Asia

Avaliação padronizada nostraumatismos raquimedulares

A importância do emprego de classificações padro-nizadas para avaliação inicial e seguimento dos pacientesque apresentem déficit neurológico decorrente de lesõestraumáticas da coluna vertebral é fato aceito por todasas sociedades médicas e grupos especializados que traba-lham com este tipo de paciente. A grande dificuldade,entretanto, sempre foi encontrar uma classificação quepermitisse uma avaliação objetiva do déficit neurológi-co e a comparação entre os exames realizados por dife-rentes especialistas.

A classificação descrita por Frankel & col., em 1969,tem sido freqüentemente empregada na literatura, porémapresenta limitação quanto à avaliação das alteraçõesda função radicular e da sensibilidade. Com o objetivode estabelecer uma classificação que permitisse essa ava-liação padronizada, a American Spinal Injury Associa-tion desenvolveu o manual aqui apresentado, em tradu-ção para o português, e que tem sido adotado por prati-

Associação Americana de Lesões Medulares

camente todas as grandes sociedades médicas envolvidasno estudo da lesão medular.

Entre nós, essa classificação tem sido adotada pelogrupo de Traumatismo Raquimedular do Instituto deOrtopedia do Hospital das Clínicas da FMUSP, peloDepartamento de Estudos da Lesão Medular da Associa-ção Paulista de Medicina e pelo Comitê de Coluna daSociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Es-peramos que, com esta contribuição, outros grupos deespecialistas e sociedades médicas venham a empregaresta classificação, permitindo que todos os profissionaisfalem a mesma linguagem quando se referirem aos pacien-tes vitimas de lesão medular.

TARCISIO E.P. BARROS FILHO

Livre-Docente do lnstituto de Ortopedia eTraumatologia do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo

(American Spinal Injury Association)Normas para a classificação neurológica e funcional das lesões da medula espinal

Revisada em 1992

Apoiada pela Associação Americana de Paralisias

PRIMEIRA EDlÇÃO: 1982REVISADA: 1987REVISADA: 1989-90REVISADA: 1992

Traduzida para o português por:Profº Dr. Tarcisio E.P. Barros Fº 1, Dr. Reginaldo Perilo de Oliveira 1 , Drª Erika de Meirelles Kalil1 , Dra Flávia de Santis Prada1

APRESENTAÇÃO com o propósito de uma comunicação precisa entre os

A importância de normas uniformes para a avalia- clínicos e os pesquisadores, tem sido reconhecida há

ção e a classificação das lesões da medula espinal (LME), mais de 20 anos(12). Como a adoção inequívoca de nor-mas não se tornou possível, a Associação Americana de

1. Grupo de Traumatismo Raquimedular do Instituto de Ortopedia eLesões Medulares (ASIA), ao efetuar a 3ª revisão de seu

Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina próprio sistema de classificação, buscou atingir um con-da USP. senso, por meio da obtenção de sugestões de amplo le-

Rev Bras Ortop — Vol. 29, Nº 3 — Março, 1994 99

NORMAS PARA A CLASSIFICAÇÃO NEUROLÓGICA E FUNCIONAL DAS LESÕES DA MEDULA ESPINAL

que de especialistas, interessados na investigação deLME, assim como diversas sociedades clínicas. A inten-ção do Comitê, que se reuniu quatro vezes em 1990-91,foi não só desenvolver recomendações, mas também asse-gurar que estas, no mais alto grau possível, permitamcomparações válidas entre os dados sobre LME passa-das e futuras. A intenção é assegurar que as normas reco-mendadas incorporem os resultados das pesquisas recen-tes, assim como os da experiência clínica.

O Comitê é multidisciplinar, incluindo representan-tes da neurocirurgia, cirurgia ortopédica, medicina físi-ca e reabilitação e epidemiologia. Muitas organizaçõese grupos interessados na classificação estiveram represen-tados nas deliberações: ASIA, o Sistema Modelo de Aten-ção das Lesões Medulares, o Estudo Nacional de LesõesMedulares Agudas e a Sociedade Médica Internacionalde Paraplegia, assim como muitas sociedades profissio-nais dos Estados Unidos (ver apêndice).

