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GESTO DE OPERAES EM SERVIOS DE SADE
Antnio Augusto Gonalves MADE/INCA
[email protected]
Mrio Jorge Ferreira de Oliveira Universidade Federal do Rio de
Janeiro COPPE
[email protected]
Altino Ribeiro Leito INCA
[email protected]
Resumo
A gesto de operaes em servios de sade desempenha um papel
estratgico pela necessidade de um acompanhamento rigoroso na
utilizao de recursos, que alm de limitados so de alto custo.
Tradicionalmente as organizaes de sade apresentam seu desempenho
atravs de indicadores como: nmero de consultas, cirurgias,
internaes. Estes indicadores no explicitam uma das maiores
preocupaes da sociedade nesta rea: As filas de atendimento. O
objetivo desse trabalho apresentar uma abordagem inovadora de
gesto, agregando conceitos da teoria das restries na identificao de
gargalos no fluxo de tratamento e da simulao computacional,
propondo reduo das filas de atendimento.
Palavras Chave: Gesto de Operaes, Servios de Sade, Teoria das
Restries, Simulao
1 Introduo
Os servios representam um importante papel na economia. Este
setor tem se destacado cada vez mais em pases que, outrora,
baseavam fortemente suas atividades produtivas na indstria
manufatureira. Este fato tem causado uma verdadeira revoluo em
muitas organizaes, que enfrentam novos desafios para se posicionar
no mercado. Nos pases desenvolvidos o setor de servios o segmento
que mais cresce. No Brasil, as estatsticas no so diferentes do
cenrio mundial, conforme demonstrado no grfico da figura 1, com uma
tendncia que aponta a alocao de mais de 60% da populao no
setor.
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Figura 1 - Evoluo da populao ativa por ramo de atividade
Fonte: Extrado de GIANESI, I.G.N., CORRA, H. L. Administrao
estratgica de servios: operaes para satisfao do cliente. So Paulo:
Editora Atlas, 1996.
A evoluo tecnolgica tem provocado uma verdadeira revoluo na
sociedade mundial. A disponibilidade de computadores com grande
capacidade de processamento e transmisso de informaes, propicia um
terreno frtil s inovaes. Assim como o desenvolvimento de mquinas
transformou a economia agrcola em economia industrial, a tecnologia
de informao vem transformando a economia industrial em uma economia
baseada em servios.
Existem diversas definies atribudas a servios. Entre os vrios
conceitos encontrados na literatura pode-se destacar: Kotler (1997)
que define um servio como qualquer atividade que uma parte oferece
outra em que o resultado essencialmente intangvel e que no se
transforme em propriedade. Na viso de Grnroos (1995), este
considera o servio como de natureza parcialmente intangvel, pois se
caracteriza como atendimento pessoal e o consumo ocorre no mesmo
momento que se estabelece a interao entre clientes e prestadores de
servios. Looy, Dierdonck e Gemmel (1998) resumem estes conceitos,
definindo servios como toda atividade econmica que alm de no ser
tangvel, implica numa interao entre cliente e fornecedor para ser
realizada. Para Levit (apud Tboul, 1999) atualmente quase todas as
empresas prestam servios, agregados ou no aos produtos, sendo que
as dimenses dos servios prestados que definem o grau de importncia
dos mesmos para as respectivas empresas.
Crawford (1994), Fitzsimmons&Fitzsmmons (1998), Grnroos
(1995) e Kotler (1998) apresentam em seus estudos as caractersticas
pertinentes aos servios, como a intangibilidade,
inseparabilidade/simultaneidade, a variabilidade, a perecibilidade
e a no transferncia de propriedade. Os mesmos autores consideram
que estas caractersticas
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0% 1950 1960 1970 1980 1990
Agricultura
Servios
Indstria
Outros
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possuem implicaes que devem ser analisadas detalhadamente.
Ressaltam ainda que os servios no podem ser estocados como ocorrem
com os produtos. Sendo assim, no possvel produzir um servio em um
determinado momento, armazen-lo em uma prateleira, e utiliz-lo
quando for conveniente como o caso dos produtos.
