Arritmias Supraventriculares: TPSV, WPW, Flutter e Fibrilação Atriais

Unicardio HSC BlumenauUnicardio HSC BlumenauSOS SOS CardioCardio FlorianFlorianóópolispolisIC IC -- SES SES -- São JosSão Joséé

Andrei Andrei LewandowskiLewandowskiandrei@unicardio.com.brandrei@unicardio.com.br

SOS Cardio

Etiopatogenia, Fisiopatologia, Critérios Diagnósticos, Tratamento

Farmacológico, Ablação e Cirurgia...

“Taquicardia Supraventricular”DI

DII

DIII

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

TRN (60%) TAV (30%)

r’

TRN: Início da Taquicardia

Batimento Sinusal• Denominado S1

Extra-sístole Atrial (EA)• Denominada S2• Bloqueada na via rápida• A via lenta pode permitirreentrada no nó AV- período refratário curto- despolariza tanto átriosquanto ventrículos

CS

His

AspASMS

PS

OAD

330600 ms

350

α

Antes da RF

Depois

S2S1

β

hh β

a v va a

aa v

His

SCp

His

SCp

*

*α

β

h* * *

* * *

100 mm/seg

Via Acessória

Ativação Ventricular na Síndrome de Wolff-Parkinson-White

I

II

III

Início do QRSOnda Delta

Porção Final do QRS

Nó AV

Nó Sinusal

Taquicardia por Reentrada AV Utilizando Via Acessória Lateral Direita

Taquicardia Supraventricular

do WPW

Pode ser iniciada por uma extra-sistole atrial precoceque:1. Bloqueia na VA;

2. É conduzida pelo Nó AV:por isso o Complexo QRS é estreito

3. Utiliza a VA para retrógrada:por isso a onda P é negativa

RF

1 seg

70 anos

D1

D2

D3

aVR

aVL

aVF

MS: 1 a 1,5/1000 ptes/ano (50% 1º evento)Se RR < 250ms 5,6%/10 anos (5,5x >)

FA 11-38%

• As VA atrioventricularespodem estar localizadasem qualquer região do anel AV

• A localização interfere no prognóstico do paciente, nas chances de sucesso daablação por cateter e no risco do procedimento

• Por estas razões, identificar o local de inserção da via acessória tem grandeimportância clinica

VT

VAo

VMAS

A

LMS

PSP

PS

A

L

P

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Age (years)

jy

Non-PS, Overt, FemaleNon-Ps, Overt, MalePs, Overt, FemalePs, Overt, Male

N 420

Sensibilidade 0.83 e Especificidade 0.80EEF (PREVA <250 ms: Sens 0.82; Esp 0.91; VPP 0.93)

Estratificação de Risco no WPW Manifesto: FA Rápida

Idade (anos)

Prob

abili

dade

aju

stad

a de

FA

d´Avila A et al. ANIE - 1998

x

Não-PS, ♀Não-PS, ♂PS, ♀PS, ♂

Algoritmo para Localização de Via Acessórias Baseado na Polaridade do Complexo QRS

V1( - )

+ +/- -

aVL

+AS

-LE

AS Qrs = MS

V2

-LD

+DII

D III

+PSD

-PS

( + ) ou ( +/- )

LE PE PSE

D III+ +/- -

LE

PSD

LD

AS

PS

PE

PSEMS

Tricúspide

Mitral

d'Avila A, Brugada J, Brugada P - PACE 1995;18:1615-27

PV

Flutter Atrial Anti-horário Dependente do Istmo CavotricuspídeoSVC

IVC

Padrões de Flutter AtrialPadrões de Flutter Atrial

AD AE

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6

“Comum” “Reverso”

RF JNP202

50 mm/s

Interrupçãodo Flutter

Ritmo Sinusal

Bloqueio Istmal

B

A

Taquicardia Atrial Ectópica

Taquicardia Atrial Incessante

100 mm/seg

- 48 ms

25 mm/seg

Taquicardia do Apêndice Atrial Esquerdo

TPSV: Reversão e Reindução Espontânea Após Adenosina

½ Vida: 10 seg

Reentrada Atrial: Efeito da AdenosinaReentrada Atrial: Efeito da Adenosina

Fus.

Est.2:1

1:1

Adenosina 12 mg Contínuo ---------------->

TAV MahaimTVI TVSTVI

Se for TV: hipotensão, Se for TV: hipotensão, choque, EAP...choque, EAP...

Se for Taquiarritmia Se for Taquiarritmia Atrial e WPW: FVAtrial e WPW: FV

Se for TSV : dei Se for TSV : dei sorte...sorte...

Risco do Uso de Bloqueadores de Canais de CRisco do Uso de Bloqueadores de Canais de Cáálcio lcio nas Taquicardias com QRS largonas Taquicardias com QRS largo

5%

81%

14%

86%

AkhtarAkhtar etet al, al, AnnAnn Intern Intern MedMed 109:905, 1988109:905, 1988

QRS LargoQRS LargoN= 150N= 150

AblaAblaçção por Cateter (RF)ão por Cateter (RF)Diretrizes do DAECDiretrizes do DAEC--SBC 2002SBC 2002

Sucesso Sucesso 9494--99% (via lenta)99% (via lenta)8989--97%97%95%95%7575--95%95%? (70? (70--80%)80%)100%100%85%85%4040--80%80%

Recorrência Recorrência 33--7 % 7 % 55--12%12%5%5%55--20% 20% ??5%5%15%15%atatéé 30%30%

•• TRNTRN•• TAVTAV•• Flutter AtrialFlutter Atrial•• TAETAE•• FAFA•• JAVJAV•• TVITVI•• TV ReentranteTV Reentrante

ArqArq BrasBras CardiolCardiol Vol 75 (Vol 75 (suplsupl V) 2002V) 2002

ComplicaComplicaçções da Ablaões da Ablaçção por ão por Cateter de RadiofreqCateter de Radiofreqüüênciaência

