09/07/2014 - bkpsbpt.org.brbkpsbpt.org.br/arquivos/pdf/cnap2014_d24_Paulo_Oliveira.pdf · Hipotensão arterial Bradi ou taquiarritmias Incontinência urinária Rutura de veia nasal/conjuntival

09/07/2014

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Paulo Cesar de Oliveira UNIFESO - RJ

Diagnóstico e tratamento

do paciente com

tosse aguda intensa

Tarefa agradável !

Missão impossível !

Resolução ANVISA 120/2000 - Resolução CFM 1595/2000

Declaração de Conflito de Interesse

Médico - Professor Universitário - Funcionário Público Federal

Declaro não haver nenhum conflito de interesse no exercício desta atividade.

Planejamento da apresentação:

I - Classificação da tosse

II - Patogenia

III - Identificação das causas

IV - Diagnóstico

V - Tratamento

VI - Complicações

VII - Considerações finais

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Aguda:

tosse por um período de até três semanas

Subaguda:

tosse por um período entre três e oito semanas

Crônica:

tosse com duração maior que oito semanas

Classificação da tosse:

II Diretrizes brasileiras no manejo da tosse crônica - SBPT

J Bras Pneumol-2006

Tema da apresentação:

Tosse aguda:

persiste por um período de até três semanas

Patogenia da tosse:

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Patogenia da tosse:

Patogenia da tosse:

Pneumonia

Crise grave de asma ou DPOC

Edema pulmonar por IVE

Embolia pulmonar

Doenças com alto risco de complicações e morte

Causas de tosse aguda:

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Exacerbação de doença pré-existentes- crise leve de asma

- bronquiectasia

- exacerbação leve da DPOC

- rinossinusopatias

Exposição a alérgenos ou irritantes- ambientais ou ocupacionais

Drogas- inibidores ECA, β-bloqueadores

Doenças com baixo risco de complicações e morte


Doenças com baixo risco de complicações e morte

Resfriado comum

Sinusite aguda

Gripe

Rinite, faringite, laringite, traqueíte

Bronquite aguda


Mais frequentes na prática clínica !

Desafio inicial: o diagnóstico.

Pneumonia

Crise grave de asma ou DPOC

Edema pulmonar por IVE

Embolia pulmonar

1 - Doenças com alto risco de complicações e morte

Diagnóstico clínico

Realizar adequada anamnese e exame físico

Diagnóstico complementar

Realizar espirometria / radiografia / D-dímero / gasometria

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Exacerbação de doença pré-existentes

- crise leve de asma

- bronquiectasia

- exacerbação leve da DPOC

- rinossinusopatias

Exposição a alérgenos ou irritantes

- ambientais ou ocupacionais

Drogas

- inibidores ECA, β-bloqueadores

2 - Doenças com baixo risco de complicações e morte



Ênfase para história patológica pregressa - social - familiar


3 - Doenças com baixo risco de complicações e morte

Resfriado comum

Sinusite aguda

Gripe

Rinite, faringite, laringite, traqueíte

Bronquite aguda



Diagnóstico complementar

Realizar radiografia ou TC / outros exames


ESTUDOS DE IDENTIFICAÇÃO VIRAL

O método com melhor relação custo-benefício é a imunofluorescência da

secreção aspirada de nasofaringe.

A sensibilidade e especificidade deste método é maior do que 90.

A técnica de fixação de complemento tem sido utilizada quando a

imunofluorescência não é acessível. Desvantagem: baixa sensibilidade em

crianças menores de seis meses de idade e por se tratar de um diagnóstico

retrospectivo.

Que outros exames ?

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MARCADORES DE REAÇÃO INFLAMATÓRIA

Alguns exames têm sido propostos como indicadores de reação imunológica

como IgE sérica, IgE específica para VSR, dosagem de proteína catiônica de

eosinófilos e outros.

Do ponto de vista de aplicabilidade clínica, nenhum desses exames demonstrou

validade que justificasse sua utilização na rotina.

Obs.: PCR - útil na diferenciação entre virose e infecção bacteriana.

Que outros exames ?


MÉTODOS DE IDENTIFICAÇÃO BACTERIANA

Para casos em que a suspeita clínica é sinusite ou bronquite infecciosa a

bacterioscopia - GRAM - pode orientar o tratamento inicial.

A cultura de material de vias aéreas não deve ser considerado na prática clínica,

pela baixa especificidade e sensibilidade na correlação clínica.

Que outros exames ?

Não esquecer:

Equivalente asmático- a tosse como manifestação única ou inicial da asma

Refluxo gastro-esofagiano- a tosse pode ser o sintoma mais importante

Tabagismo- a tosse pode se manifestar de forma intensa e isolada

Corpo estranho- a tosse pode ser a única indicação, notadamente em crianças

Singamose (Syngamus laryngeus)

- a tosse é o sintoma preponderante


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Desafio final: o tratamento.

Fundamental: tratamento da causa


Causa Tratamento

Resfriado comum Anti-histamínicos, descongestionantes, antitérmicos

Gripe Anti-histamínicos, descongestionantes, analgésicos, antitérmicos

Rinite alérgica Anti-histamínicos, corticosteróides, afastar alérgenos

Sinusite aguda Descongestionantes, antibióticos, corticosteróides

Faringite, laringite Corticosteróides, antibióticos

Traqueo-bronquite Corticosteróides, broncodilatadores, antibióticos

Conduta usual:

Dúvidas frequentes em relação à tosse:

Sedar ou não sedar a tosse ?

Expectorantes ? Mucolíticos ? Antitussígenos ?

Os medicamentos disponíveis são eficazes ?


