ARTIGO DE REVISÃO - onlineijcs.com · da microcirculação7. ... Esse efeito e a mudança de composição da placa ... ainda não estava bem documentado qual o nível de redução

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DOI: 10.5935/2359-4802.20160002

International Journal of Cardiovascular Sciences. 2016;29(1):56-64

Correspondência: Evandro Tinoco MesquitaRua Marquês de Paraná, 303 – Centro – 24033-900 – Niterói, RJ – BrasilE-mail: [email protected]

Continuum Cardiovascular 25 anos - Evolução de um Modelo EtiofisiopatológicoCardiovascular Continuum 25 years – The Evolution of an Etiopathophysiology Model

Evandro Tinoco Mesquita, Amanda Vanessa Demarchi, Dezirrê dos Santos Bitencourt, Patricia Elaine de Azevedo Machado, Paula Meneguini Badran, Renata Gudergues Pereira de Almeida, Antonio José Lagoeiro Jorge

Universidade Federal Fluminense – Hospital Universitário Antônio Pedro – Departamento de Medicina Clínica – Niterói, RJ – Brasil

O conceito de continuum cardiovascular foi elaborado por Dzau e Braunwald e difundido entre cardiologistas como modelo etiofisiopatológico que direciona o desenvolvimento de medidas intervencionistas na prevenção das doenças cardiovasculares. Após workshop realizado em 1989, foi possível reunir questões resolvidas e não resolvidas sobre fatores relacionados à terapia e proteção cardiovascular, resultando na primeira publicação por Dzau e Braunwald, em 1991. O avanço nos estudos da biologia molecular e celular permitiu entendimento do papel da disfunção endotelial no estresse oxidativo e do óxido nítrico na doença aterosclerótica coronariana (DAC), concedendo prêmio Nobel aos autores Ferid Murad, Robert Furchgott e Louis Ignarro. Em 2006, uma segunda publicação, também liderada por Dzau, consolidou o modelo clássico do continuum cardiovascular, no qual fatores de risco para DAC se associam e desencadeiam cascata progressiva de eventos levando aos estágios finais da doença cardiovascular. A partir da observação da existência de doenças isquêmicas do miocárdio em populações com baixa incidência de aterosclerose coronariana, estudos comprovaram que a doença isquêmica não está apenas associada à aterosclerose, mas também ao envelhecimento vascular. Este achado levou à publicação do terceiro artigo de O’Rourke em 2010, que apresentou um modelo adicional: continuum do envelhecimento vascular. A evolução desse modelo possibilitou o enfoque não apenas em tratamentos preventivos dos fatores de risco da DAC, mas também na busca de terapias capazes de prevenir dano endotelial causado pelo envelhecimento vascular e de modular o estresse oxidativo. Esta revisão tem por objetivo reunir os principais estudos que embasam a evolução do modelo continuum cadiovascular em 25 anos.

Palavras-chave: Prevenção primária; Prevenção secundária; Doença da artéria coronariana; Aterosclerose

Resumo

The concept of cardiovascular continuum was devised by Dzau and Braunwald and spread among cardiologists as an etiopathophysiology model that directs the development of interventionist measures in the prevention of cardiovascular diseases. After a workshop held in 1989, it was possible to gather resolved and unresolved issues about factors related to cardiovascular therapy and protection, resulting in the first publication by Dzau and Braunwald, in 1991. Progress in the studies of molecular and cellular biology allowed understanding the role of endothelial dysfunction in oxidative stress and nitric oxide in coronary artery atherosclerosis (CAA), awarding Nobel Prize to authors Ferid Murad, Robert Furchgott and Louis Ignarro. In 2006, a second publication, also led by Dzau, consolidated the classic model of cardiovascular continuum, in which risk factors for CAA are associated and trigger a progressive cascade of events leading to the final stages of cardiovascular disease. By observing the existence of ischemic myocardial diseases in populations with low incidence of coronary artery atherosclerosis, studies have shown that ischemic heart disease is not only associated with atherosclerosis, but also to vascular aging. This finding led to the publication of O’Rourke’s third manuscript in 2010, which presented an additional model: vascular aging continuum. The evolution of this model allowed focusing on preventive treatments for the risk factors of CAA and the search for therapies capable of preventing endothelial damage caused by vascular aging and modulating oxidative stress. This review aims to bring together the leading studies that support the evolution of the cardiovascular continuum model over 25 years.