•• ExposiExposiçção ao RXão ao RX•• Acesso vascular (hematomas, TVP, fAcesso vascular (hematomas, TVP, fíístula AV, pneumotstula AV, pneumotóórax)rax)•• ManipulaManipulaçção de cateteres (ão de cateteres (microêmbolosmicroêmbolos, dano , dano valvarvalvar, trombose, , trombose,

perfuraperfuraçções, ões, dissedisseççãoão de coronde coronáária)ria)•• RF (BAV, perfuraRF (BAV, perfuraçção, espasmo coronariano ou oclusão, TIA, AVC)ão, espasmo coronariano ou oclusão, TIA, AVC)•• Mortalidade: 0 a 0,2%Mortalidade: 0 a 0,2%•• ComplicaComplicaçções mais comuns: ões mais comuns: BAV (0,17 a 1,0%) e tamponamento BAV (0,17 a 1,0%) e tamponamento

cardcardííaco (0,13 a 1,1%)aco (0,13 a 1,1%)•• NASPE NASPE SurveySurvey 1995: 5427 1995: 5427 ptspts 1,82% complica1,82% complicaçções significativas, ões significativas,

incluindo 4 incluindo 4 óóbitos (0,08%)bitos (0,08%)•• MulticêntricoMulticêntrico Europeu (MERFS): 2222 Europeu (MERFS): 2222 ptspts, 4,4% complica, 4,4% complicaçções (total), ões (total),

incluindo 3 incluindo 3 óóbitos (0,13%)bitos (0,13%)

ACC/AHA/ESC ACC/AHA/ESC GuidelinesGuidelines www.www.accacc.org.org

Alessie M et al. Circulation 2001; 103:769-77

Atividade Focal Rápida:•Distensão Atrial Aguda e“DAD/Triggered Activity”•Vias Acessórias/TSV/Flutter•SNA (Vago ou Simpático)

DisparadorDisparador

SustentadorSustentadorFibrilaFibrilaçção Atrial: ão Atrial: MecanismosMecanismos

Múltiplos Circuitos Reentrantes:•↓ PREA e Velocidade de Condução•Dilatação e Remodelamento elétrico•Dispersão de ativação/despolarização•Alterações Ultraestruturais/Apoptose•Ativação Neurohumoral (angiot. II)

SNA•Vagal•Adrenérgico

Fatores de coagulação

Disfunção Endotelial•Aterosclerose

Inflamação•Pericardite•Cirurgia cardíaca•Interleucina 6•PTN C Reativa

Não Corrigíveis

Corrigíveis

WyseWyse DG, DG, GershGersh BJ. BJ. CirculationCirculation. 2004;109:3089. 2004;109:3089--9595

Genéticos

Senescência

Hormonal•Tireóide•DM

Miscelânea•Apnéia do sono•Obesidade•Álcool

“Stretch” AE / VPs•HAS•IVE S/D•EMi•EAo

FibrilaFibrilaçção Atrial: Fatores Moduladoresão Atrial: Fatores Moduladores

Fatores moduladores

Circuitos reentrantes

•EAs•Taquicardia

•Bradicardia•Outros

“Trigger”/iniciação

Substrato/ manutenção

ParoxParoxíísticastica

WyseWyse DG, DG, GershGersh BJ. BJ. CirculationCirculation. 2004;109:3089. 2004;109:3089--9595

PersistentePersistente

PermanentePermanente

DuraDuraçção da FAão da FA

Impo

rtân

cia

r ela

tiva

Imp o

r tân

cia

r ela

tiva

Escore CHADS2 de Risco de AVC na FAEscore CHADS2 de Risco de AVC na FA

Escore

Taxa

aju

stad

a de

AVC

/ 10

0 pt

/ano

EscoreEscore RiscoRisco AVC/anoAVC/ano

00 BaixoBaixo 1%1%

11 BaixoBaixo 1.5%1.5%

22 ModeradoModerado 2.5%2.5%

33 AltoAlto 5%5%

≥≥ 44 Muito altoMuito alto >7%>7%

GageGage etet al JAMA 2001 Jun 13; 285(22): 2864al JAMA 2001 Jun 13; 285(22): 2864--70 70

ItemItem PontosPontos

CCongestiveongestive heartheart failurefailure 11

HHypertensionypertension 11

AAge ge ≥≥ 75 75 yearsyears 11

DDiabetesiabetes 11

SStroketroke oror TIA (TIA (previousprevious)) 22

Não

Sim

Não

Sim

Sim

Não Sim

Sim

FA > 100 bpm em repouso?

Disfunção de VE? FE ≤ 40% ?

Algoritmo de FA Algoritmo de FA –– Diretrizes da SBC/DAEC Diretrizes da SBC/DAEC –– Parte IParte I

Decisão por CVE ?

Iniciar ACo

Decisão por CVE ? Controle FC + ACo

Não

CVE com ETE CVE sem ETE

Heparina (PTTa 1,5-2 x basal)

Com tromboSem trombo

CVE 200-360J** ou CV farmacológica***

ACo 3 semanas (INR 2-3)

Não

* Controle da FCCedilanide, Amiodarona

* Controle da FCBl. Ca++, βB, Cedilanide, Amiodarona

FA > 48h ?

