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A R T I G O D E ATU A L I ZAÇÃO
ANÃ L lS E C R fT I CA DA UT I L I ZAÇÃO DAS F O L HAS D E CONT R O L E N AS U N I DAD ES D E T E RAP I A I NT E NS I VA ( U T ls )
E d n a I ku m i U mebayash i Takah ash P , Ana M a r i a Kazue M i yadah i ra l , M i a ko K i m u ra 2
TAKAHASHI , E . 1. U . et al i i . Análise crítica d a utilização das folhas de controle nas unidades de terapia intensiva (UTIs) . Rev. Bras. ElIf. , Brasília, 37 (3/4 ) : 257-2 6 1 , ju l . /dez. 1 9 84 .
R ESUMO. Trata-se de uma aná l ise c r ft i ca d a ut i l ização das fo lhas de controle nas un i dades de tratamento intens ivo de u m hosp ita l -esco l a . Pa ra essa aná l ise fo i fe i to um levantamento do impresso empregado nas doze UT l s desse refer ido hosp i ta l , como também foram coletados a lguns dados re ferentes à sua u t i l i zação. A aná l ise dos resul tados nos perm ite ref let i r sobre a inadequação d as fo lhas de contro le por não retratarem uma assistência de en fermagem sistemat izada aos pacientes, nas un idades pesqu isadas.
ABST RACT. This is a cr i t ica i ana lys i s on the use of control records i n 1 2 i ntens ive care un i ts of a school hospita l . The d ata obta ined showed that the control records are inadequate and do not demonstrate a systematic nursi ng . care g iven to pat ients in those un its.
I NT R O D U ÇÃO
A necessidade da consolid ação de um corpo dc conhecimentos tem voltado a a tcn ção do cnfcrmeiro para a definição de um método próprio dc assistência .
Em busca de tal meta e cm prol de uma c n fermage m mais cient ífica e qual i ficada , ten ta Livas de
implemen tação de uma assis tência sistematizada têm sido fei t a s . Algumas dessas , a tingiram com sucesso o objet ivo proposto e outras ainda estão com dificuldades em sua efe tivação .
F R IED LANDER ( 1 983) acredita que o sucesso ou. insucesso na implan tação desse sis tema de t rabalho cabe ao apoio , colaboração e in teresse das chefias de enferniagcm e do preparo rigoroso constante e sis tel'l1ático dos enfermei ros .
KOCH & OKA ( 1 977) sugerem que cada prot1ssional faça uma aplicação e avaliação de uma sis te mática de assis tência dentro da sua área de atuação .
Nas unidades de tc rapia intensiva (UTls) , a consecução dos obje tivos a e l a incrcn tcs dependc principalmen te do desempenho planejado da e quipe de en fermage m . A es tratégi a operacional
de uma UTl se torna possível quando ex iste uma enfe rmagem cspccialmen te preparada para assistir o pacicn tc crítico .
WHlPPLE ( 1 980) considera que UTl consiste em uma oportunidade e dcsafio para a en fermage m : oportunidade para desempenhar u m papel pro t1ssional vol tado ao tratamen to da enfermid ade crít ica c desat10 para enfrentar etlcazmente as responsabilidades profissionais e técnicas aumen tadas.
1 . Professores Assistentes de disciplina de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da U SP, enfermeiras . 2 . Auxiliar de Ensino da discipl ina de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem da USP, enfermeira.
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o sucesso do desempenho profissional em UII , depende da manei ra como o enfe rmeiro encara e assume o seu papel e, prin cipal mente , de uma abordagem sis tematizada da assistência a ser prestada . Esta sistematização de assistência se torna essencial em UII , pe la própria situação cr ít ica do pacien te grave e pela dinânúca intensiva dessas unidades .
Port anto , é primordial que a assistência seja planejada com b ase numa sis tem,ítica que adote <: ;:-:etodologia cien t ífi ca . Não importa a terminologia utilizada para definir essa metodologia , ou mesmo , a sua forma, mas sim, que seja implementada para atender desde os problemas mais simples do paciente até os problemas mais complexos, nas esferas biopsicossócio-espirituais .
