AS DETERMINAÇÕES BIOLÓGICA E SOCIAL DA DOENÇA: UM ESTUDO DEANEMIA FERROPRIVA*

Ignez Salas Martins**Augusta Thereza de Alvarenga * * *Arnaldo Augusto Franco de Siqueira***Sophia Cornbluth Szarfarc**Fernão Dias de Lima****

MARTINS, I.S. et al. As determinações biológica e social da doença: um estudo de anemia ferropriva.Rev.Saúde públ., S.Paulo, 21: 73-89,1987.

RESUMO: Buscou-se caracterizar os diferentes níveis de determinação da anemia carencial, en-quanto fenômeno de saúde pública, a partir de algumas das relações biológicas e sociais definidoras desseprocesso saúde-doença. Articulando a análise dos processos específicos de determinada população degestantes aos processos gerais próprios da metrópole paulistana, pôde-se observar como as condições paraa ocorrência da anemia ferropriva estão atreladas às condições sociais e econômicas, de classe, seja pelasdeficiências qualitativas e quantitativas da dieta, seja pela precariedade de saneamento ambiental, condi-ções essas típicas das áreas habitadas pelas camadas sociais mais baixas. Focalizando um outro nível hie-rárquico das determinações, a análise dessas carências foi remetida, tendo em vista os processos biológicossingulares, ao conceito de vulnerabilidade orgânica tomado como articulador das características definido-ras de grupos biológicos específicos frente aos riscos diferenciais de adoecer e morrer por "causas" ou pro-cessos mórbidos particulares, riscos esses atrelados às próprias condições de classe. Caracterizando osdeterminantes últimos dessa carência em função do baixo nível de consumo do que se convencionou cha-mar de "bens fundamentais", a análise buscou apreender elementos da realidade paulistana capazes de for-necer subsídios para o estabelecimento de possíveis "níveis críticos de consumo", isto é, determinadacondição de vida abaixo da qual os indivíduos, (no caso as gestantes adscritas a grupos sociais específicos)estariam inscritos em situações particulares, simultaneamente de naturezas orgânica e social, "determi-nantes" dos níveis de risco à doença carencial. Focalizou-se a trajetória existente entre as condições denormalidade e de anemia, em termos de processo cuja fase intermediária entre a doença e o estado denormalidade foi representada pela deficiência de ferro sem anemia, entendida como fase subclínica. Nesta,esses três momentos do processo foram analisados em função das condições sócio-econômicas do grupoconsiderado. Articulando categorias de renda consideradas, em função do processo de análise, como in-compatíveis com as possibilidades objetivas de aquisição dos "bens fundamentais" definidos como míni-mos, pôde-se caracterizar determinada condição social e econômica a partir da qual a anemia ferroprivateria, por hipótese, maior probabilidade de incidência, considerados os vários processos em jogo, quer denatureza social, quer de natureza biológica.

UNITERMOS: Saúde e doença. Anemia ferropriva, incidência. Gravidez. Fatores socioeconômicos.Classe social. Dieta. Saneamento urbano. Risco.

* O presente trabalho é uma versão modificada do capítulo IV da tese de livre docência intitulada "A dimensão bioló-gica e social da doença", apresentada à Faculdade de Saúde Pública da USP, por Ignez Salas Martins.

** Departamento de Nutrição da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo - Av. Dr. Arnaldo, 715- 01255 - São Paulo, SP - Brasil.

*** Departamento de Saúde Materno-Infantil da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.**** Departamento de Epidemiologia da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.

INTRODUÇÃO

É sobejamente conhecida, a partir da literaturaespecializada, a grande prevalência da anemia ca-rencial em todas as partes do mundo, notadamenteem suas regiões mais pobres9,12,20,26,27,33,42,45. Em-bora em nosso meio não se disponha de dados sobreo país como um todo, estudos específicos têm reve-lado sua importância em termos de saúde públicacomo, por exemplo, os trabalhos de Szarfarc50 queverificou, para o Estado de São Paulo, 31,1% deanêmicas dentre a população de gestantes atendidasem centros de saúde. Em meados da década de 70,essa mesma autora observou para um grupo de par-turientes de baixo nível sócioeconômico, que

deram à luz em dado hospital da capital, um valorde 52,7% de anemia49.

Tendo em vista que a ocorrência da anemia setraduz, ao nível do organismo humano, na incapa-cidade do tecido eritropoiético em manter umaconcentração normal de hemoglobina, devido aosuprimento inadequado de ferro, o fato a consi-derar é que a anemia, representada pela baixaconcentração de hemoglobina é, no entanto, amanifestação última de uma carência prévia queprovavelmente provocou a exaustão das reservasde ferro do organismo.

Tendo em vista a perspectiva de trabalho emsaúde pública, tanto ao nível da teoria quanto daprática, é fundamental avançar na idéia de que,embora essa carência de ferro seja, nessa expressãoúltima, caracteristicamente um problema orgânico,a questão da "explicação" de sua ocorrência nãose reduz a essa dimensão, ou seja, aos processos ge-rados por "causas" que se localizam no interior doorganismo humano, como a deficiência de consumoe absorção de alimentos e/ou a espoliação dessesmesmos nutrientes. Assim, para conhecer esse fe-nômeno, na sua totalidade, é necessário ir maisalém considerando, igualmente, a realidade exteriorao organismo humano, na qual o indivíduo se insereparticipando de processos sociais específicos, tam-bém determinantes, numa outra dimensão, dacarência de ferro.

Dentro dessa linha de preocupação teórico-meto-dológica, a hipótese central que se delineia é a deque a busca de "explicação" da anemia carencialimplica recuperar os diferentes níveis de determi-nação do fenômeno, níveis esses relativos a relaçõesbiológicas e sociais definidas no processo saúde-doença. Com isto se pretende dizer que o fato

não se circunscreve aos resultados de processos gera-dos nos organismos dos indivíduos, vistos isolada-mente, mas se constitui em resposta biológica aimpulsos exteriores que atuam sobre estes, manifes-tando-se num processo característico de ação recí-proca, organismo-meio ambiente, a partir do qualse evidencia que o homem não adoece só mas simem função das relações estruturadas que mantémcom a natureza e com os demais homens. Com istodefende-se a idéia de que reduzir o estudo da anemiaferropriva a uma manifestação presente, unicamentea nível do organismo humano representa, sobretudo,descaracterizar-lhe a natureza de fenômeno coleti-vo, estruturalmente articulado e resultante, por-tanto, de uma manifestação concreta do próprioprocesso histórico-social no qual os indivíduos seinscrevem sob relações sociais determinadas.