*Cautela se *Cautela se disfdisf. de VE, idosos e S. . de VE, idosos e S. BradiBradi--taquitaqui; ; amiodaronaamiodarona pode reverter (risco de AVC)pode reverter (risco de AVC)**Choque bif**Choque bifáásico: energia e nsico: energia e nºº tentativas 30tentativas 30--50% 50% menormenor***Drogas IV ou VO ou associa***Drogas IV ou VO ou associaçções, se necessões, se necessáário; rio; cuidado em idosos (cuidado em idosos (ββB e B e BlBl. . CaCa++++))

Arq Bras Cardiol Vol 81 (supl VI), 2003

FFáármacos para Reversão da Fibrilarmacos para Reversão da Fibrilaçção ão Atrial de Recente ComeAtrial de Recente Começço (< 14 dias)o (< 14 dias)

Naccarelli GV et al. Am J Cardiol 2003;91(suppl):15D–26D

PropafenonaQuinidinaAmiodarona IVSotalolSotalolEspontâneoEspontâneoPlaceboPlacebo

NS

Sem doenSem doençça carda cardííacaacaAssociada (ou mAssociada (ou míínima)nima)

FleicainidePropafenona

Sotalol

Amiodarona, Dofetilide

DisopiramidaProcainamida

Quinidina

Considerar Ablação por Cateter

ACC/AHA/ESC: Drogas AA ACC/AHA/ESC: Drogas AA –– Uso CrônicoUso Crônico

Fuster, V et al JACC 2006; 48:854-906

Com DoenCom Doençça Carda Cardííaca Associadaaca Associada

ICC Coronariopatia Hipertensão

AmiodaronaDofetilide

SotalolDofetilide

Amiodarona Ablação

HVE > 1,4 cm

SimNão

AmiodaronaFlecainidaPropafenona

Sotalol

Fuster, V et al JACC 2006; 48:854-906

ACC/AHA/ESC: Drogas AA ACC/AHA/ESC: Drogas AA –– Uso CrônicoUso Crônico

Ablação por Cateter

AblaçãoAmiodaronaDofetilide

Fisiopatologia e Tratamento da FibrilaFisiopatologia e Tratamento da Fibrilaçção Atrialão Atrial

Bloq. Ca++

IECA, Bloq. AT1 Classe III, Bloq. IKur Atrial?

Classe IAblação

Duração do P. Ação

Duração do P. Ação

Fibrose

VPs(Stretch?)

ICa++

CorreCorreçção Cirão Cirúúrgica da FArgica da FA““LabirintoLabirinto”” -- MazeMaze IIIIII

N F. N F. UpUp MortalidadeMortalidade PPMPPM Sem FASem FA

MayoMayo 44 221 1993221 1993--9999 1,4 % 1,4 % 3,23,2 90 %90 % (1a)(1a)Cleveland Cleveland 55 100 1991100 1991--9999 1,0 % 1,0 % 6,06,0 90 %90 % (3a)(3a)

~ 90% em Ritmo sinusal sem AA~ 90% em Ritmo sinusal sem AA, DNS < 10% , DNS < 10% 11

FunFunçção contrão contráátil AD 98% e AE 94% til AD 98% e AE 94% 11, < 80% com C. Mitral, < 80% com C. Mitral2,32,3

1.1.CoxCox etet al, al, AnnAnn SurgSurg, , septsept 199619962.2.KosakaiKosakai etet al, al, CirculationCirculation 1995; 92 (1995; 92 (SuplSupl II):359II):3593.3.KawaguchiKawaguchi AT AT etet al, JACC 1996;28:985al, JACC 1996;28:9854.4.SchaffSchaff etet al, Semin al, Semin ThorThor CV CV SurgSurg 12: 30, 200012: 30, 20005.5.McCarthyMcCarthy etet al, Semin al, Semin ThorThor CV CV SurgSurg 12: 25, 200012: 25, 2000

Sueda et al, Ann Thorac Surg 1997; 63:1070

• 36 pts x 15 c. comum

•“RS” 86% x 27% na alta*

•“RS” 78% em 6 meses

• Redução do AE: 53,8±9,8 a43,7 ±7,2mm*

• “Kick” AD 94% x AE 71% *• 2 MP DDD (6%)

* p < 0,05

FA e Cirurgia MitralFA e Cirurgia Mitral

↓PRA

FA… Zona Crítica

Nathan et al, Circulation1966, 34:412

SuedaSuedaAnn Ann ThoracThorac SurgSurg 19971997

CircuitosCircuitosmicroreeentrantes microreeentrantes

HaissaguerreHaissaguerreNEJM 1998NEJM 1998Focos Focos

VPVP

LMLM

HwangHwangCirculation 2000Circulation 2000

RSPV

RIPV

SVCAorta

LA

PALSPV

LIPV

IVCPosterior ViewPosterior ViewPosterior View

Superior Left GP

Superior Left GP

Inferior Left GP

Inferior Left GP

Armour JA, et al, The Anatomical Record 1997

Location of Ganglionated Plexi (GP) in Atrial Epicardial Fat PadsLocation of Ganglionated Plexi (GP) in Atrial Epicardial Fat Pads

Anterior Right GP

Anterior Right GP

Inferior RightGP

Inferior RightGP

LV

Provided by Hiroshi Nakagawa MD, PhD / CARI - Oklahoma

TANS TANS FA

1

23

45

Isolamento das VPsGuiado por Potenciais

St. Jude®

Haïssaguerre et al. Circulation 2000; 102:2463

VP

AEVP

AE1

2

3

4

Incor-FMUSP

Est.

VP

Isolamento da Veia Pulmonar Superior Esquerda

S1-VP = 60 ms S1-VP = 80 ms Desconexão

L1

I

II

III

AD p

SC p

L10

A VP V A VP V A V

*

Cortesia Dr. Eduardo Saad

Au

VPSE

VPIE

VPSD

VPs MVM

VPs Direitas

Ablação por Cateter daFibrilação Atrial

Visão Endoluminal do Atrio Esquerdo

VPs Esquerdas

VPID

ICE ICE -- Posicionamento do Cateter Posicionamento do Cateter LassoLasso

O cateter Lassofoi reposicionadopara uma área maissegura (fora da VP)

Ablação Ostial Segmentar das VP x Ablação do AE com CARTO®

Oral, H et al Circulation. 2003;108: 2355-60

67%

88%

156±45 min Rx 50±17 min

149±33 min Rx 39±12 min x

ThromboembolicThromboembolic ComplicationsComplications of RF of RF CatheterCatheter AblationAblationZhouZhou etet al al -- J J CardiovascCardiovasc ElectrophysiologyElectrophysiology 1999; 10: 6111999; 10: 611

