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Artur Jorge Fernandes César
Clostridium difficile – prevenção e controlo
2009/2010
Abril, 2010
Artur Jorge Fernandes César
Clostridium difficile – prevenção e controlo
2009/2010 Artur Jorge Fernandes César
Clostridium difficile – prevenção e controlo
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Doenças Infecciosas
Trabalho efectuado sobre a Orientação de:
Dr. Paulo Figueiredo Dias
Revista: Arquivos de Medicina
Abril, 2010
Artur Jorge Fernandes César
Clostridium difficile – prevenção e controlo
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Doenças Infecciosas
Trabalho efectuado sobre a Orientação de:
Dr. Paulo Figueiredo Dias
Revista: Arquivos de Medicina
Abril, 2010
Título: Clostridium difficile – prevenção e controlo
Autor: Artur Jorge Fernandes César
Instituição: Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Contactos: Artur César
Telefone: 964830124
Email: [email protected]
Agradecimentos: Ao Dr. Paulo Figueiredo Dias, pela competência com que orientou a
minha tese de mestrado e pelo tempo que generosamente dedicou.
RESUMO
Clostridium difficile – prevenção e controlo
A doença associada ao Clostridium difficile (C. difficile), de transmissão fecal-oral
através de esporos, apresenta-se sobretudo na forma de uma infecção nosocomial,
vulgarmente após terapia antimicrobiana.
O presente artigo tem por objectivo rever as recomendações actuais no âmbito da
prevenção e controlo da infecção por C. difficile em ambiente hospitalar.
Existe um largo espectro de sintomas associados à doença, desde portadores
assintomáticos e diarreia, até manifestações mais graves. Embora a maioria destas
condições respondam às terapêuticas disponíveis, a infecção pode aumentar a
morbilidade, prolongar a hospitalização, e mesmo colocar a vida do doente em risco.
Muitos surtos diarreicos têm sido atribuídos a este agente, alguns causados por uma
estirpe hipervirulenta (ribotipo 027) por vezes associada a doença mais grave e a pior
prognóstico. Os esporos de C. difficile excretados nas fezes não são destruídos pelas
soluções alcoólicas habitualmente usadas na higienização das mãos, e persistem no
ambiente por meses apesar da utilização de certos agentes de limpeza. Todos estes
factores aumentam o risco de transmissão de C. difficile.
As medidas recomendadas na redução do risco de doença por C. difficile e
abordadas neste artigo incluem: diagnóstico precoce; uso adequado das medidas de
isolamento; limpeza ambiental; higienização das mãos; métodos de protecção pessoal;
vigilância epidemiológica e regulação da prescrição antibiótica.
Palavras-chave: Clostridium difficile, Diagnóstico, Tratamento, Factores de risco,
Prevenção e Controlo.
ABSTRACT
Clostridium difficile – prevention and control
Clostridium difficile (C. difficile) associated disease, from fecal-oral transmission
through spores, presents mainly in the form of a nosocomial infection, usually after
antimicrobial therapy.
This article aims to review the current recomendations on the prevention and
control of infection by C. difficile in the hospital environment.
There is a broad range of symptoms associated with this disease, from
asymptomatic carriers and diarrhea, to more severe manifestations. While most of these
illnesses respond to available therapies, infection can increase morbidity, prolong
hospitalization, and even place the patient's life at risk.
Many diarrhea outbreaks have been attributed to this agent, some due to a
hypervirulent strain (ribotype 027) sometimes associated with more severe disease and
worse prognosis. The spores of C. difficile excreted in faeces are not destroyed by
standard alcohol-based hand disinfection, and persist for months in the environment
despite the use of certain cleaning agents. All these factors increase the risk of C.
difficile transmission.
The recommended measures to reduce the risk of C. difficile disease and discussed
in this article include: early diagnosis of CDAD, appropriate use of isolation
precautions, environmental cleaning, hand hygiene, personal protective methods,
epidemiologic surveillance and good antibiotic stewardship.
Keywords: Clostridium difficile, Diagnosis, Therapeutics, Risk Factors, Prevention and
control.
ÍNDICE
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ................................................................................ 1
1. INTRODUÇÃO ...................................................................................................................... 2
2. MATERIAL E MÉTODOS .................................................................................................... 3
3. EPIDEMIOLOGIA ................................................................................................................. 4
4. PATOGENIA E FACTORES DE RISCO ............................................................................. 5
5. APRESENTAÇÃO CLÍNICA ............................................................................................... 7
6. MEIOS DE DIAGNÓSTICO ................................................................................................. 9
7. TRATAMENTOS ................................................................................................................ 11
8. ESTRATÉGIAS DE CONTROLO DA INFECÇÃO .......................................................... 13
8.1. Controlo ambiental......................................................................................................... 13
8.2. Higiene pessoal .............................................................................................................. 16
8.3. Métodos de barreira e equipamentos médicos ............................................................... 17
8.4. Regulação da prescrição antibiótica e vigilância epidemiológica ................................. 19
9. CONCLUSÕES .................................................................................................................... 21
10. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................ 22
1
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
C. difficile – Clostridium difficile
DACD – doença associada ao Clostridium difficile
CDC - Centers for Disease Control and Prevention
EUA – Estados Unidos da América
EIA - Enzime-linked imunoassays
2
Clostridium difficile – prevenção e controlo
1. INTRODUÇÃO
O Clostridium difficile (C. difficile) é uma bactéria Gram positiva, anaeróbia obrigatória
com forma de bacilo, formadora de esporos e produtora de toxinas que resulta em milhões de
mortes todos os anos um pouco por todo o mundo (1). Este bacilo ubiquitário, encontrado no
solo e trato gastrointestinal de animais, foi identificado pela primeira vez como o agente
responsável pela colite pseudomembranosa na década de 1970 (2, 3). Actualmente rivaliza
com o Staphylococcus resistente à meticilina como o principal causador de infecções
relacionadas com a prestação de cuidados de saúde nos Estados Unidos da América (EUA)
(3).
