As reformas do Estado, da saúde e recursos humanos ... · As reformas do Estado, da saúde e recursos humanos: limites e possibilidades The state reforms, health reforms and the

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As reformas do Estado, da saúde e recursoshumanos: limites e possibilidades

The state reforms, health reforms and the humanresources: limits and possibilities

1 Departamento dePlanejamento eAdministração em Saúde,Instituto de MedicinaSocial da UERJ. Institutode Medicina Social,Universidade do Estado do Rio de JaneiroRua São Francisco Xavier524/7o andar, Bloco E,Maracanã, 20550-013,Rio de Janeiro [email protected]

Celia Regina Pierantoni 1

Abstract The transformations brought by theBrazilian State reforms detach old problemsand present new ones to health human re-sources. This paper examines the developmentof human resources in public policy concern-ing the State reforms in the 90’s. It points outthe need of enlargement and improvement ofthe knowledge about the work developed inhealth which envolves general administration,professional sociology, technologic knowledge,economical analyses, learning processes, amongothers. It identifies three critical dimensionsto the approach of health human resources thatneed to be analyzed and followed by specialmechanisms of specific and not excluding in-tervention: the management, the structuraland the regulatory dimensions. It emphasizesthe need to reintroduce the health profession-als as active members of the implementationpolicies in political, management, technicaland social aspects.Key words State reform, Health reform,Health human resources, Health policy, Healthmanagement, Economic health policy

Resumo As transformações observadas a par-tir da implementação da reforma do Estadobrasileiro destacam antigos problemas e intro-duzem outros novos para a área de recursoshumanos em saúde. Este trabalho examina odesenvolvimento da área de recursos humanos(RH) nas políticas públicas, tendo como refe-rencial as reformas da política nacional de saú-de na década de 1990 no Brasil. Aponta paraa necessidade de ampliação e aprofundamen-to do conhecimento sobre o trabalho desenvol-vido na área de saúde que envolve a aborda-gem da administração geral, da sociologia dotrabalho e das profissões e especialidades, dodesenvolvimento tecnológico, das análises eco-nômicas, dos processos de aprendizagem, en-tre outras. Identifica dimensões críticas paraa abordagem de recursos humanos em saúdeque necessitam ser analisadas e acompanha-das de mecanismos de intervenção específica enão excludentes: a dimensão gerencial, a di-mensão estrutural e a dimensão regulatória.Destaca a necessidade de intervenções que rein-troduzam os profissionais de saúde na centra-lidade do debate como participantes da imple-mentação das políticas em seus aspectos políti-co, administrativo, técnico e social.Palavras-chave Reforma do Estado, Refor-mas da saúde, Recursos humanos em saúde,Política de saúde, Gestão em saúde, Economiapolítica da saúde

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Introdução

A área de recursos humanos (RH) ocupa a te-mática estratégica da discussão e implementa-ção da política de saúde há pelo menos três dé-cadas. No entanto, a introdução de modalida-des diferenciadas da relação do Estado comprestação de serviços e a implantação de novosmodelos assistenciais experimentada, por exem-plo, em propostas como o Programa de Saúdeda Família (PSF), implantadas na década de1990 contingenciam questões conhecidas e nãoresolvidas.

Na sua origem, a questão central parte daobservação de que as intervenções realizadasna área da saúde foram capazes de modificar,de forma irreversível, organizações estatais ereorganizar pactos federativos e sociais, masnão alcançaram, de forma similar, os responsá-veis pela execução dessas políticas – os recur-sos humanos (RH).

No plano analítico recente das reformas dosistema de saúde, podemos situar dois momen-tos referenciais: a definição constitucional doSistema Único de Saúde, na década de 1980, e adefinição macropolítica da reforma do Estado.Na área de RH em saúde esses marcos não sãotão delimitados e se desenvolvem em um mixinovador e conservador com uma característi-ca marcante: inovador, pela qualidade dos de-bates e da produção intelectual no campo es-pecífico e, ao mesmo tempo, conservador, pelabaixa institucionalidade alcançada entre a for-mulação e a execução efetiva de ações transfor-madoras do sistema de saúde focadas na áreade recursos humanos.

Essa aparente contradição entre o conheci-mento do “problema” e a adoção de estratégiaspara solucioná-lo pode ser identificada entreos processos que envolvem a construção do sis-tema de saúde e a trajetória das políticas seto-riais. Estão incluídas, por um lado, nos confli-tos que Levcovitz (1997) muito bem situou pa-ra o campo da formulação e implementaçãodas políticas de saúde no Brasil. Como enfatizao autor “os avanços e retrocessos resultantes doconfronto dos componentes teórico-concei-tuais e político-ideológicos do projeto refor-mista com a realidade das restrições e condi-cionantes à implementação de políticas públi-cas ressaltam a existência de um expressivoconjunto de conflitos fundamentais. Estes en-contram expressão real na trajetória das políti-cas de saúde desde as suas mais remotas ori-gens, e sofrem radical explicitação nos vinte

anos de regime autoritário ou no próprio pro-cesso de reforma do sistema e, ainda hoje, estãoantepostos aos formuladores, gestores, analis-tas e avaliadores dessas políticas” (...).

De outro lado, nas intrincadas relações es-tabelecidas com a temática de recursos huma-nos em saúde que envolvem diferentes sistemasde formulação de políticas com autonomia, di-recionalidade e centralização próprias tambémexpostos a “conflitos fundamentais”,1 não regu-lados pela política setorial. Esses sistemas in-cluem todo o aparato educacional brasileiro esua conformação peculiar, os sistemas admi-nistrativos centralizados em políticas amplia-das para recursos humanos e no aparato jurí-dico-legal que sustenta as relações de trabalhodesde a regulamentação das profissões à nor-matização das relações de emprego, em suasmais variadas expressões.

Recentemente, os debates introduzidos pe-las concepções de modelos gerenciais inovado-res que consubstanciem as reformas setoriaispropostas realocam a dimensão recursos hu-manos entre as questões centrais para a gestãodo sistema de saúde.2 As novas modalidades deadministração pública introduzem como refe-rencial a flexibilidade associada a conceitos queenvolvem a capacidade de adaptação do Estadoa diversificados tipos de mercado.

De um lado, essa flexibilidade, traduzidapelo redesenho da relação público-privado, naárea da saúde tem assumido conformações vá-rias: desde modificações na estrutura jurídico-administrativa de unidades prestadoras de ser-viço de saúde (expressas por organizações so-ciais, fundações, organizações sociais de inte-resse público), interpondo-se em terceirizaçõesde um conjunto de atividades em uma unidadeprestadora de serviços (incluindo os relativos àatividade gerencial) até a contratação de pres-tadores individualizados. Com relação a estesúltimos, as modalidades de vinculação aos ser-viços públicos de saúde têm mostrado uma ca-pacidade criativa e multiplicadora aparente-mente inesgotável.

De outro, refere-se à adaptabilidade dosprocessos gerenciais desenvolvidos no setorprivado para o setor público prestador de ser-viços de saúde. Embora as bases técnicas dotrabalho desenvolvido nos dois setores sejamiguais, as diferenças podem ser pontuadas porcritérios definidos a partir dos objetivos orga-nizacionais. No setor privado, as medidas debase econômica, ainda que reducionistas, po-dem balizar os critérios de aferição de eficiên-

cia na prestação de serviços. No setor público,essas medidas estão relacionadas a conceitosmais amplos e, em última instância, importamem critérios difusos relacionados com bem-estar social, satisfação do usuário e cidadania.

As concepções de gerencialismo estão rela-cionadas com outros aspectos da multidimen-sionalidade que cerca o tema recursos huma-nos em saúde, que incluem, além das já apon-tadas, diferentes profissionais3 com especifici-dades distintas incorporadas no processo detrabalho e no desenvolvimento do trabalho co-letivo4 em saúde. Por outra via, um contingen-te expressivo de trabalhadores sem formaçãoou habilitação específica para o trabalho a serdesenvolvido no setor (desempenhando fun-ções auxiliares em diversos planos laborais)acentua as diferenças no plano da técnica e daresponsabilidade pelo trabalho executado e daretribuição financeira.

Essa composição múltipla é hoje acrescidade outros profissionais, de áreas não especifica-mente correlacionadas com o trabalho desen-volvido na prestação direta de serviço em saú-de. A incorporação acontece como conseqüên-cia do desenvolvimento tecnológico (informá-tica), da apuração de técnicas para aferimentodessa prestação viabilizada por sistemas de con-trole e de custos (economistas e administrado-res especializados) e do aprimoramento e de-senvolvimento de novas áreas (engenharia clí-nica), entre outras.

As bases técnicas e sociais desenvolvidas notrabalho em saúde representam, hoje, para alémde um conjunto de transformações cotidiana-mente relacionadas com a história da medici-na, um processo mais ampliado de transforma-ções da sociedade relacionado com a estruturasocial, a organização política e cultural.

Reformas do Estado:foco na área de recursos humanos

O setor público possui uma longa tradição dereformas administrativas desencadeadas, geral-mente, no começo de um novo governo comrótulos diversificados e modeladas a partir dasteorias clássicas da administração. Com pres-supostos meramente tecnicistas, essas reformassão concebidas para supostamente prover ade-quação da máquina pública aos planos do go-verno.

As duas reformas administrativas anterio-res que marcaram um remodelamento do Esta-

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do foram as realizadas no período dos anos 30(Era Vargas) e a dos anos 60, na ditadura mili-tar. A primeira representou o processo de cons-trução do Estado desenvolvimentista nacionale demandou a adequação das estruturas admi-nistrativas para o exercício do poder centrali-zado e organizador dos interesses da sociedade.Além do aparelho administrativo (o Departa-mento de Administração do Serviço Público/DASP e plano de carreiras), foram criados im-portantes instrumentos de viabilidade de polí-ticas sociais da previdência social, trabalhista,econômica, fiscal, entre outras (Diniz, 2000).

A segunda, com o decreto-lei 200, flexibili-zou a administração pública e viabilizou a pre-sença do Estado na área econômica, permitin-do a substituição de importações iniciada nadécada de 1930, rompendo com os entraves bu-rocráticos que limitavam a expansão do capitalassociado (Fleury, 1997). As reformas do Esta-do no Brasil, a partir da década de 1990, sãotratadas de forma incremental e segmentadasno governo de Itamar Franco (1992). O suces-so do Plano Real e a eleição de Fernando Hen-rique Cardoso no mesmo ano (1994) trazem areforma do Estado para uma discussão mais ar-ticulada, com o objetivo de inserção do país nomercado internacional.

No plano internacional, as reformas5 im-plementadas na década de 1980, processos demudança da gestão do setor público, foramprecipitadas ou incluídas em transformaçõesque objetivavam adaptar o setor ao apareci-mento de uma nova economia política. Assim,a nova administração pública tem formatadoas reformas da administração pública em paí-ses da OECD (Organização para a Cooperaçãoe Desenvolvimento Econômico), da Europaoriental, anglo-saxões, como Austrália e NovaZelândia, além da América Latina.

Entre as razões explicitadas para impulsio-nar essas mudanças, está o enfraquecimento dopoder dos sindicatos, determinado, entre ou-tras coisas, pelo avanço da terceirização e a mu-dança das formas tradicionais de negociaçãosalarial coletiva para formas de recompensa eavaliação baseadas em contratos e desempenho.Outra razão apontada relaciona-se com o en-fraquecimento da autonomia profissional nopróprio setor público, caracteristicamente umsetor muito profissionalizado. Estas observa-ções podem ser visualizadas na carreira docen-te com acordos salariais impostos, limitando aresponsabilidade dos professores sobre o de-senvolvimento curricular e sobre as formas

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mais abrangentes de controle na educação su-perior relacionadas com pesquisa e ensino. Nasaúde, a presença de uma nova estrutura de ad-ministradores generalistas na área da assistên-cia à saúde tem favorecido a perda de espaçosprofissionais dos médicos.

O fortalecimento do pensamento “a admi-nistração cabe ao administrador” ampliou oespaço para administradores públicos reconhe-cidos como instrumento responsável pela im-posição de muitas das mudanças, o que resul-tou em aumento de cargos para funções de ad-ministração geral, finanças, auditoria e infor-mação, entre outras. Outro ponto destacadorefere-se à formação de uma elite nomeada pe-lo Estado, não submetida a processos eleitorais,desempenhando o papel de diretores não exe-cutivos, com experiências e competências de-senvolvidas no setor privado.

Essas observações foram listadas por Ferlieet al. (1999)6 e se referem ao contexto observa-do na Inglaterra. Podem ser replicadas para ou-tros países, inclusive os latino-americanos e su-perpostas para o caso brasileiro (Diniz, 1997;Azevedo & Andrade, 1997; Kettl, 1998; Abru-cio, 1998; Bresser Pereira, 1998; Almeida, 1999;Viana, 1997, entre outros).

Almeida (1999) apresenta uma lista dosconsensos estabelecidos na chamada “reformaorientada para o mercado”. Nessa lista a flexibi-lidade gerencial apresenta-se promovida de di-versas formas, mas centrada na quebra de mo-nopólios estatais, diminuição do quadro defuncionários públicos e dispensa de exceden-tes; a remoção de barreiras burocráticas comsubstituição do “controle burocrático hierar-quizado” pelo gerenciamento pela qualidadetotal; atendimento às demandas do consumi-dor (cidadão/cliente) em contraponto aos inte-resses de burocratas e políticos; construção deuma gerência eficiente estimulada pela intro-dução da competição de mercado; utilização daterceirização e de investimentos em novas tec-nologias (organizações mais leves) e atençãodiferenciada para os processos e procedimen-tos, em detrimento do fortalecimento ou demudanças na estrutura organizacional.

No Brasil, o foco central da reforma da dé-cada de 1990, na prática, estabeleceu metas pa-ra privatização de um lado e, de outro, a flexi-bilização da gestão, principalmente das rela-ções de trabalho. A autonomia financeira e ad-ministrativa alcançada por esta modalidade degestão poderia romper com a estabilidade doregime jurídico único (RJU), possibilitando a

dotação de mecanismos mais eficientes paracontratações e dispensas na máquina públicaem beneficio de uma maior eficiência.

A favor dessas propostas encontrava-seuma opinião pública fortemente cooptada pe-los meios de comunicação, especialmente nogoverno de Fernando Collor de Mello,7 quefortaleceu o descrédito no funcionalismo pú-blico, o que terminou por neutralizar os pró-prios trabalhadores do setor. O efeito produzi-do, no entanto, demonstrou que a demissão emmassa não resolveria a ineficiência da burocra-cia estatal.

É consensual que a natureza dessa inefi-ciência seguramente não pode ser relacionadacom aspectos quantitativos, mas com aspectosqualitativos que envolvem, entre outras coisas,o baixo investimento dispensado e acumuladopara as atividades de desenvolvimento de re-cursos humanos. As conseqüências do baixoinvestimento podem ser aferidas pela poucaprofissionalização e conseqüente estabeleci-mento de baixa valorização do trabalho reali-zado. Essas condições se agravam pela ausênciade perspectivas de melhor remuneração, trans-formando o vínculo público em fonte de renda“adicional”.

Assim, o caminho escolhido pela reforma, apartir da escolha de soluções quantitativas paraajustar as contas públicas, direciona a imple-mentação dessas políticas e o enfoque da áreade RH no caminho inverso do assumido pelas“empresas privadas”, origem primeira do mo-delo de administração gerencial. Nestas a cen-tralidade na valorização de recursos humanosestá direcionada para a obtenção de graus deexcelência na produção de bens e serviços, as-sim como na promoção e viabilização de mu-danças organizacionais.

Com relação ao modelo de organizaçõessociais e contratos de gestão, não podemos dei-xar de ressaltar que este já foi experimentadoanteriormente pelo decreto-lei 200 (1968), queinstituiu as autarquias e fundações como agên-cias do Governo encarregadas da execução deatividades para as quais o setor público haviademonstrado incapacidade. O que se observoué que tais agências canalizaram recursos técni-cos e financeiros em sua área de atuação e pro-moveram um esvaziamento das esferas minis-teriais responsáveis pela formulação e imple-mentação de políticas públicas, estabelecendorelações de conflito. Mais ainda, a ausência decontrole social facilitada pelo regime políticovigente, associada a uma cooptação dessas agên-

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cias por grupos de interesse, determinou “o usoda máquina pública para interesses privados”(Andrews & Kouzmin, 1998).

Outro ponto que merece destaque no cená-rio de implantação da reforma no Brasil é a ex-cessiva concentração tecnocrática, acentuandoo distanciamento entre o executivo e o legisla-tivo, via edição de sucessivas medidas provisó-rias. O fato acentua as tendências patrimonialis-tas da administração pública. Przeworski (1998)chama atenção para a necessidade de fortaleci-mento e controle da burocracia como forma dereverter interferências particularizadas no pro-cesso decisório à luz da perspectiva agente xprincipal. O uso indiscriminado do poder dedecreto contribuiria para acentuar o poder dis-cricionário do Estado, estabelecendo situaçõesde restrição dos mecanismos de controle, apro-fundando o déficit de accountability historica-mente acumulado (Diniz, 1997).

A emenda de reforma do Estado é aprovadano Senado em 1998, após um período de doisanos e meio de tramitação. Aponta para ques-tões centradas nas relações de trabalho e noscontratos de gestão, a saber:• estabilidade do funcionário público: os fun-cionários podem ser demitidos por critérios deinsuficiência de desempenho ou nos casos emque a folha de pagamento da receita da instânciapagadora – federal, estadual ou municipal ultra-passe 60%8 em despesas com pessoal. Estabelecesanções aos estados e municípios que não pro-movam ajustes nos limites preconizados atravésde interrupção de repasses de recursos federais;• alteração do Regime Jurídico Único: o RJU,regime dos servidores públicos civis da admi-nistração direta, autarquias e fundações, esta-belecido pela lei no 8.142, de 1990, é substituí-do por formas “flexibilizadas de contratação”alcançáveis pelos regimes trabalhistas vigentesem todos os níveis da administração pública;• critérios para remuneração: são definidostetos e subtetos de remuneração, com a supres-são da palavra isonomia do texto constitucio-nal. As alterações salariais passam a vigorar apartir da aprovação de projeto de lei específicosujeito a veto presidencial;• contratualização: a partir do estabelecimen-to de objetivos específicos para atuação, os ór-gãos da administração pública podem firmarcontratos com o poder público, estabelecendo,entre outras coisas, autonomia em sua área deatuação;• descentralização: servidores e bens públicospodem ser realocados entre órgãos e entidades

da administração. Estabelece a possibilidade deformação de consórcios para a prestação deserviços públicos.9

Podemos afirmar que, na área da saúde, dassoluções apresentadas para viabilizar a reformado Estado brasileiro, apenas as relacionadascom a área de RH realmente apresentaram im-pacto, por introduzirem modificações substan-tivas e generalizadas nas relações de vínculotrabalhista, direitos e vantagens e carreiras doserviço público. Com relação às OrganizaçõesSociais, o caráter polêmico da viabilidade téc-nica e jurídica da proposta impediu sua gene-ralização. O que ocorreu foi a proliferação desoluções individualizadas que percorrem o es-pectro de total adesão ao modelo (como no Es-tado da Bahia, por exemplo), à adoção de for-mas de gestão existentes anteriormente (porexemplo, as fundações de apoio e a terceiriza-ção, esta sob um novo modelo).

As soluções utilizadas até o momento paraviabilizar a reforma do Estado não se têm apre-sentado como um caminho claro para a “efi-ciência” desejada no discurso (Cherchiglia &Dallari, 1999). Em alguns casos, como na áreade RH, provocaram impactos negativos, agra-vando deficiências acumuladas durante anosou a proliferação de formas alternativas de vín-culos contratuais com as diferentes esferas pú-blicas, em uma multiplicidade de modelos quenecessitam de tempo para avaliação da efetivi-dade de seus resultados tanto para a adminis-tração pública como para a prestação de servi-ços. O modelo de privatização acelerada do Es-tado hoje encontra questionamentos entre seusprincipais formuladores.10

Recursos humanos e as reformas da saúde

As reformas de Estado têm modificado as rela-ções que regulam a área de RH: neste conjuntodestacam-se as transformações das relações detrabalho focadas na flexibilização, na eficiênciae na desregulação, como vimos anteriormente.

Desta forma assiste-se à flexibilização dasrelações laborais focadas na estabilidade noemprego, por um lado, que favorece a prolife-ração de formas e vínculos não estáveis com oEstado e formas diferenciadas de remuneração.De outro, uma demanda por quadros qualifi-cados, com uma capacidade de adaptação cres-cente às mudanças tecnológicas dos processosde produção e facilmente cambiáveis. Acentua-

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se a ênfase em processos de profissionalização,na introdução de mecanismos de avaliação dedesempenho e na capacitação para adequaçãotécnica desejada. Com relação à remuneração,aporta-se o estabelecimento de formas diferen-ciadas, que incluem a introdução de parâme-tros estabelecidos e relacionados com produti-vidade e desempenho (Castro, 1999; Dal Poz etal., 1998).11

As mudanças operacionalizadas pelas refor-mas do sistema de saúde ressaltam três dimen-sões críticas para recursos humanos setoriais,que necessitam ser analisadas e acompanhadasde mecanismos de intervenção específica e nãoexcludentes: as que envolvem aspectos relacio-nados com a gerência de sistemas e serviços desaúde (dimensão gerencial), as vinculadas comquestões relativas à formação e a disponibilida-de do mercado de trabalho (dimensão estrutu-ral) e as concernentes a mecanismos de intera-ção entre o processo de trabalho e a legitimaçãoprofissional (dimensão regulatória).

Aspectos da dimensão gerencial

O momento inicial da reforma do Estado em-preendida, na década de 1990, no Brasil, foi es-tabelecido por uma vertente econômica quan-titativa que se mostrou menos eficaz para re-dução de custos do que para deterioração doquadro funcional existente, através de demis-sões diretas, aposentadorias e programas de es-tímulo a demissões (Programas de DemissãoVoluntária — PDVs). Esse quadro foi predomi-nante na esfera federal, mas se estendeu tam-bém principalmente para níveis subnacionaiscontingenciados pela dívida com a União.

Na área da saúde, entretanto, a reforma doEstado aporta num quadro de reforma do sis-tema, direcionado pelas proposições do SUSque, apesar da diversidade observada, apresen-tava na descentralização um caráter comum(Viana, 1996). A par ou como conseqüênciadas proposições reformistas para o Estado, adescentralização, com mudança do foco tantodo planejamento e execução como também departicipação no financiamento, proporcionouo desenvolvimento e proliferação de experiên-cias de novos modelos de gestão dos serviçosde saúde. Essas experiências foram desenvolvi-das inicialmente em hospitais, envolvendo as-pectos de organização do trabalho a partir deiniciativas estaduais e municipais ou das pró-prias instituições de saúde.

Os gestores têm procurado viabilizar a ope-racionalização dos serviços de saúde, mediantea busca de um certo grau de autonomia, tantopara organização da prestação de serviços co-mo para a disponibilização de meios para suaexecução. Assim, foram desencadeadas parce-rias regionais, como os consórcios intermuni-cipais; a utilização de soluções alternativas decompromisso, como terceirização, nas mais di-versificadas modalidades; a criação de coope-rativas; a vinculação mista mediada por enti-dades de direito privado, entre outras.

Essas soluções compõem o cardápio diver-sificado de alternativas para gestão e para arti-culação contratual de recursos humanos, parafins de execução de metas propostas para o se-tor: a necessidade de ampliar cobertura, ativarou operar serviços e implantar novos modelosassistenciais facilitou a proliferação de alterna-tivas em um espaço de criatividade que nãoimplicou a adoção de um modelo sistematiza-do de gestão. Além disso, as demandas do siste-ma de saúde e o reordenamento da gestão nãoforam acompanhados de reformas nos mode-los da relação fiscalização (ou regulação) doEstado, relacionadas com a utilização de recur-sos financeiros públicos e adequação das legis-lações que disciplinam modalidades contratuaispara a área de RH.

O levantamento realizado pelo CONASS/CDRHSUS/MS12 (Brasil, 1997) é ilustrativodas situações observadas nas SES no período.Este levantamento acumula dados referentes avínculos, remuneração e incentivos na área derecursos humanos, coletados via pesquisa dire-ta com os gestores estaduais de saúde. A pesqui-sa identificou 13 modalidades contratuais nosdados coletados em 22 SES. Embora a maioriadas formas de contratação estivesse representa-da pelo Regime Jurídico Único, formas combi-nadas estavam presentes no universo observado.

Assim, a tabela 1 explicita as modalidadesde vínculo e respectivas freqüências observadasno universo pesquisado.

Entre as formas de remuneração, a pesquisadistinguiu cinco modalidades, que envolviamsalários definidos por PCCS, complementaçãosalarial por produtividade ou qualidade, paga-mentos por procedimentos, pagamento por re-sultado (em uma SES, referindo-se ao desen-volvimento de trabalho educativo na comuni-dade), pagamento por capitação livre, além deformas mistas (que segundo os autores podemrepresentar dupla remuneração). Os resultadosapontam que, além da remuneração de acordo

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com o PCCS, o pagamento por produtividadeou qualidade e por procedimento já era prati-cado por 10 (45,4%) e 7 (31,8%) SES, respecti-vamente (CONASS/CDRHSUS/MS, 1997).

Alguns comentários sobre as vantagens,desvantagens e recomendações dos gestores re-latados na pesquisa merecem destaque. Entreeles, apontam as dificuldades de articulaçãoentre a rigidez imposta pelo Regime JurídicoÚnico e a flexibilidade necessária para contra-tações e dispensas, de acordo com as demandaslocais. Ressaltando a especificidade do setor,indicam a necessidade de promoção e adequa-ções envolvendo as relações contratuais e a re-muneração diferenciadas para a área da saúde.

As formas terceirizadas e outras modalida-des apresentam sua utilização relacionada comdemandas focais, quantitativas e qualitativas. Otraço comum apresentado pelos gestores rela-ciona-se com as dificuldades de gestão e avalia-ção de desempenho, que incluem alta rotativi-dade, superposição (acumulação) indevida,temporalidade dos contratos, interferência po-lítica (clientelismo), entre outras. Embora sejaa via preferencial para contratação em casos es-pecíficos (como necessidades temporárias e es-pecializadas), essas modalidades não represen-tam a via desejada pelos gestores.

Com relação ao pagamento de incentivos,13

foram agrupadas seis categorias. Estas se refe-riam à gratificação por produtividade, por com-plementação de carga horária, por exercício decargo de confiança, além da percepção de gra-

tificações de pós-graduação, de interiorização,de desempenho. Outras formas foram listadas,não se enquadrando em nenhuma das modali-dades anteriores. A pesquisa aponta a diversi-dade de interpretação de critérios e aplicaçãodas diferentes modalidades de incentivos, as-sim como de valoração atribuída em termos deretribuição financeira e que não traduzem ne-cessariamente o aumento de produção ou me-lhor qualidade da prestação de serviços. Poroutra via, parecem refletir artifícios de comple-mentação salarial em face da baixa remunera-ção e dos limites pecuniários impostos por le-gislações universais.

A autonomia conferida aos gestores e im-plementadores da política de saúde não foiacompanhada da participação integrada nosprocessos que envolvem gestão, trabalho e go-verno, em uma abordagem para além das ques-tões estabelecidas por normatizações generali-zadoras para a área de recursos humanos. Talfato é reforçado pela baixa institucionalidadedas questões de recursos humanos em saúde,mesmo na relação de prioridades da própriaárea. Essa baixa institucionalidade pode ser de-limitada pela pauta de discussões levantada nosfóruns de articulação setorial representadospelas Comissões Tripartite e Bipartite e peloConselho Nacional de Saúde, quando compa-radas com outras questões debatidas (Lima,1999).14

As questões levantadas pelos gestores esta-duais de saúde podem ser superpostas para a

Tabela 1Demonstrativo de tipos de vínculos referidos como adotados pelas SES consideradas – jun/97

Vínculo Consolidado jun/97Total 22 SES

No SES % sobre total SES

RJU – Próprio 22 100,0RJU – Cedido 21 95,4CLT – Próprio 06 27,3CLT – Cedido 05 22,7Contratação comissionada 18 81,8Terceirização – grupos profissionais 10 45,4Terceirização – empresas 18 81,8Terceirização – fundações e outros órgãos 07 31,8Terceirização – cooperativas 01 4,5Credenciamento 12 54,5Contratação temporária 11 50,0Contrato individual de prestação de serviços 06 27,3Bolsa trabalho/ajuda de custo 08 36,4

Fonte: CONASS/CDRHSUS/MS 2. Ed. (1997)

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esfera municipal, espelhando as característicasde descentralização e de financiamento experi-mentadas na área. O seminário sobre “Políticade recursos humanos para a saúde: questões naárea de gestão e regulação do trabalho”, realiza-do em julho de 1999,15 reforça a relevância dasquestões que envolvem a gestão e regulação dotrabalho como foco de atenção dos gestores deserviços de saúde. Os relatos dos debates dessesseminários parecem excluir a possibilidade deum plano de carreira do SUS embora, em 1998,tenha sido apresentada uma proposta de Nor-ma Operacional Básica de recursos humanospara o SUS (NOB/SUS 02/98) que, segundo asiniciais “Institui diretrizes gerais para o planode carreira do SUS, para uma gestão plena comresponsabilidade pela saúde do cidadão, e paraaqueles que fazem o dia-a-dia da saúde”. O tex-to é apresentado para discussão pelos membrosda mesa nacional de negociação do SUS (CO-NASEMS, CONASS, MS, ME e D, MARE, MTb,CNTSS, FENAM, Federação Nacional de Enfer-meiros, Psicólogos, entre outras entidades).16

As inquietações dos gestores municipais es-tão ligadas às dimensões impostas por medidasrelacionadas, em primeira instância, com as-pectos referentes ao controle das contas públi-cas, conseqüentes da política de estabilizaçãodo governo federal, a redistribuição de encar-gos e recursos entre as três esferas de governo,que será decorrente da reforma tributária, e ascaracterísticas de autonomia administrativo-fi-nanceira associadas à condição de gestão plenado SUS, definidas pela NOB 01/96.

Dimensionam suas preocupações para osreflexos das reformas administrativa e previ-denciária sobre os vínculos, remuneração e di-reitos dos que trabalham no setor público, en-tre outras coisas. O pleomorfismo assumidopelas inúmeras modalidades contratuais de-senvolvidas na prestação de serviços de saúdesob a gestão pública vem configurando ummodelo de transição em que a gestão do traba-lho está cada vez mais distanciada da adminis-tração de pessoal próprio. A multiplicação deformas e objetivos da terceirização de serviçosatravés de empresas privadas e de cooperativas,envolvendo situações tão distintas como a ge-rência de hospitais,17 e a operação de progra-mas, como o PSF, configuram situações em queo gestor do sistema de saúde assume papel de“contratador de fornecedores de trabalho” (Bra-sil, 1999).

Tais situações demandam a análise e deli-mitação de consensos, por parte dos gestores,

acerca da flexibilização desejável e legítima18 econformam um quadro amplo de “reforma in-formal do Estado” (Nogueira, 1999).

Assim, entre as questões críticas apontadasno seminário estão:• aspectos relacionados com a reposição depessoal originalmente cedido na descentraliza-ção do SUS;19

• as limitações impostas para contratação dequadros para carreiras de execução, atualmenterestritas a “áreas consideradas estratégicas”, co-mo formulação de políticas e alta administra-ção do Estado;• formalização da nova figura do servidor pú-blico celetista;• os limites e possibilidades para a utilizaçãode cargos comissionados e contratos temporá-rios e formas de “vinculação informal”;• relações estabelecidas através de vínculosterceirizados, como cooperativas profissionais,cooperativas gerenciais e termos de parceriascom as Organizações da Sociedade Civil de In-teresse Público (OSCIP);• estabelecimento de critérios gerais de ad-missão que utilizem a via da habilidade técnicarequerida, com critérios específicos de recruta-mento (por exemplo, regionalização).

Independente da situação de momento vi-venciada pela emergência das reformas, algu-mas características das organizações de serviçode saúde merecem ser revisitadas, no sentidode uma apreensão das facilidades ou dificulda-des de adoção de um modelo gerencial. As or-ganizações de serviços de saúde podem ser ca-tegorizadas como organizações profissionais(Mintzberg, 1995) que controlam seu própriotrabalho e são detentoras de forte influênciasobre as decisões administrativas. A interven-ção de gerentes e administradores é bastantelimitada. O que ocorre nessas burocracias sãohierarquias administrativas paralelas, substan-ciadas em uma burocracia de baixo para cimapara os profissionais, e uma segunda burocra-cia, mecanizada, de cima para baixo sob a for-ma de assessoria de apoio. A complexidade eestabilidade das organizações burocráticas pro-fissionais estão aliadas a uma resistência à ab-sorção de inovações que envolvam ações cole-tivas.20

Outro ponto importante refere-se aos me-canismos de avaliação geralmente dispostospor meios de padronização de processos e re-sultados. Os controles tecnocráticos (exercidos,por exemplo, através de controles financeiros)servem apenas para “sufocar” a consciência pro-

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fissional, levando à centralização e ao desloca-mento para uma burocracia mecanizada. Maisainda, não melhoram o tipo de trabalho profis-sional, sendo restritivos para comportamentos,com ou sem responsabilização, afetando, entreoutras coisas, o relacionamento entre o profis-sional e seu cliente.

Desta forma podemos discriminar as difi-culdades de sistematização de processos avalia-tivos da prestação de serviços de saúde. As me-todologias que envolvem o estabelecimento decritérios de mensuração de produtividade, porexemplo, estão relacionados, entre outras coi-sas, com os diferentes outputs produzidos porcada tipo de serviço de saúde. E, mais ainda, oenvolvimento de diversificadas categorias pro-fissionais e de arsenal tecnológico que pode es-tar contido em cada atividade. Tais fatos, entreoutros, são limitantes para a expressão de pro-dutividade através de indicadores isolados (DalPoz et al., 1998).

O recorte teórico de Donabedian (1992)tem sido utilizado para avaliações de estabele-cimentos produtores de bens de consumo e deprestadores de serviços de saúde, com procedi-mentos de avaliação de estrutura, processos eresultados. Experiências de avaliação utilizan-do o modelo de Acreditação têm sido utiliza-das no Brasil em unidades hospitalares, visan-do à melhoria da qualidade dos serviços. Acre-ditação é um sistema de verificação externa dequalidade baseada em uma série de padrões deexcelência universais. No Brasil, são utilizadosdois tipos de manuais. O do Órgão Nacional deAcreditação (ONA) baseado em padrões estru-turais e utilizado por instituições do Paraná,Rio Grande do Sul e São Paulo. No Rio de Ja-neiro, o Consórcio Brasileiro de Acreditação(CBA) utiliza padrões voltados para avaliaçãode processo da Joint Commission on Accredi-tation of Health Care Organization (JCAHO).

No campo da prestação de serviços de saú-de, merecem ser ressaltados grupos de interesseque, para além dos identificados na relaçãoprofissionais, usuários e gestores, participamdo processo de produção-consumo diretamen-te, como fornecedores de tecnologias relacio-nadas a equipamentos diagnósticos e terapêu-ticos (entre os quais a indústria farmacêutica)ou indiretamente, através da agregação de es-pecialidades e procedimentos no campo de tra-balho em saúde. Ainda, no plano da gerênciado sistema, adicionam-se interesses relaciona-dos com o setor privado supletivo, o setor em-presarial, a emergência de formas cooperativa-

das nas suas mais diversificadas modalidades emais recentemente as OSCIPs.

Assim, ao gerente do sistema/serviço, paraalém de um simples administrador de produ-tos, exige-se uma capacidade irrestrita de adap-tação às necessidades do sistema social.21 A uti-lização de enfoques mecanicistas para trata-mento das questões situadas no âmbito organi-zacional é severamente questionada. Morgan(1996) aponta, entre outras coisas, que este en-foque pode determinar formas organizacionaiscom dificuldades de adaptação a mudanças, terconseqüências imprevisíveis à medida que osinteresses dos que trabalham na organizaçãoganhem precedência sobre os objetivos da or-ganização e produzir efeitos desumanizantessobre seus empregados.

Entretanto, existem princípios básicos daadministração, reconhecidos e sistematizados,mas pouco utilizados na prática da gestão emsaúde, a saber (Santana, 1993):• reconhecimento do papel central dos pro-fissionais na vida da organização. Tal reconhe-cimento implica assumir, no plano institucio-nal, a prática de mecanismos participativos degestão;• incorporação da responsabilidade com osobjetivos e as práticas institucionais, com asubstituição de mecanismos de controle de de-sempenho de atividades programadas por es-paços que favoreçam a criatividade e iniciativado trabalhador;• utilização do espaço de gestão para efetiva-ção de mecanismos regulatórios relacionadoscom a autonomia e o corporativismo profissio-nais. Caberia aos gestores a intermediação deinteresses para além das fronteiras dos serviçosde saúde em campos de negociação com o Es-tado e as organizações corporativas dos traba-lhadores no setor.

Nesta direção tem sido defendida a utiliza-ção de processos gerenciais autogestores, pu-blicamente balizados a partir de contratos glo-bais de prestação de serviço e na lógica dosusuários, e dirigidos colegiadamente pelo con-junto dos trabalhadores, articulados a uma re-de de serviços, regulada pelo Estado (Cecílio,1994; Merhy et al., 1996).

Outra possibilidade a ser relevada é que adescentralização das políticas sociais sinaliza,mais amplamente, para a necessidade de reor-ganização dos sistemas locais de gestão. Essaorganização deveria pautar não uma lógica iden-tificada por área setorial, mas priorizar espaçosgeográficos para o desenvolvimento social (Via-

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na, 1998). A descentralização e a intersetoriali-dade utilizadas como conceitos complementa-res determinariam uma nova forma de gestãodas cidades. Esta nova modalidade estaria rela-cionada basicamente à população, e seus agra-vos circunscritos em um determinado territó-rio ou região da cidade. A nova concepção de-manda em termos ampliados um novo forma-to organizacional das prefeituras, com possibi-lidade de otimização, entre outras coisas, dosrecursos locais disponíveis (Junqueira, 1998).

Aspectos da dimensão estrutural

No contexto que caracteriza a dimensão estru-tural de recursos humanos em saúde estão en-quadrados aspectos relacionados com a dispo-nibilização de profissionais para o mercado detrabalho (formação) e a composição evolutivadeste mercado em função das transformaçõesrecentes.22 Esses aspectos serão relatados deforma breve, ressaltando características espe-cialmente relacionadas com profissionais denível superior e médicos em particular.

O sistema de ensino superior no Brasil épredominantemente privado (cerca de 60%). Apredominância de instituições privadas tam-bém é observada na área da saúde, em menorproporção, em profissões como medicina. Emalgumas áreas observa-se uma participação do-minada por este setor como, por exemplo, fi-sioterapia, psicologia, fonoaudiologia e terapiaocupacional.

Na década de 1990 foram criadas 12 escolasmédicas (total de 92 hoje no país), sendo seteprivadas e concentradas no Rio de Janeiro, SãoPaulo e Rio Grande do Sul. O número de con-cluintes dos cursos de medicina vem se man-tendo estável, em torno de 7.600 por ano, com72% de matriculados em dependências locali-zadas nas regiões Sul e Sudeste. Em relação àenfermagem, foram criados 30 cursos novos nadécada, em sua maioria em instituições priva-das das regiões Sudeste e Sul do país. Após umdeclínio de formandos até 1992, a profissão vol-tou a apresentar valores crescentes (em tornode 5.400 em 1998). A odontologia vem apresen-tando número crescente de escolas e concluin-tes (cerca de 7.500 em 1998).

O setor público de ensino superior é res-ponsável pela formação (concluintes) de cercade 62% dos médicos e 57% dos enfermeiros en-quanto na odontologia predomina o setor pri-vado (cerca de 58%).

A tabela 2 discrimina a distribuição regio-nal das escolas e vagas por dependência admi-nistrativa de ensino superior para medicina,odontologia e enfermagem.

No campo da formação profissional de ní-vel superior, a análise dos aspectos relaciona-dos com as formatações curriculares utilizadaspara a qualificação e desenvolvimento de com-petências para o exercício profissional mostra-se de peculiar importância. Os currículos apli-cados têm demonstrado inadequações de con-teúdo e de práticas pedagógicas para o exercí-cio de atividades que envolvam a pluralidadedas necessidades do sistema de saúde.

É consensual o distanciamento do setoreducacional das discussões das reformas no se-tor saúde, o que condiciona situações de invia-bilidade para o sucesso dos modelos propos-tos.23 Mais ainda, as instituições formadoras,especialmente a escola médica, têm apresenta-do propostas de análise e reformulação do en-sino que fortalecem, ainda, a incorporação doconhecimento tecnológico de alta complexida-de e custos elevados tanto em práticas diagnós-ticas como terapêuticas, perpetuando modelostradicionais de seleção de conteúdos e admi-nistração de cargas horárias segundo a impor-tância das especialidades (Pierantoni & Ribei-ro, 2001).

Em contrapartida, a investigação realizadapela Comissão Interinstitucional Nacional deAvaliação do Ensino Médico (CINAEM) tradu-ziu a expectativa das escolas médicas de privi-legiar a inserção precoce dos alunos em ativi-dades práticas nos serviços, a introdução detécnicas capazes de instituir uma lógica inova-dora nas relações entre conhecimentos básicose profissionalizantes, e a integração entre as ati-vidades práticas, de ensino e pesquisa (CINAEM,1997a e b). A análise da situação vivenciadamostrou que: “a descrição do processo de for-mação revela a hegemonia absoluta dos conteú-dos programáticos que permitem a compreen-são do processo saúde-doença centrado no in-divíduo biológico. Desvenda a semiologia co-mo instrumental de trabalho que articula a uti-lização do conhecimento biológico na aborda-gem dos distúrbios fisiomorfológicos e assegu-ra a reprodutividade da prática médica, funcio-nando como instituinte da clínica moderna fun-damentada no método positivista” (CINAEM,1997a). Esse fato aponta para o distanciamentoprático em que se encontram as propostas deformação x reformulação do sistema de saúde.Mais ainda, refletem e reforçam a necessidade

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de articulações mais estreitas entre os dois sis-temas envolvidos.

Na área da educação, particularmente denível superior, é interessante observar que odocente é atualmente valorizado academica-mente pela dimensão da pesquisa, e que, no ca-so da medicina, por exemplo, isso implica umahierarquia na qual os professores do ciclo bási-co ocupam lugar de destaque ao qual corres-pondem, muitas vezes, espaços ampliados depoder na gestão acadêmica. Não se pode negli-genciar o fato de que há visões e projetos dife-rentes de formação profissional entre gruposhistoricamente tão distanciados em suas práti-cas quanto os da área básica e os da área clínicae que, portanto, critérios de valorização acadê-mica da pesquisa podem incidir muito forte-mente sobre escolhas e práticas curriculares.24

A supremacia da pesquisa tem sido induto-ra do afastamento da atividade de ensino da ca-tegoria docente/pesquisador ou da pouca valo-rização social da atividade “ensino”. Nesse sen-tido, é importante destacar os compromissosdo professor enfatizados por Coelho (1988), as-sumidos “voluntariamente” e que incluem: “ad-quirir, avaliar, transmitir e criar conhecimentosatravés do estudo sistemático, da reflexão me-tódica, da aplicação de técnicas de observação,das regras de evidência e do raciocínio lógico.É este conjunto de atividades que cabe unica-mente à universidade abrigar e desenvolver eque a distingue e legitima na sociedade”.

Nessa perspectiva, ensinar e pesquisar nãosão atividades incompatíveis, mas competemcom o tempo do docente/pesquisador. Mais ain-da, apontam para uma função do docente/pes-quisador indutora de comportamento e decisi-va, tanto para o despertar de vocações, como

para modelagem do desempenho profissional.O modelo de avaliação do mérito acadêmicodescarta, ainda, o trabalho profissional desen-volvido na área da saúde como fomentador doconhecimento que, entre outras coisas, envolveo desenvolvimento de uma expertise (muitasvezes não sistematizada em um formato cienti-ficamente convencionado) adquirida no conta-to com os pacientes, suas doenças, preferências,desejos, valores (Pierantoni & Ribeiro, 2001).

A singularidade do processo de ensino-aprendizagem na escola médica reveste-se deuma característica que expressa de imediato aconexão da docência/prática clínica, com o tra-balho: o fato de incluir uma intermediaçãocom outro sujeito na relação professor-aluno,o fato de haver um paciente que é sujeito/objetodo ensino e do cuidado. Ou seja, além da ques-tão do conhecimento puramente teórico, esta-mos diante da presença de uma prática que é,ela mesma, cenário e objeto de conhecimento,e que comporta também múltiplas dimensões– técnicas, políticas e ideológicas – que se defi-nem socialmente (Ribeiro, 2000).

Exemplifica-o Schraiber (1998) quando ana-lisa como os médicos vivenciam em sua práticaa introdução de inovações tecnológicas, as no-vas exigências de organização de seu trabalho,a complexidade no raciocínio clínico diante daespecialização e do excesso de dados e a des-continuidade nos cuidados aos pacientes, emvirtude de uma conturbada rede de fatores li-gada à multiplicidade de empregos e à naturezadas demandas dos pacientes.

Estas características apontadas para o ensi-no e prática médica podem ser superpostas àsatividades correlatas para as outras profissõesda área da saúde em maior ou menor extensão.

Tabela 2 Número de escolas e matrículas dos cursos de medicina, odontologia e enfermagem por região do país e tipo de estabelecimento, 1998.

Regiões Número de Escolas Número de VagasPúblico Privado Público Privado

Med Odo Enf Med Odo Enf Med Odo Enf Med Odo Enf

Norte 4 2 10 0 2 1 360 120 350 0 140 60Nordeste 13 12 20 1 4 5 1.180 852 1.238 200 320 558Sudeste 19 20 22 31 46 39 2.193 1.608 1.475 3.358 5.753 4.636Sul 12 11 16 7 10 18 928 742 812 474 925 1.500Centro-Oeste 4 3 5 1 4 2 258 132 244 100 300 240Total 52 48 73 40 66 65 4.919 3.454 4.119 4.132 7.438 6.994

Fonte: INEP/MEC. Estação de Trabalho IMS/UERJ. Rede Observatório de Recursos Humanos MS/OPAS.

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No entanto, a nova Lei de Diretrizes e Bases daEducação Nacional (LDB), de 1996 (Brasil,1996), sinaliza para a possibilidade de mudan-ças, pela introdução de alternativas de ordemorganizacional, curricular e de autonomia nopanorama do setor educacional.

As perspectivas ampliadas pela regulamen-tação de Centros Universitários em 1997 (de-creto no 2.207/97) podem representar proposi-ções alternativas para o modelo de universida-de corrente no país. Os centros universitáriosdeverão contar em seus quadros com profissio-nais do setor produtivo, sem interesses especí-ficos no desenvolvimento acadêmico, formal-mente determinado por titulações ou inserçãoem grupos de pesquisa. De acordo com Santa-na et al. (1999), inovações curriculares propor-cionadas pelas idéias de cursos seqüenciais, en-sino a distância e formação com base em com-petências proporcionadas pela nova LDB po-derão representar uma inflexão nas propostasde formação profissional para a área da saúde.

Entre as configurações estruturais impor-tantes, que não podem ser alteradas a curto emédio prazo e que estão diretamente relacio-nadas ao perfil de heterogêneo da conformaçãodo país, está a concentração de profissionais desaúde em grandes centros e regiões, contra umadesconcentração permanente em outras (comopor exemplo, na região Norte do país). O exa-me da distribuição de médicos aponta que as27 capitais do país concentram cerca de 60%dos médicos em exercício, enquanto nos de-mais 6.000 municípios estão distribuídos osrestantes 40%. Apenas Rio de Janeiro, São Pau-lo, Espírito Santo e Distrito Federal apresentamuma relação habitantes/médico menor do quea média nacional (600 habitantes/médico).

A distribuição de médicos registrados nosConselhos Regionais de Medicina pode ser ob-servada na tabela 3.

A realidade observada para outras catego-rias profissionais tende a ser mais desigual nadependência de fatores como assalariamento eexercício liberal, oportunidades de emprego,entre outras. Neste último aspecto, a oferta depostos de trabalho em municípios com remu-neração substancialmente superior à médiapraticada nos grandes centros pode ser um fa-tor determinante para a adesão do profissionalde saúde a sistemas de saúde localizados forade grandes centros e de suas regiões periféricas.No entanto, a adesão inicial pode não corres-ponder à fixação do profissional nessas locali-dades.25

Assim, em função das reformas do sistemade saúde e das modalidades de flexibilizaçãoadotadas, algumas características do mercadode trabalho sofreram uma inflexão na décadade 1990. Entre as já apontadas, a contração dosetor público federal, com expansão da ofertapara níveis subnacionais, destacando-se os mu-nicípios e a proliferação de modalidades alter-nativas de vínculos e remuneração.

Nesse aspecto, merece destaque as transfor-mações do trabalho em saúde que envolvem es-pecialmente o profissional médico: a expansãodo modelo empresarial da prática médica que,entre outras coisas, está relacionada com a per-da progressiva da autonomia profissional. Essaperda de autonomia está associada, por um la-do, com a crescente dependência do profissio-nal médico de um instrumental auxiliar tantopara procedimentos diagnósticos como tera-pêuticos, e de outro, pela perda efetiva do sta-tus de exercício liberal da profissão,26 estabele-cida por formas diretas e indiretas de assalaria-mento.

Assim, formas de assalariamento profissio-nal aparecem em decorrência de um aumentode consumo e de custos crescentes da prestaçãode serviços na área da saúde determinado peloimpulso da incorporação tecnológica, respon-sável pela produção extensiva e universalizadadesta modalidade de serviços. Mais ainda, daimpossibilidade deste consumo ser realizadodiretamente pelos pacientes sem a intermedia-ção de agentes (Ibãnez & Marsiglia, 2000) re-presentados por instituições privadas do mer-cado em saúde, de um lado e o próprio Estadode outro.

A expansão do setor relacionado com a as-sistência supletiva à saúde, observada na déca-da de 1990 e representada por cooperativas deprestação de serviço médico, seguradoras e em-presas médicas, além dos programas suple-mentares de saúde autogeridos por empresasempregadoras, contribui para reconfigurar otrabalho médico deslocando este profissionaldo foco de negociação.

Mais ainda, os modelos desenvolvidos poresses sistemas apresentam uma tendência a dis-ciplinar a prática médica por intermédio demecanismos relacionados com os custos da ati-vidade setorial, impondo modelagens que per-meiam estímulos às práticas que envolvem me-nores custos unitários e perda de controle so-bre decisões clínicas. Desta forma, se o mesmoprofissional estiver submetido a mais de umasituação dessas, em cada uma terá que adaptar

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seu padrão de desempenho profissional desen-volvendo práticas variáveis em sua forma deatuar como médico (Schraiber, 2000). A conse-qüência imediata dessa pluralidade segura-mente relaciona-se com a qualidade da presta-ção dos serviços de saúde, por um lado, e coma precarização social da profissão médica, deoutro.

No entanto, a implantação de novos mode-los assistenciais, como o Programa de Saúde daFamília (PSF) do MS, representa hoje uma im-portante expansão do mercado de trabalho pa-ra as categorias incluídas e um crescente desa-fio para a área de RH. Criado em 1994, o PSFtem, entre seus objetivos, a promoção da orga-nização dos serviços de atenção básica nos mu-nicípios com equipes constituídas por médicos,enfermeiros e auxiliares de enfermagem e, maisrecentemente, com a incorporação de odontó-logos, atendentes e técnicos em higiene dental(portaria no 267 do MS, de março de 2001).Agrega-se ao Programa de Agentes Comunitá-rios de Saúde (PACS) instituído em 1991 coma incorporação de 4 a 6 agentes por equipe desaúde da família.

O PSF disponibiliza cerca de 10.905 equi-pes distribuídas em 4.124 municípios brasilei-ros com metas para alcançar 20.000 equipes em2002 e uma cobertura estimada de 70 milhõesde pessoas (Fonte: MS, 2001).

Os desafios estão colocados tanto no planoquantitativo e distributivo dos profissionais desaúde, quanto nas possibilidades de qualifica-ção do profissional. Neste particular, o Minis-tério da Saúde prevê incentivos de curto prazopara sensibilização das equipes e atualizaçãotécnica e, de médio prazo, o estabelecimento deprogramas de educação permanente e especia-lização para a formação de multiplicadores e

supervisores. Atualmente estão formalizados30 Pólos de Capacitação, Formação e EducaçãoPermanente de Pessoal para a Saúde da Famí-lia, distribuídos em 27 unidades da federação.Em longo prazo desenha-se a possibilidade deestratégias de intervenção na formação profis-sional graduada e pós-graduada na área, para oexercício qualificado das habilidades requeri-das pelo modelo assistencial.27

Mais recente, o Programa de Interiorizaçãodo Trabalho em Saúde, instituído pelo decreto3.745, de 5/2/01 e regulamentado pela portaria227-GM, de 16/2/01, tem como meta “estimu-lar o serviço voluntário para apoiar e fortalecero Programa de Saúde da Família”. Entre as di-retrizes do programa incluem-se estratégiaspara interiorização de médicos e enfermeiros,sendo em uma primeira etapa selecionados 150municípios das regiões Norte, Nordeste e Cen-tro-Oeste com até 50 mil habitantes que nãopossuam equipes de saúde da família, entre ou-tros critérios (Fonte: MS, 2001).

Outro profissional colocado estrategica-mente nos discursos e modelos de reforma doEstado é o administrador. As dificuldades ine-rentes à formação geral desse profissional estãorelacionadas com a precária qualidade das es-colas de graduação na área. O ensino de gra-duação, por um lado, formaliza conteúdos teó-ricos divorciados da realidade operacional en-frentada por esse profissional no domínio daadministração pública. De outro, estimula con-teúdos técnicos e administrativos dissociadosde uma ação política e social do Estado, tais co-mo desenvolvimento organizacional, compor-tamento, sistemas administrativos etc. (Faria,1997).

Em países em desenvolvimento a formaçãodo gestor (em nível de pós-graduação) é reali-

Tabela 3Distribuição do número de médicos registrados nos Conselhos Regionais de Medicina,por região. Brasil, 1998.*

Capital Interior Outros Estados Ativos Habitantes/Médicos

Norte 6.022 1.448 117 7.587 1.564,35Nordeste 28.811 8.742 557 38.110 1.202,08Sudeste 80.384 60.838 3.171 144.393 477,59Sul 16.362 16.501 506 33.369 723,85Centro-Oeste 9.764 4.030 461 14.255 771,30Brasil 141.343 91.559 4.812 237.714 680,61

Fonte: Conselho Federal de Medicina, 1998.* A base de dados 2001 do Conselho Federal de Medicina não está homogeneamente atualizada pelas regionais.

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zada em organizações dos mais diversos tipos,elitizada dos processos de seleção aos de inser-ção do aluno, modelada de acordo com ques-tões relativas a grandes empresas desenvolvidastecnológica e gerencialmente. Isso dificilmentepoderá desenvolver competências para enfren-tar a multiplicidade de situações organizacio-nais, com recursos financeiros e tecnológicosheterogêneos, com pessoas de qualificações di-ferenciadas (Fleury MTL, 1996).28

Os resultados da pesquisa empreendida porFerlie et al. (1999) no NHS do Reino Unidoconfirmam as dificuldades gerenciais estabele-cidas nas burocracias profissionais, ao mesmotempo em que também é ressaltado o papel dosgestores no êxito das propostas de reformula-ção do sistema.

Os autores sugerem a formação de “gesto-res profissionais híbridos“, profissionais desaúde que mediante treinamento e apoio apro-priados podem ser desenvolvidos com uma po-derosa combinação de conhecimento especiali-zado e competência técnica administrativa. Osgerentes híbridos não seriam transformadosem gerentes generalistas, mas manteriam seusvalores profissionais e de assistência, que se-riam utilizados nos fóruns gerenciais.

Trata-se de identificar, como apontam Ve-cina Neto & Terra (1998), quais são os conhe-cimentos e habilidades necessárias, e a melhormaneira de transmiti-las para proporcionar aformação de um novo profissional, adequado àrealidade atual e preparado para acompanharas transformações futuras.

Neste aspecto, o Ministério da Saúde (MS)e a Organização Pan-Americana da Saúde(OPAS) têm desenvolvido parcerias que envol-vem a qualificação de gestores de recursos hu-manos (Capacitação em Desenvolvimento deRecursos Humanos) e de gerentes de unidadesbásicas de saúde sob a modalidade de especiali-zação latu sensu. Mais ainda, têm fortalecidoparcerias intensivas com vistas à qualificaçãode gestores locais do sistema de saúde, buscan-do a adesão de instituições de ensino superiorcom expertise desenvolvida na área de adminis-tração em saúde.

É importante enfatizar que esses esforçosforam desencadeados na década anterior (1980)em projetos desenvolvidos pelo Instituto Na-cional de Assistência Médica e Previdência So-cial (INAMPS) e mais tarde com o MS. Essespossibilitaram uma importante intervenção,por exemplo, na formação de nível médio coma consolidação das Escolas Técnicas de Saú-

de.29 Mais recente, a criação do Projeto de Pro-fissionalização dos Trabalhadores da Área deEnfermagem (PROFAE) – parceria do MS como Banco Interamericano de Desenvolvimento(BID), recursos do Tesouro e do Fundo de Am-paro ao Trabalhador (FAT) – estabelece duas li-nhas primordiais para atuação nessa área, parao período 2000-2003. A primeira direciona-separa a redução do déficit de pessoal de enfer-magem qualificado para atuar no setor, e a se-gunda aponta para a possibilidade de reforçodo quadro normativo e de regulação na área dasaúde via criação de condições técnicas e finan-ceiras que possibilitem a continuidade dos pro-cessos de formação de nível técnico na área deenfermagem (Fonte: MS, 2001).

Aspectos da dimensão regulatória

Pelo já exposto, é necessário um aprofunda-mento das dimensões regulatórias30 presentesnas questões que envolvem RH, particularmen-te na área da saúde e que demandam estudosespecíficos. No entanto, a relevância do temamerece uma breve sistematização.

Afirmamos que a questão de recursos hu-manos em saúde está diretamente relacionadacom a implementação de políticas gerais, exer-cida em diversas atividades do Estado: traba-lho, educação, sistema jurídico, saúde. Os siste-mas de regulação decorrentes das políticas ge-rais poderão favorecer ou dificultar a imple-mentação de políticas coerentes com os objeti-vos estabelecidos para a área da saúde.

Assim, uma das funções do gestor de RH naárea da saúde é a promoção de uma “interativi-dade” entre os diferentes sistemas de gestão es-tatal: uma interatividade regulatória. Utilizo apalavra “interatividade” como expressão da di-nâmica e da multiplicidade de conflitos e agen-tes envolvidos. De outro lado, é central afirmarque essas ações dependem, em grande parte, dalegitimação social dos processos desenvolvidosna área da saúde e da construção de espaços deintersetorialidade que legitimem esses proces-sos. Tal interatividade regulatória, entretanto,deverá ser exercida não em função de normascoercitivas, mas de padrões flexíveis que favo-reçam e indiquem mecanismos facilitadores dacriatividade e da responsabilização para a con-solidação social.

A matriz teórica de Girardi (1998) apontapara dois planos regulatórios: um relacionadocom a reforma das instituições e dos mecanis-mos de regulação do sistema e das relações de

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trabalho, e outro relacionado a mecanismos doexercício profissional e da educação das profis-sões em saúde.

A primeira sinaliza para uma imobilizaçãoproporcionada pela rigidez de sistemas de rela-ções centralizados, baseados em princípios le-gais e inflexíveis. Tais processos são impediti-vos, em última instância, da flexibilização deremunerações, do estabelecimento de incenti-vos ou sanções e da consolidação de compro-missos condicionados a metas, quantitativas equalitativas.

É consensual entre governos e empresas, navigência das reformas, a necessidade de dimi-nuição da função regulatória estabelecida porleis e normas com a finalidade de aumentar aoferta de empregos. Assim, as propostas de fle-xibilização que incluem uma contração dasformalidades relativas a legislação trabalhista ede proteção social estão entre as que incluemprocessos de negociação coletiva de trabalho.Essas propostas são recebidas com desconfian-ça e ambigüidade pelos trabalhadores: se porum lado são favoráveis aos processos de nego-ciação coletiva, de outro rejeitam as reformasflexibilizadoras (Nogueira, 1998). Experiênciaspontuais de negociação coletiva do trabalhotêm sido desenvolvidas no setor público brasi-leiro (Braga Jr. & Braga, 1998) que, segundo osautores, necessitam de um melhor aprofunda-mento metodológico para as especificidades daárea da saúde.

Com referência à regulação da formação edo exercício das profissões de saúde, ressaltam-se aspectos relacionados com a baixa respostaprofissional a incentivos organizacionais. Aexistência de monopólios de poder extensos eimprecisos sobre campos de prática é fator li-mitante da utilização plena de processos queenvolvem competências afetas ao trabalho in-terdisciplinar. Mais ainda, apontam para a ne-cessidade de construção de mecanismos insti-tucionais para a gestão setorial do sistema deprofissões de saúde (Girardi, 1998).

Com relação ao sistema formador, a rigidezdos processos envolvidos (estruturas curricula-res fixas, currículos mínimos, baixa institucio-nalidade de currículos paralelos) condicionasituações de pouco ajuste para mudanças, tan-to em conteúdo como na capacidade temporalde executá-las.31

Nos processos de mudança no campo daspolíticas públicas de saúde é inegável a partici-pação da profissão médica. Essa participação éexplicitada, entre outras coisas, pela domina-

ção e habilidade em se opor e rejeitar mudan-ças indesejadas.32 As normatizações profissio-nais podem ser encaradas como instrumentosfacilitadores ou impeditivos de mudanças deacordo com seu posicionamento em relação àrazão pública (Dussault et al., 2000).

As demandas atuais do sistema de saúde si-nalizam para a possibilidade de construção deespaços de arranjos regulatórios mais flexíveise mesmo de uma desregulação, como advogamalguns, para a possibilidade de reordenação deatividades que não envolvem situações de riscoe são realizadas em condições de completa he-teronomia e controle externo. Mais ainda, apre-sentam os diferenciados elementos da arena re-gulatória profissional em espaços de convivên-cia com demandas diversas e mesmo incompa-tíveis. São ressaltados também os conflitos re-lacionados com as demandas para extensão deespaços de auto-regulação de profissões; ocu-pações não regulamentadas reclamam por pa-tamares de igualdade e participação no merca-do de trabalho; gerentes de serviço e gestorespúblicos apontam para a necessidade de regu-lações mais flexíveis que favoreçam as mar-gens de governança profissional e o públicopor maior controle do exercício profissional(Girardi, 1998).

Comentários finais

As abordagens de reforma administrativa dasaúde têm um hiato considerável no enfrenta-mento da pluralidade de sistemas envolvidosna regulação da função recursos humanos. Es-tes envolvem múltiplas instâncias com podercentralizado e de difícil articulação representa-dos por diferentes sistemas.• Sistema educacional: responsável pela ofer-ta de mão-de-obra qualificada e subdivididoem atribuições federais (Ministério da Educa-ção), secretarias estaduais e municipais de Edu-cação responsáveis em seu âmbito pela norma-tização e fiscalização do ensino de nível elemen-tar e médio, incluindo os profissionalizantes.• Sistema de relações de trabalho: envolve ins-tâncias normatizadoras do Ministério do Tra-balho responsáveis pelo estabelecimento de re-gras e normas para a contratualização, apoia-das em sistema jurídico fiscalizador do cumpri-mento das leis e órgãos de representação sindi-cal corporativa, entre outros.• Sistema de legitimação profissional: repre-sentado pelos órgãos de fiscalização do exercí-

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cio profissional, associações de profissionais,associações de especialistas.

Nos últimos anos, a área de recursos huma-nos tem sido alvo de iniciativas para viabilida-de dos processos de reforma que necessitam seracompanhadas e avaliadas para que haja garan-tia de mudanças reais institucionalizadas e le-gitimadas socialmente. A configuração de umaRede Observatório de Recursos Humanos paraa Saúde (ROREHS) pelo MS (portaria no 26, desetembro de 1999), com apoio técnico e opera-cional da OPAS e a participação de instituiçõesde ensino e pesquisa, constitui-se em impor-tante instrumento para ações mais articuladas,podendo viabilizar um eixo integrador dos di-versificados sistemas envolvidos na área de RHem saúde.

O PSF representa uma situação exemplarda necessidade de articulação dos diferentessistemas para a viabilização das reformas pro-postas para o sistema de saúde. Entre os pro-blemas identificados na avaliação do PSF reali-zada por Viana & Dal Poz (1998), são críticosos relacionados diretamente com a capacidadede adequação de recursos humanos em saúde anovas propostas de modelo assistencial. Entreeles assinala-se a baixa capacidade do aparelhoformador de recursos humanos em saúde, nosentido de prover a adequação necessária aosprocessos de formação para viabilidade do pro-grama. Essa baixa capacidade se expressa tantoem relação à formação do profissional médicocomo de outras áreas. As associações médicasdesenvolvem um baixo estímulo à formação degeneralistas, em contraponto a da formação es-pecializada.

Outra restrição salientada remete-se ao graude formalização do exercício profissional esta-belecido por corporações, como, por exemplo,a de enfermagem. As atividades dos agentes co-munitários de saúde sofrem restrições impos-tas pelo exercício profissional da área de enfer-magem. Estão submetidas a sanções dos Con-selhos e da Associação Brasileira de Enferma-gem, em particular – as mesmas restrições im-postas para as funções de auxiliar de enferma-gem. As formas de contratação para o progra-ma que excluam vínculo contratual assalariadotambém têm sido contestadas pelos sindicatoscorporativos (Viana & Dal Poz, 1998).

A esses fatos podemos acrescentar as difi-culdades gerenciais observadas a partir da im-plementação das reformas na área da saúde.São representadas pela convivência de diferen-tes formas de vínculo, assalariamento direto eindireto, formas diversificadas de carga horáriacontratual, entre outras coisas, em espaços degestão local do sistema de saúde.

É desejável que a formulação de políticassetoriais absorva e pratique alguns princípiosbásicos utilizados na administração empresa-rial, difundidos, mas pouco utilizados na áreada saúde que se relacionam à valorização pro-fissional, por um lado, e à adoção de práticasregulatórias da autonomia e do corporativis-mo, de outro.

Os desafios propostos para as políticas pú-blicas de saúde exigem a inclusão definitiva derecursos humanos na agenda de propostas quedestacam financiamento, modelos assistenciais,flexibilização e regulação com a inclusão dosprofissionais de saúde, em suas diversificadasapresentações como participantes das políticasem seus aspectos político, administrativo, téc-nico e social.

Notas

1 A expressão “conflitos fundamentais”, utilizada porLevcovitz (1997), reporta ao referencial teórico de análi-ses sociológicas de Gianfranco Pasquino (apud Levcovitz,1997) que, entre outras coisas, assinala a “vitalidade” doconflito e a raridade de sua supressão, assim como desuas causas. O processo observado refere-se à regulamen-tação dos conflitos através do estabelecimento de regrasaceitas por parceiros que estabeleçam limites aos confli-tos e procedam à sua institucionalização.

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2 O termo gestão de recursos humanos pode ser aplica-do em relação ao conjunto de políticas e estratégias for-muladas em nível político, e a gerência de recursos hu-manos para ações desenvolvidas em nível operacional.De acordo com Dussault & Souza (2000), a subordinaçãodo nível operacional ao político faculta a utilização dotermo gestão em uma direção ampliada que envolve po-líticas, estratégias e ações desenvolvidas em ambas di-mensões.

3 Ferlie et al. (1999), utilizando diversificadas perspecti-vas, caracterizam profissão pela presença de um corpo deconhecimentos especializados no qual a profissão exercecontrole e monopólio da prática, mecanismos padroni-zados de treinamento e de controle, identidade entre pa-res estabelecida por associações colegiadas, autonomiasobre o trabalho e sobre o processo de trabalho. Os auto-res fazem distinção entre profissão (com um sentido co-letivo) e profissional (com um significado individual).Alertam para o que definem como “ambigüidade do con-ceito de profissional” e utilizam, ainda, a definição deconceito cultural de Becker. Machado & Belisário (2000),a partir dos referenciais de Moore e Wilensky, agregamao conceito de profissão a necessidade de regulamenta-ção do Estado para garantia do monopólio da atividade eexclusividade do mercado de trabalho.

4 O conceito de trabalhador coletivo em saúde é desen-volvido por Santana (1993). De acordo com o autor, “temsua utilidade como categoria de análise para entendi-mento dos mecanismos e formas de composição das par-celas de trabalho que entram na produção do resultadofinal esperado no processo de atendimento (...) produtofinal do serviço prestado ao usuário (...). Tal agente cole-tivo é composto de vários trabalhadores que fazem partedo processo produtivo, cuja característica marcante é adivisão de trabalho”.

5 Em linhas gerais, a crise do Estado pós-guerra e fortale-cida na década de 1970 pode ser atribuída a quatro fato-res, primordialmente: a crise econômica mundial, a crisefiscal, a crise de governabilidade e a transformação da ló-gica do setor produtivo determinada pela globalização epelas inovações tecnológicas (Abrucio, 1998).

6 Na publicação analisam as transformações observadasno contexto da administração pública, especialmente naInglaterra, utilizando como estudo de caso as realizadasna gerência de serviços de saúde (National Health Service).

7 Em um primeiro momento, particularmente no gover-no de Fernando Collor de Melo, o “impulso” reformistaficou restrito a cortes de pessoal e redução da máquinaestatal, com metas de dispensa de 360 mil servidores. Aconseqüência negativa dessa reforma explicita-se pelodesmantelamento do aparato administrativo, pela degra-dação do serviço público e conseqüente agravamento desua ineficiência. A intervenção centralizada do executivologrou a demissão ou dispensa de 112 mil funcionários ecerca de 45 mil aposentadorias (Diniz, 2000).

8 Este limite já havia sido fixado anteriormente pela leicomplementar 85/95 – Lei Camata.

9 Sugerimos consulta ao trabalho de Machado (1999),que apresenta uma cuidadosa revisão e análise do pro-

cesso de reforma do Estado no Brasil e sua aplicação naárea da saúde.

10 “Não percebemos que o liberalismo econômico é mui-to bonito na teoria, mas que na prática nenhum país de-senvolvido o pratica integralmente (...) Os países ricosdefendem o neoliberalismo mas não estão dispostos a versuas empresas e bancos serem desnacionalizados de for-ma vexatória (...) Enquanto isso, nós permitimos a des-nacionalização de grandes empresas brasileiras (...) Deci-didamente enlouquecemos (...)” (sic) Luiz Carlos BresserPereira (Folha de S. Paulo, 14/1/2000).

11 Sugerimos consultar Seixas (1996) que apresenta umarevisão sobre as modalidades de pagamento relacionadascom formatos diferenciados de produtividade e de incen-tivos.

12 O trabalho envolveu 22 SES e foi desenvolvido emduas etapas: a primeira resultou em um consolidado com15 SES e esta versão totalizou 22 SES. Teve como objetivoo mapeamento de modalidades de contratação, remune-ração e incentivos utilizados nesta esfera subnacional. Osestados que não forneceram os dados solicitados foramAmazonas, Acre, Rondônia, São Paulo e Rio de Janeiro(Brasil, 1997).

13 Segundo os autores, esta observação diz respeito a 14das 22 SES pesquisadas.

14 As exceções situam-se nas Câmaras Técnicas de RH.Entre as recomendações de recente seminário sobre Polí-tica de Recursos Humanos está explicitado “que o pro-cesso de discussão e aconselhamento comum entre osgestores possa ser posteriormente conduzido a uma Pro-gramação Pactuada Integrada (PPI), semelhante a quetem sido feita para outras áreas temáticas” (Brasil, 1999).

15 Os debates deste relatório final compõem o conjuntode dois seminários realizados pela CDRH/SUS/MS, aOPS/BRASIL e o CONASEMS, realizados em Foz do Igua-çu e Natal, em julho de 1999. Contaram com cerca de 460participantes, entre secretários de Saúde (estaduais e mu-nicipais), secretários de Administração, dirigentes dehospitais e diversificados níveis hierárquicos de gestão dosistema de saúde, representantes da assembléia legislativae câmara de vereadores, professores universitários e pro-fissionais de saúde. A Coordenação Geral do semináriofoi realizada pelo presidente do CONASEMS, Sílvio Men-des Filho; a CDRHSUS/MS estava sob a direção de LuizCordoni Júnior; a representação da OPS/BRASIL por Jo-sé Paranaguá de Santana e o relatório foi elaborado porRoberto Passos Nogueira.

16 Os debates para a consolidação da NOB/RH/SUS(quarta versão em março de 2001) vêm sendo desenvol-vidos, incorporando discussões acumuladas no período ebuscando um consenso entre gestores, trabalhadores eformadores de recursos humanos e adequações locaisque atendam tanto as diversas esferas de governo comoas necessidades sociais em saúde.

17 Machado (1999) identificou em estudo recente as mo-dalidades alternativas à administração direta de serviçoshospitalares. Estas incluem modalidades sob o formatode organizações sociais, fundações privadas de apoio, ter-

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ceirização da gerência de unidades, terceirização de ser-viços especializados e cooperativas de profissionais desaúde.

18 Muitas das soluções utilizadas não encontram respal-do jurídico e institucional atual e são utilizadas em facedo dinamismo e exigências da administração descentrali-zada, sem a correspondente atualização por parte de ins-tâncias de controle da atuação do Estado, como os Tribu-nais de Contas.

19 Como apontado anteriormente, tem ocorrido umafastamento acelerado de servidores públicos cedidos aoSUS. Os dados levantados estimam em cerca de 3 a 4 milafastamentos por ano, especialmente via aposentadoria,restando menos de 50 mil (MS/CDRHSUS/CONASEMS,1999).

20 O autor salienta que a utilização de equipamentos so-fisticados, como no caso de hospitais, pode conduzir auma estrutura híbrida entre burocracia profissional e ad-hocracia, observando que instituições identificadas coma vida dos clientes possuem aversão a estruturas maisabertas e orgânicas.

21 Os processos organizacionais reproduzem as deman-das sociais e as organizações pós-industriais caracteri-zam-se por grandes movimentações de capital, tecnolo-gia e trabalho, exigindo a transposição de valores relacio-nados com o desempenho da capacidade gerencial em sipara outros relacionados com capacidades de adaptaçãoa condições inovadoras (Morgan, 1996).

22 A análise dessas evoluções é baseada em fontes de re-gistro oficiais que possuem limitações já apontadas nocapítulo anterior. Não é nosso objetivo fazer avaliaçõesdetalhadas sobre o assunto; para tanto sugerimos consul-ta às pesquisas de Girardi et al. (1996), entre outras reali-zadas pelos autores.

23 A inadequada formação de profissionais, particular-mente de médicos, tem sido um dos obstáculos relatadospara o desenvolvimento e expansão do Programa de Saú-de da Família do Ministério da Saúde (PSF). As bases téc-nicas e filosóficas para a atuação destes profissionais nãoestão contempladas nos processos de formação em nívelde graduação e pós-graduação (Viana, 2000).

24 A este respeito, Donald Schön diz: “Elas (as escolas)partem da idéia de que a pesquisa acadêmica rende co-nhecimento profissional útil e de que o conhecimentoprofissional ensinado nas escolas prepara os profissionaispara as demandas reais da prática. Estes dois pressupos-tos estão sendo cada vez mais questionados” (Schön,2000).

25 Sobre este fato, me vem à lembrança uma conferênciaproferida pelo prof. Carlos Gentile de Mello em que ele,acerca de programas de interiorização do médico, enfati-zava a necessidade de uma agência de correio e de umbanco na localidade. O primeiro espelhando a possibili-dade de comunicação do profissional com outros cen-tros; e o segundo, a capacidade de desenvolvimento eco-nômico da região (lá pelos idos de 1969-1970).

26 O modelo liberal de exercício profissional caracteriza-se pela prestação direta de serviços (no caso médicos) pe-lo profissional, em seu consultório. A autonomia refere-se à capacidade de arbitrar tempos, procedimentos, retri-buição financeira, ao controle social entre pares, entreoutras coisas.

27 Os Pólos de Saúde da Família estão vinculados, em suamaioria, a universidades e articulam uma ou mais insti-tuições voltadas para a formação, capacitação e educaçãocontinuada de RH. Os programas são desenvolvidos porconvênios estabelecidos com as SES e SMS, e têm comoclientela-alvo, em primeira instância, o pessoal atuanteem unidades de saúde da família (Dal Poz, 2000).

28 Aktouf (1996), crítico contumaz do estilo “deificaçãodo dirigente e reificação do empregado”, ressalta o culto eglorificação do dirigente presente nas escolas de adminis-tração, apresentado como o indivíduo de exceção, acimado bem comum. Os cursos inserem uma overdose de me-todologia de casos que possibilita os futuros dirigentespersonificarem, senão diariamente, mas várias vezes pordia “Agamenon, Cordélia, Ulisses, Wellington, Napoleãoou Rockefeller.”

29 Atualmente existem 27 Escolas Técnicas de Saúdeorientadas para a formação de pessoal empregado no se-tor, especialmente na área de enfermagem. O referencialmetodológico parte das experiências vivenciadas na prá-tica laboral, envolvendo a problematização e reflexão so-bre as possibilidades de transformação do próprio traba-lho, tendo como eixo do processo o reconhecimento dasnecessidades de saúde de uma população específica. Tra-balham com práticas educacionais adequadas à necessi-dade setorial, como a integração ensino-serviço, currícu-los integrados, flexibilidade e descentralização na organi-zação e execução. Estima-se que cerca de 23 mil trabalha-dores passaram pelo processo de profissionalização até1998 (Sório & Lamarca, 1998).

30 Marco regulatório pode ser conceituado como “o con-junto de regras, orientações, medidas de controle e valo-ração que possibilitam o exercício do controle social ematividades de serviço público (...) que deve operar todasas medidas e indicações necessárias ao ordenamento domercado e à gestão eficiente do serviço público (...) quepermita a adequação necessária às diferentes circunstân-cias que se configuram” (Conforto, 1998).

31 Schraiber et al. (1992) destacam, entre outras coisas, aimportância da formação para a construção do profissio-nal (médico) como agente de trabalho. Os autores ques-tionam, ainda, as tensões provocadas pelas práticas edu-cativas nas escolas médicas e as condições assistenciais etecnológicas do trabalho em saúde.

32 Neste campo é importante ressaltar o conceito de au-tonomia profissional. Ferlie et al. (1999), utilizando osreferenciais teóricos de Elston, apontam a possibilidadede existência de três formas de autonomia: a autonomiapolítica – relacionada ao direito da profissão de tomardecisões referentes à política como especialistas legíti-mos; autonomia econômica – referenciada ao direito de aprofissão estabelecer sua remuneração, e autonomia téc-nica – atrelada ao direito da profissão de estabelecer seuspróprios padrões e mecanismos de controle.

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