Aula dada no dia 16/03/2011

Prof. Rosângela.

FUNDO DE OLHO

O exame de fundo de olho ou fundoscopia é o exame pelo qual podemos observar a retina e sua camada interna, verificando também o nervo óptico, as artérias e veias e os vasos sanguíneos. Através deste exame, podemos fazer diagnósticos e prognósticos de patologias sistêmicas, como hipertensão, diabetes, hipertensão endocraniana ou intracraniana, nos casos dos tumores cerebrais, nos casos das nefropatias crônicas.

O exame de fundo de olho é um exame muito importante para as mais variadas especialidades. Então todos devem saber o que é um fundo de olho normal para poder identificar e encaminhar os pacientes com fundo de olho patológico. O oftalmoscópio é o aparelho utilizado para realizar o exame de fundo de olho.

As alterações mais importantes que podem aparecer estão perto da papila, próximas a mácula, e as vezes não há necessidade de dilatar a pupila porque essas alterações não vão estar na periferia do olho.

O fundo de olho pode ser feito com pupila dilatada ou não-dilatada. As drogas utilizadas para dilatar a pupila são: tropicamida, cicloplégico, atropina, fenilefrina.

1. Tropicamida (mydriacyl) é um bom dilatador, não paralisa a musculatura ciliar, não faz uma cicloplegia. Usado em idosos, com função de dilatar somente a pupila. Mantêm a pupila dilatada por aproximadamente 2 a 3 horas. A tropicamida é um agente anticolinérgico que bloqueia as respostas do musculo esfíncter da íris e do musculo ciliar à estimulação colinérgica, dilatando a pupila (midríase) e paralisando a acomodação (cicloplegia). Age rapidamente e a duração da sua atividade é relativamente curta.

2. Cicloplégico (ciclolato): é um colírio utilizado em crianças, paralisa a musculatura ciliar e mantêm a pupila dilatada por mais tempo, aproximadamente 4 a 6 horas. É um bloqueador colinérgico, utilizado por via tópica ocular, bloqueia a resposta do músculo da íris e de acomodação do corpo ciliar à estimulação colinérgica, produzindo dilatação pupilar (midríase) e paralisia de acomodação (cicloplegia).

3. Atropina (atropina 1%, atropion): midriático, utilizada em crianças com estrabismo, onde é necessário a paralisação por completa da musculatura ciliar. A atropina não deixa ter acomodação visual nenhuma.

4. Fenilefrina: usada em pacientes diabéticos, que respondem pouco a tropicamida (podem ser usados associados para dilatar mais rápido). A fenilefrina exige cuidado em paciente com insuficiência cardíaca isquêmica e com problemas de angina, pois pode provocar infarto e parada cardíaca.

Geralmente, são dilatadas em consultório todas as crianças, pacientes com estrabismo, quando os meios transparentes do olho não estão realmente transparentes, ou seja, quando não tem transparência da córnea, paciente em início de catarata, quando tem uveíte e o vítreo esta turvo, quando há suspeita de lesão periférica difícil de constatar com a pupila fechada. Reservamos para dilatar pacientes com complicações maiores intraoculares. A maioria dos pacientes que vão à consulta não pode ter a pupila dilatada naquela ocasião, pois os medicamentos midriáticos provocam efeitos adversos como sonolência e visão turva; por este motivo é contra-indicado usar estes medicamentos em pacientes desacompanhados que, por exemplo, vão até a consulta dirigindo. É comum ser necessário remarcar a consulta para o dia seguinte e orientar o paciente a se apresentar na consulta com acompanhante que possa dirigir o carro, ou então utilizar taxi ou ônibus como meio de transporte.

Exames em que visualizamos o fundo de olho: oftalmoscopia direta, oftalmoscopia indireta, biomicroscopia de fundo de olho e angiofluoresceinografia.

1. Oftalmoscopia direta: também chamado de fundo de olho ou fundoscopia. É feito de rotina em todo exame oftalmológico e pode ser realizado por qualquer médico desde que tenha um oftalmoscópio e um ambiente de penumbra. O foco na retina é ajustado conforme o grau do paciente e do examinador. O oftalmoscópio nos mostra uma imagem direta e não estereoscópica, ampliada 14 vezes e com campo menor.

Pode ser realizado com pupila dilatada ou não-dilatada. Os meios (córnea, cristalino e vítreo) deverão estar transparentes para que se possa observar a retina. A pupila será dilatada sempre que os meios não estão transparentes. Então, sempre será dilatada quando houver suspeita de uma lesão periférica, ou quando o vítreo ou uma catarata não deixarem a luz chegar bem ate a retina. Caso contrario, não haverá necessidade de dilatar.

Técnica de examinação: posicionado à esquerda do paciente, o médico segura o oftalmoscópio com a mão esquerda e posiciona-o próximo do olho esquerdo do paciente, utilizando o olho esquerdo para observar através do aparelho.

2. Oftalmoscopia indireta: também chamado de Schepenscopia, devido ao nome do aparelho utilizado (oftalmoscópio indireto ou de Schepens). Este exame é feito somente pelo oftalmologista e é necessário fazer uma boa dilatação. O oftalmoscópio de Schepens apresenta uma lente positiva, com poder dióptrico de +20D ou +30D (D=diplopias).

O aparelho de Schepens é colocado na cabeça do examinador e projeta uma luz diretamente no olho do paciente. É utilizada uma lente na frente do olho do paciente, de 30 a 40 dioptrias (uma lente de alta hipermetropia). Pode ser realizado com paciente deitado ou sentado, em ambiente bem escuro. A lente é colocada próxima ao olho do paciente, a uma distância bem maior do que a utilizada na oftalmoscopia direta. A luz do Schepens é uma luz forte, direta, que atravessa os meios intraoculares que não estão transparentes. Pelo Schepens é possível ver a retina de paciente com catarata, caso não exista degeneração desta retina. Paciente com lesão de córnea, através do Schepens também é possível observar a retina. Já com o oftalmoscópio direto, não é possível visualizar estas estruturas oculares.

Este exame é utilizado para observar quando os meios não estão transparentes, quando é necessário observar periferia de retina. Para realização deste exame é necessária uma boa dilatação sendo necessário, às vezes, o uso de atropina. Pacientes com uveíte (processo inflamatório na retina, deixa o vítreo não-transparente) podem usar atropina sem contra-indicação. Este exame ainda é utilizado quando existem lesões múltiplas, nos descolamento de retina, nos descolamentos vítreos. O vítreo é uma “gelatina” coberta por uma membrana muito fina e que pode descolar da retina provocando o deslocamento. O oftalmoscópio de Schepens vai nos permitir visualizar todas estas situações. O Schepens vai mostrar uma imagem muito iluminada, com muitos reflexos. Imagem invertida, binocular (visualizada pelos dois olhos), menor que a fornecida pelo oftalmoscópio direto porém com o campo bem maior, que permite visualizar com grande perspectiva toda a retina e torna possível observar lesões mais anteriorizadas.

3. Biomicroscopia de fundo de olho: feito somente por oftalmologista, também com as pupilas bem dilatadas. Utiliza a lâmpada de fenda e uma lente chamada lente de Hruby (-40 dioptrias) colocada à frente do olho a ser examinado. Esta lente apresenta uma “graduação” negativa, por isso é uma lente de miopia (lentes com +20 e +30 dioptrias são lentes de hipermetropias). É mais usada para examinar a retina e o vítreo. Mostra uma imagem direta, binocular, com campo bem pequeno (tanto que é necessário olhar por uma fenda).

4. Angiofluoresceinografia: também chamada retinografia fluorescente. É realizado somente pelo oftalmologista, com pupilas dilatadas e injeção de fluoresceína sódica a 10% na veia anticubital. Paciente irá se submeter à lâmpada de fenda e ficará com coloração alaranjada, já que a fluoresceína é um corante cor de laranja e conforme este corante vai circulando no organismo, o paciente vai tendo o fundo de olho fotografado. Na lâmpada de fenda existe um

filtro excitatório (roxo) que ao incidir no olho do paciente (no momento de fazer as fotografias), as moléculas da fluoresceína tornam-se verde-limão, permitindo sua visualização.

Este corante circula por todo o organismo mas não atravessa o epitélio pigmentar da retina. Uma vez lesado este epitélio, ou lesões em vasos sanguíneos da retina e da coróide, ele também atravessa. A fluoresceína circula muito bem dentro dos vasos íntegros, sem haver extravasamento. Assim, num ponto de hemorragia, pode sair do vaso. Este exame serve muito bem para analisar circulação retiniana e circulação coroide. Nos edemas de papila em que há uma exsudação, a fluoresceína sai do vaso e deixa a papila toda fluorescente, caracterizando o edema de papila.

Paciente sentado, pupila dilatada, recebendo o corante na veia anticubital. As fotos são tiradas em intervalos regulares de mais ou menos 1 segundo, entre 5 e 25 segundos após o paciente receber a injeção começam as fotos. Primeiro se tira uma fotografia sem a injeção da fluoresceína e depois começa a registrar com a presença do corante na circulação sanguínea e vai até aproximadamente 30 minutos após a injeção de fluoresceína.

RETINA

No exame do fundo de olho, examinamos basicamente a retina. A retina é a membrana mais interna do globo ocular. É uma membrana muito delicada, fina, transparente, que recobre os dois terços posteriores internos do globo ocular. Se origina de uma invaginação do ectoderma neural. Tem uma espessura de 0,1mm na periferia (serrata), 0,23mm no polo posterior (onde localiza-se a mácula e o nervo óptico) e 0,4 – 0,5mm na periferia da fóvea (onde há mais consistência).

Com relação à histologia da retina, ao longo das suas 10 camadas, existem 5 que mais nos interessam:

1. Camada de epitélio pigmentar: é a mais externa, é uma única camada de células hexagonais continuas ao epitélio pigmentar do corpo ciliar. Possui uma célula ao lado da outra. Qualquer alteração em uma dessas células vai provocar alteração na visão do paciente, poderá haver degeneração de retina e ficar com diminuição permanente da visão.

2. Camada fotorreceptora, onde encontramos os cones e os bastonetes. Os cones são em torno de 5 a 7 milhões, estão situados na região da mácula e fóvea e nos dão a visão de detalhes, a visão colorida e a visão central. Os bastonetes estão situados em todo o resto da retina, em torno de 110 a 120 milhões, e nos dão a visão sob penumbra, a visão preto e branco, a visão sob iluminação fraca e a visão periférica.

3. Camada de células bipolares: possuem dois polos que comunicam os cones e os bastonetes às células ganglionares.

4. Camada de células ganglionares: são células nervosas ramificadas de grande tamanho cujos axônios contribuem para a formação do nervo óptico.

5. Camada de fibras nervosas: é por onde os axônios das células ganglionares seguem para formar o nervo óptico com mais ou menos 1 milhão de fibras nervosas.

Epitélio pigmentar: as células são unidas, qualquer afastamento provoca exsudação de líquido e a degeneração retiniana.

Logo abaixo do epitélio pigmentar, encontramos os cones e os bastonetes. A camada do epitélio pigmentar é mais externa, enquanto cones e bastonetes estão mais internamente na retina. Os bastonetes são mais finos. Os cones estão em menor número e são responsáveis pela visão colorida. Os bastonetes são maioria porque estão distribuídos em toda a retina, enquanto os cones são encontrados somente na macula e na fóvea.

Depois, encontramos as células bipolares. Elas tem dois pólos que ligam as células fotorreceptoras às células ganglionares. As células ganglionares, por sua vez, ligam-se as camadas de células nervosas. Estas células nervosas, em conjunto, formarão o nervo óptico.

Este sistema de camadas tem que atuar adequadamente, pois qualquer falha neste sistema irá provocar degeneração e levará a danos e alterações visuais importantes.

Nutrição da retina: o 1/3 externo é feito pela coriocapilar e os 2/3 internos é feito pela artéria central da retina e seus ramos. Qualquer alteração na artéria central da retina irá provocar uma isquemia nos 2/3 internos da retina: cegueira.

Regiões da retina: a retina é dividida em região central e região periférica. A região central é formada pelo disco óptico (ou papila ou cabeça do nervo óptico) e pela mácula. A retina periférica é o restante da retina, e é formada pela ora serrata (mais anterior) e pela retina periférica (“a volta”).

Junto ao nervo óptico correm 2 vasos, entra uma veia (a veia central da retina) e sai uma artéria (artéria central da retina). A cabeça do nervo óptico é a papila, uma estrutura redonda. A retina começa na porção final do nervo óptico, onde desembocam os vasos que correm junto deste nervo e se espalham no interior da retina. A ora serrata é a porção mais anterior da retina.

Disco óptico: também chamado de papila ou cabeça do nervo óptico, é o final de todas as camadas de células da retina, exceto a camada de células nervosas. O disco óptico também é chamado de ponto cego, é o único local da retina que não enxergamos, é onde está a papila.

Mácula: é a região de melhor acuidade visual. Mede cerca de 1,5mm de diâmetro e em seu centro tem a fóvea com 0,4mm. Na mácula estão concentrados o maior número de cones, em torno de 5 a 7 milhões. É onde temos a visão central e a visão colorida.

Ora serrata: é o final anterior da retina neurossensorial (células fotorreceptoras), situada a aproximadamente 8mm do limbo (junção fóvea-escleral). É uma estrutura denteada contínua ao epitélio pigmentar da retina. Nos casos de descolamento de retina, é um caso muito mais grave quando causado por objetos pequenos (bola de tênis) do que por objetos grandes (bola de futebol), pois objetos pequenos provocam deslocamento na ora serrata, que é a parte mais frágil da retina.

Retina periférica: são todas as outras regiões da retina e também é chamada de retina extracentral, fora do centro. O centro é papila e mácula, a periferia são todas as demais regiões.

Estruturas que devem ser observadas ao exame de fundo de olho: papila, vasos (artérias e veias), retina (tapete posterior), mácula (com a fóvea).

PAPILA

A papila é a emergência do nervo óptico. Nela, devemos observar 7 aspectos importantes:

1. situação: é a localização, é onde está a papila, é o único ponto de referencia do exame fundo de olho.

2. forma: geralmente é circular, mas pode haver uma ligeira verticalização, um alongamento.

3. cor: a papila é mais amarela, mais clara que o resto da retina.

4. tamanho: mede 1,5mm, ela é aumentada 14 vezes pelo oftalmoscópio, sempre será maior nos míopes e menor nos hipermetropes.

5. bordos: deve-se identificar os bordos nasal e temporal da papila, ela esta 15 graus para o lado nasal, que é o lado menos nítido.

6. emergência dos vasos: a tendência é dos vasos sempre saírem mais para o lado nasal.

7. escavação: é a parte mais branca dentro da papila, existe a escavação fisiológica e a patológica; é normal quando é igual ou menor que a metade do diâmetro total da papila. A escavação é provocada por aumento da pressão intraocular. Não é obrigatório encontrarmos uma escavação ao realizar o exame de fundo de olho, porém é importante identificar a sua presença e o tamanho para determinar se é patológica (aumentada) ou não (fisiológica).

Alterações normais da papila: crescente escleral, crescente pigmentar, fibras de mielina e escavação fisiológica.

O crescente pigmentar é uma mancha preta ao lado da papila, ao redor de toda a papila. É quando o epitélio pigmentar da retina fica à mostra.

O crescente escleral é semelhante ao pigmentar, porém ao invés de ficar preto, ficará branco. A retina não cresceu até ali e a esclera fica amorfa.

Fibras de mielina são fibras nervosas da papila, são normais, porém elas estão mielinizadas e tornam-se visíveis na cor branca.

A escavação fisiológica é normal quando é igual ou menor do que a metade do diâmetro da papila. Quando aumentada, é patológica.

Em negros, a retina se apresenta mais pigmentada assim como a mácula.

Alterações patológicas da papila:

Papiledema (edema): os bordos da papila não estão nítidos. É patológico. Configura aumento da pressão intracraniana. Ocorre em casos de hipertensão arterial maligna, eclampsia ou tumor cerebral.

Atrofia de papila: o bordo nasal se encontra de cor normal para um lado e “pálido” para o outro. A papila fica branca e o paciente fica cego pela atrofia do nervo óptico. Comum nos traumatismos cranianos. Pode houver uma atrofia parcial da papila ou atrofia total. A atrofia de papila difere do crescente escleral durante a visualização, onde no crescente escleral fica esbranquiçado ao redor da papila (em círculo) e na atrofia fica visível uma área branca.

Neurite: é uma inflamação da cabeça do nervo óptico, ficando extremamente vermelho. É patológica e os vasos apresentam uma tortuosidade fina e os bordos também encontram-se borrados.

Escavação patológica: reparar o tamanho do “buraco” na papila. A escavação esta aumentada, maior do que a metade do diâmetro total da retina, caracterizando o quadro de escavação patológica.

Embolia da artéria central da retina: a retina fica com coloração diferentemente da normalidade. Fica mais amarelada, enquanto o normal é uma coloração mais alaranjada. A artéria central da retina passa por um processo de embolização e a retina toda fica isquêmica. O paciente fica cego e o quadro é irreversível. Acontece na arteriosclerose. O vaso fica interrompido e a circulação, insuficiente. A macula vai ficar avermelhada (hiperemiada), chamada de “macula vermelho-cereja”.

Trombose da veia central da retina: ocorre trombose da veia principal provocando um quadro de hemorragia. Reparar que na foto abaixo, visualizamos um pouco de escavação fisiológica. Também é possível notar um pequeno edema; o bordo temporal está bem nítido e o nasal encontra-se borrado. Esta figura mostra ainda, diversas hemorragias com vasos tortuosos e formando exsudatos duros (placas amareladas) que apontam a existência de hemorragias maiores.

VASOS

Tem emergência mais para o lado nasal.

Veias - mais largas e mais escuras, vem da periferia e vão se unindo e aumentando o calibre conforme aproximam-se da papila. No fundo de olho existe a presença de pulso venoso, visualizado no nervo óptico. Não é a artéria que pulsa no fundo de olho, é a veia. Ao visualizar a papila, pode-se encontrar os bordos borrados e então pesquisa-se a presença de pulso venoso no centro. Se esta veia não apresentar pulso nervoso, tem-se a certeza de que esta havendo edema nesta papila. Pulso venoso e bordos borrados caracterizam quadro de bordo borrado. Edema de papila não tem pulso venoso.

Artérias - mais estreitas e mais claras, apresentam o reflexo dorsal arteriolar. Iniciam na artéria central da retina que penetra pela papila e se bifurca em seus ramos. Devemos observar como se apresentam os entrecruzamentos artério-venosos.

Entrecruzamentos artério-venosos normais: geralmente as artérias passam sobre as veias sem haver interrupção do fluxo sanguíneo venoso e quando não há retificação no trajeto venoso. Normal é a artéria passar por cima da veia sem fazer nada. Às vezes existem anomalias em que as veias passam por cima das artérias.

Entrecruzamentos artério-venosos patológicos: acontecem na retinopatia hipertensiva, retinopatia diabética, hipercolesterolemia, arteriosclerose. Podem se apresentar em diversas formas: bico de flauta (a artéria passa por cima da veia e esta fica com dois lados, com aspecto de bico de flauta), ponta de lápis (a artéria passa sobre a veia e esta fica mais fina, junto à artéria), deflexão da veia (a veia sofre deflexão quando ela “vai para baixo” para evitar que a passagem da artéria cause interrupção do seu fluxo), embainhamento arteriolar (é um edema; ao redor da artéria surge uma faixa branca, que é um edema na parede desta artéria, criando uma flebite – processo inflamatório), interrupção venosa próxima à artéria (ocorre mais comumente nas arterioscleroses, a região ao redor da artéria fica esbranquiçada devido à turgidez –endurecimento- da artéria).

RETINA OU TAPETE POSTERIOR

Sua cor é rósea alaranjada e varia com o tipo racial, quantidade de sangue dentro do plexo coroídeo, do epitélio pigmentar da coróide e da retina. A retina tem que ser íntegra e homogênea. Não pode ter rachaduras, rasgaduras ou manchas.

Patologias da retina: hemorragias, cicatrizes, exsudatos, tumores, pigmentações, rupturas, descolamentos.

MÁCULA

É a região de melhor acuidade visual pela presença dos cones. Seu diâmetro é de 1,5mm (mesmo da papila). Situa-se há dois diâmetros papilares para o lado temporal e um pouco abaixo da papila. Cor mais escura que o resto da retina. Parece ser avascular, mas sua irrigação se dá por microcapilares. Em seu centro temos a FÓVEA que é uma depressão central com 0,4mm. No centro da macula é onde mais estão os cones, estes vão “formar” a fóvea. Qualquer patologia na mácula irá provocar diminuição da visão do paciente.

Patologias: degenerações, edemas, cicatrizes, tumores, hemorragias.