Para levar a cabo plenamente esta tarefa, o Comi-tê planeja publicar dois volumes: 1) este folheto, que éum resumo de definições do que deve ser avaliado, e 2)um manual que definirá os processos mais detalhadamen-te — e como deve ser a avaliação. As recomendaçõescontidas neste folheto e no manual serão revisadas regu-larmente pelo Comitê e as alterações baseadas em inves-tigação que surgirem serão efetuadas conforme a necessi-dade.

O Comitê agradece à Associação Americana de Pa-ralisia por ter proporcionado o principal apoio, assimcomo o Instituto Nacional sobre Incapacidade e Investi-gação na Reabilitação.

John F. Ditunno — Presidente e EditorWise S. Young, MD, Co-PresidenteWilliam H. Donovan, MD, Co-EditorMichael B. Bracken, PhDMargaret Brown, PhDGrahan Creasey, MDThomas B. Ducker, MDFrederick M. Maynard, Jr., MDSamuel L. Stover, MDCharles H. Tator, MDRobert L. Waters, MDJack E. Wilberger, MD

INTRODUÇÃO

A medula espinal é o principal condutor através doqual se transportam as informações sensitivas e motoras

100

entre o cérebro e o corpo. A medula espinal contém tra-tos orientados longitudinalmente (substância branca) aoredor de uma área central (substância cinzenta), ondeestá localizada a maioria dos corpos das células nervo-sas. A substância cinzenta está organizada em segmentoscompostos por neurônios sensitivos e motores. Os axô-nios dos neurônios sensitivos espinais entram e os moto-res saem da medula espinal por meio das raízes. Estassão numeradas e denominadas de acordo com o forameatravés do qual entram ou saem da coluna vertebral.Por exemplo, as duas raízes de C6 (esquerda e direita)passam através do forame situado entre as vértebrasC5 e C6.

Cada raiz recebe informações sensitivas das áreasda pele chamadas dermátomos. Similarmente, cada raizinerva um grupo de músculos chamado de miótomo. Ca-da um dos dermátomos usualmente representa uma áreacontigua e diferenciada da pele, a maioria das raízes iner -va mais de um músculo e a maioria dos músculos é iner-vada por mais uma raiz.

Uma lesão medular afeta a condução das sensaçõessensitivas e motoras através da região da lesão. Por meiode exame sistematizado dos dermátomos e dos miótomos,como descrito neste manual, podemos determinar o seg-mento medular afetado pela lesão medular. Esse examefornece vários indicadores do dano neurológico; por exem-plo, nível neurológico, nível sensitivo e nível motor (noslados direito e esquerdo), índice sensitivo (dor e tato fi-no), índice motor e zona de preservação parcial.

Este folheto introduz a Escala de Deficiência daASIA (que substitui a classificação de Frankel modifica-da das versões anteriores deste folheto) e recomenda aMedida de Independência Funcional (MIF — um novoenfoque para avaliar o impacto da lesão medular nas ati-vidades da vida diária e função do indivíduo). Portanto,os dados da MIF, descrevendo a incapacidade, comple-mentam as medidas neurológicas e de deficiência maistradicionais.

Este folheto começa com definições básicas dos ter-mos mais comumente usados. A seção a seguir descreveo exame neurológico recomendado com ambos os compo-nentes, tanto o sensitivo como o motor. As seções seguin-tes compreendem os índices motor e sensitivo, a Escalade Deficiência da ASIA, as síndromes clínicas asso-ciadas com a lesão medular e a MIF. Finalmente, parauma referência fácil, quadro resumido do sistema reco-

Rev Bras Ortop — Vol. 29, Nº 3 — Março, 1994

AsSOCIA@O AMERICANA DE LEE@ES MEDULARES

mendado, para fotocopiar e usar no prontuario do pa-ciente, k apresentado abaixo.

TERMOS COMUNS USADOSNAS LES6ES DA MEDULA ESPINAL

Tetraplegia (refere-se a “quadriplegic”) — Este ter-mo descreve diminuig~o ou perda da fun@io motorse/ou sensitiva dos segmentos cervicais devida a les~odos elementos neurais dentro do canal medular. A tetra-plegia resulta em diminuigiio da fun@o dos membros su-periors, tronco, membros inferiors e 6rgilos pelvicos.N50 inclui lesbes do plexo braquial ou dos nerves perife-

Paraplegia — Este termo descreve diminui@io ouperda da fung~o motors e/ou sensitiva dos segmentostorhcicos, Iombares ou sacrais (porem n~o cervicais), se-cundarios a danos dos elementos neurais dentro do ca-nal vertebral. A paraplegia deixa integros os membrossuperiors; dependendo do nivel, porem, pode incluir tron-C O, membros inferiors e org~os pelvicos. O termo ecorretamente usado para descrever les6es da cauda eqiii-na e do cone medular, porem n~o Iesdes do plexo lom-bossacral ou lesbes de nerves perif&icos fora do canal.