FFíístulastula AEAE--EsôfagoEsôfago apapóóss AblaAblaççãoão do AEdo AE

PapponePappone C, Oral H C, Oral H etet al al CirculationCirculation. 2004;109: 2724. 2004;109: 2724--2626

Caneta de RF Irrigada Caneta de RF Irrigada ““ PenPen onon thethe HeartHeart””

MedtronicMedtronic

•Sem cardiopatia, < 60 anos

•Cardiopata < 60 anos, sem f. risco

•≥ 60 anos sem cardiopatia e sem f. risco

•≥ 60 anos + DM (1.7) e/ou ICo (1.5)

•≥ 75 anos (pp fem) (1.4)

•ICC (1.4)

•FE ≤35% ou tireotoxicose ou HAS (1.6)

•FR (EMi)

Prótese Valvar, tromboembolismo

prévio (2.5) ou trombo AE persistte ao ETE

FA: Abordagem Antitrombótica Baseada no RiscoACC/AHA/ESC

AAS 325 mg/d ou nada

AAS 325 mg/d

AAS 325 mg/d

INR 2,0-3,0 (± AAS)

INR ~2,0

INR ~2,0

INR 2,0-3,0

INR 2,0-3,5 ou >

I

I

I

I

IIb

I

I

I

Eur Heart J 2001; 22:1852-1923

Grau Rec.TratamentoRisco Relativo

Taxa de AVC % anoFibrilação Atrial:

Tromboembolismo e Idade

Odds Ratio

Eur Heart J 2001; 22:1852-1923

Varfarina x Placeboage

Fibrilação Atrial: Anticoagulação vsAntiagregação Plaquetária

Warfarin x AAS AAS x Placebo

Eur Heart J 2001; 22:1852-1923

Evidência forte:Evidência forte:•• Ibutilide/dofetilideIbutilide/dofetilide 29,1 (IC 95% 9,829,1 (IC 95% 9,8--86,1)86,1)•• FlecainideFlecainide 24,7 (IC95 9,024,7 (IC95 9,0--68,3)68,3)Conclusiva, < forConclusiva, < forçça:a:•• PropafenonaPropafenona 4,6 (IC95 2,64,6 (IC95 2,6--8,2)8,2)Moderada:Moderada:•• QuinidinaQuinidina 2,9 (IC95 1,22,9 (IC95 1,2--7,0)7,0)““SugestivaSugestiva”” (fraca):(fraca):•• DisopiramidaDisopiramida 7,0 (IC 0,37,0 (IC 0,3--153,0)153,0)•• AmiodaronaAmiodarona 5,7 (IC95 1,05,7 (IC95 1,0--33,4)33,4)Negativa:Negativa:•• SotalolSotalol 0,4 (IC95 0,4 (IC95 0,00,0--3,0)3,0)

Meta-análise da Literatura: Reversão Química da FA < 48h

Eficácia das diferentes drogas “Odds Ratio”

Miller MR et al, J Fam Pract 2000; Nov 49 (11): 1033-46

EficEficáácia comprovadacia comprovadaDofetilideDofetilide VOVO II AAFlecainideFlecainide VO ou IVVO ou IV

IVIV

VO ou IVVO ou IV

VO ou IVVO ou IV

VOVO

Menor eficMenor eficáácia ou incompletamente estudadoscia ou incompletamente estudados

ProcainamidaProcainamida IVIV IIbIIb CC

DigoxinaDigoxina VO ou IVVO ou IV IIIIII AASotalolSotalol VO ou IVVO ou IV IIIIII AA

AA

IbutilideIbutilide

II

II

II

IIaIIa

AA

PropafenonaPropafenona AA

AmiodaronaAmiodarona AA

QuinidinaQuinidina BBIIbIIb

Via Tipo Nível

ACC/AHA/ESC Guidelines: AA na FA ≤ 7 dias

A: múltiplos trials randomizados, B: poucos trials randomizados, estudos não randomizadosou registros observacionais, C: consenso de experts

Eur Heart J 2001; 22:1852-1923

Reversão da FibrilaReversão da Fibrilaçção Atrial Aguda com ão Atrial Aguda com PropafenonaPropafenonaVantagem Intravenosa Apenas na 1Vantagem Intravenosa Apenas na 1ªª HoraHora

PropafenonaPropafenona PropafenonaPropafenona Placebo600 mg VOVO 2,0 mg/kg EVEV

Reversão 1 hp = 0,005

13% 28%Reversão 3 h

p = NS55% 41% 10%

Reversão 8 h (p<0,001;0,02)p = NS

69% 66% 24%(p<0,005;0,005)

Boriani G et al.Chest 1995; 108:355

FA < 7 dias87 pacientes

80 80 ptspts (50 (50 mascmasc), 55), 55±±14 anos14 anos::

•• FlecainidaFlecainida 90%90% (37/40) (37/40) ptspts•• ProcainamidaProcainamida 65% (25/40) 65% (25/40) ptspts

Estudo comparativo: reversão química da FA < 24h(Prospectivo, controlado, randomizado, crossover)

Flecainida: 1,5 mg/Kg em 15 min, + 1,5 mg/Kg /1hProcainamida: 1 g em 30 min, + 2 mg/min /1h

Crossover: “Washout” de 1hp<0.001p<0.001

Madrid AH et al Eur Heart J 1993; 14 (8):1127-31

tempo ~

ContraContra--indicaindicaçções ao Uso da ões ao Uso da Propafenona na FAPropafenona na FA

Relativas•Idade > 80 anos, DNS (sem MP)•Baixa resposta ventricular•Hipotensão arterial (PS < 100 mmHg)•Distúrbio eletrolítico, hipóxia•DPOC/Asma •Insuficiência hepática ou renal •Gravidez, Miastenia gravisAbsolutas•Antecedentes de BAV ≥2º grau•Insuficiência cardíaca congestiva (CF > II)•FE < 45%•Antecedentes de TVS

