ARTIGO_01

ResumoCom a crescente preocupao acerca dos efeitos nocivos da poluio do ar na sade da populao, faz-se

necessrio a investigao e quantificao destes efeitos em nosso meio. Realizou-se um estudo de sries temporaiscom esse objetivo nas duas maiores metrpoles brasileiras: So Paulo e Rio de Janeiro. Informaes dirias sobremortalidade, internaes hospitalares, nveis atmosfricos dos principais poluentes do ar e de variveis meteorolgicasforam obtidos nas duas cidades, a partir de fontes de informao secundrias. Esses dados foram analisados utilizando-se tcnicas de anlise de sries temporais em modelos lineares por meio de Equaes de Estimao Generalizada e/ou por meio de modelos no-paramtricos, com a utilizao de Modelos Aditivos Generalizados. Foram encontradasassociaes estatisticamente significantes entre aumentos nos nveis de poluentes atmosfricos e aumentos namortalidade e nas hospitalizaes, por causas respiratrias e cardiovasculares, em crianas e idosos, em ambosmunicpios, mesmo aps ajuste por tendncias de longo prazo, sazonalidade, dia da semana, feriados, temperaturae umidade. Conclui-se que os nveis de poluio vivenciados atualmente em So Paulo e no Rio de Janeiro sosuficientes para causar agravos sade da populao. Medidas articuladas entre os diversos setores que gerenciama vida urbana nessas metrpoles so fundamentais para buscar a melhoria da qualidade do ar e, conseqentemente,da sade da populao nessas cidades.

Palavras-chave: poluio do ar, efeitos na sade; mortalidade; morbidade, sries temporais.

Summary

Because of the increasing concern about the adverse effects of air pollution on the populations health, ithas become necessary to investigate and quantify these effects. A time-series study with the objective of assessingthe association between urban levels of air pollution and health effects was conducted in the two biggest Brazilianmetropoli: So Paulo and Rio de Janeiro. Daily information on mortality, hospital admissions, air pollutionand meteorological variables were obtained for both cities. Data were analyzed using time series techniques inlinear models with generalized estimation equations and/or non-parametric models, with generalized additivemodels. Statistically significant associations between air pollution levels and mortality and hospital admissionsfor respiratory and cardiovascular causes, for children and the elderly, were found in both cities. Theseassociations remained after adjustment for long term trends, seasonality, temperature and humidity. The currentair pollution levels in So Paulo and Rio de Janeiro are capable of producing harmful effects in the health of thepopulation. Articulated measures by those who manage urban life in the metropolis are fundamental to improveair quality in both cities and thereby improve the populations health.

Key words: air pollution; health effects; mortality; morbidity; time series.

Air pollution and health effects in two brazilian metropolis

Nelson GouveiaDepartamento de Medicina Preventiva - FM/USP

Gulnar Azevedo e Silva MendonaInstituto de Medicina Social - UERJ

Antnio Ponce de LeonInstituto de Medicina Social - UERJ

Joya Emilie de Menezes CorreiaDepartamento de Medicina Preventiva - FM/USP

Washington Leite JungerInstituto de Medicina Social - UERJ

Clarice Umbelino de FreitasDepartamento de Medicina Preventiva - FM/USP

Endereo para correspondncia:Departamento de Medicina Preventiva-Faculdade de Medicina Preventiva da Universidade de So Paulo,Av. Dr. Arnaldo, 455, 2o andar, So Paulo-SP. CEP: 01246-903. E-mail: [email protected]

Poluio do ar e efeitos na sadenas populaes de duas grandes metroples brasileiras

[Epidemiologia e Servios de Sade 2003; 12(1) : 29 - 40] 2 9

Regina Paiva DaumasInstituto de Medicina Social - UERJ

Lourdes C. MartinsDepartamento de Medicina Preventiva - FM/USP

Leonardo GiussepeInstituto de Medicina Social - UERJ

Gleice M.S. ConceioDepartamento de Medicina Preventiva - FM/USP

Ademir ManerichInstituto de Medicina Social - UERJ

Joana Cunha-CruzInstituto de Medicina Social - UERJ

ARTIGOORIGINAL

30 Volume 12 - N 1 - jan/mar de 2003 Epidemiologia e Servios de Sade

Introduo

possvel observar que, ao longo dos ltimos anos,vem crescendo a preocupao da populao acercados possveis efeitos adversos sade causados pelaexposio poluio do ar, particularmente nos gran-des centros urbanos. Esta preocupao, porm, no um fato recente. Os efeitos nocivos da poluio do arvm sendo mais claramente vivenciados desde a pri-meira metade do sculo passado, durante episdiosde alta concentrao de poluentes como os observa-dos no Vale Meuse, na Blgica,1 em 1930; em Donora,na Pensilvania,2 em 1948; e em Londres, Inglaterra,no inverno de 1952-1953.3

Esses e outros episdios menos famosos foram su-ficientes para que se institussem medidas visando con-trolar os nveis ambientais de poluio do ar em di-versos centros urbanos, principalmente em pases daAmrica do Norte e Europa. Dessa forma, por um lon-go perodo, no se observaram mais os efeitos da po-luio do ar na sade.