Keywords: Primary prevention; Secondary prevention; Coronary artery disease; Atherosclerosis

Abstract (Full texts in English - www.onlineijcs.org)

Artigo recebido em 08/07/2015, aceito em 10/02/2016, revisado em 15/02/2016.

ARTIGO DE REVISÃO

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Figura 1Foto dos cardiologistas Eugene Braunwald e Victor Dzau.

Mesquita et al. Continuum Cardiovascular 25 anos

Int J Cardiovasc Sci. 2016;29(1):56-64Artigo de Revisão

ABREVIATURAS E ACRÔNIMOS

• AVE – acidente vascular encefálico

• BCC – bloqueador do canal de cálcio

• BRA – bloqueador do receptor de angiotensina II

• DAC – doença aterosclerótica coronariana

• DM – diabetes mellitus

• HAS – hipertensão arterial sistêmica

• HVE – hipertrofia ventricular esquerda

• IAM – infarto agudo do miocárdio

• IC – insuficiência cardíaca

• ICFEN – insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal

• ICFER – insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida

• IECA – inibidores da enzima conversora da angiotensina

• SM – síndrome metabólica

• SRAA – sistema renina-angiotensina-aldosterona

• VE – ventrículo esquerdo

Introdução

Em janeiro de 1989 ocorreu o importante workshop denominado “Fronteiras da Terapia Cardiovascular e da Proteção Cardíaca – Questões Resolvidas e Não Resolvidas”, coordenado pelos professores Victor Dzau e Eugene Braunwald1 (Figura 1), com a participação dos principais investigadores cardiovasculares das áreas clínica, básica e epidemiológica. Esse grupo de cientistas avaliou evidências científicas associadas à doença aterosclerótica coronariana (DAC), a principal causa de morte nos Estados Unidos e procurou enfatizar a importância da identificação precoce dos fatores associados para o desenvolvimento e progressão da DAC. A proposta foi um modelo que associou uma cadeia sequencial de

eventos etiofisiopatológicos envolvendo fatores de risco e alterações promovidas por eles no coração e na vasculatura coronariana, culminando em i n s u f i c i ê n c i a c a r d í a c a e evolução para óbito (Figura 2), que passou a ser, posteriormente, denominado, no ano de 2006, continuum cardiovascular2,3.

Evidências científicas têm mostrado que essa estratégia de abordagem com o emprego de medidas medicamentosas para diferentes etapas do continuum possibil i tou a redução do dano cardiovascular e a progressão para as formas avançadas da doença. Ao lado disso, observou-se redução da mortalidade por doença cardiovascular nos Estados Unidos de aproximadamente 40%3, o que evidencia que o enfoque do continuum pode ter colaborado para a redução de mortalidade da DAC4.

Os avanços das técnicas da biologia molecular e celular, a descoberta do óxido nítrico

e o estudo da histopatologia da placa aterosclerótica em modelos humanos e animais foi progressivamente

consolidando uma visão da aterosclerose coronariana como processo imunoinflamatório degenerativo, e não mais como um inexorável processo esclerodegenerativo associado ao envelhecimento do indivíduo5.

Nas últimas duas décadas houve importante avanço do conhecimento da fisiologia vascular a partir do emprego de tecnologias não invasivas e imagens cardiovasculares, e dessa forma ampliou-se o conhecimento do papel fisiopatológico do envelhecimento e da doença hipertensiva sobre a dinâmica do fluxo na macro e na microcirculação6.