Amiodarona

Dose da PropafenonaIntravenosa na FA

Infusão rápida

2,0 mg/kg em 10 mindiluição em 100 ml de SG 5%

Infusão lenta

0,007 mg/kg/mindiluição em 250 ml de SG 5%(no máximo em 2 h)

Efeitos Adversos da Efeitos Adversos da PropafenonaPropafenona IVIV

Tipo de efeito Número de eventos %

Gosto metGosto metáálicolico 14 4,24,2NNááuseausea 6 1,81,8Distúrbio visual 1 0,3CefalCefalééiaia 6 1,81,8DistDistúúrbio GIrbio GI 4 1,21,2HipotensãoHipotensão 11 3,23,2Flutter 2:1 1 0,3EVs 1 0,3BAV 2. Grau 1 0,3Bradicardia 1 0,3Bradi+hipotensão 1 0,3Outros 4 1,2

23/349 pts (6,6%)

Palmieri M et al Circulation 1992; 86(suppl I):I-664

Ação das Drogas nas ArritmiasAAçção das Drogas nas Arritmiasão das Drogas nas Arritmias

IA, IC,III

II, III, IV, V

IA, IC, III

IA, IC,III

IA,IC,III

FA e WPWFA e WPWFA e WPW

II, IV, V

TRNTRNTRN TAVTAVTAV

TA e FlutterTA e FlutterTA e Flutter

IA: Quinidina, Procainamida; IB: Lidocaína, FenitoínaIC: Propafenona; II: Beta-bloqueadoresIII: Amiodarona; IV: Bloq. Canais de Ca++ V: Adenosina e Cedilanide

IA, IC, III

Átrio

Ventrículo

IB,IIIIA, IC

NAV

Taquicardia Estável com QRS Largo(com ou sem IVE)

Evite Beta-bloqueadores, Bloqueadores dos canais de Ca++ ou Digoxina

CVE ou Amiodarona

Taquicardia Ventricular Estável

CVE ou tentativa com AA

Monomórfica (com ou sem IVE)

Amiodarona

CVE Sincronizada

Polimórfica

QT Normal QT Longo

Amiodarona

CVE

Magnésio

Overdrive (MPP)

(trate distúrbio eletrolítico e/ou toxicidade por droga)

www.acls.net/aclsalg.htm

75-150 mg/10 min ou 5 mg/Kg 30 min,max. 1200 mg/24h

CVECVECVE

Com WPWCom WPWCom WPW InstávelInstInstáávelvel

Flutter Atrial ou FAAlgoritmo de Tratamento ACLS

Flutter Atrial ou FAFlutter Atrial ou FAAlgoritmo de Tratamento ACLSAlgoritmo de Tratamento ACLS

Sem WPWSem WPWSem WPW

AmiodaronaAmiodaronaAmiodarona5 mg/Kg 30 min,5 mg/Kg 30 min,maxmax. 1200 mg/24h. 1200 mg/24h

CVECVECVE

Diltiazem*DiltiazemDiltiazem**

Evitar CVE sem Evitar CVE sem avaliaavaliaçção de risco ão de risco tromboembtromboembóólicolico

0,25 mg/Kg/2 min; 0,25 mg/Kg/2 min; snsn0,35 mg/Kg ap0,35 mg/Kg apóós 20 mins 20 min

Controle da FC, com ou sem IVEControle da FC, Controle da FC, com ou sem IVEcom ou sem IVE

EvitarEvitar: : adenosinaadenosinaββ--bloqueadoresbloqueadoresbloqueadoresbloqueadores de Cade Ca++++

digoxina/cedilanidedigoxina/cedilanide

*Op*Opçções (ou): ões (ou): metoprololmetoprolol, , esmololesmolol, , verapamilverapamil, , cedilanidecedilanide, , amiodaronaamiodarona (se <48h)(se <48h)

www.acls.net/aclsalg.htm

•• Reversão por drogas Reversão por drogas éé improvimprováávelvel•• CVE a partir de 25JCVE a partir de 25J•• ““OverdriveOverdrive”” éé desconfortdesconfortáávelvel** e ** e

eficaz apenas no tipo I eficaz apenas no tipo I

** Exceto c/MP atrial** Exceto c/MP atrial

Adenosina: AAdenosina: Açção Sobre a ão Sobre a Membrana CelularMembrana Celular

Adenosina: Efeito Sobre o Adenosina: Efeito Sobre o Potencial de APotencial de Aççãoão

Taquicardias SensTaquicardias Sensííveis veis àà AdenosinaAdenosina

PropriedadesPropriedades•• TRN e TRN e TAVTAV : bloqueio nodal;: bloqueio nodal;

TEA e TVI: inibiTEA e TVI: inibiçção do foco ão do foco automautomááticotico

•• Flutter/TAR: Flutter/TAR: ↑↑ bloqueio A:Vbloqueio A:V•• 93% reversão em 15 a 35 seg 93% reversão em 15 a 35 seg

(12 mg) *(12 mg) *•• Não causa hipotensão Não causa hipotensão •• PreferivelPreferivel: : idade < 1 ano, IVE, idade < 1 ano, IVE,

acesso venoso acesso venoso calibrosocalibroso, uso , uso recente de recente de ββ--Bloqueadores ou Bloqueadores ou Bloqueadores de CBloqueadores de Cáálciolcio

* * DiMarcoDiMarco JP: JP: AnnAnn Intern Intern MedMed 113:104113:104--110110

Efeitos colateraisEfeitos colaterais•• ““FlushingFlushing””•• Opressão/dor RE eOpressão/dor RE e

DispnDispnééia < 1 minia < 1 min•• BroncoespasmoBroncoespasmo•• ProarritmiaProarritmia: rara : rara -- pausa pausa

sinusal, reindusinusal, reinduçção da TSV, ão da TSV, induinduçção de FAão de FA, , aceleraaceleraçção de ão de Flutter/FA (c/ ou s/ WPW), Flutter/FA (c/ ou s/ WPW), TV PolimTV Polimóórfica (SQTL)rfica (SQTL)