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Se a tosse é produtiva:

Fluidificar

- O melhor fluidificante é a água

- A hidratação é fundamental

- A nebulização com soro fisiológico ajuda

- Mucolíticos não são efetivos

§ acetilcisteína é a melhor (rompe pontes SS)

# risco B em grávidas / efeitos gastrointestinais


Não sedar !

X

Se a tosse é produtiva:

Expectorar

- A hidratação facilita a expectoração

- Iodeto de potássio tem efeitos colaterais

- Diversas drogas são usadas - sem comprovação

# acebrofilina, ambroxol, bromexina, guaifenesina,

oxaladina, eucaliptina, grindélia, lobélia, tolu,

hedera helix, agrião, etc...

- Fisioterapia: drenagem postural + tosse técnica


Não sedar !

X

Se a tosse é seca:

Uso de anti-histamínicos, broncodilatadores e corticóides

- indicados em casos específicos

Uso de sedativos da tosse (béquicos ou antitussígenos)

- agentes narcóticos: codeína, hidrocodona e butorfanol

- agentes não-narcóticos: dextrometorfano, clobutinol,

folcodina, noscapina, dropropizina, levodropropizina,

ipratrópio, própolis, mel

Obs.:(zipeprol - banido por ser tóxico)


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Pediatrics. Volume 130, Nº 3, Setembro 2012

Nocturnal Cough and Sleep Quality: A Double-blind,

Randomized, Placebo-Controlled Study

Cohen HA, e col.

Ensaio clínico randomizado duplo cego que comparou três tipos de mel (eucalipto,

cítrico e floral) com placebo em 300 crianças de 1 a 5 anos de idade com IRA,

tosse noturna e duração da doença menor de sete dias. O mel foi administrado em

dose única 30 minutos antes da hora de dormir. Os desfechos foram frequência da

tosse, gravidade, incômodo e qualidade de sono da criança e pais medidos em

escala validada com sete pontos, onde 0 representa sem sintoma e 7 sintomas

extremo. Não houve efeitos colaterais importantes.

Não houve diferença significante entre os três tipos de mel, mas foram observadas

diferenças estatisticamente significantes na comparação mel e placebo. A média de

melhora de frequência da tosse com o mel foi de 1,77 a 1,95 pontos, versus 1,0

para o placebo (p<0,001). A gravidade da tosse e a qualidade do sono das crianças

e pais também apresentaram diferenças significantes. Em desfecho composto

houve melhora com mel de 9,51 a 10,10 pontos versus 5,82 com placebo

(p<0,001).

Esse estudo controlado confirmou o possível efeito benéfico do mel como

tratamento sintomático da tosse em crianças.

Medicina baseada em evidências:

“Dê preferência aos líquidos quentes,

que costumam trazer alívio sintomático.

Dê preferência aos chás de nossas avós:

chá com limão e mel, de camomila, erva

cidreira, erva doce, entre outros.

Chá preto e chá mate devem ser evitados

por causa do alto teor de cafeína”.

Medicina baseada em “vivência”:

Heroína da Bayer

1890 a 1910

Substituto não viciante da

morfina eficaz para tosse

infantil

Evolução do tratamento:

Manobra de Heimlich

descrita em 1974 por Henry Heimlich

para asfixia aguda por corpo estranho

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Complicações:

Cefaléia Rouquidão Síncope

Hipotensão arterial Bradi ou taquiarritmias Incontinência urinária

Rutura de veia nasal/conjuntival Dissecção de artéria vertebral Fratura costal

Pneumotórax Pneumomediastino Pneumoperitônio

Hernia inguinal ou incisional Herniação pulmonar Rutura músculo abdominal

Radiculopatia cervical aguda Exacerbação da asma Piora na qualidade de vida

Veja ilustre passageiro

O belo tipo fagueiro

Que o senhor tem a seu lado,

E no entanto, acredite,

Quase morreu de bronquite,

Salvou-o o “Rhum Creosotado”

Mensagem final:Obrigado pela atenção.

Paulo Cesar de Oliveira E.mail: [email protected]

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“Sexta Nobre - Encontro da Pneumologia Serrana”

Dia 06 de junho de 2014 - Sexta feira - 18 horas Local: Auditório Multimídia UNIFESO - Av.Alberto Torres,111 – Teresópolis

Tema: “DPOC - Estado Atual da Arte”

Programação:

18:00 às 18:10 - Abertura

Domenico Capone - Presidente da SOPTERJ

Eduardo Bethlem - Diretor Científico da SOPTERJ

18:10 às 18:30 - “DPOC – Apresentações Clínicas”

Palestrante: Paulo Cesar de Oliveira - UNIFESO

Presidente da Mesa: Lara Silveira Ivo - Teresópolis

18:30 às 18:50 - “DPOC - As Bases do Tratamento

Clínico”

Palestrante: Arnaldo Noronha - UERJ

Presidente da Mesa: Carlos Pereira Nunes - Teresópolis

18:50 às 19:10 - “DPOC - O Tratamento das

Exacerbações”

Palestrante: Alexandre Pinto Cardoso - UFRJ

Presidente da Mesa: Thiers Marques - Nova Friburgo

19:10 às 19:30 - “Coffee break”

19:30 às 19:50 - “DPOC- Contribuição da Imagenologia”

Palestrante: Domenico Capone - UERJ

Presidente da Mesa: Miguel Costa e Silva - Três Rios

19:50 às 20:10 - “DPOC - Perspectivas Futuras”

Palestrante: José Manoel Jansen - Academia Nacional

de Medicina

Presidente da Mesa: Leila Ferreira da Costa - Petrópolis

20:10 às 20:30 - Plenária de Debates

Moderador: Eduardo Bethlem - UNI RIO

20:30h – Encerramento

Informações: Paulo Cesar - [email protected] - Tel.cel. (21)99164.0967

ou - [email protected] - Tel.(21)3852.3677

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