Tetraparesia ou paraparesia — O uso destes termosn~o e recomendado, ja que descrevem lesbes incomple-tas de maneira imprecisa. No entanto, a Escala de Defi-

ricos fora do canal vertebral. ci~ncia da ASIA oferece urn enfoque mais precise.

PADRONIZA@O DA CLASSIFICA@O NEUROL6GICA DA LES~O MEDULAR

MOTORD E MUSCULO-CHAVE~.. q ~.. -,

C2 , ;A-::---C3 ~J ! \C4 \ : $“--;C5

BB

FLEx0RE5 DO COTOVELO

C6 EXTENSORS DO FUNHO

C7 EXTENSOR DO CDTOVELO

Cs FLEXOR mOFUNDO 00 3? CM

T1 ADUTOR 00 5? Od

T2, tt.T 3 :--: [ ::-; 0. p~sAL,s,~ ,o,~,T4 ~.--; ; : 1 . CONTWCAO VISiVEL OU PWPhVEL

T 5 ~-.; ;“”! 2 = MOWMENTO A1lVO SEN OPOSkCAO

T 6 :“-: r“”: DA FORCA DE GRAVIDAOET7 }..; ;..: 3 = MOVIMENTO AT,VO CONTSA A

+.. , ~--.,T8 *

FORqA DE GRAvIOADE

+ L.:T9 ,11;

4 . MOVIMENTO ATIVO CONTRA ALGUMA

RESISTtNCIAT I O ;--; :::: 5 - MOVIMENTO ATIVO CONTRA GRANDE

T1 1 f-”; : :}..: >..., RESISTtNCIA

T12:, I N T . N&0 TESTAVEL

L1~_f :..:

IiL2

II

FLEXORES 00 QU&ORIL

L3 EX7ENS0RES Do JOELHO

L4 -stF=x0RE5 Do T0RN02EL0

L5 E— LONGO DO HALUX

S1 FLEXORES WARES W TORNOZELO

S2 ~..j i iS 3 :J :::;S4-5~_j L.-j O~@O anal .Cduntaria

TOTAIS ~ . OINDICE MOTOR

(MAXIMO) (50) (50) [lml

ESTIMULA@O SENSITIVOTOQUE~AGuLHA PONTO-CHAVE DA SENSIBILIDADE

LEVE

D EC2C3C4C5C6C7C8T1T2T3T4T5T6T7T8T9TIOT11T12L1L2L3L4L5S1S2S3

(simln~o) S 4 - 5

TOTAIS[ ❑ +0

D E

0 .1=2 =

NT

+

–p–:

AUSENTE

COMPROMETIDO

NORMAL

. MAO TESTAVEL

O(lmlquer sensibilidade amal (sirn/n%}

=~NDICE ESTIMULACAO COM AGULHA (rnAx,l 12)

=INDICE ESTIMULA@O coM TOQUE L E V E (~,x:I

(MAXIMO) (S6) (S61 (S61 (56)

Nh/EIS COMPLETA OU

NEUROL6GICOS

ZONA DE PRESERVA@O

SENSfTWO O 0 INCOMPLETE? ~1

Oltimos segmentos com

PARCIAL sE~slTlvoh h

MOTOR m nI n c o m p l e t e = presen~a de qualquer Segmentos parcialmente

fun@O normal fun@o sensitiva w motors no inervadosMOTORm m

segmento sacral mais inferior

Ente asquemn pode ser kvrements copiado mas nsa d%vs sra sltarsdo sam pwmissb da Associa@o Americana de Les30 Med.lar e da Swisdade M6dica International de Paraplegia

12

Rev Bras Ortop — Vol. 29, N? 3 — Marfo, 1994 101


Dermátomo — Este termo se refere à área da peleinervada por axônios sensitivos dentro de cada nervo seg-mentar (raiz).

Miótomo — Este termo se refere ao grupo de fibrasmusculares inervadas pelos axônios motores dentro decada nervo segmentar (raiz).