Cumpre lembrar que, embora seja possível "de-terminar", a partir de uma análise "multicausal",um elenco de variáveis nomeadas quer como "cau-sas", quer como "fatores de risco", tanto de caráterbiológico quanto de natureza social, restringir aquestão do conhecimento da anemia ferropriva aesse tipo de abordagem implica limitar o alcance daexplicação do fenômeno a nível da realidade social

que o define de maneira própria. Isto porque estetipo de abordagem, típica das formas de explicaçãobuscadas classicamente pela Epidemiologia para osestudos da morbidade e da mortalidade, é criticável,do ponto de vista teórico-metodológico, por não per-mitir, na relação teoria e prática, quer a apreensãodos diferentes níveis de determinação das diferentes"causas" ou "fatores de risco" (como indicativosdessas "causas"), quer a diferenciação dos níveis dedeterminação destes em função de sua natureza bio-lógica ou social. A isto equivale dizer que o pressu-posto básico dessa abordagem é o de que todas asvariáveis, muitas vezes selecionadas de maneira arbi-trária pelo observador, atuam, em função dospressupostos metodológicos do modelo, de maneirahomogênea, portanto, não determinada. *

O embasamento para o estudo da anemia ferro-priva a partir dessas proposições tem relação quercom a proposta defendida por Breilh6,7, quer com oargumento defendido por Laurell31,32 de que cadaformação social apresenta um perfil patológicotípico. Este conceito, que permite relacionar, anível do conhecimento existente, estruturas epide-miológicas de morbidade e mortalidade a estruturassociais definidas, parece sustentar, de maneira obje-tiva, a existência de processos particulares definido-res dos vínculos presentes entre o processo social eo processo biológico saúde-doença, processos essestidos ao mesmo tempo como sociais e biológi-cos.* * O modo da autora entender a relação entreambos os processos permite apontar, por um lado,o fato de que o social tem uma hierarquia distintado biológico na determinação do processo saúde-doença e nega, por outro, a concepção bastante

generalizada de que o social desencadeia unica-mente processos biológicos imutáveis e a-históricos.Além disso permite considerar o caráter social dopróprio processo biológico, em sua especificidade.

Esse tratamento teórico do problema ganharelevância na medida em que permite avançar naexplicação de como cada formação social cria deter-minado padrão social de desgaste e reproduçãobiológica relativo à doença. Esta passa a se expressarnão em termos de entidades patológicas particularesmas através de uma ampla soma de padecimentos es-pecíficos mais ou menos bem definidos e categoriza-dos pelo conhecimento especializado*** ; nomeadacomo "perfil patológico", permite recuperar a mani-festação da determinação social em função da qual a

* Para uma análise da questão veja-se, por exemplo, os trabalhos de Breilh6,7.

** Muito embora a assunção de que toda e qualquer patologia tenha necessariamente uma determinação social, de caráteruniversal e, portanto, seja passível de gerar, ao nível do conhecimento, uma polêmica tanto de natureza epistemoló-gica, quanto ontológica, o fato a considerar é que no caso da anemia carencial (ferropriva) esta hipótese é altamentesustentável em função das evidências empíricas.

*** Em função do recurso metodológico empregado pela autora32 "esta ampla soma de padecimentos específicos maisou menos definidos" são aqueles representados, no caso, pela Classificação Internacional de Doenças.

doença é gerada. Como bem exemplifica Laurell32,se o modo concreto de trabalhar, cujo caráter socialé evidente, é também, ao mesmo tempo biológico,pois envolve em determinada atividade neuromuscu-lar, metabólica e assim por diante, outro exemplotípico pode ser o comer, uma vez que o que secome, e como se come, são fatos sociais que tem suacontrapartida biológica.

Tendo em vista que, em termos das determina-ções mais gerais, o processo saúde-doença articula-seao modo como o homem se apropria da naturezaem um dado momento32 e considerando que essaapropriação se realiza por meio do processo de tra-balho baseado em determinado desenvolvimento dasforças produtivas e relações de produção, o fato éque, sendo as relações de classe aquelas determinan-tes das articulações dos processos específicos dereprodução social, senso lato, é sobre elas que passaa repousar, portanto, o foco central de análise dasações recíprocas existentes entre o processo sociale o processo saúde-doença numa dada formaçãosocial.

A importância de se considerar na Saúde Públicaa problemática da saúde e da enfermidade não deforma isolada mas no contexto de um sistema pro-dutivo mais amplo, gerador de processos específicosdeterminantes da mesma, fica evidente no caso daanemia ferropriva. Observa-se, de maneira específica,que as condições para a ocorrência dessa carênciaestão atreladas às condições sociais e econômicas,características das situações de classe (às quais estãoadscritos os indivíduos), seja pelas deficiências qua-litativas e quantitativas da dieta, seja pela precarie-dade de saneamento ambiental. Isto se sustenta, porum lado, quando se constata que tanto a deficiênciade consumo como a de absorção são devidas à ina-dequação qualitativa e quantitativa da dieta. Estefato se refere não apenas à quantidade de ferroingerida mas, também, à presença de potenciadoresde sua absorção, como a vitamina C e os alimentosde origem animal ou, ao contrário, à presença deinibidores dessa absorção, como os fitatos e outrosquelantes de origem vegetal, que podem ser respon-sáveis pelo estado das reservas marciais. Por outrolado, quando se observa que o fenômeno de espo-liação é provocado principalmente por parasitosesintestinais, cuja maior prevalência está na decorrên-cia de deficiências no saneamento ambiental, condi-ção essa típica das áreas habitadas pelas camadassociais mais baixas.

Estando, assim, as condições gerais para a ocor-rência da carência de ferro diretamente ligadas adeterminadas formas diferenciais de como as classessociais se apropriam do produto (bens de consumo)fica evidenciada a relevância, para o conhecimentona área da Saúde Pública, de trabalhos que abordema questão não como problema centrado no indiví-

duo mas na coletividade, de onde se pode recuperara articulação dos diferentes processos sociais e bio-lógicos em jogo.

MODELO ECONÔMICO E AS DOENÇAS CARENCIAIS:O CASO DA CIDADE DE SÃO PAULO

As ações recíprocas articuladoras dos diferentesníveis de determinação de fenômenos e processospresentes no interior da sociedade e a importânciaque adquirem para o conhecimento e a prática naárea da Saúde Pública podem ser evidenciadasempiricamente, no caso específico da cidade deSão Paulo, através de diversos trabalhos que permi-tem sustentar como as condições de vida nessacidade apresentam-se como exemplo típico dasconexões existentes entre certas doenças carenciaise processos sociais particulares.8,29,30

É notório que a pujança econômica de SãoPaulo em relação a outras áreas do Brasil revela-setanto pelo tamanho de sua infra-estrutura (sistemade água/esgoto, drenagem, sistema de transporte,edificações de serviços públicos, etc. como por meiode qualquer dos indicadores habitualmente emprega-dos para medir o crescimento econômico (produçãoindustrial, sistema financeiro, renda "per capita",além de outros). No entanto, ao examinar o grau dedesenvolvimento da cidade, em função das condiçõesde vida de seus habitantes, o que se observa é umacentuado e crescente desnível entre as classes so-ciais. Esta diferença, manifestada na opulência deuns poucos e nas dificuldades de muitos, alicerça-sena distância existente entre a riqueza representadapelas moradias suntuosas dos bairros elegantes e apobreza dos bairros de trabalhadores, carentes dosserviços urbanos básicos como transporte, água, es-goto e habitação.29,41

Este quadro traçado por Kowarick29 revela-seem muitos outros trabalhos que analisam a cidadede São Paulo8,29,30. No geral demonstram que,a partir do próprio contraste existente entre ograu de desenvolvimento econômico de São Paulo- medido pelos níveis globais de acumulação - e apresença de situações de pauperismo - exemplifica-das pelas condições precárias de saúde, desnutriçãoe moradia inadequada - é possível colocar emdiscussão as contradições internas vividas pela me-trópole paulistana. Essas contradições, que apontampara as implicações que determinadas condições devida da população têm, para a geração de problemasde saúde, permitem sustentar o argumento básico deque os problemas típicos de saúde vividos, no caso,pelos estratos baixos da cidade de São Paulo, são re-lativos a uma situação social de subdesenvolvimentoe não desaparecem automaticamente com o simplescrescimento econômico.