Manobras VagaisManobras Vagais (Se (Se ΔΔFC, provavelmente TSV)FC, provavelmente TSV)

TPSV sem IVETPSV sem IVETPSV sem IVE TPSV com IVETPSV TPSV com IVEcom IVE

TAQUICARDIA COM QRS EstreitoAlgoritmo de Tratamento ACLS

TAQUICARDIA COM QRS EstreitoTAQUICARDIA COM QRS EstreitoAlgoritmo de Tratamento ACLSAlgoritmo de Tratamento ACLS

AmiodaronaAmiodaronaAmiodarona

Verapamil*VerapamilVerapamil**

Taqui JuncionalTA Ectópica/Multifocal

TaquiTaqui JuncionalJuncionalTA TA EctEctóópica/Multifocalpica/Multifocal

Amiodarona*AmiodaronaAmiodarona**5 mg/Kg 30 min,5 mg/Kg 30 min,maxmax. 1200 mg/24h. 1200 mg/24h

CVECVECVE

CedilanideCedilanideCedilanide

AmiodaronaAmiodaronaAmiodarona

DiltiazemDiltiazemDiltiazem

Postergar CVEPostergar CVE

ADENOSINAADENOSINAADENOSINA 66--12 mg/112 mg/1--3 seg.;3 seg.;repetir 1repetir 1--2 min 2 min snsn

Nem tentar CVENem tentar CVE

* Ou * Ou Diltiazem/BetabloqueadoresDiltiazem/Betabloqueadores,,se FE > 40%se FE > 40%

Idade > 12 mIdade > 12 m

www.acls.net/aclsalg.htm* Ou * Ou DiltiazemDiltiazem: 0,25 mg/Kg IV bolo/2 min; : 0,25 mg/Kg IV bolo/2 min;

snsn 0,35 mg/Kg ap0,35 mg/Kg apóós 20 mins 20 min

2.52.5--5.0 mg IV bolo/2 min; 5.0 mg IV bolo/2 min; + 5+ 5--10 mg 10 mg cadacada 1515--30 min.30 min.

TSV: Profilaxia de RecorrênciasTSV: Profilaxia de Recorrências

Depressão do Depressão do NAVNAV (via (via αα))•• ββ--Bloqueadores (C II), Bloqueadores dos Bloqueadores (C II), Bloqueadores dos

canais de canais de CaCa++++(C IV), Digoxina(C IV), Digoxina**

Depressão das vias Depressão das vias ββ (TRN) ou (TRN) ou acessacessóória (TAV)ria (TAV)•• IC (IC (PropafenonaPropafenona, , FlecainidaFlecainida) ) ou IA ou IA

((QuinidinaQuinidina, , DisopiramidaDisopiramida))Depressão de Depressão de ambosambos::•• Classe III: Classe III: SotalolSotalol, , AmiodaronaAmiodarona

* Contra* Contra--indicados no WPW manifestoindicados no WPW manifesto

Sistema de AblaSistema de Ablaçção por RFão por RF

4 mm

6 mm

Standard TipIrrigado

Sensibilidade, Especificidade e Valor Preditivo Positivo do Algoritmo para Localização de Vias Acessórias

Baseado na Polaridade do QRS

Local da VA # Pts Sensibilidade Especificidade VPP *Lateral Esquerda 45 (32%) 0,98 0,99 1

Posterior Esquerda

7 (5%) 1 0,98 0,77

PS Esquerda 11 (8%) 0,82 0,99 0,9

Posteroseptal 16 (11%) 0,87 0,97 0,82

PS Direita 14 (10%) 0,93 0,95 0,7

Lateral Direita 11 (8%) 1 0,98 0,85

Anteroseptal 25 (18%) 0,92 1 1

Medioseptal 10 (8%) 0,5 1 1

d'Avila A, Brugada J, Brugada P - PACE 1995;18:1615-27

* VPP = valor preditivo positivo

25 mm/seg

RP 110 ms

135 bpm

“Sinal de Puech”

DI e/ou aVL

OAD

OAE

Importância do Seio Coronário

TAV

TRN

TAV TRN

va

va

v av a

OAD OAD

SCD

SC2

SC3

SC4

SCP

HIS

TA TA MultifocalMultifocal: DPOC: DPOC

TSV: Profilaxia de RecorrênciasTSV: Profilaxia de Recorrências

Taquicardia EctTaquicardia Ectóópica Atrialpica Atrial•• Controle da FCControle da FC: : ββbloqueadores (C II) ou bloqueadores (C II) ou BloqBloq. . CaCa++++ (C IV)(C IV)

•• Associar III ou IC + Associar III ou IC + BloqBloq..CaCa++++/ / ββB; B; IA? (evitar)IA? (evitar)

•• AblaAblaçção por RFão por RF; (cirurgia?); (cirurgia?)

TSV: Profilaxia de RecorrênciasTSV: Profilaxia de Recorrências

Flutter AtrialFlutter Atrial•• Tratar patologias associadas, pp HAS c/ Tratar patologias associadas, pp HAS c/

IECA/ARA e diurIECA/ARA e diurééticosticos•• Tentar Tentar ββ--Bloqueadores (C II), Bloqueadores (C II),

Bloqueadores Bloqueadores CaCa++ ++ (C IV) ou Digoxina(C IV) ou Digoxina**

•• RefratRefratáários: IC, III, rios: IC, III, IA?IA?•• AblaAblaçção por RF (tipo I) altamente eficazão por RF (tipo I) altamente eficaz

* Contra* Contra--indicados no WPW manifestoindicados no WPW manifesto

Crijns HJGM et al. Heart; 1997:77, 56-61

EvoluEvoluçção de Longo Prazo (3,5ão de Longo Prazo (3,5±±1,7 anos) 1,7 anos) no Flutter no Flutter Atrial Crônico (>24h) ApAtrial Crônico (>24h) Apóós a 1s a 1ªª CVECVE