Concomitantemente, a doença isquêmica miocárdica passou a ser observada como um comportamento fisiopatológico distinto, particularmente em idosos de países asiáticos. Também se observou importante crescimento na prevalência da insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal (ICFEN), sendo ambas as condições associadas à hipertensão e ao envelhecimento. Esses novos achados levaram Dzau e colaboradores a proporem um modelo adicional ao continuum cardiovascular - o continuum do envelhecimento vascular, dando ênfase aos processos patobiológicos que levam ao envelhecimento/endurecimento das grandes artérias e anormalidades da microcirculação7.

O objetivo desta revisão é apresentar os importantes marcos históricos da evolução, nos últimos 25 anos, do conceito do paradigma do continuum cardiovascular.

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Figura 2Cadeia de eventos envolvidos na DAC. Fonte: adaptado de Dzau e Braunwald1.DAC – doença aterosclerótica coronariana



Continuum cardiovascular – Ponto de partida

O workshop intitulado “Fronteiras da Terapia Cardiovascular e Proteção Cardíaca: Questões Resolvidas e Não Resolvidas”, realizado no período de 8 a 10 de janeiro de 1989, em Boston, foi liderado pelos médicos Eugene Braunwald e Victor Dzau, além de envolver mais 37 participantes norte-americanos1.

Essa reunião resultou na publicação de importante documento denominado “Questões resolvidas e não resolvidas na prevenção e tratamento da doença arterial: um workshop declaração de consenso”, em 1991. O documento foi publicado com o propósito de resumir e estabelecer o que se conhecia e o que ainda permanecia desconhecido ou não resolvido sobre cada processo etiofisiopatológico envolvido no estágio final da doença cardíaca1.

Com foco prioritariamente nos fatores de risco para a doença cardiovascular, como dislipidemia, hipertensão,

diabetes, tabagismo e hipertrofia ventricular esquerda, foram elucidadas questões até então não resolvidas para cada fator.

Fatores de risco

- DislipidemiaO Programa Nacional de Educação do Colesterol (NCEP) definiu níveis séricos de LDL-colesterol (low density lipoprotein) >159 mg/dL como fator de alto risco para desenvolvimento de doença cardiovascular, e que pacientes portadores de doença coronariana ou de dois ou mais fatores de risco para DAC deveriam atingir níveis ≤130 mg/dL através de mudanças de estilo de vida e terapia. Não havia consenso, na ocasião, sobre qual seria o melhor tratamento para níveis elevados de triglicerídeos1.

Outra questão apontada foi a observação de que lipoproteínas oxidadas nas paredes arteriais eram mais aterogênicas que as LDL-colesterol nativas, porém eram

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necessários mais métodos para comprovação. Ao lado disso, observaram que o HDL-colesterol (high density lipoprotein) apresentava efeito protetor ao desenvolvimento da doença aterosclerótica1.

Os medicamentos disponíveis para controle das dislipidemias representavam um complemento para a dieta de intervenção em pacientes com níveis elevados, entretanto eram necessárias mais informações sobre seus efeitos a longo prazo, assim como os efeitos da terapia combinada, como resinas e inibidores da coenzima A-hidroxi-3-metil-glutaril redutase (HMG CoA) ou niacina. Esses medicamentos foram introduzidos como redutores do colesterol, mas apesar de as relações de risco-benefício da diminuição do colesterol por longo prazo serem desconhecidas, notou-se uma relação entre famílias com baixos níveis de LDL e colesterol total e uma elevada longevidade1.

Nos últimos 25 anos houve uma grande revolução no entendimento do papel da dislipidemia na progressão da DAC e da abordagem terapêutica dessa condição. As estatinas, aprovadas em 1987 pela Foods and Drugs Administration (FDA), tornaram-se a terapia-padrão no tratamento da hipercolesterolemia, já tendo sido demonstrado seu papel na involução da aterosclerose. Esse efeito e a mudança de composição da placa podem ser comprovados por diferentes métodos, tais como: técnicas angiográficas, ressonância magnética e ultrassonográficas vasculares, empregando estatinas e moléculas sintéticas de HDL (HDL milano)8,9.

- Hipertensão arterialO grau ótimo de redução dos níveis pressóricos para a prevenção da DAC, bem como o mecanismo da hipertensão arterial sistêmica (HAS) na gênese e progressão da aterosclerose e no desenvolvimento da doença cardíaca permaneciam desconhecidos1.