Mais recentemente, entretanto, vrios estudosvm demonstrando a existncia dessa associao,mesmo quando os nveis mdios de poluentes noso to altos. Esses efeitos tm sido observados tantona mortalidade geral4-6 quanto por causas especfi-cas como doenas cardiovasculares7-9 e doenas res-piratrias.10 Efeitos na morbidade tambm tm sidoobservados e incluem aumentos em sintomas respi-ratrios em crianas,11,12 diminuio na funo pul-monar,13,14 aumento nos episdios de doena respi-ratria15,16 ou simplesmente aumento no absentesmoescolar.17,18 Atualmente, diversos estudos vm usan-do o nmero de internaes hospitalares como umindicador dos efeitos da poluio na sade da popu-lao.19-21

No Brasil, alguns estudos investigatrios dos efei-tos da poluio do ar na sade encontraram associa-es estatisticamente significantes com mortalidade in-fantil,22,23 mortalidade em idosos,24,25 alm de hospi-talizaes em crianas e adultos por causas respi-ratrias.26,27

Esses estudos, em sua grande maioria realizados noMunicpio de So Paulo, indicam que os nveis de po-luio do ar em nosso meio apresentam nveis suficien-tes para causar efeitos adversos na sade. Porm, aindarestam numerosas questes. Por exemplo, no est cla-ro se existem outras causas de morte e de morbidade

mais especficas associadas com a exposio polui-o. Existe, ademais, controvrsia sobre se a poluiotambm afeta a mortalidade de crianas. Alm disso,esses resultados no foram reproduzidos em outrosgrandes centros urbanos do pas.

No Brasil, estudos sobre osefeitos da poluio do arna sade encontraramassociaes significantes commortalidade infantil e em idosos,alm de hospitalizaesem crianas e adultospor problemas respiratrios.

Desse modo, realizou-se um estudo nas duas prin-cipais metrpoles brasileiras, que contam com compe-tentes servios de monitoramento da qualidade do ar,dispem de estatsticas de mortalidade e de morbidadede qualidade adequada e, sobretudo, possuem grandecontingente populacional exposto a nveis de poluiodo ar potencialmente prejudiciais sade. O estudo, nombito do Projeto de Estruturao do Sistema Nacionalde Vigilncia em Sade do Sistema nico de Sade(Vigisus), buscou analisar a associao entre exposi-o poluio do ar e mortalidade e internaes hospi-talares em indivduos de diferentes faixas etrias nosmunicpios de So Paulo e do Rio de Janeiro. Seu objetivoprincipal fornecer subsdios para a elaborao de me-didas que visem reduzir os riscos sade associados poluio do ar. Alm disso, seus resultados podem serteis para todos aqueles envolvidos em planejamentoem sade, ambiental ou urbano, e no aperfeioamentode polticas pblicas em curso ou a serem imple-mentadas em nosso pas.

Metodologia

O estudo foi conduzido nos municpios de So Pau-lo (MSP) e do Rio de Janeiro (MRJ), paralelamente. Ainvestigao da associao entre a exposio polui-o do ar e os diversos desfechos foi realizada utilizan-do-se um desenho ecolgico de carter temporal, a par-tir de dados de fontes secundrias. Para o MSP, utilizou-se o perodo entre 1o de maio de 1996 e 31 de abril de2000 (quatro anos) para todas as anlises. Para o MRJ,

Poluio do ar e efeitos na sade

Epidemiologia e Servios de Sade Volume 12 - N 1 - jan/mar de 2003 31

foi utilizado o perodo de janeiro de 1990 a dezembrode 1993 (primeiro perodo) para as anlises de morta-lidade; e o perodo de agosto de 2000 a novembro de2001 (segundo perodo) para as anlises de internaeshospitalares.

Os desfechos analisados (Tabela 1) incluem a mor-talidade e as internaes hospitalares por doenas res-piratrias em crianas menores de cinco anos e ido-sos maiores de 65 anos, reconhecidamente os doisgrupos etrios mais susceptveis aos efeitos da polui-o do ar. Alm disso, mortalidade e internaes pordoenas cardiovasculares em idosos tambm foramanalisadas. No MSP, subgrupos de diagnsticos comopneumonias e doena pulmonar obstrutiva crnica,entre as respiratrias; e acidente vascular cerebral edoena isqumica do corao e os transtornos da con-duo e arritmias, entre as doenas cardiovasculares,tambm foram exploradas.