53% 47%

42%

45 pts, ~2 CVE (1-6) 29 sem AA 22 - 1 CVE

7 - 2 CVE

92% 90%90%

6

Estudo Comparativo Prospectivo e Estudo Comparativo Prospectivo e RandomizadoRandomizado: Drogas : Drogas AntiarrAntiarríítmicas tmicas vsvs AblaAblaçção no Flutter Atrial ão no Flutter Atrial

AblaAblaççãoão AntiAnti--arrarríítmicostmicosn: 31n: 31 n: 30n: 30

Ritmo sinusalRitmo sinusal 80%80% 36%36% <0.01<0.01HospitalizaHospitalizaççãoão 22%22% 63%63% <0.01<0.01FAFA 29%29% 53%53% < 0.05< 0.05Qualidade de vidaQualidade de vida p<0.01p<0.01 NSNS

Natale - JACC 2000; 35: 1898

“In a selected group...RF ablation could be considered a 1st line therapy”...

* * Exclusão: Exclusão: FA prFA prééviavia; ; AE AE ≥≥ 4.54.5; ; AA prAA prééviosvios

Seguimento: Seguimento: 2121±±11 meses11 meses

As vezes, tudo parece tão fácil...

Hsieh et al. J Interv.Cardiac Electroph.; 2002:7, 225-31

Incidência de FA ApIncidência de FA Apóós Ablas Ablaçção do Flutter Atrial com ão do Flutter Atrial com Seguimento Seguimento ““Muito LongoMuito Longo”” (29(29±±17 m 17 m –– 7 a 68)7 a 68)

N 333

Bloqueio da Bloqueio da AngiotensinaAngiotensina e Diure Diurééticos: Reduticos: Reduçção da ão da Incidência de FA ApIncidência de FA Apóós Ablas Ablaçção do Flutter Atrialão do Flutter Atrial

Anné W et al. Heart; 2004:90, 1025-1030

A ablação do flutter não age sobre o mecanismo arritmogênico da FA !

AblaAblaçção do Istmo CT para Flutter e ão do Istmo CT para Flutter e Incidência de FAIncidência de FA

0

50

100

150

200

250

300

350

400

Antes da ablação Depois da ablação

TotalFA

SchmiederSchmieder S S etet al. al. EurEur HeartHeart J; 2003:24, 956J; 2003:24, 956--6262

p < 0.001p < 0.001363363

198198

343343

112112

55%55% 33%33%

NN

••Sem cardiopatia, Sem cardiopatia, << 60 anos60 anos

••CardiopataCardiopata << 60 anos, 60 anos, sem f. riscosem f. risco

••≥≥ 60 anos 60 anos sem cardiopatia e sem f. riscosem cardiopatia e sem f. risco

••≥≥ 60 anos + DM 60 anos + DM (1.7)(1.7) e/ou e/ou ICoICo (1.5)(1.5)

••≥≥ 75 anos (pp 75 anos (pp femfem) ) (1.4)(1.4)

••ICC ICC (1.4)(1.4)

••FE FE ≤≤35% ou 35% ou tireotoxicosetireotoxicose ou HAS ou HAS (1.6)(1.6)

••FR (FR (EMiEMi) )

PrPróótese tese ValvarValvar, , tromboembolismotromboembolismo

prpréévio vio (2.5)(2.5) ou trombo AE ou trombo AE persisttepersistte ao ETEao ETE

FA/Flutter: Abordagem FA/Flutter: Abordagem AntitrombAntitrombóóticatica Baseada Baseada no Risco no Risco -- ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC

AAS 325 mg/d ou nadaAAS 325 mg/d ou nada

AAS 325 mg/dAAS 325 mg/d

AAS 325 mg/dAAS 325 mg/d

INR 2,0INR 2,0--3,0 (3,0 (±± AAS)AAS)

INR ~2,0 INR ~2,0

INR ~2,0INR ~2,0

INR 2,0INR 2,0--3,0 3,0

INR 2,0INR 2,0--3,5 ou 3,5 ou >>

II

II

II

II

IIbIIb

II

II

II

EurEur HeartHeart J 2001; 22:1852J 2001; 22:1852--19231923

Grau Grau RecRec..TratamentoTratamentoRisco RelativoRisco Relativo

Flutter Atrial: Reversão AgudaFlutter Atrial: Reversão Aguda

•• Controle da resposta ventricular se Controle da resposta ventricular se necessnecessáário: rio: ↑↑ grau de bloqueio A:V grau de bloqueio A:V ((diltiazemdiltiazem, , metoprololmetoprolol, , amiodaronaamiodarona))

•• Reversão por drogas Reversão por drogas éé improvimprováávelvel•• CVE a partir de 25JCVE a partir de 25J•• EstimulaEstimulaçção atrial por ão atrial por ““overdriveoverdrive”” éé

eficaz apenas no tipo comum (tipo I) eficaz apenas no tipo comum (tipo I) e e desconfortdesconfortáávelvel (exceto c/MP atrial)(exceto c/MP atrial)

Flutter tipo II → I

296 ppm

420 ppm

Flutter tipo I

Flutter tipo II

240-340 ppm

340-433 ppm

Waldo e Wells, 1979Circulation 60:665

*

AblaAblaçção com Radiofreqão com RadiofreqüüênciaênciaInCorInCor -- n: 2.500 n: 2.500 ptspts

%%

00101020203030404050506060707080809090

100100

TATA FLUTFLUT TRNTRNWPWWPW TVTV

SucessoSucesso RecorrênciasRecorrências ComplicaComplicaççõesões

TVidioTVidio FAFA

TRN : Aplicação de RF com Ritmo Juncional

a v va

h a vv a

SCp

SCd

SC2

SC3

SC4

His

Taquicardia por Reentrada Nodal

r’