Considerando o servio como uma atividade intangvel e suas
caractersticas de inseparabilidade e simultaneidade, o servio no
pode ser estocado, e a capacidade instalada que no for utilizada
por ausncia de demanda, perdida de forma definitiva. Este fato no
causaria problemas se a demanda por servios se mantivesse constante
ao longo do tempo. O que se observa uma realidade diferente, com
oscilaes na demanda ao longo do dia e nos diferentes dias da semana
e do ms. Estas condies reforam a necessidade de uma gesto
criteriosa do sistema de servios. Como contribuio ao que foi
apresentado at o momento, destaca-se abaixo a tabela 1 que
apresenta as principais diferenas entre servios e produtos.
Tabela 1 - Diferenas entre Servios e Produtos
SERVIOS PRODUTOS Uma atividade ou processo Um objeto fsico
Intangvel Tangvel Produo e Consumo simultneo: consumidores
participam do processo
Separao entre produo e consumo: Clientes geralmente no
participam da produo
Heterogneo Homogneo Perecvel: No pode ser estocado Pode ser
estocado
Fonte: Extrado de LOOY B., DIERDONK R., GEMMEL P. Service
management: an integrated approach. London: Financial Times, Pitman
publishing,1998.
Recentemente, observa-se que vrias tcnicas de administrao da
produo que eram utilizadas na gesto de manufaturas, esto auxiliando
na gesto de servios. Estas tcnicas que so eficientes na gerncia de
uma indstria manufatureira, devem agora se adequar s novas
necessidades que esto surgindo na gesto de servios, particularmente
na rea de sade.
2 Servios na rea de Sade
Os servios prestados na rea de sade apresentam seu desempenho
atravs de indicadores quantitativos somente com dados de produo
tais como: nmero de consultas ambulatoriais, cirurgias, internaes,
entre outros. A anlise destes indicadores no capaz de explicitar
uma das maiores preocupaes da sociedade nesta rea: a situao das
filas de atendimento.
Quando se analisa a eficincia de um servio prestado na rea de
sade pelo seu volume de procedimentos clnicos, o paciente
considerado apenas como uma estatstica, cujas necessidades vo sendo
atendidas na medida do possvel e da capacidade instalada. Estes
indicadores podem trazer ainda uma noo artificial de eficincia de
alguns servios mdicos que, apesar de apresentar grandes volumes de
produo no conseguem absorver a demanda, criando longas filas de
espera.
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Este quadro tem conseqncias dramticas, j que na maioria das
doenas o sucesso do tratamento est vinculado agilidade do
atendimento e incio do tratamento. Sendo assim, importante analisar
as questes que fazem parte do dia-a-dia das unidades assistenciais.
Conhecendo a situao da fila de atendimento, pode-se aplicar o
processo de focalizao, identificando os gargalos no fluxo de
tratamento e definir um modelo de gesto da capacidade e da demanda
dos servios mdicos a serem prestados.
A avaliao da capacidade instalada existente envolve duas questes
principais: Qual a capacidade que deve estar disponvel e como
utilizar esta capacidade de maneira mais apropriada demanda
oscilante? Entretanto, deve-se considerar muitas outras decises.
Conforme observa Correa (1996) importante considerar vrios pontos
estratgicos no gerenciamento e utilizao da capacidade instalada.
Este pontos so apresentados a seguir:
Avaliao da capacidade existente e previso de necessidades
futuras de aumentar esta capacidade;
Identificao de diferentes formas de alterar a capacidade a
curto, mdio e longo prazo;
Identificao de diferentes formas de alterar a demanda; Avaliao
do impacto da deciso relacionado qualidade do servio a ser
prestado; Avaliao econmica, operacional e tecnolgica de
alternativas de incrementar a
capacidade instalada; Seleo de alternativas e critrios para
obteno de capacidade adicional.
Considerando a contribuio de Correa (1996) neste contexto, cabe
destacar trs estratgias para gesto da capacidade:
1. A primeira estratgia a ser considerada a que identifica a
necessidade do ajuste da capacidade do sistema demanda,
identificando os recursos onde alterao da capacidade vai gerar o
maior benefcio. Para tal estratgia, deve-se utilizar o processo de
focalizao da teoria das restries, identificando os fatores
limitantes do sistema. Os recursos gargalos devem ser explorados
com o objetivo de aumentar a capacidade, fazendo com que ocorra uma
revoluo em todo o processo.