Esta questão, que recupera o jogo de ações ereações existentes sobre a base da "necessidade eco-nômica", evidencia o nível de determinação dainstância econômica no desenvolvimento histórico dametrópole paulistana, típico das condições vividaspelos países do terceiro mundo que se inscrevem nosistema capitalista tardiamente (via processo de in-dustrialização), ou seja, na economia mundialcapitalista já constituída. Com isto, pretende-sedizer que o jogo de ações recíprocas presentes entre"necessidade econômica" e "necessidade social" ar-ticulam-se, do ponto de vista político, de maneirabastante diferenciada no interior desses países, rela-cionadas às formas de produção e distribuição dariqueza, condicionantes de determinada modalidadede acumulação de capital. Essa especificidade, querecompõe o quadro das relações mantidas peloshomens entre si (relações de classe) e com a natu-reza (meios de produção), coloca as condições devida da população paulistana não só submetida aomodo de integração do país no sistema capitalistainternacional mas, sobretudo, sua inscrição, numametrópole com grande expressão dentro da econo-mia brasileira, decorrente do papel que desempenhacomo espaço privilegiado da inserção do Brasil nomercado internacional, a partir da II Guerra Mundial.

O tratamento de alguns dos aspectos relevantesdesse processo vivido pela cidade de São Paulo podeser recuperado, em linhas gerais, a partir do trabalhode Kowarick e Campanário30, preocupados com aquestão.

O processo de transnacionalização do capital,que começa a se impor no Brasil no período pósguerra, irá encontrar, na cidade de São Paulo, con-dições concretas para sua realização à medida emque já apresentava um setor nacional produtor deinsumos básicos bem desenvolvido, além de mão-de-obra barata e proximidade com amplo mercado

consumidor. Como decorrência dessas possibilida-des, a cidade passa a concentrar meios de produçãoe de gerência de grandes empresas multinacionais,estatais e privadas e, conseqüentemente, a forçade trabalho atraída por essa demanda. Submetidaaos interesses do capital estrangeiro, a metrópolepaulistana torna-se palco de relações estruturaisbastante definidas no desenvolvimento dependenteassociado, com alto custo tanto para o Estadoquanto para a classe trabalhadora. Também o Es-tado, ao emprestar apoio às multinacionais (atravésde financiamentos diretos, incentivos fiscais, impor-tação de máquinas e equipamentos não produzidosno Brasil), a fim de prover de infra-estrutura o ramode produção de bens duráveis, passa a sacrificaraqueles setores industriais de consumo de bens nãoduráveis (notadamente roupas e alimentos) bemcomo uma série de equipamentos de consumo cole-tivo, essenciais ao bem estar da população. Consi-derando que além disso, tal tipo de investimento só

pode se realizar através de uma hipertrofia nos gas-tos públicos, pode-se observar o aumento da pressãoinflacionária e criação, ao mesmo tempo, de umaestrutura de distribuição de renda altamente concen-trada.30

Avançando no tratamento do assunto, Kowaricke Campanário30 ainda mostram que a integração dacidade de São Paulo no sistema capitalista interna-cional, apesar de ter trazido um grande progressotecnológico à indústria brasileira, gerou grandes con-tradições, não somente ao aguçar as disparidadesregionais em termos de modernização do capitalismoindustrial mas, também, ao empobrecer a classetrabalhadora que a própria cidade abriga. Nesteparticular constatam, por um lado, que o saláriomínimo em termos reais diminuiu cerca de 55%entre 1959 e 1984, levando o trabalhador a dis-pensar por volta de 174 horas de trabalho paraconseguir a mesma dieta básica, cuja aquisiçãoexigia pouco mais do que 55 horas de trabalho em1959. Por outro lado, o custo do terreno aumentouem cerca de 173% nos últimos 25 anos. Em funçãodisso, o custo da moradia tornou-se inacessível àpopulação de baixa renda, impondo-lhe como umadas poucas alternativas de sobrevivência a periferiada cidade, desprovida daqueles equipamentos cole-tivos essenciais a um mínimo de habitabilidade ouespaço de vida compatível com a saúde.

É fato notório e amplamente documentado29

que o trabalhador paulistano gasta, hoje em dia,horas, dentro de um ônibus ou trem, no seu des-locamento de casa ao local de trabalho, além demorar em casas de baixa qualidade técnica, cons-truídas em terrenos muitas vezes inadequados paraa implantação de qualquer tipo de edificação. Nesteparticular o trabalho de Kowarick e Campanário30

informa que a terça parte da população de São Paulomora em casas autoconstruídas em zonas distantesdesprovidas de serviços básicos. Essa forma deapropriação dos bens de consumo pelas classesapresenta-se ainda mais perversa ao se atentar paraa situação relatada por aqueles mesmos autoresde que os equipamentos coletivos são subutiliza-dos, na medida em que 42% das áreas passíveisde edificação encontram-se ociosas, retidas parafins especulativos. Esse quadro é agravado pelo fatode a área periférica vir aumentando ano após ano,concomitantemente à pauperização da classe traba-lhadora, área essa que somente nos anos 80 expan-diu-se em 480 km2.

A extensão dessa pauperização da classe trabalha-dora pode ser melhor evidenciada quando se consi-deram alguns dados numéricos citados por Kowaricke Campanário30 que revelam, para 1984, mais de8% da população de São Paulo vivendo em favelase cerca de 20% em cortiços, ao passo que em mea-dos dos anos 70 a estimativa era a de que a cidade

abrigava 2% de favelados e 7% de moradores decortiços. Outro fato relevante, a partir de 1977, foia tendência à escassez de alimentos devida à prefe-rência dada pela política econômica às exportações.Tomando como índice a totalidade dos dados de1977, aqueles autores apontam que em 1984 os gê-neros alimentícios atingiram o valor 84, os produtosde exportação 113 e a cana de açúcar, por sua desti-nação para fins energéticos, 173.

Em função desse processo, a questão básica areter, tendo em vista as relações existentes entreprocessos sociais específicos e doenças carenciais,são as precárias condições de vida da classe operária,historicamente determinadas pelas relações de classereproduzidas no cenário paulistano nas últimas déca-das, dentro de um quadro de miséria e desgastefísico, particularmente agravado nos últimos cincoanos pela recessão econômica. Esse quadro, quereúne, portanto, as condições objetivas ao desenca-deamento de processos mórbidos carenciais seria,para usar a terminologia empregada por Laurell32, arepresentação do "padrão de desgaste e reproduçãobiológica" criado pela metrópole paulistana e gera-dor da anemia ferropriva, como doença coletiva.