Os dados de mortalidade do MSP foram fornecidospelo Programa de Aperfeioamento das Informaesde Mortalidade da Prefeitura do Municpio de So Pau-lo. O Programa processa e analisa as informaes con-tidas nos atestados de bito emitidos no MSP. Os dadosde mortalidade do MRJ foram obtidos do Departamen-to de Dados Vitais da Coordenadoria de Informaesda Secretaria de Estado de Sade. Esses bancos de da-dos continham informaes como data do bito, sexo,idade, endereo residencial e a causa bsica do bito,codificada de acordo com a 9a ou 10a Classificao In-ternacional das Doenas, dependendo do perodo a serestudado.

Dados referentes s internaes hospitalares foramcoletados diretamente de bancos de dados informa-tizados, disponibilizados pelo Ministrio da Sade paraos hospitais conveniados ao Sistema nico de Sade(SUS). Esses bancos contm informaes de todas asinternaes realizadas no mbito do SUS por interm-dio das Autorizaes de Internao Hospitalar (AIH).As informaes contidas em cada autorizao, comosexo, idade, data de internao, data de alta, diagnsti-co, durao da internao, identificao do hospital,unidade da federao, entre outras, so informatizadase disponveis para uso.

Somente informaes de mortalidade e internaesde indivduos residentes nos dois municpios foramavaliadas no presente estudo.

Dados dirios de poluio do ar foram obtidos daCompanhia de Engenharia e Saneamento Ambiental doEstado de So Paulo, para o MSP; e da Fundao Esta-dual de Engenharia do Meio Ambiente, para o MRJ.Medidas dirias de dixido de enxofre (SO2), dixidode nitrognio (NO2), monxido de carbono (CO),oznio (O3) e material particulado inalvel (PM10) fo-ram obtidas para as duas cidades. Para a anlise doprimeiro perodo no MRJ, foram utilizadas as medidasdos nveis de Partculas Totais em Suspenso (PTS) obtidosa cada seis dias por ser o nico poluente cujas mediesestavam disponveis. Devido qualidade dos dados de po-luio no MRJ, foi necessrio adotar procedimentos parareposio de dados ausentes nos dois perodos de anlise.

Informaes adicionais sobre variveis meteoro-lgicas foram coletadas no Instituto Astronmico e

Tabela 1 - Desfechos de sade (e respectivos cdigos) utilizados na anlise dos efeitos da poluio na sade daspopulaes das cidades de So Paulo e Rio de Janeiro de acordo com as duas Classificaes Internacionais deDoenas vigentes, no perodo estudado

Captulos

Doenas do aparelho circulatrioDoenas do aparelho respiratrio

VIIVIII

IXX

SimSim

NoSim

CID 9 CID 10 > 65 anos < 5 anos

Diagnsticos

Infarto agudo do miocrdioAcidente vascular cerebral/doena cerebrovascularTranstornos da conduo e arritmiasDoena pulmonar obstrutiva crnica + asmaPneumonias

410430-438426-427490-496480-487

l21-l21.9l60-l69l44-l49

J40-J47J10-J18

SimSimSimSimSim

NoNoNoSimSim

CID 9 CID 10 > 65 anos < 5 anos

Nelson Gouveia e colaboradores


Geofsico da Universidade de So Paulo (IAG-USP),para o MSP; e nos Departamentos de Climatologia daUniversidade Estadual do Rio de Janeiro e deMeteorologia da Aeronutica, para o MRJ. Essas infor-maes incluam medidas dirias de temperaturamdia, mxima e mnima, umidade do ar, presso at-mosfrica, precipitao e ventos.

Os dados foram analisados utilizando-se tcnicasde anlise de sries temporais em modelos linearespor meio de Equaes de Estimao Generalizada oupor meio de modelos no-paramtricos, com a adoode Modelos Aditivos Generalizados utilizando osoftware S-Plus. Cada desfecho em cada cidade foimodelado utilizando-se, preferencialmente, regressode Poisson. Inicialmente, foram modeladas as tendn-cias temporais, as variaes sazonais e cclicas. Diasda semana, greves e feriados tambm foram modela-dos. Aps esse passo, as variveis meteorolgicas (tem-peratura e umidade) foram includas no modelo. Ospoluentes, um de cada vez, foram os ltimos a entrarem cada modelo.

Para controlar a sazonalidade e outras tendnciasde longa durao, foi utilizada uma funo no-paramtrica de alisamento (loess)28 da varivel n-mero de dias transcorridos. O loess, ou seja, alisadormvel de regresso, uma funo no-paramtricaque permite controlar uma dependncia no-linear davarivel de interesse (internaes ou mortes).