2. A segunda estratgia consta em absorver as variaes de demanda
utilizando-se de estoques. Esta estratgia limitada pela
impossibilidade dos servios serem estocados. Nos servios de sade,
os estoques de clientes so materializados atravs das seguintes
alternativas: Filas de Atendimento, Sistemas de Reservas
(Agendamento) e a diviso da demanda.
3. A estratgia de influenciar a demanda, no sentido de nivel-la
capacidade existente pode ser feita atravs da comunicao com os
clientes, servios alternativos, promoes e polticas de preos que
ajustem demanda dos picos para os vales, explorando a ociosidade e
diminuindo a presso nos picos.
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Conclui-se, ento, que importante que a gesto de servios para a
rea de sade seja contemplada por estratgias que auxiliam na promoo
do potencial de incorporao desta gesto para uma diferenciao eficaz
dos servios prestados entre as empresas que atuam neste setor.
3 Teoria das Restries na rea de Sade
A teoria das restries foi originalmente desenvolvida por Eliyahu
Goldratt, um fsico Israelense que publicou os fundamentos no seu
livro A Meta. Goldratt introduziu o termo teoria das restries (
Theory of Constraints TOC) em 1987 englobando vrios conceitos como
o sistema de gerenciamento de desempenho, os cinco passos para
melhoria contnua, refinamentos de conceitos de como gerenciar a
produo e outras reas de uma empresa. Como uma teoria de gesto , a
TOC foi inicialmente aplicada em sistemas industriais e de negcios,
com o objetivo de obter uma melhoria contnua de seus processos.
Existem duas premissas em sua abordagem. A primeira considerar a
empresa como um sistema cujo sucesso ou fracasso depende da forma
como diferentes processos interagem entre si. A segunda a de que
uma restrio qualquer coisa que limite o sistema de atingir sua
meta. Sendo assim, todo sistema deve ter pelo menos uma restrio ou
fator limitante. Uma restrio no boa nem m. Ela existe e deve ser
gerenciada. De fato, o reconhecimento da existncia de um fator
limitante uma excelente oportunidade para a melhoria, pois permite
o foco na identificao e gerenciamento das restries.
Apesar da teoria das restries ter nascido no setor industrial,
sua filosofia pode ser aplicada em diferentes tipos de organizao, j
existindo aplicaes da TOC na rea de sade. Segundo Burton T. (2001),
consultora do instituto Goldratt , as metas de uma organizao de
sade de oferecer tratamento com qualidade e a de gerar lucro so
complementares e essenciais. Na Inglaterra esta teoria foi aplicada
com sucesso na reduo das longas listas de espera que so
administradas pelo sistema nacional de sade conforme descrito por
Phipps (1999). Na rea do tratamento de cncer, Kershaw (2000)
apresenta uma estudo interessante realizado no setor de
quimioterapia de uma clnica oncolgica.
Um dos princpios fundamentais da teoria das restries baseia-se
no processo de focalizao buscando a melhoria contnua. Os cinco
passos para se aplicar teoria das restries na rea de sade pode ser
descrito da seguinte forma:
1. Identificar as restries do sistema:
Restries fsicas devem ser imediatamente identificadas como por
exemplo o nmero de salas de exames, equipamentos, mdicos,
enfermeiras e tcnicos. Quando existe a necessidade de reduo de
custos, grande parte das organizaes decidem reduzir o pessoal
administrativo preservando o corpo clnico. Esta ao pode resultar em
um crescimento de atividades administrativas desempenhadas por
mdicos e enfermeiras reduzindo o tempo para atendimento ao
paciente.
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2. Decidir como explorar as restries do sistema
Se a restrio fsica, o objetivo gerenciar os fatores limitantes
tornando o processo o mais eficiente possvel. O gargalo dita a
velocidade do fluxo de atendimento dos pacientes. Sendo assim, uma
vez identificada a restrio ela deve ser imediatamente explorada e
gerenciada.
3. Subordinar/Sincronizar todos os recursos restantes s decises
tomadas acima
Subordinar e sincronizar todo o restante para as decises tomadas
nos dois primeiros passos a etapa mais difcil e geralmente a mais
importante. Sem esta subordinao, os planos de explorar a restrio
podem no ocorrer, sendo colocados de lado em funo dos problemas e
incndios do dia-a-dia.