Sendo o planejm;lento escrito ou regis trado , de alguma forma, proporciona uma comunicação melhor e mais consisten te entre os membros da e quipe de saúde , permitindo a continuidade de um a l to padrão de assistênci a .
Na maioria das U Tl s , t e m o s observado q u e a i mp lemen t aç ão de u l \ 1a s i s t e l l l ü t ica de assis tên cia tem sido u llla p reocupação con stante . No e n t an t o ,
a s caracterís t icas dos pacien tes de UTl parecem tornar impróprios al guns mode l os precon izados.
Além da dificuldade e m consegui r a dequar um modelo de acordo com as caracte r ís t icas do
paciente grave , deparamos t a m b é m com a dificuldade e m evidenciar o pacien te nas suas esferas biopsicossócio·espirituais . Muitas vezes , a esfera biológica é priorizada em função da gravidade das condições físicas em que se encont ra o paciente e pela necessidade premente de lutar pela sobrevivência do doent e . No entanto , por todo esse contexto de risco de vida , o componen te h uma
nístico do relacionamento enfermeiro-paciente se torna ainda mais rico , exigindo do profissional
uma atuação também efe tiva nas demais esferas . Da mesma forma, GOMES ( 1 978) considera necessária uma at itude da equipe , não somen te orien t a d a para o aprovei tamen to das faci l idades técnicas que a UTI oferece , como também conscienl izada da prioridade do relac ionamento huma no como fa tor essencial à segurança e apoio emociona l ao paciente .
En tre t anto , como consegui r enfa t izar todos
e sses pon tos de forma p d t ica , conc isa e e fe t iva ? Por não se tra tar de tarefa fác i l , observa- se que a forma como a sistematização da assistência em UII pode ser efe t ivada ainda não está claramente definida. M IZUTANI ( 1 978) cOl lsidera que podem ser criados os mais d iversos tipos de instrumento que visem uma assistência sistematizada, desde que práticos e
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obje t ivos. O que se tem verificado é que , em função da a tividade incessante do enfermeiro nas UIIs,
parece haver uma t e ndência para a u tilizaçãO de im
pressos simp l ificados que não somente sirvam para regi�trar os dados vitais dos pacientes , mas que se constituam em instrumentos que retratem um planejamento da a ssistência de enfermagem e possib i
l item a evolução do paciente e a ava l iação dessa assistência . Dentre os impressos ut il izados nas UIIs , o que mais expressa as at ividades do enferme iro é aquele no qual ele registra os parâme tros con trolados do paciente , isto é, as folhas de controle .
Diante do exposto , optamos por analisar o
conteúdo e a u t ilização , pelo enfermeiro , das folhas de controle nas UTIs de um hosp italescola .
O propósito fundamental dessa análise é de possib i li tar aos enferme iros que atuam em UTls,
um momento de reflexão quan to à uti l izaçITo das folhas de controle preconizadas em suas re spectivas unidades .
M ET O D O LOG I A
O es t udo foi re a l izado em u m hospi ta l -esco l a , tendo sido fei to u l l l l e van t al l lcnto das fo lhas de con trole d'<! pacientcs nas doze UTls desse mesmo hospi
t al . Nesse levan tamen to , além do impresso empregado , col e t a ram-se alguns dados re ferentes à sua utilização bem como suas vantagens e desvan tagens .
R ESU LTADOS E D I SC USSÃO
Das doze unidades pesquisadas , todas uLi l izam folhas de controle , sendo que foram identificados nove dife rentes mode los . D uas unidades uti l izam um mesmo modelo e t rês unidades u ti l izam igual mente um outro model o . Os demais diferiam entre si em tamanho , forma e conteúdo . Na descriçITo dos resu l t ados fa re mos se mpre re fe rência às fol h a s ,
po is apesar de a l guns modc los iguais , as unidades
s:1o independen tes en tre si e a sua ut i l ização pode d i ferir de um local para outro. Além disso , interessa para c sse esLudo, a aná l ise do gl oba l c nITo d as folhas isol adamente .