WPW LE : Mapeamento da Preexcitação

SC

av

“Bracketing”

TSV: Relação P/QRS

TRN 60% TAV 30%

TAA/TAR ≥ 5%

RS

TRSA < 5%

48%

46%

2%

4%

91%

9%

100%

100%

V1

DII

r´

s´

Síndrome de WPW

Delta

EA

AblaAblaçção por Cateter: WPW Esquerdoão por Cateter: WPW Esquerdo

PA

RF

av

SC

*

a

v

AblaAblaççãoão porpor CateterCateter de WPW de WPW EsquerdoEsquerdo

Abordagem Retroaórtica

Abordagem Transeptal

OAE

OAD

His

SC

SC

Abl

Abl

WPW: Diferencial das Vias Septais Direitas

3

21

ASD MSD PSD

-

-

-

-

+Simula IAM inferior

Qrs = MS

WPW: Via Anterior Esquerda

Acesso Aórtico(Cúspide)

OAD

OAE

6459WPW: 1,5/1000 (0,1 a 0,3%), 1% familiar (4x >), 14% múltiplas vias

~50% assintomáticos ao diagnóstico, ~30% se tornam sintomáticos, FA 11-38%

MS: 1 a 1,5/1000 ptes/ano (50% 1º evento); se RR < 250ms 5,6%/10 anos (5,5x >)

25 mm/seg

RF →

50 mm/seg

Término da Taquicardia do Apêndice Atrial EsquerdoRF →

25 mm/s

Morfologias do Flutter Atrial Direito“Típico”: Anti-horário

Horário

DII(-)

DII(+)

“Comum” “Reverso”

ClassificaClassificaçção do Flutter Atrialão do Flutter Atrial

TTÍÍPICOPICO

ATATÍÍPICOPICO

COMUMCOMUM

INCOMUMINCOMUM

TTÍÍPICO REVERSOPICO REVERSO

TIPO ITIPO I

TIPO IITIPO II

HORHORÁÁRIORIO

ANTIANTI--HORHORÁÁRIORIO

““FIBRILOFIBRILO--FLUTTERFLUTTER””

ArritmiaArritmia RecomendaRecomendaççãoão ClasseClasse NNíível de evidênciavel de evidência

WPW bem toleradoWPW bem tolerado AblaAblaçção por cateterão por cateterFlecainidaFlecainida, , PropafenonaPropafenonaSotalolSotalol, , AmiodaronaAmiodarona, BB, BB

VerapamilVerapamil, , DiltiazemDiltiazem, , DigoxinaDigoxina

IIIIaIIaIIaIIaIIIIII

II

IIIIaIIaIIaIIaIIbIIbIIIIII

IIIIII

IIaIIaIIbIIbIIbIIbIIIIII

IIIIaIIa

BBCCCCCC

WPW mal toleradoWPW mal tolerado(FA r(FA ráápida, TAV)pida, TAV)

AblaAblaçção por cateterão por cateter BB

TAV mal tolerada (sem TAV mal tolerada (sem preexcitapreexcitaççãoão))

AblaAblaçção por cateterão por cateterFlecainidaFlecainida, , PropafenonaPropafenona

SotalolSotalol, , AmiodaronaAmiodaronaBBBB

VerapamilVerapamil, , DiltiazemDiltiazem, , DigoxinaDigoxina

BBCCCCCCCC

TAV TAV úúnica ou rara (sem nica ou rara (sem preexcitapreexcitaççãoão))

NadaNadaManobras vagaisManobras vagais

““PPíílula de bolsolula de bolso””: : verapamilverapamil, , diltiazemdiltiazem, BB, BB

AblaAblaçção por cateterão por cateterSotalolSotalol, , AmiodaronaAmiodarona

FlecainideFlecainide, , PropafenonaPropafenonaDigoxinaDigoxina

CCBBBB

BBBBCCCC

PreexcitaPreexcitaççãoãoassintomassintomááticatica

NadaNadaAblaAblaçção por cateterão por cateter

CCBB

www.www.accacc.org.orgACC/AHA/ESC ACC/AHA/ESC GuidelinesGuidelines

LSPV

RSPV

RIPV

LAA

MitralAnnulus1.0

cm

LSPV

LIPV

HFS (+ )Vagal ResponseHFS (–)Vagal Response

RAO Projection

Inferior LeftGP

Inferior LeftGP

Anterior Right GP

Anterior Right GP

Superior LeftGP

Superior LeftGP

Inferior RightGP

Inferior RightGP

Vagal Response to LA Endocardial HFSVagal Response to LA Endocardial HFS

Provided by Hiroshi Nakagawa MD, PhD / CARI - Oklahoma

Cateter Ablação

ÉÉ Fundamental Localizar a JunFundamental Localizar a Junçção AEão AE--VPVP

Cateter ICE

Cateter Circular

AE

VPSE

VPIE

Óstio VPs

Antro VPs

A AblaA Ablaçção dos Antros Melhora os ão dos Antros Melhora os ResultadosResultados

Algoritmo de FA Algoritmo de FA –– Diretrizes da Diretrizes da SBC/DAECSBC/DAEC –– Parte IIParte II

Dose de manutenção de AAACo 4 semanas (INR 2-3)

CVE 200-360J ou CV farmacológica

R. SinusalFA persiste

CVE 200-360J (se ainda não realizada)

R. SinusalFA persiste

Manter ACo (INR 2-3) + Controle de FC

Considerar: CVE interna, “Maze”, Ablação Nó AV + MPD, Ablação

das veias pulmonares

Ver algoritmo de Ver algoritmo de tratamento crônicotratamento crônico

ArqArq BrasBras CardiolCardiol Vol 81 (Vol 81 (suplsupl VI), 2003VI), 2003

Via Acessória

Ativação Ventricular na Síndrome de Wolff-Parkinson-White

I

II

III

Início do QRSOnda Delta

Porção Final do QRS

Nó AV

Nó Sinusal