Para variaes cclicas de curta durao, foram uti-lizadas variveis indicadoras dos dias da semana.Parmetros de alisamento tambm foram definidos paratemperatura e umidade, com defasagens testadas de for-ma que minimizassem o critrio de informao deAkaike.28 Essas funes no-paramtricas ou funeslineares foram utilizadas para modelar a temperatura eumidade do ar, de acordo com cada modelo. Neste es-tudo, assumiu-se uma relao linear entre os poluentese os desfechos.

As manifestaes biolgicas dos efeitos da polui-o sobre a sade, aparentemente, apresentam umcomportamento que mostra uma defasagem em re-lao exposio do indivduo aos agentes polui-dores. Ou seja, eventos que ocorrem num determi-nado dia esto associados aos nveis de poluio da-quele dia ou de dias anteriores. Desse modo, foramtestados os valores dirios dos poluentes, defasagensde at sete dias, bem como as mdias de perodos dedois a sete dias antes do evento.

Para maior clareza, os resultados aqui apresenta-dos trazem os Riscos Relativos (RR) para mortes ouinternaes correspondentes a um aumento de 10g/m3 nos nveis dos poluentes (exceto para o CO, em queo RR foi calculado para um aumento de 1 ppm). Comono MRJ as medidas de alguns poluentes (SO2, NO2 eO3) foram aferidas em partes por bilho, os RR paraessas medidas foram calculados de forma que elescorrespondessem a um acrscimo de 10 g/m3 dessespoluentes, baseando-se na Resoluo do Conselho Na-cional de Meio Ambiente n. 3, de 1990.29 Com essesRR, possvel obter o aumento percentual nas mortesou internaes associados a cada poluente, por meioda expresso: %RR = (RR-1) x 100. Adotou-se o nvelde significncia = 5% em todas as anlises.

Resultados

Os nveis de poluio do ar das duas cidades apre-sentam algumas diferenas marcantes. Enquanto o pa-dro dirio para o PM10 (150g/m3) foi ultrapassadodiversas vezes no MSP, o mesmo no ocorreu para oMRJ, embora neste municpio o perodo de informa-es disponveis tenha sido diferente (Figuras 1 e 2).Para o MSP, tambm os padres dirios do CO(9ppm) e NO2 (320g/m3) foram ultrapassados, par-ticularmente nos primeiros anos de estudo. Para oMRJ, os padres dirios dos demais poluentes noforam ultrapassados, exceto na anlise do primeiroperodo de dados. Nesse perodo, os nveis de PTSexcederam o padro dirio em 20% dos dias.

Em relao aos diversos desfechos, observou-seum marcado comportamento sazonal para doenasrespiratrias tanto em idosos quanto em crianas,nos dois municpios. Por outro lado, as internaespor doenas do aparelho circulatrio no apresen-taram variaes sazonais marcantes no MSP, ondeeste desfecho foi analisado.

A anlise do efeito da poluio do ar nos diferen-tes desfechos e nas diferentes cidades foi feita explo-rando diversas estruturas de defasagem para cadaum dos poluentes. Neste artigo, apenas foram cita-dos os resultados mais significativos ou com maiorRR, exceto quando o efeito do poluente no foi sig-nificativo onde optou-se pelo RR referente defasa-gem de mdias mveis de sete dias.

De maneira geral, tanto as mortes quanto as inter-naes de crianas (menor de cinco anos de idade)




Figura 1 - Variao da concentrao mdia de 24 horas do Material Particulado (PM10 -g/m3) no Municpio de So

Paulo, de maio de 1996 a abril de 2000

200

100

001-MAI-1996 26-JAN-1997 23-OUT-1997 20-JUL-1998 16-ABR-1999 11-JAN-2000

13-SET-1996 10-JUN-1997 07-MAR-1998 02-DEZ-1998 29-AGO-1999

PM10

(g/

m3 )

Figura 2 - Variao da concentrao mdia de 24 horas do Material Particulado (PM10 -g/m3) estimada a partir

de duas estaes de monitorao no Municpio do Rio de Janeiro, de agosto de 2000 a novembro de 2001

200

100

001-AGO-2000 01-NOV-2000 01-FEV-2001 01-MAI-2001 01-AGO-2001 01-NOV-2001

PM10

(g/

m3 )

50

150


e idosos (maior ou igual a 65 anos) devido s doen-as respiratrias e do aparelho circulatrio mostra-ram associaes com o PM10, CO e SO2, e no com oNO2 e O3 (Tabela 2). Na maioria dos casos, essas as-sociaes aconteceram para exposies mdias dasemana anterior ao evento (mdia de 0-7 dias), em-bora, para a mortalidade por doenas respiratriasem idosos no MSP, a exposio no dia do evento mos-trou-se mais importante. No MRJ, as concentraesde PTS no mostraram associaes estatisticamentesignificantes com a mortalidade por doenas respi-ratrias e do aparelho circulatrio em idosos; entre-tanto, as medidas de efeito pontuais apontaram paraum aumento de risco.