Este microrganismo existe tanto na forma vegetativa, a mais comum, como na forma de
esporo. A forma vegetativa é sensível ao oxigénio enquanto o esporo é resistente à
temperatura e a certos ambientes adversos tais como o ácido gástrico e alguns desinfectantes
comerciais (1).
O C. difficile tem uma transmissão fecal-oral através de esporos depositados em
superfícies com as quais os indivíduos podem contactar directa ou indirectamente (4). Os
esporos uma vez ingeridos germinam no intestino delgado, transformam-se na sua forma
vegetativa e multiplicam-se (2). A partir deste momento colonizam assintomaticamente o
indivíduo ficando em equilíbrio com a restante microflora intestinal, ou causam a chamada
doença associada ao C. difficile (DACD) (2). A DACD apresenta um espectro clínico que
varia desde diarreia e colite pseudomembranosa até condições tais como o megacólon tóxico.
Assistiu-se nos últimos anos a uma mudança epidemiológica da infecção causada por C.
difficile. Este facto sugere que talvez as estratégias de controlo e prevenção devam ser
reequacionadas e adaptadas a esta nova realidade.
O presente artigo tem por objectivo rever as recomendações actuais no âmbito da
prevenção e controlo da infecção por C. difficile em ambiente hospitalar.
3
2. MATERIAL E MÉTODOS
Realizou-se uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados da Pubmed, EMBASE e
Cochrane Collaboration relativa a artigos publicados de 1999/01/01 a 2009/08/31 utilizando
como palavras-chave: Clostridium difficile, Diagnosis, Therapeutics, Risk Factors e
Prevention and control.
Desta pesquisa resultaram 132 artigos, dos quais 20 foram excluídos mediante leitura do
título e resumo. Os restantes 112 artigos foram submetidos a uma leitura integral de que
resultou a selecção final de 89 artigos. Esta pesquisa foi ainda completada por artigos
considerados relevantes e referenciados em alguns dos artigos que servem de base à
elaboração desta revisão.
4
3. EPIDEMIOLOGIA
O C. difficile é classicamente considerado um agente de infecção nosocomial capaz de
ocasionalmente provocar pequenos surtos em ambientes hospitalares ou noutras instituições
de prestação de cuidados de saúde. É a causa infecciosa mais comum de diarreia associada à
prestação de cuidados de saúde (2)
As taxas de infecção por C. difficile têm aumentado significativamente nos últimos anos.
Este aumento verifica-se nas populações pediátrica e adulta, mas é na população idosa onde o
aumento é mais acentuado (3). Actualmente a incidência de DACD nos Estados Unidos da
América (EUA) é, segundo a Centers for Disease Control and Prevention (CDC), de 250 000
casos por ano e é responsável por 15 a 20% dos casos de diarreia relacionada com a
antibioterapia e por praticamente por todos os casos de colite pseudomembranosa. A taxa de
mortalidade nos EUA passou de 5,7 por milhão de habitantes em 1999 para 23,7 por milhão
de habitantes em 2004 (5).
As consequências a nível hospitalar da DACD incluem, entre outras, maior tempo de
internamento (3,6 a 6,7 dias a mais por internamento) (6, 7), maiores taxas de readmissões
(19-20% dos doentes que recebem alta após DACD são readmitidos com recidiva da doença),
maiores custos nos cuidados de saúde (entre 1126 a 7024 dólares a mais por caso) (6) e uma
taxa de mortalidade atribuível que pode ascender a 16,0% ao fim de 30 dias após o
diagnóstico e de 16,7% ao fim de um ano (7).
No período compreendido entre 2003 e 2006 assistiu-se a uma mudança no padrão
epidemiológico da DACD traduzida por um aumento na incidência, maior gravidade e
morbilidade, mais casos de resistência ao tratamento convencional e maior número de casos
de recorrência do que até então. Este padrão foi observado nos EUA, Canadá, em 11 países da
União Europeia e Suíça (8, 9, 10) e é agora atribuído por muitos investigadores a uma estirpe
de C. difficile, designada Ribotipo 027, toxinotipo III, ou B1, ou NAP1 (todos sinónimos com
base em diferentes métodos de tipagem) (4).
O conceito de que o C. difficile é sobretudo um agente de infecção nosocomial tem vindo
a ser posta em causa pelo recente aumento de casos verificados na comunidade em indivíduos
sem exposição prévia a antimicrobianos (11, 12).
5
4. PATOGENIA E FACTORES DE RISCO
A patogénese da DACD envolve uma tríade de factores, são eles o desequilíbrio da flora
bacteriana intestinal normal (habitualmente causada por antibióticos de largo espectro), a
exposição ao C. difficile toxigénico (habitualmente em contexto hospitalar) e factores de risco
dependentes do hospedeiro.