Conteúdo das fo lhas de contro le
A gravidade das condições do pacien te in ternado em UTI se reflete significativamente no dese-
L
quil íbrio dos parúmetros considerados vitais . Em vi rt ude , ta lvez, dest e fa t o , obse rva-se uma preocupação expressa Ilas fo lhas de controle analisadas, em evidenciar os sinais vitais e m primeiro p lano . Os sinais vitais mais comumente encontrados são tempera tura (1' ) , pulso ( P) , respiração (R) e pressão arterial (PA). A pressão venosa central (PVC) foi encontrada· em seis folhas e a freqüência card íaca (FC) em quatro folhas. Em duas folha s havia e spaços vazios na coluna referente aos sinais vita is, possibil itando o acréscimo de ou tros parúmetros. Entretanto , para todos eles só havia espaço para registro dos dados quantita tivos. Acredita-se , porém, que para uma avaliaçãO mais expressiva, as informações qu alitativas devam ser tão valorizadas quanto as quantita tivas.
Em dez unidades , as folhas pernútem o registro de dados para con t role h ídrico . Em apenas uma unidade , Unidade de Queimados , pelas carac terísticas próprias dos pacientes que assi s te e pela necessidade de um rigoroso controle h ídrico , h á espaço sut1cic n t e para espec i l1car quali ta t i vamen te os dife rentes volumes gan h os e perd idos . Nos demais , esse controle é b aseado pra ticamente nos I íquidos ingeridos e/ou administrados por via parenteral e nas perdas por diurese . Em a lgumas
folhas ( três a cinco) são incluídas ainda as perdas por drenas , sondas, vômitos e sudorese . É importante ressaltar que neste i tem de con trole h ídrico , não sejam somente regist rados os . d ados rela tivos ao volume perdido e ganho . Há necessidade que se faça o b alanço h ídrico , fator de grande importância para avaliação da homeostase .
Outros cuidados como exerc ício respiratório , aspiração orotraqueal , mudança ' de decúbito e lúgiene também são encontrados em quatro a cinco diferen tes folhas . Ainda , o controle de peso , a troca de cânula traqueal , a troca de frascos de d ren agem foram encontrados em dois modelos . Apenas em uma folha existe um espaço que é empregado improvisadamente para prescrição de en fe rmuge m .
Da observação acima, constata-se que o s modelos que contêm cuidados específicos d e enfermagem não chegam à metade d o total pesquisado , sendo que aque les que os con têm estão incomple tos . Apenas uma unidade fez e xceção ao estabelecer u m espaço improvisado para a prescrição de enfermage m . Ressal tamos que a folha de cOl)trole é o impresso mais utilizado pe l a enfermeira e sua e quipe , nas Unidades es tudadas . COI\Stata-se , entre tan to , que esse impresso, mais apropriado para re tratar as condições gerais do paciente
de UTI , é utilizado mais freqüente e priori tariamcnte para o regis tro de a lguns parâme t ro s , n ão
visando um planejamento global de enfermagem. Desta forma, vemos que as esferas psicossócio
espirituais nem sequer são mencionadas nas diferentes folhas , excetuando uma que , talvez na tentativa de abrangê-las, tem um espaço para o registro de Problenlas e Queixas. A organização do con teúdo e a utilização das folhas de controle re fle tem a preocupação em salientar os aspectos d a área biológica . De certa forma , isto é esperado em funçãO do grande comprome timento físico dos pacientes de U1'l . No entanto , a própria condição de risco de vida do paciente grave , entre outros, torna evidente a necessidade e a importância do componen te humanístico, na assistência de enfermage m . Acredi tamos que isso se efetive quando a enfe rmeira . vol t ar sua aten ção para as demais esferas do pacien te , que não somente a física . Mui tas vezes questionamos até onde vai a nossa compotência para l idar com aspectos que t ranscendem a área b i ológica . Se rá que ao rea l izarmos <Jquilo que especificamente nos compe te , com respei to , compreensão e interesse por aquele a quem assist i mos, não es ta r íamos minimizando grande parte dos problemas re lativos âs esferas psicossócioe spiri tuais ? Essa post ura de respei to pela pessoa , mesmo em condições cr íticas , de compreensão dos problemas apresentados e de interesse e m aj udar na so l ução desses probl�mas não deveria ser da compe tência de todo enfermeiro ?