O aumento percentual de internaes em crian-as devido a doenas respiratrias, correspondentea incrementos de 10g/m3 para os nveis depoluentes, foi de 1,8% para o PM10 no MRJ; e de6,7% para o PM10 e SO2 no MSP, enquanto que, para

o incremento de 1 ppm de CO, foi

de 1,7% no MSP(Tabela 2).

Para os idosos, o aumento percentual deinternaes devido a doenas respiratrias, correspon-dente a incrementos nos nveis de poluentes, foi de1,9% para 10g/m3 de PM10, 3,2% para 1ppm de CO e10,8% para 10g/m3 de SO2 no MSP; e de 3,5% para10g/m3 de PM10 e 3,3% para o equivalente a 10g/m3de NO2, no MRJ (Tabela 2).

O aumento percentual na mortalidade em ido-sos por doenas do aparelho circulatrio, corres-pondente a incrementos de 10g/m3 nos nveisde poluentes e 1ppm nos nveis de CO, foi de 0,3%para o PM10, 1,7% para o CO e 4,9% para o SO2 noMSP; e de 0,4% para PTS no MRJ. O aumentopercentual na mortalidade por doenas respirat-rias foi de 0,9% para o PM10, 13,7% para o CO e5,3% para o SO2 no MSP; e de 0,9% para PTS noMRJ (Tabela 2).

Tabela 2 - Risco Relativo (RR) e Intervalo de Confiana (IC) de 95% para internaes por doenas respiratrias emcrianas (65 anos), paraum aumento de 10mg/m3 no nvel dos poluentes (1 ppm para o CO) nas cidades de So Paulo e do Rio de Janeiro

Causas

Mortalidade por doenas do aparelho circulatrio em idosos

Poluente RR IC Defasagem(dias)*

PM10CO

SO2

PM10CO

SO2NO2

PM10COSO2PTS

PM10CO

SO2PTS

1,0671,0171,067

1,0191,0321,1081,009

1,0091,1371,053

-

1,0031,0171,049

-

(1,049 - 1,086)(1,008 - 1,027)(1,049 - 1,086)

(1,011-1,027)(1,017-1,047)(1,085-1,133)(1,004-1,013)

(1,005-1,013)(1,084-1,191)(1,043-1,064)

-

(0,997-1,009)(1,007-1,027)(1,033-1,066)

-

Internao de crianas por doenas respiratrias

Internao de idosos por doenas respiratrias

Mortalidade por doenas respiratrias em idosos

0-4

0-5

0-5

no diano dia

1,0180,967

1,024

1,0351,0241,0131,033

---

1,009

--

-1,004

(1,004 - 1,033)(0,896 - 1,045)

(0,970 - 1,081)

(1,012 -1.059)(0,929 - 1,128)(0,947- 1,084)

(1,012 - 1,055)

---

(0,997 - 1,021)

--

-(0,996 - 1,012)

Defasagem(dias)*

2

0-5

2

1

1

* Os valores de RR foram encontrados para valores de exposio mdios de 0-7 dias, exceto nas situaes indicadas na tabela.Perodo em So Paulo: maio de 1996 a abril de 2000.Perodo no Rio de Janeiro: janeiro de 1990 a dezembro de 1993, para anlise de mortalidade; e agosto de 2000 a novembro de 2001, paraanlises de internaes hospitalares.Os valores em negrito so estatisticamente significantes (p


Examinando causas mais especficas de internao(Tabela 3) e mortalidade (Tabela 4) entre as doenasrespiratrias e as do aparelho circulatrio (anlisesrealizadas apenas para o MSP), observa-se novamen-te que O3 e NO2 so os poluentes que apresentam as-sociaes mais fracas, ou que nem mesmo tm asso-ciao com os diversos desfechos. A magnitude dasassociaes com os demais poluentes semelhante observada para os grandes grupos de causas respira-trias e do aparelho circulatrio.

Alm disso, observa-se tambm que as estruturas dedefasagem so maiores para as doenas respiratrias(pneumonia e Doena Pulmonar Obstrutiva Crnica

[DPOC]) do que para as doenas do aparelho circulat-rio, tanto para hospitalizaes quanto para mortalidade.

De maneira geral, tanto as hospitalizaes quantoa mortalidade por pneumonias e por DPOC em idososapresentam RR maiores do que aquelas para doenascardiovasculares ou doenas isqumicas do corao.O SO2 mostrou ser o poluente com maior RR associa-do a esses desfechos.

