EDITORIAL - Mestrado em Saúde Coletiva da UFJF: Mais um passo na consolidação dos objetivos da Revista de APS ARTIGOS ORIGINAIS Avaliação do grau de satisfação dos idosos com a qualidade de vida em um pequeno município do estado de São Paulo Evaluation of the satisfaction level of elderly quality of life in a small city of São Paulo state Tânia Ruiz, Antonio Monteiro, José Eduardo Corrente, Massimo Colombini Netto Presença de microrganismos indicadores de qualidade em farinha e goma de mandioca (Manihot esculenta, Crantz) Presence of Microrganism Quality Indicators in Flour and Gum of Cassava (Manihot esculenta, Crantz) Cristine Paiva de Sousa Lima; Nadja Fernanda Gonzaga Serrano; Antonio William Oliveira Lima; Cristina Paiva de Sousa Síndrome do climatério e qualidade de vida: uma percepção das mulheres nessa fase da vida Climateric syndrome and quality of life: a perception of the women in this period of the life Livia Matavelli Santos; Paula Varthui Eserian; Lorenlay Pereira Rachid; Alessandro Cacciatore; Irmã Monique Marie Bourget; Andréa Cury Rojas; Martim Elviro Medeiros Junior

Qualidade de vida de médicos e usuários de um serviço de saúde: entrevista etnográfica Quality of life of doctors and users of a health service: deep ethnographic Annatália Meneses de Amorim Gomes; Escolástica Rejane Ferreira Moura; Marilyn K. Nations; Maria Teresa Moreno Valdés Utilização dos indicadores da atenção básica em saúde bucal para avaliação da assistência odontológica no município de Juiz de Fora, Minas Gerais,, no período de 2002 a 2005 Primary care indicators for evaluation of oral health care, Juiz de Fora, Minas Gerais, 2002-2005 Mariza Imaculada de Freitas; Isabel Cristina Gonçalves Leite ARTIGOS DE REVISÃO A Doença Renal Crônica e os desafios da Atenção Primária à Saúde na sua detecção precoce. Chronic Kidney Disease and the Challenge to Primary Health Care for Early Detection Rita Maria Rodrigues Bastos Marcus Gomes Bastos, Maria Teresa Bustamante Teixeira Formação dos hábitos alimentares na infância: uma revisão de alguns aspectos abordados na literatura nos últimos dez anos

Alimentary habit formation in childhood: a review of some aspects approached in the literature in the last ten years Janaína Mello Nasser Valle, Marilene Pinheiro Euclydes ARTIGOS DE ATUALIZAÇÃO: As estratégias de prevenção em saúde ocular no âmbito da saúde coletiva e da Atenção Primária à Saúde - APS. Ocular health preventive strategies in both public health and primary care perspectives. Ricardo Augusto Paletta Guedes A Espiritualidade na prática do cuidar ao usuário do Programa Saúde da Família, com ênfase na educação popular em saúde Spirituality in the practice of giving care to the user of the Family Health Program with an emphasis on popular health education Patricia Serpa da Souza Batista RELATOS DE EXPERIÊNCIA Contribuições da fisioterapia para a promoção de saúde do cuidador informal Contributions of the physiotherapy for the promotion Of health of the informal caregiver Lidiane Cristina Custódio; Bruno Wardil Araújo de Oliveira; Célio Diniz Machado Neto; Felipe Augusto Pimenta Moraes; Rodrigo Antônio Andrade Moura

Projeto de assistência interdisciplinar ao idoso em nível primário: enfoque dos alunos de fisioterapia Project of interdisciplinary attendance to the senior in primary level: focus of the students of physiotherapy Clariana Fernandes Muniz, Amanda Carla Arnaut, Mariana Yoshida, Celita Salmaso Trelha , Mara Solange Gomes Dellaroza TRIBUNA Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS - PNPIC SUS Trajetória de avanços e desafios Carmem De Simoni; Iracema Benevides Política Nacional de Práticas Complementares e Integrativas: o caso da Homeopatia Graciela Pagliaro; Hylton Luz ATUALIZAÇÃO BIBLIOGRÁFICA SERVIÇO INSTRUÇÕES PARA COLABORADORES

Editorial Mestrado em Saúde Coletiva da UFJF: mais um passo na consolidação dos objetivos

da Revista de APS

A produção e a transmissão do conhecimento científico é uma das missões dos centros de pesquisa das instituições de ensino superior. No campo da saúde coletiva, as pesquisas têm sido voltadas para a ampliação do conhecimento, com ênfase nas necessidades de saúde da população brasileira e na superação dos desafios colocados pelo sistema nacional de saúde. Os estudos em Atenção Primária à Saúde – APS – vêm crescendo em número e qualidade, sendo o enfoque de vários grupos, núcleos e centros de pesquisa nas universidades brasileiras. O Núcleo de Assessoria, Treinamento e Estudos em Saúde – NATES – da Universidade Federal de Juiz de Fora, tem desde a sua fundação, em 1996, o compromisso de trabalhar a APS como eixo de pesquisa, ensino e extensão. No ano de 2006 viu aprovado, com muita satisfação, o Mestrado em Saúde Coletiva, fruto de esforços que envolveram a qualificação dos docentes em Saúde Coletiva, o compromisso da UFJF no apoio à educação continuada e permanente dos profissionais de saúde e à implementação e consolidação das linhas de pesquisa, a partir do enfoque da APS e do fortalecimento do SUS.

O Mestrado em Saúde Coletiva tem como objetivo desenvolver a formação em nível de pós-graduação que esteja comprometida com a produção de conhecimento e a formação acadêmica em Saúde Coletiva, proporcionando uma reflexão crítica sobre esse campo, considerando sua multiplicidade de objetos e de abordagens teóricas e metodológicas. Pretende atender à demanda regional de qualificação dos profissionais de saúde, promovendo a mediação entre as práticas desenvolvidas nos serviços de saúde e os conhecimentos construídos, visando subsidiar mudanças na formação e no desenvolvimento do sistema de saúde.

A Revista de APS torna-se, também, uma publicação científica do programa de Pós-graduação strictu sensu em Saúde Coletiva da UFJF. A maior circulação do periódico em questão, decorrente das parceiras e da distribuição para as universidades e serviços públicos de saúde, bem como a indexação em várias bases de dados, tem aumentado a submissão de artigos e a qualidade dos mesmos. Outro aspecto relevante é a diversidade temática e o aumento do número de instituições das quais são originários os autores.

Mais um passo na consolidação dos objetivos deste periódico. Maria Teresa Bustamante Teixeira – Editora Geral Neuza Marina Mauad – Diretora Executiva

AVALIAÇÃO DO GRAU DE SATISFAÇÃO DOS IDOSOS COM A QUALIDADE

DE VIDA EM UM PEQUENO MUNICÍPIO DO ESTADO DE SÃO PAULO

EVALUATION OF THE SATISFACTION LEVEL OF ELDERLY QUALITY OF LIFE

IN A SMALL CITY OF SÃO PAULO STATE

Tânia Ruiz1, Antonio Monteiro2, José Eduardo Corrente3, Massimo Colombini Netto4

RESUMO Um contingente importante de idosos vive em pequenos municípios e a literatura sobre o grau de satisfação pessoal desses idosos é escassa em informações. O conhecimento da realidade dessa população pode levar ao conhecimento de indicadores relevantes para a identificação dos idosos que demandam maior atenção do sistema de saúde. O objetivo deste trabalho é conhecer o grau de satisfação dos idosos com a qualidade de vida em um pequeno município do interior paulista e estudar suas possíveis associações com características sócio-demográficas e de morbidade. O método utilizado foi a realização de um inquérito domiciliar com 322 idosos (60 anos e mais), de um pequeno município do interior paulista, cadastrados no centro de saúde local, cuja distribuição etária aproximava-se da distribuição etária do município. A qualidade de vida dos idosos foi mensurada através dos instrumentos validados na literatura BOAS e BOMFAQ. A satisfação com a qualidade de vida foi associada a variáveis demográficas e de morbidade através de regressão logística hierarquizada. Resultados: somente 11,2% dos idosos não estão muito satisfeitos com sua qualidade de vida. As características dos idosos que se associaram a referir um grau de satisfação com a vida “muito bom” ou “medio” foram: ter automóvel: Odds Ratio (OR) = 4,53, Intervalo de Confiança de 95% (IC) = 1,3 – 16,0, referir que o prejuízo da visão que ele apresenta não prejudica a vida (OR = 3,15, IC=1,4 - 7,3), ver TV (OR= 2,97, IC=1,3 – 7,0), visitar amigos (OR= 2,87, IC=1,2 – 6,6), ter autonomia (OR= 2,38, IC=1,1 - 5,1) e definir o lazer como o melhor da vida (OR=2,24, IC=1,0 – 5,0). Chegou-se à conclusão, com os dados obtidos e as variáveis estudadas, que a satisfação do idoso com sua qualidade de vida está associada principalmente a aspectos emocionais relacionados à motivação para viver e ao conforto mínimo para dignidade da sobrevivência. PALAVRAS-CHAVE: Idoso; Saúde do Idoso; Satisfação Pessoal; Satisfação do Paciente Qualidade de Vida,; Centros de Saúde. ABSTRACT An important contingent of elderly people live in small cities, although the literature presents a little information about the satisfaction level of them. Then, it is necessary to know the reality of this population searching relevant indicators in order to identify the ones who demand more attention of the health system. Objective: to know the satisfaction level of the elderly people with quality of life in a small city of the São Paulo State and study possible associations with socio-demographic aspects and morbidity. Method: a domiciliary inquiry with 322 elderly persons in a small city of 1 Docente do Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina UNESP Botucatu. 2 Médico da Unidade de Saúde de Alambari (SP) Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo. 3 Docente do Departamento de Bioestatística do Instituto de Biociências da UNESP Botucatu. 4 Médico de Família da CASSI regional São Paulo, aluno de Pós-Graduação em Saúde Pública da Faculdade de Medicina UNESP Botucatu. Endereço: Departamento de Saúde Pública da Faculdade de Medicina de Botucatu - Universidade Estadual Paulista (UNESP), Caixa Postal 549 - CEP 18618-970 - Botucatu, SP, Fone-Fax: (14) 3811-6200 ou 6352, e-mail: truiz@fmb.unesp.br Financiado pela FAPESP (Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo).

São Paulo State registered in the local health center was done using in which the age distribution of was close to the age distribution of the elderly in the city. Quality of life of the elderly was evaluated by two validated instruments: BOAS and BOMFAQ. Satisfaction with life eas associated to a demographic and morbidity variables by hierarchical logistic regression. Results: Only 11,2% of the elderly were not satisfied with the quality of life. The satisfaction level was associated to: have got a car OR: 4,53 (1,3 – 16,0), refer lack of vision damages their life OR: 3,15 (1,4 - 7,3), watch TV OR: 2,97 (1,3 – 7,0), visit friends OR: 2,87 (1,2 – 6,6), have autonomy OR: 2,38 (1,1 - 5,1) and define leisure to be the best of life OR: 2,24 (1,0 – 5,0). The conclusion with the obtained data and the studied variables is the elderly satisfaction is associated mainly with emotional aspects related to the motivation for live and the minimum comfort to live with dignity. KEY WORDS: Aged; Health of the Elderly; Personal Satisfaction; Patient Satisfaction; Quality of Life; Health Centers.

INTRODUÇÃO

Nunca em toda a história da humanidade populações apresentaram expectativas de

vida tão altas. Esse fato pode ser explicado como resultado da implantação de políticas de

saúde pública e da medicina preventiva (FREITAS, 2002), entre outros fatores, como, por

exemplo, o desenvolvimento social e econômico. De 1991 a 2000, o número de brasileiros

com 60 anos ou mais aumentou 35%, enquanto que o restante da população aumentou 14%,

de acordo com o INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA - IBGE

(2002).

O Brasil, em 2001, possuía 3.888 municípios (70,6% do total) com população

menor ou igual a 10.000 habitantes.(IBGE, 2002) Um contingente importante de idosos

vive em municípios como estes e a literatura sobre o grau de satisfação dos idosos que

vivem em pequenos municípios de nosso país é escassa em informações. Para isso faz-se

necessário o conhecimento da realidade dessa população e uma avaliação sumária de

indicadores clínicos relevantes para a identificação dos idosos que demandam maior

atenção do sistema de saúde, decorrente de maior risco de complicações e intercorrências.

Várias situações têm sido mencionadas como indicadores do bem-estar na

velhice: longevidade, saúde biológica, saúde mental, controle cognitivo, competência

social, produtividade, atividade física, eficácia cognitiva, status social, renda, continuidade

de papéis familiares, ocupacionais e continuidade de relações informais com amigos, entre

outras.

Em 1972, surge o conceito de satisfação com a vida (BROCK; WEYER, 1972),

valorizando a percepção do indivíduo. Esse conceito tem merecido atenção da literatura

científica contemporânea.(MELLSTROM, et al., 1982; BERG, et al., 2006) Registra-se a

influência da condição de saúde, do nível de atividade física na satisfação com a vida e da

ocorrência da morbimortalidade (WESTLIE et al., 1984; KOIVUMAA-HONKANEN et

al., 2000), além da influência dos aspectos sócio-econômicos. (FRIESWIJK et al., 2004).

A satisfação com a vida está registrada na literatura como precursora do

envelhecimento bem sucedido, o que a valoriza como indicador importante a ser estudado.

(FISHER, 1995)

OBJETIVO

Conhecer o grau de satisfação dos idosos com a qualidade de vida em um

pequeno município do interior paulista e estudar suas possíveis associações com

características sócio-demográficas e de morbidade.

MATERIAL E MÉTODOS

O município de Alambari tinha 3.650 habitantes no ano de 2000, segundo

dados do censo.(IBGE, 2002) Desta população, 347 indivíduos da população urbana e rural

foram classificados como idosos por apresentarem sessenta anos ou mais na ocasião do

estudo. Alambari possuía um único Centro de Saúde vinculado ao Sistema Único de Saúde

(SUS) e um médico generalista responsável por toda a assistência médica do local, uma vez

que inexistiam outros serviços de saúde.

Em análise preliminar do registro desta unidade de saúde, foram encontrados

369 prontuários. Considerando a ausência de outro serviço de saúde no município, além

dessa unidade do SUS, pressupôs-se estar participando do estudo o universo da população

de Alambari. Do total de 369 idosos cadastrados, participaram do estudo 322, pois 23 já

haviam falecido, 11 haviam mudado sua residência, 5 eram prontuários duplicados, 7

prontuários eram de pessoas desconhecidas e 1 idoso se recusou a participar.

Com o objetivo de obter uma avaliação multidimensional deste idoso, foi

realizado inquérito domiciliar nos 322 idosos, através da utilização de um questionário

composto de dois instrumentos validados na literatura: o Brazilian Old Age Schedule -

BOAS (VERAS et al., 1988; WAGNER et al., 1998) e o Brazilian Multidimentional

Functional Assessment Questionnarie - BOMFAQ (PERRACINI; RAMOS, 2002),

acrescido de algumas perguntas idealizadas pelos autores.

O BOAS é um instrumento multidimensional para a população idosa dividido

em nove sessões: I Informações Gerais; II Saúde Física; III Utilização de Serviços Médicos

e Dentários; IV Atividades da Vida Diária; V Recursos Sociais; VI Recursos Econômicos;

VII Saúde Mental; VIII Necessidades e Problemas que afetam o entrevistado e IX

Avaliação do Entrevistador.

O BOMFAQ abrange informações sobre características sócio-demográficas,

suporte informal, independência para atividades de vida diária, doenças crônicas, estado

mental, nível cognitivo e autopercepção de saúde.

O instrumento resultante ficou composto de 159 variáveis: as demográficas

(sexo, idade, situação conjugal, procedência, escolaridade, tempo de residência), uma

classificação social, estimada através do poder de compra das pessoas e famílias urbanas,

(abandonando assim a pretensão de classificar a população em termos de classes sociais)

(ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE EMPRESAS DE PESQUISA-ABEP, 2003), as

informações sobre ter carteira de trabalho, ter votado na última eleição, estrutura familiar,

condições de moradia, condições de saneamento da residência, renda do idoso, hábitos de

vida, dieta (VARO-DUARTE, 1983), dependência de bebida alcoólica (MASUR;

MONTEIRO, 1983), atividade física (MATSUDO, 2001), morbidade referida de 15 dias

(incluindo saúde bucal, deficiência de audição e visão) e uso de medicamento (ISRAEL,

1991; PAVILLON; MAGUIN, 1993; PAVLOVSKY, 1993), medida de peso e estatura,

avaliação do estado mental (BERTOLUCCI et al., 1994), problemas cognitivos, avaliação

da autonomia (LAWTON; BRODY, 1969) e distúrbios psíquicos (BLAY et al., 1988).

Perguntou-se ainda ao idoso sua percepção sobre a qualidade de vida (“o que

mais gosta na vida”, “principal motivo de insatisfação”, “como gostaria de melhorar”). As

entrevistas foram realizadas por auxiliares do serviço de saúde e estas foram treinadas para

seguirem padronização e respeitarem princípios éticos e morais.

O questionário incluiu ainda perguntas abertas de autoria dos investigadores. As

perguntas abertas (“O que o Sr. mais gosta na vida”, “Qual o principal motivo de

insatisfação com a vida” e “O que o Sr. gostaria de ter para melhorar sua vida”) foram

analisadas segundo o método de análise de conteúdo seguido pela contagem de freqüências

das categorias encontradas na respostas. A análise dos dados incluiu a descrição das

variáveis e o estudo da associação dessas variáveis com a satisfação com a vida medida

através da questão: “De modo geral, o que o senhor acha da sua vida atualmente?”, com as

seguintes alternativas como respostas: “está muito boa”, “está boa”, “está ruim” e “está

muito ruim”.

Para o estudo da associação, todas as variáveis foram recodificadas, agregadas e

transformadas em binárias. As categorias consideradas foram feitas de acordo com a

freqüência obtida ou a lógica da variável. O evento foi considerado satisfação com a vida e

agregaram-se as duas primeiras e as duas últimas alternativas. Inicialmente, foi feita uma

análise univariada para todas as variáveis incluídas no estudo. Em seguida, foi usado um

procedimento de regressão logística de modo a verificar a associação dessas variáveis com

o evento em questão. As variáveis foram agrupadas e hierarquizadas em módulos e foram

sendo inseridas no modelo final de acordo com a probabilidade de significância da

associação univariada e no módulo, iniciando por aquelas que apresentaram essa

probabilidade menor. Todas as variáveis foram testadas, mas apenas foram incluídas

aquelas que revelaram significância na análise univariada, uma vez que as demais não

alteravam o modelo.

RESULTADOS

Os resultados encontrados através da análise descritiva mostram uma proporção

grande de idosos do sexo masculino casados e do sexo feminino sem um companheiro. A

escolaridade é baixa, assim como a classificação econômica. A renda do sexo masculino é

superior a do sexo feminino. Os homens se declararam católicos num percentual maior que

as mulheres, com renda mais alta e participaram mais da ultima eleição, conforme mostra a

Tabela 1.

Os idosos foram questionados sobre sua demanda a consultas na Unidade de

Saúde local no ano 2000. Encontrou-se número maior de consultas e também de utilização

de medicamentos para a população do sexo masculino, apesar de terem referido um número

menor de doenças do que o sexo feminino. Não houve diferença entre os sexos na demanda

a serviços oftalmológicos e odontológicos, assim como em relação à redução da audição e

da visão referidas, identificadas como “não escutar bem” e “não enxergar bem”. Noventa

por cento dos idosos são edêntulos e têm mais de 10 anos da última visita ao dentista.

Esses resultados podem ser visualizados na Tabela 2.

Os idosos estão satisfeitos com suas vidas e se sentem felizes. Entretanto, um

terço referiu solidão, na sua maioria, idosos do sexo masculino (Tabela 3). Em relação às

categorias encontradas para as questões abertas que perguntavam sobre seus sentimentos, a

Tabela 3 apresenta o percentual das categorias encontradas, muitas vezes, mais de uma em

cada resposta. Observa-se que os idosos do sexo masculino relataram como o que mais

gostam na vida: lazer, trabalhar e situações diversas (como morar no sitio, da liberdade, de

pescar, dentre outras). As respostas dadas pelos idosos do sexo feminino se enquadraram

mais nas categorias: atividades sociais, familiares e religiosas. À questão “o que mais causa

insatisfação na vida”, os homens responderam “nada” em maior proporção e as mulheres

“problemas familiares” em um número maior de respostas. Para melhorar a vida, nota-se

que apesar de se declararem satisfeitos, eles têm percepção do que lhes faz falta, como

mais saúde e melhoria financeira.

Na Tabela 4 apresentamos os resultado das análises univariadas para o evento

definido a partir da questão: “considerando a vida que o(a) senhor(a) leva, o(a) senhor(a)

diria que a sua satisfação com a vida em geral, no momento é:”, em que as respostas “está

muito boa”, “está boa”, “está ruim”e “está muito ruim” foram categorizadas da seguinte

maneira: “satisfeitos” para as duas primeiras categorias e “não satisfeitos” para as outras

duas.

Levando-se em conta que a analise univariada é uma abordagem preliminar

para verificar a associação da variável com o evento quando ela ainda tem fatores de

confundimento com as demais, o que se observa na Tabela 4 é a força das situações: ter

votado na última eleição, não morar com outros parentes, ser proprietário da residência, ter

banheiro dentro da residência, ter automóvel, não ser autônomo, ter renda maior que um

salário mínimo, ver TV, não haver referido que o prejuízo da visão lhe prejudicava a vida e

que era feliz a maior parte do tempo.

Não se associaram todas as variáveis relacionadas ao hábito de fumar, tipo de

ocupação na maior parte da vida, prática de atividade física, referir ser portador de qualquer

patologia ou usar algum tipo de medicação e ainda algumas questões que perguntavam

sobre o estado emocional do idoso. Também não se associaram a referência de deficiência

de dentes ou de mastigação e deficiência de audição. Das categorias identificadas nas

questões “O que mais gosta na vida” e “O que é preciso para melhorar sua vida”, nenhuma

das categorias das respostas se associou ao grau de satisfação com a vida.

Após a análise hierárquica multivariada, o que observamos é que os idosos com

automóvel tinham 4,53 vezes mais chance de estarem satisfeitos com a vida em relação aos

que não tinham; os que não referiam que o prejuízo da visão lhes prejudicava a vida, 3,15

vezes mais chance; os que viam TV, 2,97 vezes; os que visitavam amigos, 2,87 vezes; os

que tinham autonomia, 2,38 vezes e os que definiram o lazer como o melhor da vida, 2,24

vezes mais chance de estarem satisfeitos com a vida do que os que não o fizeram (Tabela

5).

DISCUSSÃO

Os dados resultantes da análise do inquérito revelam um perfil de idoso

relativamente semelhante ao de municípios maiores do estado de São Paulo, como se pode

observar com os dados do Projeto SABE (LEBRÃO; LAURENTI, 2005).

Foi encontrado neste estudo que a maioria dos idosos deste pequeno município do

interior paulista, está satisfeita com a vida e se considera feliz, semelhante aos dados da

literatura (BROCK; WEYER, 1972; MROCZEK; SPIRO, 2005).

Na atenção básica em saúde do SUS para esta faixa etária, ainda são escassas a

atuação de dentistas e oftalmologistas e a disponibilidade destes profissionais no município,

ou ainda, a possibilidade de encaminhamento apresenta potencial de melhorar qualidade e

satisfação com a vida.

Entre as situações associadas ao fato do idoso se referir satisfeito com a vida

aparecem as seguintes variáveis: ter automóvel, não referir que o prejuízo da visão prejudica

a sua vida, ver tv, visitar amigos, ter autonomia e haver definido o lazer como o melhor da

vida. A literatura registra associações da satisfação com a vida com fatores relacionados aos

valores previamente construídos, a maturidade, a autonomia, a percepção dos objetivos de

vida, a auto-aceitação e a interação com outros como determinantes da satisfação com a vida

na velhice (FISHER, 1995). Podemos interpretar os nossos resultados dentro desta

perspectiva, uma vez que as variáveis: “ter automóvel”, haver definido o lazer como o

melhor da vida” e “visitar amigos” podem estar refletindo a “interação com outros” e a

“autonomia” e “não haver referido que o prejuízo da visão lhe prejudicava a vida” a

“autonomia”.

MARKIDES (1979), fala em conforto domiciliar, participação em grupos religiosos e

depressão. Da mesma forma, Morais et al. (2005) relaciona satisfação com a vida com o

relacionamento com os familiares e amigos, saúde e bem-estar referidos e suporte

psicológico, o que pode ser interpretado dentro da perspectiva de Fisher (1995) e dos nossos

resultados.

Nesse sentido, uma limitação do nosso estudo pode ter sido a análise que associou

questões previamente fechadas com a satisfação com a vida. Através dela, as variáveis “ter

automóvel”, “não referir que o prejuízo da visão prejudica a sua vida”, “ver TV”, “visitar

amigos”, “ter autonomia” e “haver definido o lazer como o melhor da vida” podem ser

interpretadas como refletindo sentimentos, vivências e a maturidade de que falam os outros

autores como determinantes no grau de satisfação com a vida em geral.

O presente estudo de base populacional, uma vez que a amostra representou a grande

totalidade dos idosos do município, sugere que avaliar grau de satisfação com a vida e

qualidade de vida deve em geral contemplar perguntas abertas, constituindo assim um estudo

quali-quantitativo, mais abrangente na detecção de situações relacionadas com a esfera

psicológica e social..

CONCLUSÕES

As características demográficas e de morbidade da população idosa de um

pequeno município do interior do Estado de São Paulo são bastante parecidas às das cidades

de médio porte desse mesmo estado em termos do perfil sócio-demográfico, com apenas

alguns ajustes na escolaridade e na renda.

Ficou evidenciado que os idosos na sua maioria estão satisfeitos com suas vidas e

se sentem felizes, apesar de saberem o que lhes falta para que suas vidas sejam melhores, já

que os determinantes para sua satisfação são situações de conforto, interação com outras

pessoas e bem estar, o que foi confirmado na análise dos nossos dados.

Tabela 1. Distribuição da população de 60 anos e mais do município de Alambari (SP)

segundo sexo e variáveis demográficas, 2001-2002.

Variável Masculino (%) Feminino (%) Total (%) Idade 60 – 69 anos 55,7 59,6 57,8 70 – 79 anos 29,1 31,6 30,4 80 e mais anos 15,2 8,8 11,8 Estado Civil Casado 75,5 51,5 62,7 Outras 24,5 48,5 37,3 Escolaridade Baixa 85,4 88,3 87,0 Média 11,3 10,5 10,8 Alta 3,3 1,2 2,2 Religião Católica 81,5 74,3 77,6 Outras 18,5 25,7 22,4 Renda Mensal <US$ 100 60,9 78,4 70,2 US$ 100 ou mais 39,1 21,6 29,8 Classificação Econômica Alta 0,0 1,2 0,6 Media 15,9 18,1 17,1 Baixa 84,1 80,7 82,3 Votou na ultima eleição Sim 64,9 52,0 58,1 Não 35,1 48,0 41,9

Tabela 2. Indicadores de saúde e utilização de serviços por idosos de Alambarí-SP,

segundo sexo, 2001-2002.

Variável Masculino (%) Feminino (%) Total (%)Nº de consultas médicas no SUS local (ano 2000)

Nenhuma 18,8 31,8 24,9 1 – 3 39,6 43,0 41,3 4 ou mais 41,6 25,2 33,8 Nº de medicamentos usados habitualmente Nenhum 19,9 33,8 26,4 1 – 3 56,7 53,6 55,3 4 – 8 23,4 12,6 18,3 Nº de doenças referidas Nenhuma 17,0 25,8 21,1 1 28,7 37,7 32,9 2 31,5 24,6 28,3 3 ou mais 22,8 11,9 17,7 Situação geral dos dentes Mantidos 9,9 11,9 10,9 Perdidos 90,1 88,1 89,1 Última visita ao dentista ≤ 10 anos 34,5 36,5 35,4 > 10 anos 63,2 55,6 59,6 Nunca fui 2,3 7,9 5,0 Problema de audição Sim 29,2 35,1 32,0 Não 70,8 64,9 68,0 Problema de visão Sim 65,5 53,6 59,9 Não 34,5 46,4 40,1 Última consulta ao oftalmologista < 1 ano 25,7 15,2 20,8 1 – 4 anos 31,6 33,8 32,6 > 5 anos 18,7 20,5 19,6 Nunca fui 24,0 30,5 27,0

Tabela 3. Sentimentos referidos por idosos segundo sexo, Alambari (SP)- 2002.

Variável Masculino (%) Feminino (%) Total (%) O que acha da sua vida atual? Boa ou muito boa 88,7 88,9 88,8 Ruim ou muito ruim 11,3 11,1 11,2 Geralmente é feliz? Sim 84,8 82,5 83,5 Não 13,9 17,0 15,6 Não responderam 1,3 0,5 0,9 Sente solidão? Não 74,8 57,9 65,8 Sim 23,8 41,5 33,2 Não responderam 1,4 0,6 1,0 Do que mais gosta na vida? Atividades de lazer 40,5 37,5 38,7 Diversos 35,1 24,0 29,2 Trabalhar 24,5 17,9 17,9 Atividades sociais e familiares 19,8 36,9 28,9 Hábitos específicos 9,2 4,7 6,8 Atividades religiosas 6,6 22,2 14,9 Não responderam 2,6 0,6 1,5 O que causa mais insatisfação? Nada 49,7 39,2 44,1 Outros 18,5 15,2 16,8 Problemas de saúde 12,6 12,3 12,4 Problemas familiares 5,3 15,8 10,9 Problemas financeiros 4,7 3,5 4,0 Barulho ou agitação 3,3 2,3 2,8 Problemas de solidão 2,0 9,9 6,2 Não responderam 4,6 2,3 3,4 O que gostaria para melhorar sua vida? Mais saúde 43,7 38,5 41,0 Melhoria financeira 36,7 27,5 30,4 Nada, estou satisfeito 20,5 12,9 16,5 Diversos 14,3 17,6 14,6 Melhorar ou obter uma moradia própria 8,0 10,0 9,0 Obter algo específico 5,3 4,1 4,6 Trabalhar 4,0 1,8 2,8 Melhorar condição de solidão 3,3 4,7 4,0 Resolver problemas familiares 1,3 2,9 2,2 Atividades de lazer 1,3 2,4 1,8 Não respondeu 2,0 2,9 2,5

Tabela 4. Variáveis associadas com o evento e grau de satisfação com a vida em

população de 60 anos e mais. Alambari, 2001.

Variável n Odds-ratio (IC 95%)

Votar na última eleição Sim 187 3,15 (1,51 – 6,55) Não 135 1,00 Alfabetizados Sim 200 2,18 (1,04 – 4,60) Não 122 1,00 Não morar com netos Sim 242 2,13 (1,03 – 4,38) Não 80 1,00 Não morar com outros parentes Sim 316 8,54 (1,66 – 43,47) Não 6 1,00 Proprietário de residência Sim 203 3,47 (1,63 – 7,42) Não 119 1,00 Ter banheiro dentro de casa Sim 285 3,07 (1,31 – 7,20) Não 37 1,00 Residência conectada à rede de esgoto Sim 216 2,72 (1,43 – 4,76) Não 116 1,00 Escolaridade do chefe da família Analfabeto ou 1º grau incompleto 231 2,19 (1,04 – 4,60)

Primeiro grau completo ou mais 91 1,00 Ter automóvel Sim 101 5,73 (1,71 – 19,17) Não 217 1,00 Não ser autônomo Sim 315 6,41 (1,37 – 30,03) Não 7 1,00 Renda maior que 1 salário mínimo 105 4,37 (1,50 – 12,70) Renda de 1 salário mínimo ou menos 217 1,00 Ver televisão Sim 168 3,87 (1,75 – 8,54) Não 150 1,00 Visitar amigos Sim 153 2,64 (1,23 – 5,67) Não 165 1,00 Fazer caminhadas Sim 138 2,96 (1,30 – 6,70) Não 182 1,00 Referir que o prejuízo da visão que ele apresenta prejudica sua vida Não 168 3,21 (1,49 – 6,99)

Sim 154 1,00 Dormir bem Sim 133 2,06 (1,04 – 4,09) Não 186 1,00 Ter autonomia Sim 211 1,79 (1,31 – 2,44) Não 107 1,00 Ser feliz a maior parte do tempo Sim 269 4,80 (1,13 – 20,4) Não 50 1,00 Referir que o melhor da vida é o lazer Sim 144 2,41 (1,17 – 4,95) Não 173 1,00

Tabela 5. Modelo final de análise multivariada hierárquica de variáveis associadas ao

grau de satisfação com a vida em população com 60 anos e mais. Alambari, 2001.

Variável n Odds-ratio (IC 95%) Ter automóvel Sim 101 4,53 (1,3 – 16,0) Não 217 1,00 Referir que o prejuízo da visão que ele apresenta prejudica sua vida

Não Sim

168

3,15 (1,4 - 7,3)

154 1,00 Ver TV Sim 168 2,97 (1,3 – 7,0) Não 150 1,00 Visitar amigos Sim 153 2,87 (1,2 – 6,6) Não 165 1,00 Ter autonomia Sim 211 2,38 (1,1 - 5,1) Não 107 1,00 Definir o lazer como o melhor da vida Sim 144 2,24 (1,0 – 5,0) Não 173 1,00

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Submissão: novembro de 2006 Aprovação: fevereiro de 2007

1

Presença de Microrganismos Indicadores de Qualidade em Farinha e Goma de Mandioca (Manihot esculenta, Crantz)

Presence of Microrganism Quality Indicators in Flour and Gum of Cassava (Manihot

esculenta, Crantz) Cristine Paiva de Sousa Lima1

Nadja Fernanda Gonzaga Serrano2

Antonio William Oliveira Lima 3

Cristina Paiva de Sousa 4

Resumo Microrganismos indicadores podem ser utilizados para refletir a qualidade microbiológica dos alimentos em relação à vida de prateleira ou à segurança alimentar devido à presença de patógenos alimentares. Neste trabalho foi investigada a presença de microrganismos indicadores de qualidade em amostras de farinha e goma de mandioca. Observou-se um número elevado de bactérias heterotróficas, coliformes, fungos (filamentosos e leveduriformes) e Staphylococcus coagulase positivo. Não foi detectada a presença de Salmonella spp. Os dados obtidos sugerem contaminação da matéria prima por práticas higiênicas inadequadas dos produtos, devendo se incentivar o conhecimento e aplicação de boas práticas de manipulação, assim como o treinamento constante de manipuladores de alimentos. Palavras-chave: Manihot; Microbiologia de Alimentos; Parasitologia de Alimentos; Contaminação de Alimentos; Qualidade dos Alimentos. Abstract In the presence of food pathogens, microorganism indicators can be used to determine the

microbiological quality of food in relation to the shelf life or food security. This study

investigated the presence of microorganism indicators reflecting quality concerns in

samples of cassava flour and gum. A high level of heterotrofic, coliform, fungal

(filamented and leveduriformes) and coagulase-positive Staphylococcus was observed.

Salmonella spp was not detected. These data suggest contamination of the product through

inadequate hygienic practices and the need to promote the knowledge of and application of

good handling practices as well as well as continuing education of those who handle food.

Key words: Manihot; Food Microbiology; Food Parasitology; Food Contamination; Food Quality. 1Acadêmica de Medicina Veterinária. Universidade Anhembi Morumbi. Rua Dr. Almeida Lima, 1134, Campus Centro. E-mail: enitcris@gmail.com 2 Acadêmica de Enfermagem. Universidade Federal de São Carlos. Rodovia Washington Luís (SP-310), km 235 São Carlos - São Paulo CEP 13565-905 E-mail: nadjaserrano@hotmail.com

2

3 Bolsista DTI/CNPq. Universidade de São Paulo. Av. Prof. Lineu Prestes, 748 - Butantã - São Paulo – SP Cep:05508-900. E-mail: awlima@terra.com.br 4 Docente Microbiologia Depto. Morfologia Patologia Universidade Federal de São Carlos Rodovia Washington Luís (SP-310), km 235 São Carlos - São Paulo CEP 13565-905 E-mail: prokarya@power.ufscar.br

1. Introdução

A mandioca (Manihot esculenta, Crantz) é uma das mais importantes culturas

alimentícias dos países tropicais, e a maior fonte de calorias para mais de 600 milhões de

pessoas nas regiões da África tropical e subtropical, Ásia e América Latina (EL-

SHARKAWY, 2004; FALQUET; TAYLOR, 2002). A mandioca é cultivada por pequenos

produtores para utilização do amido de suas raízes nas formas in natura, processada

(principalmente como farinha e goma), ou utilizada na alimentação animal. Seu cultivo

persiste por ser um vegetal tolerante a diferenças climáticas e stress ambiental (EL-

SHARKAWY, 2004), requerendo cuidados mínimos onde outras espécies, provavelmente,

não conseguiriam se desenvolver. É fonte produtora de energia e tem elevado potencial de

rendimento. A versatilidade do uso e aplicações da mandioca, seus produtos e subprodutos,

propiciam um amplo espectro mercadológico mundial para consumo humano.

O perfil alimentar do brasileiro é simples (METRI et al., 2003) e dentre os

alimentos vegetais mais consumidos pela população destacam-se o feijão, o arroz e a

farinha de mandioca, principais produtos constituintes da cesta básica da região nordeste

brasileira (ANGELIS, 1995). No Estado da Paraíba, a farinha e goma de mandioca são

importantes produtos obtidos do tubérculo da mandioca. Nas últimas décadas, a indústria de

alimentos tem protagonizado uma grande revolução advinda da aplicação de operações

automatizadas e de alta velocidade, do desenvolvimento de novos materiais de embalagem

e de novas embalagens, novas formulações e melhoria nos sistemas de distribuição de

produtos in natura e de alimentos processados. No entanto, a goma e farinha de mandioca

continuam sendo obtidas de forma artesanal em algumas casas de farinha e por poucas e

pequenas unidades extrativas semi-mecanizadas, que têm a goma como principal produto e

a farinha como produto secundário.

A farinha é um alimento rico em carboidratos e fibras e um dos principais produtos

derivados da mandioca, com uso difundido em todo país. O processamento pode ser

visualizado no Figura 1. A tecnologia de fabricação da farinha é simples, mas exige

cuidados no seu desenvolvimento (FERREIRA NETO et al., 2004). A seleção da matéria-

3

prima adequada, higiene e cuidados durante todo o processo de fabricação até a obtenção

do produto final são fatores fundamentais para garantir um produto de qualidade.

Colheita

Lavagem

Descascamento

Ralagem

Prensagem

Esfarelamento

Torrefação

Empacotamento

Pesagem

Armazenamento

Figura 1. Fluxograma de Processamento de Farinha de Mandioca.

A designação goma é empregada para denominar produtos que adquirem

características de pastas ou géis quando em contato com a água, em condição ambiente.

Este produto é obtido pela decantação natural da água de drenagem da prensa usada no

processo produtivo da farinha. O principal emprego da goma de mandioca é na preparação

da tapioca.

4

O processo de obtenção de goma de mandioca é visualizado no Fluxograma 2.

Prensagem

Decantação

Fermentação

Secagem

Trituração

Acondicionamento

Goma

Fluxograma 2. Produção de Goma de Mandioca

As contaminações microbiológicas podem ocorrer em todas as etapas pelas quais

passam os produtos agrícolas, desde a colheita até o processamento, embalagem, transporte,

acondicionamento e através de diversos meios: i) solo; ii) água; iii) ar e iv) contato físico,

mecânico ou manual.(SOUZA et al., 2004).

A farinha é reconhecida como produto microbiologicamente estável (UKHUN;

DIBIE, 1989), devido principalmente, a sua baixa atividade de água, embora não seja um

fator que necessariamente inative e/ou destrua microrganismos possivelmente presentes

neste substrato. Embora o crescimento de patógenos não seja favorecido nestas condições,

estes organismos podem sobreviver por períodos críticos.

A goma, devido ao seu teor de água mais elevado que o da farinha, é

microbiologicamente mais predisponível a alterações de origem microbiana (UKHUN;

5

DIBIE, 1989).

A qualidade de um alimento pode ser delimitada através do controle de qualidade

analítico que enfoca a abordagem na inspeção durante a produção até a execução de testes

físico-químicos, químicos e microbiológicos no produto final. A condição higiênico-

sanitária é um parâmetro aceito para determinação de qualidade microbiológica alimentar.

Bactérias do grupo coliformes fecais são utilizadas como indicadoras de condições

higiênico-sanitárias de água e alimentos. A presença de microrganismos indicadores como

Escherichia coli em produtos processados indica, provavelmente, contaminação posterior

ao processamento (BLOOD; CURTIS, 1995) e pode sugerir uso de práticas inadequadas de

manipulação e higiene (SOUZA et al., 2003).

Staphylococcus aureus é um patógeno humano capaz de causar várias doenças.

Dentre estas, o consumo de alimentos onde houve a pré-produção da enterotoxina pela

bactéria, é uma das intoxicações alimentares que mais acomete pessoas no mundo

(BERGDOLL, 2000).

Vários fatores podem interferir no crescimento microbiano em farinha e goma de

mandioca, como teor de umidade, conteúdo de oxigênio, temperatura, tempo,

características higiênicas da matéria prima, presença de vetores além de fatores

relacionados ao beneficiamento e armazenamento do produto (MARCIA; LAZZARI,

1998).

No Estado da Paraíba, os recursos tecnológicos utilizados na produção de farinha e

goma de mandioca são deficientes, e a água empregada, para a extração da goma,

geralmente não é potável. Além disto, estes produtos são ensacados e transportados para os

locais de comercialização onde são distribuídos, na maioria das vezes em condições

inadequadas de higiene.

O presente estudo foi idealizado visando avaliar a qualidade higiênico-sanitária

detectada em amostras de farinha e goma de mandioca produzidas e comercializadas no

Estado da Paraíba, comparando-se os resultados com as normas de qualidade e os limites

mínimos aceitáveis para a comercialização estabelecidos pela legislação vigente (BRASIL,

1978). De acordo com estes limites, os produtos devem obedecer ao seguinte padrão:

contagem padrão em placas: máximo, 5x105 UFC/g; coliformes de origem fecal: ausência

em 1g; Staphylococcus aureus: ausência em 0,1 g. Salmonela: ausência em 25g; fungos

6

filamentosos e leveduriformes: máximo, 103 UFC/g. A resolução ainda se refere que

deverão ser efetuadas determinações de outros microrganismos e/ou de substâncias tóxicas

de origem microbiana, sempre que se tornar necessária a obtenção de dados adicionais

sobre o estado higiênico-sanitário dessa classe de alimento, ou quando

ocorrerem intoxicações e/ou infecções.

2. Materiais e Métodos

Foram obtidas, em condições de consumidor, 15 amostras de goma de mandioca e

12 de farinha de mandioca de, no mínimo, 100 gramas sem especificação de marca. As

amostras eram oriundas de produtores de farinha de pequenas cidades do interior do Estado

da Paraíba e comercializadas em feiras-livres em João Pessoa, PB.

Foram utilizadas alíquotas de 25 g de amostras homogeneizadas assepticamente em

225 ml de água peptonada 0,1% obtendo-se a diluição 10-1 e subseqüentes diluições

decimais até 10-6.(VANDERZANT; SPLITTSTOESSER, 1992).

Para a quantificação de bactérias mesofílicas heterótrofas utilizou-se o meio de

cultura “Plate Count Agar” (PCA), seguida por semeadura em profundidade com incubação

de 35 oC por 24-48 h. A quantificação de coliformes totais foi realizada usando-se a

contagem direta em placa em Ágar Bile Lactose Vermelho Neutro Cristal Violeta,

incubando-se a 30-35 oC por 24 h. Na determinação de fungos filamentosos e

leveduriformes em superfície, usou-se o Ágar dextrose batata acidificado com ácido

tartárico (10%) até pH 3,5 incubando-se a 22 oC por 72-120 h. Para a enumeração de

Staphylococcus aureus, 100 µL das diluições seriadas dos homogeneizados dos alimentos

foram plaqueadas em superfície de Ágar Baird-Parker suplementado com emulsão de gema

de ovo a 5% e telurito de potássio e incubadas a 35 oC por 48h. Colônias típicas foram

submetidas à coloração de Gram e repicadas em Ágar Infuso Cérebro Coração, incubando-

se a 35 oC por 24 horas e realizada prova de coagulase. Utilizaram-se o Caldo Tetrationato,

Caldo Selenito Cistina, Ágar SS, Ágar Tríplice Açúcar Ferro, Ágar Verde Bile e Ágar

Lisina Ferro para a verificação de presença/ausência de Salmonella spp. As leituras foram

realizadas após um período de incubação de 2 a 5 dias (VANDERZANT;

SPLITTSTOESSER, 1992).

7

O pH das amostras foi determinado empregando-se o pHmetro Digimed DMPH1

segundo especificações do Instituto Adolfo Lutz (1976).

3. Resultados

Na análise dos dados, verificou-se no intervalo populacional estudado, que bactérias

mesofílicas heterótrofas foram detectadas em todas as amostras (100%) da goma nas

diluições entre 105 e 106, enquanto que na farinha estava presente em todas as diluições e

seis amostras (50%) nas diluições entre 105 e 106. A presença de coliformes totais foi

maior na goma e 09 amostras (60%) foram quantificadas entre as diluições 104 e 105. Não

houve diferenças na quantificação de fungos filamentosos e leveduriformes e

Staphylococcus aureus nos dois produtos. Não se detectou a presença de Salmonella spp.

em nenhuma amostra analisada.

Também foram estudadas as amplitudes destas contagens e o pH dos produtos. O

nível de contaminação para os microrganismos estudados por amplitude de quantificação

foi elevado nos dois produtos analisados. A quantificação de bactérias mesofílicas

heterótrofas mostrou-se elevada tanto nas amostras de farinha (3 x 104 – 4,3 x 106 UFC/g),

como na goma de mandioca (1,2 x 105 – 8,1 x 105 UFC/g) analisadas. A pesquisa de

Staphylococcus coagulase positivo revelou a presença destes microrganismos nas amostras

dos dois produtos, com variações de 0 – 6,3 x 103 e 0 – 2,8 x 103 UFC/g na goma e farinha

de mandioca, respectivamente. A presença de fungos filamentosos e leveduriformes foi

maior nas amostras de farinha (1,3 x 103 – 9,3 x 105 UFC/g do que de goma de mandioca (0

x 103 – 9,3 x 104 UFC/g), e a média de pH determinado mostrou-se mais ácido na farinha

(4,72) do que na goma (8,40). Os resultados das amplitudes de quantificação para

coliformes totais em farinha e goma de mandioca mostram que 09 amostras de goma (60%)

obtiveram contagens entre 104 – 105 UFC/g, enquanto para a farinha de mandioca, 100%

das amostras apresentaram contagens nas diluições entre 102 - 103 UFC/g. As amplitudes

observadas para a presença de Staphylococcus coagulase + sugerem a ausência de

diferenças significativas na quantificação da bactéria nos dois alimentos. Resultados entre 5

x 102 – 104 UFC/g foram observados para a goma de mandioca em sete amostras (46%) e

em seis (50%) das amostras para a farinha de mandioca no mesmo intervalo.

