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Púrpura trombocitopênica idiopática: importância docirurgião-dentista no diagnóstico

Idiopathic thrombocytopenic purpura: importance of thedentist in this diagnosis

Luciana Estevam Simonato1, Glauco Issamu Miyahara2, Éder Ricardo Biazolla2

1Universidade Camilo Castelo Branco (UNICASTELO), Fernandópolis, SP, Brasil2Departamento de Patologia e Propedêutica Clínica, Faculdade de Odontologia de Araçatuba, Universidade Estadual deSão Paulo (UNESP), Araçatuba, SP, BrasilContato: lucianasimonato@hotmail.com

RESUMOEsse trabalho descreve um caso de púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) diagnosticado durante

exame odontológico de rotina. A PTI é uma desordem caracterizada pela destruição anormal das plaquetascirculantes e geralmente apresenta manifestações bucais. Dessa forma, destacamos a importância de ocirurgião-dentista estar apto a reconhecer os sinais e sintomas da PTI, principalmente mudanças bucais quenão têm origem dental, possibilitando tratamento imediato. Esta patologia quando não tratada, pode ser irreversívele fatal.Descritores: Púrpura trombocitopênica idiopática. Diagnóstico.

INTRODUÇÃOAs discrasias sangüíneas podem causar

manifestações bucais importantes. Uma delas é apúrpura trombocitopênica, desordem caracterizadapela destruição anormal das plaquetas circulantes1.

As púrpuras trombocitopênicas são doençasque levam à redução da contagem plaquetária pormeio da ligação de anticorpos nas plaquetas, comconseqüente redução da sua vida média2. O númerode plaquetas considerado normal para adultos variade 100.000 a 400.000/mm3. Em casos de pacientesportadores de púrpura trombocitopênica, os exameslaboratoriais geralmente revelam uma contagem deplaquetas circulantes abaixo de 50.000/mm3 desangue4. Quando não se identifica qualquer etiologia,classifica-se a púrpura trombocitopênica comoprimária, ou púrpura trombocitopênica idiopática(PTI). Na presença de fatores etiológicos ou de outradoença associada, consideram-se as púrpurastrombocitopênicas secundárias2,5.

A PTI pode ser classificada em dois tipos,de acordo com a duração dos sintomas e datrombocitopenia. É definido como aguda, se regredirantes de seis meses sem necessidade de tratamento,ou como crônica, se persistir indefinidamente. Aforma aguda ocorre com maior freqüência emcrianças, sem predominância entre os sexos.Geralmente, com um quadro viral que precede em

semanas o início dos sintomas1,6,7. O curso crônicoé caracterizado por uma natureza insidiosa, com umatendência à longa duração (anos), e a remissãoespontânea é incomum. Geralmente não há históriade infecção viral previamente à manifestação dasintomatologia como ocorre na forma aguda e háuma maior prevalência em indivíduos adultos do sexofeminino, na proporção de 3:11,2,7-10.

CASO CLÍNICOPaciente leucoderma, do sexo feminino, 68

anos de idade, compareceu à Clínica deEstomatologia da Faculdade de Odontologia deAraçatuba (UNESP) queixando-se de que aspróteses estariam machucando sua gengiva.Durante a anamnese relatou sangramento gengivalespontâneo que no ato da higienização bucal seintensificava. A paciente apresentava boa saúdegeral e negava fazer uso de qualquermedicamento.

Ao exame físico, observou-se petéquiasem braços, pernas (Figura 1), língua, palato(Figura 2) e mucosa jugal direita (Figura 3), alémde equimoses de contorno irregular localizadas namucosa jugal esquerda (Figura 4) e semimucosalabial. Apesar da ausência de cáries e doençaperiodontal, foi possível observar a presença desangramento gengival espontâneo (Figura 5).

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Figura 1 - Aspecto clínico inicial da perna direita

Figura 2 - Aspecto clínico inicial do palato

Figura 3 - Aspecto clínico inicial da mucosa jugaldireita

Figura 4 - Aspecto clínico inicial da mucosa jugalesquerda

Figura 5 - Aspecto clínico inicial da face lingual daarcada inferior

Com a suspeita clínica de discrasiasangüínea foram solicitados alguns examescomplementares como: coagulograma ehemograma completo. Os resultados obtidos nocoagulograma foram: tempo de sangramento de4 minutos, tempo de coagulação de 11 minutos,retração do coágulo de 34% e prova do laçonegativa. No hemograma verificou-se anormalidade nas séries vermelha e branca etrombocitopenia com contagem plaquetária de10.000/mm3 de sangue. Com as característicasclínicas apresentadas pela paciente associadas aosresultados dos exames laboratoriais obtidos, ahipótese diagnóstica foi de púrpuratrombocitopênica.

A paciente foi encaminhada aohematologista, que iniciou o tratamentoimediatamente, com administração de drogaantivitamina K, em âmbito hospitalar. Após umasemana período a paciente retornou a clínica efoi possível constatar a regressão quase total daslesões (Figuras 6, 7 e 8). A contagem plaquetária,nesse momento, era de 17.000/mm3 de sangue.

Figura 6 - Aspecto clínico final da mucosa jugaldireita

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Figura 7 - Aspecto clínico final do palato

Figura 8 - Aspecto clínico final da mucosa jugalesquerda

Após esse período inicial de tratamento comantivitamina K, foi instituída a corticoterapia, que nãolevou a um resultado satisfatório. Há seis meses apaciente, que continua sobre tratamento dohematologista, começou a fazer uso deimunoglobulina endovenosa 150mg uma vez ao mês,o que levou ao aumento na contagem de plaquetas,que atualmente é de 34.000 plaquetas por mm3 desangue.