Considerando que as doenças carenciais apresen-tar-se-iam, nesse contexto, tanto em função dosprocessos sociais específicos quanto dos processosbiológicos, vistos de maneira inter-relacionada, aquestão que se coloca, do ponto de vista epistemo-lógico, é a de como recuperar, a nível da pesquisaempírica, as ações recíprocas existentes entre ambosos processos. Neste propósito, entende-se que umatentativa frutífera ao estudo do problema deva con-templar, a nível da realidade paulistana, grupospopulacionais determinados, quer do ponto de vistasocial, quer do ponto de vista biológico.

A GESTANTE COMO INDIVÍDUO VULNERÁVEL ÀDOENÇA CARENCIAL

Como se pôde observar, do ponto de vista socio-lógico, a consideração dos determinantes sociais dasdoenças carenciais implica necessariamente o estudodas classes sociais que reproduzem os processos ge-radores das condições objetivas de existência degrupos sociais específicos. Também, do ponto devista biológico, o estudo dos determinantes dessascarências remete a análise ao conceito de vulnera-bilidade orgânica, conceito esse articulador das

características definidoras de grupos biológicosespecíficos frente aos riscos diferenciais de adoecere morrer por "causas" ou processos mórbidos par-ticulares.

Com relação à anemia ferropriva, a gestante temsido, do ponto de vista biológico, considerada comoindivíduo vulnerável, em função dos processos fisio-lógicos a que está submetido seu organismo.46,47

Este fato ocorre porque as mulheres, devido à espo-liação provocada pelas perdas sangüíneas durante operíodo menstrual, tem maior necessidade de ferrodurante o período reprodutivo, decorrendo daí suamaior suscetibilidade ao risco de desenvolver anemia.Este risco fica sobremaneira aumentado durante agestação uma vez que tem sido mostrado agrava-mento da depleção das reservas de ferro da mulherdevido não só ao crescimento fetal e placentáriocomo também ao aumento da volemia, próprio dagravidez11,18,2l,38,40.

Em função desses processos, as gestantes passama se constituir, tanto para a clínica obstétrica quantopara a saúde pública, no grupo populacional maisexposto, que outros, ao risco de se tornar ferro-de-ficiente ou anêmico. Dada a relevância da questão,vários trabalhos da literatura internacional especia-lizada14,15,16,18,19,22,24,25,36,37,39,44,48,52, assim co-mo nacional1,10,11,13 tem considerado a presença daanemia ferropriva como importante fator de agrava-mento do risco gravídico, quer para a gestante, querpara o concepto*

No entanto, se o conceito de vulnerabilidadeorgânica tem sido considerado articulador das ca-racterísticas definidoras de grupos biológicos espe-cíficos frente aos riscos diferenciais de adoecer emorrer por "causas" ou processos mórbidos par-ticulares, conforme foi assinalado, a questão a sercolocada é a de que essa vulnerabilidade, emboraobjetivamente expressada ao nível do organismohumano, não se reduz a essa dimensão biológica* *.Restringí-la a esta significa, em outras palavras,descaracterizar-lhe a natureza ao mesmo tempo bio-lógica e social manifestada concretamente, a nívelda saúde coletiva dos grupos sociais e biológicosestruturalmente articulados no processo saúde-doença.

Considerando que a análise das condições de vidada metrópole paulistana sugere questões importantesdo ponto de vista da saúde pública, os autores passa-ram a definir o escopo do presente trabalho tendo

* Alguns trabalhos empíricos fornecem dados importantes como, por exemplo, o da OMS38 que revelou existir, em di-ferentes pontos do mundo, de 21 a 80% de gestantes anêmicas e de 40 a 55% de gestantes ferro-deficientes. Outrostrabalhos mostraram que a anemia está associada a um aumento de incidência da toxemia, natimortalidade, abortose prematuridade38, 39

; observou-se, igualmente, a ocorrência de maior mortalidade entre gestantes anêmicas26. Maisrecentemente têm sido publicados trabalhos mostrando uma associação entre anemia materna e baixo peso ao nascer,com o conseqüente aumento do risco fetal 15,19,24.

** A respeito das questões metodológicas envolvidas na análise de risco veja-se, por exemplo, trabalho de Alvarenga2.

em vista o estudo de determinado grupo de gestan-tes, internamente diferenciado do ponto de vistasocial, em relação ao risco de exposição, quer àferro-deficiência, quer à anemia ferropriva.

Para tanto, parte-se do que usualmente se consi-dera, na literatura especializada, como uma situaçãode carência decorrente de precárias condições sociaise econômicas e representada, no caso, basicamente,pelo baixo consumo do que se convencionou cha-mar de "bens fundamentais" para a saúde individuale coletiva.

Em função disso, a questão básica sob análisepassou a se constituir na do "consumo mínimo" ne-cessário, desses bens, tais como a alimentação e ahabitação (esta indicativa das condições de habitat *),que responderiam, em tese, por um nível crítico deconsumo.

Isto equivale a dizer que o processo de deteriora-ção das condições de vida de determinada população,no caso, a de São Paulo, submetida ao "imperativo"do "consumo mínimo" de bens considerados fun-damentais, produziria o que se caracteriza por"nível crítico de consumo", isto é, determinadacondição de vida abaixo da qual os indivíduos, nocaso as gestantes, adscritas a grupos sociais específi-cos, estariam inscritos em situações particulares,simultaneamente de naturezas orgânica e social,determinantes dos níveis de risco à doença carencial.

Tendo em vista o objetivo da análise buscou-seaprender elementos da realidade capazes de fornecersubsídios para o estabelecimento de possíveis "níveiscríticos de consumo", em função das condiçõeseconômica e social da população paulistana, deter-minantes das condições particulares de dado grupode gestantes, tomado no presente estudo, comoobjeto de investigação.

Embora tendo em conta que a explicação dasrelações existentes, entre situações gerais e particula-res, implica a adoção do conceito de classes sociais,as dificuldades presentes para a operacionalizaçãodesse conceito, a nível da pesquisa empírica, levouao emprego de uma perspectiva de estratificaçãosocial, tendo em vista a caracterização das condições

particulares, sob estudo. Mesmo reconhecendo aslimitações teóricas e técnicas impostas ao desenvol-vimento do trabalho, procurou-se explorar, aomáximo, as possibilidades de aproximação, emborareduzidas, que alguns dos indicadores simples (comoa renda), ou complexos (como o índice de statussocioeconômico) pudessem revelar, com relação àforça de determinação geral, que a classe socialproduz e reproduz na mediação que exerce, entrecondições sociais gerais e particulares. Isto, tendoem vista a necessidade de reter, alguns elementos,ao menos indicadores, das condições objetivas deexistência da classe trabalhadora, em função dasquais emergem as condições para ocorrência daanemia ferropriva, notadamente nos estratos so-ciais mais baixos.

