ARRITMIAS CARDACAS NA SALA DE EMERGNCIACLNICA MDICA 2012

CONSIDERAES Ocorrem por distrbios na formao e/ou conduo do

estmulo eltrico cardaco Tratamento depende:

- dos sintomas - repercusso hemodinmica - benefcio comprovado na preveno da morte sbita

EMERGNCIAS Controvrsias na escolha dos frmacos Poucas alternativas de drogas antiarrtmicas , baseado

nas evidncias Abordagem deve ser menos simplista e mais racional Melhorar o reconhecimento das arritmias para facilitar o tratamento ( treinamento )

RECONHECIMENTO ECG de 12 derivaes:

- diagnstico - localizao do foco da arritmia - indicao para estudo eletrofisiolgico Avaliar o caso individualmente, dentro de um contexto geral - afastar cardiopatia estrutural - avaliar condies clnicas do paciente

RECONHECIMENTO Treinamento dos emergencistas Emergencista deve estar familiarizado com o ambiente de

trabalho - derivao esofgica - equipamento de monitorizao - frmacos a disposio - desfibrilador

CLASSIFICAES Frequncia cardaca

- bradicardias: freq. cardaca < que 60 spm - taquicardias: freq. cardaca > que 100 spm Local da origem da arritmia - supraventriculares - ventriculares Largura do QRS: - QRS estreito - QRS alargado

TAQUICARDIAS COM QRS ESTREITO (menor ou igual a 0,12 seg ) REGULARES

- Taquicardia sinusal - Taquicardia atrial - Taquicardia juncional - Taquicardia por reentrada nodal - Taquicardia trio-ventricular (ortodrmica)

IRREGULARES

- Taquicardia atrial multifocal - Flutter atrial - Fibrilao atrial

TAQUICARDIAS COM QRS ALARGADO (QRS maior que 0,12 seg) Supra ventricular com aberrncia

- Taquicardia trio-ventricular (antidrmica) - Fibrilao atrial com via anmala ou bloqueio Ventricular

- monomrfica - polimrficas ( Torsade de Pointes )

TAQUICARDIA SINUSAL Rtmo sinusal com frequncia cardaca maior que 100 e

menor que 200 spm Nem sempre tem cardiopatia estrutural Afastar disfuno miocrdica Procurar causas extra-cardacas Sempre que possvel tratar a causa Usar drogas betabloqueadoras para controle dos sintomas

TAQUICARDIA ATRIAL Pode ser causada por:

- reentrada - automatismo anormal (unifocal) - atividade deflagrada por ps-potencial tardio Geralmente bengna Afastar desencadeante extra-cardaco ( sepse, choque, distrbio eletroltico e cido-bsico ) Responde mal a manobra vagal e adenosina Reponde mal a crdio-verso eltrica ( III )

TAQUICARDIA ATRIAL (tratamento) Funo de VE normal

- betabloqueadores (IIB) - bloqueadores dos canais de clcio (IIB) Funo de VE deteriorada

- amiodarona (IIB) - propafenona (IIB) - digitlicos (indeterminado)

TAQUICARDIA JUNCIONAL Rara na forma isolada Causas:

- ps operatrio de cirurgia da cardiopatias congnitas - intoxicao por drogas vasoativas - intoxicao digitlica - utilizao de teofilina ECG: sem ondas P e com QRS estreito

TAQUICARDIA JUNCIONAL Tratamento:

- amiodarona intravenosa (IIB) - betabloqueadores, com nvel de evidncia indeterminada - bloqueadores dos canais de clcio, com nvel de evidncia indeterminada - cardioverso eltrica com 50 a 100 J

TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL Dupla via nodal Frequncia cardaca em torno de 150 spm ECG :

- ausncia de ondas P - ondas P retrgrada, embutida no QRS - pseudos s em regio inferior - pseudos r em V1

TAQUICARDIA POR REENTRADA NODAL ( tratamento ) Manobra vagal Adenosina (IIA) Amiodarona (IIA) Cardio-verso eltrica sincronizada , com 50 a 100 J