Discusso

Este estudo empregou tcnicas de anlises de s-ries temporais para avaliar a associao entre exposi-


Tabela 3 - Coeficientes, Risco Relativo (RR) e Intervalo de Confiana (IC) de 95% para internaes por causas especficasde doenas respiratrias e do aparelho circulatrio em crianas (65 anos) para um aumento de10mg/m3 no nvel dos poluentes (1 ppm para o CO) na Cidade de So Paulo, de maio de 1996 a abril de 2000

* Os maiores valores de RR foram encontrados para valores de exposio mdios de 0-7 dias, exceto nas situaes indicadas na tabela.** O poluente O3 no apresentou associao estatisticamente significante com desfechos cardiovasculares em nenhuma defasagem.

DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica + asmaDCV: doena cardiovascularDIC: doena isqumica do corao

Causas

DCV** > 65 anos

Poluentes CoeficienteDefasagem(dias)*

PM10COO3SO2NO2PM10

COO3SO2NO2PM10

COO3SO2NO2PM10

COSO2NO2PM10

COSO2NO2

0,00430,00710,00290,01090,00250,0008

0,01480,00050,00230,00050,0005

0,01000,00040,00230,00040,0003

0,00380,00070,00010,0011

0,00700,00050,0002

0,002270,001470,000560,006230,000820,0042

0,06230,00090,01360,00210,0013

0,02780,00090,01360,00050,0011

0,01560,00330,00050,0069

0,01600,00150,0006

Pneumonia < 5 anos

DPOC > 65 anos

Pneumonia > 65 anos

1,0231,0151,0061,0641,0081,043

1,0641,0091,1461,0211,013

1,0281,0091,1461,0051,011

1,0161,0341,0051,071

1,0161,0151,006

(1,014-1,032)(1,001-1,029)(1,000-1,011)(1,042-1,087)(1,003-1,013)(1,028-1,058)

(1,034-1,096)(1,000-1,019)(1,095-1,199)(1,011-1,031)(1,003-1,023)

(1,008-1,049)(1,001-1,016)(1,095-1,199)(0,998-1,012)(1,005-1,016)

(1,008-1,023)(1,019-1,048)(1,002-1,007)(1,049-1,095)

(1,002-1,030)(1,005-1,025)(1,002-1,010)

ICErro padro RR

DIC** > 65 anos

0-4

0-5

0-6no dia

0-50-4

0-50-2

no dia0-2

no diano dia

0-20-20-2


Tabela 4 - Coeficientes, Risco Relativo (RR) e Intervalo de Confiana (IC) de 95% para mortalidade por causas especficasde doenas respiratrias e do aparelho circulatrio em crianas (65 anos) para um aumento de10mg/m3 no nvel dos poluentes (1 ppm para o CO) na Cidade de So Paulo, de maio de 1996 a abril de 2000

Causas

Pneumonia > 65 anos

Poluentes CoeficienteDefasagem(dias)*

PM10COO3SO2NO2PM10

COO3SO2NO2PM10

COO3SO2NO2PM10

COO3SO2NO2PM10

COO3SO2NO2PM10

COO3SO2NO2PM10

COO3SO2NO2

0,00100,02500,00060,00390,00080,0073

0,08320,00260,01740,00410,0006

0,01240,00030,00190,00040,0008

0,01340,00050,00210,00050,0004

0,01060,00020,00160,00020,0014

0,02100,00080,00360,00110,0004

0,02980,02980,00120,0303

0,00190,06660,00120,01510,00140,0115

0,11220,00310,02670,00570,0011

0,01780,00030,00750,00060,0022

0,03120,00020,01220,00070,0003

0,01890,00000,00360,00020,0018

0,02040,00160,00840,00200,0004

0,04520,04630,00340,0525

Pneumonia < 5 anos

DPOC**< 5 anos

DPOC > 65 anos

1,0191,0691,0121,1631,0141,122

1,1191,0311,3061,0591,011

1,0181,0031,0781,0061,022

1,0321,0021,1301,0071,003

1,0191,0001,0371,0021,018

1,0211,0161,0881,0201,004

1,0461,5891,0351,690

(0,999-1,039)(1,018-1,123)(1,000-1,024)(1,077-1,255)(0,998-1,030)(0,972-1,294)

(0,950-1,317)(0,980-1,085)(0,929-1,837)(0,977-1,147)(0,999-1,023)

(0,994-1,043)(0,997-1,009)(1,038-1,119)(0,998-1,014)(1,006-1,038)

(1,005-1,059)(0,992-1,012)(1,084-1,177)(0,997-1,017)(0,995-1,011)

(0,998-1,040)(0,991-0,999)(1,005-1,070)(0,998-1,006)(0,991-1,046)