4. Elevar a capacidade das restries do sistema
Em contraste com o passo 2 em que so realizadas aes para
aumentar o fluxo de atendimento aos pacientes sem que hajam gastos
significativos, este passo requer um investimento nos recursos
considerados gargalo. Por exemplo, pode ser necessrio o aumento da
equipe mdica ou o crescimento da capacidade instalada com a compra
de um novo equipamento.
5. Se a restrio se deslocar, retornar ao passo 1 e no permitir
que a inrcia se instale.
No se pode permitir que a inrcia se instale e se transforme numa
restrio do sistema. O ambiente est em constante mudana.
A TOC considera qualquer organizao como uma cadeia de processos
interdependentes, onde o desempenho de cada processo depende do
anterior. O desempenho do sistema depende da estrutura desta cadeia
de processos. O que importa o desempenho do sistema e no de
processos isolados.
Quando se analisa o fluxo de tratamento de pacientes em um
hospital ou clnica, pode-se observar que o mesmo composto de uma
seqncia de atividades tais como, registro, consultas ambulatoriais,
exames de diagnstico e condutas teraputicas, que configuram uma
seqncia linear de eventos ou uma cadeia de processos
interdependentes. Cada elo dessa cadeia possui a habilidade de
executar suas respectivas atividades em diferentes taxas mdias de
atendimento. importante ressaltar que esta cadeia to forte quanto o
seu elo mais fraco que corresponde ao processo com a menor taxa
mdia de pacientes atendidos.
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Kershaw (2000) traduz os princpios da TOC utilizados no setor
industrial para o setor do sade atravs da seguinte abordagem:
Enquanto no ambiente de manufatura se busca uma maior
produtividade, na rea hospitalar a meta atender com qualidade o
maior nmero de pacientes. Similarmente, uma restrio pode ser
considerada como um dos processos que compem o fluxo de tratamento
de pacientes.
Uma diferena bvia entre o ambiente industrial e o de sade que,
diferentemente da manufatura, o que tratado em um hospital o ser
humano. Nesta situao, a aplicao dos princpios da teoria das
restries acrescida de novos desafios. Um exemplo disto a importncia
da satisfao do paciente no processo de tratamento e sua percepo em
relao qualidade dos servios prestados. A elevao da capacidade de
atendimento de um determinado setor considerado gargalo no pode ser
obtida em detrimento da qualidade dos servios prestados.
Kershaw (2000) destaca as principais diferenas entre a rea de
sade e de manufatura nos cinco passos necessrios para se aplicar a
teoria das restries em um estudo comparativo demonstrado na tabela
2.
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Tabela 2 Estudo Comparativo TOC (Manufatura/Sade)
Fonte: Extrado de KERSHAW R, Using TOC to cure Healthcare
problems, Management Accounting Quaterly, Spring, 2000.
Manufatura Passos (TOC) Sade Existe demanda suficiente para o
produto?
O suprimento de matria prima est adequado?
A demanda excede a capacidade por mquina ou processo?
Passo 1
Identificar as restries do sistema
Existe um volume de pacientes adequado?
Existe disponibilidade de medicamentos e material
hospitalar?
O volume de pacientes excede a capacidade de tratamento de cada
setor?
Compra de material baseado nas restries de capacidade
instalada.
Programao da produo baseada nas restries de capacidade.
Passos 2 e 3
Decidir como explorar as restries do sistema
e subordinar os recursos restantes
Compra de medicamentos e material hospitalar baseado nas
restries de capacidade instalada.
Agendamento de pacientes baseado nas restries de capacidade
instalada.
Reduzir tempo de preparao de mquina.
Direcionar carga para mquinas/processos sem restrio.
Eliminar/Reduzir parada de mquinas.
Aumentar a capacidade do fluxo.
Aumentar os tempos de produo nos gargalos.
Contratar/Adquirir novos profissionais/equipamentos.
Reduzir o tempo de preparo de pacientes.
Direcionar o tratamento para setores sem restrio quando for
possvel.
Eliminar/reduzir tempos ociosos de recursos gargalos.
Agilizar o fluxo de tratamento de pacientes.
Aumentar os tempos de operao nos gargalos.
Contratar/Adquirir novos profissionais/equipamentos.