8

4. Discussão

A elevada quantificação microbiana detectada sugere condições inadequadas de

higiene durante o processamento, utilização de matéria-prima inadequada e/ou más

condições de manipulação e comercialização, independentemente de sua patogenia. Em

trabalho conduzido por Tsav-Wua et al., (2004) a quantificação bacteriana de heterótrofos

detectada em farinha processada tradicionalmente teve resultados similares aos

determinados no presente trabalho, com variações de 2,7 x 103 até 1,2 x 107 UFC/g.

Os resultados obtidos demonstraram também que os produtos analisados podem

apresentar números flutuantes de microrganismos pesquisados. Esta variação nos valores

encontrados pode estar relacionada tanto às condições de processamento, manipulação e

equipamentos, quanto às de comercialização e distribuição. É interessante ressaltar que os

compradores de farinha normalmente usam as mãos para provar o grau de torrefação do

produto, desprezando o restante no saco de farinha.

Os resultados detectados nas amostras de farinha e goma de mandioca são

superiores aos encontrados por Eiroa et al. (1975), que verificaram a presença de

Staphylococcus aureus em amostras de farinha de mandioca, com uma média inferior a 10

UFC/g. Souza et al., (2004), no entanto, trabalhando com determinação de fungos

filamentosos em farinha de mandioca e fubás de milho, detectaram números similares de

microrganismos.

Alguns autores, como Ferreira Neto et al. (2004) e Eiroa et al. (1975) têm

evidenciado ausência de coliformes fecais, Salmonella spp. e Staphylococcus aureus em

farinha de mandioca. Estes autores também observaram que a contagem de bactérias

mesófilas, fungos filamentosos e leveduriformes se encontravam dentro dos padrões

fixados pela legislação brasileira diferindo dos dados observados no presente trabalho.

(BRASIL, 2001)

Ao se comparar os resultados obtidos neste trabalho com os valores máximos de

fungos filamentosos e leveduriformes e Staphylococcus aureus permitidos pela legislação

brasileira (BRASIL, 2001), evidencia-se as más condições higiênico-sanitárias dos

produtos analisados. Nestas condições, os alimentos estão inadequados ao consumo

humano. Uma das formas de reduzir os riscos em adquirir um produto com qualidade

9

higiênico-sanitária indesejada seria utilizar-se da capacitação de manipuladores envolvidos

na manipulação de alimentos.(GILLING et al., 2001). Procedimentos de limpeza e

sanificação para superfícies de contato reduzem riscos e atenção especial deve ser

considerada durante o processamento de alimentos como uso de luvas, toalhas de papel e

ferramentas limpas.

Neste trabalho, observou-se que as contagens de bactérias mesofílicas heterotróficas

na farinha e goma de mandioca mostraram alguma variação, da mesma forma que

apresentaram as quantificações de coliformes totais. Estes resultados provavelmente

refletem as condições sanitárias inadequadas dos produtos analisados, os equipamentos

utilizados e a precária condição de manuseio dos produtos pelos manipuladores.

Organismos bacterianos podem causar severa toxinfecção gastrintestinal como

conseqüência da ingestão de alimentos contaminados.(BANNING, 2006) A presença de E.

coli e outros coliformes geralmente representam uma indicação de contaminação fecal de

água e alimentos.(SOUSA, 2006) Os dados detectados mostram contaminação pontual em

várias diluições em goma de mandioca, enquanto na farinha, apenas amostras com maior

diluição apresentaram presença de microrganismos. Este é, provavelmente, um indicativo

das condições inerentes da farinha, que pela reduzida atividade de água dificulta a

sobrevivência e multiplicação microbiana. Estes dados são relevantes uma vez que

infecções ocasionadas por E. coli podem ser limitadas à colonização de superfícies mucosas

ou pode se disseminar através do organismo, tendo sido implicadas em processos de

infecção, meningite, e infecções gastrintestinais.(NATARO; KAPER, 1998)

A ingestão de patógenos pode ocorrer com o alimento ou água, e o trato intestinal

humano é nicho susceptível às infecções por categorias diarreiogênicas de E. coli (SOUSA,

2003; SOUSA, 2006). Oliveira et al. (2006) detectaram a presença de coliformes termo-

tolerantes em mãos de 37% de manipuladores de caldo de cana e em uma destas amostras,

E. coli estava presente. Estes autores observaram que 25% das amostras se encontravam em

precárias condições higiênicas com índices de coliformes termo-tolerantes superiores aos

permitidos pela legislação brasileira. Esta observação pode ser explicada pelo inadequado

processo de lavagem de mãos e a ausência de boas práticas de manufatura. Em trabalho de

Allwood et al., (2004), observou-se resultados similares, onde apenas 52% dos

manipuladores tinham conhecimentos sobre a técnica de lavagem de mãos.

10

A contagem em placas de bactérias mesofílicas heterotróficas é uma maneira de se

obter conhecimento sobre as concentrações destes microrganismos em alimentos, água e

sistemas de filtração de água.(SOUSA, 2005) Os métodos podem variar, mas são

desenvolvidos para enumerar bactérias que evoluíram um estilo de sobrevivência no meio

ambiente. Enquanto as contagens de bactérias mesofílicas heterotróficas caracterizam os

organismos habitantes de um nicho ambiental, há algum consenso de que em determinadas

concentrações, podem se tornar um risco para a saúde do ser humano.(EDBERG, 2004)

Certas espécies são patógenos oportunistas, como observado por Rusin et al.(1997). Ao

trabalhar com amostras de água, estes autores evidenciaram que espécies específicas de

bactérias heterótrofas encontradas em água potável podem ser agentes causais de infecções

adquiridas na comunidade e no âmbito hospitalar.

Os profissionais em contato com alimentos em suas várias fases através de

manipulação, preparação, fracionamento, armazenamento, distribuição, transporte e

exposição necessitam estar familiarizados com as técnicas e métodos de aplicação de Boas

Práticas de Fabricação e Manipulação, através do Sistema de Análise de Perigos e Pontos

Críticos de Controle (APPCC). Este sistema prioriza a prevenção de perigos,

monitoramento e capacidade de oferta de alimentos seguros.

Este papel do Homem é muito relevante e pode determinar a qualidade

microbiológica de um alimento. Os serviços de Atenção Primária à Saúde ao lado das

Universidades e de ações de prevenção, capacitação e controle têm papel importante na

melhoria dos processos locais de produção, manipulação, consumo e alerta para os riscos

de doença. Na etiologia e tratamento é interessante ponderar que os profissionais devem

estar aptos para fazer uso de perguntas sobre o uso correto destes alimentos em caso de

doenças gastrintestinais e para adotarem medidas mais adequadas à prevenção e tratamento.

5. Conclusões

A qualidade delimitada por parâmetros microbianos determinados nas amostras de

goma e farinha de mandioca neste trabalho sinaliza para implantação de melhorias em seu

processo tradicional de fabricação e métodos de preservação. É relevante se investir em

capacitação e educação apropriada dos manipuladores dos produtos, enfocando o local do

11

processamento e as boas práticas de higiene, manufatura e processamento de alimentos.

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Submissão: agosto de 2006 Aprovação: dezembro de 2006

SÍNDROME DO CLIMATÉRIO E QUALIDADE DE VIDA: UMA PERCEPÇÃO DAS MULHERES NESSA FASE DA VIDA

Climateric Syndrome and Quality of Life: A perception of the women in this period of the life

Livia Matavelli Santos1 Paula Varthui Eserian2

Lorenlay Pereira Rachid3 Alessandro Cacciatore4

Irmã Monique Marie Bourget5 Andréa Cury Rojas6

Martim Elviro Medeiros Junior7

RESUMO O climatério é a fase da vida da mulher que compreende o final da vida reprodutora e o início da senilidade, marcado por eventos importantes como a última menstruação (menopausa). Síndrome do climatério, ou moléstia menopausa1 ou síndrome menopausal compreende o conjunto de sintomas e sinais que aparecem no climatério, prejudicando o bem-estar da mulher. Este trabalho tem como objetivo avaliar a qualidade de vida da mulher na fase do climatério, relacionado ao índice de Kupperman deste período de vida. Participaram da pesquisa 41 mulheres freqüentadoras de grupos realizados em 4 Unidades Básicas de Saúde de Família (UBSF) localizadas na zona leste do município de São Paulo. Estas responderam ao questionário de Saúde da Mulher e foram avaliadas de acordo com o índice de Kupperman. Baseado nos resultados obtidos, observou-se que o índice de Kupperman tem relação positiva com a qualidade de vida, ou seja, quanto maior o índice de Kupperman pior a qualidade de vida. Palavras-Chave: Climatério; Qualidade de vida; Menopausa.

ABSTRACT The Climacteric is the period of a woman’s life that spans the end of reproductive life until the

beginning of senility, marked by important events such as the last menstrual cycle (menopause).

Climateric Syndrome, or menopausal disease or menopausal syndrome includes a group of

symptoms and signs that appear during the climacteric period, prejudicing a woman’s well-being.

The purpose of this article is to evaluate the quality of life of women in the climacteric period in

relation to the Kupperman index for this period of life. Taking part in the study were 41 women,

1 Residente do serviço de Residência de Medicina de Família e Comunidade da Casa de Saúde Santa Marcelina Endereço: Rua Hervan Modenese Wanderley, 161 Bloco E – apto 208 – Jardim Camburi, Vitória – ES – CEP: 29090-901, Tel: (27) 3337-5850, E-mail: lmatavelli@ig.com.br 2 Residente do serviço de Residência de Medicina de Família e Comunidade da Casa de Saúde Santa Marcelina 3 Residente do serviço de Residência de Medicina de Família e Comunidade da Casa de Saúde Santa Marcelina 4 Residente do serviço de Residência de Medicina de Família e Comunidade da Casa de Saúde Santa Marcelina 5 Chefe do serviço de Residência de Medicina de Família e Comunidade da Casa de Saúde Santa Marcelina 6 Preceptora do serviço de Residência de Medicina de Família e Comunidade da Casa de Saúde Santa Marcelina 7 Preceptor do serviço de Residência de Medicina de Família e Comunidade da Casa de Saúde Santa Marcelina

members of groups in four Family Health Care Units (FHCU) located in the eastern zone of the city

of São Paulo. These women answered a questionnaire of the Women’s Health Program and were

evaluated in accordance with the Kupperman index. Based on these results, it was observed that the

Kupperman index has a positive correlation with quality of life, being related inversely since the

higher the Kupperman index, the worse the quality of life.

Key Words: Climateria; Menopause; Quality of Life.

INTRODUÇÃO

Vivemos numa sociedade que envelhece, ou seja, existe um aumento na expectativa de vida

da população mundial. O Brasil, com as características de um país em desenvolvimento, passa pelo

processo de aumento da expectativa de vida. O aumento da população idosa será da ordem de 15

vezes, entre 1950 e 2025, enquanto o da população como um todo será de 5 vezes no mesmo

período. (KALACHE et al., 1987)

No Brasil, a expectativa de vida da mulher é de 72,5 anos, com um aumento significativo

das mulheres acima de 45 anos, a quem são oferecidas uma inadequada atenção à saúde durante o

climatério, levando a freqüentes queixas nas consultas de atenção primária a saúde (APS) e

percepção de queda na qualidade de vida deste grupo.

O climatério corresponde à fase da vida da mulher onde ocorre a transição do período

reprodutivo (menacme) até a senectude (senescência), marcado por eventos importantes como a

última menstruação (menopausa) (FERNANDES et al., 2004), ou seja, refere-se a uma fase natural

da vida pela qual a mulher passará e que sempre foi representada pelo final do ciclo reprodutivo .

(FAURE et al., 2002). Geralmente ocorre em mulheres com mais de 45 anos quando não existe

mais a capacidade de se reproduzir naturalmente, pelo esgotamento dos folículos ovarianos e

diminuição da produção de estradiol. A menopausa ocorre em média aos 49 anos, variando entre 45

e 55 anos (HALBE, 2000).

Não existe correlação entre a idade da menarca, paridade, idade do último parto, constituição

somática, ambiente, educação e idade da menopausa. Porém, o fumo é referido como o principal

fator que antecipa a idade da menopausa, assim como acentua as ondas de calor.

Segundo Halbe (2000) a síndrome do climatério, ou moléstia menopausal ou síndrome

menopausal compreende o conjunto de sintomas e sinais que aparecem no climatério, prejudicando

o bem-estar da mulher.

De acordo com a Organização Mundial da Saúde - OMS (1996), o climatério é uma fase da

evolução biológica da mulher, em que ocorre o processo de transição entre o período reprodutivo e

o não reprodutivo e chega ao término um ano depois da menopausa.

Segundo a Sociedade Brasileira de Climatério - SOBRAC (2004) o climatério é uma

endocrinopatia caracterizada por alterações funcionais, morfológicas e hormonais, e o divide em

três fases: a fase pré-menopausal (final do menacme ao momento da menopausa); a fase

perimenopausal (período de 2 anos que precede e sucede a menopausa); e a fase pós-menopausal

(inicia 2 anos após a menopausa e finda na senectude).

Faz sentido pensar que a menopausa marca o início de outra etapa do ciclo de vida da

mulher, nunca o tempo de vida útil, nem o fim das esperanças. Como a menopausa ocorre em média

entre 45 e 55 anos e, atualmente, a expectativa de vida da mulher situa-se ao redor dos 70 anos,

significa que há ainda muito tempo de vida útil para ser usufruído após a menopausa,

correspondendo cerca de 1/3 de suas vidas. (FREITAS et al., 2004)

A pré-menopausa inicia a transição menopausal e é uma condição clínica caracterizada por

amenorréia com 3 meses de duração, em mulheres com mais de 45 anos de idade, sem alteração da

regularidade dos ciclos anteriores. Enquanto a perimenopausa é uma condição clínica,

particularizada por amenorréia com 3 a 11 meses de duração em mulheres com mais de 45 anos de

idade.

Tanto a pré-menopausa como a perimenopausa são freqüentemente marcadas pelos

fenômenos vasomotores (ondas de calor e sudorese) que são os sintomas agudos da síndrome.

Porém, a síndrome do climatério pode se estender além do término do climatério, neste caso

recomenda-se utilizar o termo síndrome pós-climatérica.

Os sintomas crônicos são encontrados, principalmente, na síndrome pós-climatérica, já em

plena pós-menopausa, e decorrem das alterações devidas ao envelhecimento e ao déficit hormonal:

atrofia urogenital e tegumentar e aceleração dos fenômenos da osteoporose e aterosclerose.

Os sintomas da síndrome climatérica têm como origens a deficiência estrogênica ou

progestagênica; envelhecimento; e dinâmica psicológica, dependente da estrutura da personalidade

e do ambiente sociocultural.

As principais manifestações clínicas são: neurogênicas, psicogênicas, metabólicas

(metabolismo ósseo e lipídico), mamárias, urogenitais, ósteo-articulares e do sistema tegumentar

(pele e anexos).

As manifestações neurogênicas compreendem os sintomas mais comuns da síndrome

climatérica: ondas de calor, sudorese, calafrios, palpitações, cefaléia, tonturas, parestesia, insônia,

perda de memória e fadiga.

As ondas de calor podem vir acompanhadas de rubor, sudorese, calafrios, palpitações ou

episódios de taquicardia. Consistem em sensação de calor que se irradia da porção superior do tórax

para o pescoço e cabeça, acompanhando-se de sudorese profunda. São mais desagradáveis à noite,

determinando agitação, insônia e fadiga e durante os episódios há elevação da temperatura cutânea.

Sofrem agravamento por uma série de fatores, como, roupa de cama, clima quente ou estresse.

Estão associadas a alterações fisiológicas que ocorrem mesmo durante o sono, embora sejam

influenciadas pela dinâmica psicológica.

O mecanismo das ondas de calor não está completamente definido. Podem aparecer em

outras situações clínicas, tais como hipertireoidismo, ingestão de álcool, tumores carcinóides e

feocromocitoma, em que as ondas de calor se manifestam em associação com a liberação de

adrenalina, bradicinina e histamina. Condições clínicas que levam a vasodilatação ou febre também

podem determinar ondas de calor.

A insegurança determinada pelo problema físico acarreta problemas psíquicos e pode

interferir no relacionamento familiar, adaptação sexual e integração social. A mulher se afasta do

ambiente e se retrai, quando é o momento de ampliar o campo das relações. A rejeição e a

insegurança podem estimular mudanças ambientais e ocupacionais. (HUNTER et al., 1986)

As alterações que influem na qualidade de vida e levam a mulher climatérica à insegurança

ressaltam a importância do profissional de saúde na orientação destas pacientes, restaurando seu

equilíbrio físico e psíquico e reintegrando-as ao seu contexto social. (HUNTER et al., 1986)

As manifestações metabólicas estão relacionadas ao metabolismo ósseo e lipídico.

A idade está associada à progressiva rarefação do esqueleto, em ambos os sexos; fenômeno

que se inicia durante a quinta década e é atribuído, nas mulheres pós-menopausais, à maior

reabsorção óssea.

O sintoma mais comum da osteoporose da coluna é a dor lombar e, os sinais mais

representativos são as perdas de altura e a cifose.

As alterações mamárias ocorrem pela substituição do parênquima mamário por tecido

adiposo. As mamas se tornam atróficas, flácidas e diminuem de volume, com exceção das pacientes

com nível estrogênico elevado nas quais ocorrem fibrose e mamas hipertróficas.

À nível genital a diminuição dos estrógenos promove atrofia vulvovaginal que se manifesta

fundamentalmente com dispareunia, corrimento e prurido vulvar.

O climatério é, portanto, um processo de mudanças físicas e emocionais para a mulher, que

ainda recebe a influência de múltiplos fatores, sua história de vida pessoal e familiar, seu ambiente,

cultura, costumes, as particularidades pessoais, psiquismo, dentre outros. Assim sendo, o climatério

afeta cada uma das mulheres de modo diferente, repercutindo nos seus sentimentos e na sua

qualidade de vida. (FREITAS et al., 2004)

Este trabalho tem por objetivo avaliar a qualidade de vida da mulher e sua percepção na fase

do climatério relacionado ao índice de Kupperman e ao Questionário da saúde da Mulher.

METODOLOGIA

As mulheres que compuseram a amostra foram selecionadas a partir de trabalho de grupos

realizados em 4 Unidades Básicas de Saúde de Família (UBSF), localizadas na zona leste do

município de São Paulo, com idade entre 44 e 60 anos e que não estivessem em tratamento para

climatério.

Os critérios de exclusão foram ter idade abaixo de 44 anos ou acima de 60 anos, ou estar em

tratamento de reposição hormonal ou em uso de fitoestrógenos.

Participaram da pesquisa 41 mulheres. Estas responderam ao questionário da Saúde da

Mulher (Anexo 2) e foram avaliadas de acordo com o índice de Kupperman. (KUPPERMAN;

BLATT, 1953). (Anexo 1)

Os dados coletados a partir do questionário da saúde da mulher foram analisados e

relacionados com as sintomatologias apresentadas segundo o índice de Kupperman.

(KUPPERMAN; BLATT, 1953).

O Índice menopausal de Kupperman foi criado pelos médicos alemães Kupperman e Blatt

com base na observação clínica dos pacientes. Foi divulgado em 1953 e passou a ser usado como

referência por médicos para avaliar os sintomas climatéricos das pacientes. Consiste na avaliação de

vários sintomas, medidos de acordo com a intensidade de acometimento referida pela paciente. Para

cada sintoma é estabelecido um peso diferente, de acordo com a intensidade. O índice varia de leve

e moderado a acentuado, de acordo com o índice obtido. (KUPPERMAN; BLATT, 1953)

O índice de Kupperman é considerado leve se o resultado for menor ou igual a 19, moderado

se for entre 20 e 35 e acentuado se for maior que 35. (KUPPERMAN; BLATT, 1953)

O Questionário da Saúde da Mulher (Women’s Health Questionnaire - WHQ) foi criado em

1986 na Inglaterra para avaliar com maior clareza os sintomas menopausais e foi o primeiro índice

de qualidade de vida a ser incluído no International Health-Related Quality of Life Outcomes

Database (IQOD). É um questionário bem aceito internacionalmente e traduzido e validado de

acordo com recomendações metodológicas internacionais em vários países incluindo o Brasil.

(SILVA FILHO, 1998)

A escolha do Questionário da Saúde da Mulher fundamentou-se na amplitude de avaliação

coberta por suas dimensões, no uso de termos e expressões que, em sua grande maioria, parecem de

fácil compreensão a nossa população e a sua simplicidade de aplicação.

Quanto maior a pontuação mais acentuados são o sofrimento e a disfunção e pior é a

qualidade de vida.

Devido à inexistência de um número de corte da pontuação referente à qualidade de vida

identificada pelo questionário de Saúde da Mulher, relacionamos cada grupo selecionado pelo

índice de Kupperman, a saber - índice leve, moderado e acentuado, com a média e a mediana

calculadas a partir do resultado obtido pelo questionário de saúde da mulher.

RESULTADOS

De acordo com o índice de Kupperman, 26,8% das pacientes apresentaram sintomatologia

leve, 60.9% moderada e 12.2% acentuada.

O grupo que apresentou Kupperman leve teve índice de qualidade de vida entre 56 e 83,

com média de 67,6 e mediana de 69,5. O grupo com Kupperman moderado teve índice entre 50 e

105, com média de 81,2 e mediana de 77,5. O grupo com sintomatologia acentuada teve índice

entre 96 e 109, com média de 103,2 e mediana de 102,5 (Tabela 1).

Inserir tabela 1

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO

O climatério é um fenômeno bio-psicossocial que representa a fase de transição entre a

menacme (período compreendido entre a menarca e a menopausa) e a senectude, e abrange a

transição do estágio reprodutor para o não reprodutor. Entende-se que este período representa uma

experiência em que todos os fenômenos involutivos do organismo, na maioria das vezes, são

considerados como fisiológicos e, por isso, normais; porém, percebe-se que tem sido descrito com

enfoque negativo, priorizando sempre seus aspectos biológicos. É como se os corpos fossem

desvalorizados pelas mudanças, sinalizando uma época da vida da mulher caracterizada por

“perdas” (perda das possibilidades, do vigor, libido, massa óssea, etc.), decorrentes do processo de

envelhecimento. (GONÇALVES et al., 2003)

Há uma variedade de fatores culturais que envolvem o ser e o viver da mulher, bem como o

quanto eles podem vir a determinar um comportamento prejudicial à saúde e que precisam ser

conhecidos e considerados para que se possa compreender os fenômenos por elas vividos, sendo

fundamental para o profissional que pretende assistir às necessidades dessa mulher no seu contexto

ambiental. (GONÇALVES et al., 2003)

É reconhecido que as atitudes ou crenças femininas em relação à menopausa/ climatério são

fortemente influenciadas por fatores culturais. Assim, nas sociedades orientais, nas quais a

menopausa é fator de valorização feminino, visto o envelhecimento estar associado à sabedoria e

experiência, os sintomas climatéricos tendem a ser menos intensos ou mesmo ausentes. No entanto,

nas culturas ocidentais, em que a juventude feminina e a beleza são excessivamente valorizadas, a

menopausa é freqüentemente percebida de forma negativa, estando associada ao envelhecimento e a

maior proximidade da morte. Entre essas mulheres, a sintomatologia climatérica é freqüentemente

mais intensa. (DE LORENZI, 2005)

Constatamos que só é possível compreender a mulher quando se reconhece que sua

experiência é vivida de forma única e que a vivência do climatério incorpora significados diferentes

para cada mulher, pois se trata de um acontecimento muito individual para permitir generalizações.

(GONÇALVES et al., 2003)

Desde 1948, quando a OMS definiu saúde não apenas como ausência de doença ou

enfermidade, mas também como a presença da sensação de bem-estar físico, mental e social, a

avaliação da qualidade de vida tem se tornado cada vez mais importante nas práticas e pesquisas

relacionadas à saúde. (TESTA; SIMONSON, 1996)

Em 1993, o Ministério da Saúde (MS) incluiu no Programa de Assistência Integral à Saúde

da Mulher (PAISM) orientações específicas à assistência ao climatério, objetivando universalizar os

procedimentos em diversos níveis de atendimento, contemplando a melhoria dos indicadores de

saúde. Indica basicamente uma propedêutica médica, entre as quais orientação dietética e orientação

para programas de atividades físicas. Atividades educativas devem oferecer às clientes o maior

nível de entendimento sobre as modificações biológicas inerentes ao período do climatério, bem

como propiciar adequada vigilância epidemiológica às situações de risco associadas. Os aspectos

psicológicos e sexuais são, também, apontados como significativos nessa fase. (MENDONCA,

2004)

Segundo a Sociedade Européia de Clínica Geral/ Medicina Familiar – WONCA Europe

(2002), o médico de família é principalmente responsável pela prestação de cuidados abrangentes a

todos os indivíduos que procuram cuidados médicos, bem como por providenciar a prestação de

serviços de outros profissionais de saúde, sempre que necessário. O médico de família cuida do

indivíduo no contexto de sua família e da família no contexto comunitário, independentemente da

raça, religião, cultura ou classe social. É clinicamente competente para prestar a maior parte dos

seus cuidados levando em consideração o pano de fundo cultural, sócio-econômico e psicológico.

Além disso, assume uma responsabilidade pessoal pela prestação de cuidados abrangentes e

continuados aos seus pacientes, quer através dos serviços de outros, consoante às necessidades de

saúde e os recursos disponíveis na comunidade.

A principal atitude do profissional de saúde frente a uma mulher climatérica, deve ser

preventiva, mediante a promoção do esclarecimento e do autoconhecimento, tendo em vista a

preparação dessa mulher para enfrentar e superar as modificações e transtornos que possam ocorrer.

É importante registrar que o atendimento de saúde das mulheres climatéricas deve ser direcionado

às suas prementes necessidades de orientação e ao desenvolvimento de um programa de atenção que

contemple a troca de informações e experiências vividas e permitam acesso aos meio disponíveis,

para que elas alcancem a autovalorização e a auto-estima, fundamentais para o resgate do bem estar

e de vida longa, digna e saudável. (SILVA et al., 2003)

Uma ferramenta importante é o estudo do Ciclo de vida das Famílias, que facilita a

identificação do processo de adoecer e os momentos em que a família se torna vulnerável ao

surgimento de problemas (OLIVEIRA, 1999), enfatizando a interação entre os membros da família

e esta é vista como um sistema que interage com os seus membros e com o ambiente,

continuamente. Por conseguinte, um problema de saúde não repousa em apenas um individuo, mas

sobre toda a família e, dependendo do problema, até sobre a comunidade, ampliando o foco dos

cuidados. Conhecer e utilizar esta ferramenta auxilia o médico de família na determinação de

estágios previsíveis do desenvolvimento e na abordagem com enfoque familiar da mulher com

síndrome do climatério.

As atividades em grupo permitem um enfoque metodológico em que se favorece a

integração da mulher, a aceitação de sua situação, o apoio do grupo, a adoção de estilos de vida

saudáveis, etc. A participação da mulher em atividades de grupo adquire um valor fundamental por

propiciar as relações sociais. (MONTES, 2003)

Os conteúdos dos grupos estarão relacionados diretamente pelas necessidades e

características de cada grupo, esclarecendo o significado do climatério, as mudanças físicas,

psíquicas e sociais desta fase, alimentação saudável, exercício físico, sexualidade e contracepção,

auto-estima, projetos de vida, prevenção e fatores de risco. (ANCIZU et al., 2000)

No Brasil a expectativa de vida da mulher é de 72,5 anos, com um aumento significativo das

mulheres acima de 45 anos, a quem são oferecidas uma inadequada atenção à saúde durante o

climatério, levando a freqüentes queixas nas consultas de atenção primaria a saúde (APS) e

percepção de queda na qualidade de vida deste grupo.

Baseado nos resultados obtidos observou-se que o índice de Kupperman tem relação positiva

com a qualidade de vida, ou seja, quanto maior o índice de Kupperman pior a qualidade de vida.

No cotidiano da APS pode ser aplicado o índice de Kupperman ou o Questionário de Saúde

da Mulher, pois como discutido anteriormente há relação entre os dois instrumentos e são de fácil

aplicabilidade.

Visto que mais de 60% das mulheres avaliadas estão com índice de Kupperman de

moderado a acentuado, faz-se necessária a implantação de atividades tais como: grupos de atividade

física, grupos de artesanato, grupo de mulheres no climatério, orientação dietética, grupos de terapia

comunitária, terapia familiar e terapia hormonal (TH) para as mulheres que não possuam contra-

indicações.

Antes de se indicar a TH é preciso que se faça uma análise cuidadosa individual dos riscos e

benefícios, esclarecendo à mulher sobre a terapia a que vai se submeter e, desta forma, auxiliá-la na

escolha da melhor opção terapêutica. Além das contra-indicações de ordem médica, importa avaliar

se existem situações que contra-indicam o uso da TH como o baixo nível de colaboração,

dificuldade intelectual, social ou econômica, além da resistência por parte da mulher, mesmo que

esclarecidas. (VIGETA; BRETAS, 2004)

Com relação às indicações da TH, o tratamento dos sintomas da menopausa (vasomotores e

urogenitais) permanece como indicação primária, tanto para a terapia de reposição isolada com

estrogênios (TRE), quanto para a associação estrogênios/progestágenos; os progestágenos estão

indicados exclusivamente para as usuárias de estrogênio com útero intacto, com o objetivo de

proteção endometrial; e nenhum regime de TH está indicado para a prevenção primária e secundária

da Doença Cardiovascular (DCV); apesar dos esteróides já terem sido aprovados pela FDA, com o

intuito de prevenção da osteoporose, outras formas alternativas devem ser consideradas, avaliando

sempre a equação risco-benefício. (LIMA: ALDRIGHI, 2002)

As contra-indicações da TH são absolutas nas pacientes com câncer de mama e do

endométrio, nas portadoras de meningioma e melanoma; nas que apresentaram fenômenos

tromboembólicos na vigência de contraceptivo hormonal oral ou de hormônios na pós-menopausa;

presença de doença hepática ou renal aguda, insuficiência hepática ou renal grave, hipertensão

arterial severa e diabete mellitus descompensado. As contra-indicações são relativas nas pacientes

com risco para câncer de mama e de endométrio, doença tromboembólica pregressa, miomas

uterinos, endometriose e colelitíase. (LIMA; BARACAT, 1995)

Para a mulher conquistar a qualidade de vida nessa nova fase do ciclo vital (pós-

menopausa), é preciso estar bem com seu “self” e com a vida, enfrentar as dificuldades, saber

balancear as realizações e frustrações, mantendo-se emocionalmente equilibrada (FREITAS et al.,

2004).

Daí a importância de um estilo de vida saudável e de condições de saúde e bem-estar que

promovam um equilíbrio emocional e assegurem a qualidade de vida. (FREITAS et al., 2004)

REFERÊNCIAS

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Submissão: outubro de 2006

Aprovação: fevereiro de 2007

TABELA 1

Questionário da Saúde da Mulher

Kupperman Média Mediana

Leve (≤19) 67,6 69,5

Moderado (20 – 35) 81,2 77,5

Acentuado (> 35) 103,2 102,5

Fonte: Elaborado pelos autores.

Média e mediana do resultado do WHQ para cada grupo selecionado pelo

Índice de Kupperman

ANEXO 1

Índice de Kupperman Total: _________________

Tipos dos sintomas Leves Moderados Acentuados

Vasomotores 4 8 12

Parestesias 2 4 6

Insônia 2 4 6

Nervosismo 2 4 6

Melancolia 1 2 3

Vertigem 1 2 3

Fraqueza 1 2 3

Artralg. e/ou mialg 1 2 3

Cefaléia 1 2 3

Palpitações 1 2 3

Formigamento 1 2 3

Total 17 34 51

Leve: até 19 Nº fogachos/ dia: ______________

Moderado: de 20 a 35 Idade inicio dos fogachos: _______

Acentuado: acima de 35

ANEXO 2

Questionário da Saúde da Mulher

Indique como está se sentindo agora ou como tem se sentido nesses últimos dias, marcando,

com uma cruz, o espaço com sua resposta a cada um dos itens a seguir:

Sim, sem

dúvida

(4)

Sim, às

vezes

(3)

Raramente

(2)

Não, de

jeito

nenhum

(1)

1. Acordo de madrugada e aí durmo mal o

resto da noite

( ) ( ) ( ) ( )

2. Fico com muito medo ou apavorada sem

nenhum motivo aparente

( ) ( ) ( ) ( )

3. Sinto-me triste e infeliz

( ) ( ) ( ) ( )

4. Fico angustiada quando saio de casa

sozinha

( ) ( ) ( ) ( )

5. Perdi o interesse pelas coisas

( ) ( ) ( ) ( )

6. Sinto batedeiras (palpitações) ou a

sensação de frio na barriga ou no peito

( ) ( ) ( ) ( )

7. Ainda gosto das coisas das quais gostava

antes

( ) ( ) ( ) ( )

8. Acho que a vida não vale a pena

( ) ( ) ( ) ( )

9. Sinto-me nervosa ou agitada

( ) ( ) ( ) ( )

10. Tenho bom apetite

( ) ( ) ( ) ( )

11. Sinto-me inquieta e não consigo ficar

parada

( ) ( ) ( ) ( )

12. Estou mais irritada que o normal

( ) ( ) ( ) ( )

13. Ficar velha me preocupa

( ) ( ) ( ) ( )

14. Sinto dores de cabeça

( ) ( ) ( ) ( )

15. Sinto-me mais cansada que o normal

( ) ( ) ( ) ( )

16. Tenho tonturas

( ) ( ) ( ) ( )

17. Meus seios estão doloridos ou me

incomodam

( ) ( ) ( ) ( )

18. Sinto dor nas costas ou nos braços e

pernas

( ) ( ) ( ) ( )

19. Tenho ondas de calor

( ) ( ) ( ) ( )

20. Estou mais atrapalhada (desastrada) que

o normal

( ) ( ) ( ) ( )

21. Sinto-me bastante animada e excitada

( ) ( ) ( ) ( )

22. Tenho desconforto ou cólicas na barriga

( ) ( ) ( ) ( )

23. Sinto-me enjoada ou com vontade de

vomitar

( ) ( ) ( ) ( )

24. Perdi o interesse pela vida sexual

( ) ( ) ( ) ( )

25. Tenho sensação de bem estar

( ) ( ) ( ) ( )

26. Sangro muito nas minhas menstruações

( ) ( ) ( ) ( )

27. Tenho suores à noite

( ) ( ) ( ) ( )

28. Sinto o estomago inchado (empachado)

( ) ( ) ( ) ( )

29. Tenho dificuldades de pegar no sono

( ) ( ) ( ) ( )

30. Sinto formigamento e agulhadas nos

meus pés e nas minhas mãos

( ) ( ) ( ) ( )

31. Estou satisfeita com a minha vida

sexual (por favor não responda se não

tiver uma vida sexual)

( ) ( ) ( ) ( )

32. Sinto-me fisicamente atraente

( ) ( ) ( ) ( )

33. Tenho dificuldade de concentração

( ) ( ) ( ) ( )

34. Minhas relações sexuais incomodam,

porque minha vagina está seca (não

responda se não tiver vida sexual)

( ) ( ) ( ) ( )

35. Tenho que urinar mais vezes que o

normal

( ) ( ) ( ) ( )

36. Minha memória está ruim ( ) ( ) ( ) ( )

Total: ________

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Eu _____________________________________________________, RG ,

abaixo assinado, declaro ter pleno conhecimento do que se segue: Fui informado (a), de forma clara

e objetiva, que a pesquisa intitulada “Síndrome do climatério X Qualidade de vida” irá analisar o

meu nível de qualidade de vida através de questionários já validados no Brasil. Estou ciente que

tenho plena liberdade de participar ou não da pesquisa e total liberdade para desistir de participar da

pesquisa em qualquer momento. Sei que o pesquisador manterá em caráter confidencial todas as

respostas que comprometam a minha privacidade. Foi-me esclarecido que o resultado da pesquisa

somente será divulgado com o objetivo científico, mantendo-se a minha identidade em sigilo.

Declaro, ainda, que recebi cópia do presente Termo de Consentimento.

São Paulo, ________ de _____________ de 2006.

__________________________________________

Assinatura

QUALIDADE DE VIDA DE MÉDICOS E USUÁRIOS DE UM SERVIÇO DE SAÚDE: ENTREVISTA ETNOGRÁFICA1

QUALITY OF LIFE OF DOCTORS AND USERS OF A HEALTH SERVICE:

DEEP ETHNOGRAPHIC

Annatália Meneses de Amorim Gomes2 Escolástica Rejane Ferreira Moura3

Marilyn K. Nations4 Maria Teresa Moreno Valdés 5

Resumo Estudo descritivo realizado em março e abril de 2004, em um hospital público do sistema de saúde de Fortaleza-CE, Brasil. Os objetivos foram: identificar percepções de médicos e pacientes sobre qualidade de vida; identificar tipos de situações que infligem sofrimento; e verificar estratégias adotadas pelos mesmos sujeitos para superar dificuldades. Os dados foram coletados por meio de entrevista etnográfica com quatro informantes-chave. Na visão dos médicos, a história de vida interfere na qualidade de vida, sendo sua maior ameaça as condições inadequadas de trabalho (desorganização do sistema de saúde, condições de materiais e infra-estrutura precárias e demanda elevada de pacientes), determinando estresse diário. Estes procuram se resguardar do contato humano nos períodos de descanso e ter atividades de lazer. Para as pacientes, qualidade de vida pressupõe vida espiritual equilibrada e bom relacionamento com as pessoas. Esta é ameaçada pela violência familiar gerada por alcoolismo e medo de perder um ente querido. Para enfrentar os problemas da vida, procuram fortalecer as convicções religiosas e os laços espirituais com Deus. O reconhecimento dessas múltiplas visões é o primeiro passo para a promoção de qualidade de vida e relacionamentos mais próximos entre médicos e pacientes. Palavras-chave: Etnografia; Qualidade de Vida; Relação médico-paciente

Abstract This is a descriptive study, carried out between March and April 2004 in a public health system hospital in Fortaleza-CE, Brazil. The study was aimed at identifying the perceptions of both physicians and patients regarding their quality of life, identifying types of situations that cause suffering, and checking the strategies adopted by each of them to overcome their difficulties. Data were obtained through ethnographic interviews with four key informants. In the physicians’ point of view, life history interferes with his or her quality of life, its biggest threat being the existing, inadequate working conditions (a disorganized health system, precarious material and infrastructure conditions and high patient demand), that lead to a daily stressful routine. They tend to avoid human contact during their resting time, and look for recreational activities. For the patients, quality of life means a balanced spiritual life and a good relationship with other people. It is mainly threatened by domestic violence due to alcoholism and the fear of losing a loved one. In order to confront problems in life, they find 1 Apresentado no III Congresso Brasileiro de Ciências Sociais e Humanas em Saúde e no XIX Outubro Médico tendo sido premiado como o melhor trabalho na área de Saúde Pública. 2 Psicóloga e Assistente Social. Coordenadora da Política de Humanização na Secretaria da Saúde do Estado do Ceará. annataliagomes@secrel.com.br Av. Almirante Barroso, 600. Praia de Iracema. 60.060-440. Fortaleza-CE. 3 Enfermeira. Profa. Dra. do Departamento de Enfermagem da UFC. escolpaz@yahoo.com.br Av. Filomeno Gomes, 80. Apto. 401. Jacarecanga. 60.010-280. Fortaleza-CE. 4 Antropóloga. Profª. Drª. do Mestrado de Educação em Saúde da Universidade de Fortaleza. mnations@unifor.br Av. Washington Soares, 1321. Edson Queiroz. 60.811-905. Fortaleza-CE. 5 Psicóloga. Profª. Drª. do Mestrado de Educação em Saúde da UNIFOR. maitemoreno19@yahoo.es Av. Washington Soares, 1321. Edson Queiroz. 60.811-905. Fortaleza-CE.

2

shelter in their religious beliefs and their spiritual bond to God. Recognizing such multiple views is the first step towards the promotion of quality of life and closer relationships between physicians and patients. Key words: Ethnography; Quality of life; Physician-patient relationship

Introdução

O conceito de qualidade de vida (QV) utiliza definições de subjetividade e

multidimensionalidade (SEIDL; ZANNON, 2004). O primeiro aspecto se refere à percepção

da própria pessoa sobre sua QV , e o segundo se refere aos padrões adequados de alimentação

e nutrição, habitação e saneamento, condições de trabalho, oportunidades de educação ao

longo da vida, ambiente físico adequado, apoio social às famílias e indivíduos, estilo de vida

responsável, e adequado cuidado da saúde (BUSS, 2000). Portanto, a expressão qualidade de

vida abrange significados que refletem conhecimentos, experiências e valores de indivíduos e

coletividades, sendo uma noção eminentemente humana, a qual retrata o momento histórico, a

classe social e a cultura a que pertencem os indivíduos (MINAYO et al., 2000). Grupo de

estudo ligado a Organização Mundial da Saúde (OMS) validou um constructo sobre QV

baseado em seis domínios: saúde física, estado psicológico, níveis de independência,

relacionamento social, características ambientais e padrão espiritual (DANTAS et al., 2003).

A partir da Declaração de Alma-Ata sobre Promoção da Saúde ocorrida em 1978,

saúde e doença passaram a constituir um processo dialético, social e histórico que se

manifestam no biológico, expressão do padrão de vida e da estrutura social (BRASIL, 2001).

Essa visão implica em uma percepção da totalidade do homem como ser social e histórico

indissociável e não, simplesmente, ausência de doença. Considera-se, pois, que QV resulta

das expectativas e do projeto de vida de cada indivíduo, pois os componentes individual,

sociocultural e de cunho subjetivo são fundamentais na sua compreensão, ou seja, o que é

uma vida de boa qualidade para um pode não ser para o outro. A esse respeito, Minayo (2003,

p.19) declara que o âmbito da qualidade de vida envolve o campo semântico das condições de

vida, de trabalho e de reprodução social[...] diz respeito a sentimentos de prazer, felicidade e

realização pessoal, devendo ser compreendidos por atribuição do próprio sujeito.

No âmbito da saúde, QV se apóia na compreensão das necessidades humanas

fundamentais, materiais e espirituais, tendo na promoção da saúde seu principal canal de

fortalecimento. Isso implica considerar, além do padrão definido pela sociedade, o conjunto

de políticas públicas para o desenvolvimento humano que possibilitem melhoria das

condições e estilos de vida; idéias de desenvolvimento sustentável, ecologia humana e

garantia dos direitos humanos e sociais (MINAYO et al., 2000).

3

A necessidade de humanizar a interação entre profissionais e pacientes é tema

emergente no contexto do SUS (BRASIL, 2006). Todavia, para que ocorra a humanização,

não basta investir na eficiência técnico-científica e na racionalidade administrativa, é preciso

aliar à qualidade técnica a qualidade interacional médico-paciente, pois qualquer atendimento

à saúde é caracterizado pelas relações humanas que se estabelecem por meio de valores éticos.

É destacado que a Medicina perdeu seu caráter humanista, com a prática médica

embasada em uma visão reducionista e mecanicista sobre o homem e a ciência. Ocorreram

transformações no contexto de sua formação, que passou a ser cada vez mais especializada e

as condições de trabalho tendeu a proletarizar o médico, submetendo-o a sobrecarga de

trabalho que restringe seu contato com o cliente (MARTINS, 2001). O resultado dessa visão

fragmentada e da super-especialização imprime maior importância à excelência técnica,

tornando as emoções, crenças, valores, circunstâncias socioeconômicas e familiares, objeto de

menor atenção no processo assistencial.

Guimarães e Luz (2000) levantam à necessidade de valorização da relação médico-

paciente como elemento importante da cura, cabendo ao médico se situar de forma racional e

emocional nesta relação, a fim de apreender os signos e significados trazidos pelo usuário.

Paciente e profissional da saúde são sujeitos de um contexto pessoal, familiar e social

próprios, cujas necessidades pessoais e sociais em interação no decorrer de um atendimento

ou experiência terapêutica são diversificadas, convergentes ou divergentes, mas que precisam

ser respeitadas, mediadas e negociadas por ambos.

Assim, conhecer as percepções sobre QV de diferentes atores sociais que interagem no

dia-a-dia e, especialmente, na posição de quem assiste e de quem é assistido, constitui em

fator-chave para a humanização dos serviços de saúde. Esse contexto conduziu à realização

do presente estudo, que teve por objetivos identificar percepções de médicos e usuárias do

SUS sobre qualidade de vida; verificar eventos e /ou situações que os afligem no cotidiano; e

levantar estratégias adotadas pelos mesmos sujeitos para superar as dificuldades.

Materiais e método

Estudo descritivo, uma vez que o interesse do pesquisador não teve como foco o

número de eventos ou o número de vezes em que uma variável apareceu, mas sim o que esta

manifestou e significou para os sujeitos e para os objetivos da investigação (LEOPARDI,

2002). Este tipo de abordagem tem aplicação crescente em estudos que tratam sobre qualidade

de vida (BROWN, 2004; DJIKERS, 2003; SCHALOCK ; VERDUGO, 2003).

4

A realização deste estudo ocorreu em um hospital público do sistema de saúde de

Fortaleza-CE, Brasil, nos meses de março e abril de 2004. Os dados foram coletados por meio

de entrevista etnográfica profunda, realizada com quatro informantes (dois médicos e duas

usuárias), como um exercício prático da “Disciplina Antropologia Médica”, do Curso de

Mestrado em Educação em Saúde da Universidade de Fortaleza (UNIFOR). Esses

informantes foram escolhidos por serem os atores-chave da relação médico-paciente, não

havendo preocupação com o número de sujeitos, mas com o exercício prático de realização da

entrevista etnográfica. Por outro lado, na abordagem qualitativa não existe a preocupação com

o número de sujeitos e a confiabilidade é confirmada quando os achados refletem, com

exatidão, os pontos de vista dos participantes (POLIT et al., 2004). Neste sentido, uma

atividade confirmatória foi realizada com os sujeitos médicos. Apresentado no XIX Outubro

Médico, este estudo foi premiado como o melhor trabalho na área de Saúde Pública, uma vez

que o público, predominante médico, manifestou forte identificação com os resultados.