A ANEMIA E OS NÍVEIS CRÍTICOS DE CONSUMO:ESTUDO DE CASO

A presente análise refere-se a um grupo de ges-tantes, de mesma idade gestacional, estratificadosegundo o índice de status socioeconômico propostopor Alvarenga e col.3, em versão modificada** emfunção do qual foi observado o estado de estoquesmarciais. A população estudada foi constituída deuma amostra de 145 mulheres, assim distribuídas:74 gestantes com 36 semanas ou mais de gestação,escolhidas por amostragem casual dentre aquelasatendidas regularmente no Centro de Saúde "Ge-raldo Paula Souza", no período compreendidoentre 01/07/77 a 30/06/78, 71 gestantes que rece-beram atendimento pré-natal na MaternidadeAmparo Maternal, cujo parto (36 semanas oumais de gestação) ocorreu entre 01/04/78 e 15/05/78. A presente amostra, da qual foram excluídas asgestantes que apresentaram doenças próprias ouassociadas à gravidez, é parte de um amplo levanta-mento sobre as condições nutricionais da gestante,e foi descrita por Siqueira47. O estado dos estoquesmarciais foi analisado através das medidas da con-centração de hemoglobina, hematócrito, ferro séricoe capacidade total de ligação de ferro no sangue. As

* Entende-se, por "habitat" o espaço físico de vida, determinado pela condição de classe que atrela às condições dehabitação, condições de saneamento compatíveis ou não com condições desejáveis de saúde de uma determinadapopulação ou segmento de população.

* O referido Índice3, composto por quatro variáveis-ocupação do marido ou responsável pela família, renda por pessoada família, escolaridade do marido e da mulher - obteve na amostra em questão, para as referidas variáveis, respecti-vamente, os seguintes pesos (0,62) (0,79) (0,74) (0,74), calculados a partir da correlação (r) de Pearson. As amplitu-des dos estratos ou camadas sociais foram obtidas segundo critério teórico, diferente, portanto, daquele utilizado notrabalho original, por parecer representar uma melhor aproximação da situação particular considerada com as situa-ções econômica e social características da metrópole paulistana. Nesse sentido, o sistema de estratificação da popu-lação analisada teve, com base nos escores obtidos, a seguinte variação para cada estrato social: baixo (escores de2,89 a 7,71), médio baixo (escores de 7,72 a 12,54), médio (escores de 12,55 a 17,37), médio alto (escores de 17,38a 22,20) e alto (escores de 22,21 a 27,04).

gestantes definidas como "ferro-deficientes" foramaquelas que apresentaram ferro sérico abaixo de90 mg/dl, saturação de transferrina abaixo de 25%e capacidade total de ligação de ferro acima de360 mg/dl, mantendo normais os níveis de hemoglo-bina. Foram consideradas "anêmicas" as gestantesque apresentaram, também, os níveis de hemoglo-bina abaixo de 11 g/dl e de hematócrito abaixo de35%4,23,43,51.

A Tabela 1 apresenta a trajetória observada entreas condições de normalidade e de anemia, em ter-mos de processo, cuja fase intermediária entre adoença manifesta e o estado de normalidade é re-presentada pela deficiência de ferro sem anemia,entendida como fase subclínica. Nesta, esses trêsmomentos do processo são representados, em fun-ção das condições socioeconômicas do grupo consi-derado.

Na Tabela 1 constata-se que quanto mais alto oestrato social, maior a proporção de gestantes nor-mais e menor a proporção de gestantes anêmicas.Apesar dos estratos médio-alto e alto terem apre-sentado valores pouco representativos, essas cate-gorias foram mantidas para se poder contar, porhipótese, com um sistema de estratificação maispróximo às condições sociais e econômicas dapopulação pertencente à metrópole paulistana* .

Esse processo "saúde-doença", observado demaneira característica para o estrato social baixo,onde das 29 mulheres 24,1% são normais, 34,5%são ferro-deficientes e 41,4% são anêmicas, nãoapresenta a mesma tendência para os demais estra-tos. Como se pode notar, principalmente nosestratos médio-baixo e médio, a tendência seinverte, uma vez que mais de 50% (54,4% para oprimeiro e 60,9% para o segundo, respectivamente)das gestantes são normais, do ponto de vista daanemia carencial.

Embora a "precisão" do instrumental utilizadopara a definição dos estratos sociais possa ser ques-

tionada, em função da complexidade que medidasdessa natureza geram do ponto de vista da pesquisaempírica, o fato é que muitos outros elementosentram em jogo na análise da questão. Um delesseria, inclusive, a própria atuação dos serviços desaúde que poderiam, através da assistência pré-natal, interferir na ocorrência do processo carencialcom intensidades diferentes de acordo com a fre-qüência ao serviço e a qualidade da assistência. As-sim, pode-se supor que gestantes pertencentes aestratos diferentes utilizam o serviço de maneiradistinta e característica.

Vale considerar que nesse tipo de ação de saúdeé possível pensar, quer no próprio fornecimento devitaminas (prática bastante usual em alguns serviçosde pré-natal), quer na atividade educativa dessesserviços quanto à orientação alimentar capaz depermitir à gestante das classes médias (e mesmo dasbaixas) uma suplementação de ferro à sua dieta, emfunção de modificação proposta, passível de ser pen-sada, em diferentes graus, no interior do mesmoorçamento doméstico.

* Vale ressaltar, no entanto, que a variável renda por pessoa da família interferiu nessa busca de aproximação pelo fatode a amplitude da escala utilizada circunscrever-se, de acordo com a proposta metodológica dos autores, aos dadosempíricos da população amostral analisada. Isso significa que, embora a escala recupere, no extremo inferior, rendasmais baixas por pessoa da família isso não ocorre para o extremo superior, em função da população amostral, que nãopor hipótese, abarcam todas as possibilidades empíricas, conforme pode ser observado no trabalho original3. Na pre-sente amostra a escala de renda por pessoa da família utilizada compreendeu as seguintes categorias, definidas emfunção da distribuição empírica: 1 (0 1/4); 2 (1/4 2/4); 3 (2/4 3/4); 4 (3/4 1); 5 (1 1 1/2); 6 ( 1 1 / 2

2); 7 (2 3); 8 (3 4); 9 (4 5); 10 (5 e +) salários mínimos.

Aceitar esse tipo de interpretação implica emreconhecer que, no presente caso, a questão da ex-plicação causal apresenta-se muito mais complexado que é usualmente considerada. Com isto se querdizer que fica evidente que além de uma condiçãobiológica que favorece, no caso da gestante, odesenvolvimento da carência de ferro, esta condiçãoé não só reproduzida, mas também modificada pelascondições estruturais, ou seja, por processos gerais eespecíficos que se articulam em diferentes níveis nointerior da sociedade brasileira.

É nesse sentido que se inscrevem como importan-tes para a análise da anemia ferropriva, por exemplo,as condições deficientes de saneamento básico que,mediante maior prevalência de parasitoses intestinaisprovocam maior espoliação de ferro, ou ainda, aalimentação deficiente em proteína de origem ani-mal e vitamina C, que gera dificuldades à absorçãodo ferro alimentar.

Se alguns desses fatos podem revelar processosmais gerais, característicos do próprio estilo de vidada maioria dos brasileiros, a questão fundamental aconsiderar é que a especificidade da explicação paradoenças carenciais somente pode ser encontrada emfunção das possibilidades diferenciais de condiçõesobjetivas de existência que caracterizam o nível emque se dá o poder de compra dos bens fundamen-tais para a manutenção das condições de saúdeindividual e coletiva.