O significado clínico das anormalidades metabólicas associadas aos medicamentos anti-hipertensivos, como dislipidemia, glicose e eletrólitos ainda era incerto, ao passo que essas mudanças podiam até mesmo aumentar o risco de doença cardiovascular. Esse fato era questionado como motivo provável do tratamento de hipertensão de grau leve e moderado (130-159/85-104 mmHg)10.

O papel da terapia não farmacológica no manejo da hipertensão permanecia indefinido e não testado. Assim como os efeitos de outros medicamentos anti-hipertensivos de segunda linha, como diuréticos e betabloqueadores, na morbimortalidade por HAS. Estudos clínicos apropriados na demonstração dos

potenciais benefícios do tratamento anti-hipertensivo na DAC não eram conclusivos1.

O tratamento da hipertensão moderada ou grave diminuía a progressão da nefropatia hipertensiva, porém ainda não estava bem documentado qual o nível de redução da HAS em pacientes com HAS e doença renal, assim como com HAS e diabetes, com ou sem insuficiência renal1.

Desde o workshop de 1989, três classes de medicamentos anti-hipertensivos tiveram comprovação científica devido a sua eficácia e segurança no manuseio da HAS, e foram incorporados como primeira linha: os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA), bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA) e agentes bloqueadores do canal do cálcio (BCC), os quais provaram ser capazes de reduzir a morbimortalidade cardiovascular dos pacientes hipertensos11.

Do ponto de vista dietético, a restrição do sal nos alimentos tem se tornado uma medida populacional importante da prevenção da HAS, assim como a restrição calórica/combate à obesidade, com maior ênfase atualmente na obesidade infantil. Ao lado disso, as abordagens dietéticas para controlar a HAS (Dieta DASH), com base em frutas frescas, vegetais, laticínios magros, fibras, vitaminas e minerais mostraram-se úteis no controle da hipertensão arterial12-14.

- Diabetes mellitusO diabetes mellitus (DM) foi identificado como fator de risco para desenvolvimento de DAC e sua presença potencializava os demais fatores de risco. Não era estabelecido o mecanismo pelo qual ele acelerava o desenvolvimento de DAC, nem a relação da presença de microalbuminúria com o desenvolvimento de DAC em pacientes diabéticos. O papel do tratamento da hipertensão e outros fatores de risco no retardo da progressão de DAC em pacientes diabéticos e a identificação da farmacoterapia ideal para o tratamento da HAS nesses pacientes não estava bem definido1.

Uma nova síndrome descrita por Reaven, denominada síndrome X (1988) e, posteriormente, síndrome metabólica (SM) passou a ser reconhecida e valorizada como associada ao desenvolvimento de aterosclerose. Nas duas décadas, o papel da SM tem sido reconhecido como entidade clínica de elevada prevalência em adultos e, particularmente, associada à obesidade abdominal, ao risco de infarto e AVE nos estudos INTERHEART15 e INTERSTROKE16. A obesidade abdominal foi estudada do ponto de vista da etiofisiologia das doenças ateroscleróticas do tecido

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adiposo, o qual foi identificado como importante órgão endócrino de produção de adipocinas capazes de promover inflamação cardiovascular17,18.

- Hipertrofia ventricular esquerda (HVE)Os fatores específicos que levam à HVE como genética, idade, intensidade e duração da carga pressórica, o papel da fisiopatologia da hipertrofia, as diferenças no tipo de hipertrofia e as alterações bioquímicas entre HVE induzida por sobrecarga de pressão e por intensa atividade física não eram conhecidos. O impacto da regressão da hipertrofia sobre a mortalidade, nas funções sistólica e diastólica, arritmias, doença vascular periférica e sintomas clínicos não estava elucidado1.

