AS DOENÇAS GANGLIONARES E A ESTANCIA HIDROCLIMÁ TICA DO ESTORIL P o. r A D E L I N O P A D E s c A

UMA comunicação., em francês que, em colabo.ração. co.m Armando Narciso, fo.i por nós apresentada, em 1930, ao. xIIr Congresso. Internacio.nal de Hidro.logia, de Climatolo.gia e de Geo.logia Médicas, reunido. em LiS'bo.a, co.municação. que teve por título.: «Caractéristiques du Climat du Po.rtugal», tivemos o.casião. de relatar os resultados do.s no.sso.s estudo.s e da nossa experiência pessoal so.bre tão. mo.mentoso. assunto., que noS pareceu interessante desenvo.lver, aproveitando. uma o.portu­nidade única para a divulgação. dos recursos do. nosso País, nesta matéria.

O assunto era, na, verdade, extenso, mas os dados dbjectivos traduzido.s em núme­ros que se puderam recolher sobre temperaturas dos diversos locais, direcção dos ven­tos, pluviosi,dade, etc., qua'se inteiramente postos em equação. pelo. nosso collliborador, permitiram-nos conclusões interessantes.

A distância de vinte e sete anos, somos forçados a verificar, ,desfeitas as críticas da época, que em matéria de Hidrologia" Climatologia e Geologia Médicas realmente Armando. Narciso. se ocupou apaixonadamente de uma matéria em que o. vago, o impreciso, digamos arté o misterioso, constituíram nebuloso assunto. a devassar.

A sua figura de hidrologista português, a que não. faltou a faceta de bom escri­tor, ressalta melho.r, quando o. apreciamos dentro do. espírito da época em que viveu, integrado nas ideias da gente latina do seu tempo.

Dentro. da intensidade do seu labor não houve assunto. hidrológico. de que se não. ocupasse, e, nessa directriz, a abjectivação. de dados positivos traduzidos em reali­da,de, ia permitindo entre nós, como em outros países, que se fosse saindo para fora de período meramente empírico que constituiu desde velhos tempos o. carácter de uma modalidade de tera,pêutica que se procurava organiza'r em bases científicas e toma'ra as designações de Crenaterwpia e Climatotera1pia.

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Evidentemente, recO'nhecemos que muitO's ramos das ciências médicas tiveram a sua fase em que as próprias técnicas fO'ram meramente empíricas; por exemplo: a dos métO'dos de coloraçãO', que vãO' cedendO' O' passO' a outros mais reveladO'res da his­toquímicados tecidO's.

NO' que respeita propriamente ao clima de Portugal, íamos dizendo, estudámos sucessivamente as diferentes regiões dO' País, cO'mparámo~las cO'm a:s de O'utros e defi­nimos as diferentes estações climátÍ'cas, antes de nO's ocuparmos das «estações de InvernO'», cO'mO' a da Praia da Rocha, próximO' de PO'rtimãO' e a da chamada Costa do Sol, a Oeste de LisbO'a, aO' abrigO' da Serra de Sintra, na zona de tra!I1siçãO' entre a parte de características atlânticas, ao norte dO' Ca:bo da Roca, e a de características mediterrânicas aO' Sul (esta mais suavemente estimulante).

Se em toda a O'rla marítima, de uma maneira geral, nós podemO's encO'ntrar todas a's modalidades para uma cura marítima e estabelecer sanatórios recO'mendáveis para O' tratamentO' da tuberculose osteoarticular, pelo que respeita às «Estações de Inverno», precisamos de ver que eiasdevem obedecer a cO'ndições particulares que justamente as tO'rnemrecomendáveis a uma série de pessoas de saúde frágil; essas condições sãO', especialmente: uma temperatura benigna, sem grandes oscilações, uma g'rande per­centagem de dias de sol, uma atmoSiÍera tranquila e uma relativa secura.

SãO' ·as «Estações de InvernO'» que cO'nvêm aO's deprimidos por arteriosclerO's'e ou portadores de doenças crónicas, hemiplégicos, impaludados, convalescentes O'u esgo­.tados.

No capítulO' que dedicá~os à terapêutica, afirmámos a 'acçãO' benéfica dO' nosso plima marítimo no tratamento da maior parte dos casos de .tuberculO'se gangliO'nar e ,óssea, adenO'patias traqueO'brônquicas, sobretudo com eritema nooO'sO', nO' raquitismO' e na sedentariedade; e , nãO' esquecemO's certas f O'rmas de asma, sobretudo nos indivíduO's linfáticO's e gangliO'nares.

Como se acaba de dizer, mereceram-nos referência especial, nO' que respeita às possibilidades de terapêutica climática marítima, as doenças ganglionares, conquanto ,nos referíssemO's especia,lmente às de origem tuberculosa. Todavia, entre O' tempo em que escrevemos e a actualida'de, nO' estudo e sistematizaçãO' das doenças gangliona~ res, fizeram-se progressos substanciais de tal ordem que nãO' resistimos a entrar decididamente neste capítulo, deveras interessante, da Patologia e da Clínica Médicas.

RecordemO's que a linfa produzida nos tecidos passa ' pelO's gângliO's linfáticO's incluídos no reSipectivO' trajectO', dO's quais recebe linfócitos em abundância e também monócitos e células plasmáticas, acabandO' por ir dar aO' Sa!I1gue pelO' ductO' tot"ácicO' numa quantidade apreciável, cO'mputável nuns dO'is litros em vinte e quatrO' hO'ras. Os gânglios situam-se especia,lmente na proximi!dade dO's grandes vasos e superfícies de flexão; consideram-se funciO'nalmente ligados aO' sistema linfáticO', os órgãO's lin­f oepiteliais dO' anel perif wríngeO' de W aldeyer, amígdalas, timO', f O'lículos e placas de Peyer dO' intestino e até o baçO', cuja estrutura permite considerá-lO' como um grande gânglio linfático intra-abdominal.

A maiO'r produção de linfócitos verifica-se nos primeiros anos de vida extra-ute­rina, para declinar após a puberdade, altura da vi,da em que vai iniciar-se uma

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regressãO' prO'gressiva de tO'dO' O' sistéma, de fO'rma que a sua actividade é, na velhice, bastante reduzida.

Cada gângliO' linfáticO' tem um estroma e um parênquima: nO' primeirO', inclui-se a -parte trabéculO'-reticular e a cápsula dO' órgão; O' segundo é cO'nstituídO' pO'r múlti­plO's fO'lículO's linfáticO's corticais, em cujO' centrO' clarO' germinativO' de Flemming se fO'rmam O'S linfoblastos e, além disso, uma série de coroões nO'dulares, entre O'S quais se acham O'S seios linfáticos, O'nde é derramada a linfa" enriquecida de linfócitO's, pelO' parênquima próximO'.

A aspiraçãO' dO' sacO' gangliO'nar e O'S esfregaços de gângliO's nO'rmais permitiram prO'var que 95 70 dO's elementos celulares integradO's na estrutura dO' gângliO' sãO' lin­fócitos jovens e adultO's e algumas células reticulares linfáticas O'U plasmáticas.

A punçãO' e a biO'psia dO's gângliO's linfáticO's superficiais têm entra'dO' cada vez: mais nO's dO'míniO's da prática para O' esclarecimentO' de várias situações, situações essas tantO' mais variadas quantO' O' sistema linfáticO' abrange todO's .os territóriO's da ecO'nO'mia, e reflecte O'S esta-dO's 'patO'lógicO's, funcionandO' muitas vezes cO'mO' barreira. defensiva cO'ntra a disseminaçãO' hemawgénica.

NãO' admira', portantO', que seja extensa a patO'lO'gia ganglionar e que O'S casO's, que pO'ssam beneficiar das condições climatéricas O'U hidrO'lógicas, sejam de delimitar' à face dO's cO'nhecimentO's actuais; também é de cO'nsiderar que, entre O' grande númerO' de afecções em causa, há as mais frequentes e as mais raras. Por outrO' ladO', fala-se­de situações incidindO' em indivíduO's linfáticO's, pO'r exemplO' de asma, dO'enças cutâ­neas e a,rticulares e cO'nsidera-se que O' clima marítimO', em determinadas cO'ndições,. pO'ssa favO'recer a cura destes sofrimentO's.

Até que pO'nto poderemO's nós dar precisãO' a esta série de situações bastante­vagas que a experiência clínica mO'strou poderem a'PrO'veitar dO' cO'ntactO' cO'm O' soIO',. as radiações sO'lares, O' m~r, as águas termais e as cO'ndições meteorO'lógicas? Eis. uma preO'cupaçãO' para quem tem de reflectir e prO'curar resO'lver algum dO's prO'ble­mas múltiplO's da ClimatO'lO'gia.

VejamO's, pO'is, O' que nos ensina a PatO'lO'gia Médica, a que, aliás, me ligam res-, pO'nsabilidades sOOre esta cO'm'Plexa matéria.

Antes de tudO', temO's a cons,iderar um primeiro grande grupO' de adenopatias­do tipo infeccioso, que pO'dem apresenta·r-se de uma maneira generalizada (linfade­nias infecciosas) O'u regional. IncluiremO's neste grande grupO' de linfadenias infec­czosas:

a) A febre gangliO'nar dO' PFEIFFER, cO'm mO'nO'nucleO'se, iniciada pO'r uma angina: com as suas adenites mO'nO'plasmO'cíticas e reticulares de cO'nsistência dura, O'cupando­sobretudO' a regiãO' occipitO'-nucal;

b) A linfadenia tuberculosa, geralmente em indivíduO's' cO'm antecedentes tuber­culosO's, apresentandO' gângliO's pO'r vezes vO'lumO'sos, semidurO's" IO'calizandó-se nas. regiões cervical, axilar e inguinal, gânglios esclerO'ws cO'm um O'U O'utrO' focO' caseO'sO',. tudO' evO'lucionandO' cronicamente cO'm astenia febrícula;

c) O linfogranuloma benigno de SHAUMANN - BESNIER - BOECK, cO'm espe­cial predilecçãO' pela regiãO' cervicO'-mediastínica, também de adenO'patias semiduras,. O'nde se podem revelar O's focO's epiteliói-des, de células claras ca'racterísticas.

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, Destas três situações patO'lógicas excluiremos a: primeira, pela sua conhecida benignidade, e a última, pela sua terapêutica hO'rmO'nal, comO' podendO' tirar resul­tadO's positivos de uma estaçãO' de invernO' de clima marítimO'.

Este, pO'rém, tem uma indicaçãO' primacial na linfadenite tuberculO'sa" que 81 expe­riência clínica antiga mostrou ser de impO'rtância; evidentemente, que certas estações climáticas marítimas cO'nstituem um meiO' adequ8!dO'pelà estimulaçãO' sua:ve, pelas radiações, e pela salinida,de da atmO'sfera para a reacçãO' gera'l dO' organismO' e até para O' êxitO' das terapêutica's quimiO'terápicas e antibióticas actuais' da tuberculO'se, que sejam de 'instituir.

A tuberculO'se gangliO'nar, porém, nãO' se limita a ter esta fO'rma mais O'U menO's generalizada e apa:rece-nO's, frequentemente, sO'b a forma regiO'nal, especialmente nO' pescO'çO', cO'm adenO'patias um pO'ucO' mO'les, tendendO' à supuraçãO' e consequente fistu­lizaçãO', a:denites que, por biopsia, mO'stram cêlulas de LANGHANS e agrupamentO's

' epitelióides. As indicações de clima' marítimO' sãO' clássicas, cO'mO' O' sãO' para certas adenO'patias sifilíticas tardias" duras e sem tendência à fistulizaçãO'.

Relativamente frequentes, mas a bem' dizer sem indicaçãO' para tratamento cli­máticO', sãO' as adenO'patias infecciO'sas de tipO' agudO', já as que pO'dem ser satélites de feridas por vezes ,diminutas, já as próprias das enfermi'dades venéreas (bubãO' pora-denO'linfáticO', bubãO' dO' cancrO' mO'le, bubão sifilíticO'). '

Ainda neste grupO', as a'denopa:tias, da peste (peste bubónica), dO' carbúnculO' '(pústula maligna), da difteria', da tularemia sãO' de contra-indicaçã~ absO'luta para a terapêutica climática. , , ,

NO' diagnósticO' diferencia:l da'SdO'enças gangliO'nares 'e, pO'rtantO', nas terapêuti­cas a adO'ptar, sabemO's tO'dO's quantO' cO'nvém, praticar a biO'psia e 0', ,exame histO'patO'­lógicO' e cO'njugar tais dadO's cO'm O' estadO' geral.

É dentrO' ,destas práticas indispensáveis, que, em PatO'lO'gia e na Clínica, pO'demO's distinguir agO'ra O' segundO' grande grupO' de adenopatias que nada tem de infecciO'sO'. ~ãO' especialmente malignas, O' que nãO' quer dizer que sejam insensíveis a certas radia­ções, especialmente às de RO'entgen; esta sensibilidade é tanto maior quantO' mais dife­renciadas, em relaçãO' aO' nO'rmal; sãO' as de exuberante fO'rmaçãO', algumas vezes podendO' ser de grande significadO' para O' diagnósticO' de situações neO'plásicas. IncluiremO's neste grU'pO':

a) AdenO'patias cancerO'sas satélites dos cancrO's da mama, do ,pulmão, dO' estô­magO' O'U dO's órgãO's genitais, geralmente duríssimO's;

b) AdenO'patias mielósicas da leucemia crónica mielóide, metaplasias de tecidO' mielóide anómalO' dO's gângliO's, geralmente nO' pescO'çO';

c) AdenO'patias da leucemia linfática nas fO'rmas francas da dO'ença, cO'm lin· fadenO'se linfO'cítica diagnO'sticáveis com certa facilidade, em presença dO' exame de sangue e da medula óssea;

d) Adenopatias dO' linfO'granulO'ma malignO' de HO'dgkin, Paultauf-Stemberg, cO'm as suas características histopatO'lógicas própri8!s, febre de Epstein; . e) Adenopatias da , reticulO'ssarcomatO'se, da linfO'ssarcomatO'se e de linfO'blas-tO'ma fO'licular, tO'das 'Primitivas dos gânglios.

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. Evidentemente, em tooos estes casos, salvo raras excepções, como poderão ser certas formas tumorais loca:lizadas do linfogranuloma maligno, está contra-indicada a terapêutica hidroclimática por forma ab.soluta.

Finalmente, compete-nos agora abordar as enfermidades linfadenomegálias dum terceiro grupo de situação sem malignidade hística e clínica onde teremos ainda a tomar em· consi,deração:

a) Os linfangiomas, observáveis geralmente no pescoço e axilas, de grandes ade­nopatias, duras e elásticas, podendo dar compressões locais, de evo.lução muito anas­tada, tendo por base histológica um higroma quístico do gânglio;

b) Os estados linfáticos, com a'denopatias no pescoço, semiduras, de evolução benigna, devidas a simples hiperplasia cortical ganglionar, atribuídas a insuficiências endócrinas;

c) O estado tímico-linfático, que PAULTAUF descreveu em 1898, co.mo sendo uma hiperplasia de todos os órgãos linfóides, a,denóides, amígdalas, timo, gânglios linfáticos cervicais, inguinais e abdominais, esplenomegalia e aumento de células lin­fóides no sangue (leucopenia com linfocitose); as crianças mostram um tipo especial característico, de aspecto delica:do., a pele macia e aveludada, coberta de penugem, maçãs do rosto rosadas, desenvolvimento dentário deficiente, abóbada palatina ogival, hipermotilidade articular e pouca resistência aos catarros respiratórios.

Tanto a palidez com certo grau de obesidade· balofa, como perturbações da lin­·guagem, apatia e escassez de inteligência, contribuem para a anormalidade constitu­cional.

Quando adultos, encontra-se uma insuficiência de desenvolvimento piloso, o higode e a barba ralos, atraso gonadal, vagotonia, hiploplasia vascular e tendência às ·manifestações alérgicas. Lentamente, e segundo a evolução das ideias, muitos casos de situações semelhantes vão sendo catalogados em doenças endócrinas, mais bem defini­das, da tiroidea, das gónadas ou da hipófise. No entanto, tais indivíduos podem encontrar-se ainda e citar-se como capazes de beneficiar do clima marítimo, porventura ·até do menos suave, isto é, do das regiões mais expostas aos ventos do mar. Em cer­tas praias francesas, por exemplo Arcachon, ·houve em alguns an0'8 o cuidado de ·esclarecer que fazia muito vento; foi o próprio Dr. Narciso que me disse ao teqlpo de apresentarmos a comunicação já citada; o vento exerce uma acção variável conforme a sua intensidade, desde as 'brisas de deslocação diária de massas de ar do mar para a terra e no mesmo dia em sentido inverso, até aos ventos mais vio.lentos implicando abrigo essencialmente necessário. . Temos ouvido muita vez implicar nas nossas praias com o vento, sobretudo com o de noroeste, e co.ntudo pensei não menos vezes que fo.i durante muitos anos o único varredor de poeiras e detritos e até o mesmo que no tempo das descobertas enfunou :O velame das naus a caminho do Brasil. Este regime de ventos parece-nos aliás bas­tante modificado em relação à sua alta violência de outros tempos.

d) Finalmente, encontram-se mencionados no.s livros de Patologia duas situações :de adenopatias reaccionais e alérgicas ou seja: 1.&) na doença do soro, com fortes . artralgias, urticári a e eosinofilia, uma crise s~rica que é,evidentemente, passageira;

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2.8) determinadas formas em que aparecem linfadenomegalias submaxilares, epitro­

cleares e inguinais, de consistência dura, acompanhando uma esplenomegalia." A primeira não tem interesse no aspecto terapêutico hidroclimático; porém a

segunda merece consideração muito especial. Queremos referir-nos à enfermidade de CHAUFFARD-STILL, na qual incluiremos

o síndroma de FELTY dos Anglo-Saxónios, conquanto nos tratados de doenças reumá­ticas como o de FELLINGER e SCHMIDT (de Viena), traduzido na Argentina em 1955 e o de COPEMANN, segundo a edição também de 1955, a doença de STILL, própria da infância, tenha descrição àparte do síndroma de FELTY, que ocorre em ambos os sexos, entre os quarenta e cinco e os sessenta e cinco anos.

Em 1896, CHAUFFARD e RAMoND descreveram sete casos de adultos com Reu­matismo acompanhado de adenopatias suprarticulares concomitantes; pouco tempo depois, STILL, sobre doze casos, publicou a descrição dum síndroma caracterizado por adenopatias, esplenomegalia e reumatismo crónico. Só em 1924, FELTY descre­veu um síndroma clínico constituído por poli artrite, esplenomegalia, poliadenopatias e pigmentação cutânea.

O diagnóstico da doença de STILL carece de ser rodeado das maiores precauções para se distinguir bem dos casos de simples poliartrite . crónica infantil: segundo ATKINSON, é essencial que haja adenopatias ostensivas, esplenomegalia, poli artrite do tipo crónico e alteração notável do estado geral. O início é precoce na vida, isto é, no segundo ou no terceiro ano por vezes inteiramente igual ao da poli artrite reumá­tica aguda, mas a evo'lução é larga nas suas fases agudas, sepamdas por períodos de remissão. O quadro sanguíneo é bastante característico: leucocitose entre 17.000 e 30.000 por cc. com neutrofilia de 80 a 90 %, na fase de início febril. A punção ester­nal revela hiperplasia particularmente da série granulocítica, alta percentagem de mie­lócitos e promielócitos, como numa grande infecção; contudo, nem se revelam agentes específicos, nem a terapêutica pelos antibióticos dá qualquer resultado eficaz .

. A doença pode ter um decurso rápido e maligno. Além de febre e dos, fenóme­nos poli articulares com artralgias, rash, linfadenopatias e esplenomegalia, pode ocor­rer pericardite, pleurisia, penumonite e, eventualmente, icterícia. Radiologicamente, as lesões articulares são semelhantes às da poli artrite crónica evolutiva, havendo des­calcificação, destruição da cartilagem e formação de osteófitos nas formas avan­çadas.

Apesar do seu mau carácter, a doença possui possibilidades terapêuticas, tanto mais que tem tendêilcia a durar muitos anos (vinte ou mais). O mau carácter deriva do ruim estado geral, que se presta à caquexia, à tuberculização, à amiloidose, à gra­nulocitose e às complicações infecciosas. No entanto, SCHLESINGER encarece a terapêu­tica endócrina ( ACTH, Cortisona) ,desaprova o emprego dos sais de ouro e mesmo da butazolidina e, evidentemente, mostra a necessidade que há de recorrer ao trata­mento ortopédico, à massagem, ao calor. O estado de anemia merece a terapêutica transfusional, os extractos' antianémicos, o ferro.

No adulto a doença de CHAUFFARD adopta um síndroma parecido com o da poli artrite crónica, mas com pior estado geral; a esplenomegalia é menos acentuada 'e as adenopatias aparecem tardiamente.

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o síndroma que FELTYdescreveu, em 1924, é constituído por poliartrite crónica, esplenomegalia, leucopenia, trombocitopenia, emagrecimento acentuado e pigmentação amarelo-parda; por vezes aparece febre em fases de agudização. A esplenomegalia pode ser enorme e acompanhar. se de hepatomegalia e reacção ganglio.nar moderada.

A terapêutica do síndroma de FEL1Y, semelhante ao da po.liartrite crónica evo.­tiv&, não retira benefício apreciável da esplenecto.mia.

MOESCHLIN (de Zurique), no. seu livro sobre a punção esplénica, chama enfer· midade de STILL - CHAUFFARD - FELTY ao co.njunto de todas estas situações e con· sidera-a como tendo estreitas relações ' co.m a doença de LIBMANN-SACHS e co.m a agranulocitose cíclica, que po.de aparecer, aliás, nestes do.entes.

A ,punção do Baço. revela um extrao.rdinário aumento (10,3 910) do número de células plasmáticas, ao contrário da punção. esternal em que se observa um aumento. extraordinário das células reticulares linfóides, condicio.nada sobretudo pela infla­mação crónica no sentido de uma proliferação reaccio.nal de células reticula'res. É interess~mte que isto se passa com alta velocidade de sedimentação e reacção. de TAKATA, sempre positiva no so.ro. sanguíneo, como em certos casos de leucoses linfá· ticas que poderiam incluir-se nas reticulo.ses.

MOESCHLIN observo.u mesmo. uma reticulose secundária reactiva de o.rigem infecciosa num caso de enfermidade de STILL, havendo na medula óssea um enorme aumento de células reticulares linfóides co.m grande aumento co.nco.mitante de número

. de células reticulares plasmáticas; contudo, no Baço só havia aumento de células reti­culares plasmáticas e não dos demais elementos reticulares.

A etiologia permanece ohscura no que respeita à possível infecção (estrepto.coco., sífilis, tuberculose) ; quanto. à pato.genia, é, para a maior parte dos patologistas, uma mesenquimatose e para FRANCON uma reticuloendotelio.se. As reticuloendotelioses pri. márias têm, todavia, a nossO' ver, outras características ainda, que faltam nestas situa· ções. Subscrevemos de melho.r grado o modo. de ver de MOESCHLIN. .

Seja co.mo for, os casos de STILL - CI-IAUFFARD - FELTY apresentam opo.rtu. nidades terapêuticas em que, para a melhoria do estado geral, as condições de uma boa estação de Inverno com a suavidade d uma estimulação benéfica' climática, podem desempenhar papel de relevo no que respeita ao estado geral e sobretudo. nas fases apiréticas em que a velocidade de sedimentação baixa. A sensibilidade do sistema ganglionar e mesmo do Baço às radiações, incluindo as ,de ROENTGEN, é conhecida; sabe-se também que por vezes é necessário preparar os doentes muito enfraquecido.s para a roentgenterapia, a fim de que esta não aumente . o desfalque dos elemento.s citológicos do sangue; trata-se de órgãos eritropoiéticos de função deficitária em que aquela tera:pêutica tem de ser extraordinàriamente cautelosa.

Não se tendo feito, que eu saiba, tentativas de terapêutica por isótopos, nestes casos, porque não empregar francamente os benefícios que uma estação hidro.climá­tica, sobretudo de Inverno., ,pode trazer aos padecimentos crónicos deste último grupo. de ganglionares?

Em 1930, ao. apresentarmos ao Congresso Internacional de Hidro.logia a comu­nicação a que nos referimos no. início desta conferência, tivemos ocasião de escre­ver o seguinte, tra'duzido para português: «Na em'boca'durado Tejo, temos ao. sul a

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praia da Costa de C&parica expüsta às brisas dO' mar altO' e que é uma das mais esti­mulantes de Pürtugal. Ao nürte dO' rio, entre SãO' JuliãO' e O' CabO' RasO', encüntra-se a majestosa Costa' dO' Sol, abrigada aüs ventüs dO' nürte pela Serra de Sintra, prote­gida düs ventüs dO' sul pela península de Setúbal, defendida 'düs ventüs dO' altO' mar pelá baía de Cascais. Esta Costa dO' Sül ' é formada: pelas praias de Carcavelüs, Parede, SãO' João dO' Estoril, Estü'ril e Cascais. MenO's quente que a Cüsta do Algarve, mas igualtnente vülta'da aO' sul e tendO' caractei:isticas mediterrânicas, a Cüsta dO' Sül riva­liza cüm as melhüres regiões climáticas dO' 'sul da: França e da Itália e nãO' lhes é infe­rior nem 'pela pureza do céu nem pelO' esplendür da paisagem». Cumpre-nüs men­ciünar aqui que ArmandO' NarcisO' e Marques da Mata apresentaram nO' CongressO' já citadO' uma cümunicaçãü especial dedicada aO' clima da Cüsta do Sül.

Vamüs agüra juntar um certO' número de 'd8.'düs que nada têm de üriginal 'pürque sãO' mais üu menüs inspiradüs nO' que diz «Le Portugal Hydrülogique et Climatique», na ediçãO' oficial da DirecçãO' Geral de Minas e Serviçüs Geülógicüs e dO' InstitutO' de Hidrülogia e Climatologia: de Lisbüa, publicadO' em 1934-1935, em Lisbüa, e em que colabüraram Oliveira Luzes, Charles Lepierre, Armando NarcisO', Conde de Arrü­cheIa e O' engenheirO' Pio Leite.

As termas dO' Estoril, situadas na Cüsta dO' Sül, de águas clüretadas e bicarbüna­tadas, têm sidO' cünsagradas clàssicamente à terapêutica dO' linfatismO' e düs reumatis­müs subagudüs, das gastrenterites átünas e das 'dermatüses tórpidas; uma média anual da temperatura dO' ambiente de 16,6° cüm um afastamentO' térmicO' de 11,7° uma ausência ,de bruscas elevações e descidas, umacünstância de anO' para anO', nas mesmas cündições, uma média anual de humidade de 63,2, cüm pequenas alterações, uma vegetação,pür vezes densa, de pinhais, sem falar na beleza da baía, fazem düs Estü­ris uma regiãO' privilegia'da. A c8.'ptação de água é feita pür meiO' de uma galeria devidamente impermea'bilizada, sendo o débitO' de 72 metrüs cúbicüs nas 24 hüras.

As águas füram analisadas desde 1835 pür Diünísiü CO'rreia, em 1867 pür Agüstinhü LourençO', em 1898 pür A. MachadO', em 1920 pür Lepierre, em 1931 pür Lepierre e HerculanO' CarvalhO', müstrandü sempre uma grande cünstância na sua cüm­püsiçãü, que se encüntra publicada pürmenürizadamente nas páginas 702 a 706 da citada publicaçãO'. A temperatura ,da água é 33°,5, O' resíduO' secO' de 4,8624 gramas, O' Radünexpressü em milimicrücuries, de 9,9 por litrO'.

A a,dministraçãü das águas faz-se em banhüs de imersãO', banhüs carbügasüS'üs e de bülha de ar, banhüs cüm duche subaquáticO', duches escüceses e üutrüs, inalações, pulverizações e duc'hes nasais.

As águas exercem uma acçãO' hiperemiante cutânea, uma estimulaçãO' das fun­ções secretüras gástricas e dãO' benefíciüs, que também resultam da sua situaçãO' sobre o mar, nO' ra'quitismü e nas enfermidades gangliüna:res, especialmente nas escrüfulosas. IndicaçãO' crenüterápica e climática somam-se neste casO' tãO' especial; sabe-se que a atmosfera é à beira-mar mais rica em ozone e mais pobre em C02 que a atmosfera dO' interior, mais rica:, nO' entantO', em humidade, em produtüs salinüs ; daqui resulta uma estimulaçãO' das funções cutâneas, musculares, nervüsas e res'Piratóriás, aumen­tando eficazmente as reacções. Um dos factores a somar é ainda O' da luminüsidade, pois üs raios sülares directüs' sãO' reforçados pelüs raios reflectÍ'düs.

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o clima e as indicações termais ,da água dO' Estoril quadram-'Se bem CQm todQS aqueles casos em que se torna necessáriO' uma IdQçura de clima, estimulante mas s'em a viO'lência das praias atlânticas, ,e temperatura muitO' igual, CQmO' nas praias dO' Medi­terrâneO'. As águas dO' EstQril exercem 'também muitO' nQtável acçãO' nO' tratamentO' das afecções reumáticas subagudas, diz a publicaçãO' citada.

PelO' que respeita aQS doentes gangliQnares e 'linfáticQs, estamos cQnvencidQs que a indicaçãO' fQi verificada desde épQcas antigas; PQrém, à face dos nQSSoS' cO'nhecimen­tQS, que prQcurámQs desenvQlver através dQS mQdernQs cQnhecimentQs da PatQIQgia e da Clínica das afecções gangliQnares, as indicações sãO' extensivas a dQenças nãO' escr.O'fulO'sas que antes da biopsia' e da punçãO' gangliO'nar eram sempre diagnQsticadas de escrófulas. Sucessivamente, prQcurámQs separar as indicações ,das cQntra-indicações QU inutilidades da acçãO' climática QU termal.

Numa publicaçãO' dO' Dr. JQsé de AmarO' de Almeida', de 1950, intitulada «O ensinO' da HidrQIQgia e a assistência termal em LisbO'a», vemQS classificar a água ter­mal dO' EstQril CQmO' merecendO' as designações de clQretada, sódica,brQmada, iQdada, e estrôncica, titânica, bórica, mesQtermal, bastante radiQactiva, ,diferindO' em peque­nQS PQrmenQres da dQS BanhQs da PQça, aliás a pequena distância. Estas águas fQram, de factO', analisadas também PQr Lepierre em 1922 e já tiveram O' seu estabelecimentO' balnear, ,que fechQu. Justamente O' Dr. AmarO' dá a sugestãO' dO' seu aprQveitamentQ, vistO' haver também acessibilidade e espaçO' à vQntade 'para qualquer empreendimentO'. Realmente a análise de Lepierre vem tQtalmente publicada em «Le PQrtugal HidrQ-1Qgique et Climatique», que atrás citámQs'.

Também já encQntr,ámQs a QpiniãQ de que estandO' estes banhQs da PQça fQra pro­priamente da zO'na dO' Parque, mais turística, seria natural que QS dQentes pudessem aprQveitar ,dO's seus benefícios.

Seja cO'mO' fQ'r, a estância termal dO' EstQril, CQm as suas duas nascentes de águas semelhantes, bem pQderia mQdernizar-se:

1.0) ACQmpanhandQ e diagnQsticandQ mais precisamente cO'm QS necessáriQs ape­trechamentQs os caSQS vários ,de debilitaçãO' pO'r dQença QU PQr idade, pO'r dQença gan­gliO'nar QU reumática, pO'r insuficiência' digestiva QU alergia cutânea SQb uma base ,científica minuciQsa, selecciQnadQra dQS caSQs.

2.°) InstalandO' QS meiQs mQdernQs! de fisiQte~apia, de balneO'terapia, cinesitera­pia e mecânO'terapia, cujO' prQgreSSQ tem si,dO' tãO' intensO' nO' campO' terapêuticO' e de recuperaçãO'.

3.°) RecrutandO' O' necessáriO' pessQal t~cnicQ de massagem, banhQs, duches, de -fisiQterapia e de la:bQratóriQ, assuntO' de alta magnitude, PQis a cQmpetência destes técnicO's nãO' só nãO' se improvisa, CQmO' deles depen.de muitO' O' êxitO' da terapêutica termal, pelO' seu CQntactO' directO' CQm O' doente e, até, pela experiência adquirida na prática dO' trabalhO' diáriO'. Basta que se diga que, em certas estâncias estrangeiras, há ·escQlas para: adestramentO' deste pessQal, cO'mO', pO'r ex., em Aix-Ies-Bains, que sãO' ter­mas dO' EstadO'.

4.°) DerivandO' para O' fim de InvernO' e para a Primavera a épO'ca termal e cli­mática,deixandQ para a épO'ca estivo-O'utQ nal, a maior intensida'de tu'rística, pO'r ser a das férias, em toda a parte dO' mundO' .

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5.°) . Promovendo uma :boa organização no que respeita aos assuntos extramédi­cos, em que se · incluem os problemas hoteleiros, desportivos e de propaganda.

Queremos acentuar que, para tais empreendimentos, podem faltar as directrizes e os investimentos, mas o que não falha é o que, como habitante do Estoril, há muitos anos e na altura de veraneio, observo e me permite proclamar, isto é, que o mais importante de tudo está feito e é o que a Natureza se ~ncarregou de juntar em âmbito tão privilegia1do: os dias de sol, a luminosidade, a beleza da região, os anfitea­tros onde se erguem vivendas, a vegetação, a Serra de Sintra como fundo, o mar de características mediterrânicas e, até, águas termais; e tudo isto a dois passos de Lisboa" como quem diz, a poucas horas de avião dos países nórdicos.

É possível que nos digam que afinal o que está feito já representa um altíssimo esforço n<? sentido da valorização turística de tal região; não o podemos negar. Porém,. no que diz respeito à parte hidrodimática e para o caso especialmente das termas, é que a intervenção médica não é de dispensar; há que pensar nos progressos dos meios de diagnóstico e de terapêutica, os quais têm de se reflectir fatalmente na vida da estância. É caso para se acentuar que tudo o que se não renova, morre e desaparece ingloriamente afogado na rotina, da qual se salvam apenas as peças para museu.

Poderíamos muito bem por aqui ficar se, ligado ao problema hidrológico., não víssemos figurar no rol das indicações das termas do Estoril os reumatismos subagudos.

Realmente todos sabemos que nas termas do Estoril se têm tratado muitos casos de doenças articulares e que isto vem já de longe. O uso da própria água do mar" colhida a certa distância da praia e aquecida, também tem sido, por vezes, usada para o tratamento das algias do aparelho locomotor; a helioterapia marítima tem consti­tuído um processo acessório de todas estas terapêuticas, sobretudo quando se mane­jam - no sentido desejado - as horas de aplicação, aproveitando os raios de maior acção térmica, ou dos dias brumosos de maior inclinação dos mesmos raios e portanto de maior produção dos ultravioletas.

Porém, o que confesso que não sei interpretar bem, são as indicações especiais das águas termais para o tratamento dos reumatismos subagudos. Porque não o.s reu­matismos crónicos?

To.do o doente de reumatismo agudo ou mesmo subagudo, carece de repouso e não ,de termas ou de clima marítimo; sdbretudo os casos febris ou de cardite, cuja gravida'dede lesões nos ensina a Anatomia Patológica, nas suas expressões de reac­ção tissular características da doença de Bonilland e cujas complicações serosas (peri­cardite, pleurisia, etc.) carecem de terapê~tica de base hormonal ou salicílica, por tempo muito prolonga'do, pflra o que se instituíram até clínicas especiais nalguns paí­ses nórdicos, que melhor mereceriam ades ignação ,de sanatório.s antireumáticos.

Além da poli artrite reumática aguda, cujo carácter recorrente todos reconhecem. e em que novas lesões agudas se enxertam fàcilmente nos resíduos fibrosos, as fases de agudização grave dos reumatismos crónicos não são, evidentemente, as mais pro-o pícias para o tratamento termal. Ter-se-á porventura designado com o nome de reu-, matismos subagudosos casos de agudização não violenta mais álgicos que inflama­tórios e febris, mais localizados a alguma articulação ,do que generalizados? Não sabemos dizer, mas é mais que provável que assim seja e quê justamente sejam os

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dO'entes crónicO's, e entre estes crónicO's, exactamente O's válidO's dO' aparelhO' circula­tóriO' O'S que mais cO'nvenha selecciO'nar para O'S tratamentO's climáticO's hidrO'lógicos numa determinada estância.

Entre reumáticO's há, de restO', cO'mO' tO'dO's também muitO' bem sabem, situações várias nO' que respeita à designaçãO' da dO'ença O'stearticular e há muito que digO', nas aulas, que a PatO'lO'gia óssea e articular «é dura de roer». Em cO'njunçãO' cO'm as afec­ções articulares propriamente ditas uma série de situações musculares e nevrálgicas, especialmente radiculares, tendinO'sas, das bO'lsas sinO'viais, etc., sãO' de cO'nsiderar nas dO'enças reumáticas.

TudO' istO' nO's leva a crer que a indicaçãO' singela e vaga de «reumatismO's sub­agudO's» nãO' cO'rrespO'nde às verdadeiras O'pO'rtunidades terapêuticas da estância hidrO'­climática do EstO'ril, cO'nquantO' ela nãO' tenha sidO' mO'dificada nas publicações hidro­lógicas. Os própriO's estadO's de reumatismO' crónicO' pO'dem ser acO'mpanhadO's de manifestações cutâneas, para as quais se têm indicadO' as águas termais, por exem­plO' O'utrO'ra as dO's BanhO's da PO'ça. O reumatismO' psO'riásicO', que tem feitO' cO'rrer tantas cO'nsiderações em váriO's textO's, nãO' terá si'dO' uma das suas indicações de O'utrO's tempO's?

TudO' istO' nO's leva a crer que as indicações da terapêutica termal dO' EstO'ril, nae duas mO'dalidades parecidas das suas duas nascentes, são de remanejar e actualizar. sO'bretudO' à face dO's cO'nhecimentO's deste impO'rtante ramO' das ciências médicas, que é hO'je a ReumatO'lO'gia.

AlO'ngámO'-nO's, sem querer, para além dO' tema principal destasdespretensiO'sas cO'nsiderações cO'm que temO's prO'curadO' cO'rrespO'nder um pO'ucO' aO' desejO' da SO'cie­dade PO'rtuguesa de HidrO'lO'gia Médica 'de lhe trazer uma mais que mO'desta palestra.

TemO's, tO'davia, uma tal preO'cupaçãO' de actualizar e fazer prO'gredir cO'nheci­mentO's e cO'nsequentes resultadO's práticO's, que prO'vêm da índO'le dO' ensinO' que prO'­fessamO's, que nO's desviámO's, afinal, das dO'enças gangliO'nares, tema principal anun­ciadO'.

De tO'da a série de cO'nhecimentO's acerca dO's benefíciO's da estância hidroclimá­tica dO' EstO'ril sO'bre reumatismO's, debilitadO's, arteriO'sclerO'sO's, fatigadO's, alérgicO's O'u indivíduO's, de metabO'lismO' imperfeitO', sO'bressai uma indicaçãO' que está recO'mendada pela experiência clínica de sempre: a dO's doentes linfáticO's e gangliO'­nares. Nestes dO'ent~, manifestações mórbidas várias, quas'e sempre de carácter tór­pidO', instalam-se nO's váriO's órgãO's e sistemas da ecO'nO'mia. Umas vezes sãO' as de exteriO'rizaçãO' cutânea, O'utras vezes sãO' as de manifestações nervO'sas O'u articulares, pO'rventura cO'mplicadas de estadO's de infecçãO' cO'm pO'rtas de entrada especialmente O'rO'faríngeas. VerificámO's já quãO' impO'rtante é, tO'davia, a selecçãO' perfeita dO's casO's e a necessidade de uma precisãO' di agnóstica.

FazemO's vO'tos, senhO'r Presidente e preza,dO's CO'legas, para que deste entreteni­mentO' duma nO'ite de InvernO' possa ter resultadO' algO' de útil para 'esta SO'ciedade Científica, a que me ligam laçO's de alta gratidãO' e à qual desejO' muitO' cO'rdialmente as maiO'res prosperidades.

Conferência proferIda pelo Doutor kdelino Padesca, professor da FacuIdadede Medicina de Lisboa, em 23 de Fevereiro de 1957, na Sociedade Portuguesa de Hidrologia Médica.

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