DISCUSSÃOClinicamente, a PTI se caracteriza pela

presença restrita de sintomas hemorrágicos. Ossangramentos mais comuns são petéquias,equimoses, gengivorragia e bolhas hemorrágicas emmucosa bucal10, à semelhança das característicasclínicas observadas no paciente cujo caso foi relatadonesse artigo. Sangramentos em outros sítios, comotrato gastrointestinal e sistema nervoso centralocorrem raramente2,11. Sangramentos graves podemocorrer em pacientes com nível plaquetário em tornode 30.000/mm3 de sangue12, abaixo desse valor orisco de hemorragia intracraniana é bastante alto13.

Na cavidade bucal, as púrpuras podem variaramplamente quanto à sua extensão e devem ser

diferenciadas de lesões vasculares, sarcoma deKaposi, eritroplasia e outras lesões infecciosas comcomponente inflamatório5. Como diagnósticodiferencial da púrpura trombocitopênica devemoslembrar da púrpura hemorrágica. Hunter et al.14

relataram que esta patologia também tem sidoobservada em pacientes com deficiência de vitaminaC, além de acometer pacientes portadores da doençade Von Willebrand.

Conforme sugerido por Yeager4, a PTIocorre preferencialmente em crianças e adultosjovens, no entanto, a paciente desse caso apresentava68 anos de idade o que desviou no primeiro momentoa hipótese desse diagnóstico.

O diagnóstico da PTI é basicamenteclínico13, devido a presença quase que constante dossintomas hemorrágicos, estando associado com acontagem de plaquetas abaixo dos valores normaise através da exclusão de outras causas deplaquetopenias2,15-17. No presente caso, nenhumaalteração foi observada no coagulograma, no entantono hemograma uma severa plaquetopenia pode serevidenciada. Pacientes com PTI normalmenteapresentam valores de plaquetas abaixo de 50.000/mm3 de sangue. James et al.10 relataram o caso deum homem de 35 anos de idade que apresentavavalores inferiores à 2.000/mm3 de sangue.

Constatada a púrpura trombocitopênica,outras desordens associadas à trombocitopeniadevem ser descartadas, como infecção pelo HIV,lupus eritematoso sistêmico, linfomas, leucemias,anemia aplástica, tumores malignos e processosinfecciosos14,18,19. Mediante a ausência de qualqueroutro fator etiológico ou de outra doença associada,descartamos a hipótese de púrpura trombocitopênicasecundária, resultando na definição do diagnósticoem PTI.

O tratamento da púrpura trombocitopênicaidiopática é determinado pela severidade dossintomas. Uma variedade de tratamentos pode serutilizada na tentativa de restabelecer o nívelplaquetário20,21. A droga antivimina K administradapelo hematologista, no caso relatado, levou aoaumento da quantidade de plaquetas, que passou de10.000/mm3 para 17.000/mm3 em uma semana,melhorando o quadro clínico da paciente. Em algunscasos, nenhuma terapia é necessária. No entanto,algumas vezes, é necessária a prescrição demedicamentos imunossupressores22,23 comocorticosteróides10,22,23 e/ou infusão intravenosa deimunoglobulinas14,22,23. A corticoterapia é a terapiainicial prescrita na maior parte dos casos7,8,16,24,25.Enquanto que a esplenectomia é indicada nos casosde trombocitopenia crônica, refratária ao tratamentomedicamentoso, indicando que o baço está

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funcionalmente anormal4. A remoção do baço éjustificada pela sua função de produzir anticorpos23

e de seqüestração e remoção das plaquetascirculantes19.

Apesar das sérias complicações que a PTIpode causar, quando tratada adequadamente possuium excelente prognóstico12. Dessa forma,concordamos com Themistocleous et al.1 queconsideram que o cirurgião-dentista deve estar aptopara diagnosticar esta patologia sistêmica, já que estapode ser irreversível ou fatal quando não tratada.

CONCLUSÕESAs discrasias sangüíneas algumas vezes

apresentam manifestações bucais importantes e oreconhecimento destas condições pelo cirurgião-dentista é fundamental devido à possibilidade dehemorragias severas, cuja previsão exigemodificações do plano de tratamento odontológico.No entanto, em muitos casos essas manifestaçõespassam despercebidas, em decorrência da falta deconhecimento do profissional, podendo resultar emsérias complicações.

Através do reconhecimento dos sinais esintomas da púrpura trombocitopênica, o cirurgião-dentista pode aprofundar sua pesquisa, chegar aodiagnóstico e encaminhar o paciente para tratamentoespecializado, modificando o curso e duração dadoença. O diagnóstico precoce e início imediato dotratamento são importantes, visto que quando nãotratada essa patologia pode ser fatal.

ABSTRACTThis paper presents a case report of a patient

with idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP)diagnosed in routine dental care. ITP is defined as adecrease in the number of circulating platelets andgenerally shows oral manifestations. In this light, weshow that the general dental practitioner must beready to detect ITP signs and symptoms, especiallyoral changes that are not of dental origin, so as toimmediately prescribe the proper treatment. Withoutthis treatment, this pathology may well be irreversibleand fatal.Uniterms: Thrombocytopenic purpura idiopathic.Diagnosis.

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Recebido em 20/04/2009 - Aceito em 18/09/2009

Autor correspondente:Luciana Estevam SimonatoTravessa Márcia Regina de Avela, 49 – Por do SolCEP: 15.600-000 - Ferdandópolis – SPe-mail: lucianasimonato@hotmail.com