Nível neurológico, nível sensitivo e nível motor —O primeiro destes termos se refere ao segmento mais dis-tal da medula espinal com função motora e sensitiva nor-mal em ambos os lados do corpo. De fato, os segmentosnos quais se encontra a função normal freqüentementediferem entre um e o outro lado do corpo e em termosdo exame sensitivo e motor. Portanto, até quatro seg-mentos devem ser identificados para determinar o nívelneurológico; por exemplo, D-sensitivo, E-sensitivo, D-mo-tor, E-motor. Em casos como este, recomenda-se muitoenfaticamente que cada um destes segmentos seja anota-do separadamente e que não se use um único ‘‘nível”,já que isso pode conduzir a erros em tais casos. Quan-do o termo nível sensitivo é usado, refere-se ao segmen-to mais distal da medula que tem função sensitiva nor-mal em ambos os lados do corpo. O nível motor é igual-mente definido com respeito à função motora. Estes ‘‘ní-veis” são determinados por meio do exame neurológicode: 1) um ponto sensitivo-chave em cada um dos 28 der-mátomos do lado direito e dos 28 dermátomos do ladoesquerdo do corpo; e 2) um músculo-chave em cada umdos dez miótomos do lado direito e dos dez miótomosdo lado esquerdo do corpo.

Nível esquelético — Este termo se refere ao nívelem que, por meio do exame radiológico, se encontra omaior dano vertebral.

Índice sensitivo e índice motor — Soma numéricaque reflete o grau de deficiência neurológica associadocom a lesão medular.

Lesão incompleta — Se é encontrada preservaçãoparcial da função sensitiva e/ou motora abaixo do nívelneurológico, incluindo o segmento sacral mais baixo, alesão se define como incompleta. A sensibilidade sacrainclui sensação na região da união cutaneomucosa peri-anal, assim como a sensação anal profunda. A provada função motora é a presença de contração voluntáriado esfíncter anal externo ao exame digital.

Lesão completa — Este termo é usado quando hou-ver ausência da função motora e sensitiva no segmentosacral mais baixo.

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Zona de preservação parcial (ZPP) — Este termose refere àqueles dermátomos e miótomos distais ao ní-vel neurológico que permanecem parcialmente inervados.Quando se encontra alguma alteração da função sensiti-va e/ou motora abaixo do segmento normal mais baixo,o número exato desses segmentos deve ser anotado pa-ra ambos os lados como ZPP. O termo é usado somen-te em lesões completas.

EXAME NEUROLÓGICO

Introdução — O exame neurológico tem duas eta-pas (sensitiva e motora), que serão descritas separada-mente. O exame neurológico tem elementos obrigatóriose outros opcionais, porém recomendados. Os elementosobrigatórios são usados para determinar os níveis neuro-lógico/sensitivo/motor, em geral por índices, para carac-terizar o funcionamento sensitivo/motor e para determi-na se a lesão é completa ou não. Os elementos opcio-nais, ainda que não sejam usados como índices, pode-riam somar-se à descrição clínica específica de um pa-ciente.

Quando o paciente não pode ser examinado comple-tamente — Quando um ponto sensitivo-chave ou ummúsculo-chave não pode ser examinado por algumarazão, o examinador deve anotar “NE” no lugar do ín-dice numérico. Em tais casos, os índices sensitivos e mo-tores para o lado do corpo afetado devem ser marcadosseparadamente, assim como os índices totais sensitivose motores, não podendo ser generalizados com respeitoà lesão, neste momento do tratamento. No entanto, quan-do lesões associadas, como traumatismo craniano, lesõesdo plexo braquial, fraturas dos membros, etc., interfemna possibilidade de completar o exame neurológico, onível neurológico deve, apesar disso, ser determinado tãoprecisamente quanto possível. No entanto, a obtençãodos índices sensitivo e motor e o grau de deficiência de-vem ser deixados para exames posteriores.

Exame sensitivo: parte obrigatória — A parte obri-gatória do exame sensitivo se completa através do exa-me do ponto-chave em cada um dos 28 dermátomos so-bre os lados direito e esquerdo do corpo. Em cada umdesses pontos-chaves, dois aspectos da sensibilidade sãoexaminados: sensibilidade dolorosa (pin prick) e tato fi-no (light touch). A percepção da dor e do tato fino emcada um dos pontos-chaves é marcada separadamenteem uma escala de zero a três: 0 = ausente; 1 = altera-


ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE LESÕES MEDULARES

do (percepção parcial ou alterada incluindo hiperestesia);2 = normal; NE = não examinado.