(0,979-1,063)(1,000-1,032)(1,014-1,167)(0,998-1,042)(0,996-1,012)

(0,987-1,109)(0,886-2,849)(1,011-1,059)(0,933-3,061)

IC

* Os maiores valores de RR foram encontrados para valores de exposio mdios de 0-7 dias, exceto nas situaes indicadas na tabela.** Refere-se principalmente a asma.DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica + asmaAVC: acidente vascular cerebral/ doena cerebrovascularTCA: transtornos da conduo e arritmiasIAM: infarto agudo do miocrdio

Erro padro RR

AVC > 65 anos

2

0-6

0-3

no dia

3

0-5

2

no dia

no dia

0-5

1

3

1

no dia

22

TCA > 65 anos 223

IAM > 65 anos

0-2

1



o poluio do ar e efeitos na sade das populaesresidentes nos municpios de So Paulo e do Rio de Ja-neiro. Foram encontradas associaes estatisticamentesignificantes entre aumentos nos nveis de poluentes at-mosfricos e aumentos na mortalidade e nas hospita-lizaes, por diversas causas e em diversos grupos etriosem ambos municpios, mesmo aps ajuste por tendnci-as de longo prazo, sazonalidade, dia da semana, feriados,temperatura e umidade. Os poluentes atmosfricos maisassociados aos vrios desfechos e a magnitude dos efei-tos encontrados esto de acordo com a literatura nacio-nal e internacional acerca dos efeitos na sade relaciona-dos aos nveis urbanos de poluio do ar.

importante salientar que as estimativas de riscoencontradas no municpio do Rio de Janeiro baseiam-se em um reduzido perodo de tempo, inferior ao ha-bitual em estudos desse gnero, em que as sries con-templam, geralmente, trs ou mais anos de dados di-rios. A escassez de dados de poluio necessriospara compor uma srie histrica deu-se, no caso dasanlises do primeiro perodo referentes mortalida-de por doenas respiratrias e do aparelho circulat-rio, pela sistemtica de realizao das medies ape-nas a cada seis dias; e pela falha em realizar essasmedies nas datas previstas.

Este ltimo aspecto tambm ocorreu nas anlisesdo segundo perodo, referentes s internaes por do-enas respiratrias em idosos e crianas. Essas lacu-nas observadas nesse perodo do estudo foram devi-das ao fato de que a rede de monitoramento da quali-dade do ar no Rio de Janeiro encontrava-se em fasede implantao. No municpio de So Paulo foi en-contrado que aumentos de 10g/m3 nos nveis dospoluentes atmosfricos (1 ppm para o CO) esto as-sociados a aumentos nas internaes infantis por do-enas respiratrias da ordem de 7% para o PM10 eSO2, e de 1.7% para CO. Hospitalizaes por pneumo-nia nessa faixa etria tambm se encontraram associ-adas a estes poluentes, porm com menor magnitude.

Em idosos, associaes com internaes por do-enas respiratrias tambm foram encontradas: cer-ca de 2% de aumento nas internaes associadas comaumentos no PM10, 10% para o SO2, 3% para o CO.Quando analisadas causas especficas de doenas res-piratrias em idosos, como DPOC, os RR foram ligei-ramente maiores. Todavia, hospitalizaes por pneu-monias em idosos apresentaram associaes menosrobustas com os poluentes.

A mortalidade por doenas respiratrias em cri-anas mostrou-se, de maneira geral, pouco associadaaos aumentos nos nveis de poluentes. O SO2 foi opoluente que mostrou mais associaes, cerca de 16%de aumento nas mortes por pneumonia e 13% paratodas as respiratrias em menores de cinco anos. Domesmo modo, as mortes por doenas respiratrias emidosos tambm apresentaram associaes mais signi-ficativas com o SO2. Cerca de 8% de aumento nasmortes por DPOC e de 13% por pneumonia foramobservadas para esta faixa etria. Alm disso, o COmostrou-se associado s mortes em idosos por pneu-monias, com um incremento de at 30% nas mortespor esta causa especfica.

As doenas cardiovasculares, mais importantes cau-sas de morbimortalidade nos dias atuais, principalmenteentre aqueles maiores de 65 anos, tambm apresenta-ram associaes estatisticamente significantes com ospoluentes, tanto nas hospitalizaes quanto para a mor-talidade. As doenas isqumicas do corao, entre asquais se destaca o infarto do miocrdio, apresentaramaumentos de at 7% nas internaes associadas a in-crementos no PM10, mas a mortalidade por esta mesmacausa no mostrou associao estatisticamentesignificante com nenhum dos poluentes estudados. Domesmo modo, a mortalidade por acidente vascular ce-rebral ou transtornos da conduo e arritmias em ido-sos no mostrou associaes consistentes com os n-veis de poluio do ar em So Paulo.