Prosseguindo a análise , verificamos que dez folhas apresenta';1 um espaço para obse rvações . Entre tanto, dessas dez somente três permitem o u possib il i tam urna evolução de enfermagem. Apesar da existência desse espaço para observações , com exceção de uma unidade , todas as demais ut i lizam um outro impresso comum a todo hospital para anotações de enfermagem. Verificase , portanto , que em nove unidades ocorre duplicaçrro de espaço para anotação de enfermagem. No en tan to , para o p resen te es tudo, não foi possíve l anal isar o conteúdo das anotações feitas pela enfermagem, não sendo possíve l , dessa maneira , ver ificar a ocorrência de dupl icação de informações. Da mesma forma, não foi possível verificar se os enfermeiros e sua equ ipe consideram os aspectos relacionados às e sferas p sicossócioe spiritua is dos pacien tes , pelo registro no impresso das anotaçOes de enfermagem . Se tais aspectos são de uma forma ou de outra valorizados pela enfermagem, um espaço deveria ser destinado a
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eles, por se tratarem de aspectos imprescindíveis para a compreensão do paciente na sua totalidade . Enfatizamos mais uma vez que , na maioria das unidades, os dois impressos referidos acima (folhas de controle e anotaçOes de enfermagem) s[o os únicos u tilizados pela enfermagem e que , portanto, dever iam re tra tar a metodologia de assistência empregada pelo enfermeiro .
Outros itens como prescrição médica, exames laboratoriais , condiçOes de ventiladores , são incluídos em uma ou outra folha .
Uti l ização das fo lhas de contro le
Na tentativa de identificar o envolvimento do profissional enfermeiro no planej amento dos cont roles realizados por ele e sua equipe , b uscou-se levantar a quem cabia a determinação da freqüência e dos parâmetros a serem controlados .
Verificou-se que em sete unidades , o enfermeiro j untamente com o médico são os responsáve is por essa determinação e , em cinco unidades , cabe somente ao enfermeiro .
En tretanto , quando foi questionado em que se b ase ava a de terminação da freqüência e dos parâme tros a se re m con tro lados , const a tou-se que , e m se i s unid ade s , os con t i'o lcs s:io fe i t os de acordo com a ro t ina estabe lecida , em cinco , de acordo com a rotina e a condição do pacien te e, em apenas uma , se estabelece os controles de acordo com as condições do pacien te .
Denota-se por essas respostas, a incoerência ent re a finalidade e a forma de utilização das folhas de con trole . Se os cuidados, ou melhor , os controles são es tabe lecidos rotineiramen te , isto é , sem um planej amen to prévio individualizado , a determinação desses controles depende exclusivamente da rotina pré-estabelecida nas unidades , o que foge comple tamente de uma filosofia de assistência individualizada . Mesmo nas unidades em que se mencionou considerar a condição do paciente além da rotina, na realidade o controle de início é rotineiro . Sorilente após a modificação do estado geral do paciente , ou sej a , de seu agravamento , esse controle foge aos padrões estabelecidos nas unidades . Isto denota a pouca importância que é dada ao caráter preven tivo de uma assistência planejada .
Portanto , pelas respostas obtidas, constata-se que de doze unidades somente em uma o enfermeiro planeja a assistência a se r prestada, tomando como base para o seu planejamento , a avaliaç[o das condições do paciente .
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Por sua vez , a aval iação dos parâmetros controlados é fe ita por enfermeiro e médico em nove unidades, somer. te por médico em duas unidades e somente por enfermeiro em uma unidade . Se o enfermeiro realmente tem a preocupação de analisar e avaliar os dados obtidos nos controles , ele pode se questionar quanto à viab ilidade de serem e stabelecidas rotinas para assistên cia dos pacientes de UTI . Sabe-se que rotinas administrativas são estabe lecidas para facilitar o desenvolvimento das a t ividades pertinentes a uma assistência de enfermagem. Ent re tanto , as rotinas existentes não devem ser a base para a assistência, pois assim , e la deixa de ser direcionada às necessidades de cada paciente .
