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Asma na infância e Asma na infância e adolescênciaadolescência
Cristina G. AlvimProfessora Adjunta - Dpto de Pediatria/UFMG
•Epidemiologia
•Definição/Diagnóstico
•Diagnóstico diferencial
•Abordagem na intercrise e da crise
Variação da Variação da Prevalência dos Prevalência dos Sintomas de AsmaSintomas de Asma
International Study of International Study of Asthma and Allergies in Asthma and Allergies in Children (ISAAC)Children (ISAAC)
LancetLancet 1998;351:12251998;351:1225
Epidemiologia Epidemiologia
Definição• A asma é uma doença inflamatória crônica associada a
hiper-responsividade das vias aéreas inferiores que se traduz em episódios recorrentes de tosse, sibilância, dispnéia e dor torácica, principalmente à noite e pela manhã. A obstrução ao fluxo aéreo é difusa, variável e reversível espontaneamente ou com tratamento.
• É uma condição multifatorial determinada pela interação de fatores genéticos e ambientais
Características dos sintomas que sugerem asma
• Episódios freqüentes de sibilos • Sibilo/tosse induzida por exercício e outros desencadeantes que não
apenas vírus• Tosse noturna sem resfriado• Sintomas que persistem após 3 anos• Duração de sintomas maior do que 10 dias• Melhora com medicamentos de asma
CONFIRMAÇÃO:• Exames (FP ou HRB) > 6 anos de idade• PROVA TERAPÊUTICA
Diagnóstico • Criança 6 anos com crises
recorrentes de sibilância, com boa resposta a salbutamol.
• Lactente <6 meses na primeira crise de sibilância
História Natural• Metade dos lactentes sibilam nos primeiros 3 anos de
vida – principal causa são os vírus• 60-70% desses lactentes não chiam mais após os 3
anos
Abaixo de 3 anos: Sibilantes transitórios – não é asma
• Via aérea pequena: prematuridade, tabagismo
Sibilantes persistentes – pode ser asma
História Natural
• Metade dos casos de Asma Persistente se iniciam antes dos 3 anos.
• 80% antes dos 6 anos.
• A perda de função pulmonar parece ocorrer entre 1 e 6 anos
• A gravidade da asma no adulto tem correlação com a gravidade da asma na infância
História Natural
• Após os 6 anos:
• 60% atópicos (Asma atópica)– Intermitente: remissão ou continua intermitente– Persistente inflamação crônica remodelamento
• 40% não-atópicos (Asma não-atópica)– maioria assintomática aos 11-13 anos
História Natural • Coorte na Austrália:• Crianças de 7 anos que tinham episódios recorrentes de sibilância até os 35
anos– 50% eram assintomáticas aos 35 anos– 15% tinham sintomas infrequentes– 20% sintomas persistentes– Mas se “rótulo” de asma aos 7 anos: 32% sintomas persistentes
• Fatores de risco para persistência dos sintomas:– Múltiplos episódios antes de 2 anos– Eczema, atopia (teste cutâneo, IgE, eosinófilos)– FP (menor VEF1e maior HRB)– História familiar de atopia e asma (pais, pp mãe)
• Asma na infância é mais comum em meninos, mas persistência é mais comum em meninas.
Asma e fenótipos
• Intervenção deve ser precoce.• Mas em quem?
Sibilante transitório
Não-atópico
Sibilante tardio
Sibilante persistente
Atópico
3 anos 6
anos
13 anos
Sibilantetransitório
Sibilantenão atópico
Sibilante/IG E/Asma
0 3 6 11Idade (anos)
Adaptado de Stein et al
Fenótipos de sibilância/asma
A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing
Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000
Critérios maiores: 1. História parental de asma2. Dermatite atópicaCritérios menores1. Rinorréia sem resfriado – rinite alérgica2. Sibilância sem resfriado3. Eosinofilia > 4%
Sibilância < 3 anos +1 Critério maior ou 2 menores
RISCO de asma aos 6 anos, 13 anos
A clinical index to define risk of asthma in young children with recurrent wheezing
Castro-Rodriguez et al. Am J Respir Crit Care Med, 2000
OR SensibilidadeE+/asma
Especificidade E-/sadio
VPPAsma/E+
VPNSadio/E-
Early wheezer
6 anos 5,5 57% 81% 26% 94%
13 anos 3,0 39% 82% 32% 86%
Geral 3,9 42% 85% 59% 73%
Freqüente
6 anos 9,8 27% 96% 47% 92%
13 anos 5,7 15% 97% 51% 84%
Geral 7,1 16% 97% 77% 68%
Função pulmonar
Espirometria
VEF1CVFVEF1/CVFFEF25-75%
Pico de fluxo expiratório: variação >20%
• Pode ser normal
• Avaliar a gravidade
• Em alguns casos, confirma o diagnóstico:
• Limitação ao fluxo aéreo – DVO• VEF1/CVF < 0,80; 0,90
• Reversibilidade• resposta ao Beta2: VEF1>12%
• Teste de esforço (8 min)• Queda no VEF1>15%
Diagnóstico diferencial
• Início neonatal• Atraso de crescimento/
desenvolvimento• Vômitos/disfagia• Sinais pulmonares focais• Sinais de doenças
cardíacas
• Rinossinusite• RGE• Infecções virais• Fibrose Cística• DBP• TBC• Malformações• Aspiração de corpo estranho• Discinesia ciliar• Imunodeficiências• Cardiopatias
Quando pensar em outra etiologia para sibilância recorrente?
