ASCO consolida imunoterapia e aponta novas indicações para ... · Direção de arte/Prepress Ione Franco [email protected] Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

apoio:

Oncologia para todas as especialidades

www.revistaonco.com.br

julho/agosto 2016º

EntrevistaCirurgião oncológico do aparelho digestivo, Jorge Luiz Nahás defende mais treinamento para os profissionais em cirurgiaaberta e videolaparoscópica,antes da prática em robótica

GestãoFarmacoeconomia, ferramentaque une qualidade e custoacessível no tratamentocontra o câncer

Biópsia líquida, com uma gotade sangue é possível detectar emonitorar a doença

Panorama

ASCO consolida imunoterapia e apontanovas indicações para drogas-alvo

especial EHA | próstata | mieloma

sumário

entrevista

capa

mieloma

próstata

terapias de precisão

gestão

discussão de caso

panorama

farmácia

do bem

palavra do gestor

especial EHA

campanha

curtas

mundo virtual

holofote

acontece

calendário

Jorge Luiz Nahás, cirurgião oncológico do aparelho digestivo, dá a receitado sucesso em uma das áreas mais exigentes da profissão: prática, destreza,dedicação e o acompanhamento de uma eficiente equipe multiprofissional

Reunião da ASCO destaca resultados incrementais sobre imunoterapia enovidades em medicina de precisão com base em genética

Anticorpos monoclonais e os avanços no tratamento da neoplasiaEdvan Crusoe

Ressonância magnética no diagnóstico do câncer de próstataJaime Araújo Oliveira Neto

Oportunidades e desafios no caminho rumo à oncologia de precisãoMarcelo Reis

A farmacoeconomia, disciplina baseada na aplicação de princípios econômicos,ajuda a unir qualidade a custo acessível no tratamento oncológico

Estratégias de manejo de um câncer de cólon

Biópsia líquida, procedimento que permite detectar e monitorar de modonão invasivo o câncer, ganha espaço no mundo e chega ao Brasil

Avanços na farmacogenética em oncologia – Rodrigo Luis TaminatoEficácia e segurança dos biossimilares – Breno Gomes e Paulo Modesto

Apoio psicológico, um direito da criança e um dever do hospital

Atualização constante, indispensável na prática médica

Estudos indicam caminhos para tratamento onco-hematológico

Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia enas redes sociais

Novidades sobre pesquisa, parcerias e eventos: um giro pelo mundo da oncologia

Sites e aplicativos que ajudam médicos a se manter sempre atualizadospara o diagnóstico e tratamento de seus pacientes

Veja quem se destacou nos principais eventos da área

Acompanhe as novidades de congressos, simpósios, encontros de atualizaçãoe outros tantos eventos da área

Programe-se: eventos e congressos que estão por vir

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4 julho/agosto 2016 Onco&

Publisher Simone [email protected]

Editorial Jiane Carvalho [email protected]

Jornalista Sofia [email protected]

Direção de arte/Prepress Ione [email protected]

Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva

Comunicação e Marketing Oncologia D’OrLydianne Oliveira, Luisa Adão, Caroline Silvade Farias, Renata Canuta Tenório

Impressão: Ipsis Gráfica

Tiragem: 20 mil exemplares

ISSN: 2179-0930

Jornalista responsável: Jiane Carvalho(MTb 23.428/SP)

Colaboraram nesta edição: Breno Gomes, Edvan Crusoe, Jaime Araújo Oliveira Neto, Jorge Luiz Nahás, José HugoLuz, Juliane Musacchio, Marcelo Enne, Marcelo Reis,Maria de Lourdes de Oliveira, Marlene Oliveira, PauloModesto, Regiane de Oliveira e Rodrigo Luis Taminato

A revista Onco& – Oncologia para todas as especiali-dades, a partir de 2015 é uma realização da Associaçãode Pesquisa Clínica (APC), com apoio da Oncologia D’Or.Traz informações sobre oncologia a profissionais detodas as especialidades médicas. De circulação Trimes-tral, tem distribuição nacional e gratuita por todo oterritório nacional. A reprodução do conteúdo da re-vista é permitida desde que citada a fonte. A opiniãodos colaboradores não reflete necessariamente aposição da revista.

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Ano 6 • número 32julho/agosto 2016

Conselhoeditorial

Editores clínicos nacionaisAndré MollAnderson SilvestriniCarlos Gil FerreiraDaniel HerchenhornJuliane MusacchioPaulo Sérgio PerelsonRodrigo Abreu e Lima

Editores clínicos regionaisOnco& Brasília Lucianno Henrique P. dos Santos

Onco& Rio de JaneiroAndréia Melo

Onco& NordesteMarkus Gifoni

Onco& São PauloCaetano da Silva CardialCarlos Frederico Pinto

Revisão MédicaAna Carolina Nobre de Mello

I – Cancerologia clínicaOncologia clínica: Aline A. Porto Rocha Lima (SP)Ana Carolina Leite (CE)Antonio Carlos Barcellos Bassani (SP)Antonio Evandro de Araújo Jr. (TO)Bruno Carvalho Oliveira (DF)Bruno de Araújo L. França (RJ)Bruno Pinheiro Costa (RJ)Carlos Eduardo Sampaio dos Santos (RJ)Claudio Calazan do Carmo (RJ)Cristiane Amaral dos Reis (TO)Daniel Herchenhorn (RJ)Duilio Rocha Filho (CE)Eduardo Cronemberger (CE)Eduardo Jorge Medeiros (RJ)Fabiane Kellem O. S. Cesário (SP)Fernando Correia Cruz (RJ)Gilberto Luiz da Silva Amorim (RJ)Glauber Leitão (PE)Henrique Zanoni (SP)Jacques Bines (RJ)Jayme José Gouveia (PE)João Glasberg (SP)Jose Eduardo de Almeida Lamarca (RJ)Leonardo Atem (CE)Luiz Alberto Mattos (PE)Maria de Lourdes de Oliveira (RJ)Markus Gifoni (CE)Martha Tatiane M. dos Santos (DF)Múcio de Alcantara Leister (RJ)Patricia Maira C. A. de Sousa (DF)Rogerio Pastore Bassit (SP)Valeska Marques de Menezes Machado (DF)

II - Onco-hematologia:Andresa Lima Melo (DF)Davimar M M Borducchi (SP)

Edvan Crusoe (BA)Elias Atta (RJ)Fábio Nucci (RJ)Gustavo Bettarello (DF)Joana Curi (PE)Jussara Medeiros (RJ)Leonardo Gomes Leite (RJ)Paulo Henrique A. Soares (DF)Renata Lyrio Rafael Baptista (RJ)Vitor César da Silva Sforni (DF)

III – PatologiaAlessandra F. Nascimento (RJ)

IV – Cuidados paliativos e dorLisiana Wachholz Szeneszi (RJ)

V – RadioterapiaCarlos Manoel M. Araújo (RJ)Celia Maria Paes Viegas (RJ)Denise Magalhães (RJ)Felipe Erlich (RJ)Maria Feijóo (RJ)Robson Ferrigno (SP)

VI – QualidadeAdriana Crespo (RJ)Edivaldo Bazilio (DF)Stela Maris (SP)

VII – GestãoCarlos Loures (DF)Flavio José Reis (DF)Helio Calabria (RJ)Leonardo Nunes (RJ)Sergio Cortes (RJ)

Associação dePesquisa Clínica

realização:

apoio:

www.oncologiador.com.br | www.revistaonco.com.br(21) 2126 0150


NOVIDADES EM MEDICINA DE PRECISÃO COM BASE

NA GENÉTICA E NOVAS APLICAÇÕES PARA A IMU-NOTERAPIA FORAM OS DESTAQUES DE MAIS UM

encontro da ASCO (American Society of ClinicalOncology), que a ONCO& acompanhou de perto. Naprincipal reportagem desta edição, especialistas co-mentam dados confirmando a relevância da imu-noterapia e a eficácia de drogas-alvo, inclusive paranovas indicações clínicas. A medicina personalizadacom foco em genômica, trazendo junto com ela osdesafios do big data, também foi um dos pontos re-levantes de debate.

Outro tema de muito destaque no principal es-paço de atualização oncológica, que abordamos naseção Panorama, é a biópsia líquida, procedimentoque permite detectar e monitorar o câncer de modonão invasivo. No futuro, ela poderá ser usada in-clusive para rastreamento de diversas neoplasias. Aprática, já em uso no exterior, deve ganhar terrenono Brasil.

A ONCO& também acompanhou outro evento re-levante, focado em onco-hematologia. O especialEHA (European Hematology Association), assinadopor Juliane Musacchio, apresenta um resumo dosprincipais temas debatidos. Há novidades comomarcadores prognósticos em leucemia mieloidecrônica e combinações medicamentosas em pacien-tes com leucemia linfoblástica aguda.

O entrevistado principal desta edição é o cirur-gião Jorge Luiz Nahás, do Hospital São Luiz Itaim

(SP), onde coordenou a implantação do SmartTrack, uma forma de atendimento de rotina maisrápida e eficiente implementada pela Rede D’Or. Naentrevista, Nahás conta sua trajetória profissional,destaca os avanços no diagnóstico de tumores doaparelho digestivo, sua especialidade, e defendemais treinamento para o cirurgião oncológico.

CGC, 66 anos, com adenocarcinoma modera-damente diferenciado, é o nosso paciente númeroum da nova seção Discussão de caso, que a revistaONCO& começa a publicar. A apresentação desse pri-meiro paciente é feita pela oncologista Maria deLourdes de Oliveira, com comentários do cirurgiãoMarcelo Enne e do radiologista José Hugo Luz.

Nos artigos, destaque para Edvan Crusoe, queaborda o mieloma múltiplo e a importância da in-corporação dos anticorpos monoclonais (MoAbs)como nova classe de fármacos. Jaime Araújo Oli-veira Neto dá a sua contribuição ao discorrer sobreo papel – e as limitações – da ressonância magné-tica (RM) na avaliação do câncer de próstata.

Em Do Bem, profissionais contam um poucode sua experiência no atendimento psicológico dacriança com câncer, o envolvimento necessárioda família e as principais dificuldades dos pacientesno enfrentamento da doença.

Boa leitura!

Simone SimonPublisher

Contato: [email protected]

ASCO, um espaço privilegiado de debate


Onco& julho/agosto 2016 7

entrevista

A importância dotreinamento emcirurgia oncológica

O cirurgião oncológico do aparelho digestivo Jorge Luiz Nahás seespecializou em uma das áreas mais exigentes e delicadas da profissão.A receita, segundo ele, são a prática, a destreza, a dedicaçãoe o acompanhamento de uma eficiente equipe multiprofissional

Jorge Luiz Nahás

* Cirurgião e chefe do Serviçode Emergência e do Trauma

na unidade no HospitalSão Luiz Itaim, da Rede D'Or


Div

ulga

ção

Por Martha San Juan França

AVIDA DO MÉDICO CIRURGIÃO JORGE LUIZ

NAHÁS É CORRIDA, MESMO PARA OS PADRÕES DA

PROFISSÃO, RECONHECIDAMENTE DIFÍCIL. É QUE

Nahás, paulista de Jaú, filho de mãe italiana e pailibanês, se divide entre as cirurgias oncológicas, oacompanhamento dos pacientes no consultório e achefia do Serviço de Emergência e do Trauma naunidade no Hospital São Luiz Itaim, em São Paulo,onde coordenou a implantação do Smart Track,uma forma de atendimento de rotina mais rápida eeficiente implantada pela Rede D’Or. Para chegaraonde está, a trajetória foi dura: depois da Facul-dade de Medicina de Santo Amaro, foram dois anosde residência em cirurgia geral e mais três de cirur-gia oncológica no Instituto do Câncer ArnaldoVieira de Carvalho, além de três anos como cirur-gião em vários hospitais paulistas, antes de ingres-sar na equipe de cirurgia geral do São Luiz, em2007, onde continua até hoje.

Aos 41 anos, porém, Nahás se considera pri-vilegiado: “Quando se tem as pessoas certas dolado e uma equipe multidisciplinar competente,tudo fica mais fácil”, afirma. “Além disso, eu nãocostumo dormir muito”, brinca.

Os anos de treinamento, segundo afirmou,são fundamentais para um cirurgião oncológico,uma área de grande evolução, devido a técnicasnovas e principalmente menos invasivas. “Esta-mos passando por uma curva de aprendizado im-portante com essas novas técnicas, como acirurgia robótica. Mas é essencial ter experiênciatambém na cirurgia aberta e na videolaparoscó-pica para a prática do dia a dia. E nisso eu tam-bém me considero privilegiado, porque peguei asduas fases.”

Os avanços no diagnóstico de tumores doaparelho digestivo, de acordo com Nahás, permi-tem que o profissional disponha de um arsenal deinformações sobre o paciente antes que ele aden-tre na sala de cirurgia. As novas modalidades ci-rúrgicas também são responsáveis por um menortempo de recuperação, menos efeitos adversos emaior controle da doença. Mas ainda é essencialter destreza, cuidado, coragem e treinamento. “Ocirurgião oncológico trabalha em cima de grandesvasos e faz a ressecção de áreas muito delicadas”,afirma. “Qualquer pequeno descuido aumenta amorbidade e a mortalidade dos pacientes.”


Onco& – Por que a experiência cirúrgica em cân-cer é tão importante no tratamento de tumoresdo aparelho digestivo?Jorge Nahás – Porque é preciso muito cuidadopara a retirada do tumor e para garantir as margensde segurança na ressecção e de gânglios ao redor.O cirurgião geral é treinado após dois anos da resi-dência básica, na sua grande maioria, para operar eressecar o segmento acometido pelo tumor. Poucosserviços de residência em cirurgia geral dão o trei-namento mínimo necessário em oncologia. Mas nãoé só isso. A indicação cirúrgica se faz muito maisimportante do que o ato em si, pois operar exigeapenas habilidade e destreza. Mas indicar exige,além da habilidade e da destreza, conhecimento,treinamento científico, convívio com o câncer emuito bom senso. Estamos lidando com regiões pe-rigosas na maioria das vezes, com tumores próxi-mos de grandes vasos e infiltrativos. É precisoconhecimento da distribuição dos linfonodos e dasvias de drenagem para fazer a ressecção com mar-gem de segurança adequada.

Onco& – Quais os tipos de tumor do trato di-gestivo mais difíceis de tratar por cirurgia?Jorge Nahás – Normalmente são os de esôfago,cabeça de pâncreas e de fígado. As cirurgias dacabeça do pâncreas, por exemplo, são muito com-plexas devido à localização do tumor, que difi-culta a ampliação das margens cirúrgicas. Elas sãolimitadas não só pela vascularização duodenal,mas principalmente pela vascularização intestinal(vasos mesentéricos superiores). A ressecção des-ses tumores, na grande maioria das vezes, requera retirada de um pedaço do estômago, do duo-deno, da vesícula, parte da via biliar e uma me-garreconstrução da região. Os tumores de esôfagosão de baixa incidência, mas são de grande com-plexidade porque envolvem três campos – come-çam na região cervical, passam pelo tórax echegam até o abdome. A cirurgia hepática é outroprocedimento que requer grande especializaçãoda equipe, até porque o câncer evolui muito ra-pidamente depois do diagnóstico. E também por-que os tumores primários do fígado são causadospor doenças crônicas, como a hepatite, que fazemcom que o paciente seja submetido a cirurgia comcomorbidades.

Onco& – Qual a importância de uma equipemultiprofissional que ofereça uma linha únicade cuidado para o resultado do tratamento?Jorge Nahás – Primeiro, é preciso que se diga queo princípio básico da saúde e de um bom tratamentonos casos oncológicos se chama prevenção. Rarossão os tumores que não permitem uma prevençãomais efetiva, graças ao grande avanço da propedêu-tica armada. Mas, quando não é possível, o diagnós-tico precoce ou em fase inicial nos permite, emmuitas situações, alcançar a tão almejada cura. Sóentão, nos casos necessários, é feito o estadiamento,utilizando recursos endoscópicos, radiológicos, la-boratoriais e anatomopatológicos. Com base nascondições clínicas do paciente e no estadiamento, éfeito então o planejamento terapêutico. É fundamen-tal sempre o tratamento em grandes centros especia-lizados, onde existem centros cirúrgicos capazes dereceber e dar condições para procedimentos com-plexos. O paciente oncológico requer cuidados es-peciais envolvendo equipe multidisciplinar unida,que conta não apenas com o cirurgião, mas com pro-fissionais de oncologia clínica, radioterapia, medi-cina nuclear, equipe de anestesia preparada paracirurgias de grande porte, sem falar de psicólogos,nutricionistas, enfermagem com experiência na áreae outras especializações na área oncológica. A açãode todos esses profissionais impacta diretamente nosucesso e no prognóstico dos doentes.

Onco& – O tratamento do câncer do aparelho di-gestivo evoluiu muito nas duas últimas décadascom as novas tecnologias de imagem, quimio-terapia, radioterapia, terapias-alvo e com o em-prego das cirurgias minimamente invasivas. Emrelação à cirurgia laparoscópica, quais são osprincipais avanços?Jorge Nahás – Os avanços na cirurgia videolapa-roscópica resultaram em visibilidade melhor dosórgãos, menor agressão aos tecidos e diminuiçãoda morbidade perioperatória. Tiveram impacto narecuperação pós-operatória – mais rápida, commenos dor e risco de sangramento e menos tempode permanência hospitalar – e nos custos geraisda internação, que também foram reduzidos. Coma convalescença mais rápida, foi possível iniciarmais precocemente a administração de quimiote-rapia e radioterapia, quando necessário, melho-

É fundamentalsempre o tratamentoem grandes centros

especializados, ondeexistem centros

cirúrgicos capazesde receber e

dar condições paraprocedimentos

complexos

rando a sobrevida e diminuindo a recorrência dotumor. Mas é importante que se diga que a cirurgiavideolaparoscópica implica apenas em uma via di-ferente de acesso. Tecnicamente, é preciso seguiros mesmos princípios da cirurgia convencional:ressecar o tumor com margens e retirar toda a dre-nagem linfática.

Onco& – Quando a videolaparoscopia é indicada?Jorge Nahás – Apesar de sua importância, o mé-todo demorou para ser introduzido no tratamentodas neoplasias intra-abdominais. No início, a vi-deolaparoscopia era indicada apenas nos casos dealguns tumores obstrutivos, quando era precisofazer um desvio do trânsito alimentar e fecal (by-pass). Por uma questão de segurança, a videola-paroscopia era ainda voltada para a parte paliativa.Hoje, é o primeiro método de escolha para câncercolorretal (intestino grosso e reto). Para outrostipos de cirurgia de tumores do aparelho digestivo,pancreatectomias, segmentectomias hepáticas eesofagectomias, a videolaparoscopia também é in-dicada, mas requer muita prática e novos estudosprospectivos. Costumo dizer aos meus pacientesque eu não estou preocupado se, em dois ou trêsmeses, eles já poderão passear na praia porque ocorte não aparece. Estou preocupado se, em cincoa dez anos, eles ainda vão aparecer no meu con-sultório para me desejar um Feliz Natal. O que euquero dizer com isso? Mais que um benefício es-tético ou relacionado à evolução pós-operatóriaprecoce, a indicação do tipo de procedimento ci-rúrgico está relacionada à segurança e à sobrevidado paciente.

Onco& – Quais os problemas que podemocorrer?Jorge Nahás – Quando falamos em cirurgia on-cológica do trato digestivo, não estamos nos refe-rindo apenas à retirada do tumor primário. Comoeu disse, o tratamento efetivo dessas patologias re-quer a ressecção cirúrgica das vias de disseminaçãode células neoplásicas, a linfadenectomia e mar-gens de segurança com a mínima manipulaçãopossível do tumor. Os tumores do trato digestivose caracterizam, em sua grande maioria, primeiropela disseminação linfonodal regional, antes da in-

vasão de órgãos vizinhos ou de órgãos à distância.O estadiamento vai ditar o encaminhamento dodoente para o oncologista clínico e/ou para o ra-dioterapeuta. Muitos tumores requerem concomi-tância de tratamento, com o intuito de aumentaras taxas de cura, melhorar a sobrevida e diminuiras taxas de recidiva.

Quando se opta pela videolaparoscopia, é pre-ciso uma destreza não só com esse método, mascom o procedimento convencional. Na minha opi-nião, o cirurgião deve primeiro aprender a fazer acirurgia aberta para depois realizar a laparoscópicae a robótica. É a ordem das coisas: primeiro seaprende a engatinhar e depois a andar. O que preo-cupa é que, em alguns serviços de residência, oscirurgiões mais jovens estejam realizando cirurgiaslaparoscópicas com pouco treinamento em cirur-gias convencionais. Eu acho prematuro. É neces-sário mais experiência e intimidade com oprocedimento.

Onco& – O mesmo deve ocorrer com a cirurgiarobótica, não é?Jorge Nahás – Ela é indicada principal-mente nos tumores de próstata. A cirurgiarobótica é mais precisa e a visão é melhor,porque temos o recurso 3D, enquanto navideolaparoscopia, 2D. Nos casos de tu-mores de reto por exemplo, podemos sermais precisos, com visibilidade melhore preservação dos nervos pélvicos, di-minuindo as repercussões pós operató-rios, quando esses são lesados. Outroganho que devemos salientar é que a ci-rurgia robótica, permite a possibilidadede injetar solução de verde indosianinavenosa, que tem como função, corar oslinfonodos, facilitando a linfadenectomia.Na cirurgia abdominal do aparelho digestivo,que é mais a minha área, ela é indicada para tu-mores colorretais, de estômago e de pâncreas. Oscoreanos, que têm uma casuística muito grandede cirurgias de tumores de estômago, costumamobter bons resultados com a robótica.

No Brasil, os pacientes com câncer ficam per-didos com serviços que não são de referência ecom cirurgiões que, apesar de experientes, nãoestão acostumados a operar câncer. Isso faz uma



grande diferença. No caso da robótica, atualmente,somente os hospitais de primeira linha dispõemdesses serviços. Sem contar as barreiras de custos,que são muito altas. Tudo isso faz com que os casosdeterminados para cirurgia robótica sejam aindamuito limitados.

Onco& – Fora essas questões, existem limitestécnicos para a cirurgia robótica?Jorge Nahás – Sim. No caso da cirurgia videola-paroscópica, eu posso girar os trocáteres, por ondesão introduzidas as pinças, tesouras e grampeado-res, em qualquer direção da cavidade abdominal.Se eu estiver tratando um tumor na parte baixa doabdome e descobrir uma metástase na parte alta, euconsigo abordar os dois segmentos. O braço dorobô ainda não é capaz, sendo necessário ser assis-tido e complementado pela videolaparoscopia. Vaiser, mas ainda existe essa limitação.

Onco& – Estamos falando de cirurgias altamentecomplexas e de técnicas minimamente invasivas.O que dizer de cirurgias ainda mais complexas,que levam muitas horas, como a cirurgia citor-redutora com quimioterapia peritoneal (HIPEC)?Jorge Nahás – É um tratamento muito agressivoe, como tal, indicado após uma seleção muito cri-teriosa de pacientes. Requer uma equipe cirúrgicatecnicamente habilitada para cirurgias oncológicasde grande porte e com treinamento específico paraesse tipo de procedimento. Começou a ser realizadahá cerca de 20 anos pelo professor Paul Sugarbaker,no Washington Cancer Institute, para tratamentode tumores invasivos com disseminação peritoneal,a membrana rica em vasos linfáticos que reveste aparte interna da cavidade abdominal e recobre ór-gãos como estômago e intestinos. Quando isso

ocorre, a quimioterapia venosa é menos eficaz,sendo necessárias a ressecção do peritônio e doórgão comprometido e a infusão dentro do espaçoperitoneal do quimioterápico durante um certotempo e a uma temperatura de 42 graus. Essa mo-dalidade de tratamento começou a ser utilizada empacientes com pseudomixoma de apêndice, depoiscom mesotelioma peritoneal, neoplasias de cólon ereto e ovário em estádio III, mas, como eu disse,em situações especiais.

Onco& – Além de médico-cirurgião oncológicoe do aparelho digestivo, o senhor também échefe do Serviço de Emergência e do Trauma noHospital São Luiz Itaim, em São Paulo, unidadeque tem se destacado no atendimento pelo sis-tema Smart Track. O senhor pode explicar me-lhor como ele funciona?Jorge Nahás – O Smart Track foi instalado em2011 na Rede D’Or. Um dos diferenciais dessemodelo, se comparado com a assistência tradicio-nal, é o tempo que o paciente não grave leva parater o primeiro contato com o médico. O tempomédio, que antes girava em torno de uma hora emeia, hoje é de 20 minutos. Para que isso ocor-resse, foram feitas modificações no serviço deemergência que envolveram a atualização daplanta e o aumento do quadro de médicos, de en-fermagem e de administração, além da mudançado fluxo de atendimento. Assim, um grupo de mé-dicos dá o primeiro atendimento, outro é respon-sável pela reavaliação, outro pela medicação e pelaobservação dos pacientes. Tudo é compartilhado,o que agiliza o atendimento, permite uma segundaopinião e traz um resultado melhor da assistência,que está sendo estendido a todos os hospitaisda Rede D’Or São Luiz.

O Smart Track,instalado em

2011 na Rede D’Or,reduz o tempo que o

paciente não graveleva para ter o

primeiro contatocom o médico – de

uma hora e meiapara 20 minutos

Conhecimento coletivocontra o câncer

Reunião anual trouxe resultados incrementais sobre imunoterapia,dados promissores com tratamentos já consolidados e novidadesem medicina de precisão com base em genética

Por Sofia Moutinho

DEPOIS DE APRESENTAR OS

PRIMEIROS E PROMISSORES

RESULTADOS CLÍNICOS COM

imunoterapia nos tratamentosoncológicos em 2015, a Reunião

Anual da Sociedade Americana deOncologia Cínica (American Society of

Clinical Oncology – ASCO) deste ano foimarcada pela consolidação dessa alternativa de tra-tamento do câncer. No evento, realizado em Chi-

cago e que reuniu mais de 40 mil oncologistas domundo todo, foram divulgados dados sobre o

tema, além de inúmeros trabalhos analisandoa eficácia de drogas-alvo, inclusive para novas

indicações clínicas. A medicina personalizadacom foco em genômica, trazendo junto com ela osdesafios do big data, também foi um dos pontos re-levantes de debate. A importância da qualidade de

vida e da interação da equipe médica compacientes e seus familiares também nãoficou de fora e contou com estudos foca-

dos no tema. Todos esses assuntos foram colocados sob o

guarda-chuva do tema principal do evento: Collec-

tive wisdom: the future of patient-centered care andresearch (em tradução livre, Sabedoria coletiva: ofuturo do tratamento e da pesquisa centrados nopaciente). Por trás dos mais de 5,8 mil trabalhosapresentados, a figura de destaque foi o paciente esua interação com as diversas áreas de expertise docuidado oncológico.

“Conforme nosso entendimento sobre o cânceravança, precisamos envolver mais áreas do conhe-cimento para transformar o cuidado do câncer evencer a doença”, disse a presidente da ASCO,Julie Vose, na abertura do evento. “Temos que levarem conta as diferentes necessidades dos pacien-tes, para além do tratamento, e prover a elesacesso a todos os componentes de um cuidado dequalidade.”

Dentre a diversa programação, a presidente des-tacou os avanços contínuos com a imunoterapia.“Declaramos a imunoterapia como o avanço doano”, disse. “Na última edição, vimos os primeirosresultados, e agora temos estudos clínicos com so-breviventes de longo prazo e a esperança de queessas respostas vão continuar a durar e, quem sabe,um dia curar de fato.”


ASCO 2016


Resultados a todo vapor em imunoterapiaUm dos estudos de destaque sobre imunotera-

pia inovou ao trazer resultados preliminares para ocâncer de pulmão de pequenas células, uma doençada qual não se tinha notícia de novos tratamentoseficazes havia tempos. O ensaio clínico de fase 1testou o usou um novo anticorpo conjugado àdroga, o rovalpituzumabe tesirine (Rova-T), quefreou o crescimento de tumores em 89% em 74 pa-cientes até então não responsivos.

O conjugado combina um anticorpo anti-DLL3e um agente anticâncer, o pyrrolobenzodiazepine.Os pesquisadores mediram os níveis da proteínaDLL3 quando tinham amostras de tecido disponí-veis. O DLL3 é responsável por regular as células-tronco tumorais nesse tipo de câncer. O compostotestado é o primeiro a ter por alvo essa proteína.

Do total de pacientes estudados, 26 mostraramter altos níveis de DLL3 no tumor, 10 (39%)responderam ao novo composto e tiveram uma so-brevida média de 5,8 meses; 32% mostraramsobrevida de um ano. Desse grupo, 12 pacientesresponderam particularmente bem, com reduçãode 50% do tumor.

“Vimos poucos sucessos em relação ao trata-mento do câncer de pulmão de pequenas célulasnos últimos anos, o que faz nossos resultados pre-liminares bem entusiasmantes”, disse em conferên-cia de imprensa o líder do estudo, Charles M.Rudin, oncologista chefe do serviço de oncologiatorácica do Memorial Sloan Kettering Cancer Cen-ter, em Nova York.

O especialista em câncer de pulmão Carlos GilFerreira, do Grupo Oncologia D’Or, destaca a rele-vância de novos tratamentos para esse tipo de cân-cer, que, segundo dados apresentados pelo médico,tem incidência de cerca de 10% no Brasil. “Depoisde décadas, parece que vamos avançar no trata-mento desse tipo de câncer de pulmão, uma doençamuito relevante, que está diretamente ligada ao ta-bagismo”, diz.

Outro estudo, o ensaio de fase 1 (KEYNOTE-001), mostrou resultados positivos com o uso deimunoterapia com anti-PD1 para melanoma. De655 pacientes recém-diagnosticados com mela-noma avançado participantes do experimento, 40%deles estavam vivos três anos depois do início dotratamento com pembrolizumabe. Os voluntáriosreceberam doses pequenas e médias do medica-mento a cada três e duas semanas. O período deduas semanas foi definido como o ideal. Cerca de15% dos pacientes experimentaram remissão total.O pembrolizumabe já é aprovado nos Estados Uni-dos desde 2011 para a doença. Antes disso, a so-brevida média dos pacientes, então tratados comipilimumabe, era de menos de um ano. No Brasil,o medicamento participa de 24 estudos clínicos eestá na fila de aprovação da Agência Nacional deVigilância Sanitária (Anvisa).

“Novas terapias que bloqueiam o PD-1 estão au-mentando a sobrevida de muitos pacientes pelomundo e oferecendo, para alguns, a possibilidade deviver como nunca depois de um diagnóstico de me-lanoma avançado”, diz Don S. Dizon, representanteda ASCO. “Em alguns anos essas terapias vão tertransformado completamente o cenário do câncer.”

Outro estudo de destaque sobre imunoterapiafez uma revisão sobre o uso de anti-PD1 em pa-cientes com melanoma e doenças autoimunespreexistentes, um dos grandes desafios na área. Aanálise aponta que a pré-condição não deve ser impeditivo para o tratamento com imunoterapiacontra o câncer baseado nos anti-PD1 pembrolizu-mabe e nivolumabe.

“Anticorpos anti-PD1 têm atividade para mui-tos tipos de câncer e são hoje tratamento padrãopara melanoma, pulmão e rim. Todos os testes clí-nicos excluem pacientes com doenças autoimunes,mas no mundo real esses pacientes desenvolvemcâncer e têm até maior risco, então pensamos emexplorar a segurança e a eficácia do tratamento paraesse grupo”, comenta o líder do estudo, AlexanderMenzies, do Melanoma Institute Australia, da Uni-versidade de Sydney. O pesquisador sugere que oresultado do estudo provavelmente seja estendidopara outros tipos de câncer.

Genética a serviço da medicina de precisãoA medicina de precisão roubou a cena desta

edição da ASCO, e espera-se que no futuro a gené-

Lucianno Santos

Oncologista clínico do Acreditar, GrupoOncologia D’Or

A ASCO 2016 manteve a suaimportância na prática oncoló-gica mundial, com o relevantepapel de disseminação de conhe-cimento e de experiência entreseus participantes. Eu poderiadestacar inúmeros estudos comimunoterapia, hormonioterapia,novas tecnologias como a bióp-sia liquida, mas para mim omaior destaque foi a apresenta-ção do vice-presidente dos Esta-dos Unidos, Joe Biden, sobre aNational Cancer Moonshot Ini-tiative. Uma iniciativa lideradapelo governo do país mais pode-roso do mundo, que proporcionanão só ajuda financeira masestimula a pesquisa e a dissemi-nação de novos conhecimentospara toda a comunidade cientí-fica e médica na árdua batalhacontra o câncer.


tica e o estudo das mutações estejam cada vezmais unidos à imunoterapia e à terapia-alvo.A era de uma droga para todos os tipos decâncer chegou ao fim e caminhamos cada vezmais para a era dos medicamentos ultraespe-cíficos. Nos últimos 18 anos, as drogas-alvopassaram de uma (transtuzumabe para pa-cientes com HER2) para mais de 135. Deacordo com estimativas do Food and DrugAdministration (FDA), a medicina personali-zada responde hoje por 36% das drogas apro-vadas em oncologia.

Uma revisão de 346 ensaios clínicos en-volvendo no total 13 mil pacientes, apresen-tada por pesquisadores da Universidade daCalifórnia San Diego, mostrou que a medicinade precisão baseada em biomarcadores geramelhores resultados que os tradicionais trata-mentos generalistas.

A análise levou em conta 58 tratamentosbaseados em medicina de precisão e 293 quenão usaram o conceito. Os resultados indicamque nos tratamentos de precisão as taxas deredução do tumor foram bem maiores, umamédia de 30,6% em comparação com 4,9%das demais terapias. “A medicina de precisãonão é o futuro, é o presente do câncer”, pon-tua o oncologista clínico Daniel Herchenhorn,do Grupo Oncologia D’Or.

Nesse cenário se destacaram também osestudos que usaram como base a biópsia lí-quida, tecnologia que permite identificar, comum exame de sangue que olha para o DNA tu-moral circulante, as mutações associadas a di-

Juliane Musacchio

Coordenadora da Equipe deHematologia do Grupo Oncologia D’Or

O principal estudo sobre onco-hematologia, o CASTOR, de faseIII, randomizado e controlado,abordou o tratamento com dara-tumumabe, bortezomibe e dexa-metasona (DVd) versus borte-zomibe e dexametasona (Vd) empacientes com mieloma múltiploem recidiva ou refratariedade.Foi demonstrada superioridadecom o esquema com daratumu-mabe, um anticorpo anti-CD38IgGk, o primeiro utilizado empacientes com mieloma múltiplo.Houve aumento da taxa de res-posta global (83% vs 63%;p<0,0001), tendo dobrado a taxade resposta parcial muito boa(59% vs 29%; p<0,0001), além deter aumentado a sobrevida livrede progressão e o tempo paraa progressão, quando compara-dos os esquemas DVd e Vd, respectivamente.

Gilberto Amorim

Coordenador de oncologia Mamáriado grupo oncologia DÓr.

Destaco o estudo de mama como uso prolongado dos inibidoresde aromatase. Definitivo ou não,o resultado fará os médicos dis-cutirem sobre isso com as pa-cientes, como já venho fazendo.A discussão dos biossimilarestambém é importante pela rea-lidade econômica atual, maseles não estarão disponíveisimediatamente.


ferentes tipos de câncer (ver seção Panorama, pág. 40).Foi apresentado o maior estudo já feito com o pro-cedimento, mostrando que o teste genético comamostras de sangue tem precisão similar a testes con-duzidos com tecido.

Mais do que drogas para um tipo de câncer,ganha força a ideia de tratamentos voltados para mu-tações como um todo. Outro estudo, tambémusando a biópsia líquida, buscou ainda novas indi-cações de uso para medicamentos já adotados paraalguns tipos de câncer. Os pesquisadores testaramprotocolos de tratamento ligados a mutações especí-ficas (ER2, BRAF, Hh e EGFR) em pacientes com di-versos tipos de câncer para os quais as drogas-alvoainda não são liberadas. De 129 pacientes, 29 apre-sentaram resposta objetiva aos tratamentos. Os re-sultados mais promissores foram observados empacientes com mutações HER2 – 7 de 20 com câncercolorretal, 3 de 8 com câncer de bexiga e 3 de 6 comcâncer biliar. Nesses, o tumor reduziu em 30% oumais. Os pacientes com câncer biliar chegaram a ter100% de benefício clínico, e de bexiga, 63%.

O estudo inaugura um modelo de teste clínicoque parte da mutação e não do tipo de tumor paraselecionar os pacientes. “Mostramos que esse mo-delo de estudo clínico é válido, selecionando os pa-cientes de acordo com a mutação que eles têm”,afirma o líder da pesquisa, John D. Hainsworth, doSarah Cannon Research Institute (EUA). “Esse tipode estudo vai ajudar mais pacientes a se beneficiarda medicina de precisão.”

Velhos conhecidos, novas abordagens Nem só de novas tecnologias foi a programação

da ASCO. Grande parte dos trabalhos deste ano sevaleu de procedimentos já comuns, porém aplica-dos de novas maneiras, para obter bons resultadosde prognóstico. Para o câncer de ovário, foi apre-sentado um estudo de fase 2 que avalia o uso de in-jeção intraperitoneal para reforçar a ação daquimioterapia, um protocolo que pode mudar aprática clínica. Essa via faz com que o medicamento

seja entregue ao organismo mais diretamente, semprecisar passar pela corrente sanguínea.

Os pesquisadores que conduziram o estudo,uma equipe do Canadá, EUA, Espanha e ReinoUnido, observaram que a aplicação do quimioterá-pico intraperitoneal associada à aplicação conven-cional intravenosa pré-cirurgia promoveu maiorsucesso no tratamento de câncer de ovário em está-gio avançado. O ensaio contou com a participaçãode 275 mulheres com idade média de 62 anos.Entre as que receberam o tratamento combinado,somente 23,3% apresentaram progressão da doença,enquanto no grupo que recebeu apenas a via intra-venosa, a recidiva foi de 42,2%.

“Os resultados são iniciais, este é o primeiro es-tudo randomizado a analisar os benefícios da quí-mio intraperitoneal em mulheres que receberamtratamento neoadjuvante pré-cirúrgico, mas já conseguimos ver que as mulheres estão com umprognóstico melhor e sem diferença de toxicidade”,diz a líder da pesquisa, Helen Mackay do Sunny-brook Odette Cancer Centre, em Toronto, Canadá.A médica pretende agora analisar as amostras cole-tadas dos pacientes para ver se determinados sub-tipos moleculares de câncer de ovário tiverammelhor resposta ao tratamento que outros. “Se con-seguirmos identificar sobreviventes de longo prazo,poderemos prever melhor quem realmente vai sebeneficiar dessa abordagem”, comenta.

Outro procedimento que pode vir a ganharnova aplicação é o transplante de medula óssea paracrianças com neuroblastoma. Um ensaio clínico defase 3, selecionado para apresentação na sessão ple-nária do evento, mostrou que adicionar um se-gundo transplante de medula autólogo à terapiaconvencional para doença resulta em melhora doprognóstico. Estima-se que mais da metade dascrianças com neuroblastoma de alto risco não so-brevivem por mais de cinco anos após o diagnós-tico. Três anos após o procedimento, 61,4% dospacientes que receberam o transplante duplo con-tinuavam vivos e livres da doença, em comparaçãocom 48,4% dos que receberam apenas um trans-plante. O estudo contou com 179 pacientes recém-diagnosticados com média de 3 anos de idade, dosquais 88% tinham estágio 4 da doença.

“Sabemos que a maioria das recidivas ocorre dedois a três anos após o diagnóstico e que os pacien-tes que não têm a recidiva nesse período têm mais

Coordenadora de tumoresgastrointestinais do Grupo

Oncologia D’Or

Esta edição, no que se referea tumores gastrointestinais,trouxe a expectativa de usocada vez mais ampla dos imu-noterápicos com o uso de nivolumabe e ipilimumabe, e acorrelação do benefício dessesagentes quando se selecionapreviamente o paciente pelainstabilidade de microssatéli-tes, uma vez que os pacientescom deficiência de gen de re-paro parecem se beneficiarmais do uso desses agentes.Devemos ressaltar, no entanto,que, ao contrário de outras pa-tologias, como melanoma e pulmão, essas drogas ainda nãopodem ser incorporadas ànossa rotina.

Maria de Lourdes de Oliveira


chance de sobrevida de longo prazo”, comenta alíder do estudo, Julie R. Park, médica do SeattleChildren’s Hospital e professora da University ofWashington School of Medicine em Seattle (EUA).“Não desenhamos o estudo para ver diferenças nasobrevida global, pois não teríamos o controle ade-quado para as terapias recebidas depois do proce-dimento, mas os resultados são animadores.”

Outra abordagem apresentada que pode trazermudanças práticas imediatas na clínica foi o prolon-gamento da hormonioterapia com inibidor de aro-matase em mulheres diagnosticadas com câncer demama inicial após a menopausa. O estudo de fase 3conduzido pelo Canadian Cancer Trials Group emparceria com a National Clinical Trials Network, dosEstados Unidos, mostrou que, ao estender de cincopara dez anos o tratamento de controle com letrozol,houve redução de 34% no risco de volta da doença,em comparação ao placebo.

O ensaio teve a participação de 1.918 pacientesque já haviam sido tratadas por cinco anos com ini-bidores de aromatase, tanto como tratamento inicialquanto antes do tamoxifeno. A maioria das mulhe-res estudadas, 90%, começou a receber o letrozolseis meses após completar o tratamento anterior.

O líder da pesquisa, Paul Goss, diretor doBreast Cancer Research do Massachusetts GeneralHospital, em Boston, e professor da Harvard Medical School, aponta que o estudo traz dadoscapazes de provocar mudança imediata nos proto-colos de cuidado para esse grupo de pacientes. Opesquisador também ressalta a acessibilidade dotratamento, que é baseado no uso de uma drogaamplamente disponível no mundo todo – inclusiveno sistema público de saúde do Brasil. “Mulherescom esse tipo de câncer de mama enfrentam todosos dias o risco de volta da doença”, diz Goss.“Nosso estudo indica que existe um caminho maiseficaz de tratamento e prevenção disponível emtodo o globo.”

O tratamento com inibidores de aromatase, noentanto, possui efeitos colaterais importantes, comocalores, sintomas sexuais e dores nas juntas. Outroestudo do mesmo grupo, também apresentado nocongresso, mediu especificamente a toxicidade dotratamento e o seu impacto na qualidade de vidadas pacientes por meio de questionários. Os resul-tados apontam que não houve diferença significa-tiva de qualidade vida entre as pacientes que

receberam o tratamento estendido em comparaçãocom o grupo placebo.

Os resultados, porém, dizem respeito a umgrupo seleto, pois as participantes escolhidas parao estudo já toleravam a medicação. O oncologistaclínico Anderson Silvestrini, do Acreditar, doGrupo Oncologia D’Or, ressalta que, devido a essatoxicidade, o protocolo não é aplicável a todas aspacientes. “Os inibidores provocam grande perdaóssea e ressecamento vaginal. A indicação apresen-tada pelo estudo é relevante e baseada em trabalhosanteriores que já haviam testado, com bons resul-tados, dez anos com uso do tamoxifeno. Mas, naprática clínica, cabe ao médico avaliar se é ade-quado ou não a cada paciente.”

Biossimilares, segurança em análiseO evento deste ano também trouxe um impor-

tante resultado sobre biossimilares, com a apresen-tação de um similar de trastuzumabe para pacientescom câncer de mama. O estudo é um dos primeirosa trazer dados consistentes da eficácia e da segu-rança de biossimilares para câncer e tem importân-cia dentro do cenário de discussão sobre custo eacessibilidade a tratamentos. Estima-se que os bios-similares de modo geral custem, em média, 30%menos que os medicamentos originais.

O estudo clínico de fase 3 comparou a eficáciae a segurança do biossimilar MYL-1401O com omedicamento original em mulheres positivas paraa mutação HER-2 com câncer de mama avançadoe não encontrou diferença de resposta entre os dois.O trastuzumabe é usado hoje para câncer de mamametastático e avançado, além de indicado como tra-tamento adjuvante de câncer gástrico metastático.

“O trastuzumabe tem desempenhado um papelmuito bom, aumentando a sobrevivência de mulhe-res HER-2 positivas com câncer de mama, mas mui-tas pacientes não têm acesso a essa droga por causado alto custo”, disse a líder do estudo, Hope Rugo,

Gustavo Fernandes

Presidente da SBOC

Vale enfocar o tamanho daatenção que os americanos dãoao câncer hoje. Ter um vice-pre-sidente falando no congresso dáessa dimensão. Do ponto devista de estudos clínicos, vimosalguns que mudam práticas. Daminha área, destacaria o estudoESPAC 4, que aumentou achance de cura dos pacientes depâncreas tratados com gemcita-bine e quimioterapia.


da Universidade da Califórnia São Francisco. “Nos-sos resultados mostram que o biossimilar MYL-14010 funciona tão bem quanto a droga original etraz uma alternativa em termos de custo para umadroga que já tem ajudado milhares pelo planeta.”

No estudo, 500 mulheres de 95 países da Ásia,América Latina, África e Europa receberam o trata-mento com quimioterapia associada ao trastuzumabeoriginal ou biossimilar por até oito ciclos, conformepadrão já utilizado para o medicamento. Vinte e qua-tro semanas depois, a taxa de resposta objetiva foi de69,6% com o biossimilar e 64% com a droga comer-cializada. O similar do trastuzumabe não é aprovadonos Estados Unidos, na Europa nem no Brasil, apesarde já ser usado na Índia, onde o acesso a medica-mentos de alto custo é dificultado. Existem hoje maisde 500 drogas em desenvolvimento no momento epelo menos 11 potenciais biossimilares buscandoaprovação do FDA. O mercado global para o setor,que era de US$ 1,3 bilhão em 2013, deve alcançarUS$ 36 bilhões em 2020, de acordo com previsõesda Allied Market Research. Mas as agências regula-doras e de vigilância sanitária pelo mundo ainda tra-balham para definir com mais precisão as regras paraa produção e a aceitação de biossimilares.

O oncologista clínico do grupo Oncologia D’OrGilberto Amorim vê os últimos resultados e o avançodas pesquisas desse tipo de medicamento como umaoportunidade única de ampliação de acesso, maspontua que, apesar de similares, eles nunca serãoiguais às drogas originais e merecem estudos pró-prios cuidadosos antes de ser incorporados.

“Os resultados apresentados são muito impor-tantes para o mercado, especialmente para o SUS”,afirma. “Porém, mais estudos de equivalência sãonecessários, além da cautela na extrapolação dos re-sultados, sobretudo para diferentes indicações debiossimilares. Não é porque uma droga biossimilarfunciona para um tipo de câncer que ela pode serusada para todos os outros tipos que são tratadoscom o medicamento original.

Foco no paciente O congresso deste ano também se diferenciou

pelo foco no paciente, tanto pelos estudos de qua-lidade de vida quanto por aqueles chamados de pa-tient driven, que contam com a participação ativados pacientes na coleta de informações.

Uma análise dos dados médicos de 2007 a2014, de mais de 28 mil pacientes americanos apre-sentada no congresso, mostrou que grande partedos indivíduos com tumores sólidos avançados semperspectiva de cura recebeu tratamento agressivono último mês de vida. O resultado contraria as re-comendações da ASCO, seguidas por muitos mé-dicos aqui no Brasil, que não indica o uso deterapias diretas em pacientes com tumores sólidosque não teriam benefício com elas. A recomenda-ção, nesses casos, é focar em cuidados paliativos.As formas mais comuns de cuidado agressivo rela-tadas foram a admissão em hospitais, quimioterapiae internação em UTI. “Embora seja difícil preverquando um paciente está perto do seu mês final,temos que fazer o melhor trabalho possível na es-colha do tratamento no fim da vida”, diz o pesqui-sador Ronald C. Chen, da Universidade da Carolinado Norte. “A medicina intensiva é adequada paraalguns pacientes no fim da vida, mas precisamos demais esclarecimento de pacientes e médicos e con-versar mais sobre expectativas.”

O envolvimento do paciente também foi deci-sivo em um estudo que usou as redes sociais paracoletar informações para um ensaio clínico sobrecâncer de mama metastático. Os pesquisadores doprojeto, batizado de Metastatic Breast Cancer Pro-ject (MBCproject), se associaram a pacientes e gru-pos de defesa dos pacientes para desenvolver umsite chamando portadores de neoplasia metastáticaa participar ativamente da pesquisa, cedendo seushistóricos médicos e até amostras de biópsias e desaliva, para genotipagem posterior. Quase a totali-dade dos pacientes envolvidos com o projeto (95%)forneceu informações detalhadas sobre seu câncer,seus tratamentos e suas experiências. Em poucosmeses, os pesquisadores conseguiram informaçõesde mais de mil indivíduos.

Também no campo das tecnologias de comuni-cação, foi destaque um estudo que se valeu de umaplicativo de celulares para acompanhar pacientescom câncer de pulmão, o Moovcare. No sistema,tanto pacientes quanto cuidadores podem gerenciar

Daniel Herchenhorn

Coordenador científico doGrupo Oncologia D'Or

O que mais marcou nesta edi-ção do congresso foram o ama-durecimento da imunoterapia eo avanço dos testes genéticosnão invasivos, ambos trazendoforte contribuição no diagnós-tico e no tratamento do câncer.

a agenda de exames e visitas médicas, além de inserir dados sobre sin-tomas, que semanalmente são enviados à equipe médica. O uso da fer-ramenta forneceu informações vitais aos médicos e aumentou o tempoe a qualidade de vida dos pacientes. O teste foi feito com 120 pacien-tes, metade usando o programa. A sobrevida média dos usuários foide 19 meses, em comparação com 12 meses de quem não usou.

“Com uma tecnologia simples, detectamos complicações que pu-deram ser revertidas com cuidado precoce”, diz o líder do experi-mento, Fabrice Denis, do Institut Inter-régional de Cancérologie JeanBernard, na França. “Estamos vivendo uma nova era de follow-up, naqual pacientes podem dar feedback contínuo.”

Um salto audaciosoO encontro contou ainda com a presença ilustre do vice-presidente

dos Estados Unidos, Joe Biden, porta-voz do audacioso programa de

estado Moonshot (Lançamento à Lua, em tradução livre), que tem pormeta principal encontrar a cura para o câncer até 2020 por meio deinvestimentos pesados em pesquisa. Biden, que possui uma históriapessoal com a doença, tendo perdido um filho com câncer cerebral noano passado, fez um discurso informal para os oncologistas do con-gresso conclamando esforços para alcançar o ambicioso marco.

Biden destacou alguns projetos dentro do Moonshot voltados parao gerenciamento de big data em câncer, como o Genomic Data Com-mons, um banco de dados público gerido pela Universidade de Chi-cago para compartilhar dados genômicos e clínicos. O projeto já possuiinformações de 12 mil pacientes. Outro projeto citado foi o Cancer-LinQ, uma iniciativa da ASCO que também reúne dados de pacientescom câncer.

“Precisamos, além da expertise de vocês, desenvolver novos modosde testar a qualidade dos dados médicos e facilitar o compartilhamentodas informações”, convocou o líder de estado.


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ção

Joe Biden, vice-presidente dos Estados Unidos

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sobre a ASCO


mieloma

Mieloma múltiplo e os anticorposmonoclonais – os pacientes agradecem

OMIELOMA MÚLTIPLO (MM) É UM CÂNCER DE

PLASMÓCITOS E REPRESENTA 1% DE TODAS AS

NEOPLASIAS, CORRESPONDENDO A CERCA DE

10% a 15% dos cânceres hematológicos. Os pacien-tes, na grande maioria dos casos, apresentam pre-sença de componente monoclonal sérico e/ouurinário. Clinicamente podem ser acometidos pordoença óssea, anemia, disfunção renal, hipercalce-mia, infecções de repetição e ou hiperviscosidade1.

Durante os últimos 20 anos observamos umgrande desenvolvimento das terapias para o MM.Os estudos genotípicos e fenotípicos permitiram aidentificação de várias vias e proteínas ativadas nomieloma e, consequentemente, o desenvolvimentode fármacos mais específicos. Entretanto, a despeitode todo o conhecimento o MM continua sendo umadoença incurável. A incorporação dos anticorposmonoclonais (MoAbs), como nova classe de fárma-cos no MM, pode representar uma nova e revolu-cionária etapa na evolução do tratamento, além demodificar a sobrevida dos pacientes.

No último ano foram aprovadas pelo FDA(órgão regulador americano) três novas drogas paratratamento de mieloma múltiplo, duas das quaissão anticorpos monoclonais (MoAb). Em outrostipos de câncer, a terapia com MoAbs já está estabelecida, com mais de dez anticorpos aprova-dos pelo FDA para doenças malignas sólidas ou hematológicas desde 19972. Anticorpos permitirammelhora na terapia-alvo, com toxicidade primaria-mente direta contra as células malignas. São tam-bém associados com bom perfil de tolerabilidade,quando comparados com a maioria dos agentesaprovados que possuem toxicidades menos gravese diferentes quando comparados com as terapiashematológicas padrão.

Quem é CD38?CD38 é uma glicoproteína multifuncional de su-

perfície celular que serve tanto como receptor paratransdução dos sinais de proliferação/ativação celu-lar como uma ectoenzima que catalisa a produçãode nucleotídeos envolvidos na sinalização do cálcio.A sua expressão é relativamente baixa no comparti-mento medular normal, exceto em grupo de célulasprogenitoras. Entretanto, CD38 é altamente expres-sado, > 80%, nos casos das células do MM21. In-clusive, serve como marcador das células do MM.Atualmente, existem três MoAbs anti-CD38, umaprovado pelo FDA e dois ainda em desenvolvi-mento clínico para o tratamento do MM: daratumu-mabe (DARA), isatuximabe (ISA) e MOR2023.

DARA foi gerado pela imunização de camun-dongos transgênicos humanos HuMab com proteínaCD38 recombinante. Em modelos pré-clínicos,DARA demonstrou levar à morte celular por meiode quatro mecanismos: citotoxicidade celulardependente de anticorpos (ADCC), citotoxicidadedependente de complemento (CDC), fagocitose ce-lular dependente de anticorpos (ADCP) e apoptosevia interligação (ligação cruzada com receptores Fcou anticorpos anti-IgG humana)3-4.

De forma similar ao DARA, ISA induz à mortecelular via ADCC, ADCP e CDC em modelos invitro5. ISA também desencadeou um efeito pró-apoptótico direto, capaz de induzir apoptose inde-pendente de ligação cruzada em adição a apoptosedependente de ligação cruzada observada comDARA5. Estudos pré-clínicos também revelaramque ISA inibe a atividade ectoenzimática do CD38que não foi demonstrada por DARA ou MOR2025.

MOR202 tem demonstrado desencadear mortecelular por ADCC e ADPC6. Os MoAbs anti-CD38

Div

ulga

ção

Edvan Crusoe

* Médico hematologista do Centrode Hematologia e Oncologia

(CEHON, Grupo Oncologia DÓr),atua no serviço de Hematologia/

TMO do Hospital UniversitárioProfessor Edgar Santos

(HUPES-UFBA), mestre e doutorpela Faculdade de Medicina da

Santa Casa de São Paulo



têm demonstrado atividade potente em modelos pré-clínicos de MMtanto como agente isolado como em combinação com outros agentes.Todos os três agentes demonstraram ação ADCC e ADCP. ADCP podeser particularmente pertinente para o tratamento do MM, nos casos deelevado número de macrófagos presentes na medula óssea. Entretanto,a despeito das suas similaridades, existem diferenças entre DARA, ISAe MOR202. Cada um deles possui um diferente epítopo como alvo noCD38 e existem diferenças nos seus modos de ação. Por exemplo,DARA induz apoptose dependente de ligação cruzada, enquanto ISApode promover apoptose com ou sem ligação cruzada. Além disso, ISAé um inibidor da função de ectoenzima do CD38 muito mais potenteque DARA ou MOR2025. Terapia de combinação tem se focado na adi-ção desses MoAbs a outros novos agentes, como lenalidomida, quepode potencializar a atividade das células efetoras (células Natural Killer– NK), além de aumentar a expressão do CD38 nas células do MM. Alenalidomida, portanto, poderia ser um dos parceiros ideais para osMoAbs anti-CD38. Devido aos modelos de ação não sobrepostos e aossítios diferentes de ligação ao CD38, a combinação terapêutica dosMoAbs contra CD38 é conceitualmente possível3.

Ação clínica dos MoAbs anti-CD38Até o momento, foram apresentados apenas dados de estudos fase

2 com DARA utilizado de forma isolada. Mas, com tal significância clí-nica, permitiu-se a sua aprovação pelo FDA. A dose de 16mg/Kg pordose aplicada está estabelecida como padrão. Em um estudo fase 2 empacientes com mediana de quatro linhas de tratamento a maioria delesrefratária a lenalidomida e bortezomibe, foram observadas taxas derespostas globais (pelo menos resposta parcial) de 36% na coorte dedose 16mg/Kg. A mediana de sobrevida livre de progressão (SLP) foide 5,6 meses para o grupo com tal dose. A sobrevida global (SG) em12 meses foi de 77% dos casos. Os eventos adversos (EA) mais fre-quentes foram reações relacionadas à infusão, que ocorreu em 71%dos pacientes7. Outro estudo, SIRIUS (MMY2002), confirmou os re-sultados do estudo GEN501 e demonstrou atividade do DARA comoagente único e com bom perfil de toxicidade8. Cento e seis pacientescom mediana de cinco linhas de tratamento prévio (95% refratários alenalidomida e bortezomibe) receberam DARA como monoterapia nadose de 16mg/Kg. A resposta parcial foi identificada em pelo menos29% dos casos, e a resposta completa estrita em 3%. A mediana deduração de resposta foi de 7,4m. A mediana de SLP foi de 3,7m e aSG em um ano foi de 65% dos casos. Outros estudos com DARA estãoem andamento, realizados com diferentes combinações tanto para pa-cientes em recaída quanto para pacientes em primeira linha8.

O outro MoAb anti-CD38, o ISA, ainda está em fases precoces deestudos clínicos. Em estudo fase 1 para escalonamento de dose, foiavaliado como agente isolado em 34 pacientes recaídos/refratários por-tadores de malignidades CD38 +. A maioria dos pacientes era porta-dora de MM nesse estudo, com mediana de seis linhas de tratamentoprévio. No grupo dos pacientes com MM tratados com ISA na dose

10mg/Kg (n = 18), RP foi observado em 33%, incluindo RC em 11%.Eventos aversos relacionados à infusão ocorreram em 39% nos pacien-tes com dose 3mg/Kg. Devido à sua eficácia, outros estudos comdiferentes combinações de imunomoduladores (lena e poma) e carfil-zomibe estão em andamento.

O MOR202 é o terceiro MoAb anti-CD38. Estudo fase 1/2 em pa-cientes com MM recaídos/refratários após mediana de quatro linhas detratamento prévio demonstrou que MOR202 foi bem tolerado e semdose máxima atingida6. Eventos adversos infusionais foram observadosem 31% dos casos, principalmente na primeira infusão. Mas não foiobservada reação na infusão quando o fármaco foi associado à dexa-metasona pré-tratamento. Foi observado controle tumoral duradouronas coortes iniciais. Outros estudos com MOR202 em combinação comlena+dexa ou poma+dexa estão em andamento9. Existem outros doisMoAbs em desenvolvimento sendo testados em estudos pré-clínicos,Ab79 e Ab19.

O SLAMF7, antigo CS1, é um membro da família de moléculas ati-vadoras relacionadas com sinalização de linfócitos e é altamente ex-pressada na superfície e plasmócitos normais e células do MM10. Essamolécula também é expressada em outros linfócitos, como as célulasNK, apesar de baixa concentração. O SLAMF7/CS1 está normalmenteenvolvido com regulação da resposta imunológica10, mas também temrelação com as vias de sobrevida nas células do MM.

O elotuzumabe (ELO), em modelos de estudos pré-clínicos, de-monstrou que media a morte celular via ADCC e inibe a adesão dosplasmócitos à medula óssea via SLAMF7/CS1 de forma dose-depen-dente. Em adição, poderia agir além do ADCC por potencializar a ati-vidade citotóxica das células NK. Apesar dos dados pré-clínicosprometedores, estudos clínicos em pacientes com MM refratário e re-caído não demonstraram efetividade como monoterapia.

Entretanto, a maioria dos dados clínicos para ELO está ligada à com-binação com lena + dexa. Já a combinação ELO–BORT–DEX, quandocomparada com BORT-DEX em estudo fase II, demonstrou resposta glo-bal similar (65% vs 63%), mas o regime triplo melhorou a mediana desobrevida livre de progressão (SLP) (9,7m vs 6,9m) em pacientes MMrefratários e recaídos11. O ELO também foi testado em estudo fase 2 comTal + dexa para pacientes com MM refratários e recaídos, e reportou res-posta global de 40%12. Entre todos os estudos fases 1, 2 e 3, a triplacombinação preponderante foi ELO+lena+dexa com melhor eficácia nasdoses de 10mg/Kg tanto em termo de resposta global quanto para SLPpara pacientes em tratamento inicial. Para as comparações das taxas deresposta entre diferentes agentes, devemos levar em consideração o nú-mero de linhas de terapia pregressa. A melhora na eficácia com dose de10mg/Kg levou ao desenvolvimento de estudo fase 313, com 646 pacien-tes, que comparou ELO+lena+dexa vs lena+dexa e demonstrou vanta-gem significativa na SLP da tripla combinação com mediana de 19,4mvs 14,9m do braço controle HR-0,7(0,57-0,85) p<0,00113.

Quando usado de forma isolada, o ELO provocou como eventosadversos mais comuns pirexia e calafrios, com graus 1 e 2 de gravidade

preponderando. Aproximadamente 30% dos pacientes desenvolveraminfecção durante terapia com ELO. Já os pacientes que receberamcombinação de Bort+ELO em estudo fase 2 apresentaram comoeventos grau 3 trombocitopenia e infecções, a despeito de a trom-bocitopenia ser menor na tripla combinação (ELO+Bort+dexa do quecom Bort+dexa isolado – 17% vs 9%)12. As citopenias foram os eventosgrau 3 mais comuns observados na combinação com lena+dexa13.Reações transfusionais ocorreram em cerca de 10% nas diferentes com-binações em estudos fases 2 e 3, sendo a maioria graus 1 e 2 de inten-

sidade. Tais reações foram conduzidas com medicações profiláticas.Todos os dados apresentados demonstram que o contínuo surgi-

mento de novas drogas para o mieloma múltiplo permitirá que os pa-cientes ampliem suas possibilidades de tratamento. A despeito demanter-se como doença incurável, o ganho de sobrevida é crescente.A descoberta de novas vias moleculares no funcionamento da doença,associada ao desenvolvimento de novas classes terapêuticas, nos per-mite pensar que a cura do mieloma, mesmo que funcional, pode estarmais próxima.

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ODIAGNÓSTICO DO CÂNCER DE PRÓSTATA (CAP)APRESENTA UMA SÉRIE DE DESAFIOS À COMU-NIDADE MÉDICA E AOS PACIENTES. AS PRINCI-

pais ferramentas – o toque retal e a dosagem deantígeno prostático específico (PSA) – apresentamlimitações bastante conhecidas e estudadas. Otoque retal tem um baixo valor preditivo negativoe uma baixa concordância interobservador. A dosa-gem de PSA se correlaciona com o risco de câncerde próstata, porém nenhum valor de corte gerauma combinação de sensibilidade e especificidadeque permita a definição diagnóstica e o encaminha-mento terapêutico. Uma vez formada a suspeitaclínica de CaP, esta deve ser confirmada por meiode biópsias transretais que, quando realizadas deforma sistemática e não orientadas, geram umgrande número de falso-negativos e, quando posi-tivas, frequentemente subestimam a agressividadedo tumor.

Por muitos anos a ressonância magnética (RM)buscou um lugar na avaliação do câncer de prós-tata, porém limitações técnicas dos equipamentossignificavam uma baixa acurácia, que impedia o usomais disseminado do método.

Nos últimos anos, alguns avanços tecnológicospossibilitaram a criação de protocolos de RM mul-tiparamétrica da próstata, cuja performance diag-nóstica é significativamente superior à das técnicasutilizadas previamente.

Outro fator que contribuiu para a inclusãoda RM no rol de ferramentas diagnósticas paraCaP foi uma mudança de paradigma de trata-mento, que demanda uma melhor estratificaçãodos pacientes quanto ao grau de risco de suadoença, para que os tratamentos possam ser cadavez mais individualizados.

O que é ressonância multiparamétrica dapróstata?

É um protocolo de RM que combina diferentestécnicas de imagem, cada uma visando a avaliaçãode um aspecto específico da biologia do CaP.

As sequências ponderadas em T2 geram ima-gens de alta resolução espacial que são a base doprotocolo. Essas imagens permitem a avaliação daanatomia prostática e de aspectos morfológicos daslesões, utilizadas para detecção e estadiamento local.

As sequências ponderadas em difusão avaliam amobilidade de moléculas de água, o que reflete as-pectos da microestrutura das lesões. As membranascelulares impedem a livre movimentação das molé-culas (“restringem a difusão”), e esse efeito tende aser mais intenso em tecidos mais celulares como asneoplasias. Inúmeros estudos mostraram que as se-quências ponderadas em difusão aumentam muitoa especificidade do protocolo. Além disso, há umacorrelação entre a intensidade da restrição à difusão(expressa pelo coeficiente de difusão aparente, ADC)e o grau de agressividade do tumor.

A terceira técnica empregada no protocolo mul-tiparamétrico é o estudo dinâmico com contrastevenoso (ou perfusão), que consiste na aquisição deimagens sequenciadas para a visualização do pa-drão de realce das lesões durante a passagem docontraste venoso, uma maneira de avaliar a vascu-larização dos tecidos. Os tumores induzem neoan-giogênese, que se manifesta no estudo dinâmicocomo um realce intenso e precoce pelo meio decontraste. Embora sua importância tenha sido umpouco reduzida nos últimos anos, ainda contribuide forma significativa para a performance diagnós-tica do protocolo multiparamétrico e tambémauxilia no estadiamento local, melhorando a capa-cidade de detecção da extensão extracapsular.

Jaime Araújo Oliveira Neto

* Residência em radiologia noHospital Universitário da UFRJ,

título de especialista pelo ColégioBrasileiro de Radiologia, supervisormédico do Serviço de Radiologia do

Hospital Quinta DÓr, radiologistado Grupo Fleury, nas Clínicas Labs

A+ e Luiz Felippe Mattoso

Contato:[email protected]

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próstata

Ressonância magnética nodiagnóstico do câncer de próstata


Aspectos técnicosAs bobinas endorretais, que causam grande des-

conforto aos pacientes e aumentam significativa-mente a duração e o custo do exame, têm sidodeixadas de lado. A última versão do prostate ima-ging reporting and data system (PI-RADS) afirmaque imagens de boa qualidade podem ser obtidasem equipamentos contemporâneos, sem o uso debobinas endorretais, desde que se utilizem proto-colos dedicados.

O relatório do PI-RADS também diz que muitosfatores além da intensidade do campo magnéticoestão envolvidos na qualidade das imagens e queboas imagens podem ser obtidas em equipamentosde RM de 1,5 tesla – porém os membros do seu co-mitê preferem e usam equipamentos de RM de 3tesla para a realização dos exames.

PI-RADSEm novembro de 2014 foi divulgada a versão

2.0 do PI-RADS, que teve a sua publicação definitivano início de 2016. Da mesma forma que o BI-RADSpara o câncer de mama, o PI-RADS busca padronizarprotocolos e a maneira de se interpretar as imagensde RM multiparamétrica no CaP. De modo geral oslaudos devem categorizar as imagens quanto ao graude suspeição da presença de câncer clinicamentesignificativo em uma de cinco categorias:

PI-RADS 1 – muito baixa probabilidade de câncerclinicamente significativo.

A última versão doprostate imagingreporting and datasystem (PI-RADS)afirma que imagensde boa qualidadepodem ser obtidasem equipamentoscontemporâneos,sem o uso de bobinas endorretais,desde que seutilizem protocolosdedicados

PI-RADS 2 – baixa probabilidade de câncer clinica-mente significativo. PI-RADS 3 – exame inconclusivo. A presença decâncer clinicamente significativo é dúbia.PI-RADS 4 – alta probabilidade de câncer clinica-mente significativo.PI-RADS 5 – muito alta probabilidade de câncer cli-nicamente significativo.

Aplicações clínicasInicialmente utilizada apenas como uma ferra-

menta para o estadiamento local, a RM da próstatavem ganhando uma importância cada vez maior nodiagnóstico do CaP.

O papel da RM na detecção do CaP é indireto,uma vez que o objetivo do exame não é o diagnós-tico definitivo para direcionamento terapêutico, esim a detecção de lesões suspeitas que precisam serconfirmadas por biópsias.

Um dos fatores mais importantes na detectabi-lidade do CaP é o escore de Gleason. A sensibili-dade do protocolo multiparamétrico para detecçãodo CaP foi estimada em 74% em uma metanáliserecente, porém essa sensibilidade pode subir paramais de 90% quando são considerados apenas tu-mores de mais de 0,5 cm3, com escore de Gleasonmaior ou igual a 7.

Uma vez detectada uma lesão suspeita nas ima-gens de RM, elas podem ser utilizadas para orientara biópsia transretal. Existem três maneiras distintas

Paciente de 70 anos, PSA 12 ng/ml, toque retal normal. Ressonância magnética multiparametrica da próstata, sequenciaponderada em T2 (A), difusão (B) e mapa de ADC (C) demonstrando lesão PI-RADS 5 (setas brancas), de alta suspeição,na porção anterior da zona de transição a esquerda. O paciente foi submetido a biópsias sistemáticas com 2 amostrasde cada sextante e biópsias direcionadas para a lesão suspeita (orientação cognitiva). As biópsias sistemáticas foramtodas negativas. A biópsia direcionada mostrou um adenocarcinoma acinar usual gleason 7 (4+3) acometendo 70% dofragmento. Como a lesão é muito anterior a agulha teve que ser introduzida na próstata por alguns centímetros antesde ser disparada, procedimento que só foi realizado pois havia a indicação da RM.

de se orientar uma biópsia por RM:Orientação cognitiva – nessa modalidade, o médicoque vai realizar o procedimento analisa as imagensde RM que mostram a lesão suspeita e procura biopsiar essa região, orientando-se por marcos ana-tômicos identificáveis tanto na RM quanto na ul-trassonografia transretal.Orientação por fusão de imagens – essa modalidadeexige um sistema específico que vai corregistrar asimagens do exame de RM feito previamente com asimagens da ultrassonografia. A imagem de RM émostrada em tempo real, lado a lado com a imagemde ultrassonografia ou mesmo projetada em cimadela, permitindo que o médico direcione a agulhapara a lesão suspeita na RM.

Orientação direta no aparelho de RM – essa modali-dade exige um outro sistema específico que vai per-mitir a realização da biópsia dentro do equipamentode RM com visão direta da agulha de biópsia e dalesão suspeita através de imagens de RM.

Independentemente da forma de orientação,biópsias guiadas por RM detectam mais tumoressignificativos do que biópsias obtidas de forma sis-temática não orientada.

Alguns trabalhos comparando a biópsia por fusãode imagens com a orientação cognitiva mostraramuma tendência à superioridade da fusão de imagens,

porém não atingiram significância estatística.O quadro de paciente com alta suspeita clínica

de CaP e repetidas biópsias transretais negativas écomum na prática clínica, gerando grande ansie-dade no paciente (e no médico), sem nos esquecer-mos da morbidade de repetidos procedimentos debiópsia. Tumores que não são detectados em bióp-sias sistemáticas tendem a estar em localizações atí-picas e que não são amostradas rotineiramente,como a porção anterior da zona de transição ou asporções mais inferiores do ápice prostático. Por essarazão, a diferença no índice de detecção de tumoressignificativos entre biópsias guiadas e biópsias sis-temáticas tende a ser ainda mais evidente no cená-rio de biópsias repetidas.

A última versão das diretrizes da National Com-prehensive Cancer Network (NCCN) já recomendao uso de RM multiparamétrica para orientar biópsiasem pacientes com suspeita clínica de CaP com pelomenos uma biópsia negativa, porém afirma queainda não existem evidências para recomendar o usode RM a pacientes que nunca foram biopsiados.

As biópsias sistemáticas subestimam o escore deGleason em até 40% dos casos. Isso se deve tanto àheterogeneidade intrínseca do CaP quanto ao fatode que as biópsias sistemáticas amostram apenasuma pequena fração da glândula.


Paciente de 68 anos PSA em ascenção, última dosagem de 5,4 ng/ml, toque retal normal, duas biópsias prévias negativaspara neoplasia. Ressonância magnética multiparamétrica da próstata, sequência ponderada em T2 (A), difusão (B),estudo dinâmico (C) e mapa de ADC (D) demonstrando pequena lesão suspeita PI-RADS 4 na porção lateral da zona pe-riférica no ápice à direita. A imagem E mostra a biópsia com fusão de imagens, RM à esquerda demonstrando a lesão eultrassonografia à direita demonstrando a agulha de biópsia no local desejado. Resultado da histopatologia demonstrouum adenocarcinoma acinar usual Gleason 7 (3+4) em 20% do fragmento obtido no local da lesão. As demais biópsiassistemáticas foram negativas.

Ainda não existemevidências para

recomendar o usode RM a pacientesque nunca foram

biopsiados


Biópsias orientadas por RM não só detectammais tumores como também têm escores de Gleason que se correlacionam melhor com o escore de Gleason final da análise da peça daprostatectomia. Uma melhor estratificação derisco é particularmente importante no grupo de pacientes candidatos a protocolos de activesurveillance, nos quais erros de diagnósticopodem causar atrasos na instituição de tratamen-tos radicais e eventualmente levar à perda de umajanela de oportunidade.

Como dito previamente, tumores de maiorrisco tendem a ser mais bem detectados por RMmultiparamétrica. Por isso, pacientes nos quais sedetectam lesões suspeitas para CaP têm umachance significativamente maior de ser excluídosde protocolos de active surveillance em biópsiasconfirmatórias orientadas por RM, indicando queo grau de seu tumor havia sido subestimado nabiópsia inicial. Essa aplicação da RM multiparamé-trica já é citada na versão de 2016 das recomenda-ções da NCCN.

Paciente de 64 anos, PSA 15 ng/ml, toque retal normal. Biópsia previa demonstrando adenocarcinoma acinar usual glea-son 6 (3+3) acometendo 10% de um fragmento no ápice direito. Ressonância magnética multiparametrica da próstata,sequencia ponderada em T2 (A), difusão (B) e mapa de ADC (C) ) demonstrando lesão PI-RADS 5 (setas brancas), dealta suspeição, na porção anterior da zona de transição do ápice a direita. Levado a prostatectomia radical, a histopa-tologia da peça cirúrgica apresentava um adenocarcinoma acinar Gleason 9 (4+5) bilateral.

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Uma melhorestratificação derisco é particular-mente importanteno grupo depacientes candidatosa protocolos deactive surveillance

Conclusão A RM multiparamétrica da próstata tem de-

monstrado de maneira consistente que pode cola-borar no diagnóstico do câncer de próstata, melho-

rando a detecção e a estratificação de risco. Seu usojá é citado nas recomendações da NCCN, indicandoum aumento significativo na aceitação e no usodo método.


terapias de precisão

Oportunidades e desafiosno caminho rumo à oncologiade precisão

Marcelo Reis

* Pesquisador doIDOR – Instituto D'Orde Pesquisa e Ensino


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AMEDICINA DE PRECISÃO EM ONCOLOGIA ESTÁ BA-SEADA NA ESCOLHA DA TERAPIA MAIS ADEQUADA

PARA O PACIENTE CERTO, NA OCASIÃO CERTA. Aescolha do agente, por sua vez, está baseada em tes-tes moleculares para detectar biomarcadores predi-tivos de resposta terapêutica. Esse modelo vemsendo adotado há pouco mais de uma década e, nosúltimos anos, essa estratégia vem se tornando cadavez mais comum graças aos avanços do conheci-mento dos aspectos moleculares dos tumores.1

Acima de tudo, o maior impulso para o desenvol-vimento e implementação da medicina de precisãotem vindo da quantidade crescente de evidênciasclínicas de sucesso terapêutico associado à adoçãode agentes-alvo orientada por biomarcadores.2,3 Ocrescimento e a consolidação dessa nova era da on-cologia, entretanto, ao mesmo tempo em que apre-sentam novas oportunidades, trazem tambémdesafios. Quanto às oportunidades, a bancada dolaboratório e o leito jamais estiveram tão próximos.Um número relativamente pequeno – ainda quecrescente – de agentes-alvo com indicações especí-ficas claras em bula está atualmente disponível.Num cenário em que a escolha terapêutica está ba-seada em alterações moleculares ao invés da anato-mia ou histopatologia dos tumores, o uso dosagentes-alvo além do estritamente previsto na bula(off label) tem se tornado cada vez mais comum. Arealização de análises pré-clínicas em modelos ex-perimentais e a adoção de práticas clínicas bem fun-damentadas e estruturadas para o uso off label deagentes-alvo são essenciais para o aprimoramentodessa conduta. Além disso, o registro diligente e,sobretudo, o compartilhamento dos resultados clí-nicos obtidos são evidências fundamentais para aavaliação da efetividade da terapia baseada no ge-nótipo tumoral. No campo experimental, os mode-los de xenoenxertos derivados de pacientes vêm

sendo cada vez mais empregados nos desenvolvi-mentos pré-clínico e clínico (co-clinical trials) denovos agentes-alvo.4 Em alguns centros, xenoen-xertos derivados de pacientes já vêm sendo empre-gados clinicamente a fim de identificar os agentesmais eficazes para pacientes específicos. As evidên-cias de que as alterações moleculares em um tumorsão altamente heterogêneas5, mesmo em uma únicamassa tumoral, mostram que, mais do que umapossibilidade, a medicina de precisão se tornouuma necessidade na oncologia. Durante algumtempo pairou um grande ceticismo quanto ao inte-resse da indústria em desenvolver fármacos paraum número reduzido de pacientes. Atualmente, éseguro afirmar que a indústria encontrou um mo-delo de negócios rentável que viabiliza os expressi-vos investimentos no desenvolvimento de novasdrogas. A despeito disso, a maioria dos agentesatualmente disponíveis ainda tem como alvo as al-terações moleculares mais recorrentes. Além domercado, esse viés também resulta do fato de que avalidação de biomarcadores ou da resposta terapêu-tica aos agentes-alvo se torna mais fácil quantomaior o número de pacientes recrutáveis. Isso tam-bém tem impacto nas pesquisas pré-clínicas e nodesenho e na implementação de estudos clínicos.Uns poucos dados publicados, e outros informal-mente compartilhados, indicam que, em aproxima-damente metade dos casos de câncer em que aanálise molecular englobou o sequenciamento dogenoma tumoral inteiro, foi possível associar o ge-nótipo tumoral a um agente-alvo aprovado ou emdesenvolvimento. Para qualquer teste diagnóstico,retornar resultados informativos em 50% dos casosdeve ser considerado um bom desempenho. Masisso também deixa clara a existência de um númeroexpressivo de pacientes não beneficiados cujos tu-mores são dirigidos por alterações moleculares de


baixa prevalência. A análise genômica funcionaldesses casos será um passo imprescindível no sen-tido da descoberta e da validação de alvos de baixaprevalência e do posterior desenvolvimento denovos agentes. É importante não poupar ênfase nofato de que a identificação de um biomarcador deresposta terapêutica não é uma garantia inequívocade sucesso terapêutico. Por essas razões, jamais ocompartilhamento de dados clínicos foi tão impres-cindível quanto é atualmente. Ao mesmo tempo emque evidências do impacto positivo da terapia-alvo(adequadamente indicada com base em biomarca-dores de resposta) na sobrevida geral dos pacientescom câncer vêm sendo relatadas, casos de refrata-riedade primária ou adquirida também vêm sendodescritos. Frequentemente, a refratariedade podeser explicada pela existência de alterações molecu-lares que modificam a resposta ao agente alvo.6,7

Esses relatos são essenciais para o aprendizado e orefinamento da oncologia de precisão. Nesse sen-tido, a medicina de precisão em oncologia pode serconsiderada sinônimo de medicina genômica. Acomplexidade e a heterogeneidade genética inter eintratumoral representam mais um dos desafiospara o desenvolvimento e a consolidação da onco-logia de precisão. As circunstâncias descritas dei-xam clara a limitação dos testes molecularesbaseados na análise de um único gene (ou apenasuns poucos) escolhido de acordo com a epidemio-logia molecular dos tumores. Embora o custo dasnovas tecnologias de sequenciamento de DNAainda represente uma barreira para a utilização clí-nica, o desenvolvimento tecnológico e o lança-mento de novas plataformas de diagnósticomolecular apontam para a redução do custo e aconsequente ampliação do acesso. A padronizaçãoanalítica das plataformas diagnósticas utilizadas namedicina genômica também representa um desafioimportante para uma implementação segura. Alémdos aspectos analíticos do sequenciamento deDNA, a complexidade de interpretação dessesdados ainda é uma barreira que limita o empregomais amplo da genômica na oncologia e deve sercuidadosamente considerada para a sua utilizaçãoefetiva e segura. Excetuando-se os casos em que acorrelação entre a presença de uma variante gené-tica e a resposta terapêutica já está bem estabelecidae, por vezes, descrita na bula, cada vez mais fre-quentemente são encontradas variantes genéticas

de significado terapêutico indeterminado, porémpotencialmente relevantes. As decisões clínicas ba-seadas nesses achados de testes moleculares são ex-tremamente difíceis e exigem absoluta cautela. Oestabelecimento de diretrizes claras baseadas emevidências que auxiliem na interpretação desses re-sultados representa um grande desafio e é indispen-sável para a adoção da genômica na práticaoncológica.8 Mais uma vez, o registro e o compar-tilhamento amplo de dados clínicos são fundamen-tais para a criação de uma base de conhecimentogenômico e a validação clínica de variantes genéti-cas. Isso vale tanto para os dados obtidos em en-saios clínicos controlados quanto para os relatosanedóticos de resposta terapêutica do tipo N de 1.

Outro desafio importante, particularmente emnosso país, está relacionado ao acesso aos testesdiagnósticos de alta complexidade e aos agentes-alvo. O alto custo dos novos medicamentos anti-câncer tem sido uma barreira para o acesso esinaliza um iminente impacto nos desembolsos emsaúde à medida que o uso se amplia. A impossibi-lidade de acesso a esses medicamentos, seja por nãoestarem disponíveis no sistema público, seja pelofato de o reembolso ainda não estar previsto no sis-tema suplementar, tem tornado a via judicial umcaminho frequentemente seguido por pacientes. Odesenvolvimento e a aprovação de um número cadavez maior de agentes-alvo, na medida em que pro-moverá a competitividade entre fabricantes e, con-sequentemente, a redução dos preços, nos parecemo principal caminho que conduzirá a ampliação doacesso de forma economicamente sustentável.Ainda que experimental, uma alternativa imediatapara promover o acesso às novas terapias é arealização de ensaios clínicos. Essa é uma estratégiaamplamente empregada em centros mais desenvol-vidos – ao mesmo tempo em que oferece aospacientes a oportunidade de acesso aos tratamentosmais recentes sem desembolso direto, também ace-lera a geração de evidências clínicas para a aprova-ção de novos agentes e, em última análise, orientapolíticas públicas que eventualmente levem à obri-gatoriedade da oferta. O advento da escolha tera-pêutica baseada no alvo molecular impactou nodesenho e na execução de estudos clínicos em cân-cer. Duas modalidades se destacam nesse novocenário. Nos assim chamados estudos “guarda-chuva”, os pacientes são recrutados com base na

A complexidade ea heterogeneidadegenética inter eintratumoralrepresentam maisum dos desafios parao desenvolvimentoe a consolidaçãoda oncologia deprecisão


classificação anatômica ou histológica do tumor e, subsequente-mente, estratificados em subgrupos de acordo com a alteração mo-lecular apresentada. O segundo tipo, chamado de “estudo cesto”,caracteriza-se pela inclusão em um único grupo de pacientes comtumores diversos mas que apresentam as mesmas alterações mole-culares.

A incursão na nova era da medicina de precisão é tão promissorae fascinante quanto desafiadora. Otimismo cauteloso e avaliação sis-temática contínua são, seguramente, a atitude mais adequada diantedesse desafio. A implementação da medicina de precisão vai exigiro domínio e a integração de disciplinas tão diversas quanto medi-cina, genômica, bioinformática, informática e economia da saúde.Esse novo ambiente tem sido descrito como learning healthcare system

(sistema de saúde em aprendizado constante, numa tradução livre).Esse sistema é caracterizado pela ênfase constante nas ações coope-rativas que compartilham dados e ideais ao longo de várias discipli-nas para a promoção de cuidados médicos melhores e maiseficientes. Elementos essenciais para esse sistema são registros ele-trônicos e bases de dados clínicos compartilhados. Esse sistema in-terconectado seria sustentado por métodos inovadores de pesquisaclínica e análise de dados, e dependeria de recursos modernos detecnologia da informação para gerenciar e disseminar dados que aju-dariam a guiar as decisões tomadas pelos sistemas de saúde, presta-dores de serviços de saúde e pacientes.9 Essa nova ordeminfluenciará de forma decisiva o perfil e a atuação das novas geraçõesde oncologistas.

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NÃO É NOVIDADE QUE OS RECURSOS EM SAÚDE

SÃO LIMITADOS. E QUE É NECESSÁRIO O APRI-MORAMENTO DA ALOCAÇÃO DOS RECURSOS DIS-

poníveis. Essa premissa é consenso entre entidadespúblicas e privadas, no Brasil e fora dele, especial-mente quando se fala dos custos exorbitantes dos tra-tamentos oncológicos. A novidade é que existeminstrumentos baseados na farmacoeconomia capazesde garantir melhor eficiência dos investimentos emsaúde. A farmacoeconomia é baseada na aplicaçãode princípios econômicos, como análise e compara-ção de custos, no estudo de medicamentos.

Utilizando técnicas como análise de custo-mi-nimização, custo-efetividade, custo-utilidade ecusto benefício (ver quadro na pág. 33), a farmaco-economia tem como meta conciliar as necessidadesterapêuticas dos pacientes com os recursos dispo-

níveis, de forma que o me-lhor cenário de tratamentopossa ser encontrado.

Especialistas ouvidos pelaOnco& se mostram otimistascom a utilização dessas fer-ramentas. Jeffrey Hoch, pro-fessor do Departamento deSaúde Pública da universi-dade americana UC Davis,acredita que as “compras in-

teligentes” ajudam a determinar quais investimen-tos são mais eficientes no tratamento dos pacientes,evitando o desperdício de recursos que podem serutilizados para outras finalidades. No entanto, elealerta: “As ferramentas de farmacoeconomia nãotomam decisões por nós. Elas são uma forma de ex-pressão de pensamento, e não um substituto a ele”.Em outras palavras, elas não são capazes de resolveros gargalos de políticas públicas e privadas queforam mal desenhadas.

Hoch aponta que uma das principais dificulda-des na aplicação da farmacoeconomia na avaliaçãode medicamentos oncológicos é o fato de que osensaios clínicos não são bem desenhados para in-formar as decisões de financiamento. De fato, écada vez mais comum usar dados econômicos parajustificar a utilização de um medicamento para me-lhorar a saúde de uma população. Porém, Hochafirma que em oncologia há outros objetivos im-portantes além de saúde – “esperança, por exem-plo” – que podem ajudar no tratamento dospacientes. “Além de usar as ferramentas de análisepara verificar a eficácia na perspectiva de uma po-pulação, a farmacoeconomia caminha para ver aperspectiva de um paciente”, afirma.

Segundo Luciene Schluckebier, especialista emavaliação de tecnologias em saúde (ATS), o grandedesafio dos novos medicamentos oncológicos é que

gestão

Por Regiane de Oliveira

A farmacoeconomia, disciplina baseada na aplicação deprincípios econômicos, como análise e comparação de custos,no estudo de medicamentos, garante que sim

Dá para unir qualidade acusto acessível no tratamentocontra o câncer?


eles chegam ao mercado com a promessa de bene-fícios superiores aos que já são utilizados na prática,porém com um alto valor monetário agregado.“Pensando no paciente ou na devastadora doençaque é o câncer, é claro que há um apelo favorávelao uso do novo medicamento com potenciais ga-nhos a qualquer custo. Porém, quem pode ou devepagar um preço tão alto? É sustentável um sistemafinanciar qualquer demanda em saúde? A economiada saúde vem auxiliar com ferramentas que anali-sam e comparam ao mesmo tempo custos e benefí-cios entre diferentes alternativas em cenário delimitados recursos”, afirma Luciene. Além dos es-tudos de custo-efetividade, são discutidas questõescomo critérios para a incorporação de uma novatecnologia, limiar de custo-efetividade, impacto or-çamentário, alocação eficiente dos recursos e pre-ferências em saúde. A partir dessas discussões, atomada de decisão pode ficar mais criteriosa tantona esfera dos gestores em saúde quanto na relaçãomédico-paciente.

De acordo com André Sasse, coordenador doCentro de Evidências em Oncologia (Cevon), finan-ciar o tratamento oncológico tem sido realmente umdesafio, devido ao envelhecimento da população, aoaumento da incidência e da prevalência do câncer eao desenvolvimento de medicamentos cada vez maiscaros. “O custo dos medicamentos vem subindo,principalmente em decorrência da necessidade depesquisas cada vez mais complexas. Ao mesmotempo, a sobrevida dos pacientes vem sendo pro-longada cada vez mais, devido a essas terapias maisefetivas”, afirma. “As ferramentas de farmacoecono-mia auxiliam médicos, pacientes e empresas desaúde a verificar se os benefícios encontrados com-pensam os custos incrementais. Se for estabelecidoum limiar de custo-efetividade, mesmo os preçosdos medicamentos podem ser mais bem caracteri-zados, como “caros” ou “acessíveis”.

Fabiana Dias, superintendente médica da D’OrConsultoria, avalia que a farmacoeconomia é umadas ciências mais sérias e efetivas para evidenciar ocaminho terapêutico que combina resultado commelhor custo. Depois de um medicamento demons-trar seu potencial clínico através dos estudos que le-varam à sua aprovação para uso comercial, faz-senecessário compreender e divulgar à comunidademédica as análises de custo-efetividade em relação

às opções terapêuticas já existentes. Nem sempre seconsegue traçar algoritmos (guidelines) para o me-lhor uso do medicamento sob a ótica farmaeconô-mica, por uma série de razões, mas, quando seconsegue, a comunidade médica e dos administra-dores em torno da saúde veem com bons olhos osalgoritmos e quase sempre os colocam em prática.

Experiência na aplicaçãoPaíses como Canadá, Austrália e Reino Unido

já contam com sistemas de ATS muito estabeleci-dos. Jeffrey Hoch explica que, embora existam mui-tas ferramentas propondo vários critérios paratomar uma decisão, é importante considerar quenenhum deles pode ser utilizado automaticamente.O Canadá, por exemplo, desenvolveu o sistemaPan-Canadian Oncology Drug Review (pCODR),que trabalha com múltiplas dimensões para guiar arecomendação de investimento. No entanto, o paísnão propõe colocar pesos a essas variáveis que in-fluenciem a decisão. “O aspecto importante das fer-ramentas não é tomar a decisão de formaquantitativa, o que hoje em dia pode ser feito porum computador. O aspecto importante dessas fer-ramentas é esclarecer o que é importante e quantoestamos dispostos a sacrificar para obter melhoriasnessas áreas”, diz Hoch.

A farmacoeconomia é usada no Brasil em váriasesferas ligadas ao Ministério da Saúde. A Anvisapossui pesquisadores e núcleos dedicados à farma-coeconomia que participam desde o processo de li-beração de drogas novas até a composição das listasde medicamentos especiais para disponibilizaçãona saúde pública. Hospitais particulares de renome,bem como aqueles ligados a universidades públicas,também são grandes aplicadores da farmaeconomiaem algoritmos terapêuticos e na escolha dos medi-camentos que ficam liberados para uso de seucorpo clínico. Além disso, os médicos que atendemem consultórios particulares, clínicas de especiali-dades e mesmo em unidades básicas de saúde re-cebem visitações de representantes da indústriafarmacêutica, cuja estratégia de divulgação de seusprodutos inclui atualizações científicas e materiaisde apoio visual orientados à farmacoeconomia.

No entanto, Luciene Schluckebier afirma queessa cultura da avaliação de tecnologias em saúdeno Brasil para a tomada de decisão ainda é embrio-

Depois de ummedicamentodemonstrar seupotencial clínico,faz-se necessáriocompreender edivulgar as análisesde custo-efetividadeem relação àsopções terapêuticasjá existentes


nária quando comparada a outros países. “Estamoscomeçando a usar essas ferramentas nas discussõesquanto à incorporação de novas tecnologias, prin-cipalmente no SUS.” Desde 2011 é obrigatória aapresentação para a Comissão Nacional de Incor-poração de Tecnologias no SUS (CONITEC) de es-tudos de custo-efetividade e impacto orçamentárionas propostas de incorporação.

Fabiana Dias explica que não há dúvida quemuitas decisões na saúde pública e na saúde suple-mentar no Brasil são tomadas sob influência da far-macoeconomia. “O Brasil lidera poucos projetos,tem um pouco mais de participação em alguns es-tudos internacionais, mas possui uma comunidademédica bastante apoiada no conhecimento cientí-fico bem estruturado, além de centros de referênciaem pesquisa e estudo da economia da saúde, cujasforças disseminam a metodologia farmaeconômica,fomentando decisões pautadas por estes preceitos.”

André Sasse, do Cevon, afirma, no entanto, queno Brasil nunca foi definido um limiar de custo-efe-tividade incremental aceitável para a sociedade.“Não temos como definir que um tratamento écusto-efetivo no Brasil, pois a Constituição Federaldetermina que a saúde integral e universal deve serobrigação do Estado. No entanto, sabemos que oorçamento do Ministério da Saúde é finito. E a ideiade cobertura universal e integral é utópica.” Se-gundo ele, quando há um planejamento adequadoe é definido um teto, sabemos que, se uma nova te-rapia não custo-efetiva for incorporada, teremosque deixar de custear outras tecnologias custo-efetivas. “As ferramentas de farmacoeconomia permitem que estabeleçamos prioridades. Que osinvestimentos em saúde sejam feitos nas terapiasque salvarão mais vidas, ao mesmo custo. Isto temsido feito no Reino Unido, de maneira bastante ma-dura. Nos Estados Unidos, apesar dos conhecimen-tos avançados em economia, como a saúde não écusteada diretamente pelo Estado, essa preocupa-ção com custo-efetividade é menor.”

O SUS, por exemplo, é o maior comprador demedicamentos e conta com sua lista de medicamen-tos padronizados por custo-benefício e custo-efeti-vidade. Isso, porém, desperta muitas críticas demédicos e pacientes. “Essas ferramentas, apesar decriticadas individualmente, são as únicas que per-mitem um financiamento global por parte da socie-dade, de forma mais justa.”

ASCO scorecardA Sociedade Americana de Oncologia Clínica

(ASCO) vem trabalhando na criação de um score-card para simplificar a tomada de decisões na uti-lização de medicamentos, que classifica regimes detratamento em uma escala de 0 a 100 (ou 0 a 130,em alguns casos). O objetivo é que médicos pos-sam analisar juntamente com os pacientes quaismedidas tomar com base em uma pontuação querepresentaria um “benefício líquido” para a saúde,uma vez que o scorecard é capaz de sumarizardados de benefícios clínicos, toxicidade e custosentre estratégias que foram comparadas através deensaios clínicos.

Luciene Schluckebier afirma que a grande no-vidade do scorecard é expor, paralelamente aoscore do benefício e da toxicidade, o preço do me-dicamento (não considera o custo do tratamento,somente o custo de aquisição do medicamento) ea parcela de custo que fica a cargo do paciente. “Osistema de saúde brasileiro, nos moldes de hoje,não permite que o paciente tenha conhecimentonem que tome decisões baseadas nos custos deum tratamento. No entanto, apresentar os custosatravés dessa ferramenta seria uma maneira maisamigável de a sociedade começar a pensar nasvantagens e nos custos associados à inovação”,afirma. Segundo ela, a primeira dificuldade emutilizar esse scorecard é que os resultados dos en-saios clínicos não são semelhantes aos resultadosalcançados nos pacientes de rotina, muito menosos atendidos na realidade brasileira. “A toxicidadedas intervenções também é reduzida a um úniconúmero. Isso implica que, se tenho um protocoloque provoca náusea grau 3 em 5% e comparo comoutro que resulta em neutropenia febril grau 3 em5%, ambos terão o mesmo score, apesar de as to-xicidades resultarem em manejos e consequênciasdiferentes. Na prática, dados condensados de to-xicidade não refletem as preferências do médicoou do paciente, subjugando questões que devemser consideradas na decisão.”

André Sasse também acredita que o problemadesse tipo de análise é a subjetividade. É difícil de-finir o que é caro ou barato. “Mesmo nos EstadosUnidos, a aplicabilidade dessa proposta da ASCOé controversa. Mas, de fato, é uma iniciativa ino-vadora. É fundamental que médicos especialistas epacientes comecem a participar desse tipo de de-

O sistema de saúdebrasileiro, nos

moldes de hoje,não permite que o

paciente tenha conhecimento nemque tome decisões

baseadas nos custosde um tratamento


cisão, levando em conta os custos e os orçamentos finitos de cadarealidade.”

Jeffrey Hoch afirma que a abordagem da ASCO vale como um guiaque reflete a perspectiva de seus autores. Mas não pode e nem deveser levado como uma regra. Ele acredita que a utilização de ferramentasde farmacoeconomia depende da ação dos definidores de políticas pú-blicas sobre o que é importante. “Como as decisões são baseadas emcontextos específicos, é perigoso tomar um só quadro de decisão semanalisá-lo cuidadosamente para saber se os valores expressos estão em

linha com suas prioridades.” Hoch é cético de modelos de prateleiraque prometem resolver tudo. “Prefiro abordagens que reflitam o con-texto local.”

Hoch acredita que o próximo passo na utilização dessas ferramen-tas é envolver o público em geral. “No fim das contas, estamos falandodo dinheiro público. E a população deve ser incluída para expressaras suas opiniões sobre como obter o máximo valor de despesas desaúde. Para envolver o público, devemos primeiro começar por educá-los sobre compras inteligentes na área da saúde.”

Principais instrumentos da farmacoeconomia

• Custo-minimização – Neste modelo de análise, apenas os custosdos medicamentos são submetidos a comparação, uma vez que cri-térios de eficácia ou efetividade foram considerados iguais. É o mo-delo mais simples de análise.• Custo-benefício – Utilizado na comparação monetária dos custose potenciais resultados, individual ou coletivo, da implementaçãode um programa. Por depender de valoração monetária das variá-veis a serem comparadas, este tipo de análise tem sido cada vezmenos aplicado, uma vez que é muito difícil dar um valor para di-mensões como morte e sofrimento.

• Custo-efetividade – Nesta análise, os custos (esperados ou rea-lizados) de determinados medicamentos são comparados com osresultados (esperados ou realizados). Este é o instrumento mais apli-cado nas análises farmacoeconômicas. • Custo-utilidade –Tem como objetivo medir a quantidade e a qualidade de vida que determinados medicamentos possam trazer aos pacientes. O conceito “utilidade” refere-se à satisfaçãodo paciente com o tratamento obtido. É considerado o tipo mais complexo de análise, pois leva em conta a perspectiva dopaciente.

Uma história recente

Após a década de 60, farmacêuticos começam a ganhar es-paço nos sistemas de saúde, com o objetivo de criar estratégiaspara equilibrar a demanda por saúde e acesso aos medicamentos,especialmente pela população mais pobre. Foi nesse período quea farmacoeconomia começou a criar raízes, com disciplinas comofarmácia clínica e farmacocinética passando a integrar a grade daeducação farmacêutica. No Brasil, um dos estudos pioneiros emavaliação econômica de medicamentos foi feito na década de70 por um grupo de sanitaristas, liderados por Mozart de Abreue Lima e Orlando Ribeiro Gonçalves, com o objetivo de selecionar medicamentos e distribuí-los à população de baixopoder aquisitivo.

Os trabalhos com farmacoeconomia começam em 1978,quando McGhan, Rowland e Bootman, professores de farmácia daUniversidade de Minnesota, passam a trabalhar com os conceitosde custo-benefício e de custo-efetividade em estudos sobre a indi-vidualização de dosagens de aminoglicosídeos em pacientes seve-ramente queimados. No entanto, o termo “farmacoeconomia” sóapareceu na literatura em 1986, com uma pesquisa de Towsenddescrevendo a necessidade de desenvolver atividades de pesquisaenvolvendo essa disciplina. Aqui, o conceito engloba todos os as-pectos econômicos dos medicamentos e seu impacto social.

Atualmente, a indústria farmacêutica utiliza o conceito inclusivecomo ferramenta de marketing durante toda a fase de pesquisaclínica. Planos de saúde também adotaram o instrumento parar ge-renciar pacientes crônicos em suas carteiras.


discussão de caso

Câncer de cólon eestratégias de manejo

Maria de Lourdes de Oliveira

* Médica oncologista coordenadorade tumores gastrointestinais do

Grupo Oncologia D’Or, mestre emoncologia – Inca

[email protected]

Div

ulga

ção

Apresentação: Em 12/2009 foi operada por adenocarcinoma moderadamente diferenciado, com áreas

mucinosas de cólon-reto infiltrando até subserosa,13 linfonodos isolados negativos. No ato cirúrgico foram

realizadas ressecções de lesões no segmento 6 e 7 do fígado, compatíveis com metástase.

Teve complicação com pancreatite, o que adiou o início de tratamento. Em 03/2009 iniciou quimioterapia

com esquema FOLFOX, tendo durante o período desenvolvido mucosite e leucopenia febril. Em 22/9/2010

terminou o tratamento proposto.

Em 12/2010 seu CA19.9 subiu de 10 para 26,7 (seu CEA sempre dentro da normalidade).

Em 02/2011, uma ressonância de controle evidenciou 3 lesões hepáticas recidivadas. Foi então encami-

nhada para avaliação cirúrgica, que ponderou complicação em cirurgia prévia. Optamos então por enca-

minhar a paciente para tratamento com radioablação, em 05/2011.

Após o procedimento, houve elevação de fosfatase, gama GT e CA19,9 (Tabela 1).

A paciente vem sendo acompanhada desde então com imagem e exames laboratoriais, sem evidência de

doença até sua última consulta, em 12/11/2015.

Palavras-chave: Adenocarcinoma

Evolução laboratorial:

Ficha do paciente:

Datas FA GAMAGT CA19,9

12/2010 67 30 26,7

06/2011 (pós-ablação) 474 287 110

06/2012 384 188 85

06/2013 89 150 47

10/2014 53 64 25,8

11/2015 62 46 24,2

Identificação: CGC

Sexo: Feminino

Idade: 66 anos

Neoplasia: Adenocarcinoma de cólon


Marcelo Enne

* Cirurgião no Serviço deCirurgia Geral do Hospital

Federal de Ipanema (RJ) – EquipeHepatobiliopancreática

[email protected]

Div

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ção

José Hugo Luz

* Radiologista intervencionistado Inca e da Rede D’Or São Luiz

de Hospitais, mestre emoncologia pelo Inca

[email protected]

Div

ulga

ção

Cirurgião: As metástases hepáticas acometem de 50% a 60% dos pacientes com adenocarcinoma colorretal. Entre-tanto, somente 20% a 30% dos pacientes são candidatos a hepatectomias com intensão curativa. Apesar de o tratamento cirúrgico ser o mais efetivo, com maior chance de sobrevida global e livre dedoença a longo prazo, várias modalidades de tratamento alternativas surgiram para aumentar o númerode pacientes tratados. Entre elas, a ablação por radiofrequência (ARF) é o método eficaz mais utilizadopara controle local dos tumores. Apesar de não existirem trabalhos prospectivos comparando ARF e hepatectomias em pacientes ressecáveis,a ARF é indicada quase exclusivamente para pacientes não operáveis ou irressecáveis. A indicação de ARFpara pacientes ressecáveis permanece controversa. Porém, no caso da paciente em questão a ARF foi indi-cada como opção à cirurgia devido à complicação pós-operatória na primeira ressecção. Sem dúvida aARF tem menor índice de complicações se comparada com a ressecção, e isso deve ser levado em consi-deração, principalmente depois de recidivas pós-hepatectomias, como no caso apresentado. As re-hepa-tectomias são procedimentos factíveis, porém associadas a maiores morbimortalidades. Nesses casos, aARF tem a vantagem de ser um método minimamente invasivo, sendo realizado na maioria dos casos porvia percutânea, guiado por tomografia. No entanto, o uso da ARF deve ser limitado aos casos de doençametastática colorretal, em que os pacientes não são operáveis, devido ao risco cirúrgico elevado e devidoà presença de doenças coexistentes, pois apresentam maiores taxas de recidiva local. Outro fator a ser levado em consideração é o tamanho do nódulo a ser tratado com ARF. Esse é um dos fa-tores com maior impacto negativo na sobrevida livre de doença dos pacientes submetidos a ARF. Nódulosmenores que 3 cm podem alcançar 80% de sobrevida, com recidiva local próxima a 15%, enquanto nostumores maiores que 5 cm a taxa de recidiva local atinge valores superiores a 40%. A hepatectomia oferece resultado superior com taxas mais elevadas de sobrevida, global e livre de doença,comparadas a ARF. Entretanto a literatura carece de trabalhos comparativos randomizados, especialmenteem tumores < 3 cm. Os critérios para a indicação de ARF devem ser restritos, como foi neste caso, a pa-cientes não candidatos a ressecção, não devendo a ARF substituir a hepatectomia nos pacientes operáveise ressecáveis.

Radiologista: A paciente foi encaminhada para avaliação pela radiologia intervencionista, que explicou os riscos e bene-fícios da ablação percutânea de tumores hepáticos guiada por tomografia computadorizada. Ela foi inter-nada no Hospital Quinta D’Or em 26 de maio de 2011 para a realização do procedimento. A ablação foirealizada sob anestesia geral na sala de tomografia computadorizada. Utilizando a agulha de ablação, rea-lizamos punção percutânea trans-hepática e a ponta da agulha foi posicionada no interior das lesões tu-morais (uma de cada vez). Após o posicionamento da agulha, realizou-se o ciclo de ablação para causar adestruição do tecido tumoral. O procedimento teve duração de duas horas.A paciente recebeu alta no dia seguinte. Voltou ao consultório da radiologia intervencionista alguns diasdepois para avaliação do pós-operatório. Realizou ressonância magnética 30 dias após a ablação, que mos-trou resposta completa nas três metástases tratadas. Essa paciente permaneceu em acompanhamento con-junto com a oncologia clínica e a radiologia intervencionista até os dias atuais, e em todas as ressonânciasrealizadas as lesões continuaram com resposta completa sem nenhum sinal de recidiva. A paciente estáclinicamente muito bem, com PS 0 e realizando suas atividades normalmente.Nas últimas duas décadas, a ablação percutânea tem surgido como uma modalidade de tratamento minima-mente invasiva, segura e eficaz para tumores malignos. O uso clínico da ablação já foi desenvolvido em órgãoscomo rins, pulmão, osso, adrenal e fígado, sendo neste último a sua aplicação mais frequente. Esse tratamento


Figura 1. Ablação esquema: agulha de ablação sendo posicionada nointerior do tumor hepático.

Figura 2. Ablação esquema: agulha de ablação já posicionada nointerior do tumor hepático e com as hastes abertas.

baseia-se na introdução percutânea (através da pele) de fina agulha pelomédico radiologista intervencionista, posicionando sua extremidade nointerior do tumor. Esse posicionamento da agulha é sempre “guiado”por TC (tomografia computadorizada) e/ou USG (ultrassonografia), ouseja, a introdução e o posicionamento são orientados por algum métodode imagem, gerando assim grande precisão na sua execução. A agulha éentão ligada a um gerador, e nesse momento a corrente de radiofrequên-cia começa a ser emitida diretamente na lesão tumoral. Essa correntecausa agitação iônica, aquecimento tecidual e morte celular através denecrose de coagulação. Esse processo dura de 12 a 15 minutos.Esse procedimento é realizado por radiologistas intervencionistas, mé-dicos com formação em radiologia e diagnóstico por imagem e que seespecializaram em procedimentos minimamente invasivos guiados porimagem com extensa atuação na área da oncologia. A ablação tambémpode ser realizada por via intraoperatória, ou seja, através de cirurgiaconvencional, na qual é aberta a cavidade abdominal. As vantagens derealizar a ablação por via percutânea são: não é necessário “abrir” a ca-

vidade abdominal como na cirurgia convencional, o tempo de inter-nação é muito inferior, a recuperação é mais rápida e o tempo de pro-cedimento é significativamente menor.A ablação pode ser realizada através da radiofrequência (mais comumno Brasil), micro-ondas, crioablação, injeção de álcool absoluto e poreletroporação. No fígado, os tumores mais comumente tratados comablação são o hepatocarcinoma (tumor primário do fígado) e as me-tástases (ex.: de tumores de intestino, de tumores neuroendócrinos).No pulmão, pode-se tratar também tumores primários e secundáriosdesse órgão. No rim, geralmente realiza-se ablação nos tumores pri-mários. No osso, pode ser utilizado com o intuito de tratar o tumorou a dor que ele causa, sendo assim uma excelente opção como ferra-menta analgésica.O tamanho do tumor que será submetido a ablação tem influência naeficácia dessa modalidade terapêutica, sendo que os melhores resulta-dos são obtidos em lesões com até 3 cm de diâmetro. Complicaçõessão infrequentes, ocorrendo em menos de 5% dos pacientes.

Figura 3. Procedimento da Ablação guiado por Tomografia: a imagem daTomografia mostra a agulha de Ablação no interior da lesãotumoral pronta para iniciar o processo de destruição tumoral.

Figura 4. Imagem do PET realizado após a ablação das metástaseshepáticas mostrando ausência de captação na lesão tratadae comprovando o sucesso do tratamento instituído.

panorama

Por Sofia Moutinho

Chega ao Brasil e ganha força pelo mundo a biópsia líquida,procedimento que permite detectar e monitorar o câncerde modo não invasivo e que, no futuro, poderá ser usadoinclusive para rastreamento

O futuro em uma gota de sangue

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ODIAGNÓSTICO E O TRATAMENTO DO CÂNCER VÊM

MUDANDO RADICALMENTE DESDE QUE A GENÉ-TICA ENTROU NESSE CENÁRIO, CAMINHANDO EM

direção a uma medicina cada vez mais personali-zada e precisa. Os avanços tecnológicos permitemhoje sequenciar os genes de um paciente e identifi-car os riscos de desenvolvimento de doenças, além

de detectar as características genéticas detumores. Os medicamentos disponíveisno mercado já se valem dessa lógica efuncionam como terapias-alvo, agindoespecificamente em tumores com deter-

minadas características genéticas. Uma dasferramentas para alavancar essa mudança de para-digma é a biópsia líquida, uma tecnologia que per-mite detectar e monitorar o câncer a partir da análisetão somente de gotas de sangue do paciente, sem anecessidade de biópsias invasivas ou exames com-plexos de imagem.

O teste se baseia na detecção de minúsculosfragmentos de DNA que se desprendem dos tumo-res e caem na corrente sanguínea do paciente.

A análise desse material pode indicar a presençade biomarcadores associados a tipos específicos detumor, além de alterações genéticas ligadas à resis-tência a drogas e à agressividade do tumor. Diferen-temente de outros marcadores usados hoje nodiagnóstico de câncer, como o PSA para próstata,

que podem ser encontrados no sangue do pacientemesmo quando não há doença instalada, os bio-marcadores detectados pela biópsia líquida vêm di-retamente do tumor.

Criada em laboratórios de pesquisa de univer-sidades e indústrias farmacêuticas por volta de2008, principalmente na China e nos Estados Uni-dos, a biópsia líquida vive hoje um momento de ex-pansão progressiva. É alvo de inúmeras pesquisase testes clínicos, atraindo a atenção de grandes in-vestidores, como o milionário Bill Gates e o CEOda Amazon, Jeff Bezos. Mais de 40 companhias nosEstados Unidos estão trabalhando com a tecnolo-gia, que hoje é comercializada em países como Es-tados Unidos, Japão, China, Canadá e, desde o finalde junho, também no Brasil, pela ProGenética.

“A biópsia líquida é uma realidade mundial quenão surgiu agora, é fruto de anos de pesquisa. Forado Brasil ela já é usada mais amplamente, e acreditoque em pouco tempo também vai se tornar umaprática na clínica no país”, prevê a biofarmacêuticaCecilia Schoot, representante global da Astra-Zeneca® , uma das companhias que investem pesadonessa tecnologia.

A nova tecnologia ainda não substitui a biópsiade tecido para caracterizar o tipo de tumor, mas agi-liza a decisão sobre o tratamento e pode ser uma al-ternativa nos casos em que a biópsia tradicional não


pode ser feita por algum motivo, como por dificul-dade de acesso ao tumor e má qualidade ou quan-tidade insuficiente da amostra de tecido.

As principais vantagens dessa técnica são a pra-ticidade e o fato de ela não ser invasiva, em compa-ração com as biópsias tradicionais, que dependemde incisões e da retirada de tecido para análise.

“A biópsia líquida dá a possibilidade de identi-ficar a doença em pacientes nos quais normalmentenão conseguiríamos”, comenta Cecilia. Segundo apesquisadora, a tecnologia tem grande apelo prin-cipalmente para pacientes com câncer de pulmãode pequenas células, entre os quais cerca de 20%não conseguem passar pela biópsia tradicional pordificuldade de acesso ao tumor.

Na prática clínica, a biópsia líquida é indicadaantes da biópsia de tecido para o paciente diagnos-ticado com câncer. O teste busca por biomarcadoresassociados a tipos específicos de tumor. A tecnolo-gia apresenta sensibilidade muito semelhante à dabiópsia tradicional, podendo detectar ainda bio-marcadores para resistência a drogas, fenômeno quepode ocorrer no curso da doença.

Um estudo recente conduzido na Universidadeda Califórnia (EUA) e divulgado na Reunião Anualda Sociedade Americana de Oncologia Clínica(ASCO) analisou tecido e sangue de mais de 15 milpacientes com cerca de 50 tipos de tumor econfirmou a alta sensibilidade da biópsia líquida,mostrando padrões altamente similares na distri-buição de mutações entre os dois tipos de amostra.O experimento identificou mutações com biomar-cadores associados a drogas-alvo aprovadas parauso pelo FDA em 49% dos pacientes testados, alémde detectar a presença da mutação T790M, asso-ciada à resistência a medicamentos usados contra ocâncer de pulmão.

“As vantagens da biópsia líquida são inúmerasem relação à biópsia tradicional, embora ainda nãopossamos descartar a segunda”, diz o líder do es-tudo, Philip Mack. “Essa tecnologia nos provê aoportunidade única de monitorar os mecanismosde resistência que são importantes para a terapiadurante a progressão da doença.”

Um dos testes de biópsia líquida mais usados éa detecção de mutações no gene EGFR em pacien-tes com câncer de pulmão, modalidade oferecidano Brasil pela ProGenética. Normalmente, o EGFRajuda as células a crescer e se dividir, mas, quandoalterado, faz com que elas se proliferem mais rapi-damente. Pacientes com mutações nesse gene têmmelhor resposta quando tratados com medicamen-tos específicos, como inibidores de tirosina quinase(inibidores de TKI), que proporcionam mais tempode sobrevida e uma melhor qualidade de vida. Se oteste da biópsia líquida der positivo para esse mar-cador, o paciente é candidato a essa terapia-alvo –que não teria o mesmo efeito caso ele não tivesse amutação. Outro teste que pode ser feito para mo-nitorar a doença é a identificação da mutaçãoT790M, relacionada à resistência a esse tratamento.Se o paciente tiver a mutação, podem ser prescritosmedicamentos especiais para ele, como o osimerti-nibe (Tagrisso), já aprovado nos EUA, na Europa eno Japão e sob análise da Agência Nacional de Vi-gilância Sanitária (Anvisa) no Brasil.

Hoje são conhecidos mais de 200 biomarcado-res com papel crucial no desenvolvimento do cân-cer, segundo estudo publicado na Science. Umexperimento recente conduzido por pesquisadoresdo Dana-Farber/Brigham and Women’s CancerCenter (EUA), publicado no JAMA, mostrou que abiópsia líquida é altamente sensível na detecçãodessas mutações, com uma taxa de 100% de acu-rácia para identificar alterações no EGFR e em outrogene comumente mutado, o KRAS, e de 79% paraa T790M – valores superiores aos obtidos hoje coma biópsia de tecido. A eficácia do teste é tanta que,depois desse estudo, a instituição passou a oferecera biópsia líquida para todos os pacientes com cân-cer de pulmão.

Por outro lado, se a biópsia líquida der negativapara a presença de biomarcadores conhecidos, opaciente segue para a confirmação com a biópsiatradicional, quando possível. Caso a confirmaçãocom a biópsia tradicional ainda dê negativa, o mé-


Um estudo recenteanalisou tecido esangue de maisde 15 mil pacientescom cerca de 50tipos de tumore confirmou a altasensibilidade dabiópsia líquida

Mecanismos de liberação de DNA tumoral na corrente sanguíneo

Necrose ou apoptose dascélulas tumorais

Tumor circulante

Secreção espontânea deDNA pelo tumor Células saudáveis

Células neoplásicas

Células neoplásicaspassando por necrose

Células neoplásicaspassando por apoptose

DNA


dico descarta o tratamento específico para biomar-cadores e encaminha o paciente para uma terapiamais geral, como a quimioterapia.

“O caminho do tratamento do câncer é a perso-nalização. A biópsia líquida entra como uma opçãomenos invasiva para a identificação desses biomar-cadores para selecionar qual o tratamento mais indi-cado a cada paciente”, explica o oncologista clínicoDaniel Herchenhorn, do Grupo Oncologia D’Or.

Mariano Zalis, geneticista, professor da Univer-sidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e sócio daProGenética, ressalta ainda a importância do testepara monitorar o quadro do paciente. “A biópsia lí-quida permite acompanhar o desenvolvimento doquadro da doença de uma maneira que seria im-possível usando a biópsia tradicional”, pontua.“Conseguimos, com um simples exame de sangue,monitorá-lo longitudinalmente, fazendo testes acada 15 dias, por exemplo, para verificar se ele de-senvolveu resistência aos medicamentos.” Outraaplicação do teste é após a cirurgia de remoção dotumor, para auxiliar no prognóstico: “Se após a ope-ração houver DNA tumoral circulando no sangue,pode ser um indicativo de que a doença se tornoumetastática”, explica Zalis.

Os testes de biópsia líquida são alvo hoje detestes clínicos pelo mundo todo. No Brasil não é di-ferente. No Instituto D’Or de Pesquisa e Ensino(IDOR), o oncologista e pesquisador Marcelo Reistem usado o método para identificar o risco de re-cidiva em pacientes com carcinoma hepatocelularcandidatos ao transplante de fígado. A doença,quinta neoplasia mais frequente e a terceira causade câncer no mundo, em sua fase avançada temcomo único tratamento o transplante e um altoíndice de recidiva após esse procedimento. “Issoocorre porque o paciente já tinha doença metastá-tica no momento da cirurgia, mas não foi detec-tada”, explica o pesquisador. “Com a biópsia líquidapodemos medir a quantidade de DNA tumoral nacorrente sanguínea e inferir se a doença já está es-palhada. Assim conseguimos evitar o desperdíciode um órgão que seria destinado a um paciente quenão vai ter resposta.”

Reis tem usado a biópsia líquida no experi-mento também após o transplante, para detectarmais precocemente uma possível recidiva. O testevem sendo aplicado em intervalos de 2, 4 e 6 mesesapós a cirurgia. “Detecção precoce é a palavra-

chave em qualquer etapa do câncer, desde o diag-nóstico inicial até a detecção de recidiva”, afirma.

Um estudo publicado na Science Translation

Medicine, conduzido com 55 mulheres com câncerde mama tratadas com cirurgia e quimioterapia,mostrou que a biópsia líquida foi capaz de detec-tar a reincidência da doença oito meses antes deas primeiras evidências aparecerem nos examesconvencionais.

A biópsia líquida pode ser usada ainda comouma ferramenta para compreender melhor a hete-rogeneidade do tumor. Pela biópsia tradicional,apenas uma fração pequena do tumor é coletadapara análise, mas sabe-se que um mesmo câncerpode apresentar diferentes regiões com padrões ge-néticos distintos que podem não estar presentes naamostra de tecido analisada. Por outro lado, com abiópsia líquida é possível ter uma noção geral dotumor a partir do DNA que se desprende de toda asua extensão.

Desafios e custosA tecnologia, no entanto, ainda enfrenta alguns

desafios técnicos. A amostra de sangue precisa seranalisada até duas horas após a coleta para que oDNA não degrade. A sensibilidade para detecçãodo DNA tumoral também varia de acordo com otipo de câncer, sendo menos sensível para alguns.Mas empresas têm investido pesado para venceressas barreiras. A AstraZeneca®, por exemplo, já es-tuda uma nova forma de armazenamento das amos-tras, em frascos especiais que aumentam a suadurabilidade.

“Ainda podemos melhorar a biópsia líquida, tor-nando-a mais sensível, efetiva e prática, e temos feitoisso, mas no estágio em que estamos hoje ela já estáperfeitamente pronta para uso em larga escala”,afirma Cecilia. “Pode ser que, no futuro, ela venha asubstituir por completo a biópsia de tecido.”

O custo da biópsia líquida ainda é um impedi-tivo para a sua incorporação nos sistemas de saúde,embora os preços dos testes caiam a cada ano,acompanhando a tendência observada anterior-mente com outros testes genéticos. Hoje um testede EGFR sai por R$ 1.240,00 no Brasil e é cobertopor alguns planos de saúde. No SUS, o caminhoainda é da judicialização.

Cecilia defende que o uso da tecnologia, a longoprazo, representa uma economia nos gastos públi-

A tecnologia aindaenfrenta alguns

desafios técnicos.A amostra de

sangue precisa seranalisada até duas

horas após a coleta,e a sensibilidade

para detecçãodo DNA tumoral

também varia deacordo com o

tipo de câncer


cos e privados no tratamento do câncer e afirmaque a biópsia líquida é mais barata que a tradicionalse levado em conta o contexto. “Hoje a maioria dosmédicos vai testando e trocando medicamentos,por erro e acerto. Com a biópsia líquida temos umaoportunidade de não fazer isso e usar direto umamedicação que sabemos que vai responder, sem tergastos também com problemas que possam ocorrerdevido a uma nova biópsia de tecido”, comenta apesquisadora. “Você não usa nem quimioterapia senão for necessário, então diminuímos os gastos commedicação e com o tempo de tratamento. O sistemainteiro se beneficia com isso. O que acontece hojeé que os governos ficam presos ao preço do testee não olham para os benefícios para o paciente. Sevocê colocar nesse sentido, vale a pena.”

De um para todosOs primeiros testes de biópsia líquida surgiram

para detecção de apenas um biomarcador por vez.Os testes disponíveis no mercado brasileiro aindasão dessa modalidade. Mas a tecnologia teve umsalto com a incorporação de uma metodologia deanálise genética mais ampla, já usada na biópsia detecido, a chamada next generation sequencing(NGS), que permite analisar inúmeras sequênciasgenéticas simultaneamente e pode tornar o testemais viável do ponto de vista de custo-efetividade.

“Os testes de biópsia líquida por NGS irão pos-sibilitar a realização de testes clínicos mais gerais”,comenta Reis. “Se você tem um teste que só conse-gue usar para um grupo muito específico de pacien-tes, a custo-efetividade será menor, a chance depoder oferecê-lo clinicamente e comercialmente émenor. Com a biópsia líquida por NGS, os testes setornam mais escaláveis.”

Os avanços na tecnologia de NGS associada àbiópsia líquida abrem caminho para um futuro em

que ambas poderão constituir uma ferramenta derastreamento e diagnóstico precoce do câncer demodo de geral, não importando o tipo da neoplasia.“Arrisco dizer que em algumas décadas veremos tes-tes clínicos de uma pessoa só”, diz Cecilia. “A me-dicina personalizada vai ficar tão específica quevamos olhar para painéis de genes, e não para doen-ças. Com a biópsia líquida de NGS, vamos olharpara um grupo de mutações de um paciente e trataressas mutações em vez de um tipo de câncer.”

A mudança de paradigma não está tão distante.Um estudo clínico de fase 3 apresentado na ASCOdeste ano já traz essa lógica. Batizado de My Path-way, o ensaio busca identificar novas indicaçõespara drogas-alvo voltadas a mutações já associadasa alguns tipos de câncer. Em vez de selecionar pa-cientes por neoplasia, os pesquisadores usarambiópsia líquida por NGS para identificar mutaçõesassociadas a câncer. Foram escolhidos para análisequatro biomarcadores (EGFR, HER2, BRAF e Hh)que hoje são alvo no tratamento de câncer de pul-mão, mama, melanoma e carcinoma basocelular(pele), respectivamente, mas que estão presentesem outros tipos de câncer também.

As alterações foram analisadas em pacientescom 12 tipos diferentes de neoplasia. Os voluntá-rios foram tratados com os medicamentos-alvo quehoje são aplicados para câncer de mama, pulmão epele. Os resultados preliminares indicam que asdrogas hoje usadas para esses cânceres podem terresposta positiva para pacientes com outros tiposde câncer que carregam as mesmas mutações. Pa-cientes portadores de mutações HER2 com câncerbiliar, colorretal e de bexiga chegaram a ter reduçãode 30% do tumor e benefício clínico de 63% a100%. “Esse tipo de estudo vai ajudar mais pacien-tes a ter benefício da medicina de precisão”, diz olíder da pesquisa, John D. Hainsworth, do SarahCannon Research Institute (EUA).

O médico e pesquisador Peter Johnson, doCancer Research UK (Reino Unido), prevê umpapel marcante para a biópsia líquida na história damedicina. “No futuro, em vez de exames de ima-gem e biópsias de tecido invasivas, as biópsias lí-quidas serão usadas para guiar o tratamento dedoenças e rastrear tumores ainda não visíveis”, diz.E arrisca: “Estamos falando de uma tecnologia queserá o estetoscópio dos próximos 200 anos.”

A tecnologiateve um saltocom a chamadanext generationsequencing (NGS),que permite analisarinúmeras sequênciasgenéticas simulta-neamente e podetornar o teste maisviável do ponto de vista de custo-efetividade

Pacientediagnosticadocom câncer

Paciente nãoconsegue fazer

biópsia de tecidooutecido não temamostra suficientepara genotipagem

Oncologistasindica biópsia

líquida

Ténicopreparaamostra

Laboratórioconduz análise

genética

Oncologistatoma decisãode tratamento

Geneticistapassa informa-

ções para ooncologista


AFARMACOGENÉTICA É UMA NOVA VERTENTE DA FAR-MACOLOGIA, EM QUE SE AVALIAM AS VARIAÇÕES NAS

SEQUÊNCIAS DE DNA ENTRE OS INDIVÍDUOS E A CA-pacidade de essas variações interferirem direta ou indi-retamente nos parâmetros farmacocinéticos, eficácia,ineficácia, segurança (riscos de reações adversas), dosmais variados fármacos utilizados. Paralelamente, a evo-lução da genômica, da biotecnologia e a junção com afarmacogenética deram origem a uma outra ciência, de-nominada farmacogenômica, que é o estudo da expres-são dos genes individuais relevantes na suscetibilidadedas doenças e nas respostas aos fármacos em níveis ce-lular, tecidual, molecular, étnico, populacional ou indi-vidual. Ou seja, são ciências que têm influenciado naprevenção, diagnóstico, avaliação da gravidade, auxi-liando no prognóstico das doenças e, principalmente,esclarecendo e elucidando os efeitos farmacológicos emnível molecular, aumentando as chances de sucessoterapêutico e evitando tratamentos desnecessários ecom potencial risco de provocar reações adversas gravesem alguns indivíduos.

Antes do surgimento da farmacogenética e da farma-cogenômica, os esclarecimentos sobre os motivos pelosquais muitos medicamentos tinham respostas diferentesem alguns pacientes – ou seja, um mesmo fármaco, namesma concentração/dose, utilizado da mesma forma,com a mesma finalidade, apresentava respostas comple-tamente diferentes entre os indivíduos – eram muitoobscuros e pouco fundamentados.

Atualmente, vivemos em um cenário em que a clí-nica médica tem à disposição inúmeros exames com-plementares genéticos e moleculares para diagnóstico,definição dos protocolos de tratamento e acompanha-mento de evoluções de determinadas doenças tumoraismalignas. Entretanto, paralelamente, a era da medicinapersonalizada, baseada na individualidade genética ouassinatura genética, favoreceu o diagnóstico precoce,preciso e as estratégias de tratamentos mais assertivos eseguros para o paciente. A medicina personalizada teveseu início na oncologia, em que os novos conceitos te-rapêuticos passaram a ser estudados baseando-se nadescrição de mutações específicas das células malignas.

O fato de o câncer ser uma doença em que ocorreminúmeras e sucessivas mutações em diversos genes fez

com que, ao longo dos últimos anos, a genética e a bio-logia molecular esclarecessem melhor os diferentescomportamentos biológicos das células de cada tumormaligno, em cada indivíduo, em cada tipo de órgão, te-cido ou sistema afetados, porém sempre com a fortetendência de ser agressiva para o hospedeiro. Essa re-volução científica tem sido considerada uma base fun-damental para o presente e o futuro da oncologiaclínica, diagnóstica, terapêutica e curativa.

Com esses avanços científicos e tecnológicos, é pos-sível ter conclusões específicas sobre cada tipo de tumormaligno que afeta tipos diferentes de indivíduos. As di-ferenças quanto às respostas terapêuticas entre os indi-víduos, em relação aos parâmetros farmacocinéticos,geralmente estão associadas com polimorfismos presen-tes em genes que participam do metabolismo celular decompostos exógenos. No que diz respeito à farmacodi-nâmica, os polimorfismos podem alterar a expressãoe/ou a atividade de sítios de ligação de fármacos, porafetarem a estabilidade do RNA mensageiro correspon-dente ou modificarem a estrutura conformacional daproteína correspondente. Como consequência, essas al-terações podem levar à redução ou ao aumento da ati-vidade da proteína codificada.

Polimorfimos que afetam os processos bioquímicose metabólicos do CYP-450 (citocromo P-450) da tiopu-rina metil-transferase, UDP-glicuronosiltransferase, ou-tras vias envolvendo metabolismo dos fármacos, ouqualquer fator que possa interferir nos parâmetros far-macocinéticos, já foram relatados e descritos na litera-tura. Esses polimorfismos estão inclusive relacionadosà diminuição da eficácia farmacológica, à diminuiçãona taxa de remissão patológica e ao aumento das célulasresistentes aos quimioterápicos antineoplásicos.

Além disso, a farmacogenética direciona cada vezmais a medicina personalizada, e também as terapiasalvo-moleculares, ou seja, farmacoterapia seletiva e atémesmo específica, atacando ou interagindo somentecom as células tumorais malignas. Os anticorpos mo-noclonais são as estratégias de tratamento baseadas nacaracterização de determinadas mutações que levaramao desenvolvimento do tumor maligno. O imatinibe éum exemplo do potencial oferecido pelo desenvolvi-mento de terapia alvo-específica do câncer. Esse fár-

farmáciaD

ivul

gaçã

o

Rodrigo Luis Taminato

* Pesquisador clínico daRede de Pesquisas

em Farmacogenética e Farmacogenômica do

Estado de Goiás(ICB-UFG) e da Rede

Goiana de Pesquisa emMastologia (HC-UFG);membro da Comissão

Assessora de Educaçãoda Sobrafo e professor

universitário

E-mail:[email protected]

Avanços na farmacogenética em oncologia

apoio Sobrafo


maco inibe a tirosina quinase BCR-ABL1, resultante da translocação t(9;22)(q34;q11), que ocorre em doenças mieloproliferativas, em es-pecial a leucemia mieloide crônica (LMC) cromossomo Philadelphiapositivo. O imatinibe também inibe o receptor proteína quinase cKitque é constitutivamente ativado em tumores estromais gastrointestinais(GIST) devido à ocorrência de mutações somáticas. Entretanto, obser-vou-se que, em alguns pacientes diagnosticados com LMC nas mesmascaracterísticas, o imatinibe não promoveu melhora na sobrevida ou re-missão patológica. Portanto, podem existir alguns fatores farmacoge-néticos que desfavorecem esses pacientes, ou alguma característicagenética do câncer que o torna resistente à terapia alvo-molecular.

Inúmeros estudos farmacogenéticos clínicos com biomarcadoresespecíficos de tumores malignos têm direcionado e determinado a ele-gibilidade de fármacos alvo-moleculares, como por exemplo pacientescom câncer de pulmão de não pequenas células com o gene EGFR(Epidermal Growth Factor Receptor) mutado positivo que se beneficia-ram no tratamento com gefitinibe em comparação com a quimioterapiapadrão. Esse resultado fez com que o Food and Drug Administration(FDA) e o European Medicines Agency (EMEA) aprovassem no registrodo gefetinibe a indicação para esse subgrupo de pacientes.

Nos casos de câncer de mama, por exemplo, estudos recentes de-monstraram alta heterogeneidade clínica, morfológica e biológica, fatojustificado pela existência de diversas formas moleculares e perfis deexpressão gênica caracterizados, possibilitando a identificação de sub-tipos moleculares distintos, com fatores prognósticos e alvos terapêu-ticos específicos.

O uso do tamoxifeno como tratamento de modulação e bloqueiohormonal de câncer de mama em mulheres que apresentavam o bio-marcador de receptor estrogênio positivo (RE+) foi um dos primeirosa demonstrar eficácia terapêutica baseada em um diagnóstico de sub-tipo molecular de câncer de mama.

Algumas outras revoluções tiveram influência dos estudos genô-

micos, como o diagnóstico de mulheres com câncer de mama com apresença da superexpressão da oncoproteína HER-2 (Human Epider-mal Growth Factor Receptor 2), cujo prognóstico era desfavorável emcomparação com alguns outros subtipos moleculares de câncer demama. Esse diagnóstico possibilitou o desenvolvimento do anticorpomonoclonal alvo-molecular trastuzumabe, que demonstrou melhoraro prognóstico dessas pacientes, possibilitando aumento da taxa de so-brevida livre da doença ou progressão. Outros estudos clínicos de-monstraram, a partir desse mesmo biomarcador para câncer de mama(HER-2), a eficácia de outros anticorpos monoclonais, como pertuzu-mabe, lapatinibe, trastuzumabe emtansina (TDM-1). Além disso, es-tudos recentes demonstraram a presença da superexpressão daoncoproteína HER-2 em câncer de estômago.

Estudo recente e relevante, que indiretamente interage com a far-macogenética e farmacogenômica, mapeou e caracterizou os 93 genesque podem sofrer mutações e causar câncer de mama. Isso abre gran-des possibilidades para que se descubram novas técnicas de identi-ficação específica do gene que está mutado e causando câncerde mama, direcionando o tratamento, cada vez mais personalizadoe certeiro.

A perspectiva é de um futuro promissor envolvendo a farmacoge-nética e a farmacogenômica, direcionando novos biomarcadores espe-cíficos, novos fármacos alvo-moleculares mais eficazes e seguros,promovendo uma diminuição de gastos desnecessários, de reações ad-versas graves, possibilitando uma pré-seleção dos pacientes que terãobenefícios com os tratamentos alvo-dirigidos de alto custo e raciona-lizando os investimentos em tratamentos para o câncer. Entretanto,ainda existem milhares de mutações a serem investigadas e caracteri-zadas para todos os tipos de câncer. Portanto, ainda há uma necessi-dade de mais estudos moleculares e clínicos direcionados para essanova realidade, para que os resultados possam validar cada vez mais aaplicação clínica em benefício dos pacientes.

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farmácia

PARA CONHECER A DEFINIÇÃO DE BIOSSIMILARES, É NE-

CESSÁRIO ENTENDER A BIOTECNOLOGIA E SEUS BENE-

FÍCIOS. A BIOTECNOLOGIA MODERNA SURGIU em

1953 com a descoberta da estrutura molecular de

DNA por Watson&Crick, culminando com a desco-

berta das tecnologias do DNA recombinante (engenha-

ria genética) por Boyer&Cohen, em 1973, e

finalmente do hibridoma para a produção de anticor-

pos monoclonais por Köhhler&Milstein, em 1975. A

biotecnologia consiste na utilização de agentes bioló-

gicos (organismos, células, organelas, moléculas de

proteínas e ácidos nucléicos) para obter bens ou asse-

gurar serviços compreendidos fundamentalmente nos

campos interdisciplinares da indústria, ou seja, um

conjunto de técnicas que permite à indústria farma-

cêutica cultivar microrganismos para a produção de

biofármacos. Os medicamentos biológicos obtidos por

processos biotecnológicos (in vitro ou in vivo) permi-

tem a produção de proteínas mais complexas com pos-

sibilidade de terem maior atividade biológica, vida

média e com melhor perfil de segurança. Essa inova-

ção proporciona o desenvolvimento de novas drogas

voltadas para o tratamento de neoplasias, diabetes e

doenças autoimunes.

Os medicamentos biossimilares não possuem

o mesmo conceito de reprodução semelhante do prin-

cípio ativo como os fármacos genéricos. São moléculas

complexas, não podendo ser replicadas exatamente

como os biológicos de referência (biofármacos).

Para a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (An-

visa), os produtos biológicos são classificados em

produtos biológicos novos (isto é, os já existentes, ino-

vadores ou de referência) e as cópias legais destes que

são chamados de produtos biológicos. Assim, a expres-

são “produto biológico” (sem qualificativo) pode signi-

ficar toda a classe ou somente as cópias, ficando a

desambiguação a critério do contexto. A decisão de não

adotar o termo biossimilares, denominação internacio-

nal e já também assimilada no mundo acadêmico, apa-

rentemente se deve ao fato de que a Anvisa decidiu não

considerar a biossimilaridade como pré-condição para

autorização de uma cópia de produto biológico.

Para a produção industrial de biofármacos estão en-

volvidas quatro etapas:

I – desenvolvimento da linhagem celular de

interesse;

II – cultivo celular;

III – purificação;

IV – formulação e envase.

Por se tratar de indústria farmacêutica, há apoio e

proteção pelo registro de patentes. O sucesso da indústria

de genéricos na redução dos custos de medicamentos é

um fenômeno mundial e espera-se que o mesmo ocorra

em relação aos biossimilares. Na Europa, a redução dos

custos de tratamento com a introdução de biossimilares

foi relativamente modesta.

A Anvisa, assim como outras autoridades regulado-

ras, não reconhece a similaridade entre produtos bioló-

gicos. Cada um deles, para ser registrado, deve ser

submetido a estudos pré-clínicos e clínicos de forma in-

dependente, que servirão de subsídio para seu registro.

Dessa forma, não se registra um medicamento biológico

com base em estudos desenvolvidos com um outro pro-

duto, o que pode ocorrer no caso de medicamentos ge-

néricos, desde que sejam comprovadas sua equivalência

farmacêutica e bioequivalência ao medicamento de refe-

rência. Sendo assim, para cada indicação terapêutica

devem existir estudos clínicos que a respaldem. A exata

definição de biossimilar, na verdade, depende do país em

que o tema é abordado, pois não se trata propriamente

de uma definição científica. Para que o registro de medi-

camento biológico seja concedido, a Anvisa exige obri-

gatoriamente a apresentação de evidências de qualidade,

eficácia e segurança – as duas últimas através de ensaios

clínicos, preferencialmente randomizados e controlados.

Não necessariamente tais estudos devem estar publicados

no momento de submissão de registro. Esses estudos, se

originalmente escritos em outros idiomas, devem ser

apresentados em português. O registro do medicamento

junto à Anvisa é válido por cinco anos, podendo então

ser renovado. A Anvisa adota essa política para que, no

momento de renovação, haja uma avaliação ou reavalia-

ção das evidências de eficácia e segurança de produtos

registrados anteriormente.

Div

ulga

ção

Breno Gomes

* Farmacêutico doFujiday Oncologia DÓr

(Fortaleza-CE), membroda Sociedade Brasileira

de Farmacêuticos emOncologia (Sobrafo)


Div

ulga

ção

Paulo Modesto

* Farmacêutico do grupoOncologia DÓr (Recife-PE),

membro da Sociedade Brasileira de Farmacêuticos

em Oncologia (Sobrafo),professor do Instituto de

Ciência, Tecnologia e Quali-dade (ICTQ), pesquisador

e colaborador do grupoProspecção Molecular e

Bioinformática (Prospec-Mol) do Laboratório Keizo

Asami – LIKA/UFPE


Eficácia e segurança dos biossimilares


apoio Oncologia D’Or


Os casos de suspeitas de reações adversas, inefetividade e suspeitasde desvio de qualidade dos medicamentos registrados no país, dentro doseu período de validade do registro, devem ser notificados pelos profis-sionais de saúde à Gerência de Farmacovigilância da Anvisa. Dessa forma,medidas sanitárias pertinentes serão tomadas de acordo com a ResoluçãoRDC no 315, de 26 de outubro de 2005.

Em 2010, a Anvisa adotou a Resolução RDC nº 55, de 16 de de-zembro de 2010, com o objetivo de estabelecer os requisitos mínimospara o registro de produtos biológicos novos. Para o registro de pro-dutos biológicos novos é utilizada a via de desenvolvimento indivi-dual, onde são necessários os estudos clínicos, e a extensão dosestudos não clínicos poderá ser reduzida devido ao grau de comple-xidade da molécula.

A intercambialidade se refere à possibilidade de troca de produtosdurante o tratamento sem que haja prejuízo na eficácia ou na segu-rança. Uma vez que a comunidade médica se preocupa principalmentecom a segurança dos pacientes, a intercambialidade deve ser desenco-rajada, tanto a substituição pelo médico quanto pelo farmacêutico.Uma pesquisa realizada pela Associação Europeia de Bioindústrias epela Aliança para Medicamentos Biológicos mostra que os médicosacreditam na autoridade que eles têm sobre a prescrição do tratamentoe que esta deve ser respeitada pelos profissionais de saúde, incluindoos farmacêuticos. Em contrapartida, estudos desenvolvidos pelo Cen-tro de Excelência de Utrechtc concluem que, na troca entre produtosbiológicos, não se observaram consequências clínicas.

Em relação aos biossimilares, pode-se esperar uma imunogenicidadeintrínseca comparável à do produto de referência. A imunogenicidade édeterminada por diversos fatores, tais como o processo de fabricação deum medicamento biológico, fatores do hospedeiro (sexo, idade, aptidão),a história médica do paciente, as drogas concomitantes e a via de admi-nistração. Cabe destacar que cada indústria farmacêutica produz medi-camentos utilizando diferentes linhas celulares e através de diversosprocessos de fabricação, gerando a possibilidade real de imunogenicidadediferente devido às variações estruturais da eventual mistura. Baseado nofato de que os ensaios de imunogenicidade em estudos clínicos e pré-clí-nicos são de difícil interpretação, as agências reguladoras devem exigiruma meticulosa vigilância pós-comercialização. A farmacovigilância é desuma importância para eliminar o risco clinicamente significativo para aimunogenicidade de um biossimilar.

A indicação de extrapolação é uma decisão regulamentar atravésda qual uma agência reguladora permite estender os dados sobre a efi-cácia e a segurança de um biossimilar clinicamente testado para uma

única indicação em relação ao seu produto de referência a outras doen-ças para as quais foi previamente aprovado o produto biológico de re-ferência. Essa consideração regulatória permite descartar a necessidadede submeter biossimilares para estudos sobre doenças para as quaisos seus produtos de referência foram avaliados com base no pressu-posto de que o confronto direto dos estudos comparativos básicos rea-lizados em doentes com uma determinada doença é um modelo desensibilidade para ensaios clínicos definitivos. De acordo com os fa-bricantes, a redução do prazo dos ensaios clínicos e a possibilidade deextrapolar indicações podem reduzir o custo final de biossimilares.Um exemplo é a extrapolação completa da CT-P13, que é consideradocomo o primeiro anticorpo monoclonal biossimilar e foi aprovado coma extrapolação das indicações em mais de 50 países, como Japão e Ca-nadá. No entanto, a completa extrapolação das suas indicações paratodas as doenças para as quais foi aprovado o infliximabe acabou porrepresentar um desafio científico. As inúmeras autoridades médicasestão em desacordo quanto à extrapolação da indicação de CT-P13para artrite idiopática juvenil (AIJ), doença de Crohn (CD) e colite ul-cerosa (UC), porque a sua biossimilaridade foi testada em dois modelosde doença apenas: espondilite anquilosante (AS) e artrite reumatoide(RA). Essa discussão também foi relevante no contexto do presenteconsenso porque os especialistas discutiram sobre a doença inflama-tória intestinal e enfatizaram as dificuldades colocadas pela extrapola-ção dos modelos biossimilares clinicamente testados para AR ou outrasformas de espondiloartropatias para o tratamento de CD e UC. Emtodo caso, os especialistas das doenças inflamatórias intestinais acre-ditam que a indicação de extrapolação é um quadro normativo perti-nente para aprovação de biossimilares devido à noção da bemestabelecida via regulamentada que deve ser mais curta, no caso dessesprodutos. A extrapolação só é aceitável quando as doenças para asquais o produto de referência é indicado são totalmente similares. Essacondição exige que o modo de ação e os receptores envolvidos da fi-siopatologia da doença sejam os mesmos. A indicação de extrapolaçãonos estudos pré-clínicos foi considerada inaceitável. O ideal é o estudode fase I e III fornecer os fundamentos para uma decisão cientifica-mente mais correta. Para concluir, é preciso refletir o que se espera dosbiossimilares.

A entrada desse produto no mercado gera expectativas em relaçãoao custo, que pode diminuir consideravelmente em consequência doaumento da disponibilidade de várias versões da mesma macromolé-cula terapêutica e da ampla concorrência de mercado. Alguns estudosapresentam sete recomendações para o uso de biossimilares no Brasil.


A primeira delas diz que as quatro instituições (Sociedade Brasileirade Reumatologia, Sociedade Brasileira de Dermatologia, FederaçãoBrasileira de Gastroenterologia e Grupo de Estudo Brasileiro de Doen-ças Intestinais Inflamatórias) apoiam fortemente a introdução de bios-similares no mercado brasileiro para aumentar o acesso de pacientescom doenças autoimunes às terapias biológicas e para redução doscustos para os sistemas de saúde. A segunda reforça o exercício decomparabilidade físico-química e pré-clínica para os biossimilaresaprovados no Brasil, que devem necessariamente seguir as recomen-dações das orientações gerais da OMS. Terceiro, os fabricantes devemobrigatoriamente apresentar a prova da eficácia e segurança clínica debiossimilares, em comparação com seus produtos de referência, es-pecialmente nos casos de anticorpos monoclonais e proteínas defusão, por meio de estudos de equivalência clínica com margens deequivalência adequados capazes de detectar diferenças clínicas signi-

ficativas. A quarta lembra que, independentemente do sistema de no-menclatura adotada no Brasil (Denominação Comum Brasileira –DCB), ele deve ser capaz de distinguir com precisão produtos dereferência a partir de biossimilares para facilitar o registro e o rastrea-mento de produtos e uma atribuição inequívoca de eventos adversosa moléculas específicas. A quinta não permite que os especialistassubstituam automaticamente o medicamento prescrito sem consenti-mento médico. A sexta recomenda que, se um determinado medica-mento biossimilar está cientificamente fundamentado que é seguro eeficaz contra a doença alvo, pode-se obter uma indicação de extrapo-lação. E finalmente a sétima recomenda que a farmacovigilância debiossimilares deve ser tão rigorosa quanto a farmacovigilância de pro-dutos biológicos inovadores. Além disso, são produtos seguros, dealta qualidade e com futuro promissor quando se adotam critériosregulatórios adequados, inclusive no Brasil.

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11. Cornes, P. The Economic pressures for biossimilar drug use in cancer medicine. Target Oncol., v7, p.s57-67, 2012.

ARELEVÂNCIA DOS ASPECTOS PSICOLÓGICOS NO

PROCESSO DE ADOECIMENTO – E TAMBÉM DE

CURA – TEM SIDO CADA VEZ MAIS RECONHECIDA

pelos profissionais de saúde, o que torna pontocomum dos discursos a necessidade de uma equipede psicólogos acompanhando o tratamento oncoló-

gico. A fase de hospitalização é uma experiên-cia marcante para qualquer pessoa que tenhade enfrentar a agressividade da doença e

também alguns procedimentos muito invasi-vos. No caso das crianças, as consequências

psicológicas que o tratamento pode deixar –mesmo que exitoso – são inúmeras e podem apa-recer anos depois. Comuns nos hospitais queatendem crianças e adolescentes, os psicólogos

são essenciais para ajudar no enfrentamento docâncer, garantindo a aderência ao trata-

mento, e também para reduzir eventuaismarcas que a experiência deixe no pa-ciente. Os protocolos variam de hospi-tal para hospital, mas via de regra aabordagem se inicia já no acolhimento.

No Graacc – Grupo deApoio ao Adolescente e

à Criança comCâncer, em SãoPaulo, há cincofases definidasno protocolode atendimento,

incluindo acolhimento inicial de todos os casos;

atendimento de rotina na enfermaria; atendimentona urgência e emergência; preparação psicológicapara procedimentos invasivos e dolorosos; e aten-dimento no segmento clínico. O consentimento dasfamílias só é solicitado para o último item. Nos de-mais, o acompanhamento psicológico é conside-rado dever do hospital e direito da criança. “Dasfases que estabelecemos no protocolo, a que exigemais atenção é a preparação para procedimentosinvasivos. Tentamos minimizar os efeitos, as marcasque esses procedimentos acabam deixando nascrianças”, explica Renata Petrilli, coordenadora daárea de psicologia do Graacc.

Por ano, o Graacc atende mais de 3 mil pacien-tes, a maioria (42%) com idade entre 10 e 19 anos.Crianças entre 0 e 10 anos representam 33%. Háainda pacientes que iniciaram o tratamento antesdos 18 e continuam sendo assistidos pela área depsicologia do Graacc, chegando a 28% do total osque têm idade superior a 19 anos. “Mesmo após opaciente deixar o ambiente hospitalar, fazemos ummonitoramento na clínica, porque é uma doençaque requer acompanhamento, pelo risco de reci-diva e pelas sequelas que muitas vezes aparecemdepois do tratamento. Por isso é muito importanteesse olhar posterior”, comenta Renata.

O ponto comum das abordagens é que o apoiopsicológico ajuda a prevenir as sequelas emocio-nais. A psicóloga Ana Beatriz Rocha Bernat, do Serviço de Oncologia Pediátrica do Instituto Nacio-nal de Câncer (Inca), chama a atenção para o fato

do bem

Por Jiane Carvalho

Comuns nos hospitais pediátricos, equipes de apoio psicológicoseguem protocolos que vão do acolhimento inicial ao pós-tratamento

Apoio psicológico, um direitoda criança e dever do hospital



de as sequelas, muitas vezes, aparecerem anos apósvencido o câncer. “Temos no Inca um Ambulatóriode Efeitos Tardios, e volta e meia nos é encami-nhado um paciente deprimido ou com quadro deextrema angústia porque, ao retomar sua vida so-cial, ressente-se dos efeitos segregadores que a al-teração de sua imagem corporal acarreta”, explicaAna Beatriz. No Instituto, há também um projetode pesquisa que salienta a importância de um re-torno ao convívio social (nos casos de sobrevida)que requer a construção de uma mediação simbó-lica. “É uma parceria intersetorial, entre saúde eeducação, que estabelece estratégias singularizadasde retorno à vida escolar de nossos assistidos.” Apsicóloga explica que, em alguns casos, a equipevai até as escolas para tratar o entorno escolar dascrianças e adolescentes, esclarecendo dúvidasacerca da estranheza que as alterações corporais dospacientes possam despertar nos colegas. “Algumasvezes esses amigos são muito cruéis e, em outras,muito inclusivos, de forma surpreendente.”

Michèlle Ávila, psicóloga do Hospital Estadualda Criança (RJ), administrado pelo Instituto D’Orde Gestão em Saúde Pública, destaca alguns dossintomas pós-tratamento verificados nas criançasque passam por um atendimento oncológico, comomedo excessivo e sensação de impotência, recorda-ções recorrentes do evento e sonhos aflitivos e ame-drontadores. “O medo excessivo deixa a criançamuito agitada, desorganizada. Há também a reen-cenação do trauma pela criança, normalmente pormeio de brincadeiras que a levam a reviver otrauma”, cita, como exemplos, Michèlle. “Esses sin-tomas mais frequentes muitas vezes só conseguemser observados e validados através do olhar técnicode um profissional”, diz, ponderando, contudo,que a psicologia hospitalar trabalha a fim de pre-venir que os procedimentos venham a se tornaruma experiência traumática.

No Hospital da Criança – que só atende pacien-tes na área de onco-hematologia em sua maioriacom até 13 anos –, a fase inicial de acolhimento éfundamental. Nessa etapa, a entrevista feita pelaequipe de psicólogos busca conhecer o histórico fa-miliar e saber qual a rede de apoio que aquelacriança terá em caso de confirmação do diagnós-tico. Se for confirmado, é feita uma nova avaliaçãoe iniciado o plano terapêutico. “As crianças sãomuito diferentes entre si dependendo da família.

Uns têm medo de tudo – nesse caso, precisamosbuscar um forte vínculo com toda a equipe, comtodos os profissionais. Já outros têm uma estruturamais forte”, comenta Michèlle. Os sentimentos maiscomuns nos pacientes infantis são o medo da dor ea sensação de que estão sendo invadidos. “Busca-mos desmitificar o que causa ou não dor, mas di-zendo a verdade, e orientamos a família para nosauxiliar nesse trabalho passando as informaçõescorretas para a criança.” O suporte paralelo dado àfamília é essencial, segundo a psicóloga do Hospitalda Criança. “É comum, na frente da criança, os paisdemonstrarem força, mas, quando estão longe, apa-recem medos, receios. Alguns desmoronam, e énosso papel ajudá-los a se recompor.”

No Hospital da Criança, também é fundamen-tal que o trabalho da equipe de psicologia funcionecomo uma ponte entre a criança, sua família e aequipe de oncologistas. “Quem passa pelo enfren-tamento do câncer, muitas vezes, tem dúvidas,medos e não consegue se expressar para os médi-cos. Nas reuniões multidisciplinares, transmitimosessas informações para o restante da equipe. Nossotrabalho é empoderar as mães e os cuidadores quemuitas vezes não conseguem se expressar, questio-nar os médicos”, diz Michèlle.

No Inca, destaca Ana Beatriz, uma discussão im-portante é sobre o quão intenso deve ser o acompa-nhamento da equipe de psicologia. “Há casos emque reconhecemos uma maior vulnerabilidade, nosquais a adesão ao tratamento oncológico é posta emrisco em função de fatores como dificuldade decompreensão por parte da família ou do próprio pa-ciente, situação de vulnerabilidade social ou psí-quica extremas”, explica a psicóloga do Inca. Ela citaum projeto da chefe da Seção de Pediatria do Inca,Sima Ferman, que acompanha os casos que apre-sentam impasses na adesão ao tratamento oncoló-gico. “A proposta é construir, a partir da discussãodo caso em equipe interdisciplinar, estratégias sin-gularizadas de cuidado que possam contornar taisimpasses e favorecer a adesão ao tratamento.”

A reação diante da doença – e, portanto, tam-bém a abordagem no atendimento psicológico –depende da faixa etária dos pacientes. “As criançasmenores percebem tudo, estão atentas ao entornoe é um erro falar sobre a criança como se ela nãoestivesse ali”, comenta Ana Beatriz, do Inca, lem-brando que os pacientes infantojuvenis, por sua

No Hospital da Criança, éfundamental que otrabalho da equipede psicologiafuncione comouma ponte entrea criança, suafamília e a equipede oncologistas


vez, em um primeiro momento ficam mais silencio-sos, sendo necessário estabelecer vínculos paraacessá-los. Como forma de conhecer os medos dospacientes oncológicos, são usados brinquedos comos menores e jogos e conversas com os de maisidade. “Durante as brincadeiras, os medos em rela-ção à doença e aos procedimentos invasivos vão apa-recendo. Após atender a criança, essa informaçãoque colhemos é passada para a equipe médica quea acompanha”, comenta Renata Petrilli, do Graacc.

A psicóloga do Hospital da Criança lembra,também, que outra diferença importante no casodos adolescentes internados é o ressentimento peladistância de seu grupo. “Traçamos várias estraté-gias para reduzir o impacto que esse isolamentotraz para o adolescente. Procuramos a escola e pe-dimos aos professores que mandem atividades, porexemplo”, afirma Michèlle. Também são escolhi-dos três amigos da escola para visitar o adolescentehospitalizado. “Como é um paciente que, muitasvezes, já namora, explicamos aspectos importan-tes, como evitar beijos na boca, em virtude dabaixa imunidade.”

Um dos temas mais delicados no tratamentooncológico de crianças e adolescentes é a morte.Ana Beatriz, do Inca, lembra que a ameaça de per-der um filho mobiliza defesas arcaicas e que cabe àequipe ser continente para toda essa angústia ma-nifestada pela criança e/ou adolescente e pela famí-lia. “O trabalho é difícil, os pais têm dificuldade emtratar dessas questões relativas à finitude com seusfilhos”, diz. Muitas vezes a possibilidade de mortedo filho vira tabu, que pode ser falado entre aequipe assistente e os pais, mas não com a criança.

“Temos aberta uma zona de silêncio e de muita an-gústia, porque, não esqueçamos, a grande maioriadas crianças interpreta o que acontece ao seu redore experimenta em seu corpo um mal-estar que per-manece sem nome, ou sem um espaço de elabora-ção”, comenta a psicóloga. “Esse manejo do não ditoé difícil, mas encontramos canais, muitas vezes lú-dicos, para tratar disso com as crianças, pois a solu-ção não é dizer tudo.”

Para Michèlle, do Hospital da Criança, a orien-tação é esperar que o tema morte seja uma de-manda da própria criança. “Muitas vezes o assuntosurge porque o paciente percebe, de repente, queum amiguinho não volta, acaba morrendo e elesente essa ausência. Não podemos fingir que nãoexiste a morte, devemos trabalhar o assunto.”

Ana Beatriz, do Inca, lembra também que a prá-tica clínica ensina que nem sempre a morte precisaser um desfecho ruim, desde que se atravesse o pro-cesso com dignidade. “As crianças nos ensinam issotambém, de forma surpreendente, elas sabem algosobre a finitude. Muitas vezes elas nos pedem paracuidar de seus pais, outras nos pedem detalhes quepara elas são de suma importância naquele mo-mento de despedida, como permanecer ligados àescola, comer o macarrão com salsicha feito pelamãe ou pular na cama de casal dos pais”, exempli-fica a psicóloga. “Quanto aos pais enlutados, elessão cuidados pela nossa equipe na medida de nos-sas possibilidades, porque eles ficam gratos, mastendem a recriminar-se pela morte dos filhos e de-senvolvem um quadro de intenso sofrimento psí-quico, merecedor de assistência adequada na áreade saúde mental.”

Um dos temasmais delicadosno tratamentooncológico de

crianças e adoles-centes é a morte.

A ameaça de perderum filho mobiliza

defesas arcaicas e cabe à equipe

ser continente paraessa angústia

manifestada pelacriança e pelos

envolvidos


ESTA EDIÇÃO DA Onco& TRAZ UMA COBER-TURA ESPECIAL DA REUNIÃO ANUAL DA SO-CIEDADE AMERICANA DE ONCOlogia

Clínica (ASCO), um dos mais importantescongressos médicos na área de oncologia domundo. Além de ser uma oportunidade paraencontrar colegas e fazer contatos, a participa-ção em eventos como esse é fundamental paraestabelecer a ponte entre o que há de atual namedicina e o cuidado dos pacientes.

A possibilidade de discutir com médicosde variados backgrounds sobre o estado da artede tratamentos, novas terapias, pesquisas emandamento e também sobre as controvérsiasmédicas nos provê um conhecimento vívido eestimulante mais rico do que podemos absor-ver em qualquer literatura. A vivência dessesencontros é imprescindível para a atualizaçãoprofissional e está intimamente ligada aos pi-lares que dão base ao Grupo Oncologia D’Or:educação, pesquisa e assistência.

Nossa missão de educar incorpora a forma-ção continuada, atualizada e de qualidade donosso corpo clínico e de colaboradores, quetêm estado presentes nas últimas edições daASCO e também em outros eventos nacionaisde relevância – muitos deles promovidos ouapoiados pelo nosso grupo.

Somente no ano passado, o Grupo Onco-logia D’Or participou de mais de 100 congres-sos e reuniões externas de sociedades eassociações médicas, além de promover encon-tros próprios regionais e nacionais, como a IIJornada de Mama Acreditar Grupo OncologiaD’Or, em Brasília, o II Simpósio Gastrointesti-nal Oncologia D’Or, em Fortaleza, e o III Con-gresso Internacional Oncologia D’Or.

Nosso congresso, que já tem sua quartaedição marcada para 28 e 29 de outubro, vemse consolidando como um marco na área deoncologia com recordes de público a cada ano.Na última edição, foram 165 convidados na-cionais, 11 internacionais e mais de 2,5 milinscritos, entre oncologistas clínicos, cirur-giões, radioterapeutas, hematologistas, patolo-

gistas, enfermeiros e outros profissionais. Foium encontro prolífico, que abordou os princi-pais temas em oncologia com palestras e dis-cussões de casos clínicos, além de módulossobre assuntos estratégicos, como gestão e a re-lação entre mídia e saúde.

O IV Congresso Internacional OncologiaD’Or com certeza vai repetir o alto padrãoalcançado nos eventos anteriores, trazendonovidades na seara de debate, como a cirurgiarobótica. A escolha do tema reflete a vontadedo Grupo Oncologia D’Or de estar sempreem consonância com as tendências mais mo-dernas da medicina, trazendo para o centro dodebate uma técnica promissora e que tambémrequer dos profissionais de saúde aperfeiçoa-mento constante.

Nossa agenda está cheia. Neste ano já rea-lizamos o I Simpósio de Diagnóstico de Cân-cer de Pulmão Oncologia D’Or Neotórax,reunindo especialistas nacionais e internacio-nais com discussão de casos e cirurgia aovivo. Temos ainda planejados o III SimpósioGastrointestinal Oncologia D’Or e a III Jor-nada de Mama Acreditar Grupo OncologiaD’Or, bem como os debutantes I Simpósiode Uro-Oncologia e Cirurgia Robótica Onco-logia D’Or, I Simpósio de Hematologia On-cologia D’Or e I Simpósio MultidisciplinarOncologia D’Or.

Apostamos na educação continuada comoparte relevante do nosso sucesso em qualidadede atendimento. Além dos eventos, mantemosainda projetos como o UptoDate, uma ferra-menta que disponibiliza para nosso corpoclínico acesso à literatura médica de qualidadeindexada nos mais importantes periódicosinternacionais.

Com todas essas frentes, garantimos a atua-lização e a qualidade de nossos médicos e co-laboradores. No final, quem se beneficia são ospacientes, que recebem um cuidado integral,completo e baseado em evidências científicas,de acordo com o que há de mais avançado nocenário internacional.

Rodrigo Abreu e Lima

Diretor executivo daOncologia D’Or


Atualização constante

palavra do gestor


O21º CONGRESSO DA EUROPEAN HEMATOLOGY ASSOCIATION (EHA)OCORREU ENTRE 9 E 12 DE JUNHO, EM COPENHAGEN, NA DINA-MARCA, E CONTOU COM A PARTICIPAÇÃO DE MAIS DE 10 MIL MÉDICOS

hematologistas. Aqui, destacamos os principais trabalhos apresentados.No estudo EURO-SKI foram definidos os marcadores prognósticos

para aumentar a taxa de remissão molecular (RM) profunda e durávelem pacientes com leucemia mieloide crônica (LMC), após a suspensãodo inibidor de tirosina quinase (TKI). Foram incluídos 868 pacientescom LMC em uso de TKI por, no mínimo, três anos, e em RM4 porum ano, no mínimo, confirmada por, pelo menos, três exames de PCRnos últimos 12 meses. Nem o sexo nem qualquer outra variável de umdos dois escores prognósticos (Sokal, EUTOS) mostraram uma asso-ciação significativa com o status de RM em seis meses.

Em outro estudo, de fase III, randomizado e aberto, com 405 pa-cientes com diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda com cromos-somo Philadelphia negativo em recidiva ou refratariedade (LLA-B Ph- R/R), foi demonstrada a melhora na sobrevida global com o usodo blinatumomabe, um anticorpo anti-CD19 bite, quando comparadoà terapia padrão (7,8 vs 4,0 meses; p=0,011), com aumento da taxade remissão completa no grupo que utilizou o anticorpo monoclonal(39% vs 19%; p<0,001).

Em um trabalho com 107 pacientes adultos com leucemia mieloideaguda (LMA) e em remissão morfológica completa, foi observada apersistência de clones pré-leucêmicos, que levariam à recaída dadoença. Foram coletadas amostras de sangue durante a primeira re-missão e estudados 68 genes mutados de forma recorrente. Foram de-tectadas 426 mutações em 42 genes. A persistência de mutaçãodurante a remissão morfológica foi mais comumente observada emDNMT3A (62%), TET2 (69%), SRSF2 (63%) e ASXL1 (42%) e se cor-relacionou com menor sobrevida livre de evento (14,3 vs 58 meses;p=0,009) e menor sobrevida global (39,6 vs >72 meses; p=0,005).

Na área de anemias, um estudo mereceu destaque sobre o ba-lanço de ferro corporal, que inclui o papel da reciclagem feita pelomacrófago e da ingesta oral de ferro. Os resultados desse estudo, emratos, mostraram, pela primeira vez, que o aumento na exportaçãodo ferro no duodeno é o maior – mas não o único-contribuinte dasobrecarga sistêmica de ferro na hemocromatose. Esses achados ofe-recem novas estratégias farmacêuticas a serem desenvolvidas para li-mitar a importação de ferro oral, como forma de tratamento da

sobrecarga de ferro primária ou secundária.Um estudo de fase III, randomizado, aberto e multicêntrico (estudo

POLLUX) foi realizado com o daratumumabe (D), um anticorpo mo-noclonal anti-CD38 IgGk, para comparar a eficácia e a segurança damedicação com lenalidomida e dexametasona (Rd) vs Rd isolado nospacientes com mieloma múltiplo em refratriedade ou recidiva(MMRR). Os pacientes receberam lenalidomida na dose de 25 mg dodia 1-21 de cada ciclo de 28 dias e dexametasona na dose de 40 mgsemanal, com ou sem daratumumabe na dose semanal de 16 mg/kgpor oito semanas, a cada duas semanas por 16 semanas e, então, umavez a cada quatro semanas até a progressão. Foram incluídos 569 pa-cientes para a randomização na proporção de 1:1, com a média deuma linha de tratamento prévia. Após um seguimento mediano de13,5 meses, o uso do anticorpo monoclonal melhorou significativa-mente a sobrevida livre de progressão (63% de redução de risco deprogressão/óbito) para DRd vs Rd. A mediana de duração de respostapara o Rd foi de 17,4 meses, e para o DRd ela não foi atingida.

Em outro estudo de fase III, duplo-cego e placebo controlado (es-tudo HELIOS) foi avaliada a resposta do uso de ibrutinibe associado àbendamustina e ao rituximabe (BR) vs placebo mais BR em 578 pacien-tes com leucemia linfocítica crônica/linfoma linfocítico (LLC/LL) pre-viamente tratada, com exclusão daqueles com a deleção do cromossomo17p. Na primeira análise, com seguimento mediano de 17,0 meses, asobrevida livre de progressão (SLP) foi significativamente maior nogrupo que utilizou o ibrutinibe (HR [IC 95%], 0,203 [0,15-0,28];p<0,0001). O novo seguimento mediano apresentado nessa ocasião foide 25,4 meses, mantendo-se a melhora na SLP para o grupo que utilizouo ibrutinibe associado ao esquema BR vs placebo com esquema BR (SLPmediana não alcançada vs 14,2 meses; p<0,0001; taxa em dois anos de74,8% vs 20,9%). Observou-se ainda que o grupo que utilizou o inibi-dor da tirosina de Bruton apresentou um percentual maior de SLP nosdiferentes graus de avaliação de doença residual mínima.

Por fim, em um estudo foram avaliadas a eficácia e a segurança doibrutinibe, um inibidor de tirosina quinase de Bruton, em pacientescom leucemia linfocítica crônica/linfoma linfocítico (LLC/LL) com de-leção do cromossomo 17p. Pela análise dos 243 pacientes incluídos, asobrevida livre de progressão mediana (32 meses) e a sobrevida globalem 30 meses (67%) com ibrutinibee foram superiores, quando com-parados aos outros tratamentos para pacientes com LLC/LL de 17p.

especial EHA

Estudos apontam caminhos parao tratamento onco-hematológico

Por Juliane Musacchio – [email protected]


Se ligue nos sinais

Maio foi o mês de atenção ao câncer de pele e melanoma. Para não deixar a data passar em branco,o Grupo Oncologia D’Or realizou uma campanha alertando para os sinais de alerta da doença, como pintas

com sinais irregulares e multicoloridas. O material de conscienti-zação popular foi impresso e também veiculado nas redes sociais,e chamou atenção pela criatividade das peças, que se aproveitarama brincadeira com a palavra “sinal”, se referindo a indícios dadoença e também às placas de sinalização de trânsito. Foi pro-movida ainda uma palestra de conscientização popular sobre o temana unidade Oncologia D’Or Botafogo (RJ).

campanhas

Fique por dentro das ações sobre câncer que ganharam destaque na mídia e nas redes sociais

Calçado para vencer o câncer

Durante a reunião anual da ASCO deste ano, em Chicago, a Conquer Cancer Fondation, instituição sem fins lucrativos constituídapor oncologistas, lançou uma forte campanha para arrecadar 150 milhões de dólares para investir em iniciativas da ASCO de pesquisa docâncer, educação, qualidade de vida e suporte a pacientes e familiares. No evento, foi estabelecida uma meta de levantar pelo menos 50mil dólares entre os participantes. Telões com um termômetro das doações foram espalhados pelo congresso exibindo as quantias doadase os nomes dos benfeitores. Na ocasião, a fundação também apresentou uma prévia de sua campanha do próximo ano, distribuindo tênislaranja aos doadores dos primeiros 5 mil dólares arrecadados no evento. A expectativa é de que em 2017 o evento esteja tomado de par-ticipantes calçando o tênis laranja como símbolo de combate ao câncer. O slogan será “Don’t let cancer sneak up” (em tradução livre, “nãodeixe o câncer se esgueirar”), um trocadilho com a palavra em inglês sneakers, que significa tênis.


Centro de Oncologia Quinta D'Orrealiza primeiro transplante demedula óssea autólogo

O Centro de Oncologia do Hospital Quinta D’Or, em SãoCristóvão (RJ), fez seu primeiro transplante autólogo de medulaóssea. O procedimento, realizado com sucesso em um pacientede 51 anos diagnosticado com mieloma múltiplo, foi conduzidopela coordenadora nacional de hematologia do Grupo Oncolo-gia DÓr, a hematologista Juliane Musacchio. A técnica podebeneficiar pacientes com outras doenças, como leucemia, lin-foma, anemia grave, hemoglobinopatia, imunodeficiência con-gênita, erros inatos de metabolismo e doenças autoimunes.

Segundo Juliane, a realização desse tipo de transplante foiconsiderada um grande avanço no estado do Rio de Janeiro,uma vez que há uma equipe de hematologia extremamente es-pecializada e presente no hospital. Em breve, a equipe damédica irá realizar o primeiro transplante alogênico de medulaóssea do hospital.

curtas

É possível prevenir quasemetade dos casos de câncer

A máxima “prevenir é melhor que remediar” não poderia seaplicar tão bem a outra doença quanto ao câncer. Um novo estudoda Escola de Medicina de Harvard publicado no periódico JAMA

Oncology reforça essa ideia ao apontar que até 40% dos casos decâncer e metade das mortes causadas pela doença são resultadode hábitos de vida que podem ser alterados, e não oriundos dedeterminação genética, acaso ou contaminação química.

Os autores calcularam que entre 20% e 40% dos casos totaise metade das mortes por câncer poderiam ser evitados se as pes-soas adotassem um estilo de vida mais saudável, sem fumar,bebendo moderadamente, cuidando do próprio peso e fazendoao menos meia hora de exercícios todos os dias.

Do total de pessoas acompanhadas, somente 28 mil (20%)foram enquadradas na categoria saudável . Entre as mulheresnão saudáveis, a taxa de câncer foi de 618 casos para cada 100mil pessoas, enquanto esse número foi de 463 para as saudáveis.Já entre os homens, foram observados 425 casos a cada 100 milpessoas para os não saudáveis e 283 para os que mantêm bonshábitos.

IOV é a primeira clínica doBrasil a receber certificaçãode qualidade da ASCO

O Instituto Oncológico do Vale (IOV), clínica do GrupoOncologia D’Or em São Paulo, recebeu durante a ASCO2016 a certificação Quality Oncology Practice Initiative(QOPI), que reconhece a qualidade de suas práticas on-cológicas. A unidade é a primeira do país a obter o selo e asegunda no mundo fora dos Estados Unidos.

Para conseguir a certificação, as equipes das clínicas candidatas passam primeiramente por um programa dequalidade voltado para o cuidado e a segurança dos pa-cientes. As clínicas são avaliadas após essa atualização, e somente aquelas que atingem uma boa nota recebem a cer-tificação internacional.

Na avaliação, são medidos mais de 100 critériosde qualidade com base em recomendações publicadas eopiniões de especialistas. A clínica passa ainda por umaauditoria presencial e uma análise rigorosa de profissionaisoncológicos, incluindo médicos e enfermeiros. O processode inspeção se repete a cada três anos para garantir aexcelência da instituição.

Para o diretor executivo do IOV, Carlos Frederico Pinto,a certificação é um reconhecimento internacional das boaspráticas do grupo. “Essa certificação é para o desfechoclínico do paciente, focado em oncologia, e não apenas nasegurança do paciente como a JCI ou QMENTUM, que sãobastante específicas para hospitais, mas sem foco emoncologia”, explica. “Receber esse selo é um motivo deorgulho para nós”.

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Lado de início do câncer de cólon afeta prognóstico e tratamentoO local de início do câncer colorretal pode afetar o prognóstico do paciente. Indivíduos com câncer de cólon

em estágio avançado têm chance de sobrevida maior se o tumor começa do lado esquerdo do intestino, segundoestudo apresentado na ASCO 2016. O ensaio clínico de fase III também indica que os pacientes com tumorescom essa característica têm maior resposta a terapias-alvo.

Estudos anteriores já indicavam a possibilidade de diferença no prognóstico do câncer de cólon do lado direito(ceco e cólon ascendente) e esquerdo (cólon descendente, sigmoide e reto). Para testar essa hipótese, foram anali-sadas as respostas de pacientes tratados com bevacizumabe e cetuximabe em combinação com quimioterapia.

Os pacientes com tumor do lado direito mostraram maior sobrevida quando tratados com bevacizumabe(24,2 meses) do que com cetuximabe (16,7 meses). Já os pacientes com tumores do lado esquerdo mostraram melhores resultados como cetuximabe, com sobrevida de 36 meses em contraposição a 31 meses com a outra droga.

“Precisamos levar esses resultados em conta quando formos tratar os pacientes”, disse à imprensa o líder da pesquisa, Alan Venook,da Universidade da Califórnia. A equipe de Venook aposta agora em identificar os biomarcadores relacionados a cada tipo de tumor, dolado direito e esquerdo, na esperança de criar tratamentos mais adequados para cada tipo de câncer.

A oncologista clínica Maria de Lourdes de Oliveira, do Grupo Oncologia D’Or, ressalta a importância de realizar a avaliação genéticade BRAF e MSI nos pacientes com tumores de cólon direito para melhor escolha da terapia-alvo associada.

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Pacientes idosos com glioblastomavivem mais usando combinação dequímio e radioterapia

Um estudo canadense randomizado de fase III descobriu que a adiçãode temozolomida (Temodar) à quimioterapia durante a radioterapia de curtaduração, seguida por doses de manutenção mensal de temozolomida, me-lhorou significativamente a sobrevida de pacientes idosos com glioblastoma,reduzindo o risco de morte em 33%. Os dados foram apresentados na reu-nião da ASCO. O ensaio é o primeiro a testar a combinação de temozolo-mida e radioterapia em adultos acima de 65 anos, grupo que responde pormetade de todos os pacientes com a doença.

“Este estudo fornece a primeira evidência de que a quimioterapia emcombinação com um cronograma mais curto de radiação estende significa-tivamente a sobrevivência sem prejuízo para a qualidade de vida”, disse ocoautor do estudo James R. Perry, do Centro de Pesquisa de Câncer deCérebro do Odette Cancer and Sunnybrook Health Sciences Centres, emToronto, Canada.

A combinação de químio e radioterapia ampliou a sobrevida global me-diana de 7,6 meses para 9,3 meses com a terapia de radiação sozinha. Alémdisso, o crescimento do tumor foi mais lento no grupo que recebeu atemozolomida, com sobrevida livre de progressão mediana de 5,3 mesesversus 3,9 meses.

Revista Onco& cobreASCO 2016 diretamentede Chicago

A revista Onco& participou ativamente dacobertura da ASCO deste ano, produzindonotícias diárias sobre os destaques do evento eum boletim eletrônico enviado por e-mail paramais de 10 mil pessoas cadastradas. Todo oconteúdo produzido foi compartilhado emnossa página do Facebook e está disponível emnosso site.

Acesse nossas páginas para mais detalhes.Lá você encontra notícias, entrevistas, artigosmédicos e vídeos.

https://www.facebook.com/RevistaOnco/http://revistaonco.com.br/


MedscapeAuxiliar médicos que desejam se manter

atualizados e pacientes que busquem efi-ciência. É essa a proposta do Medscape, umaplicativo aprovado pela Food and DrugAdministration (FDA), órgão americano decontrole de remédios e alimentos. O appcontém informações importantes sobredoenças e drogas a serem utilizadas. Alémde contar com informações sobre mais de4 mil doenças e com mais de 120 calcula-

doras médicas, o aplicativo traz notícias sobre os avanços médicosem todo o mundo, permitindo que o profissional se mantenhasempre atualizado. É em inglês e possui versões tanto para An-droid quanto para iOS.

https://play.google.com/store/apps/details?id=com.medscape.android&hl=pt_BR

PillboxieEste aplicativo tem como finalidade

ajudar aqueles pacientes que sempre recla-mam que se esquecem de tomar o medica-mento receitado. É possível configurarlembretes e até colocar o formato do me-dicamento, para ajudar a encontrá-lo. Podeser, portanto, um auxílio importante parapacientes oncológicos que fazem uso dedrogas orais e tenham dificuldade em ade-rir aos horários determinados para os qui-

mioterápicos. Disponível em inglês.

https://itunes.apple.com/us/app/pillboxie/id417367089?mt=8

OncoAssistO aplicativo consiste em um assistente

digital criado por oncologistas para guiar aprática clínica de oncologistas. O sistemapossui calculadoras e ferramentas de pro-gnóstico para gerir o cuidado do paciente.Traz ferramentas que ajudam também na es-tratificação de risco e na escolha de trata-mentos específicos, incluindo os critériosdo MSKCC para carcinoma de células renaise do IPI para linfoma difuso de grandes

células B, além de câncer de cólon, pulmão e, mais recentemente,de mama, com a opção de compartilhar resultados por e-mail. Dáainda acesso à biblioteca da American Joint Committee on Cancer(AJCC). Disponível para Apple e Android.

https://itunes.apple.com/ie/app/oncoassist/id558299114?mt=8

EpocratesEste foi um dos primeiros aplicativos de

referência de medicamentos a ser lançado,mas ainda se mantém vivo com atualizaçõesconstantes. Em sua última versão, a ferra-menta traz um banco de dados substancialde medicamentos, com a possibilidade debuscar pelo nome genérico, pela marca ounome comercial ou pela condição médica aque ele se aplica. Inclui ainda informaçõessobre dosagem adulta e pediátrica, intera-

ções medicamentosas, efeitos colaterais, recomendações de segu-rança, farmacologia e fotos para identificar o medicamento. A novaversão traz ainda um quiz para testar conhecimentos médicos.

https://itunes.apple.com/us/app/epocrates/id281935788?mt=8&ign-mpt=uo%3D8

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apoio Lado a Lado

O mapa que desvenda a genética e reforma o apelo humano

Por Marlene Oliveira

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Conhece-te a ti mesmo e con-

hecerás o universo e os deuses.”O aforismo grego inscrito na

entrada do templo de Delfos e quepermeou a filosofia de Sócrates falamuito do ser humano. Ele nos

lembra da importância do autoconhecimento e de como ele muda aforma como interagimos com o mundo e com os outros.

Se a máxima é bem aplicada na filosofia, também o é quando falamosde outras áreas de nossa vida, como a importância de cuidar da própriasaúde e de se abrir para conhecer e aprender coisas novas.

Entre os avanços tecnológicos que nos permitem conhecer mais sobrenós mesmos na medicina está o mapeamento genético, um futuro que jáse faz presente e vem revolucionando o tratamento dos pacientes. Sabera predisposição hereditária para doenças é o avanço da prevenção, umsalto que traz oportunidades, mas também responsabilidades para quematua na área da saúde.

A tecnologia muda a forma de ver a doença, mas a transformaçãoda relação médico-paciente é tão importante quanto o próprio avançotecnológico.

O mapeamento genético transforma o paradigma dos tratamentosnão só porque atua com medicina de precisão, mas porque trata do ex-tremo da individuação humana. Se o paciente é único diante do seumapa genético, também deve ser diante da visão do profissional que oacompanhará e será seu guia na caminhada em busca de alternativas paraa promoção da saúde.

Nos Estados Unidos, o mapeamento genético ganha impulso e andalado a lado com o aconselhamento dos pacientes, feito pelos profissionaisde saúde com cuidado e atenção. Com a intensificação da procura poressa opção no Brasil, o avanço da medicina de precisão terá de seguir omesmo caminho de reforço na humanização dos tratamentos. Outro de-safio que temos é aumentar o acesso a essas novas tecnologias, tornandorealidade o lema de que saúde é um direito de todos.

Essa nova perspectiva exigirá do profissional que entenda o teste rea-lizado e conheça o suficiente para traduzir ao paciente, dando-lhe segu-rança. Mas também que perceba as implicações do resultado: uma pe-quena informação pode mudar não só a história do paciente, mas tam-bém a de outros membros da família, envolvendo inclusive os valoresmais preciosos, que são os filhos.

Com essas novas possibilidades, cabe ao médico refletir sobre o seupapel de ajudar os pacientes a acessar os avanços de acordo com sua ne-cessidade e não apenas pelo seu poder aquisitivo, e esclarecer com hu-manidade. Diante de um diagnóstico de predisposição hereditária paradeterminada doença, será necessária uma relação de maior aproximação,com mais contato humano, conversa, esclarecimentos, olho no olho, en-volvimento. Há coisas que só o médico e os profissionais que acompa-nham o paciente podem fazer, como dar suporte e segurança.

O acesso às novas tecnologias e a humanização no tratamento dospacientes são aspectos que o Instituto Lado a Lado pela Vida sempre de-fendem – e sua necessidade fica ainda mais evidente diante dos resulta-dos oferecidos pelas tecnologias.

Não podemos jamais esquecer que os avanços tecnológicos ajudam– e muito – na cura de doenças e na prevenção e manutenção da saúde.Mas o ser humano, o contato pessoal, esse é insubstituível.

O Instituto Lado a Lado pela Vida tem a missão de ampliar oacesso às novas tecnologias e humanizar a saúde de Norte a Sul doBrasil através do diálogo, do acolhimento e da promoção do bem-estar físico e emocional. Para isso, percorremos o país propagandoa importância da prevenção, do autocuidado e da autoestima, le-vando para homens, mulheres e crianças essa conscientização deque a saúde é o nosso bem mais valioso e merece atenção especial.Saiba mais sobre o nosso trabalho e faça parte desse desafio e dessanobre missão: www.ladoaladopelavida.org.br

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holofotes

ASCO 2016 Reunião Anual da Sociedade Americana de Oncologia Clínica

Na edição deste ano, o evento reuniu mais de 40 mil oncologistas para discutir tratamento e diagnósticode câncer. O congresso atraiu diversos médicos brasileiros e representantes da imprensa internacional.

Alexandre FreitasVilela

Leonardo Nunese Simone Simon

Equipe Roche

Carlos Frederico Pinto, Henrique ZanoniFernandes e Adriano Mendes

Luiz Fernando Correia Maria de Lourdes de Oliveira

Sofia Moutinho, Suyanne Monteiroe Lucianno dos Santos

Tatiane Montella Markus Andret Gifoni, Ana Carolina

Leite e Duilio Rocha

Catia Duarte (Novartis) e

Eder Backes (Oncology Education)

Equipe AstellasAnderson Silvestrini eGilberto Amorim

Leonardo Atem Paul Goss Representantes de ONGS de pacientescom equipe da Merck e da Onco&


Aula de tecnologia a laser Augusto de Aquino


CAVIST Tecnologia Laser 980 mm

Em jantar promovido pela Cavist, o Dr. Augusto Aquino apresentou a nova tecnologia Laser 980 mm paracirurgias não-invasivas.

MAMA Reunião do Núcleo de Mama Oncologia D'Or

No dia 14 de junho, os médicos Gilberto Amorim e Alexandre Vilella apresentaram no Instituto D'Or dePesquisa e Ensino, durante o encontro do Núcleo de Mama, os estudos de destaque da ASCO no assunto.

Alexandre Vilella Gilberto Amorim Paula Oliveira, Priscila Moreira e

Livia Velasco

Ana Carolina Nobre, Hélio Calabria, Rafaela Pozzobon,

Augusto de Aquino, Emil Salomão, Maurício Lippi,

Leonardo Rangel, Tatiane Montella, Alexandra Matos e

Alexandre Cerqueira

Alexandre Freitas Vilela, Domingos Garcia eWilkon Nascimento


Maxuel Stanford, Helio Calabria, LuisaAdao, Rodrigo Abreu Lima e Flavio Reis

Marco Filgueiras

Plenária SobracilPúblico

Josimo Augusto e Sebastia o Leite

SOBRACIL 13º Congresso Brasileiro de Videocirurgia

De 11 a 14 de maio o evento reuniu no Centro de Convenções Rebouças, em São Paulo, profissionais desaúde ligados à videocirurgia para debater os temas mais atuais da área.

Carlos Alberto Carvalhal Rainho eIsabella Gentile

Fábio Bento, Edna Varino e

Jose Ciongoli

Público Isabella Gentile, Rogers Camargo,Mariano da Silva e Renato Barreto

André Moll, Caetano Cardial, Rodrigo Abreu e Lima, Flavio Reis e Helio Calabria


acontece

Acompanhe congressos, simpósios e encontros de atualização do mundo da oncologia.Confira aqui os principais eventos dos próximos meses

A Oncologia D’Or realizará o I Simpósio de Hematologia, soba coordenação dos médicos Edvan Crusoe e Juliane Musacchio,no dia 6 de agosto, em Salvador. Serão abordados temas atuais erelevantes para a prática clínica em mieloma múltiplo, doençaslinfoproliferativas e mieloproliferativas, incluindo um módulo

com conceitos básicos em transplante de medula óssea e infecção em imunossuprimidos.O evento será no Hotel Sheraton. Mais informações no endereço: http://eventosoncolo-giador.com.br/hematologia/

Hematologia no foco

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XXXIII Congresso de Reumatologia inova e inclui arte na programação

Brasília recebe, no dia 30 de julho, o Simpósio Gastrointesti-nal Oncologia D’Or, com enfoque multidisciplinar e sob a coor-denação dos oncologistas Maria de Lourdes de Oliveira eLucianno dos Santos. O evento terá palestras e discussões decasos com participação de diversos especialistas envolvidos no

tratamento dos tumores do trato digestivo. Será dada ênfase a quatro eixos temáticos: tu-mores neuroendócrinos, evolução do tratamento cirúrgico em tumores gastrointestinais,GIST e tumores colorretais.

Outras informações em http://eventosoncologiador.com.br/gastrointestinal/

Brasília sedia Simpósio Gastrointestinal

A Sociedade Brasileira de Reumatologia prepara-se para o seumaior e mais importante evento científico, o XXXIII Congresso Brasi-leiro de Reumatologia, que terá várias inovações, para tornar as dis-cussões mais dinâmicas e práticas, como múltiplas oficinas, cursos eworkshops; enfoque nas produções científicas nacionais, com temas

livres apresentados de forma horizontal durante a grade; diversas sessões polêmicas e dis-cussões de casos clínicos. “É um momento marcante de atualização científica, aprimoramentointelectual, compartilhamento de experiências e confraternização”, comenta Licia Maria Hen-rique da Mota, presidente do Congresso. O Brasília 2016 terá como tema Reumatologia eArte e incluirá, na programação paralela, momentos da arte antes das principais mesas-redondas e oficinas das mais diversas formas de representação artística, como fotografia, arquitetura, dança, literatura e cinema. Inscrições no endereço www.sbr2016.com.br

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8º Simpósio Internacional de Atualizaçãoem Câncer de Mama 19 a 21 de agosto Salvador – BA http://www.sbcancer.org.br

XXXIII Congresso de Reumatologia 24 a 27 de agosto Brasília – DF www.sbr2016.com.br

XIV Congresso Paulista de Urologia 7 a 10 de setembro São Paulo – SP http://congressopaulistaurologia.com.br/

Congresso Brasileiro de Câncer do Aparelho Digestivo 25 a 27 de agosto São Paulo – SP http://www.sboc.org.br

3º Congresso Brasileiro Todos Juntos Contra o Câncer 27 e 28 de setembro São Paulo – SP todosjuntoscontraocancer.com.br/


I Simpósio de Hematologia Oncologia D’Or 6 de agosto Salvador – BA http://eventosoncologiador.com.br/hematologia/

I Congresso de Ginecologia Oncológica 11 a 13 de agosto São Paulo – SP https://www.einstein.br/ensino/Lists/ListaCursos

calendário 2016

Calendário de eventos de 2016 completo e atualizado.Datas e locais sujeitos a alteração.

Evento Data InformaçõesLocal

III Simpósio Gastrointestinal Oncologia D’Or 30 de julho Brasília – DF www.eventosoncologiador.com.br/gastrointestinal

IV Congresso Internacional Oncologia D’Or 28 e 29 de outubro Rio de Janeiro – RJ congressooncologiador.com.br

XV Congresso Brasileiro de Oncologia Pediátrica 15 de novembro Rio de Janeiro – RJ www.sobope2016.com.br

IX Congresso Franco-Brasileiro de Oncologia 10 a 12 de novembro Rio de Janeiro – RJ http://www.

II Simpósio Internacional de Imuno-Oncologia 22 de outubro São Paulo – SP http://simposioimunooncologia.com.br/

I Simpósio Multidisciplinar Oncologia D’Or 03 de setembro Brasilia – DF eventosoncologiador.com.br/multidisciplinar

III Jornada de Mama Acreditar – Grupo Oncologia D’Or 24 de setembro Brasilia – DF eventosoncologiador.com.br/mama

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ASCO consolida imunoterapia e aponta novas indicações para ... · Direção de arte/Prepress Ione Franco [email protected] Revisão Patrícia Villas Bôas Cueva