( nvel de evidncia III )

TAQUICARDIA A-V ORTODRMICA Feixe anmalo ( sentido normal ) Frequncia cardaca acima de 200 spm Onda P pode ser visvel, negativa, ps e geralmente

distante do QRS (RP mais longo) Geralmente com infradesnivelamento do ST Amplitudes dos QRS variveis

TAQUICARDIA A-V ORTODRMICA ( tratamento ) Manobra vagal Evitar adenosina

- pneumopatias - teofilina - ps transplantes cardacos - instabilidade hemodinmica Evitar betabloqueadores e bloqueadores dos canais de clcio Drogas - amiodarona (IIB) - propafenona (IIB) Cardioverso eltrica sincronizada com 100 J

FIBRILAO ATRIAL Ausncia de ondas P Presena de ondas f Atividade eltrica irregular ( vrios focos ) Contrao irregular Induz a reduo do dbito cardaco Associada com fenmenos trombo-emblicos Considerar sempre anticoagulao adequada Realizar ecocardiograma TE

FIBRILAO ATRIAL Classificao :

- paroxstica - persistente - permanente Classificao antiga: - 1 episdio - paroxstica - recorrente ( procurar motivos ) - aguda (maior ou menor que 48 horas) - crnica

FIBRILAO ATRIAL (tratamento) Estvel com frequncia ventricular elevada

- reduzir a frequncia ventricular com drogas Diltiazen Betabloqueadores Digitlicos Adenosina Amiodarona - considerar possibilidade de reverso espontnea da arritmia, aps drogas

FIBRILAO ATRIAL (tratamento) Estvel com frequncia ventricular normal

- afastar causas reversveis - ecocardiograma transesofgico - anticoagulao adequada ( ps 48 horas ) - reverso qumica amiodarona propafenona - cardioverso eltrica sincronizada com 200 J iniciais, com aparelho monofsico

FIBRILAO ATRIAL ( tratamento ) Instvel hemodinamicamente

- tentar evitar reverso sem avaliao de risco de fenmenos trombo-emblicos - heparina : 10.000 U intravenoso - cardioverso eltrica sincronizada com aparelho monofsico

FLUTTER ATRIAL Ausncia de ondas P Presena de ondas F (dentes de serra) Frequncia atrial entre 250 a 350 spm Frequncia ventricular em mdia 150 spm (2:1) Rtmo levemente irregular Responde mal a drogas antiarrtmicas ( 15% ) Tratamento com CVE sincronizada ( 50 a 100 J )

TAQUICARDIA COM QRS ALARGADO ( durao maior que 0,12 seg ) Podem ser :

- supraventriculares (aberrncia de conduo) - ventricular (mais frequente e mais instvel) Com PCR , esta deve ser priorizada Alta incidncia de deteriorao para FV Tratamento depende da estabilidade - instvel : CVE sincronizada - estvel : fazer diferencial (algortmos)

TAQUICARDIA COM QRS ALARGADO Estvel :

- histrico de cardiopatia estrutural (ico e chagas ) - avaliar BR pr-existentes - avaliar presena de vias anmalas - ECG com critrios diferenciais para diagnstico de Taquicardia Ventricular monomorfismo de V1 a V6 QRS muito alargado ( > 0,14 seg ) levemente arrtmico frequncia cardaca entre 140 a 170 spm

TAQUICARDIA COM QRS ALARGADO (diferencial) Critrios de Brugada (reponder 4 perguntas em

sequncia e se houver uma delas positiva , temos diagnstico de taquicardia ventricular) 1) Existe ausncia de RS de V1 a V6 2) RS com durao maior que 100ms do incio do R at o nadir do S 3) Dissociao trio-ventricular 4) Critrios morfolgicos

TAQUICARDIA COM QRS ALARGADO (diferencial) Critrios morfolgicos:

- bloqueio de ramo direito R puro ou quase puro em V1 e V2 S puro ou quase puro em V5 e V6 - bloqueio de ramo esquerdo R puro ou quase puro em V5 e V6 S puro ou quase puro em V1 e V2 entalhe no QRS em V1

TAQUICARDIA COM QRS ALARGADO (tratamento no paciente estvel) Evitar adenosina, porque atrasa o diagnstico Evitar lidocana pelos resultados limitados a isquemia

aguda do miocrdio Amiodarona intravenosa (IIA) Procainamida intravenosa (IIB) Propafenona (IIB) CVE sincronizada com 200 J

TAQUICARDIA COM QRS ALARGADO (tratamento em pacientes instveis) Cardioverso eltrica

- com sincronizao - com sedao e analgesia - 200 J Ps reverso , utilizar drogas para manuteno

- amiodarona

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMRFICA Frequncia ventricular irregular Geralmente acompanhada de instabilidade

hemodinmica Alta incidncia de degenerao para fibrilao ventricular Pode ser: - intervalo QT longo (Torsade de Pointes, com movimento helicoidal) - intervalo QT normal ( isquemia )

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMRFICA Tratamento

- suspender drogas causadoras - corrigir distrbios eletrolticos - corrigir fatores preciptantes , como bradicardia sinusal extrema ( MP provisrio) - sulfato de magnsio em casos de TP - betabloqueadores , amiodarona e lidocana em casos sem TP - isoproterenol ( sem evidncias de ico ) - cardioverso eltrica com 360 J (QT normal)

TAQUICARDIA VENTRICULAR SEM PULSO PARADA CRDIO-RESPIRATRIA PRIORIZAR ATENDIMENTO DA PARADA

FIBRILAO VENTRICULAR PARADA CRDIOREPSIRATRIA PRIORIZAR ATENDIMENTO DA PARADA

SUGESTO FINAL RESPONDER A 3 PERGUNTAS , ANTES DE INICIAR

QUALQUER TRATAMENTO 1) QUAL O TIPO DE ARRITMIA ? 2) QUAL A CAUSA DA ARRITMIA ? 3) QUAL A REPERCUSSO DA ARRITMIA ?

CLASIFICAO DAS DROGAS ANTIARRTMICAS

GRUPO I (bloqueadores dos canais de sdio)

A) quinidina , procainamida, disopiramida B) lidocana , difenilhidantona c) propafenona

CLASSIFICAO DAS DROGAS ANTIARRTMICAS

GRUPO II : Bloqueadores alfa adrenrgicos

- Atenolol - Esmolol - Propranolol

CLASIFICAO DAS DROGAS ANTIARRTMICAS

GRUPO III : Bloqueadores dos canais de potssio

- Amiodarona - Sotalol

CLASSIFICAO DAS DROGAS ANTIARRTMICAS

GRUPO IV: Bloqueadores dos canais de clcio

- Diltiazen - Verapamil

CLASSIFICAO AS DROGAS ANTIARRTMICAS

GRUPO V : (Miscelnia)

- Atropina - Adenosina - Digitlicos - Sulfato de magnsio - Drogas vasoativas

TAQUICARDIAS NA SALA DE EMERGNCIA Avaliar a estabilidade hemodinmica Procurar causas de taquicardia secundria Monitorizar:

- Presso arterial com frequncia - Monitor cardaco - Oxmetro de pulso Oxignio suplementar Acesso venoso calibroso Eletrocardiograma de 12 derivaes

TAQUICARDIAS NA SALA DE EMERGNCIA Exames complementares

- enzimas - gasometria arterial - eletrlitos - funo renal - raio X do trax

TAQUICARDIAS NA SALA DE EMERGNCIA(pacientes instveis) Reverter a arritmia o mais breve possvel Avaliar condies para CVE sincronizada Tratar as doenas de base , se no puder reverter Cardioverso eltrica sincronizada , com sedao e

analgesia Marca-passo artificial (over drive supression)