A HVE foi reconhecida como marcador independente de aumento da mortalidade cardiovascular e fator associado no desenvolvimento da insuficiência cardíaca (IC) sistólica (remodelamento excêntrico). Medicamentos que atuam sobre o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), como os IECA, BRA, inibidores de receptores de mineralocorticoides e da renina plasmática mostraram que interferem na evolução da hipertrofia miocárdica e com efeito na progressão da doença cardiovascular19,20.

O s a g e n t e s b e t a b l o q u e a d o r e s p r o m o v e r a m remodelamento reverso no ventrículo esquerdo e redução da morbimortalidade nos pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER)21.

- Isquemia miocárdica, ruptura da placa e aterotromboseNão era conhecida a prevalência da isquemia miocárdica na população, dentre outros motivos, por existir isquemia miocárdica assintomática. Ainda não eram definidos valores de referência nos resultados dos exames para se classificar os pacientes como sendo portadores de DAC de alto risco e da inter-relação entre DAC e morte súbita1.

Os mecanismos que levavam à estabilização da placa, da ultraestrutura que a constitui e fatores de sua instabilização, além dos diferentes tipos de ateromas ainda não estavam bem estabelecidos. Não estavam elucidadas várias questões a respeito dos mecanismos trombóticos e não trombóticos na progressão da obstrução coronariana, o mecanismo de vasoconstrição associado ao trombo, à formação de trombos móveis em resposta à fissura da placa e trombos em resposta à ulceração, nem havia uma terapia específica para sua prevenção1.

O uso de agentes trombolíticos tinha se iniciado em casos de infarto agudo do miocárdio (IAM), porém a relação risco-benefício entre o período de 6-24 horas pós-IAM, seu papel no choque cardiogênico, bem como o uso

combinado com medicamentos antiagregantes plaquetários e anticoagulantes não estavam bem estabelecidos. Além disso, não havia embasamento científico para o emprego da revascularização miocárdica na fase aguda do infarto, que posteriormente se tornou o método padrão-ouro1.

O processo de remodelamento do miocárdio e a importância da patência da artéria relacionada ao IAM como determinante na dilatação do ventrículo esquerdo era incerto. Além disso, o uso de medicamentos como IECA no pós-IAM e sua eficácia no remodelamento ainda não estavam bem definidos1.

Atualmente o emprego de IECA, betabloqueador, inibidores de mineralocorticoides em pacientes com disfunção ventricular ou IC após IAM reduz a morbimortalidade. A reperfusão miocárdica associada à dupla-antiagregação representam a terapia-padrão hoje recomendada pelas diretrizes das sociedades médicas brasileiras e internacionais22-24.

Prevenção secundária

O papel da redução dos níveis de colesterol na prevenção secundária ainda demandava maior investigação. Progressivamente estratégias utilizando antiagregantes plaquetários, betabloqueadores, inibidores do SRAA e estatinas se tornaram medicamentos-padrão na prevenção secundária1.

Insuficiência cardíaca

A IC é a expressão final da cadeia de eventos da DAC, consistindo numa síndrome multissistêmica associada fundamentalmente à disfunção cardíaca, e envolve tanto o coração quanto a circulação periférica1.

A ativação neuro-humoral representa uma resposta fisiológica à disfunção contrátil. Acreditava-se que esta ativação também contribuía para a fisiopatologia da IC, talvez influenciando a perfusão renal, a excreção de sódio, a tolerância ao exercício, a contratilidade ventricular e o desenvolvimento de arritmias, porém o papel dessa estimulação como fator de risco independente também não era bem entendido. Uma questão importante era se os receptores beta-adrenérgicos deveriam ser estimulados ou bloqueados na IC1.

Nas últimas décadas foi demonstrado através de robustas evidências científicas que o uso de betabloqueadores, IECA ou BRA e inibidores dos receptores de mineralocorticoides reduzem a morbimortalidade na ICFER sendo, então, incorporados às diretrizes de tratamento da IC25.

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Figura 3Foto dos cientistas Ferid Murad, Robert Furchgott e Louis Ignarro.

Figura 4Disfunção endotelial na aterosclerose.Fonte: adaptado de Ross5



Estabelecimento do continuum cardiovascular e a nova era da Biologia molecular

As importantes descobertas sobre as funções do óxido nítrico (ON) no aparelho cardiocirculatório ocorridas na década de 1980 promoveram mudança no modelo mental da comunidade científica1.