Passo 4
Elevar a capacidade das restries do sistema
Passo 5
Se a restrio se deslocar, retornar ao
Passo 1
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4. Estudo de Caso
Segundo Yin (2005), a metodologia de estudo de caso adequada
para pesquisas que procuram respostas a perguntas do tipo como e
por que, quando a nfase se encontra em fenmenos inseridos em algum
contexto da vida real. O problema que ser estudado neste artigo est
relacionado identificao de possveis gargalos no processo de
diagnstico e melhor alocao de equipamentos hospitalares,
componentes estratgicos da capacidade instalada de um hospital.
Estes gargalos so considerados como restries meta de oferecer um
tratamento gil e com qualidade. Neste contexto, pode-se aplicar a
teoria das restries que um conjunto de princpios e ferramentas para
resoluo e minimizao de restries existentes para melhoria do
desempenho do sistema como um todo.
No tratamento do cncer, um dos fatores crticos de sucesso o
diagnstico precoce. A agilidade no encaminhamento do paciente a
adequadas condutas teraputicas, com a reduo do tempo de espera
fundamental para o aumento da sobrevida, melhoria da qualidade de
vida e chances de cura. Conforme abaixo apresentado, o fluxo de
tratamento de pacientes composto de trs grandes processos.
1. Processo de Triagem: Identifica atravs de exames clnicos se a
suspeita de cncer procede ou no.
2. Processos de Diagnstico: Detectam atravs de uma srie de
exames o tipo de cncer, sua localizao e o estgio de evoluo clnica
da doena. Somente aps estes exames o tratamento realmente
iniciado.
3. Processos Teraputicos: Encaminhamento do paciente a adequadas
condutas teraputicas, que correspondem, em sua grande maioria, a
uma cirurgia, aplicaes de radioterapia e quimioterapia.
A figura 2 demonstra de forma resumida o fluxo de pacientes em
um Hospital de Cncer desde sua triagem at o incio de um
procedimento teraputico. Quando um paciente encaminhado ao
hospital, a primeira etapa possui o objetivo de confirmar atravs de
exames clnicos, o diagnstico de cncer. Caso o diagnstico no seja
confirmado, o paciente encaminhado para outros hospitais. Caso seja
confirmado ou haja a necessidade de exames complementares, o
paciente matriculado para que se detecte a localizao e o estgio de
evoluo clnica da doena. Aps estes exames, o tratamento realmente
iniciado.
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Figura 2 Fluxo de tratamento do Paciente.
Fonte: Extrado de GONALVES A.A, Gesto da Capacidade de
Atendimento em Hospitais de Cncer, Tese de Doutorado, COPPE/UFRJ,
2004.
PROCESSO DE TRATAMENTO DE PACIENTES DOHOSPITAL DO CNCER (Leso
Externa)
Triagem
Possui Cncer?(Caso INCA)
Matrcula(Registro)
Anatomia Patolgica
ExamesRadiologia,Tomografia
Patologia
Radioterapia Quimioterapia Cirurgia CSTO/FPT
Rede SUS
Leso Visvel
Diagnstico
No
SIM
Tem
po de
in
cio
Ef
etiv
o de
Tr
ata
me
nto
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O fluxo do paciente foi analisado de forma detalhada desde a
triagem at o incio do tratamento. Atravs do processo de focalizao
foi possvel identificar que o departamento de radiologia
desempenhava funo estratgica, j que qualquer atraso na rea afetava
todo o processo. Os demais exames de patologia clnica e anatomia
patolgica apresentavam resultados com intervalos de tempo bem menor
que os de imagem, no se constituindo em fatores limitantes no
processo de diagnstico. A figura 3 destaca os intervalos de tempo
mdio entre a requisio dos exames e a produo de laudos dos setores
de patologia clnica, anatomia patolgica e tomografia
computadorizada. Os resultados demonstram a necessidade do foco no
setor de tomografia computadorizada.
Figura 3 Intervalo mdio entre a solicitao e o resultado de
exames
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
(Dias)
Jan Fev Mar Abr Mai Jun Jul Ago Set Out Nov Dez
ANO 2002
Tempo Mdio entre a solicitao e o resultado do exame
Patologia Clnica Anatomia Patolgica Tomografia
Computadorizada
Fonte: Extrado de GONALVES A.A, Gesto da Capacidade de
Atendimento em Hospitais de Cncer, Tese de Doutorado, COPPE/UFRJ,
2004.