A entrevista etnográfica profunda privilegia os aspectos subjetivos dos atores a fim de

descobrir os significados e percepções a partir do ponto de vista do grupo pesquisado. Permite

apreender algo mais que a simples informação, ou seja, atitudes, valores e verdades

(VICTORA et al., 2000). Embora utilizando um roteiro semi-estruturado com questões

norteadoras (O que é qualidade de vida para você? O que abala sua vida ou saúde? O que faz

ou do que se utiliza para superar eventuais obstáculos?), a entrevista etnográfica exige uma

interação face a face do entrevistado com a pesquisadora, ambiente de confiança e

cumplicidade, favorecendo aflorar as reais percepções dos sujeitos investigados.

Os depoimentos dos informantes foram gravados. As transcrições foram organizadas

pela Técnica de Análise Categorial da Análise de Conteúdo proposta por Bardin (1977). A

pré-análise correspondeu a leituras repetidas do conteúdo, que identificou pensamentos e

idéias dominantes. Estas foram reunidas a partir da relação de convergência entre os

depoimentos, bem como por intuições e experiências das autoras, gerando as categorias:

percepções de médicos e pacientes sobre qualidade de vida; eventos e/ou situações que

ameaçam a qualidade de vida; e estratégias adotadas por médicos e pacientes como

enfrentamento aos fatores que ameaçam a qualidade de vida.

Os princípios da Bioética, de autonomia, beneficência, não-maleficência e justiça que

norteiam as pesquisas realizadas com seres humanos foram respeitados, conforme recomenda

a Resolução 196/96 (BRASIL, 2000). O anteprojeto foi apreciado e autorizado pelo Comitê

de Ética em Pesquisa do Hospital Geral César Cals. Cada participante assinou o Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido de participação no estudo e aos mesmos foram dados

5

nomes fictícios (médicos: Pedro e Paulo; pacientes: Zefinha e Joana) assegurando-lhes o

anonimato.

Resultados

Os médicos tinham 36 e 46 anos de idade, pertenciam à classe socioeconômica média e

ambos tinham se graduado há mais de 10 anos, sendo um clínico geral e um obstetra. As

usuárias tinham 30 e 32 anos, eram de classe socioeconômica baixa e escolaridade de segundo

grau completo. Uma informante era gestante de alto risco e a outra puérpera.

Percepções de médicos e pacientes sobre qualidade de vida (QV)

Qualidade de vida significa ter uma vida saudável, o que é resultado da história de

vida de cada indivíduo, desde a infância. Implica em uma série de fatores, como hábitos

alimentares saudáveis; boa orientação familiar; pensamentos positivos; e boas ações, que

formam a personalidade e geram o aprendizado de cuidar de si. Esses elementos constituem a

base para uma vida equilibrada e tranqüila, na compreensão do médico Paulo:

Acho que vida saudável hoje é o resultado da sua vida desde criança,

adolescência, até os dias atuais... A sua infância é o alicerce de sua vida...

A qualidade de vida é uma repercussão de toda a sua vida...É uma

seqüência de bons hábitos, de bons pensamentos, de boas orientações

familiares...A vida é um encadeamento de boas ações.

Sob o ponto de vista do médico Pedro, QV é estar de bem com a vida, na qual trabalho,

lazer e amor constituem a tríade de sustentação do ser humano. Neste sentido, é importante

que o médico estabeleça um padrão de vida próprio, para que seja favorecida uma vida

tranqüila: Acho que isso aí a gente tem que começar a aprender, que quem vai fazer os padrões de

nossa vida somos nós mesmos... a gente vê o que realmente é necessário para se ter uma vida

tranqüila, sem estar se agredindo.

Na percepção de uma das pacientes, QV é estar em paz com Deus, com a família, com

os amigos e ter saúde. O sucesso dos filhos também é um valor de realização e satisfação na

vida: Viver bem é estar sempre com Cristo, ter sempre a família caminhando nos bons

caminhos... É isso, estar de bem com as pessoas, amigos, com o espírito e com a família

(Zefinha). Para ter qualidade de vida, a mesma paciente deseja ser menos estressada e se

6

melhorar como ser humano, atribuindo a Deus lhe conceder esta condição: queria ser menos

estressada, ser uma pessoa meiga e que Deus me desse mais sabedoria.

De forma semelhante, Joana considera que QV está centrada na dimensão espiritual e

na importância da família em sua vida, sendo secundário o fator econômico. Atribui o

equilíbrio emocional e espiritual a Deus, provedor e cuidador de sua vida:

Viver bem não é ter milhões e milhões em dinheiro. Hoje é só ter saúde que

a pessoa busca a essência das coisas nos mínimos. Porque a gente vive em

busca de muito, muito, muito... Ambição! E às vezes, a felicidade está ao

lado da gente e a gente não percebe (Joana).

A visão das pacientes contrasta com a dos médicos, que, preocupados com o status

social, assumem vários empregos para corresponder ao padrão econômico determinado

socialmente para a classe médica (descrito na segunda categoria), ao passo que, para as

pacientes, ter o seu lar, saúde e uma boa escola para os filhos são aspectos essenciais da QV:

Ter o seu lar sem precisar se preocupar, ter um filho, viver, é isso. Tô na

maior expectativa de ter um filho com muita saúde, porque a saúde não tem

dinheiro que se compre nesse mundo. Um pouco de estabilidade financeira

pra poder dar uma boa educação, escola pra essa criança (Zefinha).

Assim, não é a quantidade de dinheiro, mas uma estabilidade que garanta boa educação

aos filhos e a prática de valores espirituais que tornaria a vida de qualidade.

Eventos e/ou situações que ameaçam a qualidade de vida

A principal ameaça à QV dos médicos é o estresse, que tem início na formação

acadêmica, incluindo o exame vestibular, estendendo-se para a vida profissional pelo baixo

poder de resolução dos problemas dos clientes, sobretudo no serviço público, no qual há

escassez de recursos e equipamentos, superlotação e sobrecarga de trabalho. Outro aspecto

relatado recorreu sobre o acúmulo de empregos, pela necessidade internalizada em

corresponder a um “padrão de vida elevado” determinado socialmente para a classe médica,

cujos profissionais são pressionados para alcançarem e/ou manterem.

A busca por manter um padrão de vida exigido pela sociedade, leva o médico a ter

vários empregos/atividades, como constata a fala a seguir: A própria sociedade cobra, os

7

próprios colegas cobram que o médico tem que ter um padrão de vida. Acho que acima de

qualquer outro nível dos profissionais... (Dr. Pedro).

As condições apresentadas desencadeiam problemas à saúde física e mental, o que

dificulta o envolvimento com outros tipos de atividades que promovam QV. Alguns aspectos

dessa realidade podem ser reconhecidos nos depoimentos:

Do que eu mais adoeço e sofro é de problema gastro-intestinal devido a

problemas de alimentação, junto com problema do estresse... Às vezes sinto

problema de insônia também, cansaço físico, mental...(Dr. Paulo).

Só pra você ver: eu tenho várias atividades e com isso a gente vai perdendo

assim algumas coisas que me tornariam mais humano, como esporte, lazer,

passear com a família e com os amigos (Dr. Pedro).

Sob o ponto de vista do Dr. Pedro, o estresse se origina na educação médica como

conseqüência da estrutura do curso e do método de ensino: o currículo é programado e

imposto; as relações de pessoa a pessoa não são favorecidas; há predomínio de relações

autoritárias professor-aluno; reforço do egocentrismo pela cobrança ao aluno para resolver

problemas a partir de si mesmo (“estresse do eu”):

Na Faculdade, a relação professor-aluno é muito arcaica em nosso meio.

O professor tá ali num local que você não pode, muitas vezes, nem tentar

questionar...A grade curricular vem toda programada pra gente cumprir

aquilo ali... Desde o início da Faculdade vai se formando um estresse

voltado pro eu, pro egoísmo: eu tenho que resolver, eu tenho que fazer e

isto dificulta o relacionamento interpessoal com o paciente (Dr. Pedro).

Os médicos também identificaram a precária estrutura dos hospitais e as limitadas

condições de trabalho como causas de estresse, pois estas deixam o profissional em posição

de embate com o paciente e com outros serviços. De um lado a escassez de vagas para

transferir pacientes graves e, por outro, o desgaste médico em decidir quem será atendido

primeiro ou quem não será atendido:

O que mais estressa nossa classe hoje em dia é a superlotação dos serviços.

Acho descaso dos governantes com a saúde pública e quem tá na ponta é

que sofre este embate com a população. Isso interfere no nosso dia a dia. É

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uma verdadeira briga, realmente, para conseguir uma vaga pra uma

pessoa necessitada.Vem a pessoa lhe pedir um atendimento, e você dizer

que não tem vaga é o que causa mais estresse(Dr. Pedro).

Pra gente trabalhar mais, a gente se priva de alguns lazeres, se priva de ter

uma melhor qualidade de vida e se a gente deixa de trabalhar, sai do

mercado de trabalho ... para entrar fica mais difícil (Dr. Paulo).

Dr. Paulo expressou preocupação com o amanhã, traduzindo o sentido do trabalho

excessivo como uma preparação para o futuro, sendo necessário constituir algum patrimônio

para ter uma assistência médica e segurança mais tarde na vida, considerando que o governo

não garante essa seguridade: É preciso trabalhar hoje pensando no amanhã, pois a política

do governo não garante o nosso futuro (Dr. Paulo). Outra perspectiva revelada por esse

informante disse respeito ao contexto social: hoje há um crescente aumento da violência

urbana, desigualdades sociais e a falta de oportunidades para a maioria, o que gera tensões

nas pessoas, afetam a saúde e constituem-se em obstáculos a uma vida equilibrada.

Ao contrário da óptica dos médicos, a principal ameaça à saúde e à QV das usuárias

não é o estresse ligado ao trabalho ou preocupações com o padrão de vida, ou fazer jus à

postura cobrada pela sociedade, mas o “medo” relacionado a dois eventos: morte de pessoa

querida e desemprego, sendo este último razão de insegurança para com o sustento da família:

Eu tive uma perda, eu fico com medo de perder minhas tias de uma hora

para outra, porque eu sou insegura, apesar de eu ter perdido uma pessoa

que eu gostava muito, depois conheci essa... Mas perdas pra mim é um

sofrimento muito grande (Zefinha).

Sinto insegurança no trabalho, assim, né, que hoje o índice de

desemprego tá muito alto e faz com que as pessoas se sintam muito

inseguras. Muitas pessoas entram em depressão devido à

preocupação de não poder manter a família (Joana).

Destacaram também um cotidiano violento, que abala os nervos, marcado por

alcoolismo do companheiro, agressões verbais e físicas que originam sofrimento psicológico,

dificuldades no relacionamento interpessoal; e despreparo para lidar com filho adolescente: A

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única coisa que dá medo é isso, de eu não saber criar meu filho pro mundo...Pro mundo

melhor...Ser uma boa pessoa, estudar para ser alguém na vida (Zefinha).

Além desses aspectos, o mau hábito alimentar foi revelado pelas mulheres informantes

como outro fator que perturba a QV, associando-o a alguns problemas do trato gastro-

intestinal como a indigestão. Esse aspecto foi sentido também por Dr. Paulo, afirmando ter

uma sensibilidade a certos tipos de alimentos. Ambos nem sempre conseguem resistir ao

consumo dos alimentos que os prejudicam, pela dificuldade em controlar-se diante do que

gostam de comer.

Estratégias adotadas por médicos e pacientes para superar as ameaças à QV

Um dos médicos externou ser um desafio à relação com o paciente, sobretudo no

atendimento público, pois, de um lado, encontra-se a usuária com sua dor, necessidade e

estresse e, do outro, o profissional, impotente para solucionar os problemas das pacientes

pelas condições precárias de trabalho:

Na hora do parto, por exemplo, uma paciente com toda aquela dor... não

teve acesso antes ao serviço, então ela vai projetar naquele profissional

que tá ali assistindo e altamente estressado as dificuldades que passou.

Então fica difícil a relação humana entre os dois (Dr. Pedro).

O mesmo médico afirma que parturientes chegam no atendimento, agredindo,

gritando, inseguras (precisando de apoio emocional), mas são tratadas por alguns membros da

equipe de saúde como “bonequeira” ou “que bota boneco”, o que demonstra despreparo ético

para lidar com a realidade da paciente. Essa expressão destacada é de criação e uso cearense e

refere-se a comportar-se fora dos padrões da sociedade, com gritos, palavrões e atitudes

demonstrativas de falta de educação. É uma alusão ao teatro de marionetes (bonecos), no qual,

freqüentemente, o bonequeiro cria histórias que levam seus bonecos (marionetes) a se

“comportarem” de tal forma. Ao mesmo tempo, o médico atribui à falta de preparo da

paciente a fragilidade da atenção primária que deveria prevenir essas angústias com

orientações prévias. Na sua visão, a maioria das pacientes se coloca como mendiga, faltando-

lhe consciência de cidadania para usufruir de seus direitos:

Muitas vezes, na Faculdade, o paciente é colocado como ser inferior. O

médico sai da Faculdade, hoje, achando que é dono da Ciência, tem o

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poder de resolver o problema daquele ser que está ali mendigando. Em

nível de atendimento público, realmente as pessoas mendigam um

atendimento (Dr. Pedro).

Neste caso, se o médico se posiciona dono do poder e a paciente como mendiga,

torna-se difícil uma relação sujeito-sujeito, e embora ocorra, aparentemente, um entendimento

entre ambos, há um confronto travado entre alguém que domina e outro que se deixa dominar,

estando comprometidas a qualidade de vida e a humanização nesta relação.

O médico também procura conciliar as várias atividades profissionais com a vida

pessoal, definindo o que é mais importante para sua felicidade: Vou tentando negociar

comigo mesmo os empregos que tenho pra poder ter uma vida melhor (Dr. Pedro).

O Dr. Paulo procura viver o presente, desligando-se do trabalho quando não está em

atividade profissional: o que diminui muito o nível de estresse é fazer o que gosto nas horas

livres. Nem sempre é possível, mas a gente vai tentando.

Esse desligamento do trabalho é alcançado pelo Dr. Paulo, ao deslocar-se para sua

casa de praia, “deserta”, “calma”, onde pode cuidar de pássaros:

Eu gosto muito de ir para minha casa de praia no fim de semana. É um

local de muita paz, de muito sossego. É bem deserta, a gente não vê gente,

nem carro. Relaxo muito cuidando dos meus pássaros (Dr. Paulo).

Sob o ponto de vista de Dr. Pedro, a forma de enfrentar os problemas recebe influência

familiar, considerando-a importante para definir a maneira como o cotidiano é percebido.

Acrescenta, ainda, que o nível socioeconômico, a estrutura, formação e educação familiar, a

formação da personalidade e a genética constituem a base da constituição da pessoa. É o que

possibilita perceber os problemas da vida de modo a causarem ou não sofrimento, ou ainda,

interferindo no comportamento de cuidar de si.

Para enfrentar os problemas que afetam a saúde, Dr. Paulo também procura fazer suas

atividades com amor e prazer, sendo útil, ajudando as pessoas que o procuram como

orientador e conselheiro. Isso lhe traz bem-estar e satisfação:

Tudo que a gente faz com amor, com prazer, a gente relaxa, esquece os

problemas. Ajudar as pessoas como médico, como conselheiro, como

orientador da vida particular me faz muito bem. Muitas pessoas me

procuram e contam seus problemas particulares e me pedem opinião,

porque confiam em mim e me têm como uma pessoa de mais alto nível com

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relação a eles. Isso é agradável, bom fazer, pois a gente se sente útil não só

na profissão, mas de outro modo, né?

Para as usuárias, Deus é o único caminho, e a fé representa a proteção necessária para

caminhar na vida. O apoio espiritual, emocional e de informação para viver bem é procurado

na participação em grupos religiosos:

Eu me entrego nas mãos de Deus porque acho que é o único caminho...A

gente ter fé em Deus e entregar nossos filhos nas mãos do Senhor. Só ele

pode defender, né? Faço parte de um grupo de orações exatamente pra eu

aprender mais como viver bem com a minha família (Zefinha).

Procurei buscar Deus, entrar numa religião, comecei a participar de cultos

evangélicos e graças a Deus superei, né? (Joana).

Para enfrentar as ameaças à QV as usuárias também procuram o atendimento médico e

praticam atividade física. Recentemente, Joana descobriu a importância de se cuidar. Adotou,

por exemplo, o uso de preservativo, evitando problemas maiores à sua vida e à sua saúde.

Discussão

Com relação às dimensões que compõem o constructo de QV da OMS, de um modo

geral, os médicos participantes do estudo destacaram as dimensões da saúde física (bons

hábitos alimentares), relacionamento social (orientações familiares), características ambientais

(referentes ao trabalho) e estado psicológico (bons pensamentos, lazer e amor). Identificou-se,

ainda, nos médicos participantes da pesquisa, uma consciência formada quanto à influência

das condições sociais e políticas sobre QV e uma visão ecológica da saúde.

As mulheres elegeram o padrão espiritual (relação com Deus e fé), o relacionamento

social (família e amigos) e características ambientais (relativas às condições do ambiente onde

vivem) e níveis de independência (financeira). Estes correspondem aos achados da OMS

acerca da presença da espiritualidade como um aspecto que forma parte da qualidade de vida

de pessoas de países e culturas diferentes, sendo incluído como um domínio integrante do

construto QV (FLECK et al., 1999).

O estresse do médico na vida cotidiana foi a principal ameaça à sua QV, decorrente de

fatores que envolvem desde a sua formação acadêmica até o cotidiano profissional, pelas

inadequadas condições de trabalho, superlotação dos serviços e baixa resolubilidade dos

problemas que essa demanda acarreta.

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Autores afirmam que 80% dos médicos brasileiros consideram a atividade médica

desgastante, estando estes insatisfeitos e estressados pelos motivos: excesso de trabalho/multi-

emprego, baixa remuneração, más condições de trabalho, responsabilidade profissional, área

de atuação/especialidade, relação médico-paciente, conflito/cobrança da população e perda da

autonomia (NOGUEIRA-MARTINS; NOGUEIRA-MARTINS, 1998). Esses problemas

provocam sofrimento psíquico e tensão constante no médico, pela impotência de resolução

diante do estrangulamento do sistema de saúde. Assim, esse dilema entre a onipotência (poder

de resolver) e impotência pelas condições reais ocasiona desgaste psicológico nos

informantes.

Essas condições estressantes ensejam à síndrome do estresse profissional, reconhecida

como condição que o profissional, sobretudo aquele que atua em atividades de alto grau de

contato, experimenta com outras pessoas, ou de sua luta para alcançar uma grande realização

(PIZZOLLI, 2005). Nestas situações, o contato humano é contaminado por pensamentos e

atitudes negativas, desumanizadas, freqüentemente, com perda de aspectos humanitários na

interação interpessoal.

Vê-se que, desde a formação acadêmica, o médico recebe informações para decidir por

ele mesmo as questões ligadas ao paciente, o que é reforçado também na lógica de

organização do trabalho em saúde, que produz fragmentação, dificulta o trabalho

multiprofissional e o estabelecimento de relações horizontais entre os profissionais, atitude

que centraliza o poder nas mãos do médico, sem levar em consideração uma relação de

trabalho em equipe. Essas condições sobrecarregam esse profissional que poderia ter seu

saber profissional enriquecido com os demais e suas decisões compartilhadas por uma

responsabilidade coletiva e não somente individual. Para Gallian (2000), há uma necessidade

de se “re-humanizar” a Medicina, de desenvolver e fornecer recursos humanísticos para o

processo de formação e atuação do médico e dos cientistas da saúde em geral, pois só se pode

falar em verdadeira evolução do conhecimento biológico-médico quando se procura a

integração dos saberes que extrapolam o campo eminentemente físico-experimental e isso

requer a percepção da necessidade, sem preconceitos e com espírito aberto, de definir canais

comuns de estudo, discussão e troca de experiências.

Percebe-se, pois, que, para os médicos, manter a QV enquanto se luta para ganhar a

vida, é tarefa complexa, pois acarreta abrir mão da realização de outras necessidades sociais,

além de que a competitividade os obriga a manterem-se em situação de evidência para que o

seu trabalho possa ser reconhecido e valorizado e produza empregabilidade permanente.

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Para as usuárias, os principais problemas à QV são preocupações associadas à família,

educação dos filhos e as suas condições de sobrevivência. Minayo et al. (2000) assinalam que

valores não materiais, como amor, liberdade, solidariedade e inserção social, realização

pessoal e felicidade, compõem a concepção de QV. Esse predomínio da dimensão

psicossocial e espiritual poderia também ser atribuído à situação das mulheres em momento

de internação, diferente dos médicos que estão saudáveis, sendo a concepção em dado

momento afetada pela subjetividade implicada no momento de hospitalização. Ou mesmo,

pode-se dizer que, apesar de as mulheres pertencerem a uma classe social de baixa renda, a

dimensão das necessidades materiais neste momento, não predominou e sim a dimensão

psicossocial, estando os médicos mais influenciados pelo padrão cultural, ou seja, pelas

pressões da sociedade e modelo hegemônico ocidental, baseado em símbolos materiais que

demonstrem status social.

Diante dessas questões, algumas estratégias de enfrentamento são adotadas pelos

participantes do estudo, como formas de superação. Para os médicos, a busca por fazer o que

gostam nas atividades de lazer é uma forma de relaxar e de esquecer os problemas, buscando

viver o momento. Para dispor, entretanto, deste tempo livre precisam definir o necessário para

sua vida, colocando limite à cobrança social do padrão de vida e elegendo suas prioridades.

Neste caso, seria uma tentativa de equacionar esse dilema entre o seu próprio projeto de vida e

o padrão social imposto para a classe médica.

Afastar-se de pessoas e ir para um ambiente natural como forma de relaxamento, tem

uma significação importante para o médico. Este considera que sua principal tarefa é cuidar

de pessoas doentes e vulneráveis, acreditando, pois, que esse desligamento do contato

humano mais intenso o ajuda.

Apesar de o lugar de quem assiste ser favorecido pelo papel profissional e pelas

características pessoais, Dr. Paulo pensa a relação de ajuda como atividade não esperada no

exercício médico. Pareceu que, ao exercer a escuta ativa e dar orientações para melhoria da

qualidade de vida e saúde do cliente, não estivesse sendo médico. Reflete-se na idéia de que

essa percepção poderia revelar a concepção do modelo biomédico subjacente.

Enquanto os médicos tentam conciliar atividade profissional com lazer e vida pessoal,

as pacientes buscam fazer o que gostam e viver no presente para se esquecerem dos

problemas, como principal forma de lidar com o estresse no cotidiano.

Se para os médicos há uma socialização comprometida desde a sua formação

profissional, dificultando os relacionamentos entre si e com o cliente, para as pacientes, no

enfrentamento dos problemas à saúde, o fator principal é o desenvolvimento das qualidades

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pessoais para se melhorar como pessoa, possibilitando uma convivência caracterizada por

mais aceitação, perdão, sabedoria e menos estresse relacional. A importância da estabilidade

financeira é revelada não como fator de posição social, como se mostrou para o médico, mas

como forma de garantir a educação dos filhos e o sustento da família.

A maneira de perceber os problemas que afetam a vida e a saúde e as formas

desenvolvidas para superar esses desafios cotidianos estão relacionadas com a concepção de

QV e noção de viver bem, que cada um estabelece para si a partir da sua relação com o

contexto sociocultural, econômico e político no qual a pessoa está inserida. Neste contexto,

Costa Neto e Araújo (2003) anotam reiteradamente que a percepção de QV pelos doentes

pode ser extremamente variada e combinada com fatores psicológicos ou sociais (as

estratégias de enfrentamento psicológico, as expectativas, o locus de controle e a rede de

suporte social por exemplo), sendo esses mediadores de que a maioria lança mão para o seu

bem-viver.

Considerações finais

A entrevista etnográfica proporcionou aprofundar-se no ponto de vista dos

informantes, aspecto confirmado na apresentação do estudo no XIX Outubro Médico,

arrancando aplausos e premiação por parte de um público predominantemente médico. Essa

experiência foi significativa para as autoras que desenvolviam um processo de aprendizagem

na aplicação da técnica de pesquisa qualitativa que se valida com a identificação dos sujeitos

aos resultados divulgados.

Na visão dos médicos QV compreendeu uma vida saudável, resultante do processo

histórico de vida do sujeito, envolvendo estar de bem com a vida, trabalho e lazer. Para as

pacientes, QV representa estar de bem com Deus e com a família, necessitando de sabedoria

para se melhorar como pessoa.

Enquanto a QV dos médicos é ameaçada pelo estresse no cotidiano profissional causado

pelo baixo poder de resolução dos problemas das pacientes, superlotação nos serviços,

sobrecarga de trabalho, acúmulo de empregos e atividades para manter o padrão médico

estabelecido pela sociedade, para as pacientes, o medo da perda de pessoas queridas e do

desemprego, somado às dificuldades na convivência familiar, foram os aspectos mais

destacados.

As estratégias de superação por parte dos médicos incluíram conciliar trabalho e vida

pessoal, buscando fazer o que gostam e viver o presente. Para as pacientes, a entrega a Deus e

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a busca de apoio espiritual, emocional e de conhecimento, além do desenvolvimento de

qualidades pessoais para melhorar os relacionamentos, foram as principais estratégias.

As pacientes apresentaram uma visão de QV baseada em valores, atribuindo à dimensão

espiritual o componente principal deste equilíbrio em suas vidas, despertando a atenção para

valorização da essência da vida, expressando receios quanto à educação dos filhos, e

trouxeram a necessidade de se aperfeiçoarem como pessoas para melhor se relacionarem.

Essas mulheres que vivem situações adversas em seu cotidiano, têm idéias e experiências de

vida que acrescentam aos médicos a percepção do que seja viver bem, levá-los a refletir sobre

as imposições a que se submetem e ambos aprenderem com o compartilhar de suas múltiplas

visões e formas de bem-viver.

Considerando a importância de conhecer os significados e sentidos de QV para

favorecer o encontro entre o médico e o paciente, o desenvolvimento de mais estudos neste

campo será de relevância para a superação de concepções predominantemente biomédicas,

favorecendo uma compreensão da relação médico-paciente, de maneira a considerar os

diferentes fatores implicados nesta relação, na recuperação da saúde e na QV

(socioeconômicos, psicossomáticos e culturais).

Referências

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Submissão: janeiro de 2007 Aprovação: abril 2007

UTILIZAÇÃO DOS INDICADORES DA ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE BUCAL PARA AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA ODONTOLÓGICA NO

MUNICÍPIO DE JUIZ DE FORA, MINAS GERAIS, NO PERÍODO DE 2002 A 20051

Primary care indicators for evaluation of oral health care, Juiz de Fora, Minas Gerais, 2002-2005

Mariza Imaculada de Freitas2; Isabel Cristina Gonçalves Leite3

RESUMO O estudo apresenta uma avaliação da assistência odontológica desenvolvida no município de Juiz de Fora, Minas Gerais, no período compreendido entre 2002 e 2005, no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS). Os indicadores da atenção básica para avaliação das ações de saúde bucal sugeridos pelo Ministério da Saúde foram comparados com as metas pré-estabelecidas e pactuadas com os níveis estadual e federal. Três indicadores foram utilizados: cobertura da primeira consulta odontológica, razão entre os procedimentos odontológicos coletivos e a população de 0 a 14 anos, e proporção de exodontias em relação às ações odontológicas básicas individuais. Os dados foram obtidos através do banco de dados oficiais. A cobertura de primeira consulta no município diminuiu de 11,45% em 2002 para 7,91% em 2005. As metas para este indicador foram alcançadas nos anos de 2004 e 2005. A razão entre os procedimentos odontológicos coletivos e a população de 0 a 14 anos era 0.02, tanto em 2002 como em 2005. Após a redução da meta de 1 para 0.02 entre 2004 e 2005, a meta pactuada para este indicador foi alcançada em 2005. A proporção de exodontias em relação às ações básicas individuais aumentou de 8,88% em 2002 para 10,18% em 2005 e as metas para este indicador não foram alcançadas no período. Os resultados revelaram que a assistência em saúde bucal no município de Juiz de Fora está aquém da idealizada pelo SUS. A incorporação da equipe de saúde bucal à Estratégia de Saúde da Família pode ser uma medida importante para o aperfeiçoamento e incorporação de metodologias de avaliação dos serviços odontológicos e para a reorientação do modelo assistencial, de forma a torná-lo mais acessível, resolutivo e equânime. Palavras-chave: Assistência Odontológica; Seguro Odontológico; Auditoria Odontológica; Saúde Bucal; Cirurgia Bucal; Procedimentos Cirúrgicos Bucais; Indicadores Básicos de Saúde. ABSTRACT The aim of this study was to evaluate the public oral health care in the city of Juiz de Fora, Minas Gerais, in the period 2002-2005, in the scope of the Universal Healthcare Public System (SUS). Primary health indicators for evaluation of oral health care suggested by the Ministry of Health were compared with the goals established by the state and federal levels. Three oral health indicators were used: coverage of the first dental visit, ratio of collective dental procedures to the population 0-14 years old, and percentage of extractions among the basic individual procedures. Data were obtained from official database. Coverage for the first dental visit decreased from 11,45% in 2002 to 7,91% in 2005. The goals for this indicator were met in 2004 and 2005. The ratio of collective dental procedures to the population 0-14 years old was 0.02 both in 2002 and 2005. After a reduction of the goals from 1 to 0,02, the goals were met in 2005. The percentage of extractions among basic individual procedures increased from 8.8% in 2002 to 10,18% in 2005; the goals for this indicator were not met in the period. In conclusion, the oral health indicators in the city of Juiz de Fora did not meet the goals idealized for the SUS. The incorporation of an oral health team to the Family Health Strategy may be an important action for the development and implementation of evaluation methods of public dental services and to to help framing the assistencial model toward increased access and equity. Key-words: Dental Care; Insurance, Dental; Oral Health; Dental Audity; Surgery, Oral; Oral Surgical Procedures; Health Status Indicators 1 Síntese da monografia de mesmo título apresentada ao MBA em Auditoria e Regulação de Estabelecimentos de Saúde (Faculdade de Economia da UFJF) 2 Cirurgiã-dentista da Prefeitura de Juiz de Fora, Especialista em Saúde Coletiva (ESMIG, 1996) e MBA em Auditoria e Regulação de Estabelecimentos de Saúde pela Faculdade de Economia da UFJF (2006) Rua Santo Antonio 804/201, CEP 36015-001, Juiz de Fora, MG E-mail marizai@uai.com.br 3 Cirurgiã-dentista da Prefeitura de Juiz de Fora, doutora em Saúde Pública (ENSP-FIOCRUZ), professora adjunta da Faculdade de Medicina da UFJF

INTRODUÇÃO

O Sistema Único de Saúde (SUS) é a nova formulação política e organizacional

para o reordenamento dos serviços e ações de saúde. Foi instituído pela Constituição

Federal de 1988, e regulamentado pelas leis orgânicas da saúde 8.080 e 8.142 ambas de

1990. Desde então, o cumprimento dos seus princípios doutrinários - universalização,

eqüidade, integralidade - tornou-se um desafio frente às necessidades acumuladas

(FERREIRA et al., 2006).

Os processos de reorientação do modelo de atenção e consolidação do SUS

requerem o aperfeiçoamento e a disseminação de instrumentos e técnicas de avaliação

dos resultados e do impacto das ações do sistema sobre as condições de vida da

população, priorizando o enfoque epidemiológico e propiciando a permanente seleção

de prioridades de intervenção e a reprogramação contínua da alocação de recursos

(BRASIL, 1996).

Esta avaliação deve ser conduzida por gestores, profissionais da saúde e

sociedade, com base em informações contínuas, de qualidade e confiáveis.

Para a avaliação das ações da atenção básica, o Ministério da Saúde (MS) elegeu

um elenco de indicadores mínimos a serem adotados e acordados, nacionalmente, por

municípios e estados, por meio do Pacto dos Indicadores da Atenção Básica. Portanto, o

Pacto é um instrumento legal de monitoramento e avaliação do sistema público de

saúde. Estabelece como responsabilidade dos municípios e estados o cumprimento de

metas acordadas entre os três níveis de gestão.

O Pacto da Atenção Básica foi instituído pela Portaria GM/MS 3.925 de 1998 e

definiu parâmetros e indicadores nacionais mínimos com o objetivo de nortear a

execução e acompanhamento das ações. A partir de então, anualmente, são publicadas,

através de portarias ministeriais específicas, as orientações para o processo de pactuação

e a relação de indicadores a serem acordados pelos gestores (BRASIL, 2003a).

O surgimento do Pacto se deu em um contexto pós implantação do Piso da

Atenção Básica (PAB), criado em 1998, e está relacionado à necessidade do Ministério

da Saúde, na condição de financiador, de avaliar em que grau o aporte financeiro de

recursos per capita repassados aos municípios está efetivamente sendo traduzido em

melhoria da qualidade das ações ofertadas pelos serviços de saúde, nesse nível de

organização do sistema, e o impacto real nas condições sanitárias da população. O Pacto

pretende, ainda, impulsionar a organização dos serviços, buscando induzir o processo de

planejamento e organização das ações, através da incorporação da avaliação de

diferentes dimensões que compõem o objeto da atenção básica (BRASIL, 2000a).

A Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS/SUS/O1-2001) reafirmou

a necessidade de avaliação, monitoramento e controle constantes das ações em saúde

executadas por municípios e estados e ratificou o Pacto como instrumento nacional para

a consecução desse fim. O Pacto fornece uma visão geral do que os municípios estão

conseguindo executar nas áreas definidas como prioritárias pela NOAS, entre elas, a

atenção em saúde bucal.

No Brasil, a avaliação em saúde apresenta-se em um contexto em que os

processos ainda são incipientes, pouco incorporados às práticas de gestão e possuem um

caráter mais prescritivo, burocrático e punitivo do que subsidiário do planejamento,

programação e gerenciamento. Além disso, os instrumentos existentes ainda não se

constituem ferramentas de suporte ao processo decisório, nem de formação das pessoas

nele envolvidas (BRASIL, 2005).

Um dos pressupostos da Política Nacional de Saúde Bucal é acompanhar o

impacto das ações de saúde bucal utilizando, para tanto, indicadores adequados

(BRASIL, 2004).

Contudo, a auditoria em Odontologia ainda é pouco difundida e praticada no

Brasil. Tende a crescer, expandir, diversificar e se tornar cada vez mais necessária

devido a fatores como recursos públicos escassos; financiamentos insuficientes; alto

custo da assistência odontológica; aumento de planos de saúde privados com cobertura

em saúde bucal no mercado; crescente demanda por processos judiciais no setor;

aumento de informação, da consciência e do reconhecimento pelo cidadão do direito à

assistência, constitucionalmente assegurado, e que deve ser promovido com qualidade,

ética, humanismo e agilidade pelos órgãos públicos. O reconhecimento da auditoria

como instrumento imprescindível de apoio às decisões e às mudanças necessárias para

melhorar o desempenho e dinamismo dos serviços também contribui para essa crescente

demanda (JUHAS, 2001).

As atividades de auditoria, no âmbito odontológico, concentram-se na avaliação

das estruturas, dos processos e resultados da prestação dos serviços. Pressupõem o

desenvolvimento de um modelo de atenção adequado em relação às normas de acesso,

diagnóstico, tratamento integral e a reabilitação estética e funcional do paciente. As

ações de auditoria em Odontologia visam verificar o grau da atenção oferecido pelo

sistema, avaliando a orientação e o perfil do modelo, produtividade, abrangência, o

acesso, a cobertura, a resolutividade, a continuidade dos cuidados, a tendência, a

efetividade, o impacto, os resultados e a satisfação do usuário, comparando-o a um

modelo que seja ideal, satisfatório e economicamente viável. A auditoria consiste,

assim, em um elemento gerencial de extrema importância (BRASIL, 2005).

A utilização dos indicadores da atenção básica em saúde bucal é um dos

instrumentos utilizados para a avaliação da assistência odontológica nos municípios.

Pode se constituir em importante subsídio no processo de planejamento,

acompanhamento, controle e avaliação das ações e serviços, principalmente, se

associados à análise e reflexão conscientes do processo de trabalho, e interpretados

considerando-se o contexto em que são produzidos.

O desenvolvimento e utilização de metodologias que avaliem constantemente a

atenção oferecida são extremamente importantes na formulação de políticas públicas

direcionadas a reduzir as desigualdades e iniqüidades em saúde, sobretudo na utilização

e acesso aos serviços, e na busca pela consolidação do princípio da eqüidade.

O processo de monitoramento e avaliação da assistência em saúde bucal, através

da utilização dos indicadores da atenção básica definidos pelo Ministério da Saúde

proporciona aos envolvidos na produção do cuidado odontológico a oportunidade de

realizarem uma reflexão crítica acerca do modelo assistencial, das ações desenvolvidas

e do processo de trabalho.

Utilizando-se desta ferramenta de monitoramento e avaliação, a proposta deste

estudo é analisar a dimensão da assistência odontológica em Juiz de Fora, no período

compreendido entre 2002 e 2005, utilizando os indicadores da atenção básica propostos

para a saúde bucal pelo Ministério da Saúde.

METODOLOGIA

Juiz de Fora é um município de porte médio, situado no sudeste do Estado de Minas

Gerais, na Zona da Mata Mineira. De acordo com o Instituto Brasileiro de Geografia e

Estatística, a população estimada em 2005 era de 501.153 habitantes (IBGE, 2006).

Dentro de seu nível de habilitação, o município se responsabiliza pela organização,

operacionalização, gerenciamento, controle, regulação e avaliação efetiva de todos os

recursos públicos em saúde, em todos os níveis de complexidade, materializando o

princípio da descentralização. Assume também outras responsabilidades e

compromissos que têm no conjunto a finalidade de melhorar a assistência, os resultados

e o impacto das ações sobre a saúde da população, incluindo aqui o cumprimento do

Pacto dos Indicadores da Atenção Básica, firmado com o Ministério da Saúde, através

de um termo de compromisso, que estabelece metas a serem cumpridas e a formulação

de justificativas para os resultados não alcançados.

O presente estudo trata de um desenho ecológico, permitindo a comparação entre os

valores observados e as metas pré-estabelecidas e pactuadas dos indicadores da

assistência básica em saúde bucal no município de Juiz de Fora, no período de 2002 a

2005. Optou-se, portanto, em analisar o comportamento e a evolução dos indicadores da

atenção básica em saúde bucal, definidos pelo Pacto da Atenção Básica de 2002, que

refletem a estruturação, a oferta e a orientação das ações em saúde bucal. Pretende-se

diagnosticar e apontar os avanços, deficiências e inadequações na organização,

condução e perfil do modelo desenvolvido, principalmente no tocante ao acesso,

cobertura e utilização dos serviços, com o objetivo precípuo de contribuir para o

aprimoramento e consolidação do SUS.

Foram analisados dois indicadores principais e um complementar sugerido pelo

Pacto. São eles:

1- cobertura da primeira consulta odontológica: é um indicador principal que avalia

o acesso da população aos serviços de saúde bucal, demonstrando a tendência de

cobertura do sistema, a partir da realização da primeira consulta. Seu numerador é

representado pelo número total de primeiras consultas odontológicas realizadas no ano

em questão e o denominador refere-se à população do período. São utilizados os dados

de quantidades apresentadas do SIA/SUS. Para o ano de 2005, foram utilizados os

dados até junho, considerando os mesmos como metade do valor anual (indicador 29);

2- razão entre os procedimentos odontológicos coletivos e a população de 0 a 14

anos: é um indicador principal que dimensiona o acesso e a cobertura das ações

educativas e preventivas pela população desta faixa etária, indicada como prioritária

pelo Ministério da Saúde para a promoção destas ações. Os procedimentos coletivos

englobam uma série de atividades realizadas coletivamente e que dispensam a utilização

de equipamentos. Compreendem levantamento epidemiológico, educação em saúde

bucal, higiene bucal supervisionada e aplicação tópica de flúor. É construído utilizando

como numerador a média anual da população coberta por procedimentos odontológicos

coletivos no período e como denominador a população de 0 a 14 anos (indicador 30).

Para os anos de 1999 a 2002, o numerador foi calculado dividindo-se a soma da

quantidade apresentada mês a mês, em cada ano, pelo número de meses em que esta

quantidade foi diferente de zero. Para 2003 e 2004, foi considerada a média dos meses

de janeiro a dezembro, independentemente de a quantidade ser zero ou não. Para 2005,

foi considerada a média dos meses de janeiro a junho, independentemente de a

quantidade ser zero ou não;

3- proporção de exodontias em relação às ações odontológicas básicas

individuais: é um indicador complementar que permite avaliar qual a participação das

exodontias de dentes permanentes no total de procedimentos clínicos realizados, que

devem ser prioritariamente restauradores, conservadores e preventivos (indicador 31). O

numerador é representado pelo número total de exodontias de dentes permanentes, no

período em questão, enquanto o denominador corresponde ao número total de ações

básicas individuais em odontologia. Nestes totais são utilizados os dados de quantidades

apresentadas do SIA/SUS. Para o ano de 2005, foram utilizados os dados até junho,

considerando os mesmos como metade do valor anual. São reunidos como ações

odontológicas básicas individuais procedimentos de dentística/prevenção individuais

(restaurações de amálgama, resina, ionômero de vidro, aplicação de

cariostático/flúor/controle de placa), periodontia básica (raspagem, alisamento e

polimento coronários), exodontias de dentes normalmente implantados e restos

radiculares.

Os dados utilizados foram extraídos do banco de dados oficiais, gerado a partir de

informações produzidas e enviadas pelas secretarias estaduais e municipais para o

Ministério da Saúde, através do Sistema de Informações Ambulatoriais (SIA/SUS), e

acessados no site www.saude.gov.br, gerenciado pelo DATASUS, assim como os

denominadores referentes à população no período foram obtidos a partir do Censo

Demográfico e projeções intercensitárias (FUNDAÇÃO IBGE, 2006).

Os valores observados foram comparados diretamente às metas pactuadas, sem o

uso de inferências estatísticas.

O referido estudo baseia-se em dados obtidos a partir de fontes secundárias,

referindo-se a valores médios populacionais; portanto, torna isenta sua aprovação em

Comitê de Ética.

RESULTADOS

A análise dos indicadores de atenção básica em saúde bucal produzidos pelo

município no período analisado suscita questões relevantes da organização da

assistência relativas ao acesso, cobertura, resolutividade, integralidade e eqüidade dos

serviços e ações.

Analisando o comportamento do indicador cobertura da primeira consulta

odontológica, de pactuação obrigatória, constata-se que persiste um índice

relativamente baixo de acesso aos serviços em saúde bucal, não refletindo a necessidade

crescente de aumento na cobertura, conforme pode ser verificado na tabela 1.

Tabela 01

A cobertura anual média de assistência odontológica prestada pelo SUS, no

município, foi de 9,25% nesses quatro anos. Verifica-se que no ano que o indicador

apresentou o melhor resultado, em 2002, apenas 11% da população acessou os serviços.

Nos outros três anos, a média de cobertura foi de 8,51%, indicando um acesso muito

restrito.

A avaliação da série histórica do indicador de procedimentos odontológicos

coletivos e a população de 0 a 14 anos permite inferir que, no período analisado, não

houve expansão significativa da cobertura dos procedimentos coletivos, no município, e

que a produção está abaixo da pactuada, à exceção do ano de 2005, conforme pode ser

verificado na tabela 2.

Tabela 02

A média de cobertura dos procedimentos odontológicos coletivos, nesses quatro

anos foi de 0,02. Considerando que resultados desejados para esse indicador são aqueles

que mais se aproximam de 100% de cobertura, constata-se que a realização do

procedimento, no município, está muito aquém do recomendado pelo MS. Apenas no

ano de 2005, a meta pactuada foi alcançada. Porém, nesse ano, foi acordada uma meta

com valor inferior ao resultado do ano anterior.

No ano de 2004, observa-se que houve uma alguma incoerência na pactuação do

indicador (100% de cobertura), considerando a tendência de evolução do mesmo.

Como repercussão das limitações da assistência em saúde bucal no município, o

terceiro indicador analisado também apresenta resultados insatisfatórios. O

comportamento do indicador, proporção de exodontias em relação às ações básicas

individuais, que não tem pactuação obrigatória, pode ser verificado na tabela 3.

Tabela 03

Uma assistência à saúde bucal em consonância com os princípios do SUS

caracteriza-se pela priorização de ações preventivas coletivas, restauradoras e

conservadoras. Portanto, o ideal é que esse indicador apresente reduções ao longo dos

anos e atinja valores cada vez menores. Essa não é a realidade observada no município,

no período analisado. Verifica-se que em todos os anos o município não conseguiu

reduzir o número das exodontias e atingir as metas pactuadas, mantendo uma média

anual de 8,99% de exodontias em relação ao total dos procedimentos individuais

básicos. O pior resultado é observado em 2004, em que o resultado ficou 19,76% além

do pactuado.

DISCUSSÃO

Os números indicam índices relativamente baixos de acesso, cobertura,

utilização dos serviços, resolutividade e uma alta prevalência de procedimentos

mutiladores, e revelam que a realidade dos serviços em muito se distancia do que está

assegurado constitucionalmente. Estes resultados apontam para a necessidade de se

repensar a prática e o processo de trabalho e para a construção de um sistema que centre

seu objetivo maior na conquista da eqüidade, nas necessidades das comunidades, nas

condições de vida, na ampliação do acesso e utilização dos serviços.

A observação da série histórica do indicador cobertura da primeira consulta

odontológica permite avaliar que não houve expansão significativa da oferta e que

persiste uma baixa utilização e acesso aos serviços odontológicos no período. Verifica-

se que apenas no ano de 2005 a meta de cobertura proposta foi alcançada, a despeito do

resultado mais tímido, com encolhimento de 0,98, comparado ao ano anterior. Para esse

ano, foi pactuada uma meta de menor valor, sendo inferior, inclusive, aos resultados

alcançados nos anos anteriores, o que aponta ausência de planejamento/ programação de

estratégias para ampliar o acesso.

Ressalta-se que esses resultados devam ser analisados com cautela, em função

de inconsistências, equívocos e alterações na forma de registro do procedimento

primeira consulta pelos profissionais da atenção básica. A Portaria número 456, de 16

de abril de 2003, do Ministério da Saúde retificou a definição do código referente à

primeira consulta. Esta portaria definiu que os atendimentos de urgências e

emergências, já que não implicam na continuidade do tratamento odontológico, não

podem ser registrados com o código referente à primeira consulta. Nesses casos, a

orientação é que se registrem apenas os procedimentos realizados ou a consulta de

urgência com o código específico. É considerado correto para o cálculo do indicador de

cobertura de primeira consulta apenas uma consulta por ano para cada paciente. Caso

contrário, pode haver sobre-registros e uma inferência negativa de aumento de cobertura

e acesso. Portanto, também não podem ser lançados e considerados como primeira

consulta aqueles retornos eventuais para reposição de trabalhos perdidos, controle das

condições orais e outros realizados pelo mesmo usuário em intervalos inferiores a um

ano. O atendimento à livre demanda, no qual não há o comprometimento do profissional

e/ou do serviço com a continuidade do tratamento e a resolução de todas as

necessidades do usuário, dentro dos limites e recursos de cada nível de atenção, também

não pode ser considerado para a construção desse indicador. Se essas orientações não

forem corretamente seguidas, pode haver produção de dados inconsistentes e a

construção de indicadores que não correspondam às realidades dos serviços. Os

profissionais devem estar sensibilizados e orientados quanto à importância do

preenchimento correto dos dados nos boletins de produção.