Em 1992, o ON recebe a denominação de molécula do ano pela revista Science26. No ano de 1998, Ferid Murad, Robert Furchgott e Louis Ignarro (Figura 3) receberam o prêmio Nobel de Fisiologia e Medicina

pela descoberta das propriedades sinalizadoras do ON.

A disfunção endotelial e o estresse oxidativo se tornaram a base do entendimento da DAC. Esses conceitos influenciaram essa segunda importante publicação sobre o continuum cardiovascular liderada por Dzau. Os trabalhos do grupo do brilhante patologista Russell Ross e colaboradores incorporaram esses conjuntos de informações provenientes da ciência básica, apoiada pelas emergentes técnicas de biologia molecular e celular, promovendo uma mudança na prática clínica do entendimento etiofisiopatológico5.

A disfunção endotelial promovida pelos fatores de risco como hipertensão arterial, diabetes, tabagismo e dislipidemia levaria a anormalidades funcionais que se seguem à infiltração de monócitos e à deposição de LDL-colesterol. Esse processo resulta no desenvolvimento das anormalidades anatômicas que, progressivamente, evoluem formando a placa aterosclerótica (Figura 4). Em seguida, os fenômenos imunológicos modulados por linfócitos teriam papel coadjuvante na formação e ruptura da placa fibrosa levando à instabilidade e aos eventos agudos, conhecidos como aterotrombose5.

O segundo artigo de Dzau — A Doença Continuum Cardiovascular Validada: Evidências Clínicas de melhores resultados dos pacientes — publicado no periódico Circulation em 2006, apresenta um conjunto de evidências científicas que progressivamente foram demarcadas nas intervenções farmacológicas atuando em diferentes etapas do continuum cardiovascular, capazes de diminuir a morbimortalidade2,3.

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Figura 5O continuum cardiovascular (esquerda), o continuum do envelhecimento (direita) e suas interações.Fonte: adaptado de O’Rourke et al.7

ICFER – insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida; ICFEN – insuficiência cardíaca com fração de ejeção normal; AVE – acidente vascular encefálico



O papel das estatinas, não apenas como medicamentos capazes de reduzir o colesterol, mas também de interferir com o processo inflamatório vem sendo estudado, assim como novos agentes capazes de melhorar a função endotelial e reduzir a inflamação cardiovascular, tais como: exercício físico, uso de medicamentos antioxidantes e vitaminas2,3,5.

A DAC apresenta forte componente inflamatório e foi demonstrada uma relação entre níveis de proteína C-reativa ultrassensível (PCR), um marcador inflamatório, e risco de DAC. O uso de estatina reduz os níveis de PCR indicando efeito anti-inflamatório do medicamento na

progressão da doença. Atualmente, novos medicamentos com ação anti-inflamatória na DAC vêm sendo testados em muitos ensaios clínicos27.

Continuum do envelhecimento vascular

O modelo clássico do continuum cardiovascular, em vista das mudanças epidemiológicas, avanços nos conhecimentos etiofisiopatológicos e estudos sobre o processo do envelhecimento vascular, levou Dzau a incorporar neste modelo o continuum do envelhecimento vascular7 (Figura5).

A epidemia emergente de ICFEN, uma condição associada à hipertensão e envelhecimento, assim como o surgimento de doença cardíaca isquêmica em orientais idosos na ausência de aterosclerose coronariana obstrutiva, apontam para a necessidade de clínicos e pesquisadores expandirem o paradigma tradicional do continuum cardiovascular e integrá-lo ao continuum vascular do envelhecimento7.

Este novo modelo descrito por O’Rourke et al. em 2010 traz uma visão adicional dando ênfase ao processo de envelhecimento vascular, culminando não apenas nos estágios finais de DAC, mas também em doenças microvasculares, acometendo principalmente órgãos ricamente perfundidos como cérebro e rins. Essa nova visão baseia-se na degeneração progressiva da aorta proximal, provocando seu enrijecimento e dilatação com

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consequentes efeitos danosos ao coração, cérebro e rins, desfazendo assim a ideia de que a DAC estaria obrigatoriamente vinculada à aterosclerose7.