O exame para a dor geralmente é feito com um alfi-nete e o tato fino é verificado com algodão. Quando seexamina a percepção de ponto, a incapacidade de dis-tinguir entre sensação romba e de ponta é marcadacomo zero.

Os pontos-chaves a seguir devem ser examinadosbilateralmente para a sensibilidade (ver esquema noquadro resumido). Os asteriscos indicam que o pontoestá na linha medioclavicular: C2 — protuberância occi-pital; C3 — fossa supraclavicular; C4 — borda superiorda articulação acromioclavicular; C5 — borda lateralda fossa antecubital; C6 — dedo polegar; C7 — dedomédio; C8 — dedo mínimo; T1 — borda medial (ulnal)da fossa antecubital; T2 — ápice da axila; T3 — tercei-ro espaço intercostal (IC)*; T4 — quarto espaço IC (ma-milos)*; T5 — quinto espaço IC (entre T4 e T5)*; T6— sexto espaço IC (no nível do processo xifóide); T7— sétimo espaço IC (metade do trajeto entre T6 e T8);T8 — oitavo espaço IC (metade do trajeto entre T6 eT10); T9 — nono espaço IC (metade do trajeto entreT8 e T10); T10 — décimo espaço IC (umbigo); T11 —décimo primeiro espago IC (metade do trajeto entre T10e T12); T12 — ponto médio do ligamento inguinal; L1— metade da distância entre T12 e L2; L2 — terço mé-dio anterior da coxa; L3 — côndilo femoral interno;L4 — maléolo interno; L5 — dorso do pé ao nível daterceira articulação metatarsofalangiana; S1 — bordoexterno do calcâneo; S2 — linha média da fossa poplítea;S3 — tuberosidade isquiática; S4-S5 — área perianal(avalia-se como um só nível).

Além do exame bilateral desses pontos-chaves, o es-fíncter anal extemo deve ser examinado por meio da in-trodução do dedo do examinador; a sensação de algu-ma contração deve ser classificada como presente ou au-sente (por exemplo, anota-se sim ou não no quadro deresumo do paciente). Essa informação é necessária paradeterminar se a lesão é completa ou incompleta.

Exame da sensibilidade: parte opcional — Para finsde avaliar a LME, os seguintes aspectos da função sensi-tiva definem-se como opcionais (ainda que sejam forte-mente recomendados): sensibilidade postural e percepçãoda pressão profunda/dor profunda. Se forem examina-dos, recomenda-se classificá-los usando a escala de sensi-bilidade que é padronizada aqui (ausente, alterada, nor-mal). Ainda se sugere que se examine só uma das articu-


lações por extremidade, recomendando-se o dedo indica-dor e o primeiro dedo do pé do lado direito e do ladoesquerdo.

Exame motor: parte obrigatória — A parte obrigató-ria do exame motor se completa pelo exame dos músculos-chaves (um do lado direito e um do lado esquerdo docorpo) nos dez pares de miótomos. Cada músculo-cha-ve deve ser examinado na seqüência de proximal paradistal.

A força de cada músculo se classifica em uma esca-la de seis pontos: 0 = paralisia total; 1 = contração pal-pável ou visível; 2 = movimento ativo, arco de movi-mento completo com a gravidade eliminada; 3 = movi-mento ativo, arco de movimento completo contra a gra-vidade; 4 = movimento ativo, arco de movimento com-pleto contra uma moderada resistência; 5 = (normal)arco de movimento completo contra resistência; NE =não examinado.

Os seguintes músculos devem ser examinados (bilate-ralmente) e classificados usando-se a escala definida ante-riormente. Esses músculos foram escolhidos por sua regu-laridade da inervação pelos segmentos indicados e pelafacilidade de serem examinados na situação clínica naqual o exame em qualquer outra posição que não sejasupina poderia ser contra-indicado.