Tais dados nos mostram a falta de preparo dos enfermeiros na uti lização de um método cient ífico de assistência . Questionamos, no entanto , até onde os órgãos formadores têm se preocupado em preparar o seu produto para tal assistência . Se essa preocupação ainda não existe a nível de a lgumas e scolas , devemos lembrar da existência do Projeto d e Lei n9 60/82 do exerc ício pro fissional (COFEN 1 980), que legal izará a realização da prescriçãO de enfermagem pelo enfermeiro como parte de sua atividade profiss ion a I .
De qua lquer for ma , a c re d i t a mos q ue o e l l fe rmeiro tenha preparo e deva util izar o se u potencial cr ítico , direcionando-o para análise e reflexão da sua prática . Acreditamos ser esse o primei ro passo com o qual , cada um de nós poderá contribuir para o fortalecimento do enfermeiro enquanto profissional e da enfermagem enquanto profissão .
Vantagens e desvantagens
As principais vantagens citadas pelos enfermeiros com as folhas de controle utilizadas nas respectivas unidades são apresentadas a seguir , em ordem decrescente de citação : permite visão geral do paciente ; é prática e obje tiva ; permite controle das 24 horas e é de fácil manipulação .
Como desvantagens , o s seguin tes pontos foram colocados em ordem decrescente de citação : é incomple ta (fa l ta prescrição de enfermagem, espaço para anolações) ; tem d ados em excesso (em a lguma s unidades nem todos os dados con tidos nas folhas são u tilizados) ; é complexa ; tem tamanho impróprio e não é' anexada à papele ta .
Em vista das diferentes colocações quanto às vantagens e desvan tagens das folhas de controle , verifica-se a dúvida que o enfermeiro tem quanto à sua finalidade e a relação das mesmas como parte
de uma assistência sistematizada . A util ização das folhas tais quais são aprescn tadas nITo s igni fica que e l as nlío podc m cs tar vin culadas a um mé todo assistencial de enfermagem, con tudo , é essencial que , para a sua uti l ização , as folhas de controles estejam inseridas den tro de uma filosofia compart i lhada por toda a equipe , que vise primordialmente , uma assistência de enfermagem planejada e glob al .
Desta forma, verifica- se a inadequação de introduzir modelos de outros locais , sem uma avaliação prévia das condições estruturais de cada unidade bem como da análise das especificidades dos tratamentos e condições do paciente .
Nota-se ainda, pelas vantagens e desvantagens citadas, a necessidades sentida pe lo enfermeiro de se atribuir outras qualidades às denominadas folhas de controle , ampliando a sua abrangência, sem contudo alterar as facilidades por e las oferecidas.
CONCLUSOES
Em vista dos aspectos analisados an teriormente , concluímos :
1 . As folhas de controle consideram em seu conteúdo alguns cuidados da área biológica dentre os quais o controle dos sinais vitais e o con trole
h ídrico , nITo incluindo aspectos psicossócio-espiri tuais dos pacientes graves .
2. As folhas de controle e o impresso de anotações de en fermagem são os úni cos impressos ut i l izados pe l a en fc rmagc m nas UTls pesquisadas .
3. As folhas de controle são usadas mais fre qüen temente para simples registro dos dados obtidos nos con troles feitos pela enfermagem , n ão in cl uindo ou tros aspectos pertinentes à prob lemática do pacien te n� UTl .
4. Não existe um planej amento prévio dos cuidados realizados e anotados nas folhas de cont role . Esses cuidados são realizados com base em rotinas estabelecidas nas unidades .
5. A utilização das folhas d e controle , t al como se faz , não permite caracterizar uma assistência de enfermagem sis tematizada nas UTIs pesquisadas .
Com base na análise fei ta no presente estudo quanto à uti lização das folhas de control e , consideramos oportuno sugerir que estudos sejam realizados pelos enfermeiros com o intuito de analisar a validade dos instrumentos ora utilizados em suas respectivas unidades , bem como de refle tir sobre a sua atuação e sua contribuição para a consolidaçãO de um corpo de conhecimen tos da profisSãO .
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