Buscando avançar na análise do processo de ins-talação da carência de ferro, sugerida pela Tabela 1,foram construídas duas outras com o propósito deresponder a algumas das indagações já levantadas.

A Tabela 2 permite mostrar a relação apresentadaentre os estratos sociais e a doença carencial, consi-deradas globalmente nas mulheres ferro-deficientese anêmicas.

Pela análise da Tabela 2, observa-se uma diferençaquanto à proporção de mulheres normais ou carentesnos diferentes estratos sociais. Assim, o estrato baixoapresenta diferenças estatisticamente significantesquando confrontado, seja com o estrato médio-baixoou médio, no que diz respeito às proporções de "ca-rentes" ou normais. Já os estratos médio-baixo emédio não apresentam, entre si, diferenças estatis-ticamente significantes.

Este resultado permite duas colocações: em pri-meiro lugar, situa o estrato baixo como aquele quediscrimina a possibilidade de as mulheres a ele per-tencentes conseguirem manter uma higidez. Estefato melhor se evidencia quando se considera que

enquanto no estrato baixo apenas uma mulher emcada quatro pode ser considerada normal, mais dametade das gestantes dos estratos médio-baixo emédio são normais. Nesses termos, o. estrato baixopoderia ser considerado como "estrato crítico"para a existência da carência de ferro, numa de-monstração de que a anemia carencial da gestação éum problema de "classe social". A segunda colocaçãoé a de que, mesmo reconhecendo que pela Tabela 1as proporções de gestantes ferro-deficientes têmvalores próximos nos três grupos de estratos sociais,ainda assim o problema não deve ser encarado comode caráter puramente biológico ou independente da"situação de classe". Isto porque, apesar do tama-nho da amostra, ao se reunirem gestantes anêmicas

com gestantes ferro-deficientes (Tabela 2), pôde-seobservar diferenças significantes entre as camadassociais, o que permite supor o estrato baixo como omais exposto ao risco da carência de ferro, fato estebastante importante, uma vez que pode representarum aumento do risco, com repercussões para o cres-cimento e desenvolvimento intra e extra-uterino doconcepto.

Na medida em que os dados não revelaram dife-renças entre os estratos médio-baixo e médio, devidoprovavelmente ao pequeno número de casos, pro-

curou-se, na Tabela 3, classificar as mulheres emdois grupos, estrato baixo e demais estratos, visandoanalisar o comportamento dos estoques marciais emtermos do processo da enfermidade*.

Como se pode verificar na Tabela 3, a proporçãode anêmicas foi maior no estrato baixo (41,4% doscasos) contra 15,5% nos demais estratos agrupados.O fato a considerar é que, mesmo com a significân-cia do teste X2 da Tabela 3, a ferro-deficiência pare-ceu apresentar maior homogeneidade entre os trêsestratos.

Em função desses resultados obtidos, algumashipóteses podem ser sugeridas, em termos explicati-vos. Uma delas é a de que a anemia não-manifesta(ferro-deficiência) seria mais estreitamente relacio-nada aos processos biológicos (decorrentes das con-dições orgânicas e fisiológicas geradas pela gravidez),que à "classe social", o que reduziria a explicação dadoença carencial, nessa fase, o nível do enfoquebiológico. Tendo em vista que o mesmo não acon-tece com a fase terminal dessa carência e que, porhipótese, esses dois momentos são etapas de umprocesso tanto de natureza biológica quanto social,a questão a destacar é que muitos elementos entramem jogo para a explicação do fenômeno, principal-mente nessa fase intermediária. É o caso já citado daprópria atuação dos serviços de saúde. Em funçãodisso acredita-se poder sustentar que, em termosexplicativos, a análise das questões acima envolvenecessariamente a consideração das condições estru-turais gerais da sociedade brasileira que geramdeterminados processos, tais como determinados

hábitos alimentares observados segundo as classesno interior da sociedade inclusiva, ou determinadonível da assistência à saúde da mulher e da criança,articuladores de determinadas situações presentesno processo saúde-doença. Por outro lado, aspectoimportante a considerar é que o próprio sistema deestratificação adotado permanece como questãoem aberto, do ponto de vista da pesquisa empírica,dada sobretudo a complexidade existente no esta-belecimento dos limites dos estratos, o que podesignificar a inclusão indevida de mulheres normais,ferro-deficientes ou mesmo anêmicas, nos diferentesestratos sociais determinados.

Tendo em vista que um fato marcante que per-siste nas diferentes composições dos dados apresen-tados (Tabelas 1, 2 e 3) é o de que o estrato baixoevidencia o caráter social da doença carencial, emtermos de um processo típico, sua contrapartidabiológica apresenta-se no fato de se poder pensarque a esse estrato se associa uma alta prevalência de

* Os autores reconhecem que, assim procedendo, a aplicação do X2 , para comparações internas, acarretou uma diminui-ção do erro que passou para 0,0125, englobando as três comparações.

mulheres carentes de ferro, incapazes de manter seuestoque marcial em função dos processos biológicose fisiológicos típicos das condições de gravidez.Neste particular, a hipótese básica de que se parte éa de que as mulheres pertencentes ao estrato baixoestão mais expostas ao risco da anemia ferroprivaque as dos demais estratos, por não terem acessoaos "bens fundamentais mínimos", necessários paraa manutenção dos estoques marciais numa situaçãode gravidez, situação essa típica, do ponto de vistabiológico. Dentre os "bens fundamentais" que con-correm para a explicação dos níveis de determinaçãodas doenças carenciais, duas condições particularesforam consideradas essenciais para a análise do pro-cesso, quais sejam, uma dieta adequada qualitativa equantitativamente e condições adequadas de habitat.Tendo em vista a análise dessas questões, algumasdefinições teóricas e instrumentos metodológicosespecíficos foram incorporados ao presente estudo.

Para o tratamento da dieta, definiu-se como"fundamental" um conjunto de alimentos, veículosde energia e nutrientes, capazes de caracterizar uma"dieta mínima" para uma família de tipo 4 pes-soas*. Essa "dieta mínima", foi elaborada levando-seem conta a família média padrão de área metropoli-tana, os hábitos alimentares da população, assimcomo a necessidade da dieta, além desta conter umaporte quantitativamente satisfatório de ferro, pro-piciar condições de aproveitamento desse ferro deorigem animal (carnes) e vitamina C, que favorecea absorção.

A Tabela 4 é uma representação de um "modeloideal" dessa dieta mínima e baseou-se em trabalhode Martins34 seguindo recomendação da FAO/OMS/ONU28. Esse tipo de modelo, apesar dos problemasmetodológicos que pode apresentar, a nível de pes-quisa empírica serve, como recurso de análise parase poder avaliar, embora de uma maneira aproxima-da, o custo do "bem fundamental" - "dieta ade-quada".

Para a análise do caso de gestantes, houve a ne-cessidade de se elaborar um modelo específico dedieta que atendesse às peculiaridades próprias dagravidez, o qual se encontra representado na Tabela5, de acordo com a metodologia FAO/OMS/ONU28.

Com base na Tabela 5, pôde-se calcular as neces-sidades de alimentos, fornecedores de energia enutrientes para a família média padrão paulistanaconsiderada.

A partir da caracterização dessas necessidadespôde-se calcular o custo dessa dieta a preços demercado, de acordo com os alimentos componentes

da mesma. Segundo os preços vigentes em fevereirode 1982, estimou-se que o custo da dieta seria cor-respondente a 1,3 salários mínimos. No mês dedezembro de 1985 o custo dessa mesma dieta cor-respondeu a essa mesma quantia, ou seja, de 1,3salários mínimos.

No que se refere às condições de habitação favo-ráveis à manutenção da saúde, foram tomados comocritérios a noção de "moradia minimamente adequa-da" assim como o seu custo. Branco5 (1980) preo-cupado com a questão aponta a impossibilidade dapolítica habitacional, então vigente, atender às ne-cessidades de uma moradia que atendesse a esse re-quisito, sem comprometer o orçamento destinadoàquelas necessidades básicas, como alimentação etransporte. Dentro dos sistemas PROMORAR eCOHAB, uma família típica de São Paulo (de 5 pes-soas) com menos de 7 salários mínimos, limite derenda para ser atendida pelo programa, dificilmentedisporia, segundo esse autor, de excedentes satisfa-tórios ao atendimento de necessidades básicas(alimentação, transporte, vestuário, higiene, saúde,educação, lazer, e outras). Seria, segundo ele, neces-sário estabelecer o quantum dos diversos orçamentostípicos, para se chegar à quantia possível a ser des-tinada à moradia. Dadas as implicações estruturaisda questão, a postura "ideal", para uma políticahabitacional seria, de acordo com Branco5, a de seestabelecer as condições de pagamento da moradiaa partir da análise do poder aquisitivo global doorçamento familiar, ou seja, através do excedenteobtido pela dedução dos gastos mais essenciais darenda total da família. A nível operacional, frente aessas limitações concretas decorrentes das condiçõesobjetivas de existência da classe trabalhadora, apremissa básica seria, no caso, a de permitir o acessoa moradias "minimamente adequadas" com o menorcomprometimento possível do orçamento destinadoàs necessidades básicas. Ainda em relação ao assunto,o autor revela que as normas estabelecidas peloBanco Nacional da Habitação (BNH), através dapolítica habitacional que criou os programas habita-cionais de interesse social (COHABs e INOCOOPs),além de representarem uma oferta insignificantefrente às necessidades, não atendiam (e não aten-dem) às premissas em que se fundamentaram, se-gundo as quais não mais do que 20% do orçamentofamiliar deveria ser destinado ao pagamento da mo-radia. Constata que a maior parte da populaçãocarente gastava mais do que a quinta parte da suarenda familiar em habitação, sendo que o contin-gente com renda familiar entre 1,75 e 2,00 saláriosmínimos teria uma capacidade aquisitiva para a mo-

* A tipologia apresentada pela família de 4 pessoas foi adotada por corresponder ao número médio de pessoas por fa-mília da área metropolitana de São Paulo em 198017. Essa família seria constituída por um homem de idade entre 20e 39 anos, uma mulher gestante de idade entre 20 e 39 anos, uma criança em idade escolar, entre 7 e 9 anos e outraem idade pré-escolar, entre 4 e 6 anos.

radia igual a zero e aqueles entre 2,25 e 2,75 saláriosmínimos, de menos de 10% do orçamento da fa-mília.

Tendo em vista que as condições de moradia sãoconsideradas, no presente trabalho, como parte dos"bens fundamentais" necessários para se prevenirum aumento do risco de adquirir a anemia ferropriva,sua relação com as condições de saneamento sãoevidentes pelas possibilidades de agravamento desserisco35. Buscando analisar a questão do padrão mí-nimo de moradia, respeitados os próprios padrõesculturais, esta deveria conter, segundo Branco5,36 m2 *. É condição necessária que a mesma devafazer parte de um meio ambiente onde não faltemos recursos sanitários mínimos tais como água enca-

nada e tratada, além de um sistema de esgoto. Apartir das normas* * do Sistema Financeiro de Habi-tação, o preço final de uma habitação dentro dessesrequisitos era de 750 UPC, em 1982 montante esseque pelas normas daquele Sistema acarretava emfevereiro do mesmo ano um gasto mensal de umsalário mínimo. Em dezembro de 1985 o customensal de uma moradia de 760 UPC passou a acar-retar um gasto mensal de 0,66 salários mínimos***.

Na Tabela 6 verifica-se os percentuais do orça-mento familiar gastos na alimentação e habitação,por categoria sócio-profissional do chefe de famílianas regiões metropolitanas, levantados no EstudoNacional da Despesa Familiar (ENDEF)17, de 1975.

Por não se contar com dados mais recentes, lan-çou-se mão desse estudo visando o aprofundamentoda análise. Considerando que a população perten-cente à classe trabalhadora esteja possivelmenteincluída pela classificação apresentada na Tabela, nacategoria "outras ocupações", o fato a observar é atendência apresentada de aumento do percentual emdespesas com alimentação e uma diminuição nosgastos com habitação; se esse perfil de despesas tiverse mantido até o presente, esses dados sugerem queesses setores da população devem estar procurandoformas de moradia incompatíveis com um mínimode bem-estar, tais como as favelas, cortiços e outros.Ademais, com base na análise realizada para o casode São Paulo, é possível supor que essa tendência re-presenta as próprias condições objetivas de vida daclasse trabalhadora, na medida em que a restriçãodos gastos recai, ao que parece, na habitação. Pelalógica do sistema, esta classe procura soluções com-patíveis com seus rendimentos, ou seja, nas áreas da

periferia, com toda a problemática de saneamentobásico já apresentada.

Pela Tabela 6 observa-se que mais de 60% do or-çamento familiar da categoria "outras ocupações"seriam destinados à alimentação e moradia o queexigiria, por pessoa da família, cerca de um saláriomínimo em 1982, e 0,79 em 1985, para que a "fa-mília padrão" alcançasse as condições mínimas paraa aquisição dos "bens fundamentais" necessários àprevenção da anemia ferropriva.

A Tabela 7 apresenta a distribuição das categoriasde renda por estrato social na população estudada.Esta Tabela permite observar a posição da popula-ção amostral na época da coleta de dados, segundoo "estrato", em função dos rendimentos mínimosque deveria ter para a aquisição dos "bens funda-mentais" à manutenção das condições de higidezque hipoteticamente poderiam ter evitado a anemiacontraída.

* Informação pessoal.

**R/BNH n.os 06/79; 24/79; 73/80 e 106/81.

***R/BNH n.os 155/82; 18/84; 20/84 e 21/84.

O que se depreende é que os valores mais fre-qüentes de renda localizam-se nas categorias 4 e 5para o estrato médio-baixo. Considerando que aspossibilidades de compra desses bens implicavam,por hipótese, a presença de uma renda de 1,0 e 0,79salários mínimos por pessoa da família, em 1982 e1985, respectivamente, isso sugere que as famíliasdas categorias de renda quatro e menos, ou seja,cerca de 60% da população amostral não teriam ascondições mínimas para a aquisição desses "bensfundamentais". Assim, somente cerca de 40% dapopulação do estrato médio-baixo da amostra po-deriam, teoricamente, adquirir esses "bens funda-mentais" mínimos*.

Esta constatação tem relevância quando é coteja-da com a distribuição dos dados observados nas Ta-belas 1, 2 e 3, com relação ao processo "normalida-de - carência de ferro", e se observa que 45,6% dasgestantes do estrato médio-baixo (Tabela 2) apre-sentaram alguma das formas dessa carência.

Esta relação, que destaca o nível de participaçãoda renda familiar na definição das possíveis condi-ções objetivas de existência da classe trabalhadora, éreforçada quando se observa que somente 7,1% dacategoria quatro de renda (Tabela 7) se localizam anível do estrato baixo. Este fato apresenta interessequando se nota que somente 9,7% das mulheres nor-mais localizaram-se no mesmo estrato.

Tendo em vista que, em função da Tabela 7, oestrato médio-baixo apresenta alta percentagem decategorias de renda (60,0%) incompatíveis com aspossibilidades objetivas de aquisição dos "bens fun-damentais" considerados mínimos e, na medida emque cerca de 80,0% da população amostral localiza-se nos dois primeiros estratos, a hipótese que selevanta é a de que essas condições mínimas de exis-tência somente seriam possíveis, em termos gerais,a partir do estrato médio propriamente dito. Estanão contraria, mas confirma a tendência geral obser-vada na análise do caso de São Paulo. O que sedepreende é que este fato estaria mostrando, a ní-vel do particular, a insuficiência do poder aquisitivoda classe trabalhadora, decorrente dos processosgerais da sociedade. Em função disso, seria no inte-rior dessa classe (em seus estratos mais baixos) quea anemia ferropriva teria, por hipótese, maior proba-bilidade de incidência, considerados os vários pro-cessos em jogo, quer de natureza social, quer denatureza biológica.

Considerada a importância da apreensão dosníveis de relações existentes entre processos gerais e

processos específicos na definição dos diferentesaspectos particulares do processo saúde-doença pre-sentes na saúde coletiva, a questão que permaneceem aberto é a da relevância da busca de instrumen-tais teórico-metodológicos capazes de dar conta, napesquisa empírica, dos diferentes níveis de determi-nação em jogo.

Dados os problemas de natureza metodológica(tanto teóricos quanto técnicos), presentes nessaquestão, o desafio que se coloca para o avançonessa área de conhecimento diz respeito, sobretudo,à mensuração das classes sociais enquanto elementoarticulador de uma totalidade social. Isto, na medidaem que, pelas suas especificidades, somente este tipode conceito pode dar conta das relações existentesnos processos reais, determinantes da saúde e dadoença.

Nesse sentido, a questão a colocar é que a adoçãode propostas de estratificação social, como aqui foiempregada, no sentido de estabelecer algumas rela-ções entre situações particulares e situações globais,devem ser consideradas limitadas, do ponto de vistateórico, ou seja, servem como aproximações grossei-ras das verdadeiras condições de classe existentes nointerior de formações sociais concretas. Embora re-conhecendo que o emprego desse tipo de instrumen-tal não atenderia à necessidade de explicação dasrelações presentes no processo saúde-doença da"anemia ferropriva", como de fato se apresenta aa nível da realidade social (paulistana), o significadode sua adoção, para definir as condições sociais eeconômicas de uma determinada amostra de gestan-tes em particular, foi o de poder não só apontar mastambém reafirmar o fato de que as determinaçõesde classe, definidas a nível geral, manifestam sua pre-sença, a nível do particular, revelando-se, inclusi-ve, a partir de indicadores simples como a renda, aocupação e a escolaridade. Daí, as condições declasse serem, portanto, determinações que se im-põem, reproduzindo e mediando condições gerais eparticulares de vida.

O fato é especialmente importante quando se con-sidera a relação teoria e prática no campo da saúdepública. Isto porque, em termos institucionais, ocampo da Saúde Pública tem tradicionalmente ali-cerçado suas propostas de intervenção num tipo deconhecimento que privilegia, senão reduz, a explica-ção do processo saúde-doença, a uma simples deter-minação biológica, centrada a nível do organismohumano, o que necessariamente circunscreve e limitaas possibilidades concretas de "solução" do proble-ma, quando não as escamoteiam.

* Convém ressaltar que essa análise superestimou o poder de compra dessa população, uma vez que não se incluiu, porexemplo, o custo do transporte na estimativa dos "bens fundamentais".

MARTINS, I.S. et al. [The biological and social determinants of illness - a study of iron-deficiency].Rev.Saúde públ., S.Paulo, 21: 73-89,1987.

ABSTRACT: An attempt was made to distinguish the various levels of determination of deficiencyanemia, as a public health phenomenon, on the basis of the biological and social relationships which de-fine this health-disease process. By correlating the analysis of the specific processes of a sample popula-tion of pregnant women to the general processes characteristic of life in Greater São Paulo (Brazil), towhich city the sample population belong, it was possible to observe how the conditions which lead to theoccurrence of iron-deficiency anemia are linked to the social and economic conditions characteristic ofthe particular class contexts to which individuals are related, be it by qualitative and quantitative dietarydeficiences, or by the poor conditions of environmental health, these factors typical of the areas inhabitedby the lower social strata. In view of the singular biological processes involved and in order to bring intofocus another hierarchical level of these determinations, the analysis of these deficiencies was applied tothe concept of organic vulnerability, a concept taken as the concatenator of the distinguishing characte-ristics of specific biological groups in view of the differential risks of falling ill and dying through particular"causes" or processes leading to death, risks which are linked to the very conditions under which the so-cial classes live. By characterizing the ultimate determining causes of iron-deficiency anemia on the basisof the low level of consumption of what the authors have decided to call "basic necessities", the analysissought to identify characteristic elements of living standards in the city of São Paulo, capable of providingdata of the establishment of possible "critical levels of consumption", that is to say, of a particular livingstandard below which individuals, in this case pregnant women, separated into specific social groups,would be ascribed to particular situations, simultaneously of an organic and social nature, "determinative"of levels of risk with regard to deficiency disease. The case study focused on the existing course betweennormal and anemic conditions, in terms of process, the intermediate phase of which, between the diseas-ed and the normal states, was represented by non-anemic iron-deficiency, understood as a sub-clinicalphase. In this phase, the three moments of the process were analysed, as a function of the socioeconomicconditions of the group under consideration. By constituting categories, in the light of the analytical pro-cess, in terms of income, as incompatible with the objective possibilities of the acquisition of definedminimum "basic necessities", the authors have succeeded in characterizing a particular social and economiccondition below which the iron-deficiency anemia would, hypothetically, be more likely to occur, takinginto consideration the various processes involved, whether of a social or a biological nature.

UNITERMS: Health and disease. Anemia, hypochromic, occurrence. Pregnancy. Socioeconomicfactors. Social class. Diet. Urban sanitation. Risk.

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Recebido para publicação em 18/07/1986

Reapresentado em 11/12/1986

Aprovado para publicação em 15/12/1986