O continuum do envelhecimento vascular pode ser dividido em quatro estágios7:• Primeiro estágio

O fluxo sanguíneo na aorta e nos grandes vasos envelhecidos causa, com o tempo, microlesões da camada elástica levando à dilatação e enrijecimento da parede arterial.

• Segundo estágioEngloba os efeitos danosos do enrijecimento arterial, aumentando a carga de trabalho do ventrículo esquerdo (VE) em associação à redução da perfusão coronariana; de forma que o enrijecimento da aorta proximal levaria a uma elevação da pós-carga, culminando em maior trabalho cardíaco e HVE, gerando hipertensão sistólica isolada. Além disso, esse aumento da massa do VE acarreta déficit de perfusão e consequente isquemia miocárdica.

• Terceiro estágioO enrijecimento arterial culmina no déficit de amortecimento da onda de pulso arterial que é transmitida à microcirculação, causando danos ao cérebro e rins. No cérebro esses danos são chamados de encefalopatia da onda de pulso. Tal agressão lesiona o endotélio vascular aumentando os níveis de fragmentos de células endoteliais e proteína C-reativa na circulação, predispondo à trombose e infartos, devido ao processo inflamatório com consequente reparo vascular.

• Quarto estágioOcorre concomitantemente ao terceiro estágio, e consiste nos danos tardios ao coração, que podem ser explicados devido a um déficit de perfusão coronariana causado pelo aumento da massa muscular (HVE), levando à maior necessidade de aporte sanguíneo que acaba por ser insuficiente, juntamente com a redução do período diastólico e aumento do sistólico. Ambas as condições interferem na perfusão dos óstios das coronárias, aumentando o risco de isquemia miocárdica e infarto, mesmo na ausência de obstrução coronariana significativa.

Ambos os modelos de continuum resultam nos estágios finais da DAC, entretanto, como os fatores de risco

clássicos não estão envolvidos diretamente no envelhecimento arterial, indivíduos que não apresentam aterosclerose significativa podem desenvolver isquemia miocárdica7.

Dessa forma, a importância desta visão adicional do continuum do envelhecimento vascular está na utilização de medicamentos que atuem na redução da pressão arterial, especialmente a pressão central, reduzindo assim o dano vascular7.

Estudos utilizando fármacos de manuseio da hipertensão arterial deverão também avaliar o impacto dos medicamentos sobre a fisiologia vascular nos indivíduos hipertensos e nos idosos, visando a demonstrar que esse novo conceito pode interferir com a morbimortalidade presente nos órgãos-alvo como doença renal crônica, demência vascular e IC7.

Em conclusão, o continuum cardiovascular exerce forte influência na abordagem da DAC por cardiologistas e médicos generalistas a partir do progresso na visão sobre a etiofisiopatologia, através de uma cascata de eventos fisiopatológicos, o que permitiu o desenvolvimento de estratégias baseadas em evidências capazes de retardar a evolução ou melhorar os sintomas da doença. Ao lado disso, o conceito da inflamação cardiovascular no contexto da disfunção endotelial e da aterosclerose foi progressivamente estabelecido, explicando os efeitos dos fatores de risco na DAC. Recentemente um novo conceito capaz de expandir a visão inicial foi proposto por Dzau, associando o envelhecimento vascular à HAS na macro e na microcirculação, ocasionando infarto do miocárdio mesmo na ausência de obstrução vascular significativa.

Potencial Conflito de InteressesDeclaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de FinanciamentoO presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação AcadêmicaO presente estudo está vinculado ao Programa de Pós-graduação em Ciências Cardiovasculares da Universidade Federal Fluminense.

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ARTIGO DE REVISÃO - onlineijcs.com · da microcirculação7. ... Esse efeito e a mudança de composição da placa ... ainda não estava bem documentado qual o nível de redução