C5 — flexores do cotovelo (bíceps braquial); C6 —extensores do punho (extensor radial longo e curto docarpo); C7 — extensores do cotovelo (tríceps); C8 — fle-xores dos dedos (flexores profundos) do dedo médio;T 1 — abdutores do dedo mínimo; L2 — flexores do qua-dril (iliopsoas); L3 — extensores do joelho (quadríceps);L4 — dorsiflexores do tornozelo (tibial anterior); L5 —extensores longos dos dedos do pé (extensor longo dohálux); S1 — flexores plantares do tornozelo (trícepssural).

Além do exame bilateral desses músculos, o esfínc-ter anal externo deve ser examinado na forma de contra-ções ao redor do dedo examinador e classificado comopresente ou ausente (por exemplo, anote sim ou nãona folha de resumo do paciente). Esta última informa-ção é usada unicamente para determinar se a lesão é com-pleta.

Exame motor: parte opcional — Para verificar aevolução da LME, recomenda-se que outros músculossejam avaliados, porém seus resultados não são usadospara determinar o índice motor, o nível motor ou se alesão é completa. Como garantia, sugere-se que os seguin-

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tes músculos sejam examinados: l) diafragma; 2) deltói-de; 3) bíceps crural (isquiotibiais laterais). Sua força écatalogada como ausente, fraca ou normal.

ÍNDICES SENSITIVO E MOTOR/NÍVEIS

Índices sensitivos e nível sensitivo — O exame exigi-do gera quatro modalidades sensitivas por dermátomo:D — dor, D — tato fino, E — dor, E — tato fino. Co-mo se indica na folha de resumo, esses índices são a so-ma dos dermátomos de ambos os lados do corpo queoriginam dois índices sumários sensitivos: índices da dore do tato fine. Os índices sensitivos determinam ummeio para documental numericamente alteração na fun-ção sensitiva. Além disso, pelo exame sensitivo obrigató-rio, obtêm-se os componentes para determinar o nívelneurológico (nível sensitivo), a zona de preservação par-cial e o grau de deficiência.

Índices motores e nível motor(11) — O exame motorexigido gera duas graduações motoras para cada par demiótomos: direito e esquerdo. Como se indica na folhade resumo anexa, esses índices são somados de cada la-do do corpo para gerar um índice motor único global.O índice motor fornece um meio para documentar nume-ricamente a função motora. Além do exame motor obri-gatório, são avaliados os componentes motores para de-terminar o nível neurológico (nível motor), a zona depreservação parcial e o grau de deficiência.

Determinação do nível motor: considerações adicio-nais — Assim como cada raiz inerva mais de um múscu-lo, a maioria dos músculos é inervada por mais de umsegmento nervoso (usualmente dois segmentos). Portan-to, o fato de se escolher um músculo ou um grupo mus-cular (por exemplo, o músculo-chave) para representarum segmento medular único é uma simplificação, usan-do a idéia de que em qualquer músculo a presença deinervação por um segmento e a ausência de inervaçãopor outro segmento resultará em um músculo debilitado.

Assim sendo, se um músculo tiver pelo menos grau3, considera-se que tem inervação intacta pelos segmen-tos mais proximais que o inervam. Para determinar onível motor, o músculo-chave seguinte mais próximo de-ve ser de grau 4 ou 5, já que este músculo terá intactoos dois segmentos que o inervam. Por exemplo, se nãose encontrar atividade nos músculos-chaves de C7 e omúsculo de C6 tiver grau 3, então o nível motor no la-

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do do corpo que foi examinado é C6, sempre e quandoo músculo de C5 for pelo menos de grau 4.

A critério do examinador, verifica-se se o músculoque tem grau 4 está totalmente inervado. Isso é necessá-rio porque vários fatores poderiam, em alguns pacien-tes, inibir um esforço máximo durante o exame clínicoem determinadas etapas após a lesão. Exemplos disso in-cluem dor, posição do paciente, hipertonicidade e desu-so. Um grau 4 não deve ser considerado normal se o exa-minador considera que nenhum desses fatores inibidoresestá presente e o paciente está realizando seu máximoesforço e, mesmo assim, alcance somente grau 4 nestemúsculo.

Em resumo, o nível motor (o segmento motor nor-mal mais baixo, que pode ser diferente segundo o ladodo corpo) é definido como o músculo-chave mais baixoque tem pelo menos grau 3, sempre e quando os múscu-los representados nos segmentos acima desse nível se clas-sifiquem como normais(4 ou 5).

ESCALA DE DEFICIÊNCIADA ASIA (MODIFICADA DE FRANKEL)(7,13,14)

A seguinte escala é empregada para classificar ograu de deficiência.