No municpio do Rio de Janeiro, as internaespor doenas respiratrias em crianas mostraram-se,de maneira geral, pouco associadas aos aumentos nosnveis de poluentes, com exceo do PM10. Aumentosde 10g/m3 nos nveis de PM10 estavam associados aaumentos nas internaes infantis por doenas respi-ratrias, da ordem de 1,8%. Nos idosos, as medidasde concentraes de PM10 e NO2 associaram-se positi-vamente com as internaes hospitalares por doenasrespiratrias. O aumento dos nveis de PTS mostroutendncia de aumento no significante estatistica-mente da mortalidade por doenas cardiovascularese respiratrias em idosos no Rio de Janeiro.

De maneira geral, esses resultados so compat-veis com uma srie de investigaes realizadas princi-palmente em pases desenvolvidos, como tambm emnosso meio. Tais estudos vm evidenciando associa-es estatisticamente significantes de poluio doar com admisses hospitalares,19-21,26,27 e com morta-



lidade por diversas causas e em diversas faixasetrias.4-10,24,25

Entretanto, a maioria desses estudos examinouapenas internaes ou mortalidade por doenas res-piratrias, alvo primeiro da poluio, uma vez que ela inalada. No presente estudo, mostrou-se que as do-enas circulatrias tambm esto associadas polui-o em So Paulo, embora, para o Rio de Janeiro, talachado no pde ser confirmado. De todo modo, estefato encontra respaldo no trabalho de Rumel e cola-boradores,30 que, em 1993, encontraram associaoentre visitas a servios de emergncia por infarto domiocrdio e nveis de CO na Cidade de So Paulo.

existente, levando necessidade de internao ou le-vando morte, tanto por doenas respiratrias quan-to por circulatrias. Porm, os mecanismos de taisagravos ainda permanecem pouco esclarecidos.

Entre as variveis meteorolgicas, chama a atenoo papel que a temperatura exerce nas associaes des-critas. Na verdade, neste estudo, a temperatura e a umi-dade do ar foram consideradas, adequadamente, vari-veis de confuso; e seu efeito foi ajustado nas anlises.Todavia, a temperatura tambm pode exercer um papelde fator de risco para as internaes, tanto por doenasrespiratrias quanto por circulatrias. Estudos com esteenfoque vm sendo realizados em pases da Europa. Aquantificao da contribuio das variveis meteoro-lgicas em diversos desfechos de sade merece aten-o em estudos nacionais, principalmente para os mu-nicpios aqui estudados, que contam com dados sufici-entes para esta anlise.

De toda forma, o problema est colocado: os n-veis de poluio vivenciados em So Paulo e no Rio deJaneiro so suficientes para causar agravos respirat-rios e cardio-vasculares em idosos e crianas. Apesarde muitos poluentes apresentarem nveis considera-dos dentro do limite aceitvel, principalmente no Riode Janeiro, tal fato chama a ateno para a necessida-de de se conhecer mais precisamente a relao entrenveis de poluentes e efeitos deletrios sadehumana.

Uma maior articulao entre os diversos setoresque gerenciam a vida urbana nestas metrpoles fun-damental para que sejam implementadas medidas maisabrangentes e eficientes, que busquem a melhoria daqualidade do ar. A diminuio da frota de veculoscirculantes, por intermdio do estmulo ao transportecoletivo, apenas uma delas, talvez das mais impor-tantes.

Somente com medidas articuladas e que levem emconta, entre outros fatores, o crescimento e a organi-zao da cidade, os servios essenciais, o transporte ea sade da populao, que se poderia, efetivamente,promover uma melhor qualidade de vida para os ha-bitantes dos municpios de So Paulo e do Rio deJaneiro.

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Aes integradasentre os diversos setores quegerenciam as polticas urbanasso fundamentaispara a melhora da qualidadedo ar nas grandes cidades.O estmulo ao transporte coletivoe a reduo de veculos circulantes, talvez, a mais importante.

Alm disso, este estudo tentou mostrar que os efei-tos da poluio nas internaes parecem ser maiorespara os idosos. Com exceo do PM10, todos os outrospoluentes apresentaram efeitos maiores duas vezesou mais para as internaes por doenas respirat-rias em idosos, quando comparados aos efeitos dasinternaes em crianas. Esse achado pode ter gran-des implicaes em termos de Sade Pblica.

Em todas as anlises, os efeitos da poluio mos-traram ser maiores quando se utilizaram defasagensde at uma semana entre a exposio poluio e oefeito observado. Este talvez seja o tempo necessriopara que a poluio do ar, uma vez inalada, possa exer-cer seu efeito deletrio ou agravar o quadro mrbido



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