Virtualmente todos os antibióticos, independentemente da via de administração, podem
eliminar parte da população bacteriana normal do intestino que controla a proliferação de
outros agentes potencialmente patogénicos (2). Desta forma o desequilíbrio na flora intestinal
permite o crescimento descontrolado de agentes patogénicos, entre eles, o C. difficile. A
maioria dos antibióticos, incluindo o metronidazole e a vancomicina, são capazes de provocar
DACD, no entanto os antibióticos mais frequentemente implicados são a clindamicina,
penicilinas, cefalosporinas e fluoroquinolonas (13, 14). É importante salientar que nem todos
os casos de diarreia associada à antibioterapia estão relacionados com DACD já que os
próprios antibióticos podem causar efeitos colaterais relacionados com a dose e tipo de
antibiótico tais como diarreia, dor ou distensão abdominais não relacionados com a infecção
por C. difficile (1, 3, 13).
A infecção causada por uma estirpe de C. difficile produtora de toxinas é essencial para
que ocorra DACD, mas não é suficiente, já o indivíduo pode estar colonizado e permanecer
assintomático por tempo indeterminado (2,15, 16).
Existem várias estirpes de C. difficile, a maioria das quais capazes de produzir toxinas e
assim causarem DACD (1). O maior factor de virulência do C. difficile é a produção de duas
toxinas, a toxina A e a toxina B, capazes de iniciar uma cascata inflamatória com a
subsequente ruptura da barreira de células epiteliais intestinais, exsudação, secreção de muco,
diarreia e formação de pseudomembranas (17, 18).
A estirpe NAP1/B1/027 apresenta características que contribuem para o seu
comportamento epidemiológico e clínico mais agressivo que são: a produção de uma toxina
binária designada CDT, não presente noutras estirpes e que catalisa a desorganização do
citoesqueleto e a internalização de componentes enzimáticos de receptores de superfície
celular (19); a produção de quantidades substancialmente superiores de toxina A e B (19); a
resistência a fluoroquinolonas (4, 11) e a capacidade de esporulação aumentada (20).
6
Os doentes submetidos a cirurgia intestinal ou a quimioterapia apresentam um risco
aumentado de DACD, no entanto, doentes internados nas Unidades de Cuidados Intensivos,
imunodeprimidos, idosos ou portadores de co-morbilidades graves podem ser igualmente
mais susceptíveis (21, 22, 23). Uma concentração sérica de albumina inferior a 3 g/dl parece
constituir um factor de risco (24).
Factores genéticos do hospedeiro podem estar envolvidos na susceptibilidade para
desenvolver DACD. Isto é verdade sobretudo nos casos em que a resposta imunológica
perante a bactéria e suas toxinas é inadequada e no caso de polimorfismos dos genes
relacionados com a interleucina 8 (25, 26).
Existem estudos contraditórios no que diz respeito à possibilidade de fármacos capazes
de inibir a secreção ácida gástrica, como os inibidores da bomba de protões e os antagonistas
dos receptores H2 da histamina, constituírem um factor de risco de colonização ao facilitarem
a sobrevivência do C. difficile no ambiente gástrico e ao mesmo tempo promoverem o
desequilíbrio da microflora intestinal normal pelo aumento do pH. Enquanto alguns destes
estudos indicaram uma associação positiva entre estes fármacos e a DACD (27, 28, 29),
outros não estabeleceram uma associação estatisticamente significativa (30, 31, 32, 33).
7
5. APRESENTAÇÃO CLÍNICA
A definição de DACD inclui a presença de diarreia (pelo menos cinco dejecções de fezes
líquidas ou não formadas nas últimas 36 horas), o uso de agentes antimicrobianos nas últimas
oito semanas, detecção da toxina do C. difficile, resposta terapêutica a agente específico e
exclusão de outras entidades (34).
A apresentação clínica caracteriza-se habitualmente por diarreia aquosa, por vezes
sanguinolenta, geralmente nas primeiras 48-72 horas após a infecção, e frequentemente
acompanhada por febre, náuseas, dor, distensão ou desconforto abdominais. Em alguns casos
os sintomas podem desenvolvem-se até dois a três meses após a administração de antibióticos
(uma única dose pode ser suficiente para precipitar a doença) (1, 34).
Ao médico compete diagnosticar precocemente a doença, contudo a tarefa pode ser difícil
pois a apresentação clínica é muitas vezes inespecífica. Perante uma diarreia de instalação
recente com ou sem queixas abdominais a hipótese de DACD deve ser tida em conta (34), e o
mesmo se passa perante uma leucocitose inexplicada num doente hospitalizado (35). Formas
menos sugestivas, nomeadamente casos de abdómen agudo sem diarreia, ou quadros de
diarreia ligeira, podem constituir a apresentação de DACD (36).
A ausência de diarreia, muitas vezes um factor de mau prognóstico na DACD (34), pode
surgir quando há predominantemente atingimento proximal do cólon ou em casos de íleo
paralítico ou megacólon tóxico (34, 37). Doentes com DACD indolente podem apresentar
uma enteropatia com perda de proteínas associada a ascite, edema e hipoalbuminemia (34).