Atravs da aplicao da TOC fica clara a necessidade de aumentar a
capacidade diria de execuo de exames, com repercusso imediata na
reduo do tempo entre a marcao e sua realizao. O gargalo estava
localizado exatamente entre os processos de agendamento e realizao
dos exames de imagem, que levavam mais de 30 dias no caso da
tomografia computadorizada.
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Esta reduo do tempo fundamental para agilizar o incio do
tratamento sendo foco de um estudo de simulao. Durante a modelagem
e a fase de levantamento de dados, pontos importantes devem ser
debatidos com as reas envolvidas. A discusso e o entendimento de
cada atividade deve tratada de forma integrada com o corpo clnico
para que aspectos relevantes do processo seja representado no
modelo construdo. O modelo computacional que replica o
funcionamento do setor de tomografia da clnica de radiologia
apresentado na figura 4.
Figura 4 Modelo de Simulao
Fonte: Extrado de GONALVES A.A, Gesto da Capacidade de
Atendimento em Hospitais de Cncer, Tese de Doutorado, COPPE/UFRJ,
2004.
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5 Resultados Obtidos
Os resultados da simulao permitiram uma anlise apurada de
indicadores estratgicos, tais como a taxa de utilizao dos
tomgrafos, quantidade de pacientes atendidos, tempo de permanncia
nas filas, fornecendo informaes importantes para a tomada de deciso
em cada cenrio analisado. A utilizao desta ferramenta foi
importante na identificao antecipada de eventuais problemas na
agenda de um dia tpico e que foram solucionados atravs de aes
gerenciais tais como a utilizao de roteiros alternativos e de horas
extras para atender a demanda.
O simulador permite que o gestor tenha total domnio do dia-a-dia
da clnica, aumentando sua eficincia nas tomadas de deciso relativas
programao da agenda. Isto possvel com o uso da simulao na gesto de
curto prazo para avaliar cenrios e examinar hipteses de forma gil e
precisa, evitando testes na vida real que alm do custo so de alto
risco.
A figura 5 demonstra um estudo comparativo dos intervalos de
tempo mdio entre a requisio do exame de tomografia computadorizada
e sua realizao nos anos de 2002 e 2003. O intervalo foi reduzido de
30 para 22 dias com uma diminuio de 25% do tempo de espera,
comprovando a eficcia do processo de focalizao.
Figura 5 Tempo mdio entre a solicitao e resultado do exame
Fonte: Extrado de GONALVES A.A, Gesto da Capacidade de
Atendimento em Hospitais de Cncer, Tese de Doutorado, COPPE/UFRJ,
2004.
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6 Concluses
Este trabalho teve como foco alguns dos principais problemas
relativos gesto da capacidade de atendimento de hospitais. Em
especial aqueles especializados no tratamento do cncer. Foi
realizado um estudo detalhado dos conceitos fundamentais relativos
ao planejamento da capacidade de servios e as estratgias para sua
administrao. Existe uma grande oportunidade para a aplicao dos
princpios da teoria das restries (TOC) na rea de sade,
principalmente no que se refere ao estudo do fluxo de tratamento de
pacientes.
Esta pesquisa tambm demonstra a possibilidade da utilizao de
duas tcnicas de grande potencial e que podem ser implementadas em
perfeita sintonia. A TOC na identificao dos fatores limitantes e a
simulao computacional para auxiliar no gerenciamento destes
gargalos. O modelo de simulao elaborado teve como foco a programao
e controle de atividades estratgicas com anlises do tipo se-ento
avaliando cenrios e polticas operacionais com o objetivo de reduzir
o tempo de espera na fila para a realizao de exames e agilizar o
diagnstico.
A utilizao destas ferramentas possibilita a identificao de
eventuais problemas operacionais de um dia tpico em uma rea
identificada como gargalo e que pode ser gerenciada seja atravs de
aes de curto prazo tais como a utilizao de roteiros alternativos e
de horas extras ou de mdio e longo prazo como o aumento da
capacidade instalada para atender a demanda.
O modelo de gesto estratgica desenvolvido pode ser estendido
para servios de sade de diferentes especialidades j que todos
possuem um fluxo de tratamento de pacientes. As particularidades de
cada hospital est exatamente na identificao dos recursos gargalo
dentro do seu fluxo especfico.
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