterapia, cujos profissionais

vêm se dedicando ao paciente crítico desde a década de 50.

Inicialmente teve seu enfoque na assistência ventilatória com manuseio dos

ventiladores não invasivos. Após este período, vem sendo incorporada ao atendimento dos

pacientes, principalmente no aspecto respiratório, a chamada fisioterapia pneumofuncional e o

apoio ao cuidado holístico do individuo.

O Fisioterapeuta, como profissional integrado na atenção ao paciente crítico, tem

como objetivo, no controle de infecção, como qualquer outro profissional de saúde, evitar a

transmissão cruzada de microorganismos, cuja transmissão poderá ocorrer em falhas no

manuseio, na manutenção e limpeza de equipamentos, bem como na técnica incorreta da

lavagem das mãos (BRITO, 2006).

Conclusão

A doença arterial coronariana é um distúrbio no qual depósitos de gordura acumulam-

se nas células que revestem a parede da artéria coronária e obstruem o fluxo sanguíneo. A

mesma é causadora da isquemia do miocárdio, tendo como principal consequência a angina e

o infarto do miocárdio.



135

Essa doença constitui um importante determinante da mortalidade e morbidade no

mundo moderno, principalmente nos países industrializados, tendo como substrato

etiopatogênico, a arteriosclerose.

O papel da fisioterapia no processo de reabilitação cardíaca, responsável pela

avaliação da disfunção musculoesqueléticas e da mobilidade articular. No caso de uma

deterioração em algumas dessas funções, o médico pode recomendar exercícios adicionais

para atender às necessidades específicas. Às vezes é necessário continuar o tratamento após a

alta. Embora a prescrição do tratamento dependa do médico, é muitas vezes valiosas

informações fornecidas pela equipe de reabilitação. Além de acompanhar o paciente, tanto

durante a sessão de tratamento e durante o processo de reabilitação. .

A fisioterapia está presente em diferentes estágios da doença e é altamente eficaz,

mesmo em grupos de risco, há várias maneiras de fazê-lo com qualquer fisioterapia ou

educação para a saúde, como objetivos:

- Prevenção primária: as atividades do programa que aborda os fatores de risco para as

pessoas sem história de doença cardiovascular para prevenir a ocorrência dessas doenças.

- Prevenção Secundária programa de atividades que trata pacientes com doenças

cardiovasculares já conhecidos e que pretende evitar a ocorrência de complicações ou o

agravamento dos mesmos.

- Reabilitação Cardíaca : "É o conjunto de atividades necessárias para assegurar que os

pacientes cardíacos de um ideal físico, mental e social que lhes permite ocupar o seu lugar

normal na sociedade ".

Há uma série de medidas gerais em que o praticante está envolvido em maior ou

menor grau. Estes devem ser considerados antes e durante a doença. Acima de tudo, o

paciente deve estar ciente de sua doença e fazer as mudanças necessárias ao seu estilo de

vida. É muito importante fornecer informações detalhadas da doença adequadas ao nível de

compreensão do paciente.

O acidente vascular cerebral (AVC), ou acidente vascular encefálico (AVE),

vulgarmente chamado de derrame cerebral, é caracterizado pela perda rápida de função

neurológica, decorrente do entupimento (isquemia) ou rompimento (hemorragia) de vasos

sanguíneos cerebrais. É uma doença de início súbito na qual o paciente pode apresentar

paralisação ou dificuldade de movimentação dos membros de um mesmo lado do corpo,

dificuldade na fala ou articulação das palavras e déficit visual súbito de uma parte do campo

visual. Pode ainda evoluir com coma e outros sinais.



136

Trata-se de uma emergência médica que pode evoluir com sequelas ou morte, sendo a

rápida chegada no hospital importante para a decisão terapêutica. No Brasil, a principal causa

de morte são as doenças cardiovasculares (cerca de 1 a cada 3 casos), com o AVC

representando cerca de 1/3 das mortes por doenças vasculares, principalmente em camadas

sociais mais pobres e entre os mais idosos.

As taxas de incidência dos Acidentes Vasculares Cerebrais mantêm-se, mas a

mortalidade diminui com consequente aumento da esperança de vida, o que implica um

número maior de doentes com sequelas de Acidente Vascular Cerebral e a necessitar de

reabilitação, tornando este um problema de saúde pública, nas suas vertentes de integração

bio-psico-social, custos à sociedade e à própria família do doente.

Urge sensibilizar os profissionais para a importância da intervenção multidisciplinar,

bem como para a intervenção da família como elemento facilitador da transição do doente

para a comunidade.

Só quem vive a experiência da partilha da angústia de estar doente ou de ver doente

alguém que lhe é próximo pode avaliar a importância duma abordagem centralizada na

qualidade da existência.

O programa fisioterápico precoce, intensivo, eficaz, é sempre necessário, importante e

principalmente capaz de prevenir as possíveis complicações, aumentando assim, a expectativa

e a qualidade de vida do paciente mais próxima do normal.

Ao aceitar o nosso próprio desafio, estamos conscientes já, da nossa mudança de

atitudes perante estes doentes e estas famílias.

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Cardíaca: guia prático. Segunda Edição – Barueri, SP: Manole, 2010.

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Volume I – Avaliação e Procedimentos. São Paulo: Atheneu, 2006.

KNOBEL, Elias. Condutas no paciente grave. Terceira Edição. São Paulo:

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em: 30/08/2012.

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colles/colles.htm. Acessado em: 12/11/2012.



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