A — Completa. Não há função motora ou sensiti-va preservada nos segmentos sacros S4-S5;

B — Incompleta. Há função sensitiva porém nãomotora preservada abaixo do nível neurológico estenden-do-se até os segmentos sacros S4-S5;

C — Incompleta. Há função motora preservadaabaixo do nível neurológico e a maioria dos músculos-chaves abaixo do nível neurológico tem grau inferior a 3;

D — Incompleta. Há função motora preservadaabaixo do nível neurológico e a maioria dos músculos-chaves abaixo do nível neurológico tem grau 3 ou mais;

E — Normal. As funções sensitivas e motoras sãonormais.

SÍNDROMES CLÍNICAS

Síndrome centromedular — É uma lesão que ocor-re quase exclusivamente na região cervical, com preserva-ção da sensibilidade sacra e maior debilidade dos mem-bros superiores que nos membros inferiores.

Síndrome de Brown-Sequard — É uma lesão queproduz maior perda motora e proprioceptiva ipsilateral


ASSOCIAÇÃO AMERICANA DE LESÕES MEDULARES

MEDIDA DE lNDEPENDÊNCIA FUNCIONALCUIDADOS PESSOAIS ADMISSÃO ALTA

A. ALIMENTAÇÃOB. CUIDADOS COM APARÊNCIAC.BANHOSD.VESTIR PARTE SUPERIOR DO CORPOE.VESTIR PARTE INFERIOR DO CORPOF.ASSEIO

CONTROLE DE ESFINCTERESG.CONTROLE VESICALH.CONTROLE ESFINCTER ANAL

MOBILIDADE/TRANSFERÊNCIAI.CAMA CADEIRA, CADEIRA DE RODASJ.BANHEIROK.BANHEIRA, CHUVEIRO

LOCOMOÇÃOL.CAMINHAR, CADEIRA DE RODASM . E S C A D A

COMUNICAÇÃON.COMPREENSÃOO.EXPRESSÃO

COGNIÇÃO SOCIAL

N Í V E I S P.INTERAÇÃO SOCIAL

Q.SOLUÇÃO DE PROBLEMASR . M E M Ó R I A

7- INDEPENDÊNCIA TOTAL(IMEDIATA, COM SEGURANÇA)

6- lNDEPENDÊNCIA MODIFICADA(APARELHADA)

DEPENDÊNCIA MODIFICADA

5- SUPERVISÃO4- ASSISTÊNCIA MÍNIMA

(CAPACIDADE = 75%+)3- ASSISTÊNCIA MODERADA

(CAPACIDADE = 50%+)

DEPENDÊNCIA COMPLETA

2- ASSISTÊNCIA MÁXIMA(CAPACIDADE= 25%+)

1- ASSISTÊNCIA TOTAL(CAPACIDADE = 0%+)

SEMASSISTÊNClA

COMASSISTÊNCIA

NOTA: NÃO DEIXE ESPAÇOS EM BRANCO.ANOTE 1 SE O PACIENTE NÃO PUDER SER EXAMINADO DEVIDO A RISCOS

18 elementos. Por exemplo, a área de autocuidado é com-

e perda da sensibilidade contralateral da dor e da tempe-ratura.

Síndrome anterior da medula espinal — É uma le-são que produz perda da função motora e da sensibilida-de a dor e a temperatura, preservando a propriocepção.

Síndrome do cone medular — E uma lesão da medu-la sacra (cone) e das raízes lombares dentro do canalque usualmente resulta em arreflexia de bexiga, intesti-no e membros inferiores. Os segmentos sacros poderiamocasionalmente mostrar reflexos preservados, por exem-plo, o bulbocavernoso e os reflexos miccionais.

Síndrome da cauda eqüina — Uma lesão das raízesnervosas lombossacras dentro do canal neural resultaem arreflexia de bexiga, intestino e membros inferiores.

MEDIDA DE INDEPENDÊNCIAFUNCIONAL (MIF)

Para descrever plenamente o impacto de uma lesãomedular sobre o indivíduo e monitorar e avaliar o pro-gresso associado com o tratamento, é necessária umamedida padronizada das atividades da vida diária. Amedida de independência funcional (MIF) é um meio pa-ra avaliar o grau de função de amplo uso nos EstadosUnidos e está obtendo aceitação em nível internacional.