Tratamento da crise
Terapia de manutenção
Abordagem na intercrise
DOENÇA CRÔNICA
Fortalecimento do vínculo do paciente com o centro de saúde
+Educação para saúde
+Ênfase na prevenção e na pré-crise
Redução de consultas desnecessárias e internações
Abordagem na intercrise
Terapia de manutenção
Objetivos:
• Reduzir freqüência e intensidade dos sintomas• Melhorar a função pulmonar• Reduzir uso de corticóide oral (>4 cursos por ano = fraturas)• Reduzir morbidade e mortalidade• Melhorar a qualidade de vida
“Um médico deve ter três objetivos reais: aliviar o sofrimento, reduzir a gravidade da doença e reconhecer e se abster de tratar o intratável.”
Terapia de manutenção
• Classificar a asma• Pela gravidade
– 60% intermitente ou persistente leve– 25-30% persistente moderada– 5-10% persistente grave
• Pelo controle– Gravidade não é estática, varia com o tempo– Gravidade inicial não prediz resposta
Classificação por controle
Controlada
(todos abaixo)
Parcialmente
Controlada
Não controlada
Freqüência de sintomas diurnos
<= 2 x/semana >2x/semana 3 ou mais características da parcialmente controlada
Limitação para atividades diárias, incluindo exercícios
Ausente Presente
Sintomas noturnos ou despertar por sintomas de asma
Ausentes Presente
Uso de medicação de alívio
<= 2 x/semana >2x/semana
Função pulmonar (PEF or FEV1)‡
Normal < 80%
Exacerbações* Nenhuma >=1 por ano
*A ocorrência de uma exacerbação deve levar a revisão da terapia de manutenção
Avaliação – outros aspectos
• Número de visitas ao consultório/PA*• Absenteísmo escolar• Número de cursos de corticóide sistêmico• Hospitalizações*• Terapia intensiva• Qualidade de vida
*Avaliação crítica dessas informações
Terapia de manutenção
• Droga mais amplamente utilizada:• Corticóide inalatório (CI)
– Seguro em doses baixas e moderadas• Doses altas devem ser evitadas,
especialmente por mais de 6 meses– Maior eficácia– Menor custo
“Dentre vários remédios eficazes, escolha o menos sensacional.”
Equivalência de doses de corticóide inalatório
Droga Dose baixa Dose moderada
Dose alta
Beclometasona 100 - 200 >200 - 400 >400**
Budesonida* 100 - 200 >200 - 400 >400
Ciclesonida* 80 - 160 >160 - 320 >320
Fluticasona 100 - 200 >200 - 500 >500
* Dose única diária**Diretrizes brasileiras – 100-400 / 400-800 / >800Considerar a transição CFC - HFA
Ajuste = Ciclo contínuo: step up and down
Terapia de manutenção Abordagem em cinco etapas
STEP UPAsma não controlada
Considerar passar à próxima etapa
Asma parcialmente controlada
STEP DOWNAsma controlada por três meses
Etapa 1: beta 2 agonista de curta duração
Etapa 2: CI em doses baixas
Etapa 3: CI dose média ou CI dose baixa + LABA
Etapa 4: Encaminhar ao especialista
CI média/alta dose + LABA (+ Antileucotrieno?)
Etapa 5: tolerar certo grau de comprometimento
Anti- IgE? Corticóide oral???
Step up
Step down
Adesão Técnica Fatores desencadeantes/agravantes:
rinite, sinusite, RGE, alérgenos, tabagismo e transtornos emocionais
Asma parcialmente controlada, considerar também: Satisfação do paciente Segurança e custo-efetividade do passo seguinte
Antes de STEP UP:
Tempo para efeito do CI:
“Para a maioria dos medicamentos de controle, a melhora se inicia dentro de dias do início do tratamento, mas o benefício completo pode ser evidente apenas após 3 a 4 meses.”
Nos casos graves e cronicamente não tratados, isto pode demorar ainda mais.
Duração e ajustes no tratamento
A redução da necessidade de medicação após o controle não é completamente compreendida.
Pode ser resultado da reversão de algumas conseqüências do processo inflamatório crônico. Podem ser necessárias doses mais altas para alcançar esse benefício do que para mantê-lo.
Pode também ser reflexo da melhora espontânea (remissão) que ocorre durante a história natural da asma, especialmente em crianças abaixo de 5 anos e durante a puberdade.
Duração e ajustes no tratamento
Stepping Down Quando a asma está controlada
Existem poucos dados experimentais sobre o momento ideal, seqüência e magnitude da redução do tratamento.
A abordagem poderá ser diferente em pacientes diferentes, dependendo do esquema e das doses que foram necessárias para alcançar o controle.