A discrepância observada entre a cobertura no ano de 2002, que apresentou o

resultado mais favorável, comparado aos dos outros anos analisados, pode estar

relacionada a essas modificações nas planilhas e com a correção do registro do dado,

uma vez que não foram identificadas modificações ou situações significativas que

pudessem diminuir a cobertura de modo tão expressivo nos anos seguintes. Pelo

contrário, no período, houve incorporação de novos serviços e recursos humanos na

rede, o que deveria implicar na produção de resultados melhores, como aumento da

cobertura e acesso.

O Ministério da Saúde considera como primeira consulta apenas aquelas que

têm como finalidade o exame inicial do paciente, a elaboração e apresentação do

diagnóstico e de um plano preventivo e assistencial, com perspectivas de continuidade

dos cuidados. Portanto, estima-se que esses usuários que acessaram o sistema deram

continuidade ao tratamento e tiveram seus problemas em saúde bucal resolvidos. Para

que esse pressuposto se cumpra é preciso que os serviços estejam organizados e

articulados em uma rede hierarquizada que contemple atividades preventivas e curativas

em todos os níveis de complexidade da assistência, assegurando o princípio da

integralidade da atenção em saúde. No município, a organização dos serviços

secundários em saúde bucal para a oferta de procedimentos de maior complexidade,

como os de endodontia e periodontia, é ainda muito recente e de acesso bastante restrito,

principalmente, em função da enorme demanda que se acumulou ao longo dos anos, da

baixa cobertura e resolutividade limitada da atenção primária.

O suplemento de saúde da Pesquisa Nacional por Amostragem de Domicílios

(PNAD), realizada em 1998, pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)

incluiu a avaliação sobre o acesso e utilização dos serviços de saúde pela população. O

resultado dessa pesquisa destacou, na época, que do ponto de vista do acesso aos

serviços odontológicos, o SUS era um agente de grande importância, porém com um

papel proporcionalmente pequeno, em comparação com os outros serviços de saúde. A

pesquisa revelou que as maiores desigualdades no acesso à assistência à saúde, no

Brasil, estavam relacionadas ao acesso aos tratamentos odontológicos. Constatou, ainda,

que o número de desassistidos pela odontologia era 16 vezes maior entre os mais pobres

(BRASIL, 1998). Nova pesquisa realizada em 2003, com a mesma metodologia,

objetivo e pela mesma instituição, revelou que o acesso aos serviços públicos de saúde

aumentou nesses cinco anos, principalmente entre os mais pobres. Porém, o estudo

reafirmou que os serviços ainda são insuficientes, principalmente, no âmbito da

assistência odontológica. Concluiu que quando se trata de atendimento em saúde bucal,

as desigualdades encontradas ainda são muitas, e que os mais pobres continuam com

menor acesso aos serviços. Enquanto entre os mais ricos, 4% nunca foram ao dentista,

esse número sobe para 38,5% nas camadas socialmente menos favorecidas (BRASIL,

2003b). Segundo Viacava (2003), um fator que contribui para essa deficiência na

assistência odontológica é o atraso na incorporação das equipes de saúde bucal à

Estratégia de Saúde da Família.

O acesso restrito aos serviços odontológicos, em Juiz de Fora, apontado pela

análise do indicador de primeira consulta, é consistente com os resultados da pesquisa

acima. Ressalta-se que o município ainda não efetivou a incorporação da assistência

odontológica na Estratégia de Saúde da Família.

O monitoramento dos contrastes em saúde bucal é relevante para a programação

de intervenções socialmente apropriadas, dirigidas às melhorias globais e ao

direcionamento de recursos para grupos da população com níveis mais elevados de

necessidades. A eqüidade deve ser a prioridade e o norte para o planejamento das

políticas públicas e ações em saúde bucal (ANTUNES et al., 2006). A demanda para

atendimento deveria ser organizada pela equipe de saúde, de modo a permitir,

progressivamente, a inclusão da parcela da população mais carente e com os maiores

problemas bucais.

Quando são verificados bons resultados no indicador razão entre

procedimentos odontológicos e a população de 0 a 14 anos, este comportamento

reflete uma gestão direcionada e comprometida com a implementação e a

universalização de medidas mais amplas de prevenção das doenças bucais, e o

desenvolvimento de um modelo de assistência em saúde bucal em maior sincronia com

os princípios do SUS, que prioriza as ações de promoção e prevenção, sem prejuízo das

ações assistenciais (BRASIL, 1988).

O Ministério da Saúde orienta que as ações preventivas em saúde bucal devam

ser realizadas, no mínimo, a cada três meses, ao longo do ano, nessa população

previamente identificada, considerando a necessidade de continuidade para gerarem os

impactos esperados. Os municípios podem e devem estender essas ações para outros

grupos identificados como prioritários, conforme as necessidades e realidades locais,

como para hipertensos, diabéticos, gestantes e outros.

O modelo assistencial preconizado pelo SUS prevê a articulação e o acesso às

práticas preventivas/curativas, individuais/coletivas, em consonância com o princípio da

integralidade, e como forma de produzir os resultados e impactos positivos nas

condições de saúde das comunidades.

As evidências científicas disponíveis mais recentes indicam que a maior parte da

redução na incidência e prevalência da doença cárie, que ainda constitui a principal

causa de perda dos dentes no Brasil, se deve à utilização do flúor, através do dentifrício

e água fluoretada, enquanto os serviços assistenciais não tiveram grande impacto nessa

redução (BARROS et al., 2002). Para o alcance de melhores resultados na saúde bucal

da população é fundamental que medidas eficazes de promoção e prevenção sejam

incorporadas à prática dos serviços odontológicos, através de atividades que

conscientizem e estimulem a adoção e incorporação de hábitos e práticas saudáveis no

cotidiano, promovam mudanças nos comportamentos negativos, desenvolvam a

autonomia e a co-responsabilização do usuário na produção do cuidado odontológico

(RONCALI, 2006). O acesso, o mais precoce possível, às orientações da importância do

autocuidado e dos resultados positivos de medidas simples, como a escovação diária, no

controle e redução das principais doenças bucais (cárie e doença periodontal); a

viabilização do acesso aos insumos necessários para o desenvolvimento dessa atividade

para aqueles com maiores carências; o acompanhamento e monitoramento das

atividades preventivas pelas equipes de saúde bucal são medidas consideradas eficazes

quando se pensa em diminuir as desigualdades em saúde bucal, aumentar a

resolutividade da assistência e diminuir a angustiante demanda por tratamentos

reabilitadores, mais penosos para os usuários e onerosos para os cofres públicos.

Atingir a universalização desse procedimento, em um município da extensão de

Juiz de Fora, é extremamente difícil por vários motivos. Dentre eles, destaca-se o fato

de grande parte dessas ações coletivas serem desenvolvidas em creches e escolas

públicas, não se estendendo às crianças dessa faixa etária que estudam em instituições

particulares e não utilizam os serviços de saúde públicos.

Vários fatores podem ter contribuído para os resultados tímidos do indicador de

procedimentos coletivos. Entre eles, destacam-se: ausência de planejamento,

padronização e sistematização de ações preventivas coletivas na rede; descontinuidade

na distribuição, ou mesmo, indisponibilidade dos insumos necessários à realização das

atividades, principalmente escovas dentais, dentifrício e flúor, caracterizando a não

priorização, valorização e/ou reconhecimento da evidência científica desse tipo de ação;

falta de espaços adequados nas unidades de atendimento para realização das atividades

coletivas; insuficiência ou ausência de profissionais auxiliares no processo de trabalho,

principalmente na atenção primária; o trabalho do dentista centrado em atividades

curativas e individuais, pressionado pelo grande número de urgências e demanda por

tratamentos restauradores; o despreparo dos profissionais quanto às práticas educativas,

de comunicação e de transmissão de informações; a resistência de algumas pessoas e

instituições; a dispersão da clientela de 0 a 14 anos, que não se encontra na sua

totalidade inserida em creches e escolas públicas, onde se concentram essas atividades;

os questionamentos quanto aos impactos e efetividade desse tipo de ação.

Os profissionais poderiam atuar sob uma concepção mais ampla, em que

trabalhar a doença não seja a prioridade, e em que a promoção da saúde e a prevenção

das doenças proporcionem às comunidades ferramentas e tecnologias para a sua

participação no autocuidado (ARAÚJO et al., 2006).

Outra consideração importante quando são analisados os resultados de cobertura

da população de 0 a 14 por atividades preventivas e a correspondência entre os números

apresentados e a realidade dos serviços são as inconsistências que também podem

ocorrer no lançamento do procedimento nos boletins de produção. Para o seu cálculo, o

numerador é a média anual da população priorizada coberta. O correto é lançar,

mensalmente, o número atualizado das pessoas cadastradas para as ações, independente

se o procedimento é realizado trimestralmente ou com outra periodicidade. O não

atendimento a esta determinação contribui para ocorrência de sub-registros e que está

refletido na exígua cobertura observada. Por isso, mais uma vez, se faz necessário

orientar e conscientizar os profissionais sobre a importância de registros corretos para a

produção de indicadores mais próximos da realidade, já que esses são utilizados para

caracterizar a assistência, avaliar o desempenho dos serviços, subsidiar o planejamento,

orientar as tomadas de decisões, adequar e reordenar as ações, redirecionar os recursos.

Uma outra limitação apontada na construção do indicador de procedimentos

coletivos é que ele não consegue medir e discriminar a quantidade das ações previstas

no conjunto dos procedimentos coletivos e o intervalo de tempo em que elas são

realizadas, já que reflete, apenas, a média de pessoas acompanhadas durante um

determinado período.

A população que compõe o denominador também pode extrapolar a população

de 0 a 14 anos, quando os municípios incluem no planejamento e execução do

procedimento outros grupos ou faixas etárias.

Em função da grande demanda e da necessidade de ampliar cada vez mais o

acesso aos serviços, é fundamental otimizar os recursos da assistência odontológica.

Nesse sentido, o Ministério da Saúde definiu que 75 a 85% das horas contratadas do

cirurgião-dentista devam ser dedicadas à assistência clínica. De 15 a 25% devem ser

utilizadas para o desenvolvimento de outras atividades, tais como planejamento,

reuniões com a equipe de saúde, capacitação, ações coletivas. Orienta, ainda, que as

atividades educativas e preventivas coletivas devam ser planejadas pelos dentistas, mas

executadas, preferencialmente, pelos recursos humanos auxiliares em Odontologia e

pelos agentes comunitários de saúde, sob supervisão e avaliação dos dentistas

(BRASIL, 2004). Portanto, nas situações em que o dentista trabalha sozinho, ou não

integrado à equipe de saúde da família, haverá maiores dificuldades na expansão da

cobertura dos procedimentos preventivos coletivos.

A baixa cobertura dos procedimentos coletivos verificada no período analisado

indica a necessidade de se reavaliar o planejamento, a organização e extensão dessa

prática para que resultados mais satisfatórios sejam alcançados e detectados através da

mudança do perfil epidemiológico da população e da satisfação do usuário com a sua

saúde bucal.

Vários fatores podem contribuir para a ocorrência de excesso de exodontias nos

serviços. Eles evidenciam o estágio avançado das doenças bucais quando os usuários

conseguem acessar os serviços. Nesses casos, a exodontia pode ser a única opção de

tratamento, seja por não existir mais possibilidades de intervenções terapêuticas

conservadoras, ou pela impossibilidade de acesso imediato a serviços de maior

complexidade necessários para a resolução dos casos, principalmente frente às situações

de dor, infecções e disfunções que causam afastamento da vida produtiva. A demora no

atendimento devido à limitação financeira, ao difícil acesso aos serviços públicos; à

oferta reduzida de procedimentos de maior complexidade; à falta de informação,

orientação e conscientização sobre a importância da manutenção dos dentes e a fatores

culturais transformam muitos dentes que poderiam ser mantidos na boca, se o

tratamento preventivo/restaurador fosse instituído a tempo, em dentes com indicação

para exodontia.

Sabe-se que a exodontia é a condição final de um processo de longas perdas,

sendo considerada a expressão final da falta de cuidado odontológico, da precariedade

da atenção e assistência odontológica (RONCALI, 2006). Esta condição é considerada

reflexo das desigualdades socioeconômicas, da exclusão social, das poucas

oportunidades de melhoria de qualidade de vida, de uma lógica de prestação de serviços

públicos deficientes e uma prática odontológica iatrogênica e mutiladora (ZANETTI,

2006).

Os números elevados de desdentados totais ou parciais identificados no último

inquérito epidemiológico corroboram a afirmação de como a exodontia ainda é uma

prática altamente prevalente nos serviços odontológicos. A pesquisa apontou que a

perda dental é o principal problema de saúde bucal dos idosos. Constatou que entre eles

existem, em média, 26 dentes extraídos por pessoa. Revelou também que a perda

dentária precoce é grave. A necessidade de prótese total já é identificada entre os

adolescentes (BRASIL, 2003b). Para um grande número desses desdentados, o acesso

às próteses para reabilitação das funções perdidas não é possível, devido a recursos

financeiros insuficientes e às deficiências da assistência pública.

A perda dentária estigmatiza a população mais pobre e reforça as desigualdades

entre as classes sociais (FERREIRA et al., 2006). Vivemos em uma sociedade que

valoriza muito a aparência física. Os desdentados ficam expostos a sentimentos de

inferioridade, vergonha, insegurança, com sérias dificuldades na aceitação social,

pessoal e no mercado de trabalho (FERREIRA et al., 2006; ZANETTI, 2006). Portanto,

as exodontias são, ao mesmo tempo, produto e fator de desigualdade e exclusão sociais.

Para Zanetti (2006), apesar de todos os avanços acumulados pelo SUS, o muito

já feito ainda não foi suficiente para reduzir, a níveis aceitáveis, a prática das extrações

dentárias no sistema.

Em Juiz de Fora, a atual rede assistencial não oferece recursos para a

reabilitação parcial ou total dos desdentados e para confecção de próteses unitárias, pois

não possui laboratórios de prótese próprios ou conveniados/contratados. Até então, o

único local de referência do SUS para confecção de próteses é a Faculdade de

Odontologia (FO/UFJF), com capacidade de absorção da clientela extremamente

reduzida. Na perspectiva de suprir essa carência e avançar na viabilização do princípio

da integralidade das ações, dois laboratórios regionais de prótese odontológica estão em

vias de implantação, em consonância com a portaria 599/GM de 23 de março de 2006,

que estabelece os critérios, normas e requisitos para o credenciamento desses

estabelecimentos (BRASIL, 2006).

A gestão dos serviços públicos deve concentrar esforços no sentido de reduzir os

efeitos das perversas desigualdades e exclusão sociais no país, proporcionando melhor

qualidade de saúde e vida para a população com menores níveis socioeconômicos, uma

vez que são os grupos mais vulneráveis e expostos às doenças.

Mais uma vez, destaca-se a importância da urgência de medidas de reorientação

da assistência odontológica, de forma a ampliar e viabilizar o acesso mais precoce e

oportuno aos serviços, aumentar a capacidade de resposta do sistema às necessidades de

maior complexidade e intensificar os processos educativos, informativos e preventivos,

para que esse indicador evolua para resultados mais positivos. Espera-se que o

funcionamento dos Centros de Especialidades Odontológicas, no município, promova

uma expansão crescente da oferta e cobertura dos procedimentos conservadores e

reabilitadores, inclusive os protéticos, e contribuam para a diminuição gradativa dos

procedimentos mutiladores, e para uma assistência mais resolutiva, eqüitativa, de maior

qualidade e satisfação, condizentes com os princípios do SUS e com as diretrizes da

política nacional de saúde bucal.

CONCLUSÃO

A análise dos indicadores da atenção básica em saúde bucal no período

analisado permitiu concluir que a assistência oferecida no município, ainda está aquém

do desejado, do necessário às comunidades e do idealizado pelo SUS.

A gestão pública, como instrumento de ação política, deve intensificar os

esforços e recursos no sentido de aumentar a cobertura, a resolutividade e a qualidade

das ações, principalmente para aqueles mais necessitados, para que possa, efetivamente,

cumprir o seu papel na produção da saúde e na contribuição para a conquista de

melhores condições de vida, inclusão social e redução das iniqüidades em saúde.

A Política Nacional de Saúde Bucal aponta a incorporação das equipes de saúde

bucal à Estratégia de Saúde da Família como uma das medidas para a reorganização e

reorientação da assistência odontológica, e potencialmente capaz de promover

mudanças significativas no quadro epidemiológico brasileiro, através do aumento da

cobertura, da resolutividade e efetividade das ações em saúde bucal.

Para que esse pressuposto se cumpra é necessário que essa incorporação assinale

para que, de fato, ocorra: organização e oferta de ações centradas nas efetivas

necessidades das comunidades; promoção da assistência odontológica como parte dos

cuidados integrais e indissociáveis da saúde geral; valorização e reconhecimento da

Odontologia nas práticas coletivas; implementação e extensão de ações de vigilância à

saúde, de informação, educação e prevenção; ampliação e qualificação da atenção;

garantia de fluxos entre os três níveis de complexidade e de continuidade dos cuidados;

atenção integral às famílias e indivíduos de todas as faixas etárias; produção de vínculos

e responsabilização pela saúde das comunidades; abordagem e acompanhamento

familiar; humanização das práticas; utilização de critérios epidemiológicos, sociais e de

vulnerabilidade para organização da demanda; participação e controle social no

planejamento, acompanhamento e avaliação das ações, na seleção de prioridades,

definição de estratégias e utilização dos recursos.

O desafio de construir um sistema de saúde bucal mais amplo, eqüitativo,

resolutivo, participativo e de qualidade deve continuar instigando as pesquisas e estudos

na área, bem como a construção, aperfeiçoamento e incorporação de mecanismos e

instrumentos rotineiros de monitoramento e avaliação da gestão e das práticas de saúde.

Estes deverão ser capazes de apontar e medir os avanços, retrocessos, as deficiências e

inadequações no tocante à organização dos serviços, ao desenvolvimento e adequação

das ações, ao gerenciamento e utilização dos recursos, às relações e condições de

trabalho, ao impacto dos serviços na saúde, qualidade de vida e satisfação da população.

Desta forma, poderão, efetivamente, conferir maior visibilidade, credibilidade,

sustentação e respaldos político e social ao setor.

REFERÊNCIAS

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Submissão: outubro de 2006 Aprovação: maio de 2007

Tabela 1 – Evolução do indicador de cobertura da primeira consulta odontológica,

2002 a 2005.

Anos Resultados Alcançados Metas Propostas

2002

2003

2004

2005

11,45

8,23

9,40

7,91

*

11,00

9,00

7,30

Fonte: Ministério da Saúde. Informações de Saúde. Datasus. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/siab/pacto2005/pacmap.htm. Acesso em: 3 mai. 2007. *Nota: dado não disponível, considerando a pactuação a partir do Pacto da Atenção Básica de 2002.

Tabela 2 – Evolução do indicador razão dos procedimentos coletivos e a população de 0

a 14 anos, 2002 a 2005.

Anos Resultado Alcançado Meta Pactuada

2002

2003

2004

2005

0,02

0,01

0,03

0,02

*

0,03

1,00

0,02

Fonte: Ministério da Saúde. Informações de Saúde. Datasus. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/siab/pacto2005/pacmap.htm. Acesso em: 3 mai. 2007 *Nota: dado não disponível, considerando a pactuação a partir do Pacto da Atenção Básica de 2002.

Tabela 3 – Evolução do indicador proporção de exodontias em relação às ações básicas

individuais, 2002 a 2005.

Anos Resultado Alcançado Meta Pactuada

2002

2003

2004

2005

8,88

8,94

7,96

10,18

*

7,5

8,5

8,5

Fonte: Ministério da Saúde. Informações de Saúde. Datasus. Disponível em: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/siab/pacto2005/pacmap.htm. Acesso em: 3 mai. 2007 *Nota: dado não disponível, considerando a pactuação a partir do Pacto da Atenção Básica de 2002.

A DOENÇA RENAL CRÔNICA E OS DESAFIOS DA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE NA SUA

DETECÇÃO PRECOCE.

CHRONIC KIDNEY DISEASE AND THE CHALLENGE TO PRIMARY HEALTH CARE FOR EARLY

DETECTION

Rita Maria Rodrigues Bastos1, Marcus Gomes Bastos2, Maria Teresa Bustamante Teixeira3

Resumo Trata-se de uma revisão de estudos realizados em diversos países sobre as estratégias de rastreamento da Doença Renal Crônica. Relata os principais aspectos epidemiológicos da doença, os critérios atualmente propostos para o diagnóstico e os principais desafios para sua detecção precoce na Atenção Primária à Saúde. Palavras-chave: Nefropatias; Diagnóstico Precoce; Programas de Rastreamento; Atenção Primária à Saúde.

Abstract This is a review of studies carried out in different countries regarding strategies of screening for chronic kidney disease (CKD). It discusses the main aspects of its epidemiology, the currently proposed criteria for diagnosis, and the main challenges that the primary care physician faces in the early diagnosis of CKD at the Primary Health Care level. Key words: Kidney Disease; Early Diagnosis; Mass Screening; Primary Health Care.

1 Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Saúde Brasileira, da Universidade Federal de Juiz de Fora. Médica de Família e Comunidade da Prefeitura Municipal de Juiz de Fora, MG. Endereço: Rua Vinte e um de Abril, nº74, Bairro São Mateus, Juiz de Fora , Minas Gerais, Brasil E-mail: ritamrb@terra.com.br

2 Professor do Departamento de Clínica Médica da Faculdade de Medicina da UFJF, Chefe do Serviço de Nefrologia do HU-UFJF, Coordenador do Mestrado e Doutorado em Saúde Brasileira da UFJF, Pesquisador do NIEPEN da UFJF e Médico da Fundação IMEPEN.

3 Professora do Departamento de Saúde Coletiva da Faculdade de Medicina da UFJF, Coodenadora da Residência Multiprofissional em Saúde da Família, Coordenadora do Mestrado de Saúde Coletiva da UFJF, Pesquisadora do NATES/UFJF e Orientadora do Mestrado e Doutorado em Saúde Brasileira da UFJF.

Introdução

Devido às mudanças nos perfis demográficos e nos padrões e riscos de

enfermidades, países com sistemas de saúde estáveis há décadas, tais como Estados Unidos

e Canadá, estão enfrentando o imperativo de responder melhor ao desafio de absorver os

custos crescentes dos sistemas de saúde, especialmente àqueles relativos às doenças

crônicas não transmissíveis, dentre elas a Doença Renal Crônica (DRC). As preocupações

compartilhadas entre diversos países e a centralidade da atenção primária à saúde (APS)

neles inserida apresentam uma convergência de interesses sobre a natureza e o papel da

APS dentro dos sistemas de saúde (LOPES, 2001). O conhecimento a respeito dos

determinantes de saúde e o desenvolvimento de tecnologias complexas estão levando a uma

capacidade aumentada de detecção e manejo das enfermidades, prevenção das doenças e

promoção da saúde. Desde 2002 a Organização Mundial de Saúde (OMS) vem

recomendando a implementação da vigilância para doenças crônicas não transmissíveis,

com enfoque nos fatores de risco que predizem as mais comuns delas (ARMSTRONG,

BONITA, 2003). Os investimentos em monitoramento destes indicadores são importantes,

pois é neste ponto que se quebra a cadeia epidemiológica da doença com todos os

benefícios que não se alcançam com a prevenção secundária e menos ainda com a terciária

(LESSA, 2004a).

O número de pacientes com falência funcional renal vem crescendo a cada ano, em

todo o mundo (ATKINS, 2005). Nos Estados Unidos, Canadá e países da Europa estima-se

um aumento anual de 4,1% , 5,8% e 8%, respectivamente (BRIGGS et al., 2005). Também

nos países em desenvolvimento esta tendência se confirma. No Brasil, de janeiro de 2004 a

janeiro de 2005 houve um acréscimo de 10,1% no número de pacientes em diálise, e

existem atualmente cerca de 70.000 brasileiros em algum tipo de Terapia Renal

Substitutiva (Censo dos Centros de Diálise, 2005; OLIVEIRA et al., 2005). Segundo dados

norte americanos, para cada paciente mantido em programa de diálise crônico, existiriam

28 com algum grau de disfunção renal. Significa dizer que 1,4 a 1,7 milhões de brasileiros

teriam a DRC (CORESH, 2003).

Devido ao alto custo, os países desenvolvidos têm demonstrado uma tendência de

limitação ao acesso às TRS, o que já é uma norma nas nações em desenvolvimento

(FRIEDMAN, 2005). No Brasil, o Ministério da Saúde (MS) é o principal financiador das

TRS. Cerca de 94,8% dos centros especializados são conveniados ao Sistema Único de

Saúde (SUS). O acesso é universal; contudo devido ao crescente aporte de indivíduos e ao

alto custo, o sistema deverá apresentar severas limitações num futuro próximo

(OLIVEIRA, 2005).

As TRS têm tornado possível prolongar a vida dos indivíduos com falência renal.

Embora não haja registros da proporção de doentes renais crônicos que evoluem para os

estágios finais da doença, a diferença encontrada entre a prevalência de portadores da DRC

e de indivíduos em diálise, sugere que poucos evoluem para a falência renal ou não

sobrevivem aos estágios que a antecedem. Estima-se que, no Brasil, cerca de 60% não

cheguem a ter acesso às TRS, por evoluírem ao óbito nas redes básicas de saúde, muitas

vezes sem o diagnóstico (ROMÃO; NASCIMENTO, 2000) ou devido à doença

cardiovascular, apontada nos Estados Unidos como a principal causa de morte em todos os

estágios de progressão da doença (KEITH et al., 2004).

Além de onerosa, a fase terminal da DRC determina significativa queda da

qualidade de vida e da capacidade laborativa dos pacientes. Avanços nos estudos da história

natural da doença têm evidenciado que os pacientes diagnosticados precocemente

sobrevivem melhor na diálise (K/DOQI, 2002). Além disso, a detecção precoce com

acompanhamento especializado permite diagnosticar e tratar as complicações e

comorbidades da DRC e ,conseqüentemente, início da TRS em melhores condições

clínicas, com reflexo na sobrevida pós-diálise

O diagnóstico precoce contribui também para avanços nos estudos das doenças de

base e aprofundamento dos demais aspectos epidemiológicos, indispensáveis ao seu

enfrentamento.

Definição e classificação da Doença Renal Crônica

O diagnóstico tardio da DRC resulta na perda de oportunidade para a

implementação de medidas preventivas. Nos Estados Unidos atribuiu-se, em parte, o

subdiagnóstico e o subtratamento à carência de padronização e protocolos para a definição

e classificação da progressão da doença (K/DOQI, 2002).

Em 1995, a National Kidney Foundation (NKF), através do Disease Outcome Quality

Initiative (DOQI), desenvolveu diretrizes para os cuidados oferecidos aos pacientes em

diálise. No curso do desenvolvimento do DOQI tornou-se evidente que, para melhorar os

resultados da diálise, seria necessário melhorar as condições de saúde dos indivíduos que

ingressam nas TRS, através do diagnóstico precoce e adequado acompanhamento durante a

progressão da doença. Estas foram as bases para a proposta de ampliação das diretrizes para

todas as fases da doença renal, especialmente as mais precoces, quando as intervenções

podem prevenir a perda da função renal, protelar sua progressão e amenizar as disfunções e

comorbidades naqueles que progridem para falência renal. Esta nova iniciativa foi

denominada Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI, 2002). Contou com

uma equipe multidisciplinar, composta por nefrologistas, pediatras, epidemiologistas,

bioquímicos, nutricionistas, assistentes sociais, gerontologistas, médicos de família, além

de uma equipe responsável pela reunião de evidências e revisão sistemática da literatura. Os

objetivos do K/DOQI, entre outros, foram o de apresentar uma nova definição de DRC e

estagiamento da doença baseada na filtração glomerular. Assim, em 2002, o K/DOQI

propôs que a DRC seja definida através dos seguintes critérios: presença de FG<

60ml/min/m2 por um período igual ou superior a 3 meses ou FG>60ml/min/m2 associado à

presença de um marcador de lesão da estrutura renal (albuminúria, alteração da imagem ou

histológica) também por um período igual ou superior a 3 meses.

Entre os marcadores de lesão renal a proteinúria é o mais freqüentemente

utilizado. A perda urinária diária de mais de 180 mg/dl de proteína pode ser facilmente

detectada com fitas de imersão urinária, específicas para albuminúria, e a presença de 1 ou

mais cruzes impõe a sua quantificação (BASTOS, 1998). Aumentos ou decrécimos no valor

de proteinúria (ou albuminúria) são importantes indicadores do prognóstico renal do

paciente.

A Filtração Glomerular (FG) é considerada a melhor e mais amplamente utilizada

medida da função renal. Esta acertiva decorre da observação que a capacidade de filtração

mantém excelente correlação com as várias outras funções do néfron (ROSENBAUM,

1970). Por exemplo, a anemia da doença renal crônica (DRC) pode ser observada quando a

FG diminui a valores <70 mL/min/1,73 m2 e 50 mL/min/1,73 m2 em homens e mulheres,

respectivamente (HSU et al., 2002). Outro exemplo, os sintomas urêmicos geralmente

ocorrem quando a FG encontra-se <10-15 mL/min/1,73 m2.

O método ideal de medida da FG é através da depuração de inulina, iohexol,

iotalamato ou o do radiofármaco DTPA, por serem substâncias que mantêm concentração

estável no plasma, são livremente filtradas no glomérulo renal e não são secretadas,

reabsorvidas, metabolizadas ou sintetizadas pelo rim. Contudo, além de apresentarem alto

custo, estes agentes não são encontrados normalmente na circulação e a realização dos

estudos de suas depurações demanda infusão venosa constante e coleta de urina por um

período de tempo determinado, tornando-os inconvenientes e de aplicabilidade clínica

limitada. A depuração da creatinina com urina de 24 horas e a creatinina sérica foram os

métodos mais usados nos últimos anos para estimar a FG. Mais recentemente, equações

baseadas na creatinina sérica têm sido analisadas e testadas em grandes estudos. O uso

destas equações tem como vantagem fornecer ajuste para variações substanciais em sexo,

idade, superfície corporal e raça, variáveis que interferem na produção de creatinina. Várias

equações foram desenvolvidas para estimar a FG. As mais comumente usadas são a

fórmula de Cockroft Gault (C-G) e a desenvolvida para o estudo MDRD (Modification of

Diet in Renal Disease), hoje recomendada pela NKF(quadro 1):

Quadro 1:

Fórmula de Cockroft Gault:

RFG (ml/min)= (140-idade) x peso x 0,83 (p/ mulheres)

73 X Scr

Fórmula do Estudo MDRD:

RFG(ml/min/1,73m2)=186x(scr)-1,154x(idade)–0,203x0,742( mulher)x1,21( negro

americano)

O estagiamento proposto pela K/DOQI, apresentada na tabela 1, baseia-se na

Filtração Glomerular e na presença de lesão renal. Divide a DRC em estágios de 1 a 5, de

acordo com a progressão da doença. Observa-se que nos estágios 3, 4 e 5 não há

necessidade de se documentar a presença de lesão da estrutura renal.

Tabela 1: Estagiamento da Doença Renal Crônica, proposta pela Kidney Disease Outcomes

Quality Initiative (K/DOQI) da NKF e adotada pela Sociedade Brasileira de

Nefrologia

Estágios Descrição FG (ml/min/1.73m2)

1 Lesão renal*com Filtração Glomerular normal >90

2 Lesão renal com diminuição leve da Filtração Glomerular 60 - 89

3 Diminuição moderada da Filtração Glomerular 30 – 59

4 Diminuição grave da Filtração Glomerular 15 – 29

5 Falência Funcional Renal < 15 ou diálise

* Freqüentemente detectada pela presença de albuminúria

A definição e o estagiamento da DRC propostos nestas diretrizes têm facilitado

estimativas mais precisas da prevalência da doença e constitui-se numa importante

ferramenta para profissionais de saúde.

Etiologia e principais fatores de risco para a Doença Renal Crônica

A alteração no perfil de morbimortalidade da população mundial, ocorrido nas

últimas décadas, evidenciou um deslocamento do eixo principal das doenças infecciosas

para as doenças crônico degenerativas (YACH et al., 2004; BEAGLEHOLER; YACH,

2003). Esse processo, denominado transição epidemiológica, deve-se principalmente ao

crescimento relativo da população idosa e da prevalência da obesidade na população

mundial, evidenciando um aumento das doenças crônicas, com destaque para o Diabetes

Mellitus e a Hipertensão Arterial, principais causas de falência funcional renal em todo o

mundo (ATKINS, 2005)

Nos Estados Unidos, mais de 45% dos pacientes em TRS tiveram o Diabetes como

diagnóstico primário e 26% a Hipertensão (USRDS, 2001). Na Europa, 15 a 33% são

conseqüentes ao Diabetes e 7 a 20% às glomerulonefrites. Estudos realizados na Austrália

apontam o Diabetes como causa de Falência Funcional Renal em 25% dos pacientes, o

mesmo ocorrendo em diversos países da Ásia: Hong Kong, 38%; Pakistão, 42%; Taiwan,

35%; Philipinas, 25%; Japão, 37% e Cingapura 50% (ATKINS, 2005).

No Brasil, entre 1997 e 2000, as glomerulonefrites foram apontadas como as mais

freqüentes precursoras da falência renal, correspondendo a 20% de todos os casos

registrados durante aquele período (Ministério da Saúde do Brasil, 2002), semelhante ao

observado em outros países da América Latina como no Uruguai e Peru onde estas foram

responsáveis por 20 a 24 % das causas de falência renal. Contudo, esta diferença na

etiologia da DRC, parcialmente explicada pela maior prevalência da população idosa nos

países desenvolvidos, está diminuindo. O diabetes, apontado como responsável por apenas

8% dos casos no Brasil em meados de 1990, aumentou para 14% entre 1997 e 2000, e

dados recentes do Ministério da Saúde mostram que a Hipertensão e o Diabetes foram as

causas presumidas de falência renal em 26% e 18% dos casos, respectivamente, enquanto

as glomerulonefrites corresponderam a apenas 11% (OLIVEIRA, 2005). Os demais casos

correspondem a outras causas, muitas delas desconhecidas, já que muitos pacientes chegam

aos centros especializados em estágios avançados da doença renal, tornando, na maioria das

vezes, impossível a definição do diagnóstico etiológico (COMISSÃO REGIONAL DE

NEFROLOGIA, 1994).

Os conhecimentos sobre a epidemiologia das doenças crônicas não transmissíveis

originaram-se nos países desenvolvidos da América do Norte e Europa. Também deles

procedem os conhecimentos sobre as metodologias para os estudos de tendências,

prevenção, controle e tratamentos. Contudo, os resultados nem sempre têm sido favoráveis,

e fatores de risco como a obesidade e o Diabetes neles surgiram de forma epidêmica nos

últimos anos e agora se disseminam por outros países (INTERNATIONAL DIABETES

FEDERATION, 2004)

Por diversas razões as nações em desenvolvimento estão reproduzindo, de modo

muito acelerado, a história das doenças crônicas dos países desenvolvidos (REDDY;

YUSUF, 2005). No Brasil, os censos demográficos nacionais realizados desde 1940 pelo

Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), demonstram que a população

brasileira, a exemplo do ocorrido em todo o mundo, também recebeu o impacto da

transição demográfica. O último censo, realizado em 2000, apresentou evidente

crescimento percentual de pessoas nas faixas etárias mais elevadas, nas duas últimas

décadas. Outro determinante de saúde que se alterou de maneira considerável no país, foi o

estado nutricional da população. Uma série de inquéritos populacionais realizados em 1975,

1989 e 1997 evidenciou que a obesidade está substituindo o baixo peso em todas as classes

sociais brasileiras (MONTEIRO et al., 2002).

A transição epidemiológica projeta a DRC no cenário mundial como um dos

maiores desafios à saúde pública deste século, com todas as suas implicações econômicas e

sociais, afetando indivíduos e famílias, bem como os serviços de saúde e a produtividade

nacional. A vigilância é parte fundamental neste processo, visto que a expressão clínica das

doenças crônicas não transmissíveis - em geral faz-se após longo tempo de exposição aos

fatores de risco e da convivência assintomática do indivíduo com a doença não

diagnosticada (MONTEIRO et al., 2002).

Indivíduos portadores de Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus e familiares de

doentes renais constituem um grupo de elevado risco para o desenvolvimento da DRC.

Alguns autores apontam a história familiar como o maior preditor de risco futuro para

falência renal (FREEDMAN et al., 2004). Outras condições consideradas de médio risco

são adultos acima de 60 anos de idade, crianças abaixo de 5 anos, mulheres grávidas,

história pessoal de uropatias, litíase e infecções urinárias de repetição e as enfermidades

sistêmicas (ROMÃO, 2004). Os pacientes portadores de DRC são expostos aos fatores de

risco tradicionais e os chamados não tradicionais, presentes somente quando a FG diminui

abaixo de 60mL/min/1,73m2, os que os tornam altamente susceptíveis às complicações

cardivasculares. Supostamente, a presença de vários desses fatores na epidemiologia de

diferentes doenças, facilitaria as ações preventivas e de controle, além da utilização racional

dos recursos humanos e financeiros, mas não é o que ocorre na prática (MC GLYNN,

2004), principalmente nos países em desenvolvimento onde lidar com as doenças crônicas

tem o agravante das imensas desigualdades sociais, com acessos ineqüíveis aos serviços de

saúde e aos recursos propedêuticos. No Brasil, soma-se o desafio da dimensão continental,

dificultando a implementação de programas abrangentes de prevenção, rastreamento e

controle das doenças (LESSA, 2004b).

Estratégias para o rastreamento da Doença Renal Crônica

A Sociedade Internacional de Nefrologia tem enfrentado o desafio de conter a

epidemia da DRC através de parcerias com outras instituições, tais como a Federação

Internacional de Diabetes, a Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Banco Mundial, no

sentido de implementar políticas de saúde voltadas ao rastreamento e prevenção da doença

renal, incluindo abordagens multiprofissionais e incentivo às ações educativas destinadas à

população e aos profissionais de saúde (REMUZZI et al., 2005).

Embora muitos trabalhos estejam sendo realizados no sentido de se identificar a

DRC, os estudos de base populacional ainda são escassos e muitas das prevalências são

estimadas indiretamente (BERTHOUX et al., 1999; LOCATELLI et al., 2003) a partir de

casuísticas compostas por familiares de doentes renais crônicos (OLIVEIRA, 2005) e

indivíduos pertencentes aos tradicionais grupos de risco para as doenças cardiovasculares

(SARNAK et al., 2003; CORESH et al., 2001; LEVIN, 2001).

Há poucos estudos disponíveis na literatura sobre a prevalência da doença renal no

Brasil. Em São Paulo, realizou-se um estudo da função renal em idosos, através de

avaliação da urina com fitas reagentes, onde foram encontrados hematúria em 26% dos

casos e proteinúria em 5% (ABREU, 1999).

Em Ibura, bairro da cidade de Recife-PE, detectou-se prevalência de alterações

urinárias em 36% da população. Após diagnóstico etiológico e intervenção, a persistência

das alterações foi detectada em 10,7% dos casos (LOPES, 2001).

A hipercreatinemia fundamentou dois estudos de base populacional sobre a

prevalência da DRC no Brasil. Lessa (2004a), em Salvador, Bahia, avaliou indivíduos

acima de 20 anos de idade e, com base na creatinina sérica (scr) maior que 1,3mg/dl,

encontrou uma prevalência de 3,1% de disfunção renal na população global, e de 9,5% em

indivíduos acima de 60 anos. Passos et al. (2003), em Bambuí, Minas Gerais, também com

base na scr, porém com ponto de corte maior ou igual a 1,3mg/dl, cita prevalência de 5,29%

e 8,19% para os idosos do sexo feminino e masculino, respectivamente. Não houve

avaliação da persistência da alteração. A exemplo de ambos os estudos, a scr tem sido o

marcador mais usado para o rastreamento da disfunção renal na população brasileira,

embora não existam pontos de corte definidos para normalidade, usando-se muitas vezes o

percentil (CULLETON, 1999; FRIED, 2003) Além disso, estima-se que, aproximadamente,

50% dos indivíduos com baixa FG apresentem scr ainda dentro dos limites da normalidade

(PECOITS FILHO, 2004).

A inadequabilidade da scr como rastreadora da disfunção renal foi demonstrada

em estudo recente realizado no município de Juiz de Fora, MG, a partir de registros

laboratoriais, o qual evidenciou uma prevalência de 14,65% da DRC (definida como FG

<60mL/min/1,73m2) em indivíduos com scr normal, sendo este achado mais freqüente no

sexo feminino e entre os indivíduos idosos (PINTO et al., 2004).

A Atenção Primária na detecção precoce da Doença Renal Crônica

Há um consenso em todos os trabalhos revisados sobre a importância dos

profissionais de atenção primária no diagnóstico precoce da DRC e encaminhamento

imediato ao nefrologista. Entretanto, a literatura mundial descreve a baixa detecção da

doença neste nível de atenção (SCHIPPATI, 2003)

Estudos na Europa e Estados Unidos indicam que cerca de 25 a 50% dos pacientes

com falência funcional renal são referendados aos centros especializados a menos de 2

meses do início de algum tipo de TRS, freqüentemente necessitando diálise de urgência e 1

ou 2 dias de internação (KIBERD; CLASE,2003)

Swedko et al. (2003), na cidade de Otawa, Canadá, observaram que apenas 27,3%

dos idosos hospitalizados com DRC severa haviam sido referendados ao nefrologista. Além

disso, 85% apresentavam avaliações incompletas sobre as complicações metabólicas

associadas com a disfunção renal.

Avaliação de indivíduos hospitalizados com diagnóstico primário ou secundário de

Hipertensão e/ou Diabetes demonstrou baixas taxas de rastreamento para a doença renal

nesta população. Esta foi registrada em menos de 10% dos pacientes, embora 24,9%

daqueles com diabetes apresentassem creatinina sérica >1,3mg/dl e 31,3% apresentassem

proteinúria >1+. Entre os Hipertensos, em 21,9% a creatinina sérica foi >1,3mg/dl e

12,5% tinham proteinúria >1+ (MC CLELLAN, 1997).

Wilson et al. (2001) demonstraram que é pouco provável que clínicos gerais e

médicos de família referenciem, ao nível secundário, pacientes com creatinina abaixo de

1,7mg/dl, sugerindo que estes profissionais baseiem suas decisões nos níveis de scr,

independente da verdadeira função renal.

Em 2000, durante um estudo para avaliar os cuidados oferecidos aos pacientes

diabéticos no estado da Georgia, EUA, evidenciou-se que 70% dos clínicos gerais

rastrearam a doença renal em menos de 10% dos seus pacientes diabéticos, apesar do

número médio de consultas ter sido 10,6 por paciente, durante aquele ano (MC CLELLAN

et al., 2003).

Stevens et al. (2005) avaliaram a sensibilidade da codificação da DRC em

solicitações de exames laboratoriais de cínicos gerais. O código para doença renal constou

em 3% das solicitações. A sensibilidade para detecção da doença em pacientes com FG

<60mg/min/1,73m2 foi de 11% e em pacientes com FG <30mg/min/1,73m2 foi 39%. A

especificidade dos códigos foi de 98% e 96% para FG abaixo de 60 e de 30

mg/min/1,73m2, respectivamente. Os resultados sugeriram que muitos pacientes com DRC

não são notificados através do código da doença, mesmo naqueles com persistente redução

da Filtração Glomerular. Além disso, detectou-se que indivíduos pertencentes aos grupos

de risco para a DRC não têm sido testados. Estes resultados são particularmente notados

quando comparados com a alta freqüência de testes para detecção de diabetes e

dislipidemia em pacientes com Doença Cardiovascular (DCV), demonstrando que os

clínicos não estão cientes da relação existente entre a DRC e a DCV (STEVENS et al.,

2005).

O imperativo do século XX tem sido responsável por uma tendência à sub-

especialização, mais evidente em alguns países do que em outros. Nem todas as nações

organizaram seus sistemas de saúde em torno de uma forte base de atenção primária.

Embora tenha longa história, apenas recentemente evidências empíricas dos benefícios da

Atenção Primária à Saúde foram procuradas e encontradas. Uma comparação entre 12

nações industrializadas ocidentais indicou que os países com uma forte orientação para

atenção primária possuem maior probabilidade de terem melhores níveis de saúde a custos

mais baixos (STARFIELD, 1994). Em ordem decrescente de força de APS, as 12 nações

ficaram assim classificadas: Reino Unido, Dinamarca, Países Baixos, Finlândia, Espanha,

Canadá, Austrália, Suécia, Alemanha, Bélgica, Estados Unidos e França (STARFIELD,

2002).

A qualidade das práticas de atenção à saúde exige, de forma concomitante, que se

invista em uma nova política de formação e num processo permanente de capacitação dos

recursos humanos. A resolutividade dos profissionais, em suma, é conseqüência deste

processo. No Reino Unido, o projeto NEOERICA Novas Oportunidades para Intervenção

Renal Precoce por Avaliação Computadorizada) objetiva melhorar a identificação e o

acompanhamento dos portadores de DRC, captando e interpretando dados relevantes

contidos em registros de computadores de Clínicos Gerais. Uma maneira eficaz e de baixo

custo, cuja viabilidade deve-se ao fato de que a maioria dos clínicos dispõe de serviços

computadorizados e de resultados de exames laboratoriais recebidos eletronicamente. Este

estudo avaliou a função renal dos indivíduos através de fórmulas estimadas, detectando

prevalência de 5,1% e 4,9% da população geral, pelas equações de Cockcroft-Gault e

MDRD, respectivamente (DE LUSIGNAN, 2004). O uso de computadores tem sido

promovido por um reconhecimento específico do Serviço Nacional de Saúde (National

Health Service) sobre a importância das informações na criação de um sistema de saúde

melhor, com propostas que desenvolvam especificações mínimas para Sistemas de

Informação em saúde e apoio a projetos que otimizam a transferência eletrônica de

informações para as unidades de saúde (STARFIELD, 2002).

Em todo o mundo, um dos maiores desafios enfrentados pelos profissionais de

atenção primária é a decisão sobre o momento de encaminhar o paciente sob seus cuidados

a um profissional do nível secundário. Isto ocorre principalmente em serviços de saúde

onde não existem sistemas de referência e contra-referência, considerando que muitas vezes

a atenção compartilhada é indicada e até mesmo necessária, melhorando o fluxo de

informações entre o profissional de atenção primária e os especialistas.