À medida que a patogenia desta doença foi sendo conhecida, verificou-se que o seu
espectro clínico podia ir desde um estado de portador assintomático do C. difficile até graves
complicações como perfuração intestinal (38), colite fulminante (39), megacólon tóxico (34)
ou mesmo empiema cerebral (40).
Habitualmente a doença afecta todo o cólon e é em certos casos diagnosticada
endoscopicamente pela presença de pseudomembranas. No entanto em doentes com doença
inflamatória intestinal ou com formas da doença menos exuberantes estas alterações
endoscópicas típicas podem não se verificar já que são encontradas em menos de 25% de
todos os casos mais graves (4, 34).
8
Alguns estudos apresentam séries onde cerca de 20% dos adultos hospitalizados por mais
de uma semana sem sintomatologia sugestiva de infecção por C. difficile, mais de 50% das
crianças saudáveis até os 6 meses de idade e até 3% dos adultos saudáveis na comunidade
estão colonizados por C. difficile (15). Estes indivíduos apesar de assintomáticos podem
excretar organismos patogénicos viáveis servindo de reservatório para a contaminação
ambiental.
Alguns dados indicam que a diarreia por C. difficile recorre em 8 a 50% dos casos seja
como recidivas causadas pelo microrganismo original, seja como re-infecções após o
tratamento do episódio inicial (41).
9
6. MEIOS DE DIAGNÓSTICO
Na diarreia associada ao C. difficile o resultado de um exame laboratorial não basta para
realizar o diagnóstico. O diagnóstico de DACD é feito após exclusão de outras causas de
diarreia e resulta da conjugação de uma apresentação clínica apropriada com a confirmação
laboratorial.
Existem diferentes exames laboratoriais para o reconhecimento da DACD. Alguns dos
mais usados detectam uma ou ambas as toxinas do C. difficile em amostras de fezes através de
um ensaio de citotoxicidade tecidual ou por enzime-linked imunoassays (EIA). Métodos
alternativos incluem a cultura do bacilo em condições de anaerobiose, testes de aglutinação
por látex, imunocromatografia ou abordagens com recurso a Polimerase Chain Reaction
permitindo inclusivamente tipagem (42).
O gold standard no diagnóstico de DACD é a detecção de toxina a partir de amostras de
fezes mediante ensaio de citotoxicidade celular. Este exame é mais sensível na detecção de
toxinas que os EIA mas necessita de instalações específicas e é mais moroso. O estudo
ESCMID relatou que a nível europeu 79% dos laboratórios capazes de diagnosticar infecção
por C. difficile utilizavam EIA e 17,3% usavam ensaios de citotoxicidade celular. Os EIA
dirigidos à detecção de ambas as toxinas A e B são os mais sensíveis já que ensaios dirigidos
apenas à detecção da toxina A podem não detectar estirpes que não produzam esta toxina
contudo, segundo o mesmo estudo, 58% dos laboratórios que empregavam ensaios de
citotoxicidade celular pesquisavam apenas a presença da toxina A (43).
A identificação de C. difficile toxigénico ou a presença das suas toxinas num doente com
diarreia é geralmente considerada diagnóstica de DACD (44). Contudo, tendo em conta a
elevada prevalência de crianças com menos de seis meses de idade colonizadas
assintomaticamente e a elevada prevalência de outros agentes causadores de diarreia neste
grupo etário, testes positivos nesta população mesmo com sintomatologia sugestiva, não
devem ser automaticamente assumidos como DACD.
É prática geralmente aceite que no final do tratamento e após a regressão da
sintomatologia da DACD não se repitam os testes (44).
A endoscopia é um recurso diagnóstico importante sobretudo em doentes graves nos
quais se pode conseguir um diagnóstico rápido. Pelo risco de perfuração que envolve certos
10
cuidados tais como a introdução da menor quantidade de ar possível devem ser tidos em conta
(4). A presença de pseudomembranas com aspecto de placas amareladas, com 2 a 10 mm de
diâmetro aderentes à mucosa do cólon, é muito característica. Contudo esta abordagem
diagnóstica apresenta muitos falsos negativos já que em muitos casos estas alterações não se
estão presentes e em até 20% dos casos verifica-se atingimento preferencial do cólon
proximal o que dificulta a sua identificação (34). De facto, o achado endoscópico mais
comum, é um eritema difuso e inespecífico da mucosa intestinal, sendo que o envolvimento
do intestino delgado é incomum mas possível (15).
11
7. TRATAMENTOS
Na maioria dos casos de DACD a primeira atitude terapêutica deverá ser a suspensão do
antibiótico desencadeante, exceptuando-se os casos em existem contra-indicações para tal. O
controlo hidroelectrolítico e terapêutica antibiótica para o C. difficile deverão ser os passos
seguintes (45). Com a instituição destas medidas até 25% dos doentes recuperam (21).
A terapia farmacológica específica para a DACD deve ser iniciada sobretudo em doentes
idosos, com múltiplas co-morbilidades, e nos doentes em que os antibióticos em curso não
possam ser descontinuados. O tratamento deverá também ser iniciado se a diarreia persistir
apesar da suspensão do antibiótico precipitante ou então se houver evidências de colite (45).
Os agentes antidiarreicos devem ser evitados, especialmente se a etiologia da diarreia não
tiver sido ainda esclarecida. Estes agentes têm a capacidade de diminuir o tempo de trânsito
intestinal e assim aumentar o tempo de exposição da mucosa às toxinas e consequentemente o
risco de lesão tecidual (34, 45).