As mudanças devem ser discutidas com os pacientes, colocando-se a possibilidade do reaparecimento de sintomas e exacerbações.
Tratamento de manutenção deve ser interrompido se o paciente permanece controlado com a menor dose do controlador, sem recorrência dos sintomas por um ano. (Evidência D).
Asma não controlada
Corticóide inalatório
Aumentar dose ou associar outro medicamento
Asma controlada por 3 meses
Reduz doses
Controlada por 1 anoSuspende
Concluindo:
Efeitos do corticóide inalatório
• Os efeitos locais, raros na criança, são a candidíase oral e a disfonia, que podem ser reduzidos com a utilização de espaçadores e por enxágüe da cavidade oral.
• Crescimento:– A asma grave não controlada afeta de forma adversa o crescimento e a
altura final.– Quando ocorre redução da velocidade de crescimento, esta acontece
mais no primeiro ano de tratamento e é temporária. Estudos têm demonstrado que crianças com asma, tratadas com corticoide inalatório, atingem a altura final esperada na vida adulta.
• Infecção pulmonar - não são descritos casos de reativação de tuberculose pulmonar inativa ou de infecção pulmonar associada à corticoterapia inalatória.
• O uso de corticóide inalado não é associado ao aumento de catarata em crianças.
• Crises adrenais – por supressão do eixo hipotalâmico hipofisário – são descritas em crianças em uso de elevadas dose de corticóide inalado ou cursos de corticóide oral prolongados.
• Os corticóides inalados não aumentam o risco de cárie dentária.
• Metabolismo ósseo:– não há relato de aumento de incidência de fraturas em crianças em uso de
corticóides inalados. – O uso de corticóide oral e parenteral aumenta o risco de fraturas ósseas. O risco
aumenta proporcionalmente ao número de vezes em que se administra corticóide oral ou parenteral. Esse risco aumenta em 32% a cada quatro cursos de corticóide oral.
• O corticóide inalado reduz o uso de corticóide oral.
Efeitos do corticóide inalatório
Abordagem da crise
TRÊS SITUAÇÕES POSSÍVEIS:
• Pré-crise: criança asmática inicia com tosse noturna e pela manhã
• Crise leve ou moderada: CS
• Crise grave Hospitalização
Abordagem da crise
Avaliar a gravidade da crise Iniciar o tratamento Avaliar a resposta Decidir sobre alta com prescrição,
observação ou internação Retorno para controle e orientações
Frequência respiratória Normal/aumentada Aumentada Aumentada
Frequência cardíaca Normal Aumentada Aumentada
Cor Normal Palidez Cianose
Consciência Normal/agitado Agitado Confuso
EsforçoRetração supraesternal
Fala
Andar/ alimentar
Sentar/deitar
Não
Normal
Normal
Consegue deitar
Sim
Frases
Dificuldade para alimentarPrefere sentar
Sim
Palavras
Não alimenta
Curva-se para frente
Ausculta Sibilo exp Sibilo ins e exp Silêncio
PFE após Bd Normal (>80%) 60-80% <60%
SO2 >95% 91-95% <91%
pCO2 Normal Normal >45mmHg
LEVE MODERADA GRAVE
Passo 1
Salbutamol 2 a 4 puffs, 20/20 minutos, Repetir até 3x (1 hora)
Se respondeu bem e sustenta a resposta
ALTA: Salbutamol 2 a 4 puffs, 3/3h ou 4/4 h
“as needed”
Ideal para alta PFE > 60 %
Passo 2
Resposta parcial após 1 hora
Corticóide: prednisolona 1 mg/kg/dia, VO (3-5dias)
+Salbutamol 2 a 4 puffs, de 1/1h ou 2/2h até ter
condição de alta ou decidir por internarAvaliar saturação de oxigênio: manter SO2>=95%
Passo 3
Internação:Crise grave
Falta de resposta ou resposta não sustentadaHipoxemia, Vômitos, Dificuldade no manejo
Preditores de hospitalização:
PFE < 25% Pré ou < 40% Pós-tratamento
SO2 < 92%
SO2 < 90% em oxigenoterapia = gasometria = CTI?
Via inalatória
Simplificando: spray com espaçador para todos
Considerações sobre os nebulizadores e espaçadores:
• A nebulização com oxigênio deve ser utilizada apenas em crises com hipoxemia, ou em lactentes pequenos cujo volume corrente não for suficiente para abrir a válvula do espaçador.
• O fluxo de oxigênio é de 6 a 8 L/min.• O choro reduz a deposição pulmonar.• Máscara não adaptada (2 a 3 cm de distância) reduz em 50-85% a
dose inalada.• O volume ideal de solução é 4ml.• O tempo de nebulização: 80% da solução é nebulizada em 5
minutos.• Tempos maiores que 10 minutos podem irritar o paciente e
aumentam pouco a porcentagem da droga nebulizada. • A água destilada não deve ser utilizada, pois pode provocar
broncoespasmo.
“A vida é breve,
a arte, duradoura;
a ocasião, passageira;
a experiência, ilusória;
o julgamento, difícil.”
Hipócrates, 400 a.C.
Concluindo...