Um estudo de pacientes com diabetes em Alberta, Canadá, constatou que a maioria

dos doentes encaminhados para os endocrinologistas continua a consultar com o médico de

atenção primária também para o diabetes, sugerindo a possibilidade da atenção

compartilhada. Jungers (1999) propôs uma cooperação entre nefrologistas e não

nefrologistas, possibilitando a estes últimos informações sobre os benefícios do manuseio

especializado, das efetivas intervenções e dos princípios da terapia medicamentosa, já bem

estabelecidos para a prevenção e retardo da evolução da DRC.

As razões para o encaminhamento tardio ao nível secundário podem ser devido à

falta de conhecimento da epidemiologia da doença, dos critérios para diagnóstico ou dos

objetivos e resultados dos cuidados nefrológicos nos estágios iniciais da doença. Deve-se

considerar também que a competência ao lidar com um problema é obtida através de

treinamento e prática, sendo esta última um importante determinante da qualidade da

atenção (STARFIELD, 1994).

Ações educativas em larga escala podem ser um valioso instrumento para

melhorar a detecção de casos novos. Na Bolívia, o rastreamento da doença renal na

população de áreas rurais e urbanas foi viabilizado por uma extensa campanha conduzida

por médicos, enfermeiras e assistentes sociais, através de folhetos explicativos sobre os

objetivos do estudo, em linguagem acessível, além de explanações orais direcionadas à

população analfabeta (PLATA, 1998).

Em revisão aos periódicos destinados a profissionais de Atenção Básica,

encontramos poucas referências à doença renal. Cabe destacar o artigo de educação

continuada escrito por Bastos et al. (2002), com o objetivo de sensibilizar e capacitar

profissionais da APS para o diagnóstico precoce da DRC .

A importância de iniciativas para a capacitação profissional tornou-se evidente

através de estudo realizado por Akbari et al. (2004), o qual propôs avaliar o reconhecimento

da DRC por médicos de Atenção Primária à Saúde, antes e após intervenção educativa

abordando o diagnóstico, estagiamento e complicações sobre DRC. O reconhecimento de

22,4% dos casos da doença aumentou para 85,1% após a intervenção. A maior porcentagem

de sub-diagnóstico ocorreu nos pacientes em fases mais precoces da doença.

Pela dependência de fatores operacionais, um reservatório de casos não detectados

pode gerar uma prevalência menos confiável. A baixa resolutividade da APS, no que se

refere à DRC no Brasil, levou Oliveira et al. (2005) a sugerirem que a prevalência da

disfunção renal encontrada no estudo realizado no município de Bambuí, MG, esteja

subestimada, porque aqueles pacientes em fases mais avançadas da doença renal podem ter

migrado para centros maiores, onde os procedimentos médicos de maior complexidade são

mais prontamente disponíveis ou por terem evoluído ao óbito sem o diagnóstico, devido à

inadequada atenção à saúde local.

Na prática nefrológica diária, segundo os critérios propostos pelo K/DOQI, a

filtração glomerular <60mL/min/1,73m2 permite a identificação da disfunção renal,

independentemente da documentação de lesão da estrutura renal. Esta pode ser calculada

pela depuração da creatinina em urina coletada de 24 horas ou, alternativamente, pode ser

estimada a partir da creatinina sérica utilizando-se as fórmulas de Cockroft Gault e a

utilizada no estudo MDRD. Ambas as fórmulas apresentam excelente correlação com a

determinação da FG avaliada com DTPA e já foram amplamente empregadas em vários

estudos em diferentes partes do mundo, inclusive no Brasil. Atualmente, as fórmulas que

estimam a FG estão disponibilizadas em programas para computadores manuais e na

internet, nas páginas da Sociedade Brasileira de Nefrologia e da National Kidney

Foundation. Contudo, a maioria dos profissionais de Saúde ainda não tem acesso imediato a

estas facilidades da informática, e necessita proceder ao cálculo manual da FG. O tempo

dispensado na estimativa da função renal desestimula o profissional não nefrologista a

determinar rotineiramente a FG e, eventualmente, pode retardar o diagnóstico e o

encaminhamento dos pacientes com DRC para atenção nefrológica.

No Município de Juiz de Fora, MG, numa iniciativa do NIEPEN (Núcleo

Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia), em parceria com a Residência em

Saúde da Família do NATES (Núcleo de Assessoria, Treinamento e Estudos em Saúde),

ambos da Universidade Federal de Juiz de Fora, e com o apoio do PROMED (Programa de

Incentivo às Transformações Curriculares das Escolas Médicas, do Ministério da Saúde,

Brasil ), desenvolveu-se uma proposta de inserção dos profissionais do Programa de Saúde

da Família (PSF) no atendimento integral ao doente renal crônico. No âmbito deste

trabalho, desenvolveram-se ações educativas para equipes do PSF, realizaram-se estudos de

prevalência da DRC em suas respectivas áreas de abrangência, além da idealização de

tabelas para cálculo imediato da FG através da fórmula do estudo MDRD, que têm sido

amplamente divulgadas entre os profissionais de APS (BASTOS et al., 2005).

Na figura 1, apresentamos uma proposta de rastreamento da DRC baseada na FG

estimada e na proteinúria que, se aplicada a nível primário de assistência médica, pode

permitir o diagnóstico precoce da DRC nos pacientes de risco para a doença.

Na figura 2, resumimos uma proposta de inserção dos profissionais de Atenção

Básica de Saúde no tratamento da DRC.

Grupos de risco para DRC:Diabéticos, Hipertensos, Idosos,

História familiares de DRC

Estimar a FG a partirda creatinina sérica

FG ≥60mL/min/1,73m2

Reavaliar periodicamentea cada 12 meses

FG <60mL/min/1,73m2

Repetir após 3 meses

Proteinúria

Figura 1. Diagnóstico da DRC baseado na FG estimada e proteinúria(pesquisada com fita de imersão urinária)

Sim

FG <60mL/min/1,73m2

Não

Avaliaçãonefrológica

Sim

Repetir após 3 meses

Proteinúria

Não

Não

ACOMPANHAMENTO COM CLÍNICOIdenti ficação dos Grupos e Fatores de Risco Rastreamento da DRCTratamento especí fico baseado no diagnósticoModificação do estilo de vida: redução de peso, exercício,

adequação alimentar, parar de fumarRx da HAEvitar drogas nefrotóxi cas

ACOMPANHAMENTONEFROLÓGICO

MULTIPROFISSIONAL

RETARDAR A PROGRESSÃO DA DRC

DIAGNOSTICAR E TRATAR AS COMPLICAÇÕES DA DRC

DIAGNOSTICAR E TRATAR AS COMORBIDADES

PREPARO PARA TRS

ESTAGIAMENTO

ESTÁGIOS 1 e 2 ESTÁGIOS 3, 4 e 5

PACIENTES COM DRC

Figura 2. Proposta de inserção dos profissionais de Atenção Básicaà Saúde, no tratamento da DRC.

Conclusões

Os profissionais de Atenção Básica são quase sempre responsáveis pelos primeiros

contatos com pacientes portadores de DRC, porém os encaminhamentos ao nível

secundário têm sido realizados tardiamente. Entre os principais motivos, evidencia-se a

falta de conhecimento da epidemiologia da doença, dos critérios para diagnóstico e dos

objetivos e resultados dos cuidados nefrológicos nos estágios iniciais da doença. Como a

educação médica não necessariamente treina os profissionais para a prática em áreas

específicas, a educação continuada deve ter a responsabilidade de garantir que a

competência seja mantida para os serviços que deveriam ser oferecidos na atenção

primária. Além disso, não deve ser esperado que uma única categoria profissional lide

sozinha com todas as necessidades do doente renal, já que sua abordagem requer

integralidade e interdisciplinaridade.

Um dos desafios dos serviços de saúde é determinar se o rastreamento da DRC

deverá ser realizado através de uma abordagem da população geral ou através da medicina

clínica. Esta escolha requer um conhecimento preexistente sobre a probabilidade do risco.

Embora haja controvérsias sobre o rastreamento da DRC na população geral, é

recomendado que os profissionais de APS realizem um rastreamento seletivo, entre os

indivíduos pertencentes aos grupos de risco já bem estabelecidos para a doença:

Hipertensos, Diabéticos, idosos e familiares de renais crônicos.

Os estudos citados neste trabalho demonstram a importância de se conhecer

aspectos operacionais alternativos para o rastreamento da DRC, de acordo com os recursos

materiais e humanos disponíveis, bem como as políticas de saúde vigentes nos diversos

países ou subdivisões destes.

Vimos que o rastreamento da DRC na Atenção Primária à Saúde apresenta-se

como uma questão desafiadora e vem sendo realizado em diversos países por meio de

estimativas cujos resultados têm respaldado a elaboração de estratégias para sua detecção

precoce. A capacidade de identificação e encaminhamento adequado dos casos pode ser

influenciada por hábitos culturais e dificuldade de acesso aos níveis secundário e terciário,

determinados pelos diferentes sistemas de saúde. Capacitar profissionais e gestores da

Atenção Primária é um desafio essencial a ser enfrentado para que se alcance uma maior

capacidade de detecção dos casos, prevenção das complicações e preparo adequado dos

pacientes para o enfrentamento das fases mais avançadas da doença.

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1

A FORMAÇÃO DOS HÁBITOS ALIMENTARES NA INFÂNCIA: UMA REVISÃO DE ALGUNS ASPECTOS ABORDADOS NA LITERATURA NOS ÚLTIMOS DEZ ANOS

ALIMENTARY HABIT FORMATION IN CHILDHOOD: A REVIEW OF SOME

ASPECTS APPROACHED IN THE LITERATURE IN THE LAST TEN YEARS Janaína Mello Nasser Valle, Marilene Pinheiro Euclydes, Nutricionista, especialista em nutrição materno-infantil UFV, Nutricionista do Hospital Regional Dr João Penido, Juiz de Fora MG, **Economista Doméstica, Especialista em Nutrição materno-infantil – Purdue University EUA, Professora na UFV Viçosa MG. Endereço: Rua Batista de Oliveira, 1096/1504 Centro Juiz de Fora MG, Tel: (32) 30615027/88193250, E-mail: janainanasser@yahoo.com.br

Resumo A alimentação saudável é essencial para o crescimento, desenvolvimento e manutenção da

saúde. Os hábitos alimentares inadequados acarretam problemas de saúde imediatos e também a longo prazo. O entendimento de como as preferências alimentares são adquiridas é essencial para uma interferência efetiva, no sentido de melhorar a qualidade da ingestão dietética infantil. Realizou-se uma revisão bibliográfica de alguns fatores que podem interferir na formação do hábito alimentar na infância, durante os períodos da alimentação materna, alimentação mista e da alimentação escolar. Tais fatores foram divididos em dois grupos: fatores fisiológicos e fatores ambientais. Entre os fatores fisiológicos estão incluídos: experiências intra-uterinas, paladar do recém-nascido, leite materno, neofobia e regulação da ingestão de alimentos. Os fatores ambientais foram subdivididos em: alimentação dos pais, comportamento do cuidador, condições sócio-econômicas, influência da televisão e alimentação em grupo. A preferência pelo sabor doce e alimentos com um maior teor energético são importantes fatores fisiológicos na formação do hábito alimentar. Os fatores ambientais que mais se destacaram foram a influência dos pais, especificamente das mães. A alimentação dos pais costuma ser decisiva na formação do hábito alimentar na infância.

Palavras-chave: Alimentação, Alimentação Materna, Alimentação Mista, Alimentação Escolar

Abstract Healthy eating is essential for growth, development and health maintenance. Inadequate eating habits convey immediate and also long term health problems. Understanding how food preferences are acquired is essential for effective intervention, in the sense of improving the quality of infant dietary ingestion. A bibliographic review was undertaken of some factors that can intervene in the formation of eating habits in infancy, during the periods of maternal feeding, mixed feeding and school feeding. These factors were divided into two groups: physiological factors and environmental factors. Among the physiological factors were included: intrauterine experiences, taste preferences of the newborn, maternal milk, neophobia (fear of new foods) and regulation of food ingestion. The environmental factors were subdivided into: food habits of the parents, behavior of the caregiver, socioeconomic conditions, influence of television and group feeding. Preferences for a sweet flavor and foods with high energy content are important physiologic factors in food habit formation. The environmental factors that stood out were the influence of the parents, especially mothers. The eating habits of the parents are usually decisive in the formation of eating habits in childhood

Key-words: Feeding, Maternal Feeding, Mixed Feeding, School Feeding

2

I - Introdução

A alimentação saudável, além de proporcionar prazer, fornece energia e outros nutrientes

que o corpo precisa para crescer, desenvolver e manter a saúde. A alimentação deve ser a

mais variada possível para que o organismo receba todos os tipos de nutrientes.

(EUCLYDES, 2000a 14)

Uma tendência crescente para o consumo de alimentos de maior concentração energética

é promovida pela indústria de alimentos através da produção abundante de alimentos

saborosos, de alta densidade energética e de custo relativamente baixo. Influenciadas pelos

avanços tecnológicos na indústria de alimentos e na agricultura e pela globalização da

economia, as práticas alimentares contemporâneas têm sido objeto de preocupação das

ciências da saúde desde que os estudos epidemiológicos passaram a sinalizar estreita relação

entre a comensalidade contemporânea e algumas doenças crônicas associadas à alimentação,

motivo pelo qual o setor sanitário passou a propor mudanças nos padrões alimentares

(GARCIA, 200317). Um grande desafio para os profissionais de saúde é estimular o contato

com preparações de alimentos que sejam simultaneamente saudáveis e agradáveis aos

sentidos, proporcionando prazer e respeitando a cultura dos indivíduos e de seu grupo social.

Os maus hábitos alimentares estão associados a diversos prejuízos à saúde, entre eles a

obesidade, cujos índices têm crescido nas últimas décadas como resultado do aumento no

consumo de alimentos com alta densidade calórica e redução na atividade física (ALMEIDA,

NASCIMENTO & QUALOTI, 2002 2).

O aumento da prevalência de obesidade tem sido observado no Brasil em diferentes áreas

e segmentos sociais, caracterizando o processo de transição nutricional com o avanço do

predomínio da obesidade sobre a desnutrição (GUIMARÃES E BARROS, 2001 20).

Os maus hábitos alimentares, especialmente aqueles que acarretam a obesidade infantil,

produzem problemas de saúde imediatos e também a longo prazo, visto que cerca de 60% de

crianças obesas sofrem de hipertensão, hiperlipidemias e/ou hiperinsulinemia (ALMEIDA,

NASCIMENTO & QUALOTI, 2002 2). Na vida adulta, a alimentação obtida desde a infância

contribui fortemente para o aparecimento de doenças crônico-degenerativas.

O objetivo do artigo foi investigar alguns fatores que atuam na formação dos hábitos

alimentares na infância. Entre eles estão:

Fatores fisiológicos: Experiências intra-uterinas, Paladar do recém-nascido, Aleitamento

materno, Neofobia, Regulação da ingestão de alimentos.

3

Fatores ambientais: Alimentação dos pais, Comportamento do cuidador, Condições sócio-

econômicas, Influência da televisão, Alimentação em grupo.

O comportamento alimentar é complexo, incluindo determinantes externos e internos ao

sujeito. O acesso aos alimentos, na sociedade moderna, predominantemente urbana, é

determinado pela estrutura socioeconômica, a qual envolve principalmente as políticas

econômica, social, agrícola e agrária. Assim sendo, as práticas alimentares, estabelecidas pela

condição de classe social, engendram determinantes culturais e psicossociais (GARCIA,

200317).

A infância é o período de formação dos hábitos alimentares. O entendimento dos fatores

determinantes possibilita a elaboração de processos educativos, que são efetivos para

mudanças no padrão alimentar das crianças (RAMOS & STEIN, 2000 29). Tais mudanças irão

contribuir no comportamento alimentar na vida adulta (BISSOLI & LANZILLOTTI, 1997 10).

II - Metodologia

Foi realizada uma revisão bibliográfica dos últimos 10 anos sobre a formação dos hábitos

alimentares na infância, sendo este período definido em decorrência da maior abrangência de

estudos, concomitante a dados atualizados sobre o assunto. Os estudos foram agrupados por

temática a fim de se obter um maior entendimento dos fatores envolvidos com a formação do

hábito alimentar. A busca de estudos realizados nos últimos anos na literatura nacional e

estrangeira foi feita em revistas científicas, livros técnicos e bancos de dados: Medline, Lilacs

e Scielo, a fim de se realizar um levantamento bibliográfico com diversidades de estudos de

bases científicas.

Foram levantados 2 livros, 4 anais de congressos e 29 artigos de revistas científicas

publicados em revistas nacionais e internacionais.

Os artigos foram revisados e agrupados por temáticas, entre fatores fisiológicos e fatores

ambientais de interferência na formação do hábito alimentar. Os fatores levantados foram

analisados e discutidos.

II - Desenvolvimento

4

A formação dos hábitos alimentares sofre a influência de fatores fisiológicos e ambientais.

Inicia-se desde a gestação e amamentação, e sofre modificações de acordo com os fatores a que

as crianças serão expostas durante a infância.

II.1) Análise Bibliográfica

Os fatores fisiológicos envolvidos com a formação do hábito alimentar são de diversos

tipos. Entre eles estão incluídas as preferências pela doçura e pelo sabor salgado e a rejeição

pelos sabores azedo e amargo. Outra característica fisiológica da criança é a rejeição para

alimentos novos, também chamada de reação neofóbica a alimentos e a habilidade para

adquirir preferências alimentares baseadas nas conseqüências pós-ingestão de vários tipos de

alimentos. (BIRCH, 1999 a6).

Por outro lado, poucas preferências alimentares são inatas, a maioria é aprendida pelas

experiências obtidas com a comida e a ingestão, e envolve condição associativa com o

aspecto de ambiência alimentar infantil, especialmente no contexto social (BIRCH, 1999 a6).

1.Fatores Fisiológicos

1.1) Experiências intra-uterinas

O feto é exposto a uma variedade de estímulos sensoriais in útero. O aparelho necessário

para detectar tais estímulos, as papilas gustativas, aparece pela primeira vez por volta da 7ª e

8ª semana de gestação. (BEAUCHAMP & MENNELLA, 1999 5).

Um estudo realizado com prematuros demonstrou ocorrer salivação diante da

administração oral de gotas de suco limão puro e sucção diminuída em resposta a soluções de

quinina. Isso sugere que as papilas gustativas são capazes de conduzir informações sensoriais

ao sistema nervoso central no 6° mês de gestação e que as conexões neurais são adequadas

para provocar alterações na salivação e na sucção (BEAUCHAMP & MENNELLA, 1999 5).

É possível que experiências intra-uterinas contribuam para preferências de sabores. O

líquido amniótico é aromático e o seu odor é influenciado pela dieta da mãe. A semelhança de

aromas entre o líquido amniótico e o leite materno pode estar envolvida na preferência do

recém-nascido pelo cheiro do leite materno (GIULIANI & VICTORA, 2000 18).

A composição do fluido amniótico varia no decorrer da gestação, particularmente na

medida em que o feto começa a urinar. Próximo ao parto o feto humano ingere quase um

5

litro de fluido por dia e é exposto a uma variedade de substâncias, compreendendo a glicose,

frutose, ácido láctico, ácido pirúvico, ácidos graxos, fosfolipídeos, creatina, uréia, ácido úrico,

aminoácidos, proteínas e sais (BEAUCHAMP & MENELLA,1999 5). A sensibilidade ao

sabor doce já aparece na fase pré-natal, provavelmente estimulada pelas substâncias químicas

do líquido amniótico (RAMOS & STEIN, 2000 29).

Estudos com ratos demonstraram que os filhotes, cujas mães haviam sido submetidas a

uma rigorosa privação do sal durante a fase precoce da gestação, apresentaram reduzida

sensibilidade ao sal. (BEAUCHAMP & MENELLA, 1999 5).

A exposição do feto a algum tipo de odor “in útero” pode resultar em uma preferência

pelo referido odor após o nascimento. Por exemplo, quando testado imediatamente após o

nascimento, filhotes de ratos nascidos através de operações cesarianas preferiram o odor do

fluido amniótico da própria mãe ao de outros ratos, indicando que esta preferência é adquirida

antes do nascimento (BEAUCHAMP & MENELLA, 1999 5).

1.2) O paladar do recém-nascido

Um estudo revelou que, durante as primeiras horas de vida, os lactentes exibiram

expressões faciais de relaxamento e movimentos de sucção em resposta ao sabor doce dos

açúcares. Já o sabor azedo do ácido cítrico concentrado e o sabor amargo da quinina e uréia

concentrados provocaram caretas faciais. Nenhuma resposta facial distinta foi relatada para a

estimulação com sal (BEAUCHAMP & MENELLA, 1999 5).

Em contraste com preferência pelo sabor doce, os recém nascidos rejeitaram o azedo do

ácido cítrico. Quanto ao gosto amargo, os lactentes somente manifestaram rejeição às

concentrações de uréia relativamente baixas depois que alcançaram mais de duas semanas de

idade, sugerindo que exista o desenvolvimento pós-natal da sensibilidade do lactente ao gosto

amargo. Relativo ao sal, os lactentes com idade inferior a um ano preferiram soluções

salgadas à água, enquanto que os lactentes com mais de um ano de idade mostraram-se

indiferentes ao sal. A preferência pela água com sal em relação à água pura emergiu pela

primeira vez aproximadamente aos 4 meses, o que representa uma evidente alteração no

estímulo ao paladar durante o desenvolvimento que ocorre após o nascimento, sendo provável

que sejam influenciados pela experiência (BEAUCHAMP & MENELLA, 1999 5).

1.3) Leite materno

6

Pesquisas têm indicado que a alimentação das mães durante a lactação pode afetar o sabor

do leite (BIRCH, 1999a 9). Os compostos químicos que dão sabor e aroma aos alimentos são

ingeridos pelo lactente através do leite materno, e dessa maneira a criança vai sendo

introduzida aos hábitos alimentares da família (GIULIANI & VICTORA, 2000 18). A

composição do leite se modifica à medida em que a lactação progride. Os níveis de lactose

diminuem e aumentam os de cloreto, tornando o leite levemente salgado. Essa mudança pode

favorecer a aceitação dos alimentos complementares no tempo oportuno (GIUGLIANI &

VICTORA, 2000 18).

1.4) Neofobia

A transição da dieta láctea da primeira infância para a alimentação da família requer que a

criança aprenda a aceitar pelo menos alguns dos novos alimentos oferecidos a ela. A

relutância em consumir novos alimentos recebe o nome de neofobia. Muitos dos alimentos

que as crianças rejeitam inicialmente terminarão sendo aceitos se a criança tiver ampla

oportunidade de provar os alimentos em condições favoráveis (BIRCH, 1999b 7).

A aprendizagem é fator importante na aceitação dos novos alimentos, e está

cientificamente provado que existe relação direta entre a freqüência das exposições e a

preferência pelo alimento (EUCLYDES, 2000b 15). A exposição repetida à prova de alimentos

não familiares é uma estratégia promissora para promover preferências e prevenir rejeições

alimentares por crianças (WARDLE, et al, 2003 39). São necessárias de 5 a 10 exposições a

um novo alimento para se ver um aumento na preferência pelo mesmo (BIRCH, 1999a 6).

A rejeição inicial ao alimento muitas vezes é erroneamente interpretada como uma

aversão permanente ao mesmo, e este acaba sendo excluído da dieta da criança (GIULIANI &

VICTORA, 200018). Pesquisas têm mostrado que quanto mais cedo for a experiência de

introdução dos alimentos menor será a neofobia por alimentos (BIRCH, 1999a 6).

As alterações na aceitação de alimentos resultantes da exposição repetida são

provavelmente atribuíveis à “segurança aprendida”. Quando o consumo de um novo alimento,

em repetidas ocasiões, não é seguido de náuseas ou vômitos, aprendemos, gradualmente, que

se pode comer o referido alimento sem receio e que ele pode tornar-se parte da dieta. Nesta

perspectiva, a rejeição precoce de novos alimentos pelas crianças pode ser considerada como

um exercício de adaptação (BIRCH, 1999b 7).

1.5) Regulação da ingestão de alimentos

7

1.5.1) Densidade energética

A capacidade de ajustar a ingestão de alimentos em resposta à densidade energética, ou

seja, à quantidade de energia fornecida por grama de peso do alimento, influencia os padrões

de aceitação do alimento pelas crianças, delineando tanto suas preferências quanto as

quantidades de alimento consumido (BIRCH, 1999b7 & ANDRADE, PEREIRA &

SICHIERI, 20034).

Um estudo foi realizado com crianças entre 3 a 5 anos de idade, a fim de se determinar se

elas têm capacidade de ajustar a ingestão de alimentos em resposta à densidade energética dos

alimentos que lhes são oferecidos. Foram oferecidos 2 pratos de comida para as crianças,

sendo que o primeiro era fixo e o segundo elas escolhiam. Os resultados mostraram que

quando o primeiro prato fixo oferecido era altamente energético, as crianças selecionaram

menores quantidades de alimentos no segundo prato, escolhidos por elas, determinando que

as crianças podem ajustar a ingestão com base na densidade energética dos alimentos

(BIRCH, 1999b 7 ).

Pesquisas realizadas com crianças cujos pais mostraram maior controle sobre o que,

quando e qual quantidade elas poderiam comer, mostraram menores evidências de

autoregulação da ingestão energética. Achados também indicaram que crianças com

percentual elevado de gordura corporal mostraram pobre regulação da ingestão energética

(BIRCH, 1998 13).

A capacidade de resposta das crianças ao teor energético dos alimentos pode ser

observada não apenas em uma dada refeição, mas em uma série de refeições. Na realidade, as

crianças podem comer grandes refeições no café da manhã em um dia e nada no café da

manhã do dia seguinte. Quando se examina a ingestão energética de 24 horas das crianças no

decorrer de uma série de dias, são encontradas evidências de que estes padrões variáveis de

ingestão nas refeições produzem, na realidade, ingestões energéticas consistentes em 24 horas

(BIRCH, 1999b 7).

No decorrer dos primeiros anos de vida, o controle da ingestão alimentar passa a ser mais

complexo, as crianças aprendem a se alimentar em resposta à presença de comidas palatáveis,

contexto social, estado emocional e conhecimentos e crenças sobre nutrição e alimentação.

Esses fatores interferem na capacidade das crianças maiores e adultos de regularem sua

ingestão com base na sua necessidade energética (BIRCH, 1998 8).

8

1.5.2) Palatabilidade

As sensações do paladar servem como um indicador do valor nutricional de alimentos e

são importantes no desenvolvimento de preferências alimentares. As propriedades sensoriais

dos alimentos com um maior teor energético são preferidas, indicando que o maior teor

energético é suficiente para estabelecer uma preferência. (SCHIFFMAN, 1999 14).

Os efeitos do sabor que reforçam a saciedade são encontrados tanto nas refeições com alto

teor de gordura quanto nas refeições com alto teor de carboidratos. Todavia, o reajuste da

ingestão com base nos sinais do paladar, de alimentos ricos em gordura e ricos em

carboidrato é difícil para a maioria das pessoas, o que pode constituir uma das razões para a

obesidade (SCHIFFMAN, 1999 14).

As preferências e aversões alimentares são modificadas com o crescimento, maturação e

hormônios, uma vez que a preferência pelo sabor doce e o consumo de açúcar diminui entre

adolescentes e adultos. Ambos, preferências por sabores e escolhas alimentares são, mais

adiante, moldados por experiências anteriores e aprendizado associativo. O sabor neutro, que

não é o preferido e nem o rejeitado ou o sabor desagradável pode se tornar preferido quando é

associado a algum tipo de recompensa, utilizada muitas vezes pelos pais para fazerem as

crianças comerem (DREWNOWSKI, 1997 15).

2) Fatores ambientais

Os fatores ambientais são aqueles relacionados ao contexto social, econômico, cultural e

comportamental que interferem na formação do hábito alimentar.

2.1) Alimentação dos pais

A alimentação dos pais costuma exercer influência decisiva na alimentação infantil,

afetando a preferência alimentar da criança e sua regulação da ingestão energética (BIRCH,

1998 14)

Resultados de pesquisas restritas sobre padrões familiares comportamentais de sobrepeso

revelam que as práticas alimentares de pais obesos influenciam no comportamento alimentar

de crianças, podendo levar os filhos a desenvolverem a obesidade. Em específico, pais que

têm sobrepeso têm problemas de controle de ingestão alimentar. Desta forma, os pais que

possuem consciência sobre os riscos de seus filhos apresentarem sobrepeso deveriam adotar

9

práticas de restrição alimentar qualitativa das crianças na tentativa de prevenir o sobrepeso

(BIRCH & DAVISON, 2001 16).

Por outro lado, mulheres com conhecimento sobre dietas de controle de peso podem

influenciar suas filhas, transmitindo para elas conceitos, idéias e crenças sobre dietas, muitas

vezes prejudiciais à saúde. Um estudo realizado com 197 meninas de 5 anos de idade, que

foram questionadas sobre o conceito de dieta, compreensão do comportamento dietético e

ligação entre dieta, controle de peso e aparência do corpo, revelou que as crianças que

possuíam mães que estavam fazendo dieta ou tinham feito recentemente apresentaram maior

conhecimento de conceitos de dietas. Com base nesse estudo, podemos considerar que

mulheres que são encorajadas a comprometer a saúde com estratégias de controle de peso

aumentam a probabilidade de suas filhas incorporarem comportamentos alimentares com

comprometimento da saúde (ABRAMOVITZ & BIRCH, 2000 17).

Um estudo foi realizado para se determinar se experiências alimentares nos primeiros dois

anos de vida influenciam na variedade de consumo alimentar por crianças em idade escolar.

Os resultados revelaram que a variedade de vegetais consumidos por crianças em idade

escolar foram preditos pelas preferências de vegetais das mães, enquanto o consumo de frutas

se relacionou à variedade de frutas no período de introdução da alimentação complementar. A

educação nutricional passada pelas mães deveria enfatizar a importância da experiência da

alimentação nos primeiros dois anos de vida, para favorecer a aceitação de variedades de

vegetais e frutas na idade escolar (SKINNER, et al, 2002 18).

2.2) Comportamento do cuidador

As refeições representam um importante evento nas interações familiares. As crianças

aprendem muito cedo que os alimentos são servidos em uma ordem particular nas refeições,

como, por exemplo, a refeição e depois a sobremesa e que as ocasiões sociais especiais, como

os aniversários, pedem alimentos diferenciados.

A investigação dos efeitos destes contextos sociais ligados à alimentação sobre a

formação das preferências alimentares das crianças revelou que as práticas de alimentação

comuns podem ter efeitos não pretendidos e desfavoráveis sobre os padrões de aceitação dos

alimentos pelas crianças. Por exemplo, quando os alimentos são administrados às crianças em

contextos sociais positivos, como recompensas, as preferências por tais alimentos são

reforçadas. Também parece que restringir o acesso das crianças a alimentos palatáveis torna

tais alimentos ainda mais desejados. O efeito oposto sobre a aceitação de alimentos pode ser

10

obtido quando os responsáveis forçam as crianças a comer, por exemplo, legumes e verduras,

a fim de ganhar recompensas. As crianças formam associações entre os alimentos e os

contextos sociais em que a alimentação ocorre através da aprendizagem (BIRCH, 1999b10).

Geralmente, um controle excessivamente restrito e rígido por parte dos pais tende a

prejudicar a capacidade da criança de se auto-regular. Ao contrário, práticas de controles mais

livres por parte dos pais promovem o desenvolvimento do amor próprio e do autocontrole nas

crianças (BIRCH, 1999 b 10).

Um estudo com 122 adultos entre 19 e 85 anos de idade foi realizado com o intuito de

verificar se as recordações das regras dos pais sobre alimentação durante a infância tiveram

relação com o comportamento alimentar na vida adulta. Os participantes usaram uma escala,

percorrendo de 1 (nunca) a 5 (sempre), para responder a 21 itens sobre regras alimentares que

foram divididas em três categorias: regras de restrição, de encorajamento e de controle. Os

resultados mostraram que os adultos que relembraram seus pais, usando comida para

controlar seus comportamentos através de recompensa ou punições, apresentaram taxas mais

altas de desordens alimentares e restrição de dietas (PUHL & SCHWARTZ, 2003 19).

Os primeiros conflitos da interação mãe-criança encontram sua expressão na esfera da

nutrição. A adequação das respostas maternas às necessidades fisiológicas da criança

contribui para o seu funcionamento harmonioso, assim como as dificuldades maternas na

compreensão dessas necessidades podem facilitar o desencadeamento de problemas

psicossomáticos e distúrbios nutricionais, como a obesidade e a anorexia, que é caracterizada

pela recusa em alimentar-se para manter o mínimo normal de peso corpóreo, na qual os

pacientes apresentam uma imagem corpórea distorcida, causando a sensação de excesso de

peso, apesar do freqüente estado caquético (LEMES, MORAES & VÍTOLO, 199720 &

MAHAN, 2002b).

Mães com desordens alimentares contribuem mais para aumentar as taxas de problemas

alimentares em crianças do que mães sem desordens alimentares. Mães com problemas

alimentares são menos prováveis de amamentarem seus filhos no peito, cozinharem

regularmente, alimentarem junto a eles e são mais propícias a usarem comidas não nutritivas

e expressarem comentários negativos sobre as refeições de seus filhos. Atitudes negativas dos

pais durante a administração das refeições são fortes preditores de problemas alimentares,

principalmente a recusa da alimentação durante a infância (COULTHARD, BLISSET &

HARRIS, 2003 22).

11

A produção de refeições e o cuidado com a saúde da criança, ainda são uma atribuição

feminina, em muitos casos passada de geração em geração, envolvendo a dimensão

econômica com a afetiva e com a socialização. A relação mãe – criança e alimento está

inserida numa dimensão afetiva, de estímulo, de busca, de autonomia e socialização. Na ânsia

de que a criança fique alimentada, algumas mães apresentam práticas alimentares

inadequadas (ROTENBERG & VARGAS, 2004 31).

2.3) Condição sócio-econômica

Estudo realizado nas grandes regiões urbanas brasileiras mostrou que, em alguns lugares,

famílias com renda mensal de até oito salários mínimos apresentaram ingestões calóricas

inferiores às recomendações mínimas (SILVEIRA, et al, 2002 34)

Um outro estudo realizado no Brasil, com 122 filhos de mães adolescentes e 123 filhos de

mães adultas, demonstrou que o fator sócio-econômico, provavelmente, pesou nas práticas

alimentares durante o primeiro ano de vida, pois os filhos de adolescentes que têm menor

renda ingeriram significativamente menos carne do que os filhos de adultos sem diferença na

ingestão dos outros alimentos complementares mais baratos (VIEIRA, SILVA & FILHO,

2003 38).

Nos Estados Unidos, um estudo realizado sobre os determinantes econômicos e as

conseqüências dietéticas da insegurança alimentar e da fome mostrou que os pré-escolares

pertencentes a lares com alimentos insuficientes, não consumiam significativamente menos

que os pré-escolares de lares com alimentos suficientes, diferentemente da média de ingestão

pelos outros membros da mesma casa, que eram significativamente menores (ROSE, 1999 30).

Estudo realizado em 5 países da América Latina sobre práticas alimentares de crianças,

revelou que mães colombianas e nicaragüenses incluíam com mais freqüência produtos de

origem animal na alimentação de seus filhos do que mães de países pobres e rurais, como a

Guatemala e o Peru. A diferença de consumo desses produtos entre os países foi mais

significativa entre crianças de 6 a 9 meses, do que entre 2 a 3 anos. Esses achados

demonstraram que a principal diferença encontrada foi na introdução dos produtos animais,

sendo mais tardia em países pobres e rurais (RUEL, 2002 32).

2.4) Influência da televisão

12

A televisão é um dos fatores potenciais que estimulam a alimentação (GORE, et al, 2003 19). O poder da televisão, através de seus agentes sociais, age na criação de valores míticos

como liberdade, autonomia, felicidade e bem-estar, prescrevendo, simultaneamente,

comportamentos adequados ao alcance de tais fins (ANDRADE, 2003 3).

A exposição de apenas 30 segundos a comerciais de alimentos é capaz de influenciar a

escolha de crianças por determinados produtos (ALMEIDA, NASCIMENTO & QUAIOTI,

2002 2).

Uma análise realizada com a qualidade dos alimentos veiculados pela televisão,

demonstrou que 60% dos produtos estavam classificados nas categorias gorduras, óleos e

açúcares. A predominância de produtos com altos teores de gordura e/ou açúcar pode estar

contribuindo para uma mudança nos hábitos alimentares de crianças e jovens e agravando o

problema da obesidade na população (ALMEIDA, NASCIMENTO & QUAIOTI, 2002 2).

As crianças que assistiram mais a televisão durante a infância tiveram grande aumento da

massa gorda, de acordo com um estudo longitudinal realizado com 106 crianças de 4 anos de

idade, que foram acompanhadas até os 11 anos, no qual seus pais responderam, anualmente, a

um questionário sobre o hábito de seus filhos assistirem à televisão (PROCTOR, et al,

200327). A televisão, além de promover o sedentarismo, estimula a ingestão de alimentos

calóricos. (HALFORD, et al, 2003 21).

2.5) Alimentação em grupo

As mudanças no estilo de vida familiares atuais levaram muitas crianças a passarem parte,

ou a maioria de seus dias, em creches ou pré-escolas. Para muitas crianças, mais do que a

metade dos nutrientes consumidos diariamente pode ser oferecida nestes estabelecimentos.

Devido à pressão dos colegas, as crianças normalmente comem bem em grupo. Estes

estabelecimentos são também ambientes ideais para programas de educação nutricional. As

atividades que enfocam as relações do mundo real da criança com o alimento são mais

prováveis de produzir resultados positivos. Participar de jogos que ensinam nutrição,

experimentar novos alimentos, participar do preparo de alimentos simples e plantar uma horta

são atividades que melhoram os hábitos e desenvolvem atitudes alimentares positivas

(MAHAN & ESCOTT-STUMP, 2002 23).

É importante destacar a contribuição do professor no processo de mobilização para o ato

de aprender, posto que, através das aulas, pode-se obter elementos para os alunos

ressignificarem as experiências negativas que estão tendo fora da sala de aula

13

(VASCONCELOS, 1998 37), uma vez que a alimentação humana carrega consigo, além de

seus nutrientes, uma carga expressiva de símbolos, significados e crenças que se relacionam

com aspectos sociais, religiosos e econômicos na vida cotidiana dos homens (TONIAL,

200136).

A educação nutricional dirigida às crianças pode contribuir para a formação de hábitos

alimentares adequados, uma vez que o comportamento na vida adulta depende do

aprendizado na infância. Um trabalho de educação nutricional para pré-escolares, realizado

em uma creche comunitária do Rio de Janeiro, a partir de um inquérito dietético, revelou

mudanças qualitativas de atitudes alimentares, demonstrando a importância da realização de

trabalhos de educação nutricional nas creches (BISSOLI & LANZILLOTTI, 1997 10).

II. 2) Discussão

Desta forma, podemos dizer que a formação do hábito alimentar inicia-se desde a

gestação e amamentação, devendo a mãe estar atenta quanto à variedade de alimentos na

dieta, já que os mesmos interferem no odor do líquido amniótico e no sabor do leite materno,

de forma a promover experiências variadas de sabores no início da vida e a facilitar a

aceitação dos alimentos mais tarde. (EUCLYDES, 2000 14; BIRCH, 1999 6).

A OMS recomenda o aleitamento materno exclusivo durante os seis primeiros meses de

vida e adequadamente complementado até os dois anos de idade. No entanto, a Pesquisa

Nacional sobre Demografia e Saúde, realizada em 1996, mostrou que o aleitamento materno

entre nós está aquém das recomendações da OMS, com mediana de amamentação exclusiva

de apenas um mês, duração total de amamentação de sete meses, e o aleitamento continuado

por um ano em 41,0% das crianças (VIEIRA, SILVA & FILHO, 2003 38).

Para facilitar a aceitação de alimentos variados, as crianças devem ser expostas aos

diferentes alimentos precocemente e com freqüência, pois elas tendem a rejeitar novos

alimentos (GIULIANI & VICTORA, 2000 18). Contudo, estudos em populações de países em

desenvolvimento mostraram que a introdução de papas de frutas para os menores de seis

meses que ainda estão sendo amamentados fez reduzir o consumo de leite materno, tendo

como conseqüência uma ingestão energética total menor (NEJAR, et al, 2004 26).

Alguns autores consideram a dieta da criança brasileira, em geral, monótona. O Estudo

Multicêntrico de Consumo Alimentar mostrou que 80% das calorias ingeridas por crianças de

6 a 12 meses eram supridas por 5 a 8 produtos. No segundo ano de vida, a dieta era um pouco

14

mais diversificada, fornecendo a mesma energia, com 8 a 11 produtos. Segundo esse mesmo

estudo, foi baixo o consumo de frutas, verduras e legumes entre as crianças menores de 2

anos (GALEAZZI, DOMENE & SCHIERI, 1997 16).

As crianças tendem a preferir alimentos com alta densidade energética. No entanto, o

consumo exagerado de alimentos muito calóricos pode limitar a ingestão de uma dieta

variada, pois rapidamente sacia a criança impedindo-a de ingerir outros alimentos

(GIULIANI & VICTORA, 2000 18).

Os estudos relacionados à saciedade são controversos. Alguns demonstram que os

alimentos mais palatáveis, como a gordura e o açúcar, estimulam a saciedade pela alta

ingestão energética (RAMOS & STEIN, 2000 5). Outros mostram que estes alimentos

diminuem a saciedade pela palatabilidade (DREWNOWSKI, 1999 38). Na realidade crianças

pequenas podem ser responsivas ao conteúdo de energia da comida na regulação da ingestão

alimentar, mas estas respostas podem ser modificadas por práticas alimentares na tentativa de

controle pelos pais, limitando as oportunidades das crianças exercerem seu próprio controle

(BIRCH, 1998 13).

A influência dos pais, assim como a de outros cuidadores na alimentação das crianças,

não somente se dá em relação às atitudes tomadas, como também pelo exemplo dado, já que a

observação de outras pessoas se alimentarem favorece a aceitação por novos alimentos

(BIRCH, 1999a 6

& BIRCH, 1999b 7). Os adultos deveriam, então, dar mais importância a

realização de suas refeições junto às crianças.

Não foi constatado, para países mais ricos, uma diferença significativa no consumo

alimentar de filhos de mães com diferentes rendas per capita. No entanto, para países em

desenvolvimento, as condições econômicas podem interferir no hábito alimentar das crianças,

uma vez que elas têm acesso restrito a alguns tipos de alimentos, principalmente de origem

animal (RUEL, 2002 32). E está cientificamente provado que existe relação direta entre a

freqüência das exposições e a preferência pelos alimentos (EUCLYDES, 2000 14).

A televisão influencia os hábitos alimentares das crianças de forma a reforçar uma

tendência à preferência por alimentos doces e gordurosos. No entanto, para o consumo de

alimentos com baixo teor de gordura, a televisão não causa muita interferência (HALFORD,

et al, 2003 21). Para a formação de hábitos alimentares adequados, a educação nutricional

dirigida às crianças pode exercer uma boa contribuição (BISSOLI & LANZILLOTTI, 1997 10).

15

III - Conclusão

A formação dos hábitos alimentares na infância sofre a influência dos fatores fisiológicos

e ambientais. A experiência com diferentes sabores inicia-se desde a gestação e a lactação.

Para facilitar a aceitação dos novos alimentos, as crianças devem ser expostas a diferentes

tipos de alimentos com freqüência a partir dos seis meses.

A preferência inata pelo sabor doce e alimentos com um maior teor energético parece ser

pouco influenciada pelos fatores ambientais. Entre os fatores ambientais que mais interferem

na atuação dos fatores fisiológicos, destaca-se a influência do cuidador, em especial das mães.

Tanto o exemplo dado pelos pais, quanto as atitudes tomadas por eles em relação à

alimentação de seus filhos são importantes para a formação do hábito alimentar. Destaca-se,

então, a importância de se estimular o planejamento de programas de educação nutricional

dirigido às mães e às crianças, visando a melhoria das condições nutricionais na infância.

Em países em desenvolvimento, nota-se uma acentuada influência das condições

econômicas sobre a oferta de alimentos às crianças, interferindo no seu hábito alimentar.

A influência da televisão reforça tendências alimentares previamente existentes,

especificamente pela preferência por alimentos doces e gordurosos.

A alimentação em grupo, principalmente nas creches, favorece a modificação de hábitos

alimentares, por facilitar a aceitação de novos alimentos, sendo importante a implantação de

programas de educação nutricional nestas instituições para promover uma melhora na

qualidade da alimentação infantil.

Desta forma, é possível perceber que uma variedade de fatores está relacionada à

formação dos hábitos alimentares da criança. O importante é investigar, em cada caso

específico, quais são os fatores predominantes para podermos realizar uma intervenção

nutricional efetiva, quando esta se fizer necessária. .

IV - Referências Bibliográficas

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Submissão: outubro de 2006 Aprovação: maio de 2007

As estratégias de prevenção em saúde ocular

no âmbito da saúde coletiva e da Atenção Primária à Saúde - APS.

Ocular health preventive strategies

in both public health and primary care perspectives.

Ricardo Augusto Paletta Guedes1

Resumo O mundo passa por um período de transição demográfica e epidemiológica. O número de pessoas acima de 65 anos aumentará vertiginosamente nos próximos 15 anos. Com isto, a expectativa é de que o número de deficientes visuais dobre até o ano 2020. Atualmente já se observa uma mudança no perfil epidemiológico da cegueira em níveis globais. A deficiência visual provocada por fatores externos, tais como tracoma, xeroftalmia (deficiência de vitamina A) e oncocercose diminuiu, enquanto que as causas de cegueira relacionadas ao envelhecimento (catarata, glaucoma, degeneração macular relacionada à idade, opacidades corneanas e retinopatia diabética) aumentaram e tendem a aumentar ainda mais nos próximos anos. A perda visual provoca um impacto em diferentes níveis, desde o individual até o coletivo. Os custos econômicos e sociais da cegueira são enormes. As conseqüências da cegueira constituem um problema sério de saúde coletiva. A atenção primária à saúde (APS), através de seus profissionais de diferentes áreas, pode exercer um papel importante na prevenção e no controle da deficiência visual na comunidade, assim como uma relação mais próxima e comunicativa entre a equipe de saúde da família e o oftalmologista pode ser capaz de, em curto prazo, promover resultados efetivos da prevenção da cegueira e da deficiência visual. Sem a ação conjunta e integralizada de todos os níveis, do individual ao coletivo, do público ao privado, da atenção básica à superespecializada, não há como combater este problema, que repercute de forma tão intensa e marcante na nossa sociedade. Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde; Cegueira/epidemiologia; Cegueira/etiologia; Cegueira/prevenção e controle; Saúde coletiva.

Abstract The world is passing through a demographic and epidemiological transition. The number of people over 65 years of age will dramatically increase within the next 15 years. As a reason of that, the number of blind people will double until the year 2020. Nowadays, a significant change in the epidemiological profile of blindness is observed worldwide. As blindness caused by external factors, such as trachoma, xerophthalmia (vitamin A deficiency) and onchocerciasis, diminishes, age-related causes rise in importance (cataract, glaucoma, age-related macular degeneration, corneal opacities and diabetic retinopathy).The impact of visual loss on the personal, economic and social life is profound. The consequences of blindness are becoming an important issue in public health.Primary care professionals play a relevant role in prevention and control of ocular disabilities in their communities. A closer and interchangeable relation between family care practitioners and eye experts is the key to providing better and faster results in preventing blindness. Without a joint and integrated action at all levels, from individual to collective, from public to private, from basic to specialized care, there is no way to fight this problem, which reflects so intensely in our society. Key words: Blindness/epidemiology; Bilndness/etiology; Blindness prevention and control; Primary health care; Public health.

1 Médico oftalmologista. Especialista em catarata e glaucoma pelo Centre Hospitalier National d’Ophtalmologie des Quinze-Vingts (Paris, França). Mestrando em Saúde Coletiva na Universidade Federal de Juiz de Fora. Endereço: Av Rio Branco 2337 grupo 801/807/808 Centro Juiz de Fora – MG CEP: 36010-905 E-mail: palettaguedes@yahoo.com Telefone: 32 3213-1927

2

1 Introdução

Atualmente, estima-se que 45 milhões de pessoas são cegas em todo o mundo e um

adicional de 135 milhões apresentam algum tipo de baixa visual. A grande maioria dos casos

de cegueira está presente nos países subdesenvolvidos ou em desenvolvimento (WEST;

SOMMER, 2001). Previsões atuais estimam que o número de pessoas cegas dobrará até o ano

2020. Isto se deve basicamente ao crescimento populacional mundial e ao aumento do número

de pessoas acima dos 65 anos, principalmente nos países em desenvolvimento (WORLD

HEALTH ORGANIZATION-WHO, 2004).

Com a diminuição da cegueira provocada por fatores externos, tais como tracoma,

xeroftalmia (deficiência de vitamina A) e oncocercose, as causas de cegueira relacionadas ao

envelhecimento vêm aumentando cada vez mais, tendo como principais as seguintes: catarata,

glaucoma, degeneração macular relacionada à idade, opacidades corneanas e retinopatia

diabética (RESNIKOFF et al., 2004).

O impacto da perda visual na vida de uma pessoa é profundo, tanto no lado pessoal,

como no econômico e no social. As conseqüências da cegueira constituem um problema sério

de saúde coletiva (WEST; SOMMER, 2001).

Os profissionais que trabalham com APS apresentam um papel relevante na prevenção

e no controle da deficiência visual, ao estarem em contato direto e estreito com a comunidade

onde estão inseridos (GOLDZWEIG et al., 2004).

O objetivo do presente artigo é expor as principais causas de cegueira e o modo de

preveni-las, assim como buscar e discutir as relações entre a oftalmologia e a medicina de

família e comunidade, identificando o papel da oftalmologia na APS.

2 Desenvolvimento

2.1 Magnitude da cegueira e da deficiência visual no mundo – prevenção e tendências

3

As causas mais importantes de cegueira e deficiência visual no mundo atualmente

estão intimamente relacionadas com o envelhecimento da população mundial (WEST;

SOMMER, 2001). De acordo com dados coletados em diversas partes do mundo, pouco mais

de 82% dos casos de cegueira no mundo estão na faixa etária de 50 anos ou mais

(RESNIKOFF et al., 2004). Esta proporção pode ainda aumentar nos próximos anos à medida

que cresce a expectativa de vida da população, principalmente nos países subdesenvolvidos

ou em desenvolvimento (WHO, 2004). Esta previsão faz parte do programa da Organização

Mundial de Saúde (OMS) para eliminação da causas evitáveis de cegueira até o ano 2020,

chamado “VISÃO 2020: O direito de ver (ingl. VISION 2020: the Right to Sight)” (WORLD

HEALTH ORGANIZATION-WHO, 1999).

A deficiência visual não apresenta distribuição uniforme pelo mundo: as regiões

menos desenvolvidas são responsáveis pela maior parte. Segundo dados da OMS, a

prevalência da cegueira no mundo pode variar de 1% na África a 0,2% na Europa ocidental e

nos Estados Unidos. Do mesmo modo, a prevalência de deficiência visual (baixa visual

significativa com melhor correção possível, sem levar em consideração, deste modo, os erros

refrativos como a miopia, a hipermetropia e o astigmatismo) varia de 3% na África a 1,1% na

Europa ocidental. Outra característica interessante da cegueira do mundo é que as mulheres

apresentam uma maior tendência à deficiência visual do que os homens (RESNIKOFF et al.,

2004).

A extensão da cegueira e da deficiência visual no mundo (avaliada em 2002) foi

menor do que a projetada para o mesmo ano em 1990. A projeção feita em 1990 para o ano de

2002 do número de cegos e deficientes visuais era de 52 milhões de pessoas. Este número foi

na realidade bem menor: em torno de 37 milhões (WH0, 2004). Esta mudança parece ter sido

devido a dois fatores:

• Mais e melhores dados de estudos populacionais nos últimos 15 anos permitindo

estimativas mais apuradas;

• Melhorias significativas na prevenção e controle de causas evitáveis de cegueira,

seguindo o programa “VISÃO 2020: o direito de ver” da OMS.

O controle das causas evitáveis de cegueira foi possível devido a importantes fatores,

tais como:

• Crescente conhecimento e utilização dos serviços de saúde ocular pela população;

• Facilidade de acesso e condições de pagamento dos serviços de saúde ocular;

• Crescente compromisso global de políticas de prevenção de deficiência visual;

4

• Crescente compromisso dos profissionais da área para a prevenção de deficiência

visual;

• Compromisso e apoio de organizações não governamentais;

• Envolvimento e parceria com o setor corporativo;

• Atividades mais eficazes de APS (como parte de um sistema integral de APS), como

educação de saúde ocular, orientação da população e triagem para serviços (de)

especializados.

Esta mudança de cenário mundial, baseada em novas informações, exige uma nova

agenda no cuidado da saúde ocular da população, incluindo o controle de doenças que estão

cada vez mais prevalentes (WHO, 2004). Condições oculares que potencialmente podem levar

à cegueira como o glaucoma, a degeneração macular relacionada à idade e a retinopatia

diabética têm aumentado e irão continuar aumentando nos próximos anos à medida que há um

crescimento da população susceptível. Em virtude de sua cronicidade, princípios de cuidados

a longo prazo, como custo e fidelidade ao tratamento, são aplicáveis aqui.

A disparidade e a iniqüidade na disponibilidade dos serviços de saúde ocular,

associadas ao despreparo de alguns profissionais de saúde, principalmente daqueles

responsáveis pela atenção primária no seio da comunidade, levam a situações de falha na

prevenção e controle de algumas causas evitáveis de cegueira e deficiência visual.

As principais causas de cegueira no mundo em 2002 estão expostas na figura 1.

Figura 1: Causas globais de cegueira (porcentagem do total de cegueira em 2002).

47,80%

12,30%

8,70%

5,10%

4,80%

3,90%

3,60%

0,80%

13,00%

Catarata

Glaucoma

DMRI

Opacidades de córnea

Retinopatia diabética

Cegueira na infância

Tracoma

Oncocerquíase

Outras

5

DMRI: Degeneração macular relacionada à idade

Apesar de ter havido um enorme avanço no tratamento da catarata nos últimos 20

anos, levando a uma diminuição desta causa como determinante de cegueira nos países

desenvolvidos, globalmente ela ainda representa a maior causa de cegueira no mundo,

responsável por 47,8 % dos casos (RESNIKOFF et al., 2004). Isto se deve basicamente à falta

de acesso a cuidados cirúrgicos nas regiões menos desenvolvidas do mundo, como a África,

bem como à falta de profissionais habilitados nestas regiões (RESNIKOFF et al., 2004). Ao

analisar as diferentes regiões do globo, verifica-se que, enquanto na África a proporção de

cegos por catarata varia de 50 a 55% dos casos totais de cegueira, nos Estados Unidos e na

Europa ocidental este índice não passa de 5%. No Brasil, estima-se uma proporção de 40%

dos casos de cegueira por catarata (RESNIKOFF et al., 2004). A catarata é uma causa

reversível de cegueira, pois em qualquer estágio o paciente pode se beneficiar de uma cirurgia

(hoje em dia cada vez mais eficiente e segura) levando a uma recuperação da visão quase que

imediata. Seu aparecimento está relacionado, na grande maioria das vezes, ao processo

normal de envelhecimento do ser humano, estando presente em mais de 75% das pessoas

acima dos 60 anos (JOHNS HOPKINS MEDICINE, 2007).

De acordo com estudos da OMS, o glaucoma é a segunda maior causa de cegueira no

mundo e na grande maioria das diferentes regiões estudadas (RESNIKOFF et al., 2004). A

deficiência visual provocada pelo glaucoma é irreversível e a única maneira de se prevenir a

cegueira é através de prevenção secundária, ou seja, diagnóstico precoce e tratamento eficaz.

O glaucoma tem fundo genético e hereditário, por isto, evitar seu aparecimento (prevenção

primária) só será possível com terapia genética. O seu tratamento pode ser feito precoce ou

tardiamente, quando do diagnóstico, através do uso constante de medicação (colírios),

aplicação de terapias a laser ou realização de cirurgias antiglaucomatosas, visando sempre o

controle da pressão intra-ocular, evitando, assim, a progressão da perda da visão. Quando

corretamente estabelecido e seguido pelo indivíduo, o tratamento é eficaz em evitar a cegueira

na grande maioria dos casos. Estima-se uma proporção global em torno de 12,3% de cegos

por glaucoma. No Brasil, esta proporção está na faixa de 15% (RESNIKOFF et al., 2004).

Como seria de se esperar com o crescente número de pessoas acima dos 70 anos, a

degeneração macular relacionada à idade está aumentando em significância como causa de

cegueira. Ela já consiste na maior causa de cegueira nos países desenvolvidos como os

Estados Unidos e a Europa Ocidental (em torno de 50% dos cegos) e a terceira maior causa

globalmente (8,7% dos casos). No Brasil, estima-se que ela seja responsável por 4% dos casos

6

de cegueira (RESNIKOFF et al., 2004). A degeneração macular relacionada à idade é uma

doença multifatorial, cujos principais fatores de risco são história familiar e exposição

excessiva à radiação ultravioleta. Sua prevenção pode ser feita com exames periódicos (para

detecção precoce), dieta rica em alimentos com vitaminas A, E, zinco e luteína, e óculos

escuros com filtro para radiação ultravioleta.

Outras causas de cegueira no mundo incluem: opacidades corneanas (5,1%),

retinopatia diabética (4,8%), cegueira na infância (3,9%), tracoma (3,6%), oncocerquíase

(0,8%) entre outras (13%) (RESNIKOFF et al., 2004).

Atualmente, o controle da cegueira para as causas relacionadas com o envelhecimento

se baseia na restituição da visão (no caso da catarata) e na prevenção de perda visual adicional

(glaucoma, retinopatia diabética e degeneração macular relacionada à idade). Maneiras de

evitar o aparecimento destas doenças ainda não existem (WEST; SOMMER, 2001).

2.2 Extensão da cegueira e deficiência visual no Brasil

No Brasil, a falta de dados estatísticos e epidemiológicos confiáveis dificulta a

avaliação da real da extensão dos problemas visuais da nossa população. Os dados utilizados

para esta avaliação vêm da OMS e não são originados de estudos epidemiológicos de base

populacional local como no caso do Canadá, da Finlândia, da Índia, etc. Eles são oriundos de

estudos de 3 países: Barbados, Brasil e Paraguai. Faz-se, então, uma aproximação dos

resultados e se extrapola para toda a América do Sul, exceto o Peru, o qual possui estudos

populacionais locais (RESNIKOFF et al., 2004).

Segundo a OMS, a principal causa de cegueira no Brasil é a catarata, com

aproximadamente 40% dos casos. Em seguida, aparecem como maiores causas o glaucoma

com 15%, a retinopatia diabética com 7% e a cegueira na infância com 6,4%. A degeneração

macular relacionada à idade, com 5% dos casos de cegueira, é somente a quinta maior causa

de cegueira, diferentemente da proporção mundial onde ela aparece em terceiro lugar

(RESNIKOFF et al., 2004). Esta diferença pode ser explicada pela estrutura etária

populacional mais jovem no Brasil ou pela falta de estudos populacionais de prevalência mais

confiáveis.

A proporção de deficientes visuais por retinopatia diabética no Brasil é acima da

proporção mundial. As prováveis causas deste achado são a desinformação e o difícil acesso

da população a serviços de saúde, que juntos podem levar a um controle inadequado de

doenças sistêmicas como a diabetes, favorecendo o aparecimento de complicações como a

7

retinopatia. Outro problema pode ser ainda a identificação inadequada dos outros agravos

oculares, o que causaria o aumento proporcional da retinopatia diabética.

O Brasil, segundo o Censo do IBGE/2000, apresenta 14,5% de sua população total

com alguma deficiência, sendo que, as deficiências visuais representam 48,1%, ou seja, 11,8

milhões de pessoas (BRASIL, 2000).

Baseando-se nestes dados epidemiológicos, o Conselho Brasileiro de Oftalmologia

(CBO) desenvolve uma série de ações de promoção de saúde ocular e prevenção da cegueira

em âmbito nacional. Para isto, o CBO realiza parcerias com o Ministério da Saúde / Sistema

Único de Saúde (SUS), Ministério da Educação, secretarias estaduais e municipais e

organizações não governamentais (CONSELHO BRASILEIRO DE OFTALMOLOGIA-

CBO, 2007). Com estas parcerias, foram possíveis os seguintes programas:

• Campanha de catarata (Mutirão de catarata): esta campanha foi patrocinada pelo

Ministério da Saúde/ SUS, com o envolvimento direto das secretarias de saúde estaduais e

municipais, e dos serviços credenciados, em todo o território nacional, sendo que, através

de ações de triagem isoladas, identificaram-se os portadores de catarata, para

posteriormente efetuar os procedimentos cirúrgicos aos casos indicados. Este projeto

representou um grande avanço nas condições de saúde ocular da população mais carente e

uma melhoria sensível na qualidade de vida de milhares de idosos (CBO, 2007). De 1999

a 2005, cerca de 250 mil cirurgias foram realizadas a cada ano. Infelizmente, este projeto

foi interrompido no começo de 2006 pelo governo federal, levando a um grande aumento

das filas de cirurgias desde então.

• Campanha de glaucoma: exames de triagem para glaucoma em parceria com

Ministério da Saúde / SUS (CBO, 2007). Estas campanhas são pontuais, esporádicas e não

são capazes de fornecer um atendimento integral ao indivíduo, que incluiria desde a

realização do diagnóstico até a garantia de acesso aos exames complementares, ao

tratamento específico e à reabilitação dos deficientes visuais.

• Campanha Nacional de Retinopatia Diabética: O tratamento adequado da diabetes e

o diagnóstico precoce da retinopatia são decisivos na prevenção da cegueira. Por

indicação do CBO, o Ministério da Saúde criou os Centros Nacionais de Referência em

Retinopatia Diabética. Esses centros representam uma ação contínua no acompanhamento

da saúde ocular de milhares de pessoas, em sua maioria idosos (CBO, 2007).

• Campanha Olho no Olho: o maior projeto de saúde pública ocular no mundo. Presta

assistência oftalmológica (exames oftalmológicos e fornecimento de óculos) a

8

aproximadamente 3,2 milhões de alunos da primeira série do ensino fundamental das

escolas públicas, todos os anos. Esta é uma sólida parceria entre o CBO e o Ministério da

Educação (CBO, 2007).

Salienta-se ainda, que nestes programas, no momento das triagens e ou dos

procedimentos, são identificadas outras patologias, não atendidas pelo programa, tais como:

vícios de refração, visão subnormal, entre outras. No entanto, falta ainda um planejamento

específico para promoção de saúde ocular e prevenção de patologias oculares em âmbito

nacional e de caráter integral. Faz-se necessário um envolvimento de todas as instâncias

(federal, estadual e municipal) e co-participação dos profissionais da atenção básica e dos

oftalmologistas, a fim de se estabelecer metas e realizar ações que tenham repercussão na

saúde ocular da população brasileira.

Os resultados destas campanhas foram positivos, porém permaneceram como

atividades exclusivas dos especialistas (oftalmologistas) em ações não duradouras ou

limitadas. A intenção é boa, mas faltam ações que permitam a continuidade ou o aumento da

abrangência destes programas. O acesso a estas campanhas era difícil e muitas pessoas

ficaram à margem destas ações. Além disto, estas políticas pontuais apoiadas e patrocinadas

pelo governo ficam sempre à mercê de influências político-ideológicas. Exemplo disto foi a

interrupção, sem explicações plausíveis, do programa da catarata em 2006, que era um

mecanismo que estava dando certo e produzindo a cada ano o aumento do número de casos

curados (em 1999, foram realizadas 153.000 cirurgias e, em 2003, 316.100 cirurgias de

catarata) (CBO, 2007).

A fim de realizar uma verdadeira promoção de saúde ocular e prevenção dos agravos

oculares mais freqüentes, é fundamental incluir a participação do médico de família e

comunidade em ações mais profundas e mais duradouras. Ele é o profissional que está em

íntimo contato com os indivíduos, escutando e atendendo suas necessidades e demandas. Ele

tem uma habilidade de perceber com maiores detalhes todos os aspectos da vida do indivíduo,

sendo capaz de contribuir e auxiliar para o tratamento e a prevenção de diversas condições

oculares. Somente através da colaboração entre o oftalmologista e o médico de família e um

envolvimento profundo da sociedade é que ações de prevenção da cegueira e promoção da

saúde ocular podem ter efeitos positivos e capazes de mudar a realidade.

2.3 – APS e saúde ocular

9

Os sistemas de saúde, na sua maioria, possuem uma base de atenção primária onde o

paciente tem a unidade básica de saúde como a porta de entrada no sistema. A equipe

responsável pela atenção primária tem um papel fundamental e uma oportunidade ímpar na

prevenção e controle de condições que possam afetar a saúde ocular de sua comunidade

(ROWE et al., 2004).

A Saúde da Família é entendida como uma estratégia de reorientação do modelo

assistencial, operacionalizada mediante a implantação de equipes multiprofissionais em

unidades básicas de saúde. As equipes atuam com ações de promoção da saúde, prevenção,

recuperação, reabilitação de doenças e agravos mais freqüentes, e na manutenção da saúde

desta comunidade. No Brasil, a expansão e a qualificação da atenção básica, organizadas pela

estratégia Saúde da Família, compõem parte do conjunto de prioridades políticas apresentadas

pelo Ministério da Saúde e aprovadas pelo Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2007).

A equipe de saúde da família pode ter um impacto significativo na saúde ocular de

seus pacientes através de: triagens de populações de risco para comprometimento visual;

controle rigoroso de fatores de risco para perda visual; manutenção da fidelidade e

continuidade do tratamento oftalmológico e referência periódica de populações específicas

para exames oftalmológicos com especialistas. Usando conhecimentos sobre medicações mais

freqüentes de uso ocular, os médicos de família e comunidade podem detectar efeitos

adversos. Eles podem assegurar que pacientes sejam referenciados para testes de glaucoma e

garantir que pacientes com deficiência visual possam ser avaliados e tratados por um

especialista. Identificação e tratamento corretos em tempo adequado permitem reduzir

substancialmente a incidência e a prevalência de deficiência visual na população. O controle

adequado de doenças sistêmicas tais como diabetes, hipertensão arterial e hiperlipidemia

podem diminuir o risco de doenças oculares associadas a estas condições.

2.3.1 Estratégia Saúde da Família e Oftalmologia

Podem-se diferenciar duas condições resultantes da relação entre a saúde da família e

a oftalmologia:

• A atenção primária oftalmológica como parte integrante das atividades da

equipe de saúde da família;

• O oftalmologista incluindo, na sua prática diária, atividades e técnicas

relacionadas à APS.

10

O termo atenção primária oftalmológica pode ser definido como o fornecimento do

primeiro contato na atenção à saúde para todas as condições oculares e o acompanhamento, a

prevenção e a reabilitação de algumas condições oculares. Esta prática pode ser gerada em

uma variedade de locais (níveis primário, secundário e terciário), inclusive as unidades

básicas de saúde, e por uma diferente gama de profissionais.

Atualmente, na grande maioria das vezes, este primeiro contato de atendimento

oftalmológico acontece no seio do nível secundário de atenção, ou seja, nos ambulatórios de

clínicas especializadas em oftalmologia, pelo próprio oftalmologista. Com a finalidade de

mudar esta realidade, devemos fortalecer a seguinte situação: desviar uma parte desta relação

para as unidades básicas de saúde, a fim de ser resolvida pela equipe de saúde da família.

Com isto haveria uma maior resolutividade em nível primário, evitando que o nível

secundário fique sobrecarregado de atendimentos.

Uma série de condições oculares e/ou necessidades de saúde do indivíduo (dúvidas,

questionamentos, orientações, etc) poderiam ser solucionadas no nível primário. Casos como

traumas oculares leves, conjuntivites, hemorragias subconjuntivais, orientação sobre o uso

correto de medicamentos, efeitos colaterais de alguns medicamentos, acuidade visual de

crianças, reabilitação social de deficientes visuais, orientação à fidelidade ao tratamento

ocular, triagem e encaminhamento de pessoas em grupos de risco para determinadas doenças

oculares, são alguns exemplos que podem ser solucionados na atenção básica. Para isto, é

necessário um maior envolvimento da equipe multiprofissional, assim como um treinamento

específico para lidar com alguns aspectos da saúde ocular.

O profissional da saúde da família deve se inteirar das principais causas de cegueira e

deficiência visual do seu meio, assim como os principais fatores de risco para seu

desenvolvimento ou agravamento. Ele também deve ainda estar apto a responder de maneira

correta e adequada às necessidades de saúde ocular, individuais e coletivas, daquela

comunidade onde está inserido.

Faz-se necessário ainda que o médico de família na atenção básica saiba utilizar

métodos específicos de triagem para problemas oculares mais freqüentes. Do ponto de vista

prático, Wang et al. (1998) realizaram estudo tentando avaliar qual seriam os melhores

métodos de exame de triagem das doenças oculares mais prevalentes, passíveis de serem

realizados pela equipe em um ambulatório de atenção primária. Na sua conclusão, um exame

de acuidade visual e um exame de fundo de olho (exames que teoricamente qualquer médico

de família deveria estar apto a realizar), associados a um questionário simples com 5

11

perguntas sobre os fatores de risco mais importantes para doenças oculares, obtiveram uma

sensibilidade de 83% e especificidade de 76%.

Outro ponto importante, que advém da relação da saúde da família e a oftalmologia, é

a inclusão do especialista nas ações da atenção básica, já que na grande maioria das vezes, o

primeiro contato se dá entre o usuário com problema ocular e o médico especialista. O

oftalmologista, como todo especialista, tem a tendência de afunilar cada vez mais seu campo

de atuação, não se interessando, freqüentemente, pelo lado social e epidemiológico de sua

especialidade.

O oftalmologista freqüentemente é a porta de entrada do usuário no sistema de saúde,

pois ele vem referenciado ao ambulatório da especialidade sem, muitas vezes, ter passado por

uma avaliação clinica prévia. Ele deve, portanto, aproveitar esta oportunidade para contribuir

para a integralidade das ações, realizando orientações e aconselhamentos, valorizando cada

vez mais um atendimento mais amplo. Ele deve sempre considerar o aspecto social da doença.

Este lado social do processo saúde-adoecimento pode resultar em diferentes apresentações

clínicas e resultados terapêuticos esperados. A educação voltada para prevenção de

determinados agravos à saúde, assim como a promoção de uma vida saudável também podem

fazer parte de uma consulta com o especialista.

Uma consulta médica, por mais especializada que seja, não pode ignorar outras

necessidades do paciente. A intervenção do especialista não pode alcançar sua eficácia plena

se não englobar o modo de vida do paciente, inclusive seu vínculo com outra equipe ou

profissional, seu grau de autonomia e a interpretação que faz de sua doença (CECÍLIO, 2001).

O oftalmologista deve sempre ter em mente que a sua atuação também pode incluir

orientações de prevenção primária, secundária e terciária em relação à saúde da comunidade.

A epidemiologia deveria ser mais utilizada pelos especialistas a fim de proporcionar

um diagnóstico correto das condições oculares de determinada comunidade, propiciando

ações para minimizar o impacto destas condições na saúde ocular da população.

Poder-se-ia argumentar que é exigir demais que os serviços superespecializados se

dediquem a fazer uma escuta mais cuidadosa das necessidades de saúde ampliadas do

indivíduo. A integralidade, por esta visão, seria conseguida por uma boa articulação entre os

serviços (CECÍLIO, 2001). Uma ação integrada e ajustada entre o nível primário (equipe de

saúde da família) e o nível secundário (oftalmologista) será sempre de extremo valor para o

usuário e para a sociedade como um todo. Ao unir as forças, evitando o trabalho isolado,

buscando sempre a comunicação, pode-se caminhar com mais efetividade no controle das

causas preveníveis de deficiência visual.

12

Outras formas de interação entre os oftalmologistas e os médicos de família e

comunidade incluem a referência e a contra-referência, a educação continuada e a

interconsulta.

Com relação à primeira, há que se trabalhar para uma verdadeira integralidade de

ações e garantia de acesso à população com determinado agravo ocular ao oftalmologista. Isto

seria possível através da criação de mecanismos facilitados de referência e contra-referência

nos sistemas municipais. Tais mecanismos só seriam possíveis com envolvimento e interesse

de ambos os lados, oftalmologistas e médicos de família, assim como um engajamento dos

gestores de saúde neste sentido. Atualmente, alguns municípios trabalham bem com este

sistema de referência e contra-referência; no entanto, de um modo geral, o nível secundário

(oftalmologista) é sobrecarregado pela falta de profissionais, gerando filas e esperas

prolongadas, prejudicando o sistema como um todo.

A educação continuada deveria ser entendida como uma via de mão dupla, em que se

promoveria o intercâmbio de conhecimentos e práticas entre os oftalmologistas e as equipes

de saúde da família. Dentro deste sentido, deveria existir uma maior aproximação entre estas

duas partes. Esta troca de experiências favoreceria um atendimento mais integralizado à

comunidade e ao indivíduo. Na nossa realidade, esta relação ainda é bastante precária e

necessitaria, portanto, de aprofundamentos.

Finalmente, com a interconsulta, onde o acompanhamento de determinados casos é

compartilhado entre o especialista e o profissional de saúde da família, haveria uma

possibilidade de maior resolutividade e integralidade em nível de atenção básica.

Infelizmente, na prática, não se observa com freqüência tal envolvimento no cuidado ao

indivíduo.

3 Conclusão

A deficiência visual traz profundas desvantagens para o indivíduo, sua família e

sociedade. O impacto dos custos globais da cegueira é muito elevado. Alguns autores

estimaram em 42 bilhões de dólares para o ano 2000 o custo econômico global da cegueira.

Se nenhuma medida fosse tomada, este valor seria 110 bilhões em 2020. No entanto, com as

medidas previstas no programa Visão 2020 da OMS, este custo poderia ser reduzido para 57

milhões para aquele mesmo ano (FRICK; FOSTER, 2003). Estudos como este reafirmam a

magnitude do retorno social e econômico dos investimentos nas causas evitáveis de cegueira.

13

O sucesso da implementação da prevenção da deficiência visual não só reduz o sofrimento

individual, mas também traz consigo ganhos sociais e econômicos.

Os idosos formam o grupo mais susceptível à deficiência visual e à cegueira. Este fato,

associado ao processo de transição demográfica que o mundo e o Brasil estão passando, deve

servir de orientação para as políticas públicas locais, nacionais e mundiais para a prevenção

da cegueira e promoção da saúde ocular da população. No Brasil, a valorização da saúde da

pessoa idosa começa a ganhar espaço, através do Pacto pela Vida, onde a saúde do idoso entra

como uma das prioridades (BRASIL, 2006).

As prevenções da cegueira e da deficiência visuais devem estar entre as prioridades de

todos: governos, profissionais de saúde e sociedade. Sem a ação conjunta e integralizada de

todos os níveis, do individual ao coletivo, do público ao privado, da atenção básica a

superespecializada, não há como combater este problema que repercute de forma tão intensa e

marcante na nossa sociedade.

4 Referências

BRASIL. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. 2000. Disponível em: <http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/censo2000/tabulacao_avancada/tabela_brasil_1.1.3.shtm> . Acesso em 05 de abril de 2007.

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14

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Submissão: fevereiro de 2007 Aprovação: maio de 2007

1

A Espiritualidade na prática do cuidar do usuário do Programa Saúde da Família, com ênfase na educação popular em saúde

Spirituality in the practice of giving care to the user of the Family Health Program

with an emphasis on popular health education

Patricia Serpa da Souza Batista1

RESUMO Este artigo visa abordar a relevância da espiritualidade na prática do cuidar do usuário do Programa Saúde da Família-PSF, enfatizando a educação popular em saúde. O trabalho desenvolvido no PSF é principalmente voltado para ações educativas que promovam saúde e previnam doenças. Desse modo, destaca-se a valorização do indivíduo em sua essência, como um ser que possui necessidades no âmbito biológico, psicológico, social e espiritual que precisam ser atendidas em sua plenitude. A espiritualidade, no trabalho em saúde realizado com enfoque na metodologia da educação popular em saúde, é uma força capaz de auxiliar o indivíduo, a família e a comunidade a superar as dificuldades da vida, como também as doenças que vivenciam, com otimismo e esperança, proporcionando uma melhor enfrentamento da realidade. Conclui-se, entre outros aspectos, que a valorização da espiritualidade no cuidar é uma prática que está em construção. Sugere-se a necessidade de que as academias priorizem a temática espiritualidade, com vistas a melhor se prepararem para a prática cotidiana do cuidar. Palavras-Chave: Espiritualidade; Programa Saúde da Família; Educação em Saúde; Educação da População.

ABSTRACT This article deals with the relevance of spirituality in the practice of giving care to the user of the Family Health Program (Programa de Saúde da Família – PSF) by emphasizing popular health education. The work undertaken in PSF is largely directed to educational programs that promote health and prevent diseases. Thus, the value of the individual in his/her essence is obvious as a being with biological, psychological social and spiritual needs that must to be addressed in their fullness. Spirituality in health care involving an emphasis on popular health educational methodology is a force capable of helping the individual, the family and the community to overcome life’s difficulties as well as the illnesses with which they live, with optimism and hope, offering a better way to face reality. It is concluded that, among other aspects, the giving importance to spirituality in care giving is a practice that is still in process. The need of the academic community to prioritize the area of spirituality is suggested in order to be better prepared for the daily practice of care giving. Key Words: Spirituality; Family Health Program; Health Education; Population Education Introdução

O cuidar faz parte da existência humana desde o nascimento à sua finitude,

constituindo uma necessidade primordial do homem no processo de ser e de viver. Boff

(1999) compreende o cuidar como modo de ser essencial à pessoa humana, que precisa

1 Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Docente do Departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica e Administração da UFPB. Endereço: Rua Vicente Lucas Borges, 697, Jardim 13 de Maio, CEP: 58025-510. João Pessoa, PB – Fone: (83)88129743 – E-mail: patriciaserpa@oi.com.br

2

estar presente em tudo, representando não só um instante de atenção, mas uma atitude de

ocupação, de envolvimento com o outro. O cuidar, portanto, é relacional, requerendo do

profissional um agir ético, atencioso para com ser humano que está necessitando de

cuidados, seja na promoção, prevenção ou recuperação da saúde, desenvolvida

principalmente na atenção básica, seja nos cuidados de média e alta complexidade cuja

tecnologia se encontra em franca expansão.

Vivemos um momento histórico de fascínio pela tecnologia e suas descobertas que,

embora estas tenham trazido uma série de benefícios, têm como efeito adverso o

incremento à desumanização, podendo transformar o ser humano em um simples objeto de

intervenção técnica (BARCHIFONTAINE, 2004). Isso se deve também à presença ainda

marcante de um modelo de saúde voltado para a racionalidade científica, influenciada pelo

paradigma cartesiano de Descartes, que remonta o século XVII. Este paradigma, a que

Capra (2001) denomina de modelo biomédico, se caracteriza por uma visão mecanicista e

fragmentada do corpo humano, em que a doença é vista como um mau funcionamento das

partes dessa máquina que precisa ser consertada pelo médico.

No final do século XVIII, a medicina torna-se anátomo-clínica e a doença passa a

ser considerada categoria central do saber e da prática médica. Dentro da visão

mecanicista, esta é uma medicina do corpo, das lesões e das doenças. Nessa perspectiva, as

doenças se expressam por sinais e sintomas, que são manifestações de lesões e que devem

ser corrigidas por uma terapêutica concreta medicamentosa ou cirúrgica (CAMARGO Jr.,

2003).

Camargo Jr. (2003) destaca que a medicina começa a ser considerada como

integrante do campo de poder da sociedade, intervindo em larga escala, o que veio a ser

denominado processo de medicalização social. Nesse contexto, é pertinente considerar a

luta da corporação médica para conquistar seu campo de saber e prática, como também a

relação com o chamado complexo médico-industrial como eixo de acúmulo de capital.

O autor também enfatiza a racionalidade médica, a da medicina ocidental

contemporânea, também chamada biomedicina, por ter uma estreita vinculação com as

disciplinas oriundas das ciências biológicas. Desse modo, a biomedicina enfatiza o

biológico em detrimento dos aspectos subjetivos que podem envolver o processo de

adoecimento. Faz parte dessa racionalidade aspectos, tais como processo de fragmentação

do corpo humano com um crescente número de especialidades, ganhos tecnológicos mais

3

avançados, ser voltada para a cura através da utilização acentuada de medicamentos e

cirurgias, entre outros.

Entretanto, existem situações em que este modelo biomédico influenciado pelo

paradigma cartesiano, com toda sua racionalidade, não se aplica facilmente. Conforme

Capra (2001, p. 91), “podemos trazer à luz, as limitações do paradigma cartesiano nas

ciências naturais e sociais; essa exposição visa a ajudar cientistas e não cientistas a

mudarem sua filosofia, a fim de participarem da atual transformação cultural”. Vale

ressaltar que, no campo das pesquisas científicas, por exemplo, se observa haver temáticas

estudadas em áreas do conhecimento como a filosofia, a psicologia, a sociologia que

incluem a subjetividade humana em toda sua complexidade, e não podem ser resumidas à

operacionalização de variáveis.

Vale ressaltar que o modelo da biomedicina começou a perder força nos países

desenvolvidos principalmente a partir da segunda metade do século XX, devido ao caráter

fragmentado e ineficiente da assistência à saúde direcionada principalmente ao tratamento

das doenças crônico-degenerativas, como também em decorrência do alto custo envolvido

no processo, gerando grande insatisfação na população. Tal situação contribuiu para a

busca pelas terapias alternativas, a exemplo da homeopatia, acupuntura, florais. Contribuiu

também para o desenvolvimento de estudos envolvendo aspectos sociais e subjetivos que

influenciam no processo de adoecimento e cura, bem como estratégias de saúde integradas

a uma visão religiosa (VASCONCELOS, 2006).

Verifica-se, no campo da saúde coletiva, a emergência de novas abordagens para se

pensar o adoecimento, tais como: a integralidade das ações de saúde, a humanização do

atendimento, a produção do cuidado com vistas à transformação do modelo

tecnoassistencial. Observa-se também uma crescente aceitação da população pela medicina

alternativa, na qual os aspectos psíquicos e físicos são indissociáveis na busca do

restabelecimento do equilíbrio (GUEDES et al., 2006).

Vivenciamos no âmbito da saúde pública brasileira, uma prioridade do governo em

ampliar as ações de saúde por meio da expansão e qualificação da atenção básica através

do desenvolvimento do Programa Saúde da Família – PSF. Este programa é entendido

como uma estratégia de superação da proposição de caráter centrado na doença,

operacionalizado mediante a implantação de equipes multiprofissionais em unidades

básicas. (BRASIL, 2004)

4

O PSF foi criado em 1994, como estratégia do Ministério da Saúde que prioriza as

ações de promoção, proteção e recuperação da saúde dos indivíduos e da família, do

recém-nascido ao idoso, sadios ou doentes, de forma integral e contínua, cujo objetivo é a

reorganização da prática assistencial em substituição ao modelo tradicional de assistência,

orientado para a cura de doenças e realizado principalmente em hospitais (BRASIL, 2000).

No referido programa, o atendimento é realizado pelos profissionais das Equipes de

Saúde da Família (médicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem, agentes comunitários

de saúde, dentistas e auxiliares de consultório dentário) na unidade de saúde ou nos

domicílios. Essa equipe e a população acompanhada criam vínculos de co-

responsabilidade, o que facilita a identificação, o atendimento, o acompanhamento dos

agravos à saúde, como também a realização das atividades educativas voltadas à prevenção

de doenças e promoção da saúde. (BRASIL, 2004)

Com relação às ações educativas, ressalta-se a metodologia da educação popular

em saúde que, segundo Moreira e Barreto (2004), se caracteriza como uma construção

coletiva e processual, orientada a partir da observação da realidade e mediatizada por uma

relação dialógica entre o saber científico e o popular, levando à formulação de práticas que

visam à melhoria da qualidade de vida.

Nesse contexto, ressalta-se a valorização da espiritualidade no trabalho em saúde

realizado com enfoque na metodologia da educação popular em saúde, visto que a

espiritualidade, como refere Vasconcelos (2004), é uma força capaz de auxiliar o

indivíduo, família e comunidade, a melhor superar as dificuldades da vida, como também

as doenças que vivenciam, proporcionando um melhor enfrentamento da realidade

cotidiana.

Para Boff (2001a, p. 18), a espiritualidade é uma das fontes primordiais de

inspiração do novo, de esperança e de autotranscendência do ser humano. Segundo o autor,

na atualidade, “a espiritualidade vem sendo descoberta como dimensão profunda do

humano, como elemento necessário para o desabrochar pleno de nossa individuação e

como espaço de paz no meio dos conflitos e desolações sociais e existenciais”.

Nesse sentido, surgiu o interesse em aprofundarmos conhecimento envolvendo a

temática espiritualidade e a prática do cuidar ao usuário do PSF, com vistas ao

desenvolvimento de uma prática mais humana, ética e solidária.

Este estudo envolve um tema bastante complexo, porém busca contribuir

principalmente para um repensar da prática cotidiana dos profissionais de saúde inseridos

5

na atenção básica, visto que reflete aspectos relacionados à valorização da subjetividade

humana no processo de adoecimento e cura. Além disso, pretende-se contribuir com as

discussões acerca dessa temática no âmbito acadêmico e suscitar o desenvolvimento de

novos trabalhos nesta direção.

Desse modo, este trabalho visa abordar a relevância da espiritualidade na prática do

cuidar ao usuário do Programa Saúde da Família, com ênfase na educação popular em

saúde.

Diante do exposto, serão destacadas a seguir, considerações pertinentes à temática

em estudo.

A espiritualidade no cuidar ao usuário do PSF, enfatizando a educação popular em

saúde

Convive-se com uma crescente busca da população pelo desenvolvimento da

espiritualidade e da religiosidade. Este aspecto é atribuído por Soares e Lima (2005) à

deficiência do setor saúde, como também a necessidade de aliviar o sofrimento e de buscar

a cura. Segundo Valla (1998), há uma procura das classes populares por todas as religiões.

Esta procura é explicada principalmente pelos problemas causados pelo crescimento da

urbanização, pelo aumento das necessidades individuais e coletivas e pela dilapidação dos

direitos sociais e humanos.

A prática da religião pelas classes populares contribui para amenizar o sofrimento,

aliviar as angústias das pessoas, como também é associada ao processo saúde-doença e à

cura. A religião renova as forças para os embates cotidianos na luta pela sobrevivência.

Segundo Ferreira (2006), as religiões referem-se à crença na existência de uma

força ou de forças sobrenaturais, manifestação de tal crença por meio de doutrina e ritual

próprios, reverência às coisas sagradas, crença fervorosa, devoção, fé, culto, posição

filosófica, ética, metafísica. Para Dalai-Lama (apud BOFF, 2001a), a religião está

relacionada com a crença no direito à salvação, pregada por qualquer tradição de fé,

associada a ensinamentos ou dogmas religiosos, rituais, orações.

Ao distinguir a religião da espiritualidade, Boff (2001a, p. 80) afirma que as

religiões constituem uma construção do ser humano que trabalha com o divino, com o

sagrado, mas não são o espiritual. A espiritualidade é uma dimensão de cada ser humano.

Esta dimensão espiritual que cada pessoa possui se revela pela capacidade de diálogo

consigo mesmo, com o próprio coração, traduzindo-se “pelo amor, pela sensibilidade, pela

6

compaixão, pela escuta do outro, pela responsabilidade e pelo cuidado como atitude

fundamental”.

Espiritualidade implica todo esse conjunto de relações. No ser humano, é a

capacidade de transformar os fatos em uma experiência de libertação, em um projeto, em

uma prática em defesa da vida, de sua sacralidade, protestando contra todos os mecanismos

de morte, em todas as circunstâncias (BOFF, 1997).

Vale ressaltar que o trabalho em saúde, realizado na atenção básica, muito tem

contribuído no sentido de promover um cuidado voltado para as necessidades do

indivíduo, da família e da comunidade, sendo desenvolvido nas Unidades de Saúde da

Família, como também através de visitas domiciliares, cujo contato com pessoas

portadoras de doenças importantes, como também com famílias submetidas a situações de

risco e sofrimento, favorece uma oportunidade de encontro entre educador e educando,

gerando apoio para enfrentamento de ameaça de vida e energia para encarar a

sobrevivência.

Nesse sentido, destaca-se a metodologia da educação popular em saúde, voltada

para o desenvolvimento de uma ação pedagógica direcionada ao ser humano inserido em

seu contexto de vida. Vasconcelos (1997), esclarece que a educação popular trabalha

pedagogicamente o homem e os grupos envolvidos no processo de participação popular

através de formas coletivas de aprendizado e investigação, promovendo análise crítica

sobre a realidade e estratégias de luta e enfrentamento.

No campo da saúde, a educação popular atua como estratégia de superação da

grande distância que existe entre o serviço de saúde e o saber científico de um lado e, de

outro, a dinâmica que envolve o adoecimento e cura. A educação popular em saúde realiza

ações que envolvem as dimensões do diálogo, do respeito e da valorização do saber

popular, sendo considerada um instrumento de construção para saúde mais integral e

adequada à vida da população (VASCONCELOS, 2006).

Nesse contexto, nas Unidades de Saúde da Família, inseridos no ambiente físico e

cultural onde mora cada família, a convivência diária dos profissionais com os moradores

“tende a ir mostrando a ineficácia do modelo da biomedicina em modificar a dinâmica de

adoecimento e cura. Os profissionais vão sendo desafiados a experimentar práticas de

educação em saúde, passando a se assustar com a complexidade desse tipo de

intervenção” (VASCONCELOS, 2006, p. 58).

7

Na educação popular em saúde, os profissionais trabalham com o universo de

significados, de crenças, de valores, apreendidos na comunidade, como também convivem

com a espiritualidade e a religiosidade que fazem parte da população. Dentro dessa

perspectiva, estes profissionais devem agir, relacionando-se efetivamente com a população,

refletindo sobre o cotidiano das pessoas, considerando o conhecimento popular, a escuta, o

diálogo, os sentimentos dos indivíduos que estão sendo cuidados. Vale ressaltar que,

segundo Freire (2005b), quando o diálogo é fundamentado no amor, na humildade e na fé

nos homens, se faz uma relação horizontal em que a confiança mútua é conseqüência

óbvia, gerando esperança e transformação. É dentro dessa dimensão que os profissionais

envolvidos na educação popular procuram vivenciar a transformação social, acolhendo o

indivíduo, respeitando-o em sua autonomia e valorizando-o como cidadão.

Em seu livro Educação e Mudança, Freire (2005a), ao se referir ao homem como

um ser de relações, afirma que, quando este compreende a realidade, pode levantar

hipóteses sobre o desafio dessa realidade e procurar soluções, podendo transformá-la.

No âmbito do PSF, os profissionais de saúde têm contato com pessoas portadoras

dos mais diversos problemas. A doença crônica, o envelhecimento, a solidão e a

possibilidade de finitude são exemplos de situações vivenciadas pelo ser humano que o

levam a buscar um encontro consigo mesmo, com a sua espiritualidade, a fim de encontrar

forças para superar, por exemplo, a doença, a solidão e o temor da morte, libertando-se,

numa atitude de transcendência. Para Boff (2000), a transcendência diz respeito à

capacidade de romper limites, de superar, projetar-se sempre num mais além.

Em estudo realizado com mulheres sobre a vivência da espiritualidade, Sousa e

Batista (2006) evidenciaram, entre outros aspectos, que a espiritualidade é considerada um

apoio em suas vidas. É através do desenvolvimento da espiritualidade que estas mulheres

encontram apoio para o enfrentamento cotidiano da solidão e da tristeza, gerando

amadurecimento para uma vida interior, aceitação das perdas de entes queridos, da saída

dos filhos de casa, de seu envelhecimento, da doença e, até mesmo, de sua finitude.

Ao se reportar a espiritualidade na atenção primária à saúde, Smeke (2006, p. 298),

descreve que na prática cotidiana de cuidar, quer seja na consulta, no grupo ou no

domicílio, muitas vezes os profissionais se deparam com um emaranhado de queixas,

dores, carências que se confundem e extravasam os limites da doença. Nesse momento, o

sofrimento claramente extrapola a relação orgânica e “se quisermos realmente ajudar,

saíremos de nosso papel profissional e devemos colocar em ação o nosso lado humano”.

8

A autora refere que o desenvolvimento de ações com sensibilidade, perspicácia, intuição,

interação, por vezes, têm o poder de aliviar muito mais do que grande parte das

medicações em uso. É quando o profissional entra em contato com a dimensão que

extrapola o espaço somatopsíquico do ser que está sendo cuidado e através da escuta

qualificada, do ato de acolher, gera compreensão, esperança, alívio da dor e sofrimento.

Outro aspecto que merece destaque, diz respeito a situações que envolvem o cuidar

de pessoas em estado terminal de vida. Nestas situações, torna-se muito importante a

prática educativa do profissional, auxiliando através do diálogo e da escuta, no processo de

aceitação da doença, minimizando medos, procurando dar apoio e conforto ao indivíduo e

a família através da visita domiciliar. Nesses momentos em que a cura do corpo não é mais

alcançável, Huf (2002) destaca a importância do resgate da espiritualidade como meio de

transformar os momentos de angústia, respeitando as crenças da pessoa, priorizando a

busca pela paz interior, procurando promover o bem estar, apesar da inevitabilidade do

sofrimento. A autora considera que vivenciar a espiritualidade inclui exercitar a fé, a

esperança, o altruísmo, a solidariedade, aceitando a finitude como uma experiência que

propicia sensibilizar-se com o outro e encontrar um significado para sua própria existência.

Assim, o profissional de saúde precisa proporcionar um cuidado ao ser humano

numa perspectiva holística, valorizando o apoio espiritual, visando a que este possa

vivenciar momentos difíceis, com serenidade. Conforme Leloup e Hennezel (2003),

espiritualidade é dar um “passo a mais” na aceitação dos próprios limites, como também

diante do sofrimento, e ser solidário com quem necessita. É, simplesmente, na situação em

que se está dar esse “passo a mais” e ajudar o outro a fazer a mesma coisa diante de suas

dificuldades.

Entretanto, para que este profissional consiga perceber a subjetividade, a

espiritualidade do outro, é preciso que tenha consciência de que também é um ser

biopsicossocial e espiritual, que precisa se autoconhecer, autodescobrir-se, e

principalmente aprender a desenvolver a sua espiritualidade. Logo, este se sentirá mais

apto a ajudar o outro a conviver com os problemas que o envolvem de maneira satisfatória.

Como afirma Vasconcelos (2006), o desenvolvimento da espiritualidade permite ao

profissional da saúde integrar em si as dimensões racional, sensitiva, afetiva e intuitiva as

quais permitirão uma maior proximidade com a pessoa sob seus cuidados e melhores

condições de lidar com as situações de crise que a envolvem.

9

Paiva e Fernandes (2006, p. 186) afirmam que a espiritualidade na prática do cuidar

desenvolvida na atenção básica é uma dimensão importante tanto para os profissionais

envolvidos no processo quanto para os usuários, pois “é nessa dimensão da espiritualidade

que se encontra o sentido da existência, e das vicissitudes dessa existência concretizadas

na doença, no cuidado, na consciência de finitude e da solidariedade.”

Nessa perspectiva, o cuidado pode ser visualizado como “uma inter-relação

dinâmica, permeada pela ética, que ocorre entre o ser que cuida e o ser que é cuidado, em

situação de saúde e doença” (BATISTA; COSTA, 2002, p. 49). O cuidar compreende não

só a técnica, mas também conhecimento, expressão de sensibilidade, comportamentos e

atitudes que fazem parte das características singulares de cada ser no momento do cuidado.

Um dos aspectos mais importantes do cuidar é que este conduz a um processo de

transformação dos seres através do desenvolvimento de suas capacidades de saber e amar

(BATISTA; COSTA, 2002).

A espiritualidade, na prática do cuidar ao usuário do PSF, portanto, possibilita aos

profissionais atuarem de modo efetivo no campo da educação popular em saúde, uma vez

que proporciona uma maior aproximação entre o cuidador e o ser cuidado, contribuindo

para um cuidar que atenda ao ser humano de forma integral, valorizando a sua

singularidade.

Conclusão

A realização deste estudo visou possibilitar uma melhor compreensão acerca da

espiritualidade na prática do cuidar ao usuário do Programa Saúde da Família, enfatizando

a educação popular em saúde.

Durante seu desenvolvimento, percebemos que a valorização da espiritualidade no

cuidar é uma prática que está em construção. Ainda estamos aprendendo a colocar a

espiritualidade em nosso cotidiano de trabalhadores de saúde engajados no cuidar,

principalmente porque ainda vivenciamos uma prática muito voltada para a cura e

medicalização.

Por outro lado, é oportuno destacar que o trabalho em saúde envolve problemas

complexos, de múltiplas dimensões, e o conhecimento científico da biomedicina tem

respostas apenas para alguns aspectos. Desse modo, “a razão não é suficiente para lidar

com toda essa complexidade, exigindo também a intuição, a emoção, e a acuidade de

percepção sensível” (VASCONCELOS, 2006, p. 55).

10

Assim, é preciso perceber a integralidade da vida com toda sua subjetividade. Nesse

sentido, a prática do cuidar, desenvolvida através da educação popular em saúde na

atenção básica, notadamente nas Unidades de Saúde da Família, tem sido um grande

manancial de possibilidades, visto que nesses locais os profissionais das equipes do PSF

entram em contato com todas as peculiaridades dos indivíduos, família e comunidade sob

seus cuidados. Desse modo, deve procurar percebê-los tanto em suas necessidades

biológicas, como também em suas necessidades no campo psicológico, social e espiritual,

respeitando as suas crenças, seus valores, sua cultura, seu próprio modo de ser e de viver.

Entendemos a espiritualidade, na prática da educação popular em saúde, como uma

força capaz de transformar o ser humano, ajudando-o a enfrentar as dificuldades da vida,

como também a doença, com otimismo e esperança.

Através da educação popular em saúde, dentro da estratégia da saúde da família, o

profissional vai criando vínculos com a comunidade e, aos poucos, vai encontrando meios

de ajudá-los. Quando o indivíduo está doente, ele e sua família podem encontrar-se mais

fragilizados e, portanto, geralmente, mais receptivos à atenção oferecida pelo profissional.

Conforme Teixeira (2006, p. 361), “é a espiritualidade que proporciona e aciona

um novo potencial de ser humano, sendo uma importante concretização do cuidado”. Para

o autor, esta espiritualidade “mantém acesa no sujeito a chama da abertura à alteridade,

da humildade essencial, do valor e dignidade do outro, do compromisso ético e da

compaixão”.

Desse modo, ao considerar a espiritualidade nas ações de educação popular, o

profissional contribuirá para que o indivíduo valorize a vida e, realmente, vivencie com

mais serenidade, situações, tais como, a doença crônica que lhe tira as forças físicas a cada

dia, o alcoolismo do familiar, a morte de um filho.

De acordo com Boff (2001a, p. 73), em momentos de crise, quando, por exemplo,

morre um ente querido, ou se desfaz um matrimônio, ou quando se perde um filho para o

mundo da droga, é fundamental a espiritualidade. É poder ver a temporalidade e “saber

que não estamos vivos apenas porque não morremos, mas porque a vida é uma

oportunidade para crescer, para aceitar nossas canseiras, nosso envelhecimento e nossa

mortalidade”. O autor acrescenta que só assim, “maduraremos para uma vida interior,

espiritual, inalcançável pelo desgaste e pela morte”.

Por outro lado, o profissional de saúde que trabalha com a prática comunitária

precisa vivenciar o desenvolvimento de sua própria espiritualidade, pois, desta forma,

11

adquirirá melhor sensibilidade e compreensão para lidar com os problemas que fazem parte

da vida do próximo. Este aspecto faz destacar a necessidade de que as academias priorizem

a temática espiritualidade em seus currículos, permitindo ao futuro profissional adquirir

uma maior amplitude de conhecimentos com vistas a melhor se preparar para a prática

cotidiana do cuidar.

Assim, estaremos construindo uma prática do cuidar pautada no respeito à

dignidade humana e na ética, como também contribuindo para o desenvolvimento de um

novo paradigma, pois como refere Boff (2001b, p. 19), “a espiritualidade pode permitir

um parto feliz de um novo paradigma civilizacional, que supomos mais sensível, mais

cordial e mais espiritual, capaz de garantir um futuro promissor para a terra e os filhos da

terra, os seres humanos”.

Esperamos que este estudo abra novos horizontes com relação à espiritualidade na

prática do cuidar ao usuário do Programa Saúde da Família, dentro da perspectiva da

educação popular em saúde, proporcionando reflexões sobre a temática, como também

suscitando o desenvolvimento de novos trabalhos nesta área do conhecimento.

Referências

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12

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13

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RELATO DE EXPERIÊNCIA

CONTRIBUIÇÕES DA FISIOTERAPIA PARA A PROMOÇÃO DE SAÚDE DO CUIDADOR INFORMAL

Contributions of physiotherapy for the promotion of health of the informal caregiver

Lidiane Cristina Custódio1; Bruno Wardil Araújo de Oliveira2; Célio Diniz Machado Neto2;

Felipe Augusto Pimenta Moraes2; Rodrigo Antônio Andrade Moura2

RESUMO Este artigo relata a experiência do estágio supervisionado de fisioterapia em saúde coletiva do Centro Universitário de Belo Horizonte, Minas Gerais (UNI-BH), na promoção de saúde do cuidador informal. Descreve algumas ações desenvolvidas pela fisioterapia integrada ao Programa de Saúde da Família de um Centro de Saúde da região metropolitana de Belo Horizonte como suporte aos familiares cuidadores. em virtude da sobrecarga física e emocional decorrentes da atividade do cuidar. Palavras-chave: Assistência a Saúde; Cuidadores; Promoção de Saúde; Fisioterapia. ABSTRACT This study relates the experience of the supervised physiotherapy internship program in Public Health of the University Center of Belo Horizonte, Minas Gerais (UNI-BH), in the promotion of the health of the informal caregiver. It describes some activities developed by the integrated physiotherapy program for the Family Health Program of a Health Center in the metropolitan region of Belo Horizonte as support for family caregivers in light of the physical and emotional overload stemming from the activities of caregiver. Key words: Delivery of Health Care; Caregivers; Health Promotion; Physiotherapy

________________________________________________________________________

1 - Professora do Centro Universitário de Belo Horizonte - UNI-BH, Mestranda em Ciências da Saúde da Universidade Vale do Rio Verde – UNINCOR. Endereço: Centro Universitário de Belo Horizonte – UNI-BH, Departamento de Fisioterapia, Av. Professor Mário Werneck 1685, Belo Horizonte – Minas Gerais – Cep: 30455-610, Fone: (31) 33831869 , E-mail: lidianefisio@yahoo.com.br 2 - Graduandos do curso de Fisioterapia do Centro Universitário de Belo Horizonte - UNI-BH

INTRODUÇÃO

1

O crescimento mundial da população idosa vem ocorrendo nas últimas décadas

em virtude do declínio progressivo das taxas de mortalidade e fecundidade. Entretanto, as

características principais desse processo de envelhecimento experimentado pelos países

do Terceiro Mundo são as transformações drásticas na estrutura etária desses países, em

tempo relativamente curto, sem que as conquistas sociais tenham se processado

devidamente para a maioria da população (RAMOS et al.,1997).

A preocupação em relação ao impacto do envelhecimento populacional vem

surgindo devido ao aumento de doenças crônicas degenerativas, o desenvolvimento de

incapacidades e, com isso, a necessidade de cuidadores. Importância deve ser dada aos

programas que visam à prevenção dessas doenças, à assistência à saúde dos indivíduos

dependentes e, principalmente, dos cuidadores familiares.

O suporte aos cuidadores familiares tem representado um desafio para o sistema

de saúde instalado no Brasil (KARSCH, 2003). Freqüentemente, membros da família

assumem o papel de cuidadores informais por terem uma responsabilidade culturalmente

definida ou vínculo afetivo (SILVEIRA et al., 2006). No presente estudo foi definido

cuidador informal como o principal responsável por prover ou coordenar os recursos

requeridos pelo paciente sem formação especializada para exercer a função de cuidador.

A sobrecarga do cuidar

A sobrecarga física e emocional traduzida em problemas físicos, psicológicos ou

emocionais, sociais e financeiros relativo às muitas atividades desenvolvidas pelo

cuidador, bem como o risco de agravamento das doenças crônicas apresentadas mesmo

antes do encargo de cuidar, tem sido alvo de vários estudos (KARSCH, 2003).

A dor, a dificuldade, as preocupações referentes ao ato de cuidar conduzem à

busca de um significado para esse ato. Crescimento, gratidão, doação, amor, dever,

reparação, obrigação, elaboração de conflitos, resgate de omissões, suprir necessidades de

carinho ou de amor, missão, descobrir potencial, aprendizado, vontade de Deus, são

significados referidos pelos cuidadores para o ato de cuidar (CATTANI et al., 2004).

Promovendo a saúde do cuidador

2

A proposta de oferecer recursos para além das informações e esclarecimentos é de

extrema importância para os cuidadores, principalmente os familiares, participantes

ativos do cuidado incumbidos de suprir as demandas de indivíduos com déficit funcional

de acordo com as necessidades dos pacientes no próprio domicílio.

O domicilio é visto hoje como um espaço em que pessoas portadoras de doenças

crônicas e outras afecções, idosas ou não, podem viver com boa qualidade de vida,

garantir sua autonomia, preservar sua identidade e dignidade, bem como manter a

estabilidade da doença. Assim, a experiência de cuidar de um doente em casa tem se

tornado cada vez mais freqüente no cotidiano das famílias (SILVEIRA et al., 2006).

É nesse contexto que, na prática assistencial, destaca-se o trabalho da fisioterapia

na promoção de saúde como suporte aos familiares de pacientes com alta dependência.

Esse trabalho é fruto do estágio de fisioterapia em saúde coletiva do Centro Universitário

de Belo Horizonte (UNI-BH) junto às equipes do Programa de Saúde da Família, em um

Centro de Saúde pertencente ao distrito sanitário Barreiro, da região metropolitana de

Belo Horizonte, Minas Gerais.

Esse estágio vem sendo desenvolvido nessa unidade desde janeiro de 2005

enfatizando o trabalho de promoção de saúde do cuidador informal desde fevereiro de

2006, em virtude do aumento da demanda de visitas domiciliares para a fisioterapia. A

supervisão do estágio é realizada por uma fisioterapeuta, professora da instituição de

ensino presente na unidade juntamente com um grupo composto, em média, por 5 alunos

do 9º período, durante 25horas semanais.

Um importante papel de articuladora é também desempenhado pela professora

supervisora do estágio, que busca, sempre que possível, integrar a fisioterapia com os

profissionais de saúde da unidade (o médico, a enfermeira da equipe, os agentes

comunitários de saúde) para o desenvolvimento de trabalhos interdisciplinares no centro

de saúde, bem como na área de abrangência do mesmo, tais como os grupos de atividade

física para hipertensos e diabéticos, palestras educativas em sala de espera, visitas

domiciliares e, principalmente, a promoção de saúde do cuidador informal. Este, por sua

vez, vem mostrando na prática resultados positivos no que se refere à melhora da

qualidade de vida dos familiares dos pacientes dependentes.

3

O objetivo desse artigo é apontar a experiência do estágio supervisionado de

fisioterapia em saúde coletiva na promoção de saúde do cuidador informal, auxiliando os

familiares a terem um envolvimento construtivo com o parente que adoeceu, sem abdicar

de sua vida pessoal contribuindo com subsídios teóricos e práticos para uma melhor

compreensão do papel de cuidador e as implicações do ato de cuidar.

É importante ressaltar que o envolvimento dos alunos em atividades que buscam a

promoção da saúde através da atuação da fisioterapia, principalmente em nível primário,

contribui para a construção do perfil do profissional fisioterapeuta generalista capaz de

compreender a relação da integralidade em saúde, e como fazer da sua prática uma

atuação profissional direcionada para as demandas geradas pela comunidade.

O papel da fisioterapia

Fazendo-se a opção por um trabalho de construção coletiva, integrando a

fisioterapia com a Equipe de Saúde da Família, as visitas domiciliares contam sempre

com a presença dos agentes comunitários de saúde.

As visitas domiciliares são apontadas pelos profissionais médicos, enfermeiros,

auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde que compõem as Equipes de

Saúde da Família do Centro de Saúde envolvido no estudo. Posteriormente, o

levantamento das prioridades é discutido e definido na reunião de equipe da fisioterapia.

A determinação dos casos que merecem prioridades capacita os alunos para o

gerenciamento das condições de funcionalidade de cada indivíduo ressaltando a

necessidade do trabalho interdisciplinar e resguardando a autonomia profissional.

Após o levantamento das prioridades, a visita domiciliar é realizada sendo

constituída de uma avaliação ambiental e de uma avaliação física com ênfase na

funcionalidade do paciente e do cuidador. Nesse último, considera-se, também, os

aspectos emocionais, queixas osteomusculares, atividades referentes ao cuidado (banho,

alimentação, transferências, administração de medicamentos), grau de parentesco com o

paciente, o nível de entendimento em relação aos cuidados orientados e as expectativas

com relação ao prognóstico funcional do paciente. A freqüência e a regularidade das

visitas posteriores são definidas considerando a avaliação e especificidade de cada caso.

4

A conduta fisioterapêutica é proposta após a avaliação em domicílio abrangendo,

igualmente, a figura do cuidador, objetivando a prevenção ou minimização da sobrecarga

e o impacto emocional negativo gerados com a tarefa do cuidar.

Aos cuidadores são direcionados:

- esclarecimentos sobre a patologia, prognóstico e suas implicações físicas;

- orientações quanto aos cuidados e prevenção de maiores comorbidades;

- orientações quanto ao manuseio adequado do paciente para diminuir a

sobrecarga osteomuscular;

- orientações quanto aos exercícios e alongamentos de grupos musculares

específicos de acordo com as atividades de cuidados realizadas, bem como medidas para

alívio de algias musculares;

- possíveis adaptações ambientais no domicílio;

- incentivo e valorização do trabalho do cuidador contribuindo para uma melhor

compreensão do seu papel sem abdicar de sua vida pessoal.

CONCLUSÃO

Essa prática vem fortalecendo o trabalho interdisciplinar através da integração da

fisioterapia com a equipe de saúde da família na promoção da saúde físico-funcional dos

cuidadores informais , aumentando, assim, o controle dos mesmos sobre a complexidade

do processo saúde-doença.

Considerando que a tarefa de cuidar, quando realizada por familiares, é

desgastante, podendo implicar em riscos para a saúde física e mental desses, esse trabalho

vem apresentando resultados positivos no que se refere à minimização da sobrecarga e do

impacto emocional negativo gerado pelo trabalho do cuidador, contribuindo, assim, para

uma melhor qualidade de vida desses cuidadores.

Percebe-se que a atuação da fisioterapia na saúde coletiva no atendimento de uma

clientela que necessita de cuidados em seu próprio domicílio vem constituindo um

modelo de atenção que privilegia a promoção, a prevenção e a recuperação da saúde da

população considerando os aspectos psicossociais, culturais, filosóficos, antropológicos e

epidemiológicos locais. A diversidade dos grupos sociais, suas crenças, religiosidades,

5

hábitos e costumes relacionam-se com o processo saúde–doença e devem ser

considerados, para a realização do diagnóstico da comunidade, um maior direcionamento

das ações e adesão ao tratamento proposto.

A visita domiciliar tem representado uma oportunidade de utilização de técnicas

fisioterapêuticas capazes de promover, desenvolver e restaurar a funcionalidade do

movimento humano, relacionando as práticas de fisioterapia com as políticas de

assistência à saúde dentro dos princípios do SUS.

REFERÊNCIAS

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CATTANI, R. B.; GIRARDON-PERLINI, N.M.O. Cuidar do idoso doente no domicílio na voz de cuidadores familiares. Rev. Eletr. Enf., Goiânia, v. 6, n. 2, p. 254-271, maio/ago. 2004.

Submissão: outubro de 2006 Aprovação: abril de 2007

RELATO DE EXPERIÊNCIA

PROJETO DE ASSISTÊNCIA INTERDISCIPLINAR AO IDOSO EM NÍVEL PRIMÁRIO:

ENFOQUE DOS ALUNOS DE FISIOTERAPIA

INTERDISCIPLINARY ASSISTANCE PROJECT FOR SENIORS AT THE PRIMARY LEVEL:

FOCUSING ON PHYSIOTHERAPY STUDENTS

Clariana Fernandes Muniz1, Amanda Carla Arnaut2, Mariana Yoshida3, Celita Salmaso Trelha4 ,

Mara Solange Gomes Dellaroza5

RESUMO O envelhecimento populacional é um dos maiores desafios da saúde pública contemporânea. Dessa forma, em 2001, um grupo de docentes de diferentes áreas da UEL (medicina, enfermagem, serviço social, odontologia e fisioterapia), que desenvolviam atividades e pesquisas relacionadas ao envelhecimento, elaborou o Projeto de Assistência Interdisciplinar a Idosos em Nível Primário (PAINP) em área abrangente de uma Unidade Básica de Saúde, atuando como uma equipe interdisciplinar. Este trabalho, de caráter descritivo, tem como objetivo apresentar o PAINP sob o enfoque dos alunos de fisioterapia participantes. Durante quatro anos de projeto, participaram 74 alunos, dos quais 18 eram do curso de fisioterapia. Em alguns casos, os alunos participaram mais de um ano no projeto. O número de discentes participantes do projeto, nos anos de 2003, 2004, 2005 e 2006, foram, respectivamente, 32, 38, 36 e 38, e dentre os alunos participantes nos respectivos anos seis, nove, nove e oito eram de fisioterapia. Foram realizadas aproximadamente 100 visitas domiciliares no ano de 2003, 150 em 2004 e 180 em 2005 para 35 idosos restritos ao domicílio. Os encontros de cuidadores foram cinco a seis por ano. No decorrer do projeto foram feitas reuniões para capacitação e discussões científicas com os docentes. Com este projeto, pôde-se conhecer a realidade de muitos idosos e seus cuidadores. Foi uma experiência muito válida, principalmente por exercitar a interdiciplinaridade e por estar em contato com os idosos, possibilitando a criação de vínculos e de respeito com cada um. Palavras-chaves: Idoso; Equipe de Assistência ao Paciente; Serviços de Saúde para Idosos; Atenção Primária à Saúde. ABSTRACT Population aging is one of the biggest challenges in today’s public health scene. That said, in 2001, a group of teachers from different areas of UEL (medicine, nursing, social services, dentistry and physiotherapy), who were developing activities and research related to aging, designed the Project of Interdisciplinary Assistance for Seniors at the Primary Level (PAINP) in an area covered by a Basic Health Unit acting as an interdisciplinary team. This descriptive report has as its objective, to present the project, PAINP, focusing on the participating physiotherapy students. During the four years of the project, 74 students participated, 18 of which were physiotherapy students. In some cases, students participated in the project for more than a year. The numbers of students in the project in years 2003, 2004, 2005 and 2006 were 32, 38, 36 and 38 respectively, and of these, 6, 9, 9 and 8 were from physiotherapy. Approximately 100 home visits to 35 seniors restricted to their homes were accomplished in 2003, 150 in 2004, and 180 in 2005. There were 5 to 6 encounters yearly with their caregivers. Over the course of the project, meetings were set up with the teachers for training and scientific discussions. Through this project, much can be learned about the real lives of many seniors and their caregivers. It was a very valid experience mainly for experiencing interdisciplinary work, and to be in contact with seniors, permitting the creation of bonds and mutual respect. Key words: Aged; Patient Care Team; Health Services for the Aged; Primary Health Care.

___________________________________________________________________ 1 Acadêmica do 5º ano de Fisioterapia da Universidade Estadual de Londrina (UEL) (E-mail: clariana_muniz@yahoo.com.br) 2 Acadêmica do 5º ano de Fisioterapia da Universidade Estadual de Londrina (UEL) (E-mail: amanda_ro@hotmail.com) 3 Acadêmica do 5º ano de Fisioterapia da Universidade Estadual de Londrina (UEL) (E-mail: mari_yoshida_br@yahoo.com.br) 4 Professora Assistente no Departamento de Fisioterapia da UEL, Doutoranda em Medicina e Ciências da Saúde, Mestre em Saúde Coletiva, (E-mail: celita@dilk.com.br) Endereço: Rua Alagoas 1110, apto 303 – Centro, Londrina /PR CEP: 86020-430 5 Professora Assistente no Departamento de Enfermagem da UEL, Coordenadora do PAINP, Mestre em Enfermagem Fundamental. (E- mail: maradellaroza@dilk.com.br)

INTRODUÇÃO

O envelhecimento populacional é um dos maiores desafios da saúde pública

contemporânea. Este fenômeno ocorreu inicialmente em países desenvolvidos, e recentemente nos

países em desenvolvimento é que o envelhecimento da população tem ocorrido de forma mais

acentuada. No Brasil, o número de idosos (acima de 60 anos de idade) passou de três milhões em

1960 para sete milhões em 1975 e 14 milhões em 2002 (um aumento de 500% em quarenta anos) e

estima-se que alcançará 32 milhões em 2020. Em países como a Bélgica, por exemplo, foram

necessários cem anos para que a população idosa dobrasse de tamanho (LIMA-COSTA; VERAS,

2003).

Doenças próprias do envelhecimento ganham maior expressão no conjunto da

sociedade. Um dos resultados dessa dinâmica é a demanda crescente por serviços de saúde e a

escassez de recursos. O idoso consome mais serviços de saúde, as internações hospitalares são mais

freqüentes e o tempo de ocupação do leito é maior quando comparado a outras faixas etárias. Em

geral, as doenças dos idosos são crônicas e múltiplas, perduram por vários anos e exigem

acompanhamentos constantes, cuidados permanentes, medicação contínua e exames periódicos

(LIMA-COSTA; VERAS, 2003).

O envelhecimento associado à incapacidade, limitações e doenças é o principal

determinante para o rompimento do vínculo com o trabalho, experienciado como uma vivência

negativa associada à exclusão social (AMARILHO; CARLOS, 2005).

A fisioterapia, inserida em uma equipe interdisciplinar, atua na reabilitação

geriátrica, tratando cada idoso de forma individual, uma vez que cada paciente/cliente apresenta

suas próprias características psicológicas, físicas e sociais. Para o fisioterapeuta, intervir de forma a

alcançar o objetivo e restaurar a função, é necessário conhecer além dos sinais e sintomas do

paciente, que são as representações da doença e deficiências do indivíduo, saber discernir as

deficiências que afetam a capacidade do paciente para a função (GUCCIONE, 2002).

Atuando de forma preventiva, a fisioterapia auxilia estes pacientes/clientes na

superação das constantes ameaças ao equilíbrio, na melhora da capacidade funcional e da

conscientização de suas limitações, e sugerindo ainda algumas modificações em seus domicílios a

fim de conferir maior segurança e independência.

A proposta preventiva visa melhorar a qualidade de vida destes idosos, visto que

as quedas trazem inúmeras conseqüências podendo, em casos mais graves, levar o idoso ao óbito

(JOHNSON, 2001). Além disso, a fisioterapia tem como objetivos: prevenir a imobilidade,

minimizar ou retardar a dependência funcional, orientar o cuidador quanto ao atendimento com o

idoso, promover as atividades de lazer, estimular a criatividade e socialização (IZOO, 2006).

Desta forma, nos idosos, a fisioterapia costuma ser realizada no contexto de uma

equipe, pois se entende que nenhum profissional da área de saúde é capaz de atender às diversas

necessidades do mesmo. No que diz respeito à saúde, uma equipe pode atuar de forma

multidisciplinar, em que um grupo de profissionais que trabalha num mesmo ambiente comunica-se

de maneira informal, ou interdisciplinar, que seria uma mistura de profissionais que trabalham de

maneira interdependente num mesmo local, e que comunicam-se de modo formal ou informal

(COTT, 1998).

Em nosso projeto, o modelo utilizado foi de equipe interdisciplinar, havendo

interação entre alunos e professores dos diferentes cursos, juntamente com a equipe da unidade

básica de saúde do local.

A compreensão do processo de encaminhamento e das potenciais contribuições e

a intervenções permitirão que outros membros da equipe de reabilitação utilizem-se de maneira

efetiva os serviços da fisioterapia (IZOO, 2006).

Hoje, no serviço de saúde, conta-se com uma forma diferenciada de atendimento,

a Assistência Domiciliar, que beneficia principalmente a população mais idosa. A Organização

Mundial da Saúde define Assistência Domiciliar como “a provisão de serviços de saúde por

prestadores formais e informais com o objetivo de promover, restaurar e manter o conforto, função

e saúde das pessoas num nível máximo, incluindo cuidados para uma morte digna” (BELLO JR;

VITAL; MORAES, 2006).

A assistência domiciliar na Atenção Básica à Saúde, implementada pelo Sistema

Único de Saúde por meio das equipes de saúde do Programa Saúde da Família, pode ser efetivada

de dois modos: visita domiciliar ou do atendimento domiciliar.

O atendimento domiciliar, segundo Fernandes e Fragoso (2005), apresenta-se

como um modelo assistencial capaz de resolver ou minimizar os problemas de saúde do idoso, no

local onde ocorrem suas principais relações pessoais e sociais, sendo que estas interagem com

fatores que influenciam seu estado de saúde e doença. Desta forma, este tipo de cuidado é

importante na redução das perdas do idoso produzidas pelo envelhecimento; diminuindo a

possibilidade de hospitalização do idoso num estágio avançado da doença, o que aumenta os custos

econômicos, além de favorecer a humanização do cuidado. A visita domiciliar visa a prestar uma

assistência educativa e assistencial no âmbito do domicílio (MARASQUIN et al., 2004). É por meio

dela que fazemos levantamento e avaliação das condições sócio-econômicas em que vive o

indivíduo e seus familiares, elaborando assim uma assistência específica a cada caso (SANT’ANA;

TAIA; MEDEIROS, 2001).

Sendo assim, na visita domiciliar a equipe de saúde pode avaliar as necessidades

do idoso de seus familiares e do seu ambiente, bem como realizar um gerenciamento efetivo da

saúde do idoso visando à prevenção de agravos por meio de intervenções precoces sobre situações

de risco que possam comprometer a saúde e a capacidade funcional do idoso. Esse serviço é

prestado à pessoa idosa com algum nível de dependência, com vistas a aumentar a autonomia do

idoso.

Em 2001, um grupo de docentes de diferentes áreas da UEL (medicina,

enfermagem, serviço social, odontologia e fisioterapia), que desenvolvia atividades e pesquisas

relacionadas ao envelhecimento, elaborou o Projeto de Assistência Interdisciplinar a Idosos em

Nível Primário (PAINP) em uma área abrangente de uma Unidade Básica de Saúde. O projeto

caracteriza-se por uma equipe interdisciplinar, onde diferentes profissionais definem seus

problemas e objetivos, adotando comportamentos e condutas de acordo com cada abordagem. O

PAINP tem como objetivos: propiciar aos idosos a busca de melhora das suas condições físicas,

psicológicas e sociais; conscientizar a comunidade e os profissionais da área da saúde, da

importância de uma assistência integral ao idoso; e possibilitar a formação de profissionais para

atuarem em equipe de atenção interdisciplinar ao idoso (DELLAROZA et al., 2006).

Este trabalho tem como objetivo apresentar o Projeto de Assistência

Interdisciplinar a Idosos em Nível Primário sob o enfoque dos alunos de fisioterapia participantes.

DESENVOLVIMENTO

Este estudo descreve um relato da vivência de alunos de fisioterapia em um

projeto de extensão interdisciplinar.

Participantes do Projeto

O projeto tem como participantes: professores e estudantes dos cursos de

enfermagem, medicina, fisioterapia, odontologia e serviço social; profissionais das Unidades

Básicas de Saúde da Secretaria de Saúde do município de Londrina e a comunidade por meio das

Instituições religiosas e lideranças comunitárias.

População Atendida

A população atendida corresponde aos idosos que residem na área de abrangência

das Unidades Básicas de Saúde (UBS) do Conjunto Habitacional Rui Virmond Carnascialli e

Conjunto Cabo Frio, localizados na região norte da cidade de Londrina.

A escolha das UBSs foi baseada nos seguintes critérios: perfil dos usuários da UBS

formado por pessoas de menor poder aquisitivo; interesse das equipes do PSF em participar do

Projeto; existência de um grupo de idosos no bairro, com atividades integradas com a UBS e

cadastro na UBS de aproximadamente 1000 idosos, sendo 150 portadores de algum nível de

dependência, restritos ao ambiente domiciliar e 60 integrantes do grupo de idosos do bairro.

Atividades Desenvolvidas

Diferentes atividades foram desenvolvidas pelos professores e alunos em parceria com

os profissionais das UBSs e a comunidade:

1. Caracterização dos idosos e cuidadores:

Foram realizados levantamentos do perfil de 250 idosos independentes e de 70

idosos restritos ao domicílio e seus cuidadores. Essa caracterização dos idosos foi executada por

meio de entrevistas realizadas pelos estudantes utilizando um roteiro contendo questões referentes

às condições sócio-econômicas, condições de morbidade, estado nutricional, estado cognitivo e

capacidade funcional.

2. Formação do grupo de capacitação de cuidadores informais:

Foi criado também um grupo de cuidadores familiares que se reuniam

mensalmente nas dependências do salão paroquial da igreja do bairro, garantindo um espaço para a

troca de experiências entre cuidadores, estudantes, professores e profissionais de saúde da UBS.

Nessas reuniões foram discutidos temas de interesse do grupo.

Os assuntos específicos da fisioterapia foram: postura e transferências do idoso,

efeitos da imobilidade, riscos de quedas, stress e relaxamento para o cuidador. As estratégias

utilizadas foram palestras integrativas, dinâmicas de grupo e teatro. Em todos os encontros os

estudantes de fisioterapia também eram responsáveis pela integração do grupo, utilizando atividades

como exercícios de alongamentos e relaxamento.

3. Participação em Ações Educativas:

Os integrantes do projeto realizaram ações educativas junto ao grupo de idosos

existente na comunidade, com abordagens ligadas às áreas de serviço social, fisioterapia, medicina,

enfermagem, nutrição e odontologia. Foram discutidos temas sobre saúde e envelhecimento por

meio de metodologia participativa. Estas reuniões foram importantes para a integração de toda

equipe e um maior envolvimento nas iniciativas já consolidadas pelos profissionais locais.

4. Assistência Interdisciplinar aos idosos com alta dependência funcional:

Após a análise da caracterização dos idosos, discutiu-se o resultado com todos os

participantes e envolvidos no projeto para busca de estratégias. Definiu-se, como prioridade o

atendimento a idosos restritos ao domicílio e com alto grau de dependência.

Como estratégia, foram formadas quatro equipes interdisciplinares (um docente,

cinco alunos de diferentes áreas e um agente comunitário de saúde) para visitas domiciliares a

aproximadamente 30 idosos cadastrados. Cada equipe ficou responsável por um determinado

número de idosos, para acompanhamento durante todo o período, em visitas domiciliares.

Os casos de maior complexidade foram discutidos em reuniões envolvendo a

participação de alunos, docentes e equipes do PSF. Essas atividades possibilitaram aos alunos uma

aproximação com a realidade do serviço e da comunidade, o que permitiu a construção de

conhecimentos com abordagem interdisciplinares e aplicáveis à realidade do idoso no seu contexto

domiciliar e na atenção primária em saúde.

O papel dos professores e estudantes nessas visitas esteve relacionado

principalmente na orientação dos cuidadores quanto a: posicionamento do idoso no leito,

mobilidade e capacidade de deslocamento do idoso ao ambiente, postura mais adequada do

cuidador, riscos e prevenção de quedas, efeitos da imobilidade, independência funcional,

alimentação, higiene, exercícios (respiratórios e alongamentos musculares) e utilização de outros

recursos como a crioterapia e terapia manual. Também foram realizadas atividades como aferição

de sinais vitais, comunicação e articulação com os profissionais da Unidade Básica de Saúde.

5. Discussão de temas e casos clínicos

Discussões científicas foram realizadas com os professores, universitários e

profissionais da UBS sempre que necessário. A estratégia utilizada era que a equipe de alunos

responsável pelo idoso estudava e apresentava o caso. Após a apresentação, os participantes

discutiam amplamente o caso, levantando estratégias possíveis de intervenção e avaliação.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Durante o período de desenvolvimento do projeto participaram 74 estudantes, dos

quais 18 eram alunos do curso de fisioterapia - em alguns casos, os alunos participaram mais de um

ano no projeto. O número de universitários no projeto nos anos de 2003, 2004, 2005 e 2006 foi de

32, 38, 36 e 38, e dentre os alunos participantes, nos respectivos anos, seis, nove, nove e oito eram

de fisioterapia. Os dados mais detalhados sobre o número de participantes e atividades

desenvolvidas encontram-se na Tabela1.

Foram realizadas, aproximadamente, 100 visitas domiciliares no ano de 2003, 150

visitas no ano de 2004 e 180 visitas no ano de 2005 a 35 idosos restritos ao domicílio. Para

estabelecer vínculo entre idoso, cuidador e familiares preconizou-se pelo menos uma visita mensal

a cada idoso. Também foram realizados entre cinco a seis encontros anuais com os cuidadores, onde

era enfocado o melhor cuidado ao mesmo e o bem-estar do cuidador, por meio de palestras

educativas e troca de informações entre os próprios participantes.

As reuniões científicas com os docentes tiveram o propósito de discutir os casos

dos idosos visitados e levantar estratégias para a melhoria do estado de saúde desses idosos. No

decorrer do projeto foram realizadas reuniões para capacitação dos alunos sobre aspectos referentes

principalmente a processo de envelhecimento, morbi-mortalidade no idoso, direito do idoso e visita

domiciliar.

Durante estes anos de atuação do Projeto de Assistência Interdisciplinar a Idosos

em Nível Primário, os discentes da fisioterapia participaram de eventos científicos locais e

nacionais apresentando resultados do projeto. Além disso, foram elaborados dois Trabalhos de

Conclusão de Curso.

A cada ano tem aumentado a produção de estudos relacionando os temas sobre

envelhecimento, o que leva a acreditar que há aumento do interesse sobre a importância de

proporcionar ao idoso uma melhor qualidade de vida, uma vez que a população do Brasil está

envelhecendo.

De acordo com a Portaria nº 73, de 10 de maio de 2001, que dispõe sobre as

normas de funcionamento de serviço de atenção ao idoso no Brasil, as equipes têm ações que visam

a: aumentar a autonomia do idoso, prevenir situações carenciais que aprofundam o risco da perda

de independência, aprimorar hábitos saudáveis, como higiene, alimentação e prevenção de quedas

ou acidentes. (BRASIL, 2001)

Segundo Fernandes (2005), na visita domiciliar a equipe de saúde pode avaliar as

necessidades do idoso, de seus familiares e do seu ambiente. Além disso, necessitam realizar um

gerenciamento efetivo da saúde do idoso visando à prevenção de agravos que possam comprometer

a saúde e a capacidade funcional do idoso, de modo a manter sua independência, o convívio

familiar e a qualidade de vida pelo maior tempo possível.

O grupo de cuidadores está em consonância com o trabalho de Fernandes (2005),

onde são citadas ações de orientações práticas quanto ao cuidado, informações sobre doenças,

adaptações no ambiente físico de cuidado, oferta de oportunidade para expressão de sentimentos e

experiências e estímulo para o autocuidado.

De acordo com Souza (1999), uma das questões fundamentais da integralidade da

atenção à saúde reforça a relevância da ação interdisciplinar e reconhece como imprescindíveis às

ações realizadas pelos diferentes profissionais que desenvolvem trabalho na área da saúde.

As principais dificuldades encontradas foram: assiduidade dos alunos, uma vez

que os grupos formados eram responsáveis por um determinado número de idosos; acesso a

algumas residências, sendo necessário transporte da universidade e a diferença de calendário

acadêmico de um curso com relação ao outro. Por ser um projeto de assistência primária, a atuação

da fisioterapia se limitava, uma vez que os idosos atendidos já apresentavam uma série de

incapacidades, e o objetivo não era tratar o idoso, mas, sim, acompanhar e orientar os cuidadores e

familiares.

CONCLUSÃO

A oportunidade de conhecer outro cenário proporcionou aos alunos de fisioterapia

uma prática acadêmica enriquecedora, uma vez que, no curso de graduação, predomina o enfoque

na doença e no ambiente clínico e hospitalar.

Com este projeto, foi possível conhecer a realidade de muitos idosos e seus

cuidadores, prestar um cuidado ao indivíduo de forma integral e ter a experiência de exercitar a

interdiciplinaridade.

Desta forma o contato com os idosos visitados, em seu ambiente, além de criar

vínculo e respeito para com cada um deles, mostrou o cotidiano de grande parte dessa população de

nosso país. E, ainda, o envolvimento de diferentes cursos em um mesmo projeto nos acrescentou

muito pela troca de informações entre a equipe, e nos permitiu conhecer um pouco mais de cada

área em sua abrangência e importância, capacitando os alunos para uma melhor formação

profissional.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Assistência Social. Departamento de Desenvolvimento da Política de Assistência Social Gerência de Atenção à Pessoa Idosa. Normas de Funcionamento de Serviços de Atenção ao Idoso no Brasil. Disponível em: <www.conselhos.sp.gov.br/ceidosos/leis.html>. Acesso em: 01 out. 2006.

AMARILHO, C. B.; CARLOS, S. A. O executivo-empreendedor, sua aposentadoria e o processo de afastamento do trabalho. Textos sobre Envelhecimento, v.8, n.1, 2005. Disponível em: <http://www.unati.uerj.br/tse/scielo.php>. Acesso em: 15 ago. 2006.

BELLO JR., E.R; VITAL, K.R; MORAES, L.S. Atendimento fisioterápico em domicílio. World Gate Brasil Ltda. 2006. Disponível em: <www.fisioweb.com.br>. Acesso em: 29 set. 2006.

BILTON, T. et al. Acompanhamento interdisciplinar de idosos fragilizados. Distúrb. Comunicação, v. 11, n. 1, p.85-110, 1999.

DELLAROZA, M. S. G. et al. Projeto de Assistência Interdisciplinar ao Idoso em Nível Primário (PAINP): A busca de uma prática possível. In: PINHEIRO, R. et al. Ensino-trabalho-cidadania: novas marcas ao ensinar integralidade no SUS. Rio de Janeiro: IMS/UERJ - CEPESC – ABRASCO; 2006. p 109-122.

FERNANDES, M. G. M.; FRAGOSO, K. M. Atendimento domiciliário ao idoso na atenção primária a saúde. Revista de APS, Juiz de Fora, v.8 n.2, p.173-180, jul./dez. 2005.

GUCCIONE, A. A. Implicações de uma População Envelhecida para a Reabilitação: Demografia, Mortalidade e Morbidade no Idoso. In: GUCCIONE, A. A. Fisioterapia geriátrica. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2002. Cap. 1, p. 3-13.

IZOO, H. A reinserção social do idoso como meta do programa de fisioterapia em um hospital-escola do município de São Paulo. O Mundo da Saúde, v.30, n.1, p.166-170, 2006.

JOHNSON, J. Fisioterapia para o idoso. In: KAUFFMAN, T.L. Manual de reabilitação geriátrica. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 2001. Cap. 80, p. 366-369.

LIMA-COSTA, M. F.; VERAS, R. Saúde pública e envelhecimento. Cadernos de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.19, n.3. , jun. 2003. Disponível em <www.scielo.com.br>, Acesso em: 15 ago. 2006.

MARASQUIN, H. G.; DUARTE, R. V. C.; PEREIRA, R. B. L.; MONEGO, E. T. Visita Domiciliar: o olhar da comunidade da quadra 603 Norte. Palmas (TO). Revista da UFG, v.6, n. Especial, dez. 2004. Disponível em: <www.proec.ufg.br>. Acesso em: 29 set. 2006.

COTT, C. A. Trabalho em Equipe. In: PICKLES, B. et al. Fisioterapia na terceira idade. São Paulo: Santos, 1998. p. 413-421.

SANT’ANA, E.R.R.B.; TAIA, L; MEDEIROS, M. O significado de visita domiciliar para usuários de um programa de diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) em Goiânia. Rev. Eletr. Enf., (online), Goiânia, v.3, n.2, jul.-dez. 2001. Disponível em: <http://www.fen.ufg.br/revista>. Acesso em: 29 set. 2006.

SOUZA, A. S. A Interdisciplinaridade e o Trabalho Coletivo em Saúde. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 2, n. 2, p. 10-14, maio/jun 1999.

Submissão: outubro de 2006 Aprovação: abril de 2007

Tabela 1- Distribuição do número de participantes e atividades desenvolvidas no PAINP no período de 2003 a 2006. Londrina/PR.

Número de Participantes e Atividades Nº Cursos 5 Estudantes 74 Idosos Atendidos 105 Visitas Domiciliares 430 Encontro de Cuidadores 16 Discussões com Docentes 7

* Médica Sanitarista, Mestre em Saúde Coletiva /UFBA, Coordenadora PNPIC SUS, DAB/SAS/MS ** Médica Especialista em Saúde da Família, Coordenadora de Acompanhamento e Avaliação

DAB/SAS/MS E-mail: PICS@saude.gov.br Site: www.saude.gov.br/dab

Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS - PNPIC SUS

Trajetória de avanços e desafios

Carmem De Simoni*

Iracema Benevides**

No Brasil, a legitimação e a institucionalização dessas “novas” abordagens de atenção à

saúde iniciaram-se a partir da década de 80, principalmente após a criação do SUS. Com

a descentralização e a participação popular, os estados e municípios ganharam maior

autonomia na definição de suas políticas e ações em saúde, vindo a implantar

experiências pioneiras. Segundo diagnóstico realizado pelo Ministério da Saúde (Brasil,

2006) em 2004, junto aos 5560 municípios brasileiros, acupuntura, homeopatia,

fitoterapia, medicina antroposófica e práticas corporais estavam presentes no SUS em

mais de 232 municípios brasileiros, 19 capitais e 2 secretarias de estado. Dados do

Sistema de Informações Ambulatoriais (DATASUS - SIA/SUS) apontam que, em 2006,

foram realizadas no SUS mais de 500.000 consultas entre homeopatia e acupuntura.

(BRASIL, 2007a)

O campo das Práticas Integrativas e Complementares contempla sistemas médicos

complexos e recursos terapêuticos, os quais são também denominados pela Organização

Mundial de Saúde – OMS – de medicina tradicional e complementar/alternativa

(MT/MCA) (BRASIL, 2007b). Tais sistemas e recursos envolvem abordagens que

buscam estimular os mecanismos naturais de prevenção de agravos e recuperação da

saúde por meio de tecnologias eficazes e seguras, com ênfase na escuta acolhedora, no

desenvolvimento do vínculo terapêutico e na integração do ser humano com o meio

ambiente e a sociedade.

A institucionalização das práticas como Política Nacional constituiu-se como

importante avanço e teve sua consolidação com a publicação de três portarias

ministeriais.

Em 03 de maio de 2006, foi publicada a Portaria GM nº 971 (Brasil, 2007b) que institui,

no âmbito do SUS, a Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares; em

19 de julho de 2006, foi publicada a Portaria GM nº1600 (Brasil, 2007c) que institui a

criação do observatório de práticas para a medicina antroposófica e, em 17 de novembro

* Médica Sanitarista, Mestre em Saúde Coletiva /UFBA, Coordenadora PNPIC SUS, DAB/SAS/MS ** Médica Especialista em Saúde da Família, Coordenadora de Acompanhamento e Avaliação

DAB/SAS/MS E-mail: PICS@saude.gov.br Site: www.saude.gov.br/dab

de 2006, foi publicada a Portaria SAS nº 853 (Brasil, 2007d) que cria o serviço de

práticas integrativas e complementares no SUS.

Esta Política teve como base os princípios e diretrizes gerais do SUS e manteve

consonância com os princípios da Atenção Básica. A convergência entre as políticas

está presente no uso de tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade

tecnológica, na universalidade do acesso, na coordenação e responsabilização

compartilhada do cuidado, na importância dada ao vínculo, à integralidade e à

humanização da atenção, à valorização da equidade e à participação social.

A PNPIC-SUS contemplou, em seu documento técnico, as ações de inserção na atenção

à saúde para os campos da Medicina Tradicional Chinesa-Acupuntura; Homeopatia;

Plantas Medicinais e Fitoterapia e, aponta o desenvolvimento de observatório de

práticas para o Termalismo Social/Crenoterapia e a Medicina Antroposífica (BRASIL,

2006).

Como desafios apontados para 2007, destacam-se: o desenvolvimento das ações de

comunicação e divulgação das práticas inseridas na PNPIC-SUS para usuários,

profissionais e gestores, a articulação para realização de ações de estímulo ao

desenvolvimento de ensino e pesquisa para o campo, o monitoramento e avaliação das

iniciativas registradas nos serviços de práticas integrativas e complementares no SUS e

a constituição do observatório de práticas no SUS.

Observados os requisitos de segurança, eficácia, qualidade, uso racional de

medicamentos, e considerando na ampliação da oferta de ações de saúde a possibilidade

de acesso aos serviços, antes restritos a prática de cunho privado, a PNPIC-SUS avança

nas ações para a melhoria da qualidade de vida do cidadão.

REFERÊNCIAS

BRASIL. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. BRASIL. Ministério da Saúde. DataSUS. Informações de saúde. Disponível em: <http://w3.datasus.gov.br/datasus/datasus.php?area=359A1B0C0D0E0F359G3HIJd1L2M0N&VInclude=../site/texto.php>. Acesso em: 20 maio 2007a.

* Médica Sanitarista, Mestre em Saúde Coletiva /UFBA, Coordenadora PNPIC SUS, DAB/SAS/MS ** Médica Especialista em Saúde da Família, Coordenadora de Acompanhamento e Avaliação

DAB/SAS/MS E-mail: PICS@saude.gov.br Site: www.saude.gov.br/dab

BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 971 de 03 de maio de 2006. Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/legislacao/portarias.html>. Acesso em: 20 maio 2007b. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM nº1600 de 19 de julho de 2006. Disponível em: < http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/legislacao/portarias.html>. Acesso em: 20 maio 2007c. BRASIL. Ministério de Saúde. Portaria SAS nº 853 de 17 de novembro de 2006. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/legislacao/portarias.html>. Acesso em: 20 maio 2007d.

Política Nacional de Práticas Complementares e Integrativas: o caso da Homeopatia

Graciela Pagliaroi

Hylton Luzii

Práticas de saúde que dirigem sua atenção para o doente e não, apenas, para a doença; que

adotam a concepção de preservar e ampliar a saúde; que aplicam conhecimentos e experiências

tradicionais; que usam métodos e técnicas que estimulam os mecanismos naturais de cura do

organismo, têm recebido diversas nomeações. Naturais, alternativas, complementares e, mais

recentemente, na política pública que as inclui no SUS, de práticas integrativas e complementares.

Crescem como opções de tratamento para os problemas de saúde que afligem a população, assim

como expressam o anseio diversificado de como lidar com esses mesmos problemas. No SUS ainda

são poucos e pequenos os exemplos, mas vêm servindo de matriz para a reflexão e proposição de

caminhos para uma visão mais integral dos cuidados. Com base nessas experiências, dissertações e

teses de mestrado e doutorado vêm sendo produzidas em todo o país. Por trabalharem com o

indivíduo na sua expressão mais geral, oferecem campo para refletir sobre a humanização, o cuidado

e a atenção integral, contribuindo para estimular mudanças nos paradigmas em saúde. Segundo

interpretação de Luz (2003), expressam parte de um processo de re-significação cultural de ações,

relações e representações sociais relativas ao adoecimento e à saúde, e, mais geralmente, à vida

coletiva na sociedade contemporânea, com alguns valores que indicam uma ética contrária à

capitalista, na medida em que se incentivam a autonomia e a aproximação com o corpo. Neste

particular, destacam-se os homeopatas que, há muitos anos, lutam para ampliar esta discussão na

sociedade brasileira.

No Brasil, a homeopatia é uma especialidade médica reconhecida pela Associação Médica

Brasileira (AMB) desde 1979, quando foi fundada a Associação Médica Homeopática Brasileira

(AMHB). O Conselho Federal de Medicina (CFM), em 1980, a inclui no rol de suas especialidades.

Em 1986, as resoluções finais da VIII Conferência Nacional de Saúde recomendam a introdução das

práticas alternativas na rede pública de atendimento. Ainda em 1986, há o primeiro concurso no país

para médico homeopata no serviço público e a criação da primeira farmácia homeopática dentro do

corpo clínico de um hospital. Em 1989, a AMHB passa a fazer parte do Conselho de Especialidades

da AMB e, em 1990, é realizado o primeiro concurso para concessão de título de especialista em

i Médica Homeopata da SES Rio de Janeiro, da Unimar/SMS Rio e membro da Sociedade Homeopatia Ação Pelo Semelhante ii Médico Homeopata, Diretor da Sociedade Homeopatia Ação Pelo Semelhante E-mail:semelhante@semelhante.org.br

Homeopatia, com respaldo da AMB e CFM. Em maio de 2006, o governo brasileiro normatizou, por

meio da Portaria 971 do Ministério da Saúde, a Política Nacional de Práticas Integrativas e

Complementares (PNPIC) no Sistema Único de Saúde (SUS), estabelecendo as diretrizes para a

incorporação e implementação da Homeopatia, Acupuntura, Fitoterapia, Antroposofia, entre outras.

Pode-se afirmar que na homeopatia esta Política foi o resultado de um processo amplamente

democrático e participativo onde, no final, usuários, profissionais, professores e pesquisadores

puderam, durante 2 dias inteiros, trocar e deixar suas propostas. Na realidade, esta Portaria vem

possibilitar a correção de uma brutal desigualdade de direitos que afeta a população que depende da

assistência pública. No âmbito da Homeopatia, são 15.000 médicos homeopatas na clínica privada e

apenas 457 no SUS; dentre os 5536 municípios do país, apenas 158 oferecem homeopatia pública.

(AMHB,2001; BRASIL,2006) Evidencia-se que a maior parte da população vive excluída de um

direito fundamental, de uma liberdade de escolha no campo da saúde pública, que é o direito de

escolher a terapêutica com a qual tem afinidades e deseja cuidar de sua saúde. No entanto, atores

interessados nas vantagens do comércio da saúde ajuizaram ações e trabalham nos tribunais para

derrubá-la. Neste cenário a Sociedade de Homeopatia Ação Pelo Semelhante propôs o abaixo-

assinado “Homeopatia Direito de Todos”, através do qual estimula a população a declarar o seu

apoio e a cobrar conseqüências no texto ministerial, requerendo precisão e especificidade em dois

eixos essenciais: definição das fontes de recursos e a declaração dos parâmetros de monitoramento,

para que a sociedade possa acompanhar com transparência a instituição desta política pública. Esta

coleta de assinaturas está contribuindo para indiciar a demanda por assistência médica homeopática

nos diversos locais do país para divulgar a política para a sociedade, estimular a participação da

população e para desenvolver uma rede de articulação entre os interessados. Pode-se dizer que este

abaixo assinado está fomentando o controle social de uma política em formação.

Através do Assinado Eletrônico em www.semelhante.org.br, qualquer cidadão pode assinar

e, na sessão “Opinião”, manifestar suas idéias.

REFERÊNCIAS

LUZ, M. T. Novos saberes e práticas em saúde coletiva: estudo sobre racionalidades médicas e atividades corporais. São Paulo: Hucitec. 2003.

BRASIL Portaria 971 de 03/05/06 Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no Sistema Único de Saúde. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2006

AMHB, Homeopatia na Mídia, texto enviado para a imprensa de todo o Brasil pela Comissão de Divulgação da Associação Médica Homeopática Brasileira, 2001. Disponível em: <http://www.gemhca.org.br/divulgacao.htm>. Acesso em: 25/05/07

ATUALIZAÇÃO BIBLIOGRÁFICA Resumos de tese CAMPOS, E.M.S. A Estratégia de Saúde da Família e sua proposta de (Re)estruturação do Modelo Assistencial do SUS: a perspectiva de quem molda sua operacionalização. 2007. 297 p. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) – Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2007.

O olhar reflexivo sobre a implementação de programas/projetos de saúde pressupõe a elucidação dos modos pelos quais ocorrem as conexões entre a formulação e suas diretrizes e a operacionalização nos serviços de saúde. Portanto, o presente estudo centra seu olhar investigativo em questões da dimensão avaliativa voltadas para o planejamento e gestão de sistema local de saúde, assim como para a produção de tecnologias de planejamento e avaliação em saúde. Centrado na Atenção Básica, especialmente no Programa de Saúde da Família (PSF), o estudo buscou analisar tal estratégia levando em consideração as quatro grandes dimensões de reestruturação pré-estabelecidas pelo MS: (re)estruturação do modelo assistencial do SUS; (re)estruturação da demanda para os outros níveis do sistema; (re)estruturação dos processos de trabalho e das práticas em saúde, e (re)estruturação dos gastos no modelo assistencial do SUS. O trabalho define as dimensões de (re)estruturação do modelo assistencial e dos processos de trabalho e das práticas em saúde como objeto de estudo. Para tanto, propõe, inicialmente, compreender o contexto que molda a operacionalização do PSF, para perceber a dinâmica que se coloca, reprodução ou reestruturação da estrutura. Tomando como referencial o modelo de Estratificação do Agente de Giddens (1984), buscamos perceber, através de entrevistas com os profissionais das equipes de Saúde da Família, a compreensão teórica e a narrativa das práticas sobre alguns pressupostos básicos apontados pelo MS como potencializadores da capacidade de reestruturação do PSF e que são por eles operacionalizados no cotidiano de suas práticas. Os profissionais das equipes estudadas se identificam como agentes de mudança. E sendo agentes deste processo de reestruturação sofrem influência da estrutura social (PSF e seus princípios) como também a influenciam enquanto sujeitos que nela operam. Foi possível mapear um cenário de implantação e um universo bastante significativo de necessidades que chamamos de “necessidades cognitivas”, aspectos que se interagem influenciando na capacidade ou não de reestruturação do PSF. Em relação à capacidade de (re)estruturação do modelo assistencial do SUS, o momento é de transição entre modelos assistenciais, iniciando um processo, ainda que tímido, de mudança de enfoque da abordagem curativa para uma abordagem que tende, ainda que fragmentada, propiciar uma assistência integral, incorporando à oferta de ações curativas, ações programáticas em construção. Barreiras estruturais que se localizam no espaço da cultura institucional de organização dos serviços e, conseqüentemente, dos Sistemas Locais de Saúde, também dificultam a reestruturação sob a perspectiva do modelo assistencial. A capacidade de reestruturação dos processos de trabalho e das práticas em saúde parece ser incipiente, no contexto das equipes estudadas. A cultura organizacional dos serviços, a experiência acumulada dos profissionais em unidades organizadas de forma tradicional, associada a processos

incipientes de educação permanente, dificultam a apreensão de novas práticas potencializadoras de um processo de trabalho que conjugue o desenvolvimento compartilhado de projetos terapêuticos integrais, assim como de mecanismos gerenciais ordenados sob o enfoque do planejamento estratégico-situacional. Mesmo cientes da complexidade que envolve os processos de reestruturação de modelos assistenciais em saúde, partimos da premissa de que a capacidade de reestruturação proposta pela Saúde da Família é possível porque visa a mudança no modelo de produção da saúde, o qual é definido pelos mecanismos de gestão, mas também pelo modo com os profissionais de saúde operam, no cotidiano, seus processos de trabalho. Partindo desse pressuposto, o presente estudo optou em tomar como objeto de análise o cotidiano dos processos de trabalho dos profissionais das equipes de Saúde da Família. Num primeiro momento, o estudo buscou compreender o contexto que molda e condiciona a produção da saúde identificando a compreensão teórica e a narrativa da prática dos sujeitos que operam no PSF no cotidiano.

O segundo momento do estudo resultou do primeiro, quando foi evidenciada a ausência, nos processos de trabalho das equipes, de um raciocínio programático que as orientasse na organização da oferta de ações de saúde às suas populações adscritas, direcionando para a abordagem das necessidades em saúde, contribuindo no reordenamento das práticas, conjugando as capacidades de trabalho potencial e real das equipes. Sendo assim, foi desenvolvida uma proposta de programação em saúde, ancorada no pressuposto central da programação, ou seja, no cotidiano das equipes de Saúde da Família. Ordenada pelas operações diagnóstica e normativa, a proposta trabalhou com a análise das coberturas de produção Ideal (normativa), Real (quantitativo de procedimentos realizados pelo profissional durante um determinado espaço de tempo, oficialmente informada) e Potencial (Semana Típica de produção planejada). COUTINHO, T. Evolução da Adequação da Assistência Pré-Natal prestada às usuárias do Sistema Único de Saúde em Juiz de Fora – MG: análise do processo. 2006. 249 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006. Com o objetivo de avaliar a evolução da adequação do processo da assistência pré-natal oferecida às usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) em Juiz de Fora-MG, com um intervalo de dois anos, foi realizado um estudo de painéis repetidos, através de auditoria nos cartões das gestantes. Foram revisados os registros médicos da assistência prestada às gestações de termo cuja resolução ocorreu nas maternidades municipais conveniadas com o SUS, originando duas amostras com os dados dos semestres iniciais de 2000 e 2004, compostas por 370 e 1201 cartões, respectivamente. Realizaram-se, também, estudos comparativos da evolução de adequação do pré-natal prestado pelos principais serviços/equipes municipais. Ademais, adaptando-se os critérios de avaliação àqueles utilizados na cidade de Pelotas-RS (2001), compararam-se os resultados globais juiz-foranos com os dados já publicados da cidade gaúcha. A avaliação obedeceu a uma seqüência complementar em três níveis, empregando: a utilização da assistência pré-natal (início e freqüência dos atendimentos) num primeiro nível; a adição dos procedimentos clínico-obstétricos obrigatórios, no segundo nível; e, no terceiro nível, a

complementação dos exames laboratoriais básicos, segundo orientação do Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento (PHPN) em 2000. Confirmou-se a alta cobertura (99,0%) e, utilizando um nível de significância de 5,0% na comparação entre as duas amostras, observou-se uma evolução positiva significativa dos registros adequados da maioria das variáveis empregadas como critérios de avaliação: número (66,2% vs 75,3%) e precocidade (35,4% vs 51,5%) das consultas; aferições de altura uterina (72,7% vs 81,3%), idade gestacional (58,1% vs 71,5%), pressão arterial (77,8% vs 83,9%), peso materno (75,4% vs 83,4%) e batimentos cardiofetais (79,5% vs 86,7%); e solicitações de hemoglobina (14,9% vs 29,0%), urina tipo 1 (13,8% vs 29,8%), VDRL (11,1% vs 20,7%) e glicemia (16,5% vs 29,0%). Apenas as pesquisas do edema materno (48,1% vs 18,3%) e da apresentação fetal (35,7% vs 34,8%) e a solicitação da tipagem sangüínea (93,0% vs 94,3%; P>0,05) constituíram exceção. Na avaliação do processo de atendimento, somente 31,9% (2002) e 49,1% (2004) dos cartões apresentaram resultados adequados quando foi analisada a utilização da assistência pré-natal (Índice de Kessner modificado). A adequação dos registros diminuiu substancialmente com a adição dos procedimentos rotineiros (8,9% em 2002 e 17,0% em 2004) e dos exames laboratoriais básicos (1,1% em 2002 e 4,8% em 2004). Tal evolução foi também constatada no atendimento prestado pela maioria dos serviços/equipes de pré-natal do município. Na comparação com os dados de Pelotas-RS, apenas os resultados finais da amostra de 2004 foram mais adequados: 1,6% (2002) e 7,7% (2004) em Juiz de Fora vs 5,0% em Pelotas. Com a persistência da baixa adequação do pré-natal em Juiz de Fora, apesar da sua boa cobertura, confirmou-se a necessidade de uma revisão qualitativa da assistência no município, sendo recomendáveis avaliações periódicas como instrumentos imprescindíveis de aperfeiçoamento. Os gestores e profissionais de saúde devem, também, criar mecanismos que aumentem a adesão às normas e rotinas do programa e possibilitem uma melhor utilização do pré-natal pelas pacientes. SOUZA FREITAS, M. A Atenção Básica como Campo de Atuação da Fisioterapia no Brasil: As Diretrizes Curriculares Resignificando a Prática Profissional. 2006. 139 f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006.

Este trabalho tem por objetivo realizar uma análise sobre a inserção da Fisioterapia na

Atenção Básica à Saúde no Brasil. Para tanto, foi desenvolvida uma pesquisa

bibliográfica e uma análise documental a fim de se obterem elementos que propiciem o

entendimento da trajetória da Fisioterapia no tocante ao seu campo de trabalho e à

produção de um estudo sobre temas que o fundamentam. Nesse sentido, a tese apresenta

uma descrição histórica sobre a criação da profissão no Brasil; a análise de conteúdo das

Resoluções emitidas pelo Conselho Federal de Fisioterapia; a trajetória da saúde

brasileira na construção do Sistema Único de Saúde e sua influência na Fisioterapia; e as

adaptações necessárias para a inserção da Fisioterapia na Atenção Básica à Saúde. Os

diversos sentidos da integralidade, ancorados no seu potencial crítico-transformador,

constituiram-se como eixo central entre as proposições sugeridas para as práticas de

Fisioterapia, nesse nível de atenção à saúde. O diálogo entre a integralidade e as práticas

tradicionais da Fisioterapia apontou para o reducionismo das práticas exclusivamente

voltadas para a doença. Propõe, portanto, importantes resignificações que sugerem a

contextualização dessas práticas com o outro, ou seja, o outro não é observado através de

suas seqüelas , como um objeto a ser tratado, mas como um sujeito que possui o direito

sobre o seu próprio corpo, repleto de dúvidas, de desejos e de esperanças. Sujeito esse

que, ouvido e respeitado, pode tornar-se cúmplice de ações mais assertivas para a

produção da saúde.

LIVROS Lançamentos Educação, comunicação e tecnologia educacional: interfaces com o campo da saúde Simone Monteiro e Eliane Vargas organizadoras. Editora FIOCRUZ, 2006, 252 p. www.fiocruz.br Gestão em Redes - práticas de avaliação, formação e participação na saúde Roseni Pinheiro e Ruben Araújo de Matos organizadores. IMS/UERJ – CEPESC – ABRASCO, 2006, 482 p. www.lappis.org.br e www.ims.uerj.br/cepesc Modelos de Atenção à Saúde. Promoção, Vigilância e Saúde da Família Carmem Fontes Teixeira; Jorge Pereira Solla. Editora EDUFBA, 2006, 237 p. www.edufba.ufba.br A Espiritualidade no trabalho em saúde Eymard Mourão Vasconcelos organizador. Editora Hucitec, 2006, 390 p. www.hucitec.com.br A Saúde e o dilema da Intersetorialidade Luiz Odorico Monteiro de Andrade, Editora Hucitec, 2006. www.hucitec.com.br Um método para análise e co-gestão de coletivos. Gastão Wagner de Sousa Campos, Editora Hucitec, 2007 reedição. www.hucitec.com.br

Tratado de Saúde Coletiva. Gastão Wagner de Sousa Campos, Maria Cecília de Souza Minayo, Marco Akerman, Marcos Drumond Júnior e Yara Maria de Carvalho organizadores. Editora FIOCRUZ- Hucitec, 2006 www.fiocruz.br/editora/ O aprendizado da sexualidade: reprodução e trajetórias sociais de jovens brasileiros Maria Luiza Heilborn, Estela M. L. Aquino, Michel Bozon e Daniela Riva Knauth organizadores Co-edição com a Editora Garamond organizadores. Editora FIOCRUZ- Hucitec, 2006, 536p. www.fiocruz.br/editora/ Humanização dos Cuidados em Saúde: conceitos, dilemas e práticas. Suely Ferreira Deslandes organizadora.. Coleção Criança, Mulher e Saúde Editora FIOCRUZ- Hucitec, 2006, 416p. www.fiocruz.br/editora/ Artigos selecionados em Bases de dados Pesquisa e comentários: Gabriela Gonze Atenção à saúde dos adolescentes: percepção dos médicos e enfermeiros das equipes da saúde da família. Cadernos de Saúde Pública http://www.scielo.br/pdf/csp/v22n11/24.pdf Comentário:

No Brasil, as políticas públicas para adolescentes são consideradas fragmentadas e desarticuladas entre os diversos setores da sociedade, o que dificulta ações que atendam às reais necessidades dessa população. Assim, a Estratégia Saúde da Família constitui-se de uma importante forma de se aproximar das realidades das comunidades e cumprir os princípios do SUS.

Portanto, conhecer pesquisas que abordam a assistência ao adolescente na atenção primária é uma oportunidade valiosa para o profissional da atenção primária à saúde.

Medicalização social (II): limites biomédicos e propostas para a clínica na atenção

básica.

Interface, Botucatu http://www.scielo.br/pdf/icse/v10n20/06.pdf Comentário:

O artigo discute limites do saber biomédico quanto à sua contribuição para a promoção da autonomia dos usuários. Defende uma reorganização de valores e metas da clínica biomédica na atenção primária à saúde, enfatizando a habilidade clínica.

Além disso, sugere reorganização de ações promotoras de autonomia, restringindo a medicalização no PSF e inovando sua clínica. Trata-se de uma boa leitura reflexiva para o profissional da saúde.

Tendência secular do aleitamento materno em uma unidade de atenção primária à saúde materno-infantil em Ribeirão Preto, São Paulo Revista Brasileira de Saúde Materno-Infantil http://www.scielo.br/pdf/rbsmi/v6n4.pdf Comentário:

Estudo sobre a importância de incentivar o aleitamento materno. Relata a experiência de um programa na APS em Ribeirão Preto.Esse tipo de programa, segundo o artigo, representa um instrumento para a consolidação e incentivo da prática do aleitamento materno.

Portanto, trata-se de uma interessante leitura para profissionais e estudiosos da atenção primária, já que aponta que é possível realizar programas bem-sucedidos de incentivo à amamentação, compreendida como estratégia para fortalecer a saúde da criança. A percepção da mulher sobre o exame preventivo do câncer cérvico-uterino: estudo de caso Ciência e Saúde Coletiva http://www.scielo.br/pdf/csc/v12n3/24.pdf Comentário:

A realização de exames preventivos do câncer cérvico-uterino é uma prática diária nas unidades básicas de saúde, o que merece uma atenção especial das equipes de atenção primária.

Realizar tal exame envolve fatores complexos como a relação com o corpo, com a sexualidade e com o parceiro, o que reflete a cultura de cada mulher, bem como sua concepção de saúde e prevenção.

Foram realizadas entrevistas sobre o exame preventivo com mulheres que freqüentavam a UBS, revelando a dificuldade de realização dos exames. Através desse estudo, podemos refletir sobre melhores formas de lidar com essas mulheres, considerando suas histórias pessoais e suas dúvidas sobre a importância do exame preventivo.

Causas de mortes evitáveis por ações efetivas dos serviços de saúde: uma

revisão da literatura Ciência e Saúde Coletiva

http://www.scielo.br/pdf/csc/v12n3/27.pdf Comentário: O artigo discute as causas de mortes evitáveis por ações efetivas dos serviços

de saúde, considerando a importância de se conhecer a lista de tais doenças para o planejamento de ações específicas.

Identificar fragilidades do sistema de atenção à saúde da população alvo deve ser uma preocupação dos profissionais da APS.

Targeting Tobaco Use: the Nation’s Leading causa of Preventable Death PubMed http://www.cdc.gov/nccdphp/publications/aag/pdf/osh.pdf Comentário: O tabagismo constitui-se como um alarmante problema de saúde pública, já

que causa muitas doenças e mortes no mundo todo. O artigo ressalta a importância do controle e prevenção do uso do tabaco, através de programas que envolvam várias organizações regionais, nacionais e internacionais. Relata algumas estratégias prioritárias para o controle do tabagismo nos EUA, através do CDC, Centro de Controle e Prevenção das Doenças.

Physical Activity and Good Nutrition: Essential Elements to Prevent

Chronic Diseases and Obesity PubMed http://www.cdc.gov/nccdphp/publications/aag/pdf/dnpa.pdf Comentário: O artigo relaciona atividade física e alimentação à prevenção de doenças

crônicas e obesidade. Cita que o sedentarismo e alimentação inadequada contribuem para a obesidade e doenças crônicas, incluindo câncer, doenças cardiovasculares e diabetes.

A Divisão de Nutrição e Atividade Física do Centro de Controle das Doenças nos EUA tem trabalhado para reduzir as doenças crônicas e obesidade através de programas que envolvam amplas ações.

Trabalho interessante para quem se interessa por estratégias de promoção da saúde e prevenção das doenças. Apesar das questões envolvendo alimentação e atividade física serem bem exploradas, não é demais reler trabalhos relacionados.

REVISTA DE APS - ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE Uma publicação do Núcleo de Assessoria, Treinamento e Estudos em Saúde da

Universidade Federal de Juiz de Fora - UFJF (NATES/UFJF) em parceria com a

Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade – SBMFC e Rede de

Educação Popular e Saúde - REDEPOP.

A partir de 2007 é também uma publicação do Mestrado de Saúde Coletiva da UFJF Editor Geral: Maria Teresa Bustamante Teixeira UFJF- Juiz de Fora – MG Editores Associados: Carlos Eduardo Aguilera Campos – UFRJ Hamilton Lima Wagner – Instituto in Família – Curitiba- Pr Helena Maria Scherlowski Leal David - UERJ/Faculdade de Enfermagem – Rio de Janeiro – RJ Maria Rizoneide Negreiros de Araújo - UFMG/Faculdade de Enfermagem – Belo Horizonte – MG Mônica Assis - Instituto Nacional do Câncer - INCA Rosangela Maria Greco – UFJF/Faculdade de Enfermagem - Juiz de Fora – MG Conselho Editorial: Alex Miranda Rodrigues – UFMT- Mato Grosso - MT Auta Stephan-Souza – UFJF/ Faculdade Serviço Social - Juiz de Fora- MG Betania Maria Fernandes – UFJF/ Faculdade de Enfermagem - Juiz de Fora - MG Carmen Fontes Teixeira – UFBA – Salvador- Ba Célia Caldas- UERJ- Rio de Janeiro - RJ Claudia Bravo – UFJF- Faculdade de Farmácia e Bioquímica - Juiz de Fora- MG Claudia de Souza Lopes – UERJ/IMS - Rio de Janeiro – RJ Claudia Medina Coeli – UFRJ/ NESC- Rio de Janeiro Cristina Pinheiro Mendonça – UFF- Niterói - RJ Eduardo Faerstein - IMS/UERJ - Rio de Janeiro – RJ Eduardo Navarro Stotz- FIOCRUZ/ENSP- Rio de Janeiro – RJ Elaine Reis Brandão – UFRJ/ DMP e NESC - Rio de Janeiro - RJ Eliane Portes Vargas –FIOCRUZ/ IOC - Rio de Janeiro- RJ Elizabeth de Andrade Romeiro –FIOCRUZ - Rio de Janeiro-RJ Estela Márcia Saraiva Campos – UFJF/NATES - Juiz de Fora- MG Eymard Mourão Vasconcelos – UFPB -João Pessoa - PB Gulnar Azevedo Mendonça – INCA- Rio de Janeiro- RJ Joana Cunha-Cruz - University of Washington - Seattle, WA, EUA João Werner Falk – UFRGS/ Faculdade de Medicina Joyce Caldwell Panagides – Washington - USA Julio Wung- UFF – Niterói - RJ Luiz Cláudio Ribeiro – UFJF/ Instituto de Ciências Exatas – Juiz de Fora - MG Marco Antônio Moreira Furtado - UFJF/ Faculdade de Farmácia e Bioquímica Marcos Souza Freitas - UFJF/Dep. Fisioterapia - Juiz de Fora- MG Marcus Gomes Bastos - UFJF/Curso de Fisioterapia - Juiz de Fora- MG

Maria Inez Padula Anderson – UERJ e SBMFC Maria Waldenez de Oliveira - Universidade Federal de São Carlos – São Carlos- SP Mário Sérgio Ribeiro – UFJF/Faculdade de Medicina - Juiz de Fora – MG Maria Teresa Bustamante Teixeira- UFJF/ NATES e Faculdade de Medicina - Juiz de Fora - MG Ricardo Rocha Bastos - UFJF/Faculdade de Medicina - Juiz de Fora - MG Rita de Cássia Padula Alves Vieira – UFJF/ Faculdade de Farmácia e Bioquímica - Juiz de Fora, MG Ronaldo Rocha Bastos – UFJF/ICE - Juiz de Fora - MG Roseni Rosangela de Sena – UFMG/Faculdade de Enfermagem - Belo Horizonte - MG Simone Souza Monteiro – IOC/FIOCRUZ - Rio de Janeiro - RJ Stella Cunha –UFJF/ ICHL - Juiz de Fora – MG Sueli Maria dos Reis Santos - UFJF/ Faculdade de Enfermagem - Juiz de Fora- MG Tadeu Coutinho – UFJF/Faculdade de Medicina - Juiz de Fora – MG Túlio Batista Franco - UFF - Niterói - RJ Uriel Heckert – UFJF/Faculdade de Medicina - Juiz de Fora - MG Viviane Weil Afonso – UFJF/Faculdade de Medicina - Juiz de Fora - MG Wilza Villela – SESSP - São Paulo - SP. Diretora Executiva: Neuza Marina Mauad – CRM-MG 25812-1 T associada à ABEC Normalização bibliográfica: Maria Piedade Fernandes Ribeiro CRB.6/601 Projeto Gráfico: Bianca Lemos Diagramação: incluir quem ganhar na licitação Revisão de Redação: Maria Cristina Weitzel Tavela Revisão de inglês: Joyce Caldwell Panagides Endereço para correspondências e envio de artigos: NATES/UFJF / Revista de APS Campus da UFJF - Bairro Martelos Juiz de Fora - M.G. Cep: 36.036-900 Ou via internet através do E-mail: revista.aps@ufjf.edu.br Fone (32) 3229-3830 - FAX (32) 3229- 3832 E-mail revista.aps@ufjf.edu.br Site: www.nates.ufjf.br REVISTA DE APS - ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE - ISSN: 1516-7704 (impressa) Qualis C Internacional na CAPES Indexada:

⇒ Cinahl Information System http://www.cinahl.com/library/library.htm

⇒ RAEM - Rede de Apoio à Educação Médica da Associação Brasileira de Educação Médica, Base de Dados EDUC.

⇒ BDENF – Banco de Dados de Enfermagem http://enfermagem.bvs.br/html/pt/home.html

Cadastrada na ABEC - Associação Brasileira de Editores Científicos REVISTA DE APS - ISSN: 1809-8363 (on line) Disponível em:

⇒ BVS- MS: http://www.ministerio.saude.bvs.br/html/pt/periodicos/outros.html# ⇒ Site NATES/UFJF: www.nates.ufjf.br

Periodicidade: Semestral Tiragem: 2400 exemplares Volume 1, 1998 A partir do volume 8 (1), 2005 esta é uma publicação do Núcleo de Assessoria, Treinamento e Estudos em Saúde da Universidade Federal de Juiz de Fora- NATES/UFJF em parceria com a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade – SBMFC e a Rede de Educação Popular e Saúde - REDEPOP. Assinatura: Valor Anual Individual - R$ 30,00 - Institucional - R$ 35,00 Depósito bancário em nome de: FUNDER/NATES/REVISTA de APS – Atenção Primária à Saúde Banco do Brasil - Conta nº 800.965-1 - Agência 2995-5 Envie o recibo do depósito e o endereço onde deseja receber a Revista de APS para a Secretaria da Revista. UNIVERSIDADE FEDERAL DE JUIZ DE FORA Reitor (2006/2010) - Henrique Duque de Miranda Chaves Filho Vice Reitor – José Luiz Rezende Pereira Pró Reitoria de Graduação - Eduardo Magrone Pró Reitoria de Pós-graduação - Luiz Carlos Ferreira de Andrade Pró Reitoria de Extensão – Romário Geraldo Pró Reitoria de Pesquisa – Marta Tavares D’agosto Pró Reitoria de Recursos Humanos – Gessilene Zigler Foine Pró Reitoria de Finanças e Controle – Josélia Lima Pró Reitoria de Assuntos Acadêmicos - José Luiz Rezende Pereira Pró Reitoria de Orçamento E Finanças - André Luiz de Lima Cabral Pró Reitoria de Infra-Estrutura - Celso Casarim Henriques Pró Reitoria de Administração e Planejamento - Carlos Elízio Barral Ferreira Coordenação NATES / UFJF - Maria Teresa Bustamante Teixeira Equipe Técnica do NATES/UFJF Beatriz Francisco Farah Celso Paoliello Pimenta Estela Márcia Saraiva Campos Vânia Bucheni de Barros Lenir de Almeida Rodrigues e Elisângela dos Santos (secretárias).

Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade – SBMFC Conselho Diretor (Exercício 2006-2008) Presidente: Maria Inez Padula Anderson - Rio de Janeiro Vice Presidente: Marcello Dala Bernardino Dalla - Espírito Santo; Secretário Geral: José de Almeida Castro Filho - Rio de Janeiro; Primeira Secretária: Débora Silva Teixeira - Rio de Janeiro; Diretor Financeiro: Carlos Eduardo Aguilera Campos - Rio de Janeiro; Diretor de Exercício Profissional:Aline Piol Sá - Ceará; Diretora de Comunicação: Renata Luciana Hasegawa Fregonezi - São Paulo; Diretor Científico: Eno Dias de Castro Filho - Rio Grande do Sul; Diretor de Graduação: Marcelo Marcos Piva Demarzo - São Paulo; Diretor de Residência Médica:Gustavo Diniz Ferreira Gusso - Santa Catarina; Diretor de Saúde Suplementar: Teófilo Guimarães Ferreira - Alagoas; Diretor de Publicação: Hamilton Lima Wagner - Paraná; Diretor de Especialização: João Carlos Schneider - Paraná; Diretor de Titulação e Certificação: João Werner Falk - Rio Grande do Sul; Diretora de Pesquisa e Pós-graduação: Ana Cristina Vidor - Santa Catarina; Diretora Residente: Marcela Dohms - Santa Catarina; Diretor Residente Suplente; Izaias Francisco de Souza Junior - Pernambuco. REDEPOP Coordenador: Julio Wung APOIO MINSTÉRIO DA SAÚDE

INSTRUÇÕES PARA COLABORADORES

A Revista de APS – Atenção Primária à Saúde – (impressa e on line) é uma publicação semestral do Núcleo de Assessoria, Treinamento e Estudos em Saúde (NATES), da Universidade Federal de Juiz de Fora (UFJF), em parceria com a Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade e Rede de Educação Popular em Saúde, e tem por finalidades: sensibilizar profissionais e autoridades da área de saúde em APS; estimular e divulgar temas e pesquisas em APS; possibilitar o intercâmbio entre academia, serviço e movimentos sociais organizados; promover a divulgação da abordagem interdisciplinar e servir como veículo de educação continuada e permanente no campo da Saúde Coletiva, tendo como eixo temático a APS.

1. A revista está estruturada com as seguintes seções: Artigos Originais; Artigos de Revisão; Artigos de Atualização; Relato de Casos e Experiências; Entrevista; Tribuna; Atualização Bibliográfica; Serviço; Notícias.

A seção “Artigos Originais” é composta por artigos resultantes de pesquisa científica, apresentando dados originais de descobertas com relação a aspectos experimentais ou observacionais, voltados para investigações qualitativas ou quantitativas em áreas de interesse da APS. “Artigos originais” são trabalhos que desenvolvem criticas e criação sobre a ciência, tecnologia e arte das ciências da saúde, que contribuam para a evolução do conhecimento humano sobre o homem e a natureza e sua inserção social e cultural. (Devem ter até 25 páginas com o texto na seguinte estrutura: introdução; material ou casuística e métodos, resultados, discussão e conclusão).

A seção “Artigos de Revisão” é composta por artigos nas áreas de “Gerência, Clínica, Educação em Saúde”. Os “artigos de revisão” são trabalhos que apresentam sínteses atualizadas do conhecimento disponível sobre matérias das ciências da saúde buscando esclarecer, organizar, normatizar, simplificar abordagens dos vários problemas que afetam o conhecimento humano sobre o homem e a natureza e sua inserção social e cultural. Têm por objetivo resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. (Devem ter até 20 páginas com texto estruturado em introdução, desenvolvimento e conclusão).

A seção de “Artigos de Atualização” é composta por artigos que relatam informações atuais ou novas técnicas das áreas cobertas pela publicação. (Devem ter até 15 páginas com texto estruturado em introdução, desenvolvimento e conclusão).

A seção de “Relato de Casos e Experiência” é composta por artigos que relatam casos ou experiências, explorando um método ou problema através do exemplo. Os relatos de casos apresentam as características do indivíduo estudado, com indicação de sexo, idade e podem ser realizados em humanos ou animais, ressaltando sua importância na atuação prática e mostram caminhos, condutas e comportamentos para sua solução. (Devem ter até 8 páginas com a seguinte estrutura: introdução, desenvolvimento, conclusão).

As demais seções são de responsabilidade dos Editores para definição do tema e convidados: Entrevista - envolvendo atores da APS; Tribuna – debate sobre tema polêmico na APS, com opinião de especialistas (2 páginas); Atualização bibliográfica – composta de lançamentos de publicações, resenhas (1 página) e resumos de dissertações ou teses (2 páginas), de interesse na APS; Serviço informa sobre eventos e endereços úteis; Notícias – informa sobre eventos ocorridos, portarias ministeriais, relatórios de grupos de trabalho, leis de interesse na APS.

2. Os trabalhos devem ser encaminhados em disquete, acompanhado de 2 cópias impressas ou pela internet para revista.aps@ufjf.edu.br, programa “Word for Windows”, versão 6.0 ou superior, letra “Times New Roman” tamanho 12, espaço entre linhas um e meio, com o limite de páginas descrito entre parênteses em cada seção acima citada. Devem vir acompanhados de ofício de encaminhamento contendo nome dos autores e endereço para correspondência, e-

mail, telefone, fax e serem endereçados à revista. Os trabalhos que envolverem pesquisas com seres humanos deverão vir acompanhados da devida autorização do Comitê de Ética da Instituição.

3. Os trabalhos devem obedecer à seguinte seqüência de apresentação: a) título em português e inglês; b) nome completo (nomes seguido(s) do(s) sobrenome(s) do(s) autor(es) e, no rodapé a

indicação da Instituição a qual está vinculado, cargo e titulação; c) resumo do trabalho em português em que fiquem claros a síntese dos propósitos, os métodos

empregados e as principais conclusões do trabalho; d) palavras-chave – mínimo de 3 e máximo de 5 palavras-chave ou descritores do conteúdo do

trabalho, apresentadas em português de acordo com o DeCS – Descritores em Ciências da Saúde da BIREME- Centro Latino Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde – URL: www.bireme.br

e) abstract – versão do resumo em inglês; f) key words – palavras-chave em inglês, de acordo com DeCS; g) artigo propriamente dito, de acordo com a estrutura recomendada para cada tipo de artigo,

citados no item 1; h) figuras (gráficos, desenhos, tabelas) devem ser enviadas em separado, com indicação na

margem do local de inserção no texto; as fotografias em preto e branco devem ser apresentadas em papel brilhante;

i) referências: Em conformidade com a última versão da NB 6023 da ABNT, disponível em: www.ufjf.edu.br/biblioteca (Normalização - ABNT)

Citações no texto: no corpo do texto citar apenas o sobrenome do autor e ano de publicação: Ex: 1 autor: Vasconcelos (2000), fazendo parte do texto - ou (VASCONCELOS, 2000) no final da frase ou parágrafo; 2 autores: Bruschini e Holanda (1998) ou (BRUSCHINI; HOLANDA, 1998). No caso de citações de documentos elaborados por 3 ou mais autores só deverá ser citado o primeiro autor seguido da expressão et al. Ex.: Sampaio et al. (1998) ou (SAMPAIO et al., 1998). Em citações na íntegra, colocar também o número da página. Ex.: A educação em saúde é o campo de prática e conhecimento do setor saúde que se tem ocupado mais diretamente com a criação de vínculos entre a ação médica e o pensar cotidiano da população. (VASCONCELOS, 2000, p.25). Todas as referências citadas no texto, incluindo as de quadros, tabelas e gráficos deverão fazer parte das referências, apresentadas em ordem alfabética, no final do artigo.

A seguir são apresentados alguns exemplos de referências bibliográficas:

Livro Autoria própria BIRMAN, J. Pensamento freudiano. Rio de Janeiro: Jorge Zahar, 1994. 204p. Sem autoria ANÁLISE do desempenho hospitalar: III Trimestre. Rio de Janeiro: CEPESC, 1987. 295p. Capítulo de Livro VASCONCELOS, E.M. Atividades coletivas dentro do Centro de Saúde. In: ________. Educação popular nos serviços de saúde. 3. ed. São Paulo: HUCITEC, 1997. cap.9, p.65-69. Dissertação CALDAS, C.P. Memória dos velhos trabalhadores. 1993. 245f. Dissertação (Mestrado em Saúde Coletiva) - Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1993. Tese TEIXEIRA, M.T.B. Sobrevida de pacientes com câncer de estômago em Campinas, SP. 2000. 114f. Tese (Doutorado em Saúde Coletiva) - Instituto de Medicina Social, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2000. Trabalhos de Congressos, Seminários, Simpósios, etc. MAUAD, N.M.; CAMPOS, E.M. Avaliação da implantação das ações de assistência integral à saúde da mulher no PIES/UFJF. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE SAÚDE COLETIVA, 6, 2000, Salvador. Resumos... Salvador: Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva, 2000. p.328, ref.1101.

Publicações governamentais: BRASIL. Ministério da Saúde. Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares no SUS. Brasília: Ministério da Saúde, 2006. UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS. Normas gerais de pós-graduação. Belo Horizonte, 1997. 44p. Documentos Jurídicos BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil, 1988. Brasília: Senado Federal, 1988. 292p. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 971 de 03 de maio de 2006. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 04 maio 2006. N. 84, Sec. 1, p.17888. MINAS GERAIS. Decreto n. 17.248 de 4 de julho de 975. Minas Gerais, Belo Horizonte, 5 jul. 1975. p. 5. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM nº 971 de 03 de maio de 2006. Disponível em: <http://bvsms.saude.gov.br/html/pt/legislacao/portarias.html>. Acesso em: 20 maio 2007b. Artigo de Periódico Com um autor: VALLA, V. V. Educação popular e saúde diante das formas de se lidar com a saúde. Revista APS, Juiz de Fora, n. 5, p. 46-53, 2000.

Com dois autores: WALKER, Z.; TOWNSEBD, J. Promoting adolescent mental health in primary care: a review of literature. Jornal of Adolescence, v. 21, n. 5, p.621-634, 1998.

Com três ou mais autores:. LEVAV, I. et al. A reestruturação da atenção psiquiátrica na América Latina: uma nova política para os serviços de saúde mental. Jornal Brasileiro de Psiquiatria, Rio de Janeiro, v. 43, n. 2, p. 63-69, fev. 1994.

Artigo de Jornal SÁ, F. Praias resistem ao esgoto: correntes dispersam sujeiras mas campanha de informação a turistas começa domingo. Jornal do Brasil, Rio de Janeiro, 15 abr. 1999. Primeiro Caderno, Cidade, p.25. Referência de documentos de acesso exclusivo em meio eletrônico A. Banco de Dados ÁCAROS no Estado de São Paulo (Enseios concordis): banco de dados preparado por Carlos H.W. Flechtman. In: FUNDAÇÃO TROPICAL DE PESQUISAS E TECNOLOGIA “ANDRÉ TOSELLO”. Base de Dados Tropical: no ar desde 1985. Disponível em: <http://www.bdt.org/bdt/acarosp>. Acesso em: 28 nov. 1998. B. Lista de discussão BIOLINE Discussion List. List maintained by the Bases de Dados Tropical, BDT in Brasil. Disponível em: <lisserv@bdt.org.br>. Acesso em: 25 nov. 1998. C. Homepage Institucional CIVITAS. Coordenação de Simão Pedro P. Marinho. Desenvolvido pela Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, 1995-1998. Apresenta textos sobre urbanismo e desenvolvimento de cidades. Disponível em: <http//www.gcsnet.com.br/oamis/civitas>. Acesso em: 27 nov. 1998. D. Arquivo em disquete UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ. Biblioteca Central. Normas.doc. normas para apresentação de trabalhos. Curitiba, 7 mar. 1998. 5 disquetes, 3 1/2 pol. Word for Windows 7.0. E. Base de Dados UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ. Biblioteca de Ciências e Tecnologia. Mapas. Curitiba, 1997. Base de Dados em Microlsis, versão 3.7. F. Software Educativo CD- ROM PAU no gato! Por quê? Rio de Janeiro: Sony Music Book Case Multimídia Educacional, [1990]. 1 CD-ROM. Windows 3.1.

4. Os artigos são de total e exclusiva responsabilidade dos autores.

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6. Avaliação por pares: os artigos recebidos são protocolados na secretaria da revista e encaminhados ao Editor Geral e aos Editores Associados para a triagem, avaliação preliminar e posterior distribuição ao Conselho Editorial, em conformidade com as áreas de atuação e especialização dos membros e o assunto tratado no artigo. Todos os artigos são submetidos à avaliação de dois consultores, de instituição diferente do(s) autor (es) em um processo duplo cego, que os analisam em relação aos seguintes aspectos: adequação do título ao conteúdo; estrutura da publicação; clareza e pertinência dos objetivos; metodologia; clareza das informações; citações e referências adequadas às normas técnicas adotadas pela revista e pertinência a linha editorial da revista. Os consultores preenchem o “formulário de parecer”, aceitando, recusando ou recomendando correções e/ou adequações necessárias. Nesses casos, os artigos serão devolvidos ao(s) autor(es) para os ajustes e re-envio; e aos consultores para nova avaliação. Em caso de recomendação de reformulação do artigo, o autor deverá fazer as modificações e enviar, junto com o artigo reformulado, uma carta ao parecerista informando, ponto por ponto, as modificações feitas. O resultado da avaliação é comunicado ao(s) autor(es) e os artigos aprovados ficam disponíveis para publicação em ordem de protocolo. Não serão admitidos acréscimos ou modificações após a aprovação.

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