O tratamento empírico não é aceite universalmente no entanto, geralmente aceita-se que
doentes em risco de desenvolverem DACD fulminante sejam tratados empiricamente
enquanto se aguarda pelos resultados da análise da amostra de fezes (1).
Desde a década de 1990 que o fármaco de primeira linha no tratamento de DACD é o
metronidazol. A sua eliminação é essencialmente renal e 6-15% é excretado nas fezes. As
taxas de resistência do C. difficile ao metronidazol têm vindo a aumentar, de cerca de 16% até
2003 para mais de 35% em 2004. A taxa de recorrência da doença após tratamento tem
igualmente vindo a aumentar, de 20% até 2003 para 47% em 2004 (46).
A vancomicina por via oral é muito eficaz e uma boa alternativa ao metronidazol. É
eliminada inalterada nas fezes e a taxa de recorrência da doença tem-se mantido relativamente
estável ao longo dos anos (11-19%) (46). Um estudo realizado em 2004 mostrou um risco
79% inferior de desenvolver DACD complicada com tratamento inicial com vancomicina
comparativamente ao tratamento inicial com metronidazol.
O metronidazol mantém-se o fármaco de primeira linha graças a uma eficácia comparável
à da vancomicina em casos de doença ligeira a moderada e também devido à preocupação de
que o uso indiscriminado de vancomicina possa levar ao surgimento de um enterococo
12
resistente à vancomicina. O metronidazol tem a vantagem de poder ser administrado por via
intravenosa em casos de íleo paralítico ou impossibilidade em administrações orais (41). Em
casos graves de DACD ou de recorrência a vancomicina apresenta-se como o tratamento mais
indicado (41, 46, 47).
A colectomia é adequada no contexto de doentes gravemente doentes que não respondem
ao tratamento convencional (14).
O tratamento de portadores assintomáticos de C. difficile não se justifica pois estes
indivíduos não têm um risco de desenvolver DACD superior ao dos não portadores. De facto
verifica-se que a colonização assintomática pode constituir um efeito protector associando-se
a um risco menor de DACD tanto nos colonizados por estirpes toxigénicas como não
toxigénicas (48).
Novas terapêuticas estão a ser desenvolvidas impulsionadas em parte pela alta taxa de
recorrência (20 a 25% dos casos) e de falha do tratamento convencional (42). Algumas
terapias em desenvolvimento são: probióticos (50); antibióticos como a rifaximina,
nitazoxanide, ácido fusidico, OPT-80 e ramoplanina (51); polímeros que se ligam às toxinas
como tolevamer (52); anticorpos monoclonais contra as toxinas A e B (53); transplantação
fecal (54) e vacina (55).
13
8. ESTRATÉGIAS DE CONTROLO DA INFECÇÃO
A maioria dos dados publicados sobre estratégias de prevenção da infecção por C.
difficile resulta de análises realizadas antes e após determinada intervenção ter sido
implementada face a um surto de C. difficile. Verifica-se frequentemente que várias medidas
são aplicadas simultaneamente, o que não raras vezes dificulta a avaliação do impacto relativo
de cada intervenção.
A rápida identificação de doentes com sintomatologia compatível com DACD é essencial
para que as medidas de isolamento possam ser rapidamente instituídas e o tratamento
prontamente iniciado atenuando assim a contaminação ambiental (44).
Nos casos identificados de portadores assintomáticos, à semelhança do que acontece com
o tratamento, não existem actualmente evidências que defendam o isolamento destes doentes,
apesar desta medida poder diminuir o grau de contaminação ambiental (49).
As medidas de controlo de infecção envolvem duas vertentes, a prevenção da ingestão do
microrganismo e dos seus esporos, e a redução das hipóteses de doença após o contágio. A
primeira abordagem é alcançada aplicando medidas de controlo ambiental, de higiene pessoal
e métodos de barreira, a segunda é conseguida pela minimização da exposição antibiótica.
8.1. Controlo ambiental
O C. difficile é um agente para o qual as precauções padrão (aquelas que devem ser
aplicadas no cuidado de todos os doente) são insuficientes. Medidas de isolamento de
contacto devem ser instituídas no tratamento de doentes suspeitos ou com a confirmação de
infecção por C. difficile.
O CDC recomenda que as medidas de isolamento de contacto se mantenham apenas
durante o período de doença (56), já outros peritos consideram que estas medidas devem ser
mantidas até pelo menos 48 horas após a resolução da sintomatologia do doente (57). Talvez
esta última indicação seja a mais apropriada já que existe evidência que mesmo após a
resolução da diarreia os doentes continuam a excretar nas fezes formas viáveis de C. difficile
(44).
14
Alguns estudos indicam que doentes internados em quartos previamente ocupados por
doentes portadores de microrganismos multirresistentes estão em maior risco de adquirir esses
mesmos microrganismos (49, 58). Isto põe em evidência o papel do ambiente como uma
importante fonte de contaminação e disseminação da infecção e assim se percebe que a
prevenção da infecção cruzada seja uma parte integrante do controlo das infecções
nosocomiais de que faz parte o C. difficile.
É importante salientar que quando possível doentes suspeitos ou com diagnóstico de
DACD devem ser internados em quartos individuais. Quando tal não for possível, realiza-se a
coorte dos doentes colocando o doente num quarto com outros doentes que tenham uma
infecção activa pelo mesmo microrganismo, mas sem outra infecção (59).
O grau de contaminação das superfícies por C. difficile aumenta com a gravidade da
diarreia e com o grau de incontinência fecal. Qualquer superfície ou instrumento que seja
contaminado com fezes pode servir de reservatório para os esporos. Em algumas unidades de
internamento e de cuidados intensivos foi encontrada contaminação ambiental por C. difficile
em 49% dos quartos ocupados por doentes com DACD e em 29% dos quartos ocupados por
doentes portadores assintomáticos de C. difficile. O maior grau de contaminação verificou-se
no pavimento e nas protecções laterais das camas. Outros locais frequentemente
contaminados incluíam parapeitos de janelas, cadeiras, casas de banho, lençóis e botões de
emergência, balanças, braçais de esfingnomanómetros, sistemas de regulação de fluxo de
cateteres intravenosos e equipamentos de alimentação (60, 61).
A higienização da unidade onde o doente com infecção por C. difficile se encontra deve
ser realizada de acordo com as normas da instituição referentes a situações de isolamento de
contacto. O material de higienização utilizado no quarto do doente deve ser exclusivo para
esse quarto. No entanto, o produto desinfectante a utilizar no caso de infecção por C. difficile,
e que será abordado em seguida, é alvo de debate.
Têm sido realizados vários estudos que avaliam a eficácia de inúmeros agentes
desinfectantes na erradicação da contaminação por C. difficile nomeadamente alguns à base
de cloro (como o hipoclorito de sódio) e agentes como o peróxido de hidrogénio (20, 62, 63).
De facto, apesar de uma grande variedade de produtos de limpeza poderem ser eficazes
na destruição das formas vegetativas do C. difficile (20), alguns estudos revelam que apenas
os desinfectantes derivados do cloro e o peróxido de hidrogénio vaporizado em altas
15
concentrações são esporicidas ou inibem a esporulação (64, 65). A capacidade esporicida
deste último agente não é verificada no estudo de Warren N. Fawley de 2007 (20). Um agente
à base de cloro, o dicloroisocianurato, mostrou-se superior aos baseados em hipoclorito de
sódio, sendo menos susceptível de inactivação pela matéria orgânica (66), com um estudo a
recomendar este germicida como a melhor escolha pois foi, comparativamente com
compostos à base de detergente, hipoclorito e peróxido de hidrogénio, o único que não
aumentou a taxa de esporulação do C. difficile (20). Um estudo realizado por Mark H. Wilcox
em 2000 demonstrou um aumento na capacidade de esporulação em resposta a agentes que
contivessem ou não cloro quando usados em concentrações sub-inibitórias. O mesmo estudo
mostrou que detergentes à base de amónio quaternário não são esporicidas e podem mesmo
estimular a esporulação do C. difficile (67). Este facto é provavelmente ainda mais importante
face à estirpe emergente NAP1/B1/027 mais propensa à esporulação que muitas outras
estirpes não tão virulentas (20).
A desinfecção com hipoclorito de sódio numa concentração de 1000 partes por milhão de
cloro disponível tem-se mostrado mais eficaz do que uma solução de detergente à base de
amónio quaternário na redução do grau de contaminação ambiental e das taxas de infecção
por C. difficile em unidades hospitalares onde esta taxa é elevada (62, 68, 69). O hipoclorito
de sódio aplicado a longo prazo e em concentrações superiores apresenta um odor irritante, é
corrosivo e pode mesmo provocar dificuldades respiratórias (62). Verificou-se que a aplicação
de hipoclorito de sódio apenas nos quartos de doentes com infecção por C. difficile é eficaz na
redução da taxa global de infecção em determinadas unidades onde era endémico (68).
Existem contudo falhas metodológicas em alguns dos estudos analisados já que não
forneciam informações sobre a concentração de hipoclorito de sódio aplicada, referindo
apenas as diluições efectuadas de soluções contendo esse agente em concentrações
indeterminadas.
O peróxido de hidrogénio vaporizado provou ser eficaz na erradicação do C. difficile. No
entanto o método actualmente disponível é dispendioso e envolve desocupar e selar o espaço
a desinfectar (65), pelo que se torna impraticável numa base rotineira pelo menos na maioria
das instalações hospitalares.
16
O glutaraldeído é reconhecidamente eficaz a inactivar os esporos de C. difficile (70).
Apesar de ter sido usado no passado em surtos de C. difficile (71), face aos riscos para a saúde
humana e por razões ambientais não deve ser usado na descontaminação ambiental (72).
O ácido peracético a 0,2% é mais activo in vitro contra os esporos de C. difficile do que o
dicloroisocianurato de sódio em 1000 partes por milhão (73). A sua aplicação exige um
período de contacto de mínimo com as superfícies de 15-20 minutos (74).
Em casos de surtos ou hiperendemecidade alguns dados recomendam a aplicação de
soluções contendo concentrações de hipoclorito de sódio de 500 ppm a 1600 ppm (64).
Além do potencial corrosivo, que pode prejudicar a aplicabilidade do hipoclorito, há que
salientar a sua fraca capacidade em limpar as superfícies, daí que a utilização de detergentes
antes da aplicação do hipoclorito se torna necessária, o que pode tornar a execução mais
laboriosa e aumentar o risco de incumprimento destas medidas (62). Assim a aplicação de
produtos que combinem o detergente com hipoclorito de sódio pode aumentar a efectividade
do desinfectante (72).
Do ponto de vista ambiental é importante não só aplicar um agente esporicida mas
também assegurar uma aplicação de soluções sempre preparadas de fresco e uma limpeza
meticulosa e regular das superfícies. Existem estudos que apuraram que a formação específica
dos grupos profissionais encarregues da limpeza das instituições melhora o grau de
descontaminação das superfícies (44, 75).
8.2. Higiene pessoal
A frequência com que se obtêm culturas positivas a partir de amostras recolhidas das
mãos dos profissionais de saúde correlaciona-se com a intensidade da contaminação
ambiental (61).
Uma correcta higiene das mãos é a principal acção capaz de reduzir a transmissão
cruzada de infecções associadas à prestação de cuidados já que os profissionais de saúde em
contacto permanente com estes ambientes são um importante vector de transmissão do C.
difficile (76).
17
Nos casos de contaminação macroscópica a lavagem das mãos com água e sabão é uma
recomendação padrão. A rotina actual inclui frequentemente o uso de produtos à base de
álcool e a introdução e promoção da utilização destes produtos conseguiu, segundo alguns
estudos, aumentar a compliance com a lavagem das mãos e a eficácia da mesma (77, 78).
Infelizmente, apesar de altamente eficazes contra organismos não esporicidas, a aplicação de
soluções alcoólicas não remove nem destrói os esporos do C. difficile (4).
Actualmente nenhum dos produtos anti-sépticos mais usados na higienização das mãos
(álcool, clorhexidina, hexaclorofeno, iodoforos, cloroxinole ou triclosan) é garantidamente
eficaz contra os esporos de C. difficile (80). Estes esporos podem ser removidos através da
acção física ao esfregar as mãos e passá-las por água (61, 81). Alguns estudos mostram no
entanto que a lavagem com água e sabão se associa a uma menor compliance do que a
aplicação de soluções alcoólicas (31).
Parece legítima a hipótese que a introdução das soluções alcoólicas conduziria a uma
maior dispersão dos esporos e a mais casos de infecção por C. difficile, mas enquanto vários
hospitais relataram um aumento na incidência de DACD com a introdução destas soluções
outros não o demonstraram. Boice et al em 2006 comprovou no período de três anos, num
hospital com 500 camas nos EUA, associado a um incremento no uso dessas soluções
alcoólicas de 10% para 85% não se assistiu a variação significativa na prevalência de infecção
por C. difficile (82).
Por estas razões, o uso de soluções alcoólicas na higiene das mãos deve continuar a ser
promovida. No caso de profissionais que cuidam de doentes infectados por C. difficile, deve
ser preferida a lavagem das mãos com água e sabão com uma técnica correcta (44, 56).
Mesmo com a utilização de luvas estas devem ser removidas logo após a sua utilização,
eliminadas no interior do quarto e as mãos imediatamente lavadas segundo técnica asséptica
ou alternativamente com lavagem higiénica das mãos complementada pela aplicação de uma
solução alcoólica (44, 56, 80).
8.3. Métodos de barreira e equipamentos médicos
Além da higienização das mãos, as protecções usadas habitualmente são luvas, batas ou
aventais, máscaras e óculos ou viseiras.
18
Como parte das gerais de prevenção as luvas são usadas sempre que se preveja contacto
com sangue, fluidos corporais, mucosas, excreções, secreções, feridas ou outras soluções de
continuidade da pele, e sempre que se manuseie instrumentos contaminados com estes
produtos. As luvas devem ser mudadas entre procedimentos no mesmo doente após contacto
com material que possa conter alta concentração de microrganismos (material fecal, secreções
respiratórias, drenagem de feridas).
Relativamente à prevenção do contágio por C. difficile as luvas são particularmente
importantes quando se cuida de doentes com DACD pela particular dificuldade em remover
os esporos. Um estudo mostrou que, num período de 6 meses em que luvas de vinil foram
disponibilizadas à cabeceira do doente, e o seu uso encorajado quando se tratava de doentes
com C. difficile, a incidência de DACD diminuiu significativamente de 7,5 para 1,5 por 1000
doentes com alta (83).
As batas, aventais, máscaras e protecção ocular são usados para proteger a pele
descoberta, vestuário e as mucosas de eventuais salpicos de sangue, fluidos corporais,
secreções e excreções. Estas protecções devem ser removidas e trocadas de imediato após o
tratamento de cada doente e antes de cuidar de outro (44).
Apesar de a eficácia do uso de aventais não se encontrar adequadamente estudada a
experiência e intuição sugerem que se tratam de importantes medidas para prevenir a
contaminação do vestuário do cuidador e assim a contaminação de outros doentes (84, 85).
Actualmente medidas que previnam transmissão por via aérea não são aplicadas já que o
potencial para dispersão aérea dos esporos de C. difficile, se bem que foi sugerido num estudo
(86), não está claramente comprovado.
O equipamento utilizado nos cuidados prestados aos doentes deve ser manuseado com os
cuidados necessários para evitar a transferência de microrganismos para outros doentes e
ambientes. Uma regra de ouro ao cuidar de um doente é assumir que tanto o doente como o
ambiente estão contaminados mesmo se macroscopicamente limpos (87).
Idealmente o equipamento médico que não pode ser facilmente descontaminado deve ser
substituído por instrumentos descartáveis (71). Um exemplo paradigmático da importância
desta medida foi evidenciado num estudo onde substituíram os termómetros rectais pelos
termómetros timpânicos, medida esta que reduziu em até 40% o risco de infecção por C.
difficile (88).
19
Os instrumentos e equipamento incluindo estetoscópios, termómetros e braçais de
esfingnomanómetros, devem ser específicos de cada doente e limpos após o seu uso. No caso
de dispositivos com protecções descartáveis estes devem ser removidos após cada utilização.
(44).
8.4. Regulação da prescrição antibiótica e vigilância epidemiológica
Como já referido, a terapia antibiótica constitui o factor predisponente mais importante
para DACD. Assim, não é de estranhar que uma das estratégias na redução da infecção por C.
difficile seja a regulação da utilização dos antibióticos. As intervenções no âmbito da redução
da prescrição inadequada de antibióticos de largo espectro alcançam, em muitos estudos, êxito
na redução da taxa de DACD (89, 90, 91, 92, 93). Um artigo de revisão de 2005 mostrou que
60% dos estudos encontraram uma redução significativa de DACD com esta estratégia (94).
Regular a utilização de antibióticos de largo espectro, reduzir a polimedicação, prevenir a
terapia a longo prazo e evitar a prescrição incorrecta são medidas importantes na prevenção
de surtos e na redução da incidência da DACD (72). Um bom exemplo foi a intervenção
realizada num Hospital Universitário em Madrid, onde se desenvolveu um programa para o
uso mais racional de antibióticos. Neste estudo foram feitas recomendações não vinculativas
sobre todas as prescrições antibióticas realizadas nesse hospital durante um período de 12
meses. Destas recomendações 80% foram aceites, e para além de uma diminuição nos custos
e nas doses totais utilizadas de antibióticos, conseguiu-se uma redução estatisticamente
significativa (p<0,0001) na taxa de infecção por C. difficile de 0,52 para 0,15 casos por 1000
dias de hospitalização (95).
A formação contínua do pessoal médico sobre o uso apropriado de antibióticos e mesmo
a necessidade de uma autorização na prescrição de alguns antibióticos (sobretudo de largo
espectro) pode resultar numa melhoria na prescrição antibiótica e na redução de custos (96,
97).
Em Portugal a infecção por C. difficile não é uma doença de declaração obrigatória, já no
Reino Unido a DACD é de declaração obrigatória em todos os doentes com idade superior a
65 anos desde 2004 e em todos os doentes acima de dois anos de idade desde 2007. A
vigilância epidemiológica da DACD é uma medida útil para determinar a incidência e
20
prevalência em cada centro de prestação de cuidados de saúde. Uma conexão célere entre
médico, laboratório e entidades responsáveis pela vigilância epidemiológica pode ser
efectuada mediante alertas por fax, chamada telefónica, ou sistemas electrónicos automáticos,
e estes dados auxiliam na determinação se existe a necessidade de implementar intervenções
mais agressivas no controlo da infecção por C. difficile em determinado momento (44).
21
9. CONCLUSÕES
O Clostridium difficile é uma fonte significativa de morbilidade e mortalidade associada à
prestação de cuidados de saúde, particularmente entre os mais idosos. A DACD tem
aumentado de frequência e gravidade nos EUA e na Europa nos últimos anos, em grande
parte devido à emergência do ribotipo 027, o que coloca novos desafios à abordagem desta
infecção.
O médico deve estar familiarizado com as opções diagnósticas e terapêuticas mais
recentes de forma a optimizar os resultados. Mais ainda, os prestadores de cuidados de saúde
devem entender as formas de transmissão, de infecção e de prevenção do C. difficile
tornando-se participantes activos na redução da transmissão de infecções e no
aperfeiçoamento da qualidade dos serviços prestados.
A evidência científica e a experiência prática mostram que a forma de prevenir e
controlar a infecção por C. difficile é através da aplicação adequada de medidas isolamento,
higienização correcta das mãos, manutenção de um ambiente limpo e utilização de medidas
de barreira quando apropriado. Três intervenções mostraram-se comprovadamente eficazes
em interromper a transmissão da doença durante surtos de C. difficile: medidas de isolamento
de contacto dos doentes; a desinfecção com hipoclorito de sódio para minimizar a
contaminação ambiental; e o uso de barreiras eficazes, particularmente luvas, durante o
contacto com os doentes. No âmbito da aplicação de desinfectantes ambientais alguns
resultados in vitro alertam para a necessidade da aplicação de soluções preparadas
recentemente e em concentrações adequadas sob pena de poder aumentar a taxa de
esporulação do C. difficile.
Deve investir-se em estratégias de optimização e vigilância da prescrição antibiótica
assim como manter uma forte política de controlo ambiental e de higiene pessoal numa
cooperação entre médico, farmacêutico e microbiologista.
A aposta na formação específica, a publicação de recomendações e a instituição de
sistemas de alerta a nível hospitalar que permitam controlar a infecção cruzada e detectar
atempadamente a ocorrência de surtos, parecem ser os caminhos a seguir na redução da
infecção nosocomial por C. difficile.
22
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