A MIF enfoca seis áreas de funcionamento: autocui-dado, controle dos esfíncteres, mobilidade, locomoção,comunicação e convivência social. Em cada área avaliam-se duas ou mais atividades/elementos para um total de


posta por seis atividades: comer, asseio, banhar-se, ves-tir a parte superior do corpo, vestir a parte inferior docorpo e higiene pessoal.

Cada um dos 18 elementos é avaliado em termosde independência da função, usando uma escala de setepontos:

Independente (não requer assistência de outra pes-soa) — 7 — completa independência: a atividade é feitade forma segura, sem modificação, sem órtese ou apoioassistencial e em tempo relativamente razoável; 6 — inde-pendência modificada: a atividade requer apoio assisten-cial e/ou não um tempo maior para sua execução e/ouse realiza de forma segura (ver quadro acima).

Dependente (requer supervisão de uma pessoa ouassistência física) — 5 — supervisão: não requer assistên-cia física, porém necessita de estímulos e disposição; 4— assistência com mínimo de contato: o indivíduo nãorequer mais que contato físico e emprega nesta ativida-de 75% ou mais do esforço necessário; 3 — assistênciamoderada: o indivíduo requer mais que contato físico eemprega nesta atividade de 50 a 75% do esforço necessá-rio; 2 — assistência máxima: o indivíduo emprega nestaatividade de 25 a 50% do esforço necessário; 1 — assis-tência total: o indivíduo emprega nesta atividade de 0 a25% do esforço necessário.

Assim, a pontuação total da MIF (a soma de todasas atividades) estima o custo da incapacidade em termosde segurança, da dependência de outras pessoas e dosdispositivos tecnológicos. O perfil da pontuação por

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área e por elementos marca os aspectos específicos davida diária que tenham sido mais afetados pela LME.

Ao se usar a MIF em indivíduos que tiverem LME,deve-se considerar que a MIF foi desenvolvida para osincapacitados de maneira geral. Avalia aquelas áreas deatividades que sejam afetadas pela deficiência entre di-versos grupos de incapacitados. Ainda que se tenham ex-plorados pontos básicos de confiabilidade e validade daMIF pelos que a desenvolveram, sua validade como ins-trumento para medir com precisão o grau da funcionabi-lidade em toda a população com LME tem ainda queser demonstrado empiricamente. Por exemplo, ainda nãoestá claro que os elementos de autocuidado avaliam comsensibilidade as alterações na função observadas pelostetraplégicos no transcorrer de sua reabilitação. Alémdisso, a avaliação de confiabilidade para as áreas de co-municação e de convivência social mostrou ser inferioràs outras áreas de avaliação. Apesar dessas dificuldades,recomenda-se emprego da MIF, já que é relativamentefácil de ser usada, porque reflete aspectos funcionais im-portantes na LME e porque os parâmetros para seu usoforam cuidadosamente desenvolvidos (6).

REFERÊNCIAS

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APÊNDICE

As filiações dos membros do comitê que participam no

desenvolvimento das normas aqui recomendadas são as se-

guintes:

American Academy of Orthopaedic Surgery (AAOS)

Academia Americana de Cirurgia Ortopédica

Amer ican Academy of Physical Medicine and Rehabilitation

(AAPM&R)

Academia Americana de Medicina Física e Reabilitação

American Association of Neurological Surgery (AANS)

Associação Americana de Cirurgia Neurológica

American Association for Surgery of Trauma (AAST)

Associação Americana para Cirurgia do Trauma

American College of Epidemiology

Colégio Americano de Epidemiologia

American Congress of Rehabilitation Medicine (ACRM)

Congresso Americano de Medicina e Reabilitação

American Congress of Surgery (ACR)

Congresso Americano de Cirurgia

American Spinal Injury Association (ASIA)

Associação Americana de Lesões Medulares

Congress of Neurological Surgery (CNS)

Congresso de Cirurgia Neurológica

International Medical Society of Paraplegia (IMSOP)

Sociedade Médica Internacional de Paraplegia

Joint Section on Neurotrauma and Critical Care of AANS/

CNS

Seção Conjunta sobre Neurotrauma e Manejo Crítico da AANS/

CNS

The Neurotrauma Society

Sociedade de Neurotrauma

106 Rev Bras Ortop — Vol. 29, Nº